Acinetobacter baumannii 10 2 sa oplatí liečiť. Infekcie spôsobené acinetobacter: liečba, príznaky

Na štandardnú bakteriologickú štúdiu sa odoberie tampón z hrdla, aby sa študovalo mikrobiálne zloženie a kvantitatívny pomer mikroflóry nosohltanu. Ide o laboratórnu diagnostickú metódu, ktorá umožňuje identifikovať patogény infekčných a zápalových ochorení horných dýchacích ciest. Na určenie etiológie infekcie je potrebné vykonať bakteriologickú štúdiu výtoku z nosa a hltana pre mikroflóru.

Špecialisti posielajú pacientov s chronickým ochorením do mikrobiologického laboratória, kde sa sterilným vatovým tampónom odoberie biomateriál z nosa a hltana a vyšetrí sa. Na základe výsledkov analýzy odborník určí pôvodcu patológie a jeho citlivosť na antibiotiká.

Dôvody a účely odberu náteru na mikroflóru z hrdla a nosa:

Diagnóza spôsobená beta-hemolytickým streptokokom a vedúca k rozvoju závažných komplikácií - glomerulonefritída, reumatizmus, myokarditída.
Prítomnosť Staphylococcus aureus v nosohltane, ktorý vyvoláva tvorbu vriedkov na koži.
Bakteriologický výsev klinického materiálu na zápal nosohltanu sa vykonáva s cieľom vylúčiť difterickú infekciu.
Podozrenie na meningokokovú alebo pertusovú infekciu, ako aj na respiračné ochorenia.
Diagnóza stenóznych abscesov lokalizovaných v blízkosti mandlí zahŕňa jednorazovú analýzu.
Osoby v kontakte s infekčným pacientom, ako aj deti nastupujúce do škôlky alebo školy absolvujú preventívnu prehliadku na zistenie bakteriálneho nosičstva.
Kompletné vyšetrenie tehotných žien zahŕňa odber tampónu z krku na mikroflóru.
Výter z hrdla a nosa na stafylokoka na preventívne účely odoberajú všetci zdravotníci, učitelia materských škôl, kuchári a predavači v potravinách.
Výter z hrdla na určenie bunkového zloženia výtoku. Materiál, ktorý sa má študovať, sa aplikuje na špeciálne sklenené podložné sklíčko. Laborant pod mikroskopom spočíta počet eozinofilov a iných buniek v zornom poli. Uskutočňuje sa štúdia na určenie alergickej povahy ochorenia.

Pacienti sú odosielaní do bakteriologického laboratória na vyšetrenie materiálu z nosohltanu s cieľom vylúčiť alebo potvrdiť konkrétnu infekciu. Smer označuje mikroorganizmus, ktorého prítomnosť musí byť potvrdená alebo vyvrátená.

Mikroflóra nosohltanu

Sliznica hltana a nosa je domovom mnohých mikroorganizmov, ktoré tvoria normálnu mikroflóru nosohltanu. Štúdia výtoku z hrdla a nosa ukazuje kvalitatívny a kvantitatívny vzťah mikróbov žijúcich v danom mieste.

Typy mikroorganizmov žijúcich na sliznici nosohltanu u zdravých ľudí:

Bacteroides,
Veillonella,
Escherichia coli
Branhamella,
pseudomonády,
Streptococcus matans,
Neisseria meningitis,
Klebsiella pneumónia
Staphylococcus epidermidis,
streptokok viridans,
Nepatogénna Neisseria,
záškrty,
korynebaktérie,
Candida spp.
Haemophilis spp.,
Actinomyces spp.

V prípade patológie možno v nátere z hrdla a nosa zistiť nasledujúce mikroorganizmy:

beta-hemolytická skupina A,
S. aureus,
listeria,
Branhamella catarrhalis,
Acinetobacter baumannii,

Príprava na analýzu

Aby boli výsledky analýzy čo najspoľahlivejšie, je potrebné správne vybrať klinický materiál. Aby ste to urobili, mali by ste sa pripraviť.

Dva týždne pred odberom materiálu prestaňte užívať systémové antibiotiká a 5-7 dní predtým sa odporúča prestať používať antibakteriálne roztoky, výplachy, spreje a masti na lokálne použitie. Test sa má vykonať na prázdny žalúdok. Predtým je zakázané čistiť si zuby, piť vodu a žuť žuvačku. V opačnom prípade môže byť výsledok analýzy nesprávny.

Nalačno sa odoberá aj tampón z nosa na zistenie eozinofilov. Ak sa človek najedol, musí počkať aspoň dve hodiny.

Odber materiálu

Ak chcete správne odobrať materiál z hltana, pacienti naklonia hlavu dozadu a otvoria ústa široko. Špeciálne vyškolený laboratórny personál stlačí špachtľou jazyk a odoberie hltanový sekrét pomocou špeciálneho prístroja - sterilného vatového tampónu. Potom ho vyberie z úst a vloží do skúmavky. Skúmavka obsahuje špeciálny roztok, ktorý zabraňuje smrti mikróbov počas prepravy materiálu. Skúmavka musí byť doručená do laboratória do dvoch hodín od momentu odberu materiálu. Odber výteru z hrdla je bezbolestný, no nepríjemný zákrok. Dotyk vatového tampónu na sliznicu hltana môže vyvolať zvracanie.

Ak chcete odobrať tampón z nosa, musíte pacienta posadiť oproti a nakloniť mu hlavu mierne dozadu. Pred analýzou je potrebné vyčistiť nos od existujúceho hlienu. Koža nozdier je ošetrená 70% alkoholom. Striedavo sa vkladá sterilný tampón, najprv do jedného a potom do druhého nosového priechodu, pričom sa nástroj otáča a pevne sa dotýka jeho stien. Tampón sa rýchlo spustí do skúmavky a materiál sa odošle na mikroskopické a mikrobiologické vyšetrenie.

Mikroskopické vyšetrenie

Materiál, ktorý sa má skúmať, sa nanesie na podložné sklíčko, zafixuje sa v plameni horáka, zafarbí sa podľa Grama a vyšetrí sa pod olejovým imerzným mikroskopom. V nátere sa zisťujú gramnegatívne alebo grampozitívne tyčinky, koky alebo kokobacily a študujú sa ich morfologické a tinktoriálne vlastnosti.

Mikroskopické príznaky baktérií sú dôležitým diagnostickým orientačným bodom. Ak náter obsahuje grampozitívne koky, ktoré sa nachádzajú v zhlukoch pripomínajúcich strapce hrozna, predpokladá sa, že pôvodcom patológie je stafylokok. Ak sa koky farbia pozitívne na Grama a nachádzajú sa v nátere v reťazcoch alebo pároch, môže ísť o streptokoky; gramnegatívne koky - Neisseria; gramnegatívne tyčinky so zaoblenými koncami a svetlou kapsulou - Klebsiella, malé gramnegatívne tyčinky - Escherichia, . Ďalšie mikrobiologické vyšetrenie pokračuje s prihliadnutím na mikroskopické znaky.

Naočkovanie testovaného materiálu

Každý mikroorganizmus rastie vo svojom „prirodzenom“ prostredí, berúc do úvahy pH a vlhkosť. Médiá môžu byť diferenciálne diagnostické, selektívne, univerzálne. Ich hlavným účelom je zabezpečiť výživu, dýchanie, rast a reprodukciu bakteriálnych buniek.

Inokulácia testovaného materiálu sa musí vykonať v sterilnom boxe alebo digestore s laminárnym prúdením. Zdravotnícky pracovník musí nosiť sterilný odev, rukavice, masku a návleky na obuv. Je to potrebné na udržanie sterility v pracovnej oblasti. V krabici by ste mali pracovať potichu, opatrne a zabezpečiť osobnú bezpečnosť, pretože akýkoľvek biologický materiál sa považuje za podozrivý a zjavne infekčný.

Výter z nosohltanu sa naočkuje na živné médium a inkubuje sa v termostate. Po niekoľkých dňoch vyrastú na médiu kolónie rôznych tvarov, veľkostí a farieb.

Existujú špeciálne živné pôdy, ktoré sú selektívne pre konkrétny mikroorganizmus.

Materiál sa vtiera do média tampónom na malej ploche s rozmermi 2 metre štvorcové. cm a potom pomocou bakteriologickej slučky sa pruhy rozptýlia po celom povrchu Petriho misky. Plodiny sa inkubujú v termostate pri určitej teplote. Nasledujúci deň sa skúmajú plodiny, berie sa do úvahy počet vypestovaných kolónií a opíše sa ich povaha. Jednotlivé kolónie sa opätovne vysejú na selektívne živné médiá, aby sa izolovala a akumulovala čistá kultúra. Mikroskopické vyšetrenie čistej kultúry umožňuje určiť veľkosť a tvar baktérie, prítomnosť puzdra, bičíka, spór a vzťah mikróbu k farbeniu. Izolované mikroorganizmy sa identifikujú podľa rodu a druhu a ak je to potrebné, vykoná sa fágová typizácia a sérotypizácia.

Výsledok výskumu

Mikrobiológovia vypisujú výsledky štúdie do špeciálneho formulára. Na dešifrovanie výsledku rozmazania hrdla sú potrebné hodnoty indikátorov. Názov mikroorganizmu pozostáva z dvoch latinských slov označujúcich rod a typ mikróba. Vedľa názvu uveďte počet bakteriálnych buniek vyjadrený v špeciálnych jednotkách tvoriacich kolónie. Po určení koncentrácie mikroorganizmu prechádzajú k označeniu jeho patogenity - „oportunistická flóra“.

U zdravých ľudí žijú baktérie na sliznici nosohltanu a vykonávajú ochrannú funkciu. Nespôsobujú nepohodlie a nespôsobujú zápal. Pod vplyvom nepriaznivých endogénnych a exogénnych faktorov sa počet týchto mikroorganizmov prudko zvyšuje, čo vedie k rozvoju patológie.

Normálne by obsah saprofytických a oportúnnych mikróbov v nosohltane nemal prekročiť 10 3 - 10 4 CFU/ml a patogénne baktérie by nemali chýbať. Iba lekár so špeciálnymi zručnosťami a znalosťami môže určiť patogenitu mikróbov a rozlúštiť analýzu. Lekár určí vhodnosť a nevyhnutnosť predpisovania protizápalových a antibakteriálnych liekov pacientovi.

Po identifikácii pôvodcu patológie a jeho identifikácii podľa rodu a druhu pristúpia k stanoveniu jeho citlivosti na fágy, antibiotiká a antimikrobiálne látky. Ochorenie hrdla alebo nosa je potrebné liečiť antibiotikom, na ktoré je identifikovaný mikrób najcitlivejší.

výsledky testu výteru z hrdla

Možnosti výsledkov vyšetrenia hrdla:

Negatívny výsledok kultivácie pre mikroflóru- neexistujú žiadne patogény bakteriálnej alebo plesňovej infekcie. V tomto prípade sú príčinou patológie vírusy, nie baktérie alebo huby.
Pozitívny výsledok kultivácie pre mikroflóru– dochádza k nárastu patogénnych alebo oportúnnych baktérií, ktoré môžu spôsobiť akútnu faryngitídu, záškrt, čierny kašeľ a iné bakteriálne infekcie. S rastom plesňovej flóry sa vyvíja orálna kandidóza, ktorej pôvodcom sú biologické činidlá 3. skupiny patogenity - kvasinkové huby rodu Candida.

Mikrobiologické vyšetrenie flóry hrdla a nosa umožňuje určiť typ mikróbov a ich kvantitatívny pomer. Všetky patogénne a oportúnne mikroorganizmy podliehajú úplnej identifikácii. Výsledok laboratórnej diagnostiky umožňuje lekárovi správne predpísať liečbu.

Acinetobacter spp. sa vzťahuje na mikroorganizmy, ktoré voľne žijú v prostredí (saprofyty), v rôznych objektoch v zdravotníckych zariadeniach, vo vode a potravinách. Okrem toho Acinetobacter spp. sa izoluje z rôznych biotopov (napríklad z kože, slizníc) človeka.

Prítomnosť Acinetobacter spp. v biomateriáloch od pacienta v nemocnici, môže byť jednak dôsledkom kolonizácie slizníc a kože, jednak príčinou infekčných komplikácií rôznej lokalizácie. 25% dospelých má kolonizáciu kože a 7% detí má kolonizáciu horných dýchacích ciest. Acinetobacter spp., podobne ako P. aeruginosa, môžu zostať v životaschopnom stave na rôznych environmentálnych objektoch celé mesiace.
Okrem toho Acinetobacter spp. odolný voči mnohým baktericídnym roztokom, napr.

Podľa CDC(NNIS), za posledných 20 rokov sa význam nefermentatívnych gramnegatívnych tyčiniek rodu Acinetobacter ako pôvodcov NCI na celom svete výrazne zvýšil. Počas chirurgických zákrokov Acinetobacter spp. izolované z hnisavých rán v 2,1 % prípadov. Druh A. baumannii tvorí 80 % všetkých druhov tohto rodu zodpovedných za EKI, a preto izolácia akéhokoľvek iného druhu tohto rodu naznačuje, že miestom je Kopt a národ skúmaného biomateriálu.

Opätovný výber Acinetobacter spp. z akýchkoľvek biomateriálov je dôležité vylúčiť kontamináciu alebo kolonizáciu a v konečnom dôsledku aj správnu interpretáciu výsledkov mikrobiologických štúdií. Treba poznamenať, že najčastejšie Acinetobacter spp. izolované z pneumónie (Acinetobacter spp. tvorí v tejto lokalizácii 6,9 % všetkých patogénov), najmä ak tomu predchádzala kolonizácia slizníc horných dýchacích ciest. Úmrtnosť na pneumóniu spôsobenú Acinetobacler spp. je 40-64%.

Spolu s ostatnými oportunistické mikróby(ako je S. maltophilia) Acinetobacter spp. Je vysoko odolný voči väčšine antimikrobiálnych liekov, aj keď existujú významné rozdiely v rezistencii kmeňov na antibiotiká v rôznych krajinách a regiónoch. V súčasnosti je podľa správ od rôznych autorov väčšina kmeňov A. baumannii rezistentných voči mnohým triedam antimikrobiálnych liečiv. Fluorochinolóny, tigecyklín, ceftazidím, trimetoprim/sulfametoxazol, doxycyklín, imipeném, meropeném, doripeném, polymyxín B a kolistín boli donedávna považované za účinné proti nozokomiálnym kmeňom A. baumannii.

Rýchly vývoj odolnosť A. baumannii na väčšinu antibiotík (MDR-Acinetobacter) je registrovaná na celom svete. Sulbaktám má vyššiu prirodzenú baktericídnu aktivitu proti MDR-Acinetobacter v porovnaní s tazobaktámom a kyselinou klavulanovou, pričom súčasne dochádza k zvýšeniu rezistencie na sulbaktám. Kombinácia imipenému s amikacínom v štúdiách in vitro preukázala synergiu proti kmeňom MDR, zatiaľ čo in vivo bol účinok menej výrazný. Kombinácia fluorochinolónov s amikacínom je prijateľná, ak je nízka MIC fluorochinolónov pre nemocničné kmene A baumannii.

Pri výbere Kmene MDR-A. baumannii použite kombináciu polymixipu B s rifampicínom (alebo imipenémom alebo azitromycínom). Existuje málo štúdií o použití tigecyklínu na liečbu infekcií spôsobených A. baumannii, ale použitie tohto antibiotika už bolo spojené s postupným nárastom rezistencie. Podľa údajov z Nemecka je rezistencia na tigecyklín u A. baumannii 6 %, zatiaľ čo rezistencia na coli je 2,8 %.

Podľa SENTRY 2001-2004 (30 európskych krajín), podiel kmeňov Acinetobacter spp., rezistentných na imipeném, meropeném, ampicilín/sulbaktám a polymyxín B je 26,3 %, 29,6 %, 51,6 % a 2,7 %. Je dôležité poznamenať, že aj v krajinách s nízkou úrovňou rezistencie je fenomén šírenia MDR, XDR alebo PDR kmeňov A. baumannii stále nejasný. Jeden z rizikových faktorov MDR-A. baumannii sa považuje za predpis pre karbapenémy a cefalosporíny tretej generácie.
Okrem toho je riziko spojené s umelé vetranie(ventilátor), dlhodobý pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti, chirurgický zákrok, kontaminácia okolitých predmetov.

Časť 4. „Problematické“ gramnegatívne mikroorganizmy: Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter" title=" Klinicky významné patogény infekcií dýchacích ciest
Zhrnutie lekára a mikrobiológa
Časť 4. „Problematické“ gramnegatívne mikroorganizmy: Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter">!}

Existuje množstvo mikroorganizmov (MO), ktoré sa vzhľadom na vysokú úroveň získanej rezistencie zvyčajne nazývajú problematické. Medzi pôvodcov respiračných ochorení patrí meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus a niektorí zástupcovia gramnegatívnej flóry - Pseudomonas aeruginosa, P. aeruginosa), baktérie rodu Acinetobacter spp., a v niektorých prípadoch aj jednotlivé mikroorganizmy z čeľade Enterobacteriaceae. (E. coli, K pneumoniae). Tento článok sa zameria na P. aeruginosa a Acinetobacter spp.

T.A. Pertseva, Katedra fakultnej terapie a endokrinológie, Štátna lekárska akadémia Dnepropetrovsk, Ukrajina; R.A. Bontsevič, Labytnang Central City Multidisciplinary Hospital, Rusko

Úvod

Pseudomonas aeruginosa bol mikrobiológom spočiatku známy ako patogén rôznych rastlín, no neskôr sa ukázalo, že môže spôsobiť choroby u ľudí. Vo väčšine prípadov je P. aeruginosa pre ľudí oportúnnym patogénom. Neovplyvňuje zdravé, nepoškodené tkanivo. P. aeruginosa však môže byť infikované ktorékoľvek tkanivo tela, ak je poškodené alebo dôjde k celkovému zníženiu ochranných funkcií makroorganizmu (imunodeficiencia). Preto sú infekcie spôsobené P. aeruginosa pomerne časté, najmä v nemocničnom prostredí, keď značná časť týchto mikroorganizmov rýchlo získa mnohopočetnú rezistenciu na lieky.

Podľa Amerického centra pre kontrolu chorôb (CDC) je celkový podiel infekcií spôsobených P. aeruginosa v amerických nemocniciach asi 0,4 %. Tento MO, ktorý je štvrtým najbežnejším medzi nozokomiálnymi patogénmi, spôsobuje asi 10,1 % všetkých nozokomiálnych infekcií. Podľa iných údajov je P. aeruginosa príčinou 28,7 % všetkých nemocničných infekcií, 20 – 40 % všetkých neskorých nozokomiálnych pneumónií. P. aeruginosa predstavuje najväčšie nebezpečenstvo pre pacientov s rakovinou, popáleninami a AIDS, u ktorých môže dokonca spôsobiť bakteriémiu, pri ktorej úmrtnosť dosahuje 50 %.

Prirodzený biotop Acinetobacter spp. sú voda a pôda, často sa uvoľňujú z odpadových vôd. Tieto mikroorganizmy sú súčasťou mikroflóry kože zdravých jedincov (často osídľujú oblasti medzi prstami na nohách a v oblasti slabín, najmä u tých, ktorí žijú v horúcom a vlhkom podnebí), gastrointestinálneho a urogenitálneho traktu a patria medzi nízkopatogénne mikroorganizmy, prítomnosť určitých vlastností však pomáha zvyšovať virulenciu Acinetobacter spp. .

Klinicky najvýznamnejšie MO rodu Acinetobacter spp. Za pôvodcu sa považuje druh A. baumannii, oveľa menej často za pôvodcu A. lwoffii. Preto pri zmienke o infekcii Acinetobacter sa myslí predovšetkým A. baumannii.

U ťažko chorých pacientov (oddelenia intenzívnej starostlivosti, jednotky intenzívnej starostlivosti) môže A. baumannii spôsobiť zápal pľúc, tracheobronchitídu, infekcie krvného obehu, infekcie močových ciest, infekcie spojené s katétrom a infekcie rán (Joly-Guillou, 2005). Na jednotkách intenzívnej starostlivosti v USA (JIS) v roku 2003 Acinetobacter spp. spôsobili 6,9 % všetkých pneumónií, 2,4 % infekcií krvného obehu, 2,1 % infekcií v mieste chirurgického zákroku a 1,6 % infekcií močových ciest. V tropickom podnebí Acinetobacter spp. môže spôsobiť ťažkú komunitnú pneumóniu (Houang et al., 2001). Okrem toho je Acinetobacter schopný spôsobiť prepuknutie chorôb počas prírodných katastrof.

Úmrtnosť na infekciu acinetobacterom je zvyčajne veľmi vysoká a dosahuje 20 – 60 %, pripísateľná úmrtnosť je okolo 10 – 20 % (Joly-Guillou, 2005).

Výskyt infekcie acinetobacter sa zvyšuje. V Spojenom kráľovstve sa počet bakteriémií spôsobených Acinetobacter zvýšil o 6 % od roku 2002 do roku 2003 na 1087 prípadov (Health Protection Agency, 2004). Vážnym problémom je výrazné zvýšenie frekvencie bakteriémie spôsobenej multirezistentnými kmeňmi Acinetobacter spp. – viac ako 300 % od roku 2002 do roku 2003 (7 a 22 prípadov v uvedenom poradí) (Agentúra na ochranu zdravia, 2004). Na jednotkách intenzívnej starostlivosti v USA sa výskyt Acinetobacter pneumónie zvýšil zo 4 % v roku 1986 na 7 % v roku 2003 (Gaynes a Edwards, 2005).

V súčasnosti je najväčším problémom zvýšenie multirezistencie týchto mikroorganizmov, existujú kmene rezistentné na všetky hlavné antimikrobiálne lieky (AMP). Z tohto dôvodu bol MO obrazne nazvaný „Gram-negatívna MRSA“.

V niektorých regiónoch sa problém nozokomiálnej infekcie Acinetobacter stáva veľkým problémom. V Izraeli tak podľa internetovej stránky antibiotic.ru v poslednom desaťročí Acinetobacter spp. sa stala hlavnou príčinou pneumónie a bakteriémie spojenej s ventilátorom. Šírenie tohto patogénu prebiehalo rýchlym tempom. Len pred 7-8 rokmi v Izraeli neboli žiadne prípady infekcií spôsobených Acinetobacter spp., ale dnes je len v Tel Avive zaznamenaných približne 500 prípadov ročne, z ktorých 50 je smrteľných. Retrospektívna kohortová štúdia 236 pacientov zistila, že infekcie spôsobené multirezistentnými kmeňmi A. baumannii boli spojené s menej priaznivým výsledkom. V skupine pacientov, u ktorých boli izolované multirezistentné kmene, bola úmrtnosť 36 %, pri infikovaní non-multirezistentným kmeňom 21 % (p = 0,02). Acinetobacters je veľmi ťažké eradikovať. Zatiaľ čo snahy o eradikáciu MRSA a Clostridium difficile v zdravotníckych zariadeniach v Tel Avive boli úspešné, kontrola Acinetobacter spp. nepodarilo. E. Harris (USA) vo svojej správe uviedol, že dnes je mimoriadne potrebné hľadať preventívne opatrenia a nové lieky na liečbu. Sú potrebné nové antibiotiká aktívne proti gramnegatívnym patogénom, hoci takéto lieky sa v súčasnosti nevyvíjajú.

Charakteristika patogénu

P. aeruginosa a Acinetobacter spp. patria medzi gramnegatívne nefermentujúce mikroorganizmy.

P. aeruginosa (“Pseudomonas aeruginosa”) je gramnegatívna, pohyblivá, tyčinkovitá baktéria, obligátny aerób. Má rozmery 0,5-0,8 mikrónov na hrúbku a 1,5-3 mikrónov na dĺžku. Patrí do rodu Pseudomonas (ktorý zahŕňa viac ako 140 druhov baktérií) čeľade Pseudomonadaceae (pseudomonas). Je extrémne odolný voči väčšine antibiotík vďaka bariére vytvorenej liposacharidmi vonkajšej membrány, ako aj tvorbe biofilmu, ktorý tiež zohráva ochrannú úlohu. Existujú kmene, ktoré prakticky neovplyvňuje žiadne známe antibiotikum.

Prevažná väčšina MO z čeľade Pseudomonadaceae, žijúca v pôde a vo vode, má malý klinický význam (s výnimkou B. mallei a B. pseudomallei, pôvodcov sopľavky a melioidózy). V domácich podmienkach je Pseudomonas aeruginosa schopný kolonizovať dláždený povrch, dostať sa do švíkov a vytvoriť ochranný biofilm, vďaka čomu naň štandardné dezinfekčné prostriedky slabo účinkujú.

V nemocniciach sa P. aeruginosa nachádza na povrchoch rôznych predmetov a zariadení, ako aj v nádržiach s tekutinami. Často prenášané s kontaminovaným jedlom alebo vodou, ako aj pri preprave cez toalety, umývadlá, rukoväte vodovodných kohútikov, predmety, najmä mokré (napríklad uteráky), ktoré môžu pacienti zdieľať, a to priamym kontaktom s nosičom baktérií alebo nepriamo. rukami zdravotníckeho personálu atď. .P. .

Vysoká frekvencia izolácie a výraznejšia patogenita P. aeruginosa v porovnaní s inými pseudomonádami súvisí s prítomnosťou množstva faktorov virulencie v tomto mikroorganizme, ktoré podporujú kolonizáciu a infekciu tkanív ľudského tela. Medzi determinanty virulencie patria faktory adhézie, invázie a cytotoxicity.

Fosfolipáza C, exotoxín A, exoenzým S, elastáza, leukocidín, pyocyanínový pigment (ktorý spôsobuje modrozelené sfarbenie média pri pestovaní mikroorganizmu v kultúre alebo hnisavý výtok z infikovaných rán), lipopolysacharid (induktor systémovej zápalovej reakcie) , majú lokálny a systémový účinok na telo cicavca.kapsulárny polysacharid alginát (zvyčajne u pacientov s chronickými infekciami, napr. cystickou fibrózou; alginát podporuje tvorbu filmu na povrchu epitelu, ktorý chráni patogén pred účinkami faktorov rezistencie hostiteľa a antibiotík).

P. aeruginosa sa vyznačuje množstvom mechanizmov regulujúcich expresiu faktorov virulencie, ktorých cieľom je rýchla adaptácia mikroorganizmu na meniace sa podmienky prostredia. Keď MO zostáva vo vonkajšom prostredí, faktory virulencie sa nesyntetizujú, ale keď vstúpi do vnútorného prostredia tela cicavcov, začne sa intenzívna syntéza proteínov, ktoré prispievajú k rozvoju infekčného procesu.

Viacerí vedci poznamenávajú, že okrem regulácie syntézy faktorov virulencie na úrovni jednotlivých mikrobiálnych buniek dochádza u P. aeruginosa k regulácii aj na úrovni populácie. Hovoríme o fenoméne „kooperatívnej citlivosti“ alebo „quorum sensingu“, ktorý spočíva v akumulácii v mikrobiálnej populácii nízkomolekulárnych zlúčenín (homoserínových laktónov), ktoré po dosiahnutí určitej koncentrácie potláčajú syntézu väčšiny virulencie. faktory. Zdá sa teda, že expresia génov virulencie závisí od hustoty mikrobiálnej populácie. Biologický význam javu je pravdepodobne spojený s koordinovaným nástupom syntézy faktorov virulencie až potom, čo mikrobiálna populácia dosiahne určitú úroveň hustoty. Expresia väčšiny faktorov virulencie a sekundárnych metabolitov v P. aeruginosa podlieha regulácii na úrovni kooperatívnej citlivosti.

Rod Acinetobacter obsahuje gramnegatívne (niekedy slabo vybielené alkoholom pri farbení Gramom) nepohyblivé (je možné pozorovať trhaný pohyb v dôsledku polárne umiestnených fimbrií s dĺžkou 10-15 µm a priemerom 6 µm) kokobacily. Striktné aeróby, oxidáza-negatívne a katalázy-pozitívne.

A. baumannii je vodný organizmus, ktorý žije v rôznych umelých a prírodných nádržiach. Zároveň sú tieto baktérie schopné prežiť na suchom povrchu až 1 mesiac.

V nemocničnom prostredí A. baumannii často kolonizuje roztoky na vonkajšie, vnútorné a parenterálne opakovane použiteľné použitie. MO má nízku virulenciu. Často sa dá izolovať z kože a spúta pacientov, rán a moču, čo spravidla neznamená infekciu, ale kolonizáciu.

Rozvoj acinetobacter infekcie je atypický, typickejší pre pacientov s oslabenou imunitou. Infekcia je tropickejšia pre tkanivá a orgány s vysokým obsahom tekutín (dýchacie a močové cesty, cerebrospinálny mok, krv, peritoneálna tekutina). Prejavuje sa vo forme nozokomiálnej pneumónie, infekcií spojených s dlhodobou peritoneálnou dialýzou, infekcií spojených s katétrom.

Prítomnosť MO v respiračných sekrétoch intubovaných pacientov takmer vždy indikuje kolonizáciu. Pneumónia môže byť epidemiologicky spojená s kolonizáciou dýchacích zariadení alebo tekutín, zápal pohrudnice - drenážne systémy, sepsa - katétre a iné infúzne zariadenia a roztoky.

Charakteristické znaky kolonizácie a výskyt infekcie Acinetobacter sú uvedené v tabuľke 1.

Izolácia MO

Mikrobiologicky je Pseudomonas aeruginosa nenáročný, rastie na rôznych umelých médiách (ENDO, Kligler, Code, Levin a pod.) za normálnych podmienok, pri teplotách do 42°C (optimálne - 37°C), nefermentuje laktózu a tvorí hladkú okrúhle kolónie fluorescenčných zelenkastých farieb so sladkastou vôňou. V nátere pripravenom z čistej kultúry môžu byť tyčinky usporiadané jednotlivo, v pároch alebo môžu tvoriť krátke reťazce. Špecifickou vlastnosťou P. aeruginosa je fenomén „lýzy dúhy“, ako aj schopnosť intenzívne farbiť prostredie (zvyčajne modrozelené). Pomocou sérologickej diagnostiky je možné v relatívne krátkom čase identifikovať tak antigény infekčného agens, ako aj protilátky produkované ako odpoveď na antigénnu stimuláciu imunitného systému.

Existujú MO súvisiace s P. aeruginosa, ako je S. maltophilia a B. cepacia, pri ktorých je potrebná diferenciálna diagnostika správnej mikrobiologickej identifikácie. Je to preto, že S. maltophilia je prirodzene odolná voči karbapenémom, B. cepacia je prirodzene odolná voči aminoglykozidom a P. aeruginosa je na ne prirodzene náchylná (hoci rezistenciu možno získať).

Acinetobacter sa kultivuje na konvenčnom médiu v teplotnom rozmedzí 20-30 °C, s optimálnou teplotou rastu 33-35 °C; tieto MO nevyžadujú rastové faktory a nie sú schopné denitrifikácie. Väčšina kmeňov rastie na minerálnych médiách obsahujúcich etanol, acetát, pyruvát, laktát ako jediný zdroj uhlíka a energie a amónne soli alebo dusičnany ako zdroj dusíka.

Identifikácia. V praktickom laboratóriu na identifikáciu baktérií rodu Acinetobacter a ich odlíšenie od iných gramnegatívnych MO stačí použiť minimálny súbor testov. V tomto prípade sú určujúcimi znakmi: tvar buniek (koky alebo malé tyčinky), nedostatočná pohyblivosť, povaha a schopnosť rastu na MacConkeyho médiu (laktózovo-negatívne kolónie malých a stredných veľkostí), absencia zmien vo farbe indikátora na Kliglerovom polysacharidovom agare a alkalizácii média negatívny cytochrómoxidázový test. Na odlíšenie Acinetobacter spp. pre ostatné oxidáza-negatívne nefermentujúce baktérie sa používajú dodatočné testy. Druhová identifikácia Acinetobacter je oveľa náročnejšia a spravidla sa v bežnej praxi nevykonáva.

Rezistencia P. aeruginosa voči AMP

Medzi hlavné skupiny antibiotík s klinicky významnou antipseudomonálnou aktivitou patria β-laktámy, aminoglykozidy a fluorochinolóny. P. aeruginosa je však charakterizovaná prítomnosťou viacerých mechanizmov na rozvoj rezistencie:

k aminoglykozidom – enzymatická inaktivácia, znížená permeabilita, modifikácia cieľa účinku;
na β-laktámové AMP – zmeny v štruktúre porínového kanála (znížená permeabilita), hydrolýza β-laktamázami, aktívne uvoľňovanie za účasti proteínu OprM, úprava cieľa účinku PBP, zmeny v štruktúre porínu proteín OprD;
na fluorochinolóny – zmena štruktúry cieľa účinku (DNA gyráza), aktivácia vylučovacieho systému (MexA-MexB-OprM), zníženie priepustnosti membrány.

Dôležité je najmä to, že u 30 – 50 % pacientov sa aj pri monoterapii vyvinie multirezistencia na P. aeruginosa.

Rezistencia Acinetobacter spp. na AMP

MO sú odolné voči mnohým antibakteriálnym liekom, čo závisí od zdroja izolácie a druhu. Kmene získané od pacientov sú odolnejšie voči antibiotikám ako baktérie izolované od zdravotníckeho personálu alebo objektov životného prostredia a rezistencia A. baumannii môže byť 10-20-krát vyššia ako minimálne inhibičné koncentrácie (MIC) β-laktámových antibiotík stanovené pre A. lwoffii . Prevažná väčšina klinických izolátov je rezistentná na penicilín v dávke nad 100 U/ml, ako aj na makrolidy, linkozamidy, chloramfenikol a cefalosporíny generácií I-II. Nemocničné kmene sa stávajú odolnými voči širšiemu spektru antibakteriálnych liečiv, ale zostávajú relatívne citlivé na karbapenémy a amikacín.

Rezistencia Acinetobacter spp. na β-laktámové AMP súvisí s produkciou plazmidových a chromozomálnych β-laktamáz, znížením permeability bunkových povrchových štruktúr a zmenami v štruktúre proteínov viažucich penicilín.

Rezistencia izolátov Acinetobacter voči aminoglykozidom je spôsobená všetkými tromi známymi skupinami enzýmov modifikujúcich aminoglykozidy: aminoacetyltransferázami, adenyltransferázami a fosforylázami, ktoré sú riadené génmi lokalizovanými na plazmidoch a transpozónoch.

K rezistencii na fluorochinolóny dochádza v dôsledku modifikácie bakteriálnej DNA gyrázy v dôsledku zmien v štruktúre proteínu vonkajšej membrány a zníženej penetrácie liečiva do bunky.

Stanovenie citlivosti na AMP

Lieky prvej línie na stanovenie antibiotickej citlivosti Pseudomonas spp. a Acinetobacter spp. sú činidlá vyznačujúce sa najväčšou prirodzenou aktivitou.

ceftazidím– jeden z hlavných AMP používaných na liečbu infekcií spôsobených uvažovanou skupinou mikroorganizmov.

cefepim s úrovňou prirodzenej aktivity porovnateľnou s ceftazidímom, v niektorých prípadoch si zachováva aktivitu proti nádorom rezistentným na ceftazidím.

Gentamicín, amikacín. Aminoglykozidy sa nepoužívajú na monoterapiu infekcií spôsobených touto skupinou baktérií, ale v mnohých prípadoch sú nevyhnutnou súčasťou režimov kombinovanej liečby.

Ciprofloxacín spomedzi fluorochinolónov sa považuje za liek voľby v liečbe tejto skupiny infekcií.

Meropenem, imipeném. Meropenem sa vyznačuje najvyššou úrovňou aktivity vo vzťahu k týmto MO, imipeném je o niečo nižší ako ten. Vhodnosť zahrnutia oboch karbapenémov sa vysvetľuje v niektorých prípadoch nedostatočnou skríženou rezistenciou medzi nimi.

Doplnkové lieky z hľadiska prirodzenej aktivity sú zvyčajne horšie ako antibiotiká prvej línie, ale v mnohých prípadoch, predovšetkým z ekonomických dôvodov, môžu byť použité v terapii. Okrem toho je potrebné vziať do úvahy, že nefermentujúce baktérie sa výrazne líšia v úrovni prirodzenej citlivosti na AMP.

Aztreonam, cefoperazón jeho základné vlastnosti sú podobné ceftazidímu.

Cefoperazón/sulbaktám, tikarcilín/klavulanát. Inhibítory používané v terapii nie sú schopné potlačiť aktivitu väčšiny β-laktamáz syntetizovaných P. aeruginosa, preto kombinované liečivá nemajú výrazné výhody oproti pôvodným antibiotikám. Súčasne môžu byť cefoperazón/sulbaktám, ako aj ampicilín/sulbaktám, vysoko účinné pri liečbe infekcií spôsobených acinetobacterom v dôsledku vnútornej aktivity sulbaktámu.

karbenicilín. Vzhľadom na jeho toxicitu a vysoký výskyt rezistencie by sa použitie karbenicilínu na liečbu infekcií spôsobených P. aeruginosa malo považovať za nevhodné.

Keďže ťažké infekcie spôsobené pseudomonasami sú indikáciou pre kombinovanú liečbu, je vhodné pri vydávaní výsledkov mikrobiologických štúdií na kliniku indikovať z mikrobiologického hľadiska najúčinnejšiu kombináciu antibiotík.

Všeobecné požiadavky na zber materiálu a mikrobiologická diagnostika je uvedená v článku „Klinicky významné patogény infekcií dýchacích ciest. Zhrnutie lekára a mikrobiológa. Časť 1. Pneumokok“ (pozri č. 3 (04), 2006).

Rizikové faktory a charakteristiky infekcie

V dôsledku prítomnosti viacerých faktorov virulencie v P. aeruginosa sú infekcie spôsobené týmto MO potenciálne nebezpečnejšie ako infekcie spôsobené inými oportúnnymi patogénmi.

Zdrojom nákazy sú predovšetkým pacienti s infekciou Pseudomonas aeruginosa, ako aj obslužný personál. Významným faktorom pri šírení infekcie Pseudomonas aeruginosa môžu byť kontaminované domáce potreby, roztoky, krémy na ruky, uteráky na tvár, utierky na genitálie, kefky na holenie atď. Medzi zriedkavo sa vyskytujúce faktory patrí šírenie infekcie prostredníctvom nástrojov, zariadení a zariadení, ktoré boli podrobené dezinfekcii, ktorá sa ukázala ako neúčinná.

Pseudomonas aeruginosa postihuje najmä ľudí s oslabeným imunitným systémom: hospitalizovaných pacientov so sprievodnými ochoreniami, starších ľudí a deti. Množstvo stavov, ako je cystická fibróza, popáleniny, leukémia, urolitiáza a mechanická ventilácia, sú nezávislé predisponujúce rizikové faktory. Zoznam stavov predisponujúcich k rozvoju infekcie je uvedený v tabuľke 2.

Pneumónia spojená s ventilátorom sa považuje za najzávažnejšiu z nozokomiálnych infekcií. Rizikové faktory pre rozvoj takejto pneumónie spôsobenej P. aeruginosa zahŕňajú predchádzajúcu liečbu cefalosporínmi tretej generácie, predĺženú hospitalizáciu alebo obštrukčnú chorobu pľúc. Úmrtnosť na bakteriologicky potvrdenú pneumóniu spojenú s ventilátorom (kontaminácia materiálu získaného z dolných dýchacích ciest pomocou špeciálnych kefiek chránených pred kontamináciou v horných dýchacích cestách je viac ako 103 CFU/ml) je 73 % a na kolonizáciu dolných dýchacích ciest s P. aeruginosa (kontaminácia materiálu je nižšia ako 103 CFU/ml) – 19 %.

Pri akejkoľvek lokalizácii primárneho ohniska infekcie spôsobenej P. aeruginosa sa môže vyvinúť bakteriémia, ktorá výrazne zhoršuje prognózu ochorenia. Podľa multicentrickej európskej štúdie SENTRY je výskyt bakteriémie spôsobenej P. aeruginosa 5 %. Celková úmrtnosť je zároveň 40 – 75 %, čo možno pripísať – 34 – 48 %.

Úloha P. aeruginosa v etiológii komunitných infekcií je malá.

Výskyt kolonizácie acinetobacterom (a následne infekcie) je predisponovaný dlhodobou hospitalizáciou alebo antimikrobiálnou liečbou (najmä antimikrobiálnymi antibiotikami s nízkou aktivitou proti acinetobacter), prítomnosťou na oddelení iných pacientov kolonizovaných týmto MO a v podmienkach JIS - tzv. použitie invazívneho dýchacieho alebo katétrového zariadenia.

Ako je uvedené vyššie, Acinetobacter spp. ovplyvňujú pacientov s oslabenou imunitou. Najčastejšie tieto MO spôsobujú nozokomiálne nákazy. Mnohé z nich sú pomerne ľahostajné povahy, no sú mimoriadne odolné voči terapii.

Liečba

Problém liečby infekcií Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter je z roka na rok naliehavejší v dôsledku zvýšenia frekvencie výskytu, zvýšenia rezistencie MO a tým aj zníženia účinnosti terapie. V pneumológii je problém eradikácie týchto MO častejšie spojený s takými nozológiami, ako je nozokomiálna pneumónia a cystická fibróza, a menej často s chronickou hnisavou bronchitídou, pleurisou a komunitnou pneumóniou.

V posledných rokoch sa pracovalo na vytvorení vakcín proti pseudomonádam, inhibítorov biofilmu a „quorum sensing“. Donedávna bola štandardnou liečbou infekcie Pseudomonas aeruginosa kombinácia ciprofloxacínu s ceftazidímom alebo karbenicilínu s gentamicínom, často v kombinácii s piperacilínom. Súčasné údaje však ukazujú výrazný nárast rezistencie voči posledným dvom spomenutým liečivám, ako aj voči karbapenémom. Vzhľadom na vyššie uvedené môžu byť najúčinnejšie nasledujúce liečebné režimy:

ciprofloxacín + amikacín;
ceftazidím + amikacín;
ceftazidím + ciprofloxacín + amikacín.

Okrem toho by ste mali určite pamätať na potrebu rutinného monitorovania lokálnej citlivosti a vhodných úprav liečebných režimov.

Výber antibiotík na liečbu spôsobenú Acinetobacter spp. nemocničné infekcie sú tiež veľmi obmedzené a zahŕňajú imipeném, meropeném, amikacín v kombinácii s účinným β-laktámom alebo ciprofloxacínom. Na liečbu miernych infekcií môže byť účinný ampicilín/sulbaktám, predovšetkým vďaka nezávislej aktivite sulbaktámu. Avšak liekom voľby v liečbe ťažkých a stredne ťažkých infekcií je kombinované antibiotikum cefoperazón/sulbaktám. Sulbaktám štvornásobne zvyšuje aktivitu cefoperazónu a rozširuje jeho spektrum účinku a MIC kmeňov Acinetobacter rezistentných na cefoperazón (>128 g/l) klesá na 12,5 g/l. Jeho klinická účinnosť bola preukázaná v množstve multicentrických štúdií.

V prípade potreby je možné použiť nasledujúce kombinácie:

cefoperazón/sulbaktám + amikacín;
karbapeném + amikacín.

Lieky, ktoré majú tiež aktivitu proti acinetobacter, sú podľa Go a Cunha (1999) kolistín, polymyxín B, rifampicín, mino- a tigecyklín.

Pri liečbe infekcií spôsobených P. aeruginosa a Acinetobacter spp. sa v poslednom čase aktívne zvažuje možnosť použitia nových fluorochinolónov. Levofloxacín bol v tomto ohľade dôkladne preskúmaný a už bol odporúčaný v mnohých štandardných liečebných režimoch v rôznych krajinách.

Ako príklad uvádzame liečebný režim nozokomiálnej pneumónie z nášho nedávneho článku a liečebný režim ťažkej komunitnej pneumónie s rizikom Pseudomonas aeruginosa z Amerického protokolu pre liečbu komunitnej pneumónie ASCAP 1-2005 (tabuľka 3).

Záver

Niektoré z najproblematickejších patogénov sú P. aeruginosa a Acinetobacter spp. V pneumologickej a terapeutickej praxi sú významné pri takých ťažkých stavoch, akými sú nozokomiálne a ventilátorové pneumónie, cystická fibróza. Tieto MO sa vyznačujú značnou šírkou prirodzenej rezistencie, ale čo je najdôležitejšie, rýchlo sa rozvíjajúcou úrovňou získanej rezistencie. Zároveň množstvo kmeňov vykazuje rezistenciu na všetky hlavné skupiny AMP súčasne (multi-rezistencia). V niektorých prípadoch sa lekár ocitne v slepej uličke kvôli nedostatku výberu.

To oprávnene vyvoláva veľké znepokojenie vo vedeckej lekárskej komunite; vyžaduje si to veľa koordinovanej práce na monitorovanie stavu citlivosti, vytváranie vzorcov a noriem na používanie AMP, vývoj nových antimikrobiálnych látok, vakcín a liekov s inými mechanizmami účinku, ktoré by mohli vyriešiť problém multirezistentných gramnegatívnych nefermentujúcich mikroorganizmov, ako sú Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter.

1 Výber antibiotík a efektívna liečba komunitne získanej pneumónie (ASCAP).

Zoznam referencií je v redakcii

Infekcie spôsobené Acinetobacter baumannii: rizikové faktory, diagnostika, liečba, prístupy k prevencii /

Výskumný ústav antimikrobiálnej chemoterapie Bieloruskej štátnej lekárskej univerzity, Štátna lekárska akadémia v Smolensku, Ruská federácia

Gorbich U.L., Karpov I.A., Krechikova O.I.

Infekcie vyvolanéAcinetobacter baumannii: rizikové faktory, diagnostika, liečba, preventívne prístupy

Nozokomiálne infekcie (lat. nozokomium- nemocnica, grécky nosocmeo- nemocnica, starostlivosť o pacienta) sú infekcie, ktoré sa u pacienta rozvinuli najmenej 48 hodín po hospitalizácii za predpokladu, že pri prijatí do nemocnice infekcia neexistovala a nebola v inkubačnej dobe; infekcie vyplývajúce z predchádzajúcej hospitalizácie, ako aj infekčné choroby zdravotníckych pracovníkov spojené s ich odbornou činnosťou.

Podľa rôznych autorov sa počet pacientov, u ktorých sa rozvinú nozokomiálne nákazy, pohybuje od 3 do 15 %. ?. Z nich je 90 % bakteriálneho pôvodu; vírusové, plesňové patogény a prvoky sú oveľa menej časté.

Od začiatku éry antibiotík až do 60. rokov dvadsiateho storočia. približne 65 % nozokomiálnych infekcií (HAI) malo stafylokokový charakter. S príchodom antibakteriálnych liekov stabilných na penicilináze v arzenáli lekárov ustúpili do pozadia a ustúpili infekciám spôsobeným gramnegatívnymi baktériami.

V súčasnosti, napriek mierne zvýšenej etiologickej úlohe grampozitívnych mikroorganizmov a húb ako pôvodcov nozokomiálnych infekcií, predstavujú kmene gramnegatívnych mikroorganizmov s mnohonásobnou rezistenciou na antibakteriálne liečivá vážny problém v nemocniciach po celom svete. Podľa viacerých autorov sa ich frekvencia pohybuje od 62 do 72 % všetkých nozokomiálnych nákaz. Najrelevantnejšími patogénmi všetkých nozokomiálnych infekcií (okrem angiogénnych) a sepsy sú mikroorganizmy rodiny Enterobacteriaceae a nefermentujúce baktérie, medzi ktoré patria Pseudomonasaeruginosa A Acinetobacterspp. .

Klinicky najvýznamnejší druh rodu Acinetobacter je Acinetobacter baumannii(genomospecies 2), ktorý spôsobuje 2-10% gramnegatívnych infekcií v Európe a USA, až 1% všetkých nozokomiálnych infekcií.

Rizikové faktory

Ako bežné rizikové faktory infekcií spôsobených A. baumannii, Zlatý klinec:

mužské pohlavie;

Starší vek;

Prítomnosť sprievodných ochorení (malígne ochorenia krvi, kardiovaskulárne alebo respiračné zlyhanie, diseminovaná intravaskulárna koagulácia);

Dĺžka používania invazívnych metód liečby a monitorovania (ventilácia viac ako 3 dni; inhalačné podávanie liekov; zavedenie nazogastrickej sondy; tracheostómia; katetrizácia močového mechúra, centrálnej žily, tepny, operácia);

Dlhodobý pobyt v nemocnici alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS);

Predchádzajúca antibakteriálna liečba s použitím cefalosporínov, fluorochinolónov alebo karbapenémov.

Operácia pred prijatím na JIS zvyšuje riziko infekcie približne 5-krát.

Ako rizikové faktory infekcie kmeňom rezistentným na karbapeném A. baumannii pre dospelých sú zatiaľ popísané: veľká veľkosť nemocnice (viac ako 500 lôžok); hospitalizácia na JIS alebo hospitalizácia z núdzových dôvodov; dlhý pobyt v nemocnici; vysoká hustota pacientov s CRAB na oddelení; mužské pohlavie; imunosupresiu; Mechanická ventilácia, katetrizácia močového traktu alebo tepny, hemodialýza; nedávny chirurgický zákrok; pulzná laváž rán; predchádzajúce užívanie meropenému, imipenému alebo ceftazidímu.

V Bieloruskej republike ako rizikové faktory pre kolonizáciu/infekciu nozokomiálnym izolátom Acinetobacter baumannii rezistentné na karbapenémové antibiotiká boli identifikované predchádzajúcim užívaním „antipseudomonas“ karbapenémov, katetrizáciou močových ciest, hospitalizáciou na neterapeutickom oddelení a vekom do 40 rokov (tabuľka 1).

stôl 1 Rizikové faktory pre kolonizáciu/infekciu kmeňom rezistentným na karbapeném A. baumannii v nemocničných zdravotníckych organizáciách v Minsku(osobné nezverejnené údaje)

* Pomer šancí (OR) – definovaný ako pomer pravdepodobnosti udalosti v jednej udalosti k pravdepodobnosti udalosti v druhej alebo ako pomer pravdepodobnosti, že udalosť nastane, k pravdepodobnosti, že sa udalosť neuskutoční. ; ** meropeném, imipeném, doripeném.

Súvisí s acinetobacterom

infekcií

A. baumannii vo väčšine prípadov spôsobuje ochorenie u vážne chorých imunokompromitovaných pacientov. Tento mikroorganizmus môže spôsobiť infekcie dýchacích ciest (sinusitída, tracheobronchitída, pneumónia), krvného riečišťa (sepsa, endokarditída prirodzených a umelých chlopní), infekcie močových ciest, ranné a chirurgické infekcie, infekcie kože a mäkkých tkanív (vrátane nekrotizujúcej fasciitídy), nervový systém (meningitída, ventrikulitída, mozgový absces), vnútrobrušný (abscesy rôznych lokalizácií, peritonitída), muskuloskeletálny systém (osteomyelitída, artritída).

Podľa nášho vlastného výskumu uskutočneného v 15 nemocničných zdravotníckych organizáciách v Minsku v štruktúre A. baumannii-pridružené infekcie, prevažujú infekcie krvného riečišťa, ktoré tvoria 39,4 % všetkých infekcií spôsobených týmto patogénom. Na druhom mieste sú infekcie dýchacích ciest (35,4 %), na treťom (19,7 %) sú infekcie kože a mäkkých tkanív (vrátane infekcií operačnej rany). Osteomyelitída bola pozorovaná v 4,7% prípadov, infekcie močových ciest - 0,8% prípadov.

Infekcie krvného riečišťa. Klinické prejavy infekcií krvného riečišťa spôsobených A. baumannii, siahajú od prechodnej bakteriémie až po extrémne závažné ochorenie s vysokou úmrtnosťou. Portálom infekcie sú najčastejšie dýchacie cesty, pri primárnom rozvoji septického procesu však hlavnú úlohu zohrávajú intravaskulárne katétre. Menej časté vstupné brány zahŕňajú močové cesty, kožu a mäkké tkanivo, popáleniny, brušné orgány a centrálny nervový systém. Nozokomiálna sepsa spôsobená A. baumannii, v 73 % prípadov sa vyvinie po 15. dni hospitalizácie. Septický šok sa vyvinie u približne 30 % pacientov so sepsou spojenou s Acinetobacter. Avšak pacienti s bakteriémiou spojenou s intravaskulárnymi katétrami majú lepšiu prognózu, pravdepodobne preto, že zdroj infekcie môže byť odstránený z tela odstránením katétra.

Rizikové faktory pre rozvoj infekcií krvného riečišťa spôsobených A. baumannii, sú urgentná hospitalizácia, dlhý pobyt v nemocnici, predchádzajúca kolonizácia acinetobacterom, vysoký počet invazívnych výkonov, mechanická ventilácia, pokročilý vek alebo vek menej ako 7 dní, hmotnosť menej ako 1500 g (u novorodencov), imunosupresia, zhubné ochorenia, kardiovaskulárne zlyhanie, renálna insuficiencia, respiračné zlyhanie počas prijatia na JIS, anamnéza epizódy sepsy, ktorá sa vyvinula na JIS, predchádzajúca antibiotická liečba (najmä ceftazidím alebo imipeném).

Infekcie dýchacích ciest. A. baumannii, spolu s Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonasmaltofília a MRSA, je pôvodcom neskorých (vyvíjajúcich sa neskôr ako 5 dní od hospitalizácie) epizód nozokomiálnej pneumónie. Okrem času manifestácie infekcie je dôležitá aj predchádzajúca antibiotická terapia a hospitalizácia za posledných 60 dní.

Nozokomiálna pneumónia spojená s Acinetobacter je najčastejšie polysegmentálna. Môže sa pozorovať tvorba dutín v pľúcach, pleurálny výpotok a tvorba bronchopleurálnej fistuly.

Nezávislé rizikové faktory pre rozvoj VAP spôsobené A. baumannii, sú predchádzajúca antibakteriálna liečba a prítomnosť syndrómu akútnej respiračnej tiesne. Predchádzajúca epizóda sepsy, užívanie antibakteriálnych liekov pred rozvojom infekcie (najmä imipeném, fluorochinolóny a cefalosporíny tretej generácie, piperacilín/tazobaktám), trvanie mechanickej ventilácie dlhšie ako 7 dní, reintubácia, dĺžka pobytu v nemocnici boli identifikované ako rizikové faktory pre rozvoj VAP spôsobené multirezistentným kmeňom A. baumannii .

A. baumannii je treťou najčastejšou príčinou nozokomiálnej tracheobronchitídy (NTB) u pacientov na mechanickej ventilácii, ktorá spôsobuje 13,6 % prípadov NTB u pacientov s chirurgickou a terapeutickou patológiou v 26,5 % prípadov. Rozvoj NTB signifikantne viedol k predĺženiu pobytu na JIS a dĺžke mechanickej ventilácie, a to aj v prípadoch, keď sa u pacientov následne nerozvinula nozokomiálna pneumónia.

Infekcie kože a mäkkých tkanív. A.baumannii je významným patogénom pri traumatických poraneniach, popáleninách, ako aj vo vzťahu k infekčným komplikáciám pooperačných rán. Infekcie kože a mäkkých tkanív spôsobené A. baumannii, vo väčšine prípadov sú komplikované bakteriémiou.

Acinetobacters môžu spôsobiť infekcie podkožného tuku v mieste zavedenia intravenózneho katétra, ktorých vyriešenie je možné dosiahnuť až po jeho odstránení.

Infekcie nervového systému. Acinetobacter baumannii schopné spôsobiť nozokomiálnu meningitídu a mozgové abscesy. Meningitída sa môže vyvinúť akútne alebo má postupný nástup. Na koži sa môže pozorovať petechiálna vyrážka (až v 30% prípadov). Zmeny cerebrospinálnej tekutiny pri meningitíde spôsobené A. baumannii, sa nelíšia od zodpovedajúcich zmien meningitídy iných etiológií a sú reprezentované: pleocytózou s prevahou neutrofilov, zvýšením hladín bielkovín a kyseliny mliečnej a znížením hladín glukózy.

Medzi rizikové faktory rozvoja acinetobacter meningitídy patria: urgentná neurochirurgická intervencia, vonkajšia ventrikulostómia (zvlášť vykonaná do 5 dní), prítomnosť cerebrospinálnej fistuly, iracionálne používanie antibakteriálnych liekov na neurochirurgických JIS.

Infekcie močových ciest (UTI). Napriek častej kolonizácii dolných močových ciest je Acinetobacter zriedkavo etiologickým agensom UTI. Acinetobacter spp.. sú izolované v 1-4,6 % prípadov nozokomiálnych UTI.

Rizikové faktory pre UTI spojené s Acinetobacter zahŕňajú prítomnosť katétra močového mechúra a nefrolitiázu.

Iné infekcie. Acinetobacter spôsobuje peritonitídu u pacientov, ktorí dostávajú dlhodobú ambulantnú peritoneálnu dialýzu; ako aj cholangitída na pozadí transhepatálnej cholangiografie alebo biliárnej drenáže. Osteomyelitída a artritída spôsobené A. baumannii, sú spojené so zavedením umelých implantátov alebo traumou. Boli opísané aj očné lézie spojené s acinetobacterom spojené s kontamináciou mäkkých kontaktných šošoviek (ulcerácia a perforácia rohovky). Je možné vyvinúť ďalšie lézie orgánu zraku od konjunktivitídy po endoftalmitídu.

Diagnóza a definícia

citlivosť na antimikrobiálne lieky

V klinickej praxi infekcie spôsobené A. baumannii, ktorej predchádza kolonizácia kože, dýchacích a močových ciest a gastrointestinálneho traktu pacientov. Výrazné rozšírenie A. baumannii ako kolonizujúci mikroorganizmus vyžaduje objektívne posúdenie situácie pri izolácii z biologického materiálu pacienta. Zároveň je potrebné poznamenať, že výber Acinetobacterspp. ako kolonizujúci mikroorganizmus je prognosticky významný pre určenie etiológie následnej nozokomiálnej infekcie (pozitívna/negatívna prediktívna hodnota - 94/73 % pre VAP, 43/100 % pre infekcie krvného obehu, v uvedenom poradí).

Diagnostika nozokomiálnej nákazy vr. A. baumannii-pridružené, z klinického hľadiska je podmienene rozdelené do 4 štádií:

1. Odber a preprava klinického materiálu.

2. Identifikácia patogénu.

3. Stanovenie etiologického významu izolovaného mikroorganizmu.

4. Stanovenie citlivosti na antimikrobiálne lieky a interpretácia výsledkov.

Správny odber a preprava klinického materiálu môže minimalizovať pravdepodobnosť nespoľahlivých laboratórnych výsledkov a následne znížiť „nevhodné“ predpisovanie antimikrobiálnych liekov.

Všeobecné pravidlá odberu klinického materiálu na mikrobiologické vyšetrenie (v znení neskorších predpisov):

1. Odber, ak je to možné, by sa mal vykonať pred začiatkom antibakteriálnej liečby. Ak pacient už dostáva antibakteriálnu liečbu, potom klinika Materiál sa má užiť bezprostredne pred ďalším podaním lieku.

2. Materiál na bakteriologický výskum sa musí odoberať priamo zo zdroja infekcie. Ak to nie je možné, použite iný klinicky významný biologický materiál.

3. Dôsledne dodržujte pravidlá asepsie, vyhýbajte sa kontaminácii materiálu cudzou mikroflórou.

4. Na odber výtoku z rany sa majú použiť stery zo slizníc, z oka, ucha, nosa, hltana, krčka maternice, vagíny, konečníka, sterilné vatové tampóny. Pre krv, hnis, cerebrospinálny mok a exsudáty - sterilné striekačky a špecializované transportné médiá; na spútum, moč, výkaly - sterilné tesne uzavreté nádoby.

5. Množstvo materiálu musí byť dostatočné na vykonanie štúdie.

6. Natívny materiál je dodaný do laboratória čo najskôr (najneskôr do 1,5-2 hodín po prijatí). Materiál je možné skladovať v chladničke pri teplote 4 o C (okrem získaného biologického materiálu z normálne sterilných ložísk: cerebrospinálny mok, krv, intraartikulárny a pleurálny mok). Pri použití transportných médií môže byť klinický materiál skladovaný 24-48 hodín.

7. Tekutý biologický materiál je možné prepravovať priamo v injekčnej striekačke, ktorej hrot je vybavený sterilným uzáverom alebo šikmou ihlou.

Identifikácia patogénu. Rod Acinetobacter(rodina Moraxellaceae) pozostáva zo striktne aeróbnych, nepohyblivých gramnegatívnych, nefermentujúcich laktózovo-nefermentujúcich oxidáza-negatívnych, kataláza-pozitívnych kokkobaktérií s rozmermi 1-1,5 x 1,5-2,5 µm, ktoré oxidujú glukózu na kyselinu iba v prítomnosti kyslíka a sú schopné rásť na bežných živinách médiá. Na pevných živných pôdach sú kolónie hladké, nepriehľadné a o niečo menšie ako zástupcovia enterobaktérií.

Tieto mikroorganizmy majú typické morfologické formy v náteroch vyrobených z klinického materiálu alebo z tekutých živných médií. Pri pestovaní na pevných pôdach v prítomnosti antibiotík majú baktérie v náteroch tyčinkovitý tvar. Niektoré izoláty Acinetobacter si môžu zachovať kryštálovú violeť a slabo bieliť na Gramových škvrnách, čo vedie k ich nesprávnej interpretácii ako Gram-pozitívnych baktérií.

Interpretácia výsledkov(so zmenami a doplnkami). Autori sú hlboko presvedčení, že spoľahlivým kritériom pre infekciu spojenú s oportúnnou nozokomiálnou mikroflórou, vrátane Acinetobacter baumannii, je izolácia kultúry zo sterilného zdroja.

Krv. Materiál na štúdiu sa musí odobrať najmenej z dvoch periférnych žíl do rôznych fliaš. Krv by sa nemala odoberať z venózneho katétra, pokiaľ nie je podozrenie na infekciu spojenú s katétrom. Pri porovnaní kultúr dvoch vzoriek krvi odobratých z katétra a periférnej žily a naočkovaných pomocou kvantitatívnej metódy, získanie rastu kolónií z katétra, ktoré je 5-10-krát vyššie ako počet identických kolónií pri kultivácii z venóznej krvi, naznačuje prítomnosť infekcie súvisiacej s katétrom.

Likér. Výber A. baumannii v nízkych koncentráciách sťažuje interpretáciu výsledkov najmä na oddeleniach, kde tento mikroorganizmus často kolonizuje kožu pacientov. Pravdepodobnosť jeho etiologického významu sa výrazne zvyšuje v prípade izolácie Acinetobacter z cerebrospinálnej tekutiny pacientov s existujúcou infekciou spôsobenou A.baumannii, mimo centrálneho nervového systému (tzv. sekundárna meningitída), po neurochirurgických zákrokoch, u pacientov s penetračnými poraneniami lebky, najmä na pozadí existujúcich rizikových faktorov infekcií spojených s Acinetobacter.

Interpretácia klinického významu acinetobacterov izolovaných z nesterilných lokusov je multifaktoriálny proces, ktorý závisí od kvalifikácie lekára, mikrobiológa, špecialistu, ktorý materiál odobral, a od stavu pacienta. Nasledujúce kritériá sú do určitej miery podmienené, ale zároveň umožňujú zvýšiť pravdepodobnosť adekvátnej interpretácie izolovaného mikroorganizmu ako kolonizačného agens alebo infekčného agens.

Spútum. Izolácia acinetobacter v množstve ³ 10 6 CFU/ml (z bronchiálnych výplachov ³ 10 4 CFU/ml) je diagnosticky významná za predpokladu dodržania pravidiel odberu spúta. Tieto hodnoty však nie sú absolútne, pretože na pozadí antibakteriálnej terapie sa počet kauzálne významných baktérií v spúte znižuje a naopak sa zvyšuje koncentrácia kolonizačnej mikroflóry.

Pri vyšetrovaní spúta je bakterioskopia povinná, pretože umožňuje posúdiť kvalitu odobratého materiálu. Prítomnosť viac ako 10 epitelových buniek a/alebo menej ako 25 polymorfonukleárnych leukocytov v jednom zornom poli pri malom zväčšení indikuje kontamináciu vzorky slinami, preto je ďalšie vyšetrenie tohto materiálu nevhodné. V tomto prípade by sa mal spúta znova odobrať v súlade so všetkými pravidlami odberu.

Materiál na infekciu rany. Mala by sa vylúčiť možná kontaminácia testovaného materiálu izolátmi A. baumannii z povrchu pokožky, najmä pri používaní tampónov. Pri izolácii zmiešaných kultúr by sa mali uprednostňovať mikroorganizmy izolované vo vyšších koncentráciách.

Moč. Diagnosticky významná je izolácia baktérií v koncentrácii ³ 10 5 CFU/ml v prítomnosti symptómov ochorenia. Pri priamom odbere moču z močového mechúra bez katetrizácie močových ciest sa za významnú považuje izolácia Acinetobacter v akomkoľvek titri. Prítomnosť troch alebo viacerých typov mikroorganizmov vo vysokých koncentráciách naznačuje kontamináciu počas zberu moču alebo nesprávneho skladovania.

Ďalší marker etiologického významu Acinetobacter baumannii je pozitívna dynamika celkového stavu pacienta na pozadí liečby anti-Acinetobacter.

Interpretácia antibiogramu(so zmenami a doplnkami). Po obdržaní výsledkov testovania patogénu na citlivosť na antibakteriálne lieky by sa etiotropná terapia nemala predpisovať formálne, spoliehajúc sa iba na údaje z antibiogramu. Citlivosť tela na konkrétny antimikrobiálny liek in vitro nie vždy koreluje s jeho činnosťou in vivo. Môže to byť spôsobené individuálnymi charakteristikami farmakokinetiky a/alebo farmakodynamiky lieku u tohto konkrétneho pacienta, ako aj chybami v metodológii výskumu, kvalite použitých materiálov atď.

Pri analýze antibiogramu by ste mali venovať pozornosť nie konkrétnemu lieku (liekom), na ktorý je patogén citlivý/rezistentný, ale celému obrazu. To umožňuje, porovnaním pravdepodobného fenotypu rezistencie acinetobacterov so skutočnými údajmi, opraviť tieto údaje, čím sa zabráni predpisovaniu neúčinných liekov.

Najmä pri identifikácii kmeňov, ktoré produkujú beta-laktamázy s rozšíreným spektrom (ESBL), je potrebné venovať pozornosť citlivosti patogénu na cefoxitín a aztreonam. Ak izolát produkuje ESBL, cefoxitín zostáva aktívny, ale aztreonam nie. V tomto prípade sa izolát musí považovať za rezistentný voči všetkým cefalosporínom I-IV generácie a aztreonamu, bez ohľadu na skutočné výsledky antibiogramu. Ak je kmeň rezistentný na cefoxitín, ale citlivý na aztreonam, produkuje chromozomálne beta-laktamázy. V tomto prípade si cefalosporíny IV generácie môžu zachovať svoju aktivitu.

Ak sa stanoví citlivosť len na jeden z „antipseudomonas“ karbapenémov, citlivosť ostatných by sa nemala hodnotiť analogicky s ním. Rôzni zástupcovia karbapenémov sú citliví na rôzne stupne vystavenia jednému alebo druhému mechanizmu rezistencie. A. baumannii rezistentné, napríklad na meropeném, môžu zostať citlivé na imipeném a/alebo doripeném a naopak.

Ak sa zistí kmeň rezistentný na kolistín, s týmto výsledkom sa musí zaobchádzať opatrne a citlivosť by sa mala znova otestovať súbežným testovaním kontrolných kmeňov.

Pokiaľ ide o aminoglykozidy, interpretačné hodnotenie profilu antibiotík je mimoriadne ťažké kvôli veľkému počtu enzýmov modifikujúcich aminoglykozidy a variabilite ich substrátového profilu. Preto je pre aminoglykozidy prijateľná široká škála kombinácií citlivosti/rezistencie v rámci triedy.

Väčšina klinických izolátov A. baumannii je rezistentný na fluorochinolóny a chloramfenikol, preto je potrebné byť opatrný pri výbere týchto liekov ako etiotropných liekov na liečbu infekcií spojených s Acinetobacter, napriek výsledkom stanovenia citlivosti na antibiotiká. Okrem toho pri posudzovaní citlivosti Acinetobacter baumannii na chinolóny je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že na rozvoj rezistencie na nefluórované chinolóny stačí jedna mutácia v géne buď DNA gyrázy (gyrA) alebo topoizomerázy IV (parC). Na rozvoj rezistencie na fluorochinolóny sú potrebné mutácie v oboch génoch. Preto pri prijímaní výsledkov antibiogramu indikujúceho citlivosť kmeňa na kyselinu nalidixovú alebo pipemidovú so súčasnou rezistenciou na fluórované chinolóny je potrebné byť voči tomuto antibiogramu ako celku mimoriadne skeptický.

Pri interpretácii antibiotických gramov je potrebné vziať do úvahy aj to Acinetobacterspp. vo všeobecnosti sú prirodzene odolné voči cefalosporínom 1. a 2. generácie, prírodným a aminopenicilínom, trimetoprimu a fosfamycínu.

Charakterizovať odpor Acinetobacter baumannii Odporúča sa použiť nasledujúce koncepty:

Odolný ( odolný) Acinetobacterbaumannii- necitlivé na jedno antimikrobiálne liečivo;

Odolný voči viacerým liekom ( multidrog- odolný - MDR) Acinetobacterbaumannii- necitlivý na ³ 1 liek v ³ 3 triedach uvedených v tabuľke. 2;

Tabuľka 2 Antimikrobiálne látky používané na klasifikáciu Acinetobacter spp. podľa stupňa odolnosti

Trieda	Antimikrobiálny liek
Aminoglykozidy	Gentamicín
	Tobramycín
	amikacín
	netilmicín
"Antipseudomonas" karbapenémy	Imipeném
	Meropenem
	doripeném
Fluorochinolóny "Antipseudomonas".	Ciprofloxacín
Fluorochinolóny "Antipseudomonas".	Levofloxacín
„Antipseudomonas“ penicilíny + inhibítory β-laktamázy	Piperacilín/ta-zobaktám
„Antipseudomonas“ penicilíny + inhibítory β-laktamázy	Tikarcilín/klava-lanát
Cefalosporíny	cefotaxím
	Ceftriaxón
	ceftazidím

Inhibítory metabolizmu kyseliny listovej	Co-trimoxazol
Monobaktámy	Aztreony
beta-laktámy + sulbaktám	Ampicillin-sul-

	Cefoperazón-sul-

Polymyxíny	Colistin
Polymyxíny	Polymyxín B
tetracyklíny	tetracyklín
	doxycyklín
	Minocyklín

Extrémne odolný ( značneliek- odolný - XDR) Acinetobacterbaumannii- necitlivý na ³ 1 liek v ³ 8 triedach uvedených v tabuľke. 2;

Odolné voči panvici ( pandroga- odolný - PDR) Acinetobacterbaumannii- necitlivé na všetky uvedené v tabuľke. 2 antimikrobiálne lieky.

Pri analýze antibiogramu nie menej dôležité ako interpretácia kvalitatívnych charakteristík rezistencie je posúdenie minimálnej inhibičnej koncentrácie (MIC). V niektorých prípadoch, najmä ak je mikroorganizmus stredne odolný (t.j. hodnota MIC prekračuje prah citlivosti, ale nedosahuje prah rezistencie), je možné na základe farmakokinetických charakteristík lieku dosiahnuť koncentráciu lieku presahujúcu MIC v mieste infekcie pri predpisovaní maximálnej dávky a/alebo pri použití režimu s predĺženým podávaním. Najmä podľa randomizovaných kontrolovaných štúdií je konštantná koncentrácia liečiva dosiahnutá v sére pri kontinuálnom podávaní 5,8-krát vyššia ako minimálna koncentrácia dosiahnutá pri prerušovanom podávaní. A v štúdii D. Wanga porovnávajúcej použitie meropenému v dávke 1 g každých 8 hodín intravenózne na hodinovú infúziu a v dávke 0,5 g každých 6 hodín na trojhodinovú infúziu pri liečbe pneumónia spojená s ventilátorom spôsobená multirezistentnými kmeňmi A. baumannii zistilo sa, že koncentrácia liečiva v krvnom sére prekročila MIC v 54 a 75,3 % času medzi dávkami; náklady na antibakteriálnu terapiu boli v druhej skupine výrazne 1,5-krát nižšie. V tabuľke V tabuľke 3 sú uvedené kritériá pre interpretáciu citlivosti podľa MIC a zodpovedajúcich zón inhibície rastu mikroorganizmov na pevnom živnom médiu v súlade s odporúčaniami Európskej komisie na stanovenie citlivosti na antimikrobiálne lieky ( Európsky výbor pre testovanie antimikrobiálnej citlivosti (EUCAST).

Tabuľka 3 Kritériá interpretácie citlivosti Acinetobacter spp.. na antimikrobiálne lieky podľa MIC a zón spomalenia rastu (EUCAST)

Antimikrobiálnedroga	MIC (mg/l)	na disku (mcg)	Zakrpatená zóna(mm)
Antimikrobiálnedroga		na disku (mcg)
karbapenémy
doripeném
Imipeném
Meropenem
Fluorochinolóny
Ciprofloxacín
Levofloxacín
Aminoglykozidy
amikacín
Gentamicín
netilmicín
Tobramycín

kolistín*
Trimetoprim-sulfametoxazol

* Zle difunduje do pevných živných médií. Výlučne definícia IPC!

Liečba

Liečba nozokomiálnych infekcií spôsobených Acinetobacter baumannii, prebieha v súlade so všeobecnými pravidlami pre manažment infekcií spojených s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (obr. 1). Empirické predpisovanie anti-Acinetobacter terapie pri podozrení na rozvoj nozokomiálnej infekcie je opodstatnené v tých zdravotníckych organizáciách alebo ich štrukturálnych divíziách, kde A. baumannii je jedným z hlavných pôvodcov týchto infekcií, berúc do úvahy rizikové faktory.

Vyhodnotenie účinnosti terapie sa má vykonať 48-72 hodín po jej začatí, bez ohľadu na to, či bola terapia predpísaná empiricky alebo po izolácii patogénu. Mal by vychádzať z dynamiky klinického obrazu a výsledkov mikrobiologických štúdií (vrátane opakovaných) a klinický obraz by mal slúžiť ako prevažujúci faktor hodnotenia.

Napriek množstvu štúdií naznačujúcich možnosť skrátenia trvania antibiotickej liečby by sa trvanie antimikrobiálnej liečby nemalo skrátiť pri infekciách spôsobených A. baumannii. V multicentrickej randomizovanej štúdii sa teda zistilo, že skrátenie trvania antibakteriálnej terapie VAP spôsobenej nefermentujúcimi gramnegatívnymi mikroorganizmami z 15 na 8 dní je spojené so zvýšením frekvencie recidív.

Pri výbere terapie je potrebné vziať do úvahy, že na celom svete sú najaktívnejšie antibakteriálne lieky proti A. baumannii sú sulbaktám, karbapenémy, aminoglykozidy, polymyxíny, tigecyklín a minocyklín. Avšak výber konkrétneho antimikrobiálneho lieku, ktorý možno použiť na empirickú terapiu A. baumannii-súvisiace infekcie by mali byť založené na miestnych údajoch z oddelenia alebo zdravotníckej organizácie, kde sa nozokomiálna infekcia vyvinula.

Ak je po izolácii acinetobacterov z patologického materiálu predpísaná antimikrobiálna liečba, výber antibiotika by sa mal zakladať na antibiograme, berúc do úvahy interpretačnú analýzu jeho výsledkov (časť „Diagnostika a stanovenie citlivosti na antimikrobiálne lieky“).

Sulbactam. Sulbaktám je v súčasnosti liekom voľby na liečbu infekcií spojených s Acinetobacter. V Bieloruskej republike je 84,8 % nemocničných izolátov citlivých na toto antimikrobiálne liečivo A. baumannii.

Sulbaktám má vnútornú antimikrobiálnu aktivitu proti A. baumannii, ktorý nezávisí od beta-laktámového lieku v kombinácii s ním.

V experimentálnych štúdiách na zvieratách bola účinnosť sulbaktámu porovnateľná s účinnosťou karbapenémov proti acinetobacterom citlivým na karbapeném. V klinických štúdiách kombinácia sulbaktám/beta-laktám vykazovala podobnú účinnosť v porovnaní s karbapenémami pri VAP a sepse spôsobenej izolátmi rezistentnými voči viacerým liekom A. baumannii. Výsledky liečby sepsy spôsobenej multirezistentným kmeňom A. baumannii, použitie sulbaktámu sa nelíšilo od výsledkov pozorovaných pri liečbe sepsy spôsobenej nerezistentnými antibiotikami s inými antibakteriálnymi liekmi. A. baumannii .

Pri parenterálnom podaní je koncentrácia sulbaktámu v krvnom sére 20-60 mg/l, v tkanivách - 2-16 mg/l. Optimálny dávkovací režim sulbaktámu je 2 g ako 30-minútová infúzia každých 6 hodín alebo 1 g ako 3-hodinová infúzia každých 6-8 hodín.Pri použití vysokých dávok sulbaktámu (3 g na podanie) môže dôjsť k rozvoju nežiaducich liekové reakcie vo forme hnačky, vyrážky, poškodenia obličiek.

V dôsledku množstva štúdií sa preukázal synergický účinok sulbaktámu s meropenémom, imipenémom, rifampicínom, cefpiromom a amikacínom.

karbapenémy. Na liečbu závažných infekcií spôsobených A. baumannii možno použiť imipeném, meropeném a doripeném. Ertapeném nemá žiadnu aktivitu proti Acinetobacterspp. všeobecne .

Vzhľadom na zvyšujúci sa počet kmeňov rezistentných na karbapeném A. bauma-nnii, vrátane Bieloruskej republiky, je použitie karbapenémových antibiotík na liečbu infekcií spojených s Acinetobacter v monoterapii v súčasnosti nevhodné. Výnimkou sú nemocničné zdravotnícke organizácie, kde podľa lokálneho monitorovania antibiotickej rezistencie nemocničných patogénov zostáva absolútna väčšina z nich citlivá na karbapenémy.

Vo výskume in vitro bol preukázaný synergický alebo aditívny účinok kombinácií imipeném + amikacín + kolistín, doripeném + amikacín, doripeném + kolistín, meropeném + sulbaktám, meropeném + kolistín; in vivo- imipeném + tobramycín.

Použitie kombinácie karbapenému + beta-laktám/sulbaktám na liečbu infekcií krvného riečišťa spôsobených multirezistentnými A. baumannii, je spojená s lepšími výsledkami liečby ako použitie monoterapie karbapenémom alebo kombinácie karbapeném + amikacín. Avšak kombinácia imipenému so sulbaktámom bola spojená s nižšou mierou prežitia v myšom modeli pneumónie v porovnaní s kombináciou imipenému + rifampicín.

Pri výbere lieku z tejto triedy na liečbu infekcií spojených s Acinetobacter je potrebné vziať do úvahy, že v Bieloruskej republike má imipeném o niečo väčšiu aktivitu proti nozokomiálnym izolátom A. baumannii v porovnaní s meropenémom (44,1 % resp. 38,6 % citlivých kmeňov). Aktivita doripenému prevyšuje aktivitu imipenému a meropenému len proti izolátom A. baumannii s génom OXA-58 je aktivita imipenému proti kmeňom produkujúcim OXA-23 A. baumannii. V Bieloruskej republike však prevládajú kmene acinetobaktérií produkujúcich OXA-40, čo nám neumožňuje hovoriť o výhodách tohto lieku oproti iným zástupcom triedy pri liečbe infekcií spôsobených A. baumannii.

Aminoglykozidy. Aminoglykozidy sa často používajú pri liečbe infekcií spôsobených gramnegatívnymi organizmami, ale nemocničné izoláty A. baumannii majú vysokú úroveň odolnosti voči tejto triede antibakteriálnych liečiv. V Bieloruskej republike je 64,4 % študovaných kmeňov rezistentných na gentamicín a 89 % študovaných kmeňov je rezistentných voči amikacínu. A. baumannii. Relatívne nízka úroveň rezistencie na gentamicín je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobená poklesom používania tohto antimikrobiálneho lieku v zdravotníckych organizáciách za posledných niekoľko rokov.

Predpisovanie tejto triedy liekov je možné len v kombinácii s antibiotikami, ktoré sú aktívnejšie proti acinetobacterom na základe miestnych údajov o citlivosti patogénu.

rifampicín. Vzhľadom na citlivosť nemocničných kmeňov acinetobacter na rifampicín možno tento liek pridať k liečbe infekcií spôsobených kmeňmi odolnými voči viacerým liekom. Množstvo autorov preukázalo účinnosť rifampicínu v monoterapii, ako aj v kombinácii s imipenémom alebo sulbaktámom. Synergizmus je tiež charakteristický pre kombináciu rifampicínu s kolistínom. Účinnosť rifampicínu a kombinácie rifampicínu s kolistínom pri meningitíde spôsobenej izolátom rezistentným na imipeném A. baumannii .

Podľa viacerých štúdií vzniká rezistencia na rifampicín počas liečby, a to ako pri monoterapii, tak aj v kombinácii s imipenémom, avšak pri použití kombinácie rifampicín + kolistín sa nepreukázali žiadne zmeny v MIC rifampicínu.

tetracyklíny. Tetracyklíny (minocyklín, doxycyklín, tetracyklín) v štúdiách vin vitro mať aktivitu proti A. baumannii. Najaktívnejší je minocyklín (neregistrovaný v Bieloruskej republike), ktorý je účinný aj proti izolátom odolným voči iným tetracyklínom. Vo všeobecnosti experimentálne a klinické údaje charakterizujúce použitie tetracyklínov pri infekciách spôsobených A. baumannii, je ich veľmi málo. Preto je predpisovanie liekov tejto triedy odôvodnené iba na základe údajov o antibiograme pri absencii inej alternatívy.

Polymyxíny. Z piatich známych liekov tejto triedy (polymyxíny A-E) sú v súčasnosti dostupné na klinické použitie len polymyxín B a polymyxín E (kolistin). Kolistín sa používa v dvoch formách: kolistín sulfát (na dekontamináciu čriev a na lokálne použitie pri infekciách mäkkých tkanív; zriedkavo na intravenózne podanie) a kolistimetát sodný (na parenterálne a inhalačné podanie). Kolistimetát sodný (neaktívny prekurzor kolistínu) má menšiu toxicitu a antibakteriálnu aktivitu v porovnaní s kolistínsulfátom.

Polymyxíny majú vysokú aktivitu proti kmeňom A. baumannii vrátane izolátov rezistentných voči viacerým liečivám a karbapenémov. Podľa rôznych štúdií je úroveň klinickej účinnosti kolistínu 20-83%, mikrobiologická 50-92%. Podľa farmakokinetických štúdií je koncentrácia kolistínu v krvnej plazme po intravenóznom podaní v rozmedzí 1-6 mg / l, v cerebrospinálnej tekutine - 25% koncentrácie v sére.

Pre slabú penetráciu histohematických bariér u pacientov s infekciami dolných dýchacích ciest sa polymyxíny prednostne podávajú inhalačne a pri liečbe infekcií centrálneho nervového systému - intraventrikulárne alebo intratekálne, v kombinácii s ich parenterálnym podaním alebo systémovým použitím iných antimikrobiálnych látok drogy.

Výskyt nefrotoxicity pri použití polymyxínov je podľa moderných štúdií porovnateľný s inými triedami antibakteriálnych liekov a predstavuje 0-37%. Riziko vzniku nefrotoxicity pri použití polymyxínov závisí od dávky. Zároveň bol najvyšší výskyt nežiaducich účinkov z obličiek pozorovaný u pacientov s predchádzajúcim poškodením funkcie, ale rozvíjajúce sa zlyhanie obličiek bolo zvyčajne reverzibilné.

Podľa výskumu in vitro existuje synergia medzi kolistínom a rifampicínom, imipenémom, minocyklínom a ceftazidímom; polymyxín B s imipenémom, meropenémom a rifampicínom.

V súčasnosti nie sú parenterálne formy polymyxínov registrované na použitie v Bieloruskej republike.

tigecyklín. Tigecyklín má bakteriostatický alebo baktericídny účinok na A. baumannii nepodlieha mechanizmom rezistencie charakteristickým pre tetracyklíny.

Podľa výsledkov viacerých štúdií si tigecyklín môže zachovať aktivitu proti minocyklín-rezistentným, imipenémovým, kolistín-rezistentným, multirezistentným kmeňom A. baumannii .

Tigecyklín má veľký distribučný objem a vytvára vysoké koncentrácie v telesných tkanivách vrátane pľúc, avšak podľa niektorých autorov je koncentrácia liečiva v krvi a cerebrospinálnom moku pri odporúčanom režime podávania suboptimálna a neposkytuje dostatočné antibakteriálne činnosť. Vzhľadom na nízke koncentrácie lieku v moči sa použitie tigecyklínu na UTI neodporúča.

Podľa odborníkov z Food and Drug Administration (USA) sa tigecyklín ukázal ako účinný pri liečbe závažných vnútrobrušných infekcií spôsobených MSSA a VSE, závažných infekcií kože a mäkkých tkanív spôsobených MSSA a MRSA a pneumónie získanej v komunite. . Zároveň je použitie tigecyklínu na liečbu nozokomiálnej pneumónie (najmä VAP) spojené so zvýšeným rizikom úmrtia u ťažkých pacientov. Droga v súčasnosti nie je registrovaná v Bieloruskej republike.

Tabuľka 4. Dávky antibakteriálnych liečiv a frekvencia ich podávania

počas liečby A. baumannii- pridružené infekcie

Droga	Dávka a frekvencia podávania
Ampicilín/sulbaktám	IV 12 g/deň v 3-4 injekciách
Cefoperazón/sulbaktám	IV 8,0 g/deň v 2 injekciách
Imipeném	IV kvapkanie po dobu 30 minút v 100 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, 1,0 g každých 6-8 hodín
Meropenem	IV kvapkanie po dobu 15-30 minút v 100 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, 2,0 g každých 8 hodín
doripeném	IV 1,5 g/deň v 3 injekciách
netilmicín	IV 4-6,5 mg/kg/deň v 1-2 injekciách
amikacín	IV 15-20 mg/kg/deň v 1-2 injekciách
Tobramycín	IV 3-5 mg/kg/deň v 1-2 injekciách
rifampicín	IV 0,5 g/deň v 2-4 dávkach
tigecyklín*	IV pri nasycovacej dávke 0,1 g, po ktorej nasleduje 50 mg každých 12 hodín
Kolistín (kolistimetát sodný*)	IV 2,5-5 mg/kg/deň v 2-4 injekciách; inhalácia 1-3 milióny jednotiek každých 12 hodín

* Droga nie je registrovaná v Bieloruskej republike.

Perspektívy liečby infekcií spôsobených A. baumannii. Vo výskume in vitro Bola popísaná účinnosť nového cefalosporínu, ceftobiprolu? proti Acinetobacterspp neexistujú však žiadne údaje z klinických štúdií. Aktivita ceftobiprolu je lepšia ako aktivita ceftazidímu a cefepimu pri absencii alebo nízkej expresii génov zodpovedných za syntézu ADC-beta-laktamáz. Britskí autori v štúdii vin vitro ukázali aktivitu nového monobaktámu BAL30072 proti 73 % CRAB pri koncentrácii 1 mg/l a 89 % pri 8 mg/l.

V štúdiu vvivo modelovanie popáleninových lézií u myší preukázalo účinnosť fotodynamickej terapie na liečbu lokalizovaných infekcií spôsobených multirezistentnými A. baumannii .

Medzi zásadne nové lieky, ktoré sa vyvíjajú s potenciálnou aktivitou proti A. baumannii majú inhibítory efluxnej pumpy, inhibítory bakteriálnych enzýmov biosyntézy mastných kyselín (FabI- a FabK-inhibítory), inhibítory metaloenzýmov peptidovej deformylázy, antimikrobiálne peptidy (buforín II, A3-APO), inhibítory beta-laktamázy triedy D na báze kyseliny boritej. V štúdiu vin vitro preukázali schopnosť experimentálneho liečiva NAB741, obsahujúceho cyklický polypeptidový fragment identický s podobnou oblasťou polymyxínu B, zvýšiť citlivosť Acinetobacterbaumannii na lieky, pre ktoré je neporušená vonkajšia membrána účinnou bariérou. V inom vin vitroŠtúdia preukázala účinnosť vankomycínu proti A. baumannii pomocou technológie fúzogénnych lipozómov na jej dodanie do periplazmatického priestoru. Bola opísaná schopnosť látok, ktoré ničia biofilm (najmä na báze 2-aminoimidazolu), obnoviť citlivosť multirezistentných izolátov acinetobacter na antibiotiká. Diskutuje sa o možnosti vývoja takzvaných „antigénov“ zameraných na inhibíciu génov zodpovedných za tvorbu mechanizmov rezistencie; aktívna a pasívna imunizácia. Množstvo štúdií preukázalo aktivitu extraktov z rastlín a živočíšnych sekrétov proti multirezistentným acinetobacterom. Najmä ropa Helichrysumkurzíva, tanínové a ellagové kyseliny výrazne znižujú úroveň odolnosti A. baumannii na antibakteriálne lieky v dôsledku inhibície efluxu.

Množstvo štúdií preukázalo lýzu Acinetobacter vin vitro, ako aj účinnosť použitia bakteriofágov pri liečbe experimentálnych infekcií spôsobených Acinetobacter spp.., u zvierat.

Prevencia

Vzhľadom na vysokú odolnosť Acinetobacterbaumannii na antimikrobiálne liečivá, ako aj na schopnosť tohto mikroorganizmu rýchlo si vyvinúť mechanizmy rezistencie, prevencia nadobúda veľký význam A. baumannii- pridružené infekcie v zdravotníckej organizácii, ktorá je založená na princípoch a štandardoch kontroly infekcií.

A. baumannii schopné kolonizovať normálne sterilné predmety a prežiť v suchých aj vlhkých podmienkach nemocničného prostredia. Predmety obklopujúce pacienta (perie vo vankúšoch, matrace, posteľná bielizeň, závesy, postele, nočné stolíky a nočné stolíky, kyslíkové a vodovodné kohútiky, voda používaná vo ventilátoroch alebo na nazogastrické podávanie), ako aj predmety používané na starostlivosť o pacienta, sú zvyčajne podlieha kolonizácii, monitorovaniu jeho stavu, vykonávaniu terapeutických manipulácií. Medzi položky používané na starostlivosť a terapeutické postupy A. baumannii je izolovaná od prístrojov umelej pľúcnej ventilácie a mechanických odsávaní, kolonizovať možno aj predmety spojené s intravaskulárnym prístupom (infúzne pumpy, tlakomery, dlhodobé hemofiltračné systémy, cievne katétre). Okrem iného zariadenia môžu byť kolonizované vozíky na prepravu pacientov, lekárske rukavice, plášte, manžety na meranie krvného tlaku, špičkové prietokomery, pulzné oxymetre, lopatky laryngoskopov a ventilačné a klimatizačné systémy. Vďaka schopnosti existovať vo vlhkom prostredí A. baumannii kontaminovať širokú škálu roztokov vrátane niektorých dezinfekčných prostriedkov (furacilín, rivanol). Predmety v nemocničnom prostredí, ktoré často prichádzajú do kontaktu s rukami personálu (kľučky na dverách, počítačové klávesnice, zdravotné záznamy, stolíky na lekárskych staniciach, umývadlá a dokonca aj čistiace zariadenia), podlahové krytiny slúžia aj ako doplnková nádrž A. baumannii .

Počas nozokomiálnych ohnísk infekcií spôsobených A. baumannii so šírením patogénu môžu súvisieť aj lekárske zákroky, a to najmä v dôsledku kontaminácie použitých materiálov. Takýmito manipuláciami môže byť hydroterapia alebo pulzná laváž rán, chirurgické zákroky, katetrizácia, tracheostómia, spinálna punkcia.

Pre adekvátnu implementáciu kontroly infekcií nozokomiálnych A. baumannii-pridružených infekcií je potrebné neustále udržiavať opatrenia zamerané na zamedzenie prenosu patogénu z pacienta na pacienta (obr. 2), keďže hlavný rezervoár A. baumannii hospitalizovaní pacienti sú kolonizovaní/infikovaní pacienti.

S výnimkou vyššie uvedených opatrení je dôležité zaviesť prísne indikácie na predpisovanie antimikrobiálnych liekov, ktoré nie sú zahrnuté v prvej línii antimikrobiálnej liečby (napríklad karbapenémy, cefalosporíny a fluorochinolóny štvrtej generácie a pod.), ktoré znižujú frekvencia nevhodného predpisovania antibiotík v nemocničnej zdravotníckej organizácii ako celku a v dôsledku toho úrovne rezistencie nemocničných izolátov, vrátane A. baumannii.

Vo všeobecnosti by sa malo povedať, že Acinetobacter baumannii, je v súčasnosti „problematickým“ pôvodcom nozokomiálnych infekcií, postihuje najmä pacientov v ťažkom klinickom stave, dobre adaptovaných na pobyt v nemocničnom prostredí a vysoko odolných voči väčšine antiseptických a antimikrobiálnych liečiv. Pri predpisovaní antibakteriálnej terapie zameranej na A. baumannii, je potrebné brať do úvahy lokálne údaje o jeho citlivosti v konkrétnej zdravotníckej organizácii, a najlepšie na každom konkrétnom oddelení.

Lekárske novinky. - 2011. - Č. 5. - s. 31-39.

Pozor!Článok je určený pre lekárov. Pretlač tohto článku alebo jeho častí na internete bez hypertextového odkazu na zdroj sa považuje za porušenie autorských práv.

Nozokomiálne nákazy. Všeobecné charakteristiky. Výsledky uskutočneného výskumu.

Gorbich Yu.L., Karpov I.A., Krechikova O.I.

Bieloruská štátna lekárska univerzita, Bieloruská republika.

Výskumný ústav antimikrobiálnej chemoterapie, Štátna lekárska akadémia Smolensk, Ruská federácia.

Nozokomiálne nákazy (lat. nozokomium – nemocnica, grécky nosocmeo – nemocnica, starostlivosť o pacienta) sú nákazy, ktoré sa u pacienta rozvinuli najmenej 48 hodín po hospitalizácii za predpokladu, že pri prijatí do nemocnice nákaza neexistovala a nebola prítomná. inkubačná doba; infekcie vyplývajúce z predchádzajúcej hospitalizácie, ako aj infekčné choroby zdravotníckych pracovníkov spojené s ich odbornou činnosťou.

Podľa rôznych autorov sa počet pacientov, u ktorých sa vyvinú nozokomiálne nákazy, pohybuje od 3 do 15 %. Z nich je 90 % bakteriálneho pôvodu; vírusové, plesňové patogény a prvoky sú oveľa menej časté.

V súčasnosti, napriek mierne zvýšenej etiologickej úlohe grampozitívnych mikroorganizmov a húb ako pôvodcov nozokomiálnych infekcií, predstavujú kmene gramnegatívnych mikroorganizmov s mnohonásobnou rezistenciou na antibakteriálne liečivá vážny problém v nemocniciach po celom svete. Podľa viacerých autorov sa ich frekvencia pohybuje od 62 do 72 % všetkých nozokomiálnych nákaz. Najrelevantnejšími patogénmi všetkých nozokomiálnych infekcií (okrem angiogénnych) a sepsy sú mikroorganizmy z čeľade Enterobacteriaceae a nefermentujúce baktérie, medzi ktoré patria Pseudomonasaeruginosa a Acinetobacter spp. .

Klinicky najvýznamnejším druhom rodu Acinetobacter je Acinetobacter baumannii (genomický druh 2), ktorý spôsobuje 2–10 % gramnegatívnych infekcií v Európe a USA, až 1 % všetkých nozokomiálnych infekcií.

Rizikové faktory

Bežné rizikové faktory infekcií spôsobených A. baumannii zahŕňajú:

 mužské pohlavie;

 staroba;

 prítomnosť sprievodných ochorení (zhubné ochorenia krvi, kardiovaskulárne alebo respiračné zlyhanie, diseminovaná intravaskulárna koagulácia);

 dĺžka používania invazívnych metód liečby a monitorovania (ventilácia viac ako 3 dni; inhalačné podávanie liekov; zavedenie nazogastrickej sondy; tracheostómia; katetrizácia močového mechúra, centrálnej žily, tepny, operácia);

 dlhodobý pobyt v nemocnici alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS);

 predchádzajúca antibakteriálna liečba s použitím cefalosporínov, fluorochinolónov alebo karbapenémov.

Chirurgický zákrok pred prijatím na JIS zvyšuje riziko infekcie približne 5-krát.

Nasledujúce boli teraz opísané ako rizikové faktory infekcie kmeňom A. baumannii rezistentným na karbapeném u dospelých: veľká veľkosť nemocnice (viac ako 500 postelí); hospitalizácia na JIS alebo hospitalizácia z núdzových dôvodov; dlhý pobyt v

NEMOCNICA; vysoká hustota pacientov s CRAB na oddelení; mužské pohlavie; imunosupresiu; Mechanická ventilácia, katetrizácia močového traktu alebo tepny, hemodialýza; nedávny chirurgický zákrok; pulzná laváž rán; predchádzajúce užívanie meropenému, imipenému alebo ceftazidímu.

V Bieloruskej republike boli za rizikové faktory kolonizácie/infekcie nozokomiálnym izolátom Acinetobacter baumannii, rezistentným voči karbapenémové antibiotiká.do 40 rokov (tabuľka 1).

Infekcie spojené s acinetobacterom

A. baumannii vo väčšine prípadov spôsobuje ochorenie u vážne chorých imunokompromitovaných pacientov. Tento mikroorganizmus môže spôsobiť infekcie dýchacích ciest (sinusitída, tracheo-bronchitída, pneumónia), prietok krvi (sepsa, endokarditída prirodzených a umelých chlopní), infekcie močových ciest, ranné a chirurgické infekcie, infekcie kože a mäkkých tkanív (vrátane nekrotizujúcich fasciitída), nervový systém (meningitída, ventrikulitída, mozgový absces), vnútrobrušný (abscesy rôznych lokalizácií, peritonitída), muskuloskeletálny systém (osteomyelitída, artritída).

Podľa nášho vlastného výskumu uskutočneného v 15 nemocničných zdravotníckych organizáciách v Minsku prevládajú infekcie krvného riečišťa v štruktúre infekcií spojených s A. baumannii, čo predstavuje 39,4 % všetkých infekcií spôsobených týmto patogénom. Na druhom mieste sú infekcie dýchacích ciest (35,4 %), tretie (19,7 %) sú infekcie kože a mäkkých tkanív (vrátane infekcií operačnej rany). Osteomyelitída bola pozorovaná v 4,7% prípadov, infekcie močových ciest - 0,8% prípadov.

Infekcie krvného riečišťa. Klinické prejavy infekcií krvného riečišťa spôsobených A. baumannii siahajú od prechodnej bakteriémie až po extrémne závažné ochorenie s vysokou úmrtnosťou. Portálom infekcie sú najčastejšie dýchacie cesty, avšak pri počiatočnom rozvoji septického procesu hrajú hlavnú úlohu intravaskulárne katétre. Menej často sú vstupnými bodmi močové cesty, koža a mäkké tkanivá, popáleniny, brušné orgány a centrálny nervový systém. Nozokomiálna sepsa spôsobená A. baumannii vzniká po 15. dni hospitalizácie v 73 % prípadov. Septický šok sa vyvinie u približne 30 % pacientov so sepsou spojenou s Acinetobacter. Zároveň pacienti s bakteriémiou spojenou s intravaskulárnymi katétrami

sa vyznačujú lepšou prognózou, pravdepodobne preto, že zdroj infekcie môže byť odstránený z tela odstránením katétra.

Rizikovými faktormi pre rozvoj infekcií krvného riečišťa spôsobených A. baumannii sú urgentná hospitalizácia, predĺžený pobyt v nemocnici, predchádzajúca kolonizácia acinetobactermi, vysoká miera invazívnych výkonov, mechanická ventilácia, pokročilý vek alebo vek menej ako 7 dní, hmotnosť nižšia ako 1500 g ( pre novorodencov), imunosupresia, malígne ochorenia, kardiovaskulárne zlyhanie, zlyhanie obličiek, respiračné zlyhanie počas prijatia na JIS, anamnéza epizódy sepsy, ktorá sa vyvinula na JIS, predchádzajúca antibakteriálna liečba (najmä ceftazidím alebo imipeném).

Infekcie dýchacích ciest. A. baumannii je spolu s Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia a MRSA pôvodcom neskorých (rozvíjajúcich sa neskôr ako 5 dní od hospitalizácie) epizód nozokomiálnej pneumónie. Okrem času manifestácie infekcie je dôležitá aj predchádzajúca antibakteriálna liečba a hospitalizácia v priebehu posledných 60 dní.

Nozokomiálna pneumónia spojená s Acinetobacter je najčastejšie polysegmentálna. Môže sa pozorovať tvorba dutín v pľúcach, pleurálny výpotok a tvorba bronchopleurálnej fistuly.

Nezávislé rizikové faktory pre rozvoj VAP spôsobenej A. baumannii sú predchádzajúca antibiotická liečba a prítomnosť syndrómu akútnej respiračnej tiesne. Predchádzajúca epizóda sepsy, užívanie antibakteriálnych liekov pred rozvojom infekcie (najmä imipeném, fluorochinolóny a cefalosporíny tretej generácie, piperacilín/tazobaktám), trvanie mechanickej ventilácie dlhšie ako 7 dní, reintubácia, dĺžka pobytu v nemocnici boli identifikované ako rizikové faktory pre rozvoj VAP spôsobené multirezistentným kmeňom A. baumannii.

A. baumannii je treťou najčastejšou príčinou nozokomiálnej tracheobronchitídy (NTB) u pacientov na mechanickej ventilácii a spôsobuje 13,6 % prípadov NTB u pacientov s chirurgickou a terapeutickou patológiou v 26,5 % prípadov. Rozvoj NTB spoľahlivo viedol k predĺženiu pobytu na JIS a dĺžke trvania mechanickej ventilácie aj v prípadoch, keď sa u pacientov následne nerozvinula nozokomiálna pneumónia.

