Alergologická anamnéza: alergické ochorenia očí. Podstata pojmu, odrody a popis typov anamnézy v medicíne Alergická anamnéza čo

Metodické materiály na praktickú hodinu pre žiakov

Klinická imunológia a alergológia.

Téma: Metódy diagnostiky alergie.

Cieľ: naučiť zručnosti pri vykonávaní diagnostiky alergie.

Študent musí vedieť:

Metódy diagnostiky alergie

Študent musí byť schopný:

§ Odoberte anamnézu a predpíšte klinické vyšetrenie pacienta s alergickou patológiou

§ Interpretovať výsledky hlavných diagnostických adrugologických testov

Študent musí vlastniť

Algoritmus na stanovenie predbežnej alergologickej diagnózy s následným odoslaním k alergológovi-imunológovi

Zásady diagnostiky alergických ochorení

Diagnostika alergických ochorení je zameraná na identifikáciu príčin a faktorov podieľajúcich sa na vzniku, vzniku a progresii alergických ochorení. Na tento účel sa používajú špecifické a nešpecifické vyšetrovacie metódy.

Diagnóza vždy začína zhromažďovaním sťažností, ktorých črty často naznačujú predbežnú diagnózu, zhromažďovanie a analýzu údajov z histórie života a choroby pacienta.

Medzi klinické nešpecifické vyšetrovacie metódy patrí lekárske vyšetrenie, klinické a laboratórne vyšetrovacie metódy, rádiografické, inštrumentálne, funkčné metódy výskumu a iné podľa indikácií.

Špecifická diagnostika alergických ochorení zahŕňa súbor metód zameraných na identifikáciu alergénu alebo skupiny alergénov, ktoré môžu vyvolať vývoj alergický choroby. Hlavným princípom špecifickej diagnostiky alergických ochorení je detekcia alergických protilátok alebo senzibilizovaných lymfocytov a produktov špecifickej interakcie alergénov (AG) a protilátok (AT).

Objem špecifického alergického vyšetrenia sa stanoví po zbere alergickej anamnézy a zahŕňa:

Vykonávanie kožných testov;

provokatívne testy;

Laboratórna diagnostika.

Odber alergickej anamnézy

Správny odber anamnézy má veľký, niekedy rozhodujúci význam pri diagnostike alergií. Pri zbere anamnézy sa hľadajú faktory prispievajúce k rozvoju tohto ochorenia.

Pri výsluchu pacienta sa osobitná pozornosť venuje vývoju prvých príznakov ochorenia, intenzite a dĺžke prejavov, dynamike ich vývoja, výsledkom predchádzajúcej diagnostiky a liečby, citlivosti pacienta na predtým predpísané farmakoterapeutické látky.

Pri zbere alergickej anamnézy sú stanovené tieto úlohy:

Preukázanie alergickej povahy ochorenia, pravdepodobne nozologickej formy (jedným z pravdepodobných príznakov prítomnosti alergického ochorenia je existencia jasného vzťahu medzi rozvojom ochorenia a jeho prejavom s vplyvom určitého príčinného faktora , vymiznutie príznakov ochorenia v prípade ukončenia kontaktu s týmto faktorom – eliminačný efekt – a obnovenie prejavov ochorenia, často výraznejších, pri opakovanom kontakte s podozrením na príčinný faktor);

Predpokladaná identifikácia etiologicky významného alergénu;

Identifikácia rizikových faktorov prispievajúcich k rozvoju alergického ochorenia;

Zistenie dedičnej predispozície;

Hodnotenie vplyvu faktorov prostredia (klíma, počasie, fyzikálne faktory) na vznik a priebeh ochorenia;

■ Identifikácia sezónnosti v prejavoch symptómov ochorenia;

Identifikácia vplyvu faktorov domácnosti (preľudnenie, vlhkosť v miestnosti, koberce, domáce zvieratá, vtáky atď.) Na povahu vývoja a priebehu ochorenia;

■ vytvorenie spojenia medzi nástupom choroby a jej exacerbáciami s príjmom potravy a liekov;

Identifikácia sprievodnej somatickej patológie;

Identifikácia iných alergických ochorení prítomných u pacienta;

Identifikácia prítomnosti pracovných rizík;

■ posúdenie klinického účinku použitia antialergických látok a/alebo eliminácie alergénu.

Pri zbere anamnézy sa osobitná pozornosť venuje rodinnej predispozícii: prítomnosť chorôb ako je bronchiálna astma, celoročná alebo sezónna rinitída, ekzémy, žihľavka, Quinckeho edém, potravinová intolerancia, liečivé, chemické alebo biologické prípravky u blízkych príbuzných. pacient. To je známe pri trpiacimi alergickými ochoreniami zaťažená alergická anamnéza (t.j. prítomnosť alergických ochorení u príbuzných) sa vyskytuje v 30-70% prípadov. Tiež je potrebné zistiť, či sa u rodinných príslušníkov alebo blízkych príbuzných pacienta nevyskytli prípady tuberkulózy, reumatizmu, cukrovky, duševného ochorenia.

Správne zozbieraná anamnéza umožní nielen zistiť povahu ochorenia, ale aj navrhnúť jeho etiológiu, t.j. identifikovať podozrivý alergén alebo skupinu alergénov. Ak sa exacerbácie ochorenia vyskytujú kedykoľvek počas roka, ale častejšie v noci, pri upratovaní bytu, pobyte v prašných miestnostiach s mnohými „lapačmi prachu“ (čalúnený nábytok, koberce, záclony, knihy atď.), môže predpokladať, že pacient má precitlivenosť na domáce alergény (domáci prach, prach z knižnice). Domáci prach a roztoče, ktoré v ňom žijú, môžu spôsobiť rozvoj bronchiálnej astmy a celoročnej alergickej rinitídy, menej často - kožné lézie (dermatitída). Celoročný priebeh ochorenia s exacerbáciami v chladnom období (jeseň, zima, skorá jar) je spojený s prašnosťou obydlí a nárastom počtu kliešťov v nich v tomto období. Ak sa príznaky ochorenia pravidelne objavujú pri kontakte so zvieratami (vtáky, ryby), najmä v cirkuse, v zoologickej záhrade, po získaní domácich zvierat, ako aj pri nosení odevov z vlny alebo kožušiny, môže to znamenať alergiu. na vlnu alebo zvieraciu srsť. Títo pacienti nemusia tolerovať podávanie liekov obsahujúcich bielkoviny zvieracej krvi (heterologické séra, imunoglobulíny a pod.). Plán na vyšetrenie takýchto pacientov zahŕňa zahrnutie testovacích metód s prachovými a epidermálnymi alergénmi.

Vzniknuté predpoklady musia byť potvrdené špecifickými vyšetrovacími metódami – kožnými, provokačnými a inými testami.

Kožné testy

Kožné testy sú diagnostickou metódou na zistenie špecifickej senzibilizácie organizmu zavedením alergénu cez kožu a zhodnotením rozsahu a povahy výsledného edému alebo zápalovej reakcie. Existujú rôzne metódy testovania kože s alergénmi: prick testy , skarifikácia, aplikácia, intradermálne testy.

Na testovanie kože sa používajú štandardné sériové alergény, ktoré obsahujú 10 000 proteínových dusíkových jednotiek (PNU) na 1 ml, vyrobené z peľu rastlín, domáceho prachu , vlna, páperie, epidermis zvierat a vtákov, potravinárske výrobky a iné suroviny.

Technika nastavenia kožných testov, indikácie a kontraindikácie ich použitia, ako aj vyhodnotenie výsledkov kožných testov sa vykonáva podľa všeobecne uznávanej metodiky navrhnutej AD.Ado (1969) .

Indikáciou pre kožné testy sú anamnestické údaje poukazujúce na kauzálnu úlohu toho či onoho alergénu alebo skupiny alergénov pri vzniku ochorenia.V súčasnosti je známe veľké množstvo neinfekčných a infekčných diagnostických alergénov.

Kontraindikáciou kožného testovania je prítomnosť:

Exacerbácie základnej choroby;

■ akútne interkurentné infekčné ochorenia;

Tuberkulóza a reumatizmus počas exacerbácie procesu;

Nervové a duševné choroby počas obdobia exacerbácie;

Choroby srdca, pečene, obličiek a krvného systému v štádiu dekompenzácie;

Anafylaktický šok v histórii;

■ tehotenstvo a dojčenie.

Odporúča sa zdržať sa vykonávania kožných testov u pacientov počas liečby steroidnými hormónmi, bronchospazmolytikami a antihistaminikami (tieto lieky môžu znížiť citlivosť kože), ako aj po akútnej alergickej reakcii, pretože počas tohto obdobia môžu byť testy negatívne v dôsledku vyčerpanie kožných senzibilizačných protilátok.

Princíp kožného testovania je založený na skutočnosti, že kauzálne významný alergén aplikovaný na (c) kožu interaguje s bunkami prezentujúcimi antigén a T-lymfocytmi. V koži sú bunkami prezentujúcimi antigén Langerhansove bunky a makrofágy. Výsledkom takejto interakcie v prítomnosti senzibilizácie je uvoľnenie mediátorov alergie a rozvoj lokálnej alergickej reakcie, ktorej intenzitu alergológ zaznamená do hárku špecifického alergologického vyšetrenia.

Kožné testy sa zvyčajne umiestňujú na vnútorný povrch predlaktia a ustupujú 5 cm od zápästia. Vo vzdialenosti 3-5 cm sa umiestnia vzorky s testovanou kontrolnou kvapalinou, histamínom a štandardnou vodou so soľou uh extrakty alergénov na diagnostiku.

Alergia je reakcia tela na kontakt s akoukoľvek látkou v akútnej forme. Reakcia tela môže spôsobiť akékoľvek alergény. Je známe, že táto predispozícia je vrodená a získaná pri dlhšom vystavení alergénu.

Alergia je veľkým problémom moderných ľudí.

Keďže oko je vysoko citlivé a má jemnú sliznicu, je najcitlivejšie na alergény, z ktorých väčšina je vo vzduchu.

Alergén môže byť:

• produkty, ktoré vstupujú cez potraviny;
• dekoratívna kozmetika (maskara, krém),
• prach, plesne, huby;
• chemikálie pre domácnosť;
• zvieracie chlpy;
• peľ rastlín, kvetov.

Svetová zdravotnícka organizácia tvrdí, že každý piaty človek na planéte trpí rôznymi druhmi alergií.

Údaje o alergickej anamnéze

alergická konjunktivitída

Anamnézu alergického typu odoberá oftalmológ rovnako ako pri vyšetrovaní pacienta s akoukoľvek inou diagnózou. Položené otázky sa týkajú témy očných alergií a bežných alergických reakcií. Existuje veľa dôvodov na alergie, preto je dôležité správne zostaviť prieskum bez toho, aby ste prišli o najmenšie detaily a momenty.

Zbierajte informácie, ako napríklad:

1. identifikácia priameho vzťahu medzi nástupom ochorenia a vplyvom určitého faktora;
2. určenie dedičného faktora, prítomnosť patológií u blízkych a vzdialených príbuzných;
3. objasnenie vplyvu prostredia (počasie, podnebie, sezónnosť) na vznik ochorenia;
4. vplyv príčin domácnosti (vlhkosť, prítomnosť kobercov, domáce zvieratá);
5. súlad so vzťahom medzi chorobami iných orgánov;
6. stanovenie škodlivých pracovných podmienok;
7. detekcia reakcií na lieky;
8. dôsledok fyzického preťaženia a negatívnych emócií;
9. vplyv minulých infekčných a katarálnych chorôb;
10. zoznam potravín, ktoré môžu spôsobiť alergie.

Na základe získaných informácií je možné predbežne zistiť príčiny a faktory ovplyvňujúce prejav akejkoľvek alergickej reakcie.

Alergická anamnéza, alergické ochorenia očí

Aj lieky sa môžu stať alergénom

Forma akejkoľvek alergie zvyčajne začína nádchou a začervenaním očí. Väčšina očných alergií sa prejavuje ako dermatitída očných viečok a zápal spojoviek. Dôvody sú v používaní liečivých očných prípravkov vo forme kvapiek, mastí.

Alergické ochorenia očí

Alergická konjunktivitída začína sčervenaním očí, zápalom očných viečok, ich začervenaním, svrbením (blefaritída). Zriedkavo sa môže vyvinúť zápal (keratitída).

Najkrajnejšia a najvnímavejšia časť očnej buľvy, vzhľadom na jej anatomickú polohu, všetky alergické reakcie sa odrážajú v jej stave.

Typy alergií:

• Alergická dermatitída sa prejavuje priamym kontaktom kože a alergickej látky. Symptómy:

1. sčervenanie očných viečok a kože okolo očí;
2. opuch oka;
3. vyrážka na povrchu očných viečok, kde sú mihalnice, vo forme bublín;
4. svrbenie a podráždenie.

• Alergická konjunktivitída môže byť akútna alebo chronická. Má nasledujúce príznaky:

1. sčervenanie povrchu spojovky a samotnej očnej gule;
2. hojné slzenie;
3. prítomnosť hustých a slizničných sekrétov;
4. v pokročilom štádiu vzniká edém sklovca sliznice oka (chemóza).

• Pollinózna konjunktivitída sa vyvíja v období bohatého kvitnutia rastlín a kvetov. Súčasné príznaky:

1. svrbiace a vodnaté oči, začervenané;
2. bolesť v očiach, v jasnom svetle;
3. existuje alergická rinitída, nepretržité kýchanie;
4. paroxysmálne dusenie, kožná vyrážka na tele.

• Jarná konjunktivitída je spojená so zvýšenou dávkou ultrafialového žiarenia. Symptómy vo výraznejšej forme. Povrch spojovky sa stáva heterogénnym.
• Alergia na materiál šošoviek a roztok, s ktorým sú spracované.

Alergické testy

Alergia sa môže prejaviť už v ranom veku

Po návšteve očného lekára, ktorý odoberie alergickú anamnézu, je potrebná konzultácia s alergológom. Zoberie si históriu, odoberie vzorky a analyzuje výsledok.

Pre postup na alergický test sa vyrábajú špeciálne roztoky, v ktorých sú malé častice rôznych typov alergénov. Na predlaktí pacienta sa špeciálnymi platňami urobia škrabance a aplikuje sa jeden typ riešenia, číslovanie a záznam.

Po 15 minútach lekár vyšetrí pacienta, jeho zmeny na koži, ak je začervenanie, opuch, znamená to, že došlo k reakcii na tento alergén.

Súhrn všetkých akcií: anamnéza, odber testov a vzoriek poskytuje jasný obraz o chorobe a príčinách. Zistením príčiny, odstránením faktorov podráždenia je možné liečiť následky choroby.

Čo je a denovírusová konjunktivitída, lekár vysvetlí:

Zmeny v ekológii životného prostredia, lavínovitý nárast počtu syntetických látok vrátane liekov a zložiek potravín výrazne rozšírili kontingent populácie trpiacej alergickými ochoreniami. Alergizáciu obyvateľstva značne uľahčuje nekontrolované užívanie liekov za účelom samoliečby. Alergická anamnéza (AA) sa stala nevyhnutnou súčasťou anamnézy.

Hlavnými cieľmi AA je objasnenie možných reakcií na užívanie liekov, zmeny klinických prejavov infekcie so sprievodnými alergickými reakciami, ako aj diferenciálna diagnostika alergických ochorení so syndrómovými infekčnými ochoreniami, najmä sprevádzanými exantémami.

V prvom rade sa majú objasniť fakty intolerancie na antibiotiká a iné lieky, prítomnosť reakcií na očkovanie v minulosti, intolerancia niektorých potravín (mlieko, čokoláda, citrusové plody atď.). Osobitná pozornosť sa venuje použitiu predtým liekov, ktoré majú zvýšené vlastnosti senzibilizácie tela (heterogénne séra, antibiotiká, najmä ampicilín atď.). Do úvahy sa berú rôzne klinické formy alergických ochorení (senná nádcha, bronchiálna astma, Quinckeho edém, žihľavka, lymská borelióza atď.), keďže týchto pacientov treba zaradiť do skupiny so zvýšeným rizikom závažných alergických reakcií.

Pri hodnotení alergickej anamnézy je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že niektoré ochorenia (brucelóza, črevná yersinióza, pseudotuberkulóza, trichinelóza a niektoré iné helmintické invázie) sa niekedy vyskytujú s výraznou alergickou zložkou a fokálne infekcie (odontogénne, tonzilogénne) prispievajú k alergizácia tela.

