Adenomyóza: nové možnosti terapie. Komplexná liečba pacientov s adenomyózou Čo je adenomyóza

Vzhľadom na zvyšujúci sa výskyt ochorenia sa genitálna endometrióza stáva jednou z hlavných príčin neplodnosti M.M. Damirov, 2004. Adenomyóza sa zistí u 40-45% žien s nevysvetliteľnou primárnou a 50-58% so sekundárnou neplodnosťou. V.P. Baskakov a kol., 2002.

Cieľom našej práce bolo využitie Roncoleukinu (LLC "BIOTECH" St. Petersburg) v komplexnej terapii pacientov s adenomyózou trpiacich neplodnosťou.

Vyšetrených a liečených bolo 88 pacientov s adenomyózou v reprodukčnom veku. Diagnóza bola stanovená pri komplexnom klinickom a laboratórnom vyšetrení, pomocou doplnkových metód (hysteroskopia, samostatná kyretáž maternice, transvaginálny ultrazvuk v dynamike menštruačného cyklu).

Všetci pacienti boli rozdelení do dvoch skupín: Skupina I (44 pacientov) - pacienti s adenomyózou, ktorí dostávali tradičnú komplexnú hormonálnu liečbu,

Skupina II (hlavná) (44 pacientov) - pacienti s adenomyózou okrem tradičnej liečby dostávali Roncoleukin.

Všetci pacienti dostávali hormonálnu liečbu Nemestranom (5 mg týždenne dvakrát týždenne) nepretržite počas 6 mesiacov. Okrem toho pacientom skupiny II po hysteroskopii s oddelenou kyretážou maternice v dňoch 2, 3, 6, 9 a 11 bol predpísaný Roncoleukin podľa nasledujúcej metódy: 0,25 mg Roncoleukinu sa zriedilo v 2 ml 0,9% roztoku NaCL, objem sa upravil na 50 ml pridaním 0,5 ml 10 % roztoku ľudského albumínu a cez polypropylénový katéter zavedený do dutiny maternice až po dno sa 6 hodín vyplachoval s voľným prietokom tekutiny cez cervikálny kanál. . V rovnakom čase bolo subkutánne podaných 0,5 mg Roncoleukinu rozpusteného v 2 ml vody na injekciu do štyroch bodov. Počas liečby a 12 mesiacov po jej ukončení prebiehalo dynamické monitorovanie pacientov s ultrazvukovým vedením.

Mesiac po ukončení hormonálnej liečby - po obnovení menštruačnej funkcie plánovalo tehotenstvo 16 pacientok I. skupiny a 18 pacientok II. skupiny, ktoré trpeli neplodnosťou, ostatné ženy používali bariérovú metódu antikoncepcie. počas celého obdobia pozorovania.

V prvých 3 mesiacoch po ukončení hlavného liečebného cyklu došlo k otehotneniu u 10 žien zo skupiny II a len u 2 žien zo skupiny I, počas ďalších troch mesiacov došlo k otehotneniu u 7 pacientok zo skupiny II a 4 zo skupiny I. . Počas nasledujúcich 6 mesiacov pozorovania u jednej zostávajúcej pacientky zo skupiny II nenastala gravidita a v skupine I 2 ženy. Výsledkom bolo, že do konca roka pozorovania po ukončení liečby sa 8 pacientov z prvej skupiny a 1 pacient z druhej skupiny sťažovalo na neplodnosť. Výsledkom bolo, že 17 pacientok z 18 (94,4 %) hlavnej (druhej) skupiny si uvedomilo svoju túžbu otehotnieť a iba 8 pacientok zo 16 (50 %) (p < 0,01), ktoré dostávali tradičnú liečbu.

Kombinované systémové a lokálne (vnútromaternicové) podávanie vysoko aktívneho imunotropného liečiva rekombinantného IL-2 - Roncoleukinu teda otvára nové perspektívy v komplexnej terapii adenomyózy a umožňuje zlepšiť výsledky liečby, jedného z ukazovateľov čo je obnovenie reprodukčnej funkcie.

Pojem "adenomyóza" je tvorený dvoma slovami - "adeno", čo znamená spojenie s akoukoľvek žľazou alebo žľazami, a "mióza", ktorá charakterizuje rôzne zápaly. tedaadenomyóza– choroba, v ktorom dochádza k zápalovému procesu, ktorý vznikol v dôsledku porušenia normálneho fungovania žliaz. Abnormálne procesy ovplyvňujú svalovú vrstvu maternice, preto adenomyóza nie je nič iné ako jedna z odrôd endometriózy.

Endometrium je slizničná vrstva maternice. Keď dôjde k endometrióze, bunky endometria prenikajú do svalovej vrstvy maternice. "Usadzovanie" tam, endometriálne tkanivá nezastavia svoju normálnu činnosť, postupne rastú a zvyšujú sa. Zlyhá celý systém (štruktúra maternice), hormóny sa prestanú produkovať v správnom množstve, imunita sa oslabí. Miesta lokalizácie lézií svalových tkanív napučiavajú, veľkosť orgánu sa zvyšuje, čo vedie k bolesti v panvovej oblasti. Reprodukčný systém ženy začína pracovať s poruchami, to znamená, že sa vyvíja a postupne postupuje vnútorná a potom intragenitálna adenomyóza.

Príznaky adenomyózy

Často adenomyóza, Ako choroba vnútorné orgány reprodukčného systému ženy sú asymptomatické. To je typické hlavne pre počiatočné štádiá vývoja patológie. V budúcnosti, postupne sa zvyšuje, má žena také bolestivé príznaky:

• Bolesť lokalizovaná (zvyčajne) v panvovej oblasti. Pozorované počas menštruácie, ako aj pred a po jej výskyte
• Nezdravý hnedý, „čokoládový“ výtok
• Skrátenie menštruačného cyklu
• Abnormálne zmeny tvaru a veľkosti maternice. Tento príznak zistí lekár počas vyšetrenia pacienta.
• Bolestivý pohlavný styk (dyspareunia)

Tiež 40% pacientov s diagnostikovanou adenomyózou sa sťažuje na silný výtok počas menštruácie. Takmer polovica žien s internou adenomyózou trpí stredne ťažkým až ťažkým predmenštruačným syndrómom. Navyše polovica pacientok, ktoré vyhľadajú lekársku pomoc v prípade nemožnosti otehotnieť, ochorie práve na toto ochorenie, adenomyózu.

Dôvody rozvoja adenomyózy

Existuje názor, že existuje určitá genetická predispozícia k adenomyóze. Ale choroba bola často zaznamenaná u žien, ktorých starí rodičia ňou nikdy neboli chorí. To vedie k záveru, že sklon k rozvoju ochorenia nie je nevyhnutne zdedený, ale môže byť spôsobený niektorými individuálnymi faktormi.

Gynekológovia zvyčajne označujú také dôvody ako neustále vznikajúce stresové skoky. V prvom rade do rizikovej skupiny patria ženy, ktoré vedú príliš aktívny životný štýl. Môžu to byť ženy, ktoré vedú svoje vlastné podniky; vychovávať deti a zároveň pracovať; pracovníci v podniku spojenom s ťažkou fyzickou prácou; dievčatá, ktoré milujú vzpieranie.

Existuje aj taký názor - nadmerné používanie solária a láska k opaľovaniu. Keď sa telo stáva predmetom vystavenia ultrafialovým lúčom, je nútené znášať množstvo reakcií, ktoré môžu viesť k adenomyóza alebo iný choroba v oblasti gynekológie.

Nemenej nebezpečné je použitie liečebných bahenných kúpeľov. Tento postup, populárny v našej dobe, by sa mal vykonávať iba so súhlasom gynekológa. Nesprávne používanie bahenných kúpeľov môže spôsobiť negatívnu reakciu tela a vytvoriť podmienky pre rozvoj rôznych vnútorných patológií.

Všetky zásahy do maternice tak či onak zvyšujú riziko vzniku adenomyózy. Adenomyóza sa s najväčšou pravdepodobnosťou vyskytuje, ak žena po potrate podstúpila operáciu v tele maternice, potratila, mala mechanické poranenia vnútorných pohlavných orgánov.

Dnes vedci potvrdzujú len také varianty etiológie ochorenia. Neexistujú presné údaje o príčinách vedúcich k rozvoju endometriálnych buniek mimo sliznice maternice.

Adamyan L.V.

Endometrióza zostáva nevyriešeným vedeckým a klinickým problémom, ktorého hlavné diskutabilné otázky zahŕňajú nasledovné: je endometrióza vždy chorobou; mechanizmy vývoja a klasifikácie; genetické a imunologické aspekty endometriózy; vonkajšia, vnútorná endometrióza a adenomyóza; retrocervikálna endometrióza; endometrióza a panvová bolesť; endometrióza a adhezívny proces; endometrióza a neplodnosť; diagnostické kritériá; tradičné a netradičné prístupy k diagnostike a liečbe. Vyšetrenie, liečba a monitorovanie viac ako 1300 pacientok s endometriózou umožnilo určiť vlastné postoje autorov k morfofunkčným, endokrinologickým, imunologickým, biochemickým, genetickým aspektom endometriózy a vypracovať alternatívne liečebné programy.

