Hlavné ciele antiretrovírusovej terapie. Dá sa infekcia HIV vyliečiť?

Sám si položím otázku a sám si na ňu odpoviem. :rolleyes: Myslím, že je to užitočná informácia
Prepínanie antiretrovírusovej terapie: prečo, kedy a ako
Po začatí antiretrovírusovej liečby sa spravidla nepreruší. Často sa musí zmeniť režim kvôli akútnym a dlhodobým vedľajším účinkom, sprievodným ochoreniam a neschopnosti potlačiť reprodukciu HIV. Okrem toho v každom jednotlivom prípade závisí taktika od mnohých okolností vrátane toho, prečo sa musí zmeniť režim ART, aké antiretrovírusové lieky pacient predtým užíval a aké možnosti liečby ešte zostávajú. Napríklad, ak bol vedľajší účinok spôsobený liekom v prvom režime ART, možno ho ľahko nahradiť iným. Veľmi odlišná situácia je u pacientov s pokročilou infekciou HIV, u ktorých je potrebný nový liečebný režim, pretože mnohé režimy sa už vyčerpali v dôsledku vedľajších účinkov, virologického zlyhania a liekovej rezistencie. Opisuje okolnosti, ktoré si vyžadujú nahradenie ART, údaje z klinických štúdií a taktiku prechodu na nové liečebné režimy.
Akútne vedľajšie účinky
Vedľajšie účinky ART sa vyskytujú často a niekedy vedú k zmenám lieku. Zriedkavo sú život ohrozujúce, ale môžu pacientom spôsobiť veľa nepohodlia, čo negatívne ovplyvňuje ich túžbu dodržiavať liečebný režim. Množstvo štúdií ukázalo, že vedľajšie účinky si vynútia zmeny v ART režimoch častejšie ako zlyhanie virologickej liečby. V týchto štúdiách sa väčšina zmien lieku v dôsledku intolerancie lieku vyskytla počas prvých 3 mesiacov ART. Veľká väčšina pacientov v týchto štúdiách dostávala režimy založené na inhibítoroch proteázy.
Neexistujú žiadne jasné odporúčania, kedy zmeniť režim ART, ak sa vyskytnú vedľajšie účinky. Vzhľadom na to, že mnohí pacienti pociťujú úľavu od vedľajších účinkov v priebehu niekoľkých týždňov po ART, lekári často predpisujú krátkodobé symptomatické lieky (napr. loperamid na hnačku a prochlorperazín alebo metoklopramid na nevoľnosť). Poruchy centrálneho nervového systému spôsobené efavirenzom zvyčajne po niekoľkých týždňoch ustúpia, zvyčajne to stačí pacientovi vysvetliť a upokojiť ho. Ak sa vyskytne akútny vedľajší účinok špecifický pre konkrétny liek, tento liek sa zvyčajne zmení na iný liek z rovnakej triedy, ktorý tento vedľajší účinok nespôsobuje (napríklad pri gastrointestinálnych problémoch spôsobených zidovudínom sa zmení na abakavir alebo tenofovir). .
Pri rozhodovaní o zmene antiretrovírusových liekov sa berie do úvahy závažnosť nežiaducich účinkov, účinnosť symptomatickej terapie, možnosti náhrady a súvisiace riziko. Vedľajšie účinky majú negatívny vplyv na komplianciu a ak pacient oznámi, že vynecháva lieky kvôli vedľajším účinkom, lekár by mal zvážiť zmenu liečebného režimu. Podľa dostupných údajov zmena počiatočného režimu ART v dôsledku nežiaducich účinkov nevedie k ďalšiemu zlyhaniu virologickej liečby.
Dlhodobé vedľajšie účinky
Niektoré vedľajšie účinky sa objavia niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov po začatí antiretrovírusovej liečby. Patria sem neuropatia, zmeny v zložení tela (lipodystrofia) a metabolické poruchy, ktoré zvyšujú riziko kardiovaskulárnych ochorení (najmä dyslipoproteinémia a inzulínová rezistencia). Preto sa pri rozhodovaní o tom, ktorý liek nahradiť, ak sa objavia dlhodobé vedľajšie účinky, opierajú o epidemiologické údaje naznačujúce súvislosť vedľajšieho účinku s konkrétnym liekom.
Lipoatrofia
Lipoatrofia (najmä strata podkožného tkaniva na tvári, končatinách a zadku) je jedným z prejavov lipodystrofie. Množstvo štúdií ukázalo, že príjem analógov tymidínu, najmä stavudínu, je rizikovým faktorom pre lipoatrofiu. Hoci sa strata tuku považuje za nezvratnú, množstvo malých štúdií ukázalo, že nahradenie stavudínu zidovudínom alebo abakavirom môže priniesť dobré výsledky. Celkom pozoruhodné sú výsledky jednej štúdie, v ktorej boli pacienti s lipoatrofiou náhodne rozdelení do dvoch skupín: jedna skupina pokračovala v užívaní stavudínu alebo zidovudínu a druhá bola nahradená abakavirom namiesto analógov tymidínu. Po 24 týždňoch u pacientov užívajúcich abakavir počítačová tomografia ukázala štatisticky významný nárast objemu podkožného tkaniva v bruchu a dvojfotónová röntgenová absorpciometria ukázala podobný nárast v stehne. Hoci zmeny, ktoré sa vyvinuli počas tejto doby, neboli klinicky významné, sledovanie počas nasledujúcich 2 rokov ukázalo, že objem tukového tkaniva sa ešte zvýšil. To naznačuje, že takáto taktika je opodstatnená u pacientov, ktorí nemajú kontraindikácie na takéto substitúcie, ako je anamnéza precitlivenosti na abakavir alebo preukázaná rezistencia naň. Okrem toho pacienti, ktorí už dostali režimy s jedným alebo dvoma nukleozidovými inhibítormi reverznej transkriptázy, majú pri predpisovaní abakaviru zvýšené riziko zlyhania virologickej liečby, čo možno vysvetliť prítomnosťou mutácií, ktoré spôsobujú rezistenciu na lieky tejto skupiny, preto je takýmto pacientom je nežiaduce predpisovať abakavir.
Pozorovania ukazujú, že inhibítory proteázy môžu zhoršiť lipoatrofiu, ktorá sa vyvinie počas liečby nukleozidovými inhibítormi reverznej transkriptázy. Vo všeobecnosti je však nepravdepodobné, že nahradenie inhibítora proteázy iným liekom povedie ku klinicky významným zmenám v objeme tukového tkaniva, aspoň v krátkodobom horizonte.
Obezita trupu
Epidemiologické údaje naznačujú, že obezita mužského typu (zvýšený objem viscerálneho tuku) je spojená s liečbou inhibítormi proteáz. V jednej štúdii s obéznymi mužskými pacientmi sa po nahradení inhibítorov proteáz abakavirom, nevirapínom a adefovirom znížil objem viscerálneho tuku viac ako v kontrolnej skupine, ktorá pokračovala v užívaní inhibítorov proteáz. Avšak u pacientov, u ktorých boli inhibítory proteáz nahradené inými liekmi, sa lipoatrofia zvýšila. Vo veľkej randomizovanej metabolickej štúdii, 24 mesiacov po prechode z inhibítorov proteáz na abakavir, nevirapín alebo efavirenz, nedošlo k významnému zlepšeniu distribúcie v tukovom tkanive. Vo všeobecnosti nie je dokázaný prínos nahradenia inhibítorov proteáz inými liekmi, takže takúto náhradu nemožno odporučiť ako liečbu viscerálnej obezity. Dnes sa aktívne študujú iné spôsoby liečby tohto stavu.
Dyslipoproteinémia
Hypertriglyceridémia a hypercholesterolémia sú jasne spojené s určitými inhibítormi proteáz a môžu sa vyvinúť počas prvých týždňov liečby. Tieto poruchy možno odstrániť nahradením lieku, ktorý ich spôsobil, iným inhibítorom proteázy alebo liekom inej triedy. Napríklad v malej štúdii nahradenie ritonaviru nelfinavirom alebo kombinácia nelfinaviru so saquinavirom zlepšili profily plazmatických lipidov. Nukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy môžu tiež spôsobiť dyslipoproteinémiu u ľudí infikovaných HIV. V dvoch randomizovaných kontrolovaných štúdiách stavudín (v kombinácii s lamivudínom a efavirenzom alebo nelfinavirom) narušil metabolizmus lipidov vo väčšej miere ako zidovudín a tenofovir. V niektorých štúdiách nahradenie stavudínu tenofovirom znížilo celkový cholesterol a LDL cholesterol, ale účinok na hladiny triglyceridov bol nekonzistentný.
Inzulínová rezistencia a diabetes mellitus
Účinok náhrady liekov na inzulínovú rezistenciu bol menej študovaný ako v situácii s dyslipoproteinémiou. Je spoľahlivo známe, že indinavir znižuje citlivosť na inzulín u zdravých dobrovoľníkov neinfikovaných HIV. Iné inhibítory proteáz však môžu mať priamy alebo nepriamy vplyv na citlivosť na inzulín. Existujú dôkazy, že nahradenie inhibítora proteázy abakavirom, efavirenzom alebo nevirapínom pomáha znižovať inzulínovú rezistenciu. Preto u pacientov s rizikovými faktormi pre diabetes mellitus (napr. obezita, rodinná anamnéza diabetes mellitus) je vhodné nahradiť inhibítor proteázy iným liekom, aj keď nie je jasné, nakoľko je táto stratégia účinná v prevencii diabetes mellitus. Keďže inzulínová rezistencia celkovo zvyšuje riziko kardiovaskulárnych ochorení, zníženie inzulínovej rezistencie môže znížiť riziko dlhodobých komplikácií.
Život ohrozujúce vedľajšie účinky
Život ohrozujúce vedľajšie účinky sú zriedkavé, ale sú dôležitým dôvodom na zmenu ART. Závažná toxicita (napr. Stevensov-Johnsonov syndróm alebo exsudatívny multiformný erytém) je absolútnou indikáciou na nahradenie ART. Takáto toxikoderma sa najčastejšie vyvinie počas liečby NNRTI: delavirdínom (zriedkavé), efavirenzom (0,1 % prípadov) a nevirapínom (1 % prípadov). Laktátová acidóza môže byť život ohrozujúca; najčastejšie sa vyskytuje počas liečby stavudínom, ale môže byť spôsobená akýmikoľvek nukleozidovými inhibítormi reverznej transkriptázy. Retrospektívne štúdie ukazujú, že keď sa objavia klinické príznaky hyperlaktatémie a laktátovej acidózy, podozrivý liek (zvyčajne stavudín alebo didanozín) možno zvyčajne bezpečne nahradiť iným nukleozidovým inhibítorom reverznej transkriptázy s podobnou virologickou aktivitou, ale s menej výraznou mitochondriálnou toxicitou (zvyčajne abakavir, lamivudín alebo tenofovir). Spravidla si pred predpísaním nového lieku dajú pauzu v liečbe, aby nežiaduce príznaky zmizli. Ďalšie život ohrozujúce vedľajšie účinky sú pankreatitída vyvolaná didanozínom a precitlivenosť na abakavir. Ak sa tieto komplikácie vyskytnú, liek, ktorý ich spôsobil, sa vysadí a pacientovi sa už nikdy nepredpíše.
Substitúcia ART u pacientov s potlačenou vírusovou záťažou
Ak je vírusová replikácia potlačená, potom pri zvažovaní zmeny ART z ktoréhokoľvek z vyššie uvedených dôvodov je dôležité zistiť, ako bol pacient predtým liečený. Ak u pacienta už došlo k virologickému zlyhaniu s NNRTI (či už bolo vykonané testovanie liekovej rezistencie alebo nie), alebo sa potvrdila rezistencia izolovaného vírusového kmeňa na túto triedu liekov, potom je prechod na režim s nevirapínom alebo efavirenzom u tohto pacienta kontraindikované. Okrem toho predchádzajúca liečba jedným alebo dvoma nukleozidovými inhibítormi reverznej transkriptázy zvyšuje riziko virologického zlyhania pri prechode na abakavir v dôsledku akumulácie mutácií, ktoré spôsobujú rezistenciu vírusu na nukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy. Je tiež dôležité, že pri nahradení inhibítorov proteázy alebo NNRTI abakavirom sa zvyčajne predpisuje trojnukleozidový režim s reverznou transkriptázou, ktorý je ako počiatočný režim vo virologickej aktivite horší ako režimy založené na efavirenze. Keď sú inhibítory proteáz nahradené abakavirom, nevirapínom alebo efavirenzom, zvyšuje sa výskyt virologického zlyhania. Prechod na kombináciu troch NRTI bez pridania ďalších liekov je teda možný len vo vybraných prípadoch.
Sprievodné choroby
Potreba zmeniť ART je často diktovaná zmenami stavu pacienta. Napríklad niektoré antiretrovírusové lieky sa počas tehotenstva neodporúčajú. Efavirenz má u zvierat teratogénny účinok a bolo popísaných niekoľko prípadov vrodených chýb u ľudí, preto v prípade gravidity treba tento liek nahradiť nevirapínom alebo žene predpísať vhodný režim založený na inhibítoroch proteáz. Nevirapine sa používa s opatrnosťou u tehotných žien, pretože majú zvýšené riziko smrteľnej hepatitídy. Riziko tejto komplikácie je obzvlášť vysoké u žien s vyšším počtom CD4, takže ženám s počtom CD4 vyšším ako 250 μl sa nevirapín vo všeobecnosti nepredpisuje. Amprenavir perorálny roztok je kontraindikovaný pre tehotné ženy, pretože obsahuje veľké množstvo polyetylénglykolu. Hyperbilirubinémia spôsobená atazanavirom a indinavirom je teoreticky nebezpečná pre novorodenca.
Lieky používané na liečbu komorbidít často interagujú s antiretrovírusovými liekmi. Pozoruhodným príkladom je interakcia rifampicínu (liek prvej línie na liečbu tuberkulózy) s NNRTI a inhibítormi proteázy. Aby ste sa vyhli týmto interakciám, môžete nahradiť nevirapín efavirenzom, zmeniť dávku efavirenzu alebo – pri liečbe inhibítormi proteázy – nahradiť rifampicín rifabutínom. Medzi dôležité liekové interakcie patria aj interakcie látok znižujúcich lipidy (inhibítory HMG-CoA reduktázy) s inhibítormi proteáz, perorálnych kontraceptív s NNRTI a inhibítormi proteáz a námeľových alkaloidov s inhibítormi proteáz. Aktivita tenofoviru, emtricitabínu a lamivudínu proti vírusu hepatitídy B podporuje zaradenie týchto liekov do ART režimov u pacientov s chronickou hepatitídou B.
Nedostatočná imunologická odpoveď
Niektorí pacienti na ART nezaznamenajú významné zvýšenie počtu CD4, napriek potlačeniu vírusovej reprodukcie. U 38 % účastníkov švajčiarskej kohortovej štúdie, ktorí na ART dosiahli supresiu reprodukcie HIV na viac ako 5 rokov, nebolo možné dosiahnuť zvýšenie počtu CD4 aspoň na 500 μl. Príčiny tohto javu zostávajú zvyčajne neznáme, rovnako ako jeho klinický význam, hoci je to znepokojujúce pre pacienta aj lekára. Neexistuje žiadny náznak, že ak je rast CD4 buniek nedostatočný, zvýšenie režimu (pridanie antiretrovírusových liekov) zlepšuje imunologickú odpoveď.
Komplikácie infekcie HIV
U pacientov, u ktorých ART potláča replikáciu vírusu, sa zriedkavo vyvinú komplikácie, ako sú oportúnne infekcie a malignity definujúce AIDS. Málo sa vie o zmene režimov ART v prípade chorôb definujúcich AIDS. Nepochybne je potrebné zmeniť režim, ak je pacient viremický a ak existuje dobrá alternatíva na maximálne potlačenie reprodukcie HIV a obnovenie imunity. Iné infekcie, ako je recidivujúci herpes, herpes zoster, pneumónia a infekcia ľudským papilomavírusom spôsobujúca cervikálnu a análnu dyspláziu a rakovinu, sa môžu vyskytnúť u pacientov s pretrvávajúcou vírusovou supresiou a nie sú indikáciou na nahradenie ART.
Klinické prejavy infekcie HIV krátko po začatí ART (počas prvých 3 mesiacov) sa majú interpretovať opatrne. Počas tohto obdobia sa u pacientov, ktorí mali na začiatku ART nízky počet buniek CD4 (najmä menej ako 100 μl), môže vyvinúť syndróm rekonštitúcie imunity, ktorý je charakterizovaný nezvyčajnými prejavmi oportúnnych infekcií (najmä spôsobených atypickými mykobaktériami a cytomegalovírusom) a progresívnym multifokálna leukoencefalopatia. Syndróm sa vyvíja v dôsledku zlepšenia imunitnej odpovede na latentnú infekciu; exacerbácie infekcií neznamenajú, že terapia je neúčinná, preto nie je potrebné ju meniť. V takýchto prípadoch je nevyhnutná antimikrobiálna liečba a v prípade potreby symptomatická liečba (napríklad podávanie glukokortikoidov a iných protizápalových liekov).
Substitúcia ART v prípade zlyhania virologickej liečby
Odporúčania liečby navrhujú nasledujúce kritériá zlyhania virologickej liečby: HIV RNA viac ako 400 kópií na ml po 24 týždňoch liečby, HIV RNA viac ako 50 kópií na ml po 48 týždňoch liečby alebo obnovenie virémie po úspešnom potlačení vírusovej záťaže . Jednorazové zvýšenie hladiny vírusovej RNA musí byť potvrdené druhým meraním, pretože samostatné zvýšenie („špice“) sa vyskytuje u takmer 40 % pacientov a nenaznačuje virologické zlyhanie liečby. Ak je nárast vírusovej záťaže opakovaný alebo stabilný, zvyšuje sa riziko virologického zlyhania.
Príčiny zlyhania liečby
Ak pacient nemôže potlačiť reprodukciu vírusu, musíte zistiť, čo to spôsobilo. Ak je možné vylúčiť nesúlad, toxicitu a farmakokinetické príčiny, zlyhanie môže byť spôsobené neúčinnosťou súčasného liečebného režimu. Ak je liečba neúčinná, mali by ste najprv starostlivo analyzovať, ktoré antiretrovírusové lieky v akých dávkových formách a kombináciách pacient dostával, trvanie liečby pre každý z predchádzajúcich režimov, ich vedľajšie účinky a dynamiku vírusovej záťaže a počtu CD4 lymfocytov. Tieto informácie sú potrebné na posúdenie pravdepodobnosti mutácií, ktoré spôsobujú, že vírus je odolný voči jednotlivým liekom alebo celým triedam liekov. Je dôležité, aby počas zisťovania príčiny zlyhania liečby pacient pokračoval v liečbe predchádzajúcim režimom, pretože zastavenie ART – aj keď je virologicky neúčinné – môže viesť k rýchlemu zvýšeniu vírusovej záťaže, zníženiu CD4 počet a výskyt klinických prejavov infekcie HIV.
Testovanie citlivosti na lieky
Testovanie citlivosti poskytuje informácie iba o prevládajúcich kmeňoch vírusu cirkulujúcich v krvi v čase odberu krvi na testovanie. Ak sa liek, na ktorý sa vyvinula rezistencia, vysadí, kmeň nesúci mutáciu rezistencie už nebude prevládať a bude ťažšie ho identifikovať. Štúdie rezistencie by sa preto mali vykonávať na pozadí liečby režimom, ktorý sa ukázal ako virologicky neúčinný. V niektorých štúdiách bol režim ART predpísaný na základe genotypových a fenotypových štúdií výrazne lepší v účinnosti ako režim vybraný len na základe liekovej histórie. Súčasné klinické usmernenia naznačujú, že testovanie rezistencie by sa malo vykonávať u všetkých pacientov so zlyhaním ART, ale nie je jasné, ktorú metódu uprednostniť – genotypovú, fenotypovú alebo oboje. Kombinácia podrobnej anamnézy a testovania liekovej rezistencie poskytuje najkompletnejšie hodnotenie súčasných a historických mutácií rezistencie a umožňuje najlepší výber ďalšieho režimu ART.
Farmakokinetika
Virologická odpoveď na liečbu závisí od koncentrácie liečiv v krvi. Okrem toho je koncentrácia liečiva nezávislým prognostickým faktorom virologickej odpovede. Pri väčšom počte aktívnych liekov (na ktoré nebola zistená rezistencia) a vyšších koncentráciách liekov v krvi je virologická odpoveď na liečbu lepšia.
Dostatočné koncentrácie antiretrovírusových liekov, najmä inhibítorov proteáz, možno dosiahnuť bez ich sledovania. Ritonavir, ako silný inhibítor izoenzýmov cytochrómu P450, v nízkych dávkach zvyšuje koncentrácie amprenaviru, atazanaviru, fosamprenaviru, indinaviru, lopinaviru, saquinaviru a tipranaviru, ako aj nových inhibítorov proteáz, ktoré sa stále testujú. Pretože lieková rezistencia je relatívna, na prekonanie čiastočnej liekovej rezistencie môže postačovať zvýšenie koncentrácie lieku. Napríklad v štúdii 37 pacientov, ktorí boli viremickí počas liečby štandardným režimom založeným na indinavire užívanom 3-krát denne, sa po pridaní ritonaviru sérová koncentrácia indinaviru zvýšila 6-násobne a u 58 % pacientov ( 21 z 36) sa vírusová záťaž počas 3 týždňov znížila o 0,5 lg alebo viac alebo klesla pod 50 kópií na 1 ml. Autori dospeli k záveru, že zvýšené koncentrácie indinaviru spôsobené ritonavirom boli dostatočné na prekonanie rezistencie na tento liek.
Existuje indikátor, ktorý odráža tak koncentráciu liečiva, ako aj citlivosť izolovaného vírusového kmeňa naň – takzvaný supresívny koeficient (IQ, z anglického inhibičný kvocient). Je to pomer koncentrácie liečiva k citlivosti liečiva (napríklad koncentrácia inhibítora proteázy dostatočná na potlačenie 50 % vírusových kmeňov izolovaných od daného pacienta). Množstvo retrospektívnych štúdií ukázalo, že pacienti, ktorí zmenili režimy ART s vyššími pomermi supresie, mali lepšiu virologickú odpoveď a že tento pomer bol cennejším prediktorom odpovede na liečbu ako údaje o koncentráciách liekov a údajoch o rezistencii na lieky, brané samostatne.
Výber ďalšej schémy
Ako zvoliť nový režim ART, keď liečba virologicky zlyhala? Predtým bola taktika jednoduchá: predpisovali lieky, ktoré pacient ešte nebral. Prvé klinické štúdie však ukázali, že touto taktikou sa maximálne potlačenie reprodukcie vírusu dosiahlo len u 30 % pacientov. Tie isté štúdie identifikovali faktory, ktoré zlepšili virologickú odpoveď: nízka vírusová záťaž v čase zmeny terapie, použitie 2 inhibítorov proteáz v novom režime namiesto jedného a použitie lieku z novej triedy (napríklad NNRTI) . Prvé štúdie, ktoré skúmali liekovú rezistenciu, dospeli k záveru, že na to, aby nový režim ART vyvolal dobrú virologickú odpoveď u pacientov so zlyhaním virologickej liečby, musí obsahovať aspoň tri aktívne antiretrovírusové lieky (t. j. lieky, na ktoré bola potvrdená citlivosť izolovaného kmeňa) .
V klinickej praxi je často potrebné zmeniť režim ART ako u pacientov s potlačenou reprodukciou vírusu, tak aj u pacientov, u ktorých nebolo možné potlačiť reprodukciu vírusu. Ak dôjde k potlačeniu vírusovej reprodukcie, cieľom zmeny ART je zvyčajne eliminácia akútnych a dlhodobých vedľajších účinkov a zlepšenie kvality života pacienta. Zmena ART je však zvyčajne bezpečná, ak sa berie do úvahy história liečby a ďalšie faktory. Prínos zmeny ART sa musí zvážiť oproti riziku nových vedľajších účinkov a zlyhania virologickej liečby.

Hrá veľkú rolu. Predpisuje ho iba kvalifikovaný lekár na základe testov, iných klinických a laboratórnych štúdií, ako aj celkového stavu pacienta. S jeho pomocou je samozrejme nemožné úplne vyliečiť chorobu. Je však celkom možné zmierniť stav pacienta a výrazne predĺžiť jeho život. Antiretrovírusová liečba sa najčastejšie používa pri infekcii HIV. Znamená to vplyv na viaceré problémy spôsobené vírusom imunodeficiencie. Kedy sa takáto liečba používa a z akých typov pozostáva?

HIV infekcia, ART terapia: všeobecné informácie

Liečba AIDS sa vyvíja už desaťročia. Dnes je vysoko antiretrovírusová terapia uznávaná ako najúčinnejšia. Pred popisom jej účinnosti a zamerania je potrebné zistiť, kedy sa takáto liečba začína používať a kto ju potrebuje. Je známe, že antiretrovírusová liečba infekcie HIV sa nepoužíva bezprostredne po diagnostikovaní. Zdá sa, že infikovaná osoba by mala byť okamžite liečená. Ale to nie je pravda. Pri takejto diagnóze je veľmi dôležité nepoškodiť telo silnými liekmi. Stojí za zmienku, že približne tridsať percent všetkých infikovaných ľudí je nositeľmi vírusu. Nemajú akútne štádium ochorenia a inkubačná doba okamžite prechádza do latentného obdobia, ktoré trvá desiatky rokov. U takýchto ľudí je hrozná choroba diagnostikovaná spravidla náhodou, napríklad počas prípravy na plánovanú operáciu, lekárske vyšetrenie atď.

Užívanie terapie HIV sa v tomto prípade považuje za nevhodné. Pretože telo nereaguje na prítomnosť infekčného agens v ňom. Používanie silných liekov môže oslabiť váš imunitný systém. V niektorých prípadoch to môže viesť k opačnému efektu. Vtedy sa človek z nosiča vírusu zmení na infikovaného človeka so všetkými sprievodnými príznakmi. Liečba AIDS sa nepoužíva ani v asymptomatickom štádiu. Hovoríme aj o pacientoch, u ktorých sa akútne štádium prejaví „v celej svojej kráse“. Liečba v ich prípade priamo závisí od toho, ako sa infikovaný organizmus správa.

V celom latentnom štádiu takíto pacienti pravidelne navštevujú lekára a podstupujú testy. O tom, či je v každom konkrétnom prípade potrebná antiretrovírusová liečba HIV, rozhoduje špecialista na základe určitého výskumu. Čo sa berie do úvahy pri takomto rozhodnutí? Vírusová záťaž. Pri pravidelnom testovaní sa vírusová záťaž na mililiter krvi určuje od infikovaného pacienta. Kým je v medziach normy, pokračuje asymptomatické štádium. Organizmus so silným imunitným systémom má čas na produkciu potrebného množstva protilátok, ktoré odolávajú vírusu. V tomto prípade nie je potrebná terapia infekcie HIV.

Okrem vírusovej záťaže sa berie do úvahy aj imunitný stav. Hovoríme o kvantitatívnom zložení buniek CD-4. Stanovuje sa aj odberom krvi. Sú prípady, kedy je imunitný stav a vírusová záťaž v norme, no u pacienta sa postupne začínajú prejavovať sekundárne prejavy. Hovoríme tak o sprievodných ochoreniach, ako aj o oportúnnych infekciách. V týchto prípadoch je potrebná antivírusová a retrovírusová liečba HIV. A čím skôr začne liečba, tým priaznivejšia je prognóza. Je dôležité vziať do úvahy, že pri rozhodovaní o predpisovaní určitých liekov sa lekár musí pozrieť na dynamiku imunitného stavu a vírusovej záťaže. Špecialista musí analyzovať, ako sa stav pacienta mení v priebehu niekoľkých mesiacov.

Na základe sledovania stavu imunitného systému sa rozhoduje o tom, aká terapia pre HIV infikovaných je v tomto štádiu ochorenia nevyhnutná. Liečbu by mal predpisovať iba lekár. Koniec koncov, pre každého pacienta sa vyberá v závislosti od charakteristík tela a výsledkov testov.

Režimy liečby HIV: antivírusové, imunitné a klinické smery

Stojí za zmienku, že terapia HAART používaná pri HIV má niekoľko cieľov. Má virologické, regeneračné imunitné a klinické zameranie. Každý z nich by sa mal zvážiť podrobnejšie. Antiretrovírusové lieky na HIV sa užívajú v kombinácii. Lekár predpíše pacientovi niekoľko liekov naraz. Väčšinou hovoríme o troch až štyroch liekoch. Virologické lieky na HIV a AIDS sú predpísané ako terapia, ktorej cieľom nie je len potlačiť samotný vírus imunodeficiencie.

Spravidla sú potrebné aj antivírusové lieky na zníženie vplyvu sprievodných ochorení na telo, ak sa už prejavili. Ak sa lekár rozhodne použiť takéto lieky v asymptomatickom štádiu, potom pacient potrebuje silný priebeh liekov, ktoré potláčajú infikované bunky. Najčastejšie táto potreba vzniká, keď vírusová záťaž výrazne prekračuje normu. V tomto prípade je nemožné robiť bez liečby, ktorá zahŕňa takúto terapiu AIDS.

Hlavnou úlohou antivírusového účinku na telo infikovanej osoby je teda zníženie produkcie infikovaných buniek a zníženie ich šírenia. Priebeh takejto antivírusovej liečby HIV zvyčajne trvá šestnásť až dvadsaťštyri týždňov. V tomto prípade možno supresívny účinok pozorovať už v šestonedelí.

Imunologická počiatočná liečba HIV je potrebná na obnovenie imunitného systému. Veľmi trpí, keď sa jej vírusová záťaž zvyšuje. Imunitný stav nezodpovedá norme. Užívanie liekov, ktoré obnovujú imunitný systém, vám umožňuje zvýšiť počet buniek CD-4 na normálnu úroveň.

Klinická ART terapia HIV zahŕňa lieky, ktoré môžu predĺžiť život infikovaných pacientov nie o rok alebo dva, ale o desaťročia. Riziko vzniku AIDS, ktorý, ako je známe, rýchlo končí smrťou, sa výrazne znižuje. Pomocou tejto liečby HIV, HAART, je infikovaným partnerom možné relatívne bezpečne počať dieťa. Znižuje sa aj riziko prenosu vírusu krvou alebo sexuálnym kontaktom.

Začatie a vedľajšie účinky liečby HIV spolu úzko súvisia

O tom, kedy začať liečbu HIV, rozhoduje špecialista, takže ihneď po diagnostikovaní musíte ísť do špecializovanej nemocnice. Účinnosť liečby však do značnej miery závisí od životného štýlu človeka a dodržiavania lekárskych predpisov a samozrejme od toho, aká liečba je predpísaná pre HIV. Tu je niekoľko užitočných tipov, ktoré pomôžu infikovaným ľuďom začať liečbu predpísanú lekárom:

Treba ešte raz pripomenúť, že dodržiavanie HAART pri infekcii HIV je jednou z dôležitých zložiek úspešnej liečby.

Vedľajšie účinky a dôsledky liečby HIV

HAART je vysoko účinná liečba, s ktorou môže latentné obdobie vírusu imunodeficiencie trvať desaťročia a AIDS sa vôbec nerozvinie. Tento prístup k udržaniu a obnove infikovaného organizmu však, žiaľ, nie je ideálny. Všetky drogy, ktorých použitie naznačuje, sú toxické. To samozrejme ovplyvňuje vnútorné orgány a životne dôležité systémy ľudského tela. Preto pred predpísaním antiretrovírusovej liečby, ktorá zabraňuje AIDS, musí pacient absolvovať množstvo vyšetrení a absolvovať potrebné testy. Je to potrebné, aby si ošetrujúci lekár mohol vybrať najvhodnejší režim. Pravidelné návštevy špecialistu a jasný klinický obraz pomôžu pacientovi úspešne balansovať na hranici medzi potlačením vírusu a škodou, ktorú môžu spôsobiť lieky.

Keď lekári predpisujú liečbu HIV, vždy pacienta upozornia na možné vedľajšie účinky. Je to mimoriadne dôležité, už len preto, aby pacient vedel rozlíšiť dôsledky užívania liekov s nebezpečnými príznakmi, ktoré môžu vzniknúť, ak sa účinnosť liečby zníži. Tu je dôležité poznamenať, že antiretrovírusová terapia pre ľudí infikovaných HIV je liečba, ktorú väčšina pacientov dobre znáša. Hoci sa často porovnáva s chemoterapiou, vedľajšie účinky z jej užívania sa vyskytujú oveľa menej často a odchádzajú oveľa ľahšie.

Nevoľnosť a vracanie sú najčastejšími príznakmi reakcie na HAART. Môžu prenasledovať pacienta neustále alebo sa objavujú len príležitostne. Spravidla sa v prvých týždňoch liečby objavuje nevoľnosť a vracanie. Pacient by mal byť na to upozornený lekárom, keď je potrebné začať liečbu HIV.

Ďalším častým vedľajším účinkom je hnačka. Vyskytuje sa preto, že lieky používané na liečbu vírusu imunodeficiencie narúšajú flóru v črevách. Preto pri liečbe HIV treba následky čriev odstraňovať užívaním prebiotík. Z gastrointestinálneho traktu sa počas užívania takýchto liekov môžu pozorovať aj poruchy chuti do jedla a bolesť v epigastrickej oblasti. Ak mal pacient nediagnostikovaný vred, táto liečba môže spôsobiť žalúdočné krvácanie.

Vedľajšie účinky liečby HIV možno pozorovať aj v centrálnom nervovom systéme. Ide o pomerne zriedkavý jav, ktorý sa vyskytuje len u piatich percent infikovaných.

Existuje množstvo kontraindikácií pre HAART. Alkohol by sa napríklad nemal piť aspoň pár dní pred začiatkom. Nepoužíva sa na akútne zlyhanie obličiek alebo žalúdočné krvácanie. ART terapiu HIV možno začať horúčkou, len ak je dôsledkom niektorého zo sprievodných ochorení. Ak sa tento príznak objaví v dôsledku ochorenia, ktoré nesúvisí s vírusom imunodeficiencie, potom by sa mal pred začatím liečby odstrániť.

Génová terapia pre HIV 2016: účinná alebo nie?

Génová liečba vírusu imunodeficiencie bola vyvinutá pomerne nedávno. V roku 2016 si ju osvojili niektoré kliniky u nás. Takáto terapia HIV je v Rusku drahá a niektorí špecialisti kvalifikovaní na liečbu vírusu imunodeficiencie málo dôverujú jej účinnosti. Možno dôvodom je to, že sa na novej metóde neuskutočnilo príliš veľa výskumu. To, či génová terapia pomáha pri HIV, je otázka, na ktorú je stále ťažké odpovedať.

Je založená na použití enzýmov, ktoré odstraňujú infikované tkanivo z tela. Niektorí vedci sa domnievajú, že táto liečebná metóda môže spôsobiť nezvratné následky. Zásah do organizmu na genetickej úrovni je totiž vždy nepredvídateľný. O najlepšej HAART liečbe infekcie HIV by mal rozhodnúť kvalifikovaný odborník.

Fyzioterapia infekcie HIV a iné alternatívne liečby

Fyzioterapeutické metódy sa nepoužívajú ako liečba vírusu imunodeficiencie. Tento typ terapie možno použiť na zmiernenie príznakov ochorení spôsobených poškodením centrálneho nervového systému.

Psychoterapia infekcie HIV prináša hmatateľné výsledky. Niektorí pacienti to potrebujú, pretože život s takouto diagnózou je mimoriadne náročný. Veľa závisí od psychického stavu pacienta, vrátane toho, ako HAART ovplyvní jeho telo.

Niektoré súkromné ​​kliniky dnes ponúkajú službu, ako je ozónová terapia pri infekcii HIV. Kvalifikovaní špecialisti to považujú za nedostatočne účinné.

Antiretrovírusová terapia (ART) a hepatotoxicita: riziká pre vašu pečeň

Pôvodný článok v angličtine http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Preklad: Demjanjuk A. V. http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm

Úvod
Pečeň je jedným z najväčších a najdôležitejších orgánov ľudského tela. Nachádza sa za pravými dolnými rebrami a má mnoho funkcií, ktoré pomáhajú nášmu telu zostať zdravé. Tu sú niektoré z jeho mnohých funkcií:

Zachovanie dôležitých živín z potravy;
Tvorba chemikálií potrebných pre telo na udržanie zdravia;
Zničenie škodlivých látok, ako je alkohol alebo iné chemické zlúčeniny;
Odstraňovanie vedľajších produktov z krvi.

Pre HIV-pozitívnych ľudí je pečeň nanajvýš dôležitá, pretože je zodpovedná za tvorbu nových proteínov potrebných pre imunitný systém, pomáha telu bojovať s infekciou a spracovávať lieky používané na liečbu HIV a infekcií súvisiacich s AIDS. Bohužiaľ, tieto isté lieky môžu tiež poškodiť pečeň, bránia jej vykonávať potrebné úlohy a v konečnom dôsledku vedú k jej zničeniu.

Hepatotoxicita– oficiálny názov pre proces deštrukcie pečene pod vplyvom liekov a iných chemikálií. Tento kurz je navrhnutý tak, aby pomohol čitateľom lepšie pochopiť fenomén hepatotoxicity vrátane toho, ako lieky ničia pečeň, faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku hepatotoxicity, a niektoré spôsoby, ako môžete riadiť a chrániť zdravie pečene. Ak máte obavy alebo otázky týkajúce sa hepatotoxicity, najmä ak sa týkajú antiretrovírusových (ARV) liekov, ktoré užívate, neváhajte a porozprávajte sa o nich so svojím poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.
Ako môžu antiretrovírusové lieky poškodiť pečeň?
Aj keď sú lieky proti HIV určené na zlepšenie zdravia, pečeň ich rozpoznáva ako toxické zlúčeniny. Navyše to nie sú látky prirodzene produkované telom a obsahujú určité chemikálie, ktoré sú pre telo potenciálne škodlivé. Pečeň spolu s obličkami a inými orgánmi spracováva lieky, čím sa znižuje ich škodlivosť. Počas spracovania môže byť pečeň „preťažená“, čo vedie k jej zničeniu.
Anti-HIV lieky môžu spôsobiť poškodenie pečene predovšetkým dvoma spôsobmi:
1. Priama deštrukcia pečeňových buniek
Pečeňové bunky, nazývané hepatocyty, zohrávajú dôležitú úlohu vo fungovaní celého orgánu. Ak sú tieto bunky vystavené silnému stresu z odstraňovania chemikálií z krvi, alebo ak sú poškodené infekciami (ako je vírus hepatitídy C), môžu podstúpiť abnormálne chemické reakcie, ktoré vedú k deštrukcii. Môže sa to stať z troch dôvodov:

Prekročenie dávky. Ak sa predávkujete ARV alebo iným liekom (to znamená, že si vezmete veľké množstvo tabliet namiesto jednej alebo dvoch predpísaných tabliet), môže to spôsobiť veľmi rýchlu, niekedy závažnú deštrukciu pečeňových buniek. Predávkovanie takmer akýmkoľvek liekom môže spôsobiť tento typ deštruktívneho účinku v pečeni.

Užívanie obvyklej dávky lieku počas dlhšieho časového obdobia. Ak dlhodobo pravidelne užívate lieky, vystavujete sa riziku zničenia aj pečeňové bunky. Tento účinok sa môže vyskytnúť, ak užívate určité lieky niekoľko mesiacov alebo rokov. Inhibítory proteázy môžu spôsobiť deštrukciu pečeňových buniek, ak sa užívajú dlhodobo.
Alergická reakcia. Keď počujeme výraz „alergická reakcia“, zvyčajne si predstavíme svrbenie kože alebo slzenie očí. Alergická reakcia je však prítomná aj v pečeni. Ak ste alergický na liek, váš imunitný systém, ktorý reaguje na interakciu hlavných pečeňových proteínov s liekom, v ňom spôsobuje zápalový proces. Ak neprestanete užívať liek, zápal sa zintenzívni, čím sa zničí pečeň. Existujú dva lieky proti HIV, o ktorých je známe, že spôsobujú túto alergickú reakciu (niekedy nazývanú „precitlivenosť“) u HIV pozitívnych ľudí: Ziagen (abakavir) a Viramune (nevirapín). Táto alergická reakcia sa zvyčajne objaví v priebehu niekoľkých týždňov alebo mesiacov od začiatku užívania lieku a môže byť sprevádzaná aj ďalšími alergickými príznakmi (ako je horúčka alebo vyrážka).
Nealergická deštrukcia pečene. Niektoré lieky môžu spôsobiť deštrukciu pečene, ktorá nesúvisí s alergickou reakciou alebo nadmerným dávkovaním. Špecifické lieky proti HIV Aptivus (tipranavir) a Prezista (darunavir) môžu spôsobiť vážne poškodenie pečene, hoci u malej skupiny ľudí, konkrétne u osôb s vírusom hepatitídy B (HBV) alebo vírusom C (HCV).
2. Laktátová acidóza
Nukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy (NRTI) nie sú spracovávané pečeňou, ale sú odstraňované z krvi a tela obličkami. Preto mnohí odborníci považujú za nepravdepodobné, že majú deštruktívny účinok na pečeň. Je však tiež známe, že lieky môžu spôsobiť deštrukciu „bunkových mitochondrií“ – vnútrobunkových „elektrární“, ktoré premieňajú živiny na energiu. V dôsledku toho stúpa hladina kyseliny mliečnej, ktorá je vedľajším produktom bunkovej aktivity. Pri nadmerne vysokých hladinách laktátu dochádza k ochoreniu nazývanému laktátová acidóza, ktorá má za následok rôzne problémy vo fungovaní pečene, vrátane zvýšenej hladiny tukového tkaniva, zápalových procesov v pečeni a priľahlých úsekoch.
Ako zistiť deštruktívny účinok antiretrovírusových liekov na pečeň?
Najlepším indikátorom prítomnosti hepatotoxicity sú zvýšené hladiny určitých pečeňových enzýmov nachádzajúcich sa v krvi. Najdôležitejšie enzýmy sú AST (aspartátaminotransferáza), ALT (alanínaminotransferáza), alkalická fosfatáza a bilirubín. Hladiny týchto štyroch enzýmov sú súčasťou štandardného chemického panelu, testu, ktorý vám lekár pravdepodobne nariadi pri každom odbere krvi na meranie vašich buniek CD4 a vírusovej záťaže.
Ak máte vy alebo váš lekár akýkoľvek dôvod na podozrenie na poškodenie pečene v dôsledku užívania liekov, môže byť potrebný krvný test. Identifikácia hepatotoxicity v počiatočných štádiách vždy zabráni ďalšiemu zhoršovaniu a podporuje hojenie pečene.

Vo väčšine prípadov sa hepatotoxicita vyvíja v priebehu niekoľkých mesiacov alebo rokov a zvyčajne začína miernym zvýšením hladín AST alebo ALT, ktoré časom postupuje. Vo všeobecnosti sa dá povedať, či je vaša hladina AST alebo ALT zvýšená, ale nie viac ako päťkrát normálna (napríklad AST je viac ako 43 IU/L, ale menej ako 215 IU/L alebo ALT je viac ako 60 IU/L ale pod 300 IU/l), máte miernu až stredne závažnú hepatotoxicitu. Ak je vaša hladina AST nad 215 IU/l alebo hladina ALT nad 300 IU/l, hepatotoxicita je závažná a môže neskôr viesť k nezvratnému poškodeniu pečene a vážnym problémom.

Našťastie, ako je uvedené vyššie, veľká väčšina lekárov bežne objednáva krvné chemické testy (každé tri až šesť mesiacov) a zvyčajne dokáže odhaliť miernu až stredne závažnú hepatotoxicitu (ktorá je najčastejšie reverzibilná) skôr, ako prejde do závažného ochorenia. Avšak alergická reakcia v pečeni na niektoré lieky, ako sú Ziagen (abakavir) a Viramune (nevirapín), môže viesť k prudkému zvýšeniu hladín enzýmov krátko po začatí liečby. Na druhej strane je veľmi dôležité, aby váš lekár počas prvých troch mesiacov užívania jedného z týchto liekov kontroloval hladiny enzýmov každé dva týždne.

Zvýšené hladiny enzýmov sa zriedka prejavia. Inými slovami, nemusíte cítiť žiadne fyzické príznaky, aj keď sú hladiny vašich enzýmov zvýšené. Preto je dôležité, aby ste vy a váš lekár pravidelne kontrolovali hladiny enzýmov prostredníctvom krvných testov. Na druhej strane u ľudí s ťažkou hepatotoxicitou sa rozvinú symptómy podobné príznakom vírusovej hepatitídy (napr. B alebo C). Symptómy hepatitídy sú nasledovné:

anorexia (strata chuti do jedla);
nepohodlie (nepríjemný pocit);
nevoľnosť;
zvracať;
zmenená farba stolice;
atypická únava/slabosť;
bolesť žalúdka alebo brucha;
žltačka (zožltnutie kože a očných bielkov);
strata závislosti na cigaretách.

Ak spozorujete niektorý z týchto príznakov, je dôležité, aby ste to oznámili svojmu lekárovi alebo inému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti.
Majú všetci pacienti užívajúci antiretrovírusové ARV hepatotoxicitu?
Nie, nie všetci. Uskutočnilo sa množstvo štúdií na určenie percenta pacientov, u ktorých sa vyvinula hepatotoxicita v dôsledku užívania rôznych ARV liekov. Jedna podrobná štúdia, ktorú vykonali výskumníci z National Institutes of Health, merala výskyt hepatotoxicity u 10 611 HIV pozitívnych ľudí, ktorí sa zúčastnili na vládou financovaných klinických štúdiách uskutočnených v rokoch 1991 až 2000. Závažnú hepatotoxicitu nakoniec zaznamenalo 6,2 % účastníkov klinickej štúdie. U pacientov užívajúcich jeden z nenukleozidových inhibítorov reverznej transkriptázy spolu s dvomi nukleozidovými analógmi sa ťažká hepatotoxicita vyskytla v 8,2 % prípadov. Spomedzi účastníkov, ktorí užívali inhibítory proteázy s dvoma nukleozidovými analógmi, malo 5 % závažnú hepatotoxicitu.

Bohužiaľ, klinické štúdie nie vždy odrážajú skutočný stav. Mnohé z klinických štúdií sledovali účastníkov jeden rok, zatiaľ čo HIV-pozitívni pacienti musia užívať tieto lieky mnoho rokov, čím sa zvyšuje riziko hepatotoxicity. Väčšina štúdií navyše zahŕňala účastníkov, ktorí nemali iné zdravotné ťažkosti, ktoré by mohli zvýšiť riziko vzniku hepatotoxicity. Napríklad sa verí, že ženy a ľudia nad 50 rokov sú náchylnejší na rozvoj hepatotoxicity. Obezita a zneužívanie alkoholu tiež zvyšuje možnosť hepatotoxicity. Ľudia, ktorí sú HIV pozitívni a tiež infikovaní hepatitídou B alebo C, sú častejšie postihnutí hepatotoxicitou ako tí, ktorí majú iba HIV.
Mám HIV a hepatitídu C. Môžem používať ARV lieky?
Áno. Ak máte chronickú hepatitídu B alebo C - dva typy vírusových infekcií, ktoré spôsobujú zápal a deštrukciu pečene - možno budete môcť užívať lieky proti HIV. Je však dôležité pochopiť, že máte väčšie riziko poškodenia pečene, ako keby ste užívali antiretrovírusové lieky a mali ste len jednu z týchto infekcií.

Hoci sa uskutočnilo veľké množstvo štúdií na určenie podielu prípadov hepatotoxicity u pacientov súbežne infikovaných HIV a hepatitídou B alebo C užívajúcich lieky proti HIV, výsledky sú často nekonzistentné. Napríklad jedna štúdia uskutočnená komunitnou zdravotníckou sieťou v San Franciscu zistila, že jediným liekom proti HIV, ktorý významne zvýšil riziko heptotoxicity u pacientov s HIV a jednou z hepatitíd B alebo C, bol Viramune (nevirapine). Existujú však aj štúdie, ktoré ukazujú, že Viramune spôsobuje hepatotoxicitu v rovnakej miere ako iné lieky proti HIV. Stále je dôležité sledovať zvýšenie hladín pečeňových enzýmov počas prvých troch mesiacov liečby Viramune.

Pokiaľ ide o inhibítory proteázy, niekoľko štúdií preukázalo, že Norvir (ritonavir) pravdepodobne spôsobí hepatotoxicitu u HIV pozitívnych pacientov, ktorí sú tiež infikovaní hepatitídou B alebo C. Norvir sa však zriedkavo predpisuje v schválenej dávke (600 mg dvakrát denne). . Zvyčajne sa používa oveľa nižšia dávka (100 alebo 200 mg dvakrát denne), pretože liek sa najčastejšie predpisuje na zvýšenie hladín iných inhibítorov proteináz v krvi. To zase pravdepodobne zníži riziko vzniku hepatotoxicity u pacientov infikovaných iba HIV alebo infikovaných HIV aj hepatitídou B alebo C. Pacientom s HIV alebo hepatitídou C sa odporúča podávať Aptivus alebo Prezista s mimoriadnou opatrnosťou , najmä ak už majú čo i len stredne ťažké poškodenie pečene.

Je jasné, že pacienti infikovaní HIV aj hepatitídou C alebo B musia úzko spolupracovať so svojím lekárom, aby vytvorili bezpečný a účinný liečebný režim. Mnohí odborníci sa teraz napríklad domnievajú, že ak máte HIV a hepatitídu C, mali by ste začať liečbu hepatitídy C, kým je počet buniek CD4 stále vysoký, pred liečbou potrebnou na liečbu HIV. Úspešná liečba alebo kontrola hepatitídy C sa javí ako najlepší spôsob zníženia rizika hepatotoxicity po začatí antiretrovírusovej liečby.

Rovnako dôležité je starostlivé sledovanie stavu pečene počas liečby ARV liekmi. Pred začatím liečby proti HIV by ste si mali skontrolovať hladiny pečeňových enzýmov. Aj keď je vyššia ako normálne v dôsledku prítomnosti hepatitídy B alebo C, počas liečby môžete tento indikátor pozornejšie sledovať.
Existujú spôsoby, ako obnoviť funkciu pečene alebo zabrániť hepatotoxicite?

(Pozri tiež: Alkohol prispieva k rozvoju infekcie HIV)

Pečeň a strava
Pečeň je zodpovedná nielen za spracovanie liekov, ale musí tiež spracovať a detoxikovať jedlo a tekutiny, ktoré každý deň jeme a pijeme. V skutočnosti 85 % až 90 % krvi, ktorá sa pohybuje zo žalúdka a čriev, obsahuje živiny získané z tekutín a potravín, ktoré konzumujeme na ďalšie spracovanie v pečeni. Starostlivo vyvážená strava je teda skvelým spôsobom, ako pomôcť zbaviť sa stresu pečene a udržať jej zdravie. Vezmite do úvahy niekoľko tipov:

Jedzte veľa ovocia a zeleniny, najmä tmavozelenú listovú zeleninu a oranžové a červené ovocie.
Znížte množstvo tukov, ktoré veľmi zaťažujú pečeň, ako sú tie, ktoré sa nachádzajú v mliečnych výrobkoch, spracovaných rastlinných olejoch (hydrogenovaných tukoch), silne vyprážaných jedlách, zatuchnutých alebo zatuchnutých jedlách, konzervách a tučnom mäse.
Zamerajte sa na konzumáciu „zdravých tukov“, ktoré obsahujú esenciálne mastné kyseliny. Ako napríklad tie, ktoré sa nachádzajú v rastlinných olejoch lisovaných za studena zo semien, avokáda, rýb, ľanových semienok, surových orechov, semienok a strukovín. Predpokladá sa, že správne tuky sú nielen ľahko spracované pečeňou, ale podieľajú sa aj na výstavbe kompletných bunkových membrán okolo pečeňových buniek.
Snažte sa vyhýbať umelým chemikáliám a toxínom, ako sú insekticídy, pesticídy, umelé sladidlá (najmä aspartám) a konzervačné látky. Pozor si dávajte aj pri pití kávy. Mnoho odborníkov na výživu neodporúča viac ako dve šálky kávy denne, uvarené z prírodnej kávy, a nie instantné kávové prášky. Nedávny výskum tiež naznačuje, že mierna konzumácia kávy môže mať skutočne pozitívny vplyv na pečeň.
Jedzte rôzne bielkoviny s obilninami, surovými orechmi, semienkami, strukovinami, vajcami, morskými plodmi a ak chcete, kuracie mäso, koľko chcete, čerstvé chudé červené mäso. Ak ste vegetarián, vezmite prosím na vedomie, že vaša strava by mala byť doplnená o vitamín B12 a karnitín, aby ste zvýšili metabolizmus a zabránili únave.
Pite veľa tekutín, najmä vody, najmenej osem pohárov. Toto je povinné, najmä ak užívate ARV lieky.
Buďte opatrní so surovými rybami (sushi) a mäkkýšmi. Sushi môže obsahovať baktérie, ktoré môžu poškodiť pečeň a mäkkýše môžu obsahovať vírus hepatitídy A, ktorý spôsobuje vážne problémy s pečeňou u ľudí, ktorí nie sú proti tejto chorobe očkovaní. Vyhnite sa konzumácii lesných húb. Mnohé druhy lesných húb obsahujú toxíny, ktoré spôsobujú vážne poškodenie pečene.
So železom opatrne. Železo, minerál nachádzajúci sa v mäse a obohatených cereáliách, môže byť toxické pre pečeň, najmä u pacientov s hepatotoxicitou alebo infekčnými ochoreniami, ktoré môžu spôsobiť hepatitídu. Potraviny a kuchynské náčinie, ako sú železné panvice s vysokým obsahom železa, by sa mali používať rozumne.
Vitamíny a minerály sú indikované pre zdravie vašej pečene. Mnoho odborníkov na výživu odporúča hľadať v obchodoch s potravinami nasledujúce typy produktov:
Vitamín K: Listová zelenina a naklíčená lucerna sú bohatými zdrojmi tohto vitamínu.
arginín. Niekedy má pečeň ťažkosti so spracovaním bielkovín. To môže spôsobiť zvýšenie hladiny amoniaku v krvi. Arginín, ktorý sa nachádza vo fazuli, hrachu, šošovici a semenách, pomáha čistiť telo od amoniaku.
Antioxidanty. Antioxidanty neutralizujú aktívne deštruktívne zlúčeniny nazývané voľné radikály, ktoré sú v nadbytku produkované vysoko aktívnymi orgánmi (ako je pečeň, najmä ak denne spracováva lieky). Ovocie a zelenina bohaté na antioxidanty zahŕňajú mrkvu, zeler, cviklu, púpavu, jablká, hrušky a citrusové plody. Ďalší silný antioxidant, selén, nájdeme v para orechoch, pivovarských kvasniciach, morských riasach, hnedej ryži, pečeni, melase, morských plodoch, naklíčenej pšenici, celých zrnách, cesnaku a cibuli.
metionín. Látka neutralizujúca toxíny, ktorá sa nachádza vo fazuli, hrachu, šošovici, vajciach, rybách, cesnaku, cibuli, semenách a mäse.

Pečeň a doplnky stravy a bylinky

Na prevenciu a kontrolu poškodenia pečene sa ponúka niekoľko doplnkových a alternatívnych liečebných postupov (CAMS). Najbežnejšie používanou a študovanou doplnkovou terapiou pri ochoreniach pečene je použitie pestreca mariánskeho (Sylibum marianum), no výskum zatiaľ definitívne nepreukázal, že dokáže zabrániť, zastaviť alebo zvrátiť progresiu poškodenia pečene u pacientov s hepatitídou. Podľa Národného centra pre doplnkovú a alternatívnu medicínu (NCCAM) amerického Národného inštitútu zdravia (NIH) neexistujú dostatočné dôkazy o tom, že pestrec mariánsky možno odporučiť na liečbu hepatitídy C alebo iných ochorení, ktoré spôsobujú poškodenie pečene. HCV Advocate, nezisková organizácia pre ľudí s hepatitídou C, tvrdí, že produkt je bezpečný a odporúča ostropestrec, pokiaľ pacient užívajúci liek povie svojmu lekárovi a je si vedomý možných interakcií s inými liekmi a neužíva ho. ako substitučná liečba hepatitídy C.

N-acetyl-cysteín (NAC) je ďalším prídavným činidlom, ktoré sa často používa na liečbu pečeňovej toxicity v dôsledku predávkovania acetaminofénom (tylenolom). Opäť neexistujú žiadne presvedčivé štúdie o použití NAC na liečbu iných typov pečeňových lézií.

Je potrebné mať na pamäti, že samotná skutočnosť, že doplnkové terapie je možné zakúpiť bez lekárskeho predpisu, neznamená, že ich použitie je vždy bezpečné. Niektoré z doplnkových liekov môžu mať určité vedľajšie účinky. Tiež organizácie na ochranu spotrebiteľov, ktoré vykonali náhodné testy rôznych bylín a doplnkov, zistili, že často obsahujú oveľa viac alebo menej účinných látok, ako je uvedené na obale. Pred začatím akejkoľvek ďalšej liečby sa poraďte so svojím lekárom.

Niektoré z bylín, ktoré sa spájajú s poškodením pečene a ktorým sa odporúča vyhnúť sa, zahŕňajú: modrozelené riasy, borák lekársky (Borago officianalis), chaparral (Larrea tridentata), skorocel (Symphytum officinale a S. uplandicum), angelika (Angelica) . polymorpha), dubrovník (Eucrium chamaedrys), machovka (Lycopodium serratum), kava, imelo (Phoradendron leucarpum a viscum album), penízovka kráľovská (Mentha pulegium), sassafras (Sassafras albidum), žraločia a žraločia chrupavka . Toto je čiastočný zoznam bylín so známou alebo suspektnou toxicitou pečene.

HIV nukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy (NRTI): zidovudín, fosfazid, stavudín, didanozín, zalcitabín, abakavir

Nenukleozidové inhibítory HIV reverznej transkriptázy (NNRTI): nevirapín, efavirenz

Inhibítory HIV proteázy (PI): saquinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir, amprenavir

Kombinované lieky (lamivudín/zidovudín)

Mechanizmus akcie. NRTI blokujú HIV reverznú transkriptázu a selektívne inhibujú replikáciu vírusovej DNA. NNRTI blokujú RNA- a DNA-dependentnú polymerázu. PI blokujú aktívne miesto HIV proteázy.

Farmakokinetika.

Tabuľka 26.13. Farmakokinetické vlastnosti niektorých ARP

Droga	Biologická dostupnosť, %		Metabolizmus	Odstránenie
zidovudín			Pečeň (P450)
Ifavirenz			Pečeň (induktor P450)
Indinavir			Pečeň (inhibítor P450)

Nežiaduce reakcie. Zlá znášanlivosť ARP je jedným z najdôležitejších dôvodov nízkej kompliancie s liečbou a vysokého výskytu prerušenia ARP. NRTI s väčšou pravdepodobnosťou spôsobujú mitochondriálnu toxicitu, laktátovú acidózu, periférnu neuropatiu a supresiu kostnej drene; pre NNRTI - poškodenie CNS; pre IP – lipodystrofia, hyperlipidémia, nefrolitiáza.

Liekové interakcie. Nemôžete predpisovať lieky zo skupiny NRTI, ktoré sú analógmi rovnakého nukleotidu. Je potrebné venovať pozornosť tomu, či je ARP induktorom, inhibítorom alebo substrátom systému cytochrómu P450.

Indikácie. Liečba a prevencia infekcie HIV.

Kontraindikácie. Precitlivenosť, dojčenie, tehotenstvo, zlyhanie obličiek, pečene.

Vlastnosti klinického použitia u rôznych kategórií pacientov. Predpisovanie zidovudínu tehotným ženám infikovaným HIV významne znižuje riziko infekcie dieťaťa. Zidovudín, didanozín, stavudín, abakavir, nelfinavir, ritonavir, efavirenz, amprenavir, zalcitabín, saquinavir sú schválené na použitie u detí.

Chemoprofylaxia parenterálnej infekcie HIV

Používa sa, keď sú zdravotnícki pracovníci zranení nástrojmi kontaminovanými HIV. Ak od možnej infekcie uplynulo viac ako 72 hodín, chemoprofylaxia sa považuje za nevhodnú. Režim sa vyberá v závislosti od charakteristík pacienta, ktorý je zdrojom infekcie HIV.

Základný režim: zidovudín 0,6 g/deň v 2-3 dávkach + lamivudín 0,15 g každých 12 hodín.

Pokročilý mód: jeden zo základných režimov + indinavir 0,8 g každých 8 hodín alebo nelfinavir 0,75 g každých 8 hodín alebo 1,25 g každých 12 hodín alebo efavirenz 0,6 g raz denne alebo abakavir 0,3 g každých 12 hodín.

26.3. Antifungálne lieky Indikácie pre použitie v zubnom lekárstve

V zubnej praxi sa antimykotiká najčastejšie používajú lokálne na liečbu kandidózy ústnej dutiny, ktorá sa zaraďuje medzi povrchové kandidózy. Posledne menované sú charakterizované poškodením slizníc (ústnej dutiny, pažeráka, vagíny) a kože. Ak je imunitný systém narušený, infekcia sa stáva chronickou a môže sa vyvinúť do systémovej formy s poškodením vnútorných orgánov. Najťažšou formou je invazívna kandidóza. Pre systémové lézie okrem C. albicans patogény ako napr Aspergillus spp ., Rhizopus spp. , Fusarium spp . a iné huby.

Kvasinkové huby rodu Candida sú stálymi obyvateľmi ústnej dutiny. Na pozadí užívania antibiotík a porúch imunity (diabetes mellitus, rakovina, užívanie imunosupresív, infekcia HIV) môžu spôsobiť orálnu kandidózu, ktorá sa prejavuje vo forme aftóznej stomatitídy, kandidálnej leukoplakie, „protetickej“ stomatitídy, liekov stomatitída a mukokutánne formy poškodenia. Stomatitída Cadida môže byť prejavom systémovej mykotickej infekcie.

