Klinické prejavy intrakraniálneho nádoru. Intrakraniálny tumor Nádor v lebečnej jamke – príznaky

Pre intrakraniálne nádory Používajú sa konvenčné metódy RTG vyšetrenia lebky (kraniografia), ako aj metódy umelého kontrastu (encefaloventrikulografia a angiografia). Kontrastné metódy, napriek ich významnej hodnote, zatiaľ nenašli široké uplatnenie. Vysvetľuje to skutočnosť, že sú pomerne zložité a vyžadujú povinnú spoločnú prácu neurochirurga a rádiológa a celú štúdiu vedú vo vhodnom klinickom prostredí. Navyše nie sú vždy bezpečné a majú určitú úmrtnosť.

Na rozdiel od tohto kraniografia je pomerne jednoduchá výskumná metóda, ktorú možno vykonať v ktorejkoľvek röntgenovej miestnosti. Podľa mnohých autorov je pomocou kraniografie takmer v 40 % prípadov možné zistiť nielen prítomnosť nádorového procesu v mozgu, ale aj lokalizáciu a charakter nádoru. Samozrejme, rádiológ musí dobre poznať topografickú a röntgenovú anatómiu lebky a tiež vedieť porovnať údaje získané z röntgenových snímok s celým klinickým obrazom. Samotná technika výskumu musí byť dokonalá, pretože správny úsudok o povahe patologických procesov v lebečnej dutine do značnej miery závisí od kvality röntgenových snímok. V budúcnosti sa nebudeme dotýkať kontrastných metód, ale zameriame sa výlučne na kraniografické údaje.

Vzhľadom na to, že je to správne porovnanie Keďže klinický obraz s kraniografickými údajmi je mimoriadne dôležitý pre diagnostiku intrakraniálneho nádoru a určenie jeho lokalizácie, považujeme za vhodné pozastaviť sa nad niektorými oftalmologickými príznakmi týchto nádorov.

Jeden z najdôležitejších príznaky je stagnujúca bradavka. Kongestívne bradavky sa pozorujú u viac ako 75 % intrakraniálnych nádorov. Naznačujú však iba prítomnosť zvýšeného intrakraniálneho tlaku, ale vôbec nie povahu samotného procesu a jeho lokalizáciu. Vízia s kongestívnymi bradavkami môže byť zachovaná po dlhú dobu, čo by sa mimochodom malo brať do úvahy pri diferenciálnej diagnostike so zápalom zrakového nervu. V zriedkavých prípadoch pacienti zaznamenávajú rýchle prechodné zahmlievanie, niekedy pomerne časté (až 50-100 krát denne). To núti pacientov poradiť sa s očným lekárom, ktorý zistí kongestívne bradavky a ako prvý zistí prítomnosť zvýšeného vnútrolebkového tlaku.

Na diagnostiku intrakraniálne procesy Dôležité je dôkladné vyšetrenie zorného poľa. Štúdium defektov zorného poľa umožňuje v niektorých prípadoch celkom presne určiť miesto procesu. Pri úplnej strate zorného poľa na jednom oku (jednostranná amazonóza) sa teda proces nachádza v oblasti medzi kanálikom zrakového nervu a chiazmou, samozrejme za predpokladu, že proces nie je na očnici. Ak proces zahŕňa optický nerv a polovicu chiazmy, potom dôjde k úplnej strate zorného poľa v jednom oku a strate časovej polovice v druhom. Keď je proces lokalizovaný v oblasti strednej časti chiasmy, je zaznamenaná strata vonkajších polovíc zorného poľa oboch očí (bitemporálna hemianopsia).

Ak sú dve symetrické lézie Binazálna hemianopsia sa pozoruje v laterálnych rohoch chiasmy. Takáto strata vnútorných polovíc zorného poľa je extrémne zriedkavá. Nemožno však vylúčiť, že pri bočnom raste nádoru hypofýzy môže dôjsť k stlačeniu chiazmy v laterálnych uhloch, v dôsledku čoho sa rozvinie binazálna hemianopia. Keď je proces lokalizovaný za chiazmou z optického traktu do vizuálnych centier v kôre okcipitálneho laloka, je zaznamenaná hemianopsia s rovnakým názvom (homonymná). Ale aj tu je podľa niektorých znakov možné určiť, kde sa nachádza proces, ktorý spôsobil prerušenie vedenia zrakovej dráhy.

Tu sme poskytli iba schému možné zmeny v zornom poli s intrakraniálnymi procesmi, ale znalosť rádiológa aj s takýmto zjednodušeným diagramom môže byť cenná pre pochopenie zmien zistených na röntgenových snímkach lebky.

Z oftalmologických príznakov Dôležitý je aj stav zrenicových reakcií. Napríklad hemianopická reakcia žiakov naznačuje, že proces je lokalizovaný v oblasti chiazmy alebo optického traktu pred odchodom pupilárnych vlákien do jadier okulomotorického nervu. Naopak, pupilárna odpoveď môže byť zachovaná, keď sa proces nachádza za jadrami okulomotorického nervu.

Porušenie inervácie očných svalov Má tiež známu diagnostickú hodnotu. Treba však mať na pamäti, že paralýza môže byť spôsobená procesom na obežnej dráhe aj intrakraniálnym. V druhom prípade, s takzvanými bazálnymi obrnami, sa často súčasne pozoruje paralýza iných hlavových nervov.

Tiež by sa nemalo prehliadať myseľ, že exoftalmus môže byť spôsobený nielen retrobulbárnym procesom v, ale aj intrakraniálnym nádorom. Jednostranný exoftalmus možno pozorovať, keď nádor rastie z prednej a strednej lebečnej jamky do očnice. Ťažký jednostranný exoftalmus je často spôsobený hyperostózou krídel hlavnej kosti s rozvojom meningiómu v tejto oblasti. Niektorí autori sa domnievajú, že kompresia kavernózneho sínusu blízkym nádorom môže tiež spôsobiť jednostrannú proptózu. Pri zvýšenom intrakraniálnom tlaku sa niekedy pozoruje bilaterálny exoftalmus, najmä v detstve, čo je pravdepodobne spôsobené tlačením dopredu stien očnice.

Bilaterálne exoftalmus sa môže vyskytnúť aj pri trombóze kavernózneho sínusu, ale je zaznamenaných aj množstvo ďalších charakteristických znakov, v dôsledku čoho diferenciálna diagnostika s intrakraniálnym nádorom nepredstavuje žiadne zvláštne ťažkosti.

Intrakraniálne nádory sa vyvíjajú z mozgového tkaniva, jeho membrán a kostí lebky. Nádory sa delia na primárne, pochádzajúce z mozgového tkaniva, a sekundárne, metastatické.

Z primárnych nádorov sú to najčastejšie gliómy, ktoré sa vyvíjajú z drene. Majú infiltračný rast, nemajú jasné hranice a môžu sa vyskytovať vo všetkých častiach mozgu. Nádory nazývané meningiómy (endoteliómy) vznikajú z mozgových blán. Nádory majú benígny priebeh, pomalý rast a niekedy dosahujú významné veľkosti.

Sekundárne nádory sú vo väčšine prípadov metastázami rakoviny prsníka alebo pľúc.

Intrakraniálny nádor spôsobuje kompresiu lokálnych tkanív a tiež ovplyvňuje prívod krvi do mozgu, stláča komory mozgu, narúša odtok cerebrospinálnej tekutiny z dutín lebky.

Klinický obraz intrakraniálneho nádoru

Klinický obraz intrakraniálneho nádoru je určený lokálnymi a všeobecnými príznakmi. Bežné príznaky zahŕňajú bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, závraty a upchatie bradaviek.

Bolesť hlavy je často počiatočným príznakom. Bolesť pokrýva celú hlavu alebo je lokalizovaná v mieste nádoru, niekedy dosahuje extrémnu intenzitu. Zvracanie nie je spojené s príjmom potravy, vyskytuje sa ráno, nalačno, keď sa pacient pohybuje z horizontálnej do vertikálnej polohy. Najprv nie je ovplyvnené videnie, ale potom môže dôjsť v dôsledku atrofie zrakového nervu k úplnej slepote.

Pri nádoroch čelných lalokov je jedným z prvých príznakov duševná porucha v podobe hlúposti, eufórie, sklonu k plochým vtipom a nevhodným vtipom. Keď je nádor lokalizovaný na spodnom povrchu predného laloka, čuchový bulbus je stlačený, a preto je pocit pachu oslabený alebo stratený.

Symptómy sú najjasnejšie vyjadrené, keď je nádor lokalizovaný v prednom centrálnom gyre. Strácajú sa aktívne pohyby dolných a horných končatín, krku, tvárových a iných svalov v závislosti od lokalizácie nádoru. Spočiatku sa na strane oproti nádoru pozoruje paréza a potom paralýza. Ochrnutie môže postihnúť celú polovicu tela (hemiplégia).

Keď nádor ovplyvňuje temporálne laloky, pozorujú sa sluchové halucinácie. Nádory okcipitálnej oblasti spôsobujú stratu zorného poľa v oboch očiach a zrakové halucinácie. Cerebelárne nádory sú charakterizované stratou schopnosti produkovať primerané svalové kontrakcie počas pohybu a nerovnováhou pri chôdzi.

Diagnóza intrakraniálneho nádoru

Diagnózu intrakraniálneho nádoru možno stanoviť na základe anamnézy a dôkladného neurologického vyšetrenia pacienta.

Dlho sa verilo, že metastázy tvoria asi 20 % nádorov centrálneho nervového systému (CNS) a ich výskyt je približne 2 na 100 tisíc populácie.

S nástupom moderných vyšetrovacích metód a predlžovaním dĺžky života onkologických pacientov sa ukázalo, že v súčasnosti je incidencia metastatických (sekundárnych) nádorov centrálneho nervového systému asi 14 na 100 tisíc obyvateľov ročne, t.j. prevyšuje výskyt primárnych nádorov CNS.

Zatiaľ však počet pacientov s intrakraniálnymi metastázami v neurochirurgických ambulanciách nepresahuje 20 – 25 %. Je to spôsobené tým, že pacienti s rakovinou v štádiu IV ochorenia, aj keď majú vhodné príznaky, zvyčajne nie sú posielaní k neurochirurgom.

Avšak aj v týchto prípadoch môžu byť intrakraniálne metastázy najvýznamnejšou príčinou závažnosti stavu a v konečnom dôsledku aj smrti pacienta a moderná neurochirurgická liečba môže zlepšiť kvalitu a predĺžiť dĺžku života.

U dospelých sú najčastejšími metastázami (v 40 % prípadov) rakovina pľúc (zvyčajne malobunková), rakovina prsníka (10 %), rakovina obličkových buniek (7 %), gastrointestinálna rakovina (6 %) a melanóm (od 3 rokov vyššie). až 15 % v rôznych krajinách). Počet metastáz v centrálnom nervovom systéme všetkých ostatných nádorov nepresahuje 15%.

U detí sa najčastejšie pozorujú metastázy neuroblastómu, rabdomyosarkómu a Wilmsovho tumoru (nefroblastóm).

V 50% prípadov sú metastázy v mozgu jediné, v 50% - viacnásobné. Môžu byť lokalizované v rôznych anatomických štruktúrach mozgu: v dreni, v dura alebo pia mater, v subarachnoidálnom priestore a komorách mozgu a šíriť sa pozdĺž cerebrospinálneho traktu a perivaskulárnych priestorov.

Karcinómy a sarkómy častejšie metastázujú do mozgu, metastázy pri leukémii postihujú prevažne mäkké meningy, karcinómy prsníka majú tendenciu metastázovať do dura mater s rozšírením do mozgového tkaniva. Karcinómy prostaty najčastejšie metastázujú do lebky a chrbtice, menej často do mozgu a miechy.

Väčšina metastáz postihuje mozgové hemisféry, zvyčajne bielu hmotu. Metastázy do mozgového kmeňa a miechy sú zriedkavé. Metastázy rakoviny pľúc môžu byť sprevádzané hnisaním.

Intracerebrálne metastázy majú často okrúhly tvar a zvyčajne sú ohraničené od drene. V mnohých prípadoch dochádza k opuchu tkaniva okolo nádorového uzla. Niekedy môže byť opuch veľmi výrazný aj pri malých metastázach.

Intracerebrálne metastázy majú často nízky stupeň diferenciácie a nevykazujú úplne morfologické charakteristiky primárneho nádoru. To sťažuje diagnostiku, najmä pri metastázach z nezisteného primárneho miesta.

Cytologické vyšetrenie likvoru možno odporučiť len vtedy, ak sa nádor rozšíril cez likvorové priestory, preto sa v iných prípadoch pred operáciou zvyčajne nevykonáva spinálna punkcia.

Klinický obraz

Základom podozrenia na metastatické poškodenie mozgu u onkologického pacienta môže byť objavenie sa neurologických symptómov, hoci približne v 30 % prípadov sa metastázy v centrálnom nervovom systéme nemusia objaviť. Keď sa objavia príznaky, ich závažnosť sa postupne zvyšuje.

Diagnostika

Prítomnosť metastáz v centrálnom nervovom systéme je potvrdená pomocou zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) s kontrastom so špeciálnym prípravkom. Zvyčajne sa metastázy javia ako oblasti so zvýšeným signálom.

Prítomnosť jedinej lézie identifikovanej pomocou MRI resp Počítačová tomografia(CT) u pacientov s pokročilou rakovinou nie je jasným znakom metastatického poškodenia mozgu.

Ak sa zistí prstencovitá lézia, treba ju odlíšiť od abscesu (hnisanie), hematómu (krvácania) v štádiu resorpcie, malígneho gliómu, granulómu alebo radiačnej nekrózy.

V pochybných prípadoch sa vykonáva stereotaktická biopsia lézie, aby sa objasnila histologická diagnóza.

V 15% prípadov sú intrakraniálne metastázy prvým prejavom rakoviny. Preto s neznámou primárnou léziou, berúc do úvahy najpravdepodobnejšie zdroje metastáz v centrálnom nervovom systéme, je potrebné podrobné vyšetrenie na identifikáciu primárneho nádoru.

Všetkým pacientom sa odporúča vyšetrenie onkológom, vrátane rádiografiu a (s negatívnymi výsledkami RTG) CT orgánov hrudníka, mamografia (u žien), rádioizotopové skenovanie kosti, test na skrytú krv vo výkaloch. Niekedy histologické vyšetrenie odstráneného nádoru v mozgu pomáha identifikovať zdroj metastázy.

Liečba

Chirurgický zákrok je účinnou metódou pri mnohých typoch metastáz a je indikovaný najmä na liečbu nádorov, ktoré nie sú citlivé na žiarenie.

Pri rozhodovaní o indikáciách na operáciu sa posudzuje celkový stav pacienta, technická uskutočniteľnosť odstránenia metastáz a vyhliadky na kombinovanú liečbu v prítomnosti metastatických lézií iných orgánov a systémov.

Moderné technické možnosti umožňujú diagnostikovať a prevádzkovať metastázy v počiatočnom štádiu a malých veľkostiach.

Použitie moderných ultrazvukových diagnostických metód umožňuje presne lokalizovať nádor, určiť smer prístupu a vyhnúť sa poškodeniu funkčne významných oblastí mozgu.

Odstraňovanie metastatických nádorov, najmä veľkých a lokalizovaných vo funkčne dôležitých oblastiach, prebieha spravidla podľa rovnakých princípov ako pri iných nádoroch CNS, t.j. fragmentácia.

Pravdepodobnosť úplného zničenia nádoru po operácii možno zvýšiť ožiarením lôžka nádoru laserovým lúčom. Prebiehajú experimentálne práce na využití fotodynamickej terapie počas operácie.

LIEČENIE OŽIARENÍM

Pri metastatických nádoroch centrálneho nervového systému je vo väčšine prípadov nevyhnutné ožiarenie celého mozgu. Na tento účel sa používajú bočné protiľahlé polia.

Mali by pokrývať priestor od klenby po spodok lebky a od horného okraja očnice po mastoidný výbežok. Ak sa nádor nachádza v spodnej časti predného alebo temporálneho laloka, pole žiarenia by malo pokrývať spodný okraj očnice a vonkajší zvukovod. V tomto prípade sú bloky inštalované na šošovke a spodnej časti lebky.

Zvyčajná dávka je 20 Gy v 4-5 frakciách alebo 30 Gy v 10-12 frakciách.

Vzhľadom na dlhodobé nežiaduce účinky (demencia) pri dávke 30 Gy v 10 frakciách sa v poslednej dobe odporúča vykonávať ožarovanie vo frakciách 1,8-2 Gy, ale účinnosť liečby v tomto prípade klesá.

Pri liečbe jednotlivých metastáz sa pridáva lokálne ožiarenie lézie do celkovej dávky 50 Gy. V prítomnosti hlboko umiestnených a (alebo) viacerých malých metastáz je indikovaná rádiochirurgická liečba.

Profylaktické ožarovanie mozgu po odstránení malobunkového karcinómu pľúc znižuje počet intrakraniálnych metastáz, ale neovplyvňuje mieru prežitia.

CHEMOTERAPIA

Výber režimu chemoterapie závisí od povahy primárneho zdroja metastáz.

SYMPTOMATICKÁ LIEČBA

Cieľom liečby pacientov s jednoduchými alebo mnohopočetnými metastázami v prvých štádiách je stabilizácia akútnych neurologických symptómov spôsobených zvýšeným intrakraniálnym tlakom alebo konvulzívnym syndrómom. Dekongestívny účinok steroidných liekov (dexametazón v dávke najmenej 8 mg denne) prispieva k reverznému rozvoju hypertenzie a neurologických symptómov.

Generalizované alebo parciálne (čiastočné) záchvaty sa pozorujú u pacientov s metastázami do centrálneho nervového systému v 20% prípadov, častejšie, keď sa uzol nachádza v blízkosti mozgovej kôry. Predpisovanie antikonvulzív (zvyčajne barbiturátov alebo karbamazepínu, v závislosti od charakteristík záchvatov) vedie k zníženiu závažnosti symptómov.

Pacientom s metastázami do centrálneho nervového systému možno teda odporučiť nasledujúcu liečbu. Ak sa zistí jediná metastáza v mozgu alebo mieche, je indikované jej odstránenie s následným ožarovaním a (ak je to potrebné) chemoterapiou. Prítomnosť metastáz do iných orgánov nie je absolútnou kontraindikáciou pre operáciu. Pri rozhodovaní sa berie do úvahy závažnosť stavu pacienta a dostupnosť ďalšej liečby. Alternatívnou metódou terapie môže byť rádiochirurgia (častejšie sa používa gama nôž alebo lineárny urýchľovač).

Patologická anatómia a patologická fyziológia. Nádory mozgu sa delia na primárne, pochádzajúce z mozgového tkaniva, krvných ciev alebo mozgových blán a periférnych kraniálnych nervových vlákien susediacich s mozgom; a sekundárne, metastatické.

Z primárnych nádorov sú najčastejšie gliómy, ktoré sa pozorujú vo všetkých častiach mozgu a začínajú od drene. Gliómy zvyčajne vykazujú infiltračný rast, a preto im chýbajú jasné hranice. Niekedy je glióm mäkký, rýchlo rastie a je náchylný ku krvácaniu do nádorového tkaniva, niekedy rastie pomalšie, náchylný na hnilobu a tvorbu cýst. Histologicky sa gliómy delia na astrocytómy pozostávajúce z hviezdicových buniek s relatívne benígnym priebehom, oligodendrocyty, glioblastómy, pozostávajúce z polymorfných buniek, a rýchlo rastúce meduloblastómy, pozostávajúce z malých okrúhlych buniek, a iné, zriedkavejšie formy.

Druhým najčastejším typom mozgového nádoru sú meningiómy (endoteliómy) vychádzajúce z mozgových blán. Väčšina meningiómov sú benígne, zvyčajne solitárne, pomaly rastúce nádory zložené z endotelových buniek a významného množstva spojivového tkaniva. Často meningiómy dosahujú značnú veľkosť a sú hlboko vtlačené do mozgu, čím sa jeho konvolúcie od seba odtláčajú (obr. 20). V meningiómoch sa niekedy ukladajú vápenaté soli a potom sa nazývajú psamómy. Meningiómy nemusia dlho produkovať žiadne klinické príznaky. Ďalej prichádzajú adenómy pochádzajúce z prívesku mozgu.

Ďalšie zriedkavejšie nádory zahŕňajú ependymómy vychádzajúce z ependýmu komôr, papilómy pochádzajúce z plexus choroideus, neurómy, angiómy a dermoidy.

Sekundárne mozgové nádory sú metastázy z iných oblastí tela, zvyčajne rakoviny prsníka alebo rakoviny pľúc. Metastázy nádorov do mozgu sú väčšinou mnohopočetné. Boli opísané prípady úspešného odstránenia jednotlivých metastáz.

Nádory vychádzajúce z kostí lebky a prerastajúce do lebečnej dutiny sú osteómy etmoidálno-frontálnej oblasti a osteosarkómy klenby. Často sa vyskytujúce metastatické nádory kostí lebky nevyvolávajú príznaky kompresie mozgu.

Klinický obraz mozgového nádoru môže byť daný aj obmedzenými akumuláciami tekutiny medzi tvrdou plenou a pavučinovou maternicou a predstavujúcimi následky meningitídy - a rachnoidálnych cýst.

Podľa lokalizácie rozlišujú extradurálne (extradurálne) a intradurálne (intradurálne) nádory, ktoré sa zase delia na extracerebrálne (extracerebrálne) a intracerebrálne (intracerebrálne). Intracerebrálne nádory sa delia na kortikálne a subkortikálne.

Intrakraniálny nádor ovplyvňuje obsah lebky tromi spôsobmi: lokálne, priamym tlakom na priľahlú oblasť mozgu, na oddelenú oblasť mozgu a na celý mozog (stlačenie krvných ciev a narušenie obeh cerebrospinálnej tekutiny).

Stlačenie ciev nádorom sa prejaví predovšetkým na poddajných žilách, čo má za následok opuch zásobenej časti mozgu, pričom táto časť môže byť veľmi výrazná. Kompresia tepny spôsobuje ischémiu. Porucha krvného obehu je sprevádzaná poruchou funkcie opuchnutých alebo anemických oblastí mozgu, čo spôsobuje objavenie sa ďalších mozgových symptómov, ktoré sťažujú rozpoznanie.

Narušenie normálneho obehu cerebrospinálnej tekutiny má ešte dôležitejšie dôsledky. Nádor, ktorý vytláča komoru, často narúša normálny tok mozgovomiechového moku z laterálnych komôr mozgu cez tretiu a štvrtú komoru do foramen Magendie a Luschka a odtiaľ do cisterny magna a ďalej.

Mozgový nádor môže stlačiť laterálnu komoru, uzavrieť foramen Monro a spôsobiť čiastočnú retenciu tekutín (obr. 21). Nádor lokalizovaný v oblasti hypofýzy alebo v oblasti tretej komory môže stlačiť tretiu komoru a spôsobiť hydrocefalus, ktorý sa šíri do oboch komôr. Nádory zadnej lebečnej jamy, bez ohľadu na ich umiestnenie, spôsobujú zadržiavanie a akumuláciu mozgovomiechového moku v akvadukte Sylvius a v prvých troch komorách mozgu. Susedný nádor veľkosti čerešne stačí na stlačenie Sylviovho akvaduktu. Hromadenie mozgovomiechového moku (hydrocefalus) v dôsledku oneskoreného odtoku zohráva významnejšiu úlohu v príčine zvýšeného intrakraniálneho tlaku ako samotný nádor.

Klinický obraz. Príznaky sprevádzajúce intrakraniálne nádory možno rozdeliť na všeobecné v závislosti od zvýšenia intrakraniálneho tlaku a lokálne v závislosti od priameho účinku nádoru na konkrétnu oblasť mozgu.

Bežné príznaky zahŕňajú bolesť hlavy, vracanie, závraty, kongestívnu bradavku atď.

Bolesť hlavy je často počiatočným príznakom. Bolesť sa šíri po celej hlave alebo môže byť lokalizovaná. V druhom prípade príležitostne zodpovedá umiestneniu nádoru. Bolesť je intenzívna, niekedy dosahuje extrémnu silu a často končí zvracaním.

Vracanie mozgového pôvodu nie je spojené s príjmom potravy, vyskytuje sa nalačno, ráno pri prechode z vodorovnej do zvislej polohy nastáva okamžite a prebieha bez námahy.

Pri intrakraniálnych nádoroch sa mení psychika, objavuje sa podráždenosť, zábudlivosť, pozornosť sa sústreďuje na prejavy ochorenia. Ku koncu choroby často nastáva hibernácia. Tvár sa stáva ľahostajnou, maskovanou.

Mimoriadne častým (až 80 %) a dôležitým príznakom je stagnujúca bradavka. Stagnujúca bradavka môže existovať niekoľko týždňov alebo mesiacov bez oslabenia zraku, potom dochádza k atrofii zrakového nervu a úplnej slepote. Upchatá bradavka je dôsledok edému mozgu šíriaceho sa do zrakového nervu alebo dôsledok sťaženého odtoku krvi žilami oka. V prípadoch mozgových nádorov, najmä veľkých mozgových nádorov, môže chýbať prekrvenie bradaviek.

Dochádza k spomaleniu, menej často k zvýšeniu pulzu, závratom (ktoré za účasti vestibulárneho aparátu môžu byť aj lokálnym príznakom); epileptické záchvaty, často sa vyskytujúce vo forme Jacksonovej epilepsie; progresívne zvýšenie objemu lebky, stanovené systematickým meraním, divergencia lebečných stehov, najmä u detí; difúzne rednutie lebečných kostí; lokálne zriedenie kostí klenby v dôsledku zvýšeného tlaku pachionových granulácií, vyjadrené ako škvrny na röntgenovom snímku; sploštenie sella turcica

Lokálne alebo fokálne príznaky závisia od umiestnenia nádoru.

Pri nádoroch čelových lalokov býva prvotným príznakom často duševná porucha v podobe duševnej tuposti, oslabenia pamäti, prípadne v podobe eufórie, hlúposti, sklonu k vtipom a vtipom. Keď sa nádor nachádza v oblasti tretieho (ľavého) frontálneho gyrusu, kde sa nachádza kortikálna časť rečového systému, dochádza k motorickej afázii, t.j. neschopnosti vyslovovať slová pri zachovaní motorickej schopnosti zodpovedajúcich svalov Keď sa nádor nachádza na spodnom povrchu predného laloka, čuchový bulbus je stlačený, v dôsledku čoho je pocit pachu na tej istej strane oslabený alebo stratený. Existuje aj porucha rovnováhy.

Pri nádoroch v oblasti predného centrálneho gyru sú fokálne príznaky obzvlášť výrazné. Tu, v hornej časti centrálneho gyrusu, sú umiestnené motorické vôľové centrá. Tu prebieha najvyššia analýza a syntéza motorických aktov. Stlačenie alebo klíčenie hornej časti gyrusu nádorom vedie k strate vôľových pohybov dolnej končatiny, stlačenie alebo klíčenie strednej časti vedie k strate pohybov hornej končatiny, dolnej - pohyby krčnej, tváre , žuvacie, hltanové a jazykové svaly.

Počiatočná fáza vývoja nádoru je sprevádzaná javmi podráždenia, konkrétne záchvatmi, zvyčajne vo forme Jacksonovej epilepsie. Fenomény podráždenia sú následne nahradené javmi útlaku, najprv vo forme parézy, a potom paralýzy na opačnej strane, jednotlivé končatiny (monoplégia) alebo polovica tela (hemiplogia) podliehajú paréze alebo paralýze.

Keď nádor tlačí na zadný centrálny gyrus, v kortexe ktorého sa nachádza časť senzitívneho systému tváre a končatín, vznikajú v období podráždenia nepríjemné, čiastočne bolestivé pocity (parestézia), v období útlaku citlivosť sa stráca (anestézia) na tvári, na jednotlivých končatinách alebo na celej polovici tela (hemianestézia).

Nádory zadnej parietálnej oblasti sú sprevádzané obrazom astereognózie (neschopnosť určiť tvar predmetu hmatom), apraxie (strata schopnosti robiť vhodné pohyby) a alexie (strata schopnosti čítať pri zachovaní zraku) atď.

Encefalografia a ventrikulografia pre nádory v oblasti centrálneho gyru a parietálneho laloku poskytuje obraz kolapsu dutiny laterálnej komory umiestnenej na strane nádoru a posunu na opačnú stranu druhej laterálnej a tretej komory ( Obr. 21).

Spánkové laloky sú zodpovedné za kortikálnu kontrolu sluchového systému. Keďže kôra pravého a ľavého laloka má spojenie s načúvacími prístrojmi oboch strán, ak je postihnutá jedna strana, nedochádza k strate sluchu. Niekedy sa pozorujú sluchové halucinácie.

Pri nádoroch lokalizovaných v ľavom temporálnom laloku sa u pravákov objavuje senzorická afázia (neschopnosť porozumieť významu slov pri zachovaní sluchu).

Nádory v okcipitálnej oblasti, v kortexe, v ktorých dochádza k analýze a syntéze zrakových vnemov, spôsobujú rovnaké pomenovanie hemianopia - strata (napríklad pravej) polovice zorných polí oboch očí. V počiatočnom štádiu sa pozorujú vizuálne halucinácie.

Nádory zadnej lebečnej jamy sa nachádzajú v cerebelárnych hemisférach, vo vermis, v štvrtej mozgovej komore alebo v cerebellopontínovom uhle.

Cerebelárne nádory sú charakterizované asynergiou a ataxiou. Asynergia je strata schopnosti produkovať koordinované, primerané kontrakcie svalov trupu, končatín a hlavy, napríklad pri chôdzi, pri vyhadzovaní nohy dopredu sa telo nakláňa dozadu namiesto obvyklého predkláňania. Ataxia sa prejavuje nestabilitou trupu, tendenciou padať dopredu alebo dozadu a nestabilnou chôdzou, ktorá pripomína opitú chôdzu. Okrem toho príznaky cerebelárnych nádorov sú: svalová hypotónia; nystagmus, ktorý sa objavuje pri otáčaní hlavy na stranu a závisí od dysfunkcie vestibulárneho aparátu; kongestívna bradavka; závraty a vracanie pri otáčaní hlavy, najmä pri hádzaní späť; bolesť hlavy sústredená v okcipitálnej oblasti, menej často príznaky poškodenia niektorých hlavových nervov (najmä často párov V, VI, VII a VIII) na strane nádoru a niekedy príznaky z pyramídových dráh. V počiatočnom období vývoja sa cerebelárne nádory môžu prejaviť len ako príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku.

Nádory cerebellopontínneho uhla(uhol medzi mostom a mozočkom) sa klinicky prejavujú príznakmi zo sluchového nervu (z ktorého často vychádza nádor, predstavujúci neuróm vyvinutý z vlákien tohto nervu - tumor akustikus), spočiatku hučanie v ušiach, závraty, potom zníženie a nakoniec strata sluchu na jedno ucho. Postupne sa pripájajú príznaky podráždenia a stlačenia susedných hlavových nervov – sluchové, trojklanné, tvárové a napokon vyššie opísané mozočkové príznaky a symptómy z pyramídových dráh.

Nádory hypofýzy (hypophysis cerebri) sa prejavujú bolesťou hlavy pociťovanou v hĺbke očnice, obojstrannou temporálnou hemianopsiou v dôsledku tlaku nádoru na chiazmu zrakových nervov, expanziou a prehĺbením sella turcica (ako je vidieť na röntgenovom snímku), príznakmi kompresie tretej komory (diabetes insipidus alebo diabetes mellitus). Ďalšie príznaky sa líšia v závislosti od povahy nádoru.

Chromofóbne adenómy hypofýzy sú navyše sprevádzané príznakmi hypofýzovej insuficiencie, t.j. infantilizmom, ak ochorenie začalo v detstve, oslabením sexuálnych funkcií v podobe zastavenia regulácie u žien a sexuálnou slabosťou u mužov, ak ochorenie začalo po puberte v r. dospelých navyše obezita alebo naopak vychudnutosť a pokles bazálneho metabolizmu.

Chromofilné adenómy sa vyznačujú gigantizmom, ak ochorenie začalo v detstve, a akromegáliou, čo je zväčšenie distálnych častí končatín, nosa a brady. U dospelých sa nádor prejavuje ako oslabená sexuálna funkcia a celková slabosť. Menej často sa pozorujú príznaky z optického nervu, ktoré sa objavujú v neskorom štádiu ochorenia.

Nádory hypofýzy, vyskytujúce sa prevažne v detstve a dospievaní, sa prejavujú príznakmi zvýšeného intrakraniálneho tlaku, kongestívnych bradaviek, hypo- a hypertermie, polyúrie, hypofyzárnej insuficiencie a kompresie chiazmy. RTG ukazuje sploštenie sella turcica, deštrukciu zadných klinovitých výbežkov a nánosy vápenatých solí nad sellou.

