Klasyfikacja krwawienia w okresie poporodowym. Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym

Krwawienie z dróg rodnych we wczesnym okresie poporodowym (w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu łożyska) może być spowodowane:

Opóźnienie części łożyska w jamie macicy;

Niedociśnienie i atonia macicy;

Dziedziczne lub nabyte wady hemostazy (patrz Zaburzenia układu hemostazy u kobiet w ciąży);

Pęknięcie macicy i tkanek miękkich kanału rodnego (patrz Uraz porodowy matki).

Krwotok poporodowy występuje w 2,5% wszystkich urodzeń.

Opóźnienie części łożyska w jamie macicy. Krwawienie, które zaczyna się po urodzeniu łożyska, często zależy od tego, że jego część (zraziki łożyskowe, błony) utrzymywały się w macicy, zapobiegając w ten sposób jej normalnemu skurczowi. Przyczyną zatrzymywania się części poporodu w macicy jest najczęściej częściowe nagromadzenie łożyska, a także nieumiejętne prowadzenie okresu poporodowego (nadmierna aktywność). Diagnoza zatrzymania części łożyska w macicy nie jest trudna. Ta patologia jest wykrywana natychmiast po urodzeniu łożyska, z jej dokładnym badaniem, gdy określa się defekt tkanki.

Jeśli występuje defekt w tkankach łożyska, błonach, rozdartym łożysku, a także naczyniach położonych wzdłuż krawędzi łożyska i oderwanych w miejscu ich przejścia do błon (możliwość oderwania dodatkowego zrazik, który zalegał w jamie macicy), a nawet w przypadku wątpliwości co do integralności łożyska, należy pilnie wykonać ręczne badanie macicy i usunąć jej zawartość. Ta operacja w przypadku wad łożyska jest również wykonywana przy braku krwawienia, ponieważ obecność części łożyska w macicy ostatecznie prowadzi do krwawienia prędzej czy później, a także infekcji.

Niedociśnienie i atonia macicy. Najczęstszymi przyczynami krwawienia we wczesnym okresie poporodowym są niedociśnienie i atonia macicy, w której zaburzona jest hemostaza poporodowa i nie dochodzi do zwężenia pękniętych naczyń w okolicy łożyska. Niedociśnienie macicy rozumiane jest jako stan, w którym następuje znaczny spadek jej napięcia i zmniejszenie kurczliwości; mięśnie macicy reagują jednocześnie na różne bodźce, ale stopień tych reakcji jest nieadekwatny do siły podrażnienia. Niedociśnienie jest stanem odwracalnym (ryc. 22.7).

Ryż. 22.7.

Jama macicy jest wypełniona krwią.

W przypadku atonii myometrium całkowicie traci ton i kurczliwość. Mięśnie macicy nie reagują na bodźce. Pojawia się rodzaj „paraliżu” macicy. Atonia macicy jest niezwykle rzadka, ale może być źródłem masywnego krwawienia.

Do niedociśnienia i atonii macicy predysponują nadmiernie młody lub podeszły wiek kobiety rodzącej, niewydolność neuroendokrynną, wady rozwojowe macicy, mięśniaki macicy, zmiany dystroficzne w mięśniach (wcześniejsze procesy zapalne, obecność tkanki bliznowatej, duża liczba przebytych urodzeń i aborcje); nadmierne rozciąganie macicy podczas ciąży i porodu (ciąże mnogie, wielowodzie, duże płody); szybka lub długotrwała poród ze słabością aktywności zawodowej i przedłużoną aktywacją przez oksytocynę; obecność rozległego obszaru łożyska, zwłaszcza w dolnym segmencie. W przypadku połączenia kilku z powyższych przyczyn obserwuje się ciężkie niedociśnienie macicy i krwawienie.

Ciężkie postacie niedociśnienia macicy i masywnego krwawienia z reguły łączy się z zaburzeniami hemostazy występującymi w postaci rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). W związku z tym szczególne miejsce zajmuje krwawienie, które pojawia się po wstrząsie o różnej etiologii (toksycznej, bolesnej, anafilaktycznej), zapaści związanej z zespołem ucisku żyły sromowej dolnej lub na tle zespołu aspiracji kwasu (zespół Mendelssohna), z owodniową zator płynowy. Przyczyną hipotonii macicy w tych stanach patologicznych jest blokada białek kurczliwych macicy przez produkty degradacji fibryny (fibrynogenu) lub płyn owodniowy (częściej zator związany jest z penetracją niewielkiej ilości płynu owodniowego, którego tromboplastyna wyzwala mechanizm DIC).

Masywne krwawienie po porodzie może być przejawem zespołu niewydolności wielonarządowej obserwowanej w stanie przedrzucawkowym, patologii pozagenitalnej. Jednocześnie na tle niewydolności mikrokrążenia, zmian niedokrwiennych i dystroficznych w mięśniach macicy rozwijają się krwotoki, które charakteryzują rozwój zespołu macicy wstrząsowej. Istnieje związek między ciężkością ogólnego stanu kobiety a głębokością zmiany macicy.

Środki zapobiegające krwawieniu z naruszeniem kurczliwości macicy

Wszystkie środki mające na celu zatrzymanie krwawienia są przeprowadzane na tle terapii infuzyjnej-transfuzyjnej w tej kolejności.

1. Opróżnianie pęcherza cewnikiem.

2. Przy utracie krwi przekraczającej 350 ml wykonuje się zewnętrzny masaż macicy przez przednią ścianę brzucha. Kładąc rękę na dnie macicy, zacznij wykonywać lekkie ruchy masujące. Gdy macica staje się gęsta, za pomocą techniki Krede-Lazarevicha nagromadzone skrzepy są z niej wyciskane. Jednocześnie podawane są leki uterotoniczne (oksytocyna, metyloergometryna). Domowy lek oraxoprostol sprawdził się dobrze. Worek z lodem umieszcza się na podbrzuszu.

3. Przy utrzymującym się krwawieniu i utracie krwi powyżej 400 ml lub przy dużym nasileniu krwawienia konieczne jest wykonanie manualnego badania macicy w znieczuleniu, podczas którego usuwa się jej zawartość (skorupy, skrzepy krwi), po czym Wykonuje się zewnętrzny-wewnętrzny masaż macicy na pięści (ryc. 22.8). Ręka w macicy jest zaciśnięta w pięść; na pięści, jak na stojaku, zewnętrzną ręką przez przednią ścianę brzucha, kolejno masować różne odcinki ściany macicy, dociskając macicę do spojenia łonowego. Równolegle z ręcznym badaniem macicy podaje się dożylnie oksytocynę (5 jm w 250 ml 5% roztworu glukozy) z prostaglandynami. Po skurczu macicy ramię jest usuwane z macicy. Następnie sprawdzany jest ton macicy i dożylnie wstrzykuje się leki zmniejszające macicę.

4. Przy ciągłym krwawieniu, którego objętość wynosiła 1000-1200 ml, należy rozwiązać problem leczenia chirurgicznego i usunięcia macicy. Nie należy polegać na wielokrotnym podawaniu oksytocyny, badaniu manualnym i masażu macicy, jeśli były nieskuteczne za pierwszym razem. Strata czasu przy powtarzaniu tych metod prowadzi do zwiększenia utraty krwi i pogorszenia stanu połogu: krwawienie staje się masywne, zaburzona jest hemostaza, rozwija się wstrząs krwotoczny, a rokowanie dla pacjenta staje się niekorzystne.

W ramach przygotowań do operacji stosuje się szereg środków, które zapobiegają przepływowi krwi do macicy i powodują jej niedokrwienie, zwiększając w ten sposób skurcze macicy. Osiąga się to poprzez dociśnięcie aorty brzusznej do kręgosłupa przez przednią ścianę brzucha (ryc. 22.9). Aby wzmocnić skurcze macicy, według Baksheeva można zastosować nałożenie zacisków na szyjkę macicy. W tym celu szyjkę macicy eksponuje się za pomocą luster. Po bokach nakładane są 3-4 tuleje aborcyjne. W tym przypadku jedna gałąź zacisku jest umieszczona na wewnętrznej powierzchni szyi, druga - na zewnętrznej. Popijając uchwyty zacisków, macica jest przesuwana w dół. Odruchowy wpływ na szyjkę macicy i możliwy ucisk zstępujących gałęzi tętnic macicznych pomagają zmniejszyć utratę krwi. Jeśli krwawienie ustanie, wówczas pierścienie aborcyjne są stopniowo usuwane. Leczenie chirurgiczne niedociśnienia macicy powinno być prowadzone na tle intensywnej złożonej terapii, terapii infuzyjnej-transfuzyjnej przy użyciu nowoczesnego znieczulenia, wentylacji mechanicznej. Jeśli operacja została wykonana szybko z utratą krwi nie przekraczającą 1300-1500 ml, a kompleksowa terapia umożliwiła ustabilizowanie funkcji życiowych, można ograniczyć się do amputacji macicy nadpochwowej. Przy ciągłym krwawieniu z wyraźnym naruszeniem hemostazy, rozwojem DIC i wstrząsem krwotocznym wskazana jest histerektomia. Podczas operacji (ekstyrpacji lub amputacji) jamę brzuszną należy opróżnić, po wycięciu pochwę dodatkowo pozostawia się bez szwów. Podwiązanie naczyń macicy jako niezależna chirurgiczna metoda tamowania krwawienia nie zyskało popularności. Po ekstyrpacji macicy, na tle szczegółowego obrazu DIC, możliwe jest krwawienie z kikuta pochwy. W tej sytuacji konieczne jest podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych. Obiecującą metodą jest zatrzymanie krwawienia poprzez embolizację naczyń macicznych.

obraz kliniczny. Głównym objawem niedociśnienia macicy jest krwawienie. Krew wydzielana jest w skrzepach różnej wielkości lub wypływa strumieniem. Krwawienie może mieć charakter falowy: ustaje i ponownie się wznawia. Kolejne skurcze są rzadkie i krótkie. W badaniu macica jest zwiotczała, duża, jej górna granica sięga do pępka i powyżej. Podczas zewnętrznego masażu macicy uwalniane są z niej skrzepy krwi, po czym można przywrócić ton macicy, ale wtedy ponownie możliwe jest niedociśnienie.

W przypadku atonii macica jest miękka, ciastowata, jej kontury nie są określone. Macica niejako rozciąga się na jamę brzuszną. Jego dno sięga wyrostka mieczykowatego. Występuje ciągłe i obfite krwawienie. Jeśli pomoc nie zostanie udzielona na czas, obraz kliniczny wstrząsu krwotocznego rozwija się szybko. Pojawia się bladość skóry, tachykardia, niedociśnienie, zimne kończyny. Ilość krwi utraconej w okresie połogu nie zawsze odpowiada ciężkości choroby. Obraz kliniczny w dużej mierze zależy od początkowego stanu połogu i szybkości krwawienia. Przy szybkiej utracie krwi szok krwotoczny może rozwinąć się w ciągu kilku minut.

Diagnostyka. Biorąc pod uwagę charakter krwawienia i stan macicy, rozpoznanie niedociśnienia macicy nie jest trudne. Na początku krew jest uwalniana wraz ze skrzepami, później traci zdolność krzepnięcia. Stopień naruszenia kurczliwości macicy można wyjaśnić, wprowadzając rękę do jej jamy podczas badania ręcznego. Przy prawidłowej funkcji motorycznej macicy siła skurczów macicy jest wyraźnie odczuwalna ręką włożoną do jej jamy. W przypadku atonii nie ma skurczów, macica nie reaguje na bodźce mechaniczne, podczas gdy przy niedociśnieniu obserwuje się słabe skurcze w odpowiedzi na bodźce mechaniczne.

Diagnozę różnicową przeprowadza się zwykle między niedociśnieniem macicy a urazowymi uszkodzeniami kanału rodnego. Ciężkie krwawienie z rozluźnioną dużą i słabo wyprofilowaną macicą przez przednią ścianę brzucha wskazuje na krwawienie hipotoniczne; krwawienie z napiętą, dobrze przykurczoną macicą wskazuje na uszkodzenie tkanek miękkich, szyjki macicy lub pochwy, które jest definitywnie diagnozowane za pomocą wziernika pochwowego. Środki zapobiegające krwawieniu.

Zapobieganie. W okresie poporodowym zapobieganie krwawieniu obejmuje:

1. Terminowe leczenie chorób zapalnych, walka z wywołaną aborcją i poronieniem.

2. Racjonalne postępowanie w ciąży, profilaktyka stanu przedrzucawkowego i powikłań ciąży, kompleksowe przygotowanie psychofizjoprofilaktyczne do porodu.

3. Racjonalne zarządzanie porodem: prawidłowa ocena sytuacji położniczej, optymalna regulacja aktywności porodowej, łagodzenie bólu porodowego i terminowe rozwiązanie problemu porodu operacyjnego.

4. Racjonalne postępowanie w okresie poporodowym, profilaktyczne podawanie leków powodujących skurcze macicy, począwszy od końca okresu emigracyjnego, w tym w okresie poporodowym i pierwszych 2 godzinach wczesnego okresu poporodowego.

5. Zwiększenie kurczliwości macicy poporodowej.

Obowiązkowe opróżnianie pęcherza po urodzeniu dziecka, lód na podbrzuszu po urodzeniu łożyska, okresowy masaż zewnętrzny macicy, dokładne rozliczenie ilości utraconej krwi i ocena ogólnego stanu połogu .

Krwawienie poporodowe. Klasyfikacja

Definicja 1

Krwotok poporodowy to utrata ponad 0,5 litra krwi przez kanał rodny po porodzie i ponad 1 litra po cięciu cesarskim.

Utratę krwi na poziomie 500 ml w większości przypadków ustala się w przybliżeniu, co pociąga za sobą niedoszacowanie prawdziwego obrazu utraty krwi. Fizjologicznie warunkowo uważa się utratę krwi do 0,5% masy ciała kobiety.

Krwawienie może rozwinąć się po porodzie normalnym i patologicznym.

Ciężka utrata krwi prowadzi do

rozwój ostrej anemii u rodzącej kobiety;
dysfunkcja ważnych narządów (płuca, mózg, nerki);
skurcz przedniego płata przysadki mózgowej i rozwój zespołu Sheehana.

Klasyfikacja krwawienia w okresie poporodowym od momentu wystąpienia:

wczesne krwawienie objawia się w ciągu jednego dnia po porodzie;
we wczesnym okresie poporodowym - dwie godziny po porodzie;
późne krwawienie pojawia się po 24 godzinach po urodzeniu;
w późnym okresie poporodowym - do 42 dni po porodzie.

Klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia wyróżnia następujące rodzaje krwawień:

poród pierwotny;
wtórny poród;
opóźnione oddzielenie i wydalanie łożyska.

Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym

Definicja 2

Krwawienie, które pojawia się we wczesnym okresie poporodowym, nazywane jest patologicznym wypływem krwi z narządów płciowych kobiety w ciągu pierwszych dwóch godzin po porodzie. Występuje w 2-5% urodzeń.

Główne przyczyny krwawienia we wczesnym okresie poporodowym:

niedociśnienie i atonia macicy;
patologie układu krzepnięcia krwi, upośledzona hemostaza, koagulopatia;
urazy tkanek miękkich kanału rodnego;
nieracjonalne podawanie leków (długotrwałe stosowanie leków przeciwskurczowych i tokolitycznych, antykoagulantów, leków przeciwpłytkowych, masowe wlewy roztworów).

Krwawienie w późnym okresie poporodowym

W późnym okresie poporodowym krwawienie pojawia się dwie godziny później iw ciągu 42 dni po porodzie. Najczęściej późne krwawienie po porodzie występuje 7-12 dni po porodzie.

Przy normalnej inwolucji i normalnym stanie połogu krwawienie z macicy w okresie poporodowym trwa do 3-4 dni, mają ciemny kolor i umiar. Do tygodnia obserwuje się krwawe wydzielanie.

Przyczyny późnego krwotoku poporodowego są różnorodne:

naruszenia procesów nabłonka endometrium i inwolucji macicy;
łagodne lub złośliwe choroby macicy (rak szyjki macicy, mięśniaki macicy podśluzówkowe);
zatrzymanie części łożyska w macicy;
zmniejszona kurczliwość macicy;
niepełne pęknięcie macicy;
infekcje poporodowe;
uszkodzenie blizny po cięciu cesarskim;
nabłoniaka kosmówkowego;
polip łożyskowy;
wrodzona koagulopatia;
zatrzymanie w macicy części łożyska;
odrzucenie po porodzie martwej tkanki;
rozejście się rany po cięciu cesarskim.

Objawy kliniczne późnego krwawienia:

plamienie z macicy, obfite lub skąpe, rozwija się stopniowo, może być przerywane lub stałe;
bóle brzucha lub podbrzusza - bóle, skurcze, stałe lub pojawiające się okresowo;
po zakażeniu wzrasta pocenie się, pojawiają się bóle głowy, dreszcze, wzrasta temperatura ciała.

Przy masywnym krwawieniu rozwija się DIC lub wstrząs krwotoczny. W obecności procesu zakaźnego pojawia się tachykardia, wydzielina krwi nabiera nieprzyjemnego zapachu, bólu w podbrzuszu, a połóg ma gorączkę.

Aby zapobiec krwotokowi poporodowemu, konieczne jest zidentyfikowanie kobiet zagrożonych krwawieniem na czas:

z nadmiernym rozciąganiem macicy;
wieloródki;
mając historię aborcji;
mając wrodzoną koagulopatię i choroby zapalne narządów płciowych;
ze stanem przedrzucawkowym.

Krwawienie w okresie poporodowym (w trzecim okresie porodu) i we wczesnym okresie poporodowym może wystąpić w wyniku naruszenia procesów oddzielania łożyska i przydziału łożyska, zmniejszenia kurczliwości mięśniówki macicy (hipo- i atonia macicy), urazowych uszkodzeń kanału rodnego, zaburzeń w układzie hemokoagulacyjnym.

Utrata krwi do 0,5% masy ciała jest uważana za fizjologicznie dopuszczalną podczas porodu. Objętość utraty krwi większą niż ten wskaźnik należy uznać za patologiczną, a utratę krwi wynoszącą 1% lub więcej kwalifikuje się jako masową. Krytyczna utrata krwi - 30 ml na 1 kg masy ciała.

Krwawienie hipotoniczne ze względu na taki stan macicy, w którym następuje znaczny spadek jej napięcia i znaczny spadek kurczliwości i pobudliwości. W przypadku niedociśnienia macicy mięśniówka macicy reaguje niewystarczająco na siłę bodźca na efekty mechaniczne, fizyczne i lekowe. W takim przypadku mogą wystąpić okresy naprzemiennego zmniejszania i przywracania napięcia macicy.

Krwawienie atoniczne jest wynikiem całkowitej utraty napięcia, funkcji skurczowej i pobudliwości struktur nerwowo-mięśniowych mięśniówki macicy, które są w stanie paraliżu. Jednocześnie myometrium nie jest w stanie zapewnić wystarczającej hemostazy poporodowej.

Jednak z klinicznego punktu widzenia podział krwotoku poporodowego na hipotoniczny i atoniczny należy uznać za warunkowy, ponieważ taktyka medyczna zależy przede wszystkim nie od rodzaju krwawienia, ale od masywności utraty krwi, szybkości krwawienia, skuteczność leczenia zachowawczego, rozwój DIC.

Co wywołuje krwawienie w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym

Chociaż krwawienie hipotoniczne zawsze rozwija się nagle, nie można go uznać za nieoczekiwane, ponieważ pewne czynniki ryzyka rozwoju tego powikłania są identyfikowane w każdej konkretnej obserwacji klinicznej.

