Základný výskum. Metódy rádioterapie Frakcionácia v rádioterapii

Radiačná terapia, podobne ako chirurgia, je v podstate lokálna liečebná metóda. V súčasnosti sa radiačná terapia používa v jednej alebo druhej forme u viac ako 70% pacientov s malígnymi novotvarmi, ktorí podliehajú špeciálnej liečbe. Na základe strategických cieľov poskytovania starostlivosti pacientom s rakovinou možno radiačnú terapiu použiť:

1. ako nezávislá alebo primárna metóda liečby;
2. v kombinácii s chirurgickým zákrokom;
3. v kombinácii s chemohormonoterapiou;
4. ako multimodálna terapia.

Radiačná terapia ako hlavná alebo nezávislá metóda liečby proti blastómu sa používa v nasledujúcich prípadoch:

• keď je to výhodné, či už z kozmetického alebo funkčného hľadiska, a jeho dlhodobé výsledky sú rovnaké v porovnaní s výsledkami pri použití iných metód liečby pacientov s rakovinou;
• kedy môže byť jediným možným prostriedkom pomoci inoperabilným pacientom so zhubnými nádormi, pre ktorých je operácia radikálnou liečebnou metódou.

Radiačná terapia ako nezávislá metóda liečby sa môže vykonávať podľa radikálneho programu a môže sa použiť ako paliatívny a symptomatický prostriedok na pomoc pacientom.

V závislosti od typu distribúcie dávky žiarenia v čase existujú režimy malej alebo konvenčnej frakcionácie (jednofokálna dávka - ROD - 1,8-2,0 Gy 5-krát týždenne), stredná (ROD - 3-4 Gy), veľká ( ROD - 5 Gy alebo viac) fragmentácia dávky. Veľmi zaujímavé sú kurzy radiačnej terapie, ktoré umožňujú dodatočné rozdelenie dennej dávky na 2 (alebo viac) frakcií s intervalmi medzi frakciami kratšími ako jeden deň (multifrakcionácia). Rozlišujú sa tieto typy multifrakcionácie:

• zrýchlená (zrýchlená) frakcionácia - charakterizovaná kratším trvaním priebehu radiačnej terapie v porovnaní s konvenčnou frakcionáciou; ROD zároveň zostáva štandardná alebo o niečo nižšia. Izoúčinná SOD je znížená, pričom celkový počet frakcií je buď rovnaký ako pri konvenčnej frakcionácii, alebo je znížený v dôsledku skutočnosti, že sa používajú 2-3 frakcie denne;
• hyperfrakcionácia - zvýšenie počtu frakcií so súčasným výrazným poklesom ROD. Za deň sa pridávajú 2-3 frakcie alebo viac s celkovým časom priebehu, ktorý je rovnaký ako pri konvenčnej frakcionácii. Izoúčinná SOD sa vo všeobecnosti zvyšuje. Zvyčajne používajte 2-3 frakcie denne s intervalom 3-6 hodín;

• multifrakcionačné možnosti, ktoré majú znaky hyperfrakcionácie aj zrýchlenej frakcionácie a niekedy kombinované s konvenčnou dávkovou frakcionáciou.

V závislosti od prítomnosti prestávok v ožarovaní sa rozlišuje kontinuálny (end-to-end) priebeh radiačnej terapie, pri ktorej sa daná absorbovaná dávka v cieli kontinuálne akumuluje; delený priebeh žiarenia pozostávajúci z dvoch (alebo viacerých) skrátených kurzov oddelených dlhými plánovanými intervalmi.

Dynamický priebeh ožarovania - priebeh ožarovania s plánovanou zmenou frakcionačnej schémy a/alebo plánu ožarovania pacienta.

Sľubným sa javí realizácia rádioterapie s využitím biologických prostriedkov na zmenu účinku žiarenia – rádiomodifikačných činidiel. Rádioaktívne látky sú chápané ako fyzikálne a chemické faktory, ktoré môžu meniť (posilňovať alebo oslabovať) rádiosenzitivitu buniek, tkanív a organizmu ako celku.

Na zvýšenie radiačného poškodenia nádorov sa ožarovanie používa na pozadí hyperbarickej oxygenácie (HO) malígnych buniek. Metóda radiačnej terapie založená na použití GO sa nazýva kyslíková rádioterapia alebo oxybarová rádioterapia - rádioterapia nádorov v podmienkach, keď je pacient pred a počas ožarovania v špeciálnej tlakovej komore, kde je zvýšený tlak kyslíka (2- 3 atm). V dôsledku výrazného zvýšenia PO 2 v krvnom sére (9-20-násobne) sa zvyšuje rozdiel medzi PO 2 v kapilárach nádoru a jeho bunkách (kyslíkový gradient), zvyšuje sa difúzia 0 2 do nádorových buniek a napr. podľa toho sa zvyšuje ich rádiosenzitivita.

V praxi radiačnej terapie sa používali liečivá určitých tried - zlúčeniny akceptorov elektrónov (EAC), ktoré môžu zvýšiť rádiosenzitivitu hypoxických buniek a neovplyvňujú stupeň radiačného poškodenia normálnych okysličených buniek. V posledných rokoch prebieha výskum zameraný na hľadanie nových vysoko účinných a dobre tolerovaných EAS, ktoré prispejú k ich plošnému zavedeniu do klinickej praxe.

Na zvýšenie účinku žiarenia na nádorové bunky sa používajú malé „senzibilizačné“ dávky žiarenia (0,1 Gy, podané 3-5 minút pred ožiarením hlavnou dávkou), tepelné efekty (termoradioterapia), ktoré sa osvedčili v situáciách, ktoré sú pre tradičného človeka dosť náročné. radiačná terapia (rakovina pľúc, hrtana, prsníka, konečníka, melanóm atď.).

Na ochranu normálnych tkanív pred žiarením sa používa hypoxická hypoxia - inhalácia hypoxických zmesí plynov obsahujúcich 10 alebo 8% kyslíka (GGS-10, GGS-8). Ožarovanie pacientov vykonávané v podmienkach hypoxickej hypoxie sa nazýva hypoxická rádioterapia. Pri použití hypoxických zmesí plynov sa znižuje závažnosť radiačných reakcií kože, kostnej drene a čriev, čo je podľa experimentálnych údajov spôsobené lepšou ochranou dobre okysličených normálnych buniek pred žiarením.

Farmakologická radiačná ochrana je zabezpečená použitím rádioprotektorov, z ktorých najúčinnejšie patria do dvoch veľkých tried zlúčenín: indolylalkylamíny (serotonín, myxamín), merkaptoalkylamíny (cystamín, gamafos). Mechanizmus účinku indolylalkylamínov je spojený s účinkom kyslíka, a to so vznikom tkanivovej hypoxie v dôsledku vyvolaného spazmu periférnych ciev. Merkaptoalkylamíny majú mechanizmus účinku na bunkovú koncentráciu.

Bioantioxidanty hrajú dôležitú úlohu v rádiosenzitivite biologických tkanív. Použitie antioxidačného komplexu vitamínov A, C, E umožňuje oslabiť radiačné reakcie normálnych tkanív, čím sa otvára možnosť využitia intenzívne koncentrovaného predoperačného ožarovania pri karcicídnych dávkach nádorov necitlivých na žiarenie (rakovina žalúdok, pankreas, hrubé črevo), ako aj použitie agresívnych režimov polychemoterapie.

Na ožarovanie zhubných nádorov sa používa korpuskulárne (beta častice, neutróny, protóny, pi-mínusové mezóny) a fotónové (röntgenové, gama) žiarenie. Ako zdroje žiarenia možno použiť prírodné a umelé rádioaktívne látky a urýchľovače častíc. V klinickej praxi sa využívajú najmä umelé rádioaktívne izotopy, vyrábané v jadrových reaktoroch, generátoroch, urýchľovačoch a ktoré sú v porovnaní s prírodnými rádioaktívnymi prvkami priaznivo porovnateľné s prírodnými rádioaktívnymi prvkami v monochromatickom spektre emitovaného žiarenia, vysokej špecifickej aktivite a nízkej cene. V rádioterapii sa používajú tieto rádioaktívne izotopy: rádioaktívny kobalt - 60 Co, cézium - 137 Cs, irídium - 192 Ig, tantal - 182 Ta, stroncium - 90 Sr, tálium - 204 Tl, promethium - 147 μm, izotop jódu - 31 I, 125 I, 132 I, fosfor - 32 P atď. V moderných domácich gama terapeutických zariadeniach je zdrojom žiarenia 60 Co, v zariadeniach na kontaktnú radiačnú terapiu - 60 Co, 137 Cs, 192 Ir.

Rôzne druhy ionizujúceho žiarenia v závislosti od svojich fyzikálnych vlastností a charakteristík interakcie s ožiareným prostredím vytvárajú v organizme charakteristické rozloženie dávok. Geometrické rozloženie dávky a hustota ionizácie vytvorenej v tkanivách v konečnom dôsledku určujú relatívnu biologickú účinnosť žiarenia. Tieto faktory usmerňujú kliniku pri výbere typu žiarenia na ožarovanie konkrétnych nádorov. Na ožarovanie povrchovo umiestnených malých nádorov je teda v moderných podmienkach široko používaná rádioterapia na krátke ohnisko (blízka vzdialenosť). Röntgenové žiarenie generované trubicou pri napätí 60-90 kV je úplne absorbované na povrchu tela. Zároveň sa v súčasnosti v onkologickej praxi nevyužíva diaľková (hĺbková) RTG terapia, čo súvisí s nepriaznivou dávkovou distribúciou ortovoltážneho RTG žiarenia (maximálna radiačná záťaž kože, nerovnomerná absorpcia žiarenia v tkanivá s rôznou hustotou, výrazný laterálny rozptyl, rýchly pokles dávky do hĺbky, vysoká integrálna dávka).

Gama žiarenie z rádioaktívneho kobaltu má vyššiu energiu žiarenia (1,25 MeV), čo vedie k priaznivejšiemu priestorovému rozloženiu dávky v tkanivách: maximálna dávka je posunutá do hĺbky 5 mm, v dôsledku čoho sa radiačná záťaž koža je znížená a rozdiely v absorpcii žiarenia sú menej výrazné v rôznych tkanivách, nižšia integrálna dávka v porovnaní s ortovoltážnou rádioterapiou. Vysoká penetračná schopnosť tohto typu žiarenia umožňuje široké využitie diaľkovej gama terapie na ožarovanie hlboko ležiacich nádorov.

Vysokoenergetické brzdné žiarenie generované urýchľovačmi je výsledkom spomalenia rýchlych elektrónov v poli cieľových jadier vyrobených zo zlata alebo platiny. Vďaka vysokej penetračnej schopnosti brzdného žiarenia sa dávkové maximum posúva hlboko do tkanív, jeho lokalizácia závisí od energie žiarenia a dochádza k pomalému poklesu hlbokých dávok. Dávka žiarenia na kožu vstupného poľa je nevýznamná, ale so zvyšujúcou sa energiou žiarenia sa dávka na pokožku výstupného poľa môže zvýšiť. Pacienti dobre znášajú vystavenie vysokoenergetickému brzdnému žiareniu kvôli jeho nevýznamnému rozptylu v tele a nízkej integrálnej dávke. Vysokoenergetické brzdné žiarenie (20-25 MeV) je vhodné použiť na ožarovanie hlboko uložených patologických ložísk (rakovina pľúc, pažeráka, maternice, konečníka a pod.).

Rýchle elektróny generované urýchľovačmi vytvárajú v tkanivách dávkové pole, ktoré sa líši od dávkových polí pri vystavení iným typom ionizujúceho žiarenia. Maximálna dávka sa pozoruje priamo pod povrchom, hĺbka maximálnej dávky je v priemere polovica alebo tretina efektívnej energie elektrónu a zvyšuje sa so zvyšujúcou sa energiou žiarenia. Na konci dráhy elektrónu hodnota dávky prudko klesne na nulu. Avšak krivka poklesu dávky so zvyšujúcou sa energiou elektrónov sa stáva plochejšia a plochejšia v dôsledku žiarenia pozadia. Elektróny s energiou do 5 MeV sa používajú na ožarovanie povrchových nádorov a s vyššou energiou (7-15 MeV) - na ovplyvnenie nádorov strednej hĺbky.

Distribúcia dávky žiarenia protónového lúča je charakterizovaná vytvorením maximálnej ionizácie na konci dráhy častice (Braggov vrchol) a prudkým poklesom dávky na nulu za Braggovým vrcholom. Toto rozloženie dávky protónového žiarenia v tkanivách viedlo k jeho použitiu na ožarovanie nádorov hypofýzy.

Na radiačnú terapiu malígnych novotvarov sa môžu použiť neutróny súvisiace s hustým ionizujúcim žiarením. Neutrónová terapia sa uskutočňuje diaľkovými lúčmi produkovanými na urýchľovačoch, ako aj formou kontaktného ožarovania na hadicových zariadeniach s náplňou rádioaktívneho kalifornia 252 Cf. Neutróny sa vyznačujú vysokou relatívnou biologickou účinnosťou (RBE). Výsledky použitia neutrónov závisia menej od účinku kyslíka, fázy bunkového cyklu a režimu frakcionácie dávky v porovnaní s použitím tradičných typov žiarenia, a preto ich možno použiť na liečbu relapsov rádiorezistentných nádorov.

Urýchľovače častíc sú univerzálne zdroje žiarenia, ktoré umožňujú ľubovoľne voliť druh žiarenia (elektrónové lúče, fotóny, protóny, neutróny), regulovať energiu žiarenia, ako aj veľkosť a tvar ožarovacích polí pomocou špeciálnych viacdoskových filtrov a tým individualizovať program radikálnej radiačnej terapie pre nádory rôzneho typu.lokalizácie.

Veľkosť: px

Začnite zobrazovať zo stránky:

Prepis

1 ZÁKLADY RADIAČNEJ TERAPIE FRAKCIÁCIA DÁVKY E.L. Slobin Republikánske vedecké a praktické lekárske centrum pomenované po. N.N. Aleksandrova, Minsk Kľúčové slová: dávková frakcionácia, radiačná terapia Načrtnuté sú rádiobiologické princípy dávkovej frakcionácie rádioterapie, analyzovaný vplyv faktorov dávkovej frakcionácie rádioterapie na výsledky liečby malígnych nádorov. Sú prezentované údaje o použití rôznych frakcionačných režimov pri liečbe nádorov s vysokým proliferatívnym potenciálom. ZÁKLAD DÁVKOVÝ FRAKCIA RÁDIOTERAPIE E.L. Slobina Kľúčové slová: dávková frakcionácia, rádioterapia Uviedli sa rádiobiologické dôvody dávkovej frakcionácie rádioterapie, analyzoval sa vplyv dávkových frakcionačných faktorov rádioterapie na výsledky onkologickej liečby. Prezentované boli aplikačné údaje rôznych rozvrhov dávkovej frakcionácie, ako aj liečby nádorov s vysokým proliferatívnym potenciálom. Jednou z metód na zlepšenie výsledkov radiačnej terapie je vývoj rôznych spôsobov podávania dávok (frakcionácia). A hľadanie optimálneho dávkového frakcionačného režimu pre každý typ nádoru je aktívnou oblasťou činnosti radiačných onkológov. V roku 1937 Coutard a Baclesse (Francúzsko) oznámili liečbu rakoviny hrtana 30 malými dávkami röntgenových lúčov podávaných 6 dní v týždni počas 6 týždňov. Bola to prvá správa o liečbe hlbokého nádoru s úspešným využitím externého ožarovania a prvý príklad frakcionácie dávok v liečbe pacientov.

2 Väčšina dnes používaných režimov radiačnej terapie je rozdelená do niekoľkých veľkých skupín podľa spôsobu podávania dávky (frakcionácie) a je založená na použití základných pravidiel rádiobiológie. Fours Rules of Radiobiology boli konceptualizované Withersom H. R. (1975) a predstavujú pokus o pochopenie mechanizmov účinkov vyplývajúcich z dávkovej frakcionácie v normálnych tkanivách aj nádoroch: 1. Proces opravy buniek zo subletálneho a potenciálne letálneho poškodenia začína počas samotné ožiarenie a prakticky končí do 6 hodín po ožiarení. Okrem toho má subletálna oprava mimoriadny význam pri použití nízkych dávok žiarenia. Rozdiely medzi reparačným potenciálom normálnych a nádorových buniek sa môžu zvýšiť, keď sa podá veľký počet malých dávok (tj maximálny nárast rozdielu sa pozoruje pri nekonečne veľkom počte zlomkov nekonečne malých dávok). 2. Ak hovoríme o bunkovej repopulácii, potom je absolútne isté, že počas radiačnej terapie sa normálne tkanivá a nádory „dramaticky“ rozchádzajú vo svojej repopulačnej kinetike. Tomuto procesu, ako aj reparácii, sa venuje veľká pozornosť pri vývoji frakcionačných režimov, ktoré umožňujú maximalizovať terapeutický interval. Tu je vhodné hovoriť o „zrýchlenej repopulácii“, čo znamená rýchlejšiu reprodukciu buniek v porovnaní s reprodukciou pred ožiarením. Rezervou pre zrýchlenú proliferáciu je skrátenie trvania bunkového cyklu, menší výstup buniek z cyklu do fázy

3 „plateau“ alebo pokojová G0 a pokles faktora straty buniek, ktorý pri nádoroch môže dosiahnuť 95 %. 3. V dôsledku ožiarenia sa bunková populácia obohatí o bunky, ktoré boli počas sedenia v rádiorezistentných fázach cyklu, čo spôsobuje proces desynchronizácie bunkovej populácie. 4. Proces reoxygenácie je špecifický pre nádory, pretože na začiatku je časť hypoxických buniek. V prvom rade dobre okysličené a teda citlivejšie bunky pri ožarovaní odumierajú. V dôsledku tohto úmrtia sa zníži celková spotreba kyslíka nádorom a tým sa zvýši jeho zásobenie predtým hypoxických zón. V podmienkach frakcionácie, kvôli reoxygenácii, sa človek musí vysporiadať s rádiosenzitívnejšou populáciou nádorov ako s jedným ožiarením. Podľa popredných laboratórií sa v niektorých nádoroch tieto procesy ku koncu radiačnej terapie zvyšujú. Faktory dávkovej frakcionácie, ktoré ovplyvňujú výsledky liečby, sú: 1. Dávka na frakciu (jedna fokálna dávka). 2. Celková dávka (celková fokálna dávka) a počet frakcií. 3. Celkový čas liečby. 4. Interval medzi zlomkami. Vplyv dávky na frakciu na tkanivá vystavené ožiareniu celkom dobre vysvetľuje Fowler J. použitím lineárneho kvadratického modelu. Každá frakcia spôsobuje rovnaký počet logaritmických úmrtí v populácii buniek. Krivka ramena

4 schopnosť prežitia sa obnoví v časovom intervale, ak je aspoň 6 hodín. Schematické znázornenie týchto procesov je uvedené na obrázku 1. Log 10 prežívania buniek E D 1 D 2 D 4 D 8 D 70 ERD/BED= E/a Celková dávka (Gy) Obrázok 1 - Závislosť prežitia buniek od veľkosti a počtu frakcií Výsledná krivka logaritmu letálnych výsledkov v bunkovej populácii, keď je dávka multifrakcionovaná, je teda priama čiara pozdĺž tetivy spájajúcej začiatok ožiarenia a bod dávky na frakciu na krivke prežitia buniek pri sčítaní jednej frakcie . Ako sa celková dávka zvyšuje, krivka prežitia sa stáva strmšou pre neskoré reakcie ako pre skoré, ako pôvodne poznamenal Withers H.R. pri pokusoch na zvieratách. Schematické znázornenie týchto procesov je uvedené na obrázku 2.

5 Celková dávka (Gy) miecha (White) koža (Douglas 76) koža (Fowler 74) oblička oblička (Hopewell 77) hrubé črevo (Caldwell 75) (Whither 79) miecha v.d.kogel 77) jejunum (Thames 80) semenník (Temža 80) včasné účinky neskoré účinky ROD (Gy) Obrázok 2 - Závislosť prežitia buniek od celkovej dávky, počtu frakcií a hodnoty dávky na frakciu (Neprerušované čiary označujú neskoré účinky, bodkované krivky označujú skoré účinky) Závislosť celkovej dávky (príp. účinok) na hodnotu dávky na frakciu sa vysvetľuje skutočnosťou, že krivky dávkovej odozvy pre kritické bunky v tkanivách s včasnou odpoveďou sú menej zakrivené ako v tkanivách s oneskorenou odpoveďou. Schematické znázornenie týchto procesov je uvedené na obrázku 3. Poškodenie Neskoré reakcie a/b=3g Skoré reakcie a nádory a/b=10g D n1 D n2 D n1 D n2 Celková dávka Obrázok 3 - Zmena celkovej dávky (alebo účinku) v závislosti od veľkosti dávok na frakciu Celková dávka (celková ohnisková dávka) by sa mala zvýšiť, ak sa celkový čas liečby predĺži (na dosiahnutie požadovaného účinku) podľa

6 z dvoch dôvodov: 1 - ak sa použijú malé dávky na frakciu, potom každá z nich má menší účinok ako veľká dávka na frakciu; 2 - na kompenzáciu proliferácie v nádoroch a skorých reagujúcich normálnych tkanivách. Mnohé nádory proliferujú tak rýchlo ako včasné reagujúce normálne tkanivá. Veľké zvýšenie celkovej dávky si však vyžaduje predĺženie celkového času liečby. Okrem toho neskoré komplikácie majú malý alebo žiadny časový faktor. Táto skutočnosť neumožňuje zvýšiť celkovú dávku dostatočne na potlačenie proliferácie nádoru, ak je celkový čas liečby dlhý. Predĺženie celkového času liečby o jeden týždeň ukazuje 6–25 % zníženie lokálnej kontroly nádorov hlavy a krku. Skrátenie celkového času liečby by teda malo byť zamerané na liečbu nádorov, ktoré možno identifikovať (pomocou prietokovej cytometrie) ako rýchlo proliferujúce. Podľa Denecampa J. (1973) včasné odpovedajúce tkanivá majú od začiatku radiačnej terapie do začiatku kompenzačnej proliferácie obdobie 2–4 týždňov. To je ekvivalentné dobe obnovy bunkovej populácie u ľudí (obrázok 4). Požadovaná dodatočná dávka (Gy) ROD 3 Gy 130 gy/deň J. Denekamp (1973) Čas po 1. frakcii

7 Obrázok 4 - Dodatočná dávka potrebná na kompenzáciu bunkovej proliferácie (J. Denekamp, ​​​​1973) Normálne tkanivá, v ktorých sa vyskytujú neskoré radiačné komplikácie, sa riadia rovnakými princípmi, ale nemajú kompenzačnú proliferáciu počas týždňov radiačnej terapie a nezávisí od účinku alebo celkovej dávky na celkovom čase liečby. Schematické znázornenie týchto procesov je uvedené na obrázku 5. Požadovaná dodatočná dávka (Gy) 0 10 Skoré reakcie Neskoré reakcie Dni po začiatku ožarovania Obrázok 5 - Požadovaná dodatočná dávka na kompenzáciu bunkovej proliferácie v tkanivách včasnej a neskorej reakcie Mnohé nádory proliferujú počas radiačnej terapie sú tieto procesy často porovnateľné s procesmi vyskytujúcimi sa v skorých reagujúcich normálnych tkanivách. Zníženie celkového času liečby pri rádioterapii teda vedie k zvýšenému poškodeniu rýchlo proliferujúcich normálnych tkanív (akútne, skoré reakcie) (1); nezvyšuje poškodenie neskoro reagujúcich normálnych tkanív (za predpokladu, že sa nezvýši dávka na frakciu) (2); zvýšené poškodenie nádoru (3).

8 Terapeutický prínos závisí od rovnováhy medzi (1) a (3); z veľkej celkovej dávky počas krátkeho celkového času liečby, aby sa predišlo závažným neskorým komplikáciám (2) . Overgaard J. a kol. (1988) poskytli dobré príklady týchto princípov. Obrázok 6 ukazuje pokles lokálnej kontroly, keď sa do 6-týždňového klasického frakcionačného režimu zaviedla 3-týždňová prestávka. Nádorová odpoveď je znázornená v dvoch rôznych krivkách, ktoré okrem celkového času ukazujú aj proliferáciu. Strata lokálnej kontroly pri rovnakej celkovej dávke (60 Gy) môže dosiahnuť %. Lokálna kontrola (%) týždne 60 Gy 57 Gy 72 Gy 68 Gy rozdelený cyklus 10 týždňov Celková dávka (Gy) Obrázok 6 - Hodnotenie odpovede na dávku pre skvamocelulárny karcinóm hrtana liečený denne alebo rozdelený cyklus. J. Overgaard a kol. (1988) Neskorý edém je znázornený krivkou ukazujúcou nezávislosť účinku od celkového času liečby (obrázok 7).

9 Frekvencia edému (%) Gy 68 Gy 72 Gy Celková dávka (Gy) Obrázok 7 - Frekvencia edému tkaniva hrtana v závislosti od celkovej dávky. J. Overgaard a kol. (1988) Podľa Fowlera J. a Weldona H. je teda potrebné udržiavať celkový čas liečby dosť krátky a v tomto smere vytvoriť nové skrátené liečebné protokoly pre rýchlo proliferujúce nádory. Ak hovoríme o vplyve veľkosti intervalu medzi frakciami, potom multivariačná analýza štúdií RTOG, vykonaná pod vedením K. Fu v roku 1995, ukázala, že interval medzi frakciami je nezávislým prognostickým faktorom pre vývoj závažné neskoré komplikácie. Ukázalo sa, že kumulatívny výskyt neskorých radiačných komplikácií 3. až 4. stupňa sa zvýšil z 12 % po 2 rokoch sledovania na 20 % počas 5-ročného obdobia sledovania u pacientov, u ktorých bol interval medzi liečebnými frakciami menší ako 4,5 hodiny, zároveň ak bol interval medzi frakciami viac ako 4,5 hodiny, potom sa frekvencia neskorých radiačných reakcií nezvýšila a predstavovala 7,3 % počas 2 rokov a 11,5 % počas 5 rokov. Rovnaký vzťah sa pozoroval vo všetkých známych štúdiách, kde sa frakcionácia dávky uskutočňovala v intervaloch kratších ako 6 hodín. Údaje z týchto štúdií sú uvedené v tabuľke 1.

10 Zlaté pravidlá frakcionácie definuje a formuluje Withers H.R. (1980): podanie celkovej dávky nepresahujúcej tolerantnú dávku tkanív s oneskorenou odpoveďou; použite dostatočne veľký počet frakcií, pokiaľ je to možné; dávka na frakciu by nemala presiahnuť 2 Gy; celkový čas by mal byť čo najkratší; intervaly medzi jednotlivými frakciami musia byť aspoň 6 hodín. Tabuľka 1 Údaje zo štúdií s použitím frakcionácie dávok s odstupom kratším ako 6 hodín. Zdroj Obdobie pozorovania Lokalizácia EORTC OGSH 22811, 1984 Van den Bogaert (1995) EORTC 22851, Horiot (1997) CHART, Dische (1997) RTOG 9003, 2000) Cairo 3, Awwad (2002) IGRSH, Lusinchi +n/gl II IV OGSH+n/gl II IV OGSH OGSH OGSH 2001 II- IV III/ IV III/ IV Frakcionačný režim Klasický 67-72 Gy/6,5 týž. Klasický 72 Gy/5 týždňov split 66 Gy/6,5 týždňa 54 Gy/1,7 týždňa. Počet frakcií za deň ROD Classic 1 81,6 Gy/7 týždňov. 2 67,2 Gy/6 týždňov Split 2 72 Gy/6 týždňov Gy/6 týždňov nepretržite. 46,2 Gy/2 týždne. post-stop Gr 1.6Gy 2Gy 1.6Gy 2Gy 1.5Gy 2Gy 1.2Gy 1.6Gy 1.8Gy+1.5Gy 2Gy 1.4Gy Počet pacientov Medián obs. (mesiace) Skoré reakcie % 67 % % 55 % 52 % 59 % % 16 % (Gr 3+) Neskoré reakcie 14 % 39 % 4 % 14 % р= % 28 % 27 % 37 % 13 % 42 % 70 Gy/5týždeň . 3 0,9 Gr% 77 % (Gr 3+)

11 (2002) IGR, Dupuis (1996) OGSH 1993 III/IV OGSH nádory hlavy a krku N/gl nosohltanu 62 Gy/3 týždne. 2 1,75 Gy 46-96% 48% ZÁVER Je potrebné poznamenať, že v súčasnej fáze vývoja výskumu nie je radiačná terapia v neštandardnom frakčnom režime zásadnou novinkou. Bolo dokázané, že takéto možnosti radiačnej liečby s vysokou pravdepodobnosťou chránia pred lokálnymi relapsmi a nemajú negatívny vplyv na dlhodobé výsledky liečby. Zoznam použitých zdrojov: 1. Coutard, H. Röntgentherapie der Karzinome / H. Coutard // Strahlentherapie Vol. 58. P Withers, H.R. Biologický základ pre zmenené frakcionačné schémy / H.R. Kohútik // Cancer Vol. 55. P Wheldon, T.E. Matematické modely vo výskume rakoviny / T.E. Wheldon // In: Matematické modely vo výskume rakoviny. Ed. Adam Hilger. IOP Publishing Ltd. Bristol a Philadelphia p. 4. Klinická rádiobiológia / S.P. Yarmonenko, [atď.] // M: Medicína str. 5. Frakcionácia v rádioterapii / J. Fowler, // ASTRO Nov str. 6. Fowler, J.F. Prehľadový článok Lineárno-kvadratický vzorec a pokrok vo frakcionovanej rádioterapii /J.F. Fowler//Brit. J. Radiol, sv. 62. P Withers, H.R. Biologický základ pre zmenené frakcionačné schémy /H.R. Kohútik // Cancer Vol. 55. P Fowler, J.F. Rádiobiológia brachyterapie / J.F. Fowler // v: Brachyterapia HDR a LDR. Ed. Martinez, Orton, Mold. Nucletron. Columbia P Denekamp, ​​​​J. Bunková kinetika a radiačná biológia / J. Denekamp // Int. J. Radiat. Biol Vol. 49.P

12 10. Význam celkového času liečby pre výsledok rádioterapie pokročilého karcinómu hlavy a krku: závislosť od diferenciácie nádoru / O. Hansen, // Radiother. Oncol Vol. 43. P Fowler, J.F. Frakcionácia a terapeutický zisk / J.F. Fowler // in: Biologické základy rádioterapie. vyd. G. G. Steel, G. E. Adams a A. Horwich. Elsevier, Amsterdam P Fowler, J.F. Nakoľko sa oplatí krátke rozvrhy v rádioterapii? /J.F. Fowler // Radiother. Oncol Vol. 18. P Fowler, J.F. Neštandardná frakcionácia v rádioterapii (edičný článok) / J.F. Fowler // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 10. P Fowler, J.F. Strata lokálnej kontroly s predĺženou frakcionáciou pri rádioterapii / J.F. Fowler // In: International Congress of Radiation Oncology 1993 (ICRO"93). P Wheldon, T. E. Rádiobiologické zdôvodnenie kompenzácie medzier v režimoch rádioterapie postgapovou akceleráciou frakcionácie / T. E. Wheldon // Brit. J. Radiol Vol. 63. P Neskoré účinky hyperfrakcionovanej rádioterapie pre pokročilú rakovinu hlavy a krku: výsledky dlhodobého sledovania RTOG / Fu KK., // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 32. P Radiačná onkologická skupina (RTOG) randomizovaná štúdia fázy III na porovnanie hyperfrakcionácie a dvoch variantov zrýchlenej frakcionácie so štandardnou frakcionovanou rádioterapiou pre spinocelulárne karcinómy hlavy a krku: prvá správa RTOG 9003 / Fu KK., // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 48. P Randomizovaná štúdia fázy III rádioterapie onkologickej skupiny (RTOG) na porovnanie hyperfrakcionácie a dvoch variantov zrýchlenej frakcionácie so štandardnou frakcionovanou rádioterapiou pre spinocelulárne karcinómy hlavy a krku: predbežné výsledky RTOG 9003 / Fu KK., // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 45, suppl. 3. P Randomizovaná štúdia EORTC na troch frakciách denne a misonidasole (č. štúdie) pri pokročilom karcinóme hlavy a krku: dlhodobé výsledky a vedľajšie účinky / W. van den Bogaert, // Radiother. Oncol Vol. 35. P Akcelerovaná frakcionácia (AF) v porovnaní s konvenčnou frakcionáciou (CF) zlepšuje lokoregionálnu kontrolu pri rádioterapii pokročilého karcinómu hlavy a krku: výsledky randomizovanej štúdie EORTC / J.-C. Horiot, // Radiother. Oncol Vol. 44.P

13 21. Randomizované multicentrické štúdie CHART vs konvenčná rádioterapia pri rakovine hlavy a krku a nemalobunkovom karcinóme pľúc: predbežná správa / M.I. Saunders, // Br. J. Cancer Vol. 73. P Randomizovaná multicentrická štúdia CHART vs konvenčná rádioterapia v oblasti hlavy a krku / M.I. Saunders, // Radiother. Oncol Vol. 44. P Režim a morbidita CHART / S. Dische, // Acta Oncol Vol. 38, 2. P Akcelerovaná hyperfrakcionácia (AHF) je lepšia ako konvenčná frakcionácia (CF) pri pooperačnom ožarovaní lokálne pokročilého karcinómu hlavy a krku (HNC): vplyv proliferácie / H.K. Awwad, // Br. J. Cancer Vol. 86, 4. P Akcelerovaná rádioterapia v liečbe veľmi pokročilých a inoperabilných karcinómov hlavy a krku / A. Lusinchi, // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 29. P Radiotherapie accélérée: premiers résultats dans une série de carcinomes des voies aérodigestives supérieures localement très évolués / O. Dupuis, // Ann. Otolaryngol. Chir. Cervocofac Vol P Prospektívna randomizovaná štúdia hyperfrakcionovaného verzus konvenčného ožarovania raz denne pre pokročilé skvamocelulárne karcinómy hltana a hrtana / B.J. Cummings, Radiother. Oncol Vol. 40. S Randomizovaná štúdia zrýchlenej verzus konvenčnej rádioterapie pri rakovine hlavy a krku / S.M. Jackson, Radiother. Oncol Vol. 43. P Konvenčná rádioterapia ako primárna liečba skvamocelulárneho karcinómu (SCC) hlavy a krku. Randomizovaná multicentrická štúdia 5 versus 6 frakcií za týždeň predbežná správa zo štúdie DAHANCA 6 a 7 / J. Overgaard, // Radiother. Oncol Vol. 40. S Holsti, L.R. Eskalácia dávky pri zrýchlenej hyperfrakcionácii pre pokročilú rakovinu hlavy a krku / Holsti L.R. // In: International Congress of Radiation Oncology (ICRO"93). P Frakcionácia v rádioterapii / L. Moonen, // Cancer Treat. Reviews Vol. 20. P Randomizovaná klinická štúdia zrýchlenej frakcionácie 7 dní v týždni v rádioterapii pre hlavu a rakovina krku Predbežná správa o terapeutickej toxicite / K. Skladowski, // Radiother. Oncol Vol. 40. S40.

14 33. Withers, H.R. Skúška hyperfrakcionácie EORTC / H.R. Kohútik // Radiother. Oncol Vol. 25. P Liečba pacientov s lokálne pokročilými formami rakoviny hrtana pomocou dynamickej multifrakcionácie dávky / Slobina E.L., [et al.] // Zdravotníctvo s Dlhodobé výsledky liečby pacientov s lokálne pokročilým karcinómom hrtana pomocou ožarovania v r. spôsob dynamickej multifrakcionácie dávky / Slobina E.L., [a ďalší] // In: Materiály III. kongresu onkológov a rádiológov SNS, Minsk s. 350.

L Ko 616.22+616.321+616.313+616.31]:616-006.6:615.28(476) ROZUMNÉ PLÁNOVANIE LIEČBY PACIENTOV LIEČBA LIEČBA LIEČBY LIEČBY LIEČBY LIEČNE POKROČILEJ PACIENTSKEJ POKROČILEJ KARCINITY TAXORÁLNEJ TOXÁLNEJ ŽIARENIA. B.

4 29 ročník 17 I.V. MICHAILOV 1, V.N. BEĽAKOVSKIJ 1, A.N. LUD 2, A.K. AL-YAHIRI 1 OBJEKTÍVNE VÝSLEDKY Z HĽADISKA PODMIENOK NIE JE ZODPOVEDNÝ IV SYSTÉM (T4N1-3M) ZODPOVEDNÝ

Možnosti protónovej terapie Klinické aspekty Cherkashin M.A. 2017 Robert Wilson (1914 2000) Wilson, R.R. (1946), Rádiologické využitie rýchlych protónov, Radiology, Vol. 47 Zníženie vystavenia žiareniu

Metrické štúdie radiačno-chemických reakcií v rôznych extraktoch a ich premeny v postradiačnom období. Porovnajte údaje o radiačnej stabilite a ich zmenách v postradiácii

MDT: 616.31+616.321]-006.6+615.849+615.28 Chemoradiačná terapia pacientov s rakovinou ústnej sliznice a orofaryngu pomocou nerovnomerného delenia dennej dávky M.U. Rajapova, Yu.S. Mardinsky,

MDT: 616.22-006.6-036.65: 615.28: 615.849.1 PALIATÍVNA LIEČBA PACIENTOV S NEOPERATORNOU RECITUJÚCOU RAKOVINOU HRtana V.A. Rožnov, V.G. Andreev, I.A. Gulidov, V.A. Pankratov, V.V. Baryshev, M.E. Buyakova,

ONKOLÓGIA MDT (575,2) (04) MOŽNOSTI RADIÁČNEJ TERAPIE V LIEČBE NEMALOBUNKOVÉHO RAKOVINY PĽÚC ŠTÁDIA III B.S. Karypbekov postgraduálny študent Výsledky liečby pacientov nemalobunkovými

Klepper L.Ya. Porovnávacia analýza modelu LQ a modelu ELLIS počas ožarovania kože 29 POROVNÁVACIA ANALÝZA MODELU LQ A MODELU ELLIS PRE OŽAROVANIE KOŽE L.Ya. Klepper 1, V.M. Sotnikov 2, T.V. Yuryeva 3 1 Stred

Klinické štúdie MDT: 616.24-006.6-085.849.1-036.8 ZRÝCHLENÁ HYPERFRAKCIÁCIA S NEROVNOMNOU DENNOU DÁVKOVOU FRAGRÁCIOU PRI ŽIARENÍ A CHEMORÁDIOTRAJCOVSKEJ LIEČBE INOPERAbilných nemalobunkových buniek

Spätná väzba od oficiálneho oponenta, profesora, doktora lekárskych vied Fagima Fanisoviča Mufazalova k dizertačnej práci Alexeja Valerijeviča Michajlova na tému: „Odôvodnenie opakovanej radiačnej terapie v r.

LABORATÓRNE A EXPERIMENTÁLNE ŠTÚDIE MDT: 615.849.12.015.3:319.86 PRISPÔSOBENIE LINEÁRNE KVADRATICKÉHO MODELU NA PLÁNOVANIE REŽIMOV OŽAROVANIA V TERAPII NEUTRÓNOV NA DIAĽKU V.A. Lisin 1,2, V.V.

S.V.Kanaev, 2003 MDT 616.51/.53-006.04-085.849.12 Výskumný onkologický ústav pomenovaný po. Prednášal prof. N.N.Petrova Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Petrohrad RADIAČNÁ TERAPIA PRE zhubné nádory HLAVY A KRKU S.V.Kanaev Radiačná terapia je

UDC:616-006.484-053-08:615.849.1 VOĽBA FRAKČNÉHO REŽIMU PRI LIEČBE GLIÓM VYSOKÉHO STUPŇA (ČASŤ 1): VEK A STUPEŇ MALIGNÓNY FSBI „Ruské vedecké centrum rádiológie“

MNIOI pomenovaný po. P.A. Herzenova pobočka Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum medicínskeho výskumu Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie Potencovaná intravezikálna chemoterapia zlepšuje výsledky prežívania bez relapsu u pacientov s neinvazívnym karcinómom močového mechúra B.Ya.

4, 2008 Lekárske vedy. Teoretická a experimentálna medicína MDT 615.273.3+614.84 I. Ya Moiseeva, A. I. Zinoviev, I. N. Kustikova, S. A. Filimonov VPLYV LIEKU „DIKARBAMÍN“ NA LEUKOCYTE

V.A. Lisin. Odhad parametrov lineárno-kvadratického modelu... 5 POSÚDENIE PARAMETROV LINEÁRNE-KVADRATICKÉHO MODELU V NEUTRÓNOVEJ TERAPII V.A. Lisin Research Institute of Onkology SB RAMS, Tomsk Na základe lineárno-kvadratického

Proton Journal 10/2016 Pravidelné novinky o protónovej terapii Protónová radiačná terapia pri karcinóme prostaty a jej výhody Rádioterapia je jednou z hlavných metód liečby karcinómu prostaty

MDT: 616.31+616.321]-006.6+615.28+615.849-06 Porovnávacie hodnotenie slizničných reakcií počas multifrakčnej chemoradiačnej terapie rakoviny ústnej dutiny a orofaryngu M.U. Rajapova, Yu.S. Mardinsky, I.A.

Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „Ruské onkologické výskumné centrum pomenované po. N. N. Blokhin Výskumný ústav detskej onkológie a hematológie I.V. Glekov, V.A. Grigorenko, V.P. Belová, A.V. Yarkina Konformná radiačná terapia v detskej onkológii

Ministerstvo školstva Bieloruskej republiky Bieloruská štátna univerzita Národná akadémia vied Bieloruska Ústav biofyziky a bunkového inžinierstva Bieloruská republikánska nadácia pre základné vedy

MDT 616.22-006-08 V.V. STŘEŽÁK, E.V. LUKACH POROVNANIE EFEKTÍVNEJ LIEČEBNEJ METÓDY PACIENTOV S RAKOVINOU HLANU ŠTÁDIA III (T 3 N 0 M 0), PRVÝ IDENTIFIKÁTOR V ROKU 2007 NA UKRAJINE DU „ORL ústav prof.

Radiačná terapia pre metastatické kostné lézie M.S. Salpagarov, P.D. Pankov, N.N. Yakovleva Štátna rozpočtová zdravotnícka inštitúcia „Mestská klinická nemocnica pomenovaná po bratoch Bakhrushinových, ministerstvo zdravotníctva“ Klinické aspekty Štatistika kostných metastáz v závislosti od

Komplexná liečba nádorov orofaryngeálnej zóny Semin D.Yu., Medvedev V.S., Mardynsky Yu.S., Gulidov I.A., Isaev P.A., Rajapova M.U., Derbugov D.N., Polkin V. IN. FSBI MRRC Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska,

Použitie hypofrakcionovaných režimov radiačnej terapie po operáciách zachovávajúcich prsník v štádiách I IIA Yu.V. Efimkina, I.A. Gladilina, M.I. Nechuškinovo rádiochirurgické oddelenie

L.Ya. Klepper a kol. Modifikovaný lineárno-kvadratický model... 5 MODIFIKOVANÝ LINEÁRNE-KVADRATICKÝ MODEL PRE PLÁNOVANIE RADIÁČNEJ TERAPIE zhubných nádorov A JEJ APLIKÁCIE NA ANALÝZU

ČEĽABINSKÁ REGIONÁLNA KLINICKÁ ONKOLOGICKÁ DISPENZÁRNA RADIAČNÁ TERAPIA V LIEČBE LIEČBY LIEČNE POKROČILÉHO NSCLC PRAKTICKÉ ASPEKTY UĽANOVSK, 2012 ABSOLÚTNY POČET PRÍPADOV RAKOVINY PĽÚC V ČEĽABINSKU

S.M. Ivanov, 2008 BBK P569.433.1-50 Štátna inštitúcia RONC im. N.N.Blokhina RAMS, Moskva CHEMORADIAČNÁ TERAPIA RAKOVINY EZOFAGU S.M.Ivanov Klinické štúdie domácich a zahraničných autorov potvrdzujú údaje

Program na výpočet TCP a NTCP na porovnanie plánov radiačnej terapie: ožarovanie prostaty Vasiliev V.N., Lysak Yu.V. Federálna štátna rozpočtová inštitúcia "Ruské vedecké centrum röntgenovej rádiológie"

AGABEKYAN G. O., AZIZYAN R. I., STELMAH D. K. AGABEKYAN G. O., AZIZYAN R. I., STELMAH D. K. Vlastnosti taktiky liečby primárneho mnohopočetného spinocelulárneho karcinómu horných dýchacích ciest a tráviaceho traktu

Výsledky liečby Ewingovho sarkómu panvových kostí u detí. Skúsenosti s liečbou 1997-2015 Nisichenko D.V. Dzampaev A.Z. Nisichenko O.A. Aliev M.D. Výskumný ústav detskej onkológie a hematológie, Ruské centrum pre výskum rakoviny pomenované po N.N. Blokhin RAMS 2016 gól

BIOSTATISTICKÉ ASPEKTY PLÁNOVANIA KLINICKÉHO SKÚŠANIA (c) KeyStat Ltd. 1 BIOSTISTIKA V KLINICKOM VÝSKUME Výber a formulácia výskumnej otázky / Štatistická hypotéza Premenné

8 RÝCHLE NEUTRÓNY, MeV V LIEČBE zhubných novotvarov PAROTICKEJ SLINNEJ ŽĽAZY L.I. Musabaeva, O.V. Gribová, E.L. Choinzonov, V.A. Štátny výskumný onkologický ústav Lisin, Tomské vedecké centrum sibírskej pobočky Ruskej akadémie lekárskych vied, Tomsk

PROGRAM PRIJÍMACÍCH SKÚŠOK NA POBYTOVÉ ŠTÚDIUM V ŠPECIÁLNOM ODBORU „RADIÁCIA“ Etapa 2 2017-2018 AKADEMICKÝ ROK Almaty 2016 Strana 1 z 5 Program prijímacích skúšok na pobyt v odbore

Klinický význam sledovania nádorových buniek cirkulujúcich v krvi pri diseminovanom karcinóme prsníka Oksana Borisovna Bzhadug Oddelenie klinickej farmakológie a chemoterapie Ruského centra pre výskum rakoviny pomenované po. N.N.

Informačná príručka Cyberknife Liečba rakoviny prostaty Informačná príručka CyberKnife Liečba rakoviny prostaty Ako novodiagnostikovaný pacient

3 4 2 13 Možnosť orgánovo zachovávajúcej liečby lokálnych recidív rakoviny prsníka V.A. Uimanov, A.V. Trigolosov, A.V. Petrovský, M.I. Nechuškin, I.A. Gladilina, N.R. Molodiková, D.B. Maslyankin FSBI

MDT: 68.6006.6:65.8 Chemoradiačná liečba lokálne pokročilého karcinómu krčka maternice (predbežné výsledky) Štátna inštitúcia „Ruské onkologické výskumné centrum pomenované po. N.N. Blokhin RAMS", Moskva Clinical

RECENZIE LITERATÚRY doi: 10.17116/onkolog20165258-63 Netradičné režimy radiačnej terapie pre nemalobunkový karcinóm pľúc Yu.A. RAGULIN, D.V. Lekárske rádiologické výskumné centrum GOGOLIN pomenované po. A.F. Tsyba

UDC 615.849.5:616.5-006.6 doi: 10.25298/2221-8785-2018-16-4-435-439 OKAMŽITÉ A OKAMŽITÉ VÝSLEDKY BRACHYTERAPIE A V REŽIME SRACHYTERAPIE V SÚVISLOSTI S STANOVENÍM HYPOFRAKCIE HYPOFRAKCIE SK I-II

“DOHODNUTÉ” Zástupkyňa riaditeľa odboru vedy a ľudských zdrojov Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky Syzdykova A.A. 2016 “SCHVÁLENÉ” Riaditeľ RSE RSE Kazakh Research Institute

RADIAČNÁ TERAPIA NÁDOROV PRSNÍKA Rakovina prsníka je najčastejším zhubným nádorom. Rakovina prsníka pochádza buď zo sliznice mliečnych kanálikov (duktálnych

Aktuálny stav problematiky kolorektálneho karcinómu v Bieloruskej republike KOKHNYUK V.T. Štátne republikánske vedecké a praktické centrum onkológie a lekárskej rádiológie pomenované po. N.N. Aleksandrova IX. KONGRES ONKOLÓGOV A RÁDIOLÓGOV KRAJÍN SNŠ A EURÁZIE

Brachyterapia pre lokálne pokročilý karcinóm pažeráka ako súčasť radikálnej liečby: výhody a riziká LITVINOV R. P., CHERNYKH M. V., NECHUSHKIN M. I., GLADILINA I. A., KOZLOV O. V. LITVINOV R. P., CHERNYKH

NIE. Konopná liečba meduloblastómu u detí mladších ako štyri roky Republikánske vedecké a praktické centrum pre detskú onkológiu a hematológiu Ministerstva zdravotníctva Bieloruskej republiky, Minsk s viac ako 20 % všetkých diagnostikovaných meduloblastómov

FSBI "Ruské centrum vedeckého výskumu pomenované po N.N. Blokhinovi" Ministerstva zdravotníctva Ruska Bulychkin Petr Vladislavovič Hypofrakcionovaná radiačná terapia pacientov s recidivujúcim karcinómom prostaty po radikálnej prostatektómii 14.01.2012 onkológia

Tlačová správa Pembrolizumab prvej línie výrazne zvyšuje celkové prežívanie u pacientov s rekurentným alebo metastatickým karcinómom hlavy a krku v porovnaní so súčasným štandardom starostlivosti

Klinické štúdie MDT: 616,24 006,6 036,8: 615,849,1 Vysoká celková dávka žiarenia zlepšuje prežívanie pacientov s lokalizovaným malobunkovým karcinómom pľúc: výsledky jednocentrickej retrospektívnej štúdie

EPIDEMIOLÓGIA VAGINÁLNEHO RAKOVINU Primárny vaginálny karcinóm je zriedkavý a predstavuje 1–2 % všetkých malígnych nádorov ženských pohlavných orgánov. Sekundárne (metastatické) vaginálne nádory sa pozorujú v

N.V. Manovitskaya 1, G.L. Borodina 2 EPIDEMIOLÓGIA CYSTICKEJ FIDÓZY U DOSPELÝCH V BIELORUSKEJ REPUBLIKE Štátny ústav "Republikové vedecké praktické centrum pneumológie a ftizeológie", Vzdelávacie zariadenie "Bieloruská štátna lekárska univerzita" Analýza dynamiky

MDT: 618,19 006,6 036,65+615,849,12 ÚČINNOSŤ NEUTRÓNOVEJ A NEUTRÓNOVO-FOTÓNOVEJ TERAPIE PRI KOMPLEXNEJ LIEČBE LOKÁLNYCH RECIDENIÍ RAKOVINY PRSNÍKA V.V. Velikaya, L.I. Musabaeva, Zh.A. Zhogina, V.A. Lisin

SPOLOČNOSŤ S RUČENÍM S RUČENÍM "LIEČEBNÉ A DIAGNOSTICKÉ CENTRUM MEDZINÁRODNÉHO INŠTITÚTU BIOLOGICKÝCH SYSTÉMOV POMENOVANÉ PO Sergeyovi BEREZINOVI" MULTIPARAMETRICKÉ KRITÉRIÁ PÁNA PRI HODNOTENÍ NÁDORNEJ REAKCIE

N.V. Dengina et al., 2012 BBK R562,4-56 Uljanovská štátna univerzita, Katedra onkológie a radiačnej diagnostiky; Štátny zdravotnícky ústav Regionálna ambulancia klinickej onkológie, Uljanovsk „koľko

VETLOVÁ E. R., GOLANOV A. V., BANOV S. M., ILYALOV S. R., MARYASHEV S. A., OSINOV I. K., KOSTYUCHENKO V. V. VETLOVÁ E. R., GOLANOV A. V., BANOV S. M., ILYALOV S. R., S. K. O. K., K. I. K.

OKAMŽITÉ VÝSLEDKY CHIRURGICKEJ LIEČBY NEMALOBUNKOVÉHO RAKOVINY PĽÚC A.V. Regionálna klinická nemocnica Chernykh, Lipetsk, Rusko Kľúčové slová: rakovina pľúc, liečba, prežitie. Chirurgický

Liečba rakoviny žalúdka je jedným z najťažších problémov v onkológii. Obmedzené možnosti chirurgickej liečby, najmä v štádiu III choroby, robia to pochopiteľnou túžbou domácich i zahraničných

Použitie high-tech radiačnej terapie pri liečbe rakoviny prostaty Minaylo I.I., Demeshko P.D., Artemova N.A., Petkevich M.N., Leusik E.A. IX. KONGRES ONKOLÓGOV A RÁDIOLÓGOV KRAJÍN SNŠ

MDT 616.831-006.6:616-053]:616-08(476) VALERY VASILIEVICH SINAIKO GU “Republikové vedecké a praktické centrum onkológie a lekárskej rádiológie pomenované po. N. N. Aleksandrova", a/g Lesnoy, Minská oblasť, Bielorusko KOMBINOVANÉ A KOMPLEXNÉ

30-35 MDT 616,62 006,6 039,75 085,849,1 MOŽNOSTI RADIAČNEJ TERAPIE V PALIATÍVNEJ LIEČBE PACIENTOV S RAKOVINOU MECHÚRA Gumenetskaya Yu.V., Mardynsky Yu.S., Karya Lekárska rádiologická veda

Režimy hypofrakcionovanej radiačnej terapie po chirurgickom zákroku na zachovanie prsníka pre štádium I IIa rakoviny prsníka Yu.V. Efimkina, I.A. Gladilina, M.I. Nechuškin, O.V. Kozlov Oddelenie rádiochirurgie

Možnosti liečby lokoregionálnych relapsov skvamocelulárneho karcinómu ústnej sliznice a orofaryngu I.A. Zaderenko 1, A.Yu. Drobyšev 1, R.I. Azizyan 2, S.B. Alieva 2, 3 1 Maxilofaciálne oddelenie

Klinické štúdie MDT: 615.327.2 006.6+615.849+615.28 Porovnávacie hodnotenie chemoradiačnej terapie u pacientov s rakovinou nosohltanu v závislosti od dávkovacieho frakcionačného režimu a metód chemoterapie V.G.

MDT: 616.24-006.6-059-089:616.42-089.87 VPLYV OBJEMU MEDIASTINÁLNEJ LYMFODISEKCIE NA VÝSLEDKY KOMBINOVANEJ LIEČBY NEMALOBUNKOVÉHO RAKOVINY PĽÚC,VreZhen Ayv.STAGE IIIA.

ANALÝZA DISTRIBÚCIE DÁVKY DO RIZIKOVÝCH ORGÁNOV POČAS KONFORMÁLNEJ RÁDIOTERAPIE U PACIENTOV S HODGKINOVÝM LYMFÓMOM 2. ŠTÁDIA S MEDIASTINÁLNOU LEZIOU Ivanova E.I., 1 Vinogradova Yu.N., 1 Kuznetsova Smirnova, E.V., EV.

1 MDT 61 USENOVA ASEL ABDUMOMUNOVNA Kandidátka lekárskych vied, docentka Kliniky onkológie, KRSU, Biškek, Kirgizsko MAKIMBETOVA CHINARA ERMEKOVNA Kandidátka lekárskych vied, docentka Katedry normálnej fyziológie,

• Úvod
• Vonkajšia rádioterapia
• Elektronická terapia
• Brachyterapia
• Otvorené zdroje žiarenia
• Celkové ožiarenie tela

Úvod

Radiačná terapia je metóda liečby malígnych nádorov ionizujúcim žiarením. Najčastejšie používanou terapiou je vysokoenergetické röntgenové žiarenie. Táto liečebná metóda bola vyvinutá za posledných 100 rokov a bola výrazne vylepšená. Používa sa pri liečbe viac ako 50 % onkologických pacientov a hrá najdôležitejšiu úlohu medzi nechirurgickými metódami liečby zhubných nádorov.

Krátky exkurz do histórie

1896 Objav röntgenových lúčov.

1898 Objav rádia.

1899 Úspešná liečba rakoviny kože pomocou röntgenových lúčov. 1915 Liečba nádoru krku rádiovým implantátom.

1922 Liečba rakoviny hrtana pomocou röntgenovej terapie. 1928 Röntgen bol prijatý ako jednotka rádioaktívneho ožiarenia. 1934 Bol vyvinutý princíp delenia dávok žiarenia.

50. roky 20. storočia. Teleterapia rádioaktívnym kobaltom (energia 1 MB).

60. roky 20. storočia. Získanie megavoltových röntgenových lúčov pomocou lineárnych urýchľovačov.

90. roky 20. storočia. Trojrozmerné plánovanie radiačnej terapie. Pri prechode röntgenového žiarenia cez živé tkanivo je absorpcia ich energie sprevádzaná ionizáciou molekúl a objavením sa rýchlych elektrónov a voľných radikálov. Najdôležitejším biologickým účinkom röntgenového žiarenia je poškodenie DNA, najmä prerušenie väzieb medzi dvoma jej špirálovými vláknami.

Biologický účinok radiačnej terapie závisí od dávky žiarenia a dĺžky liečby. Včasné klinické štúdie výsledkov radiačnej terapie ukázali, že denné ožarovanie relatívne malými dávkami umožňuje použitie vyššej celkovej dávky, ktorá sa pri súčasnej aplikácii na tkanivá ukazuje ako nebezpečná. Frakcionácia dávky žiarenia môže významne znížiť dávku žiarenia na normálne tkanivá a dosiahnuť smrť nádorových buniek.

Frakcionácia je rozdelenie celkovej dávky počas externej rádioterapie na malé (zvyčajne jednotlivé) denné dávky. Zabezpečuje zachovanie normálnych tkanív a prednostné poškodenie nádorových buniek a umožňuje použiť vyššiu celkovú dávku bez zvýšenia rizika pre pacienta.

Rádiobiológia normálneho tkaniva

Účinky žiarenia na tkanivo sú zvyčajne sprostredkované jedným z nasledujúcich dvoch mechanizmov:

• strata zrelých funkčne aktívnych buniek v dôsledku apoptózy (programovaná bunková smrť, ktorá sa zvyčajne vyskytuje do 24 hodín po ožiarení);
• strata schopnosti bunkového delenia

Typicky tieto účinky závisia od dávky žiarenia: čím je vyššia, tým viac buniek odumrie. Rádiosenzitivita rôznych typov buniek však nie je rovnaká. Niektoré typy buniek reagujú na ožiarenie predovšetkým spustením apoptózy, ide o krvotvorné bunky a bunky slinných žliaz. Vo väčšine tkanív alebo orgánov je značná rezerva funkčne aktívnych buniek, takže strata čo i len významnej časti týchto buniek v dôsledku apoptózy sa klinicky neprejavuje. Typicky sú stratené bunky nahradené proliferáciou progenitorových buniek alebo kmeňových buniek. Môžu to byť bunky, ktoré prežili po ožiarení tkaniva alebo do neho migrovali z neožiarených oblastí.

Rádiosenzitivita normálnych tkanív

• Vysoká: lymfocyty, zárodočné bunky
• Mierne: epitelové bunky.
• Rezistencia, nervové bunky, bunky spojivového tkaniva.

V prípadoch, keď dôjde k zníženiu počtu buniek v dôsledku straty ich schopnosti proliferácie, rýchlosť obnovy buniek ožiareného orgánu určuje časový rámec, počas ktorého sa poškodenie tkaniva prejaví a môže sa pohybovať od niekoľkých dní až po rok po ožiarení. To slúžilo ako základ pre rozdelenie účinkov žiarenia na skoré, alebo akútne a neskoré. Zmeny, ktoré sa vyvinú počas radiačnej terapie do 8 týždňov, sa považujú za akútne. Toto rozdelenie by sa malo považovať za svojvoľné.

Akútne zmeny počas radiačnej terapie

Akútne zmeny postihujú najmä kožu, sliznicu a krvotvorný systém. Hoci k úbytku buniek počas ožarovania dochádza spočiatku čiastočne v dôsledku apoptózy, hlavným účinkom ožarovania je strata schopnosti rozmnožovania buniek a narušenie procesu nahrádzania mŕtvych buniek. Preto sa najskoršie zmeny objavujú v tkanivách charakterizovaných takmer normálnym procesom bunkovej obnovy.

Od intenzity žiarenia závisí aj načasovanie účinkov žiarenia. Po jednostupňovom ožiarení brucha dávkou 10 Gy dochádza v priebehu niekoľkých dní k odumretiu a deskvamácii črevného epitelu, pričom pri frakcionácii tejto dávky 2 Gy podávanými denne tento proces trvá niekoľko týždňov.

Rýchlosť procesov obnovy po akútnych zmenách závisí od stupňa zníženia počtu kmeňových buniek.

Akútne zmeny počas rádioterapie:

• vyvinúť v priebehu týždňov po začatí radiačnej terapie;
• pokožka trpí. Gastrointestinálny trakt, kostná dreň;
• závažnosť zmien závisí od celkovej dávky žiarenia a trvania radiačnej terapie;
• terapeutické dávky sa vyberajú tak, aby sa dosiahlo úplné obnovenie normálnych tkanív.

Neskoré zmeny po rádioterapii

Neskoré zmeny sa vyskytujú predovšetkým v tkanivách a orgánoch, ktorých bunky sú charakterizované pomalou proliferáciou (napr. pľúca, obličky, srdce, pečeň a nervové bunky). Napríklad v koži sa okrem akútnej reakcie epidermis môžu po niekoľkých rokoch vyvinúť neskoré zmeny.

Rozlišovanie medzi akútnymi a neskorými zmenami je dôležité z klinického hľadiska. Keďže akútne zmeny sa vyskytujú aj pri tradičnej rádioterapii s frakcionáciou dávky (približne 2 Gy na frakciu 5-krát týždenne), v prípade potreby (vývoj akútnej radiačnej reakcie) je možné zmeniť režim frakcionácie a rozložiť celkovú dávku na dlhšie obdobie. aby sa zachovalo viac kmeňových buniek. Prežívajúce kmeňové bunky v dôsledku proliferácie znovu osídlia tkanivo a obnovia jeho integritu. Pri relatívne krátkodobej rádioterapii sa po jej ukončení môžu objaviť akútne zmeny. To neumožňuje úpravu frakcionačného režimu na základe závažnosti akútnej reakcie. Ak intenzívna frakcionácia spôsobí, že počet prežívajúcich kmeňových buniek klesne pod úroveň potrebnú na účinnú opravu tkaniva, akútne zmeny sa môžu stať chronickými.

Podľa definície sa neskoré radiačné reakcie objavujú až po dlhšom čase po ožiarení a akútne zmeny nie vždy predpovedajú chronické reakcie. Hoci pri vzniku neskorej radiačnej reakcie hrá hlavnú úlohu celková dávka žiarenia, významnú úlohu zohráva aj dávka zodpovedajúca jednej frakcii.

Neskoré zmeny po rádioterapii:

• postihnuté sú pľúca, obličky, centrálny nervový systém (CNS), srdce, spojivové tkanivo;
• závažnosť zmien závisí od celkovej dávky žiarenia a dávky žiarenia zodpovedajúcej jednej frakcii;
• zotavenie nenastane vždy.

Radiačné zmeny v jednotlivých tkanivách a orgánoch

Koža: akútne zmeny.

• Erytém pripomínajúci spálenie slnkom: objavuje sa po 2-3 týždňoch; Pacienti zaznamenávajú pálenie, svrbenie a bolestivosť.
• Desquamation: Najprv sa zaznamená suchosť a deskvamácia epidermis; neskôr sa objaví plač a odkryje sa dermis; Zvyčajne do 6 týždňov po ukončení radiačnej terapie sa koža zahojí, zvyšková pigmentácia vybledne do niekoľkých mesiacov.
• Keď sú procesy hojenia inhibované, dochádza k ulcerácii.

Koža: neskoré zmeny.

• Atrofia.
• Fibróza.
• telangiektázia.

Sliznica ústnej dutiny.

• Erytém.
• Bolestivé ulcerácie.
• Vredy sa zvyčajne zahoja do 4 týždňov po rádioterapii.
• Môže sa vyskytnúť suchosť (v závislosti od dávky žiarenia a množstva tkaniva slinných žliaz vystavených žiareniu).

Gastrointestinálny trakt.

• Akútna mukozitída, prejavujúca sa po 1-4 týždňoch príznakmi poškodenia gastrointestinálneho traktu vystaveného ožiareniu.
• Ezofagitída.
• Nevoľnosť a vracanie (zapojenie 5-HT 3 receptorov) – s ožiarením žalúdka alebo tenkého čreva.
• Hnačka - s ožiarením hrubého čreva a distálneho tenkého čreva.
• Tenesmus, sekrécia hlienu, krvácanie - pri ožarovaní konečníka.
• Neskoré zmeny – ulcerácia sliznice, fibróza, nepriechodnosť čriev, nekróza.

centrálny nervový systém

• Nedochádza k akútnej radiačnej reakcii.
• Neskorá radiačná reakcia sa vyvíja po 2-6 mesiacoch a prejavuje sa príznakmi spôsobenými demyelinizáciou: mozog - ospalosť; miecha - Lhermittov syndróm (vystreľujúca bolesť do chrbtice, vyžarujúca do nôh, niekedy vyprovokovaná flexiou chrbtice).
• 1-2 roky po rádioterapii sa môže vyvinúť nekróza, ktorá vedie k ireverzibilným neurologickým poruchám.

Pľúca.

• Po jednorazovom vystavení veľkej dávke (napríklad 8 Gy) sú možné akútne príznaky obštrukcie dýchacích ciest.
• Po 2-6 mesiacoch sa vyvinie radiačná pneumonitída: kašeľ, dýchavičnosť, reverzibilné zmeny na röntgenových snímkach hrudníka; pri liečbe glukokortikoidmi môže dôjsť k zlepšeniu.
• Po 6-12 mesiacoch sa môže vyvinúť ireverzibilná fibróza obličiek.
• Nedochádza k akútnej radiačnej reakcii.
• Obličky sa vyznačujú výraznou funkčnou rezervou, takže neskorá radiačná reakcia sa môže vyvinúť až po 10 rokoch.
• Radiačná nefropatia: proteinúria; arteriálna hypertenzia; zlyhanie obličiek.

Srdce.

• Perikarditída - po 6-24 mesiacoch.
• Po 2 a viac rokoch sa môže vyvinúť kardiomyopatia a poruchy vedenia.

Tolerancia normálnych tkanív na opakovanú radiačnú terapiu

Nedávne štúdie ukázali, že niektoré tkanivá a orgány majú výraznú schopnosť zotaviť sa zo subklinického radiačného poškodenia, čo umožňuje v prípade potreby opakovanú radiačnú terapiu. Významné regeneračné schopnosti, ktoré sú vlastné centrálnemu nervovému systému, umožňujú opakovane ožarovať rovnaké oblasti mozgu a miechy a dosiahnuť klinické zlepšenie u recidivujúcich nádorov lokalizovaných v kritických zónach alebo v ich blízkosti.

Karcinogenéza

Poškodenie DNA spôsobené radiačnou terapiou môže spôsobiť vznik nového malígneho nádoru. Môže sa objaviť 5-30 rokov po ožiarení. Leukémia sa zvyčajne vyvíja po 6-8 rokoch, solídne nádory - po 10-30 rokoch. Niektoré orgány sú náchylnejšie na sekundárnu rakovinu, najmä ak bola rádioterapia vykonaná v detstve alebo dospievaní.

• Indukcia sekundárnej rakoviny je zriedkavý, ale vážny dôsledok ožiarenia charakterizovaný dlhým latentným obdobím.
• U pacientov s rakovinou treba vždy zvážiť riziko vyvolanej recidívy rakoviny.

Oprava poškodenej DNA

Niektoré poškodenia DNA spôsobené žiarením sa dajú opraviť. Pri podávaní viac ako jednej frakčnej dávky denne do tkanív musí byť interval medzi frakciami aspoň 6-8 hodín, inak je možné masívne poškodenie normálnych tkanív. V procese opravy DNA existuje množstvo dedičných defektov a niektoré z nich predisponujú k rozvoju rakoviny (napríklad pri ataxii-telangiektázii). Radiačná terapia v normálnych dávkach používaných na liečbu nádorov u týchto pacientov môže spôsobiť závažné reakcie v normálnych tkanivách.

Hypoxia

Hypoxia zvyšuje rádiosenzitivitu buniek 2-3 krát a v mnohých malígnych nádoroch sú oblasti hypoxie spojené so zhoršeným zásobovaním krvou. Anémia zvyšuje účinok hypoxie. Pri frakcionovanej rádioterapii môže odpoveď nádoru na žiarenie viesť k reoxygenácii oblastí hypoxie, čo môže zvýšiť jej škodlivý účinok na nádorové bunky.

Frakcionovaná rádioterapia

Cieľ

Na optimalizáciu externej rádioterapie je potrebné zvoliť najpriaznivejší pomer jej parametrov:

• celková dávka žiarenia (Gy) na dosiahnutie požadovaného terapeutického účinku;
• počet frakcií, do ktorých je rozdelená celková dávka;
• celkové trvanie radiačnej terapie (určené počtom frakcií za týždeň).

Lineárno-kvadratický model

Pri ožiarení dávkami akceptovanými v klinickej praxi je počet odumretých buniek v nádorovom tkanive a tkanivách s rýchlo sa deliacimi bunkami lineárne závislý od dávky ionizujúceho žiarenia (tzv. lineárna, resp. α-zložka účinku ožiarenia). V tkanivách s minimálnou rýchlosťou bunkového obratu je účinok žiarenia do značnej miery úmerný druhej mocnine podanej dávky (kvadratická alebo β-zložka účinku žiarenia).

Z lineárno-kvadratického modelu vyplýva dôležitý dôsledok: pri frakcionovanom ožiarení postihnutého orgánu malými dávkami budú zmeny v tkanivách s nízkou rýchlosťou bunkovej obnovy (neskoro reagujúce tkanivá) minimálne, v normálnych tkanivách s rýchlo sa deliacimi bunkami dôjde k poškodeniu bude nevýznamná a v nádorovom tkanive bude najväčšia .

