Dr.Pavel Brandt. Pavel Brand - o tom, ako medicína proti starnutiu profituje z lenivých

Oksana Galkevich: Takže, priatelia, ako sme povedali, tento týždeň je náš kolega Sergej Leskov na dovolenke. Ale my sme sa napriek tomu rozhodli tento čas nepremrhať, nepremárniť, pozývame rôznych zaujímavých ľudí, odborníkov z rôznych odvetví. Diskutujeme s nimi o tých udalostiach, ktoré sa im zdajú dôležité a zaujímavé, o ktorých by radi diskutovali s vami a za vašej účasti. Takže dnes predstavujeme nášho partnera. V ateliéri programu „Reflection“ je Pavel Brand vedúcim lekárom, medicínskym riaditeľom siete medicínskych centier Family Clinic. Dobrý deň, Pavel Jakovlevič.

Pavel Brand: Ahoj.

Petr Kuznecov: Ahoj.

Oksana Galkevich: Viete, keďže sme sa už dopredu začali baviť o tom, že o 19:30 máme takú polhodinku, potichu som odložil nejaké SMS správy na vašu lekársku tému všeobecne. A musím povedať, že celý rad otázok sa týkal kvality prípravy lekárov. V podstate, zhruba povedané, to formulovali takto: je veľa polovičných lekárov.

Neviem, možno je to príliš kruté. Ale čo poviete? Je tu a teraz v našej ruskej medicíne nejaký personálny problém?

Pavel Brand:Je tu personálny problém, stručne a jednoducho povedané. Je tu personálny problém. Skutočnosť, že sa toho stalo veľa, predtým nestačilo - nie je to úplne pravda. Percento je približne rovnaké. Problém je v tom, že za posledných, myslím, 10-15 rokov, sa množstvo informácií, ktoré lekár potrebuje vedieť, aby mohol vykonávať ako lekár, trochu zmenilo. A to môže byť spôsobené tým, že za svetovou medicínou máme určité zaostávanie. Vzhľadom na nárast informácií sa skutočne zdá, že lekári vedia menej ako predtým.

Aby to bolo jasnejšie, existuje niečo ako zdvojnásobenie všetkých lekárskych informácií, ku ktorému dôjde v určitom okamihu. V roku 1950 trvalo asi 50 rokov, kým sa zdvojnásobili všetky lekárske informácie známe ľudstvu. V roku 1980 to bolo už 10 rokov. V roku 2003 to bolo 5 rokov. Do roku 2010 - 3 roky. Predpokladá sa, že v roku 2020 sa všetky lekárske informácie, ktoré ľudstvo pozná, zdvojnásobia každých 78 dní.

Oksana Galkevich: Mala by sa teda táto výzva vyrovnať s nejakou zmenou v medicínskom vzdelávaní?

Pavel Brand:Áno. Problém je v tom, že množstvo informácií sa postupne zvyšuje, no medicínske vzdelávanie sa veľmi rýchlo nemení. To znamená, že sa snaží držať krok, no zatiaľ sa jej to veľmi nedarí.

Oksana Galkevich: Povedali ste, že naše zaostávanie za svetovou medicínou je značné. Čo myslíš?

Pavel Brand:Áno. Zaostávame koncepčne. Preto je tu všetko celkom jednoduché a zložité zároveň. Problém s oneskorením je, že lekárov školíme v podstate rovnakým spôsobom ako pred 30 rokmi. Globálne sa nič moc nezmenilo. Teraz sú nejaké pokusy o zmenu, zavedenie systému kontinuálneho medicínskeho vzdelávania. Ide doslova o posledný rok či dva a stále sú to skôr pilotné projekty ako nejaká reálna situácia, ktorá sa mení priamo pred našimi očami. V skutočnosti je tu aj to oneskorenie. To znamená, že školstvo sa mení, my s ním veľmi nedržíme krok.

Hlavným problémom je, že sme neprijali koncept medicíny založenej na dôkazoch. Vždy o tom hovorím. To, že na tento koncept konečne prešiel celý svet. Nemôžem povedať, že je úplne geniálna. Nič lepšie však zatiaľ nikto nevymyslel.

Oksana Galkevich: Vysvetlite nášmu publiku, neodborníkom, neprofesionálom, že existuje koncept medicíny založenej na dôkazoch.

Pavel Brand:Pojem dôkazov v medicíne je veľmi jednoduchý. Je to naozaj jednoduché, zrozumiteľné a nie je na tom nič zložité. A to bolo sformulované už v roku 1993, hoci v skutočnosti to všetko začalo o niečo skôr. V roku 1993 bola sformulovaná celkom jasná definícia, celkom jasná formulka, ktorá hovorí, že všetky lekárske zákroky, či už liečba, prevencia, rehabilitácia, vyšetrenie, musia zohľadňovať najlepšie dostupné dôkazy. Pre takéto najkvalitnejšie dôkazy bola postavená pyramída dôkazov a boli akceptované rôzne úrovne dôkazov, ktorých najvyššou kvalitou sú randomizované klinické štúdie. Ide o štúdie, ktoré vykonávajú odborníci, lekári, vedci podľa určitých pravidiel. Tieto pravidlá sú tiež celkom jednoduché. Globálne povedané, každá štúdia akejkoľvek lekárskej intervencie, rehabilitácie, skríningu, čokoľvek, musí dodržiavať veľmi jednoduché pravidlá. Toto sú pravidlá. Všetci pacienti musia byť randomizovaní do skupín. Randomizované - to znamená, že musia byť rozdelené do týchto skupín bez akýchkoľvek preferencií, teda voľne.

Randomizácia zo slova rnd , náhodné rozdelenie. Všetci pacienti a lekári, ktorí liečia týchto pacientov v rámci štúdie, by nemali vedieť, aký druh lieku alebo metódy dostávajú. Toto sa nazýva dvojitá slepá. To znamená, že pacient nevie, aký liek dostáva, liek alebo placebo a lekár nevie, či pacient dostáva liek alebo placebo. Aký liek pacient dostáva, vie len nejaký kontrolór, takzvaný monitor. Niekedy sú trojité slepé štúdie, kedy ani monitor nevie, ale len v centre, ktoré spracováva výsledky štúdie.

Okrem toho by sa štúdia mala vykonávať v mnohých rôznych centrách, najlepšie v rôznych krajinách, aby sa predišlo akýmkoľvek konfliktom záujmov. Toto sú základné princípy vykonávania randomizovaných klinických štúdií, ktoré sú akceptované ako základ dôkazov. Prirodzene, mali by existovať vzorky pacientov, ktoré sú čo najreprezentatívnejšie. Základný špecifický výpočtový vzorec, ktorý vám umožňuje extrapolovať alebo prenášať údaje z malej skupiny na zvyšok populácie. To je základ medicíny založenej na dôkazoch. Potom sú jednoduchšie štúdie – prospektívne, kohortové. Toto je celý rad štúdií. Za najnižšiu úroveň dôkazov podľa rôznych klasifikácií sa považuje buď posudok znalca, teda lekára. Ak lekár povie: „Robím to celý život a som v poriadku,“ je to najslabší dôkaz.

Oksana Galkevich: Nižší level.

Pavel Brand:Nižší level. Ešte nižšie ako toto môžu byť len štúdie na zvieratách a bakteriálnych kultúrach. To znamená, že keď počujeme, že niekto na zvieratách dokázal, že na niečo existuje nový liek, musíme pochopiť, že to znamená, že to v skutočnosti nebolo dokázané, pretože takéto veci nemožno extrapolovať priamo na ľudí. Robili to pred 50 rokmi. Teraz to už nie je akceptované.

Oksana Galkevich: Pavel Jakovlevič, ale z toho, čo ste práve povedali o koncepte medicíny založenej na dôkazoch, pokiaľ som pochopil, toto si vyžaduje úplnú rekonfiguráciu domáceho zdravotníctva a jeho práce.

Pavel Brand:Áno, vtedy sa to malo robiť jednoducho.

Oksana Galkevich: A ďalšia zmena môže byť v povedomí odbornej komunity, pokiaľ tomu dobre rozumiem, pretože toto je úplne iný prístup.

Pavel Brand:Toto je iný prístup, toto je iné chápanie. To všetko je o niečo zložitejšie ako len spoliehanie sa na dôkazy. Medicína založená na dôkazoch je v podstate modifikáciou toho, čo máme, pretože zahŕňa tri hlavné piliere. Toto je skutočne najnovší, najzávažnejší dôkaz, toto je osobná klinická skúsenosť lekára a toto je želanie pacienta a jeho príbuzných. Pretože na sovietskej alebo starej ruskej lekárskej fakulte sa také veci, ako sú dôkazy a želanie pacienta, zvyčajne neberú do úvahy. Všetko závisí výlučne od klinických skúseností lekára a vedeckej školy, do ktorej tento lekár patrí. Žiaľ, vedecká škola nie je veľmi dobrou oporou, pretože každá vedecká škola má vlastnú víziu problému. Najklasickejším príkladom, skutočne učebnicovým, je žalúdočný vred, keď sme mali dve školy v Rusku, ešte v Sovietskom zväze, keď jedna škola povedala, že príčinou žalúdočných vredov je vplyv blúdivého nervu, blúdivého nervu. , druhá škola povedala, že toto všetko je Helicobacter, teda bakteriálna teória vredov. Tak bojovali medzi sebou. Niektorých pacientov operovali, iných liečili antibiotikami. Navyše sa každý tvrdohlavo snažil dokázať, že ten druhý sa mýlil. Nakoniec sa ukázalo, že tí, ktorí hovorili o teórii Helicobacter, mali napokon pravdu. Ale napriek tomu si len ťažko vieme predstaviť, koľko ľudí bolo počas tejto doby operovaných.

Aj keď operácie vredov, ktoré nepreniknú a nijako sa neprejavia, sa samozrejme nevyžadujú. Toto je už havarijný stav. To si teda naozaj vyžaduje zmenu takzvanej paradigmy, ale, žiaľ, nielen zmenu paradigmy samotnej. Vyžaduje si to enormné ekonomické náklady, pretože napríklad 99 % liekov vyrobených v Rusku nie na základe zahraničnej licencie, ich vlastných liekov, žiaľ, podľa kritérií, ktoré som načrtol, neprešli žiadnymi klinickými skúškami.

Oksana Galkevich: Teraz hovoríte veľmi alarmujúce veci.

Pavel Brand:To sú všeobecne známe veci. Toto sú úplne otvorené informácie. Nikto to nespochybňuje. Boli pokusy na zvieratách a boli nerandomizované pokusy.

Oksana Galkevich: Čo, ako hovoríte, nie je vážny dôkaz.

Pavel Brand:Neexistujú žiadne vážne dôkazy. Preto budeme musieť vziať celý farmaceutický priemysel krajiny a zničiť ho jedným ťahom kvôli akejsi medicíne založenej na dôkazoch. Medicína založená na dôkazoch má svoje nevýhody. Ide o vysokú mieru zapojenia výskumníkov zo strany farmaceutických spoločností. Má tiež svoje vlastné nuansy. Existujú problémy s tým, že sa periodicky vyskytujú drastické zmeny v závislosti od veľkosti vzorky. To znamená, že včera sa verilo, že tento liek je dobrý, ale zajtra sa už má za to, že nie je príliš dobrý.

Najvýraznejším príkladom je aspirín, liek kyseliny acetylsalicylovej, ktorý sa dlho považoval za správny a podľa štúdie je dobré ho užívať na prevenciu kardiovaskulárnych príhod, teda všetci ľudia po 55-60 rokoch starý by mal užívať aspirín, aby sa u nich nevyvinul infarkt alebo mŕtvica.

Oksana Galkevich: Zdá sa, že si to mnohí ľudia myslia aj dnes.

Pavel Brand:Áno. Nie je to však tak dávno, čo sa ukázalo, že je to nesprávne. Aspirín sa môže užívať iba na sekundárnu prevenciu, keď už došlo k udalosti, pretože má určité nevýhody, ktoré neumožňujú podávať ho každému.

Petr Kuznecov:Marat z Kazane sa vás cez SMS pýta: "Dnes som mal doslova schôdzku s terapeutom. Doktor hovorí: "Ultrazvuk je len na október." Je to nátlak na platené vyšetrenie?"

Pavel Brand:Dobrá otázka. Myslím, že na tom nie je nič zvláštne. Za posledných 70 rokov sme si na tento veľmi sociálny systém medicíny trochu zvykli. Ani nie za 70, ale zrejme za posledných 50 rokov sociálneho lekárstva. Toto je problém na celom svete: ak sa človeku nič akútne nestane, výskum nastáva dosť oneskorene. prečo? Pretože skutočne špecializovaných špecialistov je všade málo. Asi nikde na svete nie je taký počet lekárov ako v Rusku. Možno len v Číne a Indii. Ale v civilizovaných krajinách je dosť lekárov a tam je štúdium po 3-4 mesiacoch normou. A otázka je vždy o fázach lekárskej starostlivosti. Ak ide o núdzovú situáciu, lekárska pomoc musí byť poskytnutá do niekoľkých minút alebo hodín. Ak ide o núdzový stav, tak do hodín a dní. Ak ide o oneskorenú situáciu, ide o dni a týždne. Ak je to plánované, tak mesiace a roky.

To znamená, že tu musí byť jasné pochopenie. Žiaľ, zdravotníci veľmi nekomunikujú s obyvateľstvom a nevedia si vysvetliť, že sú veci, ktoré by sa naozaj mali okamžite vyšetriť a liečiť, a sú veci, ktoré sa nikam neponáhľajú. Ak osoba potrebuje mať plánovaný ultrazvuk, nemalo by sa to robiť zajtra alebo o týždeň.

Oksana Galkevich: Ale tu radi vyžadujú, aby to bolo zajtra.

Pavel Brand:Pravdepodobne v tomto zmysle - ak chcete, nemáte zdravotné indikácie, ale chcete to urobiť zajtra, platená medicína vám dáva túto príležitosť. Prosím.

Petr Kuznecov:Je tu otázka o ďalšej forme, ktorá sa práve objavila – telemedicína. Otázok je veľa. Čo si o tom myslíš? Čo to môže vyriešiť?

Pavel Brand:Telemedicína je veľmi zaujímavý príbeh. Telemedicína má, ak sa nemýlim, 24 foriem.

Petr Kuznecov:24 foriem telemedicíny?

Pavel Brand:Áno. 24 možností toho, čo možno nazvať telemedicínou. Pretože telefonovať s lekárom je tiež telemedicína. Rozhovor dvoch lekárov po telefóne je opäť telemedicína. Lekár si môže prezerať testy odoslané cez Whatsapp – to je tiež telemedicína. Ak nič nepletem, tak vyniká 24 alebo 25 tvarov. Preto, aby sme mohli hovoriť o tom, čo si myslím o telemedicíne, musíme analyzovať každú formu.

V globále sa domnievam, že efektívne stojí za to hovoriť o jednej forme telemedicíny, ktorá je najhoršia z pohľadu jej reálneho uplatnenia a najzaujímavejšia z pohľadu monetizácie. Preto ju každý tak veľmi chce. Toto je medicína primárneho spojenia medzi lekárom a pacientom, kedy sú lekár a pacient priamo prepojení bez toho, aby sa videli v reálnom živote. Bohužiaľ, tento druh telemedicíny nie je veľmi dobrý. Má určité nuansy, môžete to formalizovať, stanoviť určité normy, zaviesť určité obmedzenia a potom bude všetko viac-menej, aj keď aj s vlastnými nuansami. Bohužiaľ, vo forme jednoduchého vykonávania „dajme teraz lekárov kontaktovať primárnych pacientov priamo a pokúsiť sa stanoviť diagnózu cez Skype, telefón alebo internet“ - to nie je príliš zdravé. Pretože je tu obrovské riziko, že prehliadnete nejakú chorobu, naordinujete si nesprávnu liečbu, niečo nevidíte, neopýtate sa, necítite. Okázalí odporcovia zvyčajne uvádzajú ako príklad zápach diabetického acetónu, ktorý pri telefonickej alebo internetovej komunikácii nikdy nepocítite.

Na druhej strane, telemedicína má obrovské množstvo výhod. Ide napríklad o spojenie lekára s lekárom, keď lekár v odľahlom regióne, nešpecializovaný praktický lekár, môže kontaktovať vysokošpecializovaného špecialistu z federálneho centra, ktorý mu vyloží informácie, ktoré lekár zozbieral. . A bude to vedieť nejako štruktúrovať, navrhnúť, či je potrebná operácia, či je možné nejaké doplnkové vyšetrenie a podobne. Komunikácia medzi pacientom a chirurgom pred operáciou, keď je pacient vyšetrený lekárom a chce si s chirurgom vyjasniť niektoré nuansy, než k nemu opäť odletí cez krajinu, do federálnych centier.

Čo viac, o čom hovoria aktívni zástancovia telemedicíny? Skutočnosť, že každý lekár vykonáva telemedicínu v tej či onej miere každý deň. Známi, známi známych, priatelia, príbuzní mu volajú a pýtajú sa: „Počúvajte, bolí ma chrbát - čo mám robiť? A tu vzniká dilema. Na jednej strane áno, aj to sa deje. Každý chápe, že existuje. Ale speňažiť to chce naozaj každý. Pretože ako to môže byť? Peniaze sa míňajú. Väčšinou za to nikto nič neplatí. So súdruhmi lekármi sme vymysleli formulár, že to nechceme speňažiť priamo, my to speňažeme napríklad tak, že sme spustili taký malý flash mob na facebooku, lekári pomáhajú, aká poradňa robí zavolá mi niekto a povie: „Chcem vedieť, čo mám liečiť alebo ku ktorému lekárovi mám ísť a do ktorej nemocnice.“ Poviem mu. - "Ach, ako ti môžem poďakovať?" Hovorím: "Preveďte peniaze na nejakú charitatívnu nadáciu."

Podľa mňa je v tejto podobe toto monetizovanie pochopiteľné. Len čo sa to začne speňažiť nejakými priamymi peniazmi od pacienta – lekára, okamžite sa vynoria mnohé ďalšie pokušenia, okrem toho, čo už existuje. Ale sú lekári, ktorí na tom skutočne zarábajú a môžu takto pracovať. Napríklad mnohí rádiológovia pracujú na diaľku. Pozrú si fotku, dajú popis a dostanú za to zaplatené. Onkológovia môžu takto skontrolovať predpísaný liečebný režim, dať nejaký predbežný záver a pozvať pacienta na konzultáciu. Tu sú možné možnosti. Nedá sa preto jednoznačne povedať, že telemedicína je dobrá alebo zlá. Má svoje vlastné nuansy. Musí to byť veľmi jasne, veľmi starostlivo predpísané zákonom, aby neskôr nevznikali žiadne otázky: kto je zodpovedný, kto platí, kto robí termíny, aké termíny, možno robiť diagnózy alebo možno urobiť len predbežný záver. je potrebné poslať tohto pacienta k lekárovi alebo ho len sledovať na Skype alebo s ním dokonca hovoriť po telefóne. Otázok je veľa. Sú skutočne veľmi zložité.

Oksana Galkevich: Pavel Jakovlevič, o koncepte medicíny založenej na dôkazoch ste hovorili preto, že trochu zaostávame (zjemňujem formuláciu) za svetovým zdravotníctvom, za svetovou medicínou. Povedzte mi, existuje nejaký druh pohybu do strany, možno prijatie tohto konceptu, rekonfigurácia niektorých nových mechanizmov. Nevybavené veci treba nejako eliminovať, treba to dobehnúť. A existuje, alebo neexistuje pochopenie?

Pavel Brand:Existuje pohyb. Máme dokonca celé špecializácie, ktoré sú v tej či onej miere veľmi blízke svetovej úrovni, svetovej medicíne založenej na dôkazoch, pretože sú dosť úzke, a tieto špecializácie zrazu viedli ľudia, ktorí podporujú princípy dôkazov. -medicína založená na dôkazoch a ukázalo sa, že všetko je úplne jednoduché, stačí napísať správne odporúčania, schváliť ich na MZ a v zásade, ak nezadáme medicínu založenú na dôkazoch, tak aspoň my sa bude podieľať na niektorých jej aspektoch: ide predovšetkým o kardiológiu. V skutočnosti, najmä v Moskve, máme veľmi výrazný pohyb smerom k medicíne založenej na dôkazoch. Aj keď existujú, samozrejme, retrográdi. Ale tu niet úniku. Ide o reprodukčné technológie. V Rusku sú vo všeobecnosti veľmi rozvinuté. Toto je v mnohých ohľadoch endokrinológia, ktorá je skutočne dostatočne úzka na to, aby sledovala svetové trendy. Do istej miery sa teraz začína hýbať urológia, pomaly sa začína hýbať gynekológia, teda určitý pokrok. Ale terapia, neurológia a pediatria sú ešte pred mesiacom.

Oksana Galkevich: A prečo som ťa sklamal tým, že som ťa vrátil k tejto téme? Vzhľadom na to, že sú veci, o ktorých sa veľmi aktívne diskutuje aj vo vašej profesionálnej sfére a určite nevieme pochopiť, či ide o pseudovedu, alebo či sa to ešte oplatí brať vážne. Homeopatia, osteopatia.

Petr Kuznecov:Nedávno som na to narazil.

Oksana Galkevich: Peťa má skúsenosti s komunikáciou.

Petr Kuznecov: S osteopatom.

Pavel Brand:Dúfam, že nie v metre?

Petr Kuznecov:Dieťa malo pravdepodobne mesiac. Vzali ma k osteopatovi. Vo všeobecnosti stretnutie trvalo asi 40 minút. Pozostávalo zo sondovania niektorých bodov. Po ktorom... „doktor“ by sa asi ešte nemalo povedať?

Pavel Brand:prečo? Ide o oficiálnu lekársku špecializáciu, ktorú teraz ministerstvo zdravotníctva uznáva.

Petr Kuznecov: Oh, je to uznané, však?

Pavel Brand:Áno.

Petr Kuznecov:Doktor hovorí: "Dobre, to je všetko, niečo som tu stabilizoval. To si musíte účtovať."

Pavel Brand:Áno, veľmi úspešný príbeh. Tiež sa mi to páči.

Petr Kuznecov:Niekedy celkom nerozumiete, za čo platíte.

Pavel Brand:V medicíne nie vždy rozumiete, za čo platíte, aj keď je to skutočná medicína. Pozri, pseudoveda je skôr formulácia. Ide len o to, že ani homeopatiu, ani osteopatiu nemožno vysvetliť metódami modernej vedy – žiadna chémia, žiadna biológia, žiadna fyzika, žiadna matematika, nič. Preto to bolo nejako presne formulované ako pseudoveda. Aj keď, samozrejme, máme negatívne príklady, keď genetika či kybernetika boli uznané za pseudovedu. Ale tu je to presne akýsi míľnik, ktorý naznačuje, že v tomto štádiu nerozumieme tomu, čo to je, a pravdepodobne to nikdy nepochopíme, pretože hĺbka ponorenia do vedy je teraz dosť vážna, vážnejšia ako pred 80 rokmi, keď sme diskutovali o tomto príbehu o genetike alebo kybernetike. Napriek tomu však nevidíme žiadny dôkaz, že by homeopatia alebo osteopatia mali iný význam ako placebo efekt.

Nesmieme však zabúdať, že samotná homeopatia a osteopatia nie sú strašné. Ľudia sú vo všeobecnosti naklonení k jednej alebo druhej metóde vplyvu, ktorá im pomáha rýchlo a krásne sa zbaviť vlastnej choroby, najmä ak táto choroba nie je spôsobená fyziológiou, ale psychológiou. V tomto smere mnohým ľuďom veľmi dobre pomáha homeopatia a osteopatia. Vieme, že homeopatii a osteopatii sa venuje veľké množstvo ľudí. A cítia sa dobre. Boh žehnaj. Nemali by sme plytvať liekmi na týchto ľudí. V žiadnom prípade ich neliečime za to, čo nemajú. Na jednej strane to bolo také jednoduché: prišiel muž, nič nemal, povedal mu, aby odišiel. Ale necíti sa dobre. Aký je problém? Psychologická a psychiatrická starostlivosť je v krajine slabo rozvinutá. V skutočnosti... Je to len začiatok. Teraz sa opäť objavili moderné centrá s určitou úrovňou dôkazov. Krajina má obrovskú históriu týchto pseudošarlatánskych metód. V krajine je zdravotná katastrofa, ktorá ľuďom neposkytuje skutočnú liečbu. To znamená, že problém je naozaj na úrovni lekára, ktorý nemôže dať normálne tabletky, ale dá nejaké takzvané kecy, ktoré nezaberajú, nepomáhajú a možno aj niečomu škodia. A homeopat dáva guľôčky, ktoré vraj určite ničomu neuškodia, ale cukrovku môžu spôsobiť len vtedy, ak ich zješ veľa.

V skutočnosti sú to len cukrové guľôčky. A pre človeka to bude jednoduchšie. čo je na tom zlé? Je na tom viacero zlých vecí. Aj keď túto históriu uznávame na rovnakej úrovni ako medicína, nevyvíjame medicínu. Je pre nás veľmi ťažké posunúť sa k dôkazom, keď rozpoznáme metódy, ktoré pred 200 rokmi nevykazovali príliš dobrú validitu. To jednoducho spomaľuje vývoj normálnej medicíny. Toto je často jednoducho podvod, pretože to nie je možné overiť.

Petr Kuznecov:Priestor na manipuláciu.

Pavel Brand:Priestor na manipuláciu je obrovský. Neexistujú žiadne dôkazy. Prišiel muž, dal mi loptu a povedal... Všetko je založené na dôvere. Ide o typ podvodu s dôverou. Stalo sa to jednoduchšie - vďaka Bohu. Ak nie, choďte k bežnému lekárovi, pomôže vám.

Petr Kuznecov: K chirurgovi.

Pavel Brand:K chirurgovi. A tretím bodom je, keď títo lekári, ako sa teraz volajú, sa nedá nič robiť, vlastne odďaľujú začiatok normálnej liečby aplikáciou svojich metód. A keď veľmi dobre rozumejú hraniciam (bohužiaľ, je ich veľmi málo), kde pochopia, že toto nie je fatálne, že toto je psychológia. Dovoľte mi uviesť príklad, aby to bolo jasné, veľmi jednoduché. Napríklad bolesti chrbta. Niečo, čo sa stane každému. S čím každý vie, s tým sa každý stretol. A prečo osteopati najčastejšie fungujú?

Je tu jeden problém. Bolesti chrbta, to je overený fakt, v 90% prípadov do mesiaca úplne prejdú samé bez akejkoľvek liečby. V súlade s tým vezmeme akéhokoľvek lekára, nie lekára, kohokoľvek a povieme: „Dobre, 15 sedení za 2 dni - a za 15 sedení vám všetko zmizne.“ Teda s 90% pravdepodobnosťou to bude presne tak, lebo to prejde samo – bez akýchkoľvek tabletiek, bez akejkoľvek fyzioterapie, bez homeopatie, bez ničoho. Je to tak, že ak sa človeka vôbec nedotknete, všetko zmizne. Ale keďže bolesť chrbta nie je len lokálna bolesť, je to aj psychická nepohoda, človek je nepríjemný, je pre neho ťažké vstať, ísť do práce, vykonávať niektoré z jeho obvyklých funkcií, potom prirodzene, keď príde k lekárovi , ktorý ho 40 minút drží za ruky a hovorí, že hýbe svojím posvätným rytmom jedným alebo druhým smerom, potom to pre neho pravdepodobne nejako vytvára účinok liečby, placebo efekt.

Hneď treba povedať, že hlavnými námietkami zástancov homeopatie, osteopatie a iných močových terapií je, že placebo na deti a zvieratá neúčinkuje. Už dávno je dokázané, že to tak nie je. Placebo funguje skvele na zvieratá cez ich majiteľov a na deti cez ich rodičov. To znamená, že existujú štúdie, ktoré to veľmi dobre ukázali. Preto opäť asi nie je nič zlé na placebo efekte. Jediné, čo by som naozaj chcel, je, aby tí, ktorí užívajú placebo, vrátane lekárov, ktorí sa zaoberajú placebom a predpisujú všetky druhy nootropík a cievnych liekov, varovali pacienta, že, viete, dávame vám placebo, my ti cumlik davame, ale my ti ho davame a stale ti bude lahsie. Pretože je dokázané, že aj keď pacient o placebe vie, placebo stále funguje.

Oksana Galkevich: Pavel Jakovlevič, rád by som sa obrátil na nejakú informačnú agendu. Teraz sme diskutovali o všeobecnejších témach. Tento týždeň sme napríklad nastolili otázku reformy práce našich kliník a ambulancií. Chystajú ich zrýchliť, zvýšiť, posilniť, znížiť fronty, nezdržiavať ľudí, skrátiť čas nahrávania, predĺžiť čas komunikácie s pacientom. Čo je tu podľa vás potrebné urobiť? A ak ste sa s týmito plánmi v nejakej forme oboznámili, ako dobre sú podľa vás vypracované?

Pavel Brand:Poviem ti to úprimne. S týmito plánmi som sa neoboznámil, keďže sa mi teraz verejné zdravotníctvo zvlášť netýka. A práce mám dosť...

Oksana Galkevich: Asi to tak či onak poznáte...

Pavel Brand:Áno. Ale zhruba si predstavujem tento projekt „Lean Clinic“.

Oksana Galkevich: Ano správne. To je správne. "Lean Clinic", áno.

Pavel Brand:Ambulantné centrá. Pozri, každá práca zameraná na posilnenie ambulancie je veľmi dobrá. V krajine máme obrovský prebytok postelí. Napriek tomu, že sa nám každý snaží povedať, že náš...

Oksana Galkevich: Sold optimalizácia. To je všetko, však?

Pavel Brand:Áno, kritizovať optimalizáciu a tak ďalej. Problém s optimalizáciou nie je znižovanie počtu lôžok, ale znižovanie bez poskytnutia alternatívy. Je to práve rozvoj ambulancie, skutočne kvalitný rozvoj, ktorý by umožnil zredukovať tieto neefektívne lôžka a urobiť všetko dobre, správne. Ale začneme od konca. Preto je v našej krajine taká pohroma - začať všetko od konca. Zdá sa, že všetko bolo správne premyslené, všetko bolo správne povedané. Začali však presne na druhej strane. Začali redukovať lôžka, ale kliniky sa nezmenili. Lekári neboli vyškolení. A nakoniec sme dostali, čo sme dostali.

Oksana Galkevich: Prvým krokom bolo zníženie nákladov.

Pavel Brand:Áno, rúbať kasty, ako sa teraz hovorí v informačnej agende. Hlavným problémom je, že môžete postaviť veľmi krásnu budovu, môžete ju úplne naplniť najmodernejším vybavením. Ale niekto na tom musí pracovať. Tento niekto musí byť riadne vyškolený a dobre motivovaný. Tu máme veľké problémy. Máme problémy s učením aj motiváciou. Vychovať dobrého lekára je drahé. Nákladné je aj sebavzdelávanie lekára. A nikto sa mu nesnaží kompenzovať jeho náklady na sebavzdelávanie. Dostávame sa tak do patovej situácie, v ktorej môžeme zdanlivo robiť veľa dobrých vecí, no zároveň narazíme práve na tohto lekára, ktorý nás trápi.

Oksana Galkevich: S tupými očami.

Pavel Brand:Lekári vyhoria, sú často slabo vyškolení, rýchlo vyhoria, nemajú finančné možnosti na sebarozvoj, sú nútení pracovať v dvoch zamestnaniach atď., aby uživili rodinu. V tomto kontexte to neprispieva k zlepšeniu medicíny. Aj keď zameranie na samotnú ambulanciu je absolútne správne. Tiež by bolo fajn, keby nastal nejaký pohyb smerom k licencovaniu lekárov. Ale obávam sa, že sme od toho stále tak ďaleko ako od Mesiaca.

Oksana Galkevich: Ako všetko, čo sa deje okolo našej krajiny, ovplyvňuje vás a vašu prácu – sankčný tlak, naša reakcia, smerovanie k akejsi uzavretosti, možno izolácii, sebaizolácii?

Pavel Brand:Odvetné sankcie sa najviac dotýkajú naturopatov. Radi sa liečia prípravkami.

Oksana Galkevich: Máte na mysli nahradenie dovozu?

Pavel Brand:Nie Ktoré si radi doprajú potravinami, diétami a vysokým obsahom feijoa. Ale v globálnom zmysle sú s tým samozrejme spojené problémy... Najväčšie problémy súvisia s tým, že sa zmenil výmenný kurz dolára a eura. A tieto problémy sú dlhodobé, sú veľké. A ak ste si skôr mohli kúpiť ultrazvukový prístroj za 3 milióny rubľov, teraz to stojí, relatívne povedané, 6 miliónov rubľov. A to je naozaj vážny problém, pretože zdvihnúť ceny v zdravotníctve tak (napríklad v súkromnom) ako sa zmenil kurz dolára je jednoducho fyzicky nemožné.

Oksana Galkevich: 2 krát.

Pavel Brand:Preto je ťažšie aktualizovať vybavenie a je ťažšie kúpiť kvalitné vybavenie. S tým je, samozrejme, problém. Napriek tomu sa však otvárajú nové trhy. Kórejské vybavenie je veľmi kvalitné. Číňania sa naučili vyrábať vysokokvalitné zariadenia.

Oksana Galkevich: A čo naši? Prepáč.

Pavel Brand:S našimi je to ťažšie. Máme dobré nápady, no často sa zle realizujú. To znamená, že toto je veľký problém. Ešte raz, chápete, v čom je problém? V našej krajine máme takú kolosálnu históriu, kde chce každý zarobiť peniaze rýchlo a okamžite. Preto sa teraz napríklad obrovské množstvo peňazí investuje do telemedicíny, pričom sa zabúda, že by bolo fajn, keby sme sa na začiatok naučili vyrábať normálne ultrazvukové prístroje. A až potom sa môžeme baviť o telemedicíne. Pretože opäť bude existovať telemedicína, ale nebude žiadne zariadenie na podporu tejto telemedicíny. To znamená, že opäť prichádzame zozadu, od konca. A, žiaľ, rovnakou cestou ideme aj v školstve. To znamená, že meníme postgraduálne vzdelávanie bez toho, aby sme to ovplyvnili jednoducho vyššie. V mojom ponímaní (vždy uvádzam tento príklad) ide o pokus pripevniť pedále ku koňovi. To znamená, že nie je možné presadnúť z bicykla na raketu bez toho, aby ste prešli okolo auta, lode a pod. To nemôžeš. A to vedie k tomu, že naozaj nemáme vlastné normálne kardiografy, tomografy, či ultrazvukové prístroje, ale predbiehame ostatných vo vývoji telemedicíny. Je skvelé okamžite skúsiť naskočiť XXIII storočí Ale obávam sa, že bez barlí to nepôjde.

Oksana Galkevich: Ďakujem mnohokrát. Bolo to veľmi zaujímavé. Dnes sme sa dotkli širokého spektra tém. Milí priatelia, Pavel Brand, vedúci lekár a medicínsky riaditeľ siete medicínskych centier Family Clinic, bol dnes v štúdiu programu „Reflection“. Nelúčime sa s vami, doslova si dáme na tri minúty pauzu a vrátime sa k vám. Čaká nás veľká téma. Ostaň s nami. Budeme sa rozprávať o mikrofinančných organizáciách, o pôžičkách, o tom, kto môže a nemôže poskytovať pôžičky obyvateľom. Ostaň s nami.

Pavel Brand:Ďakujem.

Oksana Galkevich: Ďakujem.

Pavel Brand:

Program „Na nervy“ a ja, jeho moderátor, Pavel Brand, neurológ, kandidát lekárskych vied, medicínsky riaditeľ siete rodinných ambulancií „Rodinná klinika“. So mnou je moja spoluhostiteľka Marianna Mirzoyan, redaktorka instagramového kanála Namochi Mantu, lekárska novinárka. Dnes je naším hosťom gastroenterológ, kandidát lekárskych vied, riaditeľ a výkonný partner kliniky Rassvet v Moskve Alexej Paramonov.

Dnes tu máme nezvyčajnú, neneurologickú tému: „Bolesť žalúdka“. Má to niečo spoločné aj s neurológiou. Skôr ani nie s neurológiou, ale s prvkami psychosomatiky. Téma je obrovská. Alexey, myslím, že prvým problémom, o ktorom budeme diskutovať, je bolesť v epigastriu, gastritída.

Aké problémy sú spojené s touto bolesťou? Niekoho tak bolí brucho, že ten človek tú bolesť vôbec neznesie. Behá ku gastroenterológovi, pije antacidá v baleniach, zje všelijaké Rennie a tak, nič mu nepomáha. Urobia gastroskopiu a zistia povrchovú gastritídu s minimálnymi zmenami. Ďalší človek s obrovským vredom žije a nefúka si fúzy, niečo ho bolí. Aký je problém, aký je dôvod? Ako sa s tým vysporiadať?

Alexey Paramonov:

Pre pacienta je v prvom rade problém, že správna diagnóza je, bohužiaľ, stanovená len zriedka. Povedali ste „povrchová gastritída“. To je to, čo skutočne píšeme takmer pri každej prvej gastroskopii. V názvosloví chorôb v skutočnosti nič také nie je. Ide o endoskopický jav. Ale paradoxom je, že pri endoskopii sú zmeny minimálne alebo vôbec, ale môže to bolieť. Zároveň v niektorých situáciách, napríklad pri cukrovke, veľký vred nespôsobuje žiadnu bolesť. Tento paradox je vyriešený tak, že nie všetko, čo zvyčajne nazývame gastritída, je gastritída.

V skutočnosti je gastritída skôr histologický koncept. Spoľahlivo sa dá diagnostikovať len zobratím kúska sliznice a pohľadom pod mikroskop. Zároveň môže ochorieť, nemusí ochorieť, to sú úplne paralelné procesy. Skutočnosť, že v percentuálnom vyjadrení je najčastejšou príčinou bolesti v epigastriu syndróm funkčnej dyspepsie. Naši pacienti si tento syndróm v bežnom živote často mýlia so zápalom žalúdka. V skutočnosti väčšina z nich má funkčnú dyspepsiu. Toto je stav, keď sú prítomné rovnaké procesy ako pri gastritíde. Aj tam kyselina pôsobí na stenu žalúdka a dráždi ju.

Ale to nie je hlavná vlastnosť. Hlavným znakom v jednotlivých nastaveniach žalúdočnej sliznice je citlivosť jej nervového systému. Sú ľudia, ktorí sú precitlivení na kyselinu, vnímajú to ako bolesť. Sú iní ľudia, ktorých citlivosť je normálna alebo znížená, dokonca ani nevnímajú hrubší proces ako bolesť. Tieto nastavenia sú zas veľmi úzko späté s psychologickými javmi. Bolo dokázané, že takéto poruchy sa vyskytujú u ľudí, ktorí majú úzkosť a ktorí majú depresiu. Niekedy tieto psychologické javy neležia na povrchu, pacient si ich nemusí uvedomovať. O nich nemusí vedieť ani jeho ošetrujúci lekár, praktický lekár, či gastroenterológ. Niekedy ich možno identifikovať len pomocou špeciálnych testov od špecialistu.

Gastritída sa dá spoľahlivo diagnostikovať len zobratím kúska sliznice a pohľadom pod mikroskop.

Marianna Mirzoyan:

Aké testy sa na to používajú a ako pochopiť, že vaša gastritída nie je v skutočnosti gastritída?

Alexey Paramonov:

Čo sa týka testov, je ich veľa. Existujú také populárne ako Beckova škála a Nemocničná škála úzkosti a depresie. Ale to všetko sú pomocné nástroje pre gastroenterológa, dôvod pochopiť, že človek má psychický problém a poslať ho psychoterapeutovi. My ako gastroenterológovia chápeme, že problém tohto druhu je na základe dĺžky ochorenia, pretrvávania týchto bolestí a nedostatočného účinku štandardných liekov, inhibítorov protónovej pumpy. Omeprazol, esomeprazol, Nexium, Pariet - tieto lieky sú našim pacientom dobre známe. Pri klasickom vrede, pri klasickom zápale žalúdka uľavia od bolesti, ak nie prvou tabletou, tak na druhý deň určite. A tu budeme počuť príbeh - buď to pomôže, alebo nie. Alebo som to brala tri dni - pomohlo, ale na štvrtý deň prestalo pomáhať. V takýchto prípadoch už začíname pátrať po funkčnej dyspepsii.

Pavel Brand:

Ukazuje sa, že prakticky celá naša populácia už od útleho veku je chorá na niečo iné, ako sa zvyčajne považuje. V našej krajine sa verí, že hlavná príčina gastritídy je spojená so zlou výživou v škole, s porušovaním stravy zamestnancov kancelárie, ktorí jedia suché jedlo alebo nejedia pravidelne. Z tohto dôvodu sa vyvíjajú problémy so sliznicou žalúdka, vyskytujú sa všetky druhy ulcerácií a erózií, ktoré samy o sebe bolia. Ukazuje sa, že to všetko nie je pravda. Že v skutočnosti sme už akosi vopred pripravení na to, že náš psychologický stav ovplyvní naše pocity bolesti. To znamená, že je to psychosomatika. Aj pri minimálnych zmenách, pri bežnej výžive, môžeme mať syndróm bolesti, ktorý nás bude otravovať, trápiť a pod.

Alexey Paramonov:

Bezpochýb. Gastritída skutočne existuje, existuje taká choroba. Vyskytuje sa však niekoľkokrát menej často, ako sa pacientom dáva samotná diagnóza. Teraz ste brilantne načrtli teóriu, ktorú ste sformulovali koncom 19. storočia, a dominovala až do začiatku 21. storočia, teda do 21. storočia. V mysliach niektorých našich lekárov stále zostáva dominantný.

V skutočnosti výživa nehrá významnú úlohu ani pri gastritíde, ani pri funkčnej dyspepsii. Všetkých 15 tabuliek podľa Pevznera a ich variácií nemá žiadny význam. Skutočnou, najčastejšou príčinou gastritídy, pravej gastritídy, je Helicobacter, známy mikrób, ktorý spôsobuje chronický zápal v žalúdku. Ale to nie je vždy paralelné s bolesťou. Najčastejšou príčinou bolesti je funkčná dyspepsia, kde zohrávajú úlohu dva hlavné faktory. Veľmi to zjednodušujem, ale prvým faktorom je kyselina v žalúdku, druhým faktorom je psychický stav, ktorý mení nastavenia vnímania bolesti. Preto ten vplyv. Pacient nám často hovorí: „Bolí ma, keď som nervózny. Idem na dovolenku a všetko zmizlo v jeden deň, vrátil som sa do práce a v ten istý deň som ochorel." Tu je denný režim, dostatočný spánok, dobrý odpočinok, nálada, záľuby - to je úžasná liečba. Ak to nepomôže, blokujeme druhý faktor – kyselinu rovnakým inhibítorom protónovej pumpy, ktorý síce nezaberá tak dobre ako pri zápale žalúdka, ale stále funguje. Na druhom poschodí je už špecializovaná lekárska starostlivosť. Môže to byť psychoterapia, môžu to byť lieky proti úzkosti, môžu to byť antidepresíva.

Výživa nehrá významnú úlohu ani pri gastritíde, ani pri funkčnej dyspepsii..

Pavel Brand:

Nehovorili sme o gastritíde spôsobenej napríklad užívaním liekov. Áno, toto je samostatná kategória, gastritída spôsobená príjmom. Najčastejšie sa v živote stretávame s nesteroidnými protizápalovými liekmi, gastritídou spojenou s aspirínom alebo gastritídou spojenou s NSAID, to je predsa iná patológia.

Alexey Paramonov:

Áno, teraz sa to nazýva NSAID gastropatia. Tieto lieky totiž veľmi aktívne ovplyvňujú sliznicu žalúdka, narúšajú jej ochranný hlien, odstraňujú ochrannú bariéru a ľahko sa poškodí kyselinou. Preto by mala existovať politika na obmedzenie nesteroidných liekov proti bolesti. Pred prehltnutím tablety by sa mal pacient zamyslieť. Ak berie tieto tabletky dostatočne dlho, alebo ak patrí do rizikovej skupiny, mal raz vred alebo je starší človek so sprievodnými ochoreniami, liek proti bolesti sa má užívať spolu s inhibítorom protónovej pumpy, aby sa predišlo v prvom rade krvácanie do žalúdka.

Povedal si dobré veci o aspiríne. Áno, kedysi sme bojovali za to, aby sa predpisoval na prevenciu kardiovaskulárnych ochorení a teraz bojujeme za to, aby sa nepredpisoval tak často. Kardiológovia nám hovoria, že by sa mal predpisovať v obmedzenom počte prípadov – po infarkte, po mozgovej príhode. Náš pacient teraz začal z hypotetickej pozície vo veku 40 rokov riediť krv a okrem krvácania a zvýšenia úmrtnosti sa z toho nič lepšie nedeje.

Pavel Brand:

Ako som pochopil, NSAID napokon nestoja a objavili sa modernejšie možnosti, ako sú Sibs, ktoré znižujú účinok nesteroidných protizápalových liekov na žalúdok.

Alexey Paramonov:

Áno, je. Zlepšujú sa, ale aj tu je hranica dokonalosti. Keď sa objavilo jedno z prvých takýchto selektívnych liečiv, meloxikam, jeho výskyt bol skutočne nižší ako u klasického ortofénu, diklofenaku. Keď sme však pokračovali vo vývoji, ukázalo sa, že na dosiahnutie ekvivalentného analgetického účinku musíme zvýšiť dávku, a keď dávku zvýšime, selektivita sa začne strácať a žalúdok sa poškodí úplne rovnako. spôsobom. Koxiby sú selektívnejšie, no majú iné problémy. Tam ohľadom trombózy. Preto nemožno povedať, že tento problém riešia selektívne NSAID. Riešenie problému je skôr v kombinácii s inhibítorom protónovej pumpy.

Pavel Brand:

Tak či onak, všetko by malo byť podľa svedectva a ak je to možné, tak v utajení. Z nejakého dôvodu to lekári radi nazývajú aj zakrývaním inhibítormi protónovej pumpy a regulátormi kyslosti.

Prejdime k ďalšiemu problému, ktorý je podľa môjho názoru nemenej bežný a niekedy oveľa viac znepokojujúci pacientov znepokojuje – problém pálenia záhy. Pálenie záhy nie je len problémom žalúdka, ale aj pažeráka, často aj hrdla. Tento bod nie je zrejmý väčšine obyvateľstva našej krajiny, ani našim pacientom. Navyše, najhoršie je, že pre väčšinu lekárov to nie je samozrejmé. Napríklad kašeľ spôsobený gastroezofageálnym refluxom je často to posledné, na čo terapeut v ambulancii myslí.

Pálenie záhy nie je vždy refluxná choroba.

Alexey Paramonov:

Áno, máš pravdu. Refluxná choroba má mnoho prejavov. Okrem tých klasických - pálenie záhy, grganie, toto si pomenoval. Toto je bolesť hrdla, toto je chronická tonzilitída, chronická faryngitída. Keď sa dostane do hrtana a dýchacích ciest, ide o bronchitídu aj laryngitídu. Existujú čisto gastroenterologické príznaky, ale pomerne zriedkavé, ako je ezofagospazmus, keď sa objaví intenzívna bolesť na hrudníku. Takýto pacient môže byť privezený do nemocnice s podozrením na infarkt. Refluxná choroba má mnoho prejavov. Niekto ich pozná lepšie, niekto horšie.

Oveľa horšia situácia je s povedomím lekárov a pacientov, že pálenie záhy nie je vždy refluxná choroba. Okrem toho, že pálenie záhy je refluxná choroba, je to aj rovnaká funkčná dyspepsia, o ktorej sme hovorili. Existuje formulácia, možno terminologická pasca – hovorí sa tomu aj funkčné pálenie záhy. Mechanika je tu podobná tomu, o čom sme hovorili skôr - dochádza k refluxu. U zdravého človeka sa refluxy tiež vyskytujú, ale zdravý človek ich nepociťuje, ale u pacienta s funkčným pálením záhy dochádza k hypervnímaniu bolesti a pociťuje refluxy, potrápia ho. Subjektívne môže byť toto pálenie záhy závažnejšie ako pri ekvivalentnej refluxnej chorobe. Inhibítory protónovej pumpy takýmto pacientom tiež úplne nepomáhajú, na rozdiel od klasickej refluxnej choroby, kde takmer vždy eliminujú pálenie záhy; iné príznaky nemusia byť kontrolované, ale pálenie záhy je eliminované. Tu je v prvom rade dôležitá diferenciálna diagnostika, ktorá pacientovi pomôže. Pri funkčnom pálení záhy skôr či neskôr uplatníme techniky, o ktorých sa hovorilo – psychoterapia, antidepresíva, zmena denného režimu, životný štýl. Dostatok oddychu, menej stresu, dokonca až po zmenu zamestnania, ak je váš šéf hrubý a nebezpečný človek. Zmeňte šéfa, vaše zdravie je dôležitejšie.

U pacientov, u ktorých symptómy trvajú dlho, vyvstáva otázka: je potrebná antirefluxná operácia? Táto otázka nie je nečinná. Faktom je, že v niektorých situáciách nemôžeme refluxnú chorobu vyliečiť inak. Mnohé symptómy dokážeme odstrániť inhibítormi protónovej pumpy, no samotný reflux odstrániť nedokážeme. Robíme to menej nebezpečné, menej kyslé. Vtedy môže pomôcť len antirefluxná operácia. Teraz sa tieto operácie stali účinnými, bezpečnými a dajú sa urobiť laparoskopicky v krátkom čase. Stále však vyžadujú kvalifikovaného odborníka. Nie všade sa to robí profesionálne. Zásadným úskalím je, že sa niekedy operuje aj pacient s funkčným pálením záhy, čo mu nielenže nepomôže, ale v zásade ani pomôcť nemôže a vedie k ďalším problémom. Pacient začína trpieť všetkým, čo bolo pred operáciou, k tomu sa pridáva nafukovanie, rozťahovanie žalúdka pri aerofágii a iné ťažkosti. Tu je dôležitý starostlivý výber. Keď je pacient odvezený na operáciu, mali by sa robiť minimálne denné merania pH. Treba dokázať, že ide o refluxnú chorobu a nie funkčné pálenie záhy. Aj s dôkazom pH-metrie by bolo fajn uvažovať o tomto pacientovi ďalej, pretože nikto nezakazuje pacientovi aj refluxnú chorobu, aj funkčnú zložku. Úlohou lekára je pochopiť, čo je viac, a predpovedať účinok operácie.

Pavel Brand:

Alexey, všetko o pálení záhy je dôkladné a jasné. V stručnosti, ako som to dobre pochopil, hovoríme o laparoskopickej operácii fundoplikácie, ktorá sa nazýva antirefluxná operácia.

Druhým príznakom, ktorý zvyčajne znepokojuje našich pacientov, je grganie. Tu už operácia veľmi nepomôže. Človek jedol, je na spoločenskej udalosti a potom zrazu - grganie. Čo robiť?

Alexey Paramonov:

Grganie môže byť aj prejavom refluxnej choroby. Správne ste sa však zamerali na tento príznak. Veľmi často jej príčinou nie je gastroenterológia, ale aerofágia. Aerofágia je už psychologický jav. Ide o stav, pri ktorom pacient bez toho, aby si to uvedomoval, prehltne veľa vzduchu. Všetci prehĺtame vzduch, to je normálne, v žalúdku máme bublinu plynu. K prehĺtaniu vzduchu dochádza počas jedenia, pitia a rozprávania, najmä emocionálneho rozprávania. Ale u niektorých ľudí sa to stane v malých množstvách a potom sa objaví grganie alebo sa časť vzduchu vo všeobecnosti uvoľní iným spôsobom. U ľudí, ktorí sú v stave úzkosti alebo s inými psychickými problémami, môže byť prehĺtanie veľmi masívne a potom sa objaví masívne grganie. Trápi pacienta a vyvoláva úzkosť, v spoločnosti sa cíti nepríjemne. Pri prvej návšteve takýchto pacientov u gastroenterológa je potrebné pochopiť, či existuje refluxná choroba. Ale najčastejšie je opäť potrebný psychoterapeut a tu je niekedy riešením liečba antidepresívami.

Veľmi často je príčinou grgania aerofágia, prehĺtanie vzduchu..

Pavel Brand:

Ukazuje sa, že všetky naše hlavné choroby, dámy a páni, sú spôsobené nervami. Preto vo všetkom pokračujeme v programe „Na nervy“.

Alexey, nezdržujme sa ďalej v žalúdku; so žalúdkom je pravdepodobne všetko viac-menej jasné. Ďalšou položkou v našej objednávke je žlčník, ak pôjdeme dole. Asi si rozoberme žlčník a pankreas v jednom komplexe. Áno, ide o dva, prakticky protiľahlé, umiestnené orgány, ktoré sú v akejsi symbióze. Chcel by som pochopiť, prečo je to dôležité. Po prvé, je tu problém žlčových kameňov, ktorý je akútny - často ide o chirurgickú patológiu. Myslím si, že u nás je ako prediagnostikovanie žlčníkových kameňov, tak aj poddiagnostikovanie z hľadiska nutnosti operácie. Navyše operácie a liečba žlčníka vo všeobecnosti, tak či onak, ovplyvňuje celý život človeka, pretože výrazne obmedzuje to, čo môže v budúcnosti jesť. Klasicky sa verí, že by ste mali prestať jesť korenené, vyprážané, horúce, slané a vo všeobecnosti všetko. Pankreas je zároveň mimoriadne nepríjemný, pretože spôsobuje veľmi zlé stavy v podobe akútnej pankreatitídy, silných bodavých bolestí v bruchu, ktoré sa prakticky nedajú uľaviť. Je to zlé, hrozné, dokonca až do bodu pankononekrózy, čo je absolútne smutné. Čo o tom vieme?

Choroba žlčových kameňov nie je vždy dôvodom na odstránenie žlčníka.

Alexey Paramonov:

Skončil si dobrou otázkou. Vieme o tom málo. Vieme málo, prečo vzniká akútna pankreatitída. Čo sa týka vzťahu medzi žlčníkom a pankreasom – áno, je veľmi blízky, a anatomicky blízky. U väčšiny ľudí sa pankreatický vývod a žlčovod otvárajú vedľa seba, alebo sa dokonca pred otvorením spájajú do jedného vývodu a problém sa odtiaľ vracia.

Čo sa týka cholelitiázy, tu je dôležitá téza, že liečba by nemala byť horšia ako samotná choroba. Mnohí pacienti môžu nosiť kamene v sebe a žiť šťastne až do smrti; kamene sa nikdy neukážu. Štatistiky ukázali, že vykonanie cholecystektómie a odstránenie žlčníka pre každého s kameňmi nebolo opodstatnené. Aj keď s touto operáciou nie sú spojené veľmi veľké riziká, operácia je malá a dobre vyvinutá. Ale riziká sprevádzajú každú operáciu; ukázalo sa, že sú vyššie ako riziká ničnerobenia. Áno, pri zistení cholelitiázy sa stáva, že pacienti majú strach, že kameň môže prejsť do vývodu - objaví sa žltačka, môže dôjsť k hnisaniu žlčníka a iným problémom. Pravdepodobnosť toho je však vo väčšine prípadov malá, existuje väčšia pravdepodobnosť problémov počas operácie.

Kedy je naozaj potrebná operácia? V prítomnosti bolesti žlčníka. Biliárna bolesť je bolesť v strede alebo v pravom hypochondriu, ktorá sa vyskytuje krátko po jedle. Bolesť je kŕčovitá a má vlnový charakter. Ak sa takýto záchvat vyskytne aspoň raz, je to indikácia na operáciu. Keď sa to stalo raz, stane sa to znova a znova a skončí to komplikáciami. Ďalšou indikáciou pre operáciu je veľmi veľký kameň, 25 milimetrov alebo viac. Boli to aj chirurgovia, ktorí sa rozhodli pre operáciu. V iných prípadoch nie je vždy potrebná operácia, môžete abstinovať.

Pri pankreatitíde existuje koncept akútnej pankreatitídy a chronickej pankreatitídy. Akútna pankreatitída je najzávažnejšie ochorenie, ktoré ste spomínali, niekedy sa končí aj smrťou. Kurz je náročný a vyžaduje si mnohomesačnú hospitalizáciu. Je ťažké predvídať. Nejakú rolu zrejme zohráva strava. Naše lekárske pozorovania to naznačujú. Veľké štúdie však zároveň nepreukázali súvislosť so stravou. Napodiv existuje jasná súvislosť s fajčením a jasná súvislosť s vysokými triglyceridmi v krvi. Triglyceridy sú bežné tuky. Ich počet je určený na jednej strane geneticky a na druhej strane závisí od výživy. Ak zjete veľa tuku, narastú.

Nemôžem povedať, ako zabrániť akútnej pankreatitíde; sotva niekto môže. Pri chronickej pankreatitíde sa z času na čas objavuje bolesť a nevoľnosť, bolesť v ľavom hypochondriu a bolesť v páse. Tento druh bolesti nie je príliš závislý od jedla. Vyskytujú sa obdobia exacerbácií - niekedy je bolesť dva týždne, ale dva mesiace nie sú žiadne bolesti. Musí existovať dôkaz, že sa vyskytuje pankreatitída. Medzi takéto dôkazy patrí zvýšenie krvnej amylázy, zvýšenie krvnej lipázy, zvýšenie C-reaktívneho proteínu, zápalový marker, zápalové zmeny v klinickom krvnom teste – zvýšenie leukocytov, ESR. Ultrazvuk a počítačová tomografia by mali odhaliť spoľahlivé abnormality - ide o zhrubnutie vývodu žalúdočnej žľazy, ide o tvorbu cysty a jej opuch, tekutinu okolo nej.

Každý prvý pacient s povrchovou gastritídou absolvuje ultrazvukové vyšetrenie so záverom: „difúzne zmeny na pankrease, nemožno vylúčiť pankreatitídu“. Toto nemá nič spoločné s pankreatitídou. V 99% prípadov sú tieto difúzne zmeny na jednej strane fantáziou a na druhej strane pacient prišiel na štúdiu a je nepohodlné napísať, že je zdravý. Vidíme veľa pacientov, ktorí chodia po celé roky so sťažnosťami na bolesti brucha, bolesti pásov, majú titul pankreatitída a majú rovnaké difúzne zmeny. Zároveň nemajú dôkaz o prítomnosti zápalu v pankrease. Takíto pacienti si vyžadujú štúdium a pochopenie toho, čo s nimi nie je v poriadku. Dôvod bolesti je úplne iný. Príčinou môže byť aj dysfunkcia Oddiho zvierača, svalu na výstupe zo žlčovodu, ktorý môže spazmovať a spôsobiť bolesť. Často je to tá istá psychosomatika, o ktorej sme hovorili. Bolesť je spojená s depresiou, úzkosťou a niečím iným. Pacienti sa liečia na pankreatitídu roky, namiesto jedinej liečby antidepresívami.

Pavel Brand:

Prejdime k širšej, zaujímavejšej a podľa mňa úplne psychosomatickej téme v podobe syndrómu dráždivého čreva. Problém, ktorý postihuje veľké množstvo ľudí. Poznám asi sto ľudí s problémom syndrómu dráždivého čreva - difúzna bolesť v bruchu, neustále nutkanie ísť na toaletu v najneočakávanejšom čase, na najneočakávanejšom mieste, ktoré sa zintenzívňuje, skutočne, so všetkými druhmi emočného stresu . Tu je jasne viditeľné spojenie s emóciami. No zároveň sú ľudia, ktorí sú úplne pokojní a trpia rovnakými problémami. To znamená, že vo vnútri niečo je.

Alexey Paramonov:

U takýchto ľudí musíte predovšetkým pochopiť, či majú syndróm dráždivého čreva. Na tento účel existuje algoritmus, ktorý sa vzťahuje na celý gastrointestinálny trakt: najprv vylúčime prítomnosť organických ochorení, potom potvrdíme, že hovoríme o syndróme dráždivého čreva. Podľa skupiny, do ktorej pacient patrí, pacient s rizikovým faktorom, mladý alebo starší, či schudol alebo má zvýšenú teplotu, zmenu testov, prídeme na to, či potrebuje kolonoskopiu. Kolonoskopia odpovedá na tieto otázky vo významnej časti prípadov. Takmer vždy je potrebná kolonoskopia s biopsiou. Máme iný problém, niekedy nám robili aj kolonoskopiu a povedali: nebolo z čoho urobiť biopsiu, nie je tam vred, ani nádor. Vždy by ste to mali vziať. Pretože existuje taká choroba - mikroskopická kolitída, ktorá sa nedá vidieť iným spôsobom, ako pohľadom cez mikroskop. Bude masívna infiltrácia lymfocytov, tiež amyloidóza. Existujú choroby, ktoré nemožno vylúčiť bez biopsie.

Podľa frekvencie ochorenia v každom prípade nad 80 % skončí funkčnou poruchou. Môžem povedať, že syndróm dráždivého čreva je funkčná dyspepsia o poschodie nižšie. Všetky rovnaké zákony, ale v črevách nie je žiadna kyselina. Ale základný základ - úzkosť, depresia - zohráva veľmi významnú úlohu. Áno, existujú štúdie, ktoré ukazujú: syndróm dráždivého čreva vzniká napríklad po infekciách. Tak či onak, z dlhodobého hľadiska, keď to existuje mesiace a roky, bez emocionálneho základu, aj tak to nebude fungovať.

Marianna Mirzoyan:

Okamžite vzniká otázka, čo môže v tomto prípade urobiť gastroenterológ? Po prvé, je možné odporučiť ľudí k psychoterapeutom, dostanú sa tam ľudia? Druhý bod, môžete si sami predpisovať lieky proti úzkosti a antidepresíva, aby ste pomohli pacientovi?

Alexey Paramonov:

Áno, toto je zásadný bod. Náš ruský pacient skutočne nemá rád psychoterapiu a „psychiater“ mu znie hrozivo. Hoci títo ľudia nie vždy zaobchádzajú s tými, ktorých „prenasledujú mimozemšťania“. Bežný mestský stres si občas vyžaduje aj pomoc takéhoto odborníka. V našich čisto gastroenterologických usmerneniach, rovnaké rímske kritériá, konsenzus pre gastroenterológov, obsahujú odporúčania na predpisovanie antidepresív. Existujú antidepresíva, ktoré sa osvedčili pri rovnakom syndróme dráždivého čreva. Môžeme si ich vymenovať sami. Nepredpisujeme ich za účelom liečby depresie alebo iných vecí – gastroenterológovia na to nemajú dostatočnú klasifikáciu. Predpisujeme ho na liečbu syndrómu dráždivého čreva. Vieme, že to s vysokou pravdepodobnosťou pomôže. Ak príde pacient k psychoterapeutovi, bude to úžasné.

Pavel Brand:

Skvelé, Alexey! Zostáva prediskutovať veľmi dôležitý bod, ten posledný, krásny – užívanie antibiotík. Najdôležitejšia téma podľa mňa. Všetci vieme, naše matky nám od detstva hovorili: antibiotikum, čo znamená, že potrebujeme nystatín alebo nejaký druh Diflucanu. Nystatín je skutočná katastrofa. Vždy máme teóriu, že antibiotikum zabíja nielen zlú flóru v črevách, ale aj tú dobrú. Keď odumrie dobrá flóra, začnú rásť huby, treba ich zabiť antifungálnym liekom. Potom nastal nový trend: zavedenie probiotík a eubiotík, ktoré by mohli situáciu zlepšiť. Dokonca aj po užití antibiotika počas 3-4 dní musíte okamžite užívať antimykotikum a probiotikum, aby sa život okamžite zlepšil. Je to tak?

Alexey Paramonov:

Toto je veľmi čiastočné. Predpísať antimykotikum z akéhokoľvek dôvodu je jednoducho nebezpečné, sú dosť toxické. Ich výhody neboli preukázané. Hlavným nebezpečenstvom užívania antibiotík je hnačka spojená s antibiotikami. V ťažkej forme ide o pseudomembranóznu kolitídu, kedy sa premnoží v črevách prítomné clostridium difficile. Antibiotiká vytvárajú podmienky pre jeho reprodukciu. Môže spôsobiť dosť silnú hnačku, krvavú hnačku a v závažných prípadoch aj generalizovanú ťažkú ​​infekciu. Týmto situáciám sa dá predísť. Na jednej strane je tu známy domáci pojem dysbióza, hoci je úplne divoký, dá sa to pochopiť. Tento koncept kompromitoval probiotiká ako triedu liekov. Je úplne nesprávne vzdať sa probiotík úplne. Existujú niektoré druhy probiotík, ktorých účinnosť bola preukázaná a uznávaná a sú zahrnuté v hlavných konsenzu a príručkách, najmä pri prevencii hnačky spojenej s antibiotikami. Ak v čase antibiotickej liečby predpisujeme niektoré druhy pribiotík, znižuje sa pravdepodobnosť komplikácií.

Predpísať antimykotikum z akéhokoľvek dôvodu je nebezpečné, sú dosť toxické.

Pavel Brand:

Alexey, kde môžem získať magické probiotiká? V obchode alebo v lekárni?

Alexey Paramonov:

Optimálne sú niektoré kmene laktobacilov, takzvané LGG, ktorých liek nie je v Rusku registrovaný. Na našom trhu sa vyskytujú vo forme prídavných látok do potravín, prídavných látok v potravinách aj v zmesi s vitamínmi. Tie, ktoré sa predávajú v lekárňach ako probiotiká, obsahujú úplne iné kmene. Jediné čo máme v lekárňach je Saccharomycetes, liek Enterol. Je to rovnaké na celom svete. Čo sa týka najúčinnejších laktobacilov, tie sa zatiaľ musia kupovať v zahraničí.

Pavel Brand:

To je jasné. Potom objasňujúci bod: ako dlho musíte užívať antibiotiká, aby ste spôsobili hnačku spojenú s antibiotikami, pseudomembranóznu kolitídu. Prečo sa pýtam? Relatívne povedané, liečba purulentnej sinusitídy je buď tri, päť, sedem alebo desať dní antibiotikami, alebo seriózna terapia s mesačnými kurzami antibiotík.

Alexey Paramonov:

Prirodzene, ak užívate antibiotiká dlhodobo a navyše antibiotiká meníte, riziko sa zvyšuje.

Pavel Brand:

"Veľa" - koľko? Pre niektorých sú „veľa“ tri dni. Poznám ľudí, pre ktorých sú už tri dni antibiotík ako smrť.

Alexey Paramonov:

Štandardný priebeh je predsa sedem dní pre väčšinu druhov antibiotík, niečo si dajte alebo vezmite. Základom je, že aj jedna tableta antibiotika u predisponovaného človeka môže spôsobiť všetky tieto vážne poruchy. Preto v prvom rade neužívajte antibiotikum bez jasných indikácií. ARVI nemožno liečiť antibiotikami. Ďalší bod: riziko sa výrazne zvyšuje u starších ľudí, u ľudí po veľkých operáciách – výmena kĺbov, podobné veľké operácie. Riziko sa výrazne zvyšuje. Pre takýchto pacientov, ak je predpísaný priebeh antibiotík, ktoré sú často predpisované, je nevyhnutné súčasne predpisovať aspoň Saccharomycetes, Enterol, ktoré máme k dispozícii. Ak sa objavia minimálne príznaky hnačky, je potrebný test stolice na toxín klostrídia. Okrem toho sa tento toxín počas hnačky musí stanoviť štyrikrát za sebou. Jednorazová analýza nič neprináša. To si vyžaduje opatrnosť zo strany lekárov, aby sa predišlo ťažkým formám tohto ochorenia.

Pavel Brand:

Dnes sme sa pokúsili analyzovať hlavné body spojené s bolesťou brucha. Nemali sme čas prediskutovať veľké množstvo problémov, budeme sa musieť znova stretnúť s Alexeym. Chcel by som uviesť posledný bod k veľmi dôležitému bodu, o ktorom sme práve diskutovali. Stretla som veľa pacientov, najmä po veľkých operáciách, mimochodom po výmene kĺbov, u ktorých sa počas antibiotickej terapie objavili krvavé hnačky. Všetkých týchto pacientov liečili traumatológovia a ortopédi ako pacientov so získanou infekciou – s vírusom, s niečím iným, s príznakmi infekčného ložiska. Boli takmer izolovaní v oddelených boxoch. Tiež starší pacienti s dlhodobými problémami, ktoré sa potom rozvinuli do veľkých problémov s aktiváciou a tak ďalej, s dehydratáciou. Lekárov treba vzdelávať, lekári musia poznať určité body, ktoré im umožňujú lepšie zvládať pacientov, inak budú problémy. Žiaľ, takýchto problémov máme veľa. Budeme pokračovať vo vzdelávaní ľudí, treba robiť niečo užitočné.

Ďakujem veľmi pekne Alexey! Myslím, že sa v našom programe ešte stretneme, pretože je to veľmi zaujímavá téma.

Zomrel 12.6.2018 Značka Jakov Beniaminovič- slávny kardiochirurg, primár oddelenia urgentnej koronárnej chirurgie vo Výskumnom ústave urgentnej medicíny pomenovaný po. N.V. Sklifosovsky, televízny moderátor programov „Bez lekárskeho predpisu“ a „Kóma“.

Ako súčasť tímu kardiochirurgov v roku 1996 vykonal operáciu koronárneho bypassu prvému ruskému prezidentovi Borisovi Jeľcinovi.

Jakov Brand sa vedel rozprávať s pacientmi (dokázal s pacientom diskutovať o nadchádzajúcej operácii dve hodiny), vedel povedať pravdu svojmu šéfovi netlačiteľnými slovami a vo všeobecnosti sa chcel stať umelcom, ale nepodarilo sa mu to. cvičiť a šiel na medicínu.

V medicíne - pochybnosti, v živote - nevzdávajte sa

— Čo ste sa naučili od svojho otca ako lekár a človek?

"Zdá sa mi, že by bolo správne oddeliť lekára a osobu tu." Ako lekár si dobre pamätám jednu vetu, ktorú raz povedal môj otec: „Lekár musí vždy myslieť a pochybovať! Tento princíp mi v lekárskej praxi stále veľmi pomáha. Bohužiaľ, naši lekári zvyčajne nerozmýšľajú a nepochybujú.

Nástojčivé činy lekárov sú metlou našej krajiny, čo má za následok nie veľmi dobré následky pre pacientov.

Na svojom otcovi som si ako človek najviac vážil jeho bezúhonnosť. Bolo pre neho absolútne nemožné urobiť kompromis s vlastným svedomím. Ak si myslel, že niečo nie je v poriadku, za žiadnych okolností to neurobil.

Mimochodom, pre svoju bezúhonnosť opakovane trpel. Napríklad asi pred pätnástimi rokmi môjmu otcovi ponúkli, že si kúpi jednu zdravotnícku pomôcku, pričom do dokladov zapíše dvakrát väčšiu sumu, ako stála. Otec to drsným spôsobom odmietol, načo ho poslal preč jeden z prednostov rezortu zdravotníctva. Otec sa naňho pozrel a spýtal sa: „Ide o prácu alebo priateľstvo? Ak je to kvôli práci, tak pôjdem. Keby to bolo z priateľstva, nešiel by si sám?"

Samozrejme, nemohol zabrániť všetkému zlu sveta, no účasť v sivo-čiernych schémach považoval pre seba za absolútne neprijateľnú. V medicíne to bolo pre neho tabu.

Chirurg a teledoktor

Jacob Brand v jednom z programov. Snímka obrazovky z youtube.com

— Dr. Brand dlhé roky hostil televízne programy. Nakoľko reálne je predstaviť takú komplexnú vec, akou je medicína, v televíznom formáte? Zdá sa, že liečba je individuálna činnosť.

— Všetko to vzniklo úplnou náhodou. Po operácii Borisa Nikolajeviča Jeľcina v roku 1996 vznikol film „Jeľcinovo srdce“, kde môj otec ako jeden z operovaných chirurgov poskytol rozhovor. Televízni ľudia ho mali veľmi radi ako farebného človeka, a keď vznikla myšlienka televíznej relácie, ktorú by moderoval lekár, pozvali ho a na desať rokov sa stal televíznym moderátorom.

To sa spojilo so životom operujúceho chirurga: program bežal týždenne a raz za mesiac v nedeľu sa natáčali štyri programy naraz na mesiac dopredu. Takže keď môj otec strávil jeden deň voľna v mesiaci natáčaním, zvyšok dní pokračoval v prevádzke podľa pravidelného plánu.

Nemyslím si, že televízny formát „degraduje“ medicínu. Jednou z hlavných úloh lekára je vzdelávanie, kedy sa obyvateľom sprostredkúvajú informácie, čím širšie, tým lepšie.

Teraz máme pedagogických lekárov, ktorí píšu knihy a moderujú televízne programy. Ľudia majú veľa tém, otázok a zmätkov. A je dobré, ak na ne odpovie autoritatívny špecialista.

Samotný proces televíznej práce bol môjmu otcovi veľmi blízky. Koniec koncov, svojho času sa veľmi chcel stať hercom. Myslím, že táto túžba ho do istej miery posunula do televízie.

- Prečo Jakov Benyaminovich nešiel do divadla?

- Išiel. Prišiel som na nejakú divadelnú univerzitu, išiel som za dekanom fakulty a od dverí som povedal: „Dobrý deň! s charakteristickým odeským prízvukom. Dekan okamžite povedal: "Dovidenia!"

Potom mu nezostávalo nič iné, len sa vydať po stopách svojej rodiny na medicínu.

Pacienti chcú liečbu a pohodlie v pomere 50/50

— Rusi majú archetyp dobrého lekára, aibolita, ktorý nielen lieči, ale je aj láskavý. Rozpráva sa s vami, utešuje vás, povzbudzuje vás atď. O svojom otcovi ste písali, že sa vedel rozprávať s ľuďmi a túto zručnosť považoval pre lekára za absolútne nevyhnutnú.

„Neviem, ako to bolo na začiatku jeho lekárskej kariéry, ale v posledných rokoch boli dlhé rozhovory s pacientmi pre môjho otca normou. Tých sedemnásť rokov viedol oddelenie urgentnej kardiochirurgie vo Výskumnom ústave urgentnej medicíny pomenované po ňom. N.V. Sklifosovsky, dokázal s pacientmi a ich príbuznými komunikovať niekoľko hodín. Hovoril o perspektívach liečby, o možných dôsledkoch niektorých lekárskych zákrokov – to bolo pre neho úplne normálne. Potom pokračoval v komunikácii s mnohými pacientmi a stali sa priateľmi.

— Ako však skĺbiť takúto komunikáciu so súčasnou čisto medicínskou záťažou lekára?

„Faktom je, že môj otec nikdy nebol obyčajným lekárom, nikdy nepracoval na klinike – nevykonával ambulantné návštevy. Išlo o komunikáciu týkajúcu sa konkrétnych operácií jeho pacientov.

Dnes je sovietska medicína často idealizovaná - ale v skutočnosti bolo v sovietskych rokoch všetko ako dnes - komunikácia s pacientom pri ambulantnom vyšetrení nebola pre lekárov nikdy prioritou.

Ale seriózni špecialisti neobmedzili čas na takúto komunikáciu. V prípade potreby mohol otec komunikovať s pacientmi aj dve-tri hodiny. Vždy pod jeho kanceláriou sedel niekto, kto potreboval pozornosť a on si našiel čas tomu človeku všetko vysvetliť a jednoducho s ním niečo prediskutovať.

— Myslíte si na základe vašej súčasnej lekárskej praxe, že pacienti očakávajú, že s nimi budú komunikovať?

- Všetci ľudia sú iní. Niekto potrebuje rýchlo, len získať informácie. Niekto musí položiť objasňujúce otázky a porozprávať sa s lekárom. Ľudia však chcú získať čo najviac informácií, takže teraz sám neorganizujem stretnutia na menej ako jeden a pol až dve hodiny.

Tento čas je spravidla obsadený 50/50 - informáciami a uistením, ktoré pacientovi poskytujú určitý druh pohodlia. Môj otec robil dosť vážne operácie, môžem predpokladať, že aj jeho pacienti potrebovali upokojenie.

Mýtus o váženej profesii

S.M. Fedotov, "Lekári" (70-te roky)

— Spomenuli ste idealizáciu sovietskej medicíny, keď „lekári boli zodpovednejší a vedeli viac“. Je to podľa vás nostalgia, ilúzia? Aké sú teda jeho dôvody?

- Faktom je, že stromy sú v detstve vždy veľké. Vysoká kvalita sovietskej medicíny nie je len ilúzia, je to veľmi škodlivá ilúzia. Naozaj tam nebolo nič mimoriadne dobré. Ale keď sa zmení akýkoľvek systém, vždy sa nájdu ľudia, ktorí povedia: "Predtým to bolo lepšie."

Áno, vtedy bolo asi viac lekárov. Ale lekári dostávali aj groše. Neexistovali žiadne normálne lieky. Krajina nevykonávala high-tech operácie, ktoré sa už robili po celom svete. Tým, že sme boli za železnou oponou, boli sme nútení prísť s niektorými vlastnými teóriami, ktoré už boli odskúšané a odmietnuté na celom svete.

Celkovo teraz likvidujeme dedičstvo sovietskych čias – izolovaný systém zdravotnej starostlivosti.

Problém je však v tom, že sovietsku medicínu ešte nič nenahradilo.

Ďalší obrovský problém: ľudia začnú myslieť na svoje zdravie, až keď ochorejú. Tento prístup sa teraz mení po celom svete – lekári, pacienti a vlády sa snažia viac myslieť na prevenciu. Zatiaľ myslíme len na to, ako dobre a krásne žiť, a s chorobou sa vysporiadame, keď príde.

„Možno aj preto sme si lekárov tak vážili: človeka „zrazu“ premohla choroba a bola len jedna nádej – na lekára ako záchrancu!

— Obávam sa, že nadmerná úcta k lekárom v sovietskych časoch je opäť krásna rozprávka. Myslím si, že postoj k lekárovi nebol vecou rešpektu - bola to vec osobnej potreby.

Keď vám praskne potrubie, tiež bežíte k inštalatérovi a kričíte: „Urobíme všetko, čo poviete! Je to prejav úcty?

Skutočný rešpekt sa neprejavuje vtedy, keď sa niečo stalo, a nie vtedy, keď ide o profesiu alebo špecializáciu. Treba prejaviť rešpekt k tomu, že človek študuje celý život a potom veľmi tvrdo pracuje.

Asi pred tromi rokmi som navštívil Švédsko. Meria „hodnotenie dôvery lekára“. To znamená, koľko pacientov po vypočutí odporúčaní lekára ich bude nepochybne nasledovať a nepôjde k inému odborníkovi na druhý názor. Dôveryhodnosť švédskych lekárov je 96%. Pre nás je dobré, ak sú to 4 %. To je všetko, rešpekt.

Je lekár zodpovedný za zdravie pacienta?

—Aké je etické krédo dnešných lekárov? „Hippokratova prísaha“ bola zrušená už dávno.

— Kedysi som v ústave absolvoval takzvaný kurz bioetiky a deontológie. Bol to podľa mňa piaty ročník, prednášky boli večer v najmachovejšej posluchárni najmachovejšej budovy. Na tieto hodiny sa dostala najviac polovica študentov a aj tí počas prednášok spravidla spali alebo hrali karty. Toto boli prednášky.

Ruský lekár nemá pojem o etike, pretože ho to v zásade neučili.

To znamená, že toto slovo pozná každý, no k jeho naplneniu má každý strašne ďaleko. Napríklad veľa ľudí tu má malú predstavu o tom, čo je lekárske tajomstvo. Je normálne, že informujeme príbuzného pacienta o jeho diagnóze, aj keď o to pacient nežiadal a nedal na to súhlas.

O stave pacienta sa porozprávame s jeho príbuznými a kolegami. Máme obrovský problém pustiť príbuzných do intenzívnej starostlivosti, pričom na celom svete sa to považuje za normu a nikomu to neškodí, len pomáha.

Je úplne normálne, že prídeme na vyšetrenie k lekárovi s predpisom iného lekára a počujeme vetu: „Aký idiot ti to predpísal?

Áno, medzi sovietskymi a ruskými lekármi bola prísaha. Ale mimochodom, keď som študoval, ani táto prísaha už nebola povinná, ale dobrovoľná. A veľmi pochybujem, že má právnu silu.

Oveľa sľubnejšie je podľa mňa dodržiavať klasické princípy medicíny – „neškodiť“, „konať v záujme pacienta“ a rovnakú lekársku etiku. Lekár musí pacientovi podať čo najúplnejšie informácie, vzdelávať ho a snažiť sa urobiť všetko pre to, aby sa vyliečil, aj keď sa pacient aktívne bráni.

A len ak sa pacient veľmi aktívne a informovane bráni (pri plnom vedomí podpíše príslušné dokumenty odmietajúce liečbu), lekár rešpektujúc jeho slobodné rozhodnutie by ho nemal liečiť.

Väčšina lekárov v Rusku koná buď v záujme zdravotníckeho systému, alebo vo svojom vlastnom záujme, alebo v záujme súkromnej kliniky, ktorú zastupujú.

Zároveň je v mysli pacienta lekár z nejakého dôvodu jedinečná bytosť, ktorá má jedinečné znalosti. V skutočnosti sú aj lekári ľudia, ako každý iný, so svojimi nedostatkami a prednosťami.

Navyše u nás sú znalosti lekára spravidla dvadsaťpäť rokov zastarané a už nie je odborníkom vo svojom odbore. Samozrejme, sú lekári, ktorí si udržiavajú vysokú medicínsku gramotnosť, pracujú v paradigme medicíny založenej na dôkazoch a konajú výlučne v záujme pacienta, ale je ich katastrofálne málo – podľa mojich odhadov nie viac ako 5 %.

Osobitným problémom Ruska je, že tu prakticky absentuje vekovo najmä celosvetovo významná skupina lekárov 40+, ktorá je na vrchole svojej kariéry.

Máme ľudí od štyridsiatky do päťdesiatky, tí, čo študovali v deväťdesiatych rokoch, na medicínu buď nešli, alebo odišli z povolania. Kvalitu liečby navyše značne brzdia naše programy a plány na vytvorenie akejsi národnej medicíny namiesto integrácie do globálneho systému.

Pacienti sa musia stať partnermi

— Čo by mal pacient robiť v takýchto podmienkach?

- Vyhľadajte svojho lekára, iné možnosti nie sú.

Musíte pochopiť, že 80 percent exacerbácií chronických ochorení časom zmizne samo a nevyžaduje si žiadny lekársky zásah. V tých istých 20% prípadov, keď je potrebná intenzívna liečba, bude musieť pacient do značnej miery prevziať zodpovednosť, ponoriť sa do špecifík svojej vlastnej choroby, pokúsiť sa hľadať nejaké nuansy, ktoré lekár nemusí vedieť, nemusí byť schopný. alebo nemusí rozumieť.

Je dobré, keď sa to stane pri stretnutí s terapeutom. V bezvedomí na operačnom stole môže človek len ťažko poradiť chirurgovi, čo má strihať a čo šiť. Ale môžete si vopred prečítať o metódach, ktoré sa používajú pri liečbe a študovať existujúce štatistiky.

Zároveň musíte pochopiť: pacient sa nemôže stať profesionálom vo svojej vlastnej chorobe, na to sa musí naučiť filtrovať informácie, a to je ťažké aj pre lekárov, ktorí majú špeciálne vzdelanie. Ale pacient sa bude môcť stať spolupáchateľom v procese liečby. A toto už nestačí...

Jacob Brand. Foto: Alexey Nikolsky / RIA Novosti

Značka Jakov Beniaminovič(1955-2018) – doktor lekárskych vied, profesor, od októbra 2001 pôsobil ako vedúci oddelenia urgentnej koronárnej chirurgie vo Výskumnom ústave urgentnej medicíny pomenovanom po. N.V. Sklifosovský.
Dedičný lekár. Otec Beniamin Volfovich je chirurg, matka Anna Yakovlevna je dermatovenerologička, sestra Margarita je infertologička a špecialistka na ženskú neplodnosť.
Angažoval sa v charitatívnej činnosti a organizoval vlastné výstavy fotografií na podporu ťažko chorých detí.
Bol členom správnej rady Nadácie Linka života, zakladateľom charitatívnej nadácie Zlaté srdcia a tiež predsedom organizačného výboru Ceny Zlaté srdce.
5. novembra 1996 ako súčasť tímu kardiochirurgov vykonal operáciu koronárneho bypassu prvému ruskému prezidentovi Borisovi Jeľcinovi.
V rokoch 1999-2010 bol autorom a moderátorom televízneho programu „Bez predpisu“ na kanáli NTV. V rokoch 2001-2003 bol hostiteľom programu o drogovej závislosti „Kóma“ na NTV v spojení s hudobníkom Sergejom Galaninom.

Na svojej facebookovej stránke o magickom myslení ľudí, túžbe zostať navždy mladým bez toho, aby niečo urobil, ako aj o vývoji na tomto základe nového smeru v medicíne – anti-agingu.

Od počiatku vekov chcel človek žiť čo najdlhšie a pritom zostať mladý a zdravý. Predtým sa na to uchyľovali k magickým metódam: pili krv panien, varili elixír nesmrteľnosti, hľadali kameň mudrcov či dúšok živej vody.

Postupom času ľudia pochopili, že večný život je nemožný, ale túžba žiť čo najdlhšie zostala. Rôzne magické rituály nepriniesli významný účinok, takže veda nahradila mágiu. S pomocou medicíny a ekológie sa človeku podarilo viac ako zdvojnásobiť dĺžku života. Zdalo by sa, čo ešte treba? Ale človeku vždy niečo chýba! Teraz chcel nielen dlho žiť, ale dlho žiť a zároveň zostať mladý a plný sily.

Uvedomujúc si nemožnosť nesmrteľnosti, snažili sa zachovať mladosť. Tak vznikali legendy o omladzujúcich jablkách, fontáne večnej mladosti, hrbatom koni a iných nemenej zaujímavých spôsoboch predlžovania mladosti.

Zdá sa, že rozvoj vedy ukončil nádeje na zázračný liek na starnutie, ale ľudia vôbec nie sú takí jednoduchí, aby sa vzdali bez boja, pretože keď Medicína mohla predĺžiť život, prečo nepredĺžiť mladosť?

Keďže ľudia, bez ohľadu na ich životnú úroveň a vzdelanie, sa vyznačujú magickým myslením (áno, práve preto sú populárna homeopatia, osteopatia a iné magické liečebné metódy), ako aj neskutočnou lenivosťou (nechce sa mi nič robiť , Chcem tabletku na všetky choroby), s húževnatosťou hodnou lepšieho využitia verili v možnosť vynájsť prostriedok na zachovanie mládeže pomocou najnovších výdobytkov vedy a techniky. Dopyt po takomto lieku by bol jednoducho obrovský a ako viete, dopyt vytvára ponuku! Takto sa objavil celý smer medicíny, ktorý sa nazýval módnym anglickým slovom anti-aging!

Za posledných 20 rokov si medicína proti starnutiu začala agresívne získavať svoje miesto na trhu. Množstvo nových „liekov“ a prístrojov na omladenie je nevyčísliteľné a pribúdajú nové a nové. Vitamíny a koenzýmy, antioxidanty a doplnky stravy, hormonálna terapia a kmeňové bunky, placentové preparáty a extrakty z rôznych častí tela dobytka... Toto nie je úplný zoznam toho, čo je človek pripravený do seba strčiť kvôli mladosti a krásy. Hlavné je nerobiť nič, ale sedieť niekde na pláži, jesť hamburger s hranolkami, piť pohár whisky a fajčiť 15-20 cigariet denne. Nie, ale čo? Nech sa tým trápia vedci. Neustále niečo vymýšľajú, niečo vymýšľajú. Tak nech pracujú v prospech našej mladosti a krásy...

Najzaujímavejšie je, že viera vo všetky tieto antioxidanty a kmeňové bunky je to isté magické myslenie. Nikam to nezmizlo. Zdanlivo šikovných a celkom bohatých ľudí stále núti míňať nemalé peniaze na moderné omladzujúce jablká. Vedcom sa nikdy nepodarilo nájsť liek na starobu. Za posledných 50 rokov sa neuskutočnili žiadne významné štúdie s pozitívnymi výsledkami ohľadom spomalenia starnutia. Nie, určite sú nejaké úspechy. Ale opäť sa týkajú očakávanej dĺžky života a nie predlžovania mladosti.

Ale dopyt nezmizol. A kde je dopyt, tam je aj ponuka. Tí, ktorí si včas uvedomili, že ľudia sú ochotní zaplatiť a zaplatiť veľa za terapiu proti starnutiu, s radosťou predávajú doplnky stravy, výťažky z dubovej kôry a iné kúsky placenty dôverčivým obyčajným ľuďom, sľubujúc večnú mladosť a nedotknutú krásu.

V skutočnosti je tajomstvo aktívnej dlhovekosti celkom jednoduché. Len treba nepiť, nefajčiť, tráviť menej času na slnku (mimochodom diskutabilné), vyvážene sa stravovať, pravidelne sexovať a cvičiť, sledovať si hladinu železa, krvný tlak, cukor v krvi, cholesterol a poradiť sa kompetentného lekára na ich nápravu, podrobiť sa včasnému skríningu liečiteľných rakovinových ochorení. Všetky! Žiadne magické tabletky ani zázračné injekcie...

Zdalo by sa, že to nie je vôbec ťažké a hlavne nie také drahé ako medicína proti starnutiu... Vyžaduje si to však námahu a dokonca, sakra, vzdať sa veľmi príjemných radostí života. Či sa bude držať tohto životného štýlu alebo nie, každý sa rozhodne sám za seba. Ale je čas zbaviť sa magického myslenia... 21. storočie je za rohom...