Fizjologia hemostazy poporodowej

Hemochorialny typ łożyska determinuje fizjologiczną objętość utraty krwi po oddzieleniu łożyska w trzecim okresie porodu. Ta objętość krwi odpowiada objętości przestrzeni międzykosmkowej, nie przekracza 0,5% masy ciała kobiety (300-400 ml krwi) i nie wpływa negatywnie na stan połogu.

Po oddzieleniu łożyska otwiera się rozległe, obficie unaczynione (150-200 tętnic spiralnych) miejsce podłożyskowe, co stwarza realne ryzyko szybkiej utraty dużej objętości krwi. Hemostazę poporodową w macicy zapewnia zarówno skurcz elementów mięśni gładkich myometrium, jak i tworzenie skrzepliny w naczyniach łożyska.

Intensywne cofanie włókien mięśniowych macicy po oddzieleniu łożyska w okresie poporodowym przyczynia się do ucisku, skręcenia i cofnięcia tętnic spiralnych do mięśnia. Jednocześnie rozpoczyna się proces zakrzepicy, której rozwój ułatwia aktywacja czynników krzepnięcia płytek i osocza oraz wpływ elementów jaja płodowego na proces hemokoagulacji.

Na początku tworzenia się skrzepliny luźne skrzepy są luźno związane z naczyniem. Są łatwo odrywane i wypłukiwane przez przepływ krwi wraz z rozwojem niedociśnienia macicy. Niezawodną hemostazę uzyskuje się 2-3 godziny po utworzeniu gęstych, elastycznych skrzeplin fibrynowych, mocno związanych ze ścianą naczynia i zamykających ich ubytki, co znacznie zmniejsza ryzyko krwawienia w przypadku spadku napięcia macicy. Po utworzeniu takich skrzeplin ryzyko krwawienia zmniejsza się wraz ze spadkiem napięcia mięśniówki macicy.

Dlatego izolowane lub połączone naruszenie przedstawionych składników hemostazy może prowadzić do rozwoju krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym.

Zaburzenia hemostazy poporodowej

Naruszenia w układzie hemokoagulacji mogą być spowodowane:

zmiany hemostazy przed ciążą;
zaburzenia hemostazy spowodowane powikłaniami ciąży i porodu (śmierć przedporodowa płodu i jego przedłużone zatrzymanie w macicy, stan przedrzucawkowy, przedwczesne odwarstwienie łożyska).

Naruszenia kurczliwości mięśniówki macicy, prowadzące do krwawienia hipo- i atonicznego, są związane z różnymi przyczynami i mogą wystąpić zarówno przed porodem, jak i podczas porodu.

Ponadto wszystkie czynniki ryzyka rozwoju niedociśnienia macicy można warunkowo podzielić na cztery grupy.

Czynniki ze względu na charakterystykę statusu społeczno-biologicznego pacjenta (wiek, status społeczno-ekonomiczny, zawód, nałogi i nawyki).
Czynniki spowodowane przedchorobowym pochodzeniem kobiety w ciąży.
Czynniki ze względu na specyfikę przebiegu i powikłania tej ciąży.
Czynniki związane z przebiegiem i powikłaniami tych porodów.

W związku z tym można uznać następujące warunki wstępne zmniejszenia napięcia macicy nawet przed porodem:

Najbardziej zagrożone niedociśnieniem macicy, zwłaszcza u nieródek, jest wiek 30 lat i więcej.
Rozwojowi krwotoku poporodowego u studentek sprzyja duży stres psychiczny, stres emocjonalny i przeciążenie.
Liczba porodów nie ma decydującego wpływu na częstość krwawień hipotonicznych, ponieważ patologiczna utrata krwi u pierworódek odnotowuje się równie często jak u wieloródek.
Naruszenie funkcji układu nerwowego, napięcia naczyniowego, równowagi hormonalnej, homeostazy wodno-solnej (obrzęk mięśniówki macicy) z powodu różnych chorób pozagenitalnych (obecność lub zaostrzenie chorób zapalnych; patologia układu sercowo-naczyniowego, oskrzelowo-płucnego; choroby nerek, wątroby , choroby tarczycy, cukrzyca cukrowa), choroby ginekologiczne, endokrynopatie, zaburzenia metabolizmu tłuszczów itp.
Zmiany dystroficzne, bliznowaciejące, zapalne w myometrium, które spowodowały zastąpienie znacznej części tkanki mięśniowej macicy tkanką łączną, z powodu powikłań po poprzednich porach i aborcjach, operacjach macicy (obecność blizny na macicy ), przewlekły i ostry proces zapalny, guzy macicy (włókniaki macicy).
Niewydolność aparatu nerwowo-mięśniowego macicy na tle infantylizmu, anomalie w rozwoju macicy, niedoczynność jajników.
Powikłania tej ciąży: prezentacja pośladkowa płodu, FPI, zagrożona aborcja, prezentacja lub niskie położenie łożyska. Ciężkim postaciom późnego stanu przedrzucawkowego zawsze towarzyszy hipoproteinemia, wzrost przepuszczalności ściany naczyniowej, rozległe krwotoki w tkankach i narządach wewnętrznych. Tak więc ciężkie krwawienie hipotoniczne w połączeniu ze stanem przedrzucawkowym jest przyczyną zgonu u 36% rodzących kobiet.
Przedłużenie macicy z powodu dużego płodu, ciąży mnogiej, wielowodzie.

Najczęstsze przyczyny dysfunkcji mięśniówki macicy, powstałe lub zaostrzone podczas porodu, są następujące.

Wyczerpanie aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy z powodu:

nadmiernie intensywna aktywność zawodowa (szybki i szybki poród);
dyskoordynacja pracy;
przedłużony przebieg porodu (osłabienie aktywności zawodowej);
nieracjonalne podawanie leków uterotonicznych (oksytocyna).

Wiadomo, że oksytocyna w dawkach terapeutycznych powoduje krótkotrwałe, rytmiczne skurcze ciała i dna macicy, nie wpływa znacząco na napięcie dolnego odcinka macicy i jest szybko niszczona przez oksytocynazę. W związku z tym, aby utrzymać aktywność skurczową macicy, wymagana jest jej długotrwała kroplówka dożylna.

Długotrwałe stosowanie oksytocyny do indukcji porodu i stymulacji porodu może prowadzić do zablokowania aparatu nerwowo-mięśniowego macicy, co skutkuje jego atonią i dalszą opornością na środki stymulujące skurcze mięśniówki macicy. Zwiększa się ryzyko zatoru płynu owodniowego. Stymulujące działanie oksytocyny jest mniej wyraźne u wieloródek i rodzących po 30. roku życia. Jednocześnie zaobserwowano nadwrażliwość na oksytocynę u pacjentów z cukrzycą i patologią regionu międzymózgowia.

Dostawa operacyjna. Częstość krwawienia hipotonicznego po porodzie operacyjnym jest 3-5 razy większa niż po porodzie naturalnym. W takim przypadku krwawienie hipotoniczne po porodzie operacyjnym może wynikać z różnych przyczyn:

powikłania i choroby, które spowodowały poród operacyjny (osłabiony poród, łożysko przednie, stan przedrzucawkowy, choroby somatyczne, klinicznie wąska miednica, anomalie porodu);
czynniki stresowe związane z operacją;
wpływ środków przeciwbólowych, które zmniejszają napięcie mięśniówki macicy.

Należy zauważyć, że poród operacyjny nie tylko zwiększa ryzyko krwawienia hipotonicznego, ale także stwarza warunki do wystąpienia wstrząsu krwotocznego.

Klęska aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy spowodowana wejściem do układu naczyniowego macicy substancji tromboplastycznych z elementami jaja płodowego (łożysko, błony, płyn owodniowy) lub produktami procesu zakaźnego (zapalenie błon płodowych). W niektórych przypadkach obraz kliniczny spowodowany zatorem płynu owodniowego, zapaleniem błon płodowych, niedotlenieniem i innymi patologiami może mieć wymazany, nieudany charakter i objawia się przede wszystkim krwawieniem hipotonicznym.

Stosowanie leków podczas porodu, które zmniejszają napięcie mięśniówki macicy (leki przeciwbólowe, uspokajające i przeciwnadciśnieniowe, tokolityki, środki uspokajające). Należy zauważyć, że przepisując te i inne leki podczas porodu, z reguły nie zawsze bierze się pod uwagę ich relaksujący wpływ na napięcie mięśniówki macicy.

W okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym pogorszenie funkcji mięśniówki macicy w innych wymienionych powyżej okolicznościach może być spowodowane:

brutalne, wymuszone zarządzanie porodem i wczesnym okresem poporodowym;
gęste przyleganie lub przyrost łożyska;
opóźnienie w jamie macicy części łożyska.

Krwawienie hipotoniczne i atoniczne może być spowodowane kombinacją kilku z powyższych przyczyn. Wtedy krwawienie przybiera najgroźniejszy charakter.

Poza wymienionymi czynnikami ryzyka rozwoju krwawienia hipotonicznego, ich wystąpienie jest również poprzedzone szeregiem niedociągnięć w postępowaniu z ciężarnymi z grupy ryzyka, zarówno w poradni przedporodowej, jak i w szpitalu położniczym.

Należy rozważyć komplikowanie warunków wstępnych podczas porodu do rozwoju krwawienia hipotonicznego:

dyskoordynacja aktywności zawodowej (ponad 1/4 obserwacji);
słabość aktywności zawodowej (do 1/5 obserwacji);
czynniki prowadzące do nadmiernego rozciągnięcia macicy (duży płód, wielowodzie, ciąże mnogie) – do 1/3 obserwacji;
wysoki traumatyzm kanału rodnego (do 90% przypadków).

Opinia o nieuchronności zgonu w krwawieniu położniczym jest głęboko błędna. W każdym przypadku istnieje szereg możliwych do uniknięcia błędów taktycznych, związanych z niewystarczającą obserwacją oraz przedwczesną i nieadekwatną terapią. Główne błędy prowadzące do śmierci pacjentów z powodu krwawienia hipotonicznego to:

niepełne badanie;
niedoszacowanie stanu pacjenta;
niewystarczająca intensywna opieka;
spóźnione i niewystarczające uzupełnianie utraty krwi;
strata czasu przy stosowaniu nieskutecznych zachowawczych metod zatrzymywania krwawienia (często wielokrotnie), aw rezultacie - spóźniona operacja - usunięcie macicy;
naruszenie techniki operacji (długotrwała operacja, uszkodzenie sąsiednich narządów).

Patogeneza (co się dzieje?) podczas Krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym

Krwawienie hipotoniczne lub atoniczne z reguły rozwija się w obecności pewnych zmian morfologicznych w macicy, które poprzedzają to powikłanie.

Badanie histologiczne preparatów macicy usuniętych z powodu krwawienia hipotonicznego, prawie we wszystkich przypadkach występują oznaki ostrej niedokrwistości po masywnej utracie krwi, które charakteryzują się bladością i otępieniem mięśniówki macicy, obecnością ostro poszerzonych, rozwartych naczyń krwionośnych, brakiem komórki krwi w nich lub obecność nagromadzeń leukocytów z powodu redystrybucji krwi.

W znacznej liczbie preparatów (47,7%) wykryto patologiczne wrastanie kosmków kosmówkowych. W tym samym czasie wśród włókien mięśniowych znaleziono kosmki kosmówkowe pokryte nabłonkiem syncytium oraz pojedyncze komórki nabłonka kosmówkowego. W odpowiedzi na wprowadzenie elementów kosmówki, które są obce tkance mięśniowej, dochodzi do nacieku limfocytarnego w warstwie tkanki łącznej.

Wyniki badań morfologicznych wskazują, że w wielu przypadkach niedociśnienie macicy jest czynnościowe, a krwawieniu można było zapobiec. Jednak w wyniku traumatycznego zarządzania porodem przedłużona stymulacja porodu, powtarzana

obserwuje się ręczne wejście do macicy poporodowej, intensywny masaż „macicy na pięści” wśród włókien mięśniowych, dużą liczbę erytrocytów z elementami impregnacji krwotocznej, wielokrotne mikrołzy ściany macicy, co zmniejsza kurczliwość mięśniówki macicy .

Zapalenie błon płodowych lub zapalenie błony śluzowej macicy podczas porodu, które stwierdza się w 1/3 obserwacji, ma wyjątkowo niekorzystny wpływ na kurczliwość macicy. Wśród nieprawidłowo zlokalizowanych warstw włókien mięśniowych w obrzękłej tkance łącznej odnotowuje się obfity naciek limfocytarny.

Charakterystyczne zmiany to także obrzękowy obrzęk włókien mięśniowych oraz obrzękowe obluzowanie tkanki śródmiąższowej. Stałość tych zmian wskazuje na ich rolę w pogorszeniu kurczliwości macicy. Zmiany te są najczęściej wynikiem przebytych chorób położniczych i ginekologicznych, chorób somatycznych, stanu przedrzucawkowego, prowadzących do rozwoju krwawienia hipotonicznego.

W konsekwencji często gorsza funkcja skurczowa macicy wynika z zaburzeń morfologicznych mięśniówki macicy, które powstały w wyniku przeniesionych procesów zapalnych i patologicznego przebiegu tej ciąży.

I tylko w nielicznych przypadkach krwawienie hipotoniczne rozwija się z powodu organicznych chorób macicy - wielu mięśniaków, rozległej endometriozy.

Objawy krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym

Krwawienie w następstwie

Niedociśnienie macicy często zaczyna się już w okresie poporodowym, który jednocześnie ma dłuższy przebieg. Najczęściej w ciągu pierwszych 10-15 minut po urodzeniu płodu nie ma intensywnych skurczów macicy. W badaniu zewnętrznym macica jest zwiotczała. Jego górna granica znajduje się na poziomie pępka lub znacznie wyżej. Należy podkreślić, że powolne i słabe skurcze macicy wraz z jej niedociśnieniem nie stwarzają odpowiednich warunków do cofania włókien mięśniowych i szybkiego oddzielenia łożyska.

Krwawienie w tym okresie występuje w przypadku częściowego lub całkowitego oddzielenia łożyska. Jednak zwykle nie jest to trwałe. Krew wydzielana jest małymi porcjami, często ze skrzepami. Kiedy łożysko oddziela się, pierwsze porcje krwi gromadzą się w jamie macicy i pochwie, tworząc skrzepy, które nie są uwalniane z powodu słabej aktywności skurczowej macicy. Takie nagromadzenie krwi w macicy i pochwie może często stwarzać fałszywe wrażenie, że nie ma krwawienia, w wyniku czego odpowiednie działania terapeutyczne można rozpocząć późno.

W niektórych przypadkach krwawienie w okresie poporodowym może być spowodowane zatrzymaniem oddzielonego łożyska z powodu naruszenia jego części w rogu macicy lub skurczu szyjki macicy.

Skurcz szyjki macicy występuje z powodu patologicznej reakcji współczulnego podziału splotu nerwu miednicy w odpowiedzi na uraz kanału rodnego. Obecność łożyska w jamie macicy z normalną pobudliwością jej aparatu nerwowo-mięśniowego prowadzi do zwiększonych skurczów, a jeśli istnieje przeszkoda w uwolnieniu łożyska z powodu skurczu szyjki macicy, pojawia się krwawienie. Usunięcie skurczu szyjki macicy jest możliwe dzięki zastosowaniu leków przeciwskurczowych, a następnie uwolnieniu łożyska. W przeciwnym razie ręczne usunięcie łożyska z rewizją macicy poporodowej należy wykonać w znieczuleniu.

Zaburzenia w wydzielinie łożyska są najczęściej spowodowane nieuzasadnionymi i rażącymi manipulacjami macicą podczas przedwczesnej próby uwolnienia łożyska lub po podaniu dużych dawek leków uterotonicznych.

Krwawienie z powodu nieprawidłowego przyczepu łożyska

Doczesna to funkcjonalna warstwa endometrium zmieniona w czasie ciąży i z kolei składa się z warstwy podstawnej (znajdującej się pod wszczepioną komórką jajową płodu), torebkowej (pokrywa jajo płodowe) i ciemieniowej (reszta doczesnej wyściełającej jamę macicy). Sekcje.

Decidua basalis dzieli się na zwarte i gąbczaste warstwy. Płytka podstawna łożyska jest utworzona z warstwy zwartej znajdującej się bliżej kosmówki i cytotrofoblastu kosmków. Oddzielne kosmki kosmówki (kosmki kotwiczące) przenikają przez warstwę gąbczastą, gdzie są utrwalane. Dzięki fizjologicznemu oddzieleniu łożyska zostaje ono oddzielone od ściany macicy na poziomie warstwy gąbczastej.

Naruszenie separacji łożyska jest najczęściej spowodowane jego gęstym przyczepieniem lub przyrostem, a w rzadszych przypadkach wrastaniem i kiełkowaniem. Te stany patologiczne opierają się na wyraźnej zmianie struktury gąbczastej warstwy doczesnej podstawy lub jej częściowej lub całkowitej nieobecności.

Zmiany patologiczne w warstwie gąbczastej mogą być spowodowane:

wcześniejsze procesy zapalne w macicy po porodzie i aborcji, specyficzne zmiany endometrium (gruźlica, rzeżączka itp.);
hipotrofia lub zanik endometrium po zabiegach chirurgicznych (cesarskie cięcie, zachowawcza miomektomia, łyżeczkowanie macicy, ręczne oddzielenie łożyska w poprzednich porodach).

Możliwe jest również wszczepienie jaja płodowego w obszary z fizjologiczną hipotrofią endometrium (w przesmyku i szyjce macicy). Prawdopodobieństwo patologicznego przyczepu łożyska wzrasta wraz z wadami rozwojowymi macicy (przegrody macicy), a także w obecności podśluzówkowych węzłów chłonnych.

Najczęściej występuje gęste przyleganie łożyska (łożysko adhaerens), gdy kosmki kosmówki są mocno zrośnięte z patologicznie zmienioną niedorozwiniętą gąbczastą warstwą doczesnej podstawy, co pociąga za sobą naruszenie oddzielenia łożyska.

Rozróżnij częściowe, gęste przywiązanie łożyska (łożysko adhaerens partis), gdy tylko pojedyncze płaty mają patologiczną naturę przywiązania. Mniej powszechne jest całkowite gęste przyleganie łożyska (placenta adhaerens totalis) - na całej powierzchni łożyska.

Placenta accreta (łożysko accreta) jest spowodowane częściowym lub całkowitym brakiem gąbczastej warstwy doczesnej z powodu procesów zanikowych w endometrium. W tym przypadku kosmki kosmówkowe sąsiadują bezpośrednio z błoną mięśniową lub czasami wnikają w jej grubość. Wyróżnia się częściowe przyrośnięcie łożyska (placenta accreta partialis) i całkowite przyrośnięcie (łożysko przyrośnięte totalis).

Znacznie rzadziej występują tak groźne powikłania, jak wrastanie kosmków (placenta increta), kiedy kosmówki wnikają do mięśniówki macicy i zakłócają jej strukturę, oraz kiełkowanie (placenta percreta) kosmków do mięśniówki macicy na znaczną głębokość, aż do otrzewnej trzewnej.

Przy tych powikłaniach obraz kliniczny procesu oddzielania łożyska w trzecim etapie porodu zależy od stopnia i charakteru (całkowitego lub częściowego) naruszenia łożyska

Przy częściowym gęstym przyczepieniu łożyska i częściowym narośnięciu łożyska z powodu jego fragmentarycznego i nierównomiernego oddzielenia zawsze występuje krwawienie, które rozpoczyna się od momentu oddzielenia normalnie przyczepionych obszarów łożyska. Stopień krwawienia zależy od naruszenia funkcji skurczowej macicy w miejscu przyczepu łożyska, ponieważ część mięśniówki macicy w projekcji nierozdzielonych części łożyska i otaczających ją obszarach macicy nie kurczy się w odpowiednim stopniu, jaki jest wymagany do zatamowania krwawienia. Stopień osłabienia skurczu jest bardzo zróżnicowany, co determinuje klinikę krwawienia.

Aktywność skurczowa macicy poza miejscem przyczepu łożyska jest zwykle utrzymywana na wystarczającym poziomie, w wyniku czego krwawienie przez stosunkowo długi czas może być nieznaczne. U niektórych kobiet w okresie ciąży naruszenie skurczu mięśniówki macicy może rozprzestrzenić się na całą macicę, powodując jej hipo- lub atonię.

Przy całkowitym gęstym przyczepieniu łożyska i całkowitym przyroście łożyska i braku jego gwałtownego oddzielenia od ściany macicy krwawienie nie występuje, ponieważ integralność przestrzeni międzykosmkowej nie jest naruszona.

Diagnostyka różnicowa różnych patologicznych postaci przyczepu łożyskowego jest możliwa tylko podczas jego ręcznego oddzielenia. Ponadto te stany patologiczne należy odróżnić od prawidłowego przyczepu łożyska w kącie jajowodowym dwurożnej i podwojonej macicy.

Przy gęstym przyczepieniu łożyska z reguły zawsze można całkowicie oddzielić i usunąć ręcznie wszystkie płaty łożyska i zatrzymać krwawienie.

W przypadku łożyska przyrośniętego, przy próbie jego ręcznego oddzielenia, dochodzi do obfitego krwawienia. Łożysko jest oderwane na kawałki, nie jest całkowicie oddzielone od ściany macicy, część płatów łożyska pozostaje na ścianie macicy. Szybko rozwijające się krwawienie atoniczne, wstrząs krwotoczny, DIC. W takim przypadku tylko usunięcie macicy jest możliwe, aby zatrzymać krwawienie. Podobne wyjście z tej sytuacji jest również możliwe dzięki wrastaniu i kiełkowaniu kosmków w grubości mięśniówki macicy.

Krwawienie z powodu zatrzymania części łożyska w jamie macicy

W jednym przykładzie wykonania krwotok poporodowy, który zaczyna się z reguły natychmiast po uwolnieniu łożyska, może być spowodowany opóźnieniem jego części w jamie macicy. Mogą to być zraziki łożyskowe, części błony, które uniemożliwiają normalne skurcze macicy. Przyczyną opóźnienia części porodu jest najczęściej częściowe nagromadzenie łożyska, a także niewłaściwe zarządzanie trzecim etapem porodu. Przy dokładnym badaniu łożyska po urodzeniu, najczęściej bez większych trudności, wykrywa się defekt tkanek łożyska, błon, obecność rozdartych naczyń znajdujących się wzdłuż krawędzi łożyska. Stwierdzenie takich wad lub nawet wątpliwości co do integralności łożyska jest wskazaniem do pilnego ręcznego badania macicy poporodowej z usunięciem jej zawartości. Ta operacja jest wykonywana, nawet jeśli nie ma krwawienia z wadą łożyska, ponieważ na pewno pojawi się później.

Niedopuszczalne jest wykonywanie łyżeczkowania jamy macicy, operacja ta jest bardzo traumatyczna i zakłóca procesy tworzenia skrzepliny w naczyniach łożyska.

Krwawienie hipo- i atoniczne we wczesnym okresie poporodowym

W większości obserwacji we wczesnym okresie poporodowym krwawienie zaczyna się jako hipotoniczne, a dopiero później rozwija się atonia macicy.

Jednym z klinicznych kryteriów odróżnienia krwawienia atonicznego od krwawienia hipotonicznego jest skuteczność środków mających na celu zwiększenie aktywności skurczowej mięśniówki macicy lub brak efektu ich stosowania. Jednak takie kryterium nie zawsze pozwala wyjaśnić stopień naruszenia czynności skurczowej macicy, ponieważ nieskuteczność leczenia zachowawczego może wynikać z poważnego naruszenia hemokoagulacji, która staje się wiodącym czynnikiem w wielu sprawy.

Krwawienie hipotoniczne we wczesnym okresie poporodowym jest często wynikiem utrzymującego się niedociśnienia macicy obserwowanego w trzecim okresie porodu.

Można wyróżnić dwa kliniczne warianty hipotonii macicy we wczesnym okresie poporodowym.

Opcja 1:

krwawienie od samego początku jest obfite, towarzyszy mu masywna utrata krwi;
macica jest zwiotczała, leniwie reaguje na wprowadzenie leków macicznych i manipulacji mających na celu zwiększenie kurczliwości macicy;
szybko postępująca hipowolemia;
rozwija się wstrząs krwotoczny i DIC;
zmiany w ważnych narządach połogu stają się nieodwracalne.

Opcja 2:

początkowa utrata krwi jest niewielka;
występuje nawracające krwawienie (krew uwalniana jest w porcjach po 150-250 ml), na przemian z epizodami czasowego przywrócenia napięcia macicy z ustaniem lub osłabieniem krwawienia w odpowiedzi na leczenie zachowawcze;
występuje przejściowa adaptacja połogu do rozwijającej się hipowolemii: ciśnienie krwi pozostaje w normie, pojawia się bladość skóry i niewielki tachykardia. Tak więc przy dużej utracie krwi (1000 ml lub więcej) przez długi czas objawy ostrej niedokrwistości są mniej wyraźne, a kobieta radzi sobie z tym stanem lepiej niż z szybką utratą krwi w tej samej lub nawet mniejszej ilości, gdy zapaść może rozwijać się szybciej i następuje śmierć.

Należy podkreślić, że stan pacjenta zależy nie tylko od intensywności i czasu trwania krwawienia, ale także od ogólnego stanu wyjściowego. Jeśli siły ciała połogu zostaną wyczerpane, a reaktywność organizmu zmniejszona, to nawet niewielki przekroczenie fizjologicznej normy utraty krwi może spowodować ciężki obraz kliniczny, jeśli wystąpił już początkowy spadek BCC ( niedokrwistość, stan przedrzucawkowy, choroby układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia metabolizmu tłuszczów).

Przy niewystarczającym leczeniu w początkowym okresie niedociśnienia macicy dochodzi do naruszenia jej postępu czynności skurczowej i osłabienia odpowiedzi na środki terapeutyczne. Jednocześnie wzrasta objętość i intensywność utraty krwi. Na pewnym etapie krwawienie znacznie się nasila, stan rodzącej się pogarsza, objawy wstrząsu krwotocznego szybko nasilają się i dołącza zespół DIC, wkrótce osiągając fazę hipokoagulacji.

Wskaźniki układu hemokoagulacji zmieniają się odpowiednio, wskazując na wyraźne zużycie czynników krzepnięcia:

zmniejsza liczbę płytek krwi, stężenie fibrynogenu, aktywność czynnika VIII;
zwiększone zużycie protrombiny i czasu trombinowego;
wzrasta aktywność fibrynolityczna;
Pojawiają się produkty degradacji fibryny i fibrynogenu.

Przy niewielkim początkowym niedociśnieniu i racjonalnym leczeniu krwawienie hipotoniczne można zatrzymać w ciągu 20-30 minut.

W przypadku ciężkiego niedociśnienia macicy i pierwotnych zaburzeń układu krwiotwórczego w połączeniu z DIC czas trwania krwawienia odpowiednio się wydłuża, a rokowanie pogarsza się ze względu na znaczną złożoność leczenia.

W przypadku atonii macica jest miękka, zwiotczała, o słabo zarysowanych konturach. Dno macicy dociera do wyrostka mieczykowatego. Głównym objawem klinicznym jest ciągłe i obfite krwawienie. Im większy obszar łożyska, tym większa utrata krwi podczas atonii. Wstrząs krwotoczny rozwija się bardzo szybko, a powikłania (niewydolność wielonarządowa) są przyczyną śmierci.

W anatomii patologicznej stwierdza się ostrą niedokrwistość, krwotoki pod wsierdziem, niekiedy znaczne krwotoki w obrębie miednicy, obrzęki, nadmiar i niedodmę płuc, zmiany dystroficzne i nekrobiotyczne w wątrobie i nerkach.

Diagnostykę różnicową krwawienia w niedociśnieniu macicy należy przeprowadzić przy urazowych uszkodzeniach tkanek kanału rodnego. W tym ostatnim przypadku będzie obserwowane krwawienie (o różnym nasileniu) z gęstą, dobrze skurczoną macicą. Istniejące uszkodzenia tkanek kanału rodnego są wykrywane przez badanie za pomocą luster i odpowiednio eliminowane przy odpowiednim znieczuleniu.

Leczenie krwawień w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym

Dalsze postępowanie w przypadku krwawienia

Konieczne jest przestrzeganie aktywnej w oczekiwaniu taktyki utrzymywania okresu poporodowego.
Fizjologiczny czas trwania kolejnego okresu nie powinien przekraczać 20-30 minut. Po tym czasie prawdopodobieństwo samoistnego oddzielenia łożyska spada do 2-3%, a możliwość krwawienia drastycznie wzrasta.
W momencie erupcji głowy rodzącej wstrzykuje się dożylnie 1 ml metyloergometryny na 20 ml 40% roztworu glukozy.
Dożylne podanie metyloergometryny powoduje długotrwały (w ciągu 2-3 godzin) skurcz macicy normotoniczny. We współczesnej położnictwie metyloergometryna jest lekiem z wyboru w profilaktyce farmakologicznej podczas porodu. Czas jej wprowadzenia powinien zbiegać się z momentem opróżnienia macicy. Domięśniowe wstrzyknięcie metyloergometryny w celu zapobiegania i zatrzymania krwawienia nie ma sensu ze względu na utratę czynnika czasu, ponieważ lek zaczyna być wchłaniany dopiero po 10-20 minutach.
Wykonaj cewnikowanie pęcherza. W tym przypadku często dochodzi do nasilenia skurczu macicy, któremu towarzyszy oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska.
Kroplówka dożylna zaczyna wstrzykiwać 0,5 ml metyloergometryny wraz z 2,5 jm oksytocyny w 400 ml 5% roztworu glukozy.
Jednocześnie rozpoczyna się terapia infuzyjna, aby odpowiednio zrekompensować patologiczną utratę krwi.
Określ oznaki oddzielenia łożyska.
Kiedy pojawiają się oznaki oddzielenia łożyska, łożysko izoluje się za pomocą jednej ze znanych metod (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Niedopuszczalne jest wielokrotne i wielokrotne stosowanie zewnętrznych technik izolowania łożyska, ponieważ prowadzi to do wyraźnego naruszenia funkcji skurczowej macicy i rozwoju krwawienia hipotonicznego we wczesnym okresie poporodowym. Ponadto, przy słabości aparatu więzadłowego macicy i innych zmianach anatomicznych, szorstkie stosowanie takich technik może prowadzić do wywrócenia macicy, któremu towarzyszy silny wstrząs.

W przypadku braku oznak oddzielenia łożyska po 15-20 minutach od wprowadzenia leków uterotonicznych lub przy braku efektu zastosowania zewnętrznych metod ekstrakcji łożyska, konieczne jest ręczne oddzielenie łożyska i usunięcie łożysko. Pojawienie się krwawienia przy braku oznak oddzielenia łożyska jest wskazaniem do tego zabiegu, niezależnie od czasu, jaki upłynął po urodzeniu płodu.
Po oddzieleniu łożyska i usunięciu łożyska bada się wewnętrzne ściany macicy w celu wykluczenia dodatkowych zrazików, pozostałości tkanki łożyska i błon. Jednocześnie usuwane są skrzepy krwi ciemieniowej. Ręczne oddzielenie łożyska i oddzielenie łożyska, nawet bez dużej utraty krwi (średnia utrata krwi 400-500 ml), prowadzi do zmniejszenia BCC średnio o 15-20%.
W przypadku wykrycia oznak akrecji łożyska, próby ręcznego rozdzielenia należy natychmiast przerwać. Jedynym sposobem leczenia tej patologii jest histerektomia.
Jeśli ton macicy po manipulacji nie zostanie przywrócony, dodatkowo podaje się środki maciczno-toniczne. Po skurczu macicy ręka jest usuwana z jamy macicy.
W okresie pooperacyjnym monitorowany jest stan napięcia macicy i kontynuowane jest wprowadzanie leków uterotonicznych.

Leczenie krwawienia hipotonicznego we wczesnym okresie poporodowym

Głównym objawem decydującym o wyniku porodu z hipotonicznym krwawieniem poporodowym jest ilość utraconej krwi. Wśród wszystkich pacjentów z krwawieniem hipotonicznym objętość utraty krwi rozkłada się głównie w następujący sposób. Najczęściej waha się od 400 do 600 ml (do 50% obserwacji), rzadziej - do UZ obserwacji, utrata krwi waha się od 600 do 1500 ml, w 16-17% przypadków utrata krwi wynosi od 1500 do 5000 ml lub więcej.

Leczenie krwawienia hipotonicznego ma na celu przede wszystkim przywrócenie wystarczającej kurczliwości mięśniówki macicy na tle odpowiedniej terapii infuzyjnej-transfuzyjnej. Jeśli to możliwe, należy ustalić przyczynę krwawienia hipotonicznego.

Główne zadania w walce z krwawieniem hipotonicznym to:

najszybsze możliwe zatrzymanie krwawienia;
zapobieganie masywnej utracie krwi;
przywrócenie deficytu BCC;
zapobieganie spadkowi ciśnienia krwi poniżej poziomu krytycznego.

Jeśli krwawienie hipotoniczne występuje we wczesnym okresie poporodowym, konieczne jest przestrzeganie ścisłej kolejności i etapów działań podjętych w celu zatrzymania krwawienia.

Schemat zwalczania niedociśnienia macicy składa się z trzech etapów. Jest przeznaczony do ciągłego krwawienia, a jeśli krwawienie zostało zatrzymane na pewnym etapie, schemat ogranicza się do tego etapu.

Pierwszy etap. Jeśli utrata krwi przekroczyła 0,5% masy ciała (średnio 400-600 ml), przejdź do pierwszego etapu walki z krwawieniem.

Główne zadania pierwszego etapu:

zatrzymać krwawienie, zapobiegając większej utracie krwi;
zapewnić odpowiednią terapię infuzyjną pod względem czasu i objętości;
dokładnie rejestrować utratę krwi;
nie dopuścić do niedoboru rekompensaty za utratę krwi większą niż 500 ml.

Środki pierwszego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym

Opróżnianie pęcherza cewnikiem.
Dozowany delikatny masaż zewnętrzny macicy przez 20-30 sekund po 1 minucie (podczas masażu należy unikać brutalnych manipulacji prowadzących do masowego napływu substancji tromboplastycznych do krwiobiegu matki). Zewnętrzny masaż macicy wykonuje się w następujący sposób: przez przednią ścianę brzucha dno macicy przykrywa się dłonią prawej ręki i wykonuje się okrężne ruchy masujące bez użycia siły. Macica staje się gęsta, skrzepy krwi, które nagromadziły się w macicy i zapobiegają jej skurczom, są usuwane przez delikatny nacisk na dno macicy i masaż jest kontynuowany, aż macica zostanie całkowicie zredukowana i krwawienie ustanie. Jeśli po masażu macica nie kurczy się ani nie kurczy, a następnie ponownie się rozluźnia, przejdź do dalszych kroków.
Miejscowa hipotermia (przykładanie okładu lodowego przez 30-40 minut w odstępie 20 minut).
Nakłucie/cewnikowanie głównych naczyń krwionośnych w terapii infuzyjno-transfuzyjnej.
Dożylne wstrzyknięcie kroplówki 0,5 ml metyloergometryny z 2,5 jednostkami oksytocyny w 400 ml 5-10% roztworu glukozy z szybkością 35-40 kropli/min.
Uzupełnienie utraty krwi zgodnie z jej objętością i reakcją organizmu.
Jednocześnie wykonuje się manualne badanie macicy poporodowej. Po leczeniu zewnętrznych narządów płciowych okresu połogu i rąk chirurga, w znieczuleniu ogólnym, z ręką włożoną do jamy macicy, bada się jej ściany w celu wykluczenia urazu i opóźnionych pozostałości łożyska; usunąć skrzepy krwi, zwłaszcza ciemieniowe, zapobiegając skurczom macicy; przeprowadzić audyt integralności ścian macicy; należy wykluczyć malformację macicy lub guz macicy (często przyczyną krwawienia jest węzeł mięśniakowy).

Wszystkie manipulacje na macicy należy wykonywać ostrożnie. Szorstkie interwencje na macicy (masaż na pięści) znacznie zakłócają jej funkcję skurczową, prowadzą do pojawienia się rozległych krwotoków w grubości mięśniówki macicy i przyczyniają się do przedostawania się substancji tromboplastycznych do krwioobiegu, co negatywnie wpływa na układ hemostazy. Ważna jest ocena potencjału skurczowego macicy.

W badaniu manualnym wykonuje się biologiczny test kurczliwości, w którym dożylnie wstrzykuje się 1 ml 0,02% roztworu metyloergometryny. Jeśli występuje skuteczny skurcz, który lekarz odczuwa ręką, wynik leczenia uznaje się za pozytywny.

Skuteczność manualnego badania macicy po porodzie jest znacznie zmniejszona w zależności od wydłużenia czasu trwania niedociśnienia macicy i objętości utraty krwi. Dlatego operacja ta jest wskazana do wykonania we wczesnym stadium krwawienia hipotonicznego, natychmiast po stwierdzeniu braku efektu stosowania środków uterotonicznych.

Ręczne badanie macicy poporodowej ma jeszcze jedną ważną zaletę, ponieważ pozwala na szybkie wykrycie pęknięcia macicy, które w niektórych przypadkach może być ukryte przez obraz hipotonicznego krwawienia.

Badanie kanału rodnego i zszycie wszystkich pęknięć szyjki macicy, ścian pochwy i krocza, jeśli występują. Szew poprzeczny katgutowy zakłada się na tylną ścianę szyjki macicy w pobliżu ujścia wewnętrznego.
Dożylne podanie kompleksu witaminowo-energetycznego w celu zwiększenia czynności skurczowej macicy: 100-150 ml 10% roztworu glukozy, kwas askorbinowy 5% - 15,0 ml, glukonian wapnia 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksylaza 200 mg.

Nie należy liczyć na skuteczność powtórnego badania manualnego i masażu macicy, jeśli pożądany efekt nie został osiągnięty podczas ich pierwszego zastosowania.

Aby zwalczyć krwawienie hipotoniczne, nieodpowiednie i niewystarczająco uzasadnione są takie metody leczenia, jak nakładanie zacisków na parametry kompresji naczyń macicy, zaciskanie bocznych odcinków macicy, tamponada macicy itp. Ponadto nie należą ze względu na patogenetycznie uzasadnione metody leczenia i nie zapewniają niezawodnej hemostazy, ich stosowanie prowadzi do straty czasu i spóźnionego stosowania naprawdę niezbędnych metod tamowania krwawienia, co przyczynia się do zwiększenia utraty krwi i nasilenia wstrząsu krwotocznego.

Druga faza. Jeżeli krwawienie nie ustało lub nie powróciło ponownie i wynosi 1-1,8% masy ciała (601-1000 ml), to należy przystąpić do drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

Główne zadania drugiego etapu:

zatrzymać krwawienie;
zapobiec większej utracie krwi;
aby uniknąć niedoboru rekompensaty za utratę krwi;
utrzymywać stosunek objętości wstrzykiwanej krwi i substytutów krwi;
zapobiegać przejściu skompensowanej utraty krwi do zdekompensowanej;
normalizować właściwości reologiczne krwi.

Środki drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

5 mg prostany E2 lub prostenonu wstrzykuje się do grubości macicy przez przednią ścianę jamy brzusznej 5-6 cm powyżej ujścia macicy, co sprzyja długotrwałemu skutecznemu skurczowi macicy.
5 mg prostany F2a, rozcieńczonej w 400 ml roztworu krystaloidu, wstrzykuje się dożylnie. Należy pamiętać, że długotrwałe i masowe stosowanie środków uterotonicznych może być nieskuteczne przy trwającym masywnym krwawieniu, ponieważ niedotleniona macica ("wstrząs macicy") nie reaguje na podane substancje uterotoniczne z powodu wyczerpania jej receptorów. W związku z tym podstawowymi miarami masywnego krwawienia są uzupełnianie utraty krwi, eliminacja hipowolemii i korekta hemostazy.
Terapia infuzyjna-transfuzyjna prowadzona jest z szybkością krwawienia i zgodnie ze stanem reakcji kompensacyjnych. Podawane są składniki krwi, onkotyczne leki zastępujące osocze (osocze, albumina, białko), roztwory koloidalne i krystaloidowe izotoniczne do osocza krwi.

Na tym etapie walki z krwawieniem, przy utracie krwi zbliżającej się do 1000 ml, należy rozmieścić salę operacyjną, przygotować dawców i być gotowym do pilnej plastyki brzucha. Wszystkie manipulacje przeprowadzane są w odpowiednim znieczuleniu.

W przypadku przywrócenia BCC wskazane jest dożylne podanie 40% roztworu glukozy, korglikonu, pananginy, witamin C, B1 B6, chlorowodorku kokarboksylazy, ATP i leków przeciwhistaminowych (difenhydramina, suprastyna).

Trzeci etap. Jeśli krwawienie nie ustało, utrata krwi osiągnęła 1000-1500 ml i trwa, ogólny stan połogu pogorszył się, co objawia się uporczywym tachykardią, niedociśnieniem tętniczym, należy przejść do trzeciego etapu , zatrzymanie hipotonicznego krwawienia poporodowego.

Cechą tego etapu jest operacja zatrzymania krwawienia hipotonicznego.

Główne zadania trzeciego etapu:

zatrzymanie krwawienia poprzez usunięcie macicy do rozwoju hipokoagulacji;
zapobieganie niedoborowi rekompensaty za utratę krwi większą niż 500 ml przy zachowaniu stosunku objętości wstrzykniętej krwi i substytutów krwi;
terminowa kompensacja funkcji oddechowej (IVL) i nerek, co pozwala ustabilizować hemodynamikę.

Czynności trzeciego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym:

W przypadku niezatamowanego krwawienia intubuje się tchawicę, rozpoczyna wentylację mechaniczną i rozpoczyna operację brzucha w znieczuleniu dotchawiczym.

Usunięcie macicy (wycięcie macicy za pomocą jajowodów) odbywa się na tle intensywnego kompleksowego leczenia przy użyciu odpowiedniej terapii infuzyjnej-transfuzyjnej. Ta wielkość operacji wynika z faktu, że powierzchnia rany szyjki macicy może być źródłem krwawienia w jamie brzusznej.
W celu zapewnienia hemostazy chirurgicznej w obszarze interwencji chirurgicznej, zwłaszcza na tle DIC, wykonuje się podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych. Następnie ciśnienie tętna w naczyniach miednicy spada o 70%, co przyczynia się do gwałtownego spadku przepływu krwi, zmniejsza krwawienie z uszkodzonych naczyń i stwarza warunki do naprawy skrzepów krwi. W tych warunkach histerektomię wykonuje się w warunkach „suchych”, co zmniejsza całkowitą utratę krwi i ogranicza wnikanie substancji tromboplastyny do krążenia ogólnoustrojowego.
Podczas operacji jamę brzuszną należy opróżnić.

U krwawionych pacjentów ze zdekompensowaną utratą krwi operację przeprowadza się w 3 etapach.

Pierwszy etap. Laparotomia z czasową hemostazą poprzez założenie klamer na główne naczynia maciczne (wstępująca część tętnicy macicznej, tętnica jajnikowa, tętnica więzadła okrągłego).

Druga faza. Przerwa operacyjna, gdy wszystkie manipulacje w jamie brzusznej zostają zatrzymane na 10-15 minut w celu przywrócenia parametrów hemodynamicznych (wzrost ciśnienia krwi do bezpiecznego poziomu).

Trzeci etap. Radykalne zatrzymanie krwawienia - wycięcie macicy jajowodami.

Na tym etapie walki z utratą krwi konieczna jest aktywna wieloskładnikowa terapia infuzyjna-transfuzyjna.

Tak więc główne zasady zwalczania krwawienia hipotonicznego we wczesnym okresie poporodowym są następujące:

wszystkie działania należy rozpocząć jak najwcześniej;
wziąć pod uwagę początkowy stan zdrowia pacjenta;
ściśle przestrzegać sekwencji środków, aby zatrzymać krwawienie;
wszystkie bieżące środki terapeutyczne powinny być kompleksowe;
wykluczyć ponowne użycie tych samych metod zwalczania krwawienia (powtarzane ręczne wprowadzanie do macicy, przesuwanie zacisków itp.);
zastosować nowoczesną odpowiednią terapię infuzyjną-transfuzyjną;
stosować tylko dożylną metodę podawania leków, ponieważ w tych okolicznościach wchłanianie w organizmie jest znacznie zmniejszone;
w odpowiednim czasie rozwiązać problem interwencji chirurgicznej: operację należy przeprowadzić przed rozwojem zespołu krwotocznego, w przeciwnym razie często nie ratuje już połogu przed śmiercią;
zapobiegać spadkowi ciśnienia krwi poniżej poziomu krytycznego przez długi czas, co może prowadzić do nieodwracalnych zmian w ważnych narządach (kora mózgowa, nerki, wątroba, mięsień sercowy).

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej

W niektórych przypadkach nie jest możliwe zatrzymanie krwawienia w miejscu nacięcia lub procesu patologicznego, a następnie konieczne staje się podwiązanie głównych naczyń zasilających ten obszar w pewnej odległości od rany. Aby zrozumieć, jak wykonać tę manipulację, należy przypomnieć anatomiczne cechy struktury tych obszarów, w których zostanie wykonane podwiązanie naczyń. Przede wszystkim należy zastanowić się nad podwiązaniem głównego naczynia dostarczającego krew do narządów płciowych kobiety, czyli tętnicy biodrowej wewnętrznej. Aorta brzuszna na poziomie kręgu LIV dzieli się na dwie (prawą i lewą) wspólne tętnice biodrowe. Obie tętnice biodrowe wspólne biegną od środka na zewnątrz i w dół wzdłuż wewnętrznej krawędzi mięśnia lędźwiowego większego. Tętnica biodrowa wspólna przed stawem krzyżowo-biodrowym dzieli się na dwa naczynia: grubszą tętnicę biodrową zewnętrzną i cieńszą tętnicę biodrową wewnętrzną. Następnie tętnica biodrowa wewnętrzna schodzi pionowo do środka wzdłuż tylno-bocznej ściany jamy miednicy i po dotarciu do dużego otworu kulszowego dzieli się na gałęzie przednią i tylną. Z przedniej gałęzi tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą: tętnica sromowa wewnętrzna, tętnica maciczna, tętnica pępkowa, tętnica pęcherzowa dolna, tętnica odbytnicza środkowa, tętnica pośladkowa dolna, dostarczająca krew do narządów miednicy. Od gałęzi tylnej tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą następujące tętnice: biodrowo-lędźwiowa, boczna krzyżowa, zasłonowa, pośladkowa górna, które zaopatrują ściany i mięśnie miednicy małej.

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej wykonuje się najczęściej, gdy tętnica maciczna jest uszkodzona podczas krwawienia hipotonicznego, pęknięcia macicy lub przedłużonego wytępienia macicy z przydatkami. Aby określić położenie przejścia tętnicy biodrowej wewnętrznej, stosuje się pelerynę. W odległości około 30 mm od niej linię graniczną przecina tętnica biodrowa wewnętrzna, która schodzi do jamy miednicy małej wraz z moczowodem wzdłuż stawu krzyżowo-biodrowego. W celu podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej tylną otrzewną ciemieniową odcina się od peleryny w dół i na zewnątrz, następnie za pomocą pęsety i sondy żłobkowanej tępo oddziela się tętnicę biodrową wspólną i idąc wzdłuż niej, miejsce jej podziału na stwierdza się tętnice biodrowe zewnętrzne i wewnętrzne. Nad tym miejscem rozciąga się od góry do dołu i od zewnątrz do środka lekkie pasmo moczowodu, które łatwo rozpoznać po różowym kolorze, zdolności do kurczenia się (perystaltyki) przy dotknięciu i wydawania charakterystycznego trzaskania przy wysuwaniu się z palców . Moczowód jest cofany przyśrodkowo, a tętnicę biodrową wewnętrzną unieruchamia się z błony tkanki łącznej, podwiązuje katgutem lub podwiązką lavsan, którą wprowadza się pod naczynie za pomocą tępej igły Deschampa.

Igłę Deschampsa należy wprowadzać bardzo ostrożnie, aby jej końcówką nie uszkodzić towarzyszącej jej wewnętrznej żyły biodrowej, która przechodzi w tym miejscu z boku i pod tętnicą o tej samej nazwie. Pożądane jest zastosowanie podwiązania w odległości 15-20 mm od miejsca podziału tętnicy biodrowej wspólnej na dwie gałęzie. Bezpieczniej jest podwiązać nie całą tętnicę biodrową wewnętrzną, a tylko jej przednią gałąź, ale jej izolacja i nawlekanie pod nią jest technicznie znacznie trudniejsze niż podwiązanie pnia głównego. Po wprowadzeniu podwiązania pod tętnicę biodrową wewnętrzną igłę Deschampsa odciąga się, a nić zawiązuje.

Następnie lekarz obecny przy operacji sprawdza pulsację tętnic kończyn dolnych. Jeśli występuje pulsacja, tętnica biodrowa wewnętrzna jest zaciśnięta i można zawiązać drugi węzeł; jeśli nie ma pulsacji, podwiązana jest tętnica biodrowa zewnętrzna, więc należy rozwiązać pierwszy węzeł i ponownie poszukać tętnicy biodrowej wewnętrznej.

Ciągłe krwawienie po podwiązaniu tętnicy biodrowej spowodowane jest funkcjonowaniem trzech par zespoleń:

między tętnicami biodrowo-lędźwiowymi odchodzącymi od tylnego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej a tętnicami lędźwiowymi odchodzącymi od aorty brzusznej;
między boczną i środkową tętnicą krzyżową (pierwsza odchodzi od tylnego pnia wewnętrznej tętnicy biodrowej, a druga to niesparowana gałąź aorty brzusznej);
pomiędzy tętnicą odbytniczą środkową, która jest odgałęzieniem tętnicy biodrowej wewnętrznej, a tętnicą odbytniczą górną, która wychodzi z tętnicy krezkowej dolnej.

Przy prawidłowym podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej działają dwie pierwsze pary zespoleń, zapewniając dostateczny dopływ krwi do macicy. Trzecia para jest podłączona tylko w przypadku niedostatecznie niskiego podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej. Ścisła obustronność zespoleń pozwala na jednostronne podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej w przypadku pęknięcia macicy i jednostronnego uszkodzenia jej naczyń. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) uważają, że po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej krew wchodzi do jej światła przez zespolenia tętnic biodrowo-lędźwiowych i bocznych, w których przepływ krwi zostaje odwrócony. Po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej natychmiast zaczynają funkcjonować zespolenia, ale krew przechodząca przez małe naczynia traci swoje reologiczne właściwości tętnicze iw swojej charakterystyce zbliża się do żylnej. W okresie pooperacyjnym system zespoleń zapewnia odpowiednie ukrwienie macicy, wystarczające do prawidłowego rozwoju późniejszej ciąży.

Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym

Terminowe i odpowiednie leczenie chorób zapalnych i powikłań po chirurgicznych interwencjach ginekologicznych.

Racjonalne postępowanie w ciąży, profilaktyka i leczenie powikłań. Rejestrując kobietę w ciąży w poradni przedporodowej, konieczne jest zidentyfikowanie grupy wysokiego ryzyka pod kątem możliwości krwawienia.

Pełne badanie należy wykonać nowoczesnymi instrumentalnymi (USG, dopplerometria, echograficzna ocena czynnościowa stanu układu płodowo-łożyskowego, KTG) i laboratoryjnymi metodami badawczymi, a także konsultując kobiety w ciąży z pokrewnymi specjalistami.

W czasie ciąży należy dążyć do zachowania fizjologicznego przebiegu procesu ciążowego.

U kobiet zagrożonych rozwojem krwawienia ambulatoryjne środki zapobiegawcze polegają na zorganizowaniu racjonalnego reżimu odpoczynku i odżywiania, przeprowadzaniu zabiegów odnowy biologicznej mających na celu zwiększenie neuropsychicznej i fizycznej stabilności organizmu. Wszystko to przyczynia się do pomyślnego przebiegu ciąży, porodu i okresu poporodowego. Nie należy lekceważyć metody fizjopsychoprofilaktycznego przygotowania kobiety do porodu.

Przez całą ciążę prowadzi się staranne monitorowanie charakteru jej przebiegu, możliwe naruszenia są identyfikowane i eliminowane w odpowiednim czasie.

Wszystkie ciężarne grupy ryzyka rozwoju krwotoku poporodowego do realizacji ostatniego etapu kompleksowego przygotowania prenatalnego na 2-3 tygodnie przed porodem powinny być hospitalizowane w szpitalu, w którym opracowany jest jasny plan postępowania w porodzie i odpowiednie badanie dodatkowe kobieta w ciąży jest przeprowadzana.

Podczas badania oceniany jest stan kompleksu płodowo-łożyskowego. Za pomocą ultradźwięków bada się stan funkcjonalny płodu, określa się położenie łożyska, jego strukturę i wielkość. Poważna uwaga w przeddzień porodu zasługuje na ocenę stanu układu hemostazy pacjentki. Składniki krwi do ewentualnej transfuzji należy również przygotować wcześniej, stosując metody autodoncji. W szpitalu konieczne jest wyselekcjonowanie grupy ciężarnych do wykonania cięcia cesarskiego w zaplanowany sposób.

Aby przygotować organizm do porodu, zapobiec anomaliom porodowym i zapobiec zwiększonej utracie krwi bliżej przewidywanej daty porodu, konieczne jest przygotowanie organizmu do porodu, w tym za pomocą preparatów prostaglandyny E2.

Wykwalifikowane zarządzanie porodem z rzetelną oceną sytuacji położniczej, optymalną regulacją porodu, odpowiednią ulgą w bólu (przedłużający się ból wyczerpuje siły rezerwowe organizmu i zaburza kurczliwość macicy).

Wszystkie porody powinny być przeprowadzane pod kontrolą kardiologiczną.

W procesie przeprowadzania porodu przez naturalny kanał rodny konieczne jest monitorowanie:

charakter czynności skurczowej macicy;
dopasowanie wielkości prezentującej się części płodu i miednicy matki;
zaawansowanie prezentującej się części płodu zgodnie z płaszczyznami miednicy w różnych fazach porodu;
stan płodu.

Jeśli wystąpią anomalie aktywności zawodowej, należy je terminowo wyeliminować, a jeśli nie ma efektu, sprawę należy rozwiązać na korzyść operacyjnej dostawy zgodnie z odpowiednimi wskazaniami w trybie nagłym.

Wszystkie leki maciczno-maciczne muszą być przepisywane ściśle zróżnicowane i zgodnie ze wskazaniami. W takim przypadku pacjent musi znajdować się pod ścisłym nadzorem lekarzy i personelu medycznego.

Prawidłowe postępowanie w okresie poporodowym i poporodowym z terminowym stosowaniem leków uterotonicznych, w tym metyloergometryny i oksytocyny.

Pod koniec drugiego etapu porodu podaje się dożylnie 1,0 ml metyloergometryny.

Po urodzeniu dziecka pęcherz opróżnia się cewnikiem.

Uważne monitorowanie pacjentki we wczesnym okresie poporodowym.

Kiedy pojawiają się pierwsze oznaki krwawienia, konieczne jest ścisłe przestrzeganie etapów działań mających na celu zwalczanie krwawienia. Ważnym czynnikiem w zapewnieniu skutecznej opieki w przypadku masywnych krwawień jest jasny i konkretny podział obowiązków funkcjonalnych wśród całego personelu medycznego na oddziale położniczym. Wszystkie placówki położnicze powinny mieć wystarczające zapasy składników krwi i substytutów krwi, aby zapewnić odpowiednią terapię infuzyjną i transfuzyjną.

12, 13 i 14 października w Rosji odbywa się zakrojona na szeroką skalę kampania społeczna na rzecz bezpłatnego badania krzepnięcia krwi – „Dzień INR”. Akcja zbiega się w czasie ze Światowym Dniem Zakrzepicy.

07.05.2019

Częstość występowania zakażeń meningokokowych w Federacji Rosyjskiej w 2018 r. (w porównaniu z 2017 r.) wzrosła o 10% (1). Jednym z najczęstszych sposobów zapobiegania chorobom zakaźnym są szczepienia. Nowoczesne szczepionki skoniugowane mają na celu zapobieganie występowaniu choroby meningokokowej i meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci (nawet bardzo małych dzieci), młodzieży i dorosłych.

Artykuły medyczne

Okulistyka to jedna z najdynamiczniej rozwijających się dziedzin medycyny. Co roku pojawiają się technologie i procedury, które umożliwiają uzyskanie wyników, które 5-10 lat temu wydawały się nieosiągalne. Na przykład na początku XXI wieku leczenie nadwzroczności związanej z wiekiem było niemożliwe. Najbardziej starszy pacjent mógł liczyć...

Prawie 5% wszystkich nowotworów złośliwych to mięsaki. Charakteryzują się dużą agresywnością, szybkim rozprzestrzenianiem się krwiopochodnym oraz tendencją do nawrotów po leczeniu. Niektóre mięsaki rozwijają się latami, niczego nie wykazując...

Wirusy nie tylko unoszą się w powietrzu, ale mogą również przedostać się na poręcze, siedzenia i inne powierzchnie, zachowując przy tym swoją aktywność. Dlatego podczas podróży lub w miejscach publicznych wskazane jest nie tylko wykluczenie komunikacji z innymi ludźmi, ale także unikanie ...

Przywrócenie dobrego widzenia i pożegnanie na zawsze z okularami i soczewkami kontaktowymi to marzenie wielu osób. Teraz można to szybko i bezpiecznie urzeczywistnić. Nowe możliwości laserowej korekcji wzroku otwiera całkowicie bezkontaktowa technika Femto-LASIK.

Krwawienie w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym

Co to jest krwawienie w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym -

Co wywołuje / Przyczyny krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym:

Fizjologia hemostazy poporodowej