boala Itsenko-Cushing. Sindromul Itsenko-Cushing (lectura)

boala Itsenko-Cushing- o tulburare neuroendocrină care se dezvoltă ca urmare a afectarii sistemului hipotalamo-hipofizar, hipersecreției de ACTH și hiperfuncției secundare a cortexului suprarenal. Complexul de simptome care caracterizează boala Itsenko-Cushing include obezitatea, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, osteoporoza, scăderea funcției gonadelor, pielea uscată, striații pe corp, hirsutismul etc. În scopuri de diagnostic, o serie de parametri biochimici ai sângelui, hormoni ( se determină ACTH, cortizol) , 17-OKS etc.), craniograma, tomografie a glandelor pituitare și suprarenale, scintigrafie a glandelor suprarenale, test Liddle. În tratamentul bolii Itsenko-Cushing, se utilizează terapia medicamentoasă, terapia cu raze X, metodele chirurgicale (adrenalectomia, îndepărtarea unei tumori hipofizare).

boala Itsenko-Cushing

În endocrinologie, se disting boala și sindromul Itsenko-Cushing (hipercortizolism primar). Ambele boli se manifestă printr-un complex de simptome comun, dar au o etiologie diferită. Sindromul Itsenko-Cushing se bazează pe hiperproducția de glucocorticoizi de către tumorile hiperplazice ale cortexului suprarenal (corticosterom, glucosterom, adenocarcinom) sau hipercorticismul cauzat de administrarea prelungită a hormonilor glucocorticoizi exogeni. În unele cazuri, cu corticotropinoame ectopice provenite din celulele sistemului APUD (tumoare cu celule lipidice a ovarului, cancer pulmonar, cancer de pancreas, intestine, timus, tiroidă etc.), așa-numitul sindrom ACTH ectopic se dezvoltă cu similare. manifestari clinice.

În boala Itsenko-Cushing, leziunea primară este localizată la nivelul sistemului hipotalamo-hipofizar, iar glandele endocrine periferice sunt implicate pentru a doua oară în patogeneza bolii. Boala Itsenko-Cushing se dezvoltă la femei de 3-8 ori mai des decât la bărbați; predominant femeile aflate la vârsta fertilă (25-40 ani) sunt bolnave. Cursul bolii Itsenko-Cushing este caracterizat de tulburări neuroendocrine severe: o tulburare a metabolismului carbohidraților și mineralelor, un complex de simptome de tulburări neurologice, cardiovasculare, digestive și renale.

Cauzele bolii Itsenko-Cushing

Dezvoltarea bolii Itsenko-Cushing în cele mai multe cazuri este asociată cu prezența unui adenom hipofizar bazofil sau cromofob care secretă hormonul adrenocorticotrop. Cu o leziune tumorală a glandei pituitare, pacienții sunt diagnosticați cu microadenom, macroadenom, adenocarcinom. În unele cazuri, există o legătură între debutul bolii și leziunile infecțioase anterioare ale sistemului nervos central (encefalită, arahnoidită, meningită), traumatisme cranio-cerebrale și intoxicație. La femei, boala Itsenko-Cushing se poate dezvolta pe fondul modificărilor hormonale datorate sarcinii, nașterii, menopauzei.

Baza patogenezei bolii Itsenko-Cushing este o încălcare a relației hipotalamo-hipofizo-suprarenale. O scădere a efectului inhibitor al mediatorilor dopaminergici asupra secreției de CRH (hormon de eliberare corticotrop) duce la hiperproducție de ACTH (hormon adrenocorticotrop).

Creșterea sintezei ACTH provoacă o cascadă de efecte suprarenale și extrasuprarenale. În glandele suprarenale crește sinteza de glucocorticoizi, androgeni și, într-o măsură mai mică, mineralocorticoizi. O creștere a nivelului de glucocorticoizi are un efect catabolic asupra metabolismului proteinelor-carbohidrați, care este însoțit de atrofia mușchilor și țesutului conjunctiv, hiperglicemie, deficiență relativă de insulină și rezistență la insulină, urmată de dezvoltarea diabetului zaharat steroid. Încălcarea metabolismului grăsimilor provoacă dezvoltarea obezității.

Activitatea mineralocorticoidului crescută în boala Itsenko-Cushing activează sistemul renină-angiotensină-aldosteron, contribuind astfel la dezvoltarea hipokaliemiei și a hipertensiunii arteriale. Efectul catabolic asupra țesutului osos este însoțit de leșiere și scăderea reabsorbției calciului în tractul gastrointestinal și dezvoltarea osteoporozei. Proprietățile androgenice ale steroizilor provoacă disfuncție ovariană.

Forme ale cursului clinic al bolii Itsenko-Cushing

Severitatea bolii Itsenko-Cushing poate fi ușoară, moderată sau severă. Un grad ușor de boală este însoțit de simptome moderat severe: funcția menstruală poate fi păstrată, osteoporoza este uneori absentă. Cu o severitate moderată a bolii Itsenko-Cushing, simptomele sunt pronunțate, dar complicațiile nu se dezvoltă. Forma severă a bolii se caracterizează prin dezvoltarea complicațiilor: atrofie musculară, hipokaliemie, rinichi hipertonici, tulburări psihice severe etc.

În funcție de rata de dezvoltare a modificărilor patologice, se distinge un curs progresiv și torpid al bolii Itsenko-Cushing. Cursul progresiv se caracterizează printr-o creștere rapidă (în 6-12 luni) a simptomelor și complicațiilor bolii; cu un curs torpid, se formează modificări patologice treptat, pe parcursul a 3-10 ani.

Simptomele bolii Itsenko-Cushing

Odată cu boala Itsenko-Cushing, se dezvoltă tulburări ale metabolismului grăsimilor, modificări ale sistemului osos, neuromuscular, cardiovascular, respirator, reproductiv, digestiv și psihic.

Pacienții cu boala Itsenko-Cushing au un aspect cushingoid datorită depunerii de țesut adipos în locuri tipice: pe față, gât, umeri, glandele mamare, spate și abdomen. Fața are formă lunară, se formează o „cocoașă climaterice” grasă în regiunea vertebrei cervicale VII, volumul toracelui și abdomenului crește; în timp ce membrele rămân relativ subțiri. Pielea devine uscată, fulgioasă, cu un model violet-marmură pronunțat, striații în zona glandelor mamare, umerilor, abdomenului, hemoragii intradermice. Adesea apare aparitia de acnee sau furuncule.

Tulburările endocrine la femeile cu boala Itsenko-Cushing sunt exprimate printr-o încălcare a ciclului menstrual, uneori - amenoree. Există păr excesiv pe corp (hirsutism), creșterea părului facial și căderea părului pe cap. La bărbați, există o scădere și pierdere a părului pe față și pe corp; scăderea dorinței sexuale, impotență. Debutul bolii Itsenko-Cushing în copilărie poate duce la o întârziere a dezvoltării sexuale din cauza scăderii secreției de hormoni gonadotropi.

Modificările sistemului osos, care sunt o consecință a osteoporozei, se manifestă prin durere, deformare și fracturi ale oaselor, la copii - întârzierea creșterii și diferențierea scheletului. Tulburările cardiovasculare din boala Itsenko-Cushing pot include hipertensiune arterială, tahicardie, cardiopatie electrolitică-steroizi și dezvoltarea insuficienței cardiace cronice. Pacienții cu boala Itsenko-Cushing sunt predispuși la incidența frecventă a bronșitei, pneumoniei și tuberculozei.

Înfrângerea sistemului digestiv este însoțită de apariția arsurilor la stomac, dureri în epigastru, dezvoltarea gastritei cronice hiperacide, diabet zaharat cu steroizi, ulcere „steroidiene” ale stomacului și duodenului 12, sângerări gastrointestinale. Din cauza afectării rinichilor și a tractului urinar, pot apărea pielonefrită cronică, urolitiază, nefroscleroză, insuficiență renală până la uremie.

Tulburările neurologice din boala Itsenko-Cushing pot fi exprimate în dezvoltarea sindroamelor dureroase, amiotrofice, stem-cerebeloase și piramidale. Dacă durerea și sindroamele amiotrofice sunt potențial reversibile sub influența terapiei adecvate pentru boala Itsenko-Cushing, atunci sindroamele cerebeloase și piramidale sunt ireversibile. Cu sindromul stem-cerebelos se dezvoltă ataxie, nistagmus și reflexe patologice. Sindromul piramidal se caracterizează prin hiperreflexie tendinoasă, leziune centrală a nervilor faciali și hipogloși cu simptome corespunzătoare.

Cu boala Itsenko-Cushing pot apărea tulburări psihice în funcție de tipul de sindroame neurastenice, asteno-adinamice, epileptiforme, depresive, hipocondriale. Caracterizat prin scăderea memoriei și a inteligenței, letargie, scăderea amplitudinii fluctuațiilor emoționale; Pacienții pot avea gânduri suicidare obsesive.

Diagnosticul bolii Itsenko-Cushing

Dezvoltarea tacticilor de diagnostic și terapeutice pentru boala Itsenko-Cushing necesită o cooperare strânsă între un endocrinolog, un neurolog, un cardiolog, un gastroenterolog, un urolog și un ginecolog.

Cu boala Itsenko-Cushing, se observă modificări tipice ale parametrilor biochimici ai sângelui: hipercolesterolemie, hiperglobulinemie, hipercloremie, hipernatremie, hipokaliemie, hipofosfatemie, hipoalbuminemie și o scădere a activității fosfatazei alcaline. Odată cu dezvoltarea diabetului zaharat cu steroizi, se înregistrează glucozurie și hiperglicemie. Studiul hormonilor din sânge relevă o creștere a nivelului de cortizol, ACTH, renina; în urină se găsesc eritrocite, proteine, cilindri granulari și hialini, eliberarea de 17-KS, 17-OKS, cortizolul crește.

În scopul diagnosticului diferențial al bolii și al sindromului Itsenko-Cushing, se efectuează teste de diagnostic cu dexametazonă și metopironă (testul Liddle). O creștere a excreției urinare de 17-OCS după administrarea de metopironă sau o scădere a excreției de 17-OCS cu mai mult de 50% după administrarea de dexametazonă indică boala Itsenko-Cushing, în timp ce absența modificărilor excreției 17-OCS este în favoarea lui Itsenko- sindromul Cushing.

Cu ajutorul radiografiei craniului (șaua turcească), sunt detectate macroadenoamele glandei pituitare; cu CT și RMN al creierului cu introducerea de contrast - microadenoame (în 50-75% din cazuri). O radiografie a coloanei vertebrale arată semne de osteoporoză.

Examenul glandelor suprarenale (ecografia suprarenalelor, RMN al glandelor suprarenale, CT, scintigrafie) în boala Itsenko-Cushing relevă hiperplazia suprarenală bilaterală. În același timp, o creștere unilaterală asimetrică a glandei suprarenale indică un glucosterom. Diagnosticul diferențial al bolii Itsenko-Cushing se realizează cu un sindrom similar, sindromul hipotalamic al pubertății, obezitatea.

Tratamentul bolii Itsenko-Cushing

În boala Itsenko-Cushing, este necesară eliminarea schimbărilor hipotalamice, normalizarea secreției de ACTH și corticosteroizi și restabilirea metabolismului afectat. Terapia medicamentoasă, gama, terapia cu raze X, terapia cu protoni a regiunii hipotalamo-hipofizare, tratamentul chirurgical, precum și o combinație de diferite metode pot fi utilizate pentru a trata boala.

Terapia medicamentoasă este utilizată în stadiile inițiale ale bolii Itsenko-Cushing. Pentru a bloca funcția glandei pituitare, se prescriu rezerpină, bromocriptină. În plus față de medicamentele cu acțiune centrală care suprimă secreția de ACTH, blocanții sintezei hormonilor steroizi în glandele suprarenale pot fi utilizați în tratamentul bolii Itsenko-Cushing. Se efectuează terapia simptomatică, care vizează corectarea metabolismului proteinelor, mineralelor, carbohidraților și electroliților.

Gamma, raze X și terapia cu protoni sunt de obicei efectuate la pacienții care nu au dovezi radiografice pentru o tumoare hipofizară. Una dintre metodele de radioterapie este implantarea stereotaxică a izotopilor radioactivi în glanda pituitară. De obicei, la câteva luni după radioterapie, apare o remisiune clinică, care este însoțită de o scădere a greutății corporale, a tensiunii arteriale, normalizarea ciclului menstrual și o scădere a leziunilor sistemului osos și muscular. Iradierea glandei pituitare poate fi combinată cu adrenalectomia unilaterală sau cu distrugerea dirijată a substanței hiperplazice a glandei suprarenale.

Într-o formă severă a bolii Itsenko-Cushing, poate fi indicată îndepărtarea bilaterală a glandelor suprarenale (adrenalectomia bilaterală), necesitând RT de-a lungul vieții cu glucocorticoizi și mineralocorticoizi. Dacă este detectat un adenom hipofizar, îndepărtarea endoscopică transnazală sau transcraniană a tumorii, se efectuează criodistrucție transsfenoidală. După adenomectomie, remisiunea apare în 70-80% din cazuri, aproximativ 20% pot prezenta o recidivă a tumorii hipofizare.

Prognoza și prevenirea bolii Itsenko-Cushing

Prognosticul bolii Itsenko-Cushing este determinat de durata, severitatea bolii și vârsta pacientului. Cu un tratament precoce și o formă ușoară a bolii la pacienții tineri, este posibilă o recuperare completă. Cursul lung al bolii Itsenko-Cushing, chiar și atunci când cauza principală este eliminată, duce la modificări persistente ale sistemului osos, cardiovascular, urinar, care afectează capacitatea de lucru și agravează prognosticul. Formele avansate ale bolii Itsenko-Cushing se termină cu moartea din cauza adaosului de complicații septice, insuficiență renală.

Pacienții cu boala Itsenko-Cushing trebuie observați de un endocrinolog, cardiolog, neurolog, ginecolog-endocrinolog; evitați stresul fizic și psiho-emoțional excesiv, munca în ture de noapte. Prevenirea dezvoltării bolii Itsenko-Cushing se reduce la măsuri preventive generale - prevenirea rănirii capului, intoxicației, neuroinfecțiilor etc.

Pentru citare: Dreval A.V. Sindromul Itsenko-Cushing (lectura) // BC. Revizuire medicală. 2016. Nr. 1. pp. 2-5

Prelegerea este dedicată bolilor extrahipofizare care provoacă hipersecreția de glucocorticoizi de către glandele suprarenale.

Pentru citare. Dreval A.V. Sindromul Itsenko-Cushing (lectura) // BC. 2016. Nr 1. P. 2–5.

Sindromul clinic, care se dezvoltă datorită unui conținut crescut de glucocorticoizi în sânge, se numește sindromul Itsenko-Cushing.

Sindromul Itsenko-Cushing endogen se dezvoltă cu adenom sau carcinom al cortexului suprarenal, precum și pe fondul hiperproducției de hormon adrenocorticotrop (ACTH) de către o tumoare hipofizară sau o tumoare secretoare de ACTH localizată în afara glandei pituitare (sindromul ACTH ectopic), și foarte rar cu secreție ectopică de hormon de eliberare a corticotropinei (CRH).

Sindromul iatrogen (exogen) Itsenko-Cushing este o complicație frecventă a terapiei cu glucocorticoizi atunci când sunt utilizați ca agenți antiinflamatori sau imunosupresori.

Lista stărilor patologice în care producția de glucocorticoizi este crescută este prezentată în Tabelul 1. Trebuie remarcat faptul că, pe lângă bolile indicate în tabel, sunt descrise și o serie de boli foarte rare determinate genetic în care Itsenko-Cushing se dezvoltă sindromul.

În această prelegere, vom lua în considerare bolile extrahipofizare care provoacă hipersecreția de glucocorticoizi de către glandele suprarenale.

Adenom benign cortical suprarenal

Un adenom benign cortical suprarenal este de obicei încapsulat și are mai puțin de 4 cm în diametru. Cel mai adesea, secretă numai glucocorticoizi.

Tratamentul chirurgical este adrenalectomia unilaterală, care se efectuează de obicei laparoscopic. În perioada postoperatorie, se poate dezvolta insuficiență suprarenală. Aceasta este o consecință a atrofiei glandei suprarenale neeliminate din cauza secreției suprimate de ACTH pe fondul hiperproducției de cortizol de către adenom. Durata terapiei de substituție cu glucocorticoizi poate fi de 2 ani.

Prognosticul după intervenție chirurgicală este favorabil, probabilitatea de recidivă este scăzută.

carcinom suprarenocortical

Carcinomul corticosuprarenal are de obicei peste 6 cm în diametru, deși pot fi găsite și tumori mai mici. Adesea, în momentul detectării, este detectată invazia locală a tumorii, sunt posibile metastaze. Cel mai adesea, o tumoare malignă produce mai mulți hormoni. Combinația cea mai tipică este cortizolul și androgenii (precursori), mai rar mineralocorticoizi sau estrogeni.