Pojmy etiopatogenézy

Definícia endometriózy ako procesu, pri ktorom dochádza k nezhubnému rastu tkaniva mimo maternicovej dutiny, podobný morfologickým a funkčným vlastnostiam endometria, zostala v priebehu minulého storočia nezmenená. Prioritou zostávajú tieto hlavné teórie výskytu endometriózy:

implantačná teória založená na možnosti prenosu endometria z dutiny maternice cez vajíčkovody do dutiny brušnej, opísaná v roku 1921 J.A. Sampson. Existuje tiež možnosť translokácie endometria počas chirurgických zákrokov na maternici a diseminácie endometriálnych buniek hematogénnou alebo lymfogénnou cestou. Je to hematogénna cesta "metastázy", ktorá vedie k rozvoju zriedkavých foriem endometriózy s poškodením pľúc, kože, svalov;

metaplastická teória, ktorá vysvetľuje výskyt tkaniva podobného endometriu metapláziou mezotelu pobrušnice a pleury, endotelu lymfatických ciev, epitelu tubulov obličiek a mnohých ďalších tkanív;

dysontogenetickej teórie, založenej na možnosti narušenia embryogenézy a vývoja endometrioidného tkaniva z abnormálne umiestnených rudimentov Müllerovho kanála. Podľa pozorovaní autorov článku sa endometrioidné lézie často kombinujú s vrodenými anomáliami pohlavných orgánov (dvojrohá maternica, ďalší roh maternice, ktoré bránia normálnemu odtoku menštruačnej krvi).

Kľúčový moment vo vývoji endometriózy – výskyt endometrioidnej heterotopie – zatiaľ žiadna z teórií nevysvetlila. Nepochybne si to vyžaduje, aby endometriálne bunky mali zvýšenú schopnosť implantácie a obranyschopnosť tela nebola dostatočná na zabezpečenie odstránenia ektopických endometriálnych buniek. Implementácia týchto podmienok je možná pod vplyvom jedného alebo viacerých faktorov: hormonálna nerovnováha; nepriaznivá ekológia; genetická predispozícia; poruchy imunity; zápal; mechanické poškodenie; poruchy v systémoch proteolýzy, angiogenézy a metabolizmu železa.

Endometrióza ako geneticky podmienená patológia je jedným z najnovších konceptov, ktorý je založený na prítomnosti familiárnych foriem ochorenia, častej kombinácii endometriózy s malformáciami urogenitálneho traktu a iných orgánov, ako aj na charakteristikách priebehu. endometrióza (včasný začiatok, ťažký priebeh, recidívy, rezistencia na liečbu) s dedičnými formami ochorenia Autori článku popísali prípady endometriózy u matky a ôsmich dcér (endometrióza rôznej lokalizácie), u matky a dvoch dcér ( endometrioidné ovariálne cysty), endometrióza u sestier dvojčiat. Na základe cytogenetických štúdií sa zistil vzťah HLA antigénu (Human leucocyte antigen) s endometriózou, kvantitatívnymi a štrukturálnymi zmenami v chromozómoch v bunkách endometria (zvýšená heterozygotnosť chromozómu 17, aneuploidia), predpokladá sa, že bilaterálne endometrioidné cysty môžu vznikajú a vyvíjajú sa nezávisle od rôznych klonov. Detekcia špecifických genetických markerov v budúcnosti umožní identifikovať genetickú predispozíciu, vykonávať prevenciu a diagnostikovať predklinické štádiá ochorenia.

Imunologické aspekty endometriózy sa intenzívne skúmajú od roku 1978. Zaujímavé sú údaje o prítomnosti zmien celkovej a lokálnej imunity u pacientok s endometriózou, ktoré zohrávajú určitú úlohu pri vzniku a progresii ochorenia. Niektorí vedci sa domnievajú, že endometrioidné bunky majú taký silný agresívny potenciál, že spôsobujú poškodenie imunitného systému.

Intravitálne fázovo interferenčné snímky peritoneálnej tekutiny a buniek periférnej krvi získané autormi článku u pacientok s hlbokou infiltratívnou endometriózou presvedčivo poukazujú na aktívnu účasť imunitného systému na patogenéze tohto ochorenia. Väčšina súčasných štúdií sa venuje úlohe peritoneálnych makrofágov, cytokínov, integrínov, rastových faktorov, angiogenézy a proteolýzy, ktoré podporujú implantáciu endometriálnych buniek a spôsobujú prozápalové zmeny v peritoneálnom prostredí. produkcia (najmä dioxínov) , výskyt endometriózy.

Za hlavné etiopatogenetické faktory endometriózy treba teda považovať retrográdnu menštruáciu, coelomickú metapláziu, aktiváciu embryonálnych zvyškov, hematogénne a lymfogénne metastázy, genetickú predispozíciu, iatrogénnu disemináciu, poruchy proteolýzneho systému. Rizikovými faktormi pre vznik endometriózy sú hyperestrogenizmus, skorá menarché, silná a dlhotrvajúca menštruácia, poruchy menštruačného odtoku krvi, nepriaznivé prostredie, obezita, fajčenie, stres.

Terminológia a klasifikácie

Endometrióza sa tradične delí na genitálnu a extragenitálnu a genitálnu zasa na vnútornú (endometrióza tela maternice) a vonkajšiu (endometrióza krčka maternice, vagíny, hrádze, retrocervikálnej oblasti, vaječníkov, vajcovodov, pobrušnice, konečníka a dutiny maternice "Vnútorná endometrióza" sa v posledných rokoch stále viac považuje za veľmi špeciálne ochorenie a označuje sa termínom "adenomyóza". Porovnávacia analýza morfofunkčných znakov vnútornej a vonkajšej endometriózy umožnila niekoľkým výskumníkom navrhnúť, že retrocervikálna endometrióza je "vonkajší" variant adenomyózy (adenomyosis externa). Existuje viac ako 20 histologických variantov vonkajšej endometriózy, vrátane: intraperitoneálnej alebo subperitoneálnej (vezikulárnej - cystickej alebo polypoidnej), ako aj svalovej fibróznej, proliferatívnej, cystickej (endometrioidné cysty).

Za posledných 50 rokov bolo vyvinutých viac ako 10 klasifikácií endometriózy, z ktorých žiadna nie je uznávaná ako univerzálna. Jednou z najpoužívanejších vo svetovej praxi bola klasifikácia navrhnutá v roku 1979 Americkou spoločnosťou pre plodnosť (od roku 1995 - Americká spoločnosť pre reprodukčnú medicínu) a revidovaná v roku 1996 na základe výpočtu celkovej plochy a hĺbky endometrioidných heterotopií, vyjadrené v bodoch : I. štádium – minimálna endometrióza (1–5 bodov), II. ). Klasifikácia nie je bez nedostatkov, z ktorých hlavným je častý nesúlad medzi štádiom šírenia, určeným bodovaním, a skutočnou závažnosťou ochorenia.Autori článku používajú vlastné klinické klasifikácie endometriózy tela maternice, endometrioidné ovariálne cysty a retrocervikálna endometrióza, ktoré zabezpečujú pridelenie štyroch štádií šírenia endometrioidných heterotopií. Skutočná závažnosť ochorenia je nepochybne určená klinickým obrazom, ktorý charakterizuje priebeh konkrétneho variantu ochorenia.

Malignita endometriózy

Po prvý raz o malígnej degenerácii endometriózy informoval J.A. Sampson v roku 1925, keď určil patologické kritériá pre malígny proces v endometriotickom ohnisku: prítomnosť rakovinového a benígneho endometrioidného tkaniva v tom istom orgáne; výskyt nádoru v endometrioidnom tkanive; úplné obkľúčenie nádorových buniek endometrioidnými bunkami.

Klinický priebeh malígnej endometriózy je charakterizovaný rýchlym rastom nádoru, jeho veľkou veľkosťou a prudkým zvýšením hladín nádorových markerov. Prognóza kurzu je nepriaznivá, miera prežitia pre nediseminované formy je 65%, pre diseminované formy - 10%. Najčastejším variantom malígnych nádorov pri endometrioidných heterotopiách je endometrioidný karcinóm (asi 70 %). Pri rozšírenej endometrióze, dokonca aj po odstránení maternice a príveskov, zostáva riziko hyperplázie endometrioidného tkaniva a malignity extraovariálnej endometriózy, čo môže byť uľahčené vymenovaním estrogénovej substitučnej terapie.

Extragenitálna endometrióza

Zriedkavé formy endometriózy, ktoré si vyžadujú špeciálny prístup, sú extragenitálne ložiská, ktoré môžu existovať ako nezávislé ochorenie alebo byť súčasťou kombinovanej lézie. V roku 1989 Markham a Rock navrhli klasifikáciu extragenitálnej endometriózy: trieda I - črevná; trieda U - močová; trieda L - bronchopulmonálna; trieda O - endometrióza iných orgánov. Každá skupina zahŕňa varianty ochorenia s defektom alebo bez defektu (s alebo bez obliterácie) postihnutého orgánu, čo je zásadne dôležité pri určovaní taktiky liečby.

