Primárna chirurgická liečba rán sa týka. Všeobecná charakteristika a základné princípy chirurgickej liečby rán
47. Zásady a pravidlá primárnej chirurgickej liečby rán. Typy švov.
Primárna chirurgická liečba (PST) rán - pre nich hlavná zložka chirurgickej liečby. Jeho cieľom je vytvárať podmienky pre rýchle hojenie rán a predchádzať rozvoju ranovej infekcie.
Rozlišovať skoré PHO, vykonávané v prvých 24 hodinách po poranení, oneskorené - počas druhého dňa a neskoro - po 48 hodinách.
Úlohou pri vykonávaní PCS rany je odstrániť z rany neživotaschopné tkanivá a v nich nájdenú mikroflóru. PSO v závislosti od typu a charakteru rany pozostáva buď z kompletnej excízie rany alebo z jej disekcie s excíziou.
Úplná excízia je možná za predpokladu, že od poranenia neuplynulo viac ako 24 hodín a ak má rana jednoduchú konfiguráciu s malou oblasťou poškodenia. V tomto prípade PST rany pozostáva z excízie okrajov, stien a dna rany v rámci zdravých tkanív s obnovením anatomických vzťahov.
Disekcia s excíziou sa vykonáva pre rany komplexnej konfigurácie s veľkou oblasťou poškodenia. V týchto prípadoch Primárna liečba rany pozostáva z nasledujúcich bodov;
1) široká disekcia rany;
2) excízia zbavených a kontaminovaných mäkkých tkanív v rane;
4) odstránenie voľných cudzích teliesok a úlomkov kostí bez periostu;
5) drenáž rany;
6) imobilizácia poškodenej končatiny.
PSO rán začína ošetrením operačného poľa a jeho ohraničením sterilnou bielizňou. Ak je rana na temene tela, najskôr si ohoľte vlasy s obvodom 4-5 cm. Pri malých ranách sa zvyčajne používa lokálna anestézia.
Liečba začína uchopením kože v jednom rohu rany pinzetou alebo Kocherovými svorkami, miernym nadvihnutím a odtiaľ postupným vyrezaním kože po celom obvode rany. Po excízii rozdrvených okrajov kože a podkožného tkaniva sa rana rozšíri háčikmi, vyšetrí sa jej dutina a odstránia sa neživotaschopné oblasti aponeurózy.Existujúce vrecká v mäkkých tkanivách sa otvárajú ďalšími rezmi. Pri primárnom chirurgickom ošetrení rany je potrebné počas operácie pravidelne meniť skalpely, pinzety a nožnice. PSO sa vykonáva v nasledujúcom poradí: najprv sa vyrežú poškodené okraje rany, potom jej steny a nakoniec spodok rany. Ak sú v rane malé úlomky kostí, je potrebné odstrániť tie, ktoré stratili kontakt s periostom. Počas PST otvorených zlomenín kostí by sa ostré konce úlomkov vyčnievajúcich do rany, ktoré môžu spôsobiť sekundárne poranenie mäkkých tkanív, krvných ciev a nervov, mali odstrániť kostnými kliešťami.
Konečným štádiom PST rán, v závislosti od času od momentu poranenia a charakteru rany, môže byť zošitie jej okrajov alebo jej drenáž. Stehy obnovujú anatomickú kontinuitu tkaniva, zabraňujú sekundárnej infekcii a vytvárajú podmienky pre hojenie primárnym zámerom.
Spolu s primárnym sú sekundárne chirurgické ošetrenie rán, ktoré sa podstupuje zo sekundárnych indikácií z dôvodu komplikácií a nedostatočnej radikality primárnej liečby za účelom liečby infekcie rany.
Rozlišujú sa nasledujúce typy švov.
Primárny šev - aplikovaný na ranu do 24 hodín po poranení. Primárna sutúra sa používa na dokončenie chirurgických zákrokov pri aseptických operáciách, v niektorých prípadoch aj po otvorení abscesov, flegmónov (hnisavé rany), ak sú v pooperačnom období zabezpečené dobré podmienky na drenáž rany (použitie tubulárnych drenáží). Ak od úrazu uplynulo viac ako 24 hodín, tak po PSO rany sa neaplikujú stehy, rana sa drénuje (tampónmi s 10% roztokom chloridu sodného, masťou Levomi-kol a pod. a po 4- 7 dní, kým sa neobjaví granulácia, za predpokladu, že rana nehnisala, aplikujú sa primárne odložené stehy. Odložené stehy sa môžu aplikovať ako provizórne stehy - ihneď po PSO - a podviazať po 3-5 dňoch, ak nie sú známky infekcie rany .
