4.1. Pyramídový systém

Existujú dva hlavné typy pohybov - nedobrovoľné a dobrovoľné. Medzi mimovoľné pohyby patria jednoduché automatické pohyby vykonávané segmentovým aparátom miechy a mozgového kmeňa ako jednoduchý reflexný akt. Dobrovoľné cielené pohyby sú činy ľudského motorického správania. Špeciálne dobrovoľné pohyby (behaviorálne, pôrodné atď.) sa vykonávajú s vedúcou účasťou mozgovej kôry, ako aj extrapyramídového systému a segmentového aparátu miechy. U ľudí a vyšších zvierat je vykonávanie dobrovoľných pohybov spojené s pyramídovým systémom pozostávajúcim z dvoch neurónov - centrálneho a periférneho.

Centrálny motorický neurón. K dobrovoľným pohybom svalov dochádza v dôsledku impulzov putujúcich pozdĺž dlhých nervových vlákien z mozgovej kôry do buniek predných rohov miechy. Tieto vlákna tvoria motorický (kortikospinálny) alebo pyramídový trakt.

Telá centrálnych motorických neurónov sa nachádzajú v precentrálnom gyre v cytoarchitektonických oblastiach 4 a 6 (obr. 4.1). Táto úzka zóna sa tiahne pozdĺž centrálnej trhliny od laterálnej (Sylviovej) trhliny po prednú časť paracentrálneho laloku na strednom povrchu hemisféry, rovnobežne so senzorickou oblasťou kôry postcentrálneho gyrusu. Prevažná väčšina motorických neurónov leží v 5. kortikálnej vrstve oblasti 4, hoci sa nachádzajú aj v priľahlých kortikálnych oblastiach. Prevládajú malé pyramídové alebo fusiformné (vretenovité) bunky, ktoré poskytujú základ pre 40 % vlákien pyramídového traktu. Betzove obrie pyramídové bunky majú axóny s hrubými myelínovými obalmi, ktoré umožňujú presné, dobre koordinované pohyby.

Neuróny inervujúce hltan a hrtan sa nachádzajú v spodnej časti precentrálneho gyru. Ďalej, vo vzostupnom poradí, prichádzajú neuróny inervujúce tvár, ruku, trup a nohu. Všetky časti ľudského tela sa teda premietajú do precentrálneho gyru, akoby hore nohami.

Ryža. 4.1. Pyramídová sústava (schéma).

A- Pyramídový trakt: 1 - mozgová kôra; 2 - vnútorná kapsula; 3 - mozgová stopka; 4 - mostík; 5 - priesečník pyramíd; 6 - laterálny kortikospinálny (pyramídový) trakt; 7 - miecha; 8 - predný kortikospinálny trakt; 9 - periférny nerv; III, VI, VII, IX, X, XI, XII - hlavové nervy. B- Konvexitný povrch mozgovej kôry (polia 4 a 6); topografická projekcia motorických funkcií: 1 - noha; 2 - trup; 3 - ruka; 4 - kefa; 5 - tvár. IN- Horizontálny rez vnútornou kapsulou, umiestnenie hlavných dráh: 6 - zrakové a sluchové žiarenie; 7 - temporopontínové vlákna a parieto-okcipitálno-pontínový zväzok; 8 - talamické vlákna; 9 - kortikospinálne vlákna do dolnej končatiny; 10 - kortikospinálne vlákna do svalov trupu; 11 - kortikospinálne vlákna do hornej končatiny; 12 - kortikálno-nukleárna dráha; 13 - frontálno-pontínový trakt; 14 - kortikotalamický trakt; 15 - predná noha vnútornej kapsuly; 16 - koleno vnútornej kapsuly; 17 - zadná noha vnútornej kapsuly. G- Predná plocha mozgového kmeňa: 18 - vyhĺbenie pyramíd

Axóny motorických neurónov tvoria dve zostupné dráhy – kortikonukleár, smerujúci do jadier hlavových nervov, a mohutnejší kortikospinálny trakt, smerujúci k predným rohom miechy. Vlákna pyramídového traktu, opúšťajúce motorickú kôru, prechádzajú cez corona radiata bielej hmoty mozgu a zbiehajú sa do vnútornej kapsuly. V somatotopickom poradí prechádzajú cez vnútornú kapsulu (v kolene - kortikonukleárny trakt, v predných 2/3 zadného stehna - kortikospinálny trakt) a idú v strednej časti mozgových stopiek, klesajú cez každú polovicu základom mosta, ktorý je obklopený mnohými nervovými bunkami jadrového mostíka a vláknami rôznych systémov.

Na hranici medulla oblongata a miechy sa pyramídový trakt stáva viditeľným zvonku, jeho vlákna tvoria predĺžené pyramídy na oboch stranách stredovej čiary medulla oblongata (odtiaľ jeho názov). V spodnej časti medulla oblongata prechádza 80-85% vlákien každého pyramídového traktu na opačnú stranu, čím tvorí bočný pyramídový trakt. Zvyšné vlákna pokračujú v zostupe v homolaterálnych predných funiculi ako súčasť predného pyramídového traktu. V cervikálnej a hrudnej časti miechy sa jej vlákna spájajú s motorickými neurónmi a poskytujú bilaterálnu inerváciu svalov krku, trupu a dýchacích svalov, vďaka čomu zostáva dýchanie nedotknuté aj pri ťažkom jednostrannom poškodení.

Vlákna, ktoré prešli na opačnú stranu, zostupujú ako súčasť laterálneho pyramídového traktu v laterálnych funiculi. Asi 90 % vlákien tvorí synapsie s interneurónmi, ktoré sa zase spájajú s veľkými α- a γ-motoneurónmi predného rohu miechy.

Vlákna, ktoré tvoria kortikonukleárny trakt, sú nasmerované do motorických jadier umiestnených v mozgovom kmeni (V, VII, IX, X, XI, XII) hlavových nervov a zabezpečujú motorickú inerváciu svalov tváre. Motorické jadrá hlavových nervov sú homológmi predných rohov miechy.

Pozornosť si zaslúži aj ďalší zväzok vlákien, začínajúci v oblasti 8, ktorá zabezpečuje kortikálnu inerváciu pohľadu, a nie v precentrálnom gyre. Impulzy putujúce pozdĺž tohto zväzku poskytujú priateľské pohyby očných buliev v opačnom smere. Vlákna tohto zväzku na úrovni corona radiata sa spájajú s pyramídovým traktom. Potom prechádzajú viac ventrálne v zadnej nohe vnútorného puzdra, otáčajú sa kaudálne a smerujú k jadrám hlavových nervov III, IV, VI.

Treba mať na pamäti, že iba časť vlákien pyramídového traktu tvorí oligosynaptickú dvojneurónovú dráhu. Významná časť zostupných vlákien tvorí polysynaptické dráhy, ktoré prenášajú informácie z rôznych častí nervového systému. Spolu s aferentnými vláknami vstupujúcimi do miechy cez dorzálne korene a prenášajúcimi informácie z receptorov modulujú aktivitu motorických neurónov oligo- a polysynaptické vlákna (obr. 4.2, 4.3).

Periférny motorický neurón. Predné rohy miechy obsahujú motorické neuróny - veľké a malé a- a 7-bunky. Neuróny predných rohov sú multipolárne. Ich dendrity majú viacnásobné synaptické

spojenia s rôznymi aferentnými a eferentnými systémami.

Veľké α-bunky s hrubými a rýchlo vodivými axónmi vykonávajú rýchle svalové kontrakcie a sú spojené s obrovskými bunkami mozgovej kôry. Malé a-bunky s tenšími axónmi vykonávajú tonickú funkciu a prijímajú informácie z extrapyramídového systému. 7-bunky s tenkým a pomaly vodivým axónom inervujú proprioceptívne svalové vretienka a regulujú ich funkčný stav. 7-Motoneuróny sú ovplyvnené zostupným pyramídovým, retikulárno-spinálnym a vestibulospinálnym traktom. Eferentné vplyvy 7-vlákien poskytujú jemnú reguláciu vôľových pohybov a schopnosť regulovať silu receptorovej odozvy na strečing (systém 7-motoneurón-vreteno).

Okrem samotných motorických neurónov sa v predných rohoch miechy nachádza systém interneurónov, ktoré poskytujú

Ryža. 4.2. Vodivé dráhy miechy (schéma).

1 - klinovitý zväzok; 2 - tenký lúč; 3 - zadný spinocerebelárny trakt; 4 - predný spinocerebelárny trakt; 5 - laterálny spinothalamický trakt; 6 - dorzálny tegmentálny trakt; 7 - dorzo-olivový trakt; 8 - predný spinothalamický trakt; 9 - predné vlastné zväzky; 10 - predný kortikospinálny trakt; 11 - tegnospinálny trakt; 12 - vestibulospinálny trakt; 13 - olivovo-spinálny trakt; 14 - červený jadrový spinálny trakt; 15 - laterálny kortikospinálny trakt; 16 - zadné vlastné nosníky

Ryža. 4.3. Topografia bielej hmoty miechy (diagram). 1 - predná šnúra: modrá označuje cesty z krčných, hrudných a bedrových segmentov, fialová - zo sakrálneho; 2 - bočná šnúra: modrá označuje cesty z krčných segmentov, modrá - z hrudnej, fialová - z bedrovej; 3 - zadná šnúra: modrá označuje cesty od krčných segmentov, modrá - od hrudnej, tmavomodrá - od bedrovej, fialová - od sakrálnej

regulácia prenosu signálu z horných častí centrálneho nervového systému, periférne receptory zodpovedné za interakciu susedných segmentov miechy. Niektoré z nich majú facilitačný účinok, iné majú inhibičný účinok (Renshawove bunky).

V predných rohoch tvoria motorické neuróny skupiny organizované do stĺpcov v niekoľkých segmentoch. Tieto stĺpce majú určité somatotopické poradie (obr. 4.4). V cervikálnej oblasti bočne umiestnené motorické neuróny predného rohu inervujú ruku a rameno a motorické neuróny distálnych stĺpov inervujú svaly krku a hrudníka. V bedrovej oblasti sú motorické neuróny inervujúce chodidlo a nohu umiestnené laterálne a tie, ktoré inervujú svaly trupu, sú mediálne.

Axóny motorických neurónov opúšťajú miechu ako súčasť predných koreňov, spájajú sa so zadnými koreňmi, vytvárajú spoločný koreň a ako súčasť periférnych nervov smerujú do priečne pruhovaných svalov (obr. 4.5). Dobre myelinizované, rýchlo vodivé axóny veľkých α-buniek siahajú priamo do priečne pruhovaného svalstva a vytvárajú neuromuskulárne spojenia alebo koncové platničky. K nervom patria aj eferentné a aferentné vlákna vychádzajúce z bočných rohov miechy.

Vlákno kostrového svalstva je inervované axónom iba jedného α-motoneurónu, ale každý α-motoneurón môže inervovať iný počet vlákien kostrového svalstva. Počet svalových vlákien inervovaných jedným α-motoneurónom závisí od charakteru regulácie: napríklad vo svaloch s jemnou motorikou (napríklad očné, kĺbové svaly) jeden α-motoneurón inervuje len niekoľko vlákien a v

Ryža. 4.4. Topografia motorických jadier v predných rohoch miechy na úrovni cervikálneho segmentu (diagram). Vľavo je všeobecná distribúcia buniek predného rohu; vpravo - jadrá: 1 - posteromediálne; 2 - anteromediálny; 3 - predné; 4 - centrálny; 5 - anterolaterálna; 6 - posterolaterálna; 7 - posterolaterálna; I - gama eferentné vlákna z malých buniek predných rohov do neuromuskulárnych vretien; II - somatické eferentné vlákna, ktoré poskytujú kolaterály mediálne umiestneným Renshawovým bunkám; III - želatínová látka

Ryža. 4.5. Prierez chrbtice a miechy (diagram). 1 - tŕňový proces stavca; 2 - synapsia; 3 - kožný receptor; 4 - aferentné (citlivé) vlákna; 5 - sval; 6 - eferentné (motorické) vlákna; 7 - telo stavca; 8 - uzol sympatického kmeňa; 9 - spinálny (citlivý) uzol; 10 - šedá hmota miechy; 11 - biela hmota miechy

svaly proximálnych končatín alebo v priamych dorsi svaloch, jeden α-motoneurón inervuje tisíce vlákien.

α-motoneurón, jeho motorický axón a všetky ním inervované svalové vlákna tvoria takzvanú motorickú jednotku, ktorá je hlavným prvkom motorického aktu. Za fyziologických podmienok výboj α-motoneurónu vedie ku kontrakcii všetkých svalových vlákien motorickej jednotky.

Vlákna kostrového svalstva jednej motorickej jednotky sa nazývajú svalová jednotka. Všetky vlákna jednej svalovej jednotky patria do rovnakého histochemického typu: I, IIB alebo IIA. Motorové jednotky, ktoré sa pomaly sťahujú a sú odolné voči únave, sú klasifikované ako pomalé (S - pomalý) a pozostávajú z vlákien typu I. Svalové jednotky skupiny S poskytujú energiu prostredníctvom oxidačného metabolizmu a vyznačujú sa slabými kontrakciami. motorové jednotky,

vedúce k rýchlym fázickým kontrakciám jednotlivých svalov, sa delia do dvoch skupín: rýchla únava (FF - rýchlo unaviteľné) a rýchle, odolné voči únave (FR - rýchla odolnosť proti únave). Skupina FF obsahuje svalové vlákna typu IIB s glykolytickým energetickým metabolizmom a silnými kontrakciami, ale únavou. Do skupiny FR patria svalové vlákna typu IIA s oxidačným metabolizmom a vysokou odolnosťou voči únave a ich kontrakčná sila je stredná.

Okrem veľkých a malých α-motoneurónov obsahujú predné rohy početné 7-motoneuróny – menšie bunky s priemerom soma do 35 μm. Dendrity γ-motoneurónov sú menej rozvetvené a orientované prevažne v priečnej rovine. 7-Motoneuróny vyčnievajúce do špecifického svalu sa nachádzajú v rovnakom motorickom jadre ako α-motoneuróny. Tenký, pomaly vodivý axón γ-motoneurónov inervuje intrafúzne svalové vlákna, ktoré tvoria proprioreceptory svalového vretienka.

Veľké a-bunky sú spojené s obrovskými bunkami mozgovej kôry. Malé a-bunky majú spojenie s extrapyramídovým systémom. Stav svalových proprioceptorov je regulovaný prostredníctvom 7-buniek. Spomedzi rôznych svalových receptorov sú najdôležitejšie nervovosvalové vretienka.

Aferentné vlákna, nazývané prstencové špirálové alebo primárne zakončenia, majú pomerne hrubý myelínový povlak a sú to rýchlo vodivé vlákna. Extrafúzne vlákna v uvoľnenom stave majú konštantnú dĺžku. Pri natiahnutí svalu sa natiahne vreteno. Krúžkové špirálové zakončenia reagujú na natiahnutie vytvorením akčného potenciálu, ktorý sa prenáša do veľkého motorického neurónu pozdĺž rýchlo vodivých aferentných vlákien a potom opäť cez rýchlo vodivé hrubé eferentné vlákna - extrafuzálne svaly. Sval sa stiahne a obnoví sa jeho pôvodná dĺžka. Akékoľvek natiahnutie svalu aktivuje tento mechanizmus. Poklepanie na svalovú šľachu spôsobuje jej natiahnutie. Vretená reagujú okamžite. Keď impulz dosiahne motorické neuróny v prednom rohu miechy, reagujú tak, že spôsobia krátku kontrakciu. Tento monosynaptický prenos je základom všetkých proprioceptívnych reflexov. Reflexný oblúk pokrýva nie viac ako 1-2 segmenty miechy, čo je dôležité pri určovaní polohy lézie.

Mnohé svalové vretienka majú nielen primárne, ale aj sekundárne zakončenia. Tieto zakončenia reagujú aj na strečové podnety. Ich akčný potenciál sa rozširuje v centrálnom smere pozdĺž

tenké vlákna komunikujúce s interneurónmi zodpovednými za vzájomné pôsobenie zodpovedajúcich antagonistických svalov.

Len malý počet proprioceptívnych impulzov sa dostane do mozgovej kôry, väčšina sa prenáša cez spätnoväzbové krúžky a nedosiahne kortikálnu úroveň. Sú to prvky reflexov, ktoré slúžia ako základ pre dobrovoľné a iné pohyby, ako aj statické reflexy, ktoré pôsobia proti sile gravitácie.

Ako počas dobrovoľného úsilia, tak aj počas reflexného pohybu, najskôr začnú pôsobiť najtenšie axóny. Ich motorické jednotky generujú veľmi slabé kontrakcie, čo umožňuje jemnú reguláciu počiatočnej fázy svalovej kontrakcie. Ako sa regrutujú motorické jednotky, postupne sa regrutujú a-motoneuróny s čoraz väčším priemerom axónov, čo je sprevádzané zvýšením svalového napätia. Poradie zapojenia motorických jednotiek zodpovedá poradiu zväčšenia priemeru ich axónu (princíp proporcionality).

Metodológie výskumu

Vykonáva sa kontrola, palpácia a meranie svalového objemu, zisťuje sa objem aktívnych a pasívnych pohybov, svalová sila, svalový tonus, rytmus aktívnych pohybov a reflexov. Na zistenie povahy a lokalizácie pohybových porúch s klinicky nevýznamnými príznakmi sa používajú elektrofyziologické metódy.

Štúdium motorickej funkcie začína vyšetrením svalov. Venujte pozornosť atrofii alebo hypertrofii. Meraním obvodu svalu centimetrovou páskou môžete posúdiť závažnosť trofických porúch. Niekedy možno zaznamenať fibrilárne a fascikulárne zášklby.

Aktívne pohyby sa kontrolujú postupne vo všetkých kĺboch ​​(tabuľka 4.1) a sú vykonávané subjektom. Môžu chýbať alebo majú obmedzený objem a sú oslabené. Úplná absencia aktívnych pohybov sa nazýva paralýza alebo plégia, zatiaľ čo obmedzenie rozsahu pohybov alebo zníženie ich sily sa nazýva paréza. Ochrnutie alebo paréza jednej končatiny sa nazýva monoplégia alebo monoparéza. Ochrnutie alebo paréza oboch rúk sa nazýva horná paraplégia alebo paraparéza, paralýza alebo paraparéza nôh - dolná paraplégia alebo paraparéza. Ochrnutie alebo paréza dvoch končatín rovnakého mena sa nazýva hemiplégia alebo hemiparéza, ochrnutie troch končatín - triplégia, ochrnutie štyroch končatín - kvadruplégia alebo tetraplégia.

Tabuľka 4.1. Periférna a segmentálna inervácia svalov

Pokračovanie tabuľky 4.1.

Pokračovanie tabuľky 4.1.

Koniec tabuľky 4.1.

Pasívne pohyby sa určujú, keď sú svaly subjektu úplne uvoľnené, čo umožňuje vylúčiť lokálny proces (napríklad zmeny v kĺboch), ktorý obmedzuje aktívne pohyby. Štúdium pasívnych pohybov je hlavnou metódou štúdia svalového tonusu.

Skúma sa objem pasívnych pohybov v kĺboch ​​hornej končatiny: rameno, lakeť, zápästie (flexia a extenzia, pronácia a supinácia), pohyby prstov (flexia, extenzia, abdukcia, addukcia, opozícia i prsta voči malíčku ), pasívne pohyby v kĺboch ​​dolných končatín: bedro, koleno, členok (flexia a extenzia, rotácia von a dovnútra), flexia a extenzia prstov.

Svalová sila sa stanovuje dôsledne vo všetkých skupinách s aktívnym odporom pacienta. Napríklad pri štúdiu sily svalov ramenného pletenca je pacient požiadaný, aby zdvihol ruku do vodorovnej polohy a odolal pokusu skúšajúceho znížiť ruku; potom navrhujú zdvihnúť obe ruky nad vodorovnú čiaru a držať ich, pričom kladú odpor. Na určenie sily svalov predlaktia je pacient požiadaný, aby ohol ruku v lakťovom kĺbe a skúšajúci sa ju pokúsi narovnať; Hodnotí sa aj sila abduktorov a adduktorov ramena. Na posúdenie sily svalov predlaktia dostane pacient úlohu

umožňuje vykonávať pronáciu a supináciu, flexiu a extenziu ruky s odporom počas pohybu. Na určenie sily svalov prstov je pacient požiadaný, aby urobil „prsteň“ z prvého prsta a postupne z každého ďalšieho a skúšajúci sa ho pokúsil zlomiť. Sila sa kontroluje pohybom prsta V od IV a priložením ostatných prstov k sebe, pričom ruku zovriete v päsť. Sila panvového pletenca a bedrových svalov sa skúma vykonaním úlohy zdvíhania, spúšťania, addukcie a abdukcie bedra pri vyvíjaní odporu. Sila stehenných svalov sa skúma tak, že pacient požiada, aby pokrčil a narovnal nohu v kolennom kĺbe. Na testovanie sily svalov dolnej časti nohy je pacient požiadaný, aby ohýbal nohu a skúšajúci ju drží rovno; potom dostanú za úlohu narovnať nohu pokrčenú v členkovom kĺbe, čím prekonajú odpor vyšetrujúceho. Sila svalov prstov na nohách je tiež určená, keď sa skúšajúci pokúša ohnúť a narovnať prsty a samostatne ohnúť a narovnať i prst.

Na identifikáciu parézy končatín sa vykoná Barre test: paretická ruka, natiahnutá dopredu alebo zdvihnutá nahor, sa postupne znižuje, noha zdvihnutá nad lôžko sa tiež postupne znižuje a zdravá sa drží v danej polohe (obr. 4.6). Miernu parézu možno zistiť testovaním rytmu aktívnych pohybov: pacient je požiadaný, aby pronoval a supinoval ruky, zovrel ruky v päste a uvoľnil ich, pohyboval nohami ako pri jazde na bicykli; nedostatočná sila končatiny sa prejavuje tým, že sa rýchlejšie unaví, pohyby sú vykonávané menej rýchlo a menej obratne ako pri zdravej končatine.

Svalový tonus je reflexné svalové napätie, ktoré zabezpečuje prípravu na vykonanie pohybu, udržiavanie rovnováhy a držania tela a schopnosť svalu odolávať natiahnutiu. Existujú dve zložky svalového tonusu: vlastný tonus svalu, ktorý

závisí od charakteristík metabolických procesov, ktoré sa v ňom vyskytujú, a nervovosvalového tonusu (reflexného), ktorý je spôsobený naťahovaním svalov, t.j. podráždenie proprioceptorov a je determinované nervovými impulzmi, ktoré sa dostávajú do tohto svalu. Tonické reakcie sú založené na strečovom reflexe, ktorého oblúk sa uzatvára v mieche. V tomto spočíva práve tento tón

Ryža. 4.6. Barre test.

Paretická noha klesá rýchlejšie

základom rôznych tonických reakcií, vrátane antigravitačných, uskutočňovaných za podmienok udržiavania spojenia medzi svalmi a centrálnym nervovým systémom.

Svalový tonus ovplyvňuje miechový (segmentový) reflexný aparát, aferentná inervácia, retikulárna formácia, ako aj krčné tonické centrá vrátane vestibulárnych centier, mozoček, systém červených jadier, bazálne gangliá atď.

Svalový tonus sa hodnotí podľa pocitu svalov: pri poklese svalového tonusu je sval ochabnutý, mäkký, cestovitý, so zvýšeným tonusom má hustejšiu konzistenciu. Určujúcim faktorom je však štúdium svalového tonusu pomocou rytmických pasívnych pohybov (flexory a extenzory, adduktory a abduktory, pronátory a supinátory), vykonávané s maximálnou relaxáciou subjektu. Hypotónia je zníženie svalového tonusu, zatiaľ čo atónia je jeho absencia. Zníženie svalového tonusu je sprevádzané objavením sa Orshanskyho symptómu: pri zdvíhaní nahor (u pacienta ležiaceho na chrbte) sa noha narovnaná v kolennom kĺbe hyperextenduje v tomto kĺbe. Hypotónia a svalová atónia vznikajú pri periférnej obrne alebo paréze (narušenie eferentnej časti reflexného oblúka s poškodením nervu, koreňa, buniek predného rohu miechy), pri poškodení mozočka, mozgového kmeňa, striata a zad. povrazy miechy.

Svalová hypertenzia je napätie, ktoré skúšajúci pociťuje pri pasívnych pohyboch. Existuje spastická a plastická hypertenzia. Spastická hypertenzia - zvýšený tonus flexorov a pronátorov paže a extenzorov a adduktorov nohy v dôsledku poškodenia pyramídového traktu. Pri spastickej hypertenzii sa pri opakovaných pohyboch končatiny svalový tonus nemení alebo klesá. Pri spastickej hypertenzii sa pozoruje symptóm „pero nôž“ (prekážka pasívneho pohybu v počiatočnej fáze štúdie).

Plastická hypertenzia - rovnomerné zvýšenie tonusu svalov, flexorov, extenzorov, pronátorov a supinátorov nastáva pri poškodení pallidonigrálneho systému. Počas štúdie plastickej hypertenzie sa zvyšuje svalový tonus a je zaznamenaný príznak „ozubeného kolesa“ (pocit trhaného, ​​prerušovaného pohybu počas štúdia svalového tonusu v končatinách).

Reflexy

Reflex je reakcia na stimuláciu receptorov v reflexnej zóne: svalové šľachy, koža určitej oblasti tela.

la, sliznica, zrenica. Povaha reflexov sa používa na posúdenie stavu rôznych častí nervového systému. Pri skúmaní reflexov sa zisťuje ich úroveň, rovnomernosť a asymetria; pri zvýšených hladinách je zaznamenaná reflexogénna zóna. Pri opise reflexov sa používajú tieto gradácie: živé reflexy; hyporeflexia; hyperreflexia (s rozšírenou reflexogénnou zónou); areflexia (nedostatok reflexov). Existujú hlboké alebo proprioceptívne (šľachové, periostálne, kĺbové) a povrchové (kožné, mukózne) reflexy.

Šľachové a periostové reflexy (obr. 4.7) sa vyvolávajú poklepaním kladivom na šľachu alebo okostice: odpoveď sa prejaví motorickou reakciou príslušných svalov. Je potrebné študovať reflexy na horných a dolných končatinách v polohe priaznivej pre reflexnú reakciu (nedostatok svalového napätia, priemerná fyziologická poloha).

Horné končatiny: odraz od šľachy m. biceps brachii (obr. 4.8) je spôsobený poklepaním kladivom na šľachu tohto svalu (paža pacienta by mala byť ohnutá v lakťovom kĺbe pod uhlom asi 120°). V reakcii na to sa predlaktie ohýba. Reflexný oblúk - senzorické a motorické vlákna muskulokutánnych nervov. K uzavretiu oblúka dochádza na úrovni segmentov C v -C vi. Reflex zo šľachy m. triceps brachii (obr. 4.9) vzniká úderom kladiva na šľachu tohto svalu nad olekranónom (paža pacienta by mala byť pokrčená v lakťovom kĺbe pod uhlom 90°). V reakcii na to sa predlaktie vysunie. Reflexný oblúk: radiálny nerv, segmenty C vi -C vii. Radiálny reflex (karporadiálny) (obr. 4.10) je spôsobený perkusiou styloidného výbežku rádia (paža pacienta by mala byť ohnutá v lakťovom kĺbe pod uhlom 90° a mala by byť v polohe medzi pronáciou a supináciou) . Ako odpoveď nastáva flexia a pronácia predlaktia a flexia prstov. Reflexný oblúk: vlákna stredného, ​​radiálneho a muskulokutánneho nervu, C v -C viii.

Dolné končatiny: reflex kolena (obr. 4.11) vzniká úderom kladiva na šľachu štvorhlavého stehenného svalu. V reakcii na to je dolná časť nohy predĺžená. Reflexný oblúk: stehenný nerv, L ii -L iv. Pri vyšetrovaní reflexu v polohe na chrbte by mali byť nohy pacienta ohnuté v kolenných kĺboch ​​pod tupým uhlom (asi 120°) a vyšetrujúci by mal mať podopreté predlaktie v oblasti podkolennej jamky; pri vyšetrovaní reflexu v sede by mali byť holene pacienta v uhle 120° k bedrám, alebo ak pacient neopiera nohy o podlahu, voľné

Ryža. 4.7. Reflex šľachy (schéma). 1 - centrálna gama dráha; 2 - centrálna alfa dráha; 3 - spinálny (citlivý) uzol; 4 - Renshawova bunka; 5 - miecha; 6 - alfamotoneurón miechy; 7 - gama motorický neurón miechy; 8 - alfa eferentný nerv; 9 - gama eferentný nerv; 10 - primárny aferentný nerv svalového vretena; 11 - aferentný nerv šľachy; 12 - sval; 13 - svalové vreteno; 14 - jadrové vrecko; 15 - vretenový pól.

Znamienko „+“ (plus) označuje proces excitácie, znamienko „-“ (mínus) označuje inhibíciu.

Ryža. 4.8. Vyvolanie reflexu ohybu lakťa

Ryža. 4.9. Vyvolanie ulnárneho extenzného reflexu

ale visieť cez okraj sedadla v 90° uhle k bokom, alebo jedna z pacientových nôh je prehodená cez druhú. Ak sa reflex nepodarí vyvolať, potom sa použije Jendraszikova metóda: reflex sa vyvolá, kým pacient natiahne pevne zopnuté ruky do strán. Pätný (Achilov) reflex (obr. 4.12) vzniká poklepaním na Achillovu šľachu. V odozve,

Ryža. 4.10. Vyvolanie metakarpálneho radiálneho reflexu

podporuje plantárnu flexiu chodidla v dôsledku kontrakcie lýtkových svalov. U pacienta ležiaceho na chrbte by mala byť noha ohnutá v bedrových, kolenných a členkových kĺboch ​​pod uhlom 90°. Vyšetrujúci drží nohu ľavou rukou a pravou rukou poklepáva na Achillovu šľachu. Keď pacient leží na bruchu, obe nohy sú ohnuté v kolenných a členkových kĺboch ​​pod uhlom 90°. Skúšajúci drží jednou rukou chodidlo alebo chodidlo a druhou udiera kladivom. Pätový reflex je možné vyšetriť tak, že pacienta položíte na kolená na gauč tak, aby boli chodidlá ohnuté v uhle 90°. U pacienta sediaceho na stoličke môžete pokrčiť nohu v kolennom a členkovom kĺbe a vyvolať reflex poklepaním na šľachu päty. Reflexný oblúk: tibiálny nerv, segmenty S I -S II.

Kĺbové reflexy sú spôsobené podráždením receptorov kĺbov a väzov na rukách: Mayer - opozícia a flexia v metakarpofalangeálnom a extenzia v interfalangeálnom kĺbe prvého prsta s vynútenou flexiou v hlavnej falange tretieho a štvrtého prsta. Reflexný oblúk: ulnárne a stredové nervy, segmenty C VIII - Th I. Leri - flexia predlaktia s nútenou flexiou prstov a ruky v supinačnej polohe. Reflexný oblúk: ulnárne a stredové nervy, segmenty C VI -Th I.

Kožné reflexy. Abdominálne reflexy (obr. 4.13) sú spôsobené rýchlou líniovou stimuláciou z periférie do stredu v príslušnej oblasti kože, pričom pacient leží na chrbte s mierne pokrčenými nohami. Prejavujú sa jednostranným stiahnutím svalov prednej brušnej steny. Horný (epigastrický) reflex je spôsobený stimuláciou pozdĺž okraja rebrového oblúka. Reflexný oblúk - segmenty Th VII - Th VIII. Stredná (mezogastrická) - s podráždením na úrovni pupka. Reflexný oblúk - segmenty Th IX - Th X. Nižšie (hypogastrické), keď sa podráždenie aplikuje paralelne s inguinálnym záhybom. Reflexný oblúk - ilioingvinálne a iliohypogastrické nervy, segmenty Th IX -Th X.

Ryža. 4.11. Vyvolanie reflexu kolena pri sedení pacienta (A) a ležať (6)

Ryža. 4.12. Vyvolanie pätového reflexu pri kľačaní pacienta (A) a ležať (6)

Ryža. 4.13. Vyvolanie brušných reflexov

Kremasterický reflex je spôsobený stimuláciou vnútorného povrchu stehna úderom. V reakcii na to je semenník vytiahnutý nahor v dôsledku kontrakcie svalu zdvíhača semenníka. Reflexný oblúk - genitálny femorálny nerv, segmenty L I - L II. Plantárny reflex - plantárna flexia chodidla a prstov pri stimulácii vonkajšieho okraja chodidla úderom. Reflexný oblúk - tibiálny nerv, segmenty L V - S III. Análny reflex - kontrakcia vonkajšieho análneho zvierača, keď koža okolo neho brne alebo je podráždená. Volá sa v polohe subjektu ležiaceho na boku s nohami privedenými k žalúdku. Reflexný oblúk - pudendálny nerv, segmenty S III -S V.

Patologické reflexy sa objavia pri poškodení pyramídového traktu. V závislosti od povahy odpovede sa rozlišujú extenzorové a flexné reflexy.

Extensor patologické reflexy na dolných končatinách. Najdôležitejší je Babinského reflex (obr. 4.14) - predĺženie prvého prsta pri dráždení vonkajšieho okraja chodidla údermi. U detí vo veku do 2-2,5 roka ide o fyziologický reflex. Oppenheimov reflex (obr. 4.15) - predĺženie prvého prsta na nohe ako odpoveď na prsty výskumníka, ktoré prebiehajú pozdĺž hrebeňa holennej kosti až po členkový kĺb. Gordonov reflex (obr. 4.16) - pomalé vysúvanie prvého prsta a vejárovité rozťahovanie ostatných prstov pri stláčaní lýtkových svalov. Schaeferov reflex (obr. 4.17) - predĺženie prvého prsta na nohe pri stlačení Achillovej šľachy.

Flekčné patologické reflexy na dolných končatinách. Najčastejšie sa zisťuje Rossolimov reflex (obr. 4.18) - flexia prstov na nohách s rýchlym tangenciálnym úderom na vankúšiky prstov. Bekhterevov-Mendelov reflex (obr. 4.19) - flexia prstov pri údere kladivom na jeho dorzálny povrch. Zhukovsky reflex (obr. 4.20) - zložený

Ryža. 4.14. Vyvolanie Babinského reflexu (A) a jeho diagram (b)

Búchanie prstami pri údere kladivom na chodidlo priamo pod prstami. Bekhterevov reflex (obr. 4.21) - flexia prstov pri údere kladivom na plantárny povrch päty. Treba mať na pamäti, že Babinského reflex sa objavuje pri akútnom poškodení pyramídového systému a Rossolimov reflex je neskorším prejavom spastickej obrny alebo parézy.

Flekčné patologické reflexy v horných končatinách. Tremnerov reflex - flexia prstov v reakcii na rýchlu tangenciálnu stimuláciu s prstami vyšetrujúceho skúmajúceho palmárny povrch terminálnych falangov pacientových II-IV prstov. Jacobsonov-Laskov reflex je kombinovaná flexia predlaktia a prstov v reakcii na úder kladivom na styloidný výbežok polomeru. Žukovského reflex je flexia prstov ruky pri údere kladivom na povrch dlane. Karpálno-digitálny reflex ankylozujúcej spondylitídy - flexia prstov pri poklepaní na chrbát ruky kladivom.

Patologické ochranné reflexy alebo reflexy spinálneho automatizmu na horných a dolných končatinách - mimovoľné skrátenie alebo predĺženie ochrnutej končatiny počas injekcie, štípanie, ochladzovanie éterom alebo proprioceptívna stimulácia podľa metódy Bekhterev-Marie-Foy, keď skúšajúci vykonáva ostrú aktívnu flexiu prstov na nohách. Ochranné reflexy sú často flexia (mimovoľná flexia nohy v členkovom, kolennom a bedrovom kĺbe). Extenzorový ochranný reflex sa prejavuje mimovoľnou extenziou

Ryža. 4.15. Vyvolanie Oppenheimovho reflexu

Ryža. 4.16. Vyvolanie Gordonovho reflexu

Ryža. 4.17. Vyvolanie Schaeferovho reflexu

Ryža. 4.18. Vyvolanie Rossolimovho reflexu

Ryža. 4.19. Vyvolanie reflexu Bekhterev-Mendel

Ryža. 4.20. Vyvolanie Zhukovského reflexu

Ryža. 4.21. Vyvolanie pätového reflexu Bekhtereva

Jem nohy v bedrových, kolenných kĺboch ​​a plantárnej flexii chodidla. Krížové ochranné reflexy - flexia podráždenej nohy a extenzia druhej sa zvyčajne pozorujú pri kombinovanom poškodení pyramídových a extrapyramídových dráh, hlavne na úrovni miechy. Pri popise ochranných reflexov si všímajte formu reflexnej odpovede, reflexogénnu zónu, t.j. oblasť vyvolania reflexu a intenzity stimulu.

Cervikálne tonické reflexy sa vyskytujú ako reakcia na podráždenie spojené so zmenou polohy hlavy vo vzťahu k telu. Magnus-Kleinov reflex - pri otáčaní hlavy sa zvyšuje tonus extenzorov vo svaloch paže a nohy, ku ktorým je hlava otočená bradou, a tonus flexorov v svaloch protiľahlých končatín; flexia hlavy spôsobuje zvýšenie tonusu flexorov a extenziu hlavy - tonus extenzorov vo svaloch končatín.

Gordonov reflex - držanie predkolenia v extenzii pri vyvolaní reflexu kolena. Fenomén chodidla (westfálsky) - „zamrznutie“ chodidla počas pasívnej dorzálnej flexie. Fenomén holennej kosti Foix-Thevenard (obr. 4.22) je neúplná extenzia holennej kosti v kolennom kĺbe u pacienta ležiaceho na bruchu po tom, čo bola holenná kosť nejaký čas držaná v extrémnej flexii; prejav extrapyramídovej rigidity.

Janiszewského úchopový reflex na horných končatinách - mimovoľné uchopenie predmetov v kontakte s dlaňou; na dolných končatinách - zvýšená flexia prstov na rukách a nohách pri pohybe alebo inom podráždení chodidla. Vzdialený uchopovací reflex - pokus chytiť predmet zobrazený na diaľku; pozorované pri poškodení čelného laloku.

Objaví sa prudký nárast šľachových reflexov klonus- séria rýchlych rytmických kontrakcií svalu alebo skupiny svalov v reakcii na ich natiahnutie (obr. 4.23). Klonus chodidla je spôsobený tým, že pacient leží na chrbte. Vyšetrujúci ohýba nohu pacienta v bedrových a kolenných kĺboch, drží ju jednou rukou a druhou

Ryža. 4.22.Štúdia posturálneho reflexu (fenomén holene)

Ryža. 4.23. Vyvolanie klonu pately (A) a chodidlá (b)

uchopí chodidlo a po maximálnej plantárnej flexii trhne chodidlo do dorzálnej flexie. V reakcii na to dochádza k rytmickým klonickým pohybom chodidla, zatiaľ čo pätová šľacha je natiahnutá.

Patelárny klonus vzniká u pacienta ležiaceho na chrbte s narovnanými nohami: prsty I a II uchopí vrchol pately, vytiahne ho nahor a potom prudko posunie distálne

smer a držte v tejto polohe; ako odpoveď sa objavujú rytmické kontrakcie a relaxácie štvorhlavého stehenného svalu a zášklby jabĺčka.

Synkinéza- reflexný priateľský pohyb končatiny (alebo inej časti tela), sprevádzajúci vôľový pohyb inej končatiny (časti tela). Existujú fyziologické a patologické synkinézy. Patologická synkinéza je rozdelená na globálnu, imitáciu a koordinátor.

globálne(spastická) - synkinéza tonusu flexorov ochrnutej ruky a extenzorov nohy pri pokuse o pohyb ochrnutými končatinami, s aktívnymi pohybmi zdravých končatín, napätím svalov trupu a krku, pri kašli alebo kýchaní. Imitácia synkinéza - mimovoľné opakovanie ochrnutých končatín dobrovoľných pohybov zdravých končatín na druhej strane tela. Koordinovanie synkinéza - vykonávanie dodatočných pohybov paretických končatín v procese komplexného cieľavedomého motorického aktu (napríklad flexia v zápästí a lakťových kĺboch ​​pri pokuse o zovretie prstov v päsť).

Kontraktúry

Pretrvávajúce tonické svalové napätie, spôsobujúce obmedzený pohyb v kĺbe, sa nazýva kontraktúra. Existujú flexia, extenzia, kontraktúry pronátora; podľa lokalizácie - kontraktúry ruky, nohy; mono-, para-, tri- a kvadruplegické; podľa spôsobu prejavu - pretrvávajúce a nestabilné vo forme tonických kŕčov; podľa obdobia výskytu po vývoji patologického procesu - skoré a neskoré; v súvislosti s bolesťou - ochranno-reflexná, antalgická; v závislosti od poškodenia rôznych častí nervového systému – pyramídový (hemiplegický), extrapyramídový, spinálny (paraplegický). Neskorá hemiplegická kontraktúra (pozícia Wernickeho-Manna) - addukcia ramena k telu, flexia predlaktia, flexia a pronácia ruky, extenzia bedra, predkolenia a plantárna flexia chodidla; pri chôdzi noha opisuje polkruh (obr. 4.24).

Hormetónia je charakterizovaná periodickými tonickými kŕčmi hlavne vo flexoroch horných a extenzoroch dolných končatín a je charakterizovaná závislosťou od intero- a exteroceptívnych podnetov. Súčasne existujú výrazné ochranné reflexy.

Semiotika pohybových porúch

Existujú dva hlavné syndrómy poškodenia pyramídového traktu - spôsobené zapojením centrálnych alebo periférnych motorických neurónov do patologického procesu. Poškodenie centrálnych motorických neurónov na akejkoľvek úrovni kortikospinálneho traktu spôsobuje centrálnu (spastickú) paralýzu a poškodenie periférnych motorických neurónov spôsobuje periférnu (ochabnutú) paralýzu.

Periférna paralýza(paréza) vzniká, keď sú periférne motorické neuróny poškodené na akejkoľvek úrovni (telo neurónu v prednom rohu miechy alebo motorické jadro hlavového nervu v mozgovom kmeni, predný koreň miechy alebo motorický koreň hlavového nervu, plexus a periférny nerv). Poškodenie môže zahŕňať predné rohy, predné korene a periférne nervy. Postihnutým svalom chýba dobrovoľná aj reflexná aktivita. Svaly sú nielen paralyzované, ale aj hypotonické (svalová hypoor atónia). Dochádza k inhibícii šľachových a periostálnych reflexov (areflexia alebo hyporeflexia) v dôsledku prerušenia monosynaptického oblúka strečového reflexu. Po niekoľkých týždňoch sa vyvinie atrofia, ako aj reakcia degenerácie ochrnutých svalov. To naznačuje, že bunky predných rohov majú trofický účinok na svalové vlákna, čo je základom pre normálnu funkciu svalov.

Spolu so všeobecnými znakmi periférnej parézy existujú znaky klinického obrazu, ktoré umožňujú presne určiť, kde je patologický proces lokalizovaný: v predných rohoch, koreňoch, plexoch alebo periférnych nervoch. Pri poškodení predného rohu trpia svaly inervované z tohto segmentu. Často pri atrofii

Ryža. 4.24. Póza Wernicke-Manna

Vo svaloch sú pozorované rýchle mimovoľné kontrakcie jednotlivých svalových vlákien a ich zväzkov – fibrilárne a fascikulárne zášklby, ktoré sú dôsledkom podráždenia patologickým procesom ešte neodumretých neurónov. Keďže inervácia svalov je polysegmentálna, úplná paralýza sa pozoruje iba vtedy, keď je ovplyvnených niekoľko susedných segmentov. Zriedkavo sa pozoruje poškodenie všetkých svalov končatiny (monopéza), pretože bunky predného rohu, ktoré zásobujú rôzne svaly, sú zoskupené do stĺpcov umiestnených v určitej vzdialenosti od seba. Predné rohy sa môžu podieľať na patologickom procese pri akútnej poliomyelitíde, amyotrofickej laterálnej skleróze, progresívnej spinálnej svalovej atrofii, syringomyélii, hematomyélii, myelitíde a poruchách prekrvenia miechy.

Pri postihnutí predných koreňov (radikulopatia, radikulitída) je klinický obraz podobný ako pri postihnutí predného rohu. Dochádza aj k segmentálnemu šíreniu paralýzy. Paralýza radikulárneho pôvodu sa vyvíja iba vtedy, keď je súčasne ovplyvnených niekoľko susedných koreňov. Keďže poškodenie predných koreňov je často spôsobené patologickými procesmi, ktoré súčasne zahŕňajú zadné (citlivé) korene, pohybové poruchy sa často kombinujú so zmyslovými poruchami a bolesťou v oblasti inervácie príslušných koreňov. Príčinou sú degeneratívne ochorenia chrbtice (osteochondróza, spondylosis deformans), novotvary, zápalové ochorenia.

Poškodenie nervového plexu (plexopatia, plexitída) sa prejavuje periférnym ochrnutím končatiny v kombinácii s bolesťou a anestéziou, ako aj autonómnymi poruchami tejto končatiny, keďže kmene plexu obsahujú motorické, senzorické a autonómne nervové vlákna. Často sa pozorujú čiastočné lézie plexusov. Plexopatie sú zvyčajne spôsobené lokálnymi traumatickými poraneniami, infekčnými a toxickými účinkami.

Pri poškodení zmiešaného periférneho nervu dochádza k periférnej paralýze svalov inervovaných týmto nervom (neuropatia, neuritída). Možné sú aj senzorické a autonómne poruchy spôsobené prerušením aferentných a eferentných vlákien. Poškodenie jedného nervu je zvyčajne spojené s mechanickým namáhaním (stlačenie, akútna trauma, ischémia). Súčasné poškodenie mnohých periférnych nervov vedie k rozvoju periférnych paréz, najčastejšie bilaterálnych, hlavne v distálnych

tal segmentov končatín (polyneuropatia, polyneuritída). Súčasne sa môžu vyskytnúť motorické a autonómne poruchy. Pacienti zaznamenávajú parestéziu, bolesť, zníženie citlivosti typu „ponožiek“ alebo „rukavice“ a zisťujú sa trofické kožné lézie. Ochorenie je zvyčajne spôsobené intoxikáciou (alkohol, organické rozpúšťadlá, soli ťažkých kovov), systémovými ochoreniami (rakovina vnútorných orgánov, diabetes mellitus, porfýria, pelagra), vystavením fyzikálnym faktorom atď.

Objasnenie povahy, závažnosti a lokalizácie patologického procesu je možné pomocou metód elektrofyziologického výskumu - elektromyografie, elektroneurografie.

O centrálna paralýza poškodenie motorickej oblasti mozgovej kôry alebo pyramídového traktu vedie k zastaveniu prenosu impulzov pre dobrovoľné pohyby z tejto časti kôry do predných rohov miechy. Výsledkom je paralýza zodpovedajúcich svalov.

Hlavnými príznakmi centrálnej paralýzy sú pokles sily v kombinácii s obmedzením rozsahu aktívnych pohybov (hemi-, para-, tetraparéza; spastické zvýšenie svalového tonusu (hypertonicita); zvýšené proprioceptívne reflexy so zvýšenými šľachovými a periostálnymi reflexami, rozšírenie reflexogénnych zón, výskyt klonu; zníženie alebo strata kožných reflexov (brušných, cremasterických, plantárnych); výskyt patologických reflexov (Babinsky, Rossolimo atď.); výskyt ochranných reflexov; výskyt patologickej synkinézy; nedostatok degeneračnej reakcie.

Symptómy sa môžu líšiť v závislosti od umiestnenia lézie v centrálnom motorickom neuróne. Poškodenie precentrálneho gyru sa prejavuje kombináciou parciálnych motorických epileptických záchvatov (Jacksonova epilepsia) a centrálnej parézy (alebo obrny) opačnej končatiny. Paréza nohy spravidla zodpovedá poškodeniu hornej tretiny gyrusu, ramena jej strednej tretiny, polovice tváre a jazyka dolnej tretiny. Kŕče, začínajúce v jednej končatine, sa často šíria do iných častí tej istej polovice tela. Tento prechod zodpovedá poradiu umiestnenia motorickej reprezentácie v precentrálnom gyrus.

Subkortikálna lézia (corona radiata) je sprevádzaná kontralaterálnou hemiparézou. Ak je ohnisko umiestnené bližšie k dolnej polovici precentrálneho gyru, potom je viac postihnuté rameno, ak je bližšie k hornej polovici, je viac postihnutá noha.

Poškodenie vnútornej kapsuly vedie k rozvoju kontralaterálnej hemiplégie. V dôsledku súčasného postihnutia kortikonukleárnych vlákien sa pozoruje centrálna paréza kontralaterálnych tvárových a hypoglossálnych nervov. Poškodenie vzostupných senzorických dráh prechádzajúcich vo vnútornej kapsule je sprevádzané rozvojom kontralaterálnej hemihypestézie. Okrem toho je vedenie pozdĺž optickej dráhy narušené stratou kontralaterálnych zorných polí. Poškodenie vnútorného puzdra teda možno klinicky opísať „syndrómom troch hemi“ – hemiparézou, hemihypestéziou a hemianopsiou na opačnej strane lézie.

Poškodenie mozgového kmeňa (mozgová stopka, mostík, predĺžená miecha) je sprevádzané poškodením hlavových nervov na strane lézie a hemiplégiou na opačnej strane - vznikom striedavých syndrómov. Pri poškodení mozgovej stopky dochádza na strane lézie k poškodeniu okulomotorického nervu a na opačnej strane spastická hemiplégia alebo hemiparéza (Weberov syndróm). Poškodenie mosta mozgu sa prejavuje vývojom striedavých syndrómov zahŕňajúcich hlavové nervy V, VI, VII. Keď sú postihnuté pyramídy medulla oblongata, zistí sa kontralaterálna hemiparéza, zatiaľ čo bulbárna skupina hlavových nervov môže zostať neporušená. Pri poškodení pyramídovej dekusácie vzniká zriedkavý syndróm krížovej (striedavej) hemiplégie (pravá ruka a ľavá noha alebo naopak). V prípade unilaterálnych lézií pyramídových dráh v mieche pod úrovňou lézie sa zisťuje spastická hemiparéza (alebo monoparéza), pričom hlavové nervy zostávajú intaktné. Obojstranné poškodenie pyramídových dráh v mieche sprevádza spastická tetraplégia (paraplégia). Súčasne sa zisťujú senzorické a trofické poruchy.

Na rozpoznanie ložiskových lézií mozgu u pacientov v komatóznom stave je dôležitý príznak von rotovaného chodidla (obr. 4.25). Na strane protiľahlej k lézii je noha otočená smerom von, v dôsledku čoho spočíva nie na päte, ale na vonkajšom povrchu. Na určenie tohto príznaku môžete použiť techniku ​​maximálnej rotácie chodidiel smerom von - Bogolepovov príznak. Na zdravej strane sa noha okamžite vráti do pôvodnej polohy, zatiaľ čo noha na strane hemiparézy zostáva otočená smerom von.

Treba mať na pamäti, že ak dôjde k náhlemu prerušeniu pyramídového traktu, reflex natiahnutia svalov je potlačený. To znamená, že my-

Ryža. 4.25. Rotácia chodidla s hemiplégiou

cervikálny tonus, šľachové a periostálne reflexy môžu byť spočiatku znížené (štádium diaschízy). Môže trvať dni alebo týždne, kým sa zotavia. Keď sa to stane, svalové vretienka sa stanú citlivejšími na naťahovanie ako predtým. Toto je obzvlášť zrejmé pri ohýbačoch rúk a extenzoroch nôh. Gi-

Citlivosť naťahovacieho receptora je spôsobená poškodením extrapyramídových ciest, ktoré končia v bunkách predného rohu a aktivujú y-motoneuróny, ktoré inervujú intrafúzne svalové vlákna. V dôsledku toho sa impulz cez spätnoväzbové krúžky, ktoré regulujú dĺžku svalov, mení tak, že flexory rúk a extenzory nôh sú fixované v čo najkratšom stave (pozícia minimálnej dĺžky). Pacient stráca schopnosť dobrovoľne inhibovať nadmerne aktívne svaly.

4.2. Extrapyramídový systém

Pojem „extrapyramídový systém“ (obr. 4.26) označuje subkortikálne a kmeňové extrapyramídové útvary, ktorých motorické dráhy neprechádzajú cez pyramídy medulla oblongata. Najdôležitejším zdrojom aferentácie je pre nich motorická zóna mozgovej kôry.

Hlavnými prvkami extrapyramídového systému sú lentikulárne jadro (pozostáva z globus pallidus a putamen), kaudátne jadro, komplex amygdaly, subtalamické jadro a substantia nigra. Extrapyramídový systém zahŕňa retikulárnu formáciu, tegmentálne jadrá, vestibulárne jadrá a dolnú olivu, červené jadro.

V týchto štruktúrach sa impulzy prenášajú do interkalárnych nervových buniek a potom zostupujú ako tegmentálne, červené jadrové, retikulárne, vestibulospinálne a iné dráhy do motorických neurónov predných rohov miechy. Prostredníctvom týchto dráh ovplyvňuje extrapyramídový systém motorickú aktivitu chrbtice. Extrapyramídový systém pozostávajúci z projekčných eferentných nervových dráh začínajúcich v mozgovej kôre, vrátane jadier striata, niektoré

Ryža. 4.26. Extrapyramídový systém (schéma).

1 - motorická oblasť veľkého mozgu (polia 4 a 6) vľavo; 2 - kortikopallidové vlákna; 3 - predná oblasť mozgovej kôry; 4 - striopallidálne vlákna; 5 - škrupina; 6 - globus pallidus; 7 - kaudátne jadro; 8 - talamus; 9 - subtalamické jadro; 10 - frontálny-pontinný trakt; 11 - červený jadrovo-talamický trakt; 12 - stredný mozog; 13 - červené jadro; 14 - čierna látka; 15 - zubato-talamický trakt; 16 - zubatá-červená jadrová dráha; 17 - horný cerebelárny peduncle; 18 - cerebellum; 19 - zubaté jadro; 20 - stredný cerebelárny peduncle; 21 - dolný cerebelárny peduncle; 22 - olivový; 23 - proprioceptívne a vestibulárne informácie; 24 - tektálno-spinálny, retikulárno-spinálny a červený-jadro-spinálny trakt

Tieto jadrá mozgového kmeňa a cerebellum regulujú pohyby a svalový tonus. Dopĺňa kortikálny systém dobrovoľných pohybov. Dobrovoľný pohyb sa stáva pripraveným, jemne vyladeným na vykonanie.

Pyramídový trakt (prostredníctvom interneurónov) a vlákna extrapyramídového systému sa nakoniec stretávajú na motorických neurónoch predného rohu, α- a γ-bunkách a ovplyvňujú ich aktiváciou aj inhibíciou. Pyramídový trakt začína v senzomotorickej oblasti mozgovej kôry (polia 4, 1, 2, 3). Súčasne v týchto poliach začínajú extrapyramídové motorické dráhy, ktoré zahŕňajú kortikostriatálne, kortikorubrálne, kortikonigrálne a kortikoretikulárne vlákna, smerujúce do motorických jadier hlavových nervov a do miechových motorických nervových buniek cez zostupné reťazce neurónov.

Extrapyramídový systém je fylogeneticky starobylejší (najmä jeho palidálna časť) v porovnaní s pyramídovým systémom. S rozvojom pyramídového systému sa extrapyramídový systém dostáva do podriadeného postavenia.

Úroveň nižšieho rádu tohto systému, najstaršie fylo- a geneticky štruktúry sú reti-

kulárna tvorba tegmenta mozgového kmeňa a miechy. S rozvojom sveta zvierat začalo v týchto štruktúrach dominovať paleostriatum (globus pallidus). Potom u vyšších cicavcov nadobudlo vedúcu úlohu neostriatum (nucleus caudate a putamen). Spravidla dominujú fylogeneticky neskoršie centrá nad skoršími. To znamená, že u nižších živočíchov patrí inervácia pohybov do extrapyramídového systému. Klasickým príkladom „pallidar“ tvorov sú ryby. U vtákov sa objavuje dosť vyvinuté neostriatum. U vyšších živočíchov zostáva úloha extrapyramídového systému veľmi dôležitá, aj keď s vývojom mozgovej kôry sú fylogeneticky staršie motorické centrá (paleostriatum a neostriatum) stále viac ovládané novým motorickým systémom – pyramídovým systémom.

Striatum dostáva impulzy z rôznych oblastí mozgovej kôry, predovšetkým motorickej kôry (polia 4 a 6). Tieto aferentné vlákna, somatotopicky organizované, prebiehajú ipsilaterálne a pôsobia inhibične (inhibične). Striatum zasahuje aj ďalší systém aferentných vlákien vychádzajúcich z talamu. Z nucleus caudate a putamen lentiformného jadra smerujú hlavné aferentné cesty do laterálnych a mediálnych segmentov globus pallidus. Existujú spojenia medzi ipsilaterálnou mozgovou kôrou a substantia nigra, červeným jadrom, subtalamickým jadrom a retikulárnou formáciou.

Caudatus nucleus a shell lentiform nucleus majú dva kanály spojenia so substantia nigra. Nigrostriatálne dopaminergné neuróny majú inhibičný účinok na funkciu striata. GABAergná strionigrálna dráha má zároveň inhibičný účinok na funkciu dopaminergných nigrostriatálnych neurónov. Ide o uzavreté slučky spätnej väzby.

Masa eferentných vlákien zo striata prechádza cez mediálny segment globus pallidus. Tvoria hrubé zväzky vlákien, z ktorých jeden sa nazýva lentikulárna slučka. Jeho vlákna prechádzajú ventromediálne okolo zadného členku vnútorného puzdra, smerujú do talamu a hypotalamu a tiež recipročne do subtalamického jadra. Po dekusácii sa spájajú s retikulárnou formáciou stredného mozgu; reťazec neurónov z nej zostupujúcich tvorí retikulárno-spinálny trakt (zostupný retikulárny systém), končiaci v bunkách predných rohov miechy.

Hlavná časť eferentných vlákien globus pallidus ide do talamu. Toto je pallidotalamický fasciculus alebo oblasť pstruha HI. Väčšina z toho

vlákna končia v predných jadrách talamu, ktoré vyčnievajú do kortikálneho poľa 6. Vlákna začínajúce v zubatom jadre mozočku končia v zadnom jadre talamu, ktoré vyčnieva do kortikálneho poľa 4. V kôre tvoria thalamokortikálne dráhy synapsie s kortikostriatálnymi neurónmi a tvoria spätnoväzbové krúžky. Recipročné (spriahnuté) talamokortikálne spojenia uľahčujú alebo inhibujú aktivitu kortikálnych motorických polí.

Semiotika extrapyramídových porúch

Hlavnými znakmi extrapyramídových porúch sú poruchy svalového tonusu a mimovoľné pohyby. Možno rozlíšiť dve skupiny hlavných klinických syndrómov. Jednou skupinou je kombinácia hypokinézy a svalovej hypertenzie, druhou hyperkinéza, v niektorých prípadoch v kombinácii so svalovou hypotóniou.

Akineticko-rigidný syndróm(syn.: amyostatický, hypokineticko-hypertenzívny, pallidonigrálny syndróm). Tento syndróm vo svojej klasickej forme nachádzame pri Parkinsonovej chorobe. Medzi klinické prejavy patrí hypokinéza, rigidita a tremor. Pri hypokinéze sa všetky tvárové a výrazné pohyby prudko spomalia (bradykinéza) a postupne sa strácajú. Začiatok pohybu, ako je chôdza, prechod z jedného motorického aktu na druhý je veľmi náročný. Pacient najprv urobí niekoľko krátkych krokov; Keď sa začal pohybovať, nemôže sa náhle zastaviť a urobí niekoľko krokov navyše. Táto nepretržitá činnosť sa nazýva pohon. Retropulzia alebo lateropulzia je tiež možná.

Celá škála pohybov sa ukazuje ako ochudobnená (oligokinéza): pri chôdzi je trup vo fixnej ​​polohe anteflexie (obr. 4.27), paže sa nezúčastňujú na chôdzi (acheirokinéza). Všetky tvárové (hypomimia, amýmia) a priateľské výrazné pohyby sú obmedzené alebo chýbajú. Reč sa stáva tichou, slabo modulovanou, monotónnou a dysartrickou.

Zaznamenáva sa svalová rigidita - rovnomerné zvýšenie tonusu vo všetkých svalových skupinách (plastický tonus); možná „vosková“ odolnosť voči všetkým pasívnym pohybom. Odhalí sa príznak ozubeného kolesa - počas štúdie sa tón antagonistických svalov postupne znižuje. Hlava ležiaceho pacienta, opatrne zdvihnutá vyšetrujúcim, pri náhlom uvoľnení neklesne, ale postupne klesá. Na rozdiel od spastických

paralýza, proprioceptívne reflexy nie sú zvýšené a patologické reflexy a parézy chýbajú.

Malý, rytmický tremor rúk, hlavy a dolnej čeľuste má nízku frekvenciu (4-8 pohybov za sekundu). Tremor sa vyskytuje v pokoji a stáva sa výsledkom interakcie svalových agonistov a antagonistov (antagonistický tremor). Bol opísaný ako chvenie „kotúľania piluliek“ alebo „počítania mincí“.

Hyperkineticko-hypotonický syndróm- výskyt nadmerných, nekontrolovaných pohybov v rôznych svalových skupinách. Existujú lokálne hyperkinézy zahŕňajúce jednotlivé svalové vlákna alebo svaly, segmentálna a generalizovaná hyperkinéza. Existujú rýchle a pomalé hyperkinézy, s pretrvávajúcim tonickým napätím jednotlivých svalov

Atetóza(obr. 4.28) je zvyčajne spôsobená poškodením striata. Vyskytujú sa pomalé červovité pohyby so sklonom k ​​hyperextenzii distálnych častí končatín. Okrem toho dochádza k nepravidelnému zvýšeniu svalového napätia u agonistov a antagonistov. Výsledkom je, že držanie tela a pohyby pacienta sa stávajú domýšľavými. Vôľové pohyby sú výrazne narušené spontánnym výskytom hyperkinetických pohybov, ktoré môžu postihnúť tvár, jazyk a tak spôsobiť grimasy s abnormálnymi pohybmi jazyka a ťažkosťami pri hovorení. Atetóza sa môže kombinovať s kontralaterálnou parézou. Môže byť aj obojstranný.

Paraspazmus tváre- lokálna hyperkinéza, prejavujúca sa tonickými symetrickými kontrakciami tvárových svalov, svalov jazyka a viečok. Niekedy sa pozerá

Ryža. 4.27. Parkinsonizmus

Ryža. 4.28. Atetóza (a-f)

izolovaný blefarospazmus (obr. 4.29) - izolovaná kontrakcia kruhových svalov očí. Vyvoláva ho rozprávanie, jedenie, úsmev, zintenzívňuje sa vzrušením, jasným osvetlením a mizne v spánku.

Choreická hyperkinéza- krátke, rýchle, náhodné mimovoľné zášklby vo svaloch spôsobujúce rôzne pohyby, niekedy pripomínajúce dobrovoľné. Najskôr sa zapájajú distálne časti končatín, potom proximálne. Mimovoľné zášklby svalov tváre vyvolávajú grimasy. Svaly produkujúce zvuk môžu byť zapojené do mimovoľných výkrikov a vzdychov. Okrem hyperkinézy dochádza k poklesu svalového tonusu.

Spazmodický torticollis(ryža.

4.30) a torzná dystónia (obr.

4.31) sú najbežnejšie formy svalovej dystónie. Pri oboch ochoreniach býva postihnuté putamen a centromedické jadro talamu, ako aj iné extrapyramídové jadrá (globus pallidus, substantia nigra a i.). Spastické

torticollis je tonická porucha, ktorá sa prejavuje spastickými kontrakciami svalov krčnej oblasti, čo vedie k pomalým, mimovoľným otáčkam a záklonom hlavy. Pacienti často používajú kompenzačné techniky na zníženie hyperkinézy, najmä podopieranie hlavy rukou. Okrem iných svalov krku sú do procesu obzvlášť často zapojené sternocleidomastoideus a trapézové svaly.

Spazmická torticollis môže predstavovať lokálnu formu torznej dystónie alebo skorý príznak iného extrapyramídového ochorenia (encefalitída, Huntingtonova chorea, hepatocerebrálna dystrofia).

Ryža. 4.29. Blefarospazmus

Ryža. 4.30. Spazmodický torticollis

Torzná dystónia- zapojenie do patologického procesu svalov trupu, hrudníka s rotačnými pohybmi trupu a proximálnych segmentov končatín. Môžu byť také závažné, že pacient nemôže stáť ani chodiť bez opory. Možná idiopatická torzná dystónia alebo dystónia ako prejav encefalitídy, Huntingtonovej chorey, Hallervoorden-Spatzovej choroby, hepatocerebrálnej dystrofie.

Balistický syndróm(balizmus) sa prejavuje rýchlymi kontrakciami proximálnych svalov končatín, rotačnými kontrakciami osových svalov. Najčastejšia forma je jednostranná – hemibalizmus. Pri hemibalizme majú pohyby väčšiu amplitúdu a silu („hádzanie“, zametanie), pretože sú stiahnuté veľmi veľké svalové skupiny. Príčinou je poškodenie subtalamického Lewisovho jadra a jeho spojení s laterálnym segmentom globus pallidus na strane kontralaterálne k lézii.

Myoklonické zášklby- rýchle, nestále sťahy jednotlivých svalov alebo rôznych svalových skupín. Vyskytujú sa spravidla s poškodením oblasti červeného jadra, dolných olív, zubatého jadra cerebellum, menej často - s poškodením senzomotorickej kôry.

Tiki- rýchle, stereotypné, dosť koordinované svalové kontrakcie (najčastejšie musculus orbicularis oculi a iné svaly tváre). Sú možné komplexné motorické tiky - sekvencie zložitých motorických aktov. Existujú aj jednoduché (mľaskanie, kašeľ, vzlykanie) a zložité (mimovoľné).

mrmlanie slov, obscénny jazyk) vokálne tiky. Tiky sa vyvíjajú v dôsledku straty inhibičného účinku striata na základné neurónové systémy (globus pallidus, substantia nigra).

Automatizované akcie- komplexné motorické akty a iné postupné akcie, ktoré sa vyskytujú bez vedomej kontroly. Vyskytuje sa pri léziách lokalizovaných v mozgových hemisférach, pričom dochádza k deštrukcii spojení kôry s bazálnymi gangliami pri zachovaní ich spojenia s mozgovým kmeňom; sa objavujú na končatinách rovnakého mena ako lézia (obr. 4.32).

Ryža. 4.31. Torzný kŕč (a-c)

Ryža. 4.32. Automatizované akcie (a, b)

4.3. Cerebelárny systém

Funkciou mozočka je zabezpečiť koordináciu pohybov, regulovať svalový tonus, koordinovať činnosť agonistických a antagonistických svalov a udržiavať rovnováhu. Cerebellum a mozgový kmeň zaberajú zadnú lebečnú jamku, ohraničenú od mozgových hemisfér tentorium cerebellum. Mozoček je spojený s mozgovým kmeňom tromi pármi stopiek: horné stopky mozočka spájajú mozoček so stredným mozgom, stredné stopky prechádzajú do mostíka a spodné stopky mozočka spájajú mozoček s predĺženou miechou.

Zo štrukturálneho, funkčného a fylogenetického hľadiska sa rozlišuje archicerebellum, paleocerebellum a neocerebellum. Archicerebellum (zona flocculonodosa) je starodávna časť mozočku, ktorá pozostáva z uzlíka a flocculus vermis, ktoré sú úzko spojené s vestibulárnym

systém. Vďaka tomu je mozoček schopný synergicky modulovať miechové motorické impulzy, čo zabezpečuje udržanie rovnováhy bez ohľadu na polohu tela či pohyb.

Paleocerebellum (starý mozoček) pozostáva z predného laloku, jednoduchého laloku a zadnej časti tela mozočka. Aferentné vlákna vstupujú do paleocerebellum hlavne z homonymnej polovice miechy cez predný a zadný spinocerebelárny a z akcesórneho sfénoidného nucleus cez sfenocerebelárny trakt. Eferentné impulzy z paleocerebellum modulujú činnosť antigravitačných svalov a poskytujú svalový tonus dostatočný na vzpriamené státie a vzpriamenú chôdzu.

Neocerebellum (nový cerebellum) pozostáva z vermis a oblasti hemisfér umiestnených medzi prvou a zadnou laterálnou trhlinou. Toto je najväčšia časť cerebellum. Jeho vývoj úzko súvisí s vývojom mozgovej kôry a vykonávaním jemných, dobre koordinovaných pohybov. V závislosti od hlavných zdrojov aferentácie možno tieto cerebelárne oblasti charakterizovať ako vestibulocerebellum, spinocerebellum a pontocerebellum.

Každá cerebelárna hemisféra má 4 páry jadier: stanové jadro, guľovité, kortikálne a zubaté (obr. 4.33). Prvé tri jadrá sú umiestnené vo veku štvrtej komory. Stanové jadro je fylogeneticky najstaršie a súvisí s Archcerebellum. Jeho eferentné vlákna putujú cez spodné cerebelárne stopky do vestibulárnych jadier. Guľovité a korkové jadrá sú spojené so susednými čer-

Ryža. 4.33. Cerebelárne jadrá a ich spojenia (diagram).

1 - mozgová kôra; 2 - ventrolaterálne jadro talamu; 3 - červené jadro; 4 - jadro stanu; 5 - sférické jadro; 6 - korkové jadro; 7 - zubaté jadro; 8 - zubaté-červené jadrové a zubaté-talamické dráhy; 9 - vestibulocerebelárny trakt; 10 - cesty od cerebelárnej vermis (jadro stanu) k tenkým a sfénoidným jadrám, dolná oliva; 11 - predný spinocerebelárny trakt; 12 - zadný spinocerebelárny trakt

wem oblastiach paleocerebellum. Ich eferentné vlákna idú do kontralaterálnych červených jadier cez horné cerebelárne stopky.

Zubaté jadro je najväčšie a nachádza sa v centrálnej časti bielej hmoty cerebelárnych hemisfér. Prijíma impulzy z Purkyňových buniek kôry celého neocerebella a časti paleocerebella. Eferentné vlákna prechádzajú cez horné cerebelárne stopky a prechádzajú na opačnú stranu k hranici mostíka a stredného mozgu. Ich objem končí v kontralaterálnom červenom jadre a ventrolaterálnom jadre talamu. Vlákna z talamu sa posielajú do motorickej kôry (polia 4 a 6).

Cerebellum prijíma informácie z receptorov umiestnených vo svaloch, šľachách, kĺbových puzdrách a hlbokých tkanivách pozdĺž predného a zadného spinocerebelárneho traktu (obr. 4.34). Periférne výbežky buniek spinálneho ganglia siahajú od svalových vretien po Golgiho-Mazzoniho telieska a centrálne výbežky týchto buniek cez zadný

Ryža. 4.34. Dráhy proprioceptívnej citlivosti cerebellum (schéma). 1 - receptory; 2 - zadná šnúra; 3 - predný spinocerebelárny trakt (neskrížená časť); 4 - zadný spinocerebelárny trakt; 5 - dorzo-olivový trakt; 6 - predný spinocerebelárny trakt (prekrížená časť); 7 - olivocerebelárny trakt; 8 - dolný cerebelárny peduncle; 9 - horný cerebelárny peduncle; 10 - do cerebellum; 11 - mediálna slučka; 12 - talamus; 13 - tretí neurón (hlboká citlivosť); 14 - mozgová kôra

Tieto korene vstupujú do miechy a rozdeľujú sa na niekoľko kolaterál. Významná časť kolaterál sa spája s neurónmi Clarkovho-Stillingovho jadra, ktoré sa nachádzajú v mediálnej časti základne dorzálneho rohu a rozprestierajú sa po dĺžke miechy od C VII po L II. Tieto bunky predstavujú druhý neurón. Ich axóny, ktoré sú rýchlo vodivými vláknami, vytvárajú zadnú spinocerebelárnu dráhu (Flexiga). Ipsilaterálne stúpajú vo vonkajších častiach laterálnych funiculi, ktoré po prechode cez mozgovú stopku vstupujú do mozočka cez jeho spodnú stopku.

Niektoré vlákna vystupujúce z Clarkovho-Stillingovho jadra prechádzajú cez prednú bielu komisuru na opačnú stranu a tvoria predný spinocerebelárny trakt (Gowers). Ako súčasť prednej periférnej časti laterálnych povrazcov stúpa na tegmentum medulla oblongata a pons; Po dosiahnutí stredného mozgu sa vracia na stranu rovnakého mena v hornom medulárnom velum a vstupuje do mozočka cez svoje horné stopky. Na ceste do mozočku sa vlákna podrobia druhej dekusácii.

Okrem toho časť kolaterál vlákien prichádzajúcich z proprioceptorov v mieche smeruje k veľkým α-motoneurónom predných rohov, ktoré tvoria aferentné spojenie monosynaptického reflexného oblúka.

Cerebellum má spojenie s inými časťami nervového systému. Aferentné cesty z:

1) vestibulárne jadrá (vestibulocerebelárny trakt končiaci vo flokulo-nodulárnej zóne spojenej s jadrom stanu);

2) dolné olivy (olivocerebelárny trakt, začínajúci v kontralaterálnych olivách a končiac na Purkyňových bunkách mozočku);

3) miechové uzliny na tej istej strane (zadný spinocerebelárny trakt);

4) retikulárna tvorba mozgového kmeňa (retikulárno-cerebelárna);

5) prídavné sfénoidné jadro, vlákna, z ktorých sa pripájajú k zadnému spinocerebelárnemu traktu.

Eferentná cerebelobulbárna dráha prechádza cez spodné cerebelárne stopky a smeruje do vestibulárnych jadier. Jeho vlákna predstavujú eferentnú časť vestibulocerebelárneho modulačného spätnoväzbového prstenca, cez ktorý mozoček ovplyvňuje stav miechy cez vestibulocerebelárny trakt a mediálny pozdĺžny fascikulus.

Cerebellum dostáva informácie z mozgovej kôry. Vlákna z kôry čelných, parietálnych, temporálnych a okcipitálnych lalokov sa posielajú do mostíka a tvoria kortikocerebelárny trakt. Frontopontínne vlákna sú lokalizované v prednej končatine vnútornej kapsuly. V strednom mozgu zaberajú strednú štvrtinu mozgových stopiek v blízkosti interpedunkulárnej jamky. Vlákna pochádzajúce z parietálnych, temporálnych a okcipitálnych lalokov kôry prechádzajú cez zadnú časť zadnej končatiny vnútornej kapsuly a posterolaterálnu časť mozgových stopiek. Všetky kortikopontínové vlákna tvoria synapsie s neurónmi na báze ponsu, kde sa nachádzajú telá druhých neurónov, posielajú axóny do kontralaterálnej cerebelárnej kôry a vstupujú do nej cez stredné cerebelárne stopky (kortikopontínový trakt).

Horné cerebelárne stopky obsahujú eferentné vlákna, ktoré pochádzajú z neurónov cerebelárnych jadier. Väčšina vlákien smeruje do kontralaterálneho červeného jadra (Forelova dekusácia), časť z nich do talamu, retikulárnej formácie a mozgového kmeňa. Vlákna z červeného jadra robia druhú dekusáciu (Werneckin) v tegmentu, tvoriacu cerebelárno-červeno-miechový (dentorubrospinálny) trakt, smerujúci do predných rohov tej istej polovice miechy. V mieche sa táto dráha nachádza v bočných stĺpcoch.

Thalamokortikálne vlákna sa dostávajú do mozgovej kôry, z ktorej zostupujú kortikopontínové vlákna, čím dokončujú dôležitú spätnú väzbu z mozgovej kôry do pontínových jadier, mozočkovej kôry, zubatého jadra a odtiaľ späť do talamu a mozgovej kôry. Ďalšia spätná väzba prechádza z červeného jadra do dolnej olivy cez centrálny tegmentálny trakt, odtiaľ do cerebelárnej kôry, zubatého jadra, späť do červeného jadra. Mozoček teda nepriamo moduluje motorickú aktivitu miechy prostredníctvom svojich spojení s červeným jadrom a retikulárnou formáciou, z ktorej začínajú zostupné červené jadrovo-spinálne a retikulárno-spinálne dráhy. V dôsledku dvojitej dekusácie vlákien v tomto systéme má mozoček ipsilaterálny účinok na priečne pruhované svaly.

Všetky impulzy prichádzajúce do mozočka sa dostanú do jeho kôry, prechádzajú spracovaním a viacnásobným prekódovaním v dôsledku opakovaného prepínania nervových okruhov v kôre a mozočkových jadrách. Vďaka tomu a tiež vďaka úzkym spojeniam mozočka s rôznymi štruktúrami mozgu a miechy plní svoje funkcie relatívne nezávisle od mozgovej kôry.

Metodológie výskumu

Skúmajú koordináciu, plynulosť, jasnosť a konzistenciu pohybov, svalový tonus. Koordinácia pohybov je jemne diferencovaná sekvenčná účasť množstva svalových skupín na akomkoľvek motorickom akte. Koordinácia pohybov sa uskutočňuje na základe informácií získaných od proprioceptorov. Zhoršená koordinácia pohybov sa prejavuje ataxiou – stratou schopnosti vykonávať cielené diferencované pohyby so zachovanou svalovou silou. Rozlišuje sa dynamická ataxia (zhoršené vykonávanie vôľových pohybov končatín, najmä horných), statická (zhoršená schopnosť udržať rovnováhu v stoji a sede) a staticko-lokomočná (poruchy státia a chôdze). Cerebelárna ataxia sa vyvíja so zachovanou hlbokou citlivosťou a môže byť dynamická alebo statická.

