Operácia pri apendicitíde. Akútna apendicitída

35380 0

Akútna apendicitída- zápal červovitého dodatku céka, spojený s rozvojom hnisavého zápalu pobrušnice a abscesov brušnej dutiny.

KÓD ICD-10
K35. Akútna apendicitída.

Epidemiológia

Akútna apendicitída je najčastejšou chirurgickou patológiou, ktorá sa vyskytuje u 4-5 ľudí na 1000 obyvateľov. Ochorenie sa najčastejšie vyskytuje medzi 20. a 40. rokom života, ženy sú postihnuté 2-krát častejšie ako muži.

Prevencia

Keďže príčiny ochorenia nie sú jasné, neexistujú dôkazy o preventívnych opatreniach. V 20.-30. XX storočia Pomerne často sa vykonávala profylaktická apendektómia. V súčasnosti sa táto metóda nepoužíva.

Klasifikácia

Apendicitída:

• katarálny;
• flegmonózne;
• gangrenózny.

komplikácie:

• apendikulárny infiltrát;
• perforácia;
• purulentná peritonitída;
• abscesy brušnej dutiny (periapendikulárne, panvové, interintestinálne, subfrenické);
• retroperitoneálny flegmón;
• pyleflebitídu.

Formy akútnej apendicitídy v podstate odrážajú stupeň zápalových zmien v prílohe, teda štádium zápalového procesu. Každý z nich má nielen morfologické rozdiely, ale je tiež charakterizovaný svojimi inherentnými klinickými prejavmi. V tomto ohľade musí konečná diagnóza obsahovať informácie o zodpovedajúcej forme ochorenia.

Vzhľadom na zvláštnosti klinického priebehu je opísaný najmä empyém apendixu, ktorý je podľa morfologických charakteristík veľmi blízky flegmonóznej apendicitíde.

Všetky komplikácie priamo súvisia so zápalovými zmenami v apendixe, avšak väčšina z nich (okrem perforácie, infiltrátu apendixu a periapendikálneho abscesu) môžu byť aj pooperačné komplikácie.

Etiológia a patogenéza

Príčiny akútnej apendicitídy ešte nie sú úplne stanovené. Určitú úlohu zohráva nutričný faktor. Hnilobné procesy v črevách a dysbióza prispievajú k narušeniu funkcie evakuácie prílohy, čo by sa malo považovať za predisponujúci faktor pri rozvoji akútnej apendicitídy. V detstve hrá hlístové zamorenie určitú úlohu pri výskyte akútnej apendicitídy.

Hlavná cesta infekcie steny prívesku je enterogénna. Hematogénne a lymfogénne varianty infekcie sú pomerne zriedkavé a nehrajú rozhodujúcu úlohu v patogenéze ochorenia. Priamymi pôvodcami zápalu sú rôzne mikroorganizmy (baktérie, vírusy, prvoky) nachádzajúce sa v slepom čreve.

Patomorfologické charakteristiky

Počiatočná fáza zápalu prílohy je označená ako akútna katarálna apendicitída(jednoduchá alebo povrchová apendicitída). Makroskopicky proces vyzerá zhrubnutý, jeho serózna membrána je matná a pod ňou je vidieť veľa malých cievok naplnených krvou, čo vytvára dojem svetlej hyperémie (obr. 43-1).

Ryža. 43-1. Akútna katarálna apendicitída (foto počas operácie).

Na reze je sliznica apendixu opuchnutá, šedo-červenej farby a niekedy sú v submukóznej vrstve viditeľné škvrny krvácania.

Lumen apendixu často obsahuje tekutinu podobnú krvi. Mikroskopicky je možné zaznamenať malé defekty na sliznici pokrytej fibrínom a leukocytmi. Niekedy sa lézia z malého defektu rozšíri do hlbších tkanív, má tvar klinu, ktorého spodina smeruje k seróze (primárny Aschoffov afekt). Existuje mierna infiltrácia leukocytov do submukóznej vrstvy. Svalová vrstva sa nemení alebo sa mierne mení. Serózna membrána obsahuje veľké množstvo rozšírených ciev, ktoré možno pozorovať aj v mezentériu apendixu. Občas sa v brušnej dutine objaví číry, sterilný, reaktívny výpotok.

Akútna flegmonózna apendicitída charakterizované výrazným zhrubnutím apendixu, edémom a výraznou hyperémiou jeho seróznej membrány a mezentéria. Na apendixe sú vždy fibrínové ložiská, ktoré môžu byť aj na kupole céka, parietálnom pobrušnici a priľahlých kľučkách tenkého čreva (obr. 43-2).

Ryža. 43-2. Akútna flegmonózna apendicitída (foto počas operácie).

Vo väčšine prípadov sa zistí výpotok v brušnej dutine, často zakalený pre veľkú prímes leukocytov. Výpotok sa môže infikovať. Lumen slepého čreva spravidla obsahuje tekutý, šedý alebo zelený hnis. Sliznica slepého čreva je opuchnutá a ľahko zranená; Často je možné vidieť viaceré erózie a čerstvé vredy (flegmonózno-ulcerózna forma akútnej apendicitídy). Mikroskopicky sa pozoruje masívna infiltrácia leukocytov vo všetkých vrstvách apendixu, krycia vrstva sliznice je často deskvamovaná a príležitostne možno pozorovať viaceré primárne Aschoffove afekty. V mezentériu apendixu je výrazná plejáda a leukocytové infiltráty.

Empyém slepého čreva- druh flegmonózneho zápalu. S ním sa v dôsledku jazvového procesu alebo upchatia fekálnym kameňom v lumen prílohy vytvorí uzavretá dutina naplnená hnisom. Zvláštnosťou tejto formy apendicitídy je, že zápalový proces sa zriedka šíri do peritoneálneho krytu. Pri empyéme má červovitý apendix tvar banky a je ostro napätý, čo naznačuje zjavné kolísanie. Spolu s tým vyzerá serózna membrána apendixu ako v katarálnej forme akútnej apendicitídy: je matná, hyperemická, ale bez fibrínových vrstiev. V brušnej dutine môže byť sterilný serózny výpotok. Keď sa slepé črevo otvorí, vytečie veľké množstvo páchnuceho hnisu. Mikroskopicky je v sliznici a submukóznej vrstve významná infiltrácia leukocytmi, ktorá smerom k periférii apendixu klesá. Typické primárne účinky sú zriedkavo pozorované.

Gangrenózna apendicitída charakterizované nekrotickými zmenami v prílohe.

Celková nekróza je pomerne zriedkavá, v prevažnej väčšine prípadov zóna nekrózy pokrýva len relatívne malú časť apendixu. Nekrózu steny podporujú fekálne kamene a cudzie telesá nachádzajúce sa v lúmene slepého čreva. Makroskopicky je nekrotická oblasť špinavo zelená, uvoľnená a ľahko sa roztrhne, zvyšok apendixu vyzerá rovnako ako pri flegmonóznej apendicitíde. Na orgánoch a tkanivách obklopujúcich zapálené slepé črevo sú fibrinózne usadeniny. Brušná dutina často obsahuje hnisavý výpotok s fekálnym zápachom a rastom typickej črevnej mikroflóry na kultúre. Mikroskopicky sa v oblasti deštrukcie nedajú identifikovať vrstvy apendixu, majú vzhľad typického nekrotického tkaniva, vo zvyšných častiach apendixu je pozorovaný obraz flegmonózneho zápalu.

U starších ľudí tzv primárna gangrenózna apendicitída, ktorých výskyt je spojený s aterotrombózou a. appendicularis. V podstate dochádza k infarktu apendixu, ktorý priamo prechádza do gangrény apendixu, obchádzajúc katarálne a flegmonózne štádium akútnej apendicitídy.

Ak sa gangrenózna apendicitída nelieči, dôjde k perforácii ( perforovaná apendicitída). V tomto prípade sa obsah apendixu vyleje do brušnej dutiny, čo vedie k hnisavému zápalu pobrušnice, ktorý môže byť následne buď obmedzený (tvorba abscesu), alebo sa môže rozvinúť do difúznej peritonitídy. Makroskopicky sa červovitý apendix s perforáciou len málo líši od gangrenóznej formy akútnej apendicitídy. Oblasti nekrózy majú rovnakú špinavú zelenú farbu, jedna alebo viac z nich má perforáciu, z ktorej vyteká páchnuci, často močový hnis. Okolité pobrušnice je pokryté masívnymi fibrinóznymi usadeninami. Brušná dutina obsahuje hojný hnisavý výpotok a niekedy fekálne kamene, ktoré vypadli zo slepého čreva.

Priebeh ochorenia

Katarálne štádium akútnej apendicitídy najčastejšie trvá 6-12 hodín.Flegmonózna apendicitída sa zvyčajne vyvíja 12 hodín po nástupe ochorenia, gangrenózna - po 24-48 hodinách.

Perforácia apendixu s progresívnou apendicitídou nastáva spravidla po 48 hodinách.Uvedené periódy sú typické pre väčšinu prípadov progresívnej akútnej apendicitídy, nie sú však absolútne. V klinickej praxi sa často pozorujú určité odchýlky v priebehu ochorenia. V tomto prípade znamenajú len typický rozvoj akútneho zápalu slepého čreva, kedy proces progreduje a nemá tendenciu k spätnému vývoju.

Hnisavá peritonitída vznikajúca v dôsledku deštruktívnej apendicitídy je príčinou ťažkej brušnej sepsy a hlavnou príčinou smrti. V prípade flegmonóznej apendicitídy, charakterizovanej stratou fibrínu, je možné väčšie omentum a slučky tenkého čreva prispájkovať k apendixu, čím sa vytvorí apendikálny infiltrát, ktorý ohraničuje zápalový proces od voľnej brušnej dutiny. Následne sa infiltrát buď upraví, alebo hnisá a vytvorí sa periapendikálny absces. V prípade retroperitoneálnej lokalizácie deštruktívne zmeneného apendixu vzniká retroperitoneálny flegmón. Hnisavý exsudát v brušnej dutine môže encystovať (pred aj po apendektómii), čo vedie k rozvoju abscesov rôznych lokalizácií: panvových, interintestinálnych alebo subdiafragmatických. Pyleflebitída - purulentná tromboflebitída portálnej žily - sa vyskytuje extrémne zriedkavo.

