Prvý príznak hypertrofickej kardiomyopatie. Hypertrofická kardiomyopatia

Nápadné zhrubnutie myokardu ľavej komory (zriedka pravej), ktoré je sprevádzané zmenšením jej dutiny, srdcovým zlyhaním a poruchami rytmu, sa nazýva hypertrofická kardiomyopatia. Tento jav sa vyskytuje približne u 0,2-1% populácie, najčastejšie u mužov od 30 do 50 rokov. Navyše u 50% pacientov spôsobuje náhlu smrť, takže s takouto diagnózou by ste nemali žartovať.

Čo je hypertrofická kardiomyopatia? Má ICD 10 kód - I42 - zriedkavé ochorenie srdcového svalu, najčastejšie dedičného charakteru. Tento záver bol urobený po analýze výsledkov ultrazvuku vykonaného na všetkých členoch rodiny pacienta. Ukázalo sa, že viac ako 60% blízkych príbuzných má podobné patológie.

Podľa etiológie sa myokardiopatia rozlišuje:

• primárna, inak – idiopatická forma patológie;
• sekundárne.

Prvý, idiopatický, je dedičný. V polovici skúmaných prípadov ochorenia bol presne identifikovaný poškodený gén, ktorý spôsobil rozvoj ochorenia. V iných prípadoch, keď bola takáto diagnóza stanovená, nebolo možné ju určiť. Genetika však nestojí, výskum pokračuje.

Choroba sa môže prejaviť u osoby bez ohľadu na pohlavie. Žena má zároveň 50 % šancu, že porodí a porodí zdravé deti, pokiaľ ona alebo otec dieťaťa nemajú mutantný gén. Ak je prítomný u otca a matky, nebudú schopní vychovať zdravé dieťa.

Dôležité! Podľa medicínskych vedcov môže génovú mutáciu spôsobiť nepriaznivé vonkajšie prostredie, ktoré počas tehotenstva postihlo plod a ženu. Ide o škodlivú ekológiu, žiarenie, ako aj infekcie, ktoré utrpela budúca matka, zlé návyky (alkohol, fajčenie).

Vzhľadom na vysoké riziko náhlej smrti u pacientov, ktorí nie sú starší, je veľmi dôležité vykonať genetickú diagnostiku, ktorá umožní včasné zistenie hypertrofickej kardiomyopatie.

Sekundárna forma ochorenia sa môže vyskytnúť na pozadí zmien hypertenzie u ľudí, ktorí mali v prenatálnom období tvorbu štruktúry svalového tkaniva. Výsledkom je, že po 60 rokoch sa u približne 20% pacientov s patológiou srdcového svalu systola oslabuje a dutina vľavo (alebo vpravo - v zriedkavých prípadoch) sa rozširuje.

Čo je teda hypertrofická kardiomyopatia? Ide o dedičnú genetickú poruchu, ktorá spôsobuje abnormálnu štruktúru svalových vlákien a zhrubnutie myokardu. Patológia sa môže prejaviť vo veku 20 a 60 rokov. Práve génová mutácia spôsobuje náhlu smrť v mladom veku.

Mechanizmus vývoja choroby

Čo vedie k hypertrofii srdcového svalu? Genetické mutácie spôsobujú zmeny vo vzorci molekúl proteínov, ktoré zabezpečujú kontrakciu myokardu. Absencia určitých enzýmov spôsobuje, že niektoré svalové bunky túto schopnosť strácajú.

Ich funkcie musia plniť iné vlákna, ktoré sú nútené pracovať tvrdšie a častejšie sa sťahovať. V dôsledku toho sa ich svalová hmota zvyšuje. Ľavá komora a medzikomorová priehradka sa zhrubnú, hoci nie sú diagnostikované žiadne získané srdcové chyby ani hypertenzia.

Hypertrofia môže postihnúť obe časti ľavej komory (v pravej časti sú patológie extrémne zriedkavé) a môže byť lokalizovaná v náplastiach. Najčastejšie sa pozorujú na výstupe do aorty. Tento proces je sprevádzaný poškodením hrbolkov mitrálnych a aortálnych chlopní, ciev, ktoré zásobujú myokard.

Dôležité! Pre prognózu ďalších zmien má väčší význam vznik nekonzistentnej fázy relaxácie myokardu a plnenia srdcových dutín krvou. Predsiene pracujú pod zvýšeným zaťažením - je ťažké naplniť komory, ktoré stratili elasticitu, krvou.

Potreba kyslíka myokardu sa zvyšuje, ich schopnosti idú proti nim a paralelne dochádza k mechanickému stláčaniu ústia tepny. To všetko v konečnom dôsledku vedie k rozvoju ischémie.

Typy a formy srdcovej patológie

V závislosti od typu zhrubnutia myokardu klasifikácia identifikuje tieto formy:

• symetrický - pri ktorom dochádza k rovnomernému zhrubnutiu stien komory;
• asymetrické - fokálne: horné alebo dolné časti medzikomorového septa sa zahustia 2-3 krát, je možná hypertrofia bočnej alebo prednej steny ľavej komory.

Podľa toho, ako sa vytvárajú prekážky prietoku krvi do aorty, sa rozlišujú:

• hypertrofická obštrukčná kardiomyopatia;
• neobštrukčné.

Úpravy v stenách komory oneskorujú prietok krvi do aorty, pri druhej možnosti takéto prekážky neexistujú.

V dôsledku narušenia normálnej kontrakcie srdcového svalu dochádza k nedostatočnému prívodu krvi do srdca. Musí častejšie pulzovať, aby zabezpečil potrebný prístup krvi. Výsledkom je zrýchlená srdcová frekvencia. Vyšetrenie odhalí zväčšenie hrúbky myokardu – až o jeden a pol centimetra a viac a zmenšenie objemu komôr.

Príznaky naznačujúce problémy so srdcom vás nútia zamyslieť sa nad vlastným zdravím:

• náhla dýchavičnosť;
• bolesť v hrudi;
• časté závraty;
• bezpríčinné mdloby.

Spočiatku choroba nemusí mať výrazné prejavy. Existujú však 3 stupne ochorenia:

• mierna hypertrofia;
• mierna hypertrofia;
• výrazná hypertrofia.

Klinický obraz je nasledovný: na začiatku vývoja kardiopatie nemusia byť žiadne príznaky vôbec alebo veľa z nich, ale žiadne špecifické. Patológia sa prejavuje ako vegetatívno-vaskulárna dystónia alebo s vážnejšími následkami: arytmia, dekompenzácia, kardialgia alebo dokonca srdcový infarkt.

Častými príznakmi vývoja ochorenia sú bolesť na hrudníku, zvýšené dýchanie, poruchy srdcového rytmu, závraty a mdloby. Pri hypertrofickej kardiomyopatii môžu byť príznaky badateľné prerušovane alebo vôbec a ochorenie môže okamžite viesť k náhlej smrti. Toto je jeho hlavné nebezpečenstvo.

Arytmia je jedným z hlavných znakov charakterizujúcich patológiu. Človek okamžite cíti prerušenie fungovania srdca, keď takmer nepočuteľný úder náhle ustúpi tachykardii. V tomto prípade pacient cíti nepohodlie, bolesť sa objavuje za hrudnou kosťou, človeka navštevujú myšlienky na smrť a paniku.

Jednorazové a častejšie periodické mdloby sa vysvetľujú nedostatočným prekrvením mozgu.

Toto sú klasické príznaky hypertrofickej obštrukčnej kardiomyopatie:

• bolesť v hrudi;
• arytmia;
• strata vedomia.

Diagnóza ochorenia

Vzhľadom na dedičnú povahu hypertrofickej kardiomyopatie je diagnostika a liečba náročná. Lekár potrebuje zistiť všetky okolnosti – prípady ochorenia alebo náhleho úmrtia u blízkych príbuzných, priebeh tehotenstva u matky, možné vplyvy prostredia (ekológia, radiačné pozadie). Nie je vždy možné analyzovať všetky situácie, ktoré viedli k patológii.

Pri zbere anamnézy lekár berie do úvahy infekčné choroby, ktorými trpí pacient, životné a pracovné podmienky. Vyšetrenie a diagnostika sa vykonávajú na vylúčenie patológií srdca a krvných ciev. Aby to bolo možné, pacient bude musieť podstúpiť všeobecné a biochemické krvné testy, podstúpiť testy na cukor a koaguláciu.

Navonok môže ochorenie charakterizovať modrastý odtieň pier a prstov a bledá pokožka. Veľkú úlohu zohráva aj hladina krvného tlaku. Hardvérové ​​metódy pomôžu pri stanovení diagnózy:

1. EKG zaznamená abnormálny srdcový rytmus, hypertrofiu ľavej komory a vývoj blokád.
2. ECHO-CG určí, kde sú lokalizované zhrubnuté oblasti myokardu a diagnostikuje hypertrofickú kardiomyopatiu s obštrukciou (riziko 4).
3. Fonokardiogram ukáže šelesty a umožní ich spojenie s aortou.
4. Na röntgenovom snímku budú viditeľné zväčšené obrysy srdcových tieňov, ale to nie je hlavný indikátor patológie, pretože hypertrofia môže mať intrakavitárny vývoj;
5. MRI sa používa na získanie trojrozmerného pohľadu na srdce. Tomografia určí stupeň hrúbky steny.
6. Ultrazvuk je hlavná vyšetrovacia metóda, ktorá umožňuje vyhodnotiť parametre komôr a hrúbku stien srdca, zhoršený prietok krvi, stav chlopní a medzikomorovej priehradky.

Toto je hlavná metóda diagnostiky príznakov hypertrofickej kardiomyopatie pred liečbou. Zisťuje sa lokalizácia patologických oblastí myokardu, závažnosť ochorenia a prítomnosť obštrukcie výtokového traktu ľavej komory.

Ako doplnkové vyšetrenie sa do srdcovej dutiny zavádzajú katétre, pomocou ktorých je možné určiť rýchlosť prietoku krvi a tlak v predsieňach a komorách. Táto metóda vám umožňuje odobrať materiál na biopsiu.

Pacienti nad 40 rokov podstupujú koronárnu angiografiu ciev, vďaka ktorej je možné vykonať ich diferenciálnu diagnostiku a prítomnosť ischemických lézií.

Liečba choroby

Liečba hypertrofickej kardiomyopatie dosahuje len dočasnú stabilizáciu stavu. Lekári vždy robia opatrné predpovede. Ak je choroba asymptomatická, výsledok môže byť priaznivý. Mdloby, ischémia a ventrikulárna tachykardia zhoršujú priebeh ochorenia a prognózu a objavenie sa bolesti na hrudníku a dýchavičnosti zvyšujú hrozbu a riziko náhlej smrti.

Na medikamentóznu liečbu sa odporúčajú lieky na zníženie spotreby kyslíka a podporu jeho lepšieho vstrebávania. Proti arytmii možno použiť betablokátory, ktoré normalizujú srdcový rytmus a znižujú kontraktilitu myokardu. Pomôžu uvoľniť srdce, kým sa ľavá komora naplní krvou.

Medzi najmodernejšie beta blokátory:

• "bucindolol";
• "Tselipres".

Normalizujú cievny tonus a vyživujú srdcový sval. Ak je ich účinnosť nízka, predpisujú sa Cordarone a Amiodaron. Enalapril-Farmak a Enalapril-Norton sa odporúčajú ako profylaktické činidlá na prevenciu rozvoja koronárnej ischémie.

Účinnými liekmi na tachykardiu sú Bisoprolol a Pronaprolol. Majú však niekoľko kontraindikácií:

• hypotenzia;
• bradykardia;
• bronchiálna astma;
• ateroskleróza.

Pri angíne pectoris (bolesti za hrudnou kosťou) sa odporúča Nitramax, v rámci komplexnej liečby možno predpísať Lisinopril-Ratiopharm a Lisopril. Ale Digitoxín, často predpisovaný na chronické srdcové zlyhanie, má kontraindikácie pre kardiomyopatiu.

Ak je liečba liekom neúčinná, je možná chirurgická intervencia. Podľa Európskej kardiologickej spoločnosti riziko smrteľných komplikácií po operácii dosahuje 9-10%. Táto liečebná metóda zahŕňa odstránenie hypertrofovaného svalového tkaniva v interatriálnej priehradke. Je tiež možné inštalovať kardiostimulátory a implantovať defibrilátory.

Tradičná medicína ponúka svoje vlastné lieky na slabosť srdcového svalu, ale nemôžu nahradiť liečbu drogami, preto sa pri komplexnej terapii odporúča používať bylinky doma na vysoký krvný tlak a poruchy rytmu.

Prevencia srdcového zlyhania

Štatistika úmrtí na zlyhanie srdca, bohužiaľ, je sklamaním: 33 % po prvotnej diagnóze. Dr. Myasnikov vo svojich knihách hovorí, že prevencia komplikácií je veľmi dôležitá:

• vyhnúť sa stresu, myslieť len na pozitívne;
• počúvajte pokojnú hudbu, viac relaxujte, trávte čas v prírode;
• prestať fajčiť a alkohol;
• venovať veľkú pozornosť zlepšeniu imunity, zbaviť sa chorôb obličiek, anémie, bronchitídy, tonzilitídy a iných zdrojov infekcie;
• zmeniť stravu: vzdať sa všetkých mastných, vyprážaných, slaných a údených jedál, pridať do stravy zeleninu a fermentované mliečne výrobky;
• kontrolovať hladinu cholesterolu;
• absolvovať pravidelné vyšetrenia: EKG, MRI, Dopplerov ultrazvuk a iné predpísané lekárom.

Prognóza do života je sklamaním – veľa pacientov zomiera v mladom veku pri nadmernej fyzickej námahe či sexe. Ročná úmrtnosť dosahuje 7-8%. Ak sa človek dožije 40-50 rokov, k hlavnej diagnóze – srdcovému zlyhaniu – sa pridáva infarkt, mŕtvica, cievna trombóza, pľúcna embólia, čo vedie k invalidite. Vážna diagnóza môže skomplikovať život, no správny režim, medikamentózna či konzervatívna liečba a vyhýbanie sa ťažkej fyzickej aktivite ho pomôžu predĺžiť.

Ak je toto ochorenie asymptomatické, môže vyústiť do náhlej zástavy srdca. Je to desivé, keď sa to stane zdanlivo zdravým mladým ľuďom, ktorí športujú. Čo sa stane s myokardom, prečo vznikajú takéto dôsledky, či sa lieči hypertrofia - je potrebné zistiť.

Čo je hypertrofia myokardu

Toto autozomálne dominantné ochorenie je charakterizované dedičnými znakmi génovej mutácie a postihuje srdce. Je charakterizovaný nárastom hrúbky stien komôr. Hypertrofická kardiomyopatia (HCM) má klasifikačný kód podľa ICD 10 č.142. Ochorenie je často asymetrické, pričom ľavá srdcová komora je náchylnejšia na poškodenie. Toto sa stane:

• chaotické usporiadanie svalových vlákien;
• poškodenie malých koronárnych ciev;
• tvorba oblastí fibrózy;
• obštrukcia prietoku krvi - prekážka vysunutia krvi z predsiene v dôsledku posunutia mitrálnej chlopne.

Pri veľkom zaťažení myokardu v dôsledku chorôb, športu alebo zlých návykov začína ochranná reakcia tela. Srdce sa potrebuje vyrovnať so zvýšenými pracovnými objemami bez zvýšenia záťaže na jednotku hmotnosti. Kompenzácia sa začína vyskytovať:

• zvýšená produkcia bielkovín;
• hyperplázia - zvýšenie počtu buniek;
• zvýšenie svalovej hmoty myokardu;
• zhrubnutie steny.

Patologická hypertrofia myokardu

Pri dlhšej práci myokardu pri záťaži, ktorá sa neustále zvyšuje, vzniká patologická forma HCM. Hypertrofované srdce je nútené prispôsobiť sa novým podmienkam. Zhrubnutie myokardu nastáva rýchlym tempom. V tejto situácii:

• rast kapilár a nervov zaostáva;
• prívod krvi je narušený;
• vplyv nervového tkaniva na zmeny metabolických procesov;
• štruktúry myokardu sa opotrebúvajú;
• pomer veľkostí myokardu sa mení;
• dochádza k systolickej a diastolickej dysfunkcii;
• repolarizácia je narušená.

Hypertrofia myokardu u športovcov

Abnormálny vývoj myokardu — hypertrofia — sa u športovcov vyskytuje nepozorovane. Počas vysokej fyzickej aktivity srdce pumpuje veľké objemy krvi a svaly, ktoré sa prispôsobujú takýmto podmienkam, sa zväčšujú. Hypertrofia sa pri absencii sťažností a symptómov stáva nebezpečnou a spôsobuje mŕtvicu, srdcový infarkt, náhlu zástavu srdca. Nemali by ste náhle prestať trénovať, aby ste predišli komplikáciám.

Športová hypertrofia myokardu má 3 typy:

• excentrický - svaly sa úmerne menia - typické pre dynamické aktivity - plávanie, lyžovanie, beh na dlhé trate;
• koncentrická hypertrofia - komorová dutina zostáva nezmenená, myokard sa zvyšuje - pozorované u herných a statických typov;
• zmiešané - vlastné činnostiam so súčasným využitím nehybnosti a dynamiky - veslovanie, cyklistika, korčuľovanie.

Hypertrofia myokardu u dieťaťa

Je možné, že od okamihu narodenia sa môžu objaviť patológie myokardu. Diagnóza v tomto veku je ťažká. Hypertrofické zmeny v myokarde sa často pozorujú počas dospievania, keď bunky kardiomyocytov aktívne rastú. Zhrubnutie prednej a zadnej steny sa vyskytuje do 18 rokov, potom sa zastaví. Ventrikulárna hypertrofia u dieťaťa sa nepovažuje za samostatnú chorobu - je to prejav mnohých ochorení. Deti s HCM majú často:

• ochorenie srdca;
• myokardiálna dystrofia;
• hypertenzia;
• angina pectoris.

Príčiny kardiomyopatie

Je obvyklé rozlišovať medzi primárnymi a sekundárnymi príčinami hypertrofického vývoja myokardu. Prvé sú ovplyvnené:

• vírusové infekcie;
• dedičnosť;
• stres;
• konzumácia alkoholu;
• fyzické preťaženie;
• nadmerná hmotnosť;
• toxická otrava;
• zmeny v tele počas tehotenstva;
• užívanie drog;
• nedostatok mikroelementov v tele;
• autoimunitné patológie;
• podvýživa;
• fajčenie.

Sekundárne príčiny hypertrofie myokardu sú vyvolané nasledujúcimi faktormi:

Hypertrofia ľavej komory

Častejšie sú steny ľavej komory náchylné na hypertrofiu. Jednou z príčin LVH je vysoký tlak, ktorý núti myokard pracovať v zrýchlenom rytme. V dôsledku vzniknutých preťažení sa zväčšuje veľkosť steny ľavej komory a IVS. V tejto situácii:

• elasticita svalov myokardu sa stráca;
• krvný obeh sa spomaľuje;
• normálna funkcia srdca je narušená;
• hrozí jej náhle zaťaženie.

Kardiomyopatia ľavej komory zvyšuje potrebu srdca po kyslíku a živinách. Zmeny v LVH možno zaznamenať pri inštrumentálnom vyšetrení. Objavuje sa syndróm nízkeho výdaja – závraty, mdloby. Medzi príznaky sprevádzajúce hypertrofiu:

• angina pectoris;
• zmeny tlaku;
• bolesť srdca;
• arytmia;
• slabosť;
• vysoký krvný tlak;
• zlý pocit;
• dýchavičnosť v pokoji;
• bolesť hlavy;
• únava;

Hypertrofia pravej predsiene

Zväčšenie steny pravej komory nie je choroba, ale patológia, ktorá sa objavuje pri preťažení tohto oddelenia. Vyskytuje sa v dôsledku príjmu veľkého množstva venóznej krvi z veľkých ciev. Príčinou hypertrofie môže byť:

• vrodené chyby;
• defekty predsieňového septa, pri ktorých krv vstupuje do ľavej a pravej komory súčasne;
• stenóza;
• obezita.

Hypertrofia pravej komory je sprevádzaná príznakmi:

• hemoptýza;
• závraty;
• nočný kašeľ;
• mdloby;
• bolesť v hrudi;
• dýchavičnosť bez námahy;
• nadúvanie;
• arytmia;
• príznaky srdcového zlyhania - opuch nôh, zväčšená pečeň;
• nesprávne fungovanie vnútorných orgánov;
• cyanóza kože;
• ťažkosť v hypochondriu;
• rozšírenie žíl v bruchu.

Hypertrofia interventrikulárnej priehradky

Jedným zo znakov vývoja ochorenia je hypertrofia IVS (interventrikulárne septum). Hlavnou príčinou tejto poruchy sú génové mutácie. Hypertrofia septa vyvoláva:

• ventrikulárna fibrilácia;
• fibrilácia predsiení;
• problémy s mitrálnou chlopňou;
• ventrikulárna tachykardia;
• zhoršený prietok krvi;
• zástava srdca;
• zástava srdca.

Rozšírenie srdcových komôr

Hypertrofia interventrikulárnej priehradky môže vyvolať zväčšenie vnútorného objemu srdcových komôr. Toto rozšírenie sa nazýva dilatácia myokardu. V tejto polohe srdce nemôže vykonávať funkciu pumpy a objavujú sa príznaky arytmie a srdcového zlyhania:

• rýchla únavnosť;
• slabosť;
• dyspnoe;
• opuch nôh a rúk;
• poruchy rytmu;

Hypertrofia srdca - príznaky

Nebezpečenstvo ochorenia myokardu v asymptomatickej progresii po dlhú dobu. Často je diagnostikovaná náhodne počas lekárskych vyšetrení. Ako choroba postupuje, môžu sa pozorovať príznaky hypertrofie myokardu:

• bolesť v hrudi;
• porušenie srdcového rytmu;
• dýchavičnosť v pokoji;
• mdloby;
• únava;
• namáhavé dýchanie;
• slabosť;
• závraty;
• ospalosť;
• opuch.

Formy kardiomyopatie

Treba poznamenať, že ochorenie je charakterizované tromi formami hypertrofie, berúc do úvahy gradient systolického tlaku. Všetko spolu zodpovedá obštrukčnej forme HCM. Vyniknúť:

• bazálna obštrukcia – pokojový stav alebo 30 mmHg;
• latentný – pokojný stav, menej ako 30 mm Hg – charakterizuje neobštrukčnú formu HCM;
• labilná obštrukcia – spontánne fluktuácie intraventrikulárneho gradientu.

Hypertrofia myokardu - klasifikácia

Pre pohodlie práce v medicíne je obvyklé rozlišovať medzi nasledujúcimi typmi hypertrofie myokardu:

• obštrukčná – v hornej časti septa, po celej ploche;
• neobštrukčné – príznaky sú mierne, diagnostikované náhodne;
• symetrické – postihnuté sú všetky steny ľavej komory;
• apikálne - srdcové svaly sú zväčšené iba zhora;
• asymetrické - ovplyvňuje iba jednu stenu.

Excentrická hypertrofia

Pri tomto type LVH sa komorová dutina rozširuje a súčasne dochádza k rovnomernému, proporcionálnemu zhutneniu svalov myokardu, spôsobenému rastom kardiomyocytov. Pri všeobecnom náraste srdcovej hmoty zostáva relatívna hrúbka stien nezmenená. Excentrická hypertrofia myokardu môže ovplyvniť:

• interventrikulárna priehradka;
• vrchol;
• bočná stena.

Koncentrická hypertrofia

Sústredný typ ochorenia je charakterizovaný udržiavaním objemu vnútornej dutiny pri súčasnom zvyšovaní hmotnosti srdca v dôsledku rovnomerného nárastu hrúbky steny. Existuje aj iný názov tohto javu - symetrická hypertrofia myokardu. Ochorenie sa vyskytuje v dôsledku hyperplázie organel myokardu, vyvolanej vysokým krvným tlakom. Tento vývoj udalostí je typický pre arteriálnu hypertenziu.

Hypertrofia myokardu – stupne

Na správne posúdenie stavu pacienta pomocou HCM bola zavedená špeciálna klasifikácia, ktorá zohľadňuje zhrubnutie myokardu. Podľa toho, o koľko sa pri kontrakcii srdca zväčší veľkosť stien, rozlišuje kardiológia 3 stupne. V závislosti od hrúbky myokardu sa štádiá určujú v milimetroch:

• mierny – 11-21;
• priemer – 21-25;
• vyslovený – nad 25.

Diagnóza hypertrofickej kardiomyopatie

V počiatočnom štádiu s miernym rozvojom hypertrofie steny je veľmi ťažké identifikovať ochorenie. Diagnostický proces začína pohovorom s pacientom a zistením:

• prítomnosť patológií u príbuzných;
• smrť jedného z nich v mladom veku;
• minulé choroby;
• skutočnosť vystavenia žiareniu;
• vonkajšie znaky počas vizuálnej kontroly;
• hodnoty krvného tlaku;
• indikátory v krvných a močových testoch.

Uplatňuje sa nový smer – genetická diagnostika hypertrofie myokardu. Potenciál hardvérových a rádiologických metód pomáha stanoviť parametre HCM:

• EKG - určuje nepriame znaky - poruchy rytmu, hypertrofia sekcií;
• Röntgen - ukazuje zvýšenie obrysu;
• Ultrazvuk – hodnotí hrúbku myokardu, poruchy prietoku krvi;
• echokardiografia – zaznamenáva lokalizáciu hypertrofie, diastolickej dysfunkcie;
• MRI – poskytuje trojrozmerný obraz srdca, určuje stupeň hrúbky myokardu;
• ventrikulografia – vyšetruje kontraktilné funkcie.

Ako liečiť kardiomyopatiu

Hlavným cieľom liečby je vrátiť myokardu jeho optimálnu veľkosť. Aktivity na to zamerané sú realizované komplexne. Hypertrofia môže byť vyliečená, keď je diagnostikovaná včas. Dôležitú úlohu v systéme zdravia myokardu zohráva životný štýl, ktorý zahŕňa:

• diéta;
• vzdať sa alkoholu;
• odvykanie od fajčenia;
• strata váhy;
• vylúčenie drog;
• obmedzenie príjmu soli.

Medikamentózna liečba hypertrofickej kardiomyopatie zahŕňa použitie liekov, ktoré:

• znížiť krvný tlak - ACE inhibítory, antagonisty receptorov angiotenzínu;
• regulovať poruchy srdcového rytmu - antiarytmiká;
• lieky s negatívnym ionotropným účinkom uvoľňujú srdce - betablokátory, antagonisty vápnika zo skupiny verapamil;
• odstráňte tekutinu - diuretiká;
• zlepšiť svalovú silu - ionotropy;
• ak hrozí infekčná endokarditída, antibiotická profylaxia.

Účinnou metódou liečby, ktorá mení priebeh vzruchu a kontrakcie komôr, je dvojkomorová stimulácia so skráteným atrioventrikulárnym oneskorením. Zložitejšie prípady - závažná asymetrická hypertrofia IVS, latentná obštrukcia, nedostatočný účinok lieku - vyžadujú účasť chirurgov na regresii. Pomôžte zachrániť život pacienta:

• inštalácia defibrilátora;
• implantácia kardiostimulátora;
• transaortálna septálna myektómia;
• excízia časti medzikomorovej priehradky;
• transkatétrová septálna alkoholová ablácia.

Kardiomyopatia - liečba ľudovými prostriedkami

Na odporúčanie ošetrujúceho kardiológa môžete hlavné jedlo doplniť o bylinné prípravky. Tradičná liečba hypertrofie ľavej komory zahŕňa použitie bobúľ kaliny bez tepelného spracovania, 100 g denne. Užitočné je konzumovať ľanové semienka, ktoré priaznivo pôsobia na srdcové bunky. Odporučiť:

• vezmite lyžicu semien;
• pridajte vriacu vodu - liter;
• držať vo vodnom kúpeli 50 minút;
• filter;
• nápoj za deň - dávka 100 g.

Ovsená infúzia na reguláciu fungovania srdcového svalu má dobré recenzie pri liečbe HCM. Podľa predpisu liečiteľov sa vyžaduje:

• ovos - 50 gramov;
• voda - 2 poháre;
• zahrejte na 50 stupňov;
• pridajte 100 g kefíru;
• nalejte reďkovkovú šťavu - pol pohára;
• miešať, stáť 2 hodiny, napätie;
• dajte 0,5 lyžice. med;
• dávkovanie – 100 g, trikrát denne pred jedlom;
• kurz - 2 týždne.

Video: hypertrofia srdcového svalu

Myokard ľavej komory (LVMH) - prebytok hmoty ľavej komory v porovnaní so správnou komorou v dôsledku zhrubnutia (proliferácie) myokardu (srdcového svalu).

Metódy diagnostiky LVMH. V súčasnosti sa na diagnostiku LVMH používajú 3 inštrumentálne metódy:

- Štandardné EKG. Pri overovaní LVMH sa konvenčné EKG vo všeobecnosti vyznačuje nízkou citlivosťou - nie viac ako 30%. Inými slovami, z celkového počtu pacientov, ktorí objektívne majú LVMH, ju EKG umožňuje diagnostikovať len u tretiny. Čím výraznejšia je však hypertrofia, tým vyššia je pravdepodobnosť jej rozpoznania pomocou bežného EKG. Ťažká hypertrofia má takmer vždy EKG markery. Ak teda EKG správne diagnostikuje LVH, s najväčšou pravdepodobnosťou to naznačuje jej závažný stupeň. Bohužiaľ, v našej medicíne sa konvenčnému EKG pri diagnostike LVH pripisuje príliš veľký význam. Často s použitím nízkošpecifických kritérií EKG pre LVMH lekári hovoria kladne o fenoméne hypertrofie tam, kde v skutočnosti neexistuje. Od štandardného EKG by ste nemali očakávať viac, ako v skutočnosti ukazuje.

- Ultrazvuk srdca. Je to „zlatý štandard“ v diagnostike LVMH, pretože umožňuje vizualizáciu stien srdca v reálnom čase a potrebné výpočty. Na posúdenie hypertrofie myokardu je obvyklé vypočítať relatívne hodnoty, ktoré odrážajú hmotnosť myokardu. Pre jednoduchosť je však prípustné poznať hodnotu iba dvoch parametrov: hrúbky prednej (medzikomorovej priehradky) a zadnej steny ľavej komory, čo umožňuje diagnostikovať hypertrofiu a jej stupeň.

- Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI)). Drahá metóda skenovania „zóny záujmu“ vrstva po vrstve. Na posúdenie LVMH sa používa iba vtedy, ak z nejakého dôvodu nie je možné vykonať ultrazvuk srdca: napríklad u pacienta s obezitou a pľúcnym emfyzémom bude srdce zo všetkých strán pokryté pľúcnym tkanivom, čo umožní jeho ultrazvukovú vizualizáciu nemožné (veľmi zriedkavé, ale stáva sa to).

Kritériá na diagnostiku LVMH pomocou ultrazvuku srdca. Každý, kto bol na ultrazvuku srdca, si môže pozrieť vyšetrovací formulár a nájsť tam 3 skratky: EDR (koncdiastolický rozmer ľavej komory), IVS (medzikomorové septum) a LVSD (zadná stena ľavej komory). Hrúbka týchto parametrov sa zvyčajne meria v centimetroch. Normálne hodnoty parametrov, ktoré majú mimochodom rozdiely medzi pohlaviami, sú uvedené v tabuľke.

možnosti		ženy				Muži
	Norm	Stupeň odchýlky od normy			Norm	Stupeň odchýlky od normy
		Ľahká	Mierne	Ťažký		Ľahká	Mierne	Ťažký
CDR(koncový diastolický veľkosť) LV, cm	3 ,9-5,3	5,4-5,7	5,8-6,1	≥ 6,2	4,2-5,9	6,0-6,3	6,4-6,8	≥ 6,9
MZhP(medzikomorové priečka), cm	0,6-0,9	1,0-1,2	1,3-1,5	≥ 6,1	0,6- 1, 0	1,1-1,3	1,4-1,6	≥ 1,7
ZSLZH(ľavá zadná stena komora), cm	0,6-0,9	1,0-1,2	1,3-1,5	≥ 6,1	0,6- 1, 0	1,1-1,3	1,4-1,6	≥ 1,7

Hrúbka IVS a LVSD priamo súvisí s hypertrofiou myokardu ľavej komory (o klinickom význame EDR počas hypertrofie sa bude diskutovať). Ak je prekročená normálna hodnota čo i len jedného z dvoch prezentovaných parametrov, môžeme hovoriť o „hypertrofii“.

Príčiny a patogenéza LVMH. Klinické stavy, ktoré môžu viesť k LVMH (v poradí klesajúcej frekvencie):

1. Choroby vedúce k zvýšenému dodatočnému zaťaženiu srdca:

- Arteriálna hypertenzia (hypertenzia, sekundárna hypertenzia)

- Srdcová chyba (vrodená alebo získaná) - aortálna stenóza.

Afterload je chápaný ako súbor fyzikálnych a anatomických parametrov kardiovaskulárneho tela, ktoré vytvárajú prekážku prechodu krvi cez tepny. Afterload je určený najmä tonusom periférnych tepien. Určitou základnou hodnotou arteriálneho tonusu je norma a jeden z povinných prejavov homeostázy, udržiavania hladiny krvného tlaku, podľa aktuálnych potrieb organizmu. Nadmerné zvýšenie arteriálneho tonusu bude znamenať zvýšenie afterloadu, čo sa klinicky prejavuje zvýšením krvného tlaku. Takže so spazmom periférnych artérií sa zvyšuje zaťaženie ľavej komory: musí sa sťahovať silnejšie, aby „pretlačila“ krv cez zúžené artérie. Toto je jeden z hlavných článkov v patogenéze pri tvorbe „hypertenzného“ srdca.

Druhou častou príčinou, ktorá vedie k zvýšeniu afterloadu na ľavej komore, a tým vytvára prekážku pre arteriálny prietok krvi, je aortálna stenóza. Pri aortálnej stenóze je postihnutá aortálna chlopňa: zmenšuje sa, kalcifikuje a deformuje sa. Výsledkom je, že otvor aorty je taký malý, že ľavá komora sa musí podstatne viac stiahnuť, aby sa zabezpečilo, že cez kritické hrdlo prejde adekvátny objem krvi. V súčasnosti je hlavnou príčinou aortálnej stenózy senilné (senilné) poškodenie chlopne u starších ľudí.

Mikroskopické zmeny počas hypertrofie myokardu zahŕňajú zhrubnutie srdcových vlákien a určitú proliferáciu spojivového tkaniva. Spočiatku má kompenzačný charakter, ale pri dlhodobo zvýšenom afterloade (napríklad pri dlhodobo neliečenej hypertenzii) dochádza v hypertrofických vláknach k dystrofickým zmenám, narúša sa architektonika syncýtia myokardu a dochádza k sklerotickým procesom v myokarde. prevládajú. V dôsledku toho sa hypertrofia mení z kompenzačného javu na mechanizmus prejavu srdcového zlyhania – srdcový sval nemôže nekonečne dlho bez následkov pracovať s napätím.

2. Vrodená príčina LVMH: hypertrofická kardiomyopatia. Hypertrofická kardiomyopatia je geneticky podmienené ochorenie, ktoré je charakterizované objavením sa nemotivovanej LVMH. Prejav hypertrofie sa vyskytuje po narodení: spravidla v detstve alebo dospievaní, menej často u dospelých, ale v každom prípade nie neskôr ako 35-40 rokov. Pri hypertrofickej kardiomyopatii sa teda LVMH vyskytuje na pozadí úplnej pohody. Toto ochorenie nie je veľmi zriedkavé: podľa štatistík ním trpí 1 človek z 500. Vo svojej klinickej praxi sa ročne stretávam s 2-3 pacientmi s hypertrofickou kardiomyopatiou.

Na rozdiel od hypertenzného srdca s hypertrofickou kardiomyopatiou môže byť LVMH veľmi výrazná (závažná) a často asymetrická (podrobnejšie o tom). Iba pri hypertrofickej kardiomyopatii dosahuje hrúbka steny ľavej komory niekedy „exorbitantné“ hodnoty 2,5-3 cm alebo viac. Mikroskopicky je architektúra srdcových vlákien značne narušená.

3. LVMH ako prejav systémových patologických procesov.

Pri koncentrickej LVH sa steny ľavej komory zhrubnú a veľkosť jej dutiny (CVR) zostáva normálna alebo dokonca mierne klesá. Pri excentrickej LVMH sa zväčšuje aj hrúbka stien, ale aj dutina ľavej komory (LVC) sa nevyhnutne rozširuje: buď prekračuje normu, alebo má „hraničné“ hodnoty.

Nasledujúce ochorenia (stavy) vedú k koncentrickému LVMH:

1. Arteriálna hypertenzia

2. Aortálna stenóza

3. Hypertrofická kardiomyopatia

4. Staroba

5. Amyloidóza

Vo všeobecnosti sa koncentrická hypertrofia vyskytuje tam, kde srdce narazí na prekážku prietoku krvi (hypertrofická kardiomyopatia ako vrodená porucha je výnimkou). V tomto zmysle je zvlášť indikatívna arteriálna hypertenzia a aortálna stenóza.

Nasledujúce ochorenia (stavy) vedú k excentrickej LVMH:

1. Arteriálna hypertenzia s mechanizmom patogenézy závislým od objemu

2. Postupná transformácia koncentrickej hypertrofie na excentrickú hypertrofiu pri absencii adekvátnej liečby arteriálnej hypertenzie a aortálnej stenózy

4. Srdce športovca

5. Aortálna nedostatočnosť

Vo všeobecnosti k excentrickej hypertrofii dochádza tam, kde je srdce preťažené dodatočným objemom krvi, ktorý treba najskôr „niekam umiestniť“ (na to sa dutina ľavej komory skutočne roztiahne) a potom vtlačiť do tepien (na to napr. hypertrofia stien). V klasickej forme sa excentrický LVMH pozoruje pri srdcovej chybe – aortálnej insuficiencii, kedy sa aortálna chlopňa pevne neuzavrie a časť krvi sa vracia späť do komory, ktorá sa postupne rozširuje a hypertrofuje.

V závislosti od miesta hypertrofického procesu v ľavej komore sa rozlišujú:

Symetrická hypertrofia

Obštrukčná synkopa. Vzácny variant priebehu LVMH. Takmer vždy ide o komplikáciu asymetrického variantu hypertrofickej kardiomyopatie, kedy je hrúbka medzikomorovej priehradky taká veľká, že hrozí prechodná obštrukcia (blokáda) prietoku krvi v oblasti výtokového traktu vľavo. komory. Paroxyzmálna obštrukcia (zastavenie) prietoku krvi v tomto „kritickom mieste“ nevyhnutne povedie k mdlobám. Riziko vzniku obštrukcie sa spravidla vyskytuje, keď hrúbka medzikomorovej priehradky presiahne 2 cm.

Ventrikulárny extrasystol- ďalší možný satelit pre LVMH. Je známe, že akékoľvek mikro- a makroskopické zmeny v srdcovom svale môžu byť teoreticky komplikované extrasystolom. Hypertrofovaný myokard je ideálnym arytmogénnym substrátom. Klinický priebeh komorového extrasystolu na pozadí LVMH je variabilný: častejšie je jeho úloha obmedzená na „kozmetický arytmický defekt“. Ak sa však ochorenie vedúce k LVMH nelieči (ignoruje) a nedodržiava sa režim obmedzenia intenzívnej fyzickej aktivity, môžu sa vyvinúť život ohrozujúce ventrikulárne arytmie vyvolané extrasystolom.

Náhla srdcová smrť. Najzávažnejšia komplikácia LVMH. Najčastejšie k tomuto výsledku vedie LVMH v dôsledku hypertrofickej kardiomyopatie. Dôvody sú dva. Po prvé, pri tejto chorobe môže byť LVMH obzvlášť masívna, čo spôsobuje, že myokard je extrémne arytmogénny. Po druhé, hypertrofická kardiomyopatia má veľmi často asymptomatický priebeh, ktorý pacientom neumožňuje prijať preventívne opatrenia v podobe obmedzenia intenzívnej fyzickej aktivity. Náhla srdcová smrť pri iných nosológiách komplikovaných LVMH je vo všeobecnosti zriedkavým javom, už len preto, že manifestácia týchto ochorení začína príznakmi srdcového zlyhania, čo už samo osebe núti pacienta navštíviť lekára, čo znamená, že existuje reálna možnosť užívať choroba pod kontrolou.

Možnosť regresie LVMH. Pravdepodobnosť poklesu hmotnosti (hrúbky) myokardu ľavej komory počas liečby závisí od príčiny hypertrofie a jej stupňa. Klasickým príkladom je atletické srdce, ktorého steny sa môžu po skončení športovej kariéry zmenšiť na normálnu hrúbku.

LVMH v dôsledku arteriálnej hypertenzie alebo aortálnej stenózy môže pri včasnej, úplnej a dlhodobej kontrole týchto ochorení úspešne regredovať. Považuje sa to však takto: iba mierna hypertrofia prechádza absolútnou regresiou; pri liečbe stredne ťažkej hypertrofie existuje šanca na jej zníženie na miernu; a ťažký sa môže „stať stredným“. Inými slovami, čím je proces pokročilejší, tým je menej pravdepodobné, že sa všetko vráti úplne do pôvodného stavu. Akýkoľvek stupeň regresie LVMH však automaticky znamená správnosť liečby základného ochorenia, čo samo o sebe znižuje riziká, ktoré hypertrofia vnáša do života subjektu.

Pri hypertrofickej kardiomyopatii sú akékoľvek pokusy o liekovú korekciu procesu zbytočné. Existujú chirurgické prístupy na liečbu masívnej hypertrofie medzikomorového septa, ktorá je komplikovaná obštrukciou výtokového traktu ľavej komory.

Pravdepodobnosť regresie LVMH v dôsledku obezity u starších ľudí a s amyloidózou prakticky chýba.

Kardiomyopatie sú skupinou závažných srdcových ochorení, ktorých liečba je veľmi náročná a zmeny, ktoré nastávajú, neustále progredujú. Hypertrofická kardiomyopatia (HCM) je ochorenie nesúvisiace s inými srdcovými patológiami, pri ktorom zhrubne myokard komory alebo oboch komôr, je narušená diastolická funkcia a dochádza k množstvu ďalších zlyhaní, ktoré hrozia závažnými komplikáciami. HCM sa vyskytuje u 0,2-1% ľudí, hlavne u mužov vo veku 30-50 rokov a často spôsobuje rozvoj koronárnej aterosklerózy, komorových arytmií, infekčnej endokarditídy a nesie so sebou vysoké riziko náhlej smrti.

Vlastnosti choroby

Keď je pacientovi diagnostikovaná hypertrofická kardiomyopatia, morfologicky táto patológia odhaľuje hypertrofiu (zhrubnutie) steny ľavej komory a interventrikulárnej priehradky (zriedkavo pravej komory alebo dvoch komôr). Pretože vo väčšine prípadov je postihnutá iba jedna srdcová komora, choroba sa často označuje ako „asymetrická hypertrofická kardiomyopatia“. Hlavným kritériom diagnózy je zväčšenie hrúbky srdcového svalu o 1,5 cm alebo viac v kombinácii s poruchou diastolickej funkcie ľavej komory (neschopnosť uvoľniť srdce).

Ochorenie je charakterizované neusporiadaným, nesprávnym usporiadaním svalových vlákien myokardu, ako aj poškodením malých koronárnych ciev a prítomnosťou ložísk fibrózy, ktoré sa objavujú v hypertrofovanom svale. S touto patológiou sa interventrikulárna prepážka tiež zahusťuje a niekedy presahuje 40 mm. Často sa pozoruje obštrukcia výtokového traktu - zablokovanie cesty prietoku krvi z ľavej komory. Je to spôsobené tým, že hypertrofia myokardu spôsobuje, že cíp mitrálnej chlopne sa približuje k medzikomorovej priehradke a počas systoly môže blokovať vývod a vytvárať prekážku prietoku krvi.

V súčasnosti je hypertrofická kardiomyopatia najčastejšou príčinou náhleho úmrtia mladých športovcov, ako aj predpokladom invalidity v ranom veku v dôsledku prítomnosti srdcových a cievnych ochorení. Existuje niekoľko foriem HCM:

1. neobštrukčná forma - gradient obštrukcie nie je vyšší ako 30 mmHg. v pokoji aj počas záťažového testu;
2. obštrukčná forma:
   • latentná subforma – obštrukcia gradientu menej ako 30 mmHg. v pokoji, počas cvičenia alebo špeciálnych farmakologických testov presahuje túto hodnotu;
   • bazálna subforma - obštrukcia gradientu 30 mmHg alebo viac v pokoji;
   • labilná podforma - dochádza k spontánnym výkyvom tlakového gradientu bez príčiny.

V závislosti od lokalizácie môže byť hypertrofická kardiomyopatia ľavokomorová, pravá komorová alebo symetrická (bilaterálna). Najčastejšie je diagnostikovaná asymetrická HCM pozdĺž celej priehradky medzi komorami, menej často - hypertrofia srdcového hrotu alebo apikálna HCM. Z hľadiska veľkosti hypertrofie srdcového svalu môže byť HCM stredná (hrúbka 15-20 mm), stredná (hrúbka 21-25 mm), ťažká (hrúbka nad 25 mm).

V závislosti od závažnosti ochorenia sa rozlišuje do 4 štádií:

1. prvý - tlak vo výtokovom trakte ľavej komory je do 25 mmHg, nie sú žiadne príznaky;
2. druhý - tlak dosahuje 36 mmHg, počas cvičenia sa pozorujú rôzne príznaky choroby;
3. tretí - tlak sa zvyšuje na 44 mm Hg, sú paroxysmálne bolesti a dýchavičnosť;
4. štvrtý - tlak nad 80 mmHg, choroba nesie vysoké riziko náhlej smrti, všetky príznaky sú jasne vyjadrené.

Príčiny

Hypertrofická kardiomyopatia je dedičná patológia, typ dedičnosti je autozomálne dominantný. V tomto ohľade je väčšina prípadov ochorenia familiárna, čo možno pozorovať v niekoľkých generáciách. Sú založené na geneticky prenášanom defekte srdcového génu tropotín T, génu ťažkého reťazca b-myozínu, génu a-tropomyozínu a génu zodpovedného za proteín C viažuci myozín. Je dokázané, že srdcové chyby, ochorenie koronárnych artérií a hypertenzia, ktoré sa objavia pri narodení alebo s pribúdajúcim vekom, nesúvisia so vznikom HCM.

Okrem toho sa môžu vyskytnúť sporadické prípady v dôsledku mutácií v génoch, ktoré sú zodpovedné za syntézu kontraktilných proteínov. Vplyvom génových mutácií sa patologicky mení umiestnenie svalových vlákien v srdcovom svale, takže myokard hypertrofuje. Hypertrofická kardiomyopatia sa môže objaviť u detí, ale častejšie sa prvé zmeny nevyskytujú skôr ako vo veku 20-25 rokov. Veľmi zriedkavo sa nástup patológie vyskytuje vo veku 45 rokov a viac.

Patogenéza hypertrofickej kardiomyopatie je nasledovná: v dôsledku nesprávneho usporiadania vlákien myokardu, obštrukcie výtokového traktu komôr a systolickej dysfunkcie dochádza ku kompenzačnému zvýšeniu veľkosti srdcového svalu. Diastolická dysfunkcia sa naopak zhoršuje v dôsledku slabej rozťažnosti myokardu, čo spôsobuje zníženie množstva krvi vstupujúcej do komôr, takže diastolický tlak sa začína zvyšovať.

Na pozadí obštrukcie výtokového traktu komôr, keď zhrubnutá stena medzikomorovej priehradky neumožňuje úplný pohyb cípu mitrálnej chlopne, vzniká medzi komorou a aortou vážny tlakový rozdiel. Všetky opísané poruchy tak či onak spôsobujú aktiváciu kompenzačných mechanizmov, ktoré spôsobujú hypertrofiu myokardu a rozvoj pľúcnej hypertenzie. Hypertrofická kardiomyopatia môže v budúcnosti vyvolať ischémiu myokardu spôsobenú zvýšenou potrebou srdca na kyslík.

Príznaky, komplikácie a nebezpečenstvá

Pred manifestáciou v mladom alebo strednom veku sa hypertrofická kardiomyopatia nemusí prejaviť klinickými príznakmi vôbec. Okrem toho sú sťažnosti pacienta do značnej miery určené formou ochorenia: pri neobštrukčnej HCM, keď prakticky neexistujú žiadne hemodynamické poruchy, môžu príznaky úplne chýbať a patológia sa zistí až pri rutinnom vyšetrení. Len niekedy sa pri neobštrukčnej forme patológie pozorujú prerušenia činnosti srdca, nepravidelný pulz pri ťažkej fyzickej práci a periodická dýchavičnosť.

Pri obštrukčnej forme hypertrofickej kardiomyopatie príznaky závisia od stupňa diastolickej dysfunkcie, závažnosti obštrukcie otvoru ľavej komory a závažnosti porúch srdcového rytmu. Hlavné vlastnosti sú nasledovné:

• dýchavičnosť vedúca k poruchám výmeny plynov;
• závraty;
• mdloby po cvičení;
• arytmie, zvýšená srdcová frekvencia;
• časté záchvaty angíny;
• prechodná arteriálna hypotenzia;

Príznaky srdcového zlyhania sa môžu s vekom zvyšovať, čo vedie k rozvoju kongestívneho srdcového zlyhania. Nebezpečné sú aj arytmie pri HCM. Väčšinou sú prejavom supraventrikulárnej, komorovej tachykardie, extrasystoly (vrátane záchvatovej) alebo aj fibrilácie predsiení a môžu sa rozvinúť do ťažkých arytmií s fatálnym koncom. Niekedy môže byť prvým príznakom fibrilácia komôr a náhla smrť, napríklad pri športovom tréningu u mladého športovca.

Ďalšie komplikácie hypertrofickej kardiomyopatie môžu zahŕňať epizódy infekčnej endokarditídy, tromboembólie cerebrálnych artérií, ciev vnútorných orgánov a končatín. Môže sa vyskytnúť pľúcny edém a závažná arteriálna hypertenzia. Hlavným nebezpečenstvom pre pacienta je však výskyt vysokej frekvencie kontrakcie komôr, prudké zníženie srdcového výdaja s rozvojom fibrilácie a šoku.

Vykonávanie diagnostiky

Vyšetrovacie metódy pre podozrenie na HCM a výsledky sú nasledovné:

1. Palpácia srdca. Na ľavej strane hrudnej kosti sa zistí dvojitý apikálny impulz a systolické chvenie.
2. Auskultácia srdca. Zvuky sú normálne, ale niekedy dochádza k abnormálnemu štiepeniu 2. zvuku, ak je medzi aortou a ľavou komorou vysoký tlakový gradient. Lekár tiež deteguje systolický šelest, ktorý má dorastajúci a ubúdajúci vzor a vyžaruje do axilárnej oblasti.
3. EKG. Odhalia sa známky zväčšenia predsiení, v laterálnych a dolných zvodoch sú Q vlny, odchýlka EOS doľava, obrovské negatívne T vlny v hrudnom zvode.
4. Ultrazvuk srdca. Podrobne odráža príznaky ochorenia - zníženie dutiny ľavej komory, asymetria hypertrofovanej medzikomorovej priehradky atď. Doplnenie štúdie o Dopplerov ultrazvuk vám umožňuje vyhodnotiť tlakový gradient a ďalšie charakteristiky prietoku krvi. Na posúdenie krvného tlaku a rozdielu medzi tlakom v ľavej komore a aorte je často potrebné vykonať provokatívne testy - liekmi (Izoprenalín, Dobutamín) alebo fyzickou aktivitou.
5. MRI. Umožňuje vyšetrenie oboch komôr, srdcového hrotu, vyhodnotenie kontraktility myokardu a určenie oblastí najvážnejšieho poškodenia srdcového svalu.
6. Srdcová katetrizácia, koronárna angiografia. Tieto techniky môžu byť potrebné pred operáciou srdca na objasnenie oblasti operácie.

Lieky na HCM

Liečba tejto patológie je založená na užívaní liekov - betablokátorov, antagonistov vápnika skupiny Verapamil. Odporúčajú sa v dávkach, ktoré človek maximálne toleruje a lieky sa predpisujú doživotne, najmä ak je obštrukcia výtokového traktu ľavej komory. Iné typy liekov, ktoré môžu byť predpísané na hypertrofickú kardiomyopatiu:

• antibiotiká - na infekčnú endokarditídu alebo na jej prevenciu;
• antiarytmiká - na srdcové arytmie;
• ACE inhibítory, srdcové glykozidy - s rozvojom srdcového zlyhania;
• diuretiká - na stagnáciu žíl;
• antikoagulanciá - na trvalú alebo paroxyzmálnu fibriláciu predsiení.

Chirurgická liečba

Indikácie pre operáciu sú: nedostatok účinku po kurzoch konzervatívnej liečby, ťažká obštrukcia vývodu ľavej komory, závažné klinické prejavy. Existuje niekoľko typov operácií, ktoré môžu byť indikované pri hypertrofickej kardiomyopatii:

1. Transaortálna septálna myektómia. Umožňuje eliminovať tlakový gradient, takže drvivá väčšina ľudí podstupujúcich operáciu zažíva stabilné a dlhodobé zlepšenia.
2. Výmena mitrálnej chlopne. Indikované pri nízkom stupni hypertrofie septa alebo pri výskyte patologických zmien na cípe chlopne.
3. Excízia časti hypertrofovanej priehradky medzi komorami. Obštrukcia po takejto operácii klesá, prietok krvi sa vráti do normálu.
4. Dvojkomorová stimulácia. Mení poradie kontrakcie a excitácie komôr, takže gradient obštrukcie klesá.
5. Deštrukcia interventrikulárnej priehradky etanolom. Nová metóda spočíva v zavedení štandardu cez katéter do oblasti hypertrofie myokardu, čo vedie k jeho stenčeniu a odstráneniu obštrukcie výtokového traktu ľavej komory.
6. Transplantácia srdca. Indikované pre pacientov s ťažkou HCM, ktorá nie je liečiteľná inými prostriedkami.

Každodenné aktivity pre HCM nie sú obmedzené, ale zákazy športových aktivít zostávajú zachované aj po liečbe či operácii. Predpokladá sa, že po 30 rokoch je riziko náhlej srdcovej smrti nižšie, takže pri absencii priťažujúcich faktorov je možné začať s miernym športovým tréningom. Je nevyhnutné vzdať sa zlých návykov. V jedálničku by ste sa mali vyhýbať jedlám, ktoré vedú k zvýšeniu hladiny cholesterolu v krvi a narúšajú aj prietok krvi a lymfy (presolené a korenené jedlá, mastné jedlá).

Čo nerobiť

Pri hypertrofickej kardiomyopatii by nemal byť povolený výrazný stres, čo platí najmä pre obštrukčnú formu patológie. To vedie k zvýšeniu tlakového gradientu medzi aortou a komorou, takže ochorenie začne postupovať, čo vedie k mdlobám a arytmiám. Pri výbere liečebného programu by sa tiež nemali predpisovať vysoké dávky ACE inhibítorov a saluretík, ktoré tiež zvyšujú obštrukčný gradient. Betablokátory sa nemajú predpisovať pacientom s dekompenzovaným zlyhaním ľavej komory, kompletnou AV blokádou alebo so sklonom k ​​bronchospazmu.

Prognóza, dĺžka života a prevencia

Priebeh ochorenia môže byť rôzny, rovnako ako jeho prognóza. Stabilne prebieha len neobštrukčná forma, no ak pretrváva dlhší čas, srdcové zlyhávanie sa predsa len rozvinie. Šancu na regresiu ochorenia má 10 % pacientov. V priemere bez liečby je úmrtnosť do 5 rokov 2-18%. Stredná dĺžka života po 5-ročnom priebehu HCM sa medzi pacientmi líši, ale približne 1 % pacientov ročne zomiera. Približne 40 % pacientov zomiera v prvých 12-15 rokoch choroby. Liečba môže stabilizovať stav človeka na dlhú dobu, ale neodstráni úplne jeho príznaky a nezabráni progresii navždy.

Opatrenia na prevenciu hypertrofickej kardiomyopatie ešte neboli vyvinuté. Aby sa predišlo srdcovej smrti, deti by sa mali pred odoslaním do profesionálneho športu starostlivo vyšetriť a podľa indikácií by sa mal vykonať ultrazvuk srdca. Dôležitou podmienkou pre zvýšenie dĺžky a kvality života je aj zdravý životný štýl a odvykanie od fajčenia.

Ochorenie myokardu, ktoré je často geneticky podmienené (mutácia génu kódujúceho jeden z proteínov srdcovej sarkoméry) a je charakterizované hypertrofiou myokardu, najmä ľavej komory, často s asymetrickou hypertrofiou medzikomorového septa a spravidla , so zachovanou systolickou funkciou. Do HCM patria podľa súčasnej klasifikácie aj geneticky podmienené syndrómy a systémové ochorenia, pri ktorých vzniká hypertrofia myokardu, vr. amyloidóza a glykogenóza.

KLINICKÝ OBRAZ A TYPICKÝ KURZ

1. Subjektívne príznaky: dýchavičnosť pri námahe (častý príznak), ortopnoe, angína, synkopa alebo presynkopa (najmä vo forme so zúžením výtokového traktu ľavej komory).

2. Objektívne príznaky: systolické „mačacie pradenie“ nad srdcovým hrotom, difúzny tep hrotu, niekedy jeho bifurkácia, III (iba pri zlyhaní ľavej komory) alebo IV tón (hlavne u mladých ľudí), skoré systolické kliknutie (naznačuje výrazné zúženie výtokový trakt ľavej komory), systolický šelest, zvyčajne crescendo-decrescendo, niekedy rýchly bifázický periférny pulz.

3. Typický priebeh: závisí od stupňa hypertrofie myokardu, veľkosti gradientu vo výtokovom trakte, sklonu k arytmii (najmä fibrilácia predsiení a komorové arytmie). Pacienti sa často dožívajú vyššieho veku, no vyskytujú sa aj prípady náhlej smrti v mladom veku (ako prvý prejav HCM) a srdcového zlyhania. Rizikové faktory náhlej smrti:

• 1) výskyt náhleho zastavenia krvného obehu alebo pretrvávajúcej komorovej tachykardie;
• 2) náhla srdcová smrť u príbuzného 1. stupňa;
• 3) nedávna nevysvetliteľná synkopa;
• 4) hrúbka steny ľavej komory ≥ 30 mm;

5) patologická reakcia krvného tlaku (zvýšený<20 мм рт. Ст. Или снижение ≥ 20 мм рт. Ст.) Во время физической нагрузки, или эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии при холтеровском исследовании или электрокардиографическом тесте с физической нагрузкой, и наличие других дополнительных факторов. которые влияют на риск (значительного сужения выходного тракта левого желудочка, эффекта позднего усиления контрастирования при МРТ,>1 génová mutácia).

Diagnostika

pomocné štúdiá

1. EKG: patologická vlna Q, najmä vo zvodoch z dolnej a bočnej steny, livogram, vlna P nepravidelného tvaru (označuje zväčšenie ľavej predsiene alebo oboch predsiení), hlboká negatívna vlna T vo zvodoch V2-V4 (s tzv. horná forma HCM).

2. RTG hrudníka: môže odhaliť zväčšenie ľavej komory alebo oboch komôr a ľavej predsiene, najmä pri súčasnej insuficiencii mitrálnej chlopne.

3. Echokardiografia: významná hypertrofia myokardu, vo väčšine prípadov generalizovaná, zvyčajne postihujúca interventrikulárnu priehradku, ako aj prednú a bočnú stenu. U niektorých pacientov sa pozoruje hypertrofia iba bazálnych častí medzikomorového septa, čo vedie k zúženiu výtokového traktu ľavej komory, čo je v 25 % prípadov sprevádzané predným systolickým pohybom cípov mitrálnej chlopne a jej nedostatočnosťou. . V 1/4 prípadov je gradient medzi pôvodným traktom ľavej komory a aortou (gradient > 30 mm Hg. Má prognostickú hodnotu). Vyšetrenie sa odporúča na predbežné posúdenie pacienta s podozrením na HCM a ako skríningový test pre príbuzných pacientov s HCM.

4. Elektrokardiografické záťažové testovanie: na posúdenie rizika náhlej srdcovej smrti u pacientov s HCM.

7. 24-hodinové Holterovo monitorovanie EKG: na identifikáciu možných komorových tachykardií a vyhodnotenie indikácií na implantáciu ICD.

8. Koronarografia: v prípade bolesti na hrudníku, aby sa vylúčilo sprievodné koronárne ochorenie.

diagnostické kritériá

Na základe zistenia hypertrofie myokardu počas echokardiografickej štúdie a vylúčenia jej iných príčin, predovšetkým arteriálnej hypertenzie a stenózy aortálnej chlopne.

odlišná diagnóza

Arteriálna hypertenzia (v prípade HCM so symetrickou hypertrofiou ľavej komory), insuficiencia aortálnej chlopne (najmä stenóza), predchádzajúci infarkt myokardu, Fabryho choroba, čerstvý infarkt myokardu (so zvýšenou koncentráciou srdcových troponínov).

Farmakologická liečba

1. Pacienti bez subjektívnych symptómov: pozorovanie.

2. Pacienti so subjektívnymi príznakmi: β-blokátory (napr. bisoprolol 5 – 10 mg/deň, metoprolol 100 – 200 mg/deň, propranolol do 480 mg/deň, najmä u pacientov s gradientom výtokového traktu ľavej komory po r. cvičenie); dávku zvyšovať postupne, v závislosti od účinnosti a znášanlivosti lieku (potrebné je neustále sledovanie krvného tlaku, pulzu a EKG); pri neúčinnosti → verapamil 120-480 mg/deň alebo diltiazem 180-360 mg/deň, opatrne u pacientov so zúžením výtokového traktu (u týchto pacientov neužívať nifedipín, nitroglycerín, digitalisové glykozidy a ACE inhibítory).

3. Pacienti so srdcovým zlyhávaním: farmakologická liečba ako pri DCM.

4. Fibrilácia predsiení: Pokúste sa obnoviť a udržať sínusový rytmus pomocou amiodarónu (indikovaný aj pri komorových arytmiách) alebo sotalolu. U pacientov s pretrvávajúcou fibriláciou predsiení je indikovaná antikoagulačná liečba.

invazívna liečba

1. Chirurgická resekcia zužujúca výtokový trakt ľavej komory časti medzikomorového septa (myektómia, Morrowov zákrok): u pacientov s okamžitým gradientom vo výtokovom trakte > 50 mm Hg. čl. (v pokoji alebo pri fyzickej aktivite) a závažné symptómy, ktoré obmedzujú životnú aktivitu, zvyčajne dýchavičnosť pri námahe a bolesti na hrudníku, nereagujúce na farmakologickú liečbu.

2. Perkutánna alkoholová ablácia septa: zavedenie čistého alkoholu do perforujúcich vetiev septa s cieľom rozvoja infarktu myokardu v proximálnej časti medzikomorového septa; indikácie sú rovnaké ako pri myektómii; Účinnosť je podobná ako pri chirurgickej liečbe. Neodporúča sa pre starších pacientov<40 г. которым можно выполнить миектомию.

3. Dvojkomorová stimulácia: umožniť zintenzívnenie farmakologickej liečby; zvážiť indikácie u pacientov, u ktorých nie je možné vykonať myektómiu alebo alkoholovú abláciu; neodporúča sa pri ťažkej HCM so zúženým výtokovým traktom ľavej komory.

4. Transplantácia srdca. pri terminálnom zlyhaní srdca, nereaguje na liečbu.

5. Implantácia kardioverter-defibrilátora: u pacientov s výrazným rizikom náhlej smrti (primárna prevencia), ako aj u pacientov po zástave srdca alebo s pretrvávajúcou, spontánne sa vyskytujúcou komorovou tachykardiou (sekundárna prevencia).

U pacientov s vysokým rizikom úmrtia vykonajte každoročne záťažové elektrokardiografické vyšetrenie a Holterovo monitorovanie EKG; u pacientov s nízkym rizikom - každých 3-5 rokov. Pri zistení patogénnej mutácie u človeka bez príznakov ochorenia sa u dospelých vykonávajú periodické kontrolné vyšetrenia (vrátane EKG a transtorakálnej echokardiografie) každých 5 rokov, u dospelých každých 12-18 mesiacov. u detí.

Najzaujímavejšie novinky

Hypertrofická kardiomyopatia. Diagnostika a liečba hypertrofickej kardiomyopatie.

Je charakterizovaná hypertrofiou ľavej a/alebo pravej komory s difúznym alebo segmentovým zhrubnutím ich stien a medzikomorového septa. V tomto prípade je dutina ľavej komory normálna alebo znížená. Tento stav môže byť sprevádzaný poruchou systolickej alebo diastolickej funkcie komôr.

Asymetrické hypertrofia interventrikulárnej priehradky sa vyskytuje u 70% pacientov, koncentrická hypertrofia ľavej komory - u 30%. V poslednej forme sa do procesu často zapája pravá komora (-75%); Takmer tretina detí má Noonanov syndróm.

Hypertrofická kardiomyopatia môže byť prezentovaná vo forme neobštrukčnej alebo obštrukčnej (40%) formy, ktorá je určená prítomnosťou gradientu vo výtokovom trakte ľavej komory viac ako 15 mm Hg. čl. Horšiu prognózu má obštrukčná forma HCM, ktorá vedie k zvýšenému zaťaženiu steny komôr, ischémii myokardu, bunkovej smrti a ich nahradeniu fibróznym tkanivom.

Intraventrikulárne zúženie môže byť lokalizované priamo v subaorte alebo v strednej časti ľavej komory. Obštrukcia spravidla nie je pevná, ale dynamická. Vo vyššom veku sa zisťuje pomocou provokačných testov (s fyzickou aktivitou, s inotropnými liekmi). V subaortálnej oblasti sa zúženie vytvára v dôsledku predného cípu mitrálnej chlopne, ktorý pod vplyvom silného prietoku krvi v systole robí predný pohyb a prichádza do kontaktu s hypertrofovanou medzikomorovou priehradkou. Tento jav vedie okrem obštrukcie vývodu k neúplnému uzavretiu cípov mitrálnej chlopne a k regurgitácii hlavne v zadnej časti ľavej predsiene. Keď je regurgitačný prúd smerovaný dopredu alebo centrálne, možno predpokladať nezávislé poškodenie mitrálnej chlopne (myxomatózna degenerácia, fibróza atď.). Približne v 5 % prípadov je zúženie lokalizované v strednej časti komory spojené s hypertrofiou a abnormálnou lokalizáciou papilárnych svalov. V týchto prípadoch nie je zistená mitrálna regurgitácia.

Vzhľadom na skutočnosť že hypertrofická kardiomyopatia vo významnej časti prípadov má familiárny charakter a prenáša sa autozomálne dominantným spôsobom, pri identifikácii pacienta s touto patológiou je potrebné vyšetriť najbližších príbuzných.

Klinické príznaky hypertrofickej kardiomyopatie.

Dôvody na výskum plodu podobné ako pri dilatačnej kardiomyopatii. HCM sa diagnostikuje na fetálnej echokardiografii, ak hrúbka steny komory prekročí dve štandardné odchýlky pre gestačný vek (pozri prílohu 1). U 30-50% plodov sa zistí systolická a diastolická dysfunkcia a regurgitácia atrioventrikulárnych chlopní.

Po narodení príznaky môže byť málo. Pri auskultácii sa u polovice detí zistí systolický šelest rôznej intenzity. Možné sú poruchy rytmu, najmä supraventrikulárna tachykardia. Ak sa srdcová dysfunkcia prejavila in utero, hlavnými príznakmi u novorodencov budú dýchavičnosť, tachykardia a zadržiavanie tekutín. Pri biventrikulárnej obštrukcii nemožno vylúčiť výskyt cyanózy a rýchlu progresiu ochorenia.

Celkovo prejav patológia v novorodeneckom období naznačuje jej závažnosť a je sprevádzaná zlou prognózou. Celková úmrtnosť vrátane prenatálneho obdobia je viac ako 50 %.

Elektrokardiografia. V novorodeneckom období sú zmeny EKG spravidla minimálne. Môžu sa vyskytnúť príznaky hypertrofie ľavej a pravej komory, nešpecifické poruchy repolarizačných procesov.

Rentgén hrude. Srdcový tieň a pľúcny vzor sa menia s rozvojom kongestívneho zlyhania srdca. V jeho neprítomnosti nemusia byť žiadne patologické zmeny.

Echokardiografia. Štúdia najčastejšie odhaľuje asymetrickú hypertrofiu interventrikulárnej priehradky a asi u tretiny pacientov - koncentrickú hypertrofiu ľavej komory. Okrem toho je možné stanoviť predný systolický pohyb mitrálneho cípu, prítomnosť obštrukcie strednej komory a mitrálnu regurgitáciu.

Vo väčšine prípadov (asi 80%) sa určuje komorová diastolická dysfunkcia - zníženie vrcholu VE a zvýšenie vrcholu VA.

Liečba hypertrofickej kardiomyopatie.

Hlavné lieky používané na liečba hypertrofickej kardiomyopatie u dospelých sú to β-blokátory, dizopyramid, blokátory kalciových kanálov, ktoré majú negatívne inotropný účinok. Výsledkom ich užívania je aj zníženie srdcovej frekvencie, predĺženie diastoly a zlepšenie podmienok pre pasívne plnenie komôr. Účinok týchto liekov u novorodencov však nebol dostatočne preskúmaný. Napríklad je známe, že verapamil zvyšuje tlak v pľúcnici a jeho intravenózne podanie u dojčiat môže viesť k náhlej smrti. Betablokátory štvrtej generácie sa zdajú sľubnejšie. Existuje málo prípadov ich použitia u dojčiat, ale vo vyššom veku sú dosť účinné. Okrem toho môžete použiť lieky, ktoré zlepšujú energetický metabolizmus buniek.

Pri používaní je potrebné postupovať opatrne vazodilatanciá. ACE inhibítory alebo digoxín v liečbe HCM, pretože tieto lieky môžu vyvolať obštrukciu komôr.

Chirurgická intervencia pre hypertrofickú kardiomyopatiu pozostáva z resekcie alebo disekcie hypertrofovanej medzikomorovej priehradky a vykonáva sa vo vyššom veku.

Hypertrofická kardiomyopatia - príznaky, diagnostika a liečba

Hypertrofická kardiomyopatia je vrodené alebo získané ochorenie charakterizované ťažkou hypertrofiou komorového myokardu s diastolickou dysfunkciou a srdcovou arytmiou.

Príčiny hypertrofickej kardiomyopatie

Choroba sa môže vyvinúť v dôsledku predispozície k nej, vysokého krvného tlaku a fyziologického starnutia tela.

Symptómy hypertrofickej kardiomyopatie

Hypertrofická kardiomyopatia sa u mnohých ľudí vyskytuje asymptomaticky alebo s minimálnymi príznakmi, ale u niektorých sa môžu vyvinúť príznaky ochorenia a progresia.

Pri hypertrofickej kardiomyopatii sa pozorujú nasledujúce príznaky:

vysoký krvný tlak a bolesť na hrudníku, ktorá sa vyskytuje po jedle alebo cvičení;

• dyspnoe;
• rýchla únavnosť;
• kardiopalmus;
• mdloby.

Smrť sa vyskytuje u malej časti pacientov.

Diagnóza hypertrofickej kardiomyopatie

Hypertrofická kardiomyopatia je diagnostikovaná na základe anamnézy (sťažnosti pacienta, berúc do úvahy vplyv dedičnosti), výsledkov ekokardiogramu a fyziologických štúdií. Je tiež možné vykonať ďalšie štúdie, ktoré zahŕňajú röntgen hrudníka, EKG, krvný test, magnetickú rezonanciu, počítačovú tomografiu, srdcovú katetrizáciu, záťažový test.

Liečba hypertrofickej kardiomyopatie

Pri liečbe tohto ochorenia sa upravia hlavné príznaky a zabráni sa život ohrozujúcim komplikáciám. Pacientom sú predpísané lieky, ktoré uvoľňujú srdce a zlepšujú krvný obeh. Za tradičné lieky sa považujú dve triedy liekov: blokátory vápnikových kanálov a betablokátory. Na liečbu arytmie sa používajú lieky na zmiernenie jej prejavov a kontrolu srdcovej frekvencie.

Známky hypertrofickej kardiomyopatie bez príznakov upchatia ciev sa liečia medikamentózne. Liečba srdcového zlyhania spočíva v jeho kontrole pomocou špeciálnych liekov.

Ak je konzervatívna liečba neúčinná, je indikovaná chirurgická intervencia. Pri hypertrofickej kardiomyopatii sa používajú tieto chirurgické postupy: etanolová ablácia, septálna myektómia alebo implantácia elektrického defibrilátora.

Zmena životného štýlu sa odporúča aj pri hypertrofickej kardiomyopatii.

Musíte dodržiavať diétu predpísanú lekárom. Ak neexistujú žiadne obmedzenia v pití, mali by ste vypiť šesť až osem pohárov vody denne, počas horúčav zvýšte príjem tekutín. Pacienti so srdcovým zlyhaním by mali obmedziť príjem kuchynskej soli a tekutín. Konzumáciu produktov s obsahom kofeínu a alkoholických nápojov by ste mali konzultovať s lekárom.

Pokiaľ ide o fyzickú aktivitu, túto otázku je potrebné prediskutovať so svojím lekárom. Ľahký aerobik vo všeobecnosti nie je kontraindikovaný u ľudí s kardiomyopatiou, ale zdvíhanie ťažkých bremien sa dôrazne neodporúča.

Pacienti trpiaci hypertrofickou kardiomyopatiou by mali každoročne navštíviť kardiológa. Ak sa ochorenie zistí nedávno, frekvencia návštev sa môže zvýšiť.

Riziko náhlej smrti

Medzi pacientmi s hypertrofickou kardiomyopatiou je len malá časť vystavená zvýšenému riziku náhlej smrti. Do tejto skupiny patria ľudia so slabou dedičnosťou; arytmia s vysokou srdcovou frekvenciou; výrazne zvýšený krvný tlak počas fyzickej aktivity; s opakovanými prípadmi mdloby; slabá funkcia srdca a závažné symptómy ochorenia.

Ak sú prítomné dva alebo viac príznakov, mali by ste sa okamžite poradiť s lekárom.