Lieky na liečbu nedostatočnosti nadobličiek. Hypokorticizmus alebo adrenálna insuficiencia u žien: príznaky a liečba chronického nedostatku hormónov párových endokrinných orgánov

Adrenálna insuficiencia (HN, adrenálna insuficiencia, hypokorticizmus)- endokrinné ochorenie, ktoré je spôsobené slabou tvorbou hormónov kôry nadobličiek v prípade poškodenia alebo narušenia regulácie hypotalamu a hypofýzy.

Nadobličky sú párové žľazy, ktoré regulujú metabolizmus ovplyvňujúci väčšinu orgánov a ich procesov, čím vám umožňujú vyrovnať sa so stresom. Funkčné vlastnosti sú takmer rovnaké pre ženy aj mužov.

Choroba je diagnostikovaná pomerne rýchlo a jednoducho a nemá prakticky žiadne skryté znaky. Môže sa vyskytnúť v akútnej a chronickej forme.

ICD kód

Podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb má kód ICD - 10. Zoznam týchto chorôb zahŕňa tieto kategórie endokrinného systému:

• E 27.1 Primárna adrenálna insuficiencia;
• E 27.3 Zdravotný nedostatok;
• E 27.4 Iné druhy alebo kategórie nešpecifikované.

Príčiny

Choroba sa vyskytuje v dôsledku:

• idiopatická (autoimunitná) atrofia kôry nadobličiek;
• tuberkulóza;
• syfilis;
• Itsenko-Cushingova choroba;
• vírus ľudskej imunodeficiencie (HIV);
• sklerodermia;
• vystavenie;
• zranenie mozgu.

Chronická adrenálna insuficiencia u detí môže byť dedičná.

etapy

Existujú 3 hlavné štádiá nástupu tohto ochorenia:

• Addisonova choroba (primárny typ), ktorých vývojovými faktormi sú zníženie fungovania imunitného systému, tuberkulóza, vírus ľudskej imunodeficiencie, pohlavné choroby a plesňové vírusy. V dôsledku oslabenia imunitného systému je vrstva kôry nadobličiek odmietnutá;
• Sekundárna adrenálna insuficiencia sa vyvíja s nádormi mozgu, po operácii alebo úrazoch hlavy, silné krvácanie. Dlhodobá liečba glukokortikoidmi môže tiež spôsobiť;
• Terciárny pohľad sa prejavuje v súvislosti s ožarovaním, operáciami, intoxikáciou a anorexiou nervového typu.

Nadobličky sú jedným z orgánov, ktoré sú v tele najviac zásobené krvou, rovnako ako štítna žľaza. Z tohto dôvodu, ak sú porušené úlohy kôry nadobličiek, dochádza k metastáze v prítomnosti onkológie v pľúcach.

Príznaky nedostatočnosti nadobličiek

Fotografia príznakov ochorenia
Akútna nedostatočnosť nadobličiek

Pri akomkoľvek type ochorenia existujú skoré prejavy, s HN možno rozlíšiť také príznaky, ako sú:

• únava a ospalosť;
• vysoká citlivosť na slnečné svetlo;
• zníženie odolnosti tela voči infekciám;
• strata chuti do jedla;

Pri vykonávaní laboratórnych štúdií choroby sa zistilo množstvo sprievodných symptómov, ako napríklad:

• zmena farby kože v ohybe končatín atď.;
• zmena farby sliznice zo zlatej na sivú;
• prudký pokles krvného tlaku (BP);
• zvýšená srdcová frekvencia a dýchavičnosť v dôsledku rozvoja tachykardie;
• porucha tráviaceho traktu;
• kŕče v gastrointestinálnom trakte;
• strata váhy;
• rýchla svalová únava a ťažkosti s pohybom.

Prejav chronického štádia u dospievajúcich sa vyskytuje s nasledujúcimi príznakmi: hnedá pigmentácia jaziev, kožných záhybov a ďasien. Tiež únava vracanie bez príčiny a zvýšený príjem soli, nízka hladina cukru v krvi. S rozvojom akútnej formy ochorenia u detí sa objavuje hnačka, vracanie a bolesť brucha. Tiež so stratou tekutiny vo veľkých objemoch koža získava cyanotickú farbu a studenú telesnú teplotu. Môže podliehať mdlobám, ospalosti a rozvoju záchvatov.

Prejav choroby v rôznych štádiách

Primárna nedostatočnosť nadobličiek znižuje alebo zvyšuje hladinu hormonálnych hladín, ako aj zápaly endokrinnej žľazy a 1. typu. Choroba sa vyvíja v 85-90 percentách prípadov v dôsledku deštrukcie tkanív nadobličiek.

Pri druhej a tretej forme nedostatočnosti nadobličiek sa príznaky objavujú v oveľa menšej miere.

Komplikácie nedostatočnosť kôry nadobličiek

Komplikácia, nazývaná aj adrenálna kríza, sa môže prejaviť porušením funkcií kôry nadobličiek, môžu nastať problémy vo fungovaní jedného z orgánov, prípadne celého organizmu. Možno prechodný vývoj do kómy.

Komplikácia sa vyznačuje:

• silný pokles tlaku, možné mdloby;
• silná slabosť, strata vo vesmíre;
• časté vracanie a nestabilná stolica;
• dehydratácia tela;
• zástava srdca;
• kŕče a silná pigmentácia.

Taktiež akútna forma často úzko súvisí s chronickými prejavmi. Exacerbácia sa môže vyskytnúť v dôsledku nasledujúcich faktorov:

• prenesená vírusová infekcia počas obdobia ochorenia;
• zastavenie liekov predpísaných na liečbu;
• prenesený stres a iné negatívne emócie;
• prudká zmena klimatickej zóny;
• trauma alebo operácia v brušnej dutine.

V prípade ochorenia u žien je často narušený menštruačný cyklus a u mužov potencia.

Diagnóza ochorenia.

Diagnóza v prvom rade začína prieskumom pacienta alebo dospelých príbuzných o celkovom stave, aké sú prejavy a symptómy, ktoré sa podieľajú na procese zhoršovania. Zistite dôvody, prečo by tento problém mohol vzniknúť, berte do úvahy sťažnosti pacienta.

Diagnostické metódy.

Počiatočným opatrením na zistenie patológie je vymenovanie ultrazvukového vyšetrenia (ultrazvuk). Takéto vyšetrenie by malo ukázať nasledujúci pôvod ochorenia:

• prítomnosť tuberkulóznej infekcie a prebytok noriem vápenatých solí naznačuje, že tuberkulóza je príčinou insuficiencie;
• dôkaz autoprotilátky proti 21-hydroxylázovému antigénu je dôvodom diagnózy autoimunitného prejavu hypokorticizmu.

Ďalšími štádiami vyšetrení je diagnostika magnetická rezonancia (MRI) a počítačová tomografia (CT). V sekundárnom štádiu sa vykonávajú rovnaké postupy vrátane MRI mozgu.

Ak lekár pochybuje o výsledkoch diagnózy, môže vykonať stimulačný test vo forme injekcie hormónov produkovaných hypofýzou a hypotalamom. Umožní vám teda zistiť obsah biologicky aktívneho hormónu v krvi, nazývaného aj „stresový hormón“ (kortizol).

Na doručenie je povinný všeobecný krvný test. Čo ukáže koncentráciu sodíkového iónu, vysoký draslík, zvýšenie počtu lymfocytov, zníženie alebo zvýšenie počtu eozinofilov, nízku hladinu leukocytov.

Liečba

Moderná medicína môže poskytnúť liečbu tohto ochorenia, a to závisí od príčiny a faktorov, ktoré ochorenie vyvolali. Metódy liečby sú predovšetkým zamerané na odstránenie adrenálnej insuficiencie a obnovenie hormónu.

Liečba sa vykonáva užívaním liekov na tuberkulózu, plesňové ochorenia, syfilis, zbavenie sa nádorov v dôsledku radiačnej terapie. Ak liečba prebehla dobre, ale dostatočne neovplyvnila, prípadne prispela k iným procesom priebehu ochorenia, je možné udržať pacienta hormonálnou terapiou doživotne.

Lekárske ošetrenie

Začína sa vymenovanie a podávanie liekov skupiny glukokortikoidov a mineralokortikoidov. Najčastejšie predpisujú lekári "Cortison" a "Cortef", pre mierny priebeh patológie. Ak je forma závažnejšia, predpisuje sa prednizolón v zlúčeninách vo forme "Cortizón acetát" alebo "Cortef s mineralokortikoidmi".

Často sa výskyt a priebeh ochorenia nezaobíde bez stresu. Ak má pacient takéto prejavy, dávka kortikosteroidov sa zvyšuje o 3-5 krát. Počas tehotenstva je vymenovanie zvýšenej dávky povolené iba v 2. trimestri.

Anabolické steroidy sa používajú na úpravu svalovej hmoty, jej tónovanie a obnovu častí buniek. Vymenovanie sa vyskytuje u akejkoľvek skupiny ľudí bez ohľadu na pohlavie, často ide o pacientov s chronickým priebehom ochorenia. Užíva sa 3x ročne v krátkych intervaloch.

