Sindromul viral. Principalele cauze ale virilizării corpului feminin

Sindromul Viril (virilism)- un complex de simptome caracterizat prin apariția la femele a unor caracteristici sexuale secundare caracteristice corpului masculin. Starea patologică afectează într-un anumit fel aspectul unei femei, și anume: structura și proporțiile corpului devin asemănătoare cu cele ale bărbaților, sistemul muscular este supradezvoltat, glandele mamare suferă atrofie, clitorisul se mărește, asemănător unui penis masculin. , vocea „geme”. Sindromul Viril poate apărea atât în ​​copilărie, cât și la bătrânețe.

Primul semn al sindromului viril este hirsutismul - păr excesiv de tip masculin, adică. creșterea părului în zona bărbiei și deasupra buzei superioare, care ar trebui să fie diferențiată de hipertricoză, care se caracterizează printr-o creștere a creșterii și a numărului de păr vellus pe corp, care apar pe fondul caracteristicilor sexuale secundare dezvoltate în mod normal, și nu dependent de secretia de androgeni.

Sindromul Viril este clasificat în funcție de originea sa în:

1. Sindromul viril ereditar constituțional când nu există defecte evidente în structura și funcționarea glandelor endocrine (poate fi observate la femeile din regiunile sudice sau la persoanele cu sensibilitate crescută a foliculilor de păr la influența hormonilor sexuali masculini);

2. Sindromul suprarenal Viril, care se dezvoltă ca urmare a proceselor hiperplazice în cortexul suprarenal sau odată cu dezvoltarea unui proces tumoral în acestea;

3. Sindromul viril ovarian, care este cauzată de dezvoltarea în ovare a neoplasmelor cum ar fi luteomul, tumorile cu celule lipoide, precum și procesele sclerochistice din acestea;

4. sindromul hipofizar viril din cauza apariției bolii Itsenko-Cushing, acromegalie.

În clinică, se obișnuiește să se distingă două forme ale sindromului viril, care diferă una de alta ca origine:

sindromul Viril de origine suprarenală și

Sindromul Viril de origine ovariană.

Cauze și mecanisme de dezvoltare a sindromului viril de origine suprarenală

Sindromul viril de origine suprarenală, caracterizat prin funcționarea excesivă a cortexului suprarenal din cauza unui proces hiperplazic sau neoplazic, altfel numit sindrom adrenogenital. Tumorile suprarenale primare sunt extrem de rare. Mai des, corticosteroamele, androsteroamele și androcorticosteroamele duc la dezvoltarea sindromului viril.

Baza mecanismului de dezvoltare a sindromului adrenogenital este un defect al sistemului enzimatic al cortexului suprarenal, și anume, cortexul își pierde capacitatea de a forma hidrocortizon și cortizon din 17a-hidroxiprogesteron. Pentru a compensa producția insuficientă de hidrocortizon în cortexul suprarenal, adenohipofiza crește producția de hormon adrenocorticotrop, ceea ce duce la hiperplazia cortexului suprarenal și o creștere și mai mare a producției de 17a-hidroxiprogesteron. O cantitate în exces din acest metabolit stimulează formarea pregnantriolului, androsteronului și a altor androgeni, crescând secreția acestora. Acumularea unei concentrații mari de hormoni sexuali masculini în corpul feminin atrage după sine masculinizarea acestuia și, de asemenea, inhibă funcția gonadotropă a glandei pituitare, rezultând o scădere a funcției gonadelor feminine.

Semne ale sindromului viril de origine suprarenală

În funcție de vârsta pacienților, există trăsături caracteristice sindromului adrenogenital. Deci, de exemplu, sindromul adrenogenital congenital se caracterizează printr-o încălcare a dezvoltării organelor genitale externe cu dezvoltarea normală a organelor genitale interne, în funcție de tipul de pseudohermafroditism. Mai mult, cu cât efectul unui exces de hormoni sexuali masculini se manifestă mai devreme, cu atât este mai pronunțat.

Sindromul adrenogenital congenital apare într-un caz la 5000 de nașteri, iar în 30% din cazuri, o anomalie în dezvoltarea organelor genitale externe este combinată cu un sindrom de pierdere de sare, care se caracterizează prin greață, vărsături, deshidratare și colaps. Nou-născuții cu această combinație de patologii mor, de regulă, în primele săptămâni după naștere din cauza scăderii producției de hormoni mineralocorticoizi. Cu hiperplazia suprarenală congenitală după nașterea unei fete, există o agravare a virilizării.

Sindromul viril de origine suprarenală, care se dezvoltă după naștere sau în adolescență, se caracterizează, alături de trăsături viril, de pubertate precoce. Dezvoltarea sindromului este asociată mai des cu prezența unui neoplasm în glandele suprarenale. O cantitate mare de hormoni sexuali masculini secretați de tumoare duce la acnee, îngroșarea vocii, atrofia uterului și a ovarelor. Corpul copilului capătă un aspect disproporționat datorită corpului superior alungit și picioarelor scurte și groase. Motivul pentru aceasta este creșterea crescută a oaselor, ceea ce duce la închiderea timpurie a zonelor de creștere, în urma căreia copiii încetează să se dezvolte devreme și rămân pipernici. Organele lor genitale externe sunt fără modificări patologice.

În perioada timpurie a pubertății, sindromul viril al genezei suprarenale se poate dezvolta în două moduri:

- „tipul de grăsime”, sau obezitate în funcție de tipul bolii Itsenko-Cushing, care se dezvoltă cu corticosterom suprarenal;

- „tip muscular”, caracterizat prin dezvoltarea excesivă a sistemului muscular, caracteristică androsteromului suprarenal.

Sindromul adrogenital, care s-a dezvoltat în corpul unei femei mature, se caracterizează prin virilizare de severitate diferită și poate fi cauzat atât de procese hiperplazice, cât și de tumori la nivelul glandelor suprarenale. La examinarea femeilor, se evidențiază creșterea excesivă a părului de tip masculin, neregularitățile menstruale (oligomenoree, amenoree), infertilitatea, reducerea glandelor mamare, atrofia uterului și a ovarelor, pigmentarea crescută a organelor genitale externe și îngroșarea pielii. Pe fondul mușchilor supradezvoltați, există o scădere semnificativă a stratului adipos subcutanat. Acneea apare pe fata si pe corp, clitorisul creste, iar dorinta sexuala scade. Hirsutismul este considerat constant, adesea singurul și unul dintre primele semne ale sindromului viril.

Sindromul Viril, care se dezvoltă pe fondul corticosteromului, se manifestă, de regulă, prin hirsutism, creșterea tensiunii arteriale, osteoporoză, obezitate „cushingoidă”, apariția striurilor și acneei și dezvoltarea diabetului steroizi. Virilismul asociat cu dezvoltarea androsteromului este de obicei mai pronunțat, împreună cu virilizarea, pacienții au dureri de cap, slăbiciune generală, scăderea tensiunii arteriale și alte semne care indică o slăbire a glucocorticoidului și o creștere a funcției androgene a cortexului suprarenal.

Cauze și mecanisme de dezvoltare a sindromului viril al genezei ovariene

Virilismul poate apărea cu leziuni sclerochistice ale ovarelor sau cu tumori masculinizante ale ovarelor. Mecanismul de dezvoltare a ovarelor sclerochistice sau a sindromului Stein-Leventhal nu este pe deplin înțeles. Există o serie de teorii despre originea sindromului - teoria originii hipofizare, teoria originii suprarenale, teoria tulburărilor morfofuncționale în ovare, fiecare dintre acestea fiind confirmată.

Originea neoplasmelor ovariene de tip masculinizant, care secretă o cantitate mare de testosteron, în urma cărora se dezvoltă semne de masculinizare, nu este, de asemenea, cunoscută cu certitudine. Majoritatea autorilor cred că cresc din rămășițele părții masculine a gonadei din ovare. Baza mecanismului de dezvoltare a tumorilor ovariene active hormonal este o încălcare a producției de hormoni foliculo-stimulatori, luteotropi și adrenocorticotropi în glanda pituitară. Deoarece formarea hormonilor sexuali feminini din progesteron este asociată cu androgeni, cu defecte în procesele enzimatice, există o încălcare a conversiei androsteronului în estrogeni și, ca urmare, se formează un exces de hormoni sexuali masculini în ovare.

Sindromul Viril al genezei ovariene - simptome

Sindromul Stein-Leventhal sau sindromul ovarian sclerochistic, care duce la dezvoltarea virilismului, este cel mai adesea diagnosticat la vârsta de 20-30 de ani. Cel mai precoce semn, care se manifestă la jumătate dintre pacienți, este hirsutismul de severitate diferită - de la păr ușor facial la total pe tot corpul. Hirsutismul este combinat cu atrofia glandelor mamare, a uterului, hipertrofia clitorisului, scăderea timbrului vocii și disfuncția menstruală. În marea majoritate a cazurilor, femeile cu un diagnostic similar sunt infertile, 20-40% dintre ele sunt obeze.

Semnele clinice ale arenoblastomului, care este cel mai frecvent diagnosticat neoplasm ovarian masculinizant la femeile cu vârsta cuprinsă între 20-35 de ani, sunt similare cu cele descrise mai sus și constau în principal din neregularități menstruale sub formă de oligomenoree, care ulterior se transformă în amenoree, atrofie a mamei. glande și uter, hirsutism, scăderea libidoului, hipertrofie clitoridiană. În timpul unui examen ginecologic, se determină o tumoare ovariană, cu o creștere a dimensiunii căreia pacienta se plânge de durere în abdomenul inferior. Arenoblastomul suferă o malignitate într-un sfert din cazuri, ceea ce duce la progresia sindromului viril.

Tumorile cu celule lipoide, care sunt un tip de tumori ovariene masculinizante, sunt adesea întâlnite în timpul menopauzei. Simptomele tumorilor sunt similare cu cele ale arenoblastomului, dar pot fi mai diverse datorită capacității tumorii de a produce nu numai androgeni, ci și corticosteroizi, precum și progesteron. Dimensiunea lor este mică, ceea ce le face dificil de palpat și nu provoacă durere, astfel încât diagnosticarea lor precoce este dificilă. Malignitatea acestor tumori este observată într-un caz din cinci identificat. Acest tip de neoplasm ovarian, pe lângă simptomele de virilizare, provoacă și o creștere persistentă a tensiunii arteriale, tulburări ale metabolismului carbohidraților și dezvoltarea obezității.

Diagnosticul Sindromului Viril

Algoritmul de diagnostic al sindromului viril ar trebui să se bazeze pe date de anamneză, metode de cercetare de laborator și instrumentale și, de asemenea, să se bazeze pe concluzia unui endocrinolog, ginecolog și oncolog.

Un test de sânge pentru a detecta nivelul androgenilor vă permite să determinați sursa și natura hiperandrogenemiei. Sindromul viril al genezei ovariene se caracterizează printr-o creștere a nivelului de testosteron și androstendionă, iar pentru sindromul viril al genezei suprarenale - o creștere a concentrației de epiandrosteron în sânge.

Identificarea localizării cauzei care provoacă dezvoltarea sindromului viril se realizează prin examinarea cu ultrasunete a ovarelor și a glandelor suprarenale, radiografie a glandelor suprarenale, imagistica prin rezonanță magnetică și computerizată și pneumopelvigrafie. Laparoscopia ovarelor vă permite să evaluați materialul tumoral în examenul histologic.

Tratamentul sindromului viril

Scopul tratării sindromului viril este eliminarea cauzei care a dus la creșterea concentrației de androgeni în sânge. Prin urmare, odată cu geneza tumorală a sindromului viril, recurg la metode chirurgicale de tratament - îndepărtarea neoplasmelor glandelor suprarenale sau ovarelor, iar în formele funcționale de hiperandrogenemie, folosesc împreună cu metode chirurgicale și conservatoare - terapia hormonală cu estrogen sintetic. preparate, antiandrogeni (Veroshpiron, Diana). Dacă terapia conservatoare este ineficientă, ei recurg la rezecția pene a ovarelor sau la diatermocoagularea acestora.

Prognosticul pentru tipul funcțional al sindromului viril este favorabil, deoarece, în urma tratamentului, ciclul menstrual și funcția fertilă sunt restabilite la pacienți. Sindromul Viril de origine tumorala se termina cu succes in cazul depistarii si indepartarii tumorii care a determinat dezvoltarea acesteia.

• Infertilitate

  În medicină, infertilitatea este incapacitatea unei persoane de a avea copii, în timp ce termenul de „infertilitate” este folosit atât în ​​relația cu o femeie, cât și în relația cu un bărbat.

• hirsutism

  Hirsutism - creșterea excesivă a părului pigmentat dur la femei pe față și pe corp într-un model masculin. Apariția firului de păr grosier în anumite zone - deasupra buzei superioare, bărbiei (cum ar fi mustața și barba), pe spate, abdomen, șolduri și alte zone dependente de androgeni, care sunt foarte sensibile la hormonii sexuali masculini, provoacă probleme cosmetice, însoţită de dezvoltarea la femei complexe psihologice

• sindromul ovarului polichistic

  Sindromul ovarului polichistic este o patologie endocrină a corpului feminin, care se caracterizează printr-o încălcare a ciclului menstrual cu absența procesului ovulativ și, ca urmare, un nivel crescut de hormoni sexuali masculini - androgeni.

• Androsterom

  Androsterom - o tumoare care provine din zona reticulară a cortexului suprarenal și caracterizată prin producția excesivă de androgeni

• Corticosterom

  Corticosteromul este un neoplasm hormonal activ al cortexului suprarenal, care se manifestă prin simptome de hipercortizolism (sindromul Itsenko-Cushing)

• Consultație la endocrinolog

  Specialiștii Centrului Nord-Vest de Endocrinologie diagnostichează și tratează bolile sistemului endocrin. În activitatea lor, endocrinologii centrului se bazează pe recomandările Asociației Europene a Endocrinologilor și ale Asociației Americane a Endocrinologilor Clinici. Tehnologiile moderne de diagnostic și terapeutic oferă rezultate optime de tratament.

• Consultarea unui medic ginecolog-endocrinolog

  Un medic ginecolog-endocrinolog este unul dintre cei mai căutați specialiști ai Centrului de Endocrinologie Nord-Vest. Consultațiile unui medic ginecolog din Sankt Petersburg sunt printre cele mai populare, iar consultațiile unui ginecolog-endocrinolog sunt deosebit de populare. Marea majoritate a bolilor care aduc femeile la o consultație cu un ginecolog au cauzele problemelor lor în funcționarea perturbată a sistemului endocrin. De aceea, mulți pacienți care caută ajutor la centrul de endocrinologie au nevoie de o consultație cu un medic ginecolog-endocrinolog, iar în unele cazuri, și cu o consultație cu un medic endocrinolog.

Aceste grupuri sunt fundamental diferite în etiologie, patogeneză și metode de corecție.

virilizare(din latinescul virilis - masculin, caracteristic unui bărbat) - un proces activ asociat cu activitatea androgenilor și caracterizat prin apariția și dezvoltarea caracteristicilor fenotipice sexuale masculine: formarea penisului, uretrei, scrotului (și coborârea testiculele în el), dezvoltarea creșterii părului în zone dependente de androgeni, apariția cheliei masculine, o modificare a cartilajului laringelui și o schimbare (asperitate) a vocii, proporțiile masculine ale scheletului și dezvoltarea a țesutului muscular. Virilizarea la bărbați este o consecință normală a funcționării armonioase articulare a cortexului suprarenal și a testiculelor. Pentru femei, virilizarea este posibilă în mod normal la pubertate (datorită activării funcției glandelor suprarenale) sub formă de adrenarhe: apariția creșterii părului pubian și axilar. Progresia semnelor androgeni-dependente la o femeie dincolo de adrenarha este considerată o patologie și necesită un tratament adecvat.

Virilizare insuficientă a bărbaților- un complex de simptome care se formează sub influența unei producții insuficiente sau a unei acțiuni insuficiente a androgenilor asupra țesuturilor. Pentru femei, virilizarea insuficientă nu are de fapt semnificație clinică, deoarece se manifestă doar prin absența creșterii părului în zonele dependente de androgeni.

Feminizarea(din latinescul femina - femeie) - un proces activ asociat cu activitatea hormonilor sexuali feminini - estrogeni și caracterizat prin apariția și dezvoltarea caracteristicilor fenotipice caracteristice sexului feminin. Feminizarea este o parte integrantă a dezvoltării sexuale feminine (cum este virilizarea dezvoltării sexuale masculine) și este complet necaracteristică sexului opus. Pentru bărbați, feminizarea este întotdeauna un simptom al unei boli grave cauzate de apariția în organism a unei activități crescute sau a unei cantități absolute de enzimă aromatază și, în consecință, estrogeni. La pubertate la băieți, acestea pot fi tumori ale gonadelor care conțin aromatază și produc estrogeni. Astfel, tumorile cu celule Sertoli duc la un exces absolut de hormoni sexuali feminini, ceea ce duce la feminizare - dezvoltarea ginecomastiei. La bărbați, sursa de aromatizare este și țesutul adipos, ficatul, tumorile hepatice. În toate cazurile, excesul de estrogen, pe lângă feminizare, duce la suprimarea sistemului hipotlamus-hipofizo-gonadal, ceea ce duce la o întârziere a pubertății și apoi la formarea infertilității. Diferența dintre sindromul de feminizare și sindromul de virilizare insuficientă la bărbați este necesitatea în primul caz de a începe o căutare diagnostică a locului de aromatizare androgenică (tumora) și îndepărtarea chirurgicală a acestuia. În al doilea caz, deficitul de androgeni și virilizarea trebuie corectate prin prescrierea de androgeni.

Protocol pentru examinarea adolescenților cu ginecomastie

1. utilizarea medicamentelor;
2. consumul de droguri;
3. consumul excesiv de bere;
4. povara ereditara.

Examinare obiectivă:

1. măsurarea înălțimii și greutății, circumferința taliei și calculul IMC;
2. palparea glandelor mamare;
3. palparea ganglionilor limfatici regionali;
4. examinarea creșterii părului în zonele dependente de androgeni;
5. evaluarea proporțiilor scheletului;
6. examinarea scrotului;

Diagnosticul instrumental:

1. Ecografia glandelor mamare;
2. Testicule cu ultrasunete;
3. TIAB al țesutului glandular al sânului numai în cazurile de suspiciune de malignitate;
4. Tumori testiculare TIAB în cazurile de depistare a acestuia;
5. mamografie în cazurile de carcinom mamar suspectat;
6. Ecografia ficatului și rinichilor sau a altor organe (sau RMN) pentru suspiciunea de producție extragonadală ectopică de hCG.

Diagnosticul de laborator:

1. test clinic de sânge;
2. test biochimic de sânge (ALAT, AST, bilirubină, creatinina, uree, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu);
3. examen hormonal.

Diagnosticare citogenetică și genetică moleculară de laborator:

1. cariotip (numai în cazurile de hipogonadism hipergonadotrop);
2. mutații ale receptorilor de androgeni (cu excluderea tuturor formelor de hipogonadism și sindroame de feminizare);
3. mutații ale altor gene în funcție de presupusa patologie, ținând cont de algoritmul de diagnostic diferențial al ginecomastiei.

Clasificarea bolilor însoțite de dezvoltarea ginecomastiei

Sindroame de virilizare insuficientă

• Hipogonadism.
• Hipogonadism hipogonadotrop:
• insuficiență a funcției hipotalamusului și a glandei pituitare cu anosmie (sindrom Kalllmann);
• forme sporadice;
• forme cromozomiale;
• forme autosomal dominante;
• Mutații FGFR1 (sindrom Kalllmann 2);
• Mutații PROKR2 (sindrom Kalllmann 3);
• forme X-linked;
• Mutații KAL-1 (sindrom Kalllmann 1);
• forme sindromice;
• sindromul CHARGE;
• Sindromul Berjeson-Forssmann-Lehmann.
• Insuficiența funcției hipotalamusului și a glandei pituitare fără anosmie:
• forme cromozomiale;
• sindromul Prader-Willi;
• forme autosomal dominante;
• mutații FGFR1;
• mutații PROKR2;
• panhipopituitarism PROP1;
• panhipopituitarism HESH1;
• panhipopituitarism LHX3;
• mutația prohormon convertaza 1;
• forme autosomale recesive;
• sindromul Bardet-Biedl;
• mutația genei GPR54;
• sindromul Laurens-Moon;
• afectarea adenohipofizei în hemocromatoză (hemocromatoză congenitală HFE, hemocromatoză congenitală juvenilă, hemocromatoză congenitală TFR2);
• Forme X-linked (hipoplazia cortexului suprarenal congenital X-linked)
• Hipogonadism hipogonadotrop cu încălcarea structurii moleculelor hormonale:
• mutații ale subunității LH p;
• mutația moleculei leptinei.
• Hipogonadism hipogonadotrop cu sensibilitate insuficientă a receptorilor la hormoni:
• mutații de inactivare a receptorului de gonadoliberină;
• mutația genei receptorului leptinei.
• Forme dobândite de hipogonadism hipogonadotrop:
• chirurgie pe regiunea hipotalamo-hipofizară.
• Tumori și malformații ale regiunii hipotalamo-hipofizare:
• hamartom (sindrom Pallister-Holl, neurofibromatoza tip 1);
• astrocitom;
• craniofaringiom;
• adenom hipofizar;
• gliom.
• Hipogonadism hipergonadotrop.
• Insuficiență primară a celulelor Leydig și disgeneza gonadală:
• sindromul polisomiei X (sindromul Klinefelter);
• 46, XX tulburări testiculogenice ale dezvoltării sexuale (mutații ale genei SRY, sindromul de la Chapelle - de la Chappel);
• 46,XY tulburări ale dezvoltării sexuale și 46,XY disgeneza gonadală completă;
• mutații ale genei DHH;
• mutații în gena NR0B1;
• mutații în gena NR5A1;
• mutații în gena WNT4;
  mutații ale genei 5LG;
• orhită autoimună.
• Forme dobândite de hipogonadism hipergonadotrop:
• orhiectomie.
• Sindroame de insuficiență a activității enzimelor de steroidogeneză:
• forme organice:
• sindromul deficitului de 5α-reductază;
• deficit de 17p-hidroxisteroid dehidrogenază;
• sindromul deficitului de SF-1;
• forme de dozare:
• inhibitori de 5a-reductază;
• blocantele steroidogenezei sunt neselective.
• Sindroame de sensibilitate insuficientă a receptorilor la hormoni:
• forme organice:
• sindromul de insensibilitate la androgeni;
• feminizarea testiculelor;
• forma incompletă a sindromului;
• forme minime de rezistență la androgeni;
• boala lui Kennedy;
• forme de dozare:
• blocanți ai receptorilor de androgeni;
• agonişti ai receptorilor gonadoliberinei;
• antagonişti ai receptorilor gonadoliberinei.

Sindroame de feminizare:

• Tumori hormonal active:
• tumori producătoare de estrogeni;
• tumori testiculare ale cordonului sexual (inclusiv sindromul Peutz-Jeghers, complexul Carney, sindromul McCune-Albright);
• tumori hepatice cu activitate aromatazei;
• tumori producătoare de HCG;
• tumori testiculare ale cordonului sexual;
• localizarea extragonadală a tumorii;
• prolactinom.
• Sindroame de activitate excesivă a aromatazei de origine non-tumorală:
• sindromul de hiperactivitate aromatazei;
• obezitatea;
• boli hepatice, insuficiență hepatică;
• medicamente care sporesc activitatea aromatazei.
• Forme de dozare:
• estrogeni, fitoestrogeni;
• androgeni și steroizi anabolizanți;
• medicamente care cresc nivelul de prolactină;
• medicamente care afectează metabolismul androgenilor și estrogenilor.
• Boli însoțite de dezvoltarea ginecomastiei.
• Sindroame de virilizare insuficientă, hipogonadism.

Hipogonadismul este hipergonadotrop. Sindromul Klinefelter. În numele acestei patologii, cel mai des este folosită nomenclatura: sindromul Klinefelter, sau sindromul Klinefelter clasic (trisomic), mai rar - sindromul cromozomului XXY. Prevalența bolii: 1 caz la 500 de băieți nou-născuți. Criteriile de diagnostic nu sunt bine definite, dar sunt utilizate mai frecvent două criterii: hipogonadismul hipergonadotrop și un cariotip 47,XXY. Caracteristicile clinice la bărbații cu sindrom Klinefelter sunt determinate în primul rând de numărul de celule care poartă un cromozom X suplimentar și, în al doilea rând, de nivelul de testosteron din sânge și de sensibilitatea receptorilor de androgeni. Majoritatea bărbaților se caracterizează prin polimorfism fenotipic. Se notează statura înaltă și fizicul eunucoid. Cu toate acestea, acest lucru nu se întâmplă întotdeauna. Destul de rar, sunt descrise încălcări ale intelectului, labilitatea caracterului. Cele mai caracteristice anomalii ale sistemului reproducător: hipogonadism hipergonadotrop, tulburări de pubertate, azoospermie sau oligozoospermie severă (foarte rar, cu forme mozaic).

46, XX tulburări testiculare ale dezvoltării sexuale se întâlnesc cu o frecvență de 1:20.000 de băieți nou-născuți. Anterior, termenii „46, sindrom XX-masculin” și „sindrom de la Chapell” erau folosiți, dar acum au fost abandonați. La bărbați se notează simptome de virilizare insuficientă: hipospadias, criptorhidie, ginecomastie. Anomaliile sistemului reproducător includ azoospermia, criptorhidia (15%, mai des în varianta SRY-negativă), hipospadias penoscrotal cu sau fără notocorda (20%, mai des în varianta SRY-negativă). 20% dintre nou-născuți au organe genitale ambivalente (mai des cu varianta SRY-negativă). Deseori se formează hipogonadism hipergonadotrop. Biopsia testiculară evidențiază reducerea canalului deferent, fibroză peritubulară, sindromul complet al celulelor Sertoli și hiperplazia celulelor Leydig.

aplazia celulelor Leydig. Sinonimele cele mai frecvent utilizate pentru sindrom sunt: ​​mutația genei inactivatoare a receptorului LH, sindromul hipoplaziei celulelor Leydig. Criterii de diagnostic pentru sindrom. Insuficiența virilizării prenatale și postnatale, de regulă, aceste tulburări se datorează fie absenței precursorilor mezenchimatoși ai celulelor Leydig, fie sensibilității insuficiente a receptorilor celulelor Leydig la gonadotropina corionică umană / hormonul luteinizant. Această afecțiune este însoțită de deficit de testosteron și de dezvoltarea hipogonadismului hipergonadotrop. Anomaliile de dezvoltare extra-genitale nu sunt tipice pentru acest sindrom. Diagnosticul formei „complete (extinse)” a sindromului este stabilit atunci când sunt detectate anomalii severe în structura organelor genitale externe. În cele mai multe cazuri, se constată criptorhidie. Canalul deferent este parțial format, derivații structurilor mulleriene sunt absenți, deoarece producția de hormon anti-Mullerian de către celulele Sertoli nu este perturbată. Pentru pacient, este selectat genul feminin și apoi astfel de pacienți sunt crescuți ca fete. O formă incompletă a sindromului este stabilită dacă sunt detectate manifestări fenotipice de hipogonadism hipergonadotrop, micropenis, hipospadias și infertilitate.

Hipogonadism hipogonadotrop idiopatic- acesta este un grup de boli combinate într-un singur grup ca urmare a prezenței unei legături patologice comune: o încălcare a producției de gonadotrofe (LH și FSH) în adenohipofiză. Frecvența de apariție a IHH, dată de diverși autori, variază de la 1:10.000 la 1:86.000. Raportul bărbați/femei este de 4:1. Există două variante de hipogonadism hipogonadotrop idiopatic: IHH cu anosmie sau sindromul Kallmann (60% din cazurile IHH) și IHH fără anosmie (40% din cazurile IHH). Indiferent de variantă, IHH are un tablou clinic comun tuturor pacienților. Nou-născuții băieți prezintă adesea micropenis (lungimea penisului mai mică de 1 cm la naștere) și criptorhidie. La pubertate există o întârziere în dezvoltarea sexuală. Volumul testiculului este mai mic de 4 ml. În cele mai multe cazuri, pubertatea este absentă. Cu toate acestea, în cazuri rare, este posibilă pubertatea parțială sau dezvoltarea târzie a pubertății la 19-21 de ani. Nivelurile scăzute de testosteron și estradiol duc la formarea de proporții eunuchoide ale scheletului. Adrenarha se desfășoară de obicei fără perturbări. La bărbații adulți se detectează azoospermia sau aspermia. Cazurile de depistare la bărbații cu IHG de oligozoospermie sunt rareori descrise. Examenul histologic al biopsiei testiculelor relevă hipospermatogeneză sau sindrom sertolicelular. A doua opțiune este cea mai nefavorabilă pentru restabilirea fertilității.

Diagnostic diferentiat

La băieții nou-născuți, trebuie excluse alte cauze de criptorhidie și microgenitalism: sindromul de insensibilitate la androgeni, hipogonadismul primar și disgeneza gonadală. Testele hormonale cu gonadoliberină și gonadotropină corionică umană au sensibilitate și specificitate scăzute. În unele cazuri, este descrisă formarea spontană a pubertății. La adulți, diagnosticul de IHH se stabilește numai după excluderea altor cauze care au dus la înfrângerea glandei pituitare: adenom hipofizar, apoplexie hipofizară, hipopituitarism datorat iradierii glandei pituitare sau a creierului, îndepărtarea chirurgicală a glandei pituitare. Este necesar să se caute boli sistemice: hemocromatoză, sarcoidoză, histiocitoză. Excluderea cauzelor farmacologice iatrogenice: aportul de a-GnRH, ant-GnRH, glucocorticoizi. Cauza dezvoltării hipogonadismului hipogonadotrop idiopatic cu anosmie (sindromul Kalllmann sau displazia olfactogenitală de Mersier) este un întreg spectru de mutații genetice, cu toate acestea, în 70-80% din cazuri, studiile genetice moleculare nu dezvăluie modificări genetice (deci -forme numite sporadice).

Boli asociate cu dezvoltarea ginecomastiei

Sindroame de activitate enzimatică insuficientă a steroidogenezei hormonilor sexuali

Deficit de 17β-hidroxisteroid dehidrogenază de tip 3. Nu există date exacte cu privire la incidența deficienței de 17β-hidroxisteroid dehidrogenază de tip 3 (deficit de 17β-hidroxisteroid dehidrogenază tip 3), cu toate acestea, aceasta este cea mai frecventă boală însoțită de afectarea steroidogenezei la bărbați. Cauza bolii este o încălcare izolată a ultimei etape a steroidogenezei. Adesea, acești pacienți sunt crescuți ca fete, cu toate acestea, virilizarea excesivă se dezvoltă la pubertate datorită conversiei periferice intacte a androstenedionei în testosteron. La bărbații adulți în timpul pubertății, pe măsură ce producția de LH crește, nivelurile de testosteron din sânge pot crește la niveluri mai scăzute ale valorilor normale. În cazul formelor complete de deficit enzimatic, se dezvoltă hipogonadism hipergonadotrop.

Deficit de 3β-hidroxisteroid dehidrogenază de tip 2. În literatura disponibilă, sindromul de deficiență de 3β-hidroxisteroid dehidrogenază de tip 2 este sinonim cu termenul „mutație a genei HSD2”, care reflectă pe deplin etiologia deficienței acestei enzime a steroidogenezei suprarenale și gonadale. Boala este foarte rară și sunt date exacte. Deficiența precursorilor steroidogenezei duce la deteriorarea producției de androgeni de către testicule și la dezvoltarea hipogonadismului hipergonadotrop. Boala este însoțită de insuficiență de glucocorticoizi și mineralocorticoizi. Se dezvoltă un sindrom de pierdere de sare: hiponatremie, hipokaliemie, hipovolemie, acidoză.

Sindromul deficitului combinat de 17α-hidroxilază și 17,20-lază. Un sinonim pentru sindromul de deficiență combinată de 17α-hidroxilază și 17,20-lază este gena mutației CYP17. Sindromul este rar.

deficit de 5α-reductază. Tabloul clinic al bolii se datorează unei încălcări a conversiei periferice a testosteronului în dihidroteststeron. Boala se dezvoltă numai la bărbați. Băieții la naștere au o structură anormală a organelor genitale cu diferite grade de virilizare. În cele mai multe cazuri, se observă dezvoltarea sinusurilor urogenitale sau a hipospadiasului de severitate diferită.

Boli însoțite de dezvoltarea ginecomastiei: sindroame de sensibilitate insuficientă a receptorilor

Sindromul de rezistență la androgeni. Incidența rezistenței complete la androgeni variază de la 2:100.000 la 5:100.000 de nou-născuți. Prevalența formelor incomplete și minime ale bolii este necunoscută. Caracteristicile clinice sugestive ale sindromului includ absența malformațiilor extragenitale, două testicule nedisplazice, derivați absenți sau vestigiali ai canalelor Mülleriene (trompe, uter, col uterin) și prezența unui vagin scurtat. Forma completă a sindromului se numește „feminizare testiculară”, ceea ce nu este suficient de adevărat. Caracteristica clinică a formei complete a bolii constă într-un fenotip feminin, o întârziere izolată a menarhei și amenoree primară. Forma incompletă a bolii se numește sindrom Reifenstein. De obicei se formează hipospadias scrotal-perineal sau sinusul urogenital. Ginecomastia este întotdeauna prezentă. Se determină criptorhidia sau testiculele într-un scrot divizat hipoplazic. Varianta a 3-a se caracterizează prin următoarele trăsături: penisul este format cu hipospadias capitat sau tulpină. Mai rar, hipospadias perineal este observat cu un penis de dimensiuni normale și testicule în scrot. Ca o variantă a sindromului: hipospadias sever se formează cu un micropenis, un scrot divizat și criptorhidie. Ginecomastia la toți pacienții se dezvoltă la pubertate. Formele minime ale sindromului de rezistență la androgeni sunt caracterizate prin formarea unui fenotip masculin la pacientul cu o structură normală a organelor genitale externe. Cu toate acestea, la pubertate, există o virilizare insuficientă sub formă de ginecomastie, iar mai târziu se dezvoltă azoospermie sau oligozoospermie severă.

boala Kennedy. Prevalența bolii este de 1:50.000 de bărbați. Tabloul clinic al bolii constă în principal din simptome de virilizare insuficientă dobândită. Pacienții dezvoltă ginecomastie, scăderea volumului testiculelor, formează azoospermie sau oligozoospermie. Aceste manifestări se pot dezvolta imediat după pubertate sau la o vârstă mai târzie. O trăsătură distinctivă a bolii este înfrângerea neuronilor motori inferiori spinali, care este însoțită de slăbiciune a grupurilor proximale ale șoarecelui și crampe musculare. De asemenea, pacienții prezintă leziuni ale neuronilor motori inferiori bulbari cu implicarea fasciculelor nervoase ale limbii, buzelor, regiunii periorale, care este însoțită de disartrie, dificultăți de înghițire. Acești bărbați nu au semne de afectare a neuronilor motori superiori (hiperreflexie, spasticitate). Simptomele neurologice se dezvoltă abia la vârsta de 20-50 de ani (uneori chiar mai în vârstă). În cele mai multe cazuri, există un istoric familial ereditar al bolii. Forma de moștenire a sindromului: legată de cromozomul X. Boala afectează doar bărbații, în timp ce transportul la femei este asimptomatic. Gena receptorului de androgeni (Xqll-ql2) este implicată în patogeneza sindromului. Toți pacienții au un număr crescut de repetări CAG în tandem. În mod normal, un bărbat sănătos are 34 sau mai puțin CAG triplet. La pacienții cu numărul lor în regiunea 36-37, se observă penetranță incompletă a alelelor. Peste 38 de repetări CAG sunt însoțite de penetrare completă cu o imagine clinică detaliată.

Boli însoțite de dezvoltarea ginecomastiei: sindroame de feminizare, tumori cu activitate excesivă a aromatazei

Tumorile gonadale producătoare de estrogeni. Una dintre cauzele frecvente ale ginecomastiei la nou-născuți și adolescenți este sindroamele de feminizare cauzate de hiperproducția de estrogeni de către tumorile testiculare. De obicei, acestea sunt tumori ale cordonului sexual care se formează din celulele Leydig sau Sertoli și au activitate crescută a aromatazei. În unele cazuri, se poate dezvolta ginecomastie la pacienții cu tumoare testiculară producătoare de hCG sau adenom hipofizar care secretă prolactină. Majoritatea acestor adenoame producătoare de hormoni sunt sporadice, dar pot fi observate și forme ereditare care fac parte din sindroamele genetice.

Sindromul neoplaziei endocrine multiple, tip 1. Prevalența bolii este de 1:30.000 de persoane. Diagnosticul de MEN1 trebuie asumat la un pacient cu 2 din cele 3 tumori endocrine enumerate mai jos: tumori paratiroidiene (caracterizate prin formarea de hipercalcemie și hiperparatiroidism primar), tumori ale adenohipofizei (adenoame secretoare de prolactină, adenoame secretoare de GH-prolactină). , adenoame secretoare de GH, adenoame secretoare de ACTH, adenoame secretoare de TSH, adenoame secretoare de LH sau FSH). La acești pacienți sunt adesea detectate tumori ale tractului gastroenteropancreatic (GEP): gastrinoame (sindrom Zollinger-Ellison), insulinoame, glucagonoame, VIP-oame. Tumorile glandelor suprarenale din acest sindrom sunt descrise: adenoame hormonal inactive, secretoare de cortizol, adenoame secretoare de aldosteron sau feocromocitom. Deteriorarea sistemului reproducător este mai des asociată cu hiperprolactinemie. Se formează ginecomastie, scade libidoul, se dezvoltă oligozoospermia, astenozoospermia.

Sindromul Peutz-Jeghers. Datele privind prevalența bolii variază de la diferiți autori de la 1 caz la 25.000 la 1 caz la 280.000 de persoane. Pacienții se caracterizează prin formarea de hamartoame. Cu toate acestea, sunt necesare criterii suplimentare pentru diagnostic: sarcina ereditară a sindromului dat, hiperpigmentarea membranelor mucoase, a pielii și polipoza intestinului subțire. Pacienții sunt caracterizați de polipoză gastrointestinală. Polipii hamartomatoși se dezvoltă de obicei în intestinul subțire (96%), colon (27%), rect (24%), cavitatea bucală (24%). Adesea însoțită de sângerare și anemie. Tumorile testiculare producătoare de estrogen cu celule Sertoli sunt adesea formate la bărbați, care se manifestă clinic prin ginecomastie.

Complexul Karni. Alte denumiri ale sindromului sunt adesea folosite în literatură: sindromul NUME (Nevi, Mixoame Atriale, Efelide), sindromul LAMB (Lentigine, Mixom Atrial, Nevi albaștri) sau triada lui Carney. Nu există date exacte despre prevalența bolii. Diferiți autori descriu aproximativ 400-600 de cazuri cunoscute de ei. Diagnosticul se stabilește dacă pacientul prezintă următoarele simptome: manifestări cutanate (lentigenoză, nevi albaștri), mixoame (mixoame cutanate, mixoame ale inimii). Tumorile glandelor endocrine se caracterizează prin formarea bolii nodulare pigmentare primare a glandelor suprarenale (hipercorticism independent de ACTH din cauza nodulilor corticosuprarenaliali multipli). De multe ori se dezvoltă tumori cu celule Sertoli calcifiante cu celule mari. Uneori, semnele de calcificare sunt găsite la examinarea cu ultrasunete a testiculelor. Manifestarea bolii se observă mai des la vârsta de 11-27 de ani. Cauza patologiei: mutații ale genei PRKAR1A. Tumorile testiculare sunt detectate în 30% din cazuri în prima decadă de viață. Cu toate acestea, au fost descrise cazuri de dezvoltare tumorală la vârsta de 60 de ani. Manifestarea clinică a acestor adenoame este ginecomastia pubertală. Apoi bărbatul dezvoltă infertilitate.

Sindromul de exces de aromatază (congenital) (sindromul de exces de aromatază). O boală ereditară rară, însoțită de formarea ginecomastiei. În viitor, se formează oligozoospermia și astenozoospermia.

hipotiroidism congenital

Hipotiroidismul congenital este una dintre cele mai frecvente boli congenitale ale tiroidei la copii. Incidența variază de la 1 din 4000-5000 de nou-născuți în Europa și America de Nord până la 1 din 6000-7000 de nou-născuți în Japonia. La fete, hipotiroidismul congenital este înregistrat de 2-2,5 ori mai des decât la băieți.

Baza bolii este o insuficiență completă sau parțială a hormonilor tiroidieni, ceea ce duce la o întârziere a dezvoltării tuturor organelor și sistemelor. În primul rând, la făt și nou-născut, sistemul nervos central suferă de o lipsă de hormoni tiroidieni. S-a stabilit o corelație strânsă între momentul începerii terapiei de substituție și indicele dezvoltării intelectuale a copilului în viitor. O dezvoltare mentală favorabilă poate fi așteptată doar la începutul tratamentului în prima lună de viață a unui copil. În ultimele decenii, a existat o posibilitate reală de examinare în masă a tuturor nou-născuților pentru prezența bolilor congenitale, cum ar fi fenilcetonuria, galactozemia, disfuncția congenitală a cortexului suprarenal, boala siropului de arțar, homocistinuria și hipotiroidismul congenital. Screening-ul pentru fenilcetonurie a fost efectuat pentru prima dată în 1961, iar 12 ani mai târziu, în Canada (Quebec), nou-născuții au fost testați pentru hipotiroidism congenital prin determinarea conținutului lor de T4 prin radioimunotest pe hârtie de filtru. În prezent, screening-ul neonatal pentru hipotiroidismul congenital este o metodă de rutină și eficientă pentru examinarea nou-născuților în scopul diagnosticării precoce a bolii.

Screening-ul pentru hipotiroidismul congenital face posibilă diagnosticarea bolii în prima lună de viață a unui copil. Prezența unui medicament extrem de eficient pentru terapia de substituție (levotiroxină sodică) permite efectuarea acestuia în modul cel mai fiziologic și doza optimă. Higienă congenitală

Potiroidismul este o boală în care tratamentul în timp util previne dezvoltarea retardului mintal la un copil.

Etiologie și patogeneză

În ultimii ani, în legătură cu dezvoltarea metodelor de analiză genetică moleculară, opiniile asupra etiologiei hipotiroidismului congenital s-au schimbat în mare măsură. Hipotiroidismul congenital este destul de eterogen ca etiologie, din cauza imaturității morfofuncționale a sistemului hipotalamo-hipofizar, a glandei tiroide sau a leziunilor anatomice ale acestora în perioada prenatală.

În marea majoritate a cazurilor (85-90%) este diagnosticat hipotiroidismul congenital primar. Dintre acestea, aproximativ 85% sunt sporadice și 15% sunt ereditare (Tabelul 18-1). Cele mai multe cazuri sporadice se datorează disgenezei tiroidiene, iar cazurile de tiroidă ectopică se observă mult mai des decât absența completă (ageneză) sau hipoplazie. Potrivit diverșilor autori, ageneza tiroidiană este înregistrată în 22-42%, ectopia în 35-42%, iar hipoplazia în 24-36%.

Tabelul 18-1.Etiologia și prevalența principalelor forme de hipotiroidism congenital

Sistemul hipotalamo-hipofizo-tiroidian al fătului se dezvoltă independent de influența organismului gravidei. Până în săptămâna 10-12 de dezvoltare intrauterină, glanda tiroida fetală este capabilă să acumuleze iod și să sintetizeze iodotironine. Până în acest moment, hipofiza fetală poate secreta ceva TSH.

Conținutul de T4 din serul sanguin al fătului crește progresiv de la mijlocul sarcinii până la momentul nașterii. Concentrația de T 3 la făt este relativ scăzută până în a 20-a săptămână de sarcină, iar apoi crește semnificativ, ajungând la 60 ng/dl până la sfârșitul sarcinii. Conținutul de TSH la făt crește treptat odată cu creșterea vârstei gestaționale și până în momentul nașterii este de aproximativ 10 mUI / l.

T 4 gravidă traversează parțial placenta și afectează dezvoltarea fătului (în special a creierului acestuia). De cele mai multe ori această influență se realizează în primele săptămâni de sarcină până în momentul în care începe sinteza propriilor hormoni tiroidieni.

La un făt care se dezvoltă în corpul unei femei însărcinate cu hipotiroidism, riscul de a dezvolta patologie SNC este crescut. Pe de altă parte, cu producția insuficientă de hormoni tiroidieni la făt, T4 care pătrunde în placenta unei femei gravide poate preveni într-o anumită măsură dezvoltarea hipotiroidismului la el.

La naștere și în primele minute de viață, un nou-născut are o eliberare semnificativă de TSH, a cărei concentrație în al 30-lea minut după naștere atinge 70 mU/l (la nou-născuții la termen). Apoi concentrația de TSH scade treptat, ajungând la 10 mU/l până la sfârșitul zilei 2-3. O creștere bruscă a conținutului de TSH implică o creștere semnificativă a concentrațiilor de T4 și T3 în primele ore de viață ale unui copil. T3 se formează în mare măsură la periferie datorită proceselor de conversie.

Tabloul clinic

Un tablou clinic tipic al hipotiroidismului congenital la nou-născuți, când este extrem de important să se pună un diagnostic, se observă doar în 10-15% din cazuri. Cele mai tipice semne ale bolii în perioada postnatală timpurie includ:

Sarcina post-term (mai mult de 40 de săptămâni);

Excesul de greutate corporală la naștere (mai mult de 3500 g);

Fața umflată, buzele, pleoapele, gura întredeschisă cu o limbă largă, „turtită”;

Edem localizat sub formă de „tampoane” dense în fosele supraclaviculare, pe suprafețele posterioare ale mâinilor, picioarelor;

Semne de imaturitate în sarcina la termen;

trecerea tardivă a meconiului;

Secreția tardivă a cordonului ombilical;

Epitelizare slabă a plăgii ombilicale;

Icter prelungit.

În viitor, în luna a 3-4-a de viață, dacă tratamentul nu a fost început, apar și alte simptome clinice ale bolii:

Scăderea apetitului;

Dificultate la inghitire;

În urmă cu creșterea în greutate;

flatulență;

constipație;

Uscăciunea, paloarea, descuamarea pielii;

Hipotermie (mâini, picioare reci);

Par fragil, uscat, tern;

Hipotensiune musculară.

În etapele ulterioare, după luna a 5-6 de viață, iese în prim-plan întârzierea crescândă a dezvoltării psihomotorii și fizice a copilului. Proporțiile corpului la copiii cu hipotiroidism se apropie de condrodistrofie, dezvoltarea scheletului facial rămâne în urmă (punte lată înfundată a nasului, hipertelorism, închiderea târzie a fontanelelor). Erupția dinților este întârziată, iar apoi schimbarea lor. Se atrage atenția asupra cardiomegalie, surditatea tonurilor cardiace, scăderea tensiunii arteriale, scăderea presiunii pulsului, bradicardie (la copiii din primele luni, pulsul poate fi normal). Copiii cu hipotiroidism congenital au o voce joasă și aspră, se observă adesea cianoză a triunghiului nazolabial și respirație stridor. În absența unui tratament adecvat al hipotiroidismului congenital, cretinismul se dezvoltă în cele din urmă.

Ca metode suplimentare de examinare, se utilizează radiografia mâinilor (se observă o întârziere a apariției nucleelor ​​de osificare, asimetria lor, o încălcare a secvenței apariției lor, disgeneza epifizară servește ca semn patognomonic), o hemoragie completă ( anemie), un test de sânge biochimic (hipercolesterolemie), un ECG (o scădere a tensiunii, o încetinire a conducerii, prelungirea sistolei, bradicardie sinusală).

