Diagnosticul diferențial cu raze X al fracturilor de compresie traumatice și maligne ale vertebrelor. Timp de vindecare pentru fracturile de coastă

Ca manuscris KIREEVA Elena Andreevna INSTITUT DE MEDICĂ LEGALĂ DE FRACTURI COSTOLE 14.00.24. – Medicină legală Rezumat al disertației pentru gradul de Candidat în Științe Medicale Moscova 2008. Lucrarea a fost realizată de instituția de stat 3 tanatologică „Centrul rus al Departamentului de examinare medicală legală federală din Roszdrav”. Consilier științific: Doctor în Științe Medicale, Profesor V.A. Klevno Oponenți oficiali: Lucrător onorat în știință al RSFSR, doctor în științe medicale, profesor V.N. Kryukov Candidat la științe medicale O.V. Lysenko Instituția principală: Academia Medicală Militară. CM. Kirov Susținerea disertației va avea loc pe 10 aprilie 2008, la orele 13-00, la o ședință a Consiliului de disertație D 208.070.01 la Instituția Federală de Stat „Centrul Rusesc pentru Examinarea Medicală Legală din Roszdrav” (125284, Moscova, str. Polikarpova, casa.12/13). Dizertația poate fi găsită în biblioteca Instituției Federale de Stat „Centrul rus pentru examinare medicală criminalistică din Roszdrav”. Panfilenko 4 Caracteristicile generale ale lucrării Relevanța studiului Una dintre problemele de actualitate în medicina legală este stabilirea duratei de viață și prescrierea vătămării mecanice (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov și colab., 2007). Majoritatea cercetărilor în această direcție au fost dedicate studiului modificărilor reactive ale țesuturilor moi și organelor interne (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). Evaluarea duratei de viață și prescrierea fracturilor osoase folosind raze X (S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M.O. Solovieva, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, A.V. Kovalev, A.2004I.), . Angelov, 1902, A.V. Saenko și colab., 1996, 1998, 2000, T.K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M.N. Nagornov, 2004), microscopia electronică (L. Harsanyi, 1976, V, 1981, V. 1919), și metode biofizice (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, VF Kovbasin, 1984), îi sunt dedicate lucrări individuale. Cele mai multe dintre lucrările enumerate sunt descrieri ale rezultatelor studiilor preliminare și nu sunt adecvate utilizării practice (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M O. Solovieva, 1995, A. V. Saenko şi colab., 1996, 1998). Restul lucrărilor nu sunt suficient de detaliate, iar aplicarea lor practică provoacă dificultăți (L. Adelson, 1989, R. Hansmann şi colab., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno şi colab., 1998, C. Hernandez-Cueto, 2000). Pentru a stabili supraviețuirea, a fost utilizată o metodă fractografică pentru a studia urmele de alunecare dinamică pe suprafața fracturii fragmentelor de coastă și au fost evaluate și modificările morfologice ale suprafeței fracturilor în timpul respirației active (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994) , cu toate acestea, această metodă nu a fost folosită pentru stabilirea prescripției. Astfel, problema stabilirii prescripției fracturilor nu a fost suficient studiată și soluționarea acesteia este posibilă printr-o analiză cuprinzătoare a modificărilor apărute în sistemul biotribologic, care este o fractură de coastă, cu respirație continuă, precum și elaborarea unor criterii de diagnosticare. prescrierea fracturilor costale. Scopul studiului a fost de a elabora criterii pentru diagnosticul criminalistic al prescripției fracturilor costale. Pentru a atinge acest obiectiv, au fost stabilite următoarele sarcini: 1. Să efectueze o analiză calitativă a modificărilor patomorfologice în zona capetelor fragmentelor și a țesuturilor moi din jur ale fracturilor de coaste de diferite vârste. 2. Efectuați o analiză histomorfologică cantitativă a semnelor în zona capetelor fragmentelor și țesuturilor moi ale fracturilor costale de diferite vârste. 5 3. Efectuați un studiu fractografic semi-cantitativ al fracturilor costale pentru a stabili caracteristicile morfologice care reflectă vârsta acestora. 4. Pe baza rezultatelor studiilor patomorfologice, histologice și fractografice, elaborați criterii de diagnostic judiciar al prescripției fracturilor costale. Noutatea științifică Metoda fractografică a fost utilizată pentru prima dată pentru identificarea și evaluarea semicantitativă a caracteristicilor fractografice care pot servi drept criterii pentru diagnosticul medico-legal al prescripției fracturilor costale; dinamica acestor semne este descrisă pentru prima dată. A fost utilizat un set de parametri histomorfometrici fundamental noi care reflectă dinamica vindecării fracturilor. Pentru prima dată, au fost dezvăluite caracteristicile proceselor necrotice, inflamatorii și regenerative din zona fracturilor coastelor, constând în faptul că se desfășoară modificări necrotice în țesuturi, hemoliza eritrocitelor, reacția leucocitelor și macrofagelor, proliferarea fibroblastelor și formarea țesutului de granulație. mai rapid, iar reacția vaselor mai târziu decât cu deteriorarea altor localizare și fel. Semnificație practică Rezultatele disertației pot fi utilizate pentru diagnosticul criminalistic al prescripției fracturilor costale. Pe baza datelor obținute, a fost elaborată o metodă complexă de determinare criminalistică a prescripției fracturilor de coaste, care include ecuații de regresie bazate pe caracteristicile histologice și fractologice, precum și un tabel de caracteristici calitative. Metoda propusă este ușor de realizat, nu necesită pregătire specială și utilizarea propusă a materialelor consumabile medicale criminalistice costisitoare. permite creșterea acurateței și obiectivității diagnosticului medico-legal al prescripției leziunii toracice mecanice. Implementarea în practică Rezultatele studiului au fost introduse în practica instituției federale de stat „Centrul rus pentru examinarea medicală criminalistică din Roszdrav”, în practica Centrului principal de stat pentru examinarea criminalistică și criminalistică al Ministerului Apărării al Rusiei. Federaţie; în activitatea departamentului tanatologic nr. 6 al Biroului de examinare medicală criminalistică al DZ din Moscova. 6 Aprobarea lucrării Materialele tezei au fost prezentate și discutate în cadrul conferințelor științifice ale Instituției Federale de Stat „RC SME of Roszdrav”. Aprobarea lucrării a avut loc la 15 noiembrie 2007 la conferința științifico-practică extinsă a Instituției Federale de Stat „RC SME din Roszdrav”. Publicații Au fost publicate 3 articole științifice pe tema tezei, 1 dintre ele - în revista „Expertiză Medicală Legală”. Structura disertației Lucrarea constă dintr-o introducere, trecerea în revistă a literaturii de specialitate, descrierea materialelor și metodelor utilizate, 2 capitole ale rezultatelor cercetării proprii, discuția acestora, concluzia, concluziile și bibliografie (258 surse, dintre care 236 sunt interne și 22 străine). ). Textul este așezat pe 199 de pagini dintr-un set de computer, ilustrat cu 33 de microfotografii, 9 tabele. Principalele prevederi depuse pentru apărare: 1. Gradul de severitate al modificărilor zonei de contact a fragmentelor de coastă detectate prin metoda fractografică (tras, frecare, șlefuire) poate fi utilizat pentru diagnosticarea criminalistică a vârstei fracturii. 2. Procesele necrotice, inflamatorii și regenerative din zona de fractură a coastei au caracteristici că modificările țesutului necrotic, hemoliza eritrocitară, reacția leucocitelor și macrofagelor, formarea țesutului de granulație și proliferarea fibroblastelor se desfășoară mai rapid și reacția vasculară - mai târziu decât cu deteriorarea altei locații și tip. 3. A fost elaborată o metodă cuprinzătoare pentru determinarea vârstei fracturilor de coaste, bazată pe o evaluare histologică semi-cantitativă, cantitativă și calitativă a semnelor de vârstă leziunii, care face posibilă creșterea acurateței și obiectivității stabilirii vârstei de rănire. MATERIALE ȘI METODE DE STUDIU Materialul studiului Ca material al studiului au fost utilizate 203 (213 fracturi) coaste și țesuturi moi din zona fracturii, din care au fost pregătite 213 preparate osoase și 179 secțiuni histologice. Materialul a fost obținut în urma unei examinări medico-legale secționale a 84 de cadavre (59 bărbați și 25 femei cu vârsta cuprinsă între 25-89 ani) cu o leziune toracică de la 30 de minute la 27 de zile (conform fișei de însoțire a SMP (ora apelului) iar din hotărâri privind numirea unei expertize medico-legale a 7 cadavre). Cauza morții în 8 cazuri au fost boli cardiovasculare și neurologice, în rest - traumatisme mecanice. Au fost 25 de persoane în stare de ebrietate: femei - 2, bărbați - 23, conținutul de alcool etilic în sânge a variat de la 0,739 la 3,2‰, iar în urină (rinichi) de la 0,5 la 3,3‰, în 6 cazuri în în fișa medicală a pacientului internat a existat un protocol de examinare medicală pentru stabilirea faptului consumului de alcool și a stării de ebrietate cu concluzia - intoxicație alcoolică, fără rezultatele analizelor de sânge pentru alcool. Metoda cercetării secționale Examinarea criminalistică a cadavrelor a fost efectuată pe baza metodelor tradiționale secționale (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994). Metoda fractografică de cercetare Pentru studiul morfologiei fracturilor coastelor, metoda lui I.B. Kolyado și V.E. Yankovsky 1990, apoi a fost efectuat un studiu detaliat al suprafeței fracturii pentru a identifica criteriile de diagnosticare expert pentru fracturile costale intravitale (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), folosind un stereomicroscop LEICA EZ4D (cu mărire de x 8 ori), datele obținute au fost înregistrate în coloanele: 1. URME (sunt urme ale impactului reciproc dinamic al fragmentelor de coastă cu respirație continuă) (în puncte): 3); Fig.1. Trasee discrete (1 punct), cu prescripție de accidentare de 55 de minute; x8 Fig.2. Urme pronunțate (2 puncte) frecare lucioasă discretă (1 punct) cu prescripție de leziune de 5 ore și 40 de minute; x 8 2. NATIRS (sau o zonă lucioasă - o bucată de țesut osos lustruit până la strălucire. Zonele strălucitoare se formează în zonele de contact efectiv și sunt situate izolate unele de altele, atât pe suprafața fracturii, cât și în regiune. a zonelor marginale ale fragmentelor, în funcție de condițiile lor de alunecare inițială.) s-a notat prezența și severitatea zonelor lucioase (în puncte): 3 - cele mai pronunțate (Fig. 4), 2 - pronunțate (Fig. 3), 1 - greu de observat (Fig. 2), 0 - niciunul; 8 Fig.3. Frecare pronunțată (2 puncte) cu prescripție de accidentare de 3 zile; x8 Fig.4. Frecarea cea mai pronunțată (3 puncte) cu prescripție de vătămare de 7 zile; x8 3. ȘLEFIRE (Șlefuirea marginii fracturii are loc ca urmare a ștergerii și netezirii unei margini a fracturii prin îmbinarea mai multor zone unele cu altele datorită creșterii zonei de atingere efectivă. ): 3 - cel mai pronunțat (Fig. 7), 2 - pronunțat (Fig. 6), 1 - discret (Fig. 5), 0 - niciunul. Fig.5. Slefuire usoara (1 punct) a suprafetei fracturii cu prescriptie de leziune de 19 ore 20 minute; x8 Fig.6. Slefuire pronunțată (2 puncte) a suprafeței de fractură cu prescripție de leziune de 5 zile; x8 Fig.7. Cea mai pronunțată șlefuire (3 puncte) a suprafeței de fractură cu prescripție de leziune de 6 zile; x8 9 Metoda de examinare microscopică Țesuturile moi din zona fracturii au fost prelevate cu o zonă de țesuturi adiacente nedeteriorate. Probele au fost fixate în soluție neutră de formol 10% și supuse unui cablu de parafină standard (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Secțiunile de parafină cu grosimea de 5-10 µm au fost colorate cu hematoxilină și eozină și cu Weigert. Osul a fost mai întâi decalcificat într-o soluție de acid azotic 7% timp de două săptămâni, apoi spălat în apă curentă și, de asemenea, supus unui cablu de parafină standard, urmat de hematoxilină-eozină și colorare Weigert a secțiunilor. Am aplicat o serie de principii metodologice noi: 1. studiul tuturor reacțiilor asociate cu vasele (pletora, leucostaza și diapedeza globulelor albe) separat pentru artere, vene și capilare, 2. luând în considerare numărul de vase de fiecare tip în pregătirea la evaluarea reacțiilor asociate acestora, 3. standardizarea tuturor indicatorilor calitativi și semi-cantitativi sub formă de definiții clare unificate ale fiecăruia dintre ei, 4. evaluarea nu numai a momentului de apariție, ci și a momentului maxim de apariție. dezvoltarea și dispariția fiecărei trăsături, perete, localizare perivasculară, acumulări perivasculare (mufturi, benzi, acumulări la limita hemoragiei) separat, 6. evaluarea cantitativă a numărului de globule albe nu numai la limita hemoragiei, dar tot în grosimea sa, 7. evaluarea cantitativă a parametrilor precum gradul de hemoliză și grosimea periostului, 8. analiza tuturor observațiilor care nu se încadrează în legea generală. acurateţea, pentru a stabili numărul acestora şi motivele creşterii sau scăderii reacţiei studiate. Preparatele au fost studiate folosind un microscop CETI Belgium. Studiile au fost efectuate în toate câmpurile vizuale ale secțiunii histologice, cu excepția numărării celulelor în grosime și la limita hemoragiei, aceste semne au fost observate în 1 câmp vizual. Semne - zona secțiunii histologice; numărul de artere, vene, capilare; numărul de artere, vene, capilare cu sânge; numărul de artere goale, numărul de artere cu spasm, numărul de vene prăbușite, capilarele; clutch-uri, fibrină, hemoliză, necroză, leucocite, proliferare vasculară, lacune, periost au fost descrise și măsurate la o mărire de 100 de ori, alte semne - la o mărire de 400 de ori. 10 Pe baza datelor primare, s-au obţinut semnele calculate: 1. RAPORTUL NUMĂRULUI DE NEUTROFILE PE LUMINAL DE ARTERE, VENE, CAPILARE CU NUMĂRUL DE VASE (numărul total de neutrofile din lumenul arterelor, venelor, capilarelor / la numărul total de artere, vene, capilare) 2. RAPORTUL NUMĂRULUI DE MACROFAGE PE LUMINA DE ARTERE, VENE, CAPILARE CU NUMĂRUL DE VASE (numărul total de macrofage din lumenul arterelor, venelor, capilarelor/numărul total de artere, vene, capilare) limfocite din lumenul arterelor, venelor, capilarelor / numărul total de artere, vene, capilare) vene, capilare) 5. RAPORTUL NUMĂRULUI DE MACROFAGE DIN PERETUL ARTERELOR, VENE, CAPILARE FĂCĂ LA NUMĂRUL DE VASE (numărul total de macrofage din peretele arterelor, în ene, capilare / pe numărul total de artere, vene, capilare) 6. RAPORTUL NUMĂRULUI DE LIMFOCITE DIN PEREtele ARTERELOR, VENELOR, CAPILARELOR LA NUMĂRUL DE VASE (numărul total de limfocite din peretele arterelor, venelor, capilarelor) / pe numărul total de artere, vene, capilare) 7 RAPORTUL NUMĂRULUI DE NEUTROFILE ÎN LÂNGĂ ARTERELOR, VENE, CAPILARE LA NUMĂRUL DE VASE (numărul total de neutrofile din apropierea pereților arterelor, venelor, capilarelor / la numărul total de artere, vene, capilare) numărul de macrofage din apropierea pereților arterelor, venelor, capilarelor / per numărul total de artere, vene, capilare) 9. RAPORTUL NUMĂRULUI DE LIMFOCITE ÎN LÂNGĂ ARTERE, VENE, CAPILARE FĂCĂ NUMĂRUL DE VASE (total numărul de limfocite din apropierea pereților arterelor, venelor, capilarelor / pe numărul total de artere, vene, capilare) 10. RAPORTUL NUMĂRULUI DE FIBROBLASTE ÎN LÂNGĂ ARTERE, VENE, CAPILARE FĂCÂT NUMĂRUL DE VASE (numărul total de fibroblaste din apropierea arterelor, vene, capilare / pe numărul total de artere, vene, capilare) 11. PARTEA ARTERELOR CU SANG PLET, GODE, SPASMATE (număr de artere cu sânge plin, goale, spasmodice / numărul total de artere) 11 / pe numărul total de vene) 13. PARTEA DE CAPILARE PLENSANGE, DEZERTATE, (număr de capilare cu sânge plin, dezolate, prăbușite / pe numărul total de capilare). Metoda statistică În procesul de colectare a informațiilor, a fost creată o bază de date computerizată pe baza programului Microsoft Access-97. Mulți dintre parametrii noștri erau de natură rang, deoarece erau zeci de caracteristici. Alții au avut o distribuție diferită de cea normală. Prin urmare, analiza corelației multivariate a datelor obținute a fost efectuată conform lui Spearman. În studiul corelației semnelor fractografice cu durata leziunii s-a efectuat pe întreg intervalul de durată a perioadei posttraumatice, iar cazurile studiate histomorfologic au fost, în plus, împărțite în intervale de la 30 de minute. la 27 de zile și de la 30 de minute la 1 zi și s-a efectuat o analiză de corelație, de asemenea, pe fiecare bandă separat. După alegerea parametrilor cel mai puternic corelați cu vârsta accidentării, a fost efectuată și o analiză de regresie multivariată, rezultând ecuații de regresie care pot fi utilizate pentru a determina vârsta accidentării. În cadrul studiului statistic au fost utilizate: - shell de operare Microsoft Windows XP Professional 2002; - instrument software de analiză statistică SPSS pentru Windows v.7.5 (SPSS Inc.). Rezultatele studiului Rezultatele studiului fractografic Traseele sunt cel mai timpuriu semn al alunecării dinamice a fragmentelor osoase, care, conform datelor noastre, poate fi observată clar încă de la 30 de minute după leziune și poate fi observată până la sfârșitul unei zile. Prezența urmelor în absența altor semne de alunecare dinamică indică prescrierea perioadei posttraumatice de până la 5 ore. De la 5:00 la 1:00, potecile se găsesc numai în combinație cu terenuri strălucitoare. Această combinație poate apărea mai devreme, începând cu 30 de minute după accidentare. Așadar, absența zonelor strălucitoare demonstrează că leziunea a fost mai mică de 5 ore, dar prezența lor nu înseamnă că perioada posttraumatică a fost mai mare decât această valoare. Începând de la 70 de minute până la 24 de ore, se poate observa și o combinație de urme cu o margine de fractură lustruită. Prima frecare ușoară (zone strălucitoare, 1 punct) apare când vătămarea are 30 de minute. Severitatea lor slabă poate fi observată până la 8 zile, 12 zone strălucitoare semnificativ pronunțate (2 puncte) au fost depistate cu o prescripție de leziune de la 3 la 27 de zile. Zonele strălucitoare vizibile cu ochiul liber (fără microscop - 3 puncte) au fost observate de noi în perioada de la 6 zile la 27 de zile. S-a observat măcinarea (slab exprimată - 1 punct) împreună cu urme și frecare, în perioada de la 1 oră 20 minute până la 7 zile, frecarea ușoară (1 punct) a fost combinată cu măcinarea ușoară (1 punct). Slefuirea pronunțată (2 puncte) a fost remarcată de noi în intervalul de prescripție de leziune de la 19,3 ore la 11 zile, întotdeauna cu zone lucioase la fel de pronunțate, atât la suprafață, cât și la marginea fracturii. Slefuirea marginii fracturii, vizibilă cu ochiul liber (3 puncte), a fost detectată în perioada de la 6 până la 16 zile după accidentare și a fost întotdeauna însoțită de frecare la fel de pronunțată (3 puncte) și absența completă a urmelor (0 puncte) . Semne mai puţin pronunţate de alunecare dinamică: - cu fracturi incomplete; - pe partea laterală a pieptului unde sunt rupte mai multe coaste; - pe coastele superioare (de la 1 la 2 coaste) si inferioare (incepand de la 7); - cu fracturi care trec la marginea tesutului osos si cartilaginos. Utilizarea corelației multivariate și a analizei de regresie a semnelor (fractografice și histologice) de prescripție a leziunilor, ținând cont de factorii care afectează dinamica vindecării și, în consecință, de severitatea simptomului, a făcut posibilă dezvoltarea criteriilor pentru prescrierea fracturilor costale. . S-a constatat că următoarele caracteristici fractografice au cei mai mari coeficienți de corelație cu durata leziunii în întreg intervalul studiat al duratei perioadei posttraumatice: urme, frecare, șlefuire, rulare. Pe baza acestora, a fost elaborat un model expert pentru determinarea prescripției fracturilor costale sub forma unei ecuații de regresie (nr. 1), care are forma: Т=k0+k1 R1+k2R2+k3 R3, unde Т este durata estimată a daunei în minute; k0, k1, k2, k3 - coeficienți de regresie calculați în studiul suprafeței de fractură a unei coaste cu vârsta de deteriorare cunoscută, unde k0=-1359, 690; k1=3,694; k2=1538,317; k3=3198,178; R1, R2, R3, - severitatea trăsăturii în puncte, unde R1 - urme, R2 - frecare, R3 - măcinare. Astfel, Т= -1359,690+3,694R1+1538,317 R2+3198,178 R3< 0,001). 13 Результаты гистологического исследования. По нашим данным, реакция организма на перелом ребер в динамике развертывается следующим образом. Повышение кровенаполнения артерий, вен и капилляров развивается в течение 1 часа после травмы груди, но в артериях полнокровие сохраняется до 7 часов, в капиллярах – до 6 часов, а в венах лишь до 1,5-2 часов. В посттравматическом периоде от 1 до 27 суток полнокровие сосудов нарастает повторно: вен - в сроки от 7 до 11 суток после травмы, артерий - с начала вторых суток до 8 суток после травмы, капилляров - от 7 до 16 суток после травмы. Гемолиз эритроцитов может начаться уже через полчаса после травмы и нарастает по мере увеличения посттравматического периода. При давности травмы свыше 10 суток наступает гемолиз практически 100% эритроцитов, находящихся в зоне кровоизлияния. Некроз мышечной, жировой, соединительной и костной ткани развивается примерно через 1 час после травмы. Лейкоцитарную реакцию на перелом ребра можно охарактеризовать следующим образом. Повышение количества нейтрофилов в сосудах и их краевое стояние заметно уже через 30 минут после травмы (в капиллярах – через 1 час), но в артериях оно достигает максимальной выраженности в период от 1 до 3 часов, в капиллярах - к 3-4 часам, в венах около 5-7 часов после травмы. Диапедез нейтрофилов в ткани начинается уже при давности травмы 35 минут и наиболее выражен в артериях, где через час после травмы формируются лейкоцитарные муфты и дорожки. Он завершается в артериях после 12 часов, в стенках вен уже после 4,5 часов, а в стенках капилляров после 2 часов. Периваскулярно нейтрофилы обнаруживаются около вен до 6 часов после травмы, около капилляров до 11 часов, а около артерий единичные нейтрофилы и периваскулярные муфты можно определить даже через 24 часа после травмы. На границе кровоизлияния лейкоциты появляются не ранее чем через 1 час после травмы. Их количество достигает максимума в сроки от 6 до 24 часов, и с 16 часов уже прослеживается лейкоцитарный вал. В эти же сроки можно видеть множественные лейкоцитарные дорожки, идущие от сосудов к кровоизлиянию. При давности травмы более 1 суток реакция лейкоцитов становится очень вариабельной и зависит от сохранности реактивности организма и от наличия лейкоцитоза как реакции на гнойно-воспалительный процесс (пневмония, менингит и т.д.). Тем не менее, некоторые закономерности удается проследить. Небольшие лейкостазы в сосудах различного типа могут обнаруживаться до 11 (капилляры), 16 (вены) и 27 суток (артерии). Лейкодиапедез, однако, со 2 суток отсутствует или незначителен – в виде единичных клеток и только через артерии. Единичные нейтрофилы около сосудов могут определяться до 27 суток после травмы, но лейкоцитарные муфты в препаратах с давностью травмы свыше 1 14 суток не определяются. Лейкоцитарные дорожки перестают наблюдаться при давности травмы свыше 2 суток. Лейкоцитарный вал может определяться до 5-10 суток. Позже можно обнаружить лишь единичные нейтрофилы в толще грануляционной ткани, образующейся на месте кровоизлияния, но не на границе. Распад лейкоцитов начинается уже при давности травмы более часа и продолжается до 14 суток, после чего перестает определяться в связи с затуханием лейкоцитарной реакции. В первые сутки в просветах сосудов могут наблюдаться лишь единичные моноциты. Реакция моноцитов становится отчетливой (в виде повышения их количества в просветах вен) не раньше чем через 4-6 часов после травмы и не во всех случаях. Диапедез моноцитов в ткани может начаться уже через 1 час после повреждения в артериях и только через 4 часа – в других сосудах. Основная масса моноцитов выходит из крови в ткани через артерии. Появление единичных макрофагов на границе кровоизлияния и в его толще также отмечается уже через 1 час после травмы, но количество их нарастает медленно, и его небольшое увеличение становится заметным лишь к концу 1 суток. Моноциты скапливаются в сосудах (главным образом артериях) в основном в период времени от 5 до 10 суток. Для вен этот интервал дольше – от 2 до 14 суток, - но реакция моноцитов в них менее постоянна. Диапедез моноцитов наблюдается в основном в период 2-6 суток. Позже около сосудов могут обнаруживаться лишь единичные макрофаги либо они вообще отсутствуют. Соответственно с 5 по 10 сутки после травмы обнаруживается наибольшее количество макрофагов в толще кровоизлияния, а со 2 до 7 суток – на его границе. В течение первых суток реакция лимфоцитов на травму незначительна и обнаруживается не всегда. Однако первые лимфоциты, выходящие из сосудов в ткани, могут быть обнаружены уже через 1 час после травмы. К концу 1 суток отдельные лимфоциты отчетливо заметны на границе кровоизлияния и в его толще. Диапедез лимфоцитов менее интенсивен, чем других клеток крови, происходит в основном через артерии и в меньшей степени – через вены в период от 1 до 10-11 суток после травмы, достигая максимума примерно на 5 сутки. На границе кровоизлияния и в его толще лимфоциты также появляются через 1 сутки после травмы, достигают максимума к 5 суткам, и при давности травмы свыше 10 суток они перестают определяться на границе и становятся немногочисленными или исчезают совсем в толще кровоизлияния. Возможны повторные волны усиления диапедеза лимфоцитов в наблюдениях с давностью травмы 14 и 27 суток, но из-за редкости таких случаев дать их объяснение невозможно. Достоверных признаков пролиферации фибробластов или иных проявлений регенерации в случаях с давностью травмы до 24 часов не обнаруживается. 15 Пролиферация фибробластов происходит главным образом вокруг артерий (через 5-10 суток после травмы) и в соединительной ткани в толще кровоизлияния (начиная с 3 суток после травмы). На границе кровоизлияния единичные фибробласты появляются не раньше чем через 3 суток после травмы, а после 7 суток после травмы уже не определяются. В противоположность этому, количество фибробластов в толще кровоизлияния нарастает по мере развития грануляционной ткани. Толщина надкостницы может возрастать до 3х клеток уже после 35 минут после травмы и продолжает увеличиваться до 27 суток, однако прямая зависимость между давностью травмы и количеством слоев камбиальных клеток в надкостнице отсутствует. Грануляционная ткань в виде скопления тонкостенных сосудов, между которыми имеются макрофаги, лимфоциты и фибробласты, обнаружена при давности травмы от 5 суток до 27 суток. Таким образом, формирование грануляционной ткани начинается уже с 5 суток после травмы. Рис. 8. Формирование хряща, давность травмы 8 суток х200 Рис. 9. Формирование травмы 16 суток х200 хряща, давность При давности травмы от 9 суток в области перелома отмечаются пролифераты хондроцитов, а развитая хрящевая ткань обнаруживается при давности травмы при длительности посттравматического периода 27 суток (рис.8-9). Исследования показали, что наибольшие коэффициенты корреляции с давностью травмы на всем изученном диапазоне длительности посттравматического периода имеют признаки: доля полнокровных артерий, доля спавшихся вен, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния, количество макрофагов на границе кровоизлияния, наличие и выраженность отложений фибрина, пролиферация сосудов. 16 На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№2): Т=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; Q1 – количество макрофагов около артерий; Q2 – количество фибробластов около артерий; Q3 - количество фибробластов около вен; Q4 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; Q5 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; Q6 – степень выпадения фибрина; Q7 – степень выраженности сосудов пролиферации; Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=711,241+158,345Q1+277,643Q2+331,339Q3-7,899Q483,285Q5+681,551Q6+4159,212Q7, (.коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001). С учетом того, что лейкоцитарная реакция нарастает в основном в первые сутки с момента причинения травмы, для дифференциальной диагностики, мы постарались более подробно изучить данный временной интервал. На основании данных корреляционного анализа была выявлена сильная корреляционная зависимость между давностью механической травмы ребер (до 1 суток) и степенью выраженности скоплений и распада лейкоцитов, а также процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, количеством макрофагов в толще кровоизлияния, и корреляционная зависимость средней степени между давностью механической травмы груди и отношением количества нейтрофилов и макрофагов около артерий к числу этих сосудов в препарате, отношением количества нейтрофилов и макрофагов около капилляров к числу этих сосудов в препарате, количеством лимфоцитов в толще кровоизлияния, количеством макрофагов на границе кровоизлияния. На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 24 часов в виде уравнения регрессии (№3): Т=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k12 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; 17 G1 – отношение количества нейтрофилов около артерий к числу артерий; G2 – отношение количества макрофагов около артерий к числу артерий; G3 – доля полнокровных капилляров; G4 – отношения количества нейтрофилов около капилляров к числу капилляров; G5 – отношение количества макрофагов около капилляров к числу капилляров; G6 – степень выраженности лейкоцитарного вала; G7 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; G8 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; G9 – количество макрофагов на границе кровоизлияния; G10 – процент гемолизированных эритроцитов; G11 – степень распада лейкоцитов; Таким образом, Т=-8,311+86,155 G1-636,281 G2-72,130 G3+49,205 G4+610,529 G5+148,154 G6+18,236G7-12,907G8+9,446G9+х,488G10+61,029G11, (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,819, стандартная ошибка 174,05, значимость р < 0,001). Результаты нашего исследования показывают принципиальную возможность установления давности травмы ребер по комплексу количественных и полуколичественных гистологических показателей с помощью разработанного нами уравнения регрессии. На основе параметров, полученных обоими методами (гистологическим и фрактографическим) была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№4): Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001); где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; G1 , G2, G8, G9 - выраженность признака в баллах, где G1 – трасы, G2 – зашлифованность, G8 – фибрин, G9 – выраженность сосудов пролиферации, G3 – общее количество макрофагов около артерий к числу артерий, G4 - общее количество фибробластов около артерий к числу артерий, G5 – общее количество фибробластов около вен к числу вен, G6 – количество макрофагов в толще кровоизлияния, G7 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; 18 Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=695,552-24,265G1+1144,272G2+224,902G3+2398,025G4+3913,304G5-0,654G6189,837G7 +1151,347G8+2523,297G9. Полученные результаты убедительно доказывают эффективность фрактографического и гистологического исследования переломов ребер в качестве объективного основного метода при судебно-медицинской диагностике давности переломов ребер и дифференциальной диагностике прижизненности переломов ребер, в случаях, когда получение травмы произошло в условиях неочевидности. Выводы 1. Выявляемые фрактографическим методом изменения отломков ребер в зоне контакта (трасы, натиры, зашлифованность) могут использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов. 2. Обнаруживается сильная корреляция давности переломов ребер со степенью выраженности натиров и зашлифованности и корреляционная зависимость средней степени между давностью травмы и степенью выраженности трас. 3. Менее выражены фрактологические признаки давности при неполных переломах, на той стороне грудной клетки, где сломано большее количество ребер, на верхних (с 1 по 2) и нижних ребрах (начиная с 7), при некоторых оскольчатых и косопоперечных переломах, при переломах, проходящих по окологрудинной линии и на границе костной и хрящевой ткани. 4. Особенности некротических, воспалительных и регенераторных процессов в зоне переломов ребер заключаются в том, что гемолиз эритроцитов, лейкоцитарная и макрофагальная реакция, некротические изменения тканей, пролиферация фибробластов и формирование грануляционной ткани развертываются быстрее, а реакция сосудов - позднее, чем при повреждениях других локализаций и видов. 5. В первые сутки обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы следующих гистологических параметров: процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, среднего количества нейтрофилов около артерий и капилляров, количества нейтрофилов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, степенью выраженности распада лейкоцитов, среднего количества макрофагов около артерий и около капилляров, количества макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, количества макрофагов и лимфоцитов в толще кровоизлияния в поле зрения х400. 6. Во всем диапазоне давности травмы обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы ребра следующих гистологических параметров: доля полнокровных 19 артерий, доля спавшихся вен, среднее количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, среднее количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния в поле зрения х400, количество макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, наличие и характер отложений фибрина, выраженность пролиферации сосудов. 7. Предложен комплексный метод судебно-медицинского определения давности переломов ребер, включающий в себя уравнения регрессии на основании гистологических и фрактологических признаков, а также таблицу качественных гистологических признаков. Практические рекомендации 1. Для судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер рекомендуется использовать комплексное фрактологическое исследование области излома и гистологическое исследование кости и мягких тканей из зоны перелома. 2. Поскольку в основе формирования признаков прижизненного происхождения переломов ребер лежат процессы трения, то необходимо исключить грубые манипуляции в области переломов при приготовлении препаратов: - сломанные ребра изымаются целиком путем рассечения межреберных промежутков и вычленения их головок, маркируются; - изъятые переломы ребер вместе с мягкими тканями предварительно помещаются минимум на трое суток в 10% раствор нейтрального формалина; - зафиксированные отломки ребер промываются от формалина в течение одних суток в проточной воде и скальпелем, не задевая краев перелома, очищаются от мягких тканей; - ребра вновь помещаются в проточную воду на 1-2 часа и осторожно очищаются от остатков надкостницы, а губчатое вещество промывают от крови; - очищенные переломы обезжириваются в спирт эфирном растворе (1:1), высушиваются при комнатной температуре, маркируются. 3. Для более точного определения давности указывается: - подвид перелома и его особенности: полный или нет, расположение плоскости перелома относительно длинной оси ребра; - порядковый номер ребра и сторона; - локализация переломов ребер относительно анатомических линий. Для непосредственной микроскопии используется стереомикроскоп (с х 8 кратным увеличением), вращая ребро под объективом микроскопа, выявляют по краям признаки давности (трасы, натиры, зашлифованность). Обнаружив их, необходимо при помощи 20 пластилина закрепить ребро на предметном столике и продолжать осмотр, обращая внимание на следующие моменты: - степень выраженности трас: 2 –выраженные, 1-малозаметные, 0-нет; - степень выраженности натиров: 3 – максимально выраженные, 2 –выраженные, 1малозаметные, 0-нет; - степень выраженности зашлифованности: 3 – максимально выраженная, 2 – выраженная, 1-малозаметная, 0-нет. 4. Полученные результаты подставить в разработанную экспертную модель определения давности переломов ребер в виде уравнения регрессии (№1). 5. Для гистологического исследования признаков давности травмы груди: - мягкие ткани из области перелома берутся с зоной прилежащих неповрежденных тканей. Образцы фиксируются в 10% растворе нейтрального формалина и подвергаются стандартной парафиновой проводке (Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996); - парафиновые срезы толщиной 5-10 мкм окрашиваются гематоксилин и эозином; - кость декальцинируется в 7% растворе азотной кислоты в течение двух недель, далее промывается в проточной воде и также подвергается стандартной парафиновой проводке, с последующим окрашиванием срезов гематоксилин эозином. 6. Площадь гистологического среза; количество артерий, вен, капилляров; количество полнокровных артерий, вен, капилляров, количество пустых артерий, количество артерий со спазмом, количество спавшихся вен, капилляров, муфты, дорожки, фибрин (выраженность признака в баллах: 0-нет, 1-нити фибрина, 2-зернистый фибрин), гемолиз, некроз, распад лейкоцитов (0-нет. 1-мало, 2-много), пролиферация сосудов (0нет, 1-мало, 2-много), лакуны, надкостница, описываются при увеличении в 10 раз, остальные признаки: количество нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов в просвете / в стенке / около артерий, вен, капилляров, количество фибробластов около артерий, вен, капилляров, количество нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов в толще / на границе кровоизлияния - при увеличении в 40 раз. 7. На основе первичных данных получить расчетные признаки (см. главу «Материал и методы исследования»). 8. Полученные результаты подставить в разработанные экспертные модели определения давности переломов ребер (в промежуток времени от 30 минут до 27 суток №2, №4 или промежуток времени от 30 минут до 24 часов -№3). 9. Для более точной судебно - медицинской диагностики давности переломов ребер следует воспользоваться таблицей № 1 качественных гистологических признаков, характеризующих давность травмы. 21 Таблица №1. Качественные гистологические признаки давности образования переломов ребер. Название признака Полнокровие артерий Полнокровие вен Полнокровие капилляров Нейтрофилы в просвете артерий Нейтрофилы в просвете вен Нейтрофилы в просвете капилляров Нейтрофилы в стенках артерий Нейтрофилы в стенках вен Нейтрофилы в стенках капилляров Нейтрофилы около артерий Нейтрофилы около вен Нейтрофилы около капилляров Лейкоцитарные муфты Лейкоцитарные дорожки Лейкоцитарный вал Нейтрофилы на границе кровоизлияния Нейтрофилы в толще кровоизлияния Моноциты в просвете артерий Моноциты в просвете вен Моноциты в просвете капилляров Моноциты в стенке артерий Моноциты в стенке вен Моноциты в стенке капилляров Макрофаги около артерий Макрофаги около вен Макрофаги около капилляров Макрофаги на границе кровоизлияния Макрофаги в толще кровоизлияния Лимфоциты в просвете артерий Лимфоциты в просвете капилляров Лимфоциты в стенке артерий Лимфоциты в стенке вен Лимфоциты в стенке капилляров Лимфоциты около артерий Лимфоциты около вен Лимфоциты около капилляров Лимфоциты на границе кровоизлияния Лимфоциты в толще кровоизлияния Некроз жировой, мышечной и соединительной ткани Гемолиз эритроцитов Фибрин Время появления признака 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 минут 1 – 6 часов 2 суток 35 минут 1 час 1 час 10 минут 35 минут 80 минут 1 час 55 минут 30 минут 16 часов 1 час 30 минут 30 минут 30 минут 1 -24 часа 1 час 10 минут 16 часов -24 часа а 1 час 25 минут 1 час 3 часа 4 часа 1 час 1 час 30 минут 1 час – 24 часа 1 час -24 часа 24 часа и 5 суток 1 час - 24 часа 35 минут - 24 часов 5 часов 25 минут - 24 часа 1 час 1 сутки 1 сутки 55 минут Время исчезновения признака 7-24 часа 8-27 суток 6-24 часа 7-27 суток 1-6 часов 16-27 суток 27 суток <= 16 суток >6 ore > 11 zile 2-14 zile 4 ore 40 minute 2 ore 14 zile peste 6 ore 11 ore >24 ore 2 zile 5-10 zile 10 zile 10 zile până la 27 zile 10-27 zile 5 zile 5 zile 5 zile 24 ore 14 zile 27 zile 27 zile >7 zile< 27 суток 1-10 суток 30 минут 1 сутки 10 суток 27 суток 2, 5, 7 суток 1 - 11 суток 2 – 10 суток 24 часа, 14 и 27 суток 10 суток < 10 суток 27 суток 22 Пролиферация фибробластов вокруг артерий Фибробласты в толще кровоизлияния Фибробласты на границе кровоизлияния Грануляционная ткань Пролиферация хондроцитов 2 суток >10 zile 3-5 zile 3 zile 5 zile 9 zile 7 zile 27 zile 27 zile centru de expertiza medico-legala. –M. -2006. - P.70-74. (coautor Suvorova Yu.S.). 2. Posibilităţi de determinare medico-legală a prescripţiei fracturilor costale (studiu preliminar) // Probleme actuale de medicină legală şi expertiză în stadiul actual. –M. -2006. –S.39-41. (coautor Bogomolova I.N.). 3. Determinarea medico-legală a prescripţiei fracturilor de coaste // Sud.-med. expert. - 2008. - Nr. 1. - S. 44-47. (coautor Klevno V.A., Bogomolova I.N.).

Când descrieți cum arată o fractură pe o radiografie, este imposibil să oferim cititorilor o schemă standard. Fiecare radiolog are propriii algoritmi pentru stabilirea unei concluzii pe baza de raze X. Radiologia are capacitatea de a detecta patologia osoasă în procese traumatice, distructive, maligne.

Atunci când se analizează o imagine pentru o fractură, ar trebui excluși mulți factori - etiologia, distribuția, natura deplasării, numărul de fragmente. Parametrii sunt mulți, dar radiografia nu permite întotdeauna stabilirea concluziei corecte.

Cu daune minore, care se numesc în mod popular „fisuri”, este posibil ca semnele specifice să nu fie vizualizate. Dacă există un istoric de traumă, se prescrie simptome clinice de patologie, tomografia computerizată. Imagistica prin rezonanță magnetică este efectuată pentru a determina modificările țesuturilor moi.

Cum arată o fractură la o radiografie: tipuri, descriere

La radiografie, fractura pare specifică. Semnele clasice sunt o zonă liniară de iluminare, deplasarea fragmentelor și poziția unghiulară a fragmentelor.

O mare varietate de leziuni traumatice necesită o analiză amănunțită a tuturor simptomelor patologiei.

Pentru început, ne propunem să împărțim toate fracturile în simple și complexe, închise și deschise. Cu o formă simplă, se observă o linie de iluminare fără deplasări sau mici discrepanțe (convergențe) ale fragmentelor.

O varietate complexă se caracterizează prin prezența unor zone de distrugere în formă de pană cu fragmente separate, diferite tipuri de deplasări.

Pentru a determina tactica de tratament, este important ca un traumatolog să cunoască natura fracturii în raport cu suprafața articulară. Fracturile extraarticulare se vindecă mai repede și se caracterizează prin mai puține complicații.

Fracturile intraarticulare sunt însoțite de leziuni ale oaselor cu localizare în interiorul articulației. Cu o astfel de nosologie, mobilitatea este limitată în majoritatea cazurilor. Dacă vindecarea are loc cu formarea excesivă de calus, este posibilă o imobilitate severă.

În ceea ce privește pielea, există 2 tipuri de fracturi:

1. Închis;
2. Deschide.

În această din urmă formă, se produce deteriorarea pielii, oasele ies în exterior prin defect. Fracturile sunt însoțite de sângerări abundente. Rănirea cu un defect al pielii deschis crește riscul de infecție bacteriană din cauza contaminării rănii din mediul extern.

La copii, o fractură a articulației încheieturii mâinii stângi în zona metaepifizeolizei prin zonele de creștere crește mult timp. După vindecare, scurtarea membrului superior este adesea urmărită din cauza fuziunii necorespunzătoare a radiusului sau ulnei.

În a 20-a zi, zona de vindecare nu arată ca o bandă strălucitoare de iluminare, ci apariția focarelor de întunecare în zona fracturii din cauza depunerii de săruri de calciu. La radiografii, compactarea zonei de fractură din cauza creșterii numărului de grinzi osoase indică vindecarea defectului.

La analiza radiografiei, specialistul trebuie să acorde atenție stratificării fibrelor musculare, apariția bulelor de gaz indicând prezența aerului între mușchi. Imagistica prin rezonanță magnetică în această patologie arată distrugerea structurilor musculo-ligamentare.

Radiografiile de creștere a calusului sunt efectuate pentru a monitoriza dinamic sănătatea oaselor. Porumbul se caracterizează prin focare intense de întunecare.

Caracteristicile fracturilor la radiografie în timpul vindecării

Prima decadă de vindecare este însoțită de un decalaj pronunțat defect. Iluminarea timp de 1-2 săptămâni se intensifică. Procesul se datorează resorbției fasciculelor osoase. Țesutul conjunctiv crește între fragmente. Nu este vizibil pe poză, așa că este aproape imposibil de evaluat vindecarea până în a 20-a zi.

Tesutul osteoid poate fi urmarit in poza, incepand din a doua decadă. Nu conține fascicule osoase, deci nu se vizualizează clar pe radiografie. Dacă comparăm imaginile din primul și al doilea deceniu, un loc mai „noroios” va fi vizualizat în zona iluminării. În același timp, în capetele articulare ale oaselor se formează osteoporoza - o restructurare a structurii.

Porumbul dens se formează în deceniul al 3-lea. Calcificarea completă se formează timp de 2-5 luni. Restructurarea pe termen lung provoacă întărirea locului de deteriorare. Acesta este modul în care oasele tubulare mari cresc împreună.

Traumatologul sau chirurgul care tratează pacientul va putea determina momentul repetarea radiografiilor pentru urmărirea dinamică. Uneori este necesar să se verifice fixarea știfturilor, plăcilor metalice. Imaginile sunt, de asemenea, atribuite pentru a controla complicațiile.

Cu o formare slabă de calus, nu trebuie să vă gândiți la o încălcare a fuziunii osoase. Între fragmente crește țesut conjunctiv, osteoid, care fuzionează ferm fragmentele împreună. Cu o astfel de patologie, radiologii sugerează o articulație falsă, dar prezența acesteia, cu o lungă păstrare a liniei de iluminare pe o imagine cu raze X, nu este neapărat fixă. Fuziunea fragmentelor este asigurată de țesutul osteoid. Închiderea plăcilor osoase în absența corpurilor străine este capabilă să asigure procesul de vindecare.

Este fractura vizibilă la radiografie?

Pacienții care întreabă medicul dacă o fractură este vizibilă la radiografii se confruntă cel mai adesea cu problema vizualizării unei fracturi pe o radiografie atunci când caută pentru prima dată ajutor medical. Fie o re-împușcare după un timp, fie tomografia computerizată a ajutat la stabilirea diagnosticului corect.

Să dăm un exemplu de istoric de caz specific.

Un copil de 14 ani i s-a făcut o radiografie a mâinii în urma unei răni. Radiografia nu a evidențiat nicio limpezire, nicio deplasare a fragmentelor, nicio separare a fragmentelor. După examinarea medicului traumatolog și analizarea radiografiei, s-a pus diagnosticul de „leziune a țesuturilor moi”.

Tratamentul timp de o săptămână nu a adus o ușurare. S-a aplicat un bandaj, nu s-a efectuat gips. După radiografii repetate, s-a evidențiat o fractură a primului os metacarpian al mâinii drepte.

Pacienții aflați într-o astfel de situație scriu adesea plângeri despre medici, deoarece își fac griji că diagnosticul nu a fost stabilit la timp. În timpul săptămânii, copilului nu i s-a oferit asistență calificată. Există o greșeală a specialiștilor și ce rău este cauzat de tratamentul „greșit” al unei vânătăi și nu al unei fracturi? Să ne dăm seama.

Radiografia nu a evidențiat o fractură din cauza unui mic defect care nu era vizibil pe radiografie din cauza unui traseu oblic al fasciculului sau a unei leziuni incomplete a osului. La copii, țesutul osos conține o cantitate mare de cartilaj.

Pe cea de-a doua imagine a apărut linia iluminării datorită divergenței mai mari a fragmentelor osoase. Dacă presupunem o astfel de situație, atunci fractura nu este vizibilă pe radiografie. În oameni, o astfel de daune este pur și simplu numită „crapă”.

Chiar și cu o tomogramă computerizată pentru astfel de leziuni, este imposibil să se stabilească cu exactitate diagnosticul. Confirmarea presupunerii este lipsa de vigilență a traumatologului atunci când examinează pacientul.

Un gol vizibil nu este întotdeauna o fractură, deoarece liniile de iluminare creează vase de sânge, hemoragii. Absența unui defect nu este o garanție a excluderii deteriorării structurii osoase.

La efectuarea unei scanări CT, copilul ar primi o doză de expunere la radiații. Pentru a o evita, traumatologii nu au prescris o examinare suplimentară. Timp de o săptămână, în absența deplasării fragmentelor, defectul nu a putut crește.

Într-o astfel de situație, cea mai corectă decizie a medicului este restrângerea mobilității chiar și în absența semnelor vizibile de deteriorare pe radiografie. Când se analizează istoricul medical al copilului mai sus descris, trebuie clarificat modul în care mobilitatea brațului a fost limitată, deoarece în a doua săptămână a apărut o linie de iluminare în timpul celei de-a doua radiografii.

Dacă radiografia nu arată o fractură, trebuie efectuată o examinare dinamică. O serie de radiografii de urmărire va evalua cu atenție natura leziunii traumatice.

Semne cu raze X ale unei fracturi la o leziune la naștere

Semnele cu raze X ale unei fracturi la o leziune la naștere nu sunt studiate la institutele de pregătire avansată a medicilor. Patologia rămâne prost înțeleasă, dar, conform statisticilor, apare adesea la nou-născuții care sunt ulterior diagnosticați cu encefalopatie perinatală.

Cauza patologiei în literatura clinică este considerată a fi deteriorarea oaselor craniului în timpul trecerii prin canalul de naștere. Numai recent au fost publicati markeri morfologici ai patologiei in care apar leziuni biomecanice ale sistemului nervos.

Conform conceptelor tipice, leziunile osoase la făt în regiunea oaselor parietale și occipitale au loc în următoarea secvență:

Capul copilului este apăsat pe canalul de naștere sub influența forțelor de exorcizare. În acest caz, se formează o hemoragie în periost, aponevroză, scalp;
Deformarea oaselor craniului are loc în „punctul firului”, unde se formează hiperextensia creierului, probabilitatea de sângerare intradurală crește;
Tensiunea coloanei vertebrale în regiunea cervicală crește din cauza sincondrozei osului occipital, deplasarea oaselor duce la compresia măduvei spinării;
Fracturile constituționale ale osului occipital modifică configurația capului copilului, întinderea părților septale ale meningelor se formează cu creșterea presiunii și poate duce la deplasarea oaselor craniului;
Odată cu o creștere suplimentară a presiunii, apar fracturi „de forfecare”, se urmăresc deformări și sindesmoze și apar hemoragii în meninge;
Rotația oaselor are loc în perioada expulzării fătului;
Concomitent cu oasele craniului, este posibilă deteriorarea măduvei spinării și a coloanei vertebrale cervicale.

Cu o leziune traumatică a sistemului nervos la făt, este imposibil să se detecteze o fractură în imagine, deoarece radiografia nu este prescrisă.

În cazul unei leziuni la naștere, este rațional să se prescrie o imagine cu raze X a unei fracturi dacă pacientul are următorii markeri morfologici ai patologiei:

1. Cefalhematom în zona de contact dintre oasele craniului și organele pelvine;
2. Sângerări sub aponevroza scalpului;
3. Modificarea configurației capului;
4. Afectarea meningelor;
5. Sângerare sub zona ligamentelor articulațiilor atlantoaxiale și atlantooccipitale;
6. Hemoragia epidurala locala in canalul rahidian;
7. Deformarea coloanei vertebrale;
8. Sângerări în ligamentele interarticulare ale regiunii cervicale;
9. Afectarea arterelor vertebrale;
10. Fisuri, fracturi ale sincondrozelor bazei craniului;
11. Leziune a măduvei spinării;
12. Condiții hipoxice;
13. Ruperea părții septale;
14. Sângerări intradurale.

La o examinare cu raze X, trebuie luat în considerare faptul că în imaginea la nou-născuți nu va exista nicio fractură a oaselor craniului fără afectarea periostului. Radiografia arată un cefalohematom. Scopul studiului este de a determina markeri radiologici de afectare a sistemului nervos la un nou-născut.

Lezarea primară a oaselor craniului în timpul expulzării fătului este însoțită de fisuri, deformare în trepte. Expansiunea golului apare din cauza presiunii excesive în timpul rotației vertebrelor cervicale. Rupturile, rupturile aparatului ligamentar al articulației cervico-occipitale sunt markeri ai leziunii primare.

Dacă un cefalohematom este detectat pe o radiografie la un făt, nu este necesară o radiografie a craniului. Este mai rațional să se efectueze tomografie computerizată sau imagistică prin rezonanță magnetică.Statisticile clinice arată că o leziune la naștere cu cefalohematom este adesea însoțită de o fractură osoasă spongioasă.

Mecanismul leziunii traumatice este însoțit de o ruptură a fasciculelor osoase care alimentează periostul. Până la fracturile osoase complete, trebuie analizate deplasarea și dezlipirea periostului. La deplasarea capului de-a lungul canalului de naștere, presiunea tangențială exacerbează detașarea periostului. Cu astfel de modificări, dimensiunea cefalohematomului crește.

Semnele cu raze X ale unei fracturi de craniu la un nou-născut descriu deformarea sincondrozei occipitale, a structurilor lateral-bazilare. Numirea unui instantaneu este recomandată după identificarea a 4-5 din cele 12 semne descrise mai sus.

Semnele cu raze X enumerate ar trebui să fie în concordanță cu constatările morfologice, care sunt markeri patologici ai traumei la baza craniului.

În imaginile cu o leziune la naștere a unui nou-născut, sunt urmărite anumite semne:

1. Deformarea sincondrozei scuamo-laterale;
2. Fractura osului occipital;
3. Vizualizarea cefalohematomului;
4. Deformarea coloanei cervicale;
5. Markeri cu raze X ai traumatismelor la naștere la copii;
6. Alte leziuni biomecanice.

Astfel, în cursul clasic, fractura din imagine pare destul de tipică. Determinarea liniei de iluminare, deplasarea fragmentelor, divergența oaselor determină simptome specifice.

Cu o fisură mică, deformări, nu este întotdeauna posibilă detectarea unei fracturi în timpul radiografiei primare. Numai prin reexaminare se poate stabili natura leziunii traumatice. Tomografia computerizată poate fi comandată dacă este necesar.

Când răspundeți dacă o fractură este vizibilă pe o radiografie, este necesar să se țină seama de caracteristicile patologiei. Nu întotdeauna o fisură poate fi urmărită în imagine.

Cel mai slab punct al radiodiagnosticului modern cu raze X este vizualizarea modificărilor traumei la naștere la copii. Datorită predispoziției scăzute a medicilor de a diagnostica deteriorarea craniului și a creierului la un copil, rareori este posibil să se stabilească în mod clar natura fracturilor la trecerea printr-un pelvis îngust pe o radiografie.

Radiografia coloanei vertebrale cu o fractură de compresie. Semnele sunt clar definite - o scădere a înălțimii corpului vertebral, fragmente, fragmente osoase libere.

Radiografia coloanei vertebrale cu o fractură de compresie. Semnele sunt clar definite - o scădere a înălțimii corpului vertebral, fragmente, fragmente osoase libere

Radiografia unei fracturi a epifizei proximale a humerusului la un copil cu o deplasare unghiulară a fragmentelor

Radiografia unei fracturi intra-articulare cu focală mare a tibiei drepte

Principalele semne radiologice ale fracturilor

Examenul cu raze X este principalul diagnostic al fracturilor. De regulă, radiografiile în două proiecții standard sunt suficiente, deși în unele cazuri se folosesc proiecții oblice și atipice, iar în cazul fracturilor craniului se folosesc și proiecții speciale. Diagnosticul unei fracturi în toate cazurile trebuie confirmat prin constatări radiografice obiective. Semnele radiografice ale unei fracturi includ:

1. prezența unei linii de fractură (linia de iluminare în afișarea în umbră a osului),

2. rupe stratul cortical,

3. deplasarea fragmentelor,

4. modificări ale structurii osoase, inclusiv compactarea în fracturile impactate și de compresie, precum și zonele de iluminare datorate deplasării fragmentelor osoase în fracturile oaselor plate;

5. deformări osoase, cum ar fi fracturi de compresie.

La copii, pe lângă cele enumerate, semnele unei fracturi sunt și deformarea stratului cortical în cazul fracturilor de nuiele verzi și deformarea plăcii cartilaginoase a zonei de creștere, de exemplu, în timpul epifizeolizei.

Simptomele indirecte ale fracturilor - modificări ale țesuturilor moi adiacente - trebuie de asemenea luate în considerare. Acestea includ îngroșarea și compactarea umbrei țesuturilor moi din cauza hematomului și edemului, dispariția și deformarea iluminărilor fiziologice în articulații, întunecarea cavităților de aer în fracturile oaselor pneumatizate. Un semn indirect al unei fracturi, care a fost de cel puțin 2-3 săptămâni, este osteoporoza locală datorată restructurării intensive a țesutului osos.

Diagnosticul unei fracturi în toate cazurile trebuie confirmat prin constatări radiografice obiective. Semnele sale directe includ prezența unei linii de fractură (linia de iluminare în afișarea în umbră a osului), o ruptură a stratului cortical, deplasarea fragmentelor, modificări ale structurii osoase, inclusiv compactarea cu impactul și compresia P. , și zone de iluminare din cauza deplasării fragmentelor osoase în fracturi plate.oase, deformări osoase, cum ar fi fracturile de compresie. La copii, pe lângă cele enumerate, semnele P. sunt și deformarea stratului cortical în fracturi ca o crenguță verde și deformarea plăcii cartilaginoase a zonei de creștere, de exemplu, în timpul epifizeolizei. Simptomele indirecte ale fracturilor - modificări ale țesuturilor moi adiacente - trebuie de asemenea luate în considerare. Acestea includ îngroșarea și compactarea umbrei țesuturilor moi din cauza hematomului și edemului, dispariția și deformarea iluminărilor fiziologice în articulații, întunecarea cavităților de aer din oasele pneumatizate cu P.. Un semn indirect al unei fracturi, care a fost de cel puțin 2-3 săptămâni, este osteoporoza locală datorată restructurării intensive a țesutului osos.

Linia de fractură reflectă decalajul dintre fragmente și este absentă dacă nu este prezentă (cu suprapunere de fragmente, impactat și compresie P.). Pentru a identifica acest simptom, este necesar ca planul fracturii să coincidă cu direcția fasciculului de raze pentru o lungime suficientă. Adesea, această condiție nu este îndeplinită pe tot planul de fractură, ceea ce creează o impresie falsă a unei fracturi incomplete (fisura). Linia de fractură devine mai vizibilă datorită resorbției marginilor fragmentelor în primele săptămâni după fractură. Poate fi imitat prin iluminări liniare cauzate de efectul tangențial în suprapunerea oaselor, defecte congenitale ale țesutului osos, artefacte, canale ale arterelor de alimentare și în oasele bolții craniene - tot prin șanțuri și suturi vasculare. Avulsiunile marginale ale fragmentelor osoase trebuie diferențiate de nucleele de osificare necontopite, oasele supranumerare, calcificări paraosoase și osificații.

După numărul și direcția liniilor de fractură, caracterul său este judecat - transversal, oblic, spiralat, măcinat, în formă de T sau U etc. Tranziția liniei de fractură la suprafața articulară este un semn definitoriu al unei fracturi intraarticulare. O ruptură a stratului cortical, care prezintă o linie de fractură într-o substanță compactă, este denumită simptomele sale de încredere.

Deplasarea fragmentelor este, de asemenea, un semn patognomonic al unei fracturi. Distingeți următoarele tipuri de deplasare: laterală (de-a lungul lățimii osului), pe lungime (intruziune sau divergență), unghiulară și rotațională (de-a lungul axei osului). În cazurile toracice pentru diagnostic, trebuie acordată atenție deplasării laterale minime cu formarea unui pas de-a lungul conturului osului.

Fiecărui tip şi localizare de P. corespund anumitor deplasări de fragmente datorate tracţiunii muşchilor ataşaţi acestora. Avulsia P. în zona de atașare a tendoanelor și ligamentelor la oase se caracterizează prin deplasarea fragmentelor osoase în direcția de tracțiune a mușchiului corespunzător sau deplasarea membrului ca urmare a acțiunii unei forțe traumatice.

Cu P. impactat și compresiv, principalul simptom radiologic este reformarea osoasă. Deformările la astfel de P. diferă de deformările cauzate de formarea osoasă afectată prin faptul că există o rupere a stratului cortical și o bandă de compactare a structurii osoase, care corespunde comprimării trabeculelor osoase în zona de înțepare a fragmentelor. Astfel, deformarea în formă de pană a corpului vertebral într-o fractură de compresie este însoțită de o rupere a plăcii compacte de-a lungul conturului anterior sau lateral cu o deformare în trepte sau unghiulară a acestuia din urmă, o rupere sau perforare a plăcii de capăt. , și o compactare mai mult sau mai puțin pronunțată a structurii osoase.

Imaginea cu raze X vă permite să judecați mecanismul leziunii osoase. O serie de caracteristici au fracturi „din suprasarcină”, care sunt considerate de mulți autori ca o restructurare patologică a osului. Este dificil de supraestimat importanța examinării cu raze X în recunoașterea fracturilor patologice care apar cu traumatisme inadecvate din cauza scăderii rezistenței mecanice a oaselor ca urmare a unui proces patologic local sau leziuni sistemice ale scheletului. În același timp, sunt detectate modificări ale fermității și structurii oaselor, reacție periostală și alte simptome care nu pot fi explicate prin deteriorarea osului în sine. Osteoporoza este cea mai frecventă cauză a P. cu o natură inadecvată a leziunii la bătrânețe.

Examinarea cu raze X este metoda principală de monitorizare a repoziționării fragmentelor și a corectitudinii poziției acestora pe tot parcursul tratamentului și cu diferitele sale metode. Face posibilă evaluarea rezultatelor osteosintezei și a altor intervenții chirurgicale; vă permite să judecați vindecarea fracturilor, care apare din cauza calusului periostal, endostal și intermediar. La P. diafizară se găseşte în primul rând porumbul periostal. Fragmente bine aliniate și bine fixate cresc împreună fără calus periostal (așa-numita vindecare primară). Fracturile acelor părți ale scheletului, care sunt construite în principal din substanță spongioasă, cresc împreună din cauza calusului endostal. În procesul de formare a acesteia, contururile fragmentelor și linia de fractură devin din ce în ce mai puțin distincte, iar compactarea structurii, datorită înclinării sau compresiunii fragmentelor, dispare. Consolidarea fragmentelor se caracterizează prin refacerea unei structuri osoase continue, incl. plăci compacte.

Kireeva E.A. Determinarea medico-legală a prescripției fracturilor costale: autor. dis. cand. Miere. Științe: 14.00.24 / RC IMM. - M., 2008. - 22 p.

consilier științific:

Adversari oficiali:

Lucrător onorat al științei al RSFSR,

doctor în științe medicale, profesor

Candidat la Științe Medicale

O.V. Lysenko

Instituție principală: Academia Medicală Militară. CM. Kirov

Susținerea disertației va avea loc pe 10 aprilie 2008, la orele 13-00, la o ședință a Consiliului de disertație D 208.070.01 la Instituția Federală de Stat „Centrul rus pentru examinarea medicală criminalistică din Roszdrav” (125284, Moscova, Polikarpova). St., casa .12/13).

Teza poate fi găsită în biblioteca instituției federale de stat „Centrul rus pentru examinare medicală criminalistică din Roszdrav”

secretar științific al Consiliului de disertație,
Candidat la științe medicale, conferențiar O.A. Panfilenko

descrierea generală a muncii

Relevanța cercetării

Una dintre problemele de actualitate în medicina legală este stabilirea duratei de viață și prescrierea leziunilor mecanice (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov și colab., 2007). Majoritatea cercetărilor în această direcție au fost dedicate studiului modificărilor reactive ale țesuturilor moi și organelor interne (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). Evaluarea duratei de viață și prescrierea fracturilor osoase folosind raze X (S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M.O. Solovieva, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, A.V. Kovalev, A.2004I.), . Angelov, 1902, A.V. Saenko și colab., 1996, 1998, 2000, T.K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M.N. Nagornov, 2004), microscopia electronică (L. Harsanyi, 1976, V, 1981, V. 1919), și metode biofizice (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, VF Kovbasin, 1984), îi sunt dedicate lucrări individuale. Cele mai multe dintre lucrările enumerate sunt descrieri ale rezultatelor studiilor preliminare și nu sunt adecvate utilizării practice (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M O. Solovieva, 1995, A. V. Saenko şi colab., 1996, 1998). Lucrările rămase nu sunt suficient de detaliate, iar aplicarea lor practică provoacă dificultăți (L. Adelson, 1989, R. Hansmann și colab., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno și colab., 1998, C. Hernandez). -Cueto, 2000). Pentru a stabili supraviețuirea, a fost utilizată o metodă fractografică pentru a studia urmele de alunecare dinamică pe suprafața fracturii fragmentelor de coastă și au fost evaluate și modificările morfologice ale suprafeței fracturilor în timpul respirației active (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994) , cu toate acestea, această metodă nu a fost folosită pentru stabilirea prescripției.

Astfel, problema stabilirii prescripției fracturilor nu a fost suficient studiată și soluționarea acesteia este posibilă printr-o analiză cuprinzătoare a modificărilor apărute în sistemul biotribologic, care este o fractură de coastă, cu respirație continuă, precum și elaborarea unor criterii de diagnosticare. prescrierea fracturilor costale.

Scopul studiului- să elaboreze criterii pentru diagnosticul criminalistic al prescripției fracturilor costale.

Pentru a atinge acest obiectiv, urmează sarcini:

1. Efectuați o analiză calitativă a modificărilor patomorfologice în zona capetelor fragmentelor și a țesuturilor moi din jur ale fracturilor de coaste de diferite vârste.

2. Efectuați o analiză histomorfologică cantitativă a semnelor în zona capetelor fragmentelor și țesuturilor moi ale fracturilor costale de diferite vârste.

3. Efectuați un studiu fractografic semi-cantitativ al fracturilor costale pentru a stabili caracteristicile morfologice care reflectă vârsta acestora.

4. Pe baza rezultatelor studiilor patomorfologice, histologice și fractografice, elaborați criterii de diagnostic judiciar al prescripției fracturilor costale.

Noutate științifică

Metoda fractografică a fost utilizată pentru prima dată pentru identificarea și semicuantificarea caracteristicilor fractografice care pot servi drept criterii pentru diagnosticul medico-legal al prescripției fracturilor costale; dinamica acestor semne este descrisă pentru prima dată.

A fost utilizat un set de parametri histomorfometrici fundamental noi care reflectă dinamica vindecării fracturilor.

Pentru prima dată, au fost dezvăluite caracteristicile proceselor necrotice, inflamatorii și regenerative din zona fracturilor coastelor, constând în faptul că se desfășoară modificări necrotice în țesuturi, hemoliza eritrocitelor, reacția leucocitelor și macrofagelor, proliferarea fibroblastelor și formarea țesutului de granulație. mai rapid, iar reacția vaselor mai târziu decât cu deteriorarea altor localizare și fel.

Semnificație practică

Rezultatele disertației pot fi utilizate pentru diagnosticarea criminalistică a prescripției fracturilor costale. Pe baza datelor obținute, a fost elaborată o metodă complexă de determinare criminalistică a prescripției fracturilor de coaste, care include ecuații de regresie bazate pe caracteristicile histologice și fractologice, precum și un tabel de caracteristici calitative. Metoda propusă este ușor de realizat, nu necesită pregătire specială și utilizarea de consumabile scumpe. Utilizarea criteriilor criminalistice propuse face posibilă creșterea acurateței și obiectivității diagnosticului medico-legal al prescripției unei leziuni toracice mecanice.

Implementarea în practică

Rezultatele studiului sunt implementate în practica instituției federale de stat „Centrul rus de examinare medico-legală din Roszdrav”, în practica Centrului principal de stat pentru examinarea criminalistică și criminalistică al Ministerului Apărării al Federației Ruse; în activitatea departamentului tanatologic nr. 6 al Biroului de examinare medicală criminalistică al DZ din Moscova.

Aprobarea lucrării

Materialele de disertație au fost prezentate și discutate la conferințe științifice ale Instituției Federale de Stat „RC SME of Roszdrav”.

Aprobarea lucrării a avut loc la 15 noiembrie 2007 la conferința științifică și practică extinsă a Instituției Federale de Stat „RC SME din Roszdrav”.

Publicații

Structura tezei

Teza constă dintr-o introducere, o trecere în revistă a literaturii de specialitate, o descriere a materialelor și metodelor utilizate, 2 capitole ale rezultatelor propriilor cercetări, discuția acestora, concluzia, concluziile și bibliografie (258 surse, dintre care 236 sunt autohtone și 22 străine). Textul este așezat pe 199 de pagini dintr-un set de computer, ilustrat cu 33 de microfotografii, 9 tabele.

Principalele dispoziții pentru apărare:

1. Severitatea modificărilor zonei de contact a fragmentelor de coastă detectate prin metoda fractografică (tras, frecare, șlefuire) poate fi utilizată pentru diagnosticarea criminalistică a vârstei fracturii.

2. Procesele necrotice, inflamatorii și regenerative din zona de fractură a coastei au caracteristici că modificările țesutului necrotic, hemoliza eritrocitară, reacția leucocitelor și macrofagelor, formarea țesutului de granulație și proliferarea fibroblastelor se desfășoară mai rapid și reacția vasculară - mai târziu decât cu deteriorarea altei locații și tip.

3. A fost elaborată o metodă cuprinzătoare pentru determinarea vârstei fracturilor de coaste, bazată pe o evaluare histologică semi-cantitativă, cantitativă și calitativă a semnelor de vârstă leziunii, care face posibilă creșterea acurateței și obiectivității stabilirii vârstei de rănire.

Materiale și metode de cercetare

Material de cercetare

Ca material de cercetare au fost folosite 203 (213 fracturi) coaste și țesuturi moi din zona fracturii, din care au fost pregătite 213 preparate osoase și 179 secțiuni histologice. Materialul a fost obținut în urma unei examinări medico-legale secționale a 84 de cadavre (59 bărbați și 25 femei cu vârsta cuprinsă între 25-89 ani) cu un istoric de leziune toracică de la 30 de minute la 27 de zile (conform fișei de însoțire a SMP ( momentul primirii unei chemări) și din decizii privind numirea unei examinări judiciare - medicale a cadavrului). Cauza morții în 8 cazuri au fost boli cardiovasculare și neurologice, în rest - traumatisme mecanice. Au fost 25 de persoane în stare de ebrietate: femei - 2, bărbați - 23, conținutul de alcool etilic în sânge a variat de la 0,739 la 3,2‰, iar în urină (rinichi) de la 0,5 la 3,3‰, în 6 cazuri în în fișa medicală a pacientului internat a existat un protocol de examinare medicală pentru stabilirea faptului consumului de alcool și a stării de ebrietate cu concluzia - intoxicație alcoolică, fără rezultatele analizelor de sânge pentru alcool.

Metoda cercetării secţionale

Examinarea criminalistică a cadavrelor a fost efectuată pe baza tehnicilor tradiționale secționale (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994).

Metoda cercetării fractografice

Pentru studiul morfologiei fracturilor costale, metoda lui I.B. Kolyado și V.E. Yankovsky 1990, apoi a fost efectuat un studiu detaliat al suprafeței fracturii pentru a identifica criteriile de diagnosticare expert pentru fracturile costale intravitale (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), folosind un stereomicroscop LEICA EZ4D (cu mărire de x 8 ori), datele obținute au fost înregistrate în coloanele:

1. URME (sunt urme ale impactului reciproc dinamic al fragmentelor de coastă cu respirație continuă) (în puncte): 1-subtil (Fig. 1) 2-pronunțat (Fig. 2), 0-nu (Fig. 3);

Fig.1. Trasee discrete (1 punct), cu prescripție de accidentare de 55 de minute; x8

Fig.2. Urme pronunțate (2 puncte) frecare lucioasă discretă (1 punct) cu prescripție de leziune de 5 ore și 40 de minute; x 8

2. NATIRS (sau o zonă lucioasă - o bucată de țesut osos lustruit până la strălucire. Zonele strălucitoare se formează în zonele de contact real și sunt situate izolat unele de altele, atât pe suprafața fracturii, cât și în regiunea de zonele marginale ale fragmentelor, în funcție de condițiile lor de alunecare inițială.) s-a remarcat (în puncte) prezența și severitatea zonelor strălucitoare: 3 - cele mai pronunțate (Fig. 4), 2 - pronunțate (Fig. 3), 1 - greu de observat (Fig. 2), 0 - niciunul;

Fig.3. Frecare pronunțată (2 puncte) cu prescripție de accidentare de 3 zile; x8

Fig.4. Frecarea cea mai pronunțată (3 puncte) cu prescripție de vătămare de 7 zile; x8

3. ȘLEFIRE (Slefuirea marginii fracturii apare ca urmare a ștergerii și netezirii unei margini a fracturii prin îmbinarea mai multor zone unele cu altele datorită creșterii zonei de atingere efectivă.): 3 - cel mai pronunțat (Fig. 7) , 2 - pronunțat (Fig. 6), 1 - discret (Fig. 5), 0 - nr.

Fig.5. Slefuire usoara (1 punct) a suprafetei fracturii cu prescriptie de leziune de 19 ore 20 minute; x8

Fig.6. Slefuire pronunțată (2 puncte) a suprafeței de fractură cu prescripție de leziune de 5 zile; x8

Fig.7. Cea mai pronunțată șlefuire (3 puncte) a suprafeței de fractură cu prescripție de leziune de 6 zile; x8

Metoda de cercetare microscopică

Țesuturile moi din zona fracturii au fost prelevate cu zona țesuturilor adiacente nedeteriorate. Probele au fost fixate în soluție neutră de formol 10% și supuse unui cablu de parafină standard (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Secțiunile de parafină cu grosimea de 5-10 µm au fost colorate cu hematoxilină și eozină și cu Weigert. Osul a fost mai întâi decalcificat într-o soluție de acid azotic 7% timp de două săptămâni, apoi spălat în apă curentă și, de asemenea, supus unui cablu de parafină standard, urmat de hematoxilină-eozină și colorare Weigert a secțiunilor.

Am aplicat o serie de principii metodologice noi:

1. studiul tuturor reacțiilor asociate cu vasele (pletora, leucostaza și diapedeza globulelor albe) separat pentru artere, vene și capilare;

2. luând în considerare numărul de vase de fiecare tip din preparat atunci când se evaluează reacțiile asociate acestora,

3. standardizarea tuturor indicatorilor calitativi și semi-cantitativi sub forma unor definiții clare unificate pentru fiecare dintre aceștia;

4. o evaluare nu numai a momentului de apariție, ci și a momentului de dezvoltare și dispariție maximă a fiecărei caracteristici;

5. evaluarea cantitativă a tuturor etapelor migrației globulelor albe (staza, trecerea prin perete, localizarea perivasculară, cuplurile-cuplări perivasculare, căi, ciorchini la limita hemoragiei) separat,

6. evaluarea cantitativă a numărului de globule albe nu numai la limita hemoragiei, ci și în grosimea acesteia,

7. evaluarea cantitativă a parametrilor precum gradul de hemoliză și grosimea periostală,

8. analiza tuturor observatiilor care nu se incadreaza in tiparele generale, pentru a stabili numarul acestora si motivele cresterii sau scaderii reactiei studiate.

Preparatele au fost studiate folosind un microscop CETI Belgium. Studiile au fost efectuate în toate câmpurile vizuale ale secțiunii histologice, cu excepția numărării celulelor în grosime și la limita hemoragiei, aceste semne au fost observate în 1 câmp vizual. Semne - zona secțiunii histologice; numărul de artere, vene, capilare; numărul de artere, vene, capilare cu sânge; numărul de artere goale, numărul de artere cu spasm, numărul de vene prăbușite, capilarele; clutch-uri, fibrină, hemoliză, necroză, leucocite, proliferare vasculară, lacune, periost au fost descrise și măsurate la o mărire de 100 de ori, alte semne - la o mărire de 400 de ori.

Pe baza datelor primare, au fost obținute semnele calculate:

1. RAPORTUL NUMĂRULUI DE NEUTROFILE PE LUMINA DE ARTERE, VENE, CAPILARE LA NUMĂRUL DE VASE (numărul total de neutrofile din lumenul arterelor, venelor, capilarelor / la numărul total de artere, vene, capilare)

2. RAPORTUL NUMĂRULUI DE MACROFAGE PE LUMINĂ DE ARTERE, VENE, CAPILARE LA NUMĂRUL DE VASE (numărul total de macrofage din lumenul arterelor, venelor, capilarelor / la numărul total de artere, vene, capilare)

3. RAPORTUL NUMĂRULUI DE LIMFOCITE PE LUMINAL DE ARTERE, VENE, CAPILARE LA NUMĂRUL DE VASE (numărul total de limfocite din lumenul arterelor, venelor, capilarelor / la numărul total de artere, vene, capilare)

4. RAPORTUL NUMĂRULUI DE NEUTROFILE DIN PERETUL ARTERELOR, VENELOR, CAPILARELOR LA NUMĂRUL DE VASE (numărul total de neutrofile din peretele arterelor, venelor, capilarelor / la numărul total de artere, vene, capilare)

5. RAPORTUL NUMĂRULUI DE MACROFAGE DIN PERETUL ARTERELOR, VENELOR, CAPILARELOR LA NUMĂRUL DE VASE (numărul total de macrofage din peretele arterelor, venelor, capilarelor / la numărul total de artere, vene, capilare)

6. RAPORTUL NUMĂRULUI DE LIMFOCITE DIN PEREtele ARTERELOR, VENELOR, CAPILARELOR LA NUMĂRUL DE VASE (numărul total de limfocite din peretele arterelor, venelor, capilarelor / la numărul total de artere, vene, capilare)

7. RAPORTUL NUMĂRULUI DE NEUTROFILE ÎN LÂNGĂ ARTERE, VENE, CAPILARE LA NUMĂRUL DE VASE (numărul total de neutrofile din apropierea pereților arterelor, venelor, capilarelor / la numărul total de artere, vene, capilare)

8. RAPORTUL NUMĂRULUI DE MACROFAGE ÎN LÂNGĂ ARTERELOR, VENELOR, CAPILARILOR LA NUMĂRUL DE VASE (numărul total de macrofage din apropierea pereților arterelor, venelor, capilarelor / la numărul total de artere, vene, capilare)

9. RAPORTUL NUMĂRULUI DE LIMFOCITE ÎN LÂNGĂ ARTERE, VENE, CAPILARE LA NUMĂRUL DE VASE (numărul total de limfocite din apropierea pereților arterelor, venelor, capilarelor / la numărul total de artere, vene, capilare)

10. RAPORTUL NUMĂRULUI DE FIBROBLASTE ÎN LÂNGĂ ARTERE, VENE, CAPILARE LA NUMĂRUL DE VASE (numărul total de fibroblaste din apropierea arterelor, venelor, capilarelor / la numărul total de artere, vene, capilare)

11. PROPORȚIA ARTERELOR THODATE, GODE, SPASMATE (număr de artere cu sânge plin, goale, spasmodice / numărul total de artere)

12. PARTEA DE VENE PLEIN SANGRE, DEZERTATE, PRIBERE (număr de vene cu sânge plin, dezolate, colapsate / per numărul total de vene)

13. PROCENTUL CAPILARELOR PLET-SANGELE, DESERȚII, PRĂBUȘTE (număr de capilare cu sânge plin, pustiu, prăbușit / numărul total de capilare).

Metoda statistica

În procesul de colectare a informațiilor, a fost creată o bază de date computerizată bazată pe programul Microsoft Access-97. Mulți dintre parametrii noștri erau de natură rang, deoarece erau zeci de caracteristici. Alții au avut o distribuție diferită de cea normală. Prin urmare, analiza corelației multivariate a datelor obținute a fost efectuată conform lui Spearman. În studiul corelației semnelor fractografice cu durata leziunii s-a efectuat pe întreg intervalul de durată a perioadei posttraumatice, iar cazurile studiate histomorfologic au fost, în plus, împărțite în intervale de la 30 de minute. la 27 de zile și de la 30 de minute la 1 zi și s-a efectuat o analiză de corelație, de asemenea, pe fiecare bandă separat.

După alegerea parametrilor cel mai puternic corelați cu vârsta accidentării, a fost efectuată și o analiză de regresie multivariată, rezultând ecuații de regresie care pot fi utilizate pentru a determina vârsta accidentării.

Studiul statistic utilizat:

Shell de operare Microsoft Windows XP Professional 2002;

Instrument de analiză statistică SPSS pentru Windows v.7.5 (SPSS Inc.).

Rezultatele cercetării

Rezultatele studiului fractografic

Urmele este cel mai timpuriu semn al alunecării dinamice a fragmentelor osoase, care, conform datelor noastre, poate fi văzut clar încă de la 30 de minute după leziune și poate fi observat până la sfârșitul unei zile. Prezența urmelor în absența altor semne de alunecare dinamică indică prescripția perioadei post-traumatice de până la 5 ore. De la 17:00 la 13:00, potecile se găsesc numai în combinație cu terenuri strălucitoare. Această combinație poate apărea mai devreme, începând cu 30 de minute după accidentare. Așadar, absența zonelor strălucitoare demonstrează că leziunea a fost mai mică de 5 ore, dar prezența lor nu înseamnă că perioada posttraumatică a fost mai mare decât această valoare. Începând de la 70 de minute până la 24 de ore, puteți observa o combinație de urme și cu o margine de fractură lustruită.

Prima frecare ușoară (zone strălucitoare, 1 punct) apare când vătămarea are 30 de minute. Severitatea lor slabă poate fi observată până la 8 zile, zonele strălucitoare semnificativ pronunțate (2 puncte) au fost detectate cu o prescripție de leziune de la 3 la 27 de zile. Zonele strălucitoare vizibile cu ochiul liber (fără microscop - 3 puncte) au fost observate de noi în perioada de la 6 zile la 27 de zile.

S-a observat măcinarea (slab exprimată - 1 punct) împreună cu urme și frecare, în perioada de la 1 oră 20 minute până la 7 zile, frecarea ușoară (1 punct) a fost combinată cu măcinarea ușoară (1 punct). Slefuirea pronunțată (2 puncte) a fost remarcată de noi în intervalul de prescripție de leziune de la 19,3 ore la 11 zile, întotdeauna cu zone lucioase la fel de pronunțate, atât la suprafață, cât și la marginea fracturii. Slefuirea marginii fracturii, vizibilă cu ochiul liber (3 puncte), a fost detectată în perioada de la 6 până la 16 zile după accidentare și a fost întotdeauna însoțită de frecare la fel de pronunțată (3 puncte) și absența completă a urmelor (0 puncte) .

Semne mai puțin pronunțate de alunecare dinamică:

Cu fracturi incomplete;

Pe partea laterală a pieptului unde sunt rupte mai multe coaste;

Pe coastele superioare (de la 1 la 2 coaste) și inferioare (începând de la 7);

Cu fracturi care trec la marginea țesutului osos și cartilajului.

Utilizarea corelației multivariate și a analizei de regresie a semnelor (fractografice și histologice) de prescripție a leziunilor, ținând cont de factorii care afectează dinamica vindecării și, în consecință, de severitatea simptomului, a făcut posibilă dezvoltarea criteriilor pentru prescrierea fracturilor costale. .

S-a constatat că următoarele caracteristici fractografice au cei mai mari coeficienți de corelație cu durata leziunii în întreg intervalul studiat al duratei perioadei posttraumatice: urme, frecare, șlefuire, rulare.

Pe baza acestora, a fost elaborat un model expert pentru determinarea prescripției fracturilor coastelor sub forma unei ecuații de regresie (nr. 1), care are forma:

T \u003d k 0 +k 1 R 1 +k 2 R 2 +k 3 R 3,

k 0 , k 1 , k 2 , k 3 - coeficienți de regresie calculați în studiul suprafeței de fractură a coastei cu prescripție de deteriorare cunoscută, unde k 0 =-1359, 690; k1 = 3,694; k2 = 1538,317; k3 = 3198,178;

R 1 , R 2 , R 3 , - severitatea caracteristicii în puncte, unde R 1 - urme, R 2 - frecare, R 3 - lustruit.

În acest fel,

Т= -1359,690+3,694R 1 +1538,317 R 2 +3198,178 R 3

Rezultatele examenului histologic.

Conform datelor noastre, reacția corpului la o fractură a coastelor se dezvoltă în dinamică după cum urmează.

O creștere a umplerii cu sânge a arterelor, venelor și capilarelor se dezvoltă în decurs de 1 oră după o leziune toracică, dar în artere pletora persistă până la 7 ore, în capilare - până la 6 ore și în vene doar până la 1,5 - 2 ore. În perioada post-traumatică de la 1 la 27 de zile, pletora vasculară crește din nou: vene - de la 7 la 11 zile după leziune, artere - de la începutul celei de-a doua zile la 8 zile după leziune, capilare - de la 7 la 16 zile după rănire.

Hemoliza eritrocitelor poate începe la o jumătate de oră după leziune și crește pe măsură ce perioada post-traumatică crește. Cu o leziune prescrisă de mai mult de 10 zile, hemoliza are loc în aproape 100% dintre eritrocite situate în zona hemoragiei. Necroza țesutului muscular, gras, conjunctiv și osos se dezvoltă la aproximativ 1 oră după leziune.

Răspunsul leucocitelor la o fractură de coastă poate fi caracterizat după cum urmează. O creștere a numărului de neutrofile în vase și a stării lor marginale este vizibilă deja la 30 de minute după leziune (în capilare - după 1 oră), dar în artere atinge severitatea maximă în perioada de la 1 la 3 ore, în capilare - cu 3-4 ore, în vene - la aproximativ 5-7 ore după leziune. Diapedeza neutrofilelor în țesut începe deja la un moment de leziune de 35 de minute și este cel mai pronunțată în artere, unde mufele și căile leucocitelor se formează la o oră după leziune. Se termină în artere după 12 ore, în pereții venelor după 4,5 ore și în pereții capilarelor după 2 ore. Din punct de vedere perivascular, neutrofilele se găsesc în apropierea venelor până la 6 ore după leziune, în apropierea capilarelor până la 11 ore, iar lângă artere, neutrofilele singulare și ambreiaje perivasculare pot fi detectate chiar și la 24 de ore după leziune. La limita hemoragiei, leucocitele apar nu mai devreme de 1 oră după leziune. Numărul lor atinge un maxim în perioada de la 6 la 24 de ore, iar de la 16 ore este deja urmărit un diametru leucocitar. În același timp, puteți vedea mai multe căi de leucocite mergând de la vase până la hemoragie.

Când leziunea are mai mult de 1 zi, reacția leucocitelor devine foarte variabilă și depinde de păstrarea reactivității organismului și de prezența leucocitozei ca reacție la un proces purulent-inflamator (pneumonie, meningită etc.). ). Cu toate acestea, unele regularități pot fi urmărite. Micile leucostaze din vase de diferite tipuri pot fi detectate până la 11 (capilare), 16 (vene) și 27 de zile (artere). Leucodiapedeza, însă, din ziua 2 este absentă sau nesemnificativă - sub formă de celule unice și numai prin artere. Neutrofilele unice din apropierea vaselor pot fi determinate până la 27 de zile după leziune, dar mufele leucocitelor nu sunt detectate în preparatele cu o durată de leziune mai mare de 1 zi. Urmele leucocitelor încetează să fie observate atunci când prescripția leziunii este mai mare de 2 zile.

Axul leucocitar poate fi determinat până la 5-10 zile. Mai târziu, în grosimea țesutului de granulație care se formează la locul hemoragiei, dar nu și la graniță, pot fi găsite doar neutrofile unice.

Dezintegrarea leucocitelor începe deja când leziunea are mai mult de o oră și durează până la 14 zile, după care încetează să fie determinată din cauza atenuării reacției leucocitelor.

În prima zi, în lumenul vaselor pot fi observate doar monocite unice. Reacția monocitelor devine distinctă (sub forma unei creșteri a numărului lor în lumenul venelor) nu mai devreme de 4-6 ore după leziune și nu în toate cazurile. Diapedeza monocitelor în țesut poate începe încă de la 1 oră după deteriorarea arterelor și numai după 4 ore în alte vase. Cea mai mare parte a monocitelor iese din sânge în țesuturi prin artere. Apariția macrofagelor unice la marginea hemoragiei și în grosimea acesteia este, de asemenea, observată deja la 1 oră după leziune, dar numărul lor crește lent, iar creșterea sa ușoară devine vizibilă abia la sfârșitul unei zile.

Monocitele se acumulează în vase (în principal artere) în principal în perioada de la 5 la 10 zile. Pentru vene, acest interval este mai lung - de la 2 la 14 zile - dar reacția monocitelor din ele este mai puțin constantă. Diapedeza monocitelor se observă în principal în perioada de 2-6 zile. Mai târziu, în apropierea vaselor pot fi găsite doar macrofage unice sau sunt absente cu totul. În consecință, de la 5 la 10 zile după leziune, cel mai mare număr de macrofage se găsește în grosimea hemoragiei și de la 2 la 7 zile - la granița acesteia.

În prima zi, reacția limfocitelor la leziune este nesemnificativă și nu este întotdeauna detectată. Cu toate acestea, primele limfocite care ies din vase în țesuturi pot fi detectate încă de la 1 oră după leziune. Până la sfârșitul unei zile, limfocitele individuale sunt vizibile clar la marginea hemoragiei și în grosimea acesteia.

Diapedeza limfocitelor este mai puțin intensă decât alte celule sanguine, apare în principal prin artere și într-o măsură mai mică prin vene în perioada de la 1 la 10-11 zile după leziune, atingând un maxim la aproximativ 5 zile. La limita hemoragiei și în grosimea acesteia, limfocitele apar și la 1 zi după leziune, ajung la maxim cu 5 zile, iar dacă leziunea este mai veche de 10 zile, acestea încetează să fie depistate la graniță și devin puține sau dispar complet în grosimea hemoragiei. Valurile repetate de creștere a diapedezei limfocitelor sunt posibile în cazurile cu o durată a leziunii de 14 și 27 de zile, dar din cauza rarității unor astfel de cazuri, este imposibil să se dea o explicație pentru ele.

Nu există semne sigure de proliferare a fibroblastelor sau alte manifestări de regenerare în cazurile cu o leziune mai veche de 24 de ore.

Proliferarea fibroblastelor are loc în principal în jurul arterelor (5-10 zile după leziune) și în țesutul conjunctiv în grosimea hemoragiei (începând de la 3 zile după leziune). La limita hemoragiei, fibroblastele unice apar nu mai devreme de 3 zile de la leziune, iar după 7 zile de la leziune nu mai sunt depistate. În schimb, numărul de fibroblaste din hemoragie crește pe măsură ce țesutul de granulație se dezvoltă.

Grosimea periostului poate crește până la 3 celule deja după 35 de minute după leziune și continuă să crească până la 27 de zile, cu toate acestea, nu există o relație directă între durata leziunii și numărul de straturi de celule cambiale din periost.

Țesutul de granulație sub forma unei acumulări de vase cu pereți subțiri, între care se află macrofage, limfocite și fibroblaste, a fost găsit cu o prescripție de leziune de la 5 zile la 27 de zile. Astfel, formarea țesutului de granulație începe încă de la 5 zile după leziune.

Orez. 8. Formarea cartilajului, prescripție leziune 8 zile x200

Orez. 9. Formarea cartilajului, durata leziunii 16 zile x200

Cu o prescripție de leziune de 9 zile sau mai mult, se observă proliferarea condrocitelor în zona fracturii, iar țesutul cartilajului dezvoltat este detectat cu o prescripție de leziune cu o perioadă post-traumatică de 27 de zile (Fig. 8-9).

Studiile au arătat că cei mai mari coeficienți de corelație cu durata leziunii pe întregul interval al duratei perioadei post-traumatice studiate au următoarele semne: proporția arterelor cu sânge plin, proporția venelor colapsate, numărul de macrofage. , limfocite și fibroblaste în apropierea arterelor și în apropierea venelor, numărul de macrofage din apropierea capilarelor, numărul de macrofage, limfocite și fibroblaste în grosimea hemoragiei, numărul de macrofage la limita hemoragiei, prezența și severitatea a depozitelor de fibrină, proliferarea vasculară.

Pe baza acestora, a fost dezvoltat un model expert pentru determinarea prescripției fracturilor costale într-un interval de timp de la 30 de minute la 27 de zile sub forma unei ecuații de regresie (nr. 2):

T=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7;

unde T este durata estimată a daunei în minute;
k1,k2,k3,... k8 - coeficienți de regresie calculați în cursul examinării histologice a persoanelor cu o vârstă cunoscută a leziunii toracice;
Q1 este numărul de macrofage din apropierea arterelor;
Q2 este numărul de fibroblaste din apropierea arterelor;
Q3 - numărul de fibroblaste din apropierea venelor;
Q4 - numărul de macrofage în grosimea hemoragiei;
Q5 - numărul de limfocite din grosimea hemoragiei;
Q6 este gradul de depunere de fibrină;
Q7 - gradul de severitate al vaselor de proliferare;

Т=711.241+158.345Q1+277.643Q2+331.339Q3-7.899Q4-83.285Q5+681.551Q6+4159.212Q7

Ținând cont de faptul că reacția leucocitară crește în principal în prima zi după leziune, pentru diagnostic diferențial, am încercat să studiem mai detaliat acest interval de timp. Pe baza datelor analizei corelației, s-a evidențiat o corelație puternică între durata leziunii mecanice a coastelor (până la 1 zi) și severitatea acumulărilor și degradarea leucocitelor, precum și procentul de hemoliză a eritrocitelor, proporția de capilare cu sânge plin, numărul de macrofage în grosimea hemoragiei și corelarea unui grad mediu între prescripția traumatismului mecanic la piept și raportul dintre numărul de neutrofile și macrofage din apropierea arterelor și numărul de aceste vase din preparat, raportul dintre numărul de neutrofile și macrofage din apropierea capilarelor și numărul acestor vase din preparat, numărul de limfocite din grosimea hemoragiei, numărul de macrofage de la limita hemoragiei.

Pe baza acestora, a fost dezvoltat un model expert pentru determinarea prescripției fracturilor costale într-un interval de timp de la 30 de minute la 24 de ore sub forma unei ecuații de regresie (nr. 3):

T=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11;

k1,k2,k3,... k12 - coeficienți de regresie calculați în cursul examinării histologice a persoanelor cu o vârstă cunoscută a leziunii toracice;
G1 este raportul dintre numărul de neutrofile din apropierea arterelor și numărul de artere;
G2 este raportul dintre numărul de macrofage din apropierea arterelor și numărul de artere;
G3 este proporția capilarelor cu sânge plin;
G4 - raportul dintre numărul de neutrofile din apropierea capilarelor și numărul de capilare;
G5 este raportul dintre numărul de macrofage din apropierea capilarelor și numărul de capilare;
G6 - gradul de severitate al arborelui leucocitar;
G7 - numărul de macrofage în grosimea hemoragiei;
G8 - numărul de limfocite din grosimea hemoragiei;
G9 - numărul de macrofage la limita hemoragiei;
G10 este procentul de eritrocite hemolizate;
G11 este gradul de degradare a leucocitelor;

În acest fel,

Т=-8.311+86.155 G1-636.281 G2-72.130 G3+49.205 G4+610.529 G5+148.154 G6+18.236G7-12.907G8+9.446G9+9.446G9+610.529 G5+148.154 G6+18.236G7-12.907G8+9.446G9+9.446G9+6.08 corelație standard 18. eroare 174.05, semnificație p

Rezultatele studiului nostru arată posibilitatea fundamentală de a stabili vârsta leziunii coastei printr-un set de indicatori histologici cantitativi și semi-cantitativi folosind ecuația de regresie dezvoltată de noi.

Pe baza parametrilor obținuți prin ambele metode (histologice și fractografice), a fost elaborat un model expert pentru determinarea prescripției fracturilor costale în perioada de timp de la 30 de minute la 27 de zile sub forma unei ecuații de regresie (nr. 4):

Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (coeficient de corelație pentru acest model r = 0,877, eroare standard 2783,82, semnificație p

unde T este durata estimată a daunei în minute;

k1,k2,k3,... k8 - coeficienți de regresie calculați în cursul examinării histologice a persoanelor cu o vârstă cunoscută a leziunii toracice;

G1, G2, G8, G9 - severitatea trăsăturii în puncte, unde G1 - urme, G2 - lustruit, G8 - fibrină, G9 - severitatea vaselor de proliferare,

G3 - numărul total de macrofage din apropierea arterelor până la numărul de artere,

G4 - numărul total de fibroblaste din apropierea arterelor până la numărul de artere,

G5 - numărul total de fibroblaste din apropierea venelor la numărul de vene,

G6 - numărul de macrofage din grosimea hemoragiei,

G7 - numărul de limfocite din grosimea hemoragiei;

Astfel, durata leziunii în minute poate fi determinată prin următoarea formulă:

Т=695.552-24.265G1+1144.272G2+224.902G3+2398.025G4+3913.304G5-0.654G6-189.837G7 +1151.347G8+2529.

Rezultatele obținute dovedesc convingător eficacitatea examinării fractografice și histologice a fracturilor costale ca metodă principală obiectivă în diagnosticul medico-legal al prescripției fracturilor costale și diagnosticul diferențial al fracturilor costale intravitale, în cazurile în care leziunea s-a produs în condiții de neevidențialitate. .

concluzii

1. Modificările fragmentelor de coastă în zona de contact detectate prin metoda fractografică (urme, frecare, șlefuire) pot fi utilizate pentru diagnosticul medico-legal al vârstei fracturii.

2. Există o corelație puternică între vârsta fracturilor de coastă și severitatea frecării și șlefuirii și o corelație moderată între vârsta leziunii și gravitatea urmelor.

3. Semne fractologice mai puțin pronunțate de prescripție pentru fracturi incomplete, pe partea laterală a toracelui unde sunt rupte mai multe coaste, pe coastele superioare (de la 1 la 2) și inferioare (începând de la 7), cu unele fracturi mărunțite și oblice, cu fracturi, trecând de-a lungul liniei peristerale și pe marginea țesutului osos și cartilajului.

4. Caracteristicile proceselor necrotice, inflamatorii și regenerative în zona fracturilor costale sunt că hemoliza eritrocitelor, reacția leucocitelor și macrofagelor, modificările țesutului necrotic, proliferarea fibroblastelor și formarea țesutului de granulație se desfășoară mai rapid și reacția vaselor de sânge - mai târziu decât cu daune la alte localizări și tipuri.

5. În prima zi, există o puternică corelație cu durata leziunii a următorilor parametri histologici: procentul de hemoliză a eritrocitelor, proporția capilarelor cu sânge plin, numărul mediu de neutrofile în apropierea arterelor și capilarelor, numărul de neutrofile la marginea hemoragiei în câmpul vizual x400, gradul de severitate al degradarii leucocitelor, numărul mediu de macrofage din artere și în apropierea capilarelor, numărul de macrofage de la marginea hemoragiei în câmpul vizual x400, numărul de macrofage și limfocite în grosimea hemoragiei în câmpul vizual x400.

6. În întreaga gamă de prescripție a leziunilor se constată o corelație puternică cu prescripția leziunii coastei a următorilor parametri histologici: proporția arterelor cu sânge plin, proporția venelor colapse, numărul mediu de macrofage, limfocite. și fibroblaste în apropierea arterelor și în apropierea venelor, numărul mediu de macrofage lângă capilare, numărul de macrofage, limfocite și fibroblaste în grosimea hemoragiei în câmpul vizual x400, numărul de macrofage la limita hemoragiei în câmpul vizual x400, prezența și natura depozitelor de fibrină, severitatea proliferării vasculare.

7. Se propune o metodă cuprinzătoare pentru determinarea medico-legală a prescripției fracturilor de coaste, care include ecuații de regresie bazate pe caracteristici histologice și fractologice, precum și un tabel cu caracteristici histologice calitative.

1. Pentru diagnosticul medico-legal al vârstei fracturilor de coaste, se recomandă utilizarea unui examen fractologic complex al zonei fracturii și un examen histologic al osului și țesuturilor moi din zona fracturii.

2. Deoarece formarea semnelor de origine intravitală a fracturilor de coaste se bazează pe procese de frecare, este necesar să se excludă manipulările brute în zona fracturilor la pregătirea preparatelor:

Coastele rupte se îndepărtează în întregime prin disecarea spațiilor intercostale și izolarea capetelor acestora, marcate;

Fracturile îndepărtate ale coastelor, împreună cu țesuturile moi, sunt pre-așezate timp de cel puțin trei zile într-o soluție 10% de formol neutru;

Fragmentele fixate ale coastelor se spala din formol timp de o zi in apa curenta si cu bisturiul, fara a atinge marginile fracturii, se curata de tesuturile moi;

Coastele se pun din nou în apă curentă timp de 1-2 ore și se curăță cu grijă de resturile periostului, iar substanța spongioasă se spală din sânge;

Fracturile curățate sunt degresate într-o soluție de alcool eteric (1:1), uscate la temperatura camerei și marcate.

3. Pentru o determinare mai exactă a prescripției, se indică următoarele:

Subspeciile fracturii și caracteristicile acesteia: completă sau nu, localizarea planului de fractură față de axa lungă a coastei;

Numărul de serie al coastei și al lateralului;

Localizarea fracturilor costale în raport cu liniile anatomice.

Pentru microscopia directă, se folosește un stereomicroscop (cu mărire x 8), rotind marginea sub lentila microscopului, semnele de prescripție sunt dezvăluite de-a lungul marginilor (urme, frecare, șlefuire). După ce le găsiți, este necesar să fixați coasta pe scenă cu plastilină și să continuați examinarea, acordând atenție următoarelor puncte:

Gradul de severitate al urmelor: 2 - pronunțat, 1 - abia sesizabil, 0 - nu;

Gradul de severitate al frecării: 3 - cel mai pronunțat, 2 - pronunțat, 1 - greu de observat, 0 - nu;

Gradul de severitate al măcinarii: 3 - cel mai pronunțat, 2 - pronunțat, 1 - greu de observat, 0 - niciunul.

4. Înlocuiți rezultatele obținute în modelul expert dezvoltat pentru determinarea prescripției fracturilor costale sub forma unei ecuații de regresie (nr. 1).

5. Pentru examinarea histologică a semnelor de prescripție a leziunii toracice:

Țesuturile moi din zona fracturii sunt luate cu zona țesuturilor adiacente nedeteriorate. Probele sunt fixate în soluție de formol neutră 10% și supuse cablurilor standard de parafină (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996);

Secțiunile de parafină cu grosimea de 5-10 µm sunt colorate cu hematoxilină și eozină;

Osul este decalcificat într-o soluție de acid azotic 7% timp de două săptămâni, apoi spălat în apă curentă și, de asemenea, supus unui cablu de parafină standard, urmat de colorarea secțiunilor cu hematoxilină-eozină.

6. Zona secțiunii histologice; numărul de artere, vene, capilare; numărul de artere cu sânge, vene, capilare, numărul de artere goale, numărul de artere cu spasm, numărul de vene prăbușite, capilare, ambreiaj, benzi, fibrină (severitatea semnului în puncte: 0-niciuna, fibrină cu 1 catenă, fibrină 2 granulară), hemoliză, necroză, degradare leucocitelor (0-niciuna, 1-puține, 2-multe), proliferare vasculară (0-niciuna, 1-puține, 2-multe), lacune, periost , descris la mărire de 10x, alte semne: numărul de neutrofile, macrofage, limfocite în lumen / în perete / lângă artere, vene, capilare, numărul de fibroblaste în apropierea arterelor, vene, capilare, numărul de neutrofile, limfocite, macrofage, fibroblaste în grosime / la limita hemoragiei - cu o creștere de 40 de ori.

7. Pe baza datelor primare, obțineți caracteristici de proiectare (vezi capitolul „Materiale și metode de cercetare”).

8. Înlocuiți rezultatele obținute în modelele expert dezvoltate pentru determinarea prescripției fracturilor costale (în intervalul de timp de la 30 de minute la 27 de zile - Nr. 2, Nr. 4 sau intervalul de timp de la 30 de minute la 24 de ore - Nr. 3).

9. Pentru un diagnostic medico-legal mai precis al prescripției fracturilor costale, trebuie să utilizați Tabelul nr. 1 al semnelor histologice calitative care caracterizează prescripția leziunii.

Tabelul numărul 1. Semne histologice calitative ale vârstei de formare a fracturilor costale.

Numele caracteristicii	Ora de apariție semn	Timpul care dispare semn
Congestia arterelor	30 de minute 30 de ore
Pletor de vene
Pletor de capilare		16-27 zile
Neutrofile în lumenul arterial
Neutrofile în lumenul venelor
Neutrofile în lumenul capilarelor	16 ore
Neutrofile în pereții arteriali
Neutrofile în pereții venelor		4 ore 40 minute
Neutrofile în pereții capilari	1 oră 10 minute
Neutrofile lângă artere
Neutrofile în apropierea venelor		peste 6 ore
Neutrofile lângă capilare
Cuple leucocitare
Urmele leucocitelor
Axul leucocitar
Neutrofile la limita hemoragiei
Neutrofile în hemoragie
Monocite în lumenul arterial		până la 27 de zile
Monocite în lumenul venelor		10-27 zile
Monocite în lumenul capilarelor
Monocite în peretele arterelor	1 oră 10 minute
Monocite în peretele venei	16 ore -24 ore a
Monocite în peretele capilar	1 oră 25 de minute
Macrofage din jurul arterelor
Macrofage lângă vene
Macrofage lângă capilare
Macrofage la limita hemoragiei
Macrofage în hemoragie
Limfocite în lumenul arterial
Limfocite în lumenul capilarelor	1 oră - 24 de ore
Limfocite în peretele arterelor	1 oră -24 ore	2, 5, 7 zile
Limfocite în peretele venelor	24 de ore si 5 zile
Limfocite în peretele capilar	1 oră - 24 de ore
Limfocite lângă artere	35 de minute - 24 de ore	1 - 11 zile
Limfocite din jurul venelor	5 ore 25 minute - 24 ore	2 – 10 zile
Limfocite din jurul capilarelor		24 de ore, 14 și 27 de zile
Limfocite la limita hemoragiei
Limfocite în interiorul hemoragiei
Necroza grăsimilor, mușchilor și țesutului conjunctiv
hemoliza RBC
Proliferarea fibroblastelor în jurul arterelor
Fibroblaste în interiorul hemoragiei
Fibroblaste la marginea hemoragiei
Țesut de granulație
Proliferarea condrocitelor

1. Stadiul problemei determinării medico-legale a duratei de viață și prescripția fracturilor osoase (conform literaturii) // Proceedings of the final scientific Conference of the Russian Center for Forensic Medical Examination. –M. -2006. - P.70-74. (coautor Suvorova Yu.S.).

2. Posibilităţi de determinare medico-legală a prescripţiei fracturilor costale (studiu preliminar) // Probleme actuale de medicină legală şi expertiză în stadiul actual. –M. -2006. –S.39-41. (coautor Bogomolova I.N.).

3. Determinarea medico-legală a prescripţiei fracturilor de coaste // Sud.-med. expert. - 2008. - Nr. 1. - S. 44-47. (coautor Klevno V.A., Bogomolova I.N.).