Štádiá chronickej myeloidnej leukémie. Chronická myeloidná leukémia: patogenéza a liečba

Diagnóza(CML) sa dá vo väčšine prípadov ľahko zistiť alebo v každom prípade podozrievať podľa charakteristických zmien v krvnom obraze. Tieto zmeny sú vyjadrené v postupne sa zvyšujúcej leukocytóze, ktorá je na začiatku ochorenia malá (10-15 10 9 /l) a dosahuje obrovské čísla, keď choroba postupuje bez liečby - 200-500-800 10 9 /l a ešte viac .

Súčasne s nárastom počtu leukocyty sú zaznamenané charakteristické zmeny vo vzorci leukocytov: zvýšenie obsahu granulocytov až na 85-95%, prítomnosť nezrelých granulocytov - myelocytov, metamyelocytov, s výraznou leukocytózou - často promyelocyty a niekedy jednotlivé blastové bunky. Veľmi charakteristické zvýšenie obsahu bazofilov až na 5-10%, často so súčasným zvýšením hladiny eozinofilov až na 5-8% ("eozinofilno-bazofilná asociácia", ktorá sa pri iných ochoreniach nevyskytuje) a zníženie počet lymfocytov do 10-5%.

Niekedy počet bazofilov dosahuje významné čísla - 15-20% alebo viac.

V literatúre pred 15-20 rokmi v takýchto prípadoch bola choroba označená ako bazofilný variant chronickej myeloidnej leukémie, ktorá sa vyskytuje u 5-8% pacientov. Je opísaný eozinofilný variant, v ktorom je 20-40% eozinofilov neustále v krvi. V súčasnosti tieto varianty nie sú izolované a zvýšenie počtu bazofilov alebo eozinofilov sa považuje za znak pokročilého štádia ochorenia.

Väčšina pacientov sa zvýšila krvných doštičiek do 400-600 10 9 /l a niekedy aj viac - do 800-1000 10 9 /l, zriedkavo aj vyššie. Obsah hemoglobínu a erytrocytov môže zostať dlhý čas normálny, klesá len pri veľmi vysokej leukocytóze. U niektorých pacientov sa na začiatku ochorenia pozoruje dokonca mierna erytrocytóza - 5,0-5,5 10 12 litrov.

Štúdium kostná dreň bodkovaná zisťuje zvýšenie počtu myelokaryocytov a percento nezrelých granulocytov so zvýšením pomeru myeloid/erytroid na 20-25/1 namiesto normálnych 3-4/1. Počet bazofilov a eozinofilov je zvyčajne zvýšený, najmä u pacientov s vysokým obsahom týchto buniek v krvi. Spravidla je zaznamenaný veľký počet mitotických útvarov.

U niektorých pacientov častejšie s výrazným hyperleukocytóza, modré histiocyty a bunky pripomínajúce Gaucherove bunky sa nachádzajú v bodkovanej kostnej dreni. Sú to makrofágy, ktoré zachytávajú glukocerebrozidy z rozpadajúcich sa leukocytov. Počet megakaryocytov je zvyčajne zvýšený, spravidla majú príznaky dysplázie.

O morfologická štúdia nedochádza k žiadnym zmenám v štruktúre granulocytových buniek v CML v porovnaní s normálnymi, elektrónová mikroskopia však odhalí asynchronizmus v dozrievaní jadra a cytoplazmy: v každom štádiu dozrievania granulocytu jadro zaostáva vo svojom vývoji od cytoplazme.

Od cytochemické vlastnosti veľmi charakteristické je prudké zníženie alebo úplné vymiznutie alkalickej fosfatázy v neutrofiloch krvi a kostnej drene.

O trepanobiopsia výrazná hyperplázia myeloidných klíčkov, prudký pokles obsahu tuku sa zistí u 20-30% pacientov už na začiatku ochorenia - jeden alebo iný stupeň myelofibrózy.
Morfologická štúdia slezina zisťuje infiltráciu červenej pulpy leukemickými bunkami.

Z biochemických zmien je charakteristická zvýšenie vitamínu B12 v krvnom sére, ktorá niekedy prekračuje normálnu hodnotu 10-15 krát a často zostáva zvýšená počas klinickej a hematologickej remisie. Ďalšou významnou zmenou je zvýšenie kyseliny močovej. Je vysoká takmer u všetkých neliečených pacientov s významnou leukocytózou a môže sa ešte zvýšiť počas cytostatickej liečby.

Niektorí pacienti majú trvalé zvýšené hladiny kyseliny močovej vedie k tvorbe močových kameňov a dnavej artritíde, k ukladaniu kryštálov kyseliny močovej v tkanivách ušníc s tvorbou viditeľných uzlín. Prevažná väčšina pacientov má vysokú hladinu laktátdehydrogenázy v sére.

Štart choroby vo väčšine prípadov takmer alebo úplne asymptomatické. Zvyčajne, keď sa už objavili krvné zmeny, slezina nie je zväčšená. Ako choroba postupuje, postupne sa zvyšuje, niekedy dosahuje obrovské rozmery. Leukocytóza a veľkosť sleziny nie vždy navzájom korelujú. U niektorých pacientov zaberá slezina celú ľavú polovicu brucha zostupujúcu do malej panvy s leukocytózou 65-70 10 9 /l, u iných pacientov s leukocytózou dosahujúcou 400-500 10 9 /l slezina vystupuje z pod okrajom rebrového oblúka len o 4-5 cm.Veľká veľkosť sleziny je charakteristická najmä pre CML s vysokou bazofíliou.

Pri vyjadrení splenomegália pečeň býva tiež zväčšená, ale vždy v oveľa menšom rozsahu ako slezina. Zväčšenie lymfatických uzlín nie je pre CML typické, niekedy sa vyskytuje v terminálnom štádiu ochorenia a je dôsledkom infiltrácie lymfatických uzlín blastovými bunkami.

Sťažnosti slabosť, pocit tiaže, niekedy bolesti v ľavom hypochondriu, potenie, subfebrilná teplota sa objavujú až s rozvinutým klinickým a hematologickým obrazom ochorenia.

O 20-25 % pacientov s CML sa zistí náhodne, keď ešte nie sú žiadne klinické príznaky ochorenia, ale sú len mierne hematologické zmeny (leukocytóza a malé percento nezrelých granulocytov v krvi), ktoré sa zistia pri krvnom teste, ktorý sa robí na iné ochorenie alebo počas preventívne vyšetrenie. Absencia sťažností a klinických symptómov niekedy vedie k tomu, že charakteristické, ale mierne zmeny krvi, žiaľ, nepriťahujú pozornosť lekára a skutočný nástup ochorenia možno zistiť až spätne, keď sa u pacienta objaví už výrazný klinický a hematologický obraz choroby.

Potvrdenie diagnostika CML je detekcia v bunkách krvi a kostnej drene charakteristického cytogenetického markera – Ph-chromozómu. Tento marker je prítomný u všetkých pacientov s CML a nevyskytuje sa pri iných ochoreniach.

Chronická myeloidná leukémia- prvé onkologické ochorenie, pri ktorom boli u ľudí opísané špecifické zmeny na chromozómoch a rozlúštené molekulárne mechanizmy, ktoré sú základom vzniku ochorenia.

V roku 1960 dve cytogenetika P. Nowell a D. Hungerford z Philadelphie v USA zistili u všetkých nimi vyšetrených pacientov s CML skrátenie dlhého ramena jedného z chromozómov 21. páru, ako sa mylne domnievali. Podľa názvu mesta, kde bol objav uskutočnený, sa tento chromozóm nazýval Philadelphia alebo Ph-chromozóm. V roku 1970 pomocou pokročilejšej techniky farbenia chromozómov T. Caspersson a kol. zistili, že pri CML dochádza k delécii dlhého ramena jedného z chromozómov, nie 21., ale 22. páru. Napokon v roku 1973 došlo k najvýznamnejšiemu objavu, ktorý sa stal východiskovým bodom pri štúdiu patogenézy CML: J. Rowley ukázal, že vznik chromozómu Ph má na svedomí recipročná translokácia (vzájomná výmena časti genetického materiál) medzi chromozómami 9 a 22.

S takými translokácie väčšina dlhého ramena chromozómu 22 sa prenesie na dlhé rameno chromozómu 9 a malá terminálna časť dlhého ramena chromozómu 9 sa prenesie na chromozóm 22. Výsledkom je charakteristická cytogenetická anomália - predĺženie chromozómu. dlhé rameno jedného z chromozómov 9. páru a chromozómu 22 páru. Práve tento chromozóm z 22. páru so skráteným dlhým ramenom je označený ako Ph chromozóm.

Doteraz sa zistilo, že Ph chromozóm- t(9;22)(q34;q11) sa nachádza v 95-100% metafáz u 90-95% pacientov s CML. Asi v 5 % prípadov sa detegujú variantné formy Ph chromozómu. Najčastejšie ide o komplexné translokácie zahŕňajúce chromozómy 9, 22 a niektorý tretí chromozóm, niekedy navyše 2 alebo 3 chromozómy. Pri komplexných translokáciách dochádza vždy k rovnakým molekulárnym zmenám ako pri štandardnom t(9;22)(q34;q11). Štandardné a variantné translokácie môžu byť súčasne detegované u toho istého pacienta v rôznych metafázach.

Niekedy dochádza k tzv maskovaná translokácia s rovnakými molekulárnymi zmenami ako pri typických, ale neurčených konvenčnými cytogenetickými metódami. Je to spôsobené prenosom menších úsekov chromozómov ako pri štandardnej translokácii. Sú opísané aj prípady, keď sa t(9; 22) nezistí počas konvenčnej cytogenetickej štúdie, avšak pomocou FISH alebo RT-PCR (real-time PCR) je možné stanoviť, že v typickej oblasti chromozómu 22 je štandard génovej prestavby pre CML - vznik chimérického génu BCR-ABL. Štúdie takýchto prípadov ukázali, že niekedy dochádza k prenosu časti chromozómu 9 na chromozóm 22, ale nedochádza k translokácii časti chromozómu 22 na chromozóm 9.

V počiatočnom období cytogenetická štúdia chronickej myeloidnej leukémie boli rozlíšené dva varianty - Ph-pozitívny a Ph-negatívny. Ph-negatívna CML bola prvýkrát opísaná S. Kraussom a kol. v roku 1964. Autori zistili Ph-negatívnu CML u takmer polovice pacientov, ktorých pozorovali. Následne, ako sa výskumné metódy zlepšovali, podiel Ph-negatívnej CML neustále klesal. Teraz sa uznáva, že skutočná Ph-negatívna (BCR-ABL-negatívna) CML neexistuje a skôr opísané pozorovania sa vo väčšine prípadov týkali BCR-ABL-pozitívnej CML, ale s typom chromozomálnej prestavby, ktorú nebolo možné zistiť. známymi v tom čase cytogenetickými metódami.

Takto prijaté do prítomnýčase údaje naznačujú, že vo všetkých prípadoch CML dochádza k zmenám na chromozómoch 9 a 22 s rovnakým preskupením génov v určitej oblasti chromozómu 22. V prípadoch, keď sa nedajú zistiť charakteristické cytogenetické zmeny, hovoríme o iných ochoreniach podobných až CML pri klinických prejavoch (splenomegália) a krvnom obraze (hyperleukocytóza, neutrofília). Najbežnejšou je chronická myelomonocytová leukémia (CMML), ktorá v klasifikácii WHO z roku 2001 označuje ochorenia, ktoré majú myeloproliferatívne aj myelodysplastické znaky. Pri CMML je počet monocytov v krvi a kostnej dreni vždy zvýšený.

Pri chronickej myeloidnej leukémii má veľa pacientov translokácie za účasti chromozómu 5: t (5; 7), t (5; 10), t (5; 12), v ktorom sa tvoria fúzne gény zahŕňajúce gén PDGFbR lokalizovaný na chromozóme 5 (gén pre b- receptor rastového faktora produkovaného krvnými doštičkami, - receptor rastového faktora odvodeného od krvných doštičiek b). Proteín produkovaný týmto génom má doménu s funkciou tyrozínkinázy, ktorá sa aktivuje pri translokácii, čo často spôsobuje výraznú leukocytózu.

V prítomnosti leukocytóza, neutrofília a mladé formy granulocytov v krvi, dysplázia všetkých myelopoéznych klíčkov, ale absencia monocytózy, choroba je podľa klasifikácie WHO označovaná ako atypická CML, tiež považovaná za myelodysplastické / myeloproliferatívne choroby. V 25-40% prípadov toto ochorenie, podobne ako iné formy myelodysplastických syndrómov, končí akútnou leukémiou. Nezistili sa žiadne charakteristické cytogenetické zmeny.

Chronická myeloidná leukémia je proces mutácie pluripotentných buniek a ďalšej nekontrolovanej reprodukcie granulocytov. Podľa štatistík myeloidná leukémia predstavuje 16% všetkých hemoblastóz strednej vekovej skupiny ľudí, ako aj 8% - to sú všetky ostatné vekové skupiny. Ochorenie sa zvyčajne prejavuje po 31 rokoch a vrchol aktivity nastáva po 45 rokoch. Deti do 12 rokov ochorejú len zriedka.

Chronická myeloidná leukémia rovnako postihuje telo muža aj ženy. Je ťažké rozpoznať priebeh ochorenia, pretože. Proces je spočiatku asymptomatický. Často sa myeloidná leukémia zistí v neskorších štádiách a potom sa miera prežitia zníži.

Podľa ICD-10 má choroba klasifikáciu: C 92.1 - Chronická myelocytová leukémia.

Príčiny chronickej myeloidnej leukémie

Patogenéza myeloidnej leukémie má pôvod v myelóze. V priebehu určitých faktorov vzniká tumorigénny klon bunky, ktorý je schopný diferencovať sa na biele krvinky zodpovedné za udržanie imunity. Tento klon sa aktívne reprodukuje v kostnej dreni, s výnimkou užitočných hematopoetických klíčkov. Krv je nasýtená neutrofilmi v rovnakom množstve ako erytrocyty. Odtiaľ pochádza názov - leukémia.

Ľudská slezina by mala na tieto klony pôsobiť ako filter, no pre ich veľký počet si orgán nevie poradiť. Slezina je patologicky zväčšená. Začína sa proces tvorby metastáz a ich šírenia do susedných tkanív a orgánov. Existuje akútna leukémia. Dochádza k poškodeniu tkanív pečene, srdca, obličiek a pľúc. Anémia sa zintenzívňuje a stav tela vedie k smrti.

Odborníci zistili, že CML sa tvorí pod vplyvom nasledujúcich faktorov:

• Vystavenie žiareniu.
• Vírusy.
• elektromagnetické polia.
• Chemické látky.
• Dedičnosť.
• Príjem cytostatík.

Etapy vývoja patológie

Je obvyklé rozlišovať tri hlavné štádiá ochorenia:

1. Počiatočné - kvôli miernemu prerastaniu sleziny, ako aj zvýšeniu leukocytov v krvi. V tomto štádiu sú pacienti sledovaní bez predpisovania špecifickej liečby.
2. Rozšírené - dominujú klinické príznaky. Pacientovi sú predpísané špecializované lieky. Zvyšuje sa myeloidné tkanivo, ktoré sa nachádza v myelóze a v slezine. Zriedkavo postihuje lézia lymfatický systém. V kostnej dreni dochádza k proliferácii spojivového tkaniva. Ťažká infiltrácia pečene. Slezina sa zahusťuje. Pri dotyku dochádza k intenzívnej bolesti. Po infarkte sleziny sa ozývajú zvuky trenia pobrušnice o postihnuté miesto. Možné zvýšenie teploty. Vysoká pravdepodobnosť poškodenia susedných orgánov: žalúdočný vred, zápal pohrudnice, krvácanie do oka alebo zápal pľúc. Obrovské množstvo kyseliny močovej, ktorá vzniká pri rozklade neutrofilov, prispieva k tvorbe kameňov v močovom trakte.
3. Terminál - dochádza k poklesu hladiny krvných doštičiek, rozvíja sa anémia. Existujú komplikácie vo forme infekcií a krvácania. Leukemoidná infiltrácia spôsobuje poškodenie srdca, obličiek a pľúc. Slezina zaberá väčšinu brušnej dutiny. Na koži sa objavujú husté bezbolestné vyvýšené ružové škvrny. Takto vyzerá nádorový infiltrát. Lymfatické uzliny sa zvyšujú v dôsledku tvorby nádorov v nich, ako sú sarkómy. Nádory sarkoidného typu sa môžu objaviť a vyvinúť v akomkoľvek orgáne alebo dokonca kostiach človeka. Existujú príznaky subkutánneho krvácania. Vysoký obsah leukocytov vyvoláva rozvoj syndrómu hyperleukocytózy, pri ktorom je poškodený centrálny nervový systém. Existujú aj duševné poruchy a poruchy zraku v dôsledku opuchu zrakového nervu.

Blastická kríza je akútne zhoršenie myeloidnej leukémie. Stav pacientov je vážny. Väčšinu času trávi v posteli a nemôže sa ani prevrátiť. Pacienti sú silne podvyživení a môžu trpieť silnými bolesťami kostí. Koža sa stáva modrastou farbou. Lymfatické uzliny sú kamenisté, zväčšené. Orgány brušnej dutiny, pečeň a slezina, dosahujú maximálnu veľkosť. Najsilnejšia infiltrácia postihuje všetky orgány, spôsobuje zlyhanie, čo vedie k smrti.

Príznaky ochorenia

Chronické obdobie trvá v priemere až 3 roky, ojedinelé prípady - 10 rokov. Počas tejto doby si pacient nemusí byť vedomý prítomnosti ochorenia. Nenápadným príznakom, ako je únava, znížená schopnosť pracovať, pocit plného žalúdka, sa málokedy pripisuje dôležitosť. Pri vyšetrení je slezina zväčšená a granulocyty sú zvýšené.

V počiatočných štádiách CML môže dôjsť k poklesu hemoglobínu v krvi. Existuje normochromická anémia. Pečeň pri chronickej myeloidnej leukémii je zväčšená, rovnako ako slezina. Dochádza k zväčšeniu erytrocytov. Pri absencii lekárskej kontroly choroba urýchľuje svoj vývoj. Prechod do fázy zhoršenia môže byť indikovaný buď testami, alebo celkovým stavom pacienta. Pacienti sa rýchlo unavia, trpia častými závratmi, častejšie sa stáva krvácanie, ktoré je ťažké zastaviť.

Prebiehajúca liečba v neskorších štádiách neznižuje hladinu leukocytov. Pozoruje sa vzhľad blastových buniek, ich funkcie sa menia (charakteristický jav pre malígny nádor). U pacientov s CML je chuť do jedla znížená alebo úplne chýba.

Diagnostické opatrenia

Špecialista vykoná dôkladné vyšetrenie pacienta a zapíše anamnézu do anamnézy. Ďalej lekár predpisuje klinické testy a iné krvné testy. Prvým indikátorom je zvýšenie granulocytov. Pre presnejšiu diagnózu sa odoberie malé množstvo kostnej drene a vykonajú sa histologické štúdie.

Konečným bodom v diagnostike je štúdium polymerázovej reťazovej reakcie s reverznou transkripciou na prítomnosť chromozómu Philadelphia.

Chronická myeloidná leukémia sa môže zamieňať s difúznou myelosklerózou. Na presné určenie sa vykoná röntgenové vyšetrenie na prítomnosť alebo neprítomnosť oblastí sklerózy na plochých kostiach.

Ako sa lieči myeloidná leukémia?

Liečba chronickej myeloidnej leukémie sa vykonáva nasledujúcimi spôsobmi:

• Transplantácia kostnej drene.
• Ožarovanie.
• Chemoterapia.
• Resekcia sleziny.
• Odstránenie leukocytov z krvi.

Chemoterapia sa vykonáva takými liekmi, ako sú: Sprycel, Mielosana, Gleevec atď. Najúčinnejšou metódou je transplantácia kostnej drene. Po transplantácii musí byť pacient v nemocnici pod dohľadom lekárov, pretože. takáto operácia ničí celú imunitu človeka. Po chvíli dôjde k úplnému zotaveniu.

Chemoterapia sa často dopĺňa ožarovaním, ak nemá požadovaný účinok. Gama žiarenie ovplyvňuje oblasť, kde sa nachádza chorá slezina. Tieto lúče zabraňujú rastu abnormálne sa vyvíjajúcich buniek.

Ak nie je možné obnoviť funkciu sleziny, pri blastickej kríze sa resekuje. Po operácii sa celkový vývoj patológie spomaľuje a liečba liekmi zvyšuje účinnosť.

Postup leukaferézy sa vykonáva s najvyššou hladinou leukocytov. Postup je podobný plazmaferéze. Pomocou špeciálneho prístroja sa z krvi odstránia všetky leukocyty.

Stredná dĺžka života pri chronickej myeloidnej leukémii

Väčšina pacientov zomiera v druhom alebo treťom štádiu ochorenia. Približne 8 – 12 % zomiera po diagnostikovaní chronickej myeloidnej leukémie v prvom roku. Po konečnom štádiu je prežitie 5-7 mesiacov. V prípade pozitívneho výsledku po terminálnom štádiu môže pacient trvať asi rok.

Podľa štatistík je priemerná dĺžka života pacientov s CML pri absencii potrebnej liečby 2-4 roky. Použitie cytostatík v liečbe predlžuje život až na 4-6 rokov. Transplantácia kostnej drene predlžuje život oveľa viac ako iné spôsoby liečby.

Donedávna sa všeobecne uznávalo, že chronická myeloidná leukémia je ochorenie, ktoré sa vyskytuje častejšie u starších mužov. Teraz lekári dospeli k záveru, že obeťami tohto ochorenia majú rovnakú šancu ženy aj muži. Prečo táto choroba vzniká, kto je ohrozený a dá sa vyliečiť?

Podstata choroby

V ľudskom tele je kostná dreň zodpovedná za procesy hematopoézy. Produkujú sa tam krvinky – erytrocyty, krvné doštičky a leukocyty. Najviac v hemolymfe leukocytov. Sú zodpovedné za imunitu. Chronická myeloidná leukémia vedie k zlyhaniu týchto procesov.

U osoby, ktorá trpí týmto typom leukémie, kostná dreň produkuje leukocyty s patológiou - onkológovia ich nazývajú blasty. Začnú sa nekontrolovateľne množiť a opúšťajú kostnú dreň bez toho, aby mali čas dozrieť. V skutočnosti ide o „nezrelé“ leukocyty, ktoré nemôžu vykonávať ochranné funkcie.

Postupne sa cez cievy dostávajú do všetkých ľudských orgánov. Obsah normálnych bielych krviniek v plazme postupne klesá. Samotné výbuchy neumierajú – pečeň a slezina ich nedokážu zničiť. Imunitný systém človeka v dôsledku nedostatku leukocytov prestáva bojovať proti alergénom, vírusom a iným negatívnym faktorom.

Príčiny ochorenia

V absolútnej väčšine prípadov je chronická myeloidná leukémia spôsobená génovou mutáciou – chromozomálnou translokáciou, ktorá sa bežne nazýva „chromozóm Philadelphia“.

Technicky možno proces opísať takto: chromozóm 22 stratí jeden z fragmentov, ktorý sa spája s chromozómom 9. Fragment chromozómu 9 sa pripojí na chromozóm 22. Takto zlyhajú gény a následne imunitný systém.

Odborníci tvrdia, že výskyt tohto typu leukémie ovplyvňujú aj:

• vystavenie žiareniu. Po jadrových útokoch na Hirošimu a Nagasaki výrazne vzrástol výskyt CML medzi obyvateľmi japonských miest;
• vystavenie určitým chemikáliám - alkény, alkoholy, aldehydy. Fajčenie negatívne ovplyvňuje stav pacientov;
• užívanie určitých liekov - cytostatík, ak ich pacienti s rakovinou užívajú spolu s radiačnou terapiou;
• rádioterapia;
• dedičné genetické choroby - Klinefelterov syndróm, Downov syndróm;
• vírusové ochorenia.

Dôležité! CML postihuje najmä ľudí starších ako 30 – 40 rokov a riziko ochorenia sa zvyšuje s vekom až do 80 rokov. Zriedkavo je diagnostikovaná u detí.

Na 100 tisíc obyvateľov Zeme pripadá v priemere jeden až jeden a pol prípadov tohto ochorenia. U detí je toto číslo 0,1-0,5 prípadov na 100 tisíc ľudí.

Ako choroba postupuje?

Lekári rozlišujú tri štádiá vývoja chronickej myeloidnej leukémie:

• chronické štádium;
• zrýchľujúce štádium;
• terminálne štádium.

Prvá fáza zvyčajne trvá dva až tri roky a je najčastejšie asymptomatická. Prejav tohto ochorenia je atypický a nemusí sa líšiť od všeobecnej nevoľnosti. Choroba je diagnostikovaná náhodou, napríklad keď človek príde na všeobecný krvný test.

Prvými príznakmi ochorenia sú celková nevoľnosť, pocit plnosti v bruchu, ťažkosť v ľavom hypochondriu, znížená schopnosť pracovať, nízky hemoglobín. Pohmatom lekár zistí zväčšenú slezinu v dôsledku nádoru, krvný test odhalí nadbytok granulocytov a krvných doštičiek. Muži často zažívajú dlhé, bolestivé erekcie.

Zväčšuje sa slezina, človek má problémy s chuťou do jedla, rýchlo sa zasýti, pociťuje bolesti vyžarujúce do chrbta v ľavej časti brušnej dutiny.

Niekedy v počiatočnej fáze dochádza k narušeniu práce krvných doštičiek - ich hladina stúpa, zrážanlivosť krvi sa zvyšuje. U človeka sa vyvinie trombóza, ktorá je spojená s bolesťami hlavy a závratmi. Niekedy má pacient dýchavičnosť s najmenšou fyzickou námahou.

Druhé, zrýchlené štádium nastáva, keď sa celkový stav človeka zhorší, prejavy sa zvýraznia a laboratórne testy zaznamenajú zmenu zloženia krvi.

Človek chudne, slabne, točí sa mu hlava a krváca, teplota stúpa.

Telo produkuje stále viac myelocytov a bielych krviniek a v kostiach sa objavujú blasty. Telo na to reaguje uvoľnením histamínu, takže pacient začne pociťovať horúčku a svrbenie. Začína sa silno potiť, najmä v noci.

Trvanie akceleračnej fázy je od jedného do jeden a pol roka. Niekedy sa človek začne cítiť zle až v druhom štádiu a k lekárovi ide, keď už choroba postupuje.

Tretia, terminálna fáza nastáva, keď ochorenie prechádza do akútneho štádia.

Pri chronickej myeloidnej leukémii dochádza k blastickej kríze, keď bunky s patológiou takmer úplne nahradia zdravé v orgáne zodpovednom za hematopoézu.

Akútna forma chronickej myeloidnej leukémie má nasledujúce príznaky:

• silná slabosť;
• zvýšenie teploty na 39-40 stupňov;
• človek začne rýchlo chudnúť;
• pacient cíti bolesť kĺbov;
• hypohidróza;
• krvácanie a krvácanie.

Akútna myeloidná leukémia často vedie k infarktu sleziny – nádor zvyšuje riziko prasknutia.

Počet myeloblastov a lymfoblastov rastie. Výbuchy sa môžu zmeniť na zhubný nádor – myeloidný sarkóm.