Diagnostika

F. Konincks v roku 1994 navrhol, že termín "endometrióza" sa vzťahuje len na anatomický substrát; a choroba spojená s týmto substrátom a prejavujúca sa určitými symptómami sa nazýva "endometrioidná choroba". Adenomyóza sa v histologických preparátoch zisťuje u 30 % žien, ktoré podstúpili totálnu hysterektómiu. Výskyt vonkajšej endometriózy sa odhaduje na 7–10 % v bežnej populácii, pričom u žien s neplodnosťou dosahuje 50 % a u žien s panvovou bolesťou 80 %. Endometrióza je najčastejšia u žien v reprodukčnom veku (25–40 rokov), často kombinovaná s myómom maternice, hyperplastickými procesmi v endometriu a obštrukčnými malformáciami pohlavných orgánov.

Konečná diagnóza vonkajšej endometriózy je možná len s priamou vizualizáciou lézií, potvrdenou histologickým vyšetrením, ktoré odhalí aspoň dva z nasledujúcich znakov: epitel endometria; endometriálne žľazy; endometriálna stróma; makrofágy obsahujúce hemosiderín. Treba mať na pamäti, že v 25% prípadov sa endometriálne žľazy a stróma nenachádzajú v ložiskách a naopak v 25% prípadov sú morfologické príznaky endometriózy zistené vo vzorkách vizuálne nezmenenej pobrušnice.Konečná diagnóza adenomyóza sa zistí aj patomorfologickým vyšetrením materiálu, keď sa zistia nasledujúce príznaky: endometriálne žľazy a stróma vo vzdialenosti viac ako 2,5 mm od bazálnej vrstvy endometria; reakcia myometria vo forme hyperplázie a hypertrofie svalových vlákien; zvýšenie žliaz a strómy obklopujúcej hyperplastické vlákna hladkého svalstva maternice; prítomnosť proliferatívnych a absencia sekrečných zmien.

Najdôležitejšie klinické príznaky endometriózy, ktoré určujú indikácie na liečbu, sú panvová bolesť, narušenie normálneho menštruačného krvácania, neplodnosť a dysfunkcia panvových orgánov. Závažnosť a súbor prejavov ochorenia sa líšia individuálne. Symptóm charakteristický pre adenomyózu - menometrorágia a perimenštruačné špinenie typu "mazanie", je spôsobené cyklickými transformáciami ektopického endometria a porušením kontraktilnej funkcie maternice. Bolesť panvy, ktorá sa zvyčajne zhoršuje deň pred menštruáciou a počas nej, je typická pre vonkajšiu endometriózu aj adenomyózu.

Sťažnosti na dyspareuniu má 26–70 % pacientok s endometriózou s prevládajúcou léziou retrocervikálnej oblasti, sakro-uterinných väzov. Tento príznak je spôsobený obliteráciou retrouterinného priestoru adhéziami, imobilizáciou dolných čriev a priamym poškodením nervových vlákien endometriózou. Pomerne častým výskytom je absencia bolesti v endometrioidných cystách značnej veľkosti. Intenzívna panvová bolesť zároveň často sprevádza miernu až strednú panvovú endometriózu a je pravdepodobne spôsobená zmenami sekrécie prostaglandínov a inými prozápalovými zmenami v peritoneálnom prostredí. Pri hodnotení závažnosti bolesti vychádzajú zo subjektívneho hodnotenia pacientky, ktoré do značnej miery závisí od jej osobných charakteristík (psycho-emocionálne, socio-demografické).

Ďalším príznakom charakteristickým pre endometriózu (pri absencii iných zjavných príčin) je neplodnosť, ktorá túto patológiu sprevádza v 46–50 %. Kauzálne vzťahy medzi týmito dvoma stavmi nie sú vždy jasné. Pre určité varianty endometriózy sa dokázalo, že neplodnosť sa stáva priamym dôsledkom takých anatomických poškodení, akými sú adhezívna deformácia fimbrií, úplná izolácia vaječníkov periovariálnymi adhéziami, poškodenie ovariálnych tkanív endometrioidnými cystami. Úloha faktorov, ktoré sa údajne podieľajú na rozvoji endometriózy alebo sú jej dôsledkom, je kontroverznejšia: porušenie pomeru hladín hormónov, ktoré vedie k nižšej ovulácii a / alebo funkčnej menejcennosti žltého telieska, endometria; poruchy lokálne (zvýšené hladiny prozápalových cytokínov, zvýšená supresorová/cytotoxická populácia T-lymfocytov, rastových faktorov, aktivita proteolýzneho systému) a celkové (zníženie počtu T-pomocníkov/induktorov a aktivovaných T-lymfocytov), zvýšená aktivita prirodzených zabijakov, zvýšený obsah T-supresorov /cytotoxických buniek) imunita.

Jednou z najdôležitejších metód diagnostiky endometriózy, napriek rozšírenému zavedeniu ultrazvuku a laparoskopie do praxe, zostáva bimanuálne gynekologické vyšetrenie, ktoré umožňuje odhaliť v závislosti od formy ochorenia nádorovitý útvar v maternici. prívesky, zväčšenie maternice a obmedzenie jej pohyblivosti, zhutnenie v retrocervikálnej oblasti, bolesť pri palpácii stien malej panvy a sakro-maternicových väzov. Pri endometrióze vaginálnej časti krčka maternice a vagíny sú pri vyšetrení viditeľné endometrioidné formácie.

Porovnávacie štúdie účinnosti rôznych metód umožnili určiť diagnostický komplex, ktorý s najväčšou presnosťou stanovuje klinický a anatomický variant endometriózy. Ultrazvuk sa považuje za optimálnu a všeobecne dostupnú skríningovú metódu v algoritme na vyšetrenie pacientok s rôznymi formami endometriózy (endometrioidné ovariálne cysty, retrocervikálna endometrióza, adenomyóza), hoci neodhalí povrchové implantáty. Keď sa kvalita diagnostiky adenomyózy pomocou ultrazvuku, magnetickej rezonancie (MRI) a špirálovej počítačovej tomografie (SCT) zlepšuje, používanie hysterosalpingografie sa stáva menej relevantným, najmä preto, že diagnostická hodnota tejto metódy je obmedzená. MRI a SCT majú najväčšiu diagnostickú hodnotu v endometrioidných infiltrátoch retrocervikálnej zóny a parametria, čo umožňuje určiť povahu patologického procesu, jeho lokalizáciu, vzťah so susednými orgánmi a tiež objasniť anatomický stav celej panvovej dutiny. Na diagnostiku endometriózy krčka maternice sú cennými metódami kolposkopia a hysterocervikoskopia.

V súčasnosti je najpresnejšou metódou diagnostiky vonkajšej endometriózy laparoskopia. V literatúre bolo opísaných viac ako 20 typov povrchových endometrioidných lézií na panvovej peritoneu: červené lézie, ohnivé lézie, hemoragické vezikuly, vaskularizované polypoidné alebo papilárne lézie, klasické čierne lézie, biele lézie, tkanivo jazvy s alebo bez určitej pigmentácie , atypické lézie atď. Prítomnosť Alain-Masters syndrómu nepriamo potvrdzuje diagnózu endometriózy (histologicky - v 60-80% prípadov).

Laparoskopické príznaky typickej endometrioidnej cysty sú: ovariálna cysta s priemerom nie väčším ako 12 cm; adhézie s laterálnym povrchom panvy a / alebo so zadným listom širokého väzu; obsah hustej čokolády. Presnosť diagnostiky endometrioidných cýst počas laparoskopie dosahuje 98-100%. Retrocervikálna endometrióza je charakterizovaná úplnou alebo čiastočnou obliteráciou retrouterinného priestoru s imobilizáciou adhéziami a / alebo zapojením do infiltračného procesu stien rekta alebo sigmoidálneho hrubého čreva, infiltrátu rektovaginálneho septa, distálnych močovodov, isthmu, sakro-uterinných väzov , parametrium.

Adenomyóza, ktorá difúzne postihuje celú hrúbku steny maternice s postihnutím seróznej membrány, spôsobuje charakteristický „mramorový“ vzor a bledosť serózneho krytu, rovnomerné zväčšenie veľkosti maternice alebo pri fokálnych a nodulárnych formách , prudké zhrubnutie prednej alebo zadnej steny maternice, deformácia steny s uzlom adenomyózy, hyperplázia myometria. Účinnosť diagnostiky vnútornej endometriózy pomocou hysteroskopie je kontroverzná, pretože vizuálne kritériá sú extrémne subjektívne a patognomický znak - roztvorenie endometrioidných priechodov s hemoragickým výtokom z nich - je extrémne zriedkavý.

Niektorí autori navrhujú vykonať biopsiu myometria počas hysteroskopie, po ktorej nasleduje histologické vyšetrenie biopsie. V diagnostike endometriózy a jej diferenciálnej diagnostiky a malígneho nádoru nadobúda stále väčší význam detekcia rôznych nádorových markerov v krvi. Najdostupnejšia je v súčasnosti detekcia onkoantigénov CA 19-9, CEA a CA 125. Autori článku vyvinuli metódu na ich komplexné stanovenie za účelom sledovania priebehu endometriózy.

Alternatívna liečba pacientov s endometriózou

Liečba endometriózy sa v posledných rokoch stala najdiskutovanejším aspektom tohto problému. Nespornou pozíciou je dnes nemožnosť eliminácie anatomického substrátu endometriózy žiadnym zo zákrokov s výnimkou chirurgického zákroku, zatiaľ čo iné spôsoby liečby zabezpečujú zníženie závažnosti symptómov ochorenia a obnovenie funkcií rôznych častí endometriózy. reprodukčného systému u obmedzeného počtu pacientov. Chirurgická liečba však nie je vždy vhodná alebo prijateľná pre pacienta.

Ako alternatívu možno zvážiť skúšobnú (bez overenia diagnózy) medikamentóznu liečbu minimálnej a stredne ťažkej endometriózy, resp. symptómov údajne spôsobených týmto ochorením. Takúto terapiu môže podstúpiť iba lekár s rozsiahlymi skúsenosťami s liečbou endometriózy za predpokladu, že sú vylúčené útvary v brušnej dutine, neexistujú žiadne iné (negynekologické) možné príčiny symptómov a až po dôkladnom vyšetrení pacient.vedie síce k zmenšeniu veľkosti útvaru a hrúbky jeho puzdra, no odporuje zásadám onkologickej bdelosti.

Napriek údajom viacerých autorov o pomerne vysokej účinnosti hormonálnej terapie vo vzťahu k symptómu bolesti, výhody jej pozitívneho vplyvu na plodnosť v porovnaní s chirurgickou deštrukciou lézií neboli preukázané (uvádzané miery gravidity sú 30-60% a 37-70 %, v uvedenom poradí), profylaktická hodnota, pokiaľ ide o ďalšiu progresiu ochorenia, je pochybná a náklady na priebeh liečby sú porovnateľné s laparoskopiou. Na druhej strane, pri absencii jednoznačných štatistických údajov v prospech chirurgickej alebo medikamentóznej liečby minimálne stredne ťažkej endometriózy zostáva voľba na pacientke.

Autori článku preferujú chirurgické odstránenie lézií, ktorého adekvátnosť závisí od skúseností a erudície operatéra. V prípade náhodne zistenej endometriózy počas laparoskopie je potrebné odstrániť ložiská bez poškodenia reprodukčných orgánov. Vizuálne určené hranice endometrioidného ohniska nie vždy zodpovedajú skutočnému stupňu šírenia, čo si vyžaduje kritické vyhodnotenie užitočnosti vykonanej intervencie.jediný blok s maternicou.

Pri endometrioidných cystách je zásadne dôležité kompletné odstránenie puzdra cysty jednak z dôvodov onkologickej pohotovosti, jednak z dôvodu prevencie relapsov, ktorých frekvencia po použití alternatívnych metód (punkcie, drenáž cysty, deštrukcia puzdra rôznymi vplyvmi) dosahuje 20 %. Pri nodulárnej alebo fokálno-cystickej forme adenomyózy je možné vykonať rekonštrukčnú plastickú chirurgiu u mladých pacientov vo výške resekcie myometria postihnutého adenomyózou, s povinnou obnovou defektu, varujúc pacienta pred vysokým rizikom recidíva kvôli nedostatku jasných hraníc medzi uzlom adenomyózy a myometriom. Radikálna liečba adenomyózy môže byť považovaná len za totálnu hysterektómiu.

Dynamické pozorovanie alebo neagresívna symptomatická liečba pacientok s adenomyózou, ako aj hlbokou infiltratívnou endometriózou, je akceptovateľná po objasnení diagnózy biopsiou a histologickým vyšetrením. Medikamentózna terapia sa môže stať súčasťou liečby, ktorej hlavnou záťažou je nedostatočná účinnosť chirurgickej liečby alebo jej odmietnutie. Osobitnú úlohu majú nesteroidné protizápalové lieky (inhibítory prostaglandínsyntetázy), ako aj hormonálne či antihormonálne lieky, ktorých terapeutický účinok je založený na potlačení steroidogenézy vo vaječníkoch, vytvorení hypoestrogénneho stavu resp. anovulácia.

Ide o hormonálnu antikoncepciu, gestagény (medroxyprogesterón), androgénové deriváty (gestrinon), antigonadotropíny (danazol), agonisty hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (GnRH) (triptorelín, buserelín); v súčasnosti sa testuje nová generácia antagonistov a gestagénov GnRH. Liek sa musí vyberať prísne individuálne s prihliadnutím na nežiaduce účinky, ak je to možné, počnúc od najmenej agresívnych Predovšetkým agonisty GnRH treba predpisovať opatrne pacientom s narušeným funkčným stavom centrálneho nervového systému a autonómnou reguláciou, ktorá môže sa zhoršuje pri užívaní liekov tejto skupiny, danazol, aj keď je pomerne účinný, vo vysokých denných dávkach (400-800 mg) má nepriaznivý vplyv na gastrointestinálny trakt a má aj androgenizačný a teratogénny potenciál.

Diskutuje sa o predoperačnom vymenovaní agonistov GnRH, ktorých zástancovia odôvodňujú jeho účelnosť znížením veľkosti ložísk endometriózy, vaskularizácie a infiltračnej zložky. Z pohľadu autorov článku je to neopodstatnené, keďže v dôsledku takéhoto dopadu dochádza k radikálnemu odstráneniu heterotopií v dôsledku maskovania malých ložísk, identifikácii skutočných hraníc lézie pri infiltračných formách a exfoliácii. sklerotizovaného puzdra endometrioidnej cysty sú ťažké. Terapia agonistami GnRH je indikovaná ako prvý krok v liečbe symptómov endometriózy v nereprodukčných orgánoch pri absencii obliterácie. V prítomnosti obliterácie (čiastočnej alebo úplnej) je metódou voľby operácia zahŕňajúca príbuzných odborníkov, po ktorej nasleduje hormonálna terapia.

Pooperačná liečba agonistami GnRH je vhodná u žien vo fertilnom veku pri pokročilej endometrióze, u ktorých nebolo vykonané radikálne odstránenie ložísk endometriózy v záujme zachovania reprodukčného potenciálu alebo z dôvodu rizika poranenia životne dôležitých orgánov, ako aj u pacientok pri. vysoké riziko recidívy alebo pretrvávania choroby. Pri rozšírenej endometrióze treba pooperačnú hormonálnu terapiu kombinovať s protizápalovou a kúpeľnou liečbou, ktorá predlžuje ústup bolestivého syndrómu a znižuje riziko reoperácií. Princípy prídavnej terapie na zníženie úbytku kostnej hmoty a hypoestrogénnych účinkov pri terapii agonistom GnRH zahŕňajú: gestagény; gestagény + bisfosfonáty; gestagény v nízkych dávkach + estrogény.

Osobitné miesto medzi možnosťami hormonálnej liečby má hormonálna substitučná liečba po radikálnej operácii endometriózy (hysterektómia s adnexektómiou alebo bez nej). Popisuje sa pretrvávanie ložísk endometriózy s recidívou symptómov po radikálnej chirurgickej liečbe. Berúc do úvahy riziko možnej recidívy a malignity reziduálnych lézií, estrogény sa odporúčajú používať v kombinácii s gestagénmi.

Recidíva alebo pretrvávanie endometriózy po liečbe je jedným z najdiskutovanejších problémov modernej gynekológie, vzhľadom na nepredvídateľnosť priebehu ochorenia. Väčšina autorov sa zhoduje v tom, že pri absencii metódy, ktorá by poskytovala presné posúdenie adekvátnosti vykonanej intervencie, nie je možné zaručiť odstránenie celého endometrioidného substrátu žiadnou chirurgickou technikou a o to viac medikamentóznou terapiou. Na druhej strane, keď si uvedomíme úlohu systémových porúch v patogenéze endometriózy, nemožno poprieť možnosť de novo endometriózy.

Frekvencia recidívy endometriózy sa podľa rôznych autorov pohybuje od 2 % do 47 %. Najvyššia frekvencia recidív (19–45 %) retrocervikálnej endometriózy je spojená jednak s obtiažnosťou určenia skutočných hraníc lézie pri infiltratívnych formách endometriózy, ako aj s vedomým odmietnutím agresívneho prístupu k odstraňovaniu ložísk umiestnených v blízkosti životne dôležitých orgánov. .

Endometrióza je teda charakterizovaná paradoxnými aspektmi etiopatogenézy a klinickými kontrastmi priebehu, ktoré doteraz neboli vysvetlené. V skutočnosti s benígnou povahou ochorenia je možný agresívny priebeh s lokálnou inváziou, širokou distribúciou a šírením ohniskov; minimálna endometrióza je často sprevádzaná silnou bolesťou panvy a veľké endometrioidné cysty sú asymptomatické; cyklická expozícia hormónom spôsobuje rozvoj endometriózy, pričom ich nepretržité užívanie potláča ochorenie. Tieto záhady podnecujú ďalšie prehlbovanie a rozširovanie základného aj klinického výskumu vo všetkých oblastiach problematiky endometriózy.

Za posledné štvrťstoročie sa výskyt genitálnej endometriózy neustále zvyšoval. V súčasnosti sa endometrióza postupne presúva na tretie miesto v štruktúre gynekologickej morbidity v Rusku, pretože túto patológiu má asi 8-15% žien v reprodukčnom veku. Genitálna endometrióza je druhým najčastejším ochorením žien v reprodukčnom veku, spôsobuje neplodnosť, bolesti a rôzne menštruačné nepravidelnosti.

Problém genitálnej endometriózy je obzvlášť dôležitý pre mladé ženy, pretože ochorenie je sprevádzané výraznými reprodukčnými a menštruačnými dysfunkciami, syndrómom pretrvávajúcej bolesti, dysfunkciou susedných orgánov, ako aj zhoršením celkového stavu pacientov, znížením ich schopnosti. pracovať. Najčastejšou lokalizáciou genitálnej endometriózy je porážka maternice - adenomyóza, ktorej podiel na štruktúre tejto patológie je od 70 do 80%.

Cieľom našej štúdie bolo zlepšiť taktiku liečby u pacientov s adenomyózou s iniciálnymi prejavmi ochorenia na základe korekcie výsledkov morfo-biochemických štúdií.

Komplexná klinická, morfo-biochemická štúdia bola vykonaná u 90 pacientov s adenomyózou, vrátane 50 pacientov (priemerný vek 42,6 ± 3,35 rokov) s histologicky verifikovanou diagnózou. Analyzovali sa výsledky konzervatívnej liečby 40 pacientov s adenomyózou (priemerný vek 38,7 ± 2,71 rokov).

Na objasnenie diagnózy bolo vykonané inštrumentálne vyšetrenie: transabdominálne a transvaginálne ultrazvukové skenovanie pomocou prístrojov Aloka-630 (Japonsko), Megas (Taliansko) a hysteroskopia pomocou endoskopického zariadenia Karl Storz (Nemecko). Ako kontrastné médium boli použité sterilné roztoky chloridu sodného (0,9 %) a glukózy (5,0 %). Po vstupnom vyšetrení, samostatnej diagnostickej kyretáži sliznice krčka maternice a dutiny maternice, s následným histologickým vyšetrením bola vykonaná kontrolná hysteroskopia.

Histologický materiál bol spracovaný podľa všeobecne uznávanej metódy. Histochemické metódy odhalili hlavnú látku spojivového tkaniva myometria pomocou alciánovej modrej podľa metódy A. Kriegera-Stoyalovského; stanovenie neutrálnych polysacharidov bolo uskutočnené pomocou PAS reakcie, DNA bunkových jadier - podľa Felgenovej metódy, makromolekulárna stabilita tkanivových štruktúr spojivového tkaniva - podľa metódy K. Velikana.

Izolácia fosfoinozitidov (PIN) bola uskutočnená pomocou vylepšenej metódy prietokovej tenkovrstvovej chromatografie, ktorá umožnila stanoviť obsah rôznych PIN. Študoval sa obsah FIN v plnej krvi, monocytoch a lymfocytoch. Porovnávaciu skupinu na stanovenie hladín FIN v krvi tvorilo 50 zdravých darcov (priemerný vek 39,3 ± 2,45 rokov).

Bola vykonaná analýza anamnestických a klinických údajov, výsledky komplexného vyšetrenia (hysteroskopia, ultrazvukové vyšetrenie) 40 pacientov s adenomyózou (priemerný vek 38,7 ± 2,71 rokov), ktorí dostávali konzervatívnu liečbu.

Najcharakteristickejšie sťažnosti pacientov boli zistené: dysmenorea, ktorú zaznamenalo 34 (86,1%) žien, menorágia - 17 (42,5%), predmenštruačný a postmenštruačný výtok krvi z pohlavného traktu - 14 (35,0%). Okrem toho sa 18 (45,0 %) pacientov sťažovalo na bolesť v podbrušku; na bolesť v panvovej oblasti, ktorá nie je spojená s menštruáciou alebo pohlavným stykom - 10 (25,0%) žien; dyspareunia bola zaznamenaná u 13 (32,5 %) pacientov. Každá piata žena mala dysmenoreu sprevádzanú bolesťami hlavy a závratmi. Zvýšenú podráždenosť, depresívnu náladu, zníženú výkonnosť a neurotické poruchy zaznamenalo 23 (57,5 %) žien. Vo väčšine prípadov bol bolestivý syndróm sprevádzaný celkovou slabosťou, úzkosťou, strachom, excitabilitou, emočnou labilitou, rozptýlenou pozornosťou, stratou pamäti, poruchami spánku a inými psychoasténnymi prejavmi, ktoré trápili každého druhého pacienta.

Gynekologické vyšetrenie odhalilo zväčšenie veľkosti maternice zodpovedajúce 6-7 týždňu tehotenstva - u 31 pacientok, u zvyšku žien, bola maternica zväčšená do 8-9 týždňov tehotenstva. Patologické útvary v oblasti maternicových príveskov neboli nájdené u žiadneho pacienta, a to ani v obojručných, ani v echografických štúdiách.

Na objasnenie klinickej diagnózy sa vykonalo vyšetrenie pomocou najinformatívnejších inštrumentálnych metód: ultrazvuk a hysteroskopia. Informačný obsah ultrazvuku pri detekcii adenomyózy bol 77,5 ± 6,69%, hysteroskopia - 87,5 ± 5,29%.

Morfobiochemická štúdia bola vykonaná u 50 operovaných pacientov (priemerný vek 42,6 ± 3,35 rokov) s adenomyózou overenou morfologickým vyšetrením. Zistilo sa, že rast heterotopických ložísk bol sprevádzaný výrazným množstvom myometriálnej mikrovaskulatúry, lymfostázou, edémom perivaskulárneho myometriálneho tkaniva, zvýšením počtu tkanivových bazofilov okolo ložísk endometriózy a vysokým obsahom alciánových pozitívne glykozaminoglykány v medzibunkovej látke. Tieto zmeny boli najvýraznejšie pri II-III stupňoch poškodenia. Bolo zistené nerovnomerné zhutnenie a skvapalnenie argyrofilnej látky so stratou vláknitej štruktúry okolo žliaz nachádzajúcich sa v myometriu. Poruchy v štruktúre základnej substancie a vláknitých štruktúr skeletu spojivového tkaniva myometria vo forme rozvoja bazofílie a pikrinofílie, progresívnej straty medzimolekulových väzieb, akumulácie kyslých nesulfátovaných glykozaminoglykánov a zvýšenia počet tkanivových bazofilov je výsledkom vznikajúcej tkanivovej hypoxie. Množstvo mikrovaskulatúry myometria prítomné vo vzorkách a sprievodný edém perivazálnych priestorov a výrazná lymfostáza možno považovať za morfologický prejav posledného uvedeného. Patologický proces, hlboko infiltrujúci tkanivá, vedie k ischémii nervov a ich demyelinizácii. Výsledkom týchto procesov je zmena aferentného vstupu na úrovni segmentu miechy, impulz vstupujúci do centrálneho nervového systému sa plynule mení, čo vedie k zmene senzorickej kvality bolesti a vzniku naj bolestivé pocity. Reflexný vazospazmus, ktorý sa vyvíja v reakcii na bolestivý stimul, zhoršuje ischemické poruchy, ďalej zosilňuje aferentné impulzy do mozgu, čo prispieva k tvorbe "bludných kruhov" v sympatických reflexoch. Okrem toho sa samotné fungujúce ložiská endometriózy menia na silné dráždidlo vyšších centier regulácie sexuálnych funkcií, čo vedie k ďalšej stimulácii proliferačnej aktivity buniek. V dôsledku toho sa vytvárajú podmienky pre progresiu patologického procesu, v ktorom hlavná úloha patrí porušovaniu intrakomunikačných vzťahov v systéme krvno-maternicového tkaniva. To všetko vedie k vytvoreniu začarovaného kruhu, ktorý sa vyznačuje vzájomne súvisiacimi hormonálnymi, imunitnými, bunkovými poruchami, ktoré je mimoriadne ťažké úplne odstrániť samotnými hormonálnymi liekmi. Dôkazom toho je nízka účinnosť terapie používanej u pacientov s touto patológiou.

V súčasnosti sa veľká pozornosť venuje štúdiu kyseliny arachidónovej a jej metabolitov (prostaglandínov a tromboxánu A 2) v procesoch bunkovej proliferácie. Ukázalo sa, že prostaglandíny môžu ovplyvňovať reguláciu bunkovej proliferácie a/alebo diferenciácie, najmä v endometriu. Výskyt bolesti u pacientov s adenomyózou môže byť spôsobený hyperprodukciou derivátov kyseliny arachidónovej - prostaglandínov. Fenomén senzibilizácie na algogénne produkty vznikajúce počas zápalu, ischémie a imunopatologických procesov je spojený s prostaglandínmi. Prostaglandín F 2α (PGF 2α) a prostaglandín E 2 (PGE 2) sa hromadia v endometriu počas menštruácie a spôsobujú symptómy dysmenorey. PGF2a a PGE2 sa syntetizujú z kyseliny arachidónovej prostredníctvom takzvanej cyklooxygenázovej dráhy. Hlavným zdrojom nadprodukcie prostaglandínov sú aktivované mononukleárne bunky. Uskutočnili sme štúdiu obsahu FIN vo fagocytujúcich mononukleárnych bunkách u pacientov s adenomyózou, pričom sme ich obsah hodnotili podľa ich prítomnosti v monocytoch. Obsah FIN v krvi odráža špecifiká zmien metabolických procesov prebiehajúcich v organizme, keďže bola preukázaná účasť lipidov obsahujúcich inozitol na prechode buniek k nekontrolovanému rastu a transformácii. Zistilo sa, že v monocytoch u pacientov s adenomyózou bolo množstvo hlavného FIN - fosfatidylinozitolu (PI) významne znížené 1,3-krát v porovnaní s hodnotami u žien v kontrolnej skupine. Získané údaje naznačujú, že u pacientov s adenomyózou hrá deficit FI veľmi dôležitú úlohu v procesoch proliferácie, čo znamená, že tieto poruchy by sa mali pri liečbe tohto ochorenia korigovať.

V súčasnosti sú najúčinnejšími liekmi na liečbu adenomyózy agonisty hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (zoladex, decapeptyl, diferelin, buserelin acetát, buserelin-depot atď.). Zároveň vysoké náklady na lieky neumožňujú ich široké použitie v klinickej praxi. V tomto smere sú pacientom s obmedzenými finančnými zdrojmi predpisované gestagény, v ktorých sa ako účinná látka objavuje noretisterónacetát - norkolut (Gedeon Richter, Maďarsko), primolut-nor (Schering, Nemecko).

Uskutočnila sa štúdia výsledkov tradičnej hormonálnej terapie a nami vyvinutej metódy na liečbu adenomyózy. Do 1. skupiny pacientok patrilo 20 žien (priemerný vek 38,2 ± 2,88 rokov), ktoré dostávali iba hormonálnu liečbu (norcolut - 10 mg denne od 5. do 25. dňa menštruačného cyklu počas 6 mesiacov). V 2. skupine pacientov, ktorá zahŕňala 20 pacientov (priemerný vek 39,4 ± 2,97 rokov), bola realizovaná komplexná liečba s použitím týchto liekov: norkolut (dávkovací režim, ako u pacientov 1. skupiny) v kombinácii s trentalom (1 tbl. 3x denne po dobu 6 týždňov), hofitol (Labor. Rosa-Phytopharma) (2-3 tablety 3x denne pred jedlom po dobu 20 dní) v kombinácii s 10 sedeniami nízkoenergetickej laserovej terapie, vykonávanej prístrojom RIKTA (Rusko) podľa nami vyvinutej metodiky (2004). Druhý kurz laserovej terapie sa uskutočnil po 2 mesiacoch. Terapeutická účinnosť laserovej terapie je spôsobená tak laserovým, infračerveným a magnetickým účinkom tohto prístroja, ako aj špecifikami kombinovaného využitia týchto druhov energie. Hofitol je rastlinný prípravok s výrazným hepato-, nefroprotektívnym a diuretickým účinkom, má antioxidačný účinok. Liečba týmto liekom ovplyvňuje metabolizmus lipidov a zvyšuje produkciu koenzýmov hepatocytmi. Vzhľadom na to, že pri výskyte bolesti u pacientov s adenomyózou zohráva určitú úlohu hyperprodukcia prostaglandínov, zaradili sme do komplexnej terapie nesteroidné antiflogistikum Nurofen Plus (Boots Healthcare International).

Pacienti začali užívať trental a hofitol počas prvého cyklu liečby hormonálnym liekom. Nurofen plus bol predpísaný 3-4 dni pred začiatkom menštruácie a počas prvých 3-5 dní menštruácie (200-400 mg každé 4 hodiny). Liek sa bral s prihliadnutím na individuálnu toleranciu. Nízkoenergetická laseroterapia sa vykonávala ihneď po skončení menštruácie, aby sa priebeh liečby neprerušil a udržal v rámci jedného menštruačného cyklu.

Po 6 mesiacoch sa pri analýze účinnosti terapie zistilo, že liečbu lepšie tolerovali pacienti z 2. skupiny. Zlepšenie celkového stavu, pohody, nálady teda zaznamenalo 5 (25,0 %) pacientov z 1. skupiny a 17 (85,0 %) žien z 2. skupiny. Takéto zmeny mali priaznivý psycho-emocionálny účinok a prispeli k zvýšeniu pracovnej kapacity pacientov. Spánok sa zlepšil u 2 (10,0 %) žien z 1. skupiny a u 10 (50,0 %) žien z 2. skupiny; 1 pacientka z 1. skupiny a 8 žien z 2. skupiny sa stali menej podráždenými. Pri porovnaní dynamiky zmien klinických príznakov ochorenia bol najlepší terapeutický efekt pozorovaný u pacientok z 2. skupiny – v porovnaní so ženami, ktoré dostávali tradičnú hormonálnu liečbu. Dysmenorea sa teda znížila u 11 (64,7 %) pacientok z 1. skupiny au 16 (94,1 %) žien z 2. skupiny a podarilo sa ju úplne zastaviť u 2 a 11 pacientok z príslušných skupín. Bolesť v podbrušku sa znížila u 4 z 8 pacientov v 1. skupine a u 9 z 10 žien v 2. skupine. Je potrebné poznamenať, že pacienti z 2. skupiny zaznamenali zníženie závažnosti symptómu bolesti a dysmenorey už v nasledujúcej menštruácii po laserovej terapii, ktorá sa uskutočnila na pozadí liekovej terapie. Dyspareúnia sa znížila u 2 pacientov z 1. skupiny a u 6 žien z 2. skupiny. Skrátenie trvania a intenzity menštruačnej straty krvi zaznamenalo 7 žien z 1. skupiny a 10 žien z 2. skupiny. Neúčinok terapie, ktorý viedol k operácii, bol zaznamenaný u 4 (20,0 %) žien z 1. skupiny a u 1 (5,0 %) pacientky z 2. skupiny, ktorým bola diagnostikovaná difúzno-nodulárna forma adenomyózy .

Komplexná korekcia porúch, ktoré sa vyskytujú u pacientov s adenomyózou, teda prispieva k zvýšeniu účinnosti liečby tejto patológie. Zahrnutie nesteroidného protizápalového lieku (nurofen plus) do komplexnej terapie u pacientov s adenomyózou u pacientov s adenomyózou, ako aj liekov, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu, zlepšujú účinnosť liečby a znižujú frekvenciu chirurgických zákrokov o 4 v porovnaní s pacientmi, ktorí dostávali tradičnú hormonálnu liečbu.

Literatúra

1. Adamyan L. V., Kulakov V. I. Endometrióza: príručka pre lekárov. Moskva: Medicína, 1998. 317 s.
2. Adamyan L. V., Andreeva E. N. Genitálna endometrióza: etiopatogenéza, klinika, diagnostika, liečba (príručka pre lekárov). M., 2001.
3. Baskakov V.P., Tsvelev Yu.V., Kira E.F. Endometrioidná choroba. SPb., 2002. 452 s.
4. Bolestivý syndróm / ed. V. A. Michajlovič, Yu. D. Ignatov. L.: Medicína, 1990. 336 s.
5. Velikan K., Velikan D. Patogenetické mechanizmy chronických ochorení//Morfologické základy klinickej a experimentálnej patológie. M.: Medicína, 1972. S. 18-25.
6. Damirov M. M. Adenomyóza. M.: BINOM, 2004. 316 s.
7. Damirov M. M. Laserové, kryogénne a rádiové vlnové technológie v gynekológii. M.: BINOM-Press, 2004. 176 s.
8. Kriger-Stoyalovskaya A., Tustanovskaya A., Stoyalovsky K. Metodologické problémy štúdia spojivového tkaniva v zdraví a chorobe//Morfologické základy klinickej a experimentálnej patológie. M.: Medicína, 1972. S. 74-81.
9. Klinika Peresada OA, diagnostika a liečba endometriózy: učebnica. príspevok. Minsk: Bieloruská veda, 2001. 275 s.
10. Radzinsky V. E., Gus A. I., Semyatov S. M., Butareva L. B. Endometrióza: vzdelávacia metóda. príspevok. M., 2001. 52 s.
11. Rukhlyada N.N. Diagnostika a liečba zjavnej adenomyózy. Petrohrad: Elbi, 2004. 205 s.
12. Slyusar N. N. Úloha fosfoinozitídov a ich metabolitov v onkogenéze: Dis. ... doc. med. vedy. SPb., 1993. 286 s.
13. Smetnik V.P., Tumilovich L.G. Neoperačná gynekológia: príručka pre lekárov. M., 1999. 592 s.
14. Strizhakov A. N., Davydov A. I. Endometrióza. Klinické a teoretické aspekty. Moskva: Medicína, 1996. 330 s.

M. M. Damirov,doktor lekárskych vied, profesor
T. N. Poletovej, Kandidát lekárskych vied
K. V. Babkov, Kandidát lekárskych vied
T. I. Kuzminová, Kandidát lekárskych vied, docent
L. G. Sozaeva, Kandidát lekárskych vied
Z. Z. Murtuzalieva

RMAPO, Moskva

Fadeeva N.I. 1, Yavorskaya S.D. 1.2 , Dolina O.V. 3, Luchniková E.V. 2, Chubarová G.D. 4, Ilichev A.V. 4, Maldov D.G. 4

1 Altajská štátna lekárska univerzita, Rusko

2 Konzultačné a diagnostické centrum Ruskej štátnej lekárskej univerzity v Rusku

3 Regionálne diagnostické centrum Altaj, Rusko

4 Uzavretá akciová spoločnosť "Sky LTD", Rusko

Adenomyóza: nové terapeutické možnosti

Zhrnutie. Uskutočnila sa otvorená randomizovaná štúdia na vyhodnotenie účinnosti a bezpečnosti endoferínu u 25 pacientov v reprodukčnom veku s histologicky potvrdenou diagnózou adenomyózy. Prítomnosť difúznej formy adenomyózy II-III stupňa bola zistená v 11 (44%) prípadoch a difúzna-nodulárna forma - v 14 (56%) prípadoch. V čistej forme sa adenomyóza vyskytla v 14 (56 %) prípadoch, v kombinácii s myómom maternice - v 9 (36 %), v kombinácii s endometriózou vonkajších pohlavných orgánov (jeden pacient s vaginálnou endometriózou, jeden s endometriózou vaječníkov) - v 2 ( 8 %) prípadov. Na konci terapie, do 3 menštruačných cyklov, menorágia zmizla v 100% prípadov, hyperpolymenorea - v 61%, algomenorea - v 53%, u každej tretej (36%) pacientky sa veľkosť a objem maternice zmenšil. Klinickú účinnosť endoferínu pri adenomyóze potvrdzujú výsledky imunomorfologickej štúdie biopsií myometria, ktoré naznačujú pokles prevalencie endometriotických heterotopií o 20 % a aktivity adenomyózy o 40 %. Počas liečby Endoferínom a po nej bola hladina hormónov (estrogénov a progesterónu) v normálnom rozmedzí, čo naznačovalo absenciu depresívneho účinku lieku na steroidogenézu vo vaječníkoch.

Kľúčové slová: adenomyóza, lieková terapia.

zhrnutie. Uskutočnila sa otvorená randomizovaná štúdia na vyhodnotenie účinnosti a bezpečnosti endoferínu u 25 pacientov v reprodukčnom veku s histologicky potvrdenou diagnózou adenomyózy. Prítomnosť difúznej formy adenomyózy II-III stupňa bola zistená v 11 (44%) prípadoch a difúzna-uzlová forma - v 14 (56%) prípadoch. V čistej forme sa adenomyóza vyskytla v 14 (56%) prípadoch, v kombinácii s myómom maternice - v 9 (36%) v kombinácii s endometriózou vonkajších genitálií (jeden pacient s endometriózou vagíny, jeden s endometriózou vaječníkov) - v 2 (8 %) prípadoch. Na konci terapie počas 3 menštruačných cyklov zmizla menorágia v 100% prípadov, hyperpolymenorea - v 61%, algodismenorea - u 53%, u každého tretieho (36%) pacientov sa veľkosť a objem alvus zmenšil. Klinickú účinnosť endoferínu v prípade adenomyózy potvrdili výsledky imunomorfologickej štúdie bioptických vzoriek myometria, ktoré poukazujú na 20 % pokles prevalencie endometriotickej heterotopie a aktivitu adenomyózy o 40 %. V priebehu liečby Endoferínom a po jej ukončení bola hladina hormónov (estrogénov a progesterónu) v norme, čo naznačovalo absenciu depresívneho účinku lieku na steroidogenézu vo vaječníkoch.

Kľúčové slová: adenomyóza, lieková terapia.

Meditsinskie správy. - 2017. - N5. - S. 13-15.

Adenomyóza je benígny patologický proces charakterizovaný objavením sa epiteliálnych (žľazových) a stromálnych prvkov endometrioidného pôvodu v myometriu. Existujú tri stupne distribúcie adenomyózy, ako aj fokálne, cystické a nodulárne formy. Toto ochorenie sa vyskytuje u 7-50% žien v reprodukčnom veku, je spojené s dedičným faktorom v kombinácii s hormonálnymi a imunitnými poruchami homeostázy. Pre pacientov s adenomyózou je charakteristický chronický priebeh, klinika dysmenorey a menorágie až po rozvoj anémie, syndrómu perzistujúcej bolesti, čo má za následok zhoršenie celkového zdravotného stavu, zníženie pracovnej schopnosti a kvality života.

Diagnóza adenomyózy je založená na klinických údajoch a výsledkoch ultrazvuku (ultrazvuk) s farebným dopplerovským mapovaním (CDC) a/alebo magnetickou rezonanciou (MRI) maternice, ako aj na hysteroskopii vykonanej bezprostredne po menštruácii, čo umožňuje detekovať endometrioidné heterotopie, keď sú lokalizované v submukóznej vrstve steny maternice. Konečné potvrdenie prítomnosti adenomyózy je založené na patomorfologickom vyšetrení orgánu odstráneného počas operácie, menej často - s cieleným odberom biopsie myometria v podmienkach hysteroskopie.

Liečba adenomyózy je dlhý a nie vždy prospešný proces. Hlavným smerom je empirická medikamentózna terapia (gestagény, antigonadotropíny, agonisty hormónu uvoľňujúceho gonadotropíny), ktorá má množstvo závažných kontraindikácií a komplikácií. Po prerušení medikamentóznej liečby je riziko relapsu vysoké, čo zvyšuje potrebu chirurgického odstránenia maternice.

Adenomyóza je teda chronická patológia. Univerzálne metódy liečby adenomyózy, choroby, ktorá je rozšírená u pacientov v reprodukčnom veku, dnes neexistujú. Registrované lieky na liečbu adenomyózy majú množstvo kontraindikácií a komplikácií, čo vylučuje možnosť dlhodobého a širokého používania a ich zrušenie často vedie k relapsu ochorenia. Mimoriadne aktuálne sa javí hľadanie nových účinných metód liečby adenomyózy, ktoré bez narušenia hormonálnej rovnováhy v organizme odstraňujú typické príznaky ochorenia a obnovujú stratenú reprodukčnú funkciu.

V rámci klinickej otvorenej randomizovanej štúdie o účinnosti a bezpečnosti endoferínu (Sky LTD CJSC) u pacientok s endometriózou bolo vyšetrených a liečených 25 žien vo veku 25 až 45 rokov. Kritériá na zaradenie do štúdie: reprodukčný vek, prítomnosť kliniky adenomyózy, histologické potvrdenie diagnózy a dobrovoľný súhlas s účasťou (podpísaný informovaný súhlas). Kritériá vylúčenia: tehotenstvo, hormonálna liečba do 6 mesiacov pred štúdiou, ťažká somatická patológia.

Všetci pacienti dostávali Endoferin, ktorý sa podával intramuskulárne - 1 injekcia denne v dávke 0,3 mg. Kurz pozostával z 10 injekcií v prvej fáze menštruačného cyklu počas troch mesiacov (spolu 30 injekcií).

Endoferín je lyofilizovaný prášok na prípravu roztoku na intramuskulárnu injekciu 0,3 mg vo fľaštičkách v balení č.10. Liek Endoferin (vyvinutý spoločnosťou CJSC Sky LTD) je chromatograficky čistená zložka hovädzej folikulárnej tekutiny. Základ biologickej ktorých liečivým účinkom je séria proteínov nadrodiny TGF-?. Liečivo preukázalo vysokú účinnosť v predklinických skúškach na indukovanú endometriózu u samíc potkanov Wistar.

Klinické charakteristiky sa hodnotili na začiatku liečby a po 20 injekciách endoferínu, ako aj štyri mesiace po začatí liečby. Hladina estradiolu bola stanovená v 1. fáze menštruačného cyklu, progesterón - v 2. fáze cyklu nádorový marker CA-125 (zvýšenie je typické pre endometriózu). Echografia panvových orgánov, hysteroskopia s biopsiou myometria a jeho histologické vyšetrenie vykonané na Katedre patologickej anatómie Altajskej štátnej lekárskej univerzity (Barnaul) a imunomorfologické vyšetrenie vykonané vo Výskumnom ústave ľudskej morfológie Ruskej lekárskej akadémie Boli vykonané vedy (Moskva).

Štatistické spracovanie získaných výsledkov bolo realizované podľa všeobecne uznávaných metód variačnej štatistiky pomocou programov Microsoft Excel 2010 a Statistica 6.1. Vypočítal sa aritmetický priemer (M) a štandardná odchýlka (?). Hodnoty spojitých veličín boli prezentované ako M±?. Normálnosť rozloženia znakov bola hodnotená špičatosťou a asymetriou. V prípadoch normálneho rozdelenia bol použitý Studentov t-test. Hodnoty kvalitatívnych znakov boli prezentované vo forme pozorovaných frekvencií a v percentách, na porovnanie ktorých neparametrických kritérií boli použité? 2 s Yatesovou korekciou kontinuity a Fisherovým presným testom. Pri hodnotení kvalitatívnych charakteristík dvoch súvisiacich vzoriek (jedna skupina pred a po liečbe) bol použitý McNemarov test. Hladina štatistickej významnosti pri testovaní nulovej hypotézy bola braná ako zodpovedajúca p≤0,05.

V čase zaradenia do štúdie bol priemerný vek pacientov 40,2±5,6 rokov. Difúzna forma adenomyózy II-III stupňa bola zistená v 11 (44 %) prípadoch, difúzna nodulárna v 14 (56 %). V čistej forme bola adenomyóza pozorovaná u 14 (56%) pacientov, v kombinácii s myómom maternice - u 9 (36%); v kombinácii s endometriózou vonkajších genitálií u 2 (8 %) žien (jedna s vaginálnou endometriózou, druhá s endometriózou vaječníkov). Predtým už 14 (56 %) pacientov dostalo rôzne liekové liečby adenomyózy, vrátane 5 (20 %) agonistov uvoľňujúceho faktora (aGnRH).

Pri hodnotení somatického stavu sa zistilo, že každý piaty pacient mal hypertenziu (20 %) alebo neurocirkulačnú dystóniu (20 %), v kombinácii s dystrofiou myokardu (16 %), ochoreniami tráviaceho traktu - každú sekundu (56 %) , močové cesty - každý tretí (36%). Patológia spojená s poruchami hormonálneho stavu bola zistená u každého druhého pacienta vo forme dysfunkcie štítnej žľazy - v 44% prípadov, metabolického syndrómu - v 20%, benígnej dysplázie prsníka - v 36%.

U väčšiny pacientok bola gynekologická anamnéza zhoršená faktormi podieľajúcimi sa na rozvoji a progresii adenomyózy: chronické zápalové ochorenia panvových orgánov – u 16 (64 %) žien, deštruktívne zákroky na krčku maternice – u 16 (64 %), predĺžené užívanie vnútromaternicových kontraceptív – u 9 (36 %). Reprodukčnú anamnézu zhoršili aj lekárske potraty (64 %) a tubálna gravidita (8 %).

Na začiatku štúdie boli klinické prejavy adenomyózy zistené u všetkých 25 (100 %) pacientov: algomenorea – u 19 (76 %), vrátane potreby použitia analgetík u 17 (68 %); hyperpolymenorea - u 18 (72%); slabé špinenie pred a po menštruácii - u 15 (60 %). Chronická anémia z nedostatku železa v dôsledku silnej menštruácie sa vyskytla u každého piateho pacienta (20 %).

Podľa ultrazvuku malo všetkých 25 (100 %) pacientok ultrazvukové kritériá pre adenomyózu, zväčšenie veľkosti maternice a jej objemu. 11 (44 %) žien malo objem maternice menší ako 100 cm 3, 14 (56 %) žien malo viac ako 100 cm 3, z toho 4 (16 %) veľkosť maternice presahovala 200 cm 3 .

Na konci liečby Endoferínom hyperpolymenorea vymizla u 11 z 18 pacientok (p=0,004), u 5 (28 %) pacientok sa krvná strata výrazne znížila a zostala rovnaká len u dvoch (11 %). Anémia ako dôsledok hyperpolymenorey po ukončení liečby bola zistená len u 1 z 5 pacientok, ktoré ju mali v čase zaradenia do programu (p=0,1).

Príznak slabého špinenia pred a po menštruácii, ako najcharakteristickejší pre adenomyózu, chýbal u všetkých pacientok (100 %) (p<0,001).

Bolestivá menštruácia vyžadujúca použitie analgetík bola pozorovaná u 17 (68 %) žien. Po liečbe bolo vymiznutie symptómu zaznamenané u 9 (53 % tých, ktorí mali) (p=0,01), zlepšenie - u 8 (47 % tých, ktorí mali).

Pri porovnaní výsledkov ultrazvuku pred a po liečbe sa zistilo, že objem maternice sa zmenšil u 12 (48 %) pacientok (p = 0,0001), u zvyšných 13 (52 %) zostal nezmenený. Toto sa považovalo za pozitívny výsledok, keďže 10 z nich malo rýchly rast maternice pred začiatkom liečby a/alebo výrazný nárast v dôsledku difúznej nodulárnej formy, 3 pacientky mali kombináciu adenomyózy a maternicových fibroidov.

Podľa údajov hysteroskopie boli ložiská adenomyózy vizuálne detegované pred začiatkom liečby v 23 (92%) prípadoch, zatiaľ čo po ukončení liečby - u 18 (72%) pacientov (p = 0,06).

Histologické a imunomorfologické charakteristiky biopsií myometria u pacientov s adenomyózou pred a po liečbe endoferínom sú uvedené v tabuľke.

Tabuľka. Histologické a imunomorfologické charakteristiky myometriálnych biopsií u 25 pacientov s adenomyózou pred a po liečbe Endoferínom

Štúdia biopsie myometrium	Pred liečbou			Po ošetrení
	Adenomyóza chýba, abs, (%)	Adenomyóza je		Adeno- mióza z- chýba,abs, (%)	Adenomyóza je
		aktívny, abs, (%)	neaktívne, abs, (%)		aktívny, abs, (%)	neaktívne, abs, (%)
Histologické
Imunomorfologické

Na konci terapie podľa histologického vyšetrenia biopsií myometria adenomyóza chýbala u 48 % žien (p=0,0001), u ostatných došlo k poklesu endometrioidných heterotopií o 20 %. Podľa imunomorfologickej štúdie sa aktivita adenomyózy znížila o 40 % (p=0,1) (obrázok).

Počas liečby endoferínom a po jej ukončení bola hladina pohlavných hormónov (estradiol a progesterón) u všetkých 25 pacientok v normatívnych hraniciach, čo naznačovalo absenciu depresívneho účinku lieku na steroidogenézu vo vaječníkoch. Okrem toho vymiznutie a zmiernenie symptómov adenomyózy bolo v 5 prípadoch kombinované s normalizáciou pôvodne zvýšenej hladiny nádorového markera CA-125 (p=0,01).

Počas štúdie boli na pozadí intramuskulárneho podávania lieku Endoferin zaznamenané nasledujúce vedľajšie účinky: prírastok hmotnosti (44%); zvýšené libido (28 %); vzhľad chuti (kovová, horká) so zavedením lieku (20%).

Závery:

1. Účinnosť terapie adenomyózy endoferínom počas 3 menštruačných cyklov vedie k:

a) klinické vymiznutie menorágie v 100% prípadov, hyperpolymenorea - v 61%, algomenorea - v 53% prípadov;

b) stabilizácia veľkosti maternice s jej pôvodne rýchlym rastom v 52% prípadov, zníženie veľkosti maternice - v 36% prípadov;

c) zníženie prevalencie endometriotických heterotopií, podľa histológie endometriálnej biopsie, u každého piateho pacienta (20 %).

2. Priebeh liečby adenomyózy Endoferínom počas 3 menštruačných cyklov (10 injekcií na cyklus) u žien v reprodukčnom veku nie je sprevádzaný inhibíciou steroidogenézy vo vaječníkoch a prispieva k normalizácii pôvodne zvýšenej hladiny CA-125. nádorový marker.

3. Preukázaná klinická účinnosť endoferínu pri liečbe endometriózy (adenomyózy) pri absencii jeho negatívneho vplyvu na funkciu vaječníkov, ako aj bezvýznamnosť vedľajších účinkov pri jeho použití nám umožňuje odporučiť tento liek na liečbu pacientov reprodukčného veku s difúznymi a difúznymi nodulárnymi formami adenomyózy.

L I T E R A T U R A

1. Adamyan L.V., Andreeva E.N., Apolikhina I.A., Bezhenar V.F. a iné Endometrióza: diagnostika, liečba a rehabilitácia: Klinické odporúčania. - M., 2014.

2. Adamyan L.V., Kulyakov V.I., Andreeva E.N. Endometrióza: Sprievodca pre lekárov. - M., 2006. - 411 s.

3. Vanin A.F., Zairatyants O.V., Serezhenkov V.A. a iné // Problémy s reprodukciou. - 2009. - V.15, č. 5. - S.52-58.

4. Kulakov V.I., Manukhin I.B., Savelyeva G.M. Gynekológia. Národné vedenie. - M., 2007. - 794 s.

5. Praktický výbor Americkej spoločnosti pre reprodukčnú medicínu. Liečba panvovej bolesti spojenej s endometriózou // Fertil. Sterilné. - 2008. - Zv. 90, Suppl. 3.-S260-S269.

6. Mounsey A.L., Wilgus A., Slawson D.C.// Fm. fam. Phys. - 2006. - Vol.74. - S.594-600.

Lekárske novinky. - 2017. - č. 5. - S. 13-15.

Pozor! Článok je určený pre lekárov. Pretlač tohto článku alebo jeho častí na internete bez hypertextového odkazu na pôvodný zdroj sa považuje za porušenie autorských práv.