Algoritm de îngrijire de urgență pentru fibrilație atrială. Asistență de urgență pentru aritmii cardiace paroxistice

Fibrilația atrială și flutterul sunt cauza a peste 80% din toate apelurile „aritmice” de LES și spitalizările pacienților. Nu numai pacienții cu primele sau atacuri repetate au nevoie de ajutor, ci și cei la care, pe fondul fibrilației atriale constante, conducția nodale AV se îmbunătățește brusc și ritmul cardiac crește brusc.

Volumul măsurilor medicale în etapa prespitalicească variază. La tinerii sanatosi, excitati, cu reglare neurovegetativa instabila, fara dilatatie atriala, atacurile scurte de fibrilatie atriala dispar spontan. Acest proces poate fi accelerat prin luarea a 40 mg de anaprilină (obzidan) sub limbă și repetând aceeași doză după 1,5-2 ore.

Fără îndoială, cazurile de fibrilație atrială (flutter) de geneza alcool-toxică au devenit mai frecvente. Multe dintre așa-numitele fibrilatoare idiopatice suferă de fapt de o formă alcoolo-toxică de distrofie miocardică, una dintre principalele manifestări ale cărei manifestări sunt aritmiile cardiace, în special fibrilația atrială. În astfel de cazuri, perfuziile intravenoase de clorură de potasiu au activitate antiaritmică ridicată: 20 ml dintr-o soluție de clorură de potasiu 4% în 150 ml dintr-o soluție de glucoză 5% se administrează cu o rată de 30 picături / min. La 2/3 dintre pacienți sunt suficiente 1-3 astfel de perfuzii. Desigur, SLE poate furniza o singură perfuzie în timpul apelului. Pacientul este lăsat acasă pentru perfuzii ulterioare de clorură de potasiu sau, mai sigur, dus la secția de cardiologie. Cu o tahicardie ascuțită, ei recurg la o combinație de clorură de potasiu cu 0,25 mg de digoxină, care limitează numărul de răspunsuri ventriculare și accelerează recuperarea ritmului sinusal. Puteți adăuga 40 mg de anaprilină (obzidan) pentru a-l primi.

La pacienții vârstnici și la pacienții cu boli organice de inimă (stenoză mitrală, prolaps de valvă mitrală, cardiomiopatie, cardioscleroză postinfarct), tratamentul unui atac de fibrilație atrială (flutter) începe cu o injecție intravenoasă lentă de 0,25 mg digoxină (1 ml dintr-un 0,025). % soluție) sau 0,25 mg strofantină (0,5 ml soluție 0,05%), cu excepția cazului în care, desigur, pacienții sunt în stare de intoxicație digitalică. Dacă nu există efect după 30 de minute, se injectează lent în venă 5 până la 10 ml dintr-o soluție 10% de novocainamidă. Puteți introduce novocainamidă împreună cu 0,3 ml de soluție 1% de mezaton. Eficacitatea novocainamidei în fibrilația atrială (flutter) este fără îndoială. Este necesar doar să se țină seama de faptul că, în miocardul deteriorat, novocaină-amida provoacă adesea tulburări periculoase în conducerea intraventriculară. Cu o astfel de complicație, 100 ml dintr-o soluție de bicarbonat de sodiu 5%, care elimină efectul toxic al novocainamidei, se injectează fără întârziere în venă (jet). Pacientul este dus la o secție de cardiologie specializată.

Un atac sever de fibrilație atrială sau flutter cu bloc nodal AV 2:1 (150 de răspunsuri ventriculare) poate provoca rapid o scădere a tensiunii arteriale. Această reacție la tahiaritmie este considerată o indicație pentru defibrilarea electrică. Desigur, dacă circumstanțele permit, este mai bine să amânați procedura până la spitalul cardiologic, unde condițiile pentru implementarea acesteia sunt mai favorabile.

Este necesar să se indice acele variante de fibrilație atrială, în care nu este necesar să se recurgă la tratament activ în stadiul prespital. Acestea includ: fibrilație atrială (flutter) cu răspunsuri ventriculare rare (bradicardie) și adesea fibrilație recurentă (flutter) la persoanele cu dilatație atrială semnificativă. Toți acești pacienți ar trebui plasați în mod obișnuit în secția de cardiologie.

Paroxismele de fibrilație atrială (flutter) merită o atenție specială la persoanele cu sindrom WPW care au suferit anterior atacuri de tahicardie AV reciprocă. Aceasta înseamnă aderarea la sindromul WPW al bolii aritmice atriale.

Tehnica de tratare a atacurilor foarte periculoase de fibrilație atrială (flutter) la pacienții cu sindrom WPW are propriile sale caracteristici distinctive. Sunt contraindicate medicamentele care intensifică blocarea nodale AV, în special: glicozide cardiace, verapamil (Isoptin), P-blocante. Cu un ritm cardiac foarte rapid, defibrilarea electrică se efectuează imediat. Dacă numărul de răspunsuri ventriculare nu atinge valori extreme (mai puțin de 200 în 1 min), atunci prescrieți substanțe care blochează predominant calea accesorie sau prelungesc perioada refractară a acesteia. Printre aceste medicamente, pe primul loc este aimalin (giluritmal), 2 ml dintr-o soluție 2,5% din care (50 mg) se diluează în 10 ml soluție izotonă de clorură de sodiu și se injectează lent (în decurs de 5 minute) într-o venă. . Conducerea impulsurilor prin calea accesorie se oprește după câteva minute: fibrilația atrială (flutter) este înregistrată pe ECG cu complexe QRS înguste și cu o frecvență semnificativ redusă a răspunsurilor ventriculare. În unele cazuri, o doză de 50 mg de aymalin poate fi insuficientă, apoi după 5-10 minute medicamentul este reintrodus intravenos în aceeași doză. Dacă aymalin este administrat intramuscular, atunci efectul trebuie așteptat în 10-20 de minute. Uneori, aymalin elimină și un atac de fibrilație atrială sau flutter.

În plus față de Aymalin, blocarea căii accesorii este cauzată de disopiramidă (rhythmylen): 10-15 ml (100-150 mg) de disopiramidă (fiecare fiolă de 5 ml conține 50 mg de medicament) este suplimentată cu 20 ml cu sodiu izotonic. soluție de clorură și injectată într-o venă timp de 5-10 min. Efectul dorit (blocarea căii accesorii) este determinat la 3 până la 5 minute după terminarea perfuziei. În plus, disopiramida în doză de 2 mg/kg greutate corporală, administrată intravenos, restabilește ritmul sinusal la 38% dintre pacienții cu flutter atrial și 20% dintre pacienții cu fibrilație atrială. Evident, disopiramida poate fi utilizată pentru a trata aceste tahicardii la pacienții fără sindrom WPW.

