Predné a zadné mediastinum. Hranice zadného mediastína

Mediastinálny nádor je pomerne zriedkavá patológia. Podľa štatistík sa formácie v tejto oblasti vyskytujú nie viac ako 6-7% všetkých ľudských nádorov. Väčšina z nich je benígna, len pätina je spočiatku zhubných.

Medzi pacientmi s nádormi mediastína je približne rovnaký počet mužov a žien, pričom prevládajúci vek pacientov je 20 – 40 rokov, čiže trpí najaktívnejšia a najmladšia časť populácie.

Z morfologického hľadiska sú nádory mediastinálnej oblasti extrémne heterogénne, ale takmer všetky, dokonca aj benígne povahy, sú potenciálne nebezpečné z dôvodu možného stlačenia okolitých orgánov. Zvláštnosť ich lokalizácie navyše sťažuje ich odstránenie, a preto sa zdajú byť jedným z najťažších problémov v hrudnej chirurgii.

Väčšina ľudí, ktorí sú ďaleko od medicíny, má veľmi nejasnú predstavu o tom, čo je mediastinum a aké orgány sa tam nachádzajú. Okrem srdca sú v tejto oblasti sústredené štruktúry dýchacej sústavy, veľké cievne kmene a nervy a lymfatický aparát hrudníka, z ktorých môžu vzniknúť najrôznejšie útvary.

Mediastinum (mediastinum) je priestor, ktorého prednú časť tvorí hrudná kosť, predné úseky rebier, zvnútra prekryté retrosternálnou fasciou. Zadná mediastinálna stena je predný povrch chrbtice, prevertebrálna fascia a zadné segmenty rebier. Bočné steny sú reprezentované vrstvami pleury a zospodu je mediastinálny priestor uzavretý bránicou. Horná časť nemá jasnú anatomickú hranicu, je to pomyselná rovina prechádzajúca horným koncom hrudnej kosti.

V mediastíne sa nachádza týmus, horný segment hornej dutej žily, oblúk aorty a z neho vychádzajúce arteriálne cievne línie, hrudný lymfatický kanál, nervové vlákna, vlákno, za ním prechádza pažerák, srdce sa nachádza v perikardiálnom vaku v strednej zóne, zóna rozdelenia priedušnice na priedušky, pľúcne cievy.

Mediastinum je rozdelené na horné, stredné a dolné poschodia, ako aj na prednú, strednú a zadnú časť. Na analýzu rozsahu šírenia nádoru sa mediastinum konvenčne delí na hornú a dolnú polovicu, pričom hranica medzi nimi je horná časť perikardu.

Zadné mediastinum je charakterizované rastom neoplázie z lymfoidného tkaniva (), neurogénnych nádorov a metastatických karcinómov iných orgánov. V oblasti predného mediastína sa tvoria lymfómy a teratoidné nádory, mezenchýmy z komponentov spojivového tkaniva a riziko malignity neoplázie predného mediastína je vyššie ako v iných častiach. V strednom mediastíne sa tvoria lymfómy, cystické dutiny bronchogénneho a dysembryogenetického pôvodu a iné nádorové ochorenia.

Nádory horného mediastína sú tymómy, lymfómy a vnútrohrudná struma, ako aj. V strednom poschodí sa nachádzajú tymómy a bronchogénne cysty, v dolnej mediastinálnej oblasti perikardiálne cysty a tukové tumory.

Klasifikácia mediastinálnej neoplázie

Tkanivá mediastína sú mimoriadne rôznorodé, takže nádory v tejto oblasti spája iba spoločná lokalizácia, inak sú rôznorodé a majú rôzne zdroje vývoja.

Nádory mediastinálnych orgánov môžu byť primárne, to znamená, že spočiatku rastú z tkanív tejto oblasti tela, ako aj sekundárne - metastatické uzliny rakoviny inej lokalizácie.

Primárne mediastinálne neoplázie sa vyznačujú histogenézou, to znamená tkanivom, ktoré sa stalo predchodcom patológie:

• Neurogénne - ganglioneuroma - vyrastajú z periférnych nervov a nervových ganglií;
• Mezenchymálny - fibróm atď.;
• Lymfoproliferatívne - Hodgkinova choroba, lymfóm, lymfosarkóm;
• Dysontogenetické (vzniknuté v dôsledku porušenia embryonálneho vývoja) - teratómy, chorionepitelióm;
• - neoplázia týmusovej žľazy.

Novotvary mediastína sú zrelé a nezrelé, zatiaľ čo rakovina mediastína nie je úplne správna formulácia vzhľadom na zdroje svojho pôvodu. Epiteliálna neoplázia sa nazýva rakovina a v mediastíne sa nachádzajú formácie spojivového tkaniva a teratómy. Rakovina v mediastíne je možná, ale bude sekundárna, to znamená, že vznikne ako dôsledok metastázy karcinómu iného orgánu.

Tymómy- Ide o nádory týmusovej žľazy, ktoré postihujú ľudí vo veku 30-40 rokov. Tvoria približne jednu pätinu všetkých nádorov mediastína. Existujú malígne tymómy s vysokým stupňom invázie (rašenie) okolitých štruktúr a benígne. Obe odrody sú diagnostikované s približne rovnakou frekvenciou.

Dysembryonálna neoplázia- v mediastíne tiež nie je nezvyčajné, až tretina všetkých teratómov je zhubných. Vznikajú z embryonálnych buniek, ktoré tu zostali od vnútromaternicového vývoja a obsahujú zložky epidermálneho a spojivového pôvodu. Zvyčajne sa patológia zistí u dospievajúcich. Nezrelé teratómy aktívne rastú a metastázujú do pľúc a blízkych lymfatických uzlín.

Obľúbené umiestnenie nádorov neurogénneho pôvodu- nervy zadného mediastína. Nosičmi môžu byť vagus a interkostálne nervy, miechové membrány a sympatický plexus. Zvyčajne rastú bez toho, aby vyvolávali obavy, ale rozšírenie neoplázie do miechového kanála môže spôsobiť kompresiu nervového tkaniva a neurologické symptómy.

Nádory mezenchymálneho pôvodu- najširšia skupina novotvarov, rôznorodá v štruktúre a zdroji. Môžu sa vyvinúť vo všetkých oddeleniach mediastína, ale častejšie v prednej časti. Lipómy sú nezhubné nádory tukového tkaniva, zvyčajne jednostranné, môžu sa šíriť hore alebo dole mediastínom a prenikať z prednej do zadnej časti.

Lipómy Majú mäkkú konzistenciu, preto sa nevyskytujú príznaky stláčania susedných tkanív a pri vyšetrení hrudných orgánov je náhodne objavená patológia. Jeho malígny náprotivok, liposarkóm, je extrémne zriedkavo diagnostikovaný v mediastíne.

Fibrómy sú tvorené z vláknitého spojivového tkaniva, rastú dlho asymptomaticky a po dosiahnutí veľkých rozmerov zavolajú kliniku. Môžu byť viacnásobné, rôznych tvarov a veľkostí a majú kapsulu spojivového tkaniva. Malígny fibrosarkóm rýchlo rastie a vyvoláva tvorbu výpotku v pleurálnej dutine.

Hemangiómy- nádory z krvných ciev sú v mediastíne pomerne zriedkavé, ale zvyčajne postihujú jeho prednú časť. Novotvary z lymfatických ciev - lymfangiómy, hygromy - sa zvyčajne nachádzajú u detí, tvoria uzliny a môžu prerastať do krku, čo spôsobuje posunutie iných orgánov. Nekomplikované formy sú asymptomatické.

Mediastinálna cysta- Ide o proces podobný nádoru, čo je zaoblená dutina. Cysta je vrodená a získaná. Vrodené cysty sú považované za dôsledok poruchy embryonálneho vývoja a ich zdrojom môže byť tkanivo bronchu, čriev, osrdcovníka a pod.- bronchogénne, enterogénne cystické útvary, teratómy. Sekundárne cysty sa tvoria z lymfatického systému a tkanív, ktoré sa tu bežne nachádzajú.

Príznaky mediastinálnych nádorov

Po dlhú dobu môže nádor mediastína rásť skrytý a príznaky ochorenia sa objavia neskôr, keď dôjde k stlačeniu okolitých tkanív, rastú a začnú metastázy. V takýchto prípadoch sa patológia zistí počas vyšetrenia orgánov hrudníka z iných dôvodov.

Umiestnenie, objem a stupeň diferenciácie nádoru určujú trvanie asymptomatického obdobia. Zhubné nádory rastú rýchlejšie, takže klinika sa objaví skôr.

Medzi hlavné príznaky mediastinálnych nádorov patria:

1. Symptómy kompresie alebo invázie neoplázie do okolitých štruktúr;
2. Všeobecné zmeny;
3. Konkrétne zmeny.

Hlavným prejavom patológie je bolesť, ktorá je spojená s tlakom novotvaru alebo jeho inváziou do nervových vlákien. Toto znamenie je charakteristické nielen pre nezrelé, ale aj pre úplne benígne nádorové procesy. Bolesť je na strane rastovej patológie, nie je príliš intenzívna, dotieravá, môže vyžarovať do ramena, krku, medzilopatkovej oblasti. Pri ľavostrannej bolesti môže byť veľmi podobná ako pri angíne pectoris.

Zvýšenie bolesti v kostiach sa považuje za nepriaznivý príznak, ktorý s najväčšou pravdepodobnosťou naznačuje možnú metastázu. Z rovnakého dôvodu sú možné patologické zlomeniny.

Charakteristické príznaky sa objavujú, keď sa nervové vlákna podieľajú na raste nádoru:

• Pokles viečka (ptóza), prehĺbené oko a rozšírená zrenička v dôsledku neoplázie, porucha potenia, kolísanie teploty kože svedčí o postihnutí sympatikového plexu;
• Chrapot hlasu (je ovplyvnený laryngeálny nerv);
• Zvýšená hladina bránice počas klíčenia bránicových nervov;
• Poruchy citlivosti, parézy a paralýzy v dôsledku kompresie miechy a jej koreňov.

Jedným z príznakov kompresného syndrómu je zúženie žilových línií nádorom, častejšie hornej dutej žily, ktoré je sprevádzané sťaženým venóznym odtokom z tkanív hornej časti tela a hlavy. Pacienti sa v tomto prípade sťažujú na hluk a pocit tiaže v hlave, zvyšujúci sa pri ohýbaní, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, opuch a cyanózu kože tváre, rozšírenie a prekrvenie krčných žíl.

Tlak novotvaru na dýchacie cesty vyvoláva kašeľ a ťažkosti s dýchaním a stláčanie pažeráka je sprevádzané dysfágiou, keď je pre pacienta ťažké jesť.

Všeobecné príznaky rastu nádoru sú slabosť, znížená výkonnosť, horúčka, potenie, strata hmotnosti, ktoré naznačujú malignitu patológie. Postupné zväčšovanie nádoru spôsobuje intoxikáciu produktmi jeho metabolizmu, ktorá je spojená s bolesťami kĺbov, opuchmi, tachykardiou a arytmiami.

Špecifické príznaky charakteristické pre určité typy novotvarov mediastína. Napríklad lymfosarkóm spôsobuje svrbenie kože a potenie, zatiaľ čo fibrosarkóm sa vyskytuje s epizódami hypoglykémie. Vnútrohrudná struma so zvýšenou hladinou hormónov je sprevádzaná príznakmi tyreotoxikózy.

Symptómy mediastinálnej cysty je spojená s tlakom, ktorý vyvíja na susedné orgány, takže prejavy budú závisieť od veľkosti dutiny. Vo väčšine prípadov sú cysty asymptomatické a nespôsobujú pacientovi žiadne nepohodlie.

Keď veľká cystická dutina tlačí na mediastinálny obsah, môže sa objaviť dýchavičnosť, kašeľ, ťažkosti s prehĺtaním, pocit ťažoby a bolesť na hrudníku.

Dermoidné cysty, ktoré sú dôsledkom porúch vnútromaternicového vývoja, často dávajú príznaky srdcových a cievnych porúch: dýchavičnosť, kašeľ, bolesť srdca, zvýšená srdcová frekvencia. Keď sa cysta otvorí do lumenu bronchu, objaví sa kašeľ s uvoľnením spúta, v ktorom sú viditeľné vlasy a tuk.

Nebezpečnými komplikáciami cýst sú ich prasknutia so zmnožením pneumotoraxu, hydrotoraxu a tvorbou fistúl v hrudných dutinách. Bronchogénne cysty môžu hnisať a viesť k hemoptýze, keď sa otvoria do lúmenu bronchu.

Hrudní chirurgovia a pulmonológovia sa často stretávajú s novotvarmi v oblasti mediastína. Vzhľadom na rôznorodosť symptómov predstavuje diagnostika mediastinálnej patológie značné ťažkosti. Na potvrdenie diagnózy sa používa rádiografia, MRI, CT, ako aj endoskopické postupy (bronchoskopia a mediastinoskopia). Biopsia umožňuje konečné overenie diagnózy.

Video: prednáška o diagnostike nádorov a cýst mediastína

Liečba

Chirurgia je uznávaná ako jediná správna metóda liečby nádorov mediastína.Čím skôr sa to uskutoční, tým lepšia je prognóza pre pacienta. Pri benígnych formáciách sa vykonáva otvorená intervencia s úplnou excíziou zamerania rastu neoplazie. V prípade malignity procesu je indikované najradikálnejšie odstránenie a v závislosti od citlivosti na iné typy protinádorovej liečby sa predpisuje chemoterapia a rádioterapia, a to ako samostatne, tak v kombinácii s chirurgickým zákrokom.

Pri plánovaní chirurgického zákroku je mimoriadne dôležité zvoliť správny prístup, ktorý poskytne chirurgovi najlepší výhľad a priestor na manipuláciu. Pravdepodobnosť recidívy alebo progresie patológie závisí od radikálnosti odstránenia.

Radikálne odstránenie novotvarov mediastinálnej oblasti sa vykonáva torakoskopiou alebo torakotómiou - predno-laterálnou alebo laterálnou. Ak je patológia lokalizovaná retrosternálne alebo na oboch stranách hrudníka, považuje sa za výhodnejšiu pozdĺžnu sternotómiu s disekciou hrudnej kosti.

Videotorakoskopia- relatívne nová metóda liečby nádoru mediastína, pri ktorej je zákrok sprevádzaný minimálnou chirurgickou traumou, no zároveň má chirurg možnosť detailne preskúmať postihnutú oblasť a odstrániť zmenené tkanivá. Videotorakoskopia umožňuje dosiahnuť vysoké výsledky liečby aj u pacientov so závažnou patológiou pozadia a malou funkčnou rezervou na ďalšie zotavenie.

Pri ťažkých sprievodných ochoreniach, ktoré komplikujú operáciu a anestéziu, sa paliatívna liečba vykonáva formou odstránenia nádoru pomocou ultrazvuku transtorakálnym prístupom alebo čiastočnou excíziou nádorových tkanív na dekompresiu mediastinálnych útvarov.

Video: prednáška o chirurgii nádorov mediastína

Predpoveď pri mediastinálnych tumoroch je nejednoznačná a závisí od typu a stupňa diferenciácie tumoru. Pri tymómoch, cystách, retrosternálnej strume, zrelej neoplázii spojivového tkaniva je to priaznivé, za predpokladu, že sa odstránia včas. Malígne nádory nielen stláčajú a klíčia orgány, narúšajú ich funkciu, ale tiež aktívne metastázujú, čo vedie k zvýšeniu intoxikácie rakovinou, rozvoju závažných komplikácií a smrti pacienta.

Autor selektívne odpovedá na adekvátne otázky čitateľov v rámci svojej kompetencie a len v rámci zdroja OnkoLib.ru. Osobné konzultácie a pomoc pri organizovaní liečby v súčasnosti nie sú poskytované.

Mediastinum je anatomický priestor, stredná oblasť hrudníka. Mediastinum je vpredu ohraničené hrudnou kosťou, vzadu chrbticou. Po stranách tohto orgánu sú pleurálne dutiny.

Na rôzne účely (chirurgická intervencia, plánovanie radiačnej terapie, popis lokalizácie patológie) sa mediastinum v súlade so schémou navrhnutou Twiningom v roku 1938 delí na hornú a dolnú časť, ako aj prednú, zadnú a strednú časť. .

Predné, stredné, zadné mediastinum

Predné mediastinum je vpredu ohraničené hrudnou kosťou, vzadu brachiocefalickými žilami, perikardom a brachiocefalickým kmeňom. V tomto priestore sa nachádzajú vnútorné prsné žily, hrudná tepna, mediastinálne lymfatické uzliny a týmus.

Štruktúra stredného mediastína: srdce, dutá žila, brachiocefalické žily a brachiocefalický kmeň, oblúk aorty, vzostupná aorta, bránicové žily, hlavné priedušky, priedušnica, pľúcne žily a tepny.

Zadné mediastinum je v prednej časti ohraničené priedušnicou a perikardom, v zadnej časti chrbticou. Táto časť orgánu obsahuje pažerák, zostupnú aortu, hrudný lymfatický kanál, semigyzygos a azygos vény, ako aj zadné lymfatické uzliny mediastína.

Horné a dolné mediastinum

Horné mediastinum zahŕňa všetky anatomické štruktúry, ktoré ležia nad horným okrajom osrdcovníka: jeho hranice sú horný sternálny otvor a čiara medzi uhlom hrudníka a medzistavcovou platničkou Th4-Th5.

Dolné mediastinum je ohraničené hornými okrajmi bránice a perikardu a je tiež rozdelené na prednú, strednú a zadnú časť.

Klasifikácia nádorov mediastína

Novotvary orgánu sa považujú nielen za skutočné nádory mediastína, ale aj za ochorenia podobné nádorom a cysty, ktoré sa líšia etiológiou, lokalizáciou a priebehom ochorenia. Každý z novotvarov mediastína pochádza z tkanív rôzneho pôvodu, ktoré sú spojené iba anatomickými hranicami. Delia sa na:

Nádory mediastína sa zisťujú najmä v mladom a strednom veku s rovnakou frekvenciou u mužov aj žien. Napriek tomu, že ochorenia mediastína sa nemusia prejaviť dlho a sú zistené iba počas preventívnej štúdie, existuje niekoľko príznakov, ktoré charakterizujú poruchy tohto anatomického priestoru:

• Mierna bolesť lokalizovaná v mieste nádoru a vyžarujúca do krku, ramena a medzilopatkovej oblasti;
• Rozšírenie zrenice, pokles viečka, retrakcia očnej buľvy – môže nastať, ak nádor rastie v hraničnom sympatickom chobote;
• Chrapot hlasu – pochádza z poškodenia zvratného laryngeálneho nervu;
• Ťažkosť, hluk v hlave, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, cyanóza a opuch tváre, opuch žíl hrudníka a krku;
• Zhoršený prechod potravy cez pažerák.

V neskorších štádiách ochorení mediastína sa pozoruje zvýšená telesná teplota, celková slabosť, artralgický syndróm, srdcová arytmia, opuchy končatín.

Mediastinálna lymfadenopatia

Lymfadenopatia alebo zvýšenie lymfatických uzlín tohto orgánu sa pozoruje pri metastázach karcinómu, lymfómov, ako aj pri niektorých nenádorových ochoreniach (sarkoidóza, tuberkulóza atď.).

Hlavným príznakom ochorenia je generalizované alebo lokalizované zväčšenie lymfatických uzlín, avšak mediastinálna lymfadenopatia môže mať také ďalšie prejavy ako:

• Zvýšená telesná teplota, potenie;
• Strata telesnej hmotnosti;
• Časté infekcie horných dýchacích ciest (tonzilitída, faryngitída, tonzilitída);
• Hepatomegália a splenomegália.

Poškodenie lymfatických uzlín, charakteristické pre lymfómy, možno izolovať alebo kombinovať s klíčením nádorov do iných anatomických štruktúr (priedušnica, cievy, priedušky, pohrudnica, pažerák, pľúca).

21.02.2017

Mediastinum, mediastinum, je časť hrudnej dutiny, zhora ohraničená horným hrudným otvorom, dole bránicou, vpredu hrudnou kosťou, vzadu miechou a po stranách mediastinálnou pleurou.

Mediastinum, mediastinum - časť hrudnej dutiny, ohraničená zhora horným hrudným otvorom, dole - bránicou, vpredu - hrudnou kosťou, za - miechou, po stranách - mediastinálnou pleurou. Mediastinum obsahuje životne dôležité orgány a neurovaskulárne zväzky. Orgány mediastína sú obklopené voľným tukovým tkanivom, ktoré komunikuje s tkanivom krku a retroperitoneálnym priestorom a cez tkanivo koreňov s intersticiálnym tkanivom pľúc. Mediastinum oddeľuje pravú a ľavú pleurálnu dutinu. Topograficky je mediastinum jeden priestor, ale z praktických dôvodov je rozdelený na dve časti: predné a zadné mediastinum, mediastinum anterius et posterius.

Hranica medzi nimi zodpovedá rovine blízkej frontálnej a prechádza na úrovni zadnej plochy priedušnice a koreňov pľúc (obr. 229).

Ryža. 229. Topografické pomery v mediastíne (ľavý pohľad podľa V. N. Shevkunenka)

1 - pažerák; 2 - blúdivý nerv; 3 - hrudný lymfatický kanál; 4 - oblúk aorty; 5 - ľavý rekurentný nerv; 6 - ľavá pľúcna tepna; 7 - ľavý bronchus; 8 - hemizygos žila; 9 - sympatický kmeň; 10 - membrána; 11 - osrdcovník; 12 - hrudná aorta; 13 - pľúcne žily; 14 - perikardiálne-frenické tepny a žila; 15 - Wriesbergský uzol; 16 - pleura; 17 - bránicový nerv; 18 - ľavá spoločná krčná tepna; 19 - ľavá podkľúčová tepna.

Predné mediastinum obsahuje: srdce a osrdcovník, vzostupnú aortu a jej oblúkové siete, kmeň pľúcnice a jej vetvy, hornú dutú žilu a brachiocefalické vény; bronchiálne tepny a žily, pľúcne žily; priedušnica a priedušky; hrudná časť vagusových nervov, ležiaca nad úrovňou koreňov; bránicové nervy, lymfatické uzliny; u detí sa miecha nachádza v mieche a u dospelých ju nahrádza tukové tkanivo.

V zadnom mediastíne sú umiestnené: pažerák, zostupná aorta, dolná dutá žila, azygos a semi-gyzygos žily, hrudný lymfatický kanál a lymfatické uzliny; hrudná časť vagusových nervov, ležiaca pod koreňmi pľúc; hraničný sympatický kmeň spolu so splanchnickými nervami, nervovými plexusmi.

Lymfatické uzliny predného a zadného mediastína anastomujú navzájom a s lymfatickými uzlinami krku a retroperitoneálneho priestoru.

Berúc do úvahy zvláštnosti umiestnenia jednotlivých anatomických útvarov a patologických procesov, najmä lymfatických uzlín, v praktickej práci sa akceptuje rozdelenie predného mediastína na dve časti: prednú časť, vlastný retrosternálny priestor a zadnú časť. , nazývané stredné mediastinum, v ktorom sa nachádza priedušnica a okolité lymfatické uzliny. Hranica medzi predným a stredným mediastínom je frontálna rovina nakreslená pozdĺž prednej steny priedušnice. Okrem toho, podmienene nakreslená horizontálna rovina prechádzajúca na úrovni bifurkácie priedušnice, mediastinum je rozdelené na hornú a dolnú.

Lymfatické uzliny. Podľa Medzinárodnej anatomickej nomenklatúry sa rozlišujú tieto skupiny lymfatických uzlín: tracheálne, horné a dolné tracheobronchiálne, bronchopulmonálne, pľúcne, predné a zadné mediastinálne, parasternálne, interkostálne a bránicové. Pre praktické účely, berúc do úvahy rozdielnu lokalizáciu jednotlivých skupín lymfatických uzlín v zodpovedajúcich častiach mediastína a charakteristiku regionálnej lymfodrenáže, však považujeme za vhodné použiť klasifikáciu vnútrohrudných lymfatických uzlín navrhnutú Rouvierom a doplnenú od D. A. Ždanova.

Podľa tejto klasifikácie sa rozlišujú parietálne (parietálne) a splanchnické (viscerálne) lymfatické uzliny. Parietálne sú umiestnené na vnútornom povrchu hrudnej steny medzi vnútornou prsnou fasciou a parietálnou pleurou, viscerálne husto priliehajú k mediastinálnym orgánom. Každá z týchto skupín pozostáva zo samostatných podskupín uzlov, ktorých názov a umiestnenie sú uvedené nižšie.

Parietálne lymfatické uzliny. 1. Predné, parasternálne, lymfatické uzliny (4-5) sú umiestnené na oboch stranách hrudnej kosti, pozdĺž vnútorných hrudných krvných ciev. Dostávajú lymfu z mliečnych žliaz a prednej steny hrudníka.

Zadné, paravertebrálne, lymfatické uzliny sú umiestnené pod parietálnou pleurou pozdĺž bočného a predného povrchu stavcov, pod úrovňou VI hrudného stavca.

Medzirebrové lymfatické uzliny sú umiestnené pozdĺž drážok rebier II - X, pričom každá z nich obsahuje jeden až šesť uzlín.

Zadné medzirebrové uzliny sú konštantné, bočné sú menej konštantné.

Peristernálne, parasternálne a medzirebrové lymfatické uzliny prijímajú lymfu z hrudnej steny a anastomujú s lymfatickými uzlinami krku a retroperitonea.

Vnútorné lymfatické uzliny. V prednom mediastíne je niekoľko skupín lymfatických uzlín.

Horné prevaskulárne lymfatické uzliny sú umiestnené v troch reťazcoch:

a) prevenózna - pozdĺž hornej dutej žily a pravej brachiocefalickej žily (2-5 uzlov);

b) pre-aortokarotída (3-5 uzlín) začína uzlom ligamenta arteriosus, prechádza oblúkom aorty a pokračuje na vrchol, lobárnu krčnú tepnu;

c) priečny reťazec (1-2 uzly) sa nachádza pozdĺž ľavej brachiocefalickej žily.

Preakulárne lymfatické uzliny dostávajú lymfu z krku, čiastočne z pľúc a týmusovej žľazy
a srdcia.

Dolná bránica - pozostáva z dvoch skupín uzlov:

a) preperikardiálne (2-3 uzly) sú umiestnené za telom hrudnej kosti a xiphoidným výbežkom v mieste pripojenia bránice k siedmej rebrovej chrupavke;

b) lateroperikardiálne (1-3 uzly) na každej strane sú zoskupené nad bránicou, pozdĺž laterálnych plôch perikardu; pravé uzliny sú trvalejšie a nachádzajú sa vedľa dolnej dutej žily.

Dolné bránicové uzliny dostávajú lymfu z predných častí bránice a čiastočne z pečene.

Nasledujúce skupiny lymfatických uzlín sa nachádzajú v strednom mediastíne.

Peritracheálne lymfatické uzliny (vpravo a vľavo) ležia pozdĺž pravej a ľavej steny priedušnice, nestále (zadné) - za ňou. Pravý reťazec peritracheálnych lymfatických uzlín sa nachádza za hornou dutou žilou a brachiocefalickými žilami (3-6 uzlov). Najnižší uzol tohto reťazca sa nachádza priamo nad spojením vény azygos s hornou dutou žilou a nazýva sa uzol vény azygos. Vľavo peritracheálna skupina pozostáva zo 4-5 malých uzlín a je blízko ľavého v rekurentnom nerve. Lymfatické uzliny ľavého a pravého peritracheálneho reťazca sú anastomózované.

Tracheo - bronchiálne (1-2 uzliny) sa nachádzajú vo vonkajších rohoch tvorených priedušnicou a hlavnými prieduškami. Pravé a ľavé tracheobronchiálne lymfatické uzliny susedia hlavne s anterolaterálnymi povrchmi priedušnice a hlavných priedušiek.

Bifurkačné uzly (3-5 uzlov) sú umiestnené v intervale medzi bifurkáciou priedušnice a pľúcnymi žilami, hlavne pozdĺž spodnej steny pravého hlavného bronchu.

Broncho - pľúcne leží v oblasti koreňov pľúc, v uhloch delenia hlavného, ​​lobárneho a segmentálneho broncha. Vo vzťahu k lobárnym prieduškám sa rozlišujú horné, dolné, predné a zadné bronchopulmonálne uzliny.

Uzly pľúcnych väzov sú nestabilné, nachádzajú sa medzi vrstvami pľúcneho väziva.

Intrapulmonálne uzliny sú umiestnené pozdĺž segmentálnych priedušiek, tepien, v uhloch ich vetvenia do subsegmentálnych vetiev.

Lymfatické uzliny stredného mediastína prijímajú lymfu z pľúc, priedušnice, hrtana, hltana, pažeráka, štítnej žľazy a srdca.

V zadnom mediastíne sú dve skupiny lymfatických uzlín.

1,0 koloezofageálny (2-5 uzlov) umiestnený pozdĺž dolného pažeráka.

2. Interezofageálne (1-2 uzliny) pozdĺž zostupnej aorty na úrovni dolných pľúcnych žíl.

Lymfatické uzliny zadného mediastína dostávajú lymfu z potravy a čiastočne z brušných orgánov.

Lymfa z pľúc a mediastína sa zhromažďuje eferentnými cievami, ktoré spadajú do hrudného lymfatického kanála (ductus thoracicus), ktorý prúdi do ľavej brachiocefalickej žily.

Normálne sú lymfatické uzliny malé (0,3-1,5 cm). Bifurkačné lymfatické uzliny dosahujú 1,5-2 cm.

Tagy: mediastinum
Začiatok činnosti (dátum): 21.02.2017 11:14:00
Vytvoril (ID): 645
Kľúčové slová: mediastinum, pleura, intersticiálne tkanivo

Mediastinálna chirurgia, jedna z najmladších oblastí chirurgie, zaznamenala výrazný rozvoj vďaka rozvoju problematiky anestézie, operačných techník, diagnostiky rôznych mediastinálnych procesov a novotvarov. Nové diagnostické metódy umožňujú nielen presne určiť lokalizáciu patologického útvaru, ale tiež umožňujú posúdiť štruktúru a štruktúru patologického zamerania, ako aj získať materiál na patomorfologickú diagnostiku. Posledné roky sú charakteristické rozširovaním indikácií na chirurgickú liečbu ochorení mediastína, vývojom nových vysoko účinných, nízkotraumatických liečebných metód, ktorých zavedením sa zlepšili výsledky operačných výkonov.

Klasifikácia chorôb mediastína.

• Poranenia mediastína:

1. Uzavretá trauma a rany mediastína.

2. Poškodenie hrudného lymfatického kanálika.

• Špecifické a nešpecifické zápalové procesy v mediastíne:

1. Tuberkulózna adenitída mediastína.

2. Nešpecifická mediastinitída:

A) predná mediastinitída;

B) zadná mediastinitída.

Podľa klinického priebehu:

A) akútna nehnisavá mediastinitída;

B) akútna purulentná mediastinitída;

B) chronická mediastinitída.

• Mediastinálne cysty.

1. Vrodené:

A) coelomické perikardiálne cysty;

B) cystická lymfangitída;

B) bronchogénne cysty;

D) teratómy

D) z embryonálneho embrya predžalúdka.

2. Zakúpené:

A) cysty po hematóme v osrdcovníku;

B) cysty vytvorené v dôsledku rozpadu perikardiálneho nádoru;

D) mediastinálne cysty vychádzajúce z hraničných oblastí.

• Nádory mediastína:

1. Nádory vychádzajúce z orgánov mediastína (pažerák, priedušnica, veľké priedušky, srdce, týmus atď.);

2. Nádory vychádzajúce zo stien mediastína (nádory hrudnej steny, bránice, pleury);

3. Nádory vychádzajúce z tkanív mediastína a lokalizované medzi orgánmi (extraorgánové nádory). Nádory tretej skupiny sú pravé nádory mediastína. Delia sa podľa histogenézy na nádory nervového tkaniva, spojivového tkaniva, ciev, tkaniva hladkého svalstva, lymfoidného tkaniva a mezenchýmu.

A. Neurogénne nádory (15 % tejto lokalizácie).

I. Nádory vznikajúce z nervového tkaniva:

A) sympatoneuróm;

B) ganglioneuróm;

B) feochromocytóm;

D) chemodektómu.

II. Nádory vychádzajúce z nervových obalov.

A) neuróm;

B) neurofibróm;

B) neurogénny sarkóm.

D) schwannómy.

D) ganglioneurómy

E) neurilemómy

B. Nádory spojivového tkaniva:

A) fibróm;

B) chondróm;

B) osteochondróm mediastína;

D) lipóm a liposarkóm;

D) nádory vychádzajúce z krvných ciev (benígne a malígne);

E) myxómy;

G) hibernómy;

E) nádory zo svalového tkaniva.

B. Nádory týmusovej žľazy:

A) tymóm;

B) cysty týmusu.

D. Nádory z retikulárneho tkaniva:

A) lymfogranulomatóza;

B) lymfosarkóm a retikulosarkóm.

E. Nádory z ektopických tkanív.

A) retrosternálna struma;

B) vnútrohrudná struma;

B) adenóm prištítnej žľazy.

Mediastinum je komplexná anatomická formácia nachádzajúca sa v strede hrudnej dutiny, uzavretá medzi parietálnymi vrstvami, chrbticou, hrudnou kosťou a spodnou bránicou, obsahujúca vlákno a orgány. Anatomické vzťahy orgánov v mediastíne sú pomerne zložité, ale ich znalosť je povinná a potrebná z hľadiska požiadaviek na poskytovanie chirurgickej starostlivosti tejto skupine pacientov.

Mediastinum je rozdelené na predné a zadné. Konvenčná hranica medzi nimi je frontálna rovina vedená cez korene pľúc. V prednom mediastíne sa nachádzajú: týmus, časť oblúka aorty s vetvami, horná dutá žila s jej prameňmi (brachiocefalické žily), srdce a osrdcovník, hrudná časť blúdivých nervov, bránicové nervy, priedušnica. a počiatočné úseky priedušiek, nervových plexusov, lymfatických uzlín. V zadnom mediastíne sa nachádzajú: descendentná aorta, azygos a semigypsy, pažerák, hrudná časť blúdivých nervov pod koreňmi pľúc, hrudný lymfatický kanál (hrudná oblasť), hraničný sympatikus s hr. splanchnické nervy, nervové plexy, lymfatické uzliny.

Na stanovenie diagnózy ochorenia, lokalizácie procesu, jeho vzťahu k susedným orgánom u pacientov s mediastinálnou patológiou je najprv potrebné vykonať úplné klinické vyšetrenie. Treba poznamenať, že ochorenie v počiatočných štádiách je asymptomatické a patologické formácie sú náhodným nálezom počas fluoroskopie alebo fluorografie.

Klinický obraz závisí od lokalizácie, veľkosti a morfológie patologického procesu. Zvyčajne sa pacienti sťažujú na bolesť v oblasti hrudníka alebo srdca, medzilopatkovej oblasti. Bolestivé pocity často predchádza pocit nepohodlia, vyjadrený v pocite ťažkosti alebo cudzej formácie v hrudníku. Často sa pozoruje dýchavičnosť a ťažkosti s dýchaním. Pri stlačení hornej dutej žily možno pozorovať cyanózu kože tváre a hornej polovice tela a ich opuch.

Pri vyšetrovaní mediastinálnych orgánov je potrebné vykonať dôkladné perkusie a auskultáciu a určiť funkciu vonkajšieho dýchania. Počas vyšetrenia sú dôležité elektro- a fonokardiografické štúdie, údaje EKG a röntgenové štúdie. Rádiografia a skiaskopia sa vykonávajú v dvoch projekciách (priama a laterálna). Keď je identifikované patologické zameranie, vykoná sa tomografia. Štúdia, ak je to potrebné, je doplnená pneumomediastinografiou. Pri podozrení na prítomnosť substernálnej strumy alebo aberantnej štítnej žľazy sa robí ultrazvukové vyšetrenie a scintigrafia s I-131 a Tc-99.

V posledných rokoch sa pri vyšetrovaní pacientov široko používajú inštrumentálne metódy výskumu: torakoskopia a mediastinoskopia s biopsiou. Umožňujú vizuálne posúdenie mediastinálnej pleury, čiastočne mediastinálnych orgánov a odber materiálu na morfologické vyšetrenie.

V súčasnosti sú hlavnými metódami diagnostiky ochorení mediastína spolu s rádiografiou počítačová tomografia a nukleárna magnetická rezonancia.

Charakteristiky priebehu určitých ochorení mediastinálnych orgánov:

Poškodenie mediastína.

Frekvencia - 0,5% všetkých penetrujúcich poranení hrudníka. Poškodenie je rozdelené na otvorené a zatvorené. Charakteristiky klinického priebehu sú spôsobené krvácaním s tvorbou hematómu a kompresiou orgánov, ciev a nervov.

Známky mediastinálneho hematómu: mierna dýchavičnosť, mierna cyanóza, opuch krčných žíl. Pri röntgene - stmavnutie mediastína v oblasti hematómu. Často sa hematóm vyvíja na pozadí subkutánneho emfyzému.

Keď sú vagusové nervy nasiaknuté krvou, vzniká vagový syndróm: respiračné zlyhanie, bradykardia, zhoršenie krvného obehu a konfluentná pneumónia.

Liečba: adekvátna úľava od bolesti, udržanie srdcovej činnosti, antibakteriálna a symptomatická terapia. Pri progresívnom mediastinálnom emfyzéme je indikovaná punkcia pleury a podkožného tkaniva hrudníka a krku krátkymi a hrubými ihlami na odstránenie vzduchu.

Pri poranení mediastína je klinický obraz doplnený o rozvoj hemotoraxu a hemotoraxu.

Aktívna chirurgická taktika je indikovaná pri progresívnom zhoršení funkcie vonkajšieho dýchania a pretrvávajúcom krvácaní.

Poškodenie hrudného lymfatického kanála môže byť spôsobené:

1. 1. uzavreté poranenie hrudníka;
2. 2. nožom a strelnými ranami;
3. 3. pri vnútrohrudných operáciách.

Spravidla ich sprevádza ťažká a nebezpečná komplikácia: chylotorax. Ak je konzervatívna terapia neúspešná, do 10-25 dní je potrebná chirurgická liečba: podviazanie hrudného lymfatického kanálika nad a pod poranením, v ojedinelých prípadoch parietálna sutúra rany potrubia, implantácia do žily azygos.

Zápalové ochorenia.

Akútna nešpecifická mediastinitída- zápal mediastinálneho tkaniva spôsobený hnisavou nešpecifickou infekciou.

Akútna mediastinitída môže byť spôsobená nasledujúcimi dôvodmi.

1. Otvorené poranenia mediastína.
   1. Komplikácie operácií na orgánoch mediastína.
   2. Kontaktné šírenie infekcie zo susedných orgánov a dutín.
   3. Metastatické šírenie infekcie (hematogénne, lymfogénne).
   4. Perforácia priedušnice a priedušiek.
   5. Perforácia pažeráka (traumatické a spontánne prasknutie, inštrumentálne poškodenie, poškodenie cudzími telesami, rozpad nádoru).

Klinický obraz akútnej mediastinitídy pozostáva z troch hlavných komplexov symptómov, ktorých rôzna závažnosť vedie k rôznym jej klinickým prejavom. Prvý komplex symptómov odráža prejavy závažnej akútnej purulentnej infekcie. Druhá je spojená s lokálnym prejavom hnisavého zamerania. Tretí komplex symptómov je charakterizovaný klinickým obrazom poškodenia alebo choroby, ktorá predchádzala rozvoju mediastinitídy alebo bola jej príčinou.

Celkové prejavy mediastinitídy: horúčka, tachykardia (pulz - do 140 úderov za minútu), triaška, znížený krvný tlak, smäd, sucho v ústach, dýchavičnosť do 30 - 40 za minútu, akrocyanóza, nepokoj, eufória s prechodom do apatie .

Pri obmedzených zadných mediastinálnych abscesoch je najčastejším príznakom dysfágia. Môže sa vyskytnúť suchý štekavý kašeľ až dusenie (postihnutie priedušnice), chrapot (postihnutie vratného nervu), ako aj Hornerov syndróm - ak sa proces rozšíri do kmeňa sympatického nervu. Poloha pacienta je nútená, polosed. Môže dôjsť k opuchu na krku a hornej časti hrudníka. Pri palpácii sa môže vyskytnúť krepitus v dôsledku podkožného emfyzému v dôsledku poškodenia pažeráka, bronchu alebo priedušnice.

Miestne príznaky: bolesť na hrudníku je najskorším a najtrvalejším príznakom mediastinitídy. Bolesť sa zintenzívňuje pri prehĺtaní a hádzaní hlavy dozadu (Romanov symptóm). Lokalizácia bolesti odráža hlavne lokalizáciu abscesu.

Miestne príznaky závisia od lokalizácie procesu.

Predná mediastinitída	Zadná mediastinitída
Bolesť za hrudnou kosťou	Bolesť na hrudníku vyžarujúca do medzilopatkového priestoru
Zvýšená bolesť pri poklepaní na hrudnú kosť	Zvýšená bolesť s tlakom na tŕňové procesy
Zvýšená bolesť pri nakláňaní hlavy - symptóm Gercke	Zvýšená bolesť pri prehĺtaní
Pastozita v hrudnej kosti	Pastozita v oblasti hrudných stavcov
Symptómy kompresie hornej dutej žily: bolesť hlavy, tinitus, cyanóza tváre, opuch žíl na krku	Symptómy kompresie párových a polocigánskych žíl: rozšírenie medzirebrových žíl, výpotok v pohrudnici a osrdcovníku
S CT a NMR - tmavá zóna v projekcii predného mediastína	S CT a NMR - tmavá zóna v projekcii zadného mediastína
RTG - tieň v prednom mediastíne, prítomnosť vzduchu	RTG - tieň v zadnom mediastíne, prítomnosť vzduchu

Pri liečbe mediastinitídy sa používa aktívna chirurgická taktika, po ktorej nasleduje intenzívna detoxikačná, antibakteriálna a imunostimulačná terapia. Chirurgická liečba spočíva v zabezpečení optimálneho prístupu, obnažení poranenej oblasti, zošití prietrže, drenáži mediastína a pleurálnej dutiny (v prípade potreby) a aplikácii gastrostomickej trubice. Úmrtnosť pri akútnej purulentnej mediastinitíde je 20-40%. Pri drenáži mediastína je najlepšie použiť metódu N.N.Kanshina (1973): drenáž mediastína tubulárnymi drenážami s následným frakčným preplachom antiseptickými roztokmi a aktívnou aspiráciou.

Chronická mediastinitída rozdelené na aseptické a mikrobiálne. Aseptické zahŕňajú idiopatické, posthemoragické, koniotické, reumatické, dysmetabolické. Mikrobiálne ochorenia sa delia na nešpecifické a špecifické (syfilitické, tuberkulózne, mykotické).

Čo je spoločné pre chronickú mediastinitídu, je produktívny charakter zápalu s rozvojom sklerózy mediastinálneho tkaniva.

Najväčší chirurgický význam má idiopatická mediastinitída (fibrózna mediastinitída, mediastinálna fibróza). V lokalizovanej forme tento typ mediastinitídy pripomína nádor alebo mediastinálnu cystu. V generalizovanej forme je mediastinálna fibróza kombinovaná s retroperitoneálnou fibrózou, fibróznou tyroiditídou a orbitálnym pseudotumorom.

Klinický obraz je určený stupňom kompresie mediastinálnych orgánov. Identifikujú sa nasledujúce kompartmentové syndrómy:

1. Syndróm hornej dutej žily
2. Syndróm kompresie pľúcnych žíl
3. Tracheobronchiálny syndróm
4. Ezofageálny syndróm
5. Bolestivý syndróm
6. Syndróm kompresie nervov

Liečba chronickej mediastinitídy je prevažne konzervatívna a symptomatická. Ak sa zistí príčina mediastinitídy, jej odstránenie vedie k vyliečeniu.

Nádory mediastína. Všetky klinické príznaky rôznych mediastinálnych hmôt sú zvyčajne rozdelené do troch hlavných skupín:

1. Symptómy z mediastinálnych orgánov, stlačených nádorom;

2. Cievne symptómy vyplývajúce z kompresie krvných ciev;

3. Neurogénne symptómy vznikajúce v dôsledku kompresie alebo klíčenia nervových kmeňov

Kompresný syndróm sa prejavuje ako kompresia mediastinálnych orgánov. V prvom rade sa stlačí brachiocefalická a horná dutá žila – syndróm hornej dutej žily. S ďalším rastom sa zaznamená kompresia priedušnice a priedušiek. To sa prejavuje kašľom a dýchavičnosťou. Pri stláčaní pažeráka je narušené prehĺtanie a prechod potravy. Pri stlačení nádoru zvratného nervu, poruchy fonácie, paralýza hlasiviek na zodpovedajúcej strane. Keď je bránicový nerv stlačený, paralyzovaná polovica bránice stojí vysoko.

Pri stlačení hraničného sympatického kmeňa Hornerov syndróm spôsobuje pokles horného viečka, zúženie zrenice a stiahnutie očnej gule.

Neuroendokrinné poruchy sa prejavujú v podobe poškodenia kĺbov, porúch srdcového rytmu a porúch v emocionálno-vôľovej sfére.

Príznaky nádorov sú rôzne. Vedúca úloha pri stanovení diagnózy, najmä v počiatočných štádiách pred objavením sa klinických príznakov, patrí počítačovej tomografii a röntgenovým metódam.

Diferenciálna diagnostika samotných mediastinálnych nádorov.

		Poloha		Obsah		Malignita	Hustota
Teratóm	Najčastejší nádor mediastína	Predné mediastinum	Významné	Sliznica, tuk, vlasy, rudimenty orgánov	Pomaly		Elastické
Neurogénne	Druhý najbežnejší	Zadné mediastinum	Významné	Homogénne	Pomaly			Fuzzy
Spojivové tkanivo	Tretí najbežnejší	Rôzne, najčastejšie predné mediastinum	Rôzne	Homogénne	Pomaly
Lipóm, hibernóm		Rôzne	Rôzne	Zmiešaná štruktúra	Pomaly			Fuzzy
Hemangióm, lymfangióm		Rôzne						Fuzzy

Tymómy (nádory týmusu) nie sú klasifikované ako mediastinálne nádory samotné, aj keď sa spolu s nimi zvažujú kvôli zvláštnostiam lokalizácie. Môžu sa správať ako benígne, tak aj malígne nádory, čo dáva metastázy. Vyvíjajú sa buď z epitelového alebo lymfoidného tkaniva žľazy. Často sprevádzané rozvojom myasthenia gravis. Malígny variant sa vyskytuje 2-krát častejšie, je zvyčajne veľmi závažný a rýchlo vedie k smrti pacienta.

Chirurgická liečba je indikovaná:

1. so stanovenou diagnózou a podozrením na nádor alebo mediastinálnu cystu;
2. pri akútnej purulentnej mediastinitíde, cudzie telesá v mediastíne spôsobujúce bolesť, hemoptýzu alebo hnisavosť puzdra.

Operácia je kontraindikovaná pre:

1. zavedené vzdialené metastázy do iných orgánov alebo cervikálnych a axilárnych lymfatických uzlín;
2. kompresia hornej dutej žily s prechodom do mediastína;
3. pretrvávajúca paralýza hlasiviek v prítomnosti malígneho nádoru, prejavujúca sa chrapotom;
4. šírenie malígneho nádoru s výskytom hemoragickej pleurisy;
5. celkový vážny stav pacienta s príznakmi kachexie, pečeňovo-renálneho zlyhania, pľúcneho a srdcového zlyhania.

Treba poznamenať, že pri výbere rozsahu chirurgickej intervencie u pacientov s rakovinou je potrebné vziať do úvahy nielen rastový model a rozsah nádoru, ale aj celkový stav pacienta, vek a stav životne dôležitých orgánov.

Chirurgická liečba zhubných nádorov mediastína dáva zlé výsledky. Hodgkinova choroba a retikulosarkóm dobre reagujú na radiačnú liečbu. Pri skutočných mediastinálnych nádoroch (teratoblastómy, neurómy, nádory spojivového tkaniva) je radiačná liečba neúčinná. Chemoterapeutické metódy na liečbu malígnych pravých nádorov mediastína sú tiež neúčinné.

Hnisavá mediastinitída vyžaduje núdzovú chirurgickú intervenciu ako jediný spôsob, ako zachrániť pacienta, bez ohľadu na závažnosť jeho stavu.

Na obnaženie predného a zadného mediastína a orgánov tam umiestnených sa používajú rôzne chirurgické prístupy: a) úplná alebo čiastočná pozdĺžna disekcia hrudnej kosti; b) priečna disekcia hrudnej kosti, pri ktorej sú otvorené obe pleurálne dutiny; c) predné aj zadné mediastinum je možné otvoriť cez ľavú a pravú pleurálnu dutinu; d) diafragmotómia s a bez otvorenia brušnej dutiny; e) otvorenie mediastína cez rez v krku; f) do zadného mediastína možno preniknúť extrapleurálne zozadu pozdĺž laterálnej plochy chrbtice s resekciou hláv niekoľkých rebier; g) do mediastína je možné vstúpiť extrapleurálne po resekcii rebrových chrupaviek na hrudnej kosti a niekedy aj s čiastočnou resekciou hrudnej kosti.

Rehabilitácia. Skúška pracovnej schopnosti.

Klinické vyšetrenie pacientov

Na určenie schopnosti pacientov pracovať sa používajú všeobecné klinické údaje s povinným prístupom ku každej vyšetrovanej osobe. Pri vstupnom vyšetrení je potrebné brať do úvahy klinické údaje, povahu patologického procesu - ochorenie alebo nádor, vek, komplikácie z liečby a v prítomnosti nádoru - možné metastázy. Prechod do invalidity pred návratom do profesionálnej práce je bežný. Pri benígnych nádoroch po radikálnej liečbe je prognóza priaznivá. Pri malígnych nádoroch je prognóza nepriaznivá. Nádory mezenchymálneho pôvodu sú náchylné na recidívy, po ktorých nasleduje malignita.

Následne je dôležitá radikalita liečby a komplikácie po liečbe. Medzi takéto komplikácie patrí lymfostáza končatín, trofické vredy po liečbe ožarovaním a poruchy ventilačnej funkcie pľúc.

Kontrolné otázky

1. 1. Klasifikácia chorôb mediastína.
2. 2. Klinické príznaky nádorov mediastína.
3. 3. Metódy diagnostiky novotvarov mediastína.
4. 4. Indikácie a kontraindikácie chirurgickej liečby nádorov a mediastinálnych cýst.
5. 5. Operačný prístup do predného a zadného mediastína.
6. 6. Príčiny purulentnej mediastinitídy.
7. 7. Klinika purulentnej mediastinitídy.
8. 8. Metódy otvárania vredov s mediastinitídou.
9. 9. Príznaky ruptúry pažeráka.

10. Zásady liečby prietrží pažeráka.

11. Príčiny poškodenia hrudného lymfatického kanálika.

12. Klinika chylotoraxu.

13. Príčiny chronickej mediastinitídy.

14. Klasifikácia nádorov mediastína.

Situačné úlohy

1. 24-ročný pacient bol prijatý so sťažnosťami na podráždenosť, potenie, slabosť a búšenie srdca. Chorý 2 roky. Štítna žľaza nie je zväčšená. Základná výmena +30%. Fyzikálne vyšetrenie pacienta neodhalilo žiadnu patológiu. Röntgenovým vyšetrením sa zistí zaoblený útvar 5x5 cm s jasnými hranicami v prednom mediastíne na úrovni druhého rebra vpravo, pľúcne tkanivo je priehľadné.

Aké ďalšie štúdie sú potrebné na objasnenie diagnózy? Aká je vaša taktika pri liečbe pacienta?

2. Pacient, 32 rokov. Pred tromi rokmi som zrazu pocítil bolesť v pravej ruke. Bola liečená fyzioterapiou - bolesť sa znížila, ale úplne nezmizla. Následne som si všimol hustý hrčkovitý útvar na pravej strane krku v nadkľúčovej oblasti. Zároveň sa zintenzívnila bolesť na pravej strane tváre a krku. Zároveň som si všimol zúženie pravej palpebrálnej štrbiny a nedostatočné potenie na pravej strane tváre.

Pri vyšetrení bol v pravej klavikulárnej oblasti objavený hustý, hrčkovitý, nepohyblivý nádor a rozšírenie povrchového žilového úseku hornej polovice tela vpredu. Mierna atrofia a znížená svalová sila v oblasti pravého ramenného pletenca a hornej končatiny. Tuposť perkusného zvuku nad vrcholom pravých pľúc.

Aký druh nádoru vám napadne? Aký ďalší výskum je potrebný? Aká je tvoja taktika?

3. Pacient, 21 rokov. Sťažovala sa na pocit tlaku v hrudi. Rádiologicky, vpravo, ďalší tieň susedí s hornou časťou mediastinálneho tieňa vpredu. Vonkajší obrys tohto tieňa je jasný, vnútorný splýva s tieňom mediastína.

Na akú chorobu môžete myslieť? Aká je vaša taktika pri liečbe pacienta?

4. Počas posledných 4 mesiacov sa u pacienta vyvinula neurčitá bolesť v pravom hypochondriu, sprevádzaná narastajúcimi dysfágickými zmenami. Röntgenové vyšetrenie vpravo odhalilo tieň v pravých pľúcach, ktoré sa nachádzajú za srdcom, s jasnými kontúrami v priemere asi 10 cm. Pažerák na tejto úrovni je stlačený, ale jeho sliznica sa nemení. Nad kompresiou je veľké oneskorenie v pažeráku.

Aká je vaša predpokladaná diagnóza a taktika?

5. U 72-ročného pacienta sa ihneď po fibrogastroskopii vyvinula substernálna bolesť a opuch v oblasti krku vpravo.

Na akú komplikáciu si môžete myslieť? Aké ďalšie štúdie vykonáte na objasnenie diagnózy? Aká je vaša taktika a liečba?

6. Chorý 60 rokov. Pred dňom v nemocnici bola odstránená rybia kosť na úrovni C 7. Potom sa objavil opuch v oblasti krku, teplota do 38°, hojné slinenie, palpáciou vpravo začal detekovať infiltrát 5x2 cm, bolestivý. Röntgenové príznaky flegmónu krku a expanzia mediastinálneho tela zhora.

Aká je vaša diagnóza a taktika?

1. Na objasnenie diagnózy vnútrohrudnej strumy je potrebné vykonať tieto doplnkové vyšetrovacie metódy: pneumomediastinografiu - za účelom objasnenia lokálnej lokalizácie a veľkosti nádorov. Kontrastná štúdia pažeráka - na identifikáciu dislokácie mediastinálnych orgánov a posunu nádorov počas prehĺtania. Tomografické vyšetrenie - na identifikáciu zúženia alebo vytlačenia žily novotvarom; skenovanie a rádioizotopová štúdia funkcie štítnej žľazy s rádioaktívnym jódom. Klinické prejavy tyreotoxikózy určujú indikácie pre chirurgickú liečbu. Odstránenie retrosternálnej strumy v tejto lokalizácii je menej traumatické na vykonanie cervikálnym prístupom podľa odporúčaní V. G. Nikolaeva na prekročenie sternohyoidných, sternotyroidných, sternokleidomastoidných svalov. Ak existuje podozrenie na prítomnosť fúzie strumy s okolitými tkanivami, je možný transtorakálny prístup.

2. Môžete uvažovať o neurogénnom nádore mediastína. Spolu s klinickým a neurologickým vyšetrením je potrebná rádiografia vo frontálnej a laterálnej projekcii, tomografia, pneumomediastinografia, diagnostický pneumotorax a angiokardiopulmografia. Na identifikáciu porúch sympatického nervového systému sa používa diagnostický test Linara, založený na použití jódu a škrobu. Test je pozitívny, ak počas potenia reagovali škrob a jód a získali hnedú farbu.

Liečba nádoru, ktorý spôsobuje kompresiu nervových zakončení, je chirurgická.

3. Môžete uvažovať o neurogénnom nádore zadného mediastína. Hlavnou vecou pri diagnostike nádoru je určiť jeho presnú polohu. Liečba spočíva v chirurgickom odstránení nádoru.

4. Pacient má nádor zadného mediastína. S najväčšou pravdepodobnosťou neurogénne. Diagnóza vám umožňuje objasniť mnohostranné röntgenové vyšetrenie. Zároveň možno identifikovať záujem susedných orgánov. Vzhľadom na lokalizáciu bolesti je najpravdepodobnejšou príčinou kompresia bránicových a vagusových nervov. Chirurgická liečba, pri absencii kontraindikácií.

5. Môžete uvažovať o iatrogénnej ruptúre pažeráka so vznikom cervikálnej mediastinitídy. Po RTG vyšetrení a RTG kontrastnom vyšetrení pažeráka je indikovaná urgentná operácia – otvorenie a drenáž prietržovej zóny s následným debridementom rany.

6. Pacient má perforáciu pažeráka s následnou tvorbou flegmóny krku a hnisavou mediastinitídou. Liečba je chirurgické otvorenie a drenáž krčnej flegmóny, purulentná mediastinotómia s následnou sanitáciou rany.

Mediastinum je súbor orgánov, nervov, lymfatických uzlín a ciev, ktoré sa nachádzajú v rovnakom priestore. Vpredu je ohraničená hrudnou kosťou, na bokoch pleurou (blanou obklopujúcou pľúca) a vzadu hrudnou chrbticou. Nižšie je mediastinum oddelené od brušnej dutiny najväčším dýchacím svalom - bránicou. V hornej časti nie je žiadny okraj, hrudník plynule prechádza do priestoru krku.

Klasifikácia

Pre väčšie pohodlie pri štúdiu orgánov hrudníka bol celý jeho priestor rozdelený na dve veľké časti:

• predné mediastinum;

Predná časť je zase rozdelená na hornú a spodnú. Hranica medzi nimi je základom srdca.

Aj v mediastíne sú izolované priestory vyplnené tukovým tkanivom. Nachádzajú sa medzi plášťami ciev a orgánov. Tie obsahujú:

• retrosternálne alebo retrotracheálne (povrchové a hlboké) - medzi hrudnou kosťou a pažerákom;
• pretracheálne - medzi priedušnicou a oblúkom aorty;
• ľavý a pravý tracheobronchiálny.

Hranice a hlavné orgány

Hranicou zadného mediastína je osrdcovník a priedušnica vpredu a predná plocha tiel hrudných stavcov vzadu.

V prednom mediastíne sa nachádzajú tieto orgány:

• srdce s vakom, ktorý ho obklopuje (perikard);
• horné dýchacie cesty: priedušnica a priedušky;
• týmus alebo týmus;
• bránicový nerv;
• počiatočná časť vagusových nervov;
• dve časti najväčšej cievy tela - časť a oblúk).

Zadné mediastinum zahŕňa tieto orgány:

• zostupná časť aorty a z nej vybiehajúce cievy;
• horná časť gastrointestinálneho traktu je pažerák;
• časť vagusových nervov umiestnených pod koreňmi pľúc;
• hrudný lymfatický kanál;
• nepárová žila;
• semi-nepárová žila;
• brušné nervy.

Vlastnosti a anomálie štruktúry pažeráka

Pažerák je jedným z najväčších orgánov mediastína, konkrétne jeho zadnej časti. Jeho horný okraj zodpovedá hrudnému stavcu VI a spodný okraj zodpovedá hrudnému stavcu XI. Jedná sa o rúrkový orgán, ktorý má stenu pozostávajúcu z troch vrstiev:

• sliznica vo vnútri;
• svalová vrstva s kruhovými a pozdĺžnymi vláknami v strede;
• serózna membrána zvonku.

Pažerák je rozdelený na krčnú, hrudnú a brušnú časť. Najdlhší z nich je hrudník. Jeho rozmery sú približne 20 cm, pričom krčná oblasť je dlhá asi 4 cm a brušná oblasť je len 1-1,5 cm.

Atrézia pažeráka je najčastejšou malformáciou orgánu. Ide o stav, pri ktorom pomenovaná časť tráviaceho traktu neprechádza do žalúdka, ale slepo končí. Niekedy atrézia tvorí spojenie medzi pažerákom a priedušnicou, ktoré sa nazýva fistula.

Je možné vytvoriť fistuly bez atrézie. Tieto priechody sa môžu vyskytnúť s dýchacími orgánmi, pleurálnou dutinou, mediastínom a dokonca aj priamo s okolitým priestorom. Okrem vrodenej etiológie sa fistuly tvoria po úrazoch, chirurgických zákrokoch, rakovine a infekčných procesoch.

Vlastnosti štruktúry zostupnej aorty

Pri zvažovaní anatómie hrudníka by ste sa mali pozrieť na najväčšiu cievu v tele. V zadnej časti mediastína je jeho zostupná časť. Toto je tretia časť aorty.

Celá cieva je rozdelená na dve veľké časti: hrudnú a brušnú. Prvý z nich sa nachádza v mediastíne od IV hrudného stavca po XII. Napravo od nej je žila azygos a na ľavej strane je žila semigypsy, vpredu je bronchus a srdcový vak.

Dáva dve skupiny vetiev vnútorným orgánom a tkanivám tela: viscerálne a parietálne. Druhá skupina zahŕňa 20 medzirebrových tepien, 10 na každej strane. Interné zase zahŕňajú:

• - najčastejšie sú 3 z nich, ktoré vedú krv do priedušiek a pľúc;
• pažerákové tepny - je ich 4 až 7, ktoré dodávajú krv do pažeráka;
• cievy dodávajúce krv do osrdcovníka;
• mediastinálne vetvy - prenášajú krv do lymfatických uzlín mediastína a tukového tkaniva.

Vlastnosti štruktúry azygos a semi-gypsy žily

Žila azygos je pokračovaním pravej vzostupnej bedrovej tepny. Vstupuje do zadného mediastína medzi nohy hlavného dýchacieho orgánu – bránice. Tam, na ľavej strane žily, je aorta, chrbtica a hrudný lymfatický kanál. Vlieva sa do nej 9 medzirebrových žíl na pravej strane, bronchiálne a pažerákové žily. Pokračovaním azyga je dolná dutá žila, ktorá vedie krv z celého tela priamo do srdca. Tento prechod sa nachádza na úrovni IV-V hrudných stavcov.

Hemizygos žila je tiež vytvorená zo vzostupnej bedrovej tepny, ktorá sa nachádza iba vľavo. V mediastíne sa nachádza za aortou. Potom sa priblíži k ľavej strane chrbtice. Vlievajú sa do nej takmer všetky medzirebrové žily vľavo.

Vlastnosti štruktúry hrudného kanála

Pri zvažovaní anatómie hrudníka stojí za zmienku hrudná časť lymfatického kanála. Táto časť pochádza z aortálneho otvoru bránice. A končí na úrovni hornej hrudnej apertúry. Po prvé, kanál je pokrytý aortou, potom stenou pažeráka. Z oboch strán do nej prúdia medzirebrové lymfatické cievy, ktoré vedú lymfu zo zadnej časti hrudnej dutiny. Zahŕňa aj bronchomediastinálny kmeň, ktorý zhromažďuje lymfu z ľavej strany hrudníka.

Na úrovni II-V hrudných stavcov sa lymfatický kanál prudko stáča doľava a následne sa približuje k VII stavcu krčnej chrbtice. Jeho dĺžka je v priemere 40 cm a šírka lúmenu je 0,5-1,5 cm.

Existujú rôzne možnosti pre štruktúru hrudného kanála: s jedným alebo dvoma kmeňmi, s jedným kmeňom, ktorý sa rozdvojuje, rovný alebo so slučkami.

Krv vstupuje do potrubia cez medzirebrové cievy a pažerákové tepny.

Vlastnosti štruktúry vagusových nervov

Ľavý a pravý vagusový nerv zadného mediastína sú izolované. Ľavý nervový kmeň vstupuje do priestoru hrudníka medzi dve tepny: ľavú podkľúčovú a spoločnú karotídu. Ľavý rekurentný nerv z neho odchádza, ohýba sa okolo aorty a smeruje k oblasti krku. Ďalej, vagusový nerv ide za ľavý bronchus a ešte nižšie - pred pažerákom.

Pravý blúdivý nerv sa najskôr umiestni medzi podkľúčovú tepnu a žilu. Odchádza z nej pravý rekurentný nerv, ktorý sa rovnako ako ľavý približuje do priestoru krku.

Hrudný nerv vydáva štyri hlavné vetvy:

• predná bronchiálna - časť predného pľúcneho plexu spolu s vetvami sympatického kmeňa;
• zadné bronchiálne - sú súčasťou zadného pľúcneho plexu;
• do srdcového vaku - malé vetvy nesú nervový impulz do osrdcovníka;
• pažerákové - tvoria predný a zadný pažerákový plexus.

Mediastinálne lymfatické uzliny

Všetky lymfatické uzliny umiestnené v tomto priestore sú rozdelené do dvoch systémov: parietálneho a viscerálneho.

Viscerálny systém lymfatických uzlín zahŕňa tieto formácie:

• predné lymfatické uzliny: pravé a ľavé predné mediastinálne, priečne;
• zadné mediastinálne;
• tracheobronchiálny.

Pri štúdiu toho, čo je v zadnom mediastíne, je potrebné venovať osobitnú pozornosť lymfatickým uzlinám. Pretože prítomnosť zmien v nich je charakteristickým znakom infekčného alebo rakovinového procesu. Generalizované zväčšenie sa nazýva lymfadenopatia. Môže sa vyskytnúť po dlhú dobu bez akýchkoľvek príznakov. Ale dlhodobé zväčšenie lymfatických uzlín sa nakoniec prejaví nasledujúcimi poruchami:

• strata telesnej hmotnosti;
• nedostatok chuti do jedla;
• zvýšené potenie;
• vysoká telesná teplota;
• bolesť hrdla alebo faryngitída;
• zväčšená pečeň a slezina.

Nielen zdravotnícki pracovníci, ale aj obyčajní ľudia by mali mať predstavu o štruktúre zadného mediastína a orgánoch, ktoré sa v ňom nachádzajú. Koniec koncov, ide o veľmi dôležitý anatomický útvar. Porušenie jeho štruktúry môže viesť k vážnym následkom vyžadujúcim pomoc špecialistu.