Tratamentul carcinomului suprarenal trebuie efectuat în centre specializate în care există chirurgi, oncologi și endocrinologi cu suficientă experiență în tratarea acestor pacienți.

Principala metodă de tratament este îndepărtarea chirurgicală a tumorii. Terapia de substituție poate fi necesară după intervenția chirurgicală. În cazul îndepărtării incomplete a tumorii și/sau a metastazelor, se prescriu medicamente care suprimă secreția de glucocorticoizi (metiraponă, ketoconazol etc.).

Prognosticul este nefavorabil. În ciuda tratamentului chirurgical, rata de supraviețuire la 5 ani este de 22%, iar rata mediană de supraviețuire este de 14 luni. Dacă pacientul primește tratament în centre specializate, ratele de supraviețuire sunt mai bune datorită tratamentului complex prescris de oncologi și endocrinologi.

Sindromul Itsenko-Cushing cauzat de sinteza ACTH ectopică (sindrom ACTH ectopic)

Sindromul ACTH ectopic este cauzat în 50% din cazuri de o tumoare malignă cu celule mici a plămânului. Acest sindrom poate fi și o manifestare a tumorilor neuroendocrine, care sunt localizate în timus (15%), pancreas (10%) sau bronhie (10%). Producția ectopică de CRH este extrem de rară.

Caracteristici distinctive ale sindromului ACTH ectopic:

Niveluri foarte ridicate de cortizol.

Domină manifestările clinice ale hipertensiunii arteriale, hipokaliemiei și alcalozei metabolice, care se datorează stimulării receptorilor mineralocorticoizi de către un nivel ridicat de cortizol.

Nu există obezitate abdominală dacă tumora malignă progresează rapid, provocând cașexie.

Se observă și alte simptome de hipercortizolism, în special toleranță redusă la glucoză, tendință la infecții, piele subțire, vindecare slabă a rănilor, tulburări psihice etc.

Hiperpigmentarea severă este posibilă datorită hiperproducției comune de proopiomelanocortină cu ACTH, care are activitatea biologică a hormonului de stimulare a melanocitelor.

Nivelurile de ACTH pot fi foarte mari (de obicei peste 100 pg/mL).

În 90% din cazuri, într-un test mare de dexametazonă (2 mg de 4 ori pe zi), conținutul de cortizol nu scade cu mai mult de 50% din nivelul bazal, deoarece mecanismul de autoreglare a secreției de ACTH este afectat în tumora.

În cazul unei tumori neuroendocrine, tabloul clinic și rezultatele testelor de diagnostic pot fi imposibil de distins de cele din boala Itsenko-Cushing (hiperproducție de ACTH de către glanda pituitară), care necesită prelevarea selectivă de sânge pentru ACTH care curge din hipofiza pt. diagnostic diferentiat.

La unii pacienți, în ciuda tabloului clinic pronunțat al hipercortizolismului, tumora poate fi foarte mică (câțiva milimetri în diametru), ceea ce face imposibilă localizarea. În acest caz, se prescrie tratamentul conservator al hipercortizolismului și, cu un tablou clinic foarte pronunțat, se efectuează adrenalectomia bilaterală. După ce simptomele hipercortizolismului au fost eliminate, pacientul este examinat în mod regulat pentru zonele cele mai probabile de localizare a tumorii până când devine evident - apoi este îndepărtat.

Tratamentul constă în îndepărtarea tumorii producătoare de ACTH acolo unde este posibil. În caz contrar, sunt prescrise medicamente care blochează producția de glucocorticoizi (ketoconazol, de exemplu). Dacă este imposibilă îndepărtarea tumorii dintr-un motiv sau altul, iar starea generală gravă a pacientului este determinată doar de hipercortizolism, care este greu de controlat, glandele suprarenale sunt îndepărtate.

Hiperplazia suprarenală macronodulară bilaterală independentă de ACTH

Acesta este un sindrom ectopic Itsenko-Cushing rar, care este mai adesea sporadic, mai rar familial. Cea mai frecventă cauză este sinteza ectopică a receptorilor polipeptidici gastrointestinali din glandele suprarenale. Secreția acestei polipeptide de către celulele tractului gastrointestinal crește după masă, ceea ce stimulează secreția de glucocorticoizi în glandele suprarenale, adică se dezvoltă hipercortizolismul alimentar. Poate sintetizat ectopic în glandele suprarenale și alți receptori - la hormonul luteinizant sau β-adrenergic.

complexul Carney

Diagnosticul de „complex Carney” (boală determinată genetic, autosomal dominant) se stabilește atunci când sunt detectate cel puțin 2 dintre următoarele semne clinice:

- zone de pigmentare a pielii;

- mixoame ale inimii, pielii sau mucoasei;

– tumori endocrine:

- cel mai adesea hiperplazia nodulară pigmentară primară a glandelor suprarenale (poate fi atât micro- cât și macronodulară), însoțită de hiperproducție de glucocorticoizi (sindromul Itsenko-Cushing);

- GH / tumora hipofizară secretoare de prolactină, precum și hiperplazia somatotrofelor / prolactotrofelor;

- adenom al glandei tiroide;

- chist ovarian;

schwannom melanotic psamomatos.

Sindromul McCune-Albright

O boală rară (frecvența de la 1:100.000 la 1:1.000.000), determinată genetic, dar nu ereditară, deoarece apare ca urmare a unei mutații somatice postzigotice, care se manifestă prin mozaicism. Diagnosticul genetic al unei mutații detectate în țesuturile sau celulele sanguine afectate este posibil.

Diagnosticul se stabilește dacă sunt prezente 2 din cele 3 semne enumerate mai jos.

Osteodisplazie fibroasă:

- apariția chisturilor în oasele extremităților inferioare și superioare, pelvisului, toracelui, care se asociază cu fracturi spontane care implică trunchiurile nervoase și apariția focarelor de hipertrofie osoasă la locul fracturii;

- cel mai des sunt afectate femurul și oasele pelvine, iar această caracteristică poate fi folosită pentru diagnosticul screening al bolii;

- oasele sunt îndoite;

- Osteosarcomul este rar

Leziunile osoase apar de obicei înainte de vârsta de 10 ani.

Pigmentarea zonelor individuale ale pielii:

- apar pete maronii pe ceafa, spate, in regiunea lombara si solduri, variind ca marime de la o alunita mica la pete mari;

- contururile de pigmentare sunt neuniforme, nu traversează linia mediană a corpului;

- localizate de obicei pe partea laterală a leziunii oaselor;

- gradul de pigmentare corespunde adesea cu dimensiunea leziunii scheletice.

Endocrinopatie:

- sindromul Itsenko-Cushing (hiperplazie sau adenom suprarenale);

- pubertate prematură;

- ganglioni la nivelul glandei tiroide;

– Tumora hipofizară secretantă de STH și prolactinom;

- Fracturi hipofosfatemice.

Pe lângă leziunile semnificative din punct de vedere diagnostic de mai sus, este posibil și:

- cardiomegalie, tahiaritmie, moarte subită cardiacă;

- polipi gastrointestinali;

- afectarea sistemului hepatobiliar;

- pancreatită;

- hiperplazia splinei;

- microcefalie, retard mintal.

Sindromul Itsenko-Cushing subclinic

Nu este dificil de definit sindromul Itsenko-Cushing subclinic: o afecțiune patologică în care, în ciuda secreției crescute de cortizol, nu există un complex de simptome caracteristic (specifice) (vergeturi, obezitate centripetă, față în formă de lună, pletor etc. .). Cu toate acestea, această definiție nu este potrivită pentru munca practică reală a unui clinician-endocrinolog, deoarece nu este constructivă, adică nu există indicații clare în care situații clinice ar trebui utilizat acest concept ca diagnostic. În acest sens, să rafinăm definiția. În primul rând, să răspundem la întrebarea care apare în primul rând: ce teste de diagnostic și algoritmi ar trebui utilizați pentru a diagnostica hipercorticismul subclinic? Raspuns: la fel ca si pentru diagnosticul de hipercortizolism evident! În același timp, aceste teste sunt de obicei împărțite în 2 grupe: screening (preliminare) și verificare (permițând stabilirea diagnosticului de hipercortizolism cu o fiabilitate mai mare decât screening-ul).

Testele de screening (de pornire) de diagnostic includ cel mai adesea următoarele:

– studiul cortizolului în urina zilnică (efectuat de două ori pentru verificarea hipercortizolismului, dacă nu este combinat cu un alt test);

- cortizol salivar la miezul noptii (efectuat de doua ori daca nu este combinat cu un alt test);

- test mic prelungit de 48 de ore cu dexametazona (0,5 mg/6 h timp de 2 zile, efectuat o data).

Punctul cheie în diagnosticul hipercortizolismului subclinic este limitarea semnificativă a grupului de examinare doar la pacienții care au un incidentalom al glandelor suprarenale. Adică, motivul examinării pentru a detecta hipercortizolismul subclinic poate fi doar o tumoare a glandei suprarenale detectată la pacient și absolut întâmplător și nu în legătură cu simptomele hipercortizolismului. Prin urmare, în practica clinică, diagnosticul de „hipercortizolism subclinic” poate fi stabilit doar la un pacient cu incidentalom. Ca urmare, gama de pacienți cu sindrom subclinic Itsenko-Cushing este restrânsă la cazurile independente de ACTH și este de fapt limitată doar la adenom suprarenal. Această abordare poate crește semnificativ depistarea hipercortizolismului subclinic, ceea ce economisește resursele financiare ale asistenței medicale sau ale pacientului. Cu toate acestea, în același timp, pacienții cu un curs subclinic al bolii Itsenko-Cushing, de exemplu, nu cad din câmpul de vedere al clinicienilor.

Dacă un pacient cu incidentalom are dovezi de hipercortizolism endogen la testele de screening (de exemplu, nivelurile de cortizol urinar sunt crescute și nu există suprimarea secreției de cortizol la un test nocturn (1 mg) dexametazonă), probabilitatea de a avea o tumoare suprarenală activă hormonal este foarte mare. În acest sens, o serie de cercetători consideră suficientă combinarea incidentalomului cu teste de screening care confirmă hipercortisolismul endogen pentru a diagnostica pacientul cu sindrom subclinic Itsenko-Cushing. Mai mult, ei pot considera un astfel de examen suficient pentru a trimite pacientul pentru îndepărtarea chirurgicală a tumorii suprarenale. În alte cazuri, pacientul poate fi observat până la dezvoltarea hipercortizolismului manifest pentru a prescrie îndepărtarea chirurgicală a tumorii suprarenale.

Alți cercetători consideră că complexul indicat de rezultate ale examinării (incidentalom + teste de screening) este insuficient pentru a fi absolut siguri de diagnosticul sindromului Itsenko-Cushing subclinic, iar apoi pacientului i se prescrie mai fiabil din punctul de vedere al clinicianului-cercetător. , verificând teste pentru diagnosticarea hipercortizolismului.

În acest caz, diagnosticul de hipercortizolism subclinic este menținut până la primirea rezultatelor testelor de verificare. Dacă cu ajutorul lor se confirmă diagnosticul de hipercortizolism endogen, atunci diagnosticul sindromului Itsenko-Cushing subclinic este considerat dovedit.

Ca urmare a unei examinări suplimentare la unii pacienți la aceste teste, este posibil ca diagnosticul de hipercortizolism să nu fie confirmat, apoi diagnosticul de hipercortizolism subclinic este revizuit, iar testele de screening (de pornire) sunt interpretate din punct de vedere al patologiei non-endocrine. . De exemplu, o eroare de laborator asociată cu lipsa de fiabilitate a testelor de screening, sau depresia pacientului, în care secreția de cortizol în testul cu dexametazonă nu este adesea suprimată etc. Evident, în aceste cazuri, diagnosticul prezumtiv pus anterior de hipercortizolismul subclinic este eliminat.

Mai sus, a fost prezentat un algoritm pentru examinarea unui pacient pentru hipercortizolism subclinic în practica clinică, unde principalul motiv sau motivul de pornire al examinării a fost incidentalomul identificat al glandei suprarenale.

În același timp, cercetarea științifică poate stabili sarcina identificării hipercortizolismului subclinic în alte grupuri de risc decât pacienții cu incidentalom, de exemplu, în rândul pacienților cu diabet zaharat, care însoțește hipercortizolismul cu o frecvență ridicată. În acest caz, diabetul zaharat devine motivul începerii unei examinări pentru hipercortizolism și, la fel ca în cazul incidentaloamelor, setul de început de teste, în care hipercortizolismul adevărat este diferențiat de funcțional, rămâne același. Trebuie remarcat faptul că, prin această abordare, devine posibilă identificarea nu numai a unei variante independente de ACTH a sindromului Itsenko-Cushing subclinic, ci și a uneia dependente de ACTH, adică spectrul de sindroame Itsenko-Cushing subclinice se extinde. Prin urmare, spre deosebire de cazul incidentalomului, după confirmarea hipercortizolismului adevărat, localizarea ulterioară a procesului ar trebui clarificată prin vizualizarea glandelor suprarenale (sindromul Itsenko-Cushing) și studiul ACTH în sânge (diagnostic diferențial de ACTH-dependent și sindromul Itsenko-Cushing independent de ACTH).

Diagnosticul diferențial al sindromului Itsenko-Cushing

Prima etapă a căutării diagnostice

Constă în diagnosticarea hipercortizolismului endogen. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că nu există încă un set general acceptat de teste pentru diagnosticarea hipercortizolismului și poate varia semnificativ în diferite centre clinice. Tabelul 2 enumeră testele care sunt utilizate pentru screening-ul pentru sindromul Itsenko-Cushing suspectat și semnificația lor diagnostică.

A doua etapă a căutării diagnostice

Se începe după diagnosticarea hipercortisolismului endogen (sindrom Itsenko-Cushing). Această etapă constă în găsirea cauzei hiperproducției de cortizol de către glandele suprarenale și, de fapt, în determinarea localizării procesului patologic, care este asociat cu hipersecreția de cortizol. Pe de o parte, este clar că numai glanda suprarenală poate produce cortizol. Pe de altă parte, sinteza cortizolului de către glandele suprarenale este controlată de ACTH, care poate fi produs atât în ​​glanda pituitară, cât și în afara acesteia (ectopic). Ca urmare, obținem trei puncte de posibilă localizare: glanda suprarenală (tumora și/sau hiperplazie), glanda pituitară (adenom) sau secreția ectopică de către tumoră (de obicei plămânii), care face obiectul diagnosticului diferențial al a doua faza. Testele pentru determinarea hipercortizolismului dependent de ACTH sunt prezentate în Tabelul 3.

La pacienții cu sindrom Itsenko-Cushing confirmat în prima etapă a diagnosticului, se determină nivelul bazal de ACTH în serul sanguin pentru a utiliza acest studiu pentru a diferenția sindromul Itsenko-Cushing dependent de ACTH (nivelul de ACTH este crescut) de Independent de ACTH (conținutul de ACTH este redus). Nivelul ACTH > 4 pmol/l - un indicator al sindromului Itsenko-Cushing dependent de ACTH.

Este practic imposibil să se diferențieze hipersecreția hipofizară de ACTH de ACTH ectopic în funcție de nivelul ACTH, deși la secreția ectopică conținutul de ACTH este puțin mai mare.

Concentrația de potasiu<3,2 ммоль/л характерна для эктопической гиперсекреции АКТГ - гипокалиемия развивается при этом синдроме практически у всех больных, хотя у 10% пациентов с гипофизарной гиперпродукцией АКТГ тоже развивается гипокалиемия.

Un test mare de dexametazonă se efectuează în același mod ca unul mic, dar doza este mult mai mare.

◊ Dexametazonă 2 mg la 6 ore (120 mcg/kg/zi) timp de 2 zile începând cu ora 9:00.

◊ Nivelul de cortizol se examinează pe stomacul gol în ziua începerii testului înainte de a lua dexametazonă și apoi după 48 de ore.

◊ În boala Itsenko-Cushing, nivelul cortizolului după 48 de ore scade cu peste 50% în comparație cu rezultatul, într-o măsură mai mică - în sindromul ectopic Itsenko-Cushing. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că la 10% dintre pacienții cu boala Itsenko-Cushing, nivelul de cortizol nu scade cu mai mult de 50%.

Testați cu KRG.

◊ CRH 100 micrograme intravenos.

◊ Sângele pentru cortizol se ia pe stomacul gol cu ​​15 minute și 0 minute înainte de introducerea CRH, iar apoi la fiecare 15 minute timp de 2 ore.

◊ La pacienții cu secreție hipofizară de ACTH, nivelul cortizolului crește deja după 15 minute și atinge un maxim în al 30-lea minut al testului (creștere cu 14-20%), scăzând la nivelul inițial după 60 de minute. În mod similar, crește și concentrația de ACTH (cu 35-50%).

◊ La pacienții cu producție ectopică de ACTH, nivelurile de cortizol și ACTH nu răspund la administrarea de CRH.

Prelevare de sânge din sinusul pietros inferior (petros).

◊ Acest test se efectuează de preferință cu secretagogi de ACTH (de exemplu, factorul de eliberare a corticotropinei (CRF)).

◊ Nivelul de ACTH din sângele care curge din hipofiza este de 2 ori mai mare decât în ​​cel periferic, dacă producția de ACTH este crescută în hipofiza, și nu există o astfel de diferență în cazul sindromului ACTH-ectopic.

◊ RMN combinat cu contrast hipofizar (gadoliniu) evidențiază adenom în 80% din cazuri.

◊ Cu toate acestea, trebuie avut în vedere că adenom hipofizar este detectat la 10% dintre indivizii fără afectare a funcției hipofizare, de aceea studiile biochimice ale hormonilor sunt cruciale.

◊ În cazul suspiciunii de sindrom Itsenko-Cushing independent de ACTH, RMN/CT la nivelul glandelor suprarenale poate evidenția modificări morfologice caracteristice.

A treia etapă a căutării diagnostice

După ce procesul patologic primar care a determinat hiperproducția de cortizol este localizat, se examinează natura acestuia, care este a treia și ultima etapă a căutării diagnosticului. De obicei, diagnosticul final este clarificat printr-un studiu morfologic al materialului chirurgical, iar în unele cazuri, este necesară și o examinare genetică a pacientului și a rudelor acestuia.

În centrul patogenezei bolii Itsenko-Cushing se află o disfuncție a hipotalamusului - glanda pituitară - cortexului suprarenal cu dezvoltarea hiperplaziei cortexului suprarenal sau adenomului și hipersecreția de corticosteroizi. În această patologie, severitatea afecțiunii se datorează în mare măsură hipertensiunii arteriale severe, leziunilor ischemico-metabolice severe ale miocardului, diabetului steroizi, obezității, hipokaliemiei, atrofiei musculare progresive și osteoporozei severe cu distrugerea corpurilor vertebrale. Pacienții au adesea schimbări emoționale și tulburări mentale de la reacții asteno-nevrotice la o stare psihopatologică.

Boala Itsenko-Cushing se caracterizează prin policitemie, trombocite și leucocitoză neutrofilă cu eozinopenie și limfopenie. Importantă în diagnosticul diferențial este determinarea concentrației de corticotropină în sânge, a conținutului de corticosteroizi în sânge și urină înainte și după teste speciale (metopironă, dexametazonă, încărcare synacthen).

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al bolii Itsenko-Cushing sunt forme ale bolii caracterizate prin progresie rapidă, precum și forme în care tratamentul medicamentos și iradierea regiunii diencefalico-hipofizare nu au condus la o remisiune stabilă [Butrov A.V., Efremov A.V., 1982] Una dintre metodele radicale de tratament chirurgical al acestei boli este o adrenalectomie bilaterală fazată sau simultană, urmată de terapia de substituție hormonală.

Sindromul Itsenko-Cushing este un proces patologic în care glandele suprarenale sunt afectate în primul rând, spre deosebire de boala Itsenko-Cushing, care este cauzată de o leziune primară a sistemului hipotalamo-hipofizar.

Există multe în comun în tabloul clinic al bolii și sindromul Itsenko-Cushing, deoarece hipercortisolismul este manifestarea principală a ambelor afecțiuni. Din punct de vedere morfologic, în sindromul Itsenko-Cushing se determină o tumoare benignă sau malignă a cortexului suprarenal (corticosterom). Nivelul de cortizol după încărcarea cu synacthen (ACTH sintetic) nu se modifică. Detectarea corticosteromului este o indicație directă pentru intervenție chirurgicală.

Pregătirea preoperatorie trebuie să vizeze eliminarea tulburărilor cauzate de hipersecreția de corticosteroizi. În primul rând, aceasta se referă la necesitatea de a corecta încălcările metabolismului electroliților, carbohidraților și proteinelor. În special, în acest scop, inhibitori de aldosteron și preparate de potasiu, precum și hormoni anabolizanți, sunt prescrise înainte de operație. Astfel de pacienți necesită terapie cu medicamente antihipertensive. Este util să prescrii sedative cu 2-3 zile înainte de operație pentru a elimina stresul psiho-emoțional și frica.

Prepararea directă a medicamentelor (premedicația) înainte de anestezie și intervenție chirurgicală asupra glandelor suprarenale ar trebui să includă agenți care oferă un efect sedativ și anxiolitic pronunțat, inhibarea reacțiilor reflexe nedorite și stabilizarea sistemului nervos autonom. T.M. Darbinyan și colab. (1980) au arătat eficiență ridicată a premedicației combinate cu diazepam, talamonal și fenazepam (0,04 mg/kg). Medicamentul anticolinergic este prescris în doza obișnuită.

Metoda de alegere a anesteziei pentru intervențiile chirurgicale asupra glandelor suprarenale pentru boala și sindromul Itsenko-Cushing este anestezia generală endotraheală combinată cu suficientă relaxare musculară și ventilație mecanică. Inducția poate fi asigurată de barbiturice cu acțiune ultrascurtă în combinație cu derivați de benzodiazepină (diazepam în doză de 0,2–0,25 mg/kg). Potrivit lui A.V. Butrova și A.V. Efremova (1982), utilizarea altezinului este promițătoare pentru inducție. La intubarea traheei pot apărea dificultăți tehnice din cauza obezității, adesea un gât scurt.

Pretratarea orificiului traheal cu un aerosol de lidocaină sau administrarea intravenoasă a 1–2 ml de talamonal (sau 50–100 µg de fentanil) ar trebui să reducă răspunsul hipertensiv în timpul intubării traheale. Pentru a menține anestezia, se folosește protoxid de azot cu adaos de halotan (0,5--1% vol.). Neuroleitanalgezia dă rezultate satisfăcătoare. hipertensiunea arterială în timpul creșterii rolei, precum și în momentul izolării și îndepărtării tumorii, este corectată prin introducerea a-blocantelor (10-20 mg tropafen). În acest scop, blocantele ganglionare pot fi utilizate sub formă de infuzie intravenoasă prin picurare. Imediat după îndepărtarea tumorii, administrarea ganglioblocantelor trebuie oprită și trebuie asigurată compensarea adecvată a pierderii de sânge și a deficitului de CBC.

În funcție de severitatea stării inițiale, volumul total de perfuzie intravenoasă poate fi de la 1,5 până la 3 litri.

În complexul de măsuri de terapie intensivă după adrenalectomia totală pentru boala Itsenko-Cushing sau îndepărtarea unui corticosterom în sindromul Itsenko-Cushing, terapia rațională cu corgicosteroizi, care vizează prevenirea și combaterea hipocorticismului postoperator, are o importanță decisivă. Având în vedere că timpul de înjumătățire al hidrocortizonului în organism este de 1,5-2 ore, la 2-3 ore după îndepărtarea celei de-a doua glande suprarenale sau corticosgerom, este necesar să se înceapă terapia de substituție hormonală (hidrocortizon sau prednisolon solubil în apă).

Obezitatea poate apărea nu numai ca urmare a consumului unei cantități mari de alimente, ci poate fi o consecință a tulburărilor metabolice. Cauza principală a modificării metabolismului este disfuncția cortexului suprarenal. Există două concepte: boala Itsenko-Cushing și sindromul, care explică de ce apare excesul de grăsime, cum suferă glandele suprarenale ca urmare a patologiei sistemului hipotalamo-hipofizar.

Boala Itsenko-Cushing este inclusă în sindromul general, numit după doi oameni de știință - Itsenko și Cushing. În articol, vom lua în considerare simptomele sindromului Itsenko-Cushing și principalele metode de tratament.

Istoria sindromului Itsenko-Cushing, care este diferența față de boală

Primul care a găsit relația dintre sistemul nervos și cortexul suprarenal în dezvoltarea obezității este un neuropatolog și om de știință Nikolai Itsenko. El a sugerat că cauza creșterii secreției de hormoni suprarenalii este o defecțiune a hipotalamusului (zona din creier care este responsabilă pentru relația dintre sistemul nervos central și sistemul endocrin).

Harvey Cushing, neurochirurg și om de știință, a lucrat și el la această problemă. El a sugerat că de vină ar fi tumora pituitară. Ambii oameni de știință au avut dreptate, iar disfuncționalitățile hipofizei și hipotalamusului duc la o creștere a producției de hormoni în glandele suprarenale (corticosteroizi).

Boala Itsenko-Cushing (hipercorticism) este o creștere a producției de hormoni de către glandele suprarenale din cauza tulburărilor sistemului nervos central și ale sistemului endocrin. Diferă de sindromul cu același nume prin faptul că hipercortizolismul este inclus în simptomele sindromului Itsenko-Cushing.

Ce include sindromul Itsenko-Cushing:

• boala Itsenko-Cushing;
• ACTH - o creștere a cantității de hormoni adenocorticotropi;
• tumori suprarenale: adenom, adenomatoză și adenocarcinom.

Cauzele sindromului Itsenko-Cushing

1. Utilizarea pe termen lung a medicamentelor care conțin hormoni glucocorticoizi. Astfel de medicamente hormonale pot fi prescrise pentru tratamentul lupusului eritematos, astmului bronșic și artritei.
2. Producția ectopică a hormonului ACTH - când tumora poate provoca producția suplimentară a hormonului. Acestea pot fi tumori pulmonare, tiroidiene sau pancreatice.
3. Cu un adenom, cortexul suprarenal începe să secrete o cantitate mare de hormoni.
4. Cu adenom hipofizar.

Boala și, de asemenea, conceptul general al sindromului Itsenko-Cushing sunt cel mai adesea întâlnite la femeile de vârstă productivă (de la 20 la 40 de ani). Se poate dezvolta și la femei după sarcină și naștere. De această boală suferă și bărbații, dar foarte rar.

Simptomele bolii Itsenko-Cushing

Boala decurge strălucitor și se face simțită în mai multe zone, astfel încât medicul poate identifica cu ușurință simptomele bolii sau sindromul Itsenko-Cushing. Când boala se dezvoltă în organism, primul lucru care se întâmplă este că suprarenalele și glandele pituitare cresc în volum.

Sindromul Itsenko-Cushing: principalele simptome

• semne specifice obezitatii: grasimea se acumuleaza in abdomen si coapse, pe antebrate, glandele mamare, fata si spate. Membrele raman subtiri, ceea ce da impresia de obezitate „incompleta” si disproportie;
• modificări ale pielii: pielea devine uscată, în unele locuri există transpirație crescută, se poate păta;
• crește creșterea părului la femei conform modelului masculin;
• funcția de reproducere este afectată, atât la bărbați, cât și la femei;
• la femei, există încălcări ale ciclului menstrual, dorința sexuală scade la ambii parteneri;
• slabiciune musculara;
• tensiunea arterială crește, imunitatea scade;
• pe piele apar vergeturi, mai ales pe fata - dungi mov sau roz;
• somnul poate fi perturbat, apare depresia;
• perturbarea rinichilor și a vezicii urinare.

Cum să tratați sindromul Itsenko-Cushing

Când un medic diagnostichează cu încredere sindromul Itsenko-Cushing (sau o boală), prescrie medicamente sau intervenții chirurgicale. În plus, poate fi utilizată radioterapia. Pentru a identifica această boală, este necesar să se efectueze astfel de metode de diagnostic: analize de urină și sânge, radiografie și tomografie, teste hormonale.

Cu adenom hipofizar, se utilizează intervenția chirurgicală: adenomectomia este o operație neurochirurgicală, care este îndepărtarea unui adenom hipofizar al uneia dintre glandele suprarenale. O astfel de intervenție chirurgicală se termină de obicei cu o recuperare completă și reprezintă 80% din cazurile de remisie și doar 10% pot prezenta recidive.

Dacă, pe lângă adenom, apar și alte simptome, se prescrie un tratament medical cu medicamente pentru a stabili ciclul menstrual, a relua funcționarea sistemului genito-urinar și a normaliza tensiunea arterială.

boala Itsenko-Cushing- boala sistemului hipotalamo-hipofizar.

Sindromul Itsenko-Cushing- boala cortexului suprarenal (KN) sau tumori maligne de localizare non-suprarenală care produc ACTH sau corticoliberină (cancer al bronhiilor, timusului, pancreasului, ficatului), conducând la hipercortizolism.

Hipercortizolismul poate fi, de asemenea, iatrogen și funcțional.

Boala Itsenko-Cushing a fost descrisă pentru prima dată de neuropatologul sovietic Itsenko în 1924 și de chirurgul american Cushing în 1932.

Clasificarea hipercortizolismului (Marova N.I. et al., 1992)

Hipercortizolism endogen.

1. Boala Itsenko-Cushing de origine hipotalamo-hipofizară, tumoră hipofizară.

   Sindromul Itsenko-Cushing - tumoră KN - corticosterom, corticoblastom; displazia juvenilă a CI este o boală de origine suprarenală primară.

   Sindromul ACTH-ectopic - tumori ale bronhiilor, pancreasului, timusului, ficatului, intestinelor, ovarelor, secretoare de ACTH sau hormon de eliberare a corticotropinei (corticoliberina) sau substante similare.

II. Hipercortizolism exogen.

Administrarea pe termen lung a corticosteroizilor sintetici - sindromul Itsenko-Cushing iatrogen.

Hipercortizolism funcțional.

1. Dispituaitarism pubertate-tinerește (sindrom hipotalamic juvenil).

   sindrom hipotalamic.

   Sarcina.

   Obezitatea.

   Diabet.

   Alcoolism.

   Boli hepatice.

Etiologie

La baza bolii și a sindromului Itsenko-Cushing este un proces tumoral (adenoame benigne sau maligne) în regiunea hipotalamo-hipofizară sau cortexul suprarenal. La 70-80% dintre pacienți este detectată boala Itsenko-Cushing, la 20-30% - sindromul.

În unele cazuri, boala se dezvoltă după o leziune cerebrală sau neuroinfecție.

Femeile sunt bolnave mai des (de 3-5 ori mai des decât bărbații), cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani, dar apare și la copii și la persoanele peste 50 de ani.

Patogeneza

Cu boala Itsenko-Cushing mecanismele de control al secreției de ACTH sunt încălcate. Există o scădere a dopaminei și o creștere a activității serotoninergice în sistemul nervos central, ca urmare a creșterii sintezei de CRH (hormon de eliberare a corticotropinei, corticoliberină) de către hipotalamus. Sub influența CRH, secreția de ACTH de către glanda pituitară crește, se dezvoltă hiperplazia sau adenomul acesteia. ACTH crește secreția de corticosteroizi - cortizol, corticosteron, aldosteron, androgeni de către cortexul suprarenal. Cortisolemia cronică prelungită duce la dezvoltarea unui complex de simptome hipercortizolism- boala Itsenko-Cushing.

Cu sindromul Itsenko-Cushing tumorile cortexului suprarenal (adenom, adenocarcinom) produc o cantitate excesivă de hormoni steroizi, mecanismul de „feedback negativ” încetează să funcționeze, există o creștere simultană a conținutului de corticosteroizi și ACTH în sânge.

Clinica

Tabloul clinic al bolii și sindromul Itsenko-Cushing diferă numai în severitatea sindroamelor individuale.

Reclamații

Pacienții observă o schimbare a aspectului lor, dezvoltarea obezității cu dungi roșii care se întind pe pielea abdomenului, pieptului și coapselor, apariția durerilor de cap și a durerilor osoase, slăbiciune generală și musculară, disfuncție sexuală, modificări ale liniei părului.

Sindroame clinice

Obezitatea cu o redistribuire particulară a grăsimii: depunerea excesivă a acesteia pe față, în regiunea coloanei vertebrale cervicale („cocoașă climaterice”), piept, abdomen. Fața pacienților este rotundă („în formă de lună”), violet-roșu, adesea cu o nuanță cianotică („carne-roșu”). O astfel de față a fost numită „fața matronei”. Aspectul pacienților este un mare contrast: o față roșie, un gât scurt și gros, un trunchi gras, cu membre relativ subțiri și fese turtite.

Sindromul dermatologic. Pielea este subțire, uscată, deseori fulgioasă, cu vase de sânge subcutanate translucide, ceea ce îi conferă un aspect marmorat („marmorarea” pielii). Pe pielea abdomenului, suprafața interioară a umerilor, coapselor, în zona glandelor mamare, apar dungi largi de întindere - strii de culoare roșiatică-violet. Adesea există hiperpigmentare locală a pielii, adesea în locurile de frecare a îmbrăcămintei (gât, coate, abdomen), peteșii și vânătăi pe pielea umerilor, antebrațelor și picioarelor.

Acneea sau erupția pustuloasă, erizipelul se găsește adesea pe față, spate, piept.

Părul de pe cap cade adesea, iar la femei, chelie seamănă cu modelul masculin.

Sindromul virilizant- datorita unui exces de androgeni la femei: hipertricoza, i.e. păr de pe corp (sub formă de puf abundent pe față și pe întregul corp, creșterea mustaților și a bărbii, pe pubis, creșterea de tip masculin este în formă de diamant).

Sindromul hipertensiunii arteriale. Hipertensiunea este de obicei moderată, dar poate fi semnificativă, până la 220-225/130-145 mmHg. Hipertensiunea arterială se complică cu insuficiența cardiovasculară: dificultăți de respirație, tahicardie, edem la extremitățile inferioare, mărirea ficatului.

Hipertensiunea arterială este adesea complicată de deteriorarea vaselor oculare: în fundus sunt detectate îngustarea arterelor, hemoragii și scăderea vederii. Fiecare al 4-lea pacient are o creștere a presiunii intraoculare, transformându-se în unele cazuri în glaucom cu deficiență de vedere. Mai des decât de obicei, se dezvoltă cataracta.

ECG se modifică ca în hipertensiune arterială - semne de hipertrofie ventriculară stângă: levogramă, RV 6 > 25 mm, RV 6 > RV 5 > RV 4 etc., o scădere a segmentului ST cu undă T negativă în derivațiile I, aVL, V 5 -V 6 (supraîncărcare sistolică a ventriculului stâng).

O creștere a tensiunii arteriale este adesea singurul simptom al bolii pentru o lungă perioadă de timp, iar modificările sistemului cardiovascular provoacă dizabilități și majoritatea deceselor.

Sindromul osteoporozei. Se manifestă prin plângeri de durere în oase de diferite localizări și intensități, fracturi patologice. Cel mai adesea, coloana vertebrală, coastele, sternul și oasele craniului sunt afectate. În cazuri mai severe - oasele tubulare, de ex. membrelor. În copilărie, boala este însoțită de întârziere de creștere.

Modificările țesutului osos sunt asociate cu hipercortizolismul: catabolismul proteic în țesutul osos duce la scăderea țesutului osos, cortizolul crește resorbția Ca++ din țesutul osos, ceea ce determină fragilitatea osului. Cortizolul perturbă, de asemenea, absorbția calciului în intestine, inhibă conversia vitaminei D în D 3 activ în rinichi.

Sindromul de disfuncție sexuală. Este cauzată de o scădere a funcției gonadotrope a glandei pituitare și de o creștere a producției de androgeni de către glandele suprarenale, în special la femei.

Femeile dezvoltă tulburări menstruale sub formă de oligo-amenoree, se observă infertilitate secundară, modificări atrofice ale mucoasei uterine și ovare. La bărbați, există o scădere a potenței, a dorinței sexuale.

Sindrom asteno-vegetativ. Oboseala, tulburările de dispoziție de la euforie la depresie sunt caracteristice. Uneori se dezvoltă psihoze acute, halucinații vizuale, convulsii epileptoide, convulsii.

Sindromul slăbiciunii musculare. Datorită hipercortisolismului și defalcării crescute a proteinelor în mușchi cauzate de acesta, dezvoltarea hipokaliemiei. Pacienții se plâng de o slăbiciune ascuțită, care uneori este atât de pronunțată încât pacienții fără ajutor extern nu se pot ridica de pe scaun. La examinare, se evidențiază atrofia mușchilor membrelor, peretele anterior al abdomenului.

Sindromul tulburărilor metabolismului carbohidraților. Acesta variază de la toleranța afectată la glucoză până la dezvoltarea diabetului zaharat („diabet steroidian”). Glucocorticoizii îmbunătățesc gluconeogeneza în ficat, reduc utilizarea glucozei în periferie (antagonism la acțiunea insulinei), sporesc efectul adrenalinei și glucagonului asupra glicogenolizei. Diabetul cu steroizi se caracterizează prin rezistență la insulină, dezvoltarea foarte rară a cetoacidozei și este bine controlat prin dietă și medicamente orale care scad glicemia.

Sindromul datelor de laborator și instrumentale

în testul general de sânge, se detectează o creștere a conținutului de eritrocite și a nivelului de hemoglobină; leucocitoză, limfopenie, eozinopenie, VSH crescut;

hipokaliemie, hipernatri- și cloremie, hiperfosfatemie, niveluri crescute de calciu, activitate fosfatazei alcaline, hiperglicemie, glucozurie la unii pacienți.

Radiografia, imagistica prin rezonanță magnetică și computerizată a șeii turcești, glandele suprarenale pot detecta o creștere a șeii turcești, hiperplazia țesutului glandei pituitare, glandele suprarenale, osteoporoza; Ecografia glandelor suprarenale nu este foarte informativă. Cu boala Itsenko-Cushing, poate fi detectată o îngustare a câmpurilor vizuale. Scanarea radioimună relevă o creștere bilaterală a absorbției iod-colesterolului de către glandele suprarenale.

Pentru a clarifica diagnosticul bolii sau sindromului Itsenko-Cushing, funcţional mostre: Cu Dexametazonă(testul Liddle) și Sinaktenom-depot (ACTH).

Dexametazona se ia 2 zile, 2 mg la 6 ore.Apoi se determină excreția zilnică de cortizol sau 17-OCS și se compară rezultatele cu cele dinaintea testului. Cu boala Itsenko-Cushing, valoarea parametrilor studiați scade cu 50% sau mai mult (mecanismul de „feedback” este păstrat), cu sindromul Itsenko-Cushing nu se modifică.

Synakten-depot (ACTH) se administrează intramuscular în doză de 250 mg la ora 8 dimineața și după 30 și 60 de minute se determină conținutul de cortizol și 17-OCS în sânge. Cu boala Itsenko-Cushing (și în normă), conținutul indicatorilor determinați crește de 2 sau mai multe ori, cu sindromul Itsenko-Cushing - nr. Într-un caz îndoielnic, așa-zisul. „test mare”: Synakten-depot se administrează intramuscular la ora 8 dimineața în doză de 1 mg și se determină conținutul de cortizol și 17-OCS în sânge după 1, 4, 6, 8, 24 de ore. Rezultatul este evaluat ca în proba precedentă.

Uneori se folosește adrenalectomia chirurgicală cu examinarea histologică a materialului.

Diagnostic diferentiat

boala și sindromul Itsenko-Cushing

General:întreg tabloul clinic

Diferențe:

Tabelul 33

semn	boala Itsenko-Cushing	Sindromul Itsenko-Cushing
Sindromul virilizant	Slab exprimat sub formă de păr vellus	Ascuțit exprimat pe față, trunchi
sindrom de obezitate	Semnificativ pronunțat	Moderat pronunțat
Grafica P a șeii turcești (modificări)
R-grafie a glandelor suprarenale (retropneumoperitoneu)	Mărirea ambelor glande suprarenale	Mărirea unei glande suprarenale
CT și RMN (imagistică prin rezonanță magnetică și computerizată) a șeii turcești	Schimbări
Scanarea cu radioizotopi a glandelor suprarenale	Acumulare crescută de izotopi în ambele glande suprarenale	Acumulare crescută de izotopi într-o glandă suprarenală
	Actualizat
	Pozitiv	negativ

Obezitatea alimentar-constituțională

General: excesul de greutate, hipertensiune arterială, instabilitate psihică, metabolism alterat al carbohidraților, uneori hirsutism ușor.

Diferențe:

Tabelul 34

semn	boala sau sindromul Itsenko-Cushing	Obezitatea
Depunerea de grăsime este uniformă
Depunerea de grăsime pe față și pe trunchi
Vergeturi pe piele	Roz, violet roșcat	palid (alb)
Amiotrofie
ritmul circadian al secreției de cortizol		Salvat
Testare cu dexametazonă și ACTH	Răspuns votat pozitiv	Raspunsul este normal
Datele cu raze X ale studiului șeii turcești, glandelor suprarenale

Boala hipertonică

Diagnosticul diferențial este dificil atunci când creșterea tensiunii arteriale este singurul și pe termen lung simptom al bolii și al sindromului Itsenko-Cushing.

General: hipertensiune arterială sistol-diastolic.

Diferențe:

Tabelul 35

Diagnosticul diferențial al bolii și al sindromului Itsenko-Cushing trebuie efectuat cu alte boli endocrine: sindromul ovarului polichistic (Stein-Leventhal), bazofilismul pubertal-juvenil (hipercortisolismul juvenil); cu Cushingism la abuzatorii de alcool.

După gravitate Boala Itsenko-Cushing poate fi: ușoară, moderată și severă.

Gradul de lumină- simptome moderat pronunțate ale bolii, unele sunt absente (osteoporoză, tulburări ale menstruației).

Grad mediu- toate simptomele sunt exprimate, dar nu există complicații.

Grad sever- toate simptomele sunt exprimate, prezența complicatii: insuficiență cardiovasculară, rinichi ridat primar hipertensiv, fracturi patologice, amenoree, atrofie musculară, tulburări psihice severe.

Curgere: progresivă- dezvoltarea rapidă a întregului tablou clinic în câteva luni; t orpid- lentă, treptată, pe parcursul mai multor ani, dezvoltarea bolii.

Tratament

Dietă. Aveți nevoie de o cantitate suficientă de proteine ​​de calitate superioară și potasiu în alimente, restricție de carbohidrați simpli (zaharuri), grăsimi solide.

Modul. Crutare - eliberare de munca fizică grea și munca cu suprasolicitare mentală pronunțată.

Terapie cu radiatii. Iradierea regiunii hipotalamo-hipofizare este utilizată pentru boala Itsenko-Cushing ușoară și moderată.

Se aplica gamaterapie (sursa de radiatii 60 Co) in doza de 1,5-1,8 Gy de 5-6 ori pe saptamana, doza totala de 40-50 Gy. Efectul apare după 3-6 luni, remisiunea este posibilă în 60% din cazuri.

În ultimii ani, s-a folosit iradierea cu protoni a glandei pituitare. Eficacitatea metodei este mai mare (80-90%), iar efectele secundare sunt mai puțin pronunțate.

Radioterapia poate fi utilizată în combinație cu tratamente chirurgicale și medicale.

Interventie chirurgicala

1. Adrenalectomia unilateral este indicat pentru forma moderată a bolii Itsenko-Cushing în combinație cu radioterapia; bilateral - cu un grad sever, în timp ce se efectuează autotransplantul unei părți a cortexului suprarenal în țesutul subcutanat.

   Distrugerea suprarenaleiîn boala Itsenko-Cushing, constă în distrugerea glandei suprarenale hiperplazice prin introducerea unui agent de contrast sau etanol în ea. Este utilizat în combinație cu radioterapie sau cu medicamente.

   Adenomectomie transfenoidală cu adenoame hipofizare mici, adenomectomie transfrontală cu adenoame mari. În absența unei tumori, hemihipofiziectomie.

Terapie medicală care vizează reducerea funcției glandelor pituitare și suprarenale. Utilizați medicamente:

A) suprimarea secreţiei de ACTH;

B) blocarea sintezei corticosteroizilor în cortexul suprarenal.

blocante ale secreției de ACTH folosit doar ca adjuvant la principalele metode de tratament.

Parlodel- un agonist al receptorilor dopaminergici, în doză de 2,5-7 mg/zi, se prescrie după radioterapie, adrenalectomie și în combinație cu blocante ale steroidogenezei. Durata tratamentului este de 6-24 de luni.

Ciproheptadină (peritol) - un medicament antiserotoninic, prescris în doză de 8-24 mg / zi timp de 1-1,5 luni.

Blocanți ai secreției de corticosteroizi suprarenali. De asemenea, sunt folosite ca adjuvant la alte tratamente.

Chloditan se prescrie în doză de 2-5 g/zi până când funcția cortexului suprarenal se normalizează, apoi se trece la o doză de întreținere de 1-2 g/zi timp de 6-12 luni. Medicamentul provoacă degenerarea și atrofia celulelor secretoare ale cortexului suprarenal.

Mamomit- un medicament care blochează sinteza corticosteroizilor, este prescris ca mijloc de pregătire preoperatorie pentru adrenalectomie, înainte și după radioterapie în doze de 0,75-1,5 g/zi.

Terapie simptomatică. Antibiotice în prezența infecției, stimulente ale imunității (T-activin, thymalin); medicamente antihipertensive, tratamentul insuficienței cardiace; cu hiperglicemie - dietă, medicamente hipoglicemiante orale; tratamentul osteoporozei: vitamina D 3 (oxidevit), săruri de calciu, hormoni calcitonină sau calcitrină (vezi „Osteoporoza”).

Examinare clinică

În remisie, pacienții sunt examinați de un endocrinolog de 2-3 ori pe an, de un oftalmolog, neurolog și ginecolog - de 2 ori pe an, de un psihiatru - conform indicațiilor.

Testele generale de sânge și urină, nivelul hormonilor și al electroliților sunt evaluate de două ori pe an. Examinarea cu radiații a zonei șeii turcești și a coloanei vertebrale se efectuează o dată pe an.

5.1. Găsiți bug-ul! Factorii etiologici ai insuficienței cronice a cortexului suprarenal sunt:

boala hipertonică;

SIDA (sindromul imunodeficienței dobândite);

tuberculoză;

proces autoimun în cortexul suprarenal.

5.2. Găsiți bug-ul! Cele mai frecvente semne clinice ale bolii Addison sunt:

hiperpigmentarea pielii;

hipotensiune;

creștere în greutate;

scăderea funcției gonadelor.

5.3. Găsiți bug-ul! În tratamentul insuficienței suprarenale cronice, în funcție de etiologie, se utilizează următoarele:

glucocorticoizi;

o dietă bogată în proteine

medicament antituberculos;

restricție de sare.

5.4. Găsiți bug-ul! Criza Addisoniană se caracterizează prin:

creșterea tensiunii arteriale;

pierderea severă a poftei de mâncare;

vărsături repetate;

tulburări cerebrale: convulsii epileptoide.

5.5. Găsiți bug-ul! Criza Addisoniană se caracterizează prin dezechilibru electrolitic:

scăderea clorurii din sânge<130 ммоль/л;

scăderea potasiului din sânge<2 мэкв/л;

scăderea glucozei<3,3ммоль/л;

scăderea sodiului din sânge<110 мэкв/л.

5.6. Găsiți bug-ul! Pentru a oferi îngrijiri de urgență pentru criza aadsoniană, utilizați:

hidrocortizon intravenos;

hidrocortizon intravenos;

lasix bolus intravenos;

glicozide cardiace intravenos.

5.7. Găsiți bug-ul! În diagnosticul diferențial al sindromului și al bolii Itsenko-Cushing, studiile sunt de mare importanță:

determinarea concentrației de ACTH;

scanare suprarenală;

tomografia computerizată a șeii turcești (glanda pituitară);

test cu CRH (hormon de eliberare a corticotropinei).

5.8. Găsiți bug-ul! Criza de catecolamine în feocromocitom se caracterizează prin:

hipertensiune arterială acută semnificativă pe fondul tensiunii arteriale normale;

hipertensiune arterială persistentă fără crize;

hipertensiune arterială acută semnificativă pe fondul tensiunii arteriale crescute;

modificarea frecventă aleatorie a episoadelor hiper și hipotensive.

5.9. Găsiți bug-ul! În ameliorarea unei crize de catecolamine în feocromocitom, se folosesc următoarele:

α-blocante - fentolamină intravenos;

agenți vasculari - cafeină intravenos;

β-blocante - proprancolol intravenos;

nitroprusiatul de sodiu intravenos.

5.10. De obicei, cea mai amenințătoare complicație a unei crize de catecolamine este:

hiperglicemie semnificativă;

simptome de „abdomen acut”;

aritmii cardiace severe;

Exemple de răspunsuri: 1 -1; 2 -3; 3 -4; 4 -1; 5 -2; 6 -3; 7 -1; 8 -2; 9 -2; 10 -4.

6. Lista deprinderilor practice .

Interogarea și examinarea pacienților cu boli ale glandelor suprarenale; identificarea în istorie a factorilor de risc care contribuie la înfrângerea glandelor suprarenale; identificarea principalelor sindroame clinice în bolile glandelor suprarenale. Palpare, percuție a organelor abdominale. Efectuarea unui diagnostic preliminar, elaborarea unui plan pentru examinarea și tratamentul unui anumit pacient cu patologie suprarenală. Evaluarea rezultatelor studiului testelor clinice generale (sânge, urină, ECG) și probe specifice care confirmă înfrângerea glandelor suprarenale: conținutul de hormoni de glucocorticoizi, catecolamine în sânge și urină, ultrasunete, CT al glandelor suprarenale ; provocând teste. Efectuarea diagnosticului diferențial cu boli similare. Numirea tratamentului pentru insuficiența cortexului suprarenal, croafinom, sindromul Itsenko-Cushing. Furnizarea de îngrijiri de urgență pentru criza Addisoniană, criza catecolaminei.

7. Munca independentă a elevilor .

În secția de la patul pacientului se efectuează interogatoriu, examinarea pacienților. Identifică plângeri, anamneză, factori de risc, simptome și sindroame care au valoare diagnostică în diagnosticul bolii suprarenale.

În sala de antrenament, el lucrează cu un istoric clinic al bolii. Oferă o evaluare calificată a rezultatelor examinării de laborator și instrumentale. Lucrează cu mijloace didactice pe acest subiect al lecției.

8. Literatură .