Môže sa použiť substitučná terapia. Počíta aj s postupným znižovaním užívania liekov, t.j. slúži na neskoršie zrušenie. Hlavnou vecou v substitučnej terapii je kompenzácia klinického hormonálneho typu, ako aj jeho udržanie a zachovanie. V tomto prípade budú ukazovatele:

• východiskové plazmatické hladiny kortizolu vyššie ako 350 mmol/l;
• Draslík v rozmedzí 4,0-4,5 mmol/l;
• sodík od 135 do 140 mmol / l;
• Glukóza 4,5-9,0 mmol / l za deň.

Ak počas vzniku ochorenia je príčinou infekcie antibiotická terapia.

Stanovenie zlepšenia liekov

Zlepšenie môže byť ovplyvnené faktormi, ako sú:

• normalizácia krvného tlaku;
• zníženie pigmentácie;
• prírastok hmotnosti v normálnom rozmedzí;
• zlepšenie celkového stavu;
• odstránenie problémov s gastrointestinálnym traktom;
• vylúčenie anorexie;
• obnovenie svalovej funkcie a ďalšie.

Lieky ponúkané odborníkmi sú často klasifikované podľa trvania účinku a množstva, sú nasledovné:

• Krátka akcia:
  • Hydrokortizón - 20 mg;
  • Kortizón - 25 mg;
  • Prednizón - 5 mg;
  • Prednizolón - 5 mg;
  • Metylprednizolón - 4 mg.
• Priemerná dĺžka trvania:
  • triamcinolón - 4 mg;
  • Parametazón - 2 mg;
• Dlhé pôsobenie:
  • Dexametazón - 0,75 mg;
  • Betametazón - 0,6 mg.

Len s miernym stupňom nedostatočnosti kortizón, ak je stupeň poškodenia vyšší, pripočítajú aj k nemu prednizolón, fludrokortizón.

Fludrokortizón je analóg mineralokortikoidu aldosterónu. Používa sa vždy bez ohľadu na stupeň nedostatočnosti. Napríklad, ak dieťa užíva iba glukokortikosteroidy, prírastok hmotnosti bude veľmi malý. A budú ďalšie problémy: oneskorený psychomotorický vývoj, dehydratácia. To posledné je najnebezpečnejšie, pretože telo môže byť naplnené smrteľnou dávkou draslíka. Bez ohľadu na dospelého alebo dieťaťa môže liečba samotnými kortikosteroidmi zhoršiť stav, ale aj zvýšiť pravdepodobnosť vzniku krízy spôsobujúcej plytvanie soľou.

Môžete pochopiť, že dávka fludkortizónu je správne predpísaná podľa nasledujúcich príznakov:

• pokles hladiny sodíka;
• zvýšenie obsahu draslíka;
• zvýšenie aktivity renínu.

Predávkovanie týmto liekom prejaví svoje vlastnosti nasledovne: ak sa počas liečby objavia opuchy v tvári a iných oblastiach, zvýši sa tlak, objaví sa migréna a nespavosť a laboratórne ukazovatele hovoria, že v krvi je minimálne množstvo draslíka a zvýšené hladina sodíka. Spotrebované množstvo by sa teda malo znížiť, ale nie je potrebné ho vôbec rušiť.

Dôležité! Dávka sa zvyšuje iba v prípadoch, keď pacient žije v horúcich klimatických zónach, pretože látky sodíka sa vylučujú potom, počas tehotenstva sa zvyšuje od druhého trimestra.

Ak sa okrem ochorenia objaví aj infekčné ochorenie s horúčkou, ak je potrebné vykonať traumatickú operáciu, aby sa predišlo následnej kríze Addisonovho typu, dávka glukokortikoidu sa zvýši 3-5 krát. Mineralokortikoidy zostávajú v rovnakej dávke.

Účinnosť liečby sa kontroluje každých 30 dní testovaním aktivity hormónov a elektrolytov v krvi. Následné kontroly, keď človek berie drogy dlhodobo, prebiehajú každé 2-3 mesiace.

Pri ochoreniach nadobličiek je možné prekročiť normu na užívanie glukokortikoidov o 1-2 dni, aby sa predišlo vzniku akútnej formy insuficiencie.

Chirurgické operácie

Chirurgické akcie zamerané na chirurgickú intervenciu na obnovenie kôry nadobličiek sú zložitý proces, ktorý môžu vykonávať iba vysokokvalifikovaní odborníci. Odporúčané odstránenie nadobličiek alebo jej tkanív, nádorov je predpísané podľa indikácií lekára.

Pri odstraňovaní nádoru treba brať do úvahy faktor kvality (malígna a benígna kategória) a schopnosť produkovať hormóny. Hladina hormónov sa určuje odberom krvi a moču, pričom sa vykonávajú také typy vyšetrení ako:

• krvný test na chromogranín A, renín, aldosterón, kortizol, ACTH hormón, kalcitonín, krvné ióny a parathormón (parathormón);
• výsledky analýzy moču na metanefríny (metabolit adrenalínu) a kortizol.

Na chirurgický stôl sa posielajú, keď produkcia hormónu prekročí stanovenú normu, alebo liečba zhubného nádoru podľa ordinácie lekára na základe vykonaných testov nie je možná.

Alternatívna domáca liečba

Môžete začať používať ľudové prostriedky len s diagnózou. Použitie bylín a poplatkov sa považuje za pomerne účinné metódy, ale stojí za to to urobiť len s indikáciou lekára, nie na vlastnú päsť, pretože je to život ohrozujúce.

Hlavnou úlohou bylinnej liečby je obnoviť hormonálne pozadie, a to tak na potlačenie, ako aj na zvýšenie hladiny. Množstvo, druh a spôsoby aplikácie predpisuje ošetrujúci lekár. Na liečbu porúch nadobličiek sa odporúča užívať nasledujúce infúzie:

• Praslička roľná – podporuje tvorbu hormónu, čistí telo od toxických látok, podporuje fungovanie rovnováhy voda-soľ. Jemne vezmite ľudí s chorobami krvného systému;
• Geranium - obsahuje molekuly rádia, podporuje produkciu hormónov;
• Listy ríbezlí a vitamín C - majú preventívne vlastnosti, varujú imunitný systém pred rôznymi druhmi chorôb;
• Séria - podporuje obohatenie o minerály, obnovuje gastrointestinálny trakt, stimuluje nadobličky.

Existujú bylinné infúzie, ktoré by sa mali užívať prísne podľa pokynov a len pod dohľadom špecialistu, medzi takéto ľudové lieky patrí koreň sladkého drievka. Má vlastnosti blokovania deštrukcie hormónu.

Žihľava tiež zabezpečuje dobrý metabolizmus a obnovuje funkciu nadobličiek, zvyšuje počet červených krviniek v krvi, znižuje cukor a listy moruše zmierňujú zápaly v obličkách.

Diéta a zakázané potraviny v prípade choroby

Pri syndróme nedostatočnosti nadobličiek by ste nemali jesť potraviny s vysokým obsahom cukru, pretože to môže spustiť uvoľňovanie inzulínu, čo je pre telo veľký problém.

Potraviny, ktoré treba obmedziť alebo radšej vylúčiť zo stravy: čipsy, majonézy, údeniny, káva, instantné rezance, alkoholické, sýtené a energetické nápoje a soľ. Tiež sa oplatí starostlivo sledovať zloženie produktov, aby neobsahovali škodlivé prísady a farbivá.

Prednosť treba dať ovociu a zelenine, najmä s nástupom výpredajovej sezóny, pretože obsahujú veľa užitočných vitamínov, ktoré telo potrebuje.

Na normalizáciu stavu počas dňa je potrebné dodržiavať nasledujúce pokyny:

• dobré raňajky sú kľúčom k normálnej hladine cukru v krvi, môžete jesť iba 8 hodín;
• hodinu po raňajkách potrebujete ľahké občerstvenie, to platí aj pre čas pred popoludňajším čajom a obedom;
• obed by mal byť pred 3. hodinou popoludní;
• večerať v malých ľahkých porciách do 6 hodín, počas dňa sa konzumuje ťažké a uspokojujúce jedlo;

Prevencia chorôb

Ak má osoba nejaké podozrenie, mali by ste okamžite ísť do nemocnice, pretože včasná diagnostika a liečba tejto choroby je sama o sebe základom prevencie.

Udržiavacia liečba by mala prebiehať v prerušovanom pomere. Ak denná dávka lieku nepresiahne 20 mg, najlepšie je užiť ho ráno. Pri veľkých objemoch užívajte podľa pokynov lekára alebo ráno. Aby organizmus nepostihol abstinenčný syndróm, je najlepšie postupne znižovať príjem liekov a až tak ich príjem ukončiť.

Taktiež ľudia s takýmito syndrómami a problémami podobného charakteru musia byť registrovaní u endokrinológa. Ak ste tehotná, obmedzte prístup na miesta s tabakom. Príjem tabaku, alkoholu, drog, obmedzenie týchto látok je samo o sebe prevenciou nedostatočnosti nadobličiek.

Predpoveď

Odstránenie príznakov a účinná rýchla liečba je dosť náročná a v dôsledku toho môže viesť k smrti. V prípade chronického štádia nie je potrebná núdzová starostlivosť, pretože táto forma veľmi zriedkavo vedie k smrti, stačí včas kontaktovať kliniku na podrobnú analýzu a následnú liečbu.

Pri nádoroch nadobličiek je možná priaznivá prognóza založená na odstránení nezhubného nádoru. Po 1-2 mesiacoch dochádza k obnoveniu krvného tlaku, metabolické procesy sa vrátia do normálu.

V prítomnosti malígnych nádorov je ťažké poskytnúť dobrú prognózu, všetko závisí od termínu, ako ísť do nemocnice a od procesu liečby.

Je nepravdepodobné, že aspoň jeden špecialista bude schopný poskytnúť presnú predpoveď, pretože to závisí od mnohých faktorov. Včasná liečba a predpísaná liečba povedie k zlepšeniu stavu. Ignorovanie nedostatočnosti nadobličiek prirodzene skôr či neskôr povedie k smrti.

Podobné videá

Podobné príspevky

Adrenálna insuficiencia je závažné ochorenie endokrinného systému, primárna porucha kôry nadobličiek (známa aj ako Addisonova choroba) alebo jej sekundárna porucha, pri ktorej je výrazne znížená sekrécia ACTH a znížená funkčná schopnosť hormónov kôry nadobličiek. tiež narušený. Porušenie práce ktoréhokoľvek z odkazov vedie k poruchám systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky. Tento termín môže znamenať rôzne typy symptómov a komplikácií hypokorticizmu. Charakteristickým procesom pre ochorenie sú deštruktívne prúdy v nadobličkách.

Nedostatok alebo zníženie produkcie hormónu mineralokortikoid vyvoláva zníženie množstva sodíka a vody, čo poškodzuje a dehydratuje telo a znižuje sa množstvo cirkulujúcej krvi. Toto ochorenie sa často vyskytuje u žien a mužov stredného a vyššieho veku, u detí sa vyskytuje pomerne zriedkavo.

Choroby, ktoré vedú k deštrukcii kôry nadobličiek, môžu vyvolať tento druh ochorenia: syfilis, AIDS, tuberkulóza, lymfogranulomatóza, amyloidóza a rôzne typy nádorov nadobličiek.

Z histórie ochorenia je známe, že práve Addison v roku 1855 ako prvý opísal priebeh ochorenia, ktoré je spojené s indispozíciou nadobličiek tuberkulózneho pôvodu – to vysvetľuje druhý názov ochorenia – Addisonova choroba.

Klasifikácia adrenálnej insuficiencie

Moderná medicína rozlišuje 3 typy adrenálnej insuficiencie: primárnu, sekundárnu, terciárnu.

primárny typ

Primárna chronická nedostatočnosť nadobličiek podľa svojich charakteristík spočiatku postihuje samotné nadobličky. Tento typ ochorenia je jedným z najbežnejších typov adrenálnej insuficiencie. Podľa štatistík sa vyskytuje 90% všetkých prípadov takejto choroby.

Sekundárne a terciárne formy

Čo sa týka sekundárnej a terciárnej chronickej adrenálnej insuficiencie, sú charakterizované akútnym nedostatkom sekrécie ACTH alebo kortikoliberínu, ktorý je vylučovaný hypotalamo-hypofyzárnym systémom. To všetko môže spôsobiť porušenie alebo úplnú stratu ich pracovných schopností kôry nadobličiek.

V lekárskej praxi, v závislosti od rýchlosti vývoja symptómov ochorenia, lekári stále rozdeľujú akútnu a chronickú nedostatočnosť nadobličiek.

Príčiny nedostatočnosti nadobličiek

Príčiny primárnej dlhodobej nedostatočnosti nadobličiek, lekári nazývajú takéto choroby a faktory:

• HIV infekcia, syfilis, plesňové infekcie, tuberkulóza, metastázy rôznych nádorov;
• autoimunitná deštrukcia kôry nadobličiek, ktorá môže viesť k poškodeniu a zlyhaniu iných žliaz endokrinného systému;
• iatrogénne faktory - antikoagulačná liečba, ktorá môže vyvolať krvácanie z oboch strán v nadobličkách;
• operácia na odstránenie nadobličiek v dôsledku Itsenko-Cushingovej choroby;
• použitie blokátorov steroidogenézy v nadobličkách (chloditan, spironolaktón, aminoglutetimid).

Základnou príčinou primárnej chronickej adrenálnej insuficiencie je predovšetkým autoimunitný adrenalín. Štúdie tohto typu ochorenia ukázali, že v krvi pacientov boli zistené protilátky proti rôznym zložkám kôry nadobličiek. Pri adrenálnej insuficiencii tieto protilátky ovplyvňujú hlavné enzýmy – steroidogenézu a 21-hydroxylázy. Tento fragment, lokalizovaný v endoplazmatickom retikule buniek kôry nadobličiek, vyvoláva reakciu premeny 17-hydroxyprogesterónu na 11-deoxykortizol vo fascikulárnej zóne, ktorá zabezpečuje syntézu kortizolu a reakciu premeny progesterónu na 11-deoxykortikosterón v glomerulárnej zóne to zabezpečuje syntézu aldosterónu.

U 60-80% pacientov s primárnou chronickou insuficienciou nadobličiek sa zistia protilátky proti 21-hydroxyláze. Obsah protilátok v krvi bude závisieť od trvania priebehu samotnej choroby.

Lekári často spájajú primárnu chronickú nedostatočnosť s rôznymi inými autoimunitnými endokrinnými poruchami. V medicíne sa to nazýva autoimunitný polyglandulárny syndróm (APGS). Rozlišujú sa tieto typy autoimunitného polyglandulárneho syndrómu:

1. APGS typ I - toto ochorenie je zriedkavé, je charakterizované autoimunitným typom dedičnosti a prejavuje sa mukokutánnou kandidózou (je to v detstve), ale adrenálna insuficiencia sa prejavuje v neskorších štádiách;
2. APGS typu II je ochorenie, ktoré sa vyskytuje najmä u dospelých, častejšie u žien.

Tuberkulóza bola základnou príčinou primárnej chronickej adrenálnej insuficiencie asi pred storočím. V dnešnej dobe, keď lekári vedia o tejto chorobe takmer všetko a liečia aj jej najťažšie formy, je len 7-8 % prípadov, kedy je tuberkulóza príčinou nedostatočnosti nadobličiek.

Príčinou primárnej adrenálnej insuficiencie môže byť také generické (genetické) ochorenie ako adrenoleukodystrofia. Toto ochorenie postihuje kôru nadobličiek a bielu hmotu nervového systému. Ochorenie je zriedkavé, iba v 1 prípade z 20 000 narodených detí. Často sa vyskytuje celý rad tohto ochorenia - ide o mozgovú formu, je ťažká a prejavuje sa až vo vyššom veku (6-12 rokov).

Pomerne zriedkavé ochorenie, ktoré má za následok chronickú nedostatočnosť nadobličiek, možno nazvať metastatické lézie nadobličiek. Často ide o metastázy veľkobunkových lymfómov a bronchogénny karcinóm pľúc, ktoré vyvolávajú nedostatočnosť nadobličiek.

Najvzácnejšou príčinou problémov s nadobličkami je plesňová infekcia. Medzi nimi sú nasledujúce: parakokcidomykóza, kokcidomykóza, blastomykóza.

Hlavnými formami adrenálnej insuficiencie sú sekundárna a terciárna chronická insuficiencia. Typické poruchy sekundárnej adrenálnej insuficiencie sa vyskytujú rovnakým spôsobom v dôsledku nedostatočnej produkcie ACTH hypofýzou a porušením tvaru stopky hypofýzy. Sekundárna chronická adrenálna insuficiencia sa objavuje s pomerne masívnymi procesmi v sella turcica (môžu to byť rôzne nádory a cysty v selárnej oblasti), s operačnou hypofyzektómiou a s ožiarením hypotalamo-hypofyzárnej oblasti.

Príčiny sekundárnej nedostatočnosti nadobličiek

Príčiny sekundárnej nedostatočnosti nadobličiek môžu byť tiež:

• ischémia hypotalamu a hypofýzy;
• krvácanie v hypofýze a iné cievne ochorenia;
• trombóza kavernózneho sínusu;
• metabolické poruchy;
• akákoľvek radiačná terapia, chirurgické zákroky, ktoré vedú k zraneniam.

Príčiny terciárnej adrenálnej insuficiencie

Príčinou terciárnej chronickej nedostatočnosti nadobličiek bude dlhodobé užívanie pôsobivých dávok glukokortikoidov, ktoré sa používajú pri liečbe niektorých ochorení. Nedostatok sekrécie ACTH a CRH vedie k poruchám kôry nadobličiek, môžu sa začať atrofické procesy, pri ktorých hrozí, že sa neuzdravia.

Príznaky nedostatočnosti nadobličiek

Príznaky nedostatočnosti nadobličiek sa môžu prejaviť v rôznych štádiách v inej forme.

Primárna chronická insuficiencia sa teda neobjaví náhle a rýchlo, je charakterizovaná:

• pomalé zvýšenie pigmentácie kože;
• častá únava (aj pri najmenšej fyzickej námahe);
• strata chuti do jedla a v dôsledku toho strata telesnej hmotnosti.

Hlavnými príznakmi tohto ochorenia sú svalová a celková slabosť, bolesť a bolesti tela.

1. Svalová a celková nedostatočnosť sa môže vyskytnúť v prvých štádiách periodicky pri akomkoľvek strese a depresii. Po odpočinku môže zmiznúť (napríklad po nočnom spánku), ale potom sa opäť vrátiť, môže sa rozvinúť do trvalého príznaku – asténie. S týmto výsledkom sa často rozvíja mentálna astenizácia. Je to zlyhanie v metabolizme elektrolytov a sacharidov, ktoré vedie k takýmto nepriaznivým koncom.
2. Výrazným príznakom nedostatočnosti nadobličiek bude aj hyperpigmentácia slizníc a kože. Intenzívne symptómy ochorenia sú dôsledkom predpisovania ochorenia. Na začiatok tie časti tela, ktoré sú neustále otvorené a najčastejšie vystavené slnečnému žiareniu, napríklad ruky, tvár, krk, môžu zmeniť farbu a stmavnúť.
Na dlaniach môžu vyniknúť hyperpigmentované fľaky, ktoré citeľne vyčnievajú z celkovej farebnej úrovne rúk a miesta najväčšieho trenia o odev môžu tiež stmavnúť. Nie vždy je možné odhaliť hyperpigmentáciu slizníc ďasien, pier, mäkkého aj tvrdého podnebia.
3. Často sa vyskytuje u pacientov a vitiligo (bezpigmentové škvrny), to všetko sa vyskytuje na pozadí hyperpigmentácie. Veľkosťou sa môžu meniť od najmenších po najväčšie, ich obrysy môžu mať nepravidelný tvar.
Vitiligo možno zistiť len u pacientov s trvalou nedostatočnosťou nadobličiek. Jedným z prvých príznakov ochorenia môže byť aj dlhodobé opaľovanie po opaľovaní.
4. Poruchy gastrointestinálneho charakteru, ktoré sú sprevádzané stratou chuti do jedla, dávivými reflexmi, nevoľnosťou - tieto príznaky sa môžu vyskytnúť v skorých štádiách, postupne pokračujú v raste. Málokedy sa objaví podráždený žalúdok. Príčinou tohto druhu symptómov môže byť malá produkcia pepsínu a kyseliny chlorovodíkovej, ako aj nadmerná sekrécia chloridov v črevnej oblasti. Telo postupne stráca sodík - je to spôsobené hnačkou a vracaním, v dôsledku čoho je zaručená akútna nedostatočnosť nadobličiek. Lekári si už všimli, že s týmto výsledkom pacienti často vyžadujú slané jedlo.
5. Neustálym príznakom je úbytok hmotnosti, ktorý sa môže meniť od mierneho (4-6 kg) až po výrazný (15-30 kg), najmä ak má človek dlhodobú nadváhu.
6. Pacienti s chronickou adrenálnou insuficienciou môžu často mať hypoglykemické stavy. Takéto prípady prichádzajú náhle a nalačno a po jedle (najmä po jedle bohatom na sacharidy) po 2-3 hodinách. Tento druh záchvatov sprevádza slabosť, potenie.
7. Jedným z príznakov adrenálnej insuficiencie môže byť aj hypotenzia, ktorá sa často prejavuje už v počiatočných štádiách ochorenia. To môže mať za následok mdloby a závraty. Príčinou tohto príznaku bude zníženie sodíka v ľudskom tele, ako aj zníženie objemu plazmy.

Diagnóza nedostatočnosti nadobličiek

Pred vykonaním tejto alebo tej diagnózy je potrebné, aby pacient podstúpil určitú sériu vyšetrení a testov. Je tu však jedno „ale“. Pacienti, ktorí majú výrazné príznaky akútnej (krízovej) adrenálnej insuficiencie, by mali byť liečení okamžite, dokonca aj bez čakania na výsledky testov. V tomto prípade nie je možné za žiadnych okolností naťahovať čas, pretože človeku ide o život. Ak je to možné a ak je k dispozícii čas, ACTH stimulačný test môže byť vykonaný pomerne rýchlo, ale existujú prípady, kedy je potrebné preplánovať všetky testy, kým sa nepotlačia hlavné symptómy.

U pacienta s náhodnou vzorkou sa často zistí nízky obsah kortizolu v plazme. Aj keď je hladina kortizolu v normálnom rozmedzí, je príliš nízka pre pacienta s adrenálnou krízou.

ACTH test

Test s ACTH funguje podrobnejšie a informatívne. Odpoveď a koncentrácia kortizolu sa nezvyšuje ako odpoveď na exogénne podávanie ACTH pri primárnej chronickej adrenálnej insuficiencii. Primárnu alebo sekundárnu adrenálnu insuficienciu je možné diagnostikovať podľa obsahu ACTH, to znamená, že ak sú ukazovatele nízke, potom existuje nedostatok ACTH, vysoké miery budú s Addisonovou chorobou.

Test inzulínovej hypoglykémie

Test inzulínovej hypoglykémie je najpresnejšou metódou na diagnostiku sekundárneho hyperkortizolizmu u pacienta, pri ktorej sa zisťuje stupeň kortizolu v hypoglykemickom stave vyvolanom podaním krátkodobo pôsobiaceho inzulínu.

U pacienta, ktorý už dostal glukokortikoidy, sa tento druh testu môže vykonať ráno alebo najmenej 12 hodín po injekcii.

Iné testy

Pri podozrení na nedostatočnosť nadobličiek sa robia testy na štandardné fungovanie štítnej žľazy, ako aj funkcie pohlavných žliaz, krvný test, je potrebné stanoviť hladinu glukózy a vápnika v plazme. Lekári môžu nariadiť test moču a röntgenové lúče.

Pri najmenšom podozrení na infekciu HIV je tiež potrebné vykonať analýzu na potvrdenie alebo vyvrátenie diagnózy.

Komplikácie nedostatočnosti nadobličiek

Komplikácie sú sprevádzané progresiou akútnej adrenálnej insuficiencie, známej aj ako kríza. S týmto výsledkom sa u pacienta často pozoruje pokles glukokortikoidov (hormónov kôry nadobličiek). Tento druh zhoršenia môže nastať pri nedostatočných dávkach hormónov alebo pri úplnej absencii liečby ochorenia. Lekári kvalifikujú takéto príznaky krízy z nedostatočnosti nadobličiek:

• gastrointestinálne symptómy a exacerbácie;
• kardiovaskulárne symptómy;
• neuropsychická forma.

Ak sa takéto príznaky zistia, je veľmi dôležité konzultovať s lekárom včas, pretože ak pacient nie je naliehavo hospitalizovaný a nevykonáva sa potrebná liečba nedostatočnosti nadobličiek, existuje veľká šanca na smrť pacienta.

Liečba nedostatočnosti nadobličiek

Samotný výber spôsobu liečby adrenálnej insuficiencie je určený nasledujúcimi cieľmi:

• nahradenie hormonálneho nedostatku;
• úplné odstránenie príčiny ochorenia.

Liečba chronickej nedostatočnosti nadobličiek a odstránenie príčiny tohto ochorenia sa môže uskutočňovať medikamentózne, pomocou ožarovania a chirurgického zákroku.

Stojí za zváženie, že pri primárnej chronickej adrenálnej insuficiencii sa používajú glukokortikoidné lieky (prednizolón, hydrokortizón), ako aj mineralokortikoidné lieky (fludrokortizón). V sekundárnom sa používajú iba glukokortikoidy.

Dávkovanie liekov závisí od závažnosti ochorenia pacienta, ako aj od pohody.

Pozitívny vplyv terapie vyvoláva jasné zlepšenie pohody pacienta. Po stabilizácii stavu pacienta stojí za to pokračovať v udržiavacej liečbe.

Prognóza a prevencia nedostatočnosti nadobličiek

Prevalencia primárnej chronickej adrenálnej insuficiencie sa pohybuje od štyridsať do sto prípadov ročne na jeden milión ľudí. Priemerný vek pacientov je od 20 do 50 rokov, no insuficiencia sa vyskytuje najčastejšie u pacientov vo veku 30 až 40 rokov.

Ľudia s príznakmi adrenálnej insuficiencie bez liečby sa nebudú môcť cítiť normálne a viesť normálny život. A pri včasnej a správnej liečbe môžu žiť úplne normálne pri rovnakom trvaní a kvalite života, len je potrebné zvoliť správnu dávku kortikosteroidov. Prognóza adrenálnej insuficiencie bude veľmi priaznivá, ak sa substitučná terapia uskutoční kvalifikovane, a čo je najdôležitejšie, včas. Prognóza sa môže zhoršiť, ak sú prítomné rozvíjajúce sa komorbidné autoimunitné ochorenia. Čo sa týka prognózy adrenoleukodystrofie, výsledok je zlý, je tvorený rýchlou progresiou ochorenia, predovšetkým v nervovom systéme, a nie nedostatočnosťou nadobličiek.

Pokiaľ ide o prevenciu nedostatočnosti nadobličiek, v medicíne takáto špeciálna terapia neexistuje. Ak je takáto choroba familiárna (vrodená), potom je možná lekárska genetická konzultácia. V prvom rade je dôležité rozpoznať chorobu včas. Ďalšiemu rozvoju prvých príznakov akútneho hypokorticizmu, ako aj krízy, sa dá ľahko zabrániť u pacientov s nedostatočnosťou nadobličiek počas operácie, pôrodu alebo počas tehotenstva. V takýchto prípadoch sa na prevenciu ochorenia predpisujú prípravky DOXA a glykokortikoidy.