Režim frakcionácie

Typicky sa ožarovanie nádoru vykonáva raz denne od pondelka do piatku.Frakcionácia sa uskutočňuje hlavne v dvoch režimoch.

Krátkodobá radiačná terapia s veľkými frakcionovanými dávkami:

• Výhody: malý počet sedení ožarovania; šetrenie zdrojov; rýchle poškodenie nádoru; nižšia pravdepodobnosť repopulácie nádorových buniek počas liečby;
• Nevýhody: obmedzená možnosť zvýšenia bezpečnej celkovej dávky žiarenia; relatívne vysoké riziko neskorého poškodenia v normálnych tkanivách; znížená možnosť reoxygenácie nádorového tkaniva.

Dlhodobá radiačná terapia s malými frakcionovanými dávkami:

• Výhody: menej výrazné akútne radiačné reakcie (ale dlhšie trvanie liečby); nižšia frekvencia a závažnosť neskorého poškodenia v normálnych tkanivách; možnosť maximalizácie bezpečnej celkovej dávky; možnosť maximálnej reoxygenácie nádorového tkaniva;
• Nevýhody: veľká záťaž pre pacienta; vysoká pravdepodobnosť repopulácie buniek rýchlo rastúceho nádoru počas obdobia liečby; dlhé trvanie akútnej radiačnej reakcie.

Rádiosenzitivita nádorov

Na radiačnú terapiu niektorých nádorov, najmä lymfómov a seminómov, postačuje celková dávka 30-40 Gy, čo je približne 2-krát menej ako celková dávka potrebná na liečbu mnohých iných nádorov (60-70 Gy). Niektoré nádory, vrátane gliómov a sarkómov, môžu byť odolné voči najvyšším dávkam, ktoré im možno bezpečne podávať.

Tolerantné dávky pre normálne tkanivá

Niektoré tkanivá sú obzvlášť citlivé na žiarenie, takže dávky, ktoré sa do nich dostanú, musia byť relatívne nízke, aby sa predišlo neskorému poškodeniu.

Ak je dávka zodpovedajúca jednej frakcii 2 Gy, potom budú tolerovateľné dávky pre rôzne orgány nasledovné:

• semenníky - 2 Gy;
• šošovka - 10 Gy;
• oblička - 20 Gy;
• pľúca - 20 Gy;
• miecha - 50 Gy;
• mozog - 60 Gy.

Pri dávkach vyšších, ako sú určené, sa prudko zvyšuje riziko akútneho radiačného poškodenia.

Intervaly medzi zlomkami

Po rádioterapii sú niektoré ňou spôsobené škody nezvratné, niektoré však prechádzajú opačným vývojom. Pri ožiarení jednou frakčnou dávkou denne je proces opravy takmer úplne dokončený pred ožiarením ďalšou frakčnou dávkou. Ak sa postihnutému orgánu podáva viac ako jedna zlomková dávka denne, potom by interval medzi nimi mal byť aspoň 6 hodín, aby sa obnovilo čo najviac poškodeného normálneho tkaniva.

Hyperfrakcionácia

Dodaním viacerých frakcionovaných dávok menších ako 2 Gy možno zvýšiť celkovú dávku žiarenia bez zvýšenia rizika neskorého poškodenia normálnych tkanív. Aby sa predišlo predĺženiu celkového trvania rádioterapie, mali by sa použiť aj víkendové dni alebo by sa mala podávať viac ako jedna zlomková dávka denne.

V jednej randomizovanej kontrolovanej štúdii u pacientov s malobunkovým karcinómom pľúc sa zistilo, že CHART (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radiotherapy), v ktorej sa celková dávka 54 Gy podávala vo frakcionovaných dávkach 1,5 Gy trikrát denne počas 12 po sebe nasledujúcich dní, bola vyššia účinná v porovnaní s tradičným režimom radiačnej terapie s celkovou dávkou 60 Gy, rozdelených do 30 frakcií s trvaním liečby 6 týždňov. V normálnych tkanivách sa nezvýšil výskyt neskorých lézií.

Optimálny režim radiačnej terapie

Pri výbere režimu radiačnej terapie sa v každom prípade riadime klinickými znakmi ochorenia. Radiačná terapia sa vo všeobecnosti delí na radikálnu a paliatívnu.

Radikálna radiačná terapia.

• Zvyčajne sa vykonáva v maximálnej tolerovanej dávke na úplné zničenie nádorových buniek.
• Nižšie dávky sa používajú na ožarovanie nádorov, ktoré sú vysoko rádiosenzitívne a na usmrtenie mikroskopických reziduálnych nádorových buniek, ktoré sú stredne citlivé na rádioaktívne žiarenie.
• Hyperfrakcionácia v celkovej dennej dávke do 2 Gy minimalizuje riziko neskorého radiačného poškodenia.
• Ťažká akútna toxicita je prijateľná vzhľadom na očakávané predĺženie strednej dĺžky života.
• Pacienti sú zvyčajne schopní podstupovať denné ožarovanie niekoľko týždňov.

Paliatívna rádioterapia.

• Cieľom takejto terapie je rýchle zmiernenie stavu pacienta.
• Priemerná dĺžka života sa nemení alebo sa mierne zvyšuje.
• Na dosiahnutie požadovaného účinku sa uprednostňujú najnižšie dávky a počet frakcií.
• Malo by sa zabrániť dlhodobému akútnemu radiačnému poškodeniu normálneho tkaniva.
• Neskoré radiačné poškodenie normálnych tkanív nemá klinický význam

Vonkajšia rádioterapia

Základné princípy

Liečba ionizujúcim žiarením generovaným vonkajším zdrojom je známa ako terapia ožarovaním vonkajším lúčom.

Povrchovo umiestnené nádory možno liečiť nízkonapäťovým röntgenovým žiarením (80-300 kV). Elektróny emitované vyhrievanou katódou sú v röntgenovej trubici urýchľované a. zasiahnutím volfrámovej anódy spôsobujú röntgenové brzdné žiarenie. Rozmery lúča žiarenia sa vyberajú pomocou kovových aplikátorov rôznych veľkostí.

Pri hlboko ležiacich nádoroch sa používa megavoltové röntgenové žiarenie. Jednou z možností takejto radiačnej terapie je použitie kobaltu 60 Co ako zdroja žiarenia, ktorý vyžaruje γ-lúče s priemernou energiou 1,25 MeV. Na získanie dostatočne vysokej dávky je potrebný zdroj žiarenia s aktivitou približne 350 TBq

Oveľa častejšie sa však na produkciu megavoltového röntgenového žiarenia používajú lineárne urýchľovače, v ich vlnovode sú elektróny zrýchlené takmer na rýchlosť svetla a smerované na tenký, priepustný cieľ. Energia röntgenového žiarenia, ktoré je výsledkom takéhoto bombardovania, sa pohybuje od 4 do 20 MB. Na rozdiel od žiarenia 60 Co sa vyznačuje väčšou penetračnou silou, vyšším dávkovým príkonom a je lepšie kolimovateľné.

Konštrukcia niektorých lineárnych urýchľovačov umožňuje získať zväzky elektrónov rôznych energií (zvyčajne v rozsahu 4-20 MeV). Pomocou röntgenového žiarenia získaného v takýchto zariadeniach je možné rovnomerne ovplyvňovať pokožku a tkanivá nachádzajúce sa pod ňou do požadovanej hĺbky (v závislosti od energie lúčov), po prekročení ktorej dávka rýchlo klesá. Hĺbka expozície pri elektrónovej energii 6 MeV je teda 1,5 cm a pri energii 20 MeV dosahuje približne 5,5 cm Megavoltové ožarovanie je účinnou alternatívou kilovoltového ožarovania pri liečbe povrchových nádorov.

Hlavné nevýhody nízkonapäťovej röntgenovej terapie:

• vysoká dávka žiarenia na kožu;
• relatívne rýchle zníženie dávky pri prehlbovaní penetrácie;
• vyššia dávka absorbovaná kosťami v porovnaní s mäkkými tkanivami.

Vlastnosti megavoltovej röntgenovej terapie:

• distribúcia maximálnej dávky v tkanivách umiestnených pod kožou;
• relatívne malé poškodenie kože;
• exponenciálny vzťah medzi poklesom absorbovanej dávky a hĺbkou prieniku;
• prudký pokles absorbovanej dávky nad danú hĺbku ožiarenia (zóna penumbra, penumbra);
• schopnosť meniť tvar lúča pomocou kovových obrazoviek alebo viaclistových kolimátorov;
• schopnosť vytvárať gradient dávky cez prierez lúča pomocou klinovitých kovových filtrov;
• možnosť ožiarenia v akomkoľvek smere;
• možnosť dodania väčšej dávky do nádoru krížovým ožiarením z 2-4 polôh.

Plánovanie rádioterapie

Príprava a vedenie externej rádioterapie zahŕňa šesť hlavných etáp.

Dozimetria lúča

Pred začatím klinického používania lineárnych urýchľovačov sa má stanoviť ich dávkovanie. Berúc do úvahy zvláštnosti absorpcie vysokoenergetického žiarenia, dozimetriu možno vykonávať pomocou malých dozimetrov s ionizačnou komorou umiestnenou v nádrži s vodou. Je tiež dôležité merať kalibračné faktory (známe ako výstupné faktory), ktoré charakterizujú expozičný čas pre danú absorpčnú dávku.

Počítačové plánovanie

Na jednoduché plánovanie môžete použiť tabuľky a grafy založené na výsledkoch dozimetrie lúča. Ale vo väčšine prípadov sa na dozimetrické plánovanie používajú počítače so špeciálnym softvérom. Výpočty sú založené na výsledkoch dozimetrie lúča, ale závisia aj od algoritmov, ktoré berú do úvahy útlm a rozptyl röntgenových lúčov v tkanivách rôznych hustôt. Tieto údaje o hustote tkaniva sa často získavajú pomocou CT vyšetrenia, ktoré sa vykonáva s pacientom v rovnakej polohe ako počas radiačnej terapie.

Definícia cieľa

Najdôležitejším krokom pri plánovaní radiačnej terapie je identifikácia cieľa, t.j. objem tkaniva, ktoré sa má ožarovať. Tento objem zahŕňa objem nádoru (určený vizuálne počas klinického vyšetrenia alebo na základe výsledkov CT) a objem priľahlých tkanív, ktoré môžu obsahovať mikroskopické inklúzie nádorového tkaniva. Určenie optimálnej cieľovej hranice (plánovaného cieľového objemu) nie je jednoduché, čo súvisí so zmenami polohy pacienta, pohybom vnútorných orgánov a teda nutnosťou rekalibrácie zariadenia. Dôležité je aj určenie polohy kritických telies, t.j. orgány vyznačujúce sa nízkou toleranciou voči žiareniu (napríklad miecha, oči, obličky). Všetky tieto informácie sa zadávajú do počítača spolu s CT vyšetreniami, ktoré úplne pokrývajú postihnutú oblasť. V relatívne nekomplikovaných prípadoch sa cieľový objem a poloha kritických orgánov stanoví klinicky pomocou jednoduchých röntgenových snímok.

Plánovanie dávky

Cieľom plánovania dávok je dosiahnuť rovnomernú distribúciu efektívnej dávky žiarenia v postihnutých tkanivách tak, aby dávka žiarenia na kritické orgány neprekročila ich únosnú dávku.

Parametre, ktoré sa môžu počas ožarovania meniť, sú:

• rozmery nosníka;
• smer lúča;
• počet zväzkov;
• relatívna dávka na lúč („hmotnosť“ lúča);
• distribúcia dávky;
• použitie kompenzátorov.

Overenie liečby

Je dôležité správne nasmerovať lúč a nespôsobiť poškodenie kritických orgánov. Na tento účel sa pred rádioterapiou zvyčajne používa rádiografia na simulátore, môže sa vykonávať aj počas liečby megavoltovými röntgenovými prístrojmi alebo elektronickými portálovými zobrazovacími zariadeniami.

Výber režimu radiačnej terapie

Onkológ určí celkovú dávku žiarenia a vytvorí frakcionačný režim. Tieto parametre spolu s parametrami konfigurácie lúča plne charakterizujú plánovanú radiačnú terapiu. Tieto informácie sa zadávajú do počítačového overovacieho systému, ktorý riadi realizáciu plánu úpravy na lineárnom urýchľovači.

Novinka v rádioterapii

3D plánovanie

Azda najvýznamnejším vývojom vo vývoji rádioterapie za posledných 15 rokov bolo priame využitie skenovacích metód (najčastejšie CT) pre topometriu a radiačné plánovanie.

Plánovanie počítačovej tomografie má niekoľko významných výhod:

• schopnosť presnejšie určiť umiestnenie nádoru a kritických orgánov;
• presnejší výpočet dávky;
• Skutočná schopnosť 3D plánovania na optimalizáciu liečby.

Konformná rádioterapia a viaclistové kolimátory

Cieľom radiačnej terapie bolo vždy dodať vysokú dávku žiarenia do klinického cieľa. Na tento účel sa zvyčajne používalo ožarovanie pravouhlým lúčom s obmedzeným použitím špeciálnych blokov. Časť normálneho tkaniva bola nevyhnutne ožiarená vysokou dávkou. Umiestnením blokov určitého tvaru, vyrobených zo špeciálnej zliatiny, do dráhy lúča a využitím možností moderných lineárnych urýchľovačov, ktoré sa objavili vďaka inštalácii viaclistových kolimátorov (MLC). je možné dosiahnuť priaznivejšie rozloženie maximálnej dávky žiarenia v postihnutej oblasti, t.j. zvýšiť úroveň zhody radiačnej terapie.

Počítačový program poskytuje takú postupnosť a veľkosť posunutia lopatiek v kolimátore, čo umožňuje získať lúč požadovanej konfigurácie.

Minimalizáciou objemu normálneho tkaniva, ktoré dostáva vysokú dávku žiarenia, je možné dosiahnuť distribúciu vysokej dávky hlavne v nádore a vyhnúť sa zvýšenému riziku komplikácií.

Dynamická a intenzitou modulovaná radiačná terapia

Je ťažké účinne liečiť ciele, ktoré majú nepravidelný tvar a nachádzajú sa v blízkosti kritických orgánov pomocou štandardnej radiačnej terapie. V takýchto prípadoch sa využíva dynamická radiačná terapia, keď sa prístroj otáča okolo pacienta, pričom kontinuálne vyžaruje röntgenové lúče, alebo moduluje intenzitu lúčov vyžarovaných zo stacionárnych bodov zmenou polohy lopatiek kolimátora, prípadne oba spôsoby kombinuje.

Elektronická terapia

Napriek tomu, že elektrónové žiarenie má rádiobiologický účinok na normálne tkanivá a nádory, ktorý je ekvivalentný fotónovému žiareniu, z hľadiska fyzikálnych vlastností majú elektrónové lúče určité výhody oproti fotónovým lúčom pri liečbe nádorov lokalizovaných v niektorých anatomických oblastiach. Na rozdiel od fotónov majú elektróny náboj, takže keď prenikajú tkanivom, často s ním interagujú a stratou energie spôsobujú určité následky. Ožarovanie tkaniva pod určitú úroveň sa ukazuje ako zanedbateľné. To umožňuje ožarovať objem tkaniva do hĺbky niekoľkých centimetrov od povrchu kože bez poškodenia kritických štruktúr umiestnených hlbšie.

Porovnávacie vlastnosti terapie elektrónovým a fotónovým žiarením terapia elektrónovým lúčom:

• obmedzená hĺbka prieniku do tkaniva;
• dávka žiarenia mimo užitočného lúča je zanedbateľná;
• najmä indikované pre povrchové nádory;
• napríklad rakovina kože, nádory hlavy a krku, rakovina prsníka;
• dávka absorbovaná normálnymi tkanivami (napr. miecha, pľúca) pod cieľom je zanedbateľná.

Fotónová radiačná terapia:

• vysoká penetračná schopnosť fotónového žiarenia, umožňujúca liečiť hlboko uložené nádory;
• minimálne poškodenie kože;
• Vlastnosti lúča umožňujú dosiahnuť väčšiu zhodu s geometriou ožarovaného objemu a uľahčujú krížové ožarovanie.

Generovanie elektrónových lúčov

Väčšina centier radiačnej terapie je vybavená vysokoenergetickými lineárnymi urýchľovačmi schopnými generovať röntgenové aj elektrónové lúče.

Pretože elektróny pri prechode vzduchom podliehajú značnému rozptylu, na radiacu hlavu zariadenia je umiestnený vodiaci kužeľ alebo trimer, ktorý kolimuje elektrónový lúč blízko povrchu kože. Ďalšie nastavenie konfigurácie elektrónového lúča možno dosiahnuť pripevnením olovenej alebo cerrobendovej membrány na koniec kužeľa alebo pokrytím normálnej kože okolo postihnutej oblasti olovnatou gumou.

Dozimetrické charakteristiky elektrónových lúčov

Vplyv elektrónových lúčov na homogénne tkanivo je popísaný nasledujúcimi dozimetrickými charakteristikami.

Závislosť dávky od hĺbky prieniku

Dávka sa postupne zvyšuje na maximálnu hodnotu, po ktorej prudko klesá takmer na nulu v hĺbke rovnajúcej sa normálnej hĺbke prieniku elektrónového žiarenia.

Absorbovaná dávka a energia toku žiarenia

Typická hĺbka prieniku elektrónového lúča závisí od energie lúča.

Povrchová dávka, ktorá sa zvyčajne charakterizuje ako dávka v hĺbke 0,5 mm, je výrazne vyššia pre elektrónový lúč ako pre megavoltové fotónové žiarenie a pohybuje sa od 85 % maximálnej dávky pri nízkych energetických hladinách (menej ako 10 MeV) na približne 95 % maximálnej dávky pri vysokej energetickej hladine.

Pri urýchľovačoch schopných generovať elektrónové žiarenie sa úroveň energie žiarenia pohybuje od 6 do 15 MeV.

Profil nosníka a zóna penumbra

Penumbra zóna elektrónového lúča sa ukáže byť o niečo väčšia ako zóna fotónového lúča. Pre elektrónový lúč nastáva zníženie dávky na 90 % stredovej axiálnej hodnoty približne 1 cm smerom dovnútra od konvenčnej geometrickej hranice ožarovacieho poľa v hĺbke, kde je dávka maximálna. Napríklad lúč s prierezom 10x10 cm2 má efektívnu veľkosť ožarovacieho poľa iba Bx8 cmg. Zodpovedajúca vzdialenosť pre fotónový lúč je približne len 0,5 cm.Pre ožiarenie toho istého cieľa v rozsahu klinickej dávky preto musí mať elektrónový lúč väčší prierez. Táto vlastnosť elektrónových lúčov spôsobuje, že spojenie fotónových a elektrónových lúčov je problematické, pretože nie je možné zabezpečiť rovnomernosť dávky na hranici ožarovacích polí v rôznych hĺbkach.

Brachyterapia

Brachyterapia je typ radiačnej terapie, pri ktorej sa zdroj žiarenia nachádza v samotnom nádore (objem žiarenia) alebo v jeho blízkosti.

Indikácie

Brachyterapia sa vykonáva v prípadoch, keď je možné presne určiť hranice nádoru, keďže ožarovacie pole sa často volí pre relatívne malý objem tkaniva a ponechanie časti nádoru mimo ožarovacieho poľa so sebou nesie značné riziko recidívy pri hranicu ožarovaného objemu.

Brachyterapia sa aplikuje pri nádoroch, ktorých lokalizácia je vhodná ako pre zavedenie a optimálne umiestnenie zdrojov žiarenia, tak aj pre jeho odstránenie.

Výhody

Zvýšenie dávky žiarenia zvyšuje účinnosť potlačenia rastu nádoru, no zároveň zvyšuje riziko poškodenia normálnych tkanív. Brachyterapia umožňuje dodať vysokú dávku žiarenia do malého objemu, limitovaného najmä nádorom, a zvýšiť efektivitu jeho liečby.

Brachyterapia vo všeobecnosti netrvá dlho, zvyčajne 2-7 dní. Kontinuálne nízkodávkové ožarovanie poskytuje rozdiel v rýchlosti obnovy a repopulácie normálnych a nádorových tkanív a následne výraznejší deštruktívny účinok na nádorové bunky, čo zvyšuje účinnosť liečby.

Bunky, ktoré prežijú hypoxiu, sú odolné voči radiačnej terapii. Nízkodávkové žiarenie počas brachyterapie podporuje reoxygenáciu tkaniva a zvyšuje rádiosenzitivitu nádorových buniek, ktoré boli predtým v stave hypoxie.

Distribúcia dávky žiarenia v nádore je často nerovnomerná. Pri plánovaní radiačnej terapie postupujte tak, aby tkanivá okolo hraníc objemu žiarenia dostali minimálnu dávku. Tkanivo umiestnené v blízkosti zdroja žiarenia v strede nádoru často dostáva dvojnásobnú dávku. Hypoxické nádorové bunky sa nachádzajú v avaskulárnych zónach, niekedy v ložiskách nekrózy v strede nádoru. Preto vyššia dávka žiarenia do centrálnej časti nádoru neguje rádiorezistenciu tu nachádzajúcich sa hypoxických buniek.

Ak má nádor nepravidelný tvar, racionálne umiestnenie zdrojov žiarenia umožňuje vyhnúť sa poškodeniu normálnych kritických štruktúr a tkanív, ktoré sa okolo neho nachádzajú.

Nedostatky

Mnohé zdroje žiarenia používané v brachyterapii vyžarujú lúče y a zdravotnícky personál je vystavený žiareniu.Hoci sú dávky žiarenia malé, treba to vziať do úvahy. Expozíciu pre zdravotnícky personál možno znížiť použitím zdrojov žiarenia nízkej úrovne a automatizovaným podávaním.

Pacienti s veľkými nádormi nie sú vhodní na brachyterapiu. môže sa však použiť ako adjuvantná liečba po externej rádioterapii alebo chemoterapii, keď sa veľkosť nádoru zmenší.

Dávka žiarenia emitovaného zdrojom klesá úmerne so štvorcom vzdialenosti od neho. Preto, aby sa zabezpečilo, že zamýšľaný objem tkaniva je dostatočne ožiarený, je dôležité starostlivo vypočítať polohu zdroja. Priestorové umiestnenie zdroja žiarenia závisí od typu aplikátora, lokalizácie nádoru a od toho, aké tkanivá ho obklopujú. Správne umiestnenie zdroja alebo aplikátorov si vyžaduje špeciálne zručnosti a skúsenosti, a preto nie je všade možné.

Štruktúry obklopujúce nádor, ako sú lymfatické uzliny so zjavnými alebo mikroskopickými metastázami, nie sú vystavené ožarovaniu implantovanými alebo intrakavitálnymi zdrojmi žiarenia.

Druhy brachyterapie

Intrakavitárne - rádioaktívny zdroj sa zavedie do akejkoľvek dutiny umiestnenej vo vnútri tela pacienta.

Intersticiálna - rádioaktívny zdroj sa vstrekuje do tkaniva obsahujúceho nádorové ohnisko.

Povrch - rádioaktívny zdroj je umiestnený na povrchu tela v postihnutej oblasti.

Indikácie sú:

• rakovina kože;
• očné nádory.

Zdroje žiarenia je možné zadať manuálne alebo automaticky. Manuálnemu podávaniu sa treba vyhnúť vždy, keď je to možné, pretože vystavuje zdravotnícky personál radiačnému riziku. Zdroj sa podáva injekčnými ihlami, katétrami alebo aplikátormi, ktoré boli predtým zapustené v nádorovom tkanive. Inštalácia „studených“ aplikátorov nie je spojená s ožarovaním, takže môžete pomaly vyberať optimálnu geometriu zdroja ožarovania.

Automatizované zavádzanie zdrojov žiarenia sa uskutočňuje pomocou zariadení, napríklad Selectron, bežne používaných pri liečbe rakoviny krčka maternice a endometria. Tento spôsob zahŕňa počítačové dodávanie granúl z nehrdzavejúcej ocele obsahujúcich napríklad cézium v ​​pohároch z olovenej nádoby do aplikátorov vložených do dutiny maternice alebo vagíny. Tým sa úplne eliminuje ožiarenie operačnej sály a zdravotníckeho personálu.

Niektoré automatizované injekčné zariadenia pracujú so zdrojmi vysokointenzívneho žiarenia, napríklad Microselectron (irídium) alebo Catetron (kobalt), procedúra liečby trvá až 40 minút. Pri nízkodávkovej radiačnej brachyterapii musí byť zdroj žiarenia ponechaný v tkanive mnoho hodín.

Pri brachyterapii sa väčšina zdrojov žiarenia odstráni po dosiahnutí cieľovej dávky. Existujú však aj trvalé zdroje, ktoré sa vo forme granúl vstrekujú do nádoru a po ich vyčerpaní sa už neodstraňujú.

Rádionuklidy

Zdroje y-žiarenia

Rádium sa dlhé roky používa ako zdroj y-lúčov v brachyterapii. Teraz sa už nepoužíva. Hlavným zdrojom y-žiarenia je plynný dcérsky produkt rozpadu rádia radón. Rádiové trubice a ihly musia byť utesnené a často kontrolované na tesnosť. γ-lúče, ktoré vyžarujú, majú relatívne vysokú energiu (v priemere 830 keV) a na ochranu pred nimi je potrebný dosť silný olovený štít. Pri rádioaktívnom rozpade cézia nevznikajú žiadne plynné dcérske produkty, jeho polčas rozpadu je 30 rokov a energia y-žiarenia je 660 keV. Cézium vo veľkej miere nahradilo rádium, najmä v gynekologickej onkológii.

Iridium sa vyrába vo forme mäkkého drôtu. Má množstvo výhod oproti tradičným rádiovým alebo céziovým ihlám pri vykonávaní intersticiálnej brachyterapie. Tenký drôt (priemer 0,3 mm) môže byť vložený do pružnej nylonovej trubice alebo dutej ihly, ktorá bola predtým zavedená do nádoru. Hrubšie drôty v tvare vlásenky je možné zaviesť priamo do nádoru pomocou vhodného puzdra. V USA je irídium dostupné na použitie aj vo forme granúl uzavretých v tenkom plastovom obale. Irídium vyžaruje γ-lúče s energiou 330 keV a zdravotnícky personál pred nimi dokáže spoľahlivo ochrániť olovený štít s hrúbkou 2 cm. Hlavnou nevýhodou irídia je jeho relatívne krátky polčas rozpadu (74 dní), čo si vyžaduje použitie čerstvého implantátu v každom prípade.

Izotop jódu, ktorý má polčas rozpadu 59,6 dňa, sa používa ako trvalé implantáty pri rakovine prostaty. Vyžarované γ-lúče majú nízku energiu a keďže žiarenie vychádzajúce z pacientov po implantácii tohto zdroja je nevýznamné, pacienti môžu byť prepustení skôr.

Zdroje β-lúčov

Doštičky vyžarujúce β-lúče sa používajú najmä pri liečbe pacientov s nádormi oka. Platne sú vyrobené zo stroncia alebo ruténia, ródia.

Dozimetria

Rádioaktívny materiál sa implantuje do tkanív v súlade so zákonom o distribúcii dávok žiarenia v závislosti od použitého systému. V Európe boli klasické implantačné systémy Parker-Paterson a Quimby z veľkej časti nahradené parížskym systémom, ktorý je vhodný najmä pre implantáty z irídiového drôtu. Pri dozimetrickom plánovaní sa používa drôt s rovnakou lineárnou intenzitou žiarenia, zdroje žiarenia sú umiestnené rovnobežne, rovno, na ekvidištantných čiarach. Na kompenzáciu „neprekrývajúcich sa“ koncov drôtu trvá liečba nádoru o 20 – 30 % dlhšie, ako je potrebné. V volumetrickom implantáte sú pramene v priereze umiestnené vo vrcholoch rovnostranných trojuholníkov alebo štvorcov.

Dávka, ktorá sa má dodať do nádoru, sa vypočíta manuálne pomocou grafov, ako sú napríklad Oxfordské tabuľky, alebo na počítači. Najprv sa vypočíta základná dávka (priemerná hodnota minimálnych dávok zdrojov žiarenia). Terapeutická dávka (napríklad 65 Gy počas 7 dní) sa vyberie na základe štandardnej dávky (85 % základnej dávky).

Normalizačný bod pri výpočte predpísanej dávky žiarenia pre povrchovú a v niektorých prípadoch intrakavitárnu brachyterapiu sa nachádza vo vzdialenosti 0,5-1 cm od aplikátora. Intrakavitárna brachyterapia u pacientok s rakovinou krčka maternice alebo endometria má však niektoré zvláštnosti.Najčastejšie sa pri liečbe týchto pacientok používa manchesterská technika, podľa ktorej sa normalizačný bod nachádza 2 cm nad vnútorným os maternice a 2 cm od seba. z dutiny maternice (tzv. bod A) . Vypočítaná dávka v tomto bode umožňuje posúdiť riziko radiačného poškodenia močovodu, močového mechúra, konečníka a iných panvových orgánov.

Perspektívy rozvoja

Na výpočet dávok dodaných do nádoru a čiastočne absorbovaných normálnymi tkanivami a kritickými orgánmi sa čoraz častejšie používajú sofistikované metódy trojrozmerného dozimetrického plánovania založené na použití CT alebo MRI. Na charakterizáciu dávky žiarenia sa používajú výlučne fyzikálne pojmy, pričom biologický účinok žiarenia na rôzne tkanivá je charakterizovaný biologicky účinnou dávkou.

Pri frakcionovanom podávaní vysokoaktívnych zdrojov u pacientok s rakovinou krčka maternice a maternice sa komplikácie vyskytujú menej často ako pri manuálnom podávaní nízkoaktívnych zdrojov žiarenia. Namiesto kontinuálneho ožarovania implantátmi s nízkou aktivitou sa môžete uchýliť k prerušovanému ožarovaniu s implantátmi s vysokou aktivitou a tým optimalizovať distribúciu dávky žiarenia, čím sa stáva rovnomernejším v celom objeme ožarovania.

Intraoperačná rádioterapia

Najdôležitejším problémom radiačnej terapie je dodanie najvyššej možnej dávky žiarenia do nádoru, aby sa predišlo radiačnému poškodeniu normálnych tkanív. Na riešenie tohto problému bolo vyvinutých množstvo prístupov, vrátane intraoperačnej rádioterapie (IORT). Pozostáva z chirurgickej excízie tkaniva postihnutého nádorom a jedného diaľkového ožiarenia ortovoltážnymi röntgenovými alebo elektrónovými lúčmi. Intraoperačná rádioterapia sa vyznačuje nízkou mierou komplikácií.

Má však niekoľko nevýhod:

• potreba dodatočného vybavenia na operačnej sále;
• potreba dodržiavať ochranné opatrenia pre zdravotnícky personál (keďže na rozdiel od diagnostického RTG vyšetrenia je pacient ožarovaný v terapeutických dávkach);
• potreba prítomnosti rádiologického onkológa na operačnej sále;
• rádiobiologický účinok jednej vysokej dávky žiarenia na normálne tkanivo susediace s nádorom.

Hoci dlhodobé účinky IORT neboli dobre študované, výsledky experimentov na zvieratách naznačujú, že riziko nežiaducich dlhodobých účinkov jednorazovej dávky až do 30 Gy je zanedbateľné, ak normálne tkanivá s vysokou rádiosenzitivitou (veľké nervové kmene, cievy, miecha, tenké črevo) sú chránené.pred ožiarením. Prahová dávka radiačného poškodenia nervov je 20-25 Gy a latentné obdobie klinických prejavov po ožiarení sa pohybuje od 6 do 9 mesiacov.

Ďalším nebezpečenstvom, ktoré je potrebné zvážiť, je indukcia nádoru. Množstvo štúdií vykonaných na psoch preukázalo vysoký výskyt sarkómov po IORT v porovnaní s inými typmi rádioterapie. Okrem toho je plánovanie IORT náročné, pretože rádiológ nemá presné informácie o objeme tkaniva, ktoré sa má pred operáciou ožarovať.

Použitie intraoperačnej radiačnej terapie pre vybrané nádory

Rakovina konečníka. Môže byť vhodný pre primárnu aj recidivujúcu rakovinu.

Rakovina žalúdka a pažeráka. Dávky do 20 Gy sa zdajú byť bezpečné.

Rakovina žlčovodu. Možno je to opodstatnené v prípadoch minimálnej reziduálnej choroby, ale u neresekovateľných nádorov sa to neodporúča.

Rakovina pankreasu. Napriek použitiu IORT nebol dokázaný jeho pozitívny vplyv na výsledok liečby.

Nádory hlavy a krku.

• IORT je podľa jednotlivých centier bezpečná metóda, dobre tolerovaná a prináša povzbudivé výsledky.
• IORT je zaručená pre minimálnu reziduálnu chorobu alebo recidivujúci nádor.

Nádory mozgu. Výsledky sú neuspokojivé.

Záver

Intraoperačná rádioterapia a jej využitie sú limitované nedoriešením určitých technických a logistických aspektov. Ďalšie zvýšenie zhody externej rádioterapie vykompenzuje výhody IORT. Okrem toho je konformná rádioterapia reprodukovateľnejšia a nemá nevýhody IORT, pokiaľ ide o dozimetrické plánovanie a frakcionáciu. Použitie IORT zostáva obmedzené na malý počet špecializovaných centier.

Otvorené zdroje žiarenia

Úspechy nukleárnej medicíny v onkológii sa využívajú na nasledujúce účely:

• objasnenie umiestnenia primárneho nádoru;
• detekcia metastáz;
• monitorovanie účinnosti liečby a identifikácia relapsov nádoru;
• vykonávanie cielenej radiačnej terapie.

Rádioaktívne značky

Rádiofarmaká (RP) pozostávajú z ligandu a pridruženého rádionuklidu, ktorý emituje γ-lúče. Distribúcia rádiofarmák pri onkologických ochoreniach sa môže odchyľovať od normálu. Takéto biochemické a fyziologické zmeny v nádoroch nie je možné zistiť pomocou CT alebo MRI. Scintigrafia je metóda, ktorá umožňuje sledovať distribúciu rádiofarmák v organizme. Neumožňuje síce posúdiť anatomické detaily, no napriek tomu sa všetky tri metódy dopĺňajú.

Na diagnostické a terapeutické účely sa používa niekoľko rádiofarmák. Napríklad rádionuklidy jódu sú selektívne absorbované aktívnym tkanivom štítnej žľazy. Ďalšími príkladmi rádiofarmák sú tálium a gálium. Pre scintigrafiu neexistuje ideálny rádionuklid, ale technécium má oproti iným mnoho výhod.

Scintigrafia

Na vykonávanie scintigrafie sa zvyčajne používa γ-kamera.Pomocou stacionárnej γ-kamery je možné získať plenárne snímky a snímky celého tela v priebehu niekoľkých minút.

Pozitrónová emisná tomografia

PET skeny využívajú rádionuklidy, ktoré emitujú pozitróny. Ide o kvantitatívnu metódu, ktorá vám umožňuje získať snímky orgánov po vrstvách. Použitie fluorodeoxyglukózy, označenej 18 F, umožňuje posúdiť využitie glukózy a pomocou vody, označenej 15 O, je možné študovať prietok krvi mozgom. Pozitrónová emisná tomografia môže odlíšiť primárne nádory od metastáz a posúdiť životaschopnosť nádoru, obrat nádorových buniek a metabolické zmeny v reakcii na liečbu.

Aplikácia v diagnostike a dlhodobom horizonte

Scintigrafia kostí

Scintigrafia kostí sa zvyčajne vykonáva 2-4 hodiny po injekcii 550 MBq 99Tc-značeného metyléndifosfonátu (99Tc-medronátu) alebo hydroxymetyléndifosfonátu (99Tc-oxidronátu). Umožňuje získať multiplanárne snímky kostí a snímku celej kostry. Pri absencii reaktívneho zvýšenia osteoblastickej aktivity sa kostný nádor na scintigramoch môže javiť ako „studené“ ohnisko.

Citlivosť kostnej scintigrafie je vysoká (80-100%) pri diagnostike metastáz rakoviny prsníka, rakoviny prostaty, bronchogénnej rakoviny pľúc, rakoviny žalúdka, osteogénneho sarkómu, rakoviny krčka maternice, Ewingovho sarkómu, nádorov hlavy a krku, neuroblastómu a rakoviny vaječníkov . Citlivosť tejto metódy je o niečo nižšia (približne 75 %) v prípade melanómu, malobunkového karcinómu pľúc, lymfogranulomatózy, rakoviny obličiek, rabdomyosarkómu, myelómu a rakoviny močového mechúra.

Scintigrafia štítnej žľazy

Indikácie pre scintigrafiu štítnej žľazy v onkológii sú nasledujúce:

• štúdium osamelého alebo dominantného uzla;
• kontrolná štúdia v dlhodobom období po chirurgickej resekcii štítnej žľazy pre diferencovaný karcinóm.

Terapia otvorenými zdrojmi žiarenia

Cielená rádioterapia s použitím rádiofarmák selektívne absorbovaných nádorom sa datuje približne do pol storočia. Pomerfarmaceutikum používané na cielenú radiačnú terapiu musí mať vysokú afinitu k nádorovému tkanivu, vysoký pomer ohnisko/pozadie a musí zostať v nádorovom tkanive dlhý čas. Rádiofarmaceutické žiarenie musí mať dostatočne vysokú energiu, aby poskytlo terapeutický účinok, ale musí byť obmedzené hlavne na hranice nádoru.

Liečba diferencovaného karcinómu štítnej žľazy 131 I

Tento rádionuklid vám umožňuje zničiť tkanivo štítnej žľazy, ktoré zostalo po celkovej tyreoidektómii. Používa sa aj na liečbu recidivujúcej a metastatickej rakoviny tohto orgánu.

Liečba derivátov neurálnej lišty 131I-MIBG

Meta-jódbenzylguanidín, označený131I (131I-MIBG). úspešne používaná pri liečbe derivátov neurálnej lišty. Týždeň po vymenovaní rádiofarmaka možno vykonať kontrolnú scintigrafiu. Pri feochromocytóme poskytuje liečba pozitívny výsledok vo viac ako 50% prípadov, s neuroblastómom - v 35%. Liečba 131I-MIBG tiež poskytuje určitý účinok u pacientov s paragangliómom a medulárnou rakovinou štítnej žľazy.

Rádiofarmaká, ktoré sa selektívne hromadia v kostiach

Výskyt kostných metastáz u pacientov s rakovinou prsníka, pľúc alebo prostaty môže byť až 85 %. Rádiofarmaká, ktoré sa selektívne akumulujú v kostiach, majú podobnú farmakokinetiku ako vápnik alebo fosfát.

Použitie rádionuklidov, ktoré sa selektívne akumulujú v kostiach na odstránenie bolesti v nich, sa začalo s 32 P-ortofosfátom, ktorý sa síce ukázal ako účinný, no pre jeho toxický účinok na kostnú dreň sa veľmi nepoužíval. 89 Sr bol prvý patentovaný rádionuklid schválený na systémovú liečbu kostných metastáz pri rakovine prostaty. Po intravenóznom podaní 89 Sr v množstve ekvivalentnom 150 MBq sa selektívne absorbuje oblasťami skeletu postihnutými metastázami. Je to spôsobené reaktívnymi zmenami v kostnom tkanive obklopujúcom metastázu a zvýšením jej metabolickej aktivity.Potlačenie funkcií kostnej drene sa dostaví približne po 6 týždňoch. Po jednorazovej injekcii 89 Sr u 75 – 80 % pacientov bolesť rýchlo ustúpi a progresia metastáz sa spomalí. Tento efekt trvá od 1 do 6 mesiacov.

Intrakavitárna terapia

Výhodou priameho podávania rádiofarmák do pleurálnej dutiny, perikardiálnej dutiny, brušnej dutiny, močového mechúra, likvoru alebo cystických nádorov je priamy účinok rádiofarmák na nádorové tkanivo a absencia systémových komplikácií. Typicky sa na tento účel používajú koloidy a monoklonálne protilátky.

Monoklonálne protilátky

Keď sa pred 20 rokmi prvýkrát použili monoklonálne protilátky, mnohí ich začali považovať za zázračný liek na rakovinu. Cieľom bolo získať špecifické protilátky proti aktívnym nádorovým bunkám, ktoré nesú rádionuklid, ktorý tieto bunky ničí. Vývoj rádioimunoterapie však v súčasnosti čelí viac výzvam ako úspechom a jej budúcnosť sa zdá byť neistá.

Celkové ožiarenie tela

Na zlepšenie výsledkov liečby nádorov citlivých na chemoterapiu alebo radiačnú terapiu a na eradikáciu zostávajúcich kmeňových buniek v kostnej dreni sa pred transplantáciou darcovských kmeňových buniek používajú zvyšujúce sa dávky liekov na chemoterapiu a vysoké dávky ožarovania.

Ciele ožarovania celého tela

Zničenie zostávajúcich nádorových buniek.

Zničenie reziduálnej kostnej drene, aby sa umožnilo prihojenie darcovskej kostnej drene alebo darcovských kmeňových buniek.

Poskytovanie imunosupresie (najmä keď darca a príjemca sú HLA inkompatibilní).

Indikácie pre vysokodávkovú terapiu

Iné nádory

Medzi ne patrí neuroblastóm.

Typy transplantácie kostnej drene

Autotransplantácia – kmeňové bunky sa transplantujú z krvi alebo kryokonzervovanej kostnej drene získanej pred vysokou dávkou ožiarenia.

Alotransplantácia – transplantuje sa HLA kompatibilná alebo nekompatibilná (ale s jedným identickým haplotypom) kostná dreň získaná od príbuzných alebo nepríbuzných darcov (registre darcov kostnej drene boli vytvorené na výber nepríbuzných darcov).

Skríning pacientov

Choroba musí byť v remisii.

Aby sa pacient vyrovnal s toxickými účinkami chemoterapie a ožarovania celého tela, nesmie dôjsť k výraznému poškodeniu obličiek, srdca, pečene alebo pľúc.

Ak pacient dostáva lieky, ktoré môžu spôsobiť toxické účinky podobné tým, ktoré spôsobuje celotelové ožarovanie, orgány, ktoré sú najviac náchylné na tieto účinky, by sa mali vyšetriť najmä:

• CNS - počas liečby asparaginázou;
• obličky - pri liečbe platinovými liekmi alebo ifosfamidom;
• pľúca - pri liečbe metotrexátom alebo bleomycínom;
• srdce - pri liečbe cyklofosfamidom alebo antracyklínmi.

V prípade potreby je predpísaná doplnková liečba na prevenciu alebo nápravu dysfunkcie orgánov, ktoré môžu byť celotelovým ožiarením obzvlášť postihnuté (napríklad centrálny nervový systém, semenníky, mediastinálne orgány).

Príprava

Hodinu pred ožiarením pacient užíva antiemetiká vrátane blokátorov spätného vychytávania serotonínu a intravenózne mu podá dexametazón. Na dodatočnú sedáciu možno predpísať fenobarbital alebo diazepam. U malých detí sa v prípade potreby používa celková anestézia ketamínom.

Metodológia

Optimálna úroveň energie nastavená na lineárnom urýchľovači je približne 6 MB.

Pacient leží na chrbte alebo na boku, prípadne striedavo v polohe na chrbte a na boku, pod clonou z organického skla (Perspex), ktorá zabezpečuje ožarovanie kože plnou dávkou.

Ožarovanie sa vykonáva z dvoch protiľahlých polí s rovnakou dobou trvania v každej polohe.

Stôl spolu s pacientom je umiestnený vo väčšej vzdialenosti ako zvyčajne od röntgenového terapeutického prístroja tak, aby veľkosť ožarovacieho poľa pokrývala celé telo pacienta.

Rozloženie dávok pri ožarovaní celého tela je nerovnomerné, čo je spôsobené nerovnomernosťou ožiarenia v predozadnom a zadnom smere pozdĺž celého tela, ako aj nerovnakou hustotou orgánov (najmä pľúc v porovnaní s inými orgánmi a tkanivami) . Na rovnomernejšiu distribúciu dávok sa používajú bolusy alebo sa chránia pľúca, ale nižšie opísaný režim ožarovania v dávkach nepresahujúcich toleranciu normálnych tkanív robí tieto opatrenia zbytočnými. Najviac ohrozeným orgánom sú pľúca.

Výpočet dávky

Distribúcia dávky sa meria pomocou kryštálových dozimetrov fluoridu lítneho. Dozimeter sa aplikuje na kožu v oblasti vrcholu a spodnej časti pľúc, mediastína, brucha a panvy. Dávka absorbovaná tkanivami strednej čiary sa vypočíta ako priemer výsledkov dozimetrie na prednom a zadnom povrchu tela alebo sa vykoná CT vyšetrenie celého tela a počítač vypočíta dávku absorbovanú konkrétnym orgánom alebo tkanivom.

Režim ožarovania

Dospelí. Optimálne čiastkové dávky sú 13,2 – 14,4 Gy, v závislosti od predpísanej dávky v bode dávkovania. Je vhodnejšie zamerať sa na maximálnu tolerovanú dávku pre pľúca (14,4 Gy) a neprekračovať ju, pretože pľúca sú orgány obmedzujúce dávku.

deti. Tolerancia detí voči žiareniu je o niečo vyššia ako u dospelých. Podľa schémy odporúčanej Radou pre lekársky výskum (MRC – Medical Research Council) je celková dávka žiarenia rozdelená na 8 frakcií po 1,8 Gy, každá s trvaním liečby 4 dni. Používajú sa aj iné schémy celotelového ožarovania, ktoré tiež poskytujú uspokojivé výsledky.

Toxické prejavy

Akútne prejavy.

• Nevoľnosť a vracanie sa zvyčajne objavia približne 6 hodín po ožiarení prvou frakčnou dávkou.
• Opuch príušnej slinnej žľazy – vyvíja sa v prvých 24 rokoch a potom sám vymizne, hoci pacienti zostávajú sucho v ústach ešte niekoľko mesiacov.
• Arteriálna hypotenzia.
• Horúčka kontrolovaná glukokortikoidmi.
• Hnačka - objavuje sa na 5. deň v dôsledku radiačnej gastroenteritídy (mukozitídy).

Oneskorená toxicita.

• Pneumonitída, ktorá sa prejavuje dýchavičnosťou a charakteristickými zmenami na röntgenových snímkach hrudníka.
• Ospalosť spôsobená prechodnou demyelinizáciou. Objavuje sa v 6. – 8. týždni, je sprevádzaná anorexiou, v niektorých prípadoch aj nevoľnosťou a ustupuje do 7 – 10 dní.

Neskorá toxicita.

• Katarakta, ktorej frekvencia nepresahuje 20%. Typicky sa výskyt tejto komplikácie zvyšuje medzi 2 a 6 rokmi po ožiarení, po ktorom nastáva plató.
• Hormonálne zmeny vedúce k rozvoju azoospermie a amenorey a následne sterility. Veľmi zriedkavo sa zachová plodnosť a je možná normálna gravidita bez zvýšenia výskytu vrodených anomálií u potomkov.
• Hypotyreóza, vyvíjajúca sa v dôsledku radiačného poškodenia štítnej žľazy v kombinácii s alebo bez poškodenia hypofýzy.
• U detí môže byť narušená sekrécia rastového hormónu, čo v kombinácii so skorým uzavretím epifýznych rastových platničiek spojeným s celotelovým ožiarením vedie k zastaveniu rastu.
• Vývoj sekundárnych nádorov. Riziko tejto komplikácie po celotelovom ožiarení sa zvyšuje 5-krát.
• Dlhodobá imunosupresia môže viesť k rozvoju malígnych nádorov lymfatického tkaniva.

Metódy rádioterapie sa v závislosti od spôsobu dodávania ionizujúceho žiarenia do ožarovaného ložiska delia na vonkajšie a vnútorné. Kombinácia metód je tzv kombinovaná radiačná terapia.

Metódy vonkajšieho ožarovania- metódy, pri ktorých sa zdroj žiarenia nachádza mimo tela. Externé metódy zahŕňajú metódy diaľkového ožarovania v rôznych inštaláciách s použitím rôznych vzdialeností od zdroja žiarenia po ožarované ohnisko.

Metódy vonkajšieho ožarovania zahŕňajú:

γ-terapia na diaľku;

Diaľková alebo hlboká rádioterapia;

Vysokoenergetická terapia brzdným žiarením;

Rýchla elektrónová terapia;

Protónová terapia, neutrónová terapia a iná zrýchlená časticová terapia;

Spôsob aplikácie ožarovania;

Rádioterapia s blízkym zameraním (na liečbu zhubných nádorov kože).

Externá radiačná terapia sa môže vykonávať v statickom a mobilnom režime. Pri statickom ožiarení je zdroj žiarenia vo vzťahu k pacientovi nehybný. Pohyblivé metódy ožarovania zahŕňajú rotačné-kyvadlové alebo sektorové tangenciálne, rotačno-konvergentné a rotačné ožarovanie s riadenou rýchlosťou. Ožarovanie sa môže uskutočňovať cez jedno pole alebo môže byť viacpoľové - cez dve, tri alebo viac polí. V tomto prípade sú možné možnosti pre protiľahlé alebo krížové polia atď.. Ožarovanie je možné vykonávať otvoreným lúčom alebo pomocou rôznych tvarovacích zariadení - ochranných blokov, klinových a vyrovnávacích filtrov, mriežkovej membrány.

Pri aplikačnej metóde ožarovania, napríklad v oftalmologickej praxi, sa na patologické ložisko aplikujú aplikátory s obsahom rádionuklidov.

Pri liečbe zhubných kožných nádorov sa používa rádioterapia na blízko, pričom vzdialenosť od vonkajšej anódy k nádoru je niekoľko centimetrov.

Metódy vnútorného ožarovania- metódy, pri ktorých sa zdroje žiarenia zavádzajú do tkanív alebo telesných dutín a používajú sa aj vo forme rádiofarmaka podávaného do vnútra pacienta.

Metódy vnútorného ožarovania zahŕňajú:

Intrakavitárne ožarovanie;

Intersticiálne ožarovanie;

Systémová rádionuklidová terapia.

Pri brachyterapii sa zdroje žiarenia zavádzajú do dutých orgánov pomocou špeciálnych prístrojov metódou postupného zavádzania endostatu a zdrojov žiarenia (ožarovanie na princípe afterloadingu). Na vykonávanie radiačnej terapie pre nádory rôznych lokalizácií existujú rôzne endostatiká: metrokolposta- ty, metrastaty, kolposta- ty, proktostaty, stomatáty, ezofagostatiká, bronchostatiká, cytostatiká. Endostaty prijímajú uzavreté zdroje žiarenia, rádionuklidy uzavreté v plášti filtra, vo väčšine prípadov vo forme valcov, ihiel, krátkych tyčiniek alebo guľôčok.

Pri rádiochirurgickom ošetrení gama nožom a inštaláciami kybernetického noža sa cielené ožarovanie malých cieľov realizuje pomocou špeciálnych stereotaktických prístrojov s použitím presných optických navádzacích systémov pre trojrozmernú (3-dimenzionálnu - 3D) rádioterapiu s viacerými zdrojmi.

So systémovou rádionuklidovou terapiou Používajú rádiofarmaká (RP) podávané perorálne pacientovi, zlúčeniny, ktoré sú tropické pre špecifické tkanivo. Napríklad podávaním rádionuklidového jódu sa liečia zhubné nádory štítnej žľazy a metastázy, podávaním osteotropných liekov sa liečia kostné metastázy.

Druhy radiačnej liečby. Radiačná terapia má radikálne, paliatívne a symptomatické ciele. Radikálna radiačná terapia uskutočnené s cieľom vyliečiť pacienta radikálnymi dávkami a objemami ožiarenia primárneho nádoru a oblastí lymfogénnych metastáz.

Paliatívna liečba, zameraná na predĺženie života pacienta zmenšením veľkosti nádoru a metastáz sa vykonáva s nižšími dávkami a objemami žiarenia ako pri radikálnej rádioterapii. V procese paliatívnej radiačnej terapie je u niektorých pacientov s výrazným pozitívnym účinkom možné zmeniť cieľ so zvýšením celkových dávok a objemov žiarenia na radikálne.

Symptomatická rádioterapia vykonávané na zmiernenie akýchkoľvek bolestivých symptómov spojených s rozvojom nádoru (bolesť, príznaky kompresie krvných ciev alebo orgánov atď.), Na zlepšenie kvality života. Objemy žiarenia a celkové dávky závisia od účinku liečby.

Radiačná terapia sa uskutočňuje s rôznym rozložením dávky žiarenia v čase. Aktuálne používané:

Jednorazová expozícia;

Frakcionované alebo frakčné ožarovanie;

Nepretržité ožarovanie.

Príkladom jednorazovej dávky žiarenia je protónová hypofyzektómia, kde sa radiačná terapia vykonáva v jednom sedení. Kontinuálne ožarovanie sa vyskytuje pri intersticiálnych, intrakavitárnych a aplikačných metódach terapie.

