Moderné princípy antihypertenzívnej terapie a prevencie. Bezpečná antihypertenzívna liečba: zníženie alebo kontrola krvného tlaku

Od začiatku 20. storočia je kombinácia arteriálnej hypertenzie (AH) s obezitou a diabetes mellitus (DM) predmetom aktívnej pozornosti v teoretickej i praktickej medicíne. Dlhodobé pátranie po príčinách, ktoré spájajú tieto ochorenia, umožnilo G. Reavenovi v roku 1988 navrhnúť, že inzulínová rezistencia (IR) a hyperinzulinémia (HI) zohrávajú dôležitú úlohu pri vzniku takého patofyziologického stavu, ktorý kombinuje hypertenziu, poruchu sacharidov a metabolizmus lipidov a obezita. ). Následne mnohé štúdie potvrdili súvislosť medzi známymi rizikovými faktormi kardiovaskulárnych ochorení a IR. V súčasnosti je „metabolický syndróm“ (MS) stále predmetom veľkej pozornosti lekárov rôznych odborností. Kritériá diagnostiky SM neustále prechádzajú zmenami, periodicky dopĺňané o nové charakteristiky, no od čias G. Reavena k nim vždy patrí zvýšený krvný tlak (TK), narušený metabolizmus sacharidov, dyslipidémia a obezita.

V roku 2007 All-Russian Scientific Society of Cardiologists vyvinula nasledujúce kritériá pre SM: abdominálna obezita (obvod pása viac ako 80 cm u žien a 94 cm u mužov), hypertenzia, zvýšené hladiny triglyceridov (≥ 1,7 mmol/l), znížené hladiny vysokej hustoty lipoproteínového cholesterolu (HDL cholesterol) (< 1,0 ммоль/л у мужчин; < 1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (>3,0 mmol/l), hyperglykémia nalačno (plazmatická hladina glukózy nalačno ≥ 6,1 mmol/l), porucha glukózovej tolerancie (IGT) (glukóza v plazme 2 hodiny po glukózovej záťaži medzi ≥ 7,8 a ≤ 11,1 mmol/l).

Patogenéza hypertenzie pri SM. Zhoršená utilizácia glukózy a zvýšenie jej obsahu v krvi v dôsledku inzulínovej rezistencie pôsobí stimulačne na beta bunky Langerhansových ostrovčekov v pankrease a sú hlavnou príčinou rozvoja adaptívnej hypertyreózy. Patogenetická úloha GI pri výskyte hypertenzie pri SM je v súčasnosti nepochybná a je dobre zdokumentovaná. Existujú presvedčivé dôkazy o priamom zapojení chronického nadbytku inzulínu do prejavov hypertenzie, a to ako vo forme priameho vplyvu na tonus hladkého svalstva ciev a na aktivitu beta-adrenergných receptorov cievnej steny, tak aj v zosilnení reabsorpcia vody a sodíka v obličkách, zvýšenie aktivity sympatoadrenálneho a renín-angiotenzínového systému. Spolu s tým bol dokázaný stimulačný účinok inzulínu na procesy proliferácie buniek hladkého svalstva a fibroblastov cievnej steny. O vplyve GI na vznik hypertenzie však nerozhodujú len zmeny metabolizmu a architektonika cievnej steny, ale aj vplyv na cievny endotel a krvné doštičky v podobe zvýšenej produkcie endotelínu, tromboxánu A2, prostaglandínu F2 a a. zníženie sekrécie prostacyklínu a oxidu dusnatého.

Liečba hypertenzie pri SM. Podľa tretej revízie ruských odporúčaní o hypertenzii zostáva hlavným cieľom liečby pacientov s hypertenziou maximálne zníženie rizika vzniku kardiovaskulárnych komplikácií (KVO) a úmrtia na ne. Keďže pacienti s SM sú klasifikovaní ako vysokorizikoví, účinnosť antihypertenznej liečby by mala byť určená nielen schopnosťou lieku znižovať krvný tlak, ale aj schopnosťou maximálne ovplyvniť celkové kardiovaskulárne riziko. Okrem toho treba pri výbere antihypertenzívnej liečby brať do úvahy možné negatívne metabolické účinky viacerých liekov. Ako ukázala známa štúdia TROPHY, účinnosť nízkych dávok tiazidových diuretík u obéznych pacientov je vo väčšine prípadov nedostatočná. Na dosiahnutie primeraného antihypertenzného účinku je potrebné výrazné zvýšenie dávky lieku. Pre pacientov s poruchami metabolizmu sacharidov je však podávanie vysokých dávok liekov nežiaduce z dôvodu zhoršenia inzulínovej rezistencie a negatívneho vplyvu na iné typy metabolizmu. Diuretiká majú tendenciu spôsobovať hyperglykémiu, hyperlipidémiu, hyperurikémiu, hypokaliémiu, hyperkalciémiu.

Blokátory beta-adrenergných receptorov majú tiež tendenciu zhoršovať lipidový profil a zhoršovať inzulínovú rezistenciu, takže ich možno len ťažko považovať za lieky voľby u pacientov s SM. Takéto proaterogénne a prodiabetogénne účinky antihypertenznej liečby sú nežiaduce, pretože z dlhodobého hľadiska môžu zvyšovať riziko vzniku diabetu a znižovať účinnosť terapie z hľadiska prevencie kardiovaskulárnych komplikácií. Okrem toho, ako ukazujú štúdie, vo svojej schopnosti spôsobiť regresiu hypertrofie myokardu ľavej komory a spomaliť pokles rýchlosti glomerulárnej filtrácie sú betablokátory výrazne horšie ako inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACEI), antagonisty vápnika (CA) a angiotenzín Antagonisty receptora II (ATII), ktoré sú vo všeobecnosti metabolicky neutrálne a nemajú negatívny vplyv na citlivosť tkanív na inzulín.

ACE inhibítory sú veľmi sľubnou skupinou v liečbe pacientov s hypertenziou a SM, keďže patogenetické zdôvodnenie ich použitia je spojené s aktiváciou systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS) pri IR. Okrem toho ich mechanizmus účinku predisponuje k mnohým priaznivým účinkom, dokázaným v rozsiahlych randomizovaných štúdiách. Je teda známe zníženie IR a zlepšenie kontroly glykémie; žiadny negatívny vplyv na metabolizmus lipidov a purínov (štúdie CAPPP, FASET, ABCD, HOPE, UKPDS). Boli získané vazoprotektívne, antiaterosklerotické (podštúdia SECURE-HOPE), ako aj nefroprotektívne účinky ACE inhibítorov pri diabetickej a nediabetickej nefropatii (FACET, MICRO-HOPE, REIN, EUCLID, AIPRI, BRILLIANT). Korekcia endotelovej dysfunkcie, priaznivé účinky na hemostázu trombocytov a fibrinolýza (TREND) sú opodstatnené.

Nemenej perspektívne lieky na liečbu pacientov s hypertenziou a SM sú dlhodobo pôsobiace AK, ktorých hlavnou výhodou je metabolicky neutrálny účinok na metabolizmus sacharidov, lipidov a purínov s vysokou antihypertenzívnou aktivitou. Antihypertenzný účinok AA je založený na schopnosti spôsobiť periférnu vazodilatáciu prostredníctvom inaktivácie napäťovo závislých vápnikových kanálov v cievnej stene.

Nepochybná účinnosť použitia AK rôznych skupín bola veľmi presvedčivo preukázaná v početných medzinárodných multicentrických štúdiách. Spolu s vysokou antihypertenznou aktivitou je dokázaný priaznivý vplyv na výskyt fatálnych a nefatálnych cievnych mozgových príhod, infarktu myokardu, náhlej smrti, smrti z kardiovaskulárnych príčin (SHE, SHC, NORDIL, VHAT, ALLHAT, HOT, NICS-EH, ASCT, STOP-Hypertenzia 2 , HODNOTA, SYST-EUR). Zistil sa pokles IR, pokles bazálnych a glukózou stimulovaných hladín inzulínu a normalizácia inzulínovej odpovede na glykemickú záťaž. Ukázalo sa spomalenie progresie aterosklerotického procesu bez ohľadu na hypotenzívny účinok (INSIGHT, ELSA, CAMELOT). Registrovaný je aj antispastický účinok AK a vplyv na ischémiu myokardu (CAPE). Boli zaznamenané nefroprotektívne a vazoprotektívne účinky (PREVENT, INSIGHT, ELSA MIDAS). Okrem toho je potvrdená regresia hypertrofie ľavej komory (TOMH). V súčasnosti sa mimoriadne sľubne javí použitie AK tretej generácie, amlodipínu, ktorého kardio- a nefroprotektívne účinky sú porovnateľné s ACE inhibítormi.

Moderné požiadavky na antihypertenzívnu liečbu, ktorej prvoradou úlohou je nepochybne adekvátne zníženie krvného tlaku, sú teda založené minimálne na jej metabolickej neutralite, ako aj na schopnosti poskytnúť ďalšie priaznivé účinky vo vzťahu k zhluk sprievodných metabolických zmien.

Keďže pacienti s SM sú vo vysokom riziku, hlavnou liečebnou stratégiou hypertenzie je kombinovaná liečba s použitím liekov z rôznych skupín. Dôležitými výhodami kombinovanej terapie sú: možnosť potencovania antihypertenzného účinku jednak vďaka viacsmernému pôsobeniu liečiv na súhrn jednotlivých presorických mechanizmov pre rozvoj hypertenzie u konkrétneho pacienta, ako aj vďaka vzájomnému potlačeniu kontraregulačných mechanizmov. ktoré znižujú ich účinnosť; zníženie výskytu nežiaducich účinkov v dôsledku nižších dávok kombinovaných liekov; zabezpečenie čo najefektívnejšej ochrany orgánov a zníženie rizika a počtu kardiovaskulárnych príhod.

V poslednej dobe je skutočný záujem o použitie kombinácie ACE inhibítorov a dihydropyridínu AA v klinickej praxi. Zásadná bola v tomto smere štúdia ASCOT-BPLA ukončená v roku 2004, ktorá presvedčivo preukázala významný a výrazne väčší účinok kombinácie „dihydropyridín AK (amlodipín 5-10 mg/deň) plus ACE inhibítor (perindopril 4-8 mg /deň)“ v porovnaní s kombináciou „betablokátor (atenolol 50-100 mg/deň) plus diuretikum (bendroflumetiazid 1,25-2,5 mg/deň)“ nielen na hladiny krvného tlaku, ale aj na rozvoj kardiovaskulárnych komplikácií. Došlo teda k poklesu úmrtí zo všetkých príčin o 11 %, nefatálnych infarktov myokardu o 13 % a všetkých úmrtí na ischemickú chorobu srdca (ICHS), o 24 % všetkých úmrtí z kardiovaskulárnych príčin, o 23 % smrteľných. a nefatálne mozgové príhody, o 13 % – nefatálny infarkt myokardu, fatálna ischemická choroba srdca, fatálne a nefatálne zlyhanie srdca, stabilná a nestabilná angína pectoris („spoločný koronárny bod“), o 16 % – všetky kardiovaskulárne príhody a revaskularizácia postupy. Navyše pravdepodobnosť vzniku nových prípadov diabetu v skupine pacientov užívajúcich amlodipín a perindopril bola o 30 % nižšia, čo potvrdilo bezpečnosť kombinácie dihydropyridínových AK plus ACE inhibítorov.

Komplementárny účinok ACEI a AK je možný účinný vplyv na patogenézu hypertenzie pri SM. Systém renín-angiotenzín (RAS) a sympatický nervový systém (SNS) sú interaktívne systémy, ktoré zabezpečujú jemnú reguláciu činnosti srdca a krvných ciev na rôznych úrovniach: centrálna, baroreceptorová, nadobličková, postsynaptické ATI receptory. ATII väzbou na presynaptické receptory noradrenergných neurónov SNS zvyšuje úroveň presynaptického uvoľňovania norepinefrínu, čím spôsobuje vazokonstrikciu a zvýšenie periférnej vaskulárnej rezistencie. Spolu s tým, pôsobí postsynapticky, zvyšuje kontraktilnú odpoveď na stimuláciu vaskulárnych alfa-adrenergných receptorov. Ďalej sa vytvára začarovaný kruh: ATII aktivuje eferentnú sympatickú aktivitu, ktorá vedie k stimulácii beta-adrenergných receptorov juxtaglomerulárneho aparátu obličiek a podporuje tvorbu renínu obličkami. V dôsledku toho dochádza k zvýšeniu množstva ATII, čo uľahčuje uvoľňovanie norepinefrínu na adrenergných synapsiách nadobličiek. Práve zvýšenie tonusu sympatiku je patofyziologicky spojené s tvorbou GI, čo je jeden z kľúčových mechanizmov zmien, ktoré sa pri SM rozvíjajú.

V určitom štádiu celkom úspešnej antihypertenzívnej liečby pokles krvného tlaku často prispieva k reflexnej aktivácii SNS a RAS. V dôsledku toho sa znižuje účinnosť antihypertenzívnej liečby. Okrem toho najdôležitejším hemodynamickým dôsledkom autonómnej nerovnováhy môže byť zvýšenie spotreby kyslíka myokardom, čo je dôležitý predisponujúci faktor pri vzniku komplikácií, čo je dôležité najmä u pacientov s hypertrofiou ľavej komory, koronárnou aterosklerózou a endoteliálnou dysfunkciou.

Dihydropyridínové AK (najmä krátkodobo pôsobiaca forma nifedipínu), znižujúce krvný tlak, spôsobujú pomerne výraznú vazodilatáciu, ktorá spôsobuje reflexnú aktiváciu SNS. Prítomnosť vlastného natriuretického účinku v dihydropyridínových AA môže prispieť ku kompenzačnému zvýšeniu aktivity RAS. Pridanie ACE inhibítorov k terapii umožňuje prekonať aktiváciu SAS a RAS, čím sa zvyšuje hypotenzný účinok AK. Pri nízkorenínovej forme hypertenzie, keď je aktivita ACE inhibítorov nedostatočná, pridanie dihydropyridínu AK do terapie poskytuje mierne zvýšenie aktivity RAS a tým zvyšuje účinok ACE inhibítorov.

Riadenie kardiovaskulárneho rizika zahŕňa okrem znižovania krvného tlaku aj ovplyvňovanie možných mechanizmov poškodenia cieľových orgánov v štádiách kardiovaskulárneho a renálneho kontinua. V tomto ohľade je kombinácia „dihydropyridín AK plus ACEI“ celkom opodstatnená, pretože existujú presvedčivé dôkazy o významnom nefroprotektívnom účinku kombinácie AK a ACEI. Preukázala sa teda účinnosť kombinácie verapamilu s ACE inhibítorom trandolaprilom u pacientov s diabetickou nefropatiou (EDICTA, TRAVEND, BENEDICT). Existujú dôkazy o znížení závažnosti mikroalbuminúrie u pacientov s diabetom pri užívaní nitrendipínu (SYST-EUR), o pomalšom poklese renálnych funkcií pri použití nifedipínu vo forme gastrointestinálneho terapeutického systému (INSIGHT). Zaujímavé sú aj výsledky dvojito zaslepenej randomizovanej klinickej štúdie (RCT), v ktorej u pacientov s diabetom 1. typu a nefropatiou, ktorí boli na konštantnej liečbe maximálnymi dávkami lizinoprilu, došlo k významnému zníženiu pomeru albumín/kreatinín v moči o 54 % sa pozorovalo, keď sa amlodipín pridal k hlavnej liečbe (10 mg/deň) a 56 % pri pridaní kandesartanu (16 mg/deň) k liečbe. Pokles albuminúrie v oboch skupinách zároveň nekoreloval so stupňom poklesu krvného tlaku, čo dokazuje skutočný nefroprotektívny účinok liekov.