Infekcie kože a mäkkých tkanív. A. baumannii je významným patogénom pri traumatických poraneniach, popáleninách a tiež vo vzťahu k infekčným komplikáciám pooperačných rán. Infekcie kože a mäkkých tkanív spôsobené A. baumannii sú vo väčšine prípadov komplikované bakteriémiou.

Acinetobacters môžu spôsobiť infekcie podkožného tukového tkaniva v mieste zavedenia intravenózneho katétra, ktorých vyriešenie je možné dosiahnuť až po jeho odstránení.

Infekcie nervového systému. Acinetobacter baumannii je schopný spôsobiť nozokomiálnu meningitídu a mozgové abscesy. Meningitída sa môže vyvinúť akútne alebo má postupný nástup. Na koži sa môže pozorovať petechiálna vyrážka (až v 30% prípadov). Zmeny v likvore pri meningitíde spôsobené A. baumannii sa nelíšia od zodpovedajúcich zmien pri meningitíde inej etiológie a sú reprezentované: pleocytózou s prevahou neutrofilov, zvýšením hladiny bielkovín a kyseliny mliečnej a znížením v hladine glukózy.

Rizikové faktory pre rozvoj Acinetobacter meningitis zahŕňajú: urgentný neurochirurgický zásah, vonkajšiu ventrikulostómiu (zvlášť vykonanú do 5 dní), prítomnosť cerebrospinálnej fistuly, iracionálne používanie antibakteriálnych liekov na neurochirurgických JIS.

Infekcie močových ciest (UTI). Napriek častej kolonizácii dolných močových ciest sú acinetobactery zriedkavo etiologickým agensom UTI. Acinetobacter spp. sú izolované v 1–4,6 % prípadov nozokomiálnych UTI.

Rizikové faktory pre UTI spojené s Acinetobacter zahŕňajú prítomnosť katétra močového mechúra a nefrolitiázu.

Iné infekcie. Acinetobacter spôsobuje peritonitídu u pacientov podstupujúcich dlhodobú ambulantnú peritoneálnu dialýzu; ako aj cholangitída na pozadí transhepatálnej cholangiografie alebo biliárnej drenáže. Osteomyelitída a artritída spôsobené A. baumannii sú spojené s vložením umelých implantátov alebo traumou. Boli opísané aj očné lézie spojené s acinetobacterom spojené s kontamináciou mäkkých kontaktných šošoviek (ulcerácia a perforácia rohovky). Je možné vyvinúť ďalšie lézie orgánu zraku od konjunktivitídy po endoftalmitídu.

Diagnostika a stanovenie citlivosti na antimikrobiálne lieky

V klinickej praxi infekcii spôsobenej A. baumannii predchádza kolonizácia kože, dýchacích a močových ciest a gastrointestinálneho traktu pacientov. Významné rozšírenie A. baumannii ako kolonizačného mikroorganizmu si vyžaduje objektívne posúdenie situácie pri izolácii z biologického materiálu pacienta. Zároveň je potrebné poznamenať, že izolácia Acinetobacter spp. ako kolonizujúci mikroorganizmus je prognosticky významný pre určenie etiológie následnej nozokomiálnej infekcie (pozitívna/negatívna prediktívna hodnota - 94/73 % pre VAP, 43/100 % pre infekcie krvného obehu, v uvedenom poradí).

Diagnostika nozokomiálnej nákazy vr. A. baumannii spojená z klinického hľadiska sa konvenčne delí do 4 štádií:

1. Odber a preprava klinického materiálu.

2. Identifikácia patogénu.

3. Stanovenie etiologického významu izolovaného mikroorganizmu.

4. Stanovenie citlivosti na antimikrobiálne lieky a interpretácia získaných výsledkov.

Správny odber a preprava klinického materiálu môže minimalizovať pravdepodobnosť nespoľahlivých výsledkov laboratórnych testov, a tým znížiť „neadekvátne“ predpisovanie antimikrobiálnych liekov.

Všeobecné pravidlá pre odber klinického materiálu na mikrobiologické testovanie (s úpravami):

1. Odber, ak je to možné, by sa mal vykonať pred začiatkom antibakteriálnej liečby. Ak pacient už dostáva antibakteriálnu liečbu, potom sa má klinický materiál odobrať bezprostredne pred ďalším podaním lieku.

2. Materiál na bakteriologický výskum sa musí odoberať priamo zo zdroja infekcie. Ak to nie je možné, použite iný klinicky významný biologický materiál.

3. Dôsledne dodržujte pravidlá asepsie, zamedzte kontaminácii materiálu cudzou mikroflórou.

4. Na odber výtoku z rany sa majú použiť stery zo slizníc, z oka, ucha, nosa, hltana, krčka maternice, vagíny, konečníka, sterilné vatové tampóny. Pre krv, hnis, cerebrospinálny mok a exsudáty - sterilné striekačky a špecializované transportné médiá; na spútum, moč, výkaly - sterilné tesne uzavreté nádoby.

5. Množstvo materiálu musí byť dostatočné na vykonanie štúdie.

6. Natívny materiál je dodaný do laboratória čo najskôr (najneskôr do 1,5–2 hodín po prijatí). Materiál je možné skladovať v chladničke pri teplote 4 °C (okrem biologického materiálu získaného z normálne sterilných ložísk: cerebrospinálny mok, krv, intraartikulárny a pleurálny mok). Pri použití transportných médií možno klinický materiál skladovať 24–48 hodín.

7. Tekutý biologický materiál je možné prepravovať priamo v injekčnej striekačke, ktorej hrot je vybavený sterilným uzáverom alebo šikmou ihlou.

Identifikácia patogénu. Rod Acinetobacter (čeľaď Moraxellaceae) pozostáva zo striktne aeróbnych, nepohyblivých gramnegatívnych lakto-nefermentujúcich oxidáza-negatívnych, kataláza-pozitívnych kokkobaktérií s rozmermi 1–1,5 x 1,5–2,5 µm, ktoré oxidujú glukózu na kyselinu iba v prítomnosti kyslíka a schopné rásť na bežných živných pôdach. Na pevných živných pôdach kolónií

hladké, nepriehľadné, o niečo menšie ako zástupcovia enterobaktérií.

Tieto mikroorganizmy majú typické morfologické formy v náteroch vyrobených z klinického materiálu alebo z tekutých živných médií. Pri pestovaní na pevných pôdach v prítomnosti antibiotík majú baktérie v náteroch tvar tyčiniek. Niektoré izoláty Acinetobacter si môžu zachovať kryštálovú violeť a vykazovať slabé odfarbenie Gramových škvŕn, čo vedie k ich nesprávnej interpretácii ako Gram-pozitívnych baktérií.

Interpretácia výsledkov (so zmenami a doplnkami). Autori sú hlboko presvedčení, že spoľahlivým kritériom pre infekciu spojenú s oportúnnou nozokomiálnou mikroflórou, vrátane Acinetobacter baumannii, je izolácia kultúry zo sterilného zdroja.

Krv. Materiál na štúdiu sa musí odobrať najmenej z dvoch periférnych žíl do rôznych fliaš. Krv by sa nemala odoberať z venózneho katétra, pokiaľ nie je podozrenie na infekciu spojenú s katétrom. Pri porovnaní kultúr dvoch vzoriek krvi odobratých z katétra a periférnej žily a naočkovaných pomocou kvantitatívnej metódy, získanie rastu kolónií z katétra, ktoré je 5 až 10-krát vyššie ako počet identických kolónií pri kultivácii z venóznej krvi, naznačuje prítomnosť infekcie súvisiacej s katétrom.

Likér. Izolácia A. baumannii v nízkych koncentráciách sťažuje interpretáciu výsledkov najmä na oddeleniach, kde tento mikroorganizmus často kolonizuje kožu pacientov. Pravdepodobnosť jeho etiologického významu sa výrazne zvyšuje v prípade izolácie acinetobaktérií z likvoru u pacientov s existujúcou infekciou spôsobenou A. baumannii, mimo centrálneho nervového systému (tzv. sekundárna meningitída), po neurochirurgických zákrokoch, u pacientov s penetračnými poraneniami lebky, najmä na pozadí existujúcich rizikových faktorov infekcií spojených s Acinetobacter.

Interpretácia klinického významu acinetobaktérií izolovaných z nesterilných lokusov je multifaktoriálny proces, ktorý závisí od kvalifikácie lekára, mikrobiológa, špecialistu, ktorý materiál odobral, a od stavu pacienta. Nižšie uvedené kritériá sú do určitej miery podmienené, ale zároveň umožňujú zvýšiť pravdepodobnosť adekvátnej interpretácie izolovaného mikroorganizmu ako kolonizačného agens alebo infekčného agens.

Spútum. Izolácia acinetobacterov v množstve ³106 CFU/ml (z bronchiálnych výplachov ³104 CFU/ml) je diagnosticky významná za predpokladu dodržania pravidiel odberu spúta. Tieto hodnoty však nie sú absolútne, pretože na pozadí antibakteriálnej terapie počet kauzálne významných baktérií v spúte klesá a naopak sa zvyšuje koncentrácia kolonizačnej mikroflóry.

Materiál na infekciu rany. Treba vylúčiť možnú kontamináciu testovaného materiálu izolátmi A. baumannii z povrchu kože, najmä pri používaní tampónov. Pri izolácii zmiešaných kultúr by sa mali uprednostňovať mikroorganizmy izolované vo vyšších koncentráciách.

Moč. Diagnosticky významná je izolácia baktérií v koncentrácii ³105 CFU/ml v prítomnosti symptómov ochorenia. Pri priamom odbere moču z močového mechúra bez katetrizácie močových ciest sa za významnú považuje izolácia acinetobaktérií v akomkoľvek titri. Prítomnosť troch alebo viacerých typov mikroorganizmov vo vysokých koncentráciách naznačuje kontamináciu počas zberu moču alebo nesprávneho skladovania.

Ďalším markerom etiologického významu Acinetobacter baumannii je pozitívna dynamika celkového stavu pacienta počas anti-Acinetobacter terapie.

Interpretácia antibiogramu (so zmenami a doplnkami). Po prijatí

výsledky testovania patogénu na citlivosť na antibakteriálne lieky, etiotropná terapia by sa nemala predpisovať formálne, spoliehajúc sa iba na indikácie antibiotika gram. Citlivosť organizmu na konkrétne antimikrobiálne liečivo in vitro nie vždy koreluje s jeho aktivitou in vivo. Môže to byť spôsobené individuálnymi charakteristikami farmakokinetiky a/alebo farmakodynamiky lieku u tohto konkrétneho pacienta, ako aj chybami v metodológii výskumu, kvalite použitých materiálov atď.

Pri analýze antibiogramu by ste mali venovať pozornosť nie konkrétnemu lieku (liekom), na ktorý je patogén citlivý/rezistentný, ale celkovému obrazu ako celku. To umožňuje, porovnaním pravdepodobného fenotypu rezistencie acinetobacterov so skutočnými údajmi, opraviť tieto údaje, čím sa zabráni predpisovaniu neúčinných liekov.

Najmä pri identifikácii kmeňov, ktoré produkujú beta-laktamázy s rozšíreným spektrom (ESBL), je potrebné venovať pozornosť citlivosti patogénu na cefoxitín a aztreonam. Ak izolát produkuje ESBL, cefoxitín zostáva aktívny, ale aztreonam nie. V tomto prípade sa izolát musí považovať za rezistentný na všetky cefalosporíny I–IV generácie a aztreonam, bez ohľadu na skutočné výsledky antibiogramu. Ak je kmeň rezistentný na cefoxitín, ale citlivý na aztreonam, je producentom chromozomálnych beta-laktamáz. V tomto prípade si cefalosporíny štvrtej generácie môžu zachovať svoju aktivitu.

Ak sa stanoví citlivosť len na jeden z „antipseudomonas“ karbapenémov, citlivosť ostatných by sa nemala hodnotiť analogicky s ním. Rôzni zástupcovia karbapenémov sú citliví na rôzne stupne vystavenia jednému alebo druhému mechanizmu rezistencie. A. baumannii, rezistentný napríklad na meropeném, môže zostať citlivý na imipeném a/alebo doripeném a naopak.

Ak sa zistí kmeň rezistentný na kolistín, je potrebné s týmto výsledkom zaobchádzať opatrne a znovu stanoviť citlivosť paralelným testovaním kontrolných kmeňov.

Čo sa týka aminoglykozidov, interpretačné hodnotenie antibiotického profilu je extrémne ťažké kvôli veľkému počtu enzýmov modifikujúcich aminoglykozidy a variabilite ich substrátového profilu. Preto je pre aminoglykozidy prijateľná široká škála kombinácií citlivosti/rezistencie v rámci tejto triedy.

Väčšina klinických izolátov A. baumannii je rezistentná na fluorochinolóny a chloramfenikol, preto je potrebné byť opatrný pri výbere týchto liekov ako etiotropných liekov na liečbu infekcií spojených s Acinetobacter, a to aj napriek výsledkom stanovenia citlivosti na antibiotiká. Okrem toho pri hodnotení citlivosti Acinetobacter baumannii na chinolóny je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že na vytvorenie rezistencie na nefluórované chinolóny stačí jedna mutácia v géne buď DNA gyrázy (gyrA) alebo topoizomerázy IV (parC). . Na rozvoj rezistencie na fluorochinolóny sú potrebné mutácie v oboch génoch. Preto pri prijímaní výsledkov antibiogramu, ktorý naznačuje citlivosť kmeňa na kyselinu nalidixovú alebo pipemidovú so súčasnou rezistenciou na fluórované chinolóny, by sme mali byť voči tomuto antibiotikogramu ako celku mimoriadne skeptický.

Pri interpretácii antibiotických gramov je tiež potrebné vziať do úvahy, že Acinetobacter spp. vo všeobecnosti majú prirodzenú rezistenciu na cefalosporíny prvej a druhej generácie, prírodné a aminopenicilíny, trimetoprim a fosfamycín.

Na charakterizáciu rezistencie Acinetobacter baumannii sa odporúča použiť nasledujúce koncepty:

 rezistentný Acinetobacter baumannii – necitlivý na jedno antimikrobiálne liečivo;

 multirezistentný (MDR) Acinetobacter baumannii – necitlivý na ³1 liečivo v ³3 triedach uvedených v tabuľke. 2;

 značne rezistentný (XDR) Acinetobacter baumannii – necitlivý na ³1 liečivo v ³8 triedach uvedených v tabuľke. 2;

 panrezistentný (pandrug-rezistentný – PDR) Aci-netobacter baumannii – necitlivý na

všetko uvedené v tabuľke. 2 antimikrobiálne

drogy.

Pri analýze antibiogramu nie menej dôležité ako interpretácia kvalitatívnych charakteristík rezistencie je posúdenie minimálnej inhibičnej koncentrácie (MIC). V niektorých prípadoch, najmä ak je mikroorganizmus stredne odolný (t.j. hodnota MIC prekračuje prah citlivosti, ale nedosahuje prah rezistencie), je možné na základe farmakokinetických charakteristík lieku dosiahnuť koncentráciu lieku presahujúcu MIC v mieste infekcie, s predpísaním maximálnej dávky a/alebo použitím režimu predĺženého podávania. Najmä podľa randomizovaných kontrolovaných štúdií je konštantná koncentrácia liečiva dosiahnutá v sére pri kontinuálnom podávaní 5,8-krát vyššia ako minimálna koncentrácia dosiahnutá pri prerušovanom podávaní. A v štúdii D. Wanga pri porovnaní použitia meropenému v dávke 1 g každých 8 hodín intravenózne na hodinovú infúziu a v dávke 0,5 g každých 6 hodín na trojhodinovú infúziu v liečbe pri pneumónii spojenej s ventilátorom spôsobenej multirezistentnými kmeňmi A. baumannii sa zistilo, že koncentrácia liečiva v krvnom sére prekročila MIC v 54 a 75,3 % času medzi dávkami; náklady na antibakteriálnu terapiu boli v druhej skupine výrazne 1,5-krát nižšie. V tabuľke V tabuľke 3 sú uvedené kritériá na interpretáciu citlivosti podľa MIC a zodpovedajúcich zón inhibície rastu mikroorganizmov na pevnom živnom médiu v súlade s odporúčaniami Európskej komisie pre testovanie antimikrobiálnej citlivosti (EUCAST).

Liečba nozokomiálnych infekcií spôsobených Acinetobacter baumannii prebieha v súlade so všeobecnými pravidlami pre manažment infekcií spojených s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (obr. 1). Empirická preskripcia anti-acinetobacter terapie pri podozrení na rozvoj nozokomiálnej infekcie je opodstatnená v tých zdravotníckych organizáciách alebo ich štruktúrnych jednotkách, kde A. baumannii je jedným z hlavných pôvodcov týchto infekcií, s prihliadnutím na rizikové faktory.

Hodnotenie účinnosti terapie sa má vykonať 48–72 hodín po jej začatí, bez ohľadu na to, či bola predpísaná em terapia.

pirátsky alebo po izolácii patogénu. Mal by vychádzať z dynamiky klinického obrazu a výsledkov mikrobiologických štúdií (vrátane opakovaných) a klinický obraz by mal slúžiť ako prevládajúci faktor hodnotenia.

Napriek množstvu štúdií naznačujúcich možnosť skrátenia trvania antibiotickej liečby by sa trvanie antimikrobiálnej liečby nemalo skrátiť pri infekciách spôsobených A. baumannii. V multicentrickej randomizovanej štúdii sa teda zistilo, že skrátenie trvania antibakteriálnej terapie VAP spôsobenej nefermentujúcimi gramnegatívnymi mikroorganizmami z 15 na 8 dní je spojené so zvýšením frekvencie recidív.

Pri výbere terapie je potrebné vziať do úvahy, že celosvetovo najaktívnejšími antibakteriálnymi liekmi proti A. baumannii sú sulbaktám, karbapenémy, aminoglykozidy, polymyxíny, tigecyklín a minocyklín. Výber špecifického antimikrobiálneho lieku, ktorý možno použiť na empirickú liečbu infekcií spojených s A. baumannii, by však mal byť založený na miestnych údajoch z oddelenia alebo zdravotníckej organizácie, kde sa nozokomiálna infekcia vyvinula.

Sulbactam. Sulbaktám je v súčasnosti liekom voľby na liečbu infekcií spojených s Acinetobacter. V Bieloruskej republike je 84,8 % nemocničných izolátov A. baumannii citlivých na toto antimikrobiálne liečivo.

Sulbaktám má vnútornú antimikrobiálnu aktivitu proti A. baumannii, ktorá je nezávislá od beta-laktámového liečiva v kombinácii s ním.

V experimentálnych štúdiách na zvieratách bola účinnosť sulbaktámu porovnateľná s účinnosťou karbapenémov proti acinetobacterom necitlivým na karbapén. V klinických štúdiách kombinácia sulbaktám/beta-laktám vykazovala podobnú účinnosť v porovnaní s karbapenémami pri VAP a sepse spôsobenej multirezistentnými izolátmi A. baumannii. Výsledky liečby sepsy spôsobenej multirezistentným kmeňom A. baumannii pomocou sulbaktámu sa nelíšili od výsledkov pozorovaných pri liečbe sepsy spôsobenej nerezistentným A. baumannii inými antibakteriálnymi liekmi.

Pri parenterálnom podaní je koncentrácia sulbaktámu v krvnom sére 20–60 mg/l, v tkanivách – 2–16 mg/l. Optimálny dávkovací režim sulbaktámu je 2 g ako 30-minútová infúzia každých 6 hodín alebo 1 g ako 3-hodinová infúzia každých 6–8 hodín.Pri použití vysokých dávok sulbaktámu (3 g na podanie) je možné vývoj nežiaducich liekových reakcií vo forme hnačky, vyrážky, poškodenia obličiek.

V dôsledku množstva štúdií sa preukázal synergický účinok sulbaktámu s meropenémom, imipenémom, rifampicínom, cefpiromom a amikacínom.

karbapenémy. Imipeném, meropeném a doripeném sa môžu použiť na liečbu závažných infekcií spôsobených A. baumannii. Ertapeném nemá žiadnu aktivitu proti Acinetobacter spp. všeobecne .

Vzhľadom na zvyšujúci sa počet kmeňov A. bauma-nnii rezistentných na karbapeném vrátane Bieloruskej republiky je v súčasnosti použitie karbapenémových antibiotík na liečbu infekcií spojených s acinetobacterom v monoterapii nevhodné. Výnimkou sú nemocničné zdravotnícke organizácie, kde podľa lokálneho monitorovania antibiotickej rezistencie nemocničných patogénov zostáva absolútna väčšina z nich citlivá na karbapenémy.

Štúdie in vitro preukázali synergický alebo aditívny účinok kombinácií imipeném + amikacín + kolistín, doripeném + amikacín, doripeném + kolistín, meropeném + sulbaktám, meropeném + kolistín; in vivo – imipeném + tobramycín.

Použitie kombinácie karbapeném + beta-laktám/sulbaktám na liečbu infekcií krvného riečišťa spôsobených multirezistentným A. baumannii je spojené s lepšími výsledkami liečby ako použitie karbapenémovej monoterapie alebo kombinácie karbapeném + amikacín. Avšak kombinácia imipenému so sulbaktámom bola spojená s nižšou mierou prežitia v myšom modeli pneumónie v porovnaní s kombináciou imipenému + rifampicín.

Pri výbere lieku z tejto triedy na liečbu infekcií spojených s Acinetobacter je potrebné vziať do úvahy, že v Bieloruskej republike má imipeném o niečo väčšiu aktivitu proti nozokomiálnym izolátom A. baumannii v porovnaní s meropenémom (44,1 a 38,6 % citlivých kmeňov). Aktivita doripenému prevyšuje aktivitu imipenému a meropenému len proti izolátom A. baumannii s génom OXA-58, aktivita imipenému je proti kmeňom A. baumannii produkujúcim OXA-23. V Bieloruskej republike však prevládajú kmene acinetobaktérií produkujúcich OXA-40, čo nám neumožňuje hovoriť o výhodách tohto lieku oproti iným zástupcom triedy pri liečbe infekcií spôsobených A. baumannii.

Aminoglykozidy. Aminoglykozidy sa často používajú pri liečbe infekcií spôsobených gramnegatívnymi mikroorganizmami, avšak nemocničné izoláty A. baumannii majú vysokú úroveň rezistencie voči tejto triede antibakteriálnych liečiv. V Bieloruskej republike je 64,4 % študovaných kmeňov A. baumannii rezistentných na gentamicín a 89 % na amikacín. Relatívne nízka úroveň rezistencie na gentamicín je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobená poklesom používania tohto antimikrobiálneho lieku v zdravotníckych organizáciách za posledných niekoľko rokov.

Predpisovanie tejto triedy liekov je možné len v kombinácii s antibiotikami, ktoré sú aktívnejšie proti acinetobacterom, na základe miestnych údajov o citlivosti patogénu.

rifampicín. Vzhľadom na citlivosť nemocničných kmeňov acinetobaktérií na rifampicín možno tento liek pridať k liečbe infekcií spôsobených multirezistentnými kmeňmi. Množstvo autorov preukázalo účinnosť rifampicínu v monoterapii, ako aj v kombinácii s imipenémom alebo sulbaktámom. Synergizmus je typický aj pre kombináciu rifampicínu s kolistínom. Účinnosť rifampicínu a kombinácie rifampicínu s kolistínom bola preukázaná pri meningitíde spôsobenej izolátom A. baumannii rezistentným na imipeném.

tetracyklíny. Tetracyklíny (minocyklín, doxycyklín, tetracyklín) majú aktivitu proti A. baumannii v štúdiách in vitro. Najväčšiu aktivitu vykazuje minocyklín (neregistrovaný v Bieloruskej republike), ktorý je účinný aj proti izolátom odolným voči iným tetracyklínom. Vo všeobecnosti sú experimentálne a klinické údaje charakterizujúce použitie tetracyklínov pri infekciách spôsobených A. baumannii extrémne obmedzené. Preto je predpisovanie liekov tejto triedy odôvodnené iba na základe údajov o antibiograme pri absencii inej alternatívy.

Polymyxíny. Z piatich známych liekov tejto triedy (polymyxíny A-E) sú v súčasnosti dostupné na klinické použitie len polymyxín B a polymyxín E (kolistin). Kolistín sa používa v dvoch formách: kolistín sulfát (na dekontamináciu čriev a na lokálne použitie pri infekciách mäkkých tkanív; zriedkavo na intravenózne podanie) a kolisti-metát sodný (na parenterálne a inhalačné podanie). Kolistimetát sodný (neaktívny prekurzor kolistínu) má menšiu toxicitu a antibakteriálnu aktivitu v porovnaní s kolistínsulfátom.

Polymyxíny majú vysokú aktivitu proti kmeňom A. baumannii, vrátane multirezistentných a karbapenémových rezistentných izolátov. Podľa rôznych štúdií je úroveň klinickej účinnosti kolistínu 20–83 %, mikrobiologická 50–92 %. Podľa farmakokinetických štúdií

Podľa výsledkov je koncentrácia kolistínu v krvnej plazme po intravenóznom podaní v rozmedzí 1–6 mg/l, v likvore – 25 % koncentrácie v sére.

Pre slabú penetráciu cez histohematické bariéry u pacientov s infekciami dolných dýchacích ciest je vhodnejšie podávať polymyxíny inhalačne a pri liečbe infekcií centrálneho nervového systému - intraventrikulárne alebo intratekálne, v kombinácii s ich parenterálnym podaním alebo systémovým použitím iných antimikrobiálnych liekov.ratov.

Výskyt nefrotoxicity pri použití polymyxínov je podľa moderných štúdií porovnateľný s inými triedami antibakteriálnych liečiv a predstavuje 0–37 %. Riziko vzniku nefrotoxicity pri použití polymyxínov závisí od dávky. Zároveň bol najvyšší výskyt nežiaducich účinkov z obličiek pozorovaný u pacientov s predchádzajúcim poškodením funkcie, ale rozvíjajúce sa zlyhanie obličiek bolo zvyčajne reverzibilné.

Podľa štúdií in vitro kolistín vykazuje synergizmus s rifampicínom, imipenémom, minocyklínom a ceftazidímom; polymyxín B s imipenémom, meropenémom a rifampicínom.

V súčasnosti nie sú parenterálne formy polymyxínov registrované na použitie v Bieloruskej republike.

tigecyklín. Tigecyklín má bakteriostatický alebo baktericídny účinok na A. baumannii a nepodlieha mechanizmom rezistencie charakteristickým pre tetracyklíny.

Podľa výsledkov viacerých štúdií si tigecyklín môže zachovať aktivitu proti minocyklín-rezistentným, imipenémovým, kolistín-rezistentným, multirezistentným kmeňom A. baumannii.

Tigecyklín má veľký distribučný objem a vytvára vysoké koncentrácie v telesných tkanivách vrátane pľúc; podľa viacerých autorov je však koncentrácia liečiva v krvi a cerebrospinálnej tekutine pri odporúčanom režime podávania suboptimálna a neposkytuje dostatočná antibakteriálna aktivita. Vzhľadom na nízke koncentrácie lieku v moči sa použitie tigecyklínu na UTI neodporúča.

Tabuľka 4. Dávky antibakteriálnych liečiv a frekvencia ich podávania pri liečbe infekcií spojených s A. baumannii

Perspektívy liečby infekcií spôsobených A. baumannii. Bola v in vitro štúdiách opísaná účinnosť nového cefalosporínu, ceftobiprolu? proti Acinetobacter spp., avšak neexistujú žiadne údaje z klinických štúdií. Aktivita ceftobiprolu prevyšuje aktivitu ceftazidímu a cefepimu pri absencii alebo nízkej expresii génov zodpovedných za syntézu ADC-beta-laktamáz. Britskí autori v štúdii in vitro preukázali aktivitu nového monobaktámu BAL30072 proti 73 % CRAB pri koncentrácii 1 mg/l a 89 % pri 8 mg/l.

Štúdia in vivo modelujúca popáleninové lézie u myší preukázala účinnosť fotodynamickej terapie pri liečbe lokalizovaných infekcií spôsobených multirezistentným A. baumannii.

Medzi zásadne nové lieky, ktoré sa vyvíjajú, patria inhibítory efluxnej pumpy, inhibítory enzýmov biosyntézy bakteriálnych mastných kyselín (FabI- a FabK-inhibítory), inhibítory metaloenzýmov peptidovej deformylázy a antimikrobiálne peptidy (buforín II, A3-APO) majú potenciálnu aktivitu proti A. baumannii, inhibítorom beta-laktamázy triedy D na báze kyseliny boritej. Štúdia in vitro preukázala schopnosť experimentálneho lieku NAB741, ktorý obsahuje cyklický polypeptidový fragment identický s podobnou oblasťou polymyxínu B, zvýšiť citlivosť Acinetobacter baumannii na lieky, pre ktoré je neporušená vonkajšia membrána účinnou bariérou. Ďalšia štúdia in vitro preukázala účinnosť vankomycínu proti A. baumannii s použitím technológie fúzogénnych lipozómov na jeho dodanie do periplazmatického priestoru. Bola opísaná schopnosť látok, ktoré ničia biofilm (najmä na báze 2-aminoimidazolu), obnoviť citlivosť multirezistentných izolátov acinetobacter na antibiotiká. Diskutuje sa o možnosti vývoja takzvaných „antigénov“ zameraných na inhibíciu génov zodpovedných za tvorbu mechanizmov rezistencie; aktívna a pasívna imunizácia. Množstvo štúdií preukázalo aktivitu extraktov z rastlín a živočíšnych sekrétov proti multirezistentným acinetobacterom. Najmä olej z Helichrysumitalicum, tanín a kyseliny ellagové výrazne znižujú úroveň rezistencie A. baumannii na antibakteriálne liečivá v dôsledku inhibície efluxu.

Množstvo štúdií preukázalo lýzu Acinetobacter spp., in vitro, ako aj účinnosť použitia bakteriofágov pri liečbe experimentálnych infekcií spôsobených Acinetobacter spp.

Prevencia

Vzhľadom na vysokú odolnosť Acinetobacter baumannii voči antimikrobiálnym liekom, ako aj schopnosť tohto mikroorganizmu rýchlo vyvinúť mechanizmy rezistencie, prevencia infekcií spojených s A. baumannii v zdravotníctve, ktorá je založená na princípoch a štandardoch kontroly infekcií, má veľký význam.

A. baumannii je schopný kolonizovať zvyčajne sterilné predmety a prežívať v suchých aj vlhkých podmienkach nemocničného prostredia. Predmety obklopujúce pacienta (perie vo vankúšoch, matrace, posteľná bielizeň, závesy, postele, nočné stolíky a nočné stolíky, kyslíkové a vodovodné kohútiky, voda používaná vo ventilátoroch alebo na nazogastrické podávanie) zvyčajne podliehajú kolonizácii a používajú sa aj na starostlivosť o pacienta. , sledovať jeho stav a vykonávať terapeutické manipulácie. Medzi objektmi používanými na starostlivosť a lekárske zákroky je A. baumannii izolovaný od prístrojov na umelú pľúcnu ventiláciu a mechanického odsávania, kolonizovať možno aj objekty spojené s intravaskulárnym prístupom (infúzne pumpy, tlakomery, systémy na dlhodobú hemofiltráciu), cievne katétre ). Okrem iného zariadenia môžu byť kolonizované vozíky na prepravu pacientov, lekárske rukavice, plášte, manžety tonometra, špičkové prietokomery, pulzné oxymetre, lopatky laryngoskopov, ventilačné a klimatizačné systémy. Vďaka schopnosti existovať vo vlhkom prostredí A. baumannii kontaminuje širokú škálu roztokov, vrátane niektorých dezinfekčných prostriedkov (furacilín, rivanol). Predmety v nemocničnom prostredí, ktoré sú často v kontakte s rukami personálu (kľučky na dverách, počítačové klávesnice, zdravotné záznamy, stolíky na lekárskych staniciach, umývadlá a dokonca aj čistiace zariadenia), podlahové krytiny slúžia aj ako doplnkový zásobník pre A. baumannii.

Počas nozokomiálnych ohnísk infekcií spôsobených A. baumannii môžu byť zdravotné výkony spojené aj so šírením patogénu, a to najmä v dôsledku kontaminácie použitých materiálov. Takýmito manipuláciami môže byť hydroterapia alebo pulzná laváž rán, chirurgické zákroky, katetrizácia, tracheostómia, spinálna punkcia.

Na adekvátnu implementáciu kontroly infekcií nozokomiálnych infekcií spojených s A. baumannii je potrebné neustále udržiavať opatrenia zamerané na zabránenie prenosu patogénu z pacienta na pacienta (obr. 2), keďže hlavný rezervoár A. baumannii v nemocnici sú kolonizovaní infikovaní/infikovaní pacienti.

S výnimkou vyššie uvedených opatrení má nemalý význam zaviesť prísne indikácie na predpisovanie antimikrobiálnych liekov, ktoré nie sú zahrnuté v prvej línii antimikrobiálnej liečby (napríklad karbapenémy, cefalosporíny a fluorochinolóny štvrtej generácie atď.), ktoré znižuje frekvenciu nevhodného predpisovania antibiotík v nemocničnej zdravotníckej organizácii ako celku a v dôsledku toho aj úrovne rezistencie nemocničných izolátov vrátane A. baumannii.

Vo všeobecnosti treba povedať, že Acinetobacter baumannii je v súčasnosti „problémovým“ pôvodcom nozokomiálnych infekcií, postihuje najmä pacientov v ťažkom klinickom stave, dobre adaptovaných na pobyt v nemocničnom prostredí a má vysokú odolnosť voči väčšine antiseptických a antimikrobiálnych liečiv. Pri predpisovaní antibakteriálnej terapie zameranej na A. baumannii je potrebné vziať do úvahy miestne údaje o jej citlivosti v konkrétnej zdravotníckej organizácii a výhodnejšie na každom konkrétnom oddelení.

Tento článok je prevzatý z časopisu „Medical News“, č. 5, 2011.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	O technológii počítania stoviek Číselné rady podľa Zaitseva
	Veštenie pre dieťa na Vianoce a Vianoce
	Kedy má Sergei Yesenin narodeniny?
	Ako nájsť účastníka 2. svetovej vojny podľa priezviska vo vojenskom archíve
	Víťazná cesta Červenej armády

2023 „kingad.ru“ - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov