Altajská štátna lekárska univerzita

Katedra fakultnej terapie

História ochorenia

Klinická diagnóza:

Hlavné ochorenie: ochorenie koronárnych artérií: angina pectoris II FC, CHF IIA, II FC.

Barnaul-2008

Údaje z pasu

CELÉ MENO.:

Vek: 57 (dátum narodenia: 25. apríla 1951)

Miesto bydliska: Novoaltaisk,.

Miesto zamestnania: ZAO Avtospetskomplekt, inžinier elektroniky.

Rodinný stav: ženatý.

Termín prijatia do nemocnice: 27.10.2008.

Čas dozoru: od 29. októbra do 5. októbra 2008.

Diagnóza pri prijatí: Ischemická choroba srdca, angina pectoris II FC

Klinická diagnóza

Hlavné ochorenie: Ischemická choroba srdca, angina pectoris II FC, chronické srdcové zlyhávanie IIA st. II FC.

Sprievodné ochorenia: Chronická gastritída, remisia. Obojstranná deformujúca sa gonartróza, pomaly progresívny priebeh.

Špeciálne poznámky: alergická reakcia na penicilín, novokaín - žihľavka.

Sťažnosti

Hlavné:

Slabosť, búšenie srdca, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť.

Palpitácia sa vyskytuje po miernej fyzickej aktivite (lezenie na 1-2 poschodia), ktorá sa vyskytuje v pokoji po dobu 2-3 minút.

Bolesť za hrudnou kosťou, lokalizovaná v strednej tretine hrudnej kosti, strednej intenzity pálivého charakteru, vyžaruje do ľavej bradavky, kľúčnej kosti, lopatky, objavuje sa po miernej fyzickej námahe (výstup 1-2 poschodia, chôdza po rovine viac ako 500 m.), Prechádzajú nezávisle (nepoužívali dusičnany) v pokoji 2-3 minúty.

Dýchavičnosť s ťažkosťami s dýchaním, ktorá sa objavuje po miernej fyzickej námahe (lezenie na 1-2 poschodia), prechádzajúca sama osebe v pokoji.

Konštantná slabosť, zhoršená fyzickou námahou.

Ďalšie sťažnosti:

Dýchací systém: dýchanie nosom nie je ťažké, voľné; výtok z nosa neznačí. Dýchavičnosť s ťažkosťami s dýchaním, objavuje sa pri miernej fyzickej námahe, prechádzajúca v pokoji.

Zažívacie ústrojenstvo: chuť do jedla sa nemení, chuť nie je zvrátená, nie je zápach z úst. Sťažnosti na grganie so vzduchom, pálenie záhy, ktoré sa pravidelne objavujú ráno, usporiadané jedením. Stolička je obyčajná, zdobená, 1-2x denne, nemenená.

Močový systém: žiadne sťažnosti na bolesť v bedrovej oblasti, močenie nie je narušené, približne 5-6 krát denne. V bedrovej oblasti nie sú žiadne edémy.

Endokrinný systém: telesná hmotnosť za posledný mesiac bez zmien. Neexistujú žiadne sťažnosti na vypadávanie vlasov, krehké nechty. Sťažnosti na prerušované potenie, hlavne v noci, neustála slabosť, zhoršená fyzickou námahou.

Nervový systém: nerobí žiadne sťažnosti.

Muskuloskeletálny systém: sťažnosti na bolesť kolena, bedra, členku, lakťových kĺbov pri pohybe, bolesť v prírode, pocit opuchu kĺbov, pocit tlaku, ktorý sa zastaví užívaním nesteroidných protizápalových liekov.

Záver:

Na základe sťažností na búšenie srdca, dýchavičnosť, bolesti za hrudnou kosťou, kompresívny charakter s ožiarením na ľavú bradavku, kľúčnu kosť a lopatku, ku ktorému dochádza po miernej fyzickej námahe (výstup na 1-2 poschodia), možno predpokladať, že kardiovaskulárny systém sa podieľa na patologickom procese.

Na základe sťažností pacienta na bolesti v kĺboch, ktoré sa objavujú pri pohybe, pocit plnosti a tlaku v nich, sa predpokladá, že do patologického procesu je zapojený muskuloskeletálny systém.

A vzhľadom na sťažnosti na pálenie záhy a grganie, ktoré sa vyskytujú častejšie ráno, môžeme predpokladať, že tráviaci systém je zapojený do patologického procesu.

Morbiálna anamnéza

Považuje sa za chorého posledných 6 mesiacov, kedy sa prvýkrát po zvýšenej fyzickej aktivite (dvíhanie závažia) objavila bolesť za hrudnou kosťou, lokalizovaná v strednej tretine hrudnej kosti, strednej intenzity, pálenie, vyžarujúce do ľavej kľúčnej kosti. po schodoch na 4. poschodie, ktoré samostatne prešlo 13.10.2008 adresované s týmito sťažnosťami na polikliniku č.1 s diagnózou ischemická choroba srdca: angina pectoris II FC Dňa 14.10.2008 bola ambulantne vykonaná VEM, test na "SKN" bol pozitívny. Poliklinika č. 1 ho poslala do nemocnice na objasnenie diagnózy a výber adekvátnej antianginóznej liečby.

Záver: Na základe histórie ochorenia možno konštatovať, že ochorenie je chronické. Ochorenie má aj progresívny charakter, keďže stav pacienta sa časom zhoršuje, častejšie sa vyskytujú bolesti v oblasti srdca, pri menšej fyzickej námahe sa objavuje dýchavičnosť.

Anamnéza vitae

Narodený 25. apríla 1951 v Čite, prvé dieťa v rodine, donosené, má mladšieho brata. Vyrastal a vyvíjal sa normálne, v psychickom a fyzickom vývoji nezaostával za svojimi rovesníkmi. V mladosti sa venoval športu (atletika). Sociálne podmienky boli vyhovujúce.

Po škole vyštudoval Štátnu univerzitu v Čite, pracoval ako zástupca. Vedúci komunikácie (práca je spojená so silným psycho-emocionálnym prepätím a stresom).

V súčasnosti (počas posledných 2 rokov žije v meste Novoaltaisk v komfortnom byte na 4. poschodí, sociálne a životné podmienky sú uspokojivé. Ženatý. Pracuje ako elektronický inžinier v Avtospetskomplekt CJSC.

Prekonané ochorenia: v detstve záškrt, osýpky, prechladnutie 1-2x do roka. Chronická gastritída od roku 1989. Obojstranná deformujúca gonartróza od roku 1998. Ploché nohy.

K zraneniam ani zraneniam nedošlo. Odložené operácie:

V roku 1998 - endoskopická apendektómia.

Hemotransfúzia popiera. U seba a svojich príbuzných popiera tuberkulózu, vírusovú hepatitídu a pohlavné choroby. Alergologická anamnéza: reakcia na penicilín a novokaín - urtikária.

Zlé návyky: fajčí 10 cigariet denne od veku 25 rokov (IR=16). Pije alkohol (nie viac ako 10 ml etanolu denne). Odsúdenie popiera.

Záver: Rodokmeň odhalil autozomálne dominantný typ dedičnosti IHD

Záver: Na základe histórie života možno rozlíšiť nasledujúce predisponujúce faktory pre rozvoj kardiovaskulárnej patológie:

Nezmeniteľné: mužské pohlavie, zhoršená dedičnosť (otec, stará mama z otcovej strany trpel ischemickou chorobou srdca, zomrel na infarkt myokardu, brat trpí ischemickou chorobou srdca), vek pacienta je 57 rokov.

· Upraviteľné: neustály stres a psycho-emocionálne preťaženie, zlé návyky: fajčenie (IC=390), alkohol nie viac ako 10 ml. o deň.

status praesens communis

Celkový stav pacienta je uspokojivý, vedomie je jasné. Poloha pacienta na lôžku je voľná, aktívna. Výraz tváre je pokojný, správanie primerané, emócie zdržanlivé. Postoj je správny, postava je správna. Mierna výživa pacienta. Ústava je normostenická. Výška pacienta je 176 cm, hmotnosť 75 kg (BMI = 24,21)

koža, periférne lymfatické uzliny a sliznice:

Koža je bledá, suchá. Neexistujú žiadne oblasti s hyperpigmentáciou, škrabaním, vyrážkami, krvácaním alebo metličkovými žilkami. Elasticita a turgor sú rovnomerne znížené, rast vlasov mužského typu. Nechty normálneho tvaru. Sliznica úst je bledoružová, neboli zistené žiadne patologické zmeny.

Podkožné tukové tkanivo je stredne vyvinuté (hrúbka kožno-podkožného tukového záhybu pod lopatkou je 3 cm). Edém v dolnej tretine nohy, horší večer.

Periférne lymfatické uzliny nie sú hmatateľné.

Muskuloskeletálny systém:

Celkový vývoj svalového systému je normálny, tón je zachovaný. Počas palpácie svalov nie je žiadna bolesť, atrofia a tesnenia neboli zistené.

Neexistujú žiadne deformácie kostí a bolesť pri palpácii a effleurage. Neexistujú žiadne zhrubnutia a nepravidelnosti periostu. Neexistujú žiadne zakrivenie chrbtice. Konfigurácia kolenných, zápästných a členkových kĺbov je narušená, bolesť je určená pri ich palpácii, objem pasívnych a aktívnych pohybov sa znižuje v dôsledku bolesti a opuchu.

Dýchací systém:

Dýchacia frekvencia 18 dychov za minútu, rytmická. Typ dýchania je zmiešaný. Patologické typy dýchania (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot) nie sú pozorované. Dýchanie nosom nie je ťažké, nedochádza k zmenám tvaru nosa. Palpácia a perkusie vedľajších nosových dutín je bezbolestná. Deformácia hrtana, jeho odchýlka od priebehu strednej čiary nie je pozorovaná, palpácia je bezbolestná, hlas je normálny: nie je chrapot, afónia. Tvar hrudníka je normostenický, obe polovice sú symetrické, rovnako sa podieľajú na dýchaní. Medzirebrové priestory nie sú rozšírené, lopatky sú tesné, kľúčna kosť je symetrická.

Palpácia hrudníka neodhalila žiadnu bolesť. Odpor sa nemení, chvenie hlasu je jednotné.

S komparatívnou perkusiou je nad oboma pľúcami zaznamenaný čistý pľúcny zvuk vo všetkých 9 párových počúvacích bodoch.

S topografickým perkusiou:

výška stojných vrcholov pľúc vpravo 4 cm, vľavo 4 cm

šírka okraja Krenig vpravo 5 cm, vľavo 5 cm

Auskultačné:

Dýchanie je vezikulárne, bez pískania. Hluk trenia pleury a pleuro-perikardiálny hluk chýbajú.

Kardiovaskulárny systém:

Pri vyšetrení a palpácii pozdĺž priebehu periférnych ciev neboli zistené žiadne patologické abnormality a bolesti.

Pri vyšetrovaní oblasti srdca nebol zistený srdcový hrb a patologické pulzácie. Vrcholový úder nie je hmatateľný. Nie je tam žiadny tep.

Priemer 12 cm, dĺžka 15 cm.Konfigurácia srdca je aortálna. Šírka cievneho zväzku v II medzirebrovom priestore 6 cm

Auskultačné:

Rytmus je správny, srdcové ozvy sú hluché na 4 hlavných a 3 doplnkových bodoch (Botkin, Naunina, Levina), nevyskytujú sa patologické šelesty, nedochádza k bifurkáciám a štiepeniu tónov. Srdcová frekvencia 62 bpm

Cievne štúdie:

Pri vyšetrení nebola zistená žiadna pulzácia ciev krku. Pri vyšetrení a palpácii karotických a radiálnych artérií nie sú pozorované žiadne viditeľné zmeny, cievy sú elastické, nie sú kľukaté, nebolestivé a nie sú žiadne kŕčové žily. Pozdĺž žíl nie sú žiadne tesnenia.

Quinckeho symptóm je negatívny. Pulz na radiálnych tepnách oboch rúk je rovnaký: rytmus je správny, uspokojivá náplň a napätie. Tepová frekvencia 62 úderov/min. Nedochádza k deficitu pulzu. AD = 125/80 mm. rt. čl.

Pri auskultácii karotických artérií neboli pozorované žiadne patologické šelesty.

Zažívacie ústrojenstvo:

Pri vyšetrovaní ústnej dutiny: červený okraj pier má normálnu farbu, nie sú žiadne vyrážky. Sliznica je svetloružová, lesklá, bez ulcerácie. Ďasná sú tvrdo ružové, bez zápalu, nekrvácajú. Jazyk je vlhký, ružový, čistý, stopy po zuboch sú viditeľné pozdĺž okraja jazyka, mandle nie sú zväčšené, palatinové oblúky sú nezmenené. Akt prehĺtania nie je narušený. Prechod potravy cez pažerák nie je náročný.

Kontrola brucha: Brucho je správneho tvaru, symetrické, zúčastňuje sa na dýchaní, v epigastrickom uhle nedochádza k pulzácii. Viditeľná peristaltika čriev a žalúdka nie je pozorovaná. V pravom hypochondriu nie sú žiadne vydutiny. Na prednej brušnej stene sú 4 staré jazvy o veľkosti 1,5×0,5 cm (apendektómia 1998)

Palpácia: teplota a vlhkosť kože brucha je v symetrických oblastiach rovnaká. V brušnom lise je mierne napätie. Divergencia priamych brušných svalov, žiadny herniálny krúžok. Bolesť sa nenašla. Symptóm Shchetkin-Blumberga je negatívny.

V pankrease neboli nájdené žiadne patologické útvary.

Hlboká metodická palpácia podľa Obraztsova-Strazheska: sigmoidálne hrubé črevo sa prehmatáva v ľavej iliačnej oblasti vo forme hladkého, neaktívneho valca s priemerom 2 cm, nie bolestivé. Slepé črevo je hmatateľné v pravej bedrovej oblasti, stredne bolestivé, pri palpácii je zaznamenané dunenie. Zostupný tračník je hmatateľný v ľavej bočnej časti brucha vo forme vlákna cca. 3 cm v priemere, stredne bolestivé. Vzostupné hrubé črevo sa palpuje v pravom bočnom bruchu vo forme pohyblivého, nebolestivého valca. Priečny tračník je prehmataný vo forme priečneho valca, stredne bolestivý a napätý. Voľne sa pohybuje hore a dole. Žalúdok je prehmataný v epigastrickej oblasti, stredne bolestivý, povrch hladký, veľké zakrivenie je určené 2,5 cm nad pupkom. Slezina nie je zväčšená.

Vyšetrenie oblasti pečene neodhalilo žiadne vydutiny ani hmoty. Pri hlbokom palpácii pečene spodný okraj pečene nevychádza spod okraja rebrového oblúka, hladký, zaoblený, nebolestivý.

Veľkosť perkusií pečene podľa Kurlova: 9 / 8 / 7 cm.

Slezina nie je hmatateľná. Pri skúmaní sa v jej projekcii nenašli žiadne vydutiny.

Žlčník a pankreas nie sú hmatateľné.

Kreslo podľa pacienta je pravidelné, 1 krát denne, v tvare valca, hnedé.

Auskultačné: hluk črevnej peristaltiky.

Močový systém:

Vyšetrenie bedrovej oblasti neodhalilo žiadny edém a opuch. Pri hlbokom palpácii v piatich polohách nie sú obličky hmatateľné. Symptóm Pasternatského je negatívny na oboch stranách. Palpácia močového mechúra bezbolestná, plná. Močenie bezbolestné, pravidelné, 5-6x denne.

Neuroendokrinný systém:

Pohyby sú koordinované, vedomie jasné, správanie primerané, nálada dobrá, na otázky adekvátne odpovedá. Orientovaný v priestore a čase. Sluch a čuch, zrak sú normálne. Neexistuje žiadny chvenie rúk. Očné príznaky: žiadny exoftalmus, zriedkavé žmurkanie, mierne oslnenie, žiadne stiahnutie očných buliev. Zrenicový reflex je normálny.

Sekundárne pohlavné znaky mužského typu. Štítna žľaza je stredne zväčšená, elastickej konzistencie, bez uzlín, nebolestivá.

Záver:

Analýzou údajov získaných počas objektívneho vyšetrenia môžeme konštatovať, že kardiovaskulárny systém je zapojený do patologického procesu, pretože existuje určité rozšírenie hraníc vzhľadom na srdcovú tuposť doľava o 1 cm. Pri auskultácii sú srdcové ozvy tlmené. To všetko naznačuje hypertrofiu ľavej komory a aortálnu konfiguráciu srdca.

Predbežná diagnóza

Na základe sťažností pacienta na búšenie srdca, bolesť za hrudnou kosťou kompresívnej povahy, ktorá sa vyskytuje po miernej fyzickej námahe, ktorá sama prechádza v pokoji 2-3 minúty, dýchavičnosť s ťažkosťami s dýchaním, ktorá sa vyskytuje po miernej fyzickej námahe, prechode v pokoji, predpokladáme, že v patologickom proces zahŕňa kardiovaskulárny systém. Potvrdzuje to anamnéza ochorenia a anamnéza života pacienta. Z anamnézy ochorenia je zrejmé, že ochorenie sa začalo pred pol rokom, kedy sa na pozadí zvýšeného fyzického stresu prvýkrát začali prejavovať vyššie uvedené príznaky. Choroba má progresívny charakter, tk. Stav pacienta sa neustále zhoršuje. Z anamnézy života bolo odhalených veľa predisponujúcich faktorov k rozvoju kardiovaskulárnej patológie: dedičný faktor (otec a stará mama z otcovej strany trpeli ischemickou chorobou srdca, zomreli na infarkt myokardu, brat má ischemickú chorobu srdca), neustály stres a psycho- emočné preťaženie, vek pacienta je 57 rokov, zlé návyky : fajčenie (IC=390), pitie nie viac ako 10 ml. etanolu za deň.

Pri objektívnom vyšetrení systémov sa zistili abnormality v kardiovaskulárnom systéme: posun hraníc relatívnej a absolútnej tuposti srdca doľava, tlmené srdcové ozvy. To naznačuje slabosť srdcového svalu ľavej komory. To. možno predpokladať, že dochádza k zlyhaniu ľavej komory, čo sa prejavuje stagnáciou krvi v malom kruhu. Pokles kontraktility myokardu dokazujú tlmené srdcové ozvy, to je sprevádzané poklesom srdcového výdaja a zvýšením reziduálneho objemu, čo spôsobuje preťaženie myokardu a rozvoj dilatácie a hypertrofie ľavého srdca, čo je objektívne preukázané tzv. posunutie hraníc srdca doľava.

