Inotropné syntetické liečivo v tabletách. Negatívne chronotropné (založené na inotropnom pôsobení)

Inotropné lieky sú skupinou liekov, ktoré zvyšujú silu kontrakcie myokardu.

KLASIFIKÁCIA
Srdcové glykozidy (pozri časť „Srdcové glykozidy“).
Neglykozidové inotropné lieky.
✧ Stimulanty β 1-adrenergné receptory (dobutamín, dopamín).
✧ Inhibítory fosfodiesterázy (amrinón℘ a milrinone ℘; nie sú registrované v Ruskej federácii; povolené len pre krátke kurzy na obehovú dekompenzáciu).
✧ Senzibilizátory vápnika (levosimendan).

MECHANIZMUS ÚČINKU A FARMAKOLOGICKÉ ÚČINKY
Stimulantyβ 1 -adrenoreceptory
Lieky tejto skupiny, podávané intravenózne, ovplyvňujú nasledujúce receptory:
β 1- adrenoreceptory (pozitívne inotropné a chronotropné účinky);
β 2- adrenergné receptory (bronchodilatácia, periférna vazodilatácia);
dopamínové receptory (zvýšený prietok a filtrácia krvi obličkami, dilatácia mezenterických a koronárnych artérií).
Pozitívne inotropné účinky sa vždy kombinujú s inými klinickými prejavmi, ktoré môžu mať pozitívny aj negatívny vplyv na klinický obraz ASZ. Dobutamin - selektívnyβ 1je adrenergný agonista, ale má tiež slabý účinok na p2- a a1-adrenoreceptory. Po zavedení normálnych dávok sa vyvíja inotropný účinok, od rβ 1-prevláda stimulačný účinok na myokard. Droga
Bez ohľadu na dávku nestimuluje dopamínové receptory, preto sa prietok krvi obličkami zvyšuje iba v dôsledku zvýšenia objemu zdvihu.

Inhibítory fosfodiesterázy. Lieky tejto podskupiny pri zvyšovaní kontraktility myokardu vedú aj k zníženiu periférnej vaskulárnej rezistencie, čo umožňuje súčasne ovplyvňovať preload a afterload pri ASZ.

Senzibilizátory vápnika. Liečivo tejto skupiny (levosimendan) zvyšuje afinitu Ca 2+ na troponín C, ktorý zvyšuje kontrakciu myokardu. Má tiež vazodilatačný účinok (znižuje tonus žíl a tepien). Levosimendan má aktívny metabolit s podobným mechanizmom účinku a polčasom 80 hodín, ktorý spôsobuje hemodynamický účinok počas 3 dní po jednorazovej dávke lieku.

Klinický význam
Inhibítory fosfodiesterázy môžu zvýšiť mortalitu.
Pri akútnom zlyhaní ľavej komory sekundárne po akútnom infarkte myokardu bolo podávanie levosimendanu sprevádzané znížením úmrtnosti dosiahnutým v prvých 2 týždňoch od začiatku liečby, ktoré pretrvávalo ďalej (viac ako 6 mesiacov sledovania).
Levosimendan má v porovnaní s dobutamínom výhodyštúdia vplyvu na parametre krvného obehu u pacientov s ťažkým dekompenzovaným CHF a nízkym srdcovým výdajom.

INDIKÁCIE
Akútne srdcové zlyhanie. Ich účel nezávisí od prítomnosti venóznej stázy alebo pľúcneho edému. Existuje niekoľko algoritmov na predpisovanie inotropných liekov.
Šok v dôsledku predávkovania vazodilatanciami, strata krvi, dehydratácia.
Inotropné lieky je potrebné predpisovať prísne individuálne, je potrebné zhodnotiť centrálne hemodynamické parametre a tiež meniť dávku inotropných liekov podľa
s klinickým obrazom.

Dávkovanie
Dobutamin. Počiatočná rýchlosť infúzie je 2–3 mcg na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu. Pri podávaní dobutamínu v kombinácii s vazodilatanciami je potrebné monitorovanie tlaku v zaklinení pľúcnej artérie. Ak pacient dostal beta-adrenergné blokátory, potom sa účinok dobutamínu rozvinie až po eliminácii beta- adrenergný blokátor.

Algoritmus na použitie inotropných liekov (národné odporúčania).

Algoritmus na použitie inotropných liekov (American Heart Association).

dopamín. Klinické účinky dopamínu závisia od dávky.
V nízkych dávkach (2 mcg na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu alebo menej pri prepočte na chudú telesnú hmotnosť) liek stimuluje D 1- a D2-receptory, čo je sprevádzané rozšírením ciev mezentéria a obličiek a umožňuje zvýšiť GFR pri refraktérnosti na pôsobenie diuretík.
V miernych dávkach (2–5 mcg na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu) liek stimulujeβ 1- adrenoreceptory myokardu so zvýšením srdcového výdaja.
Vo vysokých dávkach (5–10 mcg na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu) dopamín aktivujeα 1-adrenergné receptory, čo vedie k zvýšeniu periférnej vaskulárnej rezistencie, plniacemu tlaku ľavej komory a tachykardii. Zvyčajne sa v núdzových situáciách predpisujú vysoké dávky na rýchle zvýšenie SBP.

Klinické príznaky:
tachykardia je vždy výraznejšia pri podaní dopamínu v porovnaní s dobutamínom;
výpočty dávky sa vykonávajú iba pre chudú hmotu a nie pre celkovú telesnú hmotnosť;
pretrvávajúca tachykardia a/alebo arytmia, ktoré sa vyskytli počas podávania „renálnej dávky“, naznačujú, že rýchlosť podávania lieku bola príliš vysoká.

Levosimendan. Podávanie lieku sa začína nárazovou dávkou (12–24 mcg na 1 kg telesnej hmotnosti počas 10 minút) a potom sa pokračuje v dlhodobej infúzii (0,05–0,1 mcg na 1 kg telesnej hmotnosti). Zvýšenie zdvihového objemu a zníženie tlaku v zaklinení pľúcnej artérie sú závislé od dávky. V niektorých prípadoch je to možnézvýšenie dávky lieku na 0,2 mcg na 1 kg telesnej hmotnosti. Liečivo je účinné iba pri absencii hypovolémie. Levosimendan je kompatibilný sβ -adrenergné blokátory a nevedie k zvýšeniu počtu porúch rytmu.

Vlastnosti predpisovania inotropných liekov pacientom s dekompenzovaným chronickým srdcovým zlyhaním
Neglykozidové inotropné lieky sa vzhľadom na ich výrazný nepriaznivý vplyv na prognózu môžu predpisovať len v krátkych cykloch (do 10–14 dní) s klinickým obrazom pretrvávajúcej arteriálnej hypotenzie u pacientov s ťažkou dekompenzáciou CHF a reflexnou obličkou.

VEDĽAJŠIE ÚČINKY
Tachykardia.
Poruchy supraventrikulárneho a ventrikulárneho rytmu.
Následné zvýšenie dysfunkcie ľavej komory (v dôsledku zvýšenej spotreby energie na zabezpečenie zvýšenej práce myokardu).
Nevoľnosť a vracanie (dopamín vo vysokých dávkach).

Všeobecné ustanovenia

• Cieľom inotropnej podpory je maximalizovať okysličenie tkaniva (hodnotené koncentráciou laktátu v plazme a okysličením zmiešanej venóznej krvi) a nie zvýšiť srdcový výdaj.
• V klinickej praxi sa katecholamíny a ich deriváty používajú ako inotropy. Majú komplexný hemodynamický účinok v dôsledku α- a β-adrenergných účinkov a vyznačujú sa prevládajúcim účinkom na určité receptory. Nižšie je uvedený popis hemodynamických účinkov hlavných katecholamínov.

izoprenalín

Farmakológia

Izoprenalín je syntetický agonista β-adrenergných receptorov (β 1 a β 2) a nemá žiadny účinok na α-adrenergné receptory. Liek rozširuje priedušky a pri blokáde pôsobí ako kardiostimulátor, ovplyvňuje sínusový uzol, zvyšuje vodivosť a znižuje refraktérnu periódu atrioventrikulárneho uzla. Má pozitívny inotropný účinok. Ovplyvňuje kostrové svaly a krvné cievy. Polčas rozpadu je 5 minút.

Liekové interakcie

• Účinok sa zvyšuje pri kombinácii s tricyklickými antidepresívami.
• β-blokátory sú antagonisty izoprenalínu.
• Sympatomimetiká môžu zosilniť účinok izoprenalínu.
• Plynné anestetiká, zvyšujúce citlivosť myokardu, môžu spôsobiť arytmie.
• Digoxín zvyšuje riziko tachyarytmie.

epinefrín

Farmakológia

• Epinefrín je selektívny β 2 -adrenergný agonista (účinok na β 2 -adrenergné receptory je 10-krát väčší ako účinok na β 1 ​​-adrenergné receptory), ale ovplyvňuje aj α -adrenergné receptory bez diferencovaného účinku na α 1 - a a2-adrenergné receptory.
• Zvyčajne má malý vplyv na úroveň priemerného krvného tlaku, s výnimkou prípadov, keď je liek predpísaný na pozadí neselektívnej blokády β-adrenergných receptorov, pri ktorej je vazodilatačný účinok adrenalínu sprostredkovaný účinkom na β2-adrenergné receptory , sa stráca a jeho vazopresorický účinok sa prudko zvyšuje (α 1 -selektívna blokáda takýto účinok nespôsobuje).

Oblasť použitia

• Anafylaktický šok, angioedém a alergické reakcie.
• Rozsah použitia adrenalínu ako inotropného lieku je obmedzený len na septický šok, v ktorom má výhody oproti dobutamínu. Liek však spôsobuje výrazné zníženie prietoku krvi obličkami (až o 40%) a môže sa predpisovať len spolu s dopamínom v renálnej dávke.
• Zástava srdca.
• Glaukóm s otvoreným uhlom.
• Ako doplnok k lokálnym anestetikám.

Dávky

• 0,2-1 mg intramuskulárne na akútne alergické reakcie a anafylaxiu.
• 1 mg na zástavu srdca.
• V prípade šoku sa po kvapkách podáva 1-10 mcg/min.

Farmakokinetika

V dôsledku rýchleho metabolizmu v pečeni a nervovom tkanive a 50 % väzby na plazmatické proteíny je polčas adrenalínu 3 minúty.

Vedľajšie účinky

• Arytmie.
• Intracerebrálne krvácanie (v prípade predávkovania).
• Pľúcny edém (v prípade predávkovania).
• Ischemická nekróza v mieste vpichu.
• Úzkosť, dýchavičnosť, palpitácie, triaška, slabosť, studené končatiny.

Liekové interakcie

• Tricyklické imunosupresíva.
• Anestetiká.
• β-adrenergné blokátory.
• Chinidín a digoxín (často sa vyskytuje arytmia).
• α-adrenergné agonisty blokujú α-účinky epinefrínu.

Kontraindikácie

• Hypertyreóza.
• Hypertenzia.
• Glaukóm s uzavretým uhlom.

dopamín

Farmakológia

Dopamín ovplyvňuje niekoľko typov receptorov. V malých dávkach aktivuje dopamínové receptory α 1 a α 2. ai dopamínové receptory sú lokalizované v hladkom svalstve ciev a sú zodpovedné za vazodilatáciu v obličkovom, mezenterickom, cerebrálnom a koronárnom prietoku krvi. α1 dopamínové receptory sa nachádzajú v postgangliových zakončeniach sympatických nervov a ganglií autonómneho nervového systému. V priemernej dávke dopamín aktivuje β 1 -adrenergné receptory s pozitívnymi chronotropnými a inotropnými účinkami a vo vysokých dávkach navyše aktivuje α 1 - a α 2 - adrenergné receptory, čím sa eliminuje vazodilatačný účinok na obličkové cievy.

Oblasť použitia

Používa sa na zlepšenie prietoku krvi obličkami u pacientov s poruchou perfúzie obličiek, zvyčajne v dôsledku zlyhania viacerých orgánov. Existuje len málo dôkazov o účinku dopamínu na klinický výsledok.

Farmakokinetika

Dopamín je zachytený sympatickými nervami a rýchlo sa distribuuje do celého tela. Polčas je 9 minút a distribučný objem je 0,9 l/kg, ale rovnováha nastáva do 10 minút (tj rýchlejšie, ako sa očakávalo). Metabolizované v pečeni.

Vedľajšie účinky

• Arytmie sú zriedkavo pozorované.
• Hypertenzia pri použití veľmi vysokých dávok.
• Extravazácia môže spôsobiť nekrózu kože. V tomto prípade sa fentolamín vstrekuje do ischemickej zóny ako protijed.
• Bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, palpitácie, mydriáza.
• Zvýšený katabolizmus.

Liekové interakcie

• inhibítory MAO.
• α-blokátory môžu zvýšiť vazodilatačný účinok.
• β-blokátory môžu zvýšiť hypertenzný účinok.
• Ergotamín zvyšuje periférnu vazodilatáciu.

Kontraindikácie

• Feochromocytóm.
• Tachyarytmia (bez liečby).

Dobutamin

Farmakológia

Dobutamín je derivát izoprenalínu. V praxi sa používa racemická zmes pravotočivého izoméru, selektívneho pre β 1 a β 2 adrenergné receptory, a ľavotočivého izoméru, ktorý má α1 -selektívny účinok. Účinky na β2-adrenergné receptory (vazodilatácia ciev mezentárneho a kostrového svalstva) a α1-adrenergné receptory (vazokonstrikcia) sa navzájom potláčajú, takže dobutamín má malý vplyv na krvný tlak, pokiaľ nie je predpísaný vo vysokej dávke. V porovnaní s dopamínom má menší arytmogénny účinok.

Oblasť použitia

• Inotropná podpora srdcového zlyhania.
• Pri septickom šoku a zlyhaní pečene môže spôsobiť vazodilatáciu, a preto nie je najvýhodnejším inotropným liekom.
• Používa sa vo funkčnej diagnostike na vykonávanie záťažových testov srdca.

Farmakokinetika

Rýchlo metabolizovaný v pečeni. Má polčas 2,5 minúty a distribučný objem 0,21 l/kg.

Vedľajšie účinky

• Arytmie.
• Keď sa srdcový výdaj zvýši, môže dôjsť k ischémii myokardu.
• Hypotenzívny účinok možno minimalizovať súčasným podávaním dopamínu v vazokonstrikčnej dávke. Táto kombinácia liekov môže byť potrebná na liečbu pacientov so sepsou alebo zlyhaním pečene.
• Alergické reakcie sa pozorujú veľmi zriedkavo.
• V mieste vpichu sa môže vyskytnúť kožná nekróza.

Liekové interakcie

α-adrenergné agonisty zvyšujú vazodilatáciu a spôsobujú hypotenziu.

Kontraindikácie

• Nízky plniaci tlak.
• Arytmie.
• Srdcová tamponáda.
• Chyby srdcových chlopní (aortálna a mitrálna stenóza, hypertrofická obštrukčná kardiomyopatia).
• Zistená precitlivenosť na liek.

norepinefrín

Farmakológia

Norepinefrín, podobne ako adrenalín, má α-adrenergné účinky, ale má menší účinok na väčšinu β 1 -adrenergných receptorov a má veľmi nízku β 2 -adrenergnú aktivitu. Slabosť β2-adrenergného účinku vedie k prevahe vazokonstrikčného účinku, výraznejšieho ako u epinefrínu. Norepinefrín sa predpisuje na akútnu hypotenziu, ale vzhľadom na malý účinok na srdcový výdaj a schopnosť spôsobiť výrazný vazospazmus môže tento liek výrazne zvýšiť ischémiu tkanív (najmä obličiek, kože, pečene a kostrového svalstva). Infúzia norepinefrínu by sa nemala náhle prerušiť, pretože je to nebezpečné v dôsledku prudkého poklesu krvného tlaku.

Liekové interakcie

Tricyklické antidepresíva (ktoré blokujú opätovný vstup katecholamínov do nervových zakončení) zvyšujú citlivosť receptorov na epinefrín a noradrenalín 2-4 krát. Inhibítory MAO (napríklad tranylcyprominr a pargylín) výrazne potencujú účinok dopamínu, preto treba jeho podávanie začať dávkou rovnajúcou sa 1/10 obvyklej počiatočnej dávky, t.j. 0,2 ug/(kghmin).

Dobutamín nie je substrátom pre MAO.

Milrinone

Milrinón patrí do skupiny inhibítorov fosfodiesterázy (typ III). Jeho účinky na srdce môžu byť spôsobené účinkami na vápnikové a rýchle sodíkové kanály. β-adrenomimetiká zvyšujú pozitívny inotropný účinok miliónov.

Vedľajšie účinky

Enoxymonr

Enoxymon je inhibítor fosfodiesterázy (typ IV). Liečivo je 20-krát účinnejšie ako aminofylín, jeho polčas je približne 1,5 hod. Rozkladá sa na aktívne metabolity s 10% enoxymonárnou aktivitou s polčasom rozpadu 15 hod. Používa sa na liečbu kongestívneho zlyhania srdca, môže predpisovať vo forme tabliet a intravenózne.

Vedľajšie účinky

U pacientov s hypovolémiou sa môže vyvinúť hypotenzia a/alebo kardiovaskulárny kolaps.

Sóda bikarbóna

Farmakológia

Hydrogenuhličitan sodný hrá v tele dôležitú tlmiacu úlohu. Jeho účinok je krátkodobý. Podávanie hydrogénuhličitanu sodného má za následok preťaženie sodíkom a tvorbu oxidu uhličitého, čo vedie k intracelulárnej acidóze a znižuje silu kontrakcie myokardu. Preto by sa liek mal predpisovať s veľkou opatrnosťou. Spolu s tým hydrogénuhličitan sodný posúva krivku disociácie oxyhemoglobínu doľava a znižuje efektívne dodávanie kyslíka do tkanív. Stredná acidóza spôsobuje cerebrálnu vazodilatáciu, takže jej korekcia môže zhoršiť prietok krvi mozgom u pacientov s edémom mozgu.

Oblasť použitia

• Závažná metabolická acidóza (existujú protichodné údaje týkajúce sa použitia pri diabetickej ketoacidóze).
• Ťažká hyperkaliémia.
• Počas kardiopulmonálnej resuscitácie je najlepšie vyhnúť sa použitiu hydrogénuhličitanu sodného, ​​pretože úplne postačuje srdcová masáž a umelé dýchanie.

Dávka

Dostupné vo forme 8,4% roztoku (hypertonický, 1 ml obsahuje 1 mmol bikarbonátového iónu) a 1,26% roztoku (izotonický). Zvyčajne sa podáva ako bolus 50-100 ml pod kontrolou pH arteriálnej krvi a hemodynamickým monitorovaním. Podľa pokynov British Resuscitation Council možno približnú dávku 8,4 % roztoku hydrogénuhličitanu sodného vypočítať takto:
Dávka v ml (mol) = [BExt (kg)]/3, kde BE je deficit bázy.

Pacient s hmotnosťou 60 kg a deficitom bázy -20 teda potrebuje 400 ml 8,4 % roztoku hydrogénuhličitanu sodného na normalizáciu pH. Tento objem obsahuje 400 mmol sodíka. Z nášho pohľadu je to veľa, preto je vhodné upraviť pH na úroveň 7,0-7,1 predpísaním 50-100 ml hydrogénuhličitanu sodného s následným zhodnotením arteriálnych krvných plynov a opakovaným podaním lieku, ak nevyhnutné. To vám umožňuje získať dostatok času na vykonávanie účinnejších a bezpečnejších terapeutických a diagnostických opatrení a liečbu ochorenia, ktoré viedlo k rozvoju acidózy.

Vedľajšie účinky

• Keď dôjde k extravazácii, dôjde k nekróze tkaniva. Ak je to možné, podávajte liek cez centrálny katéter.
• Pri súbežnom podávaní s prípravkami vápnika sa v katétri tvoria kalcifikácie, ktoré môžu viesť k mikroembólii.

Adrenalín. Tento hormón sa tvorí v dreni nadobličiek a adrenergných nervových zakončeniach, je priamo pôsobiacim katecholamínom, spôsobuje stimuláciu viacerých adrenergných receptorov naraz: α1-, beta1- a beta2- Stimulácia α1-adrenergných receptorov je sprevádzaná výrazným vazokonstrikčným účinkom - celková systémová vazokonstrikcia vrátane prekapilárnych ciev kože, slizníc, obličkových ciev, ako aj výrazné zúženie žíl. Stimulácia beta1-adrenergných receptorov je sprevádzaná jasným pozitívnym chronotropným a inotropným účinkom. Stimulácia beta2-adrenergných receptorov spôsobuje dilatáciu priedušiek.

Adrenalín je často nevyhnutný v kritických situáciách, pretože dokáže obnoviť spontánnu srdcovú aktivitu pri asystole, zvýšiť krvný tlak pri šoku, zlepšiť automatiku srdca a kontraktilitu myokardu a zvýšiť srdcovú frekvenciu. Tento liek uvoľňuje bronchospazmus a je často liekom voľby pri anafylaktickom šoku. Používa sa hlavne ako liek prvej pomoci a zriedkavo na dlhodobú terapiu.

Príprava roztoku. Adrenalín hydrochlorid je dostupný vo forme 0,1 % roztoku v 1 ml ampulkách (pri riedení 1:1000 alebo 1 mg/ml). Na intravenóznu infúziu sa 1 ml 0,1% roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedi v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného, ​​čím sa vytvorí koncentrácia 4 mcg/ml.

Dávky na intravenózne podanie:

1) pri akejkoľvek forme zástavy srdca (asystólia, VF, elektromechanická disociácia) je počiatočná dávka 1 ml 0,1 % roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedeného v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného;

2) na anafylaktický šok a anafylaktické reakcie - 3-5 ml 0,1% roztoku hydrochloridu adrenalínu, zriedeného v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Následná infúzia rýchlosťou 2 až 4 mcg/min;

3) v prípade pretrvávajúcej arteriálnej hypotenzie je počiatočná rýchlosť podávania 2 mcg/min, ak nie je účinok, rýchlosť sa zvyšuje, kým sa nedosiahne požadovaná hladina krvného tlaku;

4) účinok v závislosti od rýchlosti podávania:

Menej ako 1 mcg/min - vazokonstriktor,

1 až 4 mcg/min – stimulant srdca,

od 5 do 20 mcg/min - a-adrenergný stimulant,

Viac ako 20 mcg/min je prevládajúcim α-adrenergným stimulantom.

Nežiaduce účinky: adrenalín môže spôsobiť subendokardiálnu ischémiu a dokonca infarkt myokardu, arytmie a metabolickú acidózu; malé dávky lieku môžu viesť k akútnemu zlyhaniu obličiek. V tomto ohľade sa liek široko nepoužíva na dlhodobú intravenóznu terapiu.

noradrenalínu. Prírodný katecholamín, ktorý je prekurzorom adrenalínu. Je syntetizovaný v postsynaptických zakončeniach sympatických nervov a vykonáva funkciu neurotransmiteru. Norepinefrín stimuluje a-, beta1-adrenergné receptory a nemá takmer žiadny vplyv na beta2-adrenergné receptory. Od adrenalínu sa líši silnejším vazokonstrikčným a presorickým účinkom a menším stimulačným účinkom na automatizmus a kontraktilnú schopnosť myokardu. Droga spôsobuje výrazné zvýšenie periférnej vaskulárnej rezistencie, znižuje prietok krvi v črevách, obličkách a pečeni, čo spôsobuje ťažkú ​​renálnu a mezenterickú vazokonstrikciu. Pridanie nízkych dávok dopamínu (1 mcg/kg/min) pomáha zachovať prietok krvi obličkami počas podávania norepinefrínu.

Indikácie na použitie: pretrvávajúca a významná hypotenzia s poklesom krvného tlaku pod 70 mm Hg, ako aj s výrazným poklesom periférnej vaskulárnej rezistencie.

Príprava roztoku. Obsah 2 ampuliek (4 mg hydrotartrátu norepinefrínu sa zriedi v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5 % roztoku glukózy, čím vznikne koncentrácia 16 μg/ml).

Dávky na intravenózne podanie. Počiatočná rýchlosť podávania je 0,5-1 mcg/min titráciou, kým sa nedosiahne účinok. Dávky 1-2 mcg/min zvyšujú CO, nad 3 mcg/min majú vazokonstrikčný účinok. Pri refraktérnom šoku možno dávku zvýšiť na 8-30 mcg/min.

Vedľajší účinok. Pri dlhšej infúzii sa môže vyvinúť zlyhanie obličiek a ďalšie komplikácie (gangréna končatín) spojené s vazokonstrikčným účinkom lieku. Pri extravazálnom podaní lieku môže dôjsť k nekróze, ktorá si vyžaduje injekciu extravazátovej oblasti roztokom fentolamínu.

dopamín. Je prekurzorom norepinefrínu. Stimuluje a- a beta receptory a má špecifický účinok len na dopaminergné receptory. Účinok tohto lieku do značnej miery závisí od dávky.

Indikácie na použitie: akútne srdcové zlyhanie, kardiogénny a septický šok; počiatočné (oligurické) štádium akútneho zlyhania obličiek.

Príprava roztoku. Dopamín hydrochlorid (dopamín) je dostupný v ampulkách po 200 mg. 400 mg liečiva (2 ampulky) sa zriedi v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5 % roztoku glukózy. V tomto roztoku je koncentrácia dopamínu 1600 mcg/ml.

Dávky na intravenózne podanie: 1) počiatočná rýchlosť podania je 1 mcg/(kg-min), potom sa zvyšuje, kým sa nedosiahne požadovaný účinok;

2) malé dávky - 1-3 mcg/(kg-min) podávané intravenózne; v tomto prípade dopamín pôsobí prevažne na celiakiu a najmä oblasť obličiek, čo spôsobuje vazodilatáciu týchto oblastí a prispieva k zvýšeniu prietoku krvi obličkami a mezenteriou; 3) s postupným zvyšovaním rýchlosti na 10 μg/(kg-min), periférnou vazokonstrikciou a zvýšením pľúcneho okluzívneho tlaku; 4) veľké dávky - 5-15 mcg/(kg-min) stimulujú beta1 receptory myokardu, majú nepriamy účinok v dôsledku uvoľňovania norepinefrínu v myokarde, t.j. majú výrazný inotropný účinok; 5) v dávkach nad 20 mcg/(kg-min) môže dopamín spôsobiť vazospazmus obličiek a mezentéria.

Na stanovenie optimálneho hemodynamického účinku je potrebné sledovanie hemodynamických parametrov. Ak sa vyskytne tachykardia, odporúča sa znížiť dávky alebo prerušiť ďalšie podávanie. Nemiešajte liek s hydrogénuhličitanom sodným, pretože je inaktivovaný. Dlhodobé užívanie a- a beta-agonistov znižuje účinnosť beta-adrenergnej regulácie, myokard sa stáva menej citlivým na inotropné účinky katecholamínov, až k úplnej strate hemodynamickej odpovede.

Vedľajšie účinky: 1) zvýšená PCWP, možný výskyt tachyarytmií; 2) vo veľkých dávkach môže spôsobiť závažnú vazokonstrikciu.

