Etiológia a patogenéza, klasifikácia apendicitídy. Akútna apendicitída
Akútna apendicitída je polyetiologické ochorenie. Zápalový proces je založený na bakteriálnom faktore. Svojou povahou môže byť flóra špecifická a nešpecifická.
Špecifický zápal slepého čreva sa môže vyskytnúť pri tuberkulóze, úplavici a brušnom týfuse. Okrem toho môže byť choroba spôsobená prvokmi: balantidia, patogénne améby, trichomonas.
Avšak v prevažnej väčšine prípadov je akútna apendicitída spojená s nešpecifickou infekciou zmiešanej povahy: E. coli, stafylokok, streptokok, anaeróbne mikroorganizmy. Najtypickejším patogénom je Escherichia coli. Táto mikroflóra je neustále prítomná v črevách, nielenže nemá škodlivý účinok, ale je nevyhnutným faktorom pre normálne trávenie. Až keď sa v slepom čreve objavia nepriaznivé podmienky, prejaví svoje patogénne vlastnosti.
Prispievajúce faktory sú:
Obštrukcia lúmenu prílohy, spôsobujúca stagnáciu obsahu alebo vytvorenie uzavretej dutiny. Blokovanie môže byť spôsobené koprolitmi, lymfoidnou hypertrofiou, cudzími telesami, hlístami, hlienovými zátkami a deformáciami apendixu.
Cievne poruchy vedúce k rozvoju vaskulárnej kongescie, trombózy a výskytu segmentálnej nekrózy.
Neurogénne poruchy, sprevádzané zvýšenou peristaltikou, natiahnutím lúmenu, zvýšenou tvorbou hlienu, poruchami mikrocirkulácie.
Existujú aj bežné faktory, ktoré prispievajú k rozvoju akútnej apendicitídy:
Nutričný faktor.
Existencia ohniska infekcie v tele, z ktorého dochádza k hematogénnemu šíreniu.
Choroby sprevádzané výraznými imunitnými reakciami.
Pod vplyvom etiologických faktorov začína serózny zápal, mikrocirkulácia je narušená ešte vo väčšej miere a vyvíja sa nekrobióza. Na tomto pozadí sa zvyšuje proliferácia mikroorganizmov a zvyšuje sa koncentrácia bakteriálnych toxínov. Výsledkom je, že serózny zápal ustupuje deštruktívnym formám a vyvíjajú sa komplikácie.
Klasifikácia akútnej apendicitídy.
Klasifikácia akútnej apendicitídy má klinický a morfologický charakter a je založená na závažnosti a rôznorodosti zápalových zmien a klinických prejavov.
Formy akútnej apendicitídy.
Akútna jednoduchá (povrchová, katarálna) apendicitída.
Akútna deštruktívna apendicitída.
Flegmónne (s perforáciou a bez perforácie)
Gangrenózna (s perforáciou a bez perforácie)
Komplikácie akútnej apendicitídy:
Predoperačné komplikácie:
Peritonitída (lokálna, difúzna, difúzna, celková)
Apendikálny infiltrát
Periapendikulárny absces
Flegmón retroperitoneálneho tkaniva
Sepsa, generalizovaná zápalová reakcia
Pyleflebitída
Pooperačné komplikácie (skoré a neskoré) [I.M. Matyashin a kol. 1974]:
Komplikácie z operačnej rany:
Infiltrovať
Hnisanie
Hematóm
Ligatúrna fistula
Komplikácie z brušnej dutiny:
Infiltrovať
Abdominálny absces (ileocekálny, Douglasov vak, interloop, subdiafragmatický)
Črevná obštrukcia
Peritonitída
Črevná fistula
Gastrointestinálne a intraperitoneálne krvácanie
Komplikácie nesúvisiace s chirurgickou oblasťou:
Z dýchacieho systému (ARVI, bronchitída, pneumónia)
Iné komplikácie (myokarditída, perikarditída, pyelonefritída, psychofunkčné poruchy).
Akútna apendicitída bez zmienky o lokalizovanej alebo difúznej peritonitíde
Verzia: MedElement Disease Directory
Akútna apendicitída, iná a nešpecifikovaná (K35.8)
Gastroenterológia
všeobecné informácie
Stručný opis
Akútna apendicitída je akútny nešpecifický zápal apendixu.
Poznámka
9. Špecifický akútny zápal slepého čreva pri tuberkulóze, bacilárnej dyzentérii, brušnom týfuse.Obdobie výskytu
Minimálne obdobie výskytu (dni): nešpecifikované
Maximálne obdobie výskytu (dni): 2
Typický vývoj akútnej apendicitídy(proces postupuje a nemá tendenciu sa obrátiť):
- katarálne štádium akútnej apendicitídy: trvanie vo väčšine prípadov je 6-12 hodín.
- flegmonózna apendicitída - 12 hodín od začiatku ochorenia.
- gangrenózne - po 24-48 hodinách.
- perforácia apendixu s progresívnou apendicitídou sa vyskytuje spravidla po 48 hodinách.
Poznámka. Uvedené obdobia sú typické pre väčšinu prípadov progresívnej akútnej apendicitídy, nie sú však absolútne. V klinickej praxi sa často stretávame s jednou alebo druhou odchýlkou v priebehu ochorenia.
Klasifikácia
Klasifikácia akútnej apendicitídy(Kolesov V.I., 1972)
1. Apendikulárna kolika.
2. Jednoduchá (povrchová, katarálna) apendicitída.
3. Deštruktívna apendicitída:
- flegmonózne;
- gangrenózne;
- perforovaný.
4. Komplikovaná apendicitída:
- apendikulárny infiltrát;
- abscesy brušnej dutiny (periapendikulárne, interintestinálne, panvové, subfrenické);
- retroperitoneálny flegmón;
- peritonitída;
- pyleflebitídu;
- sepsa.
Morfologická klasifikácia typov akútnej apendicitídy
1. Jednoduché (predtým nazývané katarálne).
2. Povrchný.
3. Deštruktívne:
flegmónne;
- apostematózny;
Flegmonózne-ulcerózne;
- gangrenózne;
Perforovaný.
Možnosti umiestnenia prílohy:
1. Typické.
2. Mediálne.
3. Panvový.
4. Vzostupne - pozdĺž pravého bočného kanála.
5. Subhepatálna.
6. Retrocecal.
7. Retroperitoneálne.
8. Ľavák.
Etiológia a patogenéza
Etiológia akútnej apendicitídy nebola definitívne stanovená.
Mechanická teória
Podľa tejto teórie je vývoj akútnej apendicitídy spojený so zhoršenou evakuáciou obsahu z lumenu prílohy. V dôsledku upchatia lúmenu apendixu sa lúmen preplní hlienovým sekrétom distálne od úrovne obštrukcie; Zvyšuje sa intraluminálny tlak a pozoruje sa nadmerný vývoj mikroorganizmov. Tento proces spôsobuje zápal sliznice a podložných vrstiev, cievnu trombózu a následne nekrózu steny apendixu. Priemer procesu sa zvyšuje na 17-18 mm alebo viac (zvyčajne 4-6 mm), stáva sa napätým.
Obštrukcia lúmenu slepého čreva a narušenie evakuácie môže byť spôsobené:
Teória infekcie spája výskyt akútnej apendicitídy s aktiváciou črevnej flóry a narušením bariérovej funkcie sliznice apendixu.
Faktory, ktoré znižujú odpor steny alebo prispievajú k jej poškodeniu:
- fekálne kamene;
- helminty;
- cudzie telesá;
- chronická kolitída;
- črevná dyskinéza;
- zlomy a krútenie procesu.
Neuro-reflexná teória vysvetľuje vznik akútnej apendicitídy poruchou trofických procesov v stene apendixu, vyplývajúcou z patologických kortiko-viscerálnych a viscerálno-viscerálnych reflexov. Tieto procesy spôsobujú funkčný kŕč a parézu tepien vyživujúcich slepé črevo a následne vedú k ich trombóze. Zároveň dochádza k spomaleniu odtoku lymfy a venóznej krvi. Rozvíjajúce sa dystrofické a neurobiotické zmeny narúšajú ochrannú bariéru sliznice apendixu, čo prispieva k invázii mikrobiálnej flóry.
Alergická teória
Podľa tejto teórie sa zápal apendixu považuje za lokálny prejav hypersenzitívnej reakcie typu III (klasický Arthusov fenomén) a typu IV (oneskorená hypersenzitívna reakcia) s autoimunitnou zložkou. Rozvoj precitlivenosti je sprevádzaný oslabením ochrannej bariéry sliznice apendixu, čo má za následok prenikanie oportúnnej mikroflóry do jeho steny z lúmenu čreva hematogénnou alebo lymfogénnou cestou.
Cievna teória spája akútnu apendicitídu so systémovou vaskulitídou.
Endokrinná teória predpokladá, že systém APUD APUD-systém (syn. difúzny neuroendokrinný systém, difúzny endokrinný systém) je systém buniek zodpovedných za spotrebu proamínov počas metabolizmu a podieľajúcich sa na procese dekarboxylácie. Obzvlášť veľa ich je v sliznici tráviaceho traktu a pankreasu, kde sú schopné tvoriť veľké množstvo aminoamínov a oligopeptidov, ktoré majú hormonálne účinky
slepé črevo začne produkovať veľké množstvo sekretínu, ktorý je hlavným mediátorom zápalu a má priamy škodlivý účinok na orgán.
Výživová teória(úloha zápchy a „lenivých čriev“) spája vznik akútnej apendicitídy s nízkym obsahom rastlinnej vlákniny a prevahou mäsitých jedál v strave pacientov. Táto diéta spôsobuje zníženie tranzitu črevného obsahu a zníženie črevnej motility vrátane slepého čreva.
Epidemiológia
Príznak prevalencie: Veľmi časté
Apendicitída sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, ale je častejšia u pacientov vo veku 10-30 rokov.
Výskyt akútnej apendicitídy je 4-5 prípadov na 1000 ľudí ročne.
Akútna apendicitída je na prvom mieste medzi akútnymi chirurgickými ochoreniami brušných orgánov (75-89,1 % prípadov).
Muži aj ženy ochorejú rovnako často, s výnimkou vekovej skupiny od 12-14 do 25 rokov, v ktorej je pomer výskytu medzi mužmi a ženami 3:2.
U detí akútna apendicitída sa môže vyskytnúť vo všetkých vekových skupinách vrátane novorodencov. V dojčenskom veku je extrémne zriedkavý, ale neskôr sa frekvencia akútnej apendicitídy postupne zvyšuje a dosahuje maximum o 10-12 rokov. Batoľací vek predstavuje asi 5% prípadov, predškolský vek - 13%, školský vek - viac ako 80% prípadov akútnej apendicitídy u detí.
Akútna apendicitída je najčastejšou príčinou núdzového chirurgického zákroku u tehotných žien. Frekvencia akútnej apendicitídy u tehotných žien: 1 prípad na 700-2000 tehotných žien.
Rizikové faktory a skupiny
Rizikové faktory neboli presne určené, ale pravdepodobne medzi ne patria:
- vek 15-30 rokov;
- infekčná enterokolitída Enterokolitída je zápal sliznice tenkého a hrubého čreva.
;
- helmintické napadnutie;
- pomalá črevná motilita;
- fekálne kamene;
- zníženie lokálnej imunity;
- zápalové ochorenia panvových a brušných orgánov.
Klinický obraz
Klinické diagnostické kritériá
Tachykardia, horúčka 37,5-38,5 C, potiahnutý jazyk, sucho v ústach, obmedzená pohyblivosť, bolesti brucha pri kašli, lokálna citlivosť a ochranné reflexy v pravej bedrovej oblasti, napätie brušných svalov, epizóda hnačky, nauzea, jednorazové vracanie, dyspepsia, dyzúria, prikladanie nôh k telu v polohe na chrbte, bolesť na pravej strane pri rektálnom vyšetrení
Symptómy, priebeh
Všeobecné príznaky
Akútna apendicitída má rôzne klinické prejavy. Je to spôsobené rôznymi možnosťami jeho lokalizácie a foriem zápalových zmien v slepom čreve (pozri časť „Klasifikácia“), častým vývojom komplikácií a nerovnomerným stavom reaktivity tela pacientov. V tomto ohľade môže akútna apendicitída zopakovať klinický obraz takmer všetkých chirurgických ochorení brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru, ako aj mnohých terapeutických ochorení.
Prevažná väčšina pozorovaní zahŕňa nasledovné: prejavy akútnej apendicitídy(závažnosť klinických prejavov stúpa so zvyšujúcim sa stupňom zápalových zmien v apendixe).
1. bolesť - hlavný a najskorší príznak. Bolesť sa objavuje na pozadí všeobecnej pohody bez zjavného dôvodu. Povaha bolesti závisí od formy zápalu a umiestnenia prílohy.
V typickom prípade je začiatok zápalu charakterizovaný bolesťou v strede brucha, v blízkosti pupka, v epigastriu Epigastrium je oblasť brucha ohraničená zhora bránicou a dole vodorovnou rovinou prechádzajúcou priamkou spájajúcou najnižšie body desiatych rebier.
. Zaznamenávajú sa takzvané „túlavé“ bolesti.
V počiatočnom období je bolesť mierna, nudná a konštantná (bolesť v kŕčoch sa pozoruje iba v ojedinelých prípadoch).
Po 2 až 8 hodinách sa bolesť presunie do pravej ilickej jamky a zintenzívni sa. 
S progresiou zápalu a najmä s perforáciou apendixu sa bolesť stáva difúznou.
Zvyšuje sa bolesť pri kašli, spôsobená trhavými pohybmi vnútorných orgánov v dôsledku zvýšeného vnútrobrušného tlaku na zapálenú pobrušnicu slepého čreva.
Pri retrocekálnom alebo retroperitoneálnom umiestnení apendixu sa bolesť určuje v bedrovej oblasti pozdĺž pravého laterálneho kanála; v prípade subhepatálnej - v pravom hypochondriu; s panvovou - nad maternicou, v hĺbke panvy.
Ožarovanie Ožarovanie je šírenie bolesti za postihnutú oblasť alebo orgán.
bolesť nie je typická pre akútnu apendicitídu, ale s retrocekálnou lokalizáciou prílohy sa bolesť šíri do pravého stehna as panvovou lokalizáciou - do perinea.
2. Dyspeptické javy(pozorované u 30-40 % pacientov):
2.1 Na začiatku ochorenia je typické jednorazové vracanie. Prítomnosť zvracania je charakteristická pre deštruktívnu formu akútnej apendicitídy. V zriedkavých prípadoch vracanie predchádza nástupu bolesti.
2.2 V dôsledku intoxikácie tela sa objavuje sucho v ústach.
2.3 Nevoľnosť sa objavuje po nástupe bolesti a často prebieha bez zvracania.
Nevoľnosť a zvracanie vznikajú reflexne v dôsledku podráždenia pobrušnice.
3. Dysurické poruchy sa vyskytujú vtedy, keď sa zápalový apendix nachádza v tesnej blízkosti močového mechúra, močovodu, obličiek (najčastejšie s panvovou alebo retroperitoneálnou lokalizáciou apendixu) a keď sú tieto orgány zapojené do zápalového procesu.
Dysurické poruchy sa prejavujú častým bolestivým močením alebo naopak retenciou moču, mikrohematúriou Mikrohematúria je prítomnosť červených krviniek v moči, zistená len mikroskopickým vyšetrením
alebo hrubá hematúria Hrubá hematúria – prítomnosť krvi v moči, viditeľná voľným okom
.
4. Porucha funkcie čriev:
- hnačka (častejšie) spojená s podráždením steny rekta alebo sigmoidálneho hrubého čreva zápalovým zmeneným apendixom susediacim s nimi;
- retencia stolice (zriedkavejšie) je krátkodobá a pozoruje sa na začiatku záchvatu akútnej apendicitídy alebo s rozvojom peritonitídy.
5. Celkový stav pacientov na začiatku akútnej apendicitídy - uspokojivé; progresia zápalu je sprevádzaná výskytom všeobecnej slabosti a malátnosti. Chuť pacientov klesá a telesná teplota stúpa na 37-38,5 o C).
Typickým príznakom sú „toxické nožnice“ – teplota zaostáva za pulzom. V niektorých prípadoch nie je pozorované žiadne zvýšenie teploty. Rozdiel medzi rektálnou a kožnou teplotou je viac ako 1 o C (Lenanderov príznak). S rozvojom purulentnej peritonitídy Peritonitída je zápal pobrušnice.
alebo encystácia abscesu, je zaznamenaný významný teplotný rozsah alebo neustále vysoká teplota.
V súlade so zvýšením teploty sa pulz zrýchli, ale táto korešpondencia zmizne s peritonitídou.
Katarálna akútna apendicitída
Symptómy:
Rovsingov príznak - výskyt alebo zosilnenie bolesti v pravej iliačnej oblasti so stláčaním sigmoidného hrubého čreva a tlakom podobným tlaku na zostupné hrubé črevo;
- Symptóm Sitkovského - výskyt alebo zosilnenie bolesti v pravej iliačnej oblasti s pacientom umiestneným na ľavej strane;
- Bartomierov-Michelsonov príznak - zvýšená bolesť pri palpácii céka s pacientom uloženým na ľavej strane.
Flegmonózna akútna apendicitída
Ďalšie príznaky k tým, ktoré sa prejavujú v katarálnom štádiu:
- symptóm Shchetkin-Blumberg - prudký nárast bolesti brucha, keď sa palpačná ruka po stlačení rýchlo odstráni z prednej brušnej steny;
Voskresenského príznakom je bolesť v pravej bedrovej oblasti pri pohybe ruky miernym tlakom na brucho z epigastria do pravej bedrovej oblasti cez natiahnutú košeľu (lekár ťahá pacientovi tričko za spodný okraj pre rovnomerné kĺzanie).
Gangrenózna akútna apendicitída (bez perforácie)
Hlavné prejavy:
- nekróza steny slepého čreva;
- rozvoj hnilobného zápalu;
- bolesť brucha klesá alebo úplne zmizne v dôsledku smrti nervových zakončení v zapálenom slepom čreve;
- postupný nárast príznakov systémovej zápalovej reakcie v dôsledku absorpcie veľkého množstva bakteriálnych toxínov z brušnej dutiny;
- často sa pozoruje opakované zvracanie;
- brucho je stredne opuchnuté (najčastejšie);
- peristaltika je oslabená alebo chýba;
- závažné príznaky peritoneálneho podráždenia;
- telesná teplota je často normálna alebo pod normálnou hodnotou (do 36 o C);
Pri vyšetrovaní brucha je zaznamenané menej intenzívne napätie brušnej steny v pravej bedrovej oblasti v porovnaní s flegmonóznym štádiom, avšak pri pokuse o hlbokú palpáciu sa bolesť prudko zintenzívňuje.
Atypické formy akútnej apendicitídy
Klinické prejavy:
1. Empyém Empyém je výrazné nahromadenie hnisu v telovej dutine alebo dutom orgáne
červovité slepé črevo(1-2% prípadov akútnej apendicitídy).
Táto forma akútnej apendicitídy je morfologicky podobná flegmonóznej apendicitíde, ale odlišuje sa od nej klinicky.
Pri empyéme apendixu začína tupá bolesť brucha priamo v pravej iliačnej oblasti (nepozoruje sa posun bolesti zo stredu brucha alebo epigastria doprava a nadol, charakteristický pre flegmonóznu apendicitídu). Bolesť postupuje pomaly a stáva sa čo najzávažnejšou až v 3.-5. deň choroby. Do tejto doby sa bolesť často stáva pulzujúcou. Zvracanie sa môže objaviť raz alebo dvakrát.
V počiatočnom období je celkový stav pacienta uspokojivý s normálnou alebo mierne zvýšenou telesnou teplotou. S rozvojom pulzujúcej bolesti sa zaznamenáva zimnica a zvýšenie teploty na 38-39 ° C.
Objektívne vyšetrenie neodhalí napätie brušnej steny ani iné príznaky podráždenia pobrušnice. Príznaky Rovzinga, Sitkovského a Bartomiera-Mikhelsona sú spravidla pozitívne. Pri hlbokom palpácii pravej iliačnej oblasti je zaznamenaná výrazná bolesť. U pacientov s tenkou stavbou je možné nahmatať bolestivé a ostro zhrubnuté slepé črevo.
2. Retrocekálna akútna apendicitída(v priemere 5 % prípadov akútnej apendicitídy).
V 2% prípadov tejto formy je apendix umiestnený úplne retroperitoneálne. Súčasne môže červovitý prívesok, ktorý sa nachádza za cékom, prísť do kontaktu s pečeňou, pravými obličkami a bedrovými svalmi. Táto situácia určuje charakteristiky klinických prejavov akútnej apendicitídy.
Začiatok ochorenia je charakterizovaný bolesťou v epigastrickej oblasti alebo v celom bruchu. Následne je bolesť lokalizovaná v oblasti pravého laterálneho kanála alebo v bedrovej oblasti.
Nevoľnosť a vracanie sú menej časté ako pri normálnej polohe slepého čreva.
V počiatočnom štádiu sa často vyskytuje polotekutá pastovitá stolica s hlienom (2-3 krát), ku ktorej dochádza v dôsledku podráždenia slepého čreva zapáleným procesom tesne priliehajúcim k nemu.
V prípade tesnej blízkosti slepého čreva a obličky alebo močovodu sa môžu vyskytnúť dysurické javy.
Objektívne vyšetrenie brucha nie vždy odhalí typické príznaky apendicitídy (aj s deštrukciou slepého čreva); Symptómy peritoneálneho podráždenia nie sú vyjadrené. Existuje bolesť v oblasti pravého bočného kanála alebo mierne nad hrebeňom bedrovej kosti. Pri vyšetrovaní bedrovej oblasti sa často zistí svalové napätie v Petitovom trojuholníku. Bedrový trojuholník (syn. Petitov trojuholník) je úsek zadnej brušnej steny, zospodu ohraničený hrebeňom bedrovej kosti, mediálne okrajom m. latissimus dorsi, laterálne vonkajším šikmým brušným svalom; miesto uvoľnenia bedrových hernií
.
Charakteristickým príznakom retrocekálnej apendicitídy je zvýšená bolesť s tlakom na cékum a súčasným zdvihnutím pravej nohy narovnanej v kolennom kĺbe (Obraztsovov príznak).
3. Akútna apendicitída panvy.
Panvové (nízke) umiestnenie apendixu sa vyskytuje u 16 % mužov a 30 % žien. Vzhľadom na to, že zápalové ochorenia pohlavných orgánov sa často vyskytujú u žien, rozpoznanie akútnej apendicitídy u pacientov s panvovou lokalizáciou apendixu je ťažké.
Ochorenie má typický začiatok. Bolesť sa vyskytuje v epigastrickej oblasti alebo v celom bruchu a po niekoľkých hodinách je lokalizovaná nad pubis alebo nad inguinálnym väzom vpravo.
Nevoľnosť a vracanie nie sú typické.
V mnohých prípadoch sú zaznamenané časté stolice s hlienom a dysurickými poruchami spojenými s blízkosťou slepého čreva, konečníka a močového mechúra.
Vzhľadom na skoré ohraničenie zápalového procesu sú zmeny telesnej teploty s panvovou apendicitídou menej výrazné ako pri bežnej lokalizácii prílohy.
Objektívne vyšetrenie panvovej apendicitídy nie vždy odhalí svalové napätie v brušnej stene a ďalšie príznaky peritoneálneho podráždenia. Symptómy Rovsinga, Sitkovského a Bartomiera-Mikhelsona nie sú charakteristické, ale v niektorých prípadoch je Copeov symptóm (bolestivé napätie m. obturator internus) pozitívny. Treba mať na pamäti, že Copeov príznak môže byť pozitívny aj pri iných zápalových procesoch v oblasti panvy (gynekologické ochorenia).
Pri podozrení na panvovú apendicitídu sa vykonávajú vaginálne a rektálne vyšetrenia. Umožňujú vám identifikovať bolesť v oblasti Douglasovho vrecka Rectumuterin recessus (syn. Douglasov vačok, Douglasov vačok) - priehlbina v parietálnom peritoneu nachádzajúca sa medzi maternicou a konečníkom, ohraničená po stranách rektuterinnými záhybmi pobrušnice.
, ako aj výpotok Výpotok je nahromadenie tekutiny (exsudátu alebo transsudátu) v seróznej dutine.
v brušnej dutine alebo zápalovom infiltráte Infiltrát je oblasť tkaniva charakterizovaná akumuláciou bunkových prvkov, ktoré sú pre ňu zvyčajne neobvyklé, zvýšený objem a zvýšená hustota.
.
4. Subhepatálna akútna apendicitída.
Vysoká mediálna (subhepatálna) lokalizácia apendixu je zriedkavá a značne komplikuje diagnostiku akútnej apendicitídy.
Pacienti pociťujú bolestivosť a svalové napätie v pravom hypochondriu, ako aj iné príznaky podráždenia pobrušnice. Táto lokalizácia prejavov naznačuje skôr akútnu cholecystitídu ako akútnu apendicitídu. Pri stanovení diagnózy by ste mali venovať pozornosť prítomnosti anamnézy typickej pre záchvat akútnej apendicitídy. Okrem toho pri akútnej apendicitíde nie je možné nahmatať žiadnu patologickú formáciu v bruchu (okrem prípadov infiltrátu apendixu) a vo väčšine prípadov akútnej cholecystitídy je palpovaný zväčšený žlčník.
5. Ľavostranná akútna apendicitída.
Táto forma akútnej apendicitídy je veľmi zriedkavá. Je to možné pri obrátenom usporiadaní vnútorných orgánov (situs viscerum inversus) alebo v prípade pohyblivého céka s dlhým mezentériom Mezentérium je záhyb pobrušnice, cez ktorý sú intraperitoneálne orgány pripevnené k stenám brušnej dutiny.
. Symptómy charakteristické pre apendicitídu v tomto prípade sú zaznamenané v ľavej iliačnej oblasti.
Pre mobilné cékum, apendektómiu Apendektómia - chirurgické odstránenie slepého čreva
možno vykonať zvyčajným pravostranným prístupom. V prípade skutočnej reverznej polohy vnútorných orgánov je potrebné urobiť rez v ľavej iliačnej oblasti. V tomto ohľade, v prítomnosti klinických prejavov ľavostrannej akútnej apendicitídy, by sa mala najskôr vylúčiť reverzná poloha vnútorných orgánov a potom by sa mala apendicitída odlíšiť od iných akútnych ochorení brušných orgánov.
6. Akútna apendicitída počas tehotenstva.
Má rozmazaný klinický obraz „akútneho brucha“ v dôsledku nasledujúcich faktorov:
- hormonálne, metabolické a fyziologické zmeny;
Vytesnenie vnútorných orgánov rastúcou maternicou: slepé črevo a slepé črevo sú posunuté kraniálne, brušná stena sa dvíha a vzďaľuje od slepého čreva;
- progresívne ochabovanie svalov prednej brušnej steny v dôsledku ich naťahovania rastúcou maternicou.
Tehotné ženy s akútnou apendicitídou pociťujú akútnu bolesť v bruchu, ktorá nadobúda konštantný bolestivý charakter. V typických prípadoch umiestnenia prílohy sa bolesť presúva na pravú stranu brucha, pravé hypochondrium.
Charakteristický je pozitívny príznak Taranenka - zvýšená bolesť brucha pri otáčaní z ľavej strany na pravú.
Rektálne a vaginálne vyšetrenia majú vysokú diagnostickú hodnotu.
7. Akútna apendicitída u detí.
Nástup akútnej apendicitídy u malých detí zostáva pre rodičov často neviditeľný, pretože pre dieťa je ťažké presne vysvetliť počiatočnú bolesť a opísať jej lokalizáciu. V dôsledku toho od začiatku ochorenia po jeho odhalenie prejde určitý čas, čo vytvára dojem náhleho a prudkého nástupu zápalu slepého čreva.
Pre malé deti je v počiatočnom období charakteristická prevaha všeobecných javov nad lokálnymi. U detí mladšej vekovej skupiny sa na rozdiel od starších detí častejšie pozoruje opakované vracanie, vysoká horúčka a riedka stolica (závažnosť týchto javov závisí od charakteristík individuálnej rezistencie).
Zvracanie sa spravidla objaví 12-16 hodín po nástupe ochorenia. Často sa zaznamenáva horúčkovitá teplota. Hnačka sa vyskytuje najmenej v 25% prípadov. Keďže tieto javy sú bežné u detí do 3 rokov s akoukoľvek chorobou, je možná chybná diagnóza.
U malých detí môže byť lokalizácia bolesti spočiatku neistá; Deti spravidla ukazujú na oblasť pupka. Bolesť je vo väčšine prípadov dosť intenzívna, preto deti často zaujmú nútenú polohu na pravej strane s nohami priloženými k telu. Po výbere tejto polohy dieťa pokojne leží a nesťažuje sa, ale na jeho tvári si môžete všimnúť bolestivý, ostražitý výraz.
Bolesť lokalizovaná v pravej iliačnej oblasti je zistená u 2/3 pacientov; zvyšok pociťuje bolesť v celom bruchu. Je dôležité správne a dôkladne vyšetriť brucho, aby sa zistila lokálna bolestivosť a charakter bolesti.
Počas palpácie môže byť zvýšená intenzita bolesti určená výrazom tváre dieťaťa a povahou plaču. Keď sa ruka presunie z ľavej polovice do pravej bedrovej oblasti, na tvári dieťaťa sa objaví grimasa bolesti a plač sa stáva hlasnejším.
Ak sa dieťa bráni vyšetreniu, je lepšie určiť príznak ochrany svalov počas spánku, počas ktorého pretrváva svalové napätie a bolesť pri prehmatávaní bruška. Pri absencii akútnej apendicitídy je možné brucho voľne prehmatať vo všetkých častiach, zostáva mäkké a nebolestivé. Ak je apendicitída na pravej strane brucha, pozoruje sa ochrana svalov a dieťa sa prebúdza s bolesťou.
Príznaky Shchetkin-Blumberg, Rovzing, Razdolsky, Voskresensky a ďalšie charakteristické pre akútnu apendicitídu u malých detí sú často neinformatívne.
Možný klinický obraz akútnej apendicitídy u detí:
- dieťa s vodnatou hnačkou a vracaním (akútna apendicitída môže pôsobiť ako komplikácia gastroenteritídy);
- chlapec s túlavými bolesťami brucha, ktorý odmieta svoje obľúbené jedlo;
- 8-ročné dieťa bez bolesti, so zmäteným vedomím.
8. Akútna apendicitída u starších a senilných ľudí.
V dôsledku vekových atrofických zmien v prílohe je v tejto vekovej skupine choroba registrovaná 2-3 krát menej často ako u mladých ľudí.
V 30-50% prípadov spolu s typickými variantmi priebehu je možný vymazaný klinický obraz (aj v prípade ťažkých deštruktívnych zmien v prílohe). V tomto prípade sú bolesti, dyspeptické a dysurické poruchy mierne, je zaznamenaná normálna alebo mierne zvýšená telesná teplota a nedochádza k tachykardii. Fyzikálne vyšetrenie neodhalí charakteristické ochranné napätie brušných svalov.
Kvôli jemným klinickým prejavom pacienti často vyhľadávajú lekársku pomoc, keď sa vyvinú komplikácie: zápal pobrušnice Peritonitída je zápal pobrušnice.
- apendikulárny infiltrát a absces, ktoré môžu byť často sprevádzané akútnou črevnou obštrukciou.
Prítomnosť závažných sprievodných patológií výrazne zhoršuje priebeh pooperačného obdobia, čo môže viesť k smrti.
Diagnostika
1. Röntgenové metódy(obyčajná rádiografia, retrográdna kontrastná rádiografia) majú veľmi nízku diagnostickú hodnotu a vykonávajú sa výlučne na účely diferenciálnej diagnostiky.
2. Ultrazvuk. Senzitivita starostlivo vykonaného ultrazvuku je 75-90%, špecificita 86-100%, pozitívna prediktívna hodnota 89-93%, celková presnosť 90-94%. Okrem toho môže ultrazvuk identifikovať alternatívne diagnózy. Hodnota metódy je obmedzená subjektívnym vnímaním obrazu a technickými chybami pri príprave a realizácii štúdie.
3. Počítačová tomografia(CT). Senzitivita je 90-100%, špecificita je 91-99%, pozitívna prediktívna hodnota je 95-97%, presnosť je 94-100%.
CT príznaky akútnej apendicitídy (najčastejšie):
- zväčšené slepé črevo;
- zhrubnutie steny slepého čreva;
- periapendikulárny zápal.
Pomocou CT možno ľahko identifikovať nasledujúce alternatívne diagnózy:
- kolitída;
- divertikulitída;
- obštrukcia tenkého čreva;
- zápalové ochorenia čriev;
- cysty príloh;
- akútna cholecystitída;
- akútna pankreatitída;
- obštrukcia močovodu.
Zo zrejmých dôvodov sa metóda neodporúča tehotným ženám; obmedzené použitie u detí a netehotných žien vo fertilnom veku.
4. Diagnostická laparoskopia potrebné na objasnenie diagnózy v pochybných prípadoch. Ukázalo sa, že jeho použitie znižuje počet zbytočných apendektómií.
Metóda je najúčinnejšia na diagnostiku akútnej apendicitídy u žien, pretože u 10-20% pacientov s primárnou diagnózou akútnej apendicitídy je bolesť spojená s gynekologickou patológiou.
Laparoskopia by sa mala vykonávať tak, aby sa v prípade potreby mohla okamžite začať urgentná operácia vrátane laparoskopickej apendektómie. Diagnostická laparoskopia je však invazívny výkon s približne 5 % komplikácií, z ktorých väčšina je anestetických.
Diagnostické váhy
Dnes je najznámejšie Alvarado skóre pre akútnu apendicitídu, ktoré je založené na skóre množstva parametrov (vrátane klinických príznakov a laboratórnych testov).
Použitie tejto váhy je jednoduché a ekonomické. Kvôli určitým nedostatkom však lekári používajú túto škálu len ako návod na zahrnutie ďalších inštrumentálnych vyšetrovacích metód do diagnostického algoritmu.
Alvarado stupnica
| Symptómy | Body |
| Migrácia bolesti do pravej ilickej jamky | 1 |
| Nedostatok chuti do jedla | 1 |
| Nevoľnosť, vracanie | 1 |
| Bolesť v pravej ilickej jamke | 2 |
| Pozitívne príznaky peritoneálneho podráždenia | 1 |
| Horúčka | 1 |
| Leukocytóza | 2 |
| Posun leukocytového vzorca doľava | 1 |
| Celkom | 10 |
Hodnotenie Alvarado
Laboratórna diagnostika
1. Všeobecná analýza krvi. U 70-90% pacientov s akútnou apendicitídou sa zistí leukocytóza, ktorej úroveň závisí od morfologického štádia ochorenia, veku pacienta a ďalších faktorov. Leukocytóza má nízku špecificitu v diagnostike akútnej apendicitídy, pretože sa vyskytuje aj pri iných ochoreniach s príznakmi „akútneho brucha“.
Je potrebné mať na pamäti, že u starších ľudí a ľudí s imunodeficienciou v počiatočnom štádiu akútnej apendicitídy nemusia byť žiadne zmeny v periférnej krvi (leukocytóza, neutrofília, zvýšená ESR).
2. Všeobecná analýza moču vykonávané na účely diferenciálnej diagnostiky.
Podľa niektorých štúdií môže byť hladina 5-HIAA (kyselina 5-hydroxyindoloctová, U-5-HIAA, 5-HIAA) v moči spoľahlivým markerom zápalu apendixu. Počas zápalu sa veľké množstvo sérotonínu produkovaného bunkami slepého čreva uvoľňuje do krvi a mení sa na kyselinu 5-hydroxyindoloctovú, ktorá sa potom vylučuje močom.
Ako hraničný bod sa berie hodnota 5-HIAA 10 umol/l. Senzitivita testu je 84 %, špecificita 88 %. Pozitívne prediktívne hodnoty sú 90%, negatívne prediktívne hodnoty sú 81%. U-5-HIAA teda poskytuje vyššiu diagnostickú presnosť ako iné bežné laboratórne testy. Keď zápal progreduje do nekrózy apendixu, koncentrácia 5-HIAA klesá. Tento pokles môže byť varovaním pred perforáciou apendixu.
3. Biochémia vykonávané na účely diferenciálnej diagnostiky.
4. Tehotenské testy je potrebný najmä ľudský choriový gonadotropín (HCG). Pozitívny test (tehotenstvo) nevylučuje možnosť vzniku akútnej apendicitídy.
U detí a mladých ľudí sa laboratórna triáda považuje za pomerne presné potvrdenie diagnózy akútnej apendicitídy: leukocytóza, neutrofília, zvýšená hladina C-reaktívneho proteínu. V skupine pacientov nad 60 rokov klesá senzitivita a špecificita tejto kombinácie na potvrdenie diagnózy.
Odlišná diagnóza
Akútnu apendicitídu je potrebné vzhľadom na extrémnu variabilitu lokalizácie apendixu a častú absenciu špecifických symptómov odlíšiť od takmer všetkých akútnych ochorení dutiny brušnej a retroperitoneálneho priestoru.
Akútna gastroenteritída
Na rozdiel od akútnej apendicitídy je nástup akútnej gastroenteritídy charakterizovaný pomerne silnými kŕčovitými bolesťami v hornej a strednej časti brucha. Takmer vo všetkých prípadoch sa pri výsluchu pacienta odhalí provokujúci faktor vo forme zmeny stravy. Takmer súčasne s nástupom bolesti sa objavuje opakované zvracanie najskôr zjedenej potravy, neskôr žlče. Ak dôjde k výraznému poškodeniu žalúdočnej sliznice, môže sa vo zvratkoch pozorovať prímes krvi. Po niekoľkých hodinách sa na pozadí bolesti v kŕčoch často vyskytujú časté voľné stolice. Telesná teplota je zvyčajne normálna alebo subfebrilná.
Objektívne vyšetrenie brucha: chýba lokalizovaná citlivosť, príznaky peritoneálneho podráždenia a symptómy typické pre akútnu apendicitídu.
Auskultácia brucha: zvýšená peristaltika.
Digitálne rektálne vyšetrenie: prítomnosť tekutej stolice zmiešanej s hlienom, žiadny previs a citlivosť prednej steny konečníka.
Laboratórna diagnóza: mierna leukocytóza, posun pásu chýba alebo je mierne vyjadrený.
Akútna pankreatitída
Začiatok akútnej pankreatitídy je charakterizovaný ostrou bolesťou v hornej časti brucha (zvyčajne opadaného charakteru). Často dochádza k ožarovaniu bolesti chrbta. Dochádza k opakovanému zvracaniu žlče, ktoré neprináša úľavu.
V počiatočnom štádiu akútnej pankreatitídy sú pacienti nepokojní, ale so zvyšujúcou sa intoxikáciou sa stávajú letargickými a adynamickými. Rýchla progresia ochorenia môže spôsobiť kolaps.
Existuje bledosť kože, niekedy akrocyanóza. Pulz je výrazne zvýšený. Teplota zostáva normálna (aspoň počas prvých hodín).
Objektívny výskum. Bolesť v epigastrickej oblasti niekedy nie je príliš výrazná, čo nezodpovedá závažnosti celkového stavu pacienta. V pravej iliačnej oblasti vo väčšine prípadov nie je žiadna bolesť. Príznaky simulujúce akútnu apendicitídu sa môžu objaviť až v neskorých štádiách akútnej pankreatitídy, keď sa výpotok šíri z omentálnej burzy a pravého hypochondria smerom k pravému laterálnemu kanáliku a iliakálnej oblasti.
Stanovenie správnej diagnózy uľahčí:
- história medicíny;
- prítomnosť maximálnej bolesti v epigastrickej oblasti;
- príznaky charakteristické pre akútnu pankreatitídu: absencia pulzácie brušnej aorty v epigastriu, prítomnosť bolestivého odporu brušnej steny tesne nad pupkom a bolesť v ľavom kostovertebrálnom uhle.
Diferenciálnej diagnostike v ťažkých prípadoch pomáha laboratórne vyšetrenie hladiny amylázy v krvi a moči.
Ultrazvuk a laparoskopia môžu identifikovať príznaky špecifické pre pankreatitídu.
Perforácia vredu žalúdka alebo dvanástnika
Táto komplikácia peptického vredového ochorenia má charakteristický klinický obraz. Presná diagnóza sa stanoví za prítomnosti klasickej triády (žalúdočná anamnéza, bolesť „dýky“ v epigastriu, rozsiahle svalové napätie). Tiež patognomický pre perforovaný žalúdočný alebo dvanástnikový vred, príznakom, ktorý sa často zisťuje, je vymiznutie „otupenia“ pečene. Okrem toho je perforácia vredu veľmi zriedkavo sprevádzaná vracaním.
Ťažkosti môžu nastať pri diferenciálnej diagnostike akútnej apendicitídy a krytej perforácie vredu. Pri krytej perforácii obsah žalúdka, ktorý sa dostal do brušnej dutiny, a vzniknutý výpotok postupne klesá do pravej ilickej jamky a tam sa zadržiava. Rovnakým spôsobom sa bolesť posúva: po prekrytí perforácie bolesť ustúpi v epigastriu a objaví sa v pravej iliačnej oblasti.
Kvôli tomuto falošnému symptómu Kocher-Volkovich je možný chybný záver o prítomnosti akútnej apendicitídy. Chyby v diagnostike sú tiež uľahčené skutočnosťou, že svalové napätie a iné príznaky peritoneálneho podráždenia sú zaznamenané v pravej iliačnej oblasti.
Hodnotí sa bezprostredná a dlhodobá anamnéza ochorenia. Dôkazy v prospech perforovaného vredu sú:
- existujúce žalúdočné ťažkosti;
- priame indikácie predchádzajúceho peptického vredu;
- nástup ochorenia nie je tupá, ale veľmi ostrá bolesť v epigastriu;
- nie časté vracanie.
Perkusia alebo röntgenová detekcia voľného plynu v brušnej dutine pomáha vyriešiť pochybnosti.