B.C. Savelyev, V.A. Petukhov

Akútna apendicitída je najčastejším chirurgickým ochorením. Každý rok jeden z každých 200-250 ľudí trpí akútnou apendicitídou. Ženy ochorejú 2-3 krát častejšie ako muži. V ZSSR sa ročne vykoná viac ako 1 milión apendektómií. Pooperačná mortalita je 0,2 – 0,3 % a jej príčinou sú najčastejšie komplikácie, ktoré sa vyvinuli u pacientov operovaných neskoro od začiatku ochorenia. V tomto ohľade je potrebná neustála hygiena. edukačná práca s obyvateľstvom, ktorej účelom je presadzovať medzi obyvateľstvom potrebu včasnej liečby bolestí brucha, odmietania samoliečby.Etiológia a patogenéza. Následkom dysfunkcie neuroregulačného aparátu apendixu v ňom dochádza k poruche prekrvenia, ktorá vedie k trofickým zmenám apendixu.Dysfunkciu neuroregulačného aparátu môžu spôsobiť tri skupiny faktorov.1. Senzibilizácia (alergická zložka – potravinová alergia, helmintické zamorenie).2. Reflexná dráha (ochorenia žalúdka, čriev, žlčníka) 3. Priame podráždenie (cudzie telieska v slepom čreve, fekálne kamene, záhyby). Približne v 1/3 prípadov je akútna apendicitída spôsobená obštrukciou lúmenu apendixu fekálnymi kameňmi (fekalitída), cudzími telesami, červami atď. sa nachádza takmer u 40 % pacientov s jednoduchou apendicitídou, u 65 % pacientov s deštruktívnou apendicitídou a u 99 % pacientov s perforovanou apendicitídou. Pri obštrukcii proximálnej časti apendixu pokračuje sekrécia hlienu v jeho distálnej časti, čo vedie k výraznému zvýšeniu intraluminálneho tlaku a poruche krvného obehu v stene apendixu.Dysfunkcia neuroregulačného aparátu vedie k spazmu svalov a cievy slepého čreva. V dôsledku porúch prekrvenia v slepom čreve dochádza k opuchu jeho steny. Zdurená sliznica uzatvára ústie červovitého prívesku, obsah, ktorý sa v ňom hromadí, ho napína, tlačí na stenu slepého čreva, čím ďalej narúša jeho trofizmus. Výsledkom je, že sliznica stráca odolnosť voči mikróbom, ktoré sú vždy prítomné v jej lúmene (Escherichia coli, stafylokoky, streptokoky, enterokoky a iné mikróby). Prenikajú do steny apendixu a dochádza k zápalu. Akútna apendicitída je teda nešpecifický zápalový proces, keď zápalový proces postihuje celú hrúbku steny apendixu, zapájajú sa do neho okolité tkanivá. Objaví sa serózny výpotok, ktorý sa potom stáva hnisavým. Proces, ktorý sa šíri po peritoneu, nadobúda charakter difúznej purulentnej peritonitídy. Pri priaznivom priebehu ochorenia z exsudátu vypadáva fibrín, ktorý zlepuje črevné kľučky a omentum, ohraničuje zdroj zápalu. Takéto ohraničenie okolo slepého čreva sa nazýva apendikulárny infiltrát. Apendikulárny infiltrát môže vymiznúť alebo hnisať. Pri hnisaní apendikálneho infiltrátu vzniká periapendikulárny absces, ktorý môže preniknúť do voľnej brušnej dutiny (vedie ku generalizovanej peritonitíde), do čreva, do retroperitoneálneho priestoru, môže encystovať a viesť ku kseptikopyémii. Veľmi zriedkavo môže takýto absces preraziť cez prednú brušnú stenu. Pri preniknutí abscesu do retroperitoneálneho priestoru vzniká flegmóna retroperitoneálneho tkaniva.Zriedkavou komplikáciou je pylephlebitída (tromboflebitída portálnej žily) s následným vznikom vredov v tkanive pečene. Pyleflebitída sa zisťuje u 0,05 % pacientov s akútnou apendicitídou.Klasifikácia (podľa V.I. Kolesova)1. Apendikulárna kolika.2. Jednoduchá (povrchová, katarálna) apendicitída.3. Deštruktívna apendicitída: flegmonózna, gangrenózna, perforovaná.4. Komplikovaná apendicitída: infiltrát apendixu, absces apendikula, difúzna hnisavá peritonitída, iné komplikácie akútnej apendicitídy (pyleflebitída, sepsa a pod.) Patologická anatómia: pri apendikulárnej kolike, nedajú sa zistiť žiadne zmeny apendixu Jednoduchá (katarálna) apendicitída. Pri otvorení brušnej dutiny je niekedy viditeľný priehľadný serózny výpotok (exsudát) bez zápachu. Vermiformná príloha je trochu zhrubnutá, mierne napätá, jej serózna membrána je hyperemická. Sliznica je zhrubnutá, opuchnutá, uvoľnená, hyperemická, niekedy sú na nej viditeľné malé ulcerácie - ložiská deštrukcie epitelu. Tieto zmeny sú najvýraznejšie na vrchole slepého čreva. V dôsledku katarálneho zápalu sa hlien hromadí v lúmene prílohy. Histologické vyšetrenie sliznice odhaľuje malé oblasti deštrukcie epitelu, okolo ktorých sú tkanivá infiltrované leukocytmi a na ich povrchu je fibrinózny povlak.Z tohto zamerania deštrukcie epitelu sliznice sa proces rýchlo sa šíri ako do hrúbky prílohy do všetkých jeho vrstiev, tak aj po dĺžke - od vrcholu prílohy po jeho základňu. Zápal sa stáva hnisavým, to znamená, že vzniká flegmonózna apendicitída. V tomto prípade môže byť exsudát v brušnej dutine serózny alebo hnisavý, pobrušnica bedrovej jamky sa stáva matná a zakalená, t.j. proces presahuje slepé črevo. Červovité slepé črevo je ostro zhrubnuté a napäté, hyperemické a pokryté fibrinózny plak. V lumen prílohy s flegmonóznym zápalom je hnis. Ak je odtok z červovitého apendixu úplne zablokovaný, potom sa v jeho uzavretej dutine hromadí hnis - vzniká empyém apendixu, v ktorom má tvar banky a je ostro napätý. Histologické vyšetrenie flegmonicky zmenené červovité slepé črevo jasne ukazuje zhrubnutie jeho steny, zlú diferenciáciu vrstiev, s ich výraznou infiltráciou leukocytmi. Na sliznici sú viditeľné ulcerácie.Ďalším štádiom procesu je gangrenózna apendicitída, pri ktorej dochádza k nekróze úsekov steny alebo celého slepého čreva.Gangrenózna apendicitída je dôsledkom trombózy ciev mezentéria apendixu. V brušnej dutine je serózny alebo hnisavý výpotok, často so silným nepríjemným zápachom. Proces má špinavú zelenú farbu, ale najčastejšie nie sú na vonkajšej strane viditeľné žiadne gangrenózne zmeny. Dochádza k nekróze sliznice, ktorá môže byť postihnutá celoplošne alebo v jednotlivých oblastiach, častejšie v distálnych úsekoch.Histologickým vyšetrením sa zisťujú nekrózy vrstiev steny apendixu, hemorágie v jeho stene. Pri gangrenóznej apendicitíde sú orgány a tkanivá obklopujúce prílohu zapojené do zápalového procesu. V pobrušnici sa objavujú krvácania, je pokrytá fibrinóznym plakom. Slučky čreva a omentum sú spolu spájkované.Pre rozvoj gangrenóznej apendicitídy nie je potrebný výskyt flegmonóznej formy zápalu, ktorá vedie k trombóze ciev steny apendixu (sekundárna gangréna). Pri trombóze alebo výraznom spazme ciev apendixu môže okamžite dôjsť k jeho nekróze (primárnej gangréne), niekedy sprevádzanej samoamputáciou apendixu Hnisavé topenie úsekov steny apendixu s flegmonóznou apendicitídou alebo nekrózou s. gangréna vedie k jeho perforácii, t. j. rozvoju perforovanej apendicitídy, pri ktorej sa obsah apendixu vyleje do brušnej dutiny, čo vedie k rozvoju ohraničenej alebo difúznej peritonitídy. Charakteristickým znakom perforovanej apendicitídy je teda prítomnosť defekt v stene slepého čreva. V tomto prípade histologické zmeny v prílohe zodpovedajú flegmonóznej alebo gangrenóznej apendicitíde. Klinika a diagnóza: klinický obraz akútnej apendicitídy sa vyznačuje veľkou rozmanitosťou, ktorá je spojená nielen s formou ochorenia, ale aj so zvláštnosťami lokalizácie apendixu, prítomnosťou alebo absenciou komplikácií a reaktivitou telo pacienta. Najstálejším a povinným príznakom akútnej apendicitídy je bolesť spôsobená podráždením nervových zakončení v prílohe. S týmto príznakom sa choroba začína.Na začiatku záchvatu akútnej apendicitídy sa pociťuje bolesť v epigastrickej oblasti, blízko pupka (viscerálna bolesť) a ako sa choroba vyvíja, presúva sa do pravej bedrovej oblasti ( symptóm vytesnenia bolesti podľa Kochera-Volkoviča). Lokalizácia bolesti zodpovedá lokalizácii zapáleného červovitého apendixu, takže ich možno cítiť nielen v pravej bedrovej oblasti, ale aj v pupku, podbrušku (s panvovou lokalizáciou apendix), v driekovej oblasti (s retrocekálnym umiestnením apendixu) (somatické bolesti). Často od samého začiatku útoku je bolesť lokalizovaná v pravej iliačnej oblasti. S progresiou zápalového procesu a výskytom difúznej peritonitídy sa stráca jasná lokalizácia bolesti, zväčšuje sa oblasť jej šírenia a pokrýva celé brucho. Akútna apendicitída je charakterizovaná náhlym výskytom bolesti, ktorej intenzita progreduje ako sa vyvíjajú zápalové zmeny v apendixe. Bolesť pri akútnej apendicitíde je konštantná, niekedy kŕčovito zosilnená, jej intenzita nie je príliš veľká a spravidla nedochádza k ožiareniu. Súčasne so silným natiahnutím apendixu (empyém) môže bolesť dosiahnuť veľkú intenzitu, stať sa pulzujúcou a trhanou. V tomto prípade, keď apendix praskne, najprv sa bolesť trochu zníži, potom sa zintenzívni v dôsledku progresie zápalu pobrušnice.Existuje určitá zhoda medzi intenzitou bolesti a stupňom zápalových zmien v apendixe. Medzi intenzitou bolesti a morfologickými zmenami v stene apendixu nemusí byť úplná paralela. Navyše, s nástupom gangrény slepého čreva a nevyhnutnou smrťou jeho nervového systému bolesť ustupuje. Naopak, pri perforácii apendixu sa bolesť môže náhle prudko zintenzívniť. Nevoľnosť sa objavuje krátko po nástupe bolesti a môže byť sprevádzaná jedným zvracaním. K retencii stolice často dochádza už od začiatku ochorenia v dôsledku črevná paréza. Výskyt hnačky, najmä sprevádzaný častým bolestivým nutkaním na defekáciu (tenezmus), sa môže vyskytnúť pri panvovej lokalizácii slepého čreva, keď jeho vrchol prilieha k stene konečníka. Anamnéza. Pri rozhovore s 80% pacientov je možné zistiť prítomnosť bolesti v pravej iliačnej oblasti v minulosti, zistiť prítomnosť symptómu vytesnenia bolesti. Celkové príznaky - slabosť, malátnosť, strata chuti do jedla sú mierne vyjadrené na začiatku ochorenia. S rozvojom peritonitídy je celkový stav pacientov ťažký.Telesná teplota je zvyčajne zvýšená na 37,2-37,6°, niekedy sprevádzaná zimnicou.Frekvencia pulzu je zvýšená, ale zodpovedá telesnej teplote. S nástupom zápalu pobrušnice je táto korešpondencia porušená.Jazyk je potiahnutý, spočiatku mokrý, s rozvojom zápalu pobrušnice sa stáva suchým.Vyšetrenie brucha. Pri dýchaní pravá polovica zaostáva za ľavou, niekedy dochádza k asymetrii brucha v dôsledku svalového napätia. Pri perforovanej apendicitíde sa pravá polovica brucha nezúčastňuje na dýchaní.Povrchová palpácia brucha. Vykonáva sa na určenie svalového napätia a bolestivých oblastí. Palpácia by mala začať z ľavej iliačnej oblasti, postupne sa blížiť doprava. Prejdením ruky pozdĺž brušnej steny (pomocou tlaku bez sily) cez pacientovu košeľu sa určí prítomnosť zóny bolesti (kožná hyperestézia) v pravej bedrovej oblasti (Voskresenského symptóm, symptóm „košele“, symptóm kĺzania). Veľmi dôležitým príznakom je ochranné napätie brušných svalov, ktoré sa vyskytuje reflexne a zodpovedá lokalizácii apendixu. Malo by sa pamätať na to, že v strachu z bolesti môže pacient umelo napnúť brušnú stenu. Takéto napätie však nie je konštantné pri nádychu a výdychu, neobmedzuje sa len na lokalizačnú zónu apendixu, ale pokrýva celú prednú brušnú stenu, zmizne pri odvedení pozornosti pacienta Hlboká palpácia, ale aj povrchová, musí začať ďaleko od patologického zamerania. Jeho cieľom je identifikovať symptómy bolesti. Palpácia odhaľuje bolesť v pravej iliačnej oblasti. Najdôležitejším príznakom je symptóm Shchetkin-Blumberg - zvýšená bolesť pri prudkom stiahnutí ruky po predbežnom tlaku. Bolesť sa vyskytuje v dôsledku trasenia zapáleného pobrušnice, to znamená, že naznačuje jeho zapojenie do patologického procesu, bez toho, aby bola patognomickým príznakom akútnej apendicitídy. Symptóm Shchetkina - Blumberga môže byť veľmi slabo vyjadrený, keď je slepé črevo umiestnené spätne. Razdolského symptóm - bolesť pri poklepaní nad zdrojom zápalu, sa vyskytuje v dôsledku trasenia zapáleného pobrušnice. Rovzingov symptóm - objavenie sa bolesti v oblasti pravá iliakálna oblasť pri zatlačení v ľavej iliakálnej oblasti v zóne zostupného hrubého čreva. Sigmoidálne hrubé črevo je pritlačené druhou rukou k zadnej stene brucha. Mechanizmus Rovsingovho symptómu je spojený s retrográdnym pohybom plynov cez hrubé črevo a ich distenziou céka, ako aj s pohybom (s otrasmi) vnútorných orgánov a posunom zápalového červovitého apendixu céka. poloha tela pacienta - otočenie zozadu na ľavý bok spôsobuje pri akútnej apendicitíde aj bolesť v pravej bedrovej oblasti, ktorá je spojená s posunom céka a červovitého apendixu, napätím zapálenej pobrušnice (Sitkovského príznak).Pri palpácii s pacientom v polohe na ľavej strane sa bolesť v pravej bedrovej oblasti prudko zvyšuje (Bartomier --- Mikhelsonov príznak), keďže črevné kľučky a omentum sa rozprestierajú doľava, čím je apendix ľahko prístupný pre palpáciu. pravá iliakálna oblasť s pacientom v polohe na chrbte, bolesť sa zintenzívni, keď pacient zdvihne narovnanú pravú nohu (Obraztsovov príznak) Krvný test odhalí zvýšenie počtu leukocytov, posun vo vzorci leukocytov doľava, hore až pred objavením sa mladých foriem a myelocytov (deštruktívne formy akútnej apendicitídy). Krvný test nadobúda obzvlášť dôležitú diagnostickú hodnotu pri dynamickom pozorovaní pacienta, umožňuje posúdiť povahu vývoja patologického procesu. Test moču zvyčajne neodhalí žiadne odchýlky od normy. Červené krvinky a leukocyty môžu sa objaví v moči, ak je apendix umiestnený retroecálne alebo susedí s močovým mechúrom v dôsledku prechodu na nezápalový proces. U pacientov s akútnou apendicitídou sa má vykonať rektálne a vaginálne vyšetrenie; ich informačný obsah sa zvyšuje s panvovou polohou apendixu.Napriek absencii striktnej paralelnosti medzi morfologickými zmenami v apendixe a klinickým obrazom akútnej apendicitídy každá forma apendicitídy zodpovedá špecifickému klinickému obrazu.Pri apendikulárnej kolike sa vzhľad charakteristická je bolestivá bolesť v pravej bedrovej oblasti nevýznamnej intenzity pri zachovaní uspokojivého celkového stavu pacientov, normálnej telesnej teploty. Palpácia brucha môže odhaliť miernu bolesť v pravej iliačnej oblasti, symptóm Shchetkin-Blumberg je negatívny. Bolesť ustúpi sama do 2-3 hodín Akútna jednoduchá (katarálna) apendicitída sa prejavuje bolesťami strednej intenzity, nevoľnosťou, ojedinelým zvracaním. Často je možné zistiť prítomnosť symptómu pohyblivej bolesti. Celkový stav pacientov zostáva uspokojivý.Jazyk je vlhký. Telesná teplota stúpa na 37,2 - 37,4 °C, pulz sa zrýchľuje podľa teploty. Pri palpácii je zreteľne viditeľná bolesť v pravej iliačnej oblasti brucha a svalové napätie vyjadrené v rôznej miere. Symptóm Shchetkina-Blumberga, čo naznačuje postihnutie pobrušnice v patologickom procese, s akútnou apendicitídou sa spravidla nezistí, zatiaľ čo iné príznaky (Roving, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Obraztsov) sú určené celkom jasne. Krvný test odhaľuje strednú leukocytózu (10 12-109 / l, alebo 10000-12000), mierne zvýšenie ESR. V rozbore moču nie sú žiadne zmeny.Flegmonózna apendicitída. Charakterizovaná neustálou intenzívnou bolesťou v pravej iliačnej oblasti, nevoľnosťou a niekedy vracaním. Celkový stav pacienta sa mení - objavuje sa pocit nevoľnosti a slabosti. Vyšetrením brucha sa zistí, že pravá polovica pri dýchaní zaostáva za ľavou. Telesná teplota je zvýšená na 38--38,5°C, pulz sa zvyšuje podľa teploty na 80-90 za minútu.Jazyk je vlhký, pokrytý bielym povlakom.Pri palpácii brucha v pravej bedrovej oblasti dochádza výrazná bolesť a jasne definované svalové napätie. U tenkých, svalnatých ľudí je možné v dôsledku svalového napätia zaznamenať asymetriu brucha - pupok sa pohybuje mierne doprava. Je jasne viditeľný pozitívny symptóm Shchetkin-Blumberg (v pravej iliačnej oblasti), čo naznačuje lokálnu peritonitídu a ďalšie symptómy charakteristické pre akútnu apendicitídu (Voskresensky, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier -- Mikhelson, Obraztsov).Počet leukocytov dosahuje 16-18*109/l, alebo 16000-18000, s posunom leukocytového vzorca na vľavo, ESR je zvýšená. V rozbore moču väčšinou nedochádza k žiadnym zmenám Gangrenózna apendicitída sa prejavuje ústupom až úplným vymiznutím predtým silných bolestí v pravej bedrovej oblasti v dôsledku poškodenia nervového aparátu červovitého apendixu, zvracaním, ktoré sa môže opakovať, ale neprináša pacientom úľavu Celkový stav pacientov je následkom ťažkej intoxikácie ťažký Teplota Telo je zvyčajne v norme, ale pulzová frekvencia v dôsledku ťažkej intoxikácie dosahuje 100-120 za minútu Jazyk je potiahnutý a suché.Pri palpácii brucha je zreteľne zistená ostrá bolesť a svalové napätie v pravej subiliakálnej oblasti. Pozitívne príznaky Shchetkin - Blumberg, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier Michelson, Obraztsov. Krvný test ukazuje miernu leukocytózu (10-12 109/l alebo 10 000-12 000) alebo dokonca žiadne zvýšenie počtu leukocytov, ale je výrazný posun v leukocytovom vzorci doľava. Pri analýze moču sa objavujú bielkovinové a červené krvinky - príznaky toxickej nefritídy Perforácia apendixu v dôsledku roztavenia časti jeho steny pri flegmonóznej apendicitíde alebo jeho nekróza pri gangrenóznej apendicitíde je sprevádzaná zvýšenou bolesťou v pravej bedrovej kosti regiónu a jeho rýchle rozšírenie po celom bruchu. Toto zvýšenie bolesti je niekedy sotva viditeľné na pozadí už intenzívnych, niekedy „pulzujúcich“, „trhavých“ bolestí zaznamenaných pri flegmonóznej apendicitíde, ale vždy je jasne vyjadrené na pozadí zníženej bolesti s gangrenóznou apendicitídou. S rozvojom difúznej peritonitídy sa brušná stena prestáva zúčastňovať na dýchaní a je napätá. Telesná teplota je vysoká, často hektická. Jazyk je potiahnutý a suchý. Existuje vysoká leukocytóza, posun v počte leukocytov doľava a prudký nárast ESR. Akútna apendicitída s retrocekálnym umiestnením apendixu sa vyznačuje miernou závažnosťou symptómov ochorenia, čo vedie k neskorému diagnostika a neskoré prijatie pacienta do nemocnice. Bolesť je zvyčajne lokalizovaná v pravej bedrovej oblasti, ale môže byť aj v pravej bedrovej oblasti, vyžarujúca do stehna. Zaznamenáva sa nevoľnosť, vracanie a zvýšená telesná teplota.Vzhľadom na to, že príloha susedí so zadnou stenou brucha, ktorá sa nachádza za cékom, svalové napätie v pravej iliačnej oblasti je malé alebo úplne chýba, ale možno zistiť v oblasti pravej bočnej steny brucha alebo v bedrovej oblasti. Zvyčajne sú príznaky peritoneálneho podráždenia mierne a bolesť je nevýznamná aj pri hlbokom palpácii pravej bedrovej oblasti. Často je bolesť pri stlačení v bedrovej oblasti, pozitívny znak Pasternatsky. S veľkou konzistenciou je určený iba Obraztsovov príznak. Absces vytvorený okolo slepého čreva je zvyčajne obmedzený na adhézie a zriedkavo prenikne do voľnej brušnej dutiny s následným rozvojom difúznej peritonitídy. Častejšie dochádza k roztaveniu zadného parietálneho peritonea s prasknutím abscesu do retroperitoneálneho tkaniva a rozvojom retroperitoneálneho flegmónu. S retrocekálnym retroperitoneálnym umiestnením apendixu (čo je zriedkavé) zápalový proces okamžite prechádza do retroperitoneálneho tkaniva, čo je často sprevádzané flekčnou kontraktúrou pravého stehna a dysurickými javmi. Pri retrocekálnej apendicitíde sa červené krvinky často nachádzajú v moči ako dôsledok zapojenia močovodu do zápalového procesu.Akútna apendicitída s lokalizáciou apendixu v malej panve je charakterizovaná abráziou a atypickými klinickými prejavmi. Bolesť je mierna a lokalizovaná v dolnej časti brucha, nad pubisou. Pacienti často pociťujú hnačku, tenesmus (ak je príloha priliehajúca k prednej stene konečníka) alebo dysurické javy (ak susedí s močovým mechúrom), ochranné napätie svalov brušnej steny je mierne vyjadrené. Veľkú hodnotu v diagnostike akútnej apendicitídy, keď sa apendix nachádza v malej panve, má rektálne a vaginálne vyšetrenie, ktoré umožňuje identifikovať oblasť silnej bolesti a niekedy určiť hustý bolestivý infiltrát v rektálno-maternicovom (Douglasovom) priestore.Pri ľavostrannom umiestnení apendixu (čo sa stane, keď sú vnútorné orgány umiestnené obrátene) alebo pri pohyblivom céku sa príznaky akútnej apendicitídy zistia vľavo.Akútna apendicitída u detí. Charakteristickým znakom akútnej apendicitídy u detí je rýchly vývoj deštruktívnych zmien v slepom čreve, častý vývoj difúznej peritonitídy v dôsledku zle vyvinutého omenta, čo znižuje možnosť ohraničenia procesu. V klinickom obraze často dominujú symptómy ako kŕčovité bolesti, opakované vracanie, hnačky.Telesná teplota je zvyčajne vysoká, dosahuje 39-40°C, pulzová frekvencia často nezodpovedá teplote. Vyjadrujú sa príznaky ťažkej intoxikácie. Napätie svalov brušnej steny môže byť mierne. Akútna apendicitída u detí je teda charakterizovaná rýchlym priebehom, ktorý svojimi klinickými prejavmi pripomína gastroenteritídu a úplavicu. To sťažuje včasnú diagnostiku a zvyšuje počet perforovaných foriem apendicitídy.Akútny zápal slepého čreva u starších a senilných ľudí v dôsledku necitlivosti organizmu a ťažkých sprievodných ochorení má mierny priebeh. Bolesť brucha je mierna, telesná teplota je normálna. Ochranné napätie svalov brušnej steny je slabé alebo chýba; aj pri deštruktívnych formách zápalu slepého čreva dochádza k miernemu zvýšeniu počtu leukocytov v krvi, posunu leukocytového vzorca doľava.U starších a senilných ľudí je nejasný klinický obraz ochorenia, nedostatočná expresia tzv. hlavné príznaky, ako aj tendencia k rýchlemu rozvoju deštrukcie apendixu (v dôsledku sklerózy jeho ciev) vedú ku komu, že Títo pacienti sú prijatí do chirurgických nemocníc neskoro (niekoľko dní) od začiatku akútnej apendicitídy, často s rozvinutými komplikáciami - apendixovým infiltrátom. Akútna apendicitída u tehotných žien. Prejavy akútnej apendicitídy v prvej polovici tehotenstva sa nelíšia od jej bežných prejavov. V druhej polovici tehotenstva posun céka a apendixu zväčšenou maternicou vedie k zmene lokalizácie bolesti pri akútnej apendicitíde. Bolesť môže byť lokalizovaná nielen v pravej iliačnej oblasti, ale aj v správnom hypochondriu. Pacienti týmto bolestiam nevenujú pozornosť a pripisujú ich prejavom tehotenstva. Zvracanie, ktoré sa často pozoruje u tehotných žien, im tiež nespôsobuje veľké obavy. Napätie svalov brušnej steny v počiatočných štádiách tehotenstva je dobre vyjadrené, ale v neskorších štádiách tehotenstva môže byť v dôsledku silného napínania brušných svalov dosť ťažké identifikovať ich ochranné napätie. Symptómy Voskresenského a Shchetkina - Blumberga sú zvyčajne dobre vyjadrené. Ak sa zapálené slepé črevo nachádza za zväčšenou maternicou, príznaky peritoneálneho podráždenia nemusia byť zistené. Akútna apendicitída u tehotných žien je často mylne považovaná za príznaky hroziacej potrat, ktorý vedie k neskorej hospitalizácii pacientov a neskorej operácii. Riziko potratu pri vykonávaní apendektómie, dokonca aj neskoro v tehotenstve, je nízke. Všetky tehotné ženy s akútnou apendicitídou musia byť operované.Diferenciálna diagnostika akútnej apendicitídy by sa mala vykonávať s piatimi skupinami chorôb: choroby brušných orgánov, orgánov retroperitoneálneho priestoru, choroby hrudných orgánov, infekčné choroby, choroby krvi ciev a krvi. Perforovaný žalúdočný vred alebo dvanástnik sa líši od akútnej apendicitídy náhlym objavením sa ostrej, mimoriadne intenzívnej bolesti v epigastrickej oblasti, „doskovým“ svalovým napätím prednej brušnej steny, ostrou bolesťou, ktorá sa objavuje pri palpácii brucha v epigastrickej oblasti a pravom hypochondriu prítomnosť voľného plynu v brušnej dutine, ktorú možno určiť perkusiou (zmiznutie tuposti pečene) alebo röntgenom (prítomnosť svetlého polmesiaca medzi pečeňou a pravou kupolou bránice). Rozdiel spočíva aj v tom, že v prvých hodinách po perforácii (pred rozvojom peritonitídy) zostáva telesná teplota pacientov normálna. Symptóm Shchetkin-Blumberg s perforovaným vredom je dobre definovaný na veľkej ploche epigastrickej oblasti a pravého hypochondria. V diferenciálnej diagnostike by sa nemal pripisovať príliš veľký význam náznakom vredovej choroby v anamnéze. Tento príznak má malú hodnotu, pretože možnosť perforácie vredu u pacienta bez „ulceróznej“ anamnézy je dobre známa (perforácia „tichého“ vredu). Prítomnosť peptického vredu u pacienta zároveň nevylučuje možnosť vzniku akútnej apendicitídy. Akútna cholecystitída sa líši od akútnej apendicitídy v lokalizácii bolesti v pravom hypochondriu s charakteristickým ožiarením do pravého ramena, ramenného pletenca, lopatky, opakovaným vracaním žlče, ktoré neprináša úľavu. Bolesť sa objavuje najčastejšie po chybe v stravovaní. Pri palpácii brucha, bolesti, svalového napätia sa v pravom hypochondriu určuje symptóm Shchetkin-Blumberg. Okrem toho je často možné nahmatať zväčšený, napätý žlčník. Telesná teplota pacientov s akútnou cholecystitídou je zvyčajne vyššia ako pri apendicitíde. Je dosť ťažké a niekedy takmer nemožné rozlíšiť akútnu cholecystitídu od akútnej apendicitídy, keď je apendix umiestnený subhepatálne. V pochybných prípadoch pomáha laparoskopia. Akútnu pankreatitídu je niekedy ťažké odlíšiť od akútnej apendicitídy. Pri akútnej pankreatitíde sa vracanie zvyčajne opakuje, bolesti sú zvyčajne lokalizované v epigastrickej oblasti, sú veľmi intenzívne, tu je pri palpácii zreteľne viditeľná ostrá bolesť a výrazné ochranné napätie brušných svalov.Telesná teplota zostáva normálna. Pankreatitída je charakterizovaná určitým nadúvaním v dôsledku črevnej parézy. Röntgenové vyšetrenie odhalí paretické priečne hrubé črevo nafúknuté plynom. Bolesť pri stlačení v ľavom costovertebrálnom uhle je charakteristickým príznakom akútnej pankreatitídy. Stanovenie hladiny diastázy v moči a krvi zvyčajne umožňuje spresniť diagnózu, jej zvýšenie je patognomickým príznakom akútnej pankreatitídy.Crohnova choroba (nešpecifický zápal terminálneho ilea) a zápal Meckelovho divertikula môžu poskytnúť klinický obraz podobný akútnemu apendicitída, takže diferenciálna diagnostika týchto ochorení je pred operáciou náročná. Ak počas operácie zmeny apendixu nezodpovedajú závažnosti klinického obrazu ochorenia, treba vyšetriť 1-metrový úsek ilea, aby nedošlo k premeškaniu Crohnovej choroby alebo zápalu Meckelovho divertikula. Akútnu črevnú obštrukciu je zvyčajne potrebné odlíšiť od akútnej apendicitídy v prípadoch, keď je jej príčinou intususcepcia tenkého čreva do céka, ktorá sa častejšie pozoruje u detí. V tomto prípade je charakteristická bolesť v kŕčoch, ale v brušných svaloch nie je žiadne napätie a príznaky podráždenia pobrušnice sú mierne. Pri palpácii brucha sa identifikuje mierne bolestivý pohyblivý útvar - intususcepcia. Okrem toho sú jasné príznaky črevnej obštrukcie - nadúvanie, oneskorený prechod stolice a plynov, poklep brucha odhalí zápal bubienka. Pomerne často sa v konečníku nachádza hlien s krvou (farba „malinového želé“).Akútna adnexitída môže spôsobiť značné ťažkosti v diferenciálnej diagnostike pri akútnej apendicitíde. Akútnu adnexitídu charakterizujú bolesti v podbrušku, vyžarujúce do krížov alebo hrádze a zvýšená telesná teplota.Pri rozhovoroch s pacientmi je možné v minulosti zistiť prítomnosť zápalových ochorení v oblasti ženských pohlavných orgánov a nepravidelnosti menštruačného cyklu. Pri palpácii sa zistí bolesť v dolnej časti brucha, nad ohanbím na oboch stranách (ktorá sa môže vyskytnúť aj vtedy, keď sa apendix nachádza v panve), avšak napätie vo svaloch brušnej steny, také charakteristické pre akútnu apendicitídu , zvyčajne chýba pri akútnej adnexitíde. Veľký význam v diferenciálnej diagnostike akútnej adnexitídy majú štúdie cez vagínu a cez konečník, ktoré by sa mali vykonávať u všetkých žien prijatých do nemocnice pre podozrenie na akútnu apendicitídu. V tomto prípade môžete určiť bolesť maternicových príveskov, infiltráciu tkaniva, bolesť pri stlačení na krčku maternice. Patologický výtok z pohlavných orgánov naznačuje akútnu adnexitídu.Narušené mimomaternicové tehotenstvo má množstvo znakov, ktoré ho umožňujú odlíšiť od akútnej apendicitídy. Už pri výsluchu pacientky je možné zistiť oneskorenie menštruácie alebo zmenu charakteru poslednej menštruácie (množstvo preliatej krvi, trvanie menštruácie) a špinenie z vagíny. Charakterizovaný náhlym výskytom dosť silnej bolesti v dolnej časti brucha, vyžarujúcej do perinea, konečníka, nevoľnosťou, vracaním a mdlobami. Pri palpácii sa zisťuje citlivosť v podbrušku, nie je napätie v svaloch brušnej steny.Pri výraznom intraperitoneálnom krvácaní sa objavuje slabosť, bledosť kože, tachykardia, znížený krvný tlak, tuposť v šikmých častiach brucha možno zistiť zníženie hladiny hemoglobínu a hematokritu v krvi.Vyšetrenie cez vagínu umožňuje určiť bolesť pri tlaku na krčok maternice, niekedy - prevísajúce pošvové klenby. Rektálne vyšetrenie odhalí previs prednej steny konečníka v dôsledku nahromadenia krvi v panve. Ruptúra ​​vaječníkov poskytuje klinický obraz podobný narušenému mimomaternicovému tehotenstvu. Pri punkcii zadnej vaginálnej klenby sa získa málo zmenená krv.Ochorenie obličkových kameňov vedie k rozvoju renálnej koliky, ktorú je často potrebné odlíšiť od akútnej apendicitídy, najmä s retrocekálnym umiestnením apendixu. Renálna kolika je charakterizovaná objavením sa veľmi intenzívnej, periodicky sa zosilňujúcej, záchvatovitej bolesti v bedrovej oblasti, vyžarujúcej do vonkajších genitálií a predného vnútorného povrchu stehna a častým močením. Pri vyšetrení pacienta možno zistiť pozitívny Pasternatského príznak (bolesť pri poklepaní na driekovú oblasť), absenciu alebo slabé napätie svalov brušnej steny. Nezmenené červené krvinky sa stanovujú v moči Chromocystoskopia a Lorin-Epsteinov test pomáhajú objasniť diagnózu Chromocystoskopia pri renálnej kolike umožňuje zistiť oneskorenie uvoľňovania farebného moču z ústia pravého močovodu, ktoré nespôsobuje sa vyskytujú pri akútnej apendicitíde. Injekcia niekoľkých mililitrov novokainu do pravej semennej šnúry (Lorinov-Epsteinov test) vedie k rýchlej úľave od záchvatu renálnej koliky.Mezenteriálna lymfadenitída (zápal lymfatických uzlín mezentéria tenkého čreva) niekedy dáva klinický obraz podobný akútnej apendicitíde.Pozorované u detí a mladých ľudí. Charakterizovaná vysokou telesnou teplotou, indikáciami nedávneho akútneho respiračného ochorenia. Na rozdiel od akútnej apendicitídy palpácia brucha odhalí bolesť pozdĺž úponu mezentéria tenkého čreva Pleuréza a pravostranný zápal pľúc môžu spôsobiť diagnostické chyby, najmä u detí, pretože sú niekedy sprevádzané bolesťami brucha a napätím v oblasti svaly brušnej steny. Dôkladné vyšetrenie pacienta a údaje z fyzikálneho vyšetrenia pľúc pomáhajú vyhnúť sa diagnostickým chybám.Pri pleuropneumónii sa v pľúcach objavuje kašeľ, dýchavičnosť, cyanóza pier, sipot a niekedy aj hluk po pleurálnom trení. Pri infarkte myokardu sa niekedy vyskytuje bolesť v hornej polovici brucha Napätie svalov brušnej steny buď chýba alebo je veľmi malé Akútna gastroenteritída a úplavica sa odlišujú od akútnej apendicitídy kŕčovitým charakterom bolesti brucha, opakovaným zvracaním jedlo, a hnačka.Pacienti zvyčajne indikujú príjem nekvalitnej stravy. Pacient dokáže pri palpácii presne určiť miesto najväčšej bolesti, nedochádza k napätiu svalov brušnej steny a k príznakom podráždenia pobrušnice. Krvný test určuje normálny počet leukocytov.Pri hemoragickej kapilárnej toxikóze (Henoch-Schönleinova choroba) sa môžu vyskytnúť malé krvácania pod seróznymi membránami brušných orgánov. To vedie k objaveniu sa bolesti brucha, ktorá nemá jasnú lokalizáciu.Najväčšie krvácania sú zvyčajne viditeľné na koži trupu a končatín.Komplikácie akútnej apendicitídy: infiltráty a vredy v brušnej dutine, difúzna peritonitída, pyleflebitída. infiltrát je konglomerát pozostávajúci zo zápalových slučiek čriev a oblastí omenta, spojených dohromady a parietálnej brušnej dutiny a ohraničujúci zapálený červovitý prívesok a exsudát nahromadený okolo neho z voľnej brušnej dutiny. Tvorí sa od 3. do 5. dňa od nástupu ochorenia. Do tejto doby ostré bolesti ustupujú, stávajú sa tupými a kreslenými. Telesná teplota zostáva subfebrilná.Pri palpácii brucha nie je vždy možné dosiahnuť svalové napätie, bolesť je zistená v pravej iliačnej oblasti. Tu je palpovaná patologická formácia, takmer nehybná, dosť hustá, s jasnými obrysmi. V krvi, leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava, zvýšená ESR.Apendikulárny infiltrát sa môže vyriešiť alebo hnisať. Pri ústupe infiltrátu apendixu sa telesná teplota normalizuje, bolesti postupne miznú, veľkosť infiltrátu sa zmenšuje, bolesť v pravej ilickej oblasti mizne, zmeny v krvi miznú.Pri hnisaní apendikálneho infiltrátu vzniká periapendikálny absces. Stav pacienta sa zhoršuje, telesná teplota sa stáva vysokou a hektickou. Náhle zmeny teploty sú sprevádzané zimnicou. Bolesť sa zintenzívňuje v pravej iliačnej oblasti, kde je palpovaná ostro bolestivá patologická formácia, ktorá sa postupne zväčšuje, zmäkčuje a jej obrysy sa stávajú nejasnými.Pozitívny symptóm Shchetkin-Blumberg je určený nad oblasťou abscesu. Krvný test odhalí vysokú leukocytózu s posunom leukocytového vzorca doľava, ESR sa zvyšuje.Výtok hnisu môže nastať nielen okolo slepého čreva, ale aj na iných miestach v brušnej dutine a potom sa tvoria abscesy - interintestinálne, panvové , subdiafragmatická (pravá alebo ľavá), subhepatálna, ľavá iliakálna oblasť. Klinický obraz počas vývoja takýchto abscesov je v podstate podobný ako pri abscese slepého čreva. Absces panvy sa dá určiť rektálnym (a vaginálnym) vyšetrením. Závažnou komplikáciou akútnej apendicitídy je difúzna hnisavá peritonitída, ktorá sa môže vyvinúť v dôsledku nedostatočného ohraničenia zápalového procesu okolo apendixu alebo prelomenia periapendikálneho abscesu do voľnej brušnej dutiny.Stav pacientov sa prudko zhoršuje. Bolesť brucha je rozšírená a dochádza k opakovanému zvracaniu. Existuje významná tachykardia a pulzová frekvencia nezodpovedá telesnej teplote (patognomický príznak peritonitídy). Jazyk je suchý, pokrytý bielym povlakom Brucho sa nezúčastňuje dýchania, je opuchnuté Palpáciou sa zisťuje bolesť vo všetkých častiach brucha, napätie svalov brušnej steny, pozitívny príznak podráždenia pobrušnice (Shchetkin - Blumbergov príznak). Počas auskultácie sa nezistia brušné zvuky.Pri krvnom teste je vysoká leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava a ESR sa prudko zvyšuje. Klinické prejavy difúznej peritonitídy apendikulárneho pôvodu sa nelíšia od prejavov peritonitídy iného pôvodu.Pyleflebitída je purulentná tromboflebitída vetiev portálnej žily, ktorá vedie k rozvoju pečeňových abscesov a sepsy. Výskyt tejto komplikácie pri perforovanej apendicitíde je asi 3 %. Stav pacientov je mimoriadne vážny, intoxikácia je výrazná.Telesná teplota je vysoká, hektická.Z poškodenia hepatocytov sa objavuje žltačka. Pečeň je zväčšená, úmrtnosť je vysoká, pacienti zomierajú na zlyhanie pečene a obličiek, liečba akútnej apendicitídy a jej komplikácií. Liečba akútnej apendicitídy je chirurgická. Pozostáva (pri absencii komplikácií ochorenia) z apendektómie, vykonanej urgentne.Na vykonanie apendektómie sa zvyčajne používa lokálna anestézia novokainom.Anestézia je indikovaná u detí, u ľudí s veľmi labilnou psychikou, kedy panuje neistota v diagnóze, kedy pri operácii môže byť potrebné rozšírenie operačného prístupu Prístup - šikmý striedavý v pravej ilickej oblasti (McBurney - Volkovich - Dyakonov). Ak existuje neistota o presnosti diagnózy, uprednostňuje sa pararektálny rez, ktorý v prípade potreby môže ľahko pokračovať nahor alebo nadol. V týchto prípadoch sa často používa stredná laparotómia. Kupola slepého čreva spolu s červovitým apendixom sa vytiahne do rany, cievy mezentéria apendixu sa podviažu, apendix sa podviaže na základni a odreže a jeho pahýľ sa ponorí do kabelky -šnúrka a stehy v tvare Z. Dôkladnosť hemostázy sa kontroluje zavedením dlhého úzkeho tampónu do dutiny brušnej smerom k malomutáze Dutina brušná sa zošije tesne Pri deštruktívnom zápale slepého čreva v dutine brušnej je vhodné ponechať microirrigatol na podávanie antibiotík v pooperačnom období.V prípade retrocekálnej alebo panvovej lokalizácie apendixu, kedy nie je možné vytiahnuť jeho hrot do rany, sa odporúča retrográdne odstránenie apendixu. Za týmto účelom je proces zviazaný na základni a prekrížený. Jeho pahýľ sa ponorí do kabelky a stehov v tvare Z a odstráni sa samotný apendix, pričom sa postupne podviažu mezenterické cievy Indikácie ponechania tampónu v brušnej dutine pri apendektómii: neúplné odstránenie apendixu, jeho vybratie z infiltrátu pri otvorení periapendikálneho abscesu, pri retroperitoneálnom flegmóne nespoľahlivé ponorenie výbežku pahýľa.Pri infiltráte apendikula náchylnom na resorpciu nie je operácia indikovaná.Prvé dni je predpísaný pokoj na lôžku, diéta v medziach tabuľka č.4 podľa Pevznera, prechladnutie na pravej iliačnej oblasti, antibiotiká.Po normalizácii telesnej teploty a vymiznutí bolestí v pravej iliačnej oblasti sú predpísané termické procedúry a UHF. Po resorpcii infiltrátu apendixu sa po 2-3 mesiacoch vykoná apendektómia, pretože je možný recidív ochorenia.Pri abscese infiltrátu apendixu je potrebné absces otvoriť a vydrénovať.V tomto prípade je výhodnejší extraperitoneálny prístup. Rovnaký zákrok je potrebný aj pri výskyte abscesov v iných častiach brušnej dutiny Liečba difúznej purulentnej peritonitídy apendixovej etiológie prebieha podľa všeobecných pravidiel pre liečbu peritonitídy - eliminácia jej zdroja, starostlivá toaleta brušnej dutiny, drenáž brušnej dutiny s následným výplachom, korekciou hydroiónových porúch.Pooperačné komplikácie. Najčastejšími komplikáciami po apendektómii sú infiltrácia a hnisanie operačných rán, ligatúrne fistuly, krvácanie z rany brušnej steny. Menej časté sú krvácanie do dutiny brušnej, vznik infiltrátov a abscesov v dutine brušnej, nepriechodnosť čriev, zlyhanie stehov pahýľa slepého čreva, zápal pobrušnice a vznik črevných fistúl.

Chirurgické choroby Tatyana Dmitrievna Selezneva

PREDNÁŠKA č.8. Zápal slepého čreva

PREDNÁŠKA č.8. Zápal slepého čreva

Akútna apendicitída je doslova zápal slepého čreva. Červovité slepé črevo vychádza z posterointernal segmentu céka v bode, kde začínajú tri pásové svaly céka. Je to tenká stočená trubica, ktorej dutina na jednej strane komunikuje s dutinou céka. Proces končí naslepo. Jeho dĺžka sa pohybuje od 7 do 10 cm, často dosahuje 15-25 cm, priemer kanálika nepresahuje 4-5 mm.

Červovité slepé črevo je zo všetkých strán pokryté pobrušnicou a vo väčšine prípadov má mezentérium, ktoré nebráni jeho pohybu.

V závislosti od polohy céka môže byť apendix umiestnený v pravej ilickej jamke, nad cékom (ak je jeho poloha vysoká), pod cékom, v panve (ak je jeho poloha nízka), spolu s cékom medzi slučky tenkého čreva v strednej čiare, dokonca aj v ľavej polovici brucha. V závislosti od jeho lokalizácie vzniká zodpovedajúci klinický obraz choroby.

Akútna apendicitída– nešpecifický zápal apendixu spôsobený pyogénnymi mikróbmi (streptokoky, stafylokoky, enterokoky, E. coli atď.).

Mikróby do nej vstupujú enterogénne (najbežnejšie a najpravdepodobnejšie), hematogénnymi a lymfogénnymi cestami.

Pri palpácii brucha sú svaly prednej brušnej steny napäté. Bolesť v mieste apendixu pri palpácii je hlavným a niekedy jediným príznakom akútnej apendicitídy. Výraznejšie sa prejavuje pri deštruktívnych formách akútnej apendicitídy a najmä pri perforácii apendixu.

Včasným a nemenej dôležitým príznakom akútnej apendicitídy je lokálne napätie svalov prednej brušnej steny, ktoré je často obmedzené na pravú iliakálnu oblasť, ale môže sa šíriť do pravej polovice brucha alebo pozdĺž celej prednej brušnej steny. Stupeň napätia vo svaloch prednej brušnej steny závisí od reaktivity tela na rozvoj zápalového procesu v slepom čreve. Pri zníženej reaktivite tela u vyčerpaných pacientov a starších ľudí môže tento príznak chýbať.

Pri podozrení na akútnu apendicitídu je potrebné vykonať vaginálne (u žien) a rektálne vyšetrenie, pri ktorom možno určiť bolesť v panvovej peritoneu.

Symptóm Shchetkin-Blumberg má dôležitú diagnostickú hodnotu pri akútnej apendicitíde. Aby ste to určili, opatrne zatlačte na prednú brušnú stenu pravou rukou a po niekoľkých sekundách ju odtrhnite od brušnej steny a v oblasti zápalového patologického ložiska sa objaví ostrá bolesť alebo znateľné zvýšenie bolesti. brušná dutina. Pri deštruktívnej apendicitíde a najmä pri perforácii apendixu je tento príznak pozitívny v celej pravej polovici brucha alebo v celom bruchu. Symptóm Shchetkin-Blumberg však môže byť pozitívny nielen pri akútnej apendicitíde, ale aj pri iných akútnych ochoreniach brušných orgánov.

Príznaky Voskresensky, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Obraztsov majú určitý význam pri diagnostike akútnej apendicitídy.

Keď symptóm Voskresenský bolesť sa objaví v pravej bedrovej oblasti, keď dlaň rýchlo prejde cez pacientovu natiahnutú košeľu pozdĺž prednej steny brucha napravo od rebrového okraja smerom nadol. Vľavo tento príznak nie je zistený.

Symptóm Rovsing a je spôsobená stlačením alebo zatlačením dlaňou v ľavej bedrovej oblasti. V tomto prípade sa objavuje bolesť v pravej bedrovej oblasti, ktorá je spojená s náhlym pohybom plynov z ľavej polovice hrubého čreva doprava, čo má za následok vibrácie steny čreva a zapáleného apendixu, prenášané do zápalového- zmenené parietálne pobrušnice.

Keď symptóm Sitkovský u pacienta ležiaceho na ľavej strane sa objavuje bolesť v pravej bedrovej oblasti spôsobená napätím zapáleného pobrušnice v oblasti céka a mezentéria slepého čreva v dôsledku jeho označenia.

Symptóm Barthomier-Mikhelson– bolesť pri palpácii pravej bedrovej oblasti s pacientom uloženým na ľavej strane.

Symptóm Obraztsovej- bolesť pri palpácii pravej bedrovej oblasti v momente zdvihnutia narovnanej pravej nohy.

Kritické a objektívne posúdenie týchto symptómov zlepšuje diagnózu akútnej apendicitídy. Diagnóza tohto ochorenia by však nemala byť založená na jednom z týchto príznakov, ale na komplexnom rozbore všetkých lokálnych a celkových príznakov tohto akútneho ochorenia brušných orgánov.

Na stanovenie diagnózy akútnej apendicitídy má veľký význam krvný test. Zmeny v krvi sa prejavujú zvýšením leukocytov. Závažnosť zápalového procesu sa určuje pomocou vzorca leukocytov. Posun v počte leukocytov doľava, t.j. zvýšenie počtu pásových neutrofilov alebo výskyt iných foriem s normálnym alebo miernym zvýšením počtu leukocytov, naznačuje ťažkú ​​intoxikáciu pri deštruktívnych formách akútnej apendicitídy.

Existuje niekoľko foriem akútnej apendicitídy (podľa histológie):

1) katarálny;

2) flegmonózne;

3) gangrenózne;

4) gangrenózno-perforatívne.

Voronežská štátna lekárska akadémia

pomenovaný po N. N. Burdenkovi

Fakultná chirurgická klinika

AKÚTNY ZÁPIS Slepého slepého čreva

poznámky z prednášok pre študentov

4 roky Lekárskej fakulty a Medzinárodnej fakulty

lekárske vzdelanie

4k.Prednáška3

Voronež, 2001

AKÚTNY ZÁPIS Slepého slepého čreva

Nešpecifický infekčný zápal slepého čreva (processus vermicularis).

Anatomické a fyziologické údaje.

Vermiformný dodatok sa rozprestiera od zadného vnútorného segmentu céka, kde sa všetky tri jeho taenia zbiehajú, vo vzdialenosti 0,5–5 cm od sútoku ilea, v oblasti ileocekálneho uhla.

Dĺžka procesu je od 1,2 cm do 50 cm, v priemere 7 - 10 cm, priemer 4 - 5 mm, do céka sa otvára ešte užším lúmenom. U detí je lievikovitý a široký, u starých ľudí sú steny atrofické, lúmen je často obliterovaný.

Steny apendixu sledujú všetky vrstvy čreva a sú veľmi bohaté na nervové prvky – ileocekálna oblasť je reflexogénna zóna.

Krvné zásobenie a.appendicularis (z colicadextra), má hlavný typ štruktúry; žily procesu odvádzajú do hornej mezenterickej žily. Prídavok je bohatý na lymfoidné tkanivo – „brušnú mandľu“, lymfoidný aparát je vyvinutý najmä u detí. Lymfatická drenáž do lymfatických uzlín ileocekálneho uhla, potom do koreňa mezentéria, anastomózy s lymfatickými cestami tenkého a hrubého čreva, pečene, subdiafragmatického priestoru, pravej obličky a malej panvy.

Pozícia procesu: a) typické – v pravej ilickej jamke;

b) panvová – až po malú panvu;

c) subhepatálna – vysoká, pod pečeňou;

d) mediálne – smerom ku koreňu mezentéria

tenké črevo;

e) retrocekálne – (intraperitoneálne, intramurálne)

noe, retroperitoneálne);

e) ľavostranné – so situs visceruminversus, neúplná rotácia

hrubého čreva.

Funkcia – málo preštudované a nie celkom jasné. Väčšina teórií rozoznáva bariérové, ochranné (ako lymfoidný orgán0, sekrečné (produkuje amylázu), hormonálne (produkuje peristaltický hormón), imunologické funkcie.Podľa pozorovaní Výskumného ústavu proktológie je rakovina hrubého čreva 8-krát častejšia u ľudí, ktorí podstúpili apendektómia.

Všeobecné informácie . a) Najčastejšie chirurgické ochorenie, až 75 % urgentných chirurgických výkonov sa vykonáva pre apendicitídu;

b) Priemerný vek je 20-40 rokov, vyskytuje sa v detstve aj v starobe, pacienti do 40 rokov tvoria podľa kliniky 73,5 %;

c) o niečo častejšie u žien, v 54,8 % prípadov (podľa klinických materiálov).

Pozadie . Celsus, Galen a dokonca Pirogov opísali chorobu ako ileálny absces. Prvýkrát názor, že príčinou „ileálneho abscesu“ je červovitý apendix, vyslovil Meslier v roku 1828. Ruský chirurg Platonov dokázal v roku 1840 úlohu apendixu pri výskyte choroby. Termín "apendicitída" bol prvýkrát oficiálne uznaný v roku 1890 Americkou asociáciou chirurgov. Prvú apendektómiu vykonal v roku 1884 Krenlein, v Rusku v roku 1890 Troyanov.

Etiológia a patogenéza . Teórie: stagnácia, helmintické zamorenie, infekčné, angioedémové, imunologické, alergické atď.

Prispievajúce faktory: závažnosť lymfoidného aparátu, hlboké umiestnenie krýpt sliznice, blízkosť bauhiniovej chlopne, prítomnosť stagnácie a dysbakteriózy v hrubom čreve, nadmerná konzumácia mäsa, senzibilizácia tela, pokles v ochranných silách rôzneho pôvodu a pod.

Klasifikácia. (podľa Kolesova)

Jednoduché - katarálne. Ťažká vaskulárna injekcia, hyperémia, edém,

leukocytová infiltrácia.

Deštruktívne – flegmonózne, vr. spracovať empyém,

gangréna,

Perforovaný.

3) Komplikovaný - infiltrát slepého čreva, rozšírený alebo celkový

zápal pobrušnice, abdominálne abscesy, pyleplebitída, abscesy