Pentru a confirma diagnosticul de hipotiroidism congenital, este necesar să se examineze conținutul de hormoni tiroidieni (T3, T4) și TSH din serul sanguin. În hipotiroidismul primar, concentrațiile de T4 și T3 sunt reduse, iar conținutul de TSH depășește semnificativ norma. În hipotiroidismul secundar, concentrațiile de hormoni tiroidieni sunt reduse, iar nivelurile de TSH pot fi reduse sau normale.

Înainte de introducerea pe scară largă a screening-ului pentru hipotiroidismul congenital și a metodelor radioimunologice pentru determinarea hormonilor din serul sanguin în practica clinică, diagnosticul a fost stabilit pe baza datelor clinice și anamnestice, ceea ce a dus la începerea tardivă a terapiei de substituție.

Rezumând semnele clinice de mai sus ale hipotiroidismului congenital, prezentăm scala Apgar, care ajută la screeningul clinic precoce al bolii (Tabelul 18-2).

Tabelul 18-2.Scorul Apgar pentru diagnosticarea hipotiroidismului congenital la nou-născuți*

* Hipotiroidismul congenital trebuie suspectat cu un scor mai mare de 5 puncte.

Având în vedere prevalența ridicată a hipotiroidismului, severitatea nesemnificativă a semnelor clinice ale bolii în primele zile și săptămâni de viață, precum și consecințele grave ale diagnosticării tardive a bolii, de la mijlocul anilor 1970, sistemele de stat de screening neonatal pentru hipotiroidismul congenital a fost introdus treptat în multe țări dezvoltate ale lumii.

Screening-ul face posibilă stabilirea unui diagnostic în primele zile de viață ale unui copil, înainte de dezvoltarea tabloului clinic al bolii și, astfel, evitarea consecințelor severe ale bolii, principalele dintre acestea fiind o întârziere a psihicului și fizic. dezvoltarea copilului. Din punct de vedere economic, costul screening-ului se corelează cu costul tratării unui copil cu dizabilități în cazurile diagnosticate târziu ca 1:4.

Tratament

Imediat după stabilirea diagnosticului și, de asemenea, în cazurile îndoielnice, este necesară începerea terapiei de substituție tiroidiană.

droguri. Levotiroxina de sodiu este medicamentul de elecție pentru tratamentul hipotiroidismului congenital. Este complet identic cu hormonul uman natural T 4 - acesta este principalul său avantaj față de alte medicamente sintetice. În plus, după administrarea de levotiroxină sodică, se creează în sânge un „depozit” al acestui medicament, care este consumat după cum este necesar prin deiodarea T4 și transformarea lui în T3. Astfel, este posibil să se evite concentrațiile ridicate, de vârf, de T3 în sânge.

Întreaga doză zilnică trebuie luată dimineața cu 30 de minute înainte de micul dejun, cu o cantitate mică de lichid. Pentru copiii mici, medicamentul trebuie administrat în timpul primei hrăniri de dimineață, sub formă zdrobită.

Doza inițială de levotiroxină sodică este de 12,5-25-50 mcg/zi sau 10-15 mcg/kg/zi. Dozele aproximative de levotiroxină sodică, care sunt recomandate pentru a prescrie copiilor pentru tratamentul hipotiroidismului congenital, sunt prezentate în tabel. 18-3.

Tabelul 18-3.Doze aproximative de levotiroxină sodică pentru tratamentul copiilor cu hipotiroidism congenital

Cel mai de încredere indicator al adecvării tratamentului primit de copil pentru hipotiroidism este conținutul normal de TSH în serul sanguin. Concentrația de T4 se normalizează de obicei la 1-2 săptămâni după începerea tratamentului, iar concentrația de TSH - după 3-4 săptămâni.

În cazul tratamentului pe termen lung, indicatorii adecvării dozei aplicate de levotiroxină sodică sunt datele privind dinamica creșterii, dezvoltarea generală a copilului și indicatorii diferențierii scheletice.

Complexul de măsuri terapeutice pentru hipotiroidismul congenital ar trebui să includă terapia simptomatică (antianemică, antirahitică, terapie cu vitamine), terapie cu exerciții fizice, masaj și, dacă este indicat, medicamente nootrope.

Prognoza

La toți copiii cu hipotiroidism congenital, cu tratament precoce și adecvat, se poate obține o dezvoltare intelectuală optimă.

Gușă toxică difuză (boala Graves)

Gușa toxică difuză este o boală autoimună caracterizată prin mărirea difuză a glandei tiroide, prezența tireotoxicozei și oftalmopatie infiltrativă.

Tireotoxicoza este un complex de modificări clinice și metabolice care rezultă din influența unei cantități crescute de hormoni tiroidieni asupra organismului. Termenul „hipertiroidism” este folosit atunci când sursa creșterii secreției de hormoni tiroidieni este glanda tiroidă.

ETIOLOGIE

La copii, în special copiii mai mici, se poate dezvolta gușă toxică difuză de origine non-imună din cauza mutațiilor congenitale de activare a genei receptorului TSH. La copiii mai mari, ca și la adulți, tireotoxicoza este adesea cauzată de adenom toxic al glandei tiroide. O cauză rară a gușii toxice difuze este adenom hipofizar (tirotropinom).

PATOGENEZĂ

Hormonii tiroidieni - T 4 și T 3 sunt sintetizați în glanda tiroidă, în timp ce primii reprezintă 90%. Majoritatea T3 care circulă în sânge provine din țesuturile periferice, unde este sintetizat din T4 sub acțiunea deiodinazelor locale. Secreția de hormoni tiroidieni este activată de TSH, iar secreția acesteia, la rândul său, este crescută de hormonul de eliberare a tirotropinei din hipotalamus. Receptorii TSH sunt localizați pe suprafața celulelor foliculare tiroidiene.

Gușa toxică difuză este o boală autoimună, care se bazează pe formarea de anticorpi la receptorul TSH, așa-numiții anticorpi de stimulare a tiroidei. Acestea din urmă, prin legarea de receptorul TSH, au un efect similar cu cel al TSH. Există o stimulare constantă a secreției de hormoni tiroidieni fără participarea TSH. În plus, un conținut crescut de hormoni tiroidieni duce la blocarea secreției de TSH.

PATOMORFOLOGIE

Polimorfismul foliculilor, trecerea epiteliului cubic la cilindric, hipertrofia și hiperplazia epiteliului tiroidian, uneori se observă excrescențe papilare în lumenul foliculilor. Coloidul este adesea lichid cu vacuolizare. Între foliculi se observă infiltrație limfoidă focală, difuză sau combinată.

CLASIFICARE

După severitate, gușa toxică difuză este clasificată după cum urmează.

tireotoxicoză ușoară- Frecvența cardiacă nu depășește 100 pe minut, moderată

nicio scădere a greutății corporale, nu există semne de afectare a altor organe și sisteme.

Tireotoxicoză de severitate moderată- Frecvența cardiacă de la 100 la 150 pe minut, scădere pronunțată în greutate, scăderea colesterolului, tulburări gastro-intestinale, semne de insuficiență suprarenală (tensiune arterială diastolică scăzută, hiperpigmentare).

Tireotoxicoză severă- Frecvența cardiacă mai mare de 150 pe minut, exprimată aproximativ

distrofie până la cașexie, fibrilație atrială, tendință la fibrilație atrială, cu tireotoxicoză severă, se dezvoltă adesea o criză tireotoxică.

IMAGINĂ CLINICĂ

Guşă

Mărirea glandei tiroide este semnul cel mai caracteristic al gușii toxice difuze, observat la 100% dintre copiii cu această boală. La examinarea unui pacient, este necesar să ne amintim posibilitatea unei localizări retrosternale a glandei tiroide, atunci când dimensiunile sale reale nu pot fi evaluate și o gușă nu poate fi diagnosticată în timpul examinării inițiale. Formele ușoare și moderate de gușă toxică difuză sunt adesea însoțite de o ușoară creștere a glandei tiroide. Pentru formele severe, de regulă, dimensiunea mare a gușii este caracteristică, dar dimensiunea gușii nu se corelează întotdeauna cu severitatea tireotoxicozei.

Piele

La copiii cu tireotoxicoză, pielea este de obicei fierbinte și umedă. Acest lucru se întâmplă ca urmare a expansiunii vaselor pielii și a transpirației crescute. Temperatura și umiditatea cele mai sigure ale pielii pot fi evaluate pe suprafața interioară a umerilor și șoldurilor sau pe suprafața pieptului. Coatele pacienților cu tireotoxicoză sunt netede și roz. Pielea acestor pacienți se înroșește ușor. Palmele seamănă cu „hepatice”, pot exista telangiectazii. Uneori se observă hiperpigmentare, ceea ce indică prezența insuficienței suprarenale. Unghiile pot fi moi și casante.

Oftalmopatie tirotoxică

Modificările oculare la pacienții cu gușă toxică difuză pot fi atât o manifestare a tireotoxicozei, cât și un proces autoimun.

sa localizat in tesutul retrobulbar. Un complex de simptome oculare cauzate de tireotoxicoză se numește oftalmopatie tireotoxică, iar o leziune autoimună a țesutului retrobulbar și a mușchilor oculomotori se numește oftalmopatie infiltrativă. De regulă, semnele clinice ale oftalmopatiei tirotoxice scad pe măsură ce severitatea simptomelor de tireotoxicoză scade. Semnele oftalmopatiei autoimune sau infiltrative persistă după eliminarea simptomelor de tireotoxicoză. Severitatea simptomelor oculare, precum și dinamica lor în timpul tratamentului gușii toxice difuze, sunt criterii predictive pentru eficacitatea terapiei conservatoare pentru boală. Semnele clinice de oftalmopatie sunt observate la 50-93% dintre pacienți. Cu toate acestea, în timpul RMN, ecografia orbitelor, semnele de umflare a mușchilor oculomotori, precum și o creștere a volumului fibrei retrobulbare, sunt întâlnite la toți pacienții cu gușă toxică difuză, indiferent de prezența simptomelor clinice de oftalmopatie. Oftalmopatia infiltrativă se poate dezvolta și în absența gușii toxice difuze.

Unul dintre simptomele caracteristice oftalmopatiei cu gușă toxică difuză la copii este exoftalmia (Fig. 18-1 pe insert). Cu toate acestea, exoftalmia nu este considerată un semn obligatoriu de gușă toxică difuză. Potrivit diverșilor autori, prevalența exoftalmiei în gușa toxică difuză la copii variază de la 52 la 93%. Exoftalmia este de obicei asimetrică. Exoftalmia unilaterală la copii este extrem de rară. Edemul periorbitar poate masca manifestările exoftalmiei. Uneori, pacienții se plâng de o senzație de presiune în spatele globilor oculari. Exoftalmia este atât de pronunțată încât pacienții nu își pot închide ochii în timpul somnului. Acest simptom se numește lagoftalmie. Semnele clinice ale oftalmopatiei tirotoxice includ, de asemenea, fotosensibilitate crescută, lacrimare, agravată de vânt, injecție conjunctivală. Destul de des, se remarcă vedere încețoșată, diplopie și oboseală rapidă a ochilor. Oftalmopatia severă este adesea asociată cu infecții conjunctivale și ulcere corneene. Simptomele oculare ale gușii toxice difuze sunt prezentate în tabel. 18-4.

Gradul de exoftalmie poate fi evaluat obiectiv cu ajutorul unui exoftalmometru. Acest dispozitiv vă permite să măsurați distanța dintre colțul lateral al ochiului și punctul cel mai proeminent al corneei. În mod normal, nu ar trebui să fie mai mare de 20 mm, iar cu exoftalmie severă poate ajunge la 30 mm.

Tabelul 18-4.Simptome oculare cu gușă toxică difuză

Sistemul cardiovascular

Tulburările cardiovasculare sunt considerate cel mai important simptom al tireotoxicozei atât la adulți, cât și la copii. Cel mai frecvent simptom cardiac al tireotoxicozei este tahicardia. Adesea poate precede alte semne ale bolii. Adesea, copiii cu tireotoxicoză se plâng de palpitații care apar spontan sau pe fondul unui efort psihologic sau fizic minim. Când se evaluează ritmul cardiac la copii, este necesar să ne amintim norma de vârstă. Tahicardia la copiii cu gușă toxică difuză este permanentă și nu dispare în timpul somnului și comutării emoționale a pacientului. Cu o examinare obiectivă, poate fi diagnosticat un impuls cardiac crescut. Zgomotele cardiace sunt adesea accentuate, amplificate. Formele severe ale bolii pot fi însoțite de zgomote cardiace înfundate. Destul de des ascultați zgomot funcțional anorganic. De regulă, acestea sunt sufluri sistolice la vârful inimii, deasupra arterei pulmonare, în punctul Botkin-Erb. Ecocardiografia la unii pacienți vă permite să determinați semnele hipertrofiei ventriculare stângi, care este de natură funcțională și are loc pe fundalul compensării bolii de bază. În studiul metabolismului mușchiului inimii la pacienții cu gușă toxică difuză, se determină o scădere a resurselor energetice ale miocardului, o scădere a conținutului de glicogen și o creștere a catabolismului proteic. În același timp, fluxul sanguin și utilizarea oxigenului în miocard cresc. La efectuarea unui ECG la copii, este diagnosticată o accelerare a conducerii atrioventriculare, o creștere a tensiunii dinților. P, QRS, T sinusurilor

tahicardie. În plus, extrasistola poate fi determinată. Simptome precum fibrilația atrială și tahicardia paroxistică sunt rar observate la copiii cu gușă toxică difuză.

Cu gușă toxică difuză, se remarcă rezistență periferică redusă și debit cardiac crescut. Aceasta duce la o creștere a presiunii sistolice și la o scădere a presiunii diastolice și, în consecință, la o creștere a presiunii pulsului.

Sistem digestiv

La pacienții cu tireotoxicoză severă, se observă adesea o creștere a apetitului. Cu toate acestea, în ciuda acestui fapt, formele severe de tireotoxicoză la copii conduc adesea la pierderea în greutate în diferite grade. Frecvența scaunului crește de câteva ori pe zi. Diareea este rar întâlnită. Anorexia, greața, vărsăturile și durerile abdominale sunt considerate simptome rare ale bolii și sunt observate numai în cazul formelor severe de tireotoxicoză. În legătură cu motilitatea crescută a tractului gastrointestinal, poate apărea sindromul de malabsorbție.

Disfuncția hepatică se remarcă numai în cazul formelor severe de tireotoxicoză. Posibilă hepatomegalie, icter, activitate crescută a enzimelor hepatice. Hipoxia și creșterea ratei metabolice bazale duc la o oarecare scădere a conținutului de glicogen. În tireotoxicoza severă, pot apărea infiltrații grase, fibroză locală, infiltrare limfatică și proliferarea endoteliului căilor biliare.

Sistem nervos

Tulburările sistemului nervos sunt adesea principalele simptome ale tireotoxicozei la copii. Tireotoxicoza duce la tulburări în sferele psiho-emoționale și motorii. Adesea, primele semne ale unei boli la un copil sunt schimbările de comportament observate de părinți și colegi. Copiii dezvoltă nervozitate, labilitate emoțională, lacrimi, oboseală severă și tulburări de somn. Schimbările bruște de dispoziție, izbucnirile nerezonabile de furie duc la conflicte cu părinții, prietenii și profesorii. Copiii suferă adesea de probleme de concentrare și tulburări de memorie. Toate acestea afectează negativ performanțele academice ale copilului și duc la inadaptarea lui socială. Dintre tulburările motorii, hiperkineza asemănătoare coreei este considerată cea mai caracteristică: mișcări violente, rapide, sacadate ale degetelor, capului, contracțiile mușchilor faciali și ale membrelor. La examinare, copilul nu poate sta într-un singur loc, bate pe masă, își îndreaptă părul, fixează și desface

butoane. Mișcările sunt rapide, abrupte, măturatoare și adesea fără scop. La examinare, se determină un tremur fin al degetelor, limbii și pleoapelor. Cu toate acestea, la copii, spre deosebire de adulți, tremorul este observat mai rar și nu este considerat un simptom precoce al bolii. Când se efectuează un EEG, este diagnosticată activitatea undelor rapide. Natura patogenetică a modificărilor sistemului nervos în tireotoxicoză nu a fost complet elucidată. Se presupune că tulburările neurologice se pot datora atât unui tonus crescut al sistemului nervos simpatic, cât și efectului direct al hormonilor tiroidieni asupra țesutului nervos, care are un număr mare de receptori specifici.

Sistemul osos

Tireotoxicoza se caracterizează prin excreția crescută de calciu și fosfor prin intestine și rinichi. În plus, se observă o excreție crescută a produselor de descompunere a colagenului în urină. Toate acestea duc la o scădere a densității osoase. Cu toate acestea, fracturile patologice nu apar la copiii cu tireotoxicoză. În sânge, hipercalcemia este adesea determinată. Concentrațiile serice de fosfatază alcalină și osteocalcină pot fi, de asemenea, crescute. Conținutul de PTH în acest caz este adesea redus sau se află în limitele normale.

sistem urinar

Cel mai frecvent simptom al tulburărilor urinare la copii este poliuria, care se dezvoltă ca urmare a creșterii fluxului sanguin renal și a filtrării. Poliuria și tulburările sistemului nervos duc adesea la dezvoltarea de enurezis mai des nocturn și uneori de zi la un copil.

Sistemul hematopoietic

În tireotoxicoză, se observă de obicei o activitate crescută a eritropoiezei. În sângele periferic, numărul de eritrocite crește. Creșterea eritropoiezei apare atât ca urmare a efectului direct al hormonilor tiroidieni asupra măduvei osoase, cât și datorită producției crescute de eritropoietină. În același timp, volumul plasmatic crește, iar hematocritul rămâne în limitele normale. În sângele periferic, leucopenia este adesea determinată din cauza scăderii numărului absolut de neutrofile, ceea ce duce la limfocitoză relativă. În plus, pot exista monocitoză absolută sau relativă și eozinofilie. Splenomegalia este diagnosticată la 10% dintre pacienți. Adesea determină limfadenopatia generalizată. Se presupune că splenomegalia și limfadenopatia se datorează unui proces autoimun generalizat, deci

ca și în cazul formelor neautoimune de tireotoxicoză, aceste modificări nu sunt caracteristice.

Sistemul endocrin

Efectul tireotoxicozei asupra sistemului endocrin este cel mai pronunțat în raport cu glandele suprarenale. O serie de simptome reflectă insuficiența suprarenală, care se dezvoltă în grade diferite de severitate la toți copiii cu gușă toxică difuză. Slăbiciunea generală, oboseala, pigmentarea pielii, tensiunea arterială diastolică scăzută reflectă deficiența de glucocorticoizi. Ca urmare a creșterii activității 11 b -hidroxisteroid dehidrogenaza mareste inactivarea cortizolului - transformarea gruparii 11-hidroxil in grupa ceto. În același timp, crește și secreția de cortizol, iar concentrația acestuia în sânge nu se modifică. Conținutul de cortizol liber din urina zilnică poate fi oarecum crescut. Formarea ACTH de către glanda pituitară nu se modifică. Activitatea reninei plasmatice poate fi crescută. Sensibilitatea la angiotensină II este redusă. Concentrațiile de adrenalină și norepinefrină din sânge sunt în limitele normale.

Dezvoltarea fizică și vârsta osoasă la copiii cu tireotoxicoză, de regulă, sunt oarecum accelerate, dar ratele de creștere rareori depășesc limitele normale. Uneori poate exista o întârziere în dezvoltarea sexuală.

În ceea ce privește metabolismul proteic, se remarcă predominanța proceselor catabolice. Acest lucru crește atât sinteza, cât și descompunerea și excreția proteinelor din organism. În acest sens, se observă un bilanț negativ de azot, pierdere în greutate, slăbiciune musculară și poate exista o scădere a concentrației de albumină.

Unii pacienți observă patologia metabolismului carbohidraților - o încălcare a toleranței la glucoză. Nivelurile de insulină plasmatică sunt de obicei crescute.

Cu gușă toxică difuză, metabolismul grăsimilor este brusc perturbat. O creștere a proceselor lipolitice duce la o scădere a conținutului de colesterol și trigliceride din sânge, precum și la o creștere a concentrațiilor de acizi grași liberi și glicerol. Pierderea în greutate este unul dintre simptomele principale și precoce ale gușii toxice difuze la copii, deși nu este observată în toate cazurile. Uneori, apetitul este atât de crescut încât, chiar și cu o creștere semnificativă a nivelului metabolismului bazal, pacienții nu pierd în greutate.

Complicații

Cea mai amenințătoare complicație a tireotoxicozei este criza tireotoxică. Poate fi cauzată de diverse motive -

mi, dintre care cea mai frecventă este considerată a fi rezecția glandei tiroide pe fondul tireotoxicozei decompensate sau în cazul în care nu au fost utilizați glucocorticoizi în perioada pre și postoperatorie. În plus, cauzele crizei pot fi abolirea sau implementarea inadecvată a terapiei antitiroidiene, o boală infecțioasă, traumatisme psihice, efort fizic sever, intervenții chirurgicale în afara glandei tiroide. Patogenia unei crize tirotoxice este redusă în primul rând la o creștere bruscă a eliberării hormonilor tiroidieni în sânge. Pe acest fond, semnele de insuficiență suprarenală relativă cresc, deoarece hormonii tiroidieni cresc metabolismul cortizolului. Pe fondul crizei crește nevoia de glucocorticoizi în țesuturile periferice, ceea ce crește insuficiența suprarenală relativă. Criza, de regulă, se dezvoltă în câteva ore, mai rar - treptat, pe parcursul mai multor zile. Excitația și tahicardia cresc, apare aritmia, temperatura corpului crește, tensiunea arterială sistolică crește, tensiunea arterială diastolică scade. Odată cu dezvoltarea în continuare a crizei, se observă o scădere a tensiunii arteriale sistolice și diastolice, semnele de insuficiență cardiacă cresc. Pacienții pot prezenta insomnie, vărsături, diaree, transpirație crescută, senzație de frică, durere de cap ascuțită, oligurie, înroșire a feței, respirație frecventă, sufocare, anxietate motorie bruscă, mișcări neregulate, care sunt înlocuite de adinamie, apatie, stupoare, transformându-se în o comă.

ecografieglanda tiroidă vă permite să-i evaluați dimensiunea, precum și structura. Modificările structurii glandei tiroide în gușa toxică difuză se reduc la o scădere bruscă a ecogenității (Fig. 18-2 pe insert) și la apariția unei structuri neuniforme. Aceste modificări structurale nu sunt strict specifice gușii toxice difuze și, prin urmare, pot fi determinate și în alte boli tiroidiene autoimune, cum ar fi tiroidita autoimună.

Cercetarea radioizotopilor tiroida la copii este rar utilizată. Scintigrafia se efectuează în principal pentru adenom toxic suspectat al glandei tiroide, de asemenea, vă permite să identificați metastazele funcționale ale cancerului tiroidian bine diferențiat, care pot fi cauza tireotoxicozei.

Studiul stării imunologice vă permite să determinați creșterea titrului de anticorpi nespecifici, precum și specifici. Specific pentru gușa toxică difuză AT la receptorul TSH.

Prin legarea de receptorul TSH, ele activează producția de hormoni tiroidieni. Conservarea titrurilor crescute de anticorpi la receptorii TSH pe fondul compensării bolii este un indicator nefavorabil din punct de vedere prognostic al recidivei. AT la tiroglobulina, Ag microzomal nu sunt strict specifice pentru gusa toxică difuză. Titruri crescute ale acestor anticorpi sunt posibile și în alte boli autoimune ale tiroidei.

Studiul statusului hormonal. Determinarea concentrațiilor de TSH, T 3 și T 4 vă permite să confirmați prezența hipertiroidismului cu o probabilitate mare. Conținutul de TSH în gușa toxică difuză este întotdeauna redus. Concentrația bazală de T3 este adesea crescută într-o măsură mai mare decât concentrația de T4. O creștere a conținutului de TSH în combinație cu concentrații crescute de hormoni tiroidieni face posibilă suspectarea tireotoxicozei centrale.

Cercetare biochimică sângele indică o scădere a colesterolului, poate fi hiperglicemie. Când se efectuează un test de încărcare cu glucoză, se determină o încălcare a toleranței la carbohidrați.

Evaluarea vizuală a palparei dimensiunile glandei tiroide sunt produse conform clasificării OMS (1994):

0 grad - fără gușă;

1 grad - gușă palpabilă;

Gradul II - gușă vizibilă (Fig. 18-3 pe insert).

La examinareevaluează simptomele compresiunii organelor gâtului. Disfonia, pareza corzilor vocale sunt atribuite semnelor de compresie a nervului recurent; tuse, sughiț, bradicardie - nervul vag. Dificultatea la înghițire apare cu compresia esofagului, dar acest simptom poate fi observat și cu o excitabilitate nervoasă crescută. Pentru a confirma compresia esofagului, examenul radioopac cu sulfat de bariu ajută. Sindromul Bernard-Horner (ptoză, mioză, enoftalmie), hiperemie a jumătate a feței, precum și crize simpatoadrenale sunt observate cu compresia ganglionilor nervoși. Comprimarea severă a traheei duce la stridor. Semnele inițiale de compresie ale traheei sunt ușor de diagnosticat cu ultrasunete.

Cel mai adesea, la pubertate, gușa toxică difuză trebuie diferențiată de SVD, faza tirotoxică a tiroiditei autoimune, mai rar de adenom tiroidian toxic, adenom hipofizar secretor de TSH, rezistență la hormonii tiroidieni.

SVD- o boala destul de frecventa, observata mai ales in adolescenta. Cu SVD, poate exista tahicardie

diah, transpirație, tremor, modificări ale tensiunii arteriale - aceste simptome seamănă cu tabloul clinic al gușii toxice difuze. Gușa în aceste cazuri nu servește ca semn de diagnostic diferențial datorită faptului că în regiunile cu deficit de iod este considerată un fenomen destul de comun. Cu toate acestea, semnele clinice ale SVD au propriile lor caracteristici: tahicardia este tranzitorie, se oprește în timpul somnului, când atenția copilului este schimbată într-o conversație, este adesea însoțită de aritmie respiratorie. Cu gușă toxică difuză, tahicardia este constantă, nu depinde de somn și de veghe, nu se modifică la inhalare și expirare. Transpirația în SVD este adesea regională (se observă umiditate crescută a palmelor, picioarelor, zonelor axilare), cu gușă toxică difuză, creșterea umidității și transpirația este difuză. Temperatura pielii la pacienții cu SVD este normală, palmele și picioarele sunt adesea reci și umede. Cu gușă toxică difuză, pielea este intens caldă sau chiar fierbinte. Tremorurile mâinilor sunt adesea observate la pacienții cu SVD, dar tremorul este mare, măturator și inconsecvent. Cu gușa toxică difuză, tremurul este mic, constant și se poate observa așa-numitul simptom al polului telegrafic. Profilul hormonal va ajuta la confirmarea definitivă a diagnosticului de gușă toxică difuză în aceste cazuri: o scădere a conținutului de TSH, o creștere a concentrațiilor de T 4 și T 3 .

Adenom toxic autonom al glandei tiroide observat în copilărie este extrem de rar. Dintre pacienții cu adenoame toxice, copiii și adolescenții reprezintă doar 2,2 până la 8,6%. În toate grupele de vârstă predomină pacienții de sex feminin. Patogenia adenomului toxic rămâne neclară până la sfârșit. Recent, s-a cunoscut despre mutațiile genei receptorului TSH, care sunt determinate în adenoamele tiroidiene. Majoritatea adenoamelor toxice au un diametru mai mare de 3 cm. Cu tirotoxicoză pronunțată clinic, se detectează o scădere a concentrației de TSH și o creștere a conținutului de T4. În unele cazuri, adenomul secretă predominant T 3 , mai ales în condiţii de deficit de iod. În absența semnelor clinice de tireotoxicoză, analiza hormonală ajută la diagnosticarea tirotoxicozei subclinice: concentrațiile de TSH, T4 liber și total sunt în limitele normale, conținutul de T3 este crescut și un răspuns crescut al TSH la stimularea tiroliberinei este notat de asemenea. Adenoamele toxice solitare sunt de obicei benigne. Cu toate acestea, printre cazurile de tumori toxice autonome au fost descrise și carcinoame maligne, inclusiv cele din copilărie. Frecvența carcinoamelor toxice maligne nu este mare, deoarece chiar și carcinoamele foarte diferențiate, de regulă, au o capacitate scăzută de a sintetiza hormoni tiroidieni.

Adenoamele toxice pot fi uneori diagnosticate prin palparea glandei tiroide. Prezența adenomului tiroidian este confirmată prin ecografie și scanarea glandei tiroide cu iod radioactiv. În cazul unui adenom toxic este indicat tratamentul chirurgical - adenomectomie, iar la determinarea carcinomului, sfera operației este extinsă la rezecția subtotală sau totală a glandei tiroide.

Tiroidita.Semnele clinice ale tireotoxicozei se observă și în diferite tipuri de tiroidite: cronice (tiroidită cronică autoimună, gușă Hashimoto), precum și acută și subacută. La majoritatea pacienților cu tiroidită cronică autoimună, activitatea hormonilor tiroidieni poate fi redusă sau în limitele normale. În total, 5-10% dintre copii și 6% dintre adulții cu tiroidită cronică autoimună dezvoltă un tablou clinic de tireotoxicoză. Se presupune că tireotoxicoza în faza incipientă a bolii poate fi cauzată de influența anticorpilor care stimulează tiroida sau de liza celulelor tiroidiene și eliberarea hormonilor tiroidieni în sânge. Tireotoxicoza, care se dezvoltă în tiroidita cronică autoimună, nu este severă. În faza de tireotoxicoză, diagnosticul diferențial al gușii toxice difuze și al tiroiditei cronice autoimune este foarte dificil. În studiul stării imunologice în ambele cazuri, se determină anticorpi pozitivi de stimulare a tiroidei, anticorpi la antigenul microzomal și tiroglobulină, astfel încât acești indicatori nu pot servi ca semn de diagnostic diferențial. Cu ambele boli, oftalmopatia este posibilă. Imaginea cu ultrasunete este de asemenea nespecifică. O creștere a volumului, o scădere a ecogenității și o structură neuniformă pot fi atât în ​​tiroidita cronică autoimună, cât și în gușa toxică difuză. Radioscintigrafia în tiroidita cronică autoimună relevă captarea neuniformă a radiofarmaceuticului, în gușă toxică difuză - semne de creștere a funcției tiroidiene. Cu toate acestea, rezultatele acestui studiu nu sunt specifice și este nesigur, mai ales la copii. Cel mai caracteristic semn de diagnostic diferențial este dinamica tireotoxicozei: în cazul tiroiditei cronice autoimune, faza tirotoxică destul de rapid (în câteva luni) trece spontan în hipotiroidie. Acest lucru se întâmplă mai ales rapid când sunt prescrise medicamente tireostatice.

Semnele clasice ale tiroiditei acute includ frisoane, hipertermie, înroșirea pielii la nivelul gâtului, sensibilitatea glandei tiroide la palpare și mărirea ei asimetrică. Semnele de tireotoxicoză sunt observate la 2,5% dintre copii.

Tireotoxicoza indusă de iod apare cu un consum crescut de iod, ceea ce duce la o creștere a sintezei de T 3 și T 4 . El raz-

se dezvoltă la pacienții cu autonomie a glandei tiroide cauzate de deficit cronic de iod sau adenoame autonome care au apărut pe fondul gușii toxice difuze. Se presupune că aportul unei cantități mari de iod perturbă procesele de autoreglare în glanda tiroidă. Fenomenul Wolf-Chaikoff, care apare într-o glanda tiroidă normală, când un aport excesiv de iod duce la blocarea sintezei hormonilor tiroidieni, a fost bine studiat. În cazul tireotoxicozei induse de iod, dimpotrivă, există o creștere a secreției și sintezei hormonilor tiroidieni. Aportul excesiv de iod se poate datora utilizării de aditivi alimentari activi biologic, antiseptice locale, radiofarmaceutice, medicamente (amiodarona) care conțin iod. În studiul stării hormonale, se determină o creștere semnificativă a concentrației de T4. În același timp, conținutul de T 3 este ușor crescut sau în intervalul normal, raportul dintre concentrațiile de T 4 /T 3 este crescut. Tratamentul tireotoxicozei induse de iod necesită în primul rând încetarea aportului de iod. O supradoză de hormoni tiroidieni la copii poate duce în unele cazuri la tirotoxicoză semnificativă clinic.

Tireotoxicoza de origine neautoimuna - o boală rară care este cauzată de o mutație a genei TSH. Receptorul TSH aparține familiei de receptori transmembranari cuplați cu proteina G. Structura genei TSH este codificată de o genă situată pe cromozomul 14. Studiile au identificat trei mutații activatoare ale genei receptorului TSH la pacienții cu tireotoxicoză congenitală non-autoimună. Mutațiile identificate provoacă modificări conformaționale în regiunile transmembranare ale receptorului, ceea ce duce la activarea receptorului în absența influenței TSH. Mecanismul de activare intracelulară spontană duce, de asemenea, la hiperplazia și hipertrofia tirocitelor și, în consecință, la dezvoltarea gușii. La un nou-născut cu semne clinice de tireotoxicoză, prezența unei mutații activatoare în gena receptorului TSH poate fi presupusă dacă mama nu are boală tiroidiană. În studiul stării hormonale, o creștere a concentrațiilor de T 3 , T 4 , o scădere a conținutului de TSH, anticorpii de stimulare a tiroidei sunt absenți. Manifestarea tireotoxicozei congenitale non-autoimune în perioada prenatală poate duce la consecințe grave; prin urmare, diagnosticul prenatal este extrem de important.

TRATAMENT

Tratamentul începe cu utilizarea medicamentelor tireostatice șiβ - adrenoblocante. Utilizareβ -adrenoblocantele în primele etape ale tratamentului bolii permit realizarea clinică rapidă

efect: copilul devine mai calm, ritmul cardiac, transpirația, tremorul scad. Din grupul beta-blocantelor, propranololul este utilizat în doză de 1 mg / kg / zi la fiecare 6-8 ore.

Medicamentele antitiroidiene sunt prescrise concomitent cu β-blocante. La copii, medicamentele antitiroidiene sunt utilizate tiamazol și propiltiouracil. Aceste medicamente sunt similare ca mecanism de acțiune și eficacitate, precum și în frecvența și severitatea efectelor secundare. Mecanismul de acțiune al medicamentelor antitiroidiene este de a inhiba atașarea iodului la reziduurile de tirozină din tiroglobulină, precum și blocarea atașării reziduurilor de iodotirozină la T4 și T3. În plus, propiltiouracilul inhibă conversia periferică a T4 în T3. Datele clinice privind efectul imunosupresor al medicamentelor antitiroidiene sunt contradictorii. Terapia antitiroidiana se incepe de obicei cu o doza maxima de 0,5-0,7 mg/kg/zi cu tiamazol si 5-7 mg/kg/zi cu propiltiouracil. De obicei, după 3-4 săptămâni, iar în tireotoxicoza severă după 6 săptămâni, beta-blocantele sunt anulate și, cu eutiroidism persistent, încep să reducă doza de tireostatice (tiamazol) după următoarea schemă: o dată pe săptămână, reduceți doza zilnică. doza cu 5 mg; când ajunge la 10 mg, continuă să fie redusă cu 2,5 mg pe săptămână. Doza de întreținere de tiamazol este de 2,5-5 mg/zi și nu se modifică pe parcursul a 2-3 ani de terapie.

În cazurile în care utilizarea tireostaticelor duce la o blocare completă a glandei tiroide, la terapia gușii toxice difuze se adaugă levotiroxină sodică. Semnele de reblocare a glandei tiroide includ o creștere a volumului glandei (conform ecografiei) în absența semnelor de reapariție a tirotoxicozei (efect goitrogen); bradicardie, edem, constipație (semne clinice de hipotiroidism), o creștere izolată a conținutului de TSH sau în combinație cu o scădere a concentrației de T4 liber. În acest caz, de regulă, primul semn al unei reblocări a glandei tiroide este o creștere a concentrației de TSH. În cazul în care este posibilă diagnosticarea unei creșteri izolate a concentrației de TSH, atunci puteți începe prin reducerea dozei de tireostatice.

Efectele secundare ale medicamentelor antitiroidiene sunt mai frecvente la copii decât la adulți. Cele mai frecvent diagnosticate leuco- și trombocitopenie, hepatită toxică, mai rar - limfadenopatie, polineuropatie, reacții alergice ale pielii.

Odată cu dezvoltarea reacțiilor adverse, medicamentul este înlocuit. În cazurile în care înlocuirea medicamentului nu îmbunătățește starea, este indicat tratamentul chirurgical.

Tactica terapeutică duce adesea la recidive ale tireotoxicozei. Remisiunea persistentă și pe termen lung poate fi atinsă în 30-60%

copiii care primesc tratament conservator. Criteriile de recuperare completă includ normalizarea dimensiunii glandei tiroide, eutiroidismul clinic și hormonal persistent (în decurs de doi ani), precum și normalizarea titrului de anticorpi antitiroidieni.

Indicații pentru intervenția chirurgicală - absența unei remisiuni stabile și pe termen lung a tireotoxicozei pe fondul terapiei adecvate, gușă mare cu semne de compresie a organelor gâtului, nodulare, gușă retrosternală, nerespectarea recomandărilor medicului, incapacitatea pentru a evita complicațiile terapiei antitiroidiene, manifestarea gușii toxice difuze în timpul sarcinii, oftalmopatia severă. Domeniul operației: subtotal, rezecție subfascială a glandei tiroide.

PREVENIRE

Având în vedere natura autoimună a bolii, este necesară prevenirea bolilor infecțioase acute și cronice. Nu au fost elaborate măsuri preventive specifice.

PROGNOZA

Tratamentul conservator duce la recuperare în 30-50% din cazuri. În mai mult de jumătate din cazuri, se observă o recidivă a bolii. Tratamentul chirurgical efectuat corect (tiroidectomia totală) duce la eliminarea gușii toxice difuze, dar copilul dezvoltă hipotiroidism, necesitând terapie de substituție pe tot parcursul vieții cu levotiroxină sodică.

Insuficiență suprarenală

Insuficiența suprarenală (hipocorticismul) este un complex de simptome cauzat de producția redusă de hormoni ai cortexului suprarenal. În funcție de nivelul de deteriorare, se distinge insuficiența suprarenală primară, asociată cu patologia glandei suprarenale în sine, secundară, asociată cu secreția redusă de ACTH și terțiară, cauzată de o încălcare a secreției de hormon de eliberare a corticotropinei sau alți factori. care stimulează producția de ACTH. Ultimele două forme sunt numite și centrale.

Simptomele insuficienței suprarenale nu sunt specifice și pot fi ascunse sub masca diferitelor boli. Slăbiciunea, oboseala, apetitul scăzut, creșterea scăzută în greutate la copiii mici și scăderea în greutate la copiii mai mari sunt caracteristice multor boli. Greața, vărsăturile repetate, scaunele moale, durerile abdominale sunt considerate manifestări ale infecțiilor intestinale. La nou-născuți și copiii mici,

Hipoglicemia poate fi un semn al insuficienței suprarenale. Hiperpigmentarea severă nu însoțește întotdeauna chiar și insuficiența suprarenală primară. Având în vedere absența unui tablou clinic specific, insuficiența suprarenală este rareori diagnosticată înainte de apariția crizelor de pierdere de sare care pun viața în pericol pentru pacient. Cu diagnosticul în timp util, insuficiența suprarenală este compensată cu succes prin terapia de substituție.

Etiologie

Anterior, tuberculoza glandelor suprarenale era considerată cea mai frecventă cauză a hipocorticismului primar. Până acum, în unele regiuni ale lumii, insuficiența suprarenală a etiologiei tuberculozei ocupă locul al doilea după afectarea autoimună în rândul adulților și copiilor mai mari. Hipocorticismul la copiii mici este asociat mai des cu anomalii în dezvoltarea glandelor suprarenale și tulburări congenitale ale steroidogenezei. Există 3 grupuri de cauze ale insuficienței suprarenale primare.

Malformații congenitale ale glandelor suprarenale:

Hipoplazia suprarenală congenitală;

Factor steroidogen defect 1;

Rezistenta la ACTH;

Deficiență familială de glucocorticoizi tip I și II;

sindromul Allgrove (sindromul 3A).

Distrugerea glandelor suprarenale:

Geneza autoimună (sindroame poliglandulare autoimune);

Adrenoleucodistrofie;

Hemoragii la nivelul glandelor suprarenale;

Leziune metastatică a glandelor suprarenale;

Leziuni infecțioase ale glandelor suprarenale (inclusiv tuberculoza);

amiloidoza.

Tulburări congenitale ale steroidogenezei:

Disfuncție congenitală a cortexului suprarenal;

boli mitocondriale;

Deficiența enzimelor din metabolismul colesterolului;

Sindromul Smith-Lemli-Opitz.

Frecvența relativă a diferitelor forme nosologice variază în funcție de sexul și vârsta pacienților.

La naștere, hemoragia suprarenală datorată hipoxiei sau sepsisului este cea mai frecventă cauză a insuficienței suprarenale acute.

În perioada neonatală și la o vârstă fragedă, primul loc între cauzele hipocorticismului este ocupat de diferite forme de disfuncție congenitală a cortexului suprarenal la copiii de ambele sexe și hipoplazia suprarenală congenitală la băieți.

La grupa de vârstă mai înaintată, ca și la adulți, cel mai frecvent sindrom poliglandular autoimun și adrenoleucodistrofie. Odată cu vârsta, proporția leziunilor infecțioase și metastatice ale glandelor suprarenale crește.

Formele centrale de hipocorticism sunt cauzate de deficitul de hormon de eliberare a corticotropinei și/sau ACTH. Toate cauzele care cauzează insuficiența suprarenală secundară și terțiară pot fi împărțite în 3 grupe.

Hipocorticismul secundar congenital:

deficit de ACTH izolat;

Hipituitarismul congenital.

Distrugerea structurilor hipotalamo-hipofizare:

Tumori ale sistemului nervos central;

Leziuni cerebrale;

procese infiltrative;

Înfrângere infecțioasă;

Intervenție chirurgicală;

Iradierea capului.

Suprimarea iatrogenă a hipotalamo-hipofizo-suprarenale

sisteme cu glucocorticoizi exogeni.

Patogeneza

Insuficiență suprarenală primară

În insuficiența suprarenală primară, secreția tuturor celor 3 grupe de hormoni suprarenalii scade: glucocorticoizi, mineralocorticoizi și androgeni (în funcție de formă). Deoarece gluco- și mineralocorticoizii sunt implicați în menținerea homeostaziei, metabolismului proteinelor, carbohidraților, grăsimilor și apă-electroliților, deficiența lor provoacă numeroase tulburări.

Cortizolul este implicat activ în metabolismul carbohidraților, acționând ca un antagonist al insulinei. Cu un deficit de cortizol, sinteza glicogenului în ficat, gluconeogeneza scade și sensibilitatea țesuturilor periferice la insulină crește. Toate cele de mai sus conduc la dezvoltarea hipoglicemiei. Probabilitatea dezvoltării hipoglicemiei crește cu o deficiență concomitentă de catecolamine sau o secreție insuficientă de hormon de creștere, caracteristică unor forme de insuficiență suprarenală.

Deficitul de aldosteron duce la tulburări cardiovasculare severe. O scădere a reabsorbției de sodiu și o creștere a reabsorbției de potasiu în rinichi duc la hiponatremie, hipokaliemie, scăderea BCC și, ca urmare, la dezvoltarea hipotensiunii arteriale până la șoc. Situația este agravată de hiperkaliemie, care provoacă aritmii cardiace și miopatie. Deficiența de glucocorticoizi contribuie la dezvoltarea hipotensiunii arteriale, posibil ca urmare a scăderii sensibilității peretelui vascular la angiotensină și norepinefrină și, de asemenea, ca urmare a creșterii sintezei PgI 2 . Reabsorbția redusă a sodiului în intestin provoacă tulburări dispeptice precum dureri abdominale, malabsorbție.

Un deficit de androgeni suprarenalii contribuie la creșterea proceselor catabolice și duce la creșterea nivelului de azot rezidual. Din cauza secreției insuficiente de androgeni suprarenale la copii, se observă întârzierea adrenarhei.

În insuficiența suprarenală primară, nivelurile scăzute de cortizol printr-un mecanism de feedback negativ conduc la o creștere a concentrațiilor de hormon de eliberare a corticotropinei, ACTH și alți derivați de proopiomelanocortină. La rândul lor, concentrațiile mari de ACTH, hormon de stimulare a melanocitelor, care acționează asupra receptorilor melanocitari, determină o creștere a sintezei melaninei, care se manifestă prin tabloul clinic al hiperpigmentării.

Insuficiență suprarenală secundară și terțiară

În ceea ce privește patogeneza, semnele distinctive ale formelor centrale de hipocorticism includ absența deficienței de mineralocorticoizi și hiperpigmentarea. Deoarece reglarea sintezei aldosteronului este sub controlul sistemului renină-angiotensină și depinde doar într-o mică măsură de conținutul de ACTH, nu există simptome de pierdere de sare la pacienții cu hipocorticism central. Scăderea concentrației de ACTH și alți derivați de proopiomelanocortină explică absența hiperpigmentării în insuficiența suprarenală secundară și terțiară.

Tabloul clinic

Momentul de apariție a primelor simptome, precum și simptomele clinice ale insuficienței suprarenale în sine, depind de factorul etiologic.

În disgeneza suprarenală, steroidogeneză afectată și pseudohipoaldosteronism, semnele bolii apar imediat după naștere și sunt asociate în primul rând cu pierderea de sare, de exemplu. cu deficit de mineralocorticoizi. Pacienții raportează vărsături persistente

„fântână”, o creștere a malnutriției, există semne de deshidratare până la dezvoltarea colapsului vascular. În absența terapiei de substituție, astfel de pacienți mor în perioada neonatală.

La copiii mai mari, principala cauză a hipocorticismului este procesul distructiv din glandele suprarenale. În acest caz, tabloul clinic se dezvoltă treptat, pe măsură ce celulele cortexului suprarenal mor. Primele simptome clinice apar numai după distrugerea a peste 90% din totalul celulelor. La început, pacienții se plâng de oboseală crescută, slăbiciune musculară, pierderea poftei de mâncare, amețeli posturale. Pacienții nu tolerează activitatea fizică, dar starea lor de bine se îmbunătățește în poziție orizontală. Cu diagnosticul prematur și lipsa tratamentului, astfel de pacienți pot dezvolta o criză de pierdere de sare. Primele simptome ale insuficienței suprarenale acute sunt greață, vărsături, scaune moale, dureri abdominale, hipotensiune arterială. Destul de repede, deshidratarea și șocul se dezvoltă ulterior.

La pacienții diagnosticați cu insuficiență suprarenală tratați cu glucocorticoizi și mineralocorticoizi, crizele de pierdere de sare se pot dezvolta cu adăugarea de infecții, leziuni majore sau intervenții chirurgicale fără corectarea adecvată a terapiei. La unii copii, stresul emoțional poate provoca dezvoltarea unei crize suprarenale. Luarea de medicamente care accelerează metabolismul cortizolului (levotiroxina sodică, barbiturice) poate duce și la decompensarea bolii.

Un semn caracteristic al insuficienței suprarenale primare este hiperpigmentarea, care se dezvoltă ca urmare a creșterii concentrației de ACTH. Adesea, oamenii din jur observă pentru prima dată hiperpigmentare în zonele deschise ale corpului (față, mâini). Dezvoltarea maximă a hiperpigmentării se observă pe pielea organelor genitale externe, zonele axilare, genunchii, coatele, mameloanele, buricul, regiunea perianală și cicatricile de la locul afectarii pielii sunt de asemenea pigmentate. Zonele de hiperpigmentare pot fi pe membranele mucoase ale cavității bucale.

Primul semn al insuficienței suprarenale la copii poate fi hipoglicemia. Hipoglicemia poate fi însoțită de cetoză, ceea ce duce la diagnosticul de hipoglicemie cetotică. Mulți copii li se prescrie terapie anticonvulsivante fără a recunoaște originea hipoglicemică a convulsiilor. Dezvoltarea hipoglicemiei este caracteristică în special insuficienței glucocorticoide familiale și formelor centrale de hipocorticism (insuficiență suprarenală secundară și terțiară).

Cu formele centrale de hipocorticism, hiperpigmentarea nu apare niciodată, deoarece concentrația de ACTH este întotdeauna scăzută. Deficiența de mineralocorticoizi nu este caracteristică insuficienței suprarenale secundare și terțiare și, prin urmare, nu vor exista simptome de pierdere de sare la astfel de pacienți. Alte semne clinice sunt frecvente pentru insuficiența suprarenală primară, secundară și terțiară.

Cercetări de laborator și instrumentale

Confirmarea de laborator a diagnosticului de insuficiență suprarenală este tulburările electrolitice (hiponatremie, hiperkaliemie) și datele din studiile hormonale: o scădere a concentrației de cortizol bazal, aldosteron și o creștere a activității reninei plasmatice. Trebuie clarificat faptul că studiul concentrațiilor de cortizol și aldosteron este neinformativ în cea mai frecventă cauză a hipocorticismului în perioada neonatală - disfuncția congenitală a cortexului suprarenal (insuficiența 21-hidroxilazei). Nivelurile ridicate de precursori de cortizol din cauza reacțiilor încrucișate în testele utilizate pot da concentrații fals ridicate de cortizol și aldosteron. Dacă se suspectează o disfuncție congenitală a cortexului suprarenal, este necesar să se investigheze conținutul de produse intermediare ale steroidogenezei caracteristice fiecăreia dintre formele acestei boli (a se vedea secțiunea „Disfuncția congenitală a cortexului suprarenal”).

Determinarea concentrației de cortizol bazal

Când se examinează copiii mai mari cu hipocorticism suspectat, primul pas ar trebui să fie determinarea concentrației de cortizol bazal în plasma sanguină. Acest studiu trebuie efectuat dimineața devreme la orele 6.00-8.00, ceea ce corespunde vârfului fiziologic al secreției de glucocorticoizi. Concentrația plasmatică de cortizol mai mică de 80 nmol/l confirmă prezența hipocorticismului, 80-150 nmol/l este suspectă pentru hipocorticism, peste 500 nmol/l exclude hipocorticismul.

Un studiu al conținutului de cortizol liber în urina zilnică poate fi mai informativ, deoarece în acest caz se va evalua și secreția integrală de cortizol.

Concomitent cu determinarea concentrației de cortizol, este necesar să se examineze conținutul de electroliți din sânge și activitatea reninei plasmatice, care servesc drept criterii de laborator pentru deficiența de mineralocorticoizi.

Test de stimulare cu ACTH

Dacă se suspectează insuficiența suprarenală, următorul pas în diagnostic ar trebui să fie un test de stimulare cu ACTH.

Un test scurt cu ACTH este în general acceptat. Inițial, se prelevează sânge pentru a determina concentrația de cortizol, după care se administrează intravenos 250 µg de tetracosactid (un analog sintetic al ACTH) în 5 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%, durata perfuziei este de 2 minute. Apoi, după 30 și 60 de minute, se prelevează sânge pentru a redetermina concentrația de cortizol. În mod normal, conținutul de cortizol la stimulare depășește 500 nmol/l. În insuficiența suprarenală primară, răspunsul la stimulare este absent sau redus, concentrația de cortizol este mai mică de 500 nmol / l. În insuficiența suprarenală secundară, la majoritatea pacienților, reacția la ACTH este absentă sau redusă. Excepție fac pacienții cu hipocorticism central recent dezvoltat.

În absența preparatelor de ACTH cu acțiune scurtă, este posibil să se efectueze un test similar cu forme prelungite de tetracosactide (Sinakten-depot). După administrarea intramusculară a 1 ml de medicament, se prelevează sânge pentru a determina concentrația de cortizol după 10 și 24 de ore.Rezultatele sunt evaluate în mod similar cu rezultatele testului ACTH cu acțiune scurtă.

Metodele de cercetare de mai sus vă permit să confirmați prezența insuficienței suprarenale la un pacient. Următorul pas este diferențierea insuficienței suprarenale primare de formele centrale. În acest scop, este prezentat un studiu al concentrației bazale de ACTH în plasma sanguină.

Determinarea concentrației bazale de ACTH

În insuficiența suprarenală primară, concentrația de ACTH depășește 100 pg/ml, în timp ce în insuficiența suprarenală secundară, conținutul de ACTH este redus sau în limitele normale.

Diagnostic și diagnostic diferențial

La nou-născuți și copiii mici, insuficiența suprarenală primară are caracteristici clinice izbitoare datorită progresiei rapide a simptomelor de pierdere de sare în combinație cu hiperpigmentarea. De mare ajutor în diagnosticarea hipocorticismului la acest grup de copii este o clarificare detaliată a istoricului familial și prezența patologiei concomitente caracteristice diferitelor forme nosologice (cazuri repetate de boală în familie, moartea timpurie a copiilor în copilărie cu o tablou clinic similar).

Tratament

Terapia de substituție se efectuează cu gluco- și mineralocorticoizi (în funcție de formă).

Terapie de substituție cu glucocorticoizi

Medicamentul de alegere la copii este hidrocortizonul, un analog al hormonului suprarenal natural cortizol. Secreția fiziologică de cortizol la copii și adolescenți este în medie de 6-8 mg/m2/zi. Doza de terapie de substituție cu hidrocortizon, ținând cont de absorbția și biodisponibilitatea metabolică atunci când este administrată oral, va fi de 10-12 mg / m 2 / zi, împărțită uniform în trei doze.

Nevoia individuală pentru acest medicament la diferiți pacienți variază de la 5 la 20 mg/m2/zi. Selecția unei doze adecvate de glucocorticoizi se efectuează în primul rând pe baza tabloului clinic. Cu o doză insuficientă de hidrocortizon, pacienții prezintă slăbiciune, hiperpigmentare, hipotensiune arterială posturală, sensibilitate crescută la boli infecțioase și, în plus, există riscul de a dezvolta hipoglicemie nocturnă. Semnele unei supradoze de glucocorticoizi includ inhibarea creșterii și maturarea scheletului, creșterea excesivă în greutate, apariția vergeturilor pe piele, creșterea tensiunii arteriale și osteoporoza. Multe reacții adverse pot fi evitate prin înlocuirea hidrocortizonului de scurtă durată cu un medicament cu acțiune prelungită (prednisolon, dexametazonă). Criteriul de laborator pentru adecvarea dozei de glucocorticoizi este normalizarea concentrației de ACTH în serul sanguin.

Terapie de substituție cu mineralocorticoizi

Terapia cu mineralocorticoizi se efectuează la pacienții cu insuficiență suprarenală primară și hipoaldosteronism izolat. Alocați medicamentul fludrocortizon în doză de 0,05-0,2 mg / zi. Ca și în cazul glucocorticoizilor, este necesar să ne ghidăm în alegerea dozei de terapie de substituție pe tabloul clinic. Cu o lipsă de mineralocorticoizi, pacienții au tensiune arterială scăzută, o nevoie crescută de sare, tahicardie și regurgitare la sugari. Criteriile de laborator pentru deficitul de mineralocorticoizi vor fi o creștere a concentrației de renine și o tendință la hiperkaliemie. Simptomele unei supradoze de medicament includ hipertensiune arterială, bradicardie, întârziere de creștere și suprimarea activității reninei plasmatice. O creștere a dozei de fludrocortizon poate fi necesară vara la pacienții care trăiesc în climă caldă, datorită faptului că deficitul de aldosteron duce la creșterea excreției de sodiu prin glandele sudoripare. Pe lângă mineralocorticoizi, sugarii au nevoie de obicei de adăugarea de clorură de sodiu sau sare de masă (1-2 g/zi) la alimente.

Secreția endogenă de cortizol la persoanele sănătoase este crescută în cazurile de boli intercurente și intervenții chirurgicale.

Pacienții cu insuficiență suprarenală trebuie să mărească doza de glucocorticoizi de 2-3 ori uniform în timpul zilei în cazul unei boli infecțioase cu febră sau în timpul procedurilor medicale traumatice (extracție dentară, FEGDS, vaccinări preventive). Dacă administrarea orală a medicamentelor nu este posibilă, este necesară administrarea intramusculară sau intravenoasă de hidrocortizon în doză crescută. Doza de mineralocorticoizi este lăsată neschimbată.

Cheia tratamentului cu succes al insuficienței suprarenale este de a educa pacientul și părinții săi cu privire la regulile de ajustare a dozei de medicamente. Fiecare pacient trebuie sa aiba la el o carte de identitate in care sa se indice diagnosticul, terapia primita si numarul de telefon al institutiei medicale in care este observat.

Terapia crizei suprarenale

Odată cu decompensarea bolii la pacienții cu hipocorticism, măsurile terapeutice trebuie începute imediat. În primul rând, eforturile medicului ar trebui să vizeze corectarea tulburărilor de apă și electroliți. Terapia cu perfuzie masivă se efectuează cu soluții de clorură de sodiu 0,9% și glucoză 5-10% la o rată de 450 ml / m 2 în prima oră, apoi 3000 ml / m 2 / zi. Totodată, hidrocortizonul se administrează intravenos în doză de 2-5 mg/kg la fiecare 4 ore. După atingerea unei stări stabile și corectarea tulburărilor electrolitice, pacientul este transferat la hidrocortizon oral și fludrocortizon este adăugat la terapie.

Prognoza

Cu un diagnostic în timp util și un tratament adecvat, este posibil să se obțină o durată și o calitate normală a vieții.

INSUFICIENȚA SURENALĂ ACUTĂ

Insuficiența suprarenală acută sau criza Addisoniană este o afecțiune urgentă, care pune viața în pericol, caracterizată prin tulburări hemodinamice și metabolice pe fondul unei scăderi accentuate a concentrației hormonilor corticalei suprarenale (gluco- și mineralocorticoizi).

Etiologie

Insuficiența suprarenală acută poate fi cauzată atât de o leziune primară a suprarenalelor, cât și de tulburări ale reglării hipotalamo-hipofizare-suprarenale (deficit de hormon de eliberare a corticotropinei sau ACTH după intervenții chirurgicale în regiunea hipotalamo-hipofizară, cu nanism hipofizar).

Adesea, o criză suprarenală este atribuită debutului unei insuficiențe suprarenale cronice neidentificate anterior, care s-a manifestat într-o situație stresantă pentru organism. La pacienții care suferă de insuficiență suprarenală cronică de orice etiologie, decompensarea acută a bolii poate apărea odată cu dezvoltarea unei crize suprarenale pe fondul terapiei de substituție inadecvate, boli intercurente acute, intervenții chirurgicale și stres.

Cu toate acestea, există și motive pentru dezvoltarea bruscă a distrugerii cortexului suprarenal, care includ tromboembolism, tromboză a venelor suprarenale, infarct hemoragic, necroză septică și leziuni toxice. Factorii de risc pentru dezvoltarea insuficienței suprarenale acute includ intervenții chirurgicale, arsuri, sepsis de orice etiologie, terapia anticoagulantă masivă și coagulopatia de diferite origini. Sindromul Waterhouse-Friderichsen a fost descris ca o hemoragie suprarenală bilaterală asociată cu meningococemie. Grupul cu risc ridicat include pacienții cu boli cronice însoțite de coagulopatie (LES, vasculită hemoragică, APS etc.).

Pacienții care primesc doze terapeutice mari de glucocorticoizi pot dezvolta, de asemenea, insuficiență suprarenală acută cu retragere bruscă sau o scădere bruscă a dozei de medicamente. Cauzele iatrogenice ale crizei suprarenale includ complicații în tratamentul hipercortisolismului (boala sau sindromul Itsenko-Cushing): după adrenalectomie sau adenomectomie, precum și în timpul terapiei medicamentoase cu blocanți ai steroidogenezei (aminoglutetimidă, ketoconazol, mitotan).

Tabloul clinic

Tabloul clinic al insuficienței suprarenale acute nu depinde de cauzele apariției acesteia. Mai mult, simptomele sale sunt nespecifice și inerente multor condiții de urgență, ceea ce complică foarte mult diagnosticul în timp util într-o situație de urgență.

Tulburările hemodinamice se caracterizează prin hipotensiune arterială severă până la colaps vascular, tahicardie, acrocianoză, anurie. Vărsăturile repetate, scaunele moale și durerile abdominale imită simptomele „abdomenului acut” sau PTI. Tulburările neurologice, inclusiv cefaleea, simptomele meningeale, convulsii, psihoză acută, supor și comă, pot fi cauzate atât de boli intercurente sau de bază, cât și de hipoglicemie ca urmare a deficienței acute de glucocorticoizi.

Niciunul dintre aceste simptome nu este strict patognomonic pentru insuficiența suprarenală acută. Ele pot fi prezente în orice combinație și exprimate în grade diferite.

Diagnosticare

Diagnosticul clinic al insuficienței suprarenalei acute în absența unui istoric de boală suprarenală cronică este adesea dificil într-o situație critică, de aceea este necesar să se întrebe cu atenție pacientul sau rudele sale despre posibilii factori de risc pentru dezvoltarea unei crize suprarenale.

Diagnosticarea de laborator în caz de urgență, care necesită o corecție imediată, este, de asemenea, foarte limitată. Principalii markeri de laborator includ un conținut crescut de potasiu, concentrații scăzute de sodiu și glucoză din sânge. Trebuie luate probe de sânge pentru studiul cortizolului, ACTH și activității reninei plasmatice, dar terapia trebuie începută fără a aștepta rezultatele.

Modificările ECG reflectă tulburări metabolice, în special hiperkaliemie, și sunt reprezentate de o undă T mare, încetinirea conducerii atrioventriculare cu extinderea undei P, prelungirea intervalului SFși extinderea complexului QRS.

Tratament

Tratamentul insuficienței suprarenale acute trebuie să înceapă imediat la cea mai mică suspiciune a prezenței acesteia. Având în vedere mortalitatea ridicată în prima zi de la debutul dezvoltării unei crize suprarenale și reversibilitatea posibilelor complicații ale terapiei masive cu glucocorticoizi pe termen scurt, nu trebuie să ne fie frică de supradiagnostic.

Este necesar să instalați imediat un cateter în vena centrală pentru a oferi condiții pentru perfuzia intravenoasă. După prelevarea probelor de sânge pentru studii biochimice și hormonale, este imediat necesar să se înceapă introducerea de glucocorticoizi și soluție de clorură de sodiu 0,9% pentru a corecta hemodinamica. Dintre medicamentele glucocorticoide, se preferă hidrocortizonul. Mai întâi, se injectează 100 mg de hidrocortizon intravenos, apoi, sub controlul conținutului de potasiu, sodiu și tensiune arterială, administrarea prin picurare a hidrocortizonului trebuie continuată. Doza de hidrocortizon poate ajunge până la 1000 mg în prima zi de tratament. Introducerea mineralocorticoizilor este considerată inadecvată din cauza activității mineralocorticoide a hidrocortizonului. În plus, soluția uleioasă de deoxicortonă ("Deoxicorticosteron") își realizează efectul la doar câteva ore după injectarea intramusculară. Terapie

glucocorticoizii se efectuează pe fondul rehidratării masive. În prima zi se pot administra de la 2 până la 3 litri de soluție de clorură de sodiu 0,9% sub controlul parametrilor hemodinamici și al electroliților.

Având în vedere probabilitatea mare de hipoglicemie, regimul de tratament include introducerea unei soluții de glucoză 5-20%, dacă este posibil, sub controlul conținutului acesteia în plasma sanguină.

În funcție de etiologia insuficienței suprarenale acute, se tratează boala de bază (antibioterapie etc.).

Mortalitatea ca urmare a unei crize suprarenale este de aproximativ 50% și scade în prima zi a bolii.

După stabilizarea stării, administrarea parenterală de glucocorticoizi și soluție de clorură de sodiu 0,9% trebuie continuată timp de câteva zile sub controlul parametrilor hemodinamici și al electroliților. Apoi reduceți treptat doza de glucocorticoizi și treceți la administrarea orală a medicamentelor, suplimentând cu terapie de substituție cu mineralocorticoizi (fludrocortizon) în doze de înlocuire. În continuare, este necesar să se clarifice prezența insuficienței suprarenale cronice și să se treacă la terapia de substituție adecvată permanentă.

Prevenirea

Sarcina principală a prevenirii primare a crizei Addisoniene și, în consecință, a mortalității în grupul de pacienți cu insuficiență suprarenală cronică, este tratamentul adecvat în timp util al bolii de bază. Este necesar să se efectueze o monitorizare medicală regulată a adecvării terapiei de substituție. Un rol uriaș îl joacă formarea pacienților și a familiilor lor în autocontrol, regulile de comportament în diverse situații care pot provoca dezvoltarea unei crize suprarenale. Cu boli intercurente, leziuni, intervenții chirurgicale, stres, doza de glucocorticoizi trebuie crescută de 2 ori, urmată de o revenire treptată la doza de înlocuire anterioară. În practica mondială, se recomandă purtarea brățărilor speciale, care reflectă informații despre boala pacientului și principalele puncte de îngrijire de urgență: introducerea glucocorticoizilor, spitalizarea de urgență pentru asistență medicală calificată ulterioară.

MINERALOCORTICOID IZOLAT

Eșec

Hipoaldosteronismul izolat în absența deficienței altor hormoni ai cortexului suprarenal se manifestă prin tabloul clinic

pierderea de sare. Cu această patologie, spre deosebire de alte forme de insuficiență suprarenală, sistemul hipotalamus-hipofizo-suprarenal este intact. O scădere a concentrației de aldosteron duce la o creștere a activității numai a sistemului renină-angiotensină.

Există 3 grupe de insuficiență mineralocorticoid izolat:

Hipoaldosteronismul primar congenital.

Deficit secundar de aldosteron dobândit.

Pseudohipoaldosteronism.

Hipoaldosteronismul primar congenital

Hipoaldosteronismul primar congenital este o patologie rară autozomal recesivă caracterizată prin sindrom de pierdere a sării și întârziere a dezvoltării fizice. Această boală este cauzată de o încălcare a biosintezei aldosteronului din cauza deficienței enzimei aldosteron sintetazei. Spre deosebire de deficitul altor enzime ale steroidogenezei, deficitul de aldosteron sintază nu duce la hiperplazie suprarenală, deoarece sinteza cortizolului nu este afectată în acest sindrom. Pe fig. 18-4 prezintă ultimele două etape ale biosintezei aldosteronului care au loc în zona glomerulară a cortexului suprarenal.

Se știe că sinteza corticosteron metil oxidazei (CMO) tipurile 1 și 2 are loc din aceeași genă. CYP11B2, situat pe cromozomul 8 (8q21). În funcție de mutația particulară, fie activitatea 18-hidroxilazei a enzimei, fie activitatea aldehid sintazei este afectată. Prin urmare, se disting 2 forme de deficit de aldosteron sintetază: deficit de KMO-1 și KMO-2. Aceste forme ale bolii sunt diferite

de la un prieten numai profil hormonal. Cu un deficit de KMO-1, se determină concentrații scăzute atât de aldosteron, cât și de 18-hidroxicorticosteron, în timp ce cu un deficit de KMO-2, conținutul de 18-hidroxicorticosteron este semnificativ crescut, iar concentrația de aldosteron este scăzută. Criteriul de diagnostic diferențial pentru aceste condiții este raportul dintre 18-hidroxicorticosteron și aldosteron: cu deficiența KMO-1, acest indicator este mai mic de 10, iar cu deficiența KMO-1, depășește 100.

Semnele clinice nu depind de forma bolii.

Orez. 18-4.biosinteza aldosteronului.

Nou-născuții vărsă. Copilul refuză mâncarea, nu mai crește în greutate - se dezvoltă deshidratarea. Conform studiilor de laborator, se observă hiperkaliemie, uneori hiponatremie și activitate ridicată a reninei plasmatice. La acești pacienți, odată cu vârsta, se observă o tendință pozitivă în ceea ce privește sindromul de pierdere a sării, totuși se observă o întârziere a dezvoltării fizice. În tratamentul pacienților cu deficit de aldosteron sintetază, se utilizează adăugarea de clorură de sodiu (sare de masă) la alimente și preparate mineralocorticoide (fludrocortizon în doză de 0,05-0,1 mg / zi).

Deficit secundar de aldosteron dobândit

Deficitul secundar de aldosteron dobândit se datorează scăderii biosintezei reninei în rinichi. Ca urmare a lipsei de stimulare a zonei glomerulare a glandelor suprarenale de către sistemul renină-angiotensină, sinteza aldosteronului scade. Această boală se caracterizează prin hiperkaliemie cronică asimptomatică și o oarecare scădere a funcției renale. Cu toate acestea, unii pacienți pot dezvolta slăbiciune musculară și aritmii cardiace. Hipoaldosteronismul hiporeninică secundar este observat la pacienții cu DZ, LES, mielom, amiloidoză renală, ciroză hepatică, anemie falciformă, polineuropatie autonomă și SIDA.

Cauza bolii este afectarea aparatului juxtaglomerular al rinichilor, ceea ce duce la reducerea secretiei de renina. Există mai multe teorii care explică hiporeninemia. De exemplu, hipervolemia pe termen lung duce la suprimarea ireversibilă a funcției aparatului juxtaglomerular. O altă cauză a hiporeninemiei poate fi activitatea insuficientă a sistemului nervos autonom, de exemplu la pacienții cu diabet. Al treilea mecanism posibil poate fi o încălcare a conversiei proreninei în renină din cauza deficienței de kalikreină sau PgI 2.

Pacienții cu hipoaldosteronism hiporeninic se caracterizează printr-o formă specială de acidoză tubulară renală. În dezvoltarea acidozei, nu numai deficiența de mineralocorticoizi joacă un rol, ci și hiperkaliemia, care reduc amoniogeneza renală, reduc activitatea secretorie a nefronului distal pentru ionii H+.

Diagnosticul de hipoaldosteronism hiporeninemic secundar trebuie luat în considerare la toți pacienții cu hipokaliemie cronică. Diagnosticul clinic este confirmat de nivelurile sanguine scăzute de aldosteron în combinație cu activitate scăzută a reninei plasmatice. Rezultatele testelor de diagnostic de stimulare care determină activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (test ortostatic, test cu furosemid) sunt negative.

Terapia hipoaldosteronismului hiporeninic are ca scop corectarea hiperkaliemiei. La pacienții cu hiperkaliemie moderată fără modificări ECG, trebuie efectuată monitorizarea electroliților și ECG. Acești pacienți trebuie sfătuiți să respecte o dietă cu conținut limitat de potasiu și să fie avertizați împotriva administrării de medicamente care provoacă hiperkaliemie (β-blocante, inhibitori ECA, heparină de sodiu, diuretice care economisesc potasiu, inhibitori de ciclooxigenază). Terapia cu mineralocorticoizi se efectuează la pacienții cu hiperkaliemie severă, fără hipertensiune arterială și insuficiență cardiacă congestivă.

Pseudohipoaldosteronism

Pseudohipoaldosteronismul este o afecțiune caracterizată prin tabloul clinic al sindromului de pierdere a sării, dar însoțită de concentrații mari de aldosteron și renină. Cauza acestei patologii este considerată a fi o încălcare a mecanismului de acțiune al aldosteronului. Alocați pseudohipoaldosteronismul cu un tip de moștenire autozomal recesiv, a cărui cauză este patologia canalelor de sodiu sensibile la amilorid în nefronul distal, ceea ce duce la creșterea excreției de sodiu din organism. Au fost identificate mutații ale genelor care codifică subunitatea α- (SCNN1A), β- (SCNN1B) și y (SCNN1G) ale canalului de sodiu sensibil la amiloride situat pe cromozomii 12 (12p13) și 16 (16p13-p12).

În formele autosomal dominante și sporadice ale bolii, cauza pseudohipoaldosteronismului este patologia receptorului mineralocorticoid, a cărui genă este localizată pe brațul scurt al cromozomului 4 (4q31.1).

O trăsătură distinctivă a tabloului clinic al pseudohipoaldosteronismului cauzat de patologia canalului de sodiu este absența deteriorării altor țesuturi sensibile la mineralocorticoizi (glande sudoripare, intestine). Criteriile de laborator și de diagnostic pentru această patologie este hiperkaliemia în combinație cu un conținut ridicat de aldosteron și renină în sânge.

Mineralocorticoizii în tratamentul pseudohipoaldosteronismului nu sunt eficienți, deoarece mecanismul de acțiune al aldosteronului în sine este perturbat. Tratamentul acestor pacienți se reduce la compensarea pierderilor de sare și apă.

Disfuncția congenitală a cortexului suprarenal

Disfuncția congenitală a cortexului suprarenal (sindrom adrenogenital, hiperplazia suprarenală congenitală) este un grup de boli cu un tip de moștenire autozomal recesiv, care se bazează pe un defect al uneia dintre enzime sau proteine ​​​​de transport,

implicate în biosinteza cortizolului în cortexul suprarenal. O scădere a biosintezei cortizolului prin principiul feedback-ului duce la o creștere a secreției de ACTH și, ca urmare, la dezvoltarea hiperplaziei cortexului suprarenal și la acumularea de metaboliți care preced stadiul defectuos al steroidogenezei. Tulburările enzimatice se bazează pe defecte ale genelor care codifică una sau alta enzimă a biosintezei steroizilor.

În funcție de ce enzimă a steroidogenezei cade, există 5 forme principale ale acestei boli. Cea mai severă formă este hiperplazia suprarenală lipoidală din cauza unui defect al proteinei StAR. Cu această formă a bolii, sinteza tuturor hormonilor cortexului suprarenal este practic absentă și anterior se credea că acest lucru este incompatibil cu viața. Boala cel mai frecvent diagnosticată este cauzată de deficiența enzimei 21-hidroxilază. Această formă reprezintă 75% din toate cazurile de boală. Mai rar, un defect de 3-hidroxisteroid dehidrogenază, deficiență de 17a-hidroxilază sau 11 b -hidroxilaze. Pe fig. 18-5 este o diagramă a steroidogenezei. Tabloul clinic al bolii depinde de localizarea blocului de sinteză a steroizilor. Este clar că va exista o deficiență de steroizi sub bloc și, dimpotrivă, un exces de steroizi care sunt sintetizați înainte de bloc.

Deficitul de 21-hidroxilază este una dintre cele mai frecvente tulburări enzimatice congenitale ale steroidogenezei. Incidența variantelor clasice ale bolii la diferite populații variază de la 1:10.000 la 1:18.000 de nou-născuți. O incidență extrem de mare a fost determinată la două populații izolate: printre eschimosi din vestul Alaska - 1:280 și printre locuitorii insulei La Runyon din Oceanul Indian - 1:2100. Boala se moștenește în mod autosomal recesiv.

Etiologie

Defectul 21-hidroxilazei se datorează numeroaselor mutații ale genei care codifică această enzimă - CYP21. Gena este localizată pe brațul scurt al cromozomului 6.

Patogeneza

21-hidroxilaza este o enzimă microzomală dependentă de P450 implicată în biosinteza cortizolului și a mineralocorticoizilor, transformând 17a-hidroxiprogesteronul în 11-deoxicortizol și progesteronul în deoxicorticosteron. Deficitul de 21-hidroxilază duce la o scădere a producției de cortizol, ceea ce determină o creștere a secreției de ACTH și duce la hiperplazia cortexului suprarenal. Glandele suprarenale secretă activ steroizi care precedă

Orez. 18-5.Diagrama steroidogenezei.

bloc enzimatic: 17a-hidroxiprogesteron și androgeni, a căror biosinteză nu depinde de 21-hidroxilază.

Deficitul de mineralocorticoizi de severitate variabilă este diagnosticat la 75% dintre copiii cu deficit de 21-hidroxilază. O scădere a concentrațiilor de deoxicorticosteron și aldosteron duce la o scădere a reabsorbției de sodiu în rinichi. În acest sens, concentrația de sodiu în serul sanguin scade și crește reabsorbția renală a potasiului. Ca urmare a acestor tulburări, se dezvoltă hiponatremie, hiperkaliemie, acidoză și deshidratare. Ca răspuns la o scădere a producției de mineralocorticoizi, activitatea reninei plasmatice crește.

Tabloul clinicVirilizare prenatală

Varianta clasică a deficitului de 21-hidroxilază duce la hiperandrogenism sever, care încă se formează intramuscular.

timid. Se presupune că virilizarea activă a fătului începe din săptămâna 20-25 de gestație, când se formează efectul ACTH asupra glandei suprarenale embrionare și începe să fie sintetizat cortizolul. Hiperandrogenismul intrauterin duce la virilizarea activă a organelor genitale externe, care este cea mai dramatică la fete. Până la naștere, organele genitale externe ale fetei au o structură bisexuală: clitorisul este hipertrofiat, se observă fuziunea suturii scrotolabiale (scrotale) de severitate diferită. În unele cazuri, androgenizarea intrauterină este atât de pronunțată încât organele genitale externe corespund practic masculinului, iar fata este înregistrată în mod eronat și crescută ca băiat (Fig. 18-6 pe insert).

Există 5 grade de virilizare a organelor genitale externe conform lui Prader. Punctul de referință este considerat a fi organele genitale externe normale ale fetei (nu există virilizare). Gradul maxim de virilizare corespunde structurii normale a organelor genitale externe ale băiatului.

I grad de virilizare - hipertrofie clitoridiană și intrare normală

în vagin.

Gradul II de virilizare - hipertrofie clitoridiană și fuziune parțială a labiilor mari (comisura posterioară înaltă).

Gradul III de virilizare - clitorisul este hipertrofiat și i se formează capul, fuziunea labiilor formează sinusul urogenital (o singură deschidere urogenitală la baza clitorisului).

Gradul IV-V de virilizare - un clitoris hipertrofiat seamănă cu un penis normal, cu toate acestea, se observă curbura acestuia (fixarea la perineu), sinusul urogenital se deschide pe trunchi sau pe gland (uretra pineală). Severitatea virilizării la copiii cu deficit de 21-hidroxilază variază semnificativ și se datorează în primul rând naturii mutației genei CYP21. La băieți, la naștere, organele genitale externe corespund sexului copilului, poate exista o ușoară creștere a penisului.

Virilizare postnatală

După naștere, simptomele androgenizării cresc la copiii de ambele sexe. La fete, dimensiunea clitorisului crește, tensiunea acestuia este remarcată. La băieți, dimensiunea penisului crește, apar erecții. Trebuie remarcat faptul că simptomele androgenizării pot să nu apară în primii 1,5 ani de viață ai unui copil. Până la vârsta de 1,5-2 ani, părul sexual se formează la copiii de ambele sexe, acnee vulgaris, vocea se aspru, hipertrofia mușchilor. În primii ani de viață, creșterea liniară a copiilor este accelerată, dar gradul de diferențiere osoasă este înaintea creșterii. Zonele de creștere se închid la 9-10 ani.

Gradul de androgenizare pre și postnatală la pacienții cu deficit de 21-hidroxilază poate avea variații individuale semnificative chiar și la frații bolnavi din aceeași familie cu același defect genetic. Acest lucru se poate datora caracteristicilor individuale ale metabolismului precursorilor de androgeni și diferenței de activitate a receptorului de androgeni la un anumit pacient.

Sindromul risipei de sare (sindromul risipei de sare)

Pierderea completă a activității 21-hidroxilazei observată la 75% dintre copiii cu deficit R450s21, duce la scăderea biosintezei aldosteronului. Aldosteronul este esențial pentru menținerea homeostaziei normale a sodiului, iar deficiența acestuia duce la pierderea de sodiu prin rinichi, intestine și glandele sudoripare. Prezența unei componente pronunțate care pierde sare asociată cu deficiența de mineralocorticoizi reprezintă o amenințare gravă pentru viața unui copil din primele zile de viață. La 3-4 zile de la naștere, hiperkaliemia crește, iar câteva zile mai târziu se dezvoltă hiponatremia și hipernatriuria. Pierderea sării duce la deshidratare severă și la pierderea în greutate. Deshidratarea este agravată de vărsături frecvente masive cauzate de hiperkaliemie. În absența terapiei, moartea copilului poate apărea ca urmare a colapsului și șocului cardiogen.

Funcția de reproducere în forma clasică a deficitului de 21-hidroxilază

Pubertatea la copiii netratați de ambele sexe vine târziu. La fete, chiar și cu un grad extrem de virilizare, se pot dezvolta glandele mamare (nu mai mult de gradul II după Tanner) și apare fluxul menstrual. Un ciclu menstrual regulat este posibil numai pe fondul terapiei adecvate cu glucocorticoizi. Ovarele sunt reduse, cu semne de polichistică. Cauzele disfuncției menstruale se datorează în primul rând unei concentrații excesive de androgeni suprarenale, care suprimă secreția ciclică a gonadotropinelor și inhibă direct dezvoltarea foliculului, determinând atrezia prematură a acestuia.

La băieți, funcția gonadelor este mai păstrată decât la fete. La pacienții adulți netratați, este posibilă oligospermia.

La copiii de ambele sexe, cu tratament tardiv cu preparate glucocorticoide, este posibilă activarea prematură a sistemului hipotalamo-hipofizo-gonadal - adevărată dezvoltare sexuală precoce. De regulă, acest fenomen se observă la copiii a căror vârstă osoasă ajunge la pubertate la începutul tratamentului: 11,5-12 ani la fete și 13,5-14 ani la băieți (dezvoltarea osului sesamoid). La fete, glandele mamare încep să crească, la băieți volumul testiculelor crește. Motivul activării precoce a pubertății adevărate la acești copii nu este complet clar. Poate un exces de

Lovy steroizi modifică sensibilitatea centrilor hipotalamici și contribuie la „maturarea” acestora. O scădere rapidă a excesului de secreție de androgeni suprarenale la numirea terapiei cu glucorticoizi contribuie la activarea secreției de hormon de eliberare a gonadotropinei de către hipotalamus, care stimulează funcțiile gonadotrope și gonadale. Pubertatea reală timpurie la copiii cu deficit de 21-hidroxilază agravează prognosticul de creștere și necesită adăugarea terapiei antigonadotrope.

Forma neclasică a deficitului de 21-hidroxilază

Prevalența variantelor neclasice ale deficitului de 21-hidroxilază în populația generală este foarte mare și se ridică la 0,3%. În unele grupuri etnice, forma neclasică a bolii este observată și mai des: 1,6% în Iugoslavia, 1,9% în Spania, 3,7% la evreii vest-europeni (așkenazi). În formele neclasice ale bolii, scăderea activității enzimei 21-hidroxilaze variază într-un interval destul de larg și poate fi de 20-60% din valorile normale. În acest sens, semnele clinice ale hiperandrogenismului pot fi extrem de variabile. Pentru copiii cu o formă neclasică a bolii, simptomele virilizării postnatale nu sunt tipice. La naștere, organele genitale externe ale fetelor sunt formate în funcție de tipul feminin. Rareori, poate exista o ușoară mărire a clitorisului și o comisură perineală posterioară înaltă care formează o deschidere vaginală în formă de pâlnie. La copiii de ambele sexe, cel mai frecvent simptom al unei forme non-clasice a bolii este apariția precoce a creșterii părului pubian și axilar (adrenarha). Se remarcă, de asemenea, o ușoară creștere a ratei de creștere și a maturizării osoase, dar înălțimea finală a acestor copii este în concordanță cu cea așteptată genetic.

La fetele pubertare și la femeile adulte, deficiența ușoară de 21-hidroxilază se manifestă ca hirsutism. Posibilă încălcare a funcției menstruale și formarea ovarelor polichistice, ceea ce duce la infertilitate. Cu toate acestea, la 50% dintre femeile cu o formă neclasică de deficiență de 21-hidroxilază, funcția de reproducere nu este afectată.

Determinarea nivelului de 17a-hidroxiprogesteron este indicată pentru toți nou-născuții cu o structură anormală a organelor genitale externe în absența testiculelor palpabile.

În paralel, se efectuează cariotiparea. Determinarea cariotipului 46XX la un copil cu o structură bisexuală a organelor genitale externe cu o probabilitate de 95% indică prezența deficienței de 21-hidroxilază. O concentrație mare de 17a-hidroxiprogesteron confirmă în sfârșit diagnosticul.

La sugarii prematuri și copiii care au suferit o leziune gravă la naștere sau s-au născut cu o lipsă de greutate corporală în perioadele normale de gestație, conținutul de 17a-hidroxiprogesteron poate fi crescut în absența deficitului de 21-hidroxilază. În aceste cazuri, se recomandă repetarea studiului (de 2-3-4 ori cu un interval de 5-7 zile). O scădere a conținutului de 17a-hidroxiprogesteron în dinamică face posibilă excluderea deficitului de 21-hidroxilază. Dezvoltarea unei crize de pierdere de sare cu deficit de 21-hidroxilază este rar observată la nou-născuți și copii în primele șapte zile de viață. Cu toate acestea, până când sunt disponibile date hormonale pentru a confirma sau exclude deficitul de 21-hidroxilază, toți copiii trebuie monitorizați pentru nivelurile de electroliți din sânge.

O creștere a concentrației de potasiu și o scădere a conținutului de sodiu în serul sanguin al unui copil cu o structură bisexuală a organelor genitale externe, însoțite de semne clinice ale sindromului de pierdere de sare, ar trebui să fie considerată o manifestare a Deficiența de 21-hidroxilază și terapia trebuie prescrise imediat, fără a aștepta rezultatele unei analize hormonale.

Prezența deficitului de 21-hidroxilază la băieții nou-născuți poate fi suspectată doar în prezența unui sindrom de pierdere de sare. Toți băieții nou-născuți cu semne clinice de hiperkaliemie, hiponatremie și deshidratare ar trebui să li se determine nivelurile de 17a-hidroxiprogesteron.

Cercetări de laborator și instrumentale

Semnul principal al deficitului de 21-hidroxilază este creșterea nivelului de 17a-hidroxiprogesteron în serul sanguin (de 10 ori sau mai mult) din cauza unui blocaj în sinteza cortizolului. Este necesar să se studieze nivelul de potasiu și sodiu din serul sanguin pentru a evalua gradul de deficiență de mineralocorticoizi.

La toți copiii cu o structură bisexuală a organelor genitale externe, este necesar să se examineze cariotipul.

Diagnosticul molecular bazat pe identificarea mutațiilor într-o genă CYP21, vă permite să confirmați sau să excludeți cu exactitate prezența deficitului de 21-hidroxilază. Pentru diagnosticul prenatal, metoda genetică moleculară este considerată singura modalitate fiabilă de a detecta boala și forma acesteia la făt.

Diagnostic și diagnostic diferențial

Screening neonatal pentru deficit de 21-hidroxilază

Diagnosticul deficitului de 21-hidroxilază se bazează pe semnele clinice ale bolii. În primele săptămâni de viață ale unui copil, boala poate fi suspectată de prezența virilizării organelor genitale externe la fete și de dezvoltarea sindromului de pierdere a sării la copiii de ambele sexe. Forma virilă a bolii la băieți este diagnosticată numai la vârsta de 4-5 ani cu dezvoltarea simptomelor dezvoltării sexuale precoce. Vârsta osoasă este deja semnificativ înaintea vârstei cronologice. O astfel de abordare clinică a diagnosticului deficienței de 21-hidroxilază duce la un număr mare de erori. Până la 30% dintre fetele cu semne severe de virilizare a organelor genitale externe sunt înregistrate în mod eronat ca având sex masculin. Până la 35% dintre băieții cu o formă a bolii care irosește sare mor în primele săptămâni de viață, deoarece boala nu este recunoscută la timp. Screeningul neonatal pentru detectarea deficitului de 21-hidroxilază face posibilă evitarea erorilor de diagnostic. Screeningul se bazează pe determinarea conținutului de 17a-hidroxiprogesteron într-o pată de sânge uscat pe hârtie de filtru. Până în 1991, un program de screening neonatal a fost introdus în 29 de țări din întreaga lume. Implementarea acestui program a făcut posibilă determinarea frecvenței reale a deficienței 21-hidroxilazei și a formelor acesteia la diferite populații.

În tabel sunt prezentate diverse forme de disfuncție congenitală a cortexului suprarenal. 18-5.

Tabelul 18-5.Diagnosticul diferențial al diferitelor forme de disfuncție congenitală a cortexului suprarenal

Sindromul de pierdere a sării trebuie adesea diferențiat de stenoza pilorică, pilorospasm și boala acută însoțită de vărsături. Structura incorectă a organelor genitale externe necesită excluderea hermafroditismului adevărat și fals. Sindromul de virilizare intrauterina la fete poate fi uneori cauzat de consumul de anumite medicamente de catre femei in timpul sarcinii. Diagnosticul genetic hormonal și molecular permite diagnosticarea și clarificarea formei sindromului adrenogenital.

Tratament

Tratamentul tulburărilor congenitale ale steroidogenezei suprarenale

Obiective generale pentru tratamentul tuturor formelor de tulburări congenitale ale steroidogenezei suprarenale:

Înlocuiți deficiența de steroizi, a căror secreție este redusă ca urmare a unui defect enzimatic;

Reduceți concentrația de steroizi, a căror secreție este crescută ca urmare a unui defect enzimatic;

Suprima secreția excesivă de ACTH, folosind cel mai puțin eficient

doze eficiente de glucocorticoizi;

Optimizați creșterea pacienților;

Preveniți virilizarea organelor genitale externe;

Asigurați pubertate și fertilitate normale.

Terapia pentru deficitul de 21-hidroxilază

Principala metodă de terapie pentru deficitul de 21-hidroxilază este utilizarea glucocorticoizilor, care suprimă hipersecreția de ACTH și normalizează producția de androgeni de către glandele suprarenale. Se folosesc diverse medicamente cu activitate glucocorticoidă: prednisolon, cortizon, dexametazonă. Medicamentele glucocorticoide sintetice prelungite (prednisolon, dexametazonă) au un efect negativ asupra proceselor de creștere. Efectul lor prelungit poate duce rapid la simptome de supradozaj. Pentru copiii cu zone de creștere deschise, în special cei mai tineri, cele mai optime medicamente ar trebui să fie considerate comprimate de hidrocortizon (de exemplu, Cortef). Doza zilnică inițială de hidrocortizon necesară pentru suprimarea ACTH la copiii din primul an de viață poate ajunge la 20 mg/m2. Cu toate acestea, utilizarea prelungită a acestor doze la un copil trebuie evitată. Utilizarea hidrocortizonului în doză de 25 mg/m2 în timpul anului duce la o întârziere pronunțată sau la încetarea creșterii! În cazul unei supradoze prelungite de glucocorticoizi la o vârstă mai fragedă, întârzierea creșterii nu poate fi eliminată, chiar și pe fondul scăderii dozei de medicamente. În medie, doza zilnică de hidrocortizon ar trebui să fie de 10-15 mg/m 2 . Medicamentul este prescris de 3 ori pe zi în

doze egale (la 7.00, 15.00, 22.00). Toți copiii cu o formă de deficit de 21-hidroxilază care pierde sare necesită administrare suplimentară de preparate mineralocorticoide.

Indicațiile pentru prescrierea terapiei cu mineralocorticoizi includ:

Dezvoltarea simptomelor clinice ale unei crize de pierdere de sare;

Niveluri ridicate de potasiu seric în absența

simptome clinice ale pierderii de sare;

Activitate ridicată a reninei a plasmei sanguine cu con-

concentrația de potasiu și absența simptomelor clinice de pierdere de sare.

Doza de fludrocortizon este de 0,05-0,3 mg/zi. O astfel de terapie face posibilă compensarea lipsei de mineralocorticoizi, pentru a obține o suprimare mai rapidă a excesului de secreție de ACTH cu utilizarea de doze mai mici de glucocorticoizi. În prezența deficitului de mineralocorticoizi, necesarul de mineralocorticoizi este maxim la copiii din primul an de viață și este de 0,1-0,3 mg/zi. Doza zilnică este prescrisă în trei prize (la 7.00, 15.00, 23.00). În plus, se introduce în dietă o cantitate în exces de sare de masă - până la 2 g/zi.

Pe viitor, necesitatea de a continua terapia cu mineralocorticoizi se bazează pe indicatorii activității reninei plasmatice. La copiii mai mari, doza de mineralocorticoizi este redusă la 0,05-0,15 mg/zi. Doza zilnică este prescrisă în două prize (la 8.00 și 18.00).

Monitorizarea adecvării terapiei

Monitorizarea adecvării terapiei pentru deficitul de 21-hidroxilază se bazează pe indicatorii dezvoltării fizice și pe datele studiului hormonal. Copiii din primii 2 ani de viață trebuie examinați de un endocrinolog pediatru la fiecare 3 luni. Copiii mai mari de 2 ani trebuie examinați la fiecare 6-12 luni. La examinare, greutatea corporală și înălțimea sunt înregistrate cu atenție. Determinați concentrațiile 17 b -hidroxiprogesteron si electroliti. Efectuați un studiu al activității reninei din plasma sanguină. La copiii mai mari, vârsta osoasă este examinată anual, se determină nivelul de testosteron.

Terapia adecvată cu glucocorticoizi asigură o creștere normală și o maturare osoasă.

Terapie pentru afecțiuni urgente

Părinții pacienților cu deficit de 21-hidroxilază ar trebui să fie informați cu privire la modificările terapiei medicamentoase în situații de urgență și stresante. Aceste informații trebuie să fie emise sub formă de recomandări scrise în plus față de dosarele medicale oficiale. Copiii mai mari și adolescenții ar trebui

ai la tine un card, in care trebuie sa faci recomandari despre terapie in situatii de urgenta.

În bolile intercurente, toți pacienții cu temperatură corporală ridicată (>38,5 °C), vărsături, leziuni și intervenții chirurgicale necesită administrare suplimentară de hidrocortizon. În cazul activității fizice stresante (participarea la competiții), poate fi necesară creșterea dozei de glucocorticoizi. Stresul emoțional și mental (examenele) nu necesită administrarea suplimentară de medicamente.

În perioada de stres, doza de glucocorticoizi trebuie crescută de 2-3 ori. În cazurile în care administrarea orală a medicamentelor nu este posibilă, trebuie asigurată administrarea parenterală de hidrocortizon.

În bolile intercurente severe și intervențiile chirurgicale, administrarea intramusculară de hidrocortizon în doză de 3-5 mg/kg per injecție la fiecare 4-6 ore și o picurare intravenoasă suplimentară de soluție de clorură de sodiu în cantitate de 150 ml/kg pe zi trebuie să fie folosit. În acest caz, 25% din volumul de lichid indicat trebuie administrat în primele 2 ore de terapie.

Strategie chirurgicală pentru corectarea organelor genitale externe la fete

Corectarea chirurgicală a organelor genitale externe se efectuează pentru fetele cu simptome de virilizare intrauterină. Scopul corecției chirurgicale este de a obține conformitatea organelor genitale externe cu sexul (feminin) ales, de a elimina eventualele obstacole anatomice care împiedică scurgerea urinei și de a crea condiții pentru funcția reproductivă normală.

Diagnosticul prenatal și tratamentul deficitului de 21-hidroxilază

Deficiența de 21-hidroxilază clasică și non-clasică este considerată una dintre cele mai frecvente boli cu moștenire autosomal recesivă. Dezvoltarea unei metode de cercetare a conținutului 17 A -hidroxiprogesteronul într-o picătură de sânge aplicată pe hârtie de filtru a permis screening-ul în masă a nou-născuților din diferite populații. În urma acestor studii la scară largă, s-a constatat că incidența medie în lume este de 1: 13 500. În același timp, la unele populații această frecvență este mult mai mare.

Prevenirea

Ca și în cazul tuturor bolilor ereditare autosomal recesive, o scădere a frecvenței căsătoriilor consanguine este însoțită de o scădere a incidenței.

Prognoza

Screening-ul nou-născuților și terapia adecvată din primele zile de viață îmbunătățesc semnificativ prognosticul bolii și adaptarea socială a copiilor. Diagnosticul și tratamentul prenatal fac posibilă evitarea virilizării organelor genitale externe la fetele cu deficit de 21-hidroxilază până la momentul nașterii.

Diabet

DZ este un grup de boli metabolice de diverse etiologii, caracterizate prin hiperglicemie cronică rezultată din afectarea secreției sau acțiunii insulinei, sau a ambilor factori simultan (OMS, 1999).

Grupul de cercetare OMS, ținând cont de noi date, a revizuit clasificarea diabetului. Această clasificare a inclus formele clinice ale bolii și clasele de risc statistic.

CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A DIABETULUI MELLITUS (OMS, 1999)

Diabet zaharat de tip 1 (distrugerea celulelor β, care duce de obicei la deficit absolut de insulină):

autoimună;

Idiopat.

Diabet zaharat de tip 2 (cu rezistență la insulină predominantă și deficit relativ de insulină sau un defect predominant al secreției de insulină cu sau fără rezistență la insulină).

SD gestațional.

Alte tipuri specifice de SD:

Defecte genetice în funcția celulelor β;

Defecte genetice în acțiunea insulinei;

Boli ale părții exocrine a pancreasului;

Endocrinopatie;

Diabetul indus de medicamente sau alte substanțe chimice;

Diabetul indus de infecții;

Forme neobișnuite de diabet mediat imun;

Alte sindroame genetice, uneori combinate cu diabet.

Diabetul de tip 1 și de tip 2 sunt cele mai frecvente forme de diabet. Ele diferă prin caracteristicile clinice, epidemiologice și imunologice, natura secreției de insulină, asocierea cu markeri genetici.

Diabetul de tip 1 este cel mai frecvent întâlnit la copii și adulți tineri, deși boala poate apărea la orice vârstă. DZ autoimună se caracterizează prin distrugerea celulelor β, prezența autoanticorpilor, deficit absolut de insulină, dependență completă de insulină, evoluție severă cu tendință la cetoacidoză, asociere cu genele complexului major de histocompatibilitate HLA. Cazurile de diabet idiopatic sunt de obicei înregistrate la indivizi non-caucazieni cu distrugerea celulelor β, tendință la cetoză, dar patogeneză necunoscută.

Diabetul de tip 2 în rândul adulților este dominant. Se vede rar în copilărie. Diabetul de tip 2 în copilărie este adesea asimptomatic sau cu simptome clinice minime. În același timp, cu boli infecțioase sau stres sever, se poate dezvolta uneori cetoacidoza. În dezvoltarea bolii la copii, importanța principală este acordată factorului genetic. Gemenii monozigoți în 100% din cazuri sunt concordanți (similari) în diabetul de tip 2. Părinții sunt, de asemenea, diagnosticați cu diabet de tip 2 în majoritatea cazurilor, mai ales atunci când se examinează un test de toleranță la glucoză. Obiceiurile comportamentale precum supraalimentarea și activitatea fizică redusă sunt de mare importanță în inițierea bolii. Întârzierea creșterii intrauterine cu subpondere, precum și malnutriția în perioada postnatală timpurie, pot contribui, de asemenea, la dezvoltarea diabetului de tip 2 în copilărie din cauza hrănirii excesive a copilului, ducând la formarea obezității, hiperinsulinismului și rezistenței la insulină.

Multă vreme s-a crezut că o singură formă este caracteristică copilăriei - diabetul de tip 1. Totuși, studiile din ultimul deceniu au arătat în mod convingător că, alături de DZ de tip 1 dominant, mai rare combinații de DZ cu sindroame genetice, DZ de tip 2, care este predominant la adulți, și tipul MODY, care a fost considerat specific doar pentru tinerețe, sunt diagnosticate și în copilărie. În prezent, incidența diabetului de tip 1 la copiii din Rusia este de 9,24 la 100.000 de copii.

ETIOLOGIE

Dezvoltarea diabetului de tip 1 se bazează pe o predispoziție genetică. Acest lucru este evidențiat de cazurile familiale ale bolii, precum și de o frecvență ridicată a cazurilor repetate de boală în rândul gemenilor monozigoți.

Concentrația familială a diabetului de tip 1 (sau frecvența cazurilor recurente ale bolii în familiile pacienților) este determinată de următorii factori:

Frecvența DZ în populație;

Numărul de rude bolnave și sănătoase, gradul de fel

stva;

Vârsta de apariție a DM la proband, în unele cazuri -

genul probandului;

Vârsta rudelor examinate, în unele cazuri - lor

podea.

În tabel. Figurile 18-6 prezintă scoruri de risc derivate empiric pentru dezvoltarea DM de tip 1 în diferite grupuri de rude pentru populații cu o rată de incidență ridicată (0,4%).

Tabelul 18-6.Riscul empiric de dezvoltare a bolii la rudele pacienților cu diabet zaharat de tip 1 (Eisenbart, 1994)

După cum arată numeroase studii din ultimii ani, DM de tip 1 este o boală autoimună la indivizii predispuși genetic, în care insulita limfocitară cronică pe termen lung duce la distrugerea celulelor β, urmată de dezvoltarea deficienței de insulină.

Pentru a începe un proces autoimun, este necesar un factor de mediu inițiator sau provocator (declanșator). În stadiul actual, nu există o viziune unificată și neîndoielnică asupra naturii unui astfel de factor. În prezent, sunt identificați cei mai probabili factori implicați în declanșarea distrugerii celulelor insulare.

Viruși: Coxsackie B, rubeolă, oreion, enterovirusuri, rotavirusuri, citomegalovirus, Epstein-Barr, ECHO etc.

Factori nutriționali: lapte de vacă și hrănire mixtă pe bază de lapte de vacă, durata alăptării, nitrați.

Expunerea la toxine.

PATOGENEZĂ

Mecanisme de deteriorare a celulelor β de către viruși:

Distrugerea directă (lizarea) celulelor β ca urmare a infecției

Un virus;

Mecanismul mimetismului molecular, în care un răspuns imun îndreptat către Ag viral, similar cu Ag propriu al celulei β, dăunează însăși celulei insulare;

Încălcarea funcției și metabolismului celulelor β, rezultând în

pe suprafața sa se exprimă antigeni anormali, ceea ce duce la declanșarea unei reacții autoimune;

Interacțiunea virusului cu sistemul imunitar.

Etapele dezvoltării diabetului de tip 1 sunt prezentate în Fig. 1. 18-7.

Autoanticorpii la diferite structuri ale celulelor β sunt considerați markeri imunologici ai distrugerii celulelor β.

Insulina este principalul hormon care reglează metabolismul, al cărui rezultat final este furnizarea de energie și procese plastice în organism. Organele țintă ale acțiunii insulinei includ ficatul, mușchii și țesutul adipos. Insulina poate avea efecte anabolice și anticatabolice. Efectul anabolic al insulinei se realizează prin stimularea sintezei de glicogen și acizi grași în ficat, trigliceride în țesutul adipos, proteine ​​și glicogen în țesutul muscular. Efectul anticatabolic al insulinei este de a suprima procesele de glicogenoliză, gluconeogeneză (formarea glucozei din grăsimi și proteine) și cetonogeneză (formarea corpilor cetonici). În organism, există și țesuturi independente de insulină (rinichi, creier, celule Schwann ale nervilor periferici, țesut cristalin, artere, retină), în care insulina nu este necesară pentru a transfera glucoza în celulă.

Mecanismul de acțiune al insulinei este de a activa transportul glucozei prin membrana celulară, precum și stimularea diferitelor enzime implicate în diferite etape ale proceselor metabolice. Insulina acționează prin legarea de receptori specifici de pe membranele citoplasmatice.

Toate simptomele clinice se datorează lipsei de producție și acțiune a insulinei. La copii, acest lucru se datorează în principal morții celulelor β pancreatice, adică. există un deficit absolut de insulină.

IMAGINĂ CLINICĂ

Diabetul se poate dezvolta la un copil la orice vârstă. În primele luni de viață, boala este rar observată. Riscul crește după 9 luni, crește semnificativ după 5 ani și la pubertate și scade ușor la adulți.

Orez. 18-7.Stadii de dezvoltare a diabetului zaharat insulino-dependent (Singer A., ​​​​Stendl E.): Stadiul I - o predispoziție genetică realizată la mai puțin de jumătate dintre gemenii identici genetic și la 2-5% dintre frați; stadiul II - un punct de plecare ipotetic care determină dezvoltarea etapei III; Stadiul III - un proces autoimun activ (inițial, indivizii, chiar și cu tulburări imunitare, au secreție normală de insulină); Stadiul IV - cu tulburări imunitare severe, se constată o scădere a secreției de insulină ca răspuns la administrarea de glucoză, în timp ce nivelul glicemiei rămâne normal; Stadiul V - o manifestare clinică care se dezvoltă după moartea a 80-90% din celulele β, în timp ce secreția reziduală de insulină este încă păstrată; Etapa VI - distrugerea completă a celulelor β.

Marea majoritate a pacienților dezvoltă diabet de tip 1 în copilărie, care se caracterizează prin deficit sever de insulină și este întotdeauna dependent de insulină. Semnele clinice ale DZ depind în mare măsură de vârsta copilului și de gradul de decompensare a proceselor metabolice în momentul examinării acestuia. Diabetul de tip 1 în copilărie se caracterizează printr-un debut acut cu o creștere rapidă a simptomelor până la debutul cetoacidozei, iar în absența unui diagnostic în timp util, se poate dezvolta comă cetoacidotică. La majoritatea copiilor, timpul de la debutul primelor simptome ale bolii până la apariția unei comei variază de la 3-4 săptămâni la 2-3 luni.

La copiii de vârstă mijlocie și mai mari, nu este greu de bănuit prezența DZ. Principalele simptome ale SD includ:

poliurie (creșterea urinării);

polidipsie (sete);

gură uscată;

Polifagie (creșterea apetitului);

Scăderea greutății corporale;

Miros de acetonă din gură.

poliurie- primul simptom al glucozuriei apare atunci când hiperglicemia depășește pragul renal pentru glucoză (în medie 9 mmol/l). Poliuria se dezvoltă ca urmare a diurezei osmotice din cauza unei concentrații mari de glucoză în urină. Urina este de obicei incoloră, are o greutate specifică mare datorită zahărului excretat. În timpul zilei, acest simptom, în special la copiii de vârstă școlară, nu atrage atenția nici copiilor, nici adulților. În același timp, poliuria nocturnă și incontinența urinară, care o însoțește adesea, sunt de obicei mai vizibile. Enurezisul este caracteristic poliuriei severe și este adesea primul simptom al diabetului care este observat. Adesea, atenția părinților este atrasă de apariția urinei lipicioase. Poliuria este un proces compensator, deoarece ajută la reducerea hiperglicemiei și hiperosmolarității sângelui.

polidipsieapare pe fondul poliuriei din cauza deshidratării corpului și a iritației centrului de sete al creierului din cauza hiperosmolarității sângelui. Pe lângă poliurie, setea este mai vizibilă noaptea și, de asemenea, dimineața, înainte de micul dejun. Gura uscată face copilul să se trezească de mai multe ori în timpul nopții și să bea apă.

Polifagia(senzație constantă de foame) în combinație cu pierderea în greutate este unul dintre semnele caracteristice diabetului. Ele se dezvoltă ca urmare a înfometării de energie a celulelor corpului din cauza unei încălcări a utilizării glucozei și a pierderii acesteia în urină, pe de o parte, și a creșterii proceselor de lipoliză și proteoliză în condiții.

deficit de insulină pe de altă parte. O pierdere bruscă a greutății corporale apare și din cauza deshidratării. Părinții nu caracterizează întotdeauna polifagia ca un simptom patologic și nu o înregistrează printre plângeri și adesea chiar o consideră un fenomen pozitiv în starea copilului. Într-o măsură mai mare, părinții sunt îngrijorați de pierderea în greutate corporală a copilului. Combinația de polifagie cu pierderea în greutate determină de obicei o vizită la medic. Cu toate acestea, examinarea copilului merge adesea în direcția greșită (cel mai adesea pe calea excluderii invaziei helmintice, a bolilor gastrointestinale, a infecției cronice etc.) și, astfel, pacientul rămâne fără îngrijiri medicale. În viitor, copilul dezvoltă slăbiciune generală și musculară, care se explică nu numai prin înfometarea energetică a celulelor, ci și prin creșterea tulburărilor electrolitice.

Creșterea lipolizei în țesutul adipos duce la creșterea concentrației de acizi grași liberi în sânge, care sporesc cetogeneza datorită funcției liposintetice reduse a ficatului în condițiile deficienței de insulină. Acumularea de corpi cetonici duce la dezvoltarea cetoacidozei diabetice. La pacienți, apare mirosul de acetonă din gură, polifagia este înlocuită cu pofta de mâncare redusă, slăbiciunea crește, apare scurtarea respirației, mai întâi în timpul efortului și apoi în repaus. Ulterior, acestor simptome se alătură anorexia, greața, vărsăturile, somnolența. Aceștia sunt prevestitori formidabili ai dezvoltării comei. Adesea, la debutul diabetului la copii, se poate observa sindromul pseudo-abdominal. Durerea abdominală, greața și vărsăturile care apar cu cetoacidoza cu dezvoltare rapidă sunt considerate simptome ale patologiei chirurgicale. Adesea, astfel de copii sunt supuși în mod eronat laparotomiei în legătură cu un abdomen acut suspectat.

Modificări ale pielii înregistrată adesea în debutul SD. Uscăciunea pielii și a membranelor mucoase din cauza deshidratării corpului devine un simptom aproape constant al bolii. Seboreea uscată poate apărea pe scalp, iar peelingul poate apărea pe palme și tălpi. Membrana mucoasă a cavității bucale este de obicei roșu aprins, uscată, în colțurile gurii - iritație, convulsii. Afdul, stomatita se poate dezvolta pe membrana mucoasă a cavității bucale. Blush-ul diabetic, care afectează adesea fruntea și bărbia, cu excepția obrajilor, este asociat cu pareza capilarelor pielii în hiperglicemie și cetoză. Uneori se atrage atenția asupra colorării icterice a pielii palmelor, tălpilor, triunghiului nazolabial (xantoză). Este cauzată de depunerea carotenului în stratul cornos din cauza unei încălcări a conversiei acestuia în ficat în vitamina A. Turgorul pielii, de regulă,

redus, mai ales cu deshidratare severă. Cel mai adesea, există o lipsă de greutate corporală, uneori până la cașexie.

Tulburări cardiovasculare în debutul bolii se observă numai cu decompensare severă. Acestea includ tahicardie, zgomote cardiace înfundate, prezența zgomotului funcțional. Un studiu ECG înregistrează modificările metabolice.

hepatomegaliela copii este observată destul de des. Severitatea sa depinde de gradul de tulburare metabolică. Mărirea ficatului în diabet este de obicei asociată cu infiltrarea grasă din cauza deficienței de insulină. Numirea insulinei și compensarea metabolismului carbohidraților conduc la normalizarea dimensiunii ficatului.

Nereguli menstruale poate însoți debutul DZ în pubertate la fete. Pot exista plângeri de mâncărime la nivelul vulvei și în alte părți ale corpului.

Cursul bolii

Cursul bolii depinde de vârsta copilului. La mulți copii din primii 5 ani de viață, evoluția bolii se caracterizează prin instabilitate extremă, tendință la stări hipoglicemice frecvente, ușurința dezvoltării cetozei și sensibilitate crescută la insulină. Evitarea hipoglicemiei la copiii mici este dificilă din cauza apetitului fluctuant și a exercițiilor fizice variabile. Cursul labil al DZ este observat la copii atât în ​​perioada prepuberală, cât și în perioada pubertară. Se datorează instabilității reglării neuroumorale, intensității proceselor metabolice datorită creșterii și dezvoltării intensive. Rezistența la insulină este pronunțată în toate etapele pubertății. O atenție deosebită trebuie acordată factorului emoțional care afectează evoluția bolii la adolescenți.

Complicații

retinopatie diabetică

Retinopatia diabetică este un exemplu clasic de complicații vasculare ale DZ. Ocupă unul dintre primele locuri în rândul cauzelor care duc la scăderea vederii și la orbire la tineri. Invaliditatea datorată deficienței de vedere este observată la mai mult de 10% dintre pacienții cu DZ. Orbirea apare de 25 de ori mai des decât în ​​populația generală.

Retinopatia diabetică este o leziune specifică a retinei și a vaselor retiniene, caracterizată prin dezvoltarea focarelor exudative, hemoragii retiniene și preretiniene, creșterea vaselor nou formate, precum și dezvoltarea dezlipirii retinei de tracțiune, glaucom rubeous.

nefropatie diabetica

Nefropatia diabetică este principala cauză a prognosticului prost la pacienții diabetici. Se știe că o treime din toți pacienții cu diabet zaharat de tip 1 mor din cauza insuficienței renale terminale deja la 15-20 de ani de la debutul bolii. Cel mai nefavorabil rezultat se observă la persoanele care s-au îmbolnăvit în copilărie.

Neuropatie diabetică

Polineuropatia diabetică se caracterizează prin apariția durerii la nivelul extremităților, o scădere a pragului de temperatură și a sensibilității la durere. Este caracteristică dezvoltarea polineuropatiei autonome, manifestată prin disfuncția esofagului, gastropatie, diaree diabetică și constipație.

Riscul apariției complicațiilor vasculare depinde de gradul de compensare a bolii. Cu o bună compensare, este posibilă o viață normală din punct de vedere al duratei și calității. Cu cât compensația este mai proastă, cu atât se dezvoltă mai repede și mai severe complicațiile diabetice, speranța de viață este redusă cu 15-20 de ani și apare invaliditatea precoce.

Cataracta diabetica, hepatoza si hiropatia diabetica (limitarea mobilității articulare) este denumită și o complicație tipică a DZ.

Dacă diabetul apare la o vârstă fragedă și compensarea slabă a bolii, se observă o întârziere a dezvoltării fizice și sexuale. Severitatea extremă a acestor simptome (piticism, lipsa caracteristicilor sexuale secundare la adolescenți și hepatomegalie) se numește sindrom Mauriac (Fig. 18-8 pe insert).

STUDII DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE

Diagnosticul este confirmat de prezența hiperglicemiei, glucozuriei, la unii pacienți - cetoză sau cetoacidoză. În mod normal, conținutul de glucoză din plasma sanguină pe stomacul gol este de 3,3-5,5 mmol / l.

Glucozurieservește ca un criteriu de diagnostic important pentru DZ. În mod normal, o persoană sănătoasă nu are glucoză în urină. Glicozuria apare atunci când concentrația de glucoză în plasma sanguină depășește 8,88 mmol / l. Diagnosticul diabetului zaharat în prezența glucozuriei poate fi considerat de încredere numai după determinarea hiperglicemiei.

Cetonurie sau acetonurie. Prezența corpilor cetonici (derivați ai metabolismului lipidic) în urină indică o decompensare severă a diabetului zaharat asociată cu o lipsă de insulină. Cu toate acestea, la copii, cetonuria poate fi remarcată în bolile infecțioase care apar cu temperatura corporală ridicată, în timpul înfometării, în special la copiii mici.

Determinarea conținutului de Hb glicozilat (HbA 1c) este considerată una dintre metodele moderne de diagnosticare a tulburărilor de carbohidrați.

schimb valutar. În plus, această metodă este folosită și pentru a evalua gradul de compensare a metabolismului glucidic la pacienții cu DZ care sunt în tratament.

Conținutul de HbA 1c depinde de concentrația de glucoză din plasma sanguină și servește ca un indicator integral al stării metabolismului carbohidraților din ultimele 3 luni, având în vedere că „viața” unui eritrocit este de 120 de zile. Conținutul de HbA 1c este de 4-6% din Hb total din sângele persoanelor sănătoase. Un nivel ridicat de glicemie în DZ contribuie la creșterea proceselor de glicozilare neenzimatică a proteinelor Hb, prin urmare, la pacienții cu DZ, conținutul acestuia este de 2-3 ori mai mare decât normal. Pentru diagnosticarea diabetului la copii, acest indicator este de mare importanță.

Autoanticorpi la Ag β -celule(ICA, GADA, IAA, IAA) servesc ca markeri imunologici ai insulitei care apar în pancreas. Determinarea lor este utilizată pentru diagnosticul preclinic precoce al diabetului de tip 1 în grupurile cu risc genetic ridicat sau pentru diagnosticul diferențial între diabetul de tip 1 și tip 2. Dacă un copil are simptome clasice de DZ, nu este nevoie să se determine autoanticorpi la Ag-celula β.

Definiția conținutului C-peptidăîn serul sanguin face posibilă evaluarea stării funcționale a celulelor β la persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet și, în plus, ajută la diagnosticarea diferențială a diabetului de tip 1 și tip 2. Concentrația bazală a peptidei C la indivizii sănătoși este de 0,28-1,32 pg/ml. În DM de tip 1, conținutul său este redus sau nu este detectat. După stimularea cu glucoză, glucagon sau sustakal (un amestec de nutrienți cu un conținut ridicat de amidon de porumb și zaharoză), concentrația de C-peptidă la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 nu crește, iar la persoanele sănătoase crește semnificativ. În prezența simptomelor clasice ale diabetului de tip 1 la debutul bolii la copii, determinarea conținutului de peptidă C în serul sanguin nu are importanță practică.

DIAGNOSTIC ȘI DIAGNOSTIC DIFERENȚIALDiagnosticul diabetului zaharat se face pe baza simptomelor clasice ale bolii. Diagnosticul diferențial se realizează cu diabetul renal (glucozurie fără creșterea concentrației de glucoză plasmatică), diabetul insipid (poliurie cu greutate specifică scăzută a urinei și sete în absența glucozuriei și hiperglicemiei) și sindromul de vărsături acetonemice (cetonurie, acidoză, respirație cu acetonă). miros în absența hiperglicemiei).

Până acum, problema diagnosticului diferenţial al DZ în timpul debutului rămâne relevantă. La 88% dintre copii, diabetul este diagnosticat în stare de cetoacidoză.

TRATAMENT

DZ de tip 1 este o boală bazată pe deficiența absolută de insulină cauzată de distrugerea autoimună a celulelor producătoare de insulină ale pancreasului; prin urmare, administrarea de insulină este considerată astăzi singura metodă patogenetică de tratament. În plus, punctele importante în tratamentul diabetului de tip 1 includ dieta, stilul de viață adecvat, activitatea fizică suficientă și autocontrolul.

Obiectivele tratamentului pentru copiii și adolescenții cu diabet zaharat de tip 1:

Atingerea nivelului de metabolism al carbohidraților cât mai aproape de normal;

Dezvoltarea fizică și somatică normală a copilului;

Starea psihosocială normală și adaptarea copilului;

Dezvoltarea independenței și a motivației pentru autocontrol;

Prevenirea complicațiilor specifice ale diabetului. Criterii de compensare pentru SD:

Lipsa de sete, poliurie, pierdere în greutate;

Glicemie a jeun 4-7,6 mmol/l;

Absența glucozuriei;

glicemie postprandială mai mică de 11 mmol/l;

Concentrația de glucoză pe timp de noapte nu este mai mică de 3,6 mmol / l;

Absența hipoglicemiei severe (permite prezența hipoglicemiei ușoare individuale);

Pacienții cu diabet trebuie să limiteze aportul de carbohidrați și grăsimi, ținând cont în același timp de nevoile fiziologice individuale de nutrienți și energie. Recomandați raportul de proteine, grăsimi și carbohidrați 1:0,8:3-3,5.

În prezent, copiilor din Rusia li se prescriu numai preparate de insulină umană modificate genetic și analogii acestora. Caracteristicile farmacocinetice ale acestor medicamente sunt prezentate în tabel. 18-7.

Tabelul 18-7.Caracteristicile farmacocinetice ale diferitelor preparate de insulină

În plus, în prezent se produc preparate mixte de insulină, care includ insulină de durată medie și acțiune scurtă în diferite rapoarte - de la 90:10 la 50:50. Aceste medicamente sunt mai convenabile deoarece utilizarea lor reduce numărul de injecții efectuate cu ajutorul stilourilor cu seringă.

Imediat după stabilirea diagnosticului de diabet la copii, trebuie începută terapia cu insulină. Terapia cu insulină se începe cu o injecție fracționată a unui preparat de insulină cu acțiune scurtă de 4-6 ori pe zi. Doza este selectată individual în funcție de vârsta copilului și de gradul de hiperglicemie. În medie, doza este de 0,5-0,8 U / kg / zi, iar pe viitor trebuie ajustată în funcție de conținutul de glucoză din plasma sanguină. Un studiu repetat al concentrației de glucoză în plasma sanguină este efectuat la fiecare 3-6 ore.

Regimul intensificat (sau bazal-bolus) al terapiei cu insulină este în prezent cel mai utilizat. Constă în faptul că înainte de fiecare masă principală se administrează un preparat de insulină cu acțiune scurtă, iar un preparat de insulină cu acțiune prelungită se administrează de 1-2 ori pe zi, cel mai adesea seara și dimineața. În același timp, folosind un preparat de insulină cu acțiune prelungită, ei încearcă să imite secreția bazală și

la utilizarea unui preparat de insulină cu acţiune scurtă - secreţie postalimentară.

În prezent, utilizarea unei pompe de insulină este considerată „standardul de aur” al terapiei cu insulină. Pompa de insulină este o tehnologie modernă care vă permite să compensați eficient metabolismul carbohidraților. Pompa este capabilă să injecteze continuu insulină, simulând secreția hormonală bazală de către celulele β, iar după masă, să injecteze insulină în bolus, simulând secreția postalimentară.

Complicațiile terapiei cu insulină

hipoglicemie - o afecțiune cauzată de un conținut scăzut de glucoză în plasma sanguină și este una dintre cele mai frecvente complicații ale terapiei cu insulină. Potrivit diverșilor autori, la pacienții cu diabet, hipoglicemia pronunțată și asimptomatică se observă în 25-58% din cazuri, iar în 3-4% din cazuri, coma hipoglicemică devine cauza decesului la pacienții cu diabet.

Simptomele hipoglicemiei includ scăderea activității intelectuale, îndoială de sine, letargie, letargie, slabă coordonare a mișcărilor, dureri de cap, foame, slăbiciune, transpirație excesivă, somnolență, parastezie, amețeli, diplopie, „muște” în ochi, iritabilitate, coșmaruri, inadecvate. comportament, volum de muncă, hemiplegie, pareză, tulburări de conștiență și ca o manifestare extremă a comei.

autocontrol

Experiența clinică acumulată arată că nici utilizarea celor mai bune preparate de insulină, nici cea mai selectată doză și regim de administrare de insulină nu pot rezolva problema compensării diabetului zaharat în copilărie și adolescență fără auto-monitorizarea bolii la domiciliu.

Autocontrolul în diabet este considerat una dintre cele mai importante componente ale tratamentului. Pentru un control competent al diabetului, pacienții trebuie să aibă o bună înțelegere a tuturor aspectelor bolii lor. Efectuarea automonitorizării înseamnă nu numai capacitatea de a determina conținutul de glucoză din plasma sanguină, ci și de a ajusta corect doza de insulină în funcție de nivelul glicemiei, modificările nutriției, activitatea fizică și condițiile unei game variate de viață. situatii. Pentru a face acest lucru, ei antrenează pacienții și părinții lor în școli special create de autocontrol.

URGENȚE

Urgențele acute în DZ includ cetoacidoza diabetică și coma cetoacidotică, precum și hipoglicemia și coma hipoglicemică. Coma hiperosmolară non-cetoacidotică și acidoza lactică în copilărie sunt extrem de rare, deși

starea de hiperosmolaritate este de mare importanță în dezvoltarea comei cetoacidotice.

Cetoacidoză diabetică și comă cetoacidotică

Cetoacidoza diabetică este o decompensare metabolică severă a diabetului. Odată cu manifestarea diabetului, cetoacidoza diabetică se dezvoltă în 80% din cazuri când, dintr-un motiv sau altul, diagnosticul bolii este întârziat sau când diagnosticul a fost deja stabilit, numirea insulinei este amânată. Cetoacidoza diabetică se dezvoltă mai ales rapid la copiii mici.

La pacienții care primesc deja terapie cu insulină, cauza cetoacidozei diabetice și a comei poate fi:

Tratament necorespunzător (prescrierea unor doze insuficiente de insulină);

Încălcarea regimului de terapie cu insulină (sărirea injecțiilor, utilizarea

utilizarea preparatelor de insulină expirate);

Malnutriție brută (la fetele de la pubertate, uneori în mod deliberat pentru a reduce greutatea corporală);

O creștere bruscă a nevoii de insulină, care poate apărea

din cauza bolilor infectioase, stresului, interventiilor chirurgicale etc.

Severitatea afecțiunii în cetoacidoza diabetică se datorează unei deshidratări puternice a organismului, acidozei metabolice decompensate, deficitului electrolitic sever, hipoxiei, în majoritatea cazurilor hiperosmolarității și adesea bolilor intercurente concomitente.

Următoarele tulburări biochimice și procese fiziopatologice duc la dezvoltarea comei în cetoacidoza diabetică:

Deshidratarea bruscă a celulelor creierului;

Hiperosmolaritate datorată hiperglicemiei;

Acidoza;

Conținutul crescut de zguri azotate din cauza descompunerii proteinelor

cov și încălcări ale funcției excretoare a rinichilor;

Hipoxie severă a creierului din cauza scăderii fluxului sanguin cerebral,

o creștere a concentrației de HbA 1c, o scădere a conținutului de 2,3-difosfoglicerat din eritrocite;

Insuficiența mecanismelor de energie intracelulară

Securitate;

hipokaliemie;

GHEAŢĂ;

Intoxicatia generala.

Tratamentul cetoacidozei diabetice include 6 domenii majore.

Introducerea lichidului pentru rehidratare.

Introducerea insulinei pentru a opri procesele catabolice (cetoacidoza) și pentru a reduce hiperglicemia.

Corectarea tulburărilor electrolitice.

Ameliorarea acidozei cu bicarbonați.

Activitati generale.

Tratamentul afecțiunilor care au cauzat cetoacidoza diabetică.

Edemul cerebral este cea mai frecventă cauză de deces. Motivul dezvoltării edemului cerebral în timpul tratamentului nu este complet clar, cu toate acestea, o scădere prea rapidă a osmolarității intravasculare poate îmbunătăți acest proces. În acest sens, rehidratarea la copiii cu cetoacidoză diabetică trebuie efectuată mai lent și mai atent decât în ​​alte cazuri de deshidratare.

Volumul soluțiilor injectate depinde de vârsta copilului și este:

La vârsta de până la 1 an - 1000 ml;

1-5 ani - 1500 ml;

5-10 ani - 2000 ml;

10-15 ani - 2000-3000 ml/zi.

Cu glicemie mai mare de 14 mmol / l, completarea lichidului se efectuează cu soluție de clorură de sodiu 0,9% și soluție Ringer. Cu o scădere a glicemiei sub 14 mmol / l, la compoziția soluțiilor injectate se adaugă o soluție de glucoză 5-10% pentru a menține osmolaritatea și a preveni o scădere rapidă a glicemiei, deoarece odată cu o scădere rapidă a osmolarității sângelui, osmolaritatea de lichidul cefalorahidian rămâne mult mai sus (datorită proceselor lente de schimb dintre lichidul cefalorahidian şi sânge). Fluidul care se scurge în lichidul cefalorahidian de-a lungul gradientului de concentrație poate provoca edem cerebral. Introducerea glucozei este, de asemenea, necesară pentru a elimina deficitul energetic din organism, a restabili conținutul de glicogen din ficat, a reduce cetogeneza și gluconeogeneza.

Principiile de bază ale terapiei cu insulină în cetoacidoza diabetică

Doza inițială de insulină este de 0,1 U/kg/h; la copiii mici, această doză poate fi de 0,05 U / kg / h, iar cu infecție purulentă concomitentă severă, poate crește la 0,2 U / kg / h.

Scăderea glicemiei în primele ore ar trebui să fie de 4-5 mmol / l / h.

Dacă acest lucru nu se întâmplă, doza de insulină este crescută.

Odată cu normalizarea echilibrului acido-bazic, pacientul este transferat la injecția subcutanată de insulină la fiecare 3-4 ore.În absența cetozei în a 2-3-a zi, copilul este transferat la 5-6 ori introducerea de scurt- insulină care acționează și apoi la terapia obișnuită cu insulină combinată.

Ameliorarea acidozei

Normalizarea treptată a stării acido-bazice se dezvoltă concomitent cu tratamentul cetoacidozei diabetice datorită rehidratării și administrării de insulină. Reumplerea lichidelor

duce la restabilirea sistemelor tampon de sânge, iar introducerea insulinei suprimă cetogeneza.

Bicarbonații sunt utilizați numai în cazuri extreme:

Când pH-ul sângelui scade la un nivel care suprimă respirația externă

(sub 6,8), care are un efect inotrop negativ asupra miocardului, reduce sensibilitatea vaselor de sânge la catecolamine, crește rezistența la insulină și producția de lactat de către celulele hepatice;

În caz de încălcare a contractilității miocardice în condiții de persistență

go șoc (acesta din urmă se dezvoltă de obicei cu resuscitare inadecvată și acțiune inadecvată a insulinei în condiții septice).

De obicei, 1-2 mmol/kg de bicarbonat (2,5 ml/kg de soluție de bicarbonat de sodiu 4%) se administrează lent intravenos (peste 1 oră). În plus, se administrează o soluție de clorură de potasiu în proporție de 0,15-0,3 g de substanță uscată la 1 kg greutate corporală la 1 litru de lichid o dată.

Hipoglicemie și comă hipoglicemică

Rezultatul unei stări de hipoglicemie severă poate fi o comă hipoglicemică, dacă nu sunt luate măsuri în timp util pentru ameliorarea acesteia din diferite motive. Coma hipoglicemică este cauza a 3-4% din decese la pacienții cu diabet. În ultimii ani, datorită extinderii rețelei de școli de autocontrol și introducerii pe scară largă a instrumentelor de autocontrol, numărul stărilor de hipoglicemie severe care se termină în comă a scăzut semnificativ.

Există 3 grade de severitate a stărilor hipoglicemice.

I grad - ușor. Un copil sau un adolescent îi cunoaște bine

stând în picioare și oprește independent hipoglicemia (acest lucru nu se aplică copiilor sub 5-6 ani, deoarece în majoritatea cazurilor nu se pot ajuta singuri).

gradul II - mediu. Copiii sau adolescenții nu se pot autogestiona hipoglicemia și au nevoie de ajutor din exterior, dar sunt capabili să ia carbohidrați pe cale orală.

gradul III - sever. Copilul sau adolescentul se află în stare semiconștientă, inconștientă sau comatoasă, adesea în combinație cu convulsii, și necesită terapie parenterală (administrare intramusculară de glucagon sau administrare intravenoasă de glucoză).

Cauzele afecțiunilor hipoglicemice includ erori în administrarea insulinei, aportul de alcool, efort fizic intens în timpul zilei sau seara și sărirea peste mese în timpul administrării insulinei.

În tabel. 18-8 arată principalele diferențe dintre coma cetoacidotică și cea hipoglicemică.

Tabelul 18-8.Diagnosticul diferențial al comei hipoglicemice și cetoacidotice

PREVENIRE

În prezent, prevenția este posibilă la rudele apropiate din familiile în care există pacienți cu diabet de tip 1. Pe baza tipării HLA, se calculează riscul bolii și se efectuează examinări imunologice regulate pentru prezența anticorpilor la celulele insulare.

PROGNOZA

Depinde de adecvarea tratamentului. În timp ce se menține o rată a metabolismului carbohidraților aproape de normal (HbA 1c nu mai mare de 7%), este posibilă o viață normală din punct de vedere al duratei și calității. Speranța medie de viață este redusă din cauza dezvoltării unor complicații specifice (nefropatie diabetică și insuficiență renală cronică, ateroscleroză precoce și boală coronariană, „picior diabetic” cu dezvoltarea gangrenei, afectarea vaselor cerebrale cu dezvoltarea unui accident vascular cerebral). Aceste complicații sunt direct legate de compensarea slabă a DM.

Când sinteza hormonilor se modifică și cantitatea de androgeni (hormon sexual masculin) la o fată depășește normele disponibile, virilizarea se dezvoltă la femei. Un astfel de diagnostic nu este deloc plăcut, deoarece multe simptome ale bolii pot priva o fată de fericirea feminină obișnuită. Se întâmplă că hormonii sexuali masculini predomină la fetele nou-născute și tratamentul ar trebui început imediat, deoarece în viitor amenință cu infertilitatea și dezvoltarea afectată a organelor genitale.

Virilizarea la femei are întotdeauna simptome clar definite, care sunt pur și simplu imposibil de observat. Creșterea părului în locurile în care cresc numai la bărbați, dacă este vorba de brațe, picioare și mameloane, atunci puteți încă să o suportați, dar părul din zona mustaței, obrajilor și vârfului. nasul este o adevărată tragedie pentru doamne. Merită să avertizați dacă timbrul vocii s-a schimbat, observați o chelie pe cap sau acnee pe față.

Faptul că dezvoltați o boală este indicat de dezvoltarea excesivă a masei musculare. Musculatura devine masculină în consecință, iar pieptul își pierde fastul, devenind mai plat. Se schimbă și organele genitale, clitorisul crește, ciclul menstrual este perturbat, iar organele genitale interne hipertrofiază și ele. În timpul unor astfel de schimbări, femeile simt o creștere bruscă a libidoului și, dacă nu luați niciun medicament pentru aceasta, atunci dorința sexuală crescută ar trebui să vă alerteze.

După ce ați observat unul dintre semnele virilismului, ar trebui să vizitați imediat un ginecolog și un endocrinolog. Acești medici sunt cel mai adesea primii care pun un diagnostic, deoarece cauzele sindromului viril sunt în principal boli legate de calificările lor.

Apariția caracteristicilor sexuale masculine secundare la o doamnă sau, așa cum se spune adesea, masculinizarea, apare adesea la sportivi, în special la cei care sunt serios interesați de culturism. Culturistii tind să construiască mușchi uriași și, din moment ce acest lucru nu este foarte obișnuit pentru o femeie, ea trebuie să recurgă la ajutorul steroizilor anabolizanți. Preparatele pentru creșterea musculară nu sunt altceva decât un hormon masculin sintetic, iar dacă activitatea androgenă a acestora este mare, virilizarea la femei apare destul de repede.

Dacă diverse neoplasme, probleme cu glanda tiroidă sau un factor ereditar au devenit cauza apariției sindromului viril, atunci aceasta nu este vina ta, situația poate fi corectată prin începerea tratamentului. Un alt lucru este atunci când o femeie ia în mod conștient steroizi și de multe ori primele manifestări ale mușchilor de tip masculin chiar îi plac culturistilor de sex feminin. Încercați să fiți atenți și să alegeți anabolizante mai blânde, deoarece procesul inițiat de schimbări în timpul neglijării este ireversibil.

Virilizarea este un proces patologic în corpul unei femei, care este însoțit de apariția semnelor inerente sexului puternic. Este asociat cu un anumit grup de boli și se explică prin producția excesivă de androgeni - hormoni masculini. O astfel de încălcare este adesea observată cu o tulburare în activitatea glandelor suprarenale sau a ovarelor. Articolul vorbește despre virilizare la femei. Ce este și de ce apare o anomalie, vom analiza mai jos.

Mecanismul dezvoltării patologiei

Virilizarea este un proces care este însoțit de manifestări interne și externe. Reprezentantul sexului slab își schimbă aspectul, timbrul vocii. Fizicul ei începe să semene cu o siluetă masculină.

Ciclul menstrual este întrerupt. Abilitatea de a concepe dispare. În cazurile severe, nu există zile critice. Forma organelor genitale se schimbă - organele genitale ale unei femei devin asemănătoare cu ale bărbaților. Astfel de semne pot fi observate la o fată imediat după naștere sau se pot dezvolta mult mai târziu. Virilizarea este o patologie în care apare un dezechilibru în organism. Androgenii încep să predomine asupra hormonilor feminini. De ce are loc accidentul? Baza tuturor substanțelor de acest fel este colesterolul. Pentru procesul de transformare a hormonilor sexuali este nevoie și de progesteron, care reglează maturarea gameților feminini. O anumită cantitate din această componentă intră în sânge. Restul formează alte substanțe. Aceștia sunt estrogenii, care determină capacitatea femeii de a concepe, și androgenii. Astfel de procese apar în corpul oricărei persoane, indiferent de sexul acesteia. Cu toate acestea, din anumite motive, echilibrul poate fi perturbat.

Ce factori contribuie la dezvoltarea patologiei?

Se știe că o cantitate mică de hormoni caracteristici corpului masculin este necesară pentru dezvoltarea normală a mușchilor și a sistemului nervos la fete. Cu toate acestea, un exces de androgeni nu este o normă. De ce unele femei au conținutul lor depășind valoarea admisă? Această încălcare are loc din următoarele motive:

1. Neoplasme ale glandelor suprarenale. Acestea includ boli care sunt de natură benignă, precum și patologii canceroase.
2. Pătrunderea unei cantități excesive de androgeni în corpul unei fete. Acest proces are loc chiar înainte de naștere. Se explică prin prezența neoplasmelor la viitoarea mamă.
3. Tumori ale glandelor sexuale.
4. Apariția unor chisturi mici în ovare.
5. Neoplasme ale altor organe, care sunt însoțite de producția de cantități mari de androgeni.
6. Utilizarea produselor care conțin hormoni masculini sau creșterea producției acestora. Astfel de pastile și injecții sunt folosite de sportivi pentru a crește volumul muscular și a accelera creșterea acestuia. Aceste metode duc la faptul că o femeie trebuie să caute ajutor medical.

Care sunt simptomele tulburării?

Virilizarea este o defecțiune a corpului, care este însoțită de diverse manifestări, de exemplu:

Astfel de simptome afectează negativ starea fizică și psihologică a fetei, îi reduc stima de sine, starea de spirit. Dacă găsiți aceste semne, trebuie să contactați o instituție medicală. Examinarea și terapia vă permit să scăpați de manifestările neplăcute.

Simptomele anomaliilor în copilărie

Virilizarea este o patologie care se observă atât la fetele adulte, cât și la copiii mici. La adulți, încălcarea se manifestă sub formă de modificări minore ale structurii organelor genitale (mărirea clitorisului). În plus, figura unor astfel de femei seamănă cu un fizic masculin.

La fete, semnele externe ale anomaliilor devin vizibile imediat după naștere. Organele lor genitale sunt asemănătoare cu ale bărbaților. Manifestările patologiei sunt pronunțate. Drept urmare, medicii nu pot determina sexul copilului. Terapia în timp util și adecvată poate elimina simptomele anomaliei. Dar, în absența tratamentului, se dezvoltă în continuare. Până la vârsta de cinci ani, părul apare în zona genitală. După 2-3 ani, crește la suprafața feței. Se observă virilizarea organelor genitale, care este însoțită de o formare incorectă a corpului. Aceste fete au șolduri înguste, umeri masivi și creste proeminente ale sprâncenelor. Pe suprafața pielii glandelor mamare, axilelor și organelor genitale apar zone cu o nuanță maro. În timpul pubertății, există o creștere excesivă a părului corporal, acnee.

Cifra acestor pacienți este disproporționată. Membrele par foarte scurte în comparație cu corpul.

Fenomenul de virilizare la fete este adesea asociat cu patologii ale glandelor suprarenale. La unii pacienti, anomalia apare chiar inainte de nastere. Pentru alții, se manifestă într-o perioadă ulterioară.

Gradul de dezvoltare a patologiei

A. Prader, specialist elvețian în domeniul endocrinologiei, a creat o scală pentru determinarea stadiului anomaliilor la fete. Severitatea etapelor este determinată de cât de asemănătoare sunt organele genitale ale copilului de sex feminin cu cele masculine. Există următoarele grade de virilizare:

1. Iniţială. Clitorisul este ușor hipertrofiat. Labiile sunt suficient de dezvoltate, intrarea în zona vaginală este ușor îngustată.
2. A doua faza. Se caracterizează printr-o creștere semnificativă a volumului clitorisului. Labiile sunt slab dezvoltate. Intrarea în zona vaginală este mult redusă.
3. A treia etapă. Clitorisul devine ca un penis, apar preputul si capul. Labiile sunt deformate. Uretra și vaginul au o singură deschidere.
4. Gradul al patrulea. Labiile sunt topite. Pielea din această zonă este acoperită cu pliuri și devine închisă la culoare.
5. Gradul al cincilea. În această etapă de virilizare a organelor genitale externe, clitorisul aproape că nu diferă de penis. În ciuda prezenței sale, pacientul nu are testicule.

Manifestarea patologiei la reprezentanții sexului puternic

De obicei, o anomalie este asociată cu defecțiuni ale corpului feminin. Dar există cazuri de dezvoltare a virilizării la bărbați. De asemenea, este asociat cu producția excesivă de androgeni. Astfel de băieți de la naștere se disting printr-un fizic mare, cresc rapid. Dar pe la vârsta de zece ani, dezvoltarea fizică încetinește. Copilul are deja silueta unui bărbat adult, arată mai în vârstă decât semenii săi. De regulă, înălțimea pacientului nu depășește 160 cm.Virilizarea este asociată cu creșterea timpurie a părului pe corp și pe față, cu asprurea vocii și cu acnee. Copilul este jenat de apariția unor astfel de semne și are nevoie de îngrijiri medicale.

La adulți, anomalia este însoțită de modificări ale fondului emoțional (apatie, dispoziție scăzută, agresivitate). Apar tulburări de somn, se observă oboseală constantă. Linia părului de pe corp devine groasă, iar pe cap - rar.

Bărbații care au această tulburare au un risc mare de a dezvolta hipertensiune arterială și cancer de prostată.

Hirsutismul: semne și cauze

Anomalia consta in cresterea excesiva a parului pe unele parti ale corpului (pe suprafata fetei, spate, glandele mamare, abdomen, coapse). Acest fenomen este însoțit de un eșec în ciclul menstruației, acnee. Hirsutismul și virilizarea sunt în majoritatea cazurilor legate și se datorează producției excesive de hormoni masculini. Părul cu această patologie crește în acele părți ale corpului unde femeile nu ar trebui să le aibă.

Motivele anomaliei sunt:

1. Neoplasme ale glandelor suprarenale și ovarelor.
2. boala Cushing.
3. Lipsa hormonilor tiroidieni.
4. Utilizarea anumitor medicamente.
5. Neoplasm benign al glandei pituitare.
6. Gonade polichistice.

Uneori, hirsutismul este ereditar. La persoanele de naționalități caucaziene și la locuitorii statelor mediteraneene, acest fenomen este destul de comun.

Diagnosticul patologiei

Dacă se găsesc semne de virilizare, este necesar să consultați un specialist. Examinarea permite identificarea cauzelor anomaliei.

Diagnosticul include o analiză a conținutului de hormoni din sânge, o evaluare a stării organelor genitale interne și a glandelor suprarenale folosind ultrasunete, CT și RMN.

Metode de terapie

În funcție de rezultatele examinării, specialiștii selectează o metodă de tratare a patologiei. Există mai multe opțiuni: