Spontánny prietok krvi. Čo je hlavný prietok krvi?
Z tohto článku sa dozviete, ako sa vykonáva ultrazvukové vyšetrenie ciev dolných končatín a komu je predpísaný postup. Čo možno diagnostikovať pomocou ultrazvuku.
Dátum uverejnenia článku: 06.11.2017
Dátum aktualizácie článku: 29.05.2019
Ultrazvuková dopplerografia je dopplerovský ultrazvuk. Táto diagnostická metóda, na rozdiel od iných metód vyšetrenia krvných ciev, je schopná ukázať rýchlosť prietoku krvi, čo umožňuje presne diagnostikovať závažnosť ochorenia, ktoré zhoršuje krvný obeh.
Pre všetky plavidlá sa tento postup vykonáva podľa rovnakého princípu - pomocou ultrazvukového senzora, ako každý ultrazvuk. Častejšie je tento postup potrebný na vyšetrenie žíl, menej často sa používa na vyšetrenie tepien.
Na toto vyšetrenie vás môžu poslať rôzni lekári: terapeut, flebológ, angiológ. Postup vykonáva špecialista na ultrazvuk.
Indikácie
Ultrazvukové vyšetrenie ciev nôh je predpísané na diagnostiku nasledujúcich chorôb:
- Flebeuryzma.
- Tromboflebitída.
- Ateroskleróza.
- Trombóza.
- Spazmus tepien nôh (angiospazmus).
- Arteriálne aneuryzmy (ich dilatácie).
- Obliterujúca endarteritída (zápalové ochorenie tepien, ktoré vedie k ich zúženiu).
- Arteriovenózne malformácie (patologické spojenia medzi tepnami a žilami).
Pre aké príznaky je predpísaný ultrazvukový ultrazvuk?
Pacienti sú na tento diagnostický postup odoslaní, ak majú podozrenie na cievne ochorenia nôh. Váš lekár môže nariadiť ultrazvukové vyšetrenie, ak spozorujete nasledujúce príznaky:
- opuch nôh;
- ťažkosť v nohách;
- častá bledosť, začervenanie, modré sfarbenie nôh;
- „husia koža“, necitlivosť v nohách;
- bolesť pri chôdzi menej ako 1000 metrov;
- kŕče v lýtkových svaloch;
- pavúčie žily, siete, vyčnievajúce žily;
- sklon k omrznutiu nôh, studeným chodidlám, aj keď sú teplé;
- vzhľad modrín na nohách aj po najmenšom údere alebo bez akéhokoľvek dôvodu.
Kedy je potrebný preventívny dopplerovský ultrazvuk?
Ak ste v ohrození, nechajte si preventívne urobiť dopplerovský ultrazvuk krvných ciev na nohách každých šesť mesiacov až rok. Náchylné na cievne ochorenia dolných končatín sú:
- ľudia s nadváhou;
- osoby zaoberajúce sa fyzickou prácou (nakladače, športovci);
- tí, ktorí v práci neustále veľa stoja alebo chodia (učitelia, ochrankári, kuriéri, čašníci, barmani);
- tí, ktorí už boli diagnostikovaní s aterosklerózou iných ciev;
- ľudia, ktorých priami príbuzní trpeli vaskulárnymi ochoreniami;
- osoby s cukrovkou;
- fajčiarov;
- ľudia starší ako 45 rokov;
- ženy počas tehotenstva a menopauzy;
- ženy, ktoré dlhodobo užívajú perorálnu antikoncepciu.
Príprava
Postup nevyžaduje žiadnu zložitú prípravu.
Jediná vec je, že vaše nohy musia byť čisté. Ak máte vzhľadom na svoje individuálne vlastnosti na nohách husté chĺpky, je vhodné si ich oholiť, aby sa lekárovi uľahčila práca.
V deň procedúry nepite alkohol, povzbudzujúce nápoje (káva, silný čaj, energetické nápoje), nevystavujte nohy fyzickej aktivite (nebehajte, nedvíhajte činky, nechoďte cvičiť). 2 hodiny pred ultrazvukovým vyšetrením ciev dolných končatín (aj iných ciev) nefajčiť. Na vyšetrenie je lepšie ísť ráno.
Na procedúru si prineste obrúsky alebo uterák, aby ste si nohy neskôr vysušili. Prineste si aj odporúčanie na ultrazvukové vyšetrenie od lekára a výsledky predchádzajúcich cievnych vyšetrení.
Ako prebieha výskum
Najprv si oslobodíte nohy od oblečenia.
Vyšetrenie sa bude vykonávať v stoji alebo v ľahu. Lekár aplikuje ultrazvukový gél a pohybuje ultrazvukovou sondou pozdĺž nôh.
Obraz vašich ciev sa zobrazí na monitore špecialistu. Bezprostredne počas procedúry analyzuje a zaznamenáva prijaté údaje.
Ak vás vyšetrujú v ľahu, lekár vám najskôr povie, aby ste si ľahli na brucho a zdvihli nohy na prsty. Alebo si môžete pod nohy položiť vankúš. V tejto polohe je pre odborníka najvhodnejšie vyšetrenie popliteálnych, peroneálnych, malých safénových a surových žíl, ako aj tepien zadnej plochy nôh. Potom budete vyzvaní, aby ste sa prevrátili na chrbát a mierne pokrčili kolená. V tejto polohe môže lekár preskúmať žily a tepny predného povrchu nôh.
Anatómia žíl nôh. Pre zväčšenie kliknite na fotografiu Počas ultrazvukového vyšetrenia na zistenie refluxu (reverzný výtok krvi) môže lekár vykonať špeciálne testy:
- Skúška kompresie. Končatina sa stlačí a posúdi sa prietok krvi v stlačených cievach.
- Valsalvov manéver. Budete požiadaní, aby ste sa nadýchli, privreli si nos a ústa a pri pokuse o výdych sa mierne namáhali. Ak existuje počiatočné štádium kŕčových žíl, počas tohto testu sa môže objaviť reflux.
Dopplerografia krvných ciev trvá celkovo asi 10-15 minút.
Na konci vyšetrenia si utriete nohy od zvyšného ultrazvukového gélu, oblečiete sa, vyzdvihnete výsledok a môžete ísť.
Čo ukazuje ultrazvukové vyšetrenie ciev nôh?
Pomocou dopplerografie dolných končatín môžete preskúmať nasledujúce cievy nôh:
Počas tohto diagnostického postupu môže lekár vidieť:
- tvar a umiestnenie krvných ciev;
- priemer lúmenu cievy;
- stav cievnych stien;
- stav arteriálnych a venóznych chlopní;
- rýchlosť prietoku krvi v nohách;
- prítomnosť refluxu (reverzný výtok krvi, ktorý sa často vyskytuje pri kŕčových žilách);
- prítomnosť krvných zrazenín;
- veľkosť, hustota a štruktúra krvnej zrazeniny, ak existuje;
- prítomnosť aterosklerotických plakov;
- prítomnosť arteriovenóznych malformácií (spojení medzi tepnami a žilami, ktoré by za normálnych okolností nemali existovať).
Ultrazvukové ultrazvukové štandardy, záver s vysvetlivkami
Žily musia byť priechodné, nie rozšírené a steny nezhrubnuté. Lúmeny tepien nie sú zúžené.
Všetky chlopne by mali byť zdravé, nemal by byť reflux.
Rýchlosť prietoku krvi vo femorálnej artérii je v priemere 100 cm / s, v tepnách nohy - 50 cm / s.
Aterosklerotické plaky a krvné zrazeniny v cievach by sa nemali zisťovať.
Normálne medzi cievami nie sú žiadne patologické spojenia.
Príklad normálneho ultrazvukového vyšetrenia žíl nôh a vysvetlenie k nemu
Záver: všetky žily na oboch stranách sú priechodné, stlačené, steny nie sú zhrubnuté, prietok krvi je fázový. Neboli identifikované žiadne intraluminálne štruktúry. Ventily sú konzistentné na všetkých úrovniach. Pri vykonávaní kompresných testov a Valsalvovho manévru nie sú žiadne patologické refluxy.
| Abstrakty zo záveru | Čo si myslia |
|---|---|
| Všetky žily na oboch stranách sú priechodné, stlačené, steny nie sú zhrubnuté. | Všetky žily na oboch stranách sú priechodné, čo znamená, že krv môže voľne prúdiť cez cievy. Kompresívne - to znamená, že nestratili svoj prirodzený tón, môžu sa stiahnuť. Steny nie sú zahustené - to naznačuje, že neexistujú žiadne zápalové alebo iné patologické procesy. |
| Prietok krvi je fázový. | Prúdenie krvi je fázické – rýchlejšie pri výdychu a pomalšie pri nádychu. Takto by to malo byť normálne. |
| Neboli identifikované žiadne intraluminálne štruktúry. | Neboli identifikované žiadne intraluminálne štruktúry - neexistujú žiadne aterosklerotické plaky, krvné zrazeniny alebo iné inklúzie, ktoré by tam nemali byť. |
| Ventily sú konzistentné na všetkých úrovniach. | Chlopne sú zdravé - to znamená, že vykonávajú svoje funkcie normálne a neumožňujú spätný tok krvi. |
| Pri vykonávaní kompresných testov a Valsalvovho manévru nie sú žiadne patologické refluxy. | Počas testov nie sú žiadne patologické refluxy - za žiadnych okolností sa krv nevypúšťa opačným smerom, čo naznačuje zdravý krvný obeh. |
Kontraindikácie
Dopplerografia ciev dolných končatín je absolútne bezpečný postup. Nemá žiadne vekové obmedzenia ani kontraindikácie.
Môže sa vykonávať s akoukoľvek frekvenciou a pre všetkých ľudí vrátane:
- deti v akomkoľvek veku;
- starší ľudia;
- ľudia s chronickými chorobami;
- pacienti s akútnymi zápalovými ochoreniami;
- tí, ktorí majú implantovaný kardiostimulátor (umôžu nasmerovať ultrazvukový senzor na nohy, ale nemôžu urobiť ultrazvuk orgánov hrudníka);
- tehotné a dojčiace ženy;
- tí, ktorí sú alergickí na kontrastné látky (v tomto prípade nie je možné vykonať napríklad angiografiu);
- ľudia s hmotnosťou nad 120 kg (ale nie je možné vykonať MRI u obéznych pacientov pomocou väčšiny strojov, pretože nie sú určené na takéto rozmery).
Jediné obmedzenie, ktoré možno povoliť, je alergia na ultrazvukový gél. Vyskytuje sa v ojedinelých prípadoch. A nie je to absolútna kontraindikácia diagnostiky. Alergickej reakcii sa dá vyhnúť výberom hypoalergénneho gélu, ktorý je pre vás ten pravý.
Gél na ultrazvuk Zhrnutie, výhody postupu
Dopplerografia ciev dolných končatín je absolútne bezbolestná diagnostická metóda. Nespôsobuje žiadne vedľajšie účinky a nemá žiadne kontraindikácie (okrem alergie na ultrazvukový gél). Ako ukazuje výskum vedcov, ultrazvukové vlny nespôsobujú telu žiadne škody, takže ultrazvuk krvných ciev nôh sa môže vykonávať pri akejkoľvek frekvencii.
Na rozdiel od MRI nemá ultrazvukové zobrazovanie žiadne obmedzenia týkajúce sa hmotnosti pacienta a môže sa vykonávať u ľudí s nainštalovaným kardiostimulátorom.
Tento postup je možné vykonať u pacientov s alergiou na kontrastné látky a iné lieky s obsahom jódu, čo sa nedá povedať o angiografii a kontrastnej venografii.
Medzi výhody patrí nízka cena. Dopplerovský ultrazvuk je výrazne lacnejší ako MRI, angiografia a venografia.
Medzi nepopierateľné výhody metódy patrí rýchlosť vykonávania. Ultrazvukové vyšetrenie sa vykoná maximálne do 15 minút. Napríklad magnetická rezonancia trvá najmenej pol hodiny.
Môžeme povedať, že dopplerovská sonografia je najoptimálnejšou metódou vyšetrenia ciev, ktorá dnes existuje. Spája vysokú presnosť, dostupné náklady, vysokú rýchlosť a takmer úplnú absenciu kontraindikácií.
5169 0
Ciele inštrumentálnej diagnostiky CVI.
- Posúdenie stavu hlbokých žíl, ich priechodnosti a funkcií chlopňového aparátu.
- Detekcia refluxu krvi cez ostiálne chlopne veľkej a malej safény.
- Stanovenie rozsahu poškodenia ventilového aparátu kmeňov safény, ako aj objasnenie znakov ich anatomickej štruktúry.
- Identifikácia a presná lokalizácia nedostatočných perforujúcich žíl.
Základom modernej diagnostiky CVI sú ultrazvukové metódy – Dopplerografia a angioscanning.
Dopplerovský ultrazvuk je založený na Dopplerovom efekte – zmene frekvencie zvukového signálu pri jeho odraze od pohybujúceho sa objektu (v tomto prípade od krviniek). Rozdiel medzi generovaným a odrazeným vlnením sa zaznamenáva vo forme zvukového alebo grafického signálu.
Vyšetrenie sa vykonáva v horizontálnej a vertikálnej polohe pacienta. Štandardné „okná“ pre štúdiu sú retromalleolárna oblasť (nachádzajú sa zadné tibiálne žily), podkolenná jamka (nachádzajú sa podkolenná a malá saféna) a horná tretina stehna (oblasť, kde sa nachádza femorálna a veľká saféna). sú umiestnené žily). Študuje sa spontánny a stimulovaný prietok krvi cez hlboké a safénové žily.
Spontánny (antegrádny) prietok krvi sa určuje v žilách veľkého kalibru. Jeho charakteristickým znakom je spojenie s dýchacími pohybmi hrudníka, takže jeho zvuk pripomína zvuk vetra, zosilňuje sa vo fáze výdychu a slabne pri nádychu. Stimulovaný venózny prietok krvi je potrebný na posúdenie funkcií ventilového aparátu hlavných žíl. Pri vyšetrovaní proximálne umiestnených ciev (femorálna a veľká saféna) sa používa Valsalvov manéver. U zdravých ľudí pri inhalácii žilový hluk slabne, v momente namáhania úplne zmizne a s následným výdychom sa prudko zintenzívni. Nedostatočnosť chlopní vyšetrovanej žily je indikovaná hlukom retrográdnej krvnej vlny, ktorá vzniká pri namáhaní pacienta.
Stav tibiálnych, popliteálnych a malých safénových žíl sa hodnotí pomocou proximálnych a distálnych kompresných testov. V prvom prípade sa vykoná manuálne stlačenie segmentu končatiny nad ultrazvukovým snímačom. To zvyšuje vnútrožilový tlak a v prípade chlopňovej nedostatočnosti sa zaznamená signál retrográdneho prietoku krvi. Počas testu distálnej kompresie je segment končatiny pod senzorom stlačený. To vedie najprv k objaveniu sa antegrádnej a po dekompresii retrográdnej krvnej vlny.
Ultrazvukové angioscanning umožňuje získať snímky vyšetrovaných žíl v reálnom čase. Hodnota štúdie sa zvyšuje pri súčasnom použití Dopplerovho ultrazvuku alebo farebných dopplerovských mapovacích módov. Štandardné „okná“ a vzorky na štúdium venózneho systému sú podobné tým, ktoré sú opísané vyššie. Retrográdny prietok krvi je určený obrátením zvukového alebo grafického dopplerovského signálu alebo zmenami farby prietoku krvi počas farebného mapovania.
Dnes je ultrazvuková angioscanning najinformatívnejšia diagnostická metóda, ktorá umožňuje vizualizáciu takmer celého žilového lôžka od žíl nohy až po dolnú dutú žilu. Výsledky štúdie umožňujú s vysokou mierou presnosti stanoviť príčinu chronickej žilovej nedostatočnosti detekciou následkov žilovej trombózy v hlbokých žilách (oklúzia žily alebo rekanalizácia jej lúmenu) alebo naopak nezmenená stena so zdravými ventilmi. Pri kŕčových žilách sa zisťuje rozsah spätného toku krvi pozdĺž kmeňov hlavných povrchových žíl. Ultrazvukové angioscanning navyše umožňuje spoľahlivo lokalizovať nedostatočne perforujúce žily (obr. 1), čo uľahčuje ich vyhľadávanie počas operácie.
Ryža. 1. Ultrazvukový angioscanogram pacienta s kŕčovými žilami. Nachádza sa nekompetentná perforujúca žila spájajúca hlbokú žilu s povrchovou žilou.
Rádionuklidová flebografia. Charakteristickým rysom tejto minimálne invazívnej štúdie je schopnosť získať informácie o zvláštnostiach fungovania venózneho lôžka dolných končatín. Štúdia sa vykonáva s pacientom vo vzpriamenej polohe. Po priložení turniketu na členky, zablokovanie lumen saphenóznych žíl, sa do žily dorza nohy vstrekne rádionuklid. Potom pacient začne rytmicky ohýbať a narovnávať nohu bez toho, aby zdvihol pätu z podpery. Táto imitácia chôdze „zapne“ svalovo-venóznu pumpu dolnej časti nohy a rádiofarmakum sa začne pohybovať hlbokými žilami. Detektor gama kamery zaznamenáva jeho pohyb (obr. 2), zaznamenáva perforujúci výtok do povrchových žíl, zóny retencie izotopov (segmenty s chlopňovou insuficienciou) alebo jeho absenciu (oblasti oklúzie). Rýchlosť evakuácie lieku z rôznych častí žilového riečiska má veľký diagnostický význam, čo umožňuje posúdiť rozsah poruchy venózneho odtoku v určitej oblasti.
Ryža. 2. Rádioizotopový fleboscintigram. Obrázok pacienta s oklúziou ilickej žily na ľavej strane. Odtok krvi z postihnutej končatiny cez kolaterály v suprapubickej oblasti sa uskutočňuje cez pravé iliakálne žily.
Röntgenová kontrastná venografia. Na jej vykonanie je potrebné zaviesť do hlavných žíl vo vode rozpustnú rádiokontrastnú látku. Táto metóda je považovaná za jednu z najinformatívnejších, ale zároveň pre pacienta dosť traumatizujúcu a nebezpečnú (alergické reakcie na kontrastnú látku, venózna trombóza, hematómy). Röntgenová flebografia poskytuje najucelenejší obraz o anatomických a morfologických vlastnostiach žilového riečiska, preto je stále nepostrádateľná pri plánovaní rekonštrukčných operácií na hlbokých žilách (plastika chlopní, transpozícia žíl a pod.) u pacientov s posttromboflebitickým ochorením. V prípade kŕčových žíl sa táto metóda výskumu v súčasnosti nepoužíva, pretože informácie získané z ultrazvukových a rádionuklidových štúdií sú dostatočné na určenie liečebnej stratégie pre pacienta.
Savelyev V.S.
Chirurgické ochorenia
Tieto informácie sú určené pre zdravotníckych a farmaceutických odborníkov. Pacienti by tieto informácie nemali používať ako lekárske rady alebo odporúčania.
Dopplerovská sonografia periférnych ciev. Časť 2.
N.F. Beresten, A.O. Tsypunov
Oddelenie klinickej fyziológie a funkčnej diagnostiky, RMAPO, Moskva, Rusko
IN Časti I Tento článok načrtol hlavné metodologické prístupy k štúdiu periférnych ciev, identifikoval hlavné kvantitatívne dopplerovské sonografické parametre prietoku krvi a vymenoval a demonštroval typy prietokov. IN Časť II Na základe vlastných údajov a literárnych zdrojov práca uvádza hlavné kvantitatívne ukazovatele prietoku krvi v rôznych cievach za normálnych podmienok a v patológii.
Výsledky vaskulárneho vyšetrenia sú normálne
Normálne je obrys stien ciev jasný, rovnomerný a lúmen je echo-negatívny. Priebeh hlavných tepien je rovný. Hrúbka intima-mediálneho komplexu nepresahuje 1 mm (podľa niektorých autorov - 1,1 mm). Dopplerografia ktorejkoľvek tepny normálne odhalí laminárny prietok krvi (obr. 1).
Znakom laminárneho prietoku krvi je prítomnosť „spektrálneho okna“. Treba poznamenať, že ak uhol medzi lúčom a prietokom krvi nie je presne korigovaný, „spektrálne okno“ môže chýbať aj pri laminárnom prietoku krvi. Dopplerografia artérií krku vytvára spektrum charakteristické pre tieto cievy. Pri vyšetrovaní tepien končatín sa odhalí hlavný typ prietoku krvi. Normálne sú steny žíl tenké, stena susediaca s tepnou nemusí byť vizualizovaná. V lúmeni žíl sa nezistia žiadne cudzie inklúzie, v žilách dolných končatín sú chlopne vizualizované vo forme tenkých štruktúr, ktoré oscilujú v čase s dýchaním. Prúdenie krvi v žilách je fázické, je synchronizované s fázami dýchacieho cyklu (obr. 2, 3). Pri vykonávaní dýchacieho testu na stehennej žile a pri vykonávaní kompresných testov na podkolennej žile by sa nemala zaznamenať retrográdna vlna trvajúca viac ako 1,5 sekundy. Nasledujú ukazovatele prietoku krvi v rôznych cievach u zdravých jedincov (tabuľka 1-6). Štandardné prístupy pre dopplerovskú sonografiu periférnych ciev sú uvedené v Obr.4.
Výsledky vaskulárneho vyšetrenia v patológii
Akútna arteriálna obštrukcia
Emboli. Na skenograme sa embólia javí ako hustá, okrúhla štruktúra. Lumen tepny nad a pod embóliou je homogénny, echo-negatívny a neobsahuje ďalšie inklúzie. Pri hodnotení pulzácie sa odhalí zvýšenie jej amplitúdy proximálne od embólie a jej absencia distálne od embólie. Dopplerografia pod embóliou odhalí zmenený hlavný prietok krvi alebo sa nezistí žiadny prietok krvi.
Trombóza. V lúmene tepny je vizualizovaná heterogénna echo štruktúra, orientovaná pozdĺž cievy. Steny postihnutej tepny sú zvyčajne zhutnené a majú zvýšenú echogenicitu. Dopplerografia odhaľuje hlavný zmenený alebo kolaterálny prietok krvi pod miestom oklúzie.
Chronické arteriálne stenózy a oklúzie
Aterosklerotická lézia tepny. Steny cievy postihnuté aterosklerotickým procesom sú zhutnené, majú zvýšenú echogenicitu a nerovnomerný vnútorný obrys. Pri významnej stenóze (60 %) pod miestom lézie sa na dopplerograme zaznamená hlavný zmenený typ prietoku krvi. Pri stenóze sa objavuje turbulentné prúdenie. V závislosti od tvaru spektra pri zaznamenávaní dopplerogramu nad ním sa rozlišujú nasledujúce stupne stenózy:
- 55-60% - na spektrograme - vyplnenie spektrálneho okna, maximálna rýchlosť sa nemení ani nezvyšuje;
- 60-75% - vyplnenie spektrálneho okna, zvýšenie maximálnej rýchlosti, rozšírenie obrysu obálky;
- 75-90% - vyplnenie spektrálneho okna, sploštenie rýchlostného profilu, zvýšenie LSC. Možnosť spätného toku;
- 80-90% - spektrum sa blíži k obdĺžnikovému tvaru. "Stenotická stena";
- > 90 % – spektrum sa blíži k obdĺžnikovému tvaru. Zníženie BSC je možné.
Pri oklúzii ateromatóznymi hmotami sa v lúmene postihnutej cievy odhalia svetlé, homogénne hmoty, obrys splýva s okolitými tkanivami. Dopplerogram pod úrovňou lézie odhaľuje kolaterálny typ prietoku krvi.
Aneuryzmy sa zisťujú skenovaním pozdĺž cievy. Rozdiel v priemere rozšírenej oblasti o viac ako 2-násobok (najmenej 5 mm) v porovnaní s proximálnou a distálnou časťou tepny poskytuje základ pre vznik aneuryzmatickej dilatácie.
Dopplerovské kritériá pre oklúziu artérií brachycefalického systému
Stenóza vnútornej krčnej tepny. Karotická dopplerografia s jednostrannou léziou odhaľuje výraznú asymetriu prietoku krvi v dôsledku jej poklesu na postihnutej strane. Pri stenóze sa zistí zvýšenie rýchlosti Vmax v dôsledku turbulencie prúdenia.
Oklúzia spoločnej krčnej tepny. Karotická dopplerografia odhaľuje nedostatočný prietok krvi v CCA a ICA na postihnutej strane.
Stenóza vertebrálnej artérie. Pri jednostrannej lézii sa zistí asymetria rýchlosti prietoku krvi viac ako 30%, pri obojstrannej lézii - pokles rýchlosti prietoku krvi pod 2-10 cm/sec.
Oklúzia vertebrálnej artérie. Nedostatok prietoku krvi v mieste.
Dopplerografické kritériá pre oklúziu tepien dolných končatín
Keď dopplerografia hodnotí stav artérií dolných končatín, analyzujú sa dopplerogramy získané v štyroch štandardných bodoch (projekcia Scarpovho trojuholníka, 1 priečny prst od stredu k stredu Pupartovho ligamenta, podkolennej jamky medzi stredným malleolom a Achillovou kosťou šľacha na chrbte nohy pozdĺž línie medzi 1 a 2 prstami) a regionálne ukazovatele tlaku (horná tretina stehna, dolná tretina stehna, horná tretina nohy, dolná tretina nohy).
Oklúzia terminálnej aorty. Kolaterálny prietok krvi sa zaznamenáva vo všetkých štandardných bodoch na oboch končatinách.
Oklúzia vonkajšej iliakálnej artérie. Kolaterálny prietok krvi sa zaznamenáva v štandardných bodoch na postihnutej strane.
Oklúzia femorálnej artérie v kombinácii s poškodením hlbokej artérie femuru. V prvom štandardnom bode na postihnutej strane sa zaznamená hlavný prietok krvi, v zvyšku - kolaterál.
Oklúzia popliteálnej artérie- v prvom bode je prietok krvi hlavný, v zvyšku - kolaterálny, zatiaľ čo RID na prvej a druhej manžete sa nemení, v zvyšku - prudko znížený (pozri. ryža. 4).
Keď sú postihnuté tepny nohy, prietok krvi sa nemení v prvom a druhom štandardnom bode, ale v treťom a štvrtom bode je kolaterálny. RID sa nemení na prvej až tretej manžete a prudko klesá na štvrtej.
Choroby periférnych žíl
Akútna okluzívna trombóza. V lúmene žily sa určujú malé husté, homogénne formácie, ktoré vyplňujú celý jej lúmen. Intenzita odrazu rôznych častí žily je rovnomerná. S plávajúcim trombom žíl dolných končatín je v lúmene žily jasná, hustá formácia, okolo ktorej zostáva voľná oblasť lúmenu žily. Horná časť trombu je vysoko reflexná a podlieha oscilačným pohybom. Na úrovni vrcholu trombu sa žila rozširuje v priemere.
Ventily v postihnutej žile nie sú detekované. Zrýchlený turbulentný prietok krvi sa zaznamenáva nad vrcholom trombu.
Valvulárna nedostatočnosť žíl dolných končatín. Pri vykonávaní testov (Valsalvov manéver pri vyšetrovaní femorálnych žíl a veľkej safény, kompresný test pri vyšetrovaní podkolenných žíl) sa zistí balóniková dilatácia žily pod chlopňou a zaznamená sa retrográdna vlna prietoku krvi pri. Dopplerovská sonografia. Za hemodynamicky významnú sa považuje retrográdna vlna trvajúca viac ako 1,5 sekundy (pozri obr. 5-8). Z praktického hľadiska bola vypracovaná klasifikácia hemodynamického významu retrográdneho prietoku krvi a zodpovedajúcej chlopňovej insuficiencie hlbokých žíl dolných končatín (tab. 7).
Posttrombotické ochorenie
Pri skenovaní cievy, ktorá je v štádiu rekanalizácie, sa odhalí zhrubnutie steny žily do 3 mm, jej obrys je nerovnomerný a lúmen je heterogénny. Pri vykonávaní testov sa nádoba rozširuje 2-3 krát. Dopplerografia odhaľuje monofázický prietok krvi ( ryža. 9). Pri vykonávaní testov sa zistí retrográdna vlna krvi.
Dopplerovskou sonografiou sme vyšetrili 734 pacientov vo veku 15 až 65 rokov (priemerný vek 27,5 roka). Klinická štúdia s použitím špeciálnej schémy odhalila príznaky vaskulárnej patológie u 118 (16%) ľudí. Pri skríningovom ultrazvukovom vyšetrení bola periférna vaskulárna patológia prvýkrát zistená u 490 (67 %) pacientov, z toho 146 (19 %) bolo podrobených dynamickému pozorovaniu a u 16 (2 %) osôb vyžadujúcich dodatočné vyšetrenie v angiológii. POLIKLINIKA.
Ryža. 1 Pozdĺžne skenovanie tepny. Hlavný typ prietoku krvi.
Ryža. 2 Štúdium prietoku krvi v žile pomocou farebného prietoku a pulznej dopplerografie.
Ryža. 3 Variant normálneho prietoku krvi v žile. Štúdia v pulznom Dopplerovom režime.
| Ryža. 4Štandardné prístupy pre dopplerovskú sonografiu periférnych ciev. Úrovne použitia kompresných manžiet pri meraní regionálneho SBP. | |
|
1 - oblúk aorty; 2, 3 - cievy krku: OSA, VSA, NSA, PA, JAV; 4 - podkľúčová tepna; 5 - cievy ramena: brachiálna artéria a žila; 6 - cievy predlaktia; 7 - cievy stehna: OBA, PBA, GBA, zodpovedajúce žily; 8 - popliteálna artéria a žila; 9 - zadná tibiálna artéria; 10 - chrbtová tepna nohy. MF1 - horná tretina stehna; |
Ryža. 5 Varianty hemodynamicky nevýznamného retrográdneho prietoku krvi v hlbokých žilách dolných končatín pri funkčných testoch. Trvanie retrográdneho prietoku je pri všetkých pozorovaniach kratšie ako 1 sekunda (normálny prietok krvi v žile je pod čiarou 0, retrográdny prietok krvi je nad čiarou 0).
Ryža. 6 Variant hemodynamicky nevýznamného retrográdneho prietoku krvi vo femorálnej žile počas záťažového testu [retrográdna vlna trvajúca 1,19 sekundy nad izolínou (H-1)].
Ryža. 7 Variant hemodynamicky významného retrográdneho prietoku krvi v hlbokých žilách dolných končatín (trvanie retrográdnej vlny viac ako 1,5 sekundy).
Ryža. 8 Variant hemodynamicky významného retrográdneho prietoku krvi v žilách dolných končatín (trvanie retrográdnej vlny viac ako 2,30 sekundy).
Ryža. 9 Prietok krvi v žile u pacienta po tromboflebitíde.
| stôl 1 Priemerná lineárna rýchlosť prietoku krvi pre rôzne vekové skupiny v cievach brachycefalického systému, cm/s, je normálna (podľa Yu.M. Nikitina, 1989). | ||||||
| Tepna | 20-29 rokov | 30-39 rokov | 40-48 rokov | 50-59 rokov | > 60 rokov | |
| Ľavá OCA | 31,7+1,3 | 25,6+0,5 | 25,4+0,7 | 23,9+0,5 | 17,7+0,6 | 18,5+1,1 |
| Správne OCA | 30,9+1,2 | 24,1+0,6 | 23,7+0,6 | 22,6+0,6 | 16,7+0,7 | 18,4+0,8 |
| Ľavý stavec | 18,4+1,1 | 13,8+0,8 | 13,2+0,5 | 12,5+0,9 | 13,4+0,8 | 12,2+0,9 |
| Pravý stavec | 17,3+1,2 | 13,9+0,9 | 13,5+0,6 | 12,4+0,7 | 14,5+0,8 | 11,5+0,8 |
| tabuľka 2 Ukazovatele lineárnej rýchlosti prietoku krvi, cm/s, u zdravých jedincov v závislosti od veku (podľa J. Mol, 1975). | |||||
| Vek, roky | Vsyst OSA | VoiastOCA | Vdiast2 OCA | Vsyst PA | Vsyst brachiálna tepna |
| Až 5 | 29-59 | 12-14 | 7-23 | 7-36 | 19-37 |
| Do 10 | 26-54 | 10-25 | 6-20 | 7-38 | 21-40 |
| Až do 20 | 27-55 | 8-21 | 5-16 | 6-30 | 26-50 |
| Až do 30 | 29-48 | 7-19 | 4-14 | 5-27 | 22-44 |
| Až 40 | 20-41 | 6-17 | 4-13 | 5-26 | 23-44 |
| Až 50 | 19-40 | 7-20 | 4-15 | 5-25 | 21-41 |
| Až 60 | 16-34 | 6-15 | 3-12 | 4-21 | 21-41 |
| >60 | 16-32 | 4-12 | 3-8 | 3-21 | 20-40 |
| Tabuľka 3 Indikátory prietoku krvi v hlavných tepnách hlavy a krku u prakticky zdravých jedincov. | |||||||
| Plavidlo | D, mm | Vps, cm/s | Ved, cm/s | TAMH, cm/s | TAV, cm/s | RI. | P.I. |
| 5,4+0,1 | 72,5+15,8 | 18,2+5,1 | 38,9+6,4 | 28,6+6,8 | 0,74+0,07 | 2,04+0,56 | |
| 4,2-6,9 | 50,1-104 | 9-36 | 15-46 | 15-51 | 0,6-0,87 | 1,1-3,5 | |
| 4,5+0,6 | 61,9+14,2 | 20.4+5,9 | 30,6+7,4 | 20,4+5,5 | 0,67+0,07 | 1,41+0,5 | |
| 3,0-6,3 | 32-100 | 9-35 | 14-45 | 9-35 | 0,5-0,84 | 0,8-2,82 | |
| 3,6+0,6 | 68,2+19,5 | 14+4,9 | 24,8+7,7 | 11,4+4,1 | 0,82+0,06 | 2,36+0,65 | |
| 2-6 | 37-105 | 6,0-27,7 | 12-43 | 5-26 | 0,62-0,93 | 1.15-3,95 | |
| 3,3+0,5 | 41,3+10,2 | 12,1+3,7 | 20,3+6,2 | 12,1+3,6 | 0,7+0,07 | 1,5+0,48 | |
| 1,9-4,4 | 20-61 | 6-27 | 12-42 | 6-21 | 0,56-0,86 | 0,6-3 | |
| Tabuľka 4 Priemerná rýchlosť prietoku krvi v tepnách dolných končatín získaná počas vyšetrenia zdravých dobrovoľníkov. | |
| Plavidlo | Špičková systolická rýchlosť, cm/s, (odchýlka) |
| Vonkajšie iliakálne | 96(13) |
| Proximálny segment spoločnej stehennej kosti | 89(16) |
| Distálny segment spoločnej stehennej kosti | 71(15) |
| Hlboký femorálny | 64(15) |
| Proximálny segment povrchovej stehennej kosti | 73(10) |
| Stredný segment povrchovej stehennej kosti | 74(13) |
| Distálny segment povrchovej stehennej kosti | 56(12) |
| Proximálny segment popliteálnej artérie | 53(9) |
| Distálny segment popliteálnej artérie | 53(24) |
| Proximálny segment prednej tibiálnej artérie | 40(7) |
| Distálny segment prednej tibiálnej artérie | 56(20) |
| Proximálny segment zadnej tibiálnej artérie | 42(14) |
| Distálny segment zadnej tibiálnej artérie | 48(23) |
| Tabuľka 5 Parametre pre kvantitatívne hodnotenie dopplerogramov tepien dolných končatín sú v norme. | |||||
| Tepna | Vpeak(+) | Vpeak (-) | Vmean | Tas | Tas(-) |
| Všeobecný femorálny | 52,8+15,7 | 130,7+5,7 | 9,0+3,7 | 0,11+0,01 | 0,16+0,03 |
| popliteal | 32,3+6,5 | 11,4+4,1 | 4,1+1,3 | 0,10+0,01 | 0,14+0,03 |
| Zadná holenná kosť | 20,4+6,5 | 7,1+2,5 | 2,2+0,9 | 0,13+0,03 | 0,13+0,03 |
| Tabuľka 6 Indikátory IRSD a RID. | ||
| Úroveň manžety | IRSC, % | RID |
| Distálna povrchová femorálna artéria | 118,95-0,83 | 1,19 |
| Distálna časť hlbokej stehennej tepny | 116,79-0,74 | 1,17 |
| Podkolenná tepna | 120,52-0,98 | 1,21 |
| Distálna predná tibiálna artéria | 106,21-1,33 | 1,06 |
| Distálna zadná tibiálna artéria | 107,23-1,33 | 1,07 |
| Tabuľka 7 Hemodynamický význam retrográdneho prietoku krvi pri štúdiu hlbokých žíl dolných končatín. | ||
| stupňa | Charakteristika hemodynamického významu | Známky |
| N-0 | Žiadna ventilová nedostatočnosť | Pri vykonávaní testov na dopplerograme neexistuje retrográdny prúd |
| N-1 | Hemodynamicky nevýznamné zlyhanie. Chirurgická korekcia nie je indikovaná | Pri vykonávaní testov sa zaznamenáva retrográdny prietok krvi v trvaní najviac 1,5 sekundy (obr. 5, 6) |
| N-2 | Hemodynamicky významná chlopňová insuficiencia. Je indikovaná chirurgická korekcia | Trvanie retrográdnej vlny > 1,5 s (obr. 7.8) |
Záver
Na záver konštatujeme, že ultrazvukové skenery od spoločnosti Madison spĺňajú požiadavky na skríningové vyšetrenia pacientov s periférnou vaskulárnou patológiou. Najvhodnejšie sú pre oddelenia funkčnej diagnostiky, najmä na ambulantnej úrovni, kde sa sústreďujú hlavné prúdy primárnych vyšetrení obyvateľstva našej krajiny.
