Ce înseamnă o tumoare mixtă a glandei salivare. Diagnosticul tumorilor glandelor salivare

Metoda chirurgicală este cea mai importantă, deoarece toate tumorile benigne și cele mai multe maligne sunt rezistente la radiații.

Neoplasmele benigne ale glandelor salivare (cu excepția tumorilor „mixte” ale glandei parotide) necesită, în principiu, același tratament - enuclearea fără deteriorarea capsulei. Uneori, tumorile vasculare ale glandei salivare parotide se micșorează sub influența radiațiilor și devin mai deplasabile, aparent din cauza atrofiei glandei.

Până acum, din motive necunoscute, există o opinie că tumorile benigne, inclusiv mixte, nu pot fi îndepărtate și ar trebui urmate tactici în așteptare. Experiența arată că o astfel de „tactică” duce la creșterea tumorii, desfigurarea feței și alte complicații. În plus, adevărata natură a tumorii glandei salivare poate fi stabilită numai prin examen histologic.

Pentru punerea în aplicare a tratamentului chirurgical al adenoamelor polimorfe ale glandei salivare parotide, trebuie să se procedeze de la următoarele prevederi fundamentale:

• 1. Este necesar să se opereze sub anestezie pentru a manipula liber ramurile nervului facial în țesuturi nemodificate. Anestezia locală nu creează condiții de calm, care sunt esențiale pentru intervenția chirurgicală și complică semnificativ orientarea în țesuturile inundate cu novocaină.
• 2. Având în vedere că capsula unei tumori mixte nu este întotdeauna intactă și țesutul tumoral este adiacent direct parenchimului glandei salivare, este necesară îndepărtarea tumorii împreună cu țesutul sănătos din jur al glandei.
• 3. Studiile noastre randomizate au arătat că tumorile mixte nu sunt sensibile la radioterapie. În acest sens, studiile noastre nu confirmă opinia S. L. Daryalova (1972) despre radiosensibilitatea unei tumori mixte.
• 4. Operația trebuie să înceapă cu expunerea trunchiului principal al nervului facial în apropierea procesului mastoid și să facă selecția în direcția ramurilor principale. Expunerea unei tumori mixte este foarte periculoasă datorită posibilității de a traversa ramurile nervului facial și de a însămânța rana cu celule tumorale.
• 5. În funcție de localizarea și dimensiunea tumorii mixte, trebuie luată o abordare diferențiată în alegerea intervenției chirurgicale. Pentru a efectua aceste operații, este necesar să înțelegem clar anatomia nervului facial și relația acestuia cu țesuturile din jur. Au fost descrise multe variante de diviziune a nervului facial, de exemplu, R. A. Davis oferă șase opțiuni de divizare (Fig. 169). A. E. Vaccato - patru, L. J. MacCormack și colab. - opt. Se pare că fiecare persoană are propria sa versiune unică a structurii nervului facial.

Rezecția glandei salivare parotide este indicată pentru tumorile de până la 2 cm, localizate în poli sau marginea posterioară a glandei. Sunt oferite diverse opțiuni pentru incizii cutanate (Fig. 170). Aplicam o incizie cutanata modificata conform Redon (Fig. 171).

Incizia pielii trebuie să îndeplinească două cerințe de bază:

• 1) ar trebui să expună întreaga suprafață exterioară a glandei salivare parotide și astfel să asigure libertatea de examinare și manipulare a glandei;
• 2) ar trebui să fie astfel încât în ​​cazul unui diagnostic de tumoră malignă, incizia cutanată să poată fi extinsă pentru a exciza țesutul cervical.

După mobilizarea lambourilor cutanate și expunerea suprafeței exterioare a glandei salivare parotide, fascia parotidiană a polului inferior și marginea posterioară a glandei este disecată și se mobilizează marginea posterioară a glandei (Fig. 172). Marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian și procesul mastoidian sunt expuse. La procesul mastoid, la aproximativ 1 cm de vârful acestuia, este expus trunchiul principal al nervului facial. Apoi se izolează una dintre ramurile nervului facial, peste care se află o tumoare mixtă. Sub controlul vederii, depărtând ramura selectată a nervului facial, se realizează rezecția glandei salivare parotide împreună cu tumora (Fig. 173). După rezecție, se aplică suturi catgut pe fascia parotidiană.

Rezecția subtotală a glandei în planul locației ramurilor nervului facial se efectuează atunci când o tumoră mixtă este localizată în grosimea glandei sau ocupând o proporție semnificativă a părții superficiale a glandei. Această operație începe la fel ca și cea anterioară, însă, după îndepărtarea trunchiului nervului facial, ramurile nervului facial sunt izolate secvențial una după alta și, în planul locației lor, țesutul glandului. este excizat odata cu tumora (Fig. 174). Când izolați ramurile nervului facial, trebuie să vă străduiți să le perturbați cât mai puțin aportul de sânge. Dacă tumora mixtă este localizată în zona în care se află trunchiul principal al nervului facial, atunci pentru a preveni deteriorarea nervului sau traumatizarea acestuia, operația trebuie începută de la periferia ramurilor nervului facial.

Parotidectomia cu conservarea ramurilor nervului facial este indicată pentru tumori mixte de dimensiuni mari, recidive, inclusiv multinodulare, precum și tumori mixte ale procesului faringian al glandei salivare. În primul rând, se efectuează o rezecție subtotală a glandei în planul ramurilor expuse ale nervului după ligatura preliminară a arterei carotide externe. Se ridică ramurile nervului facial și sub ele se izolează și se excizează într-un singur bloc cu tumora partea profundă a glandei salivare parotide (Fig. 175).

Rezecția procesului faringian al glandei salivare parotide se efectuează atunci când o tumoare mixtă este localizată în procesul faringian și se umflă în faringe (Fig. 176).

Incizia cutanată se efectuează în regiunea submandibulară, retrăgându-se cu 2 cm de la marginea inferioară a maxilarului inferior și paralel cu aceasta dinspre regiunea bărbiei până la procesul mastoidian (Fig. 177).

Ligați artera carotidă externă. Pentru un acces larg la o tumoră mixtă situată parafaringian, este necesară tăierea glandei salivare submandibulare (Fig. 178). Suprafața inferioară a tumorii, lobul profund al glandei salivare parotide, este expusă. Într-un mod contondent, tumora este separată de peretele faringian, baza craniului și alte țesuturi din jur. Tumora este dislocată în plagă și procesul faringian al glandei parotide este rezecat.

Tumorile mixte recurente ale glandei salivare parotide sunt, de asemenea, supuse tratamentului chirurgical. O condiție indispensabilă pentru radicalitatea operației ar trebui să fie excizia într-un singur bloc al glandei salivare parotide și o tumoră recurentă cu țesuturi și piele înconjurătoare, acolo unde chirurgul manipulase anterior (Fig. 179). Parotidectomia se efectuează cu conservarea ramurilor nervului facial.

Trebuie subliniat în mod special faptul că o abordare diferențiată a alegerii intervenției chirurgicale în funcție de dimensiunea și localizarea unei tumori mixte a glandei parotide face posibilă evitarea afectarii nervului facial. Nu avertizăm pacienții cu privire la posibilitatea traversării nervului facial, dar vorbim despre dezvoltarea parezei temporare a mușchilor faciali. În chirurgia tumorilor mixte ale glandei salivare parotide, inclusiv a multor maligne, trebuie să se acorde o mare importanță detectării, izolării și protecției nervului facial.

Operațiile pentru o tumoare mixtă a glandelor salivare se desfășoară de obicei fără complicații. În perioada postoperatorie sau după câteva luni se observă unele complicații.

• 1. Uneori se dezvoltă o pareză temporară a mușchilor mimici ai feței, care este asociată cu circulația sanguină afectată și dezvoltarea ischemiei nervoase. Gradul de severitate și durata parezei depind de tipul de diviziune a nervului facial și de dezvoltarea acestuia (calibru al trunchiului și al ramurilor), relația dintre tumoră și ramurile nervului facial, tratamentul anterior și starea acestuia. țesuturile glandelor, volumul intervenției chirurgicale și vârsta pacienților. Pareza mușchilor mimici, care se observă în aproximativ 5% din cazuri după operații primare, este mult mai frecventă - în 28% - după operații repetate. De obicei, într-o perioadă de la 2 săptămâni până la 2 luni, funcțiile ramurilor nervului facial sunt restabilite. La unii pacienți, pareza mușchilor mimici ai feței durează până la 6 luni. În aceste cazuri, este necesar să se efectueze terapie cu vitamine B, masaj, gimnastică mimica.
• 2. Formarea unei fistule salivare punctiforme. De obicei, se închide singur cu bandaj strâns.
• 3. La 3-4 luni de la operație, unii pacienți (2%) au picături de transpirație și hiperemie în zona glandei salivare parotide în timpul meselor. În literatură, aceasta este descrisă ca „sindromul nervului auricular-temporal”, „hiperidroză paratemporală”, „sindromul Frey”. După masă, aceste simptome dispar. S. Hanowell, D. Ericlees, T. Macnamara (1979) consideră că sindromul Frey se dezvoltă ca urmare a leziunii ramurilor nervului ureche-temporal în timpul intervenției chirurgicale, a regenerării afectate a fibrelor parasimpatice și a transmiterii excitației către fibrele simpatice. Se recomandă lubrifierea pielii regiunii parotide cu unguent de scopolamină 3%. Fenomenele de hiperhidroză sunt eliminate în 2-3 săptămâni.

Cititorul va găsi informații mai detaliate despre tratamentul chirurgical al tumorilor mixte ale glandei salivare parotide în ghidurile publicate de noi în 1977.

Tratamentul unei tumori cu celule acinare caracterizată printr-o creștere locală distructivă și un curs prelungit benign pre-tratament este în principal chirurgical. Se arată parotidectomie cu conservarea nervului facial, cu tumori mici - rezecția subtotală a glandei parotide în planul ramurilor nervului facial.

Tumorile mucoepidermoide (tip de structură slab diferențiat) și carcinoamele adenochistice (cilindroame) trebuie tratate printr-o metodă combinată. Gammaterapia pe rază lungă se efectuează în perioada preoperatorie. În cursul benign, tratamentul se încheie cu parotidectomie cu conservarea ramurilor nervului facial; în cursul malign, tratamentul se efectuează conform metodei descrise mai jos (pentru adenocarcinoame). Tumorile mucoepidermoide moderat și bine diferențiate, datorită radiorezistenței lor, sunt supuse doar tratamentului chirurgical.

Metoda combinată de tratament este supusă și adenocarcinomului, carcinomului epidermoid și nediferențiat, cancerului dintr-o tumoare „mixtă”. Este mai bine să începeți tratamentul cu gamma-terapie preoperatorie cu rază lungă folosind dispozitivul GUT-Co-60-400-1 sau dispozitive mai puternice. Terapia gamma trebuie efectuată cu o doză focală totală absorbită de 5000-6000 rad (50-60 Gy). Iradierea ganglionilor limfatici regionali este necesară dacă metastazele sunt prezente sau suspectate. Sub influența radiațiilor, tumora este adesea redusă semnificativ.

După terminarea iradierii, se efectuează o operație (după aproximativ 3 săptămâni). Intervenția chirurgicală poate fi considerată radicală dacă glanda parotidă afectată de tumoră este îndepărtată într-un singur bloc cu ganglioni limfatici regionali, ținând cont de particularitățile circulației limfatice a gâtului. Pentru aceste cazuri sunt oferite diferite incizii ale pielii (Fig. 180). Nu este necesar să se efectueze iradierea postoperatorie după operații radicale.

În cazul cancerului de glande salivare parotide în stadiul I-II, când metastazele nu sunt palpabile la nivelul gâtului sau sunt metastaze unice, mici și deplasabile, este necesară efectuarea unei parotidectomie complete (fără conservarea nervului facial) într-un singur bloc cu tesuturi purtate cu. În aceste cazuri, pe lângă un bloc de țesuturi, care sunt de obicei îndepărtate în timpul exciziei fasciale a țesutului cervical, zona țesuturilor care trebuie îndepărtată include vena jugulară externă cu țesutul înconjurător, ganglionii limfatici superficiali și vasele. . În cazul cancerului parotidian în stadiul III (inclusiv cu metastaze multiple și cu deplasare redusă pe gât), glanda parotidă este îndepărtată ca un singur bloc (pornind la 1-2 cm de marginile sale) împreună cu nervul facial și țesuturile moi ale gât după metoda Crile. Fibra gâtului este excizată în limitele marginii inferioare a maxilarului inferior, a liniei mediane a gâtului, a claviculei și a marginii anterioare a mușchiului trapez (Fig. 181). Mușchiul subcutanat al gâtului, mușchiul sternocleidomastoidian, glanda salivară submandibulară, venele jugulare interne și externe, artera carotidă externă, burta posterioară a mușchiului digastric, mușchii stilohioidian și scapular-hioidian sunt supuși extirparei. Tehnica acestei operații, bazată pe numeroase studii anatomice, a făcut obiectul studiului nostru de mulți ani și a fost descrisă în mod repetat în reviste și cărți.

Pe fig. 182-186 prezintă principalele etape ale unei operații radicale pentru cancerul glandei salivare parotide. După excizia acestor țesuturi, este necesar, dacă este posibil, să se efectueze o intervenție chirurgicală plastică a nervului facial, de exemplu, prin transplantarea unuia dintre nervii gâtului.

Adenoamele polimorfe ale glandei salivare submandibulare sunt de obicei tratate chirurgical. Operațiile nu sunt dificile, deoarece cazul fascial submandibular este excizat împreună cu glanda salivară submandibulară. Tumorile mixte ale glandelor salivare sublinguale și minore ale cavității bucale sunt îndepărtate în timp ce se menține integritatea capsulei.

Neoplasme maligne ale glandei salivare submandibulare Supuse tratamentului combinat. În absența metastazelor în ganglionii limfatici regionali, se efectuează terapia gamma pe distanță lungă pe focarul primar, apoi se efectuează excizia fascială a țesutului cervical împreună cu tumora. În cazul metastazelor în ganglionii limfatici cervicali, jumătatea corespunzătoare a gâtului trebuie inclusă în zona de iradiere și gammaterapia pe distanță lungă trebuie efectuată cu mai multe câmpuri. Doza totală este determinată de dimensiunea tumorii și de numărul de câmpuri de radiații. Efectuam interventii chirurgicale la 3 saptamani de la terminarea iradierii. Cu recidivele tumorilor maligne ale glandei submandibulare, este adesea necesară creșterea volumului țesuturilor excizate, recurgând adesea la rezecția maxilarului inferior sau a podelei gurii.

Tumorile maligne ale glandelor salivare minore ale cavității bucale și sinusului maxilar trebuie tratate după aceleași principii ca și cancerul mucoasei bucale și al cavității nazale cu sinusuri paranazale. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că în tumorile maligne ale glandelor salivare mici, metastazele la ganglionii limfatici regionali se observă mult mai rar decât în ​​carcinomul spinocelular al mucoasei bucale. Prin urmare, în aceste cazuri, efectuăm excizia țesutului cervical în prezența metastazelor sau suspiciunea acestora.

Perioada postoperatorie la majoritatea pacienților după intervenția chirurgicală radicală pentru tumorile maligne ale glandelor salivare se desfășoară fără probleme. Cu toate acestea, rezecția venei jugulare interne și traumatismul nervului vag trebuie luate în considerare în timpul și după intervenția chirurgicală în ceea ce privește prevenirea șocului și scăderea presiunii intracraniene.

Cu formele avansate de tumori maligne ale glandelor salivare, conform indicațiilor, radioterapia poate fi utilizată pentru a reduce durerea, însoțirea proceselor inflamatorii și a activității tumorale. Am observat pacienți la care astfel de neoplasme au devenit operabile sub influența radioterapiei „paliative”.

Metodele medicinale, hormonale și chimiochirurgicale pentru tratamentul tumorilor maligne ale glandelor salivare nu au primit încă aplicație și continuă să fie studiate. În practica noastră, numai metotrexatul la unii pacienți cu cancer al glandelor salivare majore a provocat o regresie semnificativă a tumorii. Un efect antitumoral similar poate fi adesea obținut cu utilizarea regională a sarcolizinei. L.P. Malchikova recomandă cu tărie introducerea în practică a metodei de perfuzie carotidiană regională cu sarcolizină în combinație cu o operație radicală, considerând că această tehnică reduce semnificativ metastazele regionale și la distanță.

Rezultatele pe termen lung ale tratamentului pentru tumorile benigne ale glandelor salivare, inclusiv cele mixte, sunt în general favorabile. Aproape toți pacienții revin la activitățile lor anterioare. Adesea, pareza muschilor faciali individuali care persista in primele saptamani dupa operatie dupa 4-7 luni scade si dispare. Recăderile după tratamentul tumorilor mixte ale glandei salivare parotide se observă, conform diverșilor autori, în 1,5-35% din cazuri (în marile clinici de specialitate din SUA - în 5%) și apar mai des în primii 2 ani. Am observat recidive numai după tratamentul chirurgical al tumorilor mixte recurente - în 3%. Potrivit chirurgilor americani, recidivele după intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea tumorilor recurente ar trebui să fie așteptate în 25%. Această cifră indică responsabilitatea mare a chirurgului care efectuează prima operație.

Rezultatele pe termen lung ale tratamentului tumorilor maligne ale glandelor salivare sunt în general nefavorabile. Cu tumorile mucoepidermoide nu am stabilit valoarea prognostică a duratei perioadei de pretratament. Prognosticul depinde de varianta structurii tumorii mucoepidermoide. Recidivele locale sunt observate în aproximativ 40% din toate variantele structurii. Acest lucru se datorează faptului că aceste neoplasme sunt adesea diagnosticate ca tumori mixte și sunt tratate, desigur, nu radical. Metastazele la nivelul ganglionilor limfatici ai gâtului sunt mai puțin frecvente cu o variantă bine diferențiată a structurii tumorii (9%), mai des cu moderat (37%) și chiar mai des cu slab diferențiată (50%). În consecință, numărul deceselor -10,27, 60%. De asemenea, s-a stabilit că prognosticul este mai rău în tumorile mucoepidermoide care conţin mucus „liber” şi nu prezintă infiltraţie limfoid-plasmocitară.

Cu carcinoamele adenochistice (cilindroame), recidivele locale au apărut în 40%, metastaze la ganglionii regionali în 6,6%, metastaze în plămâni și oase în 44% și 25,5% dintre pacienți au murit. Cu toate acestea, prognosticul depinde în mare măsură de varianta structurii histologice a cilindrului (Fig. 187). De exemplu, în varianta cribriformă se observă metastaze la distanță în 34,2%, decese - în 29%, în varianta solidă - 100%, respectiv 90%.

Prognosticul pentru adenocarcinom și alte tipuri de carcinoame ale glandelor salivare, inclusiv tumori mixte maligne, este aproximativ același. Cura se observă în 20-25% (conform materialelor diverșilor autori). Capacitatea de lucru la un număr de pacienți este restabilită după câteva luni, dar la mulți scade din cauza paraliziei mușchilor faciali și umflarea feței. Rezultatele tratamentului s-au îmbunătățit oarecum după ce a început să fie utilizată metoda combinată de tratament și operațiile radicale combinate moderne. Recăderile sunt observate în 40-44%, metastaze la ganglionii limfatici regionali - în 47-50%. Rezultate mai rele în tratamentul tumorilor maligne ale glandei salivare submandibulare comparativ cu glanda parotidă.

Tumora „mixtă”. este cel mai frecvent neoplasm al glandelor salivare. Este localizat în principal în glanda salivară parotidă, mult mai rar în glandele salivare submandibulare și minore și foarte rar în glanda sublinguală. Tumora are o structură microscopică extrem de diversă: alături de structurile epiteliale, conține formațiuni fibroase, mixomatoase, grase, de tip condro, musculare și chiar osoase care nu au limite clare și trec treptat de la una la alta.

Tumora „mixtă”. apare la persoane de diferite vârste, mai des după 30 de ani, în principal la femei. În marea majoritate a cazurilor, are un curs clinic benign, predispus la recidive și uneori la malignitate. O tumoare „mixtă” se dezvoltă lent și fără durere. Numai în unele cazuri există o creștere rapidă și în cazuri izolate - apariția unor dureri minore de natură nedeterminată în zona locației.

Tumora „mixtă” clinic apare ca o formațiune densă sau dens elastică, mobilă, nedureroasă, cu diametrul de 3 până la 5 cm sau mai mult, de formă rotundă sau ovoidă, cu o suprafață netedă sau grosolană, care este bine delimitată de țesuturile adiacente ale glandei. Pielea de deasupra tumorii, de regulă, nu este schimbată. Cu tumori mici, se adună cu ușurință într-un pliu. Tumoarea în sine este de obicei mobilă, deși în profunzime este lipită de țesuturile subiacente. Cu o dimensiune semnificativă a tumorii, aceasta devine inactivă, pielea de deasupra ei se întinde, devine mai subțire.

Nu a existat nicio leziune a nervului facial. Nu se observă o creștere a ganglionilor limfatici regionali. Deschiderea gurii nu este dificil.

Când tumora este localizată la nivelul gurii, membrana mucoasă care o acoperă nu se modifică. Și numai cu o dimensiune mare a neoplasmului, se dovedește a fi întins și subțire și are un model clar al unei rețele de vase de sânge. Ulcerația tumorii nu este de obicei observată.

Pe sialogramă, tumora împinge canalele glandei și, în consecință, locația tumorii este trasată o zonă de iluminare de formă rotunjită. Canalele respinse, de regulă, nu au modificări. O astfel de imagine determină doar calitatea bună a tumorii, dar nu face posibilă aprecierea structurii sale morfologice.

Diagnosticul se stabilește de obicei pe baza examenului histologic. La examenul histologic parenchim al unei tumori „mixte”. Se prezintă sub formă de câmpuri, fire și celule din celulele epiteliale dens situate. Există fire și acumulări de epiteliu stratificat stratificat nekeratinizant și keratinizant, uneori cu prezența „perlelor” cornoase. În țesutul tumoral sunt dezvăluite și pasaje asemănătoare glandulare, căptușite cu un epiteliu cilindric, având un lumen asemănător fantei sau chistic-dilatat. Structurile epiteliale se transformă treptat în formațiuni asemănătoare mixomului. În același timp, celulele stelate întinse liber par să fie scufundate într-o substanță asemănătoare mucusului bazofil. Formațiunile tumorale asemănătoare mixomului se transformă treptat în structuri asemănătoare condroilor similare cartilajului hialin.

Stroma tumorii constă fie din straturi înguste, fie din largi de țesut conjunctiv fibros, sărac în vase de sânge. Uneori există incluziuni în stromă a unor zone mici de țesut adipos și acumulări focale de limfocite, există și focare de calcificare și, ocazional, zone mici de țesut osos.

Tumorile glandelor salivare reprezintă 0,5% din totalul neoplasmelor, cu toate acestea, tendința de a frecventa recidive locale, malignități și metastaze determină interesul manifestat față de acestea.

Încă nu există un consens cu privire la originea tumorilor mixte, care reprezintă 90% din numărul total de neoplasme ale glandelor salivare.

Morfologia tumorilor glandelor salivare este foarte variabilă. Nu există granițe clare între neoplasmele benigne și cele maligne; în plus, există forme de tranziție care pot fi atribuite unuia sau altuia. Prin urmare, nu este o coincidență că au fost propuse numeroase clasificări, adesea contradictorii.

Clasificare

Clasificarea tumorilor glandelor salivare propusă de Albom este următoarea.

• Tumori mixte (fibroepithelpoame, fibromixoepitelioame și fibromixocondroepitelioame).
• adenoame.
• Chistadenoame capilare.
• Bazalioamele.
• Tumori mixte maligne (fibroepiteliom, fibromixoepiteliom, fibromixocondroepiteliom, tumori fibromixosarcomatoase).
• Adenocarcinom.
• Cistopapilom.
• Carcinom bazocelular cu zone cilindromatoase și solide.
• Carcinom cu celule scuamoase cu zone chistice și solide.
• Tumori slab diferențiate – epiteliale.
• Tumori slab diferențiate fără structuri epiteliale.

Neoplasmele epiteliale sunt cele mai frecvente, țesutul conjunctiv (sarcom, angiom) și maligne - mai rar, iar neurogene - extrem de rare.

Toate tumorile mixte din grupul semi-malign. Tumorile semi-maligne se caracterizează prin creștere infiltrativă și distructivă, precum și o tendință pronunțată la recidive locale fără metastaze la organe îndepărtate. Tumorile glandelor salivare precum cilindroamele, cistoadenolimfoamele papilare, adenolimfoamele, tumorile mucoepidermoide, în clasificările diverșilor autori, sunt de obicei clasificate ca epiteliale.

Adenoamele sunt clasificate ca tumori epiteliale benigne. Încercările de clasificare a tumorilor epiteliale ale glandelor salivare în funcție de caracteristicile morfologice, în funcție de indicele de malignitate, sunt justificate din punctul de vedere al determinării terapiei raționale. Cea mai acceptabilă este clasificarea Panikarovsky, care împarte toate tumorile epiteliale ale glandelor salivare în funcție de gradul de malignitate în 5 grupuri:

• adenoame;
• chistadenolimfoame papilare;
• tumori mixte;
• cilindroame;
• tumori mucoepidermoide.

Apoi vine un grup de neoplasme maligne - adenocarcinoame.

Tumorile mixte ale glandelor salivare apar de obicei între 30 și 40 de ani.

Simptome

Tumorile maligne reprezintă 13% din toate neoplasmele glandelor salivare (cancer, sarcom).

Tumorile canceroase din stadiile incipiente arată ca un nodul mic, nedureros și dens. De obicei, în această perioadă, cancerul este confundat cu procesul inflamator al glandei salivare.

Focarele de degradare creează o consistență elastică a neoplasmului.

Neoplasmul este de obicei neted sau denivelat, cu dimensiuni cuprinse între 1 și 10 cm sau mai mult, dar nu atinge niciodată dimensiunea tumorilor benigne. Datorită creșterii tumorii și infiltrării țesutului înconjurător, mobilitatea neoplasmului devine mai mică, până la imobilitate completă (în timpul germinării mușchiului și a osului subiacent).

Metastazele se răspândesc în mod predominant la ganglionii limfatici de o parte, apar adesea și devreme. Frecvența metastazelor detectabile clinic este de 20-50%.

Durerea este cea mai frecventă apariție în cancerul glandelor salivare, intensitatea lor depinde de stadiul procesului.

Recidivele, de regulă, apar după o intervenție chirurgicală non-radicală și apar în primele luni după.

Cauza morții pacienților este epuizarea, intoxicația, malnutriția datorată deschiderii limitate a gurii, ulcerația, sepsisul, pneumonia, sângerarea.

Aproximativ la fel de des, neoplasmele sunt localizate atât în ​​partea dreaptă, cât și în stânga. Afectarea bilaterală a glandelor salivare este extrem de rară. Glandele salivare parotide sunt un loc favorit pentru localizarea tumorilor glandelor salivare.

Tumori mixte diferă în creștere lentă și pentru o lungă perioadă de timp nu provoacă nicio tulburare pacientului. Consistența lor este densă și elastică, prin natura suprafeței pot fi netede, noduri, grosiere și fin denivelate. În ceea ce privește dimensiunea, neoplasmele sunt cele mai frecvente de la 2 la 8 cm în diametru, dar pot ajunge la dimensiunea capului unui nou-născut.

Mobilitatea tumorilor mixte poate fi completă, limitată, slabă și imobilă. Neoplasmele limitate mobile și imobile sunt mai frecvente în cazurile de malignitate. Tumorile mixte în orice perioadă de creștere pot fi maligne (de la 1,4 la 30% din cazuri). Accelerarea creșterii cancerului este stimulată de intervenții chirurgicale non-radicale și fizioterapie.

Leziunile trunchiului principal și ale ramurilor nervului facial în tumorile glandelor salivare, de regulă, nu sunt observate. Durerea este relativ rară. Tumorile mixte ale glandelor salivare sunt predispuse la recidive repetate și multiple frecvente. Motivele recurenței sunt considerate a fi natura non-radicală a operației, implantarea celulelor cu încălcarea integrității tumorii și multiplicitatea primară a germenilor tumorali.

Cilindroamele din perioada inițială de dezvoltare nu sunt diferite de tumorile mixte, cu toate acestea, cilindroamele sunt predispuse la recidive mai frecvente, creștere infiltrativă și metastaze. Metastazele afectează plămânii, oasele pelvine, cavitatea abdominală, uneori ochii și alte organe. Este foarte dificil să distingem o tumoare mixtă de un cilindrom, chiar și în timpul examinării. Prognosticul este mai puțin favorabil decât în ​​cazul tumorilor mixte.

Tumorile mucoepidermoide altfel numit adenocistom formator de mucus. Ele reprezintă un grup de neoplasme borderline cu un potențial ridicat de creștere malignă. Ele sunt observate la persoanele de vârstă mijlocie și în vârstă. Localizat în principal în regiunea glandelor salivare parotide.

Neoplasmele se dezvoltă lent, de obicei neatingând dimensiuni mari. Cursul clinic este similar cu tumorile mixte. Tumorile nu sunt adesea încapsulate și reapar frecvent.

Pe lângă epiteliale, există tumori benigne ale glandelor salivare de origine țesutului conjunctiv: mixoame, adenoame, lipoame, angioame.

Mixoamele sunt însoțite de umflarea difuză în zona glandei parotide, care are o suprafață netedă, este nedureroasă, mobilă, pielea de deasupra ei nu este modificată. Diagnosticul se face de obicei prin eliminarea medicamentului.

Adenoamele au o capsulă fibroasă. Cursul clinic nu este diferit de alte neoplasme benigne.

Lipoamele - formațiuni benigne rare - provin din țesutul adipos interlobular al glandelor salivare. Un lipom mic de obicei nu provoacă niciun inconvenient pacientului, cu excepția localizării sale în regiunea procesului faringian al glandei salivare. Cu lipoame de dimensiuni mari, în cazuri rare, se observă paralizia nervului facial, dificultăți în a mesteca.

Diagnostic diferentiat

Datorită dificultății diagnosticului diferențial în stadiile inițiale ale bolii, procentul de erori în recunoașterea tumorilor glandelor salivare variază de la 17 la 18.

Aceste neoplasme trebuie să poată distinge de procesele inflamatorii, pietre, tuberculoză, sifilis, actinomicoză, chisturi, limfadenită cronică, boala Mikulich.

La oreion cronic se determină umflarea glandei, nu există fuziune cu mușchii și maxilarul inferior, pielea nu este implicată în proces. Umflarea este vizibilă în special la deschiderea gurii, ganglionii limfatici regionali nu sunt măriți.

Pietre ale glandelor salivare mai frecvent la bărbați, localizate în canale și provoacă inflamația cronică a glandei. Cursul bolii este lung, durerea paroxistică atunci când mănâncă cu o creștere a glandei indică prezența bolii de pietre salivare.

Limfadenita tuberculoasăîn regiunea glandelor salivare, afectează mai des glandele de ambele părți, cu un curs caracteristic pentru ele, care se exprimă în alternanța umflăturii și reducerii, și nu în constanța dimensiunii și a creșterii constante inerente tumorilor adevărate. Diagnosticul poate fi clarificat prin reacții specifice.

Sifilisul glandelor salivare parotide- o boală extrem de rară, se diferențiază cu neoplasmele mixte, de regulă, în stadiul terțiar, când, din cauza procesului gumos, glanda devine denivelată și densă.

Durata procesului, lipsa de durere a neoplasmului, leziunea sifilitică simultană a altor organe, precum și reacțiile serologice fac posibilă diagnosticarea corectă.

Actinomicoza afectează în primul rând glandele salivare rar, mai des la gât, maxilarul inferior. Glanda crește în dimensiune, devine densă, sigiliul se extinde la țesuturile din jur, apar fistule, din care se eliberează puroi specific. Prezența unui infiltrat dens, lipit pe țesuturile și pielea subiacente, face posibilă suspectarea tumorilor mixte maligne, cu toate acestea, păstrarea funcției nervului facial, absența metastazelor, eliberarea puroiului caracteristic (se detectează drusele). sub microscop) fac posibilă distingerea acestei boli de tumorile mixte.

Chisturile glandelor salivare este greu de distins de cancer doar la locația lor adâncă. Biopsia cu ac ajută la rezolvarea dificultăților de diagnostic. Pentru succesul glandelor salivare, examenul histologic în timpul intervenției chirurgicale este de mare importanță.

Tratament

Din cele mai vechi timpuri, tumorile glandelor salivare au fost tratate prin îndepărtarea chirurgicală în combinație cu.

Cele mai bune rezultate sunt obținute după intervenția chirurgicală în combinație cu introducerea de preparate radioactive în plagă, care oferă un tratament fără recidivă la majoritatea pacienților, dar această metodă nu este lipsită de anumite dezavantaje.

Principalele avantaje ale terapiei cu radiu sunt distribuția favorabilă a energiei absorbite în țesuturi, amplasarea apropiată a sursei de radiații de pe suprafața iradiată, ceea ce creează o scădere abruptă a dozei cu adâncimea.

Cu toate acestea, distribuția corectă a medicamentelor prezintă dificultăți tehnice, în plus, calculul dozei este de obicei inexact.

Având în vedere identitatea acțiunii biologice a razelor X și a radiului, precum și faptul că eficacitatea radioterapiei este determinată de condițiile fizice și tehnice, am decis să reproducem aceste condiții în tratamentul razelor X prin iradiere cu focalizare apropiată. folosind dispozitivele Monopan, TUR-60.

Tehnica chirurgicală și radioterapie combinată a tumorilor salivare constă în îndepărtarea radicală a cancerului din țesuturile sănătoase, urmată de iradierea de contact simultană a patului tumoral în momentul intervenției chirurgicale din unul sau mai multe câmpuri astfel încât să se iradieze întregul pat tumoral.

Radioterapia suboperatorie cu focalizare apropiată se efectuează pe aparatul Monopan și TUR-60. Un set de localizatori ai dispozitivelor cu raze X de mai sus delimitează în mod fiabil zonele de diferite forme și zone. Pentru distribuția corectă a radiațiilor într-un volum dat, este necesară o selecție precisă a localizatorilor. În timpul iradierii, câmpurile se suprapun în mod inevitabil, dar nu se observă complicații.

Conform metodei propuse, tratamentul se efectuează după cum urmează.

Adenoamele sunt supuse unui tratament pur chirurgical.

Cisto-adenolimfoamele papilare sunt supuse îndepărtării chirurgicale în combinație cu radiații de contact în timpul intervenției chirurgicale (doză de 1200 rad per câmp). Numărul de câmpuri depinde de zona patului tumoral.

La tumorile mixte, după îndepărtarea chirurgicală a tumorii, se efectuează iradiere de contact suboperatorie (doză - 2000-2500 rad pe câmp).

Cu cilindroame, după îndepărtarea chirurgicală a tumorii, patul de neoplasm este iradiat (doză - 2500-2800 rad pe câmp).

Tumorile mucoepidermoide sunt îndepărtate chirurgical, urmată de iradierea de contact a patului (doză - 3000 rad pe teren), în perioada postoperatorie (după 3-4 săptămâni) se efectuează un curs suplimentar de radioterapie pe zona cicatricei postoperatorii. (doză - până la 4000 rad).

Când cancerul este localizat în regiunea procesului faringian cu orice formă de tumoră, tratamentul este completat de un curs postoperator de iradiere intraorală cu focalizare apropiată. La neoplasmele mucoepidermoide, doza totală de iradiere intraorală este de 5500 rad, cu cilindrom - 4000 rad, cu tumori mixte - 3000 rad, cu cistoadenolimfoame papilare - 2000 rad. Condițiile fizice și tehnice sunt descrise mai sus.

In cazurile de malignitate a tumorilor mixte, tratamentul incepe cu un curs preoperator de radioterapie (doza totala pana la 2000 rad), dupa 3-4 saptamani tumora este indepartata chirurgical, urmata de radiatii de contact in timpul operatiei (doza -2500 rai per camp). În perioada postoperatorie (după 3-4 săptămâni), se efectuează un curs de radioterapie (doză - 2500 rad) pe zona cicatricei postoperatorii.

Cu tumori mixte maligne și neoplasme maligne din etapa a 4-a, tratamentul se efectuează cu scop paliativ. Un curs de tratament paliativ este acceptabil numai în cazurile în care există speranță de a opri creșterea tumorii timp de cel puțin 4-6 luni.

Pentru radioterapie se folosește terapia gamma la distanță, precum și terapia cu raze X la o tensiune de 180 - 200 kV. Câmpul de iradiere depinde de gradul de răspândire a cancerului și de metastazele acestuia. Împreună cu tratamentul cu radiații, este necesar să se prescrie agenți generali de întărire.

În cazul recidivei cancerului, se utilizează îndepărtarea neoplasmului și radiația de contact în momentul intervenției chirurgicale (doză - 2800 rad per câmp). În perioada postoperatorie, după 2-3 săptămâni, terapia cu raze X se efectuează pe zona cicatricei postoperatorii (doză - 3000 rad).

În cazul metastazelor inoperabile, se utilizează iradierea externă la distanță, care are sarcini paliative. Dacă, după iradiere, tumorile metastatice sunt transferate într-o stare operabilă, acestea sunt îndepărtate.

Metastazele extinse sunt supuse telegamaterapiei sau terapiei cu raze X la distanță.

Recidivele canceroase, conform literaturii de specialitate, în marea majoritate a cazurilor apar în primul an. Metoda chirurgicală cu raze X s-a dovedit a fi cea mai eficientă, adică utilizarea terapiei cu raze X cu focalizare apropiată pe pat în timpul intervenției chirurgicale după îndepărtarea tumorii, chiar dacă nu sunt respectate principiile ablației (este permisă formarea tumorii). pentru a nu deteriora nervul facial).

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

Prevalența cancerului în ultimii ani a atins proporții epidemice. Țesuturile glandulare sunt cele mai susceptibile la transformarea tumorii. Acest lucru se datorează prezenței multor cavități mici închise în structura glandelor și particularităților proceselor de diviziune celulară din ele.

Ce reprezintă ea

O tumoare mixtă a glandei salivare parotide este un neoplasm benign care se dezvoltă dintr-o combinație de diferite celule care alcătuiesc acest organ. Este format din epitelial, țesut conjunctiv și formațiuni limfoide, pentru care și-a primit numele - adenom polimorf sau pleomorf. Structura sa este reprezentată de polimorfismul epiteliului glandular, fibroblaste poligonale, limfocite defecte care formează membrana acestuia și țesutul principal. În lumenul tumorii este lichid în cantități diferite. Diferența sa față de neoplasmele maligne ale acestui organ din punct de vedere morfologic este absența atipismului celular.

De ce se dezvoltă

Toate structurile glandulare își secretă continuu secretul, care este excretat prin canalele excretoare. În acest caz, este saliva. Salivația este însoțită de exfolierea epiteliului glandular, care este înlocuit cu unul nou, continuând să producă saliva. Dacă există o încălcare a fluxului salivar, din cauza blocării canalelor, lobulul glandei devine închis, ceea ce duce la acumularea de lichid. În acest caz, se formează un chist, care crește treptat în dimensiune, crescând excesiv cu țesuturi dense și înlocuind lichidul.

Cum se manifestă

O tumoare mixtă a glandei salivare parotide se caracterizează printr-o creștere foarte lentă și este o formațiune suplimentară. Dimensiunea sa variază de la câțiva milimetri până la tumori gigantice cu diametrul de 10-15 cm. Este localizat în partea anterioară a regiunii parotide, adesea în stânga. Suprafața este netedă, moale-elastică, cu margini clar conturate, moderat mobilă și nu este lipită de țesuturile din jur. Ganglionii limfatici regionali nu sunt de obicei măriți.

Cum este tratat

Singura metodă corectă de tratament este intervenția chirurgicală. În timpul operației, tumora este îndepărtată din capsulă. În cazul dimensiunii gigantice și al imposibilității diferențierii tisulare, se îndepărtează întreaga glanda. Plaga postoperatorie este suturată. Nu sunt necesare măsuri suplimentare în perioada postoperatorie.

Cancerul glandelor salivare este diagnosticat în 0,5-1% din cazurile de oncologie. O boală rară este periculoasă atât pentru bărbați, cât și pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 70 de ani.

Medicii cred că în 70% din cazuri acest tip de cancer afectează persoanele în vârstă.

Insidiozitatea sa se află în stadiile inițiale asimptomatice, cunoștințe slabe și complexitatea tratamentului. Tumorile pot fi benigne (frecvente) sau maligne (4% din cazuri). În 80%, glanda parotidă suferă, 4% - submandibulară, 1% - sublinguală.

Tipuri de tumori maligne în funcție de histologie:

1. Scuamoase - acumulare de celule epiteliale.
2. Cilindrocelular.
3. nediferențiat - structuri canceroase eterogene asemănătoare alveolelor.
4. Monomorf.
5. Mucoepidermoid.
6. Adenocarcinom - apare o formațiune întunecată și dureroasă. Simptome: pierderea poftei de mâncare, salivație abundentă, secreții nazale, pierderea auzului, sforăit.
7. Adenocarcinom - se formează o tumoare elastică, rotunjită, cu margini fixe.

Există și alte specii mai puțin comune.

Cancerul poate afecta: glandele salivare parotide, submandibulare, sublinguale, bucale, labiale, linguale, molare, palate tari și moi.

Cancer al glandei salivare parotide

Cel mai frecvent tip de cancer. Un neoplasm de tip infiltrativ se formează în glanda parotidă, aproape de suprafață. Tumora poate fi rotundă sau ovală; suprafața sa este netedă sau denivelată, puțin dureroasă la sondare.

Progresând, tumora poate crește în nervul facial, pacientul simte amorțeală a feței. Nervii faciali sunt situati in apropierea urechii. Poate exista paralizie totală sau parțială a părții afectate a feței. Simptomele cancerului sunt similare cu nevrita. Dar procedurile de fizioterapie (în special de încălzire) folosite pentru nevrite sunt strict interzise pentru cancer.

Stadiile cancerului glandelor salivare

etapa 1. Tumora este localizată în glanda salivară, cu o dimensiune de până la 2 cm, fără a afecta ganglionii limfatici.

a 2-a etapă. Dimensiunea tumorii este de până la 4 cm, ganglionii limfatici nu sunt afectați.

a 3-a etapă. Tumora de până la 6 cm, metastaze în ganglionii limfatici până la 3 cm.

Etapa 4 este împărțită în:

Etapa A- o tumoră mai mare de 6 cm, care se extinde dincolo de limitele glandei până la maxilarul inferior, canalul auditiv.

Etapa B Tumora s-a extins la baza craniului și la artera carotidă.

Etapă C - tumora nu crește, dar metastazele apar în organe îndepărtate.

Cauzele cancerului glandelor salivare

Cauzele cancerului glandelor salivare nu au fost stabilite de știință. În 67% din cazurile acestei boli, există o legătură cu o mutație a genei (gena p53 pe cromozomul 17). Mutația acestei gene crește probabilitatea apariției și creșterii metastazelor.

Printre factorii adversi, oncologii numesc: expunerea puternică, locuirea în zone cu radiații mari, fumatul, bolile inflamatorii ale mucoasei bucale.

Factori de risc

• profesii asociate cu substanțe nocive: metale grele, ciment, azbest și altele;
• malnutriție, obiceiuri alimentare proaste: alimente cu colesterol, lipsă de fibre, legume și fructe, vitamine;
• perturbări hormonale.

Predispoziția nu a fost dovedită. Unii experți nu corelează fumatul cu riscul de a dezvolta acest tip de cancer. Oncologii nu au o singură părere despre acest factor.

Simptomele cancerului glandelor salivare

Dacă vorbim despre cancerul glandelor salivare, simptomele din acesta în stadiile inițiale, ca și în alte tipuri de cancer, sunt aproape invizibile. Pacienții pot să nu meargă la medic ani de zile până când apar simptome evidente ale bolii.

Când apare o tumoare, pacientul poate simți amorțeală a mușchilor feței, durere în diferite zone ale capului, umflarea glandelor. Când cancerul metastazează, pot apărea spasme ale mușchilor feței, dureri la plămâni, dificultăți de respirație, tuse, deteriorare sau pierderea auzului.

Metastazele canceroase afectează oasele, pielea, ficatul și creierul. Poate dura mult timp (câteva luni sau chiar ani) de la primele simptome ale bolii până la metastazarea organelor îndepărtate.

Diagnosticul cancerului de glande

Dacă se suspectează o tumoare, medicul efectuează orofaringoscopia (examinarea gurii, gâtului), palparea glandelor, ganglionilor limfatici cervicali, fixează plângerile pacientului. Atribuie un examen, care include:

• analize de sânge;
• studiu citologic. Prelevarea cu seringă sub anestezie locală a țesutului apos din tumoră pentru analiza celulelor mutante.
• biopsie - prelevarea de probe de țesut pentru a determina tipul și stadiul cancerului;
• radiografie - pentru a stabili răspândirea metastazelor în oasele maxilarului, craniului.
• radiografie cu o soluție de contrast în cavitatea glandei pentru a examina limitele și structura tumorii
• Ultrasunete (examinare cu ultrasunete) sau RMN al capului și gâtului (imagistică prin rezonanță magnetică) - scanare pentru examinarea vizuală a țesuturilor organelor și vaselor de sânge;
• ortopantomografie (OPTG) - o imagine pentru a studia starea țesuturilor moi și a dinților
• PET-CT (tomografie computerizată). Un radiofarmaceutic este introdus în organism, care se acumulează în țesutul tumoral, ceea ce face posibilă examinarea acestuia.

O tumoare benignă nu este capabilă să acumuleze radioizotopi. Examinarea este concepută pentru a determina dimensiunea, structura, localizarea cancerului, gradul de deteriorare a țesuturilor organelor din apropiere. Diagnosticul poate fi pus numai după rezultatele unei biopsii și examen citologic.

Tratamentul cancerului glandelor salivare

Tactica de tratament este determinată în funcție de tipul, mărimea și stadiul cancerului, starea generală a corpului pacientului, vârsta acestuia. Dacă dimensiunea tumorii este mică, glanda este rezecata; dacă tumora este mare, organul este îndepărtat complet cu excizia țesuturilor pielii, oaselor, țesutului afectat al gâtului și nervului facial.

După îndepărtarea extensivă de țesut, sunt indicate operații suplimentare de grefare cutanată, care sunt efectuate de chirurgii maxilo-faciali pentru înlocuirea zonelor îndepărtate.

Operația de îndepărtare a neoplasmului este eficientă în stadiul 1-2 al bolii. Tratamentul din a treia etapă trebuie combinat.

Chirurgie de îndepărtare a tumorii, limfodesecție (excizia de țesut cu ganglioni limfatici metastazați), în unele cazuri, terapie chimică și radioterapie. Parotidectomia, îndepărtarea glandelor salivare parotide, poate fi necesară. În timpul operației, sunt posibile riscuri: încălcarea nervului facial, sângerare, fistule în glandele salivare, pareză (scăderea funcției musculare sau nervoase). Electroforeza, masajul, acupunctura sunt folosite pentru ameliorarea durerii.

Când tumora intră în nervi, ganglioni limfatici, reapariția cancerului și apariția metastazelor, radioterapia este prescrisă în combinație cu chimioterapia.

Chimioterapia poate fi însoțită de reacții adverse: căderea părului, anemie, slăbiciune, diaree, vărsături. Sunt prescrise vitamine, medicamente care cresc imunitatea.

Prognosticul cancerului glandelor salivare

Prognosticul vieții și vindecarea depind de localizarea tumorii. Rata de supraviețuire la 10 ani pentru cancerul glandei salivare: pentru femei - 75%, pentru bărbați - 60%.

Cercetătorii susțin că 5 ani de la momentul diagnosticului trăiesc: cu stadiul 1 - 80% dintre pacienți, cu stadiul 2 - 70%, cu al 3-lea - 60% și 30% - cu stadiul al patrulea.

Trăiește până la 15 ani:

• cu tumori foarte diferențiate - 54%;
• moderat diferențiat - 32%;
• slab diferențiat - 3%.

Eficacitatea metodelor de tratament rămâne insuficient studiată. Cauzele fundamentale ale cancerului sunt legate de factori genetici.

1. Nu mai fumat și mestecat tutun.
2. Reduceți impactul negativ al factorilor nocivi la locul de muncă, utilizați echipament de protecție împotriva substanțelor toxice, iritante, cancerigene
   (ventilatie, purificare aer, aer conditionat, masca de gaze, masti de protectie).
3. Organizați o dietă echilibrată, fortificată pentru a crește imunitatea întregului organism.
4. Solicitați asistență medicală chiar și cu simptome minore, pentru a nu rata debutul bolii.