Procese compensatorii în tulburările circulatorii locale. Venele circulației sistemice

Cuprins al subiectului „Modele de distribuție a arterelor.”:

Circulația colaterală exista o adaptare functionala importanta a organismului, asociata cu marea plasticitate a vaselor de sange si asigurand aprovizionarea neintrerupta cu sange a organelor si tesuturilor. Studiul său profund, care are o mare importanță practică, este asociat cu numele lui V. N. Tonkov și școala sa.

Circulația colaterală se referă la flux sanguin lateral, giratoriu, efectuat prin vasele laterale. Apare în condiții fiziologice cu dificultăți temporare în fluxul sanguin (de exemplu, când vasele sunt comprimate în locurile de mișcare, în articulații). Poate apărea și în condiții patologice cu blocaj, leziuni, ligatura vaselor de sânge în timpul operațiilor etc.

În condiții fiziologice, fluxul sanguin giratoriu se efectuează de-a lungul anastomozelor laterale, care se desfășoară paralel cu cele principale. Aceste vase laterale se numesc colaterale (de exemplu, a. collateralis ulnaris etc.), de unde denumirea fluxului sanguin este „circulație giratorie”, sau colaterală, circulație sanguină.

Dacă fluxul sanguin prin vasele principale este dificil din cauza blocării, lezării sau ligaturii acestora în timpul operațiilor, sângele se reped prin anastomoze către vasele laterale cele mai apropiate, care se extind și devin sinuoase, peretele vascular este refăcut din cauza modificărilor musculare. membrana și scheletul elastic, iar acestea se transformă treptat în colaterale cu structură diferită de cea normală.

Astfel, garanțiile există în condiții normale și se pot dezvolta din nou cu anastomoze. În consecință, în cazul unei tulburări în circulația normală cauzată de o obstrucție în calea fluxului sanguin într-un vas dat, căile sanguine de bypass existente - colaterale - sunt mai întâi pornite, apoi se dezvoltă altele noi. Ca urmare, circulația sanguină afectată este restabilită. Sistemul nervos joacă un rol important în acest proces.

Din cele de mai sus, este necesar să se definească clar diferența dintre anastomoze și colaterale.

Anastomoza (din grecescul anastomos - aprovizionez gura)- fistulă, orice al treilea vas care leagă celelalte două; Acesta este un concept anatomic.

Colateral (din lat. collateralis - lateral)- un vas lateral care efectuează un flux sanguin giratoriu; conceptul este anatomic și fiziologic.

Garanțiile sunt de două feluri. Unele există în mod normal și au structura unui vas normal, cum ar fi anastomoza. Alții se dezvoltă din nou din anastomoze și capătă o structură specială.

Pentru a înțelege circulația colaterală este necesar să se cunoască acele anastomoze care leagă sistemele diferitelor vase, prin care se stabilește fluxul sanguin colateral în caz de leziuni vasculare, ligatură în timpul operațiilor și blocaj (tromboză și embolie).

Anastomoze între ramurile marilor autostrăzi arteriale, care alimentează principalele părți ale corpului (aorta, arterele carotide, subclavia, iliacă etc.) și reprezentând, parcă, sisteme vasculare separate, se numesc intersistemice. Anastomozele dintre ramurile unei autostrăzi arteriale mari, limitate la limitele ramificării acesteia, se numesc intrasistemice. Aceste anastomoze au fost deja observate în cursul prezentării arterelor.

Există anastomoze între cele mai subțiri artere și vene intraorganice - anastomoze arteriovenoase. Prin ele, sângele curge ocolind patul microcirculator atunci când acesta se revarsă și, astfel, formează o cale colaterală care leagă direct arterele și venele, ocolind capilarele.

În plus, la circulația colaterală participă arterele și venele subțiri care însoțesc vasele principale din fasciculele neurovasculare și alcătuiesc așa-numitul pat arterial și venos perivascular și perinervos.

Anastomoza, pe lângă semnificația lor practică, ele sunt o expresie a unității sistemului arterial, pe care, pentru comoditatea studiului, o împărțim artificial în părți separate.

COLATERALE VASCULARE(lat. collateralis lateral) - laterale, sau giratorii, căi de flux sanguin care ocolesc vasul principal principal, funcționând în caz de încetare sau dificultăți în fluxul sanguin în acesta, asigurând circulația sângelui atât în sistemul arterial cât și în cel venos. Există To. iar în sistemul limfatic (vezi). De obicei, se acceptă să se desemneze circulația sanguină colaterală prin vase de același tip, lui Krom îi corespund vase cu fluxul sanguin întrerupt. Astfel, atunci când o arteră este ligată, circulația colaterală se dezvoltă de-a lungul anastomozelor arteriale, iar când o venă este comprimată, se dezvoltă de-a lungul altor vene.

În condiții normale de viață a organismului, anastomozele funcționează în sistemul vascular, conectând ramurile unei artere mari sau afluenții unei vene mari. La perturbarea unui șanț de sânge în principalele vase sau ramurile lor. dobândesc o semnificație specială, compensatorie. După blocarea sau comprimarea arterelor și venelor la unele patol, procese, după bandajarea sau excizia vaselor de sânge în timpul operației, precum și la malformații congenitale ale vaselor de sânge To. sau se dezvoltă din anastomoze existente (preexistente), sau se formează din nou.

Începutul unor studii experimentale extinse despre circulația sângelui a fost pus în Rusia de către N. I. Pirogov (1832). Ulterior au fost dezvoltate de S.P. Kolomnin, V.A. Oppel și școala sa, V.N. T cu ochelari și școala lui. V.N. Tonkov a creat doctrina plasticității vaselor de sânge, inclusiv ideea de fiziol, rolul paginii K.. și despre participarea sistemului nervos la procesul de dezvoltare a acestora. O mare contribuție la studiul To. în sistemul venos a fost introdus de şcoala lui V.N. Şevkunenko. De asemenea, sunt cunoscute lucrările autorilor străini - E. Cooper, R. Leriche, Notnagel, Ports (C. W. N. Nothnagel, 1889; L. Porta, 1845). Porta în 1845 a descris dezvoltarea de noi vase între capetele unei autostrăzi întrerupte („colaterale directe”) sau între ramurile acesteia cele mai apropiate de rupere („colaterale indirecte”).

După localizare, K. se distinge cu. Extraorganic și intraorganic. Extraorganic conectează ramuri ale arterelor mari sau afluenților venelor mari în bazinul ramificării unui vas dat (pagini C. intrasistemice) sau transferă sânge din ramuri sau afluenți ai altor vase (pagini C. intersistemice). Deci, în bazinul arterei carotide externe, intrasistemic To. sunt formate din compuși ai diferitelor sale ramuri; intersistem K. cu. se formează din anastomozele acestor ramuri cu ramuri din sistemele arterei subclaviei și arterei carotide interne. Dezvoltarea puternică a intersistemului arterial To. poate asigura o alimentare normală cu sânge a organismului timp de zeci de ani de viață chiar și în cazul coarctației congenitale a aortei (vezi). Un exemplu de intersistem K. cu. în cadrul sistemului venos sunt vase care se dezvoltă din anastomoze porto-cave (vezi) în buric (caput medusae) cu ciroză hepatică.

Intraorganic Pentru. format din vase ale mușchilor, pielii, oaselor și periostului, pereții organelor goale și parenchimatoase, vasa vasorum, vasa nervorum.

Sursa de dezvoltare To. există și un pat accesoriu perivascular extins, format din artere și vene mici situate lângă vasele mai mari corespunzătoare.

Straturile unui perete al vaselor de sânge care se transformă în K. pagină suferă o reorganizare dificilă. Are loc o ruptură a membranelor elastice ale peretelui cu fenomene reparatorii ulterioare. Acest proces afectează toate cele trei învelișuri ale peretelui vasului și atinge o dezvoltare optimă până la sfârșitul primei luni după debutul dezvoltării To.

Unul dintre tipurile de formare a circulației colaterale în condiții de patologie este formarea de aderențe cu neoplasme ale vaselor în ele. Prin aceste vase se stabilesc legături între vasele de țesuturi și organe lipite între ele.

Printre motivele dezvoltării lui To. după operație, în primul rând, s-a numit o creștere a presiunii deasupra locului de ligatură a vasului. Yu. Kongeym (1878) a acordat importanță impulsurilor nervoase care apar în timpul și după operația de ligatură a vasului. B. A. Dolgo-Saburov a stabilit că orice intervenție chirurgicală asupra unui vas care provoacă tulburări locale ale fluxului sanguin este însoțită de lezarea complexului său aparat nervos. Aceasta mobilizează mecanismele compensatorii ale sistemului cardiovascular și reglarea nervoasă a funcțiilor acestuia. Cu obstrucția acută a arterei principale, expansiunea vaselor colaterale depinde nu numai de factori hemodinamici, ci este și asociată cu un mecanism neuro-reflex - o scădere a tonusului peretelui vascular.

În condițiile hron, patol, proces, la dificultatea de dezvoltare lentă a unui șanț de sânge în ramificații ale arterei principale condiții mai favorabile pentru dezvoltarea treptată To.

Formarea paginii To. nou formate, conform lui Reykhert (S. Reichert), practic se încheie în termen de 3-4 săptămâni. până la 60-70 de zile după încetarea fluxului sanguin prin vasul principal. În viitor, are loc un proces de „selectare” a principalelor ocoliri, care sunt implicate în principal în alimentarea cu sânge a zonei anemice. Bine dezvoltate preexistente To. poate asigura aport suficient de sânge deja din momentul întreruperii vasului principal. Multe organisme sunt capabile să funcționeze chiar înainte de apropierea momentului de dezvoltare optimă. În aceste cazuri funkts, restituirea țesăturilor vine cu mult înainte de formarea paginilor To. exprimate morfologic, aparent, în detrimentul modalităților de rezervă de microcirculație. Adevărat criteriu al funkts, suficiența paginii K. dezvoltate. indicatorii fiziol, o stare a țesăturilor și structura lor în condițiile de alimentare cu sânge giratorie ar trebui să servească. Eficiența circulației colaterale depinde de următorii factori: 1) volumul (diametrul) vaselor colaterale; colateralele din zona arterelor sunt mai eficiente decât anastomozele precapilare; 2) natura procesului de obturație în trunchiul vascular principal și rata de debut a obturației; după ligatura vasului, circulația colaterală se formează mai complet decât după tromboză, datorită faptului că ramurile mari ale vasului pot fi obturate simultan în timpul formării unui tromb; la obturație care vine treptat To. au timp să se dezvolte; 3) funkts, stări ale țesuturilor, adică nevoia lor de oxigen, în funcție de intensitatea proceselor metabolice (suficiența circulației colaterale în repaus a organului și insuficiența în timpul efortului); 4) starea generală a circulației sângelui (indicatori ai volumului minute al presiunii arteriale).

Circulația colaterală în caz de lezare și ligatură a arterelor principale

În practica chirurgiei, în special în domeniul chirurgiei, problema aportului colateral de sânge se întâlnește cel mai adesea cu leziuni ale membrelor cu afectarea arterelor principale ale acestora și, ca urmare a acestor leziuni, anevrisme traumatice, în cazurile în care impunerea unei suturi vasculare este imposibilă și devine necesară oprirea vasului principal prin legarea acestuia. În cazul leziunilor și anevrismelor traumatice ale arterelor care alimentează organele interne, ligatura vasului principal este de obicei utilizată împreună cu îndepărtarea organului corespunzător (de exemplu, splina, rinichi), iar problema alimentării sale colaterale cu sânge nu nu apar deloc. Un loc special îl ocupă problema circulației colaterale în timpul ligaturii arterei carotide (vezi mai jos).

Destinul unei extremități, artera principală o tăietură este oprită, definiți posibilitățile de alimentare cu sânge prin pagina To. - preexistentă sau neogenă. Formarea și funcționarea unuia sau celuilalt îmbunătățește aprovizionarea cu sânge atât de mult încât se poate manifesta ca o restabilire a pulsului lipsă la periferia membrului. B. A. Dolgo Saburov, V. Chernigovskii au subliniat în mod repetat că funkts, restaurarea lui K. s. avansează considerabil termenii morfol, transformări de colaterale de aceea la început gangrena ischemică a unei extremități poate fi prevenită numai datorită funcției de To preexistente. Clasificându-le, R. Leriche distinge, alături de „primul plan” al circulației sanguine a membrului (vasul principal în sine), „al doilea plan” - anastomoze mari, definite anatomic, între ramurile vasului principal și ramurile. a vasului secundar, așa-numitul. Extraorganic Pentru. (pe membrul superior este artera transversală a scapulei, pe cea inferioară este artera sciatică) iar „planul al treilea” sunt anastomoze foarte mici, foarte numeroase ale vaselor din grosimea mușchilor (C. s intraorganice). .), legând sistemul arterei principale cu sistemul arterelor secundare (Fig. unu). Lăţimea de bandă K. cu. „Al doilea plan” pentru fiecare persoană este aproximativ constant: este mare, cu un tip liber de ramificare a arterelor și adesea insuficient cu tipul principal. Permeabilitatea vaselor din „al treilea plan” depinde de funcțiile, starea lor și, în același subiect, poate fluctua brusc, debitul lor minim, conform H. Burdenko și colab., se referă la maxim ca 1:4. Aceștia servesc drept calea principală, cea mai constantă a fluxului sanguin colateral și, cu o funcție neafectată, de regulă, compensează absența fluxului sanguin principal. Excepție fac cazurile în care artera principală a suferit în care membrul nu are mase musculare mari și, prin urmare, „al treilea plan” de circulație a sângelui este insuficient din punct de vedere anatomic. Acest lucru se aplică în special arterei poplitee. Funkts, insuficiență To. „Al treilea plan” poate fi cauzat de o serie de motive: leziuni musculare extinse, separarea și compresia lor de către un hematom mare, un proces inflamator larg răspândit, vasospasmul membrului afectat. Acesta din urmă apare adesea ca răspuns la iritațiile care emană de la țesuturile lezate și în special de la capetele vasului principal deteriorate sau reținute în ligatură. Însăși scăderea tensiunii arteriale la periferia membrului, artera principală tăiată, poate provoca vasospasm - „contractura lor adaptativă”. Dar gangrena ischemică a membrului se dezvoltă uneori chiar și cu buna funcționare a colateralelor în legătură cu fenomenele descrise de V. A. Oppel, așa-numitul. drenaj venos: dacă vena însoțitoare funcționează normal cu o arteră obstrucționată, atunci sângele care vine din pagina K. poate intra în sistemul venos fără a ajunge în arterele distale ale membrului (Fig. 2, a). Pentru a preveni drenajul venos, vena cu același nume este legată (Fig. 2b). În plus, factori precum pierderea abundentă de sânge (în special de la capătul periferic al vasului principal deteriorat), tulburările hemodinamice cauzate de șoc și răcirea generală prelungită afectează negativ aportul colateral de sânge.

Evaluarea suficienţei K. cu. necesare pentru planificarea volumului operației viitoare: sutură vasculară, ligatura unui vas de sânge sau amputare. În cazuri de urgență, când o examinare detaliată este imposibilă, criteriile, dar nu absolut de încredere, sunt culoarea tegumentului membrului și temperatura acestuia. Pentru o judecată fiabilă asupra stării fluxului sanguin colateral, testele Korotkov și Moshkovich sunt efectuate înainte de operație, pe baza măsurării presiunii capilare; Testul Henle (gradul de sângerare atunci când pielea piciorului sau a mâinii este înțepată), produce capilaroscopia (vezi), oscilografia (vezi) și diagnosticul radioizotop (vezi). Cele mai precise date sunt obținute prin angiografie (vezi). O modalitate simplă și fiabilă este testul de oboseală: dacă, cu presiunea cu degetul pe artera de la rădăcina membrului, pacientul poate mișca piciorul sau mâna mai mult de 2-2,5 minute, colateralele sunt suficiente (testul lui Rusanov). Prezența fenomenelor de drenaj venos poate fi stabilită numai în timpul operației de umflare a venei prinse în absența sângerării de la capătul periferic al arterei - semn destul de convingător, dar nu permanent.

Modalități de a face față insuficienței To. împărțite în cele efectuate înainte de operație, efectuate în timpul operației și aplicate după aceasta. În perioada preoperatorie, antrenamentul colateralelor (vezi), blocarea novocainei de caz sau conducere, administrarea intra-arterială a 0,25-0,5% din soluția de novocaină cu antispastice, administrarea intravenoasă de reopoliglucină sunt de cea mai mare importanță.

Pe masa de operație, dacă este necesară ligatura vasului principal, a cărui permeabilitate nu poate fi restabilită, aplicați transfuzie de sânge în capătul periferic al arterei oprite, ceea ce elimină contractura adaptativă a vaselor. Aceasta a fost propusă pentru prima dată de L. Ya. Leifer în timpul Marelui Război Patriotic (1945). Ulterior, atât în experiment, cât și în clinică, metoda a fost confirmată de un număr de cercetători sovietici. S-a dovedit că injecția intra-arterială de sânge în capătul periferic al arterei ligatate (simultan cu compensarea pierderii totale de sânge) modifică semnificativ hemodinamica circulației colaterale: presiunea sistolica și, cel mai important, crește presiunea pulsului. Toate acestea contribuie la faptul că la unii pacienți, chiar și după ligatura unor vase principale atât de mari, precum artera axilară, artera popliteă, apare un puls colateral. Această recomandare și-a găsit aplicare într-un număr de clinici din țară. Pentru prevenirea unui spasm postoperator To. eventual rezecţia mai extinsă a arterei ligatate, se recomandă desimpatizarea capătului său central la locul rezecţiei, care întrerupe impulsurile vasospastice centrifuge. În același scop, S. A. Rusanov a propus completarea rezecției cu o disecție circulară a adventiției capătului central al arterei în apropierea ligaturii. Ligarea venei omonime conform Oppel (crearea „circulației sanguine reduse”) este o modalitate fiabilă de a face față drenajului venos. Indicații pentru aceste tehnici chirurgicale și tehnica lor - vezi Ligarea vaselor de sânge.

Pentru a combate insuficiența postoperatorie K. pagina, cauzată de vasospasm, se prezintă un caz de blocare novocaină (vezi), blocaj perirenal conform lui Vishnevsky, anestezie epidurală de lungă durată conform lui Dogliotti, în special blocarea ganglionilor simpatici lombari și pentru partea superioară. membru - nodul stelat. Dacă blocarea a dat doar un efect temporar, trebuie aplicată o simpatectomie lombară (sau cervicală) (vezi). Relația ischemiei postoperatorii cu drenajul venos nedepistat în timpul intervenției chirurgicale poate fi stabilită numai prin angiografie; în acest caz, ligatura venei conform Oppel (intervenția este simplă și mai puțin traumatică) trebuie efectuată suplimentar în perioada postoperatorie. Toate aceste măsuri active sunt promițătoare dacă ischemia membrelor nu este cauzată de insuficiența To. din cauza distrugerii extinse a țesuturilor moi sau a infecției severe a acestora. Daca ischemia membrului este cauzata de acesti factori, este necesara, fara pierdere de timp, amputarea membrului.

Tratamentul conservator al insuficienței circulatorii colaterale se reduce la răcirea dozată a membrului (facerea țesuturilor mai rezistente la hipoxie), la transfuzii masive de sânge, la utilizarea de antispastice, agenți cardiaci și vasculari.

În perioada postoperatorie târzie, cu o insuficiență relativă (care nu duce la gangrenă) a alimentării cu sânge, se poate pune problema intervenției chirurgicale reconstructive, protezarea vasului principal ligat (vezi Vase de sânge, operații) sau crearea de colaterale artificiale (vezi Bypass sânge). vase).

În caz de lezare și ligatură a arterei carotide comune, alimentarea cu sânge a creierului poate fi asigurată numai prin colaterale „plan secundar” - anastomoze cu tiroida și alte artere de dimensiuni medii ale gâtului, în principal (și când carotida internă). artera este oprită exclusiv) arterele vertebrale și artera carotidă internă de pe partea opusă, prin colaterale situate la baza creierului - cerc Willis (arterial) - circulus arteriosus. Dacă suficiența acestor colaterale nu este stabilită în prealabil prin studii radiometrice și angiografice, atunci ligatura arterei carotide comune sau interne, care în general amenință cu complicații cerebrale severe, devine deosebit de riscantă.

Bibliografie: Anichkov M. N. și Lev I. D. Atlas clinic și anatomic de patologie aortică, L., 1967, bibliogr.; Bulynin V. I. și Tokpanov S. I. Tratamentul în două etape al leziunii acute a vaselor principale, Chirurgie, nr. 6, p. 111, 1976; Dolgo-Saburov B.A. Anastomoze și căi de circulație giratorie a sângelui la persoană, L., 1956, bibliogr.; it, Sketches of functional anatomy of blood vases, L., 1961; To si-cu e l e in V. Ya. 88, 1976; Knyazev M. D., Komarov I. A. și To și cu e de l e în V. Ya. Tratamentul chirurgical al leziunilor vaselor arteriale ale extremităților, în același loc, nr. 10, pag. 144, 1975; To about in and N about in V. V. and Anikina T. I, Surgical anatomy of arteries of the person, M., 1974, bibliogr.; Korendyasev M. A. Valoarea sângerării periferice în timpul operațiilor pentru anevrisme, Vestn, hir., t. 75, nr. 3, p. 5, 1955; L e y t e cu A. L. și Sh i-d și to about in Yu. X. Plasticity of blood vases of heart and pulmonars, Frunze, 1972, bibliogr.; LytkinM. I. şi To circa l despre m şi e din c V. G1. Traumatismele acute ale principalelor vase de sânge, L., 1973, bibliogr.; Oppel V. A. Collate-ral circulaţie, SPb., 1911; Petrovsky BV Tratamentul chirurgical al plăgilor vasculare, M., 1949; Pirogov N. I. Este ligatura aortei abdominale pentru un anevrism al regiunii inghinale o intervenție ușoară și sigură, M., 1951; Rusanov S. A. Despre controlul rezultatelor antrenamentului preoperator al colateralelor în anevrismele traumatice, Khirurgiya, nr. 7, p. 8, 1945; T despre N la aproximativ în V. N. Lucrări alese, L., 1959; Schmidt E. V. et al. Leziunile ocluzive ale arterelor principale ale capului și tratamentul lor chirurgical, Chirurgie, nr. 8, p. 3, 1973; Shchelkunov S. I. Modificări ale stromei elastice a peretelui arterial în timpul dezvoltării circulației colaterale, Arkh. biol, stiinte, t. 37, sec. 3, p. 591, 1935, bibliogr.

B. A. Dolgo-Saburov, I. D. Lev; S. A. Rusanov (hir.).

- gradientul tensiunii arteriale deasupra și sub porțiunea îngustată a vasului;

- acumularea în zona ischemică de substanțe biologic active cu efect vasodilatator (adenozină, acetilcolină, Pg, kinine etc.);

- activarea influentelor parasimpatice locale (contribuind la extinderea arteriolelor colaterale);

- un grad ridicat de dezvoltare a rețelei vasculare (colaterale) în organul sau țesutul afectat.

Organele și țesuturile, în funcție de gradul de dezvoltare a vaselor arteriale și anastomozele dintre ele, sunt împărțite în trei grupe:

- cu colaterale absolut suficiente: muschi scheletici, mezenter intestinal, plamani. În ele, lumenul total al vaselor colaterale este egal sau mai mare decât diametrul arterei principale. În acest sens, oprirea fluxului sanguin prin acesta nu provoacă ischemie tisulară severă în regiunea alimentării cu sânge a acestei artere;

- cu colaterale absolut insuficiente: miocard, rinichi, creier, splină. În aceste organe, lumenul total al vaselor colaterale este mult mai mic decât diametrul arterei principale. În acest sens, ocluzia sa duce la ischemie severă sau infarct tisular.

- cu colaterale relativ suficiente (sau, ceea ce este la fel: cu relativ insuficiente): pereții intestinelor, stomacului, vezicii urinare, pielii, glandelor suprarenale. În ele, lumenul total al vaselor colaterale este doar puțin mai mic decât diametrul arterei principale.Ocluzia unui trunchi arterial mare în aceste organe este însoțită de un grad mai mare sau mai mic de ischemie a acestora.

Stază: o formă tipică de tulburări circulatorii regionale, caracterizată printr-o încetinire semnificativă sau oprire a fluxului sanguin și/sau limfatic în vasele unui organ sau țesut.

Ce este circulația colaterală

Ce este circulația colaterală? De ce mulți doctori și profesori se concentrează pe semnificația practică importantă a acestui tip de flux sanguin? Blocarea venelor poate duce la o blocare completă a mișcării sângelui prin vase, astfel încât organismul începe să caute în mod activ posibilitatea de a furniza țesut lichid pe căi laterale. Acest proces se numește circulație colaterală.

Caracteristicile fiziologice ale corpului fac posibilă alimentarea cu sânge prin vasele, care sunt situate paralel cu cele principale. Astfel de sisteme au un nume în medicină - colaterale, care este tradus din greacă prin „sens giratoriu”. Această funcție permite orice modificări patologice, leziuni, intervenții chirurgicale pentru a asigura alimentarea neîntreruptă cu sânge a tuturor organelor și țesuturilor.

Tipuri de circulație colaterală

În corpul uman, circulația colaterală poate avea 3 tipuri:

Absolut sau suficient. În acest caz, cantitatea de colaterale care se vor deschide încet este egală sau apropiată de arterele principale ale vasului principal. Astfel de vase laterale le înlocuiesc perfect pe cele alterate patologic. Circulația colaterală absolută este bine dezvoltată în intestine, plămâni și toate grupele musculare.
Relativ sau insuficient. Astfel de colaterale sunt localizate în piele, stomac și intestine și vezică urinară. Se deschid mai lent decât lumenul unui vas alterat patologic.
Insuficient. Astfel de colaterale nu sunt capabile să înlocuiască complet vasul principal și să permită sângelui să funcționeze pe deplin în organism. Colaterale insuficiente sunt localizate în creier și inimă, splină și rinichi.

După cum arată practica medicală, dezvoltarea circulației colaterale depinde de mai mulți factori:

caracteristicile individuale ale structurii sistemului vascular;
timpul în care a avut loc blocarea venelor principale;
vârsta pacientului.

Trebuie înțeles că circulația colaterală este mai bine dezvoltată și înlocuiește venele principale la o vârstă fragedă.

Cum se evaluează înlocuirea navei principale cu o garanție?

Dacă pacientul a fost diagnosticat cu modificări grave în arterele și venele principale ale membrului, atunci medicul face o evaluare a adecvării dezvoltării circulației colaterale.

Pentru a oferi o evaluare corectă și precisă, specialistul ia în considerare:

procesele metabolice și intensitatea lor în membru;
opțiuni de tratament (chirurgie, medicamente și exerciții fizice);
posibilitatea dezvoltării depline a căilor de formare nouă pentru funcționarea deplină a tuturor organelor și sistemelor.

Locația vasului afectat este, de asemenea, importantă. Va fi mai bine să se producă fluxul de sânge la un unghi acut de descărcare a ramurilor sistemului circulator. Dacă alegeți un unghi obtuz, atunci hemodinamica vaselor va fi dificilă.

Numeroase observații medicale au arătat că pentru a deschide complet colateralele este necesară blocarea spasmului reflex de la terminațiile nervoase. Un astfel de proces poate apărea, deoarece atunci când o ligatură este aplicată pe o arteră, are loc iritarea fibrelor semantice nervoase. Spasmele pot bloca dezvăluirea completă a colateralului, astfel încât astfel de pacienți suferă o blocare cu novocaină a nodurilor simpatice.

SHEIA.RU

Circulația colaterală

Rolul și tipurile de circulație colaterală

Termenul de circulație colaterală implică fluxul de sânge prin ramurile laterale către părțile periferice ale membrelor după ce lumenul trunchiului principal (principal) este blocat. Fluxul sanguin colateral este un mecanism funcțional important al organismului, datorită flexibilității vaselor de sânge și este responsabil pentru alimentarea neîntreruptă cu sânge a țesuturilor și organelor, ajutând la supraviețuirea infarctului miocardic.

Rolul circulației colaterale

De fapt, circulația colaterală este un flux sanguin lateral giratoriu, care se realizează prin vasele laterale. În condiții fiziologice, apare atunci când fluxul sanguin normal este dificil, sau în condiții patologice - leziuni, blocaj, ligatura vaselor de sânge în timpul intervenției chirurgicale.

Cele mai mari, care iau rolul unei artere oprite imediat după blocare, se numesc colaterale anatomice sau anterioare.

Grupuri și tipuri

În funcție de localizarea anastomozelor intervasculare, colateralele anterioare sunt împărțite în următoarele grupuri:

Intrasistemic - trasee scurte de circulație a sângelui, adică colaterale care conectează vasele bazinului de artere mari.
Intersistem - sens giratoriu sau căi lungi care leagă între ele bazinele diferitelor nave.

Circulația colaterală este împărțită în tipuri:

Conexiuni intraorganice - conexiuni intervasculare în cadrul unui organ separat, între vasele mușchilor și pereții organelor goale.
Legături extraorgane - conexiuni între ramurile arterelor care alimentează unul sau altul organ sau o parte a corpului, precum și între venele mari.

Următorii factori influențează puterea aportului colateral de sânge: unghiul de origine de la trunchiul principal; diametrul ramurilor arteriale; starea funcțională a vaselor; caracteristici anatomice ale ramului antecedent lateral; numărul de ramuri laterale și tipul de ramificare a acestora. Un punct important pentru fluxul sanguin volumetric este starea colateralelor: relaxată sau spasmodică. Potențialul funcțional al colateralelor determină rezistența periferică regională și hemodinamica regională generală.

Dezvoltarea anatomică a colateralelor

Colateralele pot exista atât în condiții normale, cât și se pot re-dezvolta în timpul formării anastomozelor. Astfel, o întrerupere a aportului normal de sânge cauzată de o anumită obstrucție a fluxului sanguin într-un vas activează bypass-urile circulatorii existente și apoi încep să se dezvolte noi colaterale. Acest lucru duce la faptul că sângele ocolește cu succes zonele în care permeabilitatea vasculară este afectată și circulația sanguină afectată este restabilită.

Garanțiile pot fi împărțite în următoarele grupuri:

suficient de dezvoltate, care se caracterizează printr-o dezvoltare largă, diametrul vaselor lor este același cu diametrul arterei principale. Chiar și blocarea completă a arterei principale are un efect redus asupra circulației sanguine a unei astfel de zone, deoarece anastomozele înlocuiesc complet scăderea fluxului sanguin;
cele insuficient dezvoltate sunt localizate în organe în care arterele intraorgane interacționează puțin între ele. Ele sunt de obicei numite inel. Diametrul vaselor lor este mult mai mic decât diametrul arterei principale.
cele relativ dezvoltate compensează parțial circulația sanguină afectată în zona ischemică.

Diagnosticare

Pentru a diagnostica circulația colaterală, în primul rând, trebuie să țineți cont de viteza proceselor metabolice la nivelul membrelor. Cunoscând acest indicator și influențându-l în mod competent cu ajutorul metodelor fizice, farmacologice și chirurgicale, este posibil să se mențină viabilitatea unui organ sau membru și să se stimuleze dezvoltarea căilor de flux sanguin nou formate. Pentru a face acest lucru, este necesar să se reducă consumul de oxigen și nutrienți de către țesuturile din sânge sau să se activeze circulația colaterală.

Fluxul sanguin de tip colateral ce este

Anatomia clinică și topografică studiază și o problemă atât de importantă precum circulația colaterală. Circulația colaterală (sens giratoriu) există în condiții fiziologice cu dificultăți temporare în fluxul sanguin prin artera principală (de exemplu, atunci când vasele sunt comprimate în locurile de mișcare, cel mai adesea în articulații). În condiții fiziologice, circulația colaterală se realizează prin vase existente care circulă paralel cu cele principale. Aceste vase sunt numite colaterale (de exemplu, a. collateralis ulnaris superior etc.), de aceea denumirea fluxului sanguin este „circulația colaterală”.

Fluxul sanguin colateral poate apărea și în condiții patologice - cu blocaj (-ocluzie), îngustare parțială (stenoză), deteriorare și ligatură a vaselor de sânge. Dacă fluxul sanguin prin vasele principale este dificil sau se oprește, sângele se reped de-a lungul anastomozelor către cele mai apropiate ramuri laterale, care se extind, devin sinuoase și se conectează (anastomozează) treptat cu colateralele existente.

Astfel, colateralele există și în condiții normale și se pot dezvolta din nou în prezența anastomozelor. În consecință, într-o tulburare a circulației normale cauzată de o obstrucție a fluxului sanguin într-un vas dat, căile de ocolire a sângelui existente, colaterale, sunt mai întâi pornite, apoi se dezvoltă altele noi. Ca urmare, sângele ocolește zona cu permeabilitatea afectată a vasului și circulația sanguină distală față de această zonă este restabilită.

Pentru a înțelege circulația colaterală, este necesar să se cunoască acele anastomoze care leagă sistemele diferitelor vase, prin care se stabilește fluxul sanguin colateral în caz de leziune și ligatură sau în desfășurarea unui proces patologic care duce la blocarea vasului ( tromboză și embolie).

Se numesc anastomozele dintre ramurile marilor autostrăzi arteriale care alimentează principalele părți ale corpului (aorta, arterele carotide, arterele subclavice, iliace etc.) și care reprezintă, parcă, sisteme vasculare separate. intersistem. Anastomozele dintre ramurile unei autostrăzi arteriale mari, limitate la limitele ramificării acesteia, se numesc intrasistemice.

Nu mai puțin importante sunt anastomozele dintre sistemele venelor mari, cum ar fi vena cavă inferioară și superioară, și vena portă. Se acordă multă atenție studiului anastomozelor care leagă aceste vene (anastomoze cavo-cave, porto-cave) în anatomia clinică și topografică.

Așteptăm întrebările și feedback-ul dvs.:

Materiale pentru plasare și urări, vă rugăm să trimiteți la adresa

Prin trimiterea materialului pentru plasare, sunteți de acord că toate drepturile asupra acestuia vă aparțin

Când citați orice informație, este necesar un backlink către MedUniver.com

Toate informațiile furnizate fac obiectul consultării obligatorii din partea medicului curant.

Administrația își rezervă dreptul de a șterge orice informație furnizată de utilizator

Scaner cu ultrasunete, doppler: ecografie Doppler a extremităților inferioare

Scaner cu ultrasunete portabil cu doppler color și putere

Dopplerografia cu ultrasunete a extremităților inferioare

(Capitol selectat din Ghidul Educațional și Metodologic „DOPPLEROGRAFIA CLINICĂ A LEZIUNILOR OCLUZIVE ALE ARTERELOR CEREBRALE ȘI LIMBARE”. E.B. Kuperberg (ed.) A.E. Gaidashev și colab.)

1. Caracteristici anatomice - fiziologice ale structurii sistemului de artere ale extremităților inferioare

Artera iliacă internă (IIA) furnizează sânge organelor pelvine, perineului, organelor genitale și mușchilor fesieri.

Artera iliacă externă (IIA) furnizează sânge către articulația șoldului și capul femural. Continuarea imediată a IFA este artera femurală (BA), care se ramifică din IFA la nivelul treimii medii a ligamentului inghinal.

Cea mai mare ramură a AD este artera femurală profundă (GAB). Ea joacă un rol major în alimentarea cu sânge a mușchilor coapsei.

Continuarea BA este artera poplitee (PclA), care începe la 3-4 cm deasupra epicondilului medial al femurului și se termină la nivelul colului peroronului. Lungimea lui PklA este de aproximativ cm.

Fig.82. Schema structurii sistemului arterial al extremităților superioare și inferioare.

Artera tibială anterioară, despărțită de popliteă, se desfășoară de-a lungul marginii inferioare a mușchiului popliteu până la golul format de acesta cu gâtul fibulei din exterior și mușchiul tibial posterior de jos.

Distal de PTA se află în treimea mijlocie a piciorului, între extensorul lung al degetului mare și mușchiul tibial anterior. Pe picior, RTA continuă în artera dorsală a piciorului (ramura terminală a RTA).

Artera tibială posterioară este o continuare directă a PclA. În spatele maleolei mediale, la jumătatea distanței dintre marginea sa posterioară și marginea medială a tendonului lui Ahile, trece la baza piciorului. Din PTA din treimea mijlocie a piciorului pleacă artera peroneană, care furnizează sânge mușchilor piciorului.

Astfel, sursa directă de alimentare cu sânge la extremitatea inferioară este LCA, care trece în ligamentul femural sub ligamentul pupartit, iar trei vase asigură alimentarea cu sânge a piciorului inferior, dintre care două (PTA și PTA) furnizează sânge către picior (Fig. 82).

Circulația colaterală în leziunile arterelor extremităților inferioare

Leziunile ocluzive ale diferitelor segmente ale sistemului arterial al extremităților inferioare, precum și orice alte sisteme arteriale, duc la dezvoltarea circulației colaterale compensatorii. Condițiile anatomice pentru dezvoltarea sa sunt stabilite în însăși structura rețelei arteriale a membrului inferior. Există anastomoze intrasistemice, adică anastomoze care leagă ramurile unei artere mari și intersistemice, adică anastomoze între ramurile diferitelor vase.

În caz de lezare a LCA în orice zonă la nivelul originii celor două ramuri ale sale - epigastrică inferioară și profundă, care înconjoară ilionul, alimentarea colaterală cu sânge se realizează prin anastomoze intersistemice între ramurile acestor artere și VCA ( arterele ilio-lombare, obturatoare, superficiale și profunde gluteale) (Fig. 83).

Fig.83. Ocluzia LCA dreapta cu umplerea BA prin colaterale.

Când BA este afectată, ramurile HBA se anastomozează larg cu ramurile proximale ale PclA și constituie cel mai important ocol (Fig. 84).

Când PCLA este afectată, cele mai importante anastomoze intersistemice se formează între ramurile sale și RTA (rețeaua articulației genunchiului). În plus, ramurile PCLA către grupul muscular posterior al piciorului și ramurile sale către articulația genunchiului formează o rețea colaterală bogată cu ramurile GBA. Cu toate acestea, debordările colaterale din sistemul PCLA nu compensează pe deplin circulația sângelui ca în sistemul BA, deoarece compensarea colaterală în oricare dintre sistemele vasculare cu leziuni distale este întotdeauna mai puțin eficientă decât în cele proximale (Fig. 85).

Fig.84. Ocluzia BA drept în treimea mijlocie cu revărsare colaterală prin ramurile GAB (a) și umplerea arterei poplitee (b).

Fig.85. Leziune distală a arterelor piciorului cu compensare colaterală slabă.

Aceeași regulă este îndeplinită de despăgubiri colaterale în caz de afectare a arterelor tibiale. Ramurile terminale ale PTA și PTA sunt anastomozate larg prin arcul planetar de pe picior. La picior, suprafața dorsală este alimentată cu sânge de ramurile terminale ale anterioare, iar suprafața plantară de ramurile arterelor tibiale posterioare, între ele se află numeroase artere perforante care asigură compensarea necesară circulației sanguine în caz de afectarea uneia dintre arterele tibiale. Cu toate acestea, implicarea distală a ramurilor PclA duce adesea la ischemie severă care este dificil de tratat.

Severitatea ischemiei membrelor inferioare este determinată, pe de o parte, de nivelul de ocluzie (cu cât este mai mare nivelul de ocluzie, cu atât circulația colaterală este mai completă) și, pe de altă parte, de gradul de dezvoltare a circulației colaterale la nivelul același nivel de daune.

2. Metoda de examinare a arterelor extremităților inferioare

Examinarea pacienților prin ultrasunete se efectuează folosind senzori cu frecvențe de 8 MHz (ramurile PTA și ZTA) și 4 MHz (BA și PclA).

Tehnica de examinare a arterelor extremităților inferioare poate fi împărțită în două etape. Prima etapă este localizarea fluxului sanguin în puncte standard cu obținerea de informații despre natura acestuia, a doua etapă este măsurarea presiunii arteriale regionale cu înregistrarea indicilor de presiune.

Amplasarea în puncte standard

Aproape întreaga lungime a arterelor extremităților inferioare este dificil de localizat din cauza adâncimii mari de apariție. Există mai multe proiecții ale punctelor de pulsație vasculară, unde locația fluxului sanguin este ușor accesibilă (Fig. 86).

Acestea includ:

primul punct din proiecția triunghiului lui Scarpov, un deget transversal medial la mijlocul ligamentului pupar (punctul arterei iliace externe); al doilea punct din regiunea fosei poplitee în proiecția PclA; al treilea punct este localizat în fosa formată în față de maleola medială și în spate de tendonul lui Ahile (ATA);
al patrulea punct din spatele piciorului de-a lungul liniei dintre prima și a doua falange (ramura terminală a PTA).

Fig.86. Puncte de localizare standard și dopplerograme ale arterelor extremităților inferioare.

Localizarea fluxului sanguin în ultimele două puncte poate prezenta uneori o oarecare dificultate din cauza variabilității cursului arterelor din picior și gleznă.

La localizarea arterelor extremităților inferioare, Dopplerogramele au în mod normal o curbă trifazată care caracterizează fluxul sanguin principal obișnuit (Fig. 87).

Fig.87. Dopplerografia fluxului sanguin principal.

Primul vârf înalt antegrad ascuțit caracterizează sistola (vârful sistolic), al doilea vârf mic retrograd apare în diastolă din cauza fluxului sanguin retrograd către inimă până când valva aortică se închide, al treilea vârf mic antegrad apare la sfârșitul diastolei și se explică prin apariția unui flux sanguin antegrad slab după reflectarea sângelui din foilele valvei aortice.

În prezența stenozei deasupra sau la locație, de regulă, se determină un flux sanguin principal alterat, care se caracterizează printr-o amplitudine în două faze a semnalului Doppler (Fig. 88).

Fig.88. Dopplerografia fluxului sanguin principal modificat.

Vârful sistolic este mai plat, baza sa este extinsă, vârful retrograd poate să nu fie pronunțat, dar încă cel mai adesea prezent, nu există un al treilea vârf antegrad.

Sub nivelul ocluziei arteriale se înregistrează un tip colateral de Dopplerografie, care se caracterizează printr-o modificare semnificativă a vârfului sistolic și absența atât a vârfurilor retrograde cât și a celui de-al doilea antegrad. Acest tip de curbă poate fi numit monofazic (Fig. 89).

Fig.89. Dopplerografia fluxului sanguin colateral.

Măsurarea presiunii regionale

Valoarea presiunii arteriale sistolice, ca indicator integral, este determinată de suma energiei potențiale și cinetice deținute de masa de sânge care se mișcă într-o anumită zonă a sistemului vascular. Măsurarea presiunii arteriale sistolice prin ultrasunete este, în esență, înregistrarea primului sunet Korotkoff, când presiunea creată de manșeta pneumatică devine mai mică decât presiunea arterială în această secțiune a arterei astfel încât să existe un flux sanguin minim.

Pentru a măsura presiunea regională în segmente individuale ale arterelor membrului inferior, este necesar să existe manșete pneumatice, în esență aceleași ca și pentru măsurarea tensiunii arteriale pe braț. Înainte de începerea măsurării, tensiunea arterială este determinată în artera brahială, iar apoi în patru puncte din sistemul arterial al membrului inferior (Fig. 90).

Aranjamentul standard al manșetelor este după cum urmează:

prima manșetă se aplică la nivelul treimii superioare a coapsei; al doilea - în treimea inferioară a coapsei; a treia - la nivelul treimii superioare a piciorului inferior;
al patrulea - la nivelul treimii inferioare a piciorului inferior;

Fig.90. Aranjament standard al manșetelor pneumatice.

Esența măsurării presiunii regionale este înregistrarea primului ton Korotkoff cu umflarea secvențială a manșetelor:

prima manșetă este concepută pentru a determina presiunea sistolice în BA proximală; al doilea - în BA distal; al treilea - în PklA;
al patrulea - în arterele piciorului inferior.

La înregistrarea tensiunii arteriale la toate nivelurile extremităților inferioare, este convenabil să localizați fluxul de sânge în al treilea sau al patrulea punct. Apariția fluxului sanguin, înregistrat de senzor cu scăderea treptată a presiunii aerului în manșetă, este momentul fixării tensiunii arteriale sistolice la nivelul aplicării acesteia.

În prezența unei stenoze semnificative hemodinamic sau a ocluziei arterei, tensiunea arterială scade în funcție de gradul de stenoză, iar în caz de ocluzie, gradul de scădere a acesteia este determinat de severitatea dezvoltării circulației colaterale. Tensiunea arterială la nivelul picioarelor este în mod normal mai mare decât la extremitățile superioare cu aproximativ00000.

Valoarea topică a măsurării tensiunii arteriale la nivelul picioarelor este determinată de măsurarea secvențială a acestui indicator pe fiecare dintre segmentele arteriale. Compararea cifrelor tensiunii arteriale oferă o idee suficientă a stării hemodinamicii la nivelul membrului.

O mai mare obiectivare a măsurării este facilitată de calculul așa-numitului. indici, adică indicatori relativi. Cel mai frecvent utilizat este indicele presiunii gleznei (LIP), calculat ca raportul presiunii arteriale sistolice în RTA și/sau în PTA la acest indicator în artera brahială:

De exemplu, tensiunea arterială la gleznă este de 140 mm Hg, iar la artera brahială mm Hg, prin urmare, LID = 140/110 = 1,27.

Cu un gradient de presiune arterială acceptabil în arterele brahiale (până la 20 mm Hg), TA este luată conform unui indicator mai mare, iar cu o leziune semnificativă hemodinamic a ambelor artere subclaviere, valoarea LID scade. În acest caz, cifrele absolute ale presiunii arteriale și gradienții acesteia între segmentele vasculare individuale devin mai importante.

LID normal este între 1,0 și 1,5 la orice nivel.

Fluctuația maximă a capacului de la manșeta superioară la cea inferioară nu este mai mare de 0,2-0,25 într-o direcție sau alta. Un LID sub 1,0 indică o leziune arterială proximală sau la locul de măsurare.

Schema de examinare a arterelor extremităților inferioare

Pacientul se află în decubit dorsal (cu excepția examenului PCLA, care este localizat atunci când pacientul este în decubit dorsal).

Primul pas este măsurarea tensiunii arteriale la ambele membre superioare.

A doua etapă constă în amplasarea secvențială a punctelor standard cu primirea și înregistrarea dopplerogramelor LVA, BA, PTA și PTA.

Trebuie remarcată necesitatea folosirii unui gel de contact, mai ales la localizarea arterei dorsale a piciorului, unde există un strat de grăsime subcutanat destul de subțire, iar localizarea fără a crea un fel de „pernă” din gel poate fi dificilă.

Frecvența senzorului ultrasonic depinde de artera localizată: la localizarea arterelor iliace și femurale externe este indicat să se folosească un senzor cu o frecvență de 4-5 MHz, la localizarea PTA și PTA mai mici - cu o frecvență de 8 -10 MHz. Instalarea senzorului trebuie să fie astfel încât fluxul sanguin arterial să fie îndreptat către acesta.

Pentru a treia etapă a studiului, manșetele pneumatice sunt aplicate pe zonele standard ale membrului inferior (a se vedea secțiunea anterioară). Pentru a măsura tensiunea arterială (cu conversia ulterioară în LID) în LPA și BA, înregistrarea poate fi efectuată în 3 sau 4 puncte de pe picior, atunci când se măsoară tensiunea arterială în arterele piciorului inferior - secvenţial atât la 3, cât și la 4 puncte. Măsurarea tensiunii arteriale la fiecare nivel se efectuează de trei ori, urmată de selectarea valorii maxime.

3. Criterii de diagnostic pentru leziunile ocluzive ale arterelor extremităților inferioare

La diagnosticarea unei leziuni ocluzive a arterelor extremităților inferioare prin ultrasunete, natura fluxului sanguin cu localizarea directă a arterelor și tensiunea arterială regională au același rol. Doar o evaluare cumulativă a ambelor criterii permite stabilirea unui diagnostic precis. Cu toate acestea, natura fluxului sanguin (magistral sau colateral) este încă un criteriu mai informativ, deoarece cu un nivel bine dezvoltat de circulație colaterală, valorile LID pot fi destul de mari și pot induce în eroare în ceea ce privește afectarea segmentului arterial.

Leziune izolată a segmentelor individuale ale rețelei arteriale a membrului inferior

Cu stenoza moderat severa care nu atinge semnificatie hemodinamica (de la 50 la 75%), fluxul sanguin in acest segment arterial are un caracter magistral alterat, proximal si distal (de exemplu, pentru BA, segmentul proximal este LCA, segmentul distal). este PclA), natura fluxului sanguin este magistrală, valorile LID nu se modifică în tot sistemul arterial al membrului inferior.

Ocluzia aortei terminale

În cazul ocluziei aortei terminale, fluxul sanguin colateral este înregistrat în toate locațiile standard de pe ambele membre. Pe prima manșetă, LID este redusă cu mai mult de 0,2-0,3, pe celelalte manșete, fluctuațiile LID nu sunt mai mari de 0,2 (Fig. 91).

Este posibil să se diferențieze nivelul leziunii aortice doar prin angiografie și în funcție de datele de scanare duplex.

Fig.91. Ocluzia aortei abdominale la nivelul originii arterelor renale.

Ocluzia izolată a arterei iliace externe

În cazul ocluziei LUA, fluxul sanguin colateral este înregistrat în locații standard. La prima manșetă, LID este redusă cu mai mult de 0,2-0,3, la celelalte manșete, fluctuațiile LID nu sunt mai mari de 0,2 (Fig. 92).

Ocluzia izolată a arterei femurale

în combinație cu înfrângerea lui GAB

În cazul ocluziei BA în combinație cu leziunea GAB, fluxul sanguin principal se înregistrează în primul punct, iar cel colateral în rest. Pe prima manșetă, LID-ul este redus mai semnificativ datorită excluderii din compensarea colaterală a GAB (LID poate scădea cu mai mult de 0,4-0,5), la restul manșetelor, fluctuațiile LID nu sunt mai mari de 0,2 ( Fig. 93).

Ocluzie izolată a arterei femurale sub orificiul de evacuare a GAB

Când BA este oclusă sub nivelul de descărcare al GAB (treimea proximală sau mijlocie), fluxul sanguin principal este înregistrat în primul punct, iar fluxul sanguin colateral este înregistrat în rest, precum și cu ocluzia BA și GAB, dar scăderea LID poate să nu fie la fel de semnificativă ca în cazul precedent, iar diagnosticul diferenţial cu o leziune izolată, NPA se realizează pe baza naturii fluxului sanguin la primul punct (Fig. 94).

Fig.94. Ocluzia izolată a BA în treimea medie sau distală

În caz de ocluzie a treimii medii sau distale a BA la primul punct - fluxul sanguin principal, în rest - tipul colateral, în timp ce CAPAC pe prima manșetă nu este modificat, pe al doilea - se reduce cu mai mult de 0,2-0,3, în rest - fluctuațiile LID nu sunt mai mari de 0,2 (Fig. .95).

Fig.95. PklA ocluzie izolată

Când PclA este oclus, fluxul sanguin principal este înregistrat în primul punct, iar fluxul sanguin colateral este înregistrat în rest, în timp ce LID-ul de pe prima și a doua manșetă nu este modificat, în al treilea este redus cu mai mult de 0,3- 0,5, pe a patra manșetă CAPAC este aproximativ același ca pe a treia (Fig. .96).

Ocluzie izolată a arterelor picioarelor

Atunci când arterele piciorului inferior sunt afectate, fluxul sanguin nu este modificat la primul și al doilea punct standard, la al treilea și al patrulea punct fluxul sanguin este colateral. Indicele de presiune al gleznei nu se modifică la prima, a doua și a treia manșetă și scade brusc la a patra manșetă cu 0,5-0,7, până la valoarea indicelui de 0,1-0,2 (Fig. 97).

Leziune combinată a segmentelor rețelei arteriale a membrului inferior

Mai dificilă este interpretarea datelor în cazul unei leziuni combinate a rețelei arteriale a membrului inferior.

În primul rând, se determină o scădere bruscă a LID (mai mult de 0,2-0,3) sub nivelul fiecărei leziuni.

În al doilea rând, un fel de „sumare” a stenozelor este posibilă în tandem (duble) leziuni semnificative hemodinamic (de exemplu, LAA și BA), în timp ce fluxul sanguin colateral poate fi înregistrat în segmentul mai distal, indicând ocluzie. Prin urmare, este necesar să se analizeze cu atenție datele obținute ținând cont de ambele criterii.

Ocluzia LCA în combinație cu BA și boala periferică

În cazul ocluziei LAD în combinație cu BA și leziune periferică, fluxul sanguin colateral este înregistrat în locații standard. La prima manșetă, LID este redus cu mai mult de 0,2-0,3; la a doua manșetă, LID scade și el cu mai mult de 0,2-0,3 comparativ cu prima manșetă. Pe a treia manșetă, diferența LID în comparație cu a doua nu este mai mare de 0,2, pe a patra manșetă, diferența LID este din nou înregistrată mai mult de 0,2 -0,3 (Fig. 98).

Ocluzia BA în treimea medie în combinație cu o leziune a canalului periferic

În cazul ocluziei BA în treimea mijlocie în combinație cu afectarea canalului periferic, fluxul sanguin principal este determinat în primul punct, iar fluxul sanguin colateral este determinat la toate celelalte niveluri, cu un gradient semnificativ între prima și a doua manșetă, pe a treia manșetă, scăderea LID față de a doua este nesemnificativă, iar pe a patra manșetă din nou se constată o scădere semnificativă a LID până la 0,1-0,2 (Fig. 99).

Ocluzia PclA în combinație cu leziunea periferică

În cazul ocluziei PclA în combinație cu deteriorarea patului periferic, natura fluxului sanguin nu a fost modificată la primul punct standard; în al doilea, al treilea și al patrulea punct, fluxul sanguin a fost colateral. Indicele de presiune al gleznei nu se modifică la prima și a doua manșetă și scade brusc la a treia și a patra manșetă cu 0,5-0,7 până la valoarea indicelui de 0,1-0,2.

Rar, dar simultan cu PklA, nu sunt afectate ambele, ci una dintre ramurile sale. În acest caz, o leziune suplimentară a acestei ramuri (ZTA sau PTA) poate fi determinată prin măsurarea separată a LID pe fiecare dintre ramuri în 3 și 4 puncte (Fig. 100).

Astfel, cu leziuni combinate ale arterelor membrului inferior, sunt posibile diferite opțiuni, cu toate acestea, respectarea atentă a protocolului de studiu va ajuta la evitarea posibilelor erori de diagnostic.

De asemenea, sarcina unui diagnostic mai precis este îndeplinită de sistemul de diagnosticare expert automatizat pentru determinarea patologiei arterelor extremităților inferioare „EDISSON”, care permite, pe baza indicatorilor obiectivi ai gradientului de presiune, să se determine nivelul de deteriorare. la aceste artere.

4. Indicatii pentru tratamentul chirurgical

Indicații pentru reconstrucția segmentelor aorto-iliac, aorto-femural, ilio-femural și femuro-poplitee ale arterelor extremităților inferioare

Indicațiile pentru operațiile de reconstrucție pe arterele extremităților inferioare cu afectare a zonelor aorto-femoral-poplitee sunt acoperite pe scară largă în literatura națională și străină, iar prezentarea lor detaliată este inadecvată. Dar, probabil, punctele lor principale ar trebui amintite.

Pe baza criteriilor clinice, hemodinamice și arteriografice au fost elaborate următoarele indicații pentru reconstrucție:

Gradația I: claudicație intermitentă severă la un individ activ, care afectează negativ capacitatea de muncă, incapacitatea de a schimba stilul de viață cu o evaluare adecvată a riscului de intervenție chirurgicală de către pacient (ischemie cronică a stadiului n/extremități 2B-3, scăderea calității viata pacientului);

In general, indicatiile pentru tratamentul chirurgical sunt stabilite individual, in functie de varsta, comorbiditatile si stilul de viata al pacientului. Așadar, clinica de claudicație intermitentă chiar și după metri fără durere în repaus și fără tulburări trofice nu este încă o indicație pentru intervenție chirurgicală dacă această situație nu reduce „calitatea vieții” pacientului (de exemplu, mișcarea în principal cu mașina, mintal). muncă). Există și o situație direct opusă, când claudicația intermitentă prin contoare, dar ținând cont de specialitatea pacientului (de exemplu, angajarea în domeniul muncii fizice grele) îl face invalid și dă indicații pentru reconstrucția chirurgicală. Cu toate acestea, în orice caz, reconstrucția chirurgicală ar trebui să fie precedată de tratament medical, inclusiv, alături de medicamente vasoactive și antiagregante plachetare, renunțarea la fumat, o dietă hipocalorică anticolesterol.

Gradul II: durere în repaus, nesupusă tratamentului conservator nechirurgical (ischemie cronică a n/extremităților stadiului 3, psihoastenie);

Gradul III: ulcer sau cangrenă care nu se vindecă, de obicei limitată la degetele de la picioare sau călcâi sau ambele. Durerea ischemică în repaus și/sau necroza tisulară, inclusiv ulcere ischemice sau cangrenă proaspătă, sunt indicații pentru intervenție chirurgicală dacă există condiții anatomice adecvate. Vârsta acționează rareori ca un motiv pentru contraindicații la reconstrucție. Chiar și la pacienții vârstnici, TLBAP poate fi efectuat împreună cu tratamentul medical dacă reconstrucția chirurgicală nu este posibilă din cauza stării medicale a pacientului.

Indicațiile pentru gradul I sunt pentru îmbunătățirea funcțională, gradele II și III pentru salvarea membrului inferior.

Frecvența leziunilor aterosclerotice ale arterelor extremităților inferioare este diferită (Fig. 101). Cea mai frecventă cauză a ischemiei cronice este înfrângerea zonelor femuro-poplitee (50%) și aorto-iliacei (24%).

Tipurile de operații utilizate pentru tratamentul chirurgical al ischemiei cronice ale extremităților inferioare sunt extrem de diverse. Cea mai mare parte dintre ele sunt așa-numitele. operații de șunt, a căror semnificație principală este crearea unui șunt de bypass (bypass) între secțiunile neschimbate ale patului vascular deasupra și sub zona leziunii arteriale.

Fig.101. Frecvența leziunilor aterosclerotice ale arterelor extremităților inferioare.

1- aorto-iliac, 2- femuro-popliteu, 3- tibial,

4 - ilio-femural, 5 - zona poplitea.

În conformitate cu frecvența de afectare a arterelor extremităților inferioare, cele mai frecvent efectuate operații sunt bypass-ul femoropopliteu (Fig. 102) și bifurcația aortofemurală (Fig. 103a) sau bypass-ul unilateral (Fig. 103b). Alte operatii de revascularizare directa si indirecta a arterelor extremitatilor inferioare sunt efectuate mult mai rar.

Fig.102. Schema operației bypass-ului femuro-popliteu.

B Fig.103. Bifurcația aorto-femurală (a) și unilaterală (b)

Angioplastie transluminală cu balon a arterelor membrelor inferioare

Ca toate tratamentele pentru boli vasculare, indicațiile pentru utilizarea TLBAP se bazează pe criterii clinice și morfologice. Desigur, TLBAP este indicat numai pentru pacienții „simptomatici”, adică pentru cei la care afectarea patului arterial al extremităților inferioare este însoțită de dezvoltarea simptomelor de ischemie de severitate diferită - de la claudicația intermitentă până la dezvoltarea membrelor. cangrenă. În același timp, dacă pentru reconstrucția chirurgicală (vezi secțiunea anterioară) indicațiile sunt strict definite doar pentru ischemia severă, iar în cazul claudicației intermitente, problema este rezolvată individual, atunci pentru TLBAP indicațiile clinice pot fi prezentate mult mai pe scară largă datorită la riscul mai mic de complicații și mortalitate.

Complicațiile grave în tratamentul chirurgical sunt, de asemenea, foarte rare, dar cu toate acestea, riscul de complicații în TLBAP, sub rezerva tuturor condițiilor procedurii și indicațiilor corect stabilite, este și mai mic. Prin urmare, indicațiile clinice pentru TLBAP nu trebuie să includă doar pacienții cu ischemie critică a membrelor inferioare (durere în repaus sau ulcere ischemice arteriale, gangrenă incipientă), ci și pacienți cu claudicație intermitentă care scade calitatea vieții.

Indicații anatomice pentru TLBAP: ideal:

stenoză scurtă a aortei abdominale (Fig. 104); stenoză scurtă care implică bifurcația aortei inclusiv orificiile arterelor iliace comune; stenoza scurta a arterei iliace si ocluzia scurta a arterei iliace (Fig. 105); stenoză scurtă unică sau multiplă a arterei femurale superficiale (Fig. 106a) sau ocluzia acesteia mai mică de 15 cm (Fig. 106b);
stenoză scurtă a arterei poplitee (Fig. 107).

Fig.104. Angiografia stenozei arteriale.

Fig.105. Angiografia stenozei aortei abdominale iliace (săgeată).

B Fig.106a. Angiografii de stenoză (a) și ocluzie (b) de BA înainte și după TLBAP.

Fig.107. Angiografia stenozei arterei poplitee.

Unele tipuri de leziuni pot fi, de asemenea, supuse TLBAP, dar cu eficiență mai mică decât în grupul de pacienți „ideali”:

stenoza prelungită a arterei iliace comune;
stenoze scurte ale ramurilor arterei poplitee de sub articulația genunchiului.

Cu toate acestea, stenozele LAD prelungite și stenozele aortice abdominale prelungite non-circulare pot fi indicate pentru TLBAP dacă există contraindicații serioase pentru reconstrucția chirurgicală, deși trebuie subliniat din nou că eficacitatea perioadelor imediate și pe termen lung poate fi redusă.

Contraindicațiile se bazează pe considerente anatomice, totuși, ele trebuie întotdeauna evaluate în lumina riscului de LTBP în raport cu procedurile alternative (tratament chirurgical sau medical).

Următoarele situații pot fi însoțite de o eficacitate scăzută și, cel mai important, un risc ridicat de complicații cu TLBAP:

ocluzia prelungită a arterei iliace cu tortuozitatea acesteia; ocluzie a arterei iliace, dar care poate fi suspectată clinic și/sau angiografic ca tromboză;
prezența anevrismelor, în special a arterelor iliace și renale.

În unele cazuri (ocluzie relativ recentă), terapia trombolitică țintită poate fi eficientă, a cărei utilizare este recomandabilă înainte de TLBAP.

În prezența depozitelor de calciu la locul stenozei, TLBAP poate fi riscantă din cauza posibilei disecție sau ruptură a arterei. Cu toate acestea, utilizarea aterotomiei transluminale a extins posibilitățile metodei și a făcut-o fezabilă și în aceste situații.

Un aspect important al utilizării TLBAP este posibilitatea de a combina această metodă cu tratamentul chirurgical, inclusiv:

TLBAP al stenozei arterei iliace înainte de bypass femoropopliteal sau alte proceduri distale; restenoze TLBAP;
TLBAP a șunturilor existente, dar cu un lumen filiform îngust al acestora din urmă.

Astfel, TLBAP poate fi folosit fie ca alternativă la intervenția chirurgicală, fie ca ajutor pentru acest tip de tratament, fie poate fi utilizat înainte sau după intervenție chirurgicală într-un grup selectiv de pacienți.

Scaner cu ultrasunete portabil cu Doppler LogicScan color și putere. Conectați-vă la orice computer personal prin USB!

Circulația colaterală

Rolul și tipurile de circulație colaterală

Termenul de circulație colaterală implică fluxul de sânge prin ramurile laterale către părțile periferice ale membrelor după ce lumenul trunchiului principal (principal) este blocat.

Fluxul sanguin colateral este un mecanism funcțional important al organismului, datorită flexibilității vaselor de sânge și este responsabil pentru alimentarea neîntreruptă cu sânge a țesuturilor și organelor, ajutând la supraviețuirea infarctului miocardic.

Rolul circulației colaterale

Cele mai mari, care iau rolul unei artere oprite imediat după blocare, se numesc colaterale anatomice sau anterioare.

Grupuri și tipuri

În funcție de localizarea anastomozelor intervasculare, colateralele anterioare sunt împărțite în următoarele grupuri:

Intrasistemic - trasee scurte de circulație a sângelui, adică colaterale care conectează vasele bazinului de artere mari.
Intersistem - sens giratoriu sau căi lungi care leagă între ele bazinele diferitelor nave.

Circulația colaterală este împărțită în tipuri:

Conexiuni intraorganice - conexiuni intervasculare în cadrul unui organ separat, între vasele mușchilor și pereții organelor goale.
Legături extraorgane - conexiuni între ramurile arterelor care alimentează unul sau altul organ sau o parte a corpului, precum și între venele mari.

Dezvoltarea anatomică a colateralelor

Garanțiile pot fi împărțite în următoarele grupuri:

suficient de dezvoltate, care se caracterizează printr-o dezvoltare largă, diametrul vaselor lor este același cu diametrul arterei principale. Chiar și blocarea completă a arterei principale are un efect redus asupra circulației sanguine a unei astfel de zone, deoarece anastomozele înlocuiesc complet scăderea fluxului sanguin;
cele insuficient dezvoltate sunt localizate în organe în care arterele intraorgane interacționează puțin între ele. Ele sunt de obicei numite inel. Diametrul vaselor lor este mult mai mic decât diametrul arterei principale.
cele relativ dezvoltate compensează parțial circulația sanguină afectată în zona ischemică.

Diagnosticare

Ce este circulația colaterală

Tipuri de circulație colaterală

În corpul uman, circulația colaterală poate avea 3 tipuri:

Absolut sau suficient. În acest caz, cantitatea de colaterale care se vor deschide încet este egală sau apropiată de arterele principale ale vasului principal. Astfel de vase laterale le înlocuiesc perfect pe cele alterate patologic. Circulația colaterală absolută este bine dezvoltată în intestine, plămâni și toate grupele musculare.
Relativ sau insuficient. Astfel de colaterale sunt localizate în piele, stomac și intestine și vezică urinară. Se deschid mai lent decât lumenul unui vas alterat patologic.
Insuficient. Astfel de colaterale nu sunt capabile să înlocuiască complet vasul principal și să permită sângelui să funcționeze pe deplin în organism. Colaterale insuficiente sunt localizate în creier și inimă, splină și rinichi.

După cum arată practica medicală, dezvoltarea circulației colaterale depinde de mai mulți factori:

caracteristicile individuale ale structurii sistemului vascular;
timpul în care a avut loc blocarea venelor principale;
vârsta pacientului.

Trebuie înțeles că circulația colaterală este mai bine dezvoltată și înlocuiește venele principale la o vârstă fragedă.

Cum se evaluează înlocuirea navei principale cu o garanție?

Dacă pacientul a fost diagnosticat cu modificări grave în arterele și venele principale ale membrului, atunci medicul face o evaluare a adecvării dezvoltării circulației colaterale.

Pentru a oferi o evaluare corectă și precisă, specialistul ia în considerare:

procesele metabolice și intensitatea lor în membru;
opțiuni de tratament (chirurgie, medicamente și exerciții fizice);
posibilitatea dezvoltării depline a căilor de formare nouă pentru funcționarea deplină a tuturor organelor și sistemelor.

Sindromul coronarian acut este faza acută a IHD. Ateroscleroza care stă la baza CHD nu este un proces liniar progresiv, stabil. Pentru ateroscleroza arterelor coronare, este caracteristică o modificare a fazelor unui curs stabil și exacerbarea bolii.

IHD - nepotrivirea fluxului sanguin coronarian cu nevoile metabolice ale miocardului, adică volumul consumului de oxigen miocardic (PMO2).

În unele cazuri, tabloul clinic al bolii coronariene stabile cronice se datorează simptomelor și semnelor disfuncției VS. Această afecțiune este denumită cardiomiopatie ischemică. Cardiomiopatia ischemica este cea mai frecventa forma de insuficienta cardiaca in tarile dezvoltate, atingand un nivel de 2/3 pana la 3/4 din cazurile de dil.

Circulația coronariană colaterală

Rețelele de ramuri mici-anastomoze conectează intern principalele artere coronare (AC) și servesc ca precursori ai circulației colaterale, care asigură perfuzia miocardică, în ciuda îngustării proximale severe a arterelor coronare (AC) de origine aterosclerotică.

Canalele colaterale pot fi invizibile la pacienții cu artere coronare (AC) normale și ușor deteriorate datorită dimensiunilor mici (< 200 мкм) калибра, но по мере прогрессирования КБС и увеличения ее тяжести (>90% stenoză) în canalele anastomozei apare ▲P în raport cu zonele hipoperfuzate distale.

Transstenotic ▲P promovează fluxul sanguin prin vasele anastomotice, care se dilată progresiv și în cele din urmă devin vizibile ca vase colaterale.

Canalele colaterale vizibile iau naștere fie din artera coronară contralaterală, fie din artera coronară laterală situată pe aceeași parte, prin canalele colaterale intracoronare, fie prin canalele de punte, care sunt serpentine de la artera coronară proximală la artera coronară distală de artera coronară. ocluzie.

Aceste colaterale pot asigura până la 50% din fluxul sanguin coronarian anterograd în ocluzia totală cronică și pot fi implicate în crearea unor zone „de protecție” de perfuzie miocardică care nu dezvoltă ischemie miocardică în perioadele de cerere crescută de oxigen. Implicarea canalelor colaterale poate apărea rapid la pacienții care dezvoltă OHM ST ca urmare a ocluziei neașteptate prin tromboză.

Alți factori care determină dezvoltarea colateralelor includ starea arterelor care alimentează colateralele, dimensiunea și rezistența vasculară a segmentului distal de stenoză.

Calitatea fluxului colateral poate fi clasificată utilizând criteriile Rentrop, inclusiv gradul 0 (fără umplere), gradul 1 (ramurile laterale mici umplute), gradul 2 (umplerea epicardică parțială a arterei coronare ocluse) sau gradul 3 (umplerea epicardică completă a arterei ocluzate). artera coronariana).

(A) O ramură a lui Kygel provine din artera coronară dreaptă proximală și continuă până la ramura descendentă posterioară distală a arterei coronare drepte (săgeata).

(B) Colaterale de legătură (săgeată) care leagă porțiunile proximale și distale ale arterei coronare drepte.

(B) „Microduct” în artera descendentă anterioară mijlocie stângă (săgeată).

(D) Colateralul Viessen merge de la artera coronară dreaptă proximală până la artera descendentă anterioară stângă (săgeata).

Circulația coronariană colaterală

Deci, de ce depinde cursul IHD?

Principalul motiv pentru dezvoltarea și progresia bolii coronariene este înfrângerea arterelor coronare ale inimii prin ateroscleroză. O scădere a lumenului arterei coronare cu 50% se poate manifesta deja clinic prin atacuri de angină. O scădere a lumenului cu 75 la sută sau mai mult dă simptomele clasice - apariția atacurilor de angină în timpul sau după stresul fizic și emoțional și o probabilitate destul de mare de a dezvolta infarct miocardic.

Cu toate acestea, în corpul uman, ca obiect biologic de ordin superior, există un potențial de rezervă uriaș, care este inclus în orice proces patologic. În ateroscleroza stenozantă a arterelor coronare, principalul mecanism de compensare este circulația colaterală, care preia funcția de alimentare cu sânge a mușchiului inimii din bazinul arterei afectate.

Ce este circulația colaterală?

Ipoteza științifică despre capacitățile compensatorii ale sistemului vascular în insuficiența coronariană are aproape două sute de ani de istorie. Primele informații despre prezența colateralelor au fost obținute de A.Scarpa în 1813, dar numai lucrarea de disertație a chirurgului și cercetătorul rus N.I.Pirogov a pus bazele doctrinei circulației colaterale. Cu toate acestea, o întreagă eră a trecut de la numeroasele studii patoanatomice efectuate la înțelegerea modernă a mecanismului de dezvoltare a căilor circulatorii colaterale.

Patul coronar, care asigura viabilitatea miocardului, este format din arterele coronare stanga si dreapta. Bazinul arterei coronare stângi este reprezentat de arterele interventriculare anterioare, circumflexe și diagonale. Când vine vorba de ateroscleroza coronariană, în cele mai multe cazuri procesul stenotic se dezvoltă aici - într-una sau mai multe artere.

Pe lângă arterele principale mari din inimă, există formațiuni vasculare - anastomoze coronare care pătrund în toate straturile miocardului și leagă arterele între ele.Diametrul anastomozelor coronare este mic, de la 40 la 1000 microni. Într-o inimă sănătoasă, ele sunt în stare „latente”, sunt vase subdezvoltate și semnificația lor funcțională este mică. Dar nu este greu de imaginat ce se va întâmpla cu aceste vase atunci când fluxul sanguin principal întâlnește un obstacol pe traseul său obișnuit. În copilărie, oricine îi plăcea probabil să privească pârâul după ploaie: merită să-l blocați cu o piatră sau cu o așchie, deoarece apa începe imediat să caute noi pasaje, le rupe acolo unde „simte” cea mai mică pantă, ocolește. obstacolul și se întoarce la canalul natal. Se poate spune că barajul a forțat pârâul să-și caute colateralele.

De o importanță considerabilă în menținerea circulației colaterale sunt anastomozele intramurale: vasele Tebesius și spațiile sinusoidale. Sunt situate în miocard și se deschid în cavitatea inimii. Rolul vaselor tebienne și al spațiilor sinusoidale ca surse de circulație colaterală a fost recent studiat intens în legătură cu introducerea revascularizării laser transmiocardice în practica clinică la pacienții cu leziuni multiple ale patului coronarian.

Există anastomoze non-cardiace - conexiuni anatomice ale arterelor inimii cu arterele pericardului, mediastinului, diafragmului, bronșicului. Pentru fiecare persoană, au propria sa structură unică, ceea ce explică nivelul individual de protecție a miocardului sub diferite efecte asupra sistemului cardiovascular.

Insuficiența congenitală a anastomozelor coronariene poate provoca ischemie miocardică fără modificări vizibile în arterele coronare principale. Pe lângă anastomozele prezente în inimă încă de la naștere, se disting conexiunile colaterale, care se formează în timpul apariției și progresiei aterosclerozei coronariene. Aceste vase arteriale nou formate sunt adevărate colaterale. Soarta unui pacient cu boală coronariană, evoluția și rezultatul bolii coronariene depind adesea de rata de formare și de viabilitatea funcțională a acestora.

Ocluzia acută a arterelor coronare (încetarea fluxului sanguin din cauza trombozei, stenozei complete sau spasmului) este însoțită de apariția căilor circulatorii colaterale în 80% din cazuri. Cu un proces de stenoză care se dezvoltă lent, în 100% din cazuri sunt detectate căi indirecte de flux sanguin. Dar pentru prognoza bolii, întrebarea cât de eficiente sunt aceste bypass-uri este foarte importantă.

Semnificative hemodinamice sunt colateralele care se extind din arterele coronare intacte, iar în prezența ocluziei - dezvoltate deasupra zonei stenotice. Cu toate acestea, în practică, formarea colateralelor deasupra locului stenotic are loc doar la 20-30% dintre pacienții cu boală coronariană. În alte cazuri, la nivelul ramurilor distale (finale) ale arterelor coronare se formează căi giratorii de flux sanguin. Astfel, la majoritatea pacienților cu IHD, capacitatea miocardului de a rezista leziunilor aterosclerotice ale arterelor coronare și de a compensa stresul fizic și emoțional se datorează adecvării aportului de sânge distal. Colateralele care se dezvoltă în procesul de progresie sunt uneori atât de eficiente încât o persoană suportă sarcini destul de mari fără a presupune prezența unei leziuni a arterelor coronare. Aceasta explică acele cazuri în care se dezvoltă un infarct miocardic la o persoană fără simptome clinice anterioare de angina pectorală.

Această scurtă și, poate, deloc ușor de înțeles, trecerea în revistă a caracteristicilor anatomice și funcționale ale alimentării cu sânge a mușchiului inimii - principalul organ de „pompare” care asigură viața corpului – este prezentată atenției cititorilor. nu întâmplător. Pentru a rezista în mod activ bolii coronariene, boala „numărul unu” în statisticile triste ale mortalității, este necesară o anumită conștientizare medicală și dispoziție absolută a fiecărei persoane pentru o luptă lungă cu un adversar atât de insidios și puternic precum ateroscleroza. În numerele anterioare ale revistei au fost prezentate în detaliu metodele necesare pentru examinarea unui potențial pacient cu boală coronariană. Cu toate acestea, pare oportun să reamintim că bărbații cu vârsta peste 40 de ani și femeile cu vârsta cuprinsă între 45-50 de ani ar trebui să-și manifeste interesul și perseverența în efectuarea unui examen cardiac.

Algoritmul este simplu, disponibil dacă se dorește și include următoarele metode de diagnosticare:

studiul metabolismului lipidic (determinarea factorilor de risc precum hipercolesterolemia și hipertrigliceridemia - au fost discutate în ZiU nr. 11/2000);
studiul microcirculației, care permite o metodă neinvazivă de a identifica semnele precoce de afectare a sistemului cardiovascular și de a evalua indirect starea colateralelor. (Citiți despre aceasta în ZiU nr. 12/2000.)
determinarea rezervei coronare și depistarea semnelor de ischemie miocardică în timpul efortului. (Metodele de examinare funcțională trebuie să includă în mod necesar un test ergometric al bicicletei sub control ECG)
examenul ecocardiografic (aprecierea hemodinamicii intracardiace, prezența leziunilor aterosclerotice ale aortei și miocardului).

Rezultatele unui astfel de complex de diagnostic vor permite, cu un grad ridicat de certitudine, identificarea bolii coronariene și conturarea tacticilor pentru examinare ulterioară și tratament în timp util. Dacă aveți deja simptome, poate nu chiar „inteligibile”, sub formă de durere, disconfort sau disconfort cu localizare în spatele sternului și iradiere la gât, maxilarul inferior, la mâna stângă, care pot fi asociate cu stres fizic și emoțional; dacă în familia dumneavoastră rudele apropiate suferă de boală coronariană sau hipercolesterolemie ereditară, la orice vârstă trebuie efectuat un examen cardiologic în volumul specificat.

Desigur, cea mai fiabilă metodă pentru detectarea leziunilor patului coronarian este angiografia coronariană. Vă permite să determinați gradul și extinderea leziunilor aterosclerotice ale arterelor, să evaluați starea circulației colaterale și, cel mai important, să schițați tacticile optime de tratament. Indicațiile pentru această procedură de diagnosticare sunt determinate de cardiolog în prezența semnelor de boală coronariană. Această examinare nu este ușor accesibilă rezidenților din Belarus; se efectuează doar în câteva centre specializate din Minsk și Gomel. Într-o oarecare măsură, aceasta explică angiografia coronariană târzie, în legătură cu care, de regulă, pacienții cu boală coronariană cu o clasă „severă” de angină pectorală, care au adesea antecedente de infarct miocardic, sunt trimiși pentru revascularizare chirurgicală a miocardului. la noi, în timp ce în ţările occidentale Europa şi SUA, angiografia coronariană se efectuează după primul „atac coronarian” documentat în timpul ergometriei cu bicicleta. Cu toate acestea, posibilitatea angiografiei coronariene în țara noastră este disponibilă și, dacă este indicată, aceasta trebuie efectuată în timp util.

Arsenalul de efecte terapeutice și tehnologii medicale din cardiologia modernă din Belarus este suficient pentru a oferi asistență adecvată unui pacient cu boală coronariană. Aceasta este chirurgia cardiacă clasică - operații de bypass aortocorsor atât sub bypass cardiopulmonar, cât și pe o inimă „de lucru”. Aceasta este o intervenție chirurgicală cardiacă minim invazivă - dilatarea (expansiunea) cu balon a zonei afectate a arterei coronare cu instalarea unui dispozitiv special - un stent, pentru a crește eficacitatea procedurii. Aceasta este revascularizarea miocardică cu laser transmiocardică, care a fost menționată mai sus. Acestea sunt regimuri de tratament medicamentos care utilizează pentoxifilină (trental, agapurină) și tehnologii non-medicamentale, cum ar fi plasmafereza selectivă și terapia cu laser infraroșu de intensitate scăzută. Sunt tehnologiile de elecție la pacienții care, din mai multe motive, nu pot suferi corectarea chirurgicală a leziunilor aterosclerotice ale patului coronarian.

Circulație colaterală;

Ligarea arterelor poate fi folosită nu numai ca o modalitate de a opri sângerarea dintr-un vas deteriorat, ci și ca metodă de prevenire a acesteia înainte de a efectua unele operații complexe. Pentru expunerea corectă a arterei în scopul ligaturii pe tot parcursul, este necesar să se efectueze un acces operator, care necesită cunoașterea liniilor de proiecție ale arterelor. Trebuie subliniat în special faptul că pentru trasarea liniei de proiecție a arterei, este de preferat să se utilizeze ca ghid proeminențele osoase cele mai ușor de definite și nedeplasabile. Utilizarea contururilor țesuturilor moi poate duce la o eroare, deoarece cu edem, dezvoltarea unui hematom, anevrism, forma membrului, poziția mușchilor se poate schimba și linia de proiecție va fi incorectă. Pentru a expune artera, se face o incizie strict de-a lungul liniei de proiecție, disecând țesuturile în straturi. Un astfel de acces se numește acces direct. Utilizarea acestuia vă permite să abordați artera în cel mai scurt mod, reducând traumatismele chirurgicale și timpul de operație. Cu toate acestea, în unele cazuri, utilizarea accesului direct poate duce la complicații. Pentru a evita complicațiile, se face o incizie pentru a expune arterele oarecum departe de linia de proiecție. Un astfel de acces se numește sens giratoriu. Utilizarea unei abordări giratorii complică operația, dar în același timp evită eventualele complicații. Metoda operativă de oprire a sângerării prin ligatura arterei în întregime exclude izolarea arterei de teaca fasciculului neurovascular și legarea acesteia. Pentru a evita deteriorarea elementelor pachetului neurovascular, novocaina este introdusă mai întâi în vaginul său în scopul „pregătirii hidraulice”, iar vaginul este deschis folosind o sondă canelată. Înainte de ligatură, artera este izolată cu grijă de țesutul conjunctiv din jur.

Cu toate acestea, ligatura arterelor principale mari nu numai că oprește sângerarea, ci și reduce dramatic fluxul de sânge către părțile periferice ale membrului, uneori viabilitatea și funcția părții periferice a membrului nu este afectată semnificativ, dar mai des din cauza ischemiei, se dezvoltă necroza (gangrenă) a părții distale a membrului. În acest caz, frecvența dezvoltării gangrenei depinde de nivelul de ligatură arterială și de condițiile anatomice, de dezvoltarea circulației colaterale.

Termenul de circulație colaterală este înțeles ca fluxul de sânge în părțile periferice ale membrului de-a lungul ramurilor laterale și anastomozele acestora după ce lumenul trunchiului principal (principal) este închis. Cele mai mari, care preiau funcția arterei oprite imediat după ligatură sau blocare, sunt denumite așa-numitele colaterale anatomice sau preexistente. În funcție de localizarea anastomozelor intervasculare, colateralele preexistente pot fi împărțite în mai multe grupuri: colateralele care leagă vasele unui bazin al unei artere mari se numesc intrasistemice sau căi scurte de circulație a sângelui. Colateralele care conectează bazine de diferite vase între ele (arterele carotide externe și interne, artere brahiale cu artere antebraț, artere femurale cu artere inferioare ale piciorului) sunt denumite căi intersistemice sau lungi. Conexiunile intraorganice includ conexiuni între vasele din interiorul unui organ (între arterele lobilor adiacenți ai ficatului). Extraorganic (între ramurile arterei hepatice proprii în porțile ficatului, inclusiv cu arterele stomacului). Colateralele anatomice preexistente după ligatura (sau blocarea de către un tromb) a trunchiului arterial principal preiau funcția de a conduce sângele către părțile periferice ale membrului (regiune, organ). Totodată, în funcție de dezvoltarea anatomică și de suficiența funcțională a colateralelor, se creează trei posibilități de restabilire a circulației sanguine: anastomozele sunt suficient de largi pentru a asigura pe deplin aprovizionarea cu sânge a țesuturilor, în ciuda închiderii arterei principale; anastomozele sunt slab dezvoltate, circulația sanguină giratorie nu oferă nutriție secțiunilor periferice, apare ischemia și apoi necroza; există anastomoze, dar volumul de sânge care curge prin ele către periferie este mic pentru o aport complet de sânge și, prin urmare, colateralele nou formate sunt de o importanță deosebită. Intensitatea circulației colaterale depinde de o serie de factori: de caracteristicile anatomice ale ramurilor laterale preexistente, diametrul ramurilor arteriale, unghiul de plecare a acestora de la trunchiul principal, numărul de ramuri laterale și tipul de ramificare. , precum și asupra stării funcționale a vaselor (pe tonul pereților acestora). Pentru fluxul sanguin volumetric, este foarte important dacă colateralele sunt într-o stare spasmodică sau, dimpotrivă, într-o stare relaxată. Funcționalitatea colateralelor este cea care determină hemodinamica regională în general și amploarea rezistenței periferice regionale în special.

Pentru a evalua suficiența circulației colaterale, este necesar să se țină cont de intensitatea proceselor metabolice la nivelul membrului. Luând în considerare acești factori și influențându-i cu ajutorul metodelor chirurgicale, farmacologice și fizice, este posibilă menținerea viabilității unui membru sau a oricărui organ în caz de insuficiență funcțională a colateralelor preexistente și promovarea dezvoltării căilor de flux sanguin nou formate. . Acest lucru poate fi realizat fie prin activarea circulației colaterale, fie prin reducerea absorbției tisulare de nutrienți și oxigen din sânge. În primul rând, la alegerea locului pentru aplicarea ligaturii trebuie luate în considerare caracteristicile anatomice ale colateralelor preexistente. Este necesar să se menajeze cât mai mult ramurile laterale mari existente și să se aplice o ligatură pe cât posibil sub nivelul plecării lor de la trunchiul principal. De o anumită importanță pentru fluxul sanguin colateral este unghiul de plecare al ramurilor laterale de la trunchiul principal. Cele mai bune condiții pentru fluxul sanguin sunt create cu un unghi acut de origine al ramurilor laterale, în timp ce un unghi obtuz de origine al vaselor laterale complică hemodinamica datorită creșterii rezistenței hemodinamice. Când se iau în considerare caracteristicile anatomice ale colateralelor preexistente, este necesar să se țină seama de severitatea variată a anastomozelor și de condițiile pentru dezvoltarea căilor de flux sanguin nou formate. Desigur, în acele zone în care există mulți mușchi bogați în vasculare, există și condițiile cele mai favorabile pentru fluxul sanguin colateral și neoplasmele colateralelor. Trebuie avut în vedere faptul că, atunci când o ligatură este aplicată pe o arteră, apare iritația fibrelor nervoase simpatice, care sunt vasoconstrictoare, și apare un spasm reflex al colateralelor, iar legătura arteriolară a patului vascular este oprită din fluxul sanguin. . Fibrele nervoase simpatice circulă în teaca exterioară a arterelor. Pentru a elimina spasmul reflex al colateralelor și pentru a maximiza deschiderea arteriolelor, una dintre modalități este traversarea peretelui arterei împreună cu fibrele nervoase simpatice între două ligaturi. De asemenea, este recomandată simpatectomia periarterială. Un efect similar poate fi obținut prin introducerea novocainei în țesutul periarterial sau blocarea novocainei a ganglionilor simpatici.

În plus, la traversarea arterei, din cauza divergenței capetelor sale, unghiurile directe și obtuze ale ramurilor laterale sunt modificate într-un unghi acut mai favorabil fluxului sanguin, ceea ce reduce rezistența hemodinamică și îmbunătățește circulația colaterală.

Circulația colaterală

Circulația colaterală este o adaptare funcțională importantă a organismului, asociată cu plasticitatea ridicată a vaselor de sânge și asigurând aprovizionarea neîntreruptă cu sânge a organelor și țesuturilor. Studiul său profund, care are o mare importanță practică, este asociat cu numele lui VN Tonkov și școala sa.

Circulația colaterală se referă la circulația laterală a sângelui prin vasele laterale. Apare în condiții fiziologice cu dificultăți temporare în fluxul sanguin (de exemplu, când vasele sunt comprimate în locurile de mișcare, în articulații). Poate apărea și în condiții patologice - cu blocaj, leziuni, ligatura vaselor de sânge în timpul operațiilor etc.

În condiții fiziologice, fluxul sanguin giratoriu se efectuează de-a lungul anastomozelor laterale, care se desfășoară paralel cu cele principale. Aceste vase laterale se numesc colaterale (de exemplu, a. collateralis ulnaris etc.), de unde si denumirea fluxului sanguin - sens giratoriu, sau circulatie colaterala.

Dacă fluxul sanguin prin vasele principale este dificil din cauza blocării, lezării sau ligaturii acestora în timpul operațiilor, sângele se reped prin anastomoze către vasele laterale cele mai apropiate, care se extind și devin sinuoase, peretele vascular este reconstruit din cauza modificărilor musculare. membrana și scheletul elastic, iar acestea se transformă treptat în colaterale cu structură diferită de cea normală.

Astfel, colateralele există în condiții normale și se pot dezvolta din nou în prezența anastomozelor. În consecință, în cazul unei tulburări în circulația normală cauzată de o obstrucție în calea fluxului sanguin într-un vas dat, tracturile sanguine de bypass existente, colaterale, sunt mai întâi pornite, apoi se dezvoltă altele noi. Ca urmare, circulația sanguină afectată este restabilită. Sistemul nervos joacă un rol important în acest proces.

Din cele de mai sus, este necesar să se definească clar diferența dintre anastomoze și colaterale.

Anastomoză (anastomoo, greacă - aprovizionez gura) - fistulă - acesta este orice al treilea vas care leagă celelalte două - un concept anatomic.

Colateral (collateralis, lat. - lateral) este un vas lateral care efectuează un flux sanguin giratoriu; concept - anatomic și fiziologic.

Garanțiile sunt de două feluri. Unele există în mod normal și au structura unui vas normal, cum ar fi anastomoza. Alții se dezvoltă din nou din anastomoze și capătă o structură specială.

Pentru a înțelege circulația colaterală, este necesară cunoașterea acelor anastomoze care leagă sistemele diferitelor vase, prin care se stabilește fluxul sanguin colateral în cazul leziunilor vaselor, ligaturii în timpul operațiilor și blocajelor (tromboză și embolie).

Anastomozele dintre ramurile marilor magistrale arteriale care alimenteaza principalele parti ale corpului (aorta, arterele carotide, subclavia, iliaca etc.) si care reprezinta, parca, sisteme vasculare separate, se numesc intersistemice. Anastomozele dintre ramurile unei autostrăzi arteriale mari, limitate la limitele ramificării acesteia, se numesc intrasistemice.

Aceste anastomoze au fost deja observate în cursul prezentării arterelor.

Există anastomoze între cele mai fine artere și vene intraorganice - anastomoze arterio-venoase. Prin ele, sângele curge ocolind microvasculatura atunci când aceasta se revarsă și, astfel, formează o cale colaterală care leagă direct arterele și venele, ocolind capilarele.

Anastomozele, pe lângă semnificația lor practică, sunt o expresie a unității sistemului arterial, pe care, pentru comoditatea studiului, o împărțim artificial în părți separate.

Circulația colaterală

Termenul circulație colaterală se referă la

fluxul de sânge către părțile periferice ale membrului de-a lungul

ramurile kovy și anastomozele lor după închiderea lumenului principal

picior (principal) trunchi. Cele mai mari gazde

preia funcția arterei cu handicap imediat după ligatură

sau blocaje, se referă la așa-numitele anatomice sau

garanții preexistente. Colate preexistente

localizarea anastomozelor intervasculare poate fi împărțită

se toarnă în mai multe grupe: colaterale care leagă între

lupta cu vasele bazinului oricărei artere mari, numite

intrasistemic sau scurtcircuite ale circulației sanguine giratorii

scheniya. Colateralele care leagă bazinele de

vase (artere carotide externe și interne, brahiale

arterele cu arterele antebrațului, femurale cu arterele piciorului inferior),

sunt denumite ocoliri intersistem sau lungi. Spre interior

conexiunile riorgan includ conexiuni între vase

în interiorul organului (între arterele lobilor adiacenți ai ficatului). Vneor-

gannye (între ramurile arterei hepatice proprii în portal

ale ficatului, inclusiv cele cu arterele stomacului). Anatomic

colaterale preexistente după ligatură (sau blocare)

tromb) al trunchiului principal arterial principal cu

preia funcția de a conduce sângele către periferie

afaceri ale unui membru (regiune, organ). Totuși, în funcție de

dezvoltarea anatomică și suficiența funcțională

laterale, sunt create trei posibilități pentru refacerea sângelui

tratament: anastomozele sunt suficient de largi pentru a fi complet

asigura alimentarea cu sânge a țesuturilor, în ciuda opririi aparatului

artera gistrală; anastomozele sunt slab dezvoltate, sânge giratoriu

tratamentul nu asigură nutriție departamentelor periferice,

apare ischemia, apoi necroza; sunt anastomoze, dar volumul

sângele care curge prin ele la periferie este mic pentru un plin

alimentarea cu sânge, în legătură cu care au o importanță deosebită

garanții nou formate. Intensitatea garanției

circulatia sangelui depinde de o serie de factori: de anatomic

caracteristici ale ramurilor laterale preexistente, diametru

ramuri arteriale, unghiul de plecare a acestora de la trunchiul principal,

numărul de ramuri laterale și tipul de ramificare, precum și pe cea funcțională

starea vaselor, (din tonul pereților lor). Pentru volumetrice

fluxul sanguin, este foarte important dacă colateralele sunt în spasm

baie sau, dimpotrivă, în stare relaxată. Exact

funcționalitatea garanțiilor determină regiunea

hemodinamica generală și amploarea perimetrului regional

rezistența ferică în special.

Pentru a evalua suficiența circulației colaterale

este necesar să se țină cont de intensitatea proceselor metabolice

în membru. Luând în considerare acești factori și influențându-i

prin intervenții chirurgicale, farmacologice și fizice

modalități de a menține viabilitatea membrelor

sau orice organ cu insuficienţă funcţională

garanții preexistente și promovează dezvoltarea de noi

căi emergente ale fluxului sanguin. Acest lucru poate fi realizat fie prin

activarea circulaţiei colaterale, sau reducerea

absorbția de către țesut a nutrienților din sânge

si oxigen. În primul rând, caracteristicile anatomice pre-

la alegere trebuie luate în considerare garanțiile existente

locurile de ligatură. Este necesar să economisiți cât mai mult posibil

crescând ramuri laterale mari și se aplică o ligatură conform

sub nivelul plecării lor de la puţul principal.

De o importanță deosebită pentru fluxul sanguin colateral este

unghiul de ramificare a ramurilor laterale din trunchiul principal. Cel mai bun

condițiile pentru fluxul sanguin sunt create cu un unghi acut de descărcare

ramurile laterale, în timp ce unghiul obtuz de origine al lateralului

vasele de sânge complică hemodinamica, datorită creșterii hemo-

rezistență dinamică. Când se consideră anatomică

trebuie luate în considerare caracteristicile garanțiilor preexistente

diferite grade de severitate a anastomozelor și afecțiunilor

pentru dezvoltarea căilor de flux sanguin nou formate. Natural,

că în acele zone în care sunt mulți mușchi bogați vascular, există

si cele mai favorabile conditii pentru sangerarea colaterala

ka și neoplasmele colateralelor. Trebuie avut în vedere faptul că

la aplicarea unei ligaturi pe o arteră, apare iritația

fibrele nervoase simpatice, care sunt vasoconstrictoare

mi, și există un spasm reflex al colateralelor, și din

fluxul sanguin, legătura arteriolară a patului vascular este oprită.

Fibrele nervoase simpatice circulă în teaca exterioară

arterelor. Pentru a elimina spasmul reflex al colateralelor

și dezvăluirea maximă a arteriolelor, una dintre modalități este

Intersecția Xia a peretelui arterei împreună cu nervii simpatici

managementul simpatectomiei periarteriale. asemănătoare

efectul poate fi obținut prin introducerea novocainei în periarterial

blocarea nodurilor simpatice cu fibre sau novocaină.

În plus, la traversarea unei artere din cauza divergenței

capetele sale are loc o modificare a unghiurilor directe și obtuze ale ieșirii

derivarea ramurilor laterale la o oprire mai favorabilă fluxului sanguin

unghiul ry, care reduce rezistenţa hemodinamică şi

contribuie la imbunatatirea circulatiei colaterale.

Se știe că pe drumul său artera principală emite numeroase ramuri laterale pentru alimentarea cu sânge a țesuturilor din jur, iar ramurile laterale ale regiunilor învecinate sunt de obicei interconectate prin anastomoze.

În cazul ligaturii arterei principale, sângele de-a lungul ramurilor laterale ale secțiunii proximale, unde se creează o presiune mare, din cauza anastomozelor, va fi transferat către ramurile laterale ale arterei distale, mergând de-a lungul acestora retrograd către cea principală. trunchi și apoi în direcția obișnuită.

Așa se formează arcurile colaterale bypass, în care se disting: genunchiul adductor, ramura de legătură și genunchiul abductor.

genunchiul adductor sunt ramurile laterale ale arterei proximale;

genunchi răpit- ramuri laterale ale arterei distale;

ramură de legătură faceți anastomoze între aceste ramuri.

Pentru concizie, arcurile colaterale sunt adesea denumite pur și simplu colaterale.

Există garanții preexistenteși nou format.

Colateralele preexistente sunt ramuri mari, adesea cu denumiri anatomice. Ele sunt incluse în circulația colaterală imediat după ligatura trunchiului principal.

Colateralele nou formate sunt ramuri mai mici, de obicei fără nume, care asigură fluxul sanguin local. Sunt incluse în circulația colaterală după 30-60 de zile, deoarece. este nevoie de mult timp pentru a le deschide.

Dezvoltarea circulației colaterale (sens giratoriu) este influențată semnificativ de o serie de factori anatomici și funcționali.

La factori anatomici includ: structura arcadelor colaterale, prezența țesutului muscular, nivelul de ligatură a arterei principale.

Să luăm în considerare acești factori mai detaliat.

· Structura arcurilor colaterale

Se obișnuiește să se distingă mai multe tipuri de arcade colaterale, în funcție de unghiul la care ramurile laterale se îndepărtează de trunchiul principal, formând genunchii adductor și abductor.

Condițiile cele mai favorabile sunt create atunci când genunchiul adductor pleacă într-un unghi ascuțit, iar abductorul - la unul contondent. Arcurile colaterale din zona articulației cotului au o astfel de structură. La ligatura arterei brahiale, gangrena nu apare aproape niciodată la acest nivel.

Toate celelalte variante ale structurii arcadelor colaterale sunt mai puțin avantajoase. În special pentru femei, tipul de structură a arcadelor colaterale din zona articulației genunchiului nu este benefic, unde ramurile aductoare pleacă din artera poplitee la un unghi obtuz, iar cele eferente la un unghi ascuțit.

De aceea, la ligatura arterei poplitee, procentul de gangrenă este impresionant - 30-40 (uneori chiar 70).

· Prezența masei musculare

Acest factor anatomic este important din două motive:

1. Garanțiile preexistente aflate aici sunt benefice funcțional, deoarece obișnuit cu așa-numitul „joc al vaselor” (mai degrabă decât cu vasele din formațiunile de țesut conjunctiv);

2. Mușchii sunt o sursă puternică de colaterale nou formate.

Importanța acestui factor anatomic va deveni și mai evidentă dacă luăm în considerare cifrele comparative ale cangrenei extremităților inferioare. Deci, atunci când artera femurală este rănită imediat sub ligamentul pupart, legarea acesteia dă de obicei 25% gangrenă. Dacă leziunea acestei artere este însoțită de leziuni musculare semnificative, riscul de a dezvolta gangrena la nivelul membrelor crește dramatic, ajungând la 80% sau mai mult.

nivelurile ligaturii arterelor

Ele pot fi favorabile pentru dezvoltarea circulației sanguine giratorii și nefavorabile. Pentru a naviga corect în această problemă, chirurgul trebuie, pe lângă o cunoaștere clară a locurilor de unde pleacă ramurile mari din artera principală, să aibă o idee clară despre modurile în care se dezvoltă fluxul sanguin giratoriu, adică. cunoașteți topografia și gravitatea arcadelor colaterale la orice nivel al arterei principale.

Luați în considerare, de exemplu, membrul superior: slide 2 - 1,4% gangrenă, slide 3 - 5% gangrenă. Astfel, ligatura trebuie făcută în interiorul celor mai pronunțate arcade colaterale.

La factorii functionali care influențează dezvoltarea colateralelor includ: indicatori ai tensiunii arteriale; spasm al colateralelor.

Tensiunea arterială scăzută cu pierderi mari de sânge nu contribuie la o circulație colaterală suficientă.

Spasmul colateralelor este, din păcate, un însoțitor al leziunilor vasculare, asociat cu iritația fibrelor nervoase simpatice situate în adventiția vaselor.

Sarcinile chirurgului la ligatura vaselor:

I. Luați în considerare factorii anatomici

Factorii anatomici pot fi îmbunătățiți, adică. influenţează unghiurile de origine ale ramurilor laterale ale arterei pentru a crea un tip favorabil de structură a arcadelor colaterale. În acest scop, cu afectarea incompletă a arterei, aceasta trebuie traversată complet; este necesar să traversăm artera atunci când o ligați peste tot.

Excizia economică a țesutului muscular în cazul PST a unei plăgi, deoarece masa musculară este sursa principală atât a colateralelor preexistente, cât și a celor nou formate.

Luați în considerare nivelul de îmbrăcare. Ce înseamnă aici?

Dacă chirurgul are posibilitatea de a alege locul de ligatură a arterei, atunci trebuie să facă acest lucru în mod conștient, ținând cont de topografia și gravitatea arcurilor colaterale.

Dacă nivelul de ligatură al arterei principale este nefavorabil pentru dezvoltarea circulației colaterale, metoda ligaturii de oprire a sângerării ar trebui abandonată în favoarea altor metode.

II. Influențează factorii funcționali

Pentru a crește tensiunea arterială, trebuie efectuată o transfuzie de sânge.

Pentru a îmbunătăți alimentarea cu sânge a țesuturilor membrului, s-a propus introducerea a 200 ml de sânge în ciotul periferic al arterei afectate (Leifer, Ognev).

Introducerea unei soluții de 2% de novocaină în țesutul paravasal, care ajută la ameliorarea spasmului colateralelor.

Intersecția obligatorie a arterei (sau excizia secțiunii acesteia) ajută, de asemenea, la ameliorarea spasmului colateralelor.

Uneori, pentru a ameliora spasmul colateralelor și a extinde lumenul acestora, se efectuează anestezie (blocare) sau îndepărtarea ganglionilor simpatici.

Încălzirea membrului (cu plăcuțe de încălzire) deasupra nivelului de pansament și răcirea acestuia (cu pachete de gheață) dedesubt.

Aceasta este înțelegerea actuală a circulației colaterale și a metodelor de influențare a îmbunătățirii acesteia în timpul ligaturii arteriale.

Cu toate acestea, pentru a finaliza examinarea problemei circulației colaterale, ar trebui să vă prezentăm o altă metodă de influențare a fluxului sanguin giratoriu, care este oarecum diferită de metodele prezentate mai devreme. Această metodă este asociată cu teoria circulației sanguine reduse, dezvoltată și fundamentată experimental de Oppel (1906-14).

Esența sa este următoarea (comentar detaliat asupra schemei de circulație sanguină redusă pe codoscop).

Prin legarea venei cu același nume, volumul patului arterial este aliniat cu cel venos, se creează o oarecare stagnare a sângelui în membru și, astfel, crește gradul de utilizare a oxigenului de către țesuturi, adică. respirația tisulară se îmbunătățește.

Deci, circulația sanguină redusă este o circulație sanguină redusă în volum, dar restabilită în raport (între arterial și venos).

Contraindicații la utilizarea metodei:

Boli ale venelor

Tendința la tromboflebită.

În prezent, se recurge la ligatura venelor conform Oppel în cazurile în care ligatura arterei principale duce la o albire ascuțită și răceală a membrului, ceea ce indică o predominanță accentuată a fluxului de sânge asupra fluxului de sânge, adică. insuficienta circulatiei colaterale. În cazurile în care aceste semne nu sunt prezente, nu este necesară ligatura venei.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

ecografie abdominală

ecografie toracică

ARTICOLE POPULARE

	Cât timp durează până când dexametazona începe să acționeze?
	Mexidol comprimate cum să luați înainte sau după masă
	Postinor - instrucțiuni de utilizare
	Puțin sânge în organism - cauze, simptome, tratament Încetiniți absorbția fierului
	Pont du Gard: cel mai înalt apeduct roman antic din lume Titlul de „Arhitectura și Istoria Franței®”

2022 "kingad.ru" - examinarea cu ultrasunete a organelor umane