ŠTÚDIUM O FASCIACH A BUNKOVÝCH PRIESTOROCH. TOPOGRAFICKO-ANATOMICKÉ ZDÔVODNENIE SPÔSOB ŠÍRENIA Hnisových procesov

Hnisavá infekcia(nešpecifická hnisavá infekcia) - zápalový proces rôznej lokalizácie a povahy, zaujíma jedno z hlavných miest chirurgickej kliniky, je podstatou mnohých ochorení a pooperačných komplikácií. Pacienti s purulentno-zápalovými ochoreniami tvoria tretinu všetkých chirurgických pacientov. Treba však uznať, že v súčasnosti sa skúmaniu a posudzovaniu topograficko-anatomického základu klinických prejavov a spôsobov šírenia hnisavých procesov venuje menšia pozornosť. Táto prednáška nebude rozoberať situácie súvisiace so šírením infekcie lymfogénnymi alebo hematogénnymi cestami, tieto otázky sa zvyčajne preberajú v rámci všeobecnej chirurgie. Účelom tejto prednášky je topografické a anatomické zdôvodnenie niektorých symptómov a spôsobov šírenia hnisavých procesov na základe doktríny fascií a bunkových priestorov. Keďže hnisavé procesy sa vyvíjajú a šíria v podkožnom a medzisvalovom tkanive, pozdĺž obalov neurovaskulárnych zväzkov, pozdĺž fasciálnych obalov a interfasciálnych trhlín, cez intermuskulárne priestory atď.

Aby sme ľahšie pochopili vzorce šírenia hnisavých procesov, všetky možné spôsoby šírenia hnisu z primárneho ohniska (bodu) do susedných oblastí možno rozdeliť do dvoch skupín: primárne a sekundárne.

Primárne cesty sú tie, ktorými dochádza k šíreniu hnisu bez deštrukcie anatomických štruktúr, keďže vlákno sa postupne „topí“ v prirodzených interfasciálnych a medzisvalových priestoroch, najčastejšie vplyvom gravitácie do nižších častí tela. Hlavné primárne cesty šírenia hnisavých procesov sú určené smerom fascie, pozdĺž ktorej sa hnisavý únik „šíri“.

Šírenie hnisu po sekundárnych dráhach je sprevádzané deštrukciou anatomických prvkov a štruktúr, prielomom z niektorých relatívne uzavretých fasciálnych puzdier alebo medzisvalových priestorov do susedných. Tento proces do značnej miery súvisí s virulenciou mikroorganizmov, ich proteolytickou aktivitou a tiež stavom imunitného systému pacienta.

Topografické a anatomické znaky sekundárnych dráh šírenia hnisavých procesov sú dané princípom „kde je tenký, tam sa láme“, a preto je dôležité poznať najmenej silné miesta (locus minoris resistentio) v kĺbových puzdrách, svaloch púzdra, fascia atď. Môžu byť identifikované nielen analýzou klinických pozorovaní, ale aj experimentálnym plnením fasciálnych puzdier na mŕtvolách špeciálnymi injekčnými hmotami pod určitým tlakom. Injekčná metóda výskumu teda umožňuje určiť nielen miesta najpravdepodobnejších prielomov hnisu, ale aj smer únikov.

Doktrína fascie. Klasifikácia fascie

Fascia- (lat. fascia - obväz) - membrány vláknitého spojivového tkaniva pokrývajúce svaly, cievy, nervy, niektoré vnútorné orgány a fasciálne lôžka, ktoré ich tvoria, vagíny, ako aj výstelky bunkových priestorov.

Štúdium fascie začal N.I. Pirogov. V roku 1846 vyšla jeho kniha „Chirurgická anatómia arteriálnych kmeňov a fascií“. Následne sa štruktúre fascií a ich funkčnému významu venovali práce P.F. Lesgaft (1905), V.N. Shevkunenko (1938), V.V. Kovanov a jeho žiaci (1961, 1964, 1967) - I.D. Kirpatovský, T.N. Anikina, A.P. Sorokina a ďalší.V roku 1967 vyšla monografia V.V.Kovanova a T.I.Anikina. "Chirurgická anatómia ľudskej fascie a bunkových priestorov."

Väčšina výskumníkov sa domnieva, že tvorba a vývoj fasciálnych obalov okolo svalov, orgánov a krvných ciev je spojený s pohybom. Tvorba fascie sa považuje za reakciu spojivového tkaniva na tlak, ktorý zažíva v dôsledku zmien objemu zodpovedajúcich anatomických štruktúr počas ich fungovania.

V.V. Kovanov a T.I. Anikin označuje fasciu ako membrány spojivového tkaniva pokrývajúce svaly, šľachy, nervy a orgány; podľa ich názoru nie je veľký rozdiel medzi vlákninou, fasciou a aponeurózami.

Názvy fascií sa najčastejšie určujú podľa oblasti umiestnenia (napríklad krčná, prsná, brušná atď.), svalov a orgánov, ktoré pokrývajú (napríklad fascia bicepsu brachii, obličková fascia atď.) .

Prívod krvi do fascie zabezpečujú blízke hlavné, svalové a kožné tepny. Všetky časti mikrovaskulatúry sa nachádzajú vo fascii. Venózna drenáž do blízkych žíl, lymfatické cievy smerujú do regionálnych lymfatických uzlín. Inerváciu fascie vykonávajú povrchové a hlboké nervy tejto oblasti. Palmárne a plantárne aponeurózy sú obzvlášť bohaté na receptory, ktoré zažívajú nielen napínanie, ale aj tlak.

Malformácie fascie zvyčajne sprevádzajú malformácie svalov, keď spolu s nedostatočným rozvojom svalu dochádza k nedostatočnému rozvoju jeho fasciálneho obalu alebo aponeurotickému natiahnutiu. Vrodená chyba fascie môže spôsobiť svalovú herniu. Nedostatočný rozvoj fascií a aponeuróz je príčinou vzniku brušných hernií. Slabosť priečnej fascie je teda jedným z lokálnych predisponujúcich faktorov pre rozvoj priamych inguinálnych hernií a praskliny a diery v aponeuróze bielej línie brucha spôsobujú výskyt hernií bielej línie. Slabosť obličkovej fascie vedie k poruche pripojenia obličiek (nefroptóza) a slabosť alebo poškodenie panvového dna je faktorom rektálneho alebo vaginálneho prolapsu.

Dôležitosť fascie, normálne aj v patológii, je veľká. Fascia dopĺňa kostru, tvorí mäkký základ pre svaly a iné orgány (mäkká kostra ľudského tela); chrániť svaly a orgány, udržiavať ich v pohybe; slúžia ako substrát pre vznik a uchytenie svalov.

Fascia uľahčuje svalovú kontrakciu posúvaním fascií (odpor klesá). Pravdepodobne táto vlastnosť fascie predurčuje jej úlohu ako pomocného aparátu svalov (v klasickej anatómii). Fascie by sa mali považovať za posuvný systém zapojený do biomechaniky tela.

Niektoré fascie uľahčujú prietok krvi a lymfy. V dôsledku napätia a kolapsu fascie, s ktorou sú žily zrastené, najmä na krku a v ohyboch končatín (v podkolennej jamke, oblasti slabín, axilárnych a lakťových jamkách) dochádza k odtoku krvi. Fascia, keď je napnutá, rozširuje žily a keď sa zrútia, vytláčajú z nich krv. Keď fascia nedovolí, aby žily skolabovali, dochádza k vzduchovej embólii.

Vlastná fascia oddeľuje skupiny svalov a orgánov a obmedzuje bunkové priestory.

Množstvo fascií podporuje alebo zabraňuje šíreniu hnisavých procesov. Svalová fascia zabraňuje šíreniu hnisu alebo krvi a fascia neurovaskulárnych zväzkov pomáha šíriť hnis z jednej oblasti do druhej.

Fascia neurovaskulárnych zväzkov prispieva k spontánnemu zastaveniu krvácania pri poškodení ciev, podieľa sa na tvorbe stien aneuryziem, pomáha pri hľadaní ciev a nervov počas operácie, čo sa berie do úvahy pri vykonávaní chirurgických prístupov (Pirogovove zákony ).

Fascia sa podieľa na tvorbe anatomických kanálov ako normálne, tak aj patologicky (inguinálny kanál, femorálny kanál pri herniách).

Fascia bola široko používaná ako plastický materiál (fascia lata počas operácií na lebke, kĺboch ​​atď.), Teraz sa rovnaké operácie vykonávajú pomocou syntetických materiálov (bez dodatočnej chirurgickej traumy). Fascia poskytuje možnosť lokálnej anestézie (prípadová anestézia podľa Višnevského).

Existujú rôzne klasifikácie fascií podľa topografie, štruktúry a pôvodu. Podľa topografie (I.I. Kagan, 1997) sa rozlišujú tieto fascie: povrchové, intrinsické, svalové, orgánové, intrakavitárne.

Povrchová fascia(subkutánne) - tenká fascia, ktorá tvorí povrchový obal tela, tesne spojená s podkožím, tvorí kostru pre cievy, nervy, lymfatické cievy a uzliny. Má vlastnosti v rôznych oblastiach ľudského tela. U zvierat zahŕňa povrchová fascia svalovú vrstvu (u ľudí je zachovaná vo forme tvárových svalov, podkožného svalu krku a mäsitej škrupiny miešku). Povrchová fascia nie je vyjadrená alebo chýba na miestach, kde je vystavený veľkému tlaku (dlane, chodidlá atď.).

Vlastná fascia– hustá fascia, nachádzajúca sa pod povrchovou fasciou, pokrýva svaly topograficko-anatomickej oblasti (rameno, predlaktie atď.) a vytvára fasciálne lôžka pre svalové skupiny rôznych funkcií (flexory, extenzory, adduktory atď.) a často slúži ako ich uchytenie (na predkolení, predlaktí a pod.) (obr. 8). V oblasti niektorých kĺbov (členok, zápästie) sa samotná fascia zahusťuje a tvorí šľachové retinakulum.

Orgánová fascia je viscerálna fascia, ktorá pokrýva vnútorný orgán a tvorí jeho fasciálne puzdro.

Intrakavitárna fascia– parietálna fascia, vystielajúca vnútorné steny telových dutín (vnútrohrudná, vnútrobrušná a pod.).

Podľa histologickej štruktúry sa rozlišujú nasledujúce typy fascií (Sorokin A.P., 1864): voľná, hustá, aponeuróza.

Uvoľnená fascia– zväzok tvorený voľne usporiadanými kolagénovými a elastickými vláknami oddelenými tukovými bunkami. Voľná ​​fascia zahŕňa: povrchovú fasciu; obaly krvných ciev a nervov; fascia svalov s nízkou kontrakčnou silou (u detí a osôb so slabo vyvinutými svalmi).

Hustá fascia– plstnatý, hustý, pozostávajúci z prepletených zväzkov kolagénových a elastických vlákien. Hustá fascia pozostáva zo zväzkov vlákien striktne orientovaných v smere sily svalovej kontrakcie. Hustá fascia zahŕňa: vlastnú fasciu, svalovú fasciu s vysokou kontrakčnou silou (obr. 9).

Aponeurózy– prechodná forma fascie do šliach (palmárna aponeuróza, aponeurotická prilba a pod.) (obr. 10).

Ryža. 9. Topografia podkľúčovej oblasti.

Ryža. 10. Topografia palmárneho povrchu ruky.

Na základe ich pôvodu sa rozlišujú tieto fascie (V.N. Shevkunenko, V.V. Kovanov): väzivové, svalové, coelomické, paraangiálne.

Fascia spojivového tkaniva vznikajú v dôsledku zhutnenia spojivového tkaniva okolo pohybujúcich sa svalových skupín a jednotlivých svalov („fascia je produktom pohybu“).

Paraangiálna fascia sú derivátom voľného vlákna, ktoré sa postupne zahusťuje okolo pulzujúcich ciev a vytvára fasciálne obaly pre veľké neurovaskulárne zväzky.

Svalová fascia sa tvoria: v dôsledku degenerácie koncových úsekov svalov, ktoré sú neustále pod vplyvom silného napätia, do hustých platničiek - naťahovanie (palmárna aponeuróza, aponeurózy šikmých svalov brucha atď.); v dôsledku úplnej alebo čiastočnej redukcie svalov a ich náhrady spojivovým tkanivom (skapuloklavikulárna fascia krku, klavipektorálna fascia a pod.) (obr. 9).

Coelomic fascia spojené s tvorbou embryonálnej dutiny (celom). Delia sa na dve podskupiny: fascie primárneho coelomického pôvodu, vznikajúce v skorých štádiách embryogenézy (intracevikálna, intratorakálna, intraabdominálna fascia); fascia sekundárneho coelomického pôvodu, vznikajúca v dôsledku premeny primárnych coelomických plátov (retrokolická, prerenálna fascia) (obr. 11).

Ryža. 11. Topografická anatómia fascie a tkaniva retroperitoneálneho priestoru na horizontálnom reze.

Typy fasciálnych a interfasciálnych schránok

Rozlišujú sa tieto typy fasciálnych a interfasciálnych nádob: fasciálne lôžka (kostné fibrózne lôžka, Pirogovove pošvy), fasciálne pošvy, bunkové priestory, bunkové priestory.

Fasciálna posteľ– nádoba na svalovú skupinu tvorenú vlastnou fasciou, jej medzisvalovými a hlbokými platničkami (fasciálnymi pošvami) (obr. 12).

Osteofibrózne lôžko– fasciálne lôžko, na tvorbe ktorého sa okrem vlastnej fascie a jej výbežkov podieľa aj periost kosti (kostenovláknité kanáliky zápästia, supraspinózne a infraspinatus osteofibrózne lôžka lopatky a pod.) (obr. 13).

Fasciálny plášť– obal na sval, šľachu, neurovaskulárny zväzok, tvorený jednou alebo viacerými fasciami. Bunkový priestor je objemová akumulácia vlákna medzi fasciou jednej alebo susedných oblastí. Bunková trhlina je plochá medzera medzi fasciou susedných svalov, ktorá obsahuje voľné vlákno.

Najdôležitejším bodom v topografii rôznych oblastí tela, najmä na končatinách, je poloha neurovaskulárnych zväzkov.

Ryža. 12. Fasciálne lôžka stehna (diagram). I – predné fasciálne lôžko; II – mediálne fasciálne lôžko; III – zadné fasciálne lôžko; 1 – mediálne intermuskulárne septum; 2 – zadná medzisvalová priehradka; 3 – laterálna medzisvalová priehradka.

Ryža. 13. Šľachové puzdrá (schéma). A – prierez; B – pozdĺžny rez. 1 – osteofibrózny kanálik; 2 – synoviálna vagína; 3 – šľacha; 4 – synoviálna dutina; 5 – mezenterium šľachy.

Neurovaskulárny zväzok- súbor hlavnej tepny, jedna alebo dve sprievodné žily, lymfatické cievy, nerv, ktorý má jednu topografiu, je obklopený spoločným fasciálnym puzdrom a zásobuje, odvádza a inervuje spravidla tú istú oblasť alebo orgán. Na určenie polohy neurovaskulárneho zväzku sa určí projekčná čiara. Projekčná čiara je podmienená čiara na povrchu tela, nakreslená medzi určitými orientačnými bodmi, zodpovedajúca polohe lineárnej anatomickej formácie. Znalosť projekčných línií výrazne uľahčuje vyhľadávanie ciev a nervov počas operácie.

Topografia neurovaskulárnych zväzkov je určená nasledujúcimi faktormi: vzťah neurovaskulárnych zväzkov k svalom (orientačný sval) a medzisvalovým priestorom, ich vzťah k fascii a ich účasť na tvorbe cievnych obalov. Tieto vagíny, ako učil N.I. Pirogov, prispievajú k spontánnemu zastaveniu krvácania v prípade poškodenia ciev, podieľajú sa na tvorbe stien aneuryziem a sú spôsobmi šírenia hnisavého edému.

N.I.Pirogov tvrdil, že je možné presne a rýchlo nájsť tepnu len vtedy, keď chirurg podrobne pozná vzťah neurovaskulárneho puzdra s okolitými formáciami. Najväčšou zásluhou N.I.Pirogova je, že ako prvý sformuloval najdôležitejšie zákony na stavbu cievnych puzdier; tieto zákony zostávajú dodnes neprekonateľným príkladom precíznych znalostí v tejto oblasti a návodom na postup pri podväzovaní ciev.

Prvý a základný zákon hovorí, že všetky cievne obaly sú tvorené fasciou svalov umiestnených v blízkosti ciev. V opačnom prípade je zadná stena svalového obalu spravidla predná stena obalu neurovaskulárneho zväzku prechádzajúceho v blízkosti tohto svalu. Druhý Pirogovov zákon sa týka tvaru cievnej vagíny. Ak natiahnete steny svalových obalov súvisiacich s cievami, potom tvar arteriálnych obalov bude prizmatický (trojuholníkový priemer). Pirogovov tretí zákon hovorí o vzťahu cievnych puzdier k hlbokým tkanivám. Vrchol prizmatického puzdra je zvyčajne spojený priamo alebo nepriamo s blízkou kosťou alebo kĺbovým puzdrom.

Ďalším vývojom Pirogovovho učenia o vzťahu medzi krvnými cievami a fasciou bola pozícia na štruktúre prípadu fasciálno-svalového systému končatín. Každá časť končatiny je súborom fasciálnych puzdier umiestnených v určitom poradí okolo jednej alebo dvoch kostí. Pirogovova teória o štruktúre prípadu končatín má veľký význam pri štúdiu problematiky šírenia purulentnej infekcie, progresie modrín, hematómov atď. V praktickej chirurgii sa táto teória premietla do doktríny lokálnej anestézie metódou plazivej infiltrácie, ktorú vypracoval A.V.Višnevskij. Použitie tejto metódy na končatinách sa nazýva prípadová anestézia. A.V. Višnevskij rozlišuje medzi hlavným prípadom a prípadmi druhého rádu. Ako hovorí A. V. Vishnevsky, vo fasciálnom puzdre musí byť vytvorený „kúpeľ“ pre nervy, potom nastane anestézia takmer okamžite.

Pojem vlákna v anatómii. Topograficko-anatomická klasifikácia bunkových priestorov

Celulóza- uvoľnené vláknité spojivové tkanivo, niekedy s inklúziami tukového tkaniva, okolitých orgánov a poskytujúce možnosť určitej zmeny ich objemu, ako aj vyplnenie medzier medzi svalmi a fasciálnymi obalmi, cievami, nervami a vaginami, čím sa vytvára možnosť zmeny ich postavenie.

Bunkové priestory- priestory medzi rôznymi anatomickými útvarmi, obsahujúce voľné vlákno s väčším alebo menším množstvom tukového tkaniva, v ktorom môžu prechádzať cievy a nervy. Bunkové priestory sa študujú pomocou rezov zmrazených tiel, ako aj injekcií rádiokontrastných roztokov do týchto priestorov, po ktorých nasleduje rádiografia a pitva.

Podľa topograficko-anatomického princípu sa rozlišujú tieto bunkové priestory: subkutánne, subfasciálne, interfasciálne, subserózne, interserózne, periostálne (kostofasciálne), perivaskulárne (paravazálne), perineurálne (paraneurálne), periartikulárne, periorgánové ( paraviscerálny).

Priestory podkožného tkaniva obklopujú celé telo a tvoria vrstvu medzi kožou a povrchovou fasciou. Podkožné tkanivo obsahuje kožné nervy, povrchové žily, lymfatické uzliny a cievy. Vláknina je teda zdrojom hematómov. Vlákno podkožného priestoru má rôznu štruktúru v závislosti od oblasti. Čím väčší je tlak na konkrétnu oblasť tela, tým početnejšie sú priečky spojivového tkaniva vo vlákne (obr. 14). Subkutánne hematómy v mozgovej časti hlavy teda vyzerajú ako „hrčka“ a hnisavé procesy na ruke sa šíria hlbšie. Šnúry rozdeľujúce podkožné tkanivo na bunky obmedzujú šírenie hnisavých netesností, hematómov alebo roztokov liekov (anestetikum na lokálnu infiltračnú anestéziu) pozdĺž neho.

Subfasciálne priestory vlákien sú umiestnené pod vlastnou fasciou obklopujúcou svalové skupiny alebo jednotlivé svaly; Na ich tvorbe sa podieľajú intermuskulárne fasciálne septa a kostný periost. Priestory subfasciálneho tkaniva spolu so svalmi obsahujú krvné cievy a nervy uzavreté v ich vlastných fasciálnych obaloch. V prípade uzavretých poranení sú hematómy obmedzené v hraniciach subfasciálnych bunkových priestorov. Keď sú nervové kmene stlačené hematómami, môže sa vyvinúť ischemická kontraktúra končatiny. Podľa metódy A.V. Višnevského sa do subfasciálnych bunkových priestorov vstrekne anestetikum, ktoré vyplní puzdro obsahujúce svaly a periférne nervy (anestézia puzdra).

Ryža. 14. Sagitálny a priečny rez prstom.

Interfasciálne bunkové priestory sú ohraničené platničkami, do ktorých sa štiepi vlastná fascia, alebo fasciálnymi obalmi susedných svalov. Medzi medzifasciálne tkanivové priestory patria: suprasternálny interaponeurotický tkanivový priestor, previscerálny priestor na krku (medzi parietálnou a viscerálnou vrstvou intracervikálnej fascie) (obr. 15), interaponeurotické tukové tkanivo v temporálnej oblasti atď.

Subserózny bunkové priestory sú umiestnené pod seróznymi membránami pokrývajúcimi steny hrudníka a brušnej dutiny (parietálne vrstvy). Subserózne bunkové priestory sú vyplnené voľným spojivovým tkanivom s inklúziami tukového tkaniva, ktoré tvoria vrstvy rôznej hrúbky. Napríklad: extrapleurálne bunkové priestory sú najvýraznejšie na dolných hraniciach pleurálnych kostofrénických dutín. Preperitoneálny bunkový priestor je rozsiahlejší v dolných častiach prednej brušnej steny, čo umožňuje extraperitoneálny chirurgický prístup k panvovým orgánom a retroperitoneálnemu priestoru (močový mechúr, močovod, veľké cievy retroperitoneálneho priestoru).

Interserosal bunkové priestory sú uzavreté medzi listami mezentérií a peritoneálnymi väzmi a obsahujú krvné cievy, lymfatické cievy, lymfatické uzliny a nervové plexusy.

Periosteal Priestory vlákien sa nachádzajú medzi kosťou a svalmi, ktoré ju zakrývajú, prechádzajú nimi nervy a cievy zásobujúce kosti. Keď je kosť zlomená, hematómy sa môžu hromadiť v periostálnych bunkových priestoroch a keď je osteomyelitída komplikovaná, môže sa hromadiť hnis.

Periartikulárnom vláknité priestory sa nachádzajú medzi kĺbovými kapsulami a svalmi a šľachami obklopujúcimi kĺb. Vzťah týchto bunkových priestorov s fasciálnymi obalmi priľahlých šliach je prakticky dôležitý, najmä v blízkosti „slabých miest“ kĺbových puzdier, ktoré nie sú pokryté vláknitými vrstvami. Hnisavé úniky môžu preniknúť cez „slabé miesta“ kapsuly a šíriť sa pozdĺž fasciálnych puzdier šliach.

Periorgan(paraviscerálne) bunkové priestory sú ohraničené stenami orgánu a viscerálnou fasciou, vytvorenou z mezenchýmu obklopujúceho orgán. Objem bunkových priestorov umiestnených v blízkosti dutých orgánov (močový mechúr, konečník) sa mení v závislosti od stupňa naplnenia orgánu a obsahuje krvné cievy a nervy. Bunkové priestory blízkych orgánov pozdĺž krvných ciev komunikujú s parietálnymi bunkovými priestormi dutín alebo priamo do nich pokračujú.

Všeobecné princípy chirurgickej liečby hnisavých procesov z pohľadu chirurgickej anatómie

Doktrína fascií a bunkových priestorov je dôležitá pre pochopenie dynamiky šírenia hnisavých procesov a zdôvodnenie výberu racionálnych rezov na drenáž flegmónu. Tieto procesy sa vyvíjajú a šíria v podkožnom a intermuskulárnom tkanive, pozdĺž obalov neurovaskulárnych zväzkov, pozdĺž fasciálnych a interfasciálnych medzier.

V.F. Voino-Yasenetsky vo svojej jedinečnej príručke „Eseje o purulentnej chirurgii“ (1946), založenej na analýze obrovského materiálu, podal podrobné anatomické a chirurgické zdôvodnenie symptómov hnisavých procesov, spôsobov ich šírenia a metód chirurgickej liečby. . Topograficko-anatomické základy purulentno-septickej chirurgie sú o to opodstatnenejšie, že hnisavé ochorenia alebo komplikácie sú pozorované asi u tretiny celkovej chirurgickej populácie pacientov a snáď žiadny praktický lekár sa nevyhne stretu s hnisavými ochoreniami.

Liečba hnisavých ochorení je založená na integrovanom prístupe. Treba si uvedomiť, že konzervatívna (antibiotiká) a chirurgická liečba hnisavých ochorení nie sú ani konkurenčné, ani vzájomne zameniteľné metódy. Každý z nich má svoju vlastnú oblasť pôsobenia. Klasické pravidlo „kde je hnis, tam je rez“, známe po stáročia, však v súčasnosti v žiadnom prípade nestratilo svoj význam a hlavnou chirurgickou technikou je otvorenie hnisavého ohniska a široká drenáž.

Operácia začína po dôkladnej anestézii. Pri lokálnej anestézii sa otvárajú povrchové abscesy a pomocou rôznych typov anestézie sa otvárajú hlboké flegmóny. Často sa používa kazuistická anestézia podľa A.V. Višnevského, hnisavé ložiská na prstoch (zločinci) sa otvárajú pri lokálnej anestézii vedenia podľa Lukashevich-Obersta.

Abscesy sa zvyčajne otvárajú v oblasti najväčšej fluktuácie, pričom sa dodržiava základné pravidlo disekcie tkaniva - zachovanie integrity hlavných neurovaskulárnych zväzkov. V tomto ohľade sa otvorenie abscesov spravidla uskutočňuje disekciou tkaniva pozdĺž a rovnobežne s osou končatiny, berúc do úvahy Langerove stresové línie. Pri vykonávaní rezov sa evakuuje hnis, odstraňujú sa purulentno-nekrotické ložiská a vytvárajú sa podmienky na odtok (drenáž), na obmedzenie šírenia procesu, elimináciu hnisavej intoxikácie a na sekundárne hojenie rán.

Pri hlbokých abscesoch (flegmónoch) sa chirurgický prístup vykonáva na základe presnej a podrobnej znalosti topografie tejto oblasti s prihliadnutím na projekciu neurovaskulárneho zväzku. Rez sa vždy vedie mimo projekčnú líniu neurovaskulárneho zväzku. Je potrebné vyhnúť sa rezom cez oblasť kĺbu (šetrenie kĺbov a ich väzivového aparátu), okrem prípadov poškodenia samotného kĺbu. Hlboké flegmóny sa často nachádzajú v rámci jedného fasciálneho lôžka alebo medzisvalového priestoru, takže absces sa otvára najbližším spôsobom, bez rezania svalov, ale so zameraním na intermuskulárne priestory. Preparovanie kože, podkožia a vlastnej fascie sa vykonáva ostro a do hlbších vrstiev sa preniká tupo pomocou pinzety a svoriek.

Pre lepší odtok tekutiny z rany by dĺžka rezu mala byť dvakrát väčšia ako hĺbka. Po vyprázdnení hnisavého ohniska je potrebná revízia rany za účelom zistenia a otvorenia hnisavých netesností pri zachovaní celistvosti väzivových priečok ohraničujúcich hnisavú dutinu od priľahlých zdravých tkanív. Ak hlavný rez na otvorenie hnisavého ohniska nevytvára účinný odtok hnisavého výboja, urobí sa dodatočný rez (protiotvor) v najnižšej časti hnisavej dutiny, berúc do úvahy hydrostatický faktor (hnis tečúci v smere gravitácie) alebo na strane oproti hlavnému rezu. Na zabezpečenie neustáleho odtoku z purulentnej rany sa používajú rôzne druhy drenáže.

SPÔSOBY DOČASNÉHO A KONEČNÉHO ZASTAVENIA KRVÁCANIA. OPERATÍVNA CHIRURGIA KRVNÝCH CIEV

Už v dávnych dobách ľudia vedeli o nebezpečenstve pre život krvácania z veľkých ciev. Spôsob samovraždy otvorením cievy je už dlho známy. Pohľad na krv vytekajúcu z rany preto na ostatných vždy zapôsobí oveľa silnejšie ako iné prejavy choroby a je celkom prirodzené, že zastavenie krvácania je najbežnejšou a najstaršou terapeutickou technikou na rany. Chirurg sa musí neustále zaoberať krvnými cievami, pretože súčasťou každej operácie sú: separácia tkaniva, kontrola krvácania a spojenie tkaniva. Pri mierových a vojnových úrazoch spojených s poškodením ciev alebo parenchýmových orgánov vystupuje do popredia problém zastavenia krvácania.

Hlavným cieľom tejto prednášky je poukázať na problematiku techniky zástavy krvácania, hlavne pri poškodení veľkých tepien, čo je v tomto prípade spôsobené vysokou frekvenciou a závažnosťou stavu ranených. Štruktúra krvných ciev, vzory ich distribúcie v ľudskom tele, topografia a ich projekcia na povrch tela je preto dôležitou otázkou nevyhnutnou pri príprave lekára.

Arteriálne krvácanie predstavuje veľkú väčšinu prípadov krvácania. Poškodenie veľkých tepien so sebou nesie riziko smrti a možnosť nekrózy distálnej časti končatiny. Preto je potrebné rýchlo a spoľahlivo zastaviť arteriálne krvácanie. Na zastavenie arteriálneho krvácania sa používajú rôzne metódy, ale medzi nimi neexistuje univerzálna metóda, každá metóda má svoje vlastné indikácie a tak či onak nevýhody. Lekár však potrebuje poznať indikácie na použitie jednej alebo druhej metódy zastavenia krvácania a s istotou zvládnuť celý arzenál dostupných prostriedkov. Všetky metódy možno rozdeliť do dvoch skupín: metódy dočasného a konečného zastavenia krvácania.

Samozrejme, pri optimálnom krvácaní z veľkej tepny je optimálne aj jeho konečné zastavenie (platí to najmä pre cievne rekonštrukčné operácie), vďaka čomu chirurgovia prinavracajú zdravie, zachraňujú končatiny a často aj životy desaťtisícom ľudí. Ak sa to však ukáže ako nemožné (napríklad pri poskytovaní prvej pomoci, keď na to nie sú vhodné podmienky), používajú sa metódy dočasného zastavenia krvácania, ktoré nevyžadujú špeciálne nástroje a sú rýchle a jednoduché. Ich nevýhoda spočíva v samotnom názve, preto sa používajú ako núdzové opatrenie pred definitívnym zastavením krvácania.

Topografické a anatomické zdôvodnenie metód dočasného zastavenia krvácania

Na dočasné zastavenie krvácania existujú tieto metódy: digitálny tlak na tepnu, priloženie hemostatického škrtidla, priloženie tlakového obväzu atď.

Možnosť zastavenia krvácania pritlačením tepny ku kosti prstom je určená dvomi faktormi: povrchovým umiestnením tepny (medzi prstom a tepnou by nemali byť silné svaly) a umiestnením tepny priamo nad kosťou. Kombinácia takýchto topograficko-anatomických znakov sa nenachádza vo všetkých oblastiach. Miest pre prípadný digitálny tlak tepien je pomerne málo a je potrebné, aby ich všeobecný lekár dobre poznal (obr. 16). Na krku môže byť spoločná krčná tepna pritlačená proti karotidovému tuberkulu na priečnom výbežku VI krčného stavca.

V supraklavikulárnej jamke môže byť podkľúčová tepna pritlačená k tuberkulu predného scalenového svalu na prvom rebre. V axilárnej jamke môže byť axilárna artéria pritlačená k hlave humeru. Brachiálna tepna tlačí na humerus v strednej tretine. Femorálna artéria je stlačená pod inguinálnym väzivom k hornej vetve lonovej kosti.

Ryža. 16. Topografia miest digitálneho tlaku tepien.

Ak chcete správne vykonať digitálny tlak na tepnu, musíte poznať topografickú anatómiu príslušnej oblasti: polohu tepny, oblasť kosti, na ktorú je pritlačená, ako aj zvláštnosti vzťahu medzi svalmi. fascia a neurovaskulárne zväzky. To určuje nielen bod tlaku na tepnu, ktorý sa nachádza v priesečníku projekčnej línie tepny s podložnou kosťou, ale aj vektor digitálneho tlaku, ktorý umožňuje spoľahlivo zastaviť krvácanie a vyhnúť sa komplikáciám.

Napríklad bod digitálneho tlaku spoločnej krčnej tepny je určený priesečníkom projekčnej línie tepny s karotickým tuberkulom priečneho výbežku VI krčného stavca, ktorý zodpovedá stredu predného okraja krčnej tepny. sternocleidomastoideus sval. Tepna je v tomto bode stlačená stlačením prsta v smere spredu dozadu, pričom prvý prst sa nachádza na prednej ploche krku (v mieste tlaku) a zvyšok na zadnej strane. Pri stlačení tepny musíte prsty priblížiť k sebe v striktne sagitálnom smere. Ak sa vektor tlaku odchýli, spoločná krčná tepna skĺzne z priečneho výbežku a pokusy zastaviť krvácanie budú neúčinné. Ak lekár vyvíja tlak mediálnym smerom, je možné stlačiť priedušnicu umiestnenú mediálne od tepny a namiesto zastavenia krvácania spôsobiť asfyxiu.

Berúc do úvahy topografické a anatomické vlastnosti oblasti, tlak prsta sa aplikuje aj na iné tepny. Zastavenie krvácania stlačením tepny prstami má však nevýhody: metóda je použiteľná len krátkodobo a pri použití tejto metódy je ťažké alebo takmer nemožné prepraviť obete. Tlak prstom sa preto môže použiť len ako núdzové opatrenie, po ktorom sa musí čo najrýchlejšie použiť iná metóda, najmä sa môže použiť turniket.

Moderný štandardný turniket je elastický gumený pásik so zariadením na utiahnutie a zaistenie vo forme gombíka. Pri absencii štandardného turniketu je možné použiť improvizovaný (opasok, šatka, uterák atď.). Škrtidlo v skúsených rukách je život zachraňujúcim prostriedkom a, naopak, v nekvalifikovaných rukách je to nebezpečná zbraň, ktorá môže spôsobiť vážne komplikácie.

Turniket sa aplikuje nad (proximálne) rany, čo najbližšie k nej. Posledná okolnosť je spôsobená tým, že škrtidlo takmer úplne vylučuje možnosť cirkulácie krvi pod miestom jeho aplikácie, a preto priložením škrtidla bližšie k rane sa snažia vypnúť ako malú časť končatiny. čo najviac z krvného obehu.

Okrem toho, berúc do úvahy niektoré topografické a anatomické črty, by sa malo považovať za najúčinnejšie aplikovať turniket na tie časti končatiny, kde je len jedna kosť (rameno, stehno). Tvar týchto častí končatiny je blízky cylindrickému, čím sa eliminuje možnosť zošmyknutia turniketu a zároveň rovnomerné stlačenie tkaniva zaisťuje spoľahlivé zastavenie krvácania.

Medzi výhody použitia turniketu patrí rýchlosť a jednoduchosť použitia a možnosť prepravy obete. Významnou nevýhodou je však obmedzený čas používania turniketu (nie viac ako 2 hodiny), pretože sa môžu vyskytnúť závažné komplikácie: gangréna distálnej časti končatiny; svalová paralýza v dôsledku kompresie nervov, najmä škrtidlom aplikovaným priamo na kožu bez mäkkej podložky; turniketový šok, vznikajúci po odstránení turniketu v dôsledku akútnej intoxikácie organizmu splodinami látkovej výmeny hromadiacimi sa v poškodených a deprivovaných tkanivách.

Metódy na dočasné zastavenie krvácania tiež zahŕňajú aplikáciu tesného gázového obväzu aplikovaného na ranu pomocou samostatného obväzového vrecka. Tlakový obväz je najúčinnejší pri krvácaní z mäkkých tkanív, ktoré ležia v tenkej vrstve na kostiach (koža lebky, oblasť kolenného a lakťového kĺbu).

Po doručení obete do zariadenia, kde môže dostať kvalifikovanú a špecializovanú chirurgickú starostlivosť, je potrebné úplne zastaviť krvácanie.

Metódy na konečné zastavenie krvácania. Operácie, ktoré eliminujú lumen krvných ciev

Metódy na konečné zastavenie krvácania zahŕňajú mechanické (podviazanie cievy v rane a v celej rane, zošitie krvácajúceho tkaniva, odstrihnutie); fyzikálne (elektro- a diatermokoagulácia), biologické (hemostatické špongie, tamponáda s biologickými tkanivami atď.); chemikálie (peroxid vodíka atď.). Osobitné miesto medzi metódami konečného zastavenia krvácania je obsadené obnovením integrity poškodenej hlavnej tepny pomocou cievneho stehu.

Všetky chirurgické zákroky na krvných cievach sú rozdelené do dvoch skupín: operácie, ktoré eliminujú lúmen krvných ciev a operácie, ktoré obnovujú priechodnosť ciev.

Operácie, ktoré eliminujú lumen krvných ciev, sa najčastejšie používajú na úplné zastavenie krvácania. V prvom rade hovoríme o ligatúrnych metódach zastavenia krvácania, ktoré si vyžadujú použitie manuálnych techník. Ak je známa anatomická a funkčná dostatočnosť kolaterálneho prietoku krvi, potom sa na konce ciev aplikujú ligatúry, teda podviazanie ciev v rane. Skúsenosti z Veľkej vlasteneckej vojny ukázali, že v drvivej väčšine prípadov (54 %) bolo možné definitívne zastavenie krvácania dosiahnuť podviazaním koncov poškodených tepien priamo v rane. Na správne vykonanie tejto manipulácie je potrebné zabezpečiť dobrý prístup a starostlivo izolovať cievu od okolitého tkaniva. Po identifikácii koncov poškodenej tepny sa na ňu aplikuje hemostatická svorka. V tomto prípade sa svorka aplikuje tak, že jej koniec zostáva pokračovaním osi nádoby. Podviazanie malých ciev (v podkoží, svaloch) sa často vykonáva vstrebateľným materiálom, na podviazanie stredných a veľkých ciev sa používajú hodvábne alebo syntetické nite. Vo väčšine prípadov sa jedna ligatúra aplikuje na koniec cievy, pri zástave krvácania z veľkých tepien možno aplikovať dve ligatúry (distálna sa navyše zošije). Kritériom pre správnu aplikáciu ligatúry je pulzácia konca tepny spolu s ligatúrou na ňu aplikovanou (obr. 17).

Pri dodržaní uvedených technických metód a podmienok je podviazanie tepien v rane pomerne jednoduchým a spoľahlivým spôsobom zastavenia krvácania. V rade prípadov však nie je možné cievu v rane podviazať, na úplné zastavenie krvácania je potrebné pristúpiť k podviazaniu tepny po jej dĺžke, t.j. v zdravých tkanivách nad (proximálnym) miestom poranenia.

Indikácie pre podviazanie tepny:

Umiestnenie tepny na ťažko dostupných miestach alebo v topograficko-anatomických oblastiach s obzvlášť zložitými vzťahmi medzi prvkami, kde konce ciev nie sú prístupné alebo sa môžu skrývať v kostných otvoroch (tepny v gluteálnej oblasti, lopatková oblasť, hlboká oblasť tváre atď.);

Krvácanie v purulentnej rane, keď môže byť ligatúra odmietnutá a krvácanie môže pokračovať;

Krvácanie z rozdrvenej rany, pretože je veľmi ťažké a niekedy nemožné nájsť konce ciev medzi zničenými tkanivami;

Ako metóda prevencie krvácania pred vykonaním niektorých zložitých operácií (predbežné podviazanie vonkajšej krčnej tepny pri resekcii čeľuste pre zhubný nádor, podviazanie lingválnej artérie pri operáciách na jazyku);

Počas amputácie alebo disartikulácie končatín, keď je aplikácia turniketu nemožná alebo kontraindikovaná (anaeróbna infekcia, obliterujúca endarteritída);

Nezvládnutie techniky cievnych stehov (hoci to môže ospravedlniť iba chirurg v samostatnej miestnej nemocnici, a aj to čiastočne, pretože letecká záchranná služba je teraz dobre rozvinutá).

Ligácia cievy pozdĺž jej dĺžky sa v porovnaní s ligáciou ciev v rane používa oveľa menej často. Počas Veľkej vlasteneckej vojny sa podviazanie ciev použilo len v 7 % prípadov.

Pre správne obnaženie tepny za účelom podviazania jej dĺžky je potrebné vykonať operačný prístup, ktorý si vyžaduje znalosť projekčných línií tepny. Malo by sa zdôrazniť, že na nakreslenie projekčnej línie tepny je vhodnejšie použiť ako vodidlo najľahšie identifikovateľné a nepremiestniteľné kostné výbežky. Použitie obrysov mäkkých tkanív môže viesť k chybe, pretože s opuchom, vývojom hematómu alebo aneuryzmy sa môže zmeniť tvar končatiny, ako aj poloha svalov a projekčná čiara bude nesprávna. Okrem toho, aby ste rýchlo našli tepnu pri podviazaní pozdĺž jej dĺžky, potrebujete poznať topografickú anatómiu zodpovedajúcej oblasti - vzťah tepny s fasciou, svalmi, nervami a šľachami. Zvyčajne sa na odhalenie tepny urobí rez striktne pozdĺž projekčnej línie, čím sa tkanivo rozreže vrstvu po vrstve. Tento typ prístupu sa nazýva priamy prístup. Použitie priameho prístupu vám umožní priblížiť sa k tepne čo najkratším spôsobom, čím sa zníži chirurgická trauma a operačný čas. V niektorých prípadoch však použitie priameho prístupu môže viesť ku komplikáciám. Aby sa predišlo komplikáciám, rez na odhalenie niektorých tepien sa vedie mierne od projekčnej línie. Tento prístup sa nazýva kruhový objazd (nepriamy). Nepriamym prístupom sa obnaží napríklad axilárna artéria, aby sa predišlo poškodeniu steny axilárnej žily a následnej vzduchovej embólii. Brachiálna artéria v strednej tretine ramena s rezom vedeným smerom von od projekčnej línie je obnažená cez puzdro m. biceps brachii, čo následne zabraňuje postihnutiu blízkeho stredného nervu v pooperačnej jazve. Využitie kruhového objazdu teda síce komplikuje prevádzku, no zároveň sa vyhýba možným komplikáciám.

Chirurgická metóda zastavenia krvácania podviazaním tepny po jej dĺžke zahŕňa izoláciu tepny od puzdra neurovaskulárneho zväzku a jej podviazanie. Aby sa predišlo poškodeniu prvkov neurovaskulárneho zväzku, novokaín sa najprv vstrekne do jeho vagíny na účely „hydraulickej prípravy“ a vagína sa otvorí pomocou drážkovanej sondy. Pred aplikáciou ligatúry pomocou Deschampsovej ihly na ligatúru sa artéria opatrne izoluje od okolitého spojivového tkaniva, potom sa cieva podviaže.

Malo by sa pamätať na to, že podviazanie veľkých hlavných tepien nielen zastavuje krvácanie, ale tiež prudko znižuje prietok krvi do periférnych častí končatiny. V niektorých prípadoch nie je výrazne narušená životaschopnosť a funkcia periférnej časti končatiny, inde v dôsledku ischémie vzniká nekróza (gangréna) distálnej časti končatiny. Okrem toho sa výskyt gangrény pohybuje vo veľmi širokých medziach v závislosti od úrovne podviazania tepny a anatomických podmienok pre rozvoj kolaterálnej cirkulácie.

Pod pojmom kolaterálna cirkulácia sa rozumie prúdenie krvi do periférnych častí končatiny cez bočné vetvy a ich anastomózy po uzavretí lúmenu hlavného (hlavného) kmeňa. Ak sa kolaterálna cirkulácia uskutočňuje pozdĺž vetiev tej istej tepny, ide o intrasystémové anastomózy, keď sú povodia rôznych ciev navzájom spojené (napríklad vonkajšia a vnútorná krčná tepna; brachiálna tepna s tepnami predlaktia, stehenná tepna s tepnami nohy), anastomózy sa nazývajú intersystémové (obr. 18). Existujú aj intraorgánové anastomózy - spojenia medzi cievami v orgáne (napríklad medzi tepnami susedných lalokov pečene) a extraorgánovými (napríklad medzi vetvami vlastnej pečeňovej tepny v porta hepatis, vrátane tepien brucho).

Zastavenie prietoku krvi v hlavných cestách počas ligácie ciev vedie k reštrukturalizácii anastomóz, a teda k rozvoju kolaterálnej cirkulácie.

Podľa V.A. Oppel existujú tri možnosti konzistencie anastomóz:

– ak sú anastomózy dostatočne široké na to, aby plne zabezpečili obvodové prekrvenie tkanív pri prerušení prietoku krvi v hlavných cestách, potom sa považujú za anatomicky a funkčne dostatočné;

– ak existujú anastomózy, ale podviazanie hlavných ciev spôsobuje poruchy prekrvenia, sú anatomicky dostatočné, ale považujú sa za funkčne nedostatočné; kolaterálna cirkulácia neposkytuje výživu periférnym častiam, dochádza k ischémii a následne nekróze;

– ak sú anastomózy nedostatočne vyvinuté alebo úplne chýbajú, považujú sa za anatomicky a funkčne nedostatočné, v takom prípade je bypass obeh nemožný.

Ryža. 18. A – Arteriálna sieť lakťového kĺbu (schéma). 1 – brachiálna tepna; 2 – radiálna kolaterálna artéria; 3 – stredná kolaterálna artéria; 4 – radiálna recidivujúca artéria; 5 – interoseálna recidivujúca artéria; 6 – spoločná medzikostná tepna; 7 – radiálna tepna; 8 – ulnárna artéria; 9 – ulnárna recidivujúca artéria; 10 – predná vetva; 11 – zadná vetva; 12 – dolná kolaterálna ulnárna artéria; 13 – horná kolaterálna ulnárna artéria; 14 – hlboká tepna ramena. B – Intersystémová anastomóza v širokom väzive maternice (schéma). 1 – maternica; 2 – tubálna vetva maternicovej tepny; 3 – ovariálna vetva uterinnej tepny; 4 – spoločná iliaca artéria; 5 – vajíčkovod; 6 – ovariálna artéria; 7 – vaječník; 8 – artéria iliaca interna; 9 – maternicová tepna; 10 – pošvová vetva uterinnej tepny.

V tejto súvislosti nadobúdajú osobitný význam takzvané novovzniknuté kolaterály. K tvorbe takýchto kolaterál dochádza v dôsledku premeny malých, normálne nefunkčných svalových cievnych vetiev (vasa vasorum, vasa nervorum). Pri funkčnej insuficiencii už existujúcich anastomóz tak môže byť vzniknutá ischémia distálnej končatiny postupne kompenzovaná novovytvorenými kolaterálnymi cievami.

V prvom rade treba pri výbere miesta ligatúry brať do úvahy anatomické znaky už existujúcich anastomóz. Je potrebné čo najviac ušetriť existujúce veľké bočné vetvy a aplikovať ligatúru na končatiny čo najďalej od úrovne ich pôvodu od hlavného trupu (napr. distálne od začiatku hlbokej tepny ramena , stehno atď.).

Spôsob konečného zastavenia krvácania aplikáciou ligatúr do rany a do celej rany, hoci je relatívne jednoduchý a celkom spoľahlivý, má tiež významné nevýhody. V prvom rade to platí pre ligáciu tepny pozdĺž jej dĺžky. Medzi hlavné nevýhody ligácie tepien patrí: možnosť vzniku gangrény končatiny v bezprostrednom období po operácii; dlhodobý výskyt, pri zachovaní životaschopnosti končatiny, takzvanej „choroby ligotavých ciev“, ktorá sa prejavuje rýchlou únavou končatiny, periodickou bolesťou, svalovou atrofiou v dôsledku nedostatočného prekrvenia tkanív .

Metódy na konečné zastavenie krvácania s odstránením lúmenu cievy tiež zahŕňajú diatermokoaguláciu a strihanie ciev.

Diatermokoagulácia sa používa na zastavenie krvácania z malých ciev pri chirurgických operáciách, pri ktorých sa krvná cieva, zachytená koncami hemostatickej svorky alebo pinzety, koaguluje dotykom aktívnej elektródy.

Odstrihnutie ciev je metóda konečného zastavenia krvácania priložením miniatúrnych kovových (zo striebra, tantalu alebo špeciálnych zliatin) svoriek na cievy (obr. 19).

Ryža. 19. Prerezávanie mozgových ciev.

Odrezávanie ciev je široko používané v neurochirurgii, pretože podviazanie ciev v mozgovom tkanive, najmä hlboko umiestnených, predstavuje značné ťažkosti. Pre jednoduché použitie sa klipy vložia do „zásobníka“ a pripevnia sa na nádobu pomocou špeciálnych držiakov klipov. Sila pružiny v klipoch je navrhnutá tak, že úplne blokujú lúmen cievy bez poškodenia jej steny.

Operácie, ktoré obnovujú priechodnosť ciev. Základné princípy techniky cievnych stehov

Ideálom chirurgickej intervencie pri poškodení veľkých ciev by mala byť operácia, ktorá obnoví narušený prietok krvi pomocou špeciálnych stehov. Hlavným problémom v tomto úseku chirurgie bol a zostáva problém cievneho stehu. Preto úroveň kvalifikácie moderného chirurga priamo závisí od zvládnutia techniky cievneho šitia.

História cievneho stehu sa začala v roku 1759, keď anglický chirurg Hallwell prvýkrát zašil brachiálnu artériu, ktorú náhodne poškodil pri operácii. Až do začiatku 20. storočia však tento problém zostal nevyriešený. Až v roku 1904 Carrel vyvinul techniku ​​cievneho šitia, ale jej široké praktické využitie sa začalo až v 30-40 rokoch, keď boli objavené antikoagulanciá.

Počas Veľkej vlasteneckej vojny zostala operácia voľby pre cievne rany podviazanie cievy v rane alebo v nej a iba v 1,4-2,6% prípadov bol použitý cievny steh. Použitie cievneho stehu vo vojenskej poľnej situácii bráni na jednej strane prítomnosť infekcie rany a masívne prúdenie ranených a na druhej strane chýbajúce vhodné podmienky na vykonanie pomerne zložitej operácie. (čas na poskytnutie pomoci, vysokokvalifikovaní chirurgovia, špeciálne nástroje a šijací materiál). Zároveň je pochopiteľná túžba vojenských chirurgov (najmä v modernom období počas lokálnych konfliktov) zachovať končatiny obetí aspoň do prijatia raneného do špecializovanej nemocnice.

Na obnovenie prietoku krvi na relatívne krátke časové obdobie sa používa metóda dočasnej protetiky. Používa sa na rany femorálnych, podkolenných alebo iných veľkých hlavných tepien (najmenej 6 mm). Dočasná protetika sa vykonáva pomocou plastovej trubice (polyvinylchlorid, silikón, polyetylén atď.) alebo špeciálnej kanyly v tvare T. Do distálneho a proximálneho konca poškodenej tepny sa vloží plastová hadička premytá roztokom heparínu a zaistí sa turniketom. Postihnutého s dočasnou protézou možno previezť do zdravotníckeho zariadenia, kde mu bude poskytnutá špecializovaná zdravotná starostlivosť. Dočasná protéza vám umožňuje obnoviť a po určitú dobu (nie viac ako 72 hodín) udržiavať prietok krvi v končatine, existuje však možnosť poškodenia intimy, keď je protéza vložená do priesvitu cievy a jeho následná trombóza. Metóda dočasnej protetiky však umožňuje zachovať životaschopnosť končatiny až do doručenia raneného do špecializovaného ústavu, kde je možné pomocou cievneho stehu obnoviť kontinuitu cievy.

Operácia cievnych stehov je obrovským pokrokom v chirurgickej technológii. Ak hodnotíme všetky operácie z fyziologického hľadiska, tak operácie s aplikáciou cievneho stehu v rekonštrukčnej chirurgii zaujímajú jedno z prvých miest. Operácia, pri ktorej sa obnoví celistvosť cievy a následne normálny krvný obeh a výživa orgánu (končatiny), je z fyziologického hľadiska ideálna.

Za indikácie použitia cievneho stehu pri urgentnej chirurgii sa v súčasnosti považuje: poškodenie veľkých hlavných tepien (krčná, podkľúčová, axilárna, femorálna, popliteálna); nekompenzovaná ischémia končatín, prejavujúca sa nedostatkom primeraných pohybov a stratou citlivosti, s poškodením menších tepien (na ramene, predlaktí, predkolení); avulzie končatín s možnosťou replantácie.

Kontraindikácie aplikácie cievneho stehu pri poraneniach ciev sú hnisanie v rane, rozsiahle defekty v poškodenej tepne. Okrem toho poranenia jednej z párových tepien končatiny (tepna predlaktia, dolná časť nohy) sa nepovažujú za indikáciu na aplikáciu cievneho stehu, berúc do úvahy relatívnu dostatočnosť anastomóz.

Vzhľadom na to, že pri výraznom napätí okrajov zošitej tepny sa stehy začnú prerezávať, považuje sa za prijateľnú diastázu medzi divergovanými koncami tepny nie viac ako 3-4 cm. Napätie línie stehu medzi koncami tepny možno znížiť dvoma spôsobmi: mobilizáciou koncov tepny nad 8-10 cm, ako aj ohnutím končatiny v najbližších kĺboch ​​a znehybnením v danej polohe .

Cievny steh po obvode, ktorý sa aplikuje, keď je kruh úplne pretrhnutý alebo zlomený o viac ako 1/3 jeho dĺžky, sa nazýva kruhový.

Cievny steh umiestnený na okrajoch cievnej rany nepresahujúcej 1/3 obvodu sa nazýva laterálny steh.

V súčasnosti je známych viac ako 90 rôznych metód aplikácie cievneho stehu. V zásade sú všetky spôsoby aplikácie cievneho stehu rozdelené do dvoch skupín: manuálne a mechanické.

Existujú požiadavky na aplikáciu cievneho stehu, sú to tesnosť, nedostatok zúženia, minimálna trauma, prevencia tvorby trombu, technická dostupnosť.

Na úspešné vykonanie vaskulárneho stehu je potrebné dodržiavať určité pravidlá a podmienky:

– široký prístup k miestu poškodeného plavidla;

– zachovanie krvného zásobenia a inervácie zošitej cievy;

– opatrné, jemné zaobchádzanie so stenou cievy (aplikujte len špeciálne mäkké cievne svorky a na konce nástroja nasaďte mäkkú gumu);

– ekonomická excízia („osvieženie“) koncov poškodenej cievy (vyrezávajú sa iba rozdrvené konce cievy);

– rana a stena cievy by sa nemali nechať vyschnúť;

– na zabránenie tvorby trombov sa konce ciev pri zošívaní mierne vytočia von, aby bola intima v kontakte s intimou (prebytočná adventícia sa vyreže);

– šijací materiál by nemal spôsobovať sedimentáciu vytvorených prvkov a zrážanie krvi (používa sa supramid, polyamid, sutralen atď.);

– pred utiahnutím stehov je potrebné odstrániť krvné zrazeniny z lúmenu cievy a opláchnuť roztokom heparínu;

– aby sa predišlo zúženiu cievy, mali by sa použiť stehy, ktoré sa od jej okraja neodchyľujú ďalej ako 1 mm;

– dôkladná tesnosť pozdĺž línie dotyku okrajov steny a v miestach, kde prechádza šijací materiál, sa dosiahne atraumatickou ihlou s veľmi tenkou niťou (šicie stehy sa vykonávajú vo vzdialenosti 1 mm od seba).

Princíp mechanického švu spočíva v tom, že konce nádoby sú vedené cez špeciálne priechodky, ktorých vnútorný priemer zodpovedá vonkajšiemu priemeru nádoby. Potom sa konce nádoby vyklopia (rozšíria) na tieto puzdrá. Konce nádoby sa spoja a stlačením páky prístroja sa rozšírené časti nádoby zošijú kovovými sponami, podobne ako sa spájajú listy školského zošita. Potom už zostáva len uvoľniť nádobu zo svoriek a puzdier.

Použitie mechanického cievneho stehu zaisťuje dobré priliehanie intimy k intime, dobré utesnenie línie stehu, ako aj rýchle zošitie cievy. Prístroj na šitie ciev však môže fungovať len na dostatočne elastických cievach (aterosklerotické zmeny cievnej steny sťažujú použitie) a prevádzka prístroja si vyžaduje pomerne veľký chirurgický prístup a značné obnaženie cievy.

V prípade rozsiahlej traumy a veľkej diastázy medzi proximálnym a distálnym koncom cievy sa používa plastická chirurgia. Angioplastika je obnova cievy nahradením jej defektu cievnym štepom. Mimochodom, v roku 1912 dostal Alexis Carrel Nobelovu cenu za vývoj plastickej chirurgie laterálnych cievnych defektov. Najčastejšie sa uchyľujú k autoplastike, t.j. náhrada cievneho defektu vlastnou žilou alebo vlastnou tepnou. Autoplastiku veľkého arteriálneho defektu možno vykonať na úkor menej dôležitých artérií (napr. pri defekte a. femoralis sa používa segment hlbokej arteria femoralis). Pri arteriálnom štepení musia byť autovenózne štepy obrátené, aby žilové chlopne nebránili prietoku krvi. Autoarteriálne štepy sa často používajú v mikrochirurgii na replantáciu prstov. Výhodou použitia tepien odobratých z vlastných palmárnych nepoškodených prstov je približná zhoda priemerov a hrúbky stien ciev.

Pri veľkých tepnách, kde je vysoký krvný tlak, je však lepšie použiť syntetický materiál, t.j. cievna protetika. Cievna náhrada je operácia nahradenia cirkulárneho defektu v cieve cievnou protézou (obr. 21).

Ryža. 21. Protetika ciev.

Táto operácia zahŕňa nahradenie postihnutej oblasti tepny umelou plastovou, tkanou alebo pletenou nádobou vhodného tvaru a priemeru. Používané syntetické (teflónové alebo dacronové) náhrady sa vyznačujú dobrými fyzikálnymi a biologickými vlastnosťami, ako aj pevnosťou. V syntetickej, najlepšie vlnitej, protéze by pórovitosť steny mala zabezpečiť vrastanie spojivového tkaniva do nej. Príliš veľké póry vedú k ich prekrveniu, zatiaľ čo príliš malé póry bránia zrasteniu protézy so spojivovým tkanivom. Tkanina protézy musí zabezpečiť jej elasticitu a zároveň mať určitú tuhosť, pretože protéza funguje aj pri ohnutí končatiny. Cievne protézy sú v súčasnosti široko používané, pretože takouto protézou je možné nahradiť celý komplex ciev (napríklad pri Takayashiho syndróme - obliterácia vetiev oblúka aorty alebo Lericheho syndróme - oklúzia bifruktácie brušnej aorty ).

V arzenáli chirurgov sú okrem metód plastickej náhrady ciev pomocou štepov a syntetických protéz metódy vytvárania bypassových ciest, takzvané bypassové operácie. Obtok cievy je operácia na vytvorenie bypassu, keď je časť hlavnej cievy odpojená od obehu. V tomto prípade skrat obchádza postihnutú oblasť cievy a zostáva neporušený na svojom mieste. Pomocou skratu sa otvorí nový prietok krvi, ktorý nezodpovedá predchádzajúcemu anatomickému krvnému obehu, ale z hemodynamického a funkčného hľadiska je celkom prijateľný (napríklad bypass koronárnej artérie).

Jednou z najmodernejších metód obnovy priechodnosti ciev je stentovanie. Do postihnutej oblasti tepny sa umiestni malá oceľová trubica z drôtených buniek, nazývaná stent. Do tepny sa vloží stent pripojený k balónikovému katétru, potom sa balónik nafúkne, stent sa roztiahne a pevne sa vtlačí do arteriálnej steny. Pomocou röntgenu sa lekár môže uistiť, že stent je umiestnený správne. Stent zostáva v cieve permanentne, pričom tepna zostáva otvorená (obr. 22).

Ryža. 22. Stentovanie ciev.

Problém zastavenia krvácania z veľkých tepien je teda relevantný. Zastavenie krvácania priložením ligatúr je pomerne jednoduchá a účinná metóda, ktorá má však značný nedostatok – zhoršenú cirkuláciu v periférnej časti končatiny. Sľubnejšie je zastaviť krvácanie obnovením kontinuity cievy a prietoku krvi. Táto metóda, ktorá je založená na zošití cievy, si však vyžaduje vysokokvalifikovaných chirurgov, dokonalé zvládnutie chirurgických nástrojov, ako aj vývoj nových nástrojov, zariadení a šijacieho materiálu na základe moderných technológií.

CHIRURGICKÉ ZÁSAHY PRE POŠKODENIE PERIFERNÝCH NERVOV. PRINCÍPY OPERAČNEJ TECHNIKY šľachy

Poškodenie nervových kmeňov končatín je jednou z najčastejších príčin závažných porúch pohybového aparátu, ktoré vedú k trvalému narušeniu funkcie končatín. Výrok vynikajúceho ruského chirurga N.I. dodnes nestratil na aktuálnosti. Pirogov: „Ktokoľvek sa zaoberá poškodením nervových kmeňov, vie, ako pomaly a zle sa obnovujú ich funkcie a ako často zostávajú zranení zmrzačení a mučeníci po celý život od poškodenia jedného nervového kmeňa. Výskyt poškodenia nervov končatín sa počas vojny výrazne zvyšuje a má tendenciu narastať. V moderných konfliktoch je výskyt poškodenia periférnych nervov 12-14%, čo súvisí s vytvorením nových zbraňových systémov s výraznou výbušnou silou. Treba zdôrazniť, že nervy horných končatín sú postihnuté 1,5-krát častejšie ako nervy dolných končatín. Izolované poranenia nervov sú pomerne zriedkavé, spravidla sú sprevádzané deštrukciou mäkkých tkanív, zlomeninami kostí a poškodením krvných ciev.

Chirurgia periférneho nervového systému je veľmi zložitým odvetvím neurochirurgie, pretože liečba poškodenia periférnych nervov, najmä ak sú tieto zranenia sprevádzané porušením anatomickej integrity trupu, je veľmi náročná úloha. Táto zložitosť je spôsobená zvláštnymi anatomickými a fyziologickými vlastnosťami periférnych nervov, ako aj skutočnosťou, že k regenerácii nervov dochádza podľa určitých zákonov, ktoré sa líšia od zákonov obnovy iných tkanív ľudského tela.

Anatomické a funkčné vlastnosti

periférne nervy

Periférny nerv pozostáva z nervových vlákien (myelinizovaných a nemyelinizovaných) rôznych priemerov. Všetky nervové kmene končatín sú zmiešané a obsahujú procesy motorických, senzorických a vegetatívnych buniek. Kvantitatívne pomery nervových vlákien funkčne odlišných buniek však nie sú rovnaké, čo nám umožňuje hovoriť prevažne o motorických, senzorických a trofických nervoch.

NIKOLAJ IVANOVIČ PIROGOV

Meno N. Pirogova zaujíma jedno z prvých miest medzi osobnosťami vyspelej lekárskej vedy 19. storočia. Pirogovova genialita sa prejavila v mnohých oblastiach. Pri štúdiu Pirogovovej vedeckej tvorivosti nevyhnutne prichádzame k záveru, že si ho nevieme predstaviť len ako klinického lekára, ani len ako experimentátora, alebo len ako topografického anatóma. Tieto aspekty tvorivosti Nikolaja Ivanoviča boli natoľko prepojené, že vo všetkých jeho aktivitách, v akomkoľvek jeho diele, vidíme mnohostranného brilantného ruského lekára 19. storočia, zakladateľa experimentálnej chirurgie, tvorcu topografickej a chirurgickej anatómie, zakladateľa tzv. vojenskej poľnej chirurgie, ktorej diela a myšlienky ovplyvnili a majú obrovský vplyv na rozvoj ruskej a svetovej lekárskej vedy.

Zdrojom Pirogovovej vedeckej tvorivosti boli nepochybne početné klinické pozorovania, ktorých hromadenie sa začalo na chirurgickom oddelení kliniky Dorpat. Pirogov, ktorý viedol chirurgickú kliniku v Dorpate, preukázal pozoruhodné pedagogické kvality. Už v „Annály chirurgického oddelenia kliniky Dorpat“, vydanej v roku 1837, v tejto prvej správe o svojej praktickej činnosti napísal, že po nástupe na oddelenie považoval za pravidlo nič neskrývať pred svojimi študentmi a vždy otvorene priznať chyby, ktorých sa dopustil, pokiaľ ide o to, či sú diagnostikované alebo liečené. Oveľa neskôr, v roku 1854, v správe o operáciách, ktoré vykonal od septembra 1852 do septembra 1853, Pirogov napísal v časopise Military Medical Journal o dorpatskom období svojej profesorskej činnosti: „Všetky moje zásluhy spočívali v tom, že som svedomito povedal všetkým moje chyby, bez toho, aby som skryl jedinú chybu, ani jedno zlyhanie, ktoré som pripisoval svojej neskúsenosti a svojej nevedomosti.“

Talentovane napísané „Anály chirurgického oddelenia kliniky Dorpat“, vydané v dvoch vydaniach (v rokoch 1837 a 1839), odrážajú Pirogovove veľmi rôznorodé klinické pozorovania. Potom, odkedy sa presťahoval do Petrohradu a prevzal miesto profesora na Lekársko-chirurgickej akadémii, Pirogovova chirurgická činnosť nadobudla obrovský rozsah, keďže bol aj konzultantom viacerých mestských nemocníc, ktoré mali viac ako tisíc postelí.

V polovici minulého storočia bola lekárska veda obohatená o veľký objav, ktorý poslúžil ako silný impulz pre rozvoj chirurgie. Hovoríme o zavedení celkovej a lokálnej anestézie do chirurgie. Pri zavádzaní éterovej a chloroformovej anestézie do praxe zohral veľmi významnú úlohu Nikolaj Ivanovič Pirogov.

Pokusy s éterickou anestéziou, ktoré vykonal Pirogov na zvieratách, ako aj pozorovania na zdravých a chorých ľuďoch a na sebe samom, mu umožnili vyjadriť svoj názor „o praktických výhodách... éterických pár ako prostriedku na odstránenie bolesti pri chirurgických zákrokoch .“ Pirogov ako prvý vyvinul metódu anestézie esenciálnym olejom cez konečník a ako prvý ju aplikoval v praxi. Navrhol masku na inhalačnú anestéziu a prístroj na podávanie anestetickej látky cez konečník. Nakoniec Pirogov ako prvý použil anestéziu na bojisku.

Druhým pozoruhodným objavom v biológii a medicíne, ktorý spôsobil revolúciu v liečbe chirurgických chorôb a zabezpečil rozkvet chirurgickej vedy, bolo zavedenie antisepsy a asepsy. Česť zavedeniu antiseptickej metódy sa zvyčajne pripisuje Listerovi. Ale dlho pred Listerom Pirogov pripisoval hlavnú úlohu „miazme“ vo vývoji závažných komplikácií počas zranenia. Pirogov bol prezieravejší ako Lister a pochopil, že nielen vzduch obsahuje patogény rozsiahleho hnisania, ale aj všetky predmety, ktoré prichádzajú do kontaktu s povrchmi rany, sú plné tohto nebezpečenstva. Pirogov ešte ako veľmi mladý vedec vo svojej dizertačnej práci venovanej otázke možnosti podviazania brušnej aorty ostro protestoval proti ponechaniu rôznych nástrojov, prístrojov a iných cudzích telies v hlbokých tkanivách mnohých chirurgov. čas (30. roky minulého storočia) (napríklad ligatúry s pruhom plátna) na zastavenie krvácania alebo vypnutie cievy na odstránenie aneuryzmy. Pirogov vychádzal z presvedčenia, že cudzie telesá spôsobujú silný hnisavý proces, ktorý je nevyhnutne spojený s nebezpečenstvom sekundárneho krvácania.

Pri tvorivom skúmaní problematiky antiseptických roztokov, ktoré sú najšetrnejšie k tkanivu, si Pirogov vybral roztok dusičnanu strieborného a ukázal jeho veľmi priaznivý vplyv na hojenie rán.

Pri liečbe rán Pirogov prikladal veľký význam metóde odpočinku. Držal sa pravidla „narušovať ranu čo najmenej obväzmi“. Ešte väčšiu úlohu však zohrala Pirogovom navrhnutá pevná sadrová dlaha, ktorá spôsobila revolúciu v liečbe strelných a iných zlomenín. Pirogov dosiahol veľkú zručnosť v nanášaní sadrového odliatku, neustále ho zdokonaľoval a premieňal na fenestrovaný pri komplikovaných zlomeninách. Vďaka zavedeniu sadrového odliatku do praxe vojenskej poľnej chirurgie Pirogov zúžil indikácie na amputáciu a ponechal ju pre prípady, „keď je poranená hlavná tepna a hlavná žila, zlomená kosť alebo poranená tepna a kosť je rozdrvená.“ Za Pirogovovu veľkú zásluhu treba považovať jeho „šetrné ošetrenie“ rán, pri ktorom amputácia ustúpila resekcii a fixnej ​​sadrovej dlahe.

O Pirogovovom vysokom talente ako lekára, ktorý mal široký rozhľad, bohaté skúsenosti a znalosti, kolovali legendy nielen medzi pacientmi, ale aj medzi lekármi. Často bol pozvaný na konzultáciu v zložitých prípadoch ochorenia, keď bolo mimoriadne ťažké stanoviť správnu diagnózu a predpísať liečbu.

Jedného dňa bol Pirogov, ktorý bol u lekárov-školiteľov v nemeckom meste Heidelberg, pozvaný k talianskemu národnému hrdinovi Giuseppe Garibaldimu, ktorý v bitke pri Mount Aspromonte v auguste 1862 utrpel strelnú ranu do pravej holene. Bola to už desiata rana v rade, možno najvážnejšia a najnebezpečnejšia v jeho živote.

Nehojaca sa rana na nohe trápila Garibaldiho. Dva mesiace ho pozorovali a liečili slávni lekári v Taliansku, Francúzsku a Anglicku, no bezvýsledne. Lekári sa pokúsili zistiť, či sa v tkanivách dolnej časti nohy nachádza guľka alebo nie. Vykonali bolestivé vyšetrenia rany – prstom a kovovou sondou. Veď röntgenové lúče ešte neboli objavené. Garibaldiho zdravotný stav sa každým dňom zhoršoval a diagnóza nebola jasná. Vyvstala otázka o amputácii nohy.

Vzhľadom na prudké zhoršenie stavu pacienta talianski lekári odporučili pozvať na konzultáciu N.I. Pirogova, ktorý okamžite súhlasil.

Po príchode do Talianska Nikolaj Ivanovič dvakrát konzultoval pacienta pomocou svojej výskumnej metódy. Vyšetril Garibaldiho, pričom nestratil zo zreteľa jediný detail, ktorý charakterizoval priebeh choroby. Na rozdiel od svojich západných kolegov Pirogov nevyšetroval ranu sondou ani prstom, ale obmedzil sa na starostlivé vyšetrenie oblasti rany a priľahlých častí nohy.

Pri zaznamenávaní výsledkov svojich pozorovaní Pirogov do svojho denníka poznamenal, že „guľka je v kosti a leží bližšie k vonkajšiemu kondylu“. Boli to nasledujúce odporúčania:

“Odporučil som neponáhľať sa s odstránením strely, počkať, kým sa neobjavia ďalšie javy, ktoré som identifikoval v špeciálnej inštrukcii pre Garibaldiho... Ak by mu bola diagnostikovaná skôr a strela bola odstránená, potom by pravdepodobne musel byť bez nohu... guľka sedela blízko vonkajšieho členku a potom sa priblížila k otvoru nachádzajúcemu sa blízko vnútorného kondylu.“

V skutočnosti, ako Pirogov predvídal, guľka bola po určitom čase ľahko odstránená bez násilia.

Giuseppe Garibaldi vo viere v jeho uzdravenie poslal Nikolajovi Ivanovičovi vrúcny list plný vďačnosti:

"Môj drahý doktor Pirogov, moja rana je takmer zahojená." Cítim potrebu poďakovať vám za srdečnú starostlivosť, ktorú ste mi preukázali, a za šikovné zaobchádzanie, ktoré ste mi poskytli. Považujte ma, môj drahý doktor, za svojho oddaného G. Garibaldiho.“

Pirogovova cesta do Talianska za revolučným generálom Garibaldim, a čo je najdôležitejšie, poskytnutie účinnej pomoci mu pri liečbe, bola ruskou verejnosťou prijatá s nadšením a zároveň vzbudila nespokojnosť Alexandra II., ktorý sa však odvážiť sa okamžite odsúdiť vedcov čin. Ale urobil to neskôr... V roku 1866 bol ctihodný chirurg odvolaný z vedenia prípravy mladých vedcov v Rusku.

Pirogov bol nielen zručný chirurg, ale aj bezkonkurenčný praktický lekár. Jedného dňa ho pozvali do jednej z nemocníc vo Frateshti, kde sa nahromadilo veľké množstvo – 11 – 12 tisíc – ranených. Spomedzi tejto obrovskej masy ľudí mali lekári u viacerých pacientov podozrenie na mor. Po príchode do nemocnice sa Pirogov po vyšetrení zranených presunul na oddelenia, kde boli pacienti s podozrením na mor. Študent medicíny M. Zenets, ktorý bol prítomný na kole, neskôr spomínal: „Nikolaj Ivanovič sa okamžite zmenil z chirurga na terapeuta. Začal týchto pacientov podrobne oťukávať a počúvať, pozorne skúmať teplotné krivky a podobne a na záver predniesol prednášku o kaukazskej, krymskej a dunajskej horúčke (malárii), niekedy tak silno pripomínajúcej mor.“ Pirogov raz pozoroval podobných pacientov v Sevastopole a liečil ich veľkými dávkami chinínu.

Pirogov je tvorcom osteoplastickej metódy amputácie. Slávna Pirogovova osteoplastická amputácia nohy, navrhnutá takmer pred sto rokmi, zohrala významnú úlohu vo vývoji doktríny amputácie. 19. septembra 1853 bola prostredníctvom Pirogovovho asistenta, prosektora Schultza, táto operácia oznámená na stretnutí Parížskej akadémie vied a bolo uvedené, že bola vykonaná s úplným úspechom u niekoľkých pacientov. Pirogovova operácia slúžila ako impulz pre vývoj množstva nových osteoplastických amputácií u nás aj v zahraničí. Pirogovov skvelý nápad, ktorého praktická realizácia prispieva k vytvoreniu dokonalého nosného pahýľa, sa ďalej rozvíjal počas Veľkej vlasteneckej vojny, keď sovietski chirurgovia predložili množstvo cenných návrhov týkajúcich sa ošetrenia pahýľov rôznych častí končatín.

Pirogov sa snažil podložiť každý zo svojich návrhov buď početnými a vytrvalými štúdiami na mŕtvolách, keď išlo napríklad o rýchly prístup k tepne, alebo rovnako početnými pokusmi na zvieratách. Až po tak hlbokom a dôkladnom preštudovaní tej či onej problematiky sa Pirogov rozhodol zaviesť svoje nové návrhy do chirurgickej praxe a niekedy navyše mnohých svojich študentov poveril dodatočným vypracovaním určitých detailov súvisiacich s týmito návrhmi. Jeden z málo známych faktov ilustruje Pirogovovu nezvyčajnú vytrvalosť pri rozvoji rýchleho prístupu k spoločným a vonkajším iliakálnym artériám. V „Annals of the Dorpat Clinic“ Pirogov píše, že niekoľko stokrát testoval metódu prístupu k vonkajšej iliakálnej artérii na mŕtvolách. Presne to vysvetľuje skutočnosť, že s najväčšou starostlivosťou vyvinul metódu, ako sa vyhnúť poškodeniu pobrušnice pri takejto operácii.

Pracuje na zostavovaní atlasu rezov mrazených tiel a pripravuje špeciálne rezy v smeroch, ktoré navrhol, aby odhalil vonkajšie a spoločné bedrové tepny. V Pirogovovom atlase nájdeme sedem kresieb, ktoré sa týkajú konkrétne týchto rezov a jasne ukazujú výhody Pirogovovej operácie. Na základe potrieb praxe tak N. I. Pirogov rozvinul svoj extraperitoneálny prístup k iliakálnym artériám, ktorý je neprekonateľným príkladom brilantnej vedeckej kreativity v doktríne cievnej ligácie.

Ďalším príkladom Pirogovovej mimoriadnej vytrvalosti vo vedeckom výskume sú jeho početné rezy mužskej panvy, ktoré mali objasniť chirurgickú anatómiu prostaty. Faktom je, že jednou z najbežnejších operácií v minulom storočí bolo rezanie kameňa (odstránenie kameňa z močového mechúra). Táto operácia bola realizovaná väčšinou perineálnou metódou z obavy pred poškodením pobrušnice pri suprapubickej sekcii. Početné metódy perineálnej sekcie často viedli k ťažkým komplikáciám, keďže pri disekcii prostatickej časti močovej rúry a odstránení kameňa z močového mechúra sa v určitom smere poškodila celá hrúbka žľazy alebo jej spodina. To viedlo k vzniku únikov moču v tkanive obklopujúcom prostatu s následným rozvojom zápalového procesu. Pirogov vykonával rezanie kameňa rôznymi spôsobmi na mnohých mŕtvolách, potom ich zmrazil a urobil rezy v rôznych smeroch. V jeho Anatome Topographica nájdeme 30 kresieb týkajúcich sa tohto druhu rezu. Tieto kresby presvedčivo odhaľujú povahu poranenia spôsobeného nástrojmi používanými pri rezaní kameňa. Pirogov na základe podrobného štúdia chirurgickej anatómie prostaty navrhol pre túto operáciu vlastný spôsob rezania kameňa a vlastný nástroj - litotóm.

Pirogovovými vynikajúcimi prácami sú „Anatomia chirurgica truncorum arterialiuiTi atguc fasciarum fibrosarum auctor-re Nicolao Pirogoff“ s atlasom (1837), „Úplný kurz aplikovanej anatómie ľudského tela s kresbami. Deskriptívno-fyziologická a chirurgická anatómia“ (vyšlo len niekoľko čísel, 1843-1845) a „Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata, auctore Nicolao Pirogoff“ (1851 –1859) – priniesli autorovi svetovú slávu, a Akadémia vied v Petrohrade udelila Pirogovovi za každého z nich Demidovovu cenu. V prvej z týchto prác („Chirurgická anatómia arteriálnych kmeňov a fascií“) N. I. Pirogov osvetlil úlohy chirurgickej anatómie úplne novým spôsobom; Kniha urobila úplnú revolúciu v myšlienkach o vzťahu medzi krvnými cievami a fasciami. Stačí povedať, že zákony týchto vzťahov, ktoré založil Pirogov, stále zohrávajú vedúcu úlohu v činnostiach chirurgov, najmä vo vojnových podmienkach, keď sa často pozorujú zranenia krvných ciev.

Topografická anatómia, ilustrovaná sekciami vytvorenými cez zmrazené telo v troch smeroch, sa začala objavovať v samostatných vydaniach v roku 1851 a bola úplne dokončená v roku 1859. Vytvorenie atlasu strihov, ktorý dokončil Pirogovovu gigantickú prácu, bolo skutočným triumfom ruskej lekárskej vedy: ani predtým, ani potom, čo sa tomuto atlasu vyrovnalo v myšlienke a jeho implementácii. Topografia orgánov je v nej prezentovaná s takou vyčerpávajúcou úplnosťou a jasnosťou, že Pirogovove údaje budú vždy slúžiť ako východiskový bod pre početné štúdie v tejto oblasti. Ako správne píše akademik E.N. Pavlovsky, „základy, ktoré postavil Pirogov, zostávajú a zostanú neotrasiteľné so všetkým technickým pokrokom modernej a budúcej chirurgie“.

Atlas rezov, ktoré urobil Pirogov, je dnes základom tomografie - metódy diagnostiky nádorov v orgánoch na začiatku vývoja.

V oblasti patologickej anatómie bol Pirogov tiež jedným z najväčších výskumníkov. Po tom, čo viedol vedenie nemocničnej chirurgickej kliniky, práca, ktorá si vyžadovala veľa času a práce, sa Pirogov ujal vedenia kurzu patologickej anatómie a počas svojej profesúry pitval (podľa I. V. Bertensona) 11 600 mŕtvol a kreslil. vypracovať podrobný protokol pre každú pitvu.

Za klasickú štúdiu „Patologická anatómia ázijskej cholery s atlasom“ (Petrohrad, 1849), založenú na viac ako 400 pitvách, dostal Pirogov plnú Demidovovu cenu. Posudok akademika K. Behra na toto dielo uvádza nasledovný popis: „...Predovšetkým vďaka... prísne vedeckej metóde a priamej láske k pravde treba toto dielo nazvať príkladným, pretože patrí práve do oblasti, v ktorej sa celkom pokrok vedy je zriedka pozorovaný.“

Aký silný dojem zanechali pitvy, ktoré vykonal Pirogov na prítomných, možno vidieť zo spomienok slávneho kazanského farmakológa I. M. Dogela, ktorý sa po absolvovaní takejto pitvy rozhodol stať sa lekárom. Dogel píše: „Celá táto situácia a najmä prísne seriózny postoj k veci, či lepšie povedané silné zanietenie samotného profesora pre svoj predmet, na mňa tak zapôsobili, že som sa napokon rozhodol venovať štúdium lekárskych vied“.

Pirogov študoval problémy súvisiace s vývojom zápalového procesu tak hlboko, že bol vyzbrojený pomerne silnými argumentmi namierenými proti Virchowovej bunkovej patológii. Toto učenie podrobil dôkladnej kritike, pričom zdôraznil vedúcu úlohu pri vzniku zápalu nervovej sústavy.

Pirogovova rozsiahla experimentálna chirurgická činnosť začala v Dorpate takmer okamžite po absolvovaní Moskovskej univerzity. Témou jeho prvej solídnej experimentálnej štúdie bola otázka podviazania brušnej aorty. Pirogov venoval svoju doktorandskú dizertačnú prácu, publikovanú v latinčine a obhájenú v roku 1832, štúdiu techniky a následkov tejto operácie. Argumenty v prospech tejto operácie, ktoré predložil slávny anglický chirurg a anatóm E. Cooper, ktorý ju prvýkrát vykonal na človeku v roku 1817, sa mu zdali nepresvedčivé. Cooper na základe niekoľkých experimentov uskutočnených na mačkách a malých psoch, ktoré prežili po podviazaní brušnej aorty, považoval za možné aplikovať ligatúru na brušnú aortu u pacienta s aneuryzmou bedrovej tepny. Cooperov pacient zomrel, podobne ako ďalší pacient chirurga Jamesa, ktorý bol operovaný v roku 1829.

Pirogovova štúdia s názvom „Je podviazanie brušnej aorty pre aneuryzmy inguinálnej oblasti jednoduchým a bezpečným zásahom?“ sa zamerala na odpoveď na otázku obsiahnutú v tomto titule. Pirogov študoval účinky podviazania brušnej aorty na mnohých zvieratách rôznych druhov, rôzneho veku a rôznych veľkostí a počet experimentov zameraných na zvýraznenie všetkých aspektov problematiky, vrátane dôsledkov postupného zužovania brušnej aorty, prekročil 60. Pirogov dospel k záveru, že napriek cirkulácii krvi v zadných končatinách, ktorá pretrváva pri súčasnom podviazaní brušnej aorty u zvierat, po tejto operácii dochádza k takému silnému návalu krvi do pľúc a srdca, že zvieratá spravidla , umierajú v dôsledku ťažkej dysfunkcie týchto orgánov.

Pirogov absolútne presne identifikoval hlavnú, život ohrozujúcu komplikáciu, ktorá vzniká po podviazaní brušnej aorty. Zaujímal sa predovšetkým nie o lokálne poruchy prekrvenia, ktoré vznikajú po tejto operácii, ale o vplyv podviazania brušnej aorty na celé telo. Pirogov klasicky opísal klinický a patologický obraz porúch spojených s ligáciou brušnej aorty. To je jeho veľká zásluha a nepopierateľná priorita.

Veľké miesto v Pirogovovej dizertačnej práci je venované štúdiu úlohy postupnej kompresie lúmenu brušnej aorty. A tu Pirogov po prvýkrát prostredníctvom mnohých experimentov na zvieratách zistil, že tento druh zásahu má významné výhody v porovnaní s jednostupňovým (náhlym) podviazaním aorty: experimentálne zvieratá tolerujú takýto účinok oveľa ľahšie. Na základe presvedčenia, že je neprípustné ponechať v hlbokých tkanivách všetky druhy nástrojov, vyvinul Pirogov originálnu metódu, ktorou postupne u zvierat zužoval lúmen brušnej aorty. Jeho podstata spočíva v tom, že konce ligatúry nanesenej na aortu vytiahol von a priviazal k Buyalského turniketu, otáčaním ktorého pohyblivou časťou môžete ligatúru skrútiť a tým zúžiť lúmen cievy. Postupným uťahovaním ligatúry počas niekoľkých dní dosiahol Pirogov úplnú alebo takmer úplnú obštrukciu brušnej aorty a v týchto prípadoch sa často nerozvinuli ťažké komplikácie z pľúc a srdca, ktoré spravidla viedli k smrti zvierat. (teľatá, ovce) po jednostupňovom podviazaní brušnej aorty. Postupným zužovaním brušnej aorty bolo možné u zvierat zabrániť rozvoju ochrnutia zadných končatín.

Následne Pirogov preniesol svoje pozorovania zvierat na kliniku a vyjadril podobné úvahy týkajúce sa ligácie a iných veľkých arteriálnych kmeňov, ako je napríklad spoločná krčná tepna.

Otázka, do akej miery a vďaka ktorým tepnám sa kruhová cirkulácia vyvíja po podviazaní brušnej aorty, bola najskôr riadne popísaná v Pirogovových experimentoch, čiastočne opísaných v dizertačnej práci, čiastočne diskutovaných v „Annals of the Dorpat Clinic“.

Zaujímavá otázka, ktorá bola v Pirogovovej práci vážne zvážená a po prvýkrát dostala v zásade správne pokrytie, sa týka príčiny paralýzy zadných končatín, pozorovanej u väčšiny zvierat po podviazaní brušnej aorty. Pirogov vyjadril k tejto záležitosti nasledujúci názor: „Príčinu paralýzy, ktorú pozorujeme na končatinách po podviazaní aorty, treba hľadať čiastočne v samotnej mieche, čiastočne v zakončeniach nervov.

Pred Pirogovom sa všeobecne uznávalo, že príčinou tejto paralýzy bola len porucha miechy. Tento názor zastával napríklad francúzsky fyziológ Legallois, preslávený začiatkom 19. storočia. Pirogov sériou svojich experimentov vyvrátil uhol pohľadu Legalloisa na základe jediného experimentu, ktorý tento fyziológ vykonal na králikovi. Pirogov ukázal, že stupeň obnovenia krvného obehu v mieche po podviazaní brušnej aorty sa u rôznych zvierat líši.

Otázka, či skutočne dochádza k závažným zmenám v mieche po podviazaní brušnej aorty, ešte nie je definitívne vyriešená. V každom prípade najnovšie údaje naznačujú, že po takejto operácii môže u mŕtvych zvierat dôjsť k rozpadu bielej a sivej hmoty v driekovej časti miechy. Preto existuje každý dôvod súhlasiť s Pirogovom, že príčinou paralýzy zadných končatín sú zmeny v periférnych nervoch a mieche. Prinajmenšom pokiaľ ide o mozog, sovietski vedci už presvedčivo dokázali, že jeho anémia môže byť za určitých podmienok príčinou ťažkých nezvratných zmien v mozgovom tkanive, vedúcich k smrti zvierat.

Po preštudovaní detailnej topografie brušnej aorty u ľudí a zvierat Pirogov dokázal, že výhodnejší, aj keď nie vždy jednoduchý, prístup k aorte je extraperitoneálny, pri ktorom je táto cieva obnažená oddelením peritoneálneho vaku. V predantiseptickom období mal takýto prístup nesporné výhody oproti transperitoneálnemu prístupu, pri ktorom sa expozícia aorty dosiahne dvojitou disekciou pobrušnice, ktorá je súčasťou prednej aj zadnej brušnej steny. Túto poslednú cestu si mimochodom vybral E. Cooper, ktorý podviazal brušnú aortu u pacienta trpiaceho aneuryzmou iliakálnej artérie. Po zverejnení Pirogovovej dizertačnej práce Cooper uviedol, že ak by mal u človeka opäť podviazať brušnú aortu, zvolil by si extraperitoneálnu cestu.

Toto sú pozoruhodné pozorovania, ktoré Pirogov urobil na úsvite svojej brilantnej vedeckej činnosti. Pirogovova nesporná priorita v mnohých otázkach obehovej patológie je zrejmá pri analýze vedeckej práce Pirogova, ako aj jeho predchodcov a súčasníkov. Jeho presvedčivé závery zohrali významnú úlohu v ďalšom rozvoji svetovej chirurgickej vedy. Stačí povedať, že metóda postupného stláčania brušnej aorty a zúženia jej lúmenu vyvinutá Pirogovom pritiahla pozornosť chirurgov zo všetkých krajín. Pirogovova myšlienka sa odrazila aj v dizertačnej práci vynikajúceho sovietskeho vedca N. N. Burdenka, ktorý využil postupné odstavovanie portálnej žily, ktorej náhle podviazanie u zvierat vedie k ich smrti. Slávny sovietsky chirurg Yu.Yu.Dzhanelidze počas Veľkej vlasteneckej vojny vytvoril univerzálny cievny kompresor, ktorý umožňuje postupne stláčať veľké cievy, ako je podkľúčová alebo krčná tepna, čo sa zdá byť veľmi dôležité pre rozvoj kolaterálnej cirkulácie v strelné aneuryzmy. Pomocou tohto prístroja bolo možné bez chirurgického zákroku vyliečiť ranených, ktorí trpeli ťažkými aneuryzmami.

Pirogov sa počas celej svojej vedeckej kariéry zaujímal o problematiku vaskulárnej patológie a kolaterálnej cirkulácie.

S týmito široko a hlboko vykonanými experimentálnymi štúdiami Pirogov prvýkrát ukázal dôležitosť evolučného prístupu pri riešení mnohých patologických problémov: pred ním neexistovali žiadne práce, v ktorých by sa experimentálne štúdium určitých problémov vykonávalo na mnohých zvieratách. rôznych druhov. Pirogov uskutočnil pokusy s podviazaním brušnej aorty na mačkách, psoch, teľatách, ovciach a baranoch a podviazanie iných ciev na koňoch.

Už len vymenovanie otázok, ktoré Pirogova zaujímali, udivuje výnimočnou šírkou a hĺbkou tvorivých nápadov jeho génia. Ide o tieto otázky: pretínanie Achillovej šľachy a procesy hojenia šľachových rán, vplyv zvieracieho vzduchu zavedeného do žíl (problematika vzduchovej embólie), pneumotorax a mechanizmus prolapsu pľúc pri poraneniach hrudníka, poraneniach brušných vnútorností a črevné šitie, účinok lebečnej traumy a oveľa viac.

Pirogov by mal byť uznaný za zakladateľa experimentálnej chirurgie: pred ním lekárska veda nepoznala tak hlboko as takým pokrytím výskum, ktorý vykonal jeden chirurg a ktorý sa zameriaval na štúdium rôznych problémov súvisiacich s potrebami kliniky.

Pirogov svojimi veľkolepými experimentálnymi a chirurgickými aktivitami určil hlavné spôsoby rozvoja tohto typu výskumu: po prvé, najužšie spojenie s klinikou a patologickou anatómiou a po druhé, evolučný prístup k štúdiu patologických problémov. Bol to jeden z tých smerov rozvoja ruskej lekárskej vedy, ktorý určil jej nezávislý, originálny charakter a priniesol jej pozoruhodný úspech. Sovietski zdravotníci ani na chvíľu nezabudnú na slávne mená tých vynikajúcich ruských lekárov, ktorí svojimi vedeckými výkonmi neoceniteľne prispeli do pokladnice svetovej lekárskej vedy a výrazne prispeli k jej rozvoju.

Mäkký rám.

Účel prednášky. Oboznámiť študentov so súčasným stavom problematiky väzivových štruktúr ľudského tela.

plán prednášok:

1. Všeobecné charakteristiky mäkkého rámu. Klasifikácia ľudskej fascie.

2. Všeobecná charakteristika distribúcie fasciálnych útvarov v ľudskom tele.

3. Základné vzorce rozmiestnenia fasciálnych útvarov v ľudských končatinách.

4. Klinický význam fasciálnych puzdier; úlohu domácich vedcov v ich štúdiu.

História štúdia fasciálnych obalov svalov, ciev a nervov začína prácou skvelého ruského chirurga a topografického anatóma N.I. Pirogov, ktorý na základe štúdia rezov zmrznutých mŕtvol odhalil topograficko-anatomické vzorce štruktúry cievnych fasciálnych puzdier, zhrnul v r. tri zákony:

1. Všetky hlavné cievy a nervy majú obaly spojivového tkaniva.
2. Na priereze končatiny majú tieto obaly tvar trojuholníkového hranolu, ktorého jedna zo stien je zároveň zadnou stenou fasciálneho obalu svalu.
3. Vrchol cievneho obalu je priamo alebo nepriamo spojený s kosťou.

Zhutnenie vlastnej fascie svalových skupín vedie k vytvoreniu aponeurózy. Aponeuróza drží svaly v určitej polohe, určuje bočný odpor a zvyšuje oporu a silu svalov. P.F. Lesgaft napísal, že „aponeuróza je taký nezávislý orgán, ako je nezávislá kosť, ktorá tvorí pevnú a silnú oporu ľudského tela a jej flexibilným pokračovaním je fascia“. Fasciálne útvary treba považovať za mäkkú, pružnú kostru ľudského tela, dopĺňajúcu kostnú kostru, ktorá hrá podpornú úlohu. Preto sa mu hovorilo mäkká kostra ľudského tela.

Správne pochopenie fascií a aponeuróz tvorí základ pre pochopenie dynamiky šírenia hematómu pri úrazoch, rozvoj hlbokého flegmónu, ako aj pre odôvodnenie prípadu novokaínovej anestézie.

I. D. Kirpatovsky definuje fasciu ako tenké priesvitné membrány spojivového tkaniva pokrývajúce niektoré orgány, svaly a cievy a tvoriace pre ne puzdrá.

Pod aponeurózy Týka sa to hustejších doštičiek spojivového tkaniva, „natiahnutia šliach“, ktoré pozostávajú zo šľachových vlákien priľahlých k sebe, ktoré často slúžia ako pokračovanie šliach a oddeľujú od seba anatomické útvary, ako sú palmárna a plantárna aponeuróza. Aponeurózy sú pevne spojené s fasciálnymi platňami, ktoré ich pokrývajú, ktoré za ich hranicami tvoria pokračovanie stien fasciálnych puzdier.

KLASIFIKÁCIA FASIFIKÁCIÍ

Na základe štrukturálnych a funkčných charakteristík rozlišujú povrchové, hlboké a orgánové fascie.
Povrchová (subkutánna) fascia , fasciae superficiales s. subcutaneae, ležia pod kožou a predstavujú zhutnenie podkožia, obklopujú všetky svaly tejto oblasti, sú morfologicky a funkčne spojené s podkožím a kožou a spolu s nimi poskytujú telu elastickú oporu. Povrchová fascia tvorí obal pre celé telo ako celok.

Hlboká fascia, fasciae profundae, pokrývajú skupinu synergických svalov (t. j. vykonávajúce homogénnu funkciu) alebo každý jednotlivý sval (vlastná fascia, fascia propria). Keď je poškodená vlastná fascia svalu, táto vyčnieva na tomto mieste a vytvára svalovú herniu.

Vlastná fascia(orgánová fascia) pokrýva a izoluje jednotlivý sval alebo orgán, čím vytvára puzdro.

Správna fascia, oddeľujúca jednu svalovú skupinu od druhej, vydáva procesy hlboko do medzisvalové prepážky, septa intermuscularia, prenikajúce medzi susedné svalové skupiny a upínajúce sa na kosti, v dôsledku čoho má každá svalová skupina a jednotlivé svaly svoje vlastné fasciálne lôžka. Napríklad vlastná fascia ramena uvoľňuje vonkajšiu a vnútornú medzisvalovú priehradku k ramennej kosti, čo vedie k vytvoreniu dvoch svalových lôžok: predného pre flexorové svaly a zadného pre extenzory. V tomto prípade vnútorná svalová priehradka, rozdelená na dva listy, tvorí dve steny vagíny neurovaskulárneho zväzku ramena.

Vlastná fascia predlaktia, ktorý je prípadom prvého rádu, vydáva intermuskulárne septa, čím rozdeľuje predlaktie na tri fasciálne priestory: povrchový, stredný a hlboký. Tieto fasciálne priestory majú tri zodpovedajúce bunkové štrbiny. Povrchový bunkový priestor sa nachádza pod fasciou prvej vrstvy svalov; stredná bunková trhlina sa rozprestiera medzi flexor ulnaris a hlbokým flexorom ruky, distálne táto bunková trhlina prechádza do hlbokého priestoru opísaného P. I. Pirogovom. Stredný bunkový priestor je spojený s ulnárnou oblasťou a so stredným bunkovým priestorom palmárneho povrchu ruky pozdĺž stredného nervu.

Nakoniec, ako uvádza V. V. Kovanov, “ fasciálne útvary by sa mali považovať za pružnú kostru ľudského tela, výrazne dopĺňa kostný skelet, ktorý, ako je známe, hrá podpornú úlohu.“ Pri detailnom popise tejto polohy môžeme povedať, že z funkčného hľadiska fascia hrá úlohu flexibilnej podpory tkaniva , najmä svaly. Všetky časti ohybnej ľudskej kostry sú postavené z rovnakých histologických prvkov – kolagénových a elastických vlákien – a líšia sa od seba iba kvantitatívnym obsahom a orientáciou vlákien. Pri aponeurózach majú vlákna spojivového tkaniva striktný smer a sú zoskupené do 3-4 vrstiev, vo fascii je výrazne menší počet vrstiev orientovaných kolagénových vlákien. Ak vezmeme do úvahy fasciu vrstvu po vrstve, potom povrchová fascia je príveskom podkožného tkaniva, sú v nich umiestnené safény a kožné nervy; Vnútorná fascia končatín je silná formácia spojivového tkaniva pokrývajúca svaly končatín.

BRUŠNÁ FAŠCIA

Na bruchu sú tri fascie: povrchová, vnútorná a priečna.

Povrchová fascia oddeľuje brušné svaly od podkožia v horných úsekoch a je slabo exprimovaný.

Vlastná fascia(fascia propria) tvorí tri platničky: povrchovú, strednú a hlbokú. Povrchová platňa pokrýva vonkajšiu stranu vonkajšieho šikmého svalu brucha a je najviac vyvinutá. V oblasti povrchového prstenca inguinálneho kanála tvoria vlákna spojivového tkaniva tejto platničky interpedunkulárne vlákna (fibrae intercrurales). Povrchová platnička, pripojená k vonkajšiemu okraju hrebeňa bedrovej kosti a k ​​inguinálnemu väzu, pokrýva semennú šnúru a pokračuje do fascie svalu, ktorý zdvíha semenník (fascia cremasterica). Stredné a hlboké taniere jeho vlastná fascia pokrýva prednú a zadnú časť vnútorného šikmého svalu brucha a je menej výrazná.

Transversalis fascia(fascia transversalis) pokrýva vnútorný povrch priečneho svalu a pod pupkom pokrýva zadný priamy brušný sval. Na úrovni spodnej hranice brucha sa pripája k inguinálnemu väzu a vnútornej pere hrebeňa bedrovej kosti. Priečna fascia lemuje prednú a bočnú stenu brušnej dutiny zvnútra a tvorí väčšinu intraabdominálnej fascie (fascia endoabdominalis). Mediálne, pri dolnom segmente bielej línie brucha, je spevnená pozdĺžne orientovanými zväzkami, ktoré tvoria takzvanú oporu bielej línie. Táto fascia, lemujúca vnútornú stranu brušnej steny podľa útvarov, ktoré pokrýva, dostáva špeciálne názvy (fascia diaphragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca).

Štruktúra prípadu fascie.

Povrchová fascia tvorí akési puzdro pre celé ľudské telo ako celok. Ich vlastná fascia tvorí puzdrá pre jednotlivé svaly a orgány. Kazuistický princíp štruktúry fasciálnych nádob je charakteristický pre fascie všetkých častí tela (trupu, hlavy a končatín) a orgánov brušnej, hrudnej a panvovej dutiny; osobitne podrobne vo vzťahu k končatinám ju študoval N. I. Pirogov.

Každá časť končatiny má niekoľko puzdier alebo fasciálnych vakov umiestnených okolo jednej kosti (na ramene a stehne) alebo dvoch (na predlaktí a dolnej časti nohy). Napríklad v proximálnej časti predlaktia je možné rozlíšiť 7-8 fasciálnych puzdier a v distálnej časti - 14.

Rozlišovať hlavný prípad (puzdro I. rádu), tvorené fasciou obiehajúcou okolo celej končatiny, a prípady druhého rádu , obsahujúci rôzne svaly, cievy a nervy. Teória N.I. Pirogova o štruktúre plášťa fascie končatín je dôležitá pre pochopenie šírenia hnisavých únikov, krvi počas krvácania, ako aj pre lokálnu (plášťovú) anestéziu.

Okrem prípadovej štruktúry fascie, v poslednej dobe myšlienka o fasciálne uzliny , ktoré plnia podpornú a obmedzujúcu úlohu. Podporná úloha je vyjadrená v spojení fasciálnych uzlín s kosťou alebo periosteom, vďaka čomu fascia prispieva k svalovej trakcii. Fasciálne uzliny posilňujú obaly krvných ciev a nervov, žliaz atď., čím podporujú prietok krvi a lymfy.

Reštriktívna úloha sa prejavuje v tom, že fasciálne uzliny ohraničujú niektoré fasciálne puzdrá od iných a oneskorujú pohyb hnisu, ktorý sa nerušene šíri, keď sú fasciálne uzliny zničené.

Rozlišujú sa faciálne uzly:

1) aponeurotické (bedrové);

2) fasciálne-bunkové;

3) zmiešané.

Tým, že fascia obklopuje svaly a oddeľuje ich od seba, podporuje ich izolovanú kontrakciu. Týmto spôsobom fascia oddeľuje a spája svaly. Podľa sily svalu sa zahusťuje fascia, ktorá ho pokrýva. Nad neurovaskulárnymi zväzkami sa fascia zahusťuje a vytvára šľachové oblúky.

Ku kostre je pripevnená hlboká fascia, ktorá tvorí obal orgánov, najmä vlastnú fasciu svalov medzisvalové prepážky alebo fasciálne uzliny. Za účasti týchto fascií sa budujú obaly neurovaskulárnych zväzkov. Tieto útvary, akoby pokračovali v kostre, slúžia ako opora pre orgány, svaly, cievy, nervy a sú medzičlánkom medzi vláknom a aponeurózami, preto ich možno považovať za mäkkú kostru ľudského tela.

Majú rovnaký význam bursae , bursae synoviales, nachádzajúce sa na rôznych miestach pod svalmi a šľachami, hlavne v blízkosti ich úponu. Niektoré z nich, ako je uvedené v artrológii, sa spájajú s kĺbovou dutinou. Na tých miestach, kde svalová šľacha mení svoj smer, vzniká tzv blokovať, trochlea, cez ktorú je šľacha prehodená, ako remeň cez kladku. Rozlišovať kostných blokov keď je šľacha prehodená cez kosti a povrch kosti je vystlaný chrupavkou a medzi kosťou a šľachou sa nachádza synoviálna burza a vláknité bloky tvorené fasciálnymi väzmi.

K pomocnému aparátu svalov patrí aj sezamské kosti ossa sesamoidea. Vznikajú v hrúbke šliach v miestach ich uchytenia ku kosti, kde je potrebné zvýšiť pákový efekt svalovej sily a tým zvýšiť moment jeho rotácie.

Praktický význam týchto zákonov:

Prítomnosť vaskulárneho fasciálneho puzdra by sa mala brať do úvahy počas operácie obnažovania ciev počas ich projekcie. Pri ligácii cievy nie je možné aplikovať ligatúru, kým sa neotvorí jej fasciálne puzdro.
Pri vykonávaní extraprojekčného prístupu k cievam končatiny je potrebné vziať do úvahy prítomnosť susednej steny medzi svalovým a vaskulárnym fasciálnym puzdrom. Keď je cieva zranená, okraje jej fasciálneho puzdra, otáčajúce sa dovnútra, môžu pomôcť spontánne zastaviť krvácanie.

Testovacie otázky k prednáške:

1. Všeobecné charakteristiky mäkkého rámu.

2. Klasifikácia brušnej fascie.

3. Všeobecná charakteristika distribúcie fasciálnych útvarov v ľudskom tele.

4. Základné vzorce rozmiestnenia fasciálnych útvarov v ľudských končatinách.