Sekundárny šev aplikuje sa na granulujúcu ranu za predpokladu, že pominulo nebezpečenstvo hnisania rany. Existuje skorá sekundárna sutúra, ktorá sa aplikuje na granulujúci PCS.
Neskoré sekundárne šitie aplikované viac ako 15 dní od dátumu operácie. Priblíženie okrajov, stien a dna rany k sebe v takýchto prípadoch nie je vždy možné, navyše rast jazvového tkaniva pozdĺž okrajov rany bráni hojeniu po ich porovnaní. Preto pred aplikáciou neskorých sekundárnych stehov sa okraje rany vyrežú a mobilizujú a odstránia sa hypergranulácie.
Primárna chirurgická liečba by sa nemala vykonávať, ak:
1) menšie povrchové rany a odreniny;
2) malé bodné rany, vrátane slepých, bez poškodenia nervov;
3) s viacnásobnými slepými ranami, keď tkanivá obsahujú veľké množstvo malých kovových úlomkov (výstrely, úlomky granátov);
4) cez guľkové rany s hladkými vstupnými a výstupnými otvormi pri absencii významného poškodenia tkanív, krvných ciev a nervov.
Chirurgická liečba rán- chirurgický zákrok pozostávajúci zo širokej disekcie rany, zastavenia krvácania, excízie neživotaschopného tkaniva, odstránenia cudzích telies, voľných úlomkov kostí, krvných zrazenín s cieľom zabrániť infekcii rany a vytvoriť priaznivé podmienky pre hojenie rán. Sú dva typy chirurgická liečba rán primárne a sekundárne.
Primárna chirurgická liečba rany- prvý chirurgický zákrok pri poškodení tkaniva. Primárny chirurgická liečba rán musí byť okamžitý a komplexný. Vykonáva sa na 1. deň po úraze, nazýva sa skorý; na 2. deň – oneskorený; po 48. h od momentu zranenia - neskoro. Oneskorené a neskoro chirurgická liečba rán sú nevyhnutným opatrením v prípade masívneho prílevu ranených, keď nie je možné vykonať včasnú chirurgickú liečbu pre všetkých, ktorí to potrebujú. Dôležitá je správna organizácia lekárske triedenie, pri ktorých sú ranení identifikovaní s pokračujúcim krvácaním, turniketmi, avulziami a rozsiahlou deštrukciou končatín, príznakmi hnisavých a anaeróbnych infekcií, ktoré potrebujú okamžitú chirurgická liečba rán. U zostávajúcich zranených môže byť chirurgický debridement odložený. Pri prevode primárneho C. o. Neskôr sa prijmú opatrenia na zníženie rizika infekčných komplikácií a predpíšu sa antibakteriálne látky. Pomocou antibiotík je možné iba dočasne potlačiť životne dôležitú aktivitu mikroflóry rany, čo umožňuje rozvoj infekčných komplikácií skôr oddialiť ako zabrániť. Zranení sú schopní traumatický šok predtým chirurgická liečba rán vykonať súbor protišokových opatrení. Iba ak krvácanie pokračuje, je prípustné vykonať okamžitú chirurgickú liečbu a súčasne vykonávať protišokovú terapiu.
Rozsah chirurgického zákroku závisí od povahy poranenia. Bodné a rezné rany s menším poškodením tkaniva, ale s tvorbou hematómov alebo krvácaním, by sa mali rozrezať len za účelom zastavenia krvácania a dekompresie tkaniva. Veľké rany, ktorých ošetrenie je možné vykonať bez dodatočnej disekcie tkaniva (napríklad rozsiahle tangenciálne rany), podliehajú iba excízii, rany priechodné a slepé, najmä s rozdrvenými zlomeninami kostí, sú predmetom disekcie a excízie. Rany so zložitou architektúrou kanála rany, rozsiahlym poškodením mäkkých tkanív a kostí sa vypreparujú a vyrežú; Urobia sa aj ďalšie rezy a protiotvory, aby sa zabezpečil lepší prístup do kanála rany a drenáž rany.
Chirurgická liečba sa vykonáva prísne pri dodržaní pravidiel asepsie a antiseptík. Spôsob anestézie sa volí s prihliadnutím na závažnosť a umiestnenie rany, trvanie a traumatickú povahu operácie a závažnosť celkového stavu raneného.
Excízia kožných okrajov rany by sa mala robiť veľmi šetrne; Odstránia sa iba neživotaschopné, rozdrvené oblasti pokožky. Potom sa aponeuróza široko rozreže a urobí sa ďalší rez v oblasti rohov rany v priečnom smere, takže rez aponeurózy má tvar Z. Je to nevyhnutné, aby aponeurotické puzdro nestláčalo opuchnuté svaly po úraze a operácii. Ďalej sa okraje rany odtrhnú pomocou háčikov a vyrežú sa poškodené neživotaschopné svaly, ktoré sú determinované absenciou krvácania, kontraktilitou a charakteristickou odolnosťou (elasticitou) svalového tkaniva. Pri vykonávaní primárnej liečby v počiatočných štádiách po poranení je často ťažké určiť hranice neživotaschopného tkaniva; okrem toho je možná neskorá nekróza tkaniva, ktorá môže následne vyžadovať opätovné ošetrenie rany.
V prípade núteného oneskorenia alebo oneskorenia chirurgická liečba rán hranice neživotaschopných tkanív sú určené presnejšie, čo umožňuje excíziu tkaniva v rámci vyznačených hraníc. Pri vyrezaní tkaniva sa z rany odstránia cudzie telesá a voľné úlomky kostí. Ak pri chirurgická liečba rán zistia veľké cievy alebo nervové kmene, opatrne sa odsunú nabok s tupými háčikmi. Fragmenty poškodenej kosti sa spravidla neošetrujú, s výnimkou ostrých koncov, ktoré môžu spôsobiť sekundárnu traumu mäkkých tkanív. Na priľahlú vrstvu neporušeného svalu sa umiestnia riedke stehy, aby sa prekryla obnažená kosť, aby sa zabránilo akútnej traumatickej osteomyelitíde. Svaly tiež pokrývajú odkryté veľké cievy a nervy, aby sa predišlo vaskulárnej trombóze a smrti nervov. Pri poraneniach ruky, nohy, tváre, pohlavných orgánov, distálnych častí predlaktia a predkolenia sa tkanivo vyrezáva obzvlášť šetrne, pretože Široká excízia v týchto oblastiach môže viesť k trvalej dysfunkcii alebo tvorbe kontraktúr a deformít. V bojových podmienkach chirurgická liečba rán doplnené rekonštrukčnými operáciami: šitie ciev a nervov, fixácia zlomenín kostí kovovými konštrukciami atď. V mierových podmienkach sú rekonštrukčné operácie zvyčajne neoddeliteľnou súčasťou primárnej chirurgickej liečby rán. Operácia je ukončená infiltráciou stien rany antibiotickými roztokmi, odvodnenie Odporúča sa aktívne odsávanie výtoku z rany pomocou silikónových perforovaných hadičiek napojených na podtlakové zariadenia. Aktívna aspirácia môže byť doplnená výplachom rany antiseptickým roztokom a aplikáciou primárneho stehu na ranu, čo je možné len pri neustálom monitorovaní a liečbe v nemocnici.
Najvýraznejšie chyby, keď chirurgická liečba rán: nadmerná excízia nezmenenej kože v oblasti rany, nedostatočná disekcia rany znemožňujúca spoľahlivú revíziu kanála rany a kompletnú excíziu neživotaschopného tkaniva, nedostatočná vytrvalosť pri hľadaní zdroja krvácania, tesná rana tamponáda za účelom hemostázy, použitie gázových tampónov na drenáž rán.
Sekundárna chirurgická liečba rany vykonávané v prípadoch, keď primárna liečba nepriniesla účinok. Indikácie pre sekundárne chirurgická liečba rán sú rozvoj ranovej infekcie (anaeróbna, hnisavá, hnilobná), purulentno-resorpčná horúčka alebo sepsa spôsobená retenciou výtoku tkaniva, hnisavé netesnosti, absces v okolí rany alebo flegmóna. Objem sekundárnej chirurgickej liečby rany sa môže meniť. Kompletná chirurgická liečba purulentnej rany zahŕňa excíziu v zdravom tkanive. Často však anatomické a chirurgické pomery (nebezpečenstvo poškodenia ciev, nervov, šliach, kĺbových puzdier) umožňujú len čiastočné chirurgické ošetrenie takejto rany. Keď je zápalový proces lokalizovaný pozdĺž kanála rany, tento je široko otvorený (niekedy s dodatočnou disekciou rany), nahromadenie hnisu je odstránené a ložiská nekrózy sú vyrezané. Za účelom dodatočnej sanitácie rany sa ošetruje pulzujúcim prúdom antiseptika, laserovými lúčmi, nízkofrekvenčným ultrazvukom, ako aj vysávaním. Následne sa používajú proteolytické enzýmy a uhlíkové sorbenty v kombinácii s parenterálnym podávaním antibiotík. Po úplnom vyčistení rany, s dobrým vývojom granulácií, je prípustné aplikovať sekundárne švy. Pri vývoji anaeróbnej infekcie sa najradikálnejšie vykonáva sekundárna chirurgická liečba a rana sa nezašíva. Ošetrenie rany je ukončené jej drenážou jednou alebo viacerými silikónovými drenážnymi hadičkami a zašitím rany.