V prípadoch priaznivej alergickej anamnézy je dovolené obmedziť sa na zaznamenávanie „ Alergické ochorenia a reakcie, potravinové a liekové intolerancie v minulosti neboli.“

5.5. Anamnéza života

Tento úsek anamnézy by mal poskytnúť akúsi sociálno-biologickú charakteristiku pacienta ako predmet vyšetrenia, výsledkom ktorého by mala byť diagnóza choroby, predpoklad o jej možnej prognóze. V skutočnosti odráža dobre známy postoj k úlohe sociálnych faktorov v chorobnosti.

Súčasťou životnej anamnézy sú informácie o životných podmienkach, povahe a charakteristike práce pacienta. Život alebo služba v minulosti v hygienicky a hygienicky nevyhovujúcich oblastiach alebo v prirodzených ohniskách infekcií môže naznačovať určitú skupinu ochorení (kvapkanie, vírusová hepatitída A, malária, encefalitída, hemoragická horúčka atď.) Služba v nepriaznivých klimatických podmienkach podmienkach, na ponorkách pomáha znižovať odolnosť organizmu.

Pre šírenie niektorých chorôb sú dôležité podmienky ubytovania a bývania ľudí – ubytovne. kasárne (ochorenia s meningokokovou infekciou, záškrt s vysokou preľudnenosťou, ohniská akútnych črevných infekcií v prípadoch nezabezpečenia hygienických a hygienických podmienok v súlade s epidemiologickou požiadavkou).

Objasnenie charakteristík pracovných podmienok, charakteru odbornej práce môže odhaliť vplyv nepriaznivých špecifických faktorov (chemická, radiačná, mikrovlnná expozícia, chronický pracovný a environmentálny stres a pod.) na náchylnosť na konkrétnu infekciu, ako aj na závažnosť jeho priebehu.

Každý, kto zažil rôzne typy alergických reakcií, vie, čo je to anamnéza v medicíne. Na diagnostiku ochorenia je potrebný zber anamnézy pacienta. Toto je jeden z najdôležitejších krokov pri predpisovaní lekárskej liečby. Úspech terapie bude závisieť od takýchto úplných informácií, ktoré zozbiera lekár. Celá diagnostika alergie je založená predovšetkým na získaní plného množstva informácií o živote a dedičnosti pacienta.

Pod pojmom anamnéza sa rozumie súbor informácií, ktoré sa získavajú prieskumom pacienta pri lekárskej prehliadke. Informácie o živote a chorobe sa zhromažďujú nielen od pacienta, ale aj od jeho príbuzných.

Súčasťou anamnézy sú všetky informácie o predchádzajúcich operáciách, chronických ochoreniach, dedičnosti, ale aj prípadných alergických reakciách.

Odber anamnézy je jednou z hlavných diagnostických metód používaných vo všetkých odvetviach medicíny. Pri niektorých ochoreniach sa po zhromaždení anamnézy nevyžaduje ďalšie vyšetrenie.

Typy zberu informácií od dospelých a detí

Lekár začne zbierať informácie o pacientovi už pri prvej návšteve. Všetky informácie sú zaznamenané v karte pacienta alebo v anamnéze. Zber informácií používaných na stanovenie diagnózy je rozdelený do niekoľkých typov.

Lekárska anamnéza (Morby)

Zhromažďovanie informácií vždy začína anamnézou. Lekár dostáva informácie pri prijatí do nemocnice alebo keď pacient ide na kliniku. Morbiho anamnéza sa uskutočňuje podľa určitej schémy. Na stanovenie predbežnej diagnózy musí lekár získať nasledujúce údaje:

1. Osobné údaje pacienta, jeho celé meno, adresa bydliska, telefón.
2. Čas objavenia sa prvých príznakov patológie. To môže v chronickom štádiu ochorenia trvať niekoľko hodín až niekoľko rokov.
3. Ako sa príznaky začali objavovať: postupne alebo akútne.
4. Aké faktory alebo udalosti v živote človeka súvisia s prvými prejavmi ochorenia.
5. Čo pacient robil, či predtým konzultoval s lekárom, či bral lieky.

Ak bol pacient prijatý do nemocnice, záver uvádza, ako a v akom čase bol doručený.

pôrodnícke (gynekologické)

Pôrodnícka anamnéza zohráva veľkú úlohu u tehotných žien, ako aj u ochorení detí. Lekár zhromažďuje informácie o tom, ako tehotenstvo prebiehalo, aké komplikácie žena čelila v procese nosenia dieťaťa. Často latentné chronické ochorenia môžu byť diagnostikované počas tehotenstva.

Alergologické

Alergická anamnéza je dôležitým bodom diagnostiky, ktorý vám umožňuje získať informácie o príčine vývoja alergického ochorenia. Lekár určuje prítomnosť alergických reakcií u samotného pacienta a u jeho príbuzných.

V procese zhromažďovania informácií alergológ identifikuje alergén, ako aj reakciu, ktorá sa vyskytuje u pacienta pri konfrontácii s ním. Okrem toho musí lekár objasniť informácie o prítomnosti alergickej reakcie na lieky.

Anamnéza stravy pacienta

Je dôležité nielen pre odborníkov na výživu, ale aj pre lekárov iných špecializácií identifikovať porušenie v strave pacienta. Pri zhromažďovaní histórie jedla sa špecifikujú tieto faktory:

1. Vlastnosti výživy pacienta až do nástupu vývoja patológie.
2. Kolísanie hmotnosti, prudký pokles alebo nárast.
3. Prenosnosť určitých kategórií produktov.

V prípadoch alergických ochorení si pacient najčastejšie vedie potravinový denník. Výsledky sú založené na tom.

Epidemiologické

Epidemiologická anamnéza je zber údajov o pacientovi a tíme, v ktorom bol pred prepuknutím ochorenia. Ukazuje sa tiež informácia o možnej oblasti, kde sa človek nachádza, kde môže dôjsť k epidémii.

Získanie takýchto informácií vám umožňuje presne určiť zdroj infekcie, pomôže zabrániť ďalšiemu šíreniu choroby.

Je potrebné získať epidemiologickú anamnézu od stanovenia dátumu infekcie. Ak to nie je možné určiť, lekár sa snaží obnoviť priebeh udalostí, aby zistil približný čas.

Často je potrebné zistiť, s ktorými zvieratami, hmyzom sa pacient dostal do kontaktu, či došlo k uhryznutiu.

Genealogický

Genealogická história sa nazýva aj rodinná história. Pri zbere informácií lekár zisťuje dedičnú predispozíciu, chronické ochorenia blízkych príbuzných, príčiny smrti už zosnulých.

Objasňujú sa informácie, či sú príznaky údajného ochorenia u rodičov alebo súrodencov.

Anamnéza života (vita)

Anamnéza Vita je súbor informácií o živote pacienta, ktoré sú dôležité pre diagnostiku ochorenia. Najprv sa určí miesto narodenia. Je to nevyhnutné, keďže s touto oblasťou súvisí veľa chorôb. Okrem toho je na získanie diagnózy potrebné objasniť:

1. Vek rodičov pacienta v čase narodenia.
2. Aké bolo tehotenstvo.
3. Proces pôrodu, boli nejaké komplikácie. Aký druh výživy dostával pacient v dojčenskom veku.
4. Všeobecné podmienky života dieťaťa.
5. Prekonané choroby v detstve, infekčné aj časté prechladnutia.
6. Informácie o mieste výkonu práce, či je spojené s nebezpečnou výrobou.

Zhromažďovaním rodinnej anamnézy a anamnézy života je veľmi dôležité určiť nielen prítomnosť ochorenia, ale aj možnú predispozíciu.

Sociálna

Tento typ zberu informácií sa chápe ako získavanie informácií o podmienkach a mieste pobytu pacienta. Dôležitým bodom je prítomnosť zlých návykov, aký životný štýl pacient vedie, aktívny alebo pasívny.

Zaťažená anamnéza: čo to znamená?

V prvom rade si lekár pri vyšetrení ujasní, či majú príbuzní pacienta podobné alergické reakcie. Ak sa v rodine takéto prejavy nevyskytujú, znamená to, že anamnéza nie je zaťažená.

Ak neexistuje genetická predispozícia, naznačuje to, že sa môže vyskytnúť alergická reakcia v dôsledku:

1. Zmeny pracovných a životných podmienok.
2. V určitých obdobiach roka, napríklad v lete na kvitnutie.

Veľmi často sa rodinná anamnéza zhoršuje alergickými reakciami. V tomto prípade je pre lekárov jednoduchšie diagnostikovať a predpísať liečbu.

Algoritmus na zhromažďovanie krátkej a všeobecnej správy: čo obsahuje?

Odber anamnézy je neoddeliteľnou súčasťou diagnostiky ochorenia. Informácie možno zbierať všeobecné aj stručné. Lekári na pohotovosti najčastejšie získavajú stručnú anamnézu, aby pacientovi poskytli núdzovú starostlivosť.

Keď pacient vstúpi do nemocnice alebo ide na kliniku, zhromažďuje všeobecnú anamnézu. Existuje určitý algoritmus, pomocou ktorého sa pacientovi alebo jeho príbuzným kladú otázky:

1. Údaje o pacientovi.
2. Symptómy prejavu patológie.
3. Pocity pacienta, sťažnosti.
4. Vlastnosti života pacienta, sú potrebné na určenie príčiny ochorenia.
5. Rodinná záťaž, či sú príznaky ochorenia u blízkych príbuzných.
6. Zber údajov o anamnéze, podmienkach, v ktorých pacient vyrastal, jeho vzdelaní, pracovisku.
7. Sociálne postavenie a životné podmienky bydliska pacienta v súčasnom období.
8. Predchádzajúce lekárske operácie, vážne choroby.
9. Prítomnosť psychických porúch.
10. Charakteristika osobnosti samotného pacienta, zvláštnosť jeho životného štýlu, zlé návyky.

Zhromažďovanie všeobecnej anamnézy vám umožňuje presnejšie diagnostikovať, berúc do úvahy možné komplikácie.

Zber anamnézy je dôležitý nielen z medicínskeho hľadiska. Pre úspešný priebeh liečby je veľmi dôležité psychické rozpoloženie pacienta a jeho dispozícia k ošetrujúcemu lekárovi. Rozhodujúcu úlohu pri liečbe bude zohrávať dobre vybudovaný dôverný vzťah medzi pacientom a lekárom.

Pre diagnostiku ochorenia je dôležitá nielen dostupnosť testov a vstupné vyšetrenie. Dôležitú úlohu v tomto procese zohrávajú psycho-emocionálne faktory, prítomnosť sprievodných ochorení, ktoré môžu viesť k komplikáciám.

V priebehu podrobného rozhovoru s pacientom bude odborník schopný vytvoriť všeobecný obraz o probléme. Niektoré choroby v počiatočných štádiách majú mierne príznaky. Preto sú v rozhovore dôležité aj tie najmenšie nuansy.

Funkcie zhromažďovania správy od dieťaťa

Pri zostavovaní anamnézy dieťaťa je obzvlášť dôležitá anamnéza alergií. V ranom veku sú deti veľmi náchylné na vplyvy prostredia. Osobitná pozornosť lekára sa venuje povahe tehotenstva matky pacienta. Boli spresnené informácie o tom, aké kŕmenie malo dieťa. Či už skôr došlo k prejavom alergických reakcií.

Špecialistu tiež zaujíma, či je anamnéza zaťažená alebo nie. Je v rodine choroba v anamnéze?

Ako vypočítať index zaťaženej genealogickej histórie?

Medicína rozvíja celé komplexy diagnostiky. Anamnéza ako časť takéhoto komplexu zahŕňa analýzu výsledkov prieskumu. Genealogická anamnéza, jej index sa vypočíta takto: počet ochorení u všetkých známych príbuzných sa vydelí celkovým počtom príbuzných.

Pri rizikovej skupine bude výsledok od 0,7 a vyššie.

Zber informácií od duševne chorých pacientov

Osobitný problém vzniká pri zbere anamnézy u pacientov s duševnou poruchou. Úlohou lekára je zistiť adekvátnu schopnosť pacienta odpovedať na otázky. Ak nie je možné získať potrebné informácie od samotného pacienta, je potrebné ich získať od príbuzných.

Pri stanovení diagnózy je potrebné brať do úvahy údaje o predchádzajúcej liečbe, psychiatrické posudky pacienta. Dôležité je zistiť, či zhoršenie zdravotného stavu môže ovplyvniť psychický stav človeka.

Komunikácia vo forenznej praxi

Anamnéza v súdnom lekárstve má množstvo znakov. Táto metóda využíva nasledujúce zdroje:

1. Všetky dostupné lekárske dokumenty – to zahŕňa anamnézu, odborné posudky, výsledky laboratórnych testov.
2. Materiály o predbežnom vyšetrovaní, ako sú protokoly, výsledky vyšetrení.
3. Výpovede obetí a svedkov.

V dokumentoch budú údaje označené ako predbežné informácie. Všetky informácie v dokumentoch musia byť zaznamenané doslovne.

Príklady anamnézy dospelého a dieťaťa

Ako príklad uveďme anamnézu chorej ženy narodenej v roku 1980. Do nemocnice ju prijali s ťažkou alergickou reakciou. Diagnóza bude založená na anamnéze genealogického charakteru. Pacient sa narodil v republike Komi, meste Vorkuta. Vo veku 18 rokov sa presťahovala do regiónu Novgorod.

V detstve často trpela nádchou. Registrovaný s pyelonefritídou. Pacient operáciu popiera. Vírusové patológie netrpeli.

Pri zbere rodinnej anamnézy sa zistilo, že rodina netrpí alergickými reakciami. Matka pacienta má hypertenziu.

V súčasnosti sú životné podmienky vyhovujúce. Povaha práce nie je spojená so škodlivými faktormi.

Alergická anamnéza v prípadoch s dieťaťom sa zhromažďuje zo slov rodičov alebo zástupcov pacienta. Príklad získavania informácií:

1. Bogdanov Stanislav Borisovič - 21.09.2017 rok nar. Dieťa z prvého tehotenstva, pôrod prebehol bez komplikácií, v termíne.
2. Rodinná anamnéza nie je zaťažená. V rodine sa nevyskytujú žiadne alergické reakcie.
3. Predtým sa alergické prejavy u dieťaťa neprejavili.
4. Po zjedení jahôd sa dieťaťu objavila červená vyrážka po celom tele.

Kedy a aké alergické ochorenia pacient trpel. Alergické ochorenia u jeho rodičov, bratov, sestier, detí. Nežiaduce reakcie na podávanie liekov, príjem potravy a pod.

Anamnéza života

- pre malé deti

a) Informácie o rodičoch a príbuzných:

1. Vek matky a otca dieťaťa.

2. Zdravotný stav rodičov a blízkych príbuzných, prítomnosť chronických, dedičných chorôb, chronické prenášanie vírusov a baktérií.

3. Z akého tehotenstva sa dieťa narodilo, ako prebiehalo posledné tehotenstvo a pôrod a tie predchádzajúce.

4. Boli tam mŕtvo narodené deti? Zomreli deti? Príčina úmrtia?

b) Informácie o dieťati

5. Okamžite zakričal alebo ho oživili (typ a trvanie asfyxie?)

6. Telesná hmotnosť a výška pri narodení

7. V ktorý deň/hodinu si si ho priložila na prsník, ako si vzala prsník, ako si sala?

8. Do akého veku bol dojčený, v akom veku bol preradený na zmiešanú, umelú výživu?

9. Charakter výživy v súčasnosti.

10. V ktorý deň života odpadol pupočník, ako sa rana zahojila?

11. Či došlo k žltačke, jej intenzita a trvanie.

12. V ktorý deň života a s akou hmotnosťou bol prepustený z nemocnice.

13. Rozvoj motoriky dieťaťa: v akom veku začalo držať hlavičku, prevracať sa, sedieť, plaziť sa, chodiť?

14. Neuropsychický vývoj: keď začal upierať pohľad, usmievať sa, chodiť, spoznávať matku, hovoriť slová, frázy.

15. Doba prerezávania zubov, ich počet za rok.

16. Predchádzajúce ochorenia, v akom veku, závažnosť ich priebehu, vývoj komplikácií, kde bola liečba vykonaná, akými liekmi.

17. Správanie sa dieťaťa doma, v kolektíve.

- pre staršie deti:

Odpovedzte na body 1, 2, 16, 17, ako aj charakter výživy, stravovanie doma alebo v jedálni, školský výkon.

Životné podmienky: 1. Materiálne podmienky (uspokojivé, dobré, zlé). 2. Životné podmienky (ubytovňa, spoločná kuchyňa, spoločná kúpeľňa, súkromný dom, samostatný byt). Charakteristika obydlia (svetlo, tma, sucho, vlhko), vodovod a kanalizácia. 3. Navštevuje dieťa zariadenie starostlivosti o deti (jasle, škôlka, škola) Od akého veku? 4. Využíva služby opatrovateľky na návšteve?

objektívne údaje.

VŠEOBECNÝ POHĽAD PACIENTA

Všeobecné vedomie: uspokojivé, stredné, ťažké, veľmi ťažké, mučivé. Poloha pacienta: aktívna, pasívna, adynamická, nútená. Vedomie: jasné, ospalé, uspávajúce, strnulé, kóma. Výraz tváre: pokojný, vzrušený, horúčkovitý, maskovaný, trpiaci. Teplota ..., výška ..., hmotnosť ... Hodnotenie fyzického vývoja.

KOŽENKA. Farba: ružová, červená, bledá, ikterická, cyanotická, mramorovaná, zemitá atď. Stupeň intenzity farby kože (slabá, stredná, ostrá). Turgor: zachovaný, zmenšený, prudko zmenšený. Vlhkosť: normálna, vysoká, nízka (suchá).

Vyrážka: lokalizácia a charakter (roseola, škvrna, krvácanie, papuly atď.). Prítomnosť škrabania, preležanín, hyperkeratózy, hematómov, hemangiómov, edémov, svrbenia, kŕčových žíl na koži, ich lokalizácia. Pokožka je na dotyk studená, horúca.

sliznice. Sfarbenie viditeľných slizníc. Mokrý Suchý. Prítomnosť náletov, drozdov, krvácania, enantému, áft, erózií, vredov a iných patologických zmien.

SUBKUtánne-PRÍDAVNÁ VLÁKNA. Stupeň vývoja podkožnej tukovej vrstvy (hrúbka tukových záhybov). Pri nedostatočnom rozvoji podkožnej tukovej vrstvy určite stupeň podvýživy a pri prebytku -% nadbytku (na stanovenie paratrofie alebo stupňa obezity).

LYMFAČNÉ UZLINY. Ich veľkosť (pozri), forma, konzistencia, pohyblivosť, chorobnosť a lokalizácia patologicky zmenených lymfatických uzlín.

SLINNÉ ŽĽAZY. Určte prítomnosť zväčšenia a bolesti v oblasti príušných a submandibulárnych slinných žliaz, zmeny farby kože nad nimi, ich konzistenciu, prítomnosť kolísania.

SVALOVÝ SYSTÉM. Celkový vývoj svalov: dobrý, stredný, slabý. Svalový tonus, bolesť pri palpácii alebo pohybe. Prítomnosť atrofie, hypertrofie a tesnení.

KOST-KĹBOVÝ SYSTÉM. Prítomnosť bolesti v kostiach a kĺboch, ich povaha a sila. Deformácie, praskliny, zhrubnutia, opuchy, kolísanie, chrumkavosť, kontraktúry, ankylóza. Tuberkuly a zmäkčenie kostí lebky, stav veľkých a malých fontanelov, ich okraje.

DÝCHACÍ SYSTÉM. Dýchavičnosť, jej povaha a závažnosť.

KAŠEĽ: čas vzhľadu a jeho charakter (suchý, vlhký, frekvencia), konštantný alebo paroxysmálny (trvanie útoku), bolestivý, bezbolestný. SPUTUM: hlienovitá, hnisavá, hlienovitá, prímes krvi. BOLESTI V HRUDE: lokalizácia bolesti a jej povaha (akútna, tupá). Asociácia bolesti s intenzitou pohybu, fyzickou námahou, hĺbkou dýchania alebo kašľom. NOS: dýchanie je voľné, namáhavé. Výtok z nosa: množstvo a povaha (serózny, hnisavý, krvavý). HLAS: hlasný, jasný, chrapľavý, tichý, afónia. HRUDNÝ KÔŠ: normálny, emfyzematózny, rachitický, "kurací", lievikovitý atď. Deformácia hrudníka, prítomnosť rachitických guľôčok. Rovnomerné rozšírenie oboch polovíc hrudníka počas dýchania. Stav medzirebrových priestorov (účasť pomocných svalov na dýchaní, stiahnutie pružných miest hrudníka).

Topografické perkusie pľúc. Hranica pľúc pozdĺž strednej klavikulárnej, strednej axilárnej a lopatkovej línie na oboch stranách.

Porovnávacia auskultácia pľúc. Charakter dýchania: detinský, vezikulárny, tvrdý, oslabený, predĺžený výdych, amforický, absencia dýchacieho hluku. Sipot: suché (hučanie, pískanie, bzučanie), vlhké (hlasité, neznelé, veľkobublinkové, stredne bublinkové, jemnobublinkové, krepové). Prítomnosť hluku pleurálneho trenia. Rýchlosť dýchania za minútu.

KARDIOVASKULÁRNY SYSTÉM. Vrcholový tep srdca (rozliaty alebo nie) sa určuje vizuálne alebo palpáciou (v ktorom medzirebrovom priestore). Perkusie: hranice srdca (vpravo, vľavo v 5. alebo 4. medzirebrovom priestore, v 3. medzirebrovom priestore a cievnom zväzku). Auskultácia: ozvy srdca (čisté, hluché, tlieskanie), rozdvojenie a štiepenie tónov. Akcenty. Cvalový rytmus (prekardiálny, komorový). Hluky, ich vzťah k fázam srdcovej činnosti: systolický, diastolický. Cievne vyšetrenie. Kontrola tepien, stupeň ich pulzácie a opuch krčných žíl. Pulz: frekvencia za minútu, stupeň napätia (slabý, uspokojivý), rytmus (správny, arytmický). Respiračná arytmia, iné poruchy rytmu. Hodnota arteriálneho a venózneho tlaku.

TRÁVIACIE ORGÁNY. Ústna dutina: sfarbenie sliznice, prítomnosť drozdov, hyperémia, Belsky-Filatov-Koplikove škvrny, afty, vredy. Počet zubov, prítomnosť kazu v nich. Jazyk: suché, mokré, potiahnuté, „karmínové“, „kriedové“, „geografické“, „lakované“, prítomnosť odtlačkov zubov. Zev: hyperémia (difúzna alebo obmedzená), mandle sú normálne alebo hypertrofované, plak (drobný, fibrinózny, nekrotický, ostrovčekový, súvislý, presahuje oblúky), prítomnosť hnisavých folikulov, abscesy, vredy. Zadná stena hltana: hyperémia, cyanóza, granularita, nálety. jazyk: hyperemický, edematózny, jeho pohyblivosť a palatínová opona. Zápach z úst: urážlivý, sladký, acetón atď. Prítomnosť trizmu. Zvracanie (jednorazové, opakované, opakované). Žalúdok: konfigurácia, prítomnosť plynatosti (uveďte jej stupeň), vtiahnutie brucha, jeho účasť na dýchaní, viditeľná peristaltika a antiperistaltika, rozvoj žilovej siete, divergencia brušných svalov, prítomnosť hernií (inguinálnych, pupočná, femorálna, biela línia brucha), infiltrát, intususcepcia, bolesť, príznaky peritoneálneho podráždenia, Chauffardova zóna bolesti, Desjardinove, Mayo-Robsonove body bolesti atď., napätie brušných svalov, celkové alebo lokalizované. U novorodencov: stav pupka (hyperémia, plač, hnisanie). PEČEŇ: bolesť v pravom hypochondriu (konštantná, paroxysmálna), ich sila, ožiarenie. Určenie hraníc pečene podľa Kurlova. Palpácia pečene: okraj je ostrý, zaoblený, konzistencia (elastická, hustá, tvrdá), bolesť pri palpácii a jej lokalizácia. Palpácia žlčníka. Symptómy bublín (Murphy, Kera, Mussy, Ortner atď.). SLEZINA prítomnosť bolesti v ľavom hypochondriu (tupá, akútna). Perkusie: určenie priemeru a dĺžky. Palpácia: citlivosť, hustota, tuberosita.

Stolica (formovaná, tekutá, kašovitá, bohatá, riedka, farba, vôňa, patologické nečistoty).

MOČOVÝ SYSTÉM. Bolesť v bedrovej oblasti a ich charakteristika. Opuch v oblasti obličiek. Palpácia obličiek, ich posunutie. Symptóm Pasternatského. Močový mechúr (palpácia, perkusie). Bolesť pri močení. Objem moču, farba, frekvencia močenia a výtok z močovej trubice (krv, hnis). Stav miešku a semenníkov. Vývoj pohlavných orgánov u dievčat. Biologická zrelosť (vzorec pohlavia: Ma, Ah, R, Me, G).

ŠTÍTNA ŠTÍTNA. Veľkosť, konzistencia, exoftalmus, šírka palpebrálnych štrbín, lesk očí, jemné chvenie prstov, Graefov príznak, Moebiusov príznak.

VISION: nystagmus, strobizmus, ptóza, anizokária, zraková ostrosť, prítomnosť "hmly", "sieťky", "muchy" pred očami, diplopia, keratitída, konjunktivitída. SLUCH: ostrosť (normálna, znížená). Výtok z ucha, bolestivosť pri tlaku na tragus a mastoidné procesy.

NERVOVÝ SYSTÉM: vedomie (jasné, zakalené, stav strnulosti, strnulosť, bezvedomie, kóma), delírium, halucinácie. Súlad veku a duševného vývoja. Správanie: aktívne, pasívne, nepokojné. Bolesti hlavy: periodické, konštantné, ich lokalizácia, či sú sprevádzané nevoľnosťou, vracaním. Závraty. Hluk v hlave, ušiach, mdloby, kŕčovitá pripravenosť, kŕče. Chôdza: normálna, neistá, ataxická, paralytická. Rombergov znak. Chvenie očných viečok, keď sú oči zatvorené. Zrenice: rovnomernosť ich rozšírenia, reakcia na svetlo. Reflexy: šľachové, brušné, spojovkové, hltanové, kožné. Prítomnosť patologických reflexov. Dermografizmus. Citlivosť kože: znížená, zvýšená (hmatová, bolestivá, tepelná). Meningeálne príznaky (stuhnuté krčné svaly, Kernigov príznak, Brudzinsky horný, stredný, dolný atď.

VIII. PREDBEŽNÁ KLINICKÁ DIAGNOSTIKA ..............

Predbežná diagnóza sa stanovuje na základe údajov o vyšetrení pacienta (sťažnosti, anamnéza ochorenia, epidemiologická anamnéza, výsledky objektívnej štúdie).

Súvisiace choroby..................................

IX. LIEČEBNÝ PLÁN PACIENTA: 1) režim 2) diéta 3) lieky

Podpis kurátora

Podobné informácie.