Klasifikácia

Antimykotiká sa v závislosti od ich chemickej štruktúry delia do niekoľkých skupín, ktoré sa líšia spektrom účinku, farmakokinetikou, znášanlivosťou a indikáciami na použitie (pozri tabuľku 26.14).

Tabuľka 26.14. Klasifikácia antifungálnych liekov

		ZÁSTUPCOVIA
		Nystatin
		natamycín
		Amfotericín B Lipozomálny amfotericín B
	Na systémové použitie	ketokonazol
		flukonazol
		itrakonazol
	Na lokálne použitie	Clotrimazol Miconazole
		bifonazol
Allylamíny		Terbinafín
		Naftifin
Echinokandíny		kaspofungín

Význam liečiv, ako je jodid draselný, griseofulvín, chlórnitrofenol a flucytozín, sa v súčasnosti výrazne znížil.

Indikácie pre začatie ART zahŕňajú:

prítomnosť klinických príznakov sekundárnych ochorení, čo naznačuje prítomnosť imunodeficiencie;

zníženie počtu CD4 lymfocytov v krvi;

prítomnosť aktívnej replikácie HIV, hodnotená hladinou HIV RNA v krvnej plazme.

Pri absencii klinických symptómov sekundárnych ochorení je hlavným kritériom pre začatie ART u pacientov s chronickou infekciou HIV počet CD4 lymfocytov. Takmer všetci odborníci sú jednotní v názore, že ak je počet CD4 lymfocytov nižší ako 200/μl, liečba by sa mala začať okamžite.

Takmer všetky odporúčania špecificky zdôrazňujú, že pacient musí byť pripravený začať liečbu, rozumieť jej cieľom a byť oddaný liečbe, t.j. užívať lieky predpísané lekárom v určenom dávkovaní, v určitých časových intervaloch a v súlade s odporúčaniami pre konzumáciu potravín. , tekutiny a iné lieky a doplnky stravy (možné liekové interakcie). Liečba je predpísaná až po tom, čo pacient podpísal dobrovoľný formulár informovaného súhlasu.

Okrem prítomnosti klinických príznakov sekundárnych ochorení je kritériom pre zníženie počtu CD4 lymfocytov menej ako 350/ml. predpisovaním ART je vysoká úroveň vírusovej záťaže (HIV RNA viac ako 100 000 kópií/ml).

Osobitné ťažkosti pre lekára vznikajú pri rozhodovaní, či predpísať ART pacientovi, u ktorého bola diagnostikovaná akútna infekcia HIV. V súčasnosti neexistuje medzi odborníkmi konsenzus o vhodnosti použitia ART v akútnom období infekcie HIV.

V súlade s ruskými odporúčaniami je liečba pacientov v akútnom období HIV infekcie indikovaná, ak má pacient pokles počtu CD4 lymfocytov na menej ako 1200/ml (štádium 2A a 2B) alebo štádium 2B infekcie HIV. etablovaná (akútna infekcia HIV so sekundárnymi ochoreniami) a zároveň sa zníži počet CD4 lymfocytov na menej ako 350/μl. Trvanie antiretrovírusovej liečby u pacientov s akútnou infekciou HIV sa zvyčajne pohybuje od 6 do 12 mesiacov.

1. Schémy ART prvého riadku

Bazálny režim je režim predpísaný väčšine pacientov. Alternatívne režimy zahŕňajú režimy ART používané pre špeciálne kategórie pacientov z dôvodu nemožnosti predpísať im základný režim z dôvodu kontraindikácií. Režimy prvej línie ART sa týkajú režimov predpísaných pacientom, ktorí predtým nedostávali ARV. Režimy druhej línie sa týkajú režimov ART používaných v prípade neúčinnosti terapeutického režimu prvej línie.

Väčšina existujúcich odporúčaní naznačuje, že preferovaný režim ART prvej línie zahŕňa 2 lieky zo skupiny HIV nukleozidových inhibítorov reverznej transkriptázy (NRTI) a 1 posilnený inhibítor HIV proteázy (PI) alebo nenukleozidový HIV inhibítor reverznej transkriptázy (NNRTI – efavirenz alebo nevirapín ). Čo sa týka kombinácie NRTI, takmer všetci odborníci odporúčajú použitie kombinovaných liekov, ktoré zahŕňajú 2 NRTI. V súčasnosti majú lekári vo svojom arzenáli 3 lieky, z ktorých každý obsahuje 2 NRTI: Combivir (zidovudín + lamivudín), Kivexa (lamivudín + abakavir) a Truvada (tenofovir + emtricitabín).

Medzi výhody týchto kombinovaných liekov patrí užívanie 1 kapsuly 1x denne bez ohľadu na príjem potravy a žiadny vplyv na krvotvorbu. Najvýznamnejším nežiaducim účinkom pri používaní Kivexy je rozvoj reakcie z precitlivenosti oneskoreného typu (DHT) na abakavir.

Berúc do úvahy vyššie uvedené údaje, optimálnou voľbou počiatočnej kombinácie dvoch NRTI v Rusku je liek Combivir (zidovudín + lamivudín), ktorý sa predpisuje 1 tableta 2-krát denne. Ak je prítomná anémia alebo neutropénia, namiesto zidovudínu sa môže použiť fosfazid alebo stavudín v kombinácii s lamivudínom.

Pri použití iných kombinácií liekov zo skupiny NRTI je potrebné vziať do úvahy prítomnosť liekových interakcií medzi liekmi:

Pri súčasnom užívaní didanozínu a stavudínu sa výrazne zvyšuje riziko vzniku laktátovej acidózy. Kombinácia týchto liekov je kontraindikovaná u tehotných žien;

Ak má pacient polyneuropatiu, kombinácia didanozínu a abakaviru vedie k jej výraznému zvýšeniu;

Pri kombinácii tenofoviru a didanozínu sa jeho koncentrácia v krvi výrazne zvyšuje, čo vedie k zvýšenému riziku vzniku pankreatitídy a periférnej polyneuropatie. Okrem toho táto kombinácia liekov vedie k slabej imunologickej odpovedi na ART;

Nemali by sa používať kombinácie liekov zidovudín (alebo fosfazid) + stavudín a lamivudín + emtricitabín, pretože tieto lieky sú analógmi nukleozidov tymidínu a cytidínu. Keď sa tieto lieky užívajú súčasne, účinnosť liečby klesá, pretože navzájom súťažia o intracelulárne enzýmy, ktoré vykonávajú proces fosforylácie liekov.

Ako tretí liek v režime ART odborníci navrhujú zahrnúť buď liek zo skupiny NNRTI alebo PI posilnený ritonavirom. Spomedzi liekov zo skupiny NNRTI sa odporúča zaradiť nevirapín alebo efavirenz do režimu prvej línie ART, pričom sa uprednostňuje efavirenz. Významným obmedzením pri použití nevirapínu je vysoký obsah CD4 lymfocytov (viac ako 250/ml u žien a 400 u mužov), čo výrazne zvyšuje výskyt ťažkej hepatotoxicity. Efavirenz sa neodporúča tehotným ženám a ženám plánujúcim tehotenstvo kvôli zvýšenej pravdepodobnosti vzniku fetálnej patológie (najmä pri použití lieku v prvom trimestri tehotenstva).

Režimy ART sa líšia svojim bezpečnostným profilom, t.j. frekvenciu a závažnosť určitých nežiaducich udalostí. Práve tento ukazovateľ môže byť rozhodujúci pri zostavovaní terapeutického režimu pre konkrétneho pacienta. Okrem toho sa berie do úvahy aj pohodlnosť užívania liekov, prítomnosť sprievodných ochorení alebo stavov, ako aj možné liekové interakcie medzi ARV a liekmi, ktoré pacient užíva. Z hľadiska optimálnej kombinácie účinnosti a jednoduchosti podávania má určitú výhodu režim ART, ktorý zahŕňa liečivá tenofovir, emtricitabín a efavirenz. Kombinovaný liek Atripla obsahuje všetky tieto tri lieky v 1 tablete, ktorú pacient užíva jedenkrát denne bez ohľadu na príjem potravy a tekutín.

V ruských odporúčaniach je jedným z hlavných kritérií pre výber preferovaného režimu ART prvej línie cena režimu ART. Pri výbere základného režimu ART prvej línie ruskí špecialisti zohľadnili okrem nákladov aj účinnosť, bezpečnosť, znášanlivosť, jednoduchosť podávania, ako aj prítomnosť tohto režimu v zahraničných odporúčaniach. V súlade s ruskými odporúčaniami je preferovaným režimom ART režim, ktorý zahŕňa lieky Combivir (zidovudín + lamivudín) a efavirenz (2 NRTI + NNRTI). Pacient potrebuje užiť 1 tabletu ráno a 2 tablety večer a náklady na takýto režim ART v rámci národného projektu sú menej ako 1800 USD ročne.