Deštruktívna pľúcna tuberkulóza. Progresívna deštruktívna tuberkulóza

1 Je známy spôsob liečby pacientov s pľúcnou tuberkulózou s produktívnou povahou špecifického zápalu predpisovaním lidázy vo forme intramuskulárnych, intravenóznych injekcií a inhalácií, endobronchiálnym podávaním polovičných dávok enzýmu pri komplexnej chemoterapii. Pri pľúcnej tuberkulóze sa lidáza podľa špecifikovanej metódy používa na profylaktické účely, aby sa zabránilo rozvoju pneumofibrózy a dosiahlo sa vyliečenie tuberkulózneho procesu s minimálnymi reziduálnymi zmenami. Ale v súčasnosti je to možné len pri liečbe pacientov s novodiagnostikovanou limitovanou pľúcnou tuberkulózou.

Pri bežných formách deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy je častejšia nadmerná tvorba spojivového tkaniva, pričom najvýraznejšiu aktiváciu tkaniva pozorujeme u pacientov s pľúcnou tuberkulózou na Ďalekom severe. Zmenená reaktivita spojivového tkaniva pľúc s fibroplastickou orientáciou vedie k zvýšenej fibróze okolo kazeóznych a deštruktívnych zmien. V reparačnej dynamike dutiny zároveň zohrávajú významnú úlohu dva fakty: nedostatočná priepustnosť antibakteriálnych liečiv do zóny tuberkulózneho zápalu a nežiaduce sklerogénne účinky tuberkulózneho zápalu vedúce k vzniku lokálnej pneumofibrózy v dutine, ktorá sa v súčasnosti považuje za prejav nežiaducej reakcie lieku. V dôsledku toho to nie vždy vedie k úplnému klasickému vyliečeniu špecifických deštruktívnych zmien na pľúcach. V mieste bývalej dutiny a infiltrácie sa v druhej fáze komplexnej antibakteriálnej terapie odhalia veľké vláknité zhutnenia pomocou röntgenového žiarenia. U týchto resekátov sa zvyčajne kultiváciou zistí Mycobacterium tuberculosis rezistentné na antituberkulotiká. Preto sú reparačné procesy pod vplyvom samotnej chemoterapie pomalé, vyliečenie je nestabilné a nastáva neskôr s tvorbou výrazných fibróznych zmien v mieste rozpadových dutín so zachovaním Mycobacterium tuberculosis v nich.

Je známy spôsob liečenia pacientov s pľúcnou tuberkulózou so sprievodnou pyeumosklerózou vonkajším mobilným vystavením ultrazvuku podľa známej schémy na pozadí konvenčných spôsobov podávania liekov proti tuberkulóze [Z]. Zároveň boli identifikované také vlastnosti ultrazvuku ako zvýšenie priepustnosti kože pre liečivé látky, zvýšenie absorpčnej kapacity tkanív a prenikanie malomolekulárnych zlúčenín do ľudského tela, prekonávanie bunkovej bariéry. Avšak napriek pomerne vysokej citlivosti fibroblastov na vplyv ultrazvuku zostávajú vláknité dutiny takmer nezmenené.

Suchý lidázový prášok používaný pri liečbe pľúcnej tuberkulózy sa podáva subkutánne alebo intramuskulárne vo forme enzýmu rozpusteného vo fyziologickom roztoku. Parenterálne podávanie lidázy pri deštruktívnych formách pľúcnej tuberkulózy spôsobuje miernu resorpciu lokálnych fibrotických zmien vytvorených už počas chemoterapie. Treba tiež poznamenať, že parenterálne podávanie lidázy je často sprevádzané takými javmi, ako je bolesť a infiltrácia v mieste vpichu, lokálne hypertermické reakcie, flebitída, hemoragický syndróm, edém, urtikária a erytém.

V dostupnej literatúre nie sú žiadne indikácie na použitie antifibrotík s použitím modifikovaných spôsobov podávania lidázy s ultrazvukom, berúc do úvahy charakteristiky reaktivity a javy zvýšenej fibrotizácie pľúcneho tkaniva pod vplyvom chemoterapie.

Dané metódy patogenetickej terapie pacientov s deštruktívnou pľúcnou tuberkulózou s nadmernou tvorbou spojivového tkaniva pod vplyvom antibakteriálnych liečiv sa používali samostatne a v súčasnosti sa používajú len zriedka. Pre kompletnejšie vyliečenie konkrétneho procesu je potrebné nájsť nové spôsoby selektívneho ovplyvnenia štruktúry spojivového tkaniva patogenetickými agens, zabezpečenie jeho uvoľnenia, depolymerizácie, revaskularizácie so zvýšeným prístupom liečivých látok a resorpcie lokálnych pneumofibrotických zmien. . V dôsledku toho bol navrhnutý nový spôsob vystavenia ultrazvuku a lidáze, schopný vytvárať podmienky pre ich hlboké prenikanie do lokálnych pneumofibróznych útvarov.

Účelom vynálezu je zvýšiť resorpciu pneumofibrózy, lokálne vytvorenej v mieste dutín počas antibakteriálnej chemoterapie deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy a skrátiť čas jej klinického vyliečenia.

Na integráciu selektívnych účinkov zameraných na proces resorpcie pneumofibrózy vytvorenej v mieste dutiny sa naša pozornosť upriamuje na možnosť kombinovaného pôsobenia ultrazvuku a suchého prášku lidázy zmiešaného v kontaktnom médiu prostredníctvom lokálnej fonoforézy. Spôsob liečenia deštruktívnej tuberkulózy komplikovanej lokálnou pneumofibrózou vytvorenou počas štandardnej antituberkulóznej chemoterapie sa uskutočňuje nasledovne (RF patent č. 2284200 zo dňa 27.9.2006).

Po liečbe podľa intenzívnej fázy štandardnej chemoterapie sa vykonáva RTG tomografické monitorovanie. Ak sa zistí pneumofibróza, lokálne vytvorená v mieste deštrukcie, predpíše sa priebeh lidázovej fonoforézy spolu so štandardnou chemoterapiou. Na tento účel vyberte kožnú zónu lokálnej pneumofibrózy na hrudníku v súlade s jej röntgenovou tomografickou lokalizáciou. Na túto oblasť sa aplikuje kontaktné olejové médium so 64 jednotkami suchého prášku lidázy a pevne sa priloží hlava ultrazvukového terapeutického zariadenia, čím sa dostane do pracovnej polohy. Expozícia ultrazvukom sa vykonáva s intenzitou 1 W/cm2 a dobou expozície 3 minúty. Priebeh liečby je 15 denných sedení, röntgenové monitorovanie sa vykonáva 21 dní po ukončení kurzu fonoforézy. Ak je to potrebné, priebeh liečby sa môže opakovať po mesiaci, to znamená, že trvanie liečby je určené dynamikou involúcie lokálnej pľúcnej fibrózy.

35 pacientov s deštruktívnymi formami pľúcnej tuberkulózy po výskyte lokálnej pneumofibrózy v mieste špecifického procesu nasadilo komplexnú liečbu antibakteriálnymi liekmi s prídavkom hĺbkovej fonoforézy suchého prášku lidázy. Pacienti boli prevažne mladí a stredného veku. V dôsledku kombinovanej liečby sa u všetkých pacientov pozorovalo zastavenie bakteriálnej exkrécie s 90,9 % po 2 mesiacoch. K uzáveru rozpadových dutín došlo v priemere po 4 mesiacoch, čo je o 2 mesiace skôr ako v kontrolnej skupine.

Zvýšenie účinnosti liečby pacientov, u ktorých sa už v prvých mesiacoch antibakteriálnej liečby v mieste rozpadových dutín vyvinula pneumofibróza, súviselo s včasným podaním hlbokej fonoforézy lidázy.

Röntgenové monitorovanie uskutočnené 21 dní po ukončení priebehu fonoforézy odhalilo u všetkých pacientov výraznú pozitívnu dynamiku vo forme resorpcie a čiastočného zhutnenia a uzavretia rozpadových dutín.

Klinické pozorovanie

Výpis z anamnézy č. 184. Pacient 0., 47 rokov, Jakut, obyvateľ mesta, vojenský muž. Na terapeutické oddelenie kliniky Jakutského výskumného ústavu tuberkulózy bol prijatý 30. augusta 2004 s diagnózou Infiltratívna tuberkulóza S2, S6 ľavých pľúc v rozpadovej fáze, MBT+. V čase prijatia nie sú žiadne sťažnosti. Pri prijatí bol stav uspokojivý, neboli zistené žiadne príznaky intoxikácie tuberkulózou. Auskultácia neodhalila žiadne katarálne javy v pľúcach. Tóny srdca sú jasné a rytmické.

FBS z 15. septembra 2004 odhalila deformáciu priedušiek ľavých pľúc, katarálnu endobronchitídu S6 ľavého bronchu.

Podľa prieskumného röntgenového snímku a laterálnych tomogramov 8-9 cm z 9. 8. 2004 vľavo v projekcii S2 a S6 na pozadí bunkovej fibrózy je zistená heterogénna infiltrácia s zahrnutím polymorfných ložísk, paravertebrálna v oblasť kavitárnych tieňov S6 do priemeru 1 cm. Korene pľúc majú malú štruktúru. Pravý koreň je posunutý smerom nadol v dôsledku zhutnenia v bazálnych segmentoch.

Intenzívna fáza prvého režimu bola zahájená pridaním laserovej terapie podľa všeobecne akceptovanej schémy. Pri RTG kontrole po 2 mesiacoch (podľa laterálnych tomogramov 8-9 cm, zo dňa 2.11.2004) bola zaznamenaná pozitívna dynamika v podobe začiatku resorpcie infiltrácie, tvorby v S6 projekcii paravertebrálneho obmedzená oblasť pneumofibrózy so zahrnutím zhlukov malých zhutnených ložísk a zmenšením veľkosti (0,5 cm v priemere) tieňov dutín.

Od 15.55.2004 bol na pozadí štandardnej chemoterapie predpísaný priebeh fonoforézy s lidázou (64 jednotiek suchého prášku) podľa schémy s cieľom vyriešiť lokálnu pneumofibrózu v mieste deštrukcie.

Na konci priebehu fonoforézy kontrolný röntgenový snímok z 27. decembra 2004 ukázal úplnú resorpciu infiltrácie a uzavretie rozpadových dutín. Získané údaje potvrdila rezonančná počítačová tomografia 21. januára 2005. Pacient bol prepustený v uspokojivom stave, s pretrvávajúcim zastavením bakteriálnej exkrécie, uzavretím kazových dutín a normalizáciou hematologických parametrov.

1. Navrhuje sa vysoko účinný spôsob liečby deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy, komplikovanej lokálnou pneumofibrózou, uskutočňovaním antituberkulóznej terapie v kombinácii s ultrazvukom a lidázou, vyznačujúci sa tým, že 64 BD suchého prášku lidázy sa zmieša v kontaktnom olejovom médiu, aplikovaný na oblasť pneumofibrózy kožne a ozvučený ultrazvukom s intenzitou 1 W / cm2 s expozíciou 3 min počas 15 dní.
2. V dôsledku aplikácie navrhovanej metódy liečby deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy, komplikovanej lokálnou pneumofibrózou, dochádza k skráteniu času na zastavenie bakteriálnej exkrécie (u viac ako 90 % pacientov po 2 mesiacoch liečby), urýchlenie uzáveru rozpadových dutín (4 mesiace), minimalizácia reziduálnych zmien v pľúcach v dôsledku resorpcie lokálnej pneumofibrózy lokalizácia kaverny.

Bibliografický odkaz

Gavrilyev S.S., Pavlova E.S., Vinokurova M.K., Illarionova T.S. METÓDA LIEČBY DEŠTRUKTÍVNEJ TUBERKULÓZY PĽÚC KOMPLIKOVANÝCH LOKÁLNOU PNEUMOFIBRÓZOU // Pokroky moderných prírodných vied. – 2009. – č. 2. – S. 34-36;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=9785 (dátum prístupu: 13.12.2019). Dávame do pozornosti časopisy vydávané vydavateľstvom „Akadémia prírodných vied“

Akákoľvek forma tuberkulózy môže byť komplikovaná roztavením kazeózy, uvoľnením kazeóznych hmôt cez priedušky a vytvorením dutiny, t.j. prechod procesu do deštruktívnej formy. Keď sa kazeóza topí pozdĺž okraja ohniska tuberkulózy, kazeózne hmoty môžu byť oddelené ako sekvestr.

Takáto dutina sa nazýva sekvestrácia. Keď sa kazeózne hmoty topia podľa typu autolýzy, má dutina autolytický charakter. Vytvorená dutina sa vyznačuje trojvrstvovou štruktúrou stien: vnútorná kazeózno-nekrotická vrstva smeruje k lúmenu dutiny; za ním prichádza vrstva špecifických granulácií obsahujúcich epiteloidné, lymfoidné a Pirogov-Langhansove obrovské bunky.

Podľa genézy môžu byť dutiny pneumonogénne, vznikajúce v mieste ohniska tuberkulóznej pneumónie, bronchogénne, vznikajúce v mieste priedušiek postihnutých tuberkulózou, hematogénne, vznikajúce pri hematogénne seminovanej tuberkulóze. V závislosti od štruktúry stien a závažnosti vláknitej vrstvy môžu byť dutiny elastické, ľahko sa rúcajúce, so slabo vyvinutou fibrózou a tuhé s hustými vláknitými stenami.

Počas procesu hojenia dutiny môže dôjsť k obliterácii lúmenu drenážnych priedušiek; v tomto prípade sa na mieste dutiny vytvorí zapuzdrené ohnisko kazeózy, ako je tuberkulóza. Za nepriaznivých podmienok môže kazeóza v takomto ohnisku opäť prejsť tavením s otvorením priesvitu priedušiek a opäť sa vytvorí dutina, preto je tento typ hojenia horší.

Tuhé dutiny sa pri hojení najčastejšie transformujú na dutinu podobnú cyste. V týchto prípadoch sa pozoruje odmietnutie kazeózno-nekrotickej vrstvy a nahradenie vrstvy špecifických granulácií nešpecifickým spojivovým tkanivom. Dutina sa mení na dutinu podobnú cyste.

Progresia deštruktívnej tuberkulózy sa prejavuje nárastom kazeózno-nekrotickej vrstvy, ktorá sa môže rozvinúť do vrstvy špecifických granulácií a fibrózy. Zmeny postupujú aj v prieduškách s výskytom ložísk akútnej bronchogénnej diseminácie.

Kavernózna pľúcna tuberkulóza je charakterizovaná prítomnosťou izolovanej vytvorenej dutiny bez výrazných vláknitých zmien v jej stenách a okolitom pľúcnom tkanive.

Viac k téme Deštruktívna tuberkulóza:

1. TÉMA: FIBROKAVERNNÁ TUBERKULÓZA. CIRRHOTICKÁ TUBERKULÓZA.
2. Diagnóza tuberkulózy. Aplikácia imunologických metód na riešenie klinických problémov v diagnostike tuberkulózy.

Akákoľvek forma tuberkulózy môže byť komplikovaná roztavením kazeózy, uvoľnením kazeóznych hmôt cez priedušky a vytvorením dutiny, to znamená prechodom procesu do deštruktívnej formy. Keď sa kazeóza topí pozdĺž okraja ohniska tuberkulózy, kazeózne hmoty sa môžu oddeliť podľa typu sekvestrácie. Takáto dutina sa nazýva sekvestrácia. Keď sa kazeózne hmoty topia podľa typu autolýzy, má dutina autolytický charakter. Vytvorená dutina sa vyznačuje trojvrstvovou štruktúrou stien: vnútorná kazeózno-nekrotická vrstva smeruje k lúmenu dutiny; za ňou prichádza vrstva špecifických granulácií obsahujúcich epiteloidné, lymfoidné a Pirogov-Langhansove obrovské bunky; vonkajšia vláknitá vrstva ohraničuje okolité pľúcne tkanivo a pozostáva z vlákien spojivového tkaniva infiltrovaných lymfoidnými bunkami a obsahujúcich viac alebo menej krvi a lymfatických ciev. Kazeózno-nekrotické hmoty a tuberkulózne granulácie zo stien kaverien prechádzajú na steny drenážnych priedušiek. Intenzita zápalových zmien v prieduškách klesá, keď sa vzďaľujú od lúmenu dutiny, a v oblasti lobárnych a hlavných priedušiek sa zvyčajne pozoruje iba lymfoidná infiltrácia do epiteloidných obrovských bunkových tuberkulóz v submukóznej vrstve.

Dutiny môžu byť podľa genézy pneumonogénne, vznikajúce v mieste ohniska tuberkulózneho zápalu pľúc, bronchogénne, vznikajúce v mieste priedušiek postihnutých tuberkulózou, hematogénne, vznikajúce pri hematogénne diseminovanej tuberkulóze. V závislosti od štruktúry stien a závažnosti vláknitej vrstvy môžu byť dutiny elastické, ľahko stlačiteľné, so slabo vyvinutou fibrózou a tuhé s hustými vláknitými stenami. Podľa veľkosti sa dutiny rozlišujú ako malé - s priemerom do 2 cm, stredné - od 2 do 4 cm, veľké - od 4 do 6 cm a obrovské - viac ako 6 cm.Keď sa dutiny zahoja, kazeózny nekritus vrstva je odmietnutá, lúmen dutiny klesá v dôsledku zvrásnenia stien, ako aj proliferácie granulácií a fibrózy. V konečnom dôsledku sa na mieste dutiny môže vytvoriť jazva, v strede ktorej je niekedy malá zvyšková dutina vystlaná epitelom a obsahujúca číru tekutinu.

Počas procesu hojenia dutiny môže dôjsť k obliterácii lúmenu drenážnych priedušiek; v tomto prípade sa namiesto dutiny vytvorí zapuzdrené ložisko kazeózy, ako je tuberkulóza (pozri vyššie). Za nepriaznivých podmienok môže kazeóza v takomto ohnisku opäť prejsť tavením s otvorom; lúmen bronchu a opäť sa vytvorí dutina, preto tento typ. uzdravenie je neúplné.

Tuhé dutiny sa pri hojení najčastejšie transformujú na dutinu podobnú cyste. V týchto prípadoch sa pozoruje odmietnutie kazeózno-nekrotickej vrstvy a nahradenie vrstvy špecifických granulácií nešpecifickým spojivovým tkanivom. Dutina sa mení na dutinu podobnú cyste. Tento proces je zdĺhavý a oblasti špecifického granulačného tkaniva môžu zostať v stenách týchto typov dutín dlhú dobu.

V dynamike dutiny počas vývoja liečebných procesov v nej má veľký význam stav krvného a lymfatického obehu v jej stenách. Dokonca aj V.G. Shtefko (1938) zdôraznil úlohu lymfodrenáže pri odstraňovaní produktov rozpadu a čistení dutiny. Veľká pozornosť sa v súčasnosti venuje procesom mikrocirkulácie v stene dutiny počas jej progresie alebo hojenia.

Okolo dutiny sa často vytvára zóna perifokálneho zápalu, vyjadrená s rôznou intenzitou. Táto zóna predstavuje oblasti polymorfnej pneumónie a lymfocytárnej infiltrácie. Pri ohraničení dutiny a stabilizácii patologického procesu, najmä pri použití špecifických antituberkulóznych liekov, dochádza k ústupu pľúcnych oblastí. Súčasne sa zväčšujú vláknité zmeny vo forme prameňov kolagénových vlákien ťahajúcich sa z vláknitej vrstvy steny dutiny do okolitého pľúcneho tkaniva. V takejto dutine sa zvyčajne zistí veľké množstvo lymfocytových nahromadení a uzlín až po výskyt typických lymfoidných folikulov, ktoré sa nachádzajú medzi vláknami spojivového tkaniva puzdra a najmä na hranici vláknitej steny dutiny a okolitého pľúcneho tkaniva. Tieto lymfocytové uzliny a infiltráty sa dnes, ako už bolo spomenuté, považujú za prejavy imunitných reakcií organizmu, ktoré zrejme zohrávajú veľkú úlohu v procesoch hojenia.

Progresia deštruktívnej tuberkulózy sa prejavuje zvýšením kazeózno-nekrotickej vrstvy, ktorá môže prejsť do vrstvy špecifických granulácií a fibrózy. V okolitom pľúcnom tkanive sa pozoruje perifokálny zápal a vytvárajú sa ložiská špecifického zápalu pľúc. Zmeny postupujú aj v prieduškách s výskytom ložísk akútnej bronchogénnej diseminácie.

Kavernózna pľúcna tuberkulóza je charakterizovaná prítomnosťou izolovanej vytvorenej dutiny bez výrazných vláknitých zmien v jej stenách a okolitom pľúcnom tkanive. Najčastejšie sa dutina nachádza v jednom bronchopulmonálnom segmente, priamo pod pleurou alebo v hlbších častiach pľúc. Kazeózno-nekrotická vrstva v jej stenách je tenká. Hlavná časť steny je tvorená granulačnou vrstvou, hojne infiltrovanou lymfoidnými bunkami; obsahuje dobre zastúpené cievy, často prenikajúce celou hrúbkou granulácií a dosahujúce vnútorný povrch. Je možné mierne rozšírenie procesu pozdĺž priedušiek, spravidla obmedzené na postihnutý segment (obr. 13). V dôsledku absencie výraznej fibrózy v jej stenách môže takáto dutina pod vplyvom liečby skolabovať a zahojiť sa jazvou. Ak sa dutina nachádza priamo pod pohrudnicou, s ktorou jej vonkajšia stena splynie, môže dôjsť k vyliečeniu vyčistením vnútorného povrchu dutiny a jej premenou na dutinu podobnú cyste.

Vláknito-kavernózna tuberkulóza. Typická pre túto formu je prítomnosť dutiny alebo dutín umiestnených medzi fibrózne zmeneným pľúcnym tkanivom v jednej (zvyčajne pravej) alebo oboch pľúcach. V stenách kavern je na rozdiel od kavernóznej tuberkulózy vláknitá vrstva ostro vyjadrená a prevažuje nad kazeózno-nekrotickými a granulačnými vrstvami (obr. 14). Tvar dutiny je iný. Viacero rozpadových dutín môže tvoriť systém spojených dutín. Vnútorný povrch dutín je zvyčajne nerovný v dôsledku nerovnomerne vyjadrenej kazeózno-nekrotickej vrstvy. Niekedy sa na ňom nachádzajú „lúče“, čo sú základy vymazaných krvných ciev prechádzajúcich „dutinou“. V blízkosti kaverien sa zvyčajne nachádzajú acinárne alebo lobulárne ložiská bronchogénneho šírenia, zapuzdrené alebo čerstvé, bez puzdra. Ako proces postupuje, v stene kaverien prevláda exsudatívno-nekrotická reakcia a prejavuje sa bronchogénna diseminácia, ktorá má apikokaudálnu distribúciu, najintenzívnejšiu v strede a klesajúcu smerom k dolným častiam pľúc. Charakteristickým znakom bronchogénnych diseminácií súčasnosti je ich jasné ohraničenie od okolitého tkaniva, ktoré bráni prenosu procesu do alveol. Avšak aj v moderných podmienkach môže proces nadobudnúť akútne progresívny charakter s objavením sa ložísk zvláštnej polymorfnej pneumónie, kazeózou stien priedušiek, tvorbou akútnych rozpadových dutín s tenkými, zle vytvorenými stenami a veľkou perifokálnou reakciou. .

Vláknito-kavernózna tuberkulóza charakterizované vlnovitým priebehom a počas obdobia stabilizácie alebo poklesu procesu sa javy fibrózy a deformácie pľúcneho tkaniva zvyšujú. Vláknito-kavernózna tuberkulóza prechádza hojením oveľa horšie ako kavernózna tuberkulóza. Fibróza bráni cirkulácii krvi a lymfy v stenách takýchto dutín, s nárastom fibrózy v tuberkulóznych granuláciách sa reakcia makrofágov znižuje a fibrotické zmeny v koreni pľúc, pohrudnici a okolitom pľúcnom tkanive zabraňujú kolapsu a zjazveniu dutiny. Preto sa s rozvojom jazvy môžu hojiť iba vláknité dutiny malých rozmerov. Veľké vláknité dutiny sa často hoja čistením ich stien a vytváraním cysty podobnej dutiny.

Cirhotická pľúcna tuberkulóza charakterizované vývojom v pľúcnom tkanive závažnej, orgán deformujúcej sklerózy (cirhózy), bronchiektázie, dutín typu post-kavernóznej cysty, emfyzematóznych buly alebo kaverien bez známok progresie. Medzi jazvami možno identifikovať lézie rôznych veľkostí a štruktúr. Cirhotické zmeny v pľúcach môžu byť jednostranné alebo obojstranné, segmentové, lobárne alebo zaberajúce celé pľúca. Cirhotické pľúca sú ostro deformované, zmenšené v objeme, husté. Pleura je zhrubnutá, niekedy výrazne, a pokrýva celé pľúca schránkou, môže v nej dôjsť k osifikácii. V dôsledku masívnych vláknitých povrazov sa prudko znižuje vzdušnosť pľúcneho tkaniva, oblasti atelektázy sa striedajú s oblasťami emfyzému. Bronchiálny strom je ostro deformovaný, existujú bronchiektázie rôznych veľkostí a tvarov. V krvných cievach je pozorovaná reštrukturalizácia s rekalibráciou ich lúmenu, objavením sa ciev typu uzatváracieho typu a mnohými rozvetvenými arteriovenóznymi anastomózami (obr. 15).

Medzi výraznou fibrózou možno identifikovať ložiská tuberkulózy s rôzne vyjadrenými znakmi aktivity procesu. Často sa tvoria v stenách ektatických priedušiek alebo sa tvoria v mieste dutín pri obliterácii drenážnych priedušiek. V stenách rozšírených priedušiek, bronchiektatických dutín a vyčistených dutín je zvyčajne vyjadrený nešpecifický zápal. Pri výraznej skleróze a absencii aktívnych tuberkulóznych zmien v nej dochádza k cirhóze pľúc ako dôsledok tuberkulózy.

Post-tuberkulózna pneumoskleróza označuje reziduálne zmeny po vyliečenej tuberkulóze. Reziduálne zmeny sú charakterizované prítomnosťou v orgánoch predtým postihnutých tuberkulózou, jazvami rôznej dĺžky, kalcifikovanými léziami a cystickými dutinami. Hojenie tuberkulóznych ložísk alebo dutín, bez ohľadu na to, v ktorom orgáne sú lokalizované, vedie k zvýšenému rozvoju spojivového tkaniva, ktoré nahrádza tuberkulózne granulácie. V tomto prípade sa pozoruje deformácia postihnutého orgánu. Pri posudzovaní zmien jazvy na pľúcach je potrebné rozlišovať medzi fibrózou, sklerózou a cirhózou. Pneumofibróza je všeobecná koncepcia vývoja spojivového tkaniva v pľúcach. Skleróza označuje vývoj kolagénových vlákien, ktorých rozsah je obmedzený, ale nevedie k väčšej deformácii priedušiek a pľúcneho tkaniva. Cirhóza sa chápe ako výrazné sklerotické zmeny s deformáciou priedušiek a pľúcneho tkaniva a zmenšením jeho veľkosti.

Formy tuberkulózy

Účelom klasifikácie je zjednotiť celú škálu foriem tuberkulózy podľa jej klinických, patogenetických a morfologických charakteristík. Klasifikácia foriem tuberkulózy sa zlepšuje, pretože sa hromadia a systematizujú vedecké a praktické informácie o povahe ochorenia. V súčasnosti okrem u nás vyvinutej klinickej klasifikácie tuberkulózy existuje aj medzinárodná, ktorá sa v lekárskej štatistike používa na registráciu chorôb vrátane tuberkulózy.

Klinická klasifikácia prijatá na VIII. kongrese ftizeológov v roku 1973 pozostáva zo 4 sekcií:

A– klinické formy tuberkulózy;

B– formy tuberkulózy podľa charakteristík tuberkulózneho procesu podľa lokalizácie a rozsahu lézie;

IN- komplikácie tuberkulózy.

G– reziduálne účinky vyliečenej tuberkulózy

Sekcia A kombinuje 3 skupiny klinických foriem tuberkulózy:

Formy tuberkulózy I. skupiny sú morfologicky charakterizované prítomnosťou menších patologických zmien v lymfatickom systéme. Pri týchto formách tuberkulózy sa niekedy ložiská primárnej infekcie nachádzajú v mandlích, kostiach alebo iných orgánoch. Táto diagnóza môže byť stanovená iba osobám mladším ako 18 rokov, pretože diagnostika je vo vyššom veku mimoriadne náročná.

Formy tuberkulózy skupiny II zahŕňajú tak primárnu formu tuberkulózy, ako aj iné ochorenia pľúc a horných dýchacích ciest primárneho a sekundárneho pôvodu.

Primárna forma tuberkulózy je charakterizovaná najmä rozvojom tuberkulóznej bronchoadenitídy: tumoróznej, infiltratívnej alebo s malým poškodením vnútrohrudných lymfatických uzlín. Primárna forma tuberkulózy je zriedkavo pozorovaná a frekvencia jej odhalenia poukazuje predovšetkým na nedostatočné opatrenia špecifickej prevencie tuberkulózy. Takéto formy tuberkulózy zriedkavo sa vyskytuje u mladých dospelých, častejšie u žien vo veku 18 až 22 rokov, zatiaľ čo reaktivácia mediastinálnych lymfatických uzlín sa niekedy pozoruje u starších ľudí v dôsledku oslabenej imunity.

Diseminovaná forma tuberkulózy môže byť primárneho alebo sekundárneho pôvodu a má akútny, subakútny alebo chronický priebeh.

Táto forma tuberkulózy, ako je fokálna pľúcna tuberkulóza, sa môže vyvinúť v dôsledku endogénnej reaktivácie starých ložísk, superinfekcie, ako aj involúcie infiltračného alebo kavernózneho procesu. Infiltratívna forma pľúcnej tuberkulózy so zápalom prevažne exsudatívnej povahy je charakterizovaná pomerne rýchlou dynamikou procesu, a to ako v smere resorpcie, tak aj v smere progresie. Komplikácie sú možné, takže tieto formy tuberkulózy vyžadujú rýchlu hospitalizáciu pacienta a intenzívnu starostlivosť.

Pľúcny tuberkulóza je forma tuberkulózy, ktorá má často torpídny priebeh a je takmer nemožné ju konzervatívne liečiť pre chýbajúcu cievnu sieť v tejto oblasti, ktorá bráni prieniku liečiv do lézie.

Kavernózna tuberkulóza, ktorá je prechodnou formou tuberkulózy medzi fázou rozpadu a fibrózno-kavernóznou pľúcnou tuberkulózou, je charakterizovaná prítomnosťou vytvorenej dutiny s relatívne vymazaným klinickým obrazom intoxikácie.

Pri fibrózno-kavernóznej forme tuberkulózy vzniká fibróza najmä v okolí dutiny a ochorenie sa ťažko lieči. Pri cirhotickej forme tuberkulózy sa v cirhóze pľúc pozorujú ložiská, bronchiektázie a kaverny, zatiaľ čo fokálne a kavernózne štruktúry sa môžu periodicky zhoršovať.

Tuberkulózna pleuréza a empyém tvoria samostatné klinické formy tuberkulózy. Zvláštnosti ich priebehu si vyžadujú použitie aktívnych metód liečby (punkcia, drenáž pleurálnej dutiny atď.).

Tuberkulóza horných dýchacích ciest ako samostatná klinická forma tuberkulózy je zriedkavá. Častejšie koexistuje s infiltratívnymi, diseminovanými a kavernóznymi formami tuberkulózy. Sliznica bronchu je extrémne zriedkavo postihnutá v dôsledku endogénneho požitia MBT.

Respiračná tuberkulóza v kombinácii s chorobami pľúc z povolania je špeciálna forma tuberkulózy, ktorá sa vyznačuje množstvom klinických a rádiologických príznakov; vyskytuje sa v priemyselných oblastiach medzi ľuďmi, ktorí majú pracovný kontakt s anorganickým prachom.

Skupina III zahŕňa všetky formy mimopľúcnej tuberkulózy.

Sekcia B zahŕňa charakteristiku procesu tuberkulózy lokalizáciou a objemom lézie, jej fázou, čo umožňuje posúdiť stupeň aktivity tohto procesu. Infiltrácia, výsev a rozpad indikujú aktívnu progresívnu formu tuberkulózy, resorpcia a zhutnenie indikujú jej ústup, zjazvenie a kalcifikácia indikujú vyliečenie. Bakteriálne vylučovanie je označené ako BC(+), zatiaľ čo iba tí, ktorí majú MBT (microbacterium tuberculosis), sú identifikovaní ako bakteriálne vylučovače.

Sekcia B zahŕňa komplikácie tuberkulózy, ktoré sú povinnou súčasťou diagnózy, medzi ktorými sú pri pľúcnych formách tuberkulózy najčastejšie pľúcne krvácanie a hemoptýza.

Oddiel D je posledný, štvrtý oddiel klasifikácie a charakterizuje reziduálne účinky vyliečených foriem tuberkulózy vo forme fibróznych, fibrózno-fokálnych kalcifikátov, pneumosklerózy, cirhózy a bronchiektázie, ako aj stavy po chirurgických zákrokoch. Táto časť odráža úspešnosť liečby rôznych foriem tuberkulózy a je inováciou, ktorú do klasifikácie zaviedol VIII. kongres ftiziatrov v roku 1973. Osoby s reziduálnymi zmenami do určitej miery predstavujú riziko recidívy tuberkulózy, najmä v nepriaznivých situáciách (po gastrektómii, s pneumóniou, komplikovanou chrípkou atď.) a vyžadujú si každoročné klinické pozorovanie a v niektorých prípadoch aj chemoprofylaxiu, pretože výskyt pľúcnych foriem tuberkulózy je u nich pozorovaný desaťkrát častejšie ako u ľudí, ktorí ju nemajú. majú morfologické zmeny v pľúcach.

Na charakterizáciu procesu tuberkulózy klasifikácia poskytuje okrem názvu klinickej formy tuberkulózy aj lokalizáciu, fázu procesu a stav bacilov.

Táto klasifikácia je jednou z najlepších na svete a zároveň neodráža patogenézu tuberkulózy v diagnostike; nie je delenie na prvoincidenciu a osoby s recidívou a prepuknutím choroby, nie je posudzovaná typizácia MTB a ich citlivosť na antibakteriálne liečivá, delenie na malé, bežné a deštruktívne formy tuberkulózy, čo sťažuje posúdiť prebiehajúce liečebné opatrenia.

Akákoľvek forma tuberkulózy môže byť komplikovaná roztavením kazeózy, uvoľnením kazeóznych hmôt cez priedušky a vytvorením dutiny, to znamená prechodom procesu do deštruktívnej formy. Vytvorená dutina sa vyznačuje trojvrstvovou štruktúrou stien: vnútorná kazeózno-nekrotická vrstva; vrstva špecifických granulácií obsahujúcich makrofágy, epiteloidné, lymfoidné a Pirogov-Langhansove obrovské bunky; vonkajšia vláknitá vrstva ohraničujúca okolité pľúcne tkanivo, pozostávajúca z vlákien spojivového tkaniva infiltrovaných lymfoidnými bunkami a obsahujúca viac alebo menej krvi a lymfatických ciev. Kazeózno-nekrotické hmoty a tuberkulózne granulácie zo stien kaverien prechádzajú na steny drenážnych priedušiek.

Podľa genézy dutín môžu byť pneumonogénne, vznikajúce v mieste ohniska tuberkulóznej pneumónie, bronchogénne, vznikajúce v mieste priedušiek postihnutých tuberkulózou, hematogénne, vznikajúce hematogénne diseminovanou tuberkulózou [Štefko V. G., 1938; StrukovA. I., 1948; Puzik V. I. a kol., 1973]. Na základe priemeru dutín sa rozlišujú: malé - do 2 cm, stredné - od 2 do 4 cm, veľké - od 4 do 6 cm, obrovské - viac ako 6 cm [Strukov A.I., 1959]. Počas hojenia dutín sa pozoruje odmietnutie kazeózno-nekrotickej vrstvy, zníženie lúmenu dutiny v dôsledku zvrásnenia stien, proliferácia granulačného tkaniva a fibróza. V konečnom dôsledku sa na mieste dutiny môže vytvoriť jazva, v strede ktorej je niekedy malá zvyšková dutina vystlaná epitelom a obsahujúca číru tekutinu.

Počas procesu hojenia dutiny môže dôjsť k obliterácii lúmenu drenážnych priedušiek a v tomto prípade sa v mieste dutiny vytvorí zapuzdrené ložisko kazeózy, ako je tuberkulóza. Pri hojení sa dutina môže premeniť na dutinu podobnú cyste.

Tento proces je zdĺhavý a oblasti špecifického granulačného tkaniva môžu zostať v stenách takýchto dutín dlhú dobu. Pri rozvoji hojivých procesov v dutine má veľký význam stav krvného a lymfatického obehu, najmä v mikrocirkulačnom systéme – tak v stenách dutiny, ako aj v okolitom pľúcnom tkanive [Shtefko V. G., 1938; Puzik V. I. a kol., 1973; Strukov A.I., Solovyova I.P., 1976; Erokhin V.V., 1987 atď.].

Pri ohraničení dutiny a stabilizácii patologického procesu (najmä pri užívaní antituberkulóznych liekov) sa polymorfné, pľúcne oblasti okolo dutiny upravia, zväčšia sa fibrózne zmeny, ktoré sa „pretiahnu“ z vláknitej vrstvy steny dutiny do okolitých pľúc. tkaniva. V takejto dutine sa zvyčajne zistí veľké množstvo lymfocytových akumulácií a uzlín rôznych veľkostí, ktoré sa nachádzajú medzi vláknami spojivového tkaniva kapsuly.

Progresia deštruktívnej tuberkulózy sa prejavuje zvýšením kazeózno-nekrotickej vrstvy, ktorá môže prejsť do vrstvy špecifického granulačného tkaniva a fibrózy. V okolitom pľúcnom tkanive sa pozoruje perifokálny zápal a vytvárajú sa ložiská špecifického zápalu pľúc. Zmeny postupujú aj v prieduškách s výskytom ložísk akútnej bronchogénnej diseminácie.

Ako samostatná forma je identifikovaná kavernózna pľúcna tuberkulóza. Je charakterizovaná prítomnosťou izolovanej vytvorenej dutiny bez výrazných vláknitých zmien v jej stenách a okolitom pľúcnom tkanive. Najčastejšie sa dutina nachádza v jednom bronchopulmonálnom segmente. Kazeózno-nekrotická vrstva v jej stenách je tenká a hlavnú časť steny tvorí granulačná vrstva bohatá na lymfoidné bunky a mikrocievy. V dôsledku absencie výraznej fibrózy v stenách takejto dutiny sa môže pod vplyvom liečby zrútiť a vyliečiť sa jazvou. Liečenie môže tiež podporiť

(vrátane modifikovaných foriem Mycobacterium tuberculosis), morfofunkčná menejcennosť makrofágov a nekompletnosť fagocytózy, narušenie procesov tvorby fibríl, nedostatočnosť povrchovo aktívneho systému pľúc atď. [Erokhin V.V., Elshanskaya M.P., 1986].

Cirhotická pľúcna tuberkulóza je charakterizovaná rozvojom drsnej, orgán deformujúcej sklerózy (cirhózy), bronchiektázie, nokavernóznych (cystových) dutín, emfyzematóznych buly alebo kavern bez známok progresie v pľúcnom tkanive. Medzi

postupovať podľa typu čistenia vnútorného povrchu dutiny a jej prechodu do cystovitej dutiny (obr. 1.9).

Vláknito-kavernózna tuberkulóza je charakterizovaná prítomnosťou dutiny alebo kavern umiestnených medzi fibrózne zmeneným pľúcnym tkanivom v jednej alebo oboch pľúcach. V stenách kavern, na rozdiel od kavernóznej tuberkulózy, je vláknitá vrstva spravidla ostro vyjadrená a prevažuje nad kazeózno-nekrotickými a granulačnými vrstvami (obr. 1.10). V blízkosti jaskýň sa zvyčajne nachádzajú ohniská bronchogénneho šírenia, zapuzdrené alebo čerstvé.

Charakteristickým znakom bronchogénnej diseminácie v súčasnosti je ich jasné ohraničenie od okolitého tkaniva, čo bráni prenosu procesu do alveol. Avšak v podmienkach nedostatočnej imunity môže proces nadobudnúť akútne progresívny charakter. V tomto prípade sa objavujú ložiská zvláštnej polymorfnej pneumónie, kazeózy, vytvárajú sa akútne rozpadové dutiny s tenkými, zle vytvorenými stenami a veľká perifokálna reakcia.

Vláknito-kavernózna tuberkulóza je charakterizovaná vlnovitým priebehom, v období stabilizácie alebo útlmu procesu sa zvyšuje fenomén fibrózy a deformácie pľúcneho tkaniva. Fibróza zasahuje do krvného a lymfatického obehu, ničí mikrocirkulačné cievy

lačné lôžko, zhoršuje mikroprostredie buniek granulačného tkaniva, pri fibróze klesá funkčná aktivita makrofágov. Zmeny v koreni pľúc, pohrudnice a okolitého pľúcneho tkaniva zabraňujú kolapsu dutín a zjazveniu. Preto sa s rozvojom jazvy môžu zahojiť iba malé dutiny. Veľké vláknité dutiny sa často hoja čistením ich stien a vytváraním cysty podobnej dutiny. Hlavné dôvody, ktoré bránia rozvoju procesov hojenia v stene dutiny, boli stanovené: prítomnosť antigénneho stimulu a jaziev môže určiť tuberkulózne lézie rôznych veľkostí a štruktúr. Cirhotické pľúca sú ostro deformované, zmenšené v objeme, husté. Pleura je zhrubnutá, niekedy výrazne, pokrýva celé pľúca škrupinou a môže v nej dôjsť k osifikácii. V dôsledku prítomnosti masívnych vláknitých povrazcov sa vzdušnosť pľúcneho tkaniva prudko znižuje, oblasti atelektázy sa striedajú s oblasťami emfyzému. Bronchiálny strom je ostro deformovaný, existujú bronchiektázie rôznych veľkostí a tvarov. V krvných cievach sa pozoruje reštrukturalizácia s rekalibráciou ich lúmenu, objavenie sa ciev typu uzatváracieho typu a mnohé zostupujúce arteriovenózne anastomózy.

V stenách rozšírených priedušiek, bronchiektatických dutín a vyčistených dutín je zvyčajne vyjadrený nešpecifický zápal. Pri výraznej skleróze a absencii aktívnych tuberkulóznych zmien dochádza ako dôsledok tuberkulózy k cirhóze pľúc (obr. 1.11).

Deštruktívna pľúcna tuberkulóza

Deštruktívna pľúcna tuberkulóza je ochorenie, ktorého hlavným rozdielom je prítomnosť izolovanej rozpadovej dutiny v pľúcnom tkanive. Klinický obraz tejto formy ochorenia zvyčajne nespôsobuje výskyt veľkého počtu symptómov a pacient sa sťažuje iba na zvýšenú únavu, stratu chuti do jedla a zriedkavý kašeľ so spútom. Okrem toho výskyt bezpríčinnej hemoptýzy alebo krvácania môže naznačovať progresiu takejto choroby v ľudskom tele. Diagnóza kavernóznej formy tuberkulózy sa vykonáva pomocou röntgenovej diagnostiky a tuberkulínovej diagnostiky, ako aj identifikáciou mykobaktérií v sekrétoch pacienta.

Dôvody rozvoja choroby

Hlavnou príčinou vývoja deštruktívnej formy patológie je infiltratívna tuberkulóza. Na samom začiatku vývoja ochorenia infiltrát zahŕňa ohnisko zápalu a v jeho samom strede sa pozoruje nekrotické pľúcne tkanivo. Ak je perifokálny infiltrát, zistí sa zvýšená koncentrácia lymfocytov, leukocytov a makrofágov.

Po odumretí takýchto buniek vzniká veľká koncentrácia proteáz, ktorá bez problémov zvláda tavenie kazeózy. Výsledkom je presakovanie kazeózy cez drenážny bronchus, čo spôsobuje vznik rozpadovej dutiny. Pri diagnostike je pacientovi diagnostikovaná infiltračná tuberkulóza, ktorá je v štádiu rozkladu. Ak sa nevykonáva účinná medikamentózna terapia, dochádza k perifokálnej infiltrácii okolo miesta rozpadu. V dôsledku toho zostáva dutina, okolo ktorej sú vždy prítomné prvky zápalu, transformujúce sa na kazeózne tkanivo.

Ďalším dôvodom vývoja deštruktívnej formy patológie je transformácia tuberkulózy na dutinu.

V situácii, keď sa objaví dutina, to výrazne zhoršuje charakteristiky tuberkulózneho ochorenia a zvyšuje riziko nepriaznivého výsledku. Vysvetľuje to skutočnosť, že vznikajú ideálne podmienky na to, aby sa infikované sekréty z dutiny dostali do zdravého pľúcneho tkaniva. Proces hojenia dutiny sa stáva príliš ťažkým, pretože zápal orgánového tkaniva vytvára prekážky jeho hojeniu.

Symptómy patológie

Lekárska prax ukazuje, že črtou deštruktívnej formy ochorenia je jej jednostranná lokalizácia. Najčastejšie sa patológia začína rozvíjať približne 3-4 mesiace po začiatku neúčinnej liekovej terapie iných foriem tuberkulózy. Klinický obraz dosahuje zvláštny jas práve počas obdobia rozpadu a je zaznamenaný výskyt silného kašľa s hlienom. Okrem toho sa počas počúvania zistia vlhké chrasty, ktorých lokalizácia sa stáva rozpadovou dutinou. Po ukončení procesu tvorby dutín sa príznaky ochorenia výrazne znižujú a sú menej výrazné.

Počas tejto fázy je táto forma tuberkulózy charakterizovaná výskytom nasledujúcich príznakov:

• neustály pocit slabosti a únavy;
• strata chuti do jedla alebo jej úplná absencia;
• ťažká strata hmotnosti pacienta;
• rozvoj asténie;
• periodická horúčka nízkeho stupňa.

V skutočnosti sú pacienti s kavernóznou tuberkulózou považovaní za zdroj infekcie a šíriteľa mykobaktérií. Ak sa takéto ochorenie stane latentným, môže to byť indikované krvácaním z pľúc, ktoré sa môže u zjavne zdravého človeka vyskytnúť bez akéhokoľvek dôvodu.

Keď deštruktívna forma ochorenia prechádza do komplikovanej formy, je možný prienik dutiny do pleurálnej dutiny a rozvoj nasledujúcich patológií:

• pleurálny empyém;
• bronchopleurálna fistula.

V závislosti od veľkosti dutiny odborníci rozlišujú dutiny malých, stredných a veľkých rozmerov. Typický priebeh kavernóznej formy tuberkulózy je približne dva roky, po ktorých dochádza k hojeniu kavern. Najčastejšie sa tento proces vyskytuje vo forme zjazvenia tkaniva, tvorby tuberkulózy a zamerania na tuberkulózu.

Vlastnosti liečby patológie

Diagnóza kavernóznej tuberkulózy sa vykonáva pomocou bakteriologických metód a klinických a rádiologických štúdií. Pacienti s kavernóznou tuberkulózou vyžadujú umiestnenie do stacionára pre tuberkulózu. Je to spôsobené tým, že takíto pacienti sú zdrojom aktívneho uvoľňovania baktérií, čo predstavuje vážne nebezpečenstvo pre ostatných.

Keď sa na začiatku zistí kavernózny proces, liečba liekom sa predpisuje pomocou nasledujúcich liekov proti tuberkulóze:

Aby sa dosiahla vysoká koncentrácia takýchto chemoterapeutických liečiv, je predpísané ich intravenózne a intrabronchiálne podanie do tela pacienta, ako aj do dutiny žily. Medikamentóznu terapiu pomocou liekov dopĺňajú terapeutické cvičenia pre dýchací systém a tuberkulínová terapia.

Okrem toho sú predpísané nasledujúce fyzioterapeutické postupy:

V skutočnosti kavernózna forma tuberkulózy pomerne úspešne reaguje na liečbu drogami. Pri diagnostike malých dutín u pacienta je možné pomocou antituberkulóznej liečby dosiahnuť ich uzavretie a zjazvenie tkaniva.

Kaverny sa postupne opäť zapĺňajú kazeóznymi hmotami a výsledkom je vznik pseudotuberkulómu.

V niektorých prípadoch sa môžu vyvinúť rôzne komplikácie, ale toto je diagnostikované veľmi zriedkavo. U niektorých pacientov sa napriek farmakoterapii pozoruje hnisanie pľúcneho tkaniva a ďalšia progresia tuberkulózneho procesu.

Deštruktívne formy pľúcnej tuberkulózy

Začiatkom 90. rokov sa vo svete rozvinula nepriaznivá epidemická situácia ohľadom tuberkulózy. Platí to pre rozvinuté aj rozvojové krajiny. WHO považuje tuberkulózu za globálny problém spôsobujúci obrovské ekonomické a biologické škody. V roku 1993 Svetová zdravotnícka organizácia vyhlásila, že tuberkulóza je mimo kontroly a „v kritickej situácii na celom svete“.

V Rusku to bolo spôsobené zásahom troch silných destabilizačných faktorov do epidemického procesu tuberkulózy: sociálno-ekonomická kríza, zníženie aktivity protituberkulóznych opatrení a šírenie infekcie HIV. V ďalších rokoch začali pribúdať negatívne trendy – preventívne prehliadky klesli na 63 – 65 % a na tomto pozadí sa zvýšil podiel deštruktívnych foriem tuberkulózy.

Podľa R.Sh. Valieva (1987) medzi pacientmi registrovanými na novodiagnostikovanú tuberkulózu bola deštrukcia pľúcneho tkaniva zistená u 35,8 %, bakteriálna exkrécia u 67,1 %.

Za desaťročné obdobie sa výskyt deštruktívnych foriem tuberkulózy zvýšil takmer 2-2,5-krát – z 12,3 na 100 tis. obyvateľov v roku 1992 na 35,2 v roku 2004 a výskyt bakteriálne vylúčenej tuberkulózy zo 14,0 v roku 1992 na 35,2 na 100 tis. v roku 2004.

Efektívnosť liečby novodiagnostikovaných pacientov podľa kritéria uzavretia hnilobných dutín v roku 1998 bola 63,4 %, podľa kritéria zastavenia bakteriálnej exkrécie 73,2 %, čo je o 15 % menej ako v roku 1992.

Pokles týchto ukazovateľov je spôsobený celou skupinou objektívnych aj subjektívnych faktorov od nedostatku liekov až po zmenu sociálneho zloženia pacientov smerom k prevahe nezamestnaných, ich negatívny postoj k liečbe, nárast počet pacientov s akútne progresívnymi formami tuberkulózy, kazeóznou pneumóniou s bohatým vylučovaním baktérií.

Počiatočná masívnosť bakteriálnej exkrécie spôsobuje vážne ťažkosti pri liečbe tuberkulóznych zmien, pretože plne odráža prevalenciu pľúcnej tuberkulózy s mnohopočetnými deštrukciami a pomalou involúciou špecifického procesu. Nedostatočná účinnosť liečby u pacientov s rôznymi formami deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy priamo súvisí s narušenou imunitou v dôsledku rôznych endogénnych a exogénnych faktorov a nedostatočnou ich pozitívnou dynamikou počas chemoterapie, ako aj s liekovou rezistenciou Mycobacterium tuberculosis (MBT).

O probléme deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy.

Epidemiologická situácia tuberkulózy v ktorejkoľvek oblasti závisí od rezervoáru tuberkulóznej infekcie cirkulujúcej v prostredí okolo človeka a environmentálnych faktorov. Rezervoár infekcie je spojený s počtom pacientov vylučujúcich tuberkulózne mykobaktérie, t.j. chorých, predovšetkým s deštruktívnymi formami pľúcnej tuberkulózy. Možnosť zníženia rezervoáru infekcie závisí od vyliečenia takýchto pacientov. Preto štúdium epidemiológie deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy, jej klinického priebehu v závislosti od imunologického a psychologického stavu organizmu, liekovej rezistencie Mycobacterium tuberculosis (MBT), ako aj environmentálnych a geochemických faktorov, ktoré ich ovplyvňujú v moderných sociálno-ekonomických podmienkach a zlepšujúce metódy jej liečby sa javia ako relevantné úloha ftizeológie.

Na účely diferencovanej liečby sa pľúcna tuberkulóza podľa kvalitatívnych charakteristík už dlho delí na malé formy bez kazu, rozšírené bez kazu a deštruktívne.

Všetka deštruktívna pľúcna tuberkulóza s takýmto rozdelením procesov podľa kvalitatívnych charakteristík je zaradená do jednej kategórie a podľa toho sa odporúča jednotný spôsob liečby. Medzitým sú deštruktívne procesy v pľúcach extrémne heterogénne. Existujúca literatúra neuvádza kritériá na rozlíšenie opísaných kategórií procesov, alebo sú kritériá veľmi heterogénne a bez náležitého zdôvodnenia, niekedy sa neberie do úvahy ani tak počet a veľkosť dutín, ale prevalencia infiltratívnych a fokálnych zmien.

Otázka rozdelenia deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy do skupín podľa kvalitatívnych a kvantitatívnych charakteristík pred začatím jej štúdia pracovníkmi našej katedry bola teda len v štádiu formulácie problému. To je dôležité nielen pre diferencovanú liečbu, ale aj pre porovnávacie hodnotenie účinnosti rôznych komplexných terapeutických režimov navrhnutých rôznymi autormi na implementáciu z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch. Podrobná analýza vtedajšej literatúry nám však neumožnila ich porovnateľne vyhodnotiť a identifikovať z nich najúčinnejšie.

Deštrukcia pľúcneho tkaniva nie je len komplikáciou ochorenia, je indikátorom kvalitatívne odlišnej formy tuberkulózneho procesu, ktorého výskyt a priebeh je zrejme determinovaný primárnou imunodeficienciou. Implementácia posledne menovaného pri chorobe tuberkulózy závisí od rôznych dôvodov, známych ako rizikové faktory. Nedeštruktívne formy ochorenia po zistení zriedka progredujú a zisťujú sa pri preventívnych fluorografických vyšetreniach populácie. V období medzi dvoma fluorografickými vyšetreniami sa v krátkom čase vytvorí deštruktívna tuberkulóza, ktorá sa prejavuje príznakmi. Častejšie sa diagnostikuje v ambulanciách pri návšteve lekára. Medzi deštruktívnymi formami existujú varianty, ktoré sa líšia rýchlosťou progresie. Preto pojmy malá a počiatočná (skorá) tuberkulóza nie sú totožné. Pri hodnotení je predovšetkým miera výskytu deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy na 100 000 obyvateľov, ako aj počet pacientov, ktorí zomreli do jedného roka od prepuknutia ochorenia, a počet pacientov, ktorí opäť ochoreli na bakteriologicky pozitívnu tuberkulózu. epidemiologická situácia tuberkulózy. Ukazovateľ všeobecného výskytu tuberkulózy v populácii by sa mal považovať za doplnkový a nie primárny.