Na základe týchto viditeľných zmien v obehovom systéme, berúc do úvahy históriu života a choroby pacienta, možno predpokladať, že ide o ischemickú chorobu srdca.

Na základe sťažností pacienta možno predpokladať, že má angínu pectoris. Pretože toto ochorenie má progresívny charakter, čo je zrejmé z anamnézy ochorenia – ide o angínu pectoris. Záchvaty anginy pectoris vznikajú pri rýchlej chôdzi, pri výstupe na 2. poschodie, preto sa dá predpokladať, že ide o II. funkčnú triedu anginy pectoris. Prítomnosť dýchavičnosti po strednej fyzickej námahe (výstup 1-2 poschodia), rýchla chôdza, stredne ťažké postihnutie (únava) poukazujú na chronické srdcové zlyhanie II FC.IIA.

Na základe sťažností na pálenie záhy, ako aj chronickú gastritídu v anamnéze života predpokladáme, že táto patológia sa u pacienta v súčasnosti vyskytuje.

Na základe sťažností pacienta na bolesti kĺbov, zhoršené fyzickou námahou, opakujúce sa opuchy, zhoršenú pohyblivosť, artrózu kĺbov v anamnéze, možno stanoviť diagnózu: obojstranná deformujúca sa gonartróza, pomaly progresívny priebeh.

Na základe vyššie uvedeného je možné stanoviť nasledujúcu predbežnú diagnózu: IHD: námahová angína, II funkčná trieda, chronické srdcové zlyhanie štádium IIA, II funkčná trieda, chronická gastritída, remisia. Obojstranná deformujúca sa gonartróza, pomaly progresívny priebeh.

Plán dodatočných metód vyšetrenia

Laboratórny výskum:

KLA s počtom erytrocytov, hemoglobínom, časom zrážania krvi a trvaním krvácania, leukocytový vzorec;

Biochemický krvný test so stanovením cukru, cholesterolu, krvných lipidov, celkového proteínu a jeho frakcií, močoviny a kreatinínu, K + a Na + v krvnom sére, fibrinogénu;

Všeobecná analýza moču;

Stanovenie krvnej skupiny a Rh príslušnosti;

Rw - vyjadruje reakciu na syfilis;

RTG orgánov hrudníka, prieskum v 3 projekciách - meranie veľkostí rôznych častí srdca;

Funkčné štúdie orgánov:

Elektrokardiografia - posúdenie stavu koronárnej cirkulácie, detekcia ischémie srdca;

Dopplerovská echokardiografia - s určením objemu dutín srdca, mŕtvice a minútových objemov;

Cyklistická ergometria - indikácie: stanovenie tolerancie pacienta k pohybovej aktivite (stanovenie funkčnej triedy);

Duplex BCS - stav ciev bronchiálneho stromu;

Ultrazvuk vnútorných orgánov;

Ultrazvuk štítnej žľazy;

Výsledky laboratórnych štúdií

Kompletný krvný obraz od 28.10.2008 :

Hemoglobín 140 g/l

Erytrocyty 4,5x10#I/l

Farebný indikátor 0,94

ESR 7 mm/h

Krvné doštičky 270x10 /l

Leukocyty 4,4x10 / l

Retikulocyty 0,9 %

Záver:

Kompletný krvný obraz z 5. novembra 2008:

Hemoglobín 139 g/l

Erytrocyty 4,5x10#I/l

Farebný indikátor 0,9

ESR 5 mm/h

Krvné doštičky 270x10 /l

Leukocyty 5,5x10 /l

Retikulocyty 0,8 %

Záver: pri všeobecnej analýze krvi nie sú pozorované patologické abnormality

Všeobecná klinická analýza moču z 28.10.2008 :

Množstvo: 90 ml

Hustota: 1012 mg/l

Farba: slamovo žltá

Transparentnosť: plná

Reakcia: kyslá

Proteín: negatívny

Leukocyty: 2-3 bunky. náhľad

Erytrocyty: 0 buniek. náhľad

Epitelové bunky: 2-4 bunky. náhľad

Sliz: -

Soli: oxaláty

Záver: pri všeobecnej klinickej analýze moču sa nezistili žiadne patologické abnormality

Biochemický krvný test z 28.10.2008 :

Celkový bilirubín: 13,4 µmol/l (N až 20,5 µmol/l)

Sodík v sére: 137 mmol/l

Sérový draslík: 4,0 mmol/l

Močovina: 8,1 mmol/l

K- 3,7

Na-136

Tymolový test: 2,5 U

Test na formule: negatívny

ALT: 0,19 umol/l

AST: 0,19 umol/l

Záver: V biochemickom krvnom teste dochádza k miernemu zvýšeniu koncentrácie močoviny, čo môže byť spojené s porušením filtračnej kapacity obličiek.

Krvný test na cukor z 28.10.2008: 4,5 mmol/l

Záver: neboli zistené žiadne patologické abnormality.

Lipidogram zo dňa 28.10.2008:

Celkový cholesterol: 6,0 mmol/l

HDL: 0,70 mmol/l

LDL: 4,44 mmol/l

VLDL: o,45 mmol/l

Záver: V krvnom teste na lipidy vidíme zvýšenie cholesterolu, LDL, znížené množstvo HDL, to všetko svedčí o ateroskleróze.

Krvný test na RW:

RW - neg.

Krvný test na skupinu a Rh faktor:

krvná skupina: ALE(II). Rh --

Röntgen hrudníka28.10.2008 :

Popis: Obyčajný röntgen hrudníka v priamej projekcii ukazuje nasledovné. Trachea sa nachádza v strede. Kľúčové kosti sú symetrické. Rebrá sú šikmé, chrbtica je bez deformít. Pravá kupola bránice je o 2 cm vyššia ako ľavá. Pľúcne tkanivo normálnej rádiologickej hustoty. Pľúcny vzor je zosilnený v centrálnych častiach. Určuje sa mierne rozšírenie koreňov pľúc. Tiene ciev horných lalokov majú menší priemer ako tiene dolných lalokov. Kostofrénne dutiny sú voľné. Oblúk ľavej komory je výrazne rozšírený a dosahuje bod strednej klavikulárnej línie, navyše sa určuje rozšírenie oblúkov pľúcneho kmeňa a ľavej predsiene. Pravá komora nie je zväčšená, jej tieň dosahuje pravú parasternálnu líniu. Srdce konfigurácie aorty.

Záver: zo strany dýchacích orgánov neboli zistené patologické zmeny, zisťuje sa hypertrofia ľavých častí srdca - srdce konfigurácie aorty

Ffunkčné výskumné metódy

EKG zo dňa 28.10.2008:

Popis: Sínusový rytmus, srdcová frekvencia 60v, R1>R2>R3- levogram, depresia ST segmentu o 1-2 mm v I, II, AVL, V2-V4, vysoký a široký T.

Záver: Rytmus je normálny, normokardia, známky hypertrofie ľavej komory, ischémia anterolaterálnych úsekov myokardu, trofické poruchy v myokarde.

Ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov z 28.10.2008 :

Pečeň: normálna veľkosť, echogenicita sa nemení

Žlčník: normálna veľkosť, echogenicita sa nemení

Spoločný pečeňový kanál: nezmenený

Pečeňové žily: nezmenené

Portálna žila: nezmenená

Slezina: nezväčšená, nezmenená, homogénna

Pankreas: nezmenený, difúzne zvýšená echogenicita

Bud:

Vľavo: normálna lokalizácia a echogenicita, žiadna expanzia PCS.

Vpravo: normálna lokalizácia a echogenicita, žiadna expanzia PCS.

Malé kamene v oboch obličkách.

Záver: Vyskytujú sa zmeny v stene žlčníka, kamene v jeho lúmene, difúzne zmeny v pankrease. Kamene v oboch obličkách.

ECHO Dopplerovská kardiografická štúdia z r 30.10.2008 :

LP: 45 mm

DAC: 32 mm

EDV: 124 ml

EF: 62 % Teicholz

Hmotnosť myokardu: 654 g

mitrálnej chlopne: nezmenené

Letáky sú stredne zmenené, pohyblivosť obmedzená, chýbajú subvalvulárne zrasty, kalcifikácia 3.

Diera: zaoblené, plocha 5 cm²

tlakový gradient: 5 mmHg

Mierne regurgitácia

Arteriálna chlopňa: zmenená, kalcifikácia 3-4

Otvor: obmedzený, 14 mm

Tlakový gradient: 36 mmHg

Regurgitácia malý

Aorta na základni: 41 mm, zhutnený

PP: nie zväčšené

pankreasu: 22 mm

Pľúcny ventil: nezmenený, fyziologická regurgitácia

Pľúcna tepna: nie je rozšírená

Trikuspidálna chlopňa: nezmenená, cípy nezmenené, otvor N, tlakový gradient 3,5 mm Hg, mierna regurgitácia

MZHP: 20,6 mm

ZSLZH: 19,4 mm

Žiadny perikardiálny výpotok

Záver:Údaje z ECHO kardiografie ukazujú: miernu stenózu a insuficienciu aortálnej chlopne. Ťažká kalcifikácia annulus fibrosus a hrbolčekov mitrálnej chlopne. Hypertrofia ľavej komory, malá delécia ľavej predsiene. Aorta je utesnená. Srdce do 39 mm.

Záver: Zvýšenie ľavej predsiene (45 cm). Výrazné zvýšenie hmotnosti ľavej komory naznačuje jej hypertrofiu, čo môže byť potvrdené zvýšením LVW - 19,4 mm, IVS - 20,6 mm. Hypertrofiu ľavých častí srdca možno vysvetliť tým, že pacient v mladosti športoval.Zhrubnutie aorty naznačuje aterogénny proces.

Ultrazvuk štítnej žľazy 30.10.2008 :

Miesto: normálne.

Obrysy: jasné, rovnomerné.

Echogenicita: nezmenená.

Echoštruktúra: homogénna.

Vaskularizácia tkaniva v TsDK: normálna.

Lymfatické uzliny: nenachádzajú sa.

Záver: žiadne štrukturálne zmeny.

Klinická diagnóza

Na základe dodatočných laboratórnych a inštrumentálnych metód výskumu sa potvrdí predbežná diagnóza:

Na EKG zo dňa 28.10.2008. Rytmus je normálny, normokardia, známky hypertrofie ľavej komory, ischémia anterolaterálnych úsekov myokardu, trofické poruchy v myokarde. Tieto výsledky potvrdzujú predbežnú diagnózu: ischemická choroba srdca, angína pectoris.

Na röntgenograme: na strane dýchacích orgánov neboli zistené žiadne patologické zmeny, určuje sa hypertrofia ľavých častí srdca - srdce aortálnej konfigurácie, čo naznačuje vývoj vyššie uvedenej komplikácie ochorenia u pacienta.

Na základe sťažností pacienta na bolesti kolenných kĺbov, zhoršené fyzickou námahou, opakujúce sa opuchy, zhoršenú pohyblivosť, anamnézu artrózy kolenného kĺbu, možno stanoviť diagnózu: obojstranná deformujúca sa gonartróza, pomaly progresívny priebeh.

To. Na základe vyššie uvedeného je možné stanoviť nasledujúcu klinickú diagnózu:

IHD: angina pectoris II FC, CHF IIA, II FC. Chronická gastritída, remisia. Obojstranná deformujúca sa gonartróza, pomaly progresívny priebeh.

Odlišná diagnóza

Hlavným príznakom anginy pectoris je bolesť inej povahy s ožiarením, pocit ťažkosti, nepohodlie, preto by sa mal odlíšiť od:

S vegetatívnou kardioneurózou: Takíto pacienti majú často iné autonómne poruchy, niekedy dosť výrazné. Asi polovica pacientov sa sťažuje na bolesť v perikardiálnej zóne. Často majú neadekvátnu labilitu, dramatické zveličovanie svojich pocitov. Bolesť sa zintenzívňuje po psycho-emocionálnom a fyzickom preťažení, ale nezmizne v pokoji, po užití nitroglycerínu.

Reuma: Sťažnosti na prerušenie práce srdca, dýchavičnosť, neustále potenie. Vek ovplyvnený mladý - 7-15 rokov. Časté akútne respiračné infekcie v anamnéze sa vyskytujú po prekonaní akútnych respiračných infekcií v priebehu 2-3 týždňov. Potom telesná teplota prudko stúpa. Symetrické lézie veľkých kĺbov sa tiež považujú za diagnostické príznaky reumatizmu, ktorý nie je typický pre angínu pectoris. Laboratórne údaje: neutrofília, fibrinogenémia. Zmeny v imunograme.

Dystrofia, zápal, poškodenie ľavého ramenného kĺbu alebo dodatočného krčného rebra, ako aj syndróm predného scalene svalu (osteochondróza krčnej oblasti): Bolesť sa zintenzívňuje pri pohybe v ľavom ramennom kĺbe, pozdĺž ľavej ruky sú parestézie. Tieto príznaky sú kombinované s poškodením (stlačenie tepien a žíl).

Zápal pobrežných chrupaviek: Bolestivý opuch v chrupavke rebier, v mieste úponu 3.-4.rebra vľavo. Opuch nepresahuje do kĺbového spojenia rebier s chrupavkou. Bolesť vyžaruje pozdĺž rebra, niekedy do krku, ramena, zvyšuje sa so záťažou.Je určená priamou palpáciou. R-gram ukazuje nepravidelné špinenie, kalcifikáciu chrupavky.

Etyológie

Etiológia IHD je predovšetkým etiológiou aterosklerózy. Na tvorbe a vývoji aterosklerotického plátu sa podieľajú tri hlavné faktory: arteriálna stena, sérové ​​lipidy a systém zrážania krvi.

Aby sme pochopili mechanizmus tvorby plaku, je potrebné predstaviť si normálnu štruktúru a fungovanie tepny. Tepna sa skladá z troch odlišných vrstiev. Vnútorný obal (tunica intima) je tenká súvislá vrstva endotelu s hrúbkou jednej bunky, ktorá lemuje lúmen tepny po celej jej dĺžke. Pri narodení obsahuje intima jednotlivé bunky hladkého svalstva (SMC), ktorých počet sa zvyšuje s vekom. Endotelové bunky sa nachádzajú na hlavnej – „bazálnej“ – membráne, ktorej súčasťou sú kolagénové vlákna so špeciálnym typom proteoglykánových molekúl. S vekom sa v membráne zvyšuje množstvo kolagénu, elastických vlákien a intimálnych SMC. Normálne dlaždicové endotelové bunky vytvárajú bariéru, ktorá bráni rôznym látkam z krvi vstúpiť do arteriálnej steny. Potrebné látky vstupujú do buniek špecifickými transportnými systémami. Neporušený endotel koronárnych artérií zabraňuje tvorbe krvných zrazenín tým, že uvoľňuje množstvo prostaglandínov (prostacyklínu), oxidu dusnatého, ktoré potláčajú funkciu krvných doštičiek, čím prispievajú k normálnemu prietoku krvi. Stredný obal (tunica media) je ohraničený vnútornou ("bazálnou") a vonkajšou membránou, ktoré pozostávajú z fenestrovaných elastomérových vlákien s veľkým počtom pomerne širokých kanálikov, ktoré umožňujú prenikanie rôznych látok v akomkoľvek smere. Stredná škrupina pozostáva z buniek rovnakého typu - špirálovitých SMC susediacich navzájom. Každý z nich je obklopený membránou rozptýlenou kolagénovými vláknami a proteoglykánmi. SMC majú schopnosť produkovať veľké množstvo kolagénu, elastických vlákien, rozpustného a nerozpustného elastínu, proteoglykánov a sú hlavným zdrojom spojivového tkaniva v stene tepien. Prebieha tu množstvo anabolických a katabolických procesov. SMC sú schopné metabolizovať glukózu prostredníctvom aeróbnej aj anaeróbnej glykolýzy. Obsahujú rôzne katabolické enzýmy, vrátane fibrinolyzínov, oxidantov so zmiešanou funkciou a lyzozomálnych hydroláz. Výživa tunica media dostáva z malých krvných ciev (vasa vasorum) vonkajšieho obalu a vnútorných vrstiev - priamo z lúmenu cievy. Vonkajší obal (tunica adventitia) je povrchová vrstva steny tepny. Zo strany lúmenu cievy je ohraničená vonkajšou (vonkajšou) elastickou membránou.

Adventitia je kolagénová štruktúra pozostávajúca z obrovského množstva kolagénových fibríl zhromaždených vo zväzkoch, elastických vlákien a veľkého počtu fibroblastov spolu s SMC. Ide o vysoko vaskularizované tkanivo, vrátane mnohých nervových vlákien.

Spolu s týmito procesmi je potrebné vziať do úvahy možnosti takých fyziologických faktorov, ako sú procesy prenosu cez endoteliálnu vrstvu, prísun kyslíka a rôznych substrátov z lúmenu cievy aj z vonkajšieho obalu, ako aj reverzný tok metabolických produktov. Celkové lipidy stanovené v krvnom sére pozostávajú z množstva jednotlivých lipidov (lipoidov). Patria sem neutrálne tuky (triglyceridy), cholesterol a fosfolipidy (fosfáty). Mastné kyseliny a sfygmomyelín patria do triedy bežných lipidov. CS a TG sú hlavné lipidy cirkulujúce v krvi. Cholesterol sa používa pri syntéze a oprave buniek, ako aj pri produkcii steroidných hormónov. TG sú využívané svalovými bunkami ako zdroj energie a akumulujú sa ako tuk v tukovom tkanive. Bunky arteriálnej steny sú schopné syntetizovať mastné kyseliny, cholesterol, fosfolipidy a triglyceridy potrebné na uspokojenie ich štrukturálnych potrieb (reparácia membrán), pričom na to využívajú endogénne substráty. Lipidy majú hydrofóbne vlastnosti, sú nerozpustné vo vode a v krvnom sére existujú iba v kombinácii s proteínmi. Vo vode nerozpustné neesterifikované mastné kyseliny sú spojené s albumínom a tento komplex je rozpustný v krvnej plazme. CS, TG, fosfolipidy sú tiež spojené s jednotlivými proteínovými zložkami? a? krvné globulíny a tvoria lipoproteínové komplexy – lipoproteíny (LP). V komplexe s proteínovými molekulami sa lipidy solubilizujú a v tejto forme sa transportujú do krvného obehu. V trochu zjednodušenej forme si LP možno predstaviť ako druh sférickej štruktúry s vonkajším solubilizovaným obalom pozostávajúcim z proteínu a fosfolipidov s vnútorným hydrofóbnym jadrom tvoreným z TG a cholesterolu. Proteíny a fosfolipidy poskytujú lipidom rozpustnosť. Spojenie medzi lipidom vo vnútri a proteínovým obalom sa uskutočňuje slabými vodíkovými väzbami a je dosť voľné. To umožňuje zabezpečiť voľnú výmenu lipidov medzi sérovými a tkanivovými lipoproteínmi a tým transportovať lipidy do cieľových tkanív. Boli identifikované štyri triedy hlavných lipoproteínov: chylomikróny, lipoproteíny s nízkou hustotou (LDL), lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou (VLDL) a lipoproteíny s vysokou hustotou (HDL). Táto klasifikácia je založená na rozdieloch v správaní LP počas ultracentrifugácie a zodpovedá jednotlivým frakciám zisteným elektroforetickou analýzou. LP transportujú lipidy v krvi z jedného miesta na druhé. Chylomikróny transportujú potravinové triglyceridy z čriev do svalov a tukového tkaniva. VLDL - transport TG syntetizovaného v pečeni z pečene do svalov a do tukového tkaniva. LDL - transport cholesterolu z pečene do periférnych tkanív. HDL transportuje cholesterol z periférnych tkanív do pečene a touto cestou dochádza k deesterifikácii časti cholesterolu zachyteného z tkaniva. Proteínová časť lipidových nosičov sa označuje ako apoproteíny.