Testy na identifikáciu dynamickej ataxie.Test prstom(obr. 4.35): pacient sedí alebo stojí s natiahnutými rukami pred sebou a požiada sa, aby sa dotkol špičky nosa ukazovákom so zatvorenými očami. Skúška päta-koleno(Obr. 4.36): Pacient ležiaci na chrbte je požiadaný, aby so zavretými očami položil pätu jednej nohy na koleno druhej nohy a posunul pätu dole po holeni druhej nohy. Test prstom: Pacient je vyzvaný, aby sa končekmi ukazovákov dotkol končekov prstov vyšetrujúceho, ktorý sedí oproti. Najprv pacient vykoná testy s otvorenými očami, potom so zatvorenými očami. Cerebelárna ataxia sa pri zatvorených očiach nezhoršuje, na rozdiel od ataxie spôsobenej poškodením zadnej miechy. Je potrebné nainštalovať

Ryža. 4.35. Test prstom

Obr.4.36. Skúška päta-koleno

zasiahne pacient presne zamýšľaný cieľ (vyskytne sa chyba alebo chyba) a existuje nejaký úmyselný tremor?

Testy na detekciu statickej a staticko-lokomotorickej ataxie: pacient chodí so široko rozkročenými nohami, potáca sa zo strany na stranu a odchyľuje sa od línie chôdze - „opitá chôdza“ (obr. 4.37), nemôže stáť, vychýliť sa do strany.

Rombergov test(obr. 4.38): pacient je vyzvaný, aby stál so zavretými očami, s pritiahnutými prstami a pätami, pričom sa venuje pozornosť smeru, ktorým sa trup vychyľuje. Existuje niekoľko možností pre Rombergov test:

1) pacient stojí s rukami natiahnutými dopredu; odchýlka trupu sa zväčšuje, ak pacient stojí so zavretými očami, rukami natiahnutými dopredu a nohami umiestnenými pred sebou v priamke;

2) pacient stojí so zatvorenými očami a hlavou odhodenou dozadu, pričom vychýlenie trupu je výraznejšie. V smere cerebelárnej lézie sa pozoruje odchýlka na stranu av závažných prípadoch pád pri chôdzi alebo pri vykonávaní Rombergovho testu.

Porušenie plynulosti, jasnosti a súdržnosti pohybov sa prejavuje v testoch na identifikáciu dysmetria (hypermetria). Dysmetria je disproporcia pohybov. Pohyb má nadmernú amplitúdu, končí príliš neskoro, je vykonávaný impulzívne, s nadmernou rýchlosťou. Prvé stretnutie: pacient je požiadaný, aby si vzal predmety rôznych veľkostí. Prsty si nevie dopredu usporiadať podľa objemu predmetu, ktorý treba zobrať. Ak je pacientovi ponúknutý predmet malého objemu, roztiahne prsty príliš široko a zatvorí ich oveľa neskôr, ako je potrebné. Druhá technika: pacient je požiadaný, aby natiahol ruky dopredu s dlaňami nahor a na pokyn lekára synchrónne otáčal rukami s dlaňami nahor a nadol. Na postihnutej strane sa pohyby vykonávajú pomalšie a s nadmernou amplitúdou, t.j. Zisťuje sa adiadochokinéza.

Ďalšie vzorky.Asynergia Babinský(obr. 4.39). Pacient je požiadaný, aby sedel z polohy na chrbte s rukami prekríženými na hrudi. Ak je mozoček poškodený, nie je možné si sadnúť bez pomoci rúk, pričom pacient robí množstvo pomocných pohybov do strany, dvíha obe nohy pre nekoordináciu pohybov.

Schilderov test. Pacient je požiadaný, aby natiahol ruky pred seba, zavrel oči, zdvihol jednu ruku vertikálne nahor a potom ju znížil na úroveň druhej ruky a opakoval test s druhou rukou. Ak je mozoček poškodený, nie je možné presne vykonať test, zdvihnutá ruka klesne pod vystretú.

Ryža. 4.37. Pacient s ataxickou chôdzou (A), nerovnomerný rukopis a makrografia (b)

Ryža. 4.38. Rombergov test

Ryža. 4.39. Asynergia Babinský

Keď je poškodený cerebellum, objaví sa úmyselné chvenie(chvenie), pri vykonávaní vôľových účelových pohybov sa zintenzívňuje maximálnym priblížením sa k predmetu (napr. pri vykonávaní prstno-nosového testu, keď sa prst približuje k nosu, chvenie sa zintenzívňuje).

Zhoršená koordinácia jemných pohybov a chvenie sa prejavuje aj poruchami písma. Rukopis sa stáva nerovnomerným, čiary sa kľukatia, niektoré písmená sú príliš malé, iné naopak veľké (megalografia).

Myoklonus- rýchle klonické zášklby svalov alebo ich jednotlivých snopcov, najmä svalov jazyka, hltana, mäkkého podnebia, vznikajú pri zapojení kmeňových útvarov a ich spojenia s mozočkom do patologického procesu v dôsledku porušenia systému spojení medzi zubatými jadrami - červené jadrá - podradné olivy.

Reč pacientov s cerebelárnym poškodením sa stáva pomalou, ťahavou a jednotlivé slabiky sú vyslovované hlasnejšie ako ostatné (stávajú sa zdôraznené). Tento druh reči sa nazýva skandovali.

Nystagmus- mimovoľné rytmické dvojfázové (s rýchlymi a pomalými fázami) pohyby očných bulbov s poškodením mozočka. Nystagmus má spravidla horizontálny smer.

Hypotenzia bolesť svalov sa prejavuje letargiou, ochabnutím svalov, nadmernou exkurziou v kĺboch. Šľachové reflexy môžu byť znížené. Hypotónia sa môže prejaviť príznakom absencie spätného impulzu: pacient drží ruku pred sebou a ohýba ju v lakťovom kĺbe, v ktorom pociťuje odpor. Keď odpor náhle ustane, ruka pacienta silou udrie do hrudníka. U zdravého človeka sa to nestane, pretože antagonisty - extenzory predlaktia - rýchlo začnú pôsobiť (reverzný tlak). Hypotenzia spôsobuje aj kyvadlové reflexy: pri vyšetrovaní kolenného reflexu v sede pacienta s voľne visiacimi holeňami z pohovky sa po údere kladivom pozorujú viaceré kývavé pohyby holene.

Zmeny v posturálnych reflexoch je tiež jedným z príznakov poškodenia mozočku. Doinikovov fenomén prstov: ak je sediaci pacient požiadaný, aby držal ruky v supinačnej polohe s prstami od seba (kľačmo), potom na strane cerebelárnej lézie dochádza k ohybu prstov a pronácii ruky.

Podcenenie hmotnosti predmetu držaný rukou, je tiež zvláštnym príznakom na strane cerebelárnej lézie.

Semiotika cerebelárnych porúch Pri postihnutí červa je zaznamenaná nerovnováha a nestabilita v stoji (astázia) a chôdzi (abázia), ataxia trupu, zhoršená statika, pády pacienta dopredu alebo dozadu.

Vzhľadom na spoločné funkcie paleocerebellum a neocerebellum ich porážka spôsobuje jediný klinický obraz. V tomto ohľade v mnohých prípadoch nie je možné považovať túto alebo tú klinickú symptomatológiu za prejav poškodenia obmedzenej oblasti cerebellum.

Poškodenie cerebelárnych hemisfér vedie k zhoršenému výkonu pohybových testov (prst-nos, päta-koleno), intenčnému tremoru na postihnutej strane a svalovej hypotónii. Poškodenie cerebelárnych stopiek je sprevádzané vývojom klinických symptómov spôsobených poškodením zodpovedajúcich spojení. Pri postihnutí dolných končatín sa pozoruje nystagmus a myoklonus mäkkého podnebia, v prípade postihnutia stredných končatín sú narušené pohybové testy, v prípade postihnutia horných končatín sa objavuje choreoatetóza a tremor rubra.

V šedej hmote predných rohov každý segment miechy existuje niekoľko tisíc neurónov, ktoré sú o 50-100% väčšie ako väčšina ostatných neurónov. Nazývajú sa predné motorické neuróny. Axóny týchto motorických neurónov opúšťajú miechu cez ventrálne korene a priamo inervujú vlákna kostrového svalstva. Existujú dva typy týchto neurónov: alfa motorické neuróny a gama motorické neuróny.

Alfa motorické neuróny. Alfa motorické neuróny vedú k vzniku veľkých motorických vlákien typu A-alfa (Ace) s priemerným priemerom 14 μm. Po vstupe do kostrového svalu sa tieto vlákna opakovane rozvetvujú, aby inervovali veľké svalové vlákna. Stimuláciou jediného alfa vlákna sa vzruší tri až niekoľko stoviek vlákien kostrového svalstva, ktoré spolu s motorickým neurónom, ktorý ich inervuje, tvoria takzvanú motorickú jednotku.

Gama motorické neuróny. Spolu s alfa motorickými neurónmi, ktorých stimulácia vedie ku kontrakcii vlákien kostrového svalstva, sú v predných rohoch miechy lokalizované oveľa menšie gama motorické neuróny, ktorých počet je približne 2-krát menší. Gama motorické neuróny prenášajú impulzy pozdĺž oveľa tenších motorických vlákien typu A-gama (Ay) s priemerným priemerom asi 5 mikrónov.

Inervujú malé špeciálne vlákna kostrové svaly, nazývané intrafúzne svalové vlákna. Tieto vlákna tvoria centrálnu časť svalových vretien zapojených do regulácie svalového tonusu.

Interneuróny. Interneuróny sú prítomné vo všetkých oblastiach sivej hmoty miechy, v dorzálnych a predných rohoch a v priestore medzi nimi. Tieto bunky sú približne 30-krát početnejšie ako predné motorické neuróny. Interneuróny majú malú veľkosť a sú veľmi excitabilné, často vykazujú spontánnu aktivitu a sú schopné generovať až 1500 impulzov/s.

Oni majú množstvo spojení navzájom a mnohé z nich tiež priamo synapsia s prednými motorickými neurónmi. Vzájomné prepojenia medzi interneurónmi a prednými motorickými neurónmi sú zodpovedné za väčšinu integračných funkcií miechy, ako je uvedené ďalej v tejto kapitole.

V podstate celý súbor rôznych typy nervových okruhov sa nachádza v skupine interneurónov miechy, vrátane divergujúcich, konvergujúcich, rytmicky vybíjaných a iných typov okruhov. Táto kapitola načrtáva mnoho spôsobov, akými sú tieto rôzne okruhy zapojené do vykonávania špecifických reflexných akcií miechou.

Iba málo zmyslových signálov, vstupujúce do miechy pozdĺž miechových nervov alebo zostupujúce z mozgu, dosahujú priamo predné motorické neuróny. Namiesto toho sú takmer všetky signály vedené najskôr cez interneuróny, kde sú zodpovedajúcim spôsobom spracované. Kortikospinálny trakt končí takmer úplne v miechových interneurónoch, kde sa signály z tohto traktu kombinujú so signálmi z iných miechových traktov alebo miechových nervov predtým, ako sa zbiehajú na predné motorické neuróny, aby regulovali svalovú funkciu.