Dizajn karty. Zdravotný záznam pacienta zubného lekára: pravidlá pre evidenciu a uchovávanie Registrácia preukazu ortopéda

NA ORTOPEDICKEJ STOMATOLÓGII

Lekársky záznam zubného pacienta

Hlavným dokumentom na evidenciu práce zubného lekára akejkoľvek špecializácie je zdravotný záznam pacienta zubného lekára, formulár 043-u, schválený nariadením Ministerstva zdravotníctva ZSSR č. 000 zo dňa 1. 1. 2001.

Zdravotná karta (ambulantná karta alebo anamnéza) je povinným dokladom na vyšetrenie v ambulancii, ktorý plní tieto funkcie:

· je plán na dôkladné vyšetrenie pacienta;

počítať "Alergologická anamnéza" Pacient sa opýta, či sa vyskytli nejaké alergické reakcie na lieky, chemikálie pre domácnosť, potravinárske výrobky atď., Či bola predtým použitá anestézia a či po nej neboli zaznamenané nejaké komplikácie.

Na diagnostiku patologického stavu zubného systému je potrebné vykonať dôkladnú štúdiu stav chrupu pacienta nasleduje jeho podrobný popis v zdravotnej dokumentácii.

V koncepcii "stav chrupu" zahŕňa údaje z externého vyšetrenia pacienta a vyšetrenia jeho ústnej dutiny.

Pri opise výsledkov externého vyšetrenia by sa mala venovať osobitná pozornosť:

· príznaky zmien proporcií - zníženie výšky spodnej časti tváre, čo môže byť spôsobené výrazným zničením veľkého počtu žuvacích zubov, zvýšeným odieraním tvrdých zubných tkanív;

· povaha pohybov dolnej čeľuste;

· charakter pohybov hláv temporomandibulárnych kĺbov (ktorý sa určuje palpáciou).

Príklad: Tvár je symetrická a proporcionálna. Úplné otvorenie úst. Pohyby dolnej čeľuste sú voľné a rovnomerné.

Pri popise výsledkov vyšetrenia ústnej dutiny pacienta vyplňte zubný vzorec, čo je dvojciferný systém, v ktorom sú striedavo očíslované kvadranty (segmenty) čeľustí a každý zub čeľuste (sprava doľava na hornej čeľusti a zľava doprava na dolnej čeľusti). Zuby sú očíslované od strednej čiary. Prvé číslo označuje kvadrant (segment) čeľuste, druhé číslo označuje zodpovedajúci zub.

Príklad:

PsRShtZ P K K

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

S PP K K

V zubnom vzorci sú v súlade so symbolmi označené všetky zuby ( P– zapečatené; S- s kazivými dutinami, R – s výrazne alebo úplne zničenou koronárnou časťou); stupeň pohyblivosti zubov ( 1, P, Sh, 1U), zuby s ortopedickými štruktúrami ( TO- umelé korunky, ShtZ– špendlíkový zub) atď.

Podľa zubného vzorca sa zaznamenávajú ďalšie údaje týkajúce sa zubov, ktoré sú predmetom obnovy ortopedickými metódami: stupeň deštrukcie koronálnej časti, prítomnosť výplní a ich stav, zmeny farby a tvaru, poloha v chrupe a relatívna na okluzálny povrch chrupu, obnaženie krčka, stabilita (alebo stupeň pohyblivosti), výsledky sondovania a perkusie. Samostatne je popísaný stav marginálneho parodontu, najmä zmeny okraja ďasna (zápal, recesia), prítomnosť gingiválneho vrecka, jeho hĺbka a pomer extra- a intraalveolárnej časti zuba.

Príklad:

16 – na žuvacej ploche je výplň, je porušený okrajový uzáver, obnažený krčok zuba, zub je stabilný, príklep nebolestivý.

14 – na mediálnej ploche je malá karyózna dutina, sondovanie dutiny je nebolestivé.

13 – úplne chýba korunková časť zuba, koreň vyčnieva nad úroveň ďasna o 0,5-1,0 mm, steny koreňa sú dostatočne hrubé, husté, bez pigmentácie, koreň je stabilný, príklep nebolestivý, okrajové ďasno bez známok zápalu, tesne pokrýva krčok zuba.

11 – umelá kovovo-plastová korunka, plastová výstelka je odfarbená, je zaznamenaná hyperémia okrajového okraja ďasien.

21 – koronálna časť je odfarbená, mediálny roh incizálnej hrany odštiepený, zub je stabilný, uložený v zubnom oblúku, príklep nebolestivý.

26, 27, 37, 36 – umelé celokovové korunky vo vyhovujúcom stave, tesne kryjúce krčky zubov, okrajové ďasná bez známok zápalu.

31, 32, 41, 42 – zubný povlak, mierna hyperémia okraja ďasien.

45 – výplň na okluzálnej ploche je vo vyhovujúcej kvalite, okrajové uloženie výplne nie je porušené, perkusia je nebolestivá.

46 – na oklúznej ploche veľká, farebne zmenená výplň, sondáž odhalí porušenie marginálneho tesnenia, odštiepok mediálneho lingválneho tuberkula, zub je stabilný, poklep nebolestivý.

V stĺpci "Hrýsť" zaznamenajte údaje o charaktere vzťahu chrupu v polohe centrálneho zhryzu, hĺbke prekrytia v prednom úseku a zistenej deformácii zhryzovej plochy chrupu.

Príklad:Záhryz je ortognátny. Korunky horných predných zubov prekrývajú spodné zuby o viac ako 1/3. Porušenie povrchu uzáveru chrupu v dôsledku predsunutia 46. zuba oproti okluzálnej ploche o 1,5 mm (alebo o ¼ výšky korunky). Existuje hypertrofia alveolárneho procesu v oblasti 46, vystavenie krčka zuba.

V stĺpci " Údaje z dodatočných výskumných metód » výsledky röntgenových vyšetrení sa zaznamenávajú s podrobným popisom röntgenových snímok každého zuba, ktorý je predmetom ortopedickej liečby. Pri „čítaní“ röntgenových lúčov sa stav zubného tieňa hodnotí a opisuje podľa nasledujúcej schémy:

· stav korunky – prítomnosť kazovej kavity, výplň, vzťah medzi dnom kazovej kavity a zubnou dutinou;

· charakteristika zubnej dutiny - prítomnosť tieňa výplňového materiálu, nástrojov, denticlov;

· stav koreňov: počet, tvar, veľkosť, obrysy;

· charakteristika koreňových kanálikov: šírka, smer, stupeň a kvalita plnenia;

· posúdenie periodontálnej medzery: rovnomernosť, šírka;

· stav kompaktnej dosky objímky: zachovaná, zničená, stenčená, zhrubnutá;

· stav periapikálnych tkanív, rozbor patologického tieňa, určenie jeho polohy, tvaru, veľkosti a charakteru obrysu;

· posúdenie okolitých tkanív: stav medzizubných priehradiek – výška, stav kompaktnej koncovej platničky.

Príklad:

Na intraorálnych röntgenových snímkach uspokojivej kvality:

16 – zisťuje sa zmena polohy zuba voči susedným (predsunutie o 1,5 mm voči okluzálnej ploche), v koronálnej časti zuba je intenzívny tieň výplňového materiálu, blízko kavity zuba , je porušené okrajové uloženie výplne, atrofia medzizubných priehradiek do 1/3 dĺžky koreňov

13 – absencia koronálnej časti, v koreňovom kanáliku po celej dĺžke kanálika až po vrchol koreňa je rovnomerný, intenzívny tieň výplňového materiálu. Parodontálna medzera nie je rozšírená, v periapikálnych tkanivách nie sú žiadne zmeny.

11 – v oblasti koronálnej časti sa premieta intenzívny tieň kovového rámu umelej korunky, v koreňovom kanáliku až do ½ jeho dĺžky možno vysledovať intenzívny tieň kovového drôteného kolíka. V apikálnej tretine koreňového kanálika nie je viditeľný tieň výplňového materiálu. Rovnomerné rozšírenie periodontálnej trhliny. V oblasti koreňového vrcholu je ohnisko riedenia kostného tkaniva s nejasnými obrysmi vo forme „jazykov plameňa“.

21 – odštiepenie mediálneho rohu reznej hrany koronálnej časti, v koreňovom kanáliku je intenzívny tieň výplňového materiálu s defektmi výplne. V periapikálnych tkanivách neboli zistené žiadne zmeny.

46 - v oblasti korunky zuba je tieň výplne, nachádza sa v blízkosti zubnej dutiny, okrajové uloženie výplne je porušené, koreňové kanáliky sú bez výplňového materiálu. V periapikálnych tkanivách nie sú žiadne zmeny.

32, 31, 41, 42 – nebola zistená patológia tvrdých tkanív, medzizubné prepážky boli zmenšené na 1/3 dĺžky koreňov, chýbali kompaktné koncové platničky, vrcholy mali „vrúbkovitý“ vzhľad.

V tom istom stĺpci sú popísané údaje elektroodontodiagnostiky a iných vyšetrovacích metód (napríklad výsledky tomografie temporomandibulárnych kĺbov u pacientov s príznakmi klesajúcej oklúzie).

Na základe údajov klinického vyšetrenia a výsledkov ďalších výskumných metód a diagnózy . V súlade s tým stĺpec "diagnóza" v zdravotnej dokumentácii sa vypĺňa až po kompletnom vyšetrení pacienta.

Pri stanovení diagnózy je potrebné zdôrazniť:

· hlavné ochorenie zubného systému a komplikácia hlavného ochorenia;

· sprievodné ochorenia zubov;

· celkové sprievodné ochorenia.

Hlavná diagnóza musí byť podrobná, popisná a zodpovedať medzinárodnej klasifikácii nozologických foriem ochorení zubov na základe ICD-10 C.

Pri formulovaní hlavnej diagnózy sa v prvom rade rozlišujú morfologické zmeny v zubnom systéme, čo naznačuje etiologický faktor (napr. čiastočný defekt koronálnej časti 46. zuba kazového pôvodu).

V niektorých prípadoch základné ochorenie (v uvedenom príklade) čiastočný defekt korunkovej časti 46. zuba) môžu byť sprevádzané komplikáciami, najmä v podobe deformácií zhryzovej plochy chrupu (zmena postavenia 16. zuba – dentoalveolárne predĺženie 1. stupňa P-a formy v oblasti 16. zuba),čo by sa malo odzrkadliť aj v diagnóze.

V uvedenom príklade morfologická časť hlavnej diagnózy je formulovaný nasledovne:

„Kompletná chyba koronálnej časti 13. zuba kazivého pôvodu (IROPD viac ako 0,8). Funkčné a estetické zlyhanie umelej korunky 12. zuba. Čiastočný defekt so zmenou farby tvrdých tkanív 21. zuba traumatického pôvodu Čiastočný defekt koronálnej časti 46. zuba kazového pôvodu, komplikovaný deformáciou zhryzovej plochy chrupu hornej čeľuste - dentoalveolárne predĺženie 1. stupňa formy P-a v oblasti 16. zuba.“

Druhou zložkou hlavnej diagnózy je funkčná časť, charakterizujúce dysfunkciu a pohyb dolnej čeľuste. Napríklad, "Estetická nedostatočnosť chrupu hornej čeľuste", « Funkčný nedostatok chrupu dolnej čeľuste», "Blokovanie pohybov dolnej čeľuste."

V uvedenom príklade úplná formulácia hlavná diagnóza nasledovne:

„Kompletná chyba koronálnej časti 13. zuba kazivého pôvodu (IROPD viac ako 0,8). Funkčné a estetické zlyhanie umelej korunky 12. zuba. Čiastočný defekt so zmenou farby tvrdých tkanív 21. zuba traumatického pôvodu Čiastočný defekt koronálnej časti 46. zuba kazového pôvodu, komplikovaný deformáciou zhryzovej plochy chrupu hornej čeľuste - - dentoalveolárny predĺženie 1. stupňa formy P-a v oblasti 16. zuba. Funkčná a estetická nedostatočnosť chrupu, blokovanie pohybov dolnej čeľuste v prednej oklúzii.“

IN sprievodná zubná diagnostika Odstránia sa všetky zistené zubné patológie, ktorých liečbu budú riešiť stomatoterapeuti, stomatochirurgovia, čeľustní ortopédi (napríklad kazy, chronická parodontitída, gingivitída, paradentóza, ochorenia ústnej sliznice a pod.).

Príklad: « Hlboké incizálne prekrytie. Chronická lokalizovaná katarálna gingivitída v oblasti zubov 11, 32, 31, 41, 42. Zubný kaz 14, 47.“

IN sprievodná somatická diagnóza sú zaznamenané somatické ochorenia kardiovaskulárneho, endokrinného, ​​nervového systému, dýchacích orgánov, gastrointestinálneho traktu atď.

V závislosti od formulácie diagnózy a liečebný plán , ktorá okrem samotného ortopedického ošetrenia defektu v tvrdých tkanivách zuba môže zahŕňať predbežnú prípravu ústnej dutiny na protetiku. Príprava ústnej dutiny na ortopedickú liečbu zahŕňa sú bežné(rehabilitácia) a špeciálne opatrenia (terapeutické, chirurgické, ortopedické, ortodontické).

Hygienické opatrenia sa vykonávajú, ak sprievodná stomatologická diagnostika indikuje prítomnosť zubov, ktoré sa majú ošetrovať (kazy, chronická parodontitída), ochorenia parodontálnych tkanív (zubné ložiská, zápaly ďasien, paradentóza v akútnom štádiu), ochorenia ústnej sliznice a pod.

Príklad: „Pacient je odoslaný na sanáciu ústnej dutiny pred protetikou: ošetrenie zubov 14, 17, odstránenie zubného povlaku, ošetrenie zápalu ďasien. Odporúča sa profesionálna ústna hygiena.”

Špeciálna zubná príprava Vykonáva sa podľa protetických indikácií a je nevyhnutná pre efektívnejšiu ortopedickú liečbu a elimináciu možnosti vzniku komplikácií po liečbe.

Pred ortopedickým ošetrením defektov tvrdých zubných tkanív, špeciálne terapeutické opatrenia príprava zubov, medzi ktorými je potrebné poznamenať:

· doplnenie koreňových kanálikov;

· depulpácia zubov plánovaná na ortopedickú konštrukciu (napríklad ak je potrebná radikálna preparácia zubov so širokou dutinou, s naklápaním alebo vertikálnym pohybom zubov);

· príprava koreňových kanálikov pre špendlíkové štruktúry (odpečatenie koreňových kanálikov).

Konečným cieľom ortopedickej liečby defektov tvrdých tkanív je obnoviť:

· anatomický tvar korunky zuba;

· jednota chrupu;

· stratené funkcie a estetika.

V tejto súvislosti v stĺpci "Liečebný plán" Musia byť uvedené návrhy zubných protéz, pomocou ktorých sa bude realizovať cieľ ortopedickej liečby.

Príklad:

„Obnovte anatomický tvar koronálnej časti

zub 16 – liata celokovová korunka;

zuby 13, 11 – kovokeramické korunky na liatych jadrách

špendlíkové záložky;

zub 21 – kovokeramická korunka;

zub 46 – liata celokovová korunka na liatej vložke čapu pňa.

Ak je potrebné vykonať špeciálnu prípravu zuba na protetiku, plánované činnosti by mali byť tiež podrobne popísané v stĺpci "Liečebný plán."

Príklad:

1. Aby sa eliminovala deformácia zhryzovej plochy chrupu hornej čeľuste, odporúča sa depulpácia 16. zuba s následným jeho zbrúsením (skrátením) a obnovením jeho tvaru odliatkovou celokovovou korunkou.

2. Obnovte anatomický tvar korunky 13. zuba pomocou odliatej pahýľovej korunky a kovokeramickej korunky s predbežnou prípravou koreňového kanálika na odliatku pahýľa (odplombovanie 2/3 dĺžky).

3. Obnovte anatomický tvar koronálnej časti 11. zuba pomocou odlievaného pahýľového čapu a kovokeramickej korunky s predbežnou revíziou, doplnením a prípravou koreňového kanálika na odliatok pahýľového čapu.

4. Obnovte anatomický tvar koronálnej časti 21. zuba pomocou metalokeramickej korunky s predbežným doplnením koreňového kanálika pomocou sklolaminátového čapu.

5. Obnovte anatomický tvar korunky 46. zuba pomocou liatej vložky pahýľa a liatej celokovovej korunky s predbežnou depulpáciou zuba a prípravou kanálov pre vložku liateho čapu pahýľa.

Pacient by mal byť lekárom informovaný o všetkých možných možnostiach zubnej protetiky a najoptimálnejšom spôsobe liečby v danej klinickej situácii, o plánovaní liečby (vrátane potreby prípravy ústnej dutiny na protetiku pre ortopedické indikácie). Do anamnézy by sa mal urobiť príslušný záznam (najlepšie samotným pacientom a s jeho podpisom) s týmto znením: „ Poznám možnosti protetiky a súhlasím s plánom protetiky (vrátane plánu prípravy na protetiku).

V kapitole „Denník» sú opísané klinické štádiá ortopedickej liečby s uvedením dátumu vymenovania pacienta a dátumu nasledujúceho stretnutia. Tu sú príklady plnenia "denník" v závislosti od konštrukcie zubnej protézy pri ortopedickej liečbe defektov v tvrdých tkanivách zubov.

