Dostęp do płuc. Dostęp operacyjny do pulmonektomii

• | E-mail |
• | Foka

Operacyjny dostęp do nerwów kończyn.

Dostęp do splotu ramiennego.

Dostęp do projekcji przedniej do nerwów.

Dostęp w projekcji przedniej - wykonuje się liniowe nacięcie od środka tylnej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w dół przez środek obojczyka, następnie wzdłuż bruzdy mostkowo-naramiennej i po przekroczeniu okolicy podobojczykowo-pachowej dalej wzdłuż linii pachowej przedniej do szósta przestrzeń międzyżebrowa. Access nadaje się do szerokiego odsłonięcia pierwotnych i wtórnych pni splotu, początkowych odcinków nerwów obwodowych ręki, co jest niezwykle potrzebne w przypadku przedzwojowych uszkodzeń splotu ramiennego w celu wyizolowania nerwów międzyżebrowych wykorzystywanych jako neurotyzery. Szeroki dostęp znacznie ułatwia dostęp do nerwów międzyżebrowych, pozwala dobrać je na odpowiednią długość do zespolenia bezpośredniego z początkowymi odcinkami nerwów obwodowych ręki.

Dostęp tylno-boczny do nerwów.

Dostęp tylno-boczny - umożliwia podejście za pomocą techniki mikrochirurgicznej, która zapewnia zachowanie dopływu krwi do uszkodzonych pni splotów. Żyła szyjna zewnętrzna jest zwykle zachowana; w niektórych przypadkach służy do autowenoplastyki uszkodzonych obszarów tętnic pachowych i ramiennych.

W okolicy podobojczykowej duże i małe mięśnie piersiowe krzyżują się przez włókna z zachowaniem przednich nerwów mostkowych, penetrując mięsień piersiowy mniejszy z jego tylnej powierzchni. W częściowym paraliżu typu górnego nerwy te można wykorzystać do neurotyzmu.

Po wyizolowaniu pierwotnych, wtórnych pni, początkowych odcinków nerwów obwodowych ramienia i tętnicy pachowej z konglomeratu bliznowatego identyfikuje się struktury splotu ramiennego, oceniając relacje topograficzne struktur śródoperacyjnej stymulacji elektrycznej.

Dostęp operacyjny do pni nerwowych kończyny górnej.

Odsłonięcie nerwu promieniowego pod pachą.

Izolacja nerwu promieniowego w tej okolicy sprawia duże trudności ze względu na jego głębokie zaleganie pod pęczkiem nerwowo-naczyniowym. Pozycja pacjenta na plecach, ręka kładzie się na stoliku bocznym. Nacięcie skóry rozpoczyna się od najgłębszego punktu pachy w kierunku bocznej nogi mięśnia trójgłowego na poziomie górnej jednej trzeciej części barku. Powięź osłonki nerwowo-naczyniowej jest wycinana, a nerw łokciowy, tętnica ramienna i nerw pośrodkowy są odciągane tępym haczykiem. Następnie znaleziono nerw promieniowy. W zależności od charakteru jego uszkodzenia wykonuje się neurolizę lub wycięcie nerwiaka.

Odsłonięcie nerwu promieniowego w środkowej trzeciej części barku.

Pozycja pacjenta na brzuchu, ręka jest zabierana i umieszczana na stoliku bocznym. Możesz również położyć pacjenta na zdrowej stronie. Cięcie skóry o długości 10-12 cm zaczyna się od środka tylnej krawędzi mięśnia naramiennego i kontynuuje w kierunku zewnętrznej krawędzi mięśnia dwugłowego ramienia. Rozcinają własną powięź, rozwarstwiają i przecinają skalpelem szczelinę między głowami długimi i bocznymi mięśnia trójgłowego. Po szeroko rozstawionym główce mięśnia za pomocą haczyków zbliżają się do kości ramiennej, gdzie znajdują nerw promieniowy. W tym obszarze można go unieruchomić (ze złamaniami kości ramiennej) i przylutować do kalusa. W tym przypadku w celu odsłonięcia nerwu wykonuje się trepanację kości ramiennej i wykonuje się neurolizę lub szew nerwu, w zależności od charakteru uszkodzenia. Zabieg kończy unieruchomienie stawu łokciowego za pomocą szyny gipsowej.

Odsłonięcie nerwu promieniowego w okolicy łokciowej.

Cięcie skóry o długości 10-12 cm rozpoczyna się od bocznej krawędzi mięśnia dwugłowego ramienia w jego przejściu do ścięgna i ciągnie się wzdłuż przedramienia wzdłuż wewnętrznej krawędzi mięśnia ramienno-promieniowego. Rozcięto powięź, a mięsień ramienno-promieniowy odciąga się bocznie za pomocą haka, a ścięgno supinatora przyśrodkowo. Nerw promieniowy wyłaniający się spod bocznej krawędzi mięśnia dwugłowego podzielony jest w okolicy łokciowej na gałęzie powierzchowne i głębokie. Izolując główny pień nerwu w okolicy łokciowej od zrostów należy mieć na uwadze możliwość uszkodzenia jego gałęzi powierzchownej. Staranne przygotowanie pozwala uniknąć tej komplikacji. Centralne i obwodowe końce nerwu promieniowego są izolowane i wykonywany jest niezbędny rodzaj interwencji chirurgicznej. Obszar szwu jest pokryty mięśniami, a rana chirurgiczna jest zszyta warstwami. Ramię unieruchamia się w stawie łokciowym za pomocą szyny gipsowej.

ekspozycja nerwu pośrodkowego.

Pozycja pacjenta na plecach, ręka kładzie się na stoliku bocznym. Nerw pośrodkowy na ramieniu ma taką samą linię projekcji jak tętnica ramienna. Dlatego też dostępy operacyjne do nerwu pośrodkowego są prawie podobne do dostępów do tętnicy ramiennej, w której zachowane są nacięcia pozaprojekcyjne.

Odsłonięcie nerwu pośrodkowego w górnej jednej trzeciej części barku.

Warunki topograficzne i anatomiczne izolacji nerwu od zrostów na tym poziomie powodują duże trudności techniczne. Tutaj, w rozwidleniu utworzonym przez dwie nogi splotu ramiennego (bocznego i przyśrodkowego), z którego powstaje nerw pośrodkowy, przechodzi tętnica pachowa. Dlatego odsłonięcie nerwu wiąże się z ryzykiem uszkodzenia tej tętnicy. Czasami obserwuje się ich połączone uszkodzenie. Interwencja chirurgiczna w takich przypadkach może wymagać jednoczesnej operacji tętnicy pachowej i nerwu pośrodkowego.

Odsłonięcie nerwu pośrodkowego w środkowej trzeciej części barku.

Wzdłuż przyśrodkowej krawędzi mięśnia dwugłowego wykonuje się nacięcie skóry o długości 8-10 cm. Rozcięto powięź barku i przednią ścianę mięśnia dwugłowego ramienia, która jest przednią ścianą pochewki nerwowo-naczyniowej. Ze względu na bliskość tętnicy ramiennej i nerwu pośrodkowego konieczne jest bardzo dokładne oddzielenie tkanki bliznowatej, która często obejmuje zarówno naczynia krwionośne, jak i nerw. W zależności od charakteru uszkodzenia wykonuje się neurolizę, szew nerwowy lub autotransplantację. Kończyny unieruchamia się szyną gipsową.

Odsłonięcie nerwu pośrodkowego w górnej jednej trzeciej części przedramienia.

Pozycja pacