V počiatočných štádiách sa pozoruje septický šok. Diagnostika a liečba septického šoku

Čo vedie k hypoxii mnohých orgánov. Následkom nedostatočného naplnenia cievneho systému krvou a rozšírením ciev môže dôjsť k šoku. Ochorenie patrí do skupiny porúch, pri ktorých je obmedzený prietok krvi do všetkých tkanív tela. To vedie k hypoxii a dysfunkcii životne dôležitých orgánov, ako je mozog, srdce, pľúca, obličky a pečeň.

Príčiny septického šoku:

• neurogénny šok vzniká v dôsledku poškodenia nervového systému;
• anafylaktický šok sa vyvíja v dôsledku prudkej reakcie protilátok;
• kardiogénny šok vzniká v dôsledku akútneho srdcového zlyhania;
• neurogénny šok sa vyskytuje v dôsledku dysfunkcie nervového systému.

Dôležitý je aj typ mikroorganizmu spôsobujúceho infekciu, v dôsledku zápalu pľúc môže vzniknúť napríklad pneumokoková sepsa. U hospitalizovaných pacientov sú častými miestami infekcie chirurgické rezy alebo dekubity. Sepsa môže sprevádzať infekcie kostí, nazývané zápal kostnej drene.

Infekcia sa môže vyskytnúť kdekoľvek, kde sa baktérie a iné infekčné vírusy môžu dostať do tela. Najčastejšou príčinou sepsy sú bakteriálne infekcie (75 – 85 % prípadov), ktoré, ak nie sú včas liečené, môžu viesť k septickému šoku. Septický šok je charakterizovaný znížením krvného tlaku.

Pacienti so zvýšeným rizikom zahŕňajú:

• s oslabeným imunitným systémom (najmä s chorobami, ako je rakovina alebo AIDS);
• u detí mladších ako 3 roky;
• Staroba;
• používanie liekov, ktoré blokujú normálne fungovanie imunitného systému;
• po dlhej chorobe;
• po chirurgických zákrokoch;
• so zvýšenou hladinou cukru.

Základom pre vznik a liečbu sepsy je imunitný systém, ktorý na infekciu reaguje vyvolaním zápalu. Ak sa zápal rozšíri do celého tela, imunitný systém zareaguje na infekciu útokom nielen na útočiace mikróby, ale aj na zdravé bunky. Takto začnú trpieť aj časti tela. V tomto prípade môže dôjsť k septickému šoku sprevádzanému krvácaním a poškodením vnútorných orgánov. Z tohto dôvodu by pacienti s diagnostikovanou sepsou alebo s podozrením na sepsu mali byť liečení na jednotkách intenzívnej starostlivosti.

Liečba sepsy si vyžaduje dvojaký prístup. Preto by ste nemali podceňovať žiadne prejavy a príznaky ihneď hlásiť lekárovi. Na stanovenie správnej diagnózy odborník okamžite predpíše testy, ktoré určia typ patogénu a vyvinú účinnú liečbu.

Dnes sa so sepsou bojuje pomocou kauzálnej liečby. Spočíva v užívaní širokospektrálnych antibiotík.

Malo by sa pamätať na to, že sepsa je veľmi nebezpečný súbor symptómov, ktoré môžu viesť k septickému šoku a dokonca k smrti pacienta. Symptomatická liečba by mala obnoviť narušené životné funkcie. Zvyčajne počas liečby:

• vykonať dialýzu, keď sa objavia najmenšie príznaky zlyhania obličiek;
• na odstránenie porúch krvného zásobovania sa umiestni kvapkadlo;
• použiť glukokortikoidy na zachytenie zápalovej reakcie;
• podáva transfúzie krvných doštičiek;
• vykonávať opatrenia na posilnenie respiračných funkcií;
• pri nerovnováhe sacharidov sa odporúča podávanie inzulínu.

Septický šok - príznaky

Je potrebné pripomenúť, že sepsa nie je choroba, ale určitý súbor symptómov spôsobených násilnou reakciou tela na infekciu, ktorá môže viesť k postupnému zlyhaniu mnohých orgánov, septickému šoku a smrti.

Hlavné príznaky sepsy, ktoré môžu naznačovať septický šok, sú:

• prudké zvýšenie teploty nad 38 ° C;
• náhly pokles tejto teploty na 36 stupňov;
• zvýšená srdcová frekvencia;
• množstvo a frekvencia dýchania sa zvyšuje;
• počet bielych krviniek > 12 000/ml (leukocytóza) príp< 4.000/мл (лейкопения);
• náhle skoky v krvnom tlaku.

Ak sa pri lekárskej prehliadke potvrdia aspoň tri z vyššie uvedených faktorov, sepsa s najväčšou pravdepodobnosťou povedie k rozvoju septického šoku.

Pred začatím liečby lekár určite predpíše potrebné diagnostické testy, bez ktorých je ťažké presne určiť povahu lézie. V prvom rade ide o mikrobiologickú štúdiu, krvný test. Samozrejme, pred začatím liečby, v závislosti od klinického obrazu, možno budete musieť analyzovať moč, cerebrospinálny mok a hlien z dýchacích ciest.

Ale kvôli ohrozeniu života pacienta sa musí diagnostické obdobie čo najviac skrátiť, výsledky testov musia byť známe čo najskôr. Liečba pacienta s podozrením na septický šok by sa mala začať ihneď po stanovení diagnózy.

V závažných prípadoch môže byť pacient podrobený mechanickej ventilácii a udržiavaniu periférneho venózneho tlaku v rozsahu 12-15 mmHg. Art., na kompenzáciu zvýšeného tlaku v hrudníku. Takéto manipulácie môžu byť odôvodnené v prípade zvýšeného tlaku v brušnej dutine.

Ak počas prvých 6 hodín liečby u pacientov so závažnou sepsou alebo septickým šokom nenastane saturácia hemoglobínu kyslíkom, môže byť potrebná transfúzia krvi. V každom prípade je dôležité vykonávať všetky činnosti rýchlo a profesionálne.

Populárne články

Úspech konkrétnej plastickej operácie do značnej miery závisí od toho, ako...

Lasery v kozmeteológii sa používajú pomerne široko na odstraňovanie chĺpkov, takže...

Septický šok je posledným štádiom sepsy, nebezpečným pre zlyhanie orgánov a smrť.

Hlavným dôvodom rozvoja je ignorovanie rastúcich symptómov celkovej sepsy, bleskový priebeh niektorých infekčných ochorení, neochota poradiť sa s lekárom (alebo nedostatok náležitej pozornosti zdravotníckeho personálu pacientovi).

Keď sa zistia prvé príznaky patológie, mali by ste urýchlene zavolať sanitku, pretože možnosť prežitia závisí od rýchlosti začatia liečby a stupňa poškodenia orgánov.

Septický šok je komplikáciou infekčného procesu, ktorá sa prejavuje poruchou mikrocirkulácie a priepustnosti tkaniva pre kyslík.

V podstate ide o ťažkú ​​otravu organizmu bakteriálnymi jedmi a produktmi rozpadu tkanív poškodených počas choroby. Patológia je mimoriadne život ohrozujúca a má vysokú úmrtnosť, až 50%.

V ICD 10 sa ochorenie označuje spolu s hlavným ochorením s doplnkovým kódom R57.2.

Prečo k tomu dochádza?

Za prekurzor patológie sa považuje difúzny infekčný proces alebo sepsa.

Infekcia je spôsobená baktériami, prvokmi, vírusmi a inými pôvodcami, ktorí sa dostanú do tela, ako aj imunitnou odpoveďou na rôzne cudzorodé látky v krvnom obehu.

Jedným z prejavov procesu je zápal, ktorý je kľúčovým článkom v patogenéze.

Imunita tela reaguje na výskyt cudzích telies dvoma spôsobmi:

• Aktivácia lymfocytov, ktoré rozpoznávajú a absorbujú infekčné agens.
• Uvoľňovanie cytokínov a imunitných hormónov.

Za normálnych okolností to urýchli boj s chorobou. Pri dlhodobej a rozšírenej infekcii však cytokíny vedú k silnej vazodilatácii a poklesu krvného tlaku.

Tieto faktory vedú k zhoršenej absorpcii kyslíka a živín do stien krvných ciev, čo spôsobuje hypoxiu orgánov a narušenie ich funkcie.

Fázy vývoja

Septický šok má tri postupné štádiá:

• Hyperdynamický, teplý.
• Hypodynamia, chlad.
• Konečný, nezvratný.

Prvý sa vyznačuje silným nárastom teploty, až o 40-41 stupňov Celzia, poklesom krvného tlaku až kolapsom, zvýšeným dýchaním a silnými bolesťami svalov. Trvanie sa pohybuje od 1-2 minút do 8 hodín. Je to primárna odpoveď organizmu na uvoľnenie cytokínov.

Okrem toho sa v prvom štádiu môžu zvýšiť príznaky poškodenia nervového systému - výskyt halucinácií, depresia vedomia a neustále zvracanie. Predchádzať kolapsu je dôležité najmä pre pôrodníctvo – novorodenci to majú s poruchami prekrvenia veľmi ťažké.

Znakom druhej fázy je pokles teploty na 36 stupňov a menej. Hypotenzia nezmizne, takže hrozí kolaps. Príznaky srdcového a respiračného zlyhania sa zvyšujú - poruchy rytmu, tachykardia, ktorá náhle ustupuje bradykardii, závažné zvýšené dýchanie. Na koži tváre a slizníc sa objavujú nekrotické oblasti - malé tmavé škvrny.

Hypodynamický septický šok je reverzibilný - hladovanie kyslíkom ešte neviedlo k terminálnym zmenám v orgánoch a väčšina vedľajších patológií, ktoré vznikli, je stále liečiteľná. Trvanie je zvyčajne od 16 do 48 hodín.

Ireverzibilné štádium je poslednou fázou septického šoku, ktorá končí zlyhaním viacerých orgánov a smrťou. Proces deštrukcie srdcového svalu postupuje, masívna nekróza pľúcneho tkaniva začína porušením procesu výmeny plynov. Pacient môže vyvinúť žltačku a krvácanie spôsobené zhoršením zrážanlivosti krvi. Oblasti nekrózy sa tvoria vo všetkých orgánoch a tkanivách.

Ak bol pacient schopný prežiť, potom je hlavným problémom zlyhanie orgánov a následky krvácania v dôsledku sprievodného syndrómu DIC. Prognózu v tomto štádiu komplikuje spomalenie prietoku krvi, čo komplikuje už aj tak narušený krvný obeh.

Septický šok má tiež klasifikáciu podľa štádií kompenzácie:

• Kompenzované.
• Subkompenzované.
• Dekompenzovaný.
• Žiaruvzdorné.

Odrody sú dôležité pre výber liečebnej metódy. Pre človeka sa líšia v množstve symptómov - čím ďalej choroba postupuje, tým silnejšie sú negatívne účinky pociťované. Posledná fáza sa nedá liečiť.

Ochorenie sa klasifikuje aj podľa miesta primárnej infekcie. Toto rozdelenie je dôležité pri chirurgickej liečbe, keď je intervencia zameraná na odstránenie hnisavého útvaru.

Hlavné rysy

Nasledujúce príznaky naznačujú vývoj septického šoku:

• Teplota nad 38 stupňov alebo nižšia ako 36.
• Tachykardia, srdcová frekvencia nad 90 úderov za minútu, arytmia.
• Zvýšená frekvencia dýchania, viac ako 20 kontrakcií hrudníka za minútu.
• Vysoký, viac ako 12x10^9/l, alebo nízky, menej ako 4x10^9/l, počet leukocytov v krvi.

Teplota závisí od štádia ochorenia a zvýšenie teploty je indikátorom toho, že telo stále bojuje.

Tachykardia môže byť nahradená prudkými poklesmi srdcovej frekvencie, čo je obzvlášť nebezpečné v prítomnosti patológie srdcového svalu. Rýchlosť dýchania odráža celkový nedostatok kyslíka v tkanivách a snahu tela reflexívne obnoviť rovnováhu.

Niektoré príznaky septického šoku môžu tiež zahŕňať:

• Halucinácie, zmeny vnímania, depresia vedomia, kóma.
• Vzhľad nekrotických škvŕn na koži.
• Mimovoľné pohyby čriev a močenie, krv v stolici alebo moči, malý alebo žiadny moč.

Tieto klinické kritériá nám umožňujú identifikovať špecifické lézie v tele. Prvá skupina odráža poruchy v mozgu, ako je mŕtvica.

Nekrotické škvrny odrážajú vážny nedostatok krvi v povrchových tkanivách. Posledná skupina hovorí o poškodení tráviaceho a vylučovacieho ústrojenstva, s poškodením svalového systému.

Zníženie množstva moču naznačuje vývoj zlyhania obličiek a potrebu umelého čistenia krvi - dialýzy.

Diagnostické metódy

Test na septický šok začína krvným testom - imunogramom.

Dôležité diagnostické ukazovatele sú:

• Celková hladina leukocytov.
• Hladiny cytokínov.
• Vzorec leukocytov.

Patológia priamo súvisí s imunitným systémom a jeho zmenený stav je priamym indikátorom. Počet bielych krviniek môže byť znížený alebo zvýšený v závislosti od štádia a sily odpovede. Častejšie sa u pacientov s touto diagnózou vyskytuje prebytok jeden a pol až dvojnásobok normy.

Keďže tento proces je výsledkom vstupu obrovského množstva cytokínov do krvi, ich hladina bude výrazne prekročená. V niektorých prípadoch sa cytokíny nemusia detegovať.

Vzorec leukocytov pomáha určiť príčinu patológie. S mikrobiologickou príčinou je zvýšený počet mladých foriem leukocytov, ktoré sa tvoria ako odpoveď na vznikajúcu infekciu.

Všeobecný laboratórny krvný test tiež pomôže vykonať diferenciálnu štúdiu na vylúčenie určitých patológií. Pri septickom šoku sa ESR výrazne zvýši v dôsledku zmien v zložení bielkovín v krvi - zvýšenie koncentrácie markerov zápalového procesu.

Dôležitý je bakteriologický rozbor výtoku na určenie infekčného agens. Materiál sa môže odobrať zo slizníc nosohltanu alebo hnisavého zamerania. Vyžadujú sa krvné kultúry.

Určenie typu patogénu vám umožňuje presnejšie vybrať antibiotiká.

Ďalšou diagnostickou metódou je štúdium hemodynamiky z hľadiska množstva preneseného kyslíka a odstráneného oxidu uhličitého. V šoku dochádza k prudkému poklesu množstva CO2, čo znamená zníženú spotrebu kyslíka.

EKG sa používa na diagnostiku lézií myokardu. V šokovom stave sú zaznamenané príznaky koronárnej choroby srdca - významný skok v segmente ST („mačací chrbát“).

Ako prebieha liečba?

Terapia septického šoku pozostáva z opatrení prvej pomoci, medikácie a chirurgickej liečby.

Urgentná starostlivosť

Väčšina pacientov s ťažkou infekciou je odoslaná do nemocnice na sledovanie vývoja patológie. Špecializovanú pomoc však ľudia často odmietajú.

Ak sa tento stav vyvinie mimo nemocnice, mali by ste urýchlene zavolať sanitku, presne určiť štádium pacienta a poskytnúť núdzovú pomoc.

Hypertermický stupeň je určený prítomnosťou:

• Teploty nad 39-40 stupňov.
• Kŕče.
• Tachykardia, viac ako 90 úderov za minútu.
• Tachypnoe, počet dychov - viac ako 20 za minútu.

Keď telesná teplota stúpne nad 41-42 stupňov, začne koagulácia bielkovín, po ktorej nasleduje smrť a práca enzýmov sa zastaví.

Záchvaty tiež naznačujú začiatok poškodenia nervového tkaniva. Ochladzovanie tela je možné vykonať pomocou ľadových vyhrievacích podložiek alebo studeného vodného kúpeľa.

Stav hypotermie možno určiť:

• Teplota pod 36 stupňov.
• Modré sfarbenie kože.
• Znížené dýchanie.
• Pokles srdcovej frekvencie.

Ak je vaša srdcová frekvencia nízka, hrozí zástava srdca, preto sa musíte pripraviť na začatie kardiopulmonálnej resuscitácie.

Na zmiernenie stavu môžu pohotovostní lekári zaviesť lieky, ktoré zvyšujú cievny tonus a podporujú činnosť srdca. V prípade potreby sa vykonáva umelá ventilácia pľúc a prísun kyslíka, aby sa zlepšilo okysličenie mozgu a iných tkanív.

V nemocnici je pacient napojený na ventilátor a teplota je znížená alebo zvýšená.

Umiestnenie na jednotke intenzívnej starostlivosti umožňuje tímu rýchlo reagovať na poškodenie orgánov, zástavu srdca a prijať opatrenia na obnovenie činnosti kardiovaskulárneho systému.

Medikamentózna terapia

V prípade septického šoku sa algoritmus liečby liekom skladá z:

• odstránenie rizika toxického poškodenia;
• zníženie hypoglykémie;
• prevencia zrážania krvi;
• uľahčenie prieniku kyslíka cez cievnu stenu a urýchlenie jeho absorpcie v bunkách;
• odstránenie hlavnej príčiny ochorenia - sepsa.

Prvým krokom je detoxikácia tela a obnovenie rovnováhy elektrolytov potrebnej na ľahký transport kyslíka a živín. Na tento účel možno použiť infúznu terapiu glukózo-fyziologickými roztokmi a zavedenie sorbentov.

Hypoglykémia sa odstraňuje podávaním glukózy a glukokortikoidov, ktoré urýchľujú metabolické procesy v bunkách. Pomáhajú tiež predchádzať zrážaniu krvi, takže sa zvyčajne podávajú spolu s heparínom.

Steroidné protizápalové lieky zvyšujú priepustnosť buniek. K dosiahnutiu tohto cieľa prispievajú aj vazopresorické látky - Adrenalín, Norepinefrín, Dopamín. Okrem toho sú predpísané inotropné látky, ako je dopamín.

V prípade akútneho zlyhania obličiek je podávanie roztokov kontraindikované - príliš veľa tekutiny v tele spôsobí opuch a intoxikáciu, preto sa u takýchto pacientov čistenie krvi vykonáva hemodialýzou.

Chirurgická intervencia

Samotný septický šok nemožno liečiť chirurgicky, ale vedľajšie procesy, ako je hnisanie, nekróza a abscesy, môžu výrazne narušiť zotavenie. Komplikáciou operácie môže byť respiračné a srdcové zlyhávanie, a preto indikácie na operáciu určuje konzílium lekárov.

Radikálna chirurgická intervencia sa vykonáva v prítomnosti hnisavých lézií na končatinách - napríklad plynovej gangrény. V tomto prípade je končatina amputovaná, čím sa zabráni ďalšiemu rozvoju septikopyémie (alebo septikémie).

Ak sa hnis hromadí v určitých častiach tela, sú otvorené a dezinfikované, aby sa odstránil, čím sa zabráni ďalšiemu šíreniu po tele. Aby sa zmiernil dopad na srdce, sanitácia sa vykonáva v lokálnej anestézii.

Obzvlášť ťažké sú zásahy u tehotných žien. Gynekologická sepsa má veľmi zložité špecifiká vzhľadom na nebezpečenstvo narušenia tehotenstva. Šírenie bakteriálnej infekcie často vedie k úmrtiu dieťaťa v maternici.

Ako prebieha prevencia?

Predísť vzniku septického šoku je možné včasnou liečbou jeho príčiny.

Ak to chcete urobiť, mali by ste včas kontaktovať kliniku, ak sa vyvinú príznaky charakteristické pre bakteriálne lézie tela.

V prípade ťažkej infekcie si to vyžaduje rýchlu liečbu antibiotikami, ktoré intenzívne pôsobia na existujúcu patogénnu mikroflóru. Chirurgická korekcia zahŕňa včasné odstránenie hnisavých ohniskov.

Dôsledky septického šoku

Hlavnou možnou komplikáciou je zlyhanie viacerých orgánov. Postupné zlyhanie orgánov vedie k smrti pacienta.

V dôsledku veľkej toxickej záťaže sa najskôr rozvinie renálne a pečeňové zlyhanie so zhoršením obrazu a následne pľúcne a srdcové zlyhanie.

Ďalším možným dôsledkom je syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Klinicky sú dôležité dve štádiá: hyperkoagulácia a.

Prvý je charakterizovaný masívnou trombózou a druhý krvácaním.

Situáciu vytvorenú hypotenziou komplikuje masívne vnútorné krvácanie a pacient do niekoľkých dní zomiera. Syndrómu sa dá predchádzať buď v prvom štádiu podávaním heparínu, alebo v druhom transfúziou plazmy so zrážacími prvkami, ktoré zabraňujú krvácaniu.

Veľmi často sa klinický obraz syndrómu vyvinie ako dôsledok ťažkého pôrodu, ktorý je v septickom šoku nebezpečný pre matku aj pre dieťa, ktorého imunitný systém nie je pripravený reagovať na bakteriálne činidlo. Dieťa často zomiera.

Všeobecne platí, že aj u pacientov s miernejšími diagnózami je DIC často smrteľná a v podmienkach ťažkej sepsy sa stáva primárnou príčinou smrti. Lekárske štatistiky ukazujú, že šanca na prežitie je výrazne vyššia, keď sa liečba začne v prvej fáze.

A často s rozvojom ťažkej sepsy alebo septického šoku sa u pacienta začína rozvíjať superinfekcia - opätovná infekcia iným bakteriálnym alebo vírusovým pôvodcom.

Predpoveď života

Ako už bolo uvedené, patológia má úmrtnosť až 50%. Zotavenie závisí od toho, ako rýchlo sa začala liečba, aké boli adekvátne antibiotiká a aké závažné boli komplikácie.

Svoju úlohu zohráva aj infekčné činidlo, ktoré spôsobilo septickú léziu. Nemocničné kmene sú považované za najnebezpečnejšie, napríklad Staphylococcus aureus. Zvyčajne je odolný voči väčšine antibiotík, a preto je tento proces pre telo pacienta najťažší.

Symptómy často začínajú zimnicou a zahŕňajú horúčku a hypotenziu, oligúriu a zmätenosť. Môže dôjsť k akútnemu zlyhaniu viacerých orgánov, ako sú pľúca, obličky a pečeň. Liečba spočíva v intenzívnej tekutinovej resuscitácii, antibiotikách, chirurgickom odstránení infikovaného alebo nekrotického tkaniva a hnisu, podpornej starostlivosti a niekedy aj monitorovaní glukózy v krvi a podávaní kortikosteroidov.

Sepsa je infekcia. Akútna pankreatitída a vážna trauma, vrátane popálenín, sa môžu prejaviť príznakmi sepsy. Zápalová reakcia sa zvyčajne prejavuje dvoma alebo viacerými príznakmi:

• Teplota >38 °C resp<36 °С.
• Srdcová frekvencia > 90 úderov/min.
• Dýchacia frekvencia > 20 za minútu alebo PaCO 2<32 мм рт.ст.
• Počet leukocytov >12x109/l príp<4х109/л или >10% nezrelých foriem.

V súčasnosti je však prítomnosť týchto kritérií iba predpokladaným faktorom a nepostačuje na stanovenie diagnózy.

Ťažká sepsa je sepsa sprevádzaná príznakmi zlyhania aspoň jedného orgánu. Kardiovaskulárne zlyhanie sa zvyčajne prejavuje hypotenziou, respiračným zlyhaním - hypoxémiou.

Septický šok je ťažká sepsa s hypoperfúziou a hypotenziou, ktorá neustúpi adekvátnou intenzívnou liečbou tekutinami.

Príčiny septického šoku

Septický šok sa vyskytuje častejšie u novorodencov, pacientov nad 35 rokov a tehotných žien. Predisponujúce faktory zahŕňajú diabetes mellitus; cirhóza pečene; leukopénia.

Patofyziológia septického šoku

Patogenéza septického šoku nie je úplne objasnená. Zápalové činidlá (napr. bakteriálny toxín) vedú k produkcii mediátorov vrátane tumor nekrotizujúceho faktora a IL-1. Tieto cytokíny indukujú adhéziu neutrofilných endotepiálnych buniek, aktivujú mechanizmy zrážania krvi a vedú k tvorbe mikrotrombov. Tiež podporujú uvoľňovanie iných neurotransmiterov, vrátane leukotriénov, lipoxygenázy, histamínu, bradykinínu, serotonínu a IL-2. Pôsobia proti nim protizápalové mediátory ako IL-4 a IL-10 v dôsledku mechanizmu negatívnej spätnej väzby.

Po prvé, tepny a arterioly sa rozšíria a srdcový výdaj sa zvýši. Neskôr môže dôjsť k zníženiu srdcového výdaja, poklesu krvného tlaku a objaveniu sa typických príznakov šoku.

Dokonca aj v štádiu zvýšeného srdcového výdaja spôsobujú vazoaktívne mediátory obtok krvi cez kapiláry (porucha distribúcie). Kapiláry vypadávajú z tohto skratu spolu s obštrukciou kapilár mikrotrombmi, ktoré znižujú dodávku O2 a znižujú vylučovanie CO2 a iných odpadových látok. Hypoperfúzia vedie k dysfunkcii.

Koagulopatia sa môže vyvinúť v dôsledku intravaskulárnej koagulácie zahŕňajúcej hlavné koagulačné faktory, zvýšenú fibrinolýzu a častejšie kombináciu oboch.

Symptómy a príznaky septického šoku

Pacienti so sepsou majú typicky: horúčku, tachykardiu a tachypnoe; Krvný tlak zostáva normálny. Zvyčajne sú prítomné aj iné príznaky infekcie. Prvým príznakom ťažkej sepsy aj septického šoku môže byť zmätenosť. Krvný tlak zvyčajne klesá, no pokožka zostáva paradoxne teplá. Môže sa vyskytnúť oligúria (<0,5 мл/кг/ч). Органная недостаточность приводит к появлению определенных дополнительных симптомов.

Diagnóza septického šoku

Podozrenie na sepsu je, keď sa u pacienta so známou infekciou vyvinú systémové príznaky zápalu alebo dysfunkcie orgánov. Ak sú príznaky systémového zápalu, pacient by mal byť vyšetrený na prítomnosť infekcie. Vyžaduje si to dôkladné vyšetrenie anamnézy, fyzikálne vyšetrenie a laboratórne testy vrátane celkového rozboru moču a kultivácie moču (najmä u pacientov so zavedenými katétrami) a štúdium hemokultúr podozrivých telesných tekutín. Pri ťažkej sepse sú hladiny prokalcitonínu a C-reaktívneho proteínu v krvi zvýšené a môžu pomôcť pri diagnostike, ale tieto hodnoty nie sú špecifické. V konečnom dôsledku je diagnóza založená na klinike.

Iné príčiny šoku (napr. hypovolémia, infarkt myokardu) by sa mali identifikovať pomocou anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, kardiogramu a sérových srdcových markerov. Aj bez infarktu myokardu môže hypoperfúzia viesť k srdcovým príznakom ischémie, vrátane nešpecifických abnormalít ST-T, inverzií T vlny a supraventrikulárnych a ventrikulárnych predčasných úderov.

Hyperventilácia s respiračnou alkalózou (nízke PaCO 2 a zvýšené pH krvi) sa objavuje skoro ako kompenzácia metabolickej acidózy. HCO v sére; zvyčajne nízke a hladiny laktátu v sére zvýšené. Šok postupuje, metabolická acidóza sa zhoršuje a pH krvi klesá. Včasné respiračné zlyhanie vedie k hypoxémii s Pa02<70 мм рт.ст. Уровень мочевины и креатинина обычно прогрессивно возрастают.

Takmer u 50 % pacientov s ťažkou sepsou sa rozvinie relatívna adrenálna insuficiencia (t. j. normálne alebo mierne zvýšené bazálne hladiny kortizolu. Funkciu nadobličiek možno testovať meraním sérového kortizolu o 8. hodine ráno.

Hemodynamické merania sa môžu použiť, keď nie je jasný typ šoku alebo keď sú potrebné veľké objemy tekutiny. Echokardiografia (vrátane transezofageálnej echokardiografie) je hlavnou metódou hodnotenia funkčného stavu srdca a prítomnosti vegetácií.

Liečba septického šoku

• Infúzna terapia 0,9% fyziologickým roztokom.
• 02-terapia.
• Širokospektrálne antibiotiká.
• Drenáž abscesov a odstránenie nekrotického tkaniva.
• Normalizácia hladín glukózy v krvi.
• Substitučná liečba kortikosteroidmi.

Pacienti so septickým šokom by mali byť liečení na jednotke intenzívnej starostlivosti. Je indikované neustále monitorovanie nasledujúcich parametrov: tlak v systéme; CVP, PAOP alebo oboje; pulzná oxymetria; ABG; hladiny glukózy, laktátu a elektrolytov v krvi; renálna funkcia a možno aj sublingválne PCO 2 . Kontrola diurézy.

Ak hypotenzia pretrváva, možno podať dopamín na zvýšenie priemerného krvného tlaku aspoň na 60 mmHg. Ak dávka dopamínu presiahne 20 mg/kg/min, môže sa pridať ďalší vazokonstriktor, zvyčajne norepinefrín. Vazokonstrikcia spôsobená zvýšenou dávkou dopamínu a norepinefrínu však predstavuje hrozbu pre orgánovú hypoperfúziu aj acidózu.

02 sa podáva pomocou masky. V prípade zhoršeného dýchania môže byť následne potrebná tracheálna intubácia a mechanická ventilácia.

Parenterálne podanie antibiotík treba predpísať po odbere krvi, rôznych médií (tekutiny, telesné tkanivá) na citlivosť na antibiotiká a kultiváciu. Dôležitá a môže byť rozhodujúca je včasná empirická terapia, ktorá sa začne ihneď po podozrení na sepsu. Výber antibiotika by mal byť rozumný, založený na zamýšľanom zdroji, na klinickom stave.

Liečebný režim pre septický šok neznámej etiológie: gentamicín alebo tobramycín v kombinácii s cefalosporínmi. Okrem toho sa ceftazidím môže použiť v kombinácii s fluorochinolónom (napr. ciprofloxacínom).

Pri podozrení na rezistentné stafylokoky alebo enterokoky sa má pridať vankomycín. Ak je zdroj lokalizovaný v brušnej dutine, treba do terapie zaradiť liek účinný proti anaeróbom (napríklad metronidazol).

Liečba kortikosteroidmi využíva skôr náhradné dávky ako farmakologické dávky. Režim pozostáva z hydrokortizónu v kombinácii s fludrokortizónom pre hemodynamickú nestabilitu a počas 3 nasledujúcich dní.

Popis:

Septický šok je komplexný patofyziologický proces, ktorý vzniká v dôsledku pôsobenia extrémneho faktora spojeného s prienikom patogénov a ich toxínov do krvného obehu, ktorý spolu s poškodením tkanív a orgánov spôsobuje nadmerné, neadekvátne napätie nešpecifickej adaptácie. mechanizmov a je sprevádzaná hypoxiou, hypoperfúziou tkaniva a procesmi hlbokých metabolických porúch.

Symptómy:

Príznaky septického šoku závisia od štádia šoku, mikroorganizmu, ktorý ho spôsobil, a od veku pacienta.

Počiatočné štádium: znížené močenie, náhle zvýšenie teploty nad 38,3 °, hnačka a strata sily.

Neskoré štádium: nepokoj, pocit, podráždenosť, smäd v dôsledku zníženého prekrvenia mozgového tkaniva, zrýchlený tep a zrýchlené dýchanie. U dojčiat a starších dospelých môžu byť jedinými príznakmi šoku nízky krvný tlak, zmätenosť a zrýchlené dýchanie.

Nízka telesná teplota a znížené močenie sú bežné neskoré príznaky šoku. Komplikácie septického šoku zahŕňajú diseminovanú intravaskulárnu koaguláciu, obličkové a peptické vredy a dysfunkciu pečene.

Príčiny:

Septický šok (infekčno-toxický, bakteriotoxický alebo endotoxický) sa vyvíja iba pri generalizovaných infekciách, ktoré sa vyskytujú pri masívnej bakteriémii, intenzívnej deštrukcii bakteriálnych buniek a uvoľňovaní endotoxínov, ktoré narúšajú reguláciu objemu cievneho riečiska. Septický šok sa môže vyvinúť nielen pri bakteriálnych, ale aj pri vírusových infekciách, zamorení prvokmi, plesňovej sepse, ťažkých poraneniach atď.

Liečba:

Na liečbu je predpísané:

Prvým krokom je zastaviť progresiu šoku. Typicky sa podávajú intravenózne tekutiny a monitoruje sa tlak v pľúcnej tepne. Infúzia plnej krvi alebo plazmy môže zvýšiť tlak v pľúcnici na uspokojivú úroveň. Na prekonanie hypoxie môže byť potrebné. Zavedenie katétra do močového traktu umožňuje presne odhadnúť množstvo uvoľneného moču za hodinu.

Na boj proti infekcii sú okamžite predpísané antibiotiká (intravenózne). V závislosti od toho, ktorý mikroorganizmus je pôvodcom infekcie, sa vykonáva komplexná liečba antibiotikami (zvyčajne sa používa aminoglykozid v kombinácii s penicilínom). Pri podozrení na stafylokokovú infekciu sa používa cefalosporín. Ak je infekcia spôsobená anaeróbnymi mikroorganizmami, ktoré netvoria spóry, predpisuje sa chloromycetín alebo kleocín. Tieto lieky však môžu spôsobiť nepredvídateľné reakcie. Všetky produkty by sa mali používať iba podľa pokynov lekára. Ak sú prítomné abscesy, sú vyrezané a odvodnené, aby sa vyčistilo hnisavé ohnisko.

Ak tekutiny nezmierňujú šok, dopastat sa používa na zvýšenie krvného tlaku na udržanie prekrvenia mozgu, pečene, gastrointestinálneho traktu, obličiek a kože. Bikarbonát (intravenózne) sa používa ako liek na acidózu. Intravenózne infúzie kortikosteroidov môžu zlepšiť prekrvenie krvi a srdcový výdaj.

V roku 2016 nové definície sepsy a septický šok. Pretože existujúce údaje o epidemiológii, prognóze a liečbe sa týkajú stavov diagnostikovaných podľa predtým používaných definícií a pretože ekvivalent predtým používaného výrazu „závažná sepsa“ podľa novej nomenklatúry je „sepsa“, v tomto vydaní usmernenia sú tieto pojmy sa používajú paralelne ( , ). Nové definície neobsahujú pojem "infekcia" - nižšie sú uvedené v tradičnom zmysle slova.

Tabuľka 18.8-1. Definícia a diagnostické kritériá pre sepsu a septický šok

Definície a kritériá	Predchádzajúce (1991, 2001)	Navrhované nové (2016)
	SIRS v dôsledku infekcie	život ohrozujúca orgánová dysfunkcia spôsobená dysreguláciou odpovede organizmu na infekciu; táto reakcia má za následok poškodenie orgánov a tkanív (zodpovedajúce predchádzajúcemu konceptu „ťažkej sepsy“)
ťažká sepsa	sepsa spôsobujúca zlyhanie alebo dysfunkciu orgánov (alebo orgánových systémov →pozri nižšie); ekvivalentné pojmu „sepsa“ v novej nomenklatúre	ekvivalentom je "sepsa" pozri vyššie
diagnostické kritériá orgánovej dysfunkcie	používa sa na diagnostiku ťažkej sepsy ()	používa sa na diagnostiku sepsy - náhle zvýšenie skóre SOFA o ≥ 2 body ()a, v prítomnosti alebo podozrení na infekciu
septický šok	forma ťažkej sepsy s akútnym zlyhaním krvného obehu charakterizovaná pretrvávajúcou hypotenziou (systolický krvný tlak<90 мм рт. ст., средние <65 мм рт. ст. или снижение систолического давления на >40 mmHg čl.) napriek vhodnej infúznej terapii (s nutnosťou použitia vazopresorov v budúcnosti)	sepsa, pri ktorej sú obehové, bunkové a metabolické abnormality také závažné, že výrazne zvyšujú mortalitu diagnostikovaná, ak napriek správnej liečbe tekutinami pretrváva nasledovné: 1) hypotenzia vyžadujúca použitie vazopresorov na udržanie priemerného arteriálneho tlaku ≥65 mmHg. Art., a 2) koncentrácia laktátu v plazme >2 mmol/l (18 mg/dl)
stupnica navrhnutá na včasnú detekciu pacientov so zvýšeným rizikom úmrtia	nie sú definované, použili sa obidve kritériá pre CVS a orgánovú dysfunkciu, ako aj rozšírené kritériá na diagnostiku sepsy, ktoré ich zahŕňali ()	Rýchle skóre SOFA (qSOFA) - ≥2 s nasledujúcimi príznakmi: 1) porucha vedomia b 2) systolický krvný tlak ≤100 mm Hg. čl. 3) frekvencia dýchania ≥22/min
určenie závažnosti zápalovej reakcie	používané v definícii sepsy - SIRS, t.j. ≥2 z nasledujúcich príznakov: 1) telesná teplota>38 °C resp<36 °C 2) srdcová frekvencia >90/min 3) frekvencia dýchania >20/min alebo PaCO2<32 мм рт. ст. 4) počet leukocytov >12 000/µl alebo<4000/мкл, или >	neukázané (bolo preukázané, že zápalová odpoveď je len jednou a nie najdôležitejšou zložkou odpovede organizmu na infekciu; dôraz sa kladie na dysfunkciu orgánov, čo naznačuje, že výrazne zvyšuje riziko úmrtia)
a U pacientov bez akútnej dysfunkcie orgánov je skóre SOFA zvyčajne 0. b výsledok hodnotenia na stupnici Glasgow Coma Scale (→)<15 баллов c Môže chýbať u pacientov užívajúcich β-blokátory. PaCO2 - parciálny tlak oxidu uhličitého v arteriálnej krvi, SIRS - syndróm systémovej zápalovej odpovede založené: Intensive Care Med. 2003; 29:530–538, tiež JAMA. 2016; 315:801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Tabuľka 18.8-2. Tradičné diagnostické kritériá pre dysfunkciu orgánov spojenú so sepsou

1) hypoperfúzia tkaniva spojená so sepsou resp 2) dysfunkcia orgánov alebo orgánových systémov spôsobená infekciou, t.j. ≥ 1 s nasledujúcich dysfunkcií: a) hypotenzia spôsobená sepsou b) koncentrácia laktátu >ULN c) diuréza<0,5 мл/кг/ч в течение >2 hodiny napriek vhodnej tekutinovej terapii d) PaO2/FiO2<250 мм рт. ст., если легкие не являются очагом инфицирования, либо <200 мм рт. ст., если легкие являются очагом инфицирования e) kreatininémia >176,8 µmol/l (2 mg/dl) f) bilirubinémia >34,2 µmol/l (2 mg/dl) e) počet krvných doštičiek<100 000/мкл g) koagulopatia (INR > 1,5)

a Predtým navrhované kritériá na diagnostiku ťažkej sepsy. FiO2 je koncentrácia kyslíka vo vdychovanom vzduchu vyjadrená ako desatinný zlomok, ULN je horná hranica normálu, PaO2 je parciálny tlak kyslíka v arteriálnej krvi

Tabuľka 18.8-3. Skóre orgánovej dysfunkcie súvisiacej so sepsou (SOFA)a

Orgán alebo systém	Výsledok
dýchací systém
PaO2/FiO2, mmHg čl. (kPa)				<200 (26,7)б	<100 (13,3)б
zrážanie krvi
počet krvných doštičiek, x 103/ul
pečeň
bilirubinémia, µmol/l (mg/dl)		20–32 (1,2–1,9)	33–101 (2,0–5,9)	102–204 (6,0–11,9)
obehový systém	SBP ≥70 mmHg.	GARDEN<70 мм рт.ст.	dobutamín (akákoľvek dávka) alebo dopamín<5в	norepinefrín ≤0,1 alebo adrenalín ≤0,1 alebo dopamín 5,1–15v	norepinefrín >0,1 alebo adrenalín >0,1 alebo dopamín >15v
nervový systém
Glasgowská stupnica kómy
obličky
kreatininémia, µmol/l (mg/dl) alebo diuréza, ml/deň		110–170 (1,2–1,9)	171–299 (2,0–3,4)	300–440 (3,5–4,9)
a kalkulačka je v poľštine - http://www.mp.pl/oit/wpraktyce/show.html?id=57427 b pri umelej ventilácii pľúc v dávkach katecholamínov podávaných v mcg/kg/min a užívaných ≥1 hodinu FiO2 - koncentrácia kyslíka vo vdychovanom vzduchu, vyjadrená ako desatinný zlomok, MAP - stredný arteriálny tlak, PaO2 - parciálny tlak kyslíka v arteriálnej krvi založené: Intensive Care Med. 1996; 22:707–710

Infekcia je zápalová reakcia na mikroorganizmy v tkanivách, tekutinách alebo telových dutinách, ktoré sú normálne sterilné.

Mikrobiologicky potvrdená infekcia- izolácia patogénnych mikroorganizmov (alebo stanovenie ich antigénov alebo genetického materiálu) z telesných tekutín alebo tkanív, ktoré sú normálne sterilné.

Klinické podozrenie na infekciu- prítomnosť klinických príznakov silne indikujúcich infekciu, napr. leukocyty v systémovej tekutine tela, ktorá je normálne sterilná (okrem krvi), perforácia vnútorných orgánov, rádiografia ukazuje obraz zápalu pľúc v kombinácii s hnisavým výtokom z dýchacích ciest, infikovaná rana.

Syndróm dysfunkcie viacerých orgánov (MODS)- závažná orgánová dysfunkcia počas akútneho ochorenia naznačujúca nemožnosť udržania homeostázy bez terapeutického zásahu.

Bakterémia - živé baktérie v krvi. Virémia - vírusy sú schopné replikácie v krvi. Fungemia – živé huby v krvi (kandidémia – živé huby Candida v krvi).

Typ mikroorganizmov neurčuje priebeh sepsy, pretože mikróby by nemali byť prítomné v krvi. Vo väčšine prípadov neexistujú žiadne predchádzajúce poruchy imunity, aj keď sú to rizikové faktory sepsy.

Infekcie a zápaly, ktoré spôsobujú sepsu, spočiatku postihujú rôzne orgány vrátane brušnej dutiny (napr. peritonitída, cholangitída, akútna pankreatitída), močový systém (pyelonefritída), dýchacie cesty (pneumónia), centrálny nervový systém (neuroinfekcie), osrdcovník, kosti a kĺby , koža a podkožné tkanivo (rany spôsobené traumou, preležaniny a pooperačné rany), reprodukčný systém (vrátane infekcií blastocystami). Zdroj infekcie je často skrytý (napr. zuby a periodontálne tkanivá, paranazálne dutiny, mandle, žlčník, reprodukčný systém, abscesy vnútorných orgánov).

Iatrogénne rizikové faktory: cievne kanyly a katétre, katéter močového mechúra, drenáže, implantované protézy a prístroje, mechanická ventilácia, parenterálna výživa, transfúzia kontaminovaných tekutín a krvných produktov, rany a preležaniny, poruchy imunity v dôsledku farmakologickej liečby a rádioterapie a pod.

Patogenéza

Sepsa je abnormálna odpoveď tela na infekciu zahŕňajúcu zložky mikroorganizmu a endotoxíny, ako aj mediátory zápalovej odpovede produkovanej hostiteľským telom (cytokíny, chemokíny, eikozanoidy atď., zodpovedné za SIRS) a látky, ktoré poškodzujú bunky (napríklad voľné radikály kyslíka).

Septický šok (hypotenzia a tkanivová hypoperfúzia) je dôsledkom zápalovej reakcie spôsobenej mediátormi zápalu: nedostatočná cievna náplň - relatívna (rozšírenie ciev a znížená periférna cievna rezistencia) a absolútna (zvýšená cievna permeabilita) hypovolémia, menej často - znížený myokard kontraktilita (zvyčajne pri septickom šoku je zvýšený srdcový výdaj za predpokladu, že cievy sú dostatočne naplnené tekutinou). Hypotenzia a hypoperfúzia vedú k zníženiu dodávky kyslíka do tkanív a ich hypoxii. Nakoniec, zníženie dodávky a spotreby kyslíka zvyšuje anaeróbny metabolizmus v bunkách a vedie k laktátovej acidóze. Ďalšie prvky septického šoku: syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS), akútne zlyhanie obličiek, poruchy vedomia spôsobené ischémiou centrálneho nervového systému a účinkami zápalových mediátorov, poruchy tráviaceho traktu - paralytická črevná obštrukcia v dôsledku ischémie a poškodenia na sliznicu, čo vedie k presunu baktérií z lumen gastrointestinálneho traktu do krvi (translokácia baktérií) a krvácaniu (hemoragická gastropatia a stresové vredy →, ischemická kolitída →), akútne zlyhanie pečene →, znížená rezerva nadobličiek (relatívna nadoblička nedostatočnosť).

KLINICKÝ OBRAZ A PRÍRODNÝ KURZ

Príznaky sepsy →Definícia a. Ďalšie príznaky závisia od pôvodne postihnutých orgánov. Ak sa nepodarí zastaviť progresiu infekcie v skorých štádiách sepsy, potom sa začnú objavovať príznaky dysfunkcie iných orgánov: dýchacieho systému (akútne respiračné zlyhanie - ARDS; →) kardiovaskulárneho systému (hypotenzia, šok) a obličiek (akútne poškodenie obličiek, spočiatku prerenálne →), ako aj poruchy hemostázy (DIC →; spočiatku spravidla trombocytopénia) a metabolické poruchy (laktátová acidóza). Ak sa nezačne účinná liečba, zhoršuje sa šok, rozvinie sa zlyhávanie viacerých orgánov a nastáva smrť.

Tabuľka 18.8-4. Rozšírené diagnostické kritériá a dôsledky sepsy

prítomnosť infekcie (potvrdená alebo suspektná) a niektoré z nasledujúcich kritérií

všeobecné ukazovatele – telesná teplota >38 °C resp<36 °C – tachykardia >90/min - tachypnoe > 30/min (alebo umelá ventilácia) - poruchy duševného stavu – významný edém alebo pozitívna bilancia tekutín (>20 ml/kg/deň) – hyperglykémia (>7,7 mmol/l), pri absencii diabetes mellitus

zápalové indikátory – leukocytóza > 12 000/μl alebo leukopénia (počet bielych krviniek).<4000/мкл) – prítomnosť > 10 % nezrelých foriem neutrofilov – C-reaktívny proteín >2 štandardné odchýlky od priemeru – prokalcitonín >2 odchýlky od strednej hodnoty

hemodynamické parametre a parametre perfúzie tkaniva - znížený krvný tlak (systolický).<90 мм рт. ст., среднее <70 мм рт. ст., падение систолического на >40 mmHg čl. u ľudí s arteriálnou hypertenziou) – koncentrácia laktátu v sére > horná hranica normy – spomalenie dopĺňania kapilár

objavujúce sa a zvyšujúce sa príznaky dysfunkcie orgánov - hypoxémia (PaO2/FiO2<300 мм рт. ст., а если имеются первичные заболевания дыхательной системы <200) - akútna oligúria (diuréza).<0,5 мл/кг/ч в течение >2 hodiny, napriek dostatočnej tekutinovej resuscitácii) - zvýšenie kreatininémie o > 44,2 µmol/l (0,5 mg/dl) v priebehu 48 hodín - poruchy hemostázy (počet krvných doštičiek).<100 000/мкл, МНО >1,5, aPTT >60 s) – koncentrácia celkového bilirubínu v krvnej plazme >70 µmol/l (4 mg/dl) - paralytická črevná obštrukcia (nepočuť peristaltiku)

DIAGNOSTIKA

Ďalšie výskumné metódy

1. Laboratórny výskum: posúdiť stupeň orgánovej dysfunkcie (gazometria arteriálnej a venóznej krvi, koncentrácia laktátu v plazme [určiť v priebehu niekoľkých hodín po nástupe ťažkej sepsy], vyšetrenie hemostázy, testy funkcie obličiek a pečene), ako aj intenzitu zápalu proces (kompletný krvný obraz, CRP alebo prokalcitonín [PCT], teraz výrazne menej časté ako ESR; zníženie PCT môže naznačovať skrátenie trvania antibiotickej liečby u pacientov so známou infekciou a negatívny výsledok PCT môže odôvodniť rozhodnutie prerušiť empirickú antibiotickú liečbu u pacientov, u ktorých je podozrenie na infekciu.sepsa, no neskôr sa infekcia nepotvrdila).

2. Mikrobiologické štúdie

1) krv - ≥2 vzorky, vrátane ≥1 zo samostatne prepichnutej žily a jednej z každého zavedeného vaskulárneho katétra >48 hodín; Všetky vzorky sa musia kultivovať, aby sa identifikovali aeróbne a anaeróbne patogény;

2) iné v závislosti od predpokladanej etiológie - materiál z dýchacích ciest, moč, iné telesné tekutiny (napr. likvor, pleurálny mok), stery alebo výtok z rán.

3. Zobrazovacie štúdie: rádiografia (najmä pľúc), ultrazvuk a CT (najmä brušnej dutiny).

Diagnostické kritériá

Je indikované súbežné vykonávanie etiotropnej a symptomatickej liečby. Prognóza závisí predovšetkým od rýchleho nasadenia antibiotík a tekutín. Počiatočný algoritmus akcií (tzv. množiny úloh) → .

Tabuľka 18.8-5. T. n. „balíčky výziev“ podľa kampane Surviving Sepsis Campaign

Do 3 hodín: 1) určiť koncentráciu laktátu v krvi 2) odobrať vzorku krvi na kultiváciu (pred použitím antibiotík) 3) používať širokospektrálne antibiotiká 4) podajte infúziu 30 ml/kg kryštaloidných roztokov, ak dôjde k hypotenzii alebo ak je koncentrácia laktátu v krvi ≥4 mmol/l (36 mg/dl).

Do 6 hodín: 5) použiť vazokonstriktory (pre hypotenziu nereagujúcu na počiatočnú tekutinovú resuscitáciu) na udržanie stredného arteriálneho tlaku (MAP) ≥ 65 mmHg. čl. 6) s pretrvávajúcou arteriálnou hypotenziou napriek tekutinovej resuscitácii (MAP<65 мм рт. ст.), или если начальная концентрация лактата составляет ≥4 ммоль/л (36 мг/дл), занесите в документацию обновлённую оценку волемии и тканевой перфузии, выполненную по одной из следующих методик: a) posúdenie vitálnych funkcií a objektívne vyšetrenie obehového a dýchacieho systému s hodnotením kapilárneho naplnenia, pulzu a stavu kože b) vykonanie 2 z nasledujúcich štúdií: CVP, Scv O2, echokardiografia obehového systému pri lôžku, dynamické hodnotenie odpovede na záťaž tekutinou pomocou elevácie dolných končatín v polohe na chrbte alebo pomocou skúšobnej infúznej terapie 7) znovu určiť koncentráciu laktátu, ak bola pôvodne zvýšená.

CVP - centrálny venózny tlak, Scv O2 - saturácia hemoglobínu kyslíkom v krvi z hornej dutej žily

Etiotropná terapia

1. Antimikrobiálna terapia: počiatočné (empirické), čo najskôr, tzn do 1 hodiny (každá hodina oneskorenia zvyšuje úmrtnosť), ale predtým (pokiaľ to nie je možné a nespomalí to ošetrenie o viac ako 45 minút) je potrebné odobrať príslušný materiál na mikrobiologické vyšetrenie (→ Diagnostika). Použite ≥ 1 širokospektrálne IV antibiotikum; brať do úvahy aktivitu proti najpravdepodobnejším etiologickým faktorom (baktérie, huby, vírusy), prienik do zdroja infekcie, ako aj lokálnu citlivosť mikroorganizmov. V prípade septického šoku sa v počiatočnom štádiu odporúča použiť ≥2 antibiotiká z rôznych skupín, ktoré sú aktívne proti najpravdepodobnejším bakteriálnym patogénom. Rutinné používanie ≥ 2 antibiotík z rôznych skupín zameraných na rovnaký podozrivý alebo potvrdený patogén sa neodporúča pri sepse alebo bakteriémii spojenej s neutropéniou alebo pri závažných infekciách s bakteriémiou alebo sepsou bez šoku. Hoci v týchto situáciách nie je vylúčené použitie kombinovanej antibiotickej liečby, aby sa rozšírilo spektrum antibakteriálneho účinku (to znamená použitie ≥ 2 antibiotík z rôznych skupín účinných proti ≥ 2 potvrdeným alebo podozrivým baktériám). Kombinovaná antibiotická liečba (v zmysle vyššie, teda zameraná na jeden patogén) sa zvyčajne používa pri podozrení alebo potvrdení infekcie Pseudomonas alebo Acinetobacter (táto taktika sa odporúča najmä pri kmeňoch rezistentných na antibiotiká), ako aj v šoku s bakteriémiou S. pneumoniae (v inej situácii sa používa β-laktámové antibiotikum s makrolidom). Stav pacienta je potrebné denne hodnotiť z hľadiska možnosti prechodu na antibiotickú liečbu s užším spektrom alebo monoterapiu. Pri septickom šoku sa táto úprava odporúča počas niekoľkých dní, keď sa dosiahne klinické zlepšenie a príznaky vymiznutia infekcie; to platí pre kombinovanú (zameranú na rovnaký patogén) terapiu, empirickú aj špecifickú, v závislosti od citlivosti patogénov. Špecifická liečba (vo väčšine prípadov monoterapia) založená na citlivosti na antibiotiká by sa mala použiť čo najskôr. Pri dávkovaní sa majú brať do úvahy farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti liekov, napríklad:

1) užívanie veľkých saturačných dávok – napr. vankomycín;

2) dávkovanie určitých liekov na základe telesnej hmotnosti alebo sérových koncentrácií - aminoglykozidy a vankomycín;

3) zváženie problematiky kontinuálneho alebo dlhodobého iv podávania liekov, ktorých účinok je časovo závislý, pri ktorých je ich koncentrácia nad MIC - hlavne β-laktámové antibiotiká;

4) podávanie liekov 1-r/d, ktorých účinok závisí od ich maximálnej koncentrácie a ktoré majú jasný postantibiotický účinok - aminoglykozidy;

5) vlastnosti liečiv u pacientov so sepsou alebo v stave septického šoku – napr. Zvýšenie distribučného objemu hydrofilných antibiotík a glomerulárna filtrácia (renálny klírens), ku ktorému dochádza najmä u pacientov podstupujúcich resuscitáciu roztokmi, naznačuje použitie vyšších dávok. Trvanie liečby: zvyčajne 7–10 dní (dlhšie, ak je odpoveď na liečbu pomalá, zdroj infekcie nemožno úplne odstrániť, neutropénia → alebo iné poruchy imunity, niektoré mikroorganizmy, bakterémia S. aureus; môže byť opodstatnený kratší priebeh liečby u niektorých pacientov, najmä s rýchlym klinickým zlepšením po sanitácii zdroja infekcie lokalizovaného v brušnej dutine alebo spojeného s urosepsou, ako aj s nekomplikovanou [to znamená bez anatomických porúch] pyelonefritídou). Úloha stanovenia hladín prokalcitonínu pri skrátení trvania antibiotickej terapie →pozri. vyššie.

2. Odstránenie zdroja infekcie- infikované tkanivá alebo orgány (napr. žlčník, nekrotický segment čreva), katétre (intravenózny katéter, ktorý môže byť zdrojom infekcie, treba odstrániť ihneď po zabezpečení nového cievneho prístupu), implantované protézy a pomôcky; drenáž abscesov, empyému a iných ložísk infekcie. Uprednostňuje sa najmenej invazívna, ale účinná intervencia (napr. ak je to možné, vykonanie skôr perkutánnej ako chirurgickej drenáže abscesov). V prípade infikovanej nekrózy pankreasu sa očakáva oneskorenie chirurgického zákroku.

Symptomatická liečba

Povinné pri sepse (podľa predchádzajúcej terminológie - ťažká sepsa) a septickom šoku.

1. Počiatočné protišokové opatrenia: rýchle spustenie, najmä IV podávanie roztokov → pozri nižšie, ako aj vyhodnotenie účinnosti sú minimálne také dôležité ako taktika podľa jednotlivých algoritmov a dosiahnutie cieľových parametrov. Za najdôležitejšie sa okrem zlepšenia celkového klinického stavu (a takých jednoduchých parametrov, akými sú srdcová frekvencia, krvný tlak, saturácia arteriálneho hemoglobínu kyslíkom, dychová frekvencia, telesná teplota, diuréza) považuje zníženie (normalizácia) zvýšené koncentrácie laktátu u pacientov s hypoperfúziou a tiež dosiahnutie priemerného arteriálneho tlaku ≥65 mm. rt. čl. na septický šok (ak sa používajú vazokonstriktory →pozri nižšie). Predtým sa odporúčalo dosiahnuť „normálny“ centrálny venózny tlak (CVP; 8–12 mm Hg, stredný arteriálny tlak ≥ 65 mm Hg, spontánna diuréza ≥ 0,5 ml/kg/h) v priebehu prvých 6 hodín od začiatku liečby a saturácia hemoglobínu centrálnej venóznej krvi kyslíkom (superior vena cava, SvO2) ≥ 70 % alebo zmiešaná venózna krv ≥ 65 %. Ak však existujú pochybnosti o type šoku (napr. kardiogénny šok sa môže vyskytnúť súčasne so septickým šokom), odporúča sa vykonať ďalšie hemodynamické vyšetrenie (ako je vyšetrenie srdca, napr. echokardiografia) a uprednostniť použitie dynamické (skôr než statické) hemodynamické parametre na predpovedanie odpovede na transfúziu → Ak po dosiahnutí cieľového stredného arteriálneho tlaku (po transfúzii a použití vazopresorov) v priebehu prvých niekoľkých hodín dôjde k poklesu koncentrácie laktátu (alebo cieľovej úrovne saturácie kyslíkom venózny hemoglobín) sa nedosiahne, je potrebné zvážiť vhodnosť v závislosti od okolností (frekvencia srdcovej frekvencie, funkcia ľavej komory, odpoveď na tekutiny, hladina hemoglobínu), ≥1 z nasledovného: ďalšia transfúzia tekutín, transfúzia červených krviniek na dosiahnutie hematokrit ≥30 %, užívanie dobutamínu (max. dávka 20 mcg/kg/min).

2. Liečba porúch kardiovaskulárneho systému

1) správne naplnenie cievneho riečiska roztokmi – u pacientov s tkanivovou hypoperfúziou a podozrením na hypovolémiu Infúzia sa má začať s ≥ 30 ml kryštaloidu/kg in počas prvých 3 hodín, so súčasným sledovaním príznakov hypervolémie. Niektorí pacienti môžu vyžadovať okamžité (alebo neskoršie) veľké transfúzie tekutín. Veľké objemy tekutín (napr. >30 ml/kg) sa majú podávať po častiach (napr. 200 – 500 ml) a pri každej transfúzii sa má posúdiť odpoveď na liečbu (pozri tiež). Smernice SSC (2016) neuvádzajú nadradenosť vyvážených kryštaloidov nad 0,9 % NaCl (vo všeobecnosti však uprednostňujú vyvážené roztoky, najmä ak sú potrebné veľké objemy IV podávania →), ale uprednostňujú kryštaloidy pred roztokmi želatíny. Posledne menované však nemajú rovnaké kontraindikácie ako roztoky hydroxyetylškrobu (HES). Transfúzia roztokov albumínu (zvyčajne 4 % alebo 5 % koncentrácia) sa odporúča okrem transfúzií kryštaloidov na začiatku a počas následnej roztokovej terapie u pacientov vyžadujúcich veľké objemy transfúzií kryštaloidov.

2) vazopresory - norepinefrín (uprednostňuje sa), ak sú neúčinné, treba pridať vazopresín alebo adrenalín; Na zníženie dávky norepinefrínu možno použiť aj vazopresín. Indikácie: pretrvávajúca hypotenzia, ktorá pretrváva napriek transfúzii primeraného objemu tekutiny. Má sa podávať (čo najrýchlejšie) cez katéter zavedený do dutej žily a invazívne monitorovať krvný tlak (katéter zaviesť do tepny). Odporúča sa, aby sa používanie dopamínu obmedzilo na malú skupinu pacientov, najmä na tých s bradykardiou a zníženým srdcovým výdajom, ako aj na tých, ktorí majú nízke riziko srdcovej arytmie.

3) liečba, ktorá zvyšuje kontraktilitu myokardu - dobutamín: Je potrebné zvážiť podávanie u pacientov s hypoperfúziou, ktorá pretrváva napriek primeranej hydratácii a použitiu vazopresorov. Pri dávkovaní (→131) treba brať do úvahy, že cieľom je eliminovať hypoperfúziu. Podávanie sa má prerušiť, ak sa zvýši hypotenzia a/alebo sa objaví arytmia.

3. Liečba respiračného zlyhania→ . Zvyčajne je potrebné mechanické vetranie. Liečba zápalu pľúc →.

4. Liečba zlyhania obličiek: Prvoradý význam má stabilizácia činnosti kardiovaskulárneho systému (normalizácia krvného tlaku); ak je to potrebné, renálna substitučná liečba (nebolo stanovené, či je skoré začatie účinnejšie, ale pravdepodobne sa neodporúča, ak sú oligúria a hyperkreatininémia jedinými indikátormi renálnej substitučnej terapie).

5. Liečba acidóza: zamerané na odstránenie príčiny. Ak ponecháme bokom patofyziologické aspekty, NaHCO3 možno predpísať intravenózne pri pH krvi<7,15; но клинические эффекты не определены.

6. Kortikoterapia: Ak hypotenzia pretrváva napriek dostatočnej hydratácii a používaniu vazopresorov, možno zvážiť IV hydrokortizón 200 mg/deň (aspoň do vymiznutia šoku). Ak nie je dostupný hydrokortizón a používa sa iný glukokortikoid bez výrazného mineralokortikoidného účinku, je potrebné navyše podávať fludrokortizón 50 mcg 1 x denne (možno použiť aj v kombinácii s hydrokortizónom).

7. Kontrola glykémie: pri hyperglykémii spôsobenej ťažkou sepsou (>10 mmol/l v 2 po sebe nasledujúcich meraniach) je potrebné predpísať inzulín (zvyčajne intravenózna infúzia); cieľom je glykémia<10 ммоль/л (180 мг/дл), чем <6,1 ммоль/л (110 мг/дл). В начальной фазе лечения инсулином требуется контроль гликемию каждые 1–2 ч, a после стабилизации - каждые 4–6 ч. Следует избегать гипогликемии. Лабораторные исследования капиллярной крови на гликемию могут быть у таких пациентов ошибочны. У пациентов с артериальным катетером для прикроватного определения гликемии рекомендуется набирать кровь из катетера (не капиллярную).

8. Dodatočná liečba

1) transfúzia krvných produktov

a) hmotnosť červených krviniek, ak hemoglobín<7 г/дл, для достижения концентрации 7,0–9,0 г/дл; исключения: переливание эритроцитарной массы при гемоглобине >7 g/dl v prípade hypoperfúzie tkaniva, aktívneho krvácania alebo významného ochorenia koronárnych artérií;

b) trombocytový koncentrát – bez ohľadu na iné faktory, ak je počet trombocytov ≤10 000/μl; transfúzia môže byť užitočná, ak je počet krvných doštičiek 10 000 – 20 000/µl a existuje stav so zvýšeným rizikom krvácania (vrátane sepsy alebo septického šoku); invazívne postupy môžu vyžadovať počet krvných doštičiek ≥50 000/µl;

c) čerstvá zmrazená plazma a kryoprecipitát – hlavne pri aktívnom krvácaní alebo plánovaní invazívnych zákrokov;

2) výživa - kedykoľvek je to možné, enterálnou cestou, v množstve tolerovanom pacientom (nie je potrebné uspokojiť plnú potrebu kalórií);

3) prevencia stresových vredov- inhibítor protónovej pumpy alebo H2 blokátor u pacientov s rizikovými faktormi krvácania (u ťažko chorých pacientov je najvýznamnejšia koagulopatia a mechanická ventilácia trvajúca >48 hodín);

4) prevencia venóznej tromboembolickej choroby(VTE) → . Farmakologická profylaxia sa má použiť, pokiaľ neexistujú kontraindikácie z dôvodu krvácania alebo vysokého rizika krvácania; Odporúča sa použiť radšej LMWH ako frakcionovaný heparín a ak je to možné, začať mechanickú profylaxiu (iba ak existujú kontraindikácie farmakologickej profylaxie).

5) algoritmus akcií pri mechanickom vetraní l svetlo- vrátane užívania sedatív v čo najmenších dávkach, zabezpečenie ustálenej (najlepšie tolerovanej) úrovne sedácie, vyhýbať sa myorelaxanciám s výnimkou ARDS (pri ARDS s PaO2 / FiO2<150 мм рт. ст. рекомендуется рассмотреть целесообразность их введения до 48 ч), показано приподнятое положение изголовья кровати на 30–45° с целью предотвращения ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

6) liečba DIC → - prvoradý význam má etiotropná liečba sepsy.