Čo je to záškrt. Nová klinická klasifikácia toxických foriem záškrtu

Vyskytuje sa pod vplyvom špeciálnej baktérie. Ochorenie sa vyznačuje rýchlym vývojom, ťažkým priebehom a charakteristickými prejavmi. Aby sa zabránilo smrti, je dôležité diagnostikovať ochorenie včas a začať liečbu.

Stručné informácie o chorobe

Záškrt je akútne infekčné ochorenie. Jeho pôvodcom je špeciálna baktéria Corynebacterium diphtheria (Lefflerov bacil). Charakteristickým znakom ochorenia je vývoj zápalového procesu v mieste penetrácie baktérií (zvyčajne v nazofarynxe a orofaryngu).

Nebezpečenstvo choroby nespočíva v samotnom zápalovom procese, ale v toxínoch uvoľnených baktériami. Spôsobujú ťažkú ​​intoxikáciu tela, ovplyvňujú kardiovaskulárny a nervový systém, ako aj takmer všetky vnútorné orgány. Práve intoxikácia spôsobuje smrť chorých ľudí.

Príčiny vývoja a metódy infekcie

Príčinou záškrtu je vstup korynobaktérií alebo bacilov záškrtu do ľudského tela. Corynobacter sa raz v priaznivom prostredí začne aktívne množiť a produkuje odpadové produkty - difterický exotoxín.

Ako sa choroba prenáša

Infekcia sa môže prenášať nasledujúcimi spôsobmi:

• cez vdychovaný vzduch;
• pri kontakte s chorou osobou alebo nosičom bacilu záškrtu;
• cez poškodenie kože;
• cez uši;
• každodennými prostriedkami;
• prostredníctvom potravy (mäso, mlieko).

Medzi faktory, ktoré môžu vyvolať vývoj záškrtu, patria nasledujúce patologické stavy:

• vírusové a bakteriálne infekčné choroby;
• chronické ochorenia orgánov ENT;
• detské infekčné choroby.

Osoba, ktorá mala záškrt, vytvára dočasnú imunitu. To znamená, že po 10 rokoch môže opäť trpieť touto chorobou, ale v ľahšej forme. Má rovnaký účinok. Očkovanie nezaručuje absenciu infekcie. Zaručuje však absenciu komplikácií. Aj keď sa očkovaný človek nakazí záškrtom, zažije ho v ľahkej forme.

Ako sa vyvíja patologický proces

Záškrt u dospelých je menej závažný ako u detí. Pred príchodom vakcíny proti záškrtu však toto ochorenie postihovalo najmä deti. V súčasnosti je ochorenie pomerne zriedkavé a vyskytuje sa hlavne u dospelých vo veku 19 až 45 rokov.

Vývoj zápalového procesu začína v mieste zavedenia Corynobacter. Tkanivá postihnuté infekciou napučiavajú a sú pokryté sivobielym fibrinóznym povlakom pozostávajúcim z mŕtvych epitelových buniek. Plaketa rastie tesne spolu s postihnutým povrchom. Keď sa ho pokúšate odstrániť z kože alebo slizníc, zostáva povrch rany, ktorý dlho krváca.

Pri množení patogénu záškrtu vylučuje difterický exotoxín, ktorý je odpadovým produktom bakteriálnej činnosti. Keď sa látka dostane do krvi a lymfy, šíri sa prúdom po celom tele a ovplyvňuje vnútorné orgány. Najzraniteľnejšie sú srdce, obličky, pečeň, nadobličky a nervový systém.

Najčastejšie sa tyčinka dostáva do ľudského tela cez orofaryngu. Inkubačná doba, to znamená obdobie od okamihu infekcie až po objavenie sa prvých príznakov, sa môže pohybovať od 2 dní do jedného týždňa. A závažnosť prejavov ochorenia priamo závisí od závažnosti ochorenia, presnejšie od stupňa intoxikácie.

Príznaky ochorenia

Záškrt je ťažké diagnostikovať. Rozpoznať ho pomáhajú dve skupiny znakov:

• prejavy zápalovej povahy;
• prejavy intoxikácie.

Príznaky intoxikácie sú vyjadrené nasledovne:

• pri slabosti a všeobecnej nevoľnosti;
• zvýšená telesná teplota;
• pri bolestiach hlavy;
• ospalosť, apatia;
• blanšírovanie kože;
• pri zvyšovaní srdcovej frekvencie;
• pri zápale lymfatických uzlín.

Intoxikácia je hlavnou príčinou komplikácií a smrti pacienta.

Príznaky intoxikácie sú podobné pre akúkoľvek formu ochorenia. Líšia sa len lokálne príznaky, ktoré sa vyskytujú v miestach bakteriálnej invázie.

Formy záškrtu

V závislosti od miesta lézie sa rozlišujú tieto formy ochorenia:

• diftéria orofaryngu;
• lobárna diftéria;
• nazálna diftéria;
• diftéria očí;
• diftéria zriedkavej lokalizácie.

Známky poškodenia orofaryngu

Keď patogénny bacil prenikne cez orofarynx, zapáli sa sliznica hltana a mandlí. Tento stav je sprevádzaný nasledujúcimi príznakmi:

• hyperémia slizníc;
• porušenie aktu prehĺtania;
• bolesť hrdla;
• alebo ;
• periodický kašeľ.

Charakteristický fibrinózny plak sa objaví do dvoch dní po invázii difterického corynobacter. Plaketa má vzhľad filmu, ktorého okraje sú jasne definované. Ak sa pokúsite film odstrániť, na jeho mieste sa vytvorí krvácajúca rana. Po určitom čase je miesto rany opäť pokryté filmom. Ťažká infekcia je charakterizovaná silným opuchom tkaniva, ktorý sa môže rozšíriť na celú oblasť krku až po kľúčnu kosť.

Známky lobárneho tvaru

Krupózna forma ochorenia je komplikovaný typ orofaryngeálnej diftérie. Rozvoj krupice vedie k upchatiu dýchacích ciest vláknitým filmom, sprevádzaným silným opuchom tkaniva. Ako choroba postupuje, môžu byť postihnuté nasledujúce dýchacie orgány:

• hrtan a hltan (častejšie sa vyvíja u detí);
• priedušiek a priedušnice (vyskytuje sa hlavne u dospelých).

Krupózna diftéria je sprevádzaná nasledujúcimi prejavmi:

• bledosť a následne zmodranie kože v dôsledku nedostatočného prísunu kyslíka;
• nepretržitý štekací kašeľ;
• dysfónia;
• poruchy srdcového rytmu;
• respiračná dysfunkcia.

Pacientovi klesá srdcová frekvencia a krvný tlak, až stratí vedomie. Veľmi často chorí ľudia trpia kŕčmi, ktoré spôsobujú dusenie a v dôsledku toho smrť.

Príznaky nazálnej diftérie

Táto forma infekčného ochorenia sa vyskytuje v benígnej forme so strednou intoxikáciou.

Chorí ľudia majú ťažkosti s dýchaním cez nos.

Objavujú sa z nosa, ktorý môže obsahovať častice krvi. Sliznica nosnej dutiny sa zmení na červenú a napučiava, pokryje sa fibrinóznym filmom, vredmi a eróziami.

Príznaky očnej diftérie

Záškrt oka sa môže vyskytnúť v niekoľkých formách.

Katarálna forma. Katarálna diftéria je sprevádzaná zápalovým procesom v spojivovej membráne očí, ktorá vylučuje slznú tekutinu. V dôsledku hnisania je narušená zraková funkcia. Pri tejto forme ochorenia prakticky neexistujú žiadne známky intoxikácie. Len mierne zvýšenie telesnej teploty môže naznačovať zhoršenie stavu pacienta.

Filmová forma. Pri tejto forme ochorenia sa spojivová membrána očí pokryje vláknitým plakom. Membranózna diftéria je sprevádzaná opuchom tkaniva a hnisaním. Telesná teplota nepresahuje 37,50. Stav pacienta sa zhoršuje s ťažkými príznakmi intoxikácie.

Toxická forma. Toxický záškrt očí sa vyznačuje rýchlym vývojom sprevádzaným výraznými príznakmi intoxikácie. U pacientov sa zapália regionálne lymfatické uzliny. Vyvíja sa opuch očných viečok, ktorý sa môže rozšíriť do blízkych tkanív. Okrem spojivovej membrány sa zápalový proces šíri do iných častí očí.

Príznaky zriedkavej diftérie

Táto forma ochorenia je extrémne zriedkavá a vyznačuje sa poškodením pohlavných orgánov a kože.

Poškodenie pohlavných orgánov u mužov je sprevádzané zápalovým procesom postihujúcim predkožku. U žien sa zápal šíri do pyskov ohanbia a vagíny. U mužov aj žien môže byť postihnutá oblasť konečníka a perinea. Postihnuté miesta opuchnú a sčervenajú v dôsledku zápalu ciev. Choroba je sprevádzaná krvným výbojom. Akt močenia je sprevádzaný bolesťou.

Difterický bacil má tendenciu prenikať do povrchov rany, mikrotrhlín, plienkových vyrážok alebo oblastí kože postihnutých plesňou. Ovplyvnené oblasti pokožky sú pokryté špinavým sivým filmom. Spod filmu sa objavuje hnisavý výtok zmiešaný s krvou.

Choroba je sprevádzaná miernymi príznakmi intoxikácie. Proces hojenia rán však môže trvať aj viac ako mesiac.

Ako sa lieči záškrt?

Toxíny uvoľnené Loefflerovým bacilom otrávia telo, čo spôsobí rozvoj ťažkých komplikácií. Ak je ochorenie lokalizované v jednom orgáne, komplikácie sa vyskytujú u 10-15% pacientov. V závažných prípadoch ochorenia sa pravdepodobnosť vzniku závažných následkov blíži 100%. Preto je dôležité poradiť sa s lekárom, keď sa objavia prvé príznaky ochorenia.

Terapeutické ošetrenia

Liečba akejkoľvek formy ochorenia, vrátane benígnych, sa vykonáva v nemocničnom prostredí. Pacient je umiestnený na infekčnom oddelení, kde zostáva až do úplného uzdravenia. Ľudia s podozrením na záškrt alebo nosičstvo Loefflerovho bacila sú tiež hospitalizovaní.

Hlavnou liečbou akejkoľvek formy ochorenia je podávanie antitoxického difterického séra. Táto látka aktívne potláča životne dôležitú aktivitu exotoxínu. Antibiotiká, žiaľ, nemajú žiadny vplyv na pôvodcu ochorenia.

Dávkovanie antitoxického séra určuje lekár individuálne pre každého pacienta. Tento parameter sa vypočíta na základe závažnosti ochorenia. Pri podozrení na lokalizovanú formu záškrtu u pacienta sa podanie séra odloží do objasnenia diagnózy. Toxická forma ochorenia vyžaduje okamžité podanie antidifterického séra. Látka sa podáva intramuskulárne. V ťažkých formách - intravenózne.

Medikamentózna terapia

Iné terapeutické metódy môžu pomôcť zmierniť príznaky intoxikácie. Tie obsahujú:

• infúzie liečivých roztokov (čerstvá zmrazená krvná plazma, glukokortikoidy, vitamínové zlúčeniny a iné);
• plazmaferéza je postup, ktorý zahŕňa úplné čistenie krvi;
• hemosorpcia je metóda čistenia krvi sorbentmi.

Na zmiernenie prejavov ochorenia sa používa antibakteriálna terapia. Ako lieky sa používajú tieto skupiny antibiotík:

• penicilín;
• erytromycín;
• tetracyklín;
• cefalosporíny.

Pri postihnutí dýchacieho systému sa odporúča intenzívne vetranie priestorov, zvlhčovanie vzduchu a pitie veľkého množstva tekutín s prevahou zásaditých nápojov. Pre pacientov je užitočné piť alkalické minerálne vody, mlieko a sódu. Odporúča sa tiež vykonávať inhalácie s použitím protizápalových liekov.

Na zlepšenie respiračných funkcií môžu pacienti vyžadovať intravenózne podanie Euphyllinu, diuretík a antihistaminík. Keď ochorenie prejde do lobárnej formy, prednizolón sa podáva intravenózne. Ak prijaté opatrenia neprinesú pozitívny výsledok, pacientom sa odporúča inštalovať nosové katétre, cez ktoré vstupuje zvlhčený kyslík do pľúc.

Možnosti chirurgickej liečby

Chirurgický zákrok sa vykonáva iba v obzvlášť závažných prípadoch. Tie obsahujú:

• zablokovanie dýchacích ciest fibrinóznymi filmami;
• progresia respiračného zlyhania (riešeného tracheostómiou).

Preventívne opatrenia

Hlavným preventívnym opatrením proti záškrtu je očkovanie. Preventívne očkovanie nezaručuje úplnú ochranu pred difterickým corynobakterom. U očkovaného človeka sa však vyskytuje mierna forma ochorenia. Po zotavení si vytvorí dočasnú imunitu.

Očkovanie sa vykonáva v súlade s očkovacím kalendárom, čo umožňuje poskytnúť telu silnú imunitu proti záškrtu.

Je dôležité včas identifikovať pacientov s diftériou systematickým bakteriologickým vyšetrením ľudí trpiacich chorobami nosohltanu a orofaryngu. Ak sa zistí záškrt, osoba je okamžite izolovaná od spoločnosti. Toto opatrenie platí aj pre nosičov baktérií.

Priestory, kde sa nachádzali chorí ľudia, sú dezinfikované. Dezinfikujú sa aj všetky veci, s ktorými pacient prišiel do kontaktu.

Malo by sa pamätať na to, že záškrt je vážna choroba, ktorá pri absencii správnej liečby vždy končí smrťou. Preto je veľmi dôležité konzultovať s lekárom včas a dodržiavať všetky jeho pokyny.

Video: Záškrt - príznaky, príznaky a metódy liečby

záškrt- akútna antroponotická bakteriálna infekcia s celkovými toxickými účinkami a fibrinóznym zápalom v mieste vstupnej brány patogénu.

Stručné historické informácie

Choroba je známa už od staroveku, Hippokrates, Homér a Galén ju spomínajú vo svojich dielach. V priebehu storočí sa názov choroby niekoľkokrát zmenil: „smrteľný hltanový vred“, „sýrska choroba“, „slučka obesenca“, „malígna tonzilitída“, „krupica“. V 19. storočí P. Bretonneau a neskôr jeho študent A. Trousseau predložili klasický opis choroby, pričom ju identifikovali ako nezávislú nozologickú formu nazývanú „záškrt“ a potom „záškrt“ (grécky záškrt - film, membrána). .

E. Klebs (1883) objavil patogén vo filmoch z orofaryngu, o rok neskôr ho F. Loeffler izoloval v čistej kultúre. O niekoľko rokov neskôr bol izolovaný špecifický difterický toxín (E. Roux a A. Yersin, 1888), v krvi pacienta bol objavený antitoxín a bolo získané antitoxické antidifterické sérum (E. Roux, E. Bering, Sh. Kitazato, Y. Yu. Bardakh, 1892 - 1894). Jeho použitie znížilo úmrtnosť na záškrt 5-10 krát. G. Ramon (1923) vyvinul anti-difterický toxoid. V dôsledku imunoprofylaxie sa výskyt záškrtu prudko znížil; v mnohých krajinách bol dokonca odstránený.

Na Ukrajine sa od konca 70. rokov a najmä v 90. rokoch 20. storočia na pozadí poklesu kolektívnej antitoxickej imunity zvýšil výskyt záškrtu, predovšetkým u dospelej populácie. Tento stav bol spôsobený defektmi vakcinácie a preočkovania, zmenou biovarov patogénu na virulentnejšie a zhoršením sociálno-ekonomických podmienok života obyvateľstva.

Čo vyvoláva / Príčiny záškrtu:

Pôvodca záškrtu- grampozitívna, nepohyblivá tyčinkovitá baktéria Corynebacterium diphtheriae. Baktérie majú na koncoch kyjovité zhrubnutia (grécky sogune – kyj). Pri delení sa bunky navzájom rozchádzajú pod uhlom, čo určuje ich charakteristické usporiadanie vo forme natiahnutých prstov, hieroglyfov, latinských písmen V, Y, L, parkiet atď. Baktérie tvoria volutín, ktorého zrná sa nachádzajú na póloch bunky a odhaľujú sa farbením. Podľa Neissera sú baktérie sfarbené do hnedo-žlta s modrými zhrubnutými koncami. Existujú dva hlavné biovary patogénu (gravis a mitts), ako aj množstvo medziproduktov (intermedius, minimus atď.). Baktérie sú náročné a rastú v sére a krvnom médiu. Najrozšírenejšie sú médiá s teluritom (napríklad médium Clauberg II), keďže patogén je odolný voči vysokým koncentráciám teluritu draselného alebo sodného, ​​čo inhibuje rast kontaminujúcej mikroflóry. Hlavným faktorom patogenity je difterický exotoxín, klasifikovaný ako silný bakteriálny jed. Je na druhom mieste za botulotoxínmi a tetanovými toxínmi. Schopnosť tvoriť toxíny vykazujú iba lyzogénne kmene patogénu infikované bakteriofágom nesúcim tox gén, kódujúci štruktúru toxínu. Netoxické kmene patogénu nie sú schopné spôsobiť ochorenie. Priľnavosť, t.j. schopnosť uchytiť sa na slizniciach tela a množiť sa určuje virulenciu kmeňa. Patogén dlhodobo pretrváva vo vonkajšom prostredí (na povrchu predmetov a v prachu - až 2 mesiace). Pod vplyvom 10% roztoku peroxidu vodíka odumiera po 3 minútach, keď sa ošetrí 1% roztokom sublimátu, 5% roztokom fenolu, 50-60° etylalkoholu - po 1 minúte. Odoláva nízkym teplotám, pri zahriatí na 60 ° C zomrie do 10 minút. Inaktivačne pôsobia aj ultrafialové lúče, prípravky s obsahom chlóru, Lysol a iné dezinfekčné prostriedky.

Zásobník a zdroj infekcie- chorý človek alebo prenášač toxigénnych kmeňov. Najväčšiu úlohu pri šírení infekcie majú pacienti s orofaryngeálnou diftériou, najmä s vymazanými a atypickými formami ochorenia. Rekonvalescenti uvoľňujú patogén 15-20 dní (niekedy až 3 mesiace). Veľké nebezpečenstvo pre ostatných predstavujú nosiče baktérií, ktoré vylučujú patogén z nosohltanu. V rôznych skupinách sa frekvencia dlhodobej prepravy pohybuje od 13 do 29 %. Kontinuita epidemického procesu zabezpečuje dlhodobú prepravu aj bez registrovanej chorobnosti.

Prenosový mechanizmus- aerosól, cesta prenosu - vzdušnými kvapôčkami. Niekedy môžu byť prenosovými faktormi kontaminované ruky a predmety životného prostredia (domáce predmety, hračky, riad, bielizeň atď.). Pri prenose patogénu cez kontaminované ruky dochádza k záškrtu kože, očí a genitálií. Známe sú aj alimentárne ohniská záškrtu spôsobené premnožením patogénu v mlieku, cukrárskych krémoch atď.

Prirodzená citlivosť ľudí vysoká a určená antitoxickou imunitou. Obsah špecifických protilátok v krvi 0,03 AE/ml poskytuje ochranu pred ochorením, ale nezabraňuje tvorbe nosičov patogénnych patogénov. Antitoxické protilátky proti záškrtu, prenášané transplacentárne, chránia novorodencov pred ochorením počas prvých šiestich mesiacov života. Ľudia, ktorí mali záškrt alebo sú riadne zaočkovaní, si vytvárajú antitoxickú imunitu, jej úroveň je spoľahlivým kritériom ochrany pred touto infekciou.

Základné epidemiologické príznaky. Záškrt, ako ochorenie, ktoré závisí od zaočkovanosti obyvateľstva, sa podľa odborníkov WHO dá úspešne kontrolovať. V Európe sa v 40. rokoch začali rozsiahle imunizačné programy a výskyt záškrtu v mnohých krajinách rýchlo klesol na ojedinelé prípady. Výrazné zníženie imunitnej vrstvy vždy sprevádza zvýšenie výskytu záškrtu. Stalo sa to na Ukrajine začiatkom 90. rokov, keď na pozadí prudkého poklesu kolektívnej imunity bol zaznamenaný bezprecedentný nárast chorobnosti, predovšetkým medzi dospelými. Po náraste chorobnosti u dospelých boli do epidemického procesu zapojené aj deti, ktoré nemali antitoxickú imunitu, často v dôsledku neodôvodneného odmietnutia očkovania. K rozsiahlemu šíreniu patogénu prispela v posledných rokoch aj migrácia obyvateľstva. Periodické (pri dlhodobej dynamike) a jeseň-zima (medziročné) nárasty incidencie sa pozorujú aj v dôsledku defektov v prevencii očkovaním. Za týchto podmienok sa výskyt môže „posunúť“ z detstva do vyššieho veku, pričom postihuje predovšetkým ľudí v ohrozených profesiách (doprava, obchod, pracovníci v službách, zdravotníci, učitelia a pod.). Prudké zhoršenie epidemiologickej situácie je sprevádzané ťažším priebehom ochorenia a zvýšením úmrtnosti. Nárast výskytu záškrtu sa zhodoval so zvýšením šírky cirkulácie gravis a intermedius biovarov. Medzi prípadmi stále prevládajú dospelí. Medzi očkovanými ľuďmi sa záškrt vyskytuje ľahko a nie je sprevádzaný komplikáciami. Zavedenie infekcie do somatickej nemocnice je možné počas hospitalizácie pacienta s vymazanou alebo atypickou formou záškrtu, ako aj nosičom toxigénneho patogénu.

Patogenéza (čo sa stane?) počas záškrtu:

Hlavné vstupné brány infekcie- sliznice orofaryngu, menej často - nos a hrtan, ešte menej často - spojovky, uši, pohlavné orgány, koža. Patogén sa množí v oblasti vstupnej brány. Toxigénne kmene baktérií vylučujú exotoxín a enzýmy, čo vyvoláva vznik ohniska zápalu. Lokálny účinok difterického toxínu sa prejavuje koagulačnou nekrózou epitelu, rozvojom vaskulárnej hyperémie a stázy krvi v kapilárach a zvýšenou permeabilitou cievnych stien. Exsudát obsahujúci fibrinogén, leukocyty, makrofágy a často erytrocyty presahuje cievne riečisko. Na povrchu sliznice sa v dôsledku kontaktu s tromboplastínom nekrotického tkaniva fibrinogén premieňa na fibrín. Fibrínový film je pevne fixovaný na viacvrstvovom epiteli hltana a hltanu, ale ľahko sa odstráni zo sliznice pokrytej jednovrstvovým epitelom v hrtane, priedušnici a prieduškách. Pri miernom priebehu ochorenia sa však zápalové zmeny môžu obmedziť len na jednoduchý katarálny proces bez tvorby fibrinóznych plátov.

Neuraminidáza patogénu významne zosilňuje pôsobenie exotoxínu. Jeho hlavnou súčasťou je histotoxín, ktorý blokuje syntézu bielkovín v bunkách a inaktivuje enzým transferázu zodpovedný za tvorbu polypeptidových väzieb.

Exotoxín záškrtu sa šíri cez lymfatické a krvné cievy, čo spôsobuje rozvoj intoxikácie, regionálnu lymfadenitídu a edém okolitých tkanív. V závažných prípadoch opuch jazylky, palatinových oblúkov a mandlí prudko zužuje vstup do hltana a vzniká opuch krčka maternice, ktorého stupeň zodpovedá závažnosti ochorenia.
Toxinémia vedie k rozvoju porúch mikrocirkulácie a zápalových a degeneratívnych procesov v rôznych orgánoch a systémoch - kardiovaskulárny a nervový systém, obličky, nadobličky. Väzba toxínu na špecifické bunkové receptory prebieha v dvoch fázach – reverzibilná a ireverzibilná.
- V reverzibilnej fáze si bunky zachovávajú svoju životaschopnosť a toxín môže byť neutralizovaný antitoxickými protilátkami.
- V ireverzibilnej fáze už protilátky nedokážu neutralizovať toxín a nezasahujú do realizácie jeho cytopatogénnej aktivity.

V dôsledku toho sa vyvíjajú všeobecné toxické reakcie a javy senzibilizácie. V patogenéze neskorých komplikácií nervového systému môžu zohrávať určitú úlohu autoimunitné mechanizmy.

Antitoxická imunita, ktorá sa vyvinie po záškrtu, nie vždy chráni pred možnosťou opakovaného ochorenia. Antitoxické protilátky majú ochranný účinok v titroch najmenej 1:40.

Príznaky záškrtu:

Inkubačná doba trvá od 2 do 10 dní. Klinická klasifikácia záškrtu rozdeľuje ochorenie na nasledujúce formy a možnosti priebehu.

• Orofaryngeálny záškrt:
  • diftéria orofaryngu, lokalizovaná s katarálnymi, ostrovnými a membránovými variantmi;
  • záškrt orofaryngu, bežný;
  • subtoxická diftéria orofaryngu;
  • toxická diftéria orofaryngu (stupne I, II a III);
  • hypertoxická diftéria orofaryngu.
• Záškrt krupice:
  • záškrt hrtana (lokalizovaný záškrt záškrtu);
  • záškrt hrtana a priedušnice (bežná krupica);
  • záškrt hrtana, priedušnice a priedušiek (zostupné kríže).
• Záškrt nosa.
• Záškrt pohlavných orgánov.
• Záškrt očí.
• Záškrt kože.
• Kombinované formy so súčasným poškodením viacerých orgánov.

Orofaryngeálna diftéria

Orofaryngeálny záškrt predstavuje 90-95% všetkých prípadov ochorenia u detí a dospelých; u 70-75% pacientov sa vyskytuje v lokalizovanej forme. Ochorenie začína akútne, zvýšená telesná teplota zo subfebrilu na vysokú pretrváva 2-3 dni. Stredná intoxikácia: bolesť hlavy, malátnosť, strata chuti do jedla, bledá koža, tachykardia. S poklesom telesnej teploty pretrvávajú lokálne prejavy v oblasti vstupnej brány a môžu sa dokonca zvyšovať. Intenzita bolesti v krku pri prehĺtaní zodpovedá povahe zmien v orofaryngu, kde je zaznamenaná mierna kongestívna difúzna hyperémia, mierny opuch mandlí, mäkké podnebie a oblúky. Plakety sú lokalizované iba na mandlích a nepresahujú ich hranice, sú umiestnené na samostatných ostrovoch alebo vo forme filmu (možnosti ostrovčekov alebo filmov). Fibrinózne ložiská v prvých hodinách choroby vyzerajú ako rôsolovitá hmota, potom ako tenký pavučinový film, ale už na 2. deň choroby sú husté, hladké, sivastej farby s perleťovým leskom. ťažko odstrániteľné a pri ich odstraňovaní špachtľou dochádza k prekrveniu sliznice. Nasledujúci deň sa namiesto odstráneného filmu objaví nový. Odstránená fibrinózna fólia umiestnená vo vode sa nerozpadá a klesá. Pri lokalizovanej forme záškrtu sa typické fibrinózne plaky pozorujú nie u viac ako 1/3 dospelých pacientov, v iných prípadoch, ako aj v neskoršom štádiu (3-5 deň choroby), sa plaky uvoľnia a ľahko odstránia pri ich odstránení nedochádza ku krvácaniu sliznice. Regionálne a submandibulárne lymfatické uzliny sú stredne zväčšené a citlivé na palpáciu. Proces v mandlích a reakcia regionálnych lymfatických uzlín môže byť asymetrická alebo jednostranná.

Katarálny variant lokalizovaná diftéria orofaryngu je zriedkavo zaznamenaná, je sprevádzaná minimálnymi celkovými a lokálnymi príznakmi. Pri normálnej alebo krátkodobej subfebrilnej telesnej teplote a miernych prejavoch intoxikácie dochádza k nepríjemným pocitom v hrdle pri prehĺtaní, miernej hyperémii sliznice orofaryngu a opuchu mandlí. Diagnózu záškrtu v takýchto prípadoch možno vykonať len s prihliadnutím na anamnézu, epidemickú situáciu a výsledky laboratórneho vyšetrenia.

Priebeh lokalizovanej diftérie orofaryngu je zvyčajne benígny. Po normalizácii telesnej teploty sa bolesť hrdla zníži a potom zmizne, zatiaľ čo plak na mandlích môže pretrvávať 6-8 dní. Ak sa však nelieči, lokalizovaná forma orofaryngeálneho záškrtu môže progredovať a vyvinúť sa do iných, závažnejších foriem.

Bežná forma orofaryngeálnej diftérie. Sú pomerne zriedkavé (3-11%). Od lokalizovanej formy sa líši šírením plaku za mandle do ktorejkoľvek časti sliznice orofaryngu. Symptómy všeobecnej intoxikácie, opuch mandlí, citlivosť submandibulárnych lymfatických uzlín sú zvyčajne výraznejšie ako v lokalizovanej forme. Nedochádza k opuchu podkožného tkaniva krku.

Subtoxická forma orofaryngeálnej diftérie. Zaznamenávajú sa javy intoxikácie, silná bolesť pri prehĺtaní a niekedy v oblasti krku. Mandle sú purpurovo-kyanotickej farby s plakmi, ktoré sú lokalizované alebo mierne siahajúce k palatinovým oblúkom a jazylke. Opuch mandlí, oblúkov, jazyliek a mäkkého podnebia je mierny. Zaznamenáva sa zväčšenie, citlivosť a hustota regionálnych lymfatických uzlín. Charakteristickým znakom tejto formy je lokálny opuch podkožia nad regionálnymi lymfatickými uzlinami, často jednostranný.

Toxická forma orofaryngeálnej diftérie. V súčasnosti sa vyskytuje pomerne často (asi 20 % z celkového počtu chorých), najmä u dospelých. Môže sa vyvinúť z neliečenej lokalizovanej alebo rozšírenej formy, ale vo väčšine prípadov sa vyskytuje okamžite a rýchlo postupuje. Telesná teplota je zvyčajne vysoká (39-41 °C) už od prvých hodín choroby. Zaznamenáva sa bolesť hlavy, slabosť, silná bolesť v krku, niekedy v krku a bruchu. Môže sa objaviť vracanie, bolestivý trizmus žuvacích svalov, eufória, vzrušenie, delírium a delírium. Koža je bledá (s toxickou diftériou III. stupňa je možná hyperémia tváre). Vzniku fibrinóznych usadenín predchádza difúzna hyperémia a výrazný edém sliznice orofaryngu, ktorý úplne pokrýva lúmen hltana pri toxickej záškrte II a III. Výsledný plak sa rýchlo šíri do všetkých častí orofaryngu. Následne sa fibrínové filmy stávajú hrubšími a drsnejšími, pričom vydržia až 2 týždne alebo viac. Proces je často jednostranný. Regionálne lymfatické uzliny sa zväčšujú skoro a výrazne, stávajú sa hustými, bolestivými a vzniká periadenitída.

Lokálne prejavy toxickej záškrtu orofaryngu sa od všetkých ostatných foriem ochorenia líšia prítomnosťou bezbolestného cestovitého opuchu podkožia krku, ktorý dosahuje stred pri toxickej záškrte I. stupňa, kľúčnej kosti - II. . V stupni III opuch klesá pod kľúčnu kosť, môže sa rozšíriť na tvár, zadnú časť krku, chrbát a rýchlo postupuje.

Vyjadruje sa všeobecný toxický syndróm, zaznamenáva sa cyanóza pier, tachykardia a znížený krvný tlak. Keď telesná teplota klesá, príznaky zostávajú závažné. Z úst pacientov vychádza špecifický chorobný hnilobný zápach a ich hlas nadobúda nosový tón.

Toxická diftéria orofaryngu sa často kombinuje s léziami hrtana a nosa. Takéto kombinované formy sa vyznačujú ťažkým priebehom a ťažko sa liečia.

Hypertoxická forma- najťažší prejav záškrtu. Vyvíja sa častejšie u pacientov s nepriaznivým premorbidným pozadím (alkoholizmus, diabetes mellitus, chronická hepatitída atď.). Telesná teplota so zimnicou sa rýchlo zvyšuje na vysoké čísla, prejavuje sa intoxikácia (slabosť, bolesť hlavy, vracanie, závraty, príznaky encefalopatie). Zaznamenávajú sa progresívne hemodynamické poruchy - tachykardia, slabý pulz, znížený krvný tlak, bledosť, akrocyanóza. Kožné krvácanie, krvácanie z orgánov a fibrínové plaky sú nasiaknuté krvou, čo odráža vývoj syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. V klinickom obraze dominujú príznaky rýchlo sa rozvíjajúceho infekčno-toxického šoku, ktorý môže spôsobiť smrť pacienta už v 1. – 2. deň choroby.

Záškrt záškrtu

Existujú lokalizované (záškrt hrtana) a rozšírené (so súčasným poškodením hrtana, priedušnice a dokonca aj priedušiek) formy. Bežná forma je často kombinovaná s diftériou orofaryngu a nosa. V poslednej dobe sa táto forma záškrtu pomerne často vyskytuje u dospelých pacientov. Klinicky sa krupica prejavuje vo forme troch po sebe nasledujúcich štádií – dysfonického, stenózneho a asfyxického – so stredne závažnými príznakmi intoxikácie.

• Hlavnými príznakmi dysfonického štádia sú hrubý štekací kašeľ a zvyšujúci sa chrapot hlasu. U detí trvá 1-3 dni, u dospelých - až 7 dní.
• Počas stenózneho štádia (trvá niekoľko hodín až 3 dni) sa hlas stáva afónnym, kašeľ stíchne. Pacient je bledý, nepokojný, hlučne dýcha, s predĺženým nádychom a stiahnutím vyhovujúcich oblastí hrudníka. Nárast príznakov sťaženého dýchania, cyanózy a tachykardie sa považuje za indikáciu pre intubáciu alebo tracheostómiu, ktorá zabraňuje prechodu záškrtu do asfyxického štádia.
• Počas asfyxického štádia sa dýchanie stáva časté a plytké, potom rytmické. Cyanóza sa zvyšuje, pulz sa stáva vláknitým a krvný tlak klesá. Následne je narušené vedomie, objavujú sa kŕče a nastáva smrť z asfyxie.

Vzhľadom na anatomické vlastnosti hrtana u dospelých trvá vývoj záškrtu dlhšie ako u detí, môže chýbať stiahnutie vyhovujúcich oblastí hrudníka. V niektorých prípadoch sú jedinými príznakmi tejto formy ochorenia chrapot a pocit nedostatku vzduchu. Zároveň sa pri štúdiu acidobázického stavu upozorňuje na bledosť kože, oslabené dýchanie, tachykardiu a zníženie napätia kyslíka. Bezpodmienečnú pomoc pri stanovení diagnózy poskytuje laryngoskopické (v niektorých prípadoch bronchoskopické) vyšetrenie, ktoré odhalí hyperémiu a edém hrtana, filmy v hlasivkách, poškodenie priedušnice a priedušiek.

Nosová diftéria

Charakterizovaná miernou intoxikáciou, ťažkosťami s nazálnym dýchaním, serózno-hnisavým alebo sangvinickým výtokom (katarálny variant). Nosová sliznica je hyperemická, edematózna, s eróziou, vredmi alebo fibrinóznymi usadeninami vo forme ľahko odstrániteľných „úlomkov“ (membranózna verzia). Koža okolo nosa je podráždená, plačlivá a chrumkavá. Nosová diftéria sa zvyčajne vyvíja v kombinácii s poškodením orofaryngu a (alebo) hrtana a niekedy aj očí.

Záškrtové oko

Môže sa vyskytnúť v katarálnej, membránovej a toxickej forme.

Pri katarálnom variante je zaznamenaný zápal spojovky (zvyčajne jednostranný) so svetelným výbojom. Telesná teplota je normálna alebo subfebrilná. Neexistujú žiadne príznaky intoxikácie alebo regionálnej lymfadenitídy.

V membránovom variante sa na pozadí subfebrilnej telesnej teploty a miernych všeobecných toxických javov vytvára fibrínový film na hyperemickej spojovke, zvyšuje sa opuch očných viečok a objavuje sa serózno-hnisavý výtok. Proces je spočiatku jednostranný, ale po niekoľkých dňoch sa môže rozšíriť aj na druhé oko.

Toxický záškrt očí má akútny nástup a je charakterizovaný rýchlym rozvojom príznakov intoxikácie, opuchom očných viečok, hojným hnisavým sekrétom, podráždením a mokvaním kože okolo oka. Opuch sa šíri, postihuje rôzne oblasti podkožného tkaniva tváre. Membranózna konjunktivitída je často sprevádzaná léziami iných častí oka, vrátane panoftalmie, ako aj regionálnou lymfadenitídou.

Záškrt ucha, pohlavné orgány (análne-genitálne), koža

Tieto stavy sú zriedkavé; zvyčajne sa vyvíjajú v kombinácii s diftériou hltana alebo nosa. Spoločnými znakmi týchto foriem sú edém, hyperémia, infiltrácia, fibrinózny plak v postihnutej oblasti, regionálna lymfadenitída.

Pri diftérii pohlavných orgánov u mužov je proces lokalizovaný v oblasti predkožky. U žien sa môže rozšíriť a postihnúť pysky ohanbia, vagínu, hrádzu a konečník, sprevádzaný seróznym krvavým vaginálnym výtokom, ťažkým a bolestivým močením.

Záškrt kože sa vyvíja v oblasti rán, plienkových vyrážok, ekzémov, plesňových infekcií s kožnými prasklinami, kde sa vytvára špinavý šedý povlak so serózno-hnisavým výtokom. Všeobecné toxické účinky sú nevýznamné, ale lokálny proces pomaly ustupuje (až 1 mesiac alebo viac).

Vývoj týchto foriem je uľahčený traumatizáciou oblastí slizníc alebo kože a zavedením patogénov ručne.

U osôb, ktoré mali alebo nikdy nemali záškrt, možno pozorovať asymptomatický nosič, ktorého trvanie sa výrazne líši. Tvorba prepravy je uľahčená sprievodnými chronickými ochoreniami nosohltanu. Antitoxická imunita nebráni rozvoju prepravy.

Komplikácie

Patogeneticky spôsobené komplikácie záškrtu zahŕňajú infekčno-toxický šok, myokarditídu, mono- a polyneuritídu, vrátane lézií kraniálnych a periférnych nervov, polyradikuloneuropatiu, lézie nadobličiek a toxickú nefrózu. Frekvencia ich vývoja v lokalizovanej forme orofaryngeálnej diftérie je 5-20%, s ťažšími formami sa výrazne zvyšuje: so subtoxickou diftériou - až 50% prípadov, s rôznym stupňom toxickej diftérie - od 70 do 100%. Čas na rozvoj komplikácií, počítaný od začiatku ochorenia, závisí predovšetkým od klinickej formy záškrtu a závažnosti procesu. Závažná myokarditída, ktorá je najčastejšou komplikáciou toxického záškrtu, sa vyskytuje skoro – na konci prvého alebo začiatku 2. týždňa ochorenia. Stredná a mierna myokarditída sa zistí neskôr, po 2-3 týždňoch. Toxickú nefrózu, ako bežnú komplikáciu iba toxického záškrtu, zistia výsledky testov moču už v akútnom období ochorenia. Prejavy neuritídy a polyradikuloneuropatie sa môžu vyskytnúť tak na pozadí klinických prejavov ochorenia, ako aj 2-3 mesiace po zotavení.

Diagnóza záškrtu:

Odlišná diagnóza

Lokalizovaná a rozšírená diftéria orofaryngu sa odlišuje od tonzilitídy rôznej etiológie (kokálna, Simanovského-Vincent-Plautova tonzilitída, syfilitída, tularémia atď.), Infekčná mononukleóza, Behcetov syndróm, stomatitída. Vyznačuje sa miernou intoxikáciou, bledou pokožkou, miernou hyperémiou orofaryngu a pomalou regresiou prejavov bolesti hrdla s poklesom telesnej teploty. Vo filmovom variante fibrinózna povaha ložísk značne uľahčuje diagnostiku. Diferenciálne najnáročnejší je ostrovný variant orofaryngeálnej diftérie, ktorý je často klinicky nerozoznateľný od tonzilitídy kokálnej etiológie.

Pri diagnostike toxickej diftérie orofaryngu je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s peritonsilárnym abscesom, nekrotizujúcou tonzilitídou v dôsledku krvných ochorení, kandidózy, chemických a tepelných popálenín ústnej dutiny. Pre toxickú diftériu orofaryngu sú charakteristické rýchlo sa šíriace fibrinózne ložiská, opuch sliznice orofaryngu a podkožia krku, výrazné a rýchlo progredujúce prejavy intoxikácie.

Difterická krupica sa odlišuje od falošnej krupice pri osýpkach, ARVI a iných ochoreniach. Záď je často kombinovaná s diftériou orofaryngu alebo nosa a klinicky sa prejavuje vo forme troch po sebe nasledujúcich štádií: dysfonického, stenózneho a asfyxického so stredne závažnými príznakmi intoxikácie.

Laboratórna diagnostika

Na hemograme s lokalizovanou formou záškrtu, strednou a toxickými formami, je zaznamenaná vysoká leukocytóza, neutrofília s posunom leukocytového vzorca doľava, zvýšenie ESR a progresívna trombocytopénia.

Základom laboratórnej diagnostiky sú bakteriologické štúdie: izolácia patogénu od zdroja zápalu, určenie jeho typu a toxikogenity. Materiál sa odoberá sterilnými vatovými tampónmi, suchý alebo navlhčený (pred sterilizáciou!) 5% roztokom glycerínu. Počas skladovania a prepravy sú tampóny chránené pred ochladením a vyschnutím. Materiál je potrebné zasiať najneskôr 2-4 hodiny po odbere. U pacientov s tonzilitídou, ktorí boli v kontakte s pacientmi so záškrtom, ako aj u osôb s typickými klinickými prejavmi záškrtu sa diagnóza stanovuje aj vtedy, ak je výsledok bakteriologického vyšetrenia negatívny.

Pomocný význam má stanovenie titrov antitoxických protilátok v párových sérach pri stagingu RNGA. Tvorba toxínov sa deteguje pomocou RNGA s protilátkou erytrocytárneho diagnosticum. Bolo navrhnuté použiť PCR na detekciu difterického toxínu.

Liečba záškrtu:

Všetci pacienti s diftériou alebo s podozrením na ňu sú hospitalizovaní. Dĺžka pobytu pacientov v nemocnici a dĺžka pokoja na lôžku závisia od formy a závažnosti ochorenia. Zvažuje sa hlavná liečba záškrtu podávanie antitoxického difterického séra. Neutralizuje toxín cirkulujúci v krvi, preto má najväčší účinok pri skorom použití. Pri podozrení na toxickú formu záškrtu alebo záškrtu sa ihneď podáva sérum, v iných prípadoch je možné počkať s neustálym sledovaním pacienta v nemocnici. U pacientov s lokalizovanou formou záškrtu sa po 4. dni choroby snažia nepoužívať sérum, čo podľa moderných údajov výrazne znižuje možnosť vzniku dlhodobých komplikácií choroby. Pozitívne výsledky kožného testu (Chick test) sú kontraindikáciou podania séra len pri lokalizovaných formách, vo všetkých ostatných prípadoch v tejto situácii je nutné sérum podávať pod krytom antihistaminík a glukokortikoidov.

Sérum proti záškrtu sa môže podávať buď intramuskulárne (častejšie) alebo intravenózne. Opakované podávanie séra je možné pri pokračujúcej intoxikácii. V súčasnosti sa sérové ​​dávky revidujú smerom nahor aj nadol v závislosti od formy záškrtu.

Vykonajte detoxikačnú terapiu kryštaloidné a koloidné roztoky intravenózne (polyiónové roztoky, zmes glukózy a draslíka s prídavkom inzulínu, reopolyglucín, čerstvá mrazená plazma). V závažných prípadoch sa do injekčných roztokov pridávajú glukokortikoidy (prednizolón v dávke 2-5 mg/kg). Tieto kvapkacie infúzie zároveň pomáhajú korigovať hemodynamické poruchy. Používajú sa znecitlivujúce lieky a vitamíny (kyselina askorbová, vitamíny skupiny B atď.).
Indikáciou pre plazmaferézu je toxická diftéria stupňa II a III, hypertoxická forma a ťažké kombinované formy ochorenia. Vyvíjajú sa nové účinné spôsoby detoxikácie, ako je hemosorpcia, afinitná sorpcia a imunosorpcia.

Pre subtoxické a toxické formy sa odporúča predpisovanie antibiotík, ktoré majú etiotropný účinok na sprievodnú kokálnu flóru: penicilín, erytromycín, ako aj ampicilín, ampiox, tetracyklínové lieky a cefalosporíny v priemerných terapeutických dávkach.

Pri záškrte hrtana je potrebné časté vetranie miestnosti, teplé nápoje, parné inhalácie s harmančekom, sódou, eukalyptom, hydrokortizónom (125 mg na inhaláciu). Pacientom sa predpisuje aminofylín, saluretiká, antihistaminiká a ak sa stenóza zvýši, intravenózny prednizolón 2-5 mg/kg/deň. V prípade hypoxie sa cez nosový katéter používa zvlhčený kyslík a filmy sa odstraňujú pomocou elektrického odsávania.

Indikácie pre operáciu- progresia príznakov respiračného zlyhania: tachypnoe viac ako 40 za minútu, cyanóza, tachykardia, nepokoj, hypoxémia, hyperkapnia, respiračná acidóza. V tomto prípade s lokalizovanou krupiou sa vykonáva tracheálna intubácia s rozšírenou, klesajúcou krupiou a kombináciou krupice s ťažkými formami záškrtu – tracheostómia s následnou mechanickou ventiláciou.

Ak sa objavia príznaky infekčno-toxického šoku, pacient je prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti. Spolu s aktívnou terapiou prostredníctvom intravenóznych infúzií roztokov sa dávka prednizolónu zvyšuje na 5-20 mg / kg. Okrem toho dopamín (200-400 mg v 400 ml 10% roztoku glukózy intravenózne rýchlosťou 5-8 ml/kg/min), trental (2 mg/kg intravenózne v 50 ml 10% roztoku glukózy), trasylol alebo kontrikal (do 2000-5000 jednotiek/kg/deň intravenózne), saluretiká, isadrin.

Na dezinfekciu bakteriálnych sekrétov sa používa klindamycín 150 mg 4-krát denne, benzylpenicilín-novokaínová soľ 600 000 jednotiek 2-krát denne intramuskulárne, ako aj cefalotín a cefaleandol parenterálne v stredných terapeutických dávkach. Dĺžka kurzu je 7 dní. Je vhodné súčasne liečiť chronickú patológiu orgánov ORL.

Prevencia záškrtu:

Epidemiologický dohľad zahŕňa zhromažďovanie informácií, na základe ktorých možno prijať vhodné preventívne opatrenia. Zahŕňa nielen sledovanie výskytu a zaočkovanosti, ale aj štúdium imunologickej štruktúry populácie, sledovanie cirkulácie patogénu medzi populáciou, jeho biologických vlastností a antigénnej štruktúry. Veľký význam má epidemiologická analýza a hodnotenie účinnosti prijatých opatrení, prognóza intenzity epidemického procesu záškrtu na konkrétnom území.

Preventívne opatrenia

Prevencia očkovania zostáva hlavným spôsobom kontroly záškrtu. Imunizačná schéma pre deti počíta s imunizáciou DTP vakcínou od 3. mesiaca života (očkuje sa 3x s odstupom 30-40 dní). Revakcinácia sa vykonáva 9-12 mesiacov po ukončení očkovania. Na preočkovanie vo veku 6-7, 11-12 a 16-17 rokov sa používa ADS-M. V niektorých prípadoch, napríklad pri kontraindikáciách pertusovej zložky DPT, sa ADS-M používa aj na očkovanie. V modernej epidemiologickej situácii nadobudla imunizácia dospelých mimoriadny význam. Medzi dospelými sú najskôr očkovaní ľudia z vysoko rizikových skupín:

• osoby žijúce v ubytovni;
• servisných pracovníkov;
• zdravotnícki pracovníci;
• študenti;
• učitelia;
• personál škôl, stredných a vyšších odborných inštitúcií;
• pracovníci v predškolských zariadeniach a pod.

Pri očkovaní dospelých sa ADS-M používa vo forme rutinnej imunizácie každých 10 rokov až do veku 56 rokov vrátane. Osoby, ktoré mali záškrt, tiež podliehajú očkovaniu. Ochorenie akejkoľvek formy záškrtu u neočkovaných detí a dospievajúcich sa považuje za prvé očkovanie a u tých, ktorí dostali jedno očkovanie pred ochorením, za druhé očkovanie. Ďalšie očkovania sa vykonávajú podľa aktuálneho očkovacieho kalendára. Deťom a mladistvým, ktorí boli očkovaní proti záškrtu (ktorí absolvovali kompletné očkovanie, jedno alebo viac preočkovaní) a ktorí prekonali ľahkú formu záškrtu bez komplikácií, sa po ochorení dodatočné očkovanie nevzťahuje. Ďalšie preočkovanie súvisiace s vekom sa vykonáva v súlade s intervalmi, ktoré stanovuje aktuálny očkovací kalendár.

Deti a mladiství očkovaní proti záškrtu (ktorí absolvovali očkovanie, jedno alebo viac preočkovaní) a prekonali toxické formy záškrtu by mali byť očkované liekom v závislosti od veku a zdravotného stavu - jedenkrát v dávke 0,5 ml, najskôr však 6 mesiacov po chorobe. Dospelí, ktorí boli predtým očkovaní (dostali aspoň jedno očkovanie) a mali miernu formu záškrtu, nepodliehajú dodatočnému očkovaniu proti záškrtu. Ak trpia toxickou formou záškrtu, treba ich zaočkovať proti záškrtu, najskôr však 6 mesiacov po ochorení. Ich preočkovanie by sa malo vykonať po 10 rokoch. Osoby s neznámou vakcinačnou anamnézou podliehajú sérologickému testovaniu na antitoxické protilátky. Pri absencii ochranného titra antitoxínov (viac ako 1:20) podliehajú očkovaniu.

Účinnosť očkovania proti záškrtu závisí tak od kvality očkovacích prípravkov, ako aj od zaočkovanosti populácie náchylnej na túto infekciu. Rozšírený program imunizácie WHO uvádza, že len 95% zaočkovanosť zaručuje účinnosť očkovania.

Šíreniu záškrtu sa predchádza včasnou identifikáciou, izoláciou a liečbou pacientov a nosičov toxigénnych bacilov záškrtu. Veľký preventívny význam má aktívna identifikácia pacientov s diftériou, ktorá zahŕňa každoročné plánované vyšetrenie detí a dospievajúcich pri vytváraní organizovaných tímov. Za účelom včasného zistenia záškrtu je miestny lekár (pediater, praktický lekár) povinný aktívne sledovať pacientov s angínou s patologickými ložiskami na krčných mandliach do 3 dní od úvodnej liečby s povinným bakteriologickým vyšetrením na záškrt počas prvých 24. hodiny.

Činnosti pri vypuknutí epidémie

Pacienti s diftériou sú hospitalizovaní a ak sa hospitalizácia oneskorí, je im urgentne podaných 5000 IU antidifterického séra. Pacienti s ťažkými formami angíny, pacienti z detských ústavov s trvalým pobytom detí (detské domovy, detské domovy a pod.), nocľahárne, žijúci v nepriaznivých životných podmienkach, osoby patriace do rizikových skupín záškrtu (zdravotníci, pracovníci predškolských zariadení inštitúcie, zdravotnícke a vzdelávacie inštitúcie, pracovníci obchodu, stravovania a dopravy) musia byť dočasne hospitalizovaní. Pacienti s bolesťou hrdla s plakom alebo krupiou zo zdroja záškrtu sú tiež hospitalizovaní.

Prepustenie z nemocnice je povolené po klinickom zotavení a získaní 2-násobne negatívneho výsledku bakteriologického vyšetrenia hlienu z hrdla a nosa na prítomnosť pôvodcu záškrtu, vykonávaného v 2-dňových intervaloch a nie skôr ako 3 dni po ukončení antibiotickej liečby. Nosič toxigénnych bacilov záškrtu je prepustený po prijatí 2-násobne negatívneho výsledku bakteriologického vyšetrenia. Pacientom a nosičom toxigénnych bacilov záškrtu je po prepustení z nemocnice ihneď umožnené bez dodatočného bakteriologického vyšetrenia pracovať, študovať a do detských ústavov s trvalým pobytom pre deti. Ak nosič toxigénnych bacilov záškrtu naďalej vylučuje patogén, napriek dvom sanitačným kurzom s antibiotikami, môže pracovať, študovať a predškolské zariadenia. V týchto skupinách musia byť všetky osoby, ktoré predtým neboli očkované proti záškrtu, očkované podľa aktuálnej očkovacej schémy. Do tohto tímu sú opäť prijímaní len ľudia zaočkovaní proti záškrtu.

Rekonvalescenti záškrtu a nosiči záškrtových bacilov sú po prepustení z nemocnice dispenzarizovaní 3 mesiace. Klinické vyšetrenie vykonáva miestny terapeut a lekár v ambulancii infekčných chorôb na klinike v mieste bydliska.

Lekár, ktorý stanovil diagnózu, okamžite pošle núdzové oznámenie do Centra sanitárneho a epidemiologického dohľadu. Pri izolácii zdroja infekcie sa vykonáva mokré čistenie pomocou dezinfekčných prostriedkov a konečná dezinfekcia hračiek, posteľnej bielizne a bielizne. Bakteriologické vyšetrenie osôb, ktoré boli v interakcii s pacientom, sa vykonáva raz. Sérologickému vyšetreniu v ohniskách difterickej infekcie sa podrobujú len osoby, ktoré boli v priamom kontakte s pacientom alebo nosičom toxigénnych kmeňov C. dyphtheriae, ak neexistujú listinné dôkazy o tom, že boli očkované proti záškrtu. Ich lekárske pozorovanie (vrátane vyšetrenia otolaryngológa) pokračuje 7 dní. Identifikovaní pacienti a nosiči toxigénnych bacilov záškrtu sú hospitalizovaní. Nosiči netoxických kmeňov nepodliehajú liečbe antimikrobiálnymi liekmi, odporúča sa im konzultovať s otolaryngológom, identifikovať a liečiť patologické procesy v nazofarynxe. V zdroji nákazy by sa mali zaočkovať osoby, ktoré neboli očkované proti záškrtu, ako aj deti a mladiství, ktorých čaká ďalšie očkovanie alebo preočkovanie. Medzi dospelými sa očkovania podrobujú osoby, ktoré podľa zdravotnej dokumentácie od posledného očkovania uplynuli 10 a viac rokov, ako aj osoby s nízkym titrom protilátok (menej ako 1:20), ktoré sú zistené v RPGA.

Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte záškrt:

Trápi ťa niečo? Chcete sa dozvedieť podrobnejšie informácie o záškrtu, jeho príčinách, príznakoch, spôsoboch liečby a prevencie, priebehu ochorenia a strave po ňom? Alebo potrebujete kontrolu? Môžeš dohodnite si stretnutie s lekárom- POLIKLINIKA eurlaboratórium vždy k vašim službám! Najlepší lekári vás vyšetria, preštudujú vonkajšie znaky a pomôžu vám identifikovať chorobu podľa príznakov, poradia vám a poskytnú potrebnú pomoc a diagnostikujú. môžete tiež zavolajte lekára domov. POLIKLINIKA eurlaboratórium otvorené pre vás 24 hodín denne.

Ako kontaktovať kliniku:
Telefónne číslo našej kliniky v Kyjeve: (+38 044) 206-20-00 (multikanál). Sekretárka kliniky vyberie vhodný deň a čas na návštevu lekára. Naše súradnice a smer sú uvedené. Pozrite si na ňom podrobnejšie všetky služby kliniky.

(+38 044) 206-20-00

Ak ste v minulosti vykonali nejaký výskum, Nezabudnite vziať ich výsledky k lekárovi na konzultáciu. Ak štúdie neboli vykonané, urobíme všetko potrebné na našej klinike alebo s našimi kolegami na iných klinikách.

ty? K vášmu celkovému zdraviu je potrebné pristupovať veľmi opatrne. Ľudia nevenujú dostatočnú pozornosť príznaky chorôb a neuvedomujú si, že tieto choroby môžu byť život ohrozujúce. Je veľa chorôb, ktoré sa na našom tele najskôr neprejavia, no nakoniec sa ukáže, že na ich liečbu je už, žiaľ, neskoro. Každá choroba má svoje špecifické znaky, charakteristické vonkajšie prejavy – tzv príznaky ochorenia. Identifikácia symptómov je prvým krokom k diagnostike chorôb vo všeobecnosti. Aby ste to dosiahli, stačí to urobiť niekoľkokrát do roka. byť vyšetrený lekárom, aby sa predišlo nielen hroznej chorobe, ale aj udržalo zdravého ducha v tele a organizmu ako celku.

Ak chcete lekárovi položiť otázku, využite sekciu online poradne, možno tam nájdete odpovede na svoje otázky a čítate tipy na starostlivosť o seba. Ak vás zaujímajú recenzie o klinikách a lekároch, skúste si potrebné informácie nájsť v sekcii. Zaregistrujte sa aj na lekárskom portáli eurlaboratórium aby ste mali na stránke prehľad o najnovších novinkách a informáciách, ktoré vám budú automaticky zasielané e-mailom.

Patologický proces môže zahŕňať ústa, nos, pohlavné orgány a kožu. Najčastejšou formou ochorenia je orofaryngeálny záškrt, ktorý je zároveň aj najnákazlivejší (nebezpečný z hľadiska šírenia).

Príčiny vývoja záškrtu

Záškrt má infekčnú povahu. Jedinou príčinou infekcie môže byť kontakt s chorým človekom - nosičom baktérie Lefler bacillus. K infekcii prispievajú tieto faktory:

• odmietnutie očkovania;
• zníženie obranyschopnosti tela;
• stabilita patogénu vo vonkajšom prostredí.

Záškrt je spoločensky nebezpečná choroba. Toxíny produkované počas života baktérií môžu ovplyvniť nervový systém, srdcový sval a ďalšie orgány. Záškrt často vedie k nebezpečným komplikáciám a dokonca k smrti.

Príznaky a príznaky záškrtu

Príznaky záškrtu závisia od umiestnenia patogénu. Medzi bežné príznaky charakteristické pre všetky formy ochorenia patria:

• slabosť;
• opuch tkanív, ktoré slúžia ako vstupné body pre infekciu;
• opuchnuté lymfatické uzliny;
• mierne zvýšenie telesnej teploty - až 37,5-38,5 ° C;
• znížený výkon;
• bledosť kože.

Najčastejšie sa vyskytuje orofaryngeálna diftéria (v 90 % všetkých prípadov morbidity). Trvanie inkubačnej doby je od 2 do 10 dní (od okamihu kontaktu človeka s nosičom baktérií). Keď Lefflerov prútik prenikne do ústnej sliznice, poškodí ju a spôsobí nekrózu tkaniva. Tento proces sa prejavuje silným edémom a tvorbou exsudátu, ktorý je následne nahradený fibrínovými filmami. Ťažko odstrániteľný plak pokrýva mandle a môže presahovať ich a šíriť sa do susedných tkanív.

Po objavení sa žlto-bielych filmov sa začnú zvyšovať ďalšie príznaky záškrtu:

• telesná teplota stúpa;
• existuje bolesť v krku;
• hyperémia hltana, vzniká opuch mäkkých tkanív;
• objavujú sa príznaky intoxikácie: bolesť hlavy, bolesti tela, slabosť.

S rozvojom toxických alebo hypertoxických foriem záškrtu získava plak špinavo šedú farbu a šíri sa do jazylky, mäkkého podnebia a oblúkov. Krk veľmi opuchne, dochádza k intenzívnej bolesti hlavy, pribúdajú príznaky intoxikácie a telesná teplota stúpa na 40°C.

Hemoragický záškrt sa prejavuje krvavými ložiskami v hltane, rozvojom krvácania z nosa, hltana, čriev. Čím neskôr pacienti vyhľadajú lekársku pomoc, tým vyššie je riziko vzniku komplikácií záškrtu: myokarditída, respiračná paralýza, kŕče, krvácanie a smrť.

Diagnostika a princípy liečby záškrtu

Klinické prejavy záškrtu sú dostatočne zrejmé, že na stanovenie diagnózy stačí jediné externé vyšetrenie orofaryngu. Patogén možno identifikovať pomocou bakteriologického vyšetrenia.

Záškrt sa lieči prísne v nemocničnom prostredí. Chorý človek musí byť izolovaný od ostatných ľudí. Základom liečby je podávanie séra proti záškrtu, ktoré dokáže neutralizovať toxické účinky toxoidu na ľudský organizmus. Ak sa po použití séra príznaky intoxikácie zvýšia, potom sa uchýlia k opakovanému podávaniu.

Intravenózna detoxikačná terapia sa aktívne vykonáva. Niekedy sa do infúznych roztokov pridáva prednizolón. S rozvojom toxickej formy ochorenia sa vykonáva plazmaferéza a hemosorpcia. Antibakteriálna terapia sa aktívne používa s predpisovaním ampicilínu, erytromycínu a iných liekov, ktoré majú škodlivý účinok na kokálne mikroorganizmy.

Pacientom s ťažkým záškrtom hltana sa odporúčajú parné inhalácie, kloktanie antiseptikami a protizápalovými liekmi, predpisujú sa aj antihistaminiká. Ak sa opuch zvyšuje a existuje riziko vzniku stenózy, prednizolón sa naliehavo podáva. Záchvat asfyxie je zmiernený zvlhčeným kyslíkom. Zlyhanie dýchania a krupica sú indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok - tracheálnu intubáciu (zavedenie špeciálnej trubice na zabezpečenie dýchania).

Tradičná medicína nemôže pomôcť osobe so záškrtom, pretože choroba je nebezpečná a vyžaduje vakcínu. Nálevy a liečivé odvary môžete použiť na kloktanie a zmiernenie príznakov zápalu sliznice hltana.

Prevencia chorôb

Jediným účinným opatrením na prevenciu záškrtu je očkovanie. Vykonáva sa pre všetkých ľudí od 3 mesiacov života podľa špeciálne vyvinutej schémy. Osobitnú pozornosť očkovaniu by mali venovať ľudia pracujúci vo veľkých tímoch, kde je vysoké riziko nákazy infekčným patogénom.

Klasifikácia záškrtu

1. Záškrt hltana:

• lokalizovaná forma;

• bežná forma s tvorbou fibrínových filmov mimo hltanu;

• subtoxické, toxické, hypertoxické formy.

2. Záškrt záškrtu.

3. Záškrt nosa, kože, genitálií alebo očí.

4. Poškodenie niekoľkých orgánov naraz Lefflerovým prútikom.

Video

Záškrt v programe "Žite zdravo!"

doktora Komarovského o záškrte u detí.

Obsah článku

záškrt- akútne infekčné ochorenie spôsobené toxigénnymi korynebaktériami s prenosom vzduchom, charakterizované difteritickým alebo lobárnym zápalom s tvorbou fibrinóznych filmov v mieste inokulácie patogénu a v niektorých prípadoch - toxické poškodenie obehového systému, nervového systému, nadobličiek žľazy, obličky.

Historické údaje o záškrte

Epidémie záškrtu sú známe už od čias Hippokrata a prvý spoľahlivý opis choroby urobil Aretaeus v 1. storočí. n. e) Napriek svojej dlhej histórii a širokému rozšíreniu bola choroba identifikovaná ako samostatná nozologická jednotka až v dvadsiatych rokoch 19. storočia. Francúzski vedci P. Bretonneau, ktorý mu dal názov „záškrt“ (z gréckeho Diphthera – film), a A. Trousseau, ktorý navrhol názov „záškrt“.
Pôvodca záškrtu bol objavený v rokoch 1883-1884 pp. E. Klebs a F. Loffler, ktorý izoloval čistú kultúru baktérií. V rokoch 1884-1888 pp. E. Roux a A. Yersin získali exotoxín bacil diftérie a študovali jeho vlastnosti. Objav antitoxínu v krvi pacientov v roku 1890 ruským vedcom Orlovským ukázal cestu k vytvoreniu séra proti záškrtu. Toto je liek vyvinutý v rokoch 1892-1894. E. Roux vo Francúzsku, E. Behring v Nemecku a J. Yu Bardach v Rusku umožnili výrazne znížiť úmrtnosť. N.F.Filatov a G.N.Gabrnčevskij ako prví v Rusku použili sérum na liečbu a presvedčivo dokázali jeho účinnosť. V roku 1912 W. Schick navrhol kožnú reakciu na identifikáciu jedincov náchylných na záškrt. V roku 1923 p. G. Ramon navrhol aktívnu imunizáciu proti záškrtu toxoidom (toxín vplyvom formaldehydu a dlhšej inkubácie v termostate stratil svoje toxické vlastnosti, ale zachoval si svoje antigénne vlastnosti).

Etiológia záškrtu

Pôvodca záškrtu Corynebacterium diphtheriae alebo Loefflerov bacil patrí do rodu Corynebacterium. Ide o stacionárnu grampozitívnu tyčinku s dĺžkou 1-8 µm, šírkou 0,3-0,8 µm, netvorí spóry, často má vzhľad rímskeho čísla V. Corynebacterium má na koncoch kyjovité zhrubnutia - zrnká volutínu ( corune - klub). Pôvodca záškrtu - aeróbny alebo fakultatívny anaerób - dobre rastie na médiách obsahujúcich krv alebo jej sérum, optimálna teplota rastu je 36-37 ° C.
Hlavným faktorom patogenity pôvodcu záškrtu je exotoxín, ktorý je silným bakteriálnym toxínom a je na druhom mieste po botulíne a tetanu.
Ochorenie je spôsobené iba toxigénnymi korynebaktériami. Schopnosť produkovať toxíny je geneticky fixovaná vlastnosť pôvodcu záškrtu. Vplyvom bakteriálnych vírusov (fágov) na ich genóm sa netoxikogénne kultúry menia na toxigénne. Okrem toxínu produkujú difterické bacily neuraminidázu, hyaluronidázu, nekrotizujúce a difúzne faktory. Na základe charakteru rastu na teluritových médiách a niektorých biochemických vlastností sa rozlišujú kultúrne a biologické varianty patogénu - gravis, mitis, intermediny. Typ gravis je najtoxigénnejší a najvirulentnejší, ale neexistuje jednoznačná zhoda medzi typom Corynbacterium a závažnosťou ochorenia.
Patogén je odolný voči environmentálnym faktorom. Vo filme záškrtu, kvapôčkach slín priľnutých na stenách riadu, na kľučkách dverí, hračkách, pretrváva 15 dní, vo vode, mlieku - asi 20 dní. Dobre znáša sušenie. Pri nízkych teplotách pretrváva 6 mesiacov bez straty patogénnych vlastností. Baktérie sú citlivé na vysoké teploty (umierajú pri 58°C), priame slnečné žiarenie, dezinfekčné prostriedky (chlóramín, chlorid ortuťnatý – chlorid ortutnatý, kyselina karbolová, alkohol).

Epidemiológia záškrtu

Zdrojom infekcie sú pacienti so záškrtom (infekční od posledného dňa inkubačnej doby do 10.-25. dňa choroby) a bakteriálne nosiče toxigénneho kmeňa patogénu. Bakteriálne prenášanie sa vyvíja po chorobe, ako aj u zdravých jedincov. Trvá dlhšie u tých, ktorí trpia chronickými ochoreniami nosohltanu (faryngitída, tonzilitída, adenoiditída atď.). Infekčnosť pacientov je 15 až 20-krát vyššia ako u nosičov baktérií, no práve posledne menované sú kvôli ich veľkému počtu a hromadným kontaktom najčastejším zdrojom infekcie.
Hlavným mechanizmom infekcie je vzduch. Vzhľadom na stabilitu patogénu vo vonkajšom prostredí je možný kontaktný prenos cez predmety a tretie osoby. V niektorých prípadoch dochádza k infekcii cestou výživy prostredníctvom infikovaných produktov (mlieko, mliečne výrobky atď.).
Náchylnosť na záškrt je nízka, index nákazlivosti je 10-20%. Ochoria osoby, ktoré nemajú antitoxickú imunitu alebo ktorých intenzita je nízka (obsah antitoxínu je nižší ako 0,03 AO v 1 ml krvi).
V súvislosti s očkovaním detí sa veková štruktúra chorobnosti zmenila smerom k „výrastku“. Vo väčšine prípadov trpia záškrtom dospievajúci a dospelí, čo sa vysvetľuje poruchami imunoprofylaxie, neopodstatneným rozšírením kontraindikácií na preventívne očkovanie a používaním nedostatočne účinných prípravkov difterického toxoidu. Zvlášť dôležitá je absencia takzvanej prirodzenej imunity obyvateľstva v dôsledku poklesu v rokoch 1960-1970 p. cirkuláciu pôvodcu záškrtu, ako aj zachovanie patogénnych vlastností korynebaktérií, aj keď sa šíria medzi vysoko imunitnou populáciou.
Väčšina prípadov ochorenia sa vyskytuje v období jeseň-zima. Pred hromadnou aktívnou imunizáciou sa pozorovalo periodické zvýšenie chorobnosti (každých 10-15 rokov). Charakteristickým znakom epidemického procesu v posledných rokoch je nárast výskytu záškrtu, v mestách častejšie ochorejú dospelí, na vidieku prevláda výskyt detí, po prekonaní záškrtu je imunita rôznej sily. a vytvára sa trvanie a jednotlivci môžu znova ochorieť. Antitoxické a antibakteriálne imunoglobulíny hrajú hlavnú ochrannú úlohu v imunite proti záškrtu. Pri absencii antibakteriálnych protilátok v krvnom sére sa jeho ochranné vlastnosti prudko znižujú a vytvára sa bakteriálny nosič.
Záškrt sa vyskytuje vo všetkých krajinách sveta. Na všetkých kontinentoch častejšie ochorejú neočkované deti. Na Ukrajine v poslednom čase stúpol výskyt záškrtu.
Záškrt je kontrolovaná infekcia. Hlavným opatrením na zabezpečenie ochrany obyvateľstva je formovanie jeho imunity. Choroba mizne tam, kde sa očkovanie toxoidom vykonáva systematicky a benígne.

Patogenéza a patomorfológia záškrtu

Vstupnými miestami infekcie sú sliznice mandlí, nosa, hltana, hrtana, genitálií, spojoviek, poškodenej kože, kde sa patogén množí a produkuje toxín. Vysoká úroveň antitoxickej imunity zabezpečuje neutralizáciu toxínu v tele.
V tomto prípade sú možné dve možnosti:
a) korynebaktérie záškrtu odumrú a telo zostane zdravé,
b) v dôsledku faktorov virulencie, ktoré sú vlastné patogénu a chýbajúcej lokálnej imunity, mikroorganizmus prežíva, množí sa v mieste invázie a vedie k takzvanému zdravému prenášaniu baktérií.
Ak neexistuje antitoxická imunita, vzniká klinický obraz ochorenia. Všetky klinické a morfologické príznaky ochorenia sú spojené s pôsobením toxínu. Toxín ​​narúša syntézu proteínov v bunkách, pôsobí ako špecifický inhibítor aminoacetyltransferázy, enzýmu, ktorý sa podieľa na zložení polypeptidových reťazcov z aminokyselín. Lokálne exotoxín spôsobuje koagulačnú nekrózu epitelu.
Toxín ​​postupne preniká hlboko do tkanív, dostáva sa do lymfatického a obehového systému, čo vedie k lokálnej cievnej paréze a zvýšenej priepustnosti stien drobných ciev v lézi. V medzibunkovom priestore sa tvorí exsudát bohatý na fibrinogén. Za účasti trombokinázy nekrotického tkaniva sa fibrinogén premieňa na fibrín, v dôsledku čoho sa na povrchu postihnutého tkaniva vytvára fibrinózny plak (film), charakteristický znak záškrtu.
Ak sa proces vyvíja na sliznici pokrytej jednovrstvovým cylindrickým epitelom (hrtan, priedušnica, priedušky), potom koagulačnou nekrózou podlieha iba epiteliálna vrstva, vzniká lobárny zápal, pri ktorom je vytvorený film voľne spojený s podkladom tkaniva a môže sa od neho ľahko oddeliť (niekedy vo forme odliatkov). Keď je proces lokalizovaný na slizniciach pokrytých vrstevnatým dlaždicovým epitelom (nos, hltan, epiglottis, vonkajšie genitálie), vzniká difterický zápal, keď sa nekrotizuje nielen epiteliálny obal, ale aj väzivová báza sliznice. Fibrinózny plak preniká celou hrúbkou sliznice, film k nemu pevne priľne a odstránenie plaku je sprevádzané krvácaním.
Z lokálneho ohniska preniká toxín lymfatickým systémom hlboko do tkanív a spôsobuje opuchy slizníc, podslizničného tkaniva a regionálnych lymfatických uzlín. Pri toxických formách ochorenia sa v medzibunkových a medzisvalových priestoroch tvorí exsudát, čo vedie k opuchu podkožia.
Keď sa toxín dostane do krvi, ovplyvňuje obehový systém a nervový systém, nadobličky a obličky. V nadobličkách sa zisťujú ložiská krvácania a deštruktívne zmeny až po nekrózu. Posilnenie funkcie nadobličiek v prvých dňoch ochorenia je zmenené ich hypofunkciou až takmer k úplnému zastaveniu sekrečnej funkcie.
Zvlášť intenzívne sú postihnuté obehové orgány. Všetky formy záškrtu sú charakterizované hemodynamickými poruchami rôzneho stupňa, až po infekčno-toxický šok. Najhlbšie zmeny sa vyskytujú v myokarde. Sú charakterizované degeneratívnou degeneráciou svalových vlákien až po úplnú myolýzu a produktívne zmeny v intersticiálnom tkanive. Hlboké poruchy metabolických procesov, najmä syntézy proteínov, vedú k bunkovej smrti s ich nahradením spojivovým tkanivom. Gangliové bunky a nervové vlákna intrakardiálnych (intrakardiálnych) nervových plexusov zažívajú výrazné degeneratívne zmeny.
Difterický toxín je inhibítor acetylcholínesterázy. Jeho účinok na nervový systém vedie k hromadeniu acetylcholínu, ktorý má škodlivý účinok na štruktúry centrálneho a periférneho nervového systému. V dôsledku zvýšenej aktivity parasympatického nervového systému dochádza ku katastrofálnym poruchám obehového systému a akútnemu respiračnému zlyhaniu.
V periférnych nervoch a koreňoch miechových nervov sa vyvinie mnohopočetná toxická parenchymálna neuritída s prevažujúcim zapojením myelínu a Schwannových pošiev do procesu, miernym poškodením axónov, čo vysvetľuje reverzibilitu procesu.
Pri toxickej diftérii sa s veľkou stabilitou pozorujú degeneratívne zmeny v tubuloch nefrónov, ktoré sú spôsobené najmä účinkami toxínov na tubulárny epitel. V patogenéze poškodenia obličiek zohráva významnú úlohu aj rozvoj infekčno-toxického šoku (šoková oblička), syndróm DIC v akútnom období ochorenia. V tomto prípade sú postihnuté prevažne cievy obličkových glomerulov. Je možný vývoj akútneho zlyhania obličiek.
V patogenéze záškrtu má okrem mechanických príčin (tvorba fibrinózneho filmu) značný význam reflexný spazmus svalstva hrtana a opuch jeho sliznice, najmä pod hlasivkami.
Originalita klinického priebehu toxických a hypertoxických foriem záškrtu sa vysvetľuje nešpecifickou senzibilizáciou organizmu a masívnou tvorbou toxínu. Určitú úlohu zohráva imunodeficiencia a nedostatočná funkcia endokrinného systému.

Klinika záškrtu

Klasifikácia klinických foriem je určená lokalizáciou procesu a jeho závažnosťou. Na základe týchto znakov sa rozlišuje záškrt v hltane (85-90% prípadov), nose, hrtane, priedušnici a prieduškách, očiach, ušiach, vonkajších genitáliách, koži (rany). Kombinované formy sú možné. Podľa stupňa intoxikácie sa záškrt delí na netoxické, subtoxické, toxické, hemoragické a hypertoxické a na základe šírenia plaku - na lokalizované a rozšírené.

Difterický hltan

Inkubačná doba trvá od 2 do 10 dní. Hlavnými znakmi zápalového procesu sú opuch slizníc, ich mierna hyperémia s kyanotickým odtieňom (stagnujúca). Fibrinózny plak je hustý, súvislý, sivobielej farby, niekedy s perleťovým odtieňom, jeho povrch je hladký a lesklý. Charakteristický je nárast plaku nad úrovňou sliznice (plus tkaniva). Plak sa tvorí počas prvých 2-3 dní: najprv vyzerá ako priesvitná pavučinová sieťka, potom zhrubne (niekedy želatínový), zhustne a po odstránení sa pozoruje krvácanie sliznice (krvná rosa). . Odstránené filmy sa nerozpúšťajú vo vode a nedajú sa rozotrieť špachtľou. Charakteristické znaky fibrinóznych plakov: hustá konzistencia, tvorba hrebeňových výbežkov a záhybov, opätovné objavenie sa filmu v mieste, kde bol odstránený, tendencia k šíreniu na povrchu sliznice. V posledných rokoch sa o niečo častejšie pozoruje hemoragická saturácia plaku a niektoré jeho oblasti sú špinavo hnedé. Existuje korešpondencia medzi stupňom lokálnych prejavov a intoxikácie. Čím rozsiahlejší je fibrinózny plak, tým výraznejšia je intoxikácia.
Plaketa mizne postupne – tenšie a menšie od okrajov, ako ľad, ktorý sa topí. Je tiež možné, že bude odmietnutý vo forme dosiek.
Katarálna forma záškrtu hltana je charakterizovaná len miernym opuchom a hyperémiou s kyanotickým odtieňom. Príznaky intoxikácie sú menšie, na mandlích nie je plak. Táto forma sa rozpozná iba pri bakteriologickom vyšetrení.
Lokalizovaná forma je charakterizovaná tvorbou typického fibrinózneho plaku, ktorý nepresahuje mandle. Podľa veľkosti sa rozlišuje ostrovčekový a membranózny záškrt. Pri ostrovčekovom záškrte vyzerá plak ako ostrovčeky fibrinóznych usadenín, ktorých veľkosť a tvar sa mení od bodkovaných a pásikovitých až po oblasti s veľkosťou niekoľkých milimetrov; pri membránovom záškrte je plak väčší a môže pokryť celú plochu mandlí.
Nástup choroby je zvyčajne akútny, telesná teplota stúpa na 38-38,5 °C a od 2.-3. dňa sa normalizuje alebo klesá na horúčku nízkeho stupňa. Intoxikácia je mierna, zaznamenáva sa bolesť hlavy, malátnosť, strata chuti do jedla, bledá pokožka. Bolesť v krku pri prehĺtaní je mierna, v súlade s prevalenciou procesu v mandlích. Charakteristická je tvorba fibrinózneho plaku v kryptách a na konvexnom povrchu mandlí; Edém prevažuje nad infiltráciou, čo vedie k rovnomernému zväčšeniu mandlí a hladkosti ich povrchovej štruktúry. Lokalizácia procesu je zvyčajne bilaterálna. Lokalizovaná diftéria hltana je mierna forma. V prípade včasného podania anti-difterického séra sa stav pacienta zlepší do jedného dňa, plak zmizne na 2-3 deň a v prípade filmovej formy - na 4-5. Bez špecifickej liečby môže choroba progredovať a rozširovať sa.
Bežná forma je charakterizovaná šírením plaku za mandle do palatinových oblúkov, uvuly a niekedy aj na bočné a zadné steny hltana.
Ochorenie začína akútne, telesná teplota stúpa na 38-39 °C, po dvoch až troch dňoch klesá na normálnu alebo subfebrilnú, aj keď patologický proces na sliznici progreduje. Príznaky všeobecnej intoxikácie sú stredne závažné: bolesť hlavy, slabosť, anorexia, bledosť kože. S miernym nárastom sa regionálne lymfatické uzliny stávajú trochu bolestivými. Možné jednostranné šírenie plaku alebo prevaha procesu na jednej strane. V porovnaní s lokalizovanou formou plak vydrží dlhšie: pri včasnom podaní séra - 3-6 dní. Ak sa liečba neuskutoční, môže sa vyvinúť závažnejšia forma (subtoxická, toxická) alebo sa proces môže rozšíriť na hrtan.
Toxická forma záškrtu hltana je často charakterizovaná rýchlym vývojom jej inherentných symptómov. Telesná teplota rýchlo dosiahne 39 – 40 °C a trvá dlhšie (3 – 5 dní) ako pri lokalizovanej a rozšírenej diftérii, no neskôr aj napriek pretrvávaniu plaku klesá. Symptómy intoxikácie sú výrazné: bledosť kože, opakované vracanie, tachykardia, adynamia. Bolesť v krku pri prehĺtaní je intenzívnejšia, ale nie je hlavnou sťažnosťou pacienta. Od prvých hodín je zaznamenaný rýchlo sa zvyšujúci opuch mandlí, palatinových oblúkov, uvuly a mäkkého podnebia. Hyperémia sliznice je intenzívna, s cyanotickým odtieňom. Prudko zväčšené mandle sa môžu uzavrieť tak, že zadná stena hltana nie je viditeľná. Dýchanie ústami je ťažké a hlas nadobúda nosový tón. Na povrchu mandlí sa objavuje rôsolovitý (želatínový) priesvitný film, proti ktorému sa odkrývajú husté opalizujúce oblasti. Filmový plak sa rýchlo šíri po celom povrchu mandlí a mimo neho. Z úst sa objavuje špecifický lykožrútovo zhnitý zápach. Regionálne lymfatické uzliny sa výrazne zväčšujú a stávajú sa hustými a bolestivými.
Dôležitým znakom toxickej záškrtu je opuch podkožného tkaniva krku. Je vždy nebolestivé, cestovitej konzistencie, objavuje sa nad regionálnymi lymfatickými uzlinami na konci prvého dňa choroby, niekedy aj na druhý deň, šíri sa dolu na krk a hrudník. Koža v oblasti edému si zachováva svoje normálne sfarbenie. Pri trhanom náraze sa opuchnuté tkanivá otrasú, ako želé (želé), čo umožňuje určiť hranice edému (príznak Nosovho želé). Stlačením na oblasť edému nezanecháva žiadne jamky. Prevalencia opuchu podkožného tkaniva zodpovedá stupňu intoxikácie, preto je kritériom závažnosti toxickej diftérie: opuch nad regionálnymi lymfatickými uzlinami sa považuje za subtoxickú formu, až do polovice krku - toxická I stupňa, po kľúčnu kosť - II stupeň, pod kľúčnou kosťou III stupeň.
Iné varianty toxickej diftérie hltana sú zriedkavé a sú obzvlášť malígne. U pacientov s hypertoxickou (fulminantnou) formou sa okrem rýchlo progredujúceho lokálneho procesu pozoruje už od prvých hodín veľmi ťažká intoxikácia (zvýšenie telesnej teploty na 40-41 °C, opakované vracanie, delírium, kŕče). Hemodynamické poruchy sa katastrofálne zvyšujú (bledosť kože, akrocyanóza, vláknitý rýchly pulz, tuposť srdcových ozvov, prudký pokles krvného tlaku). Pacient zomiera v prvých 2-5 dňoch choroby s príznakmi infekčno-toxického šoku II-III stupňa.
Hemoragická forma je charakterizovaná syndrómom toxického záškrtu II-III stupňa v kombinácii s prejavmi diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Jeho prvým znakom sú krvácania v miestach vpichu a krvácanie slizníc nosa a hltana. Fibrinózne filmy prenikajú do krvi, zhnednú a následne sčernejú. Pozoruje sa krvavé zvracanie, krvácanie z ďasien, krvácanie do kože a hematúria. Smrť nastáva na 4. – 7. deň s príznakmi progresívneho zlyhania obehu.
Gangrenózna forma sa vyvíja na pozadí hemoragickej diftérie. S ním dochádza v hltane k gangrenóznemu rozpadu pod vplyvom hnilobných baktérií.
Krvný test odhaľuje neutrofilnú leukocytózu, trombocytopéniu a zvýšenie ESR.

Záškrt hrtana

Keď je proces lokalizovaný v dýchacom trakte, vyvinie sa záškrt. Záď je akútna laryngitída alebo laryngotracheitída sprevádzaná stenózou hrtana, ktorá sa prejavuje chrapľavým hlasom, štekavým kašľom a dýchavičnosťou. Na sliznici epiglottis, naberaných chrupaviek, hlasiviek a subglotického priestoru sa objavuje opuch, hyperémia, tvoria sa fibrínové filmy.
Najčastejšie sa u detí vo veku od jedného do piatich rokov pozoruje záškrt hrtana. Jeho hlavné príznaky sú: chrapľavý hlas, hrubý štekací kašeľ, stenózne dýchanie. Charakteristický je postupný nástup a postupný vývoj týchto troch symptómov bez prudkého narušenia celkového stavu v prvých dňoch ochorenia na pozadí nízkej alebo normálnej telesnej teploty. Prvý stupeň (katarálne prejavy) je charakterizovaný dvoma hlavnými príznakmi – dysfóniou a hlasným štekacím kašľom. Laryngoskopia odhalí opuch epiglottis. Táto fáza trvá 1-3 dni a prechádza do ďalšej fázy - štádia stenózy, ktorá trvá od niekoľkých hodín do 2-3 dní. Súčasne hlas a kašeľ stíchnu (afónia) a objaví sa tretí príznak krupice - stenóza. Hlučné stenózne dýchanie sa postupne zvyšuje so zvýšenou frekvenciou a ťažkosťami pri nádychu, prudkou retrakciou poddajných častí hrudníka (nadkľúčová, podkľúčová, jugulárna jamka, medzirebrové priestory, epigastrická oblasť). Príčinou retrakcie je podtlak v hrudnej dutine v dôsledku nedostatočného prísunu vzduchu do pľúc a ich neúplného roztiahnutia v dôsledku zúženia hlasiviek. Ten je spôsobený opuchom sliznice hrtana, prítomnosťou fibrinóznych filmov a kŕčmi laryngeálnych svalov.
Na začiatku stenózneho štádia je nedostatok vzduchu nepatrný a dieťa zostáva pokojné, potom sa však rozvinie hladovanie kyslíkom, pacient je nepokojný, ponáhľa sa, vstáva, pomocné dýchacie svaly (sternokleidomastálne, drabinové časti) sú nápadne napäté, objavuje sa cyanóza, plytké dýchanie, paradoxná pulzácia.strata pulzovej vlny vo výške nádychu (Rauchfussova inspiračná asystólia). Je to dôsledok výrazného podtlaku v hrudníku pri nádychu, ktorý vedie k natiahnutiu aorty, bráni vyprázdneniu srdca počas systoly a pohybu krvi do periférnych ciev.
Výskyt paradoxného pulzu je znakom prechodu stenotického štádia do štádia asfyxie a jednou z indikácií pre primárnu intubáciu (tracheotómiu). Zvyšuje sa respiračné zlyhanie, zvyšuje sa cyanóza nasolabiálneho trojuholníka. Dýchanie v pľúcach je slabé. Vyvíja sa dekompenzácia činnosti obehových orgánov: tachykardia, dilatácia srdca, príznaky stagnácie v pľúcnom obehu. Ak sa v tomto čase nevykoná intubácia alebo tracheostómia, vzniká asfyxia. Pery, špička nosa, nechtové lôžko a sliznica úst sa stanú cyanotickými, tvár zbledne a pokožka sa pokryje potom. Dýchacie centrum je utlmené, pacient má vyčerpané sily, pokojne leží na lôžku, znižuje sa dýchavičnosť, mizne postihnutie poddajných oblastí hrudníka. Napriek zjavnému poklesu známok stenózy sa u dieťaťa vyvinie celková cyanóza, svalová hypotónia, hypotermia, rozšírené zreničky a na injekcie nereaguje. Pulz je častý, nitkovitý, krvný tlak nízky. Vedomie je zakalené alebo mdloby, kŕče sú možné v dôsledku mozgového edému. Zvuky dychu v pľúcach sú sotva počuteľné. Výskyt bradykardie predchádza zástave srdca. Vo väčšine prípadov laryngeálnej diftérie je všeobecná intoxikácia mierna. Poruchy funkcie obehového systému sú spôsobené hypoxiou. Smrť nastáva z asfyxie.
Vyššie uvedený vývoj symptómov sa vyskytuje iba pri oneskorenej liečbe alebo jej absencii. Podávanie séra v katarálnych alebo počiatočných štádiách stenózy zabraňuje progresii krupice.
Po 12-18 hodinách sa príznaky stenózy postupne znižujú, kašeľ sa stáva mäkším, vlhkým a potom sa zastaví. V tomto čase je možný náhly rozvoj asfyxie v dôsledku obštrukcie dýchacieho traktu odmietnutými filmami. Hlas zostáva dlho tichý alebo chrapľavý a vráti sa do normálu 4-6 dní po vymiznutí stenózy.
Charakteristickým znakom laryngeálnej diftérie u dospelých je možná absencia charakteristického kašľa a príznakov stenózy, keď jediným príznakom1 môže byť chrapot. V takýchto prípadoch pomáha laryngoskopia stanoviť diagnózu. Nezohľadnenie týchto znakov môže viesť k nepriaznivému priebehu ochorenia, kedy sa proces (tvorba filmov) rozšíri do priedušnice, priedušiek (zostupné kríže) a diagnóza je stanovená neskoro.

Nosová diftéria

Záškrt nosa sa pozoruje najmä u malých detí. Príznaky všeobecnej intoxikácie sa takmer nevyjadrujú, telesná teplota je subfebrilná alebo normálna. Spočiatku môže byť lézia jednostranná. V dôsledku opuchu sliznice sa nosový priechod zužuje, objavuje sa menší serózno-krvavý alebo serózno-hnisavý výtok, ktorý dráždi hornú peru a kožu v blízkosti nosových otvorov. Na nosovej prepážke sa objavuje erózia, vredy pokryté krvavými chrastami (kataro-ulcerózna forma), filmy (membranózna forma). Filmy sa môžu šíriť na sliznicu paranazálnych dutín. Niekedy na hornej pere, lícach a brade dochádza k macerácii kože, nachádzajú sa vredy a chrasty s hustou infiltrovanou spodinou, čo je prejav kožného záškrtu spôsobeného infekciou z primárneho ohniska.
Záškrtové oko charakterizované prítomnosťou fibrinózneho filmu na hyperemickej spojovke očných viečok a výrazným opuchom, seróznym, hnisavým alebo purulentno-krvavým (serózno-krvavým) výtokom. Najprv je postihnuté jedno oko. Zápalový proces horného viečka je výraznejší ako dolné viečko (Bogdanov symptóm). Môže za to lyzozým v slznej tekutine, ktorý pôsobí baktericídne na bakteriálnu flóru spojoviek očných viečok, najmä dolných. Existuje lobárna diftéria a katarálne formy záškrtu očí.
Krupózna forma je charakterizovaná filmami na spojovke očných viečok, ľahko sa odstráni, mierna bolesť a nedostatok fotofóbie. Rohovka nie je ovplyvnená, nedochádza k intoxikácii.
Pri záškrtovej forme je opuch očných viečok výrazný a tvrdší, filmy pevne priľnú k podložným tkanivám, často sa šíria do očnej gule a rohovky. Sérovo-krvavý výtok z očí sa následne stáva hojným a hnisavým. Vízia sa takmer vždy znižuje až do úplnej straty v dôsledku panoftalmitídy. Celkové poruchy v tejto forme sa prejavujú nízkou telesnou teplotou, adynamiou a bledosťou.
Katarálna forma je klinicky ťažko odlíšiteľná od iných typov konjunktivitídy, diagnostikuje sa až na základe výsledkov bakteriologického vyšetrenia, epidemiologických údajov a účinnosti séroterapie.
Záškrt vonkajších genitálií charakterizované výrazným opuchom veľkých a malých pyskov ohanbia, hyperémiou s cyanotickým odtieňom, prítomnosťou filmov a (alebo) vredov na sliznici pokrytých špinavým sivým povlakom. Inguinálne lymfatické uzliny sú zväčšené a bolestivé. Existujú lokalizované, rozšírené a toxické formy. V najbežnejšej forme proces pokrýva kožu vonkajších genitálií, perineum okolo chrbta. Toxická forma je charakterizovaná opuchom pohlavných orgánov (I. stupeň), podkožného tkaniva slabín a stehien (II. stupeň).
Záškrt kože (rany) sa vyvíja pri poškodení povrchového epitelu. Charakterizované hyperémiou, hemoragickými škvrnami, pustulami, krustami, fibrinóznymi filmami, opuchom kože. Existujú membranózne, ulcerózno-membranózne a toxické formy. Typ (veľmi tekutého) záškrtu kože je lézia pupočnej rany u novorodencov.
Záškrtové oko, genitálie a koža sa často vyvíja sekundárne, v kombinácii so záškrtom hltana alebo nosa. Medzi veľmi zriedkavé formy patrí záškrt stredného ucha a ústnej sliznice.
Vlastnosti moderného trendu. V posledných rokoch je priebeh záškrtu charakterizovaný niektorými znakmi, ktoré nie sú vlastné klasickému obrazu choroby: akútny nástup, výrazné zvýšenie telesnej teploty (až hypertermia), najmä v prvých dňoch; ťažká, dlhotrvajúca bolesť hrdla; hustota edému podkožného tkaniva pri toxickej diftérii hltana; hemoragický syndróm rôzneho stupňa - od hemoragickej impregnácie plaku až po krvácanie z nosa a krvácanie v podkožnom tkanive v toxickej forme; výskyt komplikácií z nervového systému v dlhodobom horizonte (4-5 týždňov choroby). Postihnuté sú väčšinou deti stredoškolského veku a dospelí. Vo väčšine prípadov sa pozoruje záškrt hltana, ktorý má ťažký priebeh s vývojom toxických foriem. Toxický záškrt začína akútne častejšie ako predtým. Prevalencia lokálneho procesu pri toxickej diftérii hrdla II-III stupňov sa znížila. Prejavuje sa to aj zvýšením prevalencie prevažne jednostranného procesu v hltane, ktorý je sprevádzaný asymetrickým opuchom sliznice, čo môže byť dôvodom chybnej diagnózy peritonsilárneho abscesu.
U veľkej väčšiny očkovaných ľudí je záškrt charakterizovaný miernym, niekedy abortívnym priebehom. Častejšie sa pozoruje lokalizovaná forma záškrtu hltana. Toxické formy sa vyvíjajú veľmi zriedkavo. U detí s neúplným očkovaním sa plná imunita nevytvára, naopak vzniká precitlivenosť na difterický toxín. Pri infikovaní sa u takýchto detí rozvinie toxická záškrt s rýchlym priebehom, dokonca závažnejším ako u neočkovaných detí.
Prenášanie pôvodcu záškrtu môže byť krátkodobé (2 týždne), stredne dlhé (1 mesiac), predĺžené a opakujúce sa. Dlhšie nosenie sa pozoruje u osôb s chronickými zápalovými procesmi nosohltanu. U mnohých nosičov baktérií sa okrem minimálnych lokálnych zmien zistia aj zmeny na EKG, čo nám umožňuje myslieť si, že nosičstvo záškrtu je najľahšou formou infekčného procesu.

Komplikácie záškrtu

Najtypickejšie sú komplikácie z obehového systému (myokarditída), periférneho nervového systému (polyneuritída) a obličiek (nefrosonfritída), ktoré sa berú do úvahy pri retrospektívnej diagnostike. Sú spojené so špecifickou intoxikáciou a vyskytujú sa spravidla v toxických formách pri oneskorenej liečbe anti-difterickým sérom.
Myokarditída- často vážna komplikácia. U pacientov s toxickou diftériou stupňa II-III sa vyvíja v 80-100% prípadov a stáva sa takmer jedinou príčinou smrti. Vývoj myokarditídy začína spravidla 6. až 8. deň choroby. Smrť je možná za 2-3 týždne. Pacient má slabosť, silnú slabosť, bledosť, závraty a búšenie srdca. Pulz je častý, mäkký, arytmický, tachykardia môže dosiahnuť 200 za minútu. Pri poškodení sínusového uzla naopak dochádza k prudkej bradykardii (až 50-30 za minútu). Hranice srdca sa výrazne a rýchlo rozširujú, nad vrcholom sa objavuje systolický šelest, objavuje sa hluchota srdcových ozvov. U mnohých pacientov dochádza k rôznym poruchám srdcového rytmu (kyvadlový rytmus, extrasystol, cvalový rytmus). Krvný tlak klesá. Pečeň sa zväčšuje a zahusťuje. Nepriaznivým prognostickým znakom naznačujúcim nezvratnú dekompenzáciu srdca je Botkinova „fatálna“ triáda: vracanie, bolesť brucha a cvalový rytmus (embryokardia, resp. kyvadlový srdcový rytmus). Zvracanie je spojené s hypoxiou mozgu, bolesti brucha sú spôsobené natiahnutím puzdra pečene s jeho rýchlym zväčšením, srdcové arytmie sú spôsobené poškodením prevodového systému srdca. EKG vykazuje známky poškodenia myokardu, blokády zväzku predného vaku alebo kompletnej blokády predného vaku. V tomto stave najčastejšie, pri plnom vedomí, pacient zomiera na srdcovú paralýzu. Mierne a stredne ťažké formy myokarditídy sa vyvíjajú pomalšie a nie sú sprevádzané akútnym srdcovým zlyhaním. Zmeny na EKG odrážajú poškodenie kontraktilného myokardu bez toho, aby boli vtiahnuté do prevodového systému srdca.Na 25.-30. deň choroby dochádza k zotaveniu.
Komplikáciou z nervového systému je mnohopočetná toxická parenchymálna neuritída (polyneuritída). Závažnejšie sú postihnuté nervy umiestnené v blízkosti lokalizácie primárneho difterického procesu, ako aj dva horné krčné sympatické uzliny a autonómne uzliny srdca. Frekvencia polyneuritídy u pacientov s diftériou sa nedávno zvýšila na 25%. Častejšie sa táto komplikácia vyvíja u dospelých. Podľa klinických príznakov je polyneuropatický syndróm v diftérii zmiešaný, zaznamenávajú sa senzorické, motorické a autonómne poruchy. Príznaky poškodenia autonómneho systému (akrocyanóza, hyperhidróza, zvýšená citlivosť končatín na chlad) sa objavujú počas celého obdobia ochorenia. Periférna paralýza sa zvyčajne vyvíja po 2-3 týždňoch av posledných rokoch - po 4-5 týždňoch a neskôr. Paralýza je charakterizovaná všetkými periférnymi znakmi: hypotónia a svalová atrofia, vymiznutie šľachových reflexov. Častejšie sa nepozoruje úplná paralýza, ale paréza, ktorá niekedy nie je diagnostikovaná včas.
Charakteristická postupnosť vývoja neurologického syndrómu.
Po prvé, u pacientov sa vyvinú bulbárne poruchy vo forme paralýzy alebo parézy mäkkých hltanových svalov hltana v dôsledku poškodenia glossofaryngeálneho a vagusového nervu. Klinicky sa to prejavuje nosovým hlasom, ťažkosťami s prehĺtaním, bolestivosťou pri jedení, prelievaním tekutej potravy cez nos, ovisnutým mäkkým podnebím a jeho nehybnosťou pri fonácii, zníženým alebo chýbajúcim faryngeálnym reflexom.
V prípade paralýzy akomodácie (poškodenie n. ciliares) pacienti zle rozlišujú predmety na blízku vzdialenosť, ale vzdialené predmety vidia dobre a pri čítaní v nich písmená splývajú.
Pomerne zriedkavo sa môže objaviť strabizmus (n. abducens), poklesnuté viečko (n. oculomotorius) a asymetria tváre (n. facialis). Poškodenie hlavových nervov je charakteristické najmä pre skorú paralýzu, ktorá sa vyvíja medzi tretím a jedenástym dňom choroby.
Následne sa objaví obraz polyneuritídy s poškodením distálnych končatín. Poruchy hybnosti na dolných končatinách predchádzajú a môžu byť výraznejšie ako na horných končatinách. Reflexy šliach a periostu prudko klesajú (vymierajú) a silná bolesť zmizne. Neskôr sa ukáže, že ide o polyneuritický typ poruchy citlivosti – syndróm rukavice a prsta. Muskulo-artikulárna citlivosť je často potlačená. Veľmi zriedkavo sa paralýza vyvinie ako Landryho zostupná paralýza s dysfunkciou dýchacích svalov a výrazným bulvárovým syndrómom. V niektorých prípadoch sa v 4. – 5. týždni rozvinie polyradikuloneuritída typu Guillain-Barrého s disociáciou proteín-bunka v mozgovomiechovom moku.Výskyt včasnej polyneuritídy, bulbárnych a okulomotorických porúch je spôsobený priamym vplyvom toxínu a degeneratívne zmeny začínajú koncovými vetvami nervov vo svaloch. Hlavným faktorom pri výskyte neskorej polyneuritídy a polyradikuloneuritídy sú autoimunitné (autoalergické) reakcie. Jednou z príčin autoimunitných reakcií je rozpad myelínu s tvorbou látok s vysokými antigénnymi vlastnosťami.
Vo väčšine prípadov je prognóza difterickej polyneuritídy priaznivá. Po niekoľkých týždňoch sa funkcia vagusových a okulomotorických nervov obnoví. Paréza rúk a nôh dlhodobo prechádza reverzným vývojom - od 2-3 do 4-6 mesiacov. Zvyškové prejavy parézy končatín môžu pretrvávať rok aj dlhšie. Skoré obdobie polyneuropatie je veľmi nebezpečné, takže v dôsledku poškodenia srdcových vetiev blúdivého nervu je možná náhla zástava srdca alebo ťažká aspiračná pneumónia spojená s poruchami prehĺtania. Prognóza sa prudko zhoršuje u pacientov s obrnou bránicového nervu. S rozvojom komplikácií z nervového systému je úmrtnosť 8-15%.
Nefróza sa vyvíja v akútnom období ochorenia, charakterizovaného proteinúriou do 16-32 g / l, leukocytúriou, cylindúriou. Čím je záškrt závažnejší, tým výraznejšie sú zmeny v moči. Klinické prejavy nefrózy sú nevýznamné. Názory na poškodenie obličiek pri záškrte založené výlučne na type nefrózy s benígnym priebehom si však vyžadujú korekciu. Podľa našich údajov sa v poslednom čase vyskytli prípady, keď sa u pacientov s toxickou diftériou vyvinulo akútne zlyhanie obličiek s oligoanúriou, hyperazotémiou, ktorá bola nielen príčinou smrti, ale aj jedinou ťažkosťou.
Okrem komplikácií špecifických pre záškrt sa pozorujú aj komplikácie spôsobené sekundárnou bakteriálnou flórou, napríklad zápal pľúc, ktorý často sprevádza záškrt.

Prognóza záškrtu

Dôsledky záškrtu závisia od závažnosti ochorenia, veku pacientov, včasnosti séroterapie a úplnosti liečby. Pri lokalizovanej diftérii hltana bez séroterapie sú možné komplikácie (myokarditída, paralýza). Pri toxickej diftérii závisí mortalita priamo od včasnosti podania séra. Príčinou smrti pri záškrte hltana je predovšetkým myokarditída, potom paralýza dýchacích svalov a pri hypertoxickej forme infekčno-toxický šok. Úmrtnosť u detí je vyššia ako u dospelých.

Diagnóza záškrtu

Hlavné príznaky klinickej diagnózy záškrtu hltanu sú: hustý, súvislý, zvyčajne s hladkým lesklým povrchom a tendenciou k šíreniu, sivobiely fibrinózny plak, po odstránení ktorého sliznica krváca („krvná rosa“ ) a vytvorí sa na ňom opäť (najskôr pavučinový) plak; opuch, mierna hyperémia s kyanotickým odtieňom sliznice; stredná horúčka, zväčšené regionálne lymfatické uzliny, bolesť hrdla pri prehĺtaní, v toxickej forme - opuch cervikálneho podkožia rôznej prevalencie, sladko-hnilobný zápach z úst; na záškrt hrtana - postupný (počas 3-6 dní) a v etapách na pozadí normálnej alebo subfebrilnej telesnej teploty s takmer nenarušeným celkovým stavom, rozvoj príznakov krupice: chrapľavý hlas a štekací kašeľ a následne stenotické dýchanie a afónia, charakteristické zmeny počas laryngoskopie .

Špecifická diagnóza záškrtu

Najpravdepodobnejším potvrdením diagnózy záškrtu sú výsledky bakteriologického vyšetrenia. Materiál na to sa získava z mandlí a nosa. Ak je plak, materiál sa odoberie z jeho okrajov a pomocou tampónu sa mierne vytvorí sférický film. V prípade kvapalnej lokalizácie procesu je potrebné okrem šmuhy z postihnutých oblastí preskúmať aj hlien z mandlí a nosa. Nátery z mandlí sa robia nalačno alebo 2 hodiny po jedle, bez toho, aby sa tampónom dotkli jazyka a zubov. Materiál je potrebné doručiť do laboratória najneskôr do 3 hodín od prijatia, kde sa naočkuje na povrch hutného média (najčastejšie sa používa krvný telurit) v Petriho miskách. Predbežnú odpoveď o prítomnosti baktérií podozrivých zo záškrtu je možné získať po 24 – 48 hodinách a konečnú odpoveď, stanovujúcu toxigenitu (gravis alebo mitis) a biochemický variant izolovanej korynebaktérie, možno získať až po 48 – 96 hodinách . Toxigenita baktérií sa stanovuje in vitro metódou precipitácie na Ouchterlonyho agare. Vykonáva sa aj priama bakterioskopia náterov zafarbených anilínovými farbivami. Výsledok mikroskopie sa získa po 30 minútach a považuje sa len za predbežný. S vhodnou klinikou absencia bakteriologického potvrdenia nepopiera diagnózu záškrtu.
Na sérologickú diagnostiku sa používa RIGA, ktorá sa vykonáva s krvným sérom pacienta a antigénom korynebaktérií. Za pozitívny výsledok sa považuje zvýšenie titra protilátok v párových sérach získaných pred 7. dňom choroby (pred podaním terapeutického séra) a po 1-2 týždňoch. Ide o retrospektívnu metódu. Negatívny výsledok nepopiera diagnózu záškrtu. Na začiatku ochorenia sa antitoxín nezistí alebo jeho množstvo nepresahuje 0,5 AO / ml.
V poslednej dobe sa zavádza zrýchlená metóda indikácie toxínu - protilátková neutralizačná reakcia (ANTR) s použitím komerčného difterického antigénu (diphtheria toxoid diagnosticum).
Predbežná odpoveď na identifikáciu toxínu pôvodcu záškrtu v RNA vedie lekára k včasnému predpisovaniu séra a včasnej implementácii protiepidemických opatrení pri zdroji infekcie.

