Spôsoby podávania antibiotík do organizmu. Antibakteriálna terapia

Účinnosť antibiotickej terapie do značnej miery závisí od dávky podávaného liečiva a spôsobu jeho podávania. Existujú rôzne spôsoby podávania, napríklad, ktoré sa už stali tradičnými - intramuskulárne, intravenózne. V niektorých prípadoch je optimálny spôsob podávania antibiotík endolumbálny, intraoseálny. Endolymfatické. Nedávno bola vyvinutá nová metóda - riadený transport antibiotík, podstatou je, že antibiotiká sa pomocou lymfocytov posielajú priamo na miesto infekcie. Dodnes sa používa aj perorálne podávanie antibiotík a inhalačné podávanie (napríklad pri akútnom zápale pľúc, pľúcnych abscesoch), aj keď veľmi zriedkavo. Spôsob podávania antibiotík je do značnej miery určený závažnosťou zápalového procesu. Napríklad pri ochoreniach strednej závažnosti alebo keď sa antibiotiká predpisujú na profylaktické účely, intramuskulárne podanie v primeranom intervale vytvorí účinnú koncentráciu liečiva v krvi. Avšak v ťažkom stave pacientov, najmä s peritonitídou a sepsou, je absorpcia liečiv zo svalov narušená v dôsledku zhoršenia perfúzie tkaniva. V tomto ohľade budú najúčinnejšie intravenózne antibiotiká. Uprednostniť by sa malo prúdové podávanie lieku (skôr ako kvapkanie), pretože Pri tejto metóde sa rýchlejšie vytvorí účinná koncentrácia liečiva v krvi.

V posledných rokoch sa čoraz viac rozširuje intraaortálne alebo intraarteriálne a endolymfatické podávanie antibiotík. Keď sa lieky podávajú do arteriálneho lôžka, väčšina antibiotík ide priamo do lézie. PET vytvára vysokú koncentráciu antibiotík v lymfe a krvi, ktorá dlhodobo pretrváva. Zároveň sa znižuje dávka podávaného liečiva a frekvencia podávania, čo v konečnom dôsledku dáva okrem dobrého terapeutického efektu aj určitý ekonomický efekt.

Dávka antibiotík závisí od závažnosti infekcie. Pri septických stavoch, ťažkej peritonitíde atď. mali by byť maximálne, poskytujúce baktericídny účinok.

Vzhľadom na vysoké riziko a nebezpečenstvo vzniku dysbiózy pri liečbe antibiotikami je potrebné používať najmä lieky, ktoré obnovujú normálnu črevnú biocenózu - lieky s obsahom mikroorganizmov normálnej črevnej flóry: kolibaktérie, bifidové baktérie, bifikol. Je tiež vhodné použiť multienzýmové lieky - panzinorm, festal.

Aby sa zabránilo superinfekcii a dysbióze pri predpisovaní širokospektrálnych antibiotík, je potrebné použiť nystatín alebo levorín. S rozvojom generalizovanej kandidózy je parenterálne použitie amfotericínu B účinné.

Celkovo preferované orálny spôsob podávania. Parenterálna liečba je potrebná v prípadoch, keď má pacient zlú funkciu tráviaceho traktu, nízky krvný tlak, potrebuje okamžite vytvoriť terapeutickú koncentráciu antibiotika v tele (napríklad pri život ohrozujúcich infekciách) alebo keď sa antibiotikum nevstrebáva perorálne. v množstvách dostatočných na vytvorenie terapeutických koncentrácií v mieste infekcie. Pri niektorých lokálnych infekciách (napr. bakteriálna konjunktivitída) sú indikované lokálne antibiotiká.

Pred výberom je potrebné zvážiť niekoľko dôležitých faktorov. Medzi tieto faktory patria:
aktivitu proti patogénu (patogénom), ale tieto informácie nemusia byť dostupné v čase, keď je potrebná liečba;
schopnosť dosiahnuť miesto infekcie v terapeutickej koncentrácii. Aby ste to dosiahli, musíte vedieť, či by antibiotikum malo mať bakteriostatické alebo baktericídne vlastnosti proti známemu alebo predpokladanému patogénu, pretože pri niektorých infekciách je nevyhnutný výlučne baktericídny účinok;
dostupné spôsoby podávania pre konkrétneho pacienta;
profil nežiaducich účinkov, ich vplyv na existujúce ochorenie a možné liekové interakcie;
frekvencia užívania drog, čo je obzvlášť dôležité pre ambulantných pacientov, ktorým môže podávanie lieku viac ako 1-2 krát denne spôsobiť ťažkosti;
Pri užívaní antibiotika v tekutej forme (hlavne u malých detí) by ste si mali zistiť, či je chuťovo prijateľné a do akej miery je stabilné pri rôznych teplotách. Suspenzie niektorých antibiotík by sa mali uchovávať v chladničke na konzerváciu;
náklady na liečbu; hovoríme o skutočných nákladoch na liečbu, ktoré zahŕňajú cenu lieku, poplatky za podávanie, monitorovanie a komplikácie, vrátane nedostatočného účinku liečby a nákladov na opätovnú liečbu.

Rozlišujú sa tieto triedy:
inhibítory syntézy bakteriálnej bunkovej steny;
inhibítory membránových funkcií bakteriálnych buniek;
inhibítory syntézy;
inhibítory syntézy bakteriálnej RNA;
ťažko klasifikovateľné antibiotiká (zmiešaná trieda);
lokálne antibiotiká;
antibiotiká na liečbu mykobakteriálnych infekcií.

Každá trieda je popísaná nižšie a niektoré jeho zložkami sú antibiotiká. Po diskusii o chemickej povahe každej triedy sú poskytnuté informácie o farmakológii z hľadiska mechanizmov antibakteriálneho účinku, spektra aktivity, ako aj iných farmakologických účinkov. Analyzovalo sa terapeutické použitie antibiotík, farmakokinetické vlastnosti, vedľajšie účinky a toxicita.

Antibiotiká sa môžu podávať perorálne, intramuskulárne alebo intravenózne.

Spôsob podávania lieku môže mať zásadný vplyv na účinok.

Voľba sa zvyčajne robí medzi orálnou a parenterálnou cestou. Perorálne antimikrobiálne látky sa bežne používajú pri miernych a ambulantných infekciách v dôsledku zmien biologickej dostupnosti spojenej s prvým prechodom pečeňou pri tomto spôsobe podávania.

Závažnejšie infekcie, ako aj pri slabej absorpcii alebo zničení lieku v gastrointestinálnom trakte, sa liečia parenterálnym (intramuskulárnym alebo intravenóznym) podaním, aby sa zabránilo absorpcii v gastrointestinálnom trakte, najprv prechádzajú pečeňou a vďaka rýchlemu a spoľahlivému dosiahnutie terapeutických koncentrácií liečiva v krvi. V závažných prípadoch infekcie je výhodnejšie intravenózne podanie liekov, pretože dodávanie liekov do krvi nezávisí od zložitých ciest absorpcie a účinok sa dostaví rýchlo. To je dôležité najmä pri život ohrozujúcich infekciách.

Aminoglykozidy sa prakticky neabsorbujú do gastrointestinálneho traktu a penicilín sa ničí kyselinou chlorovodíkovou zo žalúdočnej šťavy. V tomto ohľade sa tieto lieky používajú parenterálne.

Intravenózne podávanie antibiotika sa môže uskutočniť súčasne (vo forme bolusu) alebo ako kontinuálna injekcia počas dňa.

Lokálne podávanie antibiotík na miesta infekcie sa používa zriedkavo. Keďže liek nemôže byť zadržaný v mieste vpichu, stráca sa a koncentrácia antibiotika v krvi nemusí byť dostatočná.

Lokálne podávanie antibiotík sa klinicky prakticky nepoužíva, pretože nezaručuje dosiahnutie terapeutických koncentrácií a nenahrádza celkovú liečbu, ktorá sa musí vykonávať pri septických javoch a pri nebezpečenstve generalizácie infekcie.

Riziko alergizácie pri lokálnom použití antibiotík je vyššie ako pri parenterálnom použití.

Antibiotiká sa spravidla dobre distribuujú v tkanivách a ich lokálna koncentrácia v zapálených tkanivách sa len málo líši od koncentrácie v krvi. Mnohé antibiotiká prechádzajú cez BBB počas zápalu meningeálnych membrán, vstupujú do cerebrospinálnej tekutiny pri intravenóznom podaní a používajú sa pri liečbe meningitídy.

Pri intravenóznom podaní je koncentrácia antibiotika v krvi a peritoneálnom exsudáte rovnaká. Preto intraperitoneálne podávanie antibiotika neprináša žiadny úžitok a nepoužíva sa.

Výber spôsobu podávania antibiotík závisí aj od biologickej dostupnosti liečiva.

Antibiotiká s vysokou biologickou dostupnosťou (viac ako 60 %) sa môžu užívať perorálne, ak pacient môže prehĺtať, nedochádza k zvracaniu a nedochádza k poruche funkcie gastrointestinálneho traktu.

Antibiotiká s biologickou dostupnosťou 30 až 60% spravidla nevytvárajú vysoké koncentrácie v tkanivách a používajú sa, keď sú baktérie na ne veľmi citlivé (napríklad makrolidy), ako aj pri miernych formách infekcie.

Na dosiahnutie resorpčného účinku sa parenterálne používajú antibiotiká s nízkou biologickou dostupnosťou nižšou ako 30 % (napríklad aminoglykozidy, parenterálne cefalosporíny).

Je dôležité odlíšiť situácie, v ktorých je indikované predpisovanie antibiotík na profylaktické účely, od situácií, v ktorých sú potrebné kurzy antibakteriálnej liečby. Tieto situácie si vyžadujú použitie rôznych liekov a rozdielne trvanie antibiotík. Profylaktické antibiotiká v chirurgii sú indikované len na perioperačnú profylaxiu. Antibiotická profylaxia, ktorá sa začína bezprostredne pred operáciou, by sa nemala vykonávať viac ako 24 hodín po operácii, pretože jej cieľom nie je zabrániť rozvoju SSI spojeného s kontamináciou tkaniva v pooperačnom období. Bezdôvodne dlhodobé užívanie antibiotík za účelom profylaxie vedie k rozvoju antibiotickej rezistencie a môže vymazať klinický obraz rozvinutej chirurgickej infekcie, čo sťažuje stanovenie diagnózy.

Na rozdiel od antibiotickej profylaxie, antimikrobiálna liečba primárnej chirurgickej infekcie, ktorá sa začína spravidla v predoperačnom období, pokračuje viac ako 24 hodín po operácii a je zameraná na liečbu potvrdil chirurgická infekcia.

Indikácie pre antibakteriálnu liečbu u chirurgických pacientov

Antimikrobiálna liečba je indikovaná u určitých kategórií pacientov so SSI, ako aj u pacientov s potvrdenou primárnou chirurgickou infekciou.

Rozhodnutie o potrebe predpisovania antibiotík na liečbu SSI sa robí na základe triedy SSI (podľa tradičnej klasifikácie) a klinického obrazu infekcie. V praxi sa vo väčšine prípadov vývoja povrchového SSI bez známok systémovej zápalovej odpovede nevyžaduje antibakteriálna liečba. Naopak, pri SSI s hlbokým rezom a SSI orgánu/dutiny, ako aj pri akomkoľvek SSI so systémovými príznakmi infekcie, by sa mali predpisovať antibiotiká.

Je potrebné zdôrazniť, že primárnym opatrením vo vývoji SSI by mal byť odber klinického materiálu na kultivačné vyšetrenie. Okrem toho jedinou adekvátnou liečbou SSI je drenáž rany a/alebo debridement miesta infekcie. Antibakteriálna terapia je indikovaná ako doplnok adekvátnej chirurgickej intervencie a iba v prítomnosti systémových príznakov infekcie.

V akých situáciách je indikovaná skôr antibiotická liečba ako profylaxia?

Predpisovanie antibiotík na takmer všetky „kontaminované“ a „špinavé“ operácie je v podstate terapia, nie prevencia. V týchto prípadoch sa antibakteriálna terapia zvyčajne začína v predoperačnom období a pokračuje niekoľko dní po operácii, to znamená viac ako 24 hodín.

Pri primárnych chirurgických infekciách by pacienti, ktorých infekcia sa rozšírila mimo primárneho miesta, mali dostávať antibiotiká na terapeutické účely, t.j. dlhšie ako 24 hodín. Naopak u pacientov s ložiskom zápalu alebo infekcie, ktoré je možné radikálne odstrániť počas operácie (obmedzená lokálna infekcia), sa za postačujúcu považuje iba perioperačná antibiotická profylaxia, teda predpisovanie antibiotík najviac na 24 hodín. Prítomnosť rozšírenej infekcie potvrdenej intraoperačne (napr. intraoperačný nález hnisavej alebo infikovanej peritoneálnej tekutiny) je absolútnou indikáciou pre antibiotickú liečbu, pretože títo pacienti sa považujú za pacientov s preukázanou chirurgickou infekciou.

Napriek zásadným rozdielom medzi terapeutickým a profylaktickým predpisovaním antibiotík v chirurgii existujú situácie, v ktorých predpisovanie antibiotík spadá do tzv. „prechodová zóna“. Napríklad u mnohých pacientov s traumatickými a iatrogénnymi perforáciami čreva (perforácia hrubého čreva pri endoskopickom vyšetrení alebo náhodné otvorenie tenkého čreva počas operácie), ako aj u pacientov s gastroduodenálnymi perforáciami sa považuje za vhodné podávať antibiotiká maximálne 24 hodín. operovaný urgentne a urgentne. Existuje však odborný konsenzus, že pacienti s perforáciou tenkého alebo hrubého čreva a gastroduodenálnou perforáciou operovaných viac ako 12 a 24 hodín po perforácii sa považujú za pacientov s primárnou intraabdominálnou infekciou, pre ktorú by mali dostávať antibiotickú liečbu.

Vzhľadom na vyššie uvedené je jednou z hlavných úloh miestnych výborov pre antibiotickú politiku vypracovať jasné odporúčania, ktoré by definovali indikácie antibiotickej profylaxie/antimikrobiálnej terapie pre každú chirurgickú oblasť na základe vedeckých údajov podložených dôkazmi získaných v kontrolovaných klinických štúdiách.

Základné princípy antibakteriálnej terapie pri chirurgických infekciách

Pri predpisovaní antibakteriálnej liečby musí každý chirurg prísne dodržiavať nasledujúce odporúčania, aby účinne liečil pacientov a obmedzil rozvoj rezistencie na antibiotiká:

• Používajte antibiotiká, ktoré sú vysoko aktívne proti izolovanému patogénu (ak je to možné, mali by sa použiť úzkospektrálne antibiotiká).
• Obmedzte používanie antibiotík, na ktoré je zvýšená mikrobiálna rezistencia alebo vysoká úroveň jej prevalencie.
• Systémové antibiotiká sa nemajú používať lokálne.
• Antibiotiká sa majú predpisovať v primeraných dávkach pri dodržaní optimálneho spôsobu podávania a dávkovacieho režimu.
• Poznať možné nežiaduce reakcie na liek a sledovať ich.
• Nepoužívajte nové, drahé antibiotiká v situáciách, keď sú lacnejšie tradičné lieky rovnako účinné.

Empirická a cielená antibiotická terapia

Je potrebné rozlišovať medzi riadený A empirická terapia.

V prípadoch, keď pôvodca infekcie nie je známy, je predpísaná empirická antimikrobiálna terapia, ktorej výber je založený na mieste a type infekcie, ako aj na očakávanom spektre najpravdepodobnejších patogénov. V tomto prípade by mali byť predpísané antibiotiká (ako monoterapia alebo v kombinácii), ktoré

• pokryť očakávané spektrum patogénov;
• majú vysokú klinickú účinnosť s úzkym spektrom aktivity;
• majú minimálne riziko vzniku nežiaducich reakcií na liek.

Po prijatí údajov o izolovanom patogéne a jeho citlivosti na antibiotiká je možné korigovať terapiu a zmeniť antibiotikum na liek s užším spektrom účinku, to znamená vykonávať cielenú terapiu. To umožňuje znížiť riziko vzniku nežiaducich reakcií, znížiť selektívny tlak antibiotík na mikroorganizmy a ušetriť materiálne zdroje.

Spôsoby podávania antibiotík

Jedinými adekvátnymi metódami použitia antimikrobiálnych liekov v chirurgii sú parenterálne (intramuskulárne a intravenózne) a orálne spôsoby podávania.

Hlavnou výhodou intravenóznej cesty podania antibiotík je schopnosť rýchlo dosiahnuť vysoké koncentrácie v sére a tkanivách. V tomto ohľade ťažké a život ohrozujúce chirurgické infekcie vyžadujú intravenózne podanie antibakteriálnych liekov.

Hneď ako to klinický stav pacienta dovolí, treba sa snažiť prejsť z intravenózneho na orálny spôsob podávania antibiotík. Zároveň sa neodporúča užívať lieky perorálne u pacientov s poruchou vedomia, vracaním, dysfágiou alebo gastrointestinálnou dysfunkciou, čo môže ovplyvniť biologickú dostupnosť lieku.

Iné spôsoby podávania antibiotík sú nedostatočné, a preto by sa v praxi nemali používať.

Podávanie antibiotík priamo do brušnej dutiny počas chirurgického zákroku neumožňuje dosiahnuť adekvátne koncentrácie v tkanivách v mieste infekcie. Zvýšenie množstva podávaného antibiotika vedie k rozvoju nežiaducich systémových reakcií.

Lokálne použitie antibiotík v chirurgii

Použitie lokálnych antibiotík je často účinné pri liečbe infikovaných rán. Kombinácia lokálnych a systémových antibakteriálnych liekov však nie je účinnejšia ako použitie samotných systémových alebo lokálnych antibiotík. Navyše, izolované lokálne použitie antibiotík je podstatne horšie v účinnosti ako systémové použitie. Pri lokálnom použití antibiotík treba dodržiavať nasledovné zásady: (1) neaplikovať lokálne do rany alebo brušnej dutiny antibiotiká, ktoré by v tejto situácii neboli indikované na systémové použitie; (2) nepoužívať viac antibiotík, ako by bolo potrebné na ich systémové použitie v danej situácii. Pri výpočte celkovej dávky je potrebné spočítať množstvá liečiva podaného parenterálne a množstva liečiva použitého lokálne v rane. Miestne prípravky používané u pacientov s popáleninami možno použiť aj u určitých kategórií pacientov s veľkými otvorenými ranami.

S výnimkou popáleninových rán je lokálne použitie systémových antimikrobiálnych liekov (prepichnutie rany, zavedenie do drenážnych hadičiek, výplach dutín počas operácie) na prevenciu alebo liečbu SSI chybnou chirurgickou praxou a nedá sa z hľadiska účinnosti porovnávať s parenterálnymi antibiotikami. Štúdie ukázali, že väčšina antimikrobiálnych liekov je zničená interakciou s produktmi rozpadu tkaniva, bakteriálnymi toxínmi a enzýmami. Lokálne použitie systémových antibiotík neumožňuje vytvárať optimálne baktericídne koncentrácie liečiva v zdroji infekcie a okolitých tkanivách, čo vedie k vzniku rezistencie mikroorganizmov na antibiotiká.

Deeskalačná terapia

Deeskalačná terapia je liečebná stratégia založená na princípe, že najoptimálnejším liečebným režimom pre pacientov so závažnými infekciami je empirická širokospektrálna antibiotická terapia, ktorá pokrýva všetkých najpravdepodobnejších pôvodcov konkrétnej infekcie. Cieľom tohto prístupu je vyhnúť sa vysokému výskytu úmrtí spojených s predpisovaním neadekvátnej antimikrobiálnej liečby u pacientov so závažnými, najmä nozokomiálnymi infekciami.

Adekvátna počiatočná liečba je teda dôležitým faktorom určujúcim výsledok ochorenia u týchto pacientov. Za adekvátnu terapiu sa považuje vymenovanie od momentu, keď sa odoberie materiál na kultivačné vyšetrenie aspoň jedného antibiotika, ku ktorému in vitro všetky podozrivé patogény sú citlivé. Deeskalačná terapia je prístup, ktorý „vyvažuje potrebu poskytnúť primeranú počiatočnú antibiotickú liečbu vysokorizikovým pacientom s potrebou vyhnúť sa nevhodnému používaniu antibiotík, ktoré prispieva k rozvoju rezistencie na antibiotiká“.

Deeskalačná terapia prebieha v 2 etapách. Prvá fáza zahŕňa predpisovanie širokospektrálnych antibiotík. Základnou koncepciou je, že pri prvom podozrení na infekciu by sa malo predpísať širokospektrálne antibiotikum účinné proti gram(-) aj gram(+) organizmom. To môže znížiť úmrtnosť, zabrániť rozvoju zlyhania orgánov a skrátiť dĺžku pobytu pacienta v nemocnici. Prirodzene, pre každú nemocnicu je mimoriadne dôležité mať lokálne mikrobiologické údaje o najpravdepodobnejších pôvodcoch infekcií a ich citlivosti na antibiotiká.

Druhú etapu tvorí samotná deeskalácia antibakteriálnej terapie, zameraná na minimalizáciu pravdepodobnosti vzniku rezistentných kmeňov mikroorganizmov a zabezpečenie efektívnejšej liečby z ekonomického hľadiska. Po obdržaní predbežných údajov (po 24-72 hodinách) o izolovanom infekčnom agens a jeho citlivosti na antibiotiká je možné prejsť na použitie antibiotík s úzkym spektrom účinku alebo v prípade potreby dokončiť priebeh antibakteriálnej terapie. To všetko nám umožňuje vyhnúť sa zbytočným ekonomickým nákladom, neprimerane dlhodobému predpisovaniu antibiotík, selektívnemu tlaku, ktorý vedie k rozvoju antibiotickej rezistencie, vysokej chorobnosti a úmrtnosti spojenej s nedostatočnou antibakteriálnou terapiou.

Základné princípy deeskalácie:

• Izolácia patogénu a stanovenie jeho citlivosti na antimikrobiálne lieky;
• Hodnotenie a úprava počiatočnej terapie na základe výsledkov mikrobiologického testovania;
• Posúdenie klinickej účinnosti počiatočnej terapie;
• Individualizácia trvania terapie s prihliadnutím na charakteristiky pacienta a dynamiku klinického obrazu infekcie.

Stupňovitá terapia v chirurgii

Moderným a perspektívnym prístupom k optimalizácii používania antibiotík v nemocnici je postupná terapia. Cieľom tejto stratégie je zníženie nákladov na liečbu spojenú s užívaním antibiotík a skrátenie dĺžky hospitalizácie bez toho, aby bola ohrozená účinnosť liečby a kvalita starostlivosti. Step-down terapia (po anglicky „step-down therapy“, „switch therapy“, „follow-on therapy“) je dvojstupňové užívanie antibiotík, kedy pri zlepšení klinického stavu hospitalizovaného pacienta je možné pri perorálnom užívaní liekov sa uskutoční prechod z intravenózneho zavedenia počiatočného antibiotika (antibiotík) po perorálnom podaní rovnakého alebo iného antibiotika s rovnakou účinnosťou.

Väčšina hospitalizovaných pacientov s infekciami by mala dostávať perorálne antimikrobiálne látky. Výnimkou sú situácie, ako je mimoriadne vážny stav pacienta, neschopnosť užívať lieky per os nedostatok perorálneho antibiotika podobnej účinnosti. Ukázalo sa, že ak pacient môže užívať antibiotiká perorálne a nemá gastrointestinálnu dysfunkciu, pri použití ekvivalentných liekov nie sú žiadne rozdiely vo výsledkoch ochorenia, bez ohľadu na spôsob podania (intravenózne alebo perorálne podanie). Pri rozhodovaní o krokovej terapii je dôležitejšie zvážiť nie cestu podania, ale spektrum účinku antibiotika, jeho biologickú dostupnosť a stupeň prieniku do tkanív. Pri postupnej terapii by vybrané perorálne antibiotikum malo produkovať koncentrácie v sére a tkanivách ekvivalentné použitému intravenóznemu lieku.

Pri prechode z intravenóznej na perorálnu liečbu je potrebné, aby celkové trvanie liečby antibiotikami v tejto situácii nepresiahlo samotnú parenterálnu antibiotickú liečbu. Okrem toho u mnohých pacientov, s jasným klinickým zlepšením stavu, normalizáciou teploty a počtu leukocytov v krvi, môžu byť antibiotiká vysadené bez prechodu na orálny terapeutický režim. Pokračovanie v antibakteriálnej terapii v tejto situácii je neopodstatnené.

Napriek zjavným výhodám krokovej terapie sa tento prístup do klinickej praxe zavádza veľmi pomaly, najmä v chirurgii. Až 75 % hospitalizovaných pacientov s rôznymi infekciami by teoreticky mohlo dostať postupnú terapiu. Kontrolované klinické štúdie potvrdili účinnosť postupnej terapie u pacientov s infekciami močových ciest, infekciami kože a mäkkých tkanív a osteomyelitídou. Randomizované prospektívne klinické štúdie tiež preukázali uskutočniteľnosť použitia postupnej terapie u pacientov s intraabdominálnymi infekciami. Napríklad v niektorých štúdiách sa postupná terapia intraabdominálnych infekcií kombináciou ciprofloxacín + metronidazol (intravenózne podanie nasledované perorálnym podaním) ukázala byť rovnako účinná ako štandardný intravenózny režim terapie týmito antibiotikami.

Projekt „Politika používania antibiotík v chirurgii 2003“
V. Antibakteriálna liečba chirurgických infekcií (s. 2)

Trvanie antibakteriálnej terapie

Pri určovaní optimálneho trvania antimikrobiálnej liečby rôznych chirurgických infekcií by sme sa mali riadiť existujúcimi odporúčaniami alebo dôkazmi dostupnými v literatúre. Vo všeobecnosti môže byť príliš krátky priebeh antibiotickej terapie neúčinný, ale zároveň neprimerané predĺženie trvania terapie nesie so sebou riziko vzniku rezistencie na antibiotiká a zvyšuje riziko nežiaducich účinkov liekov. Keď sa neprimerane dlhé obdobie používajú suboptimálne dávky, pravdepodobnosť vzniku antimikrobiálnej rezistencie sa ešte zvýši.

V súčasnosti existuje značný dôkaz, že krátke cykly antibiotík podávané v primeraných dávkach sú prinajmenšom také účinné ako predtým široko praktizovaná dlhodobá (7-14 dní) antibiotická liečba chirurgických infekcií. Okrem toho krátke cykly antibiotík znižujú náklady na liečbu a znižujú riziko nežiaducich reakcií. Skrátenie trvania antimikrobiálnej terapie zároveň minimalizuje trvanie expozície baktérií antibiotikám a tým znižuje selektívny tlak, ktorý je jedným z faktorov prispievajúcich k rozvoju rezistencie na antibiotiká.

V súčasnosti existujú dva hlavné prístupy na určenie optimálneho trvania antimikrobiálnej liečby u chirurgických pacientov. Prvým je použitie štandardov starostlivosti, v ktorých je trvanie priebehu antibiotík určené údajmi získanými počas počiatočného chirurgického zákroku. Napríklad pacienti s obmedzenými intraabdominálnymi infekciami dostávajú antibiotiká len 2 dni a pacienti s rozsiahlou peritonitídou dostávajú až 5 dní.

Alternatívnym prístupom je stanovenie optimálneho trvania antimikrobiálnej liečby na základe vývoja symptómov infekcie pacienta. Niekoľko štúdií preukázalo, že vysadenie antibiotík po vymiznutí klinických symptómov infekcie je rovnako účinné ako používanie antibiotickej terapie s fixným trvaním a vedie k celkovému skráteniu trvania užívania antibiotík. Antibiotická terapia sa teda môže prerušiť, keď príznaky infekcie, ako je horúčka a/alebo leukocytóza, vymiznú.

V praxi často dochádza k predĺženiu trvania antibiotickej liečby u pacientov s pretrvávajúcou horúčkou alebo leukocytózou. Takíto pacienti majú vyššie riziko zlyhania liečby. Väčšina odborníkov sa domnieva, že pretrvávanie klinických príznakov infekcie na konci určitého obdobia potrebného na posúdenie účinnosti terapie je indikáciou pre dodatočné diagnostické hľadanie zdroja infekcie, a nie pre predlžovanie antimikrobiálnej liečby.

Antibakteriálna liečba chirurgickej infekcie bez adekvátnej chirurgickej intervencie nemôže byť účinná. Je potrebné zdôrazniť, že najdôležitejším počiatočným opatrením pri liečbe chirurgických infekcií je rozpoznanie a rozhodovanie o potrebe operácie.

Predĺženie trvania antibiotickej liečby je opodstatnené len u niektorých pacientov, u ktorých nie je možné dosiahnuť adekvátnu kontrolu zdroja infekcie, to znamená, keď primárne miesto infekcie nemožno alebo nebolo radikálne odstránené počas primárneho chirurgického zákroku (napríklad osteomyelitída, nekróza pankreasu, salpingitída, cholangitída, divertikulitída).

Konečné rozhodnutie o trvaní antimikrobiálnej liečby je však určené typom chirurgickej infekcie (napríklad pacienti s rozsiahlymi popáleninami spravidla vyžadujú dlhé cykly antimikrobiálnej liečby kvôli charakteristikám ochorenia).

Chybné prístupy k antimikrobiálnej liečbe chirurgickej infekcie

Jedným zo závažných porušení zásad racionálneho používania antibiotík je predpisovanie opakovaných dlhých kúr antibiotík s ich nahrádzaním, najmä silnejšími antimikrobiálnymi liekmi. Zmena antibiotika je indikovaná len v prípadoch, keď aj napriek radikálnemu odstráneniu zdroja infekcie pretrvávajú klinické príznaky infekcie 72 hodín po predpísaní antimikrobiálnej terapie. Vo väčšine prípadov je zlyhanie liečby spojené s rezistenciou skutočného patogénu na empirickú antibakteriálnu liečbu. V tomto ohľade by sa korekcia terapie mala vykonávať iba na základe výsledkov kultúrnej štúdie a stanovenia citlivosti patogénu izolovaného v konkrétnom prípade na antibiotiká.

Je nevhodné predpisovať cykly systémových antibiotík v pooperačnom období, najmä po „čistých“ a „podmienečne čistých“ operáciách, len na „krytie“ alebo „ochranu“ pacientov pri absencii klinických príznakov a príznakov infekcie. Početné štúdie naznačujú, že takáto taktika predpisovania antibiotík nezabráni rozvoju infekcie a navyše prispieva k vzniku kmeňov mikroorganizmov rezistentných na antibiotiká.

Antibakteriálna terapia pri absencii mikrobiologickej diagnostiky

Ak nemocnica nemá laboratórium klinickej mikrobiológie, vývoj antibiotickej politiky by sa mal riadiť regionálnym alebo národným formulárom. V zariadeniach, kde sú zdroje na mikrobiologickú diagnostiku obmedzené, by sa malo uprednostniť testovanie klinického materiálu od pacientov s ťažkými nozokomiálnymi infekciami, alebo by mala odosielajúca nemocnica zabezpečiť vykonanie mikrobiologického testovania v inom klinickom laboratóriu. Kultúry vzoriek odobratých z prostredia alebo od zdravotníckeho personálu sa neodporúčajú.

Použitie kombinácií antibiotík u chirurgických pacientov

Medzi potenciálne výhody kombinovanej antibakteriálnej terapie patrí rozšírené spektrum účinku, synergické účinky a pomalší vývoj rezistencie. Napriek tomu sa vhodnosť použitia kombinácií antibiotík dokázala len v niekoľkých situáciách.

Vo všeobecnosti sa pri liečbe chirurgických infekcií uprednostňuje monoterapia pred kombináciami antibiotík, okrem prípadov, keď je potrebné využiť synergický efekt viacerých antibiotík alebo rozšírené spektrum účinku, ktoré nie je možné dosiahnuť použitím jedného lieku. Monoterapia znižuje riziko liekových interakcií, liekových chýb, nevhodného dávkovania a nežiaducich účinkov liekov a je vo všeobecnosti lacnejšia ako kombinovaná antibiotická terapia. Keďže vo väčšine prípadov je dosť ťažké dosiahnuť synergizmus medzi liečivami a možnosť antagonizmu nie je nikdy vylúčená, antibiotiká by sa mali kombinovať iba vtedy, ak sa ich synergia preukázala v praxi alebo experimentom. Kombinovaná liečba vo väčšine situácií nezabráni vzniku rezistencie na antibiotiká. Medzi kombinácie antibiotík, ktoré bránia vzniku rezistencie patria: antipseudomonálny beta-laktám (ceftazidím) + aminoglykozid (gentamicín, tobramycín, amikacín) alebo ciprofloxacín.

Kombinované antimikrobiálne režimy by sa mali použiť ako iniciálna liečba len v prípadoch podozrenia na polymikrobiálnu etiológiu chirurgickej infekcie, keď nie sú dostupné antibiotiká, ktoré pokrývajú celé spektrum podozrivých patogénov a možno ich predpísať ako monoterapiu. Jednou z takýchto situácií je empirická liečba chirurgickej infekcie spôsobenej spojením gram(-)aeróbov a anaeróbov (napr. Bacteroides fragilis).

Gram(-) mikroorganizmy ako napr Pseudomonas spp. A Acinetobacter spp. Často sú pôvodcami nozokomiálnej pneumónie u chirurgických pacientov, ako aj pôvodcami intraabdominálnych infekcií a ťažkých infekcií kože a mäkkých tkanív. Tieto mikroorganizmy sa spravidla vyznačujú mnohonásobnou rezistenciou na antibiotiká a vyžadujú špecifickú terapiu liekmi s antipseudomonádovou aktivitou, ako je ceftazidím, cefepim, imipeném, meropeném, ciprofloxacín. Významná časť kmeňov týchto baktérií má mnohonásobnú rezistenciu, vrátane mnohých účinných antibiotík. V tomto ohľade je najúčinnejšia empirická antimikrobiálna terapia u pacientov s infekciami spôsobenými P. aeruginosa alebo Acinetobacter spp., skôr ako budú k dispozícii výsledky štúdie in vitro citlivosti izolovaných patogénov sa zvažuje predpisovanie dvoch antibiotík. U niektorých vážnejšie chorých pacientov môže byť vhodnejšia liečba dvoma liekmi, aj keď sú známe výsledky citlivosti. Tieto mikroorganizmy sú schopné počas liečby antibiotikami získať rezistenciu. Napriek tomu, že použitie kombinácie liekov nemôže tento proces zastaviť, umožňuje pacientovi dostať aspoň jeden liek s vysokou aktivitou proti patogénu.

Treba mať na pamäti, že v prípade predpisovania nových antibiotík „ultraširokého“ spektra (napríklad karbapenémov), ktoré pokrývajú celé spektrum podozrivých patogénov, je nielen nevhodné ich kombinovanie s inými antibiotikami (cefalosporíny III. generácie, metronidazol). , ale tiež zvyšuje riziko vzniku rezistencie na antibiotiká, nežiaducich reakcií a nákladov na liečbu. Jedinou výnimkou je cielená terapia ťažkých polymikrobiálnych infekcií, ktorých jedným z pôvodcov sú multirezistentné gram(+) mikroorganizmy (napríklad MRSA, VRE).

Kombinácia antibiotík s inými liekmi (NSAID, antihistaminiká, imunomodulátory).

V praxi sa antibiotiká často kombinujú s liekmi, ako sú nesteroidné protizápalové lieky, antihistaminiká, s cieľom zvýšiť účinnosť a bezpečnosť prvých alebo urýchliť klinické zotavenie pacienta (alebo na iný účel). Klinické štúdie však opakovane preukázali, že užívanie antihistaminík nezabráni senzibilizácii organizmu na antigény a bakteriálne splodiny.

Hoci imunomodulátory možno považovať za doplnkovú liečbu infekcií, ich použitie by sa malo obmedziť na prísne vybraných pacientov s preukázanou imunitnou dysfunkciou. Navyše pri predpisovaní imunomodulačných liekov v kombinácii s antibiotikami by sa nemali porušovať základné princípy antimikrobiálnej liečby (zníženie dávky a trvania, zmena spôsobu podávania atď.).

Vzhľadom na skutočnosť, že kontrolované klinické štúdie nezistili ďalšie výhody používania antibiotík v kombinácii s imunomodulátormi (a inými liekmi uvedenými vyššie), nemožno tento prístup odporučiť pre praktické využitie. Okrem toho rozšírené a neopodstatnené užívanie liekov, ako sú NSAID, zvyšuje náklady na liečbu a zvyšuje riziko nežiaducich účinkov liekov.

Selektívna dekontaminácia čriev

Selektívna črevná dekontaminácia (SBD) bola vyvinutá ako metóda na zníženie výskytu úmrtí spojených s nozokomiálnymi gram(-) aeróbnymi infekciami u pacientov na JIS. Podstatou tejto metódy je eliminácia gram(-) mikroorganizmov a kvasinkových húb z orofaryngu a gastrointestinálneho traktu pomocou antibiotík s nízkou systémovou biologickou dostupnosťou pri perorálnom užívaní, čím sa znižuje kolonizácia tkanív týmito mikroorganizmami a rozvoj infekcie.

Väčšina mikroorganizmov, ktoré spôsobujú rozvoj SSI a iných nozokomiálnych infekcií, sú predstaviteľmi mikroflóry gastrointestinálneho traktu. Je známe, že mikroorganizmy zodpovedné za rozvoj sepsy a zlyhávania viacerých orgánov kolonizujú črevo, ktoré sa označuje ako „monitor“ zlyhania viacerých orgánov. Črevná mikroflóra obsahuje aeróbne aj anaeróbne mikroorganizmy, ktoré so synergickým účinkom spôsobujú rozvoj pooperačných vnútrobrušných infekcií. Dosiahnutie úplnej eradikácie anaeróbov žijúcich v hrubom čreve pred operáciou sa zdá byť nepravdepodobné, čo je spôsobené ich veľkým počtom. Okrem toho je odstránenie anaeróbov nežiaduce vzhľadom na skutočnosť, že poskytujú odolnosť voči kolonizácii gastrointestinálneho traktu. Zároveň je možné dosiahnuť úplnú alebo významnú eradikáciu gram(-)aeróbov prítomných v menšom množstve z hrubého čreva štandardnou selektívnou črevnou dekontamináciou (antibiotiká slabo absorbované v gastrointestinálnom trakte, používané perorálne a/alebo rektálne), alebo predpisovaním fluorochinolónov. Tým sa eliminuje možnosť vzniku infekcie v dôsledku priamej kontaminácie tkanív počas operácie, synergického pôsobenia mikroorganizmov alebo bakteriálnej translokácie. V kontrolovaných klinických štúdiách bola účinnosť DDC preukázaná pri operáciách srdca a pažeráka, pri transplantácii pečene a tenkého čreva, ako aj pri kolorektálnej chirurgii. V súčasnosti však neexistuje konsenzus o vhodnosti vykonania SDC v uvedených situáciách, a preto tento prístup nemožno odporučiť na široké použitie v chirurgickej praxi.

Striedanie antibiotík v nemocnici

Koncept striedania tried antibiotík v nemocniciach bol navrhnutý ako jedna z možných stratégií na zníženie prevalencie rezistencie na antibiotiká. Spočíva v tom, že určitá trieda antibiotík alebo konkrétny liek sa v nemocnici na stanovenú dobu prestane používať a potom sa opäť zavedie do súčasných liečebných režimov. Tento prístup umožňuje spomaliť vývoj rezistencie baktérií na antibiotiká podliehajúce cyklickým zmenám.

Štvrťročné striedanie empirických antibiotík môže byť účinným spôsobom na zníženie morbidity a mortality spojenej s chirurgickými infekciami spôsobenými organizmami rezistentnými na antibiotiká u pacientov na JIS. Podľa výskumu použitie rotácie antibiotík viedlo k výraznému zníženiu výskytu infekcií spôsobených rezistentnými kmeňmi gram(+) aj gram(-) mikroorganizmov. Úmrtnosť spojená s infekciami bola tiež znížená u pacientov, ktorí dostávali antibiotiká zahrnuté v rotačnom režime.

Výber antimikrobiálnych látok na použitie v rotačných schémach je založený na miestnych údajoch o najbežnejších patogénoch a ich citlivosti na antibiotiká a vykonáva sa mesačne.

Vplyv cyklovania antibiotík na výskyt nozokomiálnych infekcií sa skúmal u pacientov podstupujúcich kardiochirurgický výkon. Po zaradení ciprofloxacínu do liečebného režimu, namiesto ktorého sa na empirickú liečbu gram(-) infekcií použila tretia generácia cefalosporínu (ceftazidím), došlo teda k významnému zníženiu výskytu pneumónie spojenej s ventilátorom v porovnaní s predchádzajúcim 6 mesiacov. Bolo to spôsobené predovšetkým významným znížením výskytu pneumónie súvisiacej s ventilátorom spôsobenej gram(-) baktériami rezistentnými na antibiotiká. Okrem toho sa pozoroval pokles výskytu bakteriémie spôsobenej týmito mikroorganizmami.

Použitie rotácie antibiotík je najefektívnejšie, ak sa používajú na obmedzený čas na oddeleniach s relatívne stabilnou mikroflórou, ako je JIS, ale tento prístup si vyžaduje adekvátne mikrobiologické monitorovanie, ktoré je spojené s monotónnym selektívnym tlakom na jeden liek a možným rozvojom rezistencie. na iné triedy liekov v priebehu času.prostredníctvom prenosu génov, ktoré poskytujú rezistenciu. Napokon, zvýšenie dostupnosti rôznych tried antibiotík môže byť účinnejšou stratégiou na zníženie rizika vzniku rezistencie ako rotácia antibiotík.

Použitie antibiotík v ambulantnej chirurgii

V blízkej budúcnosti bude pravdepodobne väčšina pacientov s chirurgickými ochoreniami, vrátane chirurgických infekcií, liečených v centrách ambulantnej chirurgie alebo v ambulanciách. Vo všeobecnosti sa nerobí rozdiel medzi chirurgickou starostlivosťou poskytovanou v týchto inštitúciách a v nemocniciach. Preto základné všeobecne akceptované princípy perioperačnej antibiotickej profylaxie a optimálnej antimikrobiálnej terapie zostávajú u všetkých chirurgických pacientov rovnaké a nezávisia od miesta ošetrenia. Stále však stojí za to zdôrazniť niektoré vlastnosti týkajúce sa výberu antibiotík v ambulantnej chirurgii:

• U ambulantných pacientov s chirurgickou infekciou kmeňmi mikroorganizmov rezistentných na antibiotiká (MRSA, VRE, P. aeruginosa, a atď.). Z tohto dôvodu môžu byť tradičné, lacnejšie antimikrobiálne látky rovnako účinné pri liečbe ambulantných chirurgických pacientov ako novšie antibiotiká.
• Väčšina pacientov s chirurgickou infekciou liečených ambulantne reaguje na perorálne antimikrobiálne režimy.

Miesto antifungálnych liekov v chirurgii

Oportunistické mikroorganizmy ako napr Candida spp., sú často izolované od pacientov so závažnými chirurgickými infekciami, ktorí sú liečení širokospektrálnymi antibiotikami, ktoré potláčajú normálnu mikroflóru.

Medzi dobre známe faktory predisponujúce k rozvoju plesňových infekcií patrí leukémia, lymfóm, transplantácia kostnej drene alebo orgánov, diabetes mellitus, ťažké popáleniny, predčasne narodené deti, chemoterapia, imunosupresívna liečba, širokospektrálna antibiotická liečba, chronická katetrizácia, predĺžená hospitalizácia a úplná parenterálna výživa. Nezávislé rizikové faktory pre vznik nozokomiálnej fungémie sú predchádzajúca antibiotická liečba, predchádzajúca katetrizácia, izolácia Candida spp. z viacerých ložísk (okrem krvi), predchádzajúca hemodialýza, azotémia, predchádzajúca operácia na brušných orgánoch, dlhá hospitalizácia, závažnosť základného ochorenia, kandidúria, rozsiahle popáleniny, nedonosenie.

Výber Candida spp. z otvorených rán zvyčajne predstavuje skôr kontamináciu ako skutočné zamorenie. Izolácia tohto patogénu u pacientov s perforovanými vredmi tiež nevyžaduje špecifickú terapiu. Zároveň vnútrobrušné infekcie spôsobené o Candida spp., najmä u pacientov s ťažkou pankreatitídou. Je to spôsobené predpisovaním dlhých cyklov širokospektrálnych antibiotík pacientom s pankreatitídou a častými relaparotómiami, po ktorých nasleduje liečba otvorenej rany a dlhodobá drenáž brušnej dutiny. Izolácia kandidy od imunokompromitovaných pacientov s potvrdeným intraabdominálnym abscesom, peritonitídou, ako aj zo spúta alebo moču je indikáciou na antimykotickú liečbu. Chirurgickí pacienti, ktorí sú kolonizovaní na viacerých miestach, pacienti s hubovými intraabdominálnymi abscesmi a kandidálnou peritonitídou by mali dostať liečbu amfotericínom B. Množstvo údajov o účinnosti použitia flukonazolu na liečbu chirurgických infekcií spôsobených Candida spp., obmedzené. Adekvátnosť liečby flukonazolom u pacientov s potvrdenou intraabdominálnou kandidovou infekciou zostáva kontroverzná; mnohí odborníci však uprednostňujú amfotericín B. O konečnom výbere antimykotika by však malo rozhodovať predovšetkým riziko toxických reakcií a funkcia obličiek u konkrétneho pacienta.

Chirurgickým pacientom s jednorazovým výtokom by sa mali podávať aj antimykotiká Candida spp. z krvi, teda pacienti, ktorí majú v pooperačnom období aspoň jednu epizódu mykózy. Klinické štúdie ukázali, že u týchto pacientov je výrazne vyššia pravdepodobnosť následného rozvoja systémových komplikácií spojených s mykotickou infekciou v porovnaní s pacientmi bez kandidémie. Na účinnú liečbu závažnej systémovej kandidózy je potrebné čo najskôr predpísať vhodné antimykotiká, ihneď po získaní pozitívnych výsledkov mykologickej štúdie. Amfotericín B a jeho lipidové alebo lipozomálne formy sa v súčasnosti odporúčajú na liečbu systémových mykotických infekcií, najmä u pacientov s poruchou funkcie obličiek.

Je potrebné si uvedomiť, že podobne ako pri užívaní antibiotík, rastúca intenzita užívania antimykotík už viedla k vzniku rezistencie voči nim, pričom klinicky najvýznamnejší je vznik kmeňov Candida spp., rezistentné na flukonazol.

Antibiotiká– látky, ktoré sú produktmi životnej činnosti mikroorganizmov, ktoré potláčajú rast a vývoj určitých skupín iných mikroorganizmov.

Hlavné skupiny antibiotík:

1. Penicilíny:

benzylpenicilín (prírodné antibiotikum);

semisyntetické penicilíny: rezistentné na penicilázu - oxacilín, meticilín, ampicilín, amoxicilín;

kombinované: ampiox, augmentin, unasin.

2. Cefalosporíny: cefazolín, cefamandol, cefaclor, kefzol, cefuroxím, ceftriaxón, cefpirom.

3. Aminoglykozidy: streptomycín, gentamicín, kanamycín, tobramycín, sisomycín, amikacín, netromycín.

4. Tetracyklíny: tetracyklín, metacyklín, doxycyklín.

5. Makrolidy: erytromycín, oleandomycín, roxitromycín, azitromycín, klaritromycín.

7. Linkosamidy: Levomecitín.

8. Rifampicíny: rifampicín.

9. Antifungálne antibiotiká : levorín, nystatín.

10. Polymyxín c.

11. Linkosamíny: linkomycín, klindamycín.

12. Fluorochinolóny: ofloxacín, ciprofloxacín atď.

13. Karbapenémy: impeném, meropeném.

14. Glykopeptidy: vankomycín, eremomycín, teikoplanín

15. Monbaktams: Aztrenoam, karumonam.

16. Chloramfenikoly : Levomecitín.

17 . Streptogramíny: synercid

18 . Oxazolidinóny: linezolid

Základné princípy antibakteriálnej terapie

Antibiotiká používajte iba na prísne indikácie.

Predpísať maximálne terapeutické alebo pri ťažkých formách infekcie subtoxické dávky antibiotík.

Udržujte frekvenciu podávania počas dňa, aby ste udržali konštantnú baktericídnu koncentráciu liečiva v krvnej plazme.

Ak je potrebná dlhodobá liečba antibiotikami, musia sa meniť každých 5-7 dní, aby sa zabránilo adaptácii mikroflóry na antibiotiká.

Zmení antibiotikum, ak je neúčinné.

Pri výbere antibiotika vychádzať z výsledkov štúdie citlivosti mikroflóry.

Pri predpisovaní kombinácie antibiotík, ako aj antibiotík a iných antibakteriálnych liekov zvážte synergizmus a antagonizmus.

Pri predpisovaní antibiotík dávajte pozor na možnosť vedľajších účinkov a toxicity liekov.

Aby ste predišli alergickým komplikáciám, starostlivo zozbierajte alergickú anamnézu, v niektorých prípadoch je povinné vykonať alergický kožný test (penicilíny) a predpísať antihistaminiká.

Pri dlhých kurzoch antibiotickej terapie predpisujte antifungálne lieky na prevenciu dysbakteriózy, ako aj vitamíny.

Použite optimálny spôsob podávania antibiotík.

Spôsoby podávania antibiotík:

pokrytie rany antibiotickým práškom;

zavedenie tampónov s antibiotickými roztokmi;

podávanie cez drenáže (na zavlažovanie dutín);

podávanie antibiotík injekčnou ihlou po punkcii a odstránení hnisu z dutín.

endotracheálne a endobronchiálne podanie cez katéter zavedený do nosa a priedušnice, cez bronchoskop alebo punkciou priedušnice;

injekcia antibiotického roztoku do zápalových infiltrátov (injekcia pod infiltrát);

intraoseálne podanie (pri osteomyelitíde).

endolumbálna injekcia (hnisavá meningitída);

intravenózne podanie;

intramuskulárne podávanie;

intraarteriálna aplikácia sa používa pri ťažkých hnisavých končatinách a niektorých vnútorných orgánoch - antibiotiká sa podávajú do tepny punkciou, v prípade potreby dlhodobou intraarteriálnou infúziou cez katéter zavedený do príslušnej arteriálnej vetvy;

užívanie antibiotík per os;

endolymfatické podávanie antibiotík umožňuje vytvárať ich vysokú koncentráciu v orgánoch a tkanivách pri zápalovom purulentnom procese.

Použité metódy:

a) priama injekcia, keď sa lúmen izolovanej lymfatickej cievy naplní ihlou alebo permanentným katétrom;

b) injekciou do veľkých lymfatických uzlín;

c) subkutánne v projekcii lymfatických kolektorov.

Endolymfatické podávanie antibiotík vytvára 10-krát väčšiu koncentráciu v mieste infekcie v porovnaní s tradičnými spôsobmi podávania, čo zaisťuje rýchlejšiu úľavu od zápalového procesu.