Prípravky na parenterálnu výživu, indikácie na ňu, komplikácie. Prostriedky na parenterálnu výživu

umelá výživa je dnes jedným zo základných typov liečby pacientov v nemocničnom prostredí. Prakticky neexistuje oblasť medicíny, v ktorej by sa nepoužíval. Najrelevantnejšie využitie umelej výživy (alebo umelej nutričnej podpory) je u chirurgických, gastroenterologických, onkologických, nefrologických a geriatrických pacientov.

Podpora výživy– súbor terapeutických opatrení zameraných na zisťovanie a nápravu porúch nutričného stavu organizmu metódami nutričnej terapie (enterálna a parenterálna výživa). Je to proces zásobovania tela potravou (živinami) inými metódami ako pravidelným príjmom potravy.

„Neschopnosť lekára poskytnúť pacientovi jedlo by sa malo považovať za rozhodnutie nechať ho zomrieť hladom. Rozhodnutie, ktoré by bolo vo väčšine prípadov ťažké odôvodniť,“ napísal Arvid Vretlind.

Včasná a primeraná nutričná podpora môže výrazne znížiť výskyt infekčných komplikácií a mortalitu pacientov, zlepšiť kvalitu života pacientov a urýchliť ich rehabilitáciu.

Umelá nutričná podpora môže byť úplná, keď sú všetky (alebo hlavná časť) nutričných potrieb pacienta zabezpečené umelo, alebo čiastočná, ak podávanie živín enterálnou a parenterálnou cestou dopĺňa normálnu (orálnu) výživu.

Indikácie pre umelú nutričnú podporu sú rôzne. Vo všeobecnosti ich možno opísať ako akúkoľvek chorobu, pri ktorej nie je možné prirodzene uspokojiť pacientovu potrebu živín. Zvyčajne ide o ochorenia gastrointestinálneho traktu, ktoré pacientovi neumožňujú primerane jesť. Umelá výživa môže byť potrebná aj u pacientov s metabolickými problémami – ťažký hypermetabolizmus a katabolizmus, vysoká strata živín.

Pravidlo „7 dní alebo 7 % zníženie telesnej hmotnosti“ je všeobecne známe. To znamená, že umelá výživa sa musí vykonávať v prípadoch, keď pacient nemôže 7 a viac dní prirodzene jesť, alebo ak pacient stratil viac ako 7 % odporúčanej telesnej hmotnosti.

Hodnotenie účinnosti nutričnej podpory zahŕňa nasledovné ukazovatele: dynamika parametrov nutričného stavu; stav dusíkovej bilancie; priebeh základného ochorenia, stav operačnej rany; všeobecná dynamika stavu pacienta, závažnosť a priebeh dysfunkcie orgánov.

Existujú dve hlavné formy umelej nutričnej podpory: enterálna (tuba) a parenterálna (intravaskulárna) výživa.

• Vlastnosti ľudského metabolizmu počas pôstu

  Primárnou reakciou organizmu na zastavenie prísunu živín zvonku je využitie glykogénu a zásob glykogénu ako zdroja energie (glykogenolýza). Zásoba glykogénu v tele však zvyčajne nie je veľká a vyčerpá sa v priebehu prvých dvoch až troch dní. Najľahším a najdostupnejším zdrojom energie sa v budúcnosti stávajú štrukturálne proteíny tela (glukoneogenéza). Počas procesu glukoneogenézy glukózo-dependentné tkanivá produkujú ketolátky, ktoré spätnou reakciou spomaľujú bazálny metabolizmus a začína sa oxidácia lipidových zásob ako zdroja energie. Postupne sa telo prepne na režim fungovania šetriace bielkoviny a glukoneogenéza sa obnoví až po úplnom vyčerpaní tukových zásob. Takže ak v prvých dňoch hladovania je strata bielkovín 10–12 g denne, potom vo štvrtom týždni je to len 3-4 g pri absencii výrazného vonkajšieho stresu.

  U pacientov v kritickom stave dochádza k silnému uvoľňovaniu stresových hormónov - katecholamínov, glukagónu, ktoré majú výrazný katabolický účinok. V tomto prípade je produkcia narušená alebo je zablokovaná odpoveď na hormóny s anabolickým účinkom ako rastový hormón a inzulín. Ako sa často stáva v kritických podmienkach, adaptačná reakcia zameraná na zničenie proteínov a poskytnutie telu substrátov na stavbu nových tkanív a hojenie rán sa vymkne kontrole a stáva sa čisto deštruktívnou. Katecholamínémia spomaľuje prechod organizmu na využitie tuku ako zdroja energie. V tomto prípade (pri silnej horúčke, polytraume, popáleninách) možno spáliť až 300 g štrukturálnych bielkovín denne. Tento stav sa nazýval autokanibalizmus. Spotreba energie sa zvyšuje o 50-150%. Po určitú dobu si telo dokáže udržať potrebu aminokyselín a energie, no zásoby bielkovín sú obmedzené a strata 3-4 kg štrukturálnych bielkovín sa považuje za nezvratnú.

  Zásadný rozdiel medzi fyziologickou adaptáciou na hladovanie a adaptačnými reakciami v terminálnych podmienkach je v tom, že v prvom prípade dochádza k adaptačnému poklesu energetických nárokov a v druhom výrazne stúpa spotreba energie. Preto by sa v postagresívnych stavoch malo zabrániť negatívnej dusíkovej bilancii, pretože vyčerpanie bielkovín v konečnom dôsledku vedie k smrti, ku ktorej dochádza, keď sa stratí viac ako 30 % celkového telesného dusíka.

  • Gastrointestinálny trakt počas hladovania a kritických chorôb

    Pri kritických ochoreniach často vznikajú stavy, pri ktorých je narušená dostatočná perfúzia a okysličenie gastrointestinálneho traktu. To vedie k poškodeniu črevných epiteliálnych buniek s narušením bariérovej funkcie. Poruchy sa zhoršujú, ak v lúmene tráviaceho traktu dlhší čas (počas hladovania) nie sú žiadne živiny, keďže bunky sliznice dostávajú výživu vo veľkej miere priamo z tráviaceho traktu.

    Dôležitým faktorom poškodzujúcim tráviaci trakt je akákoľvek centralizácia krvného obehu. Pri centralizácii krvného obehu klesá perfúzia čreva a parenchýmových orgánov. V kritických podmienkach sa to ďalej zhoršuje častým používaním adrenomimetických liekov na udržanie systémovej hemodynamiky. Z časového hľadiska obnova normálneho prekrvenia čriev zaostáva za obnovením normálneho prekrvenia životne dôležitých orgánov. Neprítomnosť chymu v črevnom lúmene narušuje prísun antioxidantov a ich prekurzorov do enterocytov a zhoršuje reperfúzne poškodenia. Pečeň v dôsledku autoregulačných mechanizmov o niečo menej trpí znížením prietoku krvi, ale jej perfúzia stále klesá.

    Počas pôstu sa vyvíja mikrobiálna translokácia, to znamená prenikanie mikroorganizmov z lúmenu gastrointestinálneho traktu cez mukóznu bariéru do prietoku krvi alebo lymfy. Na translokácii sa podieľajú najmä Escherihia coli, Enterococcus a baktérie rodu Candida. Mikrobiálna translokácia je vždy prítomná v určitých množstvách. Baktérie prenikajúce do submukóznej vrstvy sú zachytené makrofágmi a transportované do systémových lymfatických uzlín. Keď sa dostanú do krvného obehu, sú zachytené a zničené Kupfferovými bunkami pečene. Stabilná rovnováha je narušená nekontrolovaným rastom črevnej mikroflóry a zmenami jej normálneho zloženia (t.j. s rozvojom dysbiózy), zhoršenou priepustnosťou sliznice a narušenou lokálnou črevnou imunitou. Bolo dokázané, že mikrobiálna translokácia sa vyskytuje u kriticky chorých pacientov. Zvyšuje sa v prítomnosti rizikových faktorov (popáleniny a ťažké úrazy, širokospektrálne systémové antibiotiká, pankreatitída, hemoragický šok, reperfúzne poranenia, vylúčenie pevnej stravy a pod.) a je často príčinou infekčných lézií u kriticky chorých pacientov. V Spojených štátoch amerických sa u 10 % hospitalizovaných pacientov rozvinie nozokomitálna infekcia. Ide o 2 milióny ľudí, 580-tisíc úmrtí a náklady na liečbu asi 4,5 miliardy dolárov.

    Poruchy funkcie črevnej bariéry, prejavujúce sa atrofiou sliznice a zhoršenou permeabilitou, sa u kriticky chorých pacientov vyvíjajú pomerne skoro a prejavujú sa už na 4. deň nalačno. Mnohé štúdie preukázali priaznivý vplyv včasnej enterálnej výživy (prvých 6 hodín od prijatia) na prevenciu atrofie sliznice.

    Pri absencii enterálnej výživy dochádza nielen k atrofii črevnej sliznice, ale aj k atrofii takzvaného gut-associated lymphoid tissue (GALT). Ide o Peyerove pláty, mezenterické lymfatické uzliny, lymfocyty epitelu a bazálnej membrány. Udržiavanie normálnej výživy cez črevá pomáha udržiavať imunitný systém celého tela v normálnom stave.

• Princípy nutričnej podpory

  Jeden zo zakladateľov doktríny umelej výživy Arvid Wretlind (A. Wretlind) sformuloval princípy nutričnej podpory:

  • Včasnosť.

    S umelou výživou treba začať čo najskôr, ešte pred rozvojom porúch výživy. Nemôžete čakať na rozvoj proteín-energetickej podvýživy, pretože kachexii je oveľa jednoduchšie predchádzať ako ju liečiť.

  • Optimalita.

    Umelá výživa by sa mala vykonávať dovtedy, kým sa nutričný stav nestabilizuje.

  • Primeranosť.

    Výživa by mala pokrývať energetické potreby organizmu a byť vyvážená z hľadiska zloženia živín a zodpovedať potrebám pacienta na ne.

• Enterálna výživa

  Enterálna výživa (EN) je typ nutričnej terapie, pri ktorej sa živiny podávajú perorálne alebo cez žalúdočnú (črevnú) sondu.

  Enterálna výživa sa vzťahuje na typy umelej výživy, a preto sa nevykonáva prirodzenými cestami. Na vykonávanie enterálnej výživy je potrebný jeden alebo druhý prístup, ako aj špeciálne zariadenia na podávanie výživových zmesí.

  Niektorí autori zaraďujú medzi enterálnu výživu len metódy, ktoré obchádzajú ústnu dutinu. Iné zahŕňajú orálne kŕmenie s inými zmesami ako je bežné jedlo. V tomto prípade existujú dve hlavné možnosti: kŕmenie sondou – zavedenie enterálnych zmesí do sondy alebo stómie a „sipping“ (kŕmenie dúškami) – perorálne podávanie špeciálnej zmesi na enterálnu výživu v malých dúškoch (zvyčajne cez sondu). ).

  • Výhody enterálnej výživy

    Enterálna výživa má oproti parenterálnej výžive niekoľko výhod:

    • Enterálna výživa je fyziologickejšia.
    • Enterálna výživa je ekonomickejšia.
    • Enterálna výživa prakticky nespôsobuje život ohrozujúce komplikácie a nevyžaduje prísnu sterilitu.
    • Enterálna výživa umožňuje poskytnúť telu potrebné substráty vo väčšej miere.
    • Enterálna výživa zabraňuje rozvoju atrofických procesov v gastrointestinálnom trakte.
  • Indikácie pre enterálnu výživu

    Indikáciou pre EN sú takmer všetky situácie, kedy pacient s funkčným gastrointestinálnym traktom nedokáže pokryť potrebu bielkovín a energie zvyčajným, orálnym spôsobom.

    Celosvetovým trendom je používať enterálnu výživu vo všetkých prípadoch, kde je to možné, už len preto, že jej cena je výrazne nižšia ako pri parenterálnej výžive a jej účinnosť je vyššia.

    Indikácie pre enterálnu výživu po prvý raz jasne formulovali A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď pacient nemôže prijímať potravu (bez vedomia, poruchy prehĺtania a pod.).
    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď pacient nemá jesť potravu (akútna pankreatitída, gastrointestinálne krvácanie a pod.).
    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď pacient nechce prijímať potravu (mentálna anorexia, infekcie a pod.).
    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď bežná výživa nezodpovedá potrebám (úrazy, popáleniny, katabolizmus).

    Podľa „Pokynov na organizáciu enterálnej výživy...“ Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie identifikuje tieto nosologické indikácie na použitie enterálnej výživy:

    • Nedostatok bielkovín, keď nie je možné zabezpečiť dostatočný príjem živín prirodzenou orálnou cestou.
    • Novotvary, najmä lokalizované v hlave, krku a žalúdku.
    • Poruchy centrálneho nervového systému: komatózne stavy, cerebrovaskulárne príhody alebo Parkinsonova choroba, v dôsledku ktorých vznikajú poruchy výživy.
    • Radiačná a chemoterapia pre rakovinu.
    • Gastrointestinálne ochorenia: Crohnova choroba, malabsorpčný syndróm, syndróm krátkeho čreva, chronická pankreatitída, ulcerózna kolitída, ochorenia pečene a žlčových ciest.
    • Výživa v predoperačnom a skorom pooperačnom období.
    • Trauma, popáleniny, akútna otrava.
    • Komplikácie pooperačného obdobia (gastrointestinálne fistuly, sepsa, únik anastomóznych stehov).
    • Infekčné choroby.
    • Duševné poruchy: mentálna anorexia, ťažká depresia.
    • Akútne a chronické radiačné poranenia.
  • Kontraindikácie enterálnej výživy

    Enterálna výživa je technika, ktorá sa intenzívne študuje a používa u čoraz rôznorodejšej skupiny pacientov. Stereotypy sa rúcajú o povinnom hladovaní u pacientov podstupujúcich operácie na gastrointestinálnom trakte, u pacientov bezprostredne po prebratí zo šoku a dokonca aj u pacientov s pankreatitídou. V dôsledku toho neexistuje konsenzus o absolútnych kontraindikáciách enterálnej výživy.

    Absolútne kontraindikácie enterálnej výživy:

    • Klinicky výrazný šok.
    • Črevná ischémia.
    • Úplná črevná obštrukcia (ileus).
    • Odmietnutie pacienta alebo jeho opatrovníka poskytnúť enterálnu výživu.
    • Pokračujúce gastrointestinálne krvácanie.

    Relatívne kontraindikácie enterálnej výživy:

    • Čiastočná črevná obštrukcia.
    • Ťažká neriešiteľná hnačka.
    • Vonkajšie fistuly tenkého čreva s výtokom viac ako 500 ml/deň.
    • Akútna pankreatitída a cysta pankreasu. Existujú však náznaky, že enterálna výživa je možná aj u pacientov s akútnou pankreatitídou s distálnym postavením trubice a používaním elementárnych diét, hoci v tejto otázke neexistuje konsenzus.
    • Relatívnou kontraindikáciou je aj prítomnosť veľkých zvyškových objemov potravy (výkalov) v črevách (v podstate črevné parézy).
  • Všeobecné odporúčania pre enterálnu výživu
    • Enterálna výživa sa má podávať čo najskôr. Poskytnite výživu cez nazogastrickú sondu, ak neexistujú žiadne kontraindikácie.
    • Enterálna výživa sa má začať rýchlosťou 30 ml/hod.
    • Je potrebné určiť zvyškový objem ako 3 ml/kg.
    • Obsah sondy je potrebné odsať každé 4 hodiny a ak zvyškový objem nepresiahne 3 ml/hod, potom postupne zvyšovať rýchlosť podávania až do dosiahnutia vypočítanej hodnoty (25-35 kcal/kg/deň).
    • V prípadoch, keď zvyškový objem presahuje 3 ml/kg, je potrebné predpísať liečbu prokinetikami.
    • Ak ani po 24 – 48 hodinách z dôvodu vysokých zvyškových objemov stále nie je možné dostatočne nakŕmiť pacienta, potom sa má do ilea naslepo zaviesť sonda (endoskopicky alebo pod RTG kontrolou).
    • Sestre poskytujúcej enterálnu výživu treba oznámiť, že ak ju nedokáže zabezpečiť správne, znamená to, že pacientovi vôbec nemôže poskytnúť náležitú starostlivosť.
  • Kedy začať s enterálnou výživou

    V literatúre sa spomínajú výhody „včasnej“ parenterálnej výživy. Uvádzajú sa údaje, že u pacientov s mnohopočetnými poraneniami ihneď po stabilizácii stavu, v prvých 6 hodinách od prijatia, bola zahájená enterálna výživa. V porovnaní s kontrolnou skupinou, kedy sa výživa začala po 24 hodinách od prijatia, došlo k menej výraznému narušeniu priepustnosti črevnej steny a menej výraznému viacorgánovému postihnutiu.

    V mnohých resuscitačných centrách bola prijatá nasledujúca taktika: enterálna výživa by sa mala začať čo najskôr - nielen preto, aby sa okamžite dosiahlo doplnenie energetických nákladov pacienta, ale aby sa predišlo zmenám v čreve, ktoré možno dosiahnuť tzv. enterálna výživa s relatívne malými objemami zavedenej potravy .

    Teoretický základ pre včasnú enterálnu výživu.

    Nedostatok enterálnej výživy vedie k:
    Atrofia sliznice.	Overené pri pokusoch na zvieratách.
    Nadmerná kolonizácia tenkého čreva.	Enterálna výživa tomu v experimente bráni.
    Translokácia baktérií a endotoxínov do portálneho krvného obehu.	Ľudia majú narušenú priepustnosť sliznice pri popáleninách, úrazoch a v kritických stavoch.

  • Režimy enterálnej výživy

    Výber stravy je určený stavom pacienta, základnou a sprievodnou patológiou a možnosťami lekárskej inštitúcie. Výber metódy, objem a rýchlosť EN sa určuje individuálne pre každého pacienta.

    K dispozícii sú nasledujúce režimy enterálnej výživy:

    • Napájanie konštantnou rýchlosťou.

      Kŕmenie cez žalúdočnú sondu začína izotonickými zmesami rýchlosťou 40–60 ml/hod. Ak je dobre tolerovaný, rýchlosť podávania sa môže zvýšiť o 25 ml/hod každých 8–12 hodín, kým sa nedosiahne požadovaná rýchlosť. Pri výžive cez jejunostomickú sondu by mala byť počiatočná rýchlosť podávania zmesi 20–30 ml/h, najmä v bezprostrednom pooperačnom období.

      V prípade nevoľnosti, vracania, kŕčov alebo hnačky je potrebné znížiť rýchlosť podávania alebo koncentráciu roztoku. V tomto prípade sa treba vyhnúť súčasným zmenám v rýchlosti kŕmenia a koncentrácii živnej zmesi.

    • Cyklická výživa.

      Nepretržité odkvapkávanie sa postupne „stláča“ na 10–12 hodín cez noc. Takáto výživa, vhodná pre pacienta, môže byť poskytovaná prostredníctvom gastrostomickej trubice.

    • Pravidelná alebo relačná výživa.

      Výživové sedenia v trvaní 4–6 hodín sa vykonávajú iba pri absencii hnačky, malabsorpčného syndrómu a operácií na gastrointestinálnom trakte.

    • Bolusová výživa.

      Napodobňuje bežné jedlo, čím zabezpečuje prirodzenejšie fungovanie gastrointestinálneho traktu. Vykonáva sa iba s transgastrickým prístupom. Zmes sa podáva po kvapkách alebo injekčnou striekačkou rýchlosťou nie väčšou ako 240 ml za 30 minút 3-5 krát denne. Počiatočný bolus by nemal presiahnuť 100 ml. Ak je dobre znášaný, injekčný objem sa denne zvyšuje o 50 ml. Hnačka vzniká častejšie počas bolusového podávania.

    • Zvyčajne, ak pacient nedostáva výživu niekoľko dní, je vhodnejšie kontinuálne kvapkanie zmesí pred periodickým podávaním. Nepretržitá 24-hodinová výživa je najvhodnejšia v prípadoch, keď sú pochybnosti o zachovaní funkcií trávenia a vstrebávania.
  • Zmesi enterálnej výživy

    Výber receptúry na enterálnu výživu závisí od mnohých faktorov: od ochorenia a celkového stavu pacienta, od prítomnosti porúch tráviaceho traktu pacienta a od požadovaného režimu enterálnej výživy.

    • Všeobecné požiadavky na enterálnu výživu.
      • Enterálna zmes musí mať dostatočnú energetickú hustotu (najmenej 1 kcal/ml).
      • Enterálna výživa by mala byť bez laktózy a lepku.
      • Enterálna zmes by mala mať nízku osmolaritu (nie viac ako 300–340 mOsm/l).
      • Enterálna zmes by mala mať nízku viskozitu.
      • Enterálna výživa by nemala spôsobovať nadmernú stimuláciu intestinálnej motility.
      • Enterálna zmes by mala obsahovať dostatočné údaje o zložení a výrobcovi živnej zmesi, ako aj údaje o prítomnosti genetickej modifikácie živín (bielkoviny).

    Žiadna zo zmesí pre kompletnú EN neobsahuje dostatok voľnej vody na pokrytie dennej potreby tekutín pacienta. Denná potreba tekutín sa zvyčajne odhaduje na 1 ml na 1 kcal. Väčšina zmesí s energetickou hodnotou 1 kcal / ml obsahuje približne 75 % potrebnej vody. Preto, ak neexistujú indikácie na obmedzenie príjmu tekutín, množstvo dodatočnej vody spotrebovanej pacientom by malo byť približne 25% z celkovej stravy.

    V súčasnosti sa na enterálnu výživu nepoužívajú zmesi pripravované z prírodných produktov alebo odporúčané na výživu dojčiat pre ich nevyváženosť a nevhodnosť potrebám dospelých pacientov.

  • Komplikácie enterálnej výživy

    Prevenciou komplikácií je prísne dodržiavanie pravidiel enterálnej výživy.

    Vysoký výskyt komplikácií enterálnej výživy je jedným z hlavných limitujúcich faktorov jej širokého použitia u kriticky chorých pacientov. Prítomnosť komplikácií vedie k častému ukončeniu enterálnej výživy. Tak vysoký výskyt komplikácií enterálnej výživy má celkom objektívne dôvody.

    • Enterálna výživa sa vykonáva u ťažkých pacientov s poškodením všetkých orgánov a systémov tela vrátane gastrointestinálneho traktu.
    • Enterálna výživa je potrebná len u tých pacientov, ktorí už majú z rôznych dôvodov intoleranciu na prirodzenú výživu.
    • Enterálna výživa nie je prirodzená výživa, ale umelé, špeciálne pripravené zmesi.
    • Klasifikácia komplikácií enterálnej výživy

      Rozlišujú sa tieto typy komplikácií enterálnej výživy:

      • Infekčné komplikácie (aspiračná pneumónia, sinusitída, otitída, infekcia rany pri gastoenterostómii).
      • Gastrointestinálne komplikácie (hnačka, zápcha, nadúvanie, regurgitácia).
      • Metabolické komplikácie (hyperglykémia, metabolická alkalóza, hypokaliémia, hypofosfatémia).

      Táto klasifikácia nezahŕňa komplikácie spojené s technikami enterálnej výživy – samoextrakcia, migrácia a zablokovanie prívodných trubíc a prívodných trubíc. Okrem toho sa gastrointestinálna komplikácia, ako je regurgitácia, môže zhodovať s infekčnou komplikáciou, ako je aspiračná pneumónia. počnúc najčastejšími a najvýznamnejšími.

      Literatúra uvádza frekvenciu rôznych komplikácií. Veľký rozptyl údajov sa vysvetľuje skutočnosťou, že neboli vyvinuté jednotné diagnostické kritériá na určenie konkrétnej komplikácie a neexistuje jednotný protokol na manažment komplikácií.

      • Vysoké zvyškové objemy - 25%-39%.
      • Zápcha - 15,7%. Pri dlhodobej enterálnej výžive sa môže výskyt zápchy zvýšiť až na 59 %.
      • Hnačka - 14,7%-21% (od 2 do 68%).
      • Nadúvanie - 13,2%-18,6%.
      • Zvracanie - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitácia - 5,5%.
      • Aspiračná pneumónia – 2 %. Podľa rôznych autorov je frekvencia aspiračnej pneumónie indikovaná od 1 do 70 percent.
  • O sterilite počas enterálnej výživy

    Jednou z výhod enterálnej výživy oproti parenterálnej je, že nie je nevyhnutne sterilná. Treba však pripomenúť, že na jednej strane sú zmesi enterálnej výživy ideálnym prostredím pre množenie mikroorganizmov a na druhej strane na jednotkách intenzívnej starostlivosti sú všetky podmienky pre bakteriálnu agresiu. Nebezpečenstvo predstavuje jednak možnosť infekcie pacienta mikroorganizmami z výživovej zmesi, ako aj otrava výsledným endotoxínom. Je potrebné vziať do úvahy, že enterálna výživa sa vždy vykonáva obchádzaním baktericídnej bariéry orofaryngu a spravidla sa enterálne zmesi neošetrujú žalúdočnou šťavou, ktorá má výrazné baktericídne vlastnosti. Medzi ďalšie faktory sprevádzajúce rozvoj infekcie patrí antibakteriálna liečba, imunosupresia, sprievodné infekčné komplikácie atď.

    Bežnými odporúčaniami na zabránenie bakteriálnej kontaminácii je použitie nie viac ako 500 ml lokálne pripravenej zmesi. A používajte ich nie dlhšie ako 8 hodín (pre sterilné továrenské roztoky - 24 hodín). V praxi neexistujú v literatúre žiadne experimentálne podložené odporúčania týkajúce sa frekvencie výmeny sond, vakov a kvapkadiel. Zdá sa rozumné, že v prípade IV a vakov by to malo byť aspoň raz za 24 hodín.

• parenterálnej výživy

  Parenterálna výživa (PN) je špeciálny typ substitučnej terapie, pri ktorej sa do tela zavádzajú živiny na doplnenie energie, nákladov na plasty a udržanie normálnej úrovne metabolických procesov, obchádzajúc gastrointestinálny trakt priamo do vnútorného prostredia tela (zvyčajne do cievne riečisko).

  Podstatou parenterálnej výživy je poskytnúť telu všetky substráty potrebné pre normálne fungovanie, ktoré sa podieľajú na regulácii bielkovín, sacharidov, tukov, vody-elektrolytov, metabolizmu vitamínov a acidobázickej rovnováhy.

  • Klasifikácia parenterálnej výživy
    • Kompletná (celková) parenterálna výživa.

      Kompletná (celková) parenterálna výživa zabezpečuje celý objem dennej potreby organizmu na plastové a energetické substráty, ako aj udržiavanie potrebnej úrovne metabolických procesov.

    • Nekompletná (čiastočná) parenterálna výživa.

      Nekompletná (čiastočná) parenterálna výživa je pomocná a je zameraná na selektívne dopĺňanie deficitu tých zložiek, ktorých prísun alebo vstrebávanie nie je zabezpečené enterálnou cestou. Nekompletná parenterálna výživa sa považuje za doplnkovú výživu, ak sa používa v kombinácii s sondovým alebo perorálnym podávaním živín.

    • Zmiešaná umelá výživa.