Literatúra
Nepríjemné pocity v nohách nás skôr či neskôr prinútia navštíviť lekára, aby sme zistili príčiny opuchov, bolestí, tiaže a nočných kŕčov. V každom prípade nás okrem vyšetrenia žiadajú podrobiť sa testu uzdičky dolných končatín. O aký zákrok ide a aké ochorenia sa s jeho pomocou dajú diagnostikovať?
Čo je ultrazvuk a čo sa s jeho pomocou študuje?
Ultrazvuková dopplerografia je skratka pre názov jednej z najinformatívnejších metód na štúdium krvného obehu v cievach - Dopplerov ultrazvuk. Jeho pohodlie a rýchlosť spolu s absenciou vekových a špeciálnych kontraindikácií z neho robia „zlatý štandard“ v diagnostike cievnych ochorení.
Postup ultrazvukového vyšetrenia sa vykonáva v reálnom čase. S jeho pomocou dostane odborník zvukové, grafické a kvantitatívne informácie o prietoku krvi v žilovom aparáte nôh v priebehu 15-20 minút.
Nasledujúce sú predmetom výskumu:
- Väčšie a menšie safény;
- Dolnú dutú žilu;
- iliakálne žily;
- Femorálna žila;
- Hlboké žily nohy;
- Popliteálna žila.
Pri ultrazvukovom vyšetrení dolných končatín sa hodnotia najdôležitejšie parametre stavu cievnych stien, žilových chlopní a priechodnosť samotných ciev:
- Prítomnosť zapálených oblastí, krvných zrazenín, aterosklerotických plakov;
- Štrukturálne patológie - tortuozita, zalomenia, jazvy;
- Závažnosť cievnych kŕčov.
Počas štúdie sa hodnotia aj kompenzačné schopnosti prietoku krvi.
Kedy je potrebná dopplerovská štúdia?
Oneskorené problémy s krvným obehom sa prejavujú v tej či onej miere závažnými príznakmi. Mali by ste sa ponáhľať k lekárovi, ak začnete pociťovať ťažkosti s obúvaním topánok a vaša chôdza stráca ľahkosť. Tu sú hlavné znaky, podľa ktorých môžete nezávisle určiť pravdepodobnosť, že máte poruchu:
- Mierny opuch chodidiel a členkových kĺbov, ktorý sa objaví večer a úplne zmizne do rána;
- Nepohodlie pri pohybe - ťažkosť, bolesť, rýchla únava nôh;
- Konvulzívne zášklby nôh počas spánku;
- Rýchle zmrazenie nôh pri najmenšom poklese teploty vzduchu;
- Zastavenie rastu vlasov na nohách a stehnách;
- Pocit mravčenia kože.
Ak sa pri objavení týchto príznakov neporadíte s lekárom, situácia sa v budúcnosti len zhorší: objavia sa kŕčové uzliny, zápaly postihnutých ciev a v dôsledku toho sa objavia trofické vredy, ktoré už ohrozujú invaliditu.
Cievne ochorenia diagnostikované pomocou Dopplerovho ultrazvuku
Keďže tento typ štúdie je jedným z najinformatívnejších, lekár môže na základe jeho výsledkov stanoviť jednu z nasledujúcich diagnóz:
Ktorákoľvek z diagnóz si vyžaduje čo najvážnejšiu liečbu a okamžité začatie liečby, keďže uvedené ochorenia sa samé o sebe vyliečiť nedajú, ich priebeh len progreduje a časom spôsobuje ťažké následky až úplnú invaliditu, v niektorých prípadoch až smrť.
Ako sa vykonáva Dopplerovská štúdia?
Zákrok si nevyžaduje predbežnú prípravu pacientov: nie je potrebné dodržiavať žiadnu diétu ani užívať iné lieky ako tie, ktoré zvyčajne užívate na liečbu existujúcich ochorení.
Keď prídete na vyšetrenie, musíte odstrániť všetky šperky a iné kovové predmety a poskytnúť lekárovi prístup k nohám a stehnám. Ultrazvukový diagnostický lekár vás požiada, aby ste si ľahli na pohovku a na senzor prístroja naniesli špeciálny gél. Práve senzor zachytí a prenesie všetky signály o patologických zmenách ciev nôh na monitor.
Gél zlepšuje nielen kĺzavosť senzora po pokožke, ale aj rýchlosť prenosu údajov získaných ako výsledok štúdie.
Po dokončení vyšetrenia v ležiacej polohe vás lekár požiada, aby ste sa postavili na podlahu a pokračovali v štúdiu stavu krvných ciev, aby ste získali ďalšie informácie o podozrení na patológiu.
Normálne hodnoty pre ultrazvukové vyšetrenie dolných končatín
Pokúsme sa pochopiť výsledky štúdie dolných tepien: VSD má svoje vlastné normálne hodnoty, s ktorými stačí porovnať svoj vlastný výsledok.
Digitálne hodnoty
- ABI (členkovo-brachiálny komplex) - pomer krvného tlaku v členku k tlaku v ramene. Norma je 0,9 a viac. Indikátor 0,7-0,9 označuje tepny a 0,3 je kritická hodnota;
- Limit v stehennej tepne - 1 m / s;
- Maximálna rýchlosť prietoku krvi v dolnej časti nohy je 0,5 m/s;
- Femorálna artéria: index odporu - 1 m / s a viac;
- Tibiálna artéria: pulzačný index - 1,8 m/s a vyšší.
Typy prietoku krvi
Môžu byť označené nasledovne: turbulentné, hlavné alebo kolaterálne.
Turbulentný prietok krvi je fixovaný v miestach neúplnej vazokonstrikcie.
Hlavný prietok krvi je názov pre všetky veľké cievy - napríklad femorálne a brachiálne artérie. Poznámka „hlavný zmenený prietok krvi“ označuje prítomnosť stenózy nad miestom štúdie.
Kolaterálny prietok krvi je registrovaná pod miestami, kde je úplná absencia krvného obehu.
Prítomnosť centrálneho venózneho katétra môže spôsobiť hlboký žilový trombus hornej končatiny (DVT). Ultrazvuk žíl horných končatín v režime skenovania, kompresie a Dopplera je bezpečnou a spoľahlivou metódou diagnostiky hlbokej žilovej trombózy.
Ryža. 1. Pozdĺžny rez pravou brachiálnou žilou (RT BRACH V). Všimnite si významnú dĺžku dvojitej žily v oblasti blízko axilárnej oblasti (šípka).
Povrchový venózny systém VC predstavujú dva hlavné kmene: laterálna saféna (vena cefalica), prebiehajúca pozdĺž radiálnej strany ramena, a stredná saféna (vena basilica), prebiehajúca pozdĺž ulnárneho povrchu (pozri obr. 2). Tieto žily sa anastomizujú v oblasti lakťa pomocou strednej žily lakťa (V. intermediacubiti). Mediálna saféna prebieha po vnútornej ploche predlaktia, pozdĺž m. Flexor carpi ulnaris, z ruky do podpazušia, kde sa vlieva do axilárnej žily. Charakteristickým znakom strednej safény je, že na hranici dolnej a strednej tretiny ramena preniká z podkožnej polohy do hlbokej fascie ramena. Laterálna saféna vychádza z vonkajšieho povrchu ruky, pokračuje po vonkajšom povrchu predlaktia a ramena, na úrovni laterálnej strany bicepsu a v hornej tretine ramena sa vlieva do brachiálnej žily. Ostatné žilové kanály z oblasti ramien a laterálnej časti hrudníka ústia do axilárnej žily. Po prechode prvého rebra pokračuje axilárna žila ako podkľúčová žila. Podkľúčová žila sa spája s vnútornou jugulárnou žilou a vytvára brachiocefalickú žilu. Pravá a ľavá brachiocefalická žila sa spájajú a vytvárajú hornú dutú žilu, ktorá potom odteká do pravej predsiene (pozri obrázok 3).
Ryža. 2. Anatómia povrchových žíl hornej končatiny.
Ryža. 3. Anatómia žíl horného ramenného pletenca. Vzhľadom na ich blízkosť k pravej predsieni je v týchto žilách nevyhnutné neustále sledovanie srdcovej fazicity prietoku krvi.
Dôležitým znakom, ktorý odlišuje hlboké žily od povrchových, je, že prvé prebiehajú paralelne s príslušnými tepnami (pozri obr. 4A, B). Povrchové žily prebiehajú nezávisle od arteriálneho systému.
Ryža. 4.(A) Pozdĺžny rez ľavej brachiálnej tepny a žily. Skutočnosť, že tepna a žila prebiehajú spolu, naznačuje, že patria do hlbokého žilového systému. (B) Pozdĺžny rez strednou časťou ramena. Brachiálna artéria iného pacienta s dvoma susednými žilami. Zdvojenie žíl spôsobuje ťažkosti pri diagnostikovaní trombózy. Identifikácia jednej stlačenej žily v blízkosti tepny môže skryť prítomnosť zrazeniny v inej žile.
Perforujúce žily prechádzajú medzi povrchovým a hlbokým žilovým systémom predlaktia a nadlaktia a tvoria dôležité kolaterálne cesty v prítomnosti trombózy. Pri absencii trombózy zvyčajne nie sú viditeľné, pretože sú príliš malé, ale tieto žily môžu zväčšiť priemer, keď sa používajú na odvádzanie krvi z uzavretej cievy (pozri obrázok 5).
Ryža. 5. V tejto brachiálnej žile, čiastočne uzavretej trombom (šípka), je viditeľný pásik periférneho katétra (PC). Dilatovaná perforátorová žila (modrá) sa pripája k brachiálnej žile, čím sa obnovuje prietok krvi do postihnutej oblasti (červená).
Znakom žíl VC je prítomnosť ventilov v ich lúmene. Pri periférnom pohybe je zrejmé, že umiestnenie prvej chlopne sa pomerne často mení, ale zvyčajne sa nachádza v proximálnej brachiálnej žile. Chlopňové cípy by mali byť tenké a pohybovať sa v závislosti od smeru prietoku krvi. Chlopňové cípy by mali byť relatívne echogénne (pozri obr. 6).
Ryža. 6. Normálne chlopne v žilách. Venujte pozornosť tenkým letákom, ktoré sú v tejto fáze prietoku krvi v otvorenej polohe. Všimnite si anechoický priestor mimo chlopne bez trombu (šípky).
TECHNIKA SKENOVANIA
Ultrazvukové vyšetrenie žíl VC na prítomnosť DVT je založené na podobných princípoch, ktoré sa používajú pri venóznom vyšetrení dolných končatín: skenovanie, kompresia a dopplerovská sonografia.
Vyšetrenie sa zvyčajne vykonáva s pacientom v horizontálnej polohe a ramenom v neutrálnej anatomickej polohe. Rameno by malo byť čiastočne abdukované, aby bolo možné vyšetriť axilárnu žilu. Ak je rameno úplne abdukované, axilárna žila môže skolabovať, keď prechádza medzi kľúčnou kosťou a prvým rebrom.
Na vykonanie vyšetrenia sa používa lineárny snímač. Frekvencia prevodníka medzi 7 a 12 MHz je normálna na začiatku vyšetrenia, pretože poskytuje dostatočnú hĺbku prieniku, najmä pre veľké a opuchnuté ruky. Vysokofrekvenčný menič možno použiť na povrchové žily alebo tenké ramená. Je dôležité zabezpečiť, aby bol Doppler nastavený na pomalšiu rýchlosť prietoku krvi, ktorá je typická pre žily.
Na celom ramene a krku, pre povrchové a hlboké žily, sa používa štandardný postup kompresie ciev (pozri obrázok 7). Túto metódu však nemožno použiť na podkľúčové a centrálne žily vzhľadom na ich anatomické umiestnenie.
Ryža. 7. Priečny rez ciev hornej končatiny pod pazuchou. Na obrázku vľavo je jasne viditeľná axilárna a stredná saféna ramena (V). Vpravo je po stlačení viditeľná len tepna (A). Žily sa podrobia kompresii, kým lúmen úplne nezmizne, čím sa účinne eliminuje prítomnosť krvnej zrazeniny.
Trombus možno vidieť priamo v lúmene žily. Má vzhľad echogénneho konglomerátu pripevneného k cievnej stene. Ľahký tlak na snímač vedie k stlačeniu lúmenu normálnej žily, ku ktorému nedochádza, ak je v ňom trombus. Kompresia by mala byť ľahká, pretože čerstvé krvné zrazeniny majú mäkkú a rôsolovitú štruktúru. Silný tlak môže spôsobiť stupeň stlačenia, ktorý bude chybne indikovať priechodnosť cievy. Kompresia by sa mala vykonávať v priečnom reze, pretože ak sa vykonáva v pozdĺžnom reze, zablokovaná žila môže zmiznúť v dôsledku jej predĺženia za rovinu skenovania, a nie v dôsledku kompresie. Ďalším dôvodom pre skenovanie prierezu je schopnosť presnejšie identifikovať párové žily.
Farebný Doppler je účinná adjuvantná metóda na potvrdenie priechodnosti žíl. Celý široký lúmen žily by mal byť úplne označený farbou (pozri obr. 8). Pri farebnom Dopplerovom skenovaní je zaznamenané fyziologické kolísanie v smere prietoku krvi vo veľkých centrálnych žilách. V dôsledku kontrakcie pravej predsiene nasleduje a-vlna späť do žilového lôžka, čo spôsobuje dočasné zvrátenie prietoku krvi. Ak zmrazená snímka ukazuje krátky moment prechodu spätnej a-vlny, tento súbor by sa nemal archivovať.
Ryža. 8. Pozdĺžny rez krčnej žily. Dutina tejto žily je úplne natretá farbou, s vylúčením prítomnosti krvnej zrazeniny.
Na zvýšenie farebného signálu v žilách s pomalým prietokom krvi alebo v žilách so zúženým lúmenom možno pacienta požiadať, aby vykonal Valsalvov manéver. Hlboký nádych zvyšuje vnútrohrudný tlak, ktorý obmedzuje návrat venóznej krvi do srdca, spôsobuje pokles srdcového výdaja, čo vedie k dočasnej stagnácii venóznej krvi na periférii.
Následne je pacient požiadaný, aby vydýchol a zovrel ruku v päsť. Kompresia sa aplikuje aj na cievy predlaktia. Kompresia musí byť rýchla a dostatočná na pretlačenie krvi cez žily. V dôsledku toho sa do žilového systému vracia ďalšia krv, čo povedie k zvýšeniu prijatého dopplerovského signálu. Pri vykonávaní dopplerovského vyšetrenia vo veľkých žilách sa môže vyskytnúť aliasing - efekt, keď je farebná škála prístroja nastavená na rozsah rýchlosti, ktorý nezodpovedá rýchlosti prietoku krvi vo vyšetrovaných žilách.
To má za následok nežiaduce oblasti Dopplerovej zmeny farby (pozri obrázok 9). Pri nastavení zariadenia na zaznamenávanie prietoku krvi v cieve pri vyššej rýchlosti môžete zistiť, že nedochádza k vizualizácii pomalého laminárneho prietoku krvi pozdĺž steny (pozri obr. 10). Takýto obraz môže byť nesprávne interpretovaný; musíte si dať pozor, aby ste si tento artefakt nepomýlili so zrazeninou pripevnenou na stene.
Ryža. 9. Pozdĺžny obraz brachiálnej žily s Dopplerovou farebnou škálou upravenou na nižší rozsah rýchlostnej stupnice ako v žile. Všimnite si zmenu farby v strede cievy, je to spôsobené aliasingovým efektom, ktorý by sa nemal zamieňať so zmenou smeru prietoku krvi.
Ryža. 10. Farebný dopplerovský obraz brachiálnej žily s farebnou škálou upravenou na vyšší rozsah rýchlostnej škály. Upozorňujeme, že farebne je označený iba centrálny segment s vysokou rýchlosťou prietoku krvi, ktorý prechádza stredom cievy. Oblasť pozdĺž stien NIE JE nakreslená (šípky), ide o artefakt, ktorý by sa nemal zamieňať s krvnou zrazeninou pri stenách.
Profil prietoku krvi v spektrálnom Dopplerovom režime môže mať veľkú diagnostickú hodnotu pri štúdiu žíl horných končatín. Vzhľadom na skutočnosť, že žily VC sú umiestnené blízko srdca, registrácia výraznej fázovosti prietoku krvi s priebehom ASVD je normálna. Prítomnosť výrazného fázovania prietoku krvi nás presviedča, že priechodnosť kanála medzi bodom dopplerovského pozorovania a pravou predsieňou je uspokojivá. Jeho absencia naopak naznačuje prítomnosť trombu v centrálnych žilách, ktorý nemusí byť vizualizovaný kvôli anatomickým vlastnostiam (prítomnosť pľúcnych a kostných štruktúr, ktoré bránia jeho vizualizácii).
Ryža. jedenásť. Vyšetrenie jugulárnej žily pomocou spektrálnej dopplerovskej sonografie. Krivka zodpovedá srdcovému cyklu, najmä aktivite v pravej predsieni. Počas predsieňovej kontrakcie dochádza ku krátkemu spätnému toku, vlne A, po ktorej nasleduje rýchly antegrádny tok do prázdnej pravej predsiene. Pri naplnení pravej predsiene sa prietok krvi spomalí, zaznamená sa vlna S. Následne sa otvorí trikuspidálna chlopňa a antegrádny tok krvi naplní pravú komoru vysokou rýchlosťou, ktorá sa označuje ako vlna D. Potom sa rýchlosť prietoku krvi znižuje, kým sa komora úplne nenaplní: D-vlna. Vizualizácia tejto krivky zabezpečuje priechodnosť kanála medzi pozorovacím bodom a pravou predsieňou.
ŽILOVÁ TROMBÓZA HORNEJ KONČATINY A KRČNEJ ŽILY
Princípy, ktoré sa používajú na hodnotenie DVT dolných končatín, platia podobne pre žily hornej končatiny a krku. Nedostatočná redukcia lúmenu počas kompresie žíl ramena a krku a/alebo absencia prietoku pri farebnom alebo silovom dopplerovi sú diagnostickými kritériami trombózy (pozri obr. 12). Väčšie, bližšie umiestnené žily, ako sú axilárne a podkľúčové žily, nie sú náchylné na kompresiu kvôli ich umiestneniu; Preto diagnóza trombózy v týchto cievach závisí od starostlivého vyšetrenia pomocou Dopplera. Medzi nepriame príznaky trombózy patrí strata vibrácie žilovej steny, ktorá je spojená s fázami dýchania a srdcovej frekvencie, čo naznačuje proximálnu oklúziu žily; Takéto príznaky sú dôležité pri podozrení na možnú diagnózu trombózy centrálnej žily (brachiocefalická alebo horná dutá žila). Fáziu spojenú s dýchaním a periodicitou srdcovej frekvencie možno zmeniť požiadaním pacienta, aby sa zhlboka nadýchol, zadržal dych alebo vykonal Valsalvov manéver. Neprítomnosť vlny antegrádneho prietoku krvi po výdychu počas Valsalvovho manévru naznačuje prítomnosť trombu v centrálnej žile. Porovnanie s prietokom krvi na opačnej strane môže pomôcť určiť úroveň trombózy.
Ryža. 12. Priečny rez ciev v blízkosti ľavej axily. Obraz axilárnej žily, ktorý nepodliehal kompresii, ukazuje echogénne formácie. Počas stláčania (šípka) sa steny nemôžu zbiehať kvôli zablokovaniu krvnou zrazeninou. Ale napriek tomu, že ide o relatívne čerstvý trombus, podlieha čiastočnej kompresii.
DIAGNOSTIKA hlbokej žilovej trombózy
Lumen normálnej žily je anechoický a na farebnom Dopplerovom obrázku by mal byť úplne zatienený, najmä keď sa prietok krvi zvýši. Trombus je vizualizovaný ako imobilný echogénny materiál v lúmene cievy (pozri obr. 13). Farebný doppler ukazuje nedostatočný prietok krvi v postihnutej oblasti (pozri obr. 14). Napriek tomu, že novovytvorený trombus je pomerne hypoechogénny, počas vývoja ega sa zvyšuje echogenicita. Okrem toho je čerstvá krvná zrazenina charakterizovaná rozšírením žily, ktorá sa v porovnaní s normou stáva viac zaobleným tvarom. Prístroj je ideálny na diagnostiku. i>
Ryža. 13. Obrázok saphenóznej strednej žily pravého ramena. Všimnite si relatívne rozšírený lúmen vyplnený echogénnym trombom (šípky).
Čerstvý trombus nepriľne tesne k cievnej stene, takže na farebnom Dopplerovom obrázku môžete vidieť prietok krvi po obvode zrazeniny (pozri obr. 14). Starší trombus sa stáva echogénnejším, tesne priľne k stene cievy a stáva sa organizovanejším a vláknitejším, čo spôsobuje, že žila sa stáva relatívne malou echogénnou štruktúrou, ktorú je ťažké odhaliť. Je bežné, že sa trombus rozšíri na jednu zo stien žily, čo vedie k výskytu asymetrickej farebnej výplne lúmenu cievy počas farebného dopplerovského mapovania. U pacientov s chronickou trombózou môže nový trombus prekrývať predchádzajúci a v lúmene cievy je možné vidieť masu rôznej echogenicity (pozri obr. 15).
Ryža. 14.(A) Relatívne čerstvý hypoechogénny trombus v lúmene vena subclavia. Viditeľná je však prítomnosť prietoku krvi, ktorý prechádza medzi trombom a stenou cievy (šípka). Najlepší spôsob, ako skontrolovať tento príznak, je pri výdychu, počas Valsvalvovho manévru alebo pomocou kompresie cievnej steny. (B) Okraj trombu je definovaný ako defekt plnenia v lúmene vena subclavia (šípka). Všimnite si tiež, ako je na farebnom Dopplerovom obrázku oblasť okolo trombu vyplnená farbou.
Ryža. 15. V tejto žile je trombus (kučeravá ortéza). Venujte pozornosť zmiešanej echostruktúre spojenej s vrstvením čerstvých krvných zrazenín na predchádzajúce.
Zvyčajne je krv v cieve anechoická. Jednotlivé červené krvinky (E) sú príliš malé na to, aby odrážali ultrazvukovú vlnu. Za určitých podmienok sa však E môžu držať spolu. Takéto E skupiny sa nazývajú „erytrocytový mincový stĺpec“ (pozri obr. 16). Medzi príčiny, ktoré vedú k jeho vzniku, patria infekcie, mnohopočetný myelóm, cukrovka, rakovina a tehotenstvo. „Mincový stĺpec červených krviniek“ sa stáva pomerne veľkou prekážkou a odráža ultrazvukové vlny, v dôsledku čoho pri ultrazvukovom vyšetrení pozorujeme prítomnosť echo-pozitívnych inklúzií v lúmene cievy. Takéto inklúzie sú častejšie pozorované v oblastiach s pomalým prietokom krvi, najmä v dutine za chlopňovými cípmi cievy (pozri obr. 17). Ak pri stláčaní nádoby v oblasti ventilu pozorujeme mierny posun tohto konglomerátu, môžeme polemizovať o „vytváraní stĺpcov mincí“. Ak sa však echogénny materiál po stlačení nepohybuje, diagnostikuje sa skoré štádium tvorby trombu (pozri obrázok 18).
Ryža. 16. Mikrosnímka červených krviniek. Venujte pozornosť niekoľkým skupinám dedičov, ktoré sa po spojení tvarom podobajú na záchranné kolesá. Keď sú zoskupené, môžu odrážať ultrazvukové vlny, čo umožňuje vizualizáciu netrombovanej krvi (zväčšenie × 30).
Ryža. 17. Ventilové letáky v žile. Všimnite si, že za hlbším letákom (šípka) je echogénny materiál. S kompresiou bolo ľahké sa ho zbaviť. Tento príznak naznačuje tvorbu „stĺpca červených krviniek“ v oblasti pomalého prietoku krvi.
Ryža. 18. Ventilové letáky v žile. Všimnite si, že za hlbokým letákom aj za ním (šípky) je echogénny materiál. Nebolo možné sa ho zbaviť pomocou kompresie. Ide o čerstvý trombus, ktorý sa začína vytvárať za chlopňou a šíri sa pozdĺž steny cievy.
SYMPTÓMY DETEKOVANÉ SPECTRÁLNYM DOPPLEROM
Spontánny prietok krvi a dýchacie výkyvy
Ryža. 19. Spektrálne dopplerovské zobrazenie rozšírenej žily ukazuje relatívne malý prietok krvi počas zadržiavania dychu počas Valsalvovho manévru. Pri výdychu však dochádza k miernemu zvýšeniu antegrádneho prietoku, čo naznačuje prítomnosť trombózy v centrálnej žile. Všimnite si tiež, že neexistuje žiadna synchronizácia so srdcovým cyklom.
Kompresia
Normálny venózny prietok krvi je pomalý. Kvalitu jeho zobrazenia na dopplerovskom obraze je možné zlepšiť použitím kompresie distálne od miesta vyšetrenia (pozri obr. 20). V normálnom venóznom systéme dochádza po stlačení k rýchlemu vzostupu a poklesu rýchlosti krvi, zatiaľ čo v prítomnosti trombu bude len malá alebo žiadna odozva na stlačenie (pozri obr. 21). Kompresia by mala byť mierna, pretože existuje riziko uvoľnenia čerstvých krehkých trombov, čo môže viesť k pľúcnej embólii. Riziko jeho výskytu je však malé a správ o takýchto prípadoch je málo.
Ryža. 20. Pozdĺžny rez normálnej intaktnej brachiálnej žily. Spektrálny Dopplerov obraz ukazuje relatívne laminárne prúdenie krvi. Mierna kompresia však spôsobuje prudké zvýšenie rýchlosti, čo vedie k vzniku aliasingového efektu, ktorý naznačuje normálny stav cievnej steny. Žily hornej končatiny sa vyznačujú pomalým prietokom krvi. Na urýchlenie prietoku krvi by mal pacient cvičiť predlaktie opakovaným stláčaním uteráka v päste. Toto cvičenie zvyšuje metabolizmus, čím zlepšuje krvný obeh.
Ryža. 21. Spektrálny dopplerovský obraz pravej podkľúčovej žily, v oblasti blízko brachiocefalickej žily. Napriek dostatočnému naplneniu žilovej dutiny krvou pozorujeme znížené laminárne prúdenie, asynchrónne s fázami dýchania (monofázické). Pri komprimácii (aug.) je badateľné mierne zrýchlenie pohybu krvi, čo umožňuje potvrdiť prítomnosť krvnej zrazeniny v žile.
Prietok krvi v kolaterálnych cievach
Keď sa hlavné žily zablokujú, v vedľajších žilách sa môže objaviť krv. V počiatočnom štádiu budú kolaterálne cievy stále rozšírené, ale bude viditeľná zvýšená rýchlosť a prietok krvi. Po niekoľkých týždňoch sa priemer kolaterálnych ciev zväčší a sú viditeľné na obrazovke počas farebného dopplerovského vyšetrenia (pozri obr. 5). To je dôvod, prečo ich vzhľad naznačuje prítomnosť chronickej trombózy.
Kolaterálne žily môžu samy osebe pôsobiť ako vodiče šírenia trombu z povrchových do hlbokých systémov (pozri obr. 22). Táto vlastnosť je dôležitá pri diagnostike tromboflebitídy. Hlboká tromboflebitída má horšiu prognózu a často si vyžaduje invazívnu liečbu.
Ryža. 22.(A) V kolaterálnej žile je viditeľný echogénny trombus (šípky). Keď prúdi do hlbokej žily, trombus (C) sa zväčšuje a blokuje lúmen väčšej žily. (B) Pozdĺžny rez ukazuje hlavnú žilu vyplnenú echogénnym trombom (šípky nadol). V proximálnej zóne je nápadné jej prehĺbenie a rozšírenie trombu do axilárnej žily (šípka hore). Ide o tenkú cievu, ktorú možno nahmatať, s klinickou diagnózou povrchovej tromboflebitídy. Skutočnosť, že infikovaný trombus vstúpil do hlbokého žilového systému, sťažuje terapiu.
Chronické zmeny po DVT
Neporušené chlopne sa pohybujú jemne s prietokom krvi (pozri obrázok 6). Ak sú chlopne stuhnuté alebo fixované, zvyčajne to naznačuje komplikácie HVT.
Steny normálnej žily sú hladké a tenké. V dôsledku obnovenia priechodnosti ciev po DVT sa steny stávajú nerovnomernými, hrubnú a majú zvýšenú echogenicitu. Niekedy sa môže vyvinúť kalcifikácia cievnej steny.
Trombóza, ktorá sa vyskytuje v dôsledku terapie permanentným venóznym katétrom, má určité vlastnosti. Trombus môže prechádzať pozdĺž katétra alebo sa môže pripojiť k hrotu (pozri obr. 23). Ak je katéter ukotvený proximálne k pravej predsieni, napríklad v hornej dutej žile alebo brachiocefalickej žile, môže sa vyvinúť a rozšíriť trombus, ktorý bráni venóznemu toku. Keď je trombus lokalizovaný v centrálnych žilách, jeho vizualizácia pomocou B-módu je nemožná, preto je nevyhnutné použitie Dopplera. Vo veľkých žilách horného brachiálneho pletenca (podkľúčová a jugulárna žila) po celej dĺžke pri vykonávaní spektrálnej dopplerovskej štúdie pozorujeme krivku ASVD. Ak sú veľké centrálne žily hornej časti tela (podkľúčové a jugulárne) široké, kmeň krvi medzi týmito cievami a pravou predsieňou by mal prenášať krivku ASVD.
Ak však Doppler odráža pomalý prietok krvi v žile a pozoruje sa aj retrográdny prietok, svedčí to o prítomnosti centrálneho trombu (pozri obr. 24). Ak sa tieto príznaky zistia v pravej aj ľavej podkľúčovej a jugulárnej žile, úroveň obštrukcie je dutá žila. Ak sa však takéto zmeny zistia iba na jednej strane, miesto trombózy je na úrovni brachiocefalickej žily.
Ryža. 23. V ľavej podkľúčovej žile (šípka) je viditeľný katéter. V lúmene cievy je k hrotu katétra pripojená echogénna trombová zrazenina (C).
Ryža. 24. Farebný a spektrálny dopplerovský obraz pravej podkľúčovej žily. Prietok krvi sa pozoruje centrálne, ale na spektrálnom obrázku je znázornený ako relatívne pomalý a nezodpovedá srdcovým fázam. Tento príznak naznačuje prítomnosť krvnej zrazeniny v centrálnej žile na úrovni pravej brachiocefalickej alebo dutej žily.
Klinický význam
Baarslag et al porovnali dopplerovský ultrazvuk a venografiu v diagnostike DVT hornej končatiny a zistili 82 % senzitivitu a 82 % špecifickosť. Údaje zo štúdie ukázali, že u 63 % pacientov s diagnostikovanou trombózou boli diagnostikované aj malígne ochorenia a u 14 % bolo príčinou zavedenie zavedeného centrálneho katétra.
Riziko klinicky významnej pľúcnej embólie spojenej s DVT hornej končatiny je relatívne malé v porovnaní s DVT dolných končatín, ale incidencia sa líši. Mustafa et al zistili, že 65 pacientov s venóznou trombózou horných končatín nevykazovalo žiadne príznaky pľúcnej embólie.
Bernardi a kolegovia zistili, že približne 10 % prípadov venóznej trombózy môže byť diagnostikovaných ako DVT. Napriek tomu, že rizikové faktory sú jasne definované, u 20 % pacientov bol výskyt DVT nevysvetliteľný. Bernardi et al uviedli, že takmer u jednej tretiny pacientov s diagnostikovanou DVT sa môže vyvinúť pľúcna embólia, pričom zdôraznili, že DVT by sa nemala považovať za zriedkavý alebo benígny prejav.
Na rozdiel od toho Kommareddy et al určili, že DVT je diagnostikovaná len v približne 1 % až 4 % všetkých prípadov DVT. Títo výskumníci však poznamenali, že nevysvetliteľná alebo opakujúca sa DVT by mala viesť k agresívnemu hľadaniu porúch koagulácie alebo základnej malignity.
Levy a kolegovia uviedli, že prevalencia pľúcnej embólie, ktorá je spojená s vopred zistenou DVT, je relatívne nízka (približne 1 %). Antikoagulačná liečba je vhodnejšia na liečbu prejavov DVT, ale neznižuje riziko pľúcnej embólie. Vzhľadom na to, že pacienti s diagnostikovanou DVT sa zvyčajne cítia veľmi zle, je potrebné venovať veľkú pozornosť súvisiacemu riziku antikoagulačnej liečby.
Hingorani et al však sledovali veľkú skupinu pacientov s diagnózou DVT a zistili celkovú mieru úmrtnosti až 30 %. Ale len u 5 % z tejto skupiny sa vyvinula pľúcna embólia. Smrť väčšiny pacientov bola spôsobená sprievodnými ochoreniami, ktoré mali väčší vplyv na úmrtnosť ako pľúcna embólia. To je dôvod, prečo vysoká miera úmrtnosti na DVT môže byť spojená so skrytými znakmi progresie ochorenia u každého jednotlivého pacienta bez toho, aby bola priamym dôsledkom samotnej DVT.
ZÁVERY
Ultrasonografia je bezpečná a spoľahlivá metóda na identifikáciu možnej diagnózy DVT u symptomatických pacientov. Pacient s rakovinou s opuchnutým ramenom a prebiehajúcim IV katétrom je ideálnym kandidátom na túto štúdiu. Bezprostredné riziko možnej pľúcnej embólie u týchto pacientov však stále vyžaduje presné určenie.