Sľubná je aj možnosť výrazného antiaterosklerotického účinku pri použití kombinácie dihydropyridínových AK a ACE inhibítorov. Dnes sú antiaterogénne vlastnosti AK ich najvýznamnejšou klinickou výhodou a boli zaregistrované úplne u všetkých zástupcov tejto triedy. Preto je fixná kombinácia „dihydropyridín AK plus ACEI“ celkom schopná poskytnúť ochranu orgánov u pacientov s hypertenziou a SM.

Kombinácia dihydropyridínu AK a ACE inhibítora tiež umožňuje zabrániť výskytu niektorých nežiaducich účinkov vlastných ich zložkám. Nepochybnou výhodou tejto kombinácie je teda schopnosť ACE inhibítorov predchádzať opuchom nôh, ktoré vznikajú pri užívaní AA a sú dôsledkom arteriolárnej vazodilatácie, čo vedie k intrakapilárnej hypertenzii a zvýšenému vylučovaniu tekutiny z kapilár do intersticiálneho priestoru. . Keďže počas užívania AK nedochádza k zvýšeniu objemu cirkulujúcej plazmy a retencii sodíka v dôsledku ich vlastného natriuretického účinku, edém neklesá pri použití diuretík, ale vzniká menej často pri predpisovaní liekov s venodilatačnými vlastnosťami, najmä ACE inhibítorov .

Účinky AA závislé od dávky, ako je reflexná tachykardia, bolesti hlavy, návaly horúčavy a sčervenanie tváre, ktoré sú tiež dôsledkom arteriolárnej vazodilatácie, sa vyskytujú menej často pri kombinovanom použití AA a ACE inhibítorov, pretože fixné kombinácie umožňujú použitie AA v nižších dávkach bez straty celkovej antihypertenznej účinnosti.

Ako už v roku 1992 predpovedal F. Messerli, získanie vysoko účinnej fixnej ​​kombinácie metabolicky neutrálnych dihydropyridínových AK a ACE inhibítorov sa môže stať skutočne „Rolls Royce“ modernej antihypertenzívnej liečby u pacientov s SM.

Spomedzi v súčasnosti existujúcich kombinácií dihydropyridínových AK a ACE inhibítorov je obzvlášť zaujímavá fixná kombinácia amlodipínu (Normodipin) 5 mg a lisinoprilu (Diroton) 10 mg, nedávno zaregistrovaná v Rusku pod názvom Equator®.

Najzaujímavejšie údaje o použití kombinácie amlodipínu a lizinoprilu v lieku Equator® boli získané počas multicentrickej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdie HAMLET, ktorá skúmala účinnosť a bezpečnosť novej fixnej ​​kombinácie. Štúdia zahŕňala 195 pacientov (109 mužov a 86 žien) s neliečenou alebo nedostatočne kontrolovanou hypertenziou I-II stupňa (TK 140-179/90-99 mm Hg) vo veku 18-65 rokov (priemerný vek 48,6 ± 10 rokov), telo hmotnostný index 27,7 ± 3,7 kg/m2. Kritériá vylúčenia: symptomatická hypertenzia; anamnéza srdcového infarktu alebo mozgovej príhody počas troch mesiacov pred štúdiou. Okrem toho do štúdie neboli zaradení pacienti, ktorí mali chronické zlyhanie obličiek, malígne novotvary, závažné ochorenia pečene alebo pľúc, hyperkaliémiu alebo obezitu (index telesnej hmotnosti > 35 kg/m2).

Počas nábehového obdobia 14 dní pacienti užívali placebo. Následne boli pacienti zaradení do skupiny dostávajúcej lizinopril 10 mg/deň alebo do skupiny dostávajúcej amlodipín (5 mg/deň) alebo do skupiny dostávajúcej lizinopril v kombinácii s amlodipínom v rovnakých dávkach. Dĺžka pozorovania bola 8 týždňov. Hladiny krvného tlaku boli merané v deň zaradenia (deň -14), na začiatku štúdie (deň 0) a na konci 2. a 8. týždňa užívania lieku. Kritériom pozitívnej odpovede na liečbu bolo zníženie krvného tlaku aspoň o 20/10 mmHg. čl.

Traja pacienti prestali užívať lieky predčasne z dôvodu nežiaducich účinkov (jeden kvôli bolestiam hlavy, druhý kvôli zvýšenému krvnému tlaku počas placeba a tretí kvôli potrebe intrakardiálneho vyšetrenia a blížiacej sa operácii srdca). V skupine s lizinoprilom boli sťažnosti súvisiace s liečbou identifikované u 8 pacientov a nesúvisiace so sťažnosťami na liečbu v 5 prípadoch. V skupine s amlodipínom zaznamenalo nežiaduce účinky súvisiace s liečbou 9 pacientov a nežiaduce účinky súvisiace s liečbou zaznamenalo 7 pacientov. V skupine s kombinovanou terapiou sa u 7 pacientov vyskytli udalosti, ktoré pravdepodobne súviseli s terapiou, a u 7 pacientov, ktoré nesúviseli s liekom. Hoci sťažnosti prítomné vo všetkých skupinách nebránili pokračovaniu liečby.

Na konci pozorovania v skupine s amlodipínom sa krvný tlak znížil z 155,4 ± 10,2/97,7 ± 4,9 na 140,8 ± 13,7/86,3 ± 7,1 mm Hg. čl.; v skupine s lizinoprilom - od 156,4 ± 10,4/97,3 ± 5,7 do 139,8 ± 12,9/87,2 ± 7,7 mmHg. čl.; v skupine s kombinovanou terapiou - od 156,4 ± 9,6/97,5 ± 5,0 do 136,3 ± 11,9/86,0 ± 6,6 mm Hg. čl.

Okrem toho v skupine s kombinovanou terapiou sa systolický krvný tlak (SBP) znížil významne viac ako v skupine s amlodipínom (-20,1 ± 13,6 a -14,7 ± 13,0 mm Hg, v tomto poradí). Zníženie SBP v skupine s kombinovanou terapiou presiahlo aj zmeny tlaku v skupine s lizinoprilom (-16,8 ± 10,2), ale rozdiely neboli štatisticky významné. Boli štatisticky významné rozdiely medzi skupinou s kombinovanou terapiou a všeobecnou skupinou, ktorá dostávala akýkoľvek typ monoterapie (str< 0,0236). Максимальный эффект препаратов в отношении диастолического АД (ДАД) не показал статистически достоверных различий между тремя группами.

Na konci štúdie bol podiel jedincov, ktorí dosiahli cieľovú hladinu krvného tlaku podľa stanovených kritérií, významne vyšší v skupine s kombinovanou terapiou v porovnaní so skupinou s amlodipínom (90,1 % oproti 79,3 %; p = 0,0333) alebo lizinoprilom (75,8 %; p = 0,0080), ako aj v porovnaní so zovšeobecnenými údajmi pacientov, ktorí dostávali akýkoľvek typ monoterapie (p = 0,0098). Medzi týmito dvoma skupinami pacientov, ktorí dostávali monoterapiu, neboli žiadne štatisticky významné rozdiely.

Štúdia HAMLET je jedinou RCT, ktorá hodnotí antihypertenznú účinnosť fixnej ​​kombinácie dvoch dobre študovaných liekov, lizinoprilu a amlodipínu (Equator®). Samozrejme, aditívny organoprotektívny účinok lieku nemôže byť založený na jednoduchom súhrne účinkov získaných v nezávislých štúdiách zahŕňajúcich amlodipín a lizinopril. Je zrejmé, že v tejto oblasti je potrebné vykonať ďalší výskum. Dnes však vysoký antihypertenzívny účinok a dobrý profil znášanlivosti umožňujú odporučiť liek Equator® na použitie v klinickej praxi u pacientov s hypertenziou a SM. Čo nás na ceste čaká? Na základe skúseností dúfame, že použitie fixnej ​​kombinácie zabezpečí viacnásobné zosilnenie organoprotektívnych vlastností jej zložiek a minimalizuje frekvenciu nežiaducich reakcií, čo je veľmi dôležité pre zvýšenie adherencie pacientov s hypertenziou k liečbe a zníženie rizika kardiovaskulárnych komplikácií.

V prípade otázok týkajúcich sa literatúry kontaktujte redakciu.

M. I. Ščupina, Kandidát lekárskych vied, docent
Štátna lekárska akadémia Omsk, Omsk

Antihypertenzívna terapia je spôsob liečby arteriálnej hypertenzie pomocou niekoľkých skupín liekov, ktoré sa používajú denne. Pohoda pacienta závisí od toho, ako prísne dodržiava všetky odporúčania lekára.

Arteriálna hypertenzia niekoľkonásobne zvyšuje riziko vzniku srdcových a cievnych ochorení, vrátane infarktu myokardu, aterosklerózy, ischémie a mnohých ďalších komplikácií. Toto ochorenie je chronické a vyznačuje sa zvýšeným krvným tlakom.

Príznaky vysokého krvného tlaku:

• kardiopalmus;
• dyspnoe;
• bolesť hlavy;
• stav úzkosti, emocionálne vzrušenie;
• zvýšené potenie;
• nevoľnosť;
• opuch tváre a končatín, najmä po spánku;
• slabosť, znížená výkonnosť, únava.

Technika antihypertenznej terapie je jednoduchá, spočíva v dodržaní nasledujúcich pravidiel:

1. Lieky na úpravu krvného tlaku sa užívajú neustále počas celého života. Bez ohľadu na úroveň tlaku sa lieky užívajú denne. Len pravidelným užívaním liekov je možné vyhnúť sa rozvoju pracovných komplikácií či poškodeniu srdca a ciev.
2. Antihypertenzíva sa používajú v liekovej forme a dávkovaní odporúčanom ošetrujúcim lekárom. Neoprávnené nahradenie lieku analógmi alebo zmena predpísanej dávky negatívne ovplyvňuje priebeh liečby a jej výsledok.
3. Vzhľadom na nepretržité užívanie liekov je potrebné pravidelne merať krvný tlak - najmenej dvakrát týždenne. Tento postup sa vykonáva na monitorovanie účinnosti liečby a na umožnenie rýchlej reakcie, keď sa vyskytnú odchýlky.
4. Ak sa pri správnej liečbe vyskytnú prípady prudkého zvýšenia krvného tlaku, neodporúča sa zvyšovať dávku lieku sami. Na pravidelné dlhodobé užívanie sa predpisujú dlhodobo pôsobiace lieky, ktorých účinok nastáva po určitom čase, postupne. Na naliehavú reakciu na tlakové skoky sa používajú lieky s krátkym trvaním účinku, ktorých hypotenzný výsledok nastáva v krátkom čase.

Liečba sa zvyčajne začína jedným liekom v malej dávke. Potom sa pod dohľadom lekára sledujú ukazovatele krvného tlaku, po ktorých je možné zvýšiť dávku alebo použiť kombináciu dvoch, v niektorých prípadoch aj troch liekov.

Používané drogy

Všetky lieky predpísané na antihypertenzívnu liečbu sú rozdelené do nasledujúcich tried:

• beta blokátory;
• ACE inhibítory;
• antagonisty vápnika;
• diuretiká;
• blokátory receptorov angiotenzínu II.

Každá skupina má svoje charakteristiky, na základe ktorých sa určuje ich použitie pre rôzne kategórie pacientov. Pri liečbe základného ochorenia (arteriálna hypertenzia) je potrebné súčasne liečiť sprievodné ochorenia, ktorých vývoj bol vyvolaný hypertenziou.

Patria sem: patologické zmeny cerebrálneho obehu, diabetes mellitus, retinopatia sietnice, poškodenie obličiek, ateroskleróza, ischemická choroba srdca a iné komplikácie.

Beta blokátory

Predpísané pacientom so srdcovými problémami, schválené na liečbu ľudí, ktorí predtým prekonali srdcový infarkt. Lieky v tejto skupine znižujú pravdepodobnosť komplikácií u pacientov s:

• angina pectoris;
• zvýšená srdcová frekvencia;
• cievne ochorenia.

Použitie týchto liekov je nežiaduce pre pacientov s metabolickými poruchami (vrátane lipidov) a diabetes mellitus.

Najznámejšie lieky z tejto skupiny: Betacard, Bisoprolol, Metocor, Acridilol, Binelol, Esmolol, Betaxolol.

ACE inhibítory

Táto skupina liekov sa odporúča ľuďom trpiacim metabolickými poruchami v tele, vysokou hladinou glukózy v krvi a zlyhaním obličiek. Tieto lieky svojim pôsobením nielen kontrolujú krvný tlak, ale zabraňujú aj rozvoju porúch obehového systému, znižujú riziko poškodenia ciev a vzniku obličkových patológií. Lieky sú znášané bez komplikácií, neovplyvňujú metabolizmus a nezvyšujú hladinu cukru.

Medzi najpopulárnejšie patria: „Enalapril“, „Lisinoton“, „Parnavel“, „Blokordil“, „Spirapril“, „Lotensin“, „Ramipril“.

Antagonisty vápnika

Používajú sa na prevenciu koronárnych ochorení u pacientov, ktorí už predtým mali takéto problémy. Okrem toho zástupcovia tejto skupiny liekov znižujú riziko mŕtvice, zabraňujú tvorbe krvných zrazenín, spomaľujú narušenie krvného zásobovania a poškodenie ciev.

Počas liečby sa používajú buď samostatne alebo v kombinácii s inými liekmi, napríklad ACE inhibítormi. Patria sem: Verapamil, Devapamil, Diltiazem, Barnidipin, Clentiazem, Nifedipin.

Antagonista draslíka

Diuretiká

Odstraňujú prebytočný sodík z tela a znižujú krvný tlak, čím zvyšujú účinok antihypertenzív. Dlhodobé užívanie diuretík je nežiaduce, v prípade potreby by dávka lieku mala byť minimálna.

Použitie diuretík ako doplnkov je účinné pri liečbe hypertenzie, srdcového zlyhania a iných ochorení kardiovaskulárneho systému. Ako účinné sa osvedčili tieto diuretiká: Hypotiazid, Lasix, Uregit, Hydrochlorotiazid, Manitol.

Blokátory receptorov angiotenzínu II

Takéto lieky možno použiť u pacientov s ochoreniami obličiek, kĺbov, cukrovkou, po infarkte myokardu, mozgových príhodách a iných súvisiacich komplikáciách.

Lieky ako "Candesartan-SZ", "Valsartan", "Eprosartan", "Losartan" účinne stabilizujú vysoký krvný tlak, zlepšujú hladinu glukózy a zabraňujú poškodeniu srdcových ciev aterosklerózou. Sartany pomáhajú znižovať množstvo bielkovín v moči u pacientov s ochorením obličiek.

Pre starších

S vekom prebiehajú v ľudskom tele procesy, ktoré ovplyvňujú účinnosť terapeutických opatrení, ktoré inhibujú účinok liekov. Znižuje sa elasticita a tonus ciev, stávajú sa krehkejšími a v tomto stave sa ťažko prispôsobujú prudkej zmene tlaku. Srdce, mozog, obličky, orgány zraku a žalúdok sú napadnuté.

Dôležité! Lieky na liečbu arteriálnej hypertenzie u starších ľudí je potrebné vyberať opatrne, berúc do úvahy všetky zmeny súvisiace s vekom. Voľba by sa mala vykonať na najúčinnejších antihypertenzívach s minimálnymi vedľajšími účinkami.

Z diuretík je u starších pacientov obľúbený liek Indapamid retard. Vďaka tomuto lieku sú hladiny krvného tlaku stabilizované a dlhodobo udržiavané v normálnom stave. Existuje pozitívny vplyv na celkový stav staršieho pacienta, čím sa znižuje pravdepodobnosť mŕtvice.

Medzi antagonisty vápnika patria „Verapamil“ a „Diltiazem“ s krátkou dobou absorpcie a vylučovania z tela. Dlhodobo pôsobiace lieky zahŕňajú Lacidipin a Lercanidipine. Prípravky posilňujú nervový systém, chránia cievy a srdce, zabraňujú tvorbe krvných zrazenín.

Počas tehotenstva

Arteriálna hypertenzia je jednou z najčastejších komplikácií, ktoré sa vyskytujú počas tehotenstva a dojčenia. K otázke zvládania tehotných žien s týmto problémom je potrebné pristupovať s osobitnou pozornosťou a opatrnosťou, pretože tento stav nastávajúcej matky môže poškodiť vývoj plodu a spôsobiť spomalenie rastu.

Tehotné ženy s týmto ochorením sú vystavené riziku vzniku abrupcie placenty pred termínom pôrodu a spontánneho potratu.

Prípravky pre tehotné ženy

• do 4 mesiacov - s cieľom zistiť dôvody zvýšenia krvného tlaku a určiť možnú liečbu;
• 5-6 mesiacov - počas obdobia aktívneho rastu plodu a maximálneho zaťaženia materského tela. Upraviť metódy antihypertenzívnej liečby;
• 8 - 8,5 mesiaca - pripraviť ženu na pôrod a určiť spôsob pôrodu.

Bez ohľadu na túto schému, ak krvný tlak tehotnej ženy prekročí 160/110 mm Hg. Art., Gynekológovia odporúčajú hospitalizáciu v zdravotníckom zariadení.

Dôležité! Pri predpisovaní antihypertenzívnej liečby tehotným ženám je potrebné vziať do úvahy, že žiadne z existujúcich liekov nie je pre plod absolútne neškodné.

Ak mala žena takéto problémy predtým a brala lieky na zníženie krvného tlaku, tak v tehotenstve sa postupne vysadzujú a nahrádzajú bezpečnejšími, ktoré nie sú pre bábätko kontraindikované.

Lieky, ktoré nepredstavujú hrozbu pre plod, ktorých použitie je povolené v 1. trimestri tehotenstva: Aspirín (40-150 mg denne); "Kalciferol" (400 IU denne); "Uhličitan vápenatý"; "metyldopa"; "Hypotiazid" (12,5-25 mg denne).

Ak liečba metyldopou nepriniesla výsledky, namiesto nej alebo ako doplnok k nej sa predpisujú antagonisty vápnika: Nifedipin retard, Amlodipin, Verapamil retard.

Ak po použití týchto liekov nedôjde k žiadnemu účinku, používajú sa selektívne blokátory, ako je Bisoprol a Metoprolol. Tieto lieky sú klasifikované ako nebezpečné pre zdravie matky a dieťaťa. Predpisujú sa vo výnimočných prípadoch, keď terapeutický účinok ich použitia prevyšuje riziko narušenia vývoja plodu alebo poškodenia.

V popôrodnom období a počas laktácie je potrebné dodržiavať rovnaký režim a poradie liekov, ktoré sa odporúčajú na antihypertenzívnu liečbu u tehotných žien.

Po uvedení krvného tlaku na normálnu úroveň sú potrebné pravidelné konzultácie s ošetrujúcim lekárom na sledovanie priebehu ochorenia – v závislosti od existujúcich komplikácií, minimálne však 4x ročne.

Federálna štátna rozpočtová inštitúcia "Vzdelávacie a vedecké lekárske centrum" administratívy prezidenta Ruskej federácie, Moskva

Prehľad literatúry prezentuje súčasné chápanie vzťahu medzi kognitívnou dysfunkciou a hlavnými rizikovými faktormi a nepriaznivými kardiovaskulárnymi výsledkami. Analyzované sú hlavné prístupy k antihypertenznej liečbe primárnej a sekundárnej prevencie cievnej mozgovej príhody, ako aj prevencie vaskulárnej demencie. Podrobne sa skúma účinnosť blokátora angiotenzínových receptorov olmesartanu v liečbe arteriálnej hypertenzie. Uvádzajú sa dôkazy o jeho angioprotektívnych a cerebroprotektívnych vlastnostiach. Umožňujú nám odporučiť liek predovšetkým na liečbu starších pacientov s arteriálnou hypertenziou, pre ktorých je úloha zachovania kognitívnych funkcií jednou z priorít.
Kľúčové slová: olmesartan, arteriálna hypertenzia, kognitívne funkcie, demencia, mŕtvica.

Racionálna antihypertenzívna liečba ako základ pre ochranu mozgu a prevenciu úbytku kognitívnych funkcií

L.O. Minuškina

Centrum pre vzdelávaciu a vedeckú medicínu prezidenta RF Oddelenie správy majetku, Moskva

Prehľad literatúry predstavuje moderné koncepcie vzťahu medzi kognitívnym poklesom a hlavnými kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi, nepriaznivými kardiovaskulárnymi výsledkami. Popísané sú základné prístupy k antihypertenznej liečbe primárnej a sekundárnej prevencie cievnej mozgovej príhody a vaskulárnej demencie. Článok podrobne popisuje účinnosť blokátora receptorov angiotenzínu nazývaného olmesartan v liečbe hypertenzie. Liečivo má vaskulárne a cerebrálne ochranné vlastnosti; takže olmesartan by sa mal používať predovšetkým u starších pacientov s hypertenziou, aby sa zachovala kognícia.
Kľúčové slová: olmesartan, hypertenzia, kognícia, demencia, mŕtvica.

Kognitívny pokles je veľmi významným rizikovým faktorom nepriaznivých výsledkov. Vo veľkej štúdii, ktorá zahŕňala viac ako 30 000 pacientov sledovaných približne 5 rokov, sa ukázalo, že prítomnosť demencie je spojená s rizikom mŕtvice, srdcového zlyhania a kardiovaskulárnej mortality. Pokles skóre Mini-Mental State Examination (MMSE) o menej ako 24 bol podobný ako pri mozgovej príhode v jeho účinku na riziko rekurentných príhod. Spojenie kognitívnej dysfunkcie s inými nepriaznivými výsledkami je spôsobené skutočnosťou, že demencia môže byť markerom závažnosti poškodenia koncových orgánov. Pacienti s demenciou sa navyše vyznačujú nízkou adherenciou k liečbe. Pacienti so zníženými kognitívnymi funkciami majú znaky životného štýlu spojené s obmedzenou fyzickou aktivitou, stravovacími návykmi a častým rozvojom duševnej depresie. To všetko prispieva k progresii cievnych ochorení. Arteriálna hypertenzia (AH) je jedným z hlavných rizikových faktorov rozvoja progresívnych foriem cerebrovaskulárnej patológie a vzniku kognitívnych porúch.

Antihypertenzívna liečba je základom prevencie mŕtvice

U väčšiny pacientov sa zníženie rizika komplikácií dosiahne znížením krvného tlaku (TK) na 140/90 mm Hg. čl. Rovnaká hladina krvného tlaku sa považuje za cieľ sekundárnej prevencie mŕtvice. Dosiahnutie nižších hladín krvného tlaku nezlepšuje prognózu týchto pacientov. U starších pacientov s hypertenziou sa za cieľovú považuje ešte vyššia hladina systolického krvného tlaku – 150 mmHg. Pri znižovaní krvného tlaku u týchto skupín pacientov je obzvlášť dôležité zvážiť znášanlivosť liečby.

V metaanalýze najväčších štúdií o sekundárnej prevencii cievnej mozgovej príhody u pacientov, ktorí prekonali ischemickú, hemoragickú cievnu mozgovú príhodu alebo tranzitórny ischemický záchvat, sa ukázalo, že úspešnosť sekundárnej prevencie závisí predovšetkým od úrovne systolického krvného tlaku dosiahnutého počas liečby. Celkové zníženie rizika recidivujúcej mozgovej príhody bolo 24 %. Existovali však rozdiely v účinnosti rôznych tried antihypertenzív. Použitie tiazidových diuretík, a najmä ich kombinácia s ACE inhibítormi, umožnilo výraznejšie zníženie rizika nežiaducich účinkov ako antihypertenzívna liečba betablokátormi. Jednou z najznámejších štúdií preukazujúcich účinnosť antihypertenznej liečby v sekundárnej prevencii cievnej mozgovej príhody bola štúdia PROGRESS (Štúdia ochrany Perindoprilu proti recidivujúcej cievnej mozgovej príhode), ktorá preukázala 28 % zníženie rizika opakovanej cievnej mozgovej príhody v skupine s aktívnou liečbou (pacienti dostávali perindopril ako monoterapiu a v kombinácii s indapamidom). V skupine, ktorá dostávala iba perindopril, sa krvný tlak znížil o 5/3 mmHg. Art., a nedošlo k žiadnemu významnému zníženiu rizika mozgovej príhody v porovnaní so skupinou s placebom. U pacientov, ktorí dostávali kombinovanú liečbu perindoprilom a indapamidom, bol pokles krvného tlaku významnejší – 12/5 mmHg. Art., a riziko cievnej mozgovej príhody sa znížilo o 46 %, čo bolo významné v porovnaní s placebom. Účinnosť antihypertenznej liečby v sekundárnej prevencii cievnej mozgovej príhody bola preukázaná v rade ďalších štúdií, ako PATS, ACCESS.

V primárnej prevencii cievnej mozgovej príhody u pacientov s artériovou hypertenziou je pre prognózu najvýznamnejší aj stupeň zníženia krvného tlaku. Po dosiahnutí cieľových hodnôt krvného tlaku sa riziko mŕtvice zníži o 40%. U pacientov s prevládajúcim zvýšením diastolického krvného tlaku jeho zníženie o 5–6 mm Hg. čl. vedie k 40% zníženiu rizika mŕtvice. U pacientov s izolovanou systolickou arteriálnou hypertenziou znižuje zníženie systolického krvného tlaku riziko cerebrovaskulárnych príhod o 30 %. K významným faktorom patrí aj užívanie statínov, liečba ACE inhibítormi a endarterektómia u pacientov s hemodynamicky významnými stenózami koronárnych artérií. Užívanie aspirínu znižuje riziko mŕtvice u pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom. U pacientov s nízkym a stredným rizikom komplikácií užívanie aspirínu neznížilo riziko mŕtvice.

Donedávna zostávala otvorená otázka účinnosti antihypertenzívnej liečby u pacientov starších vekových skupín. Štúdia HYVET, špeciálne navrhnutá na vyhodnotenie účinnosti liečby u pacientov s arteriálnou hypertenziou nad 80 rokov, ukázala, že kombinovaná antihypertenzívna liečba znížila riziko cievnej mozgovej príhody o 39 %.

Existujú dôkazy o možných cerebroprotektívnych vlastnostiach blokátorov receptorov angiotenzínu. Štúdia SCOPE teda ukázala, že u pacientov s arteriálnou hypertenziou vo veku nad 70 rokov liečba blokátorom receptorov angiotenzínu kandesartanom významne znížila riziko nefatálnych mozgových príhod. Zvlášť významné bolo zníženie rizika cievnej mozgovej príhody pri liečbe blokátormi receptorov angiotenzínu u pacientov s izolovanou systolickou hypertenziou. Potvrdzujú to výsledky štúdie LIFE, kde u pacientov s ISAH losartan znížil riziko cievnej mozgovej príhody o 40 % a štúdie SCOPE, kde sa v tejto podskupine dosiahlo zníženie rizika cievnej mozgovej príhody o 42 %.

Mechanizmus, ktorým blokátory angiotenzínových receptorov majú cerebroprotektívne vlastnosti, je spojený s účinkom stimulácie receptorov angiotenzínu 2. typu. Práve tento typ receptora je exprimovaný v centrálnom nervovom systéme. Ich stimulácia vedie k výraznému zvýšeniu prekrvenia mozgu. Pri liečbe selektívnymi blokátormi angiotenzínových receptorov typu 1 dochádza k zvýšeniu plazmatickej hladiny angiotenzínu II, čo pôsobením na receptory typu 2 vytvára podmienky pre cerebroprotekciu.

Prevencia vaskulárnej demencie

Jedným z najčastejších prejavov chronického cerebrovaskulárneho ochorenia je vaskulárna demencia. Údaje o vzťahu medzi progresiou vaskulárnej demencie a hladinami krvného tlaku a účinnosťou antihypertenznej liečby sú však rozporuplné. Zvýšenie krvného tlaku je faktorom, ktorý prispieva k progresii aterosklerotického poškodenia ciev, spôsobuje protrombotické zmeny a na druhej strane ide o kompenzačnú reakciu spojenú s poruchou autoregulácie cerebrálneho obehu. Vzťah medzi progresiou vaskulárnej demencie a hladinami krvného tlaku je nelineárny. Okrem toho závažnosť kognitívnej poruchy ovplyvňuje aj prítomnosť iných sprievodných ochorení a stavov – dyslipidémia, diabetes mellitus. Treba poznamenať, že samotná mozgová príhoda je jedným z najvýznamnejších faktorov vedúcich k rozvoju demencie. Zaznamenáva sa u 10 % pacientov po prvej cievnej mozgovej príhode a u 30 % pacientov s opakovanými cievnymi mozgovými príhodami. To zvyšuje dôležitosť prevencie mozgovej príhody ako príležitosti zabrániť vzniku vážneho kognitívneho poškodenia.

Účinnosť antihypertenznej liečby pri prevencii kognitívnej poruchy bola skúmaná v niekoľkých veľkých randomizovaných štúdiách. Štúdia Syst-Euro ukázala, že liečba nitrendipínom môže znížiť výskyt vaskulárnej demencie o 50 %. V štúdii PROGRESS sa výskyt vaskulárnej demencie v skupine užívajúcej perindopril (ako monoterapiu a v kombinácii s indapamidom) znížil o 19 %. Na druhej strane v štúdiách ako SHEP, SCOPE, HYVET-COG terapia neovplyvnila výskyt kognitívnych porúch.

Blokátory angiotenzínových receptorov pomáhajú predchádzať rozvoju kognitívnej dysfunkcie. Ukázalo sa to vo veľkej metaanalýze vrátane údajov zo štúdií ONTARGET a TRANSDENT. Liečba liekmi tejto skupiny umožnila pri dlhodobej liečbe znížiť riziko vzniku vaskulárnej demencie o 10 %.

Je zaujímavé, že podľa metaanalýz dochádza pri malom poklese krvného tlaku (o 4,6/2,7 mm Hg) k zlepšeniu výsledkov testov krátkodobej pamäti. V štúdiách, kde sa dosiahlo výraznejšie zníženie krvného tlaku (o 17/10 mm Hg), sa výkonnosť testu zhoršila.

Taktika na zníženie krvného tlaku na prevenciu cerebrovaskulárnych komplikácií

Treba si uvedomiť, že výber konkrétneho lieku väčšinou nie je zásadne dôležitý. U väčšiny pacientov je na dosiahnutie cieľových hodnôt krvného tlaku potrebné pristúpiť ku kombinovanej terapii s dvomi, tromi alebo viacerými liekmi z rôznych skupín. Monoterapia môže byť odôvodnená ako počiatočná liečba u pacientov s hypertenziou 1. stupňa a nízkym alebo stredným rizikom komplikácií. U pacientov s arteriálnou hypertenziou 2. – 3. stupňa, ktorí majú vysoké alebo veľmi vysoké dodatočné riziko komplikácií, môže liečba začať okamžite pomocou kombinovanej terapie.

Treba poznamenať, že pacienti s cerebrovaskulárnym ochorením a starší pacienti takéto zníženie krvného tlaku nie vždy dobre znášajú. Pri výbere terapie je potrebné vziať do úvahy individuálnu toleranciu a vyhnúť sa epizódam hypotenzie. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy charakteristiky súvisiace s vekom, najmä optimálna hodnota systolického krvného tlaku pre starších ľudí je zvyčajne 135–150 mm Hg. Art., jeho ďalší pokles vedie k zhoršeniu klinického obrazu kognitívnej dysfunkcie a zvýšenému riziku vzniku ischemickej cievnej mozgovej príhody. Osobitnú pozornosť treba venovať zníženiu krvného tlaku u pacientov s hemodynamicky významnou aterosklerózou krčných tepien. Ako jednu z kontrolných metód, ktorá uľahčuje výber terapie, možno použiť 24-hodinové monitorovanie krvného tlaku. Táto metóda vám umožňuje kontrolovať krvný tlak v noci, rýchlosť a veľkosť ranného zvýšenia krvného tlaku a prítomnosť epizód nadmernej hypotenzie. Pri rozbore všetkých parametrov 24-hodinového monitorovania krvného tlaku sa ukázalo, že najväčší prognostický význam pre riziko cievnej mozgovej príhody má hladina systolického krvného tlaku v noci.

Pre prevenciu cievnych mozgových príhod je nevyhnutná aj schopnosť liečiv ovplyvňovať stav cievnej steny a ovplyvňovať centrálny tlak. Význam týchto účinkov bol preukázaný v štúdii CAFE realizovanej v rámci projektu ASCOT. Ukázalo sa, že kombinácia amlodipínu a perindoprilu znižuje centrálny aortálny tlak vo väčšej miere ako liečba atenololom a bendroflumetiazidom. Ako je známe, centrálny krvný tlak úzko súvisí s tuhosťou/elasticitou cievnej steny a rýchlosťou pulzových vĺn, čo zase môže ovplyvniť výskyt kardiovaskulárnych príhod, najmä mŕtvice.

Ako najracionálnejšia a patogeneticky podložená sa dnes javí kombinácia blokátora renín-angiotenzínového systému (ACE inhibítor alebo blokátor angiotenzínových receptorov) s kalciovým antagonistom alebo tiazidovým diuretikom. Kombinácia dvoch liekov v plných dávkach nenormalizuje krvný tlak u 10–20 % pacientov. V prípade potreby kombinácie troch antihypertenzív je výhodná kombinácia blokátora renín-angiotenzínového systému, tiazidového diuretika alebo antagonistu vápnika.

U starších pacientov majú určité výhody lieky zo skupiny blokátorov receptorov angiotenzínu. Táto skupina antihypertenzív sa vyznačuje cerebroprotektívnymi vlastnosťami, ako aj veľmi dobrou znášanlivosťou, nízkym rizikom nežiaducich účinkov, čo vedie k dobrej adherencii pacientov k liečbe. Jedným z liečiv v tejto skupine je olmesartan (KardosalR, Berlin-Chemie/A. Menarini), ktorý preukázal dobrú účinnosť u starších pacientov, angio- a cerebroprotektívne vlastnosti.

Účinnosť olmesartanu u starších pacientov

Olmesartan medoxomil sa po perorálnom podaní rýchlo absorbuje do gastrointestinálneho traktu. Biologická dostupnosť liečiva je 26–28 %, 35–50 % dávky sa vylúči v nezmenenej forme obličkami, zvyšok žlčou. Farmakokinetika olmesartanu u starších a mladých pacientov sa významne nelíši. Pri liečbe hypertenzie sa liek predpisuje v dávke 10–40 mg denne v jednorazovom dávkovacom režime.

Metaanalýza randomizovaných štúdií s použitím blokátorov receptorov angiotenzínu, ktoré zahŕňali 4 892 pacientov liečených olmesartanom, ukázala, že zníženie krvného tlaku počas liečby olmesartanom bolo významnejšie ako počas liečby losartanom a valsartanom. Znášanlivosť olmesartanu zároveň nie je horšia ako u iných sartanov.

Účinnosť olmesaratanu u starších pacientov bola hodnotená v dvoch štúdiách podobného dizajnu. Celkovo sa ich zúčastnilo 1646 pacientov nad 65 rokov. V jednej štúdii bola účinnosť olmesartanu hodnotená u pacientov s izolovanou systolickou hypertenziou, v druhej - so systolicko-diastolickou hypertenziou. Olmesartan bol predpísaný v dávke 20–40 mg/deň. U pacientov s izolovanou systolickou hypertenziou sa po 12 týždňoch liečby systolický krvný tlak znížil o 30 mm Hg. čl. s miernymi zmenami diastolického krvného tlaku. Po 24 týždňoch liečby sa krvný tlak normalizoval u 62,5 % pacientov. Liek bol dobre tolerovaný u pacientov vo veku 65-74 rokov a u pacientov nad 75 rokov.

V metaanalýze 2 randomizovaných štúdií, ktoré porovnávali účinnosť ramiprilu a olmesartanu, sa analyzovali údaje o liečbe 1 400 pacientov s hypertenziou 1 a 2 stupňa vo veku nad 65 rokov. Ukázalo sa, že olmesartan je účinnejší pri znižovaní krvného tlaku. Liečba olmesartanom vytvára stabilnejší antihypertenzný účinok počas dňa, nezávisle od času jedla. Oba lieky boli dobre tolerované.

Dve identické štúdie (európska a talianska) porovnávali účinnosť ramiprilu a olmesartanu u starších pacientov. Dávka ramiprilu bola titrovaná od 2,5 do 10 mg, olmesartanu - od 10 do 40 mg. Štúdií sa zúčastnilo celkovo 1453 pacientov. U 715 z nich bola účinnosť terapie sledovaná pomocou 24-hodinového monitorovania krvného tlaku. Pokles krvného tlaku bol výraznejší pri liečbe olmesartanom - rozdiel v dosiahnutej hladine systolického tlaku krvi bol 2,2 mm Hg. Art., diastolický krvný tlak – 1,3 mm Hg. čl. Olmesartan spôsobil výrazne výraznejší pokles krvného tlaku za posledných 6 hodín pred užitím ďalšej dávky. Index hladkosti zníženia krvného tlaku bol tiež vyšší v skupine s olmesartanom. Len pri liečbe týmto liekom došlo k výraznému zníženiu rýchlosti ranného zvýšenia krvného tlaku, v skupine s ramiprilom takáto dynamika nebola. Olmesartan bol teda účinnejší u starších pacientov. Ukázalo sa, že pri dlhodobej terapii u pacientov s hypertenziou vedie olmesartan nielen k trvalému poklesu krvného tlaku, ale pomáha znižovať aj variabilitu tlaku a zlepšuje stav autonómnej regulácie cievneho tonusu.

735 pacientov v tejto štúdii malo metabolický syndróm a bola analyzovaná samostatne na účinnosť lieku. Vo všeobecnosti sa v skupine dosiahla normalizácia krvného tlaku u 46 % pacientov v skupine s olmesartanom a u 35,8 % pacientov v skupine s ramiprilom. Rovnaké vzorce boli pozorované v skupinách pacientov s metabolickým syndrómom aj bez neho. U starších pacientov s metabolickým syndrómom sa počas liečby olmesartanom priemerný denný systolický krvný tlak znížil o 10,2 mm Hg. čl. a diastolický krvný tlak – o 6,6 mm Hg. Art., a na pozadí predpisovania ramiprilu - o 8,7 a 4,5 mm Hg. čl. resp. Výskyt vedľajších účinkov bol pri oboch liekoch podobný.

Olmesartan je účinný aj v kombinovanej liečbe. Japonská štúdia olmesartanu u starších ľudí (Miyazaki Olmesartan Therapy for Hypertension in the Elderly – MOTHER) porovnávala účinnosť olmesartanu u pacientov s hypertenziou v kombinácii s antagonistom vápnika a tiazidovým diuretikom. Kombinácia s antagonistom vápnika bola o niečo účinnejšia u pacientov s normálnou telesnou hmotnosťou a kombinácia s tiazidovým diuretikom mala malý prínos u pacientov s nadváhou. Hladiny kreatinínu v krvi zostali stabilné počas 6 mesiacov liečby. V skupine pacientov s normálnou telesnou hmotnosťou, bez ohľadu na typ liečby, došlo k výraznému poklesu aktivity aldosterónu v krvi, ktorý nebol u obéznych pacientov zistený.

U starších pacientov sa kombinácia olmesartanu a hypotiazidu ukázala ako vysoko účinná. Antihypertenzná účinnosť kombinácie 40 mg olmesartanu a 25 mg hypotiazidu sa skúmala v skupine 176 pacientov s hypertenziou vo veku nad 65 rokov. 116 pacientov malo hypertenziu 1. stupňa, 60 pacientov malo hypertenziu 2. stupňa, 98 pacientov malo izolovanú systolickú hypertenziu. Titrácia antihypertenzívnej liečby sa uskutočňovala podľa schémy olmesartan 20 mg denne, potom 40 mg denne, kombinácia s hypotiazidom 12,5 mg, potom 25 mg. Kombinovaná liečba bola potrebná u 159 pacientov. Normalizácia krvného tlaku počas liečby bola dosiahnutá u 88 % pacientov s hypertenziou 1. stupňa, u 56 % pacientov s hypertenziou 2. stupňa a u 73 % pacientov s izolovanou systolickou hypertenziou. Denné monitorovanie krvného tlaku ukázalo dostatočné trvanie antihypertenzného účinku pri užívaní kombinácie raz denne. Výskyt vedľajších účinkov spojených s hypotenziou nepresiahol 3 %.

Angioprotektívne účinky olmesartanu

Olmesartan je schopný inhibovať progresiu aterosklerotických vaskulárnych lézií, ako sa ukázalo vo veľkej randomizovanej štúdii MORE (The Multicentre Olmesartan atherosclerosis Regression Evaluation study). Štúdia porovnávala účinky olmesartanu a atenololu na hrúbku karotickej intimy a objem aterosklerotického plátu. Olmesartan bol predpísaný v dávke 20–40 mg/deň, atenolol – 50–100 mg/deň. Vyšetrenie krčných tepien pomocou 2- a 3-rozmerného ultrazvuku sa uskutočnilo v 28., 52. a 104. týždni liečby. Hrúbka komplexu intima-media karotických artérií sa v oboch skupinách znížila, medzi skupinami neboli žiadne významné rozdiely. Pokles objemu aterosklerotických plátov bol výraznejší počas liečby olmesartanom a v skupine pacientov, ktorých počiatočný objem lézie bol väčší ako medián skupiny, boli rozdiely v účinnosti liekov signifikantné.

Angioprotektívny účinok olmesartanu sa preukázal aj v porovnávacej štúdii s dihydropyridínovým antagonistom vápnika, amlodipínom. Pacienti s hypertenziou a diabetes mellitus dostávali jeden rok buď 20 mg olmesartanu alebo 5 mg amlodipínu. S rovnakým antihypertenzným účinkom prispel olmesartan aj k významnému zníženiu kardio-členkového indexu, ktorý odráža závažnosť arteriálnej stuhnutosti. Autori štúdie spájajú angioprotektívny účinok olmesartanu s jeho antioxidačnými vlastnosťami.

Dokázal sa aj pokles centrálneho tlaku počas liečby olmesartanom. Zvlášť účinná je kombinácia olmesartanu s dihydropyridínovými antagonistami vápnika. Randomizovaná štúdia porovnávala účinky týchto dvoch kombinácií na centrálny krvný tlak. 486 pacientov bolo pridelených na liečbu olmesartanom a amlodipínom v dávke 40/10 mg alebo perindoprilom a amlodipínom v dávke 8/10 mg. Centrálny systolický tlak sa pri prvej kombinácii znížil o 14,5 mm Hg a pri druhej kombinácii o 10,4 mm Hg. čl. Rozdiely medzi skupinami sa ukázali ako významné. V skupine s olmesartanom sa normalizácia krvného tlaku dosiahla u 75,4 % pacientov a u 57,5 ​​% pacientov liečených perindoprilom. .

V kombinovanej terapii je kombinácia olmesartanu s dihydropyridínovým antagonistom vápnika účinnejšia pri znižovaní centrálneho tlaku v aorte ako kombinácia olmesartanu a tiazidového diuretika. Pokles tlaku na brachiálnu artériu bol rovnaký.

Základom angioprotektívneho účinku olmesartanu môže byť jeho vplyv na procesy peroxidácie, funkciu cievneho endotelu, hladinu zápalových mediátorov a niektoré biomarkery. Antioxidačný účinok olmesartanu bol preukázaný v malej štúdii, kde 20 pacientov s hypertenziou dostávalo liečbu olmesartanom v dávke 20 mg/deň počas 6 mesiacov. Liečivo bolo účinné a umožnilo normalizovať krvný tlak u všetkých pacientov. Zároveň sa výrazne znížila hladina markerov oxidačného stresu a oxidovaných lipoproteínov, ako aj markerov zápalu.

V porovnávacej štúdii na skupine 31 pacientov s hypertenziou sa porovnávala účinnosť olmesartanu a amlodipínu. Obidve liečivá boli rovnako účinné pri znižovaní krvného tlaku, ale len pri olmesartane sa prejavili známky zlepšenia endotelovej funkcie. Len liečba olmesartanom zlepšila stupeň reaktívnej hyperémie. V tej istej skupine bol zaznamenaný pokles hladiny albuminúrie a pokles C-reaktívneho proteínu. Zvýšila sa hladina antioxidantov v moči. Dynamika plazmatickej hladiny superoxid disumutázy nebola odhalená, ale existovala korelácia medzi hladinou tohto antioxidačného obranného enzýmu a stupňom vazodilatácie závislej od endotelu.

V skupine 30 pacientov s hypertenziou sa hodnotili účinky dlhodobej (6 mesiacov) liečby olmesartanom v dávke 20 mg/deň. Olmesartan účinne znižoval krvný tlak a prispel k významnému zníženiu kardio-členkového indexu, ktorý odráža stuhnutosť arteriálnej steny. Hladina C-reaktívneho proteínu a adipocytového proteínu viažuceho mastné kyseliny sa výrazne znížila.

Všetky tieto angioprotektívne vlastnosti vytvárajú predpoklady pre účinnosť olmesartanu v prevencii vaskulárnej demencie a mozgovej príhody.

Cerebroprotektívne vlastnosti olmesartanu

Základom cerebroprotektívneho účinku olmesartanu môže byť jeho vplyv na stav prekrvenia mozgu. Ukázalo sa to v štúdii, kde skupina starších pacientov s hypertenziou bez známok poškodenia centrálneho nervového systému v anamnéze dostávala olmesartan počas 24 mesiacov. Spočiatku sa preukázalo zníženie regionálneho prietoku krvi vo frontálnom, parietálnom, temporálnom a okcipitálnom laloku o 11–20 % v porovnaní s kontrolnou skupinou, ktorá zahŕňala vekovo zodpovedajúcich jedincov, ktorí nemali hypertenziu. Na začiatku bol v skupine pacientov s hypertenziou priemerný krvný tlak 156/88 mm Hg. Art., a počas liečby olmesartanom – 136/78 mm Hg. čl. Zároveň sa na konci liečby ukazovatele regionálneho prietoku krvi mozgom nelíšili od ukazovateľov prietoku krvi v kontrolnej skupine.

V skupine pacientov, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu, bola hodnotená účinnosť liečby olmesartanom v dávke 10–20 mg denne počas 8 týždňov. Počas liečby pacienti vykazovali výrazné zlepšenie stavu regionálneho prietoku krvi mozgom. Zvýšenie prietoku krvi mozgom v postihnutej oblasti bolo 11,2%, v kontralaterálnej zóne - 8,9%. Stav autoregulácie cerebrálneho cievneho tonusu sa zlepšil. V konečnom dôsledku to viedlo k zlepšeniu rehabilitačných procesov u pacientov po cievnej mozgovej príhode a zníženiu neurologických deficitov. Zlepšenie stavu pacientov bolo zaznamenané podľa Bartelsovho indexu a škály MMSE. Pri porovnaní účinnosti liečby olmesartanom a amlodipínom u pacientov po cievnej mozgovej príhode sa ukázalo, že pri rovnakom účinku na periférny krvný tlak iba liečba olmesartanom zlepšila cerebrálne prekrvenie. Len v skupine, ktorá dostávala olmesartan po cievnej mozgovej príhode, došlo k zvýšeniu prietoku krvi mozgom na postihnutej strane aj na zdravej hemisfére, ako aj k zvýšeniu cerebrovaskulárnej rezervy. Rozsah pohybov ruky sa zväčšil o 30 %, ruky o 40 % a nohy o 100 %. Zároveň bol nárast pohybov v ruke a nohe významne väčší ako počas liečby amlodipínom. Zvýšil sa aj Bartelsov index a MMSE.

Olmesartan má teda nielen dobrú antihypertenznú účinnosť, schopnosť znižovať stuhnutosť tepien a zlepšovať funkciu vaskulárneho endotelu, ale má aj cerebroprotektívne vlastnosti. To nám umožňuje odporučiť liek predovšetkým na liečbu starších pacientov s hypertenziou, pre ktorých je úloha zachovania kognitívnych funkcií jednou z priorít.

Literatúra

1. O'Donnell M., Teo K., Gao P. a kol. Kognitívna porucha a riziko kardiovaskulárnych príhod a úmrtnosti. Eur Srdce J. 2012 Júl; 33 (14): 1777–86.
2. Pracovná skupina ESH/ESC pre manažment arteriálnej hypertenzie. 2013 Praktické usmernenia pre manažment arteriálnej hypertenzie Európskej spoločnosti pre hypertenziu (ESH) a Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC): Pracovná skupina ESH/ESC pre manažment arteriálnej hypertenzie. J Hypertens. október 2013; 31 (10): 1925–38.
3. Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. Zníženie krvného tlaku a sekundárna prevencia mŕtvice a iných cievnych príhod: systematický prehľad. Mŕtvica. november 2003; 34(11):2741-8.
4. Psatý B.M., Weiss N.S., Furberg C.D. Štúdia PROGRESS: otázky o účinnosti inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín. Štúdia ochrany perindoprilu proti opakovanej cievnej mozgovej príhode. Am J Hypertens. máj 2002; 15 (5): 472-4.
5. Straus S. E.; Majumdar S.R.; McAlister F.A. Nové dôkazy o prevencii mŕtvice: Vedecký prehľad JAMA. 2002; 288(11):1388-1395.
6. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. a kol. Študijná skupina HYVET. Liečba hypertenzie u pacientov vo veku 80 rokov alebo starších. N Engl J Med. 2008; 358:1887-1898.
7. Lithell H., Hansson L., Skoog I. a kol. Študijná skupina SCOPE. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Hlavné výsledky randomizovanej dvojito zaslepenej intervenčnej štúdie. J Hypertens. 2003; 21:875-886.
8. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. a kol. Študijná skupina LIFE. Kardiovaskulárna morbidita a mortalita v štúdii Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): randomizovaná štúdia proti atenololu. Lancet. 2002; 359:995-1003.
9. Dalmay F., Mazouz H., Allard J. a kol. Ochranný účinok angiotenzínu proti akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode u gerbilov nesprostredkovaný AT(1)-receptorom. J Renin Angiotenzín Aldosterón Syst. jún 2001; 2 (2): 103–6.
10. Anderson C., Teo K., Gao P. a kol. Blokáda renín-angiotenzínového systému a kognitívna funkcia u pacientov s vysokým rizikom kardiovaskulárneho ochorenia: analýza údajov zo štúdií ONTARGET a TRANSCEND. Lancet Neurol. januára 2011; 10 (1): 43-53.
11. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M. a kol. Diferenciálny vplyv liekov znižujúcich krvný tlak na centrálny aortálny tlak a klinické výsledky: hlavné výsledky štúdie Conduit Artery Function Evaluation (CAFE). Obeh. 7. marca 2006; 113 (9): 1213-25.
12. Wang L., Zhao J.W., Liu B. a kol. Antihypertenzívne účinky olmesartanu v porovnaní s inými blokátormi receptorov angiotenzínu: metaanalýza. Am J Cardiovasc Drugs. 1. októbra 2012; 12 (5): 335–44.
13. Heagerty A.M., Mallion J.M. Olmesartan medoxomil u starších pacientov s esenciálnou alebo izolovanou systolickou hypertenziou: údaje o účinnosti a bezpečnosti z klinických štúdií. Drogy Starnutie. 2009; 26 (1): 61-76.
14. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. a kol. Olmesartan vs. Ramipril u starších pacientov s hypertenziou: Prehľad údajov z dvoch publikovaných randomizovaných, dvojito zaslepených štúdií. High Blood Press Cardiovasc Prev. marec 2014; 21 (1): 1-19.
15. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. a kol. Dvadsaťštyrihodinová a skorá ranná kontrola krvného tlaku olmesartanom vs. ramipril u starších pacientov s hypertenziou: súhrnná analýza individuálnych údajov z dvoch randomizovaných, dvojito zaslepených štúdií s paralelnými skupinami. J Hypertens. júla 2012; 30 (7): 1468–77.
16. Okano Y., Tamura K., Masuda S. a kol. Účinky blokátorov receptora angiotenzínu II na vzťahy medzi ambulantným krvným tlakom a antihypertenznými účinkami, autonómnou funkciou a kvalitou života súvisiacou so zdravím. Clin Exp Hypertens. november 2009; 31 (8): 680–9.
17. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. a kol. Antihypertenzná účinnosť a bezpečnosť olmesartan medoxomilu a ramiprilu u starších pacientov s miernou až stredne ťažkou esenciálnou hypertenziou s metabolickým syndrómom alebo bez neho: súhrnná post hoc analýza dvoch porovnávacích štúdií. Drogy Starnutie. 2012 december; 29 (12): 981-92.
18. Kato J., Yokota N., Tamaki N. a kol. Diferenciálne zníženie krvného tlaku blokátorom receptora angiotenzínu plus blokátorom kalciového kanála alebo diuretikom u staršej hypertenzie s obezitou alebo bez nej. J Am Soc Hypertens. 2012 november-december; 6 (6): 393–8.
19. Germino F.W., Neutel J.M., Dubiel R. a kol. Účinnosť kombinovanej liečby fixnou dávkou olmesartan medoxomilu a hydrochlorotiazidu u pacientov vo veku 65 rokov a starších s hypertenziou v štádiu 1 a 2 alebo izolovanou systolickou hypertenziou. Am J Cardiovasc Drugs. 1. októbra 2012; 12 (5): 325–33.
20. Stumpe K. O., Agabiti-Rosei E., Zielinski T. a kol. Zmeny hrúbky karotickej intimy a objemu plaku po 2-ročnej blokáde receptora angiotenzínu II. Štúdia Multicentre Olmesartan Atherosclerosis Regression Evaluation (MORE). Ther Adv Cardiovasc Dis. 2007 december; 1(2):97-106.
21. Miyashita Y., Saiki A., Endo K. a kol. Účinky olmesartanu, blokátora receptora angiotenzínu II, a amlodipínu, blokátora kalciového kanála, na kardio-členkový vaskulárny index (CAVI) u pacientov s diabetom 2. typu s hypertenziou. J Atheroscler Thromb. október 2009; 16 (5): 621–6.
22. Ruilope L., Schaefer A. Fixná kombinácia olmesartanu/amlodipínu bola lepšia pri znižovaní krvného tlaku v centrálnej aorte v porovnaní s perindoprilom/amlodipínom: randomizovaná, dvojito zaslepená štúdia u pacientov s hypertenziou. Adv Ther. decembra 2013; 30 (12): 1086-99.
23. Matsui Y., Eguchi K., O’Rourke M.F. a kol. Rozdielne účinky medzi blokátorom kalciového kanála a diuretikom pri použití v kombinácii s blokátorom receptora angiotenzínu II na centrálny aortálny tlak u pacientov s hypertenziou. Hypertenzia. október 2009; 54 (4): 716–23.
24. Cal L. A., Maso L. D., Caielli P. a kol. Účinok olmesartanu na oxidačný stres u pacientov s hypertenziou: mechanistická podpora pre klinické štúdie odvodené dôkazy. Krvný lis. 2011 december; 20 (6): 376-82.
25. Takiguchi S., Ayaori M., Uto-Kondo H. a kol. Olmesartan zlepšuje endotelovú funkciu u pacientov s hypertenziou: spojenie s extracelulárnou superoxiddismutázou. Hypertens Res. júna 2011; 34 (6): 686–92.
26. Kamikawa S., Usui S., Ogawa H. a kol. Miyoshi T., Doi M., Hirohata S. a kol. Olmesartan znižuje arteriálnu stuhnutosť a sérový adipocytový proteín viažuci mastné kyseliny u pacientov s hypertenziou. Srdcové cievy. júla 2011; 26 (4): 408–13.
27. Nagata R., Kawabe K., Ikeda K. Olmesartan, blokátor receptora angiotenzínu II, obnovuje cerebrálnu hypoperfúziu u starších pacientov s hypertenziou. J Stroke Cerebrovasc Dis. máj 2010; 19 (3): 236–40.
28. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R. a kol. Antagonista receptora angiotenzínu II typu 1 olmesartan zachováva cerebrálny prietok krvi a cerebrovaskulárnu rezervnú kapacitu a urýchľuje rehabilitačné výsledky u hypertonikov s mŕtvicou v anamnéze. Int J Neurosci. máj 2010; 120 (5): 372-80.
29. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Účinok antagonistu receptora angiotenzínu II typu 1 olmesartanu na cerebrálnu hemodynamiku a rehabilitačné výsledky u hypertenzných pacientov po mŕtvici Brain Inj. 2009 december; 23 (13-14): 1065-72.
30. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Výhody antagonistu receptora angiotenzínu II olmesartanu pri kontrole hypertenzie a cerebrálnej hemodynamiky po mŕtvici Hypertens Res. november 2009; 32 (11): 1015–21.

Rôzni lekári môžu mať svoj vlastný liečebný režim. Existujú však všeobecné koncepty založené na štatistikách a výskumoch.

V počiatočnom štádiu

V nekomplikovaných prípadoch sa často začína medikamentózna antihypertenzívna liečba osvedčenými „konvenčnými“ liekmi: betablokátory a diuretiká. Rozsiahle štúdie zahŕňajúce pacientov ukázali, že užívanie diuretík a betablokátorov znižuje riziko cerebrovaskulárnych príhod, náhlej smrti a infarktu myokardu.

Alternatívnou možnosťou je použitie kaptoprilu. Podľa nových údajov je výskyt srdcových infarktov, mozgových príhod a úmrtí pri konvenčnej liečbe alebo pri užívaní kaptoprilu takmer rovnaký. Navyše, v špeciálnej skupine pacientov, ktorí predtým neboli liečení antihypertenzívami, kaptopril preukázal jasnú výhodu oproti konvenčnej liečbe, pričom významne znížil relatívne riziko kardiovaskulárnych príhod o 46 %.

Dlhodobé užívanie fosinoprilu u pacientov s diabetom, ako aj s arteriálnou hypertenziou, je tiež spojené s významným znížením rizika úmrtia, infarktu myokardu, mozgovej príhody a exacerbácie angíny pectoris.

Terapia hypertrofie ľavej komory

Mnoho lekárov používa inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) ako antihypertenzívnu liečbu. Tieto lieky majú kardioprotektívne vlastnosti a vedú k zníženiu hmoty myokardu ľavej komory (ľavá komora). Pri štúdiu stupňa vplyvu rôznych liekov na myokard ĽK sa zistilo, že opačný stupeň rozvoja jeho hypertrofie je najvýraznejší u ACE inhibítorov, pretože antiotenzín-2 riadi rast, hypertrofiu kardiomyocytov a ich delenie. Okrem kardioprotektívnych účinkov majú ACE inhibítory nefroprotektívne účinky. Je to dôležité, pretože napriek všetkým úspechom antihypertenzívnej liečby rastie počet pacientov, u ktorých sa vyvinie konečné štádium zlyhania obličiek (4-násobok oproti „osemdesiatkam“).

Liečba antagonistami vápnika

Antagonisty vápnika sa čoraz častejšie používajú ako lieky prvej voľby. Napríklad dlhodobo pôsobiace dihydropyridínové blokátory kalciového kanála sú účinné pri izolovanej systémovej arteriálnej hypertenzii (AH). Štvorročná štúdia s 5 000 pacientmi preukázala významný účinok nitrendipínu na výskyt mozgovej príhody. V inej štúdii bol základným liekom dlhodobo pôsobiaci antagonista vápnika, felodipín.Pacienti boli sledovaní štyri roky. S poklesom TK (krvného tlaku) sa zvýšili priaznivé účinky, výrazne sa znížilo riziko kardiovaskulárnych komplikácií a nezvyšoval sa výskyt náhlej smrti. Štúdia SystEur, do ktorej sa zapojilo 10 ruských centier, tiež preukázala 42 % zníženie výskytu mozgových príhod pri užívaní nizoldipínu.

Antagonisty vápnika sú účinné aj pri pľúcnej arteriálnej hypertenzii (ide o systémovú hypertenziu, ktorá sa vyskytuje u pacientov s obštrukčnými pľúcnymi chorobami). Pulmonogénna hypertenzia sa vyvíja niekoľko rokov po nástupe pľúcneho ochorenia a existuje jasná súvislosť medzi exacerbáciou pľúcneho procesu a zvýšením tlaku. Výhodou antagonistov vápnika pri pľúcnej hypertenzii je, že znižujú hypoxickú vazokonstrikciu sprostredkovanú vápnikovými iónmi. Zvyšuje sa prísun kyslíka do tkanív, znižuje sa hypoxia obličiek a vazomotorického centra, znižuje sa krvný tlak, ako aj afterload a potreba kyslíka myokardu. Okrem toho antagonisty vápnika znižujú syntézu histamínu, kinínu, serotonínu v tkanivách, opuch bronchiálnej sliznice a bronchiálnu obštrukciu. Ďalšou výhodou antagonistov vápnika (najmä isradipínu) je ich schopnosť meniť metabolické procesy u pacientov s hypertenziou. Normalizáciou alebo znížením krvného tlaku môžu tieto lieky zabrániť vzniku dyslipidémie, glukózovej a inzulínovej tolerancie.

V prípade antagonistov vápnika bol identifikovaný jasný vzťah medzi dávkou, plazmatickou koncentráciou a farmakologickým hypotenzným účinkom. Zvýšením dávky lieku môžete, ako to bolo, kontrolovať hypotenzívny účinok, zvýšiť alebo znížiť ho. Na dlhodobú liečbu hypertenzie sa uprednostňujú dlhodobo pôsobiace lieky s nízkou rýchlosťou absorpcie (amlodipín, dlhodobo pôsobiaca gastrointestinálna forma nifedipínu, alebo osmoadolát, dlhodobo pôsobiaca forma felodipínu). Pri použití týchto liekov dochádza k hladkej vazodilatácii bez reflexnej aktivácie sympatiko-nadobličkového systému, uvoľňovania katecholamínov, reflexnej tachykardie a zvýšenej potreby kyslíka myokardom.

Myotropné vazodilatanciá, centrálne alfa-2-adrenergné agonisty a periférne adrenergné agonisty sa neodporúčajú ako lieky prvej voľby, berúc do úvahy znášanlivosť.

Antihypertenzíva: princípy terapie, skupiny, zoznam zástupcov

Antihypertenzíva (antihypertenzíva) zahŕňajú širokú škálu liekov určených na zníženie krvného tlaku. Približne od polovice minulého storočia sa začali vyrábať vo veľkých objemoch a široko používané u pacientov s hypertenziou. Do tejto doby lekári odporúčali len diétu, zmenu životného štýlu a sedatíva.

Arteriálna hypertenzia (AH) je najčastejšie diagnostikované ochorenie kardiovaskulárneho systému. Podľa štatistík má približne každý druhý starší človek na planéte príznaky vysokého krvného tlaku, čo si vyžaduje včasnú a správnu korekciu.

Na predpisovanie liekov, ktoré znižujú krvný tlak (TK), je potrebné zistiť samotnú prítomnosť hypertenzie, posúdiť možné riziká pre pacienta, kontraindikácie špecifických liekov a zásadnú uskutočniteľnosť liečby. Prioritou antihypertenzívnej liečby je efektívne znižovanie krvného tlaku a predchádzanie možným komplikáciám nebezpečného ochorenia, ako je mŕtvica, infarkt myokardu a zlyhanie obličiek.

Užívanie antihypertenzív znížilo úmrtnosť na ťažké formy hypertenzie za posledných 20 rokov takmer o polovicu. Za optimálnu úroveň tlaku, ktorá by sa mala dosiahnuť pomocou liečby, sa považuje hodnota nepresahujúca 140/90 mmHg. čl. Samozrejme, v každom prípade sa o potrebe terapie rozhoduje individuálne, ale v prípade dlhotrvajúceho vysokého krvného tlaku, prítomnosti poškodenia srdca, obličiek alebo sietnice je potrebné začať okamžite.

Podľa odporúčaní Svetovej zdravotníckej organizácie sa za absolútnu indikáciu antihypertenzívnej liečby považuje diastolický tlak 90 mmHg alebo vyšší. čl., najmä ak takýto údaj trvá niekoľko mesiacov alebo šesť mesiacov. Zvyčajne sa lieky predpisujú na dobu neurčitú, pre väčšinu pacientov - na celý život. Je to spôsobené tým, že po prerušení terapie sa u troch štvrtín pacientov opäť objavia príznaky hypertenzie.

Mnoho pacientov sa obáva dlhodobého alebo dokonca celoživotného užívania liekov a často sú tieto lieky predpisované v kombináciách, ktoré zahŕňajú viacero položiek. Obavy sú samozrejme pochopiteľné, pretože každý liek má vedľajšie účinky. Početné štúdie preukázali, že pri dlhodobom užívaní antihypertenzív neexistuje žiadne zdravotné riziko, vedľajšie účinky sú pri správnom výbere dávky a dávkovacieho režimu minimálne. V každom prípade lekár individuálne určuje špecifiká liečby, berúc do úvahy formu a priebeh hypertenzie, kontraindikácie a sprievodnú patológiu u pacienta, ale stále je potrebné varovať pred možnými následkami.

Zásady predpisovania antihypertenzívnej liečby

Vďaka dlhoročným klinickým štúdiám s tisíckami pacientov boli sformulované základné princípy medikamentóznej liečby arteriálnej hypertenzie:

• Liečba začína najmenšími dávkami lieku s použitím lieku s minimálnymi vedľajšími účinkami, to znamená výberom najbezpečnejšieho lieku.
• Ak je minimálna dávka dobre tolerovaná, ale hladina krvného tlaku je stále vysoká, potom sa množstvo liekov postupne zvyšuje na to, čo je potrebné na udržanie normálneho krvného tlaku.
• Na dosiahnutie najlepšieho účinku sa odporúča používať kombinácie liekov, pričom každý z nich sa predpisuje v najnižších možných dávkach. V súčasnosti boli vyvinuté štandardné kombinované liečebné režimy pre hypertenziu.
• Ak druhý predpísaný liek nedáva požadovaný výsledok alebo jeho použitie je sprevádzané vedľajšími účinkami, potom stojí za to vyskúšať liek z inej skupiny bez zmeny dávkovania a režimu prvého lieku.
• Uprednostňujú sa lieky s dlhodobým účinkom, ktoré vám umožňujú udržiavať normálny krvný tlak počas celého dňa bez kolísania, ktoré zvyšuje riziko komplikácií.

Antihypertenzíva: skupiny, vlastnosti, vlastnosti

Mnoho liekov má antihypertenzívne vlastnosti, ale nie všetky môžu byť použité na liečbu pacientov s hypertenziou kvôli potrebe dlhodobého užívania a možnosti vedľajších účinkov. V súčasnosti sa používa päť hlavných skupín antihypertenzív:

1. Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACEI).
2. Blokátory receptorov angiotenzínu II.
3. Diuretiká.
4. Antagonisty vápnika.
5. Beta blokátory.

Lieky z týchto skupín sú účinné pri arteriálnej hypertenzii a môžu sa predpisovať ako počiatočná liečba alebo udržiavacia terapia, samostatne alebo v rôznych kombináciách. Pri výbere špecifických antihypertenzív odborník vychádza z krvného tlaku pacienta, charakteristík priebehu ochorenia, prítomnosti poškodenia cieľových orgánov a sprievodnej patológie, najmä kardiovaskulárneho systému. Vždy sa posudzuje celkový pravdepodobný nežiaduci účinok, možnosť kombinácie liekov z rôznych skupín, ako aj doterajšie skúsenosti s liečbou hypertenzie u konkrétneho pacienta.

Bohužiaľ, mnohé účinné lieky nie sú lacné, čo ich robí nedostupnými pre bežnú populáciu. Náklady na liek sa môžu stať jednou z podmienok, za ktorých bude pacient nútený ho opustiť v prospech iného, ​​lacnejšieho analógu.

Inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACEI)

Lieky zo skupiny inhibítorov ACE sú pomerne populárne a sú široko predpisované širokému spektru pacientov s vysokým krvným tlakom. Zoznam ACE inhibítorov zahŕňa také lieky ako: kaptopril, enalapril, lisinopril, Prestarium atď.

Ako je známe, hladinu krvného tlaku regulujú obličky, najmä systém renín-angiotenzín-aldosterón, ktorého správna činnosť určuje tonus cievnych stien a konečnú úroveň tlaku. Pri nadbytku angiotenzínu II dochádza k spazmu ciev arteriálneho typu v systémovom obehu, čo vedie k zvýšeniu celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie. Aby sa zabezpečil dostatočný prietok krvi vo vnútorných orgánoch, srdce začne pracovať s nadmerným zaťažením, pumpuje krv do ciev pod zvýšeným tlakom.

Aby sa spomalila tvorba angiotenzínu II z jeho prekurzora (angiotenzínu I), bolo navrhnuté použiť liečivá, ktoré blokujú enzým zapojený do tohto štádia biochemických transformácií. Okrem toho ACEI znižujú uvoľňovanie vápnika, ktorý sa podieľa na sťahovaní cievnych stien, čím sa znižuje ich spazmus.

mechanizmus účinku ACE inhibítorov pri CHF

Predpisovanie ACEI znižuje pravdepodobnosť kardiovaskulárnych komplikácií (mŕtvica, infarkt myokardu, ťažké srdcové zlyhanie atď.), stupeň poškodenia cieľových orgánov, najmä srdca a obličiek. Ak už pacient trpí chronickým srdcovým zlyhávaním, potom sa prognóza ochorenia zlepšuje pri užívaní liekov zo skupiny ACEI.

Na základe charakteristík účinku je najracionálnejšie predpisovať ACE inhibítory pacientom s patológiou obličiek a chronickým srdcovým zlyhaním, s arytmiami, po srdcovom infarkte; sú bezpečné pre starších ľudí a pre diabetes mellitus a u niektorých prípady môžu dokonca užívať aj tehotné ženy.

Nevýhodou ACE inhibítorov je, že najčastejšími nežiaducimi reakciami sú suchý kašeľ spojený so zmenami metabolizmu bradykinínu. Navyše v niektorých prípadoch dochádza k tvorbe angiotenzínu II bez špeciálneho enzýmu, mimo obličiek, takže účinnosť ACE inhibítorov je prudko znížená a liečba si vyžaduje výber iného lieku.

Nasledujúce sa považujú za absolútne kontraindikácie použitia ACE inhibítorov:

• tehotenstvo;
• Výrazné zvýšenie hladín draslíka v krvi;
• Ťažká stenóza oboch renálnych artérií;
• Quinckeho edém pri predchádzajúcom použití ACE inhibítorov.

Blokátory receptorov angiotenzínu II (ARB)

Najmodernejšie a najúčinnejšie sú lieky zo skupiny ARB. Podobne ako ACEI znižujú účinok angiotenzínu II, ale na rozdiel od posledne menovaného nie je ich aplikácia obmedzená na jeden enzým. ARB pôsobia širšie a poskytujú silný antihypertenzívny účinok narušením väzby angiotenzínu na receptory na bunkách v rôznych orgánoch. Vďaka tomuto cielenému pôsobeniu sa dosiahne uvoľnenie cievnych stien a zvýši sa vylučovanie prebytočnej tekutiny a soli obličkami.

Najpopulárnejšie ARB sú losartan, valsartan, irbesartan atď.

Podobne ako ACE inhibítory, lieky zo skupiny antagonistov receptora angiotenzínu II vykazujú vysokú účinnosť pri obličkových a srdcových patológiách. Navyše sú prakticky bez nežiaducich reakcií a sú dobre znášané pri dlhodobom podávaní, čo umožňuje ich široké použitie. Kontraindikácie ARB sú podobné ako pri ACE inhibítoroch – gravidita, hyperkaliémia, stenóza renálnej artérie, alergické reakcie.

Diuretiká

Diuretiká sú nielen najrozsiahlejšou, ale aj najdlhšie používanou skupinou liekov. Pomáhajú odstraňovať prebytočnú tekutinu a soľ z tela, čím znižujú objem cirkulujúcej krvi, záťaž srdca a ciev, ktoré sa v konečnom dôsledku uvoľňujú. Klasifikácia zahŕňa oddelenie skupín draslík šetriacich, tiazidových a slučkových diuretík.

Tiazidové diuretiká, vrátane hypotiazidu, indapamidu, chlórtalidónu, nie sú menej účinné ako ACE inhibítory, betablokátory a iné skupiny antihypertenzív. Vysoké koncentrácie môžu viesť k zmenám v metabolizme elektrolytov, metabolizmu lipidov a uhľohydrátov, ale nízke dávky týchto liekov sa považujú za bezpečné aj pri dlhodobom používaní.

Tiazidové diuretiká sa používajú ako súčasť kombinovanej liečby spolu s ACE inhibítormi a antagonistami receptora angiotenzínu II. Môžu byť predpísané starším pacientom, ľuďom trpiacim diabetes mellitus a rôznymi metabolickými poruchami. Dna sa považuje za absolútnu kontraindikáciu užívania týchto liekov.

Draslík šetriace diuretiká majú v porovnaní s inými diuretikami miernejší účinok. Mechanizmus účinku je založený na blokovaní účinkov aldosterónu (antidiuretický hormón, ktorý zadržiava tekutiny). Zníženie tlaku sa dosiahne odstránením tekutiny a soli, ale nestrácajú sa ióny draslíka, horčíka a vápnika.

Draslík šetriace diuretiká zahŕňajú spironolaktón, amilorid, eplerenón atď. Môžu byť predpísané pacientom s chronickým srdcovým zlyhaním a ťažkými edémami srdcového pôvodu. Tieto lieky sú účinné pri refraktérnej hypertenzii, ktorá sa ťažko lieči inými skupinami liekov.

Vzhľadom na účinok na obličkové aldosterónové receptory a riziko hyperkaliémie sú tieto látky kontraindikované pri akútnom a chronickom zlyhaní obličiek.

Najagresívnejšie pôsobia slučkové diuretiká (Lasix, Edecrine), no zároveň dokážu znížiť krvný tlak rýchlejšie ako iné. Neodporúčajú sa na dlhodobé užívanie, pretože riziko metabolických porúch je vysoké v dôsledku vylučovania elektrolytov spolu s tekutinou, ale tieto lieky sa úspešne používajú na liečbu hypertenzných kríz.

Antagonisty vápnika

Ku kontrakcii svalových vlákien dochádza za účasti vápnika. Cievne steny nie sú výnimkou. Lieky zo skupiny antagonistov vápnika pôsobia tým, že znižujú prenikanie iónov vápnika do buniek hladkého svalstva ciev. Znižuje sa aj citlivosť ciev na vazopresorické látky, ktoré spôsobujú cievny kŕč (napríklad adrenalín).

Zoznam antagonistov vápnika zahŕňa lieky troch hlavných skupín:

1. Dihydropyridíny (amlodipín, felodipín).
2. Benzotiazepínové antagonisty vápnika (diltiazem).
3. Fenylalkylamíny (verapamil).

Lieky týchto skupín sa líšia povahou ich účinku na steny krvných ciev, myokard a prevodový systém srdca. Amlodipín a felodipín teda pôsobia predovšetkým na krvné cievy, pričom znižujú ich tonus, pričom práca srdca sa nemení. Verapamil, diltiazem okrem hypotenzívneho účinku ovplyvňujú činnosť srdca, spôsobujú zníženie srdcovej frekvencie a jej normalizáciu, preto sa úspešne používajú na arytmie. Znížením spotreby kyslíka srdcového svalu verapamil znižuje bolestivý syndróm anginy pectoris.

Pri predpisovaní nedihydropyridínových diuretík sa musí brať do úvahy možná bradykardia a iné typy bradyarytmií. Tieto lieky sú kontraindikované pri ťažkom srdcovom zlyhaní, atrioventrikulárnej blokáde a súčasne s intravenóznymi betablokátormi.

Antagonisty vápnika neovplyvňujú metabolické procesy, znižujú stupeň hypertrofie ľavej komory srdca pri hypertenzii a znižujú pravdepodobnosť mŕtvice.

Beta blokátory

Betablokátory (atenolol, bisoprolol, nebivolol) majú hypotenzívny účinok tým, že znižujú srdcový výdaj a tvorbu renínu v obličkách, čo spôsobuje vaskulárny spazmus. Pre svoju schopnosť regulovať srdcový rytmus a majú antianginózny účinok sú betablokátory preferované na zníženie krvného tlaku u pacientov s ischemickou chorobou srdca (angina pectoris, kardioskleróza), ako aj pri chronickom zlyhaní srdca.

Beta-blokátory menia metabolizmus uhľohydrátov a tukov a môžu vyvolať zvýšenie telesnej hmotnosti, preto sa neodporúčajú na diabetes mellitus a iné metabolické poruchy.

Látky s adrenergnými blokovacími vlastnosťami spôsobujú bronchospazmus a pomalú srdcovú frekvenciu, a preto sú kontraindikované u astmatikov so závažnými arytmiami, najmä s atrioventrikulárnym blokom II-III stupňa.

Iné lieky s antihypertenzívnym účinkom

Okrem opísaných skupín farmakologických činidiel na liečbu arteriálnej hypertenzie sa úspešne používajú ďalšie lieky - agonisty imidazolínových receptorov (moxonidín), priame inhibítory renínu (aliskiren), alfa-blokátory (prazosín, cardura).

Agonisty imidazolínového receptora pôsobia na nervové centrá v predĺženej mieche, čím znižujú aktivitu sympatickej stimulácie krvných ciev. Na rozdiel od liekov z iných skupín, ktoré v najlepšom prípade neovplyvňujú metabolizmus sacharidov a tukov, moxonidín je schopný zlepšiť metabolické procesy, zvýšiť citlivosť tkanív na inzulín a znížiť triglyceridy a mastné kyseliny v krvi. Užívanie moxonidínu u pacientov s nadváhou podporuje chudnutie.

Priame inhibítory renínu sú zastúpené liekom aliskiren. Aliskiren pomáha znižovať koncentráciu renínu, angiotenzínu, enzýmu konvertujúceho angiotenzín v krvnom sére, pričom poskytuje hypotenzívny, ako aj kardioprotektívny a nefroprotektívny účinok. Aliskiren sa môže kombinovať s antagonistami vápnika, diuretikami, betablokátormi, ale súčasné použitie s ACE inhibítormi a antagonistami receptora angiotenzínu je spojené s poruchou funkcie obličiek v dôsledku podobnosti farmakologického účinku.

Alfa-blokátory sa nepovažujú za lieky prvej voľby, predpisujú sa v rámci kombinovanej liečby ako tretie alebo štvrté doplnkové antihypertenzívum. Lieky tejto skupiny zlepšujú metabolizmus tukov a uhľohydrátov, zvyšujú prietok krvi v obličkách, ale sú kontraindikované pri diabetickej neuropatii.

Farmaceutický priemysel nestojí, vedci neustále vyvíjajú nové a bezpečné lieky na zníženie krvného tlaku. Za najnovšiu generáciu liekov možno považovať aliskiren (Rasilez), olmesartan zo skupiny antagonistov receptora angiotenzínu II. Spomedzi diuretík sa dobre osvedčil torasemid, ktorý je vhodný na dlhodobé užívanie a je bezpečný pre starších pacientov a pacientov s diabetes mellitus.

Široko sa používajú aj kombinované lieky vrátane zástupcov rôznych skupín „v jednej tablete“, napríklad Equator, ktorý kombinuje amlodipín a lizinopril.

Tradičné antihypertenzíva?

Opísané lieky majú pretrvávajúci hypotenzívny účinok, vyžadujú si však dlhodobé užívanie a neustále sledovanie hladiny krvného tlaku. Mnohí pacienti s hypertenziou, najmä starší ľudia trpiaci inými chorobami, zo strachu z vedľajších účinkov uprednostňujú bylinné prípravky a tradičnú medicínu pred užívaním tabletiek.

Antihypertenzívne byliny majú právo na existenciu, mnohé majú skutočne dobrý účinok a ich účinok je väčšinou spojený so sedatívami a vazodilatačnými vlastnosťami. Najpopulárnejšie sú teda hloh, materina dúška, mäta pieporná, valeriána lekárska a iné.

Existujú hotové zmesi, ktoré sa dajú kúpiť vo forme čajových vrecúšok v lekárni. Bio čaj Evalar s obsahom medovky, mäty, hlohu a ďalších bylinných zložiek Traviata sú najznámejšími predstaviteľmi rastlinných antihypertenzív. Celkom dobre sa osvedčil aj hypotenzívny kláštorný čaj. V počiatočnom štádiu ochorenia má na pacientov všeobecný posilňujúci a upokojujúci účinok.

Samozrejme, bylinné infúzie môžu byť účinné, najmä u emocionálne labilných jedincov, ale treba zdôrazniť, že samoliečba hypertenzie je neprijateľná. Ak je pacient starší, trpí srdcovou patológiou, cukrovkou, aterosklerózou, potom je účinnosť samotnej tradičnej medicíny otázna. V takýchto prípadoch je potrebná lieková terapia.

Aby bola medikamentózna liečba účinnejšia a dávkovanie liekov minimálne, lekár najprv pacientom s arteriálnou hypertenziou odporučí zmeniť životný štýl. Odporúčania zahŕňajú prestať fajčiť, normalizovať hmotnosť a diétu s obmedzenou konzumáciou kuchynskej soli, tekutín a alkoholu. Dôležitá je primeraná pohybová aktivita a boj s pohybovou nečinnosťou. Neliekové opatrenia na zníženie krvného tlaku môžu znížiť potrebu liekov a zvýšiť ich účinnosť.

Liečba hypertenzie

Hlavný rizikový faktor pre vznik najzávažnejších cievnych ochorení (mŕtvica a infarkt myokardu) je dobre známy – hypertenzia. Hlavnou metódou liečby hypertenzie je antihypertenzívna terapia, t.j. zníženie zvýšených hodnôt krvného tlaku pomocou liekov bez ovplyvnenia základnej príčiny hypertenzie. Teraz existuje veľa moderných liekov, ktoré pomáhajú znižovať krvný tlak. Všetky tieto lieky sú rozdelené do tried v závislosti od mechanizmu účinku.

Diuretiká (diuretiká) stimulujú vylučovaciu funkciu obličiek, čo pomáha telu zbaviť sa prebytočnej tekutiny. Patria sem arifon, hydrochlorotiazid, brinaldix, diuver, veroshpiron.

Adrenergné blokátory (alfablokátory a betablokátory) znižujú účinok adrenalínu na nervové receptory, čím znižujú vplyv stresových faktorov na cievy. Medzi nimi sú prazosín, doxazosín (alfa-blokátory) a atenolol, propranalol, nadolol, concor (beta-blokátory).

Prestariové lieky, kaptopril, enalapril, losartan a valsartan, inhibujú účinok angiotenzín-konvertujúceho enzýmu, ktorý spôsobuje zvýšenie krvného tlaku. Krvný tlak môžu znižovať aj centrálne pôsobiace lieky (klonidín, tsint) a antagonisty vápnika (nifedipín, nimodipín, verapamil).

Bohužiaľ, všetky antihypertenzíva majú kontraindikácie a vedľajšie účinky, preto je vo väčšine prípadov indikovaná kombinovaná liečba s použitím niekoľkých liekov naraz. Treba mať na pamäti, že vysoký krvný tlak treba znižovať postupne. Prudký pokles tlaku nemôže byť menej nebezpečný ako jeho zvýšenie. Často môže predávkovanie antihypertenzívami spôsobiť veľmi prudký pokles krvného tlaku, ktorý je sám o sebe nebezpečný najmä pre starších ľudí so zmenenými cievami. Preto, ak je krvný tlak trvalo zvýšený, cieľové hodnoty by sa mali dosiahnuť postupne, nie rýchlejšie ako po niekoľkých týždňoch. Okrem toho by ste vo väčšine prípadov nemali prerušiť antihypertenzívnu liečbu bez konzultácie s lekárom, aj keď ste dosiahli cieľové „normálne“ hodnoty krvného tlaku. Hypertenzia spravidla nezmizne tak ľahko: kedykoľvek sa môže vrátiť a pripomenúť si seba obvyklými príznakmi: bolesťami hlavy a srdca, nevoľnosťou, závratmi, po ktorých v najlepšom prípade budete musieť začať všetko. znova.

Kardiologický cheat: antihypertenzívna terapia

Antihypertenzívna liečba u pacientov s dysfunkciou pečene:

• lieky prvej voľby: Verapamil, diltiazem; skupina nifedipínu;
• Lieky druhej voľby: Diuretiká.

Lieky prvej voľby pre pacientov s arteriálnou hypertenziou:

• a poruchy rytmu (sínusová tachykardia, supraventrikulárne, ventrikulárne arytmie):
  • Kardioselektívne beta-blokátory;
  • Centrálne antagonisty;
  • verapamil;
  • Diltiazem.
• a poruchy rytmu (sínusová bradykardia, syndróm chorého sínusu, AV blokáda):
  • Nifedipín retard a iné lieky v tejto skupine;
  • ACE inhibítory.
• • Diltiazem retard;
  • verapamil retard;
  • Dlhodobo pôsobiace ACE inhibítory (enalapril).
• • ACE inhibítory;
  • Mierne diuretiká (hypotiazid, indapamid, oxodolín).

Lieky druhej voľby u pacientov s arteriálnou hypertenziou:

• liečba, ktorá sa má vykonávať dlhodobo u pacientov s ťažkou dyslipidémiou:
  • Kardioselektívne beta-blokátory.
• a systolická forma chronického srdcového zlyhania (CHF):
  • Slučkové diuretiká (furosemid, uregit);
  • antagonisty vápnika dihydroperidínu (nifedipín retard, amlodipín);
  • metoprolol.
  • Lieky, ktoré majú najvýraznejší hypotenzívny účinok:
    • antagonisty vápnika;
  • Lieky, ktoré nezhoršujú kvalitu života a najúčinnejšie znižujú krvný tlak:
    • antagonisty vápnika;
    • ACE inhibítory;
    • Alfa1-blokátory
  • Lieky, ktoré nemajú negatívny vplyv na iné rizikové faktory rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií a sú najúčinnejšie pri znižovaní krvného tlaku:
    • antagonisty vápnika;
    • ACE inhibítory;
    • Alfa1-adrenergné blokátory;
    • centrálnych agonistov;
    • Arteriolárne vazodilatanciá (apresín, minoxidín).

    POZOR! Môže sa vyskytnúť nepresná alebo nesprávna odpoveď. Skontrolujte si informácie z iných zdrojov, ako sú napríklad poznámky z prednášok.

    Hypotenzívny účinok: čo to je?

    Hypotenzívny účinok - čo to je? Túto otázku si kladú ženy a muži, ktorí sa s problémom vysokého krvného tlaku alebo hypertenzie stretávajú prvýkrát a netušia, čo znamená hypotenzný účinok liekov, ktoré im predpísal ošetrujúci lekár. Antihypertenzívny účinok je zníženie krvného tlaku pod vplyvom konkrétneho lieku.

    Skúsení profesionálni terapeuti najvyššej kategórie na liečebnej klinike nemocnice Yusupov, ktorí sú zbehlí v pokročilých liečebných a diagnostických metódach, poskytnú kvalifikovanú pomoc pacientom s arteriálnou hypertenziou a vyberú účinný liečebný režim, ktorý eliminuje vývoj negatívnych následkov.

    Antihypertenzívna terapia: všeobecné pravidlá

    Symptomatická hypertenzia aj hypertenzia vyžadujú korekciu liekmi, ktoré majú hypotenzívny účinok. Antihypertenzívna terapia sa môže uskutočňovať liekmi, ktoré sa líšia mechanizmom účinku: antiadrenergné látky, vazodilatátory, antagonisty vápnika, antagonisty angiotenzínu a diuretiká.

    Informácie o hypotenznom účinku lieku a o tom, aké lieky na vysoký krvný tlak užívať, získate nielen u svojho lekára, ale aj u lekárnika.

    Arteriálna hypertenzia je chronické ochorenie, ktoré si vyžaduje neustálu medikamentóznu podporu, každodenné sledovanie a pravidelné užívanie predpísaných liekov. Od dodržiavania týchto pravidiel závisí nielen zdravotný stav, ale aj život človeka.

    Napriek všeobecnej dostupnosti liečebných pravidiel na zníženie krvného tlaku je potrebné mnohým pacientom pripomenúť, ako by mal vyzerať režim liečby hypertenzie:

    • Antihypertenzívne lieky sa majú užívať pravidelne, bez ohľadu na pohodu pacienta a hladinu krvného tlaku. To umožňuje zvýšiť účinnosť kontroly krvného tlaku, ako aj predchádzať kardiovaskulárnym komplikáciám a poškodeniu cieľových orgánov;
    • Je potrebné prísne dodržiavať dávkovanie a používať formu lieku predpísanú ošetrujúcim lekárom. Nezávislá zmena odporúčanej dávky alebo nahradenie lieku môže skresliť hypotenzný účinok;
    • aj keď neustále užívate antihypertenzíva, je potrebné systematicky merať krvný tlak, čo vám umožní vyhodnotiť účinnosť terapie, včas identifikovať určité zmeny a upraviť liečbu;
    • v prípade zvýšenia krvného tlaku na pozadí konštantnej antihypertenznej liečby - vzniku nekomplikovanej hypertenznej krízy sa neodporúča ďalšia dávka predtým užívaného lieku s dlhodobým účinkom. Krvný tlak je možné rýchlo znížiť pomocou krátkodobo pôsobiacich antihypertenzív.

    Antihypertenzívna terapia: lieky na zníženie tlaku

    Počas antihypertenznej liečby sa v súčasnosti používa niekoľko hlavných skupín liekov, ktoré pomáhajú znižovať krvný tlak:

    • beta blokátory;
    • ACE inhibítory;
    • antagonisty vápnika;
    • diuretiká;
    • blokátory receptorov angiotenzínu II.

    Všetky vyššie uvedené skupiny majú porovnateľnú účinnosť a vlastné charakteristiky, ktoré určujú ich použitie v danej situácii.

    Beta blokátory

    Lieky z tejto skupiny znižujú pravdepodobnosť vzniku koronárnych komplikácií u pacientov s angínou pectoris, zabraňujú kardiovaskulárnym príhodám u pacientov s infarktom myokardu, tachyarytmiou a používajú sa u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Betablokátory sa neodporúčajú pacientom s diabetes mellitus, poruchami metabolizmu lipidov a metabolickým syndrómom.

    ACE inhibítory

    Inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu majú výrazné hypotenzívne vlastnosti, majú organoprotektívne účinky: ich použitie znižuje riziko komplikácií aterosklerózy, znižuje hypertrofiu ľavej komory a spomaľuje pokles funkcie obličiek. ACE inhibítory sú dobre tolerované a nemajú negatívny vplyv na metabolizmus lipidov a hladinu glukózy.

    Antagonisty vápnika

    Okrem antihypertenzívnych vlastností majú lieky z tejto skupiny antianginózne a organoprotektívne účinky, pomáhajú znižovať riziko mŕtvice, aterosklerotických lézií karotických artérií a hypertrofie ľavej komory. Antagonisty vápnika sa môžu použiť samostatne alebo v kombinácii s inými liekmi, ktoré majú antihypertenzívne vlastnosti.

    Diuretiká

    Diuretiká sa zvyčajne používajú v kombinácii s inými antihypertenzívami, aby sa zvýšil terapeutický účinok.

    Diuretiká sa predpisujú aj osobám trpiacim patológiami, ako je refraktérna hypertenzia a chronické srdcové zlyhanie. Aby sa zabránilo vzniku vedľajších účinkov, pri nepretržitom užívaní týchto liekov sú predpísané minimálne dávky.

    Blokátory receptorov angiotenzínu II

    Na zlepšenie kontroly hladiny glukózy v krvi sa používajú lieky z tejto skupiny, ktoré majú neuro- a kardioprotektívne účinky. Môžu zvýšiť dĺžku života pacientov trpiacich chronickým srdcovým zlyhaním. Antihypertenzívnu liečbu s použitím blokátorov receptora angiotenzínu II možno predpísať pacientom, ktorí prekonali infarkt myokardu, trpia zlyhaním obličiek, dnou, metabolickým syndrómom a diabetes mellitus.