      Zmiešaná umelá výživa je kombináciou enterálnej a parenterálnej výživy v prípadoch, keď žiadna z nich neprevláda.

  • Hlavné ciele parenterálnej výživy
    • Obnova a udržiavanie vodno-elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy.
    • Zásobovanie tela energiou a plastovými substrátmi.
    • Poskytovanie telu všetkých potrebných vitamínov, makro- a mikroelementov.
  • Koncepty parenterálnej výživy

    Boli vyvinuté dva hlavné koncepty PP.

    1. „Americký koncept“ – hyperalimentačný systém podľa S. Dudricka (1966) – zahŕňa samostatné zavádzanie roztokov sacharidov s elektrolytmi a zdrojmi dusíka.
    2. „Európsky koncept“, ktorý vytvoril A. Wretlind (1957), zahŕňa samostatné zavedenie plastových, sacharidových a mastných substrátov. Jeho neskoršou verziou je koncept „tri v jednom“ (Solasson C, Joyeux H.; 1974), podľa ktorého sa všetky potrebné nutričné ​​zložky (aminokyseliny, monosacharidy, tukové emulzie, elektrolyty a vitamíny) zmiešajú pred podaním v jednom nádobe za aseptických podmienok.

       V posledných rokoch sa v mnohých krajinách začala používať technika parenterálnej výživy „všetko v jednom“ s použitím 3-litrových nádob na zmiešanie všetkých ingrediencií v jednom plastovom vrecku. Ak nie je možné zmiešať roztoky tri v jednom, infúzia plastových a energetických substrátov by sa mala vykonávať paralelne (najlepšie cez adaptér v tvare V).

       V posledných rokoch sa vyrábajú hotové zmesi aminokyselín a tukových emulzií. Výhodou tejto metódy je minimalizácia manipulácie s nádobami obsahujúcimi živiny, znižuje sa ich kontaminácia a znižuje sa riziko hypoglykémie a hyperosmolárnej neketónovej kómy. Nevýhody: lepenie tukových častíc a tvorba veľkých guľôčok, ktoré môžu byť pre pacienta nebezpečné, problém upchatia katétra nie je vyriešený, nie je známe, ako dlho môže byť táto zmes bezpečne skladovaná v chladničke.

  • Základné princípy parenterálnej výživy
    • Včasné začatie parenterálnej výživy.
    • Optimálne načasovanie parenterálnej výživy (až do obnovenia normálneho trofického stavu).
    • Primeranosť (rovnováha) parenterálnej výživy z hľadiska množstva podávaných živín a stupňa ich asimilácie.
  • Pravidlá pre parenterálnu výživu
    • Živiny by sa mali podávať vo forme adekvátnej metabolickým potrebám buniek, to znamená podobne ako príjem živín do krvného obehu po prechode cez črevnú bariéru. Podľa toho: bielkoviny vo forme aminokyselín, tuky – tukové emulzie, sacharidy – monosacharidy.
    • Je potrebné prísne dodržiavať vhodnú rýchlosť zavádzania živných substrátov.
    • Plastové a energetické substráty sa musia zavádzať súčasne. Uistite sa, že používate všetky základné živiny.
    • Infúzia vysokoosmolárnych roztokov (najmä tých, ktoré presahujú 900 mosmol/l) sa má vykonávať len do centrálnych žíl.
    • Infúzne súpravy PN sa menia každých 24 hodín.
    • Pri vykonávaní kompletného PP je zahrnutie glukózových koncentrátov do zloženia zmesi povinné.
    • Potreba tekutín pre stabilného pacienta je 1 ml/kcal alebo 30 ml/kg telesnej hmotnosti. V patologických stavoch sa zvyšuje potreba vody.
  • Indikácie pre parenterálnu výživu

    Pri vykonávaní parenterálnej výživy je dôležité vziať do úvahy, že v podmienkach zastavenia alebo obmedzenia prísunu živín exogénnymi prostriedkami vstupuje do hry najdôležitejší adaptačný mechanizmus: spotreba mobilných zásob sacharidov, tukov tela a intenzívny rozklad bielkovín na aminokyseliny s ich následnou premenou na sacharidy. Takáto metabolická aktivita, ktorá je spočiatku účelná, určená na zabezpečenie životnej činnosti, má následne veľmi negatívny vplyv na priebeh všetkých životných procesov. Preto je vhodné pokryť potreby tela nie z dôvodu rozkladu vlastných tkanív, ale z dôvodu exogénneho prísunu živín.

    Hlavným objektívnym kritériom použitia parenterálnej výživy je výrazne negatívna dusíková bilancia, ktorú nie je možné korigovať enterálnou cestou. Priemerná denná strata dusíka u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sa pohybuje od 15 do 32 g, čo zodpovedá strate 94-200 g tkanivových bielkovín alebo 375-800 g svalového tkaniva.

    Hlavné indikácie PN možno rozdeliť do niekoľkých skupín:

    • Neschopnosť prijímať perorálnu alebo enterálnu stravu aspoň 7 dní u stabilného pacienta, alebo kratšie obdobie u podvyživeného pacienta (táto skupina indikácií je zvyčajne spojená s dysfunkciou gastrointestinálneho traktu).
    • Závažný hypermetabolizmus alebo výrazná strata bielkovín, keď samotná enterálna výživa nezvláda nedostatok živín (klasickým príkladom sú popáleniny).
    • Potreba dočasne vylúčiť črevné trávenie „režim kľudového stavu čriev“ (napríklad s ulceróznou kolitídou).
    • Indikácie pre celkovú parenterálnu výživu

      Celková parenterálna výživa je indikovaná vo všetkých prípadoch, keď nie je možné prijímať potravu prirodzene alebo sondou, čo je sprevádzané zvýšenými katabolickými a inhibíciou anabolických procesov, ako aj negatívnou dusíkovou bilanciou:

      • V predoperačnom období u pacientov s príznakmi úplného alebo čiastočného hladovania pri ochoreniach tráviaceho traktu v prípadoch jeho funkčného alebo organického poškodenia s poruchou trávenia a resorpcie.
      • V pooperačnom období po rozsiahlych operáciách brušných orgánov alebo pri jeho komplikovanom priebehu (zlyhanie anastomózy, fistuly, peritonitída, sepsa).
      • V posttraumatickom období (ťažké popáleniny, mnohopočetné poranenia).
      • So zvýšeným rozpadom bielkovín alebo porušením ich syntézy (hypertermia, nedostatočnosť pečene, obličiek atď.).
      • Resuscitovaní pacienti, keď pacient dlhší čas nenadobudne vedomie alebo je prudko narušená činnosť tráviaceho traktu (lézie CNS, tetanus, akútna otrava, kóma a pod.).
      • Pri infekčných ochoreniach (cholera, úplavica).
      • S neuropsychiatrickými ochoreniami v prípadoch anorexie, vracania, odmietania jedla.
  • Kontraindikácie parenterálnej výživy
    • Absolútne kontraindikácie PN
      • Obdobie šoku, hypovolémia, poruchy elektrolytov.
      • Možnosť adekvátnej enterálnej a perorálnej výživy.
      • Alergické reakcie na zložky parenterálnej výživy.
      • Odmietnutie pacienta (alebo jeho opatrovníka).
      • Prípady, kedy PN nezlepšuje prognózu ochorenia.

      V niektorých z uvedených situácií je možné prvky PP využiť v rámci komplexnej intenzívnej starostlivosti o pacientov.

    • Kontraindikácie používania určitých liekov na parenterálnu výživu

      Kontraindikácie používania určitých liekov na parenterálnu výživu určujú patologické zmeny v tele v dôsledku základných a sprievodných ochorení.

      • V prípade zlyhania pečene alebo obličiek sú zmesi aminokyselín a tukové emulzie kontraindikované.
      • Pri hyperlipidémii, lipoidnej nefróze, príznakoch posttraumatickej tukovej embólie, akútnom infarkte myokardu, mozgovom edéme, diabetes mellitus, v prvých 5-6 dňoch poresuscitačného obdobia a pri porušení koagulačných vlastností krvi , tukové emulzie sú kontraindikované.
      • Opatrnosť je potrebná u pacientov s alergickými ochoreniami.
  • Poskytovanie parenterálnej výživy
    • Infúzna technológia

      Hlavnou metódou parenterálnej výživy je zavedenie energie, plastových substrátov a iných zložiek do cievneho riečiska: do periférnych žíl; do centrálnych žíl; do rekanalizovanej pupočnej žily; cez skraty; intraarteriálne.

      Pri vykonávaní parenterálnej výživy sa používajú infúzne pumpy a elektronické regulátory kvapiek. Infúzia sa má vykonávať počas 24 hodín pri určitej rýchlosti, ale nie viac ako 30-40 kvapiek za minútu. Pri tejto rýchlosti podávania nedochádza k preťaženiu enzýmových systémov látkami obsahujúcimi dusík.

    • Prístup

      V súčasnosti sa používajú tieto možnosti prístupu:

      • Cez periférnu žilu (pomocou kanyly alebo katétra) sa zvyčajne používa pri inicializácii parenterálnej výživy do 1 dňa alebo pri ďalšej PN.
      • Cez centrálnu žilu pomocou dočasných centrálnych katétrov. Spomedzi centrálnych žíl sa uprednostňuje podkľúčová žila. Menej často používané sú vnútorné krčné a femorálne žily.
      • Cez centrálnu žilu pomocou zavedených centrálnych katétrov.
      • Prostredníctvom alternatívnych cievnych prístupov a extravaskulárnych prístupov (napríklad peritoneálnej dutiny).
  • Režimy parenterálnej výživy
    • 24-hodinové podávanie živných médií.
    • Predĺžená infúzia (viac ako 18-20 hodín).
    • Cyklický režim (infúzia počas 8–12 hodín).
  • Prípravky na parenterálnu výživu
    • Základné požiadavky na produkty parenterálnej výživy

      Na základe zásad parenterálnej výživy musia produkty parenterálnej výživy spĺňať niekoľko základných požiadaviek:

      • Majú výživný účinok, to znamená, že obsahujú všetky látky potrebné pre telo v dostatočnom množstve a vo vzájomnom správnom pomere.
      • Doplňte telu tekutiny, pretože mnohé stavy sprevádza dehydratácia.
      • Je veľmi žiaduce, aby použité produkty mali detoxikačný a stimulačný účinok.
      • Je žiaduce mať substitučný a protišokový účinok použitých liekov.
      • Je potrebné zabezpečiť, aby používané produkty boli nezávadné.
      • Dôležitou súčasťou je jednoduchosť použitia.
    • Charakteristika produktov parenterálnej výživy

      Na správne používanie živných roztokov na parenterálnu výživu je potrebné vyhodnotiť niektoré z ich vlastností:

      • Osmolarita roztokov pre parenterálnu výživu.
      • Energetická hodnota riešení.
      • Limity maximálnych infúzií sú rýchlosť alebo rýchlosť infúzie.
      • Pri plánovaní parenterálnej výživy sa potrebné dávky energetických substrátov, minerálov a vitamínov vypočítavajú na základe ich dennej potreby a úrovne spotreby energie.
    • Komponenty parenterálnej výživy

      Hlavné zložky parenterálnej výživy sa zvyčajne delia do dvoch skupín: donory energie (roztoky sacharidov – monosacharidy a alkoholy a tukové emulzie) a donory plastových materiálov (roztoky aminokyselín). Produkty parenterálnej výživy pozostávajú z nasledujúcich zložiek:

      • Sacharidy a alkoholy sú hlavným zdrojom energie pri parenterálnej výžive.
      • Sorbitol (20%) a xylitol sa používajú ako dodatočné zdroje energie s glukózovými a tukovými emulziami.
      • Tuky sú najúčinnejším energetickým substrátom. Podávajú sa vo forme tukových emulzií.
      • Proteíny sú najdôležitejšou zložkou pre stavbu tkanív, krvi, syntézu proteohormónov a enzýmov.
      • Soľné roztoky: jednoduché a zložité, sa zavádzajú na normalizáciu rovnováhy voda-elektrolyt a acidobázická rovnováha.
      • V komplexe parenterálnej výživy sú zahrnuté aj vitamíny, mikroelementy a anabolické hormóny.
    Čítať ďalej: Farmakologická skupina - Produkty parenterálnej výživy.
  • Posúdenie stavu pacienta, ak je potrebná parenterálna výživa

    Pri vykonávaní parenterálnej výživy je potrebné brať do úvahy individuálne charakteristiky pacienta, povahu ochorenia, metabolizmus, ako aj energetické potreby tela.

    • Hodnotenie výživy a sledovanie primeranosti parenterálnej výživy.

      Cieľom je určiť typ a závažnosť podvýživy a potrebu nutričnej podpory.

      Výživový stav v posledných rokoch sa hodnotí na základe stanovenia trofického alebo trofologického stavu, ktorý sa považuje za ukazovateľ fyzického rozvoja a zdravia. Trofická insuficiencia sa zisťuje na základe anamnézy, somatometrických, laboratórnych a klinicko-funkčných ukazovateľov.

      • Somatometrické ukazovatele sú najdostupnejšie a zahŕňajú meranie telesnej hmotnosti, obvodu ramena, hrúbky záhybu kože a tuku a výpočet indexu telesnej hmotnosti.
      • Laboratórne testy.

        Sérový albumín. Pri jej poklese pod 35 g/l sa počet komplikácií zvyšuje 4-krát, mortalita stúpa 6-krát.

        Sérový transferín. Zníženie naznačuje vyčerpanie viscerálneho proteínu (norma je 2 g / l alebo viac).

        Vylučovanie kreatinínu, močoviny, 3-metylhistidínu (3-MG) močom. Zníženie kreatinínu a 3-MG vylučovaného močom naznačuje nedostatok svalových bielkovín. Pomer 3-MG/kreatinín odráža smerovanie metabolických procesov k anabolizmu alebo katabolizmu a účinnosť parenterálnej výživy pri úprave deficitu bielkovín (vylúčenie 4,2 μM 3-MG močom zodpovedá odbúravaniu 1 g svalových bielkovín).

        Kontrola koncentrácie glukózy v krvi a moči: výskyt cukru v moči a zvýšenie koncentrácie glukózy v krvi o viac ako 2 g/l si nevyžaduje ani tak zvýšenie dávky inzulínu, ako skôr zníženie množstvo podanej glukózy.

      • Klinické a funkčné ukazovatele: znížený turgor tkaniva, prítomnosť trhlín, edém atď.
  • Monitorovanie parenterálnej výživy

    Parametre na monitorovanie homeostázy počas kompletnej PN boli definované v Amsterdame v roku 1981.

    Monitoruje sa stav metabolizmu, prítomnosť infekčných komplikácií a nutričná účinnosť. Ukazovatele ako telesná teplota, pulzová frekvencia, krvný tlak a dychová frekvencia sa zisťujú u pacientov denne. Stanovenie základných laboratórnych parametrov sa u nestabilných pacientov vykonáva najmä 1–3x denne, s výživou v pred- a pooperačnom období 1–3x týždenne, pri dlhodobej PN - 1x týždenne.

    Osobitný význam sa pripisuje ukazovateľom charakterizujúcim primeranosť výživy - bielkoviny (dusík močoviny, sérový albumín a protrombínový čas), sacharidy (

    Alternatívna parenterálna výživa sa používa len pri nemožnosti enterálnej výživy (črevné fistuly s výrazným výtokom, syndróm krátkeho čreva alebo malabsorpcia, nepriechodnosť čriev a pod.).

    Parenterálna výživa je niekoľkonásobne drahšia ako výživa enterálna. Pri jeho vykonávaní je potrebné prísne dodržiavanie sterility a rýchlosti zavádzania prísad, čo je spojené s určitými technickými ťažkosťami. Parenterálna výživa spôsobuje značný počet komplikácií. Existujú náznaky, že parenterálna výživa môže potlačiť vlastnú imunitu.

    V každom prípade pri totálnej parenterálnej výžive dochádza k črevnej atrofii – atrofii z nečinnosti. Atrofia sliznice vedie k jej ulcerácii, atrofia sekrečných žliaz vedie k následnému deficitu enzýmov, stagnácii žlče, nekontrolovanému rastu a zmenám v zložení črevnej mikroflóry a atrofii lymfoidného tkaniva asociovaného s črevom.

    Enterálna výživa je fyziologickejšia. Nevyžaduje sterilitu. Zmesi enterálnej výživy obsahujú všetky potrebné zložky. Výpočet potreby enterálnej výživy a metodika jej realizácie sú oveľa jednoduchšie ako pri parenterálnej výžive. Enterálna výživa umožňuje udržiavať gastrointestinálny trakt v normálnom fyziologickom stave a predchádzať mnohým komplikáciám, ktoré vznikajú u pacientov v kritickom stave. Enterálna výživa vedie k zlepšeniu krvného obehu v čreve a podporuje normálne hojenie anastomóz po operáciách čriev. Preto vždy, keď je to možné, výber nutričnej podpory by mal uprednostňovať enterálnu výživu.

Na základe zásad parenterálnej výživy musia produkty parenterálnej výživy spĺňať niekoľko základných požiadaviek:
1. Mať nutričný účinok, to znamená, že obsahuje všetky látky potrebné pre telo v dostatočnom množstve a vo vzájomnom správnom pomere.
2. Doplňte do tela tekutiny, keďže mnohé stavy sprevádza dehydratácia.
3. Je veľmi žiaduce, aby používané prípravky mali detoxikačný a stimulačný účinok.
4. Náhradný a protišokový účinok užívaných liekov.
5. Neškodnosť použitých prostriedkov.
6. Jednoduché použitie.
Pre správne používanie živných roztokov na parenterálnu výživu je potrebné zhodnotiť niektoré ich vlastnosti.

Pri plánovaní parenterálnej výživy sa potrebné dávky energetických substrátov, minerálov a vitamínov vypočítavajú na základe ich dennej potreby a úrovne spotreby energie.
Zložky parenterálnej výživy.

Hlavné zložky parenterálnej výživy sa zvyčajne delia do dvoch skupín: donory energie (roztoky sacharidov – monosacharidy a alkoholy a tukové emulzie) a donory plastových materiálov (roztoky aminokyselín).
Darcovia energie.
Sacharidy.

Sacharidy sú najtradičnejším zdrojom energie v praxi parenterálnej výživy.
Za normálnych metabolických podmienok sa podáva 350–400 g sacharidov denne, pri poruche metabolizmu (stres, hypoxia a pod.) – 200–300 g.V tomto prípade nie viac ako 50 % vypočítaného denného objemu. predpísané v prvý deň.
Pri podávaní sacharidov v maximálnych dávkach je potrebná 2-hodinová infúzna prestávka.
Druhy uhľohydrátov.


Tukové emulzie.

Tukové emulzie sú analógmi chylomikrónov syntetizovaných v enterocytoch. Ide o najprospešnejšie zdroje energie – energetická hustota 1 gramu je v priemere 9,1–9,3 kcal. Presnejšie povedané, ich energetická náročnosť závisí od triglyceridového spektra. Obsah kalórií 10% tukových emulzií je zvyčajne 1,1 kcal/ml, 20% roztoky sú 2,0 kcal/ml.
Druhy tukových emulzií.
Existujú tri generácie emulzií, ktoré sa líšia zložením triglyceridov.
I generácia – tukové emulzie s dlhým reťazcom (Intralipid, Lipovenoz, Lipofundin S, Lipozan).
Generácia II - emulzie obsahujúce triglyceridy so stredne dlhým reťazcom (ktoré sú plne oxidované a predstavujú preferovaný zdroj energie). Na prevenciu komplikácií je obzvlášť dôležité dodržiavať maximálne limity infúzie 0,1 g/kg/hod (2,0 g/kg/deň). Rýchlosť infúzie tukových emulzií: 10% - do 100 ml za hodinu, 20% - nie viac ako 50 ml za hodinu.
III generácia – štruktúrované lipidy a emulzie s prevahou omega-3 mastných kyselín.

Pomer sacharidov a tukov v parenterálnej výžive je zvyčajne 70:30. Podiel emulzií je však možné v prípade potreby zvýšiť na 2,5 g/kg telesnej hmotnosti, alebo až na 65 % denného príjmu kalórií.

Zloženie tukových emulzií navyše obsahuje glycerol (energetický substrát, ktorý zabezpečuje izotonicitu krvi a antiketogénny účinok, podieľa sa na syntéze lipidov a glykogénu) a emulgátory - vaječné fosfatidy alebo lecitín (zahrnuté v štruktúre membrány).

Darcovia plastového materiálu.

Výber prípravkov aminokyselín.
Pri výbere liekov na PN je potrebné vziať do úvahy nasledujúce kritériá.
1. Vhodné je použiť roztoky s vyšším obsahom dusíka.
2. Optimálny pomer leucín/izoleucín v roztoku je 1,6 alebo viac.
3. Optimálny pomer esenciálnych aminokyselín/neesenciálnych aminokyselín v roztoku je bližšie k 1.
4. Optimálny pomer esenciálnych aminokyselín/celkového dusíka je bližšie k 3.
Druhy aminokyselinových prípravkov.
Existujú štandardné a špecializované riešenia.

Dvoj- a trojzložková výživa.

Technológia all-in-one bola prvýkrát vyvinutá C. Solassonom a spoluautormi už v roku 1974. Použitie dvoj- a trojzložkových vakov na parenterálnu výživu, kde sú požadované množstvá a metabolicky správne pomery aminokyselín, glukózy, lipidy a elektrolyty už boli vybrané, má množstvo zásadných výhod Pred použitím izolovanej infúzie živín:
1. Špičková technológia, pohodlie a jednoduchosť použitia.
2. Súčasné a bezpečné zavedenie všetkých potrebných živín.
3. Vyvážené zloženie.
4. Zníženie rizika infekčných komplikácií.
5. Schopnosť pridať potrebné mikroživiny (vitamíny a mikroelementy).
6. Nákladovo efektívna technológia.
Vitamíny a minerály.

Požiadavky na vitamíny a minerály počas PN sa môžu výrazne líšiť v závislosti od charakteru ochorenia a stavu pacienta.

Výživa PN môže byť príčinou dysselektolytémie, preto by sa nutričná podpora mala vykonávať pod kontrolou obsahu hlavných iónov v krvnej plazme (K, Na, Mg, Cl, Ca, P) s vhodnou korekciou ich podávania v krvnej plazme. vývoj klinických alebo laboratórnych porúch. Treba mať na pamäti, že väčšina roztokov aminokyselín už obsahuje množstvo elektrolytov.

Korekcia porúch vitamínov a mikroelementov sa vykonáva najmä podľa klinických príznakov rôznych porúch.

Vo väčšine prípadov štandardné roztoky vitamínov a mikroelementov zabezpečujú ich dennú potrebu.
Plazmové náhradné roztoky.

Súčasťou parenterálnej výživy sú aj niektoré roztoky nahrádzajúce plazmu (ak sa do nich pridávajú energetické látky – glukóza, aminokyseliny a pod.). Spolu s dodaním základných živín zvyšujú objem cirkulujúcej plazmy, regulujú vodno-elektrolytovú rovnováhu a acidobázickú rovnováhu, a preto sú určené najmä na liečbu a prevenciu šoku rôzneho pôvodu, normalizáciu krvného tlaku a zlepšenie hemodynamiky. parametre.

Liečebná výživa je dnes jednou z hlavných zložiek liečby rôznych chorôb.

Za posledných 10 rokov suché receptúry na báze enterálnych živín obzvlášť jasne preukázali svoje liečivé účinky. Majú pozitívny vplyv na metabolizmus tela pacienta s chronickou alebo akútnou patológiou.

Pokrok vo výrobe enterálnych umelých zmesí udelil týmto liekom rovnaké vlastnosti:

• Prítomnosť biologickej hodnoty;
• Rovnováha všetkých druhov látok v súlade s každodennými potrebami človeka;
• Prítomnosť bielkovín v zložení;
• Hojnosť cukru, cholesterolu, lepku, laktózy.

VIDEO K TÉME

Najpopulárnejším typom terapeutickej zmesi je liek. Ide o kvalitnú vyváženú zmes pripravenú na použitie, ktorá je svojimi vlastnosťami ideálne vhodná pre prax enterálnej terapeutickej výživy.

Existujú dva typy zmesi: Nutrizon Standard A Nutrizon Energy. Pripravujú sa na kŕmenie pacientov a prvý zabezpečuje toleranciu, odporúča sa pacientom s léziami črevnej sliznice, poruchami gastrointestinálneho traktu, druhý sa používa pri hyperkatabolizme a hypermetabolizme.

Vo všeobecnosti Nutrizon bojuje proti vyčerpaniu, poruchám funkcie prehĺtania a žuvania organizmu, kritickým a komatóznym stavom a anorexii.

Indikácie pre použitie suchých enterálnych prípravkov:

1. Pre pacientov trpiacich chorobami vnútorných orgánov spojených s metabolizmom (hypertenzia, ischemická choroba srdca).
2. Pre pacientov s ochoreniami tráviacich orgánov (biliárna dyskinéza, neurasténia a psychasténia u detí, chronická gastritída, syndróm dráždivého čreva).
3. Pre ľudí s chorobami vnútorných orgánov spojenými s podvýživou (ochorenia tráviacich orgánov závislé od kyseliny, enteritída s malabsorpciou a maldigesciou, chronická pankreatitída).
4. Pre pacientov s ochoreniami vnútorných orgánov spojenými s poruchami črevnej mikrobiocenózy (bronchopneumónia, eradikačná liečba žalúdočných vredov).
5. Pri chronickej gastritíde, hypomotorickej dyskinéze, zníženej sekrécii u starších ľudí v geriatrii.
6. Všetci ľudia počas environmentálneho profesionálneho stresu s cieľom zvýšiť úroveň výkonu.

Užívanie zmesí tohto typu môže predpísať lekár ako perorálny doplnok alebo kompletnú výživu.

Základné požiadavky, ktoré musí enterálna výživa spĺňať:

• zloženie bez laktózy alebo s nízkym obsahom laktózy;
• najmenej 1 kcal / ml kalorickej hustoty;
• nie viac ako 340 mOsm/l - osmolarita;
• musí mať nízku viskozitu na kontinuálne podávanie;
• by nemali prebúdzať nadmernú stimuláciu intestinálnej motility;
• by mala obsahovať omega-3 rybí olej polynenasýtené mastné kyseliny.

Použitie enterálnych prípravkov sa úspešne používa pri liečbe nasledujúcich ochorení u detí:

• Črevné fistuly;
• Zápalové ochorenia hrubého čreva;
• Keď stráviteľnosť klesá;
• S nízkymi absorpčnými schopnosťami žalúdka a čriev;
• syndróm krátkeho čreva;
• Nízke dysfunkcie gastrointestinálneho traktu.

Okrem toho bolo v intenzívnej starostlivosti zdokumentované používanie enterálnych liekov.

Trubková výživa pomáha znižovať výskyt pooperačných komplikácií, posttraumatického zhoršenia zdravotného stavu, poskytuje prirodzený spôsob eliminácie potravy, pomáha skrátiť čas liečby u pacientov s akútnymi úrazmi a skracuje termín parenterálnej výživy.

Výživové zmesi pre enterálnu výživu zvýšiť pravdepodobnosť ošetrovania chorých detí z kritického stavu.

Hlavné výhody enterálnych suchých formulácií sú:

• Prítomnosť mikroelementov a vitamínov, ktoré posilňujú imunitný systém;
• Vyvážené zloženie založené na potrebách detského tela;
• Prítomnosť bielkovín s optimálnym zložením aminokyselín, ktoré podporujú syntézu glutatiónu, dôležitého antioxidantu;
• Neprítomnosť laktózy a lepku znamená, že zmesi sa môžu použiť pri poruchách gastrointestinálneho traktu;
• Prítomnosť mastných kyselín v pomere omega 6/omega 3, čo pomáha znižovať zápalové procesy;
• Prítomnosť L-karnitínu, taurínu, ktoré sú potrebné pre pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Najobľúbenejšie liečivé prípravky pre deti sú suché enterálne výživové zmesi Nutricia. Vyznačujú sa všestrannosťou, kompletnou vyváženou výživou.

Užíva sa perorálne alebo sa používa trubicovou metódou: na zavedenie do gastrointestinálneho traktu pomocou trubice. Môže sa použiť v kritických štádiách enterálnej výživy alebo adaptívnej výživy.

Enterálne terapeutické zmesi pomáhajú pri cukrovke a sú primárne určené na zníženie množstva sacharidov.

Všetky zmesi tejto triedy neobsahujú vo svojom zložení glukózu a fruktóza, vláknina, maltodextrín a škrob pôsobia ako zdroj uhľohydrátov. Diétna vláknina je prezentovaná vo forme petínu a okrem taurínu a L-karnitínu obsahujú zmesi pre diabetikov M-inozitol.

Enterálna sondová výživa je potrebná u pacientov, ktorí nemôžu samostatne prijímať potravu cez ústa počas 2-3 dní. Môže to byť spôsobené plastovými potrebami tela alebo energiou. Všetci pacienti bez kontraindikácií by mali dostávať enterálnu výživu.

Vo všeobecnosti je enterálna výživa pokrokom ľudstva v oblasti medicíny.

Je najlepším stimulantom organizmu, podporuje životné funkcie, pomáha v boji proti množstvu chronických a akútnych ochorení.

Jedinečné zloženie prípravkov sa vyznačuje vysokou kvalitou, potvrdenou certifikátmi a laboratórnymi testami.

Výber formule enterálnej výživy závisí od mnohých faktorov. Upozorňujeme, že vysokokvalitná enterálna výživa by mala:

Mať dostatočnú energetickú hustotu (najmenej 1 kcal/ml);

majú nízku osmolaritu (nie viac ako 300-340 mOsm/l);

Majú nízku viskozitu;

Nevyvolávajte nadmernú stimuláciu intestinálnej motility;

V súčasnosti sa na enterálnu výživu nepoužívajú umelé mlieka pripravené z prírodných produktov alebo odporúčané na výživu dojčiat pre ich nevyváženosť a nevhodnosť potrebám dospelých pacientov. V predchádzajúcich rokoch sa na tieto účely používali Spasokukotského raňajky a zmesi „Zond“, ktoré vyvinul profesor E. P. Kurapov (1974).

V súčasnosti sa rozlišujú tieto typy zmesí pre EP (tabuľka 14.1):

1. Štandard.

2. Zmesi poloprvkov.

3. Modulárne zmesi.

4. Smerové zmesi.

Typy receptúr na enterálnu výživu

Štandardné zmesi obsahujú všetky potrebné makro- a mikroživiny v súlade s každodennými potrebami tela. Bielkoviny sú obsiahnuté v celistvej, nehydrolyzovanej forme (mlieko, sója). Tuky sú zastúpené rastlinnými olejmi (slnečnicový, sójový, kukuričný atď.). Sacharidy – vo forme maltodextrínov (hydrolyzáty škrobu).

Štandardné zmesi sa používajú vo väčšine klinických situácií, keď existujú indikácie na enterálnu výživu, s výnimkou závažných porúch trávenia a absorpcie živín, ako aj orgánovej patológie (pečeň, obličky atď.).

Poloprvkové zmesi sú tiež plne vyvážené živiny, v ktorých sú bielkoviny prezentované vo forme peptidov a aminokyselín (bielkovinové hydrolyzáty). Predpisujú sa pri závažných poruchách tráviacich a absorpčných funkcií (malabsorpcia, hnačka), a to aj v skorom pooperačnom období.

U nás sa používajú poloprvkové zmesi Nutrien Elemental a Peptamen.

Modulárne zmesi obsahujú iba jednu zo živín (bielkoviny, tuky) alebo jednotlivé aminokyseliny (glutamín), metabolické regulátory (L-karnitín). Používajú sa na doplnenie stravy umelou alebo klasickou liečebnou výživou.

Proteínové moduly (proteínové hydrolyzáty) sú zamerané na zvýšenie kvóty bielkovín v dennej strave a používajú sa, keď sa zvyšuje potreba bielkovín alebo dochádza k strate bielkovín. Energetický modul (pozostávajúci z maltodextrínu) umožňuje zvýšiť energetickú hodnotu stravy.

Modul triglyceridov so stredne dlhým reťazcom (MCT - medium chain triglycerides) obsahuje mastné kyseliny so 6-12 atómami uhlíka (kapronová, kaprylová atď.), ktoré sa vstrebávajú bez účasti lipázy a žlčových kyselín a v tenkom čreve sa vstrebávajú do krv z portálnej žily a nie do lymfy. Tento modul je predpísaný pri poruchách trávenia, vstrebávania a asimilácie tukov.

Modul L-karnitínu podporuje oxidáciu tukov v bunkových mitochondriách. V bežnej strave obsahujú karnitín iba mäsové výrobky. Je predpísaný na vyčerpanie akéhokoľvek pôvodu, počas tehotenstva a laktácie, na pozadí pôstu a vegetariánskej stravy av športovej výžive.

Modulárne zmesi sa môžu použiť na obohatenie bežnej perorálnej stravy a pridávať do prírodných produktov (kaše, polievky atď.)

Zmesi cieleného účinku sa vytvárajú tak, aby korigovali metabolické poruchy typické pre túto patológiu (pečeň, obličky, respiračné zlyhanie, poruchy imunity, diabetes mellitus).

Pri poruche funkcie pečene (zlyhanie pečene, encefalopatia) sa predpisujú zmesi s modifikovanou bielkovinovou zložkou, v ktorých je zvýšený obsah aminokyselín s rozvetveným reťazcom (valín, izoleucín, leucín) a obsah aromatických aminokyselín (fenylalanín, tyrozín, tryptofán) a metionín sa znižuje.

U nás sa pečeňové zmesi na EP používajú Nutrien Hepa a Hepamin.

Pri poruche funkcie obličiek (akútne alebo chronické zlyhanie obličiek) sa predpisujú zmesi s modifikovanou bielkovinovou zložkou, zastúpenou najmä esenciálnymi aminokyselinami a histidínom, a so zníženým obsahom draslíka, sodíka, chloridov, fosforu a vitamínu D.

V Rusku sa používajú zmesi pre EN pre obličkových pacientov: Nutricomp ADN Renal, Nutrien Nefro, Renamin.

Pri respiračnom zlyhaní sa predpisujú zmesi so zvýšením podielu tukov a znížením podielu uhľohydrátov so zahrnutím antioxidantov - vitamínov E a C, p-karoténu, selénu a taurínu.

U nás existuje enterálna zmes pre pacientov s respiračným zlyhaním Nutrien Pulmo.

Pri poruchách imunity, hrozbe infekcie alebo sepsy sa predpisujú zmesi s vysokým obsahom glutamínu, arginínu, ribonukleovej kyseliny, ω-3 mastných kyselín a L-karnitínu.

Prvá imunitne orientovaná zmes pre EN bola „Impact“ (Švajčiarsko). V Rusku používajú zmesi Nutrien Immun a Stresson.

Pri diabetes mellitus a hyperglykemických stavoch sú predpísané zmesi obsahujúce fruktózu, pektín a mikrokryštalickú celulózu.

V Rusku sa používajú zmesi „Nutricomp ADN Diabetes“, „Nutrien Diabetes“, „Diazon“.

Na doplnkovú výživu tehotných a dojčiacich žien sa používajú zmesi s obsahom potrebných farmakoživín pre matku aj plod vrátane rastových faktorov (taurín, cholín, karnitín, inozitol).

V Rusku sa na doplnkovú EN pre tehotné a dojčiace ženy používajú zmesi Dumil Mama Plus, Dumil Mama, Femilak, Enfa Mama.

Ruský trh v súčasnosti ponúka množstvo enterálnych prípravkov, ktoré sa líšia hustotou energie, osmolaritou a obsahom farmakonutrientov (tabuľky 14.2, 14.3, 14.4).

Tabuľka 14.2

Tabuľka 14.4

Porovnávacia charakteristika špecializovaných suchých zmesí pre enterálnu výživu na príklade prípravkov radu Nutricomp (na 100 g sušiny)

Všimnite si, že žiadna zo zmesí pre kompletnú EN neobsahuje dostatočné množstvo voľnej vody potrebnej na splnenie dennej potreby tekutín pacienta (zvyčajne 1 ml/kcal). Väčšina receptúr s energetickou hodnotou 1 kcal/ml obsahuje približne 75 % potrebnej vody. Preto pri absencii indikácií na obmedzenie tekutín by množstvo dodatočnej vody spotrebovanej pacientom malo byť približne 25 % celkovej výživy.