Žena počas nosenia dieťaťa by sa mala vyhýbať škodlivým vplyvom alkoholu, tabakových výrobkov, čo bude výbornou prevenciou vrodeného nevyvinutia nadobličiek, neskôr aj nedostatočnosti nadobličiek.

Nedostatočnosť kôry nadobličiek je akútna a chronická. Chronická nedostatočnosť kôry nadobličiek môže byť primárna a sekundárna.

Primárna adrenálna insuficiencia (Addisonova choroba) sa vyskytuje v dôsledku deštrukcie tkaniva samotnej nadobličky. Primárna adrenálna insuficiencia sa vyvíja, ak je zachovaných a funkčných menej ako 10-15 % nadobličkového tkaniva.

Predisponujúce faktory pre primárnu adrenálnu insuficienciu zahŕňajú:

• infekčné choroby (tuberkulóza, plesňové ochorenia nadobličiek);
• amyloidóza nadobličiek;
• infekcia HIV;
• idiopatická atrofia kôry nadobličiek (autoimunitný proces, pričom v organizme je z neznámeho dôvodu narušený imunitný riadiaci systém, tvoria sa autoprotilátky, ktoré ničia bunky ich vlastných nadobličiek).

Sekundárna nedostatočnosť kôry nadobličiek sa vyskytuje pri ochoreniach mozgu s poškodením hypofýzy alebo hypotalamu (nádory mozgu, traumatické poranenia mozgu, po operácii mozgu, po, s rôznymi intoxikáciami), ktoré normálne riadia prácu nadobličiek.

Akútna adrenálna insuficiencia alebo Addisonova kríza je akútna kóma.

Akútna adrenálna insuficiencia sa môže vyvinúť:

Akútna nedostatočnosť nadobličiek sa môže vyskytnúť u novorodenca v dôsledku krvácania v nadobličkách počas ťažkého a dlhotrvajúceho pôrodu, v dôsledku alebo vystavenia rôznym infekciám. Tento stav sa nazýva Waterhouse-Friderichsenov syndróm. U dospelých a starších ľudí sa krvácanie do nadobličiek môže vyskytnúť na pozadí poranení brucha a hrudníka, pri predávkovaní, chirurgických zákrokoch, sepse, peritonitíde, popáleninách.

Pri nedostatočnosti kôry nadobličiek obsah ich hormónov glukokortikoidov a mineralokortikoidov v krvi prudko klesá. V tomto prípade telo stráca schopnosť prispôsobiť sa stresovej situácii.

Znaky charakteristické pre nedostatočnosť kôry nadobličiek

Primárna adrenálna insuficiencia (Addisonova choroba) – je pomerne zriedkavá, vyskytuje sa v akomkoľvek veku a u oboch pohlaví.

Primárna adrenálna insuficiencia zvyčajne začína postupne. Na začiatku sú sťažnosti na slabosť, únavu, najmä večer. Niekedy sa takáto slabosť vyskytuje až po fyzickej námahe alebo stresových situáciách. Chuť do jedla sa zhoršuje, pacienti často trpia prechladnutím. Slabá tolerancia slnečného žiarenia je sprevádzaná pretrvávajúcim spálením.

Ako Addisonova choroba postupuje, svalová slabosť sa stáva výraznejšou. Pre pacienta je ťažké vykonávať akékoľvek pohyby. Dokonca aj hlas stíchne. Znížená telesná hmotnosť. Takmer u všetkých pacientov sa vyvinie pretrvávajúca hyperpigmentácia (zintenzívnenie farby kože), najmä na miestach, kde dochádza k odieraniu odevu, na otvorených miestach tela vystavených spáleniu slnkom, zvyšuje sa farba bradaviek, pier a líc. Existuje pretrvávajúci pokles krvného tlaku, zvýšený rytmus. Existujú poruchy gastrointestinálneho traktu: nevoľnosť, vracanie, zápcha, po ktorej nasleduje hnačka. Množstvo glukózy v krvi klesá. Práca obličiek je narušená, často sa prejavuje nočným pomočovaním. Zo strany centrálneho nervového systému dochádza k poruchám pozornosti, pamäti, depresívnych stavov. U žien v dôsledku nedostatku androgénov vypadávajú ochlpenie na ohanbí a ochlpenie v podpazuší.

Pacienti so sekundárnou adrenálnou insuficienciou majú väčšinou rovnaké znaky a symptómy ako pacienti s Addisonovou chorobou, ale vyznačujú sa absenciou hyperpigmentácie.

Addisonovu krízu charakterizujú: kardiovaskulárna nedostatočnosť, pokles krvného tlaku, gastrointestinálne poruchy (nekontrolovateľné vracanie, riedka, opakovaná stolica) a neuropsychiatrické poruchy.

Predpoveď

Prognóza u pacientov s Addisonovou chorobou závisí najmä od prevencie a liečby Addisonových kríz. Pri infekcii, úraze vrátane operácie, poruchách tráviaceho traktu alebo iných druhoch stresu je potrebné okamžite zvýšiť dávku užívaného hormónu. Liečba by mala byť zameraná na rýchle zvýšenie hladiny glukokortikoidov v krvi a doplnenie deficitu sodíka a vody.

Čo môže urobiť váš lekár?

Diagnóza počiatočných štádií adrenálnej insuficiencie je často zložitá. Mierne gastrointestinálne poruchy s úbytkom hmotnosti, stratou chuti do jedla a podozrením na hyperpigmentáciu však oprávňujú špeciálne provokatívne testovanie na vylúčenie adrenálnej insuficiencie, najmä pred hormonálnou substitučnou liečbou. Všetci pacienti s Addisonovou chorobou by mali dostávať špecifickú hormonálnu substitučnú liečbu: glukokortikoidy a mineralokortikoidy.

Počas liečby pacientov s Addisonovou chorobou sa má pravidelne zaznamenávať telesná hmotnosť, hladina draslíka v sére a krvný tlak.

Substitučná liečba glukokortikoidmi u pacientov so sekundárnou adrenálnou insuficienciou sa nelíši od liečby u pacientov s Addisonovou chorobou. Náhradná liečba mineralokortikoidmi zvyčajne nie je potrebná. Vo všetkých ostatných ohľadoch je liečba pacientov so sekundárnou insuficienciou nadobličiek založená na rovnakých princípoch.

Adekvátna substitučná liečba kortikosteroidnými hormónmi pod neustálym monitorovaním je najúčinnejšou metódou prevencie Addisonovej krízy.

Čo môžeš urobiť?

Ak sa objavia vyššie uvedené príznaky, mali by ste sa okamžite poradiť s lekárom. Ak sa toto ochorenie nelieči, môže kedykoľvek nastať Addisonova kríza, ktorá sa ťažko lieči a môže viesť k smrti.

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2013

Primárna adrenálna insuficiencia (E27.1)

Endokrinológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené zápisnicou zo schôdze
Odborná komisia pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky
č.23 zo dňa 12.12.2013

Chronická nedostatočnosť nadobličiek(zlyhanie kôry nadobličiek, hypokorticizmus) - klinický syndróm spôsobený nedostatočnou sekréciou hormónov kôry nadobličiek v dôsledku poruchy jedného alebo viacerých článkov systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky.

I. ÚVOD

Názov protokolu: Chronická nedostatočnosť nadobličiek u dospelých
Kód protokolu:

Kód ICD-10: E 27.1

Skratky používané v protokole:
CNN - chronická adrenálna insuficiencia
LH - luteinizačný hormón
FSH - folikuly stimulujúci hormón
TSH – hormón stimulujúci štítnu žľazu
STH - somatotropný hormón
ACTH - adrenokortikotropný hormón
BC - Kochov bacil
CT - počítačová tomografia
MRI - zobrazovanie magnetickou rezonanciou
Všeobecní lekári – všeobecní lekári

Dátum vypracovania protokolu: 2013

Používatelia protokolu: endokrinológovia, terapeuti, praktickí lekári polikliník a nemocníc.

Klasifikácia

Klinická kvalifikácia
V klinickej praxi existujú akútna a chronická adrenálna insuficiencia (CHI).

V súlade s lokalizácia Rozlišujú sa patologické procesy:
primárna CNN - zníženie produkcie hormónov kôry nadobličiek v dôsledku deštruktívneho procesu v samotných nadobličkách;
sekundárna CNN - zníženie alebo absencia sekrécie ACTH hypofýzou;
terciárna CNN - neschopnosť hypotalamu produkovať hormón uvoľňujúci kortikotropín.

Primárna chronická adrenálna insuficiencia
Príčiny primárnej HNN sú:
- autoimunitná deštrukcia kôry nadobličiek (85% všetkých prípadov), ktorá je často kombinovaná s poškodením iných žliaz s vnútornou sekréciou;
- tuberkulóza, nádorové metastázy, adrenoleukodystrofia, infekcia HIV, plesňové infekcie, syfilis, amyloidóza;
- iatrogénne faktory - odstránenie nadobličiek v dôsledku Itsenko-Cushingovej choroby, obojstranné krvácanie do nadobličiek pri antikoagulačnej liečbe, použitie blokátorov steroidogenézy v nadobličkách (aminoglutetimid, chloditan, ketokonazol, barbituráty, spironolaktón).

