Dochádza k venóznemu odtoku z hrudného pažeráka. Brušný pažerák

Krvné zásobenie hrudná časť pažeráka sa vykonáva z mnohých zdrojov, podlieha individuálnej variabilite a závisí od časti orgánu. Horná časť hrudnej časti je teda zásobovaná krvou najmä pažerákovými vetvami dolnej tepny štítnej žľazy, počnúc kmeňom štítnej žľazy (truncus thyrocervicalis), ako aj vetvami podkľúčových tepien. Stredná tretina hrudnej časti pažeráka vždy dostáva krv z bronchiálnych vetiev hrudnej aorty a pomerne často z I-II pravých medzirebrových tepien. Tepny pre dolnú tretinu pažeráka vychádzajú z hrudnej aorty, II-VI pravých medzirebrových tepien, ale hlavne z III, aj keď vo všeobecnosti sa medzirebrové tepny podieľajú na prekrvení pažeráka len v 1/3 prípadov.

Hlavným zdrojom krvného zásobenia pažeráka sú vetvy siahajúce priamo z hrudnej aorty. Najväčšie a najtrvalejšie sú pažerákové vetvy (rr. esophagei), ktorých zvláštnosťou je, že zvyčajne prebiehajú pozdĺž pažeráka na určitú vzdialenosť a potom sa delia na vzostupnú a zostupnú vetvu. Tepny všetkých častí pažeráka navzájom dobre anastomujú. Najvýraznejšie anastomózy sa nachádzajú v najnižšej časti orgánu. Tvoria arteriálne plexusy, ktoré sa nachádzajú hlavne vo svalovej vrstve a submukóze pažeráka.

Venózna drenáž. Venózny systém pažeráka sa vyznačuje nerovnomerným vývojom a rozdielmi v štruktúre žilových plexusov a sietí v rámci orgánu. Odtok venóznej krvi z hrudnej časti pažeráka sa uskutočňuje do systému azygos a semigypsy, cez anastomózy s žilami bránice - do systému dolnej dutej žily a cez žily žalúdok - do systému portálnej žily. Vzhľadom na to, že k odtoku venóznej krvi z horného pažeráka dochádza do systému hornej dutej žily, sú žilové cievy pažeráka spojovacím článkom medzi tromi hlavnými žilovými systémami (horná a dolná dutá žila a portálne žily).

Lymfodrenáž z hrudnej časti pažeráka sa vyskytuje v rôznych skupinách lymfatických uzlín. Z hornej tretiny pažeráka lymfa smeruje do pravých a ľavých paratracheálnych uzlín a niektoré cievy ju vedú do preventívnych, laterálnych jugulárnych a tracheobronchiálnych uzlín. Niekedy lymfatické cievy tejto časti pažeráka prúdia do hrudného kanála. Zo strednej tretiny pažeráka lymfa smeruje predovšetkým do bifurkačných uzlín, potom do tracheobronchiálnych uzlín a potom do uzlín umiestnených medzi pažerákom a aortou. Menej často prúdia 1-2 lymfatické cievy z tohto úseku pažeráka priamo do hrudného kanálika. Zo spodnej časti pažeráka lymfatická drenáž smeruje do regionálnych uzlín žalúdka a mediastína, najmä do perikardiálnych uzlín, menej často do uzlín žalúdka a pankreasu, čo má praktický význam pri metastázovaní zhubných nádorov pažeráka.

Inervácia pažerák je vedený vagusovými nervami a sympatickými kmeňmi. Horná tretina hrudnej časti pažeráka je inervovaná vetvami nervus laryngeus recurrens (n. laryngeus recurrens dexter), ako aj vetvami pažeráka siahajúcimi priamo z nervu vagus. Vďaka množstvu spojení tvoria tieto vetvy plexus na prednej a zadnej stene pažeráka, ktorý má vagosympatický charakter.

Stredný úsek pažeráka v hrudnej časti je inervovaný vetvami blúdivého nervu, ktorých počet za koreňmi pľúc (v mieste prechodu blúdivých nervov) sa pohybuje od 2-5 do 10. Ďalším významným časť vetiev, smerujúca do strednej tretiny pažeráka, vychádza z pľúcnych nervových pletení. Pažerákové nervy, rovnako ako v hornom úseku, tvoria veľké množstvo spojení najmä na prednej stene orgánu, čím vzniká akýsi plexus.

V dolnej časti hrudnej časti je pažerák inervovaný aj vetvami pravého a ľavého blúdivého nervu. Ľavý vagusový nerv tvorí anterolaterálny plexus a pravý tvorí posterolaterálny plexus, ktorý, keď sa priblíži k bránici, tvorí predný a zadný vagusový kmeň. V tej istej sekcii možno často nájsť vetvy vagusových nervov, ktoré vychádzajú z pažerákového plexu a idú priamo do celiakálneho plexu cez aortálny otvor bránice.

Sympatické vlákna vychádzajú z 5-6 horných hrudných segmentov miechy, prepínajú sa v hrudných uzlinách sympatického kmeňa a vo forme viscerálnych vetiev sa približujú k pažeráku.

Pažerák je dutý, pružný, rúrkový orgán, ktorý spája hltan so žalúdkom. Jeho horný okraj sa nachádza na úrovni dolného okraja kricoidnej chrupavky (telo krčného stavca VI) a spodný okraj zodpovedá miestu prechodu do žalúdka, t.j. úrovni X-XII hrudných stavcov. .

V pažeráku sú štyri časti (segmenty): faryngoezofageálny, krčný, hrudný a brušný (brušný).

Faryngoezofageálna oblasť je prechodovou zónou hltana do krčného segmentu pažeráka. Jeho zadný povrch je lemovaný hustým vláknitým tkanivom. V tejto oblasti dobre ohraničené svaly hltanu, prebiehajúce zhora nadol a do strán od strednej pery, ako aj tenšie svaly pažeráka, smerujúce zdola nahor a do strán, tvoria kosoštvorec oblasť. Pretína ho krikofaryngeálny sval, v dôsledku čoho sa na zadnej stene hltana vytvoria dva trojuholníky: Lannier-Heckermannov (medzi dolným hltanovým zúžením a krikofaryngeálnym svalom) a Lemaire-Killian (medzi krikofaryngeálnym svalom a pažerákový sval). Posledne menované sú slabé zóny spojky pažeráka a hltana: miesto poškodenia pažeráka počas fibrogastroskopie, lokalizácia Zenkerovho divertikulu.

Krčná oblasť je 5-6 cm dlhá, táto časť pažeráka je pohyblivá, po jej obvode je veľké množstvo vlákniny, ktorá sa spája s uvoľneným spojivovým tkanivom retrofaryngeálneho priestoru hore a horným mediastínom dole.

Horná hranica hrudného pažeráka je spodný okraj 1. hrudného stavca, spodná je bránicový otvor (úroveň X-XII hrudných stavcov). Hrudná oblasť je rozdelená na hornú, strednú a dolnú časť. Dĺžka vrchného dielu je 5 cm, stredný diel 5-7 cm, spodný diel 6-7 cm.

Brušný pažerák začína pri bránicovom otvore a končí pri jeho spojení so žalúdkom. Je dlhý 1-2 cm.

Pažerák leží za priedušnicou, pred chrbticou. obklopený voľným spojivovým tkanivom s lymfatickými a krvnými cievami, blúdivými nervami a cez ňu prechádza sympatický kmeň.

V faryngoezofageálnej časti leží pažerák pozdĺž strednej čiary, v krčnej časti sa odchyľuje doľava od strednej čiary, vyčnieva spod priedušnice. Dolný hrudný pažerák sa opäť odchyľuje doľava dopredu a ohýba sa okolo aorty vpredu. Brušný segment pažeráka leží vľavo a pred aortou.

Nerovnaké anatomické umiestnenie pažeráka slúži ako opodstatnenie pre použitie určitých prístupov k jeho segmentom: ľavostranné - ku krčnému, pravostranné transpleurálne - k strednému hrudníku, ľavostranné transpleurálne - k dolnej časti hrudníka.

Pre praktické účely je mimoriadne dôležité poznať vzťah pažeráka s mediastinálnou pleurou. V strednej časti hrudnej oblasti sa pažerák na malej ploche dotýka pravej mediastinálnej pleury nad koreňom pľúc. Pod koreňom pľúc pohrudnica pokrýva pravú aj zadnú stenu pažeráka a tvorí kapsu medzi chrbticou a pažerákom. V dolnej tretine pažeráka pokrýva ľavá mediastinálna pleura jeho anterolaterálnu stenu.

V pažeráku sú štyri fyziologické zúženia: 1) krikofaryngeálne (ústa pažeráka, Killianove ústa) - umiestnené na úrovni VI hrudného stavca. Na jeho tvorbe sa podieľa dolný hltanový zúženie a kricoidná chrupavka; 2) aortálna - umiestnená na úrovni VI hrudného stavca. Vyskytuje sa v dôsledku priesečníka pažeráka s oblúkom aorty; 3) bronchiálna - leží v hrudných stavcoch V-VI a je vytvorená v dôsledku tlaku ľavého hlavného bronchu na pažerák; 4) bránicový - zodpovedá úrovni X-XII hrudných stavcov a je spôsobený prechodom pažeráka cez bránicový kruh.

Stenu pažeráka tvoria tri membrány: mukózna, svalová a vonkajšia. Sliznicu tvoria 4 vrstvy: epitel, lamina propria, lamina muscularis mukóza a submukóza. Epitel pažeráka a supradiafragmatickej časti je viacvrstvový, plochý, nekeratinizujúci. Pripomína epitel ústnej sliznice. Pod bránicou epitel sliznice pažeráka ostro, vo forme zubatej línie, prechádza do cylindrického epitelu, ktorý rovnako ako epitel žalúdka obsahuje veľké množstvo slizničných buniek a žliaz. Žľazy pažeráka sú reprezentované vlastnými žľazami (hlbokými), umiestnenými v submukóze na. v celom pažeráku a srdcové žľazy (povrchové), umiestnené v lamina propria sliznice na dvoch úrovniach pažeráka: na úrovni kricoidnej chrupavky a na križovatke pažeráka so žalúdkom. Sekrečné bunky vlastných žliaz pažeráka produkujú hlien a čiastočne seróznu sekréciu. Srdcové žľazy majú podobnú štruktúru a funkciu ako srdcové žľazy žalúdka.

Svalová výstelka pažeráka je tvorená priečne pruhovanými a hladkými svalovými vláknami. Najväčší počet pruhovaných vlákien sa nachádza v dolnej časti hltana a hornej časti pažeráka. Smerom nadol sa počet priečnych vlákien znižuje a vlákna hladkého svalstva pribúdajú. V dolnej tretine pažeráka sú jediným typom svalových vlákien vlákna hladkého svalstva. Svalové vlákna tvoria dve svalové vrstvy pažeráka: kruhové (vnútorné) a pozdĺžne (vonkajšie). Kruhová vrstva sa nachádza po celej dĺžke a je najhrubšia pri bránici. Väčšina autorov sa domnieva, že práve v dolnej tretine hrudnej časti pažeráka sa nachádza funkčný pažerákový zvierač (dolný pažerákový zvierač), ktorý doteraz nebol anatomicky objavený. Pozdĺžne svalové vlákna vychádzajú zo šľachových platničiek na zadnom povrchu kricoidnej chrupavky vo forme troch samostatných zväzkov. Postupným spájaním sa zahusťujú na distálnom pažeráku.

Vonkajšia škrupina, s výnimkou oblasti, kde pažerák vstupuje do žalúdka, je reprezentovaná adventíciou. Brušný segment pažeráka má tiež seróznu membránu.

Prívod krvi do pažeráka sa uskutočňuje segmentovo, čo je potrebné vziať do úvahy pri jeho vykonávaní. Hlavným zdrojom výživy pre cervikálny pažerák sú vetvy dolnej artérie štítnej žľazy. V menšej miere sa na prekrvení tohto segmentu podieľajú vetvy faryngálnych artérií a nestále vetvy z podkľúčovej artérie (artéria Luschka). Prietok krvi do hrudnej oblasti zabezpečujú bronchiálne a interkostálne tepny, aortálne pažerákové vetvy. Najkonštantnejšia veľká aortálna pažeráková vetva je tepna Ovelyakh, ktorá vychádza z aorty na úrovni VIII hrudného stavca. Brušný pažerák dostáva krv zo vzostupnej vetvy ľavej žalúdočnej tepny a žalúdočnej vetvy ľavej dolnej bránicovej tepny. V stene pažeráka tvoria tepny dve cievne siete: na povrchu svalovej vrstvy a v submukóznej vrstve, odkiaľ krv vstupuje do slizníc a svalov.

Treba mať na pamäti, že mobilizácia pažeráka nad VIII hrudným stavcom pri podviazaní ľavej žalúdočnej tepny, ako aj odrezanie pažeráka s jeho mobilizáciou a napätím anastomózy vedú k výraznému zhoršeniu zásobovania krvou. zostávajúca časť dolného pažeráka s nekompetentnosťou vytvorenej anastomózy.

Venózna drenáž zo slizničných a intramurálnych venóznych plexusov horného pažeráka prechádza cez dolnú štítnu žľazu, azygos a semigypsy do hornej dutej žily. Zo spodnej časti pažeráka prúdi venózna krv do sleziny a následne do portálnej žily.

Lymfatická drenáž z horných dvoch tretín pažeráka smeruje nahor a z dolnej tretiny nadol. Pre cervikálny pažerák sú regionálne lymfatické uzliny horné paratracheálne lymfatické uzliny a hlboké krčné lymfatické uzliny. Odtok lymfy z hornej a strednej hrudnej časti pažeráka smeruje do tracheobronchiálnych, bifurkačných, paravertebrálnych lymfatických uzlín. Časť lymfatických ciev pažeráka ústi do hrudného lymfatického kanálika, čo vysvetľuje skorší výskyt metastáz Virchow v porovnaní s metastázami z regionálnych lymfatických uzlín. Okrem toho umiestnenie veľkých lymfatických ciev priamo na submukóznej vrstve pažeráka podporuje intraorgánové metastázy smerom nahor pozdĺž submukóznej vrstvy, čo je potrebné vziať do úvahy pri prechode pažerákom pozdĺž hornej hranice pri jeho resekcii.

Inerváciu pažeráka zabezpečujú najmä blúdivé nervy, ktoré tvoria predný a zadný plexus na povrchu pažeráka. Z nich vychádzajú vlákna na stenu pažeráka a tvoria intramurálny nervový plexus: intermuskulárny (Auerbachov) a submukózny (Meissnerov). Sympatická inervácia pažeráka sa vyskytuje cez uzly hraničných a aortálnych plexusov, ako aj splanchnické nervy; Inervácia cervikálneho pažeráka zahŕňa rekurentné hrudné nervy - vetvy nervov vagus a vlákna sympatického nervu a dolné vetvy splanchnického nervu.

Spojenie pažeráka a žalúdka sa nazýva kardia. Tu sa nachádza fyziologický srdcový zvierač a priečny záhyb sliznice - Gubarevov ventil. Potravu prenášajú len jedným smerom: z pažeráka do žalúdka, čo je zabezpečené prechodom hmôt potravy cez kardiu pod tlakom 4 mm Hg. čl. Ak sa tlak vo funde žalúdka zvýši na 80 mm Hg. čl. vzniká gastroezofageálny reflux.

Uhol tvorený ľavou stenou pažeráka a fundusom žalúdka sa nazýva His.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Pažerák je trubica, ktorá vedie z hrdla do žalúdka. Dĺžka pažeráka závisí od pohlavia, veku, polohy hlavy (pri flektovaní sa skracuje, pri vyťahovaní predlžuje) a u žien je v priemere 23-24 cm a u mužov 25-26 cm. Začína na úrovni VI krčného stavca a končí na úrovni XI hrudného stavca.

Ezofág sa skladá zo 4 častí:

1. Cervikálny.
2. Hrudník.
3. Bránicový.
4. Brucho.

Cervikálna oblasť. Ide od VI krčného k II hrudnému stavcu. Vstup do pažeráka závisí od polohy hlavy: pri ohnutí - na úrovni krčného stavca VII, pri vysunutí - na úrovni V-VI. To je dôležité pri identifikácii cudzích telies. Vnútorná horná hranica pažeráka je labiálny záhyb, ktorý je tvorený hypertrofovaným svalom (cricopharyngeus). Pri nádychu sa tento sval stiahne a uzavrie vchod do pažeráka, čím sa zabráni aerofágii. Dĺžka cervikálneho pažeráka je 5-6 cm.U starších ľudí sa skracuje v dôsledku prolapsu hrtana. V tomto úseku pažeráka sú zadržané 2/3 až 3/4 všetkých cudzích telies. Vonkajšia strana pažeráka v tejto časti je pokrytá voľným vláknom, ktoré mu poskytuje vysokú pohyblivosť. Toto vlákno prechádza do horného mediastína – pri poškodení pažeráka sa do horného mediastína dostáva vzduch. Pažerák v tomto úseku prilieha vzadu k chrbtici, vpredu k priedušnici a po stranách sú umiestnené rekurentné nervy a štítna žľaza.

Hrudné oddelenie. Ide od II hrudného stavca k pažerákovému otvoru bránice (IX hrudný stavec). Toto je najdlhšia časť: 16-18 cm.Na vonkajšej strane je pokrytá tenkou vrstvou vlákna a je pripevnená k chrbticovej fascii. Na úrovni V hrudného stavca susedí ľavý hlavný bronchus alebo oblasť bifurkácie priedušnice s pažerákom. V tejto oblasti sa často vyskytujú vrodené a získané tracheoezofageálne fistuly. Po stranách pažeráka sú veľké paraezofageálne a bifurkačné lymfatické uzliny. Keď sa zvýšia, sú viditeľné priehlbiny v pažeráku.

Bránicový úsek. Najdôležitejšie funkčne. Jeho dĺžka je 1,5-2,0 cm.Nachádza sa na úrovni pažerákového otvoru bránice. Na tejto úrovni je adventitia pažeráka úzko spojená s bránicovými väzbami. Tu sa vytvárajú pažerákovo-bránicové membrány, ktoré zohrávajú úlohu pri tvorbe hiátových hernií

Brušná sekcia. Najvariabilnejšie: od 1 do 6 cm. Ide od pažerákového otvoru bránice po XI hrudný stavec. S vekom sa tento úsek predlžuje. Vonkajšia strana je pokrytá voľným vláknom, ktoré poskytuje väčšiu pohyblivosť v pozdĺžnom smere. Vnútorná a spodná hranica pažeráka je srdcový záhyb.

Okrem troch anatomických zúžení existujú v pažeráku 4 fyziologické zúženia:

1. Ústie pažeráka (VI krčný stavec).
2. V oblasti priesečníka s aortálnym oblúkom (III-IV hrudný stavec) je menej výrazný. Častá lokalizácia jaziev po popáleninách, ako aj cudzích telies sa tu vysvetľuje nielen prítomnosťou aortálneho zúženia pažeráka, ale aj laterálnym ohybom pažeráka nad ním.
3. V oblasti bifurkácie priedušnice (hrudné stavce V-VI) a priesečníka s ľavým hlavným bronchom, kde je tento trochu zatlačený do pažeráka.
4. V oblasti pažerákového otvoru bránice (hrudný stavec IX-X).

Vzdialenosť od maxilárnych rezákov po zúženia:

1. 16-20 cm.
2. 23 cm.
3. 26 cm.
4. 36-37 cm.

Vzdialenosť od rezákov hornej čeľuste po kardiu je 40 cm.Priemer pažeráka v krčnej oblasti je 1,8-2,0 cm, v hrudnej a brušnej oblasti 2,1-2,5 cm.Pri nádychu sa zväčšuje priemer pažeráka a pri výdychu klesá.

Stena pažeráka pozostáva zo 4 vrstiev:

• Sliznica:
  • epitel,
  • lamina propria sliznice,
  • svalová platnička sliznice.
• Submukózna vrstva.
• Svalová vrstva.
  • kruhová svalová vrstva,
  • pozdĺžna svalová vrstva.
• Adventitia.

Epitel je viacvrstvový, plochý, nekeratinizujúci. Sliznica má normálne svetloružovú farbu s jemným cievnym vzorom. V oblasti kardie prechádza vrstvený skvamózny epitel pažeráka do stĺpcového epitelu žalúdka a tvorí zubatú líniu. Je to dôležité pri diagnostike ezofagitídy a rakoviny pažeráka, pri ktorej sa stráca jasnosť čiary, pri rakovine môžu byť okraje skorodované. Môže existovať až 24 vrstiev epitelu. Horné a dolné srdcové žľazy sú umiestnené v sliznici krčnej a brušnej časti pažeráka. V brušnom pažeráku je ich 5x viac ako v žalúdku. Obsahujú endokrinné žľazy, ktoré vylučujú črevné hormóny: gastrín, sekretín, somatostatín, vazopresín. Gastrín a sekretín sa podieľajú na motilite a trofizme tráviaceho traktu. Žľazy sú umiestnené v lamina propria sliznice. Svalová platnička sliznice pozostáva z hladkých svalových vlákien.

Submukózna vrstva je tvorená voľným spojivovým tkanivom, ktorého závažnosť určuje veľkosť záhybov.

Svalová vrstva pozostáva z 2 typov vlákien:

1. Priečne pruhované - nachádzajú sa hlavne v hornej 1/3 pažeráka, v strednej 1/3 sa stávajú hladkými.
2. Hladké svalové vlákna – spodná 1/3 pažeráka pozostáva výlučne z nich.

Svalová vrstva sa skladá z dvoch vrstiev – vnútornej kruhovej a vonkajšej pozdĺžnej. Kruhová vrstva, umiestnená po celej dĺžke, je tenšia v počiatočnej časti pažeráka; postupným zahusťovaním dosiahne maximálnu veľkosť pri bránici. Vrstva pozdĺžnych svalových vlákien sa v oblasti pažeráka nachádzajúcej sa za priedušnicou stenčuje a v posledných častiach pažeráka sa zahusťuje. Vo všeobecnosti je svalová výstelka pažeráka v počiatočnom úseku, najmä v hltane, pomerne tenká; postupne sa smerom k brušnej časti zahusťuje. Obe vrstvy svalov sú oddelené spojivovým tkanivom, v ktorom ležia nervové plexusy.

Adventitia je voľné spojivové tkanivo obklopujúce vonkajšiu stranu pažeráka. Dobre vyjadrené nad bránicou a na križovatke pažeráka a žalúdka.

Prívod krvi do pažeráka vyvinuté v menšej miere ako v žalúdku, pretože neexistuje jediná pažeráková tepna. Rôzne časti pažeráka sú zásobované krvou odlišne.

• Cervikálna oblasť: dolná štítna žľaza, hltanové a podkľúčové tepny.
• Hrudná oblasť: vetvy podkľúčovej, dolnej štítnej žľazy, bronchiálna, medzirebrové tepny, hrudná aorta.
• Brucho: z ľavej dolnej bránice a ľavej žalúdočnej tepny.

Venózna drenáž prebieha cez žily zodpovedajúce tepnám zásobujúcim pažerák.

• Cervikálna oblasť: do žíl štítnej žľazy a do innominátnej a hornej dutej žily.
• Hrudná oblasť: pozdĺž pažerákových a medzirebrových vetiev do azygos a semigypsy a následne do hornej dutej žily. Z dolnej tretiny hrudnej časti pažeráka je venózna krv posielaná cez vetvy ľavej žalúdočnej žily a horné vetvy slezinnej žily do portálneho systému. Ľavá dolná bránicová žila odvádza časť venóznej krvi z tejto časti pažeráka do systému dolnej dutej žily.
• Brušná oblasť: do prítokov portálnej žily. V brušnej oblasti a v oblasti kardioezofageálneho spojenia je porto-kaválna anastomóza, ktorá sa primárne rozširuje pri cirhóze pečene.

Lymfatický systém tvorené dvoma skupinami lymfatických ciev – hlavnou sieťou v podslizničnej vrstve a sieťou v svalovej vrstve, ktorá sa čiastočne spája s podsliznicovou sieťou. V submukóznej vrstve prebiehajú lymfatické cievy ako v smere najbližších regionálnych lymfatických uzlín, tak aj pozdĺžne pozdĺž pažeráka. V tomto prípade sa lymfatická drenáž v pozdĺžnych lymfatických cievach v horných 2/3 pažeráka vyskytuje smerom nahor a v dolnej tretine pažeráka smerom nadol. To vysvetľuje metastázy nielen do najbližších, ale aj do vzdialených lymfatických uzlín. Zo svalovej siete ide lymfatická drenáž do najbližších regionálnych lymfatických uzlín.

Inervácia pažeráka.

Parasympatikus:

• nervus vagus,
• rekurentný nerv.

Sympatické: uzliny hranice, aorta, srdcové plexy, gangliá v subkardii.

Pažerák má svoju vlastnú inerváciu - intramurálny nervový systém, ktorý je reprezentovaný Doppleovými bunkami a pozostáva z troch úzko spojených plexusov:

• adventiciálny,
• intermuskulárne,
• submukózne.

Určujú vnútornú autonómiu inervácie a lokálnu inerváciu motorickej funkcie pažeráka. Ezofág je tiež regulovaný centrálnym nervovým systémom.

Cardia. Ide o spojenie pažeráka so žalúdkom, ktoré pôsobí ako funkčný zvierač a bráni spätnému toku obsahu žalúdka do pažeráka. Srdcový zvierač vzniká zhrubnutím kruhovej svalovej vrstvy pažeráka. V oblasti kardie je jeho hrúbka 2-2,5 krát väčšia ako v pažeráku. V oblasti srdcového zárezu sa kruhové vrstvy pretínajú a prechádzajú do žalúdka.

Uzavieracia funkcia kardie závisí od fyziologickej využiteľnosti svalových vlákien dolného pažerákového zvierača, od funkcie pravej bránicovej nohy a svalov žalúdka, od ostrého uhla medzi ľavou stenou pažeráka a fundusom pažeráka. žalúdka (Hisov uhol), Laimerova bránicovo-ezofageálna membrána, ako aj záhyby žalúdočnej sliznice (Gubarevove záhyby) ), ktoré pod vplyvom plynovej bubliny žalúdka tesne priliehajú k pravému okraju pažeráka. otvorenie membrány.

(hrudná oblasť)

Krvné zásobenie hrudná časť pažeráka sa vykonáva z mnohých zdrojov, podlieha individuálnej variabilite a závisí od časti orgánu. Horná časť hrudnej časti je teda zásobovaná krvou najmä pažerákovými vetvami dolnej tepny štítnej žľazy, počnúc kmeňom štítnej žľazy (truncus thyrocervicalis), ako aj vetvami podkľúčových tepien. Stredná tretina hrudnej časti pažeráka vždy dostáva krv z bronchiálnych vetiev hrudnej aorty a pomerne často z I-II pravých medzirebrových tepien. Tepny pre dolnú tretinu pažeráka vychádzajú z hrudnej aorty, II-VI pravých medzirebrových tepien, ale hlavne z III, aj keď vo všeobecnosti sa medzirebrové tepny podieľajú na prekrvení pažeráka len v 1/3 prípadov.

Hlavným zdrojom krvného zásobenia pažeráka sú vetvy siahajúce priamo z hrudnej aorty. Najväčšie a najtrvalejšie sú pažerákové vetvy (rr. esophagei), ktorých zvláštnosťou je, že zvyčajne prebiehajú pozdĺž pažeráka na určitú vzdialenosť a potom sa delia na vzostupnú a zostupnú vetvu. Tepny všetkých častí pažeráka navzájom dobre anastomujú. Najvýraznejšie anastomózy sa nachádzajú v najnižšej časti orgánu. Tvoria arteriálne plexusy, ktoré sa nachádzajú hlavne vo svalovej vrstve a submukóze pažeráka.

Venózna drenáž. Venózny systém pažeráka sa vyznačuje nerovnomerným vývojom a rozdielmi v štruktúre žilových plexusov a sietí v rámci orgánu. Odtok venóznej krvi z hrudnej časti pažeráka sa uskutočňuje do systému azygos a semigypsy, cez anastomózy s žilami bránice - do systému dolnej dutej žily a cez žily žalúdok - do systému portálnej žily. Vzhľadom na to, že k odtoku venóznej krvi z horného pažeráka dochádza do systému hornej dutej žily, sú žilové cievy pažeráka spojovacím článkom medzi tromi hlavnými žilovými systémami (horná a dolná dutá žila a portálne žily).

Lymfodrenáž z hrudnej časti pažeráka sa vyskytuje v rôznych skupinách lymfatických uzlín. Z hornej tretiny pažeráka lymfa smeruje do pravých a ľavých paratracheálnych uzlín a niektoré cievy ju vedú do preventívnych, laterálnych jugulárnych a tracheobronchiálnych uzlín. Niekedy lymfatické cievy tejto časti pažeráka prúdia do hrudného kanála. Zo strednej tretiny pažeráka lymfa smeruje predovšetkým do bifurkačných uzlín, potom do tracheobronchiálnych uzlín a potom do uzlín umiestnených medzi pažerákom a aortou. Menej často prúdia 1-2 lymfatické cievy z tohto úseku pažeráka priamo do hrudného kanálika. Zo spodnej časti pažeráka lymfatická drenáž smeruje do regionálnych uzlín žalúdka a mediastína, najmä do perikardiálnych uzlín, menej často do uzlín žalúdka a pankreasu, čo má praktický význam pri metastázovaní zhubných nádorov pažeráka.

Inervácia pažerák je vedený vagusovými nervami a sympatickými kmeňmi. Horná tretina hrudnej časti pažeráka je inervovaná vetvami nervus laryngeus recurrens (n. laryngeus recurrens dexter), ako aj vetvami pažeráka siahajúcimi priamo z nervu vagus. Vďaka množstvu spojení tvoria tieto vetvy plexus na prednej a zadnej stene pažeráka, ktorý má vagosympatický charakter.

Stredný úsek pažeráka v hrudnej časti je inervovaný vetvami blúdivého nervu, ktorých počet za koreňmi pľúc (v mieste prechodu blúdivých nervov) sa pohybuje od 2-5 do 10. Ďalším významným časť vetiev, smerujúca do strednej tretiny pažeráka, vychádza z pľúcnych nervových pletení. Pažerákové nervy, rovnako ako v hornom úseku, tvoria veľké množstvo spojení najmä na prednej stene orgánu, čím vzniká akýsi plexus.

V dolnej časti hrudnej časti je pažerák inervovaný aj vetvami pravého a ľavého blúdivého nervu. Ľavý vagusový nerv tvorí anterolaterálny plexus a pravý tvorí posterolaterálny plexus, ktorý, keď sa priblíži k bránici, tvorí predný a zadný vagusový kmeň. V tej istej sekcii možno často nájsť vetvy vagusových nervov, ktoré vychádzajú z pažerákového plexu a idú priamo do celiakálneho plexu cez aortálny otvor bránice.

Hrudný pažerák spolu s descendentnou aortou zaberá celý priestor zadného mediastína. V súlade s poschodiami zadného mediastína je pažerák rozdelený na tri časti - tretiny. Horná tretina je supraaortálna, stredná tretina je za oblúkom aorty a bifurkáciou priedušnice, dolná tretina je za perikardom. Komplexné topografické vzťahy pažeráka s orgánmi zadného mediastína ovplyvňujú jeho polohu a určujú takzvané ohyby pažeráka. V sagitálnej a čelnej rovine sú ohyby. Pažerák vstupuje do mediastína pozdĺž strednej čiary a odchyľuje sa doľava na úrovni 3. a 4. hrudného stavca. V strednej tretine na úrovni 5. hrudného stavca sa pažerák opäť odchyľuje k strednej línii a ide dokonca mierne doprava, tento ohyb je určený oblúkom aorty a siaha až k 8. hrudnému stavcu. V dolnej tretine od 8. do 10. hrudného stavca sa pažerák odchyľuje dopredu od aorty a doľava o 2-3 cm.Stupeň ohybu pažeráka sa vyjadruje individuálne a závisí od typu postavy. U malých detí sú krivky slabo vyjadrené. Ohyby pažeráka určujú výber chirurgického prístupu k nemu na rôznych úrovniach. Pre operácie v strednom 1. regióne sa využíva prístup v 4. a 5. medzirebrovom priestore vpravo. Pri operáciách na dolnom segmente sa využíva prístup do 7. medzirebrového priestoru vľavo, alebo torakolaparotómia.

Stabilita polohy pažeráka v mediastíne je zabezpečená prítomnosťou väzivového aparátu v pažeráku, ktorý ho fixuje na rôznych úrovniach. Rozlišujú sa tieto väzy pažeráka: I) pažerákovo-tracheálne (horná tretina); 2) väzivo, ktoré pozastavuje pažerák a oblúk aorty k chrbtici - väzivo Rosen-I-Anserov (stredná tretina); 3) pažerákovo-bronchiálne; 4) pažerák-aortálna; 5) interpleurálne väzy Morozova (Avvina, fixujúce pažerák v otvore bránice).

Pažerák má tri zúženia: hltanové, aortálne a diafragmatické. Zúženie pažeráka sa môže stať miestom pre zaklinenie cudzích telies, traumatické poškodenie pažeráka sa často vyskytuje v miestach zúženia vrátane chemických popálenín. Nádory pažeráka sú častejšie lokalizované v oblastiach zúženia.

Vzťah pažeráka s mediastinálnou pleurou je obzvlášť dôležitý pri operáciách na pažeráku. Nie sú rovnaké v celom vnútrohrudnom pažeráku. Nad koreňom pľúc pravá pleura priamo pokrýva pažerák v obmedzenom priestore 0,2 až 1 cm a ľavá mediastinálna pleura tvorí záhyb vložený medzi ľavú podkľúčovú tepnu a pažerák, ktorý môže dosiahnuť stenu pažeráka. . Na úrovni koreňov pľúc je pažerák oddelený od mediastinálnej pleury: vpravo vénou azygos, vľavo aortou. Pravá pleura, ktorá obchádza korene pľúc, vo väčšine prípadov pokrýva nielen spodnú bočnú stenu pažeráka, ale aj jeho zadnú stenu, čím tvorí pleurálnu kapsu medzi chrbticou a pažerákom. Spodná časť tohto vrecka siaha doľava za strednú líniu tela.

Ezofág dostáva arteriálne zásobovanie krvou z rôznych zdrojov v závislosti od oblasti jeho umiestnenia. Krvná oblasť a horná tretina hrudnej oblasti sú zásobované krvou z artérie štítnej žľazy inferior. Stredná tretina je z bronchiálnych artérií. Stredná a dolná časť pažeráka sú zásobované krvou z aorty, čo sťažuje izoláciu pažeráka pri jeho odstraňovaní. Brušný pažerák dostáva zásoby z ľavej žalúdočnej tepny. Venózny odtok z pažeráka ide z horných 2/3 do povodia hornej dutej žily, z dolnej tretiny a brušnej oblasti - do portálnej žily. V dolnom segmente pažeráka sa tak vytvára prirodzená portakaválna anastomóza, ktorá nadobúda veľký význam pri syndróme portálnej hypertenzie. V tomto prípade sa žily pažeráka výrazne rozšíria a stanú sa cestami pre kolaterálny odtok z povodia portálnej žily. V submukóznej vrstve sa tvoria kŕčové uzliny, ktoré sa pri prudkom zvýšení portálneho tlaku zničia a stanú sa zdrojom život ohrozujúceho krvácania.

V zadnom mediastíne má pažerák zložitý vzťah s vagusovými nervami. Na zadnom povrchu koreňa pľúc rozdeľujú blúdivé nervy hea na bronchiálnu a ezofageálnu vetvu. Posledne menované tvoria pažerákový plexus - ďalší anatomický faktor, ktorý sťažuje izoláciu pažeráka, keď je odstránený.

Topografická anatómia bránice. Bránica (septum, torako-abdominálna bariéra) je svalový aponeurotický útvar, ktorý oddeľuje hrudnú dutinu od brušnej dutiny. Je to plochý tenký sval v tvare kupoly, konvexne smerujúci nahor a pokrytý parietálnou vrstvou pleury. Spodná časť je pokrytá parietálnou vrstvou pobrušnice. Svalové vlákna bránice, začínajúce od okrajov spodného otvoru hrudníka, smerujú radiálne nahor a spájajú sa a tvoria stred šľachy. Svalová časť bránice má bedrovú, rebrovú a hrudnú časť. Na hraniciach medzi oddeleniami sa vytvárajú párové trojuholníkové oblasti, ktoré nemajú svalové tkanivo: sternocostálne a lumbokostálne trojuholníky. V bedrovej oblasti bránice sú svalové zväzky rozdelené na párové nohy: bočné, stredné a vnútorné. Vnútorné nohy, prekrížené, tvoria osmičku a vymedzujú otvory pre porta a pažerák, pričom pažerák prechádza do brušnej dutiny. Okrem toho cez bedrovú časť prechádza hrudný kanál, sympatikus, celiakálne nervy, azygos a semi-gypsy. Dolná dutá žila prechádza otvormi v strede šľachy bránice vpravo. Zvyčajne je vrchol pravej kupoly na úrovni 4. a ľavý - na úrovni 5. medzirebrového priestoru. Krvné zásobenie zabezpečujú horné a dolné bránicové, muskulofrické a perikardiodiafragmatické artérie. Sprevádzajú ich žily s rovnakým názvom. Bránica je inervovaná bránicovými nervami.

Hlavnou funkciou bránice je dýchanie. V dôsledku pohybov bránice, ktoré spolu s prsnými svalmi určujú nádych a výdych, dochádza k hlavnému objemu ventilácie pľúc, ako aj kolísaniu intrapleurálneho tlaku, ktoré podporuje odtok krvi z brucha. orgánov a jeho prítok do srdca.

Diafragmatická hernia je pohyb brušných orgánov do hrudnej dutiny cez defekt alebo slabú oblasť bránice. Existujú traumatické a netraumatické hernie. Netraumatické hernie môžu byť vrodené alebo získané. Medzi lokalizácie patria hernie slabých oblastí bránice a hernie prirodzených otvorov, najmä otvoru pažeráka (hiátová hernia).

Perikardiálna punkcia je chirurgický výkon, pri ktorom sa vykonáva perkutánna punkcia parietálnej vrstvy 11. perikardu.

Indikácie. Exsudatívna perikarditída, hemoperikard.

Anestézia. Lokálna anestézia 1% roztokom novokaínu alebo lidokaínu.

pozícia. Na chrbte so zdvihnutým koncom hlavy.

Larreyho technika. Pacient je uložený na chrbte. Dlhá ihla umiestnená na injekčnej striekačke sa používa na prepichnutie kože v bode umiestnenom vľavo na križovatke xiphoidného procesu s rebrovým oblúkom. Po posunutí ihly dovnútra o 1-2 cm (v závislosti od vývoja podkožnej tukovej vrstvy) sa otočí smerom nahor a dovnútra, pričom sa posunie ďalej o 3-4 cm. Prepichnutie srdcovej membrány pocítite prekonaním elastického odporu z osrdcovníka. Do perikardiálnej dutiny sa vstrekne 10-12 ml farebnej tekutiny. Pri opakovaní tohto cviku sa vstreknutá kvapalina odsaje (obr. 106). Marfinova technika. Vpich sa urobí pod xiphoidným výbežkom v strednej čiare, šikmo nahor do hĺbky 4 cm, potom sa ihla otočí mierne dozadu a prenikne do perikardiálnej dutiny.

Testovacie úlohy (vyberte správnu odpoveď)

1. Uveďte smer pohybu vlákien vonkajších medzirebrových svalov:

2. Uveďte smer pohybu vlákien vnútorných medzirebrových svalov:

1) zhora nadol, zozadu dopredu;

2) zhora nadol, spredu dozadu;

3) zdola nahor, zozadu dopredu;

4) zdola nahor, spredu dozadu.