Dr.Pavel Brandt. Pavel Brand o tom, ako medicína proti starnutiu profituje z lenivých

Oksana Galkevich: Takže, priatelia, ako sme povedali, náš kolega Sergej Leskov je tento týždeň na dovolenke. My sme sa však rozhodli tento čas nepremeškať, nepremárniť, pozývame rôznych zaujímavých ľudí, odborníkov z rôznych odvetví. Diskutujeme s nimi o tých udalostiach, ktoré sa im zdajú dôležité a zaujímavé, o ktorých by radi diskutovali s vami a za vašej účasti. Takže dnes predstavujeme nášho partnera. V štúdiu programu "Reflexia" je Pavel Brand vedúcim lekárom, lekárskym riaditeľom siete lekárskych centier "Rodinná klinika". Dobrý deň, Pavel Jakovlevič.

Pavel Brand: Ahoj.

Peter Kuznecov: Ahoj.

Oksana Galkevich: Viete, keďže sme sa už dopredu začali baviť, že o 19:30 máme takú polhodinku, potichu som odložil nejaké SMS správy na vašu lekársku tému všeobecne. A musím povedať, že s kvalitou prípravy lekárov súvisí celý rad otázok. V podstate, zhruba povedané, to formulovali takto: je veľa polovičných lekárov.

Neviem, možno je to príliš kruté. Ale čo poviete? Je tu a teraz v našej ruskej medicíne nejaký personálny problém?

Pavel Brand:Je tu personálny problém, ak stručne a jednoducho. Je tu personálny problém. Čo sa stalo veľa, predtým to nestačilo - to nie je úplne pravda. Percento je približne rovnaké. Problém je v tom, že za posledných 10-15 rokov sa, myslím, trochu zmenilo množstvo informácií, ktoré lekár potrebuje vedieť, aby mohol pracovať ako lekár. A to môže byť spôsobené tým, že máme určitý meškanie zo svetovej medicíny. Vzhľadom na nárast množstva informácií sa naozaj zdá, že lekári vedia menej ako doteraz.

Aby to bolo jasnejšie, existuje niečo ako zdvojnásobenie všetkých lekárskych informácií, ktoré sa vyskytujú v určitom okamihu. V roku 1950 trvalo asi 50 rokov, kým sa zdvojnásobili všetky lekárske informácie, ktoré ľudstvo poznalo. V roku 1980 to bolo už 10 rokov. V roku 2003 to bolo 5 rokov. Do roku 2010 - 3 roky. Predpokladá sa, že v roku 2020 sa všetky lekárske informácie, ktoré ľudstvo pozná, zdvojnásobia každých 78 dní.

Oksana Galkevich: Je teda potrebné na túto výzvu nejako reagovať zmenou medicínskeho vzdelávania?

Pavel Brand:Áno. Problém je v tom, že množstvo informácií sa postupne zvyšuje a medicínske vzdelávanie sa nemení veľmi rýchlo. To znamená, že sa snaží byť včas, ale zatiaľ sa to veľmi nedarí.

Oksana Galkevich: Povedali ste, že naše zaostávanie za svetovou medicínou je výrazné. Čo myslíš?

Pavel Brand:Áno. My sme koncepčne pozadu. Preto je tu všetko celkom jednoduché a komplikované zároveň. Problémom zaostávania je, že lekárov v podstate učíme podobne ako pred 30 rokmi. Globálne sa nič nezmenilo. Teraz sú nejaké pokusy o zmenu, zavedenie systému kontinuálneho medicínskeho vzdelávania. Ide o posledný doslova rok či dva a stále ide o pilotné projekty vo väčšej miere ako akákoľvek reálna situácia, ktorá sa mení priamo pred našimi očami. V skutočnosti je zaostávanie aj v tomto. Teda školstvo sa mení, nemáme naň veľa času.

Hlavným problémom okrem iného je, že sme neprijali koncept medicíny založenej na dôkazoch. Vždy o tom hovorím. To, že celý svet ešte prešiel na tento koncept. Nemôžem povedať, že je úplne geniálna. Nič lepšie však zatiaľ nikto nevymyslel.

Oksana Galkevich: Vysvetlite nášmu publiku, laikom, neprofesionálom, čo je to pojem medicíny založená na dôkazoch.

Pavel Brand:Pojem dôkazov v medicíne je veľmi jednoduchý. Je naozaj jednoduchá, zrozumiteľná, nie je v nej nič zložité. A to bolo sformulované už v roku 1993, hoci v skutočnosti to všetko začalo o niečo skôr. V roku 1993 bola sformulovaná celkom jasná definícia, celkom jasná formulka, ktorá hovorí, že všetky medicínske zákroky, či už liečba, prevencia, rehabilitácia, vyšetrenie, by mali prebiehať s prihliadnutím na najlepšie dostupné dôkazy. Pre takéto kvalitné dôkazy bola postavená pyramída dôkazov a boli akceptované rôzne úrovne dôkazov, z ktorých najkvalitnejšie sú randomizované klinické štúdie. Ide o štúdie, ktoré vykonávajú odborníci, lekári, vedci podľa určitých pravidiel. Tieto pravidlá sú tiež celkom jednoduché. Globálne povedané, každá štúdia akéhokoľvek zásahu lieku, rehabilitácie, skríningu, čohokoľvek, by sa mala riadiť veľmi jednoduchými pravidlami. Toto sú pravidlá. Všetci pacienti by mali byť randomizovaní do skupín. Randomizované – to znamená, že by sa do týchto skupín mali distribuovať bez akýchkoľvek preferencií, teda vo voľnom poradí.

Randomizácia zo slova rnd , náhodné rozdelenie. Všetci pacienti a lekári, ktorí liečia týchto pacientov v rámci štúdie, by nemali vedieť, aký druh lieku alebo akú metódu dostávajú. Toto sa nazýva dvojitá slepá metóda. To znamená, že pacient nevie, aký liek dostáva, liek alebo placebo, a lekár nevie, či pacient dostáva liek alebo placebo. Len nejaký kontrolór, takzvaný monitor, vie, aký liek pacient dostáva. Niekedy sú trojslepé štúdie, keď ani monitor nevie, ale len v centre, ktoré spracováva výsledky štúdie.

Okrem toho by sa výskum mal vykonávať v mnohých rôznych centrách, najlepšie v rôznych krajinách, aby sa predišlo akýmkoľvek konfliktom záujmov. Toto sú základné princípy vykonávania randomizovaných klinických štúdií, ktoré sa berú ako základ dôkazov. Prirodzene, mali by existovať vzorky pacientov, ktoré sú čo najreprezentatívnejšie. Základný, špecifický vzorec výpočtu, ktorý vám umožňuje extrapolovať alebo preniesť údaje z malej skupiny na zvyšok populácie. To je základ medicíny založenej na dôkazoch. Potom sú tu jednoduchšie štúdie – prospektívne, kohortové. Toto je celý rad štúdií. Podľa rôznych klasifikácií sa za najnižší stupeň dôkazov považuje buď názor znalca, teda lekára. Ak lekár povie: „Robím to celý život a všetko je so mnou v poriadku,“ je to najslabší dôkaz.

Oksana Galkevich: Nižší level.

Pavel Brand:Nižší level. Ešte nižšie ako toto môžu byť len štúdie na zvieratách a kultúrach baktérií. To znamená, že keď počujeme, že niekto na zvieratách dokázal, že na niečo existuje nový liek, musíme pochopiť, čo to znamená, že to v skutočnosti nebolo dokázané, pretože takéto veci sa nedajú extrapolovať priamo na ľudí. Stalo sa to pred 50 rokmi. Teraz to už nie je akceptované.

Oksana Galkevich: Pavel Jakovlevič, ale z toho, čo ste práve povedali o koncepte medicíny založenej na dôkazoch, pokiaľ som pochopil, toto si vyžaduje úplnú rekonfiguráciu domáceho zdravotníctva a jeho práce.

Pavel Brand:Áno, malo to byť urobené práve vtedy.

Oksana Galkevich: A ďalšia zmena, možno v povedomí odbornej komunity, pokiaľ tomu rozumiem, pretože toto je úplne iný prístup.

Pavel Brand:Toto je iný prístup, toto je iné chápanie. To všetko je o niečo zložitejšie ako len spoliehanie sa na dôkazy. Medicína založená na dôkazoch je v podstate modifikáciou toho, čo máme, pretože zahŕňa tri hlavné piliere. Toto je naozaj najnovší, najzávažnejší dôkaz, toto je osobná klinická skúsenosť lekára a toto je želanie pacienta a jeho príbuzných. Pretože v sovietskej alebo starej ruskej lekárskej fakulte sa veci ako dôkazy a túžba pacienta zvyčajne neberú do úvahy. Všetko závisí výlučne od klinických skúseností lekára a od vedeckej školy, do ktorej tento lekár patrí. Žiaľ, vedecká škola nie je veľmi dobrou oporou, pretože každá vedecká škola má vlastnú víziu problému. Najklasickejším príkladom, skutočne učebnicou, je žalúdočný vred, keď sme mali dve školy v Rusku, ešte v Sovietskom zväze, keď jedna škola povedala, že príčinou žalúdočných vredov je účinok blúdivého nervu, iná škola povedala že toto všetko je helicobacter, teda bakteriálna teória vredov. Tu bojovali medzi sebou. Niektorých pacientov operovali, iných liečili antibiotikami. Navyše sa každý tvrdohlavo snažil dokázať, že ten druhý sa mýlil. V dôsledku toho sa ukázalo, že tí, ktorí hovorili o teórii Helicobacter pylori, mali stále pravdu. Ale koľko ľudí počas tohto obdobia spolupracovalo, si vieme len ťažko predstaviť.

Hoci sa operácie vredov, ktoré nijako nepreniknú, neprejavia, samozrejme, nie sú potrebné. Toto je už núdzový stav. Preto si to vyžaduje zmenu takzvanej paradigmy, ale, žiaľ, nielen zmenu paradigmy samotnej. Vyžaduje si to obrovské ekonomické náklady, pretože napríklad 99 % liekov vyrobených v Rusku, ktoré nie sú pod zahraničnou licenciou, ich vlastné lieky, bohužiaľ neprešli žiadnymi klinickými skúškami podľa kritérií, ktoré som načrtol.

Oksana Galkevich: Teraz hovoríte veľmi znepokojujúce veci.

Pavel Brand:Toto sú všeobecne známe. Toto sú úplne otvorené informácie. Nikto ju nespochybňuje. Boli pokusy na zvieratách, boli nerandomizované pokusy.

Oksana Galkevich: Čo, ako hovoríš, nie je tvrdý dôkaz.

Pavel Brand:Neexistujú žiadne tvrdé dôkazy. Preto budeme musieť vziať celú farmaceutickú krajinu a zničiť ju jedným ťahom kvôli akejsi medicíne založenej na dôkazoch. Medicína založená na dôkazoch má svoje nevýhody. Ide o vysoké zapojenie výskumníkov zo strany farmaceutických spoločností. Má tiež svoje vlastné nuansy. Existujú problémy so skutočnosťou, že zásadné zmeny sa periodicky vyskytujú v závislosti od veľkosti vzorky. To znamená, že včera sa verilo, že tento liek je dobrý, a zajtra sa už predpokladá, že nie je príliš dobrý.

Najvýraznejším príkladom je aspirín, liek kyseliny acetylsalicylovej, ktorý sa dlho považoval za správny a podľa štúdie je dobré ho užívať na prevenciu kardiovaskulárnych príhod, teda všetci ľudia po 55-60 rokoch Starší by mali piť aspirín, aby sa vyhli infarktu alebo mŕtvici.

Oksana Galkevich: Zdá sa, že veľa ľudí si to myslí aj teraz.

Pavel Brand:Áno. Nie je to však tak dávno, čo sa ukázalo, že je to nesprávne. Aspirín sa môže piť iba na sekundárnu prevenciu, keď už došlo k udalosti, pretože má určité nevýhody, ktoré neumožňujú podávať ho všetkým.

Peter Kuznecov:Marat z Kazane sa vás cez SMS pýta: "Dnes som doslova videl terapeuta. Doktor hovorí: "Ultrazvuk je len na október." Je to nútené vyšetrenie?"

Pavel Brand:Dobrá otázka. Myslím, že na tom nie je nič zvláštne. Len sme si za 70 rokov trochu zvykli na veľmi sociálny systém medicíny. Ani nie za 70, ale za posledných 50, pravdepodobne, rokov sociálneho lekárstva. To je taký problém na celom svete: ak sa človeku nič akútne nestane, výskum prebieha dosť oneskorene. prečo? Pretože naozaj úzkych špecialistov je všade málo. Asi nikde na svete nie je taký počet lekárov ako v Rusku. Možno len v Číne a Indii. Ale v civilizovaných krajinách je lekárov dosť veľa a tam sú vyšetrenia za 3-4 mesiace v norme. A vždy otázkou sú fázy lekárskej starostlivosti. Ak ide o núdzovú situáciu, lekárska pomoc by mala byť poskytnutá v priebehu niekoľkých minút alebo hodín. Ak ide o urgentnú situáciu, tak do hodín a dní. Ak ide o oneskorenú situáciu, ide o dni a týždne. Ak je to plánované, tak mesiace a roky.

To znamená, že musí existovať jasné porozumenie. Žiaľ, zdravotníci zle komunikujú s obyvateľstvom a nevedia vysvetliť, že sú veci, ktoré naozaj treba okamžite vyšetriť a liečiť, a sú veci, ktoré sa nikam neponáhľajú. Ak človek potrebuje urobiť plánovaný ultrazvuk, potom by sa to nemalo robiť zajtra alebo o týždeň.

Oksana Galkevich: A to zajtra radi požadujeme.

Pavel Brand:Pravdepodobne v tomto duchu - ak chcete, nemáte žiadne zdravotné indikácie, ale chcete to urobiť zajtra, takže platená medicína vám dáva takúto príležitosť. Prosím.

Peter Kuznecov:Je tu otázka o ďalšej forme, ktorá sa práve objavila - ide o telemedicínu. Veľa otázok. Čo si o tom myslíš? Čo sa s tým dá robiť?

Pavel Brand:Telemedicína je veľmi zaujímavý príbeh. Telemedicína má, ak sa nemýlim, 24 foriem.

Peter Kuznecov:24 foriem telemedicíny?

Pavel Brand:Áno. 24 variantov toho, čo možno nazvať telemedicínou. Pretože telefonovať s lekárom je tiež telemedicína. Rozhovor dvoch lekárov po telefóne je opäť telemedicína. Preskúmanie analýz zaslaných lekárom Whatsapp Aj toto je telemedicína. Ak nič nepopletiem, vynikne 24 alebo 25 foriem. Preto, aby som hovoril o tom, čo si myslím o telemedicíne, je potrebné rozobrať každý formulár.

Globálne si myslím, že skutočne stojí za to hovoriť o jednej forme telemedicíny, ktorá je najhoršia z hľadiska jej reálneho uplatnenia a najzaujímavejšia z hľadiska monetizácie. Preto to chce každý. Ide o medicínu primárneho spojenia medzi lekárom a pacientom, kedy sú lekár a pacient priamo prepojení bez toho, aby sa videli v reálnom živote. Bohužiaľ, takáto telemedicína nie je veľmi dobrá. Má určité nuansy, môžete to formalizovať, stanoviť určité normy, zaviesť určité obmedzenia a potom bude všetko viac-menej, aj keď aj s vlastnými nuansami. Žiaľ, vo forme jednoduchého dirigovania „a teraz nech sa lekári skontaktujú priamo s primárnymi pacientmi a pokúsia sa stanoviť diagnózu cez Skype, telefón alebo internet“ – to nie je veľmi cool. Pretože tam sú obrovské riziká a vynechať chorobu, a naordinovať si nesprávnu liečbu, niečo nevidieť, nepýtať sa, necítiť. Zvyčajne bystrí odporcovia uvádzajú ako príklad zápach diabetického acetónu, ktorý pri telefonickej alebo internetovej komunikácii nikdy neucítite.

Na druhej strane má telemedicína obrovské množstvo výhod. Ide napríklad o spojenie lekára s lekárom, keď lekár v odľahlom regióne, nešpecializovaný, všeobecný lekár, môže kontaktovať vysokošpecializovaného špecialistu z federálneho centra, ktorý mu tlmočí informácie, ktoré má lekár k dispozícii. zhromaždené. A bude to vedieť nejako štruktúrovať, navrhnúť, či je potrebná operácia, či je možné nejaké doplnkové vyšetrenie a podobne. Komunikácia pacienta s chirurgom pred operáciou, keď je pacient vyšetrený lekárom a chce si s chirurgom vyjasniť niektoré nuansy, než k nemu opäť odletí cez krajinu do federálnych centier.

Viac ako to, o čom hovoria zástancovia telehealth? Skutočnosť, že každý lekár sa každý deň v tej či onej miere zaoberá telemedicínou. Volajú mu známi, známi známych, kamaráti, príbuzní, kladú mu otázku: "Počuj, bolí ma chrbát - čo mám robiť?" A tu vzniká dilema. Na jednej strane áno, stáva sa to. Každý chápe, čo to je. Ale speňažiť to chce naozaj každý. Lebo ako to je? Peniaze idú bokom. Zvyčajne za to nikto neplatí. Vymysleli sme si súdruhov, doktorov, takú formu, že to nechceme speňažiť priamo, speňažeme to napríklad tak, že sme na Facebooku spustili taký malý flashmob, lekári pomáhajú, že človek volá ma na konzultáciu a hovorí: „Chcem vedieť, čo mám liečiť alebo ku ktorému lekárovi mám ísť a do ktorej nemocnice. Poviem mu. - "Ach, ako ti môžem poďakovať?". Hovorím: "Preveďte peniaze do nejakej charitatívnej nadácie."

V tejto podobe je podľa mňa toto monetizovanie pochopiteľné. Akonáhle sa to začne speňažiť nejakými priamymi peniazmi od pacienta k lekárovi, potom je tu veľa ďalších pokušení, okrem toho, čo už existuje. Ale su lekari, ktori tymto naozaj zarobia a mozu tak pracovat. Napríklad mnohí rádiológovia pracujú na diaľku. Pozrú si obrázok, dajú popis, dostanú za to zaplatené. Onkológovia môžu takto skontrolovať predpísaný liečebný režim, dať nejaký predbežný záver, pozvať pacienta na konzultáciu. Tu sú možnosti. Nedá sa preto jednoznačne povedať, že telemedicína je dobrá alebo zlá. Má svoje vlastné nuansy. Je to potrebné veľmi jasne, veľmi opatrne uviesť v legislatíve, aby neskôr nevznikali otázky: kto je zodpovedný, kto platí, kto robí termíny, aké termíny, či je možné robiť diagnózy alebo len predbežný záver, je potrebné poslať tohto pacienta k lekárovi alebo ho len sledovať na Skype alebo s ním dokonca hovoriť po telefóne. Veľa otázok. Sú skutočne veľmi zložité.

Oksana Galkevich: Pavel Jakovlevič, o koncepte medicíny založenej na dôkazoch ste hovorili preto, že trochu zaostávame (zjemňujem formuláciu) za svetovým zdravotníctvom, za svetovou medicínou. Povedz mi, ale nejaký pohyb do strany, možno prijatie tohto konceptu, rekonfigurácia niektorých nových mechanizmov. Predsa len ten backlog treba nejako eliminovať, treba to dohnať. A je, alebo toto chápanie nie je?

Pavel Brand:Existuje pohyb. Máme dokonca celé špecializácie, ktoré sú v tej či onej miere veľmi blízke svetovej úrovni, svetovej medicíne založenej na dôkazoch, pretože sú dosť úzke a zrazu sa do čela stávajú ľudia, ktorí podporujú princípy medicíny založenej na dôkazoch. týchto odborností a ukázalo sa, že všetko je úplne jednoduché, stačí napísať správne odporúčania, schváliť ich na MZ a v zásade, ak nevstúpime do medicíny založenej na dôkazoch, tak aspoň my sa zúčastní niektorých jeho momentov: ide predovšetkým o kardiológiu. V skutočnosti, najmä v Moskve, máme veľmi výrazný pohyb smerom k medicíne založenej na dôkazoch. Aj keď existujú, samozrejme, retrográdi. Ale nie je kam ísť. Ide o reprodukčné technológie. V Rusku sú vo všeobecnosti veľmi rozvinuté. Toto je v mnohých ohľadoch endokrinológia, ktorá je skutočne dostatočne úzka na to, aby sledovala svetové trendy. Do istej miery sa teraz začína hýbať urológia, pomaly sa začína hýbať gynekológia, čiže nejaké pokroky sú. Ale terapia, neurológia a pediatria sú stále ako pred mesiacom.

Oksana Galkevich: A prečo som ťa sklamal, keď som sa opäť vrátil k tejto téme? Vzhľadom na to, že sú veci, o ktorých sa veľmi aktívne diskutuje aj vo vašej profesii, ba čo viac, nevieme pochopiť, či ide o pseudovedu, alebo to treba brať vážne. Homeopatia, osteopatia.

Peter Kuznecov:Nedávno som sa stretol.

Oksana Galkevich: Peťa má skúsenosti s komunikáciou.

Peter Kuznecov: s osteopatom.

Pavel Brand:Dúfam, že nie v metre?

Peter Kuznecov:Dieťa malo pravdepodobne mesiac. Vzali ma k osteopatovi. Vo všeobecnosti recepcia trvala asi 40 minút. Spočívalo v sondovaní niektorých bodov. Potom ... "doktor", možno ešte nie je možné hovoriť?

Pavel Brand:prečo? Ide o oficiálnu lekársku špecializáciu, ktorú teraz uznáva ministerstvo zdravotníctva.

Peter Kuznecov: Ach, uznávané, však?

Pavel Brand:Áno.

Peter Kuznecov:Doktor hovorí: "No to je ono, niečo som tu stabilizoval. Toľko k tebe."

Pavel Brand:Áno, veľmi dobrý príbeh. Tiež sa mi to páči.

Peter Kuznecov:Niekedy celkom nerozumiete, za čo platíte.

Pavel Brand:V medicíne vo všeobecnosti nie vždy rozumiete tomu, za čo platíte, aj keď je to skutočná medicína. Pozri, pseudoveda je skôr formulácia. Ide len o to, že ani homeopatiu, ani osteopatiu nemožno vysvetliť metódami modernej vedy – ani chémia, ani biológia, ani fyzika, ani matematika, nič. Preto to bolo nejako presne formulované ako pseudoveda. Aj keď máme, samozrejme, aj negatívne príklady, keď genetika či kybernetika boli uznané za pseudovedu. Ale aj tu ide o akýsi míľnik, ktorý naznačuje, že v tomto štádiu nerozumieme tomu, čo to je, a s najväčšou pravdepodobnosťou to nikdy nepochopíme, pretože hĺbka ponorenia do vedy je teraz dosť vážna, vážnejšia ako Pred 80 rokmi, keď sme diskutovali o tomto príbehu o genetike alebo o kybernetike. Ale napriek tomu nevidíme žiadne údaje o tom, že by homeopatia alebo osteopatia mali aspoň nejaký zmysel, okrem placebo efektu, nevidíme.

Nesmieme však zabúdať, že homeopatia a osteopatia nie sú samé o sebe strašné. Ľudia sú vo všeobecnosti naklonení k tej či onej metóde vplyvu, ktorá im pomáha rýchlo a krásne sa zbaviť ich vlastnej choroby, najmä ak táto choroba nie je spôsobená fyziológiou, ale psychológiou. V tomto smere mnohým ľuďom veľmi dobre pomáha homeopatia a osteopatia. Vieme, že veľké množstvo ľudí sa venuje homeopatii, osteopatii. A sú dobré. Boh žehnaj. Nemali by sme plytvať liekmi na týchto ľudí. Nijako ich neliečime na to, na čo neochorejú. Na jednej strane to bolo také jednoduché: prišiel človek, nemal nič, povedal mu, aby odišiel. Ale necíti sa dobre. Aký je problém? Psychologická a psychiatrická starostlivosť je v krajine slabo rozvinutá. Ona vlastne... Ešte len začína. Teraz sa opäť objavili len moderné centrá s určitou úrovňou dôkazov. V krajine je obrovská história týchto pseudošarlatánskych metód. V krajine je katastrofa s medicínou, ktorá ľuďom neposkytuje skutočnú liečbu. Čiže problém je na úrovni skutočného lekára, ktorý nevie dať normálne tabletky, dáva nejaké takzvané fuflomycíny, ktoré nezaberajú a nepomáhajú a možno aj niečomu škodia. A homeopat dáva guľôčky, ktoré vraj ničomu presne neškodia, ale cukrovku môžu spôsobiť len vtedy, ak ich zjete veľa.

V podstate len cukrové guľôčky. A človek sa zlepší. čo je na tom zlé? Je na tom viacero zlých vecí. Pokiaľ budeme akceptovať túto históriu ako rovnocennú s medicínou, nebudeme vyvíjať medicínu. Je pre nás veľmi ťažké posunúť sa k dôkazom, keď spoznáme metódy, ktoré pred 200 rokmi nevykazovali príliš dobrú konzistentnosť. Len to spomaľuje vývoj normálnej medicíny. Často ide len o podvod, pretože sa to nedá overiť.

Peter Kuznecov:priestor na manipuláciu.

Pavel Brand:Priestor na manipuláciu je obrovský. Neexistuje žiadny dôkaz. Prišiel muž, dal balón a povedal... Všetko je založené na dôvere. Toto je taký variant podvodu na dôvere. Bolo to jednoduchšie, chvalabohu. Ak nie, tak chod k obycajnemu lekarovi, ten ti pomoze.

Peter Kuznecov: K chirurgovi.

Pavel Brand:K chirurgovi. A tretím momentom je, keď títo lekári, teraz sa im tak hovorí, sa nedá nič robiť, vlastne odďaľujú začiatok normálnej liečby aplikáciou svojich metód. A keď veľmi dobre rozumejú hraniciam (bohužiaľ, je ich veľmi málo), kde pochopia, že toto nie je fatálne, že toto je psychológia. Dovoľte mi uviesť príklad, aby to bolo jasné, veľmi jednoduché. Napríklad bolesti chrbta. Čo sa stane každému. S čím každý vie, s tým sa každý stretol. A prečo osteopati najčastejšie fungujú?

Je tu jeden problém. Bolesti chrbta sú overeným faktom, v 90% prípadov úplne vymiznú samé bez akejkoľvek liečby do mesiaca. V súlade s tým vezmeme akéhokoľvek lekára, nie lekára, kohokoľvek a povieme: "Dobre, 15 sedení za 2 dni - a po 15 sedeniach budete po všetkom." Teda s 90% pravdepodobnosťou to bude presne takto, lebo to prejde samo - bez akýchkoľvek tabletiek, bez akejkoľvek fyzioterapie, bez homeopatie, bez všetkého. Je to tak, že ak sa človeka vôbec nedotknete, všetko s ním zmizne. Ale keďže bolesť chrbta nie je len lokálna bolesť, je to aj psychická nepohoda, je to pre človeka nepríjemné, je pre neho ťažké vstať, ísť do práce, vykonávať niektoré z jeho obvyklých funkcií, potom prirodzene, keď príde na doktor, ktorý má 40 minút, ho drží za ruky a hovorí, že svoj posvätný rytmus hýbe jedným alebo druhým smerom, potom to pre neho pravdepodobne nejako vytvára účinok liečby, placebo efekt.

Hneď treba povedať, že hlavné námietky zástancov homeopatie, osteopatie a iných urinoterapií sú, že placebo na deti a zvieratá neúčinkuje. Už dávno je dokázané, že to tak nie je. Placebo funguje skvele na zvieratá cez ich majiteľov a na deti cez ich rodičov. To znamená, že existujú štúdie, ktoré to veľmi dobre ukázali. Preto na placebo efekte asi nie je nič zlé, opäť nie. Jediné, čo by som naozaj chcel, je, aby tí, ktorí užívajú placebo, vrátane lekárov, ktorí sa venujú placebo terapii, predpisovali všetky druhy nootropík a cievnych liekov, varovali pacienta, že, viete, dávame vám placebo, dávame tebe dávame cumlík, ale dávame ti ho a stále ti bude ľahšie. Pretože je dokázané, že aj keď pacient o placebe vie, placebo stále funguje.

Oksana Galkevich: Pavel Yakovlevich, rád by som sa obrátil na určitú informačnú agendu. Teraz diskutujeme o všeobecnejších témach. Tento týždeň sme napríklad nastolili otázku reformy práce našich polikliník, spojku polikliniky. Tu ich urobia rýchlejšie, vyššie, silnejšie, znížia fronty, nezdržujú ľudí, skrátia tento čas nahrávania, zvýšia čas komunikácie s pacientom. Čo by sa tu podľa vás malo robiť? A ak ste sa s týmito plánmi nejakou formou oboznámili, myslíte si, ako kompetentne sú vypracované?

Pavel Brand:Poviem ti to úprimne. Celosvetovo som sa s týmito plánmi nezoznámil, keďže teraz sa verejného zdravia nijak zvlášť nedotýkam. A práce mám dosť...

Oksana Galkevich: Aj tak asi vieš...

Pavel Brand:Áno. Ale zhruba si predstavujem tento projekt „Lean poliklinika“.

Oksana Galkevich: Ano správne. Dobre. Lean Clinic, áno.

Pavel Brand:ambulantné centrá. Pozri, každá práca zameraná na posilnenie ambulancie je veľmi dobrá. V krajine máme obrovský prebytok postelí. Napriek tomu, že sa nám každý snaží povedať o tom, že naše...

Oksana Galkevich: Optimalizácia nadávok. Takto, však?

Pavel Brand:Áno, nadávať na optimalizáciu a tak ďalej. Problémom optimalizácie nie je zníženie počtu lôžok, ale zníženie bez poskytnutia alternatívy. Práve rozvoj ambulancie, skutočne kvalitatívny rozvoj, by umožnil zredukovať tieto neefektívne lôžka a urobiť všetko dobré, všetko v poriadku. Ale začneme od konca. Preto je to u nás už taká pliaga – začať všetko od konca. Zdá sa, že všetko bolo správne premyslené, všetko bolo správne povedané. Začali však z druhej strany. Začali strihať postele, kliniky sa nezmenili. Lekári neboli vyškolení. A nakoniec sme dostali, čo sme dostali.

Oksana Galkevich: Prvým krokom je zníženie nákladov.

Pavel Brand:Áno, strihať kasty, ako sa teraz zvykne hovoriť v informačnej agende. Hlavným problémom je, že môžete postaviť veľmi krásnu budovu, môžete ju úplne naplniť najmodernejším vybavením. Ale niekto na tom musí pracovať. Tento niekto musí byť riadne vyškolený a dobre motivovaný. Tu máme veľké problémy. Máme problémy s tréningom aj motiváciou. Vychovať dobrého lekára je drahé. Vrátane sebavzdelávania lekára je drahé. A nikto sa mu nesnaží kompenzovať jeho výdavky na samovzdelávanie. Dostávame sa tak do patovej situácie, v ktorej môžeme urobiť veľa dobrých vecí, no zároveň narazíme práve na tohto lekára, ktorý nám prekáža.

Oksana Galkevich: S tupými očami.

Pavel Brand:Lekári vyhoria, sú často slabo vyškolení, rýchlo vyhoria, nemajú finančné možnosti na sebarozvoj, sú nútení pracovať na dve sadzby atď., aby uživili svoje rodiny. V takomto kontexte neprispieva k zlepšeniu medicíny. Aj keď samotné zameranie na ambulantnú linku je absolútne správne. Tiež by bolo fajn, keby nastal nejaký pohyb smerom k licencovaniu lekárov. Ale pred tým máme ešte, obávam sa, ako pred mesiacom.

Oksana Galkevich: A ako ty a tvoja práca ovplyvňuje všetko, čo sa okolo našej krajiny deje – sankčný tlak, našu reakciu, smerovanie k určitej blízkosti, možno izolácii, sebaizolácii?

Pavel Brand:Najviac sa odzrkadľujú odvetné sankčné akcie na naturopatov. Radi liečia jedlom.

Oksana Galkevich: Máte na mysli nahradenie dovozu?

Pavel Brand:Nie Kto sa rád lieči potravinami, diétami, vysokým obsahom feijoa. Ale v globálnom zmysle, samozrejme, existujú problémy súvisiace... Najväčšie problémy súvisia s tým, že sa zmenil výmenný kurz dolára a eura. A tieto problémy sú už staré, sú veľké. A ak skôr bolo možné kúpiť ultrazvukový prístroj za 3 milióny rubľov, teraz to stojí, relatívne povedané, 6 miliónov rubľov. A to je naozaj vážny problém, pretože pre zdravotníctvo je jednoducho fyzicky nemožné zvýšiť ceny tak (napríklad v súkromnom zdravotníctve), ako sa zmenil kurz dolára.

Oksana Galkevich: 2 krát.

Pavel Brand:Preto bolo ťažšie aktualizovať vybavenie, bolo ťažšie kúpiť vysokokvalitné vybavenie. S tým je, samozrejme, problém. Otvárajú sa však nové trhy. Kórejské vybavenie je veľmi kvalitné. Číňania sa naučili vyrábať kvalitné zariadenia.

Oksana Galkevich: A čo naši? Prepáč.

Pavel Brand:U nás je to ťažšie. Máme dobré nápady, no často sa zle realizujú. Teda, to je veľký problém. Opäť, viete, v čom je problém? V našej krajine máme takú kolosálnu históriu, keď každý chce zarobiť peniaze rýchlo a naraz. Preto sa teraz napríklad do tej istej telemedicíny investujú obrovské prostriedky, pričom sa zabúda, že by bolo fajn, keby sme sa pre začiatok naučili vyrábať normálne ultrazvukové prístroje. A až potom hovoriť o telemedicíne. Pretože opäť bude existovať telemedicína, ale nebude žiadne zariadenie na podporu tejto telemedicíny. To znamená, že sa vrátime znova, od konca. A, žiaľ, ideme aj do školstva. Inými slovami, meníme postgraduálne vzdelávanie bez toho, aby sme sa jednoducho dotkli vysokoškolského vzdelávania. V mojom ponímaní (vždy uvádzam taký príklad) ide o pokus pripevniť pedále na koňa. To znamená, že nie je možné presadnúť z bicykla na raketu, obísť auto, loď atď. To nemôžeš. A to vedie k tomu, že naozaj nemáme vlastné normálne kardiografy, tomografy, ultrazvukové prístroje, ale predbiehame ostatných vo vývoji telemedicíny. Skvelé - okamžite skúste skočiť do XXIII storočí. Ale bez barlí sa obávam, že to nepôjde.

Oksana Galkevich: Ďakujem mnohokrát. Bolo to veľmi zaujímavé. Dnes sme sa venovali širokému spektru tém. Vážení priatelia, Pavel Brand, vedúci lekár a medicínsky riaditeľ siete rodinných kliník medicínskych centier, bol dnes v štúdiu programu Reflexia. Nelúčime sa, doslova na tri minúty vyrušíme a vrátime sa k vám. Čaká nás veľká téma. Ostaň s nami. Budeme sa rozprávať o mikrofinančných organizáciách, o pôžičkách, o tom, kto môže a kto nemôže poskytovať pôžičky obyvateľom. Ostaň s nami.

Pavel Brand:Ďakujem.

Oksana Galkevich: Ďakujem.

Pavel Brand:

Program „Nervózny“ a ja, jeho hostiteľ, Pavel Brand, neurológ, kandidát lekárskych vied, medicínsky riaditeľ siete rodinných ambulancií „Rodinná klinika“. So mnou je moja spoluhostiteľka Marianna Mirzoyan, redaktorka instagramového kanála Namochi Mantou, lekárska novinárka. Dnes je naším hosťom gastroenterológ, kandidát lekárskych vied, riaditeľ a výkonný partner kliniky Rassvet v Moskve Alexej Paramonov.

Dnes tu máme nezvyčajnú, nie neurologickú tému: "Bolesť brucha." Má to niečo spoločné aj s neurovedou. Skôr ani nie s neurológiou, ale s prvkami psychosomatiky. Téma je obrovská. Alexey, myslím, že prvým problémom, o ktorom budeme diskutovať, je bolesť v epigastriu, gastritída.

Aké sú problémy spojené s touto bolesťou? Niekoho tak bolí brucho, že ten človek tú bolesť vôbec neznesie. Behá ku gastroenterológovi, pije balíčky antacíd, zje všelijaké Rennie a tak, nič mu nepomáha. Robia gastroskopiu, nájdu povrchový zápal žalúdka s minimálnymi zmenami. Ďalší človek s obrovským vredom žije a nefúka mu do fúzov, niečo ho bolí. Aký je problém, aký je dôvod? Ako sa s tým vysporiadať?

Alexey Paramonov:

Pre pacienta je v prvom rade problém, že správna diagnóza je, bohužiaľ, len zriedka niekde stanovená. Povedali ste "povrchová gastritída". To je to, čo skutočne píšeme takmer pri každej prvej gastroskopii. V názvosloví chorôb v skutočnosti nič také nie je. Ide o endoskopický jav. Je tu však paradox, že pri endoskopii sú zmeny minimálne alebo vôbec chýbajú a môže to bolieť. Zároveň v niektorých situáciách, napríklad pri cukrovke, veľký vred nedáva žiadnu bolesť. Tento paradox je vyriešený tak, že nie všetko, čo zvyčajne nazývame gastritída, je gastritída.

V skutočnosti je gastritída skôr histologický koncept. Spoľahlivo sa dá diagnostikovať len odobratím kúska sliznice a pohľadom pod mikroskop. Zároveň môže ochorieť, nemusí ochorieť, to sú úplne paralelné procesy. Skutočnosť, že v percentuálnom vyjadrení je najčastejšou príčinou bolesti v epigastriu syndróm funkčnej dyspepsie. Mnoho našich pacientov v každodennom živote berie tento syndróm na gastritídu. V skutočnosti väčšina z nich má funkčnú dyspepsiu. Toto je stav, keď sú prítomné rovnaké procesy ako pri gastritíde. Aj tam kyselina pôsobí na stenu žalúdka, dráždi ju.

Hlavná vlastnosť však nie je v tomto. Hlavným znakom v jednotlivých nastaveniach žalúdočnej sliznice je citlivosť jej nervového systému. Sú ľudia, ktorí sú na kyselinu precitlivení, vnímajú to ako bolesť. Sú iní ľudia, ktorých citlivosť je normálna alebo znížená, ani hrubší proces nevnímajú ako bolesť. Tieto nastavenia sú zas veľmi úzko späté s psychologickými javmi. Bolo dokázané, že takéto poruchy sa vyskytujú u ľudí, ktorí majú úzkosť, ktorí majú depresiu. Niekedy tieto psychické javy neležia na povrchu, pacient si ich nemusí uvedomovať. Jeho ošetrujúci lekár je terapeut, gastroenterológ tiež nemusí o nich vedieť. Niekedy sa dajú odhaliť iba špeciálnymi testami špecialistu.

Spoľahlivo diagnostikovať zápal žalúdka je možné len odobratím kúska hlienu a pohľadom pod mikroskop.

Marianna Mirzoyan:

Aké testy sa na to používajú a ako pochopiť, že vaša gastritída nie je v skutočnosti gastritída?

Alexey Paramonov:

Čo sa týka testov, je ich veľa. Existujú také populárne ako Beckova škála, Nemocničná škála úzkosti a depresie. Ale to všetko sú pomocné nástroje pre gastroenterológa, dôvod pochopiť, že človek má psychický problém a poslať ho psychoterapeutovi. My ako gastroenterológovia chápeme, že existuje takýto problém, na základe dĺžky ochorenia, pretrvávania týchto bolestí a nedostatočného účinku štandardných liekov, inhibítorov protónovej pumpy. Omeprazol, esomeprazol, Nexium, pariet - tieto lieky sú našim pacientom dobre známe. Pri klasickom vrede, pri klasickom zápale žalúdka uľavia od bolesti, keď nie od prvej tabletky, tak na druhý deň určite. A tu budeme počuť príbeh - či to pomôže alebo nie. Alebo trvalo tri dni - pomohlo, na štvrtý deň prestalo pomáhať. V takýchto prípadoch už začíname pátrať po funkčnej dyspepsii.

Pavel Brand:

Ukazuje sa, že prakticky celá naša populácia už od útleho veku je chorá na niečo iné, ako sa zvyčajne považuje. V našej krajine sa verí, že hlavná príčina gastritídy je spojená s podvýživou v škole, s porušovaním stravy kancelárskych pracovníkov, ktorí jedia suché jedlo alebo nejedia pravidelne. Z tohto dôvodu sa vyvíjajú problémy so sliznicou žalúdka, vyskytujú sa všetky druhy ulcerácií, erózie, ktoré samy o sebe bolia. Ukazuje sa, že to tak nie je. Že v skutočnosti sme predmorbídne, nejako už pripravení na to, že náš psychologický stav ovplyvní naše pocity bolesti. To znamená, že je psychosomatické. Aj pri minimálnych zmenách, pri bežnej výžive, môžeme mať syndróm bolesti, ktorý nás bude trápiť, trápiť a pod.

Alexey Paramonov:

Nepochybne. Gastritída skutočne existuje, existuje taká choroba. Vyskytuje sa však niekoľkokrát menej často, ako je pacientovi stanovená samotná diagnóza. Teraz ste brilantne predstavili teóriu, ktorú ste sformulovali koncom 19. storočia, a dominovala až do začiatku 21. storočia, teda do 21. storočia. Doteraz v mysliach niektorých našich lekárov zostáva dominovať.

Výživa v skutočnosti nehrá významnú úlohu ani pri gastritíde, ani pri funkčnej dyspepsii. Všetkých 15 tabuliek podľa Pevznera a ich variácií nezáleží. Skutočnou, najčastejšou príčinou gastritídy, pravej gastritídy, je Helicobacter pylori, známy mikrób, ktorý spôsobuje chronický zápal v žalúdku. Ale to nie je vždy paralelné s bolesťou. Najčastejšou príčinou bolesti je funkčná dyspepsia, kde zohrávajú úlohu dva hlavné faktory. Zjednodušujem to, ale prvým faktorom je kyselina v žalúdku, druhým faktorom je psychický stav, ktorý mení nastavenia pre vnímanie bolesti. Preto ten vplyv. Pacient nám často hovorí: „Bolí ma, keď som nervózny. Idem na dovolenku a všetko zmizlo za jeden deň, vrátil som sa do práce - v ten istý deň som ochorel. Tu je denný režim, dostatočný spánok, dobrý odpočinok, nálada, záľuby - to je úžasná liečba. Ak to nepomôže, blokujeme druhý faktor, kyselinu, tým istým inhibítorom protónovej pumpy, ktorý nefunguje tak dobre ako pri zápale žalúdka, ale stále funguje. Na druhom poschodí je už špecializovaná lekárska starostlivosť. Môže to byť psychoterapia, môžu to byť lieky proti úzkosti, môžu to byť antidepresíva.

Výživa nehrá významnú úlohu ani pri gastritíde, ani pri funkčnej dyspepsii..

Pavel Brand:

Nehovorili sme o gastritíde spôsobenej napríklad užívaním liekov. Áno, toto je samostatná kategória, gastritída spôsobená príjmom. Najčastejšie sa v našom živote vyskytujú nesteroidné protizápalové lieky, gastritída súvisiaca s aspirínom alebo gastritída súvisiaca s NSAID, to je koniec koncov iná patológia.

Alexey Paramonov:

Áno, teraz sa to nazýva NSAID gastropatia. Tieto lieky totiž veľmi aktívne pôsobia na sliznicu žalúdka, narúšajú jej ochranný hlien, odstraňujú ochrannú bariéru a voľne ju poškodzuje kyselina. Preto by mala existovať politika na obmedzenie nesteroidných liekov proti bolesti. Pred prehltnutím pilulky by sa mal pacient zamyslieť. Ak berie tieto tabletky dostatočne dlho, alebo patrí do rizikovej skupiny, mal kedysi vred, alebo je starší človek so sprievodnými ochoreniami, treba užívať lieky proti bolesti spolu s inhibítorom protónovej pumpy, aby sa zabránilo predovšetkým žalúdočnému krvácaniu.

Povedali ste veľa o aspiríne. Áno, kedysi sme bojovali za to, aby sa predpisoval na prevenciu kardiovaskulárnych ochorení a teraz bojujeme za to, aby sa nepredpisoval tak často. Kardiológovia nám hovoria, že sa musí predpisovať v obmedzenom počte prípadov – po infarkte, po mozgovej príhode. Naša pacientka teraz začala z hypotetickej pozície vo veku 40 rokov riediť krv a okrem krvácania, zvýšenia úmrtnosti, z toho nič lepšie neplynie.

Pavel Brand:

Ako som pochopil, NSAID tiež nestoja a objavili sa modernejšie možnosti, ako sú sibs, ktoré znižujú účinky nesteroidných protizápalových liekov na žalúdok.

Alexey Paramonov:

Áno, je. Zlepšujú sa, ale aj tu je hranica dokonalosti. Keď sa objavilo jedno z prvých takýchto selektívnych liečiv, meloxikam, jeho miera poškodenia bola skutočne nižšia ako u klasického ortofénu, diklofenaku. Ale keď sme pokračovali vo vývoji, ukázalo sa, že na dosiahnutie ekvivalentného analgetického účinku je potrebné zvýšiť dávku a keď dávku zvýšime, selektivita sa začne strácať a žalúdok sa poškodí len v Rovnakým spôsobom. Koxiby sú selektívnejšie, no majú iné problémy. Ide o trombózu. Preto tento problém nemožno nazvať vyriešený kvôli selektívnym NSAID. Riešenie problému je skôr v kombinácii s inhibítorom protónovej pumpy.

Pavel Brand:

Tak či onak, všetko by malo byť podľa svedectva a pokiaľ možno v utajení. Z nejakého dôvodu lekári stále radi nazývajú krytie inhibítormi protónovej pumpy, regulátormi kyslosti.

Prejdime k ďalšiemu problému, podľa mňa nemenej častému a niekedy oveľa viac znepokojujúcemu, znepokojujúcemu pacientov - problému pálenia záhy. Pálenie záhy nie je len problémom žalúdka, ale aj pažeráka, často aj hrdla. Tento bod nie je zrejmý väčšine obyvateľstva našej krajiny, ani našim pacientom. A čo viac, najdesivejšie na tom je, že pre väčšinu lekárov to nie je samozrejmé. Napríklad kašeľ spôsobený gastroezofageálnym refluxom je často to posledné, na čo terapeut v ambulancii myslí.

Pálenie záhy nie je vždy refluxná choroba.

Alexey Paramonov:

Áno, máš pravdu. Refluxná choroba má mnoho prejavov. Okrem klasiky - pálenie záhy, grganie, tak ste to nazvali. Toto je bolesť hrdla, toto je chronická tonzilitída, chronická faryngitída. Keď sa dostane do hrtana a do dýchacích ciest, je to zápal priedušiek aj laryngitída. Existujú čisto gastroenterologické príznaky, ale pomerne zriedkavé, ako je ezofagospazmus, keď je intenzívna bolesť na hrudníku. Takýto pacient môže byť privezený do nemocnice s podozrením na infarkt. Prejavov refluxnej choroby je veľa. Niekto ich pozná lepšie, niekto horšie.

Oveľa horšia situácia je s povedomím lekárov a pacientov, že pálenie záhy nie je vždy refluxná choroba. Okrem toho, že pálenie záhy je refluxná choroba, je to aj rovnaká funkčná dyspepsia, o ktorej sme hovorili. Existuje formulácia, terminologická pasca, možno – hovorí sa tomu aj funkčné pálenie záhy. Tu je mechanika podobná tomu, o čom sme hovorili skôr - dochádza k refluxu. Refluxy sa vyskytujú aj u zdravého človeka, ale zdravý človek ich nepociťuje a pacient s funkčným pálením záhy má prehnané vnímanie bolesti a pociťuje refluxy, mučia ho. Subjektívne môže byť toto pálenie záhy závažnejšie ako ekvivalentná refluxná choroba. U takýchto pacientov tiež úplne nepomáhajú inhibítory protónovej pumpy, na rozdiel od klasickej refluxnej choroby, kde pálenie záhy odstránia takmer vždy; iné príznaky nemusia byť kontrolované, ale pálenie záhy je odstránené. Tu je v prvom rade dôležitá diferenciálna diagnostika, ktorá pacientovi pomôže. Pri funkčnom pálení záhy skôr či neskôr uplatníme metódy, ktoré boli spomenuté – psychoterapia, antidepresíva, zmena denného režimu, životný štýl. Stačí si oddýchnuť, byť menej nervózny, až po zmenu zamestnania, ak je váš šéf hrubý a nebezpečný človek. Zmeňte šéfa, vaše zdravie je cennejšie.

U pacientov, ktorí majú tieto príznaky dlhodobo, vyvstáva otázka: je potrebná antirefluxná operácia? Táto otázka nie je nečinná. Faktom je, že v niektorých situáciách nemôžeme refluxnú chorobu vyliečiť inak. Mnohé symptómy dokážeme odstrániť inhibítormi protónovej pumpy, no samotný reflux odstrániť nedokážeme. Robíme to menej nebezpečné, menej kyslé. Vtedy môže pomôcť len antirefluxná operácia. Teraz sa tieto operácie stali efektívnymi, bezpečnými, laparoskopicky vykonávanými v krátkom čase. Stále však vyžadujú kvalifikovaného odborníka. Nie všade sa to robí profesionálne. Zásadnou pascou je, že operácia sa niekedy podrobí pacientovi s funkčným pálením záhy, čo mu nielenže nepomôže - v zásade pomôcť ani nemôže a privodí ďalšie problémy. Pacient začína trpieť všetkým, čo bolo pred operáciou, k tomu sa pridáva aj nafukovanie, roztiahnutie žalúdka pri aerofágii a iné ťažkosti. Tu je dôležitý starostlivý výber. Keď je pacient odvezený na operáciu, mala by sa robiť minimálne denná pH-metria. Treba dokázať, že ide o refluxnú chorobu a nie funkčné pálenie záhy. Aj s dokladom o meraní pH by bolo fajn tomuto pacientovi stále rozumieť, pretože nikto nezakazuje pacientovi aj refluxnú chorobu, aj funkčnú zložku. Úlohou lekára je pochopiť, čo je viac, a predpovedať účinok operácie.

Pavel Brand:

Alexey, všetko o pálení záhy je dôkladné a pochopiteľné. Diplomová práca, ako som to pochopil, hovoríme o laparoskopickej operácii fundoplikácie, ktorá sa nazýva antirefluxná operácia.

Druhým príznakom, ktorý zvyčajne znepokojuje našich pacientov, je grganie. Tu operácia nie je obzvlášť užitočná. Muž jedol, je na spoločenskej akcii a potom raz - grgnutie. Čo robiť?

Alexey Paramonov:

Grganie môže byť aj prejavom refluxnej choroby. Správne ste však zamerali pozornosť na tento príznak. Veľmi často jej príčina nie je v gastroenterológii, je to aerofágia. Aerofágia je už psychologický jav. Ide o stav, pri ktorom pacient bez toho, aby si to uvedomoval, prehltne veľa vzduchu. Všetci prehĺtame vzduch, to je normálne, v žalúdku máme bublinu plynu. K prehĺtaniu vzduchu dochádza počas jedenia, pitia a rozprávania, najmä emocionálneho rozhovoru. U niekoho sa to však deje v malom množstve a potom sa objaví grgnutie, alebo sa časť vzduchu vo všeobecnosti realizuje iným spôsobom. U ľudí, ktorí sú v stave úzkosti alebo s inými psychickými problémami, môže byť prehĺtanie veľmi masívne a potom sa objaví masívne grganie. Trápi pacienta a stáva sa príčinou zážitkov, je pre neho nepohodlné byť v spoločnosti. Pri prvej ceste takýchto pacientov k gastroenterológovi je potrebné pochopiť, či existuje refluxná choroba. Ale najčastejšie je opäť potrebný psychoterapeut a niekedy je východiskom liečba antidepresívami.

Veľmi často je príčinou grgania aerofágia, prehĺtanie vzduchu.

Pavel Brand:

Ukazuje sa, že všetky hlavné choroby, dámy a páni, máme od nervov. Preto pokračujeme vo všetkom v programe “Nervous Soil”.

Alexey, nezdržiavajme sa už v žalúdku, pravdepodobne je so žalúdkom všetko viac-menej jasné. Ďalšia položka, ktorú máme v poradí, je žlčník, ak ideme dole. Asi si rozoberme žlčník a pankreas v jednom komplexe. Áno, ide o dva, prakticky opačne, umiestnené orgány, ktoré sú v akejsi symbióze. Chcel by som pochopiť, prečo je to dôležité. Po prvé, je tu problém žlčníkových kameňov, ktorý je akútny - ide o chirurgickú, často patológiu. Myslím si, že u nás je aj naddiagnostikovanie cholelitiázy, aj poddiagnostikovanie z hľadiska nutnosti operácie. Plus operácie a celková liečba žlčníka tak či onak ovplyvňujú celý ľudský život, pretože ho to do budúcna značne obmedzuje v jedle. Klasicky sa verí, že človek by mal prestať jesť pikantné, vyprážané, horúce, slané a vôbec všetko. Pankreas je zároveň mimoriadne nepríjemný v tom, že spôsobuje veľmi zlé stavy v podobe akútnej pankreatitídy, silných dýkových bolestí brucha, ktoré sa prakticky nedajú zastaviť. Zlé, hrozné, až pankonekrozov, veľmi smutné. Čo o tom vieme?

Choroba žlčových kameňov nie je vždy základom pre odstránenie žlčníka.

Alexey Paramonov:

Skončil si dobrou otázkou. Vieme o tom málo. Prečo sa vyskytuje akútna pankreatitída, vieme len málo. Pokiaľ ide o vzťah žlčníka s pankreasom - áno, je veľmi blízky a anatomicky blízky. U väčšiny ľudí sa pankreatický vývod a žlčovod otvárajú vedľa seba, alebo sa dokonca pred otvorením spájajú do jedného vývodu a problém sa odtiaľ vracia.

Pokiaľ ide o cholelitiázu, tu je dôležitá téza - liečba by nemala byť horšia ako samotná choroba. Mnohí pacienti môžu nosiť kamene v sebe a žiť šťastne až do smrti, kamene sa nikdy neprejavia. Štatistiky ukázali, že vykonanie cholecystektómie, odstránenie žlčníka každému, kto mal nájdené kamene, nebolo opodstatnené. Nech túto operáciu sprevádzajú nie veľmi veľké riziká, operácia je malá a zabehnutá. Ale riziká sprevádzajú každú operáciu, ukázali sa vyššie ako riziká ničnerobenia. Áno, pri zistení cholelitiázy sa stáva, že strašia pacientov, že kameň môže ísť do potrubia - objaví sa žltačka, môže dôjsť k hnisaniu žlčníka a iným problémom. Ale pravdepodobnosť toho je vo väčšine prípadov malá, s väčšou pravdepodobnosťou sa počas operácie vyskytnú problémy.

Kedy je naozaj potrebná operácia? V prítomnosti bolesti žlčníka. Biliárna bolesť je bolesť v strede alebo v pravom hypochondriu, ktorá sa vyskytuje krátko po jedle. Bolesť je kŕčovitá, zvlnená. Ak sa takýto záchvat vyskytol aspoň raz, je to indikácia na operáciu. Keď sa to stalo raz, bude sa to opakovať znova a znova a skončí to komplikáciou. Ďalšou indikáciou pre operáciu je veľmi veľký kameň, 25 milimetrov alebo viac. Aj toto sa chirurgovia rozhodli operovať. V iných prípadoch je operácia zďaleka nie vždy potrebná, môžete sa zdržať.

Pri pankreatitíde existuje koncept akútnej pankreatitídy a chronickej pankreatitídy. Akútna pankreatitída je najzávažnejšie ochorenie, ktoré ste spomínali, niekedy sa končí aj smrťou. Tečie ťažko, sú to dlhé mesiace hospitalizácie. Je ťažké predvídať. Strava zrejme zohráva úlohu. Dôkazom toho sú naše lekárske pozorovania. Veľké štúdie však zároveň nepreukázali súvislosť so stravou. Preukázala sa jasná súvislosť s fajčením, napodiv, a jasná súvislosť s vysokou hladinou triglyceridov v krvi. Triglyceridy sú bežné tuky. Ich počet je určený na jednej strane geneticky a na druhej strane závisí od výživy. Ak je veľa tuku, potom sa zdvihnú.

Nemôžem povedať, ako zabrániť akútnej pankreatitíde, sotva niekto môže. Pri chronickej pankreatitíde sa z času na čas objavuje bolesť a nevoľnosť, bolesť v ľavom hypochondriu, bolesť v páse. Takáto bolesť nie je príliš závislá od jedla. Existujú obdobia exacerbácií - stane sa, že dva týždne sú bolesti, dva mesiace nie sú žiadne bolesti. Musí existovať dôkaz o prítomnosti pankreatitídy. Medzi takéto dôkazy patrí zvýšenie krvnej amylázy, zvýšenie krvnej lipázy, zvýšenie C-reaktívneho proteínu, zápalový marker, zápalové zmeny v klinickom krvnom teste – zvýšenie leukocytov, ESR. Pomocou ultrazvuku, počítačovej tomografie by sa mali zistiť spoľahlivé odchýlky - ide o zhrubnutie žalúdočného kanála, ide o tvorbu cysty a jej edému, tekutiny okolo nej.

Každý prvý pacient s povrchovou gastritídou dostane pri ultrazvukovom vyšetrení záver: "difúzne zmeny na pankrease, pankreatitídu nemožno vylúčiť." Nemá to nič spoločné s pankreatitídou. Tieto difúzne zmeny sú v 99% prípadov na jednej strane fantáziou a na druhej strane pacient prišiel do štúdia a je nepohodlné napísať, že je zdravý. Vidíme veľa pacientov, ktorí chodia už roky so sťažnosťami na bolesti brucha, pásov, majú titul pankreatitída, majú tieto veľmi difúzne zmeny. Zároveň nemajú dôkaz o prítomnosti zápalu v pankrease. Takíto pacienti si vyžadujú štúdium a pochopenie toho, čo s nimi nie je v poriadku. Príčina bolesti je úplne iná. Príčinou môže byť aj dysfunkcia Oddiho zvierača, svalu na výstupe zo žlčovodu, ktorý môže spazmovať a spôsobovať bolesť. Často je to tá istá psychosomatika, o ktorej sme hovorili. Bolesť je spojená s depresiou s úzkosťou a niečím iným. Pacienti sa liečia na pankreatitídu roky namiesto jedinej kúry antidepresív.

Pavel Brand:

Prejdime k väčšej, zaujímavejšej a podľa mňa úplne psychosomatickej téme v podobe syndrómu dráždivého čreva. Problém, ktorý dobieha veľké množstvo ľudí. Poznám asi sto ľudí s problémom syndrómu dráždivého čreva - sú to difúzne bolesti v celom žalúdku, neustále nutkanie ísť na toaletu v najneočakávanejšom čase, na najneočakávanejšom mieste, naozaj sa zhoršujú so všetkými možnými emocionálnymi problémami. stres. Tu je dobre vysledovateľné spojenie s emóciami. No zároveň sú ľudia, ktorí sú úplne pokojní a trpia rovnakými problémami. Vo vnútri teda niečo je.

Alexey Paramonov:

U takýchto ľudí je potrebné predovšetkým pochopiť, či majú syndróm dráždivého čreva. Na tento účel existuje algoritmus, ktorý funguje pre celý gastrointestinálny trakt: najprv vylúčime prítomnosť organických ochorení, potom tvrdíme, že hovoríme o syndróme dráždivého čreva. Podľa toho, do akej skupiny pacient patrí, pacient s rizikovým faktorom, mladý alebo starý, či má chudnutie alebo horúčku, zmenu testov, prídeme na to, či potrebuje kolonoskopiu. Kolonoskopia odpovedá na tieto otázky vo významnej časti prípadov. Kolonoskopia s biopsiou je takmer vždy potrebná. Máme ďalší problém, niekedy nám robili aj kolonoskopiu a hovoria: nebolo z čoho urobiť biopsiu, nie je tam vred, ani nádor. Vždy musíte vziať. Pretože existuje taká choroba - mikroskopická kolitída, ktorá sa nedá vidieť inak ako pohľadom cez mikroskop. Dôjde k masívnej infiltrácii lymfocytov, tiež k amyloidóze. Sú choroby, ktoré nemožno vylúčiť bez biopsie.

Čo sa týka frekvencie ochorenia, v každom prípade nad 80%, v dôsledku toho dôjde k funkčnej poruche. Môžem povedať, že syndróm dráždivého čreva je funkčná dyspepsia o poschodie nižšie. Všetky rovnaké zákony, ale žiadna kyselina v črevách. Ale základný základ - úzkosť, depresia - zohráva veľmi významnú úlohu. Áno, existujú štúdie, ktoré dokazujú, že syndróm dráždivého čreva vzniká napríklad po infekciách. Tak či onak, z dlhodobého hľadiska, keď to existuje celé mesiace a roky, bez emocionálnej opory, aj tak nič neurobí.

Marianna Mirzoyan:

Okamžite vzniká otázka, čo môže v tomto prípade urobiť gastroenterológ? Po prvé, je možné odkázať na psychoterapeutov, prejdú ľudia? Druhý bod, viete si sami predpísať lieky proti úzkosti a antidepresíva, aby ste pacientovi pomohli?

Alexey Paramonov:

Áno, toto je zásadný bod. Náš ruský pacient totiž nemá rád psychoterapiu a „psychiater“ mu znie hrozivo. Hoci títo ľudia nie vždy zaobchádzajú s tými, ktorých „prenasledujú mimozemšťania“. Bežné mestské stresy si niekedy vyžadujú aj pomoc takéhoto odborníka. V našich čisto gastroenterologických usmerneniach, rovnaké rímske kritériá, konsenzus pre gastroenterológov, obsahujú odporúčania na predpisovanie antidepresív. Existujú antidepresíva, ktoré sa osvedčili pri rovnakom syndróme dráždivého čreva. Môžeme si ich vymenovať sami. Nepredpisujeme ich za účelom liečby depresie alebo iných vecí – gastroenterológovia na to nemajú dostatočnú klasifikáciu. Predpisujeme na liečbu syndrómu dráždivého čreva. Vieme, že to s vysokou pravdepodobnosťou pomôže. Ak príde pacient k psychoterapeutovi, bude to skvelé.

Pavel Brand:

Výborne, Alexey! Zostáva veľmi dôležitý bod na diskusiu, dokončovanie, krásne - užívanie antibiotík. Najdôležitejšia téma podľa mňa. Všetci vieme, od detstva nám matky hovorili: antibiotikum, takže potrebujeme nystatín alebo nejaký diflucan. Nystatín je naozaj zlý. Vždy máme teóriu, že antibiotikum zabíja nielen zlú flóru v čreve, ale aj tú dobrú. Keď odumrie dobrá flóra, začnú rásť huby, treba ich zabiť protiplesňovým liekom. Potom tu bol nový trend: zaľudniť sa probiotikami, eubiotikami, ktoré môžu situáciu zlepšiť. Aj pri 3-4 dňovom užívaní antibiotík musíte určite okamžite užiť antimykotikum a probiotikum, aby sa život okamžite zlepšil. Je to tak?

Alexey Paramonov:

Je to veľmi čiastočné. Predpísať antimykotikum na každú príležitosť je jednoducho nebezpečné, sú dosť toxické. Ich výhody neboli preukázané. Hlavným nebezpečenstvom užívania antibiotík je hnačka spojená s antibiotikami. V ťažšom variante ide o pseudomembranóznu kolitídu, kedy sa v črevách premnoží Clostridium difficile (lostridium difficile). Antibiotiká vytvárajú podmienky pre jeho reprodukciu. Môže spôsobiť dosť silnú hnačku, krvavú hnačku a v závažných prípadoch aj generalizovanú ťažkú ​​infekciu. Týmto situáciám sa dá predchádzať. Na jednej strane je tu známy domáci koncept dysbakteriózy, je však úplne divoký, to je pochopiteľné. Tento koncept kompromitoval probiotiká ako triedu liekov. Úplne nesprávne je odmietať probiotiká. Existuje niekoľko typov probiotík, ktoré boli preukázané a uznané ako účinné a sú zahrnuté v hlavných konsenze a usmerneniach, najmä v prevencii hnačky spojenej s antibiotikami. Ak si v čase antibiotickej liečby naordinujeme niektoré druhy probiotík, pravdepodobnosť komplikácií sa znižuje.

Nebezpečné je predpisovať antimykotikum na každú príležitosť, sú dosť toxické.

Pavel Brand:

Alexey, kde môžem získať magické probiotiká? V obchode alebo lekárni?

Alexey Paramonov:

Najlepšie z nich sú niektoré kmene laktobacilov, takzvané LGG, ktorých príprava nie je v Rusku registrovaná. Na našom trhu sú prítomné vo forme výživových doplnkov, doplnky výživy sú primiešané aj s vitamínmi. Tie, ktoré predávame v lekárňach ako probiotiká, obsahujú úplne iné kmene. Jedine co mame v lekarnach je Saccharomyces, Enterol. Je to rovnaké na celom svete. Čo sa týka najúčinnejších laktobacilov, tie treba zatiaľ kupovať v zahraničí.

Pavel Brand:

To je jasné. Potom objasňujúci bod: ako dlho musíte užívať antibiotiká, aby ste spôsobili hnačku spojenú s antibiotikami, pseudomembranóznu kolitídu. Prečo sa pýtam. Relatívne povedané, liečba purulentnej sinusitídy alebo tri, päť, sedem alebo desať dní antibiotika, alebo je to vážna terapia s mesačnými kurzami antibiotík.

Alexey Paramonov:

Prirodzene, ak užívate antibiotikum dlhodobo a napriek tomu antibiotiká meníte, riziko sa zvyšuje.

Pavel Brand:

"Veľa" je koľko? Pre niekoho sú „veľa“ tri dni. Poznám ľudí, ktorí sú ako smrť na tri dni antibiotík.

Alexey Paramonov:

Štandardný priebeh je predsa sedem dní pri väčšine druhov antibiotík plus mínus niečo. Základom je, že aj jedna tableta antibiotika u predisponovaného človeka môže spôsobiť všetky tieto ťažké poruchy. Preto v prvom rade - neužívajte antibiotikum bez jasných indikácií. SARS nemožno liečiť antibiotikami. Ďalší bod: riziko sa výrazne zvyšuje u starších ľudí, u ľudí po veľkých operáciách - ide o kĺbovú náhradu, také veľké operácie. Riziko sa výrazne zvyšuje. Takýmto pacientom, ak je predpísaná liečba antibiotikami a často sa predpisujú, je nevyhnutné súbežne predpisovať aspoň sacharomycéty, Enterol, ktorý je u nás dostupný. Ak sú minimálne príznaky hnačky, treba urobiť test stolice na toxín Clostridium. Okrem toho sa tento toxín pri hnačke musí stanoviť štyrikrát za sebou. Jediná analýza nerobí nič. Tu je potrebná opatrnosť zo strany lekárov, aby sa predišlo ťažkým formám tohto ochorenia.

Pavel Brand:

Dnes sme sa pokúsili analyzovať hlavné body spojené s bolesťou brucha. Nemali sme čas prediskutovať veľké množstvo problémov, budeme sa musieť znova stretnúť s Alexejom. Na záver by som rád zdôraznil veľmi dôležitý bod, o ktorom sme práve diskutovali. Stretol som veľa pacientov, najmä po veľkých operáciách, mimochodom, po výmene kĺbov, u ktorých sa počas antibiotickej terapie objavili krvavé hnačky. Všetci títo pacienti boli liečení traumatológmi, ortopédmi ako pacienti s infekciou – s vírusom, s niečím iným, s príznakmi infekčného ložiska. Takmer izolované v oddelených boxových komorách. Tiež starší pacienti s dlhodobými problémami, ktoré sa potom rozvinuli do veľkých problémov s aktiváciou a tak ďalej, s dehydratáciou. Lekári sa musia vzdelávať, lekári musia poznať určité body, ktoré im umožňujú lepšie zvládať pacientov, inak nebudú problémy. Žiaľ, takýchto problémov máme veľa. Budeme pokračovať vo vzdelávaní ľudí, musíme robiť niečo užitočné.

Ďakujem pekne Alexey! Myslím, že sa v našom programe ešte stretneme, pretože je to veľmi zaujímavá téma.

12. júna 2018 uplynulo Značka Jakov Beniaminovič- známy kardiochirurg, primár oddelenia urgentnej koronárnej chirurgie Výskumného ústavu urgentnej medicíny. N.V. Sklifosovsky, televízny moderátor programov „Bez lekárskeho predpisu“ a „Kóma“.

Ako súčasť tímu kardiochirurgov v roku 1996 vykonal operáciu koronárneho bypassu pre prvého ruského prezidenta Borisa Jeľcina.

Yakov Brand vedel hovoriť s pacientmi (dokázal s pacientom diskutovať o nadchádzajúcej operácii dve hodiny), vedel povedať pravdu svojmu šéfovi netlačiteľnými slovami, ale vo všeobecnosti sa chcel stať umelcom, ale nefungovalo to von a šiel na medicínu.

V medicíne - pochybovať, v živote - neustupovať

— Čo ste sa naučili od svojho otca ako lekár a človek?

„Zdá sa mi, že by bolo správne oddeliť lekára a človeka. Ako lekár si dobre pamätám jednu vetu, ktorú raz povedal môj otec: „Lekár by mal vždy myslieť a pochybovať! Tento princíp mi v lekárskej praxi stále veľmi pomáha. Žiaľ, väčšinou naši lekári nerozmýšľajú a nepochybujú.

Kategorické činy lekárov sú metlou našej krajiny, čo sa ukazuje ako nie veľmi dobré dôsledky pre pacientov.

Ako človeka som si najviac vážil otca pre jeho dodržiavanie zásad. Bolo absolútne nemožné, aby kompromitoval svoje vlastné svedomie. Ak považoval niečo za zlé, za žiadnych okolností to neurobil.

Mimochodom, opakovane trpel za svoju bezúhonnosť. Napríklad asi pred pätnástimi rokmi môjmu otcovi ponúkli kúpu jednej zdravotníckej pomôcky, pričom do dokladov zapísali dvojnásobnú sumu, ako stála. Otec hrubo odmietol, načo ho poslal jeden zo šéfov rezortu zdravotníctva s tromi listami. Otec sa naňho pozrel a spýtal sa: „To je služba alebo priateľstvo? Ak služba, tak som išiel. Ak z priateľstva, nešiel by si sám?"

Samozrejme, nemohol zabrániť všetkému zlu sveta, no účasť na šedo-čiernych schémach považoval pre seba za absolútne neprijateľnú. V medicíne to bolo pre neho tabu.

Chirurg a teledoktor

Yakov Brand v jednom z programov. Snímka obrazovky z youtube.com

„Doktor Brand je moderátorom televíznej šou už mnoho rokov. Nakoľko je reálne prezentovať v televízii takú komplexnú vec, akou je medicína? Zdá sa, že liečba je individuálna činnosť.

"Všetko sa to stalo úplnou náhodou. Po operácii Borisa Nikolajeviča Jeľcina v roku 1996 bol natočený film „Jeľcinovo srdce“, kde môj otec ako jeden z operujúcich chirurgov poskytol rozhovor. Televízni ľudia ho mali veľmi radi ako farebného človeka, a keď vznikla myšlienka televíznej relácie pod vedením lekára, pozvali ho a na desať rokov sa stal televíznym moderátorom.

To sa spájalo so životom operujúceho chirurga takto: program išiel týždenne a raz za mesiac v nedeľu sa natáčali štyri programy naraz na mesiac dopredu. Takže keď môj otec strávil jeden deň voľna v mesiaci natáčaním, zvyšok dní pokračoval v práci podľa svojho obvyklého rozvrhu.

Nezdá sa mi, že by televízny formát „ponižoval“ medicínu. Jednou z hlavných úloh lekára je vzdelávanie, kedy sa obyvateľom sprostredkúvajú informácie, čím širšie, tým lepšie.

Teraz máme pedagógov, ktorí píšu knihy a vysielajú televízne programy. Medzi ľuďmi je veľa otázok, otázok a zmätku. A je dobré, ak na ne odpovie autoritatívny špecialista.

Proces televíznej práce bol otcovi veľmi blízky. Koniec koncov, svojho času sa veľmi chcel stať hercom. Myslím, že táto túžba ho do istej miery posunula do televízie.

- A prečo Jakov Benyaminovich nešiel do divadla?

- Išiel. Prišiel na nejakú divadelnú univerzitu, išiel k dekanovi fakulty a z prahu povedal: „Ahoj! s charakteristickým odeským prízvukom. Dekan okamžite povedal: "Dovidenia!"

Potom mu nezostávalo nič iné, len sa vydať po rodinných stopách na medicínu.

Pacienti chcú liečbu a pohodlie v pomere: 50 ku 50

- Rusi majú archetyp láskavého lekára, aibolitu, ktorý nielen lieči, ale aj láskavý. Hovorí s vami, utešuje, povzbudzuje a tak ďalej. O svojom otcovi ste písali, že sa vedel rozprávať s ľuďmi a túto zručnosť považoval pre lekára za absolútne nevyhnutnú.

- Neviem ako na začiatku jeho lekárskej kariéry, ale v posledných rokoch boli dlhé rozhovory s pacientmi pre môjho otca normou. Tých sedemnásť rokov, čo viedol Oddelenie urgentnej kardiochirurgie Výskumného ústavu urgentnej medicíny pomenované po ňom. N.V. Sklifosovsky, dokázal s pacientmi a ich príbuznými komunikovať niekoľko hodín. Hovoril o vyhliadkach na liečbu, o možných dôsledkoch určitých lekárskych manipulácií - to bolo pre neho úplne normálne. S mnohými pacientmi potom pokračoval v komunikácii a priateľstve.

- Ako však skĺbiť takúto komunikáciu so súčasnou čisto medicínskou záťažou lekára?

- Faktom je, že môj otec nikdy nebol obyčajným lekárom, nikdy nepracoval na klinike - nerobil ambulantnú schôdzku. Išlo o komunikáciu o konkrétnych operáciách jeho pacientov.

Teraz je sovietska medicína často idealizovaná - ale v skutočnosti bolo v sovietskych rokoch všetko rovnaké ako dnes - komunikácia s pacientom pri ambulantnej schôdzi nikdy nebola pre lekárov prioritou.

Ale seriózni odborníci neobmedzili čas takejto komunikácie. Ak to bolo potrebné, otec mohol komunikovať s pacientmi dve hodiny aj tri. Pod kanceláriou vždy sedel niekto, kto potreboval pozornosť a našiel si čas človeku všetko vysvetliť, alebo s ním jednoducho niečo prediskutovať.

— Ako si myslíte, že z vašej súčasnej lekárskej praxe pacienti čakajú na komunikáciu s nimi?

- Všetci ľudia sú iní. Niekto sa musí poponáhľať, len získať informácie. Niekto musí položiť objasňujúce otázky, porozprávať sa s lekárom. Ľudia však chcú získať čo najviac informácií, takže teraz nemám stretnutie na menej ako jeden a pol až dve hodiny.

Spravidla je tento čas obsadený 50/50 - informácie a uistenie, ktoré pacientovi poskytujú určitý komfort. Môj otec robil dosť vážne operácie, môžem predpokladať, že aj jeho pacienti potrebovali upokojenie.

Mýtus o váženej profesii

S.M. Fedotov, "Lekári" (70. roky)

– Spomínali ste idealizáciu sovietskej medicíny, keď „lekári boli zodpovednejší a vedeli viac“. Je to podľa vás nostalgia, ilúzia? Aké sú teda jeho dôvody?

- Skutočnosť, že stromy v detstve sú vždy veľké. Vysoká kvalita sovietskej medicíny nie je len ilúzia, je to veľmi škodlivá ilúzia. V skutočnosti tam nebolo nič mimoriadne dobré. Ale keď sa zmení akýkoľvek systém, vždy sa nájdu ľudia, ktorí povedia: "Kedysi to bolo lepšie."

Áno, vtedy bolo asi viac lekárov. Rovnakým spôsobom ale dostávali aj lekári groš. Neexistovali žiadne normálne lieky. Krajina nevykonávala high-tech operácie, ktoré sa už robili po celom svete. Tým, že sme boli za železnou oponou, boli sme nútení prísť s niekoľkými vlastnými teóriami, ktoré už boli odskúšané a odmietnuté na celom svete.

Celkovo vzaté, teraz oddeľujeme dedičstvo sovietskej éry – izolovaný systém zdravotnej starostlivosti.

Problém je však v tom, že sovietsku medicínu ešte nič nenahradilo.

Ďalší obrovský problém: ľudia začnú myslieť na svoje zdravie, až keď ochorejú. Vo svete sa teraz tento prístup mení – lekári, pacienti, štáty sa snažia viac myslieť na prevenciu. My zatiaľ myslíme len na to, ako dobre a krásne žiť a s chorobou sa vysporiadame, keď príde.

„Možno aj preto boli lekári u nás predtým takí rešpektovaní: človeka „zrazu“ prepadla choroba a bola len jedna nádej – na lekára ako záchrancu!

- Prehnaná úcta k lekárom v sovietskych časoch je opäť, obávam sa, krásna rozprávka. Myslím si, že postoj k lekárovi nebol vecou rešpektu - bola to vec osobnej nevyhnutnosti.

Keď vám praskne potrubie, tiež bežíte k inštalatérovi a kričíte: "Urobíme všetko, čo poviete!" Je to prejav úcty?

Skutočný rešpekt sa neprejavuje vtedy, keď sa niečo stalo, a nie vtedy, keď ide o profesiu alebo špecializáciu. Treba rešpektovať, že človek celý život študuje a potom veľmi tvrdo pracuje.

Pred tromi rokmi som navštívil Švédsko. Meria „hodnotenie dôvery lekára“. To znamená, koľko pacientov po vypočutí odporúčaní lekára ich bude nepochybne dodržiavať a nepôjde k inému odborníkovi na druhý názor. Dôveryhodnosť švédskych lekárov je 96%. Máme to, dobre, ak 4%. To je všetko, rešpekt.

