Principiile managementului durerii cronice. durere cronică

UDC: 619:616-089.5-036

Articolul descrie tipurile de evaluare și recunoaștere a durerii și metodele de tratament ale acesteia. În articol sunt descrise metode de estimare și recunoaștere a durerii și modalități de tratare a acesteia.

Potrivit Asociației Internaționale pentru Studiul Durerii (IASP), durerea este o experiență senzorială sau emoțională neplăcută asociată cu leziuni tisulare reale sau potențiale.

Pentru o înțelegere corectă a principiilor tratamentului durerii, este necesar nu numai să se cunoască caracteristicile proceselor fiziologice, anatomia sistemului nervos, farmacologia și principiile evaluării sindromului durerii. Însăși recunoașterea prezenței durerii ca problemă la pacientul unui medic veterinar, înțelegerea relevanței ameliorării adecvate a durerii ca o componentă necesară a tratamentului cu succes a unui număr imens de boli ar trebui să fie în prim-plan.

În practica medicală, există un algoritm special RAT - Recognize Assessment Treatment - recunoașterea, evaluarea și tratamentul durerii. Ca în orice algoritm, respectarea pașilor este un punct fundamental. Dacă sărim peste primul pas (recunoaștere) - nu vom putea începe să tratăm sindromul dureros, deoarece nu vom ști despre prezența acestuia. Dacă nu evaluăm durerea (tipul, intensitatea acesteia), atunci nu vom putea prescrie metodele corecte de tratament și nu vom putea evalua dinamica corectării sindromului durerii. În practica veterinară, suntem ghidați în primul rând de liniile directoare WSAVA Pain Management.

În acest articol, vom lua în considerare metodele prin care putem recunoaște durerea, principiile de evaluare a tipului de sindrom de durere și tacticile pentru tratarea diferitelor tipuri de sindroame dureroase.

Recunoașterea durerii

Această etapă este una dintre cele mai dificile în munca unui medic veterinar. În primul rând, nu toți medicii recunosc probabilitatea apariției sindroamelor dureroase la animale. În al doilea rând, pentru a recunoaște durerea, este necesar să se efectueze o serie de teste în timpul examinării pacientului, care nu oferă întotdeauna informații evidente. Pacienții noștri nu pot spune exact unde au dureri. Pacienții sunt adesea de dimensiuni mici, iar identificarea durerii la palpare poate fi foarte dificilă. Uneori, durerea se manifestă excesiv la pacienții cu un fond emoțional instabil.

Pentru a recunoaște cu succes prezența durerii, putem folosi tehnici bine cercetate.

Ghidurile WSAVA pentru managementul durerii conțin tabele privind patologiile cu severitatea estimată a sindromului durerii. Acestea sunt tabele foarte convenabile, astfel încât să puteți afla rapid despre probabilitatea de durere la un pacient cu o patologie specifică sau, de exemplu, după o operație planificată. O astfel de înțelegere vă va permite să determinați rapid dacă pacientul va avea nevoie de analgezie activă în perioada postoperatorie, cât timp poate fi necesară spitalizarea pentru durere și dacă este necesară o analgezie multimodală. Patologiile prezentate sunt împărțite în funcție de severitatea sindromului dureresc, variind de la durere moderată la durere severă debilitante.

Durere moderată severă
artrita mediată imun	panostită
dureri capsulare datorate organomegaliei	întinderea organelor genitale
hernie diafragmatică traumatică
traumatisme (ortopedie, cap, traumatisme extinse ale țesuturilor moi)	degeraturi
obstrucție ureterală, coledoc	sechestrarea/ulcerul corneei
glaucom, uveită	boli IVD
volvulul mezenterului, stomacul, cordonul spermatic	peritonita septica
	cancer bucal
rezecție majoră sau chirurgie reconstructivă (osteotomie, artrotomie deschisă, chirurgie LCA)	distocie

De asemenea, pentru a identifica sindromul de durere, puteți utiliza sisteme speciale de testare - scale de evaluare a durerii. Lucrul cu astfel de scale în medicină este foarte bine organizat, deoarece este posibil să se evalueze în mod obiectiv severitatea durerii direct de la pacient. În practica veterinară ne confruntăm cu problema imposibilității unei evaluări obiective a durerii. Prin urmare, ar trebui folosite cele mai extinse scale, crescându-le astfel sensibilitatea.

Cel mai convenabil pentru utilizare practică este Scala vizuală analogică a durerii, concepută pentru câini și pisici. Cu ajutorul acestei scale, este posibilă evaluarea severității sindromului dureresc cu un scor de la 0 la 4 folosind: 1) coincidența vizuală; 2) descrieri ale modificărilor comportamentale; 3) descrieri ale datelor de examinare (în principal cu ajutorul palpării).

Ideea de a lucra cu o astfel de scară este următoarea: în timpul evaluării inițiale a sindromului de durere, se înregistrează un scor de durere (de exemplu, 4). Pe baza căreia pacientului i se prescrie terapia analgezică. Apoi, există o reevaluare a durerii pe o scară, în funcție de severitatea manifestării sindromului de durere, după 1-4 ore.Dacă scorul rămâne același cu o nouă evaluare, este rezonabil să se extindă terapia analgezică, să crească dozarea medicamentelor și luați în considerare metode non-medicamentale de calmare a durerii. Dacă, la o nouă evaluare, scorul scade la satisfăcător (0–1), atunci analgezia poate fi considerată reușită și poate continua în același ritm pentru încă ceva timp, pe baza logicii bolii la acest pacient. De asemenea, un punct important în lucrul cu scala de evaluare a durerii este evaluarea obligatorie de către un operator pentru un timp cât mai lung posibil, ceea ce reduce riscul creșterii subiectivității evaluării.

Toate aceste tabele și scalele sunt potrivite pentru evaluarea durerii acute într-un cadru clinic și trebuie efectuate de personal calificat (medic, tehnician sau asistent).

Evaluarea durerii cronice este un proces mult mai complex. Un număr mare de manifestări ale durerii cronice la oameni sunt descrise tocmai prin senzații - de exemplu, zvâcnirea degetelor sau răceala vârfului nasului, apăsarea durerii circulare în cap. Este clar că nu putem evalua astfel de manifestări la animale. Pentru a evalua evoluția durerii cronice la animale, este necesar să: 1) să se determine probabilitatea de apariție a durerii cronice. Pentru a face acest lucru, trebuie să vă amintiți despre patologiile și bolile care sunt însoțite de durere cronică sau pot duce la apariția acesteia; 2) folosiți contactul strâns cu proprietarul pentru a evalua sindromul de durere. Pentru unele boli, există scale dezvoltate pentru evaluarea durerii cronice. De exemplu, cea mai mare cantitate de cercetare până în prezent se referă la osteoartrita canină. Pentru controlul durerii la acești pacienți, jurnalele sunt folosite pentru a le completa acasă de către proprietar sau de către personalul care se ocupă constant de un anumit pacient. Când vizitează un medic, proprietarul prezintă un jurnal scurt similar, pe baza căruia se poate trage o concluzie despre eficacitatea terapiei alese.

Există scale dezvoltate pentru evaluarea calității vieții la un pacient cu cancer, dar acestea nu sunt încă disponibile gratuit pentru muncă.

Pentru urmărirea la domiciliu a unui pacient care primește gestionarea durerii, pot fi făcute recomandări proprietarilor cu privire la schimbările comportamentale, conform ghidurilor WSAVA Pain Management. Pentru pisici, este important să se evalueze mobilitatea generală (ușurință de mișcare, fluență), prezența activității și activității (joc, vânătoare, sărituri, folosirea echipamentului), capacitatea de a mânca și de a bea, prezența autoîngrijirii (stâlp de zgâriere, linge). ), capacitatea de relaxare, odihnă, exerciții sociale evenimente care implică oameni și alte animale de companie, schimbări de temperament (de obicei în rău). Pentru câini, recomandări ușor diferite. Este important să se evalueze activitatea și mobilitatea (energia în mișcare, fericirea în mișcare, jocul, ușurința în schimbarea posturilor, toleranța la mișcări și exerciții), starea de spirit și comportamentul (alerta, anxietatea, tristețea, jocul), determinarea nivelului de control al stresului (vocalizare, depresie, reacție asupra altor câini și oameni). De asemenea, câinele poate avea semne vizibile de durere - prezența șchiopătării, o scădere a nivelului de confort, de exemplu, la schimbarea poziției.

Boli asociate cu durerea cronică la câini și pisici

Evaluarea tipului de durere: acută și cronică

Durerea acută este un sindrom de durere care se dezvoltă ca răspuns la afectarea acută a țesuturilor și are în primul rând o funcție evolutivă protectoare și adaptativă. De exemplu, dacă o persoană apucă o tigaie fierbinte, atunci, din cauza formării unui sindrom de durere acută, el: 1) aruncă tigaia și astfel îndeplinește o funcție de protecție; 2) vor transmite informații descendenților lor și societății pentru implementarea funcției adaptative. Pe de altă parte, dacă această arsură nu este tratată corect, se va dezvolta necroză profundă a pielii și a țesuturilor subiacente, se va dezvolta traumatisme la terminațiile nervoase din această zonă, impulsurile de-a lungul fibrelor nervoase nu vor trece corect, o schimbare a funcției. și structura țesutului nervos se va dezvolta la nivel local - aceasta o persoană va dezvolta durere cronică.

Astfel, definim sindromul de durere acută ca un proces în dezvoltare rapidă cu simptome acute ca răspuns la daune directe (mecanice, termice, chimice). Și sindromul durerii cronice este un proces pe termen lung asociat cu afectarea secundară a țesuturilor și a terminațiilor nervoase. O altă diferență importantă este localizarea durerii. În cazul durerii acute, putem identifica cu exactitate sursa durerii (de exemplu, un membru rupt). În durerea cronică, localizarea exactă nu este posibilă (de exemplu, în bolile discurilor intervertebrale, putem determina doar aproximativ durerea la nivelul gâtului sau a spatelui, dar nu într-o anumită vertebra). În sindromul durerii acute, durerea încetează odată cu vindecarea și eliminarea cauzei. În timpul durerii cronice, cauza este cel mai adesea imposibil de eliminat.

În multe cazuri, putem evita formarea sindromului de durere cronică, cu condiția ca durerea să fie controlată cu succes în perioada acută. Conform unor studii în medicină, un număr semnificativ de pacienți postoperatori suferă de dureri cronice:

– hernie inghinala 4-40%

– mastectomie 20–49%

– toracotomie mai mult de 67%;

– amputare mai mult de 90%.

Durerea acută severă este un predictor al durerii cronice.

Desigur, este posibilă și o altă situație, când se dezvoltă un sindrom de durere acută pe fondul durerii cronice. Astfel de situații sunt cel mai dificil de tratat, deoarece simptomatic vedem tocmai manifestări acute, iar tratamentul va necesita, printre altele, medicamente care afectează cursul durerii cronice. Exemplul principal al acestui tip de sindrom de durere combinată este durerea abdominală severă în timpul unei exacerbări a pancreatitei cronice.

Durerea cronică, la rândul ei, poate fi caracterizată ca fiind inflamatorie (datorită efectului pe termen lung al componentelor inflamatorii în timpul leziunii tisulare sau inflamației asupra terminațiilor nervoase - de exemplu, durerea în pancreatită) și neuropată (durere care apare direct cu o leziune a sistemul nervos – tumori cerebrale).creier, boli ale discurilor intervertebrale, tăierea nervilor mari în timpul operațiilor etc.). Suspectați durerea cronică la pacienții care au boli inflamatorii pe termen lung sau boli ale sistemului nervos central. Sau dacă pacientul manifestă lins obsesiv, zgâriere, răspunde inadecvat la manipulări minime de durere sau chiar la simple atingeri (manifestări de hiperalgezie și alodinie). Durerea cronică trebuie de asemenea suspectată dacă pacientul răspunde slab la AINS și opioide. Abordarea pentru tratarea diferitelor tipuri de durere cronică ar trebui, de asemenea, să fie diferită.

Fiziologia durerii

Pentru o mai bună înțelegere a proceselor de dezvoltare a durerii în sine și a principiilor analgeziei multimodale, este necesar să se cunoască elementele de bază ale formării unui semnal de durere în organism.

În prezent, teoria formării unui arc nociceptiv este recunoscută în lume, care este împărțită în mai multe etape.

Prima etapă este transducția, adică afectarea primară a țesutului și formarea unui impuls de durere, care începe mișcarea sa de-a lungul fibrelor senzoriale până la coarnele posterioare ale măduvei spinării - procesul de transmitere. În coarnele posterioare ale măduvei spinării, impulsul durerii trece la coarnele anterioare prin sinapsele terminațiilor nervoase - acest proces se numește modulare. Viteza de transmitere a impulsurilor și neurotransmițătorii care sunt implicați în conducerea lor de la coarnele posterioare ale măduvei spinării la coarnele anterioare diferă în dezvoltarea durerii acute și cronice. Aceste diferențe sunt foarte importante în alegerea terapiei medicamentoase. În plus, impulsul de la coarnele anterioare ale măduvei spinării trece la diferite structuri ale creierului, unde aceste informații sunt evaluate - percepția. Dacă vorbim despre formarea durerii acute, atunci va urma un răspuns motor acut - retragerea membrului, săritul înapoi, mușcătura, adică o reacție menită să protejeze împotriva cauzei evidente a durerii. Dacă se formează procesul de durere cronică, atunci nu va apărea un răspuns motor vizibil. În primul rând, datorită faptului că rata de transmitere a impulsurilor în timpul formării durerii cronice este mai mică. În al doilea rând, deoarece în formarea durerii cronice, sursa durerii în sine nu este clar localizată, prin urmare, organismul nu are capacitatea radicală de a se proteja de această sursă. De obicei, în timpul formării unui sindrom de durere cronică, simptomele sunt foarte minore, uneori medicul de la recepție poate să nu recunoască nici măcar aceste manifestări. Prin urmare, cel mai important este să interoghezi calitativ proprietarul unui pacient la care, datorită naturii bolii, poți suspecta sindromul durerii cronice, deoarece datele privind modificări minore de comportament, în rutina naturală a pacientului, pot indica formarea. a durerii cronice neuropatice sau inflamatorii.

