Anestézia pre deti do 4 rokov. Anestézia pre deti: dôsledky a kontraindikácie
Kapitola 19. Vlastnosti anestézie u detí a starších ľudí
19.1. Vlastnosti anestézie u detí
Vlastnosti anestézie u detí sú určené anatomickými a fyziologickými rozdielmi medzi rastúcim dieťaťom a dospelým organizmom, ktorý dokončil svoj vývoj.
Jedným z hlavných rozdielov medzi dospelými a deťmi je spotreba kyslíka, ktorá je u detí takmer 2-krát väčšia ako u dospelých. V kardiovaskulárnom a dýchacom systéme dieťaťa existujú fyziologické mechanizmy, ktoré zabezpečujú vysokú spotrebu kyslíka.
Kardiovaskulárny systém u detí sa vyznačuje vysokou labilitou a veľkými kompenzačnými schopnosťami. Funkčný stav kardiovaskulárneho systému po hypoxii, strate krvi a poranení sa rýchlo normalizuje, akonáhle je eliminovaný účinok patologického faktora. Srdcový index u detí sa zvyšuje o 30-60%, aby sa zabezpečila vysoká hladina kyslíka. Objem cirkulujúcej krvi je relatívne väčší ako u dospelých a rýchlosť prietoku krvi je približne dvojnásobná. Neonatálny myokard obsahuje mnoho mitochondrií, jadier, sarkoplazmatického retikula a iných vnútrobunkových organel na podporu syntézy bielkovín a bunkového rastu. Nie všetky tieto štruktúry sa však podieľajú na svalovej kontrakcii, čo spôsobuje, že myokard je tuhší. Objem nesťahujúcich sa oblastí srdcového svalu je približne 60 %. Táto okolnosť zhoršuje diastolické plnenie ľavej komory a obmedzuje jej schopnosť zvyšovať srdcový výdaj v dôsledku zvýšenia zdvihového objemu (Frank-Starlingov mechanizmus). Na základe toho je objem úderov u detí do značnej miery fixný a hlavným spôsobom zvýšenia srdcového výdaja je zvýšenie srdcovej frekvencie.
Deti majú vysokú variabilitu srdcovej frekvencie a sínusová arytmia je častá, ale závažné arytmie sú veľmi zriedkavé. Krvný tlak sa s vekom postupne zvyšuje. U zdravého novorodenca je systolický krvný tlak 65-70 mmHg. Art., diastolický – 40 mm Hg. čl. Vo veku 3 rokov je to 100 a 60 mmHg. čl. a vo veku 15-16 rokov dosiahne obvyklé postavy dospelých.
Dýchací systém. Štrukturálne vlastnosti dýchacích ciest vytvárajú zvýšený sklon k obštrukcii. Deti majú bohatú sekréciu hlienu, úzke nosové priechody, veľký jazyk, často adenoidy a hypertrofované mandle. Deti majú malú funkčnú kapacitu pľúc, čo v kombinácii s vysokou bránicou a malým počtom alveol spôsobuje nízke rezervy dychového objemu, takže k nárastu minútového dychového objemu dochádza len v dôsledku tachypnoe. Všetky tieto faktory vedú k zníženiu rezervnej kapacity pľúc, a preto aj u dobre okysličeného dieťaťa s obštrukciou horných dýchacích ciest vzniká v priebehu niekoľkých sekúnd cyanóza.
Kvôli vysokému umiestneniu hrtana a veľkej a širokej epiglottis je pri intubácii priedušnice lepšie použiť rovnú čepeľ, ktorá epiglottis elevuje. Veľkosť endotracheálnej trubice je veľmi dôležitá, pretože sliznica u detí je veľmi zraniteľná a trubica s príliš veľkým priemerom prispieva k postintubačnému edému s obštrukciou priedušnice po extubácii. U detí mladších ako 10 rokov by sa mala použiť hadička bez manžety s miernym únikom prietoku plynu okolo hadičky počas ventilácie.
Metabolizmus voda-elektrolyt sa u malých detí vyznačuje výraznou variabilitou, ktorá je spojená s každodennými zmenami telesnej hmotnosti, bunkovej a tkanivovej štruktúry.
Prevaha percenta vody k telesnej hmotnosti, zmeny pomeru medzi extracelulárnou a intracelulárnou tekutinou a zvýšený obsah chlóru v extracelulárnom sektore vytvárajú predpoklady pre skoré narušenie hydroiónovej rovnováhy u detí prvých rokov života. Funkcia obličiek je nedostatočne rozvinutá, v dôsledku čoho deti neznesú veľkú vodnú záťaž a účinne odstraňujú elektrolyty.
Extracelulárna tekutina tvorí približne 40 % telesnej hmotnosti novorodencov v porovnaní s 18 – 20 % u dospelých. Dôsledkom zvýšeného metabolizmu novorodencov je intenzívny obrat extracelulárnej vody, takže prerušenie normálneho príjmu tekutín vedie k rýchlej dehydratácii, čo diktuje dôležitosť intraoperačného infúzneho režimu. Udržiavacia infúzia pri nie príliš traumatických operáciách, ktoré nezahŕňajú stratu krvi, sa vypočítava na hodinovom základe v závislosti od telesnej hmotnosti: 4 ml/kg na prvých 10 kg, plus 2 ml/kg na druhých 10 kg a 1 ml/kg na každý kg nad 20 kg. Udržiavacia infúzia nahrádza tekutinu, ktorú dieťa bežne konzumuje. Po väčšine menších a stredne veľkých operácií začínajú deti pomerne rýchlo piť a dopĺňať deficit tekutín samé.
Termoregulácia u detí je nedokonalá. Zmena telesnej teploty smerom k hypotermii aj hypertermii spôsobuje vážne poruchy vitálnych funkcií. Pokles telesnej teploty o 0,5-0,7°C vedie k narušeniu prísunu kyslíka do tkanív, zhoršeniu mikrocirkulácie a metabolickej acidóze, čo vedie k veľkým zmenám v kardiovaskulárnom systéme, funkcii pečene a obličiek. U detí, ktoré počas anestézie pociťujú podchladenie, dochádza k oneskorenému prebúdzaniu a predĺženému potlačeniu reflexov.
Deti sa môžu prehriať v horúcej operačnej sále, najmä ak mali pred operáciou vysokú horúčku. Hypertermia môže byť vyvolaná podaním atropínu a inhaláciou éteru. Kontraindikáciou operácie je zvýšenie teploty, ak nesúvisí s povahou ochorenia, pre ktoré sa operácia vykonáva. Hypertermická reakcia by sa nemala spájať so syndrómom malígnej alebo „bledej“ hypertermie. Teplota vzduchu v operačnej sále sa musí neustále monitorovať pomocou bežného teplomeru.
Dávkovanie liekov pre dieťa zodpovedajúceho veku je súčasťou dávky pre dospelých. Pre anestéziológa pracujúceho s kategóriou „dospelých“ pacientov je vhodné riadiť sa nasledujúcim pravidlom: deti majú 1 mesiac. – 1/10 dávky pre dospelých, od 1 do 6 mesiacov. – 1/5, od 6 mesiacov. do 1 roka – 1/4, od 1 do 3 rokov – 1/3, od 3 do 7 rokov – 1/2 a od 7 do 12 rokov – 2/3 dávky pre dospelých.
Predoperačná príprava u detí, rovnako ako u dospelých, by mala byť zameraná na posúdenie funkčného stavu, identifikáciu a predikciu možných porúch s ich následnou korekciou. Veľmi dôležitá je psychická príprava na operáciu (u detí do 5 rokov nie je potrebná).
Premedikácia u detí sa uskutočňuje nielen s cieľom navodenia duševného pokoja na oddelení pred operáciou, ale aj pri prevoze dieťaťa na operačnú sálu, ako aj pri jeho uložení na operačný stôl. Z týchto pozícií možno použiť diazepam, midazolam a ketamín. Ten druhý je najrozšírenejší. Ketamín sa podáva intramuskulárne v dávke 2,5-3,0 mg/kg s atropínom, droperidolom alebo diazepamom vo vhodných dávkach. Táto kombinácia liekov poskytuje nielen premedikáciu, ale aj čiastočné navodenie anestézie, keďže deti vstupujú na operačnú sálu prakticky v stave narkotického spánku.
V posledných rokoch sa získali pozitívne skúsenosti s užívaním midazolamu. Liek je lepšie zvládnuteľný ako diazepam. Niekedy sa používa na premedikáciu u detí ako jediný liek. Môže sa použiť v transnazálnych kvapkách, perorálne ako sirup alebo intramuskulárne.
Vyvolanie anestézie u detí sa často vykonáva pomocou inhalačnej metódy s fluórtánom a oxidom dusným. Ak je premedikácia účinná, maska anestetického prístroja sa postupne približuje k tvári spiaceho dieťaťa, pričom najskôr dodáva kyslík, potom zmes oxidu dusného a kyslíka v pomere 2:1. Po nanesení masky na tvár začína inhalácia ftorotanu v minimálnej koncentrácii. Postupne, ako si zvyknete, zvyšujte na 1,5-2,0 obj.%. Na vyvolanie anestézie je vhodné použiť intramuskulárnu injekciu ketamínu v dávke 8-10 mg/kg telesnej hmotnosti. Použitie takejto dávky poskytuje nielen premedikáciu, ale aj navodenie anestézie. Intravenózna metóda navodenia anestézie sa využíva v obmedzenej miere, vzhľadom na extrémne negatívnu reakciu dieťaťa na venepunkciu a okolité prostredie. Táto cesta je opodstatnená iba v prípadoch, keď má pacient vopred katetrizovanú žilu.
Udržiavanie anestézie. Pri menších chirurgických výkonoch je celkom opodstatnená jednozložková anestézia bezinhalačnými anestetikami (ketamín, propofol) alebo inhalačná anestézia (zmes kyslíka a oxidu dusného s prídavkom fluorotanu).
Indikácie pre endotracheálnu anestéziu u detí sú takmer rovnaké ako u dospelých. Dlhodobé chirurgické zákroky sa vykonávajú v kombinovanej anestézii s použitím liekov na neuroleptanalgéziu, oxidu dusného, fluórtánu a ketamínu.
Ako súčasť kombinovanej anestézie by sa mali používať rôzne typy regionálnej anestézie. Endotracheálna anestézia v kombinácii s epidurálnou umožňuje nielen poskytnúť účinnú analgéziu počas operácie, ale tiež poskytnúť úľavu od bolesti v pooperačnom období. Táto technika má nepochybné výhody, ale mali by ju používať iba skúsení anestéziológovia.
Svalové relaxanciá v pediatrickej praxi sa používajú na rovnaké indikácie ako u dospelých. Malo by sa však pamätať na to, že frekvencia ich používania je zvyčajne nižšia ako u dospelých, pretože pôvodne nízky svalový tonus u detí na pozadí umelej ventilácie pľúc sa ďalej znižuje. Okrem toho je výraznejšia depresia dýchacieho centra pod vplyvom celkových anestetík a analgetík u detí. Zvyčajne stačí, aby si dieťa 1-2 krát podávalo myorelaxanciá. Následne počas celej prevádzky často už nevzniká potreba celkovej kurarizácie. Dávka depolarizujúcich myorelaxancií pred tracheálnou intubáciou je 2-3 mg/kg telesnej hmotnosti a opakovaná dávka je 1/2 - 1/3 pôvodnej. Neexistujú žiadne jasné odporúčania týkajúce sa používania antidepolarizujúcich svalových relaxancií. Väčšina autorov je pri užívaní týchto liekov opatrná, prípadne na prekurarizáciu používa antidepolarizujúce myorelaxanciá.
Deti sa zvyčajne rýchlejšie zotavujú z anestézie a operácie v porovnaní s dospelými. Mali by ste pamätať na možnosť výskytu laryngotracheitídy alebo subglotického edému v prvých hodinách po extubácii. Laryngotracheobronchitída sa prejavuje hrubým kašľom, v ťažšej forme - sťaženým dýchaním, stiahnutím hrudnej kosti a nedostatočnou ventiláciou. V miernych prípadoch je len potrebné pokračovať v pozorovaní a poskytnúť dieťaťu inhaláciu zvlhčeného kyslíka. V závažnejších situáciách sa adrenalín podáva cez rozprašovač. Niekedy môžu byť účinné glukokortikoidy. Ak sú všetky vyššie uvedené opatrenia neúčinné, je zaznamenaný nárast porúch výmeny plynov, je potrebné reintubovať priedušnicu pomocou malej trubice. Tejto komplikácii sa dá predísť tým, že sa vopred vyberie optimálna veľkosť endotracheálnej trubice na anestéziu.
Chirurgické zákroky u detí a anestézia majú svoje vlastné charakteristiky. Vysvetľuje to AFO dieťaťa, ako aj nedokonalosť imunitného systému dieťaťa.
Kardiovaskulárny systém dieťaťa je odolný voči účinkom, ktoré sa vyskytujú počas operácie, ale regulácia cievneho tonusu nie je dokonalá, čo vedie k rozvoju kolapsu.
Objem krvi dieťaťa pri narodení je 85 ml/kg (u dospelých: M – 70 ml/kg, F – 65 ml/kg). V prípade straty krvi u dieťaťa je potrebné vykonať transfúznu terapiu - „kvapku po kvapke“, pretože 50 ml krvi dieťaťa zodpovedá 1 litru krvi dospelého.
Pulz u detí je častý, tachykardia. Krvný tlak je nízky a je určený Molchanovovým vzorcom:
BP = 80 + vek × 2.
Diastolický tlak je 1/3 alebo 1/2 systolický.
Rýchlosť prietoku krvi u detí je 2-krát vyššia ako u dospelých, takže sklon k opuchu slizníc, kože a mozgu je oveľa rýchlejší.
Srdcový sval u dieťaťa je zásobovaný krvou najmä z ľavej koronárnej artérie a má rovnaké vlastnosti ako u dospelých (vzrušivosť, vodivosť, kontraktilita, automatika). Kardiostimulátor je sínusový uzol. Pre deti je fyziologickým znakom sínusová tachyarytmia. Pri výdychu sa pulz zrýchľuje a pri nádychu sa spomaľuje, čo spôsobuje respiračnú arytmiu. Všetky ostatné poruchy rytmu sú patologické.
Periférny krvný tlak je udržiavaný srdcovou frekvenciou a nie objemom úderov ako u dospelých. Objem nekontrakčnej svalovej hmoty srdca u dieťaťa je 60% (do 14 rokov), u dospelých - 15-20%.
Bradykardia nie je typická pre deti. Berúc do úvahy túto skutočnosť, namiesto atropínu sa ako premedikácia podáva metacín, ktorý nezvyšuje srdcovú frekvenciu.
Dýchací systém je extrémne nestabilný v porovnaní s kardiovaskulárnym systémom.
Veľká hlava
Krátky krk
Veľký jazyk
Úzke nosové priechody
Vysoká predná poloha hrtana
„U“ - tvar epiglottis
Malá glottis - to všetko sťažuje intubáciu u detí, preto pri výbere anestézie u detí vychádzajú z objemu chirurgickej intervencie. Na 1. mieste je bezinhalačná anestézia, na 2. mieste masková a na 3. mieste v extrémnych prípadoch endotracheálna anestézia.
V pediatrii sa používa laryngoskop s rovnou čepeľou a endotracheálna trubica bez manžety, najlepšie Coleova trubica. Dĺžka priedušnice dieťaťa je 4 cm. [priemer je rovnaký]
Membrána je vysoká. Dýchací objem je výrazne obmedzený v dôsledku horizontálne umiestnených rebier a pomerne veľkého brucha. Preto by sa anesteticko-dýchacie zariadenie malo vyberať individuálne a vykonávať len v špeciálnej škôlke, kde by mal byť pri inhalácii najmenší odpor a pre malé deti by sa mal používať kyvadlový systém.
Spotreba kyslíka u detí je 2-krát vyššia ako u dospelých. Na 1 kg je to 6 ml/min a u dospelých 3 ml/min. Vzhľadom na úzkosť choanae, prítomnosť adenoidov, hypertrofované mandle, množstvo hlienu, hypersekréciu žliaz ústnej dutiny a tracheobronchiálneho stromu je každá intubácia premyslená do najmenších detailov. Dĺžka endotracheálnej trubice sa vypočíta podľa vzorca: od ušného laloku po krídlo nosa × 2. Endotracheálna trubica sa maže iba hormonálnou masťou.
Bifurkácia priedušnice na úrovni 2. rebra. Pokračovaním priedušnice je pravý bronchus a ľavý je pod uhlom. Dýchacie centrum sa nachádza v medulla oblongata, ale je citlivejšie na narkotické analgetiká. Zmiešaný typ dýchania.
Nervový systém dieťaťa je nezrelý a veľmi citlivý na vonkajšie podnety. Deti sú náchylné na generalizované reakcie, dieťa reaguje prudko aj na dotyk. Je ťažké nadviazať psychologický kontakt s dieťaťom, preto je vhodné dať deťom celkovú anestéziu, ako použiť lokálnu alebo regionálnu anestéziu. Deťom sa častejšie podáva základná anestézia a tá by mala byť šetrná a vyhýbať sa bolestivým manipuláciám.
Nezrelosť nervového systému sa prejavuje apnoe. Anestetiká ľahko utlmia dýchacie centrum a zmenia jeho citlivosť na oxid uhličitý. Preto sa u detí vyvinie hypoxia a hyperkapnia rýchlejšie ako u dospelých. Deti sú citlivejšie na svalové relaxanciá, najmä nedepolarizujúce myorelaxanciá, ale v prípade potreby sa používajú obe.
Dieťa pociťuje bolesť od prvej minúty života a reaguje plačom a pohybom, takže ak sú v pooperačnom období potrebné ďalšie manipulácie, nie je kam sa prebudiť.
Termoregulácia dieťaťa je nestabilná. Telesná teplota závisí od teploty okolia. Toto je vysvetlené:
1) Vrstva s nízkym obsahom tuku
2) Nedostatočne vyvinutá svalová hmota
3) Nezrelosť nervového systému
Je potrebné mať na pamäti, že povrch hlavy dieťaťa tvorí významnú časť celkovej plochy tela. Ak ochladíte hlavu dieťaťa, povedie to k celkovému ochladeniu, to znamená, že telesná teplota dieťaťa sa zníži. Typické je, že donosené deti sa samy vyrovnávajú s menšími zmenami vonkajšieho prostredia, ale nedonosené a oslabené deti nie. Deti by preto mali byť v inkubátoroch, v ktorých je teplota ~ 28 0 C. Prehriatie dieťaťa je rovnako nebezpečné ako jeho ochladzovanie. Prehriatie je možné v dôsledku:
1) Nedostatočný rozvoj potných žliaz
2) Nezrelosť nervového systému
Veľmi dôležitá je stálosť teploty a vlhkosti v vdychovanej zmesi vzduchu a plynu alebo plynu a omamných látok. Pre malé deti sa používajú vyhrievané operačné stoly a stálosť teploty a vlhkosti plynno-omamnej zmesi sa dosahuje pomocou elektrického ventilometra, ktorý sa inštaluje na inhalačnú linku.
Zvýšenie alebo zníženie teploty o 1 0 C vedie k rozvoju acidózy u dieťaťa.
U detí mladších ako 14 rokov sa vyskytuje syndróm týmusovej žľazy (syndróm imunodeficiencie) - neadekvátna odpoveď organizmu na dráždivú látku. Preto sa u detí mladších ako 14 rokov podáva premedikácia prednizolónom. Alergické reakcie u detí sú vždy prudké a použitie prednizolónu (25 mg) je vždy opodstatnené.
Veľkú úlohu v predoperačnej príprave detí zohráva kompletné vyšetrenie s povinným vyšetrením u otolaryngológa.
Pred 14. rokom života sa príprava lieku deň vopred nerobí a premedikácia sa skúša bezbolestným spôsobom (kožná aplikácia, žuvanie cukríkov). METOCIN sa vždy používa ako premedikácia a promedol sa používa zriedkavo a nahrádza ho difenhydramínom.
Venipunkcia sa vykonáva buď po lokálnej anestézii aplikačnou metódou, alebo počas maskovej anestézie.
Hypnotiká si vyberajú tie najmenej toxické a častejšie využívajú inhalačnú metódu.
Základná anestézia N 2 O + O 2 + stopy fluórtánu alebo azeotropnej zmesi.
Potom je pripojený I/O systém.
Zavádzajú sa krátkodobo pôsobiace relaxanciá (ditilín).
Intubácia. Deti sú intubované cez dolný nosový kanálik. Čas strávený intubáciou je 2-krát kratší (~ 7 sekúnd). Musí mať kliešte alebo kliešte Megilla.
Anestetikum by malo byť mierne a nedráždiť horné dýchacie cesty.
Vetranie sa vykonáva v režime miernej hyperventilácie, a ak kyvadlový systém, potom dvojnásobný objem.
Anestéziologické vybavenie používané v pediatrii musí spĺňať určité požiadavky:
ü Majú minimálny odpor pri vdychovaní
ü Mať minimálny mŕtvy priestor
ü Zmes plynu a omamných látok musí byť dodávaná pri konštantnej teplote a vlhkosti
ü Operačný stôl musí byť vyhrievaný
ü Obsah kyslíka vo vdychovanej zmesi by mal byť aspoň 60 % a okruh by mal byť polootvorený alebo kyvadlový
Hypoxia a hyperkapnia, ktoré sa môžu vyvinúť počas anestézie, veľmi rýchlo vedú (najmä u malých detí) k edému mozgu. Preto sa všetky anestézie v pediatrickej praxi vykonávajú iba v prítomnosti lekára a za starostlivého sledovania v súlade s Harvardským monitorovacím štandardom.
