Syndróm talamických lézií. Možnosti liečby centrálnej neuropatickej bolesti
Talamické infarkty sú zriedkavé (približne 11 % všetkých vertebrobazilárnych infarktov), ale môžu sa prejavovať rôznymi symptómami a môžu byť rýchlo smrteľné, ak nie sú včas diagnostikované a primerane liečené. Ak je lézia v talame malá, vedie to k rozvoju mŕtvice s izolovanou hemihypestéziou alebo hemihypestéziou a hemiparézou (t. j. lakunárny syndróm). Na postihnutých končatinách možno pozorovať aj cerebelárnu ataxiu (ak je postihnutý dentato-talamický trakt). Talamické lézie zahŕňajúce talamo-kortikálne projekcie však môžu viesť aj k rozvoju afázie a zhoršeniu verbálnej pamäte (s poškodením projekcií v dominantnej hemisfére), zhoršeniu vizuoprostorového vnímania (s poškodením projekcií do subdominantnej hemisféry) a zrakovým halucináciám . Veľké talamické lézie stláčajúce stredný mozog môžu viesť k rozvoju rôznych ďalších symptómov, ako je vertikálna paréza pohľadu, zúženie zreníc (mióza), apatia, depresia vedomia, slanosť (a apatia). Navyše, bilaterálny paramediálny talamický infarkt sa môže prejaviť ťažkou retrográdnou a anterográdnou amnéziou v dôsledku oklúzie jednej malej vetvy proximálnej zadnej cerebrálnej artérie (artéria Percheron). Talamické infarkty sa teda môžu prejavovať rôznymi príznakmi, niekedy len ospalosťou, zmätenosťou a amnéziou, ale kľúčovým bodom je akútny začiatok.
Arteriálne zásobovanie talamu krvou sa uskutočňuje 5 tepnami, z ktorých 3 hlavné (talamoperforačná, talamogénna a zadná vilózna) sú vetvami zadnej cerebrálnej artérie (PCA). Ďalšie dve, predná vilózna artéria (vetva internej krčnej tepny (ICA) a polárne alebo tuberothalamické artérie (vetvy zadnej komunikačnej artérie, PCA), patria do oblasti karotického systému.
Optický talamus je vaskularizovaný prevažne cievami z PCA a segmentmi P1 a P2 PCA. Napriek rôznym možnostiam a anomáliám existujú 4 hlavné cievne zóny talamu: predná, paramediálna, inferolaterálna a zadná. Polárne (alebo tuberothalamické tepny) z PCA zásobujú prednú oblasť talamu, paramediálne (alebo talamoperforačné) tepny zo segmentu P1 PCA zásobujú krvou parmediálnu zónu, talamogénne tepny - inferolaterálnu zónu a zadná choroidálna artéria od P2 segmentu PCA - do zadnej časti oblasti zrakového nervu. V 1/3 prípadov chýbajú polárne artérie, vaskularizácia sa vyskytuje z paramediálnych artérií.
Výskum uskutočnený S.M. Vinichuk a kol. (2012), naznačujú, že talamický infarkt je častejšie lokalizovaný v paramediánskej a inferolaterálnej oblasti, menej často v hraničných cievnych zónach - laterálnych (bočných) a centrálnych; Výskyt bilaterálnych talamických lézií je len 4,6 % zo všetkých izolovaných talamických infarktov. Akútna ischémia paramediálneho územia predstavuje asi 22–35 % všetkých talamických infarktov. Táto oblasť optického talamu je vaskularizovaná tepnami (thalamo-subtalamickými alebo thalamo-perforačnými), ktoré vychádzajú priamo z P1 segmentu PCA na oboch stranách, ale v 1/3 prípadov - z jednej nohy, tzv. tepna Percheron (ďalej - AP). AP, čiže zadná talamo-subtalamo-paramediálna artéria, je jedinou artériou, ktorá vzniká vpravo alebo vľavo od stredného prekomunálneho (mezencefalického) segmentu PCA. Na úrovni subtalamu delí a zásobuje krvou obojstranne dolnú strednú a prednú časť talamu a subtalamu. Paramediálne artérie PCA sú veľmi variabilné, môžu zásobovať krvou predné územie talamu a podieľať sa na zásobovaní krvou do stredného mozgu a rostrálnej časti mozgového kmeňa v prípadoch, keď chýbajú polárne artérie.
Predpokladá sa, že posteromediálne infarkty talamu sú spôsobené najmä aterosklerotickými léziami mozgových ciev a kardioembóliou a ventrolaterálne mikroangiopatiou. Lokalizácia ateromatóznych lézií v PCA alebo v jednej z jej vetiev, ako aj stupeň zúženia určujú nástup, závažnosť a povahu klinického syndrómu. Ostatné faktory hrajú menej dôležitú úlohu: kolaterálny prietok krvi cez PCA a viskozita krvi. Aj v prítomnosti aterosklerotického plátu je hlavným mechanizmom rozvoja cievnej mozgovej príhody zvyčajne embólia PCA alebo jej vetiev. Zmeny v PMA spôsobujú výskyt syndrómov, ktoré sú rozdelené do 2 skupín:
1– syndrómy kortikálnych lézií spôsobené zmenami v postkomunálnom segmente PCA;
2– syndrómy poškodenia stredného mozgu, subtalamu a talamu spojené s aterosklerotickým zúžením, aterosklerotickým alebo embolickým uzáverom proximálneho prekomunálneho segmentu PCA.
Pri oklúzii kmeňa PCA vzniká infarkt s jednostranným alebo obojstranným postihnutím subtalamu a mediálneho talamu, ako aj lézia na tej istej strane cerebrálneho stopky a stredného mozgu s príslušnými klinickými príznakmi.
Anatomické znaky prekrvenia zrakového talamu prispievajú k vzniku rôznych klinických syndrómov, ktoré často komplikujú diagnostiku cievnej mozgovej príhody pri určovaní karotídovej alebo vertebrobazilárnej oblasti.
Infarkt v oblasti prekrvenia polárnych artérií sa prejavuje neuropsychologickými poruchami, medzi ktorými je hlavným príznakom akútna amnézia s neschopnosťou zapamätať si nové udalosti (fixačná anterográdna amnézia). U pacientov s bilaterálnym infarktom v tejto oblasti sa rozvinie abúlia a ťažké amnestické poruchy, ktoré nemajú tendenciu časom klesať. Občas možno zaznamenať miernu prechodnú hemiparézu alebo hemisenzorické poruchy na kontralaterálnej strane. Jednostranný infarkt v paramediálnej vaskulárnej oblasti je sprevádzaný rozvojom posteromediálneho talamického syndrómu s akútnou poruchou vedomia, vertikálnou parézou pohľadu nahor a kognitívnymi poruchami; Možné sú aj poruchy reči a apraxia. Ischémia v tejto cievnej zóne vzniká v dôsledku ateromatóznej alebo kardioembolickej (40 % prípadov) oklúzie talamo-subtalamického AA, ktorej poškodenie môže spôsobiť izolovaný bilaterálny talamický infarkt alebo kombinovaný talamický infarkt zahŕňajúci iné mozgové štruktúry.
Obojstranné paramediálne talamické infarkty sú charakterizované klasickou triádou symptómov: akútna porucha vedomia, neuropsychologické symptómy a porucha vertikálneho pohľadu (spojené s poškodením intersticiálneho jadra mediálneho pozdĺžneho fascikula, lokalizovaného medzi diencefalom a stredným mozgom). U všetkých pacientov sa pozoruje depresia úrovne vedomia rôzneho stupňa závažnosti až po kómu (predpokladá sa, že depresia vedomia je dôsledkom poškodenia zadných častí dorzolaterálnych a interlaminárnych jadier, ako aj narušenia ich spojenia s ascendentnou retikulárnou formáciou a predným, orbitofrontálnym a mediálnym prefrontálnym kortexom). Môže sa vyskytnúť letargický spánok, keď je ťažké prebudiť pacienta, alebo hypersomnia – pacienti sú prebudení, ale môžu upadnúť do hlbokého spánku krátko po ukončení stimulácie. Porušenie funkcie vertikálneho pohľadu sa prejavuje parézou pohľadu hore alebo kombináciou parézy pohľadu hore a dole. Vo svojej čistej forme sa paréza pohľadu nadol nachádza iba v prípadoch bilaterálnych paramediálnych infarktov. Horizontálna dysfunkcia je menej častá. Niekedy sa pozoruje konvergentný strabizmus. Neuropsychologické poruchy sa začínajú objavovať s poklesom porúch vedomia. Pacienti zostávajú dezorientovaní, úzkostní a apatickí. Charakteristickými príznakmi sú amnézia a abúlia, akinetický mutizmus, talamická demencia (posledná nastáva, keď je mediálne dorzálne jadro talamu poškodené spolu s prsnými telieskami). CT a MRI s oklúziou AP môžu odhaliť bilaterálne lézie v subtalame a strednej-dolnej časti talamu, ktoré v obryse pripomínajú motýľa.
Pri infarkte dvoch oblastí talamu, paramediálnej a polárnej, je amnézia hlbšia a trvalejšia, ako keď je postihnutý iba jeden paramedián. Predpokladá sa, že je to spôsobené ischémiou mammilothalamicus tractus zóny, predného a dorzolaterálneho jadra talamu.
Lézia AP môže spôsobiť bilaterálny infarkt paramediálneho talamu postihujúci stredný mozog. Na rozdiel od izolovanej lézie thalamus opticus sú klinické príznaky talamicko-subtalamických paramediálnych infarktov: prítomnosť parézy tretieho páru hlavových nervov s kontralaterálnou hemiparézou alebo hemiataxiou, bilaterálna úplná ptóza (blefaroptóza), paréza alebo paralýza pohľad nahor alebo paréza (ochrnutie) pohľadu nahor a nadol, pseudoparéza VI páru hlavových nervov s konvergentným strabizmom.
Predné mezencefalické artérie môžu niekedy vytvárať spoločné spojenia s talamsko-subtalamickými artériami. Blokovanie tepien môže viesť k infarktu v oblasti, ktorá zahŕňa: bilaterálnu mezencefalickú šedú hmotu okolo akvaduktu Sylvius, jadrá tretieho páru a ich vetvy, intralaminárne a parafascikulárne jadrá, časti stredného a centrálneho jadra, predná cerebelárna stopka a jej chiazma, mediálna tretina mozgovej stopky. Vzniká mezencefalotalamický syndróm, ktorý zahŕňa neurooftalmologické, behaviorálne a motorické poruchy v dôsledku nezvyčajnej kombinácie klinických príznakov.
Diferenciálna diagnostika párových lézií talamu zahŕňa metabolické (Wilsonova choroba, Fahrova choroba) a toxické procesy (Wernickeova encefalopatia, centrálna pontínová myelinolýza), infekcie (vírusová encefalitída, Creutzfeldt-Jakobova choroba), cievne lézie (ischémia v povodí AP, oklúzia Galenovej žily, aneuryzma bazilárnej artérie) a mozgových nádorov (gliómy, astrocytómy).
Diferenciácia medzi bilaterálnymi arteriálnymi a venóznymi infarktmi talamu sa vykonáva s prihliadnutím na veľkosť infarktu, prítomnosť alebo neprítomnosť edému a ischémiu v iných oblastiach mozgu. Venózne infarkty sú zvyčajne väčšie a sprevádzané opuchom. Postihnutie hlbokých žíl (vnútorná cerebrálna žila, Galénova žila, rovný sínus), ktoré odvádzajú venóznu krv z talamu, môže viesť k rôznym prejavom venóznej hypertenzie: akútnej bolesti hlavy s nevoľnosťou, vracaním, kŕčmi a zmenami duševného stavu. Venózna trombóza sa môže prejaviť rôznymi príznakmi, medzi ktorými v klinickom obraze dominujú poruchy mozgu, epileptické záchvaty, postihnutie hlavových nervov a neuropsychiatrické poruchy. Venózne infarkty nemajú špecifickú vaskulárnu oblasť ako izolované lézie arteriálneho talamu, ale zahŕňajú viaceré oblasti. Neuroimaging zvyčajne odhalí bilaterálnu ischémiu talamu a bazálnych ganglií; hemoragická transformácia žilového infarktu sa považuje za bežnú.
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva aj pri hornom bazilárnom syndróme („top of basilar syndrome“), ktorý je spôsobený oklúziou rostrálnych častí bazilárnej artérie (aneuryzma, vaskulitída) a vedie k infarktom stredného mozgu, talamu, čiastočne temporálnych a okcipitálnych lalokov. Klinické prejavy tohto syndrómu sú veľmi rôznorodé a zahŕňajú okulomotorické (paréza vertikálneho pohľadu, III – VI páry hlavových nervov), zrakové (hemianopsia, kortikálna slepota, „optická ataxia“) a poruchy zreníc, poruchy vedomia a správania (kóma , somnolencia, delírium, stopková halucinóza, porucha pamäti), motorické a senzorické symptómy.
Literatúra:
článok „Ischemické talamické infarkty“ od V.A. Yavorskaya, O.B. Bondár, E. L. Ibragimová, V.M. Krivchun, Charkovská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania, Mestská klinická nemocnica č. 7, Charkov (International Medical Journal, č. 1, 2009) [čítať];
článok „Izolovaný talamický infarkt: klinické syndrómy, diagnóza, liečba a výsledok“ od S.M. Vinichuk, M.M. Prokopiv, L.N. Chvenie; Alexandrovská klinická nemocnica, Kyjev; Národná lekárska univerzita pomenovaná po. A.A. Bogomolec, Kyjev (časopis „Ukrajinská lekárska kniha hodín“ č. 2, 2012) [čítať];
článok „Klinické prejavy stenóz a uzáverov intrakraniálnych artérií vertebrobazilárnej oblasti (prehľad literatúry)“ E.L. Ibragimova, Mestská klinická nemocnica č. 7, Charkov (časopis „Ukrajinský bulletin psychoneurológie“ č. 2, 2010) [čítať];
článok „Talamické infarkty v povodí tepny Percheron: klinický obraz a diagnóza“ Fursova L.A., Bieloruská akadémia postgraduálneho vzdelávania; Naumenko D.V., Štátna inštitúcia “5. klinická nemocnica”, Minsk, Bielorusko (International Neurological Journal, č. 1, 2013) [čítať];
článok „Bilaterálne paramediálne infarkty talamu“ od L.A. Furšová, D.V. Naumenko; Bieloruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania, 5. mestská klinická nemocnica v Minsku (časopis o zdravotnej starostlivosti č. 12, 2012) [čítať];
článok „Neobvyklý prejav jednostranného infarktu v paramediálnej oblasti talamu v povodí talamo-perforujúcej artérie v dôsledku embolickej oklúzie Percheronovej artérie na pozadí existujúceho patentného foramen ovale: kazuistika a prehľad literatúra na túto tému” Hirad Yarmohamma (oddelenie internej medicíny, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, USA), Andrei Carasca (oddelenie neurológie, Lenox Hill Hospital, New York, New York, USA), Hooman Yarmohammadi (oddelenie diagnostiky Rádiológia, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, Ohio, USA), Daniel P. Hsu (Division of Neuroradiology, Department of Diagnostic Radiology, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, Ohio, USA); International Neurological Journal, č. 1, 2013 [čítať] alebo [čítať];
prezentácia „Mŕtvica v povodí tepny Percheron: anatomické pozadie, klinický obraz, diagnóza, liečba“ V.A. Sorokoumov, M.D. Selkin, M.K. Barbuhatti [čítať];
článok „Bilaterálna talamická mozgová príhoda u pacienta s otvoreným foramen ovale a dedičnou trombofíliou“ M.Yu. Brovko, L.A. Akulkina, V.I. Šolomová, A.Sh. Yanakaeva, L.A. Strizhakov, M.V. Lebedeva, V.V. Zacharov, A.V. Volkov, A.V. Lazareva, M.A. Kinkulkina, N.N. Ivanets, V.V. Fomin; Klinika pomenovaná po JESŤ. Tareev University Clinical Hospital No. 3, First Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. ONI. Sechenov; Klinika nervových chorôb pomenovaná po. A JA Kozhevnikovova univerzitná klinická nemocnica č. 3, Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. ONI. Sechenov; Klinika psychiatrie a narkológie pomenovaná po. S.S. Korsakovská univerzitná klinická nemocnica č. 3, Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. ONI. Sechenova, Moskva (časopis Terapeutický archív č. 11, 2018) [čítať]
talamická demencia:
článok „Talamická demencia“ od M.M. Odinak, A.Yu. Emelin, V.Yu. Lobzin, A.V. Kašin; Vojenská lekárska akadémia pomenovaná po. CM. Kirova, Petrohrad (Journal of Neurology and Psychiatry, No. 6, 2011) [čítať];
článok „Akútna demencia v dôsledku bilaterálneho infarktu zrakového talamu. Klinické pozorovanie" Kuzmina S.V., Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho vzdelávania "Prvá štátna lekárska univerzita v Petrohrade pomenovaná po. Akademik I.P. Pavlova“ Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Petrohrad (Neurologický časopis, č. 2, 2017) [čítať];
článok „Talamická demencia“ pri bilaterálnej mŕtvici zrakového talamu: dynamika kognitívnych porúch“ Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho vzdelávania „Nižný Novgorod Štátna lekárska akadémia“ Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Nižný Novgorod (Neurologický časopis, č. 2 , 2017) [čítať]
Lokálna diagnóza: ischemická lézia talamu (miesto)
© Laesus De Liro
- 22. marca 2016, 05:54
Kóma je stav úplnej absencie vedomia vyplývajúci z narušenia funkcie/štruktúry životne dôležitých systémov/orgánov. Vedomie je zasa stav mozgu na pozadí, ktorý umožňuje zažiť subjektívny zážitok akéhokoľvek typu ako celok a poskytnúť správu (odpoveď) adekvátnu týmto skúsenostiam (verbálne, motorické, emocionálne atď.).
Akékoľvek dobrovoľné (subjektívne, vedomé) ľudské konanie zodpovedá určitému vzoru nervovej aktivity v rôznych oblastiach mozgu. Po prvé, normálna úroveň vedomia (bdelosť) závisí od aktivačného vplyvu na mozgové hemisféry od skupín neurónov umiestnených v retikulárnom aktivačnom systéme (RAS) mozgového kmeňa. Po druhé, na zabezpečenie normálnej úrovne vedomia je nevyhnutná integrita mozgových hemisfér, RAS a ich spojení.
Preto sú hlavné príčiny kómy:
■ bilaterálne lézie [kortikálno-subkortikálne štruktúry] mozgových hemisfér alebo inhibícia ich aktivity v dôsledku metabolických, vrátane hypoxických porúch ( ! rozšírená jednostranná lézia mozgovej hemisféry, ktorá nemá kompresný účinok na mozgový kmeň, nemôže spôsobiť kómu);
■ lézie mozgového kmeňa, poškodzujúce alebo potláčajúce RAS (treba pamätať na to, že poškodenie mozgového kmeňa, spôsobujúce poškodenie RAS a v dôsledku toho rozvoj kómy, môže byť primárne spôsobené rozsiahlym poškodením alebo obe hemisféry, ktoré majú kompresný účinok na mozgový kmeň).
Vedomie má kvantitatívne (bdenie) a kvalitatívne (napĺňajúce vedomie) zložky. Prvý (kvantitatívny) odráža samotný fakt pripravenosti mozgu prijímať a reagovať na vonkajšie a vnútorné podnety a klinicky zodpovedá formálnej bdelosti (nie spánku, otvorené oči). Bdenie by však u zdravého človeka nemalo byť len samo o sebe, ale aj kvalitatívne naplnené správaním adekvátnym okolnostiam (emócie, motivácia, poznanie seba a sveta okolo nás). Vo fylogenetickom aspekte sa bdelosť objavila skôr ako naplnenie vedomia a bola „lokalizovaná“ v rôznych štruktúrach mozgu. Za bdelosť je teda primárne zodpovedné zachovanie RAAS (ascendent retikulárny aktivačný systém), ktorý sa nachádza v tabuľke mozgu. Zatiaľ čo mozgová kôra je zodpovedná hlavne za naplnenie vedomia.
Toto fylogenetické a priestorové oddelenie dvoch zložiek vedomia spôsobuje množstvo klinických javov. Po prvé, môže existovať bdelosť bez naplnenia vedomia, ale nemôže existovať naplnenie vedomia bez bdelosti. Po druhé, lézia mozgového kmeňa malého rozsahu môže spôsobiť výraznú depresiu vedomia a naopak aj pri rozsiahlych léziách mozgovej kôry môže byť vedomie kvantitatívne mierne znížené. Po tretie, obnova vedomia sleduje cestu obnovy najprv kvantitatívnej zložky a potom kvalitatívnej, ale nie naopak. Po štvrté, existujú izolované porušenia iba kvalitatívnej zložky vedomia.
V neuroreanimatológii sa väčšia pozornosť venuje kvantitatívnemu hodnoteniu akútnych porúch vedomia. Najpoužívanejším nástrojom na svete na kvantifikáciu vedomia je Glasgowská stupnica. Má vysokú reprodukovateľnosť, to znamená, že výsledky testov sú rovnaké pre väčšinu lekárov, ktorí vyšetrovali konkrétneho pacienta. Najefektívnejšie využitie váhy je pri výmene informácií medzi zdravotníkmi (zamestnancami sanitky) v štartovacom režime. U pacientov s príznakmi dislokačného syndrómu na pozadí štrukturálneho poškodenia mozgu je skóre Pittsburghského mozgového kmeňa (PBSS) užitočné na hodnotenie poškodenia mozgového kmeňa u pacientov v kóme. V poslednej dobe si získava na popularite nová škála Mayo Clinic com (FOUR Scale). Spája vlastnosti predchádzajúcich dvoch a je maximálne prispôsobená podmienkam jednotky intenzívnej starostlivosti, keďže má dýchaciu časť.
zdroj: Metodické materiály pre obyvateľov oddelenia anestéziológie a resuscitácie „Akútna cerebrálna insuficiencia“ Belkin A.A., Davydova N.S., Levit A.L., Leiderman I.N., Ural State Medical University; Jekaterinburg, 2014
Podľa koncepcie Plum a Posner (1966) sú hlavnými patomorfologickými mechanizmami kómy buď bilaterálne difúzne poškodenie mozgovej kôry (anatomické a/alebo metabolické), alebo poškodenie mozgového kmeňa, prípadne kombinovaná porucha na týchto úrovniach.
Prepínanie medzi mozgovým kmeňom RAS a talamickými (a potom kortikálnymi) oblasťami sa uskutočňuje pomocou neurotransmiterov. Zistilo sa, že acetylcholín a norepinefrín majú najväčší vplyv na prebúdzanie. Cholinergné vlákna spájajú stredný mozog s ostatnými časťami horného mozgového kmeňa, optickým talamom a mozgovou kôrou. Predpokladá sa, že tieto dráhy sprostredkovávajú vzťah medzi klinickým prebudením a zodpovedajúcim obrazcom EEG pozorovaným po podaní určitých cholinergných liekov, ako je fyzostigmín. Je známe, že noradrenergné neuróny locus coeruleus a serotonergné bunky raphe pons nuclei vysielajú difúzne projekcie do mozgovej kôry. Serotonín a norepinefrín poskytujú dôležité funkcie pri regulácii cyklu spánku a bdenia. Ich úloha pri vzrušení a kóme nie je úplne jasná, hoci excitačné účinky amfetamínov sú pravdepodobne spôsobené uvoľňovaním katecholamínov.
Talamus a kôra si navzájom posielajú signály tam a späť v zložitých vzorcoch. Niekedy sú tieto spojenia lokálne: určité oblasti kôry alebo talamu sú navzájom spojené s určitými oblasťami. Niekedy sú difúzne a globálne, takže jedna oblasť talamu môže vytvoriť rozsiahle a zložité spojenia s rôznymi oblasťami v celej kôre. Oblasti mozgovej kôry, ktoré sa javia ako najdôležitejšie pre vedomie a ktoré interagujú s talamom v čase návratu vedomia, sa nachádzajú v zadnej kôre (v oblasti asociácie na priesečníku laterálneho temporálneho, okcipitálneho a parietálneho [parietálneho]). kôry) a v centrálnom parietálnom kortexe. Vysokofrekvenčná neuroelektrická aktivita v oblastiach spájajúcich tieto kortikálne oblasti s talamom sa zdá byť nevyhnutná pre stav vedomia, možno preto, že integrujú oddelené obsahy vedomia do koherentného celku.
prečítajte si aj článok „Základy neurotransmiterov vedomia a nevedomých stavov“ E.V. Alexandrova, O.S. Zajcev, A.A. Potapov výskumný ústav neurochirurgie pomenovaný po. akad. N.N. Burdenko RAMS, Moskva (časopis „Problémy neurochirurgie“ č. 1, 2014) [čítať]
© Laesus De Liro
- 6. decembra 2015, 06:56
Definícia. Mediálny menší mozgový hematóm (MIH) mozgu je hematóm s objemom menším ako 40 cm3, ktorý sa nachádza mediálne od vnútorného puzdra - v talame () s možným rozšírením do stredného mozgu (talamo-mezencefalický hematóm).
Patogenéza. Štúdium patogenézy hemoragickej cievnej mozgovej príhody (HI) nám umožnilo dospieť k záveru, že ak pri veľkých hematómoch je závažnosť ochorenia určená rýchlo sa vyskytujúcou kompresiou mozgovej substancie s okluzívnym hydrocefalom a herniou, potom v MIS je prevalencia perifokálna a sekundárna ischémia mozgovej substancie, vyvolaná aktivovanými krvnými doštičkami, zhoršujúca sa mikrocirkulácia a cerebrálna perfúzia. Rozvoj ischemicko-hypoxickej kaskády je spojený s porušením oxidačnej fosforylácie a aktívnym uvoľňovaním cytokínov, čo vedie k poškodeniu lyzozómových membrán a uvoľňovaniu autolytických enzýmov do medzibunkového priestoru mozgového tkaniva, čo spôsobuje progresiu sekundárnej ischémie. a sekundárny vaskulárny spazmus.
POLIKLINIKA. Mediálna MIH sa prejavuje (náhle a dosahuje maximum v priebehu niekoľkých sekúnd) kontralaterálnou hemianopsiou, kontralaterálnou hemiparézou, hemianestéziou a „talamickou rukou“ – flexiou v zápästí a metakarpofalangeálnych kĺboch so súčasnou extenziou v interfalangeálnych kĺboch. Niekedy sa na postihnutej strane vyskytuje choreo-atetoidná hyperkinéza. Po určitom čase po krvácaní sa často objavuje bolesť v talame (ako súčasť Dejerine-Roussyho syndrómu). Krvácania v optickom talame sú tiež často sprevádzané prienikom krvi do tretej komory (zvyčajne s prielomom masívnych hematómov tejto lokalizácie).
Diagnostika. Ihneď po hospitalizácii je indikované [špirálové] CT (MRI) mozgu na určenie povahy cievnej mozgovej príhody a objasnenie anatomických znakov krvácania (štandard). Pri vykonávaní CT (MRI) je potrebné určiť: prítomnosť a aktuálnu lokalizáciu patologického zamerania (ohniská); objem každého typu lézie (hypo-, hyperdenzná časť) v cm3; poloha stredových štruktúr mozgu a stupeň ich posunutia v mm; stav mozgovomiechového systému obsahujúceho likvor (veľkosť, tvar, poloha, deformácia komôr) s určením ventrikulokraniálnych koeficientov; stav mozgových cisterien; stav drážok a trhlín mozgu.
Objem krvácania sa určí buď pomocou programu dodávaného výrobcom tomografu, alebo pomocou vzorca ABC/2, kde A je najväčší priemer, B je kolmý priemer na A, C je počet rezov x hrúbka rezu. Pacienti, ktorí plánujú využiť neuronavigáciu počas operácie, sú snímaní aj v režime, ktorý je potrebný pre následný prenos obrazu do konkrétnej navigačnej stanice.
Cerebrálna angiografia (CT alebo MR angiografia) sa vykonáva pri podozrení na prítomnosť cievnej malformácie alebo arteriálnej aneuryzmy bez prítomnosti hypertenzie v anamnéze, nízkeho veku pacienta (menej ako 45 rokov) a lokalizácie hematómu, atypického pre hypertenzné krvácanie, ale charakteristické pre prasknutie arteriovenóznej malformácie alebo aneuryzmy (odporúčanie).
Liečba. Pokroky v neuronavigácii umožnili prístup k veľmi malým hemorágiám (hematómom), vrátane talamických. Navigačné jednotky v kombinácii s počítačovým tomografom umožňujú v reálnom čase korelovať údaje CT s orientačnými bodmi na hlave pacienta a vykonávať punkciu hematómu (stereotaktická metóda) z akéhokoľvek pohodlného a najbezpečnejšieho prístupu pre chirurga (v takýchto prípadoch sa skenovanie mozgu vykonáva pomocou špeciálny lokalizátor pripojený k hlave a osobný počítač sa používa na výpočet súradníc; výber cieľa sa vykonáva na monitore počítača).
V prípade mediálneho (talamického a talamokapsulárneho) MIG je vhodné vykonať chirurgický zákrok, keď je objem hematómu [talamu] väčší ako 10 cm3 (pri objeme talamo-mezencefalického hematómu viac ako 5 cm3), sprevádzaný ťažký neurologický deficit (pri objeme hematómu menej ako 10 cm3 nie je preukázaná výhoda chirurgickej liečby oproti konzervatívnej metóde).
Na zníženie traumy mozgu počas operácie mediálneho MIG bol vyvinutý a klinicky testovaný špeciálny chirurgický prístup, ktorý umožňuje priblížiť sa k oblasti talamu bez ovplyvnenia funkčne najdôležitejších dráh a bazálnych ganglií mozgu (K.E. Makhkamov, Zh.M. Kuzibaev , 2009 [Republikánske vedecké centrum pre urgentnú zdravotnú starostlivosť, Taškent, Uzbekistan]). Táto technika pozostáva z neuroendoskopického odstránenia punkcie a drenáže mediálneho hematómu cez predný alebo zadný roh laterálnej komory. Technika sa vykonáva dvoma spôsobmi v závislosti od prieniku MIG do komôr mozgu.
Prvá metóda sa používa, keď krv prenikne do komôr mozgu zavedením neuroendoskopu na trokar s riadenou aspiráciou a vymývaním intraventrikulárneho krvácania (IVH) cez pracovný kanál neuroendoskopu. Za týmto účelom sa na stranu hemisféry s MIG umiestni diera na otrepy v projekčných bodoch predného alebo zadného rohu laterálnej komory a zavedie sa trokar s endoskopom. Po odstránení IVH sa mŕtvica-hematóm prepichne. Po punkcii sa tekutá časť hematómu odsaje drenážnou hadičkou vloženou cez pracovný kanál trokaru. V konečnom štádiu operácie je v hematómovom lôžku ponechaná drenážna hadička na lokálnu fibrinolýzu (LF) reziduálnej krvi v pooperačnom období. Pre LF sa používa prvá generácia trombolytického lieku streptokináza. Liečivo sa podáva drenážne v 6-hodinových intervaloch v dávke 15 000 IU, zriedené vo fyziologickom roztoku chloridu sodného. Po podaní lieku sa drenážna trubica uzavrie na 2 hodiny kvôli expozícii.
Druhý spôsob neuroendoskopického odstránenia punkcie MIG sa používa pri absencii prenikania krvi do komôr mozgu, t.j. keď nie je potrebné neuroendoskopické odstránenie IVH. V tomto prípade sa tenký neuroendoskop bez kanálika s pripojenou tenkostennou drenážnou trubicou vloží cez otvor s ostrapom umiestneným v projekčných bodoch predného alebo zadného rohu laterálnej komory. Hematóm sa prepichne cez predný alebo zadný roh laterálnej komory pod endovideo dohľadom, po čom nasleduje odstránenie endoskopu a aspirácia krvi cez drenážnu hadičku. Inštalovaná drenážna trubica sa používa na vykonávanie LF zvyškovej krvi v pooperačnom období.
Viac o lokálnej fibrinolýze si môžete prečítať v článku „Lokálna fibrinolýza netraumatických intracerebrálnych a intraventrikulárnych krvácaní“ od Yu.V. Pilipenko, Sh.Sh. Eliava, O.D. Shekhtman, A.S. Kheireddin; FSBI „Výskumný ústav neurochirurgie pomenovaný po. N.N. Burdenko“ RAMS, Moskva (časopis „Otázky neurochirurgie“ č. 6, 2012) [
Thalamus je vajcovitý útvar (na obrázku - „červená“ štruktúra), pozostávajúci z niekoľkých skupín jadier šedej hmoty.
Pravý a ľavý talamus sú strategicky umiestnené v hornej časti mozgového kmeňa a slúžia na prepínanie informácií smerujúcich do a z mozgovej kôry. Vďaka svojej anatomickej štruktúre a vaskularizácii umožňuje talamus širokú škálu symptómov ischemických talamických mozgových príhod. Tieto rozdiely sú charakterizované prototypovými klinickými nálezmi a detekciou lézií pomocou neurozobrazovania.
Znalosť vaskulárnej anatómie a oblastí zásobovania krvou talamu nám umožňuje určiť vazotopickú povahu lézie. Talamus je zásobovaný štyrmi tepnami (ktoré vznikajú rozdvojením tepny basilaris, zadnej komunikačnej tepny a proximálnej časti zadnej mozgovej tepny – pozri kruh Willisa):
1. polárny;
2. talamicko-subtalamický;
3. talamo-genikulát;
4. zadná choroidálna mediálna a laterálna.
1 . Polárne tepny(známe ako tuberothalamické, predné vnútorné optické artérie alebo premamilárna vetva) zvyčajne vychádzajú zo zadnej komunikačnej artérie. Dodávajú krv do anteromediálnej a anterolaterálnej časti talamu, vrátane retikulárnych jadier, mamilotalamického traktu, časti ventrálnych laterálnych jadier, dorzomediálnych jadier a laterálnej časti predného pólu talamu.
2 . Talamico-subtalamické tepny(známe ako paramediálny talamický, hlboké intrapedunkulárne artérie, zadná interná optická artéria, talamoperforatívna vetva) vznikajú z proximálneho P1 pedunkulárneho segmentu zadnej mozgovej artérie. Zásobujú posteromediálny talamus, vrátane rostrálnych (korakoidných) intersticiálnych jadier mediálneho pozdĺžneho fascikula, zadnej dolnej časti dorzomediálnych jadier, parafascikulárnych jadier, intralaminárneho jadra a niekedy aj mamilotalamického traktu.
3 . Thalamo-genikulovať(talamogénne) tepny vznikajú vo forme 6-10 tepien zo segmentu P2 zadnej mozgovej tepny obklopujúcej cisternu. Zásobujú ventrolaterálny talamus, vrátane ventrálneho zadného laterálneho a ventrálneho zadného mediálneho jadra, laterálnej časti centromedických jadier a korakolaterálnej (rostrolaterálnej) časti vankúša.
4 . Zadné choroidálne tepny(mediálne a laterálne) pochádzajú zo segmentu P2 zadnej cerebrálnej artérie obklopujúcej cisternu, bezprostredne po vzniku talamogénnych artérií. Dodávajú krv do vankúša a zadnej časti talamu, genikulárnych telies a predného jadra.
Zhrnutie Po vyššie uvedenom možno oblasti zásobovania krvou talamu rozdeliť do nasledujúcich štyroch veľkých zón:
1
. , zásobované polárnymi tepnami.
2
. , zásobované talamicko-subtalamickými tepnami.
3
. zásobované talamogénnymi tepnami.
4
. , zásobovaný zadnými cievnatkovými tepnami (talamus môže byť variabilne zásobovaný prednou cievnatkou, ale nemá to klinický význam).
Talamické infarkty sú rozdelené do štyroch skupín, ktoré zodpovedajú štyrom hlavným arteriálnym zónam krvného zásobovania.
. Infarkt v oblasti krvného zásobenia polárnych artérií sa prejavuje neuropsychickými poruchami. Pacienti sú abulickí, apatickí a nedbalí; Podobná klinika sa pozoruje v prípadoch akútneho poškodenia čelného laloku. Pri ľavostranných infarktoch dominuje disomnia s minimálnymi afázickými poruchami. U pacientov s ľavostranným alebo pravostranným infarktom môže byť základnou neuropsychickou dysfunkciou akútna amnézia s neschopnosťou zapamätať si nové udalosti. Zhoršená verbálna odpoveď je bežnejšia pri ľavostranných infarktoch, zatiaľ čo deficity zrakovej pamäte sú bežnejšie pri pravostranných infarktoch. U pacientov s bilaterálnymi infarktmi v oblasti krvného zásobenia polárnych artérií sa pozoruje abúlia a ťažké amnestické poruchy, ktoré nemajú tendenciu časom klesať. Mierna prechodná hemiparéza alebo hemisenzorické poruchy na kontralaterálnej strane môžu byť občas zaznamenané (
Bolestivý syndróm pri talamickom syndróme patrí do skupiny „centrálnych“ bolestí. Ide o jeden z najťažších prejavov neutíchajúcej bolesti, ktorej úľava je mimoriadne náročná.
Hlavnou príčinou talamického bolestivého syndrómu je ischemická mozgová príhoda s lokalizáciou ohniska ischémie vo vizuálnom talame. Choroba sa môže vyvinúť aj s mozgovými nádormi, ktoré spôsobujú kompresiu talamu, narušenie cirkulácie krvi a cerebrospinálnej tekutiny v oblasti tejto štruktúry. Ďalšími príčinami talamického bolestivého syndrómu sú trombóza talamo-genikulárnej artérie, ktorá zásobuje zadnú a laterálnu časť talamu (konkrétne jeho ventroposteriomediálne a ventroposteriolaterálne jadrá), ako aj krvácania v tomto orgáne.
Základom bolestivého syndrómu je poškodenie prechodu impulzov nesúcich rôzne typy citlivosti, v dôsledku čoho dochádza k ich zmiešaniu a prevláda nociceptívny (bolestivý) systém.
Symptómy
Talamus je štruktúra, kde sa pretínajú dráhy rôznych typov citlivosti. Je to „koordinátor“ impulzov prijímaných zo zmyslových orgánov (okrem čuchového analyzátora), prijíma informácie pozdĺž senzorických a motorických dráh a prenáša ich do požadovanej oblasti kôry pravej alebo ľavej hemisféry. Okrem toho je štruktúra dôležitá pre udržanie dostatočnej úrovne vedomia, koncentrácie a spánku a bdenia.
Preto, keď je tento orgán poškodený, vyskytujú sa tieto príznaky:
- po prvé - krátkodobá porucha pohybov (ochrnutie alebo paréza) v jednej polovici tela, po ktorej sa rozsah pohybov v postihnutej polovici tela normalizuje alebo zostáva minimálne zmenený;
- extrémne intenzívna, pálivá bolesť v rôznych, striedajúcich sa oblastiach v jednej polovici tela. Sprevádza ich veľmi silná negatívna emocionálna konotácia; mať závislosť od počasia;
- neustále bolesti hlavy;
- nepríjemné pocity neúmerné podnetu pri hmatovej alebo mechanickej stimulácii v postihnutej polovici tela. Aj mierny dotyk končatiny na jednej strane spôsobuje u človeka nepohodlie, dokonca až bolesť. Tieto pocity nemajú presnú lokalizáciu, trvajú dlho a vyžarujú do blízkych oblastí tela alebo končatín;
- poruchy pohybu očí, najmä pozeranie nahor alebo nadol, alebo kombinácia oboch;
- poruchy reči – ak bola postihnutá dominantná hemisféra.
Ďalšie príznaky môžu zahŕňať depresívne poruchy, únavu, nedostatok pozornosti, nespavosť, problémy s priestorovou orientáciou a niekedy aj halucinácie.
Diagnostika
Diagnóza talamického bolestivého syndrómu zahŕňa:
- vyšetrenie u neurológa, ktorý zhodnotí všetky druhy citlivosti, určí rozsah pohybov v končatinách a diagnostikuje poruchy okulomotoriky;
- vykonávanie zobrazovania magnetickou rezonanciou, ktoré vám umožňuje jasne vizualizovať ložiská ischémie a krvácania v talame, ako aj určiť ich príčinu (v prípade nádoru, keď je jeho prvým prejavom talamický syndróm).
Liečebné metódy
Taktika liečby syndrómu bolesti talamu zahŕňa jednu alebo viac oblastí, ako napríklad:
- predpisovanie symptomatickej liekovej terapie;
- transkraniálna elektrická stimulácia;
- rádiochirurgia.
Liečba analgetikami sa už dlho ukázala ako neúčinná. Na základe rozsiahlych skúseností lekárov, ako aj výskumných údajov bolo dokázané, že pri použití kombinácie tricyklického antidepresíva a antikonvulzíva dochádza k zníženiu bolesti.
Transkraniálna elektrická stimulácia môže dosiahnuť určitý analgetický účinok. Malý elektrický prúd prechádzajúci elektródami umiestnenými na pokožke hlavy môže znížiť závažnosť bolesti aktiváciou endorfínových štruktúr v mozgu.
Tieto prístupy prinášajú len čiastočný a dočasný efekt. V súčasnosti poskytuje najlepšie výsledky iba stereotaktická rádiochirurgia. Ide o postup spočívajúci v cielenom vystavení rádioaktívnych lúčov striktne patologickému ohnisku. V dôsledku toho je štruktúra, ktorá spôsobuje intenzívnu bolesť v polovici tela – v prípade talamického syndrómu, zadné ventrolaterálne jadro talamu – zničená.
Aplikácia gama noža
Zadné ventrolaterálne jadro talamu je štruktúra, ktorá je akýmsi relé, ktoré prepína impulzy z hmatovej, chuťovej, bolestivej, viscerálnej a teplotnej citlivosti. Je prehľadne rozdelená na zóny zodpovedajúce častiam tela. Ak je určitá oblasť ventrálnych zadných jadier zničená, tok bolestivých impulzov z príslušnej polovice tela sa zastaví, čo bude viditeľné do 3-4 týždňov po operácii.
Takáto intervencia môže byť vykonaná pomocou jedinečného rádiochirurgického zariadenia - gama noža. Ide o špeciálnu inštaláciu, ktorá zabezpečuje cielené vystavenie vysokej dávke žiarenia konkrétnej oblasti. kde:
- nie sú potrebné žiadne rezy;
- postup sa vykonáva pri vedomí (bez anestézie), pretože je bezbolestný;
- Jeden postup postačuje na zabezpečenie deštrukcie ventroposteriolaterálneho jadra, pretože jeho priemer je oveľa menší ako 3,5 cm;
- okolité tkanivá nedostávajú prakticky žiadne žiarenie;
- nedochádza k intraoperačnému krvácaniu, keďže žiarenie pôsobí na bunky zvnútra, bez toho, aby ich rezalo alebo kauterizovalo.
Spoľahlivosť, presnosť a účinnosť gama noža z neho urobili zlatý štandard v rádiochirurgii. Používa sa pomerne krátko len u nás, no vo vyspelých krajinách dosahujú skúsenosti s používaním prístroja niekoľko desaťročí.
Pomôžte svojmu príbuznému, ktorý utrpel mozgovú príhodu alebo má nádor na mozgu, zbaviť sa strašnej bolesti! Kontaktujte kliniku Gamma!
1. Akútny glaukóm ako príčina bolesti oka a priľahlých oblastí tváre je zvyčajne zjavná v súvislosti so zakalením rohovky a inými zmenami očnej gule. Bolesť oka pri subakútnom glaukóme je však sprevádzaná objektívnymi znakmi, ktorých interpretácia nie je vždy jednoznačná, najmä ak odborník nie je dostatočne skúsený.
2. Diagnóza refrakčné chyby a strabizmus by nemali zastaviť pátranie po príčine bolesti tváre neznámej etiológie.
Talamická bolesť, prejav bolestivého syndrómu centrálneho pôvodu, môže nastať po talamickom infarkte, niekedy obmedzenom na oblasť tváre. Pacient pociťuje bolesť sprevádzanú dysestéziou na opačnej strane tváre. Dôkladné neurologické vyšetrenie zvyčajne odhalí senzorické deficity. Adekvátne vykonané MRI vyšetrenie môže odhaliť talamický infarkt.
Bolestivá anestézia, iná forma centrálnej bolesti, môže byť komplikáciou ktorejkoľvek z operácií vykonaných na neuralgiu trojklaného nervu. Bolestivá anestézia je charakterizovaná neustálym, mimoriadne nepríjemným pocitom sprevádzaným hlbokými senzorickými deficitmi, ktoré vznikajú po operácii.
1. Klinické prejavy sa zvyčajne vyvinie niekoľko týždňov alebo mesiacov po operácii. Pacient popisuje nepohodlie, ktoré ho trápi, ako „pálenie“ alebo „štípanie“. Niekedy sa vyskytujú pocity plazenia alebo svrbenia okolo úst alebo očí. Niektorí pacienti majú neodolateľné nutkanie poškriabať anestetizované miesto, čo vedie k odreninám a škrabancom. Charakterizované nočnou bolesťou, spôsobujúcou nespavosť.
2. Účinnosť liečby(lekárske alebo chirurgické) je nevyhovujúce.
Malígny nádor môže spôsobiť bolesť tváre, ktorá sa ťažko lieči. Aj keď už bol pacient vyšetrený niekoľkokrát, je potrebné pravidelne opakovať anamnézu a fyzikálne vyšetrenie, ako aj prehľad údajov z predchádzajúcich zobrazovacích štúdií. Ak dôjde k zmene symptómov ochorenia alebo zlyhaniu liečby, je potrebné nariadiť opakované zobrazovacie vyšetrenia. Subjektívny alebo objektívny senzorický deficit v oblasti inervácie trojklaného nervu, strata sluchu, serózny zápal stredného ucha, chronická nosová obštrukcia, zväčšené krčné lymfatické uzliny, slabosť alebo atrofia žuvacích svalov, dysfunkcia iných hlavových nervov, diplopia, proptóza, edém viečok , subjektívne alebo objektívne šelesty, Hornerov syndróm - príznaky naznačujúce možnosť vážneho štrukturálneho poškodenia mozgu. VII. Odborné konzultácie
A. Ak dôjde k poškodeniu konštrukcie alebo ak je podozrenie na malígny nádor, pacient by mal byť odoslaný na ďalšie vyšetrenie k príslušným odborníkom.
B. K pacientovi Pri neuralgii trojklanného nervu je potrebná konzultácia s neurológom alebo neurochirurgom, najmä v prípadoch, keď sú pochybnosti o diagnóze, pri neurologickom vyšetrení alebo podľa zobrazovacích vyšetrení sa zistia abnormality a tiež vtedy, ak je stav ťažko liečiteľný, recidivuje, resp. u pacienta sa vyvinie intolerancia na karbamazepín. Ak sa diskutuje o indikáciách na chirurgickú liečbu, ošetrujúci lekár by si mal byť vedomý možností perkutánnej, rádiochirurgie a otvorených zákrokov, pretože chirurgovia v špecializovaných centrách môžu mať zaujatosť voči určitým postupom. Zubné operácie, ako je extrakcia zubov alebo endodontické ošetrenie, nezlepšujú NTN. Alkoholové blokády zubnými lekármi sa vo všeobecnosti neodporúčajú.
C. Neuralgia glosofaryngeálneho nervu je zriedkavé a jeho diagnóza si vyžaduje konzultáciu s neurológom alebo neurochirurgom. Nevyhnutné je aj vyšetrenie u otolaryngológa, keďže tento stav je často spojený s prítomnosťou malígneho novotvaru.
D. pacientov s klastrovou bolesťou hlavy a jej variantmi sa potrebujú poradiť s neurológom, ak existujú pochybnosti o diagnóze alebo liečba tradičnými metódami je neúčinná.
B. Očný herpes zoster a postherpetická neuralgia zvyčajne nevyžadujú po diagnostikovaní kontakt s neurológom. Mnoho špecialistov má skúsenosti s liečbou týchto stavov, vrátane oftalmológov, dermatológov, onkológov a špecialistov na infekčné choroby. Je však vhodné, aby bol pacient pod dohľadom praktického lekára. Niekedy môžu chirurgovia odporučiť operáciu neuralgie trojklaného nervu. Tomu poslednému sa treba vyhnúť, pretože nevedie k úľave od postherpetickej bolesti a môže viesť k zhoršeniu stavu pacienta.
F. Atypická bolesť tváreťažko liečiteľné. Neurológ alebo neurochirurg, ktorý má skúsenosti s prácou s takýmito pacientmi, môže pomôcť pri stanovení diagnózy a výbere medikamentóznej liečby. Možno budete musieť navštíviť iných odborníkov, ako je otolaryngológ, oftalmológ alebo zubár. Je potrebné sa vyhnúť zbytočným nervovým blokom alebo chirurgickým zákrokom vykonávaným na zmiernenie bolesti, pretože v skutočnosti nezlepšujú stav pacienta. Chirurgia, ktorú niektorí konzultanti často odporúčajú ako „poslednú možnosť“, nesie so sebou riziko zhoršenia už aj tak hroznej situácie. Je tiež nežiaduce, aby pacient kontaktoval psychoterapeuta, ktorý nemá dostatočné skúsenosti s liečbou pacientov s atypickou bolesťou tváre. Pre praktického lekára je dôležité nadviazať s pacientom dôverný vzťah a poskytnúť mu všetku možnú podporu.
Dobrý deň, moja mama (75 rokov) mala v januári 2016 mozgovú príhodu. Chodí, rozpráva, dobre sa naje a dokonca celkom dobre aj rozmýšľa :). ALE sťažuje sa až do plaču na bolesť nohy a ruky, ktoré pri mŕtvici stratili časť motorickej funkcie. Funkcie boli takmer obnovené, ale bolesti zostali. Žijeme v Petrohrade, kde ísť k špecialistom, aby si vybrali liečbu. V ambulancii mi predpisujú kopec liekov, no namiesto zlepšenia mi tlak začne stúpať. Viem, že sme vyviazli s miernym strachom, ale bolí ma sledovať, ako si zviera ruku a trpí bolesťou v nohe.
============================================================================
Ahoj. Príčinou bolesti ruky a nohy na postihnutej strane po cievnej mozgovej príhode môže byť tzv. talamický bolestivý syndróm (pri absencii výraznej spasticity), pri ktorom sa môže vyskytnúť syndróm intenzívnej bolesti na opačnej strane k lézii v mozgu. Môže ísť o talamickú bolesť – ako súčasť špecifikovaného syndrómu, ktorá vzniká pri poškodení štruktúr talamu – takzvaného zrakového talamu.
V tomto prípade môže mať bolesť v talame znaky odlišné od iných bolestivých syndrómov a môže byť charakterizovaná:
- vytrvalý prúd
- mať silný charakter
- mierne bolestivé podráždenie na postihnutej strane tela môže byť vnímané ako závažnejšie, než v skutočnosti je
- môže horieť, pripomínať „veľa ihiel“
Pri takejto bolesti (ak ide o talamický bolestivý syndróm) sa vyberajú trochu iné skupiny liekov na zmiernenie bolesti (antikonvulzíva, antidepresíva v malých dávkach, antipsychotiká), bežné lieky proti bolesti (napríklad NSA) sú tu často neúčinné.
Opäť ide len o predpoklad na základe Vášho popisu, pre úplnejší obraz a presnejšie znázornenie je potrebné osobné vyšetrenie s prihliadnutím na už uskutočnené vyšetrenia (ak nejaké boli) a až potom predpísanie terapie.
Ak nenájdete riešenie svojho problému, môžeme sa na vás pozrieť a prediskutovať vašu liečbu. Kontaktuj nás.
Súvisiace príspevky
Môžete položiť svoju otázku a získať odpoveď. Píšte na emailovú adresu [e-mail chránený]…
V referenčnej knihe „Neurologické symptómy, syndrómy, komplexy symptómov a choroby“ E.I. Gusev, G.S. Burd, A.S. Nikiforov"; Moskva, „Medicína“ 1999. – 880 s.; str.323 čítame o Dejerine-Roussyho syndróme nasledovné:
«…
Talamický posterolaterálny syndróm.
Dejerine-Roussiho syndróm
Dôsledkom je poškodenie laterálnej časti talamu vrátane jeho posterolaterálneho ventrálneho jadra. Na opačnej strane je pozorovaná konštantná paroxysmálna, zosilňujúca, pálivá bolesť (pozri. Försterov príznak), hyperpatia (pozri. Ged-Holmesov znak), ktorá môže presahovať stredovú čiaru. Pálivá, nejasne lokalizovaná bolesť sa zintenzívňuje pri paroxyzmoch s podráždením kožných tkanív a emočným stresom. Kombinuje sa s poklesom povrchovej a najmä hlbokej citlivosti, senzitívnou hemiataxiou, pseudoastereognózou, prechodnou hemiparézou, pričom trpí hlavne ruka, je u nej možná hyperkinéza typu choreoatetóza(pozri), charakterizovaný javom známym ako talamické rameno(cm). Niekedy dochádza aj k vyčerpaniu spontánnych reakcií tváre. zatiaľ čo dobrovoľné pohyby tváre zostávajú nedotknuté. Bežná je nestabilita pozornosti a orientácie. Môžu nastať zmeny v reči, prejavujúce sa zhoršenou zrozumiteľnosťou, monotónnosťou, doslovnou parafáziou a stratou zvukovosti. Hemianopsia je možná. Syndróm sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku porúch prekrvenia v povodí talamogénnej tepny, ktorá vychádza zo zadnej cerebrálnej tepny. opísali v roku 1906 francúzski lekári neuropatológ J. Dejerine (1849 - 1917) a patológ G. Roussy (1874 - 1948).“
Definícia Dejerine-Roussyho syndrómu vo „Veľkom vysvetľujúcom slovníku psychiatrických pojmov od V.A. Zhmurova":
«…
Talamický syndróm (Dejerine-Roussi)
– bolesť polovice tela je kombinovaná s hemianestéziou, hemiataxiou, choreatickou hyperkinézou a zvláštnym postavením ruky („talamická ruka“). Charakteristické sú najmä ostré, bolestivé bolesti kauzalgického typu, ktoré pacient nedokáže vždy jasne lokalizovať. Javy dysestézie sú tiež zaznamenané v reakcii na injekciu, dotyk, vystavenie chladu, teplu, ako aj dlhotrvajúci účinok po ukončení stimulácie. Bolesť sa zintenzívňuje rôznymi druhmi podnetov: dotyk, jasné osvetlenie, ostré klopanie, traumatické emocionálne dojmy. Talamická ruka vyzerá takto: predlaktie je ohnuté a pronované, ruka je flektovaná, prsty sú vystreté a niekedy kontinuálne pohybujúce sa, v dôsledku čoho vznikajú prepracované a rýchlo sa krútiace pózy celej ruky. Niekedy sa pozoruje násilný smiech a plač, paréza tvárových svalov, poruchy čuchu a chuti a autonómne poruchy. Porucha nastáva pri poškodení optického talamu (zvyčajne v dôsledku zhoršenej cirkulácie krvi vo vetvách zadnej cerebrálnej artérie).“
Podľa moderných koncepcií, ak sa Dejerine-Roussyho syndróm vyvinie v dôsledku infarktu v oblasti zrakového talamu, potom patrí do tzv. centrálna bolesť po mŕtvici (ako už bolo naznačené, najčastejšou príčinou centrálnej bolesti talamu je cievne poškodenie talamu).
Dejerine-Roussyho syndróm ako súčasť centrálnej bolesti po mŕtvici sa vyvinie do 1 roka po cievnej mozgovej príhode u 8 % pacientov. Keďže prevalencia cievnej mozgovej príhody je približne 500 prípadov na 100 tisíc obyvateľov, absolútny počet ľudí s bolesťou po cievnej mozgovej príhode je veľmi významný. Nástup bolesti môže byť skoro po mŕtvici alebo po určitom čase. U 50% pacientov sa bolesť objaví do 1 mesiaca po mŕtvici, u 37% - v období od 1 mesiaca do 2 rokov po mŕtvici, u 11% - po 2 rokoch od okamihu mŕtvice. Centrálna bolesť po mŕtvici sa cíti vo veľkej časti tela, napríklad v pravej alebo ľavej polovici; avšak u niektorých pacientov môže byť bolesť lokalizovaná, napríklad v jednej ruke, nohe alebo tvári. Pacienti najčastejšie charakterizujú bolesť ako „pálenie“, „bolesť“, „štípanie“, „trhanie“. Bolesť po mŕtvici môže byť zosilnená rôznymi faktormi: pohybom, chladom, teplom, emóciami. Na rozdiel od toho u iných pacientov môžu tieto isté faktory zmierniť bolesť, najmä teplo. Centrálna bolesť po mŕtvici je často sprevádzaná ďalšími neurologickými príznakmi, ako je hyperestézia, dysestézia, necitlivosť, zmeny citlivosti na teplo, chlad, dotyk a/alebo vibrácie. Patologická citlivosť na teplo a chlad je najbežnejšia a slúži ako spoľahlivý diagnostický príznak centrálnej bolesti po mŕtvici. Podľa štúdií 70% pacientov s centrálnou bolesťou po mozgovej príhode nie je schopných cítiť rozdiel teplôt v rozsahu od 0 do 500C. Fenomén alodýnie, charakteristický pre neuropatickú bolesť, sa vyskytuje u 71 % pacientov.
Zásady liečby. Pri centrálnej bolesti po mŕtvici (Dejerine-Roussyho syndróm) preukázaná účinnosť amitriptylín (dávka 75 mg denne), pričom jeho účinnosť je vyššia v prípadoch podania ihneď po nástupe bolesti a nižšia v prípadoch neskorého podania lieku. Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu napriek priaznivejšiemu bezpečnostnému profilu pri liečbe centrálnej bolesti po mŕtvici sú neúčinné. Neúčinný je aj karbamazepín (podľa troch placebom kontrolovaných štúdií; signifikantne znížil bolesť len pri hodnotení 3 týždňov terapie, ale celkovo bol po liečbe neúčinný). Pokusy o liečbu centrálnej neuropatickej bolesti s nesteroidné protizápalové lieky v neúspešnom. Údaje o použití sú tiež nepresvedčivé opioidné analgetiká: Niektoré pozitívne účinky sú sprevádzané vedľajšími účinkami. Vyhliadky na liečbu sú spojené s použitím antikonvulzív, ktorých predbežné štúdie ukázali povzbudivé výsledky (pregabalín, gabapentín). Vzhľadom na rôzne patofyziologické mechanizmy v niektorých prípadoch sa čoraz častejšie diskutuje o centrálnej neuropatickej bolesti. racionálna polyfarmakoterapia, t.j. kombinácia liekov - antidepresívum + antikonvulzívne + opioid .
