Să vorbim despre perforația uterului, ca o complicație formidabilă a manipulărilor intrauterine. Clinica, cauzele principale și tratamentul perforației uterine

În timpul avortului indus în timpul chiuretajului uterului gravid, a avut loc perforarea peretelui său cu prolaps de epiploon. Ce ar trebui făcut? Tratamentul conservator poate fi utilizat pentru perforațiile uterului, dacă perforația este mică, nu există sângerare internă, nu există semne de infecție și afectare a organelor interne sau prolapsul acestora prin perforație. Acest lucru se observă de obicei când perforarea uterului sondă, dilatator și, uneori, o chiuretă mică și, de asemenea, cu condiția ca după perforare să fie imediat oprite toate manipulările (Fig. 79). O circumstanță favorabilă este golirea completă a uterului înainte de perforare. Întârzierea în uter a unor părți ale ovulului fetal duce la sângerare, previne contracția uterului și închiderea perforației.

Orez. 79. Perforarea uterului în fundus în timpul chiuretajului (a); perforarea peretelui posterior al uterului cu o chiuretă ascuțită (b).

Dacă se suspectează o perforație a uterului, operația este imediat suspendată, instrumentele sunt îndepărtate cu grijă și pacienta este plasată în poziția Fowler. I se prescrie odihnă completă, frig pe abdomenul inferior, penicilină și medicamente contractante uterine (pituitrină, ergotină etc.). Pacientul este atent monitorizat pentru a nu se uita la începutul sângerării sau simptomele de peritonită care necesită intervenție chirurgicală. În absența creșterii frecvenței cardiace, a febrei și a unui simptom negativ Shchetkin-Blumberg în regiunea hipogastrică, tratamentul conservator poate fi continuat.

Prognosticul în aceste cazuri este de obicei favorabil. Rana rezultată a uterului este mică, sângerarea este nesemnificativă. Dacă în buzunarul dutlasului se formează o mică acumulare de sânge sub forma unei tumori de sânge uterin, atunci aceasta din urmă se rezolvă rapid. Contracțiile puternice ale mușchilor uterini contribuie la închiderea perforației, ceea ce împiedică pătrunderea infecției din uter în cavitatea abdominală. Dacă epiploul este lezat în canalul de perforare, aceasta este însoțită de formarea de aderențe.

În prezența perforației uterului cu un dilatator Hegarîn timpul expansiunii canalului cervical (Fig. 80, a), mai ales nepenetrantă, se poate limita la măsuri conservatoare. Este necesar să se recurgă la intervenția chirurgicală în cazuri excepționale, dacă, în urma unei leziuni la nivelul gâtului, ramurile arterei uterine sunt afectate și se observă sângerare sau formare de hematom (Fig. 80, b). Este mai dificil de rezolvat problema dacă chiuretajul a fost început cu perforarea incompletă a gâtului. În astfel de cazuri, sângerarea din uter în prezența unui ou fetal în ultima parte vă poate determina să continuați chiuretajul, care în astfel de cazuri ar trebui făcut cu mare atenție. La introducerea unei chiurete, având în vedere locația perforației în gât, acest loc periculos trebuie ocolit.

Orez. 80. Perforarea colului uterin cu un dilatator Hegar (a); perforarea colului uterin. Hematom de ligament larg (b).

Dacă operatorul nu a surprins momentul în care a avut loc perforația uterului și a continuat chiuretajul sau a introdus un abortsang, forceps sau o chiuretă mare în uter (Fig. 81), atunci instrumentul ar putea intra în cavitatea abdominală prin perforația. gaură, provocând leziuni ale organelor interne, În acest caz, tratamentul conservator este extrem de riscant și nu trebuie utilizat. O gaură mare de perforare este de obicei însoțită de sângerare, în timpul vindecării, se formează o cicatrice largă, care în timpul sarcinii ulterioare este plină de amenințarea de ruptură uterină.Infecția în cavitatea abdominală sau afectarea organelor interne (intestine) poate provoca peritonită generală, a cărei dezvoltare este prevenită printr-o operație efectuată după De aceea, în astfel de cazuri, și mai ales când este prolapsată prin perforarea intestinului sau epiploonului, este indicată intervenția chirurgicală abdominală imediată.

Orez. 81. Perforarea uterului cu o clemă de avort, care a capturat o ansă a intestinului.

Pacienții cu perforații uterine produse de o „mână străină” trebuie și ele operate. Acest lucru va ajuta la salvarea mai mult de un pacient de complicații grave și chiar de deces și justifică pe deplin intervenția noastră, chiar dacă uneori există doar o mică perforație fără alte complicații.

Recunoașterea perforațiilor uterine necomplicate prezintă în unele cazuri dificultăți semnificative.

Perforarea uterului este de obicei indicată de faptul că instrumentul „cade brusc”, intră în cavitatea uterină la o adâncime mai mare decât lungimea sa și nu întâmpină rezistență din partea pereților uterului. În cazuri rare, se observă penetrarea profundă a instrumentului chiar și fără perforare, cu o stare atonă bruscă a uterului și o creștere bruscă a cavității sale, care este recunoscută prin palparea uterului.

I. L. Braude (1959) subliniază că suspiciunea de perforare a uterului apare dacă, în timpul chiuretajului, chiureta încetează să îndepărteze părți din ovulul fetal, iar sângerarea continuă sau se intensifică. Această situație de la începutul operației, când ovulul fetal este încă în uter, este foarte suspectă. Dacă sângerarea continuă la sfârșitul operației și părți din ovulul fetal nu sunt îndepărtate de chiuretă, sângerarea continuă, atunci fie golirea uterului nu este finalizată, fie chiureta se deplasează în cavitatea abdominală sau în țesutul pelvin, care este însoțit de durere acută, fenomene de șoc și confirmă diagnosticul de perforație.

Simptomul citat de I. B. Braude trebuie luat în considerare cu prudență, deoarece la începutul chiuretajului un medic neexperimentat poate să nu găsească imediat locul de atașare a ovulului fetal, iar sângerarea care a început îi va provoca o anxietate nerezonabilă.

La sfârșitul operației, sângerarea poate depinde de starea atonică a uterului cu golirea sa completă a oului fetal. Doar împreună cu alte semne, simptomele descrise de I. L. Braude ajută la diagnosticarea perforației uterine.

Dacă există îndoieli cu privire la perforația uterului, dacă este exclusă posibilitatea infecției, se utilizează sondarea de testare, care, totuși, poate să nu o detecteze dacă perforația este mică. Nu este exclusă posibilitatea unei noi perforații a uterului cu o dorință persistentă de a găsi o perforație suspectată. Testarea de probă este contraindicată în caz de infecție a cavității uterine.

Pe baza celor de mai sus, valoarea sondajului de probă nu este mare. Când este perforat cu o sondă, un dilatator sau o chiuretă mică, gaura este mică, de obicei nu există complicații și, deoarece majoritatea acestor pacienți sunt tratați conservator, sondarea de probă nu poate decât să înrăutățească situația. În cazul perforațiilor complicate, diagnosticul de cele mai multe ori nu provoacă dificultăți deosebite și, deoarece în aceste cazuri se utilizează cerebrosecția, sondarea preliminară este inutilă.

I. L. Braude (1959), în cazurile în care există suspiciunea de perforație uterină, iar tratamentul conservator este periculos, recomandă efectuarea unei colpotomii posterioare în locul unei intervenții chirurgicale abdominale de probă, care permite rezolvarea problemei perforației și sutura perforației.

Fără îndoială, colpotomia posterioară are avantaje față de operația abdominală, mai ales în cazurile infectate. Cu toate acestea, în practica obstetrică și ginecologică, disecția abdominală este mai des folosită, a cărei tehnică este mai familiară masei generale de medici. În plus, în timpul operației abdominale, examinarea uterului și a altor organe abdominale și intervențiile asupra acestora în caz de lezare sunt mai ușoare și mai bune decât în ​​cazul colpotomiei.

Orez. 82. Perforații multiple ale uterului în timpul chiuretajului.

Cu perforații complicate ale uterului(Fig. 82), care sunt însoțite de prolaps de organe interne (omentum, intestin (Fig. 83), etc.), sângerări severe sau șoc, diagnosticul nu este dificil. Cu sângerări abundente, puteți găsi lichid liber în cavitatea abdominală sau un hematom în creștere rapidă în ligamentul larg.

Orez. 83. Perforarea uterului cu separarea intestinului subțire de mezenter.

Fenomenele de șoc - paloare a pielii, transpirație rece, scăderea pulsului și a tensiunii arteriale - apar după perforație și o senzație de durere severă, asociată de obicei cu iritația peritoneului pelvin în cazul leziunilor cauzate de instrumentar, sau cu tensiune intestinală. mezenterul la îndepărtarea ansei intestinale. Fenomenele de șoc, dacă manipulările cu instrumente în cavitatea abdominală sunt oprite, scad și, fiind ușoare, pot trece neobservate sau pot fi explicate prin iritații dureroase în timpul avortului și pierderi de sânge.

Perforație uterină necomplicată poate trece neobservat pentru pacient - acest lucru nu poate fi ignorat. O perforație completă poate fi indicată prin îndepărtarea bucăților de țesut adipos din uter, indicând afectarea epiploonului, mezenterului sau apendicelor grase ale colonului.

Este dificil de diagnosticat perforația uterină dacă inflamația peritoneală s-a dezvoltat deja și istoricul nu oferă indicii clare cu privire la posibilitatea perforației. Într-o stare gravă a pacientului și peritonită cauzată de perforarea uterului sau de un alt proces, este indicat în scopul tratamentului, abdominotomie, în care se precizează și diagnosticul.

În cazurile în care inflamația nu captează întregul peritoneu, diagnosticul corect joacă un rol foarte important. Cu procesul inflamator obișnuit în pelvisul mic, tratamentul conservator este cel mai rezonabil, iar intervenția chirurgicală se recurge numai atunci când se formează exudat și chiar și atunci nu la toți pacienții.

În cazul inflamației cauzate de perforația uterină, tratamentul chirurgical dă cele mai bune rezultate.

Anamneza ajută la diagnosticul diferențial. Dacă înainte de chiuretajul uterului nu a existat un proces inflamator, fenomenele peritoneale au apărut imediat după chiuretaj și se dezvoltă rapid, atunci aceasta vorbește despre perforație. Cu toate acestea, o astfel de dezvoltare a bolii nu este întotdeauna observată cu perforație, fenomenele pot crește lent sau apare o dezvoltare rapidă după chiuretaj, în timpul căreia a avut loc o descoperire în cavitatea abdominală a piosalpinxului.

Dacă diagnosticul este neclar (inflamație sau perforare a uterului, care a provocat fenomene pertoneale), atunci când starea pacientului nu inspiră îngrijorare serioasă și perforația este îndoielnică, trebuie să luăm o atitudine de așteptare. În acest caz, se utilizează un tratament conservator (odihnă, răceală pe stomac, antibiotice etc.) și observație strictă în condiții care permit o operație cu creșterea fenomenelor peritoneale.

Am avut de-a face cu o situație similară de mai multe ori în timpul avorturilor cauzate de introducerea diferitelor lichide în uter (soluție de săpun etc.). Astfel de pacienți au fost internați cu debut sau avort incomplet și fenomene peritoneale, care, cu tratament conservator, au scăzut sau au dispărut în 6-12 ore.

Perforație, uter în timpul avortuluiîntr-un cadru spitalicesc apare cu utilizarea intrauterină a instrumentelor. Perforarea uterului se poate face cu orice instrument și chiar cu doar un deget. X. I. Barsky (1932), A. S. Madzhuginsky (1933), E. A. Chernukha (1964) și alții indică faptul că cel mai adesea afectarea uterului în timpul avortului este aplicată cu o chiuretă, mai rar cu forcepsul pentru avort și cel mai mic număr de perforații produse de expansoare. . Deosebit de periculoasă este utilizarea dilatatoarelor cu capete ascuțite, chiurete mici și pense, care în niciun caz nu trebuie folosite pentru a îndepărta părți ale ovulului fetal din uter. Clema de avort trebuie folosită numai pentru a îndepărta părți ale oului fetal, deja zdrobite și separate de peretele uterin. La vârstele gestaționale de până la 10 săptămâni, introducerea unui colț de avort în cavitatea uterină este de obicei inutilă, ar trebui să fie folosită pentru a îndepărta părți din ovulul fetal aduse de o chiuretă în canalul cervical. Dintre diferitele modificări ale colțurilor de avort, cele mai bune sunt pensele lui R. V. Kiparsky și Zenger cu capete rotunde contondente.

Chiuretele mici trebuie folosite numai după ce cea mai mare parte a oului fetal a fost îndepărtat, uterul s-a contractat și pereții lui au devenit denși, iar înainte de aceasta, se folosesc chiurete tocite de dimensiuni mari, cu care ovulul fetal este distrus și separat de pereții uterului.

Perforarea uterului este mai posibilă la vârste gestaționale de 12 săptămâni sau mai mult, când peretele uterin este foarte întins și subțire, iar cavitatea sa este mare și dificil de navigat la răzuire. Modificările peretelui uterin care apar în timpul infantilismului, malformațiilor, bolilor inflamatorii și neoplasmelor duc la fragilitate excesivă, flacabilitate și subțierea acestuia. În aceste condiții, perforarea uterului se produce deosebit de ușor. Introducerea unui pense cu un capăt ascuțit în cavitatea uterină, utilizarea unei chiurete mici ascuțite la începutul chiuretajului cu un uter necontractat, precum și ignorarea poziției uterului la această femeie însărcinată și tehnica de operare incorectă ca un rezultat al lipsei de experiență sau al grabei (grabă) a operatorului - acestea sunt motivele care contribuie la apariția perforației uterului.

Asistență de urgență în obstetrică și ginecologie, L.S. Persianinov, N.N. Rasstrigin, 1983

Descriere:

Perforația uterină este cea mai frecventă complicație atât în ​​histeroscopia diagnostică, cât și în cea operativă. Perforația poate apărea la extinderea canalului cervical sau la efectuarea oricăror proceduri chirurgicale în cavitatea uterină.

Cauzele perforației uterine:

Motivele pot fi:
1. Retroversie pronunțată a uterului.
2. Introducerea unui histeroscop fără vizibilitate bună.
3. Carcinom endometrial avansat.
4. Bătrânețea pacientului, determinând modificări ale țesuturilor legate de vârstă (atrofie a colului uterin, pierderea elasticității țesuturilor).

Endoscopistul trebuie să identifice imediat perforația uterului care a avut loc.

Simptome ale perforației uterine:

Semne ale perforației uterine în timpul histeroscopiei:
1. Dilatatorul intră la o adâncime mai mare decât lungimea preconizată a cavității uterine.
2. Nu există nicio scurgere a lichidului injectat sau nu este posibilă menținerea presiunii în cavitatea uterină.
3. Pot fi vizibile ansele intestinale sau peritoneul pelvin.
4. Dacă histeroscopul este în parametrii (perforație nepenetrantă a foilor de ligamente largi uterine), endoscopistul vede o imagine foarte interesantă: fire subțiri care arată ca un văl delicat.
5. Cu perforarea nepenetrantă a peretelui uterin, imaginea vizibilă este dificil de interpretat corect.

În cazul perforației uterului (sau suspectării perforației), operația este imediat oprită. Tactica de gestionare a unui pacient cu perforație a uterului depinde de dimensiunea perforației, localizarea acesteia, mecanismul de perforare și probabilitatea de deteriorare a organelor abdominale.

Tratamentul perforației uterine:

Tratamentul conservator al perforației uterine este indicat pentru perforații mici și încredere în absența leziunilor organelor abdominale, absența semnelor intraabdominale sau hematoame în parametri.

Atribuiți răceală abdomenului inferior, reduceți medicamentele uterului, antibioticele. Efectuați monitorizarea dinamică.

Perforarea peretelui lateral al uterului este rară, dar poate duce la formarea unui ligament larg. Cu o creștere a hematomului se arată.

Perforațiile grave apar atunci când se lucrează cu un resector, rezector și laser. Cu foarfecele endoscopice introduse prin canalul de operare al histeroscopului, este rareori posibilă deteriorarea organelor învecinate, mai des acest lucru se întâmplă atunci când se lucrează cu un rezectoscop sau un laser. Riscul de perforare a uterului este maxim la disecarea sinechiilor intrauterine de gradul III sau mai mult. Cu o astfel de patologie, este dificil de recunoscut reperele anatomice, prin urmare, se recomandă efectuarea laparoscopiei de control. Frecvența perforației uterine în timpul disecției sinechiei intrauterine, chiar și cu control laparoscopic, este de 2-3 la 100 de operații.

Perforarea în timpul histeroscopiei operaționale este ușor de recunoscut, deoarece presiunea intrauterină scade brusc din cauza lichidului care părăsește cavitatea abdominală, vizibilitatea se deteriorează brusc. Dacă în acest moment electrodul nu a fost activat, operația este imediat oprită și, în absența semnelor de sângerare intraabdominală, se prescrie un tratament conservator. Dacă chirurgul nu este sigur dacă electrodul a fost activat în momentul perforației și există posibilitatea de deteriorare a organelor abdominale, laparoscopia este indicată cu suturarea perforației și revizuirea organelor abdominale și, dacă este necesar, laparotomie.

Prevenire:

Extinderea atentă a colului uterin, posibila utilizare a varecului.
- Introducerea unui histeroscop în cavitatea uterină sub control vizual.
- Executarea tehnica corecta a operatiunii.
- Contabilizarea grosimii probabile a peretelui uterin în diferitele sale părți.
- Control laparoscopic in operatii complexe cu risc de perforare a peretelui uterin.

Multe operații și manipulări intrauterine sunt efectuate de un medic aproape orbește. În 1% din cazurile tuturor intervențiilor, poate apărea perforarea uterului - aceasta este o rană a peretelui său cu un instrument chirurgical.

Cauzele vătămării

Cel mai mare pericol din punct de vedere al leziunii peretelui uterin este reprezentat de abortsang și chiuretă, care au o latură ascuțită a marginii. În același timp, organele învecinate pot fi rănite. Dilatatorul Hegar este rotunjit la capăt și are o grosime mare, așa că le este mult mai greu să perforeze organul. În 0,3% din cazuri, perforarea uterului este posibilă prin introducerea DIU.

Efectuarea incorectă din punct de vedere tehnic a intervențiilor intrauterine este considerată principala cauză a rănirii. Perforarea peretelui organului poate apărea în timpul următoarelor operații:

• avort medical;
• chiuretaj separat terapeutic și diagnostic;
• histeroscopie;
• introducerea unui dispozitiv intrauterin.

Se crede că este aproape imposibil să străpungi peretele unui organ sănătos: este destul de elastic și durabil. Și cu diferite boli, structura țesuturilor este laxă, fragilă, astfel încât deteriorarea lor devine posibilă.

Riscul de perforare a uterului crește în următoarele cazuri:

• inflamație acută sau cronică -;
• ganglioni miomatoși de diferite localizări;
• cicatrice după nașterea artificială sau intervenții chirurgicale;
• intervenții intrauterine frecvente, printre care avorturi și cele diagnostice;
• o operațiune recentă, de la care au trecut mai puțin de șase luni;
• avort după 12 săptămâni de gestație;
• hipoplazie a uterului;
• caracteristici de vârstă în timpul;
• deviația posterioară a organului (retroversie);
• cancer endometrial.

Leziunile sondei uterine sunt rare și nu duc la sângerări abundente. Dilatatorul lui Hegar este periculos doar în cazul manipulării aspre și cu o înflexiune pronunțată a corpului uterin înainte sau înapoi. Dacă peretele a fost perforat cu acesta, atunci se formează o gaură mare cu sângerare abundentă. Dar cel mai mare pericol îl reprezintă chiureta și abortsang, care reprezintă până la 80% din perforațiile traumatice.

Chiureta (mai sus) și clemele de avort sunt cele mai periculoase instrumente chirurgicale în ceea ce privește traumatismele la nivelul peretelui uterin.

Perforare în spirală

Dacă deteriorarea bobinei a dus la ieșirea sa în cavitatea abdominală, aceasta trebuie îndepărtată cât mai repede posibil, în special pentru DIU care conțin cupru. Ionii de cupru duc la un răspuns inflamator. Manipularea se efectuează laparoscopic. Dar, dacă este necesar, este extins la o laparotomie. Înainte de operație, pacientul este informat că în cazul unui număr mare de aderențe în cavitatea abdominală, leziuni ale altor organe, cursul operației va fi schimbat.

Leziunile altor organe ale pelvisului subțire - intestine, vezică urinară - necesită munca unui chirurg, nu a unui ginecolog.

Cu multiple leziuni majore ale uterului și dacă suturarea defectelor nu oprește sângerarea, se recurge la o metodă extremă - amputarea organului. Sângerarea în caz de leziune a vaselor uterului este masivă și duce adesea la sindromul de coagulare intravasculară diseminată. Prin urmare, pentru a salva viața pacientului, medicii trebuie să ia măsuri extreme.

Tratamentul pentru pierderea acută de sânge depinde de severitatea afecțiunii. Se efectuează terapia anti-șoc, precum și restabilirea volumului de sânge circulant. Pentru aceasta, se folosesc soluții coloidale și cristaloide, care compensează deficiența datorată lichidului și, de asemenea, refac compoziția ionică. În funcție de situația clinică, se utilizează plasmă, se efectuează transfuzii de sânge. Dacă sângerarea tocmai a avut loc, atunci este posibil să vă reinfuzați propriul sânge colectat din cavitatea abdominală.

Antibioticele sunt prescrise neapărat în toate cazurile de perforație. Medicamentele cu spectru larg sunt selectate din grupul de cefalosporine (Cefotaxime, Ceftriaxone), Gentamicină, pentru prevenirea infecției anaerobe Metronidazol.

Reabilitare și prevenire

Consecințele traumatizării uterului depind de amploarea leziunii. Perforațiile mari se vindecă cu formarea de cicatrici. O femeie după o astfel de vătămare este înregistrată în clinica antenatală.

Sarcina după perforarea uterului poate fi complicată de:

• slăbiciunea activității muncii;
• scurgerea prematură a lichidului amniotic;
• amenințarea rupturii uterine de-a lungul cicatricei;
• sângerare în perioada postpartum.

Sarcina la aceste paciente trebuie planificată cu atenție. Este necesară o examinare preliminară a viabilității cicatricii. Se recomandă să rămâneți însărcinată nu mai devreme de 2 ani după accidentare.

Consecințele perforației au severitate diferită. Intervenția în cavitatea abdominală se încheie adesea cu formarea de aderențe. Rănirea poate fi evitată printr-o prevenire adecvată.

Femeile expuse riscului merită o atenție specială:

1. Cu endometrită acută sau cronică.
2. Cu o cicatrice pe uter după intervenții chirurgicale (,).
3. Manipulari intrauterine frecvente (avorturi, chiuretaj diagnostic).
4. După o intervenție chirurgicală recentă (mai puțin de 6 luni).

Pentru a nu intra în grupul de risc, ar trebui să urmați recomandări simple. Orice infecție trebuie tratată cu un curs complet de antibiotice. Acest lucru trebuie făcut în timp util pentru a preveni trecerea formei acute într-una cronică.

Pentru a reduce volumul intervenției, înainte de îndepărtarea chirurgicală a nodului miomatos, se poate folosi terapia medicamentoasă (castrarea medicamentului). Sub influența medicamentelor care reduc nivelul de estrogen, nodurile sunt reduse, nu sunt necesare incizii mari în uter.

Avorturile trebuie evitate și alese cu grijă. Coitus interruptus nu este unul dintre ele. Cea mai bună metodă în fiecare caz poate fi discutată cu medicul dumneavoastră.

Tratamentul în timp util al bolilor neinflamatorii ale organelor genitale va reduce probabilitatea chiuretajului frecvent și, prin urmare, riscul de perforare a uneia dintre ele.

Conţinut

Perforarea uterului este o afecțiune periculoasă provocată de acțiunile unui lucrător medical. Patologia necesită tratament imediat, deoarece pune viața în pericol. Tehnicile moderne de diagnostic fac posibilă determinarea perforației uterine în timp și prevenirea complicațiilor.

Motive și forme

Perforația uterină apare în timpul manipulărilor terapeutice și diagnostice în zona pelviană. Principalele cauze ale patologiei sunt:

• avort (în special la sfârșitul sarcinii);
• histeroscopie;
• biopsie;
• chiuretaj pentru clarificarea diagnosticului;
• instalarea unui contraceptiv intrauterin.

Factorii de risc predispozanți sunt:

• endometrită acută sau cronică;
• cicatrizarea țesutului muscular ca urmare a operațiilor;
• intervenții efectuate cu puțin timp înainte de următoarea manipulare;
• procesele tumorale;
• hipoplazie a uterului;
• îndoi;
• modificări asociate menopauzei;

Alocați deteriorarea completă și incompletă a pereților uterului:

• perforația incompletă include defecte în care stratul exterior al organului reproducător nu este perturbat (afectarea are loc în interior);
• perforatia completa este o leziune care se extinde pe toata grosimea organului.

O sarcină importantă a medicilor este diferențierea stărilor patologice. Perforarea completă reprezintă o amenințare gravă pentru sănătatea și viața unei femei. Daunele pot fi necomplicate și complicate. În acest din urmă caz, nu numai peretele uterului este rănit, ci și organele învecinate.

Cel mai adesea, apare perforația completă cu chiuretaj diagnostic și avort chirurgical. Pentru aceste proceduri se folosesc instrumente cu vârf care taie cu ușurință membrana mucoasă.

Simptome și diagnostic

Perforarea uterului, care se caracterizează prin simptome vii, nu poate trece neobservată. Este imposibil să trăiești cu această patologie și să nu fii conștient de starea ta. Adesea, pacienta în momentul în care se produce deteriorarea stratului mucos al uterului este inconștientă, astfel încât medicii nu pot stabili întotdeauna rapid dezvoltarea procesului patologic. Semnul principal al perforației este sângerarea bruscă. De asemenea, medicii pot descoperi că tensiunea arterială a pacientului a scăzut și ritmul cardiac a crescut. Dacă vorbim despre simptomele care deranjează o femeie, atunci perforația uterină este indicată de dureri în abdomen și spate, amețeli și slăbiciune.

Toți ginecologii știu ce este perforația uterină. Prin urmare, medicul poate suspecta cu ușurință deteriorarea stratului muscular deja în momentul operației. Principalul simptom este defectarea instrumentului. În cele mai multe cazuri, intervenția se realizează orbește, astfel încât o adâncire neașteptată a chiuretei sau a altui dispozitiv sugerează o perforație.

Diagnosticul patologiei nu este dificil dacă în timpul operației este îndepărtată o ansă a intestinului, epiploonului sau ovarului. În acest caz, medicii nu au nicio îndoială. Histeroscopia necesită crearea de presiune în cavitatea uterină. Dacă pereții sunt deteriorați, atunci acesta este redus. În acest caz, histeroscopul coboară la o adâncime mai mare decât era prevăzută.

Dacă perforarea a apărut în timpul instalării dispozitivului intrauterin sau în timpul funcționării acestuia, medicul detectează absența antenelor în colul uterin. Când încercați să scoateți contraceptivul, apar dificultăți. La diagnosticare, plângerile pacientului sunt neapărat luate în considerare dacă aceasta este conștientă.

Suspiciunea de perforație uterină obligă medicul să efectueze un diagnostic mai detaliat. Pentru aceasta, se efectuează o scanare cu ultrasunete. În timpul examinării, poate fi detectată prezența lichidului liber în cavitatea abdominală, ceea ce indică sângerare internă. O imagine mai precisă a afectarii organelor învecinate și a stării pereților uterului va fi arătată prin laparoscopie de diagnostic, care, dacă este necesar, se transformă imediat într-una terapeutică.

Tratament

Perforarea uterului în majoritatea cazurilor este tratată chirurgical. Numai deteriorarea incompletă a pereților organului reproducător permite terapia conservatoare. Tratamentul implică utilizarea de medicamente antibacteriene care previn infectarea plăgii și agenți hemostatici. În unele cazuri, sunt prescrise medicamente antispastice, antiinflamatoare și reducătoare. Cu terapia conservatoare, se efectuează o monitorizare atentă a stării pacientului. Lipsa îmbunătățirii necesită utilizarea tehnicilor chirurgicale pentru a restabili integritatea pereților deteriorați ai uterului.

Perforarea completă sugerează o operație de urgență. În funcție de capacitățile instituției medicale, intervenția chirurgicală se efectuează prin metode laparoscopice sau laparotomice. Timpul operației este determinat de severitatea stării pacientului. Cusutul daunelor nu durează mai mult de 30-60 de minute. Dacă se găsesc organe abdominale perforate, tratamentul poate fi amânat.

Se efectuează amputarea uterului cu leziuni multiple si sangerari masive care ameninta viata pacientului.

După operație, femeia se află sub supravegherea specialiștilor timp de 1-2 săptămâni. În această perioadă, terapia este completată cu medicamente.

Complicații

Perforarea uterului în sine este o complicație a unei proceduri medicale sau de diagnostic. Deteriorarea pereților sistemului reproducător poate fi agravată de următoarele circumstanțe:

• perforarea organelor situate în apropiere (când este încălcată integritatea intestinelor, vezicii urinare, ovarelor, trompelor uterine);
• peritonită (mucoasa interioară a peritoneului devine inflamată din cauza pătrunderii florei patogene);
• hematom (în organele situate în apropierea uterului, se formează un cheag de sânge);
• deces (apare din cauza pierderilor mari de sânge și a diagnosticului tardiv al perforației uterine).

Pentru a evita deteriorarea grosimii uterului, este necesar să vă pregătiți cu atenție pentru orice tip de intervenție. Înainte de procedură, este important să excludeți procesul inflamator. Mai întâi trebuie făcută o ecografie și trebuie efectuat un examen ginecologic pentru a evalua dimensiunea și poziția organului examinat. Perforarea poate fi prevenită dacă orice intervenție este efectuată sub controlul unui ecograf.

Cu poziția greșită a organului genital înainte de intervenția intrauterină se aplică pensele pe gât, eliminând unghiul de refracție.

Prognoza

Perforarea organului genital, detectată în timp util, nu reprezintă o amenințare pentru viața pacientului. Cu toate acestea, pot exista probleme cu funcția de reproducere în viitor. Perforarea completă implică sutura, iar acest lucru duce la cicatrizarea locului leziunii. Pe tot parcursul sarcinii, o femeie rămâne expusă riscului de rupere a acestei zone, deoarece în ea țesutul muscular este înlocuit cu țesut conjunctiv. Femeile care poartă un copil după perforarea uterului sunt supuse unei monitorizări speciale și monitorizării frecvente cu ultrasunete.

- perforarea peretelui organului în procesul de efectuare a manipulărilor intrauterine. Se manifestă prin dureri intense la nivelul abdomenului inferior și semne de sângerare intraabdominală: secreții sângeroase din vagin, slăbiciune, amețeli, tahicardie. Poate fi combinat cu traumatizarea organelor abdominale. Perforația uterină este detectată pe baza anamnezei, a constatărilor clinice, a ecografiei transvaginale, a histeroscopiei și a laparoscopiei. În funcție de gravitatea defectului, fie se utilizează tactici conservator-expectante, fie se efectuează intervenție chirurgicală (suturarea orificiului perforat, amputarea/extirparea uterului).

Informatii generale

Perforarea uterului - prin deteriorarea peretelui uterului cu instrumente chirurgicale în timpul procedurilor intrauterine. În ginecologie, se referă la patologia iatrogenă cauzată de acțiunile neglijente ale personalului medical. Perforarea uterului apare la 1% dintre pacientele ginecologice care au suferit manipulări intracavitare (avorturi, RFE, sondarea cavităţii uterine, histeroscopie etc.). Există perforații complete (prin) ale uterului cu afectarea întregii grosimi a peretelui și incomplete (fără perforarea membranei seroase). În acest caz, perforația completă poate fi necomplicată (cu organe interne intacte) și complicată (cu traumatisme la nivelul anexelor uterine, vezică urinară, intestine, epiploon etc.). Perforarea uterului este o complicație formidabilă, deoarece poate duce la sângerări care pun viața în pericol, peritonită, pierderea funcției de reproducere.

Cauzele perforației uterine

Indiferent de cauzele producătoare imediate, perforarea uterului duce întotdeauna la o încălcare a tehnicii de efectuare a manipulărilor ginecologice: avort, îndepărtarea ovulului fetal în timpul unei sarcini ratate, chiuretaj de diagnostic, histeroscopie de diagnostic, histeroresectoscopie, reconstrucție cu laser a cavității uterine. , separarea sinechiilor intrauterine, instalarea DIU.

Statistic, mai des, perforarea peretelui uterin are loc în timpul întreruperii artificiale a sarcinii. În acest caz, perforația poate apărea în orice etapă a unei intervenții chirurgicale minore: în timpul sondării cavității uterine (2-5%), expansiunea canalului cervical (5-15%), îndepărtarea ovulului fetal cu un colț de avort. sau chiureta (80-90%). Dacă deteriorarea uterului cu o sondă de obicei nu implică sângerări interne abundente și leziuni ale organelor pelvine, atunci dilatarea grosieră a canalului cervical cu dilatatoare Hegar poate duce la ruperea orificiului intern, perforarea istmului și a segmentului inferior al corpul uterin. Cea mai periculoasă este perforarea uterului cu o chiuretă și o clemă de avort - în acest caz, orificiul de perforare poate fi situat în regiunea fundului sau a pereților uterului și poate fi mare. O astfel de perforație este adesea însoțită de pierderi abundente de sânge și leziuni ale organelor abdominale.

Factorii predispozanți care cresc probabilitatea de perforare ar trebui să fie considerați retroflexia pronunțată a uterului, hipoplazia uterină, endometrita acută și cronică, cancerul endometrial, prezența unei cicatrici postoperatorii pe peretele organului, involuția uterului legată de vârstă. În plus, riscul de perforare crește semnificativ în cazurile în care avortul artificial este efectuat în afara spitalului, pentru o perioadă mai mare de 12 săptămâni de sarcină, acțiunile ginecologului operator sunt nepoliticoase și grăbite, instrumentele sunt introduse în cavitatea uterină fără control vizual, ecografic sau endoscopic suficient.

Simptomele perforației uterine

Semnele perforației uterine depind de natura acesteia (completă / incompletă, complicată / necomplicată) și de localizare. Dacă a apărut o perforație incompletă sau dacă perforația este acoperită de un organ (de exemplu, epiploon), simptomele pot fi absente sau ușoare. Vă puteți gândi la perforarea uterului dacă, după ce a suferit manipulări intrauterine, pacienta se plânge de dureri ascuțite în abdomenul inferior, sângerări abundente din vagin, amețeli și slăbiciune. Cu sângerare internă semnificativă, paloarea pielii, tahicardie, o scădere a tensiunii arteriale și tensiune în peretele abdominal sunt observate.

Diagnosticul prematur al perforației uterine poate duce la complicații și consecințe formidabile și care pun viața în pericol. Acestea includ leziuni intestinale sau leziuni ale vezicii urinare, hematoame masive, sângerări, peritonită, sepsis. Deteriorarea orificiului uterin intern poate contribui la formarea insuficienței istmico-cervicale, a avortului spontan în timpul unei sarcini ulterioare. Perforarea uterului poate avea consecințe grave asupra funcției de reproducere și poate provoca infertilitate din cauza formării de aderențe intrauterine (sindromul Asherman) sau a necesității de îndepărtare a uterului.

Diagnosticul perforației uterine

Direct în timpul intervenției intrauterine, este posibil să se suspecteze perforația care a avut loc prin simțirea „căderii” instrumentului în afara cavității uterine. În cazurile complicate, perforația este indicată prin îndepărtarea ansei intestinale, a epiploonului și a ovarului din uter. Un semn de perforare a uterului în timpul instalării unui contraceptiv intrauterin este absența firelor în zona orificiului uterin, vizibile în timpul examinării vaginale, iar dacă sunt prezente, imposibilitatea extragerii DIU „prin mustața” (senzație de rezistență, durere ascuțită).

Dacă manipularea este efectuată sub control histeroscopic, atunci endoscopistul se poate concentra asupra următoarelor semne: nu este posibil să se mențină o presiune stabilă în cavitatea uterină, nu există nicio ieșire a lichidului injectat, a peritoneului, a anselor intestinale sau a altor organe interne. sunt vizibile pe monitor. Dacă chirurgul operator are motive să creadă că a avut loc o perforație a uterului, ar trebui să suspende imediat toate acțiunile și să încerce să palpeze capătul instrumentului prin peretele abdominal pentru a verifica localizarea acestuia.

În cazurile în care perforația uterină nu este recunoscută pe masa de operație, observarea atentă a pacientului în primele ore după manipulare, analiza plângerilor și istoricul obstetric și ginecologic ajută la diagnosticarea în timp util a complicațiilor. Informații suplimentare sunt obținute cu ajutorul ultrasunetelor transvaginale, care vă permite să detectați lichidul liber în pelvis. În majoritatea cazurilor de perforație uterină, se efectuează laparoscopia diagnostică pentru a exclude afectarea organelor abdominale.

Tratamentul perforației uterine

Tacticile ulterioare pentru perforația uterină sunt determinate de oportunitatea recunoașterii defectelor, dimensiunea, localizarea acestuia, mecanismul de vătămare și interesul organelor interne. Dacă perforația este incompletă, orificiul este mic și există o certitudine absolută că nu există leziuni ale OBP, hematom parametric și sângerare intra-abdominală, pot fi luate tactici de observație conservatoare. În acest caz, se prescrie repaus la pat, se utilizează răceală pe stomac, medicamente uterotonice și antibiotice. Se efectuează testarea dinamică cu ultrasunete.

În alte situații (în prezența simptomelor peritoneale și a semnelor crescânde de sângerare internă), laparoscopie sau laparotomie, este indicată o revizuire amănunțită a OMT și OBP. Dacă se detectează un mic defect în peretele uterului, acestea se limitează la sutura rănii. În cazul depistarii unor rupturi multiple sau mari ale peretelui uterin, problema se rezolvă în favoarea amputației supravaginale (înlăturarea uterului fără col uterin) sau chiar a histerectomiei (înlăturarea completă a uterului). In cazul perforatiei uterine, complicata de lezarea organelor adiacente, volumul indemnizatiei de operatie este completat de interventii corespunzatoare. Pentru a reumple pierderea de sânge, se efectuează terapia cu perfuzie, transfuzia componentelor sanguine și terapia antibacteriană este utilizată pentru a preveni complicațiile infecțioase.

Predicția și prevenirea perforației uterine

Prognosticul pentru viața unei femei cu diagnosticarea în timp util și eliminarea perforației uterine este favorabil, dar consecințele pentru funcția de reproducere pot fi cele mai grave. Pentru a preveni perforarea uterină, este necesar să se urmărească tehnica și etapele diferitelor intervenții intrauterine, să se introducă instrumentele în cavitatea uterină cu atenție, dacă este posibil sub control vizual. Pacienta însăși poate minimiza riscul perforației uterine refuzând avortul și vizitând regulat medicul ginecolog. Femeile care au suferit o perforație a peretelui uterin sunt supuse înregistrării la dispensar. Gestionarea sarcinii la astfel de paciente este asociată cu multe riscuri, în primul rând cu riscul de avort spontan și