Liek. Ošetrovateľstvo
INHALAČNÁ ANESTÉZIA je typ celkovej anestézie, ktorú poskytujú plynné alebo prchavé anestetiká vstupujúce do tela cez dýchacie cesty.
Požadované účinky anestézie Sedácia Amnézia Analgézia Nehybnosť v reakcii na bolestivú stimuláciu Svalová relaxácia
Čo je to celková anestézia Amnézia (hypnotická zložka) Analgézia Akinéza (nehybnosť) Kontrola autonómneho reflexu (Snow, Guedel 1937, Eger 2006) Koncept Perouansky, 2011: Amnézia Akinézia Hypnotická zložka Eger a Soner, 2006: Amnézia Imobilita a eliminácia spánku hemodynamická kontrola (stredná tachykardia je normálne tolerovaná, všetko sa dá vyrovnať vazoaktívnymi liekmi)
Koncept viaczložkovej anestézie Protetika vitálnych funkcií Monitorovanie analgézie Hypnotická zložka Myorelaxácia
Koncepcia celkovej anestézie – definovanie klinických cieľov Stansky a Shafer, 2005 Potlačenie reakcie na verbálne podnety Potlačenie motorickej reakcie na traumatické podnety Potlačenie hemodynamickej reakcie na tracheálnu intubáciu Z tohto pohľadu sú inhalačné anestetiká skutočnými anestetikami
Celková anestézia - schopnosti AI Vypnutie vedomia - úroveň bazálnych ganglií, mozgovej kôry, rozpad signálov v centrálnom nervovom systéme Amnézia - účinky na rôzne oblasti Anestézia - bolesť (WHO) = je nepríjemný zmyslový alebo emocionálny vnem spojený so skutočným, resp. potenciálne poškodenie tkaniva, ktoré možno opísať v čase vzniku tohto poškodenia. Počas operácie sa aktivujú nociceptívne dráhy, ale nedochádza k pocitu bolesti (pacient je v bezvedomí). Kontrola BOLESTI je dôležitá po prebratí z anestézie Imobilita pacienta - absencia motorickej odpovede na bolestivý podnet - realizovaná na úrovni miechy Absencia hemodynamických reakcií
Inhalačná anestézia Výhody Nevýhody ØBezbolestné navodenie anestézie ØDobrá ovládateľnosť hĺbky anestézie ØNízke ohrozenie zachovania vedomia počas anestézie ØPredvídateľné rýchle zotavenie z narkózy ØVýkonná celková anestetická aktivita lieku ØRýchla možnosť prebudenia pacientov a opioidná možnosť použitia relaxanty a rýchlejšie obnovenie funkcie tráviaceho traktu ØPomerne pomalá indukcia ØProblémy v štádiu vzrušenia ØHrozba rozvoja obštrukcie dýchacích ciest ØVysoká cena (pri použití tradičnej anestézie s vysokým prietokom plynov) ØZnečistenie ovzdušia operačnej sály
Hlavnou výhodou použitia AI je možnosť ich kontroly vo všetkých štádiách anestézie AI sú indikované na indukciu (najmä pri predpokladanej ťažkej intubácii, u pacientov s obezitou, sprievodnou patológiou a zaťaženou alergickou anamnézou, v pediatrickej praxi) a udržiavanie anestézii pri dlhodobých operáciách v rámci celkovej kombinovanej anestézie. Absolútnou kontraindikáciou použitia AI je fakt malígnej hypertermie a anamnéza nežiaducich (predovšetkým alergických) reakcií. Relatívnou kontraindikáciou sú krátkodobé chirurgické zákroky, keď sa AI používa v otvorenom dýchacom okruhu s pacientom dýchajúcim samostatne alebo v polouzavretom okruhu s mechanickou ventiláciou v podmienkach vysokého prietoku plynu, ktorý nepoškodzuje pacienta. , ale výrazne zvyšuje náklady na anestéziu.
HISTORICKÉ ÚDAJE - ÉTER Dietyléter bol syntetizovaný v 8. storočí nášho letopočtu. e. Arabského filozofa Jabir ibn Hayyam v Európe získal v 13. (1275) storočí alchymista Raymond Lullius v roku 1523 - Paracelsus objavil jeho analgetické vlastnosti 1540 - opäť syntetizovaný Cordusom a zahrnutý do Európskeho liekopisu William E. Clarke, študent medicíny z Rochester (USA) v januári 1842 ako prvý použil éter na anestéziu pri operácii (extrakcia zuba). O niekoľko mesiacov neskôr, 30. mája 1842, chirurg Crawford Williamson Long (USA) použil éter na účely anestézie pri odstraňovaní dvoch malých nádorov na krku pacienta, ktorý sa bál bolesti, ale to sa stalo známym až v roku 1952. . Morton, zubár, ktorý získal diplom v roku 1844 na radu chemika Jacksona, použil éter najskôr pri pokuse na psovi, potom na sebe, potom vo svojej praxi od 1. augusta do 30. septembra A. E. Karelov, Petrohrad MAPO 1846 .
Historické dátumy anestézie 16. október 1846 William Morton - prvá verejná demonštrácia celkovej anestézie éterom William Thomas Green Morton (1819 -1868)
História inhalačnej anestézie - chloroform Chloroform bol prvýkrát nezávisle pripravený v roku 1831 ako kaučukové rozpúšťadlo Samuel Guthrie, potom Justus von Liebig a Eugène Soubeiran. Vzorec pre chloroform vytvoril francúzsky chemik Dumas. V roku 1834 tiež prišiel s názvom „chloroform“ kvôli vlastnosti tejto zlúčeniny vytvárať po hydrolýze kyselinu mravčiu (latinský mravec sa prekladá ako „mravec“). V klinickej praxi chloroform prvýkrát použil ako celkové anestetikum Holmes Coote v roku 1847 a do rozšírenej praxe ho zaviedol pôrodník James Simpson, ktorý chloroform používal na zmiernenie bolesti pri pôrode. V Rusku metódu výroby lekárskeho chloroformu navrhol vedec Boris Zbarskij v roku 1916, keď žil na Urale v dedine Vsevolodo-Vilva v regióne Perm.
James Young Simpson (James Yuong Simpson, 1811–1870) 10. novembra 1847 na stretnutí Medico-Surgical Society of Edinburgh J. Y. Simpson verejne oznámil svoj objav nového anestetika – chloroformu. Zároveň ako prvý úspešne použil chloroform na znecitlivenie pôrodu (21. novembra 1847 vyšiel článok „O novom anestetiku, účinnejšom ako sírový éter“).
Oxid dusný (N 2 O) syntetizoval v roku 1772 Joseph Priestley. Humphry Davy (1778 -1829) experimentoval s N2O na sebe v Pneumatickom inštitúte Thomasa Beddoea. V roku 1800 vyšla esej Sira Davyho venovaná jeho vlastným pocitom z účinkov N 2 O (smiešny plyn). Okrem toho viac ako raz vyjadril myšlienku použitia N2O ako analgézie pri rôznych chirurgických zákrokoch („... Oxid dusný má zjavne spolu s ďalšími vlastnosťami schopnosť eliminovať bolesť, môže byť úspešne používaný pri chirurgických operáciách...." .. Prvýkrát ho ako anestetikum použili Gardner Colton a Horace Wells (na extrakciu zubov) v roku 1844, Edmond Andrews v roku 1868 ho použil v zmesi s kyslíkom (20%) po r. prvýkrát zaznamenaná smrť počas anestézie čistým oxidom dusným.
Americký zubár Horace Wells (1815 -1848) sa v roku 1844 náhodou zúčastnil demonštrácie účinku inhalácie N 2 O, ktorú organizoval Gardner Colton. Wells upozornil na absolútnu necitlivosť pacienta na bolesť v poranenej nohe. V roku 1847 vyšla jeho kniha „História objavu použitia oxidu dusného, éteru a iných kvapalín pri chirurgických operáciách“.
Druhá generácia inhalačných anestetík V rokoch 1894 a 1923 došlo k náhodnému zavedeniu chlóretylu a etylénu do praxe. Cyklopropán bol syntetizovaný v roku 1929 a do klinickej praxe zavedený v roku 1934. Všetky inhalačné anestetiká toho obdobia boli výbušné s výnimkou chloroformu, mali hepatotoxicitu a kardiotoxicitu, čo obmedzovalo ich použitie v klinickej praxi
Éra fluórovaných anestetík Krátko po druhej svetovej vojne sa začala výroba halogénovaných anestetík.V roku 1954 bol syntetizovaný fluroxén, prvé halogénované inhalačné anestetikum.V roku 1956 sa objavil halotán.V roku 1960 sa objavil metoxyfluran.V rokoch 1963-1965 enflurane a izofluran boli syntetizované.V roku 1992.začalo klinické použitie desfluranu.V roku 1994 bol do klinickej praxe zavedený sevofluran.Xenón bol prvýkrát experimentálne použitý v 50-tych rokoch 20.storočia, ale stále nie je populárny kvôli extrémne vysokej cene.
História vývoja inhalačnej anestézie 20 Anestetiká používané v klinickej praxi (spolu) Sevofluran Isofluran 15 Halotan Etylvinyléter Winetene 0 1830 Fluroxén Propylmetyléter Isoproprenylvinyléter Trichlóretylén 5 Enfluran Methixifluran Ecyklopropán chlorid 18 E 10 ester 50 Desfluran 1870 1890 1910 1930 1950 Rok „nástupu“ do klinickej praxe 1970 1990
Najbežnejšie používané inhalačné anestetiká sú dnes halotán izoflurán desflurán sevoflurán oxid dusný xenón
Účinok sa vyvíja rýchlo a je ľahko reverzibilný; zdá sa, že do značnej miery závisí od vlastností samotného anestetika a nízkoenergetických medzimolekulových interakcií a väzieb, ktoré vytvára. AI pôsobia na synaptické membrány neurónov v mozgu a mieche, pričom ovplyvňujú predovšetkým fosfolipidové alebo proteínové zložky membrán.
Mechanizmus účinku Predpokladá sa, že mechanizmus účinku všetkých inhalačných anestetík na molekulárnej úrovni je približne rovnaký: k anestézii dochádza v dôsledku adhézie molekúl anestetík na špecifické hydrofóbne štruktúry. Väzbou na tieto štruktúry rozširujú anestetické molekuly bilipidovú vrstvu na kritický objem, po ktorom dochádza k zmenám funkcie membrány, čo následne vedie k zníženiu schopnosti neurónov vyvolávať a viesť medzi sebou impulzy. Anestetiká teda spôsobujú útlm excitácie na presynaptickej aj postsynaptickej úrovni.
Podľa unitárnej hypotézy je mechanizmus účinku všetkých inhalačných anestetík na molekulárnej úrovni rovnaký a nie je určený typom, ale skôr počtom molekúl látky v mieste účinku. Pôsobenie anestetík je skôr fyzikálny proces než interakcia so špecifickými receptormi. Silná korelácia s účinnosťou anestetických činidiel bola zaznamenaná pre pomer olej/plyn (Meyer a Overton, 1899 - 1901).To je podporené pozorovaním, že účinnosť anestetika je priamo závislá od jeho rozpustnosti v tukoch (Meyer- Overtonovo pravidlo). Väzba anestetika na membránu môže výrazne zmeniť jej štruktúru. Dve teórie (teória fluidity a teória laterálnej separácie fáz) vysvetľujú účinok anestetika ovplyvnením tvaru membrány, jedna teória znížením vodivosti. Ako zmeny v štruktúre membrány spôsobujú celkovú anestéziu, možno vysvetliť niekoľkými mechanizmami. Napríklad deštrukcia iónových kanálov vedie k narušeniu priepustnosti membrány pre elektrolyty. Môžu sa vyskytnúť konformačné zmeny v hydrofóbnych membránových proteínoch. Bez ohľadu na mechanizmus účinku sa teda vyvíja depresia synaptického prenosu.
Mechanizmus účinku inhalačných anestetík ešte nie je študovaný a vnútorné mechanizmy celkovej anestézie prostredníctvom ich pôsobenia zostávajú v súčasnosti úplne neznáme. „Teórie“ = hypotézy: Koagulácia, Kuhn, 1864 Lipoid, Meyer, Overton, 1899 -1901 Povrchové napätie, Traube, 1913 Adsorpcia, Lowe, 1912 Kritický objem Porušenie oxidačno-redukčných procesov v bunkách, hypoxické, Verworn, 1912 Vodné mikrokryštály, Pauling, 1961 Membrána, Hober, 1907, V4veden Bernstein, 1912 U19Hodgkin, Parada , Retikulárna.
Keď AI s obsahom halogénu interagujú s GABA receptormi, dochádza k aktivácii a zosilneniu účinkov kyseliny y-aminomaslovej a interakcia s glycínovými receptormi spôsobuje aktiváciu ich inhibičných účinkov. Súčasne dochádza k inhibícii NMDA receptorov, H-cholinergných receptorov, inhibícii presynaptických Na+ kanálov a aktivácii K2R a K+ kanálov. Predpokladá sa, že plynné anestetiká (oxid dusný, xenón) blokujú NMDA receptory a aktivujú K2P kanály, ale neinteragujú s GABA receptormi.
Účinky rôznych anestetík na iónové kanály nie sú identické. V roku 2008 S. A. Forman a V. A. Chin navrhli rozdeliť všetky celkové anestetiká do troch tried: – trieda 1 (propofol, etomidát, barbituráty) sú „čisté“ senzibilizátory GABA (GABA – kyselina γ-aminomaslová); – trieda 2 – účinná proti ionotropným glutamátovým receptorom (cyklopropán, oxid dusný, xenón, ketamín); – Trieda 3 – lieky obsahujúce halogén, ktoré sú účinné nielen proti GABA, ale aj acetylcholínovým receptorom v centre a na periférii. Anestetiká obsahujúce halogén sú skôr hypnotiká s výraznou analgetickou aktivitou než skutočné anestetiká.
Na makroskopickej úrovni neexistuje jediná oblasť mozgu, kde by inhalačné anestetiká pôsobili. Ovplyvňujú mozgovú kôru, hipokampus, sfénoidné jadro medulla oblongata a ďalšie štruktúry. Potláčajú aj prenos vzruchov v mieche, najmä na úrovni interneurónov chrbtových rohov podieľajúcich sa na prijímaní bolesti. Predpokladá sa, že analgetický účinok je spôsobený pôsobením anestetika predovšetkým na mozgový kmeň a miechu. Tak či onak, ako prvé sú postihnuté vyššie centrá ovládajúce vedomie a vitálne centrá (respiračné, vazomotorické) sú odolnejšie voči účinkom anestetika. Pacienti v celkovej anestézii sú teda schopní udržiavať spontánne dýchanie, blízke normálnej srdcovej frekvencii a krvnému tlaku. Zo všetkého vyššie uvedeného je zrejmé, že „cieľom“ molekúl inhalačných anestetík sú mozgové neuróny.
Konečný (očakávaný) účinok anestetík závisí od dosiahnutia ich terapeutickej (určitej) koncentrácie v tkanive centrálneho nervového systému (anestetická aktivita) a rýchlosť dosiahnutia účinku závisí od rýchlosti dosiahnutia tejto koncentrácie. Anestetický účinok inhalačných anestetík sa realizuje na úrovni mozgu a analgetický účinok sa realizuje na úrovni chrbtice.
Funkcie odparovačov Zabezpečenie odparovania inhalačných činidiel Miešanie pary s prúdom nosného plynu Kontrola zloženia plynnej zmesi na výstupe napriek premenným Podávanie bezpečných a presných koncentrácií inhalačných anestetík pacientovi
Klasifikácia výparníkov ♦ Typ napájania V prvej možnosti je plyn nasávaný cez výparník z dôvodu poklesu tlaku v konečnej časti systému; v druhom plyn naplní výparník, pričom sa ním pretláča pod vysokým tlakom. ♦ Povaha anestetika Určuje, ktoré anestetikum možno použiť v tomto odparovači. ♦ Kompenzácia teploty Označuje, či je výparník teplotne kompenzovaný. ♦ Stabilizácia prietoku Je dôležité určiť optimálny prietok plynu pre daný výparník. ♦ Prietokový odpor Určuje, aká sila je potrebná na pretlačenie plynu cez výparník. Vo všeobecnosti sa výparníky najčastejšie klasifikujú podľa typu prívodu plynu a prítomnosti kalibrácie (s kalibráciou a bez kalibrácie). Kalibrácia je termín, ktorý sa používa na opis presnosti postupu, ktorý sa vyskytuje za určitých podmienok. Výparníky je teda možné kalibrovať na dodávanie koncentrácií anestetík s chybou ± 10 % nastavených hodnôt pri prietoku plynu 2 – 10 l/min. Za týmito limitmi prietoku plynu sa presnosť výparníka stáva menej predvídateľnou.
Typy výparníkov Výparníky s priamym prietokom (výsuvné) – nosný plyn je „ťahaný“ cez výparník v dôsledku poklesu tlaku v koncovej sekcii systému (pri inhalácii pacienta) Plniace výparníky (pretlak) – nosný plyn je „pretlačený“ cez výparník pod tlakom presahujúcim okolitý tlak.
Schéma prietokového výparníka Nízky odpor proti prúdeniu plynnej zmesi Plyn prechádza výparníkom len pri inhalácii, prietok nie je konštantný a pulzujúci (do 30 -60 l za minútu pri inhalácii) Nie je potrebné stlačenie zásobovanie plynom
Pretlakové výparníky sú určené na použitie s konštantným prietokom plynu pod tlakom a majú vysoký vnútorný odpor. Moderné modely sú špecifické pre každé anestetikum. Stabilizovaný prietok, prevádzka s presnosťou +20% pri prietoku čerstvej zmesi plynov od 0,5 do 10 l/min.
Bezpečnosť výparníka Špeciálne označenie výparníka Indikátor hladiny liečiva Správne umiestnenie výparníka v okruhu: - Plniace výparníky sú inštalované za rotametrami a pred kyslíkom - Prietokové výparníky sú inštalované pred vlnovcom alebo vakom Uzamykacie zariadenie, aby sa zabránilo aktivácii viacerých výparníkov súčasne Sledovanie koncentrácie anestetika Možné riziká: Prevrátenie výparníka Opačné pripojenie Prevrátenie výparníka Nesprávne naplnenie výparníka
Farmakokinetické štúdie Ø Absorpcia Ø Distribúcia Ø Metabolizmus Ø Exkrécia Farmakokinetika – skúma vzťah medzi dávkou liečiva, jeho koncentráciou v tkanivách a trvaním účinku.
Farmakokinetika inhalačných anestetík Hĺbka anestézie je určená koncentráciou anestetika v mozgových tkanivách Koncentrácia anestetika v alveolách (FA) súvisí s koncentráciou anestetika v mozgových tkanivách Alveolárna koncentrácia anestetika je ovplyvnené faktormi súvisiacimi s: ▫ vstupom anestetika do alveol ▫ elimináciou anestetika z alveol
Základné fyzikálne parametre inhalačných anestetík Volatilita alebo „tlak nasýtených pár“ Rozpustnosť Výkon
Lieky, ktoré nazývame „inhalačné anestetiká“, sú kvapaliny pri izbovej teplote a atmosférickom tlaku. Kvapaliny sú zložené z molekúl, ktoré sú v neustálom pohybe a majú spoločnú afinitu. Ak sa povrch kvapaliny dostane do kontaktu so vzduchom alebo iným plynom, niektoré molekuly sa od povrchu odtrhnú. Tento proces je vyparovanie, ktoré sa zvyšuje so zahrievaním média. Inhalačné anestetiká sa dokážu rýchlo vyparovať a nevyžadujú teplo, aby sa z nich stala para. Ak nalejeme inhalačné anestetikum do nádobky, napríklad do téglika s vrchnákom, časom sa para vznikajúca z tekutiny nahromadí vo voľnom priestore tejto nádoby. V tomto prípade sa molekuly pary pohybujú a vytvárajú určitý tlak. Niektoré molekuly pary budú interagovať s povrchom kvapaliny a opäť sa stanú kvapalnými. Nakoniec tento proces dosiahne rovnováhu, v ktorej rovnaký počet molekúl opustí kvapalinu a vráti sa do nej. "Tlak pár" je tlak vytvorený molekulami pár v rovnovážnom bode.
Tlak nasýtených pár (SVP) Tlak nasýtených pár (SVP) je definovaný ako tlak vytvorený parou v rovnováhe s kvapalnou fázou. Tento tlak závisí od liečiva a jeho teploty. Ak sa tlak nasýtených pár (SVP) rovná atmosférickému tlaku, kvapalina vrie. Voda na hladine mora pri 100 °C má teda tlak nasýtených pár (SVP) = 760 mm Hg. čl. (101,3 k. Pa).
Prchavosť Toto je všeobecný pojem, ktorý súvisí s tlakom nasýtených pár (VVP) a latentným teplom vyparovania. Čím je liečivo prchavejšie, tým menej energie je potrebné na premenu kvapaliny na paru a tým väčší je tlak vytvorený touto parou pri danej teplote. Tento indikátor závisí od povahy teploty a od lieku. Trichlóretylén je teda v porovnaní s éterom menej prchavý.
Prchavosť alebo "tlak pár" DNP odráža schopnosť anestetika odparovať sa, alebo inými slovami, jeho prchavosť. Všetky prchavé anestetiká majú rôzne vlastnosti odparovania. Čo určuje intenzitu odparovania konkrétneho anestetika? . ? Tlak, ktorý maximálny počet odparených molekúl vyvinie na steny nádoby, sa nazýva „tlak nasýtených pár“. Počet odparených molekúl závisí od energetického stavu danej kvapaliny, teda od energetického stavu jej molekúl. To znamená, že čím vyšší je energetický stav anestetika, tým je jeho DNP dôležitým ukazovateľom, pretože pomocou neho možno vypočítať maximálnu koncentráciu pár anestetika.
Napríklad DNP izofluránu pri izbovej teplote je 238 mm. H.G. Preto, aby sme vypočítali maximálnu koncentráciu jeho pár, urobíme nasledujúce výpočty: 238 mm. Hg / 760 mm. HG * 100 = 31 %. To znamená, že maximálna koncentrácia pár izofluránu pri izbovej teplote môže dosiahnuť 31 %. V porovnaní s izofluránom má anestetikum metoxyflurán DNP iba 23 mm. HG a jeho maximálna koncentrácia pri rovnakej teplote dosahuje maximálne 3 %. Príklad ukazuje, že existujú anestetiká vyznačujúce sa vysokou a nízkou prchavosťou. Vysoko prchavé anestetiká sa používajú len s použitím špeciálne kalibrovaných výparníkov. Tlak pár anestetických činidiel sa môže meniť so zvyšovaním alebo znižovaním okolitej teploty. V prvom rade je táto závislosť relevantná pre anestetiká s vysokou prchavosťou.
Príklady: Zložte vrchnák z plechovky s farbou a budete cítiť vôňu. Spočiatku je vôňa dosť silná, pretože para sa koncentruje v nádobe. Táto para je v rovnováhe s farbou, takže ju možno nazvať nasýtenou. Nádoba bola uzavretá na dlhší čas a tlak pár (SVP) predstavuje bod, v ktorom sa rovnaké množstvá molekúl farby stanú parou alebo sa vrátia do kvapalnej fázy (farby). Veľmi skoro po odstránení veka zápach zmizne. Para difundovala do atmosféry a keďže farba má nízku prchavosť, do atmosféry sa uvoľňujú len veľmi malé množstvá. Ak necháte nádobu s farbou otvorenú, farba zostane hustá, kým sa úplne neodparí. Po odstránení veka stále pretrváva zápach benzínu, ktorý je prchavejší, pretože sa z jeho povrchu odparí veľké množstvo molekúl. V priebehu krátkeho času nezostane v nádobe žiadny benzín, úplne sa premení na paru a dostane sa do atmosféry. Ak bola nádoba naplnená benzínom, keď ju otvoríte počas horúceho dňa, budete počuť charakteristické pískanie, ale v chladnom dni bude naopak nasávať vzduch. Tlak nasýtených pár (SVP) je vyšší v teplých dňoch a nižší v chladných dňoch, pretože závisí od teploty.
Latentné výparné teplo je definované ako množstvo energie potrebnej na premenu 1 g kvapaliny na paru bez zmeny teploty. Čím je kvapalina prchavejšia, tým je potrebná menšia energia. Latentné výparné teplo sa vyjadruje v kJ/g alebo kJ/mol na základe skutočnosti, že rôzne liečivá majú rôzne molekulové hmotnosti. Pri absencii vonkajšieho zdroja energie sa môže odoberať zo samotnej kvapaliny. To spôsobí ochladenie kvapaliny (využitie tepelnej energie).
Rozpustnosť Plyn sa rozpúšťa v kvapaline. Na začiatku rozpúšťania sa molekuly plynu aktívne pohybujú do roztoku a späť. Ako sa čoraz viac molekúl plynu mieša s molekulami kvapaliny, postupne nastáva rovnovážny stav, kedy už nedochádza k intenzívnemu prechodu molekúl z jednej fázy do druhej. Parciálny tlak plynu v rovnováhe v oboch fázach bude rovnaký.
Rýchlosť nástupu očakávaného účinku inhalačného anestetika závisí od stupňa jeho rozpustnosti v krvi. Anestetiká s vysokou rozpustnosťou sú vo veľkom množstve absorbované krvou, čo dlhodobo neumožňuje dosiahnuť dostatočnú úroveň alveolárneho parciálneho tlaku. Stupeň rozpustnosti inhalačného anestetika je charakterizovaný koeficientom rozpustnosti krv/Oswaldov plyn (λ je pomer koncentrácií anestetika v dvoch fázach pri rovnováhe). Ukazuje, koľko častí anestetika musí byť v 1 ml krvi z množstva anestetika, ktoré je v 1 ml anesteticko-respiračnej zmesi v alveolárnom priestore, aby parciálny tlak tohto anestetika bol rovnaký a rovnaký v oboch krv a alveoly.
Pary a plyny s rôznou rozpustnosťou vytvárajú v roztoku rôzne parciálne tlaky. Čím nižšia je rozpustnosť plynu, tým väčší parciálny tlak je schopný vytvoriť v roztoku v porovnaní s vysoko rozpustným plynom za rovnakých podmienok. Anestetikum s nízkou rozpustnosťou vytvorí v roztoku väčší parciálny tlak ako anestetikum s vysokou rozpustnosťou. Parciálny tlak anestetika je hlavným faktorom určujúcim jeho účinok na mozog.
koeficient rozpustnosti sevofluranu je 0,65 (0,630,69), t.j. to znamená, že pri rovnakom parciálnom tlaku obsahuje 1 ml krvi 0,65 z množstva sevofluranu, ktoré je v 1 ml alveolárneho plynu, t.j. kapacita krvi sevofluranu je 65 % kapacity plynu. pre halotán je distribučný koeficient krv/plyn 2,4 (240 % kapacity plynu) – na dosiahnutie rovnováhy sa musí v krvi rozpustiť 4-krát viac halotanu ako sevofluranu.
KRVI / PLYN Xenón Desfluran Oxid dusný Sevofluran Isofluran Enfluran Halotan Metoxyfluran Trichlóretylén éter – 0. 14 – 0. 42 – 0. 47 – 0. 59 – 1. 4 – 1. 9 – 2. 45 – 9. – 12, 0 Inhalačná anestézia // A. E. Karelov, Petrohrad MAPO 59
V krvi je rozpustených 12 bublín/ml sevofluranu. Plynný sevofluran obsahuje 20 bublín/ml Žiadna difúzia, keď sú parciálne tlaky rovnaké, koeficient rozpustnosti krv/plynný sevofluran = 0,65
Krv - 50 bublín/ml Plyn - 20 bublín/ml Žiadna difúzia, keď sa parciálne tlaky rovnajú koeficientu rozpustnosti krv/halotán = 2,5
Koeficient rozpustnosti určuje možnosť použitia inhalačného anestetika Indukcia - je možné vykonať indukciu maskou? Údržba – Ako rýchlo sa zmení hĺbka anestézie v reakcii na zmeny koncentrácie vaporizéra? Prebudenie – Ako dlho bude trvať, kým sa pacient prebudí po vysadení anestetika?
Sila prchavého anestetika Ideálne prchavé anestetikum umožňuje dosiahnuť anestéziu použitím vysokých koncentrácií kyslíka (a nízkych koncentrácií prchavých anestetík) Minimálna alveolárna koncentrácia (MAC) je mierou účinnosti prchavých anestetík. MAK je identický s ED 50 vo farmakológii. MAC sa stanovuje meraním koncentrácie anestetika priamo vo vydychovanej zmesi plynov u mladých a zdravých zvierat podrobených inhalačnej anestézii bez akejkoľvek premedikácie. MAC v podstate odráža koncentráciu anestetika v mozgu, pretože na začiatku anestézie nastane rovnováha medzi parciálnym tlakom anestetika v alveolárnom plyne a v mozgovom tkanive.
MAC MINIMÁLNA ALVEOLÁRNA KONCENTRÁCIA MAC je miera aktivity (ekvipotencie) inhalačného anestetika a je definovaná ako minimálna alveolárna koncentrácia v rovnovážnej fáze, ktorá je dostatočná na to, aby zabránila reakcii u 50 % pacientov na úrovni mora na štandardnú úroveň. chirurgický stimul (kožný rez) (1 atm = 760 mm Hg = 101 k. Ra). Inhalačná anestézia // A. E. Karelov, Petrohrad MAPO 65
Koncepcia MAC – prístup závislosti od dávky pre AI Uľahčuje porovnávanie medzi liekmi Pomáha pri štúdiách mechanizmu účinku Charakterizuje liekové interakcie
Prečo MAC? 1. Dá sa merať alveolárna koncentrácia 2. V stave blízkom rovnováhe sú parciálne tlaky v alveolách a mozgu približne rovnaké 3. Vysoký prietok krvi mozgom vedie k rýchlemu vyrovnaniu parciálnych tlakov 4. MAC sa nemení v závislosti od rôznych bolestivých podnety 5. Individuálna variabilita extrémne nízka 6. Pohlavie, výška, hmotnosť a trvanie anestézie NEOvplyvňujú MAC 7. MAC rôznych anestetík sú sčítané
Porovnaním koncentrácie rôznych anestetík potrebných na dosiahnutie MAC môžeme povedať, ktoré z nich je silnejšie. Napríklad: MAC. pre izofluran 1,3 % a pre sevofluran 2,25 %. To znamená, že na dosiahnutie MAC sú potrebné rôzne koncentrácie anestetík. Preto sú lieky s nízkymi hodnotami MAC silnými anestetikami. Vysoká hodnota MAC naznačuje, že liek má menej výrazný anestetický účinok. Medzi silné anestetiká patrí halotán, sevoflurán, izoflurán a metoxyflurán. Oxid dusný a desfluran sú slabé anestetiká.
FAKTORY ZVYŠUJÚCE MAC Deti do 3 rokov Hypertermia Hypertyreóza Katecholamíny a sympatomimetiká Chronický abúzus alkoholu (indukcia systému P 450 pečene) Predávkovanie amfetamínmi Hypernatrémia Inhalačná anestézia // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 69
FAKTORY, KTORÉ ZNIŽUJÚ MAC Novorodenecké obdobie Staroba Tehotenstvo Hypotenzia, znížený CO Hypotermia Hypotyreóza Alfa 2 agonisty Sedatíva Akútna intoxikácia alkoholom (depresia - kompetitívne - P 450 systémy) Chronické zneužívanie amfetamínov Inhalačná anestézia // Lítium A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO7
FAKTORY, KTORÉ ZNIŽUJÚ MAC Tehotenstvo Hypoxémia (menej ako 40 torr) Hyperkapnia (viac ako 95 torr) Anémia Hypotenzia Hyperkalcémia Inhalačná anestézia // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 71
FAKTORY NEOVPLYVŇUJÚCE MAC Hypertyreóza Hypotyreóza Pohlavie Trvanie expozície Inhalačná anestézia // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 72
MAC 1, 3 MAC je účinná dávka pre 95 % subjektov. 0,3 -0,4 MAC – MAC prebudenia. MAC rôznych anestetík sa sčítavajú: 0,5 MAC N 2 O (53 %) + 0,5 MAC halotanu (0,37 %) spôsobujú útlm CNS porovnateľný s účinkom 1 MAC enfluranu (1,7 %). Inhalačná anestézia // A. E. Karelov, Petrohrad MAPO 73
Pomer MAC a tukov a plynu metoxyflurán trichlóretylén halotán izofluran Enfluran éter sevofluran desfluran xenónový oxid dusný - 0,16 //… - 0,17 // / … – 6,5 // 18,7 – 71 // … – 105 // 1,4 Meranie rozpustnosti tukov Rozpustnosť tukov koreluje s anestetickou silou Vyššia rozpustnosť v tukoch – vyššia sila anestetika Inhalačná anestézia // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 74
Anestetický účinok závisí od dosiahnutia určitého parciálneho tlaku anestetika v mozgu, ktorý zasa priamo závisí od parciálneho tlaku anestetika v alveolách. Abstraktne možno tento vzťah považovať za hydraulický systém: tlak vytvorený na jednom konci systému sa prenáša cez kvapalinu na opačný koniec. Alveoly a mozgové tkanivo sú „opačné konce systému“ a tekutinou je krv. V súlade s tým, čím rýchlejšie sa zvyšuje parciálny tlak v alveolách, tým rýchlejšie sa zvyšuje parciálny tlak anestetika v mozgu, čo znamená, že dôjde k rýchlejšiemu navodeniu anestézie. Aktuálna koncentrácia anestetika v alveolách, cirkulujúcej krvi a mozgu je dôležitá len preto, že sa podieľa na dosiahnutí anestetického parciálneho tlaku.
Najdôležitejšou požiadavkou pri zavádzaní a udržiavaní anestézie je dodanie primeraného množstva anestetika do mozgu pacienta (alebo iného orgánu alebo tkaniva). Intravenózna anestézia je charakterizovaná priamym vstupom lieku do krvného obehu, ktorý ho dodáva na miesto účinku. Keď sa používajú inhalačné anestetiká, musia najprv prejsť cez pľúcnu bariéru, aby sa dostali do krvného obehu. Základný farmakokinetický model inhalačného anestetika teda musí byť doplnený o dva ďalšie sektory (dýchací okruh a alveoly), ktoré reálne predstavujú anatomický priestor. Kvôli týmto dvom dodatočným sektorom je podávanie inhalačnej anestézie o niečo ťažšie ako intravenózna anestézia. Avšak práve schopnosť regulovať mieru príjmu a vyplavovania inhalačného anestetika cez pľúca z krvi je jediným a hlavným prvkom kontroly tohto typu anestézie.
Schéma anestéziologického dýchacieho prístroja Dýchací okruh Výparník Adsorbér CO 2 Ventilátor Riadiaca jednotka + monitor
Bariéry medzi anestéziologickým prístrojom a mozgom Pľúca Prietok čerstvého plynu Arteriálna krv Mŕtvy priestor Dýchací okruh Mozog Venózna krv Fi Rozpustnosť FA Fa Alveolárny prietok krvi Rozpustnosť a absorpcia Volatilita (DNP) Výkon (MAC) Farmakologické účinky SI
FAKTORY OVPLYVŇUJÚCE FARMAKOKINETIKU Faktory ovplyvňujúce frakčnú koncentráciu v inhalovanej zmesi (FI). Faktory ovplyvňujúce frakčnú alveolárnu koncentráciu (FA). Faktory ovplyvňujúce frakčnú koncentráciu v arteriálnej krvi (Fa).
Fi – frakčná koncentrácia anestetika vo vdychovanej zmesi v Prietok čerstvého plynu v Objem dýchacieho okruhu – hadice MRI prístroja – 3 m v Absorpčná kapacita povrchov v kontakte so zmesou – gumové hadičky absorbujú ˃ plast a silikón → oneskorenie indukcie a zotavenie. Čím väčší je prietok čerstvého plynu, čím menší je objem dýchacieho okruhu a čím nižšia je absorpcia, tým presnejšie zodpovedá koncentrácia anestetika vo vdychovanej zmesi koncentrácii nastavenej na výparníku.
FA – frakčná alveolárna koncentrácia anestetika Ventilácia. Účinok koncentrácie. Druhý plynový efekt. Účinok zvýšeného prílivu. Intenzita absorpcie krvi.
Faktory ovplyvňujúce dodávanie anestetika do alveol Ventilácia ▫ So zvyšujúcou sa alveolárnou ventiláciou sa zvyšuje dodávanie anestetika do alveol ▫ Respiračná depresia spomaľuje zvýšenie alveolárnej koncentrácie
Poznámka: Koncentrácia Zvýšenie frakčnej koncentrácie anestetika v inhalovanej zmesi nielenže zvyšuje frakčnú alveolárnu koncentráciu, ale tiež rýchlo zvyšuje účinok koncentrácie FA/Fi. Ak sa na pozadí vysokej koncentrácie oxidu dusného podá ďalšie inhalačné anestetikum, zvýši sa vstup oboch anestetík do pľúcneho krvného obehu (v dôsledku rovnakého mechanizmu). Vplyv koncentrácie jedného plynu na koncentráciu druhého sa nazýva efekt druhého plynu.
Faktory ovplyvňujúce elimináciu anestetika z alveol Rozpustnosť anestetika v krvi Alveolárny prietok krvi Rozdiel medzi parciálnym tlakom anestetika v alveolárnom plyne a venóznej krvi
Príjem anestetika z alveol do krvi Ak sa anestetikum nedostane do krvi z alveol, potom sa jeho frakčná alveolárna koncentrácia (FA) rýchlo vyrovná frakčnej koncentrácii v inhalovanej zmesi (Fi). Keďže počas indukcie je anestetikum vždy do určitej miery absorbované krvou pľúcnych ciev, frakčná alveolárna koncentrácia anestetika je vždy nižšia ako jeho frakčná koncentrácia v inhalovanej zmesi (FA/Fi
Rozpustnosť je vysoká (K = krv/plyn) - FA - P čiastočne v alveolách a v krvi rastie pomaly!!! Difúzia do krvi Pľúca (FA) Aktívne/rozpustené frakcie tkaniva Rozpustnosť je nízka (K = krv/plyn) - FA - P čiastočne v alveolách a v krvi rýchlo rastú!!! Difúzia do krvi Saturácia tkaniva Požadovaná koncentrácia plynu vo vdychovanej zmesi Doba indukcie
Faktory ovplyvňujúce elimináciu anestetika z alveol Alveolárny prietok krvi ▫ Pri absencii pulmonálneho alebo intrakardiálneho skratu sa krv rovná srdcovému výdaju ▫ So zvyšujúcim sa srdcovým výdajom sa zvyšuje rýchlosť vstupu anestetika z alveol do krvného obehu, stúpa FA klesá, takže indukcia trvá dlhšie ▫ Nízky srdcový výdaj, naopak, zvyšuje riziko predávkovania anestetikami, keďže v tomto prípade FA stúpa oveľa rýchlejšie ▫ Tento efekt je výrazný najmä pri anestetikách s vysokou rozpustnosťou a negatívnym vplyvom na srdcový výdaj
Faktory ovplyvňujúce elimináciu anestetika z alveol Rozdiel medzi parciálnym tlakom anestetika v alveolárnom plyne a venóznej krvi ▫ Závisí od príjmu anestetika do tkanív ▫ Určený rozpustnosťou anestetika v tkanivách (rozdelenie krvi/tkaniva koeficient) a prekrvenie tkaniva ▫ Závisí od rozdielu medzi parciálnym tlakom v arteriálnej krvi a v tkanive.V závislosti od prekrvenia a rozpustnosti anestetík možno všetky tkanivá rozdeliť do 4 skupín: dobre vaskularizované tkanivá, svaly , tukové, slabo vaskularizované tkanivá
Rozdiel medzi parciálnym tlakom anestetika v alveolárnom plyne a parciálnym tlakom vo venóznej krvi - tento gradient závisí od príjmu anestetika rôznymi tkanivami. Ak anestetikum nie je absolútne absorbované tkanivami, potom bude venózny a alveolárny parciálny tlak rovnaký, takže nová časť anestetika nebude prúdiť z alveol do krvi. Prenos anestetík z krvi do tkanív závisí od troch faktorov: rozpustnosť anestetika v tkanive (rozdeľovací koeficient krv/tkanivo), prekrvenie tkaniva, rozdiel medzi parciálnym tlakom v arteriálnej krvi a v tkanive. Charakteristika Podiel telesnej hmotnosti, % Podiel srdcového výdaja, % Perfúzia, ml/min/100 g Relatívna rozpustnosť Čas do dosiahnutia rovnováhy 10 50 20 Zle vaskularizované tkanivá 20 75 19 6 O 75 3 3 O 1 1 20 O 3 -10 min 1-4 hodiny 5 dní Dobré Svalové vaskularizované tkanivo Tuk O
Mozog, srdce, pečeň, obličky a endokrinné orgány tvoria skupinu dobre vaskularizovaných tkanív a práve sem prichádza prvé veľké množstvo anestetika. Malý objem a mierna rozpustnosť anestetík výrazne obmedzuje kapacitu tkanív tejto skupiny, takže v nich rýchlo nastáva rovnovážny stav (parciálne tlaky v tepnách a tkanivách sa vyrovnávajú). Prietok krvi v skupine svalového tkaniva (sval a koža) je menší a spotreba anestetika je pomalšia. Okrem toho je objem skupiny svalového tkaniva a tým aj ich kapacita oveľa väčšia, takže dosiahnutie rovnováhy môže trvať niekoľko hodín. Prietok krvi v skupine tukového tkaniva je takmer rovnaký ako prietok krvi vo svalovej skupine, ale extrémne vysoká rozpustnosť anestetík v tukovom tkanive má za následok takú vysokú celkovú kapacitu (celková kapacita = tkanivo/rozpustnosť krvi x objem tkaniva), že trvá niekoľko dní, kým sa dosiahne rovnováha. V skupine slabo vaskularizovaných tkanív (kosti, väzy, zuby, vlasy, chrupavky) je prietok krvi veľmi nízky a spotreba anestetík je zanedbateľná.
Vzostup a pokles alveolárneho parciálneho tlaku predchádza podobným zmenám parciálneho tlaku v iných tkanivách.Fa dosahuje Fi rýchlejšie s oxidom dusným (anestetikum s nízkou rozpustnosťou v krvi) ako s metoxyfluránom (anestetikum s vysokou rozpustnosťou v krvi).
Faktory ovplyvňujúce frakčnú koncentráciu anestetika v arteriálnej krvi (Fa) Porušenie ventilačno-perfúznych vzťahov Normálne sa parciálny tlak anestetika v alveolách a v arteriálnej krvi po dosiahnutí rovnováhy stáva rovnaký. Porušenie ventilačno-perfúzneho vzťahu vedie k vzniku výrazného alveolo-arteriálneho gradientu: parciálny tlak anestetika v alveolách stúpa (najmä pri použití vysoko rozpustných anestetík), v arteriálnej krvi klesá (najmä pri použití nízko- rozpustné anestetiká).
Obsah anestetika v mozgu sa rýchlo vyrovná arteriálnej krvi Časová konštanta (2-4 min) je distribučný koeficient krv/mozog delený prietokom krvi mozgom. Rozdeľovacie koeficienty krv/mozog sa medzi AI len málo líšia.Po jednej časovej konštante je parciálny tlak v mozgu 63% parciálneho krvného tlaku.
Časová konštanta Mozog potrebuje asi 3 časové konštanty na dosiahnutie rovnováhy s arteriálnou krvou Časová konštanta pre N2O/desfluran = 2 min Časová konštanta pre halotán/ISO/SEVO = 3 -4 min.
Pri všetkých inhalačných anestetikách sa rovnováha medzi mozgovým tkanivom a arteriálnou krvou dosiahne približne za 10 minút
Arteriálna krv má rovnaký parciálny tlak pri vdýchnutí alveol PP = 2 A Rovnováha je úplná na oboch stranách alveolárno-kapilárnej membrány PP alveolárna = A = PP
Fet. IA = kľúčová veličina V súčasnosti sa meria Fet. V rovnovážnom stave máme dobrý spôsob, ako určiť koncentráciu v mozgu, napriek všetkým ťažkostiam farmakokinetiky. Keď sa dosiahne rovnováha: Koniec prílivu = alveolárny = arteriálny = mozog
Zhrnutie (1) (Fi): (2) (FA): 1 - prietok čerstvého plynu 2 - absorpčný okruh plynu 3 - objem dýchacieho okruhu Zásoba plynu: 1 - koncentrácia 2 - MOAlv. Odstraňovanie ventilačného plynu: 1 - rozpustnosť v krvi (3) (Fa): poruchy V/Q 2 - alveolárny prietok krvi 3 - spotreba plynu tkanivami
FA je rovnováha medzi vstupom a výstupom AI z alveol Zvýšený vstup AI do alveol: Vysoké % na výparníku + MOD + prietok čerstvej zmesi. Venózny tlak AI (PA) = 4 mm Hg FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg FA / FI = 8/16 = 0. 5 Činidlo na zvýšenie krvného tlaku (PV) = 8 mm Hg Zvýšené vylučovanie AI z alveol do krv: nízky P v žile, vysoká rozpustnosť, vysoký CO
Vysoká rozpustnosť = pomalý nárast FA N 2 O, nízka krv/plyn halotanu, vysoká krv/plyn
Vstup AI z alveol do krvi je „absorpcia“ FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg Venózna (PA) látka = 4 mm Hg Arteriálna (PV) látka = 8 mm Hg
Prúd plynu z alveol („absorpcia“) je úmerný koeficientu krv/plyn Vstup Inhalovaný „FI“ PP = 16 mm Hg Alveoly „FA“ PP = 8 mm Hg Výstup („vychytávanie“) je nízky Sevofluran b/ g = 0,7 Krv a tkanivá PP = 6 mm Hg
Prúd plynu z alveol („absorpcia“) je úmerný koeficientu krv/plyn Vstup Inhalovaný „FI“ PP = 16 mm Hg Alveoly „FA“ PP = 4 mm Hg Výstup („vychytávanie“) je veľký Halotan b/ g = 2,5 Krv a tkanivá PP = 2 mm Hg
Oneskorenie medzi zapnutím výparníka a akumuláciou AI v mozgu 4 % sevofluran Uzavretý systém („hadice“) PP= 30 mm Hg PP = 24 mm Hg výparník Na úrovni mora Inhalovaný AI „FI“ PP = 16 mm Hg Alveoly „FA“ PP = 8 mm Hg Arteriálna krv PP = 8 mm Hg mozog PP = 5 mm Hg
Keď je venózny krvný tlak = alveolárny, absorpcia sa zastaví a FA / FI = 1,0 FI = 16 mm Hg FA = 16 mm Hg Venózna (PA) látka = 16 mm Hg FA / FI = 16/16 = 1,0 Arteriálna (PV) látka = 16 mm Hg
Prebudenie závisí od: - odstránenia vydýchnutej zmesi, - vysokého prietoku čerstvého plynu, - malého objemu dýchacieho okruhu, - nevýznamnej absorpcie anestetika v dýchacom okruhu a anestetickom prístroji, - nízkej rozpustnosti anestetika, - vysokej alveolárnej ventilácie
Výhody modernej inhalačnej anestézie ØVýkonná celková anestetická aktivita lieku. Ø Dobrá manipulácia. Ø Rýchle prebudenie a možnosť včasnej aktivizácie pacientov. Ø Znížené užívanie opioidov, myorelaxancií a rýchlejšia obnova gastrointestinálnych funkcií.
„Inhalačná anestézia je najviac indikovaná pri dlhodobých a traumatických operáciách, zatiaľ čo pri relatívne málo traumatických a krátkodobých zákrokoch sa výhody a nevýhody inhalačných a intravenóznych techník vzájomne kompenzujú“ (Likhvantsev V.V., 2000).
Podmienky použitia inhalačných anestetík: prítomnosť anestéziologicko-respiračného zariadenia určeného na použitie inhalačných anestetík, prítomnosť vhodných výparníkov („každé prchavé anestetikum má svoj výparník“), úplné monitorovanie zloženia plynov v dýchacej zmesi a funkčných systémov tela, odvádzanie odpadových plynov mimo operačnej sály.
Hlavnou výhodou použitia AI je možnosť ich kontroly vo všetkých štádiách anestézie, čo v prvom rade zaisťuje bezpečnosť pacienta počas operácie, pretože ich účinok na organizmus je možné rýchlo zastaviť.
drobné gynekologické operácie so závažnou sprievodnou patológiou (obehový systém, dýchací systém); krátkodobé intervencie u obéznych pacientok
krátkodobé diagnostické štúdie (MRI, CT, kolonoskopia atď.) Nové lieky: Alternatívy a doplnky k bupivakaínu v pediatrickej regionálnej anestézii Per-Arne Lönnqvist, Stockhom, Švédsko - SGKA-APAMeeting 2004
s obmedzenou možnosťou použitia neinhalačných anestetík - alergické reakcie - bronchiálna astma - ťažkosti pri zabezpečení cievneho prístupu a pod.
v pediatrii - poskytovanie cievneho prístupu, - indukcia anestézie, - vykonávanie krátkodobých štúdií Indukcia rýchlej sekvencie v pediatrickej anestézii Peter Stoddart, Bristol, Spojené kráľovstvo - SGKAAPA-Meeting 2004
Absolútnou kontraindikáciou použitia AI je fakt malígnej hypertermie a anamnéza nežiaducich (predovšetkým alergických) reakcií. Relatívnou kontraindikáciou sú krátkodobé chirurgické zákroky, keď sa AI používa v otvorenom dýchacom okruhu s pacientom dýchajúcim samostatne alebo v polouzavretom okruhu s mechanickou ventiláciou v podmienkach vysokého prietoku plynu, ktorý nepoškodzuje pacienta. , ale výrazne zvyšuje náklady na anestéziu.
„Ideálne inhalačné anestetikum“ Vlastnosti Fyzikálno-chemická stabilita – nemala by byť zničená vplyvom svetla a tepelnej inertnosti – nemala by vstúpiť do chemických reakcií s kovom, gumou a sodným vápnom, žiadne konzervačné látky by nemali byť horľavé alebo výbušné, mali by mať príjemnú zápach by sa nemal hromadiť v atmosfére majú vysoký koeficient distribúcie oleja/plynu (t.j. byť rozpustný v tukoch), zodpovedajúco nízky MAC majú nízky koeficient distribúcie krvi/plynu (t.j. nízku rozpustnosť v kvapaline) nemetabolizujú – nemajú aktívne metabolity a vylučujú sa nezmenené byť netoxické Klinické majú analgetické, antiemetické, antikonvulzívne účinky žiadne respiračná depresia bronchodilatačné vlastnosti žiadny negatívny vplyv na kardiovaskulárny systém žiadny pokles koronárneho, renálneho a hepatálneho prietoku krvi žiadny vplyv na prietok krvi mozgom a intrakraniálny tlak žiadny spúšťač malígnej hypertermie nemá epileptogénne vlastnosti Ekonomická relatívna lacnosť dostupnosť pre zdravotníctvo akceptovateľnosť z hľadiska hospodárnosti a hospodárnosti ekonomická realizovateľnosť využitia pre zdravotníctvo úspora nákladov rozpočtu zdravotníctva
Každé z inhalačných anestetík má svoju vlastnú takzvanú anestetickú aktivitu alebo „účinnosť“. Je definovaný konceptom „minimálnej alveolárnej koncentrácie“ alebo MAC. Rovná sa koncentrácii anestetika v alveolárnom priestore, ktorá u 50 % pacientov zabraňuje reflexnej motorickej reakcii na bolestivý podnet (kožný rez). MAC je priemerná hodnota, ktorá sa počíta pre ľudí vo veku 30-55 rokov a vyjadruje sa v percentách 1 atm, odráža parciálny tlak anestetika v mozgu a umožňuje porovnať „silu“ rôznych anestetík. MAC, tým nižšia je anestetická aktivita lieku MAC prebudenie - 1/3 MAC 1, 3 MAC – 100% absencia pohybu u pacientov 1, 7 MAC – MAC BAR (hemodynamicky významná MAC)
MAC – parciálny tlak, nie koncentrácia Áno – MAC je vyjadrená ako %, ale to znamená % atmosférického tlaku na úrovni mora
Dá sa prežiť s 21 % kyslíka vo vzduchu? Nie, ak ste na vrchole Everestu!!! MAC tiež odráža parciálny tlak a nie koncentráciu.
MAC Atmosférický tlak na hladine mora je 760 mmHg. % MAC = 2,2 % a parciálny tlak bude: 2, 2 % X 760 = 16, 7 mm Hg Vo výške je tlak nižší a bude 600 mm Hg a MAC % sevoranu bude = 2. 8% a tlak zostáva nezmenený (16,7 / 600 = 2,8%)
Otázka: Aký je %MAC sevoranu v hĺbke 33 stôp pod vodou? Odpoveď: 1,1 %, keďže barometrický tlak je 2 atmosféry alebo 1520 mmHg. A keďže parciálny tlak sevoranu je konštantný, potom: 16,7 mm Hg / 1520 mm Hg = 1. 1%
Hodnota MAC inhalačných anestetík u pacienta vo veku 30-60 rokov pri atmosférickom tlaku Anestetikum MAC, % halotan 0,75 izofluran 1,15 sevofluran 1,85 desfluran 6,6 oxid dusný 105
Vlastnosti ideálneho inhalačného anestetika Dostatočná sila Nízka rozpustnosť v krvi a tkanivách Odolnosť proti fyzikálnemu a metabolickému odbúravaniu, bez škodlivého účinku na orgány a tkanivá tela Bez predispozície k rozvoju záchvatov Bez dráždivého účinku na dýchacie cesty Žiadny alebo minimálny účinok na kardiovaskulárny systém Bezpečnosť životného prostredia (žiadny vplyv na ozónovú vrstvu Zeme) Prijateľné náklady
Rozpustnosť anestetika v krvi Nízky distribučný koeficient krv/plyn indikuje nízku afinitu anestetika ku krvi, čo je požadovaný účinok, pretože zabezpečuje rýchlu zmenu hĺbky anestézie a rýchle prebudenie pacienta po koniec anestézie Rozdeľovací koeficient inhalačných anestetík v krvi pri 37°C Anestetikum Desfluran Krvný plyn 0,45 Oxid dusný Sevofluran Isofluran Halotan 0,47 0,65 1,4 2,5
Distribučný koeficient inhalačných anestetík v tkanivách pri 37°C Anestetikum Mozog/krv Svaly/krv Tuk/krv Oxid dusný 1, 1 1, 2 2, 3 Desfluran 1, 3 2, 0 27 Izofluran 1, 6 2, 9 45 Sevofluran , 7 3, 1 48 Halotan 1, 9 3, 4 51
Odolnosť voči degradácii Pri posudzovaní metabolizmu inhalačných anestetík sú najdôležitejšie: ▫ Podiel liečiva, ktorý v tele podlieha biotransformácii ▫ Bezpečnosť metabolitov vytvorených počas biotransformácie pre telo
Odolnosť voči degradácii Halotan, Isofluran a Desflurane podliehajú biotransformácii v tele za vzniku trifluóracetátu, ktorý môže spôsobiť poškodenie pečene.Sevofluran má extrahepatálny mechanizmus biotransformácie, rýchlosť jeho metabolizmu sa pohybuje od 1 do 5%, čo je o niečo viac ako u izofluranu a desfluran, ale výrazne nižšia ako pri halotane
Odolnosť voči metabolickej degradácii a potenciálnemu hepatotoxickému účinku niektorých inhalačných anestetík Anestetikum Metabolizmus halotanu, % Výskyt poškodenia pečene 15 -20 1: 35000 Izofluran 0,2 1: 1000000 Desfluran 0,02 1: 10000000000
Odolnosť voči degradácii Oxid dusný sa v organizme prakticky nemetabolizuje, ale spôsobuje poškodenie tkaniva inhibíciou aktivity enzýmov závislých od vitamínu B 12, medzi ktoré patrí metionínsyntetáza, ktorá sa podieľa na syntéze DNA Poškodenie tkaniva je spojené s útlmom kostnej drene (megaloblastická anémia), ako aj poškodenie nervového systému (periférna neuropatia a funikulárna myelóza) Tieto účinky sú zriedkavé a pravdepodobne sa vyskytujú len u pacientov s nedostatkom vitamínu B12 a dlhodobým užívaním oxidu dusného
Odolnosť voči degradácii Sevofluran nie je hepatotoxický Približne 5 % sevofluranu sa v tele metabolizuje na fluoridové ióny a hexafluórizopropanol Fluoridový ión má potenciálnu nefrotoxicitu pri plazmatických koncentráciách presahujúcich 50 μmol/l Štúdie hodnotiace metabolizmus sevofluranu u detí preukázali, že maximálne hladiny fluoridu kolíše medzi 10 - 23 µmol/l a po ukončení anestézie rýchlo klesá.U detí po anestézii sevofluranom neboli žiadne prípady nefrotoxicity.
Ochranný účinok inhalačných anestetík Klinické štúdie použitia propofolu, sevofluranu a desfluranu ako anestetík u pacientov s ischemickou chorobou srdca podstupujúcich bypass koronárnej artérie ukázali, že percento pacientov so zvýšenými pooperačnými hladinami troponínu I, ktoré odráža poškodenie buniek myokardu, bolo významne vyššia v skupine s propofolom v porovnaní so skupinami sevofluranom a desfluranom
Vlastnosti ideálneho inhalačného anestetika Dostatočná sila Nízka rozpustnosť v krvi a tkanivách Odolnosť proti fyzikálnemu a metabolickému odbúravaniu, bez škodlivého účinku na orgány a tkanivá tela Bez predispozície k rozvoju záchvatov Bez dráždivého účinku na dýchacie cesty Žiadny alebo minimálny účinok na kardiovaskulárny systém Bezpečnosť životného prostredia (bez vplyvu na ozónovú vrstvu Zeme) Prijateľné náklady
Predispozícia k rozvoju záchvatov Halotan, izofluran, desfluran a oxid dusný nespôsobujú záchvaty V lekárskej literatúre sú popísané prípady epileptiformnej aktivity na EEG a záchvatom podobných pohybov počas anestézie sevofluranom, tieto zmeny však boli krátkodobé a ustúpilo spontánne bez akýchkoľvek klinických prejavov v pooperačnom období.V mnohých prípadoch v štádiu prebúdzania u detí dochádza k zvýšenému vzrušeniu a psychomotorickej aktivite ▫ Môže súvisieť s rýchlym obnovením vedomia na pozadí nedostatočnej analgézie
Vlastnosti ideálneho inhalačného anestetika Dostatočná sila Nízka rozpustnosť v krvi a tkanivách Odolnosť proti fyzikálnemu a metabolickému odbúravaniu, bez škodlivého účinku na orgány a tkanivá tela Bez predispozície k rozvoju záchvatov Bez dráždivého účinku na dýchacie cesty Žiadny alebo minimálny účinok na kardiovaskulárny systém Bezpečnosť životného prostredia (žiadny vplyv na ozónovú vrstvu Zeme) Prijateľné náklady
Dráždivý účinok na dýchacie cesty Halotan a Sevofluran nespôsobujú podráždenie dýchacích ciest Hranica pre rozvoj podráždenia dýchacích ciest je 6 % pri použití desfluranu a 1,8 % pri použití izofluranu Desfluran je kontraindikovaný na použitie ako indukcia cez masku u detí kvôli vysokému percentu vedľajších účinkov: laryngospazmus, kašeľ, zadržiavanie dychu, desaturácia Vzhľadom na absenciu dráždivého zápachu a nízke riziko podráždenia dýchacích ciest je sevofluran najčastejšie používaným inhalačným anestetikom používaným na navodenie anestézie
Vlastnosti ideálneho inhalačného anestetika Dostatočná sila Nízka rozpustnosť v krvi a tkanivách Odolnosť proti fyzikálnemu a metabolickému odbúravaniu, bez škodlivého účinku na orgány a tkanivá tela Bez predispozície k rozvoju záchvatov Bez dráždivého účinku na dýchacie cesty Žiadny alebo minimálny účinok na kardiovaskulárny systém Bezpečnosť životného prostredia (žiadny vplyv na ozónovú vrstvu Zeme) Prijateľné náklady
Vplyv inhalačných anestetík na hemodynamiku Pri rýchlom zvýšení koncentrácie desfluranu a izofluranu sa pozoruje tachykardia a zvýšenie krvného tlaku, ktoré je výraznejšie pri desflurane v porovnaní s izofluranom, avšak pri použití týchto anestetík na udržanie anestézie nie sú veľké rozdiely v hemodynamických účinkoch. Sevofluran znižuje srdcový výdaj, ale v oveľa menšej miere ako halotán a tiež znižuje systémovú vaskulárnu rezistenciu. Rýchly nárast koncentrácie sevofluranu (0,5 MAC, 1,5 MAC) spôsobuje mierny pokles v srdcovej frekvencii a krvnom tlaku.Sevofluran v oveľa menšej miere senzibilizuje myokard na endogénne katecholamíny, sérovú koncentráciu adrenalínu, pri ktorej sa pozorujú poruchy srdcovej frekvencie, sevofluran je 2-krát vyšší ako halotan a je porovnateľný s izofluranom
Výber anestetika: oxid dusný Nízky výkon obmedzuje jeho použitie, používa sa ako nosný plyn pre iné výkonnejšie inhalačné anestetiká Bez zápachu (umožňuje ľahšie vnímanie iných inhalačných anestetík) Má nízky koeficient rozpustnosti, čo zaisťuje rýchle navodenie a rýchle zotavenie z anestézie Spôsobuje zvýšené kardiodepresívne účinky halotan, izofluran Zvyšuje tlak v systéme pľúcnych tepien Má vysokú difúznu kapacitu, zväčšuje objem dutín naplnených plynom, preto sa nepoužíva pri nepriechodnosti čriev, pneumotoraxe, operáciách s umelým obehom V období rekonvalescencie z r. pri anestézii znižuje koncentráciu alveolárneho kyslíka, preto do 5-10 minút po vypnutí anestetika treba použiť vysoké koncentrácie kyslíka
Výber anestetika: halotán Halotan má niektoré vlastnosti ideálneho inhalačného anestetika (dostatočná účinnosť, nedráždi dýchacie cesty) Vysoká rozpustnosť v krvi a tkanivách, výrazné kardiodepresívne účinky a riziko hepatotoxicity (1:350001:60000) viedli k jeho vytlačeniu z klinickej praxe moderných inhalačných anestetík
Výber anestetika: izofluran Neodporúča sa na úvod do anestézie ▫ Má dráždivý účinok na dýchacie cesty (kašeľ, laryngospazmus, apnoe) ▫ Pri prudkom zvýšení koncentrácie má výrazný vplyv na hemodynamiku (tachykardia, hypertenzia) Má potenciálnu hepatotoxicitu (1 : 1 000 000) Má relatívne vysokú rozpustnosť v krvi a tkanivách (vyššiu ako sevofluran a desfluran) Má minimálny vplyv na ozónovú vrstvu Zeme Lacnejší liek v porovnaní so sevofluranom a desfluranom Najbežnejšie inhalačné anestetikum
Výber anestetika: desfluran Neodporúča sa na úvod do anestézie ▫ Pôsobí dráždivo na dýchacie cesty (kašeľ, laryngospazmus, apnoe) ▫ Pri prudkom zvýšení koncentrácie má výrazný vplyv na hemodynamiku (tachykardická hypertenzia) Má najnižšiu rozpustnosť v orgánoch a tkanivách v porovnaní s izofluranom a sevofluranom Nemá hepatotoxicitu Má kardioprotektívny účinok Šetrné k životnému prostrediu Má relatívne vysoké náklady, porovnateľné so sevofluranom
Výber anestetika: sevofluran Nespôsobuje podráždenie dýchacieho traktu Nemá výrazný vplyv na hemodynamiku Menej rozpustný v krvi a tkanivách ako halotán a izoflurán Nemá hepatotoxicitu Má kardioprotektívny účinok Metabolické produkty majú potenciálnu nefrotoxicitu (žiadne spoľahlivé prípady nefrotoxicity boli zaznamenané po použití sevofluranu) Bezpečné pre životné prostredie Zvyšuje epileptiformnú aktivitu na EEG V niektorých prípadoch môže spôsobiť rozvoj pooperačnej agitácie Liek voľby na indukciu inhalácie Najbežnejšie inhalačné anestetikum v pediatrickej praxi
Existujú tri fázy prvého stupňa anestézie podľa Artusio (1954): počiatočná - citlivosť na bolesť je zachovaná, pacient je kontaktný, spomienky sú zachované; stredná – citlivosť na bolesť je otupená, mierne omráčenie, spomienky na operáciu môžu byť zachované, vyznačujú sa nepresnosťou a zmätenosťou; hlboká - strata citlivosti na bolesť, polospánok, reakcia na hmatové podráždenie alebo hlasný zvuk je prítomná, je však slabá.
Štádium excitácie Pri celkovej anestézii éterom je strata vedomia na konci fázy analgézie sprevádzaná výraznou rečovou a motorickou excitáciou. Po dosiahnutí tohto štádia éterovej anestézie pacient začína robiť nepravidelné pohyby, vyslovovať nesúvislé reči a spievať. Dlhá fáza excitácie, asi 5 minút, je jednou z vlastností éterovej anestézie, ktorá nás prinútila opustiť jej použitie. Fáza excitácie moderných liekov na celkovú anestéziu je slabá alebo chýba. Okrem toho ich môže anesteziológ použiť v kombinácii s inými liekmi na odstránenie negatívnych účinkov. U pacientov trpiacich alkoholizmom a drogovou závislosťou môže byť dosť ťažké vylúčiť štádium excitácie, pretože k jeho prejavu prispievajú biochemické zmeny v mozgovom tkanive.
Štádium chirurgickej anestézie Je charakterizované úplnou stratou vedomia a citlivosti na bolesť a oslabením reflexov a ich postupnou inhibíciou. V závislosti od stupňa zníženia svalového tonusu, straty reflexov a schopnosti spontánneho dýchania sa rozlišujú štyri úrovne chirurgickej anestézie: Úroveň 1 - úroveň pohybu očných buľv - na pozadí pokojného spánku, svalového tonusu a hrtana- faryngeálne reflexy sú stále zachované. Dýchanie je plynulé, pulz je mierne zvýšený, krvný tlak je na počiatočnej úrovni. Očné buľvy robia pomalé krúživé pohyby, zreničky sú rovnomerne stiahnuté, rýchlo reagujú na svetlo, rohovkový reflex je zachovaný. Povrchové reflexy (koža) miznú. Úroveň 2 – úroveň rohovkového reflexu. Očné buľvy sú fixované, rohovkový reflex mizne, zreničky sú stiahnuté, ich reakcia na svetlo je zachovaná. Chýbajú laryngeálne a faryngeálne reflexy, svalový tonus je výrazne znížený, dýchanie je rovnomerné, pomalé, pulz a krvný tlak sú na počiatočnej úrovni, sliznice sú vlhké, koža je ružová.
Úroveň 3 – úroveň rozšírenia zrenice. Objavujú sa prvé príznaky predávkovania - ochrnutím hladkého svalstva dúhovky sa rozšíri zrenica, prudko sa oslabí reakcia na svetlo, objaví sa suchosť rohovky. Koža je bledá, svalový tonus prudko klesá (zachováva sa len tonus zvierača). Rebrové dýchanie postupne slabne, prevláda bránicové dýchanie, nádych je o niečo kratší ako výdych, zrýchľuje sa pulz, klesá krvný tlak. Úroveň 4 – úroveň bránicového dýchania – príznak predávkovania a predzvesť smrti. Je charakterizovaná prudkým rozšírením zreníc, ich nedostatočnou reakciou na svetlo, matnou, suchou rohovkou, úplnou paralýzou dýchacích medzirebrových svalov; Zachováva sa len bránicové dýchanie – plytké, arytmické. Koža je bledá s cyanotickým odtieňom, pulz je vláknitý a rýchly, krvný tlak nie je stanovený, dochádza k paralýze zvierača. Štvrté štádium - AGONÁLNE ŠTÁDIUM - obrna dýchacích a vazomotorických centier, prejavujúca sa zástavou dýchania a srdcovej činnosti.
Štádium prebúdzania – preberanie z anestézie Po zastavení prietoku celkovej anestézie do krvi začína prebúdzanie. Trvanie zotavenia zo stavu anestézie závisí od rýchlosti inaktivácie a eliminácie omamnej látky. Pre vysielanie je tento čas cca 10 -15 minút. Prebudenie po celkovej anestézii propofolom alebo sevofluranom nastáva takmer okamžite.
Malígna hypertermia Ochorenie, ktoré vzniká počas celkovej anestézie alebo bezprostredne po nej, charakterizované hyperkatabolizmom kostrového svalstva, prejavuje sa zvýšenou spotrebou kyslíka, hromadením laktátu, zvýšenou tvorbou CO 2 a tepla Prvýkrát popísané v roku 1929 (Ombredanov syndróm) Vznik MH vyvolávajú ▫ inhalačné anestetiká ▫ sukcinylcholín
Malígna hypertermia Dedičné ochorenie, ktoré sa prenáša autozomálne dominantným spôsobom. Priemerný výskyt je 1 zo 60 000 prípadov celkovej anestézie sukcinylcholínom a 1 z 200 000 bez jeho použitia. Príznaky MH sa môžu vyskytnúť tak počas anestézie s použitím spúšťacích látok, ako aj po niekoľkých hodinách po jej ukončení U každého pacienta sa môže vyvinúť MH, aj keď predchádzajúca celková anestézia prebehla bez komplikácií
Patogenéza Spúšťacím mechanizmom vzniku MH sú inhalačné anestetiká (halotan, izofluran, sevofluran) samotné alebo v kombinácii so sukcinylcholínom.Spúšťacie látky uvoľňujú zásoby vápnika zo sarkoplazmatického retikula, čo spôsobuje kontraktúru kostrových svalov a glykogenolýzu, zvyšuje bunkový metabolizmus, čo má za následok pri zvýšenej spotrebe kyslíka, nadmernej tvorbe tepla, akumulácii laktátu U postihnutých pacientov sa rozvinie acidóza, hyperkapnia, hypoxémia, tachykardia, rabdomyolýza s následným zvýšením sérovej kreatínfosfokinázy (CPK), ako aj iónov draslíka s rizikom rozvoja srdcovej arytmie alebo zástavy srdca a myoglobinúrie s rizikom rozvoja zlyhania obličiek
Malígna hypertermia, skoré príznaky Vo väčšine prípadov sa príznaky MH vyskytujú na operačnej sále, hoci sa môžu objaviť počas prvých pooperačných hodín ▫ Nevysvetliteľná tachykardia, poruchy rytmu (ventrikulárne extrasystoly, komorová bigémia) ▫ Hyperkapnia, zvýšená RR, ak je pacient spontánne dýchanie ▫ Spazmus žuvacích svalov (nemožnosť otvoriť ústa), celková svalová stuhnutosť ▫ Mramorovanie kože, potenie, cyanóza ▫ Prudké zvýšenie teploty ▫ Nádobka narkotizačného prístroja sa zahreje ▫ Acidóza (respiračná a metabolická)
Laboratórna diagnostika MH Zmeny CBS: ▫ Nízka p. H ▫ Nízka str. O 2 ▫ Vysoká p. CO 2 ▫ Nízky obsah bikarbonátov ▫ Veľký nedostatok báz Iné laboratórne príznaky ▫ Hyperkaliémia ▫ Hyperkalcémia ▫ Hyperlaktatémia ▫ Myoglobinúria (tmavá farba moču) ▫ Zvýšené hladiny CPK Kofeín-halotanový kontraktilný test je zlatým štandardom na diagnostikovanie náchylnosti na MH
Diagnostika predispozície na MH Kofeínový test Test s halotanom Svalové vlákno sa vloží do kofeínového roztoku s koncentráciou 2 mmol/l Bežne k jeho pretrhnutiu dochádza pri pôsobení sily 0,2 g na svalové vlákno. , dôjde k pretrhnutiu pri sile > 0,3 g Svalové vlákno sa vloží do nádoby s fyziologickým roztokom, cez ktorý prechádza zmes kyslíka a oxidu uhličitého a halotanu.Vlákno je stimulované elektrickým výbojom každých 10 sekúnd. Normálne nezmení silu kontrakcie pri pôsobení sily > 0,5 g po celú dobu prítomnosti halotanu v zmesi plynov. Keď koncentrácia halotanu v prostredí obklopujúcom svalové vlákno klesne o 3 %, dôjde k pretrhnutiu bod vlákna klesá z > 0,7 na > 0,5 G
Čo robiť, ak sa rozvinie stuhnutosť žuvacieho svalu Konzervatívny prístup Zastavenie anestézie Získajte svalovú biopsiu na laboratórne testovanie Odložte anestéziu na neskôr Liberálny prístup Prejdite na nespúšťacie anestetiká Dôkladné sledovanie O 2 a CO 2 Liečba dantrolénom
Diferenciálna diagnostika pre rigiditu žuvacích svalov Myotonický syndróm Dysfunkcia temporomandibulárneho kĺbu Nedostatočné podávanie sukcinylcholínu
Neuroleptický malígny syndróm Symptómy sú podobné malígnej hypertermii ▫ Horúčka ▫ Rabdomyolýza ▫ Tachykardia ▫ Hypertenzia ▫ Agitovanosť ▫ Svalová stuhnutosť
Neuroleptický malígny syndróm Záchvat sa vyskytuje po dlhodobom užívaní: ▫ fenotiazínov ▫ haloperidolu ▫ Náhle vysadenie liekov na liečbu Parkinsonovej choroby Možno vyvolané znížením hladiny dopamínu Stav nie je dedičný Sukcinylcholín nie je spúšťačom Liečba dantrolénom je účinná syndróm sa vyvíja počas anestézie, liečba sa vykonáva podľa protokolu na liečbu malígnej hypertermie
Liečba malígnej hypertermie Úmrtnosť pri fulminantnej forme bez použitia dantrolénu je 60 - 80 % Použitie dantrolénu a racionálna symptomatická liečba znížila úmrtnosť vo vyspelých krajinách na 20 % alebo menej
Choroby spojené s MH ▫ King-Denboroughov syndróm ▫ Choroba centrálneho jadra ▫ Duschennova svalová dystrofia ▫ Fukuyamova svalová dystrofia ▫ Myotonia congenita ▫ Schwartzov-Jampelov syndróm Je potrebné vyhnúť sa vysokému riziku podozrenia na vývoj MH spúšťačov
Prvé kroky 1. 2. 3. Privolajte pomoc Upozornite chirurga na problém (prerušte operáciu) Postupujte podľa liečebného protokolu
Liečebný protokol 1. Zastavte podávanie spúšťacích liekov (inhalačné anestetiká, sukcinylcholín) Hyperventilácia (MOV 2-3 krát vyššia ako normálne) so 100% kyslíkom pri vysokom prietoku (10 l/min alebo viac), odpojte výparník 2. ▫ zmeňte obehový systém a adsorbent nie sú potrebné (strata času) 3. Prechod na užívanie nespúšťacích anestetických liekov (TBA) 4. Podávanie dantrolénu v dávke 2,5 mg/kg (opakovať, ak nie je účinok, celková dávka do 10 mg/kg) 5. Ochlaďte pacienta ▫ ▫ Ľad na hlave, krku, axilárnych oblastiach, v oblasti slabín Zastavte ochladzovanie pri telesnej teplote
Monitorovanie Pokračujte v rutinnom monitorovaní (EKG, sat., et. CO 2, nepriamy TK) Zmerajte vnútornú teplotu (pažerákový alebo rektálny snímač teploty) Umiestnite periférne katétre s veľkým otvorom Diskutujte o umiestnení CVC, arteriálnej línie a močového katétra Analýza elektrolytov a krvných plynov krvi (pečeň obličkové enzýmy, koagulogram, myoglobín)
Ďalšia liečba Korekcia metabolickej acidózy u p. H
Dantrolén Liečivo bolo zavedené do klinickej praxe v roku 1974 Svalový relaxant s účinkom nepodobným kurare Znižuje priepustnosť vápnikových kanálov sarkoplazmatického retikula Znižuje uvoľňovanie vápnika do cytoplazmy Zabraňuje vzniku svalovej kontraktúry Obmedzuje bunkový metabolizmus.Nešpecifické antipyretikum.
Dantrolén Dávková forma na intravenózne podanie sa objavila v roku 1979. Fľaša 20 mg + 3 g manitolu + Na. OH Nástup účinku po 6 -20 minútach Efektívna plazmatická koncentrácia trvá 5 -6 hodín Metabolizované v pečeni, vylučované obličkami Čas použiteľnosti 3 roky, hotový roztok - 6 hodín
Nežiaduce účinky Svalová slabosť až potreba predĺženej mechanickej ventilácie Znižuje kontraktilitu myokardu a srdcový index Antiarytmický účinok (predlžuje refraktérnu periódu) Závraty Bolesť hlavy Nevoľnosť a vracanie Ťažká ospalosť Tromboflebitída
Terapia na PICU Pozorovanie minimálne 24 hodín Podávanie dantrolénu v dávke 1 mg/kg každých 6 hodín počas 24-48 hodín ▫ Na liečbu dospelého pacienta môže byť potrebných až 50 ampuliek dantrolénu Monitorovanie teplota jadra, plyny, krvné elektrolyty, CPK, myoglobín v krvi a moči a parametre koagulogramu
Čistenie anestéziologického prístroja Výmena odparovačov Výmena všetkých častí okruhu prístroja Výmena absorbéra za nový Výmena anestetických masiek Ventilácia prístroja čistým kyslíkom s prietokom 10 l/min po dobu 10 minút.
Anestézia u pacientov s predispozíciou na MH Adekvátne monitorovanie: ▫ Pulzný oxymeter ▫ Kapnograf ▫ Invazívny krvný tlak ▫ CVP ▫ Monitorovanie teploty jadra
Anestézia u pacientov s predispozíciou na MH Dantrolén 2,5 mg/kg IV 1,5 hodiny pred anestéziou (v súčasnosti uznaná ako neopodstatnená) Celková anestézia ▫ Barbituráty, oxid dusný, opioidy, benzodiazepíny, propofol ▫ Použitie nedepolarizujúcich svalových relaxancií sprevádzaných lokálnou anestézou liekovou sedáciou Pooperačné pozorovanie 4-6 hodín.
16453 0
Halotan(Halotan). Synonymá: Ftorotan(Phtorotanum), Narcotan(Narkotan).
farmakologický účinok: má silný, rýchlo sa míňajúci narkotický účinok, nespôsobuje u pacienta vzrušenie ani napätie počas anestézie. K vypnutiu vedomia dochádza 1-2 minúty po aplikácii fluorotanu v koncentrácii 1:200 (0,5 obj.%) s kyslíkom, chirurgické štádium nastáva po 3-5 minútach; prebudenie – 35 minút po zastavení dodávky fluorotanu.
Indikácie: je prostriedkom voľby pre mnohé chirurgické zákroky, ktoré sa líšia objemom a traumou. Pri krátkodobých zákrokoch, ktoré nevyžadujú svalovú relaxáciu, je prijateľná povrchová anestézia.
Spôsob aplikácie: anestézia fluorotanom sa môže vykonávať pozdĺž akéhokoľvek okruhu, ale je lepšie použiť polouzavretý okruh. Fluorotánový výparník je vždy inštalovaný mimo cirkulačného okruhu. Inhalačná mononarkóza pri zachovaní spontánneho dýchania prebieha v nasledovnom režime: úvodná fáza začína podaním 1:40-1:33 (2,5-3 obj.%) fluorotanu po dobu 34 minút, udržiavanie anestézie je možné pri 1:100 hod. -1 sa podáva: 66 (1 - 1,5 obj.%) prípravku s kyslíkom alebo zmes pozostávajúca z 50 % kyslíka a 50 % oxidu dusného.
Vedľajší účinok: možný útlm funkcie kardiovaskulárneho systému, hepatotoxický účinok (pri poruche funkcie pečene), senzibilizácia srdca na katecholamíny, zvýšená krvácavosť v operačnej oblasti, zimnica, bolesť.
: Počas anestézie by sa nemal používať adrenalín, norepinefrín, aminofylín a aminazín. Použitie azetotropnej zmesi pozostávajúcej z fluórtánu a éteru (2:1), s koncentráciou kyslíka najmenej 50%, umožňuje znížiť množstvo použitého fluórtánu. Kontraindikácie: hypertyreóza, srdcová arytmia, hypotenzia, organické poškodenie pečene.
Formulár na uvoľnenie: tmavé fľaše s objemom 50 a 250 ml. Podmienky skladovania: na suchom, chladnom mieste, chránené pred svetlom. Zoznam B.
Oxid dusný(Nitrogenium oxydulatum). Synonymum: Oxydum nitrózum.
Farmakologický účinok: pri vdýchnutí čistého plynu vyvoláva narkotický stav a asfyxiu. Po ukončení inhalácie sa úplne nezmenený vylučuje dýchacími cestami. Má slabú narkotickú aktivitu. Na úplnejšie uvoľnenie svalov sú potrebné svalové relaxanciá, ktoré nielen zlepšujú relaxáciu myši, ale tiež zlepšujú priebeh anestézie.
Indikácie: používa sa pri operáciách v maxilofaciálnej oblasti a v ústnej dutine.
Spôsob aplikácie: predpisuje sa v zmesi s kyslíkom pomocou prístrojov na anestéziu plynom, pri anestézii sa obsah oxidu dusného v zmesi zníži z 80 na 40 %.
Na dosiahnutie požadovanej úrovne anestézie sa kombinuje s inými omamnými látkami - cyklopropánom, fluórtánom, barbiturátmi a používa sa aj na neuroleptanalgéziu.
Vedľajší účinok: Možná nevoľnosť a vracanie po anestézii.
pozri Droperidol, Hexenal, Methoxyfluran, Cyclopropane.
Kontraindikácie: Pri predpisovaní lieku osobám s ťažkou hypoxiou a zhoršenou difúziou plynov v pľúcach je potrebná opatrnosť.
Formulár na uvoľnenie: kovové valce podľa Yula pod tlakom v skvapalnenom stave.
Podmienky skladovania: V oddelenej miestnosti pri izbovej teplote, mimo zdrojov tepla.
izofluran(Izofluran). Synonymum: Foran(Forane).
Farmakologický účinok: má rýchle ponorenie a zotavenie z anestézie, rýchle oslabenie faryngálnych a laryngeálnych reflexov. Počas anestézie krvný tlak klesá úmerne s jej hĺbkou. Srdcová frekvencia sa nemení. Úrovne anestézie sa ľahko menia. Pri operáciách stačí svalová relaxácia. Chirurgická anestézia nastáva za 7-10 minút pri koncentrácii 1,5-3 obj. %.
Indikácie: prostriedky na inhalačnú anestéziu.
Spôsob aplikácie: Koncentráciu anestetika produkovaného vaporizérom kalibrovaným Foran je potrebné udržiavať veľmi opatrne. Hodnota minimálnej koncentrácie závisí od veku: pre 20-ročných pacientov - 1,28% v kyslíku, pre 40-ročných - 1,15%, pre 60-ročných - 1,05%; novorodenci – 1,6 %, deti do 12 mesiacov – 1,8 %. Počiatočná odporúčaná koncentrácia je 0,5 %. Odporúča sa udržiavať anestéziu na úrovni 1-2,5% v zmesi s kyslíkom alebo kyslíkom a oxidom dusným.
Vedľajší účinok: v prípade predávkovania - závažná arteriálna hypotenzia, poruchy srdcového rytmu, zmeny v krvi (leukocytóza).
Kontraindikácie: precitlivenosť na liek. Používajte opatrne u pacientov so zvýšeným intrakraniálnym tlakom.
Interakcia s inými liekmi: zvyšuje účinok svalových relaxancií, najmä pri súčasnom použití oxidu dusného.
Formulár na uvoľnenie: kvapalina na anestéziu vo fľašiach.
Podmienky skladovania: pri teplote +15°-30° C po dobu 5 rokov.
metoxyfluran(Methoxyfluranum). Synonymá: Ingalan(1phalanum), Pentran(Pentran).
farmakologický účinok: lepší ako éter a chloroform v narkotickej aktivite. Inhalácia 1:200-1:125 (0,5-0,8 obj. %) liečiva vedie k výraznej analgézii.
Anestézia nastáva pomaly (10 minút), štádium excitácie je výrazné. Prebudenie po zastavení prísunu metoxyfluranu – do 60 minút. Útlm anestézie pretrváva 2-3 hodiny.
Indikácie: používa sa na sanitáciu ústnej dutiny v narkóze, preparáciu zubov na trvalé štruktúry chrupu u ľudí s precitlivenosťou.
Spôsob aplikácie: na navodenie anestézie sa zriedka používa v čistej forme (pacient zaspí až po 8-10 minútach). Analgézia s Pentranom je možná pomocou špeciálneho odparovacieho systému, ako je „Tringal“. Technika je jednoduchá, bezpečná a nemá prakticky žiadne kontraindikácie pri použití subnarkotických dávok drogy (do 0,8 obj. %).
Vedľajší účinok: pri použití lieku v období po anestézii je možná bolesť hlavy, pooperačná depresia, útlm funkcie obličiek s rozvojom polyúrie a srdcová senzibilizácia na katecholamíny.
Interakcia s inými liekmi: Nepoužíva sa s adrenalínom a norepinefrínom. Pri dlhotrvajúcich operáciách sa používa kombinácia 1:200-1:100 (0,5-1,0 obj.%) metoxyfluranu s oxidom dusným a kyslíkom l:I, ako aj barbiturátov a myorelaxancií.
Kontraindikácie: Buďte opatrní, ak máte ochorenie obličiek alebo pečene.
uvoľňovací formulár: 100 ml fľaše z tmavého skla.
Podmienky skladovania: v tesne uzavretých fľašiach na chladnom mieste. Zoznam B.
trichlóretylén(trichlóretylénum). Synonymá: Narkogen(narkogén), trichlór(trichlórén), Trilene(Trilen).
farmakologický účinok: je silné narkotikum s rýchlym nástupom účinku, účinok lieku končí 2-3 minúty po zastavení prísunu.
Malé koncentrácie už v prvom štádiu anestézie poskytujú silnú analgéziu. Nespôsobuje zvýšenie sekrécie slinných a prieduškových žliaz, neovplyvňuje krvný obeh.
Spôsob aplikácie: používa sa na anestéziu v polootvorenom systéme pomocou špeciálnych anestetických prístrojov s kalibrovaným výparníkom („Tritek“) bez absorbéra v koncentrácii 1:167-1:83 (0,6-1,2 obj. %). Na krátkodobú anestéziu, analgéziu pri menších operáciách a bolestivých manipuláciách sa používa v koncentrácii 1:333-1:167 (0,3-0,6 obj.%) v zmesi s kyslíkom alebo vzduchom alebo so zmesou s obsahom 50% oxid dusný a 50 % kyslíka. Nemožno použiť v uzavretom alebo polouzavretom systéme z dôvodu možného vznietenia produktov rozkladu v absorbéri.
Vedľajší účinok: v prípade predávkovania (koncentrácia nad 1:66-1,5 obj.%) vzniká ťažká respiračná depresia so srdcovou arytmiou.
Interakcia s inými liekmi: Vzhľadom na senzibilizáciu myokardu trichlóretylénom na katecholamíny sa nemôže užívať spolu s adrenalínom a norepinefrínom.
Kontraindikácie: Opatrnosť je potrebná pri ochoreniach pečene a obličiek, poruchách srdcového rytmu, pľúcnych ochoreniach, anémii.
Formulár na uvoľnenie: ampulky po 1, 2, 6 a 7 ml, fľaštičky po 25, 50, 100, 250. 300 ml, hliníkové obaly.
Podmienky skladovania: na suchom a chladnom mieste. Zoznam B.
chlóretyl(Aetylii chloridum). Synonymá: Etylchlorid(Aetylis chloridum). Etylchlorid.
Farmakologický účinok: chlóretyl má malý terapeutický rozsah, preto sa v súčasnosti nepoužíva ako inhalačné anestetikum. Používa sa na krátkodobú povrchovú anestéziu kože v dôsledku rýchleho odparovania, čo vedie k silnému ochladzovaniu kože, vazospazmu a zníženiu citlivosti.
Indikácie: predpísané na liečbu erysipelu (kryoterapia), neuralgie, neuromyozitídy, ochorení temporomandibulárneho kĺbu; na drobné povrchové operácie (kožné rezy), na bolestivé obväzy v pooperačnom období, na ošetrenie popálenín, na pomliaždeniny mäkkých tkanív, uštipnutie hmyzom.
Spôsob aplikácie: aplikovaný zvonka zavlažovaním pokožky požadovanej oblasti maxilofaciálnej oblasti. Z bočnej kapiláry ampulky sa odstráni gumený uzáver, ampulka sa zohreje v dlani a uvoľnený prúd smeruje na povrch pokožky zo vzdialenosti 25-30 cm.Potom, čo sa na pokožke objaví námraza , tkanivá sa stávajú hustými a necitlivými. Na liečebné účely sa postup vykonáva raz denne počas 7-10 dní.
Vedľajší účinok: pri silnom ochladzovaní je možné poškodenie tkaniva a hyperémia kože.
Kontraindikácie: porušenie celistvosti kože, cievne ochorenia.
Formulár na uvoľnenie: ampulky s objemom 30 ml.
Podmienky skladovania: na chladnom mieste. Zoznam B.
cyklopropán(cyklopropán). Synonymum: cyklopropán.
Farmakologický účinok: má silný narkotický účinok. Pri koncentrácii 1:25 (4 obj.%) spôsobuje analgéziu, 1:16,7 (6 obj.%) - vypína vedomie, 1:12,5-1:10 (8-10 obj.%) - vyvoláva anestéziu ( Štádium III), 1:5-1:3,3 (20-30 obj.%) - hlboká anestézia. V tele sa neničí a rýchlo (10 minút po ukončení inhalácie) sa z tela vylučuje. Neovplyvňuje funkcie pečene a obličiek.
Indikácie: predpisuje sa na krátkodobé operácie maxilofaciálnej oblasti v nemocniciach a ambulanciách, pre pacientov s pľúcnymi ochoreniami, ochoreniami pečene a cukrovkou.
Spôsob aplikácie: na úvodnú a hlavnú anestéziu v zmesi s kyslíkom v uzavretom a polouzavretom systéme pomocou prístrojov s dozimetrami. Na udržanie anestézie použite 1,6-1:5,5 (15-18 obj.%) cyklopropánu. V zmesi Shane-Ashman: po úvodnej intravenóznej anestézii thiopentalom sodným sa podáva zmes plynov (oxid dusný - 1 diel, kyslík - 2 diely, cyklopropán - 0,4 dielu).
Vedľajší účinok: spôsobuje mierne spomalenie pulzu, zvýšenie sekrécie slinných a prieduškových žliaz. V prípade predávkovania je možná zástava dýchania a srdcová depresia, bolesť hlavy, vracanie a črevná paréza. Diuréza klesá. Možné arytmie, zvýšená citlivosť myokardu na adrenalín, zvýšený krvný tlak (zvýšené krvácanie).
Interakcia s inými liekmi: sa nemá používať súčasne s adrenalínom, noradrenalínom.
Formulár na uvoľnenie: oceľové fľaše s objemom 1 alebo 2 litre kvapalného prípravku pod tlakom.
Podmienky skladovania:ďaleko od zdrojov ohňa na chladnom mieste.
eifluran(Enflurant). Synonymum: Etran(Ethran).
Farmakologický účinok: inhalovaná koncentrácia enfluranu od 2 % do 4,5 % poskytuje chirurgickú anestéziu v priebehu 7-10 minút. Hladina krvného tlaku počas anestézie je nepriamo úmerná koncentrácii liečiva. Srdcová frekvencia sa nemení.
Indikácie: prostriedok na inhalačnú anestéziu v kombinácii s kyslíkom alebo so zmesou kyslík + oxid dusný.
Spôsob aplikácie: na anestéziu sa používajú odparky špeciálne kalibrované pre enfluran. Premedikácia sa vyberá individuálne. Anestéziu je možné vyvolať použitím enfluranu s kyslíkom samotným alebo v kombinácii so zmesou kyslík + oxid dusný, pričom na zabránenie agitovanosti sa musí podať hypnotická dávka krátkodobo pôsobiaceho barbiturátu na vyvolanie bezvedomia a následne zmes enfluranu. Chirurgická úroveň anestézie môže byť udržiavaná na 0,5-3%.
Vedľajší účinok: nadmerná excitácia centrálneho nervového systému počas hyperventilácie, zvýšenie a zníženie krvného tlaku.
Kontraindikácie: precitlivenosť na liek.
Interakcia s inými liekmi: zvyšuje účinok svalových relaxancií.
Formulár na uvoľnenie: kvapalina na inhalačnú anestéziu v jantárových fľašiach s objemom 150 a 250 ml.
Podmienky skladovania: Skladovateľnosť je 5 rokov pri teplote 15-30°C.
Éter na anestéziu(Aether pre narcosi). Synonymá: Dietyléter, éter Anaesthesicus.
farmakologický účinok: je inhalačné celkové anestetikum, prchavá kvapalina s bodom varu +34-36°C. Resorpčný účinok éteru pri použití pri inhalácii spočíva v narušení synaptického prenosu vzruchu do centrálneho nervového systému. Mechanizmus účinku je spojený so stabilizáciou elektricky excitabilných oblastí neurónových membrán, blokádou vstupu sodíkových iónov do bunky a narušením tvorby akčných potenciálov. Analgézia a strata vedomia sa pozorujú pri koncentráciách éteru v inhalovanej zmesi 1,50-1:25 (2-4 obj. %); povrchová anestézia sa poskytuje v koncentrácii 1:20-12,5 (58 obj. %), hlboká 1:10-1:8,3 (10-12 obj. %).
V štádiu chirurgickej anestézie dobre uvoľňuje kostrové svalstvo. Narkotická šírka (rozsah medzi narkotickými a toxickými koncentráciami v krvi) pre éter je 50-150 mg/100 ml. Éterová anestézia sa vyvíja pomaly počas 12-20 minút a je tiež charakterizovaná dlhou dobou eliminácie - prebudenie sa pozoruje 20-40 minút po zastavení dodávky éteru. Post-drogová depresia je možná niekoľko hodín. Pri lokálnej aplikácii má éter vysušujúci, dráždivý a mierny antimikrobiálny účinok.
Indikácie: používa sa počas celkovej anestézie v nemocničnom prostredí pri plastickej chirurgii, operáciách novotvarov maxilofaciálnej oblasti, ako aj na udržiavanie anestézie.
Povrch rany z dentínu a skloviny sa pred plnením odmastí a vysuší éterom, upevnením uzamykacích spojovacích prvkov, inlejí, koruniek, povrchu zubných protéz priľahlých k pilierovým zubom, ako aj koreňových kanálikov pred ich vyplnením, upevnením umelých pahýľov špendlíkom resp. špendlíkové zuby.
Spôsob aplikácie: v chirurgickej praxi ho možno použiť v otvorenom, polootvorenom a uzavretom systéme. Je možná kombinovaná anestézia s fluorotánom a oxidom dusným.
Vedľajší účinok: dráždi sliznicu horných dýchacích ciest, na začiatku anestézie môže spôsobiť reflexné zmeny dýchania, až jeho zástavu, bronchospazmus, vracanie, srdcové arytmie. Zvyšuje uvoľňovanie katecholamínov do krvi. Má toxický účinok na funkcie parenchýmových orgánov (pečeň, obličky). Po anestézii éterom sa môže vyvinúť bronchopneumónia. Interakcia s inými liekmi: ako je uvedené vyššie, sú možné kombinácie s fluórtánom a oxidom dusným. Na navodenie anestézie je možné použiť barbituráty (hexenal, tiopental). Nežiaducim účinkom éteru sa predchádza podávaním anticholinergík (atropín, metacín). Malo by sa pamätať na to, že éterové výpary sú výbušné.
Kontraindikácie: ťažké ochorenia kardiovaskulárneho systému s dekompenzáciou srdca, akútne respiračné ochorenia, ťažké ochorenia pečene a obličiek, ako aj acidóza a diabetes mellitus.
Formulár na uvoľnenie: fľaše s objemom 100 a 150 ml.
Podmienky skladovania: na mieste chránenom pred svetlom. Zoznam B.
Ak dôjde k porušeniu tesnenia fľaše vplyvom svetla a vzduchu, je možná tvorba toxických látok (peroxidy, aldehydy, ketóny). Na anestéziu sa éter používa iba z fliaš otvorených bezprostredne pred operáciou.
Príručka zubného lekára k liekom
Editoval ctený vedec Ruskej federácie, akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor Yu. D. Ignatov
15. Prostriedky na inhalačnú anestéziu.
základné prostriedky na inhalačnú anestéziu.
a) tekuté lieky na inhalačnú anestéziu: halotán (fluórtán), enflurán, izoflurán, dietyléter(nehalogénované anestetikum)
b) plynové anestetiká: oxid dusný.
Požiadavky na anestéziu.
rýchle navodenie anestézie bez štádia vzrušenia
zabezpečenie dostatočnej hĺbky anestézie pre potrebné manipulácie
dobrá kontrola nad hĺbkou anestézie
rýchle zotavenie z anestézie bez následkov
dostatočná narkotická šírka (rozsah medzi koncentráciou anestetika spôsobujúceho anestéziu a jeho minimálnou toxickou koncentráciou, ktorá tlmí vitálne centrá predĺženej miechy)
žiadne alebo minimálne vedľajšie účinky
jednoduchosť technického použitia
požiarna bezpečnosť drog
primerané náklady
Mechanizmus analgetického účinku anestézie.
Všeobecný mechanizmus: zmena fyzikálno-chemických vlastností membránových lipidov a priepustnosti iónových kanálov → znížený prítok iónov Na + do bunky pri zachovaní výdaja iónov K +, zvýšená permeabilita pre ióny Cl -, zastavenie toku iónov Ca 2+ do bunky → hyperpolarizácia bunkových membrán → znížená excitabilita postsynaptických štruktúr a zhoršené uvoľňovanie neurotransmiterov z presynaptických štruktúr.
|
Anestetický prostriedok |
Mechanizmus akcie |
|
Oxid dusný, ketamín |
Blokáda NMDA receptorov (glutamín) spojených s Ca 2+ kanálmi na neurónovej membráne → a) zastavenie prúdu Ca 2+ cez presynaptickú membránu → prerušenie exocytózy transmitera, b) zastavenie prúdu Ca 2+ cez postsynaptickú membránu - narušenie tvorby dlhodobých excitačných potenciálov |
|
1) Blokáda Hn-cholinergných receptorov spojených s Na+ kanálmi → prerušenie prúdu Na+ do bunky → zastavenie tvorby hrotových AP 2) Aktivácia GABA A receptorov spojených s Cl - - kanálmi → vstup Cl - do bunky → hyperpolarizácia postsynaptickej membrány → zníženie excitability neurónov 3) Aktivácia glycínových receptorov spojených s Cl - kanálmi → vstup Cl - do bunky → hyperpolarizácia presynaptickej membrány (zníženie uvoľňovania prenášača) a postsynaptickej membrány (zníženie excitability neurónov). 4) Narušuje procesy interakcie medzi proteínmi zodpovednými za uvoľňovanie prenášačov z vezikúl presynaptického zakončenia. |
Výhody halotánovej anestézie.
vysoká narkotická aktivita (5-krát silnejšia ako éter a 140-krát aktívnejšia ako oxid dusný)
rýchly nástup anestézie (3-5 min) s veľmi krátkym štádiom excitácie, výraznou analgéziou a svalovou relaxáciou
ľahko sa vstrebáva v dýchacom trakte bez podráždenia slizníc
inhibuje sekréciu žliaz dýchacích ciest, uvoľňuje dýchacie svaly priedušiek (liek voľby u pacientov s bronchiálnou astmou), uľahčuje mechanickú ventiláciu
nespôsobuje poruchy výmeny plynu
nespôsobuje acidózu
neovplyvňuje funkciu obličiek
rýchlo sa vylučuje pľúcami (až 85 % nezmenených)
Halotanová anestézia je ľahko zvládnuteľná
veľká narkotická šírka
požiarne bezpečné
na vzduchu sa pomaly rozkladá
Výhody éterovej anestézie.
výrazná narkotická aktivita
anestézia pri použití éteru je relatívne bezpečná a ľahko zvládnuteľná
výrazná svalová relaxácia kostrových svalov
nezvyšuje citlivosť myokardu na adrenalín a norepinefrín
dostatočná narkotická šírka
relatívne nízka toxicita
Výhody anestézie vyvolanej oxidom dusným.
nespôsobuje vedľajšie účinky počas operácie
nemá dráždivé vlastnosti
nemá negatívny vplyv na parenchýmové orgány
spôsobuje anestéziu bez predbežnej stimulácie a vedľajších účinkov
požiarne bezpečné (nehorľavé)
sa takmer vždy vylučuje cez dýchacie cesty
rýchle zotavenie z anestézie bez následkov
Interakcia medzi adrenalínom a halotanom.
Halotan aktivuje alosterické centrum β-adrenergných receptorov myokardu a zvyšuje ich citlivosť na katecholamíny. Podávanie adrenalínu alebo norepinefrínu na pozadí halotanu na zvýšenie krvného tlaku môže viesť k rozvoju ventrikulárnej fibrilácie, preto, ak je potrebné udržiavať krvný tlak počas halotánovej anestézie, je potrebné použiť fenylefrín alebo metoxamín.
Interakcia medzi adrenalínom a etyléterom.
Nezvyšuje citlivosť myokardu na arytmogénny účinok katecholamínov.
Nevýhody halotánovej anestézie.
bradykardia (v dôsledku zvýšeného tonusu vágov)
hypotenzný účinok (v dôsledku inhibície vazomotorického centra a priameho myotropného účinku na krvné cievy)
arytmogénny účinok (ako výsledok priameho účinku na myokard a jeho senzibilizáciu na katecholamíny)
hepatotoxický účinok (v dôsledku tvorby množstva toxických metabolitov, preto opätovné použitie najskôr 6 mesiacov po prvej inhalácii)
zvýšené krvácanie (v dôsledku útlmu sympatických ganglií a dilatácie periférnych ciev)
bolesť po anestézii, triaška (v dôsledku rýchleho zotavenia sa z anestézie)
zvyšuje prietok krvi do ciev mozgu a zvyšuje intrakraniálny tlak (nemožno použiť pri operáciách u osôb s TBI)
inhibuje kontraktilnú aktivitu myokardu (v dôsledku narušenia procesu vstupu iónov vápnika do myokardu)
tlmí dýchacie centrum a môže spôsobiť zastavenie dýchania
Nevýhody éterovej anestézie.
éterové pary sú vysoko horľavé a tvoria výbušné zmesi s kyslíkom, oxidom dusným a pod.
spôsobuje podráždenie slizníc dýchacích ciest reflexná zmena dýchania a laryngospazmus, výrazné zvýšenie slinenia a sekrécie priedušiek, bronchopneumónia
prudké zvýšenie krvného tlaku, tachykardia, hyperglykémia (v dôsledku zvýšenia obsahu adrenalínu a norepinefrínu, najmä počas obdobia vzrušenia)
vracanie a útlm dýchania v pooperačnom období
predĺžené štádium vzrušenia
pomalý nástup anestézie a pomalé zotavovanie sa z nej
pozorujú sa kŕče (zriedkavo a hlavne u detí)
depresia funkcie pečene a obličiek
rozvoj acidózy
rozvoj žltačky
Nevýhody anestézie oxidom dusným.
nízka narkotická aktivita (možno použiť len na indukciu anestézie v kombinácii s inými NS a na poskytnutie povrchovej anestézie)
nevoľnosť a vracanie v pooperačnom období
neutropénia, anémia (ako výsledok oxidácie atómu kobaltu v zložení kyanokobalamínu)
difúzna hypoxia po ukončení inhalácie oxidu dusného (oxid dusný, zle rozpustný v krvi, sa začne intenzívne uvoľňovať z krvi do alveol a vytláča z nich kyslík)
plynatosť, bolesť hlavy, bolesť a upchatie uší
Halotan (fluorotan), izofluran, sevofluran, didusík, oxid dusnatý (oxid dusný).
PHTOROTHANUM (Phtorothanum). 1,1,1-trifluór-2-chlór-2-brómetán.
Synonymá: Anestan, Fluctan, Fluothne, Ftorotan, Halan, Halothane, Halothanum, Narcotan, Rhodialotan, Somnothane.
Ftorotan nehorí ani sa nezapaľuje. Jeho pary, keď sú zmiešané s kyslíkom a oxidom dusným v pomeroch používaných pri anestézii, sú odolné voči výbuchu, čo je cenná vlastnosť pri použití na modernej operačnej sále.
Fluorotan sa vplyvom svetla pomaly rozkladá, preto sa skladuje v oranžových sklenených fľašiach; na stabilizáciu sa pridáva tymol (O, 01 %).
Ftorotan je silné narkotikum, čo umožňuje jeho samostatné použitie (s kyslíkom alebo vzduchom) na dosiahnutie chirurgického štádia anestézie alebo ako súčasť kombinovanej anestézie v kombinácii s inými narkotikami, najmä s oxidom dusným.
Farmakokineticky sa fluorotán ľahko absorbuje z dýchacieho traktu a rýchlo sa vylučuje v nezmenenej forme pľúcami; Len malá časť fluórtánu sa v tele metabolizuje. Droga má rýchly narkotický účinok, ktorý sa zastaví skoro po ukončení inhalácie.
Pri použití fluorotanu sa vedomie zvyčajne vypne 1-2 minúty po začatí vdychovania jeho pár. Po 3-5 minútach začína chirurgické štádium anestézie. 3 - 5 minút po zastavení dodávky fluorotanu sa pacienti začnú prebúdzať. Útlm narkózy úplne vymizne 5 - 10 minút po krátkodobej a 30 - 40 minút po dlhodobej anestézii. Vzrušenie je zriedkavé a slabo vyjadrené.
Pary Ftorotanu nespôsobujú podráždenie slizníc. Počas anestézie fluorotánom nie sú žiadne významné zmeny vo výmene plynov; krvný tlak zvyčajne klesá, čo je čiastočne spôsobené inhibičným účinkom lieku na sympatické gangliá a expanziou periférnych ciev. Tón vagusového nervu zostáva vysoký, čo vytvára podmienky pre bradykardiu. Fluorotan má do určitej miery tlmivý účinok na myokard. Okrem toho fluorotan zvyšuje citlivosť myokardu na katecholamíny: podanie adrenalínu a norepinefrínu počas anestézie môže spôsobiť fibriláciu komôr.
Ftorotan neovplyvňuje funkciu obličiek; v niektorých prípadoch sú možné poruchy funkcie pečene s výskytom žltačky.
V anestézii fluorotánom je možné vykonávať rôzne chirurgické zákroky, vrátane brušnej a hrudnej dutiny, u detí a starších ľudí. Nehorľavosť umožňuje použitie pri použití elektrických a röntgenových prístrojov počas operácie.
Ftorotan je vhodný na použitie pri operáciách na hrudných orgánoch, pretože nespôsobuje podráždenie slizníc dýchacích ciest, tlmí sekréciu, uvoľňuje dýchacie svaly, čo uľahčuje umelú ventiláciu. U pacientov s bronchiálnou astmou sa môže použiť fluorotánová anestézia. Použitie fluorotanu je indikované najmä v prípadoch, keď je potrebné vyhnúť sa rozrušeniu a napätiu pacienta (neurochirurgia, očná chirurgia a pod.).
Fluorotán je súčasťou takzvanej azeotrónovej zmesi, pozostávajúcej z dvoch objemových dielov fluórtánu a jedného objemového dielu éteru. Táto zmes má silnejší narkotický účinok ako éter a menej silný ako fluórtán. Anestézia prebieha pomalšie ako pri fluorotáne, ale rýchlejšie ako pri étere.
Počas anestézie fluorotanom treba presne a plynulo nastaviť prísun jeho pár. Je potrebné vziať do úvahy rýchlu zmenu štádií anestézie. Preto sa anestézia fluorotánom vykonáva pomocou špeciálnych výparníkov umiestnených mimo obehového systému. Koncentrácia kyslíka vo vdychovanej zmesi musí byť aspoň 50 %. Pri krátkodobých operáciách sa niekedy fluorotan používa aj s bežnou anestetickou maskou.
Aby sa predišlo vedľajším účinkom spojeným so stimuláciou nervu vagus (bradykardia, arytmia), pacientovi sa pred anestéziou podáva atropín alebo metacín. Na premedikáciu je vhodnejšie použiť promedol namiesto morfínu, ktorý menej stimuluje centrá blúdivého nervu.
Ak je potrebné zvýšiť svalovú relaxáciu, je lepšie predpísať relaxanciá depolarizujúceho typu účinku (ditilín); pri použití liekov nedepolarizujúceho (konkurenčného) typu sa ich dávka v porovnaní s obvyklou znižuje.
Počas anestézie fluorotanom je v dôsledku inhibície ganglií sympatiku a dilatácie periférnych ciev možné zvýšené krvácanie, čo si vyžaduje starostlivé zastavenie krvácania a v prípade potreby kompenzáciu straty krvi.
Vzhľadom na rýchle prebudenie po prerušení anestézie môžu pacienti pociťovať bolesť, preto je potrebné včasné použitie analgetík. Niekedy sa v pooperačnom období pozoruje zimnica (kvôli vazodilatácii a strate tepla počas operácie). V týchto prípadoch je potrebné pacientov zahrievať vyhrievacími podložkami. Nevoľnosť a vracanie sa zvyčajne nevyskytujú, ale možnosť ich výskytu je potrebné zvážiť v súvislosti s podávaním analgetík (morfínu).
Anestézia fluorotanom by sa nemala používať v prípade feochromocytómu a v iných prípadoch, keď je zvýšená hladina adrenalínu v krvi, s ťažkou hypertyreózou. Má sa používať opatrne u pacientov so srdcovými arytmiami, hypotenziou a organickým poškodením pečene. Pri gynekologických operáciách je potrebné vziať do úvahy, že fluorotan môže spôsobiť zníženie tonusu svalov maternice a zvýšené krvácanie. Použitie fluorotanu v pôrodníckej a gynekologickej praxi by sa malo obmedziť len na prípady, keď je indikovaná relaxácia maternice. Pod vplyvom fluorotanu sa znižuje citlivosť maternice na lieky, ktoré spôsobujú jej kontrakciu (námeľové alkaloidy, oxytocín).
Počas anestézie fluorotánom sa nemá používať adrenalín a norepinefrín, aby sa predišlo arytmiám.
Je potrebné vziať do úvahy, že u osôb pracujúcich s fluorotánom sa môžu vyvinúť alergické reakcie.
OXID DUSÍKU (Nitrogenium oxidulatum).
Synonymá: oxid dusný, oxid dusný, Oxydum nitrosum, Protoxide d'Azote, Stickoxydal.
Malé koncentrácie oxidu dusného spôsobujú pocit intoxikácie (odtiaľ názov<веселящий газ>) a mierna ospalosť. Pri vdýchnutí čistého plynu sa rýchlo rozvinie narkotický stav a asfyxia. Po zmiešaní s kyslíkom, pri správnom dávkovaní, spôsobuje anestéziu bez predbežnej stimulácie alebo vedľajších účinkov. Oxid dusný má slabú narkotickú aktivitu, a preto sa musí používať vo vysokých koncentráciách. Vo väčšine prípadov sa používa kombinovaná anestézia, pri ktorej sa oxid dusný kombinuje s inými, silnejšími anestetikami a myorelaxanciami.
Oxid dusný nespôsobuje podráždenie dýchacích ciest. V tele zostáva takmer nezmenený a neviaže sa na hemoglobín; je v plazme v rozpustenom stave. Po ukončení inhalácie sa vylúči (úplne po 10 - 15 minútach) dýchacími cestami nezmenený.
Anestézia oxidom dusným sa využíva v chirurgickej praxi, operatívnej gynekológii, chirurgickej stomatológii a tiež na zmiernenie bolesti pri pôrode.<Лечебный аналгетический наркоз>(B.V. Petrovsky, S.N. Efuni) s použitím zmesi oxidu dusného a kyslíka sa niekedy používa v pooperačnom období na prevenciu traumatického šoku, ako aj na zmiernenie záchvatov bolesti pri akútnej koronárnej insuficiencii, infarkte myokardu, akútnej pankreatitíde a iných patologických stavoch sprevádzaných bolesť, ktorá sa nedá zmierniť bežnými prostriedkami.
Na úplnejšie uvoľnenie svalov sa používajú svalové relaxanciá, ktoré nielen zlepšujú svalovú relaxáciu, ale tiež zlepšujú priebeh anestézie.
Po zastavení dodávky oxidu dusného by sa malo pokračovať v podávaní kyslíka 4 až 5 minút, aby sa predišlo hypoxii.
Oxid dusný sa má používať opatrne v prípadoch závažnej hypoxie a zhoršenej difúzie plynov v pľúcach.
Na zmiernenie pôrodných bolestí využívajú metódu intermitentnej autoanalgézie zmesou oxidu dusného (40 - 75 %) a kyslíka pomocou špeciálnych anestetických prístrojov. Rodiaca žena začne vdychovať zmes, keď sa objavia príznaky kontrakcie a ukončí inhaláciu vo výške kontrakcie alebo ku koncu.
Na zníženie emočného vzrušenia, prevenciu nevoľnosti a zvracania a zosilnenie účinku oxidu dusného je možná premedikácia intramuskulárnou injekciou 0,5 % roztoku diazepamu (seduxen, sibazon).
Terapeutická anestézia oxidom dusným (pri angíne pectoris a infarkte myokardu) je kontraindikovaná pri ťažkých ochoreniach nervového systému, chronickom alkoholizme a intoxikácii alkoholom (možné vzrušenie a halucinácie).
| " |
Lieky na farmakológiu inhalačnej anestézie
Inhalačné činidlá sú široko používané v pediatrickej anestéziológii. Výskyt anestézie pri ich použití závisí od hodnoty čiastočného objemového obsahu anestetického činidla v inhalovanej zmesi: čím je vyššia, tým skôr dôjde k anestézii a naopak. Rýchlosť nástupu anestézie a jej hĺbka závisia do určitej miery od rozpustnosti látok v lipidoch: čím sú väčšie, tým rýchlejšie sa anestézia vyvíja.
U malých detí by sa inhalačné prostriedky mali používať veľmi opatrne. Tí, najmä v prvých mesiacoch života, majú väčšiu tkanivovú hemoperfúziu ako staršie deti a dospelí. U malých detí sa preto látka podaná inhaláciou dostane skôr do mozgu a v priebehu niekoľkých sekúnd môže spôsobiť hlboký útlm jeho funkcie až paralýzu.
Porovnávacie charakteristiky liekov na inhalačnú anestéziu
Éter na anestéziu (etyl alebo dietyléter) je bezfarebná, prchavá, horľavá kvapalina s bodom varu +34-35 ° C, ktorá tvorí výbušné zmesi s kyslíkom, vzduchom a oxidom dusným.
Pozitívnymi vlastnosťami dietyléteru je jeho veľká terapeutická (narkotická) šírka a ľahká kontrola hĺbky anestézie.
Medzi negatívne vlastnosti dietyléteru patrí: výbušnosť, štipľavý zápach, pomalý vývoj anestézie s dlhým druhým štádiom. Úvodná alebo základná anestézia vám umožňuje vyhnúť sa druhej fáze. Silný dráždivý účinok na receptory slizníc vedie v tomto období k vzniku reflexných komplikácií: bradykardia, zástava dýchania, zvracanie, laryngospazmus a pod. Ochladzovanie pľúcneho tkaniva v dôsledku odparovania éteru z jeho povrchu a rozvoj infekcie v hojne vylučovanom hliene prispieva k výskytu pneumónie a bronchopneumónie v pooperačnom období. Riziko týchto komplikácií je obzvlášť veľké u malých detí. Niekedy u detí, ktorých anestézia bola vyvolaná éterom, je zaznamenaný pokles obsahu albumínu a γ-globulínov v krvi.
Ester zvyšuje uvoľňovanie katecholamínov z drene nadobličiek a presynaptických zakončení sympatických vlákien. To môže viesť k hyperglykémii (nežiaduce u detí s cukrovkou), relaxácii dolného pažerákového zvierača, čo uľahčuje regurgitáciu (pasívne prúdenie obsahu žalúdka do pažeráka) a aspiráciu.
Éter by sa nemal používať u dehydrovaných detí (najmä do 1 roka), pretože po ukončení anestézie môžu pociťovať nebezpečnú hypertermiu a kŕče, často (v 25 %) končiace smrťou.
To všetko obmedzuje používanie éteru u detí do 3 rokov. Vo vyššom veku sa ešte niekedy používa.
Výhody a nevýhody prostriedkov na inhalačnú anestéziu
Ftorotan (halotan, fluotan, narcotan) je bezfarebná kvapalina sladkej a štipľavej chuti, jej bod varu je +49-51°C. Nehorí ani neexploduje. Ftorotan sa vyznačuje vysokou rozpustnosťou v lipidoch, takže sa rýchlo vstrebáva z dýchacích ciest a veľmi rýchlo nastáva anestézia, najmä u malých detí. Rýchlo sa vylučuje z tela v nezmenenej forme dýchacími cestami. Avšak približne štvrtina fluorotanu, ktorý sa dostane do tela, podlieha biotransformácii v pečeni. Vzniká z neho metabolit fluóretanol, ktorý sa pevne viaže na zložky bunkových membrán, nukleové kyseliny rôznych tkanív – pečeň, obličky, tkanivá plodu, zárodočné bunky. Tento metabolit zostáva v tele asi týždeň. Pri jedinej expozícii tela zvyčajne nedochádza k vážnym následkom, aj keď boli zaznamenané prípady toxickej hepatitídy. Keď sa aspoň stopy fluórtánu opäť dostanú do ľudského tela (od zamestnancov anestéziologických oddelení), tento metabolit sa v tele hromadí. V súvislosti s tým existujú informácie o výskyte mutagénnych, karcinogénnych a teratogénnych účinkov ftorotanu.
Ftorotan má N-cholinolytické a α-adrenolytické vlastnosti, ale neznižuje a dokonca zvyšuje aktivitu B-adrenergných receptorov. V dôsledku toho klesá periférna vaskulárna rezistencia a krvný tlak, čo je uľahčené znížením funkcie myokardu, ktoré spôsobuje (v dôsledku inhibície utilizácie glukózy). Používa sa na zníženie straty krvi počas operácie. U malých detí, najmä tých, ktoré sú dehydrované, však môže spôsobiť náhly pokles krvného tlaku.
Ftorotan uvoľňuje hladké svalstvo priedušiek, čo sa niekedy používa na odstránenie neriešiteľných astmatických stavov u detí.
Na pozadí hypoxie a acidózy, keď sa zvyšuje uvoľňovanie katecholamínov z nadobličiek, môže fluorotán prispieť k výskytu srdcových arytmií u detí.
Ftorotan uvoľňuje kostrové svalstvo (výsledok anticholinergného účinku), čo na jednej strane uľahčuje operácie a na druhej strane v dôsledku slabosti dýchacích svalov znižuje objem ventilácie pľúc, často nepresahujúci objem „mŕtveho“ priestoru dýchacieho traktu. Preto sa pri fluorotanovej anestézii spravidla intubuje priedušnica a dieťa sa prenesie na riadené alebo asistované dýchanie.
Fluorotán sa používa pomocou špeciálnych odparovačov, a to ako samostatne, tak aj vo forme takzvanej azeotropickej zmesi (2 objemové diely fluórtánu a 1 objemový diel éteru). Racionálne je kombinovať ho s oxidom dusným, čím je možné znížiť jednak jeho koncentráciu vo vdychovanej zmesi z 1,5 na 1-0,5 % obj., ako aj riziko nežiaducich účinkov.
Fluorotan je kontraindikovaný u detí s ochoreniami pečene a v prítomnosti závažnej kardiovaskulárnej patológie.
Horľavé inhalačné anestetikum
Cyklopropán je bezfarebný horľavý plyn charakteristického zápachu a štipľavej chuti (pri tlaku 5 atm a teplote + 20°C prechádza do kvapalného skupenstva). Zle sa rozpúšťa vo vode a dobre v tukoch a lipidoch. Preto sa cyklopropán rýchlo vstrebáva z dýchacieho traktu, anestézia nastáva v priebehu 2-3 minút, bez štádia excitácie. Má dostatočný rozsah narkotických účinkov.
Cyklopropán sa považuje za horľavé inhalačné anestetikum. Cyklopropán sa používa pomocou špeciálneho vybavenia a s mimoriadnou opatrnosťou kvôli extrémnej horľavosti a výbušnosti jeho kombinácií s kyslíkom, vzduchom a oxidom dusným. Nedráždi pľúcne tkanivo, vydychuje sa nezmenený a pri správnom dávkovaní má malý vplyv na funkciu kardiovaskulárneho systému, zvyšuje však citlivosť myokardu na adrenalín. Okrem toho zvyšuje uvoľňovanie katecholamínov z nadobličiek. Preto pri jeho užívaní často dochádza k srdcovej arytmii. Pre dosť výrazný cholinomimetický účinok cyklopropánu (prejavuje sa bradykardiou, zvýšenou sekréciou slín, hlienom v prieduškách) sa na premedikáciu zvyčajne používa atropín.
Cyklopropán sa považuje za liek voľby pri traumatickom šoku a strate krvi. Používa sa na úvodnú a základnú anestéziu, najlepšie v kombinácii s oxidom dusným alebo éterom. Choroby pečene a cukrovka nie sú kontraindikáciou jeho použitia.
Klasifikácia liekov na inhalačnú anestéziu
Oxid dusný (N20) je bezfarebný plyn, ťažší ako vzduch (pri tlaku 40 atm kondenzuje na bezfarebnú kvapalinu). Nie je horľavý, ale podporuje horenie a preto tvorí s éterom a cyklopropánom výbušné zmesi.
Oxid dusný je široko používaný pri anestézii u dospelých a detí. Na vyvolanie anestézie sa vytvorí zmes 80% oxidu dusného s 20% kyslíka. K anestézii dochádza rýchlo (dôležitá je vysoká koncentrácia oxidu dusného vo vdychovanej plynnej zmesi), je však plytká, kostrové svaly nie sú dostatočne uvoľnené a manipulácie chirurga spôsobujú reakciu na bolesť. Preto sa oxid dusný kombinuje so svalovými relaxanciami alebo inými anestetikami (fluorotán, cyklopropán). Oxid dusný sa v nižších koncentráciách (50%) v inhalovanej plynnej zmesi používa ako analgetikum (na redukciu dislokácií, bolestivé krátkodobé zákroky, rezy flegmónov a pod.).
Oxid dusný v malých koncentráciách vyvoláva pocit omámenia, preto sa mu hovorí smiechový plyn.
Oxid dusný má nízku toxicitu, ale keď je obsah kyslíka v plynnej zmesi nižší ako 20 %, pacient pociťuje hypoxiu (príznaky ktorej môžu zahŕňať stuhnutosť kostrových svalov, rozšírené zrenice, kŕče, pokles krvného tlaku), ťažké formy ktoré vedú k odumretiu mozgovej kôry. Preto môže oxid dusný použiť iba skúsený anestéziológ, ktorý vie používať príslušné vybavenie (NAPP-2).
Oxid dusný je 37-krát rozpustnejší v krvnej plazme ako dusík a je schopný ho vytesniť zo zmesí plynov, čím zväčší ich objem. V dôsledku toho sa môže zväčšiť objem plynov v črevách, v dutinách vnútorného ucha (výbežok bubienka), v maxilárnej (čeľustnej) a iných dutinách lebky spojených s dýchacími cestami. Na konci inhalácie lieku oxid dusný vytláča dusík z alveol, čím takmer úplne vyplní ich objem. To narúša výmenu plynov a vedie k závažnej hypoxii. Na jej prevenciu je potrebné po ukončení inhalácie oxidu dusného poskytnúť pacientovi 3-5 minút na dýchanie 100% kyslíka.
Všetky informácie zverejnené na stránke slúžia len na informačné účely a nepredstavujú návod na akciu. Pred použitím akýchkoľvek liekov alebo liečby by ste sa mali vždy poradiť so svojím lekárom. Správa zdroja stránky nezodpovedá za použitie materiálov zverejnených na stránke.
Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia
Vyššie odborné vzdelanie
"Bashkir State Medical University" Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie
Lekárska vysoká škola
SCHVÁLIL SOM
námestník riaditeľ pre trvalo udržateľný rozvoj
T.Z. Galeyshina
"___"___________ 20____
METODICKÝ VÝVOJ prednášky na tému: „Lieky ovplyvňujúce centrálny nervový systém
Disciplína "Farmakológia"
Špecialita 34. 2. 2001. Ošetrovateľstvo
Semester: I
Počet hodín 2 hodiny
Ufa 20____
Téma: „Lieky ovplyvňujúce centrálny nervový systém
(celkové anestetiká, hypnotiká, analgetiká)“
na základe pracovného programu akademickej disciplíny „Farmakológia“
schválené "_____"_______20____
Recenzenti prednesenej prednášky:
Schválené na zasadnutí pedagogickej a metodickej rady kolégia dňa „______“________20____.
1. Téma: „Lieky ovplyvňujúce centrálny nervový systém
(celkové anestetiká, hypnotiká, analgetiká)“
2. Predmet: 1. semester: I
3. Trvanie: kombinovaná vyučovacia hodina 2 hodiny
4. Populácia – študenti
5. Výchovno-vzdelávací cieľ: upevniť a preveriť si vedomosti na tému: „Lieky ovplyvňujúce eferentný nervový systém (adrenergné lieky)“, získať poznatky na novú tému: „Lieky ovplyvňujúce centrálny nervový systém“.
(celkové anestetiká, hypnotiká, analgetiká)“
6. Ilustračný materiál a vybavenie (multimediálny projektor, notebook, prezentácia, testové úlohy, informačný blok).
7. Študent musí vedieť:
· Prostriedky na inhalačnú anestéziu (éter na anestéziu, fluórtán, oxid dusný).
· História objavenia anestézie. štádiách anestézie. Vlastnosti účinku jednotlivých liekov. Aplikácia. Komplikácia anestézie.
· Lieky na neinhalačnú anestéziu (tiopental sodný, propanid, hydroxybutyrát sodný, ketamín). Rozdiel medzi neinhalačnými anestetikami a inhalačnými liekmi. Spôsoby podávania, aktivita, dĺžka účinku jednotlivých liekov. Aplikácia v lekárskej praxi. Možné komplikácie.
· Etanol (etylalkohol) Účinok na centrálny nervový systém. Vplyv na funkcie tráviaceho traktu. Účinok na kožu, sliznice. Antimikrobiálne vlastnosti. Indikácie na použitie.
Tabletky na spanie
Barbituráty (fenobarbital, etaminal - sodík, nitrazepam);
Benzadiazepíny (temazepam, triazolam, oxazolam, lorazepam)
cyklopyrolóny (zopiklóny)
fenotiazíny (diprazín, prometazín)
· Hypnotiká, princíp účinku. Vplyv na štruktúru spánku. Aplikácia. Vedľajšie účinky. Možnosť vzniku drogovej závislosti.
· Analgetiká:
Narkotické analgetiká – ópiové prípravky (morfíniumchlorid omnopon, kodeín). Syntetické narkotické analgetiká (promedol, fentanyl, pentosacin, tramadol) ich farmakologické účinky, indikácie na použitie, vedľajšie účinky.
Nenarkotické analgetiká, nesteroidné protizápalové lieky (metamizol sodný (analgin), amidopyrín, kyselina acetylsalicylová). Mechanizmus analgetického účinku. Protizápalové a antipyretické vlastnosti. Aplikácia. Vedľajšie účinky.
Rozvíjajúce sa kompetencie: štúdium témy prispieva k formovaniu
OK 1. Pochopte podstatu a spoločenský význam svojho budúceho povolania, prejavujte oň trvalý záujem.
OK 7. Prevezmite zodpovednosť za prácu členov tímu (podriadených) a za výsledky plnenia úloh.
OK 8. Samostatne si určovať úlohy profesionálneho a osobného rozvoja, venovať sa sebavzdelávaniu, vedome plánovať a vykonávať zdokonaľovacie školenia.
PC 2.1. Informácie predložte pacientovi zrozumiteľnou formou, vysvetlite mu podstatu zákrokov.
PC 2.2. Vykonávať terapeutické a diagnostické intervencie, komunikovať s účastníkmi liečebného procesu.
PC 2.3. Spolupracujte so vzájomne pôsobiacimi organizáciami a službami.
PC 2.4. Užívajte lieky v súlade s
s pravidlami ich používania.
PC 2.6. Uchovávajte schválené lekárske záznamy.
KRONIKA KOMBINOVANEJ LEKCIE na tému: „Lieky pôsobiace na centrálny nervový systém (celkové anestetiká, hypnotiká, analgetiká)“
| Nie | Obsah a štruktúra lekcie | čas (min.) | Činnosť učiteľa | Aktivita študenta | Metodické odôvodnenie |
| 1. | Organizovanie času | -pozdravenie študentov -kontrola pripravenosti publika na vyučovaciu hodinu -označenie neprítomných | -pozdrav od učiteľa -správa služobného úradníka o neprítomnosti žiakov | -uplatňovanie psychologického postoja k vzdelávacím aktivitám, vštepovaniu organizácie, disciplíny a obchodného prístupu, -aktivizácia pozornosti študentov | |
| 2. | Stanovenie cieľov lekcie | - dokončenie plánu lekcie | -premýšľať o etapách vzdelávacích aktivít | -vytvorenie holistickej predstavy o lekcii -sústredenie pozornosti na prácu, ktorá je pred nami -vyvolanie záujmu a pochopenie motivácie pre vzdelávacie aktivity. | |
| 3. | Sledovanie a korekcia poznatkov k predchádzajúcej téme: „Lieky pôsobiace na eferentnú inerváciu (adrenergné lieky)“ | - frontálny prieskum - CMM riešenie pre sledovanie prúdu | - odpovedať na otázky k predchádzajúcej téme - preukázať úroveň samostatnej prípravy na vyučovaciu hodinu - kolektívne opraviť medzery vo vedomostiach | - určenie úrovne samostatnej prípravy študentov na vyučovaciu hodinu, úplnosť vypracovania domácich úloh - náprava medzier vo vedomostiach - rozvoj seba a vzájomnej kontroly | |
| 4. | Motivácia témy | - zdôrazňuje aktuálnosť témy | - zapíšte si tému do zošita | -formovanie kognitívnych záujmov, koncentrácia na študovanú tému | |
| 5. | Prednáška-rozhovor s prvkami interaktivity | -poskytuje povedomie o formovaní vedomostí o danej téme | robiť si poznámky k téme do zošita | - vytváranie vedomostí na tému "Lieky ovplyvňujúce krvný systém" | |
| 6. | Zhrnutie hodiny, upevnenie látky | -odráža hlavné problémy témy; -s pomocou študentov analyzuje dosiahnutie cieľov vyučovacej hodiny; | - určiť úroveň zvládnutia látky a dosiahnutia cieľov lekcie | -rozvoj analytickej činnosti -formovanie sebakontroly a vzájomnej kontroly | |
| 7. | Domáca úloha, zadanie na samostatnú prácu | - navrhuje zapísať si domácu úlohu: na ďalšiu teoretickú hodinu si pripravte tému „Lieky pôsobiace na centrálny nervový systém (celkové anestetiká, hypnotiká, analgetiká)“. | - napíšte si domácu úlohu | - podnecuje kognitívnu aktivitu žiakov a záujem o zvládnutie vzdelávacieho materiálu |
Všetky liečivé látky pôsobiace na centrálny nervový systém možno rozdeliť do dvoch skupín:
1. tiesnivý funkcie centrálneho nervového systému (anestetiká, hypnotiká, antikonvulzíva, narkotické analgetiká, niektoré psychotropné lieky (neuroleptiká, trankvilizéry, sedatíva);
2. vzrušujúce funkcie centrálneho nervového systému (analeptiká, psychostimulanciá, celkové toniká, nootropiká).
Anestetiká
Anestézia je reverzibilný útlm centrálneho nervového systému, ktorý je sprevádzaný stratou vedomia, absenciou všetkých typov citlivosti, inhibíciou miechových reflexov a uvoľnením kostrového svalstva pri zachovaní funkcie dýchacieho a vazomotorického centra.
Za oficiálny dátum objavu anestézie sa považuje rok 1846, keď americký zubár William Morton použil éter na anestéziu pri extrakcii zubov.
Pôsobením etyléteru sa uvoľňujú 4 etapy:
I - štádium analgézie je charakterizované znížením citlivosti na bolesť a postupným útlmom vedomia. RR, pulz a krvný tlak sa nezmenili.
II - štádium excitácie, ktorej príčinou je vypnutie inhibičných vplyvov mozgovej kôry na subkortikálne centrá. Vyskytuje sa „subkortikálna vzbura“. Stráca sa vedomie, rozvíja sa reč a motorická excitácia. Dýchanie je nepravidelné, je zaznamenaná tachykardia, zvýšený krvný tlak, rozšírené zreničky, zosilnené kašľové a dávivé reflexy, môže sa objaviť zvracanie. Zvyšujú sa miechové reflexy a svalový tonus.
III - štádium chirurgickej anestézie. Charakterizované potlačením funkcie mozgovej kôry, subkortikálnych centier a miechy. Vitálne centrá predĺženej miechy – dýchacie a vazomotorické – naďalej fungujú. Dýchanie sa normalizuje, krvný tlak sa stabilizuje, svalový tonus klesá, reflexy sú inhibované. Zreničky sú stiahnuté.
V tejto fáze sú 4 úrovne:
III 1 - povrchová anestézia;
III 2 - ľahká anestézia;
III 3 - hlboká anestézia;
III 4 - ultra hlboká anestézia.
IV - fáza zotavenia. Vyskytuje sa, keď sa liek zastaví. Postupne sa funkcie centrálneho nervového systému obnovujú v opačnom poradí, ako ich vzhľad. Pri predávkovaní anestéziou sa v dôsledku inhibície respiračných a vazomotorických centier vyvíja agonálne štádium.
Požiadavky na anestéziu:
rýchly nástup anestézie bez výrazného vzrušenia
dostatočná hĺbka anestézie, aby sa operácia mohla vykonať za optimálnych podmienok
dobrá kontrola nad hĺbkou anestézie
rýchle a bez následkov zotavenie z anestézie
dostatočná narkotická šírka - rozsah medzi koncentráciou látky, ktorá spôsobuje štádium hlbokej chirurgickej anestézie, a minimálnou toxickou koncentráciou, ktorá spôsobuje zástavu dýchania v dôsledku útlmu dýchacieho centra
nespôsobujú podráždenie tkaniva v mieste vpichu
· minimálne vedľajšie účinky
· nesmie byť výbušný.
Prostriedky na inhalačnú anestéziu
Prchavé kvapaliny
Dietyléter, halotan (Ftorothan), enfluran (Ethran), izofluran (Foran), sevofluran.
Plynné látky
Oxid dusný
Súvisiace informácie.