Frakcionované ožarovanie je hlavnou metódou dodávania dávky pre teleterapiu. Ožarovanie sa uskutočňuje v oddelených častiach alebo frakciách. Používajú sa rôzne schémy dávkovej frakcionácie:

Konvenčná (klasická) jemná frakcionácia - 1,8-2,0 Gy za deň 5-krát týždenne; SOD (celková fokálna dávka) - 45-60 Gy v závislosti od histologického typu nádoru a ďalších faktorov;

Priemerná frakcionácia - 4,0-5,0 Gy denne 3 krát týždenne;

Veľká frakcionácia - 8,0-12,0 Gy za deň 1-2 krát týždenne;

Intenzívne koncentrované žiarenie - 4,0-5,0 Gy denne počas 5 dní, napríklad ako predoperačné žiarenie;

Zrýchlená frakcionácia - ožarovanie 2-3 krát denne konvenčnými frakciami s poklesom celkovej dávky na celý priebeh liečby;

Hyperfrakcionácia, alebo multifrakcionácia - rozdelenie dennej dávky na 2-3 frakcie, zníženie dávky na frakciu na 1,0-1,5 Gy s intervalom 4-6 hodín, pričom dĺžka trvania kurzu sa nemusí meniť, ale celková dávka, napr. pravidlo sa zvyšuje;

Dynamická frakcionácia - ožarovanie rôznymi frakcionačnými schémami v jednotlivých štádiách liečby;

Delené kurzy - režim ožarovania s dlhou prestávkou 2-4 týždňov uprostred kurzu alebo po dosiahnutí určitej dávky;

Nízkodávková verzia fotónového ožiarenia celého tela - od 0,1-0,2 Gy do 1-2 Gy celkovo;

Vysokodávková verzia ožiarenia celého tela fotónom od 1-2 Gy do 7-8 Gy celkovo;

Nízkodávková verzia fotónového subtotálneho ožiarenia tela od 1-1,5 Gy do 5-6 Gy celkovo;

Vysokodávková verzia fotónového subtotálneho ožiarenia tela od 1-3 Gy do 18-20 Gy celkovo;

Elektronické celkové alebo subtotálne ožarovanie kože v rôznych režimoch pre nádorové lézie.

Dávka na frakciu je dôležitejšia ako celkový čas liečby. Veľké frakcie sú účinnejšie ako malé. Zväčšenie frakcií pri súčasnom znížení ich počtu vyžaduje zníženie celkovej dávky, ak sa celkový čas kurzu nemení.

V Moskovskom výskumnom ústave P. A. Herzena sú dobre vyvinuté rôzne možnosti dynamickej frakcionácie dávok. Navrhované možnosti sa ukázali byť oveľa efektívnejšie ako klasická frakcionácia alebo sčítanie rovnakých zväčšených zlomkov. Pri vykonávaní nezávislej radiačnej terapie alebo pri kombinovanej liečbe sa izoefektívne dávky používajú na skvamocelulárnu a adenogénnu rakovinu pľúc, pažeráka, konečníka, žalúdka, gynekologické nádory, sarkómy

mäkkých tkanív. Dynamická frakcionácia významne zvýšila účinnosť ožarovania zvýšením SOD bez zvýšenia radiačných reakcií normálnych tkanív.

Odporúča sa skrátiť interval počas delenej kúry na 10-14 dní, pretože repopulácia prežívajúcich klonálnych buniek sa objavuje na začiatku 3. týždňa. Pri delenej kúre sa však znášanlivosť liečby zlepšuje, najmä v prípadoch, keď akútne radiačné reakcie bránia kontinuálnemu priebehu. Štúdie ukazujú, že prežívajúce klonogénne bunky vyvíjajú takú vysokú mieru repopulácie, že každý ďalší deň prerušenia vyžaduje zvýšenie približne o 0,6 Gy na kompenzáciu.

Pri vykonávaní radiačnej terapie sa používajú metódy na úpravu rádiosenzitivity malígnych nádorov. Rádiosenzibilizácia radiačná záťaž je proces, pri ktorom rôzne metódy vedú k zvýšeniu poškodenia tkaniva pod vplyvom žiarenia. Rádiová ochrana- činnosti zamerané na zníženie škodlivého účinku ionizujúceho žiarenia.

Kyslíková terapia- spôsob okysličovania nádoru pri ožarovaní pomocou čistého kyslíka na dýchanie pri normálnom tlaku.

Kyslíková baroterapia- spôsob okysličovania nádoru pri ožarovaní pomocou čistého kyslíka na dýchanie v špeciálnych tlakových komorách pod tlakom do 3-4 atm.

Využitie kyslíkového efektu v kyslíkovej baroterapii sa podľa S. L. Daryalovej osvedčilo najmä pri rádioterapii nediferencovaných nádorov hlavy a krku.

Regionálna turniketová hypoxia- spôsob ožarovania pacientov so zhubnými nádormi končatín za podmienok priloženia pneumatického turniketu. Metóda je založená na skutočnosti, že pri aplikácii turniketu pO 2 v normálnych tkanivách v prvých minútach klesne takmer na nulu, zatiaľ čo v nádore zostáva napätie kyslíka určitý čas výrazné. To umožňuje zvýšiť jednorazové a celkové dávky žiarenia bez zvýšenia frekvencie radiačného poškodenia normálnych tkanív.

Hypoxická hypoxia- metóda, pri ktorej pacient pred a počas ožarovania dýcha hypoxickú zmes plynov (HGM) obsahujúcu 10 % kyslíka a 90 % dusíka (HGS-10) alebo keď je obsah kyslíka znížený na 8 % (HGS-8). Predpokladá sa, že nádor obsahuje takzvané akútne hypoxické bunky. Mechanizmus vzniku takýchto buniek zahŕňa periodický, desiatky minút trvajúci, prudký pokles až zastavenie prietoku krvi v časti kapilár, čo je spôsobené okrem iných faktorov aj zvýšeným tlakom rýchlo rastúceho nádoru. Takéto akútne hypoxické bunky sú rádiorezistentné, ak sú prítomné v čase ožarovania, „unikajú“ z ožiarenia. V Ruskom centre pre výskum rakoviny Ruskej akadémie lekárskych vied sa táto metóda používa s odôvodnením, že umelá hypoxia znižuje hodnotu už existujúceho „negatívneho“ terapeutického intervalu, ktorý je určený prítomnosťou hypoxických rádiorezistentných buniek v nádor s ich takmer úplnou absenciou.

twii v normálnych tkanivách. Metóda je nevyhnutná na ochranu normálnych tkanív, ktoré sú vysoko citlivé na radiačnú terapiu a nachádzajú sa v blízkosti ožarovaného nádoru.

Miestna a celková termoterapia. Metóda je založená na dodatočnom deštruktívnom účinku na nádorové bunky. Metóda je založená na prehriatí nádoru, ku ktorému dochádza v dôsledku zníženého prietoku krvi v porovnaní s normálnymi tkanivami a následkom spomalenia odvodu tepla. K mechanizmom rádiosenzibilizačného účinku hypertermie patrí blokovanie reparačných enzýmov ožiarených makromolekúl (DNA, RNA, proteíny). Pri kombinácii teplotnej expozície a ožiarenia sa pozoruje synchronizácia mitotického cyklu: pod vplyvom vysokej teploty veľké množstvo buniek súčasne vstupuje do fázy G2, ktorá je najcitlivejšia na žiarenie. Najčastejšie sa používa lokálna hypertermia. Na mikrovlnnú hypertermiu existujú prístroje “YAKHTA-3”, “YAKHTA-4”, “PRIMUS U+R” s rôznymi senzormi na ohrev nádoru zvonku alebo so zavedením senzora do dutiny, viď. ryža. 20, 21 na farbe. vložka). Napríklad rektálny senzor sa používa na zahrievanie nádoru prostaty. Pri mikrovlnnej hypertermii s vlnovou dĺžkou 915 MHz sa teplota v prostatickej žľaze automaticky udržiava v rozmedzí 43-44 °C počas 40-60 minút. Ožarovanie nasleduje bezprostredne po relácii hypertermie. Existuje možnosť simultánnej rádioterapie a hypertermie (Gamma Met, Anglicko). V súčasnosti sa predpokladá, že na základe kritéria úplnej regresie nádoru je účinnosť termorádioterapie jeden a pol až dvakrát vyššia ako pri samotnej rádioterapii.

Umelé hyperglykémia vedie k zníženiu intracelulárneho pH v nádorových tkanivách na 6,0 a nižšie, s veľmi miernym poklesom tohto indikátora vo väčšine normálnych tkanív. Okrem toho hyperglykémia v hypoxických podmienkach inhibuje procesy obnovy po žiarení. Za optimálne sa považuje súčasné alebo postupné ožarovanie, hypertermia a hyperglykémia.

Spojenie elektrón-akceptor (EAC)- chemikálie, ktoré dokážu napodobniť účinok kyslíka (jeho elektrónovú afinitu) a selektívne senzibilizovať hypoxické bunky. Najčastejšie používané EAS sú metronidazol a mizonidazol, najmä pri lokálnej aplikácii v roztoku dimetylsulfoxidu (DMSO), čo umožňuje vytváranie vysokých koncentrácií liečiv v niektorých nádoroch na výrazné zlepšenie výsledkov radiačnej liečby.

Na zmenu rádiosenzitivity tkanív sa používajú aj lieky, ktoré nie sú spojené s účinkom kyslíka, napríklad inhibítory opravy DNA. Tieto lieky zahŕňajú 5-fluóruracil, halogénované analógy purínových a pyrimidínových báz. Ako senzibilizátor sa používa inhibítor syntézy DNA hydroxymočovina, ktorá má protinádorovú aktivitu. Postradiačné zotavenie oslabuje aj použitie protinádorového antibiotika aktinomycínu D. Inhibítory syntézy DNA sa môžu použiť na dočasné

neustála umelá synchronizácia delenia nádorových buniek za účelom ich následného ožarovania v najrádiosenzitívnejších fázach mitotického cyklu. Určité nádeje sa vkladajú do použitia faktora nekrózy nádorov.

Použitie niekoľkých prostriedkov, ktoré menia citlivosť nádorových a normálnych tkanív na žiarenie, sa nazývajú polyrádiová modifikácia.

Kombinované liečby- kombinácia chirurgického zákroku, radiačnej terapie a chemoterapie v rôznych postupnostiach. Pri kombinovanej liečbe sa radiačná terapia uskutočňuje vo forme predoperačného alebo pooperačného ožarovania a v niektorých prípadoch sa používa intraoperačné ožarovanie.

Ciele predoperačný priebeh ožarovania sú redukcia nádoru na rozšírenie hraníc operability, najmä pri veľkých nádoroch, potlačenie proliferačnej aktivity nádorových buniek, zníženie sprievodných zápalov, vplyv na dráhy regionálneho metastázovania. Predoperačné ožarovanie vedie k zníženiu počtu relapsov a výskytu metastáz. Predoperačné ožarovanie je komplexná úloha z hľadiska riešenia otázok dávkových hladín, frakcionačných metód a načasovania operácie. Na vážne poškodenie nádorových buniek je potrebné podávať vysoké tumoricídne dávky, čo zvyšuje riziko pooperačných komplikácií, keďže zdravé tkanivo vstupuje do ožarovacej zóny. Zároveň by sa operácia mala vykonať čoskoro po ukončení ožarovania, pretože bunky, ktoré prežili, sa môžu začať množiť – pôjde o klon životaschopných rádiorezistentných buniek.

Keďže sa preukázalo, že výhody predoperačného ožarovania v určitých klinických situáciách zvyšujú mieru prežitia pacientov a znižujú počet relapsov, je nevyhnutné prísne dodržiavať zásady takejto liečby. V súčasnosti sa predoperačné ožarovanie vykonáva vo zväčšených frakciách s denným štiepením dávky, využívajú sa dynamické frakcionačné schémy, ktoré umožňujú predoperačné ožarovanie v krátkom čase s intenzívnym účinkom na nádor s relatívnym šetrením okolitých tkanív. Operácia je predpísaná 3-5 dní po intenzívne koncentrovanom ožiarení, 14 dní po ožiarení pomocou dynamickej frakcionačnej schémy. Ak sa predoperačné ožarovanie uskutočňuje podľa klasickej schémy v dávke 40 Gy, je potrebné naplánovať operáciu 21-28 dní po odznení radiačných reakcií.

Pooperačné ožarovanie sa vykonávajú ako dodatočný účinok na zvyšky nádoru po neradikálnych operáciách, ako aj na zničenie subklinických ložísk a možných metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách. V prípadoch, keď je prvým stupňom protinádorovej liečby operácia, aj pri radikálnom odstránení nádoru, ožiarenie odstráneného ložiska nádoru a regionálnych metastáz

stáza, ako aj celý orgán, môže výrazne zlepšiť výsledky liečby. Mali by ste sa snažiť začať pooperačné ožarovanie najneskôr 3-4 týždne po operácii.

O intraoperačné ožarovanie pacient v anestézii je vystavený jedinej intenzívnej radiačnej expozícii cez otvorené chirurgické pole. Použitie takéhoto ožarovania, pri ktorom sa zdravé tkanivo jednoducho mechanicky presunie preč z oblasti zamýšľaného ožarovania, umožňuje zvýšiť selektivitu radiačnej expozície pre lokálne pokročilé nádory. Berúc do úvahy biologickú účinnosť, jednotlivé dávky 15 až 40 Gy sú ekvivalentné 60 Gy alebo viac pri klasickej frakcionácii. Ešte v roku 1994 na V. medzinárodnom sympóziu v Lyone pri diskusii o problémoch spojených s intraoperačným ožarovaním boli vyslovené odporúčania použiť 20 Gy ako maximálnu dávku na zníženie rizika radiačného poškodenia a možnosti ďalšieho externého ožarovania v prípade potreby.

Radiačná terapia sa najčastejšie používa na zameranie patologického zamerania (nádoru) a oblastí regionálnej metastázy. Niekedy používané systémová radiačná terapia- celkové a medzisúčet ožiarenia na paliatívne alebo symptomatické účely počas zovšeobecňovania procesu. Systémová radiačná terapia môže dosiahnuť regresiu lézií u pacientov s rezistenciou na chemoterapiu.

Frakcionácia je rozdelenie celkovej dávky žiarenia na niekoľko menších frakcií. Je známe, že požadovaný účinok žiarenia možno dosiahnuť rozdelením celkovej dávky na denné časti pri súčasnom znížení toxicity. Z klinického medicínskeho hľadiska to znamená, že frakcionovaná radiačná terapia dosahuje vyššie úrovne kontroly nádoru a jasné zníženie toxicity pre normálne tkanivo v porovnaní s jednorazovou vysokou dávkou žiarenia. Štandardná frakcionácia zahŕňa 5 ožiarení týždenne, raz denne, 200 cGy. Celková dávka závisí od hmoty (latentnej, mikroskopickej alebo makroskopickej) a histologickej štruktúry nádoru a často sa stanovuje empiricky.

Existujú dva spôsoby frakcionácie – hyperfrakcionácia a zrýchlená. Pri hyperfrakcionácii sa štandardná dávka rozdelí na menšie než obvyklé frakcie podávané dvakrát denne; celkové trvanie liečby (v týždňoch) zostáva takmer rovnaké. Význam tohto efektu je, že: 1) toxicita neskoro reagujúcich tkanív, ktoré sú zvyčajne citlivejšie na veľkosť frakcie, je znížená; 2) celková dávka sa zvyšuje, čo zvyšuje pravdepodobnosť zničenia nádoru. Celková dávka so zrýchlenou frakcionáciou je o niečo menšia alebo rovná štandardnej dávke, ale doba liečby je kratšia. To umožňuje potlačiť možnosť zotavenia nádoru počas liečby. Pri zrýchlenej frakcionácii sú predpísané dve alebo viac ožiarení denne, frakcie sú zvyčajne menšie ako štandardné.

Žiarenie sa často vykonáva v podmienkach hypertermie. Hypertermia je klinická aplikácia zahrievania nádorového tkaniva na teplotu nad 42,5 °C, ktorá zabíja bunky a zvyšuje cytotoxické účinky chemoterapie a rádioterapie. Vlastnosti hypertermie sú: 1) účinnosť proti bunkovým populáciám s hypoxickým, okysleným prostredím a vyčerpanými zdrojmi potravy, 2) aktivita proti bunkám v S-fáze proliferačného cyklu, odolné voči radiačnej terapii. Predpokladá sa, že hypertermia ovplyvňuje bunkovú membránu a vnútrobunkové štruktúry vrátane cytoplazmatických zložiek a jadra. Dodávanie energie do tkaniva sa dosahuje pomocou mikrovlnných, ultrazvukových a rádiofrekvenčných zariadení. Použitie hypertermie je spojené s ťažkosťami pri rovnomernom zahrievaní veľkých alebo hlboko umiestnených nádorov a presným hodnotením distribúcie zahrievania.

Paliatívna verzus radikálna rádioterapia: Cieľom paliatívnej terapie je zmierniť symptómy, ktoré zhoršujú funkciu alebo komfort alebo sú vystavené riziku ich rozvoja v dohľadnej budúcnosti. Paliatívne liečebné režimy sú charakterizované zvýšenými dennými frakciami (> 200 cGy, zvyčajne 250-400 cGy), skráteným celkovým časom liečby (niekoľko týždňov) a zníženou celkovou dávkou (2000-4000 cGy). Zvýšenie čiastkovej dávky je sprevádzané zvýšeným rizikom toxicity pre tkanivá s oneskorenou odozvou, čo je však vyvážené kratším časom potrebným u pacientov s obmedzenými šancami na prežitie.