Akútna cholecystitída
Akútna cholecystitída začína veľmi ostrou bolesťou v pravom hypochondriu s typickým ožiarením do pravého ramena a lopatky. Začiatok ochorenia je tiež zvyčajne charakterizovaný prítomnosťou žlčovej (pečeňovej) koliky, ktorá je často sprevádzaná opakovaným vracaním potravy a žlče.
Anamnéza. Pri výsluchu pacienta sa zvyčajne ukáže, že záchvaty bolesti sa vyskytli viac ako raz a ich výskyt je spojený so zmenou obvyklej stravy (užívanie veľkého množstva tučných jedál, alkoholu atď.). V niektorých prípadoch je možné zistiť prítomnosť prechodnej žltačky, ktorá sa objaví krátko po záchvate bolesti.
Pri vykonávaní objektívneho vyšetrenia je potrebné mať na pamäti, že pri vysokej polohe prílohy je maximálna bolesť a svalové napätie lokalizované v bočných častiach pravého hypochondria a pri cholecystitíde sa tieto znaky odhaľujú viac mediálne.
Pri akútnej cholecystitíde sa často palpuje zväčšený a prudko bolestivý žlčník.
Telesná teplota je výrazne vyššia v porovnaní s apendicitídou.
Ultrazvuk dokáže odhaliť znaky typické pre zápal žlčníka (zväčšenie objemu močového mechúra, hrúbka jeho stien, vrstvenie stien a pod.).
Pravostranná obličková kolika
Začína to nie tupými, ale extrémne ostrými bolesťami v pravej bedrovej alebo pravej bedrovej oblasti. Často na pozadí bolesti dochádza k zvracaniu, ktoré má reflexnú povahu. V typických prípadoch bolesť vyžaruje do pravého stehna, perinea a genitálií.
Zaznamenávajú sa dysurické poruchy vo forme bolestivého častého močenia. Treba mať na pamäti, že dysurické poruchy sa pozorujú aj pri akútnej apendicitíde (v prípade tesnej blízkosti zapáleného apendixu k pravej obličke, močovodu alebo močovému mechúru), ale sú menej výrazné ako pri renálnej kolike.
Anamnéza. Na rozdiel od renálnej koliky sa pri apendicitíde nikdy nevyskytuje veľmi silná paroxysmálna bolesť s vyššie uvedeným ožiarením.
Fyzikálne vyšetrenie. Pacient s renálnou kolikou nevykazuje intenzívnu bolesť brucha a príznaky peritoneálneho podráždenia.
Na stanovenie konečnej diagnózy sa vykoná laboratórny test moču, urgentná urografia alebo chromocystoskopia.
V niektorých prípadoch je účinná konvenčná obyčajná rádiografia močových ciest, ktorá môže odhaliť tieň röntgenkontrastného kameňa.
Ultrazvuk dokáže u mnohých pacientov odhaliť kamene v projekcii pravého močovodu a zväčšenie pravej obličky.
Pravostranná pyelitída (pyelonefritída)
Ochorenie má spravidla subakútny začiatok a je charakterizované tupou klenbovou bolesťou v lumboiliakálnej alebo mezogastrickej oblasti. Na začiatku ochorenia často chýba vracanie a dyzúria. 1-2 dni po nástupe ochorenia sa pozoruje prudké zvýšenie telesnej teploty na 39 o C a viac).
Anamnéza. Pyelitída je najmä dôsledkom zhoršeného močenia spôsobeného urolitiázou, tehotenstvom, adenómom prostaty a inými ochoreniami.
Objektívny výskum. Ostrá bolesť pri palpácii brucha a príznaky podráždenia pobrušnice sa nezistia ani pri zjavných príznakoch purulentnej intoxikácie. Pri pyelitíde sa často vyskytuje bolesť v mezogastrickej oblasti, iliakálnej oblasti a pozitívny obraztsovský znak.
Vyšetrenie moču počas pyelitídy odhaľuje pyúriu.
Prieskum a kontrastná urografia na pyelitídu často odhaľuje jednostrannú alebo obojstrannú pyelectáziu u pacienta, ktorá sa dá určiť aj ultrazvukom.
Prerušené mimomaternicové tehotenstvo a apoplexia pravého vaječníka
Tieto ochorenia môžu v niektorých prípadoch napodobňovať klinický obraz akútnej apendicitídy. Na rozdiel od nich sa vyznačujú náhlym výskytom ostrej bolesti v dolnej časti brucha. Existujú príznaky straty krvi: závraty, slabosť, bledosť kože, tachykardia.
Anamnéza. Oneskorená menštruácia (mimomaternicové tehotenstvo) alebo stredný menštruačný cyklus (apoplexia).
Hypertermia a leukocytóza chýbajú, je zistená anémia.
Pri palpácii brucha nie je zistené napätie vo svaloch prednej brušnej steny, ale stiahnutie ruky je sprevádzané zvýšenou bolesťou (Kulenkampfov príznak).
Akútna adnexitída
Ide o zápalové postihnutie príveskov maternice, ktoré má prejavy podobné akútnej apendicitíde.
rozdiely:
- absencia znaku Kocher-Volkovich;
- prítomnosť výtoku z genitálneho traktu;
- často vysoká teplota.
Objektívne vyšetrenie: nesúlad medzi dostatočne výraznými príznakmi intoxikácie a minimálnymi prejavmi z brucha; Symptóm Shchetkin-Blumberga je väčšinou negatívny.
Vaginálne vyšetrenie odhaľuje zväčšené a bolestivé prívesky, bolesť pri ťahaní krčka maternice.
Ultrazvuk a laparoskopia majú tiež veľký význam pre identifikáciu ochorení oblasti ženských pohlavných orgánov.
;
peritonitída;
Sepsa.
Pooperačné komplikácie:
1. Podľa klinického a anatomického princípu:
1.1 Komplikácie z operačnej rany:
- krvácanie z rany;
- hematóm;
- sérom Séróm je nahromadenie seróznej tekutiny. Vyskytuje sa v dôsledku priesečníka lymfatických kapilár, ktorých lymfa sa zhromažďuje v dutine medzi podkožným tukovým tkanivom a aponeurózou, čo je obzvlášť výrazné u obéznych ľudí v prítomnosti veľkých dutín medzi týmito tkanivami
;
- infiltrovať;
- hnisanie;
- pooperačné hernie;
- divergencia okrajov rany bez/s udalosťou Eventrácia – strata vnútorných orgánov z brušnej dutiny defektom v jej stene (často operačnou ranou)
;
- keloidné jazvy;
- neurómy;
- jazvy po endometrióze.
1.2 Akútne zápalové procesy brušnej dutiny:
- infiltráty a abscesy ileocekálnej oblasti;
- abscesy dutiny konečníka;
- interintestinálne abscesy;
- retroperitoneálny flegmón;
- subfrenický absces;
- subhepatálny absces;
- lokálna peritonitída;
- rozšírená peritonitída;
- kult.
1.3 Komplikácie z gastrointestinálneho traktu:
- dynamická črevná obštrukcia;
- črevné fistuly;
- gastrointestinálne krvácanie;
- adhezívna choroba.
1.4 Komplikácie z kardiovaskulárneho systému:
- kardiovaskulárne zlyhanie;
- tromboflebitída;
- pyleflebitídu Pyleflebitída - zápal portálnej žily; sa vyskytuje ako komplikácia hnisavých procesov v brušnej dutine, napríklad akútna hnisavá apendicitída.
;
- pľúcna embólia;
- krvácanie do brušnej dutiny.
1.5 Komplikácie z dýchacieho systému:
- bronchitída;
- zápal pľúc;
- zápal pohrudnice Pleuréza - zápal pohrudnice (serózna membrána, ktorá pokrýva pľúca a vystiela steny hrudnej dutiny)
(suché, exsudatívne);
- absces a gangréna pľúc;
- atelektáza Atelektáza je stav pľúc alebo ich časti, pri ktorom alveoly obsahujú málo alebo žiadny vzduch a zdajú sa byť skolabované.
pľúca.
1.6 Komplikácie z vylučovacieho systému:
- akútna retencia moču;
- akútna cystitída;
- akútna pyelitída Pyelitída - zápal obličkovej panvičky
;
- akútny zápal obličiek;
- akútna pyelocystitída.
1.7 Iné komplikácie (akútny mumps, pooperačná psychóza a pod.).
2.Podľa času vývoja:
2.1 Včasné komplikácie – vyskytujú sa počas prvých 2 týždňov po operácii. Táto skupina zahŕňa väčšinu komplikácií z pooperačnej rany a takmer všetky komplikácie zo susedných orgánov a systémov.
2.2 Neskoré komplikácie – ochorenia, ktoré sa rozvinuli po 2-týždňovom pooperačnom období:
2.2.1 Zo strany pooperačnej rany:
- infiltráty;
- abscesy;
- ligatúrne fistuly;
- pooperačné hernie;
- keloidné jazvy;
- neurómy Neuróm je nezhubný nádor, ktorý sa vyvíja z buniek Schwannovej membrány (plášť myelínového nervového vlákna)
jazvy.
2.2.2 Akútne zápalové procesy v brušnej dutine:
- infiltráty;
- abscesy;
- kult.
2.2.3 Z gastrointestinálneho traktu:
- akútna mechanická črevná obštrukcia;
- adhezívna choroba.
Liečba v zahraničí
Spôsobené zavedením patogénnej mikrobiálnej flóry do jej steny. Hlavná cesta infekcie steny apendixu je enterogénna. Hematogénne a lymfogénne varianty infekcie sú extrémne zriedkavé a nehrajú rozhodujúcu úlohu v patogenéze ochorenia.
Klasifikácia: Väčšina chirurgov prijala nasledujúcu klasifikáciu apendicitídy.
1. Akútna nekomplikovaná apendicitída:
a) katarálny (jednoduchý, povrchový),
b) deštruktívne (flegmonózne, gangrenózne).
2. Akútna komplikovaná apendicitída: perforácia apendixu, apendikulárny infiltrát, abscesy (panvové, subfrenické, interintestinálne), peritonitída, retroperitoneálna flegmóna, sepsa, pyleplebitída.
3. Chronická apendicitída (primárna chronická, reziduálna, recidivujúca).
Klasifikácia akútnej apendicitídy
(V.S. Savelyev, 1986)
Katarálna apendicitída
Flegmonózna apendicitída
Gangrenózna apendicitída
Perforovaná apendicitída
Pri katarálnej apendicitíde: Opuch apendixu (zhoršená mikrocirkulácia) Hyperémia (prekrvenie ciev) Porušenie celistvosti sliznice
Flegmonózna apendicitída: Šírenie infekcie do všetkých vrstiev črevnej steny, edém sa šíri do brušnej dutiny, na seróznej membráne sú usadeniny fibrínu.
Gangrenózna apendicitída: Nekróza črevnej steny na pozadí flegmonózneho zápalu, bakteriálne kontaminovaný výpotok v brušnej dutine
Etiológia. Priamou príčinou zápalu sú rôzne mikroorganizmy (baktérie, vírusy, prvoky) umiestnené v slepom čreve. Medzi baktériami sa najčastejšie vyskytuje anaeróbna flóra netvoriaca spóry (bacteroides a anaeróbne koky) (90 %). Aeróbna flóra je menej častá (6-8 %) a je zastúpená predovšetkým Escherichia coli, Klebsiella, enterokoky atď. (čísla odrážajú pomer anaeróbov a aeróbov v trávenom čreve).
Sekrécia hlienu, ktorá za týchto podmienok pokračuje, vedie k rozvoju a prudkému zvýšeniu intrakavitárneho tlaku v obmedzenom objeme dutiny slepého čreva (0,1-0,2 ml). Zvýšenie tlaku v dutine slepého čreva v dôsledku jeho napínania sekrétmi, exsudátom a plynom vedie k narušeniu najprv venózneho a potom arteriálneho prietoku krvi.
So zvyšujúcou sa ischémiou steny apendixu sa vytvárajú podmienky pre rýchle množenie mikroorganizmov. Ich produkcia exo- a endotoxínov vedie k poškodeniu bariérovej funkcie epitelu a je sprevádzaná lokálnou ulceráciou sliznice (primárny Aschoffov afekt). V reakcii na bakteriálnu agresiu začnú makrofágy, leukocyty, lymfocyty a iné imunokompetentné bunky súčasne vylučovať protizápalové a protizápalové interleukíny, faktor aktivujúci krvné doštičky, adhezívne molekuly a iné zápalové mediátory, ktoré pri vzájomnej interakcii a interakcii s bunkami epitel je schopný obmedziť rozvoj zápalu, zabrániť zovšeobecneniu procesu, vzniku systémovej reakcie organizmu na zápal.
POLIKLINIKA: Klinický obraz akútnej apendicitídy je variabilný a závisí od stupňa zápalových zmien v stene apendixu, lokalizácie apendixu v brušnej dutine, veku, fyzického stavu pacientov, ich reaktivity, prítomnosti alebo neprítomnosti. komplikácií sprievodných ochorení.
Predpokladá sa, že akútna apendicitída je charakterizovaná určitou sekvenciou výskytu symptómov:
1) bolesť v epigastriu alebo pupočnej oblasti;
2) anorexia, nevoľnosť, vracanie;
3) lokálna bolesť a ochranné svalové napätie počas palpácie brucha v pravej iliačnej oblasti;
4) zvýšenie telesnej teploty;
5) leukocytóza . Sťažnosti. Pri akútnej nekomplikovanej apendicitíde sa na začiatku ochorenia náhle objaví abdominálny diskomfort: pocit nafúknutia, nafúknutie brucha, kolika alebo neurčitá bolesť v epigastriu alebo v pupočnej oblasti. Prechod stolice alebo plynu zmierňuje stav pacienta na krátku dobu. Postupom času (1-3 hodiny) sa intenzita bolesti zvyšuje a mení sa jej charakter. Namiesto paroxyzmálnej, boľavej, bodavej bolesti sa objavuje neustála, pálivá, praskajúca, naliehavá bolesť. Spravidla to zodpovedá fáze migrácie bolesti z epigastria do pravého dolného kvadrantu brucha (príznak Kocher-Volkovich). V tomto období náhle pohyby, hlboké dýchanie, kašeľ, trasenie, chôdza zvyšujú lokálnu bolesť, ktorá môže pacienta prinútiť zaujať nútenú polohu (na pravej strane s nohami privedenými k žalúdku).
Algoritmus vyšetrenia : Dopytovanie Systémové vyšetrenie Podrobné vyšetrenie brušných orgánov špeciálnymi testami Použitie doplnkových laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrovacích metód (laparoskopia, ultrazvuk)
Počas preskúmania fluoroskopia brušných orgánov u 80 % pacientov možno identifikovať jeden alebo viac nepriamych príznakov akútnej apendicitídy: hladina tekutiny v céku a terminálnom ileu (príznak „strážnej slučky“), pneumatóza ilea a pravej polovice hrubého čreva, deformácia mediálny obrys céka, rozmazaný obrys m. ileopsoas. Oveľa menej často sa v projekcii prílohy zistí röntgen-pozitívny tieň fekálneho kameňa. Keď je apendix perforovaný, plyn sa niekedy nachádza vo voľnej brušnej dutine. L aparoskopický príznaky akútnej apendicitídy možno tiež rozdeliť na priame a nepriame. Priame príznaky zahŕňajú viditeľné zmeny v apendixe, tuhosť stien, hyperémiu viscerálneho pobrušnice, bodové krvácania na seróznom kryte apendixu, fibrínové depozity a infiltráciu mezentéria. Nepriamymi znakmi sú prítomnosť zakaleného výpotku v brušnej dutine (najčastejšie v pravej ilickej jamke a malej panve), hyperémia parietálneho pobrušnice v pravej bedrovej oblasti, hyperémia a infiltrácia steny céka.
Klinické znaky v závislosti od polohy slepého čreva. Vlastnosti prejavov akútnej apendicitídy u detí, tehotných žien a starších ľudí. Diagnostické metódy a ich účinnosť
Najčastejším variantom atypických foriem je retrocekálna apendicitída. V tomto prípade môže byť proces blízko pravej obličky, močovodu a bedrových svalov. Ochorenie zvyčajne začína bolesťou v epigastriu alebo v pravej polovici brucha. Ak dôjde k jej migrácii, je lokalizovaná v pravej laterálnej alebo bedrovej oblasti. Bolesť je konštantná, nízkej intenzity, zvyčajne sa zintenzívňuje pri chôdzi a pohybe v pravom bedrovom kĺbe. Rozvíjajúca sa kontraktúra pravého iliopsoasového svalu môže viesť ku krívaniu na pravú nohu. Nevoľnosť a vracanie sú menej časté, ale podráždenie kupoly céka spôsobuje výskyt 2-3 krát tekutej a pastovitej stolice. Podráždenie obličky alebo steny močovodu vedie k dyzúrii. Pri objektívnom vyšetrení všimnite si absenciu kľúčového príznaku - zvýšeného tonusu svalov prednej brušnej steny, ale odhaľte tuhosť bedrových svalov vpravo. Oblasť maximálnej bolesti je lokalizovaná v blízkosti hrebeňa bedrovej kosti alebo v pravej bočnej oblasti brucha. Znak Shchetkin-Blumberg na prednej brušnej stene je sporný, môže byť spôsobený iba v oblasti pravého bedrového trojuholníka (Petit). Charakteristiky retrocekálnej apendicitídy sú Obraztsovov príznak a bolesť pri perkusiách a palpácii bedrovej oblasti vpravo. Pri skúmaní laboratória údajov, treba venovať pozornosť rozboru moču, kde sa zisťujú leukocyty, čerstvé a vylúhované červené krvinky.
Nízka alebo panvová poloha prívesok u žien 2 krát častejšie ako u mužov. Proces môže byť umiestnený buď nad vchodom do malej panvy, alebo na dne rektovezikálnej (maternicovej) dutiny, priamo v panvovej dutine. Za týchto podmienok bolesť často začína v celom bruchu a potom je lokalizovaná v prvom prípade - v lonovej oblasti, menej často - v ľavom slabine; v druhej - nad pubis alebo v pravej iliačnej oblasti, priamo nad inguinálnym záhybom.
Blízkosť zapáleného apendixu ku konečníku a močovému mechúru často spôsobuje urgentnú, častú, riedku stolicu s hlienom (tenezmus), ako aj časté bolestivé močenie (dyzúriu). Brucho má pri vyšetrení správny tvar a zúčastňuje sa na dýchaní. Obtiažnosť diagnostiky spočíva v tom, že napätie brušných svalov a symptóm Shchetkin-Blumberg môže chýbať. Diagnóza je objasnená rektálnym vyšetrením, pretože už v prvých hodinách sa zistí ostrá bolesť v prednej a pravej stene konečníka (Kulenkampffov príznak). Vzhľadom na časté skoré ohraničenie zápalového procesu sú teplotné a leukocytové reakcie pri panvovej apendicitíde menej výrazné ako pri typickej lokalizácii apendixu.
Mediálne umiestnenie apendix sa vyskytuje u 8-10 % pacientov s atypickými formami apendicitídy. V tomto prípade je proces posunutý na strednú čiaru a nachádza sa blízko koreňa mezentéria tenkého čreva. Preto je apendicitída s umiestnením orgánu v strednej čiare charakterizovaná rýchlym vývojom klinických symptómov.
Bolesť brucha je spočiatku difúzna, ale potom lokalizovaná v pupku alebo v pravom dolnom kvadrante brucha, sprevádzaná opakovaným vracaním a vysokou horúčkou. Lokálna bolesť, napätie v brušných svaloch a symptóm Shchetkin-Blumberg sú najvýraznejšie v blízkosti pupka a napravo od neho. V dôsledku reflexného podráždenia koreňa mezentéria sa nadúvanie objavuje skoro a rýchlo sa zvyšuje v dôsledku črevnej parézy. Na pozadí zvyšujúcej sa dehydratácie sa objavuje horúčka.
So subhepatálnym variantom Pri akútnej apendicitíde sa bolesť, ktorá sa spočiatku objavuje v epigastrickej oblasti, potom presúva do pravého hypochondria, zvyčajne lokalizovaného laterálne od výbežku žlčníka - pozdĺž prednej axilárnej línie. Palpácia tejto oblasti umožňuje vytvoriť napätie v širokých brušných svaloch, príznaky podráždenia pobrušnice a ožarovanie bolesti do epigastrickej oblasti. Symptómy Sitkovského, Razdolského, Rovsinga sú pozitívne. Vysoké umiestnenie kupoly slepého čreva možno overiť jednoduchou fluoroskopiou brušných orgánov. USA Môžem poskytnúť užitočné informácie.
Ľavostranná akútna apendicitída pozorované mimoriadne zriedkavo. Táto forma je spôsobená reverznou polohou vnútorných orgánov alebo nadmernou pohyblivosťou pravej polovice hrubého čreva. Klinické prejavy ochorenia sa líšia iba lokalizáciou všetkých lokálnych príznakov apendicitídy v ľavej iliačnej oblasti. Diagnóza ochorenia je jednoduchšia, ak lekár zistí dextrakardiu a umiestnenie pečene v ľavom hypochondriu.
Akútna apendicitída u detí má klinické znaky v mladšej vekovej skupine (do 3 rokov). Neúplné dozrievanie imunitného systému a nedostatočný rozvoj väčšieho omenta prispievajú k rýchlemu rozvoju deštruktívnych zmien v prílohe. Výrazným znakom vývoja ochorenia je prevaha celkových symptómov nad lokálnymi. Klinickým ekvivalentom bolesti u malých detí je zmena ich správania a odmietanie jedla. Prvým objektívnym príznakom je často horúčka a opakované vracanie. Zaznamenáva sa častá riedka stolica, ktorá spolu s vracaním vedie k rozvoju skorej dehydratácie.
Pri vyšetrení dávajte pozor na suchosť slizníc ústnej dutiny a tachykardiu nad 100 úderov za minútu. Brucho je vhodné vyšetrovať v stave medikovaného spánku. Na tento účel sa 2% roztok hydrochloridu podáva rektálne rýchlosťou 10 ml/rok života pacienta. Vyšetrenie počas spánku odhaľuje provokovanú bolesť, ktorá sa prejavuje flexiou pravej nohy v bedrovom kĺbe a pokusom odtlačiť ruku chirurga (príznak „pravá ruka a pravá noha“). Okrem toho sa zisťuje svalové napätie, ktoré sa počas spánku dá odlíšiť od aktívnej obrany svalov. Rovnakú reakciu ako palpácia brucha spôsobuje aj poklep prednej brušnej steny, ktorý sa vykonáva zľava doprava. V krvi detí mladších ako 3 roky sa zisťuje výrazná leukocytóza (15-18 10 9 / l) s neutrofilným posunom.
U starších a senilných pacientov , vymazanie klinických prejavov akútnej apendicitídy, na druhej strane prevaha deštruktívnych foriem.
Choroba postupuje rýchlym tempom
Komplex symptómov má rozmazaný obraz (svalové napätie nie je vyjadrené s pozitívnymi symptómami Voskresenského a Sitkovského; krvný vzorec sa mierne mení)
Gangréna apendixu sa môže vyvinúť 6-12 hodín po nástupe ochorenia
Počas vyšetrenia by ste mali venovať pozornosť ťažkej všeobecnej nevoľnosti, suchosti slizníc ústnej dutiny na pozadí nadúvania spôsobeného črevnou parézou. Hoci v dôsledku uvoľnenia brušnej steny súvisiacej s vekom je svalové napätie nad léziou vyjadrené nevýznamne, zvyčajne sa zistí hlavný príznak - lokálna bolesť pri palpácii a poklepaní nad umiestnením apendixu. Často príznaky Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Sitkovsky, Rovsing nie sú jasne vyjadrené a majú vymazanú formu. Telesná teplota, dokonca aj pri deštruktívnej apendicitíde, zostáva normálna alebo stúpa na subfebrilné hodnoty. Počet leukocytov je tiež normálny alebo zvýšený na 8-12 * 10 9 / l, posun neutrofilov nie je výrazný. U starých ľudí sa častejšie ako u ľudí stredného veku vyskytuje infiltrácia slepého čreva, charakterizovaná pomalým, pomalým priebehom.
Akútna apendicitída u tehotných žien 1) zmeniť pozíciu k.ú. (kvôli zväčšeniu maternice)
2) je ťažké určiť svalové napätie, pretože maternica ich naťahuje
3) vezmi si to. žena počas vyšetrenia. byť v polohe na ľavej strane (maternica sa posúva doľava a pri palpácii sa uvoľňuje pravá iliakálna oblasť) + na konečník.
4) Ťažká diagnostika počas pôrodu
5) Zápalový exsudát sa ľahko šíri po všetkých častiach brušnej dutiny, pretože h.o. tlačené nahor tehotnou maternicou, leží voľne medzi slučkami čriev, väčšie omentum je vytláčané nahor - stav pre zápal pobrušnice.
6) Vajcovod môžete odstrániť namiesto p.o.
7) Po operácii m.b. potrat.
8) V druhom trimestri tehotenstva sa hydratácia tkanív výrazne zvyšuje, takže rana sa hojí ťažšie.
Symptómy Shchetkin-Blumberg a Voskresensky nie sú vyjadrené (maternica pokrýva kupolu céka), zmena krvného obrazu môže byť fyziologická. Symptóm Bartomier-Michelson je výrazný.. Charakteristiky priebehu akútnej apendicitídy u tehotných žien ( zvyčajne od 4 mesiacov tehotenstva):
Liečba akútnej apendicitídy, indikácie a kontraindikácie pre apendektómiu, voľba metódy anestézie a operačný prístup. Príprava pacientov na operáciu, zvládnutie pooperačného obdobia.
INDIKÁCIE PRE PREVÁDZKU
komplex znakov
Typický klinický obraz bolesti brucha
Bolesť v pravej iliačnej oblasti, ktorá sa počas testovania zintenzívňuje
Prítomnosť peritoneálnych symptómov
Reaktívne zmeny v krvi
Známky črevnej obštrukcie
Ultrazvukové a rádiologické príznaky zápalu prílohy
Kontraindikácie k apendektómii neexistuje, s výnimkou prípadov agonického stavu pacienta, kedy sa operácia už neodporúča. Tehotenstvo je kontraindikáciou laparoskopie. Pri použití bezplynovej metódy (žiadne vdychovanie plynu do brušnej dutiny) je to však jednoduché a bezpečné.
Naliehavosť zásahu si nevyžaduje dostatočný čas na prípravu pacienta, preto sa zvyčajne vykonáva nevyhnutné minimum vyšetrení (všeobecný krvný test, test moču, koagulogram, konzultácie s odborníkmi, ultrazvuk, röntgen). Aby sa vylúčila akútna patológia maternicových príveskov, ženy musia byť vyšetrené gynekológom, prípadne aj ultrazvukovým vyšetrením. Ak existuje vysoké riziko trombózy žíl končatín, tieto sa pred operáciou obväzujú elastickými obväzmi.
Katetrizácia pred operáciou močového mechúra, obsah sa odoberá zo žalúdka, ak pacient jedol neskôr ako 6 hodín pred operáciou, pri zápche je indikovaná klystír. Prípravná fáza by nemala trvať dlhšie ako dve hodiny.
Apendektómia vykonávané v celkovej (intravenóznej alebo endotracheálnej) alebo lokálnej anestézii. Vykonáva sa otvorenou alebo laparoskopickou metódou. Pri laparoskopickej apendektómii sa mení len operačný prístup. Technika odstránenia prívesku je rovnaká ako pri klasickej operácii. Výhodou endoskopickej apendektómie je súčasné riešenie diagnostických a terapeutických problémov, nízka traumatizácia a zníženie počtu komplikácií (hnisanie rany). V tomto ohľade sa skracuje pooperačné obdobie a trvanie rehabilitácie. Trvanie laparoskopickej operácie je o niečo dlhšie ako otvorená operácia. Keď "otvorené" Apendektómia často používa šikmý prístup, pričom stred rezu prechádza cez McBurneyho bod; Pararektálny prístup sa používa menej často. Pri podozrení na rozšírenú purulentnú peritonitídu je vhodné vykonať strednú laparotómiu, čo vám umožňuje vykonať úplnú kontrolu a vykonať akúkoľvek operáciu na brušných orgánoch, ak takáto potreba vznikne.
Po laparotómii sa kupola slepého čreva spolu so slepým črevom odstráni do rany, podviažu sa cievy mezentéria apendixu a potom sa na jeho základňu aplikuje absorbovateľná ligatúra. Potom sa proces preruší a jeho pahýľ sa ponorí do slepého čreva pomocou šnúrky a stehov v tvare Z. Ak je klenba slepého čreva zapálená a nie je možné zašiť šnúrkou, pahýľ apendixu sa peritonizuje lineárnym seromuskulárnym stehom, ktorý zachytí iba nezmenené tkanivo slepého čreva. U detí do 10 rokov sa pahýľ slepého čreva obviaže nevstrebateľným materiálom a viditeľná sliznica sa spáli elektrokoagulátorom alebo 5% roztokom jódu. Niektorí chirurgovia invaginujú pahýľ slepého čreva u detí. Počas laparoskopickej apendektómie sa na spodok apendixu umiestni kovová spona. Pahýľ procesu nie je ponorený do slepého čreva.
Pooperačné obdobie
V prípadoch nekomplikovaných foriem apendicitídy a priaznivého priebehu operácie môže byť pacient okamžite prevezený na chirurgické oddelenie, v iných prípadoch - na pooperačné oddelenie alebo jednotku intenzívnej starostlivosti. Počas rehabilitačného obdobia je veľmi dôležitá starostlivosť o rany a včasná aktivácia pacienta, čo umožňuje črevám „zapnúť“ včas a vyhnúť sa komplikáciám. Obväzy sa vykonávajú každý druhý deň, ak existujú drenáže - denne.
Prvý deň po zákroku môže pacient pocítiť bolesť a zvýšenú telesnú teplotu. Pri komplikovaných formách apendicitídy je indikovaná antibakteriálna terapia. Veľmi dôležitú úlohu pri zásahoch do brušných orgánov zohráva strava a výživa.
Komplikácie akútnej apendicitídy. Klasifikácia. Klinické prejavy. Diagnostika. Liečba.
4455 0
Akútna apendicitída je zápal apendixu céka, jedno z najčastejších chirurgických ochorení. Akútna apendicitída sa najčastejšie vyskytuje medzi 20. a 40. rokom života, ženy sú postihnuté 2-krát častejšie ako muži. Mortalita je 0,1-0,3%, pooperačné komplikácie sa vyskytujú v 5-9% prípadov.
Etiológia
Príčiny akútnej apendicitídy ešte nie sú úplne stanovené. Určitú úlohu zohráva nutričný faktor. Jedlo bohaté na živočíšne bielkoviny prispieva k narušeniu funkcie črevnej evakuácie, čo by sa malo považovať za predisponujúci faktor rozvoja ochorenia. V detstve hrá hlístové zamorenie určitú úlohu pri výskyte apendicitídy.
Hlavná cesta infekcie steny apendikula je enterogénna. Hematogénne a lymfogénne varianty infekcie sú pomerne zriedkavé, nehrajú rozhodujúcu úlohu pri vzniku ochorenia. Priamymi pôvodcami zápalu sú rôzne mikroorganizmy (baktérie, vírusy, prvoky) nachádzajúce sa v slepom čreve. Spomedzi baktérií sa najčastejšie vyskytuje (až 90 %) anaeróbna flóra netvoriaca spóry (bacteroides a anaeróbne koky). Menej častá je aeróbna flóra (6-8 %), zastupujú ju Escherichia coli, Klebsiella, enterokoky atď.
Klasifikácia
Klinické a morfologické formy apendicitídy:
- katarálny;
- flegmonózne;
- gangrenózny.
Komplikácie:
- perforácia;
- difúzna peritonitída;
- apendikulárny infiltrát;
- abscesy brušnej dutiny (periapendikulárne, panvové, subfrenické, interintestinálne);
- retroperitoneálny flegmón;
- pyleflebitídu.
Formy akútnej apendicitídy odrážajú stupeň (štádium) zápalových zmien v apendixe. Každý z nich má nielen morfologické rozdiely, ale aj svoje vlastné klinické prejavy.
Lístok 1. Otázka 1. Akútny zápal slepého čreva. Etiológia, patogenéza, klasifikácia, klinický obraz, liečba.
Akútna apendicitída je nešpecifický zápal slepého čreva.
Etiopatogenéza
Ochorenie je polyetiologické. Je možné zdôrazniť niekoľko bodov:
Neurogénna teória - porušenie nervovej regulácie prílohy vedie k rozvoju kŕčov svalov a krvných ciev, čo vedie k narušeniu krvného obehu v prílohe s rozvojom edému steny prílohy;
Priame podráždenie nervových zakončení apendixu cudzími telesami (helmintické napadnutie, koprolity), ktoré vedie k obštrukcii proximálnej časti apendixu a hlienu, ktorý sa v apendixe naďalej tvorí, vedie k jeho pretiahnutiu, čo je spôsobené zvýšením tlaku v ňom a v dôsledku toho je narušený krvný obeh v stene prílohy;
Infekčný moment - do apendixu sa môže dostať hematogénne aj lymfogénne infekcia, ktorá, ak je v ňom porucha prekrvenia, povedie k jeho zápalu
Naťahovanie stien slepého čreva s jeho opuchom a zhoršením krvného obehu v ňom vedie k tomu, že sliznica slepého čreva stráca odolnosť voči mikroorganizmom, ktoré sa v nej neustále nachádzajú, a vzniká zápal.
Klasifikácia
1. Akútna katarálna apendicitída.
2. Akútna flegmonózna apendicitída (jednoduchá, flegmonózno-ulcerózna, empyém apendixu, apostematózna apendicitída s perforáciou a bez perforácie).
3. Akútna gangrenózna apendicitída: primárna s perforáciou alebo bez perforácie, sekundárna.
Typická klinika akútna apendicitída. Rozvíjanie ostrý, na pozadí prosperity. Bolesť sa objavuje v pravej iliačnej oblasti. V prírode sú boľavé a rezavé, zriedkavo koliky a kŕče. Bolesť sa zintenzívňuje, keď je postihnuté parietálne peritoneum. Zvracanie je 1-2 krát, čo nezmierňuje stav, vracanie je vždy sekundárne a bolesť je primárna. Spočiatku je stav uspokojivý. Pri pohybe (chôdza, otáčanie, ohýbanie) sa bolesť zintenzívňuje. Pacient môže zaujať polohu na chrbte alebo na pravom boku s addukovanými nohami. Prudký nárast teploty nie je typický, zvyčajne nie viac ako 38 °C. Tachykardia. Jazyk je trochu suchý, možno. pokryté bielym, šedo-špinavým povlakom. Pri vyšetrovaní brucha počas dýchania pravá iliakálna oblasť zaostáva.
U približne 30% pacientov sa bolesť najprv vyskytuje v epigastrickej oblasti (príznak Volkoviča-Dyakonov) a potom sa po 2-4 hodinách presunie do pravej bedrovej oblasti (príznak Kocher).
Pri povrchovej palpácii v pravej iliačnej oblasti sa určuje ochranné svalové napätie.
Symptóm Shchetkin-Blumberg. Pri palpácii pravej bedrovej oblasti ruku prudko uvoľníme, čo vedie k prudkému zvýšeniu bolesti.
Rovsingov príznak- vyskytuje sa v 70 %. Pri upnutí sigma vytvára trhavé pohyby nad bodom upnutia, čo vedie k bolestiam v pravej bedrovej oblasti.
Symptóm Sitkovského- pri otáčaní na ľavú stranu sa bolesť v pravej iliačnej oblasti zintenzívňuje.
Barthomier-Mechelsonov príznak- pri palpácii pravej bedrovej oblasti v polohe na ľavej strane sa bolesť zintenzívňuje a posúva bližšie k pupku. Tento príznak je dôležitý pri palpácii obéznych ľudí, pretože cékum sa stáva dostupnejším.
Voskresenského znak (košele). Ostré posuvné pohyby sa vykonávajú pozdĺž napnutej košele z epigastria dole doprava a doľava.
Obrazcovov príznak. Pravá bedrová oblasť sa prehmatá a bez uvoľnenia ruky sa pacient požiada, aby zdvihol pravú nohu. Tento príznak nemožno použiť pri výraznom napätí brušnej steny, čo je nebezpečné v dôsledku pretrhnutia zmeneného procesu.
Symptóm Mendel. Poklepanie sa vykonáva na rôznych miestach. Poklepanie v pravej iliačnej oblasti zvyšuje bolesť.
Razdolského príznak. Pri poklepaní na pravú iliakálnu oblasť sa bolesť zintenzívňuje.
Liečba akútnej apendicitídy
Včasná núdzová operácia;
Obmedzenie: prítomnosť infiltrátu a vyžadujúca predoperačnú prípravu; liek proti bolesti - všeobecné alebo miestne; miestne + N L A;
Uzavretie brušnej dutiny tesne alebo s drenážou;
Pooperačné obdobie: prevencia komplikácií
Etiológia
Najčastejšie sa pozoruje rozšírená purulentná peritonitída. Časté príčiny sú:
Deštruktívna apendicitída;
Deštruktívne formy akútnej cholecystitídy;
Choroby žalúdka a dvanástnika;
Vred, rakovina, komplikovaná perforáciou;
Akútna pankreatitída;
Perforácia divertikuly a rakovina hrubého čreva;
Trombóza ciev mezentéria tenkého a hrubého čreva, penetrujúce rany, zlyhanie anastomózy.
Dôležitú úlohu v patogenéze peritonitídy má imunologická ochrana vykonávaná črevnými lymfocytmi, Peyerovými plátmi, mezenterickými lymfatickými uzlinami, lyzotemickými bunkami omenta a peritonea, ako aj imunoglobulínmi.
Ak ochranné mechanizmy nezabezpečia resorpciu exsudátu a zvyškov krvi v operačnej oblasti, potom sa tekutina ľahko infikuje a vytvorí sa lokalizovaná peritonitída. Keď je obranyschopnosť organizmu slabá, zvyšuje sa agresivita mikróbov, zápal postupuje, šíri sa po pobrušnici, tvorí sa exsudát a vzniká difúzna peritonitída.
Peritoneum(lat. pobrušnice) - tenká priesvitná serózna membrána pokrývajúca vnútorné steny brušnej dutiny a povrch vnútorných orgánov. Pobrušnica má hladký lesklý povrch, tvorený dvoma vrstvami – viscerálnou (pokrývajúcou orgány) a parietálnou (temennou), ktoré do seba prechádzajú a vytvárajú uzavretý vak – brušná dutina (lat. cavum peritonei).
Peritoneálna dutina je systém štrbinovitých priestorov vyplnených seróznym obsahom, vytvorených tak medzi jednotlivými úsekmi viscerálnej vrstvy, ako aj medzi viscerálnou a parietálnou vrstvou. Listy pobrušnice tvoria záhyby, ktoré vyčnievajú dovnútra a tvoria mezentériá dutých orgánov, väčšie a menšie omentum.
Orgány pokryté pobrušnicou sú zo všetkých strán (intraperitoneálne – žalúdok, maternica), z troch strán (mezoperitoneálne – pečeň) a z jednej strany (extraperitoneálne – pankreas). V tomto prípade cievy a nervy smerujúce do brušných orgánov z retroperitoneálneho priestoru neprepichujú pobrušnicu, ale ležia v štrbinových priestoroch medzi vrstvami. mezentéria- duplikácia pobrušnice spájajúca útrobnú pobrušnicu orgánu s temennou
Lístok 3 Otázka 2. Gastroduodenálne krvácanie. Príčiny (peptický vred, erozívna gastritída, Mallory-Weissov syndróm, kŕčové žily pažeráka, nádory a pod.), klinický obraz, diagnostika, diferenciálna diagnostika, liečba.
Príčiny Peptický vred - 71,2% Kŕčové žily pažeráka - 10,6% Hemoragická gastritída - 3,9% Rakovina a leiomyóm žalúdka - 2,9% Ostatné: Mallory-Weissov syndróm, hiátová hernia, popáleniny a poranenia - 10,4%.
Klinický obraz Anamnéza. Chronické ochorenia žalúdka, dvanástnika, pečene, krvi Sťažnosti na slabosť, závraty, ospalosť, mdloby, smäd, vracanie čerstvej krvi alebo kávovej usadeniny, dechtová stolica Objektívne údaje. Bledá koža a viditeľné sliznice, suchý jazyk, rýchly a mäkký pulz, krvný tlak s menšou stratou krvi je spočiatku zvýšený, potom normálny. Pri výraznej strate krvi sa pulz postupne zvyšuje, krvný tlak klesá a centrálny venózny tlak klesá už v skorých štádiách. Rektálnym vyšetrením sa zistí dechtová stolica.Laboratórne nálezy. V prvých 2–4 hodinách dochádza k miernemu zvýšeniu Hb, po ktorom nasleduje pokles. Pokles Hb a Ht (výsledok hemodilúcie) postupuje s pokračujúcou stratou krvi, BCC klesá so zvyšujúcou sa stratou krvi
Diagnostika FEGDS: identifikovať zdroj krvácania a jeho povahu, posúdiť riziko relapsu, ak sa krvácanie zastavilo Rádionuklidový výskum je založený na zavedení sérového albumínu do krvi (označenie – rádioaktívne izotopy jódu alebo technécia) s následným vyhľadávaním/štúdiom rádioaktivity v oblasti krvácania. Metóda je použiteľná (a indikovaná) len vtedy, ak skryté krvácanie pokračuje.
Odlišná diagnóza. Pažerákovo-žalúdočné krvácanie sa niekedy mylne považuje za pľúcne krvácanie (pri ktorom možno časť vykašľanej krvi prehltnúť a následne zvracať v upravenej forme ako kávová usadenina) a za črevné krvácanie u žien z maternice. Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať aj pri akútnom krvácaní do brušnej dutiny (pri ruptúre pečene, sleziny, mimomaternicovom tehotenstve a pod.), keď vedúcim klinickým obrazom je náhle sa rozvíjajúci kolaps u pacienta s patológiou tráviaceho traktu (peptický vred, divertikul, nádor a pod.) .d.), Treba mať na pamäti, že pri krvácaní z tráviaceho traktu zvyčajne uplynie nejaký čas, aj keď pomerne krátky, kým sa krv uvoľní do vonkajšieho prostredia.
Na hemostatickú terapiu používajú sa lieky zvyšujúce zrážanlivosť krvi a lieky znižujúce prietok krvi v oblasti krvácania. Tieto udalosti zahŕňajú:
1) intramuskulárna a intravenózna frakčná injekcia plazmy 20–30 ml každé 4 hodiny;
2) intramuskulárne podanie 1% roztoku Vikasolu až do 3 ml denne;
3) intravenózne podanie 10% roztoku chloridu vápenatého;
4) kyselina aminokaprónová (ako inhibítor fibripolýzy) intravenózne kvapkanie 100 ml 5% roztoku po 4 - 6 hodinách.
Použitie hemostatických látok sa musí sledovať podľa času zrážania krvi, času krvácania, fibrinolytickej aktivity a koncentrácie fibrinogénu.
V poslednej dobe sa spolu so všeobecnou hemostatickou terapiou na zastavenie gastroduodenálneho krvácania používa metóda lokálnej hypotermie žalúdka. Pri vykonávaní endoskopického vyšetrenia sa krvácajúca cieva odreže alebo koaguluje.
Pri krvácaní z arozívnych kŕčových žíl pažeráka je najúčinnejšie použitie pažerákovej sondy s pneumatickými balónikmi Blakemore.
V komplexe opatrení pri akútnom gastroduodenálnom krvácaní má dôležité miesto transfúzia krvi na kompenzáciu straty krvi
Pri nezastaviteľnom krvácaní je indikovaná urgentná chirurgická liečba.
KOMPLIKÁCIE.
Akútna perforácia čreva Nepozoruje sa často, výskyt tejto komplikácie priamo súvisí s aktivitou zápalového procesu a rozsahom črevného poškodenia, je to najnebezpečnejšia komplikácia ulceróznej kolitídy a má najväčšiu mortalitu.
Striktury konečníka alebo hrubého čreva. Obštrukcia spôsobená benígnymi striktúrami sa vyskytuje približne u 10 % pacientov s ulceróznou kolitídou.
Toxický megakolón(Akútna toxická dilatácia hrubého čreva)
Rakovina na pozadí ulceróznej kolitídy.
POLIKLINIKA závisí od formy ulceróznej kolitídy a prítomnosti alebo neprítomnosti komplikácií.
V akútnej (fulminantnej) forme (u 10 % pacientov) ulceróznej kolitídy, hnačky (až 40-krát denne) s uvoľňovaním krvi a hlienu, niekedy hnisu, silné bolesti v celom bruchu, tenezmy, vracanie a vysoké sleduje sa telesná teplota. Stav pacienta je vážny. Krvný tlak klesá, zvyšuje sa tachykardia. Brucho je opuchnuté a bolestivé pri palpácii pozdĺž hrubého čreva. Leukocytóza sa deteguje v krvi s posunom vo vzorci leukocytov doľava, znížením hladiny hemoglobínu, hematokritu a počtu červených krviniek. V dôsledku hnačky, sprevádzanej stratou veľkého množstva tekutín, rýchlo dochádza k výraznému úbytku telesnej hmotnosti, poruchám metabolizmu voda-elektrolyt a acidobázického stavu a nedostatku vitamínov.
Prevažná väčšina pacientov má chronickú recidivujúcu formu ulceróznej kolitídy (50 %) charakterizovanú striedaním období exacerbácií a remisií, pričom obdobia remisie môžu dosiahnuť niekoľko rokov
Exacerbácia ochorenia je vyvolaná emočným stresom, únavou, chybami v strave, užívaním antibiotík, laxatív atď. Počas obdobia exacerbácie ochorenia sa klinický obraz podobá akútnej forme procesu. Potom všetky prejavy ochorenia ustúpia, hnačka zmizne, množstvo krvi, hnisu a hlienu vo výkaloch sa zníži a patologický výtok sa postupne zastaví. Dochádza k remisii choroby, počas ktorej pacienti nevykazujú žiadne sťažnosti.
Komplikácie: krvácanie, perforácia, toxická dilatácia čreva, stenóza, malignita.
Diagnostika- na základe posúdenia anamnézy, sťažností pacienta, výsledkov sigmoidoskopie, irrigografie, kolonoskopie.
Odlišná diagnóza vykonávané s úplavicou, proktitídou, Crohnovou chorobou.
Liečba: konzervatívna terapia ulceróznej kolitídy zahŕňa diétu s prevahou bielkovín, s obmedzením množstva sacharidov, s vylúčením mlieka, desenzibilizačných a antihistaminík (difenhydramín, pipolfén, suprastin); vitamíny (A, E, C, K, skupina B); bakteriostatické lieky (etazol, ftalazol, sulgin, enteroseptol). Dobré výsledky poskytuje liečba salazopyridazínom, ktorý má antimikrobiálny a desenzibilizačný účinok. Pri absencii účinku terapie a pri akútnej forme ochorenia je vhodné použiť steroidné hormóny (prednizolón, dexametazón).
Chirurgická liečba je indikovaná pri rozvoji komplikácií, ktoré ohrozujú život pacienta (profúzne krvácanie, perforácia čreva, toxická dilatácia). Indikácie na chirurgickú liečbu vznikajú aj pri kontinuálnom alebo recidivujúcom priebehu ochorenia, ktoré nie je kontrolované konzervatívnymi opatreniami, so vznikom nádorového ochorenia.
Pri toxickej dilatácii hrubého čreva sa vykonáva ileo- alebo kolostómia. V iných situáciách sa uchyľujú k resekcii postihnutej časti čreva, kolektómii alebo koloprotektómii, končiac aplikáciou ileostómie.
Liečba
V závislosti od príčiny intususcepcie (ktorá sa spravidla výrazne líši pre rôzne vekové skupiny) môže byť jej liečba konzervatívna alebo chirurgická. U dojčiat sa intususcepcia vo väčšine prípadov upraví konzervatívnymi opatreniami. V súčasnosti sa používa konzervatívna metóda liečby črevnej intususcepcie – pumpovanie vzduchu do hrubého čreva cez vývod plynu pomocou tlakovej banky. Táto metóda je účinná pri intususcepcii s malou kolikou po dobu až 18 hodín. Intususcepcia tenkého čreva sa spravidla nedá takto narovnať.
Lístok 6 Otázka 3. Chirurgická liečba akútnej cholecystitídy. Indikácie pre chirurgickú intervenciu, predoperačná príprava, typy operácií. Indikácie a kontraindikácie pre laparoskopickú cholecystektómiu.
Anestézia. V moderných podmienkach je hlavným typom úľavy od bolesti pri operáciách akútnej cholecystitídy a jej komplikácií endotracheálna anestézia relaxanciami. V podmienkach celkovej anestézie sa skracuje trvanie operácie, uľahčujú sa manipulácie na spoločnom žlčovode a je zabezpečená prevencia intraoperačných komplikácií. Lokálna anestézia sa môže použiť iba pri vykonávaní cholecystostómie.
Chirurgické prístupy. Na prístup do žlčníka a extrahepatálnych žlčovodov bolo navrhnutých mnoho rezov prednej brušnej steny, ale najbežnejšie sú rezy Kocher, Fedorov, Cherny a horná stredná laparotómia. Optimálne rezy sú v pravom hypochondriu podľa Kochera a Fedorova.
Rozsah operácie. Pri akútnej cholecystitíde je určená celkovým stavom pacienta, závažnosťou základného ochorenia a prítomnosťou sprievodných zmien v extrahepatálnych žlčových cestách. V závislosti od týchto okolností môže byť charakter operácie cholecystostómia alebo cholecystektómia.
Konečné rozhodnutie o rozsahu chirurgického zákroku sa urobí až po dôkladnom vyšetrení extrahepatálnych žlčových ciest, ktoré sa vykonáva pomocou jednoduchých a dostupných výskumných metód (inšpekcia, palpácia, sondovanie cez pahýľ cystického kanála alebo otvorenej spoločnej žlče potrubia), vrátane intraoperačnej cholangiografie. Intraoperačná cholangiografia je povinným prvkom chirurgického zákroku pri akútnej cholecystitíde. Iba podľa cholangiografických údajov možno spoľahlivo posúdiť stav žlčových ciest, ich umiestnenie, šírku, prítomnosť alebo neprítomnosť kameňov a striktúr. Na základe cholangiografických údajov argumentujú zásahom do spoločného žlčovodu a výberom metódy nápravy jeho poškodenia.
Cholecystektómia. Odstránenie žlčníka je hlavnou operáciou pre akútnu cholecystitídu, čo vedie k úplnému zotaveniu pacienta. Ako je známe, používajú sa dve metódy cholecystektómie - z krku a z fundusu. N
Cholecystostómia. Napriek paliatívnemu charakteru tejto operácie nestratila svoj praktický význam. Ako nízkotraumatická operácia sa cholecystostómia používa u najťažších a oslabených pacientov, keď je stupeň chirurgického rizika obzvlášť vysoký
Indikácie pre cholecystektómiu pomocou laparoskopickej techniky:
6. chronická kalkulózna cholecystitída;
7. polypy a cholesteróza žlčníka;
8. akútna cholecystitída (v prvých 2-3 dňoch od začiatku ochorenia);
9. chronická akalkulózna cholecystitída;
10. asymptomatická cholecystolitiáza (veľké a malé kamene).
Kontraindikácie. Mali by sa zvážiť hlavné kontraindikácie laparoskopickej cholecystektómie:
4. ťažké pľúcne srdcové poruchy;
5. poruchy systému zrážania krvi;
6. neskoré štádiá tehotenstva;
7. malígne poškodenie žlčníka;
8. predchádzajúce operácie na hornom poschodí brušnej dutiny.
Lístok 7. Otázka 1. Akútny zápal slepého čreva. Príprava na operáciu. Pooperačný manažment pacientov. Spôsoby, ako znížiť úmrtnosť.
U pacientov s akútnou apendicitídou, uškrtenou herniou a mimomaternicovým tehotenstvom sa po vyšetrení a získaní súhlasu na operáciu obmedzuje predoperačná príprava na podanie morfínu a kardiakov;
9. V prípade nekomplikovaného priebehu rany po apendektómii, ale pre gangrenóznu apendicitídu, sa primárne odložené stehy aplikujú na tretí alebo štvrtý deň.
10. Jeden deň po operácii a pred prepustením je predpísaný všeobecný krvný test.
11. Pri všetkých formách akútnej apendicitídy sa stehy odstraňujú na 7. - 8. deň, deň pred prepustením pacienta na ošetrenie do ambulancie.
12. V podmienkach nemocnično-ambulantných komplexov, keď boli vypracované kontakty s polyklinickými chirurgmi, je možné prepustenie vykonať skôr, než sa odstránia stehy.
13. Po endovideochirurgických operáciách je možné prepustenie vykonať po 3-4 dňoch.
14. Liečba rozvíjajúcich sa komplikácií sa uskutočňuje v súlade s ich povahou
Znížená úmrtnosť - laparoskopia
Príčiny ochorenia
Vývoj choroby je podporovaný stagnáciou žlče. Hlavnou príčinou cholangitídy je chronický zápal žlčníka s následným rozšírením infekcie do žlčových ciest.
POLIKLINIKA: Ochorenie zvyčajne začína bolestivým záchvatom pripomínajúcim pečeňovú koliku (prejav choledocholitiázy), po ktorom sa rýchlo objaví obštrukčná žltačka, horúčka a svrbenie kože. Pri vyšetrení je koža ikterická, na koži sú stopy po škrabaní, jazyk je vlhký a potiahnutý, brucho nie je roztiahnuté. Pri palpácii brucha je v pravom hypochondriu určitá svalová stuhnutosť, bolesť, pri hlbokom palpácii sa určuje zväčšenie veľkosti pečene, jej okraj je zaoblený. Teplota je niekedy hektická, zimomriavky. V krvi je leukocytóza s posunom doľava. Hyperbilirubinémia spôsobená najmä priamym bilirubínom, zvýšenou alkalickou fosfatázou, miernym zvýšením pečeňových enzýmov (ALT, AST) v dôsledku toxického poškodenia pečeňového parenchýmu. Ultrazvukové vyšetrenie pečene a žlčových ciest môže poskytnúť významnú pomoc pri stanovení diagnózy cholangitídy.
Pre diagnostika zúženie veľkých žlčových ciest sa vykonáva retrográdna (endoskopická) cholangiografia
Liečba cholangitídy
Pacient s podozrením na cholangitídu potrebuje urgentnú hospitalizáciu, keďže liečba je prevažne chirurgická. V predlekárskom štádiu sú predpísané antispazmické a protizápalové lieky, širokospektrálne antibiotiká, ktoré nemajú hepatotoxické vlastnosti.
Liečba pacientov s cholangitídou predstavuje značné ťažkosti, ktoré sú spôsobené prítomnosťou hnisavého procesu, obštrukčnou žltačkou a akútnou deštruktívnou cholecystitídou. Každý z týchto bodov si vyžaduje rýchle riešenie, ale pacienti s obštrukčnou žltačkou nemôžu tolerovať zdĺhavé a traumatické chirurgické zákroky. Preto je vhodné v prvom rade zabezpečiť dostatočný odtok žlče, ktorý súčasne znižuje klinické prejavy cholangitídy a intoxikácie. Druhou etapou je radikálny zásah zameraný na odstránenie príčiny cholangitídy.
V nemocnici sa vykonáva detoxikačná a antibakteriálna terapia a pacient je pripravený na operáciu. Najrozšírenejšie pri akútnej cholangitíde sú endoskopické metódy drenáže žlčových ciest, zabezpečujúce normálny odtok žlče. Prognóza katarálnej cholangitídy s včasnou liečbou je priaznivá. Pri purulentnej, difteritickej a nekrotickej cholangitíde je prognóza závažnejšia a závisí od závažnosti morfolu. zmeny, celkový stav pacienta, ako aj faktor, ktorý spôsobil cholangitídu. Pri dlhodobej chronickej cholangitíde sa môže vyvinúť biliárna cirhóza pečene alebo abscesová cholangitída, ktorej prognóza je nepriaznivá. Prevencia spočíva vo včasnom odhalení a liečbe ochorení žlčových ciest a oblasti veľkej duodenálnej papily.
Na dekompresiu žlčových ciest sa po predbežnej retrográdnej cholangiografii vykonáva endoskopická papilosfinkterotómia. Pri zvyškových kameňoch spoločného žlčovodu po papilosfinkterotómii sa niekedy pozoruje prechod kameňov zo žlčových ciest, zastaví sa fenomén cholangitídy a zmizne otázka potreby opakovanej operácie. Prognóza je vážna.
Klinický obraz.
Príznaky divertikulózy hrubého čreva sa nemusia dlho objaviť a často sa objavia náhodne pri vyšetrovaní pacientov.
Klinicky vyjadrená nekomplikovaná divertikulóza hrubého čreva sa prejavuje:
- bolesť brucha;
- intestinálna dysfunkcia;
Bolesť má rôzny charakter, od mierneho brnenia až po ťažké záchvaty koliky. Mnohí pacienti pociťujú miernu alebo strednú, ale konštantnú bolesť. Častejšie sú určené v ľavej polovici brucha alebo nad maternicou.
U väčšiny pacientov sa bolesť po pohybe čriev znižuje, ale u niektorých pacientov akt defekácie zvyšuje bolesť.
Črevná dysfunkcia sa často prejavuje vo forme zápchy a dlhotrvajúca absencia stolice výrazne zvyšuje syndróm bolesti. Menej častá je riedka stolica (hnačka), ktorá nie je trvalá. Pacienti sa často sťažujú na nestabilnú stolicu, niekedy kombinovanú s nevoľnosťou alebo vracaním.
komplikácie:
18. Divertikulitída
19. Perforácia divertikula
20. Črevná obštrukcia.
21. Črevné krvácanie –
Diagnostika
Detekcia divertikulózy je možná len pomocou inštrumentálnych metód výskumu. Lídri sú:
- irrigoskopia;
- kolonoskopia;
- sigmoidoskopia;
Veľkosť a počet identifikovaných divertikulov sa mení od jednotlivých po viacnásobné, distribuované v hrubom čreve, s priemerom 0,2-0,3 až 2-3 cm alebo viac.
Je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s nádorom hrubého čreva.
Konzervatívna liečba.
Asymptomatická divertikulóza hrubého čreva, objavená náhodou, nevyžaduje špeciálnu liečbu. Takýmto pacientom sa odporúča jesť stravu bohatú na rastlinnú vlákninu.
Pre divertikulózu s klinickými prejavmi:
- diéta (vláknina z potravy);
- antispazmodiká a protizápalové lieky;
- bakteriálne prípravky a produkty;
- antibiotiká (na divertikulitídu);
- črevné antiseptiká;
Diéta sa musí neustále dodržiavať, lieková terapia - v kurzoch 2-6 týždňov - 2-3 krát ročne. U mnohých pacientov má táto liečba trvalý, dlhotrvajúci účinok.
Chirurgia.
Indikované u 10-20% pacientov s divertikulózou hrubého čreva.
Indikácie pre urgentný chirurgický zákrok:
- perforácia divertikula do voľnej brušnej dutiny;
- prienik perifokálneho abscesu do voľnej brušnej dutiny;
- obštrukcia čriev;
- silné črevné krvácanie.
Indikácie pre elektívnu operáciu:
- chronický infiltrát simulujúci malígny nádor;
- hrubé fistuly;
- chronická divertikulitída s častými exacerbáciami;
- klinicky výrazná divertikulóza, ktorá nie je prístupná komplexnej konzervácii. liečbe.
APPENDICULAR INFILTRATE
- Ide o obmedzenú peritonitídu spôsobenú. zápal k.ú.
Vyvíja sa 3-5 dní po akútnom záchvate. V dôsledku toho sa zapáli. reakcie potný fibrín. lepí omentum, kľučky tenkého čreva, prívesky maternice, čo obmedzuje k.o. v iliakálnej oblasti. Potom sa samotné orgány zapálili a vytvorili infiltrát (nádor).
Etapy: 1) obmedzenie v brušnej dutine
2) zapáli sa. tkanivová infiltrácia
3) resorpcia (zostávajúce zrasty) alebo hnisanie (možná drenáž abscesu do brušnej dutiny, čreva alebo von).
V pravej iliačnej oblasti sa palpuje útvar podobný nádoru - hladký, nehrudkovaný, pohyblivý.
Požadovaná diferenciácia s nádorom v céku (irregoskopia - nerovnomerný obrys a defekt výplne), vo vaječníku, maternici. (Pozri otázku ďalej)
Liečba: prísny pokoj na lôžku, jedlo bez veľkého množstva vlákniny, obojstranná perinefrická blokáda 0,25% roztokom novokaínu podľa Višnevského, antibiotiká, keď proces ustúpi - klystíry s teplým roztokom sódy, DDT, UHF. Po 4-6 týždňoch. v plánoch. objednávka - apendektómia (možné 10 dní po ošetrení v nemocnici).
Klinický obraz
Začiatok ochorenia je typickým záchvatom akútnej apendicitídy.
Ak sa v priebehu 2-3 dní objavia príznaky akútnej apendicitídy, treba predpokladať tvorbu apendikálneho infiltrátu.
Palpácia - bolestivý, nehybný nádor podobný útvar v pravej iliačnej oblasti, jeho dolný pól sa určuje pri vaginálnom alebo rektálnom vyšetrení.
Neexistujú žiadne klinické príznaky rozšírenej peritonitídy.
2 možnosti vývoja klinického obrazu: Prebiehajúca liečba infiltrátu apendixu je neúčinná Zvýšenie telesnej teploty na 39-40 °C Zvýšenie veľkosti infiltrátu (približuje sa k prednej brušnej stene) Zvýšenie intenzity pulzujúcej bolesti Vzhľad príznakov peritonea podráždenie Zvýšenie rozdielu medzi telesnou teplotou nameranou v podpazuší a konečníku Liečba apendikulárneho infiltrátu má dočasný účinok - lokálne príznaky sa vyhladia, ale po 2-3 dňoch (na 5.-7. deň choroby) proces začína postupovať Hyperémia a fluktuácia kože sú neskoré príznaky.
V niektorých prípadoch - javy črevnej obštrukcie.
Laboratórny výskum Postupne sa zvyšujúca leukocytóza s jadrovým posunom doľava.Výrazné (až 30-40 mm/h) zvýšenie ESR.
Špeciálne metódy výskumu Rektálne alebo vaginálne vyšetrenie - silná bolesť, niekedy je možné prehmatať dolný pól útvaru Jednoduchá rádiografia brušných orgánov - hladina tekutiny v pravej polovici brušnej dutiny Ultrazvuk umožňuje určiť veľkosť abscesu a jeho presné umiestnenie.
Liečba- chirurgické: otvorenie a drenáž dutiny abscesu Anestézia - celkový Prístup je určený lokalizáciou abscesu Pravostranný laterálny extraperitoneálny Cez konečník Cez zadný vaginálny fornix
Odstránenie prílohy sa nepovažuje za povinný postup. Dutina abscesu sa umyje antiseptikami.
Drenáž Dvojlumenové trubice na umývanie a aktívne odsávanie obsahu v pooperačnom období V tvare cigary drenáže Drenáže z hydratovanej celulózovej membrány V pooperačnom období - detoxikačná a antibakteriálna terapia. Diéta. V počiatočnom období - diéta č.0.
Komplikácie Otvorenie abscesu do voľnej brušnej dutiny, lúmenu čreva, na koži pravej bedrovej oblasti Sepsa Pyleplebitída Absces pečene
Prognóza je vážna a závisí od včasnosti a primeranosti chirurgickej intervencie.
Divertikula pažeráka.
Najčastejšou lokalizáciou je cervikálny pažerák (70 %), úroveň bifurkácie priedušnice (20 %) a supradiafragmatický pažerák (10 %). Bifurkačné divertikuly sú klasifikované ako trakčné, zatiaľ čo ostatné sú klasifikované ako pulzačné (pozri. divertikum).
Divertikul cervikálneho pažeráka vzniká v dôsledku slabosti zadnej steny faryngoezofageálneho spojenia (Lymerova trojuholník) - na jednej strane a dyskinéza krikofaryngeálneho svalu - na druhej strane.
Medzi divertikulami cervikálneho pažeráka je divertikula najbežnejšia Zenker. Ide o vakovitý výbežok sliznice pažeráka umiestnený nad oblasťou cricopharyngeus svalu, ktorý sa tvorí najskôr na jeho zadnej stene a potom sa pohybuje do strán. Vakovitý divertikul naplnený potravinovými hmotami často spôsobuje vonkajšiu kompresiu a obštrukciu pažeráka. Veľké divertikuly vyžadujú chirurgickú liečbu.
Divertikuly bifurkácie sa považujú za trakčné. Vznikajú v dôsledku napätia adhézií peri-ezofageálneho tkaniva v strednej a distálnej časti pažeráka; Predpokladá sa, že sa vyskytujú sekundárne pri zápalových procesoch, napríklad pri tuberkulóze (zjazvenie lymfatických uzlín, granulómy).
Supradiafragmatické divertikuly sa zvyčajne nachádzajú v dolnej tretine pažeráka nad pažerákovým otvorom bránice. Najčastejšie vychádzajú z pravej steny pažeráka, ale rastú doľava.
Klinický obraz
Divertikul Zenker. Hlavným príznakom je dysfágia Ak je divertikul veľký, po jedle je pocit tlaku a plnosti v krku, pričom sa súčasne objavuje hmatateľný útvar pred ľavým sternocleidomastoideus svalom Postupne sa napĺňajúci divertikul potravou môže vyvíjať tlak na pažerák a spôsobiť jeho obštrukciu.pri vyprázdnení divertikula dochádza k regurgitácii zvyškov potravy do ústnej dutiny sprevádzanej špecifickým hlukom - obnovuje sa priechodnosť pažeráka.pri tlaku na divertikul dochádza k regurgitácii vyskytujú sa aj zvyšky jedla; kyslý obsah žalúdka sa neuvoľňuje. Regurgitácia môže nastať aj v noci (na vankúši zostávajú stopy jedla a hlienu), objavuje sa zápach z úst, kašeľ, hlas nadobúda grganie.
Divertikul bifurkácie. Klinický obraz je podobný cervikálnym divertikulám a je vyvolaný rozpadom Valsalvas
Suprafrenické divertikuly sú často asymptomatické.
Liečba. Chirurgická liečba je indikovaná pre veľké divertikuly, ktoré sú náchylné na komplikácie.
Etiológia
Medzi endogénne faktory patrí predovšetkým pohlavie a vek.
Významnú úlohu zrejme zohráva aj ústavný faktor.
Z exogénnych faktorov sa zdá, že hlavnú úlohu zohrávajú nutričné charakteristiky spojené s geografickými, národnými a ekonomickými charakteristikami života obyvateľstva.
Symptómy
Ortnerovo znamenie:
podpísať o. cholecystitída; pacient je v polohe na chrbte. Keď poklepete okrajom dlane na okraj rebrového oblúka vpravo, zaznamená sa bolesť
Murphy- Rovnomerné zatlačenie palcom na oblasť žlčníka (bod Kera - priesečník vonkajšieho okraja pravého priameho brušného svalu a pravého rebrového oblúka, alebo presnejšie, s predtým nájdeným spodným okrajom pečene), pacient je požiadaný, aby sa zhlboka nadýchol; zároveň vyráža dych a v tejto oblasti je výrazná bolesť.
Symptóm Mussi-Georgievského (príznak phrenicus):
Diagnostika
Najpopulárnejšou metódou diagnostiky cholelitiázy je ultrazvuk. Ak ultrazvuk vykonáva kvalifikovaný odborník, nie sú potrebné ďalšie vyšetrenia. Na diagnostiku sa však môže použiť aj cholecystoangiografia a retrográdna cholangiopankreatikografia. Počítačová tomografia a nukleárna magnetická rezonancia sú drahšie, ale umožňujú diagnostikovať priebeh ochorenia s nemenej presnosťou.
Terapia
Odporúča sa Pevznerova diéta číslo 5. Pri konzervatívnej liečbe možno použiť litotrypsiu rázovou vlnou, použitie sa odporúča pri absencii cholecystitídy a celkovom priemere kameňov do 2 cm, dobrá kontraktilita žlčníka (min. 75 %) . Účinnosť ultrazvukových metód je pomerne nízka, menej ako 25%, pretože vo väčšine prípadov nie sú kamene dostatočne krehké. Z minimálne invazívnych metód sa používa laparoskopická cholecystektómia. Tieto metódy nie vždy dosahujú požadovaný výsledok, preto sa vykonáva laparotomická cholecystektómia „z krku“. Klasická operácia brucha na odstránenie žlčníka, cholecystektómia, bola prvýkrát vykonaná v roku 1882 v Berlíne.
Odstránenie žlčníka v 99% prípadov eliminuje problém cholecystitídy. Spravidla to nemá citeľný vplyv na životné aktivity, aj keď v niektorých prípadoch vedie k postcholecystektomickému syndrómu (klinické príznaky môžu pretrvávať u 40 % pacientov po štandardnej cholecystektómii pre žlčové kamene). Letalita operácií sa výrazne líši pre akútne (30 – 50 %) a chronické formy ochorenia (3 – 7 %).
LIEČBA
Predoperačná príprava trvá nie viac ako 2 - 3 hodiny a je zameraný na zníženie intoxikácie a nápravu činnosti životne dôležitých orgánov. Na zníženie intoxikácie a obnovenie metabolizmu voda-elektrolyt sa pacientovi podávajú roztoky hemodezu, glukózy a Ringera.
Online prístup by mala poskytnúť možnosť preskúmať celú brušnú dutinu. Tejto požiadavke vyhovuje stredná laparotómia nad a pod pupkom, ktorá sa obchádza vľavo. Ak je zdroj peritonitídy presne známy, sú možné aj iné prístupy (napríklad dolný stred, v pravom hypochondriu atď.). Potom sa vykoná chirurgický zákrok, ktorý zahŕňa odstránenie zdroja peritonitídy. Dokončenie operácie pozostáva z sanitácie a drenáže brušnej dutiny.
Veľká hodnota za