Chronická myeloidná leukémia v treťom štádiu je neliečiteľná a len paliatívna terapia predĺži život pacienta na niekoľko mesiacov.

Ako diagnostikovať chorobu?

Keďže má ochorenie spočiatku nešpecifické znaky, často sa naň príde takmer náhodou, keď človek príde napríklad na kompletný krvný obraz.

Hematológ s podozrením na onkológiu by mal nielen vykonať prieskum a preskúmať svoje lymfatické uzliny, ale aj prehmatať brucho, aby pochopil, či je slezina zväčšená a či je v nej nádor. Na potvrdenie alebo vyvrátenie podozrení je subjekt poslaný na ultrazvukové vyšetrenie sleziny a pečene, ako aj na genetickú štúdiu.

Metódy diagnostiky chronickej myeloidnej leukémie:

• spoločné a ;
• biopsia kostnej drene;
• cytogenetické a cytochemické štúdium;
• Ultrazvuk brušných orgánov, MRI, CT.

Všeobecný podrobný krvný test vám umožňuje sledovať dynamiku vývoja všetkých jeho zložiek.

V prvej fáze vám umožní určiť hladinu „normálnych“ a „nezrelých“ bielych krviniek, granulocytov a krvných doštičiek.

Pre akceleračnú fázu je charakteristické zvýšenie hladiny leukocytov, zvýšenie podielu „nezrelých“ leukocytov až na 19 percent, ako aj zmena hladiny krvných doštičiek.

Ak podiel výbuchov presiahne 20 percent a počet krvných doštičiek sa zníži, potom sa začalo tretie štádium ochorenia.

Biochemická analýza pomôže zistiť prítomnosť látok, ktoré sú charakteristické pre túto chorobu, v krvi. Hovoríme o kyseline močovej, vitamíne B12, transkobalamíne a iných. Biochémia určuje, či existujú poruchy v práci lymfoidných orgánov.

Ak má osoba chronickú myeloidnú leukémiu v krvi, dochádza k nasledovnému:

• výrazné zvýšenie;
• prevaha „nezrelých“ foriem leukocytov – blastové bunky, myelocyty, pro- a metamyelocyty.
• zvýšený obsah bazo- a eozinofilov.

Na zistenie prítomnosti abnormálnych buniek je potrebná biopsia. Lekár špeciálnou ihlou odoberie mozgové tkanivo (vhodným miestom na punkciu je stehenná kosť).

Cytochemické vyšetrenie odlišuje chronickú myeloidnú leukémiu od iných typov leukémie. Lekári pridávajú činidlá do krvi a tkaniva získaného z biopsie a sledujú, ako sa krvné telá správajú.

Ultrazvuk a MRI poskytujú predstavu o veľkosti brušných orgánov. Tieto štúdie pomáhajú odlíšiť chorobu od iných typov leukémie.

Cytogenetický výskum pomáha nájsť abnormálne chromozómy v krvných bunkách. Táto metóda umožňuje nielen spoľahlivo diagnostikovať ochorenie, ale aj predvídať jeho vývoj. Na detekciu abnormálneho alebo "filadelfského" chromozómu sa používa hybridizačná metóda.

Liečba choroby

Liečba chronickej myeloidnej leukémie má dva hlavné ciele: zmenšiť slezinu a zastaviť tvorbu abnormálnych buniek v kostnej dreni.

Onkológovia-hematológovia používajú štyri hlavné metódy liečby:

1. Liečenie ožiarením;
2. transplantácia kostnej drene;
3. Splenektómia (odstránenie sleziny)
4. Leukaferéza.

Závisí od individuálnych charakteristík tela pacienta, ako aj od zanedbania choroby a symptómov.

V počiatočných štádiách liečby leukémie lekári svojim zverencom predpisujú lieky na posilnenie organizmu, vitamíny a vyváženú stravu. Človek musí dodržiavať aj režim práce a odpočinku.

V prvých štádiách, ak hladina leukocytov stúpa, lekári často predpisujú oddeleniam busulfán. Ak to prinesie výsledky, pacient sa presunie na udržiavaciu liečbu.

V neskorých fázach lekári používajú tradičné lieky: Cytosar, Myelosan, Dazanitib alebo moderné lieky ako Glivec a Sprycel. Tieto lieky pôsobia na onkogén. Spolu s nimi je pacientom predpísaný interferón. Mal by posilniť imunitný systém človeka.

Opatrne! Lekár predpisuje režim a dávkovanie liekov. Pacientovi to nie je dovolené robiť sám.

Chemoterapia zvyčajne prináša vedľajšie účinky. Užívanie liekov často vedie k poruchám trávenia, vyvoláva alergické reakcie a kŕče, znižuje zrážanlivosť krvi, vyvoláva neurózy a depresie a vedie k vypadávaniu vlasov.

Ak je ochorenie v pokročilom štádiu, hematológovia predpisujú niekoľko liekov súčasne. Trvanie priebehu intenzívnej chemoterapie závisí od toho, ako skoro sa laboratórne parametre vrátia do normálu. Zvyčajne by mal pacient s rakovinou absolvovať tri až štyri cykly chemoterapie ročne.

Ak cytostatiká a chemoterapia neprinášajú výsledky a choroba pokračuje v progresii, hematológ pošle svoje oddelenie na ožarovanie.

Indikácie pre to sú:

• zvýšenie nádoru v kostnej dreni;
• zväčšenie sleziny a pečene;
• ak výbuchy zasiahnu rúrkové kosti.

Onkológ musí určiť režim a dávku žiarenia. Lúče ovplyvňujú nádor v slezine. Tým sa zastaví rast onkogénov, prípadne sa úplne zničia. Radiačná terapia tiež pomáha zmierniť bolesť kĺbov.

Ožarovanie sa aplikuje v akcelerujúcom štádiu ochorenia.

Transplantácia kostnej drene je jednou z najúčinnejších metód liečby. Zaručuje dlhodobú remisiu u 70 percent pacientov.

Transplantácia kostnej drene je pomerne nákladná metóda liečby. Pozostáva z niekoľkých etáp:

1. Výber darcu. Ideálnou možnosťou je, keď sa darcom stane blízky príbuzný onkologického pacienta. Ak nemá bratov a sestry, treba ho hľadať v špeciálnych databázach. Je to dosť ťažké, keďže šanca, že sa v tele pacienta zakorení cudzie prvky, je menšia, ako keby sa darcom stal člen jeho rodiny. Niekedy je to samotný pacient. Lekári môžu transplantovať periférne bunky do jeho kostnej drene. Jediné riziko je spojené s vysokou pravdepodobnosťou, že sa tam dostanú blasty spolu so zdravými leukocytmi.
2. Príprava pacienta. Pred operáciou musí pacient podstúpiť priebeh chemoterapie a ožarovania. Tým sa zabije významná časť patologických buniek a zvýši sa šanca, že darcovské bunky sa v tele zakorenia.
3. Transplantácia. Darcovské bunky sa vstrekujú do žily pomocou špeciálneho katétra. Najprv sa pohybujú cez cievny systém, potom začnú pôsobiť v kostnej dreni. Po transplantácii lekár predpisuje antivírusové a protizápalové lieky, aby materiál darcu nebol odmietnutý.
4. Práca s imunitným systémom. Nie je možné okamžite pochopiť, či sa darcovské bunky zakorenili v tele. Po transplantácii by mali prejsť dva až štyri týždne. Keďže imunita človeka je na nule, je nariadený pobyt v nemocnici. Dostáva antibiotiká, je chránený pred kontaktom s infekčnými agens. V tomto štádiu stúpa telesná teplota pacienta, môžu sa zhoršiť chronické ochorenia.
5. potransplantačné obdobie. Keď je zrejmé, že cudzie leukocyty boli prijaté kostnou dreňou, stav pacienta sa zlepšuje. Úplné zotavenie trvá mesiace alebo dokonca roky. Po celú dobu musí byť človek pozorovaný onkológom a očkovaný, pretože jeho imunitný systém nebude schopný zvládnuť mnohé choroby. Pre ľudí s oslabeným imunitným systémom bola vyvinutá špeciálna vakcína.

Transplantácia sa zvyčajne vykonáva v prvej fáze.

Odstránenie sleziny alebo splenektómia sa používa v terminálnom štádiu, ak:

• došlo k infarktu sleziny alebo hrozí jej prasknutie;
• ak orgán narástol natoľko, že zasahuje do fungovania susedných brušných orgánov.

Čo je leukaferéza? Leukocytoferéza je postup zameraný na čistenie patologických leukocytov. Určité množstvo krvi pacienta je hnané cez špeciálny stroj, kde sa z nej odstraňujú rakovinové bunky.

Táto liečba zvyčajne dopĺňa chemoterapiu. Leukaferéza sa vykonáva, keď choroba postupuje.

Predpovede prežitia

Uzdravenie onkologického pacienta a jeho dĺžka života závisí od viacerých faktorov.

Pravdepodobnosť uzdravenia závisí od toho, aké štádium chronickej myeloidnej leukémie bolo diagnostikované. Čím skôr sa to urobí, tým lepšie.

Šance na uzdravenie sa znižujú, ak sú brušné orgány vážne zväčšené a vyčnievajú spod okrajov rebrového oblúka.

Negatívnym znakom je leukocytóza, trombocytopénia, ako aj zvýšenie obsahu blastových buniek.

Čím viac prejavov a pacient má, tým menej priaznivá bude prognóza.

Pri včasnom zásahu dochádza v 70 percentách prípadov k remisii. Po vyliečení je veľká šanca, že pacient bude žiť ešte niekoľko desaťročí.

Smrteľný výsledok sa najčastejšie vyskytuje v akceleračnom a terminálnom štádiu, asi sedem percent pacientov s chronickou myeloidnou leukémiou zomrie v prvom roku po diagnostikovaní CML. Príčiny smrti sú ťažké krvácanie a infekčné komplikácie v dôsledku oslabenej imunity.

Paliatívna terapia v poslednom štádiu po blastickej kríze predlžuje život pacienta maximálne o pol roka. Očakávaná dĺžka života pacienta s rakovinou sa počíta za rok, ak po blastickej kríze dôjde k remisii.

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2015

Chronická myeloidná leukémia (C92.1)

Onkohematológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Odporúčané
Rada odborníkov
RSE na REM "Republikánske centrum
vývoj zdravia"
ministerstvo zdravotníctva
a sociálny rozvoj
Kazašská republika
zo dňa 9. júla 2015
Protokol č. 6

Názov protokolu: Chronická myeloidná leukémia

Chronická myeloidná leukémia (CML)- klonálny myeloproliferatívny proces, ktorý sa vyvíja v dôsledku malígnej transformácie v skorých hematopoetických prekurzoroch. Cytogenetickým markerom CML je získaná chromozomálna translokácia t(9;22), ktorá sa nazýva Philadelphia chromozóm (Ph+). K vzniku Ph`-chromozómu dochádza v dôsledku výmeny genetického materiálu medzi chromozómami 9 a 22 t (9;22). V dôsledku prenosu genetického materiálu z chromozómu 9 na chromozóm 22 sa na ňom vytvorí fúzny gén BCR-ABL.

Kód protokolu:

ICD kód -10: C92.1 - Chronická myeloidná leukémia

Dátum vývoja protokolu: 2015

Skratky použité v protokole:
* - lieky zakúpené v rámci jedného dovozu
HIV - vírus ľudskej imunodeficiencie
TKI - inhibítory tyrozínkinázy
ELISA - enzýmová imunoanalýza
OAM - všeobecný rozbor moču
KLA - kompletný krvný obraz
TCM – transplantácia krvotvorných kmeňových buniek/kostnej drene
CML - chronická myeloidná leukémia
EKG - elektrokardiogram
Ultrazvuk - ultrasonografia
BCR - ABL - oblasť klastra bodu zlomu-Abelson
CCA - Komplexné chromozomálne aberácie
ELN – European Leukemia Net
FISH - Fluorescenčná in situ hybridizácia (Fluorescenčná in situ hybridizácia)
RT-Q-PCR - Kvantitatívna reverzná transkripčná PCR v reálnom čase
Nested PCR - Nested polymerázová reťazová reakcia
HLA – ľudský leukocytový antigén (ľudský leukocytový antigén)
Ph - Philadelphia chromozóm
WHO - Svetová zdravotnícka organizácia.

Používatelia protokolu: terapeuti, všeobecní lekári, onkológovia, hematológovia.

Stupnica úrovne dôkazov

Úroveň dôkazov	Charakteristika štúdií, ktoré tvorili základ odporúčaní
ALE	Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad randomizovaných klinických štúdií (RCT) alebo veľká RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) skreslenia, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na vhodnú populáciu.
AT	vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadovo-kontrolných štúdií alebo vysokokvalitné (++) kohortové alebo prípadové kontrolné štúdie s veľmi nízkym rizikom zaujatosti alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, ktorých výsledky možno rozšíriť na príslušnú populáciu.
OD	kohorta alebo prípad-kontrola alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+), ktorej výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo +), výsledky, ktoré nie sú, možno priamo rozšíriť na príslušnú populáciu.
D	Opis série prípadov resp
	nekontrolované štúdium resp
	Odborný názor

Klasifikácia

Klinická klasifikácia:
Počas CML sa rozlišujú 3 fázy: chronická, prechodná (akceleračná fáza) a terminálna fáza (blastická transformácia alebo blastická kríza). Kritériá pre akceleračné fázy a blastickú krízu sú uvedené v tabuľke.