În stadiul de deteriorare a țesuturilor (transducție), mediatorii tisulari ai inflamației - histamina, potasiul, bradikinina, leucotrienele, prostaglandinele, citokinele, serotonina - joacă un rol important în formarea durerii. Toți acești factori sunt numiți într-un singur cuvânt - „supă inflamatorie” și provoacă sensibilizare periferică - adică afectează fibrele nervoase periferice, excitându-le terminațiile și formând un impuls de durere. În consecință, pentru a calma durerea, trebuie să folosim medicamente și tehnici care vor reduce severitatea manifestării leziunii primare, reducând astfel intensitatea efectului asupra fibrelor periferice și probabilitatea formării unor modificări cronice în aceste fibre și a durerii cronice. sindrom.

Direct în sinapsele coarnelor posterioare ale măduvei spinării, unii receptori și mediatori ai excitației, receptorii NMDA, receptorii AMPA, canalele de potasiu și glutamatul, sunt de cea mai mare importanță pentru formarea unui sindrom de durere acută. În formarea modificărilor patologice ale sinapselor, o cantitate mare de glutamat joacă un rol important (datorită excitării continue a fibrelor nervoase din zona leziunilor tisulare), receptorii NMDA, canalele de magneziu, proteina C, oxidul nitric, calciu în golul intersinaptic, substanța P. În cazul influenței prelungite asupra sinapselor și eliberării constante a unei cantități mari de glutamat în fanta sinaptică, canalul de magneziu al receptorului NMDA este deschis în mod constant și o cantitate mare de calciu din fanta sinaptică intră prin ea. Acest calciu, acționând asupra proteinei C, determină formarea unei cantități mari de oxid nitric, care, la rândul său: 1) închide canalele de potasiu (prin care funcționează analgezicele opioide, deci sunt ineficiente în tratamentul durerii cronice; 2) eliberează. o cantitate mare de substanță P, care interacționează cu structura genică a sinapsei, provocând modificări morfologice ireversibile ale acesteia. Astfel, sindromul durerii cronice este o manifestare a unei structuri morfologice, alterate patologic, a țesutului nervos și, de fapt, o boală separată.

Principiul analgeziei multimodale este de a folosi tehnici si medicamente pentru ameliorarea durerii care permit intreruperea arcului nociceptiv in 2 sau mai multe stadii, sau care actioneaza intr-un singur stadiu, dar pe 2 sau mai multi receptori diferiti.

Tratamentul durerii acute

Deoarece știm că durerea acută este întotdeauna un răspuns rapid la vătămarea directă, principiul principal al tratamentului este utilizarea multimodalității și eliminarea daunelor. Pentru ameliorarea sindromului de durere acută, pot fi utilizate diverse medicamente și tehnici.

În tratamentul durerii acute, este important să se respecte principiul analgeziei maxime pentru a preveni suferința pacientului, pentru a-și îmbunătăți funcționalitatea și pentru a preveni dezvoltarea sindromului de durere cronică. Prin urmare, atunci când se ameliorează durerea acută, este important să se anestezieze pacientul cât mai mult posibil în primele 12-24 de ore și numai după aceea să se reducă intensitatea analgeziei folosind scale de evaluare a severității durerii.

Analgezie epidurala

O metodă bazată pe introducerea de anestezice locale (sau o combinație de anestezice) în spațiul epidural pentru a forma un bloc deasupra sau la nivelul afectarii tisulare. Această metodă poate fi utilizată atât pentru ameliorarea durerii în timpul intervenției chirurgicale (atunci când durerea este asociată cu afectarea acută a țesutului chirurgical), cât și în tratamentul pacienților cu diverse patologii, ca parte a tratamentului internat. De exemplu, cu fracturi ale membrelor sau pelvisului, leziuni severe ale țesuturilor moi de la perineu sau membrelor pelvine, cu dureri acute din organele pelvine sau din cavitatea abdominală, cu peritonită severă de orice etiologie. Pentru aplicare se poate folosi administrarea intermitentă prin puncție în spațiul epidural sau prin introducerea unui cateter epidural.

Ca tehnici analgezice suplimentare, pot fi utilizate fixari (de exemplu, bandaj pentru traumatisme toracice, fixari chirurgicale - luxații ale articulațiilor sau fracturi ale membrelor), utilizarea termoterapiei (de exemplu, masaj cu cuburi de clorhexidină congelate de 1% din zonele cu edem sau zone postoperatorii).

Medicamentele pentru tratamentul durerii acute aparțin diferitelor grupe farmacologice: anestezice disociative (Tiletamina, Ketamina), alfa-agonişti (medetomidină, dexmedetomidină), antiinflamatoare nesteroidiene, relaxante musculare, analgezice centrale non-opioide, medicamente opioide ( disponibil în practica veterinară cu licență).

Tiletamina + zolazepam este un medicament combinat care constă din tiletamină (oferă analgezie) și zolazepam (oferă sedare). În ceea ce privește ruperea arcului durerii, medicamentul acționează la nivelul percepției în creier. La câini, timpul de înjumătățire al zolazepamului este mai scurt decât cel al tiletaminei, prin urmare, la trezire, la câini se observă uneori convulsii tonice, vocalizare și neliniște. La pisici, timpul de înjumătățire al zolazepamului este mai lung decât cel al tiletaminei, așa că pisicile durează adesea foarte mult timp să se trezească. Acest medicament poate fi utilizat în practica terapiei intensive pentru ameliorarea durerii acute în regim mono cu dureri moderate până la moderate (de exemplu, cu retenție urinară acută, cu pleurezie pentru toracocenteză, cu tratament chirurgical scurt al rănilor etc.). Sau ca parte a analgeziei multimodale pentru durerea severă, debilitantă (după toracotomie, în tratamentul pancreatitei sau enteritelor severe, după îndepărtarea volumetrică a țesuturilor moi, în traumatisme severe). De asemenea, acest medicament este de mare ajutor în diagnosticul primar al unui pacient cu o leziune, atunci când este posibil să se obțină atât ameliorarea durerii, cât și o sedare moderată, suficientă pentru teste de diagnosticare rapide (ecografie, raze X, centeză). Dozele pentru administrarea în bolus sunt de 0,5–2 mg/kg intramuscular sau intravenos. Pentru perfuzie cu o viteză constantă, pot fi utilizate doze de 0,5-1 mg / kg / h, dar merită să ne amintim particularitățile metabolismului medicamentului la diferite specii de animale.

Medetomidina și dexmedetomidina sunt utilizate pe scară largă pentru tratamentul durerii în perioada acută. Aceste medicamente sunt recomandate pentru utilizare în IRS (perfuzie cu viteză constantă) la pacienții cu durere debilitantă severă, ca parte a unui regim analgezic multimodal. În acest caz, aria lor de acțiune în ceea ce privește întreruperea arcului durerii este percepția și modularea. Pot fi folosite si pentru inserarea in spatiul epidural, caz in care vor actiona la nivelul transmiterii. Ambele pot avea un efect sedativ, pot avea un efect asupra tensiunii arteriale, astfel încât monitorizarea unui pacient care primește un astfel de tratament cu PSI ar trebui crescută. Dexmedetomidina afectează într-o măsură mai mică conștiința și hemodinamica, prin urmare este mai sigură și mai promițătoare pentru utilizare în practica clinică. Pentru IPS se pot folosi doze: medetomidină 0,5–2 mcg/kg/h, dexmedetomidină 0,25–1 mcg/kg/h.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene au un efect analgezic datorită influenței asupra formării inflamației (prin blocarea ciclooxigenazei și acționând asupra altor mediatori inflamatori) în zona leziunii și își realizează acțiunea la nivelul transducției. Domeniul de aplicare este foarte larg, dar în modul mono pot fi folosite doar pentru dureri moderate până la moderate (de exemplu, cistita sau o fractură simplă după osteosinteză). Ele sunt, de asemenea, utilizate ca parte a analgeziei multimodale pentru sindroamele dureroase mai pronunțate. Datorită posibilelor efecte secundare (dezvoltarea de eroziuni sau ulcere în intestine și stomac, dezvoltarea insuficienței renale acute, efect asupra sistemului de coagulare a sângelui), utilizarea lor este posibilă numai la pacienții stabili hemodinamic, cu temperatură corporală normală și numai în dozele recomandate și cu respectarea multiplicităţii recomandate. La pacienții aflați în șoc, cu politraumatism proaspăt, deshidratare, utilizarea acestor medicamente este limitată. Mai jos este un tabel cu medicamentele WSAVA recomandate, dozele și frecvența de utilizare.

Karpofen	interventie chirurgicala		p / c, în / în, p / o, p / c, în / în, p / o	1/24 de oră, până la 4 zile 1/12 oră, până la 4 zile
				o singura data
	cronic			1/24 de oră, titrarea la cea mai mică doză
Meloxicam	interventie chirurgicala			o singura data
				o singura data
	cronic

Ketoprofen		câini și pisici	în / în, s / c, în / m	o dată după operație 1/24 de oră. pana la 3 zile

Relaxantul muscular Tizanidin (Sirdalud) este un medicament cu acțiune centrală care afectează inhibarea transmiterii excitației în coarnele posterioare ale măduvei spinării, ceea ce afectează reglarea tonusului mușchilor scheletici, în timp ce tonusul muscular scade. Acest efect dă un rezultat clinic bun la pacienții cu dureri spinale acute și spasme musculare reflexe. Nu există doze cunoscute pentru animalele de companie de talie mică, dar se pot utiliza doze empirice care pot fi evaluate clinic: câini 0,1–0,2 kg/kg, pisici 0,05–0,1 mg/kg. Când doza este depășită, se poate observa letargie, sedare și scăderea tensiunii arteriale.

Analgezicele non-opioide cu acțiune centrală includ flupirtina (katadolon), un activator al canalelor de potasiu și blocant mediat al receptorilor NMDA. Are un efect analgezic, un efect relaxant muscular și previne procesele sindromului durerii cronice datorită particularităților influenței sale în sinapsele neuronilor. Poate fi utilizat cu succes pentru ameliorarea durerii acute în modul mono cu manifestări de durere moderată până la moderată sau ca parte a analgeziei multimodale. Nu există doze cunoscute pentru câini și pisici, în prezent există studii numai asupra farmacocineticii acestui medicament la aceste grupuri de animale. Se pot folosi doze empirice de 3-5 mg/kg de 2 ori pe zi.

Analgezicele opioide sunt disponibile în mod limitat în Federația Rusă din cauza cerințelor de licență. Medicamentele opioide interacționează cu unul dintre tipurile de receptori opioizi și își realizează acțiunea prin canalele de potasiu din sinapsă. Ele afectează conducerea durerii la nivelul fibrelor periferice și în sistemul nervos central - în coarnele posterioare ale măduvei spinării și în creier. Există trei tipuri de receptori opioizi - μ (receptori mu), δ (receptori delta) și κ (receptori kappa), iar medicamentele pot fi, respectiv, agonişti, antagonişti, agonişti-antagonişti, agonişti parţiali ai acestora. Medicamentele pot fi administrate intravenos, intramuscular, epidural. Principalele efecte secundare depind de tipul de receptor. Și adesea pe o doză. Acestea pot include vărsături, disforie, greață, bradicardie, retenție urinară sfincterică, depresie respiratorie și dispnee. Efectele dependente de doză sunt oprite de antagonistul receptorilor opioizi - naloxonă. Sunt utilizate în monoterapie pentru tratamentul durerii moderate-moderate-severe sau ca parte a analgeziei multimodale.

Câini, mg/kg

Pisici, mg/kg

introduceri

Creșterea constantă a numărului de pacienți care suferă de sindroame de durere cronică și eficacitatea scăzută a terapiei simptomatice pentru durerea cronică ne permit să considerăm durerea la astfel de pacienți nu ca un simptom care semnalează leziuni ale organelor sau țesuturilor, ci ca un sindrom principal care reflectă tulburări profunde în funcționarea sistemelor care realizează percepția, conducerea și analiza semnalelor dureroase. Durerea, odată apărută ca urmare a oricărei leziuni, duce la tulburări grave ale sistemului de reglare a sensibilității la durere, provoacă tulburări psihologice, formează o formă specială de comportament al durerii la pacient, care persistă chiar și atunci când cauza inițială de declanșare a durerii este eliminat. Durerea cronică este definită de Asociația Internațională pentru Studiul Durerii ca durere care continuă dincolo de perioada normală de vindecare și durează mai mult de trei luni. Cele mai frecvente sunt durerile de spate, durerile de cap, durerile la bolnavii de cancer și durerile neuropatice.

În funcție de mecanismul etiopatogenetic principal, sindroamele dureroase sunt împărțite în:

Nociceptive (somatogene) asociate cu afectarea tisulară (somatică și viscerală);

Neuropat (neurogen), cauzat de disfuncții primare sau de deteriorare a structurilor sistemului nervos;

Psihogen, care decurge din tulburări psihice.

De regulă, structura clinică a sindromului durerii cronice este eterogenă și reprezintă adesea o combinație de durere nociceptivă, durere neuropată și durere psihologică. Prin urmare, înțelegerea patogenezei durerii și capacitatea de a determina corect structura clinică a durerii cronice afectează în mare măsură eficacitatea terapiei. Măsurile terapeutice în tratamentul sindromului durerii cronice nu trebuie să fie simptomatice, ci etiopatogenetice.

Dezvoltarea durerii nociceptive se bazează pe activarea nociceptorilor în timpul traumei, inflamației, ischemiei sau edemului tisular. Exemple clinice de astfel de durere sunt sindroamele dureroase post-traumatice și postoperatorii, artrita, sindroamele durerii miofasciale, durerea în leziunile tumorale ale țesuturilor, angina pectorală, durerea în colelitiază și multe altele.

Tabloul clinic al durerii nociceptive se caracterizează prin prezența unor zone de hiperalgezie (zone cu sensibilitate crescută la durere). Există hiperalgezie primară și secundară. Hiperalgezia primară se dezvoltă în zona țesuturilor deteriorate, secundară este localizată în afara zonei de deteriorare, răspândindu-se la țesuturile sănătoase. Dezvoltarea primarului se datorează sensibilizării nociceptorilor (sensibilitate crescută a nociceptorilor la acțiunea stimulilor dăunători). Secundar apare ca urmare a sensibilizării (excitabilitate crescută) a neuronilor nociceptivi ai coarnelor posterioare ale măduvei spinării.

Sensibilizarea nociceptorilor și dezvoltarea hiperalgeziei primare în caz de leziuni tisulare sunt observate nu numai în piele, ci și în mușchi, articulații, oase și organe interne. Sensibilizarea nociceptorilor este o consecință a eliberării de mediatori inflamatori (prostaglandine, citokine, amine biogene, neurokinine etc.), care, prin interacțiunea cu receptorii corespunzători de pe membrana fibrei nociceptive, cresc permeabilitatea canalelor cationice pentru Na. +, Ca 2+ și ioni K +, ceea ce duce la creșterea excitației nociceptorilor și creșterea fluxului aferent nociceptiv.

O creștere progresivă a frecvenței potențialelor de acțiune generate de nociceptori este însoțită de o creștere a excitabilității și reactivitatii (sensibilizării) neuronilor nociceptivi la multe niveluri ale sistemului nervos central. Efectul excitator asupra membranei neuronilor nociceptivi este exercitat de glutamat și neurokinine (substanța P, neurokinina A, peptida înrudită cu calcitonina), care, fiind eliberate excesiv de la terminalele centrale ale nociceptorilor C, duc la o intrare activă a Ca 2 + în celulă și dezvoltarea depolarizării prelungite a neuronilor nociceptivi centrali. Excitabilitatea crescută rezultată a neuronilor nociceptivi poate persista mult timp. O creștere a excitabilității neuronilor nociceptivi în structurile SNC duce la activarea reflexă a neuronilor motori în segmentele corespunzătoare ale măduvei spinării și la tensiunea musculară prelungită, inițiind mecanismele de inflamație neurogenă în ei și, prin urmare, sporind fluxul aferent de impulsuri nociceptive către structurile SNC. Acest cerc vicios al durerii – spasm muscular – durerea joacă un rol important în sindroamele dureroase cronice.

Dezvoltarea sindroamelor dureroase neurogenice (neuropatice) apare ca urmare a leziunilor sau disfuncțiilor structurilor sistemului nervos periferic și/sau central. Cauzele deteriorării structurilor neuronale periferice pot fi tulburări metabolice (polineuropatie diabetică), traumatisme (sindrom de durere fantomă, cauzalgie), intoxicație (polineuropatie alcoolică), proces infecțios (ganglioneuropatie postherpetică), compresie mecanică (durere neuropatică în oncologie, radiculopatie cu hernie). discurile intervertebrale). Cele mai frecvente cauze ale durerii neurogene centrale sunt leziunile traumatice ale măduvei spinării și ale creierului, accidentele vasculare cerebrale ischemice și hemoragice care conduc la un deficit de sensibilitate somatosenzorială, bolile demielinizante (scleroza multiplă), siringomielia etc. În tabloul clinic al durerii neurogene, indiferent de factori etiologici și nivelul de deteriorare De regulă, durerea spontană este prezentă, sunt detectate încălcări ale sensibilității tactile, la temperatură și la durere sub formă de hiperpatie, disestezie, alodinie, modificări trofice ale pielii, țesutului subcutanat, păr, unghii, tonusul muscular sau tulburările autonome locale sub formă de umflare a țesuturilor, pot fi observate modificări ale dermografiei, culoarea pielii și temperatura.

Deteriorarea structurilor sistemului nervos periferic este însoțită de o modificare a fenotipului fibrelor nervoase. Fibrele nervoase devin sensibile la influențe mecanice minore, apare activitate ectopică spontană. Activitatea ectopică are loc datorită creșterii numărului și modificării structurii canalelor de sodiu de pe membrana fibrelor nervoase. Este înregistrată în zonele de demielinizare și regenerare a nervului, neuroame, precum și în celulele nervoase ale ganglionilor dorsali asociate cu axonii deteriorați. Descărcările ectopice au o amplitudine și o durată crescută a semnalului, ceea ce poate duce la excitație încrucișată în fibrele nervoase, neuronii ganglionilor dorsali și distorsiunea percepției stimulilor aplicați. Concomitent cu încălcarea mecanismelor de generare a impulsurilor în nervul periferic, moartea transsinaptică a neuronilor are loc în structurile centrale ale analizorului somatosenzorial.

Moartea neuronilor în aceste condiții se datorează eliberării excesive de glutamat și neurokinine în fanta sinaptică, care au un efect citotoxic în concentrații excesive. Înlocuirea ulterioară a neuronilor morți cu celule gliale contribuie la apariția unei depolarizări stabile a neuronilor rămași și la creșterea excitabilității acestora. Concomitent cu moartea neuronilor nociceptivi, apare o deficiență a inhibării opioidelor, glicinei și GABAergice, care are ca rezultat dezinhibarea neuronilor și formarea unei activități de auto-susținere pe termen lung.

În condiții de inhibare insuficientă, interacțiunile interneuronale sinaptice sunt facilitate, sinapsele silențioase (anterior inactive) sunt activate, iar neuronii hiperactivi din apropiere se unesc într-o singură rețea cu activitate auto-susținută. Aceste tulburări în generarea și conducerea unui impuls în nervii periferici și hiperactivitatea necontrolată a neuronilor centrali sunt baza patofiziologică a tulburărilor de sensibilitate sub formă de parestezie, disestezie, hiperpatie și alodinie. În acele părți ale corpului care corespund zonelor de inervație ale formațiunilor afectate, se observă o tulburare de sensibilitate cauzată de durerea neuropatică în caz de lezare a structurilor periferice și centrale ale analizorului somatosenzorial. Pentru diagnosticul durerii neuropatice este necesar un examen neurologic cu evaluarea stării sensibilității somatosenzoriale, a sferei motorii și a inervației autonome.

Sindroamele de durere psihogenă apar indiferent de leziunile somatice, viscerale sau neuronale și sunt în mare măsură determinate de implicarea psihicului, a conștiinței și a gândirii în formarea senzațiilor dureroase. Factorul determinant în mecanismul de apariție a durerii psihogene este starea psihologică perturbată a unei persoane cu depresie, isterie sau psihoză. În clinică, sindroamele dureroase psihogene se caracterizează prin prezența unei dureri severe, prelungite, debilitante, inexplicabile prin vreo boală somatică cunoscută sau afectarea structurilor sistemului nervos. Localizarea acestei dureri nu corespunde de obicei caracteristicilor anatomice ale țesuturilor sau zonelor de inervație, a căror înfrângere ar putea fi suspectată ca fiind cauza durerii. Există situații în care pot fi detectate leziuni somatice, inclusiv tulburări ale căilor și centrilor nervoși, dar intensitatea durerii în acest caz depășește cu mult gradul de afectare. De regulă, acest lucru este asociat cu „comportamentul durerii” dobândit, care se formează la pacienții cu unul sau altul sindrom de durere somatogen sau neurogen. Durerea în acest caz devine o reacție adaptativă, fixându-se într-un complex de simptome stereotipe de comportament dureroasă (plângeri de durere, gemete, expresii faciale ale pacientului, restrângerea mobilității). O astfel de stare este percepută inconștient de către pacient ca un câștig, abate atenția de la problemele sociale și psihologice nerezolvate și, odată cu următorul conflict psihologic, poate fi declanșată sub forma unui „comportament defensiv” deja familiar. Cu o astfel de durere, funcția organului care suferă nu poate fi practic perturbată.

Trebuie subliniat faptul că sindroamele dureroase cronice sunt caracterizate printr-o combinație de procese fiziopatologice, atunci când un mecanism suplimentar, care agravează tabloul clinic al durerii, este conectat la mecanismul principal principal. De exemplu, durerea „articulară” poate fi cauzată nu numai de inflamația articulației și a țesuturilor periarticulare, ci și de deteriorarea nervilor periferici, ceea ce necesită utilizarea terapiei combinate. De regulă, mai mult de 1/3 dintre pacienții cu poliartrită reumatoidă sunt diagnosticați cu semne de neuropatie periferică. Durerea neuropatică la pacienții cu o clinică reumatologică este adesea rezultatul leziunilor nervoase în vasculita sistemică, terapia citostatică și apariția sindroamelor de tunel.

O combinație similară de durere somatogenă și neurogenă este observată la pacienții cu cancer. Durerea neuropatică la pacienții cu cancer este adesea rezultatul invaziei tumorale a structurilor nervoase, leziunilor nervoase în timpul chimioterapiei și/sau radioterapiei, intervențiilor chirurgicale traumatice majore și leziunilor metastatice ale structurilor sistemului nervos. O astfel de afectare combinată a țesuturilor organelor și a formațiunilor neuronale la pacienții cu cancer face ca structura sindromului durerii să fie complexă și necesită un tratament complex fundamentat patogenetic.

Algoritmul de tratament pentru durerea cronică ar trebui să țină cont de caracteristicile tabloului clinic, să fie simplu, sigur și eficient. Medicamentele trebuie prescrise pentru o lungă perioadă de timp și luate strict conform programului, într-o doză individuală.

Principiile terapiei etiopatogenetice pentru durerea cronică includ:

Suprimarea sintezei și eliberării de algogeni în țesuturile deteriorate;

Limitarea impulsurilor aferente nociceptive din zona de afectare a sistemului nervos central;

Activarea structurilor sistemului antinociceptiv;

Restaurarea mecanismelor de control al excitabilității neuronilor nociceptivi;

Eliminarea generării impulsurilor ectopice în nervii periferici;

Eliminarea tensiunii musculare dureroase;

Normalizarea stării psihologice a pacientului.

Mijloace pentru suprimarea sintezei și eliberării de algogeni în țesuturile deteriorate

Analgezicele nenarcotice și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) au cel mai pronunțat efect analgezic dintre medicamentele care reduc sinteza algogenilor. Analgezicele non-narcotice și AINS, împreună cu efectul analgezic, au efecte antiinflamatorii și antipiretice. Principalul mecanism de acțiune al acestor medicamente este asociat cu inhibarea lor a sintezei prostaglandinelor. Când țesuturile sunt deteriorate sub influența fosfolipazei A2, acidul arahidonic este eliberat în cantități mari din fosfolipidele membranelor celulare și este oxidat de ciclooxigenază la endoperoxizi ciclici, care, sub influența enzimelor prostaglandin izomeraza, tromboxan sintetaza și prostaciclina. sintetaza, respectiv, sunt transformate în prostaglandine, tromboxan A2 și prostacicline. AINS slăbesc sinteza prostaglandinelor din acidul arahidonic prin inhibarea activității ciclooxigenazei (COX) atât în țesuturile periferice, cât și în structurile sistemului nervos central. Există cel puțin două izoforme de COX - țesut sau constituțional - COX 1 și inductibile - COX 2, a căror producție crește în timpul inflamației. Ambele izoforme ale ciclooxigenazei se găsesc atât în țesuturile periferice, cât și în celulele SNC. Analgezicele non-narcotice și majoritatea AINS blochează activitatea ambelor izoforme ale ciclooxigenazei. Pentru tratamentul durerii se folosesc atât AINS neselectivi - ibuprofen (Nurofen, Nurofen Plus etc.), diclofenac, ketoprofen, lornoxicam, cât și inhibitori selectivi ai COX 2 - celecoxib, meloxicam.

Preparatele cu ibuprofen (Nurofen, Nurofen Plus) sunt „standardul de aur” pentru tratamentul bolilor sistemului musculo-scheletic, care apar la populație cu o frecvență de aproximativ 56% și sunt pe locul doi în rândul sindroamelor dureroase acute după cefalee. Nurofen Plus este un medicament combinat, a cărui acțiune se datorează efectelor componentelor sale ibuprofen și codeine. Ibuprofenul - AINS, un derivat al acidului fenilpropionic - are efect analgezic, antipiretic și antiinflamator prin blocarea COX. Ibuprofenul reduce concentrația de amine biogene cu proprietăți algogenice și astfel crește pragul de sensibilitate la durere a aparatului receptor. Fosfatul de codeină este un alcaloid de opiu din seria fenantrenului, un agonist al receptorilor opioizi. Activitatea analgezică se datorează excitării receptorilor de opiacee în diferite părți ale sistemului nervos central și țesuturilor periferice, ceea ce duce la stimularea sistemului antinociceptiv și la o schimbare a percepției emoționale a durerii. Codeina reduce excitabilitatea centrului de tuse; atunci când este utilizată împreună cu ibuprofen, îi sporește efectul analgezic, care este deosebit de important pentru ameliorarea durerii în practica neurologică. Pentru adulți și copii cu vârsta peste 12 ani, medicamentul este prescris 1-2 comprimate. la fiecare 4-6 ore.Doza zilnică maximă este de 6 tab.

Atunci când alegeți un AINS, este necesar să luați în considerare siguranța acestuia, vârsta pacienților și prezența patologiei concomitente. Este de dorit să se utilizeze AINS la cea mai mică doză care oferă ameliorarea durerii și să nu se ia mai mult de un AINS în același timp.

Mijloace care limitează fluxul de impulsuri nociceptive din zona afectată a sistemului nervos central

Restricționarea intrării impulsurilor nociceptive în SNC se realizează prin utilizarea anestezicelor locale, care nu numai că pot preveni sensibilizarea neuronilor nociceptivi, ci și pot ajuta la normalizarea microcirculației în zona afectată, reduc reacțiile inflamatorii și îmbunătățesc metabolismul. . Odată cu aceasta, anestezicele locale, prin relaxarea mușchilor striați, elimină tensiunea musculară reflexă patologică, care este o sursă suplimentară de durere.

Mecanismul de acțiune al anestezicelor locale este asociat cu blocarea canalelor de Na + pe membrana fibrelor nervoase și inhibarea generării potențialelor de acțiune.

Agenți care activează structurile sistemului antinociceptiv

Pentru activarea sistemului antinociceptiv, care controlează conducerea impulsurilor nociceptive în sistemul nervos central, se folosesc analgezice narcotice, antidepresive, analgezice non-opioide de acțiune centrală.

Analgezicele narcotice sunt o clasă de medicamente al căror mecanism de acțiune analgezică este mediat de legarea de receptorii opioizi. Există mai multe subtipuri de receptori opioizi: receptori opioizi mu-, kappa-, sigma- și delta-opioizi. În funcție de natura interacțiunii cu receptorii opioizi, analgezicele narcotice sunt împărțite în agonişti (codeină, morfină, fentanil), agonişti parţiali (buprenorfină), agonişti-antagonişti (butorfanol, nalbufină) şi antagonişti (naloxonă). Agoniştii, care se leagă de receptori, determină un răspuns caracteristic liganzilor endogeni. Antagoniştii, dimpotrivă, blochează acţiunea liganzilor endogeni. De regulă, analgezicele narcotice interacționează cu mai multe tipuri de receptori opioizi, acționând în raport cu unii ca agonişti, în raport cu alţii ca agonişti sau antagonişti parţiali.

După activitatea lor analgezică, analgezicele narcotice se împart în slabe (codeină, pentazocină), medii (nalbufină) și puternice (morfină, buprenorfină, fentanil).

Numirea analgezicelor narcotice necesită o abordare diferențiată și este determinată de cauza, natura și severitatea sindromului de durere. Ele sunt în general utilizate ca analgezice extrem de eficiente pentru traumatisme, intervenții chirurgicale și pacienți cu cancer cu durere moderată până la severă. Odată cu aceasta, într-o serie de țări din Europa de Vest și Statele Unite, opioidele puternice au fost prescrise pentru tratamentul durerii cronice non-canceroase de mai bine de 15 ani. Opioidele au început să fie utilizate la pacienții cu poliartrită reumatoidă, dureri de spate, dureri neuropatice. Analgezicele opioide au început să fie prescrise ca alternativă la analgezicele nenarcotice în cazul ineficacității acestora sau dacă pacienții au contraindicații pentru utilizarea lor (nefro- și gastrotoxicitatea antiinflamatoarelor nesteroidiene, hepatotoxicitatea paracetamolului). În practica clinică au apărut analgezicele narcotice cu durată lungă de acțiune (MCT-Continus), care pot fi administrate fără seringă sub formă de supozitoare, bucale, sublinguale (buprenorfină) sau transdermice (buprenorfină, fentanil). Cu toate acestea, în tratamentul durerii cronice cu opioide, există întotdeauna riscul de a dezvolta complicații sub formă de dependență, dependență fizică, toleranță, depresie respiratorie și constipație.

Pentru tratamentul durerii moderate până la severe, inclusiv la pacienții fără cancer, se utilizează un analgezic cu acțiune centrală, tramadolul. Tramadolul este un agonist al receptorilor opioizi care inhibă simultan recaptarea serotoninei și norepinefrinei în sinapsele nervoase. Un avantaj important al tramadolului față de alte analgezice opioide puternice este potențialul său extrem de scăzut de dezvoltare a toleranței și dependenței fizice, prin urmare nu se aplică drogurilor narcotice și este prescris pe bază de rețetă pentru substanțe puternice. Acest medicament și-a găsit aplicația în tratamentul durerii în oncologie, chirurgie, traumatologie, reumatologie, neurologie, cardiologie. Recent, de interes deosebit sunt rezultatele utilizării combinate a tramadolului cu analgezice non-narcotice, care oferă nu numai un efect analgezic ridicat, ci și o scădere a efectelor secundare din monoterapia cu AINS. Deci, pentru a spori efectul analgezic, este posibilă o combinație de Nurofen cu paracetamol și tramadol timp de două zile.

Antidepresivele sunt utilizate pe scară largă în tratamentul diferitelor sindroame dureroase cronice, și în special în oncologie, neurologie și reumatologie. În tratamentul sindroamelor dureroase se folosesc în principal medicamente, al căror mecanism de acțiune este asociat cu blocarea recaptarii neuronale a monoaminelor (serotonina și norepinefrina) în sistemul nervos central. Cel mai mare efect analgezic a fost observat la amitriptilină. Au fost descrise și proprietăți analgezice pentru imipramină, doxepină, duloxetină, trazodonă, maprotilină și paroxetină. Dezvoltarea unui efect analgezic în tratamentul pacienților cu sindroame dureroase cu antidepresive este asociată cu o creștere a activității tonice a sistemului antinociceptiv. Antidepresivele sunt analgezice auxiliare și sunt utilizate de obicei în combinație cu analgezicele tradiționale. Tulburările anxio-depresive asociate cu sindroamele dureroase cronice exacerba percepția durerii și suferința pacienților, care stă la baza prescrierii antidepresivelor. Pe lângă efectul analgezic propriu, antidepresivele potențează efectul analgezicelor narcotice, sporind relația acestora cu receptorii opioizi.

Mijloace pentru eliminarea impulsurilor ectopice în nervii periferici și inhibarea excitabilității neuronilor nociceptivi centrali

Anticonvulsivantele sau anticonvulsivantele vin în prim-plan pentru tratamentul sindroamelor dureroase neurogenice. Anticonvulsivantele blochează eficient impulsurile ectopice în nervii periferici și hiperactivitatea patologică în neuronii nociceptivi centrali. Mecanismul de acțiune al anticonvulsivantelor este asociat cu blocarea canalelor NA+, canalelor CA 2+, modificări ale metabolismului GABA și scăderea secreției de glutamat. Multe dintre medicamentele anticonvulsivante combină două sau chiar trei dintre metodele de mai sus pentru a influența excitabilitatea membranelor neuronale ale neuronilor hiperactivați. Efectul analgezic al anticonvulsivantelor care blochează predominant canalele de sodiu dependente de tensiune (fenitonina, carbamazepină, oxcarbazepină) se realizează prin inhibarea descărcărilor ectopice care apar în nervul afectat și scăderea excitabilității neuronilor centrali.

Analgezice pentru tensiunea musculară

Reducerea tensiunii musculare poate fi realizată și cu relaxante musculare centrale (benzodiazepine, baclofen, tolperizonă, tizanidină) sau prin injectarea locală a toxinei botulinice de tip A în mușchi.

Baclofenul este un agonist al receptorului GABA B și, datorită inhibării interneuronilor la nivel spinal, are un efect antispastic și analgezic pronunțat. Baclofenul este utilizat pentru spasmele musculare dureroase la pacienții cu leziuni ale măduvei spinării și ale creierului.

Tolperisonul este utilizat ca relaxant muscular cu acțiune centrală. Medicamentul, datorită efectului de stabilizare a membranei și suprimării secreției de acid glutamic de la terminalele centrale ale fibrelor aferente primare, reduce frecvența potențialelor de acțiune la nociceptori sensibilizați și inhibă activitatea reflexă polisinaptică crescută în măduva spinării. Această acțiune a tolperizonei asigură o întrerupere eficientă a lanțului de evenimente patologice: afectare - durere - spasm muscular - durere. Medicamentul este indicat pentru sindromul spastic cauzat de deteriorarea căilor motorii descendente ale creierului și măduvei spinării, precum și pentru tratamentul sindroamelor dureroase musculo-scheletice.

Efectul relaxant muscular și analgezic al tizanidinei se datorează suprimării eliberării de aminoacizi excitatori în neuronii măduvei spinării datorită activării receptorilor presinaptici α2-adrenergici de către tizanidină. Pe lângă afecțiunile musculo-spastice cauzate de afectarea măduvei spinării și a creierului, tizanidina este utilizată și pentru tensiunea musculară dureroasă la pacienții cu patologii ale sistemului musculo-scheletic.

În tratamentul sindroamelor dureroase miofasciale, se utilizează, de asemenea, injecția locală cu toxină botulină de tip A, care blochează eliberarea de acetilcolină în sinapsa neuromusculară, în zona indurațiilor musculare dureroase. Relaxarea musculară rezultată poate oferi un efect analgezic pe termen lung (până la 3-6 luni). În prezent, toxina botulină de tip A este utilizată pentru tratarea durerilor miofasciale în patologia vertebrogenă a regiunilor cervicale, toracice și lombare, în disfuncția dureroasă a articulației temporomandibulare și în cefaleea cronică tensională.

Normalizarea stării psihologice a pacientului

Pentru tratarea problemelor psihologice la pacienții cu durere cronică, este necesară utilizarea unei abordări integrate care combină metodele de psihoterapie, reflexoterapie, terapie cu exerciții fizice și farmacoterapie. Strategia psihoterapiei ar trebui să fie îndreptată:

Pentru a elimina conflictul psihologic intern;

Pentru a mobiliza capacitățile naturale ale unei persoane care poate schimba „comportamentul dureros” deja obișnuit;

Pentru a educa pacienții cu privire la metodele de autoreglare care reduc intensitatea durerii.

În funcție de natura simptomelor psihopatologice, de severitatea motivațiilor și de performanța unui pacient cu durere cronică, pot fi utilizate diverse tehnici psihoterapeutice - psihoterapie de susținere, tehnici sugestive (hipnoză, relaxare autogenă, meditație), psihoterapie dinamică, psihoterapie de grup, terapie comportamentală. , biofeedback.

Metodele de reflexoterapie asigură un efect analgezic prin activarea structurilor sistemului antinociceptiv, reducând stresul psihologic și tonusul muscular.

Kinetoterapie ajută la creșterea nivelului de activitate fizică a pacientului, contribuie la normalizarea fondului său psihologic și la adaptarea socială.

Prescrierea medicamentelor la pacienții cu sindroame de durere psihogenă trebuie construită în conformitate cu structura complexului de simptome psihopatologice. Cu predominanța manifestărilor depresive, se folosesc antidepresive care au atât efecte antidepresive, cât și analgezice - amitriptilină, paroxetină, fluoxetină. În prezența tulburărilor anxioase-fobice, sunt prescrise medicamente benzodiazepine (alprazolam, clonazepam) și antidepresive cu efect sedativ și anti-anxietate (amitriptilină, mianserina). În cazul predominării simptomelor hipocondriale, se folosesc antipsihotice mici (tioridazină, frenolon).

M. L. Kukushkin, doctor în științe medicale, profesor
Institutul de Cercetare de Patologie Generală și Fiziopatologie, Academia Rusă de Științe Medicale, Moscova

Durerea este un important fenomen biologic protector, care mobilizează toate sistemele funcționale necesare supraviețuirii organismului, permițând depășirea efectelor nocive care au provocat-o, sau evitarea acestora.
Aproximativ 90% din toate bolile sunt asociate cu durere. Este baza rădăcină a termenilor medicali: boală, spital, pacient.
În diferite regiuni ale lumii, de la 7 la 64% din populație suferă periodic dureri, iar de la 7 la 45% suferă de dureri recurente sau cronice.

Cu toate acestea, în condiții normale, o persoană nu simte durere din cauza echilibrului armonios dintre sistemele nociceptive (aferenta durerii conducătoare) și antinociceptive (suprimarea aferentării durerii care nu depășește limitele de intensitate acceptabile fiziologic).
Acest echilibru poate fi perturbat de o aferentatie nociceptiva scurta dar intensa sau de o aferentatie nociceptiva moderata dar prelungita. Posibilitatea insuficienței sistemului antinociceptiv este discutată mai rar, când aferentația nociceptivă normală fiziologic începe să fie percepută ca durere.

Aspectul temporal al dezechilibrului dintre sistemele nociceptive și antinociceptive distinge între:

durere trecătoare
durere ascuțită
durere cronică

Durere trecătoare provocată de activarea receptorilor nociceptivi în piele sau în alte țesuturi ale corpului în absența unei leziuni tisulare semnificative și dispare înainte de a se vindeca complet. Funcția unei astfel de dureri este determinată de rata de apariție după stimulare și rata de eliminare, ceea ce indică faptul că nu există pericolul unui efect dăunător asupra organismului.
În practica clinică, de exemplu, durerea tranzitorie este observată în timpul injectare intramusculară sau intravenoasă.
Se presupune că durerea tranzitorie există pentru a proteja o persoană de amenințarea de deteriorare fizică de către factorii de mediu sub forma unui fel de antrenament al sistemului antinociceptiv pentru un răspuns adecvat, adică dobândirea experienței durerii.

durere acută

durere acută- un semnal biologic adaptativ necesar despre o posibilă (în cazul experienței durerii), incipientă sau deja apărută. Dezvoltarea durerii acute este asociată, de regulă, cu iritații dureroase bine definite ale țesuturilor superficiale sau profunde și ale organelor interne sau cu o încălcare a funcției mușchilor netezi ai organelor interne fără leziuni tisulare.
Durata durerii acute este limitată de timpul de recuperare a țesuturilor deteriorate sau de durata disfuncției musculare netede.
Motive neurologice durerea acută poate fi:

traumatic
infectioase
dismetabolic
inflamator
și alte leziuni ale sistemului nervos periferic și central, meninge, sindroame neuronale sau musculare scurte.

Durerea acută este împărțită în:

superficial
adânc
viscerală
reflectat

Aceste tipuri de durere acută variază în senzații subiective, localizare, patogeneză și din motive.

Durere superficială, care rezultă din deteriorarea pielii, a țesuturilor subcutanate superficiale, a membranelor mucoase, este resimțită ca un local acut, înjunghiător, ars, pulsat, piercing. Este adesea însoțită de hiperalgezie și alodinie (senzație de durere cu stimuli nedureroși). Durerea profundă apare atunci când nociceptorii mușchilor, tendoanelor, ligamentelor, articulațiilor și oaselor sunt iritați. Are un caracter plictisitor, dureros, este localizat mai puțin clar decât superficial.
Una sau alta localizare a durerii în caz de afectare a țesuturilor profunde este determinată de segmentul spinal corespunzător care inervează tendoanele, mușchii, ligamentele. Structurile inervate din același segment pot provoca aceeași localizare a durerii.
Dimpotrivă, structurile strâns distanțate, inervate de nervi care provin din diferite segmente, provoacă și dureri care diferă ca localizare.
În conformitate cu inervația segmentară a țesuturilor deteriorate, sunt de asemenea localizate hiperalgezia pielii, spasmul muscular reflex, modificările autonome care însoțesc durerea profundă.

Durere viscerală sunt cauzate de implicarea în procesul patologic fie a organelor interne în sine, fie a peritoneului parietal și a pleurei care le acoperă. Durerea cauzată de boli ale organelor interne (durere viscerală adevărată) este neclară, surdă, dureroasă în natură.
Sunt difuze, slab definite topografic. Adesea însoțită de manifestări parasimpatice: greață, vărsături, transpirații, tensiune arterială scăzută, bradicardie.

O altă variantă a durerii care apare în patologia organelor interne este durere referită. Durerile reflectate, sau fenomenul Ged-Zakharyin, sunt proiectate în dermatomi inervați de aceleași segmente ca și țesuturile profund localizate sau organele interne implicate în procesul patologic.
În același timp, apar hiperalgezie locală, hiperestezie, tensiune musculară, fenomene vegetative locale și difuze, a căror severitate depinde de intensitatea și durata efectului durerii.

Tensiunea musculară intensă și prelungită („spasmul”) poate deveni o cauză independentă care intensifică durerea, de care trebuie luată în considerare în tratamentul durerii menționate.

durere cronică

durere cronicăîn practica neurologică, afecțiunea este mult mai relevantă. Nu există un consens asupra a ceea ce se înțelege prin durere cronică. Potrivit unor autori, aceasta este durerea care durează mai mult de trei luni, după alții - mai mult de 6 luni. În opinia noastră, cea mai promițătoare este definirea durerii cronice ca durere care continuă după o perioadă de vindecare a țesuturilor deteriorate. În practică, acest lucru poate dura câteva săptămâni până la șase luni sau mai mult.

Durerea cronică poate include și afecțiuni dureroase recurente (nevralgii, dureri de cap de diverse origini etc.). Ideea, însă, nu este atât în diferențele temporale, cât în caracteristicile neurofiziologice, psihologice și clinice calitativ diferite.
Principalul lucru este că durerea acută este întotdeauna un simptom, iar durerea cronică poate deveni în esență o boală independentă. Este clar că tactica terapeutică în eliminarea durerii acute și cronice are caracteristici semnificative.
Durerea cronică în baza ei fiziopatologică poate avea un proces patologic în sfera somatică și/sau disfuncție primară sau secundară a sistemului nervos periferic sau central, poate fi cauzată și de factori psihologici.

Tratamentul intempestiv și inadecvat al durerii acute poate deveni baza transformării acesteia în durere cronică.

Aferentația nociceptivă care depășește pragul fiziologic este întotdeauna însoțită de eliberarea de compuși algogeni (ioni de hidrogen și potasiu, serotonină, histamină, prostaglandine, bradikinină, substanță P) în lichidul intercelular din jurul nociceptorilor.
Aceste substanțe joacă un rol cheie în formarea durerii cauzate de leziuni, ischemie și inflamație. În plus față de efectul excitator direct asupra membranelor nociceptorilor, există un mecanism indirect asociat cu microcirculația locală afectată.

Permeabilitatea capilară crescută și staza venoasă contribuie la extravazarea substanțelor active precum kininele plasmatice și serotonina.
Acest lucru, la rândul său, perturbă mediul fiziologic și chimic din jurul nociceptorilor și crește excitația acestora.
Eliberarea continuă a mediatorilor inflamatori poate provoca impulsuri prelungite cu dezvoltarea sensibilizării neuronilor nociceptivi și formarea „hiperalgeziei secundare” a țesutului deteriorat, contribuind la cronicizarea procesului patologic.

Orice durere periferică este asociată cu o creștere a sensibilității nociceptorilor datorită eliberării de substanțe inflamatorii. O creștere a sensibilității nociceptorului primar în țesutul periferic afectat duce la o creștere a activității neuronilor care trimit impulsuri către măduva spinării și către sistemul nervos central, cu toate acestea, activitatea electrică spontană poate fi generată în focarul inflamației neurogene. , provocând un sindrom de durere persistentă.

Un astfel de inductor puternic al sensibilității la durere sunt componente proinflamatorii: bradikine, histamina, neurokinine, oxid nitric, care se găsesc de obicei în focarul inflamației. Prostaglandinele în sine nu sunt moderatori ai durerii, ele cresc doar sensibilitatea nociceptorilor la diverși stimuli, iar acumularea lor se corelează cu dezvoltarea intensității inflamației și hiperalgeziei.
Prostaglandinele, așa cum ar fi, mediază implicarea nociceptorilor „adormiți” în formarea hiperalgeziei inflamatorii secundare și a sensibilizării periferice.

Concepte de hiperalgezie secundară, sensibilizarea periferică și centrală reflectă în esență mecanismele fiziopatologice ale sindromului durerii cronice, în spatele cărora se află o întreagă cascadă de transformări neurofiziologice și neurochimice care asigură menținerea acestei stări.

Hiperalgezia, care este un răspuns sporit la un stimul nociv normal și este adesea asociată cu alodinia, are două componente: primară și secundară.

Hiperalgezia primară este asociată cu locul leziunii tisulare și apare în principal în legătură cu procesele locale. Nociceptorii devin suprasensibili din cauza substanțelor eliberate, acumulate sau sintetizate la locul leziunii (sensibilizare periferică). Aceste substanțe includ serotonina și histamina, peptidele neurosenzoriale (SR, CGRP), kininele și bradikininele, produsele metabolice ale acidului arahidonic (prostaglandine și leucotriene), citokine etc.

Hiperalgezia secundară se formează datorită implicării nociceptorilor „adormiți” în procesul patologic..
Cu o relație adecvată între sistemele nociceptive și antinociceptive, acești receptori polimodali sunt inactivi, dar devin activi după lezarea tisulară (sub influența histaminei, serotoninei și bradikininei eliberate ca urmare a degranulării mastocitelor în urma eliberării de peptide neurosenzoriale).
În sistemul nervos central, impulsurile aferente crescute de la nociceptori latenți sensibilizați și nou activați duc la eliberarea crescută de aminoacizi activatori (glutamat și aspartat) și neuropeptide în coarnele dorsale ale măduvei spinării, ceea ce crește excitabilitatea neuronilor centrali.
Ca urmare, zona periferică a hiperalgeziei se extinde. În acest sens, aferentația inițială subprag de la țesuturile adiacente leziunii devine acum supraprag datorită creșterii excitabilității (adică, o scădere a pragului) neuronilor centrali.
Această modificare a excitabilității centrale se referă la conceptul de „sensibilizare centrală” și provoacă dezvoltarea hiperalgeziei secundare. Sensibilizarea periferică și centrală în afecțiunile durerii cronice coexistă, sunt oarecum independente și, din punct de vedere al măsurilor terapeutice, pot fi blocate separat una de cealaltă.

Mecanismele durerii cronice, în funcție de rolul predominant în geneza sa a diferitelor părți ale sistemului nervos, se împart în:

periferic
central
combinat periferic-central
psihologic

Mecanismele periferice înseamnă iritarea constantă a nociceptorilor organelor interne, a vaselor de sânge, a sistemului musculo-scheletic, a nervilor înșiși (nociceptori nervi nervorum) etc.
În aceste cazuri, eliminarea cauzei - terapia eficientă a procesului ischemic și inflamator, sindromul artropatic etc., precum și anestezia locală, duce la ameliorarea durerii.
Mecanismul periferic-central, împreună cu participarea componentei periferice, sugerează o disfuncție asociată (și/sau cauzată de aceasta) a sistemelor centrale nociceptive și antinociceptive la nivel spinal și cerebral. În același timp, durerea de lungă durată de origine periferică poate provoca disfuncții ale mecanismelor centrale, ceea ce necesită eliminarea cât mai eficientă a durerii periferice.

Principiile managementului durerii

Managementul durerii include identificarea și eliminarea sursei sau cauzei care a provocat durere, determinând gradul de implicare a diferitelor părți ale sistemului nervos în formarea durerii și înlăturarea sau suprimarea durerii acute.
Prin urmare, pe baza principiilor generale ale terapiei durerii, în primul rând, efectul este asupra sursei sale, receptorilor și fibrelor periferice, iar apoi asupra coarnelor posterioare ale măduvei spinării, sistemelor de conducere a durerii, sferei motivațional-afective și reglarea comportamentului, adică la toate nivelurile de organizare a sistemului durerii.

Tratamentul durerii acute implică utilizarea mai multor clase principale de medicamente:

analgezice simple și combinate
medicamente antiinflamatoare nesteroidiene sau steroidiene

O alternativă la analgezicele învechite, de exemplu, poate fi considerată o nouă generație de analgezice combinate, precum Caffetin ® - unul dintre medicamentele care îndeplinesc cel mai bine aceste cerințe și este conceput pentru a calma durerea acută de intensitate moderată și moderată.
Compoziția medicamentului include cafeină, codeină, paracetamol și propifenazonă, care au efecte analgezice, antipiretice și antiinflamatorii ușoare.
Mecanismul acțiunii lor este asociat cu capacitatea de a inhiba sinteza prostaglandinelor cu efect asupra centrului de termoreglare din hipotalamus.
Cofeina stimulează procesele de excitare în cortexul cerebral (cum ar fi codeina) și crește efectul analgezic al altor componente ale medicamentului. Eficacitatea unor astfel de medicamente este confirmată de practică: este posibil să învingeți durerea, este suficient doar să alegeți medicamentul potrivit.

În plus, trebuie menționat că Caffetin® este aprobat pentru utilizare ca medicament fără prescripție medicală, dar nu este recomandată utilizarea simultană a analgezicelor cu hipnotice și alcool.

Tratamentul sindroamelor de durere cronică este o sarcină mai complexă care necesită o abordare integrată. Medicamentele de primă linie în acest caz sunt antidepresive triciclice, printre care se folosesc atât inhibitori neselectivi, cât și selectivi ai recaptării serotoninei și norepinefrinei. Următoarea linie de medicamente sunt anticonvulsivante.
Experiența disponibilă astăzi a dovedit necesitatea tratarii pacienților cu durere cronică în centre specializate de tip staționar sau ambulatoriu cu implicarea neurologilor, terapeuților, anestezologi, psihologi, electrofiziologi clinici, kinetoterapeuți etc.

Principiul principal al tratamentului durerii acute prevede o evaluare clinică a stării componentelor neurofiziologice și psihologice ale sistemelor nociceptive și antinociceptive și impactul asupra tuturor nivelurilor de organizare a acestui sistem pentru a preveni cronicizarea sindromului durer. , când aspectele psihologice ale trăirii inadaptarii sociale devin componenta clinică dominantă, ducând la o deteriorare a calității vieții.

Durere neuropatică - diagnostic, regulă - "Trei" C "

Durerea este evaluată din punct de vedere al etiologiei (traume, arsuri, boală), durată (acută, cronică), localizare (locală, difuză), intensitate (severă, moderată, slabă)...

Durerea - tipuri de durere, alegerea medicamentelor pentru tratamentul durerii

Unul dintre cele mai frecvente simptome la pacienții de orice profil este durerea, deoarece adesea prezența acesteia obligă o persoană să solicite ajutor medical ....

Atenţie! informația de pe site nu este un diagnostic medical, sau un ghid de acțiune și este doar în scop informativ.

Sistemul de sănătate indian este bogat în paradoxuri curioase. Dezvoltarea chirurgiei cardiovasculare sau a altor industrii de înaltă tehnologie, cel puțin în unele orașe din India, este la egalitate cu orice țară dezvoltată din lume. Dar, literalmente vizavi de acele spitale, puteți vedea cu ușurință sute de oameni cărora li se refuză chiar și primul ajutor. Și calmarea durerii nu face excepție în această situație. Aproximativ un milion de bolnavi de cancer din India care suferă de durere nu primesc un tratament adecvat. Numărul persoanelor care suferă de alte tipuri de durere cronică rămâne, în general, necunoscut. Și nu numai în India. Situația este, în general, tipică pentru majoritatea țărilor în curs de dezvoltare.

Orice dezvoltare a practicii medicale necesită ca inițiativa să vină din partea specialistului sau a administrației spitalului. Calmarea durerii nu este la fel de atractivă pentru ei precum, de exemplu, chirurgia cardiovasculară. Administrația spitalului nu consideră aceasta o sarcină importantă. Controlul bolilor infecțioase, de exemplu, este o prioritate în sistemul de sănătate, dar gestionarea durerii nu este.

Dar situația generală ar trebui să fie diferită. Numărul persoanelor care suferă de durere în societate este întotdeauna mare. Și chiar excesiv. Majoritatea cazurilor de durere cronică pot fi controlate eficient prin metode simple și ieftine. Și este foarte important pentru noi, ca specialiști, să transmitem acest lucru administratorului și să dezvoltăm în el un anumit interes pentru această problemă.

În primul rând, sarcina principală a centrului de tratament al durerii este de a demonstra eficacitatea tratamentului. Din păcate, uneori nici specialiștii interesați sau instituții întregi nu realizează adesea semnificațiile principale ale acestei direcții. Majoritatea specialistilor incearca sa trateze singuri durerea, folosind metodele cu care sunt cei mai familiari si mai priceputi. Medicul anestezist folosește blocuri regionale, acupuncturistul încearcă să trateze orice durere prin acupunctură, iar kinetoterapeutul are încredere doar în tehnicile sale. Această abordare este adesea sortită eșecului.

Managementul durerii necesită o abordare multidisciplinară. În mod ideal, pe lângă medic și asistentă, un psiholog ar trebui să fie implicat și în tratamentul durerii, iar alegerea metodei de terapie ar trebui discutată cu pacientul sau rudele. Cu toate acestea, un astfel de model ideal nu poate fi realizat în practică. Câțiva specialiști pe programarea pacientului este un vis utopic care nu poate fi niciodată realizat, având în vedere programul lor încărcat.

Soluția constă în înțelegerea de către medic a importanței unei abordări multidisciplinare a managementului durerii. Medicul generalist trebuie să fie pregătit să trateze durerea ca un specialist. Privind problema din punctul de vedere al pacientului, acesta trebuie să fie capabil să evalueze durerea și gradul componentei emoționale în formarea durerii, să aleagă metoda necesară de tratament al durerii și, dacă este necesar, să trimită pacientul. pentru o consultație cu un specialist.

Tratamentul durerii

Deoarece evaluarea intensității sindromului durerii este întotdeauna mai clinică, nu există nicio diferență semnificativă în modul în care se realizează în țările în curs de dezvoltare și dezvoltate. Este necesar să se facă distincția între durerea nociceptivă și cea neuropatică. De asemenea, este important să ne amintim că durerea nu este doar o senzație. Durerea este „o combinație de componente sensibile și emoționale”. Durerea fizică se va schimba inevitabil sub influența factorilor sociali, emoționali și spirituali. Prin urmare, încercările de a trata durerea cronică doar ca o componentă fizică vor fi întotdeauna ineficiente. Fiecare specialist în durere trebuie să țină cont de acest lucru. Este întotdeauna important să stabiliți o relație de încredere cu pacientul. „Durerea despre care vorbește pacientul este întotdeauna numai pentru răul său”.

Scara în trei trepte a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) (Figura „Scara de management al durerii a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS)”) a revoluționat gestionarea durerii cauzate de cancer la nivel mondial.

Presupune utilizarea analgezicelor pe cale orală la oră, în funcție de durata medicamentului. Etapa I utilizează analgezice non-opioide, cum ar fi paracetamolul sau AINS. Dacă efectul este insuficient, se adaugă opioide slabe, cum ar fi codeina sau dextropropoxifenul. Dacă aceasta nu reușește să controleze durerea, opioidul slab este schimbat cu unul puternic, cum ar fi morfina.

Cele mai importante principii atunci când utilizați scara Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) în practică sunt:

♦ Dați toate medicamentele pe cale orală ori de câte ori este posibil. A face injecții pentru o perioadă lungă de timp este foarte incomod și de obicei provoacă disconfort pacientului.

♦ Atunci când este administrat oral, riscul de a dezvolta reacții alergice, inclusiv bronhospasm, este semnificativ mai mic.

♦ Deoarece toate aceste medicamente sunt eficiente numai atunci când sunt luate în mod regulat, urmați recomandările de utilizare frecventă.

♦ Să prescrie analgezice strict la oră, în funcție de timpul de acțiune al fiecărui medicament.

I stadiul tratamentului durerii

Pentru durerile ușoare de natură evident nociceptivă, un analgezic simplu, cum ar fi paracetamolul, este excelent dacă este administrat în mod regulat, să zicem la fiecare 4-6 ore. Niciun alt analgezic nu are un pericol potențial atât de scăzut, ceea ce îi permite să fie utilizat timp îndelungat în doze foarte mari (până la 4-6 g/zi). Utilizarea corectă a paracetamolului reduce semnificativ doza de medicamente mai puternice.

Frecvența prescrierii AINS în tratamentul durerii

Un drog	Ora întâlnirii
Aspirină	La fiecare 4-6 ore
ibuprofen	6-8 ore
diclofenac	8-12 ore
Ketorolac	6-8 ore
Meloxicam	24 de ore
Rofecoxib	24 de ore

Majoritatea AINS orale în tratamentul durerii cronice pot fi utilizate cu succes pentru o lungă perioadă de timp.

Cu toate acestea, trebuie avute în vedere și cele mai importante efecte secundare:

♦ gastrită (dacă apare, blocantele H 2 sunt prescrise în paralel)

♦ disfuncție trombocitară

♦ dezvoltarea nefropatiei la bolnavii cu predispoziţie

Etapa II a tratamentului durerii

Dacă paracetamolul sau AINS nu sunt suficiente pentru a controla durerea, un opioid slab ar trebui inclus în stadiul II.

Cele mai disponibile analgezice din acest grup în India, doze recomandate și frecvența necesară prescripției:

Dozele recomandate și frecvența opioidelor slabe pentru gestionarea durerii

Un drog	Ora întâlnirii
Codeină 30-60 mg	La fiecare 4 ore
Dextropropoxifen 65 mg (de obicei administrat numai în asociere cu paracetamol)	6-8 ore
Tramadol 50-100 mg	6-8 ore
Buprenorfina (0,2-0,4 mg sublingual) (Buprenorfina este un opioid puternic în unele țări)	6-8 ore

Dextropropoxifenul este cel mai larg disponibil dintre toate. Tramadolul este un medicament mai puternic, dar scump. Pentazocina este disponibilă și pentru uz oral, dar nu este recomandată deoarece poate provoca disforie și are o durată de acțiune prea scurtă. Din cauza problemelor semnificative cu disponibilitatea formelor orale de morfină în țara noastră, opioidele slabe ocupă o poziție specială în tratamentul durerii canceroase. Dar, din păcate, toate au un „efect de plafon”. Aceasta înseamnă că doza lor poate fi crescută doar până la un anumit punct și limitează utilizarea lor în durerile severe.

Stadiul III de management al durerii

Odată cu ineficacitatea terapiei în stadiul II, opioidele slabe sunt modificate în altele puternice.

Morfina orală este principalul tratament al durerii cronice severe. Contrar credinței populare, morfina orală, atunci când este utilizată pentru tratamentul durerii sensibile la opioide cu ajustarea atentă a dozei, nu provoacă dependență sau depresie respiratorie. Un semnal de alarmă atunci când se prescrie o doză mare va fi apariția somnolenței excesive, a delirului sau a convulsiilor.

Doza inițială uzuală este de 5-10 mg. Dacă este necesar, doza este crescută cu 50% la fiecare 12 zile până la obținerea efectului dorit.

Cele mai frecvente efecte secundare ale opioidelor includ:

♦ Constipație.

Aproape toți pacienții care primesc opioide necesită laxative. Medicamentele de elecție în această situație ar fi laxative stimulatoare precum bisacodyl sau senna. Poate fi util să adăugați parafină lichidă sau alt emolient la terapie.

♦ Până la o treime dintre pacienți se vor plânge de greață și necesită antiemetice.

♦ În primele zile de terapie, aproximativ o treime dintre pacienți simt oboseală. Unii sunt atenți la o scădere bruscă a apetitului, până la anorexie.

♦ Retenția urinară este un efect secundar relativ rar.

♦ Mâncărimi ale pielii.

De obicei, se rezolvă în câteva zile după începerea terapiei antihistaminice.

Când nu puteți folosi pașii I și II

Numărul de clinici de durere din India poate fi numărat pe degete, așa că vedem adesea pacienți care suferă de dureri uneori chinuitoare de mult timp. În astfel de situații, conceptul de scări a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) pentru gestionarea durerii, evident, trebuie modificat. Pe de o parte, puteți încerca să utilizați bolusuri intravenoase de morfină la fiecare zece minute la 1,5 mg până când durerea scade sau pacientul devine somnoros. Apariția somnolenței în timp ce se menține sindromul de durere indică prezența durerii care este slab sensibilă la opioide. O alternativă la morfina intravenoasă pentru durerea chinuitoare este să o administrați pe cale orală la 10 mg la fiecare oră până la efectul dorit. Trebuie subliniat faptul că, în tratamentul durerii severe tumorale, uneori este necesar să se ocolească primele două trepte ale scării.

Disponibilitatea morfinei orale pentru gestionarea durerii

În India, se conturează o situație paradoxală. Furnizăm opiu în alte părți ale lumii în scopuri medicale, în timp ce propriii noștri pacienți suferă din cauza lipsei de morfină. Responsabile în această situație sunt organele statului care exercită un control strict, uneori prea strict, asupra circulației stupefiantelor în țară. În prezent, se simplifică prevederile din sistemul de control asupra circulației stupefiante. Șapte state din India au simplificat acum controalele, făcând formele orale de morfină mult mai accesibile. În alte state, sistemele complexe de licențiere sunt încă o necesitate.

Adjuvanți în tratamentul durerii rezistente la opioide

Adjuvanții sunt medicamente care nu au un efect analgezic specific, dar administrarea lor contribuie la ameliorarea semnificativă a durerii. Opioidele nu sunt întotdeauna capabile să atenueze în mod adecvat durerea. Prescrierea morfinei unui astfel de pacient nu face decât să-i exacerbeze suferința provocând amețeli, oboseală, delir sau rigiditate musculară.

Exemple de durere relativ rezistentă la opioide includ:

♦ dureri musculare(în unele cazuri este necesar să se utilizeze relaxante musculare și injecții în punctele de declanșare miofasciale)

♦ Durere spasmodică(un efect bun se obține prin administrarea de medicamente antispastice, cum ar fi diciclomina sau bromură de butil hioscină)

♦ dureri articulare(în această situație, administrarea de opioide trebuie combinată cu AINS, iar în unele cazuri cu corticosteroizi)

♦ Durere cu constipație

♦ durere neuropatică

Principii de bază pentru tratamentul durerii neuropatice

Principalele grupe de medicamente utilizate în tratamentul acestuia sunt anticonvulsivante și antidepresive. Ambele pot deveni medicamente de primă linie. Antidepresivele sunt mai bine tolerate și în multe clinici tocmai cu ele încep terapia. Odată cu numirea simultană a reprezentanților acestor două grupuri, sporește acțiunea reciprocă.

Doze frecvent utilizate din aceste medicamente:

Doze frecvent utilizate de anticonvulsivante și antidepresive în tratamentul durerii neuropatice

Anticonvulsivante
Carbamazepină	200-400 mg la fiecare 8 ore
Fenitoină	200-400 mg pe zi
valproat de sodiu	până la 1200 mg
Antidepresive triciclice
Amitriptilina	25-75 mg la culcare
Doxepin	25-75 mg la culcare

Deoarece toate provoacă reacții adverse semnificative, doza inițială ar trebui să fie mică și crescută treptat. Începeți imediat tratamentul reacțiilor adverse.

Acțiunea anticonvulsivantelor se bazează pe stabilizarea membranei. Este posibil ca valproatul de sodiu să afecteze și metabolismul GABA. Antidepresivele triciclice blochează recaptarea serotoninei și norepinefrinei, crescând concentrația acestora în sinapse.

Când terapia de primă linie eșuează, se folosesc alte metode. Una dintre ele este administrarea orală a mexiletinei, un medicament din grupul anestezicelor locale. Ca test se foloseste administrarea intravenoasa de lidocaina in doza de 1 mg/kg. Dacă un efect analgezic apare și persistă mai mult de 20 de minute (anestezia locală de scurtă durată se poate datora efectului placebo), mexiletina orală poate fi începută în mod regulat.

Clorhidratul de ketamina, un anestezic blocant, a fost, de asemenea, utilizat cu succes în tratamentul durerii neuropatice refractare la terapia convențională. Se prescrie pe cale orală la 0,5 mg / kg la fiecare 6 ore, cu o creștere treptată a dozei. Când se utilizează ketamina, medicul poate prezenta reacții adverse semnificative, cum ar fi iluzii și halucinații. Amantidina, un agent antiparkinsonian, este, de asemenea, un antagonist NMDA și poate fi eficientă în tratamentul durerii neuropatice. Se utilizează în doză de 50-100 mg pe zi.

Corticosteroizii sunt utilizați pentru sindroamele radiculare și compresive, precum și pentru durerea asociată cu creșterea presiunii intracraniene. Pot fi administrate sistemic, dar cu administrare regională (de exemplu, epidurală), efectul este mult mai bun. În cazul administrării sistemice, dexametazona este preferată, triamcinolonul este medicamentul de elecție pentru blocarea epidurală.

Unele proceduri locale pot fi utilizate și în tratamentul durerii neuropatice. Aplicarea topică a capsaicinei poate fi foarte eficientă în hiperalgezia cutanată severă. Dacă nervul este păstrat în apropierea locului de afectare, utilizarea stimulării nervoase electrice transcutanate (TENS) va fi utilă. În cazul sindromului de durere regională complexă (CRPS) al membrului superior, se recomandă blocarea regulată a ganglionului stelat cu anestezice locale.

În absența efectului terapiei medicale conservatoare, pot fi utilizate analgezie epidurală prelungită sau proceduri neurolitice. De exemplu, blocarea plexului celiac în tumorile cavității abdominale superioare. Este indicat și în cazul în care pacientul a venit pentru examinare și selectarea terapiei de la distanță. Dacă tehnicile standard nu răspund bine, luați în considerare utilizarea adjuvanților alternativi, cum ar fi alcoolul epidural toracic pentru afecțiunile maligne toracice sau abdominale superioare.

Principii de bază ale managementului durerii

Următoarele puncte pot fi utile pentru un medic care decide să se dedice ajutorării persoanelor care suferă de durere:

♦ Determinarea tipului de durere este cheia principală pentru gestionarea cu succes a durerii.

Principalele direcții în tratamentul durerii neuropatice, de exemplu, diferă de măsurile terapeutice utilizate pentru tratarea sindromului de durere articulară.

♦ Amintiți-vă că orice durere care persistă mult timp poate fi fixată la nivel central.

Este descrisă capacitatea țesutului nervos de a suferi modificări anatomice și chiar genetice. De îndată ce se formează nivelul central de control al durerii, metodele periferice de tratament (de exemplu, blocarea conducerii) nu vor mai fi eficiente.

♦ Somatizare.

Când emoțiile negative, de exemplu, sub formă de frică sau furie, ies în prim-plan odată cu manifestările fizice ale durerii, se vorbește despre „somatizarea” acesteia. Destul de des, acest lucru îl irită pe medic. Amintiți-vă că pacientul nu este de vină. În spatele durerii se pot ascunde și anumite experiențe emoționale. Medicul va trebui să-și dea seama și să prescrie tratamentul adecvat.

♦ Dacă o anumită procedură, cum ar fi o blocare regională, este adecvată într-un anumit caz, atunci terapia medicamentoasă este de obicei baza ideală pentru gestionarea durerii la majoritatea pacienților.

♦ Este evident că tipul optim de terapie (din punctul de vedere al medicului) în anumite condiții poate să nu fie potrivit pentru un anumit pacient.

La planificarea tratamentului, este întotdeauna necesar să se țină cont de capacitățile financiare ale pacientului.

Organizarea unui serviciu de tratare a durerii

Orice încercare de a aborda durerea într-o țară în curs de dezvoltare trebuie să țină cont de nevoia de terapie și de realitățile economice. Vedem că aproximativ 80% dintre pacienții care vizitează clinicile de durere suferă de dureri legate de cancer. Pentru a ajuta astfel de pacienți, în majoritatea țărilor dezvoltate există două servicii paralele. În primul rând, acestea sunt clinici de durere, în care lucrează anestezistii, precum și un „sistem hospice” sau îngrijiri paliative pentru bolnavii de cancer. Din păcate, în India, ca și în majoritatea țărilor în curs de dezvoltare ale lumii, în ciuda cererii mari, niciunul dintre aceste servicii nu este dezvoltat. Este posibil ca integrarea lor să fie cea mai practică soluție pentru noi.

La deschiderea unui serviciu de îngrijiri paliative în Calicut, ne-am bazat pe următoarele principii:

♦ Pune pe primul loc nevoia pacientului.

Nevoile pacienților trebuie să fie o prioritate. Acest lucru poate părea evident, dar nu este întotdeauna cazul în practică. Noi înșine trebuie să înțelegem că dacă pacientul nu are nevoie să îmbunătățească calitatea vieții, nu va fi nimeni care să ofere asistență.

♦ Sistemul de asistență trebuie să fie real.

Ar trebui să se potrivească contextului cultural și economic local.

♦ La începerea tratamentului, medicul trebuie să stabilească contactul cu familia pacientului.

O structură familială puternică este ceea ce țara noastră se mândrește. Se pot realiza multe prin împuternicirea rudelor să monitorizeze pacientul.

♦ O conversație confidențială trebuie purtată cu pacientul.

Un sătean obișnuit este destul de capabil să ia o decizie și să aleagă o metodă de tratament. Educația și inteligența nu sunt sinonime. Medicul nu are dreptul de a lua decizii pentru pacient.

♦ Folosiți toate resursele disponibile.

Asistența medicală din India este reprezentată de o rețea de centre de ordinul întâi, al doilea și al treilea. Toate au avantajele și dezavantajele lor. Utilizați întotdeauna numai produsele necesare pentru tratament. O alegere competentă a tipului necesar de terapie este, de asemenea, justificată din punct de vedere economic.

♦ Lacunele în tratamentul durerii ar trebui să fie completate din surse neguvernamentale.

Pentru a face acest lucru, trebuie să aveți acces la ele. Munca comună a sistemului de sănătate publică și a fondurilor sau organizațiilor neguvernamentale pentru tratamentul durerii este foarte utilă, în primul rând, pentru pacient.

♦ Voluntarii pot fi un element cheie în ajutarea persoanelor cu durere.

Aceștia sunt oameni dezinteresați, cu o inimă bună, care au dorința de a-i ajuta pe alții. Singurul lucru de care este necesar este să-și organizeze corect și să-și îndrepte acțiunile în direcția corectă.

Experiență în managementul durerii în Calicut

În Calicut, un orășel din statul Kerala din sudul Indiei, am organizat un serviciu de tratare a durerii, care poate fi reprezentat ca un fel de piramidă, unde pacientul este în vârf, rudele și voluntarii sunt dedesubt. La bază, susținându-i, stă sistemul medical, reprezentat de organizații statale și nestatale. Clinica este afiliată Spitalului Colegiului Medical de Stat și este susținută de Society for Pain and Palliative Care, o organizație de caritate cu sediul în Calicut.

Sarcinile sale includ recrutarea de voluntari, formarea personalului, furnizarea de echipamente și analgezice în situațiile în care serviciile publice sunt neputincioase.

În ultimii opt ani, serviciul nostru a crescut semnificativ și a ajuns la o medie de 2.000 de pacienți pe an la clinica principală situată în Calicut. În fiecare zi, aproximativ 60 de persoane primesc asistența necesară, iar lunar se înregistrează la o programare aproximativ 100-130 de noi pacienți. Lucrăm cu medici din zone îndepărtate și fundații neguvernamentale pentru a stabili filiale locale ale clinicii. Există deja 27 de astfel de clinici care funcționează eficient în diferite raioane ale statului nostru. Unii dintre ei au chiar și programe de vizite la domiciliu concepute pentru a ajuta pacienții critici care nu pot fi transportați. Estimăm că 15% din numărul total de persoane care au nevoie de tratament paliativ al durerii în Kerala îl primesc în prezent.

S-au realizat multe în acești opt ani, dar există încă aproximativ un milion de oameni în India care au nevoie de ameliorarea durerii. Nu aveți nevoie de medicamente scumpe sau de metode sofisticate complexe pentru a-i ajuta. Morfina, făcută din maci cultivați în India, alte câteva medicamente nu prea scumpe și, cel mai important, înțelegerea oficialilor din domeniul sănătății că o persoană are dreptul să scape de durere este tot ceea ce este necesar pentru aceasta.

literatură suplimentară

1. Subcomitetul IASP pentru taxonomie. Termeni de durere: o listă cu definiții și note despre utilizare. Pain 1980;8:249-52.

2. Negru R.G. Sindromul durerii cronice. Clinicile chirurgicale din America de Nord 1975;55:999-1011

3. Organizația Mondială a Sănătății. Ameliorarea durerii în cancer. CARE. 1986

4. Twycross R. Introducerea îngrijirilor paliative. Radcliffe Medical Press. Oxford. 1999

5. Sureshkumar K, Rajagopal MR, Naseema AM. Morfină intravenoasă pentru tratamentul de urgență al durerii canceroase. Medicină Paliativă 2000;14:183-188

6. Grupul de lucru de experți al Asociației Europene pentru Îngrijiri Paliative. Morfina în durerea canceroasă: moduri de administrare. British Medical Journal 1996;312:823-826

7 Rajagopal MR, Joranson DE, Gilson AM. Utilizarea medicală, utilizarea abuzivă și deturnarea opioidelor în India. The Lancet 2001;358:139-143

8. Woodruff R. Medicină paliativă: îngrijire simptomatică și de susținere pentru pacienții cu cancer avansat și SIDA. Oxford University Press, Melbourne. 1999

9. Kalso E, Tramer HJ, McQuay, et al. Medicamente de tip anestezic local sistemic în durerea cronică: o revizuire sistematică. Jurnalul European de Durere 1998;2:3-14

10. Fisher K, Coderre TJ, Hagen NA et al. Direcționarea receptorului N-metil-D-aspartat pentru managementul durerii cronice: studii preclinice pe animale, experiență clinică recentă și direcții viitoare de cercetare. Journal of Pain Symptom Management 2000;5:358-73

11. Pud D, Eisenberg E, Spitzer A et al. Antagonistul receptorului NMDA amantadina reduce durerea neuropatică chirurgicală la pacienții cu cancer: un studiu dublu orb, randomizat, controlat cu placebo. Pain 1998;75:349-354

12. WC Korevaar. Neuroliza epidurala transcateter cu alcool etilic. Anesthesiology 1988;69:989-93.

13. Sureshkumar R, Rajagopal MR. Îngrijiri paliative în Kerala. Probleme la prezentare la 440 de pacienți cu cancer avansat într-un stat din sudul Indiei. Medicină Paliativă 1996; 10:293-8

14. Rajagopal MR, Sureshkumar. Un model pentru furnizarea de îngrijiri paliative în India - Experimentul Calicut. Journal of Palliative Care 1999;15:44-49

15. Ajithakumari K, Sureshkumar K, Rajagopal M R. Îngrijire paliativă la domiciliu - Experimentul Calicut. Paliative Medicine 1997;11:451-454

Mi-a plăcut un articol medical, știri, prelegere despre medicină din categoria

! Până în prezent, nu există o definiție unică a „durerii cronice”, care este asociată în primul rând cu diverse surse ale semnalului primar al durerii și cu diferite mecanisme ale durerii cronice.

În conformitate cu criteriile temporale existente pentru durerea acută, subacută și cronică, precum și cu definiția existentă a durerii dată de OMS (adică Organizația Mondială a Sănătății) și IASP (Asociația Internațională pentru Studiul Durerii - Asociația Internațională pentru Studiul Durerii) , se poate da următoarea definiție a durerii cronice:

durere cronică - o senzație și o experiență emoțională neplăcută (definită ca 1 - informații senzoriale, 2 - reacții afective și 3 - activitatea cognitivă a pacientului) care este asociată cu afectarea tisulară reală sau potențială sau descrisă în termenii unei astfel de leziuni care continuă dincolo de perioada normală de vindecare - mai mult de trei* (3) luni (12 săptămâni), și care nu răspunde la tratamentul medical convențional eficient pentru durerea acută.

* Notă: nu există un criteriu temporal unic pentru „durerea cronică”; de exemplu, durerea cronică, conform Asociației Internaționale pentru Studiul Durerii, este considerată a fi durere care continuă dincolo de perioada normală de vindecare și durează cel puțin 3 (trei) luni și în conformitate cu criteriile DSM-IV. (Manual de diagnostic și statistică al tulburărilor mintale - Un ghid pentru diagnosticul și statistica tulburărilor mintale) conceptul de „durere cronică” este folosit pentru a se referi la un sindrom de durere care durează mai mult de 6 (șase) luni.

Pe baza definiției durerii cronice, evaluarea sa detaliată ar trebui să se bazeze pe sentimentele subiective ale pacientului, inclusiv. asupra reacțiilor afective ca răspuns la un stimul dureros și asupra indicatorilor și trăsăturilor fiziologice ale comportamentului dureros.

! Durerea cronică capătă adesea statutul de boală independentă („durere-boală”), atunci când durerea cronică este singurul simptom și este observată pentru o perioadă lungă de timp, iar în unele cazuri cauza care a provocat această durere poate să nu fie determinată, adică pentru sindromul durerii cronice, de regulă, nu există o legătură directă cu patologia organică care a provocat sau ar putea provoca durere, sau natura nedeterminată a acestei conexiuni.

Epidemiologie. Durerea cronică afectează de la 2 la 40% dintre persoanele din populație, cu o medie de 15-20%. Cea mai mare parte a pacienților care suferă de durere cronică sunt pacienții vârstnici cu mai multe boli care provoacă dezvoltarea sindromului de durere de etiologie complexă.

Sursa durerii cronice poate fi orice tesut din organism, in timp ce senzatia de durere poate fi mentinuta prin diverse mecanisme. Cunoștințele medicale moderne nu oferă o înțelegere clară a acestor mecanisme de durere cronică și, ca urmare, nu există standarde pentru gestionarea acestei categorii de pacienți.

Printre principalele cauze ale durerii cronice în clinica bolilor nervoase, majoritatea cercetătorilor notează durerea asociată cu probleme musculo-scheletice.

S-a dovedit acum că rolul principal în durerea cronică (în formarea sindroamelor dureroase cronice) îl joacă insuficiența sistemului antinociceptiv.(sistem analgezic) din cauza inferiorității sale congenitale sau din cauza modificărilor structurale (organice) și/sau biochimice, inclusiv neurotransmițătoare, patologice formate ca urmare a patologiei somatice sau a patologiei sistemului nervos (la oricare dintre nivelurile acestuia). „Epuizarea” sistemului antinociceptiv contribuie la depresie*, tulburări de anxietate și alte stări patologice cronice psiho-emoționale. S-a demonstrat că abuzul fizic în copilărie contribuie la tulburările de durere cronică la vârsta adultă.

* Notă: mulți oameni de știință afirmă o relație strânsă evidentă între durerea cronică și depresie; deci, J. Murray subliniază că în durerea cronică trebuie în primul rând să caute depresia; S. Tyrer (1985) furnizează date statistice privind prezenţa tulburărilor psihice de natură depresivă la jumătate dintre pacienţii care suferă de durere cronică; conform S.N. Mosolov, sindroamele dureroase cronice se intalnesc la 60% dintre pacientii cu depresie; unii autori sunt și mai specifici, considerând că în toate cazurile de sindrom de durere cronică există depresie, bazată pe faptul că durerea este întotdeauna însoțită de experiențe emoționale negative și blochează capacitatea unei persoane de a primi bucurie și satisfacție.

Când se studiază anamneza pacienților cu durere cronică, se dovedește adesea că, în copilărie, una dintre rudele apropiate ale pacienților suferea de durere, mai des în aceeași zonă cu pacientul. Adesea, pacientul însuși a experimentat dureri sau le-a observat în situații emoționale intense (de exemplu, moartea unui părinte din infarct miocardic cu durere severă; dureri de cap care au dus la un accident vascular cerebral etc.).

În cadrul sistemului antinociceptiv, cei mai importanți neurotransmițători care inhibă percepția durerii la nivel supraspinal și spinal sunt serotonina și norepinefrina. Alături de acestea, în reglarea activității antinociceptive sunt implicate sistemele opioid, GABAergic și glutamatergic, precum și hiperactivitatea sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal.

Astfel (ținând cont de cele de mai sus), baza patofiziologică a „durerii” este fie un proces patologic în sfera somatică, fie/sau disfuncție primară/secundară a structurilor sistemului nervos (periferic sau central); durere cunoscută, care este cauzată numai de factori psihologici sau de o combinație a factorilor (proceselor) de mai sus.

În consecință, (în funcție de apartenența patogenetică), durerea cronică poate fi reprezentată de următoarele tipuri de durere: (1) nociceptive, (2) neuropatice, (3) psihogene și (4) mixte (în special la vârstnici).

durere nociceptivă- aceasta este durerea, a cărei componentă obligatorie este activarea receptorilor periferici de durere sub influența factorilor dăunători exogeni și/sau endogeni. Exemple de dureri nociceptive cele mai frecvente sunt durerile postoperatorii, durerile asociate cu boli inflamatorii ale articulațiilor, durerile de spate, durerile asociate cu leziuni sportive. În cele mai multe cazuri, stimulul dureros este evident, durerea este bine localizată și ușor descrisă de pacient. După încetarea factorului dăunător și/sau un curs scurt de anestezie cu analgezice tradiționale, durerea nociceptivă regresează rapid.

! Principalii factori etiologici ai durerii nociceptive cronice includ artrita și durerea musculo-scheletică.

durere neuropatică este o consecință a deteriorării structurilor sistemului nervos periferic și/sau central în starea intactă a receptorilor periferici. În cazul durerii neuropatice, semnalul este generat spontan de sistemul nervos afectat, suprastimulând structurile sistemului nervos responsabile de durere, ceea ce atrage după sine apariția durerii în absența unui factor dăunător periferic și, în consecință, a durerii periferice active. receptori. De menționat că cele mai frecvente cauze ale durerii neuropatice centrale sunt scleroza multiplă, accidentul vascular cerebral, mielopatia spondilogenă și posttraumatică, iar cauza durerii neuropatice periferice este polineuropatia alcoolică, diabetică, postherpetică, nevralgia trigemenului, durerea fantomă etc.

Durerea neuropatică este de obicei durere profundă, dureroasă, slab localizată, cu o nuanță de arsură, care se caracterizează și printr-o combinație de simptome pozitive și negative. Simptomele pozitive sunt disconfort spontan sau indus, cum ar fi durerea și furnicăturile (parestezie, disestezie, hiperalgezie și hiperpatie). La rândul lor, simptomele negative sunt reprezentate de hipestezie. Una dintre cele mai frecvente componente ale semioticii durerii neuropatice este așa-numita alodinie - senzația de durere ca răspuns la stimularea nedureroasă; durerea neuropatică se caracterizează prin combinarea ei cu simptome autonome (deteriorarea transpirației, umflături, decolorarea pielii) și tulburări motorii (hipotensiune musculară, tremor fiziologic crescut etc.).

Dezvoltarea și menținerea durerii neuropatice implică procese patologice care conduc la reorganizarea sistemului nociceptiv, dintre care procesele asociate cu formarea durerii neuropatice periferice sunt cele mai studiate:

(1) formarea de ectopic descarcari (spontane) de fibrele nervoase datorate disfunctionarii canalelor ionice localizate in membrana acestora;

(2) formarea de noi conexiuni sinaptice patologice terminalele axonale aferente din cornul dorsal al măduvei spinării - așa-numitul „fenomen de spruting”, care duce la o percepție eronată a informațiilor nedureroase ca durere (fenomenul clinic al alodiniei);

(3) formarea de conexiuni prin fibre postganglionare simpatice cu conductoare aferente ale sistemului somatosenzorial, ca urmare a acestui fapt, între ele are loc un schimb de semnale, adică activarea fibrelor postganglionare simpatice („non-durere”) duce la excitarea nociceptorilor (receptorilor durerii).

Durerea neuropatică centrală este asociată cu un dezechilibru al sistemelor nociceptive și antinociceptive din cauza dezorganizării și lezării structurilor antinociceptive, ceea ce duce la senzații de durere crescute și cronice.

După simptomele de „însoțire” (simptome depresive, tulburări disomnice, astenie etc.), durerea neuropatică cronică devine similară cu alte tipuri de durere cronică.

Sindroamele de durere psihogenă includ: durere cauzată de factori emoționali și tensiune musculară; durerea sub formă de iluzii sau halucinații la pacienții cu psihoză, care dispar odată cu tratamentul bolii de bază; durere în ipohondrie și isterie, care nu au o bază somatică; și durere asociată cu depresia care nu o precede și nu are nicio altă cauză.

Principalul declanșator al durerii psihogene este un conflict psihologic mai degrabă decât afectarea organelor și/sau a structurilor somatice și/sau viscerale ale sistemului nervos somatosenzorial.

Din punct de vedere clinic, sindroamele dureroase psihogene se caracterizează prin prezența durerii la pacienți care nu poate fi explicată prin nicio boală somatică cunoscută și/sau leziuni ale structurilor sistemului nervos. Localizarea durerii, de obicei, nu corespunde caracteristicilor anatomice ale țesuturilor sau zonelor de inervație, iar severitatea sindromului durerii nu corespunde leziunilor identificate sau suspectate ale structurilor sistemului somatic și/sau nervos (adică, intensitatea durerii depășește cu mult gradul de deteriorare).

Factorii care contribuie la cronicizarea și prelungirea durerii atât nociceptive, cât și neuropatice sunt: factori psihosociali*; erori diagnostice și/sau terapeutice (adică „iatrogenice”) care nu duc la ameliorarea în timp util a sindromului durerii, contribuind astfel la formarea sensibilizării (periferice și centrale), care joacă un rol important în procesul de cronizare ( prelungirea) durerii, datorită durerii provocate de aceasta o cascadă de transformări neurofiziologice și neurochimice secundare care întrețin durerea.

* Notă: până în prezent, s-a dovedit că natura, intensitatea și durata senzațiilor de durere depind nu numai de deteriorarea în sine, ci sunt determinate în mare măsură de situații nefavorabile de viață, precum și de problemele sociale și economice (modelul biopsihosocial al durerii) .

Factorii psihosociali care contribuie la durerea cronică pot fi: așteptarea că durerea este o manifestare a unei boli „periculoase” și poate fi cauza dizabilității; stres emoțional la debutul bolii; convingerea că durerea este legată de condițiile muncii de zi cu zi (beneficiu secundar de boală); comportament de evitare și reducerea poziției active în strategia de depășire a situațiilor conflictuale; precum şi o tendinţă de dependenţă socială şi atitudini de închiriere.

Durerea este întotdeauna subiectivă și fiecare persoană o trăiește diferit. Cu toate acestea, pentru a putea urmări dinamica sindromului dureros, eficacitatea terapiei și alți parametri ai procesului de tratament, este necesar să existe metode (și mijloace) de obiectivare a durerii și a stării psiho-emoționale a pacientului.

Caracteristicile specifice ale durerii, indicând o slabă toleranță psihologică a stimulilor nociceptivi, sunt următoarele: durerea perturbă capacitatea de muncă a pacientului, dar nu duce la tulburări de somn; pacientul descrie viu senzațiile dureroase și demonstrează prin comportamentul său că este bolnav; experimentează durere în mod constant, în timp ce senzațiile de durere nu sunt supuse modificării; activitatea fizică crește durerea, iar atenția sporită și îngrijirea celorlalți o atenuează.

Pentru a unifica descrierea durerii de către pacient și a obiectiva experiențele pacientului, au fost create chestionare, constând din seturi de descriptori standard comuni tuturor pacienților. Cel mai des folosit Chestionarul McGill durerea (MPQ - Pain Questionnaire), care conține caracteristicile verbale ale componentelor senzoriale, afective și motorii-motivaționale ale durerii, clasate în cinci categorii de intensitate.

Având în vedere corelarea durerii cu starea emoțională, în alegerea terapiei optime sunt importante datele obținute cu ajutorul chestionarelor de calitate a vieții și ca urmare a testelor psihologice de evaluare a severității anxietății și depresiei.

Scalele sunt folosite pentru a evalua intensitatea (severitatea) durerii, eficacitatea tratamentului: o scară descriptivă de intensitate a durerii din cinci cifre, o scară cantitativă de 10 puncte, o scală vizuală analogică (VAS). Pentru a diferenția durerea neuropatică, există instrumente speciale - chestionarul DN4, scala durerii LANSS.

Înainte de a trece la principiile terapiei durerii cronice, enumeram principalele sale semne clinice. (rezuma):

Durata durerii este de 3 luni sau mai mult, iar durerea durează cea mai mare parte a zilei și cel puțin 15 * zile în timpul lunii. Caracteristicile durerii cronice sunt că are un caracter neuropatic monoton, crește periodic la un atac; poate fi plictisitoare, strânsă, lăcrimatoare, durere, în timp ce pacienții se pot referi la ea nu ca durere, ci cu alți termeni, de exemplu, „învechit”, „cap de bumbac”, „greutate” în abdomen, „congestie” în jumătate stângă a pieptului, „gâdilături neplăcute” în regiunea lombară, „ceva se mișcă sau se revarsă în cap”, sau „dificultăți în trecerea sângelui prin vase” etc. (adică durerea poate avea o culoare senestopatică); localizarea durerii este întotdeauna mult mai largă decât plângerea pacientului (la pacienții cu dureri cronice de spate, dureri de cap, dureri de inimă, abdomen sunt adesea întâlnite, astfel de pacienți resimt durerea la palpare mult mai largă decât în zona prezentată inițial); o trăsătură caracteristică a durerii cronice este prezența unui „comportament al durerii” specific, adică comportamentul asociat cu durerea.

* Notă: 15 zile luate din criteriile temporale DSM-IV pentru „durere cronică” (durerea cronică corespunde la 6 luni, nu la 3 luni), dar această precizare (15 zile) mi se pare de mare importanță în raport cu problema de la mână indiferent de criteriile după care managementul evaluează „cronizarea” durerii.

Algoritmul pentru tratamentul durerii cronice poate fi reprezentat astfel.(N.A. Osipova, G.A. Novikov, 2006): (1) evaluarea intensității sindromului durerii; (2) determinarea cauzei durerii și fiziopatologia acesteia; (3) evaluarea stării fizice și psihice a pacientului; (3) contabilizarea tulburărilor comorbide; (4) monitorizarea eficacității terapiei; (5) prevenirea și corectarea efectelor secundare

O componentă importantă a succesului tratamentului durerii cronice este utilizarea ( ! ) căi multimodale și echilibrate de management al durerii. Terapia combinată este cea mai indicată pentru sindromul durerii cronice de origine complexă, care a apărut sub influența mai multor cauze. Prin urmare, metodele farmacologice, non-farmacologice și comportamentale (psihoterapie) sunt utilizate simultan sau secvenţial.

Regimul de tratament pentru sindromul durerii cronice(OMS, 1996): stadiul 1 (durere ușoară) - analgezice non-narcotice + terapie adjuvantă (anticonvulsivant, antidepresiv etc.), stadiul 2 (durere moderată) - slab opioide(tramadol/codeină sau prosidol) + terapie adjuvantă , a 3-a etapă (durere severă) - puternică opioide(bupenorfină sau sulfat de morfină sau fentanil) + terapie adjuvantă .

Deoarece durerea cronică „se desprinde” de sursa primară, metodele de tratament ale acesteia vizează în principal activarea sistemelor antinociceptive. Algoritmul farmacologic pentru tratamentul durerii cronice include aproape în mod obligatoriu antidepresivele, se acordă prioritate antidepresivelor cu dublă acțiune (inhibitori ai recaptării serotoninei și noradrenalinei, de exemplu, venlafaxina), deoarece aceste medicamente au o eficacitate analgezică pronunțată (deoarece măresc semnificativ activitatea). a sistemului antinociceptiv endogen al creierului, care suprimă durerea) și o bună toleranță.

Cu toate acestea, unul dintre cei mai importanți factori în alegerea unui analgezic este luarea în considerare a patofiziologiei durerii. Deci, pentru durerea nociceptivă, AINS sunt medicamentele de elecție, cu ineficacitatea cărora sunt prescrise analgezice narcotice.

În cazul unei componente neuropatice, pot fi utilizate anticonvulsivante, antidepresive, opioide și anestezice locale. Utilizarea pe termen lung a opioidelor pentru tratamentul durerii cronice non-canceroase devine din ce în ce mai comună. În primele etape ale tratamentului, se acordă prioritate opioidelor sintetice „slabe”*.

* Notă: durerea nu este doar o senzație negativă, ci și un proces care distruge reacțiile adaptative reglatoare ale întregului organism, contribuind astfel la agravarea evoluției bolii de bază și, prin urmare, este recunoscut că atât din punct de vedere legal, cât și etic, pacienții cu sindroamele de durere cronică nu pot fi refuzul de a prescrie medicamente, inclusiv analgezice opioide, care asigură ameliorarea maximă a durerii; daunele provocate organismului de durerea în sine, sub formă de experiențe emoționale negative, tulburări de anxietate și depresie, perturbări ale sistemelor viscerale și dezvoltarea imunodeficienței secundare, pot fi mult mai grave decât posibilele efecte secundare ale opioidelor; pe langa lunga utilizare opioidele sunt de obicei însoțite de o reducere a severității reacțiilor adverse, cum ar fi greață, mâncărime și somnolență

Scopul analgezicelor opioide la pacienții cu durere cronică vizează în primul rând îmbunătățirea calității vieții și a capacităților fizice ale unei persoane, prin urmare, la alegerea opioidelor, este de dorit să se utilizeze forme neinvazive de medicamente și opioide cu acțiune prelungită care oferă un efect analgezic persistent. Un astfel de agent este sistemul terapeutic transdermic de fentanil durogesic.

S-a dovedit că în tratamentul (oprirea) durerilor cronice severe cauzate de diverse patologii (de exemplu, nevralgii postherpetice, dureri fantomă, dureri de spate, osteoartrite, osteoporoză, poliartrită reumatoidă etc.), Durogesic este unul dintre cele mai eficiente. și analgezice narcotice sigure.

(! ) dar, în ciuda celor de mai sus, tratamentul sindroamelor dureroase cronice cu opioide nu ar trebui să fie simplu și ar trebui să țină cont nu numai de intensitatea sindromului de durere, ci și de numeroasele probleme psihologice asociate durerii.

O combinație rațională de agenți analgezici cu diferite mecanisme de acțiune poate spori eficacitatea și/sau tolerabilitatea terapiei în comparație cu doze echivalente din fiecare medicament cu proprietăți analgezice. Combinația de paracetamol și un agent opioid „slab” este cea mai utilizată în lume.

În opinia unor autori, o clasă fundamental nouă de medicamente a reprezentat un adevărat progres în tratamentul durerii cronice, depășind multe anticonvulsivante, antidepresive și analgezice narcotice ca eficacitate și neavând efecte secundare periculoase. Această clasă farmacologică se numește SNEPCO (Selective NEuronal Potassium Channel Opener - selective neuronal potasium channel openers), datorită deschiderii selective a canalelor de potasiu ale neuronului, potențialul de repaus al celulei nervoase este stabilizat - neuronul devine mai puțin excitabil, deoarece ca urmare, excitația neuronală este inhibată ca răspuns la stimulii durerii. Primul reprezentant al clasei SNEPCO este un analgezic non-opioid cu acțiune centrală - Flupirtine (Katadolon).

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

ecografie abdominală

ecografie toracică

ARTICOLE POPULARE

	Cum să te comporți cu o fată
	Antivirale pentru copii și adulți
	De ce vreau să mănânc mult, nu am chef să mănânc câteva zile
	„semn moale după adverbe șuierând la sfârșit”
	Formele normative ale modului imperativ Verbele ale modului imperativ au forma

2022 "kingad.ru" - examinarea cu ultrasunete a organelor umane