Dobutamin (Dobutrex). Ide o syntetický katecholamín, ktorý má výrazný inotropný účinok. Hlavným mechanizmom jeho účinku je stimulácia beta receptorov a zvýšená kontraktilita myokardu. Dobutamín na rozdiel od dopamínu nemá splanchnický vazodilatačný účinok, ale má tendenciu k systémovej vazodilatácii. V menšej miere zvyšuje srdcovú frekvenciu a PCWP. V tomto ohľade je dobutamín indikovaný pri liečbe srdcového zlyhania s nízkym CO, vysokou periférnou rezistenciou na pozadí normálneho alebo zvýšeného krvného tlaku. Pri použití dobutamínu, ako je dopamín, sú možné ventrikulárne arytmie. Zvýšenie srdcovej frekvencie o viac ako 10% od počiatočnej úrovne môže spôsobiť zvýšenie oblasti ischémie myokardu. U pacientov so sprievodnými vaskulárnymi léziami je možná ischemická nekróza prstov. U mnohých pacientov, ktorí dostávali dobutamín, došlo k zvýšeniu systolického krvného tlaku o 10-20 mmHg av niektorých prípadoch k hypotenzii.

Indikácie na použitie. Dobutamin sa predpisuje pri akútnom a chronickom zlyhaní srdca zapríčineného srdcovými (akútny infarkt myokardu, kardiogénny šok) a nekardiálnymi príčinami (akútne zlyhanie obehu po úraze, počas a po operácii), najmä v prípadoch, keď je priemerný krvný tlak nad 70 mm. Hg Art., a tlak v malokruhovom systéme je vyšší ako normálne hodnoty. Predpísané pre zvýšený plniaci tlak komôr a riziko preťaženia pravého srdca, čo vedie k pľúcnemu edému; so zníženým MOS spôsobeným režimom PEEP počas mechanickej ventilácie. Počas liečby dobutamínom, podobne ako pri iných katecholamínoch, je potrebné starostlivé sledovanie srdcovej frekvencie, srdcového rytmu, EKG, krvného tlaku a rýchlosti infúzie. Pred začatím liečby sa musí upraviť hypovolémia.

Príprava roztoku. Fľaša dobutamínu obsahujúca 250 mg liečiva sa zriedi v 250 ml 5 % roztoku glukózy na koncentráciu 1 mg/ml. Soľné roztoky sa neodporúčajú na riedenie, pretože ióny SG môžu interferovať s rozpúšťaním. Roztok dobytamínu sa nesmie miešať s alkalickými roztokmi.

Vedľajší účinok. U pacientov s hypovolémiou je možná tachykardia. Podľa P. Marino sa niekedy pozorujú komorové arytmie.

Kontraindikované pri hypertrofickej kardiomyopatii. Pre svoj krátky polčas sa dobutamín podáva kontinuálne intravenózne. Účinok lieku nastáva v priebehu 1 až 2 minút. Vytvorenie jeho stabilnej koncentrácie v plazme a zaistenie maximálneho účinku zvyčajne netrvá dlhšie ako 10 minút. Použitie nárazovej dávky sa neodporúča.

Dávky. Rýchlosť intravenózneho podania lieku potrebná na zvýšenie mŕtvice a srdcového výdaja sa pohybuje od 2,5 do 10 mcg/(kg-min). Často je potrebné zvýšenie dávky na 20 mcg/(kg-min), vo vzácnejších prípadoch - nad 20 mcg/(kg-min). Dávky dobutamínu nad 40 mcg/(kg-min) môžu byť toxické.

Dobutamin sa môže použiť v kombinácii s dopamínom na zvýšenie systémového krvného tlaku počas hypotenzie, zvýšenie prietoku krvi obličkami a vylučovanie moču a na prevenciu rizika preťaženia pľúcneho obehu pozorovaného pri samotnom dopamíne. Krátky polčas stimulancií beta-adrenergných receptorov, ktorý sa rovná niekoľkým minútam, umožňuje veľmi rýchle prispôsobenie podanej dávky hemodynamickým potrebám.

digoxín. Na rozdiel od beta-adrenergných agonistov majú digitalisové glykozidy dlhý polčas (35 hodín) a sú eliminované obličkami. Preto sú horšie kontrolovateľné a ich použitie najmä na jednotkách intenzívnej starostlivosti je spojené s rizikom možných komplikácií. Ak je zachovaný sínusový rytmus, ich použitie je kontraindikované. V prípade hypokaliémie, zlyhania obličiek na pozadí hypoxie sa obzvlášť často vyskytujú prejavy intoxikácie digitalisom. Inotropný účinok glykozidov je spôsobený inhibíciou Na-K-ATPázy, ktorá je spojená so stimuláciou metabolizmu Ca2+. Digoxín je indikovaný na fibriláciu predsiení s VT a paroxyzmálnu fibriláciu predsiení. Na intravenózne injekcie u dospelých použite dávku 0,25 – 0,5 mg (1 – 2 ml 0,025 % roztoku). Pomaly ho vložte do 10 ml 20 % alebo 40 % roztoku glukózy. V núdzových situáciách sa 0,75-1,5 mg digoxínu zriedi v 250 ml 5% roztoku dextrózy alebo glukózy a podáva sa intravenózne počas 2 hodín Požadovaná hladina liečiva v krvnom sére je 1-2 ng/ml.

Homeometrická regulácia

Sila kontrakcie srdcového vlákna sa môže meniť aj so zmenami tlaku (afterload). Zvýšenie krvného tlaku zvyšuje odolnosť proti vypudeniu krvi a skrátenie srdcového svalu. V dôsledku toho by sa dalo očakávať pokles SV. Opakovane sa však preukázalo, že CR zostáva konštantná v širokom rozsahu rezistencie (fenomén Anrep).

Zvýšenie sily kontrakcie srdcového svalu so zvýšením dodatočného zaťaženia bolo predtým vnímané ako odraz „homeometrickej“ samoregulácie, ktorá je vlastná srdcu, na rozdiel od „heterometrického“ mechanizmu, ktorý predtým zaviedol Starling. Predpokladalo sa, že zvýšenie inotropie myokardu sa podieľa na udržiavaní hodnoty SV. Neskôr sa však ukázalo, že zvýšenie rezistencie je sprevádzané zvýšením koncového diastolického objemu ľavej komory, čo je spojené s prechodným zvýšením koncového diastolického tlaku, ako aj distenzitou myokardu spojenou s vplyvom zvýšená kontrakčná sila [Kapelko V.L. 1992]

V podmienkach športovej aktivity k zvýšeniu afterloadu najčastejšie dochádza pri tréningu zameranom na rozvoj sily a vykonávanie statickej pohybovej aktivity. Zvýšenie priemerného krvného tlaku počas takýchto cvičení vedie k zvýšeniu napätia srdcového svalu, čo zase znamená výrazné zvýšenie spotreby kyslíka, resyntézu ATP a aktiváciu syntézy nukleových kyselín a bielkovín.

Inotropný účinok zmien srdcovej frekvencie

Dôležitým mechanizmom regulácie srdcového výdaja je chronoinotropná závislosť. Existujú dva faktory, ktoré pôsobia rôznymi smermi na kontraktilitu srdca: 1 - zameraný na zníženie sily následnej kontrakcie, charakterizovaný rýchlosťou obnovenia schopnosti úplnej kontrakcie a je označený pojmom „mechanická reštitúcia“. Alebo mechanická reštitúcia je schopnosť obnoviť optimálnu kontrakčnú silu po predchádzajúcej kontrakcii, ktorá môže byť určená prostredníctvom vzťahu medzi trvaním R--R intervalu a následnou kontrakciou. 2 -- zvyšuje silu následnej kontrakcie so zvýšením predchádzajúcej kontrakcie, označuje sa pojmom „postextrasystolická potenciácia“ a je určená vzťahom medzi trvaním predchádzajúceho intervalu (R--R) a silu následnej kontrakcie.

Ak sa sila kontrakcií zvyšuje so zvyšujúcou sa frekvenciou rytmu, hovoríme o Bowditchovom fenoméne (prevažuje pozitívny aktivačný efekt nad negatívnym). Ak sa sila kontrakcií zvyšuje so spomalením frekvencie rytmu, potom sa tento jav označuje ako „Woodworthov rebrík“. Menované javy sa realizujú v určitom frekvenčnom rozsahu. Keď frekvencia kontrakcií prekročí rozsah, sila kontrakcií sa nezvýši, ale začne klesať.

Šírka rozsahu týchto javov je určená stavom myokardu a koncentráciou Ca 2+ v rôznych bunkových zásobách.

Experimentálne štúdie F. Z. Meyersona (1975) ukázali, že u trénovaných zvierat je inotropný efekt zvýšenia srdcovej frekvencie výrazne vyšší ako u kontrolných zvierat. To dáva dôvod tvrdiť, že pod vplyvom pravidelnej fyzickej aktivity sa výrazne zvyšuje sila mechanizmov zodpovedných za transport iónov. Hovoríme o zvýšení sily mechanizmov zodpovedných za odstránenie Ca 2+ zo sarkoplazmy, t.j. kalciová pumpa SPR a mechanizmus výmeny Na-Ca sarkolemy.

Výskumníci získali možnosť neinvazívne študovať parametre mechanickej reštitúcie a post-extrasystolickej potenciácie pomocou metódy transezofageálnej elektrickej stimulácie v stochastickom režime. Vykonávali elektrickú stimuláciu náhodnou sekvenciou impulzov, pričom synchrónne zaznamenávali reografickú krivku. Zmeny v kontraktilite myokardu boli posúdené na základe zmien amplitúdy reovnej vlny a trvania expulznej periódy. Neskôr V. Fantyufyev a spol. (1991) ukázali, že takéto prístupy je možné úspešne použiť nielen v klinickej praxi, ale aj vo funkčnej diagnostike športovcov.Vďaka štúdiu kriviek mechanickej reštitúcie a postextrasystolickej potenciácie u športovcov sa autorom podarilo dokázať, že tieto krivky sa môžu výrazne zmeniť pri adaptačných poruchách na fyzickú aktivitu a prepätiu a zavedenie magnéziových iónov alebo blokáda vápnikového prúdu môže u niektorých športovcov výrazne zlepšiť kontraktilitu srdca. So zvýšením srdcovej frekvencie dochádza aj k zvýšeniu rýchlosti relaxácie srdca. Tento jav nazval IT Udelnov (1975) „rytmodiastolická závislosť“. Neskôr F.Z.Meyerson a V.I. Kapelko (1978) dokázal, že rýchlosť relaxácie stúpa nielen so zvyšujúcou sa frekvenciou, ale aj so zvyšujúcou sa amplitúdou či silou kontrakcií vo fyziologickom rozsahu. Zistili, že vzťah medzi kontrakciou a relaxáciou predstavuje dôležitý vzorec srdcovej činnosti a je základom stabilnej adaptácie srdca na stres.

Na záver treba zdôrazniť, že pravidelný športový tréning prispieva k zlepšeniu srdcových regulačných mechanizmov, čím je zabezpečená ekonomizácia srdca v pokoji a jeho maximálny výkon pri extrémnej fyzickej námahe.

INOTROPICKÁ AKCIA (doslova imputačná sila“), zmeny amplitúdy srdcových kontrakcií pod vplyvom rôznych fyziologických a farmakologických činidiel. Pozitívny I. efekt, teda zvýšenie amplitúdy srdcových kontrakcií, je spôsobený podráždením urýchľovačov; negatívny I. d. – získava sa pri podráždení blúdivých nervov. Vago- a sympatokomimetické jedy a ióny solí poskytujú zodpovedajúce účinky. I. d. toho či onoho prostriedku však závisí od množstva podmienok: pH, zloženie premývacej tekutiny alebo krvi, vnútrosrdcový tlak, srdcová frekvencia, a preto je predpokladom pozorovania I. d. práca pri konštantnej stavov (umelo vybudený srdcový rytmus a pod.), Inotropia rôznych častí srdca sa môže meniť nezávisle od inotropie iných častí I. P. Pavlovovi sa podarilo nájsť vetvu v plexus cardiacus psa, ktorá dáva pozitívny inotropný účinok na samotná ľavá komora. Dráhy podrobnejšie študoval I. D. Hoffman (Hofmann): zistil, že špecifickými „inotropnými nervami“ žabieho srdca sú nervy medzikomorovej priehradky, ktorej podráždenie dáva čisto inotropný účinok bez chronotropné zmeny;po prerezaní týchto nervov podráždenie celkového vago-sympatického kmeňa už nepôsobí inotropne soli.negatívne pôsobia draselné soli;tento účinok sa po atropinizácii nepozoruje.rovnaký účinok má sodík vo vysokých koncentráciách; tento účinok však môže závisieť od skutočnosti, že hyperton. roztoky majú vo všeobecnosti negatívnu I.D. Zníženie obsahu NaCl v premývacej kvapaline dáva +I. e) Lítne a amónne soli majú +I. d.; Rubídium pôsobí ako draslík. Vápnik pôsobí + inotropne a dokonca vedie k systol. zastaviť. Neprítomnosť vápnika v umývacej kvapaline má negatívny inotropný účinok. Bárium a stroncium vo všeobecnosti pôsobia ako Ca. Horčík pôsobí antagonisticky voči Ca aj K. Soli ťažkých kovov majú negatívne výsledky. inotropné pôsobenie. Účinok vyššie uvedených solí však môže chýbať alebo ■ môže byť narušený pri zmene pH výplachovej tekutiny a po predbežnom ošetrení srdca inými (často antagonistickými) činidlami.- Z aniónov možno zaznamenať negatívne ID zlúčenín jodidu, kyseliny mliečnej a kyanidových solí, ktorých malé dávky majú účinok však + inotropný. Drogy a alkohol majú negatívne inotropné účinky; vo veľmi malých dávkach +I. Sacharidy (glukóza), keď sa pridajú do premývacej tekutiny (ako zdroj energie), dávajú izolovanému srdcu +ID. Digitalis ovplyvňuje inotropiu nielen nepriamo (pôsobí na cievy a autonómny nervový systém), ale aj priamo ovplyvňuje srdcový sval (malé dávky - pozitívne, veľké dávky - negatívne), najmä na ľavú komoru. Adrenalín, znižujúci latentnú periódu kontrakcie a skracujúci systolu, zvyčajne dáva +I. d.; tento účinok u žaby je menej výrazný ako u teplokrvných živočíchov. Aj tu však, ako pri mnohých vegetatívnych jedoch, všetko závisí od dávky a stavu srdca. Účinok gáforu závisí aj od dávky: malé dávky dávajú +I. d., veľký -I. d.; obzvlášť zreteľne sa prejavuje v patologicky zmenených srdciach. Kokaín má vo veľmi malých dávkach pozitívny inotropný účinok a vo veľkých dávkach má negatívny inotropný účinok. Atropín podľa najnovších pozorovaní Kischa v prvej fáze svojho pôsobenia vzrušuje n. vagus a preto dáva negatívne ID.Jedy muskarínovej skupiny pôsobia ako podráždenie blúdivého nervu. Veratrín a strychnín, užívané v malých dávkach, dávajú +I. d) Kofeín má vplyv na inotropiu. arr. nepriamo, zmenou srdcovej frekvencie; ale pri únave srdca pri použití v malých dávkach pôsobí priamo na srdcový sval + inotropne. (Vzťah medzi inotropnými, dromotropnými a chronotropnými účinkami nájdete v príslušných slovách.) Lit.: Ako jej L., Intrafcardiales Nervensystem (Hndb. d. norm, u.path. Physiologie, hrsg. v. A. Bethe, G. Bergmann u.a., B. VII, T. 1, V., 1926); Hofmann P., tlber die Funktion der Scheidenwandner-ven des Froschberzens, Arch. f. d. ges. Physiologie, B. LX, 1895; Kisch V., Pharmakologie des Herzens (Hndb. d. norm. u. cesta. Physiologie, h sg. v. A. Bethe, G. Bergmann u. a., B. VII, T. 1, V., 1926); Pav-1 o f f I., Ober den Einfluss des Vagus auf die Arbeit der linken Herzkammer, Arch. 1. Anat. u. Phvsiology. 1887, s. 452; S t r a u b W., Die Digitalisgruppe (Hndb. d. experimentellen Pharmakologie, hrsg. v. A. Heffter, B. II, Halfte 2, V., 1924).A. Zubkov.