În legătură cu caracteristicile atacurilor de fibrilație atrială în sindromul WPW, nu se poate să nu menționăm pericolul ca fibrilația atrială să se transforme în fibrilație ventriculară ca cauză a morții subite la unii pacienți cu sindrom WPW. Iată câteva semne ale acestui pericol:

1. ritm cardiac foarte mare în momentul fibrilației atriale (> 220 pe 1 min);
2. locația din stânga a căii suplimentare;
3. pacientul are mai multe căi accesorii.

În multe dintre aceste cazuri fatale, pacienții au fost injectați din greșeală într-o venă cu glicozide cardiace pentru a suprima fibrilația atrială paroxistică.

Ed. V. Mihailovici

„Îngrijire de urgență pentru fibrilație atrială și flutter” și alte articole din secțiune

Durată mai mică de 48 de ore:
amiodarona 300 mg în soluție de glucoză 5% picurare IV timp de 20-120 de minute. Dacă efectul a apărut în acest timp, atunci trebuie administrate încă 900 mg pe zi;
dacă nu există efect, atunci propafenonă 1,5-2 mg/kg IV picurare timp de 10-20 minute. sau novocainamidă 10% - 10 ml în 20 ml soluție salină intravenos în flux timp de 10 minute.

În prima zi a paroxismului fibrilației atriale un efect bun este utilizarea novocainamidei în doză de 5-10 ml de soluție 10% în/în flux timp de 4-5 minute. Eficiența ajunge la 90% (în a doua zi doar 33%).

Pentru fibrilația atrială paroxistică cu o durată mai mare de 48 de ore, restabilirea urgentă a ritmului este nepractică din cauza riscului ridicat de normalizare a tromboembolismului. Amânați problema până la terapia planificată.

Tratamentul paroxismului fibrilației atriale puteți începe cu numirea glicozidelor cardiace (dacă nu există intoxicație digitală) - digoxină 0,05 mg sau strofantină 0,25 mg intravenos într-un flux timp de 4-5 minute, pe fundalul perfuziei de potasiu - un amestec de glucoză-insulină, în care este de dorit să includă 10-30 ml dintr-o soluție 25% de sulfat de magneziu. Glicozidele pot fi administrate direct în compoziția amestecului de perfuzie; în doar 12 ore se pot administra până la 1,5 mg digoxină. Digoxina are un dublu efect: - reduce viteza de conducere AV, reducând astfel ritmul cardiac (care în sine reduce riscul de decompensare) și poate opri direct fibrilația atrială. Ionii de potasiu și magneziu, având un efect stabilizator asupra miocardului, contribuie la încetarea fibrilației atriale și previne, de asemenea, dezvoltarea aritmiilor digitale. Efectul se realizează în 2/3 cazuri de paroxisme de fibrilație atrială.

Succesul este încă atins mai des cu introducerea novocainamidei dupa 20-30 min. după introducerea glicozidelor şi a preparatelor de potasiu. Terapia se efectuează ținând cont de efectele secundare (efectul toxic acut al novocainamidei poate fi eliminat printr-o injecție cu jet de 100 ml de soluție de bicarbonat de sodiu 5%).

Isoptin Este utilizat în principal doar pentru a încetini ritmul cardiac, deoarece efectul său de oprire nu depășește 10%).
La oamenii sănătoși, excitabili, cu reglare neurovegetativă instabilă, episoadele scurte de fibrilație atrială se rezolvă spontan. Este posibil să se recomande luarea a 40 mg de anaprilină (obzidan) sub limbă și repetarea aceleiași doze după 1,5-2 ore; medicamente sedative.

Perfuziile intravenoase de clorură de potasiu au activitate antiaritmică ridicată de origine alcool-toxică: 20 ml soluție de clorură de potasiu 4% în 150 ml soluție de glucoză 5% se administrează cu o viteză de 20-30 picături pe minut; la 2/3 dintre pacienți, 1-3 astfel de perfuzii sunt suficiente (Uzilevskaya R.A., Grishkin Yu.N., 1982). Cu tahicardie severă, adăugați 0,25 mg digoxină. În interior, puteți aplica 40 mg de anaprilină (obzidan).

Cu fibrilatie atriala paroxistica la pacienții vârstnici cu boală organică a inimii (stenoză mitrală, cardioscleroză postinfarct), tratamentul începe cu o injecție intravenoasă lentă a 0,5 ml soluție 0,05% de strofantină sau 1 ml soluție 0,025% digoxină, cu excepția cazului în care, desigur, pacienții sunt într-o stare de intoxicație digitalică. Dacă nu există efect după 30 de minute. se injectează intravenos de la 5 până la 10 ml dintr-o soluție 10% de novocainamidă până la obținerea efectului (sau până la atingerea unei doze totale de 1 g). În absența efectului terapiei medicamentoase, deteriorarea stării pacientului - terapia cu electropuls.

La o constantă formă de îngrijire de urgență pentru fibrilație atrială este necesar numai dacă, din anumite motive, perioada refractară a nodului AV scade și ritmul cardiac crește. Reducerea terapiei cu utilizarea de glicozide cardiace, izoptină și preparate cu potasiu este prezentată. Problema restabilirii ritmului este rezolvată într-o manieră planificată (trebuie amintit că, cu fibrilația atrială, cheaguri de sânge se formează adesea în cavitățile atriale în timp, iar restabilirea ritmului poate duce la embolie fatală).

- Reveniți la titlul secțiunii „ "

Citit:

MA (fibrilație atrială, fibrilație atrială)- încălcarea ritmului cardiac, în care pe parcursul întregului ciclu cardiac există o excitație haotică și o contracție frecventă (de la 350 la 700 pe minut) a grupurilor individuale de fibre musculare atriale, în timp ce contracția lor coordonată este absentă și un ritm ventricular neregulat. stabilit.

Etiologia paroxismului MA:

a) factori cardiaci. IM în perioada acută, miocardită acută, pericardită acută, cardiomiopatie, prolaps de valvă mitrală, criză hipertensivă, prezența unor căi suplimentare (mai des cu sindromul WPW), chirurgie cardiacă (în special CABG și valve protetice ale inimii)

b) factori extracardiaci. aportul de doze mari de alcool, embolie pulmonară, sindrom de tireotoxicoză, stres psiho-emoțional și fizic acut, leziuni electrice, hipokaliemie

Clinica și diagnosticul paroxismului MA:

- plângeri de palpitații, amețeli, dificultăți de respirație (în special la pacienții cu stenoză mitrală și HCM), slăbiciune generală, oboseală, uneori dureri în piept, leșin

- semnele de ICC pot crește (până la dezvoltarea astmului cardiac), episoadele de tromboembolism sunt caracteristice (mai ales în momentul recuperării ritmului)

- la examinarea pulsului, este caracteristic: aspect neregulat al undelor pulsului (aritmie pulsului), amplitudinea undelor pulsului în continuă schimbare (toate undele pulsului de umplere diferită), deficitul pulsului (HR este mai mare decât numărul undelor pulsului pe radial arteră datorită scăderii semnificative a VR în timpul contracțiilor ventriculului stâng după diastola scurtă), modificarea ritmului cardiac chiar și în repaus complet

- caracterizată prin fluctuaţii continue ale valorilor tensiunii arteriale

- percuție - extinderea marginii stângi a unei relative matcuri a inimii (cu stenoză mitrală - și superioară)

- auscultator: activitate absolut neregulată, aritmică a inimii (delirium cordis), volumul primului ton în continuă schimbare (datorită duratei schimbătoare a diastolei și umplerea diferită a ventriculilor, după o scurtă diastolă, volumul primului ton crește )

- ECG: unda P este absentă în toate derivațiile; sunt frecvente valuri de fibrilație atrială f în derivațiile II, III, aVF, V1, V2 (până la 350-700/min); Intervalele R-R sunt diferite ca durată (diferența este mai mare de 0,16 sec); în funcție de frecvența contracției ventriculare, poate exista o formă tahi-, normo- și bradiaritmică de MA

Variante patogenetice ale paroxismului MA:

a) varianta hiperadrenergică- pe baza tonului înalt al diviziunii simpatice a SNA

b) varianta vagală- pe baza tonusului vagal ridicat

c) varianta hipokaliemică- pe baza de hipokaliemie, cel mai adesea dupa diureza fortata sau consumul de alcool

d) varianta alcoolică cardiodistrofică- bazat pe efectul dăunător al alcoolului și al metabolitului său acetaldehide asupra miocardului atrial, excitarea SNS, creșterea sintezei și eliberării de KA, eliberarea de potasiu, magneziu, fosfor din cardiomiocite și supraîncărcarea acestora cu calciu etc.

d) varianta stagnanta- bazat pe formarea multor tulburări locale de excitabilitate și conducere datorate remodelării pereților LA în insuficiența cardiacă congestivă

e) varianta tirotoxică- la bază - o creștere a activității SNS, o creștere a densității și sensibilității receptorilor beta-adrenergici miocardici la CA, o creștere a cererii miocardice de oxigen, o scădere a concentrației de potasiu în miocardiocite și supraîncărcarea lor cu potasiu și alte mecanisme patogenetice tireotoxicoza de bază.

Măsuri urgente pentru PT în ambulatoriu.

Indicații pentru restabilirea ritmului în etapa prespitalicească:

1. Forma paroxistică a fibrilației atriale cu o durată mai mică de 48 de ore, indiferent de prezența tulburărilor hemodinamice

2. Forma paroxistică de fibrilație atrială cu o durată mai mare de 48, însoțită de tahisistolă ventriculară severă (HR 150/min și >) și tulburări hemodinamice grave (hipotensiune arterială).< 90 мм рт.ст. альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина ОКС как с подъёмом, так и без подъёма сегмента SF, pierderea conștienței)

În toate celelalte forme de FA (inclusiv paroxismul de durată necunoscută) care necesită tratament de urgență, nu ar trebui să se caute restabilirea ritmului sinusal în prespital.

Modalități de restabilire a ritmului în etapa prespitalicească. cardioversie medicală și electrică:

- în prezența unor tulburări hemodinamice severe, trebuie efectuată o cardioversie electrică de urgență (șoc inițial de 200 J)

— pentru eliminarea medicală rapidă a MA, puteți utiliza

a) procainamidă (novocainamidă) IV lent 100 mg la fiecare 5 minute până la o doză totală de 1000 mg sub controlul ritmului cardiac, tensiunii arteriale și ECG (10 ml soluție 10% diluată cu soluție de clorură de sodiu 0,9% la 20 ml, medicament concentrație 50 mg/ml); la momentul restabilirii ritmului, administrarea medicamentului este oprită; contraindicatii: hipotensiune arteriala, soc cardiogen, insuficienta cardiaca severa, prelungirea intervalului QT; deoarece novocainamida poate determina transformarea MA în flutter atrial cu un coeficient ridicat de conducere la stomac și dezvoltarea colapsului aritmogen, se recomandă introducerea verapamil/izoptin IV 2,5-5,0 mg înainte de oprirea MA

b) amiodoronă: perfuzie IV de 150 mg (3 ml) în 40 ml soluție de glucoză 5% timp de 10-20 minute, urmată de perfuzie de întreținere în spital (în 50%, o singură perfuzie nu funcționează)

Pentru a evita complicațiile tromboembolice, este indicată o singură injecție intravenoasă de heparină de sodiu 5000 UI înainte de începerea recuperării ritmului (în absența contraindicațiilor).

Tratamentul MA în spital:

Reducerea unui atac:

1. Cu flutter atrial cu tulburări hemodinamice - EIT (cardioversie electrică)

2. În absența tulburărilor hemodinamice, nu este necesar să se rezolve problema necesității de a restabili ritmul, nu se efectuează în cazuri de: 1) leziuni organice severe ale inimii, 2) paroxisme frecvente ale MA (mai mult de 3 pe an sau ritmul restabilit durează mai puțin de 4-6 luni), durata MA este mai mare de 3-5 ani, 3) patologia concomitentă care determină un prognostic nefavorabil pe viață, 4) vârsta pacientului este mai mare de 70 de ani, 5 ) forma bradisistolică a FA sau sindromul Frederick (combinație de FA și blocarea AV completă)

3. Pentru a restabili ritmul, este posibil să utilizați următoarele medicamente (dar nu mai mult de 2 deodată):

1) verapamil 0,25% - 4 ml IV (atenție la WPW)

2) procainamidă 10% - 5-10 ml IV (atenție - provoacă hipotensiune arterială semnificativă)

3) sulfat de chinidină oral 200 mg la fiecare 2-3 ore până la o doză totală de 1000 mg sau până la ameliorarea paroxismului (numai cu MA persistentă timp de cel puțin 3 zile)

4) amiodarona 1200 mg/zi, din care 600 mg IV timp de câteva ore, restul dozei IV la o rată de 0,5 mg/min pentru restul zilei

Dacă paroxismul a durat mai mult de 48-72 de ore, cu cel puțin 6 ore înainte de restabilirea ritmului, se efectuează terapia anticoagulantă.

4. Prevenirea paroxismelor:

a) dacă există CHF - glicozide cardiace (digoxină orală sau intravenoasă 0,25-0,5 mg o dată, apoi 0,25 mg la 6 ore până la o doză totală de 1,0-1,5 mg, apoi o doză de întreținere orală 0,125-0,375 mg 1 dată/zi pt. mult timp cu control ECG periodic)

b) dacă nu există ICC, beta-blocante (propranolol 30-120 mg/zi) sau amiodarona (100-600 mg/zi, o dată pe an - radiografie toracică și control tiroidian)

c) dacă un medicament nu este eficient: beta-blocant + glicozidă cardiacă sau beta-blocant + amiodarona

d) pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice permanent acid acetilsalicilic 150 mg/zi oral

154. Urticarie și angioedem: îngrijiri de urgență, tactici medicale– vezi întrebarea 165.

Principalele forme de tahicardie, caracteristici ale diagnosticului ECG, îngrijiri medicale de urgență, soluții tactice

1. Paroxismele de fibrilație (pâlpâirea) și flutterul atrial sunt rezumate prin termenul „fibrilație atrială”. Manifestările clinice ale fibrilației atriale sunt asociate cu modificări ale complexelor ventriculare; patologia dinților atriali și a complexelor QRS este înregistrată pe ECG. Cu un paroxism de flutter atrial, în loc de undele P, undele F de fibrilație cu dinți de ferăstrău sunt înregistrate cu o frecvență de până la 200 pe 1 minut sau mai mult, iar intervalele F-F sunt egale între ele. În acest caz, se observă de obicei următoarele variante de modificări ale complexului ventricular:

- se pastreaza ritmul ventricular corect, fiecare QRS este precedat de acelasi numar de unde F. Complexul QRS este uniform ingustat, dar nu deformat. Intervalele R-R sunt reduse, dar egale între ele, frecvența R-R este de 120 în 1 min sau mai mult;

- complexul QRS este deformat. Intervalele R-R sunt inegale din cauza deformării complexului QRS, frecvența R-R este puțin mai mică de 120 pe 1 min, dar poate ajunge la 300 dacă există 1 complex QRS pentru 2 sau 1 undă de fibrilație F. O frecvență cardiacă ridicată este neproductivă din punct de vedere hemodinamic și duce la tulburări ale fluxului sanguin coronarian care duc la fibrilație ventriculară.

În fibrilația atrială paroxistică, undele P, F și intervalele F-F nu sunt definite, iar fibrilația atrială neregulată este de obicei observată ca o linie neuniformă. În acest caz, sunt de obicei detectate următoarele variante de modificări ale complexului ventricular:

- intervalele R-R sunt diferite ca lungime, adică nu există un ritm ventricular corect, deși complexul QRS nu este modificat;

- Intervalele R-R sunt aceleași, adică ritmul contracțiilor ventriculare este corect (datorită automatismului ventricular cu blocarea completă a conducerii AV).

Astfel, fibrilația atrială se caracterizează clinic printr-o modificare a frecvenței și a ritmului pulsului periferic.

Diagnostic este pus pe baza datelor clinice, anamnestice și ECG în formularea aproximativă „Fibrilație atrială, atac”. La recunoașterea bolii de bază, complicată de fibrilație atrială, diagnosticul acesteia precede formularea unei concluzii diagnostice (de exemplu: „Cardioscleroză, insuficiență cardiacă cronică, fibrilație atrială” sau „Infarct miocardic acut, fibrilație atrială”). Diagnosticul este completat de o caracteristică a formei de fibrilație atrială - sub forma unui atac, pentru prima dată, un atac repetat sau o formă permanentă.

De urgență(înainte ca pacientul să fie transferat la echipa de urgență medicală, cardiologie sau terapie intensivă):

- în caz de stop cardiac brusc - resuscitare cardiopulmonară;

- in socul cardiogen si edem pulmonar cardiogen - tratamentul de urgenta al acestor stari de urgenta (vezi articolele Soc cardiogen, Edem pulmonar cardiogen);

- cu fibrilație atrială paroxistică, fără indicații pentru cardioresuscitare, fără semne de șoc cardiogen și edem pulmonar și în prezența unor tulburări semnificative clinic (tahicardie, dureri anginoase, creșterea simptomelor cardiace și neurologice), precum și cu cunoștințe fiabile despre metoda cunoscută de suprimare a paroxismului, echipa paramedicală înainte de sosirea echipei medicale, conform indicațiilor, se efectuează următoarele măsuri medicale de urgență:

a) în absența hipertensiunii arteriale:

- clorură de potasiu 4% 20 ml amestecat cu sulfat de magneziu 25% 5 ml în 100 ml soluție de glucoză 5% intravenos cu o viteză de 40-60 picături pe minut sau cu seringi intravenos lent;

- soluție de novocainamidă 10% 10 ml amestecată cu mezaton 1% 0,2 (0,5) ml intravenos la o viteză de injectare de 0,5-1 ml pe 1 min;

b) cu hipotensiune arterială:

- digoxină 0,05 (0,025)% soluție sau strofantină, sau corglicoi 0,06% soluție - 1 ml la 10 ml soluție de clorură de sodiu 0,9% sau apă pentru preparate injectabile;

- verapamil (finoptin) soluție 0,025% - 2 ml intravenos lent. Verapamilul poate fi utilizat pe cale orală în doză de 40-80 mg.

Trebuie amintit că utilizarea glicozidelor cardiace, a verapamilului și a altor blocante ale canalelor de calciu este contraindicată în sindromul WPW. Semnul ECG al sindromului WPW este un complex QRS extins cu o undă delta. În acest caz, ar trebui să se limiteze la introducerea novocainamidei (procainamidă) 10% -10 ml intravenos lent, la o viteză de injectare de 0,5-1 ml pe minut, sub monitorizarea obligatorie a ECG și a nivelurilor tensiunii arteriale. De reținut că procainamida (procainamida) este contraindicată în forma permanentă a fibrilației atriale și în primul paroxism al fibrilației atriale. Dacă apare o complicație a terapiei cu novocainamidă (hipotensiune arterială acută), utilizați:

- soluție de clorură de sodiu 0,9% intravenos sub controlul tensiunii arteriale până se stabilizează la nivelul transportului (100-110 mm Hg), iar dacă nu există efect, se adaugă la soluția perfuzabilă:

- soluție de norepinefrină 0,2% - 1 ml sau soluție de mezaton 1% - 1 ml și efectuați perfuzia sub controlul tensiunii arteriale.

Cu flutter atrial în așteptarea echipei medicale și posibilă terapie cu impulsuri electrice:

- strofantină (korglikon) soluție 0,06% - 1 ml la 10 ml soluție de clorură de sodiu 0,9% (apă pentru preparate injectabile);

- sau novocainamidă (procainamidă) soluție 10% intravenoasă lent 0,5-1 ml pe 1 minut sub controlul ECG și al tensiunii arteriale. Medicamentul este contraindicat în sindromul WPW, precum și cu o creștere a tahicardiei.

activități tactice.

1. Apel in ajutor de la o echipa medicala cu un indispensabil transfer fata in fata al pacientului pentru a asigura continuitatea si succesiunea evenimentelor medicale. Este acceptabilă începerea transportului la spital de către echipa de paramedic cu transferul pacientului sub supraveghere medicală pe parcurs, iar echipa medicală merge la ambulanța echipei de paramedic. Transport pe targă, culcat. Livrarea la secția de cardioreanimare, ocolind secția de urgență, este necesară pentru a transfera pacientul la medicul de gardă al spitalului.

2. Indicații pentru livrarea de urgență la spital:

- un atac de fibrilație atrială, care a apărut pentru prima dată;

- un atac care complică insuficiența coronariană acută sau complicat de aceasta;

- complicații ale terapiei antiaritmice, chiar oprite;

- paroxisme repetate de fibrilație atrială:

- atac neîntrerupt de fibrilație atrială, chiar și fără manifestări clinice de insuficiență circulatorie.

Prin decizia medicului echipei de ambulanță chemat în ajutor, pacientul poate fi lăsat la tratament la domiciliu dacă a fost posibilă eliminarea paroxismului fibrilației atriale cu control ECG și în absența manifestărilor clinice ale insuficienței coronariene acute, precum și insuficiență circulatorie periferică. În acest caz, se transmite un apel pentru o vizită activă a unui terapeut sau a unui medic de familie la policlinică în ziua în care pacientul contactează „03”. În timpul programului de lucru al policlinicii, echipa medicală de la ambulanță efectuează activ un al doilea apel în aceeași zi.

2. Tahicardie supraventriculară. Cauza tahicardiei supraventriculare este, de obicei, intoxicația cu alcool, narcotic, barbituric și alte droguri, precum și hipokaliemia disuretică ca urmare a utilizării necontrolate și a supradozajului de diuretice care economisesc potasiu (de exemplu, furosemid sau hipotiazidă pentru a reduce greutatea sau sângele). presiune). Frecvența pulsului atinge în același timp 160 bătăi/min, cu o frecvență mai mare, pulsul devine intangibil. Pe ECG se determină un ritm regulat, strict corect, cu intervale R-R uniforme.

Diagnostic se pune pe baza datelor clinice, anamnestice și ECG în formularea aproximativă „Atacul de tahicardie supraventriculară” indicând (dacă este posibil) forma nosologică a bolii complicată de acest atac (intoxicație alcoolică, hipokaliemie diuretică etc.), sau complicare. atacul (de exemplu, insuficiență coronariană acută, hipotensiune arterială etc.).

De urgență. Masaj unilateral (!) al zonei sinusului carotidian. Presiunea asupra globilor oculari poate duce la complicații severe și, prin urmare, nu este recomandată pentru practicarea unui paramedic de ambulanță.

În absența efectului și cu tensiune arterială normală:

- verapamil soluție 0,25% - 2 ml (5 mg) diluat intravenos cu 10 ml soluție de clorură de sodiu 0,9% sau apă pentru preparate injectabile, administrat lent. Verapamilul este contraindicat în hipotensiunea arterială și sindromul WPW. Dacă nu există efect de la administrarea inițială de verapamil, acesta se repetă în aceeași doză de încă două ori la un interval de 5 minute cu o cantitate totală de medicament administrată 15 mg, sau 6 ml, sau 3 fiole de 2 ml dintr-un soluție 0,25%. Hipotensiunea arterială și (sau) bradicardia, care au complicat utilizarea verapamilului, sunt oprite prin administrarea intravenoasă a soluției de clorură de calciu 10% - 10 ml.

Cu ineficacitatea verapamilului:

- soluție de novocainamidă 10% 10 ml amestecată cu 10 ml soluție izotonică de clorură de sodiu intravenos lent (viteza de injectare 0,5-1 ml la 1 min), numai în poziție orizontală a pacientului sub controlul monitorizării ECG continue. În momentul restabilirii ritmului, perfuzia trebuie oprită imediat! Dacă perfuzia este complicată de colaps - mezaton soluție 1% de 0,3-0,5 ml amestecat cu 2-5 ml soluție izotonică de clorură de sodiu intravenos.

Cu hipotensiune arterială și absența efectului introducerii verapamilului, precum și atunci când ECG relevă absența undei P și prezența unui complex ventricular larg deformat:

- novocainamidă conform schemei:

- Soluție ATP 1% 1 - 2 ml (10 - 20 mg) intravenos, rapid timp de 3 - 5 s într-o diluție de 5-10 ml soluție izotonică de clorură de sodiu (apă pentru preparate injectabile). ATP (adenozin trifosfat de sodiu, trifosadenina), metabolic, are efect antiaritmic. Nu este inclus în lista de medicamente din Anexa nr. 13 la Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 1999, dar o poate completa. Înregistrat în Federația Rusă Nr. 71/2. ATP este recomandat de M. S. Kushakovsky (2001). A. L. Vertkin (2001) și alții.ATP este contraindicat în infarctul miocardic acut, blocarea AV, hipotensiunea arterială, bolile inflamatorii pulmonare, astmul bronșic.

Activitati tactice:

1. Apel la ajutor de la o echipa medicala (specializata, cardiologica sau terapie intensiva) cu un indispensabil transfer fata in fata al pacientului pentru a asigura continuitatea evenimentelor medicale. Este posibil să transferați pacientul la echipa medicală pe parcurs. Dar fără a transfera pacientul din mașină în mașină. Pe targă, întins, și transferarea pacientului în spital la medicul de gardă al unității de terapie intensivă cardio, ocolind secția de urgență.

2. Indicații pentru livrarea de urgență la spital:

- aritmie ventriculară nerezolvată;

- complicații ale terapiei antiaritmice, inclusiv oprite;

- paroxism primar al aritmiei ventriculare.

Decizia de a lăsa pacientul acasă, adică refuzul de a fi livrat la spital, poate fi luată doar de un medic de ambulanță numit „pentru ajutor”. Pacienții pot fi lăsați pe loc după eliminarea semnelor de tahicardie supraventriculară paroxistică cu confirmare ECG, în absența decompensării clinice a activității cardiace, precum și a indicațiilor de spitalizare de urgență asociate cu cauza tahicardiei ventriculare. Pacienții sunt transferați sub supravegherea unui terapeut local sau a unui medic de familie pentru o vizită în aceeași zi. In timpul programului de lucru al clinicii este obligatorie vizitarea pacientului in aceeasi zi de catre echipa medicala SMP.

3. Tahicardie ventriculară. Fibrilația și flutterul ventriculilor.

Tahicardia ventriculară stângă apare în marea majoritate a cazurilor în faza acută a infarctului miocardic, cu angină pectorală instabilă, la pacienții cu cardioscleroză postinfarct, în special cu anevrism ventricular stâng postinfarct și hipertensiune arterială (afecțiunile din urmă se stabilesc anamnestic cu ajutorul certificatelor medicale). În plus, tahicardia ventriculară stângă poate fi cauzată de supradoze de medicamente antiaritmice, glicozide cardiace, precum și otrăvire cu insecticide FOS de uz casnic și electricitate casnică și atmosferică. Semnul clasic ECG al tahicardiei ventriculare stângi este prezența complexelor QRS lărgite (mai mult de 0,12 s), precum și disocierea atrioventriculară, adică ritmul independent reciproc al undelor P și al complexelor QRS, cu tahicardie detectată clinic și pe ECG. Tahicardia ischemică ventriculară stângă este deosebit de nefavorabilă din cauza riscului de trecere la fibrilația ventriculară cu stop cardiac.

Tahicardia ventriculară dreaptă este o manifestare a hipertrofiei și supraîncărcării inimii drepte în insuficiența respiratorie cronică, care complică tuberculoza, pneumoscleroza, bronșiectazia și alte boli pulmonare cronice. Tahicardia ventriculară dreaptă poate apărea și în insuficiența respiratorie acută care complică embolia pulmonară (EP), statusul astmatic sau un atac prelungit de astm bronșic, pneumotoraxul spontan, pleurezia exudativă cu fante masivă, pneumonia confluentă, perioada postoperatorie în timpul intervențiilor chirurgicale la nivelul organelor toracice. (conform pacientului externat din spital). Semnele ECG ale tahicardiei ventriculare drepte, pe lângă creșterea frecvenței cardiace, sunt divizarea complexului ventricular în derivațiile III, V1, V2, V3 și în derivația aVF - semne de blocare a piciorului drept al fasciculului His.

Diagnostic se pune pe baza datelor clinice, a anamnezei și a rezultatelor studiilor ECG cu determinarea obligatorie a bolii de bază care a provocat un atac de tahicardie ventriculară, fibrilație și flutter ventricular și reflectarea acestor sindroame patologice în formula de diagnostic.

De urgență efectuată în conformitate cu boala de bază, care a fost complicată de tahicardie ventriculară stângă, flutter și fibrilație ventriculară. În infarctul miocardic acut, angina pectorală instabilă, agravarea cursului hipertensiunii arteriale cu tahicardie ventriculară, dar cu hemodinamică stabilă la început, se aplică:

- soluție de lidocaină 2% - 2-2,5 ml (80-100 mg) sau 1-2 mg per 1 kg greutate corporală, adică 0,5 ml în soluție izotonică de clorură de sodiu 5-10 ml intravenos lent timp de 3-5 minute per injecție până la apariția unui efect clinic sau până la o doză totală de 3 mg la 1 kg greutate corporală (total 120 mg sau 3 ml soluție de lidocaină 2%). Fără efect:

- novocainamidă conform schemei de mai sus:

- EIT (eveniment medical):

- în stop cardiac acut - resuscitare cardiopulmonară.

Tahicardia ventriculară dreaptă se rezolvă de obicei rapid cu

îngrijire medicală de urgență adecvată pentru un pacient cu astm bronșic sau pneumotorax spontan.

Activitati tactice:

1. Apelați pentru ajutor de la o echipă medicală sau specializată în cardiologie, cardio-reanimare.

2. Livrare de urgență într-o secție de specialitate a unui spital multidisciplinar sau într-o unitate de terapie intensivă cardiacă, pe targă, culcat sau în poziție semișezând avantajoasă funcțional în caz de insuficiență respiratorie acută. Este posibil să transferați pacientul la echipa medicală de-a lungul traseului fără a-l transfera într-o altă mașină. Controlul funcțiilor de susținere a vieții în tranzit. Pregătirea pentru cardioresuscitare de urgență în ambulanță.

3. Transferul pacientului in spital la medicul de urgenta de garda, ocolind sectia de urgenta.

Criterii: Ritmul este neregulat, intervalele R-R sunt diferite, undele P sunt absente. Sunt detectate unde f (unde de fibrilație atrială) - fluctuații mari sau mici cu o frecvență de 350-600 / min.

În acest exemplu, undele de fibrilație sunt abia vizibile - aceasta este fibrilația atrială cu unde mici.

Fibrilația atrială (termenul acceptat în Rusia) sau fibrilația atrială (terminologia internațională) este o tulburare de ritm caracterizată prin excitație haotică și contracție neregulată a grupurilor de cardiomiocite atriale la o frecvență de 350-600 pe minut, ceea ce duce la absența unei coordonate. sistolă atrii.

În funcție de durata existenței și de capacitatea de a înceta (spontan sau sub influența medicamentelor antiaritmice sau cardioversie), se disting următoarele forme de fibrilație atrială.

■ Forma paroxistica a fibrilatiei atriale. Cea mai importantă trăsătură distinctivă a acestei forme este capacitatea de a termina spontan. În același timp, la majoritatea pacienților, durata aritmiei este mai mică de 7 zile (cel mai adesea mai puțin de 24 de ore).

□ Din punct de vedere practic, pe SMP se distinge o formă paroxisticăfibrilație atrială până la 48 de ore și mai mult de 48 de ore.

■ Stabil (persistent) formă de fibrilație atrială.

Cea mai importantă trăsătură distinctivă a acestei forme este incapacitatea de a se opri spontan, dar aceasta poate fi corectată cu cardioversie medicală sau electrică. În plus, forma stabilă a fibrilației atriale se caracterizează printr-o durată de existență mult mai mare decât forma paroxistică. Un criteriu temporar pentru o formă stabilă de fibrilație atrială este durata acesteia mai mult de 7 zile (până la un an sau mai mult).

■ Forma permanentă a fibrilației atriale. Forma permanentă cuprinde acele cazuri de fibrilație atrială când aceasta nu poate fi eliminată cu ajutorul cardioversiei medicale sau electrice, indiferent de durata aritmiei.

În funcție de frecvența contracțiilor ventriculilor, se disting următoarele forme de fibrilație atrială:

■ tahisistolice (mai mult de 90 pe minut);

■ normosistolic (60-90 pe minut);

■ bradisistolic (mai puţin de 60 pe minut).

Tratament

Decizia privind necesitatea restabilirii ritmului sinusal în stadiul prespitalicesc depinde în primul rând de o combinație a doi factori:

■ forme de fibrilaţie atrială;

■ prezenţa şi severitatea tulburărilor hemodinamice: insuficienţă ventriculară stângă acută (hipotensiune arterială, edem pulmonar), insuficienţă coronariană (atac anginos, semne de ischemie miocardică pe ECG), tulburări de conştienţă.

Restabilirea ritmului sinusal

Indicații pentru eliminarea fibrilației atriale în stadiul prespital:

■ Forma paroxistică de fibrilaţie atrială cu o durată mai mică de 48 de ore, indiferent de prezenţa tulburărilor hemodinamice.

■ Forma paroxistică de fibrilaţie atrială cu o durată mai mare de 48 de ore şio formă stabilă de fibrilație atrială, însoțită de tahisistolă ventriculară severă (frecvență cardiacă de 150 sau mai mult pe minut) și tulburări hemodinamice grave (hipotensiune arterială)<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента SF, pierderea conștienței).

Pentru toate celelalte forme de fibrilație atrială (inclusiv paroxisme cu durată necunoscută) care necesită tratament de urgență, nu ar trebui să se caute restabilirea ritmului sinusal în stadiul prespital.

Există două modalități de restabilire a ritmului sinusal în fibrilația atrială în stadiul prespitalicesc: cardioversia medicală și electrică.

■ În prezenţa unor tulburări hemodinamice severe (hipotensiune arterială<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента SF, pierderea conștienței), trebuie efectuată o cardioversie electrică de urgență (șoc inițial de 200 J).

■ Pentru a elimina rapid fibrilația atrială în stadiul prespitalicesc, utilizați un antiaritmic clasa I A procainamidă(novocainamidă*), care este utilizat sub controlul ritmului cardiac, tensiunii arteriale și ECG. Procainamida se administrează intravenos în doză de 100 mg la fiecare 5 minute până la o doză totală de 1000 mg (până la 17 mg/kg greutate corporală), în timp ce 10 ml dintr-o soluție 10% se diluează cu soluție de clorură de sodiu 0,9% la 20 ml (concentrație 50 mg/ml). În momentul restabilirii ritmului sinusal, administrarea medicamentului este oprită. Pentru a preveni scăderea tensiunii arteriale, introducerea se efectuează în poziție orizontală bolnav.

Efectele secundare apar adesea la administrarea intravenoasă rapidă: colaps, tulburări de conducere atrială sau intraventriculară, aritmii ventriculare, amețeli, slăbiciune. Contraindicatii: hipotensiune arteriala, soc cardiogen, insuficienta cardiaca severa, prelungirea intervalului Qt. Unul dintre pericolele potențiale ale utilizării procainamidei pentru ameliorarea fibrilației atriale este posibilitatea de a transforma fibrilația atrială în flutter atrial cu un coeficient de conducere ridicat la ventriculii inimii și dezvoltarea colapsului aritmogen. Acest lucru se datorează faptului că procainamida blochează canalele de sodiu, provocând o încetinire a vitezei de conducere.excitație în atrii și în același timp crește perioada refractară efectivă a acestora. Ca urmare, numărul undelor de excitație circulante în atrii începe să scadă treptat și, imediat înainte de restabilirea ritmului sinusal, poate fi redus la unul, ceea ce corespunde tranziției fibrilației atriale la flutterul atrial. Pentru a evita o astfel de complicație, se recomandă introducerea înainte de începerea opririi fibrilației atriale cu procainamidă. verapamil(de exemplu, izoptin *) în / în 2,5-5,0 mg.

Pe de o parte, acest lucru face posibilă încetinirea vitezei de conducere a excitațiilor de-a lungul joncțiunii AV și, astfel, chiar și în cazul transformării fibrilației atriale în flutter atrial, pentru a evita tahisistola ventriculară severă. Pe de altă parte, la un număr mic de pacienți, administrarea de verapamil poate fi suficientă pentru a opri paroxismul fibrilației atriale. În Rusia, atunci când procainamida este administrată pentru a corecta hipotensiunea arterială, se practică utilizarea fenilefrină(mezaton * 1% 0,1-0,3 ml). Cu toate acestea, trebuie amintit că medicamentul este prost înțeles, poate provoca fibrilație ventriculară, angină, dispnee. Fenilefrina este contraindicată copiilor sub 15 ani, femeilor însărcinate, fibrilație ventriculară, infarct miocardic acut, hipovolemie. Cu prudență cândfibrilație atrială, hipertensiune în circulația pulmonară, stenoză aortică severă, glaucom cu unghi închis, tahiaritmie; boli vasculare ocluzive (inclusiv antecedente), ateroscleroză, tireotoxicoză, la vârstnici.

■ Pentru a elimina fibrilația atrială, puteți utiliza un antiaritmic III clasă amiodarona. Cu toate acestea, ținând cont de particularitățile farmacodinamicii sale, amiodarona nu poate fi recomandată pentru restabilirea rapidă a ritmului sinusal, deoarece debutul acțiunii antiaritmice (chiar și atunci când se utilizează doze de „încărcare” intravenoasă) se dezvoltă după 8-12 ore. spitalizarea ulterioară a pacient cu continuarea perfuziei medicamentului în spital. Amiodarona (mai mult de 50% injecție unică fără efect) - perfuzie intravenoasă de 150 mg (3 ml) în 40 ml soluție de dextroză 5% timp de 10-20 minute.

Amiodarona nu este compatibilă în soluție cu alte medicamente. Efectele secundare apar adesea la administrarea intravenoasă rapidă: hipotensiune arterială și bradicardie. Trebuie amintit că la administrarea intravenoasă există riscul de a dezvolta tahicardie ventriculară polimorfă. Contraindicații: hipersensibilitate (inclusiv la iod), șoc cardiogen, hipotensiune arterială, hipotiroidie, tireotoxicoză, boală pulmonară interstițială, sarcină.

■ Înainte de a începe restabilirea ritmului sinusal este indicat să se administreze IV heparină sodiu 5000 ME. Principalele contraindicații: hipersensibilitate la heparină, sângerări, leziuni erozive și ulcerative ale tractului gastrointestinal, boli cu sângerare crescută (hemofilie, trombocitopenie etc.), hipertensiune arterială severă, accident vascular cerebral hemoragic, recent.interventii chirurgicale la nivelul ochilor, creierului, prostatei, ficatului si cailor biliare, sarcina.

Eșecul restabilirii ritmului sinusal

Nu trebuie să restabiliți ritmul sinusal în stadiul prespital cu următoarele variante de fibrilație atrială.

■ Forma paroxistica care dureaza mai mult de 48 de ore, insotita de moderatatahisistolă ventriculară (mai puțin de 150 pe minut) și un tablou clinic de tulburări hemodinamice moderate: insuficiență ventriculară stângă acută (rale congestive umede numai în părțile inferioare ale plămânilor, PAS> 90 mm Hg), insuficiență coronariană (durere anginoasă care durează mai puțin de 15 minute și fără semne de ischemie miocardică pe ECG).

■ O formă stabilă (persistentă), însoțită de tahisistolă ventriculară moderată (mai puțin de 150 pe minut) și un tablou clinic de tulburări hemodinamice moderate (vezi mai sus).

■ Forma permanentă, însoțită de tahisistolă ventriculară și de un tablou clinic de boală acută a ventriculului stâng de orice severitate sau insuficiență coronarianăorice grad de exprimare.

Efectuați terapie medicamentoasă care vizează încetinirea ritmului cardiac la 60-90 de bătăi pe minut, reducerea semnelor de insuficiență ventriculară stângă acută (corecția tensiunii arteriale, ameliorarea edemului pulmonar) și ameliorarea durerii, urmată de internarea pacientului.

Pentru controlul ritmului cardiac, utilizați unul dintre următoarele medicamente (se recomandă să alegeți în ordinea prezentării).

■ Digoxină(de preferat în prezența manifestărilor de insuficiență cardiacă, inclusiv la pacienții care iau beta-blocante) - în / într-un flux de 0,25 mg în 10 -20 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%.Transformă flutterul atrial în fibrilație controlată de ritmul cardiac. Contraindicat în sindromul WPW, infarct miocardic acut, angină instabilă, infarct miocardic.

■ Verapamil(în absența semnelor de insuficiență cardiacă la pacient) - bolus IV în doză de 5 mg timp de 2-4 minute (pentru a evita dezvoltarea colapsului sau a bradicardiei severe) cu o posibilă administrare repetată de 5-10 mg după 15 -30 de minute menținând tahicardie și fără hipotensiune arterială.

Contraindicat în sindromul WPW, hipotensiune arterială (TAS mai mică de 90 mmHg), șoc cardiogen, insuficiență cardiacă cronică și acută, precum și la pacienții care iau beta-blocante din cauza riscului ridicat de a dezvolta bloc AV complet sau asistolă.

FLUTTER ATRIAL

Flutter atrial la un raport de 4:1 Criterii: undele P sunt absente, se înregistrează în schimb unde F „dinți de ferăstrău” - unde flutter atriale cu o frecvență de 250-350/min (tip I) sau 350-430/min (tip II).

În acest exemplu, intervalele R-R sunt aceleași (fiecare a patra undă F este condusă către ventriculi).

Criterii: undele P sunt absente, se înregistrează în schimb unde F „dinți de ferăstrău” - unde flutter atriale cu o frecvență de 250-350/min (tip I) sau 350-430/min (tip II).

În acest exemplu, intervalele R-R sunt diferite datorită gradului variabil de bloc AV - fiecare a doua sau a treia undă F este livrată către ventriculi.

Flutter atrial - o creștere semnificativă a contracțiilor atriale (până la 250-450 pe minut, de obicei în intervalul 280-320) menținând în același timp ritmul atrial corect. Frecvența ventriculară depinde de conducerea în nodul AV și, în majoritatea cazurilor, numai la fiecare secundă (2:1) sau al treilea impuls ectopic (3:1) este condus către ventriculi.

Tratament

Algoritmul acțiunilor în stadiul prespitalicesc cu flutter atrial nu diferă de cel cu fibrilația atrială și depinde de forma flutterului atrial, de natura bolii de inimă, față de care a apărut tulburarea de ritm, precum și de prezența și severitatea. de tulburări hemodinamice şi circulaţie coronariană.

Flutter atrial cu un raport mare de conducere atrioventriculară (3:1, 4:1) fără tahisistolă ventriculară severă și absența complicațiilor nu necesită terapie de urgență. În cazul flutterului atrial cu frecvență mare a contracției ventriculare, în funcție de severitatea tulburărilor hemodinamice și a ischemiei miocardice, fie restabilirea ritmului sinusal cu ajutorul cardioversiei medicale sau electrice, fie terapia medicamentoasă care vizează încetinirea ritmului cardiac și corectarea tulburări hemodinamice (vezi Fig. 3) -23).

Flutterul atrial necomplicat cu o frecvență ventriculară mare în stadiul prespitalicesc necesită doar o scădere a frecvenței cardiace, pentru care se folosesc glicozide cardiace (digoxină) sau blocante ale canalelor de calciu (verapamil, diltiazem); utilizarea în acest scop (β-blocante (propranolol) este cea mai puțin recomandabilă, deși posibilă.

Cu hemodinamică instabilă, dezvoltarea complicațiilor pe fondul flutterului atrial cu contracții ventriculare mari (conducție AV 1: 1), este indicată terapia cu electropuls de urgență, sincronizată cu R dinte (descărcare inițială 100 J). Cu o ineficiență de descărcare de 100 J, energia de descărcare crește până la 200 J.

Indicații pentru spitalizare. La fel ca și pentru fibrilația atrială.

Exemple clinice

Femeie de 70 de ani. Se plâng de întreruperi în activitatea inimii, slăbiciune, durere apăsată în spatele sternului timp de o oră. Sufer de boală coronariană, fibrilație atrială. Ia sohexal. Aseară (acum 8 ore) ritmul inimii a fost tulburat. Am luat 2 comprimate de cordarone 200 mg fiecare. Atacurile de aritmie sunt de obicei oprite de cordarone (luarea de pastile sau administrarea intravenoasă a medicamentului).

Obiectiv: starea este satisfăcătoare, conștiința este clară. Piele de culoare normală. Respirația este veziculoasă. Ritmul cardiac 115 pe minut, palpare: pulsul este aritmic, zgomotele cardiace sunt neregulate, non-ritmice. TA = 160/90 mm Hg Abdomenul este moale și nedureros.

ECG arată fibrilație atrială.
D.S. . boală cardiacă ischemică. Paroxismul fibrilației atriale.(I48)
Sol. Cordaroni 5% - 6 ml
Sol. Natrii cloridi 0,9% - 10 ml

Medicamentul nu a fost administrat pentru că pacientul s-a simțit mai bine. Ritmul inimii și-a revenit de la sine. Pe ECG repetat - ritm sinusal, ritm cardiac - 78 pe minut. Nu există date pentru patologia coronariană acută.