Infúzna terapia sa u detí počíta s prihliadnutím na počiatočný stav dieťaťa, predoperačnú prípravu, intraoperačné straty a pooperačné potreby. Pri strate krvi je infúzna terapia „kvapka po kvapke“. Pre deti do jedného roka zahŕňa infúzna terapia koloidné roztoky s minimálnym obsahom soli, keďže deti majú funkčné zlyhanie obličkového parenchýmu. Za 1 minútu by mal byť 1 ml moču. Celková anestézia ovplyvňuje obličky priamo úmerne, to znamená, že čím hlbšia je anestézia, tým viac je inhibovaný funkčný stav obličiek.
V pooperačnom období, najmä u detí mladších ako 5 rokov, ak to objem chirurgického zákroku umožňuje, je dieťa po 3 hodinách prevedené na enterálnu výživu, pretože deti sú náchylné na hypoglykémiu a ich hladina cukru v krvi rýchlo klesá až na 5- 6 hodín.
Denná potreba tekutín pre dieťa do 10 kg je 100 ml/kg
10-20 kg – 150 ml/kg
výpočet zohľadňuje chorobu, vek a fyziologické straty.
Požiadavka na elektrolyty (Na +, K +) – 3 mmol/kg za deň
P.S.: U oslabených detí sa dávka relaxancií znižuje na polovicu z potrebnej dávky. Anestézia sa vykonáva v štádiu III: úrovne 1 a 2. Čím je dieťa mladšie, tým rýchlejšie nastáva prechod z úrovne 1 na úroveň 2. Dýchací vak je určený na kontrolu dýchania. Po akejkoľvek anestézii je dieťa prevezené na oddelenie len s lekárom a vakom Ambu.
Pri zavádzaní a odstraňovaní anestézie v pediatrickej praxi venujte zvýšenú pozornosť. S prebudením sa netreba ponáhľať.
Ventilačné schopnosti pľúc dieťaťa môžu byť výrazne znížené rukami alebo nástrojmi chirurga (jednoduchým tlakom na hrudník).
Vlastnosti použitia vazokonstriktorov
počas anestézie u detí
U detí do 5 rokov sa do anestetického roztoku nepridáva vazokonstriktor, pretože V tomto veku dominuje tonus sympatiku, v dôsledku čoho môže adrenalín spôsobiť zrýchlený tep, zvýšený krvný tlak, poruchy srdcového rytmu. Pod vplyvom adrenalínu je možné prudké zúženie ciev v brušnej dutine a koži, čo spôsobuje chvenie, silnú bledosť, lepkavý studený pot a mdloby. Deťom starším ako 5 rokov sa pridáva roztok adrenalínu v riedení 1:100 000 (1 kvapka na 10 ml anestetického roztoku, ale nie viac ako 5 kvapiek na celé množstvo roztoku, ak sa podáva súčasne). Dávkovanie sa má vykonať s prihliadnutím na telesnú hmotnosť a vek dieťaťa.
Samotné vazokonstriktory môžu zároveň spôsobiť vývoj toxickej reakcie, ktorej charakteristické znaky sú úzkosť, tachykardia, hypertenzia, tremor a bolesť hlavy. Nežiaduce reakcie, ktoré sa vyskytujú ako reakcia na podávanie vazokonstriktorov v stomatologickej praxi, sú najčastejšie spojené s technickými chybami, prekročením koncentrácie injekčného roztoku a opakovaným zavedením vazokonstriktora s lokálnym anestetikom do cievneho riečiska. V tomto ohľade je hlavným preventívnym opatrením použitie štandardných roztokov ampuliek, v ktorých je koncentrácia vazokonstriktorov v prísnom súlade s normou.
1. Dieťa má byť počas injekcie rozptýlené.
2. Pre oblasť sliznice je potrebná povrchová anestézia.
3. Dieťaťu treba vysvetliť, že bolesť z injekcie vzniká v dôsledku tlaku anestetického roztoku na ústne tkanivo.
4. Počas injekčnej anestézie musí lekár udržiavať kontakt s dieťaťom, sledovať farbu kože, pulz a dýchanie.
5. Celková dávka anestetika u detí by mala byť vždy nižšia ako u dospelých.
6. Najlepší čas na liečbu detí je ráno, pretože príliš unavené deti je ťažké presvedčiť a nenadväzujú kontakt s lekárom.
U malých detí je len veľmi malé množstvo voľného tkaniva v drážke medzi alveolárnym a palatinovým výbežkom maxily pozdĺž palatinového neurovaskulárneho zväzku. V prednej časti podnebia od úrovne incizívneho foramenu nie je žiadne vlákno, takže je takmer nemožné vstreknúť anestetikum pod sliznicu, s výnimkou oblasti inciznej papily, ktorá je najviac reflexogénna. zónu.
Kondukčná anestézia na hornej čeľusti u detí sa prakticky nepoužíva na extrakciu zubov, pretože Kortikálna doska na hornej čeľusti v detstve je veľmi tenká, vďaka čomu cez ňu anestetikum ľahko difunduje, čo zaisťuje dobrý anestetický účinok. Najčastejšie sa vodná anestézia v detstve pri extrakcii zubov používa na anestéziu odstraňovania molárov (dočasných a trvalých) a premolárov v dolnej čeľusti.
Zvláštnosťou podávania kondukčnej anestézie u dieťaťa je, že nevyžaduje presné umiestnenie konca injekčnej ihly k otvoru, z ktorého vychádza nervovocievny zväzok, pretože množstvo vlákniny v pterygomandibulárnom priestore zabezpečuje dobrú difúziu anestetického roztoku do nervových kmeňov.
Poloha mandibulárny otvor u detí sa líši v závislosti od veku:
1. Od 9 mesiacov do 1,5 roka- 5 mm pod vrcholom alveolárneho výbežku.
2. Vo veku 3,5-4 rokov- 1 mm pod žuvaciu plochu zubov.
3. Vo veku 6-9 rokov- 6 mm nad žuvacím povrchom zubov.
4. Do veku 12 rokov v dôsledku prevládajúceho nárastu veľkosti alveolárneho výbežku, foramen dolnej čeľuste „zostupuje“ do 3 mm nad žuvaciu plochu dolných molárov. Priemer otvoru sa zväčší z 3,3 mm na 4,5 mm.
Zhrnutím vyššie uvedeného môžeme konštatovať, že u detí mladších ako 5 rokov sa injekčná zóna nachádza tesne pod žuvacou plochou zubov dolnej čeľuste a u detí starších ako 5 rokov je 3–5 mm nad žuvačkou. povrchu zubov.
Otvor na bradu u malých detí sa nachádza v oblasti dočasných očných zubov a vo veku 4–6 rokov sa nachádza v blízkosti vrcholov koreňov druhých dočasných molárov.
Väčší palatínový foramen u detí sa nachádza na úrovni distálneho povrchu korunky V êV a následne sa zdá, že sa posúva dozadu a nachádza sa postupne na úrovni distálneho povrchu najprv prvého trvalého, potom druhého trvalého moláru
U incizálny otvor berúc do úvahy reflexogenicitu zóny, injekcia sa nevykonáva do stredu rezavej papily, ale na stranu pri jej základni, po ktorej nasleduje posunutie injekčnej striekačky do strednej polohy. Posunutie striekačky hlbšie do incizívneho kanálika o viac ako 5 mm je neprijateľné z dôvodu možného preniknutia ihly do nosovej dutiny.
Infraorbitálny otvor nachádza sa pod vrcholmi koreňov prvých dočasných molárov.
Vlastnosti úľavy od bolesti
v starobe
U starších ľudí má lokálna anestézia množstvo funkcií v dôsledku zmien v tele súvisiacich s vekom. U starších a senilných pacientov sa lieky vstrebávajú pomalšie ako u mladých pacientov. Preto sa odporúča najskôr podať asi polovicu dávky a potom ju postupne zvyšovať podľa pravidla: V prípade potreby je jednoduchšie a bezpečnejšie podať ďalšiu dávku, ako sa vyrovnať s predávkovaním liekom.
Starší ľudia sú citlivejší na lokálnu anestéziu, často u nich dochádza k intoxikácii, kolapsu, poklesu krvného tlaku a hypertenznej kríze. Preto by dávka anestetika mala byť nižšia ako zvyčajne (vhodnejšie je použiť amidové anestetiká) a anestetikum sa má podávať veľmi pomaly.
Výber metódy úľavy od bolesti by mal byť založený na dôkladnej analýze celkového stavu pacienta s prihliadnutím na rozsah intervencie. Gerontozubní pacienti akútne reagujú na akékoľvek poranenie, preto je vhodné aplikovať lokálnu anestéziu na miesto vpichu.
Infiltračná anestézia sa vykonáva podľa všeobecne uznávanej metódy. Anestetický roztok sa má podávať pomalšie, aby sa nepoškodili sklerotické steny ciev. Vo veku nad 70 rokov je poškodenie ciev ostro vyjadrené (zhrubnutie stien, skleróza, prudké zúženie lúmenu krvných ciev až po úplnú obliteráciu). Paralelne s tým sa rýchlo rozvíjajú arteriovenózne anastomózy ako uzatváracie tepny. Vzhľadom na narastajúce ťažkosti pri pohybe krvi cez žily, tieto, aby sa uľahčila venózna cirkulácia, sa zväčšujú a ich počet sa zvyšuje. Niekedy sa na mieste niekoľkých žíl vytvárajú celé plexusy a pri poranení ciev injekčnou ihlou sa objavujú anatomické predpoklady pre výskyt hematómov.
Pretože u starších a senilných ľudí sú vonkajšie kortikálne platničky čeľustí hustejšie, kostné kanáliky zúžené a kosť sklerotická, je penetrácia anestetika do nervových zakončení obtiažna. V tomto ohľade nie je infiltračná anestézia v tomto kontingente dostatočne účinná a je vhodnejšie použiť kondukčnú anestéziu.
Jednou z ťažkostí anestézie u starších a senilných pacientov je zníženie alebo úplná absencia orientačných bodov na čeľustiach s výraznou atrofiou. V týchto prípadoch by ste mali venovať pozornosť šírke vetvy dolnej čeľuste a stupňu jej atrofie. V niektorých prípadoch sa hrúbka steny určuje z röntgenového žiarenia. U pacientov bez zubov sa odporúča vykonať anestéziu extraorálnymi metódami.
Keď sa tuberálna anestézia vykonáva intra- a extraorálne pre bezzubú hornú čeľusť, hlavným orientačným bodom je zygomaticalveolárny hrebeň. Musíte podať injekciu do jeho zadnej plochy a ihlu pohybovať striktne pozdĺž kosti 2–2,5 cm dozadu, nahor a dovnútra od miesta vpichu. Pred podaním sa má anestetický roztok uvoľniť. Výhodou extraorálnej anestézie oproti intraorálnej je, že pri tejto metóde môže byť ihla nasmerovaná takmer kolmo na sagitálnu rovinu, čím sa zabráni poraneniu ciev a vzniku hematómov.
Keďže u starších pacientov je v dôsledku výrazných atrofických procesov a slabo vyvinutého tukového vankúšika na líci ľahko hmatateľný zygomaticalveolárny hrebeň extraorálnou metódou, nie je ťažké vykonať extraorálnu anestéziu. A napriek tomu v dôsledku blízkosti pterygoidného venózneho plexu k tuberkulóze hornej čeľuste existuje nebezpečenstvo jeho poškodenia, najmä u starších ľudí. Rana je sprevádzaná krvácaním s tvorbou hematómov, ktoré sa môžu infikovať a hnisať. Toto je obzvlášť nebezpečné kvôli prítomnosti úzkeho spojenia s kavernóznym sínusom dura mater.
Na anestéziu oblasti infraorbitálneho foramenu je lepšie vykonať anestéziu extraorálne, pretože na čeľustiach nie sú žiadne intraorálne body (zuby). Zlyhanie vpichu ihly do otvoru možno vysvetliť atypickým smerom kanálika a anomáliami v počte otvorov.
U starších ľudí, ktorí používajú snímateľné náhrady, je vplyvom plastov a tlaku zubnej náhrady aj tmavočervená farba sliznice tvrdého podnebia. V takýchto prípadoch pri určovaní hranice tvrdého a mäkkého podnebia slúži čiara A ako vodítko.
V prípade atrofie incizívnej papily sa injekcia počas incíznej anestézie podá 0,5 cm distálne od alveolárnej eminencie pozdĺž strednej čiary, čo sa dá určiť stredným stehom podnebia.
Ťažkosti pri vykonávaní mandibulárnej anestézie u ľudí bez zubov sú spojené s atrofiou alveolárneho výbežku, pterygomaxilárnych záhybov, retromolárnej jamky, predného okraja vnútornej šikmej línie a hypertrofie jazyka. Lingula, sulcus mylohyoideus a f. mandibulae tvoria funkčne jednotný celok. Účinok sa dosiahne, keď roztok prenikne nad lingulu a laterálne od ligamentum shenomandibulare. Pri široko otvorených ústach môže pterygomandibulárny záhyb slúžiť ako vodítko. Ak ho v duchu rozdelíte na polovicu a vstreknete do stredu, potom nasmerovaním injekčnej striekačky z opačnej strany (úroveň 5. zuba) môžete zasiahnuť kosť ihlou nad f. mandibulae o 1 cm (striekačka by mala byť vo vodorovnej polohe). Niekedy však ani pri dokonale vykonanej mandibulárnej anestézii nedôjde k úplnej anestézii. Aby ste to dosiahli, mali by ste nielen uvoľniť anestetický roztok pri postupe ihly, ale tiež ju posunúť o dostatočnú vzdialenosť (4–5 cm) a prejsť cez interpterygoidnú fasciu. Potom anestetický roztok rovnako premyje dolné alveolárne a lingválne nervy.
Pri mandibulárnej anestézii podľa Bershe-Dubova je potrebné brať do úvahy hrúbku podkožnej bázy a ihlu ponoriť do hĺbky 2–2,5 cm.Tento typ anestézie sa používa na zmiernenie trizmu žuvacích svalov, eliminovať dislokáciu temporomandibulárneho kĺbu a anestetizovať mandibulárny nerv. Je potrebné pamätať na to, že u starých ľudí v dôsledku absencie zubov alebo v dôsledku ich patologického opotrebovania sa zhryz znižuje, v dôsledku čoho pri zatvorených ústach nie je medzera medzi spodným okrajom zygomatu. oblúk a zárez vetvy dolnej čeľuste. V tomto prípade ihla nemôže prejsť cez zárez vetvy, pretože spočíva na vetve spodnej čeľuste. Preto je potrebné požiadať pacienta, aby mierne otvoril ústa a až potom podal injekciu. Ak sa injekcia podá a... Ak ihla spočíva na kosti, mali by ste ju vytiahnuť do podkožia, požiadať pacienta, aby mierne otvoril ústa a potom pokračovať v posúvaní ihly.
Uskutočnenie mentálnej anestézie nie je ťažké, ale musíte si uvedomiť, že v dôsledku atrofie alveolárneho procesu sa zdá, že duševný otvor sa pohybuje smerom k zásuvke.
Používanie anestetík s vazokonstriktormi v starobe je obmedzené, čo súvisí s vysokou prevalenciou celkových somatických ochorení, najmä kardiovaskulárneho systému.
Pediatrická anestéziológia sa zaoberá pred-, intra- a pooperačnou starostlivosťou o deti od narodenia až po dospievanie. Aj keď sa v anestéziológii detí aj dospelých používa veľa liekov a techník, existuje veľa rozdielov v detailoch ich použitia. Deti sú anatomicky a fyziologicky odlišné od dospelých a líši sa aj škála chorôb, na ktoré sú náchylnejšie. Ďalšou črtou je interakcia s rodičmi, pretože často je nadviazanie kontaktu s matkou alebo otcom dieťaťa oveľa ťažšie ako s dospelým pacientom.
A) Predoperačná príprava. V dôsledku nedokončeného vývoja imunitného systému sú deti oveľa náchylnejšie na ochorenia, ako sú infekcie horných dýchacích ciest, faryngitída, konjunktivitída, zápal stredného ucha. Často je to indikácia na operáciu (napríklad tonzilektómiu alebo tympanický bypass).
Infekcie horné dýchacie cesty, aj keď vymizne 2-4 týždne pred operáciou, môže zvýšiť sekréciu slizníc, spôsobiť hypoxémiu a hyperreaktivitu dýchacieho traktu a zvýšiť riziko laryngo- a bronchospazmu. Vždy treba posúdiť trvanie a trvanie príznakov infekcie horných dýchacích ciest, pretože Často od nich závisí, či sa má operácia odložiť, alebo ju predsa len zrealizovať.
Tiež pre plánovanie anestéziologickej starostlivosti je mimoriadne dôležité ujasniť si spôsob pôrodu (prirodzený pôrod alebo cisársky rez, vrátane jeho dôvodov), obdobie pôrodu, pôrodnú hmotnosť, hospitalizácie v prvých mesiacoch života (vrátane novorodeneckej jednotky intenzívnej starostlivosti) , informácie o akýchkoľvek genetických poruchách, srdcových malformáciách - cievnom a dýchacom systéme. Je tiež potrebné zistiť, ako pacient v minulosti znášal anestéziu, a objasniť rodinnú anamnézu anestézie (najmä akékoľvek príznaky naznačujúce malígnu hypertermiu).
b) Anatómia dýchacích ciest, anestetiká a ich metabolizmus. Tvar dýchacích ciest u detí je odlišný od tvaru u dospelých. U dospelých je tvar viac valcovitý, zatiaľ čo u detí kužeľovitý, sú umiestnené viac vpredu a vyššie. Chrupavky hrtana a epiglottis sú tenšie a náchylnejšie na kolaps. Do piatich rokov je najužším miestom v dýchacom trakte u detí oblasť krikoidnej chrupavky (u dospelých je to úroveň hlasivkovej štrbiny).
U detí pomerne veľký jazyk(vo vzťahu k ústnej dutine) a veľký tyl, čo môže spôsobiť určité ťažkosti pri správnom držaní tela na podporu ventilácie. Taktiež u dojčiat sa znižuje počet alveol, znižuje sa poddajnosť pľúc a zvyšuje sa rigidita hrudníka, čo vedie k zníženiu zvyškovej funkčnej kapacity pľúc a zníženiu zásob kyslíka, čo zvyšuje riziko hypoxémie a atelektázy počas obdobia apnoe.
Výmena vzduchu v alveolách novorodencov a dojčiat sa vyskytuje intenzívnejšie ako u dospelých; prietok krvi v orgánoch bohatých na krv, v srdci a mozgu, je zvýšený. Tieto dve skutočnosti vedú k tomu, že pri užívaní inhalačných liekov deti rýchlejšie prechádzajú do anestézie a rýchlejšie z nej aj vychádzajú. Minimálna alveolárna koncentrácia dosahuje maximálne hodnoty v dojčenskom veku, pričom s vekom postupne klesá.
Minúta srdcový výdaj u novorodencov a dojčiat závisí skôr od srdcovej frekvencie než od systolického objemu. U detí je ľavá komora pomerne tuhá a nevyvinutá a nedokáže výrazne zvýšiť srdcový výdaj. Srdcová frekvencia je dôležitejším ukazovateľom ako priemerný arteriálny tlak. Srdcová frekvencia je maximálna u novorodencov, norma je 120-160 úderov za minútu. Potom srdcová frekvencia postupne klesá, u dojčiat dosahuje 100-120 a u detí vo veku 3-5 rokov 80-100.
Termoregulácia u detí má tiež svoje vlastné charakteristiky. Novorodenci majú zvýšený pomer povrchu tela k hmotnosti a znížené množstvo tukového tkaniva. Tieto dva faktory v kombinácii s nízkymi teplotami na operačnej sále a inhalačnými liekmi zvyšujú riziko podchladenia. Pred operáciou u detí je dôležité sledovať telesnú teplotu, používať špeciálne vykurovacie zariadenia, napríklad operačné prikrývky Bair Hugger (Arizant, Eden Prairie, MN), a zvyšovať teplotu vzduchu na operačnej sále. Podchladenie vedie k útlmu dýchania, predĺženiu doby zotavenia z anestézie a zvýšeniu pľúcnej rezistencie.
Anesteziológ Mali by ste tiež pamätať na pravdepodobnosť vzniku hypertermie, prudkého zvýšenia telesnej teploty pacienta. Vysoká telesná teplota je jedným zo znakov malígnej hypertermie (zvyčajne sa však vyvíja dosť neskoro).
Úzkosť v dôsledku odlúčenia od rodičov a strachu pred operačnou sálou sú celkom bežné. Preto mnohé nemocnice a ambulancie umožňujú rodičom, aby boli pri úvode do anestézie. Rodičia by mali dieťa upokojiť a poskytnúť mu väčší psychický komfort pred vstupom do anestézie. V niektorých prípadoch možno v predoperačnom období použiť sedatíva (midazolam 0,5 mg/kg perorálne 30 minút pred operáciou). Zvyčajne sa takáto premedikácia vykonáva u veľmi nepokojných detí alebo detí s ťažkými sprievodnými ochoreniami (napríklad vrodené srdcové chyby). U nepokojných pacientov je možné aj intramuskulárne podanie ketamínu.
V) Vedenie anestézie u dieťaťa počas operácie. Na anestéziologické monitorovanie sa používa štandardné vybavenie: pulzný oxymeter, 3 alebo 5 kanálový elektrokardiograf, tonometer, kapnograf, monitor teploty. Vyvolanie anestézie sa uskutočňuje pomocou zmesi kyslíka, oxidu dusnatého a inhalovaného liečiva. Najčastejšie sa používa sevofluran, ktorý poskytuje najšetrnejší úvod do anestézie, pretože nedráždi dýchacie cesty a nespôsobuje kašeľ. Po zaspaní dieťaťa sa zavedie intravenózny katéter a pred intubáciou sa začne s podávaním ďalších potrebných liekov (atropín, analgetiká, propofol).
Dôležité použite endotracheálnu trubicu správna veľkosť, pretože Príliš veľká trubica dráždi dýchacie cesty, čo spôsobuje opuch a zvýšený odpor po extubácii. Preto sa u detí najčastejšie používajú trubice bez manžety. Objem úniku by mal byť 18-25 cm 2 aq. čl. Veľkosť trubice je určená všeobecným vzorcom (4+vek)/4 alebo dĺžkou distálnej falangy malíčka pacienta. Po inštalácii rúrky musí byť zaistená. Potom sa pacientovi zakryjú oči, žalúdok sa dekompresuje, pod dieťa sa vloží mäkká spodná bielizeň, aby sa predišlo stláčaniu mäkkých tkanív počas dlhého obdobia v polohe na chrbte.
Jeden z najviac bežné svalové relaxanciá, sukcinylcholín, sa u detí používa zriedkavo. A hoci ide o spoľahlivý depolarizačný svalový relaxant, ktorý dokáže rýchlo zastaviť laryngospazmus, u detí sa pri jeho použití prudko zvyšuje riziko hyperkaliémie, rabdomyolýzy, spazmu kostrových a žuvacích svalov a porúch rytmu (vrátane bradykardie až zástavy srdca). . Jeho použitie môže tiež vyvolať malígnu hypertermiu.
Počas údržby anestézia vykonáva sa intravenózne podanie tekutín a farmakologických liekov (antibiotiká, kortikosteroidy, antiemetiká, narkotické analgetiká), dodávka inhalačných anestetík. Pri vnútrožilovom podávaní tekutín by ste mali byť mimoriadne opatrní, pretože chybovosť je extrémne malá. Objem podávanej tekutiny závisí od hmotnosti pacienta. Vo väčšine prípadov sa používa pravidlo 4-2-1: 4 ml/kg/hod pre prvých 10 kg hmotnosti + 2 ml/kg/hod pre ďalších 10 kg + 1 ml/kg/hod pre hmotnosti nad 20 kg.
U novorodenci s hypovolémiou vzniká hypotenzia, ale nie tachykardia. Novorodenci tiež vyžadujú zavedenie roztoku glukózy, zatiaľ čo staršie deti môžu byť obmedzené na Ringerov roztok alebo fyziologický roztok. Nadbytok voľnej tekutiny, ktorá sa hromadí počas nekontrolovaného podávania hypotonických roztokov, môže viesť k hyponatriémii, záchvatom, kóme a smrti, najmä ak dôjde k strate tekutín bohatých na elektrolyty (napr. dlhodobé zvracanie).
Autor: ako sa operácia blíži po dokončení sa začínajú prípravy na zotavenie z anestézie a extubácie. Dávky narkotických analgetík sa titrujú, pacient je odpojený od prístroja a prevedený na spontánne dýchanie, v prípade potreby sa používajú antagonisty svalových relaxancií. Na zníženie rizika laryngospazmu je mimoriadne dôležité vykonať intubáciu buď ešte v anestézii pacienta, alebo po nadobudnutí vedomia (spazmus laryngeálneho svalstva môže viesť k úplnej obštrukcii dýchacích ciest). Najnebezpečnejšia extubácia je v takzvanom „druhom štádiu“, keď sú dýchacie cesty najcitlivejšie a pacient sa ešte úplne neprebral z anestézie. Intravenózne podanie lidokaínu (1 mg/kg) tiež pomáha znižovať riziko laryngospazmu.
Počas vývoja laryngospazmus Vetranie dýchacou maskou zvyčajne vedie k jej rýchlej úľave. Ak je neúčinný, podáva sa sukcinylcholín. Po obnovení dýchacích ciest, keď pacient začne samostatne dýchať, je prevezený do zotavovacej miestnosti, pričom sa pokračuje v monitorovaní saturácie kyslíkom. V zotavovacej miestnosti je pacientovi poskytnutá kyslíková podpora a monitorované životne dôležité orgány.
V dnešnej dobe čoraz častejšie deti je poskytovaná ambulantná starostlivosť, hoci v poslednej dobe bola hospitalizácia vykonaná takmer vo všetkých prípadoch. Kritériá na prepustenie domov sú nasledovné: absencia silnej bolesti, absencia nevoľnosti a zvracania, schopnosť pohybu, schopnosť prijímať potravu a tekutiny. Predčasne narodené deti a novorodenci si zaslúžia osobitnú pozornosť. Predčasne narodené deti mladšie ako 46 týždňov od počatia majú zvýšené riziko vzniku centrálneho apnoe v dôsledku nezrelosti centrálneho nervového systému. Vyžadujú monitorovanie respiračných funkcií počas 12 hodín po prebratí z anestézie. Vo veku 46 – 60 týždňov je potrebný čas sledovania najmenej šesť hodín, v prípade sprievodných ochorení nervového, dýchacieho alebo kardiovaskulárneho systému by sa mal predĺžiť na 12 hodín.
G) Úľava od bolesti u detí. Mnoho liekov používaných na zmiernenie bolesti u dospelých sa môže použiť aj u detí. Patria sem fentanyl, morfín, kodeín a oxykodón. Oxykodón sa úspešne používa perorálne v pooperačnom období. Acetaminofén sa môže použiť ako rektálny čapík (30-40 mg/kg) počas úvodu do anestézie a znižuje pooperačnú potrebu narkotických analgetík. Kodeín sa môže použiť buď perorálne (prípadne v kombinácii s acetaminofénom) alebo rektálne, v dávke 1 mg/kg každých 6 hodín (podľa potreby). Asi 10% populácie nemá enzým zodpovedný za premenu kodeínu na morfín, takže jeho účinnosť nie je univerzálna.
Toto stojí za zapamätanie, ak to dosiahnete adekvátna úľava od bolesti S kodeínom to nefunguje. Naproti tomu 1-7% ľudí má mutáciu v DNA kódujúcej citrochróm-450 2d6. Táto skupina pacientov má vyššiu koncentráciu morfínu v krvnej plazme, čo si vyžaduje úpravu dávky smerom nadol, najmä pred adenotonzilektómiou pre respiračné zlyhanie.
d) Jedenie pred operáciou. Diétne odporúčania (žiadne per os, „nič ústami“) sa líšia pre dospelých a deti. Vo všeobecnosti je na zníženie rizika aspirácie a pľúcnych komplikácií zakázané jesť pred operáciou. Novorodenci a deti do troch rokov sú vzhľadom na svoju fyziológiu náchylnejší na dehydratáciu, preto sa režim „nič cez ústa“ dodržiava kratšie, aby sa predišlo riziku dehydratácie. Dojčatá môžu piť čistú pitnú vodu, Pedialyte (Abbott Laboratories, Columbus, ON) alebo jablkový džús dve hodiny pred operáciou, aby urýchlili vyprázdňovanie žalúdka, znížili zvyškový objem žalúdka a znížili riziko aspirácie.
Ľudské materské mlieko sa tiež rýchlo evakuuje zo žalúdka do čriev, môže sa kŕmiť štyri hodiny pred operáciou. U detí do 36 mesiacov sa živočíšne mlieko a dojčenská výživa môžu užiť najneskôr šesť hodín pred operáciou. Deti vo veku 36 mesiacov a staršie by nemali konzumovať žiadne jedlo ani mastné tekutiny (napríklad mlieko) najmenej osem hodín; malé množstvá čistej vody môžu byť konzumované až dve hodiny pred operáciou.
e) Komplikácie anestézie u dieťaťa. Väčšina komplikácií v pediatrickej praxi sa vyvíja z dýchacieho systému, najčastejšie je to laryngospazmus. Stavy, ktoré sa vyvinú počas perioperačného obdobia, sú bronchospazmus, postintubačný záškrt a pooperačný pľúcny edém. Bronchospazmus sa vyvíja v dôsledku zovretia svalov priedušiek a bronchiolov. Najviac ohrození sú pacienti s ľahko podráždenými, precitlivenými dýchacími cestami, bronchiálnou astmou a deti, ktoré mali infekciu horných dýchacích ciest krátko pred operáciou. Klinicky sa bronchospazmus prejavuje piskotmi, hypoxémiou a neschopnosťou dostatočne ventilovať pacienta aj napriek voľným dýchacím cestám (pretože obštrukcia vzniká na úrovni priedušiek a veľkých bronchiolov).
Pre baňkovanie používajú sa inhalačné bronchodilatanciá a subkutánne podávanie terbutalínu, β 2 agonistu. Ak sa bronchospazmus nedá uvoľniť, môže sa použiť izoproterenol; je tiež potrebné pokračovať v podávaní inhalačných anestetík s potenciálnym bronchodilatačným účinkom.
« Pointubačná krupica„postihuje najmä deti od jedného do štyroch rokov, prejavuje sa inspiračným stridorom a silným kašľom, ktoré vznikajú po operácii sprevádzanej tracheálnou intubáciou. Príčinou je podráždenie a opuch spôsobený endotracheálnou trubicou, najčastejšie na úrovni subglotického priestoru. Vo väčšine prípadov sa stav vyrieši sám. Pozitívny účinok sa dosiahne aj po intravenóznom podaní kortikosteroidov alebo inhalácii racemického adrenalínu. Riziko postintubačnej krupice sa zvyšuje pri použití trubice s príliš veľkým priemerom, pri opakovaných pokusoch o intubáciu s poranením slizníc, opakovanej manipulácii s endotracheálnou trubicou, pri dlhotrvajúcich operáciách a pri niektorých ochoreniach hlavu a krk.
Pooperačný pľúcny edém(negatívny edém pľúc) je život ohrozujúci stav spôsobený obštrukciou dýchacích ciest. Zvyčajne sa vyvinie počas úvodu do anestézie alebo počas zotavovania sa z anestézie u pacientov, ktorí často nemajú žiadnu patológiu z kardiovaskulárneho alebo respiračného systému. U jedincov, ktorí mali predchádzajúcu epizódu obštrukcie dýchacích ciest, ktorá si vyžadovala lekársky zásah, sa riziko pooperačného opuchu zvyšuje na 10 – 15 %.
Rizikové faktory sú: prítomnosť ochorení dýchacích ciest, ťažkosti s intubáciou, ako aj operácie vykonávané na nosovej dutine a hrtane. Pľúcny edém vzniká v dôsledku vytvorenia vysokého podtlaku v hrudníku pri obštrukcii dýchacích ciest (najčastejšie na úrovni hlasiviek s laryngoziazmom). V dôsledku vytvorenia ostrého podtlaku v hrudníku sa extracelulárna tekutina transuduje do alveol.
Stav sa prejavuje poklesom saturácie kyslík, hypoxémia, retrakcia medzirebrových priestorov. Prvým znakom edému je výskyt spúta a ružovej penovej sekrécie v lúmene dýchacej trubice. V dôsledku prítomnosti tekutiny v pľúcach sa pri auskultácii ozýva sipot a sipot. Je tiež možné vyvinúť tachykardiu alebo bradykardiu, hypertenziu a hojné potenie. Röntgen hrudníka odhalí intersticiálne a alveolárne infiltráty, ako aj „biely závoj“ nad pľúcnym tkanivom. Liečba využíva doplnkový kyslík, ventiláciu s pozitívnym koncovým exspiračným tlakom u intubovaných pacientov a spontánnu ventiláciu s kontinuálnym pozitívnym tlakom v dýchacích cestách u extubovaných pacientov.
Neboli prijaté žiadne dôkazy efektívnosť bežného používania diuretiká pri zmierňovaní pooperačného pľúcneho edému, ale môžu pomôcť kompenzovať hypervolémiu. Hlavným cieľom liečby je zmierniť hypoxémiu a znížiť množstvo tekutiny v pľúcach. Po stanovení správnej diagnózy sa tento stav zvyčajne vyrieši pomerne rýchlo, zvyčajne do 24 hodín. Aby sa zabránilo rozvoju neskorých komplikácií, je potrebná včasná diagnostika a správna liečba.
a) Anestetická starostlivosť pri rôznych chirurgických zákrokoch u detí. Tonzilektómia a adenoidektómia. Napriek prevalencii tohto postupu sú všetky deti, ktoré podstúpia adenotonzilektómiu, vystavené riziku vzniku komplikácií dýchacích ciest. Operáciu je potrebné vykonať po odznení všetkých príznakov vírusových infekcií, v prípade akútnej infekcie alebo infekcie horných dýchacích ciest je lepšie operáciu odložiť. Závažnými komplikáciami adenotonzilektómie sú pooperačné krvácanie, laryngospazmus a pooperačný pľúcny edém. Krvácanie z výklenkov mandlí si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc a zastavenie krvácania, vo väčšine prípadov na operačnej sále.
Vždy treba predpokladať, že pacientov pri krvácaní z orofaryngu sa žalúdok naplní krvou, preto na zníženie rizika operácie je potrebné čo najrýchlejšie navodenie anestézie. Potom, po intubácii a ochrane dýchacích ciest, by sa mal počas extubácie zo žalúdka odstrániť všetok obsah, aby sa znížilo riziko aspirácie.
Posun bubienkovej dutiny(inštalácia tympanostomických trubíc): na navodenie anestézie sa zvyčajne používajú inhalačné lieky, udržiavanie anestézie je zabezpečené aj podávaním inhalačných liekov cez dýchaciu masku. V závislosti od sprievodnej patológie a pohodlia ventilácie dieťaťa cez masku sa rozhodne o inštalácii intravenózneho katétra, cez ktorý sa môžu následne podávať lieky.
Delírium prebudenie: pomerne častý v detstve, je vedľajším účinkom sevofluranu. Štúdie ukázali, že intravenózne podanie propofolu po vysadení sevofluranu znižuje riziko vzniku prebúdzajúceho sa delíria.
h) Kľúčové body v pediatrickej anestézii:
Normálna srdcová frekvencia u novorodencov je 120-160 úderov/min, u dojčiat 100-120 úderov/min, u detí 3-5 ročných 80-100 úderov/min.
Výber veľkosti endotracheálnej trubice sa vykonáva pomocou vzorca (4+vek)/4.
Štandardný režim podávania tekutín do žily u detí s diétou „nič cez ústa“ sa vypočíta podľa nasledujúcej schémy: 4 ml/kg/hod. na prvých 10 kg hmotnosti + 2 ml/kg/hod. na ďalších 10 kg + 1 ml/kg/hod pri hmotnosti nad 20 kg.
Predčasne narodené deti mladšie ako 46 týždňov od počatia majú zvýšené riziko vzniku centrálneho apnoe v dôsledku nezrelosti centrálneho nervového systému. Vyžadujú monitorovanie respiračných funkcií počas 12 hodín po prebratí z anestézie. Vo veku 46 – 60 týždňov je potrebný čas sledovania minimálne 6 hodín, v prípade sprievodných ochorení nervového, dýchacieho alebo kardiovaskulárneho systému by sa mal predĺžiť na 12 hodín.
Keď sa vyvinie bronchospazmus, používajú sa inhalačné bronchodilatanciá a subkutánny terbutalín. Ak sú neúčinné, izoproterenol sa používa intravenózne.
