4.1. sistem piramidal

Există două tipuri principale de mișcări - involuntare și voluntare. Involuntare includ mișcări automate simple efectuate de aparatul segmentar al măduvei spinării și al trunchiului cerebral sub forma unui act reflex simplu. Mișcările arbitrare cu scop sunt acte ale comportamentului motor uman. Mișcările voluntare speciale (comportamentale, travaliului etc.) sunt efectuate cu participarea principală a cortexului cerebral, precum și a sistemului extrapiramidal și a aparatului segmentar al măduvei spinării. La oameni și animalele superioare, implementarea mișcărilor voluntare este asociată cu un sistem piramidal format din doi neuroni - centrali și periferici.

Neuronul motor central. Mișcările musculare voluntare apar ca urmare a impulsurilor care călătoresc de-a lungul fibrelor nervoase lungi de la cortexul cerebral până la celulele coarnelor anterioare ale măduvei spinării. Aceste fibre formează calea motorie (cortical-spinală) sau piramidală.

Corpurile neuronilor motori centrali sunt localizate în girusul precentral în câmpurile citoarhitectonice 4 și 6 (Fig. 4.1). Această zonă îngustă se extinde de-a lungul fisurii centrale de la șanțul lateral (Sylvian) până la partea anterioară a lobulului paracentral de pe suprafața medială a emisferei, paralel cu zona sensibilă a cortexului girus postcentral. Marea majoritate a neuronilor motori se află în al 5-lea strat cortical al câmpului 4, deși se găsesc și în câmpurile corticale învecinate. Predomină celulele piramidale mici sau fusiforme (fusiforme), constituind baza pentru 40% din fibrele căii piramidale. Celulele piramidale gigantice ale lui Betz au axoni groși înveliți de mielină pentru o mișcare precisă și bine coordonată.

Neuronii care inervează faringele și laringele sunt localizați în partea inferioară a girusului precentral. Urmează, în ordine crescătoare, neuronii care inervează fața, brațul, trunchiul și piciorul. Astfel, toate părțile corpului uman sunt proiectate în circumvoluția precentrală, parcă, cu capul în jos.

Orez. 4.1. Sistem piramidal (diagrama).

DAR- Traseul piramidal: 1 - scoarta cerebrala; 2 - capsulă internă; 3 - piciorul creierului; 4 - pod; 5 - cruce de piramide; 6 - traseu lateral cortical-spinal (piramidal); 7 - măduva spinării; 8 - tract cortico-spinal anterior; 9 - nervul periferic; III, VI, VII, IX, X, XI, XII - nervii cranieni. B- Suprafața convexită a cortexului cerebral (câmpurile 4 și 6); proiecția topografică a funcțiilor motorii: 1 - picior; 2 - trunchi; 3 - mână; 4 - pensula; 5 - fata. LA- Sectiune orizontala prin capsula interna, localizarea cailor principale: 6 - stralucire vizuala si auditiva; 7 - fibre temporal-punte și fascicul parietal-occipital-punte; 8 - fibre talamice; 9 - fibre cortico-spinale până la membrul inferior; 10 - fibre cortico-spinale la muschii corpului; 11 - fibre cortico-spinale până la membrul superior; 12 - calea cortical-nucleară; 13 - traseu pod frontal; 14 - cale cortical-talamică; 15 - piciorul anterior al capsulei interne; 16 - genunchiul capsulei interne; 17 - piciorul din spate al capsulei interioare. G- Suprafata anterioara a trunchiului cerebral: 18 - crucea piramidelor

Axonii motoneuronilor formează două căi descendente - corticonucleare, care se îndreaptă către nucleii nervilor cranieni și mai puternice - măduva cortical-spinală, mergând către coarnele anterioare ale măduvei spinării. Fibrele tractului piramidal, părăsind cortexul motor, trec prin corona radiata a substanței albe a creierului și converg către capsula internă. În ordine somatotopică, trec prin capsula internă (în genunchi - calea cortical-nucleară, în 2/3 anterioare ale coapsei posterioare - calea cortical-spinală) și merg în partea de mijloc a picioarelor creierului. , coboară prin fiecare jumătate a bazei punții, fiind înconjurat de numeroase celule nervoase ale punții nucleelor ​​și fibre ale diverselor sisteme.

La marginea medulei oblongate și a măduvei spinării, calea piramidală devine vizibilă din exterior, fibrele sale formează piramide alungite pe ambele părți ale liniei mediane a medulei oblongata (de unde și numele). În partea inferioară a medulei oblongate, 80-85% din fibrele fiecărui tract piramidal trec pe partea opusă, formând tractul piramidal lateral. Fibrele rămase continuă să coboare în cordoanele anterioare homolaterale ca parte a tractului piramidal anterior. În secțiunile cervicale și toracice ale măduvei spinării, fibrele acesteia sunt conectate la neuronii motori care asigură inervarea bilaterală a mușchilor gâtului, trunchiului, mușchilor respiratori, astfel încât respirația să rămână intactă chiar și în cazul unei leziuni unilaterale grosolane.

Fibrele care au trecut pe partea opusă coboară ca parte a căii piramidale laterale în cordoanele laterale. Aproximativ 90% din fibre formează sinapse cu interneuroni, care, la rândul lor, se conectează cu motoneuroni mari α și γ ai cornului anterior al măduvei spinării.

Fibrele care formează calea cortical-nucleară sunt trimise către nucleii motori localizați în trunchiul cerebral (V, VII, IX, X, XI, XII) al nervilor cranieni și asigură inervația motorie a mușchilor faciali. Nucleii motori ai nervilor cranieni sunt omologi ai coarnelor anterioare ale măduvei spinării.

De remarcat este un alt mănunchi de fibre, începând din câmpul 8, care asigură inervația corticală a privirii, și nu în girusul precentral. Impulsurile care călătoresc de-a lungul acestui pachet asigură mișcări prietenoase ale globilor oculari în direcția opusă. Fibrele acestui mănunchi de la nivelul coroanei radiante se unesc pe calea piramidală. Apoi trec mai ventral în crusul posterior al capsulei interne, se întorc caudal și merg spre nucleii nervilor cranieni III, IV, VI.

Trebuie avut în vedere că doar o parte din fibrele căii piramidale alcătuiesc calea oligosinaptică cu doi neuroni. O parte semnificativă a fibrelor descendente formează căi polisinaptice care transportă informații din diferite părți ale sistemului nervos. Alături de fibrele aferente care intră în măduva spinării prin rădăcinile posterioare și care transportă informații de la receptori, fibrele oligo- și polisinaptice modulează activitatea neuronilor motori (Fig. 4.2, 4.3).

Neuronul motor periferic.În coarnele anterioare ale măduvei spinării se află neuronii motori - celule a și 7 mari și mici. Neuronii coarnelor anterioare sunt multipolari. Dendritele lor au mai multe sinaptice

conexiuni cu diverse sisteme aferente si eferente.

Celulele α mari cu un axon gros și conducător rapid efectuează contracții musculare rapide și sunt asociate cu celule gigantice ale cortexului cerebral. Celulele a mici cu un axon mai subțire îndeplinesc o funcție tonică și primesc informații de la sistemul extrapiramidal. 7-celule cu un axon subțire și lent conducător inervează fusurile musculare proprioceptive, reglând starea lor funcțională. 7-Motoneuronii se află sub influența căilor descendente piramidale, reticulo-spinal, vestibulo-spinal. Influențele eferente ale celor 7 fibre oferă o reglare fină a mișcărilor voluntare și posibilitatea de a regla puterea răspunsului receptorilor la întindere (sistemul 7-motor neuron-fus).

Pe lângă neuronii motori direcți, în coarnele anterioare ale măduvei spinării există un sistem de neuroni intercalari care furnizează

Orez. 4.2. Căi de conducere ale măduvei spinării (schemă).

1 - mănunchi în formă de pană; 2 - fascicul subțire; 3 - traseul spino-cerebelos posterior; 4 - traseul spinal-cerebelos anterior; 5 - cale laterală dorso-talamică; 6 - tractul dorsal; 7 - traseu dorsal-măslini; 8 - traseul spinal-talamic anterior; 9 - fascicule proprii frontale; 10 - tract cortico-spinal anterior; 11 - cale ocluzo-spinală; 12 - traseul pre-uşă-spinal; 13 - cale măslin-spinală; 14 - traseul nuclear-spinal roșu; 15 - cale corticospinală laterală; 16 - pachete proprii spate

Orez. 4.3. Topografia substanței albe a măduvei spinării (diagrama). 1 - funiculul anterior: traseele din segmentele cervicale, toracice și lombare sunt marcate cu albastru, violet - dinspre sacral; 2 - funiculul lateral: traseele de la segmentele cervicale sunt indicate cu albastru, de la segmentele toracice cu albastru, iar de la segmentele lombare cu violet; 3 - cordonul posterior: albastrul indică căi de la segmentele cervicale, albastru - de la toracic, albastru închis - de la lombar, violet - de la sacral

reglarea transmisiei semnalului din părțile superioare ale sistemului nervos central, receptorii periferici responsabili de interacțiunea segmentelor adiacente ale măduvei spinării. Unele dintre ele au un efect facilitator, altele - efect inhibitor (celule Renshaw).

În coarnele anterioare, neuronii motori formează grupuri organizate în coloane în mai multe segmente. Există o anumită ordine somatotopică în aceste coloane (Fig. 4.4). În regiunea cervicală, neuronii motori localizați lateral ai cornului anterior inervează mâna și brațul, iar neuronii motori ai coloanelor situate distal inervează mușchii gâtului și ai pieptului. În regiunea lombară, neuronii motori care inervează piciorul și piciorul sunt de asemenea localizați lateral, iar cei care inervează mușchii corpului sunt medial.

Axonii neuronilor motori părăsesc măduva spinării ca parte a rădăcinilor anterioare, se unesc cu rădăcinile posterioare, formând o rădăcină comună și, ca parte a nervilor periferici, merg la mușchii striați (Fig. 4.5). Axonii bine mielinizați, conducători rapid ai celulelor a mari, merg direct către mușchiul striat, formând joncțiuni neuromusculare sau plăci de capăt. Compoziția nervilor include și fibre eferente și aferente care emană din coarnele laterale ale măduvei spinării.

O fibră musculară scheletică este inervată de axonul unui singur motoneuron a, dar fiecare motoneuron a poate inerva un număr diferit de fibre musculare scheletice. Numărul de fibre musculare inervate de un neuron motor α depinde de natura reglementării: de exemplu, la mușchii cu abilități motorii fine (de exemplu, ochi, mușchii articulari), un neuron motor α inervează doar câteva fibre, si in

Orez. 4.4. Topografia nucleilor motori din coarnele anterioare ale măduvei spinării la nivelul segmentului cervical (diagrama). Stânga - distribuția generală a celulelor cornului anterior; pe dreapta - nuclei: 1 - posteromedial; 2 - anteromedial; 3 - fata; 4 - central; 5 - anterolateral; 6 - posterolateral; 7 - posterolateral; I - fibre gamma eferente de la celulele mici ale coarnelor anterioare la fusurile neuromusculare; II - fibre eferente somatice, dând colaterale celulelor Renshaw localizate medial; III - substanță gelatinoasă

Orez. 4.5. Secțiune transversală a coloanei vertebrale și a măduvei spinării (diagrama). 1 - procesul spinos al vertebrei; 2 - sinapsa; 3 - receptor cutanat; 4 - fibre aferente (sensibile); 5 - mușchi; 6 - fibre eferente (motorii); 7 - corp vertebral; 8 - nodul trunchiului simpatic; 9 - nodul spinal (sensibil); 10 - substanța cenușie a măduvei spinării; 11 - substanța albă a măduvei spinării

mușchii membrelor proximale sau în mușchii dreptului dorsal, un neuron motor α inervează mii de fibre.

α-Motoneuron, axonul său motor și toate fibrele musculare inervate de acesta formează așa-numita unitate motorie, care este elementul principal al actului motor. În condiții fiziologice, descărcarea unui neuron motor α duce la o contracție a tuturor fibrelor musculare ale unității motorii.

Fibrele musculare scheletice ale unei singure unități motorii se numesc unitate musculară. Toate fibrele unei unități musculare aparțin aceluiași tip histochimic: I, IIB sau IIA. Unitățile motorii care se contractă lent și sunt rezistente la oboseală sunt clasificate ca lente (S - încet)și constau din fibre de tip I. Unitățile musculare din grupa S sunt furnizate cu energie datorită metabolismului oxidativ, ele sunt caracterizate prin contracții slabe. unități motrice,

care conduc la contracții fazice rapide ale unui singur mușchi sunt împărțite în două grupe: oboseală rapidă (FF - oboseală rapidă)și rapid, rezistent la oboseală (FR - rezistent la oboseală rapid). Grupul FF include fibre musculare de tip IIB cu metabolism energetic glicolitic și contracții puternice, dar oboseală rapidă. Grupa FR include fibre musculare de tip IIA cu metabolism oxidativ și rezistență ridicată la oboseală, puterea de contracție a acestora fiind intermediară.

Pe lângă neuronii motori α mari și mici, coarnele anterioare conțin numeroși 7-motoneuroni - celule mai mici, cu un diametru soma de până la 35 de microni. Dendritele neuronilor motori γ sunt mai puțin ramificate și sunt orientate în principal în plan transversal. 7-motoneuronii proiectați către un anumit mușchi sunt localizați în același nucleu motor ca și α-motoneuronii. Un axon subțire, lent conducător al motoneuronilor γ inervează fibrele musculare intrafusale care alcătuiesc proprioreceptorii fusului muscular.

Celulele a mari sunt asociate cu celulele gigantice ale cortexului cerebral. Celulele a mici au o legătură cu sistemul extrapiramidal. Prin 7-celule, starea proprioceptorilor musculari este reglată. Dintre diverșii receptori musculari, fusurile neuromusculare sunt cei mai importanți.

Fibrele aferente, numite terminații inelare sau primare, au o acoperire de mielină destul de groasă și sunt fibre cu conducție rapidă. Fibrele extrafusale în stare relaxată au o lungime constantă. Când mușchiul este întins, fusul este întins. Terminațiile spiralate inelare răspund la întindere prin generarea unui potențial de acțiune, care este transmis neuronului motor mare de-a lungul fibrelor aferente care conduc rapid și apoi din nou de-a lungul fibrelor eferente groase conducătoare rapid - mușchii extrafuzali. Mușchiul se contractă, lungimea inițială este restabilită. Orice întindere a mușchiului activează acest mecanism. Atingerea tendonului mușchiului face ca acesta să se întindă. Fusoarele reacţionează imediat. Când impulsul ajunge la neuronii motori ai cornului anterior al măduvei spinării, aceștia reacționează provocând o scurtă contracție. Această transmisie monosinaptică stă la baza tuturor reflexelor proprioceptive. Arcul reflex acoperă nu mai mult de 1-2 segmente ale măduvei spinării, ceea ce este important în determinarea localizării leziunii.

Multe fusuri musculare au nu numai terminații primare, ci și secundare. Aceste terminații răspund și la stimulii de întindere. Potențialul lor de acțiune se propagă într-o direcție centrală de-a lungul

fibre subțiri care comunică cu neuronii intercalari responsabili de acțiunile reciproce ale mușchilor antagonişti corespunzători.

Doar un număr mic de impulsuri proprioceptive ajung în cortexul cerebral, majoritatea sunt transmise prin bucle de feedback și nu ajung la nivelul cortical. Acestea sunt elemente de reflexe care servesc drept bază pentru mișcările voluntare și de altă natură, precum și reflexe statice care contracarează gravitația.

Atât cu efort voluntar, cât și cu mișcare reflexă, cei mai subțiri axoni sunt primii care intră în activitate. Unitățile lor motorii generează contracții foarte slabe, ceea ce permite reglarea fină a fazei inițiale a contracției musculare. Pe măsură ce unitățile motorii sunt implicate, neuronii motori α cu un axon cu un diametru din ce în ce mai mare sunt porniți treptat, ceea ce este însoțit de o creștere a tensiunii musculare. Secvența de implicare a unităților motorii corespunde ordinii de creștere a diametrului axonului lor (principiul proporționalității).

Metodologia de cercetare

Se efectuează inspecția, palparea și măsurarea volumului muscular, se determină volumul mișcărilor active și pasive, forța musculară, tonusul muscular, ritmul mișcărilor active și al reflexelor. Metodele electrofiziologice sunt utilizate pentru a stabili natura și localizarea tulburărilor de mișcare cu simptome nesemnificative clinic.

Studiul funcției motorii începe cu o examinare a mușchilor. Atenție la atrofie sau hipertrofie. Măsurând circumferința mușchilor cu o bandă centimetrică, se poate evalua severitatea tulburărilor trofice. Uneori pot fi observate convulsii fibrilare și fasciculare.

Mişcările active sunt verificate secvenţial în toate articulaţiile (Tabelul 4.1) şi sunt efectuate de subiect. Ele pot fi absente sau limitate în volum și slăbite. Absența completă a mișcărilor active se numește paralizie sau plegie, limitarea intervalului de mișcare sau scăderea forței lor se numește pareză. Paralizia sau pareza unui membru se numește monoplegie sau monopareză. Paralizia sau pareza ambelor brațe se numește paraplegie superioară, sau parapareză, paralizie sau parapareză a picioarelor - paraplegie inferioară sau parapareză. Paralizia sau pareza a două membre cu același nume se numește hemiplegie, sau hemipareză, paralizia a trei membre - triplegie, paralizia a patru membre - tetraplegie, sau tetraplegie.

Tabelul 4.1. Inervația musculară periferică și segmentară

Continuarea tabelului 4.1.

Continuarea tabelului 4.1.

Sfârșitul tabelului 4.1.

Mișcările pasive sunt determinate cu relaxarea completă a mușchilor subiectului, ceea ce face posibilă excluderea unui proces local (de exemplu, modificări ale articulațiilor), care limitează mișcările active. Studiul mișcărilor pasive este principala metodă de studiere a tonusului muscular.

Investigați volumul mișcărilor pasive în articulațiile membrului superior: umăr, cot, încheietura mâinii (flexie și extensie, pronație și supinație), mișcări ale degetelor (flexie, extensie, abducție, adducție, opoziție a degetului i cu degetul mic) , mișcări pasive în articulațiile extremităților inferioare: șold, genunchi, gleznă (flexie și extensie, rotație spre exterior și spre interior), flexie și extensie a degetelor.

Forța musculară este determinată secvențial în toate grupele cu rezistență activă a pacientului. De exemplu, la examinarea forței mușchilor centurii scapulare, pacientului i se cere să ridice brațul la un nivel orizontal, rezistând încercării examinatorului de a-și coborî brațul; apoi se oferă să ridice ambele mâini deasupra liniei orizontale și să le țină, oferind rezistență. Pentru a determina puterea mușchilor antebrațului, pacientul este rugat să îndoaie brațul la articulația cotului, iar examinatorul încearcă să-l îndrepte; de asemenea, evaluați puterea abductorilor și adductorilor umărului. Pentru a evalua puterea mușchilor antebrațului, pacientul este rugat să o facă

dând să execute pronația și supinația, flexia și extensia mâinii cu rezistență în timpul mișcării. Pentru a determina puterea mușchilor degetelor, pacientului i se propune să facă un „ineel” de la primul deget și succesiv fiecare dintre celelalte, iar examinatorul încearcă să-l rupă. Ei verifică puterea atunci când degetul V este răpit din IV și celelalte degete sunt reunite, când mâna este strânsă într-un pumn. Forța mușchilor centurii pelvine și ai coapsei este examinată atunci când li se cere să ridice, să coboare, să aducă și să abducă coapsa, oferind în același timp rezistență. Se examinează puterea mușchilor coapsei, invitând pacientul să îndoaie și să îndrepte piciorul la articulația genunchiului. Pentru a verifica rezistența mușchilor piciorului inferior, pacientul este rugat să îndoaie piciorul, iar examinatorul îl menține neîndoit; apoi dau sarcina de a desface piciorul îndoit la articulația gleznei, depășind rezistența examinatorului. Forța mușchilor degetelor de la picioare este de asemenea determinată atunci când examinatorul încearcă să îndoaie și să dezlege degetele și să îndoaie și să dezlege separat degetul I.

Pentru depistarea parezei extremităților se efectuează un test Barre: brațul paretic, întins înainte sau ridicat în sus, coboară treptat, piciorul ridicat deasupra patului coboară și el treptat, iar cel sănătos este ținut în poziția dată (Fig. 4.6). ). O pareză ușoară poate fi detectată printr-un test pentru ritmul mișcărilor active: pacientul este rugat să-și pronaze ​​și să supineze mâinile, să-și strângă mâinile în pumni și să-i dezclețeze, să-și miște picioarele, ca și cum ar merge pe bicicletă; insuficiența forței membrului se manifestă prin faptul că este mai probabil să obosească, mișcările se execută nu atât de repede și mai puțin dexter decât cu un membru sănătos.

Tonusul muscular este o tensiune musculară reflexă care oferă pregătire pentru efectuarea unei mișcări, menținerea echilibrului și a posturii și capacitatea unui mușchi de a rezista întinderii. Există două componente ale tonusului muscular: tonusul muscular intrinsec, care

depinde de caracteristicile proceselor metabolice care au loc în acesta și de tonusul neuromuscular (reflex), care este cauzat de întinderea musculară, adică. iritația proprioreceptorilor și este determinată de impulsul nervos care ajunge la acest mușchi. Baza reacțiilor tonice este reflexul de întindere, al cărui arc se închide în măduva spinării. În acest ton se află

Orez. 4.6. Testul Barre.

Piciorul paretic coboară mai repede

pe baza diferitelor reacții tonice, inclusiv cele antigravitaționale, efectuate în condiții de menținere a conexiunii mușchilor cu sistemul nervos central.

Tonusul muscular este afectat de aparatul reflex spinal (segmental), de inervația aferentă, de formarea reticulară, precum și de tonic cervical, inclusiv de centrii vestibulari, cerebelul, sistemul de nucleu roșu, nucleii bazali etc.

Tonusul muscular se apreciaza prin palparea muschilor: cu scaderea tonusului muscular, muschiul este flasc, moale, pastos, cu tonusul crescut are o textura mai densa. Factorul determinant este însă studiul tonusului muscular prin mișcări ritmice pasive (flexori și extensori, adductori și abductori, pronatori și supinatori), efectuate cu relaxare maximă a subiectului. Hipotensiunea arterială se numește scădere a tonusului muscular, atonia este absența acesteia. O scădere a tonusului muscular este însoțită de apariția simptomului lui Orshansky: atunci când ridicați (la un pacient întins pe spate) un picior extins la articulația genunchiului, acesta este supraextins în această articulație. Hipotensiunea arterială și atonia musculară apar cu paralizie periferică sau pareză (încălcarea secțiunii eferente a arcului reflex cu afectarea nervului, rădăcinii, celulelor cornului anterior al măduvei spinării), afectarea cerebelului, a trunchiului cerebral, a striatului și a posteriorului. cordoanele măduvei spinării.

Hipertensiunea musculară este tensiunea resimțită de examinator în timpul mișcărilor pasive. Există hipertensiune arterială spastică și plastică. Hipertensiunea spastică este o creștere a tonusului flexorilor și pronatorilor brațului și a extensorului și adductorilor piciorului din cauza leziunii tractului piramidal. În hipertensiunea spastică, în timpul mișcărilor repetate ale membrului, tonusul muscular nu se modifică sau scade. În hipertensiunea spastică, se observă un simptom „cuțit” (o obstrucție a mișcării pasive în faza inițială a studiului).

Hipertensiunea arterială plastică - o creștere uniformă a tonusului mușchilor, flexorilor, extensorilor, pronatorilor și supinatorilor apare atunci când sistemul palidonigral este deteriorat. În procesul de cercetare a hipertensiunii plastice, tonusul muscular crește, se observă un simptom de „roată dințată” (senzație de mișcare sacadată, intermitentă în timpul studiului tonusului muscular la nivelul membrelor).

reflexe

Un reflex este o reacție la iritația receptorilor din zona reflexogenă: tendoanele musculare, pielea unei anumite zone a corpului

la, mucoasa, pupila. După natura reflexelor, este judecată starea diferitelor părți ale sistemului nervos. În studiul reflexelor se determină nivelul, uniformitatea, asimetria acestora; la un nivel ridicat se remarcă o zonă reflexogenă. La descrierea reflexelor se folosesc următoarele gradații: reflexe vii; hiporeflexie; hiperreflexie (cu o zonă reflexogenă extinsă); areflexie (absența reflexelor). Alocați reflexe profunde sau proprioceptive (tendon, periostal, articular) și superficiale (piele, mucoase).

Reflexele tendinoase și periostale (Fig. 4.7) sunt evocate atunci când ciocanul este lovit de tendon sau periost: răspunsul se manifestă prin reacția motorie a mușchilor corespunzători. Este necesar să se studieze reflexele de pe extremitățile superioare și inferioare într-o poziție favorabilă reacției reflexe (lipsa tensiunii musculare, poziție fiziologică medie).

Membrele superioare: reflexul de la tendonul mușchiului biceps al umărului (Fig. 4.8) este cauzat de lovirea cu ciocanul pe tendonul acestui mușchi (brațul pacientului trebuie să fie îndoit la articulația cotului la un unghi de aproximativ 120 °). Ca răspuns, antebrațul se flexează. Arc reflex - fibre sensibile și motorii ale nervilor musculocutanați. Închiderea arcului are loc la nivelul segmentelor C v -C vi . Reflexul de la tendonul mușchiului triceps al umărului (Fig. 4.9) este cauzat de o lovitură a ciocanului asupra tendonului acestui mușchi deasupra olecranului (brațul pacientului trebuie să fie îndoit la articulația cotului la un unghi de 90). °). Ca răspuns, antebrațul se extinde. Arc reflex: nervul radial, segmentele C vi -C vii. Reflexul radial (carporadial) (Fig. 4.10) este cauzat de percuția procesului stiloid al radiusului (brațul pacientului trebuie să fie îndoit la articulația cotului la un unghi de 90 ° și să fie într-o poziție între pronație și supinație). Ca răspuns, apar flexia și pronația antebrațului și flexia degetelor. Arc reflex: fibre ale nervilor median, radial și musculocutanat, C v -C viii .

Membre inferioare: smucitura genunchiului (Fig. 4.11) este cauzată de o lovitură de ciocan asupra tendonului muşchiului cvadriceps. Ca răspuns, piciorul este extins. Arc reflex: nervul femural, L ii -L iv . Când se examinează reflexul în decubit dorsal, picioarele pacientului trebuie să fie îndoite la articulațiile genunchiului la un unghi obtuz (aproximativ 120 °), iar antebrațul trebuie sprijinit de examinator în zona fosei poplitee; la examinarea reflexului în poziția șezând, tibiele pacientului trebuie să fie la un unghi de 120 ° față de șolduri sau, dacă pacientul nu se odihnește cu picioarele pe podea, liber.

Orez. 4.7. Reflexul tendonului (diagrama). 1 - cale gamma centrală; 2 - cale alfa centrală; 3 - nodul spinal (sensibil); 4 - Celula Renshaw; 5 - măduva spinării; 6 - alfamotoneuronul măduvei spinării; 7 - neuron motor gamma al măduvei spinării; 8 - nervul alfa eferent; 9 - nervul gamma eferent; 10 - nervul aferent primar al fusului muscular; 11 - nervul aferent al tendonului; 12 - mușchi; 13 - fusul muscular; 14 - pungă nucleară; 15 - stâlp ax.

Semnul „+” (plus) indică procesul de excitare, semnul „-” (minus) - inhibiție

Orez. 4.8. Inducerea reflexului de flexie a cotului

Orez. 4.9. Inducerea reflexului extensor al cotului

dar atârnă peste marginea scaunului la un unghi de 90 ° față de șolduri, sau un picior al pacientului este aruncat peste celălalt. Dacă reflexul nu poate fi evocat, atunci se folosește metoda Endrashik: reflexul este evocat în momentul în care pacientul întinde mâinile strâns strânse în lateral. Reflexul călcâiului (Achile) (Fig. 4.12) este evocat prin lovirea tendonului lui Ahile. In raspuns,

Orez. 4.10. Inducerea unui reflex carpian

dit flexia plantară a piciorului ca urmare a contracției mușchilor gambei. La un pacient întins pe spate, piciorul trebuie să fie îndoit la articulațiile șoldului, genunchiului și gleznei la un unghi de 90 °. Examinatorul ține piciorul cu mâna stângă și bate tendonul lui Ahile cu mâna dreaptă. În poziția pacientului pe stomac, ambele picioare sunt îndoite la articulațiile genunchiului și gleznei la un unghi de 90 °. Examinatorul ține piciorul sau talpa cu o mână și lovește cu un ciocan cu cealaltă. Studiul reflexului călcâiului se poate face prin așezarea pacientului în genunchi pe canapea, astfel încât picioarele să fie îndoite la un unghi de 90 °. La un pacient care stă pe scaun, puteți îndoi piciorul la articulațiile genunchiului și gleznei și puteți provoca un reflex prin lovirea tendonului calcanean. Arc reflex: nervul tibial, segmente S I -S II.

Reflexele articulare sunt evocate prin iritația receptorilor articulațiilor și ligamentelor de pe mâini: Mayer - opoziție și flexie în metacarpofalangian și extensie în articulația interfalangiană a primului deget cu flexie forțată în falangea principală a degetelor III și IV. Arc reflex: nervi ulnar și median, segmente C VIII -Th I. Leri - flexia antebratului cu flexia fortata a degetelor si a mainii in pozitie de supinatie. Arc reflex: nervi ulnar și median, segmente C VI -Th I.

reflexe ale pielii. Reflexele abdominale (Fig. 4.13) sunt cauzate de iritația rapidă de accident vascular cerebral de la periferie spre centru în zona de piele corespunzătoare în poziția pacientului întins pe spate cu picioarele ușor îndoite. Se manifestă prin contracția unilaterală a mușchilor peretelui abdominal anterior. Reflexul superior (epigastric) este evocat prin stimulare de-a lungul marginii arcului costal. Arc reflex - segmente Th VII -Th VIII. Mediu (mezogastric) - cu iritație la nivelul buricului. Arc reflex - segmente Th IX -Th X . Coborâți (hipogastric) la aplicarea iritației paralel cu pliul inghinal. Arc reflex - nervii ilioinguinal și iliohipogastric, segmente Th IX -Th X.

Orez. 4.11. Cauzând o smucitură a genunchiului în poziția așezată a pacientului (A) si minciuna (6)

Orez. 4.12. Determinând un reflex calcanean în poziția pacientului în genunchi (A) si minciuna (6)

Orez. 4.13. Inducerea reflexelor abdominale

Reflexul cremaster este evocat prin stimularea accidentului vascular cerebral a suprafeței interioare a coapsei. Ca răspuns, există o tragere a testiculului în sus din cauza contracției mușchiului care ridică testiculul. Arc reflex - nervul femuro-genital, segmente L I -L II. Reflex plantar - flexie plantară a piciorului și a degetelor cu iritație întreruptă a marginii exterioare a tălpii. Arc reflex - nervul tibial, segmente L V -S III. Reflex anal - contracția sfincterului extern al anusului cu furnicături sau iritații punctate a pielii din jurul acestuia. Se numește în poziția subiectului întins pe o parte cu picioarele aduse la stomac. Arc reflex - nervul pudendal, segmente S III -S V.

Reflexe patologice apar atunci când tractul piramidal este afectat. În funcție de natura răspunsului, se disting reflexele extensoare și de flexie.

Reflexe extensoare patologice la nivelul extremităților inferioare. Reflexul Babinsky (Fig. 4.14) este de cea mai mare importanță - extinderea primului deget de la picior cu iritație întreruptă a marginii exterioare a tălpii. La copiii cu vârsta sub 2-2,5 ani, este un reflex fiziologic. Reflexul Oppenheim (Fig. 4.15) - extinderea primului deget de la picior ca răspuns la degetele cercetătorului care trec de-a lungul creastei tibiale până la articulația gleznei. Reflexul lui Gordon (Fig. 4.16) - extinderea lentă a primului deget de la picior și răspândirea în evantai a celorlalte degete cu compresia mușchilor gambei. Reflexul Schaefer (Fig. 4.17) - extensia primului deget de la picior cu compresia tendonului lui Ahile.

Reflexe patologice de flexie la nivelul extremităților inferioare. Cel mai des este detectat reflexul Rossolimo (Fig. 4.18) - flexia degetelor de la picioare cu o lovitură rapidă tangenţială la vârful degetelor. Reflexul Bekhterev-Mendel (Fig. 4.19) - flexia degetelor de la picioare atunci când sunt lovite cu un ciocan pe suprafața sa din spate. Reflexul Jukovski (Fig. 4.20) - îndoire-

Orez. 4.14. Inducerea reflexului Babinski (A)și schema lui (b)

îmbăierea degetelor de la picioare când este lovit cu un ciocan pe suprafața plantară direct sub degete. Reflexul lui Bechterew (Fig. 4.21) - flexia degetelor de la picioare atunci când sunt lovite cu un ciocan pe suprafața plantară a călcâiului. Trebuie avut în vedere că reflexul Babinsky apare cu o leziune acută a sistemului piramidal, iar reflexul Rossolimo este o manifestare tardivă a paraliziei sau parezei spastice.

Reflexe patologice de flexie la nivelul membrelor superioare. Reflexul lui Tremner - flexia degetelor mâinii ca răspuns la iritațiile tangențiale rapide de către degetele examinatorului a suprafeței palmare a falangelor terminale ale degetelor II-IV ale pacientului. Reflexul Jacobson-Lask este o flexie combinată a antebrațului și a degetelor ca răspuns la o lovitură de ciocan asupra procesului stiloid al radiusului. Reflexul Jukovski - flexia degetelor mâinii atunci când este lovit cu un ciocan pe suprafața palmară. Reflexul degetului carpian al lui Bekhterev - flexia degetelor mâinii la lovirea cu ciocanul pe dosul mâinii.

Reflexe patologice de protecție sau reflexe ale automatismului coloanei vertebrale la extremitățile superioare și inferioare - o scurtare sau alungire involuntară a unui membru paralizat în timpul unei înțepături, ciupire, răcire cu eter sau iritație proprioceptivă conform metodei Bekhterev-Marie-Foy, când cercetătorul produce o flexie activă ascuțită a degetelor de la picioare. Reflexele de protecție sunt adesea flexia (flexia involuntară a piciorului în articulațiile gleznei, genunchiului și șoldului). Reflexul de protecție extensor se manifestă prin extensie involuntară

Orez. 4.15. Inducerea reflexului Oppenheim

Orez. 4.16. Invocând reflexul Gordon

Orez. 4.17. Invocând reflexul Schaefer

Orez. 4.18. Invocând reflexul Rossolimo

Orez. 4.19. Apelarea reflexului Bekhterev-Mendel

Orez. 4.20. Inducerea reflexului Jukovski

Orez. 4.21. Chemând reflexul calcanean al lui Bekhterev

Mănânc picioare în șold, articulații genunchi și flexia plantară a piciorului. Reflexele de protecție încrucișată - flexia piciorului iritat și extensia celuilalt se notează de obicei cu o leziune combinată a tractului piramidal și extrapiramidal, în principal la nivelul măduvei spinării. La descrierea reflexelor de protecție, se notează forma răspunsului reflex, zona reflexogenă. zona de evocare a reflexelor şi intensitatea stimulului.

Reflexele tonice ale gâtului apar ca răspuns la iritația asociată cu o schimbare a poziției capului în raport cu corpul. Reflex Magnus-Klein - tonus extensor crescut în mușchii brațului și piciorului, spre care se întoarce capul cu bărbia, tonus flexor în mușchii membrelor opuse la întoarcerea capului; flexia capului determină o creștere a flexorului, iar extensia capului - tonul extensor în mușchii membrelor.

Reflexul lui Gordon - întârzierea piciorului inferior în poziția de extensie atunci când provoacă o smucitură a genunchiului. Fenomenul piciorului (Westphal) este „înghețarea” piciorului în timpul flexiei dorsale pasive a acestuia. Fenomenul de tibie Foix-Thevenard (Fig. 4.22) - extensia incompletă a tibiei în articulația genunchiului la un pacient culcat pe burtă, după ce tibia a fost menținută un timp în poziție de flexie extremă; manifestare a rigiditatii extrapiramidale.

Reflexul de apucare al lui Yanishevsky pe membrele superioare - apucarea involuntară a obiectelor în contact cu palma; pe extremitățile inferioare - flexia crescută a degetelor și picioarelor în timpul mișcării sau alte iritații a tălpii. Reflex de apucare la distanță - o încercare de a captura un obiect afișat la distanță; observată în leziunile lobului frontal.

Se manifestă o creștere accentuată a reflexelor tendinoase clonele- o serie de contracţii ritmice rapide ale unui muşchi sau grup de muşchi ca răspuns la întinderea acestora (Fig. 4.23). Clonusul piciorului este cauzat la un pacient culcat pe spate. Examinatorul îndoaie piciorul pacientului în articulațiile șoldului și genunchiului, îl ține cu o mână și cealaltă

Orez. 4.22. Examinarea reflexului postural (fenomenul tibia)

Orez. 4.23. Cauza clonus al rotulei (A) si picioarele (b)

goy-ul apucă piciorul și, după flexia plantară maximă, produce sacadat o flexie dorsală a piciorului. Ca răspuns, mișcările ritmice clonice ale piciorului apar în timpul întinderii tendonului calcanean.

Clonusul rotulei este cauzat de un pacient întins pe spate cu picioarele îndreptate: degetele I și II apucă partea superioară a rotulei, o trag în sus, apoi o deplasează brusc în partea distală.

direcția și menținerea în acea poziție; ca răspuns, apar contracții ritmice și relaxare a mușchiului cvadriceps femural și contracții ale rotulei.

Sinkinezie- mișcarea reflexă prietenoasă a unui membru (sau a altei părți a corpului), care însoțește mișcarea voluntară a altui membru (parte a corpului). Există sinkinezie fiziologice și patologice. Sinkineza patologică este împărțită în globală, imitație și coordonare.

Global(spastic) - sinkinezia tonusului flexorilor brațului paralizat și extensorilor piciorului atunci când se încearcă deplasarea membrelor paralizate, cu mișcări active ale membrelor sănătoase, tensiunea mușchilor trunchiului și gâtului, la tuse sau strănut. Imitaţie sinkineza - repetarea involuntară de către membrele paralizate a mișcărilor voluntare ale membrelor sănătoase de pe cealaltă parte a corpului. coordonarea sinkinezie - efectuarea unor mișcări suplimentare de către membrele paretice în procesul unui act motor complex și intenționat (de exemplu, flexia articulațiilor încheieturii mâinii și ale cotului atunci când încercați să strângeți degetele într-un pumn).

contracturi

Tensiunea tonica persistenta a muschilor, care determina limitarea miscarii in articulatie, se numeste contractura. Există contracturi de flexie, extensoare, pronatoare; prin localizare - contracturi ale mâinii, piciorului; mono-, para-, tri- și tetraplegic; după metoda de manifestare - persistentă și instabilă sub formă de spasme tonice; până la momentul apariției după dezvoltarea procesului patologic - precoce și târziu; în legătură cu durerea - protector-reflex, antalgic; în funcție de înfrângerea diferitelor părți ale sistemului nervos - piramidal (hemiplegic), extrapiramidal, spinal (paraplegic). Contractura hemiplegică tardivă (postura Wernicke-Mann) - aducerea umărului pe corp, flexia antebrațului, flexia și pronația mâinii, extensia coapsei, piciorul inferior și flexia plantară a piciorului; la mers, piciorul descrie un semicerc (Fig. 4.24).

Hormetonia se caracterizează prin spasme tonice periodice, în principal la nivelul flexorilor superioare și extensorilor extremităților inferioare și se caracterizează prin dependență de stimuli intero- și exteroceptivi. În același timp, există reflexe de protecție pronunțate.

Semiotica tulburărilor de mișcare

Există două sindroame principale de afectare a tractului piramidal - datorită implicării neuronilor motori centrali sau periferici în procesul patologic. Înfrângerea motoneuronilor centrali la orice nivel al tractului cortico-spinal provoacă paralizie centrală (spastică), iar înfrângerea neuronului motor periferic provoacă paralizie periferică (flacidă).

paralizie periferică(pareza) apare atunci când neuronii motori periferici sunt afectați la orice nivel (corpul unui neuron din cornul anterior al măduvei spinării sau nucleul motor al nervului cranian din trunchiul cerebral, rădăcina anterioară a măduvei spinării sau rădăcina motorului ale nervului cranian, plexului și nervului periferic). Deteriorarea poate captura coarnele anterioare, rădăcinile anterioare, nervii periferici. Mușchilor afectați le lipsește atât activitatea voluntară, cât și cea reflexă. Mușchii nu sunt doar paralizați, ci și hipotonici (hipo sau atonie musculară). Există o inhibare a reflexelor tendinoase și periostale (areflexie sau hiporeflexie) datorită întreruperii arcului monosinaptic al reflexului de întindere. După câteva săptămâni, se dezvoltă atrofie, precum și o reacție de degenerare a mușchilor paralizați. Acest lucru indică faptul că celulele coarnelor anterioare au un efect trofic asupra fibrelor musculare, care stă la baza funcției musculare normale.

Alături de caracteristicile generale ale parezei periferice, există caracteristici ale tabloului clinic care vă permit să determinați cu exactitate unde este localizat procesul patologic: în coarnele anterioare, rădăcini, plexuri sau în nervii periferici. Cand este afectat cornul anterior, muschii inervati din acest segment sufera. Adesea în atrofiere

Orez. 4.24. Poza Wernicke-Mann

La nivelul mușchilor, se observă contracții involuntare rapide ale fibrelor musculare individuale și ale fasciculelor acestora - zvâcniri fibrilare și fasciculare, care sunt rezultatul iritației prin procesul patologic al neuronilor care nu au murit încă. Deoarece inervația mușchilor este polisegmentară, paralizia completă se observă numai atunci când sunt afectate mai multe segmente învecinate. Înfrângerea tuturor mușchilor membrului (monopareza) este rară, deoarece celulele cornului anterior, care furnizează diverși mușchi, sunt grupate în coloane situate la o oarecare distanță unele de altele. Coarnele anterioare pot fi implicate în procesul patologic în poliomielita acută, scleroza laterală amiotrofică, atrofia musculară spinală progresivă, siringomielie, hematomielie, mielită și tulburări circulatorii ale măduvei spinării.

Cu afectarea rădăcinilor anterioare (radiculopatie, sciatică), tabloul clinic este similar cu cel din înfrângerea cornului anterior. Există, de asemenea, o distribuție segmentară a paraliziei. Paralizia de origine radiculară se dezvoltă numai cu înfrângerea simultană a mai multor rădăcini vecine. Deoarece înfrângerea rădăcinilor anterioare este adesea cauzată de procese patologice care implică simultan rădăcinile posterioare (sensibile), tulburările de mișcare sunt adesea combinate cu tulburări senzoriale și dureri în zona de inervație a rădăcinilor corespunzătoare. Cauza sunt bolile degenerative ale coloanei vertebrale (osteocondroza, spondiloza deformanta), neoplasmele, bolile inflamatorii.

Deteriorarea plexului nervos (plexopatie, plexită) se manifestă prin paralizia periferică a membrului în combinație cu durere și anestezie, precum și tulburări autonome la acest membru, deoarece trunchiurile plexului conțin fibre nervoase motorii, senzoriale și autonome. Adesea există leziuni parțiale ale plexurilor. Plexopatia, de regulă, este cauzată de leziuni traumatice locale, efecte infecțioase, toxice.

Când un nerv periferic mixt este deteriorat, apare paralizia periferică a mușchilor inervați de acest nerv (neuropatie, nevrite). De asemenea, sunt posibile tulburări senzitive și vegetative cauzate de întreruperea fibrelor aferente și eferente. Afectarea unui singur nerv este de obicei asociată cu o acțiune mecanică (compresie, traumatism acut, ischemie). Afectarea simultană a multor nervi periferici duce la dezvoltarea parezei periferice, cel mai adesea bilaterală, în principal în dis-

segmentele tale ale extremităților (polineuropatie, polinevrita). În același timp, pot apărea tulburări motorii și autonome. Pacienții constată parestezii, dureri, o scădere a sensibilității prin tipul de „șosete” sau „mănuși”, sunt detectate leziuni trofice ale pielii. Boala este cauzata de obicei de intoxicatie (alcool, solventi organici, saruri ale metalelor grele), boli sistemice (cancer de organe interne, diabet zaharat, porfirie, pelagra), expunere la factori fizici etc.

Clarificarea naturii, severității și localizării procesului patologic este posibilă cu ajutorul metodelor de cercetare electrofiziologică - electromiografie, electroneurografie.

La paralizie centrală afectarea zonei motorii a cortexului cerebral sau a căii piramidale duce la încetarea transmiterii impulsurilor pentru implementarea mișcărilor voluntare din această parte a cortexului către coarnele anterioare ale măduvei spinării. Rezultatul este paralizia mușchilor corespunzători.

Principalele simptome ale paraliziei centrale sunt o scădere a forței în combinație cu o limitare a gamei de mișcări active (hemi-, para-, tetrapareză; o creștere spastică a tonusului muscular (hipertonicitate); o creștere a reflexelor proprioceptive cu o creștere a reflexe tendinoase și periostale, extinderea zonelor reflexogene, apariția clonelor; scăderea sau pierderea reflexelor cutanate (abdominale, cremasterice, plantare); apariția reflexelor patologice (Babinsky, Rossolimo etc.); apariția reflexelor de protecție. ; apariția sinkinezei patologice; absența unei reacții de renaștere.

Simptomele pot varia în funcție de localizarea leziunii în neuronul motor central. Afectarea girusului precentral se manifestă printr-o combinație de crize epileptice parțiale motorii (epilepsie jacksoniană) și pareze centrale (sau paralizie) ale membrului opus. Pareza piciorului, de regulă, corespunde înfrângerii treimii superioare a girusului, mâna - treimea sa medie, jumătatea feței și a limbii - treimea inferioară. Convulsiile, care încep într-un singur membru, se deplasează adesea în alte părți ale aceleiași jumătăți a corpului. Această tranziție corespunde ordinii de localizare a reprezentării motorii în circumvoluția precentrală.

Leziunea subcorticală (coroana radiată) este însoțită de hemipareză contralaterală. Dacă focalizarea este situată mai aproape de jumătatea inferioară a girusului precentral, atunci brațul este mai afectat, dacă în partea superioară - picior.

Înfrângerea capsulei interne duce la dezvoltarea hemiplegiei contralaterale. Datorita implicarii simultane a fibrelor corticonucleare se observa pareza centrala a nervilor faciali contralaterali si hipoglosi. Înfrângerea căilor senzoriale ascendente care trec în capsula internă este însoțită de dezvoltarea hemiipesteziei contralaterale. În plus, conducerea de-a lungul tractului optic este perturbată cu pierderea câmpurilor vizuale contralaterale. Astfel, leziunea capsulei interne poate fi descrisă clinic prin „sindromul celor trei hemi” - hemipareză, hemipestezie și hemianopsie pe partea opusă leziunii.

Deteriorarea trunchiului cerebral (tulpina cerebrală, puțul, medula oblongata) este însoțită de afectarea nervilor cranieni din partea focarului și hemiplegie pe partea opusă - dezvoltarea sindroamelor alternante. Când trunchiul cerebral este deteriorat, există o leziune a nervului oculomotor pe partea focarului și hemiplegie spastică sau hemipareză (sindromul Weber) pe partea opusă. Afectarea puțului se manifestă prin dezvoltarea unor sindroame alternante care implică nervii cranieni V, VI și VII. Când piramidele medulei oblongate sunt afectate, se detectează hemipareza contralaterală, în timp ce grupul bulbar al nervilor cranieni poate rămâne intact. Dacă chiasma piramidelor este deteriorată, se dezvoltă un sindrom rar de hemiplegie cruciantă (alternantă) (brațul drept și piciorul stâng sau invers). În cazul unei leziuni unilaterale a tracturilor piramidale din măduva spinării sub nivelul leziunii, se detectează hemipareza spastică (sau monopareza), în timp ce nervii cranieni rămân intacți. Afectarea bilaterală a tracturilor piramidale din măduva spinării este însoțită de tetraplegie spastică (paraplegie). În același timp, sunt detectate tulburări senzitive și trofice.

Pentru recunoașterea leziunilor focale ale creierului la pacienții aflați în comă, este important simptomul unui picior rotit spre exterior (Fig. 4.25). Pe partea opusă leziunii, piciorul este întors spre exterior, drept urmare nu se sprijină pe călcâi, ci pe suprafața exterioară. Pentru a determina acest simptom, puteți utiliza metoda de întoarcere maximă a picioarelor spre exterior - simptomul lui Bogolepov. Pe partea sănătoasă, piciorul revine imediat la poziția inițială, iar piciorul de pe partea de hemipareză rămâne întors spre exterior.

Trebuie avut în vedere că dacă întreruperea tractului piramidal se produce brusc, reflexul de întindere musculară este suprimat. Aceasta înseamnă că noi-

Orez. 4.25. Rotația piciorului în hemiplegie

tonusul cervical, reflexele tendinoase și periostale pot fi inițial reduse (stadiul diaschisului). Poate dura zile sau săptămâni până când își revin. Când se întâmplă acest lucru, fusurile musculare vor deveni mai sensibile la întindere decât înainte. Acest lucru este evident mai ales la flexorii brațului și extensorii piciorului. Gi-

sensibilitatea receptorilor de întindere este cauzată de deteriorarea căilor extrapiramidale care se termină în celulele coarnelor anterioare și activează γ-motoneuronii care inervează fibrele musculare intrafusale. Ca urmare, impulsurile de-a lungul inelelor de feedback care reglează lungimea mușchilor se modifică astfel încât flexorii brațului și extensorii piciorului să fie fixați în cea mai scurtă stare posibilă (poziția lungimii minime). Pacientul își pierde capacitatea de a inhiba voluntar mușchii hiperactivi.

4.2. Sistem extrapiramidal

Termenul „sistem extrapiramidal” (Fig. 4.26) se referă la formațiunile extrapiramidale subcorticale și tulpinilor, căile motorii din care nu trec prin piramidele medulei oblongate. Cea mai importantă sursă de aferentă pentru ei este cortexul motor al emisferelor cerebrale.

Elementele principale ale sistemului extrapiramidal sunt nucleul lenticular (constă din bilă palid și coajă), nucleul caudat, complexul amigdalian, nucleul subtalamic, substanța neagră. Sistemul extrapiramidal include formațiunea reticulară, nucleii tegmentului trunchiului, nucleii vestibulari și măslinele inferioare, nucleul roșu.

În aceste structuri, impulsurile sunt transmise celulelor nervoase intercalare și apoi coboară sub formă tegmentală, nucleară roșie, reticulară și vestibulo-spinală și alte căi către neuronii motori ai coarnelor anterioare ale măduvei spinării. Prin aceste căi, sistemul extrapiramidal influențează activitatea motorie a coloanei vertebrale. Sistemul extrapiramidal, constând din căi nervoase eferente de proiecție care încep în cortexul cerebral, inclusiv nucleii striatului, unele

Orez. 4.26. Sistem extrapiramidal (schemă).

1 - zona motorie a creierului mare (câmpurile 4 și 6) în stânga; 2 - fibre palidar corticale; 3 - regiunea frontală a cortexului cerebral; 4 - fibre striopalidare; 5 - coajă; 6 - minge palid; 7 - nucleu caudat; 8 - talamus; 9 - nucleu subtalamic; 10 - traseu pod frontal; 11 - cale roșie nuclear-talamică; 12 - mezencefal; 13 - miez roșu; 14 - substanță neagră; 15 - cale dentat-talamică; 16 - calea nucleară roșie din angrenaj; 17 - peduncul cerebelos superior; 18 - cerebel; 19 - nucleu dintat; 20 - peduncul cerebelos mijlociu; 21 - peduncul cerebelos inferior; 22 - măsline; 23 - informatii proprioceptive si vestibulare; 24 - cale ocluzo-spinală, reticular-spinală și roșu nuclear-spinal

nucleii tori ai trunchiului cerebral și cerebelului, reglează mișcările și tonusul muscular. Acesta completează sistemul cortical al mișcărilor voluntare. O mișcare arbitrară devine pregătită, „ajustată” fin pentru execuție.

Calea piramidală (prin interneuroni) și fibrele sistemului extrapiramidal apar în cele din urmă pe motoneuronii cornului anterior, pe celulele α și γ și le afectează atât prin activare, cât și prin inhibare. Calea piramidală începe în regiunea senzorio-motorie a cortexului cerebral (câmpurile 4, 1, 2, 3). În același timp, în aceste domenii încep căile motorii extrapiramidale, care includ fibre corticostriatale, corticorubrale, corticonigrale și corticoreticulare care merg către nucleii motori ai nervilor cranieni și către celulele nervoase motorii spinale prin lanțurile descendente ale neuronilor.

Sistemul extrapiramidal este filogenetic mai vechi (în special partea sa palidă) decât sistemul piramidal. Odată cu dezvoltarea sistemului piramidal, sistemul extrapiramidal se mută într-o poziție subordonată.

Nivelul de ordin inferior al acestui sistem, cele mai vechi structuri filo- și otnogenetice - reti-

formarea culară a tegmentului trunchiului cerebral și măduvei spinării. Odată cu dezvoltarea lumii animale, paleostriatul (mingea palid) a început să domine aceste structuri. Apoi, la mamiferele superioare, neostriatul (nucleul caudat și coaja) a căpătat un rol principal. De regulă, centrele filogenetice de mai târziu domină asupra celor anterioare. Aceasta înseamnă că la animalele inferioare furnizarea de inervație a mișcărilor aparține sistemului extrapiramidal. Peștii sunt un exemplu clasic de creaturi „pallidar”. La păsări apare un neostriat destul de dezvoltat. La animalele superioare, rolul sistemului extrapiramidal rămâne foarte important, deși pe măsură ce se formează cortexul cerebral, centrii motori mai vechi filogenetic (paleostriat și neostriat) sunt din ce în ce mai controlați de un nou sistem motor - sistemul piramidal.

Striatul primește impulsuri din diverse zone ale cortexului cerebral, în primul rând din cortexul motor (câmpurile 4 și 6). Aceste fibre aferente, organizate somatotopic, rulează ipsilateral și au acțiune inhibitoare. La striat se ajunge și printr-un alt sistem de fibre aferente care provin din talamus. Din nucleul caudat și învelișul nucleului lenticular, principalele căi aferente sunt trimise către segmentele laterale și mediale ale mingii palide. Există conexiuni ale cortexului cerebral ipsilateral cu substanța neagră, nucleul roșu, nucleul subtalamic și formațiunea reticulară.

Nucleul caudat și învelișul nucleului lenticular au două canale de comunicare cu substanța neagră. Neuronii dopaminergici nigrostriatali au un efect inhibitor asupra funcției striatului. În același timp, calea strionigră GABAergică are un efect deprimant asupra funcției neuronilor nigrostriatali dopaminergici. Acestea sunt bucle de feedback închise.

O masă de fibre eferente din striat trece prin segmentul medial al globului pallidus. Ele formează mănunchiuri groase de fibre, dintre care unul se numește bucla lenticulară. Fibrele sale trec ventromedial în jurul piciorului posterior al capsulei interne, îndreptându-se spre talamus și hipotalamus, precum și reciproc către nucleul subtalamic. După traversare, se conectează cu formarea reticulară a mezencefalului; lanțul de neuroni care coboară din acesta formează tractul reticulo-spinal (sistemul reticular descendent), care se termină în celulele coarnelor anterioare ale măduvei spinării.

Partea principală a fibrelor eferente ale mingii palide merge către talamus. Acesta este pachetul pallidotalamic sau câmpul Păstrăv HI. Cea mai mare parte

fibrele se termină în nucleii anteriori ai talamusului, care sunt proiectați către câmpul cortical 6. Fibrele care încep în nucleul dintat al cerebelului se termină în nucleul posterior al talamusului, care este proiectat către câmpul cortical 4. În cortexul, căile talamocorticale formează sinapse cu neuronii corticostriatali și formează bucle de feedback. Joncțiunile talamocorticale reciproce (cuplate) facilitează sau inhibă activitatea câmpurilor motorii corticale.

Semiotica tulburărilor extrapiramidale

Principalele semne ale tulburărilor extrapiramidale sunt tulburările de tonus muscular și mișcările involuntare. Se pot distinge două grupe de sindroame clinice principale. Un grup este o combinație de hipokinezie și hipertensiune musculară, celălalt este hiperkineză, în unele cazuri combinată cu hipotensiune musculară.

Sindromul akinetic-rigid(sin.: sindrom amiostatic, hipocinetico-hipertonic, palidonigral). Acest sindrom în forma sa clasică se găsește în boala Parkinson. Manifestările clinice sunt reprezentate de hipokinezie, rigiditate, tremor. Cu hipokinezie, toate mișcările mimice și expresive încetinesc brusc (bradikinezie) și se pierd treptat. Începutul unei mișcări, cum ar fi mersul, trecerea de la un act motor la altul, este foarte dificil. Pacientul face mai întâi câțiva pași scurti; după ce a început mișcarea, nu se poate opri brusc și face câțiva pași în plus. Această activitate continuă se numește propulsie. Retropuls sau lateropulsion este, de asemenea, posibil.

Întreaga gamă de mișcări se dovedește a fi epuizată (oligokinezie): corpul, la mers, se află într-o poziție fixă ​​de anteflexie (Fig. 4.27), mâinile nu participă la actul mersului (acheirokineza). Toate mișcările mimice (hipomimie, amimie) și expresive prietenoase sunt limitate sau absente. Vorbirea devine liniștită, ușor modulată, monotonă și dizartrică.

Se remarcă rigiditatea musculară - o creștere uniformă a tonusului în toate grupele musculare (tonul plastic); poate rezistenta „de ceara” la toate miscarile pasive. Este dezvăluit un simptom al unei roți dințate - în procesul de cercetare, tonusul mușchilor antagoniști scade treptat, inconsecvent. Capul pacientului culcat, ridicat cu grijă de examinator, nu cade dacă este eliberat brusc, ci coboară treptat. Spre deosebire de spasmodic

paralizia, reflexele proprioceptive nu sunt crescute, iar reflexele patologice si pareza sunt absente.

Tremurul ritmic la scară mică al mâinilor, capului, maxilarului inferior are o frecvență scăzută (4-8 mișcări pe secundă). Tremorul apare in repaus si este rezultatul interactiunii dintre agonisti si antagonisti musculari (tremor antagonist). A fost descrisă ca un tremur de „rularea pastilelor” sau „numărarea monedelor”.

Sindromul hipercinetic-hipotonic- apariția unor mișcări excesive, necontrolate, în diferite grupe musculare. Există hiperkinezie locale care implică fibre musculare sau mușchi individuale, hiperkinezie segmentară și generalizată. Există hiperkinezii rapide și lente, cu tensiune tonică persistentă a mușchilor individuali.

Atetoza(Fig. 4.28) este de obicei cauzată de afectarea striatului. Există mișcări lente, asemănătoare viermilor, cu tendință de hiperextensie a părților distale ale membrelor. În plus, există o creștere neregulată a tensiunii musculare la agoniști și antagoniști. Ca urmare, posturile și mișcările pacientului devin pretențioase. Mișcările voluntare sunt afectate semnificativ din cauza apariției spontane a mișcărilor hiperkinetice, care pot capta fața, limba și, astfel, pot provoca grimase cu mișcări anormale ale limbii, dificultăți de vorbire. Atetoza poate fi asociată cu pareza contralaterală. Poate fi și bilateral.

Paraspasmul facial- hiperkineza locala, manifestata prin contractii tonice simetrice ale muschilor faciali, muschilor limbii, pleoapelor. Uneori se uită

Orez. 4.27. parkinsonismul

Orez. 4.28. Atetoza (a-e)

Blefarospasm izolat Xia (Fig. 4.29) - o contracție izolată a mușchilor circulari ai ochilor. Este provocată de vorbire, mâncare, zâmbet, crește cu entuziasm, lumină puternică și dispare într-un vis.

Hiperkineza coreică- zvâcniri involuntare scurte, rapide, neregulate ale mușchilor, provocând diverse mișcări, uneori asemănătoare cu unele arbitrare. Mai întâi sunt implicate părțile distale ale membrelor, apoi cele proximale. Convulsii involuntare ale mușchilor faciali provoacă grimase. Poate implicarea mușchilor care reproduc sunet cu țipete involuntare, suspine. Pe lângă hiperkineză, există o scădere a tonusului muscular.

Torticolis spasmodic(orez.

4.30) și distonia de torsiune (Fig.

4.31) sunt cele mai frecvente forme de distonie musculară. În ambele boli sunt de obicei afectate putamenul și nucleul centromedial al talamusului, precum și alți nuclei extrapiramidali (globus pallidus, substantia nigra etc.). spastică

torticolis - o tulburare tonică, exprimată în contracții spastice ale mușchilor regiunii cervicale, ducând la întoarceri și înclinări lente, involuntare ale capului. Pacienții folosesc adesea tehnici compensatorii pentru a reduce hiperkineza, în special, susțin capul cu o mână. Pe lângă alți mușchi ai gâtului, mușchii sternocleidomastoidian și trapez sunt implicați în mod deosebit în proces.

Torticolisul spasmodic poate fi o formă locală de distonie de torsiune sau un simptom precoce al unei alte boli extrapiramidale (encefalită, coree Huntington, distrofie hepatocerebrală).

Orez. 4.29. Blefarospasm

Orez. 4.30. Torticolis spasmodic

Distonie de torsiune- implicarea în procesul patologic a mușchilor trunchiului, toracelui cu mișcări de rotație a trunchiului și a segmentelor proximale ale membrelor. Ele pot fi atât de pronunțate încât fără sprijin pacientul să nu poată nici să stea în picioare, nici să meargă. Posibilă distonie de torsiune idiopatică sau distonie ca manifestare a encefalitei, coree Huntington, boala Hallervorden-Spatz, distrofie hepatocerebrală.

sindrom balistic(balism) se manifestă prin contracții rapide ale mușchilor proximali ai membrelor, contracții rotaționale ale mușchilor axiali. Mai des există o formă unilaterală - hemibalism. În cazul hemibalismului, mișcările au o amplitudine și o putere mare („aruncare”, măturare), deoarece grupurile musculare foarte mari sunt reduse. Motivul este înfrângerea nucleului subtalamic al lui Lewis și conexiunile acestuia cu segmentul lateral al mingii palide pe partea contralaterală a leziunii.

Convulsii mioclonice- contractii rapide, neregulate ale muschilor individuali sau ale diferitelor grupe musculare. Apar, de regulă, cu afectarea zonei nucleului roșu, măsline inferioare, nucleu dințat al cerebelului, mai rar - cu afectare a cortexului senzoriomotor.

Tiki- contracții musculare rapide, stereotipe, suficient de coordonate (cel mai adesea - mușchii circulari ai ochiului și alți mușchi ai feței). Sunt posibile ticuri motorii complexe - secvențe de acte motorii complexe. Există, de asemenea, simple (lovituri, tuse, suspine) și complexe (involuntare

cuvinte murdare, limbaj obscen) ticuri vocale. Ticurile se dezvoltă ca urmare a pierderii efectului inhibitor al striatului asupra sistemelor neuronale subiacente (pallidus globular, substanță neagră).

Acțiuni automate- acte motorii complexe si alte actiuni secventiale care apar fara controlul constiintei. Apar cu leziuni localizate în emisferele cerebrale, distrugând conexiunile cortexului cu nucleii bazali menținând în același timp legătura acestora cu trunchiul cerebral; apar în membrele cu acelaşi nume cu focarul (Fig. 4.32).

Orez. 4.31. Spasm de torsiune (a-c)

Orez. 4.32. Acțiuni automate (a, b)

4.3. Sistemul cerebelos

Funcțiile cerebelului sunt de a asigura coordonarea mișcărilor, reglarea tonusului muscular, coordonarea acțiunilor mușchilor agoniști și antagoniști și menținerea echilibrului. Cerebelul și trunchiul cerebral ocupă fosa craniană posterioară, delimitată de emisferele cerebrale de cerebel. Cerebelul este conectat la trunchiul cerebral prin trei perechi de pedunculi: pedunculii cerebelosi superiori conectează cerebelul la mijlocul creierului, pedunculii mijlocii trec în pons, iar pedunculii cerebelosi inferiori conectează cerebelul de medula oblongata.

Din punct de vedere structural, funcțional și filogenetic, se disting arhicerebelul, paleocerebelul și neocerebelul. Arhicerebelul (zona smoc-nodulară) este o parte veche a cerebelului, care constă dintr-un nodul și o bucată de vierme, strâns legate de vestibular

sistem. Datorită acestui fapt, cerebelul este capabil să moduleze sinergic impulsurile motorii ale coloanei vertebrale, ceea ce asigură menținerea echilibrului indiferent de poziția corpului sau de mișcările acestuia.

Paleocerebelul (cerebelul vechi) este format din lobul anterior, lobul simplu și corpul cerebelos posterior. Fibrele aferente intră în paleocerebel în principal din aceeași jumătate a măduvei spinării prin măduva spinării anterioară și posterioară și din nucleul sfenoid suplimentar prin calea sfenoidă cerebeloasă. Impulsurile eferente din paleocerebel modulează activitatea mușchilor antigravitaționali și asigură un tonus muscular suficient pentru a sta în picioare și a merge în picioare.

Neocerebelul (cerebelul nou) este format din vermis și regiunea emisferelor situate între prima și fisura laterală posterioară. Aceasta este cea mai mare parte a cerebelului. Dezvoltarea sa este strâns legată de dezvoltarea cortexului cerebral și de efectuarea unor mișcări fine, bine coordonate. În funcție de principalele surse de aferente, aceste zone ale cerebelului pot fi caracterizate ca vestibulocerebel, spinocerebel și pontocerebel.

Fiecare emisferă a cerebelului are 4 perechi de nuclei: nucleul cortului, sferic, dop și dințat (Fig. 4.33). Primii trei nuclei sunt localizați în capacul ventriculului IV. Miezul cortului este cel mai vechi din punct de vedere filogenetic și este legat de arhicerebel. Fibrele sale eferente trec prin pedunculii cerebelosi inferiori până la nucleii vestibulari. Nucleele sferice și în formă de plută sunt conectate cu negrul adiacent

Orez. 4.33. Nuclei cerebelosi și conexiunile lor (diagrama).

1 - scoarța cerebrală; 2 - nucleul ventrolateral al talamusului; 3 - miez roșu; 4 - miezul cortului; 5 - nucleu sferic; 6 - nucleu asemănător plută; 7 - nucleu dintat; 8 - căile nucleare dentat-roșu și dentat-talamic; 9 - cale vestibulo-cerebeloasă; 10 - căi de la vermisul cerebelos (miezul cortului) până la nucleele subțiri și în formă de pană, măslinul inferior; 11 - calea cerebeloasă spinală anterioară; 12 - traseul cerebelos spinal posterior

întreaga zonă a paleocerebelului. Fibrele lor eferente merg la nucleii roșii contralaterali prin pedunculii cerebelosi superiori.

Nucleul dintat este cel mai mare și este situat în partea centrală a substanței albe a emisferelor cerebeloase. Primește impulsuri de la celulele Purkinje ale cortexului întregului neocerebel și a unei părți a paleocerebelului. Fibrele eferente trec prin pedunculii cerebelosi superiori și trec pe partea opusă la marginea pontului și a mezencefalului. Grosimea lor se termină în nucleul roșu contralateral și nucleul ventrolateral al talamusului. Fibrele din talamus sunt trimise către cortexul motor (câmpurile 4 și 6).

Cerebelul primește informații de la receptorii încorporați în mușchi, tendoane, pungi articulare și țesuturi profunde prin tracturile spinale anterioare și posterioare (Fig. 4.34). Procesele periferice ale celulelor ganglionului spinal se extind de la fusurile musculare la corpurile Golgi-Mazzoni, iar procesele centrale ale acestor celule prin spate.

Orez. 4.34. Modalitati de sensibilitate proprioceptiva a cerebelului (schema). 1 - receptori; 2 - cablu spate; 3 - calea cerebeloasă spinală anterioară (partea neîncrucișată); 4 - traseul spino-cerebelos posterior; 5 - calea coloanei vertebrale; 6 - traseul spinal-cerebelos anterior (porțiune încrucișată); 7 - cale olivocerebeloasă; 8 - peduncul cerebelos inferior; 9 - peduncul cerebelos superior; 10 - la cerebel; 11 - ansa medială; 12 - talamus; 13 - al treilea neuron (sensibilitate profundă); 14 - cortexul cerebral

rădăcinile intră în măduva spinării și se împart în mai multe colaterale. O parte semnificativă a colateralelor se conectează cu neuronii nucleului Clark-Stilling, localizați în partea medială a bazei cornului posterior și extinzându-se pe lungimea măduvei spinării de la C VII la L II. Aceste celule reprezintă al doilea neuron. Axonii lor, care sunt fibre conductoare rapide, creează tractul spinal posterior (Flexiga). Ele se ridică ipsilateral în secțiunile exterioare ale cordoanelor laterale, care, trecând prin peduncul, intră în cerebel prin pedunculul inferior.

Unele dintre fibrele care ies din nucleul Clark-Stilling trec prin comisura albă anterioară spre partea opusă și formează tractul cerebelos spinal anterior (Govers). Ca parte a părții periferice anterioare a cordurilor laterale, se ridică până la tegmentul medulei oblongate și punte; ajungând la mezencefal, în vela medulară superioară revine pe partea cu același nume și intră în cerebel prin picioarele sale superioare. Pe drumul spre cerebel, fibrele sunt supuse unei a doua decusații.

În plus, o parte din colateralele fibrelor care au venit de la proprioreceptori la măduva spinării este direcționată către motoneuronii α mari ai coarnelor anterioare, formând legătura aferentă a arcului reflex monosinaptic.

Cerebelul are conexiuni cu alte părți ale sistemului nervos. Căile aferente trec prin pedunculii cerebelosi inferiori (corpii de frânghie) din:

1) nuclei vestibulari (tractul vestibulocerebelos, care se termină în zona floculent-nodulară asociată cu miezul cortului);

2) măsline inferioare (calea olivocerebeloasă, care începe în măslinele contralaterale și se termină pe celulele Purkinje ale cerebelului);

3) ganglionii spinali de aceeași parte (măduva spinării posterioară);

4) formarea reticulară a trunchiului cerebral (reticular-cerebelos);

5) un nucleu sfenoid suplimentar, fibrele din care sunt atașate de tractul cerebelos spinal posterior.

Calea cerebelobulbară eferentă trece prin pedunculii cerebelosi inferiori către nucleii vestibulari. Fibrele sale reprezintă partea eferentă a buclei de feedback modulator vestibulocerebelos, prin care cerebelul influențează starea măduvei spinării prin tractul predvernospinal și fascicul longitudinal medial.

Cerebelul primește informații de la cortexul cerebral. Fibrele din cortexul lobilor frontal, parietal, temporal și occipital sunt trimise către puțul creierului, formând căile cortico-cerebelopontine. Fibrele fronto-punte sunt localizate în gamba anterioară a capsulei interne. În mijlocul creierului, ei ocupă sfertul medial al pedunculilor cerebrali din apropierea fosei interpedunculare. Fibrele care provin din lobii parietal, temporal și occipital ai cortexului trec prin partea posterioară a crusului posterior al capsulei interne și partea posterolaterală a pedunculilor cerebrali. Toate fibrele cortical-punte formează sinapse cu neuronii de la baza punții cerebrale, unde se află corpurile neuronilor secunde, trimițând axoni către cortexul cerebelos contralateral, pătrunzând în acesta prin pedunculii cerebelosi medii (calea cerebeloasă cortical-pontină).

Pedunculii cerebelosi superiori contin fibre eferente cu originea in neuronii nucleilor cerebelosi. Cea mai mare parte a fibrelor merge către nucleul roșu contralateral (crucea lui Forel), unele dintre ele - către talamus, formațiunea reticulară și trunchiul cerebral. Fibrele din nucleul roșu fac o a doua decusație (Wernekinka) în cauciuc, formează traseul cerebelos-roșu-nuclear-spinal (dentorubro-spinal), îndreptându-se către coarnele anterioare ale aceleiași jumătăți a măduvei spinării. În măduva spinării, această cale este situată în coloanele laterale.

Fibrele talamocorticale ajung la cortexul cerebral, din care coboară fibrele cortico-pontine, completând astfel o importantă buclă de feedback de la cortexul cerebral la nucleii pontini, cortexul cerebelos, nucleul dintat, iar de acolo înapoi la talamus și cortexul cerebral. . O buclă suplimentară de feedback merge de la nucleul roșu la măslinele inferioare prin tractul tegmental central, de acolo la cortexul cerebelos, nucleul dintat, înapoi la nucleul roșu. Astfel, cerebelul modulează indirect activitatea motorie a măduvei spinării prin conexiunile sale cu nucleul roșu și formațiunea reticulară, de la care pornesc căile descendente roșii nuclear-spinal și reticulo-spinal. Datorită dublei decusații a fibrelor din acest sistem, cerebelul are un efect ipsilateral asupra mușchilor striați.

Toate impulsurile care sosesc în cerebel ajung la cortexul acestuia, sunt supuse procesării și recodării multiple datorită comutării multiple a circuitelor neuronale din cortexul și nucleii cerebelului. Datorită acestui fapt și, de asemenea, datorită conexiunilor strânse ale cerebelului cu diferite structuri ale creierului și măduvei spinării, își îndeplinește funcțiile relativ independent de cortexul cerebral.

Metodologia de cercetare

Examinați coordonarea, netezimea, claritatea și amabilitatea mișcărilor, tonusul muscular. Coordonarea mișcărilor este o participare succesivă fin diferențiată a unui număr de grupe musculare în orice act motor. Coordonarea mișcării se realizează pe baza informațiilor primite de la proprioreceptori. Încălcarea coordonării mișcărilor se manifestă prin ataxie - pierderea capacității de a efectua mișcări diferențiate intenționate cu forța musculară păstrată. Există ataxie dinamică (performanță afectată a mișcărilor voluntare ale membrelor, în special a celor superioare), statică (deteriorarea capacității de a menține echilibrul în picioare și stând) și static-locomotorie (tulburări ale stării în picioare și mersului). Ataxia cerebeloasă se dezvoltă cu o sensibilitate profundă păstrată și poate fi dinamică sau statică.

Teste pentru detectarea ataxiei dinamice.Test deget-nas(Fig. 4.35): pacientului, stând sau stând în picioare cu brațele întinse în fața sa, i se cere să atingă vârful nasului cu degetul arătător cu ochii închiși. Test călcâi-genunchi(Fig. 4.36): pacientul, întins pe spate, este oferit cu ochii închiși să pună călcâiul unui picior pe genunchiul celuilalt și să țină călcâiul în jos de tibia celuilalt picior. Testul deget-deget: pacientului i se propune să atingă vârfurile degetelor examinatorului, care stă vizavi, cu vârfurile degetelor arătătoare. În primul rând, pacientul efectuează teste cu ochii deschiși, apoi cu ochii închiși. Ataxia cerebeloasă nu este agravată prin închiderea ochilor, spre deosebire de ataxia cauzată de afectarea funiculilor posteriori ai măduvei spinării. Trebuie instalat

Orez. 4.35. Test deget-nas

Fig.4.36. Test călcâi-genunchi

dacă pacientul lovește cu precizie ținta intenționată (dacă este ratată sau ratată) și dacă există un tremor intenționat.

Teste pentru detectarea ataxiei statice și static-locomotorii: pacientul merge cu picioarele larg depărtate, clătinând dintr-o parte în alta și deviând de la linia de mers - „mers beat” (Fig. 4.37), nu poate sta, deviând în lateral.

Testul Romberg(Fig. 4.38): pacientul este rugat să stea cu ochii închiși, mișcându-și degetele de la picioare și călcâiele și să fie atent la direcția în care se abate trunchiul. Există mai multe opțiuni pentru testul Romberg:

1) pacientul stă în picioare cu brațele întinse înainte; abaterea trunchiului crește dacă pacientul stă cu ochii închiși, brațele întinse înainte și picioarele așezate unul în fața celuilalt în linie dreaptă;

2) pacientul stă cu ochii închiși și capul aruncat pe spate, în timp ce deviația corpului este mai pronunțată. Abaterea laterală, iar în cazurile severe - și o cădere la mers, se observă efectuarea testului Romberg în direcția leziunii cerebelului.

Încălcarea netezimii, clarității, prieteniei mișcărilor se manifestă în teste de identificare dismetrie (hipermetrie). Dismetria - disproporția mișcărilor. Mișcarea are o amplitudine excesivă, se termină prea târziu, se desfășoară impetuos, cu viteză excesivă. Prima primire: pacientului i se propune să ia obiecte de diferite dimensiuni. Nu își poate pre-aranja degetele în funcție de volumul obiectului de luat. Dacă pacientului i se oferă un obiect mic, acesta întinde degetele prea larg și le închide mult mai târziu decât este necesar. A doua recepție: pacientului i se propune să-și întindă brațele înainte cu palmele în sus și, la comanda medicului, să-și rotească simultan mâinile cu palmele în sus și în jos. Pe partea afectată, mișcările se fac mai încet și cu amplitudine excesivă, adică. a dezvăluit adiadococineză.

Alte mostre.Asynergy Babinsky(Fig. 4.39). Pacientului i se propune să se așeze din decubit dorsal cu brațele încrucișate pe piept. Cu afectarea cerebelului, nu este posibil să vă așezați fără ajutorul mâinilor, în timp ce pacientul face o serie de mișcări auxiliare în lateral, ridică ambele picioare din cauza dezordonării mișcărilor.

testul lui Schilder. Pacientului i se propune să-și întindă mâinile în fața lui, închizând ochii, să ridice o mână vertical în sus, apoi să o coboare la nivelul celeilalte mâini și să repete testul cu cealaltă mână. Cu deteriorarea cerebelului, este imposibil să se efectueze cu precizie testul, mâna ridicată va cădea sub cea întinsă.

Orez. 4,37. Pacient cu mers atactic (A), scrierea de mână și macrografie neuniformă (b)

Orez. 4,38. Testul Romberg

Orez. 4.39. Asynergy Babinsky

Când cerebelul este deteriorat, apare tremur intenţionat(tremor), atunci când se efectuează mișcări arbitrare intenționate, se intensifică pe măsură ce se apropie de obiect cât mai aproape posibil (de exemplu, la efectuarea unui test deget-la-nas, pe măsură ce degetul se apropie de nas, tremurul crește).

Încălcările coordonării mișcărilor fine și tremurul se manifestă și prin tulburarea scrisului de mână. Scrisul de mână devine neuniform, liniile zig-zag, unele litere sunt prea mici, altele, dimpotrivă, sunt mari (megalografie).

Mioclonie- crizele clonice rapide ale mușchilor sau mănunchiurile lor individuale, în special mușchii limbii, faringelui, palatului moale, apar atunci când formațiunile de tulpină și conexiunile lor cu cerebelul sunt implicate în procesul patologic din cauza unei încălcări a sistemului de conexiuni dintate nuclee - nuclee roșii - măsline inferioare.

Discursul pacienților cu leziuni cerebeloase devine lent, întins, silabele individuale sunt pronunțate mai tare decât altele (devin stresate). Acest discurs se numește scanat.

nistagmus- miscari bifazice ritmice involuntare (cu faze rapide si lente) ale globilor oculari in caz de afectare a cerebelului. De regulă, nistagmusul are o orientare orizontală.

Hipotensiune mușchiul se manifestă prin letargie, flacabilitate musculară, excursie excesivă în articulații. Reflexele tendinoase pot fi reduse. Hipotensiunea arterială se poate manifesta printr-un simptom al absenței unui impuls invers: pacientul își ține brațul în fața sa, îndoindu-l la articulația cotului, în care i se opune. Cu o încetare bruscă a rezistenței, mâna pacientului lovește cu forță pieptul. La o persoană sănătoasă, acest lucru nu se întâmplă, deoarece antagoniștii intră rapid în acțiune - extensorii antebrațului (împingere inversă). Hipotensiunea arterială se datorează și reflexelor pendulului: la examinarea reflexului genunchiului în poziția așezată a pacientului cu picioarele inferioare atârnând liber de canapea după o lovitură de ciocan, se observă mai multe mișcări de balansare a piciorului inferior.

Modificarea reflexelor posturale este, de asemenea, unul dintre simptomele afectarii cerebelului. Fenomenul degetelor lui Doinikov: dacă unui pacient așezat i se cere să țină mâinile cu degetele desfăcute în poziție de supinație (poziție în genunchi), atunci în partea laterală a leziunii cerebeloase apar flexia degetelor și pronația mâinii.

Subestimarea severității subiectului,ținut de mână, este și un fel de simptom pe partea laterală a leziunii cerebelului.

Semiotica tulburărilor cerebeloase Odată cu înfrângerea viermelui, există un dezechilibru și instabilitate în picioare (astasia) și mers (abasia), ataxie a corpului, tulburări statice, pacientul căzând înainte sau înapoi.

Datorită comunității funcțiilor paleocerebelului și neocerebelului, înfrângerea lor provoacă un singur tablou clinic. În acest sens, în multe cazuri, este imposibil să se ia în considerare una sau alta simptomatologie clinică ca o manifestare a unei leziuni a unei zone limitate a cerebelului.

Înfrângerea emisferelor cerebeloase duce la o încălcare a efectuării testelor locomotorii (deget-nas, calcaneal-genunchi), tremor intenționat pe partea laterală a leziunii, hipotensiune musculară. Deteriorarea pedunculului cerebelos este însoțită de dezvoltarea simptomelor clinice din cauza deteriorării conexiunilor corespunzătoare. Cu afectarea picioarelor inferioare, se observă nistagmus, mioclonia palatului moale, cu afectarea picioarelor mijlocii - o încălcare a testelor locomotorii, cu afectarea picioarelor superioare - apariția coreoatetozei, tremor rubral.

În substanța cenușie a coarnelor anterioare fiecare segment al măduvei spinării sunt localizați câteva mii de neuroni, care sunt cu 50-100% mai mari decât majoritatea celorlalți neuroni. Se numesc neuroni motor anterior. Axonii acestor neuroni motori ies din măduva spinării prin rădăcinile anterioare și inervează direct fibrele musculare scheletice. Există două tipuri de acești neuroni: neuroni cu motor alfa și neuroni cu motor gamma.

Neuroni motori alfa. Neuronii motori alfa dau naștere la fibre motorii nervoase mari de tip A-alfa (Ace) cu un diametru mediu de 14 microni. După ce intră în mușchiul scheletic, aceste fibre se ramifică de multe ori, inervând fibrele musculare mari. Stimularea unei singure fibre alfa excită de la trei până la câteva sute de fibre musculare scheletice, care, împreună cu neuronul motor care le inervează, constituie așa-numita unitate motorie.

Neuroni motori gamma. Alături de neuronii motori alfa, a căror stimulare duce la contracția fibrelor musculare scheletice, neuronii motori gamma mult mai mici sunt localizați în coarnele anterioare ale măduvei spinării, numărul cărora este de aproximativ 2 ori mai mic. Neuronii motori gamma transmit impulsuri de-a lungul fibrelor motorii nervoase mult mai subțiri de tip A-gamma (Ay), cu un diametru mediu de aproximativ 5 microni.

Ei inervează mici fibre speciale mușchii scheletici numiți fibre musculare intrafuzale. Aceste fibre formează partea centrală a fusurilor musculare implicate în reglarea tonusului muscular.

interneuroni. Interneuronii sunt prezenți în toate zonele substanței cenușii a măduvei spinării, în coarnele posterioare și anterioare, precum și în golul dintre ele. Există de aproximativ 30 de ori mai multe dintre aceste celule decât neuronii motori anteriori. Interneuronii sunt de dimensiuni mici și foarte excitabili, prezintă adesea activitate spontană și sunt capabili să genereze până la 1500 de impulsuri/sec.

Sunt au numeroase legăturiîntre ele și multe se conectează, de asemenea, sinaptic direct la neuronii motori anteriori. Interconexiunile dintre interneuroni și neuronii motori anteriori sunt responsabile pentru majoritatea funcțiilor integrative ale măduvei spinării, așa cum se discută mai târziu în acest capitol.

În esență, întregul set de diferite tipuri de circuite neuronale, se găsește în grupul de neuroni intercalari ai măduvei spinării, inclusiv circuite divergenți, convergenți, descărcați ritmic și alte tipuri de circuite. Acest capitol subliniază numeroasele moduri în care aceste diverse circuite sunt implicate în efectuarea unor acte reflexe specifice de către măduva spinării.

Numai puţine intrări senzoriale, intrând în măduva spinării de-a lungul nervilor spinali sau coborând din creier, ajung direct la neuronii motori anteriori. În schimb, aproape toate semnalele sunt trecute mai întâi prin interneuroni, unde sunt procesate în consecință. Tractul corticospinal se termină aproape în întregime la interneuronii spinali, unde semnalele din acest tract se combină cu semnalele din alte tracturi spinale sau nervi spinali înainte de a converge spre neuronii motori anteriori pentru a regla funcția musculară.