Je lekár zodpovedný za zdravie pacienta?

- A aké je etické krédo dnešných lekárov? Hippokratova prísaha bola zrušená už dávno.

- Svojho času som v ústave absolvoval takzvaný kurz bioetiky a deontológie. Bol to podľa mňa piaty ročník, prednášky boli večer v najmachovejšej posluchárni najmachovejšej budovy. Na tie hodiny sa dostala maximálne polovica študentov a aj tí na prednáškach spravidla spali alebo hrali karty. To boli prednášky.

Ruský lekár nemá pojem o etike, pretože ho to v zásade neučili.

To znamená, že toto slovo každý pozná, ale každý má strašne ďaleko od toho, aby ho dokázal naplniť. Napríklad v našej krajine má veľa ľudí zlú predstavu o tom, čo je lekárske tajomstvo. Je normálne, že informujeme príbuzného pacienta o jeho diagnóze, ani pacient o to nepožiadal a nedal na to súhlas.

O stave pacienta sa porozprávame s jeho príbuznými, kolegami. Máme obrovský problém s prijímaním príbuzných na intenzívnu starostlivosť, pričom na celom svete sa to považuje za normu a nikomu to neškodí, len pomáha.

Je úplne normálne, že prídeme na vyšetrenie k lekárovi s predpismi iného lekára a počujeme vetu: „Aký idiot ti to predpísal?

Áno, prísaha sovietskych a ruských lekárov bola. Ale mimochodom, keď som študoval, ani táto prísaha už nebola povinná, ale dobrovoľná. A veľmi pochybujem, že má právnu silu.

Oveľa sľubnejšie je podľa mňa dodržiavať klasické princípy medicíny – „neškodiť“, „konať v záujme pacienta“ a rovnakú lekársku etiku. Lekár musí pacientovi podať čo najkompletnejšie informácie, vzdelávať, snažiť sa urobiť všetko pre to, aby sa vyliečil, aj keď sa pacient aktívne bráni.

A iba ak sa pacient veľmi aktívne a informovane bráni (pri plnom vedomí podpisuje príslušné dokumenty o odmietnutí liečby), lekár rešpektujúc jeho slobodné rozhodnutie by ho nemal liečiť.

Väčšina lekárov v Rusku koná buď v záujme zdravotníckeho systému, alebo vo svojom vlastnom záujme, alebo v záujme súkromnej kliniky, ktorú zastupujú.

Lekár je zároveň z pohľadu pacienta z nejakého dôvodu jedinečná bytosť, ktorá má jedinečné vedomosti. V skutočnosti sú aj lekári ľudia, rovnako ako všetci ostatní, so svojimi nedostatkami a prednosťami.

Navyše, u nás sú znalosti lekára spravidla dvadsaťpäť rokov neaktuálne a už dávno nie je odborníkom vo svojom odbore. Samozrejme, sú lekári, ktorí si udržiavajú vysokú úroveň lekárskej gramotnosti, pracujú v paradigme medicíny založenej na dôkazoch a konajú výlučne v záujme pacienta, ale je ich katastrofálne málo – podľa mojich odhadov nie viac ako 5 %. .

Zvláštnym problémom Ruska je, že celosvetovo zvlášť vekovo výrazná vrstva lekárov 40+ je na vrchole kariéry u nás prakticky absentuje.

Máme ľudí od štyridsiatky do päťdesiatky, tí, čo študovali v deväťdesiatych rokoch, na medicínu buď nešli, alebo odišli z povolania. Navyše naše programy a plány na vytvorenie akejsi vlastnej národnej medicíny namiesto integrácie do globálneho systému značne zasahujú do kvality liečby.

Pacienti sa musia stať spolupáchateľmi

Čo by mal pacient v takýchto podmienkach robiť?

- Vyhľadajte svojho lekára, iné možnosti nie sú.

Je potrebné si uvedomiť, že 80 percent exacerbácií chronických ochorení časom zmizne samo a nepotrebuje žiadny lekársky zásah. V tých istých 20% prípadov, keď je potrebná intenzívna liečba, pacient bude musieť prevziať zodpovednosť za seba v mnohých ohľadoch, ponoriť sa do čŕt svojej vlastnej choroby, pokúsiť sa hľadať nejaké nuansy, ktoré lekár nemusí vedieť, nemusí byť schopný, nerozumie.

Je dobré, keď sa to stane na recepcii u terapeuta. V bezvedomí na operačnom stole môže človek len ťažko radiť chirurgovi, čo má odrezať a čo prišiť. Ale môžete si vopred prečítať o metódach, ktoré sa používajú pri liečbe, študovať existujúce štatistiky.

Zároveň je potrebné pochopiť: pacient sa nemôže stať profesionálom vo svojej vlastnej chorobe, preto sa musíte naučiť filtrovať informácie, a to je ťažké aj pre lekárov, ktorí majú špeciálne vzdelanie. Ale pacient sa môže stať spolupáchateľom v procese liečby. A to nestačí...

Jacob Brand. Foto: Alexey Nikolsky / RIA Novosti

Značka Jakov Beniaminovič(1955-2018) - doktor lekárskych vied, profesor, od októbra 2001 zastával funkciu prednostu Kliniky urgentnej koronárnej chirurgie vo Výskumnom ústave urgentnej medicíny pomenovanej po. N.V. Sklifosovský.
Dedičný lekár. Otec Beniamin Volfovich je chirurg, matka Anna Yakovlevna je dermatovenerologička, sestra Margarita je infertologička, špecialistka na ženskú neplodnosť.
Venoval sa charitatívnej činnosti, organizoval vlastné výstavy fotografií na podporu ťažko chorých detí.
Bol členom správnej rady Nadácie Linka života, zakladateľom charitatívnej nadácie Zlaté srdce a tiež predsedom organizačného výboru ocenenia Zlaté srdce.
5. novembra 1996 ako súčasť tímu kardiochirurgov vykonal operáciu koronárneho bypassu prvému ruskému prezidentovi Borisovi Jeľcinovi.
V rokoch 1999-2010 bol autorom a moderátorom televízneho programu „Bez predpisu“ na kanáli NTV. V rokoch 2001-2003 bol hostiteľom programu Coma o drogovej závislosti na NTV v páre s hudobníkom Sergejom Galaninom.

Na svojej facebookovej stránke o magickom myslení ľudí, túžbe zostať navždy mladým bez toho, aby niečo nerobil, a tiež o vývoji na tomto základe nového smeru v medicíne – anti-agingu.

Od počiatku vekov chcel človek žiť čo najdlhšie a pritom zostať mladý a zdravý. Predtým sa na to uchyľovali k magickým metódam: pili krv panien, varili elixír nesmrteľnosti, hľadali kameň mudrcov či dúšok živej vody.

Postupom času ľudia pochopili, že večný život je nemožný, ale túžba žiť čo najdlhšie bola zachovaná. Rôzne magické rituály nepriniesli významný účinok, takže veda nahradila mágiu. S pomocou medicíny a ekológie sa človeku podarilo viac ako zdvojnásobiť dĺžku života. Zdá sa, že čo ešte je potrebné? Ale človeku vždy niečo chýba! Teraz chcel nielen dlho žiť, ale dlho žiť a zároveň zostať mladý a plný sily.

Uvedomujúc si nemožnosť nesmrteľnosti, snažili sa zachovať mladosť. Takto sa objavili legendy o omladzujúcich jablkách, fontáne mladosti, hrbatom koni a iných nemenej zaujímavých spôsoboch, ako si predĺžiť mladosť.

Zdá sa, že rozvoj vedy ukončil nádeje na zázračný liek na starnutie, ale človek vôbec nie je taký jednoduchý, aby sa vzdal bez boja, pretože keď Medicína mohla predĺžiť život, prečo nepredĺžiť mladosť?

Keďže ľudí bez rozdielu životnej úrovne a vzdelania charakterizuje magické myslenie (áno, práve kvôli tomu je populárna homeopatia, osteopatia a iné magické liečebné metódy), ako aj neskutočná lenivosť (nechce sa mi nič robiť , Chcem tabletku na všetky choroby), s húževnatosťou hodnou lepšieho uplatnenia verili v možnosť vynájsť prostriedok na zachovanie mládeže pomocou najnovších výdobytkov vedy a techniky. Dopyt po takomto lieku by bol jednoducho obrovský, ale ako viete, dopyt vytvára ponuku! Takto sa objavilo celé odvetvie medicíny, ktoré sa nazývalo módnym anglickým slovom anti-aging!

Za posledných 20 rokov si medicína proti starnutiu agresívne získava svoje miesto na trhu. Množstvo nových „liekov“ a prístrojov na omladenie je nevyčísliteľné a pribúdajú nové a nové. Vitamíny a koenzýmy, antioxidanty a doplnky stravy, hormonálna terapia a kmeňové bunky, placentové preparáty a extrakty z rôznych častí tela dobytka... Toto nie je úplný zoznam toho, čo je človek pripravený do seba strčiť kvôli mladosti a krásy. Hlavné je nerobiť nič, ale sedieť niekde na pláži, jesť hamburger s hranolkami, piť pohár whisky a fajčiť 15-20 cigariet denne. Nie, ale čo? Vedci ich nechali trápiť sa. Stále tam niečo vymýšľajú, niečo vymýšľajú. Tak nech pracujú v prospech našej mladosti a krásy...

Najzaujímavejšie je, že viera vo všetky tieto antioxidanty a kmeňové bunky je práve magické myslenie. Nikam to neviedlo. Stále núti zdanlivo šikovných a majetných ľudí míňať obrovské peniaze na moderné omladzujúce jablká. Vedcom sa nepodarilo nájsť liek na starobu. Za posledných 50 rokov sa neuskutočnili žiadne významné štúdie s pozitívnym výsledkom ohľadom spomalenia starnutia. Nie, určite sú nejaké úspechy. Ale opäť sa týkajú očakávanej dĺžky života, a nie predlžovania mladosti.

Ale dopyt nikam neklesol. Kde je dopyt, tam je aj ponuka. Tí, ktorí si včas uvedomili, že ľudia sú pripravení zaplatiť a zaplatiť veľa za terapiu proti starnutiu, veselo predávajú biologicky aktívne doplnky, výlisky z dubovej kôry a ďalšie kúsky placenty dôverčivým mešťanom, sľubujúc večnú mladosť a nedotknutú krásu.

V skutočnosti je tajomstvo aktívnej dlhovekosti celkom jednoduché. Všetko, čo musíte urobiť, je nepiť, nefajčiť, tráviť menej času na slnku (mimochodom pravdepodobne), jesť vyváženú stravu, mať pravidelný sex a cvičenie, sledovať hladinu železa, krvný tlak, hladinu cukru v krvi, cholesterol a kontaktujte kompetentného lekára, aby ich napravil, včasné vyšetrenie liečiteľných druhov rakoviny. Všetky! Žiadne magické pilulky a zázračné injekcie ...

Zdalo by sa, že to nie je vôbec ťažké, a čo je najdôležitejšie, vôbec nie také drahé ako medicína proti starnutiu... Vyžaduje si to však námahu a dokonca, sakra, odmietanie niektorých veľmi príjemných radostí života. Každý sa rozhodne pre tento spôsob života alebo nie. Ale už je čas zbaviť sa magického myslenia ... 21. storočie je na dvore ...