Imunosupresívna terapia. Imunosupresívna terapia pri transplantácii Komplikácie imunosupresívnej liečby

· Imunosupresívna liečba má byť diferencovaná, dlhodobá a kontinuálna.

· Mala by sa začať ihneď po overení diagnózy a mala by sa vykonávať počas prvých 3-6 mesiacov. choroby.

· Liek je možné vysadiť, ak je pacient v stave klinickej a laboratórnej remisie aspoň 1,5 - 2 roky.

· Zrušenie imunosupresív u väčšiny pacientov spôsobuje exacerbáciu ochorenia.

· metotrexát najúčinnejší pre kĺbové varianty JRA: znižuje aktivitu ochorenia, vyvoláva sérokonverziu v Ruskej federácii. U väčšiny pacientov so systémovými variantmi JRA metotrexát v dávkach 10-20 mg/m2/týždeň významne neovplyvňuje aktivitu systémových prejavov.

· Sulfasalazín znižuje aktivitu periférneho kĺbového syndrómu, zmierňuje entezopatie, rigiditu chrbtice, znižuje laboratórne ukazovatele aktivity, navodzuje rozvoj klinickej a laboratórnej remisie u pacientov s neskorou oligoartikulárnou a polyartikulárnou JRA. Dávkovanie – 30-40 mg/kg/deň. Klinický účinok sa dostaví po 4-8 týždňoch liečby.

Deti so systémovými variantmi ochorenia (Wissler-Fanconiho subsepsa) Predpisuje sa GCS, zvyčajne prednizolón v dávke 0,8 - 1,0 mg/kg telesnej hmotnosti denne. Dávka závisí od klinických prejavov ochorenia, celkového stavu a veku dieťaťa. Dĺžka liečby prednizolónom je 2-3 týždne, po ktorých nasleduje postupné znižovanie dávky na udržiavaciu úroveň. Vyžaduje sa antibakteriálna liečba.

Pri liečbe prednizolónom je potrebná úprava hladín draslíka, sledovanie parametrov zrážanlivosti krvi, diurézy a parametrov krvného tlaku.

Ak vyššie uvedená dávka neúčinkuje, počas prvých 7-10 dní sa má vykonať pulzná terapia metprednizolónom alebo dexazónom (dávka vyjadrená prednizolónom) podľa všeobecne uznávanej metódy: 3 dni - pri denná dávka metylprednizolónu 10-12 mg/kg telesnej hmotnosti - intravenózne kvapkanie v 150 - 200 ml izotonického roztoku chloridu sodného s predpisom heparínu v dávke 100 jednotiek na kg. telesná hmotnosť. Typicky sa u detí so systémovým variantom JRA určuje vysoký stupeň aktivity procesu, o čom svedčia významné hematologické a imunologické ukazovatele (vysoká ESR, leukocytóza, vysoká hladina CEC, prípadne znížená hladina komplementu atď.). V tomto ohľade môže byť pulzná terapia prednizolónom synchronizovaná s metódami mimotelovej sorpcie, najmä s plazmaferézou, ktorá umožňuje odstránenie CEC, zápalových produktov a rôznych metabolitov z tela, čím pomáha zlepšiť celkový stav dieťaťa.

Po pulznej terapii a ústupe akútneho obdobia ochorenia má dieťa pokračovať v základnej terapii prednizónom (0,8 – 1,0 mg/kg telesnej hmotnosti denne), po ktorej nasleduje postupné znižovanie dávky na udržiavaciu dávku (7,5 mg/ deň).

V prípade kĺbového syndrómu sa deťom predpisujú NSAID v kombinácii s aminochinolínovým liekom (najlepšie Plaquenil), ak dieťa nemá poškodenie očí.

Dĺžka udržiavacej liečby prednizolónom je individuálna (od 6 mesiacov do 2 rokov), závisí od veku dieťaťa, aktivity procesu, prítomnosti príznakov rozvoja Stillovej choroby a pomalej „reumatoidnej vaskulitídy“ . Často kvôli rýchlemu rozvoju hyperkortizolizmu a nedostatočnému supresívnemu účinku je vhodné nahradiť prednizolón cytostatickým imunosupresívom metotrexát, najskôr v dávke potláčajúcej aktivitu procesu 10 - 15 mg/m2 týždenne, po ktorej nasleduje zníženie dávky na 7,5 mg týždenne, čo sa považuje za základnú udržiavaciu liečbu. Môže sa kombinovať s polovičnou dávkou NSAID.

Pri liečbe detí s prevažne kĺbovými variantmi JRA Ako základnú terapiu možno použiť intraartikulárne podávanie hormonálnych liekov (najlepšie diprospanu) a NSAID.

V súčasnosti sa v praktickej medicíne používa asi 5 liekových foriem NSA, ale v liečbe detí s JRA sa uprednostňujú len niektoré: diklofenak sodný, acyklofenak, ibuprofén, naproxén a piroxikam. Nedávno sa objavili správy o účinnosti perkluzónu, ketoprofénu a nimesulidu. Boli vytvorené lieky, ktoré sú schopné selektívne inhibovať COX-2, čo znižuje produkciu protizápalových prostaglandínov, bez toho, aby sa znížilo množstvo prostaglandínov potrebných pre fyziologické účely organizmu (tieto lieky neovplyvňujú hladinu a aktivitu COX -1). Tieto lieky zahŕňajú meloxikam, tenoxikam a nimesulid.

Klinický efekt u detí s prevažne kĺbovou formou JRA nastupuje po predpisovaní NSA pomerne rýchlo, zvyčajne do konca 1. týždňa, ale stabilizuje sa až pri dlhodobej liečbe (2-3 roky). Niekedy je potrebné individuálne vybrať NSAID s prihliadnutím na trvanie ochorenia, vek dieťaťa, charakter priebehu JRA a vedľajšie účinky liekov tejto skupiny. NSAID sa často predpisujú ako čapíky. Tabletové formy vyžadujú súbežné podávanie antacíd a obaľujúcich látok.

Zvyčajne na pozadí liečby NSAID je dieťaťu predpísaný priebeh liečby s intraartikulárnym podávaním hormónov (kenológ, najlepšie diprospan - ide o kombinovanú formu rýchlo a pomaly pôsobiaceho beta-metazónu). V prípade exacerbácie kĺbového procesu - 2-3 injekcie s intervalom 1 mesiaca. zvyčajne majú dobrý protizápalový účinok.

Ako základný liek (zo skupiny cytostatických tlmivých látok) sa používa metotrexát v dávke 5-7,5-10 mg raz týždenne počas 2-3 rokov.Často sa predpisujú dlhé liečebné cykly (1-1,5 g) salazalovými prípravkami. Lieky tejto skupiny (salazín, sulfasalazín, salazapyridazín) majú dobré protizápalové a stredne imunomodulačné účinky. Predpokladá sa, že účinok na imunitný systém spočíva v ich schopnosti zvýšiť aktivitu T buniek. V pediatrickej praxi sa tieto lieky zriedka používajú.

V posledných rokoch bol odhalený modifikujúci účinok cyklosporínu A na priebeh JRA u detí. Zistilo sa, že cyklosporín A (Sandimmune alebo Sandimune-Neoral) v dávke 3,5-4,5 mg/kg telesnej hmotnosti na deň má vysoký imunosupresívny účinok. Indikáciou pre použitie cyklosporínu A je rýchlo progresívna erozívna artritída, ktorá vedie k skorej invalidite pacienta.

Za markery rýchlej progresie JRA, symetrického poškodenia polyartikulárneho kĺbu, neustále zvýšené hladiny ESR a CRP (najmä v kombinácii so zvýšeným IL-6), pozitívne RF a vysoké hladiny IgG možno považovať. Optimálny priebeh liečby cyklosporínom A je 6-8 mesiacov. nasleduje prechod na polovičnú dávku. Dĺžka liečby je 1,5-2 roky.

Dlhoročné skúsenosti s liečbou detí s JRA ukazujú, že účinok maximálnej imunosupresie by sa mal dosiahnuť v najskorších štádiách ochorenia, pretože progresia, aj keď pomalá, skôr alebo neskôr vedie k nezvratným procesom v tele dieťaťa a po 3-4 rokoch to sú už postihnuté deti.

V prípadoch rýchlo progresívnej JRA môžete použiť upravenú schému „zostupného mostíka“, ktorú odporúčajú americkí reumatológovia. Terapia začína 10 mg prednizolónu denne počas 1 mesiaca. Žiadny účinok po 1 mesiaci. indikuje prítomnosť „pretrvávajúcej synovitídy“ u dieťaťa a vysokú pravdepodobnosť rýchlo progresívneho priebehu JRA s včasnou deštrukciou v kĺboch. V tejto situácii sa k 10 mg prednizolónu pridávajú: metotrexát - 10 mg raz týždenne a sulfasalazín 1 g denne. Ak neznášate sulfasalazín, a to sa často stáva, možno ho nahradiť chinolínovým liekom (plaquenil v dávke ½ -1 tablety na noc). Následne sa vysadí prednizolón po 3 mesiacoch, sulfasalazín (alebo chinolínový liek) - po 1 roku s ponechaním metotrexátu ako základného imunosupresíva dlhodobo (2-2,5 roka), v prípade potreby - v kombinácii s NSA, intraartikulárne podanie hormonálne lieky a s ďalšími kurzami (podľa vyššie uvedeného spôsobu) liečby IVIG.

V liečbe detí s JRA je dôležitá imunokorekcia, zatiaľ sa však nenašli účinné lieky. Diskutuje sa o použití sleziny v kúrach 10 dní intramuskulárne v dávke 1 mg/deň. na 1 rok, T-aktivín. V posledných rokoch bola zaznamenaná účinnosť používania cykloferónu podľa všeobecne uznávaných metód.

Ďalšie metódy terapie zahŕňajú lokálne aplikácie s roztokom dimexidu (15 - 25%) na kĺby, masti, gély, medzi ktoré patria NSAID, ozokerit, parafín, elektroforéza s lidázou. Dôležitá je masáž a cvičebná terapia. Osobitná pozornosť by sa mala venovať liečbe osteoporózy, závažnej komplikácie JRA.

V posledných rokoch sa rozšírila v pediatrii enzýmová terapia. Enzýmy sa nazývajú „katalyzátory zdravia“. Dobre sa osvedčili Wobenzym, phlogenzym, mulsal. Úspešne sa používajú v reumatologickej praxi. U detí s JRA Wobenzym je pripojený k liečebnému režimu už na pozadí základnej terapie, ktorá potláča aktivitu procesu. Dávky: 6-8 tabliet denne (v závislosti od veku), trvanie - 6-8 mesiacov. Tento liek stimuluje imunitný systém, znižuje aktivitu komplementového systému, aktivuje monocyty - makrofágy, zvyšuje ich fagocytárnu funkciu, zvyšuje fibrinolytickú aktivitu, zlepšuje reologické vlastnosti krvi a mikrocirkuláciu, pôsobí protizápalovo a znižuje opuchy.

Obsahuje Wobenzym zahŕňa komplex enzýmov a liečiv rôzneho pôvodu zapojených do fyziologických metabolických procesov v ľudskom tele. Wobenzym je kombináciou rastlinných (papain, bromelain), živočíšnych liečiv (trypsín, chymotrypsín, pankreatín, amyláza, lipáza) a neenzymatického liečiva – rutínu. Enzýmové prípravky tejto skupiny sú dobre tolerované a výrazne zlepšujú pohodu a celkový stav pacienta.

V celkovom komplexe terapie pre deti s JRA zohráva dôležitú úlohu optimálny denný režim dieťaťa, výživná vyvážená strava s dostatočným množstvom bielkovín, tukov, minerálov, vitamínov, lipotropných látok a pokojná psycho- emocionálna atmosféra v rodine.

U detí s JRA sa v dôsledku chronického zápalového procesu spravidla vyvíja progresívna deštrukcia v štruktúrach kĺbovej chrupavky, vytvára sa fibróza kĺbového puzdra, čo prispieva k ankylóze kĺbu. V tomto ohľade je mimoriadne dôležité včas zahrnúť lieky, ktoré majú chondroprotektívny účinok, do komplexu terapie pre deti s JRA: chondroitín sulfát, structum, teraflex a ďalšie. Obsahujú kyselinu chondroitínsírovú, teda hlavnú zložku proteoglykánov, ktoré spolu s kolagénovými vláknami tvoria matricu chrupavky.

Chondroitín sulfát má extrémne nízku toxicitu a nemá mutagénny účinok, čo umožňuje jeho použitie v obzvlášť závažných prípadoch JRA.

Bolo dokázané, že terapeutický účinok chondroprotektorov sa v tele realizuje v niekoľkých smeroch:

● ako prírodný glykozaminoglykán priamo nahrádza chýbajúci chondroitín sulfát kĺbovej chrupavky, katabolizovaný zápalom;

● inhibujú degradačné enzýmy v matrici chrupavky - metaloproteinázy, najmä - leukocytovú elastázu;

● stimulovať fungujúce zdravé chondrocyty v hlbokých vrstvách chrupavky počas syntézy zložiek matrice;

● pri užívaní chondroprotektorov sa znižuje uvoľňovanie zápalových mediátorov a faktorov bolesti prostredníctvom synoviocytov a makrofágov synoviálnej membrány a synoviálnej tekutiny.

V dôsledku mnohostranného vplyvu tejto skupiny liekov sa obnovuje mechanická a elastická fyziologická integrita matrice, čo zlepšuje pohyblivosť kĺbov. Súčasne klesá bolesť a zápal v kĺboch, čo umožňuje znížiť dávku NSAID.

Skúsenosti ukazujú, že tradičné základné lieky majú obmedzenú schopnosť ovplyvniť progresiu JRA. Klinická a laboratórna remisia zvyčajne trvá 1,5 až 2,5 roka, hoci na tomto pozadí, aj keď rôznou rýchlosťou, artritída progreduje. Zvyčajne 2-2,5 roka po začiatku základnej terapie sa klinické a laboratórne ukazovatele progresie ochorenia začínajú zvyšovať a po 3 rokoch prakticky dosahujú počiatočnú úroveň. Tento fenomén „straty účinku“ základnej terapie sa aktívne študuje. Existujú informácie, že pri liečbe NSAID sa vyskytuje po 2-2,5 rokoch, pri použití chinolínových liekov - po 3 rokoch a pri použití metotrexátu - po 2,5-3 rokoch. S týmito údajmi by malo dieťa s JRA bežne meniť základný liek každé 2-2,5 roka bez toho, aby čakalo na zjavnú exacerbáciu ochorenia.

V súčasnosti reumatológovia odporúčajú pri liečbe detí s JRA „pílovú“ stratégiu používania základných liekov. Je založená na čo najskoršom predpisovaní základnej terapie, jej kontinuálnom užívaní s pravidelnou zámenou jedného základného lieku za iný približne každé 2-2,5 roka počas celého života pacienta.

Samotná terapia je určená na potlačenie nežiaducich imunitných reakcií na dráždivé látky.

Často sa táto technológia používa na zbavenie sa autoimunitných ochorení - to sú patológie, počas ktorých imunitný systém veľmi trpí, telo je napadnuté a jeho vlastné orgány sú zničené. Prečítajte si viac o definícii protizápalovej a imunosupresívnej liečby reumatologických ochorení a ochorení obličiek nižšie.

Čo to je?

Často môžete počuť, že pri transplantácii sa používa imunosupresívna liečba, ktorá je potrebná na zabránenie prípadným atakom odmietnutia orgánu, ktorý bol transplantovaný z iného organizmu. Je tiež široko používaný po transplantácii kostnej drene. Takáto liečba je mimoriadne dôležitá na prevenciu ochorenia, ako aj počas akútnej fázy.

Komplikácie

Existujú aj chronické reakcie transplantátu na nového hostiteľa, inak nazývané komplikácie imunosupresívnej liečby glomerulonefritídy. Je to spôsobené tým, že je to systém darcu, ktorý začína negatívne ovplyvňovať telo pacienta. Imunosupresívna terapia má, žiaľ, negatívne dôsledky a zvyšuje riziko infekčného ochorenia, preto je potrebné túto techniku ​​kombinovať s inými opatreniami, ktoré sú určené na zníženie rizika infekcie.

Liečba

Špecifická imunosupresívna liečba zahŕňa cytostatiká a glukokortikoidy. Tieto lieky sú menej významné, ako Sirolimus, Tacrolimus a iné. Paralelne sa používajú iné činidlá, ako sú monoklonálne protilátky. Sú určené na zbavenie sa negatívnych vplyvov na určitej bunkovej úrovni v imunitnom systéme.

Udržiavacia imunosupresia

Existuje mnoho indikácií na imunosupresívnu liečbu glomerulonefritídy. Ale hlavné je nasledovné: tento postup by mal zabezpečiť čo najdlhšiu dĺžku života s transplantáciou, ktorá bola umiestnená v ľudskom tele. A to je zasa rozhodujúce a zároveň adekvátne potlačenie imunity v čase rizika. Týmto spôsobom sú vedľajšie účinky minimalizované.

Jeden postup možno rozdeliť do niekoľkých období, povolené sú 2:

• Prvá sa považuje za skorú podporu až rok po zákroku. V tomto časovom období dochádza k postupnému plánovanému znižovaniu dávky imunosupresív.
• Druhá perióda je zdĺhavejšia a prebieha rok po tom, ako transplantovaná oblička alebo akýkoľvek iný orgán naďalej funguje. A v momente, keď imunosupresia dosiahne stabilnejšiu úroveň a postačí prechodný doplnok, riziká komplikácií pominú.

Výber liekov

Podľa všetkých moderných protokolov, ktoré sú spojené so supresívnou terapiou, sa na pozitívny výsledok používa aj mykofenolát. V porovnaní s inými aplikovateľnými azatioprínmi nedochádza k prejavu akútnej rejekcie, sú rádovo menšie. Na základe týchto pozorovaní je zrejmé, že miera prežitia po transplantácii sa zvyšuje.

V závislosti od pacienta a jeho špecifických rizík sa identifikujú jednotlivé imunosupresívne lieky. Tento typ výberu sa považuje za povinný, ktorý by sa v žiadnom prípade nemal ignorovať. Pre štandardné lieky je predpísaná náhrada, čo je optimálne riešenie v prípadoch neúčinného pôsobenia jedného alebo druhého výberu liekov.

Nie je nezvyčajné, že sa cukrovka rozvinie po transplantácii orgánu. To môžu spôsobiť steroidy u tých pacientov, ktorí majú poruchu spracovania glukózy, poúrazovú cukrovku a v dôsledku toho je vhodné znížiť dávku alebo dokonca prestať užívať akékoľvek steroidy. Niekedy ale nastanú situácie, kedy toto opatrenie nepomôže, preto bude potrebné poobzerať sa po iných možnostiach liečby.

Akútne odmietnutie štepu

Akútny odraz je znakom toho, že imunitný systém dal svoju opakujúcu sa odpoveď, ktorá je určená pre darcovské antigény. Ak sa takýto stav objaví, znamená to, že existuje vysoké riziko zvýšenia kreatinínu. A v dôsledku toho sa močenie stáva rádovo nižšie a v oblasti transportu sa objavuje bolesť a zhutnenie.

Technické symptómy, ktoré sú prezentované, sú vysoko citlivé a majú svoje špecifické ukazovatele a charakteristiky, čo ovplyvňuje imunosupresívnu liečbu. Preto je v prvej fáze liečby potrebné vylúčiť akékoľvek sekundárne príčiny dysfunkcie. A aby sa presne overilo akútne odmietnutie transplantátu, je potrebné vykonať biopsiu orgánu, ktorý bol transplantovaný. Treba poznamenať, že vo všeobecnosti je biopsia ideálnym vyšetrením po takejto nezvyčajnej liečbe. Je to nevyhnutné, aby sa predišlo nadmernej diagnóze akútnej rejekcie krátko po transplantácii.

Čo robiť po prvej epizóde porážky?

V momente, keď dôjde k prvej exacerbácii, ktorá zase nesie charakteristiky bunkového odmietnutia a zvyšuje citlivosť, lekári odporúčajú použiť pulznú terapiu ako liečbu. Zabraňuje hlavne odmietnutiu. Na uskutočnenie tejto činnosti sa používa metylprednizolón. Účinnosť tohto postupu sa hodnotí 48 alebo 72 hodín po ošetrení. A berie sa do úvahy dynamika hladín kreatinínu. Odborníci poznamenávajú, že už 5. deň po začatí liečby sa hladiny kreatinínu vrátia do pôvodnej polohy.

Existujú prípady, keď zostávajú počas celého obdobia akútneho odmietnutia. Ale súčasne s liečbou je potrebné zabezpečiť, aby koncentrácia bola v prijateľnom rozsahu. Pokiaľ ide o dávku mykofenolátov, v žiadnom prípade by nemala byť nižšia ako odporúčaná norma. V prípade rozvoja benígnej akútnej rejekcie, bez ohľadu na to, či je udržiavacia liečba dostatočná alebo nie, je potrebná konverzia na takrolimus.

Pokiaľ ide o opakovanú pulznú terapiu, je účinná iba v prípade liečby akútnej rejekcie, ale stojí za zváženie skutočnosť, že táto metóda sa nepoužíva viac ako dvakrát. Bohužiaľ, druhé obdobie odmietnutia vyžaduje silnú liečbu steroidmi. Je potrebné predpísať liek, ktorý bude bojovať proti protilátkam.

Vedci, ktorí sa zaoberajú touto problematikou, odporúčajú začať liečbu protilátkami ihneď po začatí pulznej terapie. Existujú však aj iní zástancovia tejto teórie; naznačujú, že je potrebné počkať niekoľko dní po liečbe a až potom použiť steroidy. Ak však orgán, ktorý bol nainštalovaný v tele, začne zhoršovať svoju funkciu, znamená to, že je potrebné zmeniť priebeh liečby.

Správna liečba počas chronického poškodenia štepu

Ak štep postupne začne zlyhávať pri plnení svojich funkcií, znamená to, že došlo k odchýlke od normy alebo došlo k fibróze, čo sa prejavuje ako chronické odmietnutie.

Pre dobrý výsledok po transplantácii je potrebné racionálne využiť všetky moderné možnosti, nasadiť imunosupresívnu terapiu, komplexnú medikamentóznu techniku. Vykonajte včasnú diagnostiku, monitorujte a vykonajte preventívnu liečbu. Pri niektorých typoch procedúr sa odporúča použiť opaľovací krém. A imunosupresívna terapia v tomto prípade bude oveľa účinnejšia.

Ako každá liečba, imunosupresívne lieky majú vedľajšie účinky. Každý veľmi dobre vie, že užívanie absolútne akéhokoľvek lieku môže spôsobiť nepríjemné prejavy v tele, o ktorých musíte najskôr vedieť a byť pripravený bojovať.

Pri používaní liekov určených na liečbu sa osobitná pozornosť venuje arteriálnej hypertenzii. Chcel by som poznamenať, že v prípade dlhodobej liečby krvný tlak stúpa oveľa častejšie, vyskytuje sa to takmer u 50% pacientov.

Novovyvinuté imunosupresíva majú menej vedľajších účinkov, no, žiaľ, niekedy ich účinok na organizmus vedie k tomu, že sa u pacienta rozvinie duševná porucha.

"Azatioprín"

Pri imunosupresívnej liečbe glomerulonefritídy sa tento liek používa už 20 rokov, čo je potrebné vziať do úvahy. Potláča syntézu DNA a RNA. V dôsledku vykonanej práce dochádza k narušeniu pri delení zrelých lymfocytov.

"Cyklosporín"

Tento liek je peptid rastlinného pôvodu. Extrahuje sa z húb. Tento liek funguje tak, že narúša syntézu a blokuje deštrukciu lymfocytov a ich distribúciu v tele.

"takrolimus"

Droga hubového pôvodu. V podstate má rovnaký mechanizmus účinku ako predchádzajúce lieky, ale, bohužiaľ, v dôsledku používania tohto lieku sa zvyšuje riziko diabetes mellitus. Bohužiaľ, tento liek je menej účinný počas obdobia zotavenia po transplantácii pečene. Ale zároveň je tento liek predpísaný, keď dôjde k transplantácii obličky a je v štádiu odmietnutia.

"Sirolimus"

Táto droga, rovnako ako predchádzajúce dve, je hubového pôvodu, ale má iný mechanizmus účinku na ľudský organizmus. Zaoberá sa ničením šírenia.

Podľa spätnej väzby od pacientov aj lekárov je známe, že včasné užívanie liekov počas transplantácie je zárukou zvýšenia šancí na prežitie transplantovaného orgánu a zabránenia možným príčinám jeho odmietnutia.

Prvý čas je pacient pod prísnym dohľadom špecialistov, neustále sledujú zdravotný stav pacienta, zaznamenávajú rôzne reakcie na určité podnety, všetko je potrebné, aby v prípade prvých príznakov odmietnutia transplantovaného orgánu, robia sa pokusy tomu zabrániť.

Definícia

Transplantácia obličky - chirurgický zákrok, ktorý zahŕňa transplantáciu obličky prijatej od inej osoby alebo zvieraťa (darcu) do ľudského tela. Používa sa ako metóda konečného štádia liečby u ľudí. Najbežnejšia možnosť modernej transplantácie obličiek u ľudí: heterotopická, alogénna (od inej osoby). Donecké transplantačné centrum vykonáva transplantácie obličiek pre pacientov trpiacich cukrovkou, systémovými ochoreniami a inými rizikovými faktormi. Centrum vykonávalo transplantácie obličiek pacientom zo všetkých regiónov Ukrajiny, ako aj z blízkych i vzdialených krajín.

Príbeh

Prvú experimentálnu transplantáciu obličky u zvieraťa vykonal maďarský chirurg Emerich Ullman v roku 1902. Nezávisle od neho robil v rokoch 1902-1914 pokusy o experimentálnej transplantácii obličky, jej konzervácii a technike aplikácie cievnych anastomóz Alexis Carrel. Rozvinul základné princípy konzervácie darcovského orgánu a jeho perfúzie. Alexis Carrel dostal v roku 1912 Nobelovu cenu za prácu v oblasti transplantácie orgánov. Prvý pokus o transplantáciu orgánov zo zvieraťa na človeka urobil Mathieu Jabouley, ktorý pacientovi s nefrotickým syndrómom transplantoval obličku ošípanej, čo sa skončilo smrteľne. V prvých rokoch dvadsiateho storočia sa uskutočnili ďalšie pokusy o transplantáciu orgánov zo zvierat (ošípaných, opíc) ľuďom, tiež neúspešné.

V roku 1933 v Cherson Yu.Yu. Voronoi sa ako prvý na svete pokúsil o transplantáciu obličky z človeka na človeka. Transplantoval obličku z mŕtvoly 60-ročného muža, ktorý zomrel 6 hodín predtým, mladému dievčaťu vo veku 26 rokov, ktoré užilo chlorid ortutnatý na samovražedné účely. Oblička bola transplantovaná ako dočasné opatrenie počas anurickej fázy akútneho zlyhania obličiek do oblasti stehna pacienta. Voronoi bohužiaľ nemal žiadne údaje o neživotaschopnosti obličky po dlhodobej teplej ischémii, čo viedlo k prirodzene neúspešnému výsledku operácie, pacient zomrel.

Prvou úspešnou transplantáciou obličky bola súvisiaca transplantácia obličky, ktorú vykonal Joseph Murray pod vedením lekára Johna Merrilla. V roku 1954 bol mladý muž, Richard Herrick, hospitalizovaný so zlyhaním obličiek. Mal dvojča Ronalda. Po stabilizácii Richardovho stavu chirurgický tím vykonal medzi bratmi skúšobný kožný štep, aby potvrdil identitu ich tkanivových fenotypov. K odmietnutiu nedošlo. V tom istom roku bola vykonaná transplantácia obličky.Richard žil 9 rokov po operácii a zomrel na recidívu základného ochorenia. Ronald žije dodnes.

V roku 1959 bola vykonaná prvá transplantácia obličky od posmrtného nepríbuzného darcu. Na potlačenie imunitného systému sa použilo celkové ožiarenie tela. Príjemca žil po operácii 27 rokov.

31. december 1972 Hartmann Stehelin objavil nový imunosupresívny liek CYKLOSPORÍN, prvýkrát úspešne použitý na klinike v roku 1980. To odštartovalo novú éru transplantácií.

Indikácie

Indikáciou na transplantáciu obličky je terminálne štádium chronickej glomerulonefritídy, chronickej pyelonefritídy, diabetickej nefropatie, polycystických ochorení obličiek, úrazových a urologických ochorení, vrodených ochorení obličiek. Aby sa zachránil život, pacienti s chronickou chloromerulonefritídou v konečnom štádiu dostávajú substitučnú liečbu obličiek, ktorá zahŕňa chronickú peritoneálnu dialýzu a transplantáciu obličky. Transplantácia obličky má v porovnaní s ďalšími dvoma možnosťami najlepšie výsledky z hľadiska dĺžky života (zvýšenie o 1,5 – 2-násobok v porovnaní s inými možnosťami náhradnej funkcie obličiek) a jej kvality. Transplantácia obličky je liečba voľby u detí, pretože vývoj dieťaťa na hemodialýze je výrazne ovplyvnený

Kontraindikácie

V moderných podmienkach neexistuje spoločný názor na kontraindikácie transplantácie obličky a zoznam kontraindikácií na transplantáciu sa môže v rôznych centrách líšiť. Medzi najčastejšie kontraindikácie transplantácie obličiek patria:

Absolútne kontraindikácie:

1. Reverzibilný patologický proces v obličkách

2. Schopnosť udržiavať vitálne funkcie pacienta pomocou konzervatívnej terapie

3. Ťažké extrarenálne komplikácie (cerebrovaskulárne alebo koronárne ochorenia, nádory)

4. Aktívny infekčný proces

5. Aktívna glomerulonefritída

6. Predchádzajúca senzibilizácia na darcovské tkanivo

7. Zhubné novotvary

8. Infekcia HIV

Relatívne kontraindikácie:

1. Staroba

2. Oklúzia iliofemorálnych ciev

3. Diabetes mellitus

4. Ťažké duševné ochorenie Zmeny osobnosti pri chronickej psychóze, drogovej závislosti a alkoholizme, ktoré neumožňujú pacientovi dodržiavať predpísaný režim

5. Extrarenálne ochorenia, ktoré sú v štádiu dekompenzácie, ktoré môžu hroziť v pooperačnom období, napr. aktívny žalúdočný vred alebo dekompenzované srdcové zlyhanie.

Darcovské štádium

Transplantáciu obličky možno získať od žijúcich príbuzných darcov alebo darcov od mŕtvych. Hlavným kritériom pre výber transplantátu je súlad s krvnými skupinami A0. Darcovia by nemali byť infikovaní vektormi prenášanými infekciami (syfilis, HIV, hepatitída B, C). V súčasnosti sa v súvislosti s celosvetovým nedostatkom darcovských orgánov revidujú požiadavky na darcov. Za darcov sa teda častejšie považovali umierajúci starší pacienti, ktorí trpeli diabetes mellitus, mali v anamnéze arteriálnu hypertenziu a epizódy hypotenzie v agonálnom a preagonálnom období. Títo darcovia sa nazývajú darcovia marginálnych alebo rozšírených kritérií. Najlepšie výsledky sa dosahujú pri transplantácii obličky od žijúcich darcov, no väčšina pacientov s chronickým zlyhaním obličiek, najmä dospelých, nemá mladých a zdravých príbuzných, ktorí by mohli darovať svoj orgán bez ujmy na zdraví. Posmrtné darcovstvo orgánov je jediný spôsob, ako poskytnúť transplantačnú starostlivosť väčšine pacientov v núdzi. Živí darcovia obličiek sa prideľujú prostredníctvom laparoskopickej darcovskej nefrektómie a otvorenej nefrektómie darcu. Posmrtní darcovia podstupujú operácie explantácie obličkového transplantátu izolovane alebo ako súčasť operácie odberu orgánov z viacerých orgánov na transplantáciu.

Po alebo počas odstránenia transplantátu obličky sa konzervuje za studena. Aby sa zachovala životaschopnosť darcovského orgánu, musí sa umyť z krvi a prekrviť konzervačným roztokom. Najbežnejšie sú v súčasnosti Custodiol, EuroCollins.

Najčastejšie sa transplantát ukladá neperfúznou metódou v systéme "trojité balíčky"- orgán umytý konzervačným roztokom sa vloží do sterilného plastového vrecka s konzervačnou látkou, toto vrecko sa vloží do ďalšieho vrecka naplneného sterilnou snehovou kašou (kašou), druhé vrecko sa vloží do tretieho vrecka s ľadovo vychladeným soľným roztokom . Orgán v trojitých vakoch sa skladuje a transportuje v termonádobe alebo chladničke pri teplote 4-6°C. Väčšina centier určuje maximálnu dobu studenej ischémie (od začiatku konzervácie štepu do spustenia prietoku krvi v r. it) po 72 hodinách sa však najlepšie výsledky dosiahnu pri transplantácii obličky v prvých dňoch po jej odstránení.

Niekedy sa používa perfúzna technika na uchovávanie darcovskej obličky, ktorú v roku 1906 vyvinul Alexis Carrel. V tomto prípade je orgán pripojený k stroju, ktorý nepretržite pulzuje orgán s konzervačným roztokom. Takéto skladovanie zvyšuje náklady, ale zlepšuje výsledky transplantácie, najmä pri použití obličiek od okrajových darcov.

Fáza príjemcu

V moderných podmienkach sa vždy vykonáva heterotopická transplantácia. Štep sa umiestni do ilickej jamky. Existuje niekoľko prístupov k výberu strany na transplantáciu. Pravá strana je kvôli povrchnejšiemu umiestneniu bedrovej žily vhodnejšia na transplantáciu, takže v niektorých centrách sa vždy používa pravá strana. Najčastejšie sa však pravá oblička transplantuje doľava, ľavá doprava, čo je výhodnejšie pri tvorbe cievnych anastomóz. Oblička sa spravidla umiestňuje do retroperitoneálneho tkaniva, ale v niektorých prípadoch sa používa intraperitoneálne umiestnenie transplantátu - u malých detí po mnohých predtým vykonaných transplantáciách. Obvyklé umiestnenie obličky je v ilickej jamke. V tomto prípade je arteriálna anastomóza superponovaná s iliakálnymi artériami (vnútornými, vonkajšími alebo spoločnými), venóznymi s iliakálnymi žilami. Avšak v prítomnosti cikatrických zmien alebo urologickej patológie je orgán niekedy umiestnený vyššie v retroperitoneálnom priestore. V tomto prípade sa uskutočňuje arteriálna anastomóza s aortou a venózna anastomóza s dolnou dutou žilou. Močová anastomóza sa vykonáva spojením močovodu pacienta s transplantovanou panvou. Zvyčajne sa pacientovi vlastné obličky neodstránia, s výnimkou nasledujúcich prípadov:

Veľkosť alebo poloha vašich vlastných obličiek narúša umiestnenie štepu

Pacienti s polycystickou chorobou obličiek majú veľké cysty, ktoré spôsobujú hnisanie alebo krvácanie

Vysoká nefrogénna hypertenzia, odolná voči konzervatívnej liečbe

Priebeh operácie

Prístup je pararektálny oblúkovitý alebo kyjovitý rez, začínajúci takmer od strednej čiary 2 prsty nad ohanbím a smerujúci nahor a von, mierne mimo priamych brušných svalov. Svaly sú rezané elektrickým nožom. Dolná epigastrická artéria v dolnej brušnej stene je rozdelená medzi dve ligatúry. Okrúhle väzivo maternice sa rozdelí a semenný povrazec sa vezme na držiak a stiahne sa mediálne. Peritoneálny vak sa pohybuje mediálne. M.psoas je vystavený. Cievny zväzok je mobilizovaný. Pri izolácii ciev je potrebné opatrne podviazať a prekrížiť lymfatické cievy zapletajúce iliakálny zväzok. Iliakálny zväzok sa izoluje a skontroluje.

Na transplantáciu sa najčastejšie používa vnútorná iliakálna artéria. Pred rozvetvením sa izoluje, vetvy sa zviažu a zošívajú. Tepna je rozdelená pod svorkou DeBakey-Blalock. Vonkajšia iliaca žila je mobilizovaná. Pre pohodlie je dobré do rany nainštalovať kruhové navíjače.

Darcovský orgán sa vyberie z vreciek do podnosu so sterilným snehom. Tepna a žila štepu sa izolujú a spracujú a bočné vetvy sa podviažu. Prebytočné tkanivo sa odstráni, pričom sa zachová tuk v oblasti panvy, a močovod sa starostlivo spracuje, pričom sa zachová jeho vlákno.

Štádium vaskulárnej anastomózy. Je vhodnejšie najskôr vykonať venóznu anastomózu, pretože sa nachádza hlboko v rane. Na jej vytvorenie sa používajú rôzne technické techniky, napríklad anastomóza v 2 vláknach alebo 4 vláknach. Po vykonaní anastomózy sa žila v hile upne a spustí sa prietok krvi. Ďalej sa vytvorí arteriálna anastomóza. Anastomóza sa tvorí pomocou padákovej metódy alebo bežným kontinuálnym stehom v 2 závitoch. Na zahrnutie prídavných tepien sa používajú mikrochirurgické techniky. Môžu byť všité buď do hlavného kmeňa alebo vaskularizované pomocou epigastrických artérií.

Po dokončení cievnych anastomóz sa zapne prietok krvi. Pri miernej studenej ischémii po spustení prietoku krvi začne z močovodu vytekať moč.

Štádium anastomózy moču. Najčastejšie sa anastomóza štepu močovodu s močovým mechúrom príjemcu vykonáva podľa Litcha alebo Ledbetter-Politana. Bublina sa nafúkne vzduchom alebo sterilným roztokom. Svaly na funde sa vypreparujú a vykoná sa kontinuálna anastomóza so sliznicou.

Potom sa svalová vrstva močového mechúra zošije, aby sa vytvoril antirefluxný ventil. Dobré výsledky sa dosiahnu, keď sa v mieste anastomózy inštalujú ureterálne stenty v tvare S alebo J (urekath).

Položenie štepu. Štep sa umiestni tak, aby sa obličková žila neskrútila, tepna sa vyklenula a močovod voľne leží a neohýba sa.

Odchod z prevádzky. Transplantačné lôžko je odvodnené jednou hrubou trubicou, na ktorú je napojená aktívna Redonova drenáž. Vrstva po vrstve stehy na rane.

Odmietnutie štepu

Odmietnutie transplantátu môže byť:

1) hyperakútne (okamžité zlyhanie štepu spôsobené predbežnou senzibilizáciou),

2) akútne (niekoľko týždňov až niekoľko mesiacov, charakterizované zvýšeným sérovým kreatinínom, hypertenziou, horúčkou, citlivosťou štepu, objemovým preťažením a nízkym výdajom moču; tieto prejavy sa liečia intenzívnou imunosupresívnou liečbou)

3) chronické (mesiace, roky; s následnou stratou funkcie a rozvojom hypertenzie).

Komplikácie imunosupresívnej liečby

azatioprín

1. Útlm kostnej drene

2. Hepatitída

3. Malignita

cyklosporín

1. Nefrotoxicita

2. Hepatotoxicita

4. Hypertrofia ďasien

5. Hirzutizmus

6. Lymfóm

Glukokortikoidy

1. Infekcia

2. Diabetes mellitus

3. Potlačenie funkcie nadobličiek

4. Eufória, psychóza

5. Peptický vred

6. Arteriálna hypertenzia

7. Osteoporóza

Imunosupresívna liečba sa podáva všetkým pacientom pred a po transplantácii. Výnimkou je prípad, keď sú darcom a príjemcom jednovaječné dvojčatá. Moderné prístupy k imunosupresívnej terapii zahŕňajú súčasné použitie viacerých imunosupresívnych liekov a ich podávanie pred a po transplantácii na prevenciu a liečbu odmietnutia štepu. V súčasnosti sa ako imunosupresíva používajú kortikosteroidy, azatioprín, cyklosporín, mono- a polyklonálne protilátky. Tieto lieky interferujú s aktiváciou imunitnej odpovede alebo blokujú imunitné efektorové mechanizmy.

A. cyklosporín- jeden z nových, ale už široko používaných imunosupresív. Je predpísaný pred, počas a po transplantácii. Liečivo inhibuje syntézu interleukínu-2, čím potláča proliferáciu cytotoxických T-lymfocytov. Vo vysokých dávkach má cyklosporín nefrotoxický účinok a pri dlhodobom používaní spôsobuje pneumosklerózu. Napriek tomu v porovnaní s kombináciou prednizónu a azatioprínu cyklosporín znížil rejekciu transplantovanej obličky do 1 roka o 10 – 15 %. Odmietnutie transplantátu do 1 roka pri použití cyklosporínu je 10-20%. Cyklosporín neovplyvňuje neskoršie odmietnutie transplantátu.

B. takrolimus Mechanizmus účinku je podobný cyklosporínu, ale líši sa od neho chemickou štruktúrou. Takrolimus inhibuje aktiváciu a proliferáciu cytotoxických T lymfocytov potlačením produkcie interleukínu-2 a interferónu gama. Liečivo je účinné v nižších dávkach ako cyklosporín, ale má aj nefrotoxický účinok, preto sa zatiaľ veľmi nepoužíva. Liek v súčasnosti prechádza klinickými skúškami na transplantáciu obličiek, pečene a srdca. Predbežné výsledky naznačujú, že takrolimus je vysoko účinný pri akútnej a chronickej rejekcii po transplantácii pečene. Takrolimus vo väčšej miere ako cyklosporín odďaľuje odmietnutie transplantátu a zvyšuje prežívanie pacientov. Okrem toho vám vymenovanie takrolimu umožňuje znížiť dávku kortikosteroidov a niekedy ich úplne odstrániť.

IN. Muromonab-CD3 je myšací monoklonálny protilátkový prípravok proti CD3, ktorý úzko súvisí s ľudským T-lymfocytovým receptorom na rozpoznávanie antigénu. Po naviazaní na protilátku CD3 dočasne zmizne z povrchu T-lymfocytov, čím znemožní ich aktiváciu. Po určitom čase sa CD3 znovu objaví na povrchu T lymfocytov, ale zostáva blokovaný muromonab-CD3. Liek sa používa na odmietnutie transplantátu v prípadoch, keď sú kortikosteroidy neúčinné. Ukázalo sa, že výrazne znižuje počet CD3 lymfocytov v krvi a potláča odmietnutie transplantátu. Muromonab-CD3 sa používa na prevenciu aj liečbu odmietnutia transplantátu. Liek má vážne vedľajšie účinky: môže spôsobiť pľúcny edém a neurologické poruchy. U niektorých pacientov sa v sére objavia protilátky proti muromonabu-CD3, ktoré ho inaktivujú. Na posúdenie účinnosti liečby sa meria počet CD3 lymfocytov v krvi. Ak sa štep znova odmietne, používanie muromonabu-CD3 sa obnoví iba v prípade absencie známok imunizácie, ktoré si vyžadujú špeciálne štúdie na identifikáciu.

G. Polyklonálne protilátky proti lymfocytom, ako je antilymfocytový imunoglobulín a antitymocytový imunoglobulín, sa získavajú zo séra králikov a iných zvierat po imunizácii ľudskými lymfocytmi alebo bunkami týmusu. Mechanizmus účinku polyklonálnych protilátok spočíva v zničení lymfocytov a znížení ich počtu v krvi. Tieto lieky sa používajú na preventívne aj terapeutické účely. Antilymfocytárne a antitymocytové imunoglobulíny zvyšujú riziko infekcií. Možné sú aj ďalšie komplikácie, ako je trombocytopénia, spojená s prítomnosťou protilátok rôznych špecifík v liekoch. Liečba týmito liekmi môže spôsobiť falošne pozitívny výsledok testu lymfocytotoxicity. Keďže exogénne protilátky sťažujú detekciu vlastných protilátok príjemcu proti antigénom darcu, táto štúdia sa nevykonáva počas liečby antilymfocytovým imunoglobulínom. Aktivita antilymfocytového imunoglobulínu, podobne ako iných liekov biologického pôvodu, je nestabilná.

Na liečbu reumatických ochorení sa niekedy používajú cytostatiká, najmä azatioprín, metotrexát, cyklofosfamid. Tieto lieky majú relatívne rýchly a nešpecifický cytostatický účinok, obzvlášť výrazný vo vzťahu k rýchlo proliferujúcim bunkám, vrátane lymfoidných.

Nasledujúce boli prijaté základné pravidlá pre imunosupresívnu liečbu:

• spoľahlivosť diagnózy;
• prítomnosť dôkazov;
• žiadne kontraindikácie;
• primeraná kvalifikácia lekára;
• súhlas pacienta;
• systematické sledovanie pacienta počas liečby.

Imunosupresíva sa považujú za „rezervné lieky“ a medzi látkami patogenetickej terapie sa tradične používajú ako posledné. Dôvody ich použitia sú vo všeobecnosti rovnaké ako u glukokortikosteroidov u pacientov s reumatoidnou artritídou, difúznymi ochoreniami spojivového tkaniva a systémovou vaskulitídou.

Špecifické indikácie pre imunosupresívnu liečbu týchto ochorení sú ich ťažký, život ohrozujúci alebo invalidizujúci priebeh, najmä s poškodením obličiek a centrálneho nervového systému, ako aj s rezistenciou na dlhodobú liečbu steroidmi, závislosť od steroidov s potrebou neustáleho užívania príliš vysokých udržiavacích dávok glukokortikosteroidov, kontraindikácie ich užívanie alebo zlá znášanlivosť liekov.

Imunosupresívna terapia umožňuje znížiť dennú dávku glukokortikosteroidov na 10-15 mg prednizolónu alebo ich dokonca prestať používať. Dávky imunosupresív by mali byť malé alebo stredné a liečba by mala byť kontinuálna a dlhodobá. Keď sa dosiahne remisia ochorenia, pacient pokračuje v užívaní lieku v minimálnej udržiavacej dávke po dlhú dobu (až 2 roky).

Kontraindikácie pri používaní imunosupresív zahŕňajú: sprievodná infekcia, vrátane latentnej a chronickej fokálnej infekcie, gravidita, laktácia, poruchy krvotvorby (hemocytopénia).

Medzi nežiaduce vedľajšie účinky spoločné pre všetky imunosupresíva, vzťahovať potlačenie funkcie kostnej drene, rozvoj infekcií, teratogenita, karcinogenita. Na základe závažnosti nežiaducich účinkov sa odporúča nasledujúca postupnosť použitia imunosupresív: azatioprín, metotrexát, cyklofosfamid.

azatioprín je purínový analóg a patrí medzi antimetabolity. Liečivo sa predpisuje perorálne v dávke 2 mg na 1 kg telesnej hmotnosti denne. Terapeutický účinok sa dostaví 3-4 týždne po začiatku terapie. Po dosiahnutí jasného zlepšenia sa dávka lieku zníži na udržiavaciu dávku 25-75 mg/deň. Medzi nežiaduce reakcie špecifické pre azatioprín sú najčastejšie hepatitída, stomatitída, dyspepsia a dermatitída.

metotrexát- antagonista kyseliny listovej, zaradený podobne ako azatioprín do skupiny antimetabolitov. Liečivo sa predpisuje perorálne alebo parenterálne v dávke 5-15 mg týždenne (rozdelené do troch dávok). Pozitívny účinok sa pozoruje 3-6 týždňov po začiatku liečby. Aby nedošlo k poškodeniu obličiek, nie je vhodné kombinovať metotrexát s nesteroidnými protizápalovými liekmi. Klinické zlepšenie je možné dosiahnuť užívaním malých dávok metotrexátu, ktoré takmer nespôsobujú vážne komplikácie, čo sa považuje za základ jeho podávania pacientom nielen s reumatoidnou artritídou, ale aj s psoriatickou artritídou pri ťažkých, progresívnych formách ochorenia, odolný voči liečbe nesteroidnými protizápalovými a chorobu modifikujúcimi liekmi. Vedľajšie účinky charakteristické pre metotrexát zahŕňajú ulceróznu stomatitídu, depigmentáciu kože, plešatosť, fibrózu pečene a alveolitídu.

cyklofosfamid označuje alkylačné činidlá a je vysoko účinným, ale najnebezpečnejším liekom medzi imunosupresívami. Tento liek je indikovaný hlavne na liečbu ťažkých foriem systémovej vaskulitídy, najmä Wegenerovej granulomatózy a polyarteritis nodosa v prípadoch neúčinnosti glukokortikosteroidov a iných liekov. Cyklofosfamid sa zvyčajne predpisuje perorálne v dávke 2 mg na 1 kg telesnej hmotnosti denne, ale počas prvých dní sa môže podávať intravenózne v dávke 3 až 4 mg na 1 kg telesnej hmotnosti. Známky terapeutického účinku sa pozorujú po 3-4 týždňoch. Po stabilizácii klinického obrazu sa denná dávka postupne znižuje na udržiavaciu dávku 25-50 mg/deň. Vedľajšie účinky charakteristické pre cyklofosfamid zahŕňajú reverzibilnú plešatosť, menštruačné nepravidelnosti, azoospermiu, hemoragickú cystitídu a rakovinu močového mechúra. Aby sa predišlo poškodeniu močového mechúra, odporúča sa pri absencii indikácií profylakticky užívať až 3-4 litre tekutiny každý deň. V prípade zlyhania obličiek sa denná dávka cyklofosfamidu znižuje.