Sekundárna a terciárna chronická adrenálna insuficiencia
Sekundárne a terciárne HNN - centrálne formy adrenálnej insuficiencie. Sekundárna HNN sa vyvíja v dôsledku zníženia produkcie ACTH hypofýzou, terciárne - s poškodením hypotalamu a porušením integrity stopky hypofýzy. Sekundárne a terciárne HNN sa zvyčajne vyvíjajú súčasne s nedostatočnosťou iných hormónov tropickej hypofýzy (luteinizačný (LH), folikuly stimulujúci (FSH), stimulujúci štítnu žľazu (TSH), somatotropný (STH)). Izolovaný nedostatok ACTH je extrémne zriedkavý. Príčiny sekundárnej a terciárnej CNN sú uvedené v tabuľke. 2.

Najčastejšie sa sekundárna CNN v rámci hypopituitarizmu vyskytuje pri volumetrických procesoch v sella turcica (nádory hypofýzy a rôznych útvarov selárnej a paraselárnej oblasti), ožiarení hypotalamo-hypofyzárnej oblasti, hypofyzitída a chirurgická hypofyzektómia.

Najčastejšou príčinou terciárneho chronického zlyhania obličiek je dlhodobé užívanie supresívnych dávok glukokortikoidov pri liečbe rôznych systémových ochorení. Dlhodobá nedostatočnosť sekrécie CRH a ACTH vedie nielen k funkčným, ale aj morfologickým zmenám v kôre nadobličiek: vzniká atrofia fascikulárnej a retikulárnej kortikálnej zóny. Zona glomeruli a tým aj sekrécia mineralokortikoidov sú menej ovplyvnené.

Príčiny vedúce k rozvoju sekundárnych a terciárnychnedostatočnosť nadobličiek

Sekundárne HNN (zničenie alebo absencia buniek, ktoré vylučujú ACTH)

Terciárna CNN (deficit CRH)

I. Nádory selárnej a paraselárnej oblasti (adenómy hypofýzy, kraniofaryngióm, meningióm, glióm, mukokéla) II. Ischémia hypofýzy 1. Popôrodné obdobie (Sheehenov syndróm) 2. Systémové ochorenia (temporálna arteritída, kosáčikovitá anémia) III. Krvácanie v hypofýze IV. Iatrogénne (po ožiarení hypofýzy, operácii) V. Syndróm „prázdneho“ tureckého sedla VI. Autoimunitná lymfocytová hypofyzitída VII. Intrakraniálna aneuryzma vnútornej krčnej tepny VIII Trombóza kavernózneho sínusu IX. Infekčné choroby (tuberkulóza, syfilis, malária, meningitída) X. Infiltratívne lézie (hemochromatóza, histiocytóza X) XI. Metabolické poruchy (chronické zlyhanie obličiek) X II. Idiopatické alebo genetické (nedostatočná produkcia ACTH, syntéza abnormálnych foriem ACTH)

I Lézie hypotalamu alebo iných častí centrálneho nervového systému: 1. Traumatické, vr. pooperačné 2. Ožarovanie hypotalamu 3. Nádor (primárny, metastatický, lymfóm) 4. Porušenie integrity stopky hypofýzy 5. Mentálna anorexia 6. Zápalové (sarkoidóza, histiocytóza X) 7. Infiltratívne (choroby z ukladania lipidov) 8. Jedovatý 9. Výživa (hladovanie, obezita) 10. Idiopatické alebo genetické (vrodené alebo familiárne) II. Dlhodobé užívanie supresívnych dávok glukokortikoidov pri rôznych somatických ochoreniach

Podľa gravitácie primárna aj sekundárna nedostatočnosť nadobličiek sú rozdelené do foriem: mierna, stredná a ťažká.

Podľa závažnosti klinických prejavov HNN sa delí na explicitné a latentné. Na pozadí liečby CNN je možné identifikovať nasledujúce fázy: dekompenzácia, subkompenzácia a kompenzácia.

Diagnostika

II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY

Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení

Hlavná
Ambulantná:
- všeobecný rozbor krvi
- všeobecný rozbor moču

V nemocnici:
- stanovenie krvných hladín renínu, ACTH, kortizolu, aldosterónu, cirkadiánneho rytmu kortizolu,
- stanovenie krvných elektrolytov.

Ambulantná:
- EKG,
- Röntgen hrudníka.

V nemocnici:
- CT vyšetrenie nadobličiek,
- MRI mozgu s kontrastom.

Ďalšie:
- kultúra spúta na BC.

Diagnostické kritériá XNN

Sťažnosti a anamnéza:
- Postupné chudnutie
- slabosť,
- nízky krvný tlak
- stmavnutie kože a slizníc pri primárnej CNN,
- záchvaty hladu
- stmavnutie v očiach ráno nalačno.

Fyzikálne vyšetrenie
Vo všeobecnosti je CHF charakterizované zákerným nástupom a pomalým nástupom únavy, svalovou slabosťou, stratou chuti do jedla, stratou hmotnosti, hypotenziou a niekedy aj hypoglykémiou.
Hlavný rozdiel primárna CNN zo sekundárneho je prítomnosť hyperpigmentácie kože a slizníc.

Hlavné príznaky chronickej nedostatočnosti nadobličiek

So sekundárnym a terciárnym HNN príznaky nedostatku mineralokortikoidov sú menej výrazné alebo dokonca chýbajú a takmer vždy sa vyskytujú klinické príznaky nedostatočnosti iných hormónov tropickej hypofýzy - hypogonadizmus, hypotyreóza, nedostatok rastového hormónu.
Nelsonov syndróm sa vyvíja u pacientov v rôznych intervaloch po totálnej adrenalektómii. Klinický obraz pri Nelsonovom syndróme je charakterizovaný labilným priebehom CNN, progresívnou hyperpigmentáciou kože, nádorom hypofýzy produkujúcim ACTH, oftalmickými a neurologickými poruchami.

Pri závažnej dekompenzácii CNN v dôsledku stresu, akútnej infekcie, chirurgickej intervencie je možné vyvinúť akútna adrenálna insuficiencia – Addisonova kríza. Addisonská kríza sa často vyvíja postupne počas niekoľkých dní, menej často akútne - v priebehu niekoľkých hodín. Príznaky: progresívny pokles krvného tlaku, zvýšená celková slabosť, hyperpigmentácia, vracanie, bolesti brucha, dehydratácia.

asténia. Všeobecná a svalová slabosť sa môže najskôr vyskytnúť iba periodicky - počas stresu. V počiatočných štádiách sa zvyšujú do konca dňa a prechádzajú po nočnom odpočinku, potom sa zvyšujú a stávajú sa trvalými, pričom nadobúdajú charakter adynamie. Spolu s adynamiou sa rozvíja mentálna astenizácia až po rozvoj psychózy.

Hyperpigmentácia kože a slizníc- častý a skorý príznak primárnej CNN. Hyperpigmentácia má podobu difúzneho hnedého alebo bronzového stmavnutia na otvorených aj uzavretých častiach tela, najmä v miestach trenia o odev, na dlaňových líniách, v oblasti pooperačných jaziev, na sliznici úst, v oblasť dvorca bradaviek, konečníka, vonkajších pohlavných orgánov. U niektorých pacientov sa objavia tmavé pehy, niekedy oblasti depigmentácie - vitiligo.
Ako skorý príznak môžu pacienti po slnečnom žiarení zaznamenať nezvyčajné pretrvávanie spálenia od slnka.

Gastrointestinálne poruchy- Zvyšujúca sa strata chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie. Niektorí pacienti pociťujú neustálu potrebu slaných jedál.

Strata váhy je stálym príznakom nedostatočnosti nadobličiek a je spojený so znížením chuti do jedla, malabsorpciou v čreve, dehydratáciou.

Hypotenzia- jeden z charakteristických príznakov nedostatočnosti nadobličiek, často sa vyskytuje už v počiatočných štádiách ochorenia. Systolický krvný tlak 90-80 mm Hg. Art., diastolický - pod 60 mm Hg. čl. Závraty a mdloby.
U pacientov so súbežnou arteriálnou hypertenziou však môže byť krvný tlak normálny alebo zvýšený.

Hypoglykemické stavy u pacientov s chronickou nedostatočnosťou nadobličiek sa môžu vyskytnúť ako nalačno, tak aj 2-3 hodiny po jedle bohatom na sacharidy. Útoky sú sprevádzané slabosťou, hladom, potením.

dysfunkcia CNS sa vyskytujú u viac ako polovice pacientov a prejavujú sa znížením duševnej aktivity a pamäti, apatiou, podráždenosťou.

Často uvádzané noktúria na pozadí poklesu glomerulárnej filtrácie a prietoku krvi obličkami.

Zastavenie sekrécie androgény nadobličiek u žien môže určiť pokles libida a zohráva úlohu pri redukcii a úplnom vymiznutí axilárneho a pubického ochlpenia.

U malej časti pacientov s predĺženou prítomnosťou hypokorticizmu môže byť prítomnosť o kalcifikácia ušnej chrupavky(pravdepodobne v dôsledku vznikajúcej hyperkalcémie).

Laboratórny výskum
Kritériá pre primárnu CNN:
- zvýšené hladiny ATH a renínu v krvnej plazme,
- zníženie hladín aldosterónu a kortizolu v krvnej plazme,
- porušenie rytmu sekrécie kortizolu, hyperkaliémia, hyponatrémia, hypochlorémia.

Kritériá pre sekundárne HNN:
- zvýšené hladiny ACTH, renínu, aldosterónu, kortizolu v plazme.
- Porušenie rytmu sekrécie kortizolu, hyperkaliémia, hyponatrémia, hypochlorémia.

Inštrumentálny výskum
- EKG príznaky (kvôli hyperkaliémii): nízke napätie, vysoká T vlna, pomalé vedenie, predĺženie ST intervalu a komplex QRT.
- RTG hrudníka: s primárnym CNN - sú možné príznaky pľúcnej tuberkulózy
- CT vyšetrenie nadobličiek: zmenšenie veľkosti
- MRI mozgu s kontrastom: so sekundárnym a terciárnym CNN - sú možné organické mozgové lézie
- Kultivácia spúta pre BC: s pľúcnou tuberkulózou - pozitívny výsledok

Odborná rada
Podľa indikácií - ftiziater, neurochirurg, neuropatológ.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika primárnej a sekundárnej HNN

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Účel liečby: odstránenie klinických a laboratórnych príznakov hypokorticizmu.

Taktika liečby

Nemedikamentózna liečba: šetriaci režim, výživa obohatená o kuchynskú soľ a kyselinu askorbovú.

Lekárske ošetrenie
Liečba CNN je zameraná na nahradenie hormonálneho nedostatku a ak je to možné, na odstránenie patologického procesu, ktorý spôsobil poškodenie nadobličiek.

Liečba chronickej adrenálnej insuficiencie

Etiotropný	patogénne	symptomatická
LIEČIVÝ (liečba tuberkulózy, sepsy, hypofyzitídy, plesňových ochorení a pod.)	GLUKOKORTIKOIDY (hydrokortizón, kortizón acetát, prednizolón)	Strava bohatá na soľ
ŽIARENIE (nádory hypofýzy, hypotalamu)	MINERALOKORTIKOIDY (fludrokortizón, deoxykortikosterónacetát)	VITAMINOTERAPIA
NEUROCHIRURGICKÁ (odstránenie nádoru, aneuryzmy atď. mozgu)	ANABOLICKÉ STEROIDY (nandrolon, estrenol trimetylsilyléter)

Substitučná liečba syntetickými hormónmi je životne dôležitá a nemožno ju za žiadnych okolností zrušiť.

V klinickej praxi sa používa hydrokortizón (kortizol), kortizónacetát a ich semisyntetické deriváty. Tie sa zase delia na nefluórované (prednizón, prednizolón, metylprednizolón) a fluórované (triamcinolón, dexametazón a betametazón).

Pri perorálnom podaní sa glukokortikoidy rýchlo a takmer úplne absorbujú z hornej časti jejuna. Jedenie neovplyvňuje stupeň absorpcie hormónov, aj keď rýchlosť tohto procesu sa trochu spomaľuje.

Vlastnosti použitia injekčných foriem sú spôsobené vlastnosťami samotného glukokortikoidu a s ním spojeného esteru. Napríklad sukcináty, hemisukcináty a fosfáty sú rozpustné vo vode a pri parenterálnom podaní majú rýchly, ale relatívne krátkodobý účinok. Naproti tomu acetáty a acetonidy sú jemne kryštalické suspenzie a sú nerozpustné vo vode. Ich pôsobenie sa vyvíja pomaly, niekoľko hodín, ale trvá dlho. Vo vode rozpustné estery glukokortikoidov sa môžu použiť intravenózne, jemnozrnné suspenzie - č.

V závislosti od dĺžky účinku sú všetky glukokortikoidy rozdelené do 3 skupín: krátkodobo, stredne a dlhodobo pôsobiace.

Ekvivalencia dávky glukokortikoidných liekov

Trvanie akcie	Názov lieku	Ekvivalentná dávka (mg)
krátka akcia	Hydrokortizón	20
	kortizón	25
	Prednison	5
	Prednizolón	5
	metylprednizolón	4
Priemerná dĺžka trvania akcie	triamcinolón	4
	Parametazón	2
Dlhé herectvo	dexametazón	0,75
	Betametazón	0,6

Hydrokortizónové a kortizónové prípravky majú okrem glukokortikoidu aj mineralokortikoidnú aktivitu, aj keď slabšiu ako pravé mineralokortikoidy. Nefluórované polosyntetické glukokortikoidy majú tiež mineralokortikoidné účinky (ktorých závažnosť je naopak nižšia ako účinky prírodných glukokortikoidov). Fluórované prípravky nemajú mineralokortikoidnú aktivitu.

Porovnávacie charakteristiky gluko- a mineralokortikoidných prípravkov

Názov lieku	Biologický polčas, min	Väzba na bielkoviny, %	Glukokortikoidná aktivita	Minerálno-kortikoidná aktivita
HYDROKORTIZÓN	80	80	1	1
CORTISONE	30	75	0.8	0.6
prednizón	60	72	3.5	0.4
PREDNIZOLÓN	200	73.5	4	0.6
METYL- PREDNIZOLÓN	160	60	5	0.5
DEXAMETASÓN	240	61.5	30	0
ALDOSTERÓN	50	67	0.3	750

Glukokortikoidná aktivita semisyntetických liečiv je vyššia ako u hydrokortizónu a kortizónu, čo sa vysvetľuje nižšou väzbou na proteíny v porovnaní s prírodnými glukokortikoidmi. Charakteristickým znakom fluórovaných liečiv je ich pomalší metabolizmus v tele, čo vedie k predĺženiu trvania účinku liečiva.

HYDROKORTIZÓN je jediný glukokortikoid, ktorý spĺňa všetky požiadavky, ktoré sa vzťahujú na lieky používané na trvalú substitučnú liečbu CNN. Hydrokortizón je takmer 4-krát slabší ako prednizolón v glukokortikoidnej aktivite, ale prevyšuje ho v závažnosti mineralokortikoidného účinku. V CNN, ako aj pri akútnej insuficiencii nadobličiek a iných núdzových stavoch sú hydrokortizónové prípravky liekom voľby.

Základné princípy substitučnej liečby HNN
1. U pacientov s CNN sa doživotne užívajú glukokortikosteroidné prípravky;

2. Na substitučnú liečbu HNN sa používajú fyziologické dávky glukokortikoidov. Lieky sa podávajú s prihliadnutím na rytmus sekrécie glukokortikoidov (2/3 dennej dávky ráno a 1/3 večer).

3. Hlavnými liekmi na glukokortikoidnú substitučnú liečbu CNN sú hydrokortizón, kortizón, prednizolón, na korekciu deficitu mineralokortikoidov - fludrokortizón.

4. Triamcinolón, dexametazón, beklametazón a iné syntetické analógy preHNN neplatia, pretože tieto lieky prakticky nemajú mineralokortikoidnú aktivitu a nemôžu poskytnúť významnú pomoc pri náprave porúch vody a elektrolytov a hemodynamických porúch. Okrem toho majú množstvo komplikácií (príznaky predávkovania sa rýchlo rozvíjajú, objavujú sa lézie rôznych orgánov a systémov ako Cushingov syndróm).

5. Hodnotenie primeranosti substitučná liečba gluko- a mineralokortikoidmi sa uskutočňuje podľa klinických a laboratórnych parametrov: celkový stav, chuť do jedla, fyzická aktivita, dynamika telesnej hmotnosti, krvný tlak, srdcová frekvencia, krvné elektrolyty, glykémia nalačno. Pri primárnom chronickom zlyhaní obličiek je objektívnym kritériom na kompenzáciu deficitu mineralokortikoidov normalizácia plazmatického obsahu renínu a pri deficite glukokortikoidov koncentrácia ACTH.

Stanovenie krvného kortizolu a voľného kortizolu v moči pri užívaní glukokortikoidných prípravkov na výber ich adekvátnej dávky nie je informatívne a nie je vhodné ich vykonávať.

Vlastnosti substitučnej terapie pre CNN
Dávky liekov závisia od závažnosti ochorenia, stupňa kompenzácie, stavu, v ktorom sa organizmus pacienta nachádza (stres, odpočinok). O mierne HNN hydrokortizón sa predpisuje v dávke 15 mg denne alebo acetát kortizónu v dávke 12,5-25 mg denne v jednej alebo dvoch dávkach. Ak sa liek užíva raz denne, potom ráno po raňajkách.

Pri chorobe stredne ťažké a ťažké zvyčajne sa predpisuje kombinovaná liečba - kombinácia hydrokortizónu alebo kortizónacetátu, prednizolónu a mineralokortikoidov. Pri strednej závažnosti ochorenia sa zvyčajne predpisuje hydrokortizón 15-20 mg ráno, 5-10 mg popoludní + fludrokortizón 0,1 mg ráno; prednizolón 5-7,5 mg a fludrokortizón 0,1 mg po raňajkách, hydrokortizón 10 mg po obede + 5 mg po večeri alebo kortizónacetát 25 mg po obede + 12,5 mg po večeri.

O ťažká dekompenzácia je žiaduce previesť pacientov na intramuskulárne injekcie hydrokortizónu - najmenej 3-4 injekcie denne v dávke 75-100 mg, po ktorých nasleduje postupné znižovanie dávky a prechod pacienta na užívanie liekov per os. Akýkoľvek stres, vrátane horúčky, traumy, chirurgického zákroku, môže vyvolať Addisonovu krízu. Preto je potrebné vopred zaviesť ďalšie dávky glukokortikoidov (dávka gluko- a mineralokortikoidov sa zvyšuje 2-5 krát v porovnaní s udržiavacou dávkou). Pri infekčných ochoreniach ľahkej alebo strednej formy stačí zvýšiť dávku glukokortikoidov 2-3 krát. Ak sa ochorenie vyskytne so zvracaním, ako aj s objavením sa príznakov adrenálnej krízy, pacient by mal byť hospitalizovaný kvôli intenzívnym opatreniam. Pri ťažkých infekčných ochoreniach alebo chirurgických operáciách v celkovej anestézii je spravidla potrebné intravenózne podanie hydrokortizónu (100 mg každých 8 hodín) alebo hydrokortizónacetátu 50 mg / m každých 4-6 hodín. Nárazové dávky glukokortikoidov sa znižujú rýchlo – 1 až 2 dni po odstránení stresovej situácie.

Dávka substitučnej liečby počas tehotenstva zostáva rovnaká, po troch mesiacoch tehotenstva je potrebné mierne zvýšenie dávky. Počas pôrodu sa zavádzanie hormónov uskutočňuje za rovnakých podmienok ako pri plánovaných operáciách.

Pri substitučnej liečbe glukokortikoidmi môže dôjsť k rozvoju príznaky predávkovania lieky: rýchly prírastok hmotnosti, výskyt svalovej slabosti, zvýšený krvný tlak, bolesti hlavy, zadržiavanie tekutín (výskyt edému), zníženie hladín draslíka a zvýšenie plazmatických hladín sodíka. V tomto prípade je potrebné znížiť dávku podávaných liekov. Odstránenie príznakov hyperkortizolizmu nastáva pomaly - v priebehu 4-8 týždňov.

O kombinácia HNN a peptického vredužalúdka a/alebo dvanástnika, uprednostňujú sa mineralokortikoidy. V prípadoch nedostatočného terapeutického účinku sa dodatočne predpisujú glukokortikoidy, začínajúc malými dávkami pod krytom antacíd s povinným súčasným podávaním anabolických steroidov. V zriedkavých prípadoch s ťažkými ulceróznymi léziami sa uchyľujú k intramuskulárnej aplikácii predĺžených foriem (depotných foriem) glukokortikoidov (metylperdnizolón) v kombinácii s misoprostolovými prípravkami - syntetickými analógmi prostaglandínu E1. Posledne menované majú cytoprotektívny účinok spojený so zvýšenou tvorbou hlienu a zvýšením sekrécie bikarbonátu žalúdočnou sliznicou, čím sa zvyšuje jej odolnosť voči škodlivým faktorom.

O kombinácia HNN a diabetes mellitus výhodnejšie je predpisovať mineralokortikoidy, ktoré prakticky neovplyvňujú metabolizmus uhľohydrátov.

S nedostatočnou účinnosťou - glukokortikoidy.

V prípadoch kombinácie HNN a arteriálna hypertenzia v prvom rade sa predpisujú glukokortikoidy s minimálnym mineralokortikoidným účinkom. Uprednostňuje sa prednizolón, ktorý je predpísaný pod kontrolou krvného tlaku, celkového stavu, elektrolytov a štúdií cukru v krvi.

Iné typy liečby: podľa indikácií liečba pľúcnej tuberkulózy, sprievodných ochorení

Chirurgická intervencia:
Podľa indikácií - operácie pre objemové procesy v mozgu

Preventívne opatrenia
Naučiť pacienta trpiaceho akoukoľvek formou chronickej adrenálnej insuficiencie pravidelne užívať primerané dávky gluko- a mineralokotrioidných liekov, ako aj nezávisle zdvojnásobiť ich dávkovanie pri akomkoľvek strese (interkurentné ochorenia, operácie, emocionálny stres atď.).

Schopnosť pracovať
Ukazuje sa, že pacienti s chronickou insuficienciou nadobličiek sú prevedení na ľahkú prácu s normalizovaným pracovným dňom, s výnimkou nočných zmien, služobných ciest a ťažkej fyzickej námahy. Počas obdobia dekompenzácie hypokorticizmu sa pacienti považujú za invalidov. Pri ťažkej forme adrenálnej insuficiencie je indikovaný prevod do invalidity.

Ďalšie riadenie: u pacientov s akoukoľvek formou chronickej adrenálnej insuficiencie, pred očakávaným stresom, napríklad pred pôrodom, väčšími a menšími chirurgickými zákrokmi, sa hydrokortizón podáva intramuskulárne v dávke 25-50 mg 2-4 krát denne, deoxykortikosterónacetát - 5 mg na deň. V deň operácie sa dávka lieku zvýši 2-3 krát. Počas chirurgického zákroku sa intravenózne a intramuskulárne injikuje 100-150 mg hydrokortizónu, 50 mg hydrokortizónu každých 4-6 hodín počas 1-2 dní. Parenterálne podávanie hydrokortizónu pokračuje po operácii 2-3 dni. Potom postupne prechádzajú na substitučnú liečbu prednizónom, hydrokortizónom alebo kortizónom a fludrokortizónom per os. Po odstránení stresu sa pacient prenesie na predchádzajúce dávky.

Ukazovatele účinnosti liečby a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód popísaných v protokole: odstránenie klinických a laboratórnych príznakov hypokorticizmu.

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu s uvedením typu hospitalizácie

núdzový
- akútna nedostatočnosť nadobličiek - pohotovosť

Plánované
- objasnenie diagnózy HNN
- výber adekvátnych dávok substitučnej liečby
- dekompenzácia chronickej nedostatočnosti nadobličiek

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej komisie pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2013
   1. 1. Endokrinológia podľa Williamsa. Choroby kôry nadobličiek a endokrinná arteriálna hypertenzia. Preklad z angličtiny. Spracoval akad. RAS a RAMS Dedov II, Moskva, 2010. 2. Algoritmy na diagnostiku a liečbu chorôb endokrinného systému. / Spracoval I.I. Dedova, Moskva, 1995. 3. Balabolkin M.I. "Endocrinology", Moskva, "Universum Publishing", 1998, s. 492-520. 4. Bereznyakov I.G. "Glukokortikosteroidy v klinickej praxi", Provisor, 1998. 5. Jones R. "Adrenal insuficiency" / Tajomstvá endokrinológie, Moskva, BINOM Publishing House, 1998, s. 217-224. 6. Zelinsky B.A. "Addisonova choroba", Kyjev, "Zdravie", 1988. 7. Zefirova G.S., Baisugurov M.Sh. "Diagnosis of hypokorticism", Moskva, 1988. 8. Knappe G. "Hormones of the adrenal cortex and ACTH" / Hormone therapy, edited by X. Shambach, G. Knappe, V. Karol, Moscow, Medicine, 1988, pp. 68-100. 9. Marová E.I. Chronická adrenálna insuficiencia / Klinická endokrinológia, edited by prof. N.T. Starková, Moskva, Medicína, 1991, s. 312-323. 10. Melničenko G.A., Fadeev V.V. "Laboratórna diagnostika adrenálnej insuficiencie", Problematika endokrinológie, 1997, V.43, č. 5, s. 39-47. 11. Melničenko G.A., Fadeev V.V., Buziashvili I.I. "Etiologické aspekty primárnej chronickej adrenálnej insuficiencie", Problémy endokrinológie, 1998, V.44, č. 4, s. 46-55. 12. Nasonov E.L. "Všeobecné charakteristiky a mechanizmy účinku glukokortikosteroidov", Russian Medical Journal, zväzok 7, č. 8 (90), 1999, str. 364-370. 13. Fadeev V.V. "Primárna chronická adrenálna insuficiencia (etiológia, klinika, substitučná liečba)". Abstraktné cand. med. vedy. Moskva, 1999. 14. Williams G., Dlyukhi R. "Choroby kôry nadobličiek" / Vnútorné choroby, editoval T.R. Harrison, kniha 9, Moskva, Medicína, 1997, s. 134-177. 15. Stern N., So M. "Choroby kôry nadobličiek" / Endokrinológia, editoval N. Lavin, Moskva, Prax, 1999, s. 173-221.

Informácie

III. ORGANIZAČNÉ ASPEKTY IMPLEMENTÁCIE PROTOKOLU

Zoznam vývojárov protokolov:
1. Bazarbeková R.B. - doktor lekárskych vied, profesor, prednosta. Oddelenie endokrinológie Republikánskeho štátneho podniku "Almaty State Institute for zdokonalení lekárov"
2. Dosanová A.K. - Kandidát lekárskych vied, asistent oddelenia endokrinológie štátneho podniku "Štátny ústav Almaty pre zlepšenie lekárov".

Recenzent: Doktor lekárskych vied, profesor oddelenia endokrinológie KazNMU pomenovaný po S.D. Asfendiyarová Nurbeková A.A.

Indikácia neexistencie konfliktu záujmov: neprítomný.

Uvedenie podmienok na revíziu protokolu:
Tento protokol podlieha revízii každé tri roky alebo keď budú k dispozícii nové overené údaje.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Choroby: Príručka terapeuta" nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. . Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.