Krvná plazma obsahuje asi tucet rôznych apoproteínov identifikovaných imunochemickými metódami. Každý z nich je označený latinským písmenom (A, B, C, D, E) a poddruh dodatočným číselným vyjadrením (apo-C-1, apo-A-2 atď.). Spoločné pre všetky liečivá je zahrnutie všetkých hlavných lipidov do ich zloženia, ktorých počet a veľkosť častíc jednotlivých liečiv sa výrazne líšia. Apo-lipoproteíny poskytujú rozpustnosť v lipidoch. Nachádzajú sa na povrchu lipoproteínov. Apoproteíny zvyčajne fungujú ako ligandy na väzbu k receptorom alebo ako kofaktory pre enzýmy. Apo-C-II je kofaktor lipoproteínovej lipázy, ktorý odstraňuje triglyceridy z chylomikrónov a VLDL, pričom zanecháva fragmenty častíc. Apo-E - viaže sa na pečeňové receptory pre zvyšné častice. Apo-B – viaže sa na periférne a pečeňové receptory pre LDL. Apo-A - viaže sa na periférne receptory pre HDL. Takto rozumne a racionálne funguje systém zabezpečujúci stabilitu metabolizmu lipidov v norme.

Endotelové bunky majú jedinečné vlastnosti. Štrukturálne vlastnosti ich membrán a množstvo látok, ktoré vylučujú (prostacyklín, NO atď.), bránia aktivácii systému zrážania krvi, ku ktorému dochádza na akomkoľvek inom povrchu. Krv cirkuluje v tekutom stave, pokiaľ je zachovaná celistvosť endotelu, ktorý pokrýva vnútorný povrch cievy. V endoteli sa syntetizujú látky potrebné pre adhéziu krvných doštičiek, stimulanty a inhibítory fibrinolýzy a látky, ktoré hrajú dôležitú úlohu v regulácii cievneho tonusu.

Ak sú endotelové bunky poškodené, potom je obnažený subendotel: bazálna membrána, kolagénové a elastické vlákna, fibroblasty, bunky hladkého svalstva. Kontakt s poškodenými endotelovými bunkami aktivuje systém zrážania krvi v niekoľkých smeroch naraz – stimuluje sa hemostáza krvných doštičiek, vnútorné a vonkajšie cesty plazmatickej hemostázy. Krvné doštičky sú prvé, ktoré reagujú na akékoľvek poškodenie endotelu, preto sa tvorba trombu krvných doštičiek nazýva primárna hemostáza. Spočiatku krvné doštičky adherujú na subendotel. Táto reakcia vyžaduje von Willebrandov faktor, veľký molekulárny proteín produkovaný endotelom a obsiahnutý v subendoteli plazmy a krvných doštičiek. Krvné doštičky sa pripájajú k poškodenému endotelu. V procese aktivácie krvné doštičky uvoľňujú granuly s účinnými látkami, ako sú ADP, adrenalín, tromboxán A2, rastový faktor krvných doštičiek atď. Tieto látky spôsobujú dve reakcie naraz: vyvolávajú vazospazmus a stimulujú agregáciu krvných doštičiek. Agregáty krvných doštičiek sú vzájomne prepojené a vytvárajú jedinú sieť aktomyozínových vlákien, ktoré sa neskôr sťahujú a zabezpečujú zhutnenie celého trombu (stiahnutie krvnej zrazeniny). Agregácia krvných doštičiek sa zvyčajne vyskytuje lokálne a je obmedzená na miesto poškodenia endotelu. To je uľahčené skutočnosťou, že v zdravých oblastiach endotelu sa produkuje prostacyklín, ktorý spôsobuje vaskulárnu dilatáciu a je silným protidoštičkovým činidlom. Plazmatická hemostáza sa aktivuje súčasne s hemostázou krvných doštičiek. Jeho posledným štádiom je tvorba hustých nerozpustných fibrínových fibrínových filamentov, ktoré posilňujú trombus krvných doštičiek. Konečná fáza zrážania sa spúšťa dvoma spôsobmi: vonkajším a vnútorným. Pri menšom poškodení sa primárne aktivuje vnútorná koagulačná dráha. Spúšťa sa kontaktom s faktorom XII. Väčšina koagulačných faktorov, vrátane XII, v aktívnom stave sú proteázy, ktoré oddeľujú časť molekuly od ďalšieho faktora, čím ju prenášajú z neaktívneho stavu do aktívneho. V tomto prípade sa do reakcie zakaždým zapojí čoraz väčší počet molekúl (tzv. kaskádový princíp). Faktor XII teda aktivuje XI, ktorý následne aktivuje IX. Aktívny faktor IX za účasti fosfolipidov, koagulačného faktora VIII a vápnika odštiepi časť molekuly z faktora X a prevedie ho tiež do aktívneho stavu. V tomto štádiu sa končí oddeľovanie vnútorných a vonkajších koagulačných ciest a začína sa jeho konečná fáza. Poškodenie buniek je sprevádzané uvoľňovaním tkanivového tromboplastínu. Tromboplastín sa viaže na koagulačný faktor VII a premieňa ho na aktívny stav. Aktivovaný faktor VIII priamo spôsobuje aktiváciu faktora X. Tým sa končí vonkajšia skladacia dráha. Aktivovaný faktor VII je schopný aktivovať faktor X nielen priamo, ale aj nepriamo prostredníctvom aktivácie faktora IX, ktorý tvorí „most“ medzi vonkajšou a vnútornou koagulačnou dráhou. Vnútorná aj vonkajšia koagulačná dráha teda končia v rovnakom bode – vznikom aktívneho X faktora. Potom začína posledná fáza zrážania, spoločná pre tieto dve cesty. Pozostáva z dvoch hlavných...

* Táto práca nie je vedeckou prácou, nie je záverečnou kvalifikačnou prácou a je výsledkom spracovania, štruktúrovania a formátovania zozbieraných informácií, určených na použitie ako zdroj materiálu na vlastnú prípravu vzdelávacej práce.

Všeobecné informácie.

Celé meno: Lebedeva Galina Ivanovna

Vek: 63 rokov.

Pohlavie žena.

Adresa bydliska: Gremyachinsk, ul. Pushkina 11, apt. 12

Povolanie: dôchodca

Doručuje: GSSP

Diagnóza pri prijatí: hypertenzia III st. 2 polievkové lyžice. riziko 4, hypertenzná kríza. ischemická choroba srdca. Angina pectoris III fc.

Sťažnosti.

V čase sledovania sa pacient sťažoval na dýchavičnosť a palpitácie, ktoré sa vyskytujú pri malej fyzickej námahe (pri výstupe do prvého schodiska). Záchvaty srdcového tepu, sprevádzané dýchavičnosťou, sa môžu vyskytnúť aj v noci, narúšajú spánok pacienta, často sú sprevádzané objavením sa bolestí na hrudníku, ktoré trvajú asi 10 minút. Sťažnosti na bolesti hlavy v okcipitálnych a temporálnych oblastiach a tinitus. Okrem toho je pacient znepokojený slabosťou a únavou.

V čase prijatia sa pacient sťažoval na intenzívnu, "trhavú" bolesť hlavy v okcipitálnej a časovej oblasti, slabosť, závraty, muchy pred očami a tinitus. Vegetatívne poruchy vo forme zimnica, chvenie, potenie. Bolesť hlavy sa vyvinula akútne, pacient ju spája s výrazným zvýšením krvného tlaku, pretože. zvyčajne nezaznamenáva bolesti hlavy so zvýšením krvného tlaku.

História ochorenia.

Považuje sa za chorého od roku 1995, kedy sa po silnej angíne objavilo búšenie srdca, sprevádzané dýchavičnosťou a pocitom nepohodlia v oblasti srdca. Pacient išiel na kliniku, kde mu diagnostikovali arytmiu. O šesť mesiacov neskôr došlo k mozgovej príhode, ktorá sa prejavila vo forme pravostrannej paraplégie, bulbárneho syndrómu. Pacient bol doručený tímom GSSP do neurologickej nemocnice Mestskej klinickej nemocnice č.3. Po ošetrení sa u pacienta prejavili príznaky parézy pravej nohy, v súvislosti s ktorou bol pacientovi pridelený 2. stupeň invalidity. O pár mesiacov neskôr sa pri fyzickej námahe začali objavovať záchvaty retrosternálnej bolesti sprevádzané pocitom búšenia srdca a dýchavičnosťou. Na klinike bola pacientovi diagnostikovaná angína pectoris. Určený na príjem nitroglycerínu, ale pacient ho neužíval vzhľadom na výskyt silných bolestí hlavy. Okrem toho bol predpísaný príjem anaprilínu.

O rok neskôr, kvôli silnej bolesti v pravej nohe, bola v neurologickej nemocnici vykonaná druhá terapia, po ktorej neurologické symptómy zmizli.

V roku 1996 sa pri fyzickom vyšetrení zistilo zvýšenie krvného tlaku na 145/90 mm. rt. čl. Predpísal sa enalapril a amlodipín. V budúcnosti pacient dôsledne dodržiaval odporúčania lekára a predpísanú liečbu, v dôsledku čoho sa krvný tlak ustálil na hodnote okolo 110/70 mm Hg.

14. augusta 2011 došlo k druhej cievnej mozgovej príhode s výskytom ľavostrannej paraparézy a vymiznutím všetkých typov citlivosti na ľavej ruke. Pacient bol doručený tímom GSSP na neurologické oddelenie Mestskej klinickej nemocnice č. 3, kde bola vykonaná liečba. Po liečbe zostali reziduálne účinky vo forme miernej parézy ľavej nohy. Mesiac pred mŕtvicou pacient zaznamenal zvýšenie krvného tlaku až na 140/100 MHg. a nárast anginóznych záchvatov, s ktorými je spojený výskyt ORMK.

Posledné zhoršenie do 2 mesiacov so zvýšením krvného tlaku na 140/90 mm Hg. a výskyt edému na dolných končatinách, v oblasti dolných končatín a chodidiel večer. Okrem toho sa čoraz častejšie objavovali búšenie srdca s dýchavičnosťou a objavením sa retrosternálnych bolestí naliehavej povahy, vyžarujúcich do ľavej lopatky. 16. októbra o 20:00 došlo k záchvatu akútneho zvýšenia krvného tlaku na 170/120 mm Hg. so závažnými vegetatívnymi príznakmi vo forme tachykardie, zimnica, chvenie, potenie. Vyskytli sa silné bolesti hlavy "trhavého" charakteru, hučanie v ušiach, muchy pred očami. Pacientka užila tabletu anaprilínu, no účinok sa nedostavil a o 22:00 zavolala záchranku a previezli ju na kardiologické oddelenie kliniky č. 1.

Anamnéza života.

Narodil sa v roku 1948 v Gremyachinsku, v úplnej rodine, bol prvým dieťaťom, má mladšieho brata. Od raného detstva rástla a vyvíjala sa normálne. Z hľadiska duševného a fyzického vývoja nezaostávala za svojimi rovesníkmi. Od 7 rokov som chodil do školy. Ukončených 11 tried. Po škole pracovala ako kontrolórka v závode. Dzerdzhinsky po dobu 8 rokov, nie je žiadna škoda. Potom robila preväzovačku na stavbe, nebola tam žiadna škoda. Potom v závode Sverdlov. Dôchodca podľa veku. Neexistuje žiadne postihnutie.

História domácnosti: býva v samostatnom komfortnom byte spolu s manželom, finančne zabezpečená.

Rodinná anamnéza: Ženatý, má 2 deti. Anamnéza 11 tehotenstiev, z toho 8 potratov, 1 potrat.

Predchádzajúce ochorenia: v detstve mala ovčie kiahne, ARVI nie je často, asi 1 krát za rok. Tuberkulózu, diabetes mellitus, vírusovú hepatitídu B, C, pohlavné a duševné choroby u seba a svojich príbuzných popiera. Neexistovali žiadne operácie, transfúzie krvi a jej zložiek, dialyzačný postup sa netrhal. Existuje patológia štítnej žľazy - nodulárna endemická struma bola prvýkrát zistená v bežnom roku; zväčšenie štítnej žľazy II stupeň, predpísané jódové prípravky. Fibróm maternice. Zlé návyky: popiera.

Alergologická anamnéza: intolerancia na aminofylín.

Funkčný stav orgánov a systémov.

Všeobecný stav. Celkový stav je relatívne uspokojivý, vedomie je jasné. Pacient je kontaktný. Poloha je aktívna, nie je žiadna túžba po ortopnoe. Nemotivované zmeny telesnej hmotnosti, horúčka nebola v poslednom čase zaznamenaná. Zaznamenáva blikajúce „muchy“ pred očami a závraty, ktoré sú spojené s epizódami zvýšeného krvného tlaku. Neexistuje žiadny pocit "plazenia", znecitlivenie častí tela, svrbenie kože.

Dýchací systém. Dýchanie nosom je voľné. Žiadny výtok z nosa. Existuje suchý kašeľ; hemoptýza, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť sa vyskytuje pri malej fyzickej námahe (lezenie po jednom schodisku), nedochádza k astmatickým záchvatom.

Kardiovaskulárny systém. Poznamenáva prítomnosť bolesti hlavy s výrazným zvýšením krvného tlaku. Existujú záchvaty búšenia srdca a dýchavičnosti, ktoré sa vyskytujú pri námahe aj v pokoji. Záchvaty srdcového tepu môžu byť sprevádzané bolesťou v retrosternálnej oblasti tlakovej povahy vyžarujúcej do ľavej lopatky. Pacient je znepokojený opuchom na nohách a chodidlách, ktorý sa zhoršuje večer. V anamnéze 2 prípady ORMK.

Tráviaci systém. Chuť do jedla uložená. Sýtosť je normálna. Smäd nevníma, chuť v ústach je normálna. Žuvanie nie je narušené. Prehĺtanie, prechod potravy cez pažerák je voľný, nebolestivý. Grganie po jedle neobťažuje. Pálenie záhy, nevoľnosť, vracanie nie sú pozorované.

Nedochádza k nadúvaniu. Stolička je pravidelná, samostatná. Tvoria sa výkaly, hnedej farby, bez zvyškov nestrávenej potravy, hlienu, krvi a hnisu. Vylučovanie výkalov a plynov je bezplatné. Počas defekácie nie je bolesť v konečníku. Neexistujú žiadne blokády.

močový systém. Momentálne žiadne bolesti v driekovej oblasti. Močenie 4-5 krát denne, bezbolestné. V čase kurácie nebola žiadna polakizúria, noktúria, dysurické javy. Farba moču je slamovo žltá.

Muskuloskeletálny systém. Chýbajú bolesti kostí končatín, kĺbov, chrbtice, plochých kostí. Nedochádza k opuchom kĺbov, začervenaniu kože nad nimi, zvýšeniu lokálnej teploty, rannej stuhnutosti, obmedzeniu objemu či znemožneniu pohybu. Bolesť vo svaloch si nevšimne.

Endokrinný systém. Nedochádza k poruchám rastu a postavy, kožným zmenám, pigmentácii, nadmernému poteniu. Vlasová línia je charakteristická pre toto pohlavie. Porušenie primárnych a sekundárnych sexuálnych charakteristík nie je prítomné. Pocit horúčavy, žiadne návaly tepla. Zmeny nálady (podráždenosť, hnev) nie sú zaznamenané. Neexistujú žiadne epizódy palpitácií.

Nervový systém. Spánok je narušený v dôsledku nočných záchvatov tachykardie, z rovnakého dôvodu dochádza k nočnému prebúdzaniu. Nedochádza k náhlej zmene nálady. Spoločenský. Pamäť a pozornosť bez poškodenia. Zrak je znížený (hypermetropia) - nosí okuliare na čítanie "+2,5", sluch nie je narušený. Čuch a chuť sú zachované.

Objektívne vyšetrenie.

Stav pacienta je stredný. Vedomie je jasné. Pozícia je aktívna. Pacient je kontaktný. Telesná teplota je normálna. Výška 155 cm, hmotnosť 65 kg, konštitučný typ - normostenický. BMI = 27 – mierna nadváha.

Vrstvy fyziologického sfarbenia, čisté, mierna vlhkosť. Elasticita a turgor pokožky sú zachované. Podkožné tkanivo je mierne exprimované, rovnomerne rozložené. Hrúbka kožného tukového záhybu je 2 cm, dochádza k miernemu opuchu dolnej časti nohy a chodidiel, ako aj opuchu očných viečok. Viditeľné sliznice sú čisté, vlhké, ružové. Farba skléry je biela.

Lymfatické uzliny nie sú hmatateľné.

Muskuloskeletálny systém. Štruktúra kostry je proporcionálna, nedochádza k deformáciám kostí. Chrbtica je normálneho tvaru, bez patologických zakrivení. Celkový vývoj svalov je mierny, svalová sila je zachovaná. Na dotyk nie je žiadna bolesť.

Kĺby majú normálnu konfiguráciu, v oblasti kĺbov nie je žiadne začervenanie a opuch. Objem aktívnych pohybov je plný. Pri palpácii kĺbov nie je žiadna bolesť. Tvar lebky je mezocefalický. Držanie tela je normálne, pohyby v krčnej a driekovej chrbtici sú voľné, nebolestivé.

Výška pacienta nie je pozoruhodná. Na koži nie sú žiadne strie, nie je pozorované stmavnutie kože. Pacient nepociťuje zvýšený smäd. Štítna žľaza bola zväčšená na veľkosť distálnej falangy palca, mäkká, nebolestivá.

Dýchací systém. Tvar hrudníka je správny, bez výstupkov a stiahnutí. Obe polovice sa rovnomerne zúčastňujú na dýchaní. Pri palpácii je na celom povrchu pľúc zachovaná nebolestivá, stredne odolná chvenie hlasu. Typ dýchania je zmiešaný. S porovnávacím perkusiou pľúc po celom povrchu pľúcnych polí sa určí pľúcny zvuk s krabicovým odtieňom. Dýchanie nosom, voľné. Z nosa nie je žiadny výtok. Zápach vydychovaného vzduchu je normálny.

Počas auskultácie sa vezikulárne dýchanie vykonáva rovnomerne vo všetkých častiach pľúc, bronchofónia sa nemení. Žiadne pískanie, žiadny hluk pri pleurálnom trení.

Kardiovaskulárny systém. Palpácia oblasti srdca: tep na vrchole je hmatateľný v 5. medzirebrovom priestore pozdĺž strednej kľúčnej čiary, bez rysov. Nie je tam žiadny tep. Epigastrická pulzácia, chvenie srdca nie je určené. Bolesť v oblasti srdca počas palpácie nie je pozorovaná.

Auskultácia srdca: srdcové ozvy sú čisté, rytmické, rytmus je správny, binomický. Fyziologický pomer tónov v hornej časti je zachovaný (I tón je hlasnejší ako II). Na základe tónu II hlasnejšieho ako I sa určí prízvuk tónu II nad aortou. Nie sú počuť zvuky, štiepenie tónov.

Pulz 82 úderov za minútu, rytmický, intenzívny, uspokojivá náplň, to isté na pravú aj ľavú ruku. HR-82.

AD 140/90 mm. rt. rt.

Tráviaci systém. Vyšetrenie ústnej dutiny: pery sú vlhké, ružové. Na perách nie sú žiadne rany, praskliny, vyrážky. Jazyk je vlhký a čistý. Ďasná sú ružové, neuvoľnené, nekrvácajú, bez zápalu. Mandle nevyčnievajú za palatinové oblúky. Zev je pokojný. Sliznica hltana je vlhká, ružová, čistá.

Prehliadka brucha: brucho je symetrické, brušná stena sa podieľa na dýchaní. Neexistuje žiadna viditeľná peristaltika žalúdka a čriev. Nad žalúdkom a črevami je perkusný zvuk bubienkový. Tekutina v brušnej dutine nie je zistená (príznak fluktuácie je negatívny).

Pri povrchovej palpácii je brucho mäkké a nebolestivé. Neexistujú žiadne herniálne výčnelky, divergencia priamych brušných svalov. Peritoneálne symptómy sú negatívne.

Pri hlbokom palpácii v ľavej iliačnej oblasti sa určuje bezbolestná, rovnomerná, husto elastická konzistencia sigmoidného hrubého čreva. Slepý a priečny tračník nie sú hmatateľné. Auskultácia: peristaltika čriev je zachovaná.

Pečeň a žlčník. Spodný okraj pečene nevychádza spod rebrového oblúka. Hranice pečene podľa Kurlova 9, 8, 7 cm. Palpácia okraja pečene je hladká, rovnomerná, bezbolestná. Žlčník nie je hmatateľný, oblasť projekcie nebolestivá, Ortnerove a Murphyho príznaky negatívne. Slezina nie je hmatateľná. Pankreas nie je určený palpáciou, v oblastiach Shoffar, Gubergrits-Skulsky nie je žiadna bolesť.

Urogenitálny systém. V bedrovej oblasti nie je hladkosť, opuch, začervenanie. Obličky nie sú prehmatané, palpácia je mierne bolestivá. Pri poklepaní na oblasť obličiek je mierna bolestivosť, viac vľavo. Močenie je voľné, nedochádza k žiadnym dysurickým javom.

Neuropsychický stav. Vedomie je jasné, reč je zrozumiteľná. Pacient je orientovaný v mieste, priestore a čase. Spánok je narušený, kvôli nočným palpitáciám sa zachováva pamäť. Vízia je oslabená (vzhľadom na vek pacienta), korekcia okuliarmi. Sluch zachránený.

Endokrinný systém: Stabilný v Rombergovej polohe. Nedochádza k jemnému chveniu vystretých prstov. Vykonáva prstový test. Na prednej ploche krku nie sú zaznamenané žiadne zmeny ani v normálnej polohe hlavy, ani s hlavou odhodenou dozadu. Bočné laloky štítnej žľazy sú palpované až do veľkosti distálnej falangy palca.

Predbežná diagnóza a jej odôvodnenie.

Zdôvodnenie: CHF IIa f.k.

Predbežná diagnóza esenciálnej artériovej hypertenzie štádium III, stupeň 2, riziko 4 bola stanovená na základe

1) sťažnosti na bolesti hlavy v okcipitálnej a časovej oblasti, slabosť, závraty, muchy pred očami a tinitus.

2) Anamnéza. Prvýkrát bola epizóda zvýšeného krvného tlaku zistená pri rutinnom vyšetrení v roku 1997. Zvýšenie tlaku bolo sprevádzané silnými bolesťami hlavy, pred očami sa mihotali muchy. Arteriálna hypertenzia má pozvoľný progresívny priebeh s nárastom tlaku až na 170/120 mm.

3) Na základe údajov objektívneho vyšetrenia: rozšírenie hraníc srdca doľava, akcent II tónu nad aortou.

Druhý stupeň bol stanovený na základe zvýšenia krvného tlaku na 170/120 mm Hg. (od 160 do 179);

Stupeň III, na základe skutočnosti, že existujú objektívne známky poškodenia cieľových orgánov za prítomnosti symptómov z ich strany, v tomto prípade ide o AMC mozgovú príhodu v rokoch 1995 a 2011.

Riziko je 4, pretože pacient má v minulosti dve mozgové príhody spojené s hypertenziou. Vek pacienta je nad 60 rokov.

Diagnóza hypertenznej krízy sa stanovuje na základe anamnézy a sťažností pacienta v čase prijatia.

Náhly nástup do 30 minút

Úroveň krvného tlaku je individuálne vysoká 170/120 mm Hg. , pri konštantnej úrovni tlaku 110/70 mm Hg. (podporované antihypertenzívnou liečbou).

Prítomnosť sťažností zo srdca (bolesť v srdci, búšenie srdca)

Prítomnosť sťažností z mozgu (bolesti hlavy, závraty, muchy pred očami)

Prítomnosť sťažností z autonómneho nervového systému (zimnica, chvenie, potenie).

Predbežná diagnóza IHD. Angina pectoris II fc je nastavená na zákl

búšenie srdca sprevádzané dýchavičnosťou a bolesťou na hrudníku tlakovej povahy s ožiarením do ľavej lopatky. Útoky sa vyskytujú pri malej fyzickej námahe (pri lezení po prvom schodisku). Trvanie útoku je asi 10 minút.

2) anamnéza ochorenia: záchvat búšenia srdca sa prvýkrát objavil v roku 1995 - záchvat bol sprevádzaný dýchavičnosťou, celkovou slabosťou a závratmi. O šesť mesiacov neskôr (po cievnej mozgovej príhode) bola táto ambulancia doplnená o retrosternálne bolesti kompresívneho charakteru s ožarovaním do ľavej lopatky, spojené s fyzickou aktivitou. III FC angina pectoris nastavená v súvislosti s výrazným obmedzením bežnej fyzickej aktivity. Angina pectoris sa vyskytuje pri chôdzi na vzdialenosť 100-200 m alebo pri výstupe na jedno rameno štandardných schodov s normálnym krokom za normálnych podmienok.

Diagnóza chronickej pyelonefritídy, štádia latentného priebehu, sa stanovuje na základe anamnézy ochorenia:

V roku 2007 sa u pacientky po akútnych respiračných infekciách rozvinul dysurický fenomén - polakiria, ischúria, bolesť v oblasti maternice pri močení a s plným močovým mechúrom. Na klinike bola diagnostikovaná cystitída. Cystitída bola komplikovaná akútnou pyelonefritídou s prechodom do chronického priebehu. V roku 2010 pri komisii pre invaliditu bolo urobené ultrazvukové vyšetrenie obličiek, kde bola zistená cysta ľavej obličky. Operácia nie je zobrazená.

Fibróm maternice, nodulárna struma vychádza z anamnézy.

Diagnóza komplikácie CHF IIa bola stanovená na základe

1) Pacient sa sťažuje na dýchavičnosť, ktorá sa vyskytuje počas cvičenia a v noci, opuchy nôh, zväčšujúce sa večer, epizódy suchého kašľa, tachykardia atď.

Plán vyšetrenia pacienta.

1. EKG (na pohotovosti) - na vylúčenie IM. Vzhľad charakteristických zmien: depresia ST, monofázická krivka - príznaky najakútnejších a akútnych štádií.

2. KLA - klinické minimum - na zistenie prítomnosti anémie, známok zápalu.

3. OAM - klinické minimum - umožňuje podozrenie na patológiu zo strany obličiek, určiť potrebu ďalšieho vyšetrenia obličiek.

4. BHC - stanovenie hladiny glukózy a celkového cholesterolu v krvi, ktoré je povinné vzhľadom na vek pacienta a prítomnosť poškodenia CCC u neho; ALT, AST, LDH - definícia syndrómu cytolýzy v myokarde.

5. Koagulogram – počet trombocytov, čas zrážania a trvanie krvácania, fibrín – na posúdenie hemostázy a rizika tromboembolických komplikácií.

6. RTG hrudníka na určenie zmien v pľúcnom tkanive spôsobených CHF.

7. Denné sledovanie krvného tlaku - stanovenie kolísania krvného tlaku počas dňa, hladiny krvného tlaku počas spánku a bdenia, odpočinku a cvičenia.

8. Holterovo monitorovanie EKG – určiť charakter poruchy rytmu (poruchy rytmu sú záchvatovitého charakteru).

9. UZDG BCA - určenie cievnej mozgovej príhody a stupňa porušenia.

10. Ultrazvuk obličiek - na určenie prítomnosti zmien v obličkách v dôsledku chronickej pyelonefritídy, ako aj na stanovenie aktivity procesu.

11. Vyšetrenie očného pozadia – konzultácia s očným lekárom – na určenie konkrétnych zmien na cievach sietnice.

12. Stanovenie hladiny hormónov T3, T4 a TSH. Na vylúčenie hypertyreózy, tk. v anamnéze je tachykardia a patológia štítnej žľazy.

Zdôvodnenie hlavnej klinickej diagnózy.

Hlavná diagnóza: Esenciálna arteriálna hypertenzia štádium III, štádium 2, riziko 4 je založené na: sťažnostiach, anamnéze, fyzickom vyšetrení, prístrojových a laboratórnych údajoch.

Sťažnosti, anamnéza a fyzikálne vyšetrenie potvrdzujúce hlavnú diagnózu sú uvedené vyššie.

Štádium III je založené na pacientovej anamnéze a fyzickom vyšetrení (pozri vyššie).

Stupeň 2 je založený na údajoch fyzikálneho vyšetrenia, hodnotách krvného tlaku (pozri vyššie).

Riziko 4 bolo stanovené na základe anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia (pozri vyššie) a údajov z inštrumentálnej analýzy.

Sprievodné ochorenia: : ochorenie koronárnych artérií. Angina pectoris II fc. TsVB. PONMK.

Štádium latentného priebehu chronickej pyelonefritídy. Fibróm maternice. endemická struma. Vychádzajú zo sťažností pacienta, údajov z anamnézy, objektívneho vyšetrenia (pozri vyššie).

Komplikácie: CHF 2a - na základe anamnézy a objektívneho vyšetrenia.

odlišná diagnóza.

Je potrebné odlíšiť esenciálnu hypertenziu od sekundárnej „symptomatickej“ hypertenzie.

Renálna - s parenchýmovou nefropatiou (chronická pyelonefritída, glomerulonefritída, polycystické ochorenie obličiek, amyloidóza obličiek, ochorenia spojivového tkaniva); s renovaskulárnou nefropatiou (ateroskleróza, aortoarteritída, fibromuskulárna dysplázia renálnych artérií, blokáda renálnych artérií trombom alebo embóliou); s nádormi obličiek produkujúcimi renín. Pacient má latentnú fázu chronickej pyelonefritídy. Pyelonefritída však vznikla oveľa neskôr ako nástup GB, čo vylučuje sekundárnu povahu ochorenia.

Endokrinné - s feochromocytómom; primárny hyperaldosteronizmus (Connov syndróm); extraadrenálne chromafínové nádory; mušt Itenko-Cushing; hyperparatyreóza; tyreotoxikóza. Endokrinná patológia u pacienta nebola zistená, s výnimkou endemickej strumy, pre ktorú nie je typický výskyt vzostupov krvného tlaku.

Hemodynamické - s koarktáciou aorty; otvorený ductus arteriosus; nedostatočnosť aortálnej chlopne; úplná atrioventrikulárna blokáda; kongestívne srdcové zlyhanie.

Neurogénne - so zvýšeným intrakraniálnym tlakom (nádor, poranenie mozgu, mŕtvica); encefalitída, meningitída. Pacient má v anamnéze dve mozgové príhody a zvýšenie krvného tlaku bolo prvýkrát zistené po prvej mozgovej príhode, ale neurogénna hypertenzia je charakterizovaná malígnym progresívnym priebehom bez výrazného účinku štandardnej antihypertenznej liečby. To všetko umožňuje vylúčiť neurogénnu povahu AH.

Droga (iatrogénna) - v dôsledku užívania antikoncepcie s obsahom estrogénov, glukokortikosteroidov, nesteroidných protizápalových liekov, efedrínu alebo vysadením antihypertenzív (napr. klonidín, betablokátory). Medikamentózna terapia vyššie uvedenými liekmi sa neuskutočnila.

Toxické - so zneužívaním alkoholu; akútna otrava olovom a pod.. Pacient popiera zlé návyky, prípady kontaktu s ťažkými kovmi s možnosťou otravy. Pri práci sa nevyskytli žiadne nebezpečenstvá spôsobené toxickými látkami.

Tento pacient nemá vyššie uvedené klinické príznaky. Z toho môžeme usúdiť, že pacient trpí esenciálnou arteriálnou hypertenziou.

Liečba choroby.

Všeobecné zásady liečby hypertenzie:

A. Nedrogová liečba

1. Diéta s obmedzením kuchynskej soli (menej ako 6 g / deň), obmedzením tukov a jednoduchých sacharidov; korekcia telesnej hmotnosti, vyhýbať sa konzumácii potravín obsahujúcich veľké množstvo tukov a ľahko stráviteľných sacharidov, tučnému mäsu, cukrovinkám, maslu, taveným syrom, čokoláde; zobrazujúce potraviny s vysokým obsahom vlákniny – surové ovocie a zeleninu.

2. Fyzická aktivita v tréningovom režime.

3. Dodržiavanie režimu práce a odpočinku.

4. Iné metódy nemedikamentóznej liečby: autotréning, akupunktúra, fyzioterapia (elektrospánok), bylinná medicína.

Nemedikamentózna liečba je indikovaná u všetkých pacientov. V počiatočných štádiách ochorenia a s miernym zvýšením krvného tlaku môže normalizovať krvný tlak bez korekcie lieku.

B. Lieková terapia.

1) Diuretiká. Na liečbu hypertenzie sa používajú: tiazidy a tiazidom podobné diuretiká (hydrochlorotiazid, indapamid, klopamid); slučkové diuretiká (furosemid, bumetanid, pyretanid); draslík šetriace diuretiká (spronolaktón, triamterén, amilorid). Mechanizmus hypotenzívneho účinku diuretík spočíva v tom, že zvýšené vylučovanie sodíkových iónov močom vedie k zníženiu objemu plazmy, venóznemu návratu krvi do srdca, srdcovému výdaju a periférnej cievnej rezistencii, čo spôsobuje pokles krvi tlak.

2) ACE inhibítory sa delia na účinné látky (kaptopril, lisinopril) a proliečivá (enalapril, ramipril, cilazapril, trandolapril). Mechanizmus účinku tejto skupiny liekov spočíva v blokovaní premeny neaktívneho angiotenzínu I na aktívny angiotenzín II vplyvom ACE, čo vedie k oslabeniu jeho vazokonstrikčného účinku, zníženiu tvorby aldosterónu a zadržiavaniu tekutín v tele. tela, čo má za následok zníženie krvného tlaku.

3) adrenoblokátory (propranolol, atenolol, bisoprolol, metoprolol, karvedilol, oxprenolol). Antihypertenzný účinok adrenoblokátorov je spojený s kompetitívnou blokádou 1-adrenergných receptorov srdca, ako aj so znížením sekrécie renínu, zvýšením syntézy omladzujúcich PG a zvýšením sekrécie atriálneho natriuretického faktora. Lieky tejto skupiny tiež znižujú srdcovú frekvenciu a inhibujú kontraktilitu myokardu). 1-blokátory sa delia na selektívne 1- a neselektívne 1-1 2-blokátory. Lieky v tejto skupine sa tiež delia na lieky s vnútornou sympatomimetickou aktivitou (oxprenalol, pindolol, acebutolol), ktoré takúto aktivitu nemajú (propranalol, nadolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol), s vazodilatačným účinkom (karvedilol, celiprolol, nebivolol ). (verapamil), benzotiazepíny (diltiazem).

4) Blokátory pomalých vápnikových kanálov (nifedipín, amlodipín, verapamil atď.). Mechanizmus účinku tejto skupiny liekov spočíva v inhibícii vstupu iónov vápnika do bunky počas obdobia membránovej depolarizácie, čo vedie k negatívnemu inotropnému účinku, zníženiu srdcovej frekvencie, zníženiu automatizácie sínusového uzla spomalenie atrioventrikulárneho vedenia a predĺžená relaxácia buniek hladkého svalstva ciev (hlavne arteriol). Pomalé blokátory vápnikových kanálov sa delia na dihydropyridínové deriváty (nifedipín), fenylalkylamíny.

Všeobecné princípy liečby IHD

Nedrogová liečba:

A) zdravá výživa

Diéta s obmedzením ľahko stráviteľných sacharidov, prevahou nenasýtených tukov, dostatočným množstvom bielkovín a vitamínov. Obmedzenie príjmu soli. Tabuľka číslo 10.

B) Fyzioterapia

Galvanizácia na zlepšenie prietoku krvi zlepšením mikrocirkulácie, vazodilatačný účinok,

Elektroforéza na zosilnenie účinku galvanizácie (s MgSO4),

Ultrazvuková terapia na aktiváciu parasympatického nervového systému.

Amplipulzová terapia na vazodilatáciu.

C) Obmedzenie emocionálnej a fyzickej aktivity.

D) lieková terapia

Organické nitráty na zmiernenie koronárneho spazmu, zníženie spotreby kyslíka myokardom, zníženie predpätia srdca. Zníženie objemu ľavej komory; zníženie krvného tlaku; zníženie emisií. To vedie k zníženiu potreby kyslíka v myokarde. Vazodilatácia endokardiálnych koronárnych artérií neutralizuje kŕče na periférii. Zvýšenie prietoku krvi v kolateráloch vedie k zlepšeniu perfúzie v ischemickej zóne. Znížený diastolický tlak v ľavej komore.

Lepšie vo forme spreja, vedľajšie účinky v podobe bolesti hlavy sú menej výrazné.

Selektívne β1-blokátory na zníženie srdcového výdaja a zníženie kontraktility myokardu, znižujú spotrebu kyslíka myokardu potlačením aktivity sympatiku. Kombinácia nitrátov a beta-blokátorov môže neutralizovať účinok na srdcovú frekvenciu.;

antagonisty Ca - na zníženie spotreby kyslíka v myokarde, zníženie predpätia srdca, kontraktility srdca, zmiernenie koronárneho spazmu;

ACE inhibítory na zníženie pre- a afterloadu, prevencia srdcového zlyhania;

Protidoštičkové látky, aby sa zabránilo zhlukovaniu krvných doštičiek (kyselina acetylsalicylová).

D) Terapeutický telocvik.

Liečba tohto pacienta

Selektívne beta1-blokátory. Znížte srdcovú frekvenciu, znížte srdcový výdaj a znížte krvný tlak. Prispieva ku kontrole palpitácií charakteristických pre tohto pacienta. Sú to lieky prvej voľby pri liečbe ochorenia koronárnych artérií, znižujú predpätie, zlepšujú prísun kyslíka do srdca.

Rp.: Tab.Koncori 0,01

D.S. 1 t tableta 1 krát denne po jedle.

organické dusičnany. Mechanizmus účinku - zníženie tonusu žíl, zníženie krvného tlaku a odporu pľúcnych tepien, zvýšenie kapacity žíl, zníženie žilovej

prítok do srdca, pokles objemu a tlaku komôr, pokles enddiastolického tlaku, pokles preloadu a afterloadu  Znížená potreba kyslíka myokardom.

Rp.: Sprej “Nitrocor” č. 1

D.S. 1 dávka (0,4 mg nitroglycerínu), pod jazyk na pozadí zadržania dychu. V prípade potreby aplikujte znova v 5-minútových intervaloch.

ACE inhibítory. Mechanizmus účinku blokuje pod vplyvom ACE premenu neaktívneho angiotenzínu I na aktívny angiotenzín II, čo vedie k oslabeniu jeho vazokonstrikčného účinku, zníženiu tvorby aldosterónu a zadržiavaniu tekutín v tele – zníženiu krvného tlaku. .

Rp.: Enalaprili 0,01

D.t.d N 20 v tab.

S. Užívajte 1 tabletu 2-krát denne.

Počas krízy stúpa:

Rp.: Captopril 0,025

D.t.d. č.20 v tab.

S. Užite 1 tabletu pri krízovom zvýšení krvného tlaku sublingválne (pod jazyk).

Protidoštičkové látky. Znižujú viskozitu krvi, zlepšujú jej reologické vlastnosti a uľahčujú jej prechod cez mikrocirkulačné lôžko. Pacient má v anamnéze 2 ischemické mozgové príhody, takže vymenovanie protidoštičkových látok pozitívne ovplyvní perfúziu mozgového tkaniva:

Rp.: Ac. Acetylsalicicily 0,5

D.t.d. N 20 tab

D.S. Užívajte ¼ tablety 1-krát denne.

Antagonisty vápnika (blokujú vstup iónov vápnika do kardiomyocytu, čím znižujú jeho schopnosť vyvinúť mechanickú záťaž a následne znižujú kontraktilitu myokardu):

Rp.: Verapamili 0,08

D.t.d. č.20 v tab.

Prípravky draslíka a horčíka. Na normalizáciu rovnováhy elektrolytov v tele pomáha normalizovať srdcový rytmus a znižuje hladovanie srdcového svalu kyslíkom. Komplexná liečba ochorenia koronárnych artérií.

Rp.: Asparcami 0,375

D.t.d. č.50 v tab.

S. Užívajte 1 tabletu 3-krát denne.

Vitamíny (na zvýšenie kapilárnej odolnosti, zlepšenie celkového stavu tela a posilnenie imunitného systému):

Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1

S. 1 tableta 2-3 krát denne.

Pacientka Lebedeva Galina Ivanovna, 63-ročná, bola liečená na klinike č. 1 s diagnózou GB III st. 2 polievkové lyžice. riziko 4. Hypertenzná kríza. ischemická choroba srdca. Angina pectoris II fc. TsVB. PONMK.

Prijaté 16.10.2011 urgentne so sťažnosťami na akútnu náhlu príhodu zvýšeného tlaku do 170/120 mm Hg. Záchvat sprevádzala tachykardia, dýchavičnosť, intenzívna bolesť hlavy, hučanie v ušiach a muchy pred očami. Vyskytli sa výrazné vegetatívne poruchy vo forme zimnice, chvenia, potenia.

Pri odbere anamnézy sa ukázalo, že pacientka trpela hypertenziou 15 rokov s priemerným zvýšením tlaku do 140/90 mm Hg. , v poslednom čase sa tlak vďaka pravidelnému užívaniu predpísaných liekov ustálil na hodnote 110/70 mm Hg. Kríza vznikla na pozadí emočného preťaženia.

Medzi komorbidity ochorenia koronárnych artérií. Angina pectoris III fc. Chronická pyelonefritída v latentnom štádiu. endemická struma. Fibróm maternice.

V nemocnici bol pacient vyšetrený s vymenovaním OAC, OAM, krvných BC, monitorovaním krvného tlaku, analýzou hormónov, EKG, ultrazvukom obličiek atď. V dôsledku toho bola vykonaná hlavná diagnóza:

Primárne ochorenie: GB III čl. 2 polievkové lyžice. riziko 4. Hypertenzná kríza.

Pridružené ochorenia: ochorenie koronárnych artérií. Angina pectoris II fc. TsVB. PONMK.

Štádium latentného priebehu chronickej pyelonefritídy. Fibróm maternice. endemická struma.

Zdôvodnenie: CHF IIa f.k.

Liečba bola predpísaná na základe základných a sprievodných ochorení. Vypúšťané: Tab.Koncori 0,01, Sprej „Nitrocor“ č.1, Tab. Enalaprili 0,01 Tab. Ac. Acetylsalicilici 0,5 Tab. Verapamili 0,08 Tab. Asparcami 0,375, Tab.Acidi ascorbinici 0,1

Stav pacienta je stabilizovaný TK 110/70 mm Hg. , pulz 78 za minútu, znížená frekvencia palpitácií. Pacientka zaznamenáva subjektívne zlepšenie svojho stavu. Pacient podstupuje liečbu.

Zoznam použitej literatúry.

1. Grebenev A.L., Propedeutika vnútorných chorôb, Moskva "Medicína", 1995.

2. Maškovskij M.D. Lieky časť 1 a 2. Moskva, "Medicína", 1987.

3. Vorobieva A.I. , Príručka praktického lekára, zväzky 1 a 2, Moskva, "Medicína", 1992.

4. V.K. Lepekhin, Yu.B. Belousov, V.S. Moiseev, Klinická farmakológia s medzinárodnou nomenklatúrou liekov. Moskva, "Medicína", 1988.

5. Mukhin N.A., Moiseev V.S. Vnútorné choroby, Moskva 2006

6. Kukes V.G. Klinická farmakológia, Moskva 2008

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí využívajú vedomostnú základňu pri štúdiu a práci, vám budú veľmi vďační.

Hostiteľom je http://www.allbest.ru

SEI HPE "Kirovská štátna lekárska akadémia

Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska"

Klinika vnútorného lekárstva a telesnej rehabilitácie

Hlava kaviareň MUDr Profesorka Chicherina E.N.

Učiteľka Milyutina O.V.

História ochorenia.

XXXXXXXXXXXX, 53 rokov.

Klinická diagnóza:

IHD: námahová angína. CHF IIa.FC III. PICS (AMI s Q zo dňa 6.08.2008). Hypertenzia III stupeň, III štádium. LVH. Riziko IV. CHF IIa. FC III. Ateroskleróza. Oklúzia a. femoralis vľavo, stenóza podkolennej artérie vpravo. KHÁN IIb. TsVB. DE I stupeň. Mierny CV syndróm. Peptický vred dvanástnika, remisia od roku 1991.

Kurátor: Art. gr. 439

Fakulta pediatrie

Termín výkonu dozoru od 03.10.2011.

do 18.03.2011

Kirov 2011

Údaje z pasu

diagnostika ischemickej anginy pectoris

CELÉ MENO. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Vek 53 rokov.

Rok narodenia 20.05.57

Miesto práce TG "Lokomotívne depo osady Lyangasovo" Gorkého železnice

Miesto bydliska p. Lyangasovo

Rodinný stav: ženatý.

Dátum prijatia 28.02.2011

Doba kurácie od 03.10.2011. do 18.03.2011

Klinická diagnóza ochorenia koronárnych artérií: angina pectoris. CHF IIa. FC III. PICS (AMI s Q zo dňa 6.08.2008). Hypertenzia III stupeň, III štádium. LVH. Riziko IV. CHF IIa. FC III. Ateroskleróza. Oklúzia a. femoralis vľavo, stenóza podkolennej artérie vpravo. KHÁN IIb. TsVB. DE I stupeň. Mierny CV syndróm. Peptický vred dvanástnika, remisia od roku 1991.

Údaje o rozhovore s pacientom

SŤAŽNOSTI pri prijatí:

Na pálivú bolesť za hrudnou kosťou, ktorá vzniká pri chôdzi na 150-200 m, tlačiacej povahy, vyžarujúca do ľavej ruky, ľavej kľúčnej kosti, sprevádzaná dýchavičnosťou, trvajúcou do 3 minút, zastavená odpočinkom a/alebo užívaním nitroglycerínu. Počas útoku - potenie, silná slabosť v nohách, pocit strachu.

Pravidelné zvyšovanie tlaku na maximum 160/100 mm Hg. Vzhľad bolesti hlavy, závraty so zvyšujúcim sa tlakom.

SŤAŽNOSTI v čase dohľadu: neuvádza.

Považuje sa za chorého od augusta 2008, kedy prvýkrát pred stretnutím pocítil pálivú bolesť na hrudníku, tlačenie, vyžarovanie do ľavej polovice tela, znecitlivenie ľavej polovice tela, trvajúce viac ako 40 minút. . Manželka zavolala záchranku, ktorá prišla na zavolanie do 5 minút. Posádka rýchlej lekárskej pomoci ho previezla na jednotku intenzívnej starostlivosti a jednotky intenzívnej starostlivosti Štátnej klinickej nemocnice Kirov s diagnózou AIM v predo-septálno-apikálnej oblasti. Terapia sa uskutočňovala podľa všeobecne uznávaných schém. V októbri 2008 bol prepustený s otvorenou práceneschopnosťou. Bol zaregistrovaný u kardiológa. novembra 2008 pociťoval intenzívnu pálivú bolesť za hrudnou kosťou, tlačiacej povahy, ktorú neuvoľňuje nitroglycerín, silná slabosť, závraty. Opäť ho previezli na jednotku intenzívnej starostlivosti Štátnej klinickej nemocnice s diagnózou záchvat angíny pectoris. Bol liečený a so zlepšením bol prepustený.

Na najbližšom stretnutí 17.3.2010. Podľa údajov EKG bol kardiológ hospitalizovaný na kardiologickom oddelení ZhDB v Kirove. Na diagnostiku, výber terapie a prevenciu komplikácií. Prepustený na udržiavaciu liečbu.

28.02.2011 po odstránení EKG - hospitalizovaný so záchvatom angíny pectoris. Cítil som sa uspokojivo, 10 minút po prijatí cítil tlakovú bolesť za hrudnou kosťou, vyžarujúcu do ľavej ruky, závraty, potenie.

Od roku 2003 - zvýšenie krvného tlaku až na 160/100 mm Hg. Súčasne sú zaznamenané závraty, bolesti hlavy.

Narodil sa 20.5.1957.

Rástol a vyvíjal sa podľa veku.

V detstve sú prechladnutia zriedkavé. Ochorel na ovčie kiahne.

Životné podmienky sú vyhovujúce. Pracovné podmienky sú vyhovujúce, stresujúce.

Slúžil 1976-1978. v železničných jednotkách.

Operácie: apendektómia v roku 1967.

Hemotransfúzia: popiera.

Alergia: na penicilín vo forme urtikárie.

Zlé návyky: fajčí od roku 1993, index fajčiarov - 6.

Spoločensky nebezpečné choroby: popiera.

Dedičnosť nie je zaťažená.

Údaje o kontrole

Celkový stav pacienta je uspokojivý. Vedomie je jasné. Pozícia je aktívna.

Výraz tváre je pokojný. Správanie pacienta je normálne, na otázky odpovedá adekvátne, ľahko prichádza do kontaktu.

BP = 130/85 mm Hg, t = 36,6 °C, srdcová frekvencia = 52/min, NPV = 18.

Telesná stavba je správna, konštitúcia normostenická.

Výška 175 cm, váha 94 kg. IR = 94 kg/(1,75 cm) Á = 30

Pokožka je teplá, vlhká, turgor zodpovedá veku. Neexistujú žiadne edémy. Koža tváre je bledá.

Subkutánne tukové tkanivo je exprimované stredne. Distribúcia je nesprávna, s nárastom množstva v bruchu.

Svalová sústava je uspokojivo vyvinutá, svaly sú v dobrej kondícii, nevyskytujú sa žiadne atrofie, vývojové chyby, pri palpácii nie sú žiadne bolesti.

Kosti chrbtice, končatín, bez zakrivenia. Hrudník je kužeľovitý. Pohyby v kĺboch ​​sú voľné, neexistujú žiadne obmedzenia.

Tráviaci systém: bez bolesti brucha. Povrchová a hlboká palpácia je bezbolestná. Pečeň podľa Kurlova 9 * 8 * 7 cm.Trest bez rysov.

Močový systém: bez bolesti v bedrovej oblasti. Močenie bezbolestné, nie rýchle.

Nervový systém: pokojný spánok, nerušený, pokojná nálada. Neexistujú žiadne paralýzy ani parézy.

Endokrinný systém: porušenia nie sú pozorované.

Systém muskuloskeletálnych orgánov: bolesti, bolesti kostí a obmedzená pohyblivosť v kĺboch ​​nie sú zaznamenané.

Nebolo zaznamenané žiadne zvýšenie telesnej teploty.

Dýchací systém: vezikulárne dýchanie v pľúcach.

Palpácia a komparatívne perkusie pľúc - žiadne lokálne zmeny. Výška vrcholov pľúc v stoji je vpravo a vľavo 3 cm, šírka polí Kreniga vľavo a vpravo je 5 cm.

VYŠETRENIE HRUDNÍKA

DOLNÉ HRANICE PĽÚC

POHYBLIVOSŤ DOLNÝCH OKRAJOV PĽÚC.

Auskultácia - vezikulárne dýchanie po celom povrchu pľúc.

Apex beat - V medzirebrový priestor 1 cm smerom von od LSKL. Plocha 2 cm, zoslabená, odpor znížený.

Ľavé okraje srdca sú rozšírené, čo naznačuje hypertrofiu ľavej komory.

Šírka cievneho zväzku je 8,5 cm v II medzirebrovom priestore pozdĺž okrajov hrudnej kosti.

Pás srdca je vyjadrený, nachádza sa v medzirebrovom priestore III.

Konfigurácia srdca je aortálna.

Auskultácia: srdcové ozvy sú tlmené, rytmické, prízvuk II tón na aorte, oslabenie I tónu na vrchole.

Vyšetrenie periférnych tepien: dolné končatiny. Vpravo: oslabenie pulzovej vlny na dorzálnej tepne, stenóza podkolennej tepny; vľavo: absencia pulzu na dorzálnej tepne, oslabenie pulzu na podkolennej tepne.

Pulz na radiálnych tepnách: symetrický, rytmický, mäkký, plný, rovnomerný, rýchly.

Syndrómy

Syndróm chronickej koronárnej insuficiencie:

pálivá bolesť za hrudnou kosťou,

vznikajúce pri chôdzi 150-200 m,

utláčateľská povaha,

vyžarujúce do ľavej ruky, ľavá kľúčna kosť,

do 3 minút

uvoľnené odpočinkom a/alebo nitroglycerínom.

Syndróm arteriálnej hypertenzie:

zvýšenie krvného tlaku až na 160/100 mm Hg,

Dôraz na tón II na aorte.

Syndróm poškodenia cieľového orgánu

Syndróm poškodenia myokardu:

Kardiomegálický syndróm:

ľavý okraj srdca V medzirebrový priestor 1 cm smerom von od LSKL,

apikálny impulz je oslabený, odpor je znížený,

tlmený tón I na vrchu.

Syndróm srdcového zlyhania:

dýchavičnosť počas záchvatu anginy pectoris,

pri chôdzi 150-200 m

Syndróm cerebrovaskulárneho ochorenia:

bolesť hlavy

závraty

dyscirkulačná encefalopatia 1. stupňa (podávaná konzultáciou neurológa),

cerebrovaskulárne ochorenie (podávané konzultáciou neurológa).

Syndróm vaskulárnych lézií dolných končatín:

oslabenie pulzovej vlny na dorzálnej tepne vpravo,

stenóza pravej popliteálnej artérie,

absencia pulzu na ľavej dorzálnej artérii,

oslabenie pulzu na ľavej popliteálnej artérii.

Klinický a anamnestický syndróm:

Od roku 2003 - hypertonické ochorenie

AIM predno-septálno-apikálnej oblasti 6.03.2008.

Pacient má 53 rokov

Práca je stresujúca

Dymí, IC 6.

Plán prieskumu

BHAK (lipidové spektrum, kreatinín, urea, glukóza, PTI, K, Na, Cl, Mg, troponín T a I, CF-CF, LDH, myoglobín, ALT, AST)

Ultrazvuk obličiek

Bicyklová ergometria

Koronárna angiografia (chirurgická liečba?)

Konzultácia s neurológom

Konzultácia s očným lekárom (očný fundus)

Konzultácia chirurga

Výsledky prieskumu

UAC od 1.03.2011

Záver: žiadne odchýlky.

OAM od 1.03.2011

Farba slamovo žltá

Reakcia je mierne alkalická

Hustota 1019

Proteín nebol nájdený

Cukor sa nenašiel

Erytrocyty sa nenašli

Leukocyty 0-1 v zornom poli

Záver: žiadna patológia.

RW od 1.03.2011

Záver: negatívny.

BHAK od 1.03.2011

Záver: pokles obsahu HDL, zvýšený aterogénny index a indikátor periférnej vaskulárnej oklúzie.

EKG 28.02.2011 (počas útoku (a) a po (b))

Záver: ischémia myokardu, depresia ST.

EKG od 1.03.2011

Záver: sínusová bradykardia 43-47 úderov/min. EOS sa neodmieta. Cikatrické zmeny v prednej-septum-apikálnej oblasti.

EKG zo dňa 10.03.2011

Záver: sínusová bradykardia 47-52 úderov/min. EOS sa neodmieta. Cikatrické zmeny v prednej-septum-apikálnej oblasti.

Hmotnosť myokardu ĽK = 210 g (do 183 g)

KDOLP= 19 mm (18,5-33 mm)

KMAĽA = 63 mm (46 – 57 mm)

KDOPP = 13 mm (‹ 20 mm)

KDOPZH = 17 mm (N 9,5-20,5 mm)

TMZhP=13 mm (N 7,5-11 mm)

TZSLZH=12 mm (N 9-11 mm)

Priemer aorty = 38 mm (N 18-30)

Aortálny tlak = 130 mm Hg (120-140)

Priemer pľúcnej artérie = 18 mm (N 9-29)

Pľúcny arteriálny tlak = 35 mm Hg (N 15-57)

EF = 40 % (55 – 60 %)

Regurgitácia:

Aortálna chlopňa "-"

Mitrálna chlopňa "+"

Trikuspidálna chlopňa "-"

Dopplerova E/A = 1,2 (>1,0)

Záver: Hypertrofia ĽK, znížená kontraktilita myokardu, IVS hypokinéza, priemer aorty 38 mm, ĽKK 63. EF 35 %.

Ultrazvuk obličiek od 2.03.2011.

Záver: nebola zistená žiadna patológia.

Záver: malý vred bulbu duodena v štádiu bielej jazvy.

Bicyklová ergometria od 2.03.2011.

Záver: tolerancia cvičenia je znížená.

Konzultácia s neurológom.

Diagnóza: KVO, DE štádium I, mierny cerebrovaskulárny syndróm.

Konzultácia s očným lekárom.

Záver: fundus oka bez rysov.

Konzultácia chirurga.

Diagnóza: ateroskleróza. Oklúzia a. femoralis vľavo, stenóza podkolennej artérie vpravo. KHÁN IIb.

Odlišná diagnóza

IHD: námahová angína vyžaduje dif. diagnóza s MI, osteochondróza krčnej a / alebo hrudnej oblasti, exacerbácia peptického vredu.

Na EKG sú prítomné rozdiely medzi infarktom myokardu a angínou pektoris: v prvých hodinách rozvoja srdcového infarktu sa objavujú známky ischemického poškodenia myokardu (elevácia ST segmentu, negatívne T). EKG tohto pacienta bolo urobené v prvej hodine choroby a nevykazuje tieto príznaky, ale existujú známky ischémie myokardu, charakteristické pre záchvat angíny. Okrem toho biochemická štúdia krvi nepreukázala žiadne zvýšenie markerov infarktu, ALT a AST, čo naznačuje prítomnosť ischémie, nie infarktu. Na EKG sa dynamika ischémie znižuje a ich dynamika sa nepodobá na obraz infarktu myokardu, prechádzajúceho určitými štádiami a trvajúceho určitý čas.

Pri vyšetrení vr. neurológ, osteochondróza krčnej a / alebo hrudnej chrbtice nebola zistená.

Vedené FEGDS vyvrátilo exacerbáciu dvanástnikového vredu.

Diagnóza hypertenzie bola stanovená po vylúčení nasledujúcich ochorení sprevádzaných zvýšením krvného tlaku:

Renálna parenchýmová arteriálna hypertenzia. V anamnéze nie sú žiadne náznaky prenesenej pyelonefritídy, urolitiázy. Pri renálnej arteriálnej hypertenzii sa zvyšuje hlavne diastolický tlak (zvyšuje sa periférna rezistencia), charakteristické sú vysoké hodnoty perzistentného krvného tlaku, malígny priebeh, zlyhanie liečby (u pacienta po predpísaní vhodnej antihypertenzívnej liečby krvný tlak klesol na 130/85 mm Hg) Toto vyvracia náš predpoklad o prítomnosti renálnej parenchýmovej arteriálnej hypertenzie u tohto pacienta.

Arteriálna hypertenzia pri feochromocytóme je vysoká a stabilná, čo sa pozoruje aj u pacienta; ale nie je sprevádzaná, ako pri feochromocytóme, nepokojom, chvením, horúčkou, leukocytózou a hyperglykémiou. Pozitívny je efekt terapie β-blokátormi (pri feochromocytóme - negatívny). Vykonaný ultrazvuk, záver: žiadna patológia.

Konečná diagnóza: ischemická choroba srdca: námahová angína. CHF IIa.FC III. PICS (AMI s Q zo dňa 6.08.2008). Hypertenzia III stupeň, III štádium. LVH. Riziko IV. CHF IIa. FC III. Ateroskleróza. Oklúzia a. femoralis vľavo, stenóza podkolennej artérie vpravo. KHÁN IIb. TsVB. DE I stupeň. Mierny CV syndróm. Peptický vred dvanástnika, remisia od roku 1991.

Kurátorský denník

BP = 120/80 mm Hg, HR = 56, NPV = 17, t = 36,7 °C.

Sťažnosti na necitlivosť prstov na nohách. Koža nôh je studená, bledá.

Zev je pokojný. Jazyk nie je potiahnutý.

Uspokojivý stav, čisté vedomie, aktívna poloha.

Dýchanie v pľúcach je vezikulárne. Srdcové ozvy sú tlmené, rytmické, akcent II tónu na aorte, oslabenie I tónu na vrchole.

Sťažnosti na necitlivosť prstov na nohách, zníženie teploty dolných končatín.

Uspokojivý stav, čisté vedomie, aktívna poloha.

Dýchanie v pľúcach je vezikulárne. Srdcové ozvy sú tlmené, rytmické, akcent II tónu na aorte, oslabenie I tónu na vrchole.

Brucho je mäkké a nebolestivé. Koža a viditeľné sliznice fyziologickej farby.

Sťažnosti pretrvávajú. Koža nôh je bledá, studená.

Fyziologická liečba v N.

Uspokojivý stav, čisté vedomie, aktívna poloha.

BP = 115/85 mm Hg, HR = 52, NPV = 16, t = 36,6 °C.

Dýchanie v pľúcach je vezikulárne. Srdcové ozvy sú tlmené, rytmické, akcent II tónu na aorte, oslabenie I tónu na vrchole.

Sťažnosti: znížená necitlivosť prstov na nohách. Koža nôh je bledá, studená.

Brucho je mäkké a nebolestivé. Koža a viditeľné sliznice fyziologickej farby. Fyziologická liečba v N.

Uspokojivý stav, čisté vedomie, aktívna poloha.

BP = 115/80 mm Hg, HR = 52, NPV = 15, t = 36,6 °C.

Sťažnosti: necitlivosť prstov na nohách nie je zaznamenaná. Pokožka nôh je teplá, bledá.

Dýchanie v pľúcach je vezikulárne. Srdcové ozvy sú tlmené, rytmické, akcent II tónu na aorte, oslabenie I tónu na vrchole.

Brucho je mäkké a nebolestivé. Koža a viditeľné sliznice fyziologickej farby.

Fyziologická liečba v N.

Uspokojivý stav, čisté vedomie, aktívna poloha.

BP = 115/80 mm Hg, HR = 48, NPV = 16, t = 36,6 °C.

Sťažnosti: necitlivosť pravidelne, pokožka nôh je teplá, svetloružová.

Fyziologická liečba v N.

Uspokojivý stav, čisté vedomie, aktívna poloha.

BP = 115/80 mm Hg, HR = 50, NPV = 17, t = 36,6 °C.

Nepodáva žiadne sťažnosti.

Dýchanie v pľúcach je vezikulárne. Srdcové ozvy sú tlmené, rytmické, akcent II tónu na aorte, oslabenie I tónu na vrchole. Brucho je mäkké a nebolestivé. Koža a viditeľné sliznice fyziologickej farby.

Fyziologická liečba v N.

Uspokojivý stav, čisté vedomie, aktívna poloha.

BP = 115/80 mm Hg, HR = 52, NPV = 16, t = 36,6 °C.

Nepodáva žiadne sťažnosti.

Dýchanie v pľúcach je vezikulárne. Srdcové ozvy sú tlmené, rytmické, akcent II tónu na aorte, oslabenie I tónu na vrchole.

Brucho je mäkké a nebolestivé. Koža a viditeľné sliznice fyziologickej farby. Fyziologická liečba v N.

Liečebný plán

Hospitalizácia na kardiologickom oddelení.

Nedrogová: diéta s obmedzením soli a tuku. Vyhnite sa stresovým situáciám.

Lekárske:

A ACE: lizinopril 2,5 mg raz denne (večer). Znižuje periférny vaskulárny odpor, krvný tlak, preload, tlak v pľúcnych kapilárach, spôsobuje zvýšenie IOC a zvýšenie tolerancie myokardu na stres u pacientov s CHF. Rozširuje tepny viac ako žily. Niektoré účinky sa vysvetľujú účinkom na tkanivový renín-angiotenzínový systém. Pri dlhodobom používaní sa znižuje hypertrofia myokardu a stien odporových tepien. Zlepšuje prekrvenie ischemického myokardu. ACE inhibítory predlžujú očakávanú dĺžku života u pacientov s CHF, spomaľujú progresiu dysfunkcie ĽK u pacientov, ktorí prekonali infarkt myokardu bez klinických prejavov srdcového zlyhania.

β-adrenergný blokátor: Nebilet 5 mg 1-krát denne, 1/2 tablety (ráno). kardioselektívny beta1-blokátor; Má antihypertenzívne, antianginózne a antiarytmické účinky. Znižuje vysoký krvný tlak v pokoji, pri fyzickej námahe a strese. Hypotenzívny účinok je tiež spôsobený znížením aktivity renín-angiotenzínového systému. Znižuje potrebu kyslíka v myokarde.

Antagonista receptora angiotenzínu II: lorista 50 mg jedenkrát denne. Je to selektívny antagonista receptora angiotenzínu II. Blokujú všetky fyziologicky významné účinky angiotenzínu II na AT1 receptory bez ohľadu na cestu jeho syntézy. Znižuje celkový periférny vaskulárny odpor (OPSS), tlak v "malom" kruhu krvného obehu; znižuje afterload, má diuretický účinok. Zabraňuje rozvoju hypertrofie myokardu, zvyšuje toleranciu záťaže. Rovnomerne kontroluje tlak počas dňa, pričom antihypertenzívny účinok zodpovedá prirodzenému cirkadiánnemu rytmu.

Liek znižujúci hladinu lipidov - inhibítor HMG-CoA reduktázy: vasilip 20 mg 1-krát denne (večer). Znižuje koncentráciu TG, LDL, VLDL a celkového cholesterolu v plazme.

Na úľavu od záchvatu anginy pectoris: Nitrospray 0,4 mg. Účinky nitroglycerínu sú spôsobené schopnosťou uvoľňovať oxid dusnatý zo svojej molekuly, čo je prirodzený endotelový relaxačný faktor. Oxid dusnatý zvyšuje intracelulárnu koncentráciu cyklickej guanozínmonofosfatázy, ktorá zabraňuje prenikaniu iónov vápnika do buniek hladkého svalstva a spôsobuje ich relaxáciu. Relaxácia hladkého svalstva cievnej steny spôsobuje vazodilatáciu, ktorá znižuje venózny návrat do srdca (preload) a odolnosť voči systémovej cirkulácii (afterload). To znižuje prácu srdca a spotrebu kyslíka myokardu. Rozšírenie koronárnych ciev zlepšuje koronárny prietok krvi a podporuje jeho redistribúciu v oblastiach so zníženým prekrvením, čím sa zvyšuje prísun kyslíka do myokardu. Zníženie venózneho návratu vedie k zníženiu plniaceho tlaku, zlepšeniu prekrvenia subendokardiálnych vrstiev, zníženiu tlaku v pľúcnom obehu a ústupu symptómov pri pľúcnom edéme. Nitroglycerín má centrálny inhibičný účinok na sympatický vaskulárny tonus, inhibuje vaskulárnu zložku vzniku bolestivého syndrómu.

Dlhodobo pôsobiace nitráty: Monosan 20 mg dvakrát denne.

Protidoštičková látka: kardiomagnyl 75 mg jedenkrát denne.

Metabolické činidlo: oktolipén 600 mg raz denne intravenózne. Kyselina tioktová (kyselina alfa-lipoová) je endogénny antioxidant (viaže voľné radikály), vzniká v organizme pri oxidačnej dekarboxylácii alfa-ketoxylotu. Má hepatoprotektívny, hypolipidemický, hypocholesterolemický, hypoglykemický účinok. Zlepšuje trofizmus neurónov.

Diuretikum: diuver 5 mg jedenkrát denne po jedle. Kontrola elektrolytov raz za mesiac.Hlavný mechanizmus účinku lieku je spôsobený reverzibilnou väzbou diuveru v apikálnej membráne hrubého segmentu vzostupnej slučky Henleho, čo vedie k zníženiu alebo úplnej inhibícii reabsorpcie sodíkových iónov. a zníženie osmotického tlaku intracelulárnej tekutiny a reabsorpcie vody. Diuver spôsobuje hypokaliémiu v menšej miere ako furosemid, pričom je aktívnejší a jeho účinok je dlhší.

Multivitamínové činidlo: combilipen 2 ml 1 krát denne intramuskulárne.

Rep.: Tab. Amlodilini 0,005

Rep.: Tab. Nebileti 0,005

S. Užívajte ½ tablety raz denne ráno.

Rep.: Tab. Lorista 0,05

S. Užívajte 1 tabletu 1-krát denne.

Rep.: Tab. Vasilipi 0,02

S. Užívajte 1 tabletu 1-krát denne večer.

Rp.: „Nitrosprey-ICN“ N 1

D.S. Používa sa na zmiernenie záchvatu anginy pectoris.

Nastriekajte 1-2 dávky pod jazyk v sede alebo v ľahu.

Rep.: Tab. Monosani 0,02

S. Užívajte 1 tabletu 2-krát denne ráno a popoludní.

Rep.: Tab. "Cardiomagnil" N 30

D.S. Užívajte 1 tabletu 1 krát denne večer.

Rp.: Sol. Octolipeni 0,03 - 10 ml

D.t.d. N 20 v amp.

S. Obsah dvoch ampuliek rozpustite v 400 ml 0,9 % roztoku NaCl.

Podávajte intravenózne 1 krát denne.

Rep.: Tab. Diuveri 0,005

S. Užívajte 1 tabletu denne ráno.

Rp.: Sol. Combilipen 2 ml

D.t.d. N 10 v amp.

S. Injikujte obsah ampulky intramuskulárne 1 krát denne.

Pri užívaní všetkých predpísaných liekov a dodržiavaní všetkých odporúčaní je to pomerne priaznivé.

Etapa epikrízy

Od 28.2.2011 je na kardiologickom oddelení Detskej nemocnice v Kirove. do 18.03.2011 s diagnózou ischemickej choroby srdca: angina pectoris. CHF IIa FC III. PICS (AMI s Q zo dňa 6.08.2008). Hypertenzia III stupeň, III štádium. LVH. Riziko IV. CHF IIa.

FC III. Ateroskleróza. Oklúzia a. femoralis vľavo, stenóza podkolennej artérie vpravo. KHÁN IIb. TsVB. DE I stupeň. Mierny CV syndróm. Peptický vred dvanástnika, remisia od roku 1991. na diagnostiku, výber liečby a prevenciu komplikácií. Pacient bol prijatý na základe výsledkov EKG, neskôr sa objavili bolesti tlačiavého charakteru za hrudnou kosťou, vyžarujúce do ľavej ruky, závraty, potenie.

Počas pobytu v nemocnici pacient absolvoval tieto štúdie: KLA (zo dňa 1.03.11. Bez odchýlok), OAM (zo dňa 1.03.11. Bez patológie), RW (1.03.11. negatívny), BHAK (zo dňa 1.03. .11. Znížené hladiny HDL, zvýšený aterogénny index a index periférnej vaskulárnej oklúzie), EKG (od 28.02.11. ST depresia. Od 1.03.11. Sínusová bradykardia. Jazvové zmeny v predno-septálno-apikálnej oblasti. Od 10.03.11 Bez zmien), ECHO-CG (hypertrofia ĽK, znížená kontraktilita myokardu, IVS hypokinéza, priemer aorty 38 mm, KOLVH 63. EF 35 %), ultrazvuk obličiek (nezistená patológia), FEGDS (malý vred bulbu duodena v hl. štádium bielej jazvy) bicyklová ergometria (zníženie tolerancie k pohybovej aktivite), konzultácie neurológa, oftalmológa, chirurga.

Pacient dostal liečbu:

amlodipín 5 mg jedenkrát denne (večer);

nebilet 5 mg 1-krát denne, 1/2 tablety (ráno);

lorista 50 mg jedenkrát denne;

vasilip 20 mg jedenkrát denne (večer);

monosan 20 mg 2-krát denne;

kardiomagnyl 75 mg jedenkrát denne;

oktolipén 600 mg intravenózne raz denne;

diuver 5 mg 1 krát denne po jedle;

combilipen 2 ml 1-krát denne intramuskulárne.

Pacient zaznamenáva zlepšenie svojho stavu. Prispôsobené na krvný tlak = 115/80 mm Hg. Liečba pokračuje.

Hostené na www.allbest.

Podobné dokumenty

Analýza stavu hlavných systémov tela. Sťažnosti pacienta pri prijatí na liečbu. Vyšetrenie orgánov, laboratórne údaje. Diagnóza: hypertenzia, angina pectoris. Terapeutický liečebný plán.

anamnéza, pridané 16.11.2014


Sťažnosti pacienta v čase prijatia do ústavnej liečby. Stav hlavných orgánov a systémov pacienta, údaje z laboratórnych a dodatočných štúdií. Diagnóza: ischemická choroba srdca, angína pectoris. Plán terapie.

anamnéza, pridané 05.05.2014


Sťažnosti pacienta pri prijatí do ústavnej liečby. Vyšetrenie hlavných orgánov a systémov pacienta, údaje z laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. Diagnóza: hypertenzia štádium 3, hypertenzná kríza. Spôsoby liečby.

anamnéza, pridané 15.05.2013


Štúdium sťažností a anamnézy života pacienta, vyšetrenie jeho systémov a orgánov. Analýza laboratórnych štúdií. Vyjadrenie a zdôvodnenie diagnózy: ischemická choroba srdca, postinfarktová kardioskleróza, angína pectoris. Plán liečby choroby.

anamnéza, pridané 30.09.2013


Anamnéza choroby, hlavné sťažnosti pacienta pri prijatí. Vývoj a priebeh ochorenia. Objektívne vyšetrenie: všeobecné vyšetrenie pacienta, údaje z laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. Klinická diagnóza: ischemická choroba srdca, angina pectoris.

anamnéza, pridané 29.12.2011


Štúdium sťažností, história života pacienta a anamnéza choroby. Stanovenie diagnózy na základe analýzy stavu hlavných orgánov a systémov, údajov z laboratórnych a inštrumentálnych metód výskumu. Plán liečby anginy pectoris a hypertenzie.

anamnéza, pridané 16.01.2013


Všeobecný popis a príznaky stabilnej anginy pectoris, typické sťažnosti pacienta. Etapy vyšetrenia a potrebné testy v nemocnici. Vybudovanie predbežnej diagnózy a jej zdôvodnenie. Výskum pacienta s analýzou výsledkov.

anamnéza, pridané 28.10.2009


Pacient sa sťažuje na sťahujúce bolesti za hrudnou kosťou, búšenie srdca, prerušenie činnosti srdca, bolesti hlavy v tylovej oblasti, celkovú slabosť, malátnosť. Diagnóza založená na výskumných metódach: ischemická choroba srdca, angína pectoris, hypertenzia.

anamnéza, pridané 28.10.2009


Sťažnosti pacienta v čase prijatia do ústavnej liečby. Stav orgánov a systémov pacienta, údaje z laboratórnych a dodatočných štúdií. Diagnóza: angina pectoris, postinfarktová kardioskleróza. Plán liečby a terapie.

anamnéza, pridané 23.08.2014


Klinická diagnóza: ischemická choroba srdca, progresívna angina pectoris. Sťažnosti pacienta počas hospitalizácie na prerušenie činnosti srdca a slabosť. Vyšetrenie dýchacích, obehových, tráviacich orgánov. Výsledky vyšetrení, plán liečby.

Katedra propedeutiky

interné lekárstvo

vedúci oddelenia

profesor, DMN

Voznesensky N.K.

asistent

Savinykh E.A.

Kazuistika v pneumológii a kardiológii

Pacient: Vaneeva Antonina Isakovna

Diagnóza: ischemická choroba srdca, angína II FC,

Hypertenzia II štádium, encefalopatia.

Kurátor: študent medicíny

fakultnej skupiny L-317

Zhurakovskaya O.V.

Všeobecné informácie o pacientovi:

1.Meno Vaneeva Antonina Isakovna

28.02.1923 rok nar.

3. národnosť - ruská.

4. vzdelanie - stredoškolské.

5. miesto výkonu práce - nepracuje.

6. adresa bydliska - Kirov, ulica Metallurgov 9-12

7.bola prijatá na kliniku 24.11.00 (o 12.00) sanitkou.

Informácie pre pacienta:

I. Hlavné sťažnosti:

Pacient sa sťažuje na zvýšenie krvného tlaku až na 300 (pracovný tlak 160/100), bolesti hlavy, tras, vracanie, muchy pred očami, tinitus.

Bolesť v oblasti srdca je naliehavá, tupá. Počas záchvatu bolesti bodavého charakteru, rozliateho, dlhého, intenzívneho. Bolesť je sprevádzaná závratmi. Po injekcii (čo, pacient nevie), bolesť zmizne asi po 40 minútach.

II. Všeobecné sťažnosti:

Slabosť, malátnosť.

III. Neexistujú žiadne sťažnosti od iných orgánov a systémov.

Od roku 1972 sa považuje za chorú, keď prvýkrát pocítila bolesť v oblasti srdca. Za posledných 5 rokov došlo k 3 záchvatom s prudkým zvýšením krvného tlaku, závratmi, muchami pred očami, slabosťou. Pri poslednom útoku zavolala záchranku a nastúpila na ošetrenie do ambulancie.

Pacientka spája výskyt hlavných sťažností so stresovou situáciou (smrť jej manžela).

Lekársku pomoc nevyhľadala, liečila sa doma, užívala Validol.

Bola prijatá na kliniku na ošetrenie počas útoku.

Narodila sa v okrese Svechinskij, kde žila do roku 1944. V rodine bolo 8 detí, pracovať začala ako 12-ročná. Od roku 1944 žije v Kirove, pracovala ako účtovníčka. V čase liečenia nefunguje.

Rodinný stav: vdova, má dcéru.

Životné podmienky: byt je pohodlný, pravidelne sa stravuje doma.

Trpela nádchou a úplavicou.

Pohlavné choroby, tuberkulóza, hepatitída, AIDS - popiera.

Mladšia sestra má podobné ochorenie.

Alergia na penicilín, žiadna potravinová alergia.

Hemotransfúzia sa predtým neuskutočnila.

GOU VPO "PGMA Ministerstva zdravotníctva Ruska"

Katedra fakultnej terapie s kurzom

fyzioterapia, klinická farmakológia

a tradičnej medicíny

Hlava Katedra: Profesor Vladimirsky E.V.

Učiteľ: Babushkina G. D.

Klinická anamnéza

chorý Kleptsov Leonid Vasilievič

KLINICKÁ DIAGNOSTIKA:

Hlavné ochorenie: Ischemická choroba srdca, nestabilná progresívna angina pectoris. Poinfarktová kardioskleróza (infarkt myokardu z roku 1992).

Sprievodné ochorenia: DM, typ II, stredne ťažké, dekompenzované. Diabetická encefalopatia IIst. Mikro a makroangiopatia.

Kurátorka: študentka skupiny 409

lekárska fakulta, Popov R. L.

Čas kurácie od 23.12.04 do 27.12.04.

Perm 2005

Pasová časť.

CELÉ MENO. Kleptsov Leonid Vasilievič

Vek: 74 rokov, narodený v roku 1930

Pohlavie Muž

Vzdelanie: stredné (vidiecko-prikhotsk)

Miesto výkonu práce: dôchodca

Profesia: operátor buldozéra

Termín prijatia na kliniku: 18.12.04.

Dátum prepustenia: 27.12.04.

Predbežná diagnóza: Ischemická choroba srdca, nestabilná progresívna angina pectoris. Poinfarktová kardioskleróza. Neuropatia.Dyscirkulačná encefalopatia.

Konečná klinická diagnóza:

Hlavná diagnóza: Ischemická choroba srdca

nestabilná angína.Poinfarktová kardioskleróza (infarkt myokardu z roku 1992).

Sprievodné ochorenia: DM, typ II, stredne ťažké, dekompenzované. Diabetická makro a mikroangiopatia Diabetická encefalopatia II.

Komplikácia základného ochorenia: CHF IIst.

jaDOTAZ (anamnéza)

Sťažnosti v čase prijatia: bolesť za hrudnou kosťou a v oblasti srdca kompresívnej povahy boli zastavené tabletkami (pacient si nepamätá aké), bez ožarovania, prerušenia činnosti srdca, epizódy palpitácií vyskytujúcich sa súčasne s bolesťou za hrudnou kosťou alebo pred nimi. Útoky bolesti sú niekedy sprevádzané nadmerným potením, závratmi. Počas pobytu na klinike pacient zaznamenáva mierny pokles záchvatov bolesti, čo súvisí s prebiehajúcou liečbou a poklesom fyzickej aktivity.

II. ANAMNÉZA OCHORENIA. (anamnéza morbi)

Týždeň sa považuje za chorého (odkedy si pacient nepamätá). Vyskytli sa intenzívne bolesti za hrudnou kosťou, kompresívny charakter, sprevádzané potením, slabosťou a úzkosťou. Na záchvaty bral pod jazyk nitroglycerín. Pred záchvatom bolesti si niekedy všimol výskyt potu, poruchy vedomia, závraty. Pacient sa snažil obmedziť fyzickú aktivitu a takéto útoky ho prakticky neobťažovali. Na začiatku týchto záchvatov si pacient vždy sadol a odpočíval. Zároveň zaznamenal záchvat bolestí za hrudnou kosťou, kompresívneho charakteru bez ožarovania.Po užití nitroglycerínu mierne poklesli. V roku 1992 utrpel infarkt myokardu „na nohách“. Pri vyšetrení na klinike (kedy presne, si pacient nepamätá) boli na prednej stene srdca zistené jazvovité zmeny. Pacient užíva hypoglykemické lieky - maninil-5, 1 tab. 2 krát denne. V súčasnosti sa lieči nitrátmi, draslíkovými preparátmi (asparkam), antiagreganciami (aspirín). Zaznamenáva zlepšenie svojho stavu, čo sa prejavuje poklesom záchvatov, ktoré si pacient spája s prebiehajúcou liečbou a poklesom fyzickej aktivity, závratmi a poruchami vedomia a zároveň s atakami nezaznamenáva bolesť.

III. VŠEOBECNÁ ANAMNÉZA ALEBO OTÁZKA NA FUNKČNÝ STAV RÔZNYCH ORGÁNOV A SYSTÉMOV (ANAMNESISCOMMUNIS; STATUSFUNCTIONALIS)

Celkový stav.Zdravotný stav pacienta: ťažká slabosť, znížená výkonnosť.Pacient si nevšimne chudnutie ani priberanie. Nedochádza k zvýšeniu telesnej teploty. Pozoruje sa závrat (pacient sa pri chôdzi hádže do strán), nedochádza k blikaniu múch pred očami, nedochádza k znecitliveniu častí tela. Po celom tele je mierne svrbenie (pacient sa spája s cukrovkou).

Dýchací systém. Dýchanie nosom: voľné. Žiadny výtok z nosa. Výtok z nosa je zriedkavý. Pacient si nevšimne pocity sucha, škriabania v hrdle, zachrípnutia hlasu. Žiadna angína.

Kašeľ.

Žiadny spút.

Hemoptýza.

Bolesť na hrudníku v súčasnosti nie je zaznamenaná.

Dýchavičnosť.

Nedochádza k záchvatu.

Kardiovaskulárny systém. Pacient si nevšimne pocit búšenia srdca.

Žiadna bolesť počas vyšetrenia.

Dýchavičnosť.

Neexistuje žiadny pocit pulzácie.

Na nohách sú edémy, neustále, rastúce večer. Pacient sa nespája s množstvom tekutého opitého, fyzickej aktivity.

Spazmaperiférne cievy nie sú pozorované.

Tráviaci systém. Chuť do jedla uložená. Neexistuje žiadna averzia k jedlu. Sýtosť je normálna.

Smäd: množstvo tekutiny spotrebovanej za deň je asi 3 litre. Mierny pocit sucha v ústach. Slinenie je normálne.

Chuť v ústach je normálna. Chuť je normálna.

Žuvanie je zlé kvôli absencii mnohých zubov.

Prehĺtanie, prechod potravy cez pažerák je voľný, nebolestivý.

Grganie zvyčajne po zjedení jedla.

Pálenie záhy.

Nevoľnosť v čase vyšetrenia nezaznamenáva.

Nezvracia.

V bruchu nie sú žiadne bolesti.

Pacient si nevšimne nadúvanie.

Stolica pravidelná, 1x denne, nezávislá.

Močový systém. V bedrovej oblasti nie sú žiadne bolesti.

Močenie 3-4 krát denne, bezbolestné. Žiadna polakizúria, zaznamenaná noktúria. Neexistujú žiadne dysurické javy.

Farba moču je zakalená.

Muskuloskeletálny systém. Bolesť v kostiach končatín, kĺbov, chrbtice, plochých kostí. Nedochádza k opuchu kĺbov, začervenaniu kože nad nimi. Nedochádza k zvýšeniu miestnej teploty. Žiadna ranná stuhnutosť. Neobmedzený rozsah pohybu. V chrbtici nie sú žiadne bolesti.

Bolesť vo svaloch neznačí. Svalová sila je na oboch stranách rovnaká. Svalová atrofia.

Endokrinný systém. Pacient si nevšimne poruchy rastu a postavy. Žiadna obezita, žiadne vyčerpanie. Nepozoruje sa nadmerná suchosť kože, jej zhrubnutie, purpurové lineárne jazvy, pigmentácia. Mierne potenie. Vlasová línia nie je zlomená, podľa mužského typu.

Nervový systém. Spánok je normálny. Neexistuje žiadna nespavosť. Ľahko zaspí. Existuje denný spánok.

Nálada je pokojná. Pacient nie je temperamentný, nie je podráždený. Je tam malá apatia.Nie veľmi spoločenský. Schopnosť koncentrácie je znížená. Pamäť je výrazne znížená, inteligencia je znížená. Nie pozorný.

Bolesť hlavy neberie na vedomie.

Žiadne splachovanie krvi do hlavy.

Stav zmyslových orgánov: videnie je dlhodobo znížené (o koľko, pacient si nepamätá), nepoužíva okuliare. Sluch je znížený. Vôňa zachovaná. Dotyk je zachovaný. Chuť je zachovaná.

IV. ANAMNÉZA VITAE

Narodil sa v roku 1930 v regióne Kirov, v obci Chumaneevo, ako druhé dieťa v rodine. Okrem neho sú tu ešte dve sestry. Do školy som chodil ako 8-ročný, nezaostával za svojimi rovesníkmi v duševnom a fyzickom rozvoji, po skončení 4. ročníka školy som pracoval ako robotník na JZD. Pracovné podmienky boli ťažké, neboli poskytnuté dni voľna. Od 21 do 25 rokov slúžil v radoch sovietskej armády na Ďalekom východe v tankových jednotkách. Potom študoval na Mechanizačnej škole v Yaransku.

Zlé návyky: nefajčiť, nepiť.

Pacient si nepamätá dobre prekonané choroby. Pohlavná choroba popiera. Tuberkulóza popiera. Trpia cukrovkou asi desať rokov.

Rodinná anamnéza: vdovec. Má tri dcéry. Býva s dcérou v pohodlnom byte.

Dedičnosť: Otec a matka zomreli na starobu. Sestry sú podľa pacientky zdravé.

Alergologická anamnéza: neznášanlivosť liekov, domácich látok a potravín nie je zaznamenaná.

Epidemiologická anamnéza: infekčná hepatitída, týfus a týfus, črevné infekcie popierajú ochorenie. Neexistovali žiadne intramuskulárne, intravenózne, subkutánne injekcie. Tuberkulóza, syfilis popiera.

CIEĽOVÁ ŠTÚDIA (STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)

jaExterné vyšetrenie

Všeobecné vyšetrenie pacienta. Stav pacienta je stredný. Vedomie je jasné. Poloha pacienta je nútená (bojí sa vstať, pretože „hádže“ do strán). Výraz tváre je pokojný. Postava je správna, nie sú žiadne deformácie kostry. Výška 165 cm, váha 79,5 kg. Podkožný tuk je stredne exprimovaný (hrúbka kožno-podkožného tukového záhybu pozdĺž okraja rebrového oblúka je 2 cm).

Koža normálnej farby, svetloružová. Kožný turgor je zachovaný, pokožka je vlhká, elasticita nie je znížená. Viditeľné sliznice sú svetloružové.

Kryt na vlasy. Dobre vyvinuté. Mužský typ vlasov. Nechty normálneho tvaru.

Viditeľné sliznice sú svetloružové. Nie sú žiadne vyrážky.

Edém a pastozita. Edém na nohách, hustá konzistencia. Farba kože bledá. Studené na dotyk. Po stlačení nechajte dieru. Neexistuje žiadny subkutánny emfyzém.

Lymfatické uzliny. Nie je viditeľné zvýšenie okcipitálnych, za uchom, submandibulárnych, bradových, zadných a predných krčných, nadkľúčových a podkľúčových, hrudných, axilárnych, ulnárnych, inguinálnych a podkolenných lymfatických uzlín. Pri palpácii nie sú hmatateľné predné krčné, axilárne, supra-subklaviálne, bradové, axilárne, ulnárne, inguinálne a popliteálne oblasti.

Pohybový aparát.Celkový vývoj svalového aparátu je dobrý, pri prehmatávaní svalov nie sú žiadne bolesti. Neexistujú žiadne deformácie kostí, žiadna bolesť pri prehmatávaní kĺbov. Kĺby normálnej konfigurácie Aktívna a pasívna pohyblivosť v kĺboch ​​v plnom rozsahu. Tvar lebky je normocefalický, tvar hrudníka je správny.

Prsné žľazy nie sú zväčšené, bradavka je bez rysov. Veľký prsný sval je hmatateľný.

II. Dýchací systém.

horné dýchacie cesty. Dýchanie nosom je voľné, výtok z nosa. Perkusie v oblasti čelných a maxilárnych paranazálnych dutín sú nebolestivé.

Vyšetrenie hrudníka. Tvar hrudníka je správny, obe polovice sa rovnomerne zapájajú do dýchania. Neexistujú žiadne výčnelky, retrakcie, deformácie. Dýchanie rytmické, typ hrudníka. Frekvencia dýchania je 14 za minútu. Nedochádza k dýchavičnosti.

Palpácia hrudníka: hrudník je celoplošne nebolestivý, elastický, chvenie hlasu je po celej ploche pľúc oslabené. Odolnosť je normálna (nie je zvýšená). Obvod hrudníka: pokojné dýchanie - 90 cm, s hlbokým dýchaním - 96 cm.

Poklep pľúc: pri porovnávacom poklepe pľúc po celej ploche pľúcnych polí sa určí čistý pľúcny zvuk.

Topografické perkusie pľúc:

l.medioclavicularis

l.axillaris anterior

l.axillaris media

l.axillaris posterior

10 medzirebrový priestor

10 medzirebrový priestor

l.paravertebralis

na úrovni tŕňového výbežku 11. hrudného stavca

Výška hornej časti pľúc:

na úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca

Mobilita okrajov pľúc

vpravo 7 cm

vľavo 7 cm

Porovnávací perkusie: Na symetrických častiach pravých a ľavých pľúc je zreteľný pľúcny zvuk.

Auskultácia pľúc: vezikulárne dýchanie, oslabené v dolných častiach pľúc.

Pri bronchofónii je zvuk rovnako vedený na obe strany.

III. Kardiovaskulárny systém.

Vyšetrenie oblasti srdca a veľkých ciev. V oblasti srdca nie sú žiadne výčnelky. Apexový úder vo V medzirebrovom priestore vľavo 3 cm mimo stredovej kľúčnej čiary. Nie sú žiadne výčnelky. Nebije sa srdce. Epigastrická pulzácia nie je pozorovaná. "Tanec karotídy" č. Symptóm Alfreda Musseta je negatívny. Príznak červa je negatívny.

Pulz na radiálnych tepnách. Pulz 82 úderov za minútu, rytmický, uvoľnený, uspokojivá náplň. To isté na pravej aj ľavej ruke.

Palpácia ciev končatín a krku: pulz na hlavných tepnách horných a dolných končatín (na brachiálnych, femorálnych, popliteálnych, dorzálnych tepnách nohy, ako aj na krku (vonkajšia krčná tepna) a hlave (temporálna artéria) nie je oslabená.TK 140/90 mm Hg.st.

Palpácia srdcovej oblasti: tep na vrchole vľavo 3 cm smerom von od strednej kľúčnej čiary v piatom medzirebrovom priestore normálnej sily. Neexistuje žiadny príznak "mačacie purr".

Perkusie srdca:

Hranice relatívnej srdcovej tuposti:

umiestnenie

2 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti v 4. medzirebrovom priestore

v 3. medzirebrovom priestore pozdĺž l.parasternalis vľavo

3 cm smerom von od strednej klavikulárnej línie v 5. medzirebrovom priestore vľavo

Perkusné limity absolútnej srdcovej tuposti

vpravo pri ľavom okraji hrudnej kosti v 4. medzirebrovom priestore

horný l. parasternalis na 4. rebre

vľavo 2 cm mediálne od strednej klavikulárnej línie na 5

medzirebrový priestor

Cévny zväzok sa nachádza - v 1. a 2. medzirebrovom priestore, nepresahuje okraje hrudnej kosti - 6 cm.

Priemer srdiečka - 18 cm.

Dĺžka srdca - 17 cm.

Konfigurácia srdca je aortálna.

Auskultácia srdca: srdcové ozvy sú tlmené, pomer tónov je zachovaný na všetkých miestach kultivácie. Na vrchole oslabený, rytmický. Neexistuje žiadny systolický šelest.

Počúvanie zvukov srdca. Binárne tóny, frekvencia 82 za minútu (tachykardia).Normálna sila. Neexistuje žiadny prízvuk druhého tónu. Neexistuje žiadne rozdelenie alebo rozdelenie.

Počúvanie zvukov.

Neexistujú žiadne endokardiálne šelesty.

Neexistujú žiadne extrakardiálne šelesty.

Auskultácia veľkých tepien neodhalila žiadne šelesty. Pulz sa palpuje na veľkých tepnách horných a dolných končatín, ako aj v projekciách temporálnych a krčných tepien.

Arteriálny tlak v brachiálnych tepnách 140/90 mm. rt. čl.

IV. Tráviaci systém.

Vyšetrenie ústnej dutiny: pery sú suché, červený okraj pier bledý, suchý prechod do slizničnej časti pery výrazný, jazyk vlhký, lemovaný sivastým povlakom. Ďasná sú ružové, nekrvácajú, bez zápalu. Mandle za podnebím nevyčnievajú. Sliznica hltana je vlhká, ružová, čistá.

Štúdium brucha. Vyšetrenie brucha: brucho je obojstranne symetrické, brušná stena sa nezúčastňuje na dýchaní. Pri povrchovej palpácii je brušná stena mäkká, nebolestivá a nie napnutá. Pri vyšetrení nie je viditeľná peristaltika. Neexistuje žiadna hlava Medúzy. Nie sú žiadne jazvy. Neexistuje žiadna hernia.

Poklep na brucho:

Voľná ​​tekutina (ascites) v brušnej dutine nie je stanovená. Negatívne sú príznaky kolísania, „žabieho bruška“, vyčnievajúceho pupku. Symptóm lokálnej poklepovej citlivosti v epigastriu, Mendelov príznak sú negatívne.

Palpácia brucha:

Pri povrchovej približnej palpácii je brucho mäkké, pokojné, nebolestivé, príznaky podráždenia pobrušnice sú negatívne. Napätie svalov prednej brušnej steny nebolo zistené. Neexistuje žiadna diastáza priamych brušných svalov. Pupočný krúžok nie je rozšírený. Povrchové nádory a hernie nie sú hmatateľné.

Výsledky hlbokej posuvnej palpácie:

Sigmoidálne hrubé črevo - palpované vo forme valca s priemerom 2 cm, bezbolestné, posunuté; povrch je rovný, hladký;

elastická konzistencia; pradenie.

Slepé črevo je hmatateľné vo forme vlákna s priemerom 2,5 cm, nebolestivé, posuvné; povrch je plochý, hladký; konzistencia je elastická, nešustí.

Priečny tračník - hmatateľný vo forme valca s priemerom 3 cm, nebolestivý, posuvný; povrch je plochý, hladký; elastická konzistencia; pradenie.

Vzostupné a zostupné hrubé črevo je hmatateľné vo forme valca s priemerom 2,5 cm, nebolestivé, posuvné; povrch je rovný, hladký, konzistencia je elastická; nevrlý.

Veľké zakrivenie žalúdka - hmatateľné vo forme valčeka 3 cm nad pupkom, bezbolestné; povrch je plochý, hladký; elastická konzistencia; pocit skĺznutia z parapetu.

Bolestivosť v bodoch Mac-Burney, Lanz, Abrazhanovnet. Symptómy Blumberg, Sitkovsky, Rovsing, Voskresensky sú negatívne.

Pečeň a žlčník:

Spodný okraj pečene nevychádza z hypochondria. Hranice pečene podľa Kurlova: 9,8,7 cm.Žlčník nie je hmatateľný. Symptómy Mussy, Murphyho, Ortnera sú negatívne. Symptóm Frenicus je negatívny.

Slezina nie je hmatná, poklepové hranice sleziny sú: horné v 9. a dolné v 11. medzirebrovom priestore pozdĺž stredoaxilárnej línie vľavo.

Pankreas nie je hmatateľný.

Auskultácia: normálna peristaltika.

V. Systém močenia.

Močenie: 5x denne, bezbolestne.Diuréza-1,5 litra denne. Bedrová oblasť je nebolestivá, obličky a močový mechúr nie sú prehmatané. Symptóm Pasternatského je obojstranne negatívny.Močový mechúr nie je určený perkusiou a palpáciou nad maternicou.

VI. Endokrinný systém.

Štítna žľaza nie je hmatateľná, nebolestivá.Neexistuje exoftalmus a tremor. Nedochádza k poruche rastu. Sekundárne pohlavné znaky sa vyvíjajú podľa mužského typu, zodpovedajú veku pasu. Obezita neexistuje.

VII. Sexuálny systém.

Gynekomastia nebola zistená, pri palpácii miešku boli semenníky hustej konzistencie. Neexistujú žiadne vývojové anomálie.

VIII. Nervový systém.

Pacient je nedostatočný. Vedomie je jasné, reč nie je zrozumiteľná, ťažká. Pacient sa zle orientuje v mieste, priestore a čase. Spánok je dobrý, pamäť je oslabená. Inteligencia je znížená. Nálada je depresívna. Pozornosť je narušená, pacient je rozptýlený. Správanie je pokojné. Reflexy šľachy bez patológie.Príznaky škrupiny sú negatívne. Zreničky sú rozšírené a reagujú na svetlo.

PREDBEŽNÁ DIAGNOSTIKA

Ischemická choroba srdca, nestabilná progresívna angina pectoris. Poinfarktová kardioskleróza (infarkt myokardu z roku 1992).

DM, typ II, stredne ťažký, dekompenzovaný. Diabetická encefalopatia II štádium.

Chronické srdcové zlyhanie II štádium.

Na základe sťažností pacienta: bolesti za hrudnou kosťou a v oblasti srdca kompresívneho charakteru boli zastavené tabletkami (pacient si nepamätá aké), bez ožarovania, pri prerušení činnosti srdca, epizódy palpitácií vyskytujúce sa súčasne s bolesťou za hrudnou kosťou alebo pred nimi. Útoky bolesti sú niekedy sprevádzané nadmerným potením, závratmi.

Na základe údajov anamnézy ochorenia: akútny infarkt myokardu z roku 1992; na základe údajov objektívnej štúdie: tlmené tóny, rozšírenie hraníc srdca doľava. Je možné stanoviť diagnózu postinfarktovej kardiosklerózy.

Na základe sťažností pacienta: sťažnosti na zvýšený smäd, sucho v ústach, časté močenie (až 5-krát denne). Pacient už mnoho rokov užíva maninil-5 (koľko, nepamätá). Na základe údajov objektívnej štúdie: špecifického pachu z tela pacienta je možné stanoviť diagnózu DM II.

Na základe údajov z histórie: pacient trpí cukrovkou už mnoho rokov. Na základe objektívnych údajov: Pacient je nedostatočný. Vedomie je jasné, reč je nezreteľná, ťažká. Pacient sa zle orientuje v mieste, priestore a čase. Pamäť je oslabená. Inteligencia je znížená. Nálada je depresívna. Pozornosť je narušená, pacient je rozptýlený, možno diagnostikovať diabetickú encefalopatiu II štádium.Mikro a makroangiopatia.

Na základe objektívnych údajov: Opuchy na nohách, hustá konzistencia. Farba kože je bledá. Studený na dotyk. Po stlačení nechajte dieru. Je možné stanoviť diagnózu chronického srdcového zlyhania II.

Diferenciálna diagnóza je medzi angínou pectoris a akútnym infarktom myokardu. Oba stavy sú charakterizované kompresnými bolesťami za hrudnou kosťou, ktoré nevyžarujú alebo sa nerozširujú pod ľavú lopatku, do ľavej ruky, do dolnej čeľuste atď. Zvyčajne sprevádza strach zo smrti. U pacienta je nástup záchvatov spojený s fyzickou aktivitou, bolesť trvá menej ako pol hodiny. Skoré bolesti sú slabšie, krátkeho trvania, bez anginózneho stavu. Na základe sťažností, anamnézy a objektívneho vyšetrenia teda nie je možné jednoznačne rozlíšiť medzi akútnym infarktom myokardu a záchvatmi angíny pectoris.

Bolesť v oblasti srdca sa vyskytuje pri mnohých stavoch, preto je zoznam chorôb, ktoré je potrebné odlíšiť od IHD, veľmi rozsiahly: gastroezofageálny reflux (Bernsteinov test - vstreknutie roztoku kyseliny chlorovodíkovej do pažeráka, röntgen žalúdka, skúšobná liečba antacidami), porucha motility pažeráka (manometria), ulcerózna choroba (gastroduodenoskopia, skúšobná liečba H2-blokátormi), pankreatitída (aktivita amylázy a lipázy), ochorenie žlčníka (ultrazvuk), choroby muskuloskeletálneho systému (skúšobná liečba NSAID ), PE (ventilačno-perfúzna scintigrafia pľúc), pľúcna hypertenzia (EchoCG, srdcová katetrizácia), pneumónia (röntgen hrudníka), zápal pohrudnice (röntgen hrudníka, skúšobná liečba NSAID); perikarditída (EchoCG, skúšobná liečba NSAID), prolaps mitrálnej chlopne (EchoCG, skúšobná liečba betablokátormi), psychogénna bolesť (skúšobná liečba trankvilizérmi, konzultácia s psychiatrom), cervikotorakálny ischias (konzultácia s neurológom).

Metódy diagnostiky. Záťažové testovanie má najväčšiu diagnostickú hodnotu, keď je predchádzajúca pravdepodobnosť ICHS stredná (napr. u 50-ročných mužov s bolesťou na hrudníku podobnou angíne pectoris alebo 45-ročných žien s typickou angínou pektoris). záťažové testy poskytujú príliš veľa falošne pozitívnych výsledkov, čo obmedzuje ich diagnostickú hodnotu. Keď je a priori pravdepodobnosť ICHS vysoká (napríklad u 50-ročných mužov s typickou angínou pectoris), záťažové testy sa používajú skôr na posúdenie závažnosti ochorenia koronárnych artérií ako na diagnostiku ochorenia koronárnych artérií.

záťažové testy

a) EKG test (bežiaci pás, bicyklová ergometria). Efektívna a relatívne lacná metóda pre hromadné prieskumy. Indikácie:

1) diagnóza anginy pectoris;

2) posúdenie rizika komplikácií;

3) vyhodnotenie účinnosti liečby.

Ak nie je možné zaťaženie bežiaceho pásu alebo bicyklového ergometra (napríklad s parézou nôh a artritídou), vykonajú sa farmakologické testy alebo manuálna ergometria. Kritériá pre ostro pozitívny test (vysoké riziko komplikácií) sú nasledovné.

1) Nedosiahnutie úrovne spotreby kyslíka 6,5 ​​metabolického ekvivalentu (metabolický ekvivalent je spotreba kyslíka za podmienok bazálneho metabolizmu, je asi 3,5 ml/min/kg).

2) Nedosiahnutie tepovej frekvencie 120 min-1.

3) Depresia segmentu ST > 2 mm.

4) Depresia ST segmentu do 6 minút po ukončení záťaže.

5) Depresia segmentu ST vo viacerých zvodoch.

6) Systolický krvný tlak počas cvičenia sa takmer nemení alebo klesá.

7) Elevácia segmentu ST vo zvodoch, ktoré nemajú abnormálnu vlnu Q.

8) Výskyt komorovej tachykardie.

PLÁN ĎALŠIEHO PRIESKUMU

Plán vyšetrenia pacienta.

1.

klinický krvný test

2.

rozbor moču

3.

chémia krvi

4.

elektrokardiografia

5.

echokardiografia

6.

rentgén hrude

7. glykemický profil

1. laboratórny výskum:

Klinický krvný test zo dňa 20.12.04

erytrocyty 4,7 x 10 až 12 stupňov na liter

počet bielych krviniek 8,9 x 10 až 9. stupeň na liter

neutrofily

bodnúť 6

segmentované 77

lymfocyty 14

monocyty 3

Rozbor moču 23.12.04.

Farba zakalená

kyslá reakcia

špecifická hmotnosť 1014

bielkoviny 0,066 hl

leukocyty 1-3 v zornom poli

čerstvé erytrocyty 1-5 na použitie

skvamózny epitel 1-2 na pohľad

Biochemický rozbor krvi od 22.12.04.

močovina 6,5

celkové bielkoviny 58,0

glukóza 11.8

kreatinínu 0,07

celkový cholesterol 9,25

Triglyceridy 1,35

bilirubín 14,8

vápnik 2,09

kreatinín 96,2

Glykemický profil od 22,12,04

8,00 - 10,9 mmol/l

13,00 - 9,5 mmol / l

2. Inštrumentálny výskum.

Telesná teplota pacienta:

18. 12. 2004 – 36,4ºС

19. 12. 2004 – 36,4ºС

20.12.2004 - 36,7ºС

21. 12. 2004 - 36,2ºС

22.12.2004 - 36,5ºС

23. 12. 2004 – 36,3ºС

24.12.04 - 36,4ºС

25.12.04 - 36,4ºС

26.12.04 - 36,6ºС

27.12.04 - 36,6ºС

Výška - 165 cm, hmotnosť 79,5 kg.AD - 140/90 mm. rt. čl.

Echokardiografia od 27.12.04.

Ľavá komora:

MZhPd 11 mm

Zadná stencard. 11 mm

Ľavá predsieň: 4,5 cm

Pravá komora 3,5 cm Tlak PK 30 mm. rt. čl.

Pravá predsieň je normálna.

Mitrálna chlopňa: viacsmerný pohyb cípu, otvor cípu 3,0 cm, Vpeak 0,33 m/s, stupeň regurgitácie I, E/A 0,41, VIR 0,10

Aortálna chlopňa: trikuspidálna, otvor cípu 2,1 cm, bez stupňa regurgitácie

Trikuspidálna chlopňa: regurgitácia I. stupňa.

Pľúcna chlopňa: stupeň regurgitácie - I.

Pľúcna tepna:

priemer 2,2 cm

aorta 3,6 cm

Záver: Dilatácia ľavej predsiene a pravej komory. Mitrálna regurgitácia Ist. Systolická funkcia je znížená. Akinéza medzikomorového septa, prednej steny v strednom úseku a apikálneho segmentu. Porušenie repolarizačných procesov v ľavej komore.

Elektrokardiografia od 24.12.04.

Záver: sínusový rytmus s frekvenciou 75 za minútu. Porušenie intraatriálneho vedenia. Cikatrické zmeny v oblasti septa anterolaterálnej oblasti. Zväčšenie ľavej komory. Známky chronickej aneuryzmy v oblasti jaziev.

V porovnaní s 20.12.04 žiadna dynamika.

RTG hrudníka z 18.12.04.

Na obyčajnom rádiografe pľúc je pľúcne tkanivo priehľadné. Korene sú rozšírené. Bránica a dutiny sú normálne.Srdce je rozšírené v priemere. Aorta je kalcifikovaná.

ODÔVODNENIE KLINICKEJ DIAGNOSTIKY

Hlavné ochorenie: Ischemická choroba srdca, nestabilná progresívna angina pectoris. Poinfarktová kardioskleróza (infarkt myokardu z roku 1992).

Sprievodné ochorenia: DM, typ II, stredne ťažké, dekompenzované. Diabetická encefalopatia IIst. Mikro a makroangiopatia.

Komplikácia základného ochorenia: štádium CHF II.

Na základe sťažností pacienta: bolesť za hrudnou kosťou a oblasti srdca kompresívnej povahy boli zastavené tabletkami (pacient si nepamätá aké), bez ožarovania, prerušenia činnosti srdca, epizódy búšenia srdca súčasne s bolesťou za hrudnou kosťou alebo pred nimi. Útoky bolesti sú niekedy sprevádzané nadmerným potením, závratmi.

Na základe laboratórnej štúdie: v biochemickom krvnom teste: zvýšenie hladiny cholesterolu Je možné diagnostikovať ischemickú chorobu srdca, nestabilnú angínu pectoris.

Na základe údajov z inštrumentálnych štúdií:

EKG z 24.12.04. záver: sínusový rytmus s frekvenciou 75 za minútu. Porušenie intraatriálneho vedenia. Cikatrické zmeny v oblasti septa anterolaterálnej oblasti. Zväčšenie ľavej komory. Známky chronickej aneuryzmy v oblasti jaziev.

Echokardiografia zo dňa 27. 12. 04. Záver: Dilatácia ľavej predsiene a pravej komory. Mitrálna regurgitácia Ist. Systolická funkcia spánku