Drenážny systém umožňuje v pooperačnom období umývať dutinu rany antiseptikami a aktívne vypúšťať ranu po pripojení vákuovej aspirácie (viď. Drenáž). Aktívna aspiračná-premývacia drenáž rany môže výrazne skrátiť dobu jej hojenia.
Ošetrenie rán po ich primárnom a sekundárnom chirurgickom ošetrení sa uskutočňuje antibakteriálnymi prostriedkami, imunoterapiou, restoratívnou terapiou, proteolytickými enzýmami, antioxidantmi, ultrazvukom a pod. Ošetrenie ranených v podmienkach gnotobiologickej izolácie je účinné (viď. Abakteriálne kontrolované prostredie), a pri anaeróbnej infekcii - s použitím hyperbarické okysličenie.
Bibliografia: Davydovský I.V. Strelná rana osoby, ročník 1-2, M., 1950-1954; Deryabin I.I. a Alekseev A.V. Chirurgická liečba rán, BME, zväzok 26, str. 522; Dolinin V.A. a Bisenkov N.P. Operácie rán a poranení, L., 1982; Kuzin M.I. a iné Rany a infekcia rán, M., 1989.
Pod primárnou chirurgickou liečbou rozumieť prvému zásahu (u daného zraneného) vykonanom podľa primárnych indikácií, teda s ohľadom na samotné poškodenie tkaniva ako takého. Sekundárny debridement- ide o zákrok pre sekundárne indikácie, t. j. s ohľadom na následné (sekundárne) zmeny v rane spôsobené rozvojom infekcie.
Pri niektorých typoch strelných poranení neexistujú indikácie na primárnu chirurgickú liečbu rán, preto ranení nepodliehajú tomuto zásahu. Následne môžu v takto neošetrenej rane vzniknúť výrazné ložiská sekundárnej nekrózy a prepukne infekčný proces. Podobný obraz je pozorovaný v prípadoch, keď indikácie na primárnu chirurgickú liečbu boli zrejmé, ale zranený pacient prišiel k chirurgovi neskoro a infekcia rany sa už rozvinula. V takýchto prípadoch je nutný chirurgický zákrok pre sekundárne indikácie - sekundárne chirurgické ošetrenie rany. U takto zranených pacientov je prvou intervenciou sekundárna chirurgická liečba.
Indikácie pre sekundárnu liečbu často vznikajú, ak primárna chirurgická liečba nezabránila rozvoju infekcie rany; takéto sekundárne ošetrenie, uskutočnené po primárnom (t.j. druhom v poradí), sa tiež nazýva preliečenie rany. Opakovaná liečba sa niekedy musí vykonať pred vznikom komplikácií rany, t.j. podľa primárnych indikácií. Stáva sa to vtedy, keď prvé ošetrenie nebolo možné vykonať v plnom rozsahu, napríklad z dôvodu nemožnosti röntgenového vyšetrenia zraneného so strelnou zlomeninou. Primárna chirurgická liečba v takýchto prípadoch prebieha vlastne v dvoch krokoch: pri prvej operácii sa ošetrí hlavne rana mäkkého tkaniva a pri druhej operácii sa ošetrí kostná rana, reponujú sa fragmenty atď. Technika sekundárnej chirurgická liečba je často rovnaká ako primárna, ale niekedy sa sekundárna liečba môže znížiť len na zabezpečenie voľného odtoku výtoku z rany.
Hlavnou úlohou primárnej chirurgickej liečby rany- vytvárajú nepriaznivé podmienky pre rozvoj infekcie rany. Preto je táto operácia tým účinnejšia, čím skôr sa vykoná.
Na základe načasovania operácie je zvykom rozlišovať chirurgickú liečbu – skorú, oneskorenú a neskorú.
