Przygotowanie i przeprowadzenie badania radioizotopowego nerek. Metody badań radioizotopowych: diagnostyka i skanowanie Jak przebiega badanie

1. Wymień główne zalety metod diagnostyki radioizotopowej w porównaniu z innymi metodami obrazowania.

W prawie każdym przypadku metody badania radioizotopów mają jedną lub więcej zalet w stosunku do innych metod:
1. Uzyskanie informacji o stanie funkcjonalnym organizmu, których nie można uzyskać innymi metodami (lub uzyskanie tych informacji wiąże się z wysokimi kosztami ekonomicznymi lub zagrożeniem dla zdrowia pacjenta).
2. Zdolność do wyraźnego kontrastu(izotop akumuluje się głównie w narządzie docelowym), pomimo niskiej rozdzielczości metody.
3. Względna nieinwazyjność badania radioizotopowe (izotop promieniotwórczy podaje się pozajelitowo lub doustnie).

2. Jakie są główne wady badań radioizotopowych w porównaniu z innymi badaniami radiologicznymi.

1. Rozdzielczość metody (1-2 cm) jest niższa niż rozdzielczość innych metod obrazowania.
2. Wykonywanie skanowania radioizotopowego zajmuje dużo czasu, czasem 1 godzinę lub nawet więcej.
3. Ryzyko ekspozycji znacznie wyższe niż w przypadku obrazowania metodą rezonansu magnetycznego lub USG. Jednak w porównaniu ze zwykłą radiografią lub tomografią komputerową ryzyko narażenia na promieniowanie pacjentów stosujących większość metod skanowania radioizotopowego nie jest większe, a czasem nawet mniejsze (wyjątkiem są badania z wprowadzeniem leukocytów znakowanych galem-67 lub indem-III: w tych badaniach ryzyko narażenia na promieniowanie jest 2-4 razy wyższe niż we wszystkich innych badaniach radioizotopowych). W niektórych badaniach, takich jak szybkość opróżniania żołądka i czas przejścia pokarmu przez przełyk, ryzyko narażenia na promieniowanie jest mniej znaczące niż ryzyko narażenia na promieniowanie we fluoroskopii.
4. Dostępność metody jest ograniczona, ponieważ badania radioizotopowe wymagają dostępności radiofarmaceutyków, a także specjalistów zdolnych do prawidłowej interpretacji wyników. W wielu ośrodkach leczniczych i diagnostycznych takich leków i specjalistów nie ma.

3. Jakie badania radioizotopowe są najbardziej pouczające przy badaniu pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego?

Badania radioizotopowe można wykorzystać do badania pacjentów z niemal każdą chorobą przewodu pokarmowego. Jednak udoskonalenie i powszechne stosowanie endoskopii, manometrii, monitorowania pH i innych instrumentalnych metod badawczych nieco ogranicza zakres badań radioizotopowych, które są stosowane tylko w niektórych specyficznych sytuacjach klinicznych.

Wykorzystanie badań radioizotopowych do diagnostyki chorób przewodu pokarmowego

Notatka. MIBG - t-jodobenzyloguanidyna; HM-PAO - oksym heksametylopropylenoaminy.

4. Jak wykonuje się cholescyntygrafię (wizualizację dróg żółciowych)? Jaki jest normalny obraz scyntygraficzny?

Metodyka przeprowadzania standardowego badania cholescyntygraficznego jest praktycznie taka sama niezależnie od wskazań klinicznych (patrz pytanie 3). Pacjentowi wstrzykuje się pozajelitowo preparaty kwasu imidodiacetylowego znakowanego technetem-99m. Obecnie najczęściej stosowanymi radiofarmaceutykami są DISHIDA, mebrofenina i HIDA (hepato-IDA), przy czym ta ostatnia nazwa jest generyczna dla wszystkich tych leków. Pomimo tego, że leki te są metabolizowane w taki sam sposób jak bilirubina, mogą być stosowane w celach diagnostycznych nawet przy bardzo wysokich stężeniach bilirubiny we krwi (powyżej 200 mg/l).
Po wstrzyknięciu leku rozpoczyna się skanowanie. Każdy pojedynczy skan trwa 1 minutę, a całkowity czas trwania badania wynosi 60 minut lub trochę więcej. Zwykle preparaty kwasu imidodiacetylowego są szybko wydalane przez wątrobę. Po uzyskaniu obrazu o normalnej intensywności aktywność puli krwi w sercu dość szybko słabnie i praktycznie nie jest wykrywana już po 5 minutach od wstrzyknięcia. Długotrwałe utrzymywanie aktywności puli krwi i słaba absorpcja leku przez wątrobę wskazują na niewydolność komórek wątrobowych. Lewy i prawy przewód wątrobowy są często, choć nie zawsze, uwidaczniane w ciągu 10 minut od podania leku, a przewód żółciowy wspólny i jelito cienkie w ciągu 20 minut. Zwykle w tym czasie widoczny staje się również woreczek żółciowy i zwykle jego obraz może utrzymywać się przez 1 godzinę po podaniu leku pacjentom, którzy nie jedli przez 4 godziny.Po 1 godzinie maksymalna aktywność leku jest rejestrowana w żółci przewody, woreczek żółciowy i jelito , a minimum - w wątrobie (aktywność leku w wątrobie nie może być w ogóle określona).
Jeśli wszystkie powyższe badania (patrz pytanie 3) nie zobrazują po 1 godzinie interesującego nas narządu (np. pęcherzyka żółciowego w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, jelita cienkiego w atrezji dróg żółciowych), konieczne jest powtórzenie badania w ciągu 4 godzin Czasami po wstępnym 60-minutowym badaniu podaje się synkalid lub morfinę, a następnie kontynuuje się badanie przez kolejne 30-60 minut.

5. Jak należy przygotować pacjenta z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego do badania? Jakie działania należy podjąć, aby skrócić czas badania i zwiększyć jego wiarygodność?

Tradycyjnie ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego rozpoznaje się na podstawie niewystarczającego wypełnienia pęcherzyka żółciowego (zwykle związanego z obecnością kamicy przewodu torbielowatego) wykrytego za pomocą funkcjonalnej cholescyntygrafii w początkowym 60-minutowym badaniu i w kolejnym 4-godzinnym badaniu (badanie pozytywne) . Wszystkie zabiegi przygotowawcze są wykonywane po to, aby nie było wątpliwości, że słaba wizualizacja pęcherzyka żółciowego jest rzeczywiście pozytywnym wynikiem, a także aby skrócić czas badania, który czasami jest niezwykle męczący dla pacjentów. Ponieważ pokarm jest potencjalnym długo działającym stymulatorem uwalniania endogennej cholecystokininy, a następnie skurczu pęcherzyka żółciowego, Pacjenci powinni powstrzymać się od jedzenia przez 4 godziny przed rozpoczęciem badania; w przeciwnym razie badanie może dać wynik fałszywie dodatni. Przedłużony post przyczynia się do wzrostu lepkości żółci w niezmienionym woreczku żółciowym, co może utrudniać wypełnienie go radiofarmaceutykiem i powodować fałszywie dodatnie wyniki. Większość klinicystów stosuje obecnie szybko działające analogi cholecystokininy, takie jak: synkalid. Synkalid podaje się w dawce 0,01-0,04 μg/kg dożylnie przez ponad 3 minuty 30 minut przed cholescyntygrafią, gdy pacjent pościł przez ponad 24 godziny, przejadał się lub był w ciężkiej chorobie.
Pomimo podjęcia wszystkich powyższych czynności, woreczek żółciowy może pozostać niewypełniony nawet do czasu zakończenia 60-minutowego badania cholescyntygraficznego. Jeśli w ciągu 60 minut pęcherzyk żółciowy nie zostanie uwidoczniony, ale jelito jest dobrze uwidocznione, wskazane jest podanie dożylne morfina w dawce 0,01 mcg/kg; po wprowadzeniu morfiny należy przeprowadzić dodatkowe badanie w ciągu 30 minut. Ponieważ morfina powoduje skurcz zwieracza Oddiego, po jej podaniu wzrasta ciśnienie w drogach żółciowych i ustąpi funkcjonalna niedrożność przewodu torbielowatego. Jeśli obraz pęcherzyka żółciowego nie pojawi się po tym, nie ma już sensu kontynuować badania, ponieważ staje się oczywiste, że pacjent ma ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (patrz rysunek). Niektórzy lekarze uważają, że jednoczesne podawanie synkalidu i morfiny może prowadzić do perforacji zgorzelinowego pęcherzyka żółciowego, ale to powikłanie nie zostało jeszcze opisane.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Badanie wątroby i dróg żółciowych, rozpoczęte 5 minut po wstrzyknięciu 99m Tc-mebrofeniny, odzwierciedla szybkie wychwytywanie leku przez wątrobę i jego szybkie wydalanie do przewodu żółciowego wspólnego i jelita cienkiego. Zwróć uwagę na brak pęcherzyka żółciowego (strzałka wskazuje normalne położenie pęcherzyka żółciowego). Po dożylnym podaniu 1 mg morfiny wypełnienie pęcherzyka żółciowego nie zostało wykryte przy dodatkowym 30-minutowym obrazowaniu. Zamiast stosować opisaną technikę z wprowadzeniem morfiny, można przeprowadzić badanie z 4-godzinnym opóźnieniem, ale to tylko opóźnia badanie, co nie jest konieczne.

6. Czy scyntygrafię wątroby i dróg żółciowych należy wykonywać u pacjentów z podejrzeniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego?

Scyntygrafia wątroby i dróg żółciowych jest najdokładniejszą metodą diagnozowania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Czułość i swoistość tej metody wynosi 95 %. Nie należy jednak stosować tej metody u wszystkich pacjentów z podejrzeniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Jeśli na przykład prawdopodobieństwo wystąpienia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest niskie (mniej niż 10%), wynik dodatni w grupach niskiego ryzyka (na podstawie badań przesiewowych) jest najprawdopodobniej fałszywie dodatni. Jeśli prawdopodobieństwo wystąpienia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest wysokie (powyżej 90%), ujemny wynik testu w grupach wysokiego ryzyka wydaje się być fałszywie ujemny. U niektórych pacjentów, takich jak pacjenci z niekamiczym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, otyłością lub z bardzo ciężkim stanem klinicznym, lekarze często otrzymują wyniki fałszywie dodatnie, dlatego wyniki scyntygrafii należy oceniać tylko w połączeniu z danymi z USG lub tomografii komputerowej.

7. W jaki sposób cholescyntygrafia wykorzystuje się do diagnozowania i leczenia pacjentów z przeciekiem żółci do jamy brzusznej?

Metoda cholescyntygraficzna charakteryzuje się dużą czułością i swoistością w wykrywaniu wycieku żółci do jamy brzusznej (patrz rysunek). Ponieważ po zabiegu często dochodzi do gromadzenia się płynu poza drogami żółciowymi, swoistość różnych badań anatomicznych jest niska. Cholescyntygrafia ma niską rozdzielczość i dlatego nie pozwala dokładnie określić lokalizacji strefy odpływu żółci; W celu dokładnego zlokalizowania wycieku żółci może być wymagana endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP). Cholescyntygrafia może być również wykorzystana do potwierdzenia, że ​​wyciek żółci został skorygowany.

Wyciek żółci do jamy brzusznej. U pacjenta po przezskórnej biopsji wątroby wystąpił silny ból w prawym górnym kwadrancie brzucha. Badanie USG nie wykazało przyczyny tych bólów. Skanowanie radioizotopowe z wprowadzeniem 99mTc-mebrofeniny ujawniło cienką obwódkę żółci wzdłuż dolnych i bocznych krawędzi wątroby (duża strzałka). W tym przypadku odnotowano wczesne wypełnienie pęcherzyka żółciowego (mała strzałka) i brak żółci w jelicie cienkim.

8. Na podstawie jakich objawów rozpoznaje się niedrożność przewodu żółciowego wspólnego podczas cholescyntygrafii?

Poszerzenie dróg żółciowych w USG może być niespecyficznym objawem u pacjentów poddawanych operacji dróg żółciowych i odwrotnie, ostrej niedrożności dróg żółciowych (mniej niż 24 do 48 godzin przed USG) może nie towarzyszyć poszerzenie dróg żółciowych. Gdy przewód żółciowy wspólny jest niedrożny, pęcherzyk żółciowy i jelito cienkie nie są uwidocznione podczas cholescyntygrafii, drogi żółciowe często nie są uwidaczniane nawet podczas opóźnionego 4-godzinnego badania. Czułość i swoistość tej metody w wykrywaniu niedrożności przewodu żółciowego wspólnego jest bardzo wysoka (patrz rysunek). Wyniki cholescyntygrafii są wiarygodne nawet przy wysokich stężeniach bilirubiny. Metodę tę można wykorzystać do rozróżnienia żółtaczki mechanicznej i niemechanicznej.

Zablokowanie przewodu żółciowego wspólnego. Po wstrzyknięciu leku, który gromadzi się w wątrobie i układzie żółciowym, wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe i jelito cienkie nie są uwidaczniane w czasie 10-minutowych (A) i 2-godzinnych (B) badań. USG nie ujawniło poszerzenia dróg żółciowych ani kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym, najczęstszej przyczyny zablokowania. Pojawienie się „strefy gorącej”, widocznej po lewej stronie wątroby, spowodowane jest wydalaniem leku z moczem (jest to alternatywny sposób usuwania leku z organizmu)

9. Jak można wykryć zwieracz dysfunkcji Oddiego za pomocą cholescyntygrafii?

Znaczna liczba pacjentów skarży się na bóle brzucha po cholescyntygrafii; Przyczyną takiego bólu jest często dysfunkcja zwieracza Oddiego. Wykonanie manometrii podczas ERCP jest wystarczające do postawienia diagnozy, ale badanie to jest inwazyjne i często niesie za sobą różne komplikacje. Obecnie często stosuje się empiryczną skalę scyntygraficzną, która pozwala na ilościowe określenie przepływu żółci i czynności wątroby. Udowodniono, że istnieje ścisła korelacja między wynikami cholescyntygrafii a wynikami badania manometrycznego zwieracza Oddiego.

10. Jaka jest rola cholescyntygrafii w diagnostyce atrezji dróg żółciowych?

Cholescyntygrafia jest dość czułą i wysoce specyficzną metodą, która przy odpowiednim przygotowaniu pacjenta umożliwia zdiagnozowanie atrezji dróg żółciowych. Głównym objawem atrezji dróg żółciowych jest obecność ciężkiego zapalenia wątroby u noworodków. Skanowanie ultradźwiękowe w tym przypadku nie ma charakteru informacyjnego: pozwala wykryć rozszerzenie dróg żółciowych, ale przy atrezji zwykle nie ma rozszerzenia dróg żółciowych. Główną wadą scyntygrafii jest wysokie prawdopodobieństwo uzyskania wyników fałszywie dodatnich z powodu niewystarczającego wydzielania żółci w ciężkich postaciach zapalenia wątroby. Aby wyeliminować ten niedobór, wykonuje się premedykację: fenobarbital podaje się doustnie w dawce 5 mg Dkgxdzień) przez 5 dni, co stymuluje wydzielanie żółci. Jednocześnie nie można nie doceniać znaczenia oznaczania stężenia fenobarbitalu w surowicy krwi. W przypadku uwidocznienia jelita cienkiego na opóźnionej cholescyntygrafii można wykluczyć atrezję dróg żółciowych (patrz rysunek).

Zapalenie wątroby u noworodka z podejrzeniem atrezji dróg żółciowych. Aby potwierdzić tę złożoną diagnozę, pacjent otrzymuje lek, który dostaje się do wątroby i dróg żółciowych. W tym przypadku, po 5-dniowej kuracji fenobarbitalem, pacjentowi wstrzyknięto pozajelitowo 99m Tc-mebrofeninę. Należy zauważyć, że 2 godziny po podaniu izotopu określa się aktywność puli krwi w sercu i oznaki wydalania leku do pęcherzyka żółciowego (B), co sugeruje obecność niewydolności komórek wątrobowych i upośledzonego wydalania leku, który jest głównie wydalany z moczem. Podczas 4-godzinnego badania określa się ogniska nieznacznej aktywności leku (strzałki) w jamie brzusznej, co może być spowodowane spożyciem leku do jelita lub jego wydalaniem z moczem. Przeprowadzając 24-godzinne badanie z cewnikowaniem pęcherza, wykryto nienormalnie niską aktywność leku w lewym dolnym kwadrancie jamy brzusznej (strzałka), poniżej i z boku wątroby (L), co wskazuje, że lek dostał się do jelita i wyklucza atrezję dróg żółciowych

11. W jakich przypadkach wskazane jest stosowanie cholescyntygrafii przy badaniu pacjentów z zaburzeniami drożności zespolenia przewodu pokarmowego?

Pętla przywodziciela (doprowadzającego) jelita jest bardzo trudna do zbadania za pomocą fluoroskopii, ponieważ (pętla przywodziciela) musi być wypełniona przodem zawiesiną baru. Cholescyntygrafia pozwala z dużą dokładnością wykluczyć naruszenie drożności pętli doprowadzającej jelita w przypadku, gdy aktywność leku zarówno w pętli doprowadzającej, jak i pętli wylotowej jelita określa się 1 godzinę po zabiegu. pozajelitowe podawanie leku radiofarmakologicznego. Naruszenie drożności żołądka i jelit rozpoznaje się, gdy po 2 godzinach wykryje się nagromadzenie leku radiofarmakologicznego w pętli przywodziciela jelita w połączeniu z wejściem tego leku do pętli wylotowej.

12. Co to jest dyskineza pęcherzyka żółciowego? Jak wykonuje się badanie cholecyntygraficzne funkcji ewakuacji pęcherzyka żółciowego?

Znaczna liczba pacjentów, u których podczas badań klinicznych i instrumentalnych nie wykryto zmian w pęcherzyku żółciowym, cierpi na ból związany z dysfunkcją pęcherzyka żółciowego. Nasilenie objawów u tych pacjentów ulega poprawie po cholecystektomii. Występowanie tych bólów może opierać się na kilku jeszcze niewystarczająco zbadanych stanach patologicznych, które zwykle łączy się pod ogólną nazwą „dyskinezy żółciowe”. Uważa się, że podstawą dyskinezy żółciowej jest naruszenie koordynacji skurczów pęcherzyka żółciowego i przewodu torbielowatego. W wyniku tego naruszenia pojawia się ból. Ustalono, że w przypadku dyskinezy żółciowej podczas stymulacji cholecystokininą (synkalidem) wydzielana jest nienormalnie mała ilość żółci.
Po napełnieniu pęcherzyka żółciowego w celu pobudzenia jego skurczu podaje się synkalid w dawce 0,01 μg/kg przez 30-45 minut. Ilość żółci wydalana przez pęcherzyk żółciowy w ciągu 30 minut to frakcja wyrzutowa pęcherzyka żółciowego. Ta frakcja to zwykle 35-40% pojemności pęcherzyka żółciowego. Cholescyntygrafia z wprowadzeniem synkalidu jest wysoce pouczającą metodą, która pozwala określić frakcję wyrzutową pęcherzyka żółciowego i odpowiednio zidentyfikować zaburzenia czynnościowe.

13. Jaką metodę radioizotopową stosuje się do określenia szybkości opróżniania żołądka?

Za pomocą badań radioizotopowych można określić szybkość ewakuacji z żołądka zarówno płynnej, jak i stałej treści. Szybkość odprowadzania płynu z żołądka jest zwykle określana u dzieci. Roztwór siarki koloidalnej znakowanej technetem-99t podaje się dziecku z mlekiem lub podczas normalnego posiłku. Skanowanie wykonuje się co 15 minut przez 1 godzinę, następnie oblicza się okres półtrwania leku. U dorosłych szybkość usuwania pokarmów stałych z żołądka określa się zwykle po całonocnym poście. Pacjent spożywa jajecznicę z siarką znakowaną technetem-99t wraz z normalnym pokarmem, następnie w projekcji przedniej i tylnej wykonuje się skanowanie co 15 minut przez 1,5 godziny, po czym oblicza się procent wydalanego leku. Nie ma standardowych diet, wyniki badania zależą od składu śniadania. Zazwyczaj pacjentowi proponuje się śniadanie, którego wartość energetyczna wynosi 300 kalorii. Śniadanie obejmuje jajecznicę, chleb i masło; natomiast opróżnianie żołądka wynosi 63% w ciągu 1 godziny (± 11%).

14. W jakich sytuacjach klinicznych wskazane jest określenie szybkości opróżniania żołądka metodami radioizotopowymi?

Z objawy związane z upośledzoną motoryką żołądka są raczej niespecyficzne, a badanie rentgenowskie z użyciem zawiesiny baru nie pozwala na ilościową ocenę szybkości opróżniania żołądka; ponadto badanie to jest niefizjologiczne. Metody określania szybkości opróżniania żołądka są półilościowe, co znacznie komplikuje interpretację wyników. Ponadto techniki te nie są znormalizowane. Jednak określenie szybkości opróżniania żołądka w niektórych grupach pacjentów (na przykład pacjenci z cukrzycą i pacjenci poddawani gastrektomii) może być bardzo przydatne, ponieważ ta metoda pozwala ustalić pochodzenie nieswoistych objawów klinicznych (patrz ryc. ).

Obraz normalnego opróżniania żołądka. A. Początkowy obraz w projekcji przedniej (A) i tylnej (P) po przyjęciu przez pacjenta siarki koloidalnej znakowanej „Tc" z jajecznicą i stekiem. Nagromadzenie leku w dnie żołądka (F) w tylnej części wykrywa się projekcję, a następnie jej wejście do antralnej części żołądka (an) B. Po 90 minutach niewielka ilość leku pozostaje w dnie żołądka, znaczna jego ilość gromadzi się w przedsionku żołądka (an), dodatkowo wykrywa się nagromadzenie leku w jelicie cienkim (S) C. Po 84,5 min 50% pokarmu opuszcza żołądek (norma to 35-60% dla tego pokarmu)

15. Jakie istnieją radioizotopowe metody badania przełyku i kiedy należy je stosować?

W praktyce klinicznej stosuje się trzy radioizotopowe metody badania przełyku: badanie ruchliwości przełyku, badanie refluksu żołądkowo-przełykowego i wykrywanie aspiracji płucnej.
Badanie ruchliwości przełyku. Podczas gdy pacjent połyka wodę zawierającą koloidalną 99m Tc, lekarz wykonuje serię kolejnych zdjęć przełyku. To badanie jest dość dokładne i pozwala określić ilościowo wskaźniki odzwierciedlające stan funkcjonalny przełyku. Zaletą badania rentgenowskiego z użyciem zawiesiny barowej jest to, że pozwala z dużą dokładnością różnicować zaburzenia strukturalne i czynnościowe. Jednak radioizotopowe badanie motoryki przełyku ma swoje zalety - jest łatwe do wykonania i pozwala w nieinwazyjny sposób ocenić skuteczność leczenia zaburzeń motoryki przełyku i achalazji.
Badanie refluksu żołądkowo-przełykowego. W tym badaniu uzyskuje się serię kolejnych obrazów przełyku po wypiciu przez pacjenta soku pomarańczowego zawierającego koloidalny „Tc. W tym przypadku brzuch pacjenta uciskany jest specjalnym bandażem nadmuchiwanym. Chociaż ta metoda jest mniej czuła niż 24-godzinna monitorowanie pH przełyku, jego czułość jest wyższa niż czułość fluoroskopii z użyciem zawiesiny baru. Metoda ta jest przydatna do badania przesiewowego pacjentów lub oceny skuteczności leczenia już utrwalonego refluksu żołądkowo-przełykowego. Wykrywanie aspiracji płucnej. To badanie to obrazowanie klatki piersiowej po wstrzyknięciu per os koloidalny 99mTc z wodą. Aspirację diagnozuje się poprzez wykrycie aktywności leku w projekcji płuc. Chociaż czułość tej metody jest raczej niska, to jednak nadal jest wyższa niż czułość metod radiologicznych z użyciem środków kontrastowych. Dodatkowo zaletą metody radioizotopowej jest łatwość uzyskania serii kolejnych obrazów, co umożliwia wykrycie przerywanej aspiracji.

16. Jaką rolę odgrywają metody diagnostyki radioizotopowej w badaniu pacjentów z dużymi masami wątroby?

Tradycyjne skanowanie wątroby i śledziony, podczas którego wstrzykuje się dożylnie lek wychwytywany przez komórki Kupffera lub koloidalny roztwór siarki lub albuminy znakowany 99mTc, można zastąpić ultrasonografią lub tomografią komputerową, ponieważ te metody badawcze mają wyższą rozdzielczość i umożliwiają ocenę stanu pobliskich narządów i tkanek. Jeśli jednak nie jest możliwe postawienie dokładnej diagnozy, np. u pacjentów ze stłuszczeniem wątroby (patrz rysunek), wskazane jest wykonanie badania czynnościowego radioizotopowego.

Badanie tworzenia się objętości w wątrobie. A. Tomografia komputerowa wątroby z użyciem substancji nieprzepuszczającej promieni rentgenowskich wykazała rozlane stłuszczenie wątroby i dwa względnie normalne obszary (zakreślone) u pacjenta z rakiem okrężnicy po leczeniu 5-fluorouracylem. Należy postawić diagnostykę różnicową między regeneracją guzkową a przerzutami do wątroby. C. Podczas wizualizacji tych zmian patologicznych w zbliżeniu w projekcji przedniej podczas cholescyntygrafii przerzuty pojawiają się jako lekkie ubytki wypełnienia (strzałka). Jeśli takie defekty nie zostaną wykryte, wykryte formacje wolumetryczne są węzłami regeneracji. Ogniskowy przerost guzkowy w tradycyjnym skanowaniu radioizotopowym wątroby i śledziony wygląda to jak nagromadzenie „ciepłych” lub „gorących” ognisk, ponieważ w węzłach dominują komórki Kupffera i wygląda jak nagromadzenie „zimnych” ognisk podczas funkcjonalnej cholescyntygrafii, ponieważ istnieje niewystarczająca liczba hepatocytów w węzłach. Ogniskowy przerost guzkowy wątroby charakteryzuje się połączeniem tych cech. I odwrotnie, kiedy gruczolaki wątroby, które składają się głównie z hepatocytów, zidentyfikowane masy wydają się „ciepłe” lub „gorące” podczas cholescyntygrafii i „zimne” podczas tradycyjnego skanowania radioizotopowego wątroby i śledziony. Ta kombinacja jest również dość specyficzna. Na cholescyntygrafii wątrobiaki również wyglądają na „ciepłe” lub „zimne” (ale nie „gorące”). Komórki przytłaczającej większości wątrobiaków mają wysokie powinowactwo do galu-67 i aktywnie go gromadzą. To połączenie można również uznać za wysoce specyficzne, jeśli nie weźmiemy pod uwagę rzadkich przerzutów różnych guzów w wątrobie, które mają powinowactwo do galu (patrz tabela).

Diagnostyka różnicowa wolumetrycznych formacji wątroby, wykrytych podczas badań radioizotopowych

* Wyjątkiem są przerzuty do wątroby, które mają powinowactwo do galu.

17. Jakie metody skanowania radioizotopowego pozwalają diagnozować naczyniaki wątroby?

Za pomocą tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego i USG nie zawsze można zdiagnozować naczyniaki wątroby. Opóźniona tomografia emisyjna pojedynczych fotonów (SPECT, trójwymiarowe obrazowanie scyntygraficzne, pod wieloma względami podobne do CT), podczas której naczyniaki krwionośne są wypełniane czerwonymi krwinkami znakowanymi Tc, jest najbardziej czułą i specyficzną metodą diagnozowania naczyniaków większych niż 2,5 cm (patrz ryc. Prawdopodobieństwo wykrycia małych naczyniaków (poniżej 1 cm) podczas SPECT jest również bardzo wysokie. Wynika to z bardzo wysokiej selektywności akumulacji leku w naczyniakach. Opóźnione SPECT jest metodą z wyboru w diagnostyce naczyniaki wątroby.Jeżeli jednak naczyniaki zlokalizowane są w pobliżu naczyń krwionośnych, odróżnienie naczyniaków od naczyń może być trudne, w takim przypadku należy zastosować inne metody obrazowania.Rzadko za pomocą SPECT bardzo trudno jest wykryć naczyniaki zakrzepowe i naczyniaki ulegające zwłóknieniu.

Naczyniak wątroby. A. USG ujawnia 3 cm hipoechogeniczną masę, której wygląd jest charakterystyczny dla naczyniaka, ale nie jest wystarczająco specyficzny. C. Po 2 godzinach podczas SPECT z wprowadzeniem erytrocytów znakowanych 99m Tc w dolnych partiach prawego płata wątroby podczas rekonstrukcji przekrojów w płaszczyźnie osiowej i czołowej określa się ognisko zwiększonej akumulacji radioizotopu (strzałki). C. Podczas wykonywania tomografii komputerowej z kontrastem ujawnia się dośrodkowe (dośrodkowe) wypełnienie węzłów (strzałka), co pozwala na potwierdzenie rozpoznania postawionego podczas badania z wprowadzeniem erytrocytów znakowanych 99m Tc

18. Czy możliwe jest wykrycie ektopowej błony śluzowej żołądka metodami skanowania radioizotopowego?

Jest głównym źródłem krwawienia z przewodu pokarmowego u dzieci uchyłek Meckela prawie zawsze zawiera wyściółkę żołądka. Ponieważ 99mTc-nadtechnecjan selektywnie gromadzi się w błonie śluzowej żołądka, lek ten jest idealny do lokalizowania źródeł krwawienia, które są bardzo trudne do wykrycia przy użyciu konwencjonalnych rentgenowskich badań kontrastowych z wprowadzeniem środków kontrastowych. Badanie obejmuje dożylne podanie pacjentowi nadtechnecjanu i skanowanie jamy brzusznej po 45 minutach. Zwykle ektopowa błona śluzowa żołądka jest wizualizowana jednocześnie z żołądkiem i nie porusza się podczas badania. Czułość metody wykrywania krwawiącego uchyłka Meckela wynosi 85%. Aby zwiększyć czułość metody, pacjentowi można wstępnie podać cymetydynę (w celu zablokowania wydalania nadtechnecjanu do światła jelita) i/lub glukagon (w celu zahamowania motoryki przewodu pokarmowego i zapobiegania wypłukiwaniu leku). Tej samej techniki skanowania można użyć do wykrycia nieusunięta błona śluzowa jamy żołądka po operacji na przewlekłe wrzody żołądka; w tym przypadku czułość metody wynosi 73%, a swoistość 100%.

19. Jak wykonuje się test wchłaniania witaminy B12 (test Schillinga) i kiedy jest stosowany?

Test Schillinga pozwala zbadać zdolność organizmu do wchłaniania i wydalania witaminy B 42. Ponieważ istnieje wiele przyczyn złego wchłaniania witaminy B12, badanie przeprowadza się etapami, na każdym etapie identyfikuje się (lub wyklucza) najbardziej prawdopodobne przyczyny niedoboru witaminy B12. Chociaż niektórzy klinicyści w leczeniu pacjentów z niedoborem witaminy B12 nie określają przyczyny jej rozwoju, ustalenie etiologii choroby jest dla wielu pacjentów bardzo ważne, ponieważ można wykryć nieprzewidziane choroby współistniejące lub zaburzenia.

Nie ma potrzeby (a nawet niepożądane) przepisywania preparatów pacjentowi z ciężkim niedoborem witaminy B12 przed testem Schillinga. W pierwszym i wszystkich kolejnych etapach badania pacjentowi podaje się regularnie (nie znakowaną radioizotopowo) witaminę B 12, 1 mg domięśniowo w celu „związania” odpowiednich receptorów, a 2 godziny później pacjent przyjmuje witaminę B 12 oznakowane radioaktywnym kobaltem z żywnością. Niezbędnymi warunkami powodzenia badania jest powstrzymanie się pacjenta od jedzenia przez 3 godziny przed i po przyjęciu radioaktywnego preparatu witaminy B12 (aby uniknąć wiązania znakowanej witaminy B12 z pożywieniem) oraz zebranie całego wydalanego moczu w ciągu 24-48 godzin po podaniu leku. Określa się stężenie kreatyniny w moczu oraz dobową diurezę. Spadek zawartości kreatyniny w dobowej objętości moczu może świadczyć o niewłaściwym pobraniu moczu do analizy, co sztucznie zmniejsza ilość wydalanej z moczem witaminy B12. W zebranym moczu wykrywa się radioaktywny kobalt. Zwykle mniej niż 10% dawki radioaktywnego kobaltu przyjętej doustnie jest wydalane w ciągu 24 godzin. W 12 w ciągu 24 godzin mieści się w normalnym zakresie, co wskazuje na jego normalne wchłanianie w przewodzie pokarmowym.
Jeśli na pierwszym etapie badania zostanie wykryta jakakolwiek patologia, przechodzą do drugiego etapu. W drugim etapie badania wykonuje się te same czynności, co w pierwszym, z tym wyjątkiem, że wraz z radioaktywnym preparatem witaminy B12 pacjent przyjmuje czynnik wewnętrzny. Trzeci etap ma kilka modyfikacji. Wybór modyfikacji zależy od przyjętej na podstawie danych klinicznych etiologii złego wchłaniania witaminy B12 (patrz rysunek). Wykrycie prawidłowego uwalniania witaminy B12 w drugim etapie w obecności zmian wykrytych w pierwszym etapie wskazuje na obecność niedokrwistości złośliwej.

Algorytm określania etiologii niedoboru witaminy B12

20. Czy dodatkową śledzionę można wykryć za pomocą metod skanowania radioizotopowego?

Nieskuteczność splenektomii wykonanej w związku z małopłytkowością idiopatyczną może wynikać z posiadania śledziony dodatkowej.
Taka niewykryta dodatkowa śledziona może być przyczyną bólu brzucha. W celu ustalenia lokalizacji niewielkich obszarów tkanki śledziony najbardziej wskazane jest wykonanie skanowanie z wprowadzeniem oznakowanej 99m Ts erytrocyty, które zostały poddane obróbce cieplnej, ponieważ uszkodzone krwinki czerwone selektywnie gromadzą się w tkance śledziony. Ta technika skanowania jest metodą z wyboru, zwłaszcza przy wykonywaniu SPECT. Jednak specjalna obróbka cieplna erytrocytów może być wykonywana tylko w wyspecjalizowanych laboratoriach, dlatego nie w każdym ośrodku medycznym i diagnostycznym ta metoda jest stosowana. Jako metodę badania pierwotnego stosuje się z reguły tradycyjne skanowanie wątroby i śledziony. W przypadku znalezienia dodatkowej śledziony przeprowadza się odpowiednią terapię (patrz rysunek). Jeśli podczas skanowania wątroby i śledziony nie zostanie wykryta dodatkowa śledziona, przeprowadza się badanie z wprowadzeniem znakowanych radioaktywnie erytrocytów poddanych obróbce cieplnej.

Uzupełniająca śledziona u pacjenta po splenektomii z powodu idiopatycznej plamicy małopłytkowej. Niezwykle wysoki stopień kontrastu osiągnięty dzięki wprowadzeniu siarki koloidalnej znakowanej 99mTc umożliwia wizualizację nawet niewielkich obszarów tkanki śledziony (strzałka) i ich późniejsze usunięcie. Pokazano obrazy uzyskane przez skanowanie w projekcji lewej przedniej skośnej (LAO) i tylnej (PST). W przypadku uzyskania wyniku ujemnego podczas badania z wprowadzeniem siarki koloidalnej znakowanej radioaktywnym technetem, wskazane jest przeprowadzenie specjalnego badania o wysokim kontraście, na przykład skan z wprowadzeniem znakowanych erytrocytów poddanych obróbce cieplnej, które selektywnie gromadzą się głównie w śledzionie, co w większości przypadków pozwala na stwierdzenie obecności dodatkowej śledziony

21. Jakie metody skanowania radioizotopowego można wykorzystać do badania pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit i ropniami jamy brzusznej?

W celu wykrycia ognisk infekcyjno-ropnych w jamie brzusznej stosuje się skanowanie z wprowadzeniem galu-67, leukocytów znakowanych 99m Tc-HMPAO i leukocytów znakowanych indem-111.
Gal-67 normalnie wydalane do jelita, niewielka ilość 99m Tc-HMPAO z leukocytów również dostaje się do jelita; dlatego leki te są mniej skuteczne w wykrywaniu ogniska zapalne w jamie brzusznej. Podczas skanowania z wprowadzeniem galu-67 może być konieczne wykonanie podobnych badań w ciągu tygodnia w celu oceny ruchliwości jelit. W tym przypadku ogniska zapalne w jamie brzusznej można dość wyraźnie zidentyfikować. Wady skanowania wraz z wprowadzeniem galu-67 są niwelowane przez stosunkowo niski koszt tego badania. Pomimo dużego narażenia na promieniowanie (odpowiednik narażenia na promieniowanie przy wykonywaniu 2-4 tomografii komputerowej jamy brzusznej) metoda ta jest dość często stosowana. Badania z wprowadzeniem leukocytów znakowanych 99m Tc-HMPAO i 111 In są droższe i wymagają specjalnego sprzętu.
Skanowanie z wprowadzeniem oznaczonych leukocytów 111 In, które normalnie gromadzą się tylko w wątrobie, śledzionie i szpiku, jest metodą z wyboru przy ustalaniu lokalizacji ogniska ropno-zakaźne w jamie brzusznej w przypadkach, gdy tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i USG nie pozwalają na postawienie diagnozy. Normalnie leukocyty są również wchłaniane przez wątrobę i śledzionę, dlatego w celu uzyskania wyraźnego obrazu wykonuje się dodatkowo skan izotopowy z wprowadzeniem siarki koloidalnej oznaczonej „Tc (tradycyjny skan wątroby i śledziony). Ropnie wątroby i śledziona wyglądają jak „zimne” ogniska przy konwencjonalnym skanowaniu wątroby i śledziony oraz pojawienie się „gorących” ognisk przy skanowaniu z wprowadzeniem leukocytów oznaczonych 111 In Wadą metody jest również konieczność wykonania opóźnionego skanu po 24 godzinach w celu uzyskania najbardziej wiarygodnego obrazu. W ciągu 1 godziny po podaniu pozajelitowym leukocytów znakowanych 99m Tc-HMPAO, dane skanowania są wyraźnie skorelowane z nasileniem procesu zapalnego. stan zapalny w jelicie pokrywa się z lokalizacją tych ognisk, określoną podczas innych badań wizualizacyjnych. Dlatego ta metoda skanowania może być wykorzystywana do nieinwazyjnego monitorowania. Korzystne jest użycie leukocytów znakowanych 111In jako preparatu radiofarmakologicznego, ponieważ ta metoda jest najbardziej czuła, a jej stosowanie wiąże się z najniższą ekspozycją na promieniowanie.

22. Czy podczas zakładania cewników do perfuzji tętniczej wskazane jest stosowanie metod skanowania radioizotopowego?

Umieszczenie cewników tętniczych zapewniających perfuzję wątroby jest często trudne ze względu na nieumyślne wykrycie nierozpoznanych przecieków ogólnoustrojowych, przemieszczenie cewnika i nieuniknioną współistniejącą perfuzję obszarów, w których niepożądane jest wytwarzanie wysokiego stężenia wysoce toksycznych leków chemioterapeutycznych. Wprowadzenie do cewnika makroagregowanej albuminy (MAA) znakowanej 99m Tc powoduje mikroembolizację na poziomie tętniczek i umożliwia uzyskanie obrazu, który można wykorzystać do oceny obszaru miejsca perfuzji, zwłaszcza przy zastosowaniu SPECT. Stosując tę ​​technikę, niemożliwe jest uzyskanie wiarygodnych wyników przy użyciu substancji nieprzepuszczającej promieniowania, ponieważ jest ona szybko rozcieńczana na poziomie tętniczek.

23. Czy przy ustalaniu lokalizacji źródła krwawienia z przewodu pokarmowego wskazane jest stosowanie metod skanowania radioizotopowego, czy w tym przypadku wystarczą metody prostsze?

Skanowanie z wprowadzeniem erytrocytów znakowanych 99mTc w wykrywaniu przejściowych krwawień jest w większości przypadków bardziej czułe niż angiografia (patrz rysunek). Wcześniej obowiązywała zasada, że ​​identyfikacja źródła krwawienia z przewodu pokarmowego za pomocą metod skanowania radioizotopowego powinna być zawsze wykonywana jako metoda przesiewowa i poprzedzać angiografię. Obecnie ta zasada nie zawsze jest przestrzegana. Jednak przy ustalaniu lokalizacji źródła krwawienia w wielu przypadkach przydatne może być skanowanie radioizotopowe. Znając zalety i wady wszystkich metod, specjalista może w każdym przypadku wybrać najbardziej odpowiednie badanie.

Krwawienie z jelita cienkiego. Po nieudanym badaniu endoskopowym na tle trwającego krwawienia, pacjentka przeszła badanie radioizotopowe z wprowadzeniem erytrocytów znakowanych Tc, dzięki czemu możliwe było wykrycie źródła krwawienia uwidocznionego w pobliżu śledziony (duża strzałka). jelita cienkiego (strzałki małe) w kierunku prawego dolnego kwadrantu brzucha.Dane te potwierdziły, że źródłem krwawienia jest jelito cienkie.Podczas operacji źródłem krwawienia był niski wrzód dwunastnicy.(B - Pęcherz ; AC - dwukropek wstępujący)

24. Jakie metody skanowania radioizotopowego należy zastosować do identyfikacji źródła krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego?

Powszechnie wiadomo, że lokalizacja źródła ostrego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego wiąże się ze znacznymi trudnościami. Dokładne określenie przyczyny krwawienia często nie ma znaczenia dla opracowania taktyki leczenia, ponieważ leczenie w każdym przypadku obejmuje wycięcie odcinka okrężnicy. Nawet ostre i intensywne krwawienie jest często przemijające i dlatego często nie jest wykrywane podczas angiografii; w takich przypadkach krwawienie diagnozuje się na podstawie obecności krwi w świetle jelita, wykrytej podczas badania endoskopowego. Trudno jest zidentyfikować źródło krwawienia zlokalizowane w dystalnych częściach jelita cienkiego, niedostępnych dla endoskopu.
Obecnie stosuje się dwie metody lokalizacji źródła krwawienia z przewodu pokarmowego: badanie krótkoterminowe po wprowadzeniu koloidu znakowanego 99m Tc oraz badanie długoterminowe po podaniu erytrocytów znakowanych 99m Tc Pomimo teoretycznych korzyści stosowania roztworu koloidu zawierającego 99m Tc w wykrywaniu małych krwawień, metoda ta ma ograniczenie charakterystyczne dla angiografii związane z czasem przebywania leku w krwiobiegu (kilka minut). Skanowanie z wprowadzeniem erytrocytów znakowanych 99m Tc jest bardziej preferowaną metodą, ponieważ wstrzyknięty lek pozostaje w krwiobiegu przez długi czas (czas ten jest zdeterminowany okresem półtrwania izotopu promieniotwórczego), który w skanowanie umożliwia wykrycie nagromadzenia radioaktywnej krwi w świetle jelita.
Ta technika stała się szeroko stosowana od in vitro Otrzymano erytrocyty znakowane technetem-99t. Opracowanie metody otrzymywania znakowanych komórek in vitro miało ogromne znaczenie, ponieważ nieodpowiednie znakowanie erytrocytów in vivo może być przyczyną artefaktów związanych z uwalnianiem czerwonych krwinek przez żołądek i mocz. Pacjentowi wstrzykuje się znakowane radioaktywnie krwinki czerwone, po czym uzyskuje się serię kolejnych obrazów komputerowych. Badanie trwa 90 minut lub więcej. Podczas korzystania z komputera czułość tej metody w określaniu lokalizacji źródła krwawienia jest wyższa niż przy użyciu kinetoskopu.

25. Jak ocenić żywotność funkcjonalną przecieku otrzewnowo-żylnego metodami skanowania radioizotopowego?

Przy zwiększaniu objętości jamy brzusznej u pacjentów z przeciekiem otrzewnowo-żylnym (LeVeen lub Denver) należy przede wszystkim ocenić żywotność funkcjonalną przecieku, ponieważ ilość płynu w jamie brzusznej może wzrosnąć w wyniku naruszenie drożności zastawki. Jeżeli zastawka jest wykonana z materiału rentgenowskiego ujemniego, badania radiograficzne nie mogą być użyte, aw każdym przypadku zastawka powinna być cewnikowana w celu wykonania takich badań. Ponieważ płyn przepływa przez zastawkę tylko w jednym kierunku, bardzo trudno jest ocenić funkcjonalną żywotność zastawki przy wstecznym podaniu środka kontrastowego. Integralność przecieku można ocenić przez dootrzewnowe wstrzyknięcie 99m Tc-MAA, a następnie skan klatki piersiowej 30 minut później. Jednocześnie sam przeciek może nie być uwidoczniony, ale określa się wnikanie 99m Tc-MAA do tętniczek płucnych, co wskazuje na drożność przecieku.

Wokół wątroby i śledziony występują „ślepe” obszary Metoda ta nie pozwala zlokalizować źródła przemijającego krwawienia bez wielu powtórnych zastrzyków

Skanowanie z wprowadzeniem oznaczonych erytrocytów99m Tc

Najbardziej czuła metoda identyfikacji źródeł przejściowych krwawień Metoda ta pozwala na wykonanie kilku skanów w ciągu dnia

Metoda stosunkowo nieinwazyjna

Proces znakowania erytrocytów jest długi (20-45 minut) Powtarzane skanowanie nie pozwala dokładnie określić lokalizacji źródła krwawienia, ponieważ krew w świetle jelita porusza się szybko Wokół wątroby i śledziony znajdują się „ślepe” obszary

Angiografia

Ta metoda może być stosowana do leczenia (podawanie wazopresyny, pianki żelowej)

Metoda jest niewrażliwa, jeśli krwawienie podczas podawania środka kontrastowego nie jest intensywne. Metoda inwazyjna