    Antihypertenzívna liečba hypertenznej krízy

    Aj napriek konštantnej antihypertenzívnej liečbe sa môže periodicky vyskytnúť náhle zvýšenie krvného tlaku na pomerne vysoké hodnoty (neexistujú žiadne známky poškodenia cieľových orgánov). Vývoj nekomplikovanej hypertenznej krízy môže byť spôsobený nezvyčajnou fyzickou aktivitou, emočným stresom, konzumáciou alkoholu alebo slaných, mastných jedál. Tento stav nie je život ohrozujúci, ale ohrozuje vývoj negatívnych následkov, a preto si vyžaduje včasnú liečbu.

    Príliš rýchly pokles krvného tlaku je nežiaduci. Optimálne je, ak v prvých dvoch hodinách po užití lieku tlak neklesne o viac ako 25 % pôvodných hodnôt. Normálne hodnoty krvného tlaku sa zvyčajne obnovia do jedného dňa.

    Rýchlo pôsobiace lieky pomáhajú obnoviť kontrolu krvného tlaku a poskytujú takmer okamžitý hypotenzívny účinok. Každý z liekov na rýchle zníženie krvného tlaku má svoje kontraindikácie, preto by ich mal vybrať lekár.

    30 minút po užití antihypertenzíva je potrebné zmerať krvný tlak na posúdenie účinnosti terapie. Ak je to potrebné, aby sa obnovili normálne hladiny krvného tlaku, po pol hodine alebo hodine môžete užiť ďalšiu tabletu (perorálne alebo sublingválne). Ak nedôjde k zlepšeniu (pokles tlaku o menej ako 25% alebo jeho predchádzajúce nadmerne vysoké hodnoty), okamžite vyhľadajte pomoc lekára.

    Aby sa arteriálna hypertenzia nestala chronickou, sprevádzanou dosť závažnými komplikáciami, je potrebné včas venovať pozornosť prvým príznakom artériovej hypertenzie. Nemali by ste sa samoliečiť a náhodne vyberať lieky, ktoré znižujú krvný tlak. Napriek ich hypotenzívnemu účinku môžu mať veľa kontraindikácií a môžu byť sprevádzané vedľajšími účinkami, ktoré zhoršujú stav pacienta. Výber liekov na antihypertenzívnu liečbu by mal vykonávať kvalifikovaný odborník oboznámený s charakteristikami tela pacienta a jeho anamnézou.

    Terapeutická klinika Jusupovskej nemocnice ponúka komplexný prístup k odstraňovaniu problémov spojených s vysokým krvným tlakom.

    Klinika disponuje najmodernejšou modernou diagnostickou a liečebnou technikou od svetových lídrov – výrobcov zdravotníckej techniky, ktorá nám umožňuje identifikovať prvé prejavy hypertenzie už na najskoršej diagnostickej úrovni a vybrať najefektívnejšie metódy liečby ochorenia. Pri zostavovaní liečebného režimu sa berie do úvahy vek pacienta, jeho stav a ďalšie individuálne faktory.

    Konzervatívna terapia v nemocnici Yusupov zahŕňa použitie liekov najnovšej generácie, ktoré majú minimálne vedľajšie účinky. Konzultácie vykonávajú vysokokvalifikovaní terapeuti, ktorí majú bohaté skúsenosti s liečbou hypertenzie a jej následkov, vrátane mŕtvice.

    Môžete si dohodnúť stretnutie s poprednými odborníkmi kliniky telefonicky alebo na webovej stránke nemocnice Yusupov pomocou formulára spätnej väzby.

    Naši špecialisti

    Ceny za služby *

    (komplexná diagnostika kardiovaskulárnych chorôb)

    (pokročilý skríning a liečba kardiovaskulárnych ochorení

    pre pacientov s nadváhou a obezitou

    *Informácie na stránke slúžia len na informačné účely. Všetky materiály a ceny uvedené na stránke nie sú verejnou ponukou, definovanou ustanoveniami čl. 437 Občiansky zákonník Ruskej federácie. Pre presné informácie kontaktujte prosím personál kliniky alebo navštívte našu kliniku.

    Veľká vďaka patrí tímu sanatória nemocnice Yusupov. Liečba prebehla dobre a úspešne. Fyzioterapia veľmi pomohla

    Ďakujeme za vašu žiadosť!

    Naši administrátori vás budú čo najskôr kontaktovať

    Antihypertenzívna terapia: čo potrebujete vedieť?

    Arteriálna hypertenzia je jedným z tých chronických ochorení, ktoré si vyžadujú neustálu medikamentóznu podporu, každodenné sledovanie a pravidelné užívanie predpísaných liekov. Nielen pohoda, ale aj život chorého priamo závisí od toho, ako starostlivo sa dodržiavajú pravidlá antihypertenznej terapie.

    Ako správne liečiť artériovú hypertenziu, aké lieky sa používajú a v akých prípadoch, vám môže povedať nielen ošetrujúci lekár, ale aj lekárnik, ktorý radí návštevníkovi lekárne.

    Všeobecné pravidlá terapie

    Pravidlá antihypertenzívnej liečby sú jednoduché a známe, no mnohí pacienti ich často zanedbávajú, a preto by nebolo od veci ešte raz pripomenúť, aká by mala byť liečba hypertenzie.

    1. Antihypertenzíva sa užívajú neustále. Bez ohľadu na to, či sa človek cíti zle alebo dobre, či je krvný tlak (BP) zvýšený alebo zostáva normálny, lieková terapia by mala byť konštantná. Len pri dennom príjme antihypertenzív je možné účinne kontrolovať hladiny krvného tlaku a vyhnúť sa poškodeniu cieľových orgánov a kardiovaskulárnym komplikáciám.
    2. Antihypertenzíva sa užívajú v dávkovej a uvoľňovacej forme, v akej ich predpisuje lekár. Nemali by ste sami meniť odporúčanú dávku alebo sa snažiť nahradiť jeden liek iným, pretože to môže negatívne ovplyvniť hypotenzný účinok.
    3. Aj pri neustálom užívaní antihypertenzív je potrebné pravidelne merať krvný tlak, najmenej 2-krát týždenne. Je to potrebné na monitorovanie účinnosti terapie, umožňuje vám včas zaznamenať zmeny vyskytujúce sa v tele a upraviť liečbu.
    4. Ak sa na pozadí konštantnej antihypertenzívnej liečby náhle zvýši krvný tlak, t.j. Rozvinie sa nekomplikovaná hypertenzná kríza, neodporúča sa užívať ďalšiu dávku pacientovho obvyklého lieku. Na nepretržité používanie sú predpísané lieky s dlhodobým účinkom, ktorých účinok sa postupne rozvíja. Na rýchle zníženie krvného tlaku musí domáca lekárnička hypertonika obsahovať krátkodobo pôsobiace antihypertenzíva.

    Vlastnosti rôznych skupín liekov

    Na liečbu arteriálnej hypertenzie sa dnes používa 5 hlavných skupín antihypertenzív: ACE inhibítory, betablokátory, diuretiká, antagonisty vápnika a blokátory receptorov angiotenzínu II. Všetky z nich majú porovnateľnú účinnosť, ale každá skupina má svoje vlastné charakteristiky, ktoré určujú použitie týchto liekov v rôznych situáciách.

    ACE inhibítory (enalapril, lisinopril, perindopril, kaptopril atď.) majú okrem výrazného hypotenzívneho účinku aj organoprotektívne vlastnosti - znižujú riziko rozvoja komplikácií aterosklerózy, znižujú hypertrofiu ľavej komory a spomaľujú pokles funkcie obličiek . Lieky tejto skupiny sú dobre tolerované a nemajú negatívny vplyv na metabolizmus lipidov a hladinu glukózy v krvi, čo umožňuje ich použitie v prípadoch, keď je arteriálna hypertenzia kombinovaná s metabolickým syndrómom alebo diabetes mellitus, ako aj u pacientov, ktorí prekonali myokard. infarkt, v prípade chronického srdcového zlyhania, arytmie, aterosklerózy a renálnej dysfunkcie.

    Betablokátory (atenolol, bisoprolol, metoprolol, karvedilol, nebivolol) znižujú riziko koronárnych komplikácií u pacientov s anginou pectoris a kardiovaskulárnych príhod u pacientov, ktorí prekonali infarkt myokardu, ako aj u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním a môžu sa použiť na tachyarytmia. Použitie betablokátorov je nežiaduce u pacientov s metabolickým syndrómom, poruchami metabolizmu lipidov a diabetes mellitus.

    Na účinnejšiu kontrolu krvného tlaku sa najčastejšie používajú diuretiká (hydrochlorotiazid, chlórtalidón, indapamid, spironolaktón) v kombinácii s inými antihypertenzívami, ako sú ACE inhibítory. Lieky z tejto skupiny sa ukázali ako účinné pri refraktérnej hypertenzii a chronickom zlyhaní srdca. Pri nepretržitom používaní sa diuretiká predpisujú v minimálnych dávkach, aby sa znížilo riziko vedľajších účinkov.

    Antagonisty vápnika (nifedipín, amlodipín, verapamil, diltiazem) majú okrem hypotenzívneho aj antianginózne a organoprotektívne účinky, znižujú riziko cievnej mozgovej príhody, zabraňujú agregácii krvných doštičiek, spomaľujú aterosklerotické lézie karotických tepien a hypertrofiu ľavej komory. Antagonisty vápnika sa používajú buď samostatne alebo v kombinácii s inými antihypertenzívami (najčastejšie ACE inhibítormi).

    Blokátory receptorov angiotenzínu II

    Blokátory angiotenzínových receptorov (losartan, kandesartan, telmisartan, valsartan) majú kardio- a neuroprotektívne účinky, zlepšujú kontrolu glukózy v krvi a priaznivo ovplyvňujú dĺžku života pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Všetky lieky z tejto skupiny možno použiť pri liečbe hypertenzie u pacientov s poruchou funkcie obličiek, predchádzajúcim infarktom myokardu, metabolickým syndrómom, dnou a diabetes mellitus.

    Hypertenzná kríza - čo robiť?

    Aj pri konštantnej antihypertenznej liečbe môže krvný tlak periodicky náhle stúpať na individuálne vysoké čísla (bez známok poškodenia cieľových orgánov). Tento stav sa nazýva nekomplikovaná hypertenzná kríza, najčastejšie sa vyskytuje po nezvyčajnej fyzickej aktivite, emočnom strese, konzumácii alkoholických nápojov alebo mastných slaných jedál.

    A hoci sa nekomplikovaná forma hypertenznej krízy nepovažuje za život ohrozujúci stav, nemožno ju nechať bez liečby, pretože aj malé zvýšenie krvného tlaku (o 10 mm Hg) zvyšuje riziko kardiovaskulárnych komplikácií o 30 %.2 A čím skôr sa začne s liečbou, tým je menšia pravdepodobnosť nežiaducich následkov.

    Antihypertenzíva na nekomplikovanú hypertenznú krízu sa často odporúčajú užívať sublingválne, pretože Táto metóda je vhodná pre pacienta a zároveň zabezpečuje rýchly rozvoj terapeutického účinku. Je nežiaduce znižovať krvný tlak príliš rýchlo - v prvých 2 hodinách nie viac ako o 25% počiatočných hodnôt a na normálnu úroveň do 24 hodín. Na obnovenie kontroly krvného tlaku by sa mali použiť lieky s krátkym účinkom, ktoré poskytujú rýchly hypotenzívny účinok: nifedipín, kaptopril, moxonidín, klonidín, propranolol. Je lepšie, ak lekár vyberie liek na rýchle zníženie krvného tlaku, pretože každý z nich má kontraindikácie.

    Pol hodiny po užití 1 tablety antihypertenzíva je potrebné zmerať hodnoty krvného tlaku a posúdiť účinnosť liečby. Ak je to potrebné na obnovenie normálnej hladiny krvného tlaku, po 30–60 minútach môžete navyše užiť 1 tabletu sublingválne alebo perorálne. Ak sa potom tlak zníži o menej ako 25%, mali by ste urýchlene zavolať lekára.

    Liečba pridružených stavov

    Arteriálna hypertenzia sa zriedkavo vyvíja ako samostatné ochorenie, vo väčšine prípadov je sprevádzaná poruchami pozadia, ktoré zhoršujú poškodenie cieľových orgánov a zvyšujú riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií. Preto sa pacientom s hypertenziou okrem antihypertenzív často predpisuje liečba na zníženie lipidov, lieky na prevenciu trombózy a korekciu hladiny glukózy v krvi u pacientov s metabolickým syndrómom a diabetes mellitus.

    Zvlášť dôležitú úlohu pri arteriálnej hypertenzii zohráva užívanie statínov (simvastatín, atorvastatín, rosuvastatín) – liekov, ktoré znižujú hladinu celkového cholesterolu, lipoproteínov s nízkou hustotou a triglyceridov. Dlhodobé užívanie statínov umožňuje zastaviť aterosklerotické poškodenie ciev, potlačiť zápalový proces v pláte, zlepšiť funkciu endotelu a tým výrazne znížiť riziko kardiovaskulárnych príhod (infarkt myokardu a cievna mozgová príhoda). V prvom rade sa statíny predpisujú pacientom s ochorením koronárnych artérií, ako aj po infarkte myokardu.

    Preventívna protidoštičková liečba sa predpisuje aj pacientom s vysokým kardiovaskulárnym rizikom, ľuďom s poruchou funkcie obličiek a všetkým, ktorí podstúpili cievnu operáciu (bypass, stentovanie). Lieky tejto skupiny zabraňujú tvorbe krvných zrazenín a znižujú riziko arteriálnej trombózy. Najpoužívanejšími liekmi sú dnes kyselina acetylsalicylová, klopidogrel a dipyridamol, ktoré sa predpisujú v dlhých kúrach v minimálnych terapeutických dávkach.

    A samozrejme, všetky tieto lieky, podobne ako antihypertenzívna terapia, predpisuje iba ošetrujúci lekár, pretože každá samoliečba hypertenzie môže byť nebezpečná, čo musí návštevník lekárne pripomenúť.

    Reprodukcia materiálov je povolená iba v súlade s obmedzeniami stanovenými držiteľom autorských práv, pričom uvedie autora použitých materiálov a odkaz na „Pharmaceutical Vestnik“ ako zdroj výpožičiek s povinným hypertextovým odkazom na webovú stránku www.pharmvestnik.ru .

    Obmedzenia a zákazy reprodukovania materiálov zo stránky:

    1. Materiály zverejnené na webovej stránke www.pharmvestnik.ru (ďalej len „Stránka“), v súvislosti s ktorými držiteľ autorských práv stanovil obmedzenia týkajúce sa voľnej reprodukcie:

    1. prístup ku ktorému je poskytovaný na Stránke iba predplatiteľom;
    2. akékoľvek materiály uverejnené v tlačenej verzii novín, ktoré obsahujú značku „Uverejnené vo vydaní novín“;
    3. všetky materiály zo stránky reprodukované akýmkoľvek iným spôsobom ako distribúciou na internete.

    Použitie materiálov podliehajúcich týmto obmedzeniam vyžaduje písomný súhlas držiteľa autorských práv - Bionica Media LLC.

    1. reprodukcia materiálov iných držiteľov autorských práv (používateľ musí vyriešiť otázky zákonnej distribúcie takýchto materiálov bez účasti spoločnosti Bionica Media LLC);
    2. používanie úryvkov z materiálov, v ktorých sa mení kontext, úryvky nadobúdajú nejednoznačný charakter alebo disonantnú konotáciu, ako aj akékoľvek spracovanie materiálu;
    3. komerčné využitie materiálov, t.j. používanie určitého materiálu (jeho fragmentu) vybraného na Stránke za účelom komerčnej implementácie práva na prístup k takémuto materiálu alebo udeľovania práv k nemu tretím stranám.