Kritériá pre akceleračné fázy a blastickú krízu podľa WHO a ELN

možnosti	Fáza zrýchlenia		fáza blastickej krízy
	SZO	ELN	SZO	ELN
Slezina	zvýšenie veľkosti napriek prebiehajúcej terapii	Nepoužiteľné	Nepoužiteľné	Nepoužiteľné
Leukocyty	zvýšenie počtu leukocytov (> 10x109 l) v krvi napriek prebiehajúcej terapii	Nepoužiteľné	Nepoužiteľné	Nepoužiteľné
Výbuchy, %	10-19	15-29	≥20	≥30
bazofily, %	>20	>20	Nepoužiteľné	Nepoužiteľné
Krvné doštičky, x 109/l	> 1000 nekontrolovaných terapiou <100 неконтролируемые терапией	Nepoužiteľné	Nepoužiteľné	Nepoužiteľné
CCA/Ph+1	Dostupné	Dostupné	Nepoužiteľné	Nepoužiteľné
Extramedulárne lézie2	Nepoužiteľné	Nepoužiteľné	Dostupné	Dostupné

1 - klonálne chromozomálne abnormality v Ph+ bunkách

2 - okrem pečene a sleziny vrátane lymfatických uzlín, kože, centrálneho nervového systému, kostí a pľúc.

Klinický obraz

Symptómy, priebeh

Diagnostické kritériá pre diagnostiku :
prítomnosť chromozómu Philadelphia (vyvážená translokácia t(9;22) (q34; q11) podľa štandardnej cytogenetickej štúdie kostnej drene 1
prítomnosť génu BCR-ABL v bunkách kostnej drene alebo periférnej krvi podľa molekulárno-genetických metód (FISH, polymerázová reťazová reakcia v reálnom čase);
myeloproliferatívny syndróm - neutrofilná leukocytóza s posunom doľava k blastom (do 10%) s prítomnosťou všetkých prechodných foriem (nedochádza k "leukemickému zlyhaniu"), bazofilno-eozinofilná asociácia, v niektorých prípadoch trombocytóza, v myelograme - hypercelulárna kostná dreň, hyperplázia erytroidného zárodku, splenomegália (u 50 % pacientov vo včasnej chronickej fáze).

Sťažnosti:
· slabosť;
· potenie;
· únava;
subfebrilný stav;
· chladenie;
bolesť v kostiach alebo kĺboch;
Zníženie telesnej hmotnosti;
hemoragické vyrážky vo forme petechií a ekchymóz na koži;
epistaxa;
menorágia;
Zvýšené krvácanie
opuchnuté lymfatické uzliny;
bolesť a ťažkosť v ľavej hornej časti brucha (zväčšená slezina);
ťažkosť v pravom hypochondriu.

Anamnéza: pozornosť by sa mala venovať:
Dlhotrvajúca slabosť
rýchla únava;
časté infekčné choroby;
Zvýšené krvácanie
výskyt hemoragických vyrážok na koži a slizniciach;
zväčšenie pečene, sleziny.

Fyzikálne vyšetrenie:
bledosť kože;
hemoragické vyrážky - petechie, ekchymóza;
dýchavičnosť
· tachykardia;
Zväčšenie pečene
Zväčšenie sleziny
Zväčšenie lymfatických uzlín.

1 - Približne v 5% prípadov CML môže chýbať chromozóm Philadelphia a diagnóza sa overuje len na základe údajov z molekulárno-genetických metód - FISH alebo polymerázová reťazová reakcia (detekcia chimérického génu BCR-ABL)

Diagnostika

Zoznam základných a dodatočných diagnostických opatrení:

Hlavné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:
UAC;

myelogram;

biochemický krvný test (kyselina močová);
Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka.

Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:
vyšetrenie kostnej drene pomocou FISH (t(9;22)/BCR/ABL);

ELISA pre HIV markery;
ELISA na markery vírusov herpetickej skupiny;
Reberg-Tareevov test;
· OAM;
· koagulogram;

· typizácia HLA;
EKG;
Echo - kardiografia;
CT vyšetrenie hrudných a brušných segmentov s kontrastom.

Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri plánovanej hospitalizácii:
UAC;
krvná skupina a Rh faktor;
biochemický krvný test (celkový proteín, albumín, globulíny, hladina, kyselina močová, kreatinín, močovina, LDH, ALT, AST, celkový a priamy bilirubín);
Ultrazvuk brušných orgánov a sleziny, periférnych lymfatických uzlín;
Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka.

Hlavné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice:
KLA s počítaním krvných doštičiek a retikulocytov;
biochemický krvný test (celkový proteín, albumín, globulíny, IgA, IgM, IgG, kyselina močová, kreatinín, močovina, LDH, ALT, AST, celkový a priamy bilirubín);
Ultrazvuk periférnych lymfatických uzlín, brušných orgánov vr. slezina;
Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka;
myelogram;
Cytogenetická štúdia kostnej drene;
vyšetrenie kostnej drene pomocou FISH (t (9; 22)/BCR/ABL);
ELISA a PCR pre markery vírusovej hepatitídy;
ELISA pre HIV markery;
EKG;
Echokardiografia;
Reberg-Tareevov test;
· OAM;
· koagulogram;
krvná skupina a Rh faktor;
· HLA typizácia.

Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice:
pro-BNP (atriálny natriuretický peptid) v krvnom sére;
bakteriologické vyšetrenie biologického materiálu;
cytologické vyšetrenie biologického materiálu;
Imunofenotypizácia periférnej krvi/kostnej drene na prietokovom cytofluorimetri (panel akútnej leukémie);
Histologické vyšetrenie bioptickej vzorky (lymfatická uzlina, hrebeň bedrovej kosti);
PCR pre vírusové infekcie (vírusová hepatitída, cytomegalovírus, vírus herpes simplex, vírus Epstein-Barrovej, vírus Varicella / Zoster);
rádiografia paranazálnych dutín;
rádiografia kostí a kĺbov;
FGDS;
· Ultrazvuk krvných ciev;
bronchoskopia;
kolonoskopia;
denné monitorovanie krvného tlaku;
denné monitorovanie EKG;
spirografia.

Diagnostické opatrenia prijaté v štádiu núdzovej lekárskej starostlivosti:
zhromažďovanie sťažností a anamnézy choroby;
fyzické vyšetrenie.

Inštrumentálny výskum:
· Ultrazvuk brušných orgánov, lymfatických uzlín: zvýšenie veľkosti pečene, sleziny, periférna lymfadenopatia.
· CT vyšetrenie hrudného segmentu: na vylúčenie infiltrácie pľúcneho tkaniva.
· EKG: porušenie vedenia impulzov v srdcovom svale.
· EchoCG: na vylúčenie srdcových chýb, arytmií a iných ochorení u pacientov, sprevádzaných poškodením srdca.
· FGDS: leukemická infiltrácia sliznice tráviaceho traktu, ktorá môže spôsobiť ulcerózne lézie žalúdka, dvanástnika 12, gastrointestinálne krvácanie.
· Bronchoskopia: detekcia zdroja krvácania.

Indikácie pre konzultáciu s úzkymi odborníkmi:
Lekár pre RTG endovaskulárnu diagnostiku a liečbu - inštalácia centrálneho venózneho katétra z periférneho prístupu (PICC);
hepatológ - na diagnostiku a liečbu vírusovej hepatitídy;
· gynekológ - tehotenstvo, metrorágia, menorágia, konzultácia pri predpisovaní kombinovaných perorálnych kontraceptív;
dermatovenerológ - kožný syndróm
špecialista na infekčné choroby - podozrenie na vírusové infekcie;
kardiológ - nekontrolovaná hypertenzia, chronické srdcové zlyhanie, srdcová arytmia a poruchy vedenia vzruchu;
· neuropatológ akútna cerebrovaskulárna príhoda, meningitída, encefalitída, neuroleukémia;
neurochirurg - akútna cerebrovaskulárna príhoda, syndróm dislokácie;
nefrológ (eferentológ) - zlyhanie obličiek;
onkológ - podozrenie na solídne nádory;
otorinolaryngológ - na diagnostiku a liečbu zápalových ochorení vedľajších nosových dutín a stredného ucha;
Oftalmológ - porucha zraku, zápalové ochorenia oka a príveskov;
proktológ - análna trhlina, paraproktitída;
psychiater - psychózy;
psychológ - depresia, anorexia a pod.;
· resuscitátor - liečba ťažkej sepsy, septického šoku, syndrómu akútneho poškodenia pľúc pri diferenciačnom syndróme a terminálnych stavoch, inštalácia centrálnych venóznych katétrov.
reumatológ - Sweetov syndróm;
Hrudný chirurg - exsudatívna pleuristika, pneumotorax, pľúcna zygomykóza;
· transfuziológ – na výber transfúznych médií v prípade pozitívneho nepriameho mantiglobulínového testu, zlyhania transfúzie, akútnej masívnej straty krvi;
Urológ - infekčné a zápalové ochorenia močového systému;
ftiziater - podozrenie na tuberkulózu;
chirurg - chirurgické komplikácie (infekčné, hemoragické);
· maxilofaciálny chirurg - infekčné a zápalové ochorenia dento-čeľusťového systému.

Laboratórna diagnostika

Laboratórny výskum:
· Všeobecná analýza krvi: počítajú sa leukocyty, erytrocyty a krvné doštičky. Charakteristická je absolútna neutrofilná leukocytóza s posunom jadrového vzorca doľava (až k promyelocytom alebo blastom), absencia leukemického poklesu a bazofilno-eozinofilná asociácia. Na začiatku ochorenia môže byť hladina hemoglobínu v normálnom rozmedzí alebo zvýšená a môže sa pozorovať mierna trombocytóza. Vo fáze akcelerácie a blastickej krízy sa môže vyvinúť trombocytopénia a anémia.
· Chémia krvi: dochádza k zvýšeniu aktivity LDH, hyperurikémii.
· Morfologická štúdia: v hypercelulárnej kostnej dreni aspirátu kostnej drene zvýšenie počtu blastov, bazofilov a eozinofilov.
· Imunofenotypizácia: sa vykonáva na stanovenie imunofenotypu blastov v ich nadbytku (viac ako 20-30%).

Odlišná diagnóza

odlišná diagnóza.
Diagnóza chronickej myeloidnej leukémie v klasických prípadoch nie je náročná. Ťažkosti zvyčajne vznikajú v počiatočnom období ochorenia, keď ešte nie sú jasné leukemické zmeny v krvi a výrazné známky systémovej metaplázie v orgánoch.
Hlavným patognomickým znakom ochorenia je detekcia chromozómu Philadelphia (t(9;22)) a chimérického génu BCR/ABL pri cytogenetickom vyšetrení.
Diferenciálna diagnóza sa môže uskutočniť s leukemoidnou reakciou myeloidného typu, ktorá sa vyskytuje pri rôznych infekciách (sepsa, tuberkulóza) a niektorých nádoroch (Hodgkinov lymfóm, solídne nádory), ako aj pri iných chronických myeloproliferatívnych ochoreniach. Hlavné diagnostické kritériá pre chronickú myeloidnú leukémiu sú:

• prítomnosť anémie, ktorá nie je charakteristická pre leukemoidnú reakciu;
• zvýšenie počtu bazofilov a eozinofilov v leukograme;
• niekedy hypertrombocytóza;
• údaje myelogramu, ktoré sa pri myeloidnej leukémii vyznačujú zvýšením počtu myelokaryocytov a prudkým posunom doľava, zatiaľ čo pri leukemoidnej reakcii sa myelogram málo mení;
• dynamiku krvného obrazu (leukemoidná reakcia zvyčajne vymizne s odstránením príčiny, ktorá ju vyvolala, pričom zmeny v krvi s myeloidnou leukémiou plynule progredujú).

Vo fáze blastickej krízy by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika s akútnou leukémiou. Trvanie priebehu procesu, ako aj stupeň metaplázie v orgánoch v týchto prípadoch nie sú rozhodujúcim kritériom, na jednej strane vzhľadom na možnosť skorej exacerbácie chronickej leukémie, keď sa vyskytnú určité ťažkosti. pri určovaní času vzniku a dĺžky priebehu ochorenia a na druhej strane prítomnosť akútnej leukémie s protrahovaným priebehom, pri ktorej je výrazne zväčšená pečeň a slezina. V takýchto prípadoch sú silnou stránkou diferenciálnej diagnostiky niektoré rozdiely v krvnom obraze:

• prítomnosť v chronickej myelóze intermediárnych foriem medzi "výkonnými" elementmi a zrelými granulocytmi, zatiaľ čo "leukemické medzery" sú charakteristické pre akútnu leukémiu;
• prítomnosť eozinofilno-bazofilnej asociácie, ktorá chýba pri akútnej leukémii;
• niekedy sa pozoruje pri chronickej myelóze hypertrombocytóza, zatiaľ čo pri akútnej leukémii už od samého začiatku existuje trombocytopénia.

Pre diferenciálnu diagnostiku chronických myeloproliferatívnych ochorení (idiopatická myelofibróza, erytrémia) zohráva rozhodujúcu úlohu cytogenetický a molekulárne genetický výskum.

Liečba

Ciele liečby:
Získanie hematologickej remisie, cytogenetickej a molekulárnej odpovede.

Taktika liečby:

Nemedikamentózna liečba.
režim: všeobecná ochrana.
Diéta: pacientom s neutropéniou sa odporúča, aby nedodržiavali špecifickú diétu ( úroveň dôkazov B).

Podpora transfúzie
Profylaktické transfúzie aferéznych vírusom inaktivovaných, najlepšie ožiarených trombocytov sa vykonávajú pri trombocytopénii nižšej ako 10x109/l alebo pri hladine nižšej ako 20x109/l pri horúčke alebo plánovaných invazívnych výkonoch. (úroveň dôkazu D)
U pacientov rezistentných na transfúzie trombocytov je nevyhnutný skríning HLA protilátok a individuálny výber trombocytov.
Transfúzie leukofiltrovaných, najlepšie ožiarených červených krviniek sa vykonávajú pri zlej tolerancii anémie (slabosť, závraty, tachykardia), najmä pri pokojových symptómoch. (úroveň dôkazu D)
Indikácie transfúznej liečby sú určené predovšetkým klinickými prejavmi individuálne pre každého pacienta s prihliadnutím na vek, komorbidity, toleranciu chemoterapie a vývoj komplikácií v predchádzajúcich štádiách liečby.
Laboratórne ukazovatele na určenie indikácií majú druhoradý význam, hlavne pre posúdenie potreby profylaktických transfúzií trombocytového koncentrátu.
Indikácie pre transfúzie závisia aj od času po chemoterapii – berie sa do úvahy predpokladaný pokles sadzieb v najbližších dňoch.
Hmotnosť/suspenzia erytrocytov (úroveň dôkazuD):
· Hladiny hemoglobínu nie je potrebné zvyšovať, pokiaľ normálne rezervy a kompenzačné mechanizmy postačujú na uspokojenie potreby kyslíka v tkanivách;
· Pri chronickej anémii je len jedna indikácia na transfúziu červených krviniek – symptomatická anémia (prejavuje sa tachykardiou, dyspnoe, angínou pectoris, synkopou, denovo depresiou alebo eleváciou ST);
· Hladina hemoglobínu nižšia ako 30 g/l je absolútnou indikáciou pre transfúziu erytrocytov;
Pri absencii dekompenzovaných ochorení kardiovaskulárneho systému a pľúc môžu byť hladiny hemoglobínu indikáciou na profylaktickú transfúziu erytrocytov pri chronickej anémii:

Koncentrát krvných doštičiek (úroveň dôkazuD):
· Ak je hladina krvných doštičiek nižšia ako 10 x 10 9 /l, vykonáva sa transfúzia aferéznych krvných doštičiek s cieľom udržať ich hladinu aspoň 30-50 x 10 9 /l, najmä v prvých 10 dňoch kúry.
· V prípade vysokého rizika hemoragických komplikácií (vek nad 60 rokov, zvýšený kreatinín nad 140 µmol/l) je potrebné udržiavať hladinu trombocytov nad 20 x 10 9 /l.

Čerstvo zmrazená plazma (úroveň dôkazuD):
· FFP transfúzie sa vykonávajú u pacientov s krvácaním alebo pred invazívnymi intervenciami;
· Pacienti s INR ³2,0 (pre neurochirurgické intervencie ³1,5) sa považujú za kandidátov na transfúziu FFP pri plánovaní invazívnych zákrokov.

Lekárske ošetrenie:
Počas vyšetrenia až do výsledkov cytogenetickej štúdie potvrdzujúcej prítomnosť Ph + chromozómu v bunkách kostnej drene je pacientovi predpísaný hydroxykarbamid. Dávka liečiva sa určuje s prihliadnutím na počet leukocytov a hmotnosť pacienta. Pri leukocytóze viac ako 100 x 10 9 / l sa hydrea predpisuje v dávke 50 mcg / kg denne. Následne s poklesom počtu leukocytov v krvi sa dávka hydrea zníži: s leukocytózou 40-100 x 10 9 / l sa predpisuje 40 mg / kg, pri 20-40 x 10 9 / l - 30 mg / kg, pri 5 - 20 x 10 9 / l - 20 mg/kg denne.
Imatinib sa môže začať podávať pri akomkoľvek počte WBC. Imatinib sa podáva (v chronickej fáze) v dávke 400 mg/deň perorálne po jedle.
Aby sa dosiahli stabilné výsledky, užívanie imatinibu by malo byť konštantné, dlhodobé. Dávky imatinibu sa upravujú podľa závažnosti komplikácií. U tohto pacienta je potrebné vziať do úvahy toxicitu terapie (tabuľka 2).

Tabuľka 2. Stupnica hematologickej toxicity

Index	STUPEŇ TOXICITY
	0	1	2	3	4
Leukocyty	≥4,0×109 /l	3,0-3,9	2,0-2,9	1,0-1,9	<1,0
krvných doštičiek	Norm	75,0-norma	50-74,9	25,0-49,0	Menej ako 25
Hemoglobín	Norm	100-norma	80-100	65-79	Menej ako 65
Granulocyty	≥2,0×109 /l	1,5-1,9	1,0-1,4	0,5-0,9	Menej ako 0,5

V chronickej fáze CML sa liek užíva nepretržite. Prestávky v liečbe by sa mali robiť s rozvojom závažnej hematologickej toxicity ³3 stupeň.
Liečba sa obnoví, keď sa obnovia klinické a hematologické parametre (neutrofily > 1,5 tis. / μl, krvné doštičky > 75 tis. / μl). Po ukončení toxicity pokračujte v užívaní imatinibu v dávke 400 mg, ak prestávka v liečbe trvala menej ako 2 týždne. Pri opakovaných epizódach vývoja cytopénie alebo ak trvajú dlhšie ako 2 týždne, je možné znížiť dávku imatinibu na 300 mg / deň. Ďalšie zníženie dávky imatinibu sa neodporúča. nie je možné dosiahnuť jeho terapeutickú koncentráciu v krvi. Preto sa pri opakovaných epizódach cytopénie robia prestávky v liečbe imatinibom. Pri stabilizácii klinických a hematologických parametrov v priebehu 1-3 mesiacov je potrebné zvážiť otázku obnovenia užívania lieku v dávke 400 mg / deň.
Pacienti, ktorí predtým dostávali dlhodobo busulfán odporúča pokračovať v užívaní busulfán(prechod na liečbu imatinibom je neúčinný kvôli možnosti myelosupresie).
Taktika liečby pacientov v prípade intolerancie na imatinib alebo nedostatočnej odpovede na liečbu, ako aj vo fáze akcelerácie a blastickej krízy je uvedená v tabuľke 2, kritériá odpovede v tabuľke 4 a 5.

chronická fáza
1. riadok	Všetci pacienti	Imatinib4 400 mg denne
2. riadok (po imatinibe)	Toxicita, intolerancia	Dasatinib alebo Nilotinib
	Suboptimálna odozva	Pokračujte v podávaní imatinibu v predchádzajúcich alebo vyšších dávkach, dasatinibu alebo nilotinibu
	Žiadna odpoveď	Dasatinib alebo nilotinib AlloHSCT s progresiou do akcelerácie alebo blastickej krízy a v prítomnosti mutácie T315I
3. riadok	Suboptimálna odpoveď na dasatinib alebo nilotinib	Pokračujte v dasatinibe alebo nilotinibe. U pacientov s predchádzajúcou rezistenciou na imatinib, prítomnosťou mutácií u pacientov so skóre EBMT ≤2, zvážte alo-TKM
	Žiadna odpoveď na dasatinib alebo nilotinib	alloTKM
Fáza zrýchlenia a výbuchovej krízy
terapia 1. línie	Pacienti, ktorí nedostávali TKI	Imatinib 600 mg alebo 800 mg alebo dasatinib 140 mg alebo nilotinib 400 mg dvakrát denne, po ktorom nasleduje allo-TKM
terapia 2. línie	Pacienti predtým liečení imatinibom	AlloTKM, nilotinib alebo dasatinib

4 Pacienti s vysokým rizikom v chronickej fáze CML môžu používať nilotinib a dasatinib v prvej línii terapie (s celkovým skóre >1,2 podľa Socala et al, >1480 podľa EURO, >87 podľa EUTOS - kalkulátor skóre http:/ /www .leukemia-net.org/content/leukemias/cml/eutos_score/index_eng.html alebo http://www.leukemia-net.org/content/leukemias/cml/cml_score/index_eng.html). Liečivo sa vyberá podľa nasledujúcej schémy (úroveň dôkazovD) .

Dávky liekov(úroveň dôkazu A):
Imatinib 400 mg/deň;
Nilotinib 300 mg/deň;
Dasatinib 100 mg/deň

Lekárske ošetrenie poskytované ambulantne:
− zoznam základných liekov s uvedením formy uvoľňovania (so 100% pravdepodobnosťou použitia):

Antineoplastické a imunosupresívne lieky
− imatinib 100 mg, kapsuly;
− nilotinib 200 mg kapsuly;
− dasatinib* 70 mg tablety;
− hydroxykarbamid 500 mg, kapsuly;
- alopurinol 100 mg, tablety.

Lieky, ktoré znižujú toxický účinok protirakovinových liekov
· filgrastím, injekčný roztok 0,3 mg/ml, 1 ml;
Ondansetron, injekcia 8 mg/4 ml.

Antibakteriálne látky
azitromycín, tableta/kapsula, 500 mg;
amoxicilín/kyselina klavulánová, filmom obalená tableta, 1000 mg;
levofloxacín, tableta, 500 mg;
moxifloxacín, tableta, 400 mg;
ofloxacín, tableta, 400 mg;
tableta ciprofloxacínu, 500 mg;
metronidazol, tableta, 250 mg;
metronidazol, dentálny gél 20g;
erytromycín, 250 mg tableta.

anidulafungín, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok, 100 mg/injekčná liekovka;
vorikonazolová tableta, 50 mg;

Clotrimazol, roztok na vonkajšie použitie 1% 15ml;
flukonazol, kapsula/tableta 150 mg.

acyklovir, tableta, 400 mg;



famciklovir tablety 500 mg

sulfametoxazol/trimetoprim 480 mg tableta.

Riešenia používané na nápravu porušení rovnováhy vody, elektrolytov a acidobázickej rovnováhy

· dextróza, infúzny roztok 5% 250ml;
Chlorid sodný, infúzny roztok 0,9% 500 ml.

Heparín, injekcia 5000 IU/ml, 5 ml; (na preplachovanie katétra)


tableta rivaroxabanu.
· kyselina tranexamová, kapsula/tableta 250 mg;

Ambroxol, perorálny a inhalačný roztok, 15 mg/2 ml, 100 ml;

atenolol, tableta 25 mg;
kyselina acetylsalicylová, 50 mg, 100 mg tablety



Drotaverín, tableta 40 mg;

· laktulóza, sirup 667g/l, 500 ml;

Lizinopril 5 mg tableta
metylprednizolón, tableta, 16 mg;

omeprazol 20 mg kapsula;

prednizolón, tableta, 5 mg;


Torasemid, 10 mg tableta;
fentanyl, transdermálny terapeutický systém 75 mcg/h; (na liečbu chronickej bolesti u pacientov s rakovinou)

Chlórhexidín, roztok 0,05 % 100 ml;

Lekárske ošetrenie poskytované na úrovni nemocnice:
- zoznam základných liekov s uvedením formy uvoľňovania (so 100% pravdepodobnosťou použitia):
Imatinib 100 mg kapsuly
nilotinib 200 mg kapsuly
dasatinib* 70 mg tablety;
Hydroxykarbamid 500 mg kapsuly.

- zoznam ďalších liekov s uvedením formy uvoľňovania (pravdepodobnosť použitia menšia ako 100 %):

Lieky, ktoré oslabujú toxický účinok protirakovinových liekov:
. filgrastim, injekcia 0,3 mg/ml, 1 ml;
. ondansetron, injekcia 8 mg/4 ml;
. alopurinol 100 mg tablety.

Antibakteriálne látky:
azitromycín, tableta/kapsula, 500 mg; lyofilizovaný prášok na roztok na intravenóznu infúziu, 500 mg;
Amikacín, prášok na injekciu, 500 mg/2 ml alebo prášok na injekčný roztok, 0,5 g;
amoxicilín/kyselina klavulánová, filmom obalená tableta, 1000 mg; prášok na roztok na intravenózne a intramuskulárne podanie 1000 mg + 500 mg;
Vankomycín, prášok/lyofilizát na infúzny roztok 1000 mg;
· gentamicín, injekčný roztok 80mg/2ml 2ml;
imipinem, cilastatín prášok na infúzny roztok, 500 mg/500 mg;
Kolistimetát sodný*, lyofilizát na infúzny roztok 1 milión U/injekčná liekovka;
Levofloxacín, infúzny roztok 500 mg/100 ml; tableta, 500 m;
linezolid, infúzny roztok 2 mg/ml;
Meropenem, lyofilizát/prášok na injekčný roztok 1,0 g;
metronidazol, tableta, 250 mg, infúzny roztok 0,5% 100ml, dentálny gél 20g;
moxifloxacín, tableta, 400 mg, infúzny roztok 400 mg/250 ml;
ofloxacín, tableta, 400 mg, infúzny roztok 200 mg/100 ml;
piperacilín, tazobaktám prášok na injekčný roztok 4,5 g;
· tigecyklín*, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok 50 mg/injekčná liekovka;
Tikarcilín/kyselina klavulánová, lyofilizovaný prášok na infúzny roztok 3000 mg/200 mg;
cefepim, prášok na injekčný roztok 500 mg, 1 000 mg;
cefoperazón, sulbaktám prášok na injekčný roztok 2 g;
· ciprofloxacín, infúzny roztok 200 mg/100 ml, 100 ml, tableta 500 mg;
erytromycín, 250 mg tableta;
Ertapeném lyofilizát, na roztok na intravenózne a intramuskulárne injekcie 1 g.

Antifungálne lieky
Amfotericín B*, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok, 50 mg/injekčná liekovka;
anidulofungín, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok, 100 mg/injekčná liekovka;
vorikonazol, prášok na infúzny roztok 200 mg/injekčná liekovka, tableta 50 mg;
· itrakonazol, perorálny roztok 10 mg/ml 150,0;
Kaspofungín, lyofilizát na infúzny roztok 50 mg;
Clotrimazol, krém na vonkajšie použitie 1% 30g, 15ml;
· mikafungín, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok 50 mg, 100 mg;
flukonazol, kapsula/tableta 150 mg, infúzny roztok 200 mg/100 ml, 100 ml.

Antivírusové lieky
acyklovir, krém na vonkajšie použitie, 5% - 5,0, tableta 400 mg;
aciklovir, prášok na infúzny roztok, 250 mg;
acyklovir, krém na vonkajšie použitie, 5% - 5,0;
Valaciklovir, tableta, 500 mg;
valganciklovir, tableta, 450 mg;
· ganciklovir*, lyofilizát na infúzny roztok 500 mg;
famciklovir, tablety, 500 mg №14.

Lieky používané na pneumocystózu
sulfametoxazol/trimetoprim koncentrát na infúzny roztok (80 mg + 16 mg)/ml, 5 ml, 480 mg tableta.

Ďalšie imunosupresívne lieky:
Dexametazón, injekcia 4 mg/ml 1 ml;
· metylprednizolón, tableta, 16 mg, injekcia, 250 mg;
Prednizolón, injekcia 30 mg/ml 1 ml, tableta 5 mg.

Roztoky používané na nápravu porušení rovnováhy vody, elektrolytov a acidobázickej rovnováhy, parenterálnej výživy
albumín, infúzny roztok 10%, 100 ml, 20% 100 ml;
· voda na injekciu, injekčný roztok 5 ml;
dextróza, infúzny roztok 5% - 250 ml, 5% - 500 ml, 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· chlorid draselný, roztok na intravenózne podanie 40 mg/ml, 10 ml;
· glukonát vápenatý, injekčný roztok 10%, 5 ml;
· chlorid vápenatý, injekčný roztok 10% 5 ml;
Síran horečnatý, injekcia 25% 5 ml;
Manitol, injekcia 15 % -200,0;
Chlorid sodný, infúzny roztok 0,9% 500ml, 250ml;
Chlorid sodný, chlorid draselný, roztok octanu sodného na infúzie v 200 ml, 400 ml, 200 ml injekčnej liekovke;
· chlorid sodný, chlorid draselný, infúzny roztok octanu sodného 400 ml;
Chlorid sodný, chlorid draselný, roztok hydrogénuhličitanu sodného na infúzie 400 ml;
L-alanín, L-arginín, glycín, L-histidín, L-izoleucín, L-leucín, L-lyzín hydrochlorid, L-metionín, L-fenylalanín, L-prolín, L-serín, L-treonín, L-tryptofán , L-tyrozín, L-valín, trihydrát octanu sodného, ​​pentihydrát glycerofosfátu sodného, ​​chlorid draselný, hexahydrát chloridu horečnatého, glukóza, dihydrát chloridu vápenatého, emulzia zmesi olivového a sójového oleja pre inf.: trojkomorové nádoby 2 l;
hydroxyetylškrob (pentaškrob), infúzny roztok 6% 500 ml;
Aminokyselinový komplex, infúzna emulzia obsahujúca zmes olivového a sójového oleja v pomere 80:20, roztok aminokyselín s elektrolytmi, roztok dextrózy, s celkovým obsahom kalórií 1800 kcal 1 500 ml trojdielna nádoba.

Lieky používané na intenzívnu starostlivosť (kardiotonické lieky na liečbu septického šoku, svalové relaxanciá, vazopresory a lieky na anestéziu):
Aminofylín, injekcia 2,4 %, 5 ml;
· amiodarón, injekcia, 150 mg/3 ml;
atenolol, tableta 25 mg;
Atracurium besylát, injekčný roztok, 25 mg/2,5 ml;
atropín, injekčný roztok, 1 mg/ml;
diazepam, roztok na intramuskulárne a intravenózne použitie 5 mg/ml 2 ml;
dobutamín*, injekcia 250 mg/50,0 ml;
· dopamín, roztok/koncentrát na injekčný roztok 4 %, 5 ml;
pravidelný inzulín;
· ketamín, injekčný roztok 500 mg/10 ml;
· morfín, injekčný roztok 1% 1ml;
norepinefrín*, injekcia 20 mg/ml 4,0;
· pipekuróniumbromid, lyofilizovaný prášok na injekciu 4 mg;
propofol, emulzia na intravenózne podanie 10 mg/ml 20 ml, 50 ml;
rokuróniumbromid, roztok na intravenózne podanie 10 mg/ml, 5 ml;
tiopental sodný, prášok na roztok na intravenózne podanie 500 mg;
· fenylefrín, injekčný roztok 1% 1ml;
fenobarbital, tableta 100 mg;
normálny ľudský imunoglobulín, infúzny roztok;
Epinefrín, injekcia 0,18% 1 ml.

Lieky, ktoré ovplyvňujú systém zrážania krvi
Kyselina aminokaprónová, roztok 5% -100 ml;
. anti-inhibítorový koagulačný komplex, lyofilizovaný prášok na injekciu, 500 IU;
. kyselina acetylsalicylová, 50 mg, 100 mg, tablety
Heparín, injekcia 5000 IU/ml, 5 ml;
hemostatická špongia, veľkosť 7*5*1, 8*3;
Nadroparín, injekcia v naplnených injekčných striekačkách, 2850 IU anti-Xa/0,3 ml, 5700 IU anti-Xa/0,6 ml;
Enoxaparín, injekčný roztok v injekčných striekačkách 4000 anti-Xa IU/0,4 ml, 8000 anti-Xa IU/0,8 ml.

Iné lieky
bupivakaín, injekcia 5 mg/ml, 4 ml;
Lidokaín, injekčný roztok, 2%, 2 ml;
Prokaín, injekcia 0,5 %, 10 ml;
normálny roztok ľudského imunoglobulínu na intravenózne podanie 50 mg/ml - 50 ml;
· omeprazol, kapsula 20 mg, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok 40 mg;
famotidín, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok 20 mg;
Ambroxol, injekčný roztok - 15 mg / 2 ml, roztok na perorálne podanie a inhaláciu - 15 mg / 2 ml, 100 ml;
amlodipín 5 mg tableta/kapsula;
acetylcysteín, prášok na perorálny roztok, 3 g;
Heparín, gél v tube 100000ED 50g;
Dexametazón, očné kvapky 0,1% 8 ml;
Difenhydramín, injekcia 1% 1 ml;
Drotaverín, injekcia 2%, 2 ml;
kaptopril, tableta 50 mg;
· ketoprofén, injekčný roztok 100 mg/2 ml;
· laktulóza, sirup 667 g/l, 500 ml;
Levomycetin, sulfadimetoxín, metyluracil, trimekaínová masť na vonkajšie použitie 40g;
Lizinopril 5 mg tableta
· metyluracil, masť na lokálne použitie v tube 10% 25g;
nafazolín, kvapky do nosa 0,1% 10ml;
nicergolín, lyofilizát na prípravu injekčného roztoku 4 mg;
povidón-jód, roztok na vonkajšie použitie 1 l;
salbutamol, roztok pre rozprašovač 5 mg/ml – 20 ml;
Dioktaedrický smektit, prášok na perorálnu suspenziu 3,0 g;
spironolaktón, 100 mg kapsula;
Tobramycín, očné kvapky 0,3% 5 ml;
Torasemid, 10 mg tableta;
· tramadol, injekčný roztok 100 mg/2 ml;
tramadol, kapsula 50 mg, 100 mg;
fentanyl, transdermálny terapeutický systém 75 mcg/h (na liečbu chronickej bolesti u pacientov s rakovinou);
kyselina listová, tableta, 5 mg;
furosemid, injekčný roztok 1% 2 ml;
chloramfenikol, sulfadimetoxín, metyluracil, trimekaínová masť na vonkajšie použitie 40g;
Chlórhexidín, roztok 0,05% 100ml
Chloropyramín, injekcia 20 mg/ml 1 ml.

Liečba drogami poskytovaná v štádiu núdzovej pohotovostnej starostlivosti: nevykonané.

Iné typy liečby:

Ďalšie typy liečby poskytované na ambulantnej úrovni: neuplatňujú.

Ďalšie typy liečby poskytované na ústavnej úrovni:

Transplantácia hematopoetických kmeňových buniek.
Uskutočnenie alogénnej transplantácie hematopoetických kmeňových buniek môže viesť k vyliečeniu u pacientov s CML. Tento typ liečby je však použiteľný u niekoľkých pacientov s CML vzhľadom na vysoké riziko komplikácií a mortality.
Pri stanovení diagnózy a v procese liečby pacientov s CML je potrebné brať do úvahy prognostické faktory, ktoré určujú dĺžku života a prognózu pacientov.
Pred začatím liečby môže byť potrebné vypočítať relatívne riziko u pacientov s CML.

Prognostické škály pre pacientov s CML:

	Socal a spol.	EURO	EUTOS[21 ]
Vek (roky)	0,116 (vek-43,4)	0,666, ak je starší ako 50 rokov	Nepoužité
Veľkosť sleziny (cm) palpácia pod rebrovým oblúkom	0,345 x (slezina-7,51)	0,042 x rozm. slezina	Veľkosť 4x slezina
Krvné doštičky (x109 /l)	0,188 x [(trombocyty/700) 2 −0,563]	1,0956, ak krvné doštičky ≥1500	Nepoužité
Výbuchy v krvi, %	0,887× (výbuchy-2,1)	0,0584 x výbuchov	Nepoužité
Bazofily v krvi, %	Nepoužité	0,20399, ak sú bazofily viac ako 3	7 x bazofily
Eozinofily v krvi, %	Nepoužité	0,0413 x eozinofily	Nepoužité
Relatívne riziko	Exponent súčtu	Suma x 1000	Sum
Krátky	<0,8	≤780	≤87
Stredne pokročilý	0,8-1,2	781-1480	Nepoužité
Vysoká	>1,2	>1480	>87

Hammersmithova prognostická škála odozvy TKI 2. generácie

Ďalšie typy liečby poskytované v štádiu pohotovostnej lekárskej starostlivosti: neuplatňujú.

Chirurgická intervencia:

Chirurgická intervencia poskytovaná ambulantne: nevykonané.

Chirurgický zákrok poskytovaný v nemocnici:
S rozvojom infekčných komplikácií a život ohrozujúceho krvácania môžu pacienti podstúpiť chirurgické zákroky z núdzových indikácií.

Ukazovatele účinnosti liečby

Kritériá odpovede na liečbu a monitorovanie.

Kategória odpovede	Definícia	Monitorovanie
Hematologické Plný	krvných doštičiek<450х10 9 /л Leukocyty<10 х10 9 /л Žiadne nezrelé granulocyty, bazofily<5% Slezina nie je hmatateľná	Pri počiatočnej diagnóze, potom každých 15 dní, kým sa nedosiahne úplná hematologická odpoveď, potom každé 3 mesiace
cytogenetické Úplné (CCgR) 5 Čiastočné (PCgR) Malý Minimum nie	Žiadne metafázy s Ph 1-35% Ph+ metafázy 36-65% Ph+ metafázy 66-95% Ph+ metafázy >95% Ph+ metafázy	Pri diagnóze 3 mesiace, 6 mesiacov, potom každých 6 mesiacov, kým sa nedosiahne CCgR, potom každých 12 mesiacov, ak nie je dostupné rutinné molekulárne monitorovanie. Vyšetrenie sa má vždy vykonať pri zlyhaní liečby (primárna alebo sekundárna rezistencia) a pri nevysvetliteľnej anémii, trombocytopénii a leukopénii.
Molekulárna Úplné (CMR) Veľké (MMR)	Žiadny BCR-ABL mRNA transkript detegovaný kvantitatívnou RT-PCR a/alebo nested PCR v dvoch vzorkách krvi s primeranou kvalitou (citlivosť > 104) Pomer BCR-ABL k ABL≤0,1 % podľa medzinárodnej stupnice	RT-Q-PCR: každé 3 mesiace, kým sa nedosiahne MMR, potom aspoň raz za 6 mesiacov Mutačná analýza: vykonáva sa pri suboptimálnej odpovedi alebo zlyhaní liečby, vždy pred prechodom na inú TKI

5 Ak je počet metafáz nedostatočný, stupeň cytogenetickej odpovede možno posúdiť pomocou výsledkov FISH (najmenej 200 jadier). CCgR pre BCR-ABL pozitívne jadrá<1%.

Určenie optimálnych, suboptimálnych odpovedí, zlyhania liečby u primárnych pacientov s chronickou fázou CML, ktorí dostávali imatinib 400 mg/deň.

Čas	Optimálna odpoveď	Suboptimálna odozva	Zlyhanie liečby	Pozor!
Primárna diagnóza	-	-	-	vysoké riziko CSA/Ph+
3 mesiace	CHR, nie menej ako malá cytogenetická odpoveď	Žiadna cytogenetická odpoveď	Menej ako CHR	-
6 mesiacov	Nie menej ako PCgR	Menej ako PCgR	Žiadne CgR	-
12 mesiacov	CCgR	PCgR	Menej ako PCgR	Menej MMR
18 mesiacov	MMR	Menej MMR	Menej ako CCgR	-
Kedykoľvek počas terapie	Stabilné alebo zvyšujúce sa MMR	Strata MMR, mutácie	Strata CHR, strata CCgR, mutácie, CCA/Ph+	Zosilnenie prepisu CCA/Ph+

Tabuľka 6 Stanovenie odpovede na liečbu TKI druhej generácie ako terapiu druhej línie u pacientov s rezistenciou na imatinib.

Lieky (účinné látky) používané pri liečbe

Hemostatická špongia

Azitromycín (azitromycín)

Allopurinol (Allopurinol)

Ľudský albumín (ľudský albumín)

Ambroxol (Ambroxol)

Amikacín (Amikacín)

Kyselina aminokaprónová (kyselina aminokaprónová)

Aminokyseliny na parenterálnu výživu + Iné lieky (Tukové emulzie + Dextróza + Multiminerál)

Aminofylín (Aminofylín)

Amiodarón (Amiodarón)

Amlodipín (Amlodipín)

Amoxicilín (amoxicilín)

Amfotericín B (Amfotericín B)

Anidulafungín (Anidulafungín)

Antiinhibičný koagulačný komplex (Antiingibitorny koagulačný komplex)

Atenolol (Atenolol)

Atracurium besylát (Atracurium besylát)

Kyselina acetylsalicylová (kyselina acetylsalicylová)

Acetylcysteín (Acetylcysteín)

Acyclovir (Acyclovir)

Bupivakaín (bupivakaín)

Valaciklovir (Valacyclovir)

Valganciklovir (Valganciklovir)

Vankomycín (vankomycín)

Voda na injekciu (voda na injekciu)

Vorikonazol (Vorikonazol)

Ganciklovir (Ganciklovir)

Gentamicín (gentamicín)

Heparín sodný (Heparín sodný)

Hydroxykarbamid (Hydroxykarbamid)

Hydroxyetylškrob (Hydroxyetylškrob)

dasatinib (dasatinib)

Dexametazón (Dexametazón)

dextróza (dextróza)

diazepam (diazepam)

Difenhydramín (Difenhydramín)

Dobutamin (dobutamin)

dopamín (dopamín)

Drotaverín (Drotaverinum)

Imatinib (Imatinib)

Imipeném (Imipeném)

Normálny ľudský imunoglobulín (IgG + IgA + IgM) (normálny ľudský imunoglobulín (IgG + IgA + IgM))

Normálny ľudský imunoglobulín (normálny ľudský imunoglobulín)

Itrakonazol (itrakonazol)

Chlorid draselný (chlorid draselný)

Glukonát vápenatý (glukonát vápenatý)

Captopril (Captopril)

kaspofungín (kaspofungín)

ketamín

Ketoprofén (ketoprofén)

Klotrimazol (klotrimazol)

kolistimetát sodný (kolistimetát sodný)

Komplex aminokyselín pre parenterálnu výživu

Koncentrát krvných doštičiek (CT)

Laktulóza (laktulóza)

Levofloxacín (Levofloxacín)

lidokaín (lidokaín)

Lizinopril (Lizinopril)

Linezolid (linezolid)

Síran horečnatý (síran horečnatý)

Manitol (Manitol)

Meropenem (meropenem)

Metylprednizolón (metylprednizolón)

Metyluracil (dioxometyltetrahydropyrimidín) (metyluracil (dioxometyltetrahydropyrimidín))

Metronidazol (Metronidazol)

mikafungín (mikafungín)

Moxifloxacín (moxifloxacín)

Morfín (morfín)

Vápnik nadroparín (vápnik nadroparín)

Octan sodný

Hydrogénuhličitan sodný (hydrouhličitan sodný)

Chlorid sodný (chlorid sodný)

nafazolín (nafazolín)

Nilotinib (Nilotinib)

nicergolin (nicergoline)

norepinefrín (norepinefrín)

Omeprazol (Omeprazol)

Ondansetron (Ondansetron)

Ofloxacín (Ofloxacín)

Pipecuronium bromid (Pipekuroniyu bromid)

Piperacilín (piperacilín)

Plazma, čerstvo zmrazená

Povidón - jód (Povidon - jód)

Prednizolón (prednizolón)

Prokaín (prokaín)

Propofol (Propofol)

Rivaroxaban (rivaroxaban)

Rokuróniumbromid (rokurónium)

Salbutamol (Salbutamol)

dioktaedrický smektit (dioktaedrický smektit)

Spironolaktón (Spironolaktón)

Sulfadimetoxín (Sulfadimetoxín)

Sulfametoxazol (sulfametoxazol)

Tazobaktám (tazobaktám)

tigecyklín (tigecyklín)

Tikarcilín (tikarcilín)

Thiopental-sodík (thiopental sodný)

Tobramycín (Tobramycín)

Torasemid (torasemid)

Tramadol (Tramadol)

Kyselina tranexamová (kyselina tranexamová)

Trimekaín (trimekaín)

Trimetoprim (trimetoprim)

famotidín (famotidín)

Famciclovir (Famciclovir)

Fenylefrín (fenylefrín)

Fenobarbital (fenobarbital)

Fentanyl (fentanyl)

Filgrastim (Filgrastim)

Flukonazol (Flukonazol)

Kyselina listová

Furosemid (furosemid)

Chloramfenikol (Chloramfenikol)

Chlórhexidín (chlórhexidín)

Chloropyramín (chlórpyramín)

cefepim (cefepim)

Cefoperazón (Cefoperazón)

Ciprofloxacín (Ciprofloxacín)

Enoxaparín sodný (Enoxaparín sodný)

Epinefrín (epinefrín)

Erytromycín (erytromycín)

hmoty erytrocytov

Suspenzia erytrocytov

Ertapeném (ertapeném)

Skupiny liekov podľa ATC používané v liečbe

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu:

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
infekčné komplikácie;
· výbuchová kríza;
hemoragický syndróm.

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
Na overenie diagnózy a výber terapie;
podávanie chemoterapie.

Prevencia

Preventívne opatrenia:č.

Ďalšie riadenie:
Pacienti so stanovenou diagnózou CML sú pod dohľadom hematológa a je u nich sledovaná účinnosť liečby podľa indikátorov (pozri odsek 15).

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej rady RCHD MHSD RK, 2015
   1. Referencie: 1) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: príručka pre vývojárov smerníc. Edinburgh: SIGN; 2014. (publikácia SIGNU č. 50). . Dostupné z URL: http://www.sign.ac.uk. 2) Khoroshko N.D., Turkina A.G., Kuznetsov S.V. a iné.Chronická myeloidná leukémia: pokroky v modernej liečbe a perspektívy // Hematológia a transfuziológia - 2001. - č. - C. 3-8. 3) Baccarani M., Pileri S., Steegmann J.-L., Muller M., Soverini S., Dreyling M. Chronická myeloidná leukémia: Pokyny pre klinickú prax ESMO pre diagnostiku, liečbu a sledovanie. Annals of Oncology 23 (dodatok 7): vii72–vii77, 2012. 4) Baccarani M., Cortes J., Pane F. et al. Chronická myeloidná leukémia: aktualizácia koncepcií a odporúčaní manažmentu European Leukemia Net. J Clin Oncol 2009; 27:6041–6051. 5) Vardiman JW, Melo JV, Baccarani M, Thiele J. Chronická myeloidná leukémia, BCR-ABL1 pozitívny. V Swerdlowsh et al (eds), WHO klasifikácia nádorov hematopoetických a lymfoidných tkanív. Lyon: IARC 2008; 32–37. 6) Turkina A.G., Khoroshko N.D., Druzhkova G.A., Zingerman B.V., Zakharova E.S., Chelysheva E.S., Vinogradova O.Yu., Domracheva E.V., Zakharova A.V., Kovaleva L.G., L. Ihurav, V. Koloseinova T.. Yu. Účinnosť terapie matinib mesylátom (Glivec) v chronickej fáze myeloidnej leukémie; 2003. 7) Rüdiger Hehlmann. Ako liečim blastickú krízu CML? 26. júla 2012; Krv: 120(4). 8) Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Uskutočniteľnosť a bezpečnosť pilotnej randomizovanej štúdie miery infekcie: neutropenická strava verzus štandardné usmernenia pre bezpečnosť potravín. J Pediatric Hematol Oncol. marec 2006; 28(3):126-33. 9) Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Randomizované porovnanie varenej a nevarenej stravy u pacientov podstupujúcich remisnú indukčnú terapiu akútnej myeloidnej leukémie. J Clin Oncol. 10. decembra 2008; 26(35):5684-8. 10) Carr SE, Halliday V. Skúmanie používania neutropenickej diéty: prieskum britských dietológov. J Hum Nutr Diéta. 2014 Aug 28. 11) Boeckh M. Neutropenická diéta – dobrá prax alebo mýtus? Transplantácia krvnej drene Biol. september 2012; 18(9):1318-9. 12) Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. a kol. Spochybňovanie úlohy neutropenickej diéty po transplantácii hematopoetických kmeňových buniek. Transplantácia krvnej drene Biol. 2012; 18:1387–1392. 13) DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P. a Jacobs, L.A. Účinok neutropenickej diéty v ambulantnom prostredí: pilotná štúdia. Oncol Nurs Forum. 2006; 33:337-343. 14) Smernica o krvnej transfúzii, CB0, 2011 (www.sanquin.nl) 15) Programovaná liečba chorôb krvného systému: Zber diagnostických algoritmov a protokolov na liečbu chorôb krvného systému / ed. V. G. Savčenko. - M.: Prax, 2012. - 1056 s. 16) Szczepiorkowski ZM, Dunbar NM. Pokyny pre transfúziu: kedy podať transfúziu. Program Hematológia Am SocHematolEduc. 2013; 2013:638-44. 17) Timothy Hughes a Deborah White. Ktoré TKI? Hanba z bohatstva pre pacientov s chronickou myeloidnou leukémiou. ASH Education Book 6. decembra 2013vol. 2013 č. 1 168-175. 18) Pokyny pre klinickú prax NCCN v onkológii, 2014 (http://www.nccn.org). 19) Sokal JE, Cox EB, Baccarani M a kol. Prognostická diskriminácia pri „dobrej“ chronickej granulocytárnej leukémii. Krv 1984; 63:789-799. 20) Hasford J, Pfirrmann M, Hehlmann R a kol. Nové prognostické skóre prežitia pacientov s chronickou myeloidnou leukémiou liečených interferónom alfa. J Natl Cancer Inst 1998; 90:850–858. 21) Hasford J, Baccarani M, Hoffmann V a kol. Predpovedanie kompletnej cytogenetickej odpovede a následného prežitia bez progresie u 2 060 pacientov s CML na liečbe imatinibom: skóre EUTOS. Krv 2011; 118:686-692.

Informácie

Zoznam vývojárov protokolov s údajmi o kvalifikácii:
1) Kemaikin Vadim Matveyevich – kandidát lekárskych vied, JSC „Národné vedecké centrum pre onkológiu a transplantáciu“, vedúci oddelenia onkohematológie a transplantácie kostnej drene.
2) Klodzinsky Anton Anatolyevich - kandidát lekárskych vied, JSC "Národné vedecké centrum pre onkológiu a transplantáciu", hematológ, oddelenie onkohematológie a transplantácie kostnej drene.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - doktorka lekárskych vied, profesorka JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", vedúca kurzu hematológie.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE on REM "Kazašský výskumný ústav onkológie a rádiológie", vedúci oddelenia hematologických malignít.
5) Karakulov Roman Karakulovich - doktor lekárskych vied, profesor, akademik MAI RSE na REM "Kazašský výskumný ústav onkológie a rádiológie", hlavný výskumník oddelenia hemoblastóz.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - vedúci oddelenia riadenia inovácií RSE na REM "Nemocnica správy zdravotníckeho centra prezidenta Kazašskej republiky", klinický farmakológ, pediater.

Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov: chýba.

Recenzenti:
1) Afanasiev Boris Vladimirovič - doktor lekárskych vied, riaditeľ Vedeckého výskumného ústavu detskej onkológie, hematológie a transplantácie pomenovaného po R.M. Gorbačova, vedúca Katedry hematológie, transfuziológie a transplantológie Štátnej rozpočtovej všeobecnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania 1. petrohradskej štátnej lekárskej univerzity. I.P. Pavlova.
2) Rakhimbekova Gulnara Aibekovna – doktorka lekárskych vied, profesorka, JSC „National Scientific Medical Center“, vedúca oddelenia.
3) Pivovarova Irina Alekseevna – lekárka medicíny, magisterka obchodnej administratívy, hlavná hematologička na voľnej nohe Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky.

Uvedenie podmienok na revíziu protokolu: revízia protokolu po 3 rokoch a/alebo keď sa objavia nové metódy diagnostiky a/alebo liečby s vyššou úrovňou dôkazov.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

Malígne bunky môžu postihnúť akýkoľvek systém, orgán, tkanivo tela vrátane krvi. S rozvojom nádorových procesov myeloidného krvného zárodku, sprevádzaného intenzívnou reprodukciou zmenených bielych krviniek, sa diagnostikuje ochorenie nazývané myeloidná leukémia (myeloidná leukémia).

Čo je myeloidná leukémia

Ochorenie je jedným z podtypov leukémie (rakovina krvi). Rozvoj myeloidnej leukémie je sprevádzaný malígnou degeneráciou nezrelých lymfocytov (blastov) v červenej kostnej dreni. V dôsledku šírenia mutovaných lymfocytov po tele sú ovplyvnené kardiovaskulárne, lymfatické, močové a iné systémy.

Klasifikácia (typy)

Špecializovaní lekári rozlišujú myeloidnú leukémiu (kód ICD-10 - C92), vyskytujúcu sa v atypickej forme, myeloidný sarkóm, chronickú, akútnu (promyelocytovú, myelomonocytárnu, s 11q23 anomáliou, s multilineárnou dyspláziou), inú myeloidnú leukémiu, nešpecifikované patologické formy.

Akútne a chronické štádiá progresívnej myeloidnej leukémie (na rozdiel od mnohých iných ochorení) sa navzájom nepremieňajú.

Akútna myeloidná leukémia

Akútna myeloidná leukémia je charakterizovaná rýchlym vývojom, aktívnym (nadmerným) rastom blastových nezrelých krviniek.

Rozlišujú sa tieto štádiá akútnej myeloidnej leukémie:

• Počiatočné. V mnohých prípadoch je asymptomatická a zistí sa počas biochémie krvi. Symptómy sa prejavujú exacerbáciou chronických ochorení.
• Rozšírené. Je charakterizovaná závažnými symptómami, obdobiami remisií a exacerbácií. Pri efektívne organizovanej liečbe sa pozoruje úplná remisia. Bežecké formy myeloidnej leukémie prechádzajú do ťažších štádií.
• Terminál. Sprevádzané destabilizáciou hematopoetického procesu.

Chronická myeloidná leukémia

Chronická myeloidná leukémia (v popise je použitá skratka CML) je sprevádzaná intenzívnym rastom leukocytových buniek, náhradou zdravých tkanív kostnej drene spojivovým tkanivom. Myeloidná leukémia sa vyskytuje prevažne u starších ľudí. Počas vyšetrení je diagnostikovaná jedna z fáz:

• Láskavý. Sprevádzané zvýšením koncentrácie leukocytov bez zhoršenia zdravia.
• Zrýchľujúci. Zistia sa príznaky ochorenia, počet leukocytov naďalej rastie.
• Blbúca kríza. Prejavuje sa prudkým zhoršením zdravotného stavu, nízkou citlivosťou na liečbu.

Ak počas analýzy klinického obrazu nie je možné presne určiť povahu progresívnej patológie, diagnóza je „nešpecifikovaná myeloidná leukémia“ alebo „iná myeloidná leukémia“.

Dôvody rozvoja choroby

Myeloidná leukémia je jednou z chorôb charakterizovaných nie úplne pochopenými mechanizmami vývoja. Lekári, ktorí študujú potenciálne príčiny, ktoré vyvolali chronickú alebo akútnu myeloidnú leukémiu, používajú termín „rizikový faktor“.

Zvýšenie pravdepodobnosti vzniku myeloidnej leukémie je spôsobené:

• Dedičné (genetické) znaky.
• Komplikovaný priebeh Bloomovho a Downovho syndrómu.
• Negatívne dôsledky vplyvu ionizujúceho žiarenia.
• Absolvovanie kurzov radiačnej terapie.
• Dlhodobé užívanie určitých druhov liekov.
• Odložené autoimunitné, rakovinové, infekčné ochorenia.
• Ťažké formy tuberkulózy, HIV, trombocytopénia.
• Kontakty s aromatickými organickými rozpúšťadlami.
• Environmentálne znečistenie.

Medzi faktory vyvolávajúce myeloidnú leukémiu u detí patria genetické choroby (mutácie), ako aj znaky priebehu tehotenstva. Onkologické ochorenie krvi u dieťaťa sa môže vyvinúť v dôsledku škodlivých účinkov žiarenia a iných druhov žiarenia na ženy počas tehotenstva, otravy, fajčenia, iných zlých návykov a závažných ochorení matky.

Symptómy

Prevládajúce symptómy, ktoré sa vyskytujú pri myeloidnej leukémii, sú určené štádiom (závažnosťou) ochorenia.

Prejavy v počiatočnom štádiu

Benígna myeloidná leukémia v počiatočnom štádiu nie je sprevádzaná závažnými príznakmi a často sa zistí náhodne počas súbežnej diagnózy.

Príznaky zrýchľujúceho sa štádia

Akceleračná fáza sa prejavuje:

• Strata chuti do jedla.
• Chudnutie.
• Zvýšená teplota.
• Strata sily.
• Dýchavičnosť.
• Zvýšené krvácanie.
• Blanšírovanie kože.
• Hematómy.
• Exacerbácie zápalových ochorení nosohltanu.
• Hnisanie kožných lézií (škrabance, rany).
• Bolestivé pocity v nohách, chrbtici.
• Nútené obmedzenie motorickej aktivity, zmeny chôdze.
• Zväčšené palatinové mandle.
• Opuch ďasien.
• Zvýšenie koncentrácie kyseliny močovej v krvi.

Príznaky konečného štádia

Terminálne štádium myeloidnej leukémie je charakterizované rýchlym rozvojom symptómov, zhoršením zdravia a rozvojom nezvratných patologických procesov.

Symptómy myeloidnej leukémie sú doplnené o:

• Početné krvácania.
• Intenzifikácia potenia.
• Rýchla strata hmotnosti.
• Boľavé kosti, bolesti kĺbov rôznej intenzity.
• Zvýšenie teploty na 38-39 stupňov.
• Kľud.
• Zväčšenie sleziny, pečene.
• Časté exacerbácie infekčných chorôb.
• Anémia, pokles, výskyt myelocytov, myeloblastov v krvi.
• Tvorba nekrotických zón na slizniciach.
• Zväčšené lymfatické uzliny.
• Zlyhania vo fungovaní vizuálneho systému.
• Bolesti hlavy.

Terminálne štádium myeloidnej leukémie je sprevádzané blastickou krízou, zvýšeným rizikom smrti.

Charakteristiky priebehu chronickej myeloidnej leukémie

Chronické štádium má najdlhšie trvanie (v priemere asi 3-4 roky) spomedzi všetkých štádií ochorenia. Klinický obraz myeloidnej leukémie je prevažne rozmazaný a nespôsobuje pacientovi obavy. V priebehu času sa príznaky ochorenia zhoršujú, zhodujú sa s prejavmi akútnej formy.

Kľúčovým znakom chronickej myeloidnej leukémie je nižší výskyt symptómov a komplikácií v porovnaní s rýchlo progresívnou akútnou formou.

Ako prebieha diagnostika

Primárna diagnóza myeloidnej leukémie zahŕňa vyšetrenie, analýzu anamnézy, posúdenie veľkosti pečene, sleziny, lymfatických uzlín pomocou palpácie. S cieľom čo najdôkladnejšie študovať klinický obraz a predpísať účinnú liečbu špecializované lekárske inštitúcie vykonávajú:

• Podrobné krvné testy (myeloidná leukémia u dospelých a detí je sprevádzaná zvýšením koncentrácie leukocytov, výskytom blastov v krvi, zníženými ukazovateľmi erytrocytov a krvných doštičiek).
• Biopsia kostnej drene. Počas manipulácie sa cez kožu do kostnej drene zavedie dutá ihla, odoberie sa biomateriál a nasleduje mikroskopické vyšetrenie.
• Spinálna punkcia.
• Röntgenové vyšetrenie hrudníka.
• Genetické štúdie krvi, kostnej drene, lymfatických uzlín.
• PCR test.
• Imunologické vyšetrenia.
• Scintigrafia kostí kostry.
• Tomografia (počítač, magnetická rezonancia).

V prípade potreby sa rozširuje zoznam diagnostických opatrení.

Liečba

Terapia myeloidnej leukémie, predpísaná po potvrdení diagnózy, sa vykonáva v nemocnici zdravotníckeho zariadenia. Metódy liečby sa môžu líšiť. Zohľadňujú sa výsledky predchádzajúcich štádií liečby (ak existujú).

Liečba chronickej myeloidnej leukémie zahŕňa:

• Indukcia, medikamentózna terapia.
• Transplantácia kmeňových buniek.
• opatrenia proti relapsu.

Indukčná terapia

Vykonané postupy prispievajú k deštrukcii (zastavenie rastu) rakovinových buniek. Cytotoxické, cytostatické látky sa injikujú do cerebrospinálnej tekutiny, ohniská, kde sa koncentruje väčšina onkobuniek. Na zvýšenie účinku sa používa polychemoterapia (zavedenie skupiny chemoterapeutických liekov).

Pozitívne výsledky indukčnej terapie myeloidnej leukémie sa pozorujú po niekoľkých liečebných cykloch.

Ďalšie metódy liekovej terapie

Pri detekcii akútnej promyelocytovej leukémie sa používa špecifická liečba oxidom arzenitým, ATRA (kyselina trans-retinová). Monoklonálne protilátky sa používajú na zastavenie rastu a delenia leukemických buniek.

transplantácia kmeňových buniek

Transplantácia kmeňových buniek zodpovedných za krvotvorbu je účinnou metódou liečby myeloidnej leukémie, ktorá pomáha obnoviť normálne fungovanie kostnej drene a imunitného systému. Transplantácia sa vykonáva:

• autológnym spôsobom. Odber vzoriek buniek sa vykonáva od pacienta počas obdobia remisie. Zmrazené, ošetrené bunky sa injikujú po chemoterapii.
• alogénnym spôsobom. Bunky sa transplantujú od príbuzných darcov.

DÔLEŽITÉ! Otázka radiačnej terapie myeloidnej leukémie sa zvažuje iba vtedy, ak sa potvrdí šírenie rakovinových buniek do miechy a mozgu.

Opatrenia proti relapsu

Účelom opatrení proti relapsu je konsolidácia výsledkov chemoterapie, odstránenie reziduálnych symptómov myeloidnej leukémie a zníženie pravdepodobnosti opakovaných exacerbácií (relapsov).

V rámci kurzu proti relapsu sa používajú lieky, ktoré zlepšujú krvný obeh. Uskutočňujú sa podporné chemoterapeutické kurzy so zníženým dávkovaním účinných látok. Trvanie liečby myeloidnej leukémie proti relapsu sa určuje individuálne: od niekoľkých mesiacov do 1-2 rokov.

Na posúdenie účinnosti aplikovaných liečebných režimov, na kontrolu dynamiky sa vykonávajú pravidelné vyšetrenia zamerané na identifikáciu rakovinových buniek, určenie stupňa poškodenia tkaniva myeloidnou leukémiou.

Komplikácie z terapie

Komplikácie z chemoterapie

Pacienti s diagnostikovanou akútnou myeloidnou leukémiou sú liečení liekmi, ktoré poškodzujú zdravé tkanivá a orgány, takže riziko komplikácií je nevyhnutne vysoké.

Zoznam bežne zistených vedľajších účinkov liekovej terapie myeloidnej leukémie zahŕňa:

• Zničenie zdravých buniek spolu s rakovinovými bunkami.
• Oslabená imunita.
• Všeobecná nevoľnosť.
• Zhoršenie stavu vlasov, pokožky, plešatosti.
• Strata chuti do jedla.
• Porušenie fungovania tráviaceho systému.
• anémia.
• Zvýšené riziko krvácania.
• Kardiovaskulárne exacerbácie.
• Zápalové ochorenia ústnej dutiny.
• Deformácie chuťových vnemov.
• Destabilizácia fungovania reprodukčného systému (menštruačné poruchy u žien, zastavenie produkcie spermií u mužov).

Väčšina komplikácií liečby myeloidnej leukémie sa vyrieši sama po ukončení chemoterapie (alebo medzi cyklami). Niektoré podtypy silných liekov môžu spôsobiť neplodnosť a ďalšie nezvratné následky.

Komplikácie po transplantácii kostnej drene

Po transplantácii sa riziko zvyšuje:

• Vývoj krvácania.
• Šírenie infekcie po celom tele.
• Odvrhnutie transplantátu (môže nastať kedykoľvek, aj niekoľko rokov po transplantácii).

Aby sa predišlo komplikáciám myeloidnej leukémie, je potrebné neustále monitorovať stav pacientov.

Vlastnosti výživy

Napriek zhoršeniu chuti do jedla pozorovanému pri chronickej a akútnej myeloidnej leukémii je potrebné dodržiavať diétu predpísanú odborníkom.

Na obnovenie sily, uspokojenie potrieb organizmu utláčaného myeloidnou (myeloidnou) leukémiou a zabránenie nepriaznivým účinkom intenzívnej liečby leukémie je potrebná vyvážená strava.

Pri myeloidnej leukémii a iných formách leukémie sa odporúča doplniť:

• Potraviny bohaté na vitamín C, stopové prvky.
• Zelenina, zelenina, bobule.
• Ryža, pohánka, pšeničná kaša.
• Morské ryby.
• Mliečne výrobky (nízkotučné pasterizované mlieko, tvaroh).
• Králičie mäso, vnútornosti (obličky, jazyk, pečeň).
• Propolis, med.
• Bylinný, zelený čaj (má antioxidačný účinok).
• Olivový olej.

Aby ste predišli preťaženiu tráviaceho traktu a iných systémov myeloidnou leukémiou, vylúčte z jedálneho lístka:

• Alkohol.
• Výrobky obsahujúce transmastné kyseliny.
• Rýchle občerstvenie.
• Údené, vyprážané, slané jedlá.
• Káva.
• Pečenie, cukrovinky.
• Produkty, ktoré pomáhajú riediť krv (citrón, kalina, brusnice, kakao, cesnak, oregano, zázvor, paprika, kari).

Pri myeloidnej leukémii je potrebné kontrolovať množstvo konzumácie bielkovinových potravín (nie viac ako 2 g denne na 1 kg telesnej hmotnosti), udržiavať vodnú rovnováhu (od 2 do 2,5 litra tekutín denne).

Predpoveď strednej dĺžky života

Myeloidná leukémia je ochorenie so zvýšeným rizikom úmrtia. Predpokladaná dĺžka života pre akútnu alebo chronickú myeloidnú leukémiu je určená:

• Štádium, v ktorom bola zistená myeloidná leukémia a začala sa liečba.
• Vekové charakteristiky, zdravotný stav.
• Hladina leukocytov.
• Citlivosť na chemickú terapiu.
• Intenzita poškodenia mozgu.
• Dĺžka obdobia remisie.

Pri včasnej liečbe, absencii symptómov komplikácií AML je prognóza života pri akútnej myeloidnej leukémii priaznivá: pravdepodobnosť päťročného prežitia je asi 70%. V prípade komplikácií sa sadzba znižuje na 15 %. V detstve dosahuje miera prežitia 90%. Ak sa liečba myeloidnej leukémie neuskutoční, dokonca aj 1-ročná miera prežitia je na nízkej úrovni.

Chronické štádium myeloidnej leukémie, v ktorom sa vykonávajú systematické terapeutické opatrenia, sa vyznačuje priaznivou prognózou. U väčšiny pacientov presahuje dĺžka života po včasnej identifikácii myeloidnej leukémie 20 rokov.

Poskytnite nám svoj názor na článok pomocou formulára v spodnej časti stránky.