Diferenciálna diagnostika záškrtu

Lokalizovaný záškrt hrdla treba odlíšiť od lakunárnej, folikulárnej, mykotickej a nekrotizujúcej tonzilitídy, infekčnej mononukleózy, tonzilitídy Simanovského-Plaut-Vincenta, herpetickej (aftóznej) stomatitídy, popálenín sliznice hltana.
Lakunárna a folikulárna tonzilitída sa pozná podľa jej akútneho nástupu, vysokej telesnej teploty, silnej bolesti hrdla, svetlej hyperémie palatinových mandlí, oblúkov, uvuly a žlto-bieleho hnisavého povlaku, ktorý sa ľahko odstraňuje. U pacientov s folikulárnou angínou sa pod sliznicou objavujú žltkasté purulentné folikuly (malé subepiteliálne abscesy). Regionálne lymfatické uzliny s angínou sú výrazne zväčšené a prudko bolestivé.
Mykotická tonzilitída je charakterizovaná bacuľatými, syru podobnými bielymi ložiskami rôznych veľkostí, ktoré stúpajú nad povrch palatinových mandlí. Ľahko sa odstraňujú a úplne vtierajú medzi sklíčkami. Rovnaké vrstvy sa objavujú na ústnej sliznici (jazyk, líca).
Rozdiel medzi nekrotickou tonzilitídou je prítomnosť chrumkavých, špinavo-sivých vrstiev na mandlích, ktoré sa dajú ľahko odstrániť (ukáže sa, že ide o mínus tkanivo), svetlá hyperémia okolitej sliznice a významná reakcia regionálnych lymfatických uzlín. .
Angína Simanovsky-Plaut-Vincent, - spravidla jednostranné poškodenie mandlí, nekróza nevystupuje nad ich povrch (mínus tkanivo), na 3-4 deň choroby sa v mieste nekrózy pozoruje kráterovitý vred pokrytý špinavý žltozelený povlak. Hnilobný zápach z úst. V náteroch získaných z povrchu vredu sa pri priamej bakterioskopii objavujú symbiotické saprofytické mikroorganizmy - spirochéty a vretenovité tyčinky.
Herpetická (aftózna) stomatitída spolu s poškodením mandlí sprevádza zápal ďasien, stomatitída, jednotlivé žltkasté povrchové vredy na jazyku, sliznici líc, ďasien, podnebia, slinenie, silná bolesť v ústach pri jedení a horúčka .
Pri popáleninách (tepelných a chemických) ústnej sliznice je pociťovaná bolesť pri prehĺtaní, je poškodená sliznica, fibrinózno-nekrotické vrstvy sú tenké, žltkasté, s lemom hyperémie okolo. Bežnou príčinou popálenín je mazanie sliznice alkoholovým roztokom brilantnej zelene, koncentrovaným roztokom manganistanu draselného atď.
Bežné a toxické formy záškrtu farynx sa odlišuje od paratonzilitídy, infekčnej mononukleózy, vírusovej mumpsu a krvných chorôb.
Infekčnú mononukleózu zvyčajne sprevádza zväčšenie všetkých skupín lymfatických uzlín, hepatolienálny syndróm, prítomnosť lymfocytózy, monocytóza, atypické mononukleárne bunky a heterofilné protilátky v krvi. Zväčšenie zadných krčných lymfatických uzlín často predchádza vzniku vrstiev na mandlích, ktoré niekedy siahajú až k oblúkom. Usadeniny sú voľné, rôznej hrúbky, žltkastej alebo žltobielej farby a dajú sa ľahko odstrániť.
Vírusové ochorenie mumpsu sa od záškrtu líši absenciou plaku, bolestivým žuvaním, Mooresovým príznakom, opuchom a citlivosťou príušných slinných žliaz, ktoré vypĺňajú priestor medzi mastoidálnym výbežkom a uhlom dolnej čeľuste, zväčšením podčeľustných slinných žliaz, ako aj epidemiologickú anamnézu.
Paratonsilitída je akútny zápal paratonsilárneho tkaniva, charakterizovaný opuchom a infiltráciou, výraznou hyperémiou supramygdaloidnej oblasti, predným alebo zadným oblúkom na jednej strane. Mandľa je posunutá do strednej čiary, zodpovedajúci predný palatínový oblúk je vyhladený, uvula je posunutá na opačnú stranu. Pri prehĺtaní je veľmi ostrá bolesť, vyžaruje do ucha a zvyšuje sa slinenie. Otváranie úst je výrazne obmedzené, hlas je nosový. Submandibulárne lymfatické uzliny na postihnutej strane sú zväčšené a prudko bolestivé. Na rozdiel od záškrtu je tvár pacienta hyperemická, je vzrušený a trpí ostrou bolesťou v krku. Zmeny sa často vyskytujú v mandlích, ako pri lakunárnej alebo folikulárnej tonzilitíde. Chybná diagnostika paratonsilárneho abscesu u pacientov s toxickou diftériou hltana a rezom na sliznici palatinového oblúka spravidla vedie k zhoršeniu stavu pacienta, zvýšenej intoxikácii, šíreniu plaku, zvýšenému opuchu podkožného tkaniva krku a rozvoj ďalších komplikácií.
V prípade krvných ochorení sa spolu s nekrotizujúcou tonzilitídou pozoruje silná bledosť kože, splenomegália, lymfadenitída a hemoragický syndróm. Pri diagnostike zohráva rozhodujúcu úlohu krvný test.Záškrt hrtana treba odlíšiť od stenóznej laryngotracheitídy s parainfluenzou a inými akútnymi respiračnými vírusovými infekciami, ako aj aspiráciou cudzieho telesa.
Stenózna laryngotracheitída vírusovej etiológie sa na rozdiel od difterickej krupice vyskytuje náhle, často v noci, často opakovane, na pozadí katarálnych prejavov, vysokej telesnej teploty a symptómov intoxikácie. Objavujú sa ťažkosti, stenózne dýchanie a hrubý štekavý kašeľ. Hoci sa hlas stáva chrapľavým, zvonivé tóny zostávajú na vrchole kriku. Všetky hlavné prejavy krupice sa vyskytujú súčasne. Stenóza hrtana počas ARVI môže byť rýchlo eliminovaná vhodnou liečbou. Laryngoskopia odhalí rôzne stupne opuchu sliznice pod hlasivkami.
Pri vdýchnutí cudzieho telesa dochádza k záchvatu udusenia náhle, počas dňa, pri jedle alebo hraní na pozadí úplného zdravia. Bezprostredne po aspirácii nastáva krátkodobé apnoe s cyanózou, po ktorom nasleduje spastický vyčerpávajúci kašeľ a stenózne dýchanie. Hlas sa nemení, telesná teplota je normálna. Na objasnenie diagnózy sa vykoná priama laryngoskopia alebo röntgenové vyšetrenie.
Katarálna forma nazálnej diftérie odlíšené od cudzieho telesa, v ktorom má hnisavý výtok z nosa nepríjemný zápach. Rhinoskopia vám umožňuje objasniť diagnózu.
Záškrtové oko treba odlíšiť od akútnej adenovírusovej konjunktivitídy s horúčkou a katarálnymi príznakmi horných dýchacích ciest. Na rozdiel od záškrtu je pri tejto chorobe opuch očných viečok mierny, ľahko sa vyvráti. Výtok je serózny alebo serózno-hnisavý a nie krvotvorný, povlak je uvoľnený, ľahko sa odstráni, spojovka je jasne červená.

Liečba záškrtu

Hospitalizácia pacientov je povinná. Pri toxickej diftérii sa pacienti prepravujú iba v ľahu. 20-25 dní je potrebný prísny odpočinok na lôžku, po ktorom sa pacient pri absencii komplikácií nechá posadiť a motorický režim sa postupne rozširuje. Pri miernych formách (lokalizovaný záškrt hltana, záškrt nosa) sa trvanie odpočinku na lôžku skracuje na 5-7 dní. V akútnom období ochorenia je potrebné tekuté alebo polotekuté výživné jedlo. Liečba musí byť špecifická a patogenetická.
Špecifická liečba sa vykonáva vysoko purifikovaným konským hyperimúnnym sérom „Diaferm“. Aby sa zabránilo anafylaktickej reakcii, sérum sa podáva podľa Bezredkiho metódy. Najprv sa intradermálne vstrekne 0,1 ml séra zriedeného v pomere 1:100 do flexorového povrchu predlaktia. Ak sa po 20-30 minútach nezistia žiadne zmeny v mieste vpichu alebo sa vytvorí papula s priemerom maximálne 0,9 cm, reakcia sa považuje za negatívnu a podkožne sa podá 0,1 ml neriedeného séra a ak nedôjde k žiadnej reakcii , po 30 minútach sa celá predpísaná dávka podá intramuskulárne.
V prípade toxickej diftérie stupňa II-III a hypertoxickej formy je povinná séroterapia pod ochranou hormonálnych liekov a niekedy aj v anestézii. V prípade pozitívneho intradermálneho testu alebo v prítomnosti anafylaktickej reakcie na subkutánne podanie sa potom sérum podáva len z absolútnych indikácií. Najprv sa do podkožného tkaniva ramena vstrekne sérum zriedené v pomere 1:100 v dávkach 0,5; 2,5 ml postupne v intervaloch 20 minút. Ak nedôjde k odpovedi na predchádzajúcu dávku, podajte subkutánne 0,1 ml neriedeného séra. Ak nedôjde k žiadnej reakcii, celá predpísaná dávka sa podá subkutánne po 30 minútach. Vo výnimočných prípadoch sa sérum podáva v anestézii.
Antitoxické sérum neutralizuje iba toxín, ktorý cirkuluje v krvi a neovplyvňuje ten fixovaný v tkanivách. Preto by sa špecifická liečba mala vykonať čo najskôr (optimálne 1. – 3. deň choroby).
Sérové ​​dávky pre prvé podanie a priebeh liečby sú určené formou záškrtu.
Ak sa liečba začne neskoro (po 2. dni choroby) u pacientov s bežnou alebo toxickou formou, prvá dávka séra sa má zvýšiť o 1/3-1/2 v porovnaní s dávkou uvedenou v tabuľke.
Frekvencia podávania séra je určená aj formou ochorenia. Pri lokalizovanej diftérii hltana, nosa, tekutej lokalizácii procesu a včasnej séroterapii sa môžete obmedziť na jednu injekciu séra. Ak sa „topenie“ plaku oneskorí, obnoví sa každý druhý deň. Ak je záškrt hltanu bežný, sérum sa podáva 2-3 dni (v prípade toxickej formy - každých 12 hodín) a potom podľa indikácií. Prvá dávka je 1/3-1/2 kurzu; v prvých dvoch dňoch by mal pacient dostať 3/4 dávky kurzu.
Pre záškrtovú krupicu je počiatočná dávka séra určená jej štádiami: štádium - 15-20 tisíc AO, štádium II - 30-40 tisíc AO, štádium III - 40 tisíc AO; Po 24 hodinách sa táto dávka opakuje a v ďalších dňoch sa podľa potreby podáva polovičná dávka sirôtky.
Typicky priebeh séroterapie netrvá dlhšie ako 3-4 dni. Indikácie na prerušenie séroterapie sú vymiznutie alebo výrazné zmenšenie plaku, opuch hltana a podkožného tkaniva krku a pri krížoch - úplné vymiznutie alebo obmedzenie stenózneho dýchania. Pri podozrení na toxickú diftériu sa ihneď podáva sérum; pre lokalizovanú formu - môže byť možné určité čakanie, kým sa nezískajú výsledky bakterioskopie, ORL vyšetrenia atď., Ale podlieha neustálemu monitorovaniu v nemocnici; pri záškrte - podanie séra je povinné, ak sa táto diagnóza neodstráni po intenzívnej trakčnej a antispastickej terapii počas 1 - 1,5 hodiny.
Na zvýšenie účinku séra sa odporúča intramuskulárna injekcia 25% roztoku síranu horečnatého raz denne bezprostredne po začatí séroterapie.
Patogenetická liečba je zameraná na detoxikáciu, obnovenie hemodynamiky a odstránenie adrenálnej insuficiencie. Detoxikačná terapia zahŕňa podávanie 10% roztoku glukózy s inzulínom, proteínové prípravky (10% albumín - 10 ml/kg) a koloidné roztoky (reopolyglucín - 10 ml/kg) v pomere 1:1:1. Kvapalina sa podáva rýchlosťou 20-30 ml/kg telesnej hmotnosti. Detoxikačná terapia sa kombinuje s predpisovaním diuretík (Lasix, manitol) pod kontrolou krvného tlaku a diurézy.
Na zlepšenie metabolizmu tkanív je predpísaná kokarboxyláza (50-100 mg), 5% roztok kyseliny askorbovej (3-5 ml), 1% roztok kyseliny nikotínovej (1-2 ml), 1% roztok ATP (0,3-1 ml). Kyselina nikotínová tiež oslabuje účinok difterického toxínu a kyselina askorbová stimuluje imunogenézu a funkciu kôry nadobličiek.
Pacientom s bežnými a toxickými formami záškrtu hltana a záškrtu hrtana sa predpisuje prednizolón (2-C mg/kg) alebo hydrokortizón (5-10 mg/kg denne) na 5-8 dní ako náhradná, protizápalová a hyposenzibilizačná liečba. V prvých 2-3 dňoch sa glykokortikosteroidy podávajú intravenózne, potom perorálne. Pri hypertoxickej a hemoragickej forme sa denná dávka prednizolónu zvyšuje na 5-20 mg/kg podľa stupňa šoku.
Ak sa záškrt vyskytne v toxickej forme, od prvého dňa sa predpisuje 0,1% roztok dusičnanu strychnínu (0,5-1,5 ml subkutánne) v závislosti od veku na 2-3 týždne alebo dlhšie. Strychnín zvyšuje tonus centrálneho nervového systému, stimuluje dýchacie a vazomotorické centrá, tonizuje kostrové svalstvo a myokard a stimuluje redoxné procesy v myokarde. Používa sa kordiamín a korazol, ktoré zvyšujú tonus obehového systému. V prípadoch DIC sa na disagregáciu okrem reopolyglucínu predpisujú antihistaminiká, vazodilatanciá, trental a xantinol. Na dosiahnutie antikoagulačného účinku sa podáva heparín (150-300-400 jednotiek/kg za deň). Pretože reopolyglucín zvyšuje účinok heparínu, pri súčasnom podávaní sa jeho dávka zníži o 30 až 50 %. Odporúča sa podávať inhibítory proteáz - trasylol, contrical, gordox, antagosan, pantrypín a kyselina aminokaprónová.
Antibakteriálna terapia je predpísaná na ovplyvnenie Corynebacterium diphtheria a sekundárnej flóry. Je vhodné použiť benzylpenicilín, tetracyklíny, cefalosporíny, erytromycín.
Liečba pacientov s laryngeálnou diftériou. Spolu so špecifickou liečbou sa vykonáva patogenetická liečba. Nepokoj a úzkosť dieťaťa zvyšuje stenózu, preto je dôležité zabezpečiť mu dlhodobý medikovaný spánok. Na tento účel sa používa 20 % roztok oxtbutyrátu sodného (50 – 100 mg/kg), 0,25 % roztok droperidolu (0,1 – 0,15 ml/kg, ale nie viac ako 1,5 ml pre dieťa do 2 rokov), predpisuje sa sibazon (seduxen) a iné. Poskytuje sa kyslíková terapia. Pri stenóze hrtana bez respiračného zlyhania sa dobrý efekt dosiahne trakčnou terapiou - teplým kúpeľom (37,5-38,5°C) po dobu 5-10 minút, teplými sódovými nápojmi, horčičnými náplasťami a pod. Na zníženie opuchu sliznice , používajte hyposenzibilizačné lieky (difenhydramín, pipolfen, tavegil atď.), Lokálne sa predpisujú dekongestanty a protizápalové lieky v aerosóloch (vo forme inhalácií).
Komplexná liečba zahŕňa aj vymenovanie glykokortikosteroidov, najmä prednizolónu (2-3 mg / kg denne), ktoré okrem protizápalového účinku pomáhajú znižovať laryngeálny edém, znižujú priepustnosť steny kapilár a exsudáciu. Polovica dennej dávky sa najskôr podáva intravenózne alebo intramuskulárne, zvyšok sa podáva perorálne. Podľa indikácií sa vykonáva detoxikačná terapia. Včasné predpisovanie širokospektrálnych antibiotík je povinné. Ak je konzervatívna liečba neúčinná, je indikovaný chirurgický zákrok.
Indikátory pre primárnu intubáciu (tracheotómiu) sú triádou symptómov (podľa G. Ivashentsova):
a) paradoxný pulz (inspiračná asystólia Rauchfussa),
b) Bayeuxov príznak - konštantné napätie sternocleidomastiálneho svalu počas nádychu,
c) pretrvávajúca cyanóza pier a tváre. V prípade lokalizovanej krupice je možná dlhodobá nazotracheálna intubácia plastovými hadičkami, pri rozšírenej zostupnej krupici je nutná tracheostómia s následnou drenážou priedušnice a priedušiek.
Liečba komplikácií. Pri myokarditíde sa optimálne trvanie pokoja na lôžku pohybuje v rozmedzí 3-4 týždňov. Pacienti sú kŕmení malými porciami 5-6 krát denne. Predpísaný je strychnín (dlhý kurz); podávanie 20% roztoku glukózy s kokarboxylázou, kyselinou askorbovou; ATP počas 2 týždňov; pangamát vápenatý (50-150 mg denne); látky ovplyvňujúce tkanivový metabolizmus - anabolické látky (metandrostenolón perorálne 1-1,5 mesiaca, orotát draselný 10-20 mg/kg denne 2-3 týždne). Pri ťažkej a stredne ťažkej myokarditíde sa odporúča prednizolón perorálne a parenterálne (denná dávka 2 mg/kg pre deti, 40-60 mg pre dospelých). Podávanie srdcových glykozidov je povolené len v prípadoch prejavov srdcového zlyhania bez porúch vedenia. Predpísanie strofantínu alebo korglykónu si vyžaduje starostlivé sledovanie klinických údajov a údajov EKG. Na prevenciu tromboembolických komplikácií sa používajú nepriame antikoagulanciá (dikumarín, neodikumarín alebo pelentan). Dávky týchto liekov sa vyberajú tak, aby sa znížil protrombínový index a udržal sa na 40-50%.
Pacientom s difterickou polyneuritídou sa predpisuje strychnín, vitamíny B a glykokortikosteroidy. V období zotavenia sa oxazil používa perorálne počas 15-20 dní, masáže, terapeutické cvičenia (opatrne), diatermia, galvanizácia, kremeň. Ak má pacient ťažkosti s prehĺtaním a dýchaním, je potrebné odsávať hlieny z dýchacích ciest pomocou elektrického odsávania.Pri príznakoch poškodenia dýchacích svalov sa predpisujú širokospektrálne antibiotiká v maximálnych dávkach ako prevencia zápalu pľúc. Podľa indikácií je pacient preložený na mechanické dýchanie na jednotke intenzívnej starostlivosti. Na základe pôsobenia difterického toxínu ako inhibítora acetylcholínesterázy sa po odznení akútnych prejavov ochorenia predpisuje proserín na neurologické komplikácie.
Liečba nosičov toxigénnych korynebaktérií záškrtu. Pri opakovanej izolácii baktérií sa odporúča erytromycín, tetracyklínové antibiotiká a rifampicín v dávkach špecifických pre daný vek. Po sedemdňovom kurze zvyčajne nastáva sanitácia. Hlavná pozornosť je venovaná chronickým ochoreniam nosohltanu. Liečba začína všeobecnými výplňovými prostriedkami (metyluracil, pentoxyl, aloe, vitamíny) a hyposenzibilizačnými prostriedkami, doplnenými o fyzioterapiu (UHF, UV ožarovanie, ultrazvuk). Ak je to indikované, mandle a adenoidy sa odstránia. Niekedy sa po operácii stav nosiča rýchlo zastaví.
Dĺžka pobytu v nemocnici je určená závažnosťou záškrtu a povahou komplikácií. Ak nie sú žiadne komplikácie, pacienti s lokalizovanou formou môžu byť prepustení na 12-14 deň choroby, rozšírený - na 20-25 (pokoj na lôžku - 14 dní). Pacienti so subtoxickými a toxickými formami I. stupňa musia byť v pokoji na lôžku 25-30 dní, prepustení sú na 30-40 deň choroby. Pri toxickej diftérii II-III stupňa a ťažkom priebehu ochorenia trvá pokoj na lôžku 4-6 týždňov alebo viac. Predpokladom prepustenia pacienta s akoukoľvek formou záškrtu je negatívny výsledok dvoch kontrolných kultúr získaných v intervale 2 dní a nie skôr ako 3 dni po ukončení cyklu antibakteriálnej liečby.

Prevencia záškrtu

Aktívna imunizácia hrá vedúcu úlohu v boji proti záškrtu. Na tento účel sa používa adsorbovaná vakcína proti záškrtu, tetanu a čiernemu kašľu (DPT) a adsorbovaný toxoid záškrtu a tetanu (DT), toxoid záškrtu a tetanu so zníženým obsahom oboch antigénov (ADS-M), difterický toxoid so zníženým obsahom antigénov (AD-M). ) sa používajú..
Nedávno bola zavedená schéma preventívneho očkovania, ktorá má zabezpečiť ochranu takmer celej populácie. Preventívna imunizácia DTP vakcínou sa vykonáva od veku troch mesiacov trikrát v intervale 45 dní (0,5 ml intramuskulárne). Prvá revakcinácia sa vykoná po 1,5-2 rokoch jedenkrát (0,5 ml) a následné preočkovanie sa vykonajú jedenkrát toxoidom ADS (0,5 ml) vo veku 6, 11 a 14-15 rokov. Vzhľadom na skutočnosť, že záškrt „dozrel“, schéma aktívnej imunizácie zahŕňa preočkovanie dospelých každých nasledujúcich desať rokov (26, 36, 46 a 56 rokov) toxoidom ADS-M (0,5 ml) raz.
DTP toxoid sa používa u detí s kontraindikáciami na podanie DPT vakcíny alebo u tých, ktorí mali čierny kašeľ. ADS-Manatoxín sa používa v prípadoch kontraindikácií vyššie uvedených liekov, ako aj na účely vekom podmieneného preočkovania detí, dospievajúcich a dospelých. Očkovanie toxoidom ADS-M pozostáva z dvoch injekcií po 0,5 ml s intervalom 45 dní. AD-M toxoid sa používa na očkovanie osôb, ktoré majú negatívny výsledok v RPGA na diphtheria diagnosticum a pozitívny na tetanus.
Epidemiologická účinnosť očkovania závisí nielen od kvality liekov. Zaočkovanosť 95% populácie náchylnej na túto infekciu zaručuje maximálnu úspešnosť, Prostriedkom prevencie šírenia záškrtu je včasná detekcia, izolácia a liečba pacientov a nosičov toxigénnych korynebaktérií. Po izolácii sa vykoná konečná dezinfekcia. Sledovanie zdroja infekcie sa vykonáva počas 7 dní s povinným bakteriologickým vyšetrením nosového hlienu od všetkých osôb, ktoré mali kontakt s pacientmi. Osoby, ktoré neboli očkované počas posledných 10 rokov, sú imunizované toxoidom AD-M alebo ADS-M; vo zvyšku, vo veku 3-6 rokov, je naliehavo určený stupeň napätia antitoxickej imunity.
Všetci neimunní jedinci (s titrom RPHA menším ako 0,03 IU/ml) sú okamžite očkovaní.
Na úplnú identifikáciu pacientov s diftériou, najmä tých s vymazanými formami, sa vykonáva aktívny dohľad nad pacientmi s tonzilitídou (najmenej 3 dni od začiatku ochorenia) s povinným bakteriologickým testom na Corynebacterium diphtheria. Prítomnosť toxigénnych difterických bacilov u pacienta s tonzilitídou je priamym základom pre diagnostiku diftérie. Výskyt charakteristických komplikácií (myokarditída, nefróza, paréza mäkkého podnebia, polyradikuloneuritída) u pacientov, ktorí mali tonzilitídu, je základom pre retrospektívnu diagnostiku diftérie.

Záškrt je akútne infekčné ochorenie spôsobené baktériou Corynebacterium diphtheriae. Ochorenie je charakterizované príznakmi, ako je vývoj zápalového procesu v mieste zavedenia patogénu a toxické poškodenie nervového a kardiovaskulárneho systému. Predtým bola táto choroba častejšie pozorovaná u detí, ale v posledných rokoch dochádza k neustálemu nárastu počtu prípadov medzi dospelou populáciou. Záškrt najčastejšie postihuje ľudí vo veku 19-40 rokov (niekedy sú identifikovaní aj pacienti vo veku 50-60 rokov). Preto sa prevencia záškrtu u detí aj dospelých dostáva do popredia z hľadiska dôležitosti. O liečbe tohto ochorenia a všetkom, čo o ňom potrebujete vedieť, vám povieme v tomto článku.

Klasifikácia záškrtu

Na základe lokalizácie difterických korynobaktérií zavedených do tela špecialisti na infekčné choroby rozlišujú tieto formy diftérie:

• diftéria horných dýchacích ciest;
• záškrt záškrtu;
• nazálna diftéria;
• diftéria očí;
• diftéria zriedkavej lokalizácie (rany a pohlavné orgány).

V závislosti od závažnosti priebehu môže byť toto infekčné ochorenie nasledujúcich typov:

• netoxický: tento klinický obraz je typický skôr pre očkovaných ľudí, ochorenie prebieha bez závažných príznakov intoxikácie;
• subtoxický: intoxikácia je mierna;
• toxické: sprevádzané ťažkou intoxikáciou a rozvojom opuchu mäkkých tkanív krku;
• hemoragické: sprevádzané krvácaním rôznej intenzity (z nosa, slizníc úst a iných orgánov) a závažnými príznakmi intoxikácie, končiace smrťou po 4-6 dňoch;
• hypertoxické: príznaky ochorenia sa zvyšujú rýchlosťou blesku a vyznačujú sa ťažkým priebehom, smrť nastáva po 2-3 dňoch.

Záškrt môže byť:

• nekomplikovaný;
• komplikované.

Príčiny a cesty prenosu

Pôvodcom záškrtu je Corynobacterium (bacil diftérie), ktorý pri rozmnožovaní produkuje obzvlášť toxický difterický exotoxín. Infekcia sa môže dostať do ľudského tela cez sliznice dýchacích orgánov alebo cez kožu a uši.

Zdrojom tohto patogénneho agens je chorý človek alebo nosič baktérií. Najčastejšie sa bacily záškrtu šíria vzdušnými kvapôčkami, ale existuje aj možnosť infekcie prostredníctvom infikovaných predmetov (riad, uteráky, kľučky dverí) a potravín (mlieko alebo mäso).

Rozvoj záškrtu možno podporiť:

• ARVI a;
• chronické ochorenia horných dýchacích ciest;

Po prekonaní záškrtu sa v ľudskom tele vytvorí dočasná imunita a už chorý človek sa môže opäť nakaziť záškrtovým bacilom. Očkovanie proti tomuto ochoreniu poskytuje malú ochranu pred infekciou, no u očkovaných ľudí sa záškrt vyskytuje v oveľa miernejšej forme.

Po zavedení difterických korynobaktérií sa v mieste jeho prieniku objaví ohnisko zápalu. Postihnuté tkanivá sa zapália, napučiavajú a v mieste patologického procesu sa vytvoria fibrinózne filmy svetlošedej farby, ktoré pevne priľnú k povrchu rany alebo k slizniciam.

Pri premnožení patogénu vzniká toxín, ktorý sa šíri krvou a lymfou do celého tela a spôsobuje poškodenie ďalších orgánov. Najčastejšie postihuje nervový systém a nadobličky.

Stupeň závažnosti lokálnych zmien v mieste zavedenia korynobaktérií záškrtu môže naznačovať závažnosť ochorenia (t.j. stupeň všeobecnej intoxikácie tela). Najčastejším vstupným bodom infekcie sú sliznice orofaryngu. Inkubačná doba záškrtu sa pohybuje od 2 do 7 dní.

Symptómy

Charakteristickými znakmi ochorenia sú bolesť hrdla s ťažkosťami s prehĺtaním a intoxikáciou.

Príznaky záškrtu možno rozdeliť do dvoch skupín: intoxikácia a zápal v mieste infekcie.

Zápal slizníc hltana a mandlí je sprevádzaný:

• začervenanie;
• ťažkosti s prehĺtaním;
• bolesť hrdla;
• zachrípnutie hlasu;
• bolestivosť;
• kašeľ.

Už na druhý deň infekcie sa v mieste zavedenia patogénu záškrtu objavia hladké a lesklé fibrínové filmy šedo-bielej farby s jasne definovanými okrajmi. Ťažko sa odstraňujú a po ich oddelení začne tkanivo krvácať. Po krátkom čase sa na ich mieste objavia nové filmy.

V závažných prípadoch záškrtu sa opuch zapálených tkanív šíri do krku (až po kľúčne kosti).

Reprodukcia patogénu, ktorý uvoľňuje difterický toxín, spôsobuje príznaky intoxikácie tela:

• všeobecná nevoľnosť;
• zvýšenie teploty na 38-40 ° C;
• silná slabosť;
• bolesť hlavy;
• ospalosť;
• bledosť;
• tachykardia;
• zápal regionálnych lymfatických uzlín.

Je to intoxikácia tela, ktorá môže vyvolať vývoj komplikácií a smrť.

S rovnakými príznakmi intoxikácie sa vyskytuje záškrt iných orgánov a lokálne prejavy zápalového procesu závisia od miesta zavedenia patogénu.

Záškrt záškrtu

Pri tejto forme ochorenia môžu byť ovplyvnené:

• hltan a hrtan;
• priedušnica a priedušky (najčastejšie diagnostikované u dospelých).

Pri záškrte sa pozorujú tieto príznaky:

• bledosť;
• intenzívny a štekací kašeľ;
• chrapot;
• ťažké dýchanie;
• cyanóza.

Nosová diftéria

Tento typ infekčnej choroby sa vyskytuje na pozadí miernej intoxikácie tela. Pacient má ťažkosti s nazálnym dýchaním a sťažuje sa na výtok z nosa hnisavého alebo krvotvorného charakteru. Na sliznici nosnej dutiny sa nachádzajú oblasti sčervenania, opuchu, vredov, erózií a difterických filmov. Táto forma ochorenia môže sprevádzať záškrt horných dýchacích ciest alebo očí.

Záškrtové oko

Tento typ infekčného ochorenia sa môže vyskytnúť pri:

• katarálna forma: spojivka pacienta sa zapáli a z očí sa objaví mierny výtok z očí, príznaky intoxikácie sa nepozorujú a telesná teplota zostáva normálna alebo mierne stúpa;
• membránová forma: v lézii sa vytvorí fibrínový film, spojivkové tkanivo opuchne, hnisavo-serózny obsah sa uvoľní, teplota je subfebrilná, príznaky intoxikácie sú mierne;
• toxická forma: začína rýchlo, je sprevádzaná intenzívnym nárastom intoxikácie a regionálnou lymfadenitídou, viečka opúchajú a opuch sa môže rozšíriť do okolitých tkanív, viečka sa zapália a zápal spojoviek môže byť sprevádzaný zápalom iných častí oko.

Zriedkavý záškrt

Táto forma záškrtu je pomerne zriedkavá a postihuje oblasť genitálií alebo povrchy rany na koži.

Keď sa infikujú pohlavné orgány, zápal sa rozšíri na predkožku (u mužov) alebo na pysky a vagínu (u žien). V niektorých prípadoch sa môže rozšíriť do konečníka a perinea. Ovplyvnené oblasti kože sa stávajú hyperemickými a opuchnuté, objavuje sa krvavý výtok a pokusy o močenie sú sprevádzané bolesťou.

Pri diftérii kože sa pôvodca infekcie zavedie do povrchu rany, prasklín, odrenín, plienkovej vyrážky alebo oblastí kože. V ložiskách infekcie sa objavuje špinavý sivý film, spod ktorého vyteká serózno-hnisavý výtok. Príznaky intoxikácie touto formou záškrtu sú mierne, ale lokálne symptómy po dlhšom čase ustupujú (rana sa môže zahojiť do jedného mesiaca alebo aj dlhšie).

Komplikácie

Difterický toxín, ktorý sa uvoľňuje pri premnožení patogénu, môže viesť k rozvoju závažných komplikácií, ktoré určujú nebezpečenstvo záškrtu. Pri lokalizovanej forme ochorenia môže byť priebeh ochorenia komplikovaný v 10-15% prípadov a pri závažnejšej infekcii (subtoxickej alebo toxickej) sa pravdepodobnosť možných komplikácií neustále zvyšuje a môže dosiahnuť 50-100% .

Komplikácie záškrtu:

• infekčno-toxický šok;
• DIC syndróm;
• poly- alebo mononeuritída;
• toxická nefróza;
• poškodenie nadobličiek;
• zlyhanie viacerých orgánov;
• respiračné zlyhanie;
• kardiovaskulárne zlyhanie;
• otitis;
• paratonsilárny absces atď.

Čas, kedy sa objavia vyššie opísané komplikácie, závisí od typu záškrtu a jeho závažnosti. Napríklad toxická myokarditída sa môže vyvinúť po 2-3 týždňoch choroby a neuritída a polyradikuloneuropatia - na pozadí ochorenia alebo 1-3 mesiace po úplnom zotavení.

Diagnostika

Diagnóza záškrtu je vo väčšine prípadov založená na epidemiologickej anamnéze (kontakt s pacientom, výskyt ložísk ochorenia v oblasti bydliska) a vyšetrenie pacienta. Pacientovi môžu byť predpísané nasledujúce laboratórne diagnostické metódy:

• všeobecná analýza krvi;
• bakteriologický náter zo zdroja infekcie;
• krvný test na stanovenie titra antitoxických protilátok;
• sérologické krvné testy (ELISA, RPHA) na zistenie protilátok proti pôvodcovi záškrtu.

Terapeutická liečba

Liečba záškrtu sa vykonáva iba na špecializovanom infekčnom oddelení a trvanie pokoja na lôžku a doba pobytu pacienta v nemocnici je určená závažnosťou klinického obrazu.

Hlavnou metódou liečby záškrtu je zavedenie antidifterického séra do tela pacienta, ktoré môže neutralizovať účinok toxínu vylučovaného patogénom. Parenterálne (intravenózne alebo intramuskulárne) podanie séra sa vykonáva ihneď (po prijatí pacienta do nemocnice) alebo najneskôr do 4. dňa choroby. Dávkovanie a frekvencia podávania závisí od závažnosti symptómov záškrtu a určuje sa individuálne. Ak je to potrebné (ak existuje alergická reakcia na zložky séra), pacientovi sú predpísané antihistaminiká.

Na detoxikáciu tela pacienta možno použiť rôzne metódy:

• infúzna terapia (do injekčných roztokov sa pridáva polyiónové roztoky, Reopoliglucin, zmes glukózy a draslíka s inzulínom, čerstvá zmrazená krvná plazma, v prípade potreby kyselina askorbová, vitamíny skupiny B);
• plazmaforéza;
• hemosorpcia.

Pri toxických a subtoxických formách záškrtu je predpísaná antibiotická terapia. Na tento účel možno pacientom odporučiť lieky zo skupiny penicilínov, erytromycínu, tetracyklínu alebo cefalosporínov.

Pacientom so záškrtom dýchacích orgánov sa odporúča často vetrať miestnosť a zvlhčovať vzduch, piť veľa zásaditých tekutín, inhalovať protizápalové lieky a zásadité minerálne vody. S rastúcim respiračným zlyhaním možno odporučiť použitie aminofylínu, antihistaminík a saluretík. S rozvojom záškrtu a zvyšujúcou sa stenózou sa vykonáva intravenózne podávanie prednizolónu a s progresiou hypoxie je indikovaná umelá ventilácia pľúc zvlhčeným kyslíkom (cez nosové katétre).

Prepustenie pacienta z nemocnice je povolené až po klinickom zotavení a prítomnosti dvojitého negatívneho bakteriologického rozboru z hrdla a nosa (prvá analýza sa vykonáva 3 dni po vysadení antibiotík, druhá - 2 dni po prvej) . Nosiči záškrtu po prepustení z nemocnice podliehajú dispenzárnemu pozorovaniu počas 3 mesiacov. Sleduje ich miestny terapeut alebo špecialista na infekčné choroby z miestnej kliniky.

Chirurgia

Chirurgická liečba záškrtu je indikovaná v zložitých prípadoch:

• pre záškrtovú krupicu: pomocou špeciálnych chirurgických nástrojov sa odstránia záškrtové filmy, ktoré pacient nemôže sám vykašľať (manipulácia sa vykonáva v celkovej anestézii);
• s prudkou progresiou respiračného zlyhania: vykoná sa tracheálna intubácia alebo tracheostómia, po ktorej nasleduje umelá ventilácia.