Analýza ukázala, že frekvencia detekcie deštruktívnej tuberkulózy fluorografickým vyšetrením raz ročne bola napríklad v roku 1994. - 33,1 %, postupne klesal a dosiahol v roku 1998. - 32,2 %. To naznačuje, že aj pri pravidelných každoročných vyšetreniach populácie sa deštruktívna tuberkulóza zistí v každom treťom prípade, t.j. Nejde o zanedbanie prípadu, ako sa predtým verilo, ale o jedinečnosť priebehu tuberkulózy. Pri hodnotení prechodu fluorografie medzi pacientmi identifikovanými na základe odporúčania sa zistilo, že u tých, ktorých posledné fluorografické vyšetrenie bolo menej ako 1 rok, bola frekvencia detekcie deštruktívnej tuberkulózy 41,1 % -53,4 %, čo opäť potvrdzuje možnosť tvorba deštrukcie v krátkom časovom období. Zároveň medzi tými, ktorí neboli vyšetrení dlhšie ako 5 rokov alebo nepodstúpili fluorografické vyšetrenie, bola frekvencia zničenia 66,7 % -73,8 %. Výsledky našich údajov tvorili základ regulačných dokumentov na určenie frekvencie preventívnych prehliadok na tuberkulózu v závislosti od rizikových faktorov a odbornej príslušnosti, schválených nariadením vlády Ruskej federácie č.892 z 25. decembra 2001.

Vykonané štúdie naznačujú, že použitie miery výskytu deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy na 100 000 obyvateľov pomohlo objektivizovať údaje o epidemiologickej situácii tuberkulózy v Tatárskej republike aj v Rusku, pretože od roku 2005 je zahrnutá v oficiálnych štatistikách Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie.

Deštruktívnu pľúcnu tuberkulózu sme sa pokúsili rozdeliť do skupín na základe hlavného znaku – načasovania hojenia kazových dutín konvenčnou chemoterapiou a niektorých ďalších liečebných režimov. Potom boli hodnotené zostávajúce znaky klinického priebehu ochorenia, ktoré potvrdili existenciu kvalitatívnych rozdielov v skupinách identifikovaných hlavným znakom (tabuľka 1).

Podmienky uzavretia kazových dutín v percentách pre rôzne typy deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy

12 mesiacov a viac

s jednou dutinou 2-4 cm

V zátvorke - intenzívna komplexná liečba

Podrobná analýza výsledkov liečby umožnila identifikovať nasledujúce varianty deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy, ktoré sa zreteľne líšili z hľadiska načasovania hojenia kazových dutín:

1. Pľúcna tuberkulóza s minimálnou deštrukciou (MDT). Patria sem prípady, keď bola fáza rozpadu diagnostikovaná nepriamymi znakmi (47 pozorovaní) a prípady, keď sa vyskytli rozpadové dutiny menšie ako 2 cm (zvyčajne do 1,5 cm), jednotlivé (135 pozorovaní) alebo viaceré (73 pozorovaní). Analýza ukázala, že načasovanie uzavretia kazových dutín, vrátane viacerých, je vo všetkých týchto prípadoch približne rovnaké a výrazne sa líši od doby hojenia väčších dutín. Už po 2 mesiacoch liečby už u tretiny pacientov neboli detegovateľné kazové dutiny a po 4 mesiacoch u dvoch tretín pacientov. Vo väčšine prípadov, kde už dutiny neboli detegovateľné, sa neskôr podarilo zistiť, že v oblastiach infiltrácie pľúcneho tkaniva sa nachádzali kazeózne ložiská s ich čiastočným roztavením, od ktorých závisela pomalá dynamika. U niektorých z týchto pacientov sa počas liečby vyvinuli typické tuberkulózy.

2. Limited destructive pulmonary tuberkulóza (LDT). Spočiatku sme sem zaradili iba procesy s jednotlivými rozpadovými dutinami strednej veľkosti (2-4 cm). Ukázalo sa, že dutiny s priemerom 2 cm zaujímajú medziľahlú polohu z hľadiska uzavretia medzi dutinami do 1,5 cm a dutinami s veľkosťou 3-4 cm, ktoré sú umiestnením bližšie k druhým. Preto sme procesy s takýmito dutinami klasifikovali ako obmedzenú deštruktívnu pľúcnu tuberkulózu.

Ďalšia analýza ukázala, že v prípadoch, keď existujú 2 dutiny s priemerom 2-4 cm alebo (zriedkavo) kombinácia jednej takejto dutiny s jednou alebo viacerými malými dutinami (do 1,5 cm), je načasovanie uzavretia konvenčnou chemoterapiou rovnaké ako pre jednotlivé dutiny a výrazne sa líšia od doby hojenia viacerých (systémových) dutín rovnakej veľkosti. To nás prinútilo spojiť obe skupiny procesov do jednej kategórie limitovanej deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy. Uzavretie dutín pri takýchto ochoreniach nastáva o 2-4 mesiace neskôr ako pri tuberkulóze s minimálnou deštrukciou.

3. Bežná deštruktívna pľúcna tuberkulóza (PDT). Na základe načasovania a frekvencie hojenia kavity sme do tejto skupiny zaradili po prvé procesy s mnohopočetnými rozpadovými kavitami. V ojedinelých prípadoch boli 3 dutiny a väčšina pacientov mala systém rozpadových dutín, ktorých počet sa často nedal spočítať. Po druhé, táto kategória zahŕňa procesy s veľkými a obrovskými kavernami. Približne v polovici týchto prípadov boli takéto dutiny jednoduché, u ostatných pacientov súčasne s veľkými dutinami v pľúcach bola jedna alebo niekoľko stredne veľkých dutín (2-4 cm). Hoci hojenie posledne menovaných bolo pozorované skôr, uzavretie veľkých dutín sa vyskytlo až neskoro a zriedkavo ako v prípadoch, keď boli jednotlivé.

Tabuľka ukazuje, že frekvencia a načasovanie uzatvárania dutín pri rozšírenej deštruktívnej pľúcnej tuberkulóze sa výrazne líši od obmedzených procesov. A hoci sú tieto ukazovatele v prítomnosti veľkých dutín výrazne horšie ako v prípade viacerých stredne veľkých dutín, zaradili sme ich do jednej kategórie, pretože v oboch prípadoch je potrebná rovnako intenzívna terapia. Pri klasickej chemoterapii až po 8-12 mesiacoch. frekvencia uzatvárania kavity dosahuje rovnakú úroveň ako pri limitovanej deštruktívnej tuberkulóze po 4 mesiacoch.

Prudký pokles účinnosti liečby od skupiny k skupine z hľadiska frekvencie a načasovania uzatvárania kav sa sám o sebe javí ako celkom presvedčivý dôkaz o potrebe rozdeliť deštruktívnu pľúcnu tuberkulózu v infiltratívnych a diseminovaných procesoch do 3 odlišných kategórií. Líšia sa aj v iných ukazovateľoch klinického priebehu ochorenia. Najmä prevalencia infiltratívnych a fokálnych zmien v pľúcach vo väčšine prípadov zodpovedala počtu a veľkosti dutín. V prípadoch nesúladu načasovanie uzáveru kavity záviselo viac od ich veľkosti ako od infiltračných a fokálnych zmien. Preto sme dospeli k záveru, že je vhodné rozdeliť deštruktívne procesy do kategórií podľa hlavného znaku – počtu a veľkosti rozpadových dutín.

Tento indikátor zvyčajne zodpovedal závažnosti syndrómu intoxikácie a načasovaniu zlepšenia stavu pacientov, ako aj masívnosti výtoku bacilov a načasovaniu jeho zastavenia.

Vzhľadom na zvláštnosti dynamiky rozpadových dutín a rozdiely v liečebných metódach pri rozdeľovaní novodiagnostikovanej deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy do kategórií na základe kvalitatívnych charakteristík je potrebné oddeliť pľúcne tuberkulózy s rozpadom a fibrózno-kavernóznymi procesmi do samostatných skupín.

4. Tuberkulómy s rozpadom sme pozorovali u 75 pacientov. V menej ako polovici prípadov boli diagnostikované ihneď po identifikácii pacientov. V iných pozorovaniach sa vytvorili z infiltračných procesov s rozpadom počas chemoterapie. Pacienti dostávali rôzne druhy liečby, ale nebolo možné vyhodnotiť účinnosť jednotlivých režimov, pretože Pri rozdelení do skupín obsahovala každá skupina veľmi malý počet pozorovaní. Celková účinnosť konzervatívnej terapie je uvedená v tabuľke. Ukazuje, že k uzatváraniu kazových dutín, niekedy v dôsledku ich plnenia, dochádza v neskoršom štádiu.

5. Fibrokavernózny proces sme pozorovali u 32 novodiagnostikovaných pacientov. Keďže dutiny pri tomto ochorení sú veľmi zriedkavo identifikované, výsledky liečby nie sú uvedené v tabuľke 1.

Výsledky pľúcnej tuberkulózy sú ďalším dôležitým ukazovateľom kvalitatívnych charakteristík deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy. Pozorovania pacientov počas 2 a viac rokov ukázali, že konečné výsledky závisia od mnohých faktorov: vek pacientov, sprievodné ochorenia, tolerancia chemoterapie, lieková rezistencia patogénu atď. Predovšetkým však výsledok ochorenia ovplyvnila jeho závažnosť a prevalencia, spôsob a dĺžka liečby v nemocnici a disciplína pacientov pri liečbe v ambulantnom štádiu. Tabuľka 1 za každých okolností ukazuje jasné rozdiely vo výsledkoch ochorení podľa identifikovaných kategórií deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy, čo opäť potvrdzuje oprávnenosť takéhoto delenia a spoľahlivosť vypracovaných kritérií.

Je teda dokázané, že deštruktívna pľúcna tuberkulóza u ľudí, ktorí ochorejú prvýkrát, podľa kvalitatívnych a kvantitatívnych charakteristík, aby sa vyvinuli diferencované metódy liečby, je vhodné rozdeliť do 5 kategórií. To umožnilo vykonávať diferencovanú liečbu pacientov, zvýšiť účinnosť liečby ťažkých foriem ochorenia vrátane kazeóznej pneumónie a znížiť liekovú záťaž pacientov s relatívne malými tuberkulóznymi procesmi v pľúcach. Vývoj zásad pre diferencovanú liečbu pacientov v závislosti od kvalitatívnych a kvantitatívnych charakteristík deštruktívneho procesu v pľúcach je novým smerom vo vývoji chemoterapie tuberkulózy.

Pri testovaní nových liečebných metód s cieľom vyvinúť pre ne indikácie a aby boli výsledky štúdií rôznych autorov porovnateľné, je vhodné hodnotiť účinnosť samostatne pre každú kategóriu deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy.

Na základe dlhodobého pozorovania pacientov s deštruktívnou pľúcnou tuberkulózou boli navrhnuté nové prístupy k hodnoteniu včasnosti ich záchytu.

Na základe porovnávacej efektivity ústavnej a ambulantnej liečby pacientov s deštruktívnou pľúcnou tuberkulózou sme ukázali, že značnú časť z nich je možné preložiť do ambulantnej liečby alebo do denného stacionára bez čakania na uzavretie kazových dutín, krátko po ukončení liečby. zastavenie vylučovania baktérií a výraznú resorpciu zápalových zmien v pľúcach, čo výrazne znižuje finančné výdavky.

R.Sh. Valijev

ctený doktor Ruskej federácie, ctený doktor Tatarskej republiky,

prednosta Kliniky ftizeológie a pneumológie KSMA,

Doktor lekárskych vied, profesor

Z prejavu 22. apríla 2009 na rozšírenom zasadnutí Akademickej rady Kazanskej štátnej lekárskej akadémie Roszdrav

„ZLEPŠENIE METÓD DIAGNOSTIKY, LIEČBY A PREVENCIE PĽÚCNEJ TUBERKULÓZY V PODMIENKACH SOCIÁLNO-EKONOMICKÝCH TRANSFORMÁCIÍ A ŠÍRENIA INFEKCIE HIV“

Popis:

Cavernózne pľúca sú formou pľúcnej tuberkulózy, v ktorej sa nachádzajú dutiny. Vyvíja sa v prípadoch, keď progresia iných foriem (primárna komplexná, fokálna, infiltratívna, hematogénna diseminovaná tuberkulóza) vedie k vytvoreniu dutiny, to znamená pretrvávajúcej dutiny rozpadu pľúcneho tkaniva. Prebieha bez ohnísk odpadnutia a bez rozvoja perifokálneho zápalu.

Pri tomto ochorení je dutina patologická dutina ohraničená trojvrstvovým puzdrom, ktorého vnútorná vrstva pozostáva z neodmietnutých kazeóznych hmôt, stredná vrstva je vrstva špecifických granulácií a vonkajšia vrstva je vláknitá vrstva.

Symptómy:

Pre kavernóznu tuberkulózu je typickým komplexom symptómov „syndróm rozpadovej fázy“:

      * s prítomnosťou spúta,
      * sipot v pľúcach,
      * hemoptýza,
      * bakteriálne vylučovanie.

Príčiny:

Vo väčšine prípadov je táto forma ochorenia dôsledkom infiltratívnej tuberkulózy. Spočiatku infiltrát zahŕňa ohnisko zápalu, v strede ktorého sú kazeózne hmoty (nekrotické pľúcne tkanivo) a v perifokálnom infiltráte je veľké množstvo lymfocytov, leukocytov a makrofágov. V dôsledku smrti týchto buniek sa uvoľňuje veľké množstvo proteáz, ktoré ľahko roztavia kazeózu. Cez odtokový bronchus začne pretekať tekutá kazeácia a vytvorí sa rozpadová dutina. V tomto prípade sa diagnostikuje infiltračná tuberkulóza vo fáze rozpadu. Počas liečby sa perifokálna infiltrácia okolo zóny rozpadu začína riešiť a zostáva dutina, v blízkosti ktorej sú vždy prvky produktívneho zápalu, ktoré sa neustále transformujú na kazeózne tkanivo. Dutina vzniká pri riešení perifokálneho zápalu a fibrózy.

Ďalším variantom patogenézy je transformácia do dutiny.

Vzhľad dutiny mení charakteristiky procesu tuberkulózy v nepriaznivom smere. Vytvárajú sa podmienky pre bronchogénny drift infikovaného spúta z dutiny cez drenážny bronchus do zdravých častí pľúc. Hojenie dutiny je náročné z toho dôvodu, že elastický ťah pľúc alebo zápalové zhutnenie v jej obvode bráni hojeniu dutiny a udržiava v nej prítomnosť vzduchu, ktorý sa pri hlbokých nádychoch pod tlakom dostáva cez drenážny bronchus. a kašeľ. Nosič dutiny vylučuje tuberkulózne mykobaktérie so spútom.

Röntgenové vyšetrenie kavernóznej tuberkulózy odhaľuje okrúhly tvar s jasnými hranicami, ktorý sa nachádza medzi fokálnymi tkanivami, v strede tieňa infiltrátu alebo v puzdre bývalého tuberkulózy, v závislosti od toho, aká forma tuberkulózy predchádzala vzniku jaskyňa. Menej často sa dutina určuje izolovane, v čistom pľúcnom poli, bez prítomnosti iných tuberkulóznych zmien v pľúcach. Stáva sa to pri úplnom odštiepení tuberkulóznej kazeózy z izolovaného tuberkulómu alebo pri totálnom rozpade izolovaného infiltrátu.

Všeobecne sa uznáva, že výsledok resekčné operácie pľúc pre tuberkulózu je do značnej miery determinované fázou procesu tuberkulózy, že použitie chirurgického zákroku v aktívnej fáze je plné ťažkých bronchopulmonálnych komplikácií a má za následok nízku účinnosť. Svedčia o tom výsledky štúdií N. M. Amosova, L. K. Bogusha, I. B. Nazarovej, M. I. Perelmana, M. L. Shulutka a i. V našej práci sa držíme rovnakého hľadiska a spravidla podstupujeme chirurgickú liečbu počas r. obdobie relatívnej stabilizácie procesu tuberkulózy, čo je potvrdené dobrým celkovým stavom pacienta, údajmi z laboratórnych testov, absenciou rádiologickej dynamiky procesu počas predchádzajúcich 1,5-2 mesiacov atď.

Zároveň v praxi práce každého ftiziochirurg Existujú pozorovania, keď resekcia pľúc, vykonaná počas exacerbácie procesu, nie je sprevádzaná pooperačnými komplikáciami a končí dobrým terapeutickým účinkom.

Záujem o špecifikované problém je to spôsobené aj tým, že v mnohých prípadoch je to práve chirurg, kto musí rozhodnúť o prípustnosti použitia chirurgického zákroku ako jedinej šance na zastavenie progresie tuberkulózy v prípade neúspešnej antibakteriálnej liečby.

Pretože individuálne klinické pozorovania nemôže slúžiť ako základ pre závery a závery, obrátili sme sa na archívne údaje z pľúcneho chirurgického oddelenia sanatória Sverdlovského inštitútu tuberkulózy a počas niekoľkých rokov sme vyvinuli materiály o resekciách pľúc.

Vzhľadom na to, že patomorfologický obraz najspoľahlivejšie charakterizuje fázu procesu tuberkulózy pred operáciou, sme spolu s Dr. med. Sciences T.I. Kazak preskúmal a študoval údaje z patologickej štúdie vzoriek resekovaných pľúc za obdobie od roku 1958 do roku 1973. Celkovo bolo vykonaných asi dvetisíc resekčných operácií pľúc rôznej dĺžky.
Ukázalo sa, že ročne sa páči až 10-12 % prevádzok resekcia pľúc vykonávané pacientmi v aktívnej fáze procesu tuberkulózy.

Boli zaznamenané dva dôvody použitia operácie v aktívnej fáze. Jednak z dôvodu podhodnotenia stupňa aktivity procesu pred operáciou. Po druhé, v prípadoch zlyhania a márnosti antibakteriálnej liečby, keď sa chirurgický zákrok používa ako jediný možný spôsob zastavenia stabilnej progresie tuberkulózy.
Aktívnu fázu tuberkulózy predstavovali dve morfologické možnosti: aktívne štádium a štádium progresie.

Podrobná analýza podrobili sa materiály od 150 pacientov operovaných pre progresívne deštruktívne formy pľúcneho ochorenia. Práve táto skupina pacientov je epidemiologicky najnebezpečnejšia. Komplexná liečba pacientov s progresívnou deštruktívnou tuberkulózou je často neúčinná.

Morfologický obraz progresívna deštruktívna tuberkulóza bol charakterizovaný exacerbáciou procesu v stene dutiny, kapsule tuberkulózy, oblastiach deštrukcie steny dutiny, kapsule tuberkulózy, výsevom pľúcneho tkaniva s ložiskami špecifického zápalu pľúc, rozšírenou infiltratívno-ulceróznou tuberkulóznou endobronchitídou.
Dynamický röntgen štúdium U osôb s histologickým obrazom sa progresia tuberkulózy zvyčajne odhalila zvýšením veľkosti a počtu deštrukcií, zvýšením kontaminácie.