Nekrotizujúca ulcerózna enterokolitída. Nekrotizujúca enterokolitída: príčiny, symptómy, diagnostika a liečba Nechajte sa liečiť v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Ulcerózna nekrotická enterokolitída (NEEC) je vnútromaternicový patologický stav čreva, ktorý je spôsobený hypoxicko-ischemickým poškodením, pokračujúci v postnatálnom období s rozvojom lokálneho ischemicko-hypoperfúzneho procesu, nekrózou a ulceráciou.
Frekvencia nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy je 4-28% všetkých novorodencov hospitalizovaných na jednotke intenzívnej starostlivosti. V Spojených štátoch amerických (USA) sa každý rok narodí asi 4 milióny detí od 1 200 do 9 600 novorodencov s ulceróznou nekrotizujúcou enterokolitídou. Najnižšia prevalencia I-PEC je v Japonsku a škandinávskych krajinách, kde je 10-20 krát nižšia ako v Spojených štátoch.
Rizikové faktory nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy
Predpôrodné faktory:
chronická fetoplacentárna nedostatočnosť,
Chronická vnútromaternicová hypoxia plodu;
Retardácia vnútromaternicového vývoja.
Postnatálne faktory:
pôrodná hmotnosť pod 1500 g;
gestačný vek pod 32 týždňov;
Enterálna výživa mliečnymi zmesami;
Potreba umelej ventilácie pľúc;
Syndróm respiračných porúch.
Pravdepodobnosť rizika vzniku ochorenia pri interakcii faktorov ako chronická vnútromaternicová hypoxia, gestačný vek pod 32 týždňov a enterálna výživa mliečnymi zmesami je 12,3-krát vyššia.
Štádiá ulceróznej nekrotickej enterokolitídy
Stupeň 1 zahŕňa novorodencov s podozrením na ochorenie. Tieto deti majú mierne systémové a gastrointestinálne poruchy. Röntgenové vyšetrenie odhalí miernu dilatáciu črevných slučiek, ale väčšina pacientov má normálny rádiografický nález. Zaznamenáva sa podvýživa, odmietanie jedla, najmä u novorodencov s nízkou telesnou hmotnosťou.
V štádiu 2 je diagnóza nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy potvrdená prítomnosťou črevnej pneumatózy na röntgenovom vyšetrení brucha. Stredná bolesť pri palpácii prednej brušnej steny v štádiu 2A sa stáva výraznejšou v štádiu 2B. Stav detí sa zhoršuje, príznaky metabolickej acidózy, v laboratórnych krvných testoch - trombocytopénia. Vzhľad prednej brušnej steny, spevnenie podkožnej žilovej siete v pupku a pozdĺž pupočnej žily naznačuje rozvíjajúcu sa peritonitídu.
Závažnejšie alebo progresívne ochorenie je klasifikované ako štádium 3, ktoré je charakterizované klinickou nestabilitou s progresívnym zhoršovaním funkcie vitálnych orgánov, respiračným zlyhaním, diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou (DIC) a šokom. V štádiu 3A je črevo neporušené, zatiaľ čo v štádiu 3B sa pozoruje perforácia čreva.
Diagnóza ulceróznej nekrotickej enterokolitídy
Röntgenové vyšetrenie je neoddeliteľnou súčasťou komplexného vyšetrenia novorodenca s nekrotizujúcou ulceróznou enterokolitídou.
Natiahnutie čreva a opuch jeho steny sa prejavuje vo forme viacerých plynom naplnených pretiahnutých črevných slučiek s hladinami tekutín.
Črevná pneumatóza je definovaná ako patologický proces charakterizovaný opuchom črevnej steny v dôsledku tvorby plynových bublín v nej.
Prítomnosť plynu v portálnej žile - hromadenie plynu v smere portálnej žily vo forme lineárnych útvarov, ktoré sa šíri z čreva cez mezenterické žily,
Pneumoperitoneum - voľný plyn v brušnej dutine naznačuje perforáciu čreva.
Fixované a rozšírené črevné kľučky v ktorejkoľvek časti brušnej dutiny na sérii röntgenových snímok počas 24-36 hodín sú znakom vývoja črevnej nekrózy.
Liečba ulceróznej nekrotickej enterokolitídy
Konzervatívna liečba nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy
Ak existuje podozrenie na ulceróznu nekrotickú enterokolitídu alebo v počiatočných štádiách jej prejavu, liečebný režim môže byť prezentovaný v nasledujúcej forme:
Zrušenie enterálnej výživy
Dekompresia gastrointestinálneho traktu
Infúzna terapia
parenterálnej výživy
Racionálna liečba antibiotikami
Selektívna dekontaminácia čriev
Imunostimulačná terapia
Desenzibilizačná terapia
Chirurgická liečba nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy
Klinické zhoršenie stavu dieťaťa je podmienené nestabilitou vitálnych funkcií a môže sa prejaviť systémovou arteriálnou hypotenziou, oligúriou, letargiou a adynamiou, zástavou dýchania a zvyšujúcou sa metabolickou acidózou. Prítomnosť týchto symptómov, napriek intenzívnej terapii, je indikáciou pre chirurgickú liečbu;
Hyperémia a opuch prednej brušnej steny, silná konštanta pri palpácii brucha sú príznakmi peritonitídy a absolútnou indikáciou pre chirurgickú liečbu;
Pneumoperitoneum je klasickým kritériom, ktoré určuje indikácie alebo;
Rádiologický príznak prítomnosti plynu v portálnom žilovom systéme má vysokú špecificitu a pozitívnu predikčnú hodnotu pre črevnú nekrózu;
Znížená plynatosť čreva a prítomnosť tekutiny v brušnej dutine sa považujú za príznaky latentnej perforácie čreva a rozvíjajúcej sa peritonitídy;
Fixné rozšírené črevné kľučky stanovené na sérii röntgenových vyšetrení počas dňa slúžia ako indikácia na operáciu len u 57 % pacientov. Klinicky stabilizovaní pacienti s týmto príznakom sa zotavia s intenzívnou starostlivosťou;
Pozitívny výsledok laparocentézy sa hodnotí podľa prítomnosti voľnej zápalovej tekutiny v brušnej dutine a slúži ako dôkaz nekrózy čreva. Diagnostická citlivosť testu bola najvyššia (87 %) v porovnaní s vyššie uvedenými kritériami;
Laboratórne krvné testy vrátane hodnotenia počtu leukocytov, krvných doštičiek, stanovenie pomeru počtu mladých neutrofilných granulocytov k celkovému počtu segmentovaných leukocytov, ktoré majú pomerne vysokú diagnostickú senzitivitu (64 %) a špecificitu (100 %) a preto môže určiť indikácie pre chirurgickú liečbu. Diagnostická hodnota uvedených kritérií sa zvyšuje ich kombináciou. Testy sa považujú za pozitívne, keď je počet leukocytov nižší ako 9 000 mm / krvných doštičiek menej ako 200 000 mm3, pričom pomer metamyelocytov k celkovému počtu segmentovaných leukocytov je vyšší ako 5.
Článok pripravil a upravil: chirurgMnohé gastrointestinálne ochorenia v novorodeneckom období môžu viesť k nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitíde (NEEC).
riziková skupina YANEK
Toto ochorenie je bežnejšie u detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou: 90 % prípadov NEC sa vyskytuje u predčasne narodených detí. NEC sa tiež môže vyvinúť u 10% detí hospitalizovaných na jednotkách intenzívnej starostlivosti o novorodencov. Úmrtnosť sa pohybuje od 10 do 50 %. Vek, v ktorom NEC začína, závisí od pôrodnej hmotnosti a gestačného veku. Čím je dieťa predčasnejšie a nezrelšie (menej ako 26 týždňov tehotenstva), tým viac je vystavené dlhodobému riziku rozvoja NUEC a jeho skorého nástupu.
Príčiny ulceróznej nekrotickej enterokolitídy
Etiológia YNEC nebola úplne stanovená. Zdá sa, že mnohé faktory (vrátane hypoxie, acidózy, hypotenzie) môžu viesť k ischemickému poškodeniu slizničnej bariéry tenkého čreva. Sekundárne sa na patogenéze môže podieľať bakteriálna invázia zmenenej sliznice tenkého čreva. Preto zmena intestinálnej biocenózy, ktorá spočíva vo zvýšení počtu oportúnnych mikróbov so súčasným poklesom bifidobaktérií a laktobacilov, naznačuje riziko vzniku NEC. K rozvoju NEC môže prispieť mnoho stavov, vrátane vrodeného, hypoplastického ľavého srdca, koarktácie aorty, polycytémie, prítomnosti umbilikálneho katétra, transfúzie, perinatálnej asfyxie, preeklampsie matky.
Deti s otvoreným ductus arteriosus majú tiež vysoké riziko vzniku NEC. V tomto prípade je okysličená krv odvádzaná preč z čreva. Dôležité sú aj mediátory zápalu, faktor aminujúci krvné doštičky a voľné kyslíkové radikály. Včasné začatie enterálnej výživy môže byť rizikovým faktorom pre JNEC, pretože počas kŕmenia sú potrebné zmeny v prietoku krvi a kyslíku. NEC je zriedkavý u detí, ktoré nedostali enterálnu výživu. Pri umelom kŕmení prispieva hyperosmolárny vzorec zmesi k rozvoju NEC.
Taktiež u veľmi predčasne narodených, nezrelých detí je nedostatočná tvorba kyseliny chlorovodíkovej, črevná motilita a tvorba enzýmov. Nezrelosť sliznice vedie k nedostatočnej tvorbe hlienu a nezrelosť lokálneho imunitného systému k prudkému poklesu sekrečného IgA. Zaujímavá je možná úloha perorálneho imunoglobulínu v prevencii NEC.
Príznaky YNEC
Klinický obraz ochorenia je prezentovaný veľmi široko a často je určený stupňom zrelosti organizmu. Nadúvanie, zvýšenie brucha je zvyčajne jedným z najskorších a najvýznamnejších klinických príznakov. Mení sa aj celkový stav dieťaťa, objavujú sa záchvaty apnoe, hypotermie, poruchy mikrocirkulácie, regurgitácia. Často nájdená krv v stolici, bradykardia, ospalosť, šok.
Laboratórne niekedy stanovená trombocytopénia, neutropénia, metabolické dávky kyseliny. Nie každý pacient má však všetky uvedené príznaky a klinický obraz môže byť veľmi rôznorodý.
Diagnóza je stanovená röntgenovým vyšetrením, ktoré je charakterizované detekciou črevnej pneumatózy. Nešpecifické rádiologické príznaky: zhrubnutie črevnej steny, dilatácia črevných slučiek, ascites. Znížená stolica v dôsledku malabsorpcie sacharidov môže byť skorým prejavom NEC. Spoľahlivou metódou na posúdenie závažnosti patologického procesu v čreve a prognózy ochorenia je stanovenie obsahu sekrečného IgA v koprofiltrátoch.
Liečba ulceróznej nekrotickej enterokolitídy
Ak je podozrenie na JNEC, enterálna výživa sa má na dlhší čas prerušiť. Intravenózny prístup by mal pacientovi poskytnúť tekutiny, elektrolyty a živiny. Je potrebné začať s antibakteriálnou liečbou. podávané intravenózne, berúc do úvahy citlivosť črevnej mikroflóry na ne. Trvanie odvykania od enterálnej výživy závisí od klinického stavu pacientov. Takže ak je nadúvanie a črevná pneumatóza výrazná, trvanie parenterálnej výživy je až 2 týždne, s malými klinickými) a rádiologickými zmenami - 48-72 hodín.Na zistenie perforácie čreva je potrebná dynamická rádiologická kontrola brušných orgánov. Náhly výskyt apnoe, bradykardia, zmena farby brušnej steny, jej edém alebo zväčšenie obvodu brucha by mali viesť k podozreniu na perforáciu čreva. V prípade perforácie čreva by sa mala okamžite vykonať chirurgická intervencia.
Laboratórne štúdie zahŕňajú podrobný krvný test, ktorý najčastejšie odhaľuje neutropéniu, trombocytopéniu. Tieto deti potrebujú veľké objemy tekutín, elektrolytov a krvných produktov na udržanie krvného obehu a krvného tlaku. U detí s ťažkou metabolickou acidózou sa rozvinie sekundárne zlyhanie obehu a môže vyžadovať mechanickú ventiláciu.
U detí podstupujúcich operáciu je riziko vzniku syndrómu krátkeho čreva a rôznych komplikácií spojených s celkovou parenterálnou výživou.
U niektorých detí vedie zápal sliznice k transmurálnej nekróze a pri absencii perforácie k fibroblastickej transformácii granulačného tkaniva a striktúr. Častými komplikáciami NEC sú striktúry v distálnom tenkom a hrubom čreve. Ak sa vyvinú príznaky čiastočnej obštrukcie, podvýživy, na objasnenie diagnózy je potrebná röntgenová kontrastná štúdia.
Pozor!
Použitie materiálov stránky www.stránka" je možné len s písomným súhlasom Správy stránky. V opačnom prípade je akákoľvek dotlač materiálov stránky (aj s odkazom na originál) porušením federálneho zákona Ruskej federácie "o autorských právach a súvisiacich právach" a má za následok zákonné konanie v súlade s občianskym a trestným zákonníkom Ruskej federácie.
ODPOVEDE NA OTÁZKY
|
7.12.4. Nekrotizujúca enterokolitída
Jednou z najčastejších príčin postnatálnej perforačnej peritonitídy (60 % všetkých perforácií) je hemoragický alebo septický infarkt, ktorý sa vyvíja v dôsledku narušeného krvného obehu v stene tráviaceho traktu.
U detí v adaptačnom období sa nekrotizujúca enterokolitída vyskytuje v 0,25% a u detí vyžadujúcich intenzívnu starostlivosť v novorodeneckom období - v 4%.
Nekrotizujúca enterokolitída je polyetiologické ochorenie. V ranom novorodeneckom období sa choroba vyvíja u detí, ktoré prešli ťažkou novorodeneckou hypoxiou a asfyxiou; môže byť aj komplikáciou infúznej liečby a výmennej transfúzie cez pupočnú žilu, môže sa vyvinúť pri dekompenzácii ťažkej vrodenej srdcovej choroby a dekompenzovanej formy Hirschsprungovej choroby.
K rozvoju enterokolitídy prispieva aj iracionálne používanie antibiotík. Spolu s priamym škodlivým účinkom niektorých antibiotík (ampicilín, tetracyklín) na črevnú sliznicu je nevyhnutné potlačenie kolonizačnej rezistencie saprofytickej flóry s rozvojom ťažkej dysbakteriózy.
Napriek rôznorodosti etiologických faktorov v patogenéze nekrotizujúcej enterokolitídy existujú závažné poruchy mikrocirkulácie v stene gastrointestinálneho traktu.
Dochádza k centralizácii krvného obehu so spazmom mezenterických ciev (až do úplného zastavenia krvného obehu), ktorý sa rieši črevnými parézami s krvácaním. Morfologicky sa zisťujú veľké alebo malé infarkty črevnej steny. Častejšie poškodenie predčasne narodených detí sa vysvetľuje nízkou odolnosťou ich vlásočníc voči poklesu tlaku v cievnom riečisku.
Väčšinou ide o léziu distálneho ilea a rohov hrubého čreva (ileocekálny, pečeňový, slezinný, sigmoidný). Proces začína nekrózou sliznice a potom sa šíri do submukóznej, svalovej a seróznej vrstvy a končí perforáciou (obr. 7-18). 
Klinický obraz a diagnóza
V klinickom obraze nekrotizujúcej enterokolitídy u detí, ktoré prekonali chronickú perinatálnu hypoxiu a infekciu, je zaznamenaný jasný staging priebehu ochorenia.
Etapa I
Štádium I možno považovať za prodromálne. Stav rizikových detí, ktoré prekonali perinatálnu hypoxiu a infekciu, sa približuje k závažnému v dôsledku neurologických porúch, porúch dýchania a kardiovaskulárnej aktivity. Z gastrointestinálneho traktu sa zisťujú príznaky dyskinézy. Pomalé prerušované sanie, regurgitácia počas a po kŕmení mliekom, občas žlč, podvýživa, aerofágia, nadúvanie, úzkosť dieťaťa pri hladení brucha pri absencii príznakov peritoneálneho podráždenia, oneskorený výtok mekóniovej stolice, rýchly úbytok telesnej hmotnosti jasne vyjadrené.
Rádiologicky je zaznamenaná zvýšená rovnomerná plynová náplň všetkých častí gastrointestinálneho traktu s miernym zhrubnutím črevných stien.
Etapa II
Štádium II je charakterizované klinickými prejavmi nekrotizujúcej enterokolitídy. U novorodencov na 5.-9.deň života sa stav zhoršuje, pribúdajú príznaky dynamickej črevnej obštrukcie, deficit telesnej hmotnosti je 10-15% v dôsledku dehydratácie. Dieťa zle saje, grganie s prímesou žlče, zvyšuje sa nafukovanie, objavujú sa lokálne bolesti, častejšie v pravej bedrovej oblasti. Vypúšťanie výkalov sa urýchľuje, vyskytuje sa v skromných porciách, s prímesou hlienu a zelene. Farba stolice je určená povahou patologickej črevnej mikroflóry. Takže pre stafylokokovú dysbakteriózu je charakteristická výrazná všeobecná toxikóza av tekutej penovej stolici - hlien a zeleň. Pre gramnegatívnu infekciu je charakteristickejšia ťažká dehydratácia, riedka, pórovitá, svetložltá stolica s hlienom a veľkou vodnou škvrnou.
Na röntgenovom snímku brušných orgánov je zaznamenaná zvýšená nerovnomerná plynová náplň gastrointestinálneho traktu s tieniacou zónou zodpovedajúcou oblasti maximálneho poškodenia čriev. Žalúdok je opuchnutý, s hladinou tekutiny. Charakteristické zahustenie
tiene črevných stien v dôsledku ich edému, zápalu a interloop efúzie. Tuhosť črevných stien vedie k vyrovnaniu ich obrysov. Objavuje sa submukózna cystická pneumatóza črevnej steny (obr. 7-19). V závažných prípadoch sa plyn zisťuje v portálnom systéme pečene (obr. 7-20).
Ryža. 7-19. makropríprava. Submukózna pneumatóza steny hrubého čreva.
Postupujúca dehydratácia a chudnutie ďalej narúša mikrocirkuláciu črevnej steny a prispieva k progresii nekrotického procesu. Porušenie bariérovej funkcie črevnej steny je sprevádzané ťažkou infekčnou toxikózou.
EtapaIII
V štádiu III (preperforácia) je vyjadrená intestinálna paréza. Trvanie štádia nie je dlhšie ako 12-24 hodín.Stav je veľmi vážny, prejavujú sa príznaky toxikózy a exikózy, charakteristické je pretrvávajúce zvracanie žlčových a "fekálnych" hmôt, silný opuch, bolestivosť a napätie v bruchu. Peristaltika je pomalá, ale auskultovaná. Výkaly a plyny neodchádzajú. Anus uzavretý. Pri rektálnom vyšetrení (prst, sonda) sa uvoľňuje šarlátová krv.
Rádiologicky sa vplyvom hydroperitonea zväčšuje zatienenie brušnej dutiny, vonkajšie obrysy črevných slučiek strácajú jasnosť obrysu (obr. 7-21).
Štádium IV
Štádium IV (difúzna perforatívna peritonitída) je charakterizované príznakmi peritoneálneho šoku a paralýzy čriev. Zvláštnosťou perforatívnej peritonitídy pri nekrotizujúcej enterokolitíde je významná oblasť črevného poškodenia, závažnosť adhezívneho zápalového procesu v brušnej dutine a stredne závažné pneumoperitoneum (obr. 7-22).
Priaznivejšou komplikáciou nekrotizujúcej enterokolitídy je ohraničená peritonitída pozorovaná v tretine prípadov na pozadí prebiehajúcej liečby. U dieťaťa s klinickými príznakmi enterokolitídy v brušnej dutine (častejšie v iliakálnej oblasti) sa vytvorí hustý infiltrát s jasnými kontúrami, stredne bolestivý. Na pozadí prebiehajúcej konzervatívnej terapie dochádza k úplnej resorpcii infiltrátu a jeho tvorbe abscesu s tvorbou
Jem črevnú fistulu na prednej brušnej stene. Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky vznikajú veľké ťažkosti, pretože klinické prejavy sú podobné akútnej apendicitíde.
Hemoragický infarkt čreva
Hemoragický infarkt čreva je najzávažnejšou formou nekrotizujúcej enterokolitídy, ktorá sa spravidla vyvíja po ťažkej asfyxii počas pôrodu alebo po zavedení liekov do ciev pupočníka. Vyskytuje sa v 15% prípadov všetkých enterokolitíd.
klinický obraz. Stav detí po narodení je veľmi ťažký vzhľadom na príznaky útlmu CNS, cerebrálne
798 F Chirurgické ochorenia detského veku F Sekcia II
obehové, závažné respiračné a srdcové zlyhanie. Od narodenia sa zaznamenáva nadúvanie, oneskorený výtok mekónia. Na 2-3 deň sa objavuje zvracanie s prímesou žlče, nafukovanie, zvyšuje sa napätie a bolestivosť brucha, chýba črevná pohyblivosť, neodchádzajú stolice a plyny, z konečníka sa uvoľňujú hlieny s krvou.
Diagnostika. Na röntgenovom snímku brušných orgánov je zaznamenané zatienenie brušnej dutiny v dôsledku hydroperitonea. V prípade perforácie čreva je voľný vzduch viditeľný pod kupolou bránice.
Liečba
Liečba nekrotizujúcej enterokolitídy v štádiu I je zvyčajne konzervatívna, syndrómová. Je potrebné znížiť množstvo enterálnej výživy, kompenzovať poruchy vody a elektrolytov infúznou terapiou, upraviť prejavy dyskinézy predpisovaním prometazínu, drotaverínu, neostigmín metylsulfátu. Keď sa objavia príznaky infekčnej toxikózy, je predpísaná racionálna antibiotická terapia a dekontaminácia čriev. Včasná terapia zabraňuje ďalšiemu rozvoju patologického procesu.
V štádiách II a III by intenzívna konzervatívna terapia mala zahŕňať nasledujúce položky.
Dekompresia gastrointestinálneho traktu (v štádiu II pauza na 6-12 hodín, v štádiu III - úplné vylúčenie príjmu tekutín ústami na 12-24 hodín s konštantným odsávaním stagnujúceho obsahu cez sondu). Dieťaťu môžete začať dávať vodu len vtedy, ak je priechod cez črevá úplne obnovený a pri absencii stagnácie v žalúdku. Deň na to začnú dieťa kŕmiť odsatým materským mliekom, 5-10 ml po 2 hodinách.
Infúzna terapia zameraná na rehydratáciu, obnovu mikrocirkulácie, elimináciu homeostázy a acidobázických porúch.
Antibakteriálna terapia sa uskutočňuje podľa princípu deeskalačnej terapie.
♦ Systémové antibiotiká sa vyberajú s prihliadnutím na predchádzajúcu liečbu s parenterálnym použitím cefalosporínov najnovšej generácie alebo antibiotík zo skupiny karbapenémov. Le-
Ošetrenie je sprevádzané mikrobiologickým monitorovaním za účelom včasnej cielenej korekcie.
Dekontaminácia je dôležitá najmä pri nekrotizujúcej enterokolitíde, keďže v podmienkach narušenej črevnej bariérovej funkcie orálne podávanie antibiotík znižuje masívnu translokáciu mikróbov do vnútorného prostredia organizmu. Účinným dekontaminačným režimom je perorálne podávanie polymyxínu M 10 mg/kg/deň v 3 dávkach alebo amikacínu 20 mg/kg/deň v 3 dávkach (na ovplyvnenie gramnegatívnej flóry), v kombinácii s kyselinou fusidovou 60 mg/kg/deň alebo rifampicín 10 mg/kg/deň v 3 dávkach (na potlačenie multirezistentných stafylokokov a streptokokov). Na potlačenie anaeróbov sa predpisuje metronidazol 15 mg / kg / deň, nystatín alebo flukonazol, aby sa zabránilo hubovej superinfekcii.
Liečba antimikrobiálnymi liekmi sa mikrobiologicky monitoruje každých 4-5 dní a v prípade neúčinnosti sa terapia koriguje. Po dosiahnutí pozitívneho účinku sa antibiotiká včas zrušia, čo bráni pacientovi v "liečbe" a vzniku superinfekcie. Na konsolidáciu účinku v štádiu obnovy biocenózy sa odporúča predpísať biologické prípravky (bactisubtil, hilak forte, acidofilné laktobacily), enzýmové prípravky (syidlo, Aspergillus oryzae droga atď.).
Stimulačná a symptomatická terapia vrátane transfúzií hyperimunitnej plazmy, zavedenie imunoglobulínov, vitamínov. Po vyšetrení indikátorov imunitného stavu je predpísaná imunokorektívna terapia.
V prvých troch štádiách je možná konzervatívna liečba nekrotizujúcej enterokolitídy. Úmrtnosť je 17-34%, hlavne u veľmi predčasne narodených detí.
Chirurgická liečba je indikovaná v štádiu IV v prípade perforatívnej peritonitídy a v štádiu III preperforácie, ak v priebehu nasledujúcich 6-12 hodín intenzívnej terapie nedôjde k pozitívnej dynamike v gastrointestinálnom trakte.
Za operáciu voľby sa považuje vylúčenie postihnutého úseku čreva aplikáciou kolostómie na zdravý nadložný úsek. Po zotavení sa po 1-2 mesiacoch vykonáva rekonštrukčná operácia. Napriek prebiehajúcej intenzívnej terapii je mortalita na difúznu peritonitídu tejto etiológie 80 – 90 %.
Paraproktitída - zápal tkaniva okolo konečníka - môže byť akútna a chronická. V detstve sa zvyčajne vyskytuje v novorodeneckom období a v prvých mesiacoch života. Pri výseve hnisu sa najčastejšie zistí asociácia Escherichia coli so stafylokokom alebo streptokokom. Infekcia sa zvyčajne vyskytuje z rektálnej sliznice. Svedčí o tom dlhodobé nehojenie fistúl po otvorení abscesu a často nájdených dier v morganických kryptách, ktoré komunikujú s adrektálnym tkanivom.
Predisponujúcimi momentmi u detí sú mikrotrauma rektálnej sliznice a kožné ochorenia v perineu a konečníku (macerácia, trhliny), ako aj prítomnosť vrodených pararektálnych fistúl a dlhých vačkovitých krýpt.
Mikrotrauma rektálnej sliznice sa často vyskytuje so zápchou, hnačkou a niektorými poruchami trávenia. Častice výkalov, kúsky nestráveného jedla stagnujú v kryptách Morganium a poškodzujú sliznicu. Pri hnačkách, najmä pri častých tenezách, spôsobujú tvrdšie častice stolice aj mikrotraumy morganských krýpt. Napokon výrazné natiahnutie konečníka stolicou môže viesť k mikrotrhnutiu. Priťažujúcim momentom je zvýšený tonus análneho zvierača, keď nastanú priaznivé podmienky pre dlhé oneskorenie hustého črevného obsahu a zvýšenie rektálneho intraintestinálneho tlaku.
Možné je aj poškodenie sliznice z hrotu klystíru, cudzích telies a traumy perinea, hoci takéto prípady sú u detí zriedkavé.
V niektorých prípadoch sa akútna paraproktitída vyvinie na podklade vrodenej pararektálnej fistuly, keď sa vo fistulóznom trakte hromadí sekrét, po ktorom nasleduje hnisanie a zapojenie okolitého tkaniva do procesu. Vrodené fistuly sú charakterizované recidivujúcim priebehom ochorenia.
Chlapci častejšie trpia paraproktitídou. Nižší sklon dievčat k ochoreniu možno vysvetliť väčšou elasticitou a poddajnosťou panvového dna, čo znižuje tlak v konečníku.
Enterokolitída je nešpecifické zápalové ochorenie hrubého a tenkého čreva rôzneho pôvodu sprevádzané bolesťami brucha a dyspepsiou.
V dôsledku toho sa tvorí zápal v stene tenkého čreva (enteritída), hrubého čreva (kolitída) alebo oboch častí (enterokolitída). Žalúdok a iné orgány môžu byť zapojené do procesu, v dôsledku čoho budú pozorované rôzne príznaky.
Je dôležité vedieť, že počas choroby črevá nemôžu plne vykonávať svoju funkciu, takže pacient môže mať aj iné príznaky patológie.
Enterokolitída sa môže vyskytnúť v dvoch hlavných formách
- Pikantné. Je charakterizovaný zápalom povrchových vrstiev čreva. Najčastejšie vyvolané agresívnymi podnetmi (popálenie, trauma atď.).
- Chronický. Táto forma je opodstatnená, ak od začiatku ochorenia uplynulo viac ako 6 mesiacov. V tomto prípade sa štruktúra sliznice úplne zmení a zápalový proces sa presunie do hlbokých vrstiev. Klky sú menej výrazné, aktivita enzýmových komplexov je narušená, v dôsledku čoho sa znižuje parietálne trávenie a absorpcia.
Päť príčin enterokolitídy
Treba poznamenať, že nie u každého sa vyvinie enterokolitída, pretože musia byť vytvorené určité podmienky:
- zníženie všeobecnej imunity (koncentrácia IgA, počet makrofágov a iné ochranné faktory);
- genetická predispozícia (častejšie u žien);
- sprievodné ochorenia gastrointestinálneho traktu (napríklad atrofická gastritída).
V závislosti od typu poškodenia sa môžu vyskytnúť rôzne formy enterokolitídy: katarálna, ulcerózna, ulcerózna nekrotická a iné.
Symptómy
Je ťažké identifikovať príznaky, ktoré by presne naznačovali, že pacient má enterokolitídu. Všetky príznaky nie sú špecifické a odrážajú iba závažnosť tejto patológie.
Hlavné príznaky
- Bolesť brucha je kľúčovým príznakom gastrointestinálnej patológie. Bolesť sa zvyšuje s palpáciou, má paroxysmálny charakter a je lokalizovaná v pupku a pozdĺž bokov.
- Hnačka alebo zápcha. V chronickej forme sa tieto stavy môžu navzájom meniť.
- Všeobecné prejavy. Hovoríme o horúčke, slabosti, bolestiach svalov.
- Plynatosť. Pacienti sa sťažujú na nadúvanie a plynatosť. Je to spôsobené porušením tráviacich procesov.
- koprologické zmeny. Výkaly môžu zmeniť farbu, konzistenciu, môžu sa objaviť tukové inklúzie, pruhy krvi a hlienu. To všetko môže pacienta zmiasť a konzultuje s lekárom.
Diagnostika
Pre diagnostiku enterokolitídy zohrávajú dôležitú úlohu znaky ochorenia a epidemiologické údaje (s kým a kedy bol pacient v kontakte, akú stravu prijímal atď.). Uvádzajú sa aj ďalšie analýzy a inštrumentálne metódy:
- kompletný krvný obraz a pečeňové testy;
- bakteriologické a skatologické štúdie výkalov;
- rádiografia s báriom;
- ak je to potrebné, CT;
- sigmoidoskopia.
Účinná liečba enterokolitídy: osem kľúčových krokov
Integrovaný prístup k liečbe enterokolitídy by mal zahŕňať vplyv na všetky časti patologického procesu a symptómy. Terapia akútnych foriem tejto choroby sa vykonáva prísne pod dohľadom lekára v nemocnici s infekčnými chorobami. Chronická enterokolitída u dospelých sa môže liečiť doma. A s nekrotickým variantom (ktorý je typický skôr pre novorodencov) bojujú pediatri a detskí chirurgovia.
Liečba zahŕňa nasledujúce body:
- Diéta. S výnimkou potravinových výrobkov s dráždivým účinkom na črevá, mastné, mliečne. Diéta pokračuje asi 1,5 mesiaca.
- Užívanie antibiotík alebo antimykotík. Ide o etiotropnú (zameranú na samotnú príčinu ochorenia) liečbu.
- Enzýmy - odstraňujú príznaky ochorenia.
- Multivitamíny. V každom prípade dochádza k porušeniu absorpcie živín a vitamínov v čreve.
- Probiotiká. Zlepšite peristaltiku čriev. A laktobacily (normalizujú mikroflóru).
- Sorbenty. Na zlepšenie odstraňovania toxínov z gastrointestinálneho traktu vznikajúcich pri poruchách trávenia.
- Bylinné prípravky.
- Liečba steroidmi (15-30 mg denne podľa Prednizolónu).
Diéta pre enterokolitídu
V nemocnici je pacientom s enterokolitídou vždy predpísaná diéta č.4. Okrem toho by sa takáto strava mala dodržiavať aspoň 1,5 mesiaca, kým dôjde k úplnému zotaveniu čreva.
Vlastnosti výživy dospelých pacientov s enterokolitídou
- základom stravy sú polievky varené z jemne nakrájanej sezónnej zeleniny, kaša na vode (okrem perličkového jačmeňa a krupice);
- strava poskytuje zlomkové jedlá, v malých porciách, 4-5 krát denne, prejedanie je zakázané;
- jedlá by mali byť dusené (v dvojitom kotli, pomalom sporáku) s obmedzením pridávania tuku;
- nejedzte potraviny, ktoré zvyšujú hnilobu (tvorbu indolu) v črevách;
- s hnačkou - časté a frakčné pitie vo forme silného čaju, odvary sušeného ovocia;
- napriek prítomnosti potravinových výnimiek by mala strava pacientov pozostávať z potravín bohatých na vitamíny.
Je tiež dôležité pamätať na potraviny, ktoré by sa mali vylúčiť zo stravy počas trvania liečby, akútnej aj chronickej enterokolitídy:
- strava vylučuje mliečne výrobky (mlieko, maslo, syry);
- tučné mäso a mastné ryby (vrátane tučných mäsových polievok);
- akékoľvek ťažko stráviteľné sacharidy;
- sladkosti (okrem medu je možné 2 týždne po vymiznutí klinických prejavov ochorenia);
- alkohol a iné látky obsahujúce alkohol;
- horúce korenie a koreniny.
Je žiaduce zaviesť ovocie do stravy pacientov, ktorí mali akútnu enterokolitídu, dva týždne po zrušení antibiotík, postupne, počnúc jablkami a banánmi.
Lekárske ošetrenie
Liečba akútnej enterokolitídy u dospelých spravidla začína výplachom žalúdka, laxatívami alebo čistiacimi klystírmi. Prvých pár dní je takýmto pacientom predpísaný pokoj na lôžku, detoxikačná terapia (infúzie roztoku a perorálna hydratácia), sorbenty.
Liečba chronickej enterokolitídy
- širokospektrálne antibakteriálne lieky (napríklad Ftalazol 1-2 g každé štyri až šesť hodín počas prvých 1-3 dní, potom polovičná dávka, Furazolidon 0,1-0,15 g štyrikrát denne);
- laktobacily a probiotiká na odstránenie príznakov dysbakteriózy (Linex dve kapsuly trikrát denne, Bificol);
- sorbenty (Enterosgel, Polysorb 1,2 g rozpustené vo vode, užívané 3-4 krát denne pred jedlom);
- porušenie rovnováhy vody a elektrolytov sa koriguje intravenóznym podaním soľného roztoku chloridu sodného, glukonátu vápenatého, panangínu (20 ml trikrát denne);
- bylinné prípravky (austrálsky Ektis z rastlinných extraktov).
V závislosti od toho, aké symptómy má pacient, môže byť k tejto liečbe pridaných viac položiek. Akúkoľvek korekciu terapie vykonáva ošetrujúci lekár.
Alternatívne metódy liečby enterokolitídy
Enterokolitída je ochorenie, s ktorým sa ľudia stretávali dlho pred príchodom farmakológie ako takej. Potom bolo potrebné liečiť sa bylinkami a najúčinnejšie metódy sa dedili z generácie na generáciu až do súčasnosti.
Populárne prostriedky
- pri zápche u dospelých sa odporúča pred spaním použiť laxatívny čaj z koriandra, koreňa sladkého drievka a kôry rakytníka (10 g semien koriandra a koreňa sladkého drievka plus 80 g kôry rakytníka, zaliať pohárom horúcej vody a variť 10 minút , pred použitím preceďte);
- v prípade hnačky pomôže čerstvo vytlačená mrkvová šťava nalačno, 1/3 šálky trikrát denne (nielen zastaví hnačku, ale pomôže aj kompenzovať nedostatok vitamínu A);
- analgetický účinok má infúziu muškátového orieška 50 ml trikrát denne pred jedlom (1 g orecha sa rozomelie na prášok, naleje sa pohárom vriacej vody, trvá 60 minút;
- na normalizáciu činnosti čriev sa používa niekoľko kvapiek myrtového esenciálneho oleja 4-6 krát denne.
Enterokolitída je ochorenie, ktoré si vyžaduje dlhodobú a komplexnú terapiu. Aby sa pacienti zotavili, musia upraviť stravu, užívať lieky a pravidelne konzumovať multivitamíny. U niektorých pacientov s enterokolitídou (napríklad nekrotizujúcou) je indikovaná aj chirurgická liečba.
Nekrotizujúca enterokolitída novorodencov (NEC)- Ide o nešpecifické zápalové ochorenie, ktoré je spôsobené infekčnými agens na pozadí poškodenia sliznice čreva alebo jej funkčnej nezrelosti. Symptómy zahŕňajú somatické reakcie a brušné prejavy. Pri dlhom priebehu sú príznaky perforácie čreva a klinika zápalu pobrušnice. Diagnóza NEC je obmedzená na fyzikálne vyšetrenie, vyhodnotenie symptómov pomocou Walshovej a Kliegmanovej stupnice a röntgenové snímky. Liečba závisí od štádia ochorenia, môže byť konzervatívna aj chirurgická.
Všeobecné informácie
Väčšina komplikácií neonatálnej nekrotizujúcej enterokolitídy sa zvyčajne vyvinie po chirurgickej liečbe. Najčastejšie sa po operácii vyskytuje črevná fistula, syndróm krátkeho čreva, chronická hnačka, dumpingový syndróm, dehydratácia, malabsorpčný syndróm, striktúra hrubého čreva, absces a oneskorenie fyzického vývoja. Pri NEC sa môžu vyskytnúť aj patologické stavy spôsobené úplnou parenterálnou výživou: nedostatok vitamínu D (rachitída), poškodenie pečene (hepatitída) a kostí (demineralizácia).
Diagnóza novorodeneckého NEC
Diagnostika novorodeneckej nekrotizujúcej enterokolitídy zahŕňa anamnézu, klinické, laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie. Anamnestické údaje môžu pomôcť pediatrovi a detskému chirurgovi zistiť možnú etiológiu, sledovať dynamiku ochorenia. Objektívne vyšetrenie odhalí aktuálne prítomné klinické príznaky – brušné, somatické a generalizované prejavy. Neexistujú žiadne špecifické laboratórne testy na potvrdenie NEC. Informatívne sú nasledujúce údaje získané počas laboratórnych štúdií: leukocytóza s posunom vzorca doľava, leukopénia a trombocytopénia v OAK, acidóza a hypoxémia pri stanovení plynného zloženia krvi, hyperkaliémia a hyponatrémia v spektre elektrolytov, dysproteinémia a detekcia C-reaktívneho proteínu v proteínovom spektre, detekcia krvi vo výkaloch počas Gregersenovho testu. Na identifikáciu infekčného agens sa vykoná bakteriálna kultúra, ELISA a PCR.
Vedúcu úlohu v diagnostike neonatálnej nekrotizujúcej enterokolitídy zohrávajú inštrumentálne metódy: rádiografia, ultrazvuk, CT a MRI. Umožňujú vizualizovať opuch stien črevného traktu a tkaniva, prítomnosť vzduchu v brušnej dutine, v lúmene vrátok alebo pečeňových žíl a absenciu peristaltiky na sérii po sebe idúcich obrázkov. V pediatrii sa na potvrdenie diagnózy novorodeneckej nekrotizujúcej enterokolitídy a určenie štádia ochorenia používa Walshova a Kliegmanova stupnica. Pri použití tejto škály sa berú do úvahy somatické symptómy prítomné u dieťaťa, prejavy gastrointestinálneho traktu a rádiologické príznaky. V závislosti od počtu a závažnosti prejavov sa rozlišuje suspektný NEC (štádium 1a a 2a), zjavný NEC (štádium 2a a 2b) a progresívny NEC (štádium 3a a 3b). To je nevyhnutné pri výbere liečebnej stratégie.
Diferenciálna diagnostika novorodeneckej nekrotizujúcej enterokolitídy sa vykonáva s patológiami, ako je neonatálna sepsa, pneumónia, pneumoperitoneum, črevná obštrukcia rôzneho pôvodu, neonatálna apendicitída, bakteriálna peritonitída a spontánna perforácia čreva.
Liečba neonatálnej NEC
Taktika liečby neonatálnej nekrotizujúcej enterokolitídy závisí od závažnosti stavu dieťaťa a štádia ochorenia. Deti so štádiami 1a, 1b a 2a sa liečia konzervatívne. Od okamihu diagnózy sa enterálna výživa ruší a za účelom dekompresie sa zavedie nazo- alebo orogastrická sonda. Dieťa je prevedené na celkovú parenterálnu výživu (TPN) v súlade s klinickými protokolmi. Paralelne sa predpisujú antibakteriálne lieky zo skupín penicilínov (ampicilín) a aminoglykozidov druhej generácie (gentamicín) v kombinácii s liekmi, ktoré pôsobia na anaeróbnu mikroflóru (metronidazol). Pri neúčinnosti zvolenej antibiotickej terapie sa používajú cefalosporíny III-IV generácie (ceftriaxón) v kombinácii s aminoglykozidmi III-generácie (amikacín). Na normalizáciu črevnej mikroflóry sa takýmto deťom odporúčajú probiotiká a eubiotiká. Vykonáva sa aj mikrovlnná terapia, podávajú sa imunomodulátory a gamaglobulíny.
U detí so štádiami 2b, 3a a 3b je zobrazená chirurgická intervencia. Rozsah operácie závisí od rozsahu črevnej lézie. Spravidla sa vykonáva ekonomická resekcia postihnutej oblasti s vytvorením enterostómie alebo kolostómie. Pri lokálnych formách NEC je možná end-to-end anastomóza. Po operácii je predpísaná infúzna terapia a medikamentózna liečba, podobne ako v skorších štádiách.
Predikcia a prevencia novorodeneckého NEC
Výsledok NEC závisí od závažnosti celkového stavu dieťaťa a štádia ochorenia. Keďže tieto ukazovatele sú takmer vždy nestabilné, prognóza sa považuje za pochybnú aj na pozadí úplnej liečby. Prevencia nekrotizujúcej enterokolitídy novorodencov zahŕňa prenatálnu zdravotnú starostlivosť o plod, racionálne vedenie tehotenstva, dojčenie vo fyziologických objemoch. Podľa niektorých štúdií riziko vzniku ochorenia znižuje užívanie eubiotík, probiotík a IgA u rizikových detí. Pri vysokom riziku predčasného pôrodu sa na prevenciu RDS používajú glukokortikosteroidy.