		Priezvisko ošetrujúceho lekára
Ortopedické ošetrenie pomocou lisovanej kovovej korunky
	Preparácia 27. zuba na vyrazenú kovovú korunku. Získanie pracovného dvojfázového odtlačku pomocou silikónového odtlačkového materiálu (napr. Speedex) a pomocný odtlačok zo spodnej čeľuste s alginátovou odtlačkovou hmotou (napr. Cromopan). Volebná účasť 03/01/09.
	Nasadenie kovovej lisovanej korunky pre 27 zubov. Bez komentára. Volebná účasť 03/02/09
	Finálne osadenie a fixácia lisovanej kovovej korunky pre 27 zubov fosfátovým cementom (napr. Unicem). Uvádzajú sa odporúčania.
Ortopedické ošetrenie pomocou plastovej korunky
	Príprava 21 zubov na plastovú korunku. Získanie pracovného dvojfázového odtlačku pomocou silikónového odtlačkového materiálu (napr. Speedex Cromopan) z dolnej čeľuste. Výber farby plastu podľa plastovej škály Sinma (napríklad farba č. 14). Volebná účasť 03/01/09
	Nasadenie plastovej korunky s korekciou okluzálnych vzťahov a jej upevnenie na 21 zuboch skloionomérnym cementom (napr. Fuji). Uvádzajú sa odporúčania.
Ortopedické ošetrenie pomocou kombinovanej kovovo-plastovej korunky podľa Belkina
	V infiltračnej anestézii 0,5 ml 4% roztoku artikaínu s epinefrínom bol pripravený 11. zub na vyrazenú kovovú korunku. Získanie dvojfázového odtlačku silikónovým odtlačkovým materiálom (napr. Speedex) z hornej čeľuste a pomocný odtlačok s alginátovou odtlačovacou hmotou (napr. Cromopan) zo spodnej čeľuste. Volebná účasť 03/01/09
	Nasadenie kovovej lisovanej korunky pre 11 zubov. V infiltračnej anestézii 0,7 ml 4% roztoku artikaínu s epinefrínom bola vykonaná dodatočná preparácia reznej hrany vestibulárnych a proximálnych plôch 11. zuba. Získanie odtlačku pahýľa 11. zuba v korunke vyplnenej voskom. Získanie jednofázového odtlačku z chrupu hornej čeľuste kovovou korunkou osadenou silikónovou odtlačovacou hmotou (napr. Speedex). Výber farby plastového obkladu podľa farebnej škály plastov Sinma (napríklad farba č. 14 + 19). Volebná účasť 03.03.09.
	Finálne nasadenie kovovo-plastovej korunky a jej upevnenie na 11. zub skloionomérnym cementom (napr. Fuji). Uvádzajú sa odporúčania.
Ortopedické ošetrenie pomocou liatej celokovovej korunky
	V celkovej anestézii 1,0 ml 4% roztoku artikaínu s epinefrínom bol pripravený 37. zub na odliatku celokovovej korunky. Retrakcia ďasien pomocou mechanochemickej metódy s použitím retrakčnej šnúry impregnovanej epinefrínom. Získanie pracovného dvojfázového odtlačku pomocou silikónovej odtlačovacej hmoty (napr. Speedex) z hornej čeľuste a pomocný odtlačok s alginátovou odtlačovacou hmotou (napr. Cromopan) zo spodnej čeľuste. Volebná účasť 03/04/09.
	Kontrola kvality odliatej celokovovej korunky, jej osadenie na pahýľ 37. zuba s korekciou zhryzových vzťahov v centrálnom, prednom a laterálnom zhryze. Bez komentára. Volebná účasť 03.06.09.
	Finálne osadenie liatej celokovovej korunky a jej fixácia na 37. zub skloionomérnym cementom (napr. Fuji). Uvádzajú sa odporúčania.
Ortopedické ošetrenie pomocou metalokeramickej korunky
	V infiltračnej anestézii 1,3 ml 4% roztoku artikaínu s epinefrínom boli pripravené zuby 11 a 21 na kovokeramické korunky. Sťahovanie ďasien pomocou impregnovaných sťahovacích šnúrok. Získanie pracovného dvojfázového odtlačku pomocou silikónovej odtlačovacej hmoty (napr. Speedex) z hornej čeľuste a pomocný odtlačok s alginátovou odtlačovacou hmotou (napr. Cromopan) zo spodnej čeľuste. Nasadenie a upevnenie štandardných dočasných provizórnych koruniek na pahýľ 11, 12 zubov dentínom na vodnej báze. Volebná účasť 03/04/09.
	Nasadenie liatych kovových uzáverov na nosné zuby 11, 21. Výber farby keramického povlaku podľa farebnej škály Chromascope. Fixácia dočasných provizórnych koruniek na pahýľ 11, 12 zubov dentínom na vodnej báze. Volebná účasť 03.06.09.
	Kontrola konštrukcie a osadenia kovokeramických koruniek pre zuby 11 a 21. Korekcia okluzívnych vzťahov v centrálnych, predných a laterálnych oklúziách. Bez komentára. Fixácia dočasných provizórnych koruniek na pahýľ 11, 12 zubov dentínom na vodnej báze. Volebná účasť 03/07/09.
	Finálne osadenie a fixácia kovokeramických koruniek na nosných zuboch 11, 21 skloionomérnym cementom (napr. Fuji). Uvádzajú sa odporúčania.
Ortopedické ošetrenie umelou korunkou na liatej vložke pahýľového čapu priamou metódou
	Preparácia pahýľa 13. zuba. Príprava koreňového kanálika. Modelovanie špendlíkovej vložky s voskom Lavax. Dočasná výplň z dentínu na vodnej báze. Volebná účasť 03/04/09.
	Osadenie a upevnenie liatej vložky pahýľa v koreňovom kanáliku 13. zuba fosfátovým cementom (napr. Uniface). Volebná účasť 03.05.09.
	Dodatočná preparácia pahýľa 13. zuba. Retrakcia ďasien pomocou retrakčnej šnúry impregnovanej epinefrínom. Získanie pracovného dvojfázového odtlačku pomocou silikónovej odtlačovacej hmoty (napr. Speedex) z hornej čeľuste a pomocný odtlačok s alginátovou odtlačovacou hmotou (napr. Cromopan) zo spodnej čeľuste na výrobu kovokeramickej korunky pre 13. zub. Nasadenie a upevnenie štandardnej dočasnej provizórnej korunky na pahýľ 13. zuba dentínom na vodnej báze. Volebná účasť 03/09/09.
	Kontrola vyhotovenia a nasadenie liatej kovovej čiapočky na pahýľ 13. zuba. Výber farby keramického povlaku podľa farebnej škály Chromascope. Fixácia dočasnej korunky na pahýľ 13. zuba dentínom na vodnej báze. Volebná účasť 3.12.09.
	Kontrola konštrukcie a osadenia kovokeramickej korunky na 13 zubov. Korekcia okluzívnych vzťahov v centrálnych, predných a laterálnych oklúziách. Bez komentára. Fixácia provizórnej korunky na pahýľ 13. zuba dentínom na vodnej báze. Volebná účasť 13.03.09.
	Finálne osadenie a fixácia kovokeramickej korunky na pahýľ 13. zuba skloionomérnym cementom (napr. Fuji). Uvádzajú sa odporúčania.
Ortopedické ošetrenie pomocou umelej korunky na liatej vložke pahýľovej čapy vyrobenej nepriamo
	Preparácia pahýľa 26. zuba. Príprava koreňových kanálikov. Zavedenie korekčnej silikónovej odtlačkovej hmoty (napr. Speedex) do koreňových kanálikov pomocou výplne kanálikov. Získanie dvojfázového odtlačku s odtlačkami koreňových kanálikov pomocou silikónových odtlačovacích zmesí Speedex. Dočasná výplň z dentínu na vodnej báze. Volebná účasť 03/04/09.
	Osadenie demontovateľnej vložky pahýľa s klzným čapom v koreňových kanálikoch 26. zuba, jej fixácia skloionomérnym cementom (napr. Fuji). Volebná účasť 03.05.09.
	Dodatočná preparácia pahýľa 26. zuba. Zatiahnutie ďasien pomocou impregnovanej zaťahovacej šnúrky. Získanie pracovného dvojfázového odtlačku z hornej čeľuste pomocou silikónového odtlačkového materiálu (napr. Speedex), pomocné – s nižšou alginátovou otlačovacou hmotou (napr. Ortotlač) na výrobu liatej celokovovej korunky na pahýľ 26. zuba. Volebná účasť 03.06.09.
	Kontrola vyhotovenia a osadenie liatej celokovovej korunky na pahýľ 26. zuba. Korekcia okluzálnych vzťahov. Bez komentára. Volebná účasť 03/07/09.
	Finálne osadenie a fixácia liatej celokovovej korunky na umelý pahýľ 26. zuba skloionomérnym cementom (napr. Fuji). Uvádzajú sa odporúčania.

Záverečná časť anamnézy zubného pacienta "epikríza" vyplnené podľa konkrétneho vzoru:

Pacient (celé meno) 27.02.09 išiel na kliniku ortopedickej stomatológie so sťažnosťami na _______________________________________.

Na základe údajov z vyšetrenia bola stanovená nasledujúca diagnóza: ___________________________________________________________________

Ortopedická liečba bola vykonaná ____________________________________

____________________________________________________________

Obnovil sa anatomický tvar koruniek zubov, celistvosť chrupu hornej čeľuste, stratené funkcie a estetické štandardy.

Zdravotnú anamnézu dopĺňa podpisom lekár a najlepšie primár oddelenia.

Zdravotná karta je povinným dokladom každého zdravotníckeho zariadenia. Zhŕňa informácie o zdravotnom stave klienta a je neoddeliteľnou súčasťou toku dokumentov kliniky.

Správne vyplnenie zaručuje uchovanie informácií o zdravotnom stave osoby, liečbe a jej výsledkoch. Zdravotný záznam pacienta zubného lekára má dôležité funkcie, takže musíte vedieť, čo to je a ako sa vypĺňa.

Čo to je, čo ho odlišuje od bežného zdravotného záznamu?

Ambulantná karta je štandardný dokument, ktorý obsahuje základné informácie o klientovi, anamnézu, diagnózu a priebeh liečby. Toto je jeden z hlavných primárnych dokumentov v lekárskej inštitúcii, ktorý vám umožňuje systematizovať informácie. Má tiež dôležitý právny význam, pretože umožňuje dokázať prípad v kontroverzných situáciách.

Dôležitým znakom zubného lekárskeho záznamu a jeho odlišnosťou je jeho vysoko špecializované zameranie – odráža stav človeka.

Legislatívny rámec: pochopenie príkazov

Formulár 043/у je ustanovený nariadením Ministerstva zdravotníctva ZSSR č. 1030. Listom z 30. novembra 2009 Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie odporučilo tento formulár používať zubným lekárom. Je jednotný pre verejné zubné ambulancie aj komerčné.

Keďže formulár 043/у je schválený na legislatívnej úrovni, ide o ohlasovací dokument.

Vzorový formulár 043/у:

Úpravy do formulára 043/у sú nežiaduce, keďže v kontroverzných situáciách, napríklad v súdnom spore, sa bude brať do úvahy dôkaz z ambulantnej karty zubného pacienta podľa zavedeného vzoru.

V prípade potreby sa do karty vytlačenej podľa zavedenej šablóny vlepia informačné záložky, ktoré dopĺňajú obsah bez zmeny samotnej formy.

Obsah – žiadne šifrovanie

Formulár 043/у má tri časti. Prvý obsahuje informácie o pase:

• číslo a dátum;
• Celé meno, dátum narodenia pacienta;
• adresa;
• názov práce;
• diagnostika zubným lekárom;
• chronické choroby.

V druhej časti lekárskeho záznamu sú uvedené podrobnosti o diagnóze a vyšetrení:

• vyšetrenie zubným lekárom;
• vlastnosti stavu zubov;
• vlastnosti uhryznutia;
• výsledky laboratórnych testov a údaje rádiografického vyšetrenia.

Tretia časť obsahuje:

• pokyny a odporúčania;
• názory iných vysoko špecializovaných odborníkov.

Šablóny pre niektoré stránky kariet:

Vzorový plán liečby zubného pacienta:

Takto vyzerá formulár osvedčenia o zubnej prehliadke:

Vyplnené kým a ako - nikto nevybočuje

Formuláre zubných preukazov existujú v elektronickej podobe, ktoré je možné vytlačiť buď priamo v ambulancii, alebo objednať vytlačené v špecializovanej organizácii. Ambulantnú kartu vypĺňa personál ambulancie.

Pasové údaje v prvej časti vypĺňa správca zubnej ambulancie pri vstupnej návšteve klienta, prípadne sestra pri vstupnej prehliadke zubného pacienta.

Druhá a tretia časť priamo súvisia s diagnózou a liečebným režimom, anamnézou, preto má právo ich vypĺňať len zubný lekár.

V rámci automatizácie procesu vznikajú elektronické služby, ktoré umožňujú elektronicky ukladať údaje o lekárskych zákrokoch, stomatologickom ošetrení a reakciách na anestéziu, termíny žiadostí a termínov a výsledky rádiografických vyšetrení. Elektronické lekárske stomatologické záznamy pacienta je možné vyplniť spolu s papierovými zdravotnými záznamami. Ak má zubná ambulancia elektronický tok dokumentov, neruší sa tým jej povinnosť vypĺňať tlačivo 043/у v papierovej forme.

Aké informácie sa zadávajú a čo sa prenáša?

Keď zubár vykoná vyšetrenie a objavia sa výsledky testov, informácie sa zadajú do stĺpca „diagnóza“. Je uvedený dátum.

Požiadavky na diagnostiku: podrobný a popisný charakter týkajúci sa stavu zubov a ústnej dutiny ako celku.

Pri opise choroby lekár špecifikuje čas prvých príznakov, priebeh, sťažnosti pacienta, aká liečba bola vykonaná as akým výsledkom.

Choroby je možné zaznamenať na špeciálnej vložke, ktorou je a. Keď sa pacient opäť vráti, je potrebné vykonať zápisy do kartového denníka.

Príspevky musia byť napísané čitateľným rukopisom, škvrny a opravy sú vylúčené. Vypĺňanie je možné vykonať buď ručne, alebo strojopisom – vytlačené hárky sa vlepia do zdravotnej dokumentácie.

Ošetrujúci lekár zaznamenáva dátumy prijatia, priebeh ochorenia a účinnosť liečby, predpísané lieky, postupy. Používajú sa bežné názvy a skratky. Všetky relevantné informácie sa zadávajú po prijatí pacienta.

Okrem požadovaných údajov je možné zadať nasledujúce informácie:

• názory zubných lekárov z iných zdravotníckych zariadení;
• výsledky a údaje o stupni expozície počas takéhoto vyšetrenia;
• výsledky testu.

Teraz majú pacienti možnosť viesť si osobný zdravotný záznam a komunikovať so svojím ošetrujúcim lekárom pomocou platformy Medkarta24. Pre čitateľov z Ukrajiny existuje podobná platforma.

Kde je uložený, kde sa môže ukryť?

Tento zdravotný zubný záznam pacienta obsahuje osobné zdravotné údaje, ich bezpečnosť je garantovaná zákonom. Keď klient prvýkrát kontaktuje zubné lekárstvo, podpisuje súhlas s uchovávaním, zaznamenávaním a spracovaním osobných údajov a svojich osobných údajov. Iba v prípade súhlasu bude uchovávanie takýchto informácií klinikou považované za zákonné. Poskytnutie osobných údajov pacienta iným osobám je možné len v prípade, že na to dal súhlas alebo na to existuje súdny príkaz.

Karta zubnej ambulancie pacienta je uložená v zubnej ambulancii po dobu 5 rokov, ktorá sa počíta odo dňa poslednej návštevy klienta. Potom sa odovzdá do archívu.

List Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie zo dňa 4. 4. 2005 N 734/MZ-14 umožňuje vydanie karty pacientovi – avšak len so súhlasom vedúceho lekára ústavu. Odmietnutie môže byť motivované skutočnosťou, že táto zdravotná dokumentácia je majetkom zubného lekárstva, ako aj dokladom prísnej zodpovednosti.

Klient má zároveň právo získať informácie o svojom zdravotnom stave. Má právo oboznámiť sa so svojou kartou. Na požiadanie mu môžu byť poskytnuté výpisy a kópie obsahujúce informácie o druhoch lekárskeho zákroku, ošetrení a vyšetrení. Klient tak bude môcť získať kompletné informácie bez toho, aby zdravotnú dokumentáciu zobral mimo hranice zdravotníckeho zariadenia.

Vzorový výpis z karty:

Ak si pacient dohodne prevoz z jednej ambulancie do druhej v rámci povinného zdravotného poistenia, nie je potrebné vyžadovať osobné vystavenie karty pacienta – klinika prijímajúca pacienta si sama vyžiada dokumentáciu od ambulancie, ktorá pacientovi predtým slúžila. . Prenos nemocničného záznamu pacienta vykonáva vedenie kliniky do troch dní.

Štandardy dizajnu kariet (Moskva)

1). Stredný kaz:

Sťažnosti: krátkodobé bolesti zo studeného, ​​sladkého jedla.....(zubný vzorec)

Objektívne: na…..(meno) povrchu…..(zubný vzorec) je kaz

dutina ..... Čierna trieda, vyrobená z mäkčeného dentínu. Sondovanie je bolestivé pozdĺž hranice dentínu a skloviny. Krátkodobá bolesť z teplotných podnetov. Perkusie sú negatívne.

Liečba: v lokálnej anestézii (................................................ (meno)) a

vytvorí sa infiltračná (kondukčná) anestézia (…… (názov)).

a dutina bola liečená liekmi. ….(popis

manipulácie - plnenie (počet plôch). reštaurovanie, štítok atď., s názvom materiálu a označením farby)

2). Hlboký kaz:

Sťažnosti: prítomnosť zubného kazu, prenikanie potravy, krátkodobé bolesti z prechladnutia v.....(zubný vzorec).

Objektívne: na….(názov) povrchu…(zubný vzorec) je karyózna dutina,…..podľa Blacka, vyplnená zmäkčeným dentínom. Sondovanie je mierne bolestivé pozdĺž celého dna karyóznej dutiny. Krátkodobá bolesť z teplotných podnetov. Perkusie sú negatívne.

Liečba: V lokálnej anestézii (.... (meno)) a

Vytvorí sa infiltračná (kondukčná) anestézia (….. (meno)).

a dutina bola liečená liekmi. Lekárska vložka.. (meno).

Izolačné tesnenie. ... (Názov). (popis vykonaných manipulácií - výplň, reštaurovanie, inlay atď., s názvom materiálu a uvedením farby). brúsenie,

leštenie

3).Exacerbácia chronickej pulpitídy.

Sťažnosti: Pulzujúca, dlhotrvajúca bolesť, zhoršená teplotnými podnetmi v... (zubný vzorec). Nočná bolesť.

Objektívne: dňa... (meno) povrch...(zubný vzorec) kazivá dutina vyplnená zmäknutým dentínom, zvyšky výplne, zvyšky jedla. Sondovanie je v jednom bode prudko bolestivé. Pri sondovaní miazga krváca. Teplotné podnety spôsobujú ostrú, stopovú bolesť. Perkusie sú negatívne.

Liečba: V lokálnej anestézii….(meno) a

pri infiltračnej (kondukčnej) anestézii.... (meno) sa otvorí zubná dutina. Amputácia, extirpácia. Koreňové kanáliky sú mechanicky a medicínsky ošetrené. Dĺžka (mm).... ISO..... Zapečatené (popis materiálov a technológie)

Druhá návšteva: Žiadne sťažnosti

Ošetrenie: ....(popis manipulácií, kolík, tesnenie, výplň, náhrada, štítok označujúci materiály a farbu)

4).Chronická fibrózna pulpitída.

Sťažnosti: prítomnosť karyóznej dutiny, periodická spontánna bolesť v.. (zubný vzorec).

Objektívne: Na...(názov) povrchu....(zubný vzorec) sa nachádza hlboká kazivá dutina komunikujúca s dutinou zuba. Sondovanie je mierne bolestivé. Pri sondovaní miazga krváca. Perkusie sú negatívne.

Ošetrenie: Pri aplikačnej anestézii...(názov) a infiltračnej (kondukčnej) anestézii...(názov) sa otvorí zubná dutina. Amputácia, extirpácia. Koreňové kanáliky sú mechanicky a medicínsky ošetrené. Dĺžka (mm).... ISO..... Utesnené....(popis materiálov a technológie).

RVG kontrola: koreňový kanálik je uzavretý rovnomerne a tesne po celej dĺžke až po fyziologický otvor. Dočasný obväz.

Druhá návšteva:

Žiadne sťažnosti.

Objektívne: provizórny obväz sa zachoval. Perkusie sú negatívne.

Ošetrenie: ... (Popis manipulácií: čap, tesnenie, výplň, náhrada, inlay, indikačné materiály a farba)

5).Chronická gangrenózna pulpitída.

Sťažnosti: Bolesť z horúcich jedál, prítomnosť zubného kazu v....(zubný vzorec)

Objektívne: na... (meno) povrchu....(zubný vzorec) je hlboko kazivý

dutina vyplnená sivým obsahom komunikujúca s dutinou zuba.

Sondovanie v koreňových kanálikoch je bolestivé.

Ošetrenie: Pri aplikačnej anestézii...(názov) a infiltračnej (kondukčnej) anestézii...(názov) sa otvorí zubná dutina. Amputácia, extirpácia. Koreňové kanáliky sú mechanicky a medicínsky ošetrené. Dĺžka (mm).... ISO..... zapečatené..

.(popis materiálov a technológie).

RVG kontrola: koreňový kanálik je uzavretý rovnomerne a tesne po celej dĺžke až po fyziologický otvor. Dočasný obväz.

Druhá návšteva:

Žiadne sťažnosti

Objektívne: Provizórny obväz sa zachoval. Perkusie sú negatívne. Ošetrenie:...(popis manipulácií: čap, tesnenie, výplň, náhrada, inlay, indikačné materiály a farba)

6).Chronická hypertrofická pulpitída.

Sťažnosti: Mierna bolesť z mechanických podnetov, krvácanie z

...(zubný vzorec).

Objektívne: Na (názov) povrchu....(zubný vzorec) je hlboká kazivá dutina vyplnená granulačným tkanivom. Pri sondovaní je pulpa mierne bolestivá a krváca.

Liečba: V lokálnej anestézii (názov) a

Infiltračná (kondukčná) anestézia (názov) otvára zubnú dutinu. Amputácia, extirpácia. Koreňové kanáliky sú mechanicky a medicínsky ošetrené. Dĺžka (mm).... ISO..... zapečatené (popis materiálov a technológie).

Kontrola RVG: Koreňový kanálik je uzavretý rovnomerne a tesne po celej svojej dĺžke až po fyziologický otvor. Dočasný obväz.

Druhá návšteva:

žiadne sťažnosti

Objektívne: Provizórny obväz sa zachoval. Perkusie sú negatívne. Ošetrenie: .(popis manipulácií: čap, tesnenie, výplň, náhrada, inlay, indikačné materiály a farba)

7).Exacerbácia chronickej parodontitídy.

Sťažnosti na neustálu bolesť, ktorá sa zvyšuje pri uhryznutí, pocit „zarasteného zuba“.

Objektívne: na (názov) povrchu....(zubný vzorec) sa nachádza hlboká kazivá dutina komunikujúca s dutinou zuba. Sondovanie je bezbolestné. Perkusie sú výrazne pozitívne.

Infiltračná (kondukčná) anestézia (názov) otvára zubnú dutinu. Evakuácia obsahu z koreňového kanálika. Koreňové kanáliky sú mechanicky a medicínsky ošetrené. Dĺžka (mm).... ISO.... Dočasné

Druhá návšteva:

Žiadne sťažnosti.

Objektívne: Provizórny obväz sa zachoval. Perkusie sú negatívne.

Liečba: V lokálnej anestézii (Názov) a infiltračnej (kondukčnej) anestézii (názov), odstránenie dočasného obväzu. Medikamentózna liečba koreňových kanálikov. Koreňové kanáliky sú vyplnené (popis materiálov a technológie).

Ovládanie RVG. Koreňový kanálik je rovnomerne a tesne uzavretý po celej dĺžke až po fyziologický otvor. Dočasný obväz.

Tretia návšteva:

Žiadne sťažnosti

Objektívne: Dočasný obväz je zachovaný, perkusie sú negatívne.

Ošetrenie: (popis manipulácií: čap, tesnenie, výplň, náhrada, inlay, indikačné materiály a farba)

8).Chronická fibrózna parodontitída.

Sťažnosti: prítomnosť zubného kazu pri vniknutí potravy....(zubný vzorec).

Objektívne: na (názov) povrchu....(zubný vzorec) je hlboká kazivá dutina komunikujúca s dutinou zuba. Sondovanie je bezbolestné. Perkusie sú negatívne. Neexistuje žiadna bolesť z teplotných podnetov.

RVG: rozšírenie periodontálnej medzery.

Liečba: V lokálnej anestézii (Názov) a

Infiltračná (kondukčná) anestézia (názov) otvára zubnú dutinu. Evakuácia obsahu z koreňového kanálika. Koreňové kanáliky sa ošetrujú mechanicky a medicínsky. Dĺžka (mm).... ISO.... Dočasný obväz.

Druhá návšteva.

žiadne sťažnosti.

Objektívne: Provizórny obväz sa zachoval. Perkusie sú negatívne.

Liečba: V lokálnej anestézii (názov) a

infiltrácia (kondukcia) anestézia (názov) odstránenie dočasného obväzu. Medikamentózna liečba koreňových kanálikov. Root

Kanály sú utesnené (popis materiálov a technológie). Ovládanie RVG. Koreňový kanálik je rovnomerne a tesne uzavretý po celej dĺžke až po fyziologický otvor. Dočasný obväz.

Tretia návšteva:

žiadne sťažnosti

Objektívne: Provizórny obväz sa zachoval. Perkusie sú negatívne. Ošetrenie: (popis manipulácií: čap, tesnenie, výplň, náhrada, inlay, indikačné materiály a farba)

9).Chronická granulujúca parodontitída.

sťažnosti: Prítomnosť zubného kazu v....(zubný vzorec), vniknutie potravy

Objektívne: na (Name) povrchu (zubný vzorec) je hlboká kazivá dutina komunikujúca s dutinou zuba. Sondovanie je bezbolestné. Perkusie sú negatívne. Neexistuje žiadna bolesť z teplotných podnetov.

RVG: rozšírenie periodontálnej trhliny, v oblasti vrcholu (ktorého koreňa) je ohnisko deštrukcie s nejasnými obrysmi.

Ošetrenie: Pri aplikačnej anestézii (názov) a infiltračnej (kondukčnej) anestézii (názov) sa otvorí zubná dutina. Evakuácia obsahu z koreňového kanálika. Koreňové kanáliky sú mechanicky a medicínsky ošetrené. Dĺžka (páčidlo).... ISO.... Dočasné

Druhá návšteva:

žiadne sťažnosti.

Objektívne: Provizórny obväz sa zachoval. Perkusie sú negatívne. Liečba: V lokálnej anestézii (názov) a infiltračnej (kondukčnej) anestézii (názov) Odstránenie dočasného obväzu. Medikamentózna liečba koreňových kanálikov. Koreňové kanáliky sú utesnené.........(popis materiálov a technológie)

RVG kontrola: koreňový kanálik je uzavretý rovnomerne a tesne po celej dĺžke až po fyziologický otvor, dočasný obväz.

Tretia návšteva:

žiadne sťažnosti

Objektívne: Provizórny obväz sa zachoval. Perkusie sú negatívne. Ošetrenie: ..(popis manipulácií: čap, tesnenie, výplň, náhrada, inlay, indikačné materiály a farba)

10).Chronická granulomatózna parodontitída.

Sťažnosti: Prítomnosť zubného kazu v.... (zubný vzorec) vniknutiu potravy.

Objektívne: na (meno) povrchu... (zubný vzorec), hlboký kaz

dutina komunikujúca s dutinou zuba. Sondovanie je bezbolestné. Perkusie sú negatívne. Neexistuje žiadna bolesť z teplotných podnetov.

RVG: Rozšírenie periodontálnej štrbiny, v oblasti apexu....

koreň) ohnisko deštrukcie s jasnými obrysmi s priemerom .. (mm)

Ošetrenie: Pod aplikačnou anestézou......(názov) a infiltráciou (kondukciou)....(názov) sa otvorí zubná dutina. Evakuácia obsahu z koreňového kanálika. Koreňové kanáliky sú mechanicky a medicínsky ošetrené. Dĺžka (mm)....ISO.dočasný obväz.

Druhá návšteva:

žiadne sťažnosti.

Objektívne: Provizórny obväz sa zachoval. Perkusie sú negatívne.

Liečba: V lokálnej anestézii (názov) a

infiltrácia (kondukcia) anestézia (názov) odstránenie dočasného obväzu. Lekárske ošetrenie koreňových kanálikov. Root

Kanály sú utesnené (popis materiálov a technológie).

Ovládanie RVG. Koreňový kanálik je rovnomerne a tesne uzavretý po celej dĺžke až po fyziologický otvor.

Tretia návšteva:

žiadne sťažnosti

Objektívne: Provizórny obväz sa zachoval. Perkusie sú negatívne. Ošetrenie: .....(popis manipulácií: čap, tesnenie, výplň, náhrada, štítok označujúci materiály a farbu)

Priemerný kaz

sťažnosti : na prítomnosť karyóznej dutiny v oblasti…………… rýchlo prechádzajúca bolesť spôsobená chemickými dráždidlami.

Sf/ lok . : v oblasti …………… je kazivá dutina strednej hĺbky so zmäknutým pigmentovaným dentínom, sondovanie medzi sklovinou a dentínom je bolestivé.

Hlboký kaz

sťažnosti :: na prítomnosť karyóznej dutiny v oblasti ……………, bolesti spôsobené chemickými a tepelnými dráždidlami, rýchlo miznúce po odstránení dráždidla.

Sf/1os.: v oblasti …………… je hlboká kazivá dutina so zmäkčeným pigmentovaným dentínom, sondovanie je bolestivé v oblasti dna kazovej dutiny, reakcia na tepelnú stimuláciu je pozitívna a rýchlo prechádza.

Chronická pulpitída

sťažnosti : na prítomnosť karyóznej dutiny v oblasti ………, bolesti spôsobené tepelnými dráždidlami a keď sa jedlo dostane do karyóznej dutiny.

Sf/1os.: V oblasti …………… je hlboká kazová dutina vyplnená zmäknutým pigmentovaným dentínom, sondovanie je bolestivé v oblasti dna kazovej dutiny. Sondovanie odhalilo odhalený miazgový roh. Reakcia na tepelné podnety je pozitívna.

Exacerbácia chronickej pulpitídy

sťažnosti : pri spontánnej záchvatovej, nočnej bolesti s ožiarením do oblasti …………………. Z anamnézy: predtým boli bolesti spontánneho charakteru.

Sf/1os.: .: V oblasti …………… sa nachádza hlboká kazová dutina komunikujúca s dutinou zuba. sondovanie je prudko bolestivé. Reakcia na tepelné podnety je pozitívna, farba zuba sa nemení.

Zaznamenáva sa chronická fibrózna parodontitída

sťažnosti : pre prítomnosť hlbokej karyóznej dutiny v oblasti…………… Z anamnézy: príležitostne je charakterizovaná miernou bolesťou pri uhryznutí.

Sf/1os.: V oblasti ………………… sa nachádza hlboká kazová dutina komunikujúca s dutinou zuba. sondovanie vchodu do dutiny je nebolestivé, poklep nebolestivý. zub je sfarbený. Na Rg: rozšírenie periodontálnej trhliny v oblasti koreňového hrotu.

Chronická granulomatózna parodontitída

sťažnosti : na prítomnosť hlbokej kazovej dutiny v oblasti …………… Zmena farby zubov. Z anamnézy: občas citlivosť v čeľusti a mierna bolesť pri uhryznutí.

Sf/1os.: V oblasti: ………………… hlboká kazová dutina komunikujúca s dutinou zuba. Sondovanie vstupu do dutiny nie je bolestivé. Pri palpácii ďasna c

Dochádza k bolestivému vysychaniu vestibulárneho povrchu. Zľahka bicie

bolestivý. Na Rg: v oblasti koreňového vrcholu sú jasne definované, okrúhle priehlbiny kostného tkaniva veľkosti …….

Chronická granulujúca parodontitída

sťažnosti : na prítomnosť hlbokej karyóznej dutiny v oblasti ……………. Anamnéza ukazuje občasné bolesti pri uhryznutí, periodická tvorba fistuly v danej oblasti.......

Sf/1os.: V oblasti……………hlboká kazivá dutina komunikujúca s dutinou zuba. Zub je sfarbený. Sondovanie je bezbolestné. Perkusie sú mierne bolestivé. Na sliznici v oblasti ………… je fistulózny trakt s hnisavými priehradkami. Na Rg: v oblasti koreňového vrcholu je ohnisko deštrukcie kostného tkaniva s korodovanými obrysmi.

Exacerbácia chronickej parodontitídy

sťažnosti : na boľavú bolesť v oblasti……………Ostrá bolesť pri uhryznutí zuba.

Sf/1os.: .: V oblasti …………… sa nachádza hlboká kazová dutina komunikujúca s dutinou zuba. sondovanie je bezbolestné. Perkusie sú prudko bolestivé. Sliznica v

oblasť………… hyperemická, mierne opuchnutá. Rg podľa formy.

Príklad šablóny na ošetrenie priemerného kazu pre zubného lekára

Dátum_______________

Sťažnosti: nie, pre rýchlo prechádzajúcu bolesť pri konzumácii sladkého studeného jedla v _______ zube som ho kontaktoval za účelom sanitácie.

Anamnéza: ____zub predtým neošetrený, predtým ošetrený na kaz, vypadla plomba (čiastočne), dutinu som si všimol sám, pri vyšetrení pred _____ dňami (týždňom, mesiacom) som pomoc nevyhľadal.

objektívne: konfigurácia tváre sa nemení, pokožka je čistá, regionálne lymfatické uzliny nie sú zväčšené. Ústa sa voľne otvárajú. Sliznica ústnej dutiny je svetloružová a vlhká. Na mediálnej, distálnej, vestibulárnej, orálnej, žuvacej ploche(och)______ zuba, kazivá dutina strednej hĺbky, vyplnená (čiastočne vyplnená) zmäkčeným pigmentovaným dentínom, výplňovým materiálom. Sondovanie je bolestivé pozdĺž sklovinno-dentínovej hranice, perkusia je nebolestivá, reakcia na teplotné podnety je bolestivá a rýchlo prechádza. GI = ____________.

D.S. : Priemerný kaz _______ zuba.Čierna trieda _________.

Liečba: Psychologická príprava na liečbu. V narkóze, bez narkózy, príprava karyóznej dutiny (odstránenie výplne), medikamentózna liečba 3,25% roztokom chlórnanu sodného, ​​výplach, osušenie. Brúsenie. Leštenie.

Izolácia tesnenia: vazelína, Axil, lak.

Na čísle 01 069 06 A 12 07 003 A 16 07

Doktor:_____________ Volebná účasť________ .

Zdravotné záznamy v zubnom lekárstve a pravidlá ich vedenia.

4.1.Zdravotný záznam pacienta zubného lekára

(registračný formulár č. 043/у)

Zdravotný záznam pacienta stomatológa vypĺňa pri prvej návšteve pacienta v ambulancii: údaje z pasu - sestra v ambulancii primára alebo matrikárka.

Diagnózu a všetky následné oddiely karty vypĺňa priamo ošetrujúci lekár príslušného profilu.

V riadku „diagnóza“ na titulnej strane karty ošetrujúci lekár stanoví konečnú diagnózu po absolvovaní vyšetrenia pacienta, vykonaní potrebných klinických a laboratórnych testov a ich analýze. Dodatočné spresnenie diagnózy, jej rozšírenie alebo aj zmena je prípustná s povinným uvedením dátumu. Diagnóza musí byť podrobná, popisná a založená len na ochoreniach zubov a ústnej dutiny.

Pod zubným vzorcom sa zadávajú ďalšie údaje týkajúce sa zubov, kostného tkaniva alveolárnych procesov (zmeny ich tvaru, polohy atď., atď.), uhryznutie.

Časť „laboratórne testy“ obsahuje výsledky ďalších potrebných štúdií vykonaných podľa indikácií na objasnenie diagnózy.

Záznamy o opakovaných návštevách pacienta s daným ochorením, ako aj v prípade návštev s novými ochoreniami sa robia v kartovom denníku.

Končí sa „epikrízou“ (stručným popisom výsledkov liečby) a praktickými odporúčaniami (inštrukciami) navrhnutými ošetrujúcim lekárom.

V zubnej ambulancii, oddelení alebo ordinácii sa vytvára len jeden zdravotný záznam na pacienta, do ktorého robia záznamy všetci stomatológovia, s ktorými sa pacient radil. Pri kontakte s iným odborníkom, napríklad ortopedickým zubným lekárom alebo ortodontistom, môže byť potrebné vykonať zmeny v diagnóze, doplnenia zubného vzorca, popisu stavu chrupu, všeobecných somatických údajov, ako aj zaznamenanie všetkých štádií liečby s vlastným nezávislým výsledkom a pokynmi. Na tento účel musíte vziať vložku s rovnakým číslom karty a pripojiť ju k predtým založenej.

Pri opakovaných návštevách špecialistov akéhokoľvek profilu si po roku alebo dvoch musíte znova vziať vložku (prvý list lekárskeho záznamu), ktorý v nej odráža celý stav. Porovnanie týchto údajov s predchádzajúcimi nám umožní vyvodiť záver o dynamike alebo stabilizácii patologických stavov.

Zdravotná dokumentácia stomatologického pacienta sa ako právny dokument uchováva v registri 5 rokov od poslednej návštevy u pacienta, následne sa archivuje.

Zdravotný záznam č. 043/u obsahuje tri hlavné oddiely.

Prvá časť je pasová časť. Obsahuje:

číslo karty; dátum vydania; priezvisko, meno a priezvisko pacienta; vek pacienta; pohlavie pacienta; adresa (miesto registrácie a trvalého bydliska), povolanie;

diagnóza pri prvej návšteve;

informácie o prekonaných a sprievodných chorobách;

informácie o vývoji súčasného (čo sa stalo dôvodom počiatočnej liečby) ochorenia.

Túto časť je možné doplniť údajmi o pase (séria, číslo, dátum a miesto vydania) pre osoby staršie ako 14 rokov a údajmi o rodnom liste pre osoby mladšie ako 14 rokov.

Druhou časťou sú údaje z objektívneho výskumu. Ten obsahuje:

údaje o externej kontrole;

údaje z ústneho vyšetrenia a tabuľka stavu chrupu, vyplnená pomocou úradne uznávaných skratiek (chýbajúce - O, koreň - R, kaz - C, pulpitída - P, parodontitída - Pt, vyplnené - P, paradentóza - A, pohyblivosť - I, II, III (stupeň), korunka - K, umelý zub - I);

opis uhryznutia;

opis stavu ústnej sliznice, ďasien, alveolárnych procesov a podnebia;

Röntgenové a laboratórne údaje.

Tretia časť je všeobecná časť. Skladá sa to z:

plán vyšetrenia;

plán liečby;

vlastnosti liečby;

záznamy konzultácií, konzultácií;

objasnené formulácie klinických diagnóz a pod.

Informácie obsiahnuté v zdravotnom zázname pacienta majú významný právny význam pre objasnenie okolností poskytovania stomatologických služieb a posúdenie ich kvality. Zápisy do zdravotnej dokumentácie preto predstavujú cenné informácie, ktoré môžu slúžiť ako jeden z hlavných dôkazov v prípadoch poskytovania zdravotnej starostlivosti. Napriek zjavnému právnemu významu primárnych lekárskych dokumentov mnohí lekári zanedbávajú vedenie ambulantnej evidencie, čo následne často vedie k rôznym organizačným a klinickým problémom. Medzi typické chyby pri vedení ambulantných záznamov v zubnej praxi patria:

• 
  neopatrné vyplnenie pasovej časti, v dôsledku čoho je ťažké nájsť pacienta v budúcnosti, aby ho pozval na opätovné vyšetrenie na štúdium dlhodobých výsledkov;
• 
  neprijateľná stručnosť, používanie neprijateľných skratiek v záznamoch, ktoré môžu spôsobiť rôzne chyby, vrátane poskytnutia neadekvátnej pomoci;
• 
  včasné zaznamenávanie vykonaných lekárskych zákrokov (niektorí lekári zaznamenávajú lekárske zákroky nie v deň ich vykonania, ale v dňoch nasledujúcich návštev), čo môže viesť k dodatočným chybám, najmä ak pacienta prehliadne iný lekár, ktorý má problém pochopiť objem z ambulantnej karty a charakter pomoci v predchádzajúcich štádiách liečby; z tohto dôvodu sa niekedy vykonávajú zbytočné (a dokonca aj chybné) manipulácie;
• 
  nezaradenie výsledkov vyšetrenia pacienta (testy, röntgenové údaje a pod.) do ambulantnej karty, preto je potrebné ho opakovane vystavovať zbytočným – a navyše nie vždy príjemným – manipuláciám;
• 
  zubný vzorec, ktorý je hlavným zdrojom informácií o stave chrupu pacienta, nie je vyplnený;
• 
  informácie o predchádzajúcich zásahoch týkajúcich sa chorého zuba sa neodrážajú;
• 
  použité liečebné metódy nie sú opodstatnené;
• 
  okamih ukončenia liečby sa nezaznamenáva;
• 
  informácie o komplikáciách, ktoré vznikajú pri určitých liečebných metódach, sa neodrážajú;
• 
  opravy, vymazania, vymazania a doplnenia sú povolené, a to sa zvyčajne robí, keď má pacient komplikácie alebo sa dostane do konfliktu s lekárom.

Kód formulára OKUD ___________

Kód inštitúcie OKPO ______
Zdravotná dokumentácia

Formulár č. 043/у

Schválené Ministerstvom zdravotníctva ZSSR

04.10.80 č. 1030

Názov inštitúcie
LEKÁRSKA KARTA

zubný pacient

№ _____________ 19... _____________
Celé meno ________________________________________________________

Pohlavie (M., F.) ______________________ Vek ____________________________________

Adresa __________________________________________________________________________

Profesia ______________________________________________________________________

Diagnóza _________________________________________________________________________________

Sťažnosti ______________________________________________________________________________

Predchádzajúce a sprievodné ochorenia ______________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Vývoj súčasného ochorenia _________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Pre tlačiareň!

pri príprave dokumentu

Formát A5
Stránka 2 f. č. 043/у
Údaje z objektívneho výskumu, externé vyšetrenie _______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Vyšetrenie ústnej dutiny. Stav chrupu
Legenda: žiadna -
- 0, koreň - R, zubný kaz - C,
Pulpitída - P, paradentóza - Pt,									8	7		6		5	4		3	2		1		1	2		3	4		5	6	7		8
zapečatené - P,
Paradentóza - A, pohyblivosť - I, II
III (stupeň), koruna - K,
umenie zub - I

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Hrýsť __________________________________________________________________________

Stav ústnej sliznice, ďasien, alveolárnych výbežkov a podnebia

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Röntgenové a laboratórne údaje _______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Stránka 3 f. č. 043/у

dátum	DENNÍK s opakovanými ochoreniami	Priezvisko ošetrujúceho lekára

Výsledky liečby (epikríza) ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Inštrukcie ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Ošetrujúci lekár ________________ Vedúci oddelenia ______________________
Stránka 4 f. č. 043/у
Liečba ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

dátum	DENNÍK anamnéza, stav, diagnóza a liečba po prezentácii s opakovanými ochoreniami	Priezvisko ošetrujúceho lekára

Stránka 5 f. č. 043/у

Plán prieskumu	Liečebný plán	Konzultácie

atď. na koniec stránky

4.2. Denný záznamový list zubára

(registračný formulár č. 037 /у)

„Denný záznamový hárok pre prácu zubného lekára (zubára) zubnej ambulancie, oddelenia, ordinácie“ denne vypĺňajú zubní lekári a zubní lekári vykonávajúci ambulantné terapeutické, chirurgické a zmiešané stretnutia v zdravotníckych zariadeniach všetkých typov poskytujúcich zubnú starostlivosť dospelým. a dospievajúcich a detí.

„Hárok“ sa používa na zaznamenávanie práce vykonanej zubnými lekármi a zubnými lekármi za jeden deň.

Na základe údajov z „Hároka“ sa vyplní „Súhrnný výkaz“. Kontrolu správneho vyplnenia „Hárok“ a prekladu jeho údajov do „Súhrnného výkazu“ vykonáva vedúci, ktorému je priamo podriadený lekár.

Vedúci pri kontrole správnosti „Letáku“ porovnáva záznamy v denníku so zdravotným záznamom stomatologického pacienta (tlačivo N 043/u).

Správnosť zaúčtovania práce (objem práce, počet jednotiek práce a pod.) môže lekár skontrolovať aj porovnaním záznamov v „hárku“ s údajmi v „súhrnnom výkaze“.
4.3. Súhrnný záznam o práci zubného lekára (stomatológa) zubnej ambulancie, oddelenia, kancelárie

(registračný formulár č. 039-2/у-88)

„Súhrnný výkaz“ zostavuje lekársky štatistik alebo zamestnanec určený vedúcim ústavu. „Súhrnný výkaz“ sa vypĺňa denne na základe vývoja podľa údajov z „Hároku“ práce lekára (formulár N 037/u-88). Na konci mesiaca sú výsledky každého lekára zhrnuté v „Súhrnnom vyhlásení“. Na základe údajov zo „Súhrnných výkazov“ získaných na základe výsledkov práce všetkých zubných lekárov za 12 mesiacov je vyplnená tabuľka. 7 tlačiva hlásenia č. 1.

Po vyplnení „Súhrnného výpisu“ za všetky dni v mesiaci sa spočíta súčet za každý stĺpec.

V zubných ambulanciách, oddeleniach, ordináciách, ktoré poskytujú starostlivosť len dospelým alebo len deťom, sa údaje o práci lekára vypĺňajú do jedného „Súhrnného výkazu“, pretože v týchto prípadoch odpadá nutnosť rozlišovať medzi dospelými a deťmi.

V zubných ambulanciách, oddeleniach a ordináciách, ktoré poskytujú starostlivosť dospelým aj deťom, sa pre každého lekára uchovávajú dve „Súhrnné vyhlásenia“. Jeden výpis zaznamenáva všeobecné údaje, druhý údaje o deťoch.
4.4. Denník preventívnych ústnych prehliadok

(registračný formulár č. 049-u)

Časopis slúži na evidenciu preventívnych prehliadok ústnej dutiny všetkých vekových profesijných skupín obyvateľstva, najmä na materskej dovolenke, dispenzárnych skupín, ako aj organizovanej detskej populácie (predškolákov a školákov). Je to hlavný účtovný doklad, v ktorom sa zaznamenáva preventívna práca zubných lekárov a zubných lekárov medzi obyvateľstvom.

Denník sa vypĺňa v zdravotníckych zariadeniach všetkých profilov, vrátane zubných ambulancií v školách a priemyselných podnikoch a zdravotných strediskách.

Pracovná časť denníka pozostáva zo 7 stĺpcov, v každom riadku pri priezvisku vyšetrovanej osoby sú zdravé osoby, ktoré nepotrebujú dezinfekciu a osoby predtým dezinfikované, označené symbolmi (slovom „áno“ alebo znakom „+“). .

Stĺpec „potrebuje sanitáciu“ označuje množstvo práce, ktorú treba vykonať, na čo sa používa zubný vzorec a symboly. V stĺpci „dezinfikované“ sú zaznamenané osoby, ktoré úplne dokončili sanitáciu, s uvedením počtu aplikovaných výplní (nesmie byť menší ako počet postihnutých zubov uvedený v predchádzajúcom stĺpci).

Na základe zápisov v denníku sa príslušné stĺpce f. č. 039-2/u „Denník práce zubného lekára“.

4.5. Denný záznamový hárok pre prácu ortopedického zubného lekára

(registračný formulár č. 037-1/у)

Denný evidenčný hárok práce ortopedického zubného lekára je hlavným primárnym dokumentom, odzrkadľujúci záťaž jedného pracovného dňa s počtom pacientov a objemom liečebných a preventívnych opatrení.

Slúži na vyplnenie denníka na zaznamenávanie práce ortopedického zubného lekára (tlačivo č. 039-4/u).

Pre získanie súhrnných údajov za pracovný deň zapíše lekár informáciu z hárku na konci pracovného dňa do denníka (účtovný formulár č. 039-4/u) príslušného kalendárneho dátumu alebo mesiaca.

Vypĺňa sa vo všetkých rozpočtových a samonosných zubno-ortopedických ústavoch (oddeleniach).

4.6. Denník práce ortopedického zubného lekára

(registračný formulár č. 039-4/у)

Denník je určený na zaznamenávanie liečebnej a preventívnej práce ortopedického zubného lekára za jeden pracovný deň a celkovo za mesiac.

Hlavným primárnym lekárskym dokumentom, ktorý sa používa na vyplnenie stĺpcov denníka, je Denný záznamový list pre prácu ortopedického zubného lekára (tlačivo č. 037-1/u).

4.7. Zdravotný záznam ortodontického pacienta

(registračný formulár N 043-1/у)

Registračný list N 043-1/у „Zdravotný preukaz ortodontického pacienta“ (ďalej len preukaz) vypĺňa lekár zdravotníckej organizácie (inej organizácie) poskytujúcej zdravotnú starostlivosť ambulantne.

Karta sa vypĺňa každému pacientovi, ktorý podáva žiadosť prvýkrát.

Titulná strana Karty sa vyplní v registri zdravotníckej organizácie na základe prvej žiadosti pacienta. Na titulnej strane Karty sú uvedené údaje zdravotníckej organizácie v súlade so zakladajúcimi dokumentmi a číslo Karty - fyzická osoba Registračné číslo karty stanovené lekárskou organizáciou.

Mapa zaznamenáva charakter priebehu ochorenia, diagnostické a terapeutické opatrenia vykonávané ošetrujúcim lekárom, zaznamenané v ich poradí.

Karta sa vypĺňa pri každej návšteve pacienta.

Zápisy sa robia v ruštine, presne, bez skratiek, všetky potrebné opravy na karte sa vykonajú okamžite, potvrdené podpisom lekára, ktorý kartu vypĺňa. Je povolené písať názvy liekov na lekárske použitie v latinčine.
4.8. Denník práce ortodontistu

(registračný formulár č. 039-3/у)

Denník je určený na zaznamenávanie práce zubného lekára-ortodontistu, ktorý vykonáva ambulantné návštevy v rozpočtových a sebestačných zariadeniach slúžiacich dospelým a deťom.

Denník vypĺňa denne každý čeľustný ortopéd na základe záznamov v zdravotnej dokumentácii stomatologického pacienta f. č.043/у a slúži na získanie údajov za deň a v úhrne za mesiac prac.