V živote existujú rôzne situácie, keď dospelý nemôže jesť obvyklým spôsobom. Stáva sa to hlavne po operácii. Počas obdobia zotavenia človek nie je schopný žuť a vstať, aby strávil jedlo. Ale aj v tomto čase potrebuje pacient neustály príjem do tela pre fungovanie všetkých orgánov a obnovu života. V tomto prípade sa využíva tento typ príjmu potravy do tela, ako napríklad enterálna výživa.

Enterálna výživa - čo to je?

Ide o typ terapie pacienta, jeho zvláštnosťou je, že potrava sa dodáva cez sondu alebo špeciálny systém. Najčastejšie sa na to používajú špeciálne zmesi. Líšia sa od bežnej stravy pre dospelých, pretože za určitých podmienok pacient nemôže prijímať iné jedlá.

Výhody tohto jedla

Tento typ výživy má pre pacientov svoje výhody:

Indikácie pre enterálnu výživu

Rozvoj medicíny v posledných dvoch storočiach umožnil určiť, čo bude pre človeka po operácii najlepšie, metódy, ktoré mu pomôžu rýchlejšie sa zotaviť a nabrať potrebnú silu s najmenším rizikom. Rovnako aj výživa so zmesami po operáciách s pomocou doplnkových medicínskych produktov má svoje výhody a indikácie. Existujú určité indikácie špeciálne pre zmesi, ktoré človek potrebuje, ako aj pre samotný spôsob stravovania. Umelá výživa je predpísaná, ak:

1. Pacient kvôli svojmu stavu nemôže jesť, keď je v bezvedomí alebo nemôže prehĺtať.
2. Pacient by nemal jesť jedlo - ide o stav akútnej pankreatitídy alebo krvácania v gastrointestinálnom trakte.
3. Chorý odmieta jedlo, vtedy sa používa nútená enterálna výživa. Čo je to, keď vznikne takýto stav? Stáva sa to pri mentálnej anorexii, pri ktorej nemôžete okamžite zaťažiť žalúdok bežným jedlom, pretože po dlhšom období nedostatku výživy hrozí smrť. Tiež pri rôznych infekciách môže pacient odmietnuť jesť, v takom prípade sa používa systém enterálnej výživy na naplnenie tela potrebnými živinami na boj proti tejto infekcii.
4. Výživa neuspokojuje potreby, stáva sa to pri zraneniach, katabolizme, popáleninách.

Tento typ výživy je predpísaný aj pre nasledujúce patologické stavy tela:

• nedostatok bielkovín a energie v tele, ak nie je možné zabezpečiť prísun týchto látok prirodzeným spôsobom;
• v prípade rôznych novotvarov v oblasti hlavy, žalúdka a krku;
• ak existujú progresívne ochorenia centrálneho nervového systému, napríklad Parkinsonova choroba, cerebrovaskulárna mŕtvica, rôzne stavy nedostatku vedomia;
• pri onkologických stavoch po ožarovaní a chemoterapii;
• často je takáto výživa predpísaná pre ťažké gastrointestinálne ochorenia: pankreatitída, patologické procesy v pečeni a žlčových cestách, malabsorpcia a syndrómy krátkeho čreva, ako aj Crohnova choroba;
• bezprostredne po chirurgickom zásahu do tela;
• na popáleniny a akútne otravy;
• keď sa objavia fistuly alebo sepsa;
• ak sa vyvinú komplexné infekčné choroby;
• s ťažkou depresiou;
• s rôznym stupňom radiačného poškodenia človeka.

Spôsoby zavádzania výživových zmesí

Enterálna výživa pacientov sa líši podľa spôsobu stravovania:

1. Pomocou hadičky zaveďte zmes do žalúdka.
2. Spôsob výživy „sipping“ je príjem špeciálneho jedla perorálne po malých dúškoch.

Tieto metódy sa tiež nazývajú pasívne a aktívne. Prvým je enterálna sondová výživa, infúzia prebieha pomocou špeciálneho systému a dávkovača. Druhá je aktívna, ručná, vykonávaná hlavne injekčnou striekačkou. Na použitie tejto metódy je potrebné odobrať určité množstvo zmesi a jemne ju vstreknúť do ústnej dutiny chorého človeka. K dnešnému dňu sú výhodou infúzne čerpadlá, ktoré automaticky dodávajú zmes.

Skúmavky na enterálnu výživu

Mnohí príbuzní pacientov sa pýtajú: enterálna výživa - čo to je a aké prostriedky sú na to potrebné? Na tento spôsob plnenia tela jedlom sú skutočne potrebné rôzne sondy. Delia sa na:

• nazogastrické (nazoenterické) - tenké plastové sondy, ktoré majú otvory na určitej úrovni, ako aj závažia pre ľahké zavedenie;
• perkutánne - podáva sa po operácii (faryngoskopia, gastrostómia, ezofagostómia, jejunostómia).

Spôsoby dodávania výživy do tela

Pochopenie tejto problematiky, enterálna výživa - čo to je, nestačí na jej implementáciu. Existuje veľa odtieňov zavádzania potravy do tela týmto spôsobom, napríklad rýchlosť podávania zmesi. Existuje niekoľko spôsobov prijímania výživy pacientom.

Prirodzene, tieto režimy nie je možné prispôsobiť všetkým pacientom, ktorí potrebujú enterálnu výživu. Výber spôsobu, rýchlosti a objemu takéhoto prísunu potravy do tela zohľadňuje individuálne vlastnosti.

Vlastnosti výberu zmesí

Formuly enterálnej výživy by mali byť tiež prispôsobené individuálnym potrebám pacientov. Ich výber závisí od viacerých faktorov.

Je potrebné poznamenať, že detská výživa, ako aj roztoky pripravené z prírodných produktov, nie sú vhodné na enterálnu výživu. Pre dospelého človeka nie sú vyvážené, takže nemôžu priniesť požadovaný výsledok. Pre pacientov, ktorí potrebujú takúto výživu, boli vyvinuté ich vlastné typy zmesí, ktoré zvážime nižšie.

Monomérne zmesi

Názov zmesí určuje ich účel. Neobsahujú celú potrebnú sadu mikroelementov, ale používajú sa aj v takých zmesiach pozostávajúcich z glukózy a solí, čo umožňuje obnoviť funkčnosť tenkého čreva ihneď po operácii. V prítomnosti zvracania alebo hnačky takáto výživa dobre udržiava rovnováhu vody a elektrolytov v ľudskom tele. Medzi takéto zmesi patria „Gastrolit“, „Mafusol“, „Regidron“, „Citroglucosolan“, „Orasan“ a niektoré ďalšie.

Elementárne zmesi pre výživu

Tento zdroj energie pre pacientov je založený na presne vybraných chemických prvkoch. Používajú sa v špecifických prípadoch metabolických porúch v tele pri patológiách, ako je zlyhanie pečene a obličiek, diabetes mellitus a pankreatitída. V tomto prípade pankreas, pečeň a obličky nemôžu vykonávať svoje špecifické funkcie, takže takéto zmesi pomáhajú človeku aspoň čiastočne obnoviť životné funkcie. Tento typ potravín zahŕňa „Vivonex“, „Flexical“, „Lofenalak“ a ďalšie.

Zmesi poloprvkov

Tieto výživové zmesi pre pacientov sa používajú častejšie ako predchádzajúce. Je to spôsobené tým, že sú už vyváženejšie a vhodné pre široké spektrum pacientov, ktorí vyžadujú enterálnu výživu. Tu sú bielkoviny už vo forme aminokyselín a peptidov, čo umožňuje ich ľahšie vstrebávanie v tele. Takéto roztoky sa používajú ihneď po operáciách, keď je narušená tráviaca funkcia tela. Patria sem "Nutrien Elemental", "Nutrilon Pepti TSC", "Peptisorb", "Peptamen".

Štandardné polymérne zmesi

Tento typ sa používa pri mnohých ochoreniach po operáciách, keď je človek v kóme. Svojím zložením sú najvhodnejšie pre dospelý organizmus. Takéto roztoky obsahujú všetky potrebné minerály, stopové prvky, bielkoviny, tuky, sacharidy. Sú rozdelené do troch typov.

1. Suché, ktoré sa musí zriediť a zaviesť do tela cez trubicu. Ide o nasledujúcu enterálnu výživu: „Nutrizon“, „Berlamin Modular“, „Nutricomp Standard“.
2. Tekutina, ktorú je možné ihneď podať. Sú určené pre situácie, kedy nie je ani minúta stratená pri poskytovaní životne dôležitej výživy človeku. Patria sem Berlamin Modular, Nutricomp Liquid, Nutrizon Standard a niektoré ďalšie.
3. Zmesi, ktoré sa užívajú perorálne. Sú to „Nutridrink“, „Forticrem“ a tak ďalej.

Smerové zmesi

Tento typ výživy je podobný účelu ako elementárny typ zmesí. Sú určené na obnovenie funkčnosti tela v prípade špecifickej patológie. Upravujú metabolické poruchy pri respiračnom zlyhaní, poruche funkcie obličiek, pečene a imunity.