Tratamentul chirurgical al cardiopatiei ischemice indicații și contraindicații. Tratamentul chirurgical al bolii coronariene: trecut și prezent

Întrebare: Salut!

Bunica mea are 86 de ani, este sănătoasă, veselă, dar acum un an a fost diagnosticată cu boală coronariană. Are o hernie inghinală, anterior chirurgii care s-au uitat la ea au spus „îndura, nu face nimic, bine, sau sub responsabilitatea ta” – din cauza vârstei și a inimii ei. Dar hernia crește... aș dori o „a doua părere” de pe Web: așa e, operația este imposibilă? și în caz de încălcare a unei hernii, o stare critică, ce să faci?

Vă mulțumesc anticipat pentru răspuns.

Răspuns: Buna ziua. Boala coronariană (CHD) este o boală destul de comună, conform statisticilor, aproximativ 14% din populația Federației Ruse suferă de aceasta, iar în grupa de vârstă peste 70 de ani, totalul este mai mult - aproximativ 50%. Unul dintre rezultatele unei prevalențe atât de mari a bolii coronariene este disponibilitatea constantă a medicilor de a trata diferite tipuri de probleme (complicații) ale acestei boli. Adică, IHD în sine nu este o problemă mare pentru medici, precum și o contraindicație la operație și anestezie. Forma specifică a acestei boli este importantă, așa că o operație planificată va fi contraindicată dacă bunica ta are angină pectorală de o clasă funcțională înaltă (FC 3-4).

Vârsta în vârstă și senilă, în plus, nu sunt o contraindicație pentru tratamentul chirurgical, de exemplu, în Europa, pacienții de această vârstă sunt mai degrabă regula decât excepția. Astfel, cel mai probabil, nu există obstacole obiective în vederea efectuării operației necesare (cu condiția ca bunica să nu aibă alte boli pe care ați uitat să le raportați).

Ce să fac? Dacă medicii spitalului dumneavoastră se îndoiesc de rezultatul final al operației și al anesteziei, atunci nu aș face operația într-un astfel de loc, deoarece, cel mai probabil, îndoielile medicilor sunt un indicator al nivelului lor profesional scăzut, mai degrabă decât al severității. a stării de sănătate a bunicii tale. Prin urmare, încercați să cereți sfaturi de la o clinică de nivel superior.

În ceea ce privește riscurile, acestea sunt mereu acolo, atât la o persoană tânără absolut sănătoasă, cât și la un pacient în vârstă bolnav. Doar în primul caz sunt mai mici, în al doilea - mai mult, dar sunt încă prezenți atât acolo, cât și acolo. Pe baza descrierii tale („sănătatea nu este rea, veselă...”), se pare că sănătatea bunicii tale nu este chiar atât de rea, prin urmare, are un risc mediu. Toate cele bune!

Întrebare: Stimate doctor, vă mulțumesc foarte mult pentru răspunsul detaliat și prompt! Vă mulțumim că nu ați trecut de problemele noastre și că ne-ați ajutat cu sfaturi valoroase! V-am scris despre dificultăți de respirație, dacă vă amintiți (pregătirea pentru rinoplastie). Am scris că sufăr de dureri de cap frecvente. Se pare că era tensiune arterială scăzută. Era mereu 90/60 și nu părea să mă deranjeze, dar se pare că, odată cu vârsta, se schimbă și presiunea normală pentru corp... Când presiunea scade, începe o durere îngrozitoare în tâmpla stângă și acoperă partea inferioară. parte, beau cafea - trece instantaneu. 100/70, deja mă simt bine. După ce s-a dovedit că cauza durerii de cap este tensiunea arterială scăzută - în fiecare dimineață beau cafea la serviciu, altfel începe din nou... Doctore, vă rog să-mi spuneți, în acest caz, pot să mă operez, să dau anestezie? Foarte înfricoșător. Mai mult, te duci la operație cu stomacul gol, iar eu nu am cap fără cafea. Poate scădea tensiunea arterială în timpul anesteziei? Este totul controlabil? Mi-e atât de frică, cred că o să mor :(

Răspuns: Buna din nou. De obicei, tensiunea arterială scăzută nu este o contraindicație pentru intervenția chirurgicală. Orice anestezie este într-adevăr capabilă să provoace o scădere a presiunii, cu toate acestea, atunci când apare o astfel de tendință, medicul anestezist injectează imediat medicamente speciale pe cale intravenoasă, care cresc și stabilizează instantaneu activitatea sistemului cardiovascular. Prin urmare, nici nu ar trebui să vă faceți griji pentru acest lucru. De dragul interesului, m-am uitat prin baza mea de date de pacienți în ambulatoriu (în mare parte femei tinere), s-a dovedit că 5,5% dintre aceștia aveau o tensiune arterială sistolica ("superioară") de cel mult 90-95 mm Hg. Artă. În general, tensiunea arterială scăzută nu este o situație atât de rară. Toate cele bune.

Întrebare: Bună ziua, dragă doctor! Va rog sa ne sfatuiti: este posibil sa fac o colecistectomie pentru mama mea, are 63 de ani, conform rezultatelor ecografiei si RMN, vezica biliara nu functioneaza, este complet infundata cu pietre, fara goluri, boli concomitente: inima coronariana boală, variantă aritmică, NRS după tipul formei normo-tahisistolice constante, atrii de fibrilație, CHF 1 FC 2. Insuficiență valvulară mitrală 1-2 st., IDK 1-2 st. Există, de asemenea, un chist pe coccis, adică. Nu se poate întinde pe spate mult timp. Cum putem fi??? Fa o interventie chirurgicala? Va supraviețui inima anesteziei și cum se va simți după operație? Va afecta anestezia starea de sănătate și, în special, pâlpâirea, cum va funcționa?

Răspuns: Buna ziua. Bolile concomitente pe care le descrieți nu sunt contraindicații pentru anestezie și intervenție chirurgicală, singura excepție este fibrilația atrială, sau mai degrabă forma ei. Este sigur să efectuați o operație planificată pe fundalul unui ritm cardiac mai mic de 100 pe minut, adică cu o formă de aritmie normosistolică. Forma normo-tahistolică indică faptul că pulsul are o accelerare în direcția depășirii periodice a limitei de 100 de bătăi pe minut. Adică, înainte de a merge la o operație, trebuie să tratați bine aritmia - pentru a obține o frecvență cardiacă normală (forma normosistolică). Această problemă ar trebui rezolvată de terapeutul sau cardiologul local.

Efectuarea anesteziei pe fondul bolilor cardiace este, desigur, un anumit risc. Mama ta este clasificată în clasa 2 în Indexul riscului cardiac, ceea ce înseamnă că probabilitatea de a dezvolta complicații care pun viața în pericol este de aproximativ 2,5%. Care sunt aceste posibile complicații? Insuficiență cardiacă acută, aritmie severă, infarct miocardic. 2,5% - probabilitatea pare să nu fie mare, dar destul de reală. Ce ar trebui făcut pentru a evita acest risc? În primul rând, pregătiți-vă în mod adecvat pentru operație (rolul principal aici ar trebui să aparțină cardiologului, adică trebuie să încercați să găsiți un specialist bun). Și, în al doilea rând, medicul anestezist care va efectua anestezia trebuie să fie un medic cu adevărat experimentat și profesionist (va face tot posibilul pentru ca inima să supraviețuiască și să supraviețuiască operației planificate).

În ceea ce privește chistul, aici trebuie să vă consultați cu chirurgii. Nu va afecta în niciun fel desfășurarea anesteziei, dar poate afecta cursul perioadei postoperatorii. Este important de știut dacă mama va putea fi în poziție laterală după operație: este posibil după operația planificată; va provoca durere; că dacă devine necesar transferul la secția de terapie intensivă, unde toți pacienții stau întinși pe spate, toate aceste întrebări trebuie adresate chirurgului. Dacă ceva nu este posibil, atunci ar trebui luată în considerare o operație pentru eliminarea chistului.

Toate cele bune!

Întrebare: Anestezia afectează potența?

Răspuns: Noapte bună. Nu, anestezia nu afectează în niciun fel potența, zeci de studii au fost dedicate acestui subiect în Occident, dintre care niciunul nu a dezvăluit aspecte negative ale anesteziei generale asupra potenței. În ceea ce privește metodele de anestezie regională (în special,), da, există o părere că după ce este efectuată, bărbații pot întâmpina unele probleme în zona genitală.

Toate cele bune!

Întrebare: Salut! As dori un raspuns la intrebarea mea. Mama urmeaza sa fie operata de indepartarea gusei nodulare (4 cm), operatia se poate face sub anestezie locala? pentru că in urma cu o luna, a suferit un deces clinic din cauza angiografiei coronariene, a existat asistolie persistenta in timpul injectiilor de contrast. În perioada de postresuscitare s-a evidențiat prezența a 5 fracturi: 4 fracturi de coaste, 1 fractură de stern, pneumonie, infiltrate din subclavie, bursită de la o vânătaie a articulației umărului, pentru resuscitare. Din punct de vedere psihologic, îi este frică să meargă la anestezie generală. Spuneti-mi, va rog, cand pot merge, judecand dupa indicatii, pentru urmatoarea operatie, si ce fel de anestezie este indicata?

Răspuns: Bună seara. De obicei gusa nodulara este operata sub anestezie generala, desi unii chirurgi folosesc si anestezie locala. Practic, alegerea metodei de anestezie depinde de trei lucruri: standardele adoptate în spital (cu alte cuvinte, tradiții), experiența chirurgului (nu orice chirurg poate efectua anestezie locală de înaltă calitate), anatomia gușii ( dimensiunea, relația cu țesuturile și organele din apropiere). Prin urmare, doar chirurgul care va efectua operația mamei dumneavoastră poate spune despre posibilitatea efectuării operației sub anestezie locală.

În ceea ce privește posibila dependență de droguri. Asistolia pentru introducerea contrastului nu este neobișnuită, fiind una dintre complicațiile binecunoscute și întotdeauna așteptate ale angiografiei coronariene, adică este o complicație a angiografiei coronariene, și nu anesteziei. Prin urmare, asistolia de contrast care a apărut nu este în niciun caz echivalentă cu posibilele dificultăți cu anestezia viitoare. Fracturile coastelor și sternului, pneumonia nu sunt, de asemenea, o contraindicație pentru anestezie, singurul lucru este că anestezia electivă va fi posibilă numai după vindecarea fracturilor și nu mai devreme de 1 lună după recuperarea completă a pneumoniei. „Infiltratele” după instalarea cateterului subclavian și bursita articulației umărului nu sunt o contraindicație pentru anestezie.

Care sunt barierele în calea anesteziei? În primul rând, aceasta este condiția pentru care a fost efectuată angiografia coronariană și, de fapt, rezultatele acestui studiu. Cu această ocazie, nu ați spus nimic, dar această informație este foarte importantă. Deci, un atac de cord recent (mai puțin de 6 luni), angina instabilă, angina stabilă clasa funcțională 3-4 va fi o contraindicație pentru intervenția chirurgicală electivă și, respectiv, anestezia. În al doilea rând, este important să știm dacă stentarea arterelor coronare a fost totuși efectuată sau nu (dacă este instalat un stent, va fi posibilă efectuarea unei operații planificate nu mai devreme de 3-12 luni, în funcție de tipul de stent).

Ce anestezie va fi indicată? Zeci de manuale de anestezie sunt dedicate particularităților anesteziei la pacienții cu boală coronariană, așa că pur și simplu nu este posibil să le rezumați esența în secțiunea „Întrebări și răspunsuri”. Cu toate acestea, este încă posibil să răspundeți la întrebarea dvs.: anestezia efectuată profesional va fi prezentată mamei dvs. (aceasta este descrisă suficient de detaliat în articolul „Ce este?”).

Îți doresc din suflet sănătate mamei tale, anestezie și intervenții chirurgicale reușite!

O operație pentru boala coronariană, când permeabilitatea arterelor coronare distale este păstrată, este bypass-ul arterei coronare. Operația se efectuează în condiții de bypass cardiopulmonar. Accesul operator la inimă se realizează prin sternotomie longitudinală, mediană. Concomitent cu sternotomia se izolează și se prepară grefe venoase din vena safenă mare de pe piciorul sau coapsa. Uneori se folosește un segment al arterei mamare interne. Lungimea grefei venoase depinde de numărul de șunturi care trebuie utilizate. Efectuați perfuzia hipotermică (28-30 °C) cu hemodilație (hematocrit 25-28%).

Utilizarea cardioplegiei farmacologice la rece și drenajul ventriculului stâng fac posibilă asigurarea condițiilor optime pentru impunerea anastomozelor distale ale autovenei cu arterele coronare. Orientată în funcție de datele preliminare cu raze X (date de angiografie coronariană), artera coronară corespunzătoare este izolată de patul epicardic, locurile sale de ocluzie distale sunt legate și încrucișate.
Cu o blocare completă a arterelor coronare mari, operația poate fi efectuată fără conectarea unui aparat inimă-plămân. Înainte de efectuarea anastomozei arterei coronare cu autovena, aceasta din urmă este inversată, astfel încât valvele să nu interfereze cu fluxul sanguin, capătul venei este tăiat la un unghi de 45°. Artera coronară este deschisă longitudinal distal de locul constricției. În primul rând, se aplică o anastomoză de la capăt la capăt între șunt și segmentul distal al arterei coronare secționate. Impunerea acestei anastomoze este mai ușor de efectuat pe un bugie special, care se realizează printr-un șunt în artera coronară.

Apoi, aorta ascendentă este strânsă lateral, se decupează o gaură ovală în peretele ei și se efectuează anastomoză între șunt și aortă cap lat. Șuntul este plasat în unghi drept față de axa longitudinală a aortei. Anastomoza se aplică cu o sutură de răsucire continuă sau se folosesc alte metode pentru a forma o anastomoză. După aplicarea tuturor anastomozelor distale ale șunturilor cu arterele coronare afectate, clema transversală este îndepărtată din aorta ascendentă, activitatea cardiacă este restabilită și, după ce s-a stors aorta ascendentă parietală, se efectuează anastomoze proximale. Două sau trei artere pot fi șuntate în același timp.

Bypass coronarian mamar. Caracteristica principală a tehnicii acestei operații este că, după sternotomie, artera toracică internă este mobilizată de la gură la artera subclaviară stângă până la diafragmă. Un retractor special este folosit pentru a ridica marginea sternului, artera toracică internă este izolată împreună cu vena însoțitoare și țesutul adipos din jur, ligând și traversând ramurile laterale. Bandați capătul distal al arterei deasupra diafragmei și traversați-l. Capătul central este apoi pregătit pentru anastomoză. Se deschide artera coronară cu o incizie liniară de până la 5 mm lungime și se aplică o anastomoză. Cu ocluzia completă a arterei coronare, anastomoza poate fi aplicată cap la cap după traversarea arterei sub locul ocluziei. Artera mamară internă stângă este utilizată pentru revascularizarea uneia dintre ramurile sistemului arterei coronare stângi, dreapta - pentru artera interventriculară anterioară sau coronară dreaptă.

Angioplastia arterelor coronare. Aceasta este o metodă de dilatare mecanică a arterei coronare în zona de stenoză folosind un cateter cu balon special. Cateterul este trecut de-a lungul conductorului și balonul este plasat în zona secțiunii înguste a arterei. Tehnica Seldinger este utilizată pentru a ghida cateterul prin artera femurală. Balonul este umflat sub o presiune de 4-6 atm., extinzând treptat zona stenotică. Întreaga procedură se efectuează în condiții de heparinizare a pacientului, se folosesc medicamente antianginoase și antagoniști de calciu. Dilatația poate fi efectuată în prezența stenozei arterei coronare cu o lungime (0,5-1,5 cm). Cu toate acestea, în timpul dilatației, este posibilă dezvoltarea ischemiei miocardice, a infarctului, a tulburărilor de ritm până la fibrilație. Prin urmare, dilatarea se efectuează numai în sala de operație atunci când echipa de chirurgie cardiacă este pregătită pentru revascularizarea chirurgicală de urgență a miocardului în cazul dezvoltării trombozei arterei coronare, dezlipirii intimale și dezvoltării infarctului miocardic acut.

Metode endovasculare pentru tratamentul aritmiilor, cardiopatiei ischemice (angioplastie cu balon, stentare), defectelor cardiace (închiderea VSD, ASD, PDA), chirurgicale (grefa by-pass coronarian, grefa mini-bypass coronarian, corectarea malformațiilor cardiace congenitale, proteze). de artere, aorta sunt efectuate la Centrul Științific de Chirurgie Cardiovasculară, numit după A.N. Bakulev (Moscova).

Tehnica operativă de arterializare percutanată a venei coronare. Aceasta este o metodă unică de restabilire a alimentării cu sânge a inimii, care poate înlocui operația de bypass coronarian și poate salva viețile multor oameni cu boli de inimă. În mod normal, sângele către mușchiul inimii vine prin arterele coronare, care pleacă din aortă. Lângă fiecare arteră se află o venă coronară, prin care sângele curge departe de mușchiul inimii. În boala coronariană, se formează plăci în artera coronară, blocând fluxul de sânge către inimă. Nu se formează plăci în vene. Esența acestei operații este că, cu ajutorul unui cateter special, se creează un canal între artera îngustată și vena coronară normală.

Tehnica de realizare a interventiei chirurgicale. Operatia se realizeaza fara anestezie si deschidere a toracelui si dureaza aproximativ 2 ore.Pentru efectuarea acestei proceduri, artera femurala este cateterizata sau expusa sub anestezie locala de infiltratie. În plus, un cateter cu un senzor ultrasonic și un ac special este introdus prin artera femurală în artera coronară, după care peretele arterei și vena adiacentă sunt străpunse.

Această deschidere este apoi extinsă cu un balon și este introdus un tub, creând un canal între artera coronară și venă. Vena de deasupra canalului este blocată. Pierderea unei vene nu afectează grav circulația în inimă. Ca urmare a operației, sângele începe să ocolească secțiunea îngustată a arterei și pătrunde prin venă în zonele afectate ale mușchiului inimii. Se pare că direcția fluxului de sânge în venă este inversată și vena începe să funcționeze ca o arteră.

Pacientul se află sub supravegherea medicilor timp de o zi după această procedură, după care poate fi externat din spital.

Această metodă va ajuta zeci de mii de pacienți la care, din cauza modificărilor pronunțate ale vaselor coronare, este imposibil să se efectueze angioplastia (extinderea secțiunii înguste a arterei cu un balon special) și intervenția chirurgicală de bypass coronarian.

Terapia medicamentoasă pentru boala coronariană (CHD) nu funcționează întotdeauna. Dacă se întâmplă acest lucru, atunci se ia decizia de a trata boala coronariană prin intervenție chirurgicală. Tratamentul chirurgical al IHD este cea mai bună opțiune pentru persoanele de vârstă activă, deoarece un astfel de tratament ajută la scăderea rapidă a problemei. Aceasta înseamnă că o persoană diagnosticată cu boală coronariană își va putea restabili capacitatea de lucru într-un timp scurt.

Angioplastie - balonul comprimă plăcile

În ce cazuri este necesară o operație?

Dacă cauza dezvoltării bolii coronariene sunt plăcile aterosclerotice, este imposibil să le îndepărtați cu medicamente, caz în care se recomandă tratamentul chirurgical al bolii coronariene, dar acesta nu este singurul motiv. Pentru a efectua o astfel de terapie, trebuie îndeplinite o serie de condiții:

1. Severitatea anginei pectorale, rezistivitatea acesteia. Angina pectorală nu este afectată de medicamentele care au fost utilizate anterior. Deci, ar trebui să existe un tablou clinic pronunțat al ischemiei.
2. Disponibilitatea informațiilor anatomice privind afectarea patului coronarian. Medicul curant trebuie să aibă date despre gradul de deteriorare, tipul de alimentare cu sânge, numărul de vase deteriorate.
3. Indicația pentru tratamentul chirurgical poate fi vârsta pacientului.
4. Funcția contractilă a inimii.

Notă! Determinarea metodei de tratament a bolii se bazează pe ultimii trei factori. Acestea vor ajuta la înțelegerea riscului de intervenție chirurgicală și a prognosticului de recuperare.

Indicații pentru tratamentul chirurgical:

• Leziuni numeroase ale arterelor coronare.
• Prezența stenozei în arterele stem.
• Îngustarea gurii arterelor coronare - la dreapta sau la stânga.

Contraindicatii

În tratamentul IHD, intervenția chirurgicală nu este utilizată în astfel de cazuri:

1. Dacă au trecut mai puțin de 4 luni de la infarctul miocardic.
2. Dacă miocardul este slăbit de insuficiență cardiacă severă.
3. Cu scăderea funcției contractile a inimii.
4. În cazurile în care există numeroase leziuni difuze ale arterelor cardiace periferice.

Metode de tratament

Există o serie de moduri de a vindeca o astfel de boală printr-o metodă radicală, printre care:

• Angioplastie și stentare.
• De manevrare.
• Contrapulsatia externa, terapia cu unde de soc cardiologic sunt tehnici non-invazive care pot deveni o alternativa la tratamentul medicamentos.

Fiecare tehnică are propriile sale specificități și eficiență, totul ar trebui luat în considerare în detaliu.

Angioplastie și stentare

Nu cu mult timp în urmă, metoda era populară și folosită des. Această tehnică minim invazivă nu mai este relevantă astăzi. Motivele sunt destul de obiective - rezultatul nu este păstrat pentru o perioadă lungă de timp.

Dar tehnicile moderne permit prelungirea efectului datorită tehnicii de stentare. Această tehnică este similară cu angioplastia cu balon, dar există o diferență semnificativă - la capătul balonului, care este introdus în vasul pacientului, există un cadru care tinde să se transforme. Este realizat dintr-o plasă metalică, care, atunci când este umflată, menține vasul în stare expandată. Ambele proceduri sunt intervenționale, efectuate prin vase fără deschiderea toracelui și operație pe cord deschis.

Amplasarea unui stent metalic într-un vas

Indicatii pentru interventie chirurgicala:

1. Angina instabilă.
2. Boala vasculară aterosclerotică.
3. Infarct miocardic, inclusiv acut.
4. Patologia arterelor carotide.

Ordin de operare:

1. Pacientului i se administrează un sedativ sau anestezie locală.
2. Un cateter este introdus prin vena coapsei până la locul de îngustare, prin care este livrat un contrast în zona țintă, care poate fi văzută printr-o radiografie și un stent.
3. Operați sub control cu ​​raze X.
4. Când cateterul ajunge la vasul țintă, stentul este extins cu un balon până când atinge dimensiunea vasului. Ca urmare, structura se sprijină pe pereți și îi fixează într-o stare normală.

Eficacitate și complicații

Pentru a spori efectul, există o îmbunătățire constantă a designului ramelor din diferite materiale. Se folosesc adesea oțel inoxidabil și aliaje. Astăzi, există stenturi care nu au nevoie de expansiune cu balon - se extind singure. Există stenturi cu funcție de tratament, deoarece au o înveliș de polimer care eliberează o anumită doză de medicament restaurator. Cea mai recentă dezvoltare este stenturile solubile biologic, care se dizolvă după 2 ani.

Complicațiile sunt posibile:

• Sângerare.
• Disecția vaselor.
• Patologii renale.
• Hematoame la locurile de puncție.
• Infarct miocardic.
• tromboză sau restenoză.
• În mai puțin de 0,5% din cazuri, deces.

De manevrare

Această tehnică este o adevărată salvare dacă nu pot fi folosite alte metode chirurgicale. Cea mai frecventă situație este atunci când stenoza arterei cardiace este prea severă. Tehnica a fost elaborată de zeci de ani și multe generații de medici.

Operația ajută la:

• Reducerea sau reducerea semnelor de patologie.
• Restabilirea circulației sângelui în inimă.
• Îmbunătățirea calității vieții.

Indicatii:

1. Faza acută a anginei, dacă nu este tratată cu medicamente.
2. Infarct.
3. Insuficiență cardiacă acută.
4. Ateroscleroza arterelor inimii.
5. Îngustarea lumenului cu mai mult de 50%.

Tehnica bypass-ului este în prezent cea mai radicală metodă de restabilire a circulației sângelui. O cale suplimentară pentru sânge este creată pe artera deteriorată. Mai mult, un astfel de drum nu este realizat din materiale artificiale, ci din venele sau arterele proprii ale pacientului. Materialul este preluat din vena femurală, radială, aorta antebrațului.

De manevrare

Există astfel de tipuri de manevră:

1. Inima pacientului se oprește, circulația artificială este conectată la ea.
2. Pe o inimă funcțională. Această metodă vă va permite să vă recuperați mai repede și să minimizați complicațiile. Dar este nevoie de o mare experiență a chirurgului pentru a opera.
3. O tehnică minim invazivă care este utilizată pe o inimă care bătă și se oprește. În acest caz, este posibil să se realizeze mai puține pierderi de sânge și să se reducă diferitele complicații și să se scurteze perioada de reabilitare.

Această tehnică este considerată optimă în tratamentul IHD. Un rezultat pozitiv al operației este observat la majoritatea pacienților. Complicațiile sunt rare, dar sunt posibile sub această formă:

• Tromboză venoasă profundă.
• Sângerare.
• Aritmie, atac de cord.
• Tulburare a circulației cerebrale.
• Infecții ale rănilor.
• Durere constantă la locul inciziei.

Ce este mai eficient?

Este imposibil să răspundem fără echivoc, cutare sau cutare tehnică poate fi folosită dacă există indicații clare pentru aceasta și nu există contraindicații. Operația de bypass oferă cel mai bun rezultat cu mai puține complicații, dar nu este o soluție universală. Medicul alege una sau alta metodă pe baza datelor despre starea de sănătate a pacientului.

Operația vă va ajuta să vă recuperați mai repede

Concluzie

Tratamentul chirurgical este considerat o metodă radicală de restabilire a funcționării normale a inimii. Două metode eficiente s-au dovedit pozitiv, dar sunt utilizate numai dacă tratamentul medicamentos nu funcționează.

Mai mult:

Tipuri de intervenții chirurgicale pe inimă și caracteristici ale perioadei de reabilitare după acestea

În ultimii 10 ani, intervenția chirurgicală pentru boala coronariană (CHD) a suferit modificări calitative și cantitative serioase. Pe fundalul progreselor semnificative în tratamentul medical al bolii coronariene și al complicațiilor acesteia, metodele chirurgicale nu numai că nu și-au pierdut semnificația, dar au devenit și mai utilizate pe scară largă în practica clinică de zi cu zi.

Istoria chirurgiei bolilor coronariene are aproximativ 100 de ani. A început cu operații la sistemul nervos simpatic și diferite tipuri de revascularizare miocardică indirectă. În a doua jumătate a secolului al XX-lea a început perioada de dezvoltare a operațiilor de revascularizare directă a miocardului. Prioritatea în crearea unor astfel de metode îi aparține lui V. Demikhov, care în 1952 a propus anastomoza arterei toracice interne cu arterele coronare ale inimii. Și în 1964, V. Kolesov, pentru prima dată în practica mondială, a efectuat cu succes anastomoză mamarocoronară pe o inimă care bătea, punând astfel bazele unei intervenții chirurgicale minim invazive ale arterei coronare. În 1969, R. Favoloro a propus o nouă direcție - operarea bypass-ului aortocoronar autovenos (CABG).

După introducerea pe scară largă a angiografiei coronariene în practica clinică, care face posibilă diagnosticarea cu precizie a leziunilor arterelor coronare, metodele de revascularizare miocardică directă au început să se dezvolte neobișnuit de larg. În unele țări, numărul operațiilor de revascularizare miocardică directă ajunge la peste 600 la 1 milion de populație. Organizația Mondială a Sănătății a stabilit că necesitatea unor astfel de operații, ținând cont de frecvența deceselor din cauza bolii coronariene, ar trebui să fie de cel puțin 400 la 1 milion de locuitori pe an.

Astăzi, nu este nevoie să se dovedească eficacitatea tratamentului chirurgical al bolii coronariene folosind revascularizarea miocardică directă. În prezent, operațiile sunt însoțite de o mortalitate scăzută (0,8-3,5 la sută), duc la o îmbunătățire a calității vieții, previn apariția infarctului miocardic (IM) și măresc speranța de viață la mulți pacienți grav bolnavi.

Cea mai importantă secțiune a chirurgiei IHD este metoda de tratament endovascular (chirurgical cu raze X) a pacienților cu proces de stenozare a arterelor coronare.

În 1977, Gruntzig a propus un cateter cu balon, care este introdus în patul coronar prin perforarea arterei femurale comune și, atunci când este umflat, extinde lumenul secțiunilor înguste ale arterelor coronare. Această metodă, numită angioplastie cu balon transluminal (TLBA), a devenit rapid răspândită în tratamentul bolii cardiace ischemice cronice, al anginei pectorale instabile și al tulburărilor acute de circulație coronariană. În plus, este utilizat pe scară largă în bolile arterelor principale, aortei și ramurilor sale. În ultimii ani, procedura TLBA a fost completată de introducerea unui stent în zona arterei dilatate - un cadru care menține lumenul arterei într-o stare extinsă.

Metodele de tratament endovascular și chirurgia IHD nu concurează, ci se completează reciproc. Numărul de angioplastii care utilizează un stent în țările dezvoltate economic crește constant. Fiecare dintre aceste metode are indicațiile și contraindicațiile sale. Progresul în dezvoltarea de noi metode de tratament chirurgical al IHD duce în mod constant la dezvoltarea de noi direcții și tehnologii.

Ateroscleroza multifocala

În această direcție, sunt utilizate operații cu o singură etapă și mai multe etape. De exemplu, înainte de intervenția chirurgicală de revascularizare miocardică directă, poate fi efectuată dilatarea cu balon a arterei mari afectate, urmată de CABG.

Numărul de pacienți cu ateroscleroză multifocală este enorm. În fiecare caz, instrumentele moderne de diagnostic fac posibilă identificarea bazinului arterial, îngustarea în care este cea mai periculoasă pentru viața pacientului. Cardiologii și chirurgii trebuie să stabilească succesiunea intervenției chirurgicale în fiecare dintre bazine.

Fără îndoială, cea mai importantă secțiune a problemei aterosclerozei multifocale este combinația dintre boala coronariană cu îngustarea arterelor care alimentează creierul.

Accidentul vascular cerebral ischemic (IS) este a doua cauză de deces în multe țări din întreaga lume. Împreună, MI și IS reprezintă aproximativ 50 la sută din toate decesele din lume. Astfel, pacienții cu leziuni atât ale arterelor coronare, cât și ale arterelor brahiocefalice (BCA) au un risc dublu crescut de deces - din IM și din IS.

Conform datelor noastre, frecvența leziunilor BCA semnificative hemodinamic în rândul pacienților cu IHD este de aproximativ 16%. Am efectuat un studiu pe mai mult de 3000 de pacienți cu boală coronariană folosind screening non-invaziv. Alături de examenul neurologic și auscultarea BCA, programul include ecografie Doppler ca principală metodă non-invazivă de examinare a leziunilor BCA. Este important de menționat că screening-ul a evidențiat o incidență mai mare a leziunilor BCA la grupurile asimptomatice de pacienți.

La depistarea stenozelor semnificative hemodinamic ale BCA la acești pacienți, inclusiv în grupul asimptomatic, rolul principal în diagnostic, alături de angiografia coronariană, îl joacă studiul angiografic al BCA. În urma studiului, am constatat că pe primul loc se află leziunea arterei carotide interne (ICA) - 73,4 la sută. Un grup destul de semnificativ este format din pacienți cu boală coronariană cu leziune intratoracică a BCA (9,9 la sută).

Afectarea trunchiului arterei coronare stângi (SLCA) sau leziuni multiple ale arterelor coronare în cursul sever și instabil al bolii coronariene în combinație cu o leziune a BCA necesită o operație simultană. Există următoarele criterii pentru aceasta: un singur acces (sternotomie), din care se pot efectua atât reconstrucția ACA, cât și bypass-ul coronarian. Am folosit această abordare pentru prima dată, deoarece face posibilă evitarea complicațiilor teribile - MI și IS.

În leziunile ICA la pacienții cu CAD cu angină pectorală severă și leziuni coronariene multiple și/sau SLCA, efectuăm mai întâi reconstrucția ICA pentru a evita accidentul vascular cerebral, iar apoi revascularizarea miocardică. Pentru a proteja creierul, am dezvoltat o tehnică de perfuzie hipotermică în combinație cu alte metode medicale. Perfuzia hipotermică cu răcirea pacientului la 30 C reprezintă o protecție nu numai pentru creier, ci și pentru miocard. În timpul unei operații într-o singură etapă, este necesară o monitorizare atentă a circulației sanguine a creierului și a miocardului. Utilizarea acestei tactici a dat rezultate bune în prevenirea accidentului vascular cerebral.

O altă abordare este împărțirea operațiilor reconstructive pe arterele coronare și BCA în două etape. Alegerea primei etape depinde de severitatea leziunii bazinelor coronare și carotidiene. În caz de îngustare grosieră a arterei carotide și lezarea moderată a patului coronar, prima etapă este reconstrucția arterelor carotide, iar apoi, după un timp, revascularizarea miocardului. Această abordare a alegerii indicațiilor deschide perspective mari pentru tratamentul acestui grup sever de pacienți.

Chirurgie minim invazivă a bolii coronariene

Aceasta este o nouă ramură a chirurgiei coronariene. Se bazează pe efectuarea operațiilor pe o inimă care bate fără utilizarea bypass-ului cardiopulmonar (EC) și utilizarea unui acces minim.

Limitat, de până la 5 cm lungime, se efectuează toracotomie sau sternotomie parțială pentru a menține stabilitatea sternului. Atât în ​​multe clinici din lume, cât și în centrul nostru, această metodă a fost folosită în ultimii trei ani. Academicianul Academiei Ruse de Științe Medicale L. Bokeria a introdus această metodă în practica NCSS. Operația are avantaje neîndoielnice datorită traumatismelor reduse și utilizării unor accese minime. În a 2-3-a zi, pacienții părăsesc clinica, petrecând mai puțin de o zi în secția de terapie intensivă. Pacientul este extubat în primele ore după operație. Indicațiile pentru acest tip de tratament chirurgical sunt încă destul de limitate: în clinicile de top din lume, metoda este utilizată în 10-20 la sută din cazuri. toate intervențiile chirurgicale pentru boala coronariană. De regulă, artera mamară internă (ITA) este utilizată ca grefă arterială, în principal pentru ocolirea arterei descendente anterioare. Pentru operații și o anastomoză mai precisă pe o inimă care bate, este necesară stabilizarea miocardului.

Aceste operații sunt indicate la pacienții vârstnici, debilitați, care nu pot utiliza CPB din cauza prezenței bolii renale sau a altor organe parenchimatoase. Chirurgia minim invazivă poate fi efectuată pe artera coronară dreaptă sau pe două ramuri ale arterei coronare stângi din accesul stâng sau drept. După peste 50 de operații efectuate în centrul nostru folosind o tehnică minim invazivă, nu s-au înregistrat complicații și decese. Factorul economic este de asemenea important, deoarece nu este nevoie să folosiți un oxigenator.

Alte metode de chirurgie minim invazivă includ operațiile care utilizează robotica. Recent, în centrul nostru au fost efectuate 4 intervenții chirurgicale de revascularizare miocardică cu ajutorul specialiștilor din SUA. Un robot controlat de un chirurg realizează formarea unei anastomoze între artera coronară și artera toracică internă. Cu toate acestea, această tehnică este în prezent în curs de dezvoltare.

Revascularizarea miocardică cu laser transmiocardic

Metoda se bazează pe ideea îmbunătățirii aportului de sânge miocardic datorită fluxului de sânge direct din cavitatea ventriculului stâng. Au fost făcute diverse încercări de a realiza o astfel de intervenție. Dar numai cu utilizarea tehnologiei laser a devenit posibilă implementarea acestei idei.

Faptul este că miocardul are o structură spongioasă, iar dacă în el se formează mai multe găuri care comunică cu cavitatea ventriculului stâng, atunci sângele va intra în miocard și va îmbunătăți alimentarea cu sânge. În centrul nostru, L. Bokeria, după dezvoltări experimentale și crearea unui laser domestic, împreună cu institutele Academiei Ruse de Științe, a efectuat o serie de operații de revascularizare cu laser transmiocardic (TMLR) a miocardului.

Mai mult de 10-15%. pacienții cu boală coronariană prezintă leziuni atât de severe ale arterelor coronare și mai ales ale secțiunilor lor distale încât nu este posibilă efectuarea revascularizării prin șuntare. În acest grup mare de pacienți, singura metodă de îmbunătățire a aportului de sânge miocardic este revascularizarea cu laser transmiocardic. Nu ne vom opri asupra detaliilor tehnice, dar subliniem că revascularizarea cu laser transmiocardică se realizează dintr-o toracotomie laterală fără conectarea bypass-ului cardiopulmonar. În zona miocardului cu un nivel scăzut de alimentare cu sânge, se aplică o mulțime de canale punctiforme, prin care sângele intră apoi în zona ischemică a miocardului. Aceste operații pot fi efectuate fie singure, fie în combinație cu bypass-ul altor artere coronare. La un grup mare de pacienți operați s-au obținut rezultate bune, permițându-ne să considerăm metoda apropiată de rolul său de a dirija revascularizarea miocardică.

Pe lângă TMLR izolat, există o combinație de TMLR cu CABG care atrage din ce în ce mai mult atenția. La o proporție semnificativă de pacienți cu boală coronariană, nu este posibilă efectuarea revascularizării complete din cauza prezenței unei leziuni difuze a uneia dintre arterele coronare. În aceste cazuri, se poate folosi o abordare combinată - șuntarea vaselor cu un pat distal accesibil și expunerea la laser în zona miocardică furnizată de un vas difuz alterat. Această abordare devine din ce în ce mai populară, deoarece permite cea mai completă revascularizare miocardică.

Rezultatele pe termen lung ale TMLR trebuie încă studiate.

Revascularizarea miocardului autoarterial

Grefele autoarteriale au fost utilizate pe scară largă în chirurgia coronariană încă de la începutul anilor 1980, când s-a demonstrat că permeabilitatea la distanță a anastomozei coronariene mamare este semnificativ mai mare decât permeabilitatea grefelor de bypass autovenos. În prezent, anastomoza coronariană mamară este utilizată atât în ​​practica mondială, cât și în centrul nostru pentru aproape toate operațiile de revascularizare miocardică. Recent, chirurgii au arătat un interes din ce în ce mai mare pentru alte grefe arteriale, cum ar fi artera mamară internă dreaptă, artera omentală ventriculară dreaptă și artera radială. Au fost dezvoltate o serie de opțiuni pentru revascularizarea autoarterială totală, dintre care multe sunt utilizate în clinica noastră.

Trebuie subliniat că în prezent nu există o schemă optimă pentru revascularizarea autoarterială completă. Fiecare dintre proceduri are propriile indicații și contraindicații, iar în întreaga lume se efectuează o evaluare comparativă a rezultatelor revascularizării folosind diferite autoartere. Tendința generală astăzi este de a crește proporția revascularizării arteriale totale.

Disfuncția miocardică ischemică

Printre pacienții cu boală coronariană, există un grup destul de mare de pacienți cu o contractilitate miocardică puternic redusă. Scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) a fost în mod tradițional considerat un factor de risc major pentru CABG. În același timp, revascularizarea adecvată poate duce la inversarea disfuncției miocardice atunci când aceasta este cauzată de ischemie. Aceasta este baza pentru utilizarea în creștere a operațiilor de revascularizare miocardică directă la pacienții cu deprimarea funcției sale contractile. Cel mai important punct în selecția pacienților pentru intervenție chirurgicală este diferențierea disfuncției cicatriciale și ischemice. În acest scop, se folosesc o serie de tehnici, inclusiv metode radioizotopice, dar astăzi metoda ecocardiografiei de stres este considerată cea mai informativă. Deoarece experiența acumulată în tratamentul chirurgical al pacienților cu o contractilitate miocardică puternic redusă (în centrul nostru au fost deja efectuate peste 300 de astfel de operații) arată, cu indicații corect stabilite, riscul de CABG la acest grup nu este cu mult mai mare decât riscul. de chirurgie în lotul pacienţilor obişnuiţi cu boală coronariană. Este important de reținut că, în cazul unui tratament chirurgical de succes al acestor pacienți, supraviețuirea pe termen lung depășește semnificativ supraviețuirea cu tratamentul conservator.

Angioplastie transluminală cu balon și stentare

Metodele de tratament endovasculare reprezintă o secțiune separată uriașă a problemei tratamentului IHD. Rezultatele metodelor endovasculare sunt mai puțin stabile decât rezultatele CABG, dar avantajul lor este că nu necesită toracotomie și bypass cardiopulmonar. Metodele endovasculare sunt în permanență îmbunătățite, apar din ce în ce mai multe noi tipuri de stenturi, s-a dezvoltat o tehnică a așa-numitei aterectomie, care permite extinderea lumenului vasului înainte de implantarea unui stent datorită rezecției unei părți a plăcii aterosclerotice. . Toate aceste metode se vor dezvolta fără îndoială.

Una dintre noile direcții este combinarea revascularizării miocardice chirurgicale și endovasculare. Această abordare a devenit deosebit de relevantă în legătură cu dezvoltarea chirurgiei minim invazive. În timpul intervențiilor fără bypass cardiopulmonar, nu este întotdeauna posibilă ocolirea vaselor situate pe suprafața posterioară a inimii. În astfel de cazuri, pe lângă CABG, se efectuează ulterior angioplastia transluminală și stentarea altor artere coronare afectate. Metoda are cu siguranță perspective bune.

Este necesar să atragem atenția unei game largi de medici asupra noilor posibilități ale chirurgiei coronariene, care a devenit un factor social puternic în viața oricărei societăți. Are un potențial mare, ceea ce duce la prevenirea infarctului miocardic și a complicațiilor acestuia. În viitor, perspectivele sale sunt evidente, iar rolul centrului nostru ca instituție lider în Rusia va continua să crească, cu condiția ca acesta să fie bine organizat, finanțat, iar pacienții să fie îndrumați pentru tratament chirurgical în timp util.

profesor Vladimir RABOTNIKOV,
Centrul Științific pentru Cardiovasculare
operați-le. A.N. Bakulev RAMS.

Metoda chirurgicală a devenit larg răspândită și a intrat ferm în arsenalul de instrumente în tratamentul complex al pacienților cu boală coronariană. Ideea de a crea un șunt bypass între aortă și vasul coronarian, ocolind zona afectată și îngustată de ateroscleroză, a fost implementată clinic în 1962 de David Sabiston, care a folosit marea safenă ca proteză vasculară, impunând un șunt între aortă. și artera coronară. În 1964, chirurgul de la Leningrad V. I. Kolesov a creat prima anastomoză între artera toracică internă și artera coronară stângă. Numeroase operații propuse anterior care vizează eliminarea anginei pectorale sunt în prezent de interes istoric (îndepărtarea ganglionilor simpatici, secțiunea rădăcinilor posterioare a măduvei spinării, simpatectomia periarterială a arterelor coronare, tiroidectomia în combinație cu simpatectomia cervicală, scarificarea epicardului, cardiopericardiopexie). , sutura la epicardul lamboului epiploonului pe picior, ligatura arterelor mamare interne). În chirurgia coronariană, în stadiul de diagnostic, este utilizat pe scară largă întregul arsenal de metode de diagnostic utilizate în mod tradițional în practica cardiologiei (ECG, inclusiv teste de efort și teste de droguri; metode cu raze X: radiografie toracică; metode cu radionuclizi; ecocardiografie, ecocardiografie de stres; ). Cateterismul inimii stângi permite măsurarea presiunii terminale diastolice în ventriculul stâng, ceea ce este important pentru evaluarea capacității sale funcționale, mai ales dacă acest studiu este combinat cu măsurarea debitului cardiac. Ventriculografia stângă vă permite să studiați mișcarea pereților și cinetica acestora, precum și să calculați volumul și grosimea pereților ventriculului stâng, să evaluați funcția contractilă și să calculați fracția de ejecție. Angiografia coronariană selectivă, dezvoltată și introdusă în practica clinică de F. Sones în 1959, este destinată vizualizării obiective a arterelor coronare și a ramurilor principale, studiul stării lor anatomice și funcționale, gradul și natura procesului aterosclerotic, colateral compensatoriu. circulaţia, patul distal al arterelor coronare etc. E. Coronarografia selectivă în 90-95% din cazuri reflectă obiectiv şi precis starea anatomică a patului coronar. Indicații pentru angiografia coronariană și ventriculografia stângă:

1. Ischemia miocardică detectată prin metode de diagnostic neinvazive
2. Prezența oricărui tip de angină pectorală, confirmată prin metode de cercetare neinvazive (modificări ale ECG în repaus, un test cu o activitate fizică dozată, monitorizare ECG zilnică)
3. Istoric de infarct miocardic urmat de angina pectorală postinfarct
4. Infarct miocardic în orice fază
5. Monitorizarea planificată a stării patului coronarian al unei inimi transplantate
6. Evaluarea preoperatorie a stării patului coronarian la pacienții cu vârsta peste 40 de ani cu boală valvulară.

În ultimele decenii, revascularizarea miocardică prin dilatarea cu balon transluminal (angioplastie) a arterelor coronare stenotice a fost utilizată în tratamentul bolii coronariene. Metoda a fost introdusă în practica cardiologică în 1977 de către A. Gruntzig. O indicație pentru angioplastie este o leziune semnificativă hemodinamic a arterei coronare în secțiunile sale proximale (cu excepția stenozelor ostiale) în absența calcificării severe și a lezării patului distal al acestei artere. Pentru a reduce frecvența recăderilor, angioplastia cu balon este completată cu implantarea unor structuri speciale de cadru atrombogen - stenturi - în locul stenozei (Fig. 1). O condiție necesară pentru efectuarea angioplastiei arterelor coronare este disponibilitatea unei echipe operaționale și chirurgicale pregătite pentru a efectua intervenții chirurgicale de bypass coronarian de urgență în caz de complicații.

2015 NMHC ei. N.I. Pirogov.

Utilizarea materialelor de pe site în întregime sau parțial fără permisiunea scrisă este strict interzisă.

TRATAMENTUL CHIRURGIC AL IHD

Tratamentul medicamentos pentru boala coronariană cronică se realizează în principal în două moduri: 1) prin creșterea fluxului sanguin în arterele coronare pentru a îmbunătăți perfuzia miocardului ischemic; 2) o scădere a cererii de oxigen de către miocardul ischemic. Nitrații sunt vasodilatatoare coronariene puternice, efectul vasodilatator este în principal asupra patului venos. O scădere a întoarcerii sângelui venos ajută la reducerea necesarului miocardic de oxigen. Beta-blocantele reduc frecvența și puterea contracțiilor inimii, ceea ce ajută, de asemenea, la reducerea metabolismului la nivelul miocardului. Antagoniştii de calciu sunt vasodilatatoare coronariene puternice şi sunt predominant eficienţi în spasmul arterei coronare. În plus, grupurile de medicamente de mai sus reduc tensiunea arterială, reducând astfel postsarcina. Introducerea medicamentelor care blochează receptorii beta-adrenergici, nitrații cu acțiune prelungită și antagoniștii de calciu în practica de tratare a IHD a îmbunătățit semnificativ rezultatele tratamentului. Cu toate acestea, există un grup mare de pacienți care necesită tratament chirurgical. Dezvoltarea operațiilor directe de revascularizare a fost facilitată de introducerea angiografiei coronariene. Metoda angiografiei coronariene selective a fost folosită pentru prima dată în Clinica Cleveland (SUA) de către cardiologul F. Sounes în 1959. Practic, acum pentru efectuarea angiografiei coronariene se folosește accesul prin artera femurală conform lui Seldinger. Un cateter special este trecut prin gura arterei coronare. Datorită orificiilor laterale, cateterul nu obturează arterele coronare și nu oprește fluxul de sânge în ele în timpul studiului. Apoi se injectează o substanță radioopacă și se vizualizează alternativ sistemele arterelor coronare stângi și drepte. Se efectuează cercetări pe instalații angiografice speciale (firma „Siemens” și altele). În timpul acestei proceduri, se determină și o serie de parametri diferiți care indică starea activității cardiace (fracția de ejecție, indicele cardiac, contractilitatea miocardică, desigur - presiunea diastolică în ventriculul stâng și altele), și se efectuează și ventriculografia stângă. În timpul acestuia din urmă, este posibil să se diagnosticheze prezența unui anevrism al ventriculului stâng sau zone de tromboză.

Operația CABG se efectuează folosind bypass cardiopulmonar extracorporeal și cardioplegie pe o inimă oprită ("uscata"). Accesul la inimă este o sternotomie mediană longitudinală completă. Apoi aorta ascendentă, vena cavă (sau atriul drept în consolă) sunt canulate și este conectată o mașină inimă-plămân (AIC). Concomitent, se prelevează trunchiurile principale ale venelor safene de la extremitățile inferioare ale persoanei operat. Aorta ascendentă este apoi fixată și se efectuează stop cardiac cardioplegic. Autovene suprapuse anastomoze distale cu artere coronare. Numărul de șunturi aplicate (2-9, 4 în medie) depinde de starea patului coronarian. Pentru a efectua o anastomoză mamar-coronariană, artera mamară internă stângă este izolată împreună cu țesuturile și venele din jur sub formă de lambou vascular-muscular (in situ) sau prin scheletizare. Se mobilizează cu ajutorul unui coagulator, iar micile sale ramuri laterale sunt tăiate sau cauterizate cu un electrocoagulator. Artera mamară internă dreaptă este predominant izolată prin scheletizare. Înainte de încheierea ocluziei, se iau măsuri cu atenție pentru a preveni apariția emboliei gazoase. Clema este apoi îndepărtată din aortă. Pe fondul prevenirii continue a emboliei aeriene cu ajutorul unui defibrilator, activitatea cardiacă este restabilită. Apoi, anastomozele proximale cu aorta ascendentă sunt suprapuse și AIC este oprit. După decanulare, se execută sutura strat cu strat a plăgii, lăsând drenuri în cavitatea pericardică.

IHD - indicații pentru tratamentul chirurgical

În 1962, D. Sabiston a efectuat prima revascularizare chirurgicală directă a miocardului folosind CABG autovenos la Universitatea Duke (SUA). Din păcate, pacientul a murit în a 2-a zi după operație din cauza unui accident vascular cerebral.

În 1964 Dr. Garret de la Clinica M. DeBakey a efectuat pentru prima dată cu succes CABG autovenos al arterei coronare drepte. Șuntul a fost patentat la 7 ani de la operație.

25 februarie 1964 an la Leningrad, profesorul V. I. Kolesov, pentru prima dată în lume, a efectuat revascularizarea arterei circumflexe folosind. artera mamară internă. Mai târziu, el și grupul său au folosit pentru prima dată două artere mamare interne. operații pentru angina pectorală instabilă, infarct miocardic acut.

Dezvoltarea în masă a bypass-ului arterei coronare autovenoase este asociată cu numele chirurgului argentinian R. Favaloro, care a lucrat la Clinica Cleveland la sfârșitul anilor 1960. Din mai 1967 până în ianuarie 1971, acest grup a efectuat 741 de operații CABG, iar această experiență a fost rezumată într-o carte care descrie principiile și tehnicile de bază ale operațiunilor CABG.

În țara noastră, o mare contribuție la dezvoltarea acestor operațiuni a avut

M.D. Knyazev, B.V. Shabalkin, B.C. Muncitori, R.S. Akchurin, Yu.V. Belov.

Tratamentul chirurgical al bolii coronariene este unul dintre principalele fenomene ale medicinei secolului XX. În Statele Unite, 11% din bugetul total pentru îngrijirea sănătății este cheltuit anual pentru tratamentul chirurgical al bolii coronariene. Având în vedere prevalența bolii coronariene în rândul populației țărilor dezvoltate economic, numărul operațiilor pentru boala coronariană crește în fiecare an. În ciuda dezvoltării și răspândirii diferitelor tipuri de angioplastie coronariană, în prezent se efectuează 2.000 de operații de bypass coronarian (CABG) la 1 milion de locuitori pe an în Statele Unite, și 600 în Europa de Vest.Totodată, în Germania, Suedia , Belgia, Norvegia, În Elveția, această cifră depășește 1.000 la un milion de locuitori pe an, iar în prezent sunt în vigoare programe guvernamentale pentru creșterea numărului de centre care efectuează operațiuni CABG. Astfel, în ultimii 2 ani în Germania au fost deschise 25 de noi centre de chirurgie cardiovasculară. Cel mai mic număr de operațiuni CABG din Europa este efectuat în România, Albania și țările CSI. Potrivit Centrului Științific de Chirurgie Cardiovasculară. UN. Bakulev, în 1996 în Rusia erau înregistrați 7 milioane de pacienți cu boală coronariană. Acest lucru dă o relevanță deosebită diferitelor aspecte ale tratamentului chirurgical al bolii coronariene în Rusia. Înainte de a ne concentra mai detaliat asupra indicațiilor pentru CABG, prezentăm clasificarea Asociației Americane a Inimii, conform căreia indicațiile pentru anumite proceduri sunt împărțite în următoarele clase:

Clasa I. boli pentru care există un acord universal că procedura sau tratamentul este util și eficient.

Clasa II: boli pentru care există opinii diferite cu privire la utilitatea sau adecvarea operaţiilor sau procedurilor efectuate.

Clasa II a. majoritatea opiniilor sunt de acord asupra utilităţii sau suficienţei procedurilor efectuate.

Clasa II b: inutilitatea sau insuficiența procedurii predomină în majoritatea opiniilor pe această temă.

Clasa III: condiţii pentru care există un acord general că procedura ar fi inutilă sau chiar dăunătoare pacientului.

Scopul CABG este eliminarea simptomelor bolii coronariene (angina pectorală, aritmii, insuficiență cardiacă), prevenirea infarctului miocardic acut și creșterea speranței de viață. Beneficiul efectuării CABG trebuie să depășească riscul intervenției chirurgicale și să ia în considerare nivelul activității viitoare potențiale a pacientului individual. Varietatea formelor și variantelor de boală coronariană, combinată cu mulți factori concomitenți, necesită o analiză mai atentă a problemei indicațiilor pentru operațiile CABG.

Indicații pentru operația CABG la pacienţii asimptomatici sau pacienţii cu angină pectorală clasa funcţională I-II sunteți:

1. Stenoză semnificativă (> ​​50%) a trunchiului arterei coronare stângi (LCA).

2. Echivalentul stenozei trunchiului LCA — > 70% stenoză a părții proximale a ramurii interventriculare anterioare (LAD) și a ramurii circumflexe (OB) a LCA.

3. Leziune cu trei vase (indicațiile sunt și mai sporite cu fracția de ejecție - EF< 0.50).

Stenoza LAD proximală (> 70%) - izolată sau în combinație cu stenoza unei alte ramuri mari (artera coronară dreaptă - RCA - sau RA). Clasa II b

Leziune coronariană cu unul sau două vase care nu include LAD.

Toți pacienții cu stenoză ale principalelor ramuri ale patului coronarian< 50%.

Indicații pentru CABG la pacienți cu angina de efort stabil III-IV'clasa functionala sunteți:

1. Stenoză semnificativă (> ​​50%) a trunchiului arterei coronare stângi.

2. Echivalent cu stenoza trunchiului LCA — > 70% implicare a LAD și OB proximal.

3. Leziune cu trei vase (efectul intervenției chirurgicale este mai mare la pacienții cu FE< 0.50).

4. Leziune cu două vase cu stenoză proximală semnificativă a LAD și EF< 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.

5. Leziune cu unul sau două vase fără stenoză LAD proximală, dar cu o zonă mare de miocard ischemic și simptome de risc ridicat de complicații fatale detectate prin teste neinvazive.

6. Angina pectorală severă persistentă în ciuda terapiei maxime. Dacă simptomele anginei pectorale nu sunt destul de tipice, trebuie obținute alte dovezi ale ischemiei miocardice severe.

1. Stenoza proximală a LAD cu leziune monovasală.

2. Leziune coronariană cu unul sau două vase fără stenoză LAD proximală semnificativă, dar cu o zonă medie de afectare miocardică și ischemie, determinată prin teste neinvazive.

1. Boala unui singur sau dublu vas fără implicarea LAD proximală la pacienții cu manifestări ușoare de boală coronariană care nu au primit terapie adecvată, au o zonă mică de leziuni miocardice sau nu au dovezi de ischemie miocardică pe non- teste invazive.

2. Stenoze limită ale patului coronarian (îngustare 50-60% cu excepția trunchiului LCA) și absența ischemiei miocardice la testele neinvazive.

3. Stenoze ale patului coronarian sub 50% în diametru.

Indicațiile pentru CABG la pacienții cu angină instabilă și IAM nepenetrant sunt asociate nu numai cu o îmbunătățire a supraviețuirii acestei categorii de pacienți, ci și cu o scădere a durerii și o îmbunătățire a calității vieții. Unii cercetători au raportat o mortalitate mai mare după CABG la pacienții cu angină instabilă și infarct miocardic nepenetrant și au arătat că una dintre cele mai importante condiții pentru îmbunătățirea rezultatelor operațiilor la acești pacienți este stabilizarea prealabilă cu medicamente a stării acestor pacienți. În același timp, alți autori nu au constatat o dependență atât de strictă de stabilizarea prealabilă a medicamentului a pacienților. Indicații pentru CABG la pacienţii cu angină instabilă şi infarct miocardic nepenetrant sunteți:

1. Stenoză semnificativă a trunchiului LCA.

2. Echivalent cu stenoza trunchiului LCA.

3. Prezența ischemiei miocardice, în ciuda terapiei maxime.

Stenoză LAD proximală cu afectare a unui singur sau dublu vas.

Leziune a unui vas simplu sau dublu fără stenoză LAD proximală.

Toate celelalte opțiuni.

În ultimii ani, datorită succesului terapiei trombolitice și angioplastiei primare cu balon, indicațiile pentru tratamentul chirurgical al infarctului miocardic acut transmural (IMA) s-au restrâns. Indicații neîndoielnice pentru intervenția chirurgicală cu IAM transmural sunteți complicatii mecanice - insuficiență mitrală acută, defect de sept ventricular și ruptura peretelui ventriculului stâng al inimii.

Indicații pentru intervenția chirurgicală la pacienți cu IAM transmural fără complicaţii mecanice este:

Ischemie/infarct în curs rezistent la

terapie maximă.

1. Insuficiență cardiacă progresivă cu miocard ischemic în afara zonei de infarct.

2. Posibilitatea reperfuziei miocardice în stadiile incipiente (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.

Reperfuzia miocardică în termen de mai mult de 12 ore de la debutul IAM.

Recent, a fost reînnoită atenția pentru tratamentul pacienților cu IHD cu contractilitate miocardică scăzută, deoarece o serie de studii au arătat că acești pacienți cu boală multivasală prezintă adesea ischemie miocardică reversibilă și CABG poate duce la stabilizarea și ameliorarea evoluției bolii coronariene la acești pacienți. Este necesar să se facă distincția între starea când un pacient cu o fracțiune de ejecție scăzută are simptome de angină pectorală severă și ischemie și manifestări minime de insuficiență cardiacă. În astfel de cazuri, există indicații pentru revascularizarea miocardică. Pe de altă parte, dacă pacientul are manifestări pronunțate de insuficiență cardiacă cu o clasă funcțională scăzută a anginei pectorale, trebuie efectuate studii suplimentare (ecocardiografie de stres) pentru a se asigura că pacientul are așa-numitul miocard „adormit”. , a cărei revascularizare va îmbunătăți starea pacientului. Cu toate acestea, la pacienții cu funcție miocardică redusă și cu afectare a trunchiului LCA, boală cu trei și două vase (în special cu implicarea LAD proximală în proces) ar trebui să se aștepte la un efect preferențial al tratamentului chirurgical în comparație cu medicația. . Având în vedere că studiile mari randomizate în SUA și Europa de Vest, pe baza cărora au fost dezvoltate indicațiile descrise mai sus pentru tratamentul chirurgical al diferitelor forme de boală coronariană, practic nu au inclus pacienți cu o fracție de ejecție mai mică de 0,30, atunci ar trebui să ne așteptăm la un avantaj și mai mare al tratamentului chirurgical la acești pacienți.comparativ cu terapia.

Efectul pozitiv al revascularizării miocardice chirurgicale a fost demonstrat și la pacienți cu aritmii ventriculare, care au suferit fibrilație ventriculară sau ar fi putut fi induși să aibă tahicardie sau fibrilație ventriculară la examenul electrofiziologic. în tse-

CABG este mai eficient în prevenirea fibrilației ventriculare decât tahicardia ventriculară, deoarece mecanismul acestei din urmă aritmii este mai probabil să fie asociat cu un mecanism de „reintrare” în regiunea miocardului cicatrizat decât cu ischemia mușchiului cardiac. În astfel de cazuri, este de obicei necesară implantarea suplimentară a unui defibrilator-cardioverter.

Cu anevrisme ale ventriculului stâng al inimii indicațiile pentru tratamentul chirurgical este prezența uneia dintre următoarele afecțiuni:

1. Clasa funcțională angină II-IV conform clasificării Asociației Canadei de Cardiologie sau angină instabilă.

2. Insuficiență cardiacă clasa funcțională II-IV conform NYHA.

3. Tulburări severe ale ritmului cardiac sub formă de extrasistole ventriculare frecvente sau tahicardie ventriculară.

4. Tromb liber în cavitatea VS.

Prezența unui tromb plat, organizat în cavitatea VS nu este în sine o indicație pentru intervenție chirurgicală. Stenozele concomitente ale anevrismului VS ale arterelor coronare > 70% servesc ca indicație pentru revascularizarea miocardică suplimentară la rezecția anevrismului VS.

Problema indicațiilor pentru corectarea insuficienței mitrale de gradul II la pacienții supuși CABG rămâne discutabilă în prezent. Această insuficiență se bazează atât pe disfuncția mușchilor papilari ca urmare a infarctului miocardic sau a ischemiei tranzitorii, cât și pe dilatarea inelului fibros al valvei mitrale ca urmare a remodelării și extinderii cavității VS În cazurile de insuficiență mitrală de gradul III-IV, indicațiile de intervenție pe valva mitrală devin absolute, cu insuficiență mitrală de gradul II, aceste indicații sunt mai puțin evidente. În prezent, s-a demonstrat că la 70% dintre astfel de pacienți se poate realiza o reducere semnificativă a gradului de insuficiență mitrală prin revascularizare miocardică izolată. Și numai dacă gradul de insuficiență mitrală crește în timpul testelor de stres în combinație cu ecocardiografia, pacienților li se arată de obicei intervenții chirurgicale plastice pe valva mitrală.