Nádory mozgového kmeňa keď sú lokalizované v mozgovej stopke, sú sprevádzané obrnou III a IV párov hlavových nervov, pri lokalizácii nádoru v ponse sú sprevádzané paralýzou V, VI a VII párov. Tieto nervy sú paralyzované na strane nádoru. Súčasne dochádza k paralýze končatín na opačnej strane ( paralýza alternans).

Umiestnenie nádoru v medulla oblongata spôsobuje paralýzu IX, X a XII párov hlavových nervov na tej istej strane. Keď je nádor lokalizovaný v štvrtej komore, pozorujú sa silné závraty a zvracanie v dôsledku zvýšeného intrakraniálneho tlaku (hydrocefalus v dôsledku pretečenia systému mozgových komôr).

Nádory šišinky (gl. pinalis) u detí vo veku troch a štyroch rokov sú sprevádzané nástupom predčasnej puberty.

Priebeh intrakraniálnych nádorov je rôzny a závisí od histologickej štruktúry nádoru a jeho lokalizácie. Meningiómy, adenómy hypofýzy, neurómy ( tumor akustikus) a nádory mozgových hemisfér postupujú oveľa pomalšie ako napríklad glioblastómy a nádory zadnej lebečnej jamky. Zvyčajne progresívny priebeh intrakraniálnych nádorov niekedy končí neočakávanou smrťou v dôsledku zástavy dýchania, v dôsledku tlaku na dýchacie centrum medulla oblongata, najmä pri nádoroch zadnej jamky lebečnej.

Na stanovenie diagnózy intrakraniálneho nádoru je okrem neurologického vyšetrenia potrebný rad ďalších štúdií, z ktorých väčšina je povinná.

Rádiografia umožňuje rozpoznať nádory vychádzajúce z lebečných kostí, vidieť vápenaté usadeniny v psamómoch a rednutie kostí v oblasti digitálnych odtlačkov ( impressiones digitatae) v lebke (ktorá je vyjadrená škvrnitým vzorom), rozšírené žily diploe v dôsledku stagnácie, divergencie lebečných švov, ktorá sa pozoruje v ostrej forme u detí. Posledné tri znaky poskytujú nepriamy dôkaz zvýšeného intrakraniálneho tlaku.

Oftalmoskopia je povinná na určenie prítomnosti kongestívnych bradaviek a atrofie zrakového nervu.

Lumbálna punkcia umožňuje určiť intrakraniálny tlak a získať cerebrospinálny mok na vyšetrenie. Pri voľnej komunikácii kraniálneho subarachnoidálneho priestoru a komorového systému s spinálnym subarachnoidálnym priestorom sa tlak v druhom s pacientom v horizontálnej polohe rovná tlaku v prvom. Pri intrakraniálnych nádoroch je tlak v miechovom subarachnoidálnom priestore zvyčajne zvýšený, niekedy dosť výrazne.V niektorých prípadoch zostáva normálny; niekedy znížené. Pokles tlaku pozorujeme vtedy, keď nádor preruší alebo sťaží komunikáciu medzi systémom mozgových komôr a kraniálnym subarachnoidálnym priestorom na jednej strane a spinálnym subarachnoidálnym priestorom na strane druhej Častým dôvodom prerušenia komunikácie je depresia mozgu do foramen magnum s nádormi zadnej lebečnej jamky. Za týchto podmienok prechádza cerebrospinálna tekutina významnými zmenami. Charakterizovaný zvýšeným obsahom bielkovín s malým množstvom vytvorených prvkov a žltkastou farbou kvapaliny (xantochrómia). Tieto zmeny sú výraznejšie, čím je komunikácia medzi lebečným a miechovým priestorom ťažšia.

Lumbálna punkcia je kontraindikovaná pri nádoroch zadnej lebečnej jamky a pri nádoroch neistej lokalizácie. Odstránenie tekutiny z miechového subarachnoidálneho priestoru, zníženie tlaku v ňom, zvyšuje obvyklú penetráciu mozgu do foramen magnum pri nádoroch zadnej lebečnej jamy, čo môže spôsobiť smrť.

Pri intrakraniálnych nádoroch sa robí lumbálna punkcia s pacientom v polohe na chrbte. Kvapalina sa odstraňuje pomaly, v malých množstvách.

Encefalografia a ventrikulografia uľahčujú určenie polohy nádoru. Vedené obojstranným alebo jednostranným plnením postranných komôr vzduchom, zmenami tvaru a posunu pod vplyvom nádoru je často možné urobiť neklamný záver o strane a umiestnení lézie. Napríklad pri nádore umiestnenom v pravej mozgovej hemisfére je stlačená pravá laterálna komora posunutá doľava, zatiaľ čo ľavá je naplnená vzduchom (obr. 21).

Encefalografia je kontraindikovaná pri nádoroch zadnej lebečnej jamky a nádoroch mozgu s neurčenou lokalizáciou. Ventrikulografia je kontraindikovaná na strane nádoru mozgovej hemisféry a keď je komora posunutá nádorom.

Pri diagnostike mozgového nádoru sa odlišuje od množstva ochorení: ďasná, chronický mozgový absces, neskorý posttraumatický hematóm, skleróza mozgových tepien, meningitída.

Liečba. Hlavnou liečebnou metódou u pacientov s mozgovými nádormi je chirurgický zákrok. Za určitých podmienok sa používa aj radiačná metóda. Každá z týchto metód má svoje vlastné indikácie. Vzhľadom na neustále postupujúci priebeh ochorenia a hrozbu straty zraku je potrebné operáciu vykonať čo najskôr, hneď po stanovení diagnózy. Na vykonanie operácie je potrebné poznať lokalizáciu Nádoru, možnosť prístupu k nemu (hĺbka, poloha) a možnosť odstránenia (veľkosť, rozšírenie). Okrem toho je potrebný uspokojivý celkový stav pacienta. Operácia neodstraňuje znížené videnie ani existujúcu slepotu.

Ako sa diagnostické metódy vyvíjali a chirurgické techniky zlepšovali, sprístupňovali sa nové, hlboko umiestnené časti mozgu, ako je tretia alebo štvrtá komora, kvadrigeminálna oblasť a epifýza.

Operácia na odstránenie mozgového nádoru velmi vazny. Jeho výroba si vyžaduje špičkovú technológiu, prísnu asepsu a špeciálne nástroje.

Na určenie projekcie určitých častí mozgovej kôry na povrch lebky sa stanoví umiestnenie dvoch najdôležitejších mozgových sulci: Rolandic a Sylvian. Poloha týchto rýh určuje aj polohu jednotlivých centier mozgovej kôry. Zvyčajne používajú Krenleinovu schému (obr. 22).

Na prístup k nádorom mozgových hemisfér je vytvorená pomerne veľká kĺbová osteokutánna chlopňa. Diera v lebke musí byť veľká, aby nedošlo k poškodeniu mozgu pri jej stlačení a aby sa uľahčilo vyšetrenie priľahlých oblastí. Otvor je uzavretý osteoplasticky.

Pri tumoroch zadnej jamky lebečnej sa úplne odstráni časť okcipitálnej kosti priliehajúca k foramen magnum a pokrývajúca mozoček (obr. 23).

Cesta k nádorom hypofýzy je vedená buď z nosnej dutiny alebo zo strany kalvária, pričom sa otvára lebka a dvíha sa čelný lalok mozgu, ktorý poskytuje dostatočný prístup k chiazme zrakových nervov a nádoru. Teraz sa uprednostňuje druhá metóda, pretože prvá je často komplikovaná meningitídou.

Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii, čo umožňuje chirurgovi pracovať pomaly, presne pri splnení všetkých technických požiadaviek.

Je potrebná prísna asepsa a starostlivá kontrola krvácania. Vosk sa používa na zastavenie krvácania z diploe. Z mozgových ciev - hemostatické svorky proti komárom, elektrokoagulácia. Veľký význam má starostlivé zaobchádzanie s mozgovou hmotou a najmä mozgovými centrami. Ak dôjde k významnej strate krvi, krv sa podá transfúziou. V pooperačnom období je nebezpečné krvácanie s tvorbou hematómu a mozgového edému, ktoré spôsobuje zvýšenie intrakraniálneho tlaku. Hematóm sa vyprázdni a na zníženie intrakraniálneho tlaku sa intravenózne podá hypertonický roztok chloridu sodného. Hypertermia (až do 40-42 °C), ktorá sa niekedy pozoruje v prvých dvoch dňoch bez infekcie, závisí od podráždenia nervových centier regulujúcich teplotu.

Pooperačná mortalita sa pohybuje od 10 do 25 % a závisí od lokalizácie nádoru. Menej je pri nádoroch mozgových hemisfér a väčší pri nádoroch zadnej lebečnej jamky a nádoroch hypofýzy.

Pokiaľ ide o dlhodobé výsledky, niektorí operovaní sa úplne alebo s čiastočnými defektmi (videnie) zotavia, významná časť má recidívy. Najlepšie dlhodobé výsledky dosahujú operácie meningiómov, ktoré sa dajú úplne odstrániť. Spravidla sa opakujú gliómy, ktoré nemajú jasné hranice.

Pri neoperovateľných nádoroch mozgu sa na zníženie zvýšeného vnútrolebkového tlaku, ktorý spôsobuje pacientovi veľké utrpenie, vykonáva paliatívna operácia – dekompresívna trefinácia. Pri veľkých nádoroch mozgu sa na dekompresiu odoberie buď veľký kus lebečnej kosti podľa lokalizácie nádoru, alebo sa v spánkovej kosti vytvorí malý otvor, čím sa otvorí dura mater. Pokles intrakraniálneho tlaku sa dosiahne aj punkciou laterálnej komory. Pri nádoroch zadnej lebečnej jamky sa zadný oblúk atlasu odstráni, aby sa uvoľnil tlak z medulla oblongata.

Röntgenová terapia sa používa pri chirurgicky neprístupných nádoroch mozgového kmeňa, ako doplnková metóda liečby po operácii neodstrániteľných gliómov a najmä nádorov mozgového prívesku. Najúčinnejší účinok rádioterapie (najlepšie v kombinácii s rádioterapiou) je na chromofilné adenómy hypofýzy.

Nádor na mozgu- intrakraniálny pevný novotvar, nádor vytvorený v dôsledku abnormálneho rastu buniek v mozgu alebo v centrálnom miechovom kanáli.

Nádory mozgu zahŕňajú všetky nádory vo vnútri lebky alebo v centrálnom miechovom kanáli. Vznikajú v dôsledku abnormálneho a nekontrolovaného delenia buniek, zvyčajne nielen v samotnom mozgu, ale aj v lymfatických tkanivách, krvných cievach, hlavových nervoch, mozgových blánách, kostiach lebky, hypofýze a epifýze (epifýze). Bunky zapojené do tvorby nádorov sú neuróny a gliové bunky, vrátane astrocytov, oligodendrocytov a ependymálnych buniek. Nádory mozgu sa môžu preniesť aj z rakoviny lokalizovanej v inom orgáne (metastatické nádory).

Primárne (pravé) mozgové nádory sa zvyčajne nachádzajú v zadnej jamke u detí a v predných dvoch tretinách mozgových hemisfér u dospelých, hoci môžu postihnúť ktorúkoľvek časť mozgu.