Včasná chirurgická liečba Termín "operácia" označuje operáciu vykonanú pred viditeľným rozvojom infekcie v rane. Skúsenosti ukazujú, že chirurgické zákroky vykonávané v prvých 24 hodinách od momentu poranenia vo väčšine prípadov „predbiehajú“ rozvoj infekcie, teda patria do ranej kategórie. Preto sa v rôznych výpočtoch na plánovanie a organizovanie chirurgickej starostlivosti vo vojne podmienečne berie do úvahy včasná chirurgická liečba, ktorá zahŕňa zásahy vykonané v prvý deň po zranení. Situácia, v ktorej prebieha postupné ošetrenie ranených, však často núti operáciu odložiť. V niektorých prípadoch môže profylaktické podávanie antibiotík riziko takéhoto oneskorenia znížiť – oddialiť rozvoj ranovej infekcie a tým predĺžiť dobu, počas ktorej si chirurgická liečba rany zachováva svoj preventívny (preventívny) význam. Takáto liečba, aj keď s oneskorením, ale pred objavením sa klinických príznakov infekcie rany (ktorej vývoj je oneskorený antibiotikami), sa nazýva oneskorená chirurgická liečba rany. Oneskorená liečba zahŕňa pri kalkulácii a plánovaní zákroky vykonané počas druhého dňa od momentu úrazu (za predpokladu, že sa ranenému systematicky podávajú antibiotiká). Včasné aj oneskorené ošetrenie rany môže v niektorých prípadoch primárne zabrániť hnisaniu rany a vytvoriť podmienky pre jej hojenie.
Ak je rana v dôsledku povahy poškodenia tkaniva predmetom primárnej chirurgickej liečby, potom výskyt jasných príznakov hnisania nebráni chirurgickému zákroku. Operácia v takomto prípade už nezabraňuje hnisaniu rany, ale zostáva silným prostriedkom prevencie vážnejších infekčných komplikácií a môže ich zastaviť, ak už vznikli. Takáto liečba, vykonávaná počas hnisania rany, sa nazýva neskorá chirurgická liečba. Pri vhodných výpočtoch zahŕňa neskorá kategória ošetrenia vykonané po 48 (a u zranených ľudí, ktorí nedostali antibiotiká, po 24) hodinách od okamihu zranenia.
Neskorý chirurgický debridement vykonávané s rovnakými úlohami a technicky rovnakým spôsobom ako včasné alebo oneskorené. Výnimkou sú prípady, keď sa intervencia vykonáva iba v dôsledku rozvíjajúcej sa infekčnej komplikácie a poškodenie tkaniva si svojou povahou nevyžaduje chirurgickú liečbu. V týchto prípadoch sa prevádzka redukuje predovšetkým na zabezpečenie odtoku výtoku (otvorenie flegmóny, únik, priloženie protiotvoru a pod.). Klasifikácia chirurgickej liečby rán v závislosti od načasovania ich realizácie je do značnej miery ľubovoľná. Je celkom možné, že sa v rane 6-8 hodín po poranení rozvinú prípady závažnej infekcie a naopak prípady veľmi dlhej inkubácie infekcie rany (3-4 dni); spracovanie, ktoré sa zdá byť oneskorené v čase vykonania, sa v niektorých prípadoch ukáže ako oneskorené. Chirurg preto musí vychádzať predovšetkým zo stavu rany a z klinického obrazu ako celku, a nie len z obdobia, ktoré od úrazu uplynulo.
Spomedzi prostriedkov na zabránenie vzniku ranovej infekcie hrajú dôležitú, aj keď pomocnú úlohu antibiotiká. Vďaka svojim bakteriostatickým a baktericídnym vlastnostiam znižujú riziko infekcie v ranách, ktoré prešli chirurgickým debridementom alebo v tých, kde sa debridement nepovažuje za potrebný. Antibiotiká hrajú obzvlášť dôležitú úlohu, keď je táto operácia nútená odložiť. Mali by sa užiť čo najskôr po úraze a opakované podanie pred, počas a po operácii by malo udržať účinné koncentrácie liečiv v krvi niekoľko dní. Na tento účel sa používajú injekcie penicilínu a streptomycínu. Avšak v podmienkach [Liečba po etapách je vhodnejšie podávať na profylaktické účely liek s predĺženým účinkom streptomycelín (900 000 jednotiek intramuskulárne 1-2 krát denne, v závislosti od závažnosti rany a načasovanie primárnej chirurgickej liečby rany). Ak nie je možné podať injekcie streptomycelínu, biomycín sa predpisuje perorálne (200 000 jednotiek 4-krát denne). V prípade rozsiahlej deštrukcie svalu a oddialenia poskytovania chirurgickej starostlivosti je vhodné kombinovať streptomycelín s biomycínom. Pri výraznom poškodení kostí sa používa tetracyklín (v rovnakých dávkach ako biomycín).
Neexistujú žiadne indikácie pre primárnu chirurgickú liečbu rany pre nasledujúce typy rán: a) cez guľkové rany končatín s presnými vstupnými a výstupnými otvormi, pri absencii napätia tkaniva v oblasti rany, ako aj hematómov a iných príznakov poškodenia veľkej krvnej cievy; b) guľkové alebo malé úlomkové rany hrudníka a chrbta, ak nie je prítomný hematóm hrudnej steny, príznaky fragmentácie kostí (napríklad lopatka), ako aj otvorený pneumotorax alebo významné intrapleurálne krvácanie (v druhom prípade vzniká potreba torakotómie); c) povrchové (zvyčajne neprenikajúce hlbšie ako do podkožia), často mnohopočetné, rany od malých úlomkov.
V týchto prípadoch rany väčšinou neobsahujú významné množstvo odumretého tkaniva a ich hojenie prebieha najčastejšie bez komplikácií. To môže byť uľahčené najmä užívaním antibiotík. Ak sa v takejto rane následne vytvorí hnisanie, indikáciou pre sekundárnu chirurgickú liečbu bude najmä zadržiavanie hnisu v kanáli rany alebo v okolitých tkanivách. Pri voľnom odtoku výtoku sa hnisavá rana zvyčajne lieči konzervatívne.
Primárna chirurgická liečba je kontraindikovaná u ranených, v šokovom stave (dočasná kontraindikácia) au ľudí v agónii. Podľa údajov získaných počas Veľkej vlasteneckej vojny je celkový počet tých, ktorí nepodstúpili primárnu chirurgickú liečbu, asi 20-25% zo všetkých zranených strelnými zbraňami (S.S. Girgolav).
Vojenská poľná chirurgia, A.A. Višnevskij, M.I. Schreiber, 1968
Rana je mechanické poškodenie tkaniva v prítomnosti narušenia integrity kože. Prítomnosť rany, a nie modriny alebo hematómu, môže byť určená takými príznakmi, ako je bolesť, diera, krvácanie, dysfunkcia a integrita. PSO rany sa vykonáva v prvých 72 hodinách po poranení, ak neexistujú žiadne kontraindikácie.
Typy rán
Každá rana má dutinu, steny a dno. V závislosti od povahy poškodenia sa všetky rany delia na prepichnuté, rezné, sekané, pomliaždené, uhryznuté a otrávené. Toto sa musí vziať do úvahy počas PSO rany. Koniec koncov, špecifiká prvej pomoci závisia od povahy zranenia.
- Bodné rany sú vždy spôsobené ostrým predmetom, ako je ihla. Charakteristickým znakom poškodenia je jeho veľká hĺbka, ale malé poškodenie kože. Vzhľadom na to je potrebné zabezpečiť, aby nedošlo k poškodeniu ciev, orgánov alebo nervov. Bodné rany sú nebezpečné kvôli miernym príznakom. Takže, ak je rana na bruchu, existuje možnosť poškodenia pečene. To nie je vždy ľahké si všimnúť pri vykonávaní PHO.
- Rezná rana je spôsobená ostrým predmetom, takže deštrukcia tkaniva je malá. Zároveň je možné ľahko preskúmať zostupujúcu dutinu a vykonať PSO. Takéto rany sa dobre liečia a hojenie prebieha rýchlo, bez komplikácií.
- Rezne rany sú spôsobené ostrým, ale ťažkým predmetom, ako je sekera. V tomto prípade sa poškodenie líši v hĺbke a je charakterizované prítomnosťou širokého otvorenia a modrín susedných tkanív. Z tohto dôvodu sa znižuje schopnosť regenerácie.
- Pri použití tupého predmetu vznikajú pomliaždené rany. Tieto zranenia sú charakterizované prítomnosťou mnohých poškodených tkanív, silne nasýtených krvou. Pri vykonávaní PSW rany je potrebné vziať do úvahy, že existuje možnosť hnisania.
- Rany po uhryznutí sú nebezpečné v dôsledku prenikania infekcie do slín zvieraťa a niekedy aj človeka. Existuje riziko vzniku akútnej infekcie a objavenia sa vírusu besnoty.
- Otrávené rany sa zvyčajne vyskytujú pri uhryznutí hadom alebo pavúkom.
- sa líšia typom použitej zbrane, charakteristikami poškodenia a trajektóriami prieniku. Existuje vysoká pravdepodobnosť infekcie.
Pri vykonávaní PSW rany zohráva dôležitú úlohu prítomnosť hnisania. Takéto zranenia môžu byť hnisavé, čerstvo infikované a aseptické.
Účel PHO
Primárna chirurgická liečba je nevyhnutná na odstránenie škodlivých mikroorganizmov, ktoré sa dostali do rany. Na tento účel sa odrežú všetky poškodené mŕtve tkanivá, ako aj krvné zrazeniny. Potom sa umiestnia stehy a v prípade potreby sa vykoná drenáž.
Postup je potrebný v prítomnosti poškodenia tkaniva s nerovnými okrajmi. Hlboké a kontaminované rany vyžadujú to isté. Prítomnosť poškodenia veľkých krvných ciev a niekedy kostí a nervov si tiež vyžaduje chirurgickú prácu. PHO sa vykonáva súčasne a vyčerpávajúco. Pacient potrebuje pomoc chirurga až 72 hodín po zasiahnutí rany. Včasný PSO sa vykonáva počas prvého dňa, vykonáva sa druhý deň - ide o oneskorenú chirurgickú intervenciu.
Nástroje na chemické a chemické spracovanie
Na vykonanie počiatočného ošetrenia rany sú potrebné minimálne dve kópie súpravy. Počas prevádzky sa vymieňajú a po štádiu znečistenia sa likvidujú:
- rovná kliešťová svorka, ktorá sa používa na spracovanie operačného poľa;
- špicatý skalpel, brucho;
- ľanové špendlíky sa používajú na držanie obväzov a iných materiálov;
- Na zastavenie krvácania sa používajú svorky Kocher, Billroth a „komáre“, pri vykonávaní PSO rany sa používajú vo veľkých množstvách;
- nožnice, môžu byť rovné, ako aj zakrivené pozdĺž roviny alebo okraja v niekoľkých kópiách;
- Kocherove sondy ryhované a gombíkovité;
- súprava ihiel;
- držiak ihly;
- pinzety;
- háčiky (niekoľko párov).
Chirurgická súprava pre tento zákrok obsahuje aj injekčné ihly, striekačky, obväzy, gázové guličky, gumené rukavice, všetky druhy hadičiek a obrúskov. Na chirurgickom stole sú rozložené všetky položky, ktoré budú potrebné na PSO – súpravy na šitie a obväzy, nástroje a lieky určené na ošetrenie rán.
Potrebné lieky
Primárna chirurgická liečba rany sa nezaobíde bez špeciálnych liekov. Najčastejšie používané sú:
Etapy PHO
Primárna chirurgická liečba sa vykonáva v niekoľkých fázach:
Ako sa robí PHO?
Na operáciu je pacient umiestnený na stole. Jeho poloha závisí od umiestnenia rany. Chirurg by mal byť pohodlný. Rana sa vyčistí a ošetrí sa operačné pole, ktoré je ohraničené sterilnou jednorazovou bielizňou. Ďalej sa vykoná primárne napätie zamerané na hojenie existujúcich rán a podáva sa anestézia. Vo väčšine prípadov chirurgovia používajú metódu Višnevského - vstrekujú 0,5% roztok novokaínu vo vzdialenosti dvoch centimetrov od okraja rezu. Rovnaké množstvo roztoku sa vstrekne na druhú stranu. Ak pacient reaguje správne, na koži okolo rany sa pozoruje „citrónová kôra“. Pri strelných poraneniach je často potrebné uviesť pacienta do celkovej anestézie.
Okraje poškodenia do 1 cm sa pridržia pomocou Kochcherovej svorky a odrežú sa en bloc. Pri vykonávaní postupu sa na tvári alebo prstoch odreže neživotaschopné tkanivo, po ktorom sa aplikuje tesný steh. Použité rukavice a nástroje sú vymenené.
Rana sa premyje chlórhexidínom a vyšetrí sa. Bodné rany, ktoré majú malé, ale hlboké rezy, sa vypreparujú. Ak sú okraje svalov poškodené, sú odstránené. Urobte to isté s úlomkami kostí. Ďalej sa vykoná hemostáza. Vnútro rany sa najskôr ošetrí roztokom a potom antiseptickými liekmi.
Ošetrená rana bez známok sepsy sa pevne zašije primárom a prekryje aseptickým obväzom. Švy sú vyrobené, rovnomerne pokrývajú všetky vrstvy do šírky a hĺbky. Je potrebné, aby sa navzájom dotýkali, ale neťahali spolu. Pri vykonávaní práce je potrebné získať kozmetické hojenie.
V niektorých prípadoch sa primárne stehy neaplikujú. Rozrezaná rana môže spôsobiť vážnejšie poškodenie, ako sa zdá. Ak má chirurg pochybnosti, použije sa primárny odložený steh. Táto metóda sa používa, ak sa rana infikovala. Šitie sa vykonáva až po tukové tkanivo a stehy nie sú utiahnuté. Pár dní po pozorovaní, až do konca.
Uhryznutie rany
PCS rany, pohryzenej alebo otrávenej, má svoje rozdiely. Pri uhryznutí nejedovatými zvieratami existuje vysoké riziko nákazy besnotou. Vo včasnom štádiu je ochorenie potlačené sérom proti besnote. Takéto rany sa vo väčšine prípadov stávajú hnisavými, takže sa snažia oddialiť PSO. Pri vykonávaní postupu sa aplikuje primárny oneskorený steh a používajú sa antiseptické lieky.
Rana spôsobená hadím uhryznutím si vyžaduje použitie tesného škrtidla alebo obväzu. Okrem toho sa rana zmrazí novokainom alebo sa aplikuje chlad. Na neutralizáciu jedu sa vstrekuje sérum proti hadom. Uhryznutie pavúkom je blokované manganistanom draselným. Predtým sa jed vytlačí a rana sa ošetrí antiseptikom.
Komplikácie
Nedostatočné ošetrenie rany antiseptikami vedie k hnisaniu rany. Použitie nesprávneho lieku proti bolesti, ako aj spôsobenie ďalších zranení, spôsobuje u pacienta úzkosť v dôsledku prítomnosti bolesti.
Hrubé zaobchádzanie s tkanivami a slabá znalosť anatómie vedú k poškodeniu veľkých ciev, vnútorných orgánov a nervových zakončení. Nedostatočná hemostáza spôsobuje výskyt zápalových procesov.
Je veľmi dôležité, aby primárnu chirurgickú liečbu rany vykonával špecialista v súlade so všetkými pravidlami.
Sekundárna chirurgická liečba rany- chirurgická intervencia zameraná na liečbu komplikácií, ktoré sa vyvinuli v rane. Najčastejšími komplikáciami sú progresívna nekróza tkaniva a infekcia rany. Sekundárne chirurgické ošetrenie rany môže byť prvou operáciou raneného, ak sa u predtým neliečenej rany vyvinú komplikácie, alebo druhým v prípadoch, keď už bolo na rane vykonané primárne chirurgické ošetrenie.
Objem sekundárnej chirurgickej liečby závisí od povahy a závažnosti komplikácií, ktoré sa v rane vyvinuli. Ak sa sekundárny debridement vykonáva ako prvý zásah, vykonáva sa v rovnakom poradí, s rovnakými krokmi, ako primárny debridement. Rozdiely spočívajú v rozšírení jednotlivých štádií operácie súvisiacej s charakterom a rozsahom poškodenia tkaniva. V prípadoch, keď sa sekundárna chirurgická liečba vykonáva ako opätovný zásah, sa cielené efekty realizujú v jednotlivých štádiách operácie.
S progresiou sekundárnej nekrózy v rane je účelom operácie jej odstránenie, diagnostika a odstránenie príčiny jej vývoja. Ak je hlavný prietok krvi narušený, veľké svalové hmoty a svalové skupiny sa stávajú nekrotickými – v týchto prípadoch je nekrektómia rozsiahla, ale musia sa prijať opatrenia na obnovenie alebo zlepšenie hlavného prietoku krvi.
V prípadoch rozvoja hnisavej infekcie je hlavným prvkom sekundárnej chirurgickej liečby rany otvorenie abscesu, flegmóny, opuch a ich úplná drenáž. Operačná technika závisí od lokalizácie hnisavej infekcie a zásadou je zachovanie prirodzených ochranných bariér.
Najrozsiahlejšia je sekundárna chirurgická liečba rany pre anaeróbnu infekciu. Spravidla sa vypreparuje celý segment končatiny alebo oblasť tela, vyreže sa veľké objemy postihnutých svalov a vykoná sa fasciotómia všetkých svalových puzdier ( nie rezy v tvare lampy, ale subkutánna fasciotómia!), rany sú dobre drenážované a vyplnené obrúskami s peroxidom vodíka, je zavedený systém regionálneho intraarteriálneho podávania antibiotík a liekov zlepšujúcich krvný obeh a realizujú sa paravulárne protizápalové blokády. Paralelne sa vykonáva intenzívna všeobecná a špecifická terapia. Ak je sekundárna chirurgická liečba neúčinná, je potrebné urýchlene stanoviť indikácie na amputáciu končatiny.
Primárny aj sekundárny chirurgický debridement možno vykonať niekoľkokrát – v týchto prípadoch sa nazývajú opakované primárne, alebo opakované sekundárne chirurgické ošetrenie rany. V moderných podmienkach sa do definície opakovanej chirurgickej liečby dostáva nový význam – cielená, plánovaná opakovaná chirurgická intervencia.
Pokyny pre vojenskú poľnú chirurgiu
