4. zvuk srdca sa tvorí v dôsledku. Srdcové zvuky: koncept, auskultácia, čo hovoria patologické

Auskultácia srdca. Normálne a patologické srdcové ozvy.

Napr. otázky:

1. Mechanizmus vzniku prvého tónu, jeho charakteristika u zdravého človeka, fyziologické varianty.

2. Mechanizmus tvorby druhého tónu, jeho charakteristika u zdravého človeka, fyziologické varianty.

3. Mechanizmus tvorby III a IV fyziologických srdcových oziev, ich charakteristika.

4. Dôvody posilnenia a oslabenia prvého srdcového zvuku v patológii.

5. Dôvody posilnenia a oslabenia druhého srdcového zvuku v patológii.

6. Príčiny zosilnenia a zoslabenia srdcových oziev v normálnych a patologických stavoch.

7. Štiepenie a bifurkácia prvého tónu: príčiny, mechanizmy vzniku v patológii.

8. Rozštiepenie a bifurkácia druhého tónu: príčiny a mechanizmy výskytu v normálnych a patologických stavoch.

9. Patologické III a IV tóny: príčiny a mechanizmy vzniku, klinická charakteristika, diagnostika FCG.

10. Tón otvárania mitrálnej chlopne: príčiny a mechanizmus vzniku, klinická charakteristika, diagnostika FCG

11. Cvalový rytmus: varianty, príčiny a mechanizmy vzniku, klinická charakteristika, FCG diagnostika.

12. Kyvadlový rytmus, príčiny a mechanizmus vzniku, klinická charakteristika, diagnostický význam.

Auskultácia srdca.

Existujú dve hlavné fázy srdcového cyklu: systola a diastola.

Systola je kontrakcia komôr. V čase systoly sú komory naplnené krvou, AV chlopne sú otvorené a semilunárne chlopne sú zatvorené.

Systola začína fázou asynchrónnej kontrakcie komôr, kedy sa sťahujú len jednotlivé vlákna myokardu, čo vedie k zvýšeniu tlaku v komorovej dutine a uzatvoreniu AV chlopní.

Po uzavretí atrioventrikulárnych chlopní (obdobie uzavretých chlopní) nastupuje fáza izometrického komorového napätia, v dôsledku čoho sa výrazne zvyšuje intraventrikulárny tlak a otvárajú sa semilunárne chlopne aorty a pľúcnice.

Začína sa obdobie rýchleho vypudzovania krvi z komôr do veľkých ciev. Na začiatku ejekčného obdobia je tlak v komorách oveľa vyšší ako vo veľkých cievach. Potom, s nárastom objemu krvi vo veľkých cievach, tlak v komorách klesá a vo veľkých cievach sa zvyšuje. To vedie k postupnému znižovaniu rýchlosti pohybu krvi z komôr do aorty a pľúcnej tepny a začína sa fáza pomalého vypudzovania.

Na konci systoly je tlak v cievach vyšší ako v komorách, čo vytvára spätný tok krvi v cievach, zatiaľ čo cípy polmesačných chlopní sa plnia krvou a zatvárajú sa. Od okamihu, keď sa semilunárne chlopne uzavrú, začína komorová diastola.

Po uzavretí semilunárnych chlopní nastáva fáza izometrickej relaxácie komôr. V tomto bode sú predsiene naplnené krvou, komory sú prázdne a chlopne sú zatvorené (obdobie uzavretých chlopní). Podľa tlakového gradientu krv z predsiení prúdi do komôr a otvárajú sa AV chlopne.

Začína sa obdobie plnenia komôr. Na začiatku tohto obdobia sa krv rýchlo pohybuje pozdĺž tlakového gradientu do komôr (obdobie rýchleho pasívneho plnenia komôr). Keď sa komory naplnia krvou, rýchlosť prietoku sa zníži - fáza pomalého pasívneho plnenia komôr. Na presun ďalšieho objemu krvi sa na samom konci diastoly vyskytuje predsieňová systola (obdobie rýchleho aktívneho plnenia komôr).

Počas práce srdca sa vyskytujú zvukové javy, ktoré sa dajú zistiť auskultáciou. Toto sú zvuky srdca. Otváranie srdcových chlopní normálne nie je sprevádzané objavením sa zvuku, srdcové ozvy sa tvoria uzavretím chlopní a vibráciami myokardu a krvných ciev. Pri auskultácii srdca sú normálne počuteľné 2 tóny vo všetkých bodoch auskultácie.

Prvý zvuk sa nazýva systolický, pretože sa ozýva na začiatku systoly. Podľa mechanizmu tvorby pozostáva zo 4 zložiek:

1. hlavnou zložkou je chlopňová zložka, tvorená zvukom zatvárania mitrálnej a trikuspidálnej chlopne na začiatku systoly - vo fáze asynchrónnej kontrakcie a najskôr sa zatvára mitrálna chlopňa a o niečo neskôr trikuspidálna chlopňa. . Ale čas medzi uzavretím mitrálnej a trikuspidálnej chlopne je 0,02 s a nie je rozlíšiteľný uchom: toto je čas fyziologickej asynchrónie.

2. svalová zložka – spôsobená kolísaním komorového myokardu vo fáze izometrického komorového napätia;

3. cievna zložka - spôsobená kolísaním počiatočných častí aorty a pľúcnice pod vplyvom prietoku krvi pohybujúceho sa z komôr do veľkých ciev vo fáze rýchleho vypudzovania.

4. predsieňový komponent – ​​spôsobený vibráciami komorového myokardu pri systole predsiení. Táto zložka predchádza ventilovú zložku prvého tónu.

Druhý zvuk sa nazýva diastolický, je počuť na začiatku diastoly.

Pozostáva z 2 komponentov:

1. chlopňový komponent je tvorený zvukom buchnutia chlopní semilunárnych chlopní aorty a pľúcnice;

2. cievna zložka je spojená s vibráciou stien aorty a pľúcnej tepny pod vplyvom prietoku krvi smerujúceho do komôr.

Polmesačné chlopne sa nezatvárajú súčasne, čas medzi uzavretím aortálnej a pulmonálnej chlopne je tiež 0,02 s - to je čas fyziologickej asynchrónie.

Pri analýze srdcových zvukov je potrebné vedieť rozlíšiť medzi prvým a druhým zvukom:

· Prvý tón zaznie po dlhšej pauze, t.j. diastola, II tón - po krátkej pauze, t.j. systola.

· Prvý zvuk je hlasnejší ako druhý na vrchole a v 4. bode auskultácie (dochádza k projekcii mitrálnej a trikuspidálnej chlopne, ktorej uzavretie vydáva prvý zvuk). Prvý tón je dlhší a nižší. Druhý zvuk je hlasnejší ako prvý pri srdcovej báze - v 2. a 3. bode auskultácie (projekčné body semilunárnych chlopní), je kratší a vyšší.

· V prípade tachykardie, najmä u detí, keď sa systola rovná diastole, pomôže rozlíšiť zvuky I a II nasledujúca technika: auskultácia v kombinácii s palpáciou pulzu v krčnej tepne; tón, ktorý sa zhoduje s pulzom v krčnej tepne je I.

III a IV fyziologické tóny.

Ich vzhľad je spojený s vibráciami komorového myokardu pod vplyvom krvi pohybujúcej sa z predsiení do komôr počas diastoly komôr. Podmienky pre výskyt III a IV fyziologických tónov sú vysoký tonus myokardu. Tieto tóny možno počuť u dospievajúcich a mladých dospelých s tenkou hrudnou stenou a hyperkinetickým typom hemodynamiky (zvýšená rýchlosť a zvýšená sila pri fyzickej a psychickej záťaži). Lepšie sa počujú priamou auskultáciou na srdcovom hrote.

Tretí zvuk je protodiastolický, objavuje sa na začiatku diastoly 0,14-0,20 s po druhom zvuku. Pri vysokom tonusu myokardu vo fáze rýchleho pasívneho plnenia komôr začne myokard vplyvom prietoku krvi oscilovať a vibrovať. Je to slabý, nízky, krátky zvuk.

IV tón je presystolický, objavuje sa na konci diastoly a predchádza tónu I. Veľmi tichý, krátky zvuk. Je počuť u jedincov s vysokým tonusom komorového myokardu a zvýšeným tonusom sympatického nervového systému. IV tón je spôsobený vibráciami komorového myokardu, keď do nich vstupuje krv vo fáze predsieňovej systoly - fázy aktívneho plnenia komôr (ako 4. zložka tónu I). Najčastejšie počuť vo vzpriamenej polohe u športovcov a po emočnom strese. Je to spôsobené tým, že predsiene sú citlivé na sympatické vplyvy, preto so zvýšením tonusu sympatického nervového systému dochádza k určitému predstihu kontrakcií predsiení z komôr a preto štvrtá zložka 1. ozv. začína znieť oddelene od 1. tónu a nazýva sa 4. tón.

Zmeny v sonorite srdcových zvukov.

Súčasné zosilnenie alebo zoslabenie zvukov I a II je primárne spôsobené mimokardiálnymi dôvodmi.

Dôvody zvýšenia oboch tónov sú normálne:

1. Tenká hrudná stena – so slabým vývojom svalov a pankreasu

2. Fyzický a emocionálny stres, zatiaľ čo srdcová frekvencia sa zvyšuje, diastola sa skracuje a diastolické plnenie komôr sa znižuje. Zvyšuje sa sila kontrakcie komôr a rýchlosť prietoku krvi, čo vedie k zvýšeným zvukom.

V patológii je zosilnenie oboch tónov spôsobené extrakardiálnymi dôvodmi:

1. Znížená vzdušnosť pľúcneho tkaniva v mieste projekcie srdca na hrudnú stenu - pneumoskleróza, zápalová infiltrácia.

2. Vzduchová rezonujúca dutina v pľúcach priľahlá k srdcu - dochádza v nej k zosilneniu zvuku.

3. Nádor zadného mediastína, pri ktorom sa srdce približuje k hrudnej stene.

4. Zvýšenie srdcovej frekvencie pri horúčke, tyreotoxikóza - diastolická náplň komôr klesá.

Dôvody oslabenia oboch tónov sú normálne:

1. Hrubá hrudná stena – s nadmerným rozvojom svalov a tukového tkaniva.

2. Vo sne. Súčasne sa znižuje srdcová frekvencia, zvyšuje sa diastolické plnenie komôr a znižuje sa rýchlosť prietoku krvi. V polohe na chrbte sa srdce vzďaľuje od prednej hrudnej steny a zvučnosť tónov sa oslabuje.

V patológii je oslabenie 1. a 2. zvuku spôsobené najmä mimokardiálnymi dôvodmi:

1. Zvýšená vzdušnosť pľúcneho tkaniva v mieste projekcie srdca na hrudnú stenu - s pľúcnym emfyzémom.

2. Ľavostranná exsudatívna pleuréza alebo pneumotorax, pohyb srdca od prednej steny hrudníka.

3. Výpotková perikarditída.

Intrakardiálnym dôvodom súčasného oslabenia oboch tónov je zníženie kontraktility komorového myokardu. Príčiny: myokardiálna dystrofia, myokarditída, myokardiopatia, kardioskleróza. Súčasne sa znižuje rýchlosť prietoku krvi a sila kontrakcie myokardu, čo vedie k oslabeniu prvého zvuku, znižuje sa objem krvi vstupujúcej do aorty a pľúcnej tepny, čo znamená, že druhý zvuk sa oslabuje.

Auskultácia srdca sa vykonáva v nasledujúcich bodoch:

1. oblasť vrcholu srdca, ktorá je určená umiestnením tepu vrcholu. Toto je projekčný bod mitrálnej chlopne;

2. II medzirebrový priestor pri pravom okraji hrudnej kosti. Tu je počuť aortálna chlopňa;

3. II medzirebrový priestor pri ľavom okraji hrudnej kosti. Tu je počuť pľúcny ventil;

4. Miesto pripevnenia xiphoidného výbežku k telu hrudnej kosti. Tu je počuť trojcípu chlopňu

5. Botkin-Erbov bod – III medzirebrový priestor 1-1,5 cm smerom von od ľavého okraja hrudnej kosti. Tu sú počuť zvukové vibrácie, ktoré sa vyskytujú počas operácie aortálnej chlopne a menej často mitrálnej chlopne.

Počas auskultácie sa určujú body maximálneho zvuku srdcových zvukov:

I tón – oblasť vrcholu srdca (tón I je hlasnejší ako II)

II tón - oblasť spodnej časti srdca.

Porovnáva sa zvukovosť druhého tónu vľavo a vpravo od hrudnej kosti.

U zdravých detí, dospievajúcich a mladých ľudí astenického typu tela sa pozoruje zvýšenie druhého tónu na pľúcnej tepne (tichšie vpravo ako vľavo). S vekom sa pozoruje zvýšenie druhého tónu nad aortou (druhý medzirebrový priestor vpravo).

Príčiny izolovanej zmeny v sonorite prvého alebo druhého tónu sú často intrakardiálne.

Posilnenie prvého tónu je spojené predovšetkým s poklesom diastolického plnenia komôr. Príčiny:

Mitrálna stenóza. Zhrubnutie cípov mitrálnej chlopne vedie k zvýšeniu sonority chlopňovej zložky prvého zvuku, zníženie diastolického objemu krvi v ĽK vedie k zvýšeniu rýchlosti kontrakcie myokardu a zvýšeniu svalovej a cievnej zložky prvého zvuku. Prvý zvuk pri mitrálnej stenóze sa nazýva klapkavý prvý zvuk.

Tachykardia

Extrasystol. Posilnenie prvého tónu sa určuje v momente mimoriadnej kontrakcie srdca po krátkej diastole.

Fibrilácia predsiení, tachyforma. Skrátenie diastoly.

Kompletná AV blokáda, kedy dôjde k úplnému oddeleniu v čase kontrakcie komorového myokardu a myokardu predsiene. V momente, keď sa kontrakcia predsiení zhoduje s kontrakciou komôr, zosilní sa prvý zvuk - tón ​​dela Strazhesko.

Ak je v hornej časti 1. tón objemovo rovnaký ako 2. alebo tichší ako 2. tón, 1. tón je oslabený. Príčiny:

Insuficiencia mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne. Neprítomnosť periódy uzavretých ventilov vedie k prudkému oslabeniu ventilového komponentu. Diastolické pretečenie komôr vedie k oslabeniu svalovej a cievnej zložky prvého zvuku.

Insuficiencia aortálnej chlopne – počas diastoly sa do ľavej komory dostáva viac krvi – znižuje sa rýchlosť jej kontrakcie a rýchlosť prietoku krvi.

Stenóza ústia aorty - I tón slabne v dôsledku výraznej hypertrofie myokardu ĽK, zníženia rýchlosti kontrakcie myokardu v dôsledku prítomnosti zvýšeného afterloadu.

Choroby srdcového svalu sprevádzané znížením kontraktility myokardu (myokarditída, kardiomyopatie, kardioskleróza), ale ak sa srdcový výdaj zníži, zníži sa aj druhý tón.

Hypertrofia myokardu, napríklad s hypertenziou, hypertrofickou kardiomyopatiou. Súčasne sa znižuje rýchlosť kontrakcie myokardu.

Zmena hlasitosti tónu II.

Normálne je zvukovosť druhého tónu v druhom a treťom bode auskultácie rovnaká. Vysvetľuje to skutočnosť, že hoci je tlak v aorte vyšší ako tlak v pľúcnej tepne, aortálna chlopňa je umiestnená hlbšie. Ak v druhom alebo treťom bode auskultácie dôjde k zvýšeniu tónu II, nazýva sa to prízvuk tónu II. Môže to byť nad aortou alebo pľúcnou tepnou.

Dôvody pre zvýraznenie druhého tónu nad pľúcnou tepnou:

1. Fyziologický dôvod - u detí a mládeže do 25 rokov. Dôvodom je povrchnejšie umiestnenie pľúcnej chlopne a vyššia elasticita aorty, nižší tlak v nej. S vekom sa krvný tlak v BCC zvyšuje; PA sa posúva dozadu, akcent 2. tónu nad LA mizne.

2. V patológii je zvýšenie druhého tónu nad PA spôsobené zvýšením tlaku v ICC a pozoruje sa pri mitrálnych srdcových defektoch, chronických respiračných ochoreniach a primárnej pľúcnej hypertenzii.

Dôvody pre zvýraznenie druhého tónu nad aortou:

Zvýšený krvný tlak

Ateroskleróza aorty, zvýšený tonus II sa objavuje v dôsledku sklerotického zhutnenia cípov aortálnej chlopne a stien aorty.

Dôvody oslabenia druhého tónu

– insuficiencia pľúcnej chlopne, stenóza ústia pľúcnice.

Nad aortou:

Ťažká arteriálna hypotenzia

Nedostatočnosť aortálnej chlopne - v tomto prípade sa cípy aortálnej chlopne nezatvárajú, preto je chlopňová zložka druhého zvuku oslabená.

Stenóza ústia aorty - v dôsledku zníženia rýchlosti prietoku krvi zúženým otvorom aortálnej chlopne je oslabená cievna zložka druhej ozvy.

Rozdeľovanie a rozdeľovanie tónov.

U zdravých ľudí existuje asynchronizmus v práci pravej a ľavej komory, bežne nepresahuje 0,02 sekundy, tento rozdiel je uchom nerozoznateľný a počujeme jeden tón.

Ak sa čas medzi kontrakciou pravej a ľavej komory zvýši o viac ako 0,02 s, potom každý tón nie je vnímaný ako jeden zvuk. Ak sa čas asynchronizmu zvýši o 0,02-0,04 sekundy, ide o rozdelenie. Ak je čas asynchronizmu 0,05 sek. a viac - ide o rozdvojenie - výraznejšie zdvojenie tónu.

Dôvody štiepenia a štiepenia tónov sú rovnaké, rozdiel je len v čase.

Fyziologická príčina štiepenia a bifurkácie prvého tónu:

Môžete počúvať na konci výdychu, keď sa zvýši vnútrohrudný tlak a zvýši sa prietok krvi z ciev ICC do ľavej predsiene, čo má za následok zvýšený krvný tlak na predsieňovej ploche mitrálnej chlopne. Tým sa spomalí jeho uzatváranie, čo vedie k auskultácii rázštepu.

Patologická bifurkácia prvého tónu nastáva, keď:

1. blokáda jednej z vetiev zväzku, vedie to k oneskoreniu kontrakcie jednej z komôr.
2. ventrikulárny extrasystol. V tomto prípade sa komora, v ktorej impulz vznikol, sťahuje rýchlejšie.
3. Závažná hypertrofia myokardu, častejšie ľavej komory (s aortálnou hypertenziou, aortálnou stenózou). V tomto prípade sa hypertrofovaná komora sťahuje pomalšie.

Rozdvojenie a rozdvojenie druhého tónu.

Funkčné štiepenie alebo bifurkácia druhého tónu sa pozoruje častejšie ako prvý, vyskytuje sa u mladých ľudí na konci nádychu alebo na začiatku výdychu, počas fyzickej aktivity. Dôvodom je nesúčasné ukončenie systoly ľavej a pravej komory.

Patologické rozdelenie alebo bifurkácia druhého tónu sa častejšie pozoruje v pľúcnej tepne. Mechanizmus je spojený so zvýšením tlaku v ICB a oneskorením uzáveru pulmonálnej chlopne v porovnaní s aortálnou chlopňou. Príčiny: defekty mitrálnej chlopne, primárna pľúcna hypertenzia, emfyzém a iné chronické ochorenia dýchacích ciest. Spravidla je zvýšenie tónu II na LA sprevádzané rozštiepením alebo bifurkáciou tónu II na LA.

Patologické III a IV tóny. Podmienkou ich výskytu je prudký pokles kontraktility myokardu – „ochabnutý myokard“.

Tretí tón sa objaví po 0,12-0,20 sekundách. po druhom zvuku, teda na začiatku diastoly, vo fáze rýchleho plnenia komôr. Ak komorový myokard stratil tón, keď je komorová dutina naplnená krvou, sval sa ľahko a rýchlo natiahne, komorová stena sa rozvibruje a vzniká zvuk. Diagnostická hodnota patologického III tónu je ťažká myokarditída, myokardiálna dystrofia.

Patologický IV zvuk sa vyskytuje pred tónom I na konci diastoly počas systoly predsiení. Podmienky pre jeho výskyt sú: prudký pokles tonusu komorového myokardu a prítomnosť preplnených predsiení. Rýchle natiahnutie steny komôr, ktoré stratili tonus, keď sa do nich dostane veľký objem krvi vo fáze predsieňovej systoly, spôsobí otrasy myokardu a objaví sa štvrtý patologický tonus.

Zvuky III a IV sú lepšie počuť na vrchole srdca na ľavej strane. Vznik cvalového rytmu je spojený s výskytom III a IV patologických tónov.

Rytmus cvalu prvýkrát opísal Obraztsov v roku 1912 - „výkrik srdca o pomoc“. Je to znak prudkého poklesu tonusu myokardu a prudkého poklesu kontraktility komorového myokardu. Tak pomenovaný, pretože pripomína rytmus cválajúceho koňa.

Znamenia:

1. tachykardia,
2. oslabenie I a II tónov,
3. výskyt patologických III alebo IV tónov.

Zlatý klinec:

· protodiastolický cvalový rytmus – trojdielny rytmus v dôsledku objavenia sa tretieho patologického tónu,

Presystolický - v dôsledku objavenia sa IV patologického tónu,

· mezodiastolický – keď sa objaví dodatočný tón uprostred diastoly (pri ťažkej tachykardii sa zvuky III a IV spájajú, uprostred diastoly sa ozve sumačný tón).

Tón otvárania mitrálnej chlopne.

- príznak mitrálnej stenózy. Pri mitrálnej stenóze sú hrbolčeky mitrálnej chlopne navzájom zrastené, pri prúdení krvi z predsiení do komôr je otvorenie mitrálnej chlopne sprevádzané silným napätím hrbolčekov, vzniká zvuk - tón otvorenie mitrálnej chlopne sa objaví 0,07-0,12 sekundy po druhom zvuku.

Rytmus prepelíc alebo melódia mitrálnej stenózy je rytmus spôsobený objavením sa otváracieho tónu mitrálnej chlopne, vrátane:

Hlasno, tlieskam, tónujem,

Prízvuk a rozdelenie alebo rozdvojenie tónu II na LA,

Tón otvárania mitrálnej chlopne.

Rytmus prepelíc je najlepšie počuť na vrchole srdca.

Kyvadlový rytmus.

Podmienkou jej vzniku je prudké zníženie tonusu myokardu. V tomto prípade sú obe fázy srdcovej činnosti – systola a diastola – časovo vyrovnané. K tomu dochádza buď v dôsledku skrátenia diastoly alebo v dôsledku predĺženia systoly. I a II tóny sú zoslabené a sú si navzájom rovnocenné sonoritou. Rytmus podobný kyvadlu pripomína zvuk hojdania kyvadla v hodinách. Ak je rytmus podobný kyvadlu sprevádzaný tachykardiou, znamená to embryokardiu, to znamená, že melódia pripomína srdcový tep plodu.

Ak je prítomný S3, je zvyčajne počuť skoro v diastole, po otvorení komorových a predsieňových chlopní, počas fázy rýchleho plnenia komôr (obr. 2.4).

Je to tupý, nízky tón, ktorý je najlepšie počuť pomocou fonendoskopu v tvare kužeľa na srdcovom vrchole, keď pacient leží na ľavom boku. K S3 dochádza v dôsledku napätia šľachových závitov počas rýchleho plnenia komory krvou a expanzie jej komôr.

Tretí srdcový zvuk je normálny u detí a mladých ľudí. U nich je prítomnosť S3 spôsobená elasticitou komory, schopnej rýchleho natiahnutia na začiatku diastoly. Naproti tomu prítomnosť S3 u ľudí v strednom a staršom veku je často znakom ochorenia a indikuje objemové preťaženie buď v dôsledku kongestívneho zlyhania srdca alebo zvýšeného prietoku krvi cez chlopne v dôsledku závažnej mitrálnej alebo trikuspidálnej regurgitácie. V prítomnosti S3 často hovoria o protodiastolickom cvale.

Štvrtý srdcový zvuk S4

S4 sa vyskytuje na konci diastoly a zhoduje sa s kontrakciou predsiení (obr. 2.4). Tento tón je generovaný ľavou (alebo pravou) predsieňou, ktorá sa energicky sťahuje proti rigidnej komore. Preto S4 zvyčajne indikuje prítomnosť srdcového ochorenia, a to zníženie elasticity komôr, ktoré sa zvyčajne pozoruje pri ventrikulárnej hypertrofii alebo ischémii myokardu. Rovnako ako S3, aj S4 je tupý, nízky tón a najlepšie ho počujete pomocou fonendoskopu v tvare kužeľa. Pri ľavostrannej S4 je tón najlepšie počuť na srdcovom vrchole, keď pacient leží na ľavom boku. V prítomnosti S4 často hovoria o predstolickom cvale.

Štvornásobný rytmus alebo sčítaný cval

Ak majú pacienti S3 aj S4, tak spolu s S1 a S2 tvoria štvordielny rytmus. Ak sa u pacienta s takýmto štvornásobným zvukom rozvinie tachykardia, potom sa dĺžka diastoly zníži, zvuky S3 a S4 sa zhodujú a vytvorí sa sumárny cval. Tón tvorený S3 a S4 je počuť uprostred diastoly, je dlhotrvajúci, tlmený, často hlasnejší ako S1 a S2

Perikardiálny tón

Perikardiálny tón je nezvyčajný vysoký tón, ktorý počujeme u pacientov s ťažkou konstrikčnou perikarditídou. Objavuje sa skoro v diastole hneď po S2 a môže sa zamieňať s otváracím tónom alebo S3. Perikadiálny tón však začína o niečo neskôr ako úvodný tón, pričom je zároveň hlasnejší a skôr ako S3. Jeho príčinou je prudké zastavenie plnenia komôr krvou na začiatku diastoly, charakteristické pre konstrikčnú perikarditídu.

Srdcové zvuky: koncept, auskultácia, čo hovoria patologické

Každý pozná posvätný úkon lekára v čase vyšetrenia pacienta, ktorý sa vedecky nazýva auskultácia. Lekár aplikuje na hrudník membránu fonendoskopu a pozorne počúva prácu srdca. O tom, čo počuje a aké má špeciálne znalosti, aby pochopil, čo počuje, sa bude diskutovať nižšie.

Srdcové zvuky sú zvukové vlny produkované srdcovým svalom a srdcovými chlopňami. Môžete ich počuť, ak priložíte stetoskop alebo ucho na prednú stenu hrudníka. Na získanie podrobnejších informácií lekár počúva zvuky na špeciálnych miestach v blízkosti srdcových chlopní.

Srdcový cyklus

Všetky štruktúry srdca pracujú v zhode a postupne, aby sa zabezpečil účinný prietok krvi. Trvanie jedného cyklu v pokoji (to znamená pri 60 úderoch za minútu) je 0,9 sekundy. Pozostáva z kontraktilnej fázy – systoly a relaxačnej fázy myokardu – diastoly.

diagram: srdcový cyklus

Kým je srdcový sval uvoľnený, tlak v komorách srdca je nižší ako v cievnom riečisku a krv pasívne prúdi do predsiení, potom do komôr. Keď sú predsiene naplnené do ¾ ich objemu, predsiene sa stiahnu a silou do nich zatlačí zvyšný objem. Tento proces sa nazýva systola predsiení. Tlak tekutiny v komorách začína prevyšovať tlak v predsieňach, čo spôsobí, že sa atrioventrikulárne chlopne zatvoria a oddelia dutiny od seba.

Krv napína svalové vlákna komôr, na čo reagujú rýchlou a mohutnou kontrakciou – nastáva komorová systola. Tlak v nich rýchlo stúpa a v momente, keď začne prevyšovať tlak v cievnom riečisku, sa otvárajú chlopne aorty a pľúcneho kmeňa. Krv prúdi do ciev, komory sa vyprázdňujú a uvoľňujú. Vysoký tlak v aorte a pľúcnom kmeni uzatvára semilunárne chlopne, takže tekutina neprúdi späť do srdca.

Po systolickej fáze nasleduje úplná relaxácia všetkých dutín srdca – diastola, po ktorej začína ďalšia fáza plnenia a srdcový cyklus sa opakuje. Diastola je dvakrát dlhšia ako systola, takže srdcový sval má dostatok času na odpočinok a zotavenie.

Tvorba tónov

Rozťahovanie a kontrakcia myokardiálnych vlákien, pohyb chlopňových chlopní a zvukové efekty krvného riečiska vyvolávajú zvukové vibrácie, ktoré ľudské ucho zachytáva. Rozlišujú sa teda 4 tóny:

Počas kontrakcie srdcového svalu sa objaví 1 srdcový zvuk. Skladá sa to z:

• Vibrácie napätých vlákien myokardu;
• Hluk kolapsu atrioventrikulárnych chlopní;
• Vibrácie stien aorty a pľúcneho kmeňa pod tlakom prichádzajúcej krvi.

Normálne dominuje na srdcovom vrchole, ktorý zodpovedá bodu v 4. medzirebrovom priestore vľavo. Počúvanie prvého tónu sa časovo zhoduje s objavením sa pulzovej vlny v krčnej tepne.

Druhý srdcový zvuk sa objaví krátko po prvom. Pozostáva z:

• Kolaps cípov aortálnej chlopne:
• Kolaps chlopní pľúcnych chlopní.

Je menej zvučná ako prvá a prevláda v 2. medzirebrovom priestore vpravo a vľavo. Pauza po druhom zvuku je dlhšia ako po prvom, pretože zodpovedá diastole.

3 ozvy srdca nie sú povinné, normálne môžu chýbať. Rodí sa vibráciami stien komôr v momente, keď sú pasívne naplnené krvou. Na jeho zistenie uchom potrebujete dostatočné skúsenosti s auskultáciou, tichú vyšetrovaciu miestnosť a tenkú prednú stenu hrudnej dutiny (čo je bežné u detí, dospievajúcich a dospelých astenických).

4 srdcový tón je tiež voliteľný, jeho absencia sa nepovažuje za patológiu. Objavuje sa v čase systoly predsiení, keď sa komory aktívne plnia krvou. Štvrtý tón je najlepšie počuť u detí a štíhlych mladých ľudí, ktorých hrudník je tenký a srdce k nemu tesne prilieha.

auskultačné body srdca

Normálne sú srdcové zvuky rytmické, to znamená, že sa vyskytujú po rovnakých časových intervaloch. Napríklad pri srdcovej frekvencii 60 za minútu uplynie od prvého zvuku do začiatku druhého 0,3 sekundy a do ďalšieho prvého zvuku 0,6 sekundy po druhom. Každý z nich je jasne rozlíšiteľný sluchom, to znamená, že zvuky srdca sú jasné a hlasné. Prvý tón je dosť nízky, dlhý, zvučný a začína po pomerne dlhej pauze. Druhý tón je vyšší, kratší a objavuje sa po krátkej dobe ticha. Tretí a štvrtý zvuk sa ozývajú po druhom - v diastolickej fáze srdcového cyklu.

Video: Zvuky srdca - vzdelávacie video

Zmeny tónov

Srdcové zvuky sú v podstate zvukové vlny, takže k ich zmenám dochádza vtedy, keď je narušené vedenie zvuku a štruktúry, ktoré tieto zvuky produkujú, sú patologické. Existujú dve hlavné skupiny dôvodov, prečo zvuky srdca znejú odlišne od normy:

1. Fyziologické – súvisia s charakteristikami skúmanej osoby a jej funkčným stavom. Napríklad prebytok podkožného tuku v blízkosti osrdcovníka a na prednej hrudnej stene u obéznych ľudí zhoršuje vedenie zvuku, takže srdcové ozvy sú tlmené.
2. Patologické - vznikajú pri poškodení štruktúr srdca a ciev, ktoré z neho vychádzajú. Zúženie atrioventrikulárneho otvoru a zhutnenie jeho chlopní teda vedie k objaveniu sa prvého kliknutia. Keď sa zrútia, husté krídla vydávajú hlasnejší zvuk ako bežné, elastické.

Srdcové zvuky sa nazývajú tlmené, keď stratia svoju jasnosť a je ťažké ich rozlíšiť. Slabé matné tóny vo všetkých bodoch auskultácie naznačujú:

zmeny srdcových zvukov charakteristické pre určité poruchy

• Difúzne poškodenie myokardu so znížením jeho kontrakčnej schopnosti - rozsiahly infarkt myokardu, myokarditída, ateroskleróza kardioskleróza;
• Efúzna perikarditída;
• Zhoršenie vedenia zvuku z dôvodov nesúvisiacich so srdcom - emfyzém, pneumotorax.

Oslabenie jedného tónu v ktoromkoľvek bode auskultácie poskytuje pomerne presný popis zmien v srdci:

1. Tlmenie prvého tónu na srdcovom vrchole naznačuje myokarditídu, sklerózu srdcového svalu, čiastočnú deštrukciu alebo nedostatočnosť atrioventrikulárnych chlopní;
2. Tlmenie druhého tónu v 2. medzirebrovom priestore vpravo vzniká pri nedostatočnosti aortálnej chlopne alebo zúžení (stenóze) jej ústia;
3. Tlmenie druhého tónu v 2. medzirebrovom priestore vľavo naznačuje nedostatočnosť pľúcnej chlopne alebo stenózu jej ústia.

Pri niektorých chorobách sú zmeny srdcových zvukov také špecifické, že dostávajú samostatný názov. Mitrálna stenóza je teda charakterizovaná „rytmom prepelíc“: prvý tlieskací tón je nahradený nezmeneným druhým tónom, po ktorom sa objaví ozvena prvého - ďalší patologický tón. Pri ťažkom poškodení myokardu sa vyskytuje troj- alebo štvordielny „cvalový rytmus“. V tomto prípade krv rýchlo natiahne stenčené steny komory a ich vibrácie spôsobujú ďalší tón.

U detí a astenických ľudí dochádza k zvýšeniu všetkých srdcových zvukov vo všetkých bodoch auskultácie, pretože ich predná hrudná stena je tenká a srdce leží celkom blízko membrány fonendoskopu. Patológia je charakterizovaná zvýšením objemu jednotlivých tónov na určitom mieste:

• Hlasný prvý zvuk na vrchole sa vyskytuje so zúžením ľavého atrioventrikulárneho otvoru, sklerózou cípov mitrálnej chlopne, tachykardiou;
• Hlasný druhý zvuk v 2. medzirebrovom priestore vľavo naznačuje zvýšenie tlaku v pľúcnom obehu, čo vedie k silnejšiemu kolapsu cípov pľúcnej chlopne;
• Hlasný druhý zvuk v 2. medzirebrovom priestore vľavo naznačuje zvýšený tlak v aorte, aterosklerózu a kôrnatenie steny aorty.

Arytmické tóny naznačujú poruchu vodivého systému srdca. Srdcové kontrakcie sa vyskytujú v rôznych intervaloch, pretože nie každý elektrický signál prechádza celou hrúbkou myokardu. Ťažká atrioventrikulárna blokáda, v ktorej nie je práca predsiení koordinovaná s prácou komôr, vedie k vzniku „tónu pištole“. Je to spôsobené súčasnou kontrakciou všetkých komôr srdca.

Dvojitý tón je nahradenie jedného dlhého zvuku dvoma krátkymi. Je spojená s desynchronizáciou chlopní a myokardu. Rozdelenie prvého tónu nastáva v dôsledku:

1. Nesimultánne uzavretie mitrálnej a trikuspidálnej chlopne s mitrálnou/trikuspidálnou stenózou;
2. Poruchy elektrickej vodivosti myokardu, v dôsledku ktorých sa predsiene a komory sťahujú v rôznych časoch.

Bifurkácia druhého tónu je spojená s nezrovnalosťou v čase kolapsu aortálnej a pľúcnej chlopne, čo naznačuje:

• Nadmerný tlak v pľúcnom obehu;
• Arteriálna hypertenzia;
• Hypertrofia ľavej komory s mitrálnou stenózou, v dôsledku ktorej sa jej systola končí neskôr a aortálna chlopňa sa zatvára neskoro.

Pri ischemickej chorobe srdca závisia zmeny srdcových zvukov od štádia ochorenia a zmien, ktoré sa vyskytli v myokarde. Na začiatku ochorenia sú patologické zmeny mierne a srdcové ozvy zostávajú normálne počas interiktálneho obdobia. Počas útoku sú tlmené, nepravidelné a môže sa objaviť „rytmus cvalu“. Progresia ochorenia vedie k pretrvávajúcej dysfunkcii myokardu so zachovaním opísaných zmien aj mimo anginózneho záchvatu.

Malo by sa pamätať na to, že zmena charakteru srdcových zvukov nie vždy naznačuje patológiu kardiovaskulárneho systému. Horúčka, tyreotoxikóza, záškrt a mnohé ďalšie príčiny vedú k zmenám srdcového rytmu, objaveniu sa ďalších tónov alebo ich tlmeniu. Preto lekár interpretuje auskultačné údaje v kontexte celého klinického obrazu, čo umožňuje najpresnejšie určiť povahu vznikajúcej patológie.

3. a 4. ozvy srdca

Srdcové zvuky sú rozdelené na hlavné a doplnkové.

Existujú dva hlavné zvuky srdca: prvý a druhý.

Prvý zvuk (systolický) je spojený so systolou ľavej a pravej komory, druhý zvuk (diastolický) je spojený s diastolou komôr.

Prvý tón tvorí najmä zvuk uzatvárania mitrálnej a trikuspidálnej chlopne a v menšej miere zvuk sťahovacích komôr a niekedy aj predsiení. 1 tón vníma ucho ako jeden zvuk. Jeho frekvencia u zdravých ľudí sa pohybuje od 150 do 300 hertzov, trvanie od 0,12 do 018 sekúnd.

Druhý tón je spôsobený zvukom semilunárnych chlopní aorty a pľúcnej tepny, keď sa uzavrú na začiatku fázy diastoly komôr. Zvukovo je vyšší a kratší ako prvý tón (hertz, 0,08-0,12 s.).

Na vrchole znie prvý tón o niečo hlasnejšie ako druhý, v spodnej časti srdca znie druhý tón hlasnejšie ako prvý.

Prvý a druhý tón sa môže meniť v hlasitosti (zvýšený-hlasný, zoslabený-hluchý), v štruktúre (rozdvojený, rozdvojený).

Zvuk srdcových zvukov závisí od sily a rýchlosti kontrakcie srdcového svalu, plnenia komôr a stavu chlopňového aparátu. U prakticky zdravých ľudí sa hlasnejšie tóny vyskytujú u netrénovaných, labilných ľudí, čo súvisí s častejším rytmom a relatívne nižším diastolickým plnením ako u trénovaných ľudí.

Zvuk tónov je ovplyvnený mnohými mimokardiálnymi faktormi. Nadmerný rozvoj podkožného tkaniva, pľúcny emfyzém, ľavostranná exsudatívna pleuristika a hydrotorax tlmia srdcové ozvy a veľká plynová bublina žalúdka, dutina v perikardiálnej oblasti a pneumotorax môžu v dôsledku rezonancie zvýšiť hlasitosť tónov.

Zvýšenie prvého tónu možno pozorovať pri emocionálnom vzrušení (zrýchlené uvoľnenie v dôsledku adrenalínu), extrasystole (nedostatočné plnenie komôr), tachykardii.

Pri poškodení srdcového svalu sa pozoruje oslabený (tlmený) prvý tón a s tým spojené zníženie rýchlosti jeho kontrakcie (kardioskleróza, myokarditída), pri zmene mitrálnej a/alebo trikuspidálnej chlopne (skrátenie a zhrubnutie ventily s reumatizmom, infekčnou endokarditídou, menej často - aterosklerózou).

Prvý tón tlieskania má osobitný diagnostický význam. Praskajúci prvý zvuk je patognomickým znakom stenózy ľavého alebo pravého atrioventrikulárneho ústia. Pri takejto stenóze je v dôsledku zvýšenia diastolického atrioventrikulárneho tlakového gradientu lievik vytvorený ako výsledok fúzie chlopňových cípov počas diastoly stlačený smerom ku komore a počas systoly sa otáča smerom k predsieni, pričom vydáva zvláštny praskavý zvuk. Dôležité je vedieť rozlíšiť tlieskací tón od hlasného. Prvý tón tlieskania je nielen hlasný, ale má aj vyššiu frekvenciu (do hertzov) a krátky trvanie (0,08-0,12 s), pričom hlasný sa od bežného líši len silou zvuku. (Pozri spektrogram)

Posilnenie druhého tónu (zvýraznenie 2. tónu) je najčastejšie spojené so zvýšením tlaku v aorte (zvýraznenie 2. tónu na aorte), pľúcnici (zvýraznenie 2. tónu na pľúcnici). Pri marginálnej skleróze semilunárnych chlopní môže dôjsť k zvýšeniu hlasitosti tónu 2, ale zvuk môže získať kovový odtieň. Pripomínam, že prízvuk tónu 2 sa určuje porovnaním hlasitosti tónu 2 na aorte a pľúcnej tepne.

Oslabenie druhého tonu možno pozorovať pri kolapse, ale hlavne pri insuficiencii semilunárnych chlopní aorty (oslabenie 2. tonusu na aorte) alebo pľúcnice (oslabenie 2. tonusu na pulmonálnej tepne).

Pri nesúčasnej kontrakcii ľavej a pravej komory sa objaví bifurkácia prvého a / alebo druhého tónu. Príčinou nesúčasnej kontrakcie môže byť preťaženie jednej z komôr, porucha vedenia pozdĺž vetiev His alebo porucha kontraktility srdcového svalu. Okrem bifurkácie možno pozorovať štiepenie srdcových zvukov. Bifurkácia sa líši od štiepenia v stupni divergencie tónových zložiek. Pri bifurkácii je interval medzi divergovanými časťami tónu rovný alebo väčší ako 0,04 sekundy a pri delení je to menej ako 0,04 sekundy, čo ucho vníma ako neurčitú heterogenitu tónu. Na rozdiel od rozdeleného tónu, ktorý je najčastejšie spôsobený patológiou, je možné pozorovať rozdelenie u prakticky zdravých ľudí.

U niektorých ľudí, prakticky zdravých aj s patológiou, je možné okrem hlavných tónov počuť aj ďalšie srdcové zvuky: tretí a štvrtý.

Tretí tón je spojený so zvukom svaloviny komory, najčastejšie ľavej, vo fáze rýchlej relaxácie protodiastoly srdca. Preto sa tretí tón nazýva protodiastolický tón. Štvrtý tón je spojený so zvukom predsiení počas ich systoly. Keďže systola predsiení sa vyskytuje vo fáze predsystoly komôr, 4. tón sa nazýva presystolický.

3. a 4. tón možno počuť ako u zdravých ľudí, tak aj pri rôznych, niekedy ťažkých, patológiách srdca. Jonash (1968) nazval dodatočné tóny u zdravých ľudí „nevinnými“ tónmi.

Cvalové rytmy sú spojené s výskytom ďalších srdcových zvukov a ich vzťahom k hlavným tónom.

Protodiastolický cvalový rytmus: kombinácia 1, 2 a 3 tónov; - presystolický cvalový rytmus: kombinácia 1, 2 a 4 tónov; - štvordobý rytmus: kombinácia 1, 2, 3 a 4 tónov; - sumačný cvalový rytmus: sú 4 tóny, ale vplyvom tachykardie je diastola natoľko skrátená, že 3. a 4. tón splýva do jedného tónu.

Je dôležité, aby lekár vedel rozlíšiť „nevinné“ trojdielne rytmy u zdravých ľudí od patologických cvalových rytmov.

Rozdiel a správna interpretácia protodiastolického cvalového rytmu sú najdôležitejšie.

Príznaky „nevinného“ protodiastolického cvalového rytmu:

Neexistujú žiadne iné príznaky patológie srdca; - prídavný tón je tupý (tichý), nízkofrekvenčný. Je výrazne slabší ako základné tóny; - je počuť trojdielny rytmus na pozadí normálnej frekvencie alebo bradykardie; - vek do 30 rokov.

Sumačný cvalový rytmus je prognosticky rovnako nebezpečný ako protodiastolický.

Patologický a prognostický význam presystolického cvalového rytmu je menej významný ako protodiastolický a sumačný rytmus. Takýto cvalový rytmus sa môže niekedy vyskytnúť u prakticky zdravých ľudí s miernym zvýšením atrioventrikulárneho vedenia na pozadí bradykardie, ale možno ho pozorovať aj u pacientov s atrioventrikulárnou blokádou 1. stupňa.

Príznaky „nevinného“ presystolického cvalového rytmu:

Žiadne známky srdcovej patológie, s výnimkou mierneho predĺženia PQ (do 0,20); - 4. tón je nudný, oveľa slabší ako hlavné tóny; - sklon k bradykardii; - vek menej ako 30 rokov.

Za prítomnosti štvordobého rytmu musí byť prístup čisto individuálny.

Najväčšou diagnostickou hodnotou je tón (cvaknutie) otvorenia mitrálnej (trikuspidálnej) chlopne - otvorenie cvaknutia.

U zdravých ľudí sa mitrálna a trikuspidálna chlopňa otvárajú počas protodiastoly 0,10-0,12 sekundy po 2. tóne, ale atrioventrikulárny tlakový gradient je taký malý (3-5 mm Hg), že sa otvárajú potichu. Pri mitrálnej alebo trikuspidálnej stenóze sa atrioventrikulárny tlakový gradient zvýši 3-5 krát alebo viac a chlopne sa otvárajú takou silou, že sa objaví zvuk - tón ​​otvorenia mitrálnej (alebo trikuspidálnej) chlopne.

Otvárací tón mitrálnej (alebo trikuspidálnej) chlopne je vysoký, presahuje 2. tón vo frekvencii (do 1000 hertzov), je počuť hneď po 2. tóne, vo vzdialenosti 0,08-0,12 s. Od neho. Navyše, čím väčší je atrioventrikulárny tlakový gradient a následne stenóza, tým je otvárací tón bližšie k 2. tónu. Ďalšia dôležitá vlastnosť: diastolický šelest, charakteristický pre mitrálnu stenózu, začína nie od 2. tónu, ale od otváracieho tónu. V kombinácii s tlieskavým 1. tónom a presystolickým šelestom tvorí úvodný tón prepeličí rytmus.

Otvárací tón mitrálnej (trikuspidálnej) chlopne je patognomickým znakom mitrálnej (trikuspidálnej) stenózy. Otvárací tón mitrálnej chlopne je lepšie počuť pozdĺž čiary spájajúcej vrchol s 5. bodom a otvárací tón trikuspidy je lepšie počuť v 4. bode auskultácie alebo v projekcii trikuspidy pozdĺž strednej čiary.

U niektorých ľudí, ktorí sa často považujú za zdravých, sa vo fáze systoly: v strede alebo bližšie k 2. tónu ozve silný krátky zvuk ako bič – systolické kliknutie. Takéto kliknutie môže byť spojené s prolapsom (ohnutím) mitrálnej chlopne, s anomáliou mitrálnych chord (syndróm voľnej chordy). Pri prolapse je po kliknutí často počuť zmenšujúci sa krátky systolický šelest, zatiaľ čo pri syndróme voľnej struny takýto šelest nie je.

Protodiastolické kliknutie, perikardiálny tón.

U ľudí, ktorí mali zápal pohrudnice alebo perikarditídu, sa občas vyskytnú zrasty s aortou, ktoré spôsobujú cvakavý zvuk pri kontrakcii srdca, zvyčajne počuteľný na srdcovej báze vo fáze protodiastoly (hneď po 2. tóne). Treba povedať, že dôvod takýchto cvakaní v spodnej časti srdca nie je vždy jasný.

Vypočujte si protodiastolické kliknutie u pacienta s bazálnou perikarditídou.

Srdcové zvuky

Srdcové zvuky sú súhrnom rôznych zvukových javov, ktoré sa vyskytujú počas srdcového cyklu. Zvyčajne sú počuť dva tóny, ale u 20% zdravých jedincov zaznie 3. a 4. tón. S patológiou sa vlastnosti tónov menia.

1. zvuk (systolický) je počuť na začiatku systoly.

Existuje 5 mechanizmov na objavenie sa prvého tónu:

1. Chlopňová zložka vzniká zvukovým fenoménom, ktorý vzniká pri uzavretí mitrálnej chlopne na začiatku systoly.
2. Oscilácie a uzavretie cípov trikuspidálnej chlopne.
3. Oscilácie stien komôr počas fázy izometrickej kontrakcie na začiatku systoly, keď srdce tlačí krv do ciev. Toto je svalová zložka 1. tónu.
4. Kolísanie stien aorty a pľúcnej tepny na začiatku vypudzovacej periódy (cievna zložka).
5. Kolísanie stien predsiení na konci predsieňovej systoly (zložka predsiení).

Prvý tón je normálne počuť na všetkých auskultačných bodoch. Miestom jeho posúdenia je vrchol a Botkinov bod. Metódou hodnotenia je porovnanie s 2. tónom.

1. tón sa vyznačuje tým, že

a) nastáva po dlhej pauze, pred krátkou;

b) na srdcovom vrchole je väčší ako 2. tón, dlhší a nižší ako 2. tón;

c) sa zhoduje s vrcholovým úderom.

Po krátkej pauze sa začne ozývať menej zvučný 2. tón. 2. zvuk sa tvorí v dôsledku uzavretia dvoch chlopní (aorty a pľúcnej tepny) na konci systoly.

Existuje mechanická systola a elektrická systola, ktorá sa nezhoduje s mechanickou. 3. tón môže byť prítomný u 20 % zdravých ľudí, častejšie však u chorých jedincov.

Fyziologický 3. zvuk vzniká v dôsledku vibrácií stien komôr pri ich rýchlom naplnení krvou na začiatku diastoly. Zvyčajne sa pozoruje u detí a dospievajúcich v dôsledku hyperkinetického typu prietoku krvi. 3. zvuk je zaznamenaný na začiatku diastoly, najskôr 0,12 sekundy po 2. zvuku.

Patologický 3. tón tvorí trojdielny rytmus. Vyskytuje sa v dôsledku rýchleho uvoľnenia svalov komôr, ktoré stratili svoj tón s rýchlym prietokom krvi do nich. Toto je „volanie srdca o pomoc“ alebo rytmus cvalu.

4. tón môže byť fyziologický, vyskytuje sa pred 1. tónom vo fáze diastoly (presystolický tón). Ide o vibrácie stien predsiení na konci diastoly.

Normálne sa vyskytuje iba u detí. U dospelých je vždy patologická, spôsobená kontrakciou hypertrofovanej ľavej predsiene so stratou tonusu svaloviny komôr. Toto je presystolický cvalový rytmus.

Počas auskultácie je možné počuť aj kliknutia. Cvaknutie je vysoký zvuk nízkej intenzity, ktorý počujete počas systoly. Kliknutia sa vyznačujú vysokým tónom, kratším trvaním a pohyblivosťou (nestálosťou). Je lepšie ich počúvať fonendoskopom s membránou.

3. Auskultácia srdca. Srdcové zvuky. Mechanizmus tvorby srdcových zvukov (I, II, III, IV). Faktory, ktoré určujú silu srdcových zvukov

Toto je veľmi dôležitá metóda na diagnostikovanie srdcových chorôb. Znalosť auskultačného vzoru je dôležitá najmä pre identifikáciu vrodených a získaných srdcových chýb.

Počas srdcových kontrakcií dochádza k zvukovým efektom, ktoré sú počuteľné auskultáciou a nazývajú sa srdcové zvuky. Ich vzhľad je spojený s vibráciami stien krvných ciev, srdcových chlopní, pohybom prietoku krvi počas srdcových kontrakcií a vibráciami stien myokardu. Normálne sú počuť ozvy srdca I a II.

Prvý srdcový zvuk (systolický) pozostáva z niekoľkých zložiek. Na základe toho sa tón nazýva valvulárno-svalovo-vaskulárny. Štvrtá zložka tónu je predsieňová. Predsieňová zložka je spojená s vibráciami stien predsiení počas ich systoly, keď je krv tlačená do komôr. Táto zložka je prvou zložkou prvého tónu, spája sa s nasledujúcimi zložkami. Ventilová zložka tónu je spojená so zvukovými efektmi, ktoré sa vyskytujú pri pohybe atrioventrikulárnych chlopní počas systoly komôr. Počas systoly sa zvyšuje tlak v komorách a uzatvárajú sa atrioventrikulárne chlopne. Svalová zložka je spojená so zvukovými efektmi vyplývajúcimi z kmitania stien komôr pri ich kontrakcii. Systola komôr je zameraná na vytlačenie objemu krvi obsiahnutej v nich do aorty (ľavá komora) a pľúcneho kmeňa (pravá komora). Pohyb krvi pod vysokým tlakom spôsobuje vibrácie v stenách veľkých ciev (aorta a kmeň pľúcnice) a je sprevádzaný zvukovými efektmi, ktoré tvoria aj prvý tón.

II tón je dvojzložkový. Skladá sa z chlopňových a cievnych zložiek. Tento tón je počuť počas diastoly (diastolický). Pri diastole komôr sa uzatvárajú chlopne aorty a pľúcneho kmeňa a pri kmitaní týchto chlopní dochádza k zvukovým efektom.

Pohyb krvi do ciev sprevádza aj zvuková zložka tónu II.

Tretí tón nie je povinný a ozýva sa u mladých ľudí, ako aj u ľudí s nedostatočnou výživou. Vyskytuje sa v dôsledku vibrácií stien komôr v ich diastole, keď sú naplnené krvou.

IV tón nastáva bezprostredne pred prvým tónom. Dôvodom jeho vzhľadu sú vibrácie stien komôr počas ich plnenia počas diastoly.

Sila srdcových ozvov je určená blízkosťou srdcových chlopní vzhľadom k prednej hrudnej stene (preto môže byť oslabenie srdcových ozvov spojené so zväčšením hrúbky prednej hrudnej steny v dôsledku podkožného tuku). Okrem toho môže byť oslabenie srdcových zvukov spojené s inými dôvodmi, ktoré spôsobujú narušenie vedenia zvukových vibrácií na hrudnú stenu. Ide o zvýšenie vzdušnosti pľúc s emfyzémom, intenzívny rozvoj svalov prednej steny hrudníka, pneumotorax, hemotorax, hydrotorax. U mladých, chudých ľudí s anémiou sa zvyšuje zvučnosť tónov. Je to možné aj vďaka fenoménu rezonancie, keď sa objaví pľúcna dutina.

4. Patologické zmeny srdcových zvukov. Mechanizmus. Diagnostická hodnota

Zvukovosť tónov je posilnená prítomnosťou zaoblenej dutiny v hrudnej dutine, ktorá rezonuje zvukové efekty, napríklad dutina pri pľúcnej tuberkulóze. K oslabeniu tónov môže dôjsť v dôsledku prítomnosti tekutiny, vzduchu v pleurálnej dutine alebo pri zhrubnutí prednej steny hrudníka. Medzi srdcové príčiny oslabených srdcových zvukov patrí myokarditída a myokardiálna dystrofia. Zvýšené tóny sa pozorujú pri hypertyreóze, úzkosti a pití veľkého množstva kávy. Oslabenie prvého zvuku na vrchole naznačuje nedostatočnosť mitrálnych a aortálnych chlopní. Je to spôsobené absenciou ventilovej zložky tónu v dôsledku organickej deštrukcie ventilov. Zúženie aortálneho otvoru môže tiež spôsobiť oslabenie tohto tónu.

Posilnenie prvého tónu sa pozoruje pri mitrálnej stenóze (na vrchole), stenóze pravého atrioventrikulárneho otvoru (na základni xiphoidného procesu hrudnej kosti). Posilnenie prvého tónu nastáva pri tachykardii.

Oslabenie druhého zvuku nad aortou sa pozoruje pri aortálnej insuficiencii, pretože ventilová zložka druhého zvuku vypadne, pokles krvného tlaku a tlak v pľúcnom obehu.

Zdôraznenie druhého tónu nad aortou sa vyskytuje pri hypertenzii a fyzickej námahe.

Zdôraznenie druhého tónu nad pľúcnym kmeňom je indikátorom mitrálnej stenózy, mitrálnej insuficiencie a pľúcnych ochorení sprevádzaných pľúcnou hypertenziou.

Ak chcete pokračovať v sťahovaní, musíte zhromaždiť obrázok:

Medziokresná detská nemocnica Norilsk

Krajský štátny rozpočtový zdravotnícky ústav

Auskultácia srdca. Tóny

V posledných rokoch stratila fonokardiografia svoj význam ako metóda na štúdium srdca. Bol nahradený a výrazne doplnený o EchoCG. Je však potrebné školiť študentov a mnohých lekárov na posúdenie zvukov počutých pri srdcovej činnosti

• znalosť fázovej analýzy srdcovej činnosti,
• pochopenie pôvodu tónov a zvukov a
• pochopenie PCG a polykardiografie.

Žiaľ, lekári sa často spoliehajú na záver odborníka na echokardiografiu, čím sa zodpovednosť za diagnózu presúva na neho.

Počas práce srdca sa vyskytujú zvuky nazývané tóny. Na rozdiel od hudobných tónov sa tieto zvuky skladajú zo súčtu vibrácií rôznych frekvencií a amplitúd, t.j. z fyzikálneho hľadiska sú hlukom. Jediný rozdiel medzi srdcovými zvukmi a šelestmi, ktoré sa môžu vyskytnúť aj pri srdcovej činnosti, je stručnosť zvuku.

Počas srdcového cyklu sa môžu vyskytnúť dva až štyri srdcové ozvy. Prvý zvuk je systolický, druhý, tretí a štvrtý diastolický. Prvý a druhý tón sú tam vždy. Tretí možno počuť u zdravých ľudí a pri rôznych patologických stavoch. Počuteľný štvrtý tón, až na zriedkavé výnimky, je patologický. Tóny sa tvoria v dôsledku vibrácií štruktúr srdca, počiatočných segmentov aorty a pľúcneho kmeňa. Fonokardiografia umožnila identifikovať jednotlivé zložky v prvej a druhej srdcovej ozve. Nie všetky sú počuteľné priamo uchom alebo cez stetoskop (fonendoskop). Počuteľné zložky prvého tónu sa tvoria po uzavretí atrioventrikulárnych chlopní a druhé po uzavretí semilunárnych chlopní aorty a pľúcneho kmeňa.

Kardiohemické systémy. Tóny sa tvoria nielen vďaka vibráciám klapiek ventilov, ako sa myslelo v minulosti. Na označenie komplexov štruktúr, ktorých vibrácie spôsobujú vznik tónov, navrhol R. Rushmer termín kardiohemické systémy (obr. 1,2).

Prvý tón sa vyskytuje v dôsledku krátkodobých, ale dosť silných vibrácií kardiohemického systému komôr (myokardu a atrioventrikulárnych chlopní). Druhý tón sa tvorí v dôsledku vibrácií dvoch kardiohemických systémov, pozostávajúcich z 1) aortálnej chlopne a koreňa aorty a 2) pľúcnej chlopne s jej počiatočným segmentom. Kardiohemický systém, ktorého kmity tvoria tretiu a štvrtú srdcovú ozvu, pozostáva z predsiení a komôr s otvorenými atrioventrikulárnymi chlopňami. Všetky kardiohemické systémy zahŕňajú aj krv nachádzajúcu sa v týchto štruktúrach.

Prvý zvuk sa objavuje na samom začiatku komorovej systoly. Skladá sa zo štyroch komponentov (obr. 1).

Prvú zložku tvoria veľmi slabé kmity spôsobené asynchrónnou kontrakciou svaloviny komôr pred uzavretím atrioventrikulárnych chlopní. V tomto okamihu sa krv pohybuje smerom k predsieňam, čo spôsobí, že sa chlopne tesne zatvoria, trochu ich natiahnu a ohýbajú smerom k predsieňam.

Druhá zložka. Po uzavretí atrioventrikulárnych chlopní sa vytvorí uzavretý kardiohemický systém pozostávajúci z myokardu komôr a atrioventrikulárnych chlopní. V dôsledku elasticity chlopňových cípov, mierne vyčnievajúcich smerom k predsieňam, dochádza k spätnému rázu smerom ku komorám, čo spôsobuje vibrácie chlopňových cípov, myokardu a krvi v uzavretom systéme. Tieto vibrácie sú dosť intenzívne, vďaka čomu je druhá zložka prvého tónu jasne počuteľná.

Ryža. 1. Mechanizmus vzniku srdcových zvukov podľa R. Rushmera. I, II, III – srdcové ozvy. 1-4 – zložky prvého tónu. Tento údaj je umiestnený v učebniciach Propedeutiky vnútorných chorôb so skreslenými vysvetleniami.

Tretia zložka. Po uzavretí mitrálnej chlopne izometrické napätie svaloviny komôr rýchlo zvyšuje intraventrikulárny tlak, ktorý začína prevyšovať tlak v aorte. Krv prúdiaca k aorte otvára chlopňu, ale naráža na značný zotrvačný odpor krvného stĺpca v aorte a naťahuje jej proximálnu časť. To spôsobuje odrazový efekt a opakované kmitanie kardiohemického systému (ľavá komora, mitrálna chlopňa, koreň aorty, krv). Tretia zložka má podobné vlastnosti ako druhá. Interval medzi druhou a treťou zložkou je malý a často sa spájajú do jednej série kmitov.

Izolácia svalových a ventilových komponentov prvého tónu je nepraktická, pretože počuteľná druhá a tretia zložka prvého tónu sú tvorené súčasnými vibráciami srdcového svalu a atrioventrikulárnych chlopní.

Štvrtá zložka je spôsobená vibráciami steny aorty na začiatku výronu krvi z ľavej komory. Sú to veľmi slabé, nepočuteľné vibrácie.

Prvý tón sa teda skladá zo štyroch sekvenčných komponentov. Počuteľný je len druhý a tretí, ktoré väčšinou splývajú do jedného zvuku.

Podľa A. Luizadu len 0,1 sily prvého tónu zabezpečujú vibrácie chlopňového aparátu, 0,9 myokard a krv. Úloha pravej komory pri tvorbe normálneho prvého zvuku je malá, pretože hmotnosť a výkon jej myokardu sú relatívne malé. Prvý zvuk pravej komory však existuje a za určitých podmienok ho možno počuť.

Počiatočnú zložku druhého tónu predstavujú viaceré nízkofrekvenčné vibrácie, ktoré sú spôsobené inhibíciou prietoku krvi na konci systoly a jej spätným prietokom v aorte a pľúcnom kmeni na samom začiatku diastoly komôr pred uzavretím systoly. polmesačné chlopne. Táto nepočuteľná zložka nemá klinický význam a nebude sa ďalej spomínať. Hlavnými zložkami druhého tónu sú aortálna (II A) a pľúcna (II P).

Aortálna zložka druhého tónu. Keď sa ľavá komora začne uvoľňovať, jej tlak prudko klesá. Krv nachádzajúca sa v koreni aorty sa ponáhľa smerom ku komore. Tento pohyb je prerušený rýchlym uzavretím semilunárnej chlopne. Zotrvačnosť pohybujúcej sa krvi naťahuje chlopne a počiatočný segment aorty a sila spätného rázu vytvára silné vibrácie chlopne, stien počiatočnej časti aorty a krvi v nej umiestnenej.

Pľúcna zložka druhého tónu. Tvorí sa v pľúcnom kmeni podobne ako v aorte. Zložky II A a II P splývajú do jedného zvuku alebo sú počuté oddelene - rozštiepenie druhého tónu (viď obr. 6).

Tretí tón.

Relaxácia komôr vedie k poklesu tlaku v nich. Keď je nižšia ako intraatriálna chlopňa, atrioventrikulárne chlopne sa otvoria a krv prúdi do komôr. Začatý prietok krvi do komôr sa náhle zastaví - fáza rýchleho plnenia prechádza do fázy pomalého plnenia komory, ktorá sa zhoduje s návratom k bazálnej línii krivky tlaku ľavej komory. Prudká zmena rýchlosti prietoku krvi s uvoľnenými stenami komôr dáva niekoľko slabých nízkofrekvenčných oscilácií - tretí tón. Kardiohemický systém (predsiene, komory - ich steny a krv v dutinách) nemôže vydávať silné oscilácie, pretože v tomto okamihu sú predsiene aj komory uvoľnené, a preto, aby bolo možné počúvať zvuk tretej ľavej komory, existuje niekoľko podmienok sú dôležité (pozri 1.5).

Štvrtý tón (obr. 2).

Na konci komorovej diastoly sa predsiene sťahujú, čím sa začína nový cyklus srdcovej aktivity. Steny komôr sú maximálne natiahnuté krvou, ktorá do nich vstupuje, čo je sprevádzané miernym zvýšením intraventrikulárneho tlaku. Efekt spätného rázu natiahnutých komôr spôsobuje miernu osciláciu kardiohemického systému (predsiene a komory s krvou v nich uzavretou). Nízka intenzita kmitov je spôsobená tým, že napäté predsiene majú nízky výkon a výkonné komory sú uvoľnené. Štvrtý tón sa vyskytuje 0,09-0,12 s od začiatku vlny p na EKG. U zdravých ľudí ho takmer vôbec nepočuť a ​​na FCG ho zvyčajne nevidno.

Ryža. 2. Vľavo – mechanizmus tvorby štvrtej srdcovej ozvy; vpravo – zriedkavý prípad dobrej registrácie IV tónu u zdravého človeka (pozorovanie I.A. Kassirského a G.I. Kassirského);

Počas práce srdca je teda možná tvorba štyroch tónov.

Dva z nich majú hlasité, ľahko počuteľné komponenty. Na obr. 4 a 5 je znázornené, ktorým fázam srdcovej činnosti zodpovedajú srdcové ozvy a ich zložky.

Zbližovanie cípov mitrálnej chlopne začína počas systoly predsiení v dôsledku poklesu tlaku medzi nimi spôsobeného rýchlym prietokom krvi. Náhle zastavenie predsieňovej systoly s pokračujúcim prietokom krvi vedie k ešte väčšiemu poklesu tlaku medzi cípmi, čo spôsobí takmer úplné uzavretie chlopne, čo je tiež uľahčené tvorbou vírov v komore, stláčaním cípov zvonku (obr. 3). Na začiatku komorovej systoly je mitrálny otvor takmer úplne uzavretý, takže asynchrónna kontrakcia komôr nespôsobuje regurgitáciu, ale rýchlo „utesňuje“ atrioventrikulárny otvor, čím sa vytvárajú podmienky pre silné oscilácie kardiohemického systému (druhý a tretie zložky prvej hlásky).

Ryža. 3. Mechanizmus uzáveru mitrálnej chlopne podľa R. Rushmera (píše v texte).

1.3. Fázy srdcovej činnosti (obr. 4, 5).

Srdcový cyklus sa delí na systolu a diastolu podľa kontrakcie a relaxácie komôr. V tomto prípade sa systola predsiení vyskytuje na samom konci diastoly komôr (presystola).

Systola komôr pozostáva zo štyroch fáz. Na začiatku systoly sú atrioventrikulárne chlopne otvorené a semilunárne chlopne aorty a pľúcneho kmeňa sú zatvorené. Fáza izometrickej kontrakcie komôr začína, keď sú všetky štyri chlopne zatvorené, ale na jej konci sa otvárajú polmesiacové chlopne, aj keď stále nedochádza k prietoku krvi do aorty a pľúcneho kmeňa (3. zložka prvej ozvy, pozri obr. 1). Vypudzovanie krvi prebieha v dvoch fázach – rýchlej a pomalej.

Ryža. 4. Fázy srdcovej činnosti. 1 – Q-I tón = asynchrónna kontrakčná fáza, 2 – izometrická kontrakčná fáza, 3 – ejekčná fáza, 4 – protodiastolický interval, 5 – izometrická relaxačná fáza, 6 – rýchla plniaca fáza, 7 – pomalá plniaca fáza, 8 – protodiastola, 9 – mezodiastola . 10 – presystola, OMK – otvorenie mitrálnej chlopne.

Komorová diastola je rozdelená do troch častí:

• protodiastola, ktorá končí otvorením (normálne tichým) atrioventrikulárnych chlopní;
• mezodiastola - od otvorenia atrioventrikulárnych chlopní po systolu predsiení a
• presystola - od začiatku predsieňovej kontrakcie po vlnu Q alebo R (pri absencii vlny Q) na EKG.

V klinickej literatúre sa systola aj diastola naďalej delia na približne rovnaké časti bez zohľadnenia fyziologických fáz, s čím je ťažké súhlasiť. Ak to pre systolu nie je v rozpore s ničím a je to vhodné na označenie, kde sa nachádza patologický zvuk (skorá systola, mezosystola, neskorá systola), potom je to pre diastolu neprijateľné, pretože spôsobuje zmätok: tretí tón a mezodiastolický šelest mitrálnej stenózy sa nesprávne nachádza v protodiastole, namiesto mezodiastolu. Preto nesprávne názvy: protodiastolický cval (I, II, patologický III tón) namiesto mezodiastolický (pozri 1.5), protodiastolický šelest mitrálnej stenózy namiesto mezodiastolický.

Ryža. 5. Fázy srdcovej činnosti, srdcové ozvy. Trvanie fáz sa udáva pri srdcovej frekvencii ≥75/min. Čierne kruhy znázorňujú zatvorené ventily, svetlé kruhy ukazujú otvorené. Šípky označujú otváranie alebo zatváranie ventilov počas fázy (horizontálne šípky) alebo počas zmeny fázy (vertikálne šípky). Vpravo rímske číslice označujú tóny, arabské číslice zložky prvého tónu; IIA a IIP sú aortálne a pľúcne zložky tónu II.

1.4. Charakteristika normálnych srdcových zvukov.

Prvá a druhá srdcová ozva je zvyčajne aj pri patologických stavoch počuteľná v celej predsieňovej oblasti, ale hodnotí sa v mieste vzniku. Hlavnými parametrami tónov sú hlasitosť (intenzita), trvanie a výška (frekvenčná odozva). Prítomnosť alebo neprítomnosť rozdelenia tónov a jeho špeciálne vlastnosti (napríklad tlieskanie, zvonenie, metalíza atď.) Tieto vlastnosti sa nazývajú povaha tónov. Lekár zvyčajne porovnáva prvý a druhý zvuk v každom bode auskultácie, ale musí, a to je náročnejšia úloha, porovnať počúvaný tón s jeho správnou charakteristikou v danom bode u zdravého človeka s rovnakým vekom, telesnou hmotnosťou. a postavu ako pacienta.

Hlasitosť a výška tónov. Absolútna hlasitosť tónov závisí od mnohých dôvodov, vrátane tých, ktoré nesúvisia so samotným srdcom. To zahŕňa fyzický a emocionálny stav človeka, postavu, stupeň rozvoja svalov hrudníka a podkožného tuku, telesnú teplotu atď. Preto pri hodnotení hlasitosti tónu treba brať do úvahy veľa bodov. Napríklad tlmené tóny u obézneho človeka sú úplne prirodzeným javom, rovnako ako zvýšené tóny pri horúčke.

Je potrebné počítať s nerovnomerným vnímaním zvukov rovnakej intenzity, ale rôznej výšky ľudským uchom. Existuje niečo, čo sa nazýva „subjektívna hlasitosť“. Ucho je výrazne menej citlivé na veľmi nízke a veľmi vysoké zvuky. Zvuky s frekvenciou v rozsahu hertzov sú najlepšie vnímané. Srdcové zvuky sú veľmi zložité zvuky tvorené mnohými vibráciami rôznych frekvencií a intenzít. V prvom tóne prevládajú nízkofrekvenčné zložky, v druhom vysokofrekvenčné. Okrem toho, keď je na kožu aplikovaný silný tlak stetoskopom, natiahne sa a stáva sa membránou, tlmí nízkofrekvenčné zložky a zvyšuje vysokofrekvenčné zložky. To isté sa deje pri použití nástroja s membránou. Preto je druhý tón často vnímaný ako hlasnejší, než v skutočnosti je. Ak na FCG u zdravého človeka pri nahrávaní z hrotu srdca má prvý tón vždy väčšiu amplitúdu ako druhý, tak pri počúvaní môže mať človek dojem, že ich hlasitosť je rovnaká. A predsa je častejšie prvý zvuk na vrchole hlasnejší a nižší ako druhý a na aorte a pľúcnom kmeni je druhý zvuk hlasnejší a vyšší ako prvý.

Trvanie tónov. Tento parameter sa nedá posúdiť sluchom. Hoci prvý tón na PCG je zvyčajne dlhší ako druhý, ich počuteľné zložky môžu byť rovnaké.

Rozdelenie normálnych srdcových zvukov. Dve hlasité zložky prvého tónu sa zvyčajne spájajú do jedného zvuku, ale interval medzi nimi môže dosiahnuť značnú hodnotu (30-40 ms), ktorú už ucho vníma ako dva blízke zvuky, t.j. ako rozštiepenie prvého. tón. Nezávisí od dýchania a je neustále počuť priamo uchom alebo cez stetoskop s lievikom s malým priemerom (ešte lepšie cez pevný stetoskop), ak nie je pevne pritlačený k telu pacienta. Štiepenie je počuť iba na vrchole srdca.

Časový interval medzi uzáverom mitrálnej a trikuspidálnej chlopne je za normálnych okolností malý, zvyčajne milisekundy, t.j. kardiohemické systémy oboch komôr kolíšu takmer súčasne, preto u zdravých ľudí nie je dôvod na rozštiepenie prvej ozvy pre mierne oneskorenie prvý zvuk pravej komory z ľavej komory, najmä preto, že sila tónu pravej komory je zanedbateľná v porovnaní s tónom ľavej komory.

Rozdelenie druhého tónu v oblasti pľúcnej tepny je počuť pomerne často. Interval medzi aortálnou a pľúcnou zložkou sa počas nádychu zväčšuje, takže štiepenie je dobre počuť vo výške nádychu alebo na samom začiatku výdychu počas dvoch až troch srdcových cyklov. Niekedy je možné vysledovať všetku dynamiku zvuku: nerozdelený druhý tón, mierny rozkol pri nádychu, keď je interval II A -II P sotva postrehnuteľný; postupné zvyšovanie intervalu do výšky nádychu a opäť konvergencia zložiek II A a II P a súvislý tón od druhej tretiny alebo stredu výdychu (pozri obr. 6).

Ryža. 6. Schéma grafického záznamu hlavných rozmerov relatívnej tuposti srdca a výsledkov hodnotenia tónov v troch bodoch auskultácie:

1 – vrchol, 2 – aorta, 3 – kmeň pľúcnice, I a II – srdcové ozvy. Na pľúcnej tepne sa druhý tón rozdeľuje vo výške inšpirácie a spája sa pri výdychu (tretí cyklus). A – aortálna zložka, P – pľúcna zložka druhého tónu.

Rozštiepenie druhého tónu pri inšpirácii je spôsobené tým, že v dôsledku

negatívny vnútrohrudný tlak, tenkostenná pravá komora je viac naplnená krvou, jej systola sa končí neskôr, a preto sa na začiatku diastoly komôr pľúcna chlopňa uzatvára podstatne neskôr ako aortálna chlopňa. Štiepenie nie je počuť pri veľmi častom a plytkom dýchaní, pretože v tomto prípade nedochádza k hemodynamickým zmenám vedúcim k štiepeniu.

Tento jav je obzvlášť dobre počuť u mladých ľudí s tenkou hrudnou stenou pri tichom hlbokom dýchaní. Pri počúvaní pľúcneho kmeňa u zdravých ľudí je frekvencia štiepenia druhého tónu asi 100% u detí, 60% u pacientov mladších ako 30 rokov a 35% u ľudí starších ako 50 rokov.

Zmena hlasitosti tónov.

Pri auskultácii srdca možno zaznamenať zvýšenie alebo zníženie oboch tónov, čo môže byť spôsobené charakteristikami vedenia zvukov zo srdca do auskultačného bodu na hrudnej stene, ako aj skutočnou zmenou hlasitosti tóny.

Zhoršené vedenie zvukov a následne oslabenie tónov sa pozoruje pri zhrubnutej hrudnej stene (veľká svalová hmota alebo hrubá vrstva tuku, edém) alebo pri odtláčaní srdca od prednej hrudnej steny (exsudatívna perikarditída, pleuristika emfyzém). K zosilneniu tónov naopak dochádza pri tenkej hrudnej stene, navyše pri horúčke, po fyzickej námahe, pri vzrušení, tyreotoxikóze, ak nedôjde k zlyhaniu srdca.

Oslabenie oboch tónov, spojené s patológiou samotného srdca, sa pozoruje so znížením kontraktility myokardu bez ohľadu na príčinu.

Zmena objemu jedného z tónov je zvyčajne spojená s patológiou srdca a krvných ciev. Oslabenie prvého tonusu sa pozoruje, keď nie sú tesne uzavreté hrbolčeky mitrálnej a aortálnej chlopne (obdobie uzavretých chlopní chýba pri mitrálnej aj aortálnej insuficiencii), keď sa spomalí kontrakcia ľavej komory (hypertrofia myokardu, myokarditída, srdcové zlyhanie, infarkt myokardu, úplná blokáda His ľavého ramienka, hypotyreóza), ako aj s bradykardiou a predĺžením p-Q.

Je známe, že hlasitosť prvého zvuku závisí od stupňa divergencie cípov mitrálnej chlopne na začiatku komorovej systoly. Pri veľkej divergencii dochádza k väčšiemu vychýleniu chlopní v období uzavretých chlopní smerom k predsieňam, pozorujeme väčší spätný ráz smerom ku komorám a mohutnejšie rozkmitanie kardiohemického systému. Preto sa tón I stáva slabším, keď sa p-Q zvyšuje a posilňuje, keď sa p-Q skracuje.

Posilnenie prvého tónu je spôsobené najmä zvýšením rýchlosti nárastu intraventrikulárneho tlaku, ktorý sa pozoruje pri znížení jeho plnenia počas diastoly (mitrálna stenóza, extrasystola).

Hlavnými dôvodmi oslabenia druhého zvuku v aorte sú: porušenie tesnosti uzáveru semilunárnej chlopne (nedostatočnosť aortálnej chlopne), s poklesom krvného tlaku, ako aj so znížením pohyblivosti chlopne (stenóza chlopne aorty).

Tón prízvuku II. Hodnotí sa porovnaním hlasitosti druhého tónu v druhom medzirebrovom priestore na okraji hrudnej kosti, respektíve vpravo alebo vľavo. Dôraz je zaznamenaný tam, kde je druhý tón hlasnejší a môže byť na aorte alebo na pľúcnom kmeni. Akcent tónu II môže byť fyziologický alebo patologický.

Fyziologický dôraz súvisí s vekom. Počuje sa na pľúcnom kmeni u detí a dospievajúcich. Zvyčajne sa to vysvetľuje bližšou polohou pľúcneho kmeňa k miestu auskultácie. Dôraz na aortu sa objavuje v priebehu rokov a trochu sa zintenzívňuje s vekom v dôsledku postupného zhrubnutia steny aorty.

O patologickom prízvuku môžeme hovoriť v dvoch situáciách:

1. keď prízvuk nezodpovedá správnemu bodu auskultácie podľa veku (napríklad hlasný zvuk II na aorte u mladého muža) alebo
2. keď je hlasitosť druhého tónu v určitom bode väčšia, aj keď zodpovedá veku, ale je príliš vysoká v porovnaní s hlasitosťou druhého tónu u zdravého človeka rovnakého veku a postavy, alebo má druhý tón špeciálny znak (zvonivý, kovový).

Dôvodom patologického dôrazu druhého tónu na aortu je zvýšenie krvného tlaku a (alebo) zhutnenie chlopňových chlopní a steny aorty. Dôraz na druhý tón na pľúcnom kmeni sa zvyčajne pozoruje pri pľúcnej arteriálnej hypertenzii (mitrálna stenóza, cor pulmonale, zlyhanie ľavej komory, choroba Aerza).

Patologické štiepenie srdcových zvukov.

Zreteľné rozštiepenie prvej srdcovej ozvy je možné počuť pri blokáde pravého ramienka, keď vzruch prebehne výrazne skôr do ľavej komory ako doprava, takže prvá ozva pravej komory je zreteľne za ľavou komorou. V tomto prípade je rozdelenie prvého tónu lepšie počuť v prípadoch hypertrofie pravej komory, vrátane pacientov s kardiomyopatiou. Tento zvukový vzor pripomína systolický rytmus cvalu (pozri nižšie).

Pri patologickom rozdelení tónu II interval II A - II P ³ 0,04 s, niekedy dosahuje 0,1 s. Štiepenie môže byť normálneho typu, t.j. zvýšenie pri nádychu, fixné (nezávislé od dýchania) a paradoxné, keď sa II A objaví po II P. Paradoxné štiepenie možno diagnostikovať iba pomocou polykardiogramu vrátane EKG, PCG a karotidového sfygmogramu, pričom incisura sa zhoduje s II A.

Trojčasové (trojdobé) rytmy.

Rytmy, v ktorých okrem hlavných tónov I a II zaznievajú aj doplnkové tóny (III alebo IV, tón otvorenia mitrálnej chlopne a pod.), sa nazývajú trojdobé alebo trojdobé.

Trojdielny rytmus s normálnym tretím tónom často počuť u mladých zdravých ľudí, najmä po fyzickej aktivite v polohe na ľavom boku. Tretí tón má normálnu charakteristiku (tichý a nízky - nudný) a nemal by vyvolávať podozrenie na patológiu. Tretí zvuk je často počuť u pacientov so zdravým srdcom, ktorí majú anémiu.

Cvalové rytmy. Patologický tretí tón sa pozoruje, keď je narušená kontraktilita myokardu ľavej komory (srdcové zlyhanie, infarkt myokardu, myokarditída); s nárastom objemu a hypertrofiou predsiení (mitrálne defekty); s akýmkoľvek zvýšením diastolického tonusu komôr alebo ich diastolickej rigidity (závažná hypertrofia alebo cikatrické zmeny v myokarde, ako aj vredová choroba).

Trojdielny rytmus s oslabeným 1. tónom a patologickým 3. tónom sa nazýva protodiastolický cvalový rytmus, pretože pri tachykardii pripomína klepot kopýt cválajúceho koňa. Treba si však uvedomiť, že tretí tón je v mezodiastole, t.j. hovoríme o mezodiastolickom cvalovom rytme (pozri obr. 4.5).

Presystolický cvalový rytmus je spôsobený objavením sa IV tónu, keď postupne zaznievajú IV, I a II tóny. Pozoruje sa u pacientov s výrazným znížením kontraktility komorového myokardu (srdcové zlyhanie, myokarditída, infarkt myokardu), alebo s ťažkou hypertrofiou (aortálna stenóza, hypertenzia, kardiomyopatia, obr. 7).

Obr.7. Hlasný IV tón u pacienta s hypertrofickou kardiomyopatiou. Horná krivka FCG na nízkofrekvenčnom kanáli (stredná krivka) oscilácie IV a I tónov prakticky splývajú, pri stredných frekvenciách sú zreteľne oddelené. Počas auskultácie bolo počuť presystolický cvalový rytmus a IV tón bol určený palpáciou.

Sumačný cval sa pozoruje v prítomnosti tónov III a IV, ktoré sa spájajú do jedného dodatočného tónu.

Keď sa po prvom zvuku objaví ďalší tón, ozve sa systolický cval. Môže to byť spôsobené a) dopadom prúdu krvi na stenu aorty na samom začiatku ejekčného obdobia (stenóza aorty, pozri obr. 16; hypertenzia, ateroskleróza) - ide o skoré systolické kliknutie alebo b) prolaps cípu mitrálnej chlopne do predsieňovej dutiny (neskoré systolické kliknutie, objavuje sa v strede alebo na konci vypudzovacej fázy).

Rytmus prepelíc. Pri mitrálnej stenóze je často počuť otvárací tón mitrálnej chlopne, ktorý pripomína kliknutie. Často sa vyskytuje 0,7-0,11 s od začiatku druhého zvuku (čím skôr, tým vyšší je tlak v ľavej predsieni). Presystolický šelest, tlieskanie I, tón II a dodatočný zvuk otvárania mitrálnej chlopne – to všetko pripomína spev prepelice: „ssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssss

Perikardiálny tonus pri adhezívnej perikarditíde sa vysvetľuje náhlym zastavením plnenia komôr v dôsledku perikardiálnej adhézie, brnenia, ktoré obmedzuje ďalšie zväčšenie objemu. Je to veľmi podobné kliknutiu otvorenia mitrálnej chlopne alebo tretiemu zvuku. Diagnóza sa vykonáva na základe súboru symptómov, klinických aj získaných pomocou inštrumentálnych metód.

Na záver prvej časti „Auskultácie srdca“, venovanej srdcovým zvukom, treba poznamenať:

Počúvame a vyhodnocujeme krátke zvuky – zvuky, ktoré vychádzajú zo srdca, nie z chlopní. Na vyhodnotenie tónov stačia tri auskultačné body.

Diastola sa delí na protodiastolu, mezodiastolu a presystolu, berúc do úvahy

fyziologické mechanizmy srdca, a nie jeho rozdelením na 3 rovnaké časti.

Navigácia príspevku

O nás

Kategórie

• Nezaradené (49)
• VMP (2)
• Zdravý životný štýl (56)
• Informácie (129)
• novinky (135)
• Regulačné dokumenty (12)
• Pomoc utečencom z Ukrajiny (1)
• Špecialisti (37)

Odkazy

663318, Krasnojarská oblasť, Noriľsk, ul. Talnakhskaya, budova 57a

Ak je prítomný S3, je zvyčajne počuť skoro v diastole, po otvorení komorových a predsieňových chlopní, počas fázy rýchleho plnenia komôr (obr. 2.4). Je to tupý, nízky tón, ktorý je najlepšie počuť pomocou fonendoskopu v tvare kužeľa na srdcovom vrchole, keď pacient leží na ľavom boku. K S3 dochádza v dôsledku napätia šľachových závitov počas rýchleho plnenia komory krvou a expanzie jej komôr.

Tretí srdcový zvuk je normálny u detí a mladých ľudí. U nich je prítomnosť S3 spôsobená elasticitou komory, schopnej rýchleho natiahnutia na začiatku diastoly. Naproti tomu prítomnosť S3 u ľudí v strednom a staršom veku je často znakom ochorenia a indikuje objemové preťaženie buď v dôsledku kongestívneho zlyhania srdca alebo zvýšeného prietoku krvi cez chlopne v dôsledku závažnej mitrálnej alebo trikuspidálnej regurgitácie. V prítomnosti S3 často hovoria o protodiastolickom cvale.

Štvrtý srdcový zvuk S4

S4 sa vyskytuje na konci diastoly a zhoduje sa s kontrakciou predsiení (obr. 2.4). Tento tón je generovaný ľavou (alebo pravou) predsieňou, ktorá sa energicky sťahuje proti rigidnej komore. Preto S4 zvyčajne indikuje prítomnosť srdcového ochorenia, a to zníženie elasticity komôr, ktoré sa zvyčajne pozoruje pri ventrikulárnej hypertrofii alebo ischémii myokardu. Rovnako ako S3, aj S4 je tupý, nízky tón a najlepšie ho počujete pomocou fonendoskopu v tvare kužeľa. Pri ľavostrannej S4 je tón najlepšie počuť na srdcovom vrchole, keď pacient leží na ľavom boku. V prítomnosti S4 často hovoria o predstolickom cvale.

Štvornásobný rytmus alebo sčítaný cval

Ak majú pacienti S3 aj S4, tak spolu s S1 a S2 tvoria štvordielny rytmus. Ak sa u pacienta s takýmto štvornásobným zvukom rozvinie tachykardia, potom sa dĺžka diastoly zníži, zvuky S3 a S4 sa zhodujú a vytvorí sa sumárny cval. Tón tvorený S3 a S4 je počuť uprostred diastoly, je dlhotrvajúci, tlmený, často hlasnejší ako S1 a S2

Perikardiálny tón

Perikardiálny tón je nezvyčajný vysoký tón, ktorý počujeme u pacientov s ťažkou konstrikčnou perikarditídou. Objavuje sa skoro v diastole hneď po S2 a môže sa zamieňať s otváracím tónom alebo S3. Perikadiálny tón však začína o niečo neskôr ako úvodný tón, pričom je zároveň hlasnejší a skôr ako S3. Jeho príčinou je prudké zastavenie plnenia komôr krvou na začiatku diastoly, charakteristické pre konstrikčnú perikarditídu.

jatón- systolický - konštantný, dlhotrvajúci (0,09-0,12 sekúnd), nízky, hlasný tón, vytvorený počas systoly komôr, nasleduje po dlhej pauze, zhoduje sa s apikálnym impulzom a pulzom krčných tepien; miesto najlepšieho počúvania je vrchol srdca (I bod auskultácie), základňa xiphoidálneho výbežku (IV bod auskultácie).

ITON sa skladá z 3 komponentov.

Základné z nich - ventilkomponent - vzdelaný vibrácie cípov atrioventrikulárnych chlopní, keď ich krv zasiahne vo fáze izometrickej kontrakcie. Frekvencia kmitov atrioventrikulárnych chlopní je ovplyvnená rýchlosťou kontrakcie komôr: čím rýchlejšie sa sťahujú, tým rýchlejšie sa zvyšuje vnútrokomorový tlak a tým hlasnejší je prvý zvuk. Dodatočnú úlohu zohráva poloha cípov atrioventrikulárnych chlopní na začiatku systoly, ktorá závisí od naplnenia komôr krvou: čím menej sú komory naplnené krvou v diastole, tým širšie sú cípy chlopne otvorené a tým väčšia je amplitúda ich kmitov počas systoly.

Druhá zložka– svalnatý- vyskytuje sa vo fázach asynchrónneho a izometrického napätia, spôsobeného kolísaním myokardu komôr vo fáze izometrickej kontrakcie.

Tretia zložka je cievna - spojené s výkyvmi v počiatočných segmentoch aorty a pľúcneho kmeňa, keď sú natiahnuté krvou počas obdobia vypudzovania.

3. Mechanizmus tvorby tónu II.

IItón- diastolický - konštantný, krátky (0,05-0,07 sek), vysoký, tichý zvuk, vytvorený na začiatku komorovej diastoly, nasleduje po krátkej pauze, nezhoduje sa s apikálnym impulzom a pulzom krčných tepien; miesto najlepšieho počúvania je základňa srdca (2 a 3 body auskultácie).

Tone II pozostáva z 2 komponentov.

Základné z nich - ventilkomponent - sa tvorí v dôsledku vibrácií, ktoré sa vyskytujú na začiatku diastoly, keď krv narazí na uzavreté semilunárne chlopne aorty a pľúcneho kmeňa počas obdobia relaxácie.

Druhou zložkou je cievna zložka - spojené s vibráciami počiatočných segmentov aorty a pľúcneho kmeňa, keď sa vibrácie prenášajú z chlopní aorty a pľúcneho kmeňa.

4. Mechanizmus tvorby III a IV srdcových zvukov.

III tón - protodiastolický tón - je spôsobený vibráciami stien komôr, ktoré vznikajú pri ich rýchlom, pasívnom plnení krvou počas diastoly srdca., nastáva 0,12 - 0,2 sekundy po druhom tóne. Auskultácia je často vnímaná ako „echo“ druhého tónu. Tretí tón má nízku frekvenciu vibrácií, tichý, tupý, často nekonzistentný tón.

IV tón - presystolický - je spôsobený výkyvmi, ktoré sa objavujú, keď sú komory pomaly naplnené krvou počas systoly predsiení, a vyskytuje sa na konci diastoly (presystola).

IV tón - nudný, krátky. Prítomnosť IV tónu ucho vníma ako rozdvojenie tónu I s dôrazom na 2. zvuk („t-ra-ta“).

Fyziologické tóny III a IV možno počuť u dospievajúcich a mladých ľudí do 30 rokov, menej často do 40 rokov.

Detekcia tretieho tónu u starších ľudí spravidla naznačuje vážne poškodenie myokardu s výrazným znížením jeho tónu a kontraktility.

Detekcia IV tónu u zrelých a starších ľudí často naznačuje závažnú hypertrofiu alebo zhoršenú relaxáciu ľavej komory (aortálna stenóza, arteriálna hypertenzia).