Rakovina žĺtkového vaku je častejšia s vekom. nádory zárodočných buniek

Kapitola 14

Nádory zárodočných buniek sa vyvíjajú z populácie pluripotentných zárodočných buniek. Prvé zárodočné bunky možno nájsť v endoderme žĺtkového vaku už v 4-týždňovom embryu. Počas embryonálneho vývoja pôvodné zárodočné bunky migrujú z endodermu žĺtkového vaku do genitálneho hrebeňa v retroperitoneu (obrázok 14-1). Tu sa zo zárodočných buniek vyvíjajú pohlavné žľazy, ktoré potom zostupujú do mieška, kde sa tvoria semenníky, alebo do malej panvy, kde sa tvoria vaječníky. Ak počas tejto migrácie z nejakého neznámeho dôvodu dôjde k narušeniu normálneho migračného procesu, zárodočné bunky sa môžu zdržiavať na akomkoľvek mieste svojej cesty, kde sa následne môže vytvoriť nádor. Zárodočné bunky sa najčastejšie nachádzajú v oblastiach, ako je retroperitoneum, mediastinum, epifýza (šišinka) a sakrokokcygeálna oblasť. Menej často sa zárodočné bunky zdržiavajú v oblasti vagíny, močového mechúra, pečene, nosohltanu.

Epidemiológia

Nádory zárodočných buniek sú nezvyčajným typom neoplastických lézií u detí. Tvoria 3-8% všetkých zhubných nádorov v detstve a dospievaní. Keďže tieto nádory môžu byť aj benígne, ich frekvencia je pravdepodobne oveľa vyššia. Tieto nádory sú dva až trikrát častejšie u dievčat ako u chlapcov. Úmrtnosť u dievčat je trikrát vyššia ako u chlapcov. Po 14 rokoch sa úmrtnosť medzi mužmi zvyšuje v dôsledku zvýšeného výskytu testikulárnych nádorov u dospievajúcich chlapcov.

Histogenéza

Malígne nádory zo zárodočných buniek sú veľmi často spojené s rôznymi genetickými abnormalitami, ako je ataxia-telangiektázia, Klinefelterov syndróm atď. Tieto nádory sa často kombinujú s inými malígnymi nádormi, ako sú neuroblastóm a hemoblastózy. Nezostúpené semenníky predstavujú riziko pre vznik nádorov semenníkov.

Pacienti s nádormi zo zárodočných buniek majú najčastejšie normálny karyotyp, ale často sa zistí porucha chromozómu I. Genóm krátkeho ramena prvého chromozómu môže byť duplikovaný alebo stratený. Viacero príkladov nádorov zo zárodočných buniek bolo zaznamenaných u súrodencov, dvojčiat, matiek a dcér.

Diferenciácia pozdĺž embryonálnej línie dáva vývoj teratómov rôzneho stupňa zrelosti. Malígna extraembryonálna diferenciácia vedie k rozvoju choriokarcinómov a nádorov žĺtkového vaku.

Nádory zárodočných buniek môžu často obsahovať bunky rôznych línií diferenciácie zárodočných buniek. Teratómy teda môžu mať populáciu buniek žĺtkového vaku alebo trofoblastov.

Frekvencia každého histologického typu nádoru sa mení s vekom. Benígne alebo nezrelé teratómy sú bežnejšie pri narodení, nádory žĺtkového vaku medzi 1. a 5. rokom života, dysgerminómy a malígne teratómy sú najčastejšie v dospievaní a seminómy sú častejšie po 16. roku života.

Faktory spôsobujúce malígne zmeny nie sú známe. Chronické ochorenia, dlhodobá medikamentózna liečba počas tehotenstva matky môže byť spojená so zvýšeným výskytom nádorov zo zárodočných buniek u detí.

Morfologický obraz nádorov zo zárodočných buniek je veľmi rôznorodý. Germinómy pozostávajú zo skupín veľkých neoplastických buniek rovnakého typu s opuchnutým jadrom a ľahkou cytoplazmou. Nádory žĺtkového vaku majú veľmi charakteristický obraz: sieťovú strómu, často nazývanú čipkovaná, v ktorej sú umiestnené rozety buniek obsahujúcich a-fetoproteín v cytoplazme. Trofoblastické nádory produkujú ľudský choriový gonadotropín. Benígne, dobre diferencované teratómy majú často cystickú štruktúru a obsahujú rôzne tkanivové zložky, ako sú kosť, chrupavka, vlasy a žľazové štruktúry.

Patologická správa o nádoroch zo zárodočných buniek by mala obsahovať:
-lokalizácia nádoru (orgánová príslušnosť);
- histologická štruktúra;
- stav puzdra nádoru (jeho celistvosť);
-charakteristiky lymfatickej a vaskulárnej invázie;
- šírenie nádoru do okolitých tkanív;
-imunohistochemická štúdia pre AFP a HCG.

Medzi histologickou štruktúrou a lokalizáciou primárneho nádoru existuje korelácia: nádory žĺtkového vaku postihujú najmä sakrokokcygeálnu oblasť a pohlavné žľazy a u detí do dvoch rokov sú častejšie zaznamenané nádory kostrče a semenníkov, kým v r. staršie deti (6-14 rokov) nádory vaječníkov a epifýzy.

Choriokarcinómy sú zriedkavé, ale extrémne zhubné nádory, ktoré sa najčastejšie vyskytujú v mediastíne a pohlavných žľazách. Môžu byť aj vrodené.

Pre dysgerminómy je typická lokalizácia epifýza a vaječníky. Dysgerminómy tvoria približne 20 % všetkých nádorov vaječníkov u dievčat a 60 % všetkých intrakraniálnych nádorov zárodočných buniek.

Embryonálny karcinóm vo svojej „čistej forme“ je v detskom veku zriedkavý, najčastejšie sa zaznamenáva kombinácia prvkov embryonálneho karcinómu s inými typmi nádorov zárodočných buniek, ako je teratóm a nádor žĺtkového vaku.

Klinický obraz

Klinický obraz nádorov zárodočných buniek je mimoriadne rôznorodý a v prvom rade je určený lokalizáciou lézie. Najčastejšími lokalizáciami sú mozog (15 %), vaječníky (26 %), kostrč (27 %), semenníky (18 %). Oveľa menej často sú tieto nádory diagnostikované v retroperitoneálnom priestore, mediastíne, vagíne, močovom mechúre, žalúdku, pečeni, krku (nazofarynxe) (tabuľka 14-1).

Semenník.
Primárne nádory semenníkov sú v detstve zriedkavé. Najčastejšie sa vyskytujú pred dosiahnutím veku dvoch rokov a 25 % z nich je diagnostikovaných už pri narodení. Podľa histologickej štruktúry ide najčastejšie buď o nezhubné teratómy, alebo o nádory žĺtkového vaku. Druhým vrcholom v diagnostike nádorov semenníkov je pubertálne obdobie, kedy sa zvyšuje frekvencia malígnych teratómov. Seminómy u detí sú extrémne zriedkavé. Bezbolestný, rýchlo sa zväčšujúci opuch semenníkov si najčastejšie všimnú rodičia dieťaťa. 10% testikulárnych nádorov je spojených s hydrokélou a inými vrodenými anomáliami, najmä močového traktu. Pri vyšetrení sa zistí hustý, hľuzovitý nádor, nie sú žiadne známky zápalu. Zvýšenie hladiny alfa-fetoproteínu pred operáciou potvrdzuje diagnózu nádoru obsahujúceho prvky žĺtkového vaku. Bolesť v bedrovej oblasti môže byť príznakmi metastatických lézií para-aortálnych lymfatických uzlín.

Vaječníky.
Nádory vaječníkov sa často prejavujú bolesťou brucha. Pri vyšetrení je možné zistiť nádorové hmoty lokalizované v malej panve a často aj v brušnej dutine, zväčšenie objemu brucha v dôsledku ascitu. Tieto dievčatá majú často horúčku (obrázok 14-3).

Dysgerminóm je najčastejším nádorom zo zárodočných buniek vaječníkov, ktorý je diagnostikovaný najmä v druhej dekáde života a zriedkavo u mladých dievčat. Choroba sa rýchlo šíri do druhého vaječníka a pobrušnice. Nádory žĺtkového vaku sú tiež bežnejšie u dievčat v puberte. Nádory sú zvyčajne jednostranné, veľké, preto je častým výskytom prasknutie puzdra nádoru. Klinické prejavy malígnych teratómov (teratokarcinómy, embryonálne karcinómy) majú väčšinou nešpecifický obraz s prítomnosťou nádorových hmôt v panve, možno pozorovať nepravidelnosti menštruačného cyklu. U pacientov v predpubertálnom období sa môže vyvinúť stav pseudopuberty (skorá puberta). Benígne teratómy - zvyčajne cystické, môžu byť detekované v akomkoľvek veku, často poskytujú kliniku torzie vaječníkov, po ktorej nasleduje prasknutie ovariálnej cysty a rozvoj difúznej granulomatóznej peritonitídy.

Vagína.
Takmer vždy ide o nádory žĺtkového vaku, všetky opísané prípady sa vyskytli pred dosiahnutím veku dvoch rokov. Tieto nádory sa zvyčajne prejavujú vaginálnym krvácaním alebo špinením. Nádor pochádza z bočných alebo zadných stien vagíny a vyzerá ako polypoidné útvary, často stopkaté.

Sacrococcygeal región.
Toto je tretia najčastejšia lokalizácia nádorov zárodočných buniek. Frekvencia týchto nádorov je 1:40 000 novorodencov. V 75 % prípadov je nádor diagnostikovaný do dvoch mesiacov a takmer vždy ide o zrelý benígny teratóm. Klinicky sa u takýchto pacientov zisťujú nádorové formácie v perineu alebo zadku. Najčastejšie ide o veľmi veľké nádory (obr. 14-4). V niektorých prípadoch majú novotvary intraabdominálnu distribúciu a sú diagnostikované vo vyššom veku. V týchto prípadoch má histologický obraz najčastejšie malígnejší charakter, často s prvkami nádoru žĺtkového vaku. Progresívne zhubné nádory sacrococcygeal oblasti často vedú k dysurickým javom, existujú problémy s činom defekácie a močenia, neurologické príznaky.

Mediastinum.
Nádory zárodočných buniek mediastína vo väčšine prípadov predstavujú nádor veľkých rozmerov, ale syndróm kompresie hornej dutej žily sa vyskytuje zriedkavo. Histologický obraz nádoru je prevažne zmiešaného pôvodu a má teratoidnú zložku a nádorové bunky charakteristické pre nádor žĺtkového vaku. Mozog.
Germinogénne nádory mozgu tvoria približne 2-4 % intrakraniálnych novotvarov. V 75% prípadov sú pozorované u chlapcov, s výnimkou oblasti tureckého sedla, kde sú nádory priaznivo lokalizované u dievčat. Germinómy tvoria veľké infiltrujúce nádory, ktoré sú často zdrojom ventrikulárnych a subarachnoidálnych cerebrospinálnych metastáz (pozri kapitolu „Nádory CNS“). Diabetes insipidus môže predchádzať iným príznakom nádoru.

Diagnostika

Vstupné vyšetrenie odhalí lokalizáciu primárneho nádoru, rozsah nádorového procesu a prítomnosť vzdialených metastáz.

RTG hrudníka je povinná vyšetrovacia metóda, ktorá umožňuje stanoviť diagnózu v prípade primárnej lézie mediastína a je indikovaná aj na detekciu metastázujúcej lézie pľúc, ktorá je veľmi častá.

V súčasnosti sa CT prakticky stalo vedúcou diagnostickou metódou pre akúkoľvek lokalizáciu nádoru. Nádory zo zárodočných buniek nie sú výnimkou. CT je mimoriadne nápomocné pri diferenciálnej diagnostike mediastinálnych lymfómov. Ide o najcitlivejšiu metódu detekcie pľúcnych metastáz, najmä mikrometastáz. CT je indikované pri detekcii ovariálnych lézií. Keď sú zapojené vaječníky, CT jasne demonštruje léziu samotného vaječníka a tiež odhaľuje šírenie procesu do okolitých tkanív. Pri nádoroch sacrococcygeal pomáha CT určiť šírenie procesu do mäkkých tkanív malej panvy, odhaľuje poškodenie kostných štruktúr, hoci tradičné röntgenové vyšetrenie krížovej kosti a kostrče je tiež veľmi užitočné a pohodlnejšie na monitorovanie pozorovania . Röntgenové vyšetrenie so zavedením kontrastnej látky je veľmi často potrebné na určenie polohy močového mechúra, močovodov, konečníka vo vzťahu k nádoru.

CT a MRI mozgu sú potrebné na detekciu nádoru zo zárodočných buniek epifýzy.

Ultrazvuk je veľmi užitočná zobrazovacia metóda na rýchlu a jednoduchú diagnostiku primárnej lézie a na sledovanie účinku liečby. Ultrazvuk je pohodlnejšia metóda, pretože CT často vyžaduje anestéziu na štúdium.
nádorové markery.

Nádory zo zárodočných buniek, najmä tie, ktoré sú extraembryonálneho pôvodu, produkujú markery, ktoré možno detegovať rádioimunotestom a bežne sa používajú pri monitorovaní na posúdenie odpovede na liečbu.

Nádory s trofoblastickou zložkou môžu produkovať HCG, novotvary s prvkami žĺtkového vaku sú derivátmi AFP. Najväčšie množstvo AFP sa syntetizuje v ranom fetálnom období života a najvyššia hladina AFP je stanovená v 12-14 týždni fetálneho obdobia. Obsah AFP klesá narodením, ale jeho syntéza pokračuje počas prvého roku života a postupne klesá o 6-12 mesiacov. života. Pred operáciou a chemoterapiou by sa mali stanoviť hladiny AFP a HCG v krvi. Po liečbe (operácia a CT), v prípade úplného odstránenia nádoru alebo regresie nádoru po chemoterapii, ich hladina klesne, a to na polovicu po 24-36 hodinách pri HCG a po 6-9 dňoch pri AFP. Nedostatočne rýchly pokles ukazovateľov je znakom aktivity nádorového procesu alebo necitlivosti nádoru na terapiu. Stanovenie glykoproteínov v cerebrospinálnom moku môže byť užitočné pri diagnostike pacientov s nádorom CNS.

Inscenácia.

Stanovenie štádia nádorov zo zárodočných buniek predstavuje značné ťažkosti v dôsledku širokého spektra lokalizácií nádorov. V súčasnosti neexistuje jednostupňová klasifikácia nádorov zárodočných buniek.

Je potrebné poznamenať, že pre intrakraniálne nádory zo zárodočných buniek majú veľký význam dva znaky: veľkosť primárneho nádoru a postihnutie centrálnych štruktúr. Pre všetky ostatné lokalizácie je najdôležitejším prognostickým faktorom objem nádorovej lézie. Táto vlastnosť je základom v súčasnosti najčastejšie používanej etapovej klasifikácie (tabuľka 14-2).

Liečba.

Operatívna metóda liečby.

Pri podozrení na nádor zo zárodočných buniek v brušnej dutine alebo v malej panve je možné vykonať operáciu na odstránenie nádoru alebo (v prípade veľkého nádoru) na získanie morfologického potvrdenia diagnózy. Chirurgická intervencia sa však často používa v naliehavých indikáciách, napríklad v prípade torzie kmeňa cysty alebo prasknutia puzdra nádoru.

Ak máte podozrenie na nádor vaječníkov, nemali by ste sa obmedzovať len na klasický priečny gynekologický rez. Odporúča sa stredná laparotómia. Pri otvorení brušnej dutiny sa vyšetrujú lymfatické uzliny malej panvy a retroperitoneálnej oblasti, vyšetruje sa povrch pečene, subdiafragmatický priestor, veľké omentum a žalúdok.

Pri výskyte ascitu je potrebné cytologické vyšetrenie ascitickej tekutiny. Pri absencii ascitu je potrebné umyť brušnú dutinu a oblasť panvy a výsledný výplach podrobiť cytologickému vyšetreniu.

Ak sa zistí nádor vaječníkov, nádor by sa mal podrobiť urgentnému histologickému vyšetreniu, odstránenie vaječníka až po potvrdení malígneho charakteru nádoru. Táto prax zabraňuje odstráneniu nepostihnutých orgánov. Ak dôjde k masívnej nádorovej lézii, treba sa vyhnúť neradikálnym operáciám. V takýchto prípadoch sa odporúča predoperačný priebeh chemoterapie, po ktorom nasleduje operácia „druhého pohľadu“. Ak je nádor lokalizovaný v jednom vaječníku, môže stačiť odstránenie jedného vaječníka. Ak je postihnutý druhý vaječník, ak je to možné, časť vaječníka sa má zachovať.

Odporúčania pri použití chirurgickej metódy pre ovariálne lézie:
1. Nepoužívajte priečny gynekologický rez.
2. Stredná laparotómia.
3. V prítomnosti ascitu je povinné cytologické vyšetrenie.
4. Pri absencii ascitu - opláchnite brušnú dutinu a oblasť panvy; cytologické vyšetrenie umývacích vôd.
5. Vyšetrenie a v prípade potreby biopsia:
- lymfatické uzliny malej panvy a retroperitoneálnej oblasti;
- povrch pečene, subfrenický priestor, väčšie omentum, žalúdok.

Sacrococcygeálne teratómy, najčastejšie diagnostikované ihneď po narodení dieťaťa, by sa mali okamžite odstrániť, aby sa zabránilo malignancii nádoru. Operácia musí zahŕňať úplné odstránenie kostrče. Tým sa znižuje pravdepodobnosť recidívy ochorenia. Malígne nádory sacrococcygea by sa mali liečiť najskôr chemoterapiou, potom by mala nasledovať operácia na odstránenie reziduálneho nádoru.

Chirurgická intervencia za účelom biopsie v prípade lokálneho tumoru v mediastíne a perzistencie AFP nie je vždy opodstatnená, pretože je spojená s rizikom. Preto sa odporúča vykonať predoperačnú chemoterapiu a po zmenšení veľkosti nádoru jeho chirurgické odstránenie.

Ak je postihnutý semenník, je indikovaná orchiektómia a vysoká ligácia semennej šnúry. Retroperitoneálna lymfadenektómia sa vykonáva len vtedy, keď je indikovaná.

Liečenie ožiarením

Medikamentózna terapia má veľmi obmedzené využitie pri liečbe nádorov zo zárodočných buniek. Môže byť účinný pri liečbe ovariálnych dysgerminómov.

Chemoterapia

Vedúca úloha v liečbe nádorov zo zárodočných buniek patrí chemoterapii. V tejto patológii sú účinné mnohé chemoterapeutické lieky. Po dlhú dobu bola široko používaná polychemoterapia s tromi cytostatikami: vinkristínom, aktinomycínom "D" a cyklofosfamidom. V posledných rokoch sa však uprednostňujú iné lieky, na jednej strane nové a účinnejšie, na druhej strane s najmenším počtom dlhodobých účinkov a predovšetkým znižujúce riziko sterilizácie . Pri nádoroch zo zárodočných buniek sa v súčasnosti najčastejšie používajú platinové prípravky (najmä karboplatina), vepezid a bleomycín.

Keďže spektrum nádorov zo zárodočných buniek je mimoriadne rôznorodé, nie je možné ponúknuť jediný liečebný režim. Každá lokalizácia a histologický variant nádoru si vyžaduje vlastný prístup k liečbe a rozumnú kombináciu chirurgických, radiačných a chemoterapeutických metód.

V minulosti liečba nádorov žĺtkového vaku nevzbudzovalo optimizmus. Kurman a Norris neuviedli žiadne dlhodobé prežívanie u 17 pacientov v štádiu I, ktorí dostávali dodatočnú RT alebo jedno alkylačné činidlo (daktinomycín alebo metotrexát). V roku 1979 Gallion predložil prehľad literatúry, z ktorého vyplýva, že iba 27 % z 96 pacientov s ochorením v štádiu I prežilo 2 roky. Nádor je necitlivý na RT, hoci na začiatku jeho implementácie možno pozorovať pozitívnu dynamiku. Chirurgická liečba sa považuje za optimálnu, ale jedna operácia je neúčinná a vedie k vyliečeniu extrémne zriedkavo.

V minulosti tam boli optimisti správy o dlhodobých remisiach u niektorých pacientov, ktorí po operácii dostali viaczložkovú chemoterapiu (XT). Vo svojej štúdii GOG použil VAC chemoterapiu (XT) na liečbu 24 pacientov s čistými nádormi žĺtkového vaku po totálnej resekcii a 7 po čiastočnej resekcii. Z celkového počtu pacientov (31) 15 zlyhalo, z toho 11 (46 %) z 24 prípadov s kompletnou resekciou tumoru.

15 pacientov so zmiešaným novotvary zárodočných buniek obsahujúce prvky nádoru žĺtkového vaku dostávali chemoterapiu (XT) podľa schémy VAC, u 8 (53 %) bola neúčinná. Následne odborníci GOG vykonali 6-9 cyklov chemoterapie (XT) podľa režimu VAC u 48 pacientov s kompletne resekovanými nádormi žĺtkového vaku štádia I-III. Pri mediáne sledovania 4 roky nemalo 35 (73 %) pacientov žiadne známky ochorenia. Nedávno bolo 21 pacientov s podobnými nádormi liečených bleomycínom, etopozidom a cisplatinou (VER). Prvých 9 pacientov nemalo žiadne známky ochorenia.

Pacienti dostali 3 kurzy VER-XT do 9 týždňov. Podľa Gershenson et al., 18 (69 %) z 26 pacientov s čírymi nádormi žĺtkového vaku po chemoterapii VAC (XT) nevykazovalo žiadne známky ochorenia. Gallion a kol. uviedlo 17 (68 %) z 25 pacientov s ochorením v štádiu I, ktorí prežili 2 roky alebo viac po liečbe VAC. Sessa a kol. liečili 13 pacientov s nádormi žĺtkového vaku, z ktorých 12 podstúpilo jednostrannú ooforektómiu. Všetci dostávali chemoterapiu (XT) podľa režimu VBP a žili 20 mesiacov. do 6 rokov. U 3 pacientov boli diagnostikované relapsy, ktorých liečba bola úspešne ukončená.

Táto skúsenosť je dôležitá, pretože 9 pacientov bolo IIb alebo vyššieho štádia ochorenia. Chemoterapeutické režimy (XT) sú uvedené v tabuľke nižšie.

Schwartz a kol. v štádiu I ochorenia sa použil režim VAC a v štádiách II-IV sa uprednostňovala VBP. Z 15 pacientov 12 prežilo a nevykazovali žiadne známky ochorenia. Podľa autorov je po normalizácii titra AFP potrebný ešte aspoň jeden cyklus chemoterapie (XT). Teraz sa táto pozícia stala štandardom v mnohých onkologických centrách. Jeden relaps bol úspešne liečený režimom PEP. V 2 prípadoch neúspešnej liečby VAC režim VBP tiež nezachránil životy pacientov. Experti GOG analyzovali výsledky režimu VBP v štádiu III a IV ochorenia a pri recidivujúcich malígnych nádoroch zo zárodočných buniek, v mnohých prípadoch so známym a merateľným objemom nádoru po chirurgickej liečbe. Pri nádoroch žĺtkového vaku sa dlhodobé prežívanie pozorovalo u 16 (55 %) z 29 pacientov.

Schéma VBP poskytli významný počet pretrvávajúcich kompletných odpovedí, dokonca aj u pacientov po predchádzajúcej chemoterapii (XT). Táto schéma však spôsobuje veľké množstvo vedľajších účinkov. Hoci do tohto protokolu bola zahrnutá aj laparotómia druhého pohľadu, nebola vykonaná u všetkých pacientov (z rôznych dôvodov). Smith a kol. hlásili 3 prípady rezistencie na metotrexát, aktinomycín D a cyklofosfamid (MAC), ako aj na režim VBP; úplné odpovede boli zdokumentované u pacientov liečených režimami obsahujúcimi etoposid a cisplatinu. Všetci pacienti nemali žiadne známky ochorenia 4 roky alebo dlhšie. Podľa Williamsa pri diseminovaných nádoroch zo zárodočných buniek, predovšetkým testikulárnych, bol režim BEP účinnejší s menšou neuromuskulárnou toxicitou ako VBP.

Williams tiež informovali o štúdii GOG o adjuvantnom pooperačnom (XT) BEP u 93 pacientov s malígnymi nádormi zárodočných buniek vaječníkov: 42 malo nezrelé teratómy, 25 malo nádory žĺtkového vaku a 24 malo zmiešané nádory zárodočných buniek. V čase zverejnenia správy bolo 91 z 93 pacientov bez ochorenia po 3 cykloch XT v režime BEP s mediánom sledovania 39 mesiacov. Jeden pacient po 22 mesiacoch po liečbe sa rozvinula akútna myelomonocytová leukémia, druhá po 69 mesiacoch. diagnostikovaný lymfóm.

Dimopoulos hlásili podobné zistenia od Hellenic Cooperative Oncology Group. 40 pacientov s nádormi, ktoré nezahŕňali dysgerminómy, dostalo liečbu podľa schémy BEP alebo VBP. S priemernou dobou sledovania 39 mesiacov. u 5 pacientov ochorenie progredovalo a zomreli, ale len 1 z nich dostal VER.

V Japonsku Fujita pozoroval 41 prípadov čistých a zmiešaných nádorov žĺtkového vaku počas dlhého obdobia pozorovania (1965-1992); 21 pacientov podstúpilo jednostrannú ooforektómiu. Radikálnejšie chirurgické zákroky nezvýšili prežívanie. Prežívanie sa nelíšilo medzi VAC a VBP Všetci pacienti s ochorením štádia 1 liečení VAC alebo PBV po operácii prežili bez známok recidívy.

Definícia v sére AFP- cenný diagnostický nástroj pre nádory žĺtkového vaku, možno ho považovať za ideálny nádorový marker. AFP vám umožňuje kontrolovať výsledky liečby, odhaliť metastázy a relapsy. Ako už bolo uvedené, mnohí výskumníci používajú hodnoty AFP ako kritérium na určenie počtu cyklov chemoterapie (XT) potrebných pre konkrétneho pacienta. V mnohých prípadoch boli na dosiahnutie dlhodobej remisie potrebné iba 3 alebo 4 cykly chemoterapie (XT).

Po operáciách na zachovanie orgánov a chemoterapiu(XT) mala značný počet úspešných tehotenstiev. Curtin však hlásil 2 pacientov s normálnymi hladinami AFP, ale s pozitívnou laparotómiou druhého pohľadu, hoci tieto prípady by sa teraz mali považovať za výnimky. Podľa publikácií môže dôjsť k relapsom v retroperitoneálnych lymfatických uzlinách aj v neprítomnosti intraperitoneálnych metastáz.

Najčastejší nádor zo zárodočných buniek u chlapcov do 5 rokov.

Choriokarcinóm semenníkov (chorioepitelióm) - zhubný nádor semenníkov zo zárodočných buniek s extraembryonálnou diferenciáciou, štruktúrou pripomína nádor vychádzajúci z tkaniva placenty tehotnej ženy. Pozostáva z mononukleárnych buniek s čistou cytoplazmou (pripomínajúce bunky cytotrofoblastu) a obrovských buniek (pripomínajúce štruktúry syncytiotrofoblastu).

Makroskopicky malé, nebolestivé tesnenie s ložiskami nekrózy a krvácania na reze. Menej časté sú veľké choriokarcinómy.

Mikroskopicky syncytiotrofoblast je reprezentovaný nepravidelne tvarovanými obrovskými bunkami s vysoko vakuolizovanou cytoplazmou. Cytotrofoblast tvoria polygonálne bunky s guľatými hyperchrómnymi jadrami a malým množstvom cytoplazmy. Nádor je extrémne invazívny, vyráža krvné cievy, čo vedie k ložiskám krvácania.V niektorých prípadoch je hemoragická nekróza taká výrazná, že je dosť ťažké identifikovať živé nádorové bunky a choriokarcinóm semenníkov je nahradený tkanivom jazvy. Chorikarcinóm semenníkov pozostávajúci len z cytotrofoblastu a syncytiotrofoblastu je zriedkavý, častejšie sa nádor nachádza ako súčasť zmiešaných germinatívnych nádorov.

Nádory zmiešaných zárodočných buniek.

Takmer polovica testikulárnych nádorov zárodočných buniek pozostáva z viac ako jedného typu transformovaných zárodočných buniek a sú klasifikované ako zmiešané nádory zárodočných buniek. Existuje viac ako tucet možných kombinácií rôznych typov nádorových buniek.

Najbežnejšie sú tieto: 1) teratóm a embryonálny karcinóm (teratokarcinóm); 2) teratóm, rakovina plodu a seminóm; 3) embryonálny karcinóm a seminóm. Tieto kombinácie môžu zahŕňať
a zložky nádoru žĺtkového vaku. Teratokarcinóm v 20% (častejšie ako embryonálna rakovina) sa zistí po vývoji metastáz.

V niektorých prípadoch s bezbolestným nádorom semenníkov je diagnóza epididymitídy alebo orchitídy chybne diagnostikovaná. Niekedy sú prvé príznaky ochorenia spôsobené metastázami. možné ureterálna obštrukcia(prejav lézií para-aortálnych lymfatických uzlín). Je tiež možné pozorovať bolesť brucha alebo pľúcne symptómy spôsobené mnohými metastatickými uzlinami.

Nádorové markery. Prítomnosť charakteristických produktov nádorových zárodočných buniek v krvi pomáha pri diagnostike, liečbe a prognóze ochorenia. Obsah nádorových markerov v krvi po orchiektómii (resekcii semenníkov) klesá a opäť stúpa s opätovným rastom nádoru.

Metastáza. Nádorové tkanivo z transformovaných zárodočných buniek prerastá do prívesku a metastázuje do regionálnych lymfatických uzlín a pľúc. Choriokarcinóm, na rozdiel od iných nádorov zo zárodočných buniek, sa okamžite hematogénne šíri do pľúc. V poradí klesajúcej frekvencie sa metastázy nachádzajú v retroperitoneálnych lymfatických uzlinách, pľúcach, pečeni a mediastinálnych lymfatických uzlinách. Vzdialené metastázy sa zvyčajne zisťujú v prvých 2 rokoch po diagnostikovaní a chirurgickej liečbe. Metastázy neseminómových nádorov zo zárodočných buniek liečených chemoterapiou po orchiektómii predstavujú zložky teratómu.

Nádory zo stromálnych buniek a semenných tubulov.

Primárny rast nádorov zo Sertoliho buniek, Leydigových buniek a buniek granulózy predstavuje 5 % všetkých nádorov semenníkov. Existujú nádory z jedného typu buniek alebo zmiešané - zo Sertoliho buniek a Leydigových buniek.

Nádor z Leidigových buniek.

Zriedkavý novotvar (asi 2 % všetkých nádorov semenníkov), ktorý sa vyvíja z intersticiálnych Leydigových buniek. Ochorenie sa zisťuje u chlapcov starších ako 4 roky a u mužov od 30 do 60 rokov. Funkčne aktívne bunky syntetizujú androgény a/alebo estrogény, ktorých hladina v krvi môže byť zvýšená. Aktivita nádorových buniek u chlapcov v predpubertálnom období vedie k predčasnému fyzickému a sexuálnemu vývoju. U mužov sa v niektorých prípadoch nachádza naopak feminizácia a gynekomastia.

Nádory zo zárodočných buniek sú typickými novotvarmi detského veku. Ich zdrojom je primárna pohlavná bunka, t.j. tieto nádory sú malformácie primárnej zárodočnej bunky. Počas vývoja embrya migrujú zárodočné bunky do genitálneho hrebeňa a ak je tento proces narušený, zárodočné bunky sa môžu oneskoriť v ktorejkoľvek fáze svojej cesty a v budúcnosti existuje šanca na vznik nádoru.

Nádory tohto typu tvoria až 7 % všetkých nádorov u detí a dospievajúcich. 2-4% - u detí mladších ako 15 rokov a asi 14% u dospievajúcich od 15 do 19 rokov. Pravdepodobnosť ochorenia u dospievajúcich chlapcov do 20 rokov je o niečo vyššia ako u dievčat – 12 prípadov oproti 11,1 na milión. Podľa niektorých správ patologický priebeh tehotenstva a fajčenie u matky zvyšuje riziko nádorov zárodočných buniek u dieťaťa.

Germinogénne nádory sa delia na gonadálne, ktoré sa vyvíjajú vo vnútri pohlavných žliaz, a extragonadálne. Vo výskyte nádorov zo zárodočných buniek sú dva vrcholy: prvý - do 2 rokov nádory sakrokokcygeálnej oblasti (74% sú dievčatá) a druhý - 8-12 rokov pre dievčatá a 11-14 rokov pre chlapcov s léziami pohlavných žliaz.

Najčastejšími príznakmi ochorenia sú zväčšenie veľkosti postihnutého orgánu a bolesť. Môžu sa vyskytnúť sťažnosti na ťažkosti s močením, črevnú obštrukciu, výskyt klinických príznakov kompresie mediastinálnych orgánov alebo poškodenie CNS.

Najčastejšie lokalizácie nádorov zárodočných buniek:

• cross-coccygeal región;
• vaječník;
• semenník;
• epifýza;
• retroperitoneálny priestor;
• mediastinum.

Nádory sú mimoriadne rôznorodé svojou morfologickou štruktúrou, klinickým priebehom a prognózou, môžu byť benígne aj malígne.

Morfologická klasifikácia nádorov zo zárodočných buniek:

• Dysgerminóm (seminóm);
• Teratóm zrelý a nezrelý;
• Nádor žĺtkového vaku;
• choriokarcinóm;
• Embryonálna rakovina;
• germinóm;
• Zmiešaný nádor zo zárodočných buniek.

Diagnostika

Ak sa u dieťaťa objavia príznaky, odporúčame komplexnú diagnostiku vo Výskumnom onkologickom ústave. V závislosti od indikácií môže lekár predpísať nasledujúce testy a štúdie:

• laboratórne testy: kompletný krvný obraz, všeobecný rozbor moču, biochemický krvný test, AFP, koagulogram;
• inštrumentálne štúdie: röntgen hrudníka, ultrazvuk brucha, ultrazvuk postihnutej oblasti, CT hrudníka a brucha, MRI postihnutej oblasti, osteoscintigrafia, myeloscintigrafia;
• invazívne vyšetrenia: punkcia, trepanbiopsia kostnej drene, lumbálna punkcia (podľa indikácií); biopsia nádoru.

Liečba

Liečba detí s nádormi zárodočných buniek spočíva v odstránení nádoru a vedení chemoterapie. Poradie chirurgického zákroku a chemoterapie závisí od umiestnenia nádoru. Porážka pohlavných žliaz spravidla vyžaduje odstránenie nádoru v prvej fáze chemoterapiou v pooperačnom období. Ak CT alebo MRI vyšetrenie ukáže jasnú infiltráciu do okolitého tkaniva alebo metastáz, prvým terapeutickým krokom je chemoterapia.

Väčšina extragonadálnych nádorov zárodočných buniek má značnú veľkosť a ich odstránenie je sprevádzané zvýšeným rizikom otvorenia puzdra nádoru. V týchto prípadoch sa pacientom podáva chemoterapia na zníženie rizika recidívy nádoru. Radiačná terapia sa používa zriedkavo a má obmedzené indikácie.

V ideálnom prípade je cieľom liečby dosiahnutie zotavenia a udržanie menštruačnej a reprodukčnej funkcie u pacientov.

Predpoveď

Celkové prežitie pre nádory zárodočných buniek je:

• v štádiu I 95%
• v štádiu II - 80%
• v štádiu III - 70 %
• pri IV - 55 %.

Prognózu pacientov s nádormi zo zárodočných buniek ovplyvňuje histologická štruktúra, hladina nádorových markerov a prevalencia procesu. Nepriaznivými faktormi sú neskorá diagnostika, veľká veľkosť nádoru, ruptúra ​​nádoru, chemorezistencia a relaps ochorenia.

Nádor žĺtkového vaku(fetálny karcinóm infantilného typu; tumor endodermálneho sínusu) je zriedkavý, prevažne u detí do 3 rokov, ale vyskytuje sa aj u dospelých, zvyčajne v spojení s inými nádormi zo zárodočných buniek. Vyskytuje sa v semenníkoch, vaječníkoch a extragonadálnych lokalizáciách. Klinicky charakterizované rýchlo progresívnym zväčšením semenníkov.

Makroskopický semenník zväčšený, nádor je mäkký, belavej alebo žltkastej farby s krvácaním, oblasťami mukoidizácie a niekedy s tvorbou cýst. Môže sa rozšíriť do nadsemenníka a semennej šnúry.

Mikroskopicky nádor pozostáva z primitívnych epitelových buniek s nevýraznými okrajmi kubického, prizmatického alebo splošteného tvaru, pripomínajúce endotel. Cytoplazma je ľahká, eozinofilná, často vakuolizovaná, obsahuje rôzne množstvá glykogénu, hlienu a lipidov. Existujú intra- a extracelulárne PAS-pozitívne hyalínové telieska. Jadrá sú malé, zaoblené alebo mierne pretiahnuté, často vakuolizované. Bunky rastú v pevných poliach, tvoria vlákna vo forme anastomóznych žľazových štruktúr polyvezikulárneho typu. Polyvezikulárne štruktúry sa považujú za zrelšie, charakterizujúce diferenciáciu na primitívne črevo. Sú tam papily tvorené tenkou fibrovaskulárnou strómou pokrytou dvoma radmi buniek – štruktúry pripomínajúce vyvíjajúci sa žĺtkový vak (Schiller-Duvalove telieska).

Pozemky k dispozícii sieťová štruktúra v ktorých je ťažké rozlíšiť medzi cytoplazmatickými vakuolami a anastomóznymi cievami. V ostro edematóznej stróme sa môžu nachádzať bizarne umiestnené vlákna nádorových buniek. V stróme sa niekedy nachádzajú bunky pripomínajúce prvky hladkého svalstva a oblasti primitívneho mezenchýmu, čo však nedáva dôvod na diagnózu teratómu.
U pacientov s nádor žĺtkového vaku vždy určiť zvýšený fetoproteín.

Prognóza u detí do 2 rokov je priaznivejšia ako v iných vekových skupinách (kde sa zvyčajne vyskytuje kombinácia tumoru zo žĺtkového vaku s inými tumormi zo zárodočných buniek).

Polyembryómový nádor, pozostávajúce prevažne z embryonálnych teliesok. Embryoidné telieska pozostávajú z disku a valcovej dutiny obklopenej voľným mezenchýmom, ktorý môže obsahovať tubulárne štruktúry pripomínajúce endodermu a prvky syncytiotrofoblastu. Disk pozostáva z jednej alebo viacerých vrstiev veľkých nediferencovaných buniek podobných epitelu, dutina je vystlaná sploštenými epiteliálnymi bunkami a pripomína amniotickú dutinu. Embryoidné telá pripomínajú dvojtýždňové embryo. Častejšie sa rôzne varianty embryoidných teliesok nachádzajú vo forme hniezd alebo vrstiev buniek, čiastočne ležiacich v dutine, s organoidnou štruktúrou alebo bez nej. Čisté embryá sú extrémne zriedkavé. Typicky sa embryoidné telieska nachádzajú v embryonálnych rakovinách a teratómoch. Prognóza je nepriaznivá.

Choriokarcinóm(Chorioneitelióm) je extrémne malígny nádor semenníkov, pozostávajúci z buniek identických s cyto- a syncytitrofoblastom. Často sú prvé klinické príznaky dôsledkom metastatických lézií pľúc (hemoptýza), mozgu, pečene. V "čistej" forme sa vyskytuje veľmi zriedkavo, hlavne u ľudí vo veku 20-30 rokov. Makroskopicky je nádor často malý, tmavočervenej farby. Mikroskopicky je jediným spoľahlivým kritériom diagnózy úzky vzťah cyto- a syncytitrofoblastických elementov. V nádore sú štruktúry pripomínajúce klky a pozostávajúce z cytotrofoblastu obklopeného syncytiotrofoblastom.

Mať jeden z týchto komponentov, ani pri vysokom obsahu ľudského chorionického gonadotropínu nestačí na stanovenie diagnózy. Prvky syncytiotrofoblastu sa nachádzajú v seminómoch, embryonálnej rakovine, teratóme, ale iba ich kombinácia s nitrotrofoblastom umožňuje posúdiť choriokarcinóm. Zvyčajne sa choriokarcinóm kombinuje s inými nádormi zo zárodočných buniek (embryonálna rakovina, teratómy atď.). Choriový gonadotropín v krvnom sére a moči týchto pacientov je zvyčajne vysoký. Prognóza je nepriaznivá.

Teratómový nádor, zvyčajne pozostáva z niekoľkých typov tkanív, ktoré sú derivátmi všetkých troch zárodočných vrstiev: endoderm, mezoderm, ektoderm. V prípadoch, keď sa nádor skladá z derivátov jedného zárodočného tkaniva (koža, mozog), je považovaný za teratóm. Ak sa diferencované tkanivo (chrupavka, žľazy) kombinuje so seminómom alebo embryonálnym karcinómom, toto tkanivo by sa malo považovať za prvky teratómu.
Teratóm vyskytuje sa u detí a dospelých mužov do 30 rokov.

Makroskopický semenník môže mať normálnu veľkosť alebo častejšie značne zväčšené. Nádor je hustý s hrboľatým povrchom, sivobiely v reze s oblasťami chrupavky alebo kosti (alebo bez nich), s cystami rôznych veľkostí vyplnenými hnedastým, želatínovým alebo hlienovitým obsahom.

Zrelý teratóm pozostáva z dobre diferencovaných tkanív (chrupavka, hladké svaly, mozog atď.). Tieto tkanivá sa často nachádzajú vo forme organoidných štruktúr, pripomínajúcich gastrointestinálny trakt, dýchaciu trubicu, sliny alebo pankreas atď. V jednoduchšej forme obsahuje teratóm cysty lemované dlaždicovým, respiračným alebo črevným epitelom. Stenu cysty tvorí zrelé spojivové tkanivo. Ak je stena cýst lemovaná zrelým epitelom tvorená myxomatóznym tkanivom primitívneho mezenchymálneho typu, alebo ak sú v teratóme oblasti primitívneho mezenchýmu, mali by sa kvalifikovať ako nezrelé.

Diagnóza zrelého teratómu možno nastaviť až po dôkladnom vyšetrení celého nádoru, aby sa vylúčili nezrelé zložky a elementy iných nádorov zo zárodočných buniek. Pre deti je prognóza priaznivá, u dospelých, napriek zjavnej zrelosti tkanív, nie je možné predpovedať klinický priebeh nádoru, pretože sú známe prípady metastáz.

Všetko vyššie uvedené nádorov v posledných rokoch sa združujú v skupine „nonseminom“.
Dermoidné cysty, podobné tým, ktoré sa nachádzajú vo vaječníku, sú extrémne zriedkavé v semenníkoch. Treba ich odlíšiť od skupiny zrelých teratómov. Treba rozlišovať epidermálne cysty, ktorých stena je lemovaná vrstevnatým dlaždicovým epitelom, ale neobsahuje kožné prívesky. Ak epidermálne cysty susedia s jazvou alebo chrupavkou, mali by byť klasifikované ako teratóm.

Nezrelý teratóm pozostáva z tkanív s neúplnou diferenciáciou. Môžu ho predstavovať nezrelé tkanivá pochádzajúce zo všetkých zárodočných vrstiev. Okrem toho môže mať organoidnú štruktúru s tvorbou abortívnych orgánov, najčastejšie je to nervová trubica, štruktúry gastrointestinálneho traktu a dýchacieho traktu. Spolu s tým existujú prvky zrelých tkanív. V niektorých prípadoch je u pacientov s nezrelým teratómom reakcia na fetoproteín pozitívna. Treba poznamenať, že nezrelý teratóm je u detí zriedkavý. Prognóza je nepriaznivá. ,