Ghiduri clinice pentru pneumonie în spital. Ghiduri de practică clinică pentru diagnosticul, tratamentul și prevenirea pneumoniei severe dobândite în comunitate la adulți
SOCIETATEA RESPIRATORIE RUSĂ
ASOCIAȚIA INTERREGIONALĂ DE MICROBIOLOGIE CLINICĂ ȘI CHIMIOTERAPIE ANTIMICROBIANĂ (IACMAC)
Pneumonia dobândită în comunitate la adulți: orientări practice pentru diagnostic, tratament și prevenire
(Manual pentru medici)
A.G. Chuchalin1, A.I. Sinopalnikov2, R.S. Kozlov3, I.E. Tyurin2, S.A. Rachina3
1 Institutul de Cercetare de Pneumologie al Agenției Federale Medicale și Biologice din Rusia, Moscova
2 SBEE DPO „Academia Medicală Rusă de Educație Postuniversitară” a Ministerului Sănătății al Rusiei, Moscova
3 Institutul de Cercetare a Chimioterapiei Antimicrobiene, Academia Medicală de Stat Smolensk, Ministerul Sănătății al Rusiei
LISTA ABREVIERI FOLOSITE
AMP - medicament antimicrobian ABT - medicament antibacterian CAP - pneumonie dobândită în comunitate CHD - boală coronariană ALV - ventilație pulmonară artificială CI - studiu clinic LS - medicament LF - formă de dozare
AINS - medicament antiinflamator nesteroidian
UTI - Unitatea de Terapie Intensivă
PRP - B. pneumothae rezistent la penicilină
PPP - B. pneumothae susceptibil la penicilină
VSH - viteza de sedimentare a eritrocitelor
BPOC - boală pulmonară obstructivă cronică
LISTA ABREVIERILOR LA MICROORGANISME
B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - genul Candida
C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - genul Chlamydophila Enterobacteriaceae - familia Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - genul Enterococcus
H. influenzae - Haemophilus influenzae
K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae
Klebsiella spp. - genul Klebsiella
L. pneumophila - Legionella pneumophila
Legionella spp. - genul Legionella
M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis
M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae
MSSA - Staphylococcus aureus sensibil la meticilină
MRSA - Staphylococcus aureus rezistent la meticilină
Mycoplasma spp. - genul Mycoplasma
Neisseria spp. - genul Neisseria
P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa
S. aureus - Staphylococcus aureus
Staphylococcus spp. - genul Staphylococcus
S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae
S. pyogenes - Streptococcus pyogenes
Pneumonia dobândită în comunitate (PAC) este una dintre cele mai frecvente boli la om și este una dintre principalele cauze de deces prin boli infecțioase. Până în prezent, au fost acumulate suficiente date pentru a elabora ghiduri naționale pentru managementul pacienților cu NAC. Scopul principal al ghidurilor clinice este de a îmbunătăți diagnosticul și calitatea tratamentului pacienților cu NAC în practica ambulatorie și internată.
Recomandările elaborate se adresează în primul rând medicilor generalişti şi pneumologilor policlinicilor şi spitalelor, resuscitatorilor, farmacologilor clinicieni, cadrelor didactice din universităţile de medicină şi pot fi de interes şi pentru medicii de alte specialităţi. Ghidurile clinice pot servi ca bază pentru dezvoltarea standardelor pentru furnizarea de îngrijiri medicale la nivel federal și regional.
Orientările practice se concentrează pe diagnosticul și terapia cu antibiotice a CAP la adulți. În același timp, probleme atât de importante precum CAP la pacienții cu defecte severe ale imunitații (infecție HIV, boli oncologice etc.), tratamentul restaurator și reabilitarea pacienților care au suferit CAP etc., s-au dovedit a depăși sfera recomandărilor. , care, potrivit autorilor, ar trebui să facă obiectul unei discuții separate.
Autorii recomandărilor au făcut o încercare de a evalua critic validitatea diferitelor abordări ale diagnosticului și tratamentului PAC din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi. În acest scop, toate recomandările prezentate au fost clasificate în funcție de nivelul de evidență. Această abordare pare să fie strict justificată pentru dezvoltarea unui algoritm pentru diagnosticul și examinarea pacienților cu CAP. Cu toate acestea, au existat unele probleme cu determinarea nivelurilor de dovezi pentru recomandările pentru terapia cu antibiotice. Este foarte dificil să se aplice corect împărțirea în niveluri de evidență în legătură cu alegerea antibioticelor. Acest lucru se datorează faptului că majoritatea studiilor clinice randomizate cu antibiotice sunt efectuate înainte de a începe.
aplicarea rokogo, atunci când nivelul de rezistență la acestea este minim. În plus, particularitățile regionale ale rezistenței ar trebui să fie luate în considerare. Prin urmare, nu este întotdeauna posibilă extinderea în Rusia a datelor studiilor efectuate în alte țări. Autorilor li se pare că recomandările pentru alegerea antibioticelor ar trebui să se bazeze pe opinia experților (categoria de dovezi D), dar să ia în considerare datele locale privind nivelul rezistenței la antibiotice.
Aceste recomandări sunt rezultatul unei opinii consensuale a experților elaborate pe baza unei analize amănunțite a tuturor studiilor publicate în ultimii 15 ani în acest domeniu în literatura națională și străină, inclusiv numeroase recomandări străine pentru managementul pacienților adulți cu CAP: recomandările Societății Toracice Britanice (BTS, 2004, 2009 ani), Societății Europene de Respirație (ERS, 2005), recomandările consensuale ale Societății Americane pentru Boli Infecțioase și ale Societății Americane Toracice (IDSA/ATS, 2007).
Prima ediție a ghidurilor naționale de consens pentru managementul pacienților adulți cu CAP, pregătită de experți de la Societatea Rusă de Respirație, Asociația Interregională pentru Microbiologie Clinică și Chimioterapie Antimicrobiană (IACMAC) și Alianța Chimioterapeuților Clinici și Microbiologilor. în 2003. Cu toate acestea, autorii recomandărilor și-au dat seama în mod clar că, din cauza ideilor care se schimbă rapid despre CAP (aprofundarea și extinderea ideilor moderne despre epidemiologia infecțiilor respiratorii, apariția unor noi metode de diagnostic etc.), este necesar să se revizuiască în mod regulat și actualizați acest document.
A doua ediție, publicată în 2006, a inclus o descriere mai detaliată a datelor rusești privind epidemiologia CAP, date noi despre rezistența agenților patogeni respiratori cheie (Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae) în Rusia, secțiuni extinse și completate privind etiologia, diagnosticul. și terapia cu antibiotice a CAP, precum și noi capitole dedicate analizei practicii reale în tratamentul CAP în Federația Rusă.
dovada de
A Studii randomizate controlate Dovezile se bazează pe studii randomizate bine concepute, cu destui pacienți pentru a oferi rezultate fiabile. Poate fi recomandat în mod rezonabil pentru utilizare pe scară largă.
B Studii randomizate controlate Dovezile se bazează pe studii randomizate controlate, dar numărul de pacienți incluși este insuficient pentru o analiză statistică fiabilă. Recomandările pot fi extinse la o populație limitată.
C Studii clinice nerandomizate Dovezi bazate pe studii clinice nerandomizate sau studii la un număr limitat de pacienţi.
D Opinia experților Dovezile se bazează pe consensul la care a ajuns un grup de experți cu privire la o anumită problemă.
A treia ediție prezentată a recomandărilor, pe lângă actualizarea tradițională a secțiunilor privind epidemiologia CAP în Federația Rusă, rezistența la antibiotice a celor mai relevanți agenți patogeni și practica de gestionare a pacienților cu CAP, include rezultatele studiilor etiologia CAP în Federația Rusă la pacienții spitalizați. A apărut o nouă secțiune, dedicată diagnosticului cu raze X al CAP.
I. EPIDEMIOLOGIE
Pneumonia comunitară este una dintre cele mai frecvente boli infecțioase acute. Conform statisticilor oficiale (Institutul Central de Cercetare pentru Organizarea și Informatizarea Sănătății din Roszdrav), în 2006, în Federația Rusă au fost înregistrate 591.493 de cazuri de boală, ceea ce a reprezentat 4,14%; la persoanele cu vârsta >18 ani, incidența a fost de 3,44%. Cea mai mare incidență a pneumoniei în rândul adulților a fost observată în Districtul Federal Siberian și Nord-Vest (4,18, respectiv 3,69%), cea mai scăzută - în Districtul Federal Central (3,07%).
Este evident, însă, că aceste cifre nu reflectă adevărata incidență a CAP în Rusia, care, conform calculelor, ajunge la 14-15%, iar numărul total de pacienți depășește anual 1,5 milioane de oameni. În unele categorii, rata de incidență a CAP este semnificativ mai mare decât datele naționale. Astfel, în special, incidența CAP în rândul personalului militar înrolat în 2008 a fost în medie de 29,6%.
Conform studiilor epidemiologice din străinătate, incidența PAC la adulți (>18 ani) variază într-o gamă largă: la persoanele tinere și de vârstă mijlocie este de 1-11,6%; la grupele de vârstă mai în vârstă - 25-44%. Pe parcursul anului, numărul total de pacienți adulți (>18 ani) cu CAP în 5 țări europene (Marea Britanie, Franța, Italia, Germania, Spania) depășește 3 milioane de persoane.
În Statele Unite, peste 5 milioane de cazuri de CAP sunt diagnosticate anual, dintre care peste 1,2 milioane de cazuri necesită spitalizare. Dintre acestea din urmă, peste 60.000 de oameni mor direct din cauza HP. Potrivit Ministerului Sănătății din Rusia, în 2006, în țara noastră, în rândul persoanelor cu vârsta > 18 ani, 38.970 de persoane au murit din cauza pneumoniei, ceea ce a însumat 27,3 la 100.000 de locuitori.
Mortalitatea în CAP este cea mai scăzută (1-3%) la persoanele tinere și de vârstă mijlocie fără boli concomitente. Dimpotrivă, la pacienții cu vârsta peste 60 de ani cu patologie concomitentă gravă (BPOC, neoplasme maligne, alcoolism, diabet zaharat, afecțiuni renale și hepatice, aparat cardiovascular etc.), precum și în cazurile de CAP severă (infiltrație multilobară, bacteriemie secundară, frecvența respirației >30/min, hipotensiune arterială, insuficiență renală acută), această cifră ajunge la 15-30%.
O analiză a datelor rusești din anumite regiuni indică faptul că cea mai mare mortalitate din cauza PAC se înregistrează în rândul bărbaților în vârstă de muncă.
Factorii de risc pentru deces în CAP, inclusiv datele istorice, studiile fizice și de laborator sunt prezentați în tabel. 1. Unul dintre factorii de risc pentru un rezultat letal tipic pentru țara noastră este și solicitarea tardivă a pacienților pentru îngrijiri medicale.
Tabel 1. Probabilitatea decesului la pacienții cu NAC, în funcție de istoric, examen fizic și parametri de laborator
Criteriul investigat Raportul de cote
Date demografice - bărbați 1,3 (1,2-1,4)
Antecedente de boală actuală - hipotermie - modificarea stării psihice - dispnee 0,4 (0,2-0,7) 2,0 (1,7-2,3) 2,9 (1,9-3,8)
Boli concomitente - insuficiență cardiacă cronică - stări de imunodeficiență - diabet zaharat - boală coronariană - boli oncologice - boli neurologice - boli de rinichi 2,4 (2,2-2,5) 1,6 (1,3-1,8) 1,2 (1,1-1,4) 1,3-1,5 (1.6. ) 2,7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9)
Examenul fizic - tahipnee (RR >28/min) - hipotermie (1 corp<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)
Analize de laborator - azot ureic din sânge (>7,14 mmol/l) - leucopenie (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - hipoxemie (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)
II. DEFINIȚIE ȘI CLASIFICARE
Pneumonia este un grup de boli infecțioase acute (în principal bacteriene) de diferite etiologie, patogeneză, caracteristici morfologice, caracterizate prin leziuni focale ale secțiunilor respiratorii ale plămânilor cu prezența obligatorie a exsudației intraalveolare.
Întrucât CAP este o boală infecțioasă acută, definiția „acută” înainte de diagnosticul de „pneumonie” este redundantă, mai ales că diagnosticul de „pneumonie cronică” este nejustificat patogenetic, iar termenul corespunzător este depășit.
În Clasificarea Internațională a Bolilor, Leziunilor și Cauzelor de Deces, Revizia X (ICD-X, 1992), CAP este clar separată de alte boli inflamatorii focale ale plămânilor de origine neinfecțioasă. Astfel, bolile cauzate de factori fizici (pneumonie cu radiații) sau chimici (pneumonie cu benzină), precum și alergice (pneumonie eozinofilă) sau vasculare (infarct pulmonar datorat trombo-).
Tabelul 2. Clasificarea pneumoniei în conformitate cu Clasificarea internațională a bolilor, leziunilor și cauzelor decesului, revizuirea X (1992)
J13 Pneumonie datorată Streptococcus pneumoniae
J14 Pneumonie cauzată de Haemophilus influenzae
J15 Pneumonie bacteriană, neclasificată în altă parte (Exclus: pneumonie cauzată de Chlamydia spp. J16.0 și boala legionarilor A48.1)
J15.0 Pneumonie datorată Klebsiella pneumoniae
J5.1 Pneumonie datorată Pseudomonas spp.
J15.2 Pneumonie datorată Staphylococcus spp.
J15.3 Pneumonie datorată streptococilor de grup B
J15.4 Pneumonie datorată altor streptococi
J15.5 Pneumonie datorată Escherichia coli
J15.6 Pneumonie datorată altor bacterii aerobe Gram-negative
J15.7 Pneumonie datorată Mycoplasma pneumoniae
J15.8 Alte pneumonii bacteriene
J15.9 Pneumonie bacteriană de etiologie neprecizată
J16 Pneumonie datorată agenților patogeni neclasificați în altă parte (exclus: psitacoză - A70, pneumonie pneumocystis - B59)
J16.0 Pneumonie datorată Chlamydia spp.
J16.8 Pneumonie datorată altor agenți patogeni identificați
J17* Pneumonie în boli clasificate în altă parte
J17.0* Pneumonie în boli de natură bacteriană clasificate în altă parte (pneumonie în: actinomicoză - A42.0, antrax - A22.1, gonoree - A54.8, nocardioză - A43.0, salmoneloză - A022.2, tularemie - A721 .2, febră tifoidă - A031.0, tuse convulsivă - A37.0)
J17.1* Pneumonie în boli virale clasificate în altă parte (pneumonie în: boala citomegalovirus B25.0, rujeolă B05.2, rubeola B06.8, varicela B01.2)
J17.2* Pneumonie în infecții fungice
J17.8* Pneumonie în boli clasificate în altă parte (pneumonie în: ornitoză A70, febră Q A78, febră reumatică acută A100, spirochitoză A69.8)
J18 Pneumonie fără specificarea agentului patogen
* Pneumoniile sunt indicate pentru boli clasificate în altă parte și nu sunt incluse la rubrica „Pneumonie”.
embolie a ramurilor arterei pulmonare) origine. Procesele inflamatorii din plămâni într-un număr de boli foarte contagioase cauzate de agenți patogeni obligatorii de natură bacteriană sau virală sunt luate în considerare în cadrul formelor nosologice relevante (febră Q, ciuma, febră tifoidă, rujeolă, rubeolă, gripă etc.) și sunt, de asemenea, excluși din categoria „Pneumonie” .
Nu există nicio îndoială că clasificarea care reflectă cel mai pe deplin caracteristicile evoluției pneumoniei și permite justificarea terapiei etiotrope ar trebui să fie construită conform principiului etiologic. Acest principiu stă la baza clasificării pneumoniei prezentată în ICD-X (Tabelul 2).
Cu toate acestea, conținutul informațional insuficient și durata semnificativă a studiilor microbiologice tradiționale (lipsa unei tuse productive la 20-30% dintre pacienți, imposibilitatea izolării agenților patogeni intracelulari folosind abordări standard de diagnosticare, identificarea agentului patogen numai după 48-72 de ore de la momentul respectiv. materialul a fost obținut, dificultățile în a distinge între un „microb martor” ” și „microb patogen”, o practică comună de a lua medicamente antibacteriene înainte de a solicita ajutor medical) sunt motivul absenței unui diagnostic etiologic la 50-70% dintre pacienți. , ceea ce face imposibilă utilizarea pe scară largă a clasificării etiologice a CAP.
În prezent, cea mai răspândită clasificare, ținând cont de condițiile în care s-a dezvoltat boala; se propune, de asemenea, să se țină cont de particularitățile infecției țesutului pulmonar și de starea reactivității imunologice a pacientului (Tabelul 3). Această abordare face posibilă prezicerea etiologiei bolii cu un grad semnificativ de probabilitate.
Din punct de vedere practic, cea mai semnificativă este împărțirea pneumoniei în dobândite comunitare și nosocomială. Trebuie subliniat că o astfel de diviziune nu are nicio legătură cu severitatea evoluției bolii, principalul criteriu de distincție este mediul în care s-a dezvoltat pneumonia.
Recent, pneumonia asociată asistenței medicale a devenit un grup separat. Această categorie include, de exemplu, pneumonia la persoanele din casele de bătrâni sau alte instituții de îngrijire pe termen lung. În funcție de condițiile de apariție, ele pot fi considerate ca dobândite în comunitate, dar, de regulă, diferă de acestea din urmă prin structura agenților patogeni și profilul rezistenței lor la antibiotice.
CAP ar trebui înțeles ca o boală acută care a apărut într-un cadru extraspital, de ex. afara spitalului sau mai târziu de 4 săptămâni de la externare, sau diagnosticat în primele 48 de ore de la spitalizare, sau dezvoltat la un pacient care nu a fost într-un azil de bătrâni/unitate de îngrijire de lungă durată mai mult de 14 zile, care este însoțit de simptome ale unei infecții ale căilor respiratorii inferioare
Tabelul 3. Clasificarea pneumoniei (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; modificat)
Pneumonie dobândită în comunitate Pneumonie nosocomială asociată cu îngrijirea
îngrijiri medicale pentru pneumonie
I. Tipic (la pacienții cu I. de fapt nozocomială pronunțată- I. Pneumonie la locuitorii caselor
tulburări imunitare): pneumonie nye la vârstnici
A. bacteriene; II. Fan-asociat II. Alte categorii de pacienti:
b. virale; pneumonie de baie a. terapie cu antibiotice
în. fungice; III. Nosocomial în ultimele 3 luni;
d. micobacterian; pneumonie la pacienți b. spitalizare (din orice motiv) în acelea
II. La pacientii cu tulburari imunitare severe: c. stați în alte instituții
fir: a. la beneficiarii de îngrijire pe termen lung;
A. sindromul imunodeficienței dobândite a organelor donatoare; d. dializa cronica >30 de zile;
(SIDA); b. la pacienti e. debridare
b. alte boli/afecțiuni patologice primite la domiciliu;
III. Pneumonie de aspirație/abces pulmonar terapie citostatică e. stări de imunodeficiență /
boli.
tracturilor (febră, tuse, producție de spută, eventual purulentă, durere toracică, dificultăți de respirație) și semne radiologice de modificări focal-infiltrative „proaspete” ale plămânilor în absența unei alternative de diagnostic evidente.
III. PATOGENEZĂ
Protecția antiinfecțioasă a tractului respirator inferior se realizează prin factori mecanici (filtrare aerodinamică, ramificare bronșică, epiglotă, tuse și strănut, mișcări oscilatorii ale cililor epiteliului ciliat), precum și mecanismele imunității nespecifice și specifice. Motivele dezvoltării unei reacții inflamatorii pot fi atât scăderea eficacității mecanismelor de protecție ale macroorganismului, cât și doza masivă de microorganisme și/sau virulența crescută a acestora.
Este posibil să se distingă 4 mecanisme patogenetice, cu frecvență diferită care provoacă dezvoltarea CAP:
■ aspirarea secreţiilor orofaringiene;
■ inhalarea unui aerosol care conţine microorganisme;
■ răspândirea hematogenă a microorganismelor dintr-un focar extrapulmonar de infecție (endocardită cu afectarea valvei tricuspidă, tromboflebită septică);
■ Răspândirea directă a infecției de la organele afectate din apropiere (de exemplu, abces hepatic) sau infecție de la răni penetrante în piept.
Trebuie remarcat faptul că primele două dintre mecanismele de mai sus sunt principalele.
Aspirația conținutului orofaringelui este calea principală de infecție a secțiunilor respiratorii ale plămânilor și principalul mecanism patogenetic pentru dezvoltarea CAP. În condiții normale, o serie de microorganisme, precum Streptococcus pneumoniae, pot coloniza orofaringe, dar tractul respirator inferior rămâne steril. Microaspirația secreției orofaringiene este un fenomen fiziologic observat la aproape jumătate dintre indivizii sănătoși, în principal în timpul somnului. Cu toate acestea, reflexul tusei, mucocili-
clearance-ul ariei, activitatea antibacteriană a macrofagelor alveolare și imunoglobulinele secretoare asigură eliminarea secrețiilor infectate din tractul respirator inferior și sterilitatea acestora.
Când mecanismele de „auto-purificare” a arborelui traheobronșic sunt deteriorate, de exemplu, în timpul unei infecții respiratorii virale, când funcția cililor epiteliului bronșic este afectată și activitatea fagocitară a macrofagelor alveolare scade, se creează condiții favorabile. pentru dezvoltarea PE. În unele cazuri, un factor patogenetic independent poate fi doza masivă de microorganisme sau pătrunderea în secțiunile respiratorii ale plămânilor, chiar și microorganisme unice foarte virulente.
Inhalarea aerosolului microbian este o cale mai puțin frecvent observată pentru dezvoltarea CAP. Joacă un rol major în infectarea căilor respiratorii inferioare cu agenți patogeni obligatorii precum Legionella spp. Răspândirea hematogenă (de exemplu, Staphylococcus spp.) și directă a agentului patogen din focarul infecției este și mai puțin importantă (din punct de vedere al frecvenței de apariție).
Luând în considerare caracteristicile descrise ale patogenezei CAP, este evident că etiologia sa, în marea majoritate a cazurilor, este asociată cu microflora tractului respirator superior, a cărei compoziție depinde de mediul extern, de vârsta pacientului. , și sănătatea generală.
IV. ETIOLOGIE
Etiologia CAP este direct legată de microflora normală care colonizează tractul respirator superior. Dintre numeroasele microorganisme, doar câteva cu virulență crescută sunt capabile să provoace o reacție inflamatorie atunci când intră în tractul respirator inferior. Streptococcus pneumoniae (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% din cazurile de boală ar trebui atribuite în primul rând numărului de astfel de agenți patogeni.
O importanță semnificativă în etiologia CAP sunt așa-numitele microorganisme atipice, care în total reprezintă de la 8 la 30% din cazurile de boală:
Chlamydophila pneumoniae;
Mycoplasma pneumoniae;
Legionella pneumophila.
Agenții cauzali rari (3-5%) ai CAP includ:
Haemophilus influenzae;
Staphylococcus aureus;
Klebsiella pneumoniae, chiar mai rar - alte enterobacterii.
În cazuri foarte rare, CAP poate provoca Pseudomonas aeruginosa (la pacienții cu fibroză chistică, în prezența bronșiectaziei).
Este important de subliniat că adesea la pacienții adulți cu NAC se detectează infecția mixtă sau concomitentă. Deci, de exemplu, aproape fiecare al doilea pacient cu etiologie pneumococică a bolii poate detecta simultan semne serologice ale infecțiilor active micoplasmatice sau chlamidiene.
Virușii respiratori (gripa A și B, paragripa, adenovirus și virusul sincițial respirator) sunt adesea citați ca alți agenți cauzali ai CAP, dar în realitate rareori cauzează leziuni directe ale regiunilor respiratorii ale plămânilor. Infecțiile respiratorii virale, și mai ales gripa epidemică, sunt cu siguranță considerate ca un factor de risc principal pentru pneumonie, fiind un fel de „conductor” al unei infecții bacteriene. Cu toate acestea, modificările patologice ale țesutului pulmonar cauzate de viruși nu ar trebui să fie numite pneumonie și, în plus, trebuie să se distingă clar de aceasta, deoarece abordarea tratamentului acestor două afecțiuni este fundamental diferită. Din acest punct de vedere, termenul comun „pneumonie viral-bacteriană” pare să nu aibă succes, deoarece pneumonia bacteriană în sine este diferită calitativ de cea mai comună leziune pulmonară virală interstițială.
Trebuie amintit că CAP poate fi asociată cu agenți patogeni noi, necunoscuți anterior, care provoacă focare. Agenții cauzali ai CAP identificați în ultimii ani includ coronavirusul asociat SARS, virusul gripei aviare, metapneumovirusul.
Pentru unele microorganisme, dezvoltarea inflamației bronhopulmonare este necaracteristică. Izolarea lor de spută indică cel mai probabil contaminarea materialului cu flora tractului respirator superior și nu semnificația etiologică a acestor microbi. Aceste microorganisme includ:
Streptococcus viridans;
Staphylococcus epidermidis și alți stafilococi coagulazo negativi;
Enterococcus spp.;
Neisseria spp.;
Structura etiologică a CAP poate varia în funcție de vârsta pacienților, de severitatea bolii și de prezența patologiei concomitente. La pacienţii internaţi în secţia terapeutică, pneumococii predomină în etiologia NAC, M. pneumoniae şi C. pneumoniae reprezentând circa 25% în total. Dimpotrivă, acestea din urmă nu sunt esențiale în etio-
istoricul de CAP severă care necesită tratament în unitatea de terapie intensivă (UTI); totodată, la această categorie de pacienţi, rolul Legionella spp., precum şi S. aureus şi enterobacterii gram-negative, creşte (Tabelul 4).
Tabel 4. Etiologia CAP în funcție de severitatea bolii (în %)
Microorganisme Ambulatori Pacienți spitalizați
la secția terapeutică din UTI
S. pneumoniae 5 17,3 21
H. influenzae 2,3 6,6 -
S. aureus - 2,9 7,4
M. pneumoniae 24 13,7 -
C. pneumoniae 10,1 -
L. pneumophila - 1,3 5,8
Bacteriile aerobe gram-negative 4.1 8.8
Etiologie necunoscută 48 Fără date 35.6
Agenții cheie cauzali ai CAP la pacienții tineri fără boli concomitente (personal militar) cu o evoluție ușoară a bolii, conform unuia dintre studiile rusești, sunt pneumococii, microorganismele „atipice” și combinațiile lor (Fig. 1).
S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae
C. pneumoniae + M. pneumoniae
S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae
Orez. 1. Etiologia CAP la pacienţii tineri
Alte K. pneumoniae
H. influenzae + S. aureus
C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae
L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae
Enterococcus spp. + K. pneumoniae
E. coli + P. pneumoniae
H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae
5 10 15 20 25 30 35
Orez. Fig. 2. Structura agenților cauzali ai CAP non-severă la pacienții adulți internați (%, n=109)
Orez. Fig. 3. Structura agenților cauzali ai CAP severă la pacienții adulți internați (%, n=17)
Într-un alt studiu rusesc, structura agenților patogeni bacterieni ai CAP la pacienții adulți internați în spitale multidisciplinare a fost studiată folosind metode bacteriologice standard și PCR (pentru detectarea ADN-ului C. pneumoniae, M. pneumoniae și L. pneumophila). Materialul pentru studiu a fost probe respiratorii (sputa, BAL), la pacienții cu CAP severă, sângele a fost examinat suplimentar, iar materialul de autopsie a fost fatal.
Diagnosticul etiologic a fost stabilit în 42,7% din cazuri, cel mai des au fost depistate M. pneumoniae, H. influenzae și S. pneumoniae, ponderea acestora (sub formă de monocultură și asociații) a reprezentat 77,9% din cazurile de pneumonie de etiologie stabilită. Structura agenților patogeni EP, ținând cont de severitate, este prezentată în Fig. 1. 2 și 3.
Letalitatea în CAP, în funcție de agentul patogen, este prezentată în tabel. 5. Mortalitatea cea mai mare se observă în CAP cauzată de S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.
În cursul unui studiu pilot rusesc asupra etiologiei CAP fatale (materialul de autopsie a servit ca material pentru studiu), s-a demonstrat că agenții patogeni cel mai frecvent detectați în această categorie de pacienți au fost K. pneumoniae, S. aureus, S. .pneumoniae și H. influenzae (31,4; 28,6; 12,9 și respectiv 11,4% din toate tulpinile izolate).
Tabelul 5. Mortalitatea în CAP
Letalitatea agentului patogen, %
S. pneumoniae 12.3
H. influenzae 7.4
M. pneumoniae 1.4
Legionella spp. 14.7
K. pneumoniae 35.7
C. pneumoniae 9.8
Din punct de vedere practic, este indicat să se distingă grupurile de pacienți cu CAP, ținând cont de comorbiditățile (BPOC, diabet zaharat, insuficiență cardiacă congestivă, boli cerebrovasculare, afecțiuni hepatice și renale difuze cu afectare a funcției, alcoolism cronic etc.) , antibioterapie anterioară (administrarea de antibiotice sistemice timp de >2 zile consecutive în ultimele 3 luni) și severitatea bolii. Diferențele pot fi observate între aceste grupuri nu numai în structura etiologică, prevalența tulpinilor rezistente la medicamente ale unor tipuri cunoscute de agenți patogeni, dar și în prognostic (Tabelul 6).
Tabelul 6. Grupuri de pacienți cu CAP și agenți cauzali probabili ai bolii
Caracteristicile pacienţilor Locul tratamentului Agenţi patogeni probabili
CAP neseveră la persoanele fără boli concomitente care nu au luat antibiotice în ultimele 3 luni Posibilitate de tratament în ambulatoriu (din punct de vedere medical) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae
CAP non-severă la pacienții cu comorbidități și/sau care au luat antimicrobiene în ultimele 3 luni Posibilitate de tratament ambulatoriu (din punct de vedere medical) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
CAP non-sever Tratament într-un spital: Departamentul general S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
CAP sever Tratament într-un spital: unitate de terapie intensivă S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae
Tabelul 7. Dinamica rezistenței S. pneumoniae la AMP în Federația Rusă (conform studiului multicentric PeGAS I-III, 1999-2009)
V. REZISTENTA PRINCIPALILOR PATOGENI LA AMP
O problemă importantă în prezent este răspândirea printre pneumococi a tulpinilor cu sensibilitate redusă la penicilină. În unele țări, rezistența pneumococilor la penicilină ajunge la 60%, iar mulți dintre ei sunt rezistenți la 3 clase de antibiotice sau mai mult. Astfel de tulpini de pneumococi sunt numite multirezistente.
Rezistența pneumococilor la penicilină este de obicei combinată cu rezistența la cefalosporine din generațiile I-II, tetracicline, co-trimoxazol. În același timp, rămân active cefalosporinele de generația III-IV (cu excepția ceftazidimei), fluorochinolonele respiratorii, vancomicina și linezolid.
Datele de monitorizare a rezistenței tulpinilor clinice de S. pneumoniae în Federația Rusă în cadrul studiului multicentric PeGAS-III sunt prezentate în tabel. 7. După cum arată studiul, nivelul de rezistență al pneumococilor la penicilină în țara noastră rămâne stabil și nu depășește 10%, în timp ce în majoritatea cazurilor sunt depistate tulpini moderat rezistente. Toți pneumococii rezistenți la penicilină (PRP) rămân sensibili la amoxicilină și amoxicilină/clavulanat, rezistența la ceftriaxonă este de 2,8%.
Rezistența S. pneumoniae la macrolide nu depășește 10%, totuși, în dinamică se constată o ușoară creștere a proporției tulpinilor insensibile la macrolide.
Antibiotic 1999- 2004- 2006-
2003 2005 2009
(n=791) (n=913) (n=715)
U/R, % R, % U/R, % R, % U/R, % R, %
Penicilina 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1
Amoxicilină 0 0,1 0 0,3 0,4 0
Amoxicilină/ clavulanat 0 0 0 0,3 0,4 0
Ceftriaxonă/ cefotaximă 1,4 0,4 0,9 1,1 0,4 0,6
Cefixim - - - - 2,2 4,6
Ceftibuten - - - - 6,2 6,7
Ertapenem - - - - 0 0
Eritromicină 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6
Azitromicină 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4
Claritromicină 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7
Jozamicină - - - - 1,1 4,1
Acetat de midecamicină 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0
Spiramicină 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3
Clindamicina 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4,3
Levofloxacină 0 0 0 0,1 0 0
Moxifloxacină 0,3 0 0,1 0 0 0
Gemifloxacin - - - - 0 0
Ciprofloxacin - - - - 6,4 1,4
Tetraciclină 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5
Co-trimoxazol 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6
Cloramfenicol 0 7,7 0 5,9 0 7,1
Vancomicină 0 0 0 0 0 0
Notă. U/R - tulpini moderat rezistente; P - tulpini rezistente.
pneumococi, precum și o creștere a rezistenței lor la clindamicină, care poate indica o schimbare a fenotipului de rezistență predominant în Federația Rusă în favoarea unei distribuții mai largi a mecanismului de modificare a țintei de acțiune - metilarea ribozomului (fenotip MLS).
Fluorochinolonele respiratorii (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin), vancomicina și ertapenemul păstrează o activitate ridicată împotriva S. pneumoniae.
Trebuie remarcat faptul că pneumococii rămân foarte rezistenți la tetraciclină și co-trimoxazol, în ciuda unei reduceri semnificative a utilizării lor pentru infecțiile respiratorii în practica ambulatorie.
Principalul mecanism al rezistenței la H. influenzae este asociat cu producerea de aminopeniciline hidrolizante de ß-lactamaze. Cu toate acestea, după cum arată studiul PeGAS II, nivelul de rezistență la aminopeniciline în rândul tulpinilor clinice de H. influenzae din Federația Rusă în perioada 2003-2005 co-
Tabelul 8. Rezistența H. influenzae la AMP în Federația Rusă (n=258) (conform studiului multicentric PeGAS II, 2004-2005)
Antibiotic U/R, % P, %
Ampicilină 4,6 0,8
Amoxicilină/clavulanat 0 0
Cefotaxima 0 0
Imipenem 0 0
Ciprofloxacin 0 0
Levofloxacină 0 0
Tetraciclină 2.7 2.3
Co-trimoxazol 17,4 12,4
Cloramfenicol 4,3 0,4
Notă. U/R - moderat rezistent; P - rezistent.
stabilit 5,4%. Nu au fost identificate tulpini rezistente la amoxicilină/clavulanat, cefalosporine de generația a treia (ceftriaxonă), carbapeneme sau fluorochinolone (Tabelul 8). Rezistența la tetraciclină a fost de 5,0%. Cel mai înalt nivel de rezistență la H. influenzae a fost observat la co-trimoxazol (29,8% din tulpinile non-susceptibile).
VI. SIMPTOME SI SEMNE CLINICE SI RADIOLOGICE
Diagnosticul clinic
În general, semnele și simptomele clinice cheie ale CAP pot fi formulate după cum urmează:
■ În majoritatea cazurilor, pe baza analizei tabloului clinic al bolii, nu se poate vorbi cu certitudine despre etiologia probabilă a CAP. În acest sens, împărțirea CAP în „tipic” (de exemplu, pneumococic) și „atipic” (micoplasmatic sau chlamydia) este lipsită de o semnificație clinică specială.
■ Semne de CAP, cum ar fi debutul cu febră acută, durere în piept etc. poate lipsi, în special la pacienții debilitați și la vârstnici. Aproximativ 25% dintre pacienții cu vârsta peste 65 de ani nu au febră, leucocitoza se observă doar la 50-70%, iar simptomele clinice pot fi reprezentate de oboseală, slăbiciune, greață, anorexie, dureri abdominale, tulburări de conștiență. Adesea, EP „debutează” cu simptome de decompensare a bolilor concomitente.
■ Diagnosticul tardiv și inițierea întârziată a terapiei cu antibiotice (mai mult de 4 ore) la pacienții internați determină un prognostic mai prost al bolii.
■ Revărsatul pleural (de obicei limitat) complică evoluţia CAP în 10-25% din cazuri şi are o valoare mică în predicţia etiologiei bolii.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Probabilitate, %
Orez. 4. Probabilitatea diagnosticării CAP conform datelor de la examenul clinic
Pneumonia trebuie suspectată dacă pacientul are febră asociată cu tuse, dispnee, producere de spută și/sau durere în piept. Pacienții care suferă de pneumonie se plâng adesea de slăbiciune nemotivată, oboseală, transpirație puternică noaptea.
Informațiile obținute din examinarea fizică a unui pacient depind de mulți factori, inclusiv severitatea bolii, prevalența infiltrației pneumonice, vârsta și prezența comorbidităților.
Semnele obiective clasice ale EP sunt scurtarea (tocitatea) a sunetului de percuție peste zona afectată a plămânului, respirația bronșică auscultată local, un focar de bubuituri fine sonore sau crepitus, creșterea bronhofoniei și tremurul vocii. Cu toate acestea, la unii pacienți, semnele obiective ale CAP pot diferi de cele tipice sau pot lipsi cu totul (la aproximativ 20% dintre pacienți). Valoarea diagnostică a datelor anamnezei și examenului fizic este prezentată în fig. patru.
Diagnosticare cu raze X
Examinarea cu raze X a pacienților cu pneumonie cunoscută sau suspectată are ca scop identificarea semnelor unui proces inflamator în plămâni și posibilele complicații ale acestuia, precum și evaluarea dinamicii acestora sub influența tratamentului ales. De mare importanță este diagnosticul diferențial al modificărilor detectate la nivelul plămânilor cu alte procese patologice care au manifestări clinice asemănătoare pneumoniei.
Examinarea cu raze X a pacienților cu pneumonie ar trebui să înceapă cu o radiografie de studiu a cavității toracice în proiecțiile anterioare directe și laterale. Cu o localizare necunoscută a procesului inflamator, este recomandabil să faceți o fotografie în proiecția laterală dreaptă. În munca practică, radiografia pe film full-frame este adesea înlocuită cu fluorografie cu cadru mare sau fluorografie digitală, care
în aceste cazuri, se realizează în proiecții similare. Fluoroscopia nu este în prezent obligatorie și cu atât mai mult metoda principală de examinare cu raze X a pacienților cu pneumonie.
Examinarea cu raze X se efectuează la debutul bolii și nu mai devreme de 14 zile după începerea tratamentului antibacterian. Examinarea cu raze X poate fi efectuată la o dată mai devreme în caz de complicații sau de o modificare semnificativă a tabloului clinic al bolii.
Detectarea modificărilor inflamatorii în țesutul pulmonar depinde de tipul de tehnică cu raze X utilizat și de corectitudinea implementării acesteia. Cea mai informativă tehnică este tomografia computerizată (CT). Indicațiile pentru utilizarea sa sunt:
1. La un pacient cu simptome clinice evidente de pneumonie, modificările plămânilor la raze X (fluorograme) sunt absente sau indirecte (de exemplu, o modificare a modelului pulmonar).
2. O examinare cu raze X a unui pacient cu pneumonie suspectată de datele clinice a evidențiat modificări atipice pentru această boală.
3. a) Pneumonie recurentă, în care apar modificări infiltrative în același lob (segment) ca în episodul anterior de boală, sau b) pneumonie prelungită, în care durata modificărilor infiltrative în țesutul pulmonar depășește 1 lună. În ambele cazuri, cauza reapariției sau păstrării pe termen lung a modificărilor în țesutul pulmonar poate fi stenoza bronhiei mari, cauzată, printre altele, de un neoplasm malign, sau de o altă boală pulmonară.
Principalul semn radiografic al pneumoniei este compactarea locală (umbrire, infiltrare) a țesutului pulmonar pe fondul simptomelor clinice ale bolii pulmonare inflamatorii acute. În absența unui simptom de compactare a țesutului pulmonar, o concluzie cu raze X despre prezența pneumoniei este invalidă. Modificări ale modelului pulmonar fără infiltrarea țesutului pulmonar apar în alte boli, mai des ca urmare a tulburărilor de circulație pulmonară ca răspuns la intoxicație și un dezechilibru în lichidul extravascular din plămân, dar în sine nu sunt un semn de pneumonie, inclusiv interstițial.
Principalele tipuri de modificări pneumonice la examenul cu raze X sunt: pleuropneumonia, bronhopneumonia, pneumonia interstițială. Imaginea cu raze X a pneumoniei dobândite în comunitate nu se corelează cu etiologia pneumoniei, cu severitatea evoluției sale clinice și nu permite determinarea prognosticului bolii. Caracteristicile particulare ale imaginii cu raze X a pneumoniei nu trebuie utilizate pentru a determina etiologia pneumoniei.
Cele mai frecvente complicații ale pneumoniei detectate prin radiografie sunt
pleurezie și abces exudativ. În recunoașterea efuziunii pleurale, fluoroscopia polipozițională și ultrasunetele sunt de importanță primordială. Pentru a identifica semnele supurației, este recomandabil să se folosească CT sau radiografia în dinamică.
Durata dezvoltării inverse a pneumoniei poate varia foarte mult, dar este de obicei de 3-6 săptămâni. Manifestările radiologice de rezolvare a pneumoniei persistă mai mult timp decât simptomele clinice și nu constituie baza pentru continuarea sau oprirea tratamentului. Examinarea de control cu raze X cu o evoluție clinică favorabilă a bolii trebuie efectuată nu mai devreme de 2 săptămâni după începerea tratamentului. Scopul radiografiei în aceste cazuri este de a identifica cancerul central și tuberculoza pulmonară, care apar sub pretextul pneumoniei.
VII. DIAGNOSTIC DE LABORATOR SI METODE SUPLIMENTARE DE CERCETARE
Datele dintr-un test clinic de sânge nu ne permit să vorbim despre un potențial agent cauzal al CAP. Cu toate acestea, leucocitoza mai mare de 10-12x109/l indică o probabilitate mare de infecție bacteriană; leucopenia sub 3x109/l sau leucocitoza peste 25x109/l sunt semne de prognostic prost.
Testele biochimice de sânge (testele funcționale ale ficatului, rinichilor, glicemiei etc.) nu oferă nicio informație specifică, dar anomaliile detectabile pot indica afectarea unui număr de organe/sisteme, care are valoare prognostică și afectează și alegerea medicamentele și/sau modurile de aplicare a acestora.
La pacienții cu simptome de insuficiență respiratorie datorată infiltrației pneumonice pe scară largă, revărsat pleural masiv, dezvoltarea CAP pe fondul BPOC și saturația de oxigen din sânge<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.
Eficacitatea diagnosticului microbiologic depinde în mare măsură de oportunitatea și corectitudinea prelevării de material clinic. Materialul cel mai frecvent studiat este sputa obtinuta prin tuse. Regulile pentru obținerea, depozitarea și transportul sputei separate liber sunt prezentate în Anexa 1.
Primul pas în testarea microbiologică este colorarea Gram a frotiului de spută. Când este disponibil
Dacă există mai puțin de 25 de leucocite polimorfonucleare și mai mult de 10 celule epiteliale (când se vizualizează cel puțin 10 câmpuri vizuale la mărire x100), studiul culturii probei nu este recomandabil, deoarece în acest caz materialul studiat este cel mai probabil semnificativ. contaminate cu conținutul cavității bucale.
Detectarea în frotiu a unui număr mare de microorganisme gram-pozitive sau gram-negative cu morfologie tipică (diplococi gram-pozitivi lanceolați - S. pneumoniae; cocobacili gram-negativi slab colorați - H. influenzae) poate servi drept ghid pentru alegere. terapie cu antibiotice.
Interpretarea rezultatelor bacterioscopiei și culturii sputei trebuie efectuată ținând cont de datele clinice.
Pacienții cu CAP severă trebuie să primească sânge pentru cultură înainte de a începe terapia cu antibiotice (se prelevează 2 probe de sânge venos din 2 vene diferite). Regulile generale pentru obținerea sângelui pentru examenul bacteriologic sunt prezentate în Anexa 1.
Cu toate acestea, în ciuda importanței obținerii de material de laborator (sputa, sânge) înainte de a prescrie antibiotice, examenul microbiologic nu ar trebui să fie motivul pentru amânarea terapiei cu antibiotice. În primul rând, acest lucru se aplică pacienților cu o evoluție severă a bolii.
Diagnosticul serologic al infecțiilor cauzate de M. pneumoniae, C. pneumoniae și Legionella spp. nu este luat în considerare într-o serie de metode de cercetare obligatorii, deoarece, ținând cont de prelevarea repetată a serului sanguin în perioada acută a bolii și în perioada de convalescență (la câteva săptămâni după debutul bolii), acesta nu este un nivel de diagnostic clinic, ci epidemiologic. În plus, multe sisteme de testare comerciale disponibile pentru diagnosticarea infecțiilor de mai sus sunt caracterizate de reproductibilitatea scăzută a rezultatelor.
Determinarea antigenelor. În prezent, testele imunocromatografice cu determinarea antigenelor S.pneumoniae și L. pneumophila (serogrupa I) în urină au devenit larg răspândite. Conform studiilor epidemiologice, serogrupul I de L. pneumophila reprezintă 80-95% din cazurile de legioneloză dobândită în comunitate. Sensibilitatea testului variază de la 70 la 90%, specificitatea detectării serogrupului I de L. pneumophila ajunge la 99%. Datorită lipsei unor studii pe scară largă privind prevalența L. pneumophila ca agent cauzal al CAP în Federația Rusă, fezabilitatea utilizării de rutină a acestui test rapid la pacienții spitalizați cu CAP rămâne neclară. Indicația pentru implementarea acesteia poate fi o evoluție severă a bolii, factorii de risc cunoscuți pentru pneumonia cu legionella (de exemplu, o călătorie recentă), ineficacitatea începerii ABT cu antibiotice ß-lactamice, cu condiția ca acestea să fie selectate în mod adecvat. Trebuie avut în vedere că un test negativ nu exclude diagnosticul de pneumonie cu legionella, deoarece
nu a fost validat pentru alte serogrupuri de L. pneumophila și alte specii de Legionella.
Testul rapid pneumococic a demonstrat o sensibilitate acceptabilă (50-80%) și o specificitate destul de mare (>90%) pentru CAP la adulți. Utilizarea sa este cea mai promițătoare atunci când este imposibil să se obțină o probă de sputa de înaltă calitate de la pacienții care primesc deja ABT sistemic, deoarece aportul anterior de antibiotice reduce semnificativ conținutul de informații al studiului de cultură.
Testele rapide pentru legionella și pneumococ rămân pozitive câteva săptămâni după un episod de CAP, deci au valoare diagnostică doar în prezența manifestărilor clinice ale bolii.
Reacția în lanț a polimerazei (PCR). Această metodă este promițătoare pentru diagnosticarea unor astfel de agenți patogeni bacterieni precum C. pneumoniae, M. pneumoniae și L. pneumophila. Cu toate acestea, locul PCR în diagnosticul etiologic al CAP nu a fost determinat în final, deoarece sistemele de testare disponibile trebuie validate și datele privind impactul utilizării de rutină a PCR în diagnosticul etiologic al CAP asupra rezultatului tratamentului. sunt limitate.
În prezența efuziunii pleurale și a condițiilor pentru puncția pleurală în siguranță (vizualizarea unui lichid liber deplasabil cu o grosime a stratului > 1,0 cm pe laterogramă), studiul lichidului pleural ar trebui să includă numărarea leucocitelor cu o formulă de leucocite, determinarea pH-ului, LDH activitate, continut proteic, bacterioscopie a unui frotiu colorat dupa Gram si alte metode in vederea depistarii micobacteriilor, insamantarea pe aerobi, anaerobi si micobacterii.
Metode de diagnostic invazive. Fibrobronhoscopia cu evaluare cantitativă a contaminării microbiene a materialului obținut (biopsie cu pensulă „protejată”, lavaj bronhoalveolar) sau alte metode de diagnostic invaziv (aspirație transtraheală, biopsie transtoracică etc.) sunt recomandate numai dacă se suspectează tuberculoza pulmonară în absență. de tuse productivă, „pneumonie obstructivă” pe bază de carcinom bronhogen, corp străin aspirat al bronhiei etc.
În ultimii ani, la pacienții internați, pentru a diferenția CAP de alte infecții ale tractului respirator inferior și a determina severitatea afecțiunii, s-a acordat din ce în ce mai multă atenție studiului nivelurilor serice ale proteinei C-reactive și procalcitoninei. S-a demonstrat că cea mai mare concentrație de proteină C reactivă se observă la pacienții cu pneumonie pneumococică severă sau cu legionella. Nivelul procalcitoninei, conform diverselor surse, se corelează, de asemenea, cu severitatea stării pacienților cu CAP și poate fi un predictor al dezvoltării complicațiilor și al rezultatului slab. Cu toate acestea, problema oportunității utilizării testelor de mai sus în practica de rutină în CAP nu a fost în cele din urmă rezolvată.
VIII. CRITERII DE DIAGNOSTIC
Diagnosticul de NAC este cert (categoria de evidență A) dacă pacientul are infiltrație focală confirmată radiologic a țesutului pulmonar și cel puțin două semne clinice dintre următoarele: b) tuse cu spută; c) semne fizice (focalizare de crepitus și/sau bubuituri mici, respirație bronșică grea, scurtarea sunetului de percuție); d) leucocitoză >10x109/l și/sau deplasare înjunghiată (>10%). În acest sens, ar trebui, dacă este posibil, să se depună eforturi pentru confirmarea clinică și radiologică a diagnosticului de CAP. Cu toate acestea, trebuie luată în considerare și probabilitatea apariției bolilor sindromice/afecțiunilor patologice cunoscute.
Absența sau indisponibilitatea confirmării radiologice a infiltrației focale în plămâni (radiografie sau radiografie toracică cu cadru mare) face ca diagnosticul de CAP inexact/incert (categoria de dovezi A). În acest caz, diagnosticul bolii se bazează pe luarea în considerare a datelor din istoricul epidemiologic, plângerile și simptomele locale corespunzătoare.
Dacă, la examinarea unui pacient cu febră, plângeri de tuse, dificultăți de respirație, spută și/sau durere toracică, nu este disponibilă o examinare cu raze X și nu există simptome locale corespunzătoare (scurtarea/toctitudinea sunetului de percuție peste persoana afectată). zona plămânului, respirație bronșică auscultată local, focalizarea ralelor sonore sau crepitus inspirator, bronhofonie crescută și tremur vocal), atunci ipoteza EAP devine puțin probabilă (categoria de dovezi A).
Diagnosticul de CAP, pe baza rezultatelor unui examen fizic și radiologic, poate fi echivalat doar cu un diagnostic sindromic; devine nosologic după determinarea agentului cauzal al bolii.
Un studiu amănunțit al istoricului epidemiologic (categorii de dovezi B și C) poate oferi o oarecare asistență în prezicerea etiologiei CAP (Tabelul 9).
De asemenea, este necesar să se țină cont de caracteristicile cursului clinic al CAP, în funcție de etiologia acesteia (categorii de dovezi B și C). Deci, CAP pneumococic se caracterizează printr-un debut acut, febră mare, dureri în piept; pentru legionella - diaree, simptome neurologice, curs sever al bolii, afectarea funcției hepatice; pentru micoplasmă - dureri musculare și de cap, simptome ale unei infecții ale tractului respirator superior.
În ciuda faptului că în unele cazuri există o legătură între agentul cauzal al CAP și manifestările sale clinice și radiologice, caracteristicile evoluției clinice și radiologice ale CAP nu pot fi considerate predictori adecvați ai etiologiei bolii.
Tabelul 9 Epidemiologie și factori de risc pentru CAP de etiologie cunoscută
Condiții de apariție Agenți patogeni probabili
Alcoolism S. pneumoniae, anaerobi, bacterii gram (-) aerobe (mai des K. pneumoniae)
BPOC/Smoking S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.
Diabet zaharat decompensat S. pneumoniae, S. aureus
Casele de bătrâni S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaerobi
Cavitatea bucală neigienizată Anaerobi
Epidemia de gripă S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae
Suspiciune de aspirație masivă Anaerobi
Dezvoltarea CAP pe fondul bronșiectaziei, fibrozei chistice P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Dependenți de administrare intravenoasă S. aureus, anaerobi
Obstrucție bronșică locală (de exemplu, carcinom bronhogen) Anaerobi
Contact cu aparatele de aer condiționat, umidificatoarele de aer, sistemele de răcire cu apă L. pneumophila
Focar de boală într-o comunitate închisă organizată (de exemplu, școlari, personal militar) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae
niya (categoria de dovezi B). În același timp, manifestările clinice specifice sunt asociate mai des nu cu biologia agentului patogen, ci cu factori macroorganisme precum vârsta, prezența sau absența bolilor concomitente (categoria de dovezi B). În acest sens, împărțirea CAP în „tipică” (cauzată în primul rând de S. pneumoniae) și „atipică” (cauzată de M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) este lipsită de semnificație clinică specială.
Pentru a stabili etiologia CAP, se efectuează bacterioscopia unui frotiu de spută colorat cu Gram și un studiu cultural al sputei. Un astfel de studiu este obligatoriu într-un spital și opțional în ambulatoriu. Cu toate acestea, din cauza sensibilității limitate a metodelor bacteriologice, etiologia CAP nu poate fi stabilită în 25-60% din cazuri (categoriile de dovezi B și C).
Trebuie amintit că niciun test de diagnostic nu ar trebui să provoace o întârziere în inițierea terapiei cu antibiotice (categoria de dovezi B).
IX. CARACTERISTICI PRINCIPALE CLASE DE AMP
Activitatea naturală a AMP împotriva agenților patogeni ai CAP este prezentată în tabel. zece.
antibiotice ß-lactamice
Antibioticele ß-lactamice joacă un rol important în tratamentul pacienților cu CAP, datorită acțiunii lor bactericide puternice împotriva unui număr de agenți patogeni cheie ai CAP (în primul rând S. Pneumonia), a toxicității scăzute și a mulți ani de experiență în utilizarea lor eficientă și sigură. . În ciuda creșterii rezistenței S. pneumoniae la penicilină, ß-lactamele păstrează o eficacitate clinică ridicată în CAP cauzată de PRP. Majoritatea studiilor efectuate la pacienții fără imunocompromis sever nu au stabilit o asociere între rezistența la penicilină și rezultatele mai proaste ale tratamentului cu CAP.
Amoxicilină și combinațiile sale cu inhibitori de ß-lactamaze - amoxicilină/clavulanat, amoxicilină/sulbactam sunt de cea mai mare importanță în tratamentul CAP în ambulatoriu.
Amoxicilina are o activitate ridicată împotriva S. pneumoniae, acționează asupra tulpinilor de H. influenzae care nu produc ß-lactamaze, în comparație cu ampicilina, are o biodisponibilitate orală semnificativ mai mare, independent de aportul alimentar, mai puțin probabil să provoace reacții adverse gastrointestinale. tract.tract intestinal.
Avantajul amino-penicilinelor protejate cu inhibitori este activitatea lor împotriva tulpinilor producătoare de ß-lactamaze de H. influenzae și M. catarrhalis, o serie de enterobacterii gram-negative (K. pneumoniae și altele), tulpini sensibile la meticilină de S. aureus și anaerobii care nu formează spori care produc ß-lactamaze sensibile la inhibitori.
Amoxicilină și amoxicilină / clavulanat, atunci când sunt dozate la o rată de 80-90 mg / kg / zi în funcție de amoxicilină, își păstrează activitatea împotriva PRP. În 2010, în Federația Rusă a fost înregistrată o nouă formă de dozare de amoxicilină/clavulanat care conține 1000 mg de amoxicilină și 62,5 mg de clavulanat într-un comprimat (schema de dozare recomandată este de 2 comprimate de 2 ori pe zi), cu o modificare (imediată / eliberare treptată, care asigură o activitate crescută împotriva PRP, permite utilizarea medicamentului de 2 ori pe zi și se caracterizează printr-o tolerabilitate mai bună.
Medicamentele cheie pentru tratamentul pacienților spitalizați cu CAP sunt cefalosporinele de generația a 3-a - cefotaxima și ceftriaxona, care sunt foarte active împotriva S. pneumoniae, inclusiv PRP, H. influenzae, M. catarrhalis, precum și o serie de enterobacterii gram-negative. . Un avantaj farmacocinetic important al ceftriaxonei este timpul său lung de înjumătățire, care îi permite să fie administrat o dată pe zi.
Benzilpenicilina păstrează o activitate ridicată împotriva S. pneumoniae (inclusiv PRP) și este recomandată în primul rând pentru etiologia pneumococică confirmată a CAP.
Amoxicilină/clavulanat și amoxicilină/sulbactam pot fi utilizate ca terapie în etape pentru CAP la pacienții spitalizați.
Principalul dezavantaj al tuturor antibioticelor ß-lactamice este lipsa de activitate împotriva microorganismelor „atipice” (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).
macrolide
Avantajul macrolidelor împreună cu acțiunea lor asupra S. pneumoniae este o activitate ridicată împotriva microorganismelor „atipice” (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Macrolidele moderne pătrund bine în secrețiile bronșice și în țesutul pulmonar, creând în ele concentrații semnificativ mai mari decât cele din serul sanguin, se caracterizează printr-un profil de siguranță favorabil și absența alergiei încrucișate cu antibioticele ß-lactamice.
Macrolidele (eritromicină, claritromicină, azitromicină etc.) sunt medicamentele de elecție în tratamentul PAC cauzate de microorganisme atipice (micoplasme, chlamydia), pneumonie cu legionella. Eritromicina, claritromicina, spiramicina și azitromicina sunt disponibile atât în forme de dozare parenterală, cât și orală (DF), făcându-le potrivite pentru terapia CAP în pas.
În prezent, în Federația Rusă este disponibil un nou LF de azitromicină, care este o substanță microcristalină sub formă de azitromicină dihidrat, care, atunci când este redusă în apă, formează o suspensie alcalină. Acest lucru determină o eliberare lentă a substanței active în stomac și duoden. O singură doză de noua azitromicină LF la o doză de 2,0 g, oferind complianță de 100%, vă permite să creați concentrații plasmatice mai mari și mai stabile ale medicamentului și se caracterizează printr-o eficiență comparabilă cu cursurile standard de terapie de 3-5 zile. . Conform rezultatelor studiilor clinice, o singură doză de noua azitromicină LF în CAP non-severă nu a fost inferioară eficacității terapiei de 7 zile cu claritromicină și levofloxacină.
După cum arată o serie de studii retrospective și prospective, utilizarea macrolidelor în asociere cu ß-lactamine în comparație cu monoterapia cu ß-lactamine la pacienții spitalizați cu CAP este însoțită de o reducere a duratei de spitalizare, o scădere a mortalității. , și o scădere a costurilor directe de tratament.
Există rapoarte privind ineficacitatea macrolidelor în rezistența S. pneumoniae la acestea in vitro, care în majoritatea cazurilor au fost observate în CAP severă, însoțită de bacteriemie. În plus, trebuie luată în considerare activitatea naturală scăzută a macrolidelor împotriva H. influenzae.
Tabelul 10. Activitate naturală in vitro a AMP împotriva principalilor agenți cauzali ai CAP
Antibiotic S. pneumoniae (PPP) S. pneumoniae (PRP) H. influenzae M. pneumo-niae, C. pneumo-niae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa
Benzilpenicilină1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Ampicilină ++ + ++ 0 0 0 0 0 0
Amoxicilină +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0
Amoxicilină/ clavulanat, amoxicilină/ sulbactam +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0
Cefazolin + 0 + 0 0 +++ 0 0 0
Cefuroximă ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0
Cefotaximă, ceftriaxonă +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
Ceftazidimă 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++
Cefepime +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
Imipenem, meropenem2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
Ertapenem ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
Macrolide +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0
Doxiciclină ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0
Clindamicină, lincomicină4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0
Cotrimoxazol ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0
Ciprofloxacin + + +++ ++ +++ + + +++ +++
Levofloxacină, moxifloxacină, gemifloxacină5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++
Vancomicină +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0
Linezolid +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0
Notă. PPP - tulpini de S. pneumonie sensibile la penicilină; PRP - tulpini rezistente la penicilină de S. pneumoniae; MSSA - tulpini de S. aureus sensibile la meticilină; MRSA - tulpini de S. aureus rezistente la meticilină; +++ - activitate ridicată, confirmată de date clinice (AMP poate fi medicamentul de elecție); ++ - activitate bună, confirmată de date clinice (AMP poate fi un medicament alternativ); + - activitate AMP scăzută; 0 - fără activitate semnificativă clinic (în unele cazuri cu activitate in vitro; 1 prevalența pneumococilor insensibili la benzilpenicilină în Federația Rusă este de 11,2% (din care -2,1% sunt tulpini cu un nivel ridicat de rezistență - CMI > 2 mg / 2 imipenemul este puțin mai activ împotriva cocilor gram-pozitivi 3 azitromicina și claritromicina au activitate semnificativă clinic împotriva H. influenzae 4 lincomicina este inferioară activității in vitro a clindamicinei împotriva majorității agenților patogeni 5 moxifloxacina este mai puțin activă împotriva P. aeruginosa decât levofloxacina și are fără semnificație clinică, levofloxacina este mai puțin activă împotriva S. pneumoniae decât moxifloxacina și gemifloxacina.
Fluorochinolone
Dintre medicamentele din acest grup, cele mai importante pentru CAP sunt așa-numitele fluorochinolone respiratorii - levofloxacina, moxifloxacina și gemifloxacina, care acționează asupra aproape tuturor agenților patogeni posibili ai CAP, inclusiv PRP, tulpinile producătoare de ß-lactamaze de H. influenzae și activitatea lor împotriva micoplasmelor, chlamydia și S.aureus este semnificativ mai mare în comparație cu fluorochinolonele din generația anterioară (ciprofloxacină, ofloxacină etc.).
Caracteristicile microbiologice bune ale medicamentelor sunt combinate cu o farmacocinetică favorabilă
parametrii (timp de înjumătățire lung, oferind posibilitatea utilizării o dată pe zi, concentrații mari în secrețiile bronșice și țesutul pulmonar).
Prezența LF orală și parenterală în levofloxacină și moxifloxacină le permite să fie utilizate pentru terapia CAP în pas la pacienții spitalizați.
În numeroase studii clinice, levofloxacina și moxifloxacina au demonstrat eficacitate clinică comparabilă sau superioară în comparație cu macrolidele, β-lactamele și combinația lor la pacienții ambulatori și spitalizați cu CAP.
Fluorochinolonele de a doua generație (ciprofloxacină, ofloxacină etc.) din cauza activității lor scăzute împotriva S.pneumoniae și a agenților patogeni „atipici” (cu excepția Legionella spp.) în monoterapie pentru CAP nu sunt recomandabile.
Tetracicline
Dintre tetracicline, doxiciclina este cea mai acceptabilă, ținând cont de caracteristicile farmacocinetice, tolerabilitate și ușurință în utilizare. Se caracterizează printr-o activitate bună împotriva microorganismelor „atipice” (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) și un nivel scăzut de rezistență secundară a H. influenzae în Federația Rusă. Un alt avantaj este costul scăzut și disponibilitatea medicamentului. Cu toate acestea, frecvența ridicată de izolare a tulpinilor rezistente la tetraciclină de S. pneumoniae în Rusia nu ne permite să-l considerăm medicamentul de alegere pentru tratamentul empiric al CAP.
Droguri din alte grupe
Singura oxazolidinonă disponibilă în prezent în practica clinică care și-a demonstrat eficacitatea în CAP cu etiologie pneumococică dovedită sau suspectată este linezolid. Principalul avantaj al medicamentului este activitatea sa ridicată împotriva microorganismelor gram-pozitive multirezistente, inclusiv PRP, S. aureus rezistent la meticilină. Avantajul este, de asemenea, disponibilitatea LF orală și parenterală cu biodisponibilitate ridicată, care permite utilizarea medicamentului la pacienții spitalizați pentru terapie în pas.
Dintre carbapeneme, ertapenemul este cel mai promițător medicament pentru tratamentul CAP. În ceea ce privește activitatea împotriva majorității microorganismelor gram-pozitive și gram-negative, este similar cu imipenem și meropenem, dar nu are activitate semnificativă clinic împotriva P. aeruginosa și Acineto-bacter spp., ceea ce reprezintă un avantaj important în CAP. Eficacitatea clinică și microbiologică a ertapenemului a fost dovedită la pacienții spitalizați cu CAP. Avantajul medicamentului este posibilitatea unei singure utilizări pe zi.
Linezolid și ertapenemul nu sunt active împotriva agenților patogeni „atipici” (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).
X. TERAPIA ETIOTROPĂ A CAP
Această secțiune prezintă alegerea AMP pentru terapia etiotropă a principalilor agenți cauzali ai CAP, ținând cont de activitatea naturală a medicamentelor. Cu toate acestea, în fiecare situație specifică, este necesar să se țină seama de prevalența și natura rezistenței secundare a agenților patogeni.
Medicamentele de elecție pentru tratamentul CAP pneumococic sunt ß-lactamele - benzilpenicilina, amino-penicilinele (amoxicilină - pe cale orală, ampicilină -
parenteral), inclusiv protejate cu inhibitori (amoxicilină/clavulanat etc.) și cefalosporine de generația III (cefotaximă, ceftriaxonă). Antibioticele macrolide sunt medicamente alternative pentru alergia la ß-lactamine. Fluorochinolonele respiratorii (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin), vancomicina și linezolid sunt foarte eficiente (inclusiv în CAP cauzate de PRP).
Aminoglicozidele (gentamicina și altele) nu au activitate semnificativă clinic împotriva S. pneumoniae.
Medicamentele de elecție pentru tratamentul CAP cauzate de H. influenzae sunt aminopenicilinele (amoxicilină - oral, ampicilină - parenteral), amoxicilină / clavulanat, amoxicilină / sulbactam (active împotriva tulpinilor care produc ß-lactamaza), cefalosporinele generația II-III, fluorochinolone (ciprofloxacină, ofloxacină, levofloxacină, moxifloxacină, gemifloxacină).
M. pneumoniae, C. pneumoniae
Macrolidele, tetraciclinele (doxiciclina), fluorochinolonele respiratorii, care sunt medicamentele de elecție pentru CAP a micoplasmei și etiologia chlamidiei, au cea mai mare activitate naturală împotriva agenților patogeni „atipici”. Rapoartele privind prezența rezistenței dobândite a microorganismelor de mai sus la macrolide, tetracicline și fluorochinolone rămân unice și nu au o semnificație clinică semnificativă.
Macrolidele (eritromicină, claritromicină, azitromicină) sunt medicamentele de elecție pentru tratamentul CAP legionella. Fluorochinolonele (levofloxacina) au demonstrat, de asemenea, o eficacitate ridicată în studiile clinice. Doxiciclina poate fi utilizată ca un medicament alternativ.
Avantajele terapiei combinate pentru legionella CAP confirmată, în special, recomandarea adăugării rifampicinei la macrolide, nu sunt atât de evidente astăzi.
Medicamentul de elecție pentru pneumonia stafilococică cauzată de MSSA este oxacilina, alternativele pot fi amoxicilină/clavulanat, amoxicilină/sulbactam, cefalosporine de prima generație, lincosamide. În cazul SARM, se recomandă utilizarea vancomicinei sau a linezolidului, acesta din urmă fiind preferat datorită farmacocineticii sale pulmonare mai atractive.
Enterobacteriaceae
Amoxicilină / clavulanat, amoxicilină / sulbactam, cefalosporinele de generația III-IV, carbapenemele, fluorochinolonele au activitate naturală ridicată împotriva acestor agenți patogeni.
XI. SELECTAREA LOCULUI DE TRATAMENT
Alegerea locului de tratament este o problemă cheie pentru medic după confirmarea diagnosticului de CAP, deoarece determină sfera procedurilor de diagnostic și tratament și, prin urmare, costul tratamentului. În conformitate cu principiile moderne de management al pacienților adulți cu CAP, un număr semnificativ dintre aceștia pot fi tratați la domiciliu. În acest sens, definirea criteriilor sau indicațiilor de spitalizare este de o importanță deosebită. Sunt cunoscute o serie de scale clinice și de laborator care, pe baza evaluării prognosticului bolii, dau recomandări cu privire la alegerea locului de tratament. Scala PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) a devenit cea mai răspândită în lume, care presupune determinarea a 20 de parametri clinici și de laborator, pe baza cărora se stabilește așa-numitul indice de severitate a pneumoniei (PSI - Pneumonia Severity Index) , se prezice riscul de deces și se formulează recomandări pentru alegerea locului de tratament și a domeniilor prioritare pentru antibioticoterapia empirică (Anexa 2). Cu toate acestea, pentru a determina PSI, este necesar să se studieze o serie de parametri biochimici, inclusiv uree, sodiu, glucoză, hematocrit, pH-ul sângelui arterial, care nu este disponibil în ambulatoriile și în multe spitale din Federația Rusă.
Scalele de prognostic CURB-65 și CRB-65 sunt mai simple și mai accesibile pentru utilizarea de rutină. Acestea se bazează pe o scală modificată a Societății Toracice Britanice, care implică evaluarea a 5 și respectiv 4 parametri: vârsta, afectarea conștienței, frecvența respiratorie, nivelurile tensiunii arteriale sistolice și diastolice, azotul ureic (cel din urmă parametru nu este inclus în scara CRB-65). Pe baza probabilității unui rezultat fatal, pacienții sunt împărțiți în 3 grupuri, pentru fiecare dintre ele fiind recomandat un loc preferat de tratament (pacient ambulatoriu, general sau UTI). Punctajul minim pe această scală este 0, maxim 4 sau 5 puncte. O descriere detaliată a cântarelor CURB-65 și CRB-65 este furnizată în Anexa 2.
Din punct de vedere practic, cea mai interesantă este scara CRB-65, care poate fi utilizată în ambulatoriu, deoarece nu necesită măsurarea azotului ureic din sânge.
Studiile arată că potențialul predictiv al scalelor CURB-65/CRB-65 în raport cu pacienții cu risc scăzut de prognostic prost nu este inferior scalei PORT. În același timp, acestea sunt mai puțin studiate decât scara PORT. În plus, până în prezent, nu există studii prospective controlate care să confirme reducerea frecvenței spitalizărilor inutile atunci când se utilizează scalele CURB-65 și CRB-65 în practica clinică de rutină.
O altă scară, dezvoltată relativ recent de Grupul de lucru australian CAP, se bazează pe evaluarea severității CAP, în special, pe identificarea pacienților care au nevoie de suport respirator intensiv și perfuzie.
vasopresoare pentru a menține un nivel adecvat al tensiunii arteriale. Scala SMART-COP oferă o notare a semnelor clinice, de laborator, fizice și radiologice cu determinarea necesității probabile pentru metodele intensive de tratament de mai sus. Descrierea acesteia este prezentată în Anexa 2. O versiune modificată a scalei SMRT-C0 poate fi utilizată în cabinetele ambulatoriale și în secțiile de urgență ale spitalelor, deoarece nu necesită determinarea unor parametri precum albumina, PaO2 și pH-ul sângelui arterial. cercetarea P.G.P Charles și colab. a demonstrat o sensibilitate mai mare a SMART-COP în identificarea pacienților cu CAP severă în comparație cu scalele PORT și CURB-65 descrise mai sus.
În studiul lui V.A. Rudnova și colab., care a inclus o analiză a observațiilor a 300 de cazuri de CAP în UTI, au arătat o informație comparabilă a scalelor PORT, CURB-65, CRB-65 și SMRT-CO în prezicerea rezultatului la pacienții cu boala CAP severă.
Introducerea scalelor de prognostic descrise mai sus în CAP este cu siguranță utilă, deoarece permite reducerea frecvenței spitalizărilor nerezonabile în rândul pacienților cu risc scăzut de prognostic prost, precum și identificarea categoriei de persoane care au nevoie de terapie intensivă. Cu toate acestea, utilizarea lor este asociată cu o serie de dificultăți: ele evaluează severitatea stării pacientului și/sau prognosticul într-o anumită perioadă de timp, fără a ține cont de variabilitatea tabloului clinic al CAP și de posibilitatea unui progresia rapidă a bolii. Scalele de prognostic nu iau în considerare factori precum decompensarea bolilor cronice concomitente, care sunt adesea motivul principal de spitalizare a pacienților, precum și indicațiile non-medicale pentru spitalizare. Prin urmare, oricare dintre scalele de prognostic poate fi doar un ghid în alegerea locului de tratament, în fiecare caz această problemă ar trebui să fie decisă de medicul curant în mod individual.
Spitalizarea pentru un diagnostic confirmat de CAP este indicată dacă este prezentă cel puțin una dintre următoarele:
1. Constatări la examenul fizic: frecvență respiratorie >30/min; tensiune arteriala diastolica<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/min; temperatura<35,5 °С или >39,9 °С; tulburarea conștiinței.
2. Date de laborator și radiologice: numărul de leucocite din sângele periferic<4,0х109/л или >20,0x109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 mmHg atunci când respiră aerul din cameră; creatinina serica >176,7 µmol/l sau azot ureic >7,0 mmol/l (azot ureic = uree, mmol/l/2,14); infiltrație pneumonică localizată în mai mult de un lob; prezența unei cavități (cavități) de degradare; revărsat pleural; progresia rapidă a modificărilor focale infiltrative în plămâni (creșterea infiltrației >50% în următoarele 2 zile); hematocrit<30% или
hemoglobină<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.
3. Imposibilitatea îngrijirii adecvate și implementarea tuturor prescripțiilor medicale la domiciliu.
Problema preferinței pentru tratamentul CAP poate fi luată în considerare în următoarele cazuri:
1. Vârsta peste 60 de ani.
2. Prezența bolilor concomitente (bronșită cronică/BPOC, bronșiectazie, neoplasme maligne, diabet zaharat, insuficiență renală cronică, insuficiență cardiacă congestivă, alcoolism cronic, dependență de droguri, subpondere marcată, boală cerebrovasculară).
3. Ineficiența antibioticoterapiei inițiale.
4. Sarcina.
5. Dorința pacientului și/sau a membrilor familiei acestuia.
În cazurile în care pacientul prezintă semne de CAP severă (tahipnee > 30/min; tensiune arterială sistolica<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 ore; insuficiență renală acută), este necesară internarea urgentă la UTI.
Pe lângă efectuarea unei anamnezi și a unui examen fizic, minimul de diagnostic ar trebui să includă studii pentru a stabili diagnosticul de CAP și a decide asupra severității cursului și asupra necesității de spitalizare a pacientului. Acestea includ:
Radiografia toracică în 2 proiecții;
Analize generale de sânge.
Diagnosticul de CAP poate fi stabilit numai pe baza tabloului clinic al bolii și a datelor de examinare fizică fără examinare cu raze X. Cu toate acestea, radiografia toracică este utilă în ceea ce privește evaluarea severității bolii, prezența complicațiilor și luarea deciziei de spitalizare.
Diagnosticul microbiologic de rutină al CAP în practica ambulatorie nu este suficient de informativ și nu influențează semnificativ alegerea unui medicament antibacterian (categoria de dovezi B).
Caracteristicile activității diferitelor clase de AMP utilizate pentru tratamentul CAP în raport cu agenții patogeni cheie sunt prezentate în tabel. zece.
lupta asupra structurii etiologice și a tacticii terapiei cu antibiotice. Regimul de dozare a medicamentelor antibacteriene este prezentat în tabel. douăzeci.
Grupul 1 a inclus pacienți fără boli concomitente și care nu au luat AMP sistemice mai mult de 2 zile în ultimele 3 luni. La acești pacienți, se poate obține un efect clinic adecvat cu utilizarea medicamentelor orale (categoria de dovezi C). Amoxicilina (categoria de dovezi D) sau antibioticele macrolide sunt recomandate ca medicamente de elecție. Deși aminopenicilinele in vitro nu acoperă întregul spectru al potențialilor agenți patogeni, studiile clinice nu au evidențiat diferențe în eficacitatea acestor antibiotice, precum și membri individuali ai clasei macrolidelor sau fluorochinolonelor respiratorii (categoria de dovezi A).
Macrolidele trebuie preferate dacă se suspectează o etiologie „atipică” a bolii (M. pneumoniae, C. pneumoniae).
O meta-analiză a 13 studii clinice randomizate, care au inclus 4314 pacienți ambulatori cu vârsta > 18 ani, este dedicată problemei eficacității comparative a diferitelor medicamente antibacteriene în CAP. Meta-analiza a comparat rezultatele tratamentului cu medicamente orale din diferite clase, inclusiv cele cu (macrolide, fluorochinolone) și cele fără (cefalosporine, aminopeniciline) activitate împotriva agenților patogeni atipici. Studiul nu a evidențiat avantaje semnificative statistic ale macrolidelor și fluorochinolonelor față de ß-lactame, precum și diferențe semnificative în rezultatele tratamentului între clasele individuale de medicamente, în special macrolide și fluorochinolone.
Tabelul 11. Terapia antibacteriană pentru pneumonia comunitară în ambulatoriu
CAP non-severă la pacienții fără comorbidități care nu au luat AMP mai mult de 2 zile în ultimele 3 luni
Cei mai frecventi agenți patogeni
S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
CAP non-severă S. pneumoniae Amoxicilină/
la pacienţii cu H. influenzae, clavulanat,
cu amoxicilină C. pneumoniae concomitentă/
boli S. aureus sulbactam interior
și/sau Entero- ± macrolidă pe cale orală
luând bacteriaceae sau respiratorii
pentru cea mai recentă fluorochinolonă
3 luni AMP (levofloxacină,
> 2 zile moxifloxacină,
gemifloxacin) în interior
Notă. 1 Macrolidele sunt medicamentele de elecție pentru etiologia suspectată „atipică” a CAP (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Trebuie să se acorde preferință celor mai studiate macrolide în CAP cu proprietăți farmacocinetice îmbunătățite (azitromicină, claritromicină) sau un profil de siguranță favorabil și o frecvență minimă a interacțiunilor medicamentoase (josamicina, spiramicină).
Medicamente la alegere
Amoxicilină pe cale orală sau macrolidă pe cale orală1
Al 2-lea grup a inclus pacienți cu CAP cu boli concomitente (BPOC, diabet zaharat, insuficiență cardiacă congestivă, insuficiență renală cronică, ciroză hepatică, alcoolism cronic, dependență de droguri, epuizare) și/sau care au luat AMP mai mult de 2 zile în ultimele 3 luni , care poate afecta etiologia și poate provoca un rezultat nefavorabil al bolii.
La pacienții din acest grup, un efect clinic adecvat poate fi obținut și prin prescrierea de antibiotice orale. Deoarece probabilitatea rolului etiologic al microorganismelor gram-negative (inclusiv cele cu unele mecanisme de rezistență) la acești pacienți crește, se recomandă ca medicament de elecție amoxicilină/clavulanat sau amoxicilină/sulbactam. La pacienții din această categorie, este posibil să se prescrie o combinație de β-lactamă și o macrolidă din cauza posibilei etiologii atipice a CAP, cu toate acestea, până în prezent, această strategie nu s-a dovedit că îmbunătățește rezultatele tratamentului. O alternativă la terapia combinată cu β-lactamine și macrolide poate fi utilizarea unei fluorochinolone respiratorii (levofloxacină, moxifloxacină, gemifloxacină).
Practica pe scară largă în unele regiuni a utilizării pe scară largă a aminoglicozidelor (gentamicina etc.), cefazolinei și ciprofloxacinei în tratamentul CAP ar trebui recunoscută ca eronată, deoarece acestea nu sunt active împotriva agenților patogeni cheie ai CAP.
Administrarea parenterală a antibioticelor în regim ambulatoriu
Antibioticele parenterale în tratamentul CAP în regim ambulatoriu nu au avantaje dovedite față de cele orale. Ele pot fi utilizate numai în cazuri izolate (de exemplu, când există o suspectare scăzută a conformității cu medicamentele orale, refuzul sau imposibilitatea spitalizării în timp util). La pacienții cu vârsta sub 60 de ani, în absența unor comorbidități semnificative, ceftriaxona sau benzilpenicilina procaina poate fi utilizată intramuscular. La pacienţii cu vârsta peste 60 de ani, se recomandă administrarea intramusculară de ceftriaxonă. Combinația medicamentelor de mai sus cu macrolide sau doxiciclină este posibilă (categoria de dovezi D).
Evaluarea inițială a eficacității terapiei trebuie efectuată la 48-72 de ore după începerea tratamentului (reexaminare). Se recomandă contactul telefonic cu pacientul a doua zi după începerea terapiei. Principalele criterii de eficacitate în acești termeni sunt scăderea temperaturii, scăderea simptomelor de intoxicație, dificultăți de respirație și alte manifestări ale insuficienței respiratorii. Dacă pacientul rămâne febră mare și intoxicație, sau simptomele progresează, atunci tratamentul trebuie considerat ineficient. În acest caz, este necesar să se revizuiască tactica terapiei cu antibiotice și să se reevalueze oportunitatea
rata de spitalizare a pacientului. Recomandările pentru schimbarea regimului de antibioticoterapie sunt date în tabel. 12. Dacă terapia cu amoxicilină nu răspunde adecvat, aceasta trebuie înlocuită cu (sau adăugat) un antibiotic macrolid (categoria de dovezi C).
Tabelul 12. Alegerea unui medicament antibacterian în caz de ineficacitate a regimului inițial de terapie CAP în regim ambulatoriu
Remedii pentru I Remedii pentru II Comentarii
stadiul tratamentului stadiul tratamentului
Macrolidă de amoxicilină Posibile microorganisme „atipice” (C. pneumoniae, M. pneumoniae)
Amoxicilină/ clavulanat Amoxicilină/ sulbactam Fluorochinolonă respiratorie Macrolidă Organisme atipice (C. pneumoniae, M. pneumoniae) posibil
Macrolide Amoxicilină Amoxicilină/ clavulanat Amoxicilină/ sulbactam Fluorochinolone respiratorii Cauză posibilă a insuficienței macrolidelor - pneumococi rezistenți sau bacterii Gram(-)
Notă. Macrolidele pot fi prescrise atât în locul cât și în plus față de p-lactamele.
Până în prezent, durata optimă a tratamentului pentru pacienții cu CAP rămâne o chestiune de dezbatere. Criteriul cheie pentru întreruperea ABT în CAP non-severă este normalizarea stabilă a temperaturii corpului timp de 48-72 de ore cu dinamica pozitivă a altor simptome și absența semnelor de instabilitate clinică:
Temperatura<37,8 °С;
Ritm cardiac< 100/мин;
Rata de respiratie< 24 мин;
TA sistolică >90 mm Hg;
Saturație 02 > 90% sau Pa02 > 60 mm Hg la respirația aerului din cameră.
Cu această abordare, durata tratamentului nu depășește de obicei 7 zile (categoria de dovezi C). Studiile efectuate în ultimii ani indică faptul că în CAP necomplicat se poate obține o eficacitate clinică ridicată prin utilizarea unor cure mai scurte de terapie cu antibiotice. În special, în meta-analiză ¿.1. 1_1 și colab. a comparat eficacitatea scurtelor (<7 дней) и стандартного (>7 zile) cursuri de terapie cu antibiotice la adulți cu CAP non-severă în studii clinice randomizate (în grupul cu tratament scurt au existat medicamente de diferite clase - p-lactamine, fluorochinolone, macrolide). În ceea ce privește parametrii precum frecvența eșecurilor clinice, letalitatea și eficacitatea microbiologică, grupul
nu ne-am deosebit semnificativ. Rezultate similare au fost obținute într-o altă meta-analiză a lui G. Dimopoulus și colab., care a inclus pacienți ambulatori și internați cu CAP non-severă. Cursurile scurte de terapie (3-7 zile) nu au fost diferite ca eficacitate clinică și siguranță față de cele standard (7-10 zile).
În același timp, trebuie menționat că un curs scurt de terapie cu antibiotice poate fi utilizat numai la pacienții cu CAP necomplicat. Cursurile scurte pot să nu fie suficient de eficiente la pacienții vârstnici cu comorbidități cronice, cu un răspuns clinic lent la tratament, precum și în cazurile de CAP cauzate de agenți patogeni precum S. aureus, P. aeruginosa.
Criterii de adecvare a terapiei antibacteriene pentru CAP:
Temperatura<37,5 °С;
Lipsa intoxicației;
Absența sputei purulente;
<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;
Absența dinamicii negative pe radiografie. Păstrarea separată clinică, de laborator sau
Semnele cu raze X ale CAP nu sunt o indicație absolută pentru continuarea terapiei cu antibiotice sau modificarea acesteia (Tabelul 13). In marea majoritate-
Tabelul 13. Semne și condiții clinice care nu reprezintă o indicație pentru continuarea terapiei cu antibiotice sau înlocuirea AMP
Semne clinice Explicaţii
Febră persistentă de grad scăzut (temperatura corpului între 37,0-37,5 ° C) În absența altor semne ale unei infecții bacteriene, poate fi o manifestare a unei inflamații neinfecțioase, astenie post-infecțioasă (disfuncție vegetativă), febră indusă de medicamente
Persistența modificărilor reziduale pe radiografie (infiltrație, model pulmonar crescut) Poate fi observată în decurs de 1-2 luni după efectuarea NAC
Tusea uscata Poate sa apara in decurs de 1-2 luni dupa CAP, in special la fumatori, pacienti cu BPOC
Persistența respirației șuierătoare în timpul auscultării Respirația șuierătoare uscată poate fi observată timp de 3-4 săptămâni sau mai mult după CAP și reflectă cursul natural al bolii (pneumoscleroză locală la locul focarului inflamației)
VSH crescut Indicator nespecific, nu este un semn al unei infecții bacteriene
Slăbiciune persistentă, transpirație Manifestări de astenie postinfecțioasă
În cele mai multe cazuri, rezoluția lor are loc independent sau sub influența terapiei simptomatice. Starea subfebrilă de lungă durată nu este un semn al unei infecții bacteriene (categoria de dovezi B).
Manifestările cu raze X ale CAP se rezolvă mai lent decât simptomele clinice, astfel încât radiografia toracică de urmărire nu poate servi ca criteriu pentru determinarea duratei terapiei cu antibiotice (categoria de dovezi B).
În același timp, cu simptome clinice, de laborator și radiologice pe termen lung ale CAP, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial cu boli precum cancerul pulmonar, tuberculoza, insuficiența cardiacă congestivă etc. (vezi Secțiunea XII).
SPITALIZAT
PACIENȚI
Examen minim de diagnostic
Pe lângă efectuarea unei anamnezi și a unui examen fizic, minimul de diagnostic ar trebui să includă studii pentru a stabili diagnosticul de CAP și a decide asupra severității cursului și a locului de tratament al pacientului (secția terapeutică sau UTI). Acestea includ (categorii de dovezi B și C):
■ radiografia toracică în 2 proiecţii;
■ hemoleucograma completă;
■ test biochimic de sânge - uree, creatină
nin, electroliți, enzime hepatice;
■ diagnostic microbiologic:
Microscopie cu frotiu de spută, colorat Gram;
Examinarea bacteriologică a sputei pentru a izola agentul patogen și a determina sensibilitatea acestuia la antibiotice;
Examinarea bacteriologică a sângelui (este optim să se examineze două mostre de sânge venos din vene diferite) *.
Pulsoximetria (BaO2<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.
În prezența unui revărsat pleural se efectuează o puncție pleurală și se efectuează un examen citologic, biochimic și microbiologic al lichidului pleural (categoriile de evidență C și B).
* Studiul este obligatoriu pentru CAP severă.
Criteriile pentru CAP severă și necesitatea managementului pacientului în UTI
Când un pacient cu CAP este internat într-un spital, este necesar, în primul rând, să se evalueze severitatea stării sale și să se decidă locul tratamentului (secția generală sau UTI).
CAP sever este o formă specială a bolii de diverse etiologii, manifestată prin insuficiență respiratorie severă și/sau semne de sepsis sever, caracterizată printr-un prognostic prost și care necesită terapie intensivă (Tabelul 14). Prezența fiecăruia dintre aceste criterii crește semnificativ riscul de rezultat advers al bolii (categoria de dovezi A).
Tabelul 14. Criterii pentru CAP1 severă
Criterii clinico-instrumentale de laborator
criterii
leucopenie respiratorie acută (<4*109/л)
deficit: Hipoxemie:
Frecvența respirației - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л
Ea02<90% Гематокрит <30%
Hipotensiune renală acută
Insuficiența tensiunii arteriale sistolice (creatinina
<90 мм рт.ст. крови >176,7 µmol/l,
Tensiunea arterială diastolică (azot ureic > 7,0 mmol/l)
<60 мм рт.ст.
Dublu sau multilobat
leziune pulmonară
Perturbarea conștiinței
Focalizare extrapulmonară
infectii (meningita,
pericardită etc.)
Notă. 1 În prezența a cel puțin un criteriu, EAP este considerată severă.
În CAP, este esențial să se efectueze o evaluare rapidă a severității stării pacientului pentru a identifica semnele de CAP severă care necesită tratament de urgență (categoria de dovezi D), care ar trebui efectuată în UTI.
Scala predictivă SMART-COP (Anexa 2) poate fi considerată o metodă promițătoare pentru identificarea unui grup de pacienți care au nevoie de suport respirator intensiv și/sau administrare de vasopresori.
Alegerea antibioticoterapiei inițiale
La pacienții internați, este implicată o evoluție mai severă a CAP, de aceea este recomandabil să se înceapă terapia cu antibiotice parenterale. După 2-4 zile de tratament, cu normalizarea temperaturii, reducerea intoxicației și a altor simptome ale bolii, este posibilă trecerea de la utilizarea parenterală la administrarea orală a antibioticelor până la finalizarea cursului complet al terapiei (categoria de dovezi B). În caz de CAP ușoară la pacienții internați, în special în cazul internării din motive non-medicale, este permisă prescrierea imediată a antibioticelor pe cale orală (categoria de evidență B).
La pacienţii internaţi cu CAP non-severă, se pot recomanda cefalosporine benzilpenicilină parenterală, ampicilină, aminopeniciline protejate cu inhibitori (amoxicilină/clavulanat, amoxicilină/sulbactam).
Tabelul 15. Terapia antibacteriană pentru pneumonia comunitară la pacienții internați
Pneumonie ușoară1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Benzilpenicilină IV, IM ± macrolidă orală2 Ampicilină IV, IM ± macrolidă orală2 Amoxicilină/clavulanat IV ± macrolidă orală2 Amoxicilină/sulbactam macrolidă IV, IM ± macrolidă orală IV, 2 IM ± macrolidă orală PO2 Ceftriaxonă IV, IM ± macrolide PO2 Ertapenem IV, IM ± macrolide PO2 sau Fluorochinolonă respiratorie (levofloxacină, moxifloxacină) i/v
Pneumonie severă3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Amoxicilină/clavulanat IV + macrolidă IV Cefotaximă IV + macrolidă IV Ceftriaxonă IV + macrolidă IV Ertapenem IV + macrolidă IV sau Fluorochinolonă respiratorie (levofloxacină, moxifloxacină) IV + cefotaximă, ceftriaxonă IV
Notă. Se preferă terapia în 1 etapă. Cu o stare stabilă a pacientului, este permisă prescrierea imediată a medicamentelor în interior.
2 Trebuie să se acorde preferință celor mai studiate macrolide în CAP cu proprietăți farmacocinetice îmbunătățite (azitromicină, claritromicină) și/sau un profil de siguranță favorabil și o frecvență minimă a interacțiunilor medicamentoase (josamicina, spiramicină).
3 În prezența factorilor de risc pentru infecția cu P. aeruginosa (bronșiectazie, utilizare sistemică de glucocorticoizi, terapie cu antibiotice cu spectru larg mai mult de 7 zile în ultima lună, pierdere), medicamentele de elecție sunt ceftazidima, cefepima, cefoperazona/sulbactam, ticarcilină/clavulanat, piperacilină/tazobactam, carbapeneme (meropenem, imipenem), ciprofloxacină. Toate medicamentele de mai sus pot fi utilizate în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide de generația II-III. Dacă se suspectează aspirația, este indicat să se utilizeze amoxicilină/clavulanat, cefoperazonă/sulbactam, ticarcilină/clavulanat, piperacilină/tazobactam, carbapenem (meropenem, imipenem).
Generația a III-a (cefotaximă, ceftriaxonă) sau ertapenemă. Conform rezultatelor unui număr de studii prospective și retrospective, prezența unui antibiotic activ împotriva microorganismelor atipice în regimul inițial de terapie îmbunătățește prognosticul și reduce durata șederii pacientului în spital (categoriile de dovezi B și C). Această circumstanță justifică utilizarea p-lactamei în combinație cu o macrolidă.
O alternativă la terapia combinată (P-lactama ± macrolidă) poate fi monoterapia cu o fluorochinolonă respiratorie (moxifloxacină, levofloxacină).
În PAC severă, antibioticele trebuie administrate prompt (categoria de dovezi B); o întârziere a programării lor de 4 ore sau mai mult agravează semnificativ prognosticul. Medicamentele de elecție sunt cefalosporinele intravenoase de generația a treia, penicilinele protejate cu inhibitori (amoxicilină/clavulanat) sau carba-penemele fără activitate antipseudomonală (ertapenem) în combinație cu macrolide intravenoase (eritromicină, claritromicină, spiramicină, azitromicină). Aceste combinații acoperă aproape întregul spectru de potențiali agenți patogeni (atât tipici, cât și „atipici”) ai CAP severă.
Fluorochinolonele timpurii (ciprofloxacina, etc.) sunt caracterizate printr-o activitate antipneumococică slabă, au fost descrise cazuri de tratament ineficient al CAP cauzate de S. pneumoniae.
Dintre medicamentele din grupul de fluorochinolone, trebuie să se acorde preferință fluorochinolonelor respiratorii (moxifloxacină, levofloxacină), care sunt administrate intravenos. Există date din studiile clinice controlate privind eficacitatea monoterapiei cu fluorochinolone respiratorii comparabile cu regimul standard (o combinație de antibiotic p-lactamic și macrolidă) în PAC severă. Cu toate acestea, astfel de studii sunt puține, astfel încât combinația de fluorochinolone cu cefalosporine de generația a treia (cefotaximă, ceftriaxonă) este mai de încredere.
Criterii de eficacitate a antibioticoterapiei
Evaluarea inițială a eficacității trebuie efectuată la 48-72 de ore după începerea tratamentului. Principalele criterii de eficacitate în acești termeni sunt scăderea temperaturii corpului, intoxicația și insuficiența respiratorie. Dacă pacientul are mare
febră și intoxicație, sau simptomele bolii progresează, atunci tratamentul trebuie considerat ineficient. În acest caz, este necesar să se reconsidere tactica terapiei cu antibiotice. Recomandările pentru schimbarea antibioticelor sunt date în tabel. 16. Dacă terapia cu β-lactamă și macrolidă este ineficientă, este indicat să se prescrie fluorochinolone respiratorii - levofloxacină, moxifloxacină (categoria de dovezi C).
Dacă terapia cu antibiotice este ineficientă în stadiul II, este necesar să se efectueze o examinare a pacientului pentru a clarifica diagnosticul sau a identifica posibilele complicații ale CAP (vezi secțiunile XI-XII).
Pentru a evalua starea pacientului și eficacitatea terapiei, este recomandabil, pe lângă diagnosticul microbiologic, să se efectueze următoarele studii:
■ Hemoleucograma completă: la internare, în a 2-3-a zi și după terminarea antibioticoterapiei;
■ Test biochimic de sânge (ALT, AST, creatinina, uree, glucoză, electroliţi): la internare şi după 1 săptămână dacă apar modificări la primul studiu sau deteriorare clinică;
■ Examinarea gazelor arteriale (în cazuri severe): zilnic până când indicatorii revin la normal;
■ Radiografie toracică: la internare și la 2-3 săptămâni după începerea tratamentului; în caz de deteriorare a stării – la o dată anterioară.
Durata terapiei cu antibiotice
În CAP non-severă, terapia cu antibiotice poate fi finalizată la atingerea unei normalizări stabile a temperaturii corpului în 48-72 de ore.Cu această abordare, durata tratamentului este de obicei de 7 zile. În PAC severă, cu etiologie nespecificată, se recomandă o cură de antibiotice de 10 zile (categoria de dovezi D). Terapia mai lungă (cel puțin 14 zile) este indicată pentru CAP de etiologie stafilococică sau CAP cauzată de enterobacterii și P. aeruginosa (categoria de dovezi C), iar în prezența focarelor extrapulmonare de infecție, durata tratamentului se determină individual. În pneumonia cu legionella, un curs de terapie de 7-14 zile este de obicei suficient, cu toate acestea, în cazul unui curs complicat, focare extrapulmonare de infecție și un răspuns lent, durata tratamentului este determinată individual (categoria de dovezi C).
Tabel 16. Alegerea medicamentului antibacterian în caz de ineficacitate a regimului terapeutic inițial la pacienții internați
Medicamente în stadiul I de tratament Medicamente în stadiul II de tratament Comentarii
Ampicilină Înlocuiți cu (sau adăugați) o macrolidă Dacă starea se înrăutățește, înlocuiți cu cefalosporine de generația a treia, aminopeniciline protejate cu inhibitor + macrolidă Microorganisme atipice (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Enterobacteriile Gram (-) și S. aureus sunt posibile
Aminopeniciline protejate cu inhibitori Adăugați macrolide. Posibile microorganisme „atipice” (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Cefalosporine de generația a III-a Adăugați macrolide. Posibile microorganisme „atipice” (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Criterii de suficiență a terapiei antibacteriene pentru CAP:
Temperatura<37,5 °С;
Lipsa intoxicației;
Lipsa insuficienței respiratorii (frecvența respiratorie mai mică de 20/min);
Absența sputei purulente;
Numărul de leucocite din sânge<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;
Absența dinamicii negative pe radiografie. Conservarea individuală clinică, de laborator
sau semnele radiologice ale CAP nu reprezintă o indicație absolută pentru continuarea terapiei cu antibiotice sau modificarea acesteia (Tabelul 13). În marea majoritate a cazurilor, rezolvarea lor are loc independent. De asemenea, starea subfebrilă de lungă durată nu este un semn al unei infecții bacteriene.
Semnele radiografice ale pneumoniei se rezolvă mai lent decât simptomele clinice; prin urmare, radiografia de control nu poate servi drept criteriu pentru întreruperea antibioticelor, iar infiltrarea persistentă este o indicație pentru continuarea terapiei cu antibiotice. Cu toate acestea, cu simptome clinice, de laborator și radiografice pe termen lung ale CAP, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial cu alte boli, în primul rând cancerul pulmonar și tuberculoza (vezi Secțiunea XII).
Antibioterapie în etape pentru CAP
Terapia cu antibiotice în etape implică o utilizare în 2 etape a antibioticelor: începerea tratamentului cu medicamente parenterale, urmată de trecerea la administrarea lor orală imediat după stabilizarea stării clinice a pacientului. Ideea principală a terapiei în trepte este reducerea duratei terapiei cu antibiotice parenterale, ceea ce asigură o reducere semnificativă a costului tratamentului și o reducere a duratei șederii pacientului în spital, menținând în același timp o eficacitate clinică ridicată.
Cea mai bună opțiune pentru terapia în trepte este utilizarea secvenţială a 2 forme de dozare (pentru administrare parenterală și administrare orală) a aceluiași antibiotic, ceea ce asigură continuitatea tratamentului. Poate că utilizarea consecventă a medicamentelor care sunt similare în proprietățile lor antimicrobiene și cu același nivel de rezistență dobândită. Trecerea de la un antibiotic parenteral la un antibiotic oral trebuie făcută atunci când starea pacientului se stabilizează, temperatura se normalizează și tabloul clinic al CAP se îmbunătățește (categoria de dovezi B). Este recomandabil să folosiți următoarele criterii:
Temperatura normala a corpului (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;
Reducerea dificultății de respirație;
Fără afectare a conștiinței;
Dinamica pozitivă a altor simptome ale bolii;
Absența malabsorbției în tractul gastrointestinal;
Consimțământul (atitudinea) pacienților față de tratamentul oral.
În practică, posibilitatea trecerii la calea orală de administrare a antibioticelor apare în medie la 2-3 zile de la începerea tratamentului.
Pentru terapia graduală se utilizează următoarele antibiotice: amoxicilină/clavulanat, levofloxacină, moxifloxacină, claritromicină, azitromicină, spiramicină, eritromicină. Pentru unele antibiotice care nu au LF pentru uz oral, este posibilă înlocuirea medicamentelor cu spectru antimicrobian similar (de exemplu, ampicilină ^ amoxicilină; cefotaximă, ceftriaxonă ^ amoxicilină / clavulanat).
În prezent, nu există dovezi ale oportunității prescrierii de stimulente biogene, antihistaminice, vitamine, imunomodulatoare (excluzând factorul de stimulare a coloniilor de granulocite și IgG pentru administrare intravenoasă), precum și utilizarea pe termen lung a AINS și analgezice nenarcotice în CAP. Eficacitatea și siguranța acestor medicamente nu au fost confirmate de rezultatele studiilor randomizate controlate, care nu oferă motive pentru a le recomanda pentru tratamentul CAP.
În același timp, în CAP severă, terapia cu antibiotice trebuie însoțită de suport respirator adecvat (alegerea metodei depinde de severitatea insuficienței respiratorii), terapie perfuzabilă, dacă este indicată, utilizarea de vasopresoare, iar dacă CAP este complicată de refractare. șoc septic, hidrocortizon.
XIV. COMPLICATII
Complicaţiile CAP includ: a) revărsat pleural (necomplicat şi complicat); b) empiem pleural; c) distrugerea/formarea de abces a țesutului pulmonar; d) sindromul de detresă respiratorie acută; e) insuficienta respiratorie acuta; e) șoc septic; g) bacteriemie secundară, sepsis, focare de screening hematogen; h) pericardită, miocardită; i) nefrită etc. În același timp, complicațiile purulent-distructive ale bolii au o importanță deosebită (inclusiv din punctul de vedere al antibioticoterapiei planificate).
Abcesul pulmonar se caracterizează prin formarea unei cavități limitate în țesutul pulmonar ca urmare a necrozei și fuziunii purulente. Dezvoltarea unui abces pulmonar este asociată în primul rând cu agenți patogeni anaerobi - x Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. iar altele – adesea în combinație cu enterobacterii sau S. aureus. Antibioticele de elecție sunt amoxicilină/clavulanat, ampicilină/sulbactam, cefoperazonă/sulbactam, ticarcilină/clavulanat IV. Medicamentele alternative includ: cefalosporine de generația III-IV, ciprofloxacină sau levofloxacină + metronidazol sau carbapeneme. Durata terapiei este determinată individual, dar, de regulă, este de cel puțin 3-4 săptămâni.
Empiem pleural (pleurezie purulentă1) se caracterizează prin acumularea de puroi în cavitatea pleurală. Principalii agenți cauzali ai empiemului pleural sunt anaerobii, adesea în combinație cu bacterii aerobe gram-negative). În cele mai multe cazuri, este posibilă efectuarea terapiei cu antibiotice etiotrope, ținând cont de datele unui studiu microbiologic al conținutului cavității pleurale.
Dacă revărsatul purulent se dovedește a fi steril, trebuie prescrise antibiotice (sau o combinație a acestora) care au activitate împotriva agenților patogeni probabili - în cazurile așa-numitului empiem pleural acut post-pneumonic, acesta este în primul rând S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus și H. influenzae. În această situație clinică, ar trebui să se acorde preferință cefalosporinelor de generația III-IV.
Mai rar - în cursul subacut/cronic al empiemului, streptococii anaerobi, bacteriile și enterobacteriile gram-negative capătă semnificație etiologică. În acest sens, medicamentele de elecție sunt amoxicilină / clavulanat, ampicilină / sulbactam, cefoperazonă / sulbactam, ticarcilină / clavulanat, iar medicamentele alternative includ cefalosporine de generația III-IV, carbapenemi. De regulă, împreună cu terapia cu antibiotice, trebuie să recurgeți la drenajul toracotomiei și, în cazuri rare, la toracoscopie și decorticare.
XV. NEREZOLVATĂ (REZOLUȚIE LENTĂ) PNEUMONIE
La majoritatea pacienților cu CAP, până la sfârșitul a 3-5 zile după începerea terapiei cu antibiotice potențial eficace, temperatura corpului se normalizează și alte manifestări clinice ale bolii regresează. În același timp, recuperarea radiologică, de regulă, rămâne în urmă cu cea clinică. În cazurile în care, pe fondul unei îmbunătățiri a tabloului clinic până la sfârșitul celei de-a 4-a săptămâni de la debutul bolii, nu este posibilă obținerea rezoluției radiografice complete a modificărilor focale infiltrative în plămâni, ar trebui să vorbim despre non -rezolvarea (rezolvarea lent) sau EP prelungită.
Într-o astfel de situație clinică, este necesar, în primul rând, stabilirea posibililor factori de risc pentru o evoluție prelungită a bolii: a) vârsta peste 55 de ani; b) alcoolism; c) prezența unor boli concomitente invalidante ale organelor interne (BPOC, insuficiență cardiacă congestivă, insuficiență renală, neoplasme maligne, diabet zaharat etc.); d) CAP severă; e) infiltratie multilobara; f) agenți patogeni foarte virulenți (L. pneumophila, S. aureus, enterobacterii gram-negative); g) fumatul; h) eșecul clinic al terapiei inițiale (leucocitoză și febră persistentă); i) bacteriemie secundară.
1 Efuziune cu un număr de leucocite >25.000/ml (cu predominanța formelor polimorfonucleare) și/sau detectat prin bacterioscopie sau cultură de microorganisme și/sau pH<7,1.
Printre posibilele motive pentru rezoluția lentă a CAP poate fi rezistența secundară a agenților patogeni la antibiotice.De exemplu, factorii de risc pentru rezistența la antibiotice a S. pneumoniae sunt vârsta >65 de ani, terapia cu ß-lactamice în ultimele 3 luni, alcoolismul, imunodeficiența. boli/afecțiuni (inclusiv administrarea de glucocorticoizi sistemici), boli concomitente multiple ale organelor interne.
O atenție deosebită trebuie acordată alegerii corecte a antibioticoterapiei empirice, regimului de dozare și respectării de către pacient a recomandărilor medicale. Este necesar să vă asigurați că regimul de terapie prescris creează concentrația necesară în focarul infecției, ceea ce înseamnă că focarele de infecție „sechestrate” (de exemplu, empiem pleural, abces pulmonar, „screeninguri”) extratoracice ar trebui excluse.
De o importanță excepțională este diagnosticul diferențial al CAP de curs prelungit cu tuberculoză pulmonară infiltrativă focală.
Și, în sfârșit, ar trebui să ținem cont de o gamă largă de boli netransmisibile, uneori foarte reminiscente de pneumonie și în acest sens creând dificultăți de diagnostic diferențial cunoscute (Tabelul 17).
Tabelul 17. Cauze neinfecțioase ale modificărilor focal-infiltrative în plămâni
Neoplasme
Cancerul pulmonar primar (în special așa-numitul pneumonic
formă de cancer bronhioloalveolar)
Metastaze endobronșice
Adenom bronșic
Limfom
Embolie pulmonară și infarct pulmonar
Boli imunopatologice
Vasculita sistemica
Pneumonita lupică
Aspergiloza bronhopulmonară alergică
Bronsiolita obliterantă cu pneumonie organizatoare
Fibroza pulmonară idiopatică
Pneumonie eozinofilă
Granulomatoza bronhocentrică
Alte boli/afecțiuni patologice
Insuficiență cardiacă congestivă
Pneumopatie medicamentoasă (toxică).
Aspirația de corp străin
Sarcoidoza
Proteinoza alveolară pulmonară
Pneumonie lipoidă
Atelectazie rotunjită
Dacă sunt prezenți factori de risc pentru rezoluția lentă a EAP și, în același timp, se observă o îmbunătățire clinică în cursul bolii, atunci este recomandabil să se efectueze o examinare ulterioară cu raze X a organelor toracice după 4 săptămâni. Dacă nu există o ameliorare clinică și (sau) pacientul nu are factori de risc pentru rezoluția lentă a EP, atunci cu siguranță este indicată imediat o examinare suplimentară (tomografia computerizată a organelor toracice, fibrobronhoscopie și alte metode de cercetare) (Fig. 5) .
Pneumonie cu rezoluție lentă^
Prezența riscurilor unui curs prelungit al bolii
Control radiografic după 4 săptămâni
Rezolvarea infiltrației pneumonice
Examinare suplimentară (CT, fibrobronhoscopie etc.)
Prezența riscurilor unui curs prelungit al bolii ^
Orez. 5. Schema de examinare a unui pacient cu un sindrom de EP cu rezoluție lentă (prelungită)
XVI. ANALIZA PRACTICĂ REALE ŞI ERORI TIPICE ÎN TRATAMENTUL CAP
În 2005-2006 în 29 de unități sanitare multidisciplinare din diferite regiuni ale Rusiei, practica de tratare a pacienților internați cu CAP a fost analizată în funcție de următorii indicatori de calitate (QI):
1. Examinarea cu raze X a toracelui în prezența semnelor clinice de CAP în 24 de ore de la momentul internării (dacă nu este efectuată în stadiul ambulatoriu);
2. examenul bacteriologic al sputei înainte de prescrierea antibioticelor;
3. examen bacteriologic al sângelui înainte de prescrierea antibioticelor (la pacienţii cu CAP severă);
4. introducerea primei doze de antibiotic sistemic în primele 8 ore din momentul internării;
5. Respectarea regimului de inițiere a antibioticoterapiei cu recomandările naționale;
6. utilizarea antibioticoterapiei în etape (pentru pacienții care necesită antibiotice parenterale);
Analiza a inclus 3798 de cazuri de CAP la pacienți cu vârsta cuprinsă între 16 și 99 de ani (vârsta medie 49,5 ± 19,9 ani), dintre care 58% erau bărbați. PE severă a apărut în 29,5% din cazuri; curs complicat al bolii - la 69,4% dintre pacienți.
Nivelul mediu și împrăștierea ratelor de aderență la diferite CE sunt prezentate în fig. 6. Cel mai înalt nivel de aderență a fost tipic pentru examinarea cu raze X a organelor toracice.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Orez. 6. Aderarea la CE la pacienții spitalizați cu CAP în instituțiile medicale multidisciplinare din Federația Rusă, 2005-2006 * Momentul de administrare a primei doze de AMP a fost indicat în 61% din cazuri.
% 40 35 30 25 20 15 10 5
Orez. 7. Factori semnificativi pentru medici la alegerea antimicrobienelor în ambulatoriu cu CAP (%)
30 +27D 25 20 15 10 5 0
Orez. Fig. 8. Structura AMP-urilor utilizate pentru monoterapia inițială a CAP în regim ambulatoriu în 2007.
celule (92%) și în timp util (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).
Indicatorii cu cel mai scăzut nivel de aderență au inclus oportunitatea examinării bacteriologice a sângelui (1%) și sputei (6%), disponibilitatea recomandărilor de vaccinare împotriva infecțiilor pneumococice (14%) și gripale (16%); antibioticoterapia treptat a fost utilizată în medie în 18% din cazuri.
Respectarea recomandărilor inițiale de terapie cu antibiotice a fost destul de ridicată pentru pneumonia non-severă (72%) și scăzută pentru boala severă (15%); Principalele probleme ale terapiei cu antibiotice pentru pneumonia severă au fost utilizarea nerezonabilă a monoterapiei, calea inadecvată de administrare a antibioticelor și utilizarea combinațiilor iraționale ale acestora.
Un studiu farmacoepidemiologic prospectiv multicentric realizat în 2007 în ambulatorii din 5 regiuni ale Rusiei a examinat factorii care determină alegerea medicilor pentru medicamentele antibacteriene, tactica de tratare a pacienților ambulatoriu cu CAP și principalele surse de informații despre antibiotice. Studiul a implicat 104 medici, dintre care 87% erau terapeuți raionali.
S-a analizat practica tratarii a 953 de pacienti ambulatori cu CAP.
Cei mai semnificativi factori în alegerea antibioticelor la pacienții cu CAP în regim ambulatoriu din punctul de vedere al medicilor sunt prezentați în Fig. 7.
Structura AMP prescrise în diferite centre este prezentată în fig. 8. Alături de amoxicilină, amoxicilină/clavulanat și macrolide, cefazolina și ciprofloxacina au ocupat o pondere semnificativă în structura prescripției; a existat o frecvență ridicată de prescriere a cefalosporinelor parenterale de a treia generație - cefo-taxim și ceftriaxonă.
În total, 57% dintre medicii din tratamentul CAP au preferat calea orală de administrare a AMP, 6% - parenterală; restul respondenților nu și-au exprimat nicio preferință, deoarece folosesc de obicei atât forme de dozare orală, cât și parenterală de antibiotice.
Conferințele/mesele rotunde și materialele reprezentanților companiilor farmaceutice au fost enumerate drept cele mai semnificative surse de informații despre AMP de către 85% dintre medicii chestionați, urmate de publicațiile medicale periodice (57%), cărțile de referință pentru medicamente (51%) și internetul. (20%).
XVII. ERORI ALE TERAPIEI ANTIBACTERIALE CAP LA ADULTI
Tabel 18. Cele mai frecvente greșeli în terapia antibacteriană a CAP la adulți _Scop_\_Comentariu_
Alegerea medicamentului (PAC non-severă)
Gentamicină Fără activitate împotriva pneumococului și a agenților patogeni atipici
Ampicilină pe cale orală Biodisponibilitate scăzută a medicamentului (40%) comparativ cu amoxicilină (75-93%)
Cefazolin Activitate anti-pneumococică slabă, fără activitate semnificativă clinic împotriva H. influenzae
Ciprofloxacin Activitate slabă împotriva S. pneumoniae și M. pneumoniae
Doxiciclina Rezistență ridicată a S. pneumoniae în Rusia
Chinolone respiratorii Utilizare inadecvată ca medicamente de elecție în absența factorilor de risc pentru eșecul terapeutic (comorbidități, utilizarea anterioară a APM)
Alegerea medicamentului (PAC severă)
ß-lactamine (inclusiv cefotaximă, ceftriaxonă) ca monoterapie Nu acoperă spectrul potențialilor agenți patogeni, în special L. pneumophila
Carbapenem (imipenem, meropenem) Utilizarea ca terapie inițială nu este justificată din punct de vedere economic; poate fi utilizat numai pentru aspirație și suspectarea infecției cu P. aeruginosa (cu excepția ertapenemului)
Cefalosporine antipseudomonale de generația a III-a (ceftazidimă, cefoperazonă) Activitate inferioară față de S. pneumoniae față de cefotaximă și ceftriaxonă; utilizarea este justificată numai dacă se suspectează infecția cu P. aeruginosa
Ampicilină Nu acoperă spectrul potențialilor agenți cauzali ai CAP severă, în special S. aureus și majoritatea enterobacteriilor
Alegerea căii de administrare
Refuzul terapiei în trepte Terapia în trepte poate reduce semnificativ costul tratamentului fără a înrăutăți prognosticul. În cele mai multe cazuri, trecerea la antibiotice orale este posibilă în a 2-3-a zi de terapie.
Administrarea intramusculară de antibiotice în CAP severă Nerecomandată din cauza unei posibile scăderi a ratei și gradului de absorbție a medicamentului în circulația sistemică
Momentul de inițiere a terapiei
Întârzierea inițierii terapiei cu antibiotice Amânarea prescrierii antibioticelor din momentul spitalizării cu 4 ore sau mai mult agravează semnificativ prognosticul
După durata terapiei
Modificarea frecventă a AMP în timpul tratamentului, „explicată” prin riscul dezvoltării rezistenței Schimbarea AMP în timpul tratamentului, cu excepția cazurilor de eșec clinic și/sau intoleranță, este inadecvată. Indicații pentru înlocuirea antibioticelor: eșec clinic, care poate fi apreciat după 48-72 de ore de terapie; dezvoltarea evenimentelor adverse grave care necesită eliminarea antibioticului; toxicitate potențială ridicată a antibioticului, limitând durata de utilizare a acestuia
Continuarea terapiei AB până la dispariția completă a tuturor indicatorilor clinici și de laborator Principalul criteriu de întrerupere a antibioticului este dezvoltarea inversă a simptomelor clinice ale CAP: normalizarea temperaturii corpului; reducerea tusei; scăderea volumului și/sau îmbunătățirea naturii sputei etc. Conservarea modificărilor individuale de laborator și/sau radiologice nu este un criteriu absolut pentru continuarea terapiei cu antibiotice
XVII. PREVENIRE
În prezent, vaccinurile antipneumococice și gripale sunt utilizate pentru prevenirea CAP.
Actualitatea utilizării vaccinului pneumococic se datorează în primul rând faptului că și astăzi S. pneumoniae rămâne principalul agent cauzal al CAP la adulți și, în ciuda terapiei antibacteriene eficiente disponibile, provoacă morbiditate și mortalitate ridicată. În scopul prevenirii specifice a infecțiilor pneumococice invazive, inclusiv a CAP pneumococică cu bacteriemie secundară,
Vaccin neconjugat 23-valent care conține antigene polizaharide capsulare purificate de 23 de serotipuri de S. pneumoniae (categoria de dovezi A).
Deoarece pacienții care au nevoie de vaccin pneumococic necesită adesea vaccinul antigripal, trebuie amintit că ambele vaccinuri pot fi administrate simultan (în mâini diferite) fără a crește frecvența reacțiilor adverse sau a reduce răspunsul imun (categoria de dovezi A).
Pacienți cu vârsta > 65 ani3 fără imunodeficiență A Se recomandă o a doua doză dacă vaccinul a fost primit în urmă cu > 5 ani și pacientul a fost<65 лет
Persoane cu vârsta >2 și<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется
Persoane cu vârsta >2 și<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 ani, revaccinarea recomandată la 5 ani după doza anterioară
Persoane cu vârsta >2 și<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется
Persoane cu afecțiuni de imunodeficiență cu vârsta >2 ani, inclusiv pacienți cu: infecție HIV; leucemie; Boala Hodgkin; mielom multiplu; neoplasme maligne generalizate; pe terapie imunosupresoare (inclusiv chimioterapie); insuficiență renală cronică; sindrom nefrotic; insuficiență de organ sau transplant de măduvă osoasă C Revaccinare unică dacă au trecut cel puțin 5 ani de la prima doză
Notă. 1A - date epidemiologice fiabile și beneficii clinice semnificative ale utilizării vaccinului; B - dovezi moderate ale eficacității utilizării vaccinului; C - eficacitatea vaccinării nu a fost dovedită, totuși, riscul ridicat de dezvoltare a bolii, beneficiile potențiale și siguranța vaccinului stau la baza imunizării;
3 dacă starea de imunizare este necunoscută, vaccinarea se recomandă pacienţilor din aceste grupuri.
Eficacitatea vaccinului antigripal în prevenirea dezvoltării gripei și a complicațiilor acesteia (inclusiv CAP) la indivizii sănătoși cu vârsta sub 50 de ani este estimată a fi foarte mare (categoria de dovezi A). La persoanele cu vârsta de 65 de ani și peste, vaccinarea pare a fi moderat eficientă, dar poate reduce episoadele de infecție a tractului respirator superior, CAP, spitalizare și deces (Categoria de dovezi).
Se disting următoarele grupuri țintă pentru vaccinare:
Persoane peste 50 de ani;
Persoane care locuiesc în case de îngrijire de lungă durată pentru bătrâni;
Pacienți cu boli bronhopulmonare cronice (inclusiv astm bronșic) și cardiovasculare;
Adulți supuși supravegherii medicale continue care au fost internați în anul precedent pentru tulburări metabolice
tulburări (inclusiv diabet zaharat), boli de rinichi, hemoglobinopatii, imunodeficiență (inclusiv infecția cu HIV);
Femeile din trimestrul II și III de sarcină.
Deoarece vaccinarea personalului medical reduce riscul de deces în rândul pacienților din secțiile de asistență medicală, indicațiile pentru implementarea acesteia se extind pentru a include astfel de contingente precum:
Medici, asistente și alt personal spitalicesc și ambulatoriu;
personal de îngrijire pe termen lung;
Membrii familiei (inclusiv copii) ai persoanelor expuse riscului;
Lucrătorii din domeniul sănătății care oferă îngrijire la domiciliu pentru persoanele aflate în situații de risc. Momentul optim pentru vaccinare este
Octombrie - prima jumătate a lunii noiembrie. Vaccinarea se efectuează anual, deoarece nivelul anticorpilor protectori scade pe parcursul anului (categoria de dovezi A).
XIX. REGIM DE DOZARE A AMP PENTRU TERAPIA EMPIRICĂ DE CAP LA ADULTI
Tabelul 20. Regimul de dozare a AMP la pacienții adulți cu CAP Medicamente pe cale orală
Cefoperazonă/sulbactam
Amikacin
Parenteral
Note
peniciline naturale
Benzilpenicilină - 2 milioane de unități de 4-6 ori pe zi
Benzilpenicilină procaină - 1,2 milioane de unități de 2 ori pe zi
Aminopeniciline
Amoxicilină 0,5-1 g de 3 ori pe zi - Indiferent de masă
Peniciline protejate cu inhibitori
Amoxicilină/clavulanat 0,625 g de 3 ori pe zi sau 1-2 g de 2 ori pe zi 1,2 g de 3-4 ori pe zi La mese
Ampicilină/sulbactam 1,5 g de 3-4 ori pe zi
Amoxicilină/sulbactam 1 g de 3 ori pe zi sau 2 g de 2 ori pe zi 1,5 g de 3 ori pe zi Indiferent de aportul alimentar
Ti carcilină / clavulanat - 3,2 g de 3 ori pe zi
Piperacilină / tazobactam - 4,5 g de 3 ori pe zi
Cefalosporine de generația a 3-a
Cefotaxima - 1-2 g de 2-3 ori pe zi
Ceftriaxonă - 1-2 g o dată pe zi
cefalosporine de generația IV
1-2 g de 2 ori pe zi
Cefalosporine protejate cu inhibitori
2-4 g de 2 ori pe zi
Carbapenemi
Imipenem - 0,5 g de 3-4 ori pe zi
Meropenem - 0,5 g de 3-4 ori pe zi
Ertapenem - 1 g o dată pe zi
macrolide
Azitromicină 0,251-0,5 g 1 dată pe zi sau 2 g o dată 2 0,5 g 1 dată pe zi cu 1 oră înainte de masă
Claritromicină 0,5 g de două ori pe zi 0,5 g de două ori pe zi Indiferent de aportul alimentar
Claritromicină SR 1 g o dată pe zi La mese
Josamicină 1 g de 2 ori pe zi sau 0,5 g de 3 ori pe zi Indiferent de aportul alimentar
Spiramicină 3 milioane UI de 2 ori pe zi 1,5 milioane UI de 3 ori pe zi Indiferent de aportul alimentar
Lincosamidele
Clindamicina 0,3-0,45 g de 4 ori pe zi 0,3-0,9 g de 3 ori pe zi Înainte de masă
Fluorochinolone timpurii
Ciprofloxacină 0,5-0,75 g de 2 ori pe zi 0,4 g de 2 ori pe zi Înainte de masă. Administrarea simultană de antiacide, preparate de M^, Ca, A1 afectează absorbția
Fluorochinolone respiratorii
Levofloxacină 0,5 g 1 dată pe zi 0,5 g 1 dată pe zi Indiferent de aportul alimentar. Administrarea simultană de antiacide, preparate de M^, Ca, A1 afectează absorbția
Moxifloxacină 0,4 g 1 dată pe zi 0,4 g 1 dată pe zi
Gemifloxacină 320 mg o dată pe zi -
Aminoglicozide
15-20 mg/kg 1 dată pe zi
Alte medicamente
Rifampicină 0,3-0,45 g de 2 ori pe zi cu 1 oră înainte de masă
Metronidazol 0,5 g de 3 ori pe zi 0,5 g de 3 ori pe zi După mese
Linezolid 0,6 g de două ori pe zi 0,6 g de două ori pe zi Indiferent de aportul alimentar
Notă. 1 În prima zi, se prescrie o doză dublă - 0,5 g; 2 formă de dozare de azitromicină cu acțiune prelungită.
LITERATURĂ
1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. Pneumonia comunitară la adulți: recomandări practice pentru diagnostic, tratament și prevenire la adulți. - M.: Atmosferă, 2006.
2. Materiale statistice „Morbiditatea populației Rusiei în 2006”. Instituția Federală de Stat „Institutul Central de Cercetare pentru Organizarea și Informatizarea Sănătății” din Roszdrav. Disponibil de la: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.
3. Anuarul statistic al Rusiei - 2006. -M: Statistica Rusiei, 2007.
4. Ghid practic de chimioterapie antiinfecțioasă / Ed. L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousova, S.N. Kozlov. - Smolensk: MACMAH, 2006.
5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Ghiduri de consens privind managementul pneumoniei dobândite în comunitate la adulți // Clin. Infecta. Dis. - 2007. -Vol. 44.- Supl. 2. - P. S27-72.
6. Ghid pentru managementul infecțiilor tractului respirator inferior la adulți // Eur. Respir. J. - 2005. - Vol. 26. - P. 1138-1180.
7. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Orientări canadiene pentru gestionarea inițială a pneumoniei dobândite în comunitate: o actualizare bazată pe dovezi de către Societatea Canadiană de Boli Infecțioase și Societatea Canadiană Toracică // Clin. Infecta. Dis. - 2000. - Vol. 31. - P. 383-421.
8. Comitetul de ghiduri pentru pneumonie BTS. Ghidurile Societății Toracice Britanice pentru gestionarea pneumoniei dobândite în comunitate la adulți - actualizare 2004. Disponibil de pe: www.brit-thoracic.org.uk
9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. et al. Ghidurile Societății Toracice Britanice pentru gestionarea pneumoniei dobândite în comunitate la adulți - actualizare 2009 // Torax. - 2009. -Vol. 64.-Supliment. III). - P. iii1-55.
10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. et al. Managementul pneumoniei dobândite în comunitate în era rezistenței la pneumococ: un raport al Grupului de lucru terapeutic S. pneumoniae rezistent la medicamente // Arh. Intern. Med. - 2000. -Vol. 160. - P. 1399-1408.
11. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Prevenirea bolii pneumococice: recomandări ale Comitetului consultativ pentru practicile de imunizare (ACIP) // Mortal. Morbid. Wkly Rep. - 1997. - Vol. 46(R-8).
12. Prevenirea și controlul gripei. Recomandările Comitetului Consultativ pentru Practici de Imunizare (ACIP) // Mortal. Morbid. Wkly Rep. Recomand. Reprezentant. - 2005. - Vol. 54(RR-8). - P. 1-40.
13. E.D. scăzut. Tendințele și semnificația rezistenței antimicrobiene la agenții patogeni respiratori // Curr. Opinează. Infecta. Dis. - 2000. - Vol. 13. - P. 145-153.
14. Metlay J.P. Actualizare a pneumoniei dobândite în comunitate: impactul rezistenței la antibiotice asupra rezultatelor clinice // Curr. Opinează. Infecta. Dis. - 2002. - Vol. 15. - P. 163-167.
15. Andes D. Proprietăţi farmacocinetice şi farmacodinamice ale antimicrobienelor în terapia infecţioasă a căilor respiratorii // Curr. Opinează. Infecta. Dis. - 2001. - Vol. 14. - P. 165-172.
16. Metlay J.P., Fine M.J. Strategii de testare în managementul inițial al pacientului cu pneumonie comunitară // Ann. Intern. Med. - 2003. - Vol. 138. - P. 109-118.
17 Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Prognosticul și rezultatele pacienților cu pneumonie dobândită în comunitate. O metaanaliză // JAMA. - 1996. - Vol. 275. - P. 134-141.
18. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. et al. Definirea severității pneumoniei dobândite în comunitate la prezentarea la spital: un studiu internațional de derivare și validare // Torax. - 2003. - Vol. 58. - P. 377-382.
19. Metersky M.L. Pneumonia dobândită în comunitate: procesul de studii de îngrijire // Curr. Opinează. Infecta. Dis. - 2002. - Vol. 15.-p. 169-174.
20. Charles P.G.P., Wolfe R., Whitby M. et al. SMART-COP: un instrument pentru prezicerea nevoii de sprijin respirator sau vasopresor intensiv în pneumonia dobândită în comunitate // Clin. Infecta. Dis. - 2008. - Vol. 47. - P. 375-384.
21. Rudnov V.A., Fesenko A.A., Drozd A.V. Analiza comparativă a semnificației informaționale a scalelor de evaluare a severității stării pacienților cu pneumonie comunitară internați în UTI.Klin. microbiol. și antimicrobian. chimica. - 2007. - Nr 9. - S. 330-336.
22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. et al. Terapie antibacteriană de scurtă durată versus de lungă durată pentru pneumonia dobândită în comunitate // Medicamente. - 2008. - Vol. 68.-p. 1841-1854.
23. Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H. Eficacitatea regimurilor antibiotice de scurtă durată pentru pneumonia dobândită în comunitate: o meta-analiză // Am. J. Med. - 2007. - Vol. 120. - P. 783-790.
24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Clasa antibacteriană nu este în mod evident importantă în pneumonia ambulatorie: o meta-analiză // Eur. Respir. J. - 2008. - Vol. 31.-P. 1068-1076.
25. Robenshtok E., Shefet D., Gafter-Gvili A. et al. Acoperirea cu antibiotice empirice a agenților patogeni atipici pentru pneumonia dobândită în comunitate la adulții spitalizați // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008: CD004418.
26. Ivanchik N.V., Kozlov S.N., Rachina S.A. Etiologia pneumoniei comunitare fatale la adulți // Pneumologie. - 2008. - Nr. 6. - S. 53-58.
27. Guchev I.A., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I., ș.a. Influența chimioprofilaxiei asupra incidenței pneumoniei într-o echipă organizată. revistă - 2003. - Nr 3. - S. 54-61.
28. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infecții ale căilor respiratorii dobândite în comunitate: diagnostic și tratament. Ghid pentru medici. - M.: M-Vesti, 2008.
29. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. et al. Eficacitatea întreruperii tratamentului cu antibiotice după trei zile față de opt zile în pneumonia dobândită în comunitate ușoară până la moderată-severă: studiu randomizat dublu-orb // BMJ. -2006. - Vol. 332, N 7554. - P. 1355.
30. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. Evaluarea adecvării asistenței medicale pentru pneumonia dobândită comunitară în spitale din diferite regiuni ale Federației Ruse: experiență în utilizarea indicatorilor de calitate // Pneumologie. - 2009. - Nr 3. -S. 5-13.
31. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. Analiza practicii de tratare a pacienților ambulatori cu pneumonie comunitară: ce factori determină preferințele medicului? // Ros. Miere. conduce. - 2010. - Nr. 2 (acceptat spre publicare).
32. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. et al. Structura agenților patogeni bacterieni ai pneumoniei dobândite în comunitate în spitalele multidisciplinare din Smolensk // Pneumologie. -2010. - Nr. 2 (acceptat pentru publicare).
Reguli pentru obținerea sputei pentru cultură
1. Sputa se recoltează cât mai devreme din momentul internării până la începerea ABT.
2. Înainte de a colecta spută, periați dinții, suprafața interioară a obrajilor, clătiți-vă bine gura cu apă.
3. Pacienții trebuie instruiți să ia o tuse profundă pentru a obține conținutul tractului respirator inferior, și nu al orofaringelui sau nazofaringelui.
4. Recoltarea sputei trebuie efectuată în recipiente sterile, care trebuie livrate la laboratorul microbiologic în cel mult 2 ore de la primirea materialului.
Atasamentul 1
Reguli pentru obținerea de sânge pentru cultură
1. Pentru a obține o hemocultură, este indicat să folosiți sticle comerciale cu mediu nutritiv.
2. Locul de puncție venoasă se tratează mai întâi cu alcool etilic 70%, apoi cu soluție de iod 1-2%.
3. După ce antisepticul s-a uscat, se prelevează cel puțin 10,0 ml de sânge din fiecare venă (raportul optim sânge/mediu ar trebui să fie 1:5-1:10). Locul de puncție venoasă nu poate fi palpat după tratamentul cu un antiseptic.
4. Transportul probelor la laborator se efectuează la temperatura camerei imediat după primirea acestora.
I. Scala PORT
ALGORITM DE EVALUAREA RISCULUI DE REZULTATE ADVERSE ÎN CAP
Anexa 2
Vârsta > 50 de ani?
Comorbidități grave?
Abateri ale semnelor fizice? (vezi tabelul 1)
Scor
demografic
legate de
boli,
rezultate
fizic,
Raze X,
laborator
sondaje
(<70 баллов)
(71-90 puncte)
(91-130 puncte)
(>130 puncte)
BOLI INFECTIOASE: stiri, pareri, training №2 2013
Tabelul 1. Punctajul factorilor de risc în CAP
Puncte de parametri
Caracteristici demografice
Varsta masculina (ani)
Vârsta femeii (ani) -10
Sejur în azil de bătrâni/îngrijire de lungă durată + 10
Boli însoțitoare
Neoplasm malign + 30
Boli hepatice + 20
Insuficiență cardiacă congestivă + 10
Boli cerebrale + 10
Boala de rinichi + 10
semne fizice
Tulburări de conștiență + 20
Frecventa respiratorie > 30/min + 20
Presiune sistolică<90 мм рт.ст. + 20
Temperatura<35 °С или >40 °С + 15
Puls >125/min + 10
Date de laborator și cu raze X
pH-ul sângelui arterial<7,35 + 30
Ureea sanguină >10,7 mmol/l + 20
sodiu din sânge<130 ммоль/л + 20
Glicemia >14 mmol/l + 10
Hematocrit<30% + 10
PaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10
Revărsat pleural + 10
Notă. Sectiunea „Neoplasme maligne” tine cont de cazurile de afectiuni tumorale care manifesta un curs „activ” sau diagnosticate in cursul ultimului an, excluzand cancerul de piele bazocelular sau spinocelular. Rubrica „Boli hepatice” include cazuri de ciroză hepatică diagnosticată clinic și/sau histologic și hepatită cronică activă. Insuficiența cardiacă congestivă - ICC include cazurile de insuficiență cardiacă congestivă datorată disfuncției sistolice sau diastolice a ventriculului stâng documentate prin istoric, examen fizic, radiografie toracică, ecocardiografie, scintigrafie miocardică sau ventriculografie.
Rubrica „Boli cerebrale” ia în considerare cazurile de accident vascular cerebral real, atac ischemic tranzitoriu sau efecte reziduale documentate prin CT sau RMN al creierului după ce a suferit un accident cerebrovascular acut. La rubrica „Boli de rinichi” sunt luate în considerare cazurile de boli renale cronice confirmate anamnestic sau o creștere a concentrației de creatinine/azot ureic rezidual în serul sanguin. Calculatoare de punctaj ușor de utilizat pentru această scală sunt disponibile în prezent online (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm) .
Tabelul 2. Clasele de risc și profilul clinic al pacienților cu CAP
Clasa de risc I II III IV V
Numar de puncte -<70 71-90 91-130 >130
Letalitate, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1
Locul tratamentului Ambulator Ambulatoriu Spitalizare de scurtă durată Pacient internat Pacient internat (ICU)
II. Scara CURB/CRB-65
ALGORITM PENTRU EVALUAREA RISCULUI DE REZULTATE ADVERSE ȘI SELECTAREA LOCULUI DE TRATAMENT PENTRU CAP (SCALA CURB-65)
Simptome și semne:
Azot ureic din sânge > 7 mmol/l (Uree)
Frecvența respiratorie > 30/min (frecvența respiratorie)
TA sistolică< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)
Y^» Vârsta >65 ani (65)__a
Grupa I (rata de mortalitate 1,5%)
Grupa II (rata de mortalitate 9,2%)
>3 puncte \
Grupa III (rata de mortalitate 22%)
Tratament ambulator
Spitalizare (pe termen scurt) sau tratament ambulatoriu supravegheat
spitalizare de urgenta
ALGORITM DE EVALUAREA RISCULUI DE REZULTATE ADVERSE ȘI SELECTAREA LOCULUI DE TRATAMENT ÎN CAP (CRB-65 SCAL)
f Simptome și semne:
Tulburări de conștiență (confuzie)
Frecvența respiratorie > 30/min (frecvența respiratorie)
TA sistolică< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)
Vârsta >65 ani (65)
Grupa I (rata de mortalitate 1,2%)
Tratament ambulator
Grupa II (rata de mortalitate 8,15%)
Observare și evaluare în spital
>3 puncte \
Grupa III (rata de mortalitate 31%)
spitalizare de urgenta
III. Scala SMART-COP A. Parametrii evaluați
Semnificația indicatorului Puncte
S Tensiunea arterială sistolică<90 мм рт.ст. 2
M Infiltrație multilobară pe radiografie toracică 1
R Frecvența respiratorie >25/min în vârstă<50 лет и >30/min varsta >50 de ani 1
T ritmul cardiac > 125/min 1
C Tulburări de conștiență 1
O Oxigenare: PaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 de ani 2
P pH* sânge arterial<7,35 2
B. Interpretarea SMART-COP
Scoruri Nevoie de suport respirator și vasopresoare
0-2 Risc scăzut
3-4 Risc mediu (1 din 8)
5-6 Risc ridicat (1 din 3)
>7 B. Scor Interp Risc foarte mare (2 din 3) Retenție SMRT-CO Nevoia de suport respirator și vasopresoare
0 Risc foarte scăzut
1 Risc scăzut (1 din 20)
2 Risc mediu (1 din 10)
3 Risc ridicat (1 din 6)
>4 Risc ridicat (1 din 3)
Puncte totale
Notă. * - neevaluat în scala SMRT-CO.
Anexa 3 Indicatori ai calității îngrijirii pentru CAP la pacienții internați*
Indicator de calitate Nivel țintă, %
Examinarea cu raze X a toracelui în prezența semnelor clinice de CAP în 24 de ore de la momentul spitalizării (dacă nu este efectuată în ambulatoriu) 100
Examenul bacteriologic al sputei înainte de prescrierea antibioticelor 50
Test de sânge bacteriologic înainte de a prescrie antibiotice pentru CAP 100 sever
Introducerea primei doze de AMP sistemic în timp< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100
Conformitatea regimului inițial de antibioticoterapie cu recomandările/standardele de terapie naționale sau locale bazate pe acestea 90
Utilizarea antibioticoterapiei treptate 80
Notă. * - parametrii utilizați în mod tradițional pentru aprecierea calității tratamentului pentru anumite afecțiuni (mortalitate, frecvența internărilor în UTI, durata șederii în spital) se caracterizează prin sensibilitate scăzută în CAP, utilizarea lor ca indicatori nefiind recomandată.
Anexa 4
Lista denumirilor internaționale (generice) și de proprietate (comerciale) ale principalilor agenți antibacterieni utilizați pentru tratarea CAP (medicamentele producătorului principal sunt cu caractere aldine)
Denumire generică (denumire comună internațională) Denumiri comerciale (proprietate).
Azitromicină Sumamed
hemomicină
Zetamax retard
Amoxicilină Flemoxin Solutab
Hikoncil
Amoxicilină/clavulanat Augmentin
Amoxiclav
Flemoclav Solutab
Amoxicilină/Sulbactam Trifamox IBL
Ampicilină Pentrexil
Ampicilină/Sulbactam Unazină
Gemifloxacin Factive
Josamycin Wilprafen Solutab
Doxiciclină Vibramicină
Unidox Solutab
Imipenem/Cilastatin Tienam
Claritromicină Klacid
Klacid SR
Fromilid
Fromilid Uno
Clindamicina Dalacin C
Klimitsin
Levofloxacin Tavanic
Linezolid Zyvox
Meropenem Meronem
Metronidazol Flagyl
Metrogil
Trichopolum
Moxifloxacin Avelox
Piperacilină/tazobactam Tazocin
Rifampicin Rifadin
Benemicină
Rimactan
Spiramicină Rovamicină
Ticarcilină/clavulanat Timentin
Cefepim Maximim
Cefoperazonă/Sulbactam Sulperzone
Cefotaxima Claforan
Cefantral
Ceftriaxona Rocefin
Lendacin
Longacef
Cefuroxima Zinacef
Ciprofloxacin Ciprobay
Tsiprinol
Eritromicină Grunamicină
Eryhexal
Ertapenem Invanz
Sistemul respirator îndeplinește una dintre cele mai importante funcții ale corpului nostru. Oferă celulelor, organelor și țesuturilor o respirație neîntreruptă și eliminarea dioxidului de carbon dăunător din ele. Boala pulmonară inflamatorie reduce foarte mult funcția respiratorie, iar patologia precum pneumonia dobândită în comunitate poate duce la insuficiență respiratorie profundă, lipsa de oxigen a creierului și complicații severe.
Pneumonia dobândită în comunitate se numește pneumonie care a lovit o persoană în afara unei unități medicale sau în decurs de 48 de ore după admiterea la spital.
Simptome caracteristice
Inflamația structurilor pulmonare începe acut. Există mai multe criterii care ar trebui să alerteze mediul unei persoane bolnave și să contribuie la venirea acestuia la medic:
- o stare de febră;
- tuse;
- dispnee;
- dureri în piept.
Acest set de simptome ar trebui să fie un semnal pentru a merge la clinică pentru a vedea un medic.
Febra se manifestă prin frisoane, dureri de cap, creșterea temperaturii la un număr mare. Posibilă greață, vărsături după masă, amețeli. În cazuri severe, pregătire convulsivă, o stare de conștiență confuză.
Tuse, uscată la început, dureroasă. După câteva zile, sputa începe să se îndepărteze. Poate fi de consistență variată: de la mucoasă la purulentă cu dungi de sânge. Dificultăți de respirație cu patologii ale respirației de tip expirator (la expirație). Senzațiile de durere sunt de intensitate diferită.
Foarte rar, la bătrânețe poate să nu existe febră. Acest lucru se întâmplă după vârsta de 60 de ani, în 25% din toate pneumoniile. Boala se manifestă cu alte simptome. Bolile cronice vin în prim-plan. Există slăbiciune, oboseală severă. Sunt posibile dureri abdominale, greață. Persoanele în vârstă duc adesea un stil de viață izolat și sedentar, ceea ce contribuie la dezvoltarea congestiei plămânilor și a formelor clinic atipice de pneumonie.
Principalele motive
Un organism sănătos este protejat de majoritatea microbilor patogeni, iar pneumonia nu este periculoasă pentru el. Dar atunci când apar condiții nefavorabile, riscul de îmbolnăvire crește. Cei mai frecventi factori care pot duce la pneumonie sunt:
- fumatul de tutun;
- boli virale ale tractului respirator superior;
- patologii cronice ale inimii, tractului gastrointestinal, rinichilor și ficatului;
- contacte cu animale sălbatice, păsări, rozătoare;
- schimbări frecvente de reședință (călătorie în alte țări);
- hipotermie severă sistematică sau unică;
- vârste mai mici și mai înaintate (spre deosebire de adulți, copiii și vârstnicii se îmbolnăvesc mai des).
Factorii predispozanți devin adesea declanșatorul bolii, dar pneumonia dobândită în comunitate apare numai dacă agentul patogen a intrat în plămâni.
Clasificarea tipurilor de agenți patogeni în termeni procentuali
| Patogen | % | Caracteristică |
| Pneumococ | 30–40 | Principalul agent cauzal al pneumoniei. |
| Micoplasma | 15–20 | Provoacă inflamație atipică în țesutul pulmonar. |
| Haemophilus influenzae | 3–10 | Pneumonia cauzată de această bacterie este cea mai predispusă la complicații purulente. |
| Staphylococcus aureus | 2–5 | Trăiește pe membranele mucoase ale majorității oamenilor, afectează organismele slăbite. |
| Virușii gripali | 7 | Cauza inflamație virală specifică a plămânilor. |
| Chlamydia | 2–8 | Provoacă în principal boli ale organelor genitale la oameni, dar este purtată și de rozătoare și păsări, așa că uneori poate provoca pneumonie. |
| Legionella | 2–10 | Este agentul cauzal al „bolii legionarilor” și al febrei Pontiac, provocând uneori pneumonie. Poate trăi și se reproduce în siguranță în multe medii. |
| Altă floră | 2–10 | Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa și Escherichia coli, Proteus, alte microorganisme. |
Practic, infecția intră în organism în trei moduri:
- Transbronșic, prin sistemul respirator, cu flux de aer din exterior.
- Contactul, adică contactul direct al substratului infectat cu țesutul pulmonar.
- Hematogen, din focarul primar cu flux sanguin prin vase.
Diagnosticare
La internarea unui pacient cu suspiciune de pneumonie, medicul începe diagnosticul cu un studiu al plângerilor și o examinare inițială cu metode de examinare fizică:
- palpare;
- percuţie;
- ascultare.
La atingere, sunetul este scurtat peste partea afectată a plămânului, cu cât este mai mare tocitatea, cu atât este mai mare riscul de a detecta complicații. Auscultația arată respirație bronșică localizată, respirație șuierătoare de diferite calibre, posibil crepitus. Palparea toracelui relevă bronhofonie crescută și tremur al vocii.
- Raze x la piept;
- analize generale de sânge.
Spitalul efectuează un test de sânge biochimic, examinarea sputei pentru prezența microflorei. Hemoleucograma completă arată semne de inflamație:
- leucocitoză, cu o deplasare a formulei spre stânga;
- VSH crescut;
- uneori granularitatea eritrocitară toxică și aneozinofilie.
Pe radiografie, un semn de pneumonie este o întunecare infiltrativă a țesutului pulmonar, care poate fi de diferite dimensiuni, de la focal la total (dreapta/stânga) și bilateral. Cu o imagine neobișnuită pe radiografie (modificări de neînțeles sau „nimic” în plămâni), tomografia computerizată este prescrisă pentru o vizualizare mai completă a leziunilor.
Ghidurile clinice pentru diagnosticul pneumoniei comunitare indică mai multe semne clinice și de laborator pentru depistarea pneumoniei severe, în care pacientului i se arată internarea nu într-un spital de specialitate (terapeutic, pneumologic), ci în secția de terapie intensivă.
Semne de pneumonie severă
| Clinic | Laborator |
| Insuficiență respiratorie acută (frecvența respiratorie peste 30 pe minut). | O scădere a numărului de leucocite sub 4. |
| Presiune mai mică de 90/60 (în absența pierderii de sânge). | Lezarea mai multor lobi ai plămânilor la radiografie. |
| Scăderea saturației de oxigen sub 90%. | Hemoglobina sub 100 g/l. |
| Presiunea parțială în sângele arterial este sub 60 mm. rt. Artă. | |
| Stare de conștiință confuză, care nu este asociată cu alte boli. | |
| Simptomele insuficienței renale acute. |
Oricare dintre aceste semne este un semnal semnificativ pentru ca medicul să ia o decizie privind spitalizarea pacientului într-un departament de urgență și începerea unei terapii cuprinzătoare pentru refacerea organismului.
Proceduri de vindecare
Principiile generale ale tratamentului internat al pneumoniei dobândite în comunitate se bazează pe câteva puncte importante:
- Tratament blând pentru pacient.
- Terapie medicamentoasă completă.
Regimul este ales de medic în funcție de manifestările clinice. Într-o perioadă febrilă - repaus la pat, cu tăblia ridicată și întoarceri frecvente în pat. Pacientul este apoi lăsat să meargă puțin.
Nutriția complexă include carbohidrați ușor digerabili, vitamine naturale. Consumul de volume mari de lichid este obligatoriu.
Tratamentul medical constă din 3 puncte principale:
- terapia etiotropă care vizează suprimarea agentului patogen (antibiotice, seruri specifice, imunoglobuline);
- terapia de detoxifiere, care are ca scop reducerea nivelului de febră, eliminarea toxinelor din organism;
- terapie simptomatică.
Se acordă multă atenție alegerii antibioticului. Până la clarificarea microflorei, pacienții cu pneumonie sunt tratați empiric cu antibiotice pe baza următoarelor date:
- condițiile de apariție a pneumoniei;
- vârsta pacientului;
- prezența patologiilor concomitente;
- severitatea bolii.
Medicul alege antibiotice cu spectru larg (peniciline, cefalosporine). Dacă efectul tratamentului este absent în 2-4 zile, antibioticul este înlocuit cu altul sau doza este crescută. Și după identificarea agentului patogen, terapia etiotropă este adesea corectată pentru a crește eficiența.
Prognosticul este favorabil în absența complicațiilor pulmonare severe și a altor complicații, boli cronice concomitente. Pentru o recuperare eficientă, este important accesul în timp util la un specialist. În cazul tratamentului internat, un extras acasă se administrează de obicei după 2 săptămâni de spitalizare.
O vizită timpurie la o consultație la o unitate medicală va permite pacientului să fie tratat ca un pacient ambulatoriu și să ia medicamente într-un mediu mai confortabil acasă. Cu toate acestea, atunci când se tratează acasă, este necesar să se respecte un regim special pentru pacient (vase separate, regim de mască).
Prevenirea
Măsurile preventive care vizează reducerea riscului de pneumonie dobândită în comunitate la domiciliu ar trebui să fie efectuate la diferite niveluri.
Prevenirea la nivel de gospodărie
Vigilență sanitară în grupuri mari
Conducerea întreprinderilor ar trebui să aibă grijă de protecția muncii, să îmbunătățească tehnologiile de efectuare a lucrărilor și de salubritate industrială.
Prevenirea publică
Agitația sportivă de masă pentru un stil de viață sănătos și respingerea obiceiurilor proaste.
Prevenirea în medicină
Vaccinarea sistematică în timp util a populației împotriva gripei. Vaccinul trebuie să corespundă tulpinii virusului care progresează în timpul sezonului de utilizare.
Prevenirea personală
Întărirea rațională, reducerea numărului de hipotermie (mai ales în sezonul rece), eliminarea obiceiurilor proaste, sporturile zilnice.
Orice boală este mai ușor de prevenit decât de tratat.
În încercarea de a găsi un echilibru între terapia cu antibiotice responsabilă și tratamentul sigur și eficient al anumitor infecții nosocomiale, noile ghiduri recomandă tratamentul cu antibiotice de 7 zile sau mai puțin atât pentru pneumonia dobândită în spital (HAP) cât și pentru pneumonia asociată ventilatorului (VAP), adică, pentru ambele categorii, care sunt destinate să înlocuiască termenul colectiv anterior „pneumonie asociată îngrijirii”. Această nouă lucrare, produsă în comun de către Infectious Diseases Society of America (IDSA) și American Thoracic Society (ATS), a fost postată online pe 14 iulie 2016. în revista Clinical Infectious Diseases. Acesta înlocuiește versiunea anterioară a manualului din 2005. Un alt aspect important al noilor recomandări este sfatul de a-și dezvolta propria antibiocogramă pentru fiecare spital. Aceasta ar trebui să fie o analiză locală a tulpinilor bacteriene care provoacă pneumonie, evidențiind acei agenți patogeni care sunt semănați în unitățile de terapie intensivă, precum și antibioticele care s-au dovedit eficiente în tratarea acestor infecții bacteriene. După cum au explicat autorii lucrării într-un comunicat de presă, dacă medicii sunt informați în mod regulat despre agenții patogeni CAP și VAP în instituțiile lor, precum și susceptibilitatea lor la antibiotice individuale, ei pot alege un tratament mai eficient. Aceste antibiograme ajută, de asemenea, la individualizarea tratamentului și se asigură că pacientul începe să primească antibioticul corect cât mai devreme posibil.
Noul document a fost elaborat de o echipă multidisciplinară de experți cu scopul de a contracara dezvoltarea rezistenței la antibiotice fără a compromite siguranța pacienților și bazându-se pe cele mai recente recenzii sistematice și meta-analize. Cu toate acestea, rezultatele publicațiilor recente nu au stat la baza unor recomandări specifice din noile ghiduri, ci i-au ghidat pe experți atunci când au luat decizii cu privire la o serie de recomandări în domeniul tratamentului.
Luate împreună, HAP și VAP reprezintă 20-25% din infecțiile nosocomiale și se estimează că 10-15% dintre astfel de cazuri duc la decesul pacientului. Luând în considerare aceste categorii separat, VAP se dezvoltă la aproximativ unul din zece pacienți ventilați, iar 13% dintre aceste infecții sunt fatale.
În ciuda dorinței de înțeles pentru un tratament mai agresiv al acestor afecțiuni, dovezile științifice nu au arătat că cursurile mai lungi de terapie cu antibiotice au vreun avantaj față de cursurile mai scurte. Cu toate acestea, tratamentul cu antibiotice mai lung este asociat cu o frecvență mai mare a efectelor secundare, în special diaree, un risc mai mare de infecție cu Clostridium difficile, o creștere a costurilor de tratament și riscul de a dezvolta rezistență la antibiotice.
Pe baza acestor considerații, experții recomandă o durată de 7 zile a tratamentului cu antibiotice atât pentru CAP, cât și pentru VAP, deși își rezervă faptul că există situații în care poate fi indicată o durată mai scurtă sau mai lungă a terapiei cu antibiotice, în funcție de rata de ameliorare clinică, parametri radiografici si de laborator. De asemenea, ei recomandă reducerea intensității terapiei antimicrobiene prin utilizarea antibioticelor cu spectru mai îngust în loc de antibiotice cu spectru larg și începerea cu monoterapie mai degrabă decât cu combinații.
Atunci când se decide întreruperea unui antibiotic la pacienții cu CAP și VAP, IDSA și ATS recomandă ca nivelurile de procalcitonină să fie utilizate pe lângă criteriile clinice și nu doar parametrii clinici, deși autorii recunosc că această recomandare se bazează pe dovezi de calitate relativ scăzută. .
Alte recomandări se concentrează pe metode non-invazive de diagnosticare a VAP, care implică utilizarea unor criterii pur clinice pentru inițierea terapiei cu antibiotice, precum și alegerea empirică a opțiunilor de tratament în anumite circumstanțe clinice. Cu toate acestea, baza de dovezi din spatele majorității acestor recomandări nu este, de asemenea, foarte puternică.
În secțiunea privind dezvoltarea antibiogramelor, autorii sfătuiesc fiecare instituție să decidă și cât de des vor fi actualizate aceste antibiograme. Acest lucru ar trebui să ia în considerare considerente precum rata de schimbare a situației microbiologice, resursele instituției și cantitatea de date disponibile pentru analiză.
În cele din urmă, ghidurile includ recomandări specifice pentru începerea terapiei cu antibiotice empirice. Printre alte considerente, alegerea regimului depinde dacă apare CAP sau VAP, riscul de infecție cu tulpini de Staphylococcus aureus rezistente la meticilină, riscul de mortalitate și disponibilitatea antibioticelor care sunt eficiente împotriva gram-pozitive sau gram-negative. floră. La pacienții cu suspiciune de VAP, acoperirea agenților patogeni cum ar fi S. aureus, Pseudomonas aeruginosa și alte organisme Gram-negative este recomandată în toate regimurile de antibiotice empirice. La pacientii care au primit deja tratament empiric pentru CAP, se recomanda administrarea de medicamente care sunt active impotriva S. aureus.
Dimensiune: px
Începeți impresia de pe pagină:
transcriere
1 Asociația interregională a Societății Ruse de Respirație (RRS) pentru microbiologie clinică și chimioterapie antimicrobiană (IACMAC) RECOMANDĂRI CLINICE PENTRU DIAGNOSTICUL, TRATAMENTUL ȘI PREVENȚIA PNEUMONIEI SEVERE DOBÂNĂTE DE COMUNITARE LA ADULTI 2014
2 Echipa de autori Chuchalin Aleksandr Grigorievich Sinopalnikov Alexander Igorevich Kozlov Roman Sergheevici Director al Institutului de Cercetare de Pneumologie al Agenției Federale Medicale și Biologice din Rusia, Președinte al Consiliului de Administrație al RRO, Specialist șef terapeut-pneumolog al Ministerului Sănătății din Federația Rusă, academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, profesor, MD. Șef al Departamentului de Pneumologie, Academia Medicală Rusă de Învățământ Postuniversitar a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Vicepreședinte al IACMAC, Profesor, MD Director al Institutului de Cercetare a Chimioterapiei Antimicrobiene, Academia Medicală de Stat Smolensk a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Președinte al IACMAC, Profesor, MD Avdeev Sergey Nikolaevich Director adjunct pentru cercetare, șef al departamentului clinic al instituției bugetare de stat federale „Institutul de cercetare în pneumologie” al Agenției Federale Medicale și Biologice din Rusia, profesor, MD Tyurin Igor Evgenievich Șef al Departamentului de Diagnosticare a Radiațiilor și Fizică Medicală, Academia Medicală Rusă de Educație Postuniversitară a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Specialist șef independent în Diagnosticarea Radiațiilor al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Profesor, MD Rudnov Vladimir Aleksandrovich Șef al Departamentului de Anestezie și Resuscitare a Academiei Medicale de Stat Ural, Șeful Serviciului de Anestezie și Resuscitare al Dispensarului Oncologic Regional Sverdlovsk, Vicepreședinte al IACMAH, Profesor, MD. Rachina Svetlana Alexandrovna Cercetător principal al Institutului de Cercetare a Chimioterapiei Antimicrobiene, Profesor asociat al Departamentului de Farmacologie Clinică, Academia Medicală de Stat Smolensk a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, MD Fesenko Oksana Vadimovna Profesor la Departamentul de Pneumologie, Academia Medicală Rusă de Învățământ Postuniversitar a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, MD 2
3 Cuprins: 1 Lista abrevierilor 4 2 Sinopsis 6 3 Introducere 12 4 Metodologie 13 5 Epidemiologie 16 6 Definiție 17 7 Etiologie 21 8 Rezistența antimicrobiană 25 9 Caracteristici patogeneze Diagnostic Diagnostic diferențial Prevenire Recomandări generale pentru răspunsul la tratamentul pacientului TV 72 Anexa 1. Scale și algoritmi de evaluare a prognosticului în CAP, determinarea criteriilor de spitalizare în UTI și identificarea disfuncției de organ Anexa 2. Reguli de obținere a materialului clinic pentru cercetarea microbiologică în CAP severă Anexa 3. Regimuri de dozare pentru AMP pentru tratamentul CAP severă la adulți
4 1. Lista abrevierilor ABT AMP APS BAL ESBL EP GCS GCSF GMCSF IVL DN IG IL ITF CT LS MPC NIV NLR ARDS ICU PO PRP PPP PCR RCT MS virus LPU SVR DM SIRS SS TVP Ultrasunete TNF BPOC ECMO terapie antibacteriană proteină activată antimicrobiană C lavaj bronho-alveolar pneumonie dobândită în comunitate beta-lactamaze cu spectru extins glucocorticosteroizi factor de stimulare a coloniilor de granulocite factor de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage ventilație pulmonară artificială insuficiență respiratorie imunoglobulină inhibitor de factor tisular interleuchin tomografie computerizată medicament concentrație minimă inhibitorie de pină fără pină ventilație reacție adversă la medicamente detresă respiratorie acută - sindrom de resuscitare și terapie intensivă unitate de insuficiență multiplă de organe rezistent la penicilină S.pneumoniae sensibil la penicilină S.pneumoniae reacție în lanț a polimerazei studiu clinic randomizat rinosinchițial răspuns inflamator sistemic diabet zaharat sindrom de răspuns inflamator sistemic șoc septic pneumonie comunitară severă examinare ecografică factor de necroză tumorală boală pulmonară obstructivă cronică oxigenare membranară extracorporală 4
5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae C.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H.influenzae K.pneumoniae L.pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci род Candida Институт клинических и лабораторных стандартов США Escherichia coli семейство Enterobacteriaceae род Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila род Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis метициллинорезистентный Staphylococcus aureus метициллиночувствительный Staphylococcus aureus род Neisseria Pseudomonas aeruginosa положительное давление на выдохе Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae genul Staphylococcus 5
6 2. Sinopsis Pneumonia severă dobândită în comunitate (PAC) este o formă specială a bolii caracterizată prin mortalitate ridicată și costuri medicale. Luând în considerare frecvența ridicată a erorilor de diagnostic în TVS în Federația Rusă și practica pe scară largă a utilizării iraționale a medicamentelor, a fost elaborată o listă de recomandări pentru practicieni, în urma cărora va ajuta la îmbunătățirea rezultatelor tratamentului TVS la persoanele cu vârsta de 18 ani. și mai în vârstă. Acest document poate sta la baza creării de ghiduri/protocoale clinice regionale pentru managementul și standardele de îngrijire pentru pacienții adulți cu TVS în diferite instituții medicale (ICS) din Federația Rusă. Diagnostic Testele diagnostice pentru TP au ca scop confirmarea diagnosticului de pneumonie, stabilirea etiologiei, evaluarea prognosticului, identificarea exacerbarii sau decompensarii comorbiditatilor, determinarea indicatiilor de spitalizare in UTI, precum si necesitatea suportului respirator/prescrierea vasopresoarelor. Pe lângă anamneza și examenul fizic de rutină, tuturor pacienților cu ST li se recomandă: Radiografia toracică simplă în proiecțiile anterioare și laterale anterioare [B]. Pulsoximetrie și cu SpO2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >3 puncte pe scara CURB/CRB-65 sau aparținând clasei de risc V conform scalei PSI/PORT [B]. Se recomandă ca criteriile IDSA/ATS să fie utilizate pentru a determina indicațiile pentru internarea în UTI; în prezența unui criteriu „major”: insuficiență respiratorie severă (RF), care necesită ventilație mecanică sau șoc septic cu necesitatea introducerii de vasopresoare, sau trei criterii „mici”: NPV 30/min, PaO2/FiO2 250,6
7 infiltrare multilobară, tulburări de conștiență, uremie (azot ureic rezidual 20 mg/dl), leucopenie (globule albe)< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7
8 Inițierea ABT TB implică administrarea intravenoasă de AMP [C]. În viitor, pe măsură ce stabilizarea clinică progresează, va fi posibil să se transfere pacientul la administrarea orală de AMP în cadrul conceptului de terapie în trepte. Alegerea regimului empiric de AMT depinde de prezența factorilor de risc pentru infecția cu P. aeruginosa, aspirația suspectată/documentată și dovezile clinice și/sau epidemiologice ale infecției cu virusuri gripale. La indivizii fără factori de risc pentru infecția și aspirația cu P. aeruginosa, medicamentele de elecție sunt cefalosporinele de generația a treia fără activitate antipseudomonală, cefepima, aminopenicilinele protejate cu inhibitori sau ertapenemul în combinație cu o macrolidă intravenoasă [B]. Un regim alternativ este combinația de moxifloxacină sau levofloxacină cu o cefalosporină de generația a treia fără activitate antipseudomonală [B]. În prezența factorilor de risc pentru infecția cu P. aeruginosa, medicamentele de elecție sunt AMP β-lactamici cu activitate antipseudomonală (piperacilină/tazobactam, cefepimă, meropenem, imipenem) în combinație cu ciprofloxacină în doză mare sau levofloxacină [C]; este posibil să se prescrie o β-lactamă cu activitate antipseudomonală în combinație cu aminoglicozide și macrolide de generația II-III sau fluorochinolone respiratorii [C]. Pentru aspirația documentată/suspectată, medicamentele de elecție sunt β-lactamele protejate cu inhibitor, carbapenemele sau o combinație a unei cefalosporine de generația a treia fără activitate antipseudomonală cu clindamicină sau metronidazol [C]. La pacienții cu dovezi clinice și/sau epidemiologice care sugerează infecția cu virusuri gripale, se recomandă oseltamivir sau zanamivir în plus față de antibiotice [D]. Evaluarea eficacității regimului de inițiere ABT trebuie efectuată la o oră după începerea tratamentului. Dacă ABT inițial este ineficient, este necesar să se efectueze o examinare suplimentară a pacientului pentru a clarifica diagnosticul, a identifica posibilele complicații ale TVP și a ajusta regimul ABT ținând cont de rezultatele studiilor microbiologice [D]. Cu o dinamică pozitivă, ar trebui luată în considerare posibilitatea transferului pacientului la antibiotice orale, ca parte a unei terapii în trepte. Tranziția de la ABT parenterală la orală se realizează cu stabilizarea parametrilor hemodinamici, normalizarea temperaturii corpului și ameliorarea simptomelor și semnelor clinice ale TVP [B]. opt
9 Durata ABT în TB este determinată individual, luând în considerare vârsta, comorbiditățile, starea sistemului imunitar, prezența complicațiilor, rata de răspuns la inițierea ABT, caracteristicile medicamentului antibacterian (ABD) prescris și agenți patogeni detectați. Pentru TBV de etiologie nespecificată, durata terapiei cu antibiotice trebuie să fie de 10 zile [C]. Se recomandă cursuri mai lungi de ABT (14-21 zile) pentru dezvoltarea complicațiilor (empiem, abces), prezența focarelor extrapulmonare de infecție, infecție cu S. aureus, Legionella spp., microorganisme nefermentante [D]. Terapie non-antibacteriană (adjuvantă) Dintre medicamentele legate de terapia adjuvantă, cel mai promițător la pacienții cu TVP este utilizarea glucocorticosteroizilor sistemici (GCS) în prezența indicațiilor adecvate. Numirea corticosteroizilor sistemici pentru TP este recomandată în următoarele cazuri: durata șocului septic (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9
10 În cazul hipoxemiei moderate (SpO%), supusă unui efort respirator suficient al pacientului, păstrării conștienței și dinamicii inverse rapide a procesului infecțios, hipoxemia trebuie corectată prin inhalări de oxigen folosind o mască nazală simplă (FiO%) sau un mască cu o pungă de alimentare (FiO %) [ C]. Dacă, pe fondul terapiei cu oxigen, parametrii „țintă” ai oxigenării nu sunt atinși sau atingerea lor este însoțită de o creștere a acidozei respiratorii și o activitate pronunțată de respirație a pacientului, trebuie luată în considerare ventilația plămânilor. Indicațiile absolute pentru ventilația mecanică cu TVP sunt: stop respirator, tulburări de conștiență (stupor, comă), agitație psihomotorie, hemodinamică instabilă, relativ - NPV> 35/min, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% din valoarea inițială, modificarea stării mentale [D]. La persoanele cu TV fără asimetrie semnificativă între plămâni, se folosesc tactici de ventilație de protecție (folosind VT mic și abordarea „plămân deschis”); acest lucru poate reduce semnificativ riscul de leziuni pulmonare asociate ventilatorului [A]. Ventilația mecanică pe fondul leziunii pulmonare asimetrice (unilaterale) în TVP necesită o îngrijire specială din cauza riscului ridicat de barotraumă; s-a propus utilizarea agenților farmacologici (oxid nitric inhalat) pentru îmbunătățirea oxigenării [D]; oferind periodic pacientului o poziție pe partea sănătoasă (decubit lateral) [D]; ventilație separată a plămânilor, ținând cont de complianța diferită și nevoile diferite de presiune expiratorie pozitivă (PEEP) într-un plămân sănătos și „bolnav” [C]. Ventilația neinvazivă (VNI) este o alternativă la suportul respirator tradițional pentru TVS; este indicată pentru dispnee severă în repaus, frecvență respiratorie > 30/min, PaO 2 /FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg sau pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10
11 Cazurile extrem de severe de DN acut în CAP severă pot necesita oxigenare cu membrană extracorporală (ECMO) [C]. ECMO ar trebui să fie efectuat în departamente și centre cu experiență în utilizarea acestei tehnologii. Prevenire Pentru prevenirea secundară a CAP, se recomandă utilizarea vaccinurilor pneumococice (polizaharidice 23-valente și conjugate 13-valente) și gripei. Vaccinarea cu vaccin pneumococic este recomandată grupurilor de persoane cu risc crescut de a dezvolta infecții pneumococice invazive: vârsta > 65 de ani; persoane cu boli cronice concomitente ale sistemului bronhopulmonar, cardiovascular, diabet zaharat (DZ), boală hepatică cronică, insuficiență renală cronică, sindrom nefrotic, alcoolism, implanturi cohleare, licoare, asplenie funcțională sau organică; pacienți imunodeprimați, rezidenți ai caselor de bătrâni și a altor instituții închise, fumători [B]. Dacă vaccinarea cu vaccin antipneumococic polizaharidic a fost administrată înainte de 65 de ani, la 65 de ani (nu< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >Vârsta de 50 de ani trebuie vaccinată inițial cu un singur vaccin conjugat și apoi (>8 săptămâni) cu un vaccin pneumococic polizaharidic. Introducerea vaccinului antigripal este recomandată dacă există un risc mare de evoluție complicată a gripei: vârsta > 65 de ani, boli cronice concomitente ale bronhopulmonare, sistemului cardiovascular, diabet zaharat, boli renale, hemoglobinopatii, rezidenți ai căminelor de bătrâni și altor instituții. de tip închis, trimestrul 2-3 de sarcină (în perioada de creștere sezonieră a incidenței) [B]. Vaccinarea este, de asemenea, recomandată lucrătorilor din domeniul sănătății care tratează și îngrijesc persoanele cu risc crescut de complicații ale gripei [C]. Vaccinarea antigripală se face anual [B]. unsprezece
12 3. Introducere Pneumonia dobândită comunitară (PAC) este o boală răspândită la adulți, care ocupă un loc fruntaș în structura morbidității și mortalității prin boli infecțioase în țările dezvoltate. De remarcat că cea mai mare problemă pentru medici o prezintă pacienții cu TVP, deoarece, în ciuda metodelor disponibile de diagnostic și tratament, inclusiv antibiotice moderne, mortalitatea în această categorie de pacienți rămâne ridicată, iar tratamentul este complex și costisitor. O analiză a practicii de tratare a pacienților spitalizați cu CAP în diferite regiuni ale Federației Ruse în a arătat că cele mai grave probleme legate de alegerea antibioticelor și de calitatea diagnosticului etiologic au fost observate la pacienții cu o evoluție severă a bolii: respectarea regimului de inițiere ABT cu recomandările naționale a fost observată în 15% din cazuri, doar 44% din pacienții au primit ABT combinat, dintre care 72% dintre combinații au fost iraționale. Un test bacteriologic de sânge a fost efectuat la 8% dintre pacienți, iar sputa a fost examinată în 35% din cazuri, iar în majoritatea cazurilor, materialul clinic a fost colectat după începerea ABT, ceea ce a redus semnificativ conținutul informațional al acestei metode de cercetare. Problemele identificate în furnizarea de îngrijiri medicale, precum și semnificația medicală și socioeconomică în creștere a CAP severă, au condus la pregătirea unor ghiduri clinice naționale separate pentru managementul acestui grup de pacienți. Recomandările elaborate se adresează, în primul rând, medicilor generaliști, pneumologilor, resuscitatorilor instituțiilor medicale multidisciplinare din Federația Rusă, studenților, stagiarilor, rezidenților și profesorilor universităților medicale; pot fi de interes pentru medicii din alte specialităţi. Recomandările sunt rezultatul unei opinii consensuale a experților din diferite specialități, elaborată pe baza unei evaluări critice a ultimilor ani de cercetare asupra CAP severă în literatura națională și străină, precum și a unei analize a celor mai autorizate recomandări clinice străine. Acest document este o continuare logică și o completare la recomandările practice publicate în 2010 de RPO și IACMAC privind diagnosticul, tratamentul și prevenirea PAC la adulți. Aceste ghiduri se concentrează pe diagnosticarea TVS la pacienții imunocompetenți, evaluarea severității CAP și prognostic, alegerea strategiei optime pentru terapia antibiotică empirică și etiotropă, suport respirator și alte metode de tratament și posibilități moderne de prevenire secundară a CAP. 12
13 4. Metodologie Metode utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor: căutări electronice în baze de date și căutări manuale suplimentare în reviste ruse de specialitate. Descrierea metodelor utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor: baza de dovezi pentru recomandări sunt publicațiile incluse în Biblioteca Cochrane, bazele de date EMBASE și MEDLINE și reviste de specialitate ruse. Adâncimea căutării a fost de 10 ani. Metode utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor: consensul experților; evaluarea semnificației în conformitate cu schema de rating (Tabelul 1). Tabel 1 Schema de evaluare a puterii recomandărilor Niveluri de dovezi Descriere 1++ Meta-analize de înaltă calitate, revizuiri sistematice ale studiilor clinice controlate randomizate (RCT) sau RCT cu risc foarte scăzut de părtinire 1+ Meta-analize bine realizate, sistematice revizuiri sau RCT cu risc scăzut de părtinire 1- Meta-analize, sistematice sau RCT cu risc ridicat de părtinire 2++ Revizuiri sistematice de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau de cohortă. Recenzii de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau de cohortă cu risc foarte scăzut de efecte confuze sau părtiniri și probabilitate moderată de cauzalitate 2+ Studii de caz-control sau de cohortă bine realizate, cu risc moderat de efecte de confuzie sau părtiniri și probabilitate moderată de asocieri de cauzalitate 2- Studii de caz-control sau de cohortă cu un risc ridicat de efecte de confuzie sau părtiniri și o probabilitate medie de cauzalitate 3 Studii non-analitice (de exemplu, rapoarte de caz, serii de cazuri) 4 Opinie experților Metode utilizate pentru analiza dovezilor: revizuiri ale metadatelor publicate - analize; recenzii sistematice cu tabele de dovezi. 13
14 Tabele cu dovezi: Tabelele cu dovezi au fost completate de membrii grupului de lucru. Metode utilizate pentru formularea recomandărilor: consensul experților. Tabel 2. Schema de evaluare pentru estimarea puterii recomandărilor Puterea Descrierea A Cel puțin o meta-analiză, o revizuire sistematică sau un RCT evaluat 1++, direct aplicabil populației țintă și care demonstrează robustețea rezultatelor, sau Corp de dovezi, inclusiv rezultatele studiului evaluat ca 1+ aplicabil direct la populația țintă și care demonstrează robustețea generală a rezultatelor B Grup de dovezi care include rezultate din studiile evaluate 2++ direct aplicabil populației țintă care demonstrează robustețea generală a rezultatelor sau dovezi extrapolate din studiile evaluate 1++ sau 1 + C Un corp de dovezi care include rezultate din studii evaluate ca 2+ care sunt direct aplicabile populației țintă și demonstrează consistența generală a rezultatelor; sau dovezi extrapolate din studii evaluate 2++ D dovezi de nivel 3 sau 4; sau dovezi extrapolate din studii evaluate 2+ Analiză economică: nu a fost efectuată analiza costurilor și nu au fost analizate publicațiile de farmacoeconomie. Consultare și evaluare inter pares: Cele mai recente revizuiri ale acestor orientări au fost prezentate spre discuție într-o versiune preliminară la Congresul din 2014. Versiunea preliminară a fost pusă în discuție pe site-ul RRO și IACMAC, astfel încât persoanele care nu au participat la congres au avut ocazia să participe la discutarea și îmbunătățirea recomandărilor. Proiectele de recomandări au fost revizuite și de experți independenți, cărora li sa cerut să comenteze, în primul rând, claritatea și acuratețea interpretării bazei de dovezi care stă la baza recomandărilor. paisprezece
15 Grup de lucru: Pentru revizuirea finală și controlul calității, recomandările au fost reanalizate de către membrii grupului de lucru, care au ajuns la concluzia că au fost luate în considerare toate comentariile și comentariile experților, riscul erorilor sistematice. în elaborarea recomandărilor a fost minimizată. Recomandări cheie: Puterea recomandărilor (A-D) este dată în prezentarea prevederilor cheie ale textului recomandărilor. cincisprezece
16 5. Epidemiologie Conform statisticilor oficiale ale Federației Ruse (Institutul Central de Cercetare pentru Organizarea și Informatizarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Federației Ruse), în 2012 a fost înregistrat un caz de CAP în Federația Rusă, care a însumat 4,59; la persoanele cu vârsta > 18 ani, incidența a fost de 3,74. Cu toate acestea, aceste cifre nu reflectă adevărata incidență a CAP în Federația Rusă, care, conform calculelor, ajunge la 14-15, iar numărul total de pacienți anual depășește 1,5 milioane de oameni. În Statele Unite, se înregistrează anual 5-6 milioane de cazuri de CAP, dintre care aproximativ 1 milion de persoane necesită spitalizare. Potrivit estimărilor aproximative, pentru fiecare 100 de cazuri de NAC, aproximativ 20 de pacienți au nevoie de tratament internat, dintre care 10-36% se află în unități de terapie intensivă (UTI). Printre pacienții internați în Europa și Statele Unite, proporția pacienților cu TVP variază de la 6,6 la 16,7%. În ciuda progreselor în terapia cu antibiotice, suportul respirator și terapia sepsisului, mortalitatea la pacienții cu CAP severă variază de la 21 la 58%. Conform statisticilor din SUA, CAP ocupă locul 8 printre toate cauzele de mortalitate, iar proporția totală a deceselor cauzate de CAP dintre toate decesele în 2004 a fost de 0,3%. Hipoxemia refractară, SS și insuficiența multiplă de organe (MOF) sunt principala cauză de deces la pacienții cu TVS. În studiile prospective, principalii factori asociați cu prognostic prost la pacienții cu CAP severă au fost vârsta > 70 de ani, ventilația mecanică, pneumonia bilaterală, sepsisul și infecția cu P. aeruginosa. O analiză a cauzelor rezultatelor letale în tratamentul a 523 de pacienți cu TVS, efectuată la unitatea medicală din Ekaterinburg, a arătat că alcoolismul și căutarea prematură a ajutorului medical au fost factori agravanți semnificativi. Pacienții cu CAP severă au nevoie de tratament pe termen lung și necesită o terapie destul de costisitoare. De exemplu, în Statele Unite, pacienții cu CAP severă din TI, în comparație cu pacienții cu CAP internați în secțiile generale, petrec de obicei 23 de zile în spital (față de 6 zile), iar costul tratamentului lor s-a ridicat la USD (față de 6 zile). . 7.500 USD, respectiv) . Conform rezultatelor recentelor studii observaționale, în ultimii ani în lumea dezvoltată s-a înregistrat o creștere a numărului de spitalizări pentru CAP severă, care este asociată cu o creștere a ponderii persoanelor în vârstă în populația generală. În rândul vârstnicilor s-a înregistrat și o creștere a numărului de internări în TI și a mortalității prin CAP. 16
17 6. Definiție CAP trebuie înțeleasă ca o boală acută care a apărut într-un cadru comunitar (adică în afara spitalului sau mai târziu de 4 săptămâni de la externare din acesta, sau diagnosticată în primele 48 de ore de la momentul internării), însoțită de simptome a unei infecții ale căilor respiratorii inferioare (febră, tuse, producție de spută, eventual purulentă, durere toracică, dificultăți de respirație) și semne radiologice de modificări focal-infiltrative „proaspete” la nivelul plămânilor în absența unei alternative de diagnostic evidente. TVP este o formă specială de pneumonie caracterizată prin DN severă, de obicei în combinație cu semne de sepsis și disfuncție de organ. Din punct de vedere clinic, conceptul de TVP este de natură contextuală, deci nu există o definiție unică a acestuia. CAP poate fi considerată severă în cazul unui risc mare de deces, al necesității de spitalizare a pacientului în TI, decompensarea (sau probabilitatea sa mare) de comorbiditate, precum și statutul social nefavorabil al pacientului. Estimarea prognosticului TVP este cel mai adesea asociată cu o boală caracterizată printr-un prognostic extrem de nefavorabil. Ratele ridicate de mortalitate și un prognostic grav combină tuberculoza cu o astfel de boală de actualitate care necesită terapie intensivă precum infarctul miocardic acut. O varietate de criterii și scale pot fi utilizate pentru a evalua riscul unui rezultat advers în CAP, dintre care indicele de severitate a pneumoniei (PSI) sau scala PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), precum și scalele CURB/CRB-65 , sunt în prezent cele mai comune. Scala PSI/PORT Conține 20 de semne clinice, de laborator și radiologice ale CAP. Clasa de risc este determinată prin stratificarea pacientului într-unul din cinci grupuri. Pentru aceasta se folosește un sistem complex de punctare în 2 etape, care se bazează pe o analiză a semnelor demografice, clinice, de laborator și radiologice semnificative din punct de vedere al prognosticului (Anexa 1). În timpul dezvoltării și validării ulterioare a scalei, cercetătorii au descoperit că ratele mortalității sunt: pentru clasa I 0,1 0,4%; clasa II 0,6 0,7%; clasa III 0,9 2,8%; clasa a IV-a 8,2 9,3%. Maximele (27,0 31,1%) sunt ratele de mortalitate ale pacienților cu CAP aparținând clasei de risc V. 17
Scala de 18 PSI/PORT este utilizată pe scară largă în evaluarea riscului de deces la pacienții cu CAP din țările nord-americane. Limitări ale scalei: laborios, necesită utilizarea unui număr de parametri biochimici care nu sunt determinați în mod obișnuit în toate unitățile de asistență medicală din Federația Rusă. Nu întotdeauna determină cu exactitate indicațiile pentru trimiterea pacientului la UTI. Caracterizat prin supradiagnosticul TVP la pacienții vârstnici și subdiagnostic la tinerii care nu suferă de patologie concomitentă. Nu ia în considerare factorii sociali și o serie de comorbidități semnificative, cum ar fi prezența bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) sau anumite tulburări imunitare. Scala CURB/CRB-65 Scala CURB-65 este o abordare mai simplă pentru evaluarea riscului de rezultat advers în CAP, ceea ce sugerează analizarea a doar 5 semne: 1) tulburări de conștiență din cauza pneumoniei; 2) creșterea nivelului de azot ureic > 7 mmol/l; 3) tahipnee 30/min; 4) scăderea tensiunii arteriale sistolice< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18
19 Necesitatea spitalizării în UTI Cel mai eficient instrument pentru elaborarea indicațiilor de trimitere la UTI sunt recomandările IDSA/ATS (American Thoracic Society și American Society for Infectious Diseases), precum și scala SMART-COP, care ține cont pe cât posibil de manifestările disfuncției de organ induse de sepsis și tulburările respiratorii. Criterii IDSA/ATS Pe baza utilizării a două criterii „mare” și nouă „minore” pentru TVP Tabelul 3. Prezența unui criteriu „major” sau a trei „minore” este o indicație pentru spitalizarea pacientului în UTI. Tabel 3. Criterii IDSA/ATS pentru CAP severă Criterii „majore”: DN severă care necesită ventilație mecanică șoc septic (nevoie de vasopresoare) Criterii „minore” 1: RR 30/min PaO 2 /FiO Infiltrație multilobară Tulburări de conștiență Uremie (azot ureic rezidual) 2 20 mg/dl) Leucopenie (globule albe< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19
20 O descriere a scalei SMART-COP este furnizată în Anexa 1. În conformitate cu această scală, EP este definită ca severă dacă există 5 sau mai multe puncte, în timp ce 92% dintre pacienții cu un scor > 3 necesită ventilație mecanică. Există o versiune modificată a scalei SMRT-CO, care nu necesită determinarea unor parametri precum albumina, PaO2 și pH-ul sângelui arterial. Scala SMART-COP, la evaluarea necesității de a trimite pacienții la UTI, nu este inferioară criteriilor IDSA/ATS. Alte scale precum SCAP, CORB sau REA-ICU utilizează criteriile minore ATS și/sau măsuri suplimentare, cum ar fi pH-ul arterial scăzut, albumina, tahicardia sau hiponatremia în grade diferite. Aceste scale permit diagnosticarea TVS cu aceeași acuratețe ca și criteriile IDSA/ATS, dar sunt mai puțin studiate și necesită validare suplimentară. Decompensarea (sau riscul ridicat de decompensare) a patologiei concomitente Exacerbarea sau progresia bolilor concomitente contribuie semnificativ la ratele ridicate de mortalitate în CAP. În ciuda faptului că scala PSI conține indicații pentru o serie de boli, în majoritatea ghidurilor, comorbiditățile nu sunt considerate ca un predictor al TVS. Acest lucru duce la un decalaj mare între scalele existente și practica clinică actuală. Bolile concomitente ale rinichilor, ficatului, inimii, sistemului nervos central, neoplasmelor maligne și diabetului zaharat (DM) au un impact negativ independent asupra prognosticului în TVS. Aceasta se bazează pe provocarea TVP a inflamației sistemice acute și intensificarea proceselor de hipercoagulare. Decompensarea patologiei cronice extrapulmonare se observă în 40% din cazurile de pneumonie care necesită spitalizare, iar jumătate dintre pacienți prezintă semne de disfuncție de organ deja în prima zi a bolii. Tulburările cardiace acute sunt observate mai des la pacienții cu patologie cardiovasculară cronică (risc relativ 4,3), iar riscul de apariție a acestora se corelează cu clasa scalei PSI (37-43% în clasele IV-V). Riscul maxim de evenimente cardiovasculare se observă în primele 24 de ore după spitalizare. Astfel, abordarea de rutină a unui pacient cu CAP ar trebui să includă o evaluare riguroasă a comorbidităților, iar depistarea exacerbării (decompensarii) ar trebui considerată ca un marker al VS care necesită monitorizare intensivă. Status social împovărat În ciuda unanimității majorității experților cu privire la necesitatea de a lua în considerare factorii sociali atunci când se alege un loc de tratament pentru un pacient cu NAC, doar câțiva funcționează 20
21 sunt dedicate studiului acestei probleme complexe. Statutul socioeconomic scăzut crește probabilitatea de spitalizare pentru CAP de peste 50 de ori, chiar și în rândul pacienților care aparțin în mod oficial grupului cu risc scăzut de deces (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21
22 Frecvența de apariție a altor agenți patogeni bacterieni - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis) și alții, de obicei, nu depășește 2-3%, iar leziunile pulmonare cauzate de micromicete endemice (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis etc.) sunt extrem de rare în Federația Rusă. TVP poate fi cauzată de viruși respiratori, cel mai frecvent virusuri gripale, coronavirusuri, virusul rinosincițial (virusul RS), metapneumovirusul uman și bocavirusul uman. În cele mai multe cazuri, infecțiile cauzate de un grup de virusuri respiratorii se caracterizează printr-o evoluție ușoară și se autolimitează, totuși, la persoanele în vârstă și senile, în prezența unor boli concomitente bronhopulmonare, cardiovasculare sau imunodeficiență secundară, pot fi asociate cu dezvoltarea unor complicații severe, care pun viața în pericol. Relevanța tot mai mare a pneumoniei virale în ultimii ani se datorează apariției și răspândirii în populație a virusului gripal pandemic A/H1N1pdm2009, care poate provoca leziuni primare ale țesutului pulmonar și dezvoltarea DN cu progresie rapidă. Există pneumonie virală primară (se dezvoltă ca urmare a afectarii virale directe a plămânilor, caracterizată printr-un curs rapid progresiv cu dezvoltarea DN severă) și pneumonie bacteriană secundară, care poate fi combinată cu o infecție virală primară a plămânilor sau poate fi o complicație tardivă independentă a gripei. Cei mai frecventi agenți cauzali ai pneumoniei bacteriene secundare la pacienții cu gripă sunt S.aureus și S.pneumoniae. Frecvența de depistare a virusurilor respiratorii la pacienții cu CAP este de natură sezonieră pronunțată și crește în sezonul rece. Cu CAP se poate detecta co-infecția cu doi sau mai mulți agenți patogeni, ea poate fi cauzată atât de asocierea diferiților agenți patogeni bacterieni, cât și de combinarea acestora cu virușii respiratori. Frecvența de apariție a EAP cauzată de asocierea agenților patogeni variază de la 3 la 40%; Potrivit unui număr de studii, CAP cauzată de asocierea agenților patogeni tinde să fie mai severă și să aibă un prognostic mai rău. Trebuie remarcat faptul că frecvența de apariție a diferiților agenți patogeni ai CAP severă poate varia semnificativ în funcție de locația geografică, sezon și profilul pacienților. În plus, probabilitatea infecției cu un anumit agent patogen este determinată de prezența factorilor de risc adecvați (Tabelul 22).
23 4), precum și metodele de cercetare utilizate pentru diagnosticul microbiologic. Frecvența de detectare a diferiților agenți patogeni CAP în rândul pacienților internați în UTI, conform rezultatelor studiilor din țările europene, este prezentată în Tabelul 5. Datele rusești privind etiologia CAP severă rămân limitate. Cu toate acestea, în general, ele confirmă tiparele identificate în studiile străine. Într-un mic studiu efectuat la Smolensk, cel mai frecvent agent bacterian cauzator al CAP la persoanele cu boală severă a fost S.pneumoniae, urmat de Enterobacteria Fig. 1. Într-un studiu al etiologiei CAP letale (a fost studiat materialul de autopsie), cei mai comuni patogeni bacterieni au fost S.aureus și S.pneumoniae - 31,4%, 28,6%, respectiv 12,9% din toate izolatele izolate. Tabelul 4. Frecvența detectării diferiților agenți patogeni CAP la pacienții internați în UTI (conform studiilor din Europa) Frecvența de detectare a agenților patogeni, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Viruși respiratori 3 M. pneumoniae 2 Nestabilit 45 Pentru unele microorganisme (Streptococcus viridans, Staphylococcus staphylococcus epidermiscomidis, epidermococcus, epidermococcus-coacido-negativ și alte enterococcus spp. , Neisseria spp., Candida spp.) dezvoltarea inflamației bronhopulmonare este necaracteristică. Izolarea lor de spută la pacienții fără imunodeficiență severă indică cu un grad ridicat de probabilitate că materialul este contaminat de microflora tractului respirator superior. De menționat că, în ciuda extinderii oportunităților de diagnostic microbiologic, la aproximativ jumătate dintre pacienții cu CAP severă, diagnosticul etiologic rămâne neidentificat. 23
24 Tabel 5. Comorbidități/factori de risc asociați cu anumiți patogeni CAP Boală/factor de risc BPOC/fumat Diabet zaharat decompensat Epidemie de gripă Alcoolism Aspirație confirmată sau suspectată Bronșiectazie, fibroză chistică Consum de droguri intravenos Contact cu aparate de aer condiționat, umidificatoare, sisteme de răcire cu apă, recente (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 săptămâni Obstrucție bronșică localizată (de exemplu, carcinom bronhogen) Șederi în azilul de bătrâni Focar într-o comunitate organizată Agenți patogeni probabili H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (BPOC severă) S. pneumoniae, Saure , enterobacteria Virusul gripal, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, anaerobi, enterobacterii (deseori K. pneumoniae) Enterobacteriile, anaerobii P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus S. aureus, anaerobii , S. pneumoniae Legionella spp. C. psittaci C. burnetii B. pertussis Anaerobi, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, enterobacterii, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaerobi S. pneumoniae, M. pneumoniae, C pneumoniae, virus gripal M.pneumoniae 41,2 S.pneumoniae L.pneumophila 11,8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae+Enterococcus spp. Orez. 1. Structura agenților patogeni bacterieni ai CAP severă la pacienții adulți (%, Smolensk) 24
25 8. Rezistența agenților patogeni la AMP Din punctul de vedere al alegerii regimurilor de terapie antimicrobiană empirică (AMT) pentru TVS, monitorizarea locală a rezistenței la antibiotice a S.pneumoniae și H.influenzae este de cea mai mare importanță clinică. S. pneumoniae O problemă urgentă în lume este răspândirea printre pneumococi a izolatelor cu sensibilitate redusă la AMP-urile β-lactamice (în primul rând peniciline) și creșterea rezistenței la macrolide. O trăsătură distinctivă a RF este nivelul ridicat de rezistență al S.pneumoniae la tetracicline și co-trimoxazol, care se poate datora frecvenței nerezonabil de mare a utilizării acestora pentru tratamentul infecțiilor respiratorii în secolul XX și începutul secolului XXI. Datele de monitorizare a susceptibilității pentru tulpinile clinice de S. pneumoniae din Federația Rusă, izolate de la pacienții cu infecții respiratorii dobândite în comunitate în studiile multicentrice ale Cerberus și PeGAS, sunt prezentate în Tabelul 6. concentrațiile (MIC) ale penicilinei G pentru pneumococ, care , atunci când sunt administrate parenteral izolate non-meningeale, sunt de 2 (sensibile), 4 (moderat rezistente) și, respectiv, 8 (rezistente) mg/l. Modificarea criteriilor de sensibilitate pentru S. pneumoniae la penicilină se datorează rezultatelor studiilor farmacodinamice și clinice care demonstrează eficacitatea ridicată a medicamentului atunci când este administrat intravenos la o doză de 12 milioane de unități pe zi împotriva S. pneumoniae cu o CMI de 2. mg/l, precum și menținerea eficacității împotriva izolatelor moderat rezistente (CMI 4 mg/l) atunci când se utilizează doze mari (18-24 milioane unități pe zi). După cum arată studiul multicentric Cerberus, nivelul de rezistență al pneumococilor la penicilină și aminopeniciline în Federația Rusă rămâne scăzut (2,0 și, respectiv, 1,4% din izolatele non-susceptibile). Frecvența de detectare a S.pneumoniae rezistentă la ceftriaxonă este de 1,8%, iar proporția de rezistență moderată este de 0,9%. Toți pneumococii, inclusiv cei rezistenți la penicilină (PRP), au rămas sensibili la ceftarolină, care a prezentat cea mai mare activitate împotriva acestui agent patogen in vitro. Tabelul 6. Rezistența S.pneumoniae la eritromicină a fost de 8,4%; majoritatea S. pneumoniae rezistente la macrolide au prezentat rezistență la clindamicină, 25
26, care poate indica predominanța fenotipului de rezistență MLSB în RF, care se datorează modificării țintei și determină rezistența S.pneumoniae la toate macrolidele, inclusiv cele 16-mer, și o creștere semnificativă a valorilor MIC. Activitate ridicată împotriva S.pneumoniae a fost demonstrată de linezolid, fluorochinolone respiratorii. Nivelul de rezistență al pneumococilor la tetraciclină, în ciuda unei reduceri semnificative a utilizării acestui grup de AMP în Federația Rusă în ultimii ani, rămâne ridicat (33,1% din izolatele non-susceptibile). Tabel 6. Susceptibilitatea izolatelor clinice de S.pneumoniae la AMP în Federația Rusă (conform studiului multicentric Cerberus, ani, n=706) Denumirea AMP-urilor Distribuția izolatelor pe categorii MIC, mg/l N UR P 50% 90 % Benzilpenicilină 98,0% 1,7% 0,3% 0,03 0,25 Amoxicilină 98,6% 1,3% 0,1% 0,03 0,125 Ceftriaxone 97,3% 0,9% 1,8% 0,015 0,25 Ceftarolină 100 0,0% 0 0 0,008 0,03 Erythromycin 90,8% 0,8% 0,4% 6,7% 0,03 0,06 Levofloxacin 100, 0% 0 0 0,50 1,0 Tetraciclină 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Linezolid 100,0% 0 0 0,50 1,0 Tetraciclină 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Linezolid 100,0% 0 0 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,5 creșterea rezistenței H.influenzae la aminopeniciline, care se datorează cel mai adesea producției de β-lactamaze, hidrolizând acest grup de AMP. După cum arată studiul PeGAS III, nivelul de rezistență la aminopeniciline în rândul tulpinilor clinice de H.influenzae izolate în Federația Rusă de la pacienții cu infecții respiratorii dobândite în comunitate rămâne scăzut (2,8% din izolatele nesusceptibile) și nu există tulpini rezistente la au fost identificate aminopeniciline protejate cu inhibitori (Tabelul 7). 26
27 Cefalosporinele de generația a treia păstrează o activitate ridicată împotriva H.influenzae; nu s-au găsit izolate rezistente la fluorochinolone Tabelul 7. Cel mai mare nivel de rezistență la H.influenzae a fost înregistrat la co-trimoxazol (32,8% din izolatele non-susceptibile). Tabel 7. Susceptibilitatea izolatelor clinice de H.influenzae la AMP în Federația Rusă (conform studiului multicentric PeGAS III, an. n=433) Denumirea AMP-urilor Distribuția izolatelor pe categorii MIC, mg/l N UR P 50% 99 Claritromicină 99,5% 0,5% 0 4,0 8,0 Tetraciclină 96,2% 0,5% 3,3% 0,25 0,5 Co-trimoxazol 67,2% 8,7% 24,1% 0,125 16,0 .); În ciuda tendințelor generale, profilul rezistenței agenților patogeni respiratori poate diferi în anumite regiuni, prin urmare, atunci când alegeți medicamente, este cel mai recomandabil să vă ghidați după datele locale privind rezistența microorganismelor la AMP. În plus, este necesar să se țină cont de factorii de risc individuali pentru detectarea agenților patogeni rezistenți la antibiotice. Factorii de risc pentru PRP sunt vârsta peste 65 de ani, recent (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27
28 utilizare recentă a penicilinelor sau co-trimoxazolului, infecție cu HIV, contact apropiat cu persoane colonizate cu izolate rezistente. Un factor de risc cheie pentru identificarea S.pneumoniae rezistentă la fluorochinolone este istoricul utilizării repetate a acestora. O problemă potențială care poate influența strategia antibioticoterapiei empirice pentru CAP severă este răspândirea S. aureus rezistent la meticilină (MRSA) în comunitate. Pentru unele țări, așa-numitul MRSA dobândit în comunitate (CA-MRSA), care se caracterizează printr-o virulență ridicată, datorată, în special, producției de leucocidină Panton-Valentina, sunt relevante. Infecția CA-MRSA este adesea înregistrată la indivizii tineri anterior sănătoși, caracterizată prin dezvoltarea pneumoniei necrozante severe, complicații grave (pneumotorax, abcese, empiem pleural, leucopenie etc.) și mortalitate ridicată. CA-MRSA sunt rezistente la AMP-urile β-lactamice, dar, de regulă, rămân sensibile la alte clase de AMP (lincosamide, fluorochinolone, cotrimoxazol). Relevanța problemei CA-MRSA pentru Federația Rusă nu este clară în acest moment. Studiile de epidemiologie moleculară a S.aureus indică faptul că RF se caracterizează prin răspândirea în condiții extraspitalicești nu a CA-MRSA, ci a tulpinilor nosocomiale tipice de MRSA. Prevalența MRSA în rândul adulților cu CAP severă în Federația Rusă nu pare a fi mare, deși această problemă necesită studii suplimentare. Factorii de risc pentru infecția cu SARM sunt antecedentele de colonizare sau infecție cauzată de acest agent patogen în istorie, intervenții chirurgicale recente, spitalizare sau șederea într-un azil de bătrâni, prezența unui cateter intravenos rezident, dializă, antibioticoterapie anterioară. O altă amenințare potențială se datorează posibilei răspândiri în afara spitalului între membrii familiei Enterobacteriaceae de izolate care produc β-lactamaze cu spectru extins (ESBL), ceea ce determină insensibilitatea acestora la cefalosporinele de generația III-IV, precum și creșterea. de rezistență a enterobacteriilor la aminopeniciline și fluorochinolone protejate de inhibitori, care sunt medicamente de primă linie pentru tratamentul empiric al TVS. Această tendință în Federația Rusă poate fi urmărită în legătură cu agenții patogeni ai infecțiilor urinare dobândite în comunitate, dar nu a fost încă studiată la pacienții cu CAP. 28
PNEUMONIE diagnostic, tratament S. N. Orlova medic-șef adjunct al instituției bugetare de stat de sănătate SA „AOKB” Diagnosticul pneumoniei Studiile obligatorii pentru CAP (moderată, severă) includ: radiografie de organe
Moscova 27 decembrie 2017 Managementul pacienților cu forme severe de gripă și pneumonie comunitară Profesorul Avdeev S.N. Institutul de Cercetare de Pneumologie al Universității Sechenov, Moscova, prima zi de spitalizare, a treia zi în
Clasificarea clinică și etiologică a pneumoniei (după condițiile de apariție) Pneumonie dobândită comunitară (frecventă) Pneumonie dobândită în spital (nozocomială) Pneumonie la persoanele cu defecte imunitare severe
Doctorul postuniversitar Guseva N.A. FSBI „Institutul de Cercetare de Pneumologie” FMBA din Rusia. PNEUMONIE pneumonie Inflamație acută a plămânilor datorată infecției Caracterizată prin afectarea tractului respirator distal,
Infecții ale căilor respiratorii inferioare Caracteristicile și patologia pacientului Principalii agenți cauzali Tratamentul la alegere Terapie alternativă Note 1 2 3 4 5 Abces pulmonar și pneumonie prin aspirație Bacteroides
CARE SUNT MOTIVELE EȘECURILOR CLINICE ÎN TRATAMENTUL PACIENȚILOR CU CAP? La 15-50% dintre pacienții internați cu CAP se dezvoltă aceste sau alte complicații, iar mortalitatea ajunge la 10-20%. Cu toate acestea, standardizate
Dificultăți și erori în tratamentul pneumoniei dobândite în comunitate L.I. Dvoretsky Prima Universitatea Medicală de Stat din Moscova. I.M. Sechenova „Calea îndurerată” a pacienților cu CAP Terapeut Pneumonie Terapeut EMS Tratament ambulatoriu Tratament internat UTI
Tratamentul pneumoniei dobândite în spital (dobândite în spital, nosocomiale) Pneumonia dobândită în spital ocupă primul loc printre cauzele de deces prin infecții nosocomiale. Rata mortalității prin pneumonie nosocomială atinge
Pneumonie comunitară A.S. Belevsky Plan de curs Definiție și clasificare Epidemiologie Etiologie și patogeneză Diagnostic Managementul pacientului Diagnostic diferențial Prevenire Pneumonia este acută
Pneumonia în gripă Molchanova Olga Viktorovna Recomandările clinice ale NNSI Gripa la adulți Gripa la femeile însărcinate
Terapia cu antibiotice pentru bolile respiratorii MEZHEBOVSKY Vladimir Rafailovich Doctor în științe medicale, profesor OrGMA
Pneumonia dobândită în comunitate în condiții spitalicești LOGO Definiție Pneumonia este un grup de boli infecțioase acute (în principal bacteriene) care diferă ca etiologie, patogeneză, caracteristici morfologice
Localizarea și caracteristicile infecției INFECȚII CĂI RESPIRATORII Principalii agenți cauzali Medicamente de elecție Difterie C. diphtheriae Mastoidita acută Mastoidita cronică Otita externă purulentă acută difuză
44 UNDE SE TRATEAZĂ PACIENTUL? Majoritatea pacienților cu NAC pot fi tratați în ambulatoriu, ale căror principale avantaje sunt confortul și confortul pentru pacient, posibilitatea administrării de antibiotice orale,
Proiectul educațional național „Principii de antibioticoterapie rațională în practica ambulatorie” Fundamentarea clinică și farmacologică a alegerii antibioticelor în infecțiile respiratorii comunitare
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII BIELORUSIA APROB Prim ministrul adjunct al Sănătății al Republicii Belarus 04 decembrie 2002 Nr. de înregistrare 105 1102 V.V. METODA PASULUI Kolbanov
REZISTENTA LA MEDICAMENTE ANTIBACTERIENE ALE PATOGENI ASOCIATI CU PRIVIREA ASISTENTA MEDICALA IN REPUBLICA OSSETIA DE NORD-ALANIA Khabalova Nadina Ruslanovna Disertator laborator de intestine
GBOU VPO RNIMU le. N.I. Pirogov SNK al Departamentului de Terapie a Facultății numit după. academicianul A.I. Nesterova Pneumonie severă Moscova 2014 Atabegashvili M.R. Grupa 612B Pneumonie Pneumonia este o infecțio-inflamatoare focală acută
Capitolul 1 Pneumonia dobândită în comunitate Introducere La nivel mondial, pneumonia dobândită în comunitate este o problemă majoră atât pentru clinicieni, cât și pentru lucrătorii spitalului. 5 11 cazuri de boală sunt înregistrate anual
Infecțiile sistemice sunt o cauză importantă de morbiditate și mortalitate la nou-născuții prematuri. Aceste infecții sunt împărțite în 2 grupuri, care diferă atât ca etiologie, cât și ca rezultat clinic:
Infecții ale tractului respirator și sarcină Molchanova Olga Viktorovna, doctor în științe medicale, șef. Departamentul de Boli Interne, IPCSZ, terapeut șef pneumolog, Ministerul Sănătății din KhK 23.11.2016 Etiologia gripei IDP de tip A (H1N1, H3N2)
Pașaport de rezistență UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT DE ORIENT EXTREM Departamentul de Farmacologie și Farmacologie Clinică E.V. Slobodenyuk
PROBLEME DE REZISTENTA LA ANTIBIOTICE A PATOGENI GRAM-NEGATIVI. Kutsevalova O.Yu. Structura etiologică a agenților patogeni Principalii agenți patogeni ai procesului infecțios din secțiile de terapie intensivă Microorganisme cu probleme
Pneumonie comunitară în regiunea Sverdlovsk. Realitățile și sarcinile noastre Prof. Leshcenko I.V. 07 februarie 2014 1 Ural State Medical Academy Ministerul Sănătății din regiunea Sverdlovsk
Aspecte regionale ale pneumoniei dobândite de comunitate în teritoriul Khabarovsk Molchanova Olga Viktorovna, doctor în științe medicale, șef al Departamentului de boli interne IPKSZ Terapeut șef pneumolog MZHK Prevalența bolilor
Ce este pneumonia dobândită comunitară? Definiție standard de caz Profesor Ignatova G.L., Conf. Antonov V.N. Departamentul de terapie IDPO SUSMU Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Chelyabinsk Definiția pneumoniei Grupul de pneumonie de diverse
PNEUMONIE Ekaterinburg 2017 Sabadash E.V. Pneumonia ucide 1.200.000 de oameni în lume în fiecare an. Printre bolile respiratorii severe, pneumonia joacă un rol semnificativ, precum și meningita purulentă cauzată de
PROBLEME ACTUALE DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT... 465 PNEUMONIA COMUNITARĂ-ÎNSOȘITĂ Pneumonia este o boală infecțioasă acută a plămânilor, predominant de etiologie bacteriană, caracterizată prin leziuni focale.
APROBAT la ședința Departamentului 2 de Boli Interne al Universității Medicale de Stat din Belarus din 30 august 2016, protocolul 1 Catedra, prof. N.F. Soroka Întrebări pentru proba de medicină internă pentru studenții din anul IV ai Facultății de Medicină
Pneumonia 2018 Definiție Pneumonia este un grup de boli infecțioase acute (în principal bacteriene), diferite ca etiologie, patogeneză, caracteristici morfologice, caracterizate prin
Infecție pneumococică Știți ce sunt otita medie, pneumonia, meningita, bacteriemia? Toate aceste boli periculoase pot fi cauzate de diferite bacterii. Cei mai frecventi agenți patogeni sunt
Standard pentru examinarea și tratamentul pacienților cu complicații pneumonice în gripa I.V. Ministerul Sănătății Leshcenko al Regiunii Sverdlovsk (10.2011) ALGORITM PENTRU OFERIREA ASISTENȚEI MEDICALE ADULTILOR
KOGAOU DPO „Centrul Regional Kirov pentru Formare Avansată și Recalificare Profesională a Lucrătorilor din domeniul Sănătății” Ghid metodologic „Sepsis. Orientări internaționale pentru managementul sepsisului sever
Caracteristicile și patologiile pacientului Principalii agenți cauzali Infecții ale tractului respirator superior Terapie de alegere Terapie alternativă Note Mastoidita Acută Ambulatoriu S.pyogenes Pacient internat 1 2 3 4 5
LOGICA SELECȚIEI MEDICAMENTEI ANTIBACTERIANE ÎN ETIOLOGIA NEDETERMINATĂ A PNEUMONIEI Kopaev D.E., Kirpichev A.V. SBEI HPE Samara State Medical University Samara, Rusia FSBEI HPE Ulyanovsk
Un nou concept pentru utilizarea rațională a medicamentelor antibacteriene în conformitate cu ghidurile clinice eurasiatice S.V. Yakovlev Alianța Chimioterapeuților Clinici și Microbiologi Departamentul de Medicină Spitală
Subiectul lecției: „Organizarea asistenței medicale pentru copiii cu pneumonie acută dobândită comunitară în regim ambulatoriu” Sarcina 107 PENTRU TRATAMENTUL PNEUMONIILOR COMUNITARE NECOMPLICATE DE SEVERITATE INTERMEDIARĂ
Analiza formularului de raportare statistică 61 „Informații despre populația pacienților cu infecție HIV” în Districtul Federal Volga pentru anul 2014 Pe baza datelor din formularul statistic anual 61 „Informații despre populația pacienților cu infecție HIV”
ADULTĂRI prof. Leshcenko I.V. Ghid clinic „Pneumonie dobândită în comunitate” EVALUAREA SEVERITĂȚII UNUI PACIENTUL CU PNEUMONIE ÎNSOȘITĂ DE CAM ÎN CONDIȚII AMBULATORII Suspiciunea de pneumonie (recomandări
Epidemiologia și prevenirea pneumoniei cauzate de o tulpină pandemică a virusului gripal într-un spital multidisciplinar Bolshakova L.V., Druzhinina T.A., Belokopytov O.P. (Iaroslavl), Iuşcenko G.V.
MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU PNEUMONIE DOBÂNĂTĂ DE COMUNITATE ÎN CONDIȚII AMBULATORII Guvernul Moscovei Departamentul de Sănătate al orașului Moscova Președinte de acord al Biroului Consiliului Academic al Departamentului de Sănătate
Gripa A H1N1 Gripa este o boală virală acută asociată etiologic cu reprezentanții a trei genuri - virusul gripal A, virusul gripal B, virusul gripal C - din familia Orthomyxoviridae. Pe o suprafață
II Congresul Medicilor din Regiunea Sverdlovsk Ekaterinburg Pneumonie și gripă în Regiunea Sverdlovsk. Trecut si prezent. A.V. Krivonogov, I.V. Gripa Leshchenko A/H1N1/CALIFORNIA/04/2009 Regiunea Sverdlovsk
Biblioteca medicului specialist Boli interne A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko Pneumonie comunitară 2017 Capitolul 1 Pneumonie comunitară la adulți A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko 1.1. EPIDEMIOLOGIE
Infecții cardiace și vasculare Caracteristicile pacienților și patologiei Principalii agenți cauzali Terapia de elecție Terapie alternativă Note 1 2 3 4 5 Mediastenita Streptococcus spp. Anaerobi Amoxicilină/clavulanat
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII BIELORUSIA APROB Prim-viceministru R.A. Chasnoyt 6 iunie 00 Înregistrare 0-0 METODA DE EVALUAREA SEVERITĂȚII STATII PACIENȚILOR CU PNEUMONIE dobândită în comunitate instrucțiune
Orientări de prim ajutor Primul ajutor localizat pentru degerături Anul aprobării (frecvența revizuirii): 2014 (revizuit la fiecare 3 ani) ID: SMP26 URL: Asociații profesionale:
Inhiba sinteza peptidoglicanilor peretelui bacterian Fluorochinolone B/c inhibitori ai sintezei si replicarii ADN Glicopeptide B/c sau b/st inhibitori Macrolide ai sintezei peretelui celular, ARN ribozomal I Carbapenemi
ÎNTREBĂRI PENTRU INTERVIU ORAL PE SPECIALITATEA „Ftiziologie” 1. Istoria apariției și dezvoltării ftiziologiei. 2. Etiologia tuberculozei. Caracteristicile agentului cauzal al tuberculozei. 3. Rezistenta la medicamente
STUDIUL PROFILULUI MICROBIOLOGIC AL INFECȚIILOR RESPIRATORII INFERIOARE ÎN SPITALUL PENTRU OPTIMIZAREA TERAPIEI ANTIBACTERIENE Tsyganko Dmitri Viktorovich, pneumolog, GBUZ «GKB ei. I.V.Davydovsky»
Instituția de învățământ superior bugetară de stat federală „Universitatea medicală de stat din Irkutsk” a Ministerului Sănătății al Federației Ruse T. V. Barakhovskaya PNEUMONIA Ghid de studiu Irkutsk 2017
Infecții ale tractului respirator inferior Incidența infecțiilor tractului respirator inferior în practica medicului ambulatoriu (%) 1 1. Raherison și colab. // EURO. Respir. J. 2002. 19. P. 314 9. 1. Creer D.D.
PULMOSCOOL V.A. KAZANTSEV, MD, Profesor, Departamentul de Terapie Postuniversitară, Academia Medicală Militară, Sankt Petersburg TERAPIA RAȚIONALĂ PENTRU PACIENȚI CU INFECȚII RESPIRATORII INFERIOARE
APROBAT prin ordin al Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 15 noiembrie 2012 932n Procedura de acordare a asistenței medicale pacienților cu tuberculoză 1. Această procedură stabilește regulile de acordare
Ghid de îngrijire medicală de urgență Asistență medicală de urgență pentru afecțiuni hiperglicemice Anul aprobării (frecvența revizuirii): 2014 (revizuire la fiecare 3 ani) ID: SMP110 URL: Profesional
Fursov E.I. Urgența problemei. Diabetul zaharat (DZ) este una dintre cele mai frecvente boli ale populației mondiale. Conceptul de „diabet zaharat” este un set de tulburări metabolice,
Societatea Rusă de Respirație (RRS)
Asociația Interregională pentru Microbiologie Clinică
și chimioterapie antimicrobiană (IACMAC)
Ghiduri de practică clinică pentru diagnosticul, tratamentul și prevenirea pneumoniei severe dobândite în comunitate la adulți
2014
|
Chuchalin Alexander Grigorievici |
Director al instituției bugetare federale de stat „Institutul de Cercetare în Pneumologie” al FMBA din Rusia, președinte al Consiliului de administrație al RRO, specialist șef terapeut-pneumolog independent al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, academician al Academiei Ruse de Medicină Științe, profesor, doctor în științe medicale |
|
Sinopalnikov Alexandru Igrievici |
Șeful Departamentului de Pneumologie, SBEE DPO „Academia Medicală Rusă de Educație Postuniversitară” a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Vicepreședinte al IACMAC, Profesor, MD |
|
Kozlov Roman Sergheevici |
Director al Institutului de Cercetare a Chimioterapiei Antimicrobiene, Academia Medicală de Stat Smolensk a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Președinte al IACMAC, Profesor, MD |
|
Avdeev Serghei Nikolaevici |
Director adjunct pentru cercetare, șef al departamentului clinic al instituției bugetare de stat federale „Institutul de cercetare în pneumologie” al Agenției Federale Medicale și Biologice din Rusia, profesor, MD |
|
Tyurin Igor Evgenievici |
Șef al Departamentului de Diagnosticare a Radiațiilor și Fizică Medicală al Academiei Medicale Ruse de Învățământ Postuniversitar a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Specialist șef independent în Diagnosticarea Radiațiilor al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Profesor, MD |
|
Rudnov Vladimir Alexandrovici |
Șef al Departamentului de Anestezie și Resuscitare al Academiei Medicale de Stat Ural, Șeful Serviciului de Anestezie și Resuscitare al Centrului Regional de Oncologie Sverdlovsk, Vicepreședinte al IACMAH, Profesor, MD |
|
Rachina Svetlana Alexandrovna |
Cercetător principal al Institutului de Cercetare a Chimioterapiei Antimicrobiene, Profesor asociat al Departamentului de Farmacologie Clinică, Academia Medicală de Stat Smolensk a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, MD |
|
Fesenko Oksana Vadimovna |
Profesor al Departamentului de Pneumologie, SBEE DPO „Academia Medicală Rusă de Educație Postuniversitară” a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, MD |
|
Lista de abrevieri | ||
|
Rezumat | ||
|
Introducere | ||
|
Metodologie | ||
|
Epidemiologie | ||
|
Definiție | ||
|
Etiologie | ||
|
Rezistența agenților patogeni la AMP | ||
|
Caracteristicile patogenezei | ||
|
Diagnosticare | ||
|
Diagnostic diferentiat | ||
|
Terapie antimicrobiană | ||
|
Terapie non-antimicrobiană | ||
|
Suport respirator | ||
|
Pacienții cu ST care nu răspund la tratament | ||
|
Prevenirea | ||
|
Bibliografie | ||
|
Anexa 1. Scale și algoritmi de evaluare a prognosticului în CAP, determinarea criteriilor de spitalizare în UTI și identificarea disfuncției de organ | ||
|
Anexa 2. Reguli de obținere a materialului clinic pentru examen microbiologic în CAP severă | ||
|
Anexa 3. Scheme de dozare a AMP pentru tratamentul CAP severă la adulți | ||
Lista de abrevieri
Antibioterapie ABT
Medicament antimicrobian AMP
Proteina C activată APS
BAL lavaj bronho-alveolar
beta-lactamaze cu spectru extins de ESBL
Pneumonie comunitară CAP
GCS Glucocorticosteroizi GCSF Factor de stimulare a coloniilor de granulocite
GMCSF factor de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage
IVL ventilație pulmonară artificială
DN insuficienta respiratorie
imunoglobulina IG
IL interleukina
inhibitor al factorului tisular ITP
tomografie computerizată CT
medicament
Concentrația inhibitorie minimă MIC
PE norepinefrină
Ventilație pulmonară neinvazivă VNI
Reacția adversă la medicament NLR
sindromul de detresă respiratorie acută ARDS
Secția de reanimare și terapie intensivă UTI
PON insuficiență multiplă de organe
PRP rezistent la penicilină S. pneumoniae PPP sensibil la penicilină S. pneumoniae
Reacția în lanț a polimerazei PCR
Studiu clinic randomizat RCT
Virusul MS virus rinosincițial Unitate sanitară Instituție medicală și profilactică
Răspunsul inflamator sistemic SIR
diabetul zaharat
Sindromul de răspuns inflamator sistemic SIRS
Șoc septic SSH
TVP pneumonie comunitară severă
examen ecografic cu ultrasunete
factorul de necroză tumorală TNF
BPOC boală pulmonară obstructivă cronică
Oxigenarea membranei extracorporeale ECMO
B.cepacia Burkholderia cepacia
B. pertussis Bordetella pertussis
C.pneumoniae Chlamydophila pneumoniae
C.burnetii Coxiellaburnetii
C.psittaci Chlamydophila psittaci
Candida genul spp Candida
CLSI Institutul de Standarde Clinice și de Laborator din SUA
E coli Escherichia coli
Enterobacteriaceae familie Enterobacteriaceae
Enterococ spp. gen Enterococ
H.influenzae haemophilus influenzae
K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae
L.pneumophila Legionella pneumophila
Legionella spp. gen Legionella
M.pneumoniae Micoplasma pneumoniae
M.catarrhalis Moraxella catarrhalis
MRSA rezistent la meticilină Staphylococcus aureus
MSSA sensibil la meticilină Staphylococcus aureus
Neisseria genul spp Neisseria
P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
PEEP presiune expiratorie pozitivă
S. aureus Staphylococcus aureus
S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae
Stafilococ spp. gen Stafilococ
Rezumat
Pneumonia severă dobândită în comunitate (PAC) este o formă specială a bolii caracterizată prin mortalitate ridicată și costuri medicale. Luând în considerare frecvența ridicată a erorilor de diagnostic în TVS în Federația Rusă și practica pe scară largă a utilizării iraționale a medicamentelor, a fost elaborată o listă de recomandări pentru practicieni, în urma cărora va ajuta la îmbunătățirea rezultatelor tratamentului TVS la persoanele cu vârsta de 18 ani. și mai în vârstă. Acest document poate sta la baza creării de ghiduri/protocoale clinice regionale pentru managementul și standardele de îngrijire pentru pacienții adulți cu TVS în diferite instituții medicale (ICS) din Federația Rusă.
Diagnosticare
Studiile de diagnostic în TP au ca scop confirmarea diagnosticului de pneumonie, stabilirea etiologiei, evaluarea prognosticului, identificarea exacerbarii sau decompensării bolilor concomitente, determinarea indicațiilor de spitalizare în TI și necesitatea suportului respirator/prescrierea vasopresoarelor.
Pe lângă anamneza și examenul fizic de rutină, se recomandă tuturor pacienților cu BCV:
Radiografia simplă a organelor cavității toracice în proiecțiile anterioare directe și laterale [B].
Pulsoximetrie și cu SpO2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].
Un test de sânge general detaliat cu determinarea nivelului de eritrocite, hematocrit, leucocite, trombocite, formula leucocitară [B].
Test biochimic de sânge (uree, creatinină, electroliți, enzime hepatice, bilirubină, glucoză, albumină) [C].
ECG în derivații standard [D].
Pentru a evalua prognosticul pentru TVS, este recomandabil să folosiți scara CURB / CRB-65 sau indicele de severitate PSI / scara PORT; prognosticul este prost dacă există > 3 puncte pe scara CURB / CRB-65 sau aparținând clasei de risc V conform indicelui de severitate PSI / scara PORT [B].
Se recomandă ca criteriile IDSA/ATS să fie utilizate pentru a determina indicațiile pentru internarea în UTI; în prezența unui criteriu „major”: insuficiență respiratorie severă (DN), care necesită ventilație mecanică sau șoc septic cu necesitatea introducerii de vasopresoare, sau trei criterii „minore”: frecvența respiratorie ³30/min, PaO2/FiO2 ≤ 250 , infiltrare multilobară, tulburări de conștiență, uremie (azot ureic rezidual ≥ 20 mg/dL), leucopenie (globule albe)< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].
În scopul diagnosticului etiologic al TVP, se recomandă utilizarea următoarelor metode:
Cultura a două probe de sânge venos [C].
Examen bacteriologic al unei probe respiratorii - sputa sau aspirat traheal (la pacientii ventilati) [B].
Teste rapide pentru depistarea antigenuriei pneumococice și legionelei [B].
Investigarea unei probe respiratorii (sputa, tampon nazofaringian și faringian posterior) pentru gripă prin reacție în lanț a polimerazei (PCR) în timpul unei epidemii în regiune, există date clinice și/sau epidemiologice care indică o probabilă infecție cu virusul gripal [D].
Conform indicațiilor, pacienții cu TVP sunt supuși unor studii suplimentare de laborator și instrumentale, inclusiv studiul coagulării sângelui și determinarea biomarkerilor de inflamație, tomografie computerizată (CT), fibrobronhoscopie, ecografie, puncție pleurală cu examen citologic, biochimic și microbiologic al lichid pleural [D].
Tratament
Tuturor pacienților cu HT li se demonstrează că li se prescriu medicamente antimicrobiene sistemice (AMP) și se utilizează terapie adecvată prin perfuzie, medicamente non-antibacteriene și suport respirator, conform indicațiilor.
Heparinele cu greutate moleculară mică sau heparina nefracţionată sunt indicate pentru prevenirea tromboembolismului sistemic în TVP [A]; medicamentele antisecretorii sunt utilizate pentru prevenirea ulcerelor de stres [B]; se recomandă imobilizarea precoce [B] și transferul precoce al pacienților la nutriția enterală [C].
Terapie antibacteriană
Este indicat să începeți terapia cu antibiotice sistemice (ABT) pentru TVP cât mai curând posibil din momentul diagnosticării; o întârziere a introducerii primei doze de AMP timp de 4 ore sau mai mult (cu dezvoltarea șocului septic timp de 1 oră sau mai mult) agravează prognosticul [C].
Inițierea ABT TVP implică administrarea intravenoasă de AMP [C]. În viitor, pe măsură ce stabilizarea clinică progresează, va fi posibil să se transfere pacientul la administrarea orală de AMP în cadrul conceptului de terapie în trepte.
Alegerea regimului empiric de AMT depinde de prezența factorilor de risc pentru infecție. P.aeruginosa, aspirație suspectată/documentată, dovezi clinice și/sau epidemiologice de infecție cu virusuri gripale.
Persoane fără factori de risc pentru infecție P.aeruginosași aspirație, medicamentele de elecție sunt cefalosporinele de generația a treia fără activitate antipseudomonală, cefepima, aminopenicilinele protejate cu inhibitori sau ertapenemul în combinație cu macrolide intravenoase [B]. Un regim alternativ este combinația de moxifloxacină sau levofloxacină cu o cefalosporină de generația a treia fără activitate antipseudomonală [B].
Dacă există factori de risc pentru infecție P.aeruginosa medicamentele de elecție sunt AMP β-lactamici cu activitate antipseudomonală (piperacilină/tazobactam, cefepimă, meropenem, imipenem) în combinație cu ciprofloxacină în doză mare sau levofloxacină [C]; este posibil să se prescrie o β-lactamă cu activitate antipseudomonală în combinație cu aminoglicozide și macrolide de generația II-III sau fluorochinolone respiratorii [C].
Pentru aspirația documentată/suspectată, medicamentele de elecție sunt β-lactamele protejate cu inhibitor, carbapenemele sau o combinație a unei cefalosporine de generația a treia fără activitate antipseudomonală cu clindamicină sau metronidazol [C].
La pacienții cu dovezi clinice și/sau epidemiologice care sugerează infecția cu virusuri gripale, se recomandă oseltamivir sau zanamivir în plus față de antibiotice [D].
Evaluarea eficacității regimului de inițiere ABT trebuie efectuată la 48-72 de ore după începerea tratamentului. Dacă ABT inițial este ineficient, este necesar să se efectueze o examinare suplimentară a pacientului pentru a clarifica diagnosticul, a identifica posibilele complicații ale TVP și a ajusta regimul ABT ținând cont de rezultatele studiilor microbiologice [D].
Cu o dinamică pozitivă, ar trebui luată în considerare posibilitatea transferului pacientului la antibiotice orale, ca parte a unei terapii în trepte. Tranziția de la ABT parenterală la orală se realizează cu stabilizarea parametrilor hemodinamici, normalizarea temperaturii corpului și ameliorarea simptomelor și semnelor clinice ale TVP [B].
Durata ABT în TVS este determinată individual, luând în considerare vârsta, bolile concomitente, starea sistemului imunitar, prezența complicațiilor, viteza „răspunsului” la începerea ABT, caracteristicile medicamentului antibacterian prescris ( ABD) și agenți patogeni detectați. Pentru TBV de etiologie nespecificată, durata terapiei cu antibiotice trebuie să fie de 10 zile [C]. Se recomandă cursuri mai lungi de ABT (14-21 de zile) pentru dezvoltarea complicațiilor (empiem, abces), prezența focarelor extrapulmonare de infecție, infecție S. aureus,Legionella spp., microorganisme nefermentante [D].
Terapie non-antibacteriană (adjuvantă).
Dintre medicamentele legate de terapia adjuvantă, cea mai promițătoare la pacienții cu TVP este utilizarea glucocorticosteroizilor sistemici (GCS) în prezența indicațiilor adecvate.
Numirea corticosteroizilor sistemici pentru TP este recomandată în următoarele cazuri: durata șocului septic (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.
Utilizarea de rutină a IG intravenoase la pacienții cu TPK complicată de sepsis nu este rezonabilă din cauza bazei limitate de dovezi și a eterogenității populației de pacienți studiate [B].
Selecția cu succes a candidaților pentru imunostimulare cu factor de stimulare a coloniilor de granulocite (GCSF) și factor de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage (GMCSF) necesită cunoașterea fenotipului răspunsului inflamator; utilizarea lor la pacienții cu ST nu este rezonabilă pe baza criteriilor clinice pentru sepsis [D].
Suport respirator
Suportul respirator este indicat la pacienții cu ST la PaO2< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].
În cazul hipoxemiei moderate (SpO2 80-88%), supusă unui efort respirator suficient al pacientului, păstrării conștienței și dinamicii inverse rapide a procesului infecțios, hipoxemia trebuie corectată prin inhalări de oxigen folosind o mască nazală simplă (FiO2). 45-50%) sau o mască cu pungă de alimentare (FiO 2 75-90%) [C].
Dacă, pe fondul terapiei cu oxigen, parametrii „țintă” ai oxigenării nu sunt atinși sau atingerea lor este însoțită de o creștere a acidozei respiratorii și o activitate pronunțată de respirație a pacientului, trebuie luată în considerare ventilația plămânilor. Indicațiile absolute pentru ventilația mecanică cu TVP sunt: stop respirator, tulburări de conștiență (stupor, comă), agitație psihomotorie, hemodinamică instabilă, relativ - NPV> 35/min, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% din valoarea inițială, modificarea stării mentale [D].
La persoanele cu TV fără asimetrie semnificativă între plămâni, se folosesc tactici de ventilație de protecție (folosind VT mic și abordarea „plămân deschis”); acest lucru poate reduce semnificativ riscul de leziuni pulmonare asociate ventilatorului [A].
Ventilația mecanică pe fondul leziunii pulmonare asimetrice (unilaterale) în TVP necesită o îngrijire specială din cauza riscului ridicat de barotraumă; s-a propus utilizarea agenților farmacologici (oxid nitric inhalat) pentru îmbunătățirea oxigenării [D]; oferind periodic pacientului o poziție pe partea sănătoasă (decubit lateral) [D]; ventilație separată a plămânilor, ținând cont de complianța diferită și nevoile diferite de presiune expiratorie pozitivă (PEEP) într-un plămân sănătos și „bolnav” [C].
Ventilația neinvazivă (VNI) este o alternativă la suportul respirator tradițional pentru TVS; este indicată pentru dispnee severă în repaus, frecvență respiratorie > 30/min, PaO 2 /FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg sau pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].
Cazurile extrem de severe de DN acut în CAP severă pot necesita oxigenare cu membrană extracorporală (ECMO) [C]. ECMO ar trebui să fie efectuat în departamente și centre cu experiență în utilizarea acestei tehnologii.
Prevenirea
Vaccinarea cu vaccin pneumococic este recomandată grupurilor de persoane cu risc crescut de a dezvolta infecții pneumococice invazive: vârstă > 65 de ani; persoane cu boli cronice concomitente ale sistemului bronhopulmonar, cardiovascular, diabet zaharat (DZ), boală hepatică cronică, insuficiență renală cronică, sindrom nefrotic, alcoolism, implanturi cohleare, licoare, asplenie funcțională sau organică; pacienți imunodeprimați, rezidenți ai caselor de bătrâni și a altor instituții închise, fumători [B].
Dacă vaccinarea cu vaccin antipneumococic polizaharidic a fost administrată înainte de 65 de ani, la 65 de ani (nu< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >Vârsta de 50 de ani trebuie vaccinată inițial odată conjugată și apoi ( > 8 săptămâni) vaccin pneumococic polizaharidic.
Se recomandă introducerea vaccinului antigripal în prezența unui risc ridicat de evoluție complicată a gripei: vârsta > 65 de ani, boli cronice concomitente ale sistemului bronhopulmonar, cardiovascular, diabet zaharat, boli de rinichi, hemoglobinopatii, rezidenți ai caselor de bătrâni și alte instituții de tip închis, trimestrul 2-3 de sarcină (în timpul creșterii sezoniere a incidenței) [B] . Vaccinarea este, de asemenea, recomandată lucrătorilor din domeniul sănătății care tratează și îngrijesc persoanele cu risc crescut de complicații ale gripei [C]. Vaccinarea antigripală se face anual [B].
Introducere
Pneumonia dobândită comunitară (PAC) este o boală răspândită la adulți, care ocupă un loc de frunte în structura morbidității și mortalității prin boli infecțioase în țările dezvoltate. De remarcat că cea mai mare problemă pentru medici o prezintă pacienții cu TVP, deoarece, în ciuda metodelor disponibile de diagnostic și tratament, inclusiv antibiotice moderne, mortalitatea în această categorie de pacienți rămâne ridicată, iar tratamentul este complex și costisitor.
O analiză a practicii de tratare a pacienților spitalizați cu CAP în diferite regiuni ale Federației Ruse în perioada 2005-2006. a arătat că cele mai grave probleme legate de alegerea antibioticelor și de calitatea diagnosticului etiologic au fost observate la pacienții cu o evoluție severă a bolii: respectarea regimului de inițiere ABT cu recomandările naționale a fost observată în 15% din cazuri, doar 44% din pacienții au primit ABT combinat, dintre care 72% dintre combinații au fost iraționale. Un test bacteriologic de sânge a fost efectuat la 8% dintre pacienți, iar sputa a fost examinată în 35% din cazuri, iar în majoritatea cazurilor, materialul clinic a fost colectat după începerea ABT, ceea ce a redus semnificativ conținutul informațional al acestei metode de cercetare.
Problemele identificate în furnizarea de îngrijiri medicale, precum și semnificația medicală și socioeconomică în creștere a CAP severă, au condus la pregătirea unor ghiduri clinice naționale separate pentru managementul acestui grup de pacienți.
Recomandările elaborate se adresează, în primul rând, medicilor generaliști, pneumologilor, resuscitatorilor instituțiilor medicale multidisciplinare din Federația Rusă, studenților, stagiarilor, rezidenților și profesorilor universităților medicale; pot fi de interes pentru medicii din alte specialităţi. Recomandările sunt rezultatul unei opinii consensuale a experților din diferite specialități, elaborată pe baza unei evaluări critice a ultimilor ani de cercetare asupra CAP severă în literatura națională și străină, precum și a unei analize a celor mai autorizate recomandări clinice străine.
Acest document este o continuare logică și o completare la recomandările practice publicate în 2010 de RPO și IACMAC privind diagnosticul, tratamentul și prevenirea PAC la adulți. Aceste ghiduri se concentrează pe diagnosticarea TVS la pacienții imunocompetenți, evaluarea severității CAP și prognostic, alegerea strategiei optime pentru terapia antibiotică empirică și etiotropă, suport respirator și alte metode de tratament și posibilități moderne de prevenire secundară a CAP.
Metodologie
Metode utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor: căutare în baze de date electronice și căutare manuală suplimentară în reviste rusești de specialitate.
Descrierea metodelor utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor: Baza de dovezi pentru recomandări sunt publicațiile incluse în Biblioteca Cochrane, bazele de date EMBASE și MEDLINE și reviste de specialitate ruse. Adâncimea căutării a fost de 10 ani.
Metode utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor:
consensul experților;
|
Niveluri de dovezi |
Descriere |
|
Meta-analize de înaltă calitate, revizuiri sistematice ale studiilor clinice randomizate controlate (RCT) sau RCT cu un risc foarte scăzut de părtinire |
|
|
Meta-analize bine efectuate, revizuiri sistematice sau RCT cu un risc scăzut de părtinire |
|
|
Meta-analize, sistematice sau RCT cu risc ridicat de părtinire |
|
|
Revizuiri sistematice de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau de cohortă. Evaluări de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau de cohortă cu risc foarte scăzut de efecte de confuzie sau părtinire și probabilitate moderată de cauzalitate |
|
|
Studii de caz-control sau de cohortă bine realizate cu risc moderat de efecte de confuzie sau părtiniri și probabilitate moderată de cauzalitate |
|
|
Studii de caz-control sau de cohortă cu un risc ridicat de efecte de confuzie sau părtiniri și o probabilitate moderată de cauzalitate |
|
|
Studii non-analitice (de exemplu: rapoarte de caz, serii de cazuri) |
|
|
Opinia expertului |
Metode utilizate pentru analiza probelor:
recenzii sistematice cu tabele de dovezi.
Tabele de dovezi: tabelele de probe au fost completate de membrii grupului de lucru.
Metode utilizate pentru formularea recomandărilor: consensul experților.
|
Descriere |
|
|
Cel puțin o meta-analiză, o revizuire sistematică sau un RCT evaluat 1++ care este direct aplicabil populației țintă și demonstrează robustețe Un corp de dovezi care include rezultate din studii evaluate ca 1+ care sunt direct aplicabile populației țintă și demonstrează consistența generală a rezultatelor |
|
|
Un corp de dovezi care include rezultate din studii evaluate ca 2++ care sunt direct aplicabile populației țintă și demonstrează consistența generală a rezultatelor dovezi extrapolate din studii evaluate 1++ sau 1+ |
|
|
Un corp de dovezi care include rezultate din studii evaluate ca 2+ care sunt direct aplicabile populației țintă și care demonstrează consistența generală a rezultatelor; dovezi extrapolate din studii evaluate 2++ |
|
|
Dovezi de nivel 3 sau 4; dovezi extrapolate din studii evaluate 2+ |
Analiză economică: nu a fost efectuată analiza costurilor și nu au fost analizate publicațiile de farmacoeconomie.
Consultare și evaluare de specialitate:
Cele mai recente revizuiri ale acestor orientări au fost prezentate spre discuție într-o versiune preliminară la Congresul din ___ ____________ 2014. Versiunea preliminară a fost pusă în discuție pe site-ul RRO și IACMAC, astfel încât persoanele care nu au participat la congres au avut ocazia să participe la discutarea și îmbunătățirea recomandărilor.
Grup de lucru:
Pentru revizuirea finală și controlul calității, recomandările au fost reanalizate de către membrii grupului de lucru, care au ajuns la concluzia că au fost luate în considerare toate comentariile și comentariile experților, riscul erorilor sistematice în elaborarea recomandările au fost minimizate.
Epidemiologie
Conform statisticilor oficiale ale Federației Ruse (Institutul Central de Cercetare pentru Organizarea și Informatizarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Federației Ruse), în 2012, în Federația Rusă au fost înregistrate 657.643 de cazuri de CAP, ceea ce s-a ridicat la 4,59‰; la persoanele în vârstă > La vârsta de 18 ani, incidența a fost de 3,74‰. Cu toate acestea, aceste cifre nu reflectă adevărata incidență a CAP în Federația Rusă, care, conform calculelor, ajunge la 14-15‰, iar numărul total de pacienți depășește anual 1,5 milioane de oameni.
În Statele Unite, se înregistrează anual 5-6 milioane de cazuri de CAP, dintre care aproximativ 1 milion de persoane necesită spitalizare. Potrivit estimărilor aproximative, pentru fiecare 100 de cazuri de NAC, aproximativ 20 de pacienți au nevoie de tratament internat, dintre care 10-36% se află în unități de terapie intensivă (UTI). În rândul pacienților internați în Europa și SUA, proporția pacienților cu TVP variază de la 6,6 la 16,7%.
În ciuda progreselor în terapia cu antibiotice, suportul respirator și terapia sepsisului, mortalitatea la pacienții cu CAP severă variază de la 21 la 58%. Conform statisticilor din SUA, CAP ocupă locul 8 printre toate cauzele de mortalitate, iar proporția totală a deceselor cauzate de CAP dintre toate decesele în 2004 a fost de 0,3%.
Hipoxemia refractară, SS și insuficiența multiplă de organe (MOF) sunt principala cauză de deces la pacienții cu TVS. În studiile prospective, principalii factori asociați cu un prognostic prost la pacienții cu CAP severă au fost vârsta > 70 de ani, ventilația mecanică, pneumonia bilaterală, sepsisul și infecția. P.aeruginosa.
O analiză a cauzelor rezultatelor letale în tratamentul a 523 de pacienți cu TVS, efectuată la unitatea medicală din Ekaterinburg, a arătat că alcoolismul și căutarea prematură a ajutorului medical au fost factori agravanți semnificativi.
Pacienții cu CAP severă au nevoie de tratament pe termen lung și necesită o terapie destul de costisitoare. De exemplu, în Statele Unite, pacienții cu CAP severă din UTI, în comparație cu pacienții cu CAP internați în secțiile generale, petrec de obicei 23 de zile în spital (față de 6 zile), iar costurile tratamentului s-au ridicat la 21.144 USD (față de 7.500 USD, respectiv). ). ).
Conform rezultatelor recentelor studii observaționale, în ultimii ani în lumea dezvoltată s-a înregistrat o creștere a numărului de spitalizări pentru CAP severă, care este asociată cu o creștere a ponderii persoanelor în vârstă în populația generală. În rândul vârstnicilor s-a înregistrat și o creștere a numărului de internări în TI și a mortalității prin CAP.
Definiție
CAP trebuie înțeles ca o boală acută care a apărut într-un cadru comunitar (adică în afara spitalului sau mai târziu de 4 săptămâni de la externare din acesta, sau diagnosticată în primele 48 de ore de la momentul internării), însoțită de simptome de infecții ale căilor respiratorii inferioare (febră, tuse, spută), posibil purulente, dureri toracice, dificultăți de respirație) și semne radiologice de modificări focal-infiltrative „proaspete” în plămâni în absența unei alternative de diagnostic evidente.
TVP este o formă specială de pneumonie caracterizată prin DN severă, de obicei în combinație cu semne de sepsis și disfuncție de organ. Din punct de vedere clinic, conceptul de TVP este de natură contextuală, deci nu există o definiție unică a acestuia. CAP poate fi considerată severă în cazul unui risc mare de deces, al necesității de spitalizare a pacientului în TI, decompensarea (sau probabilitatea sa mare) de comorbiditate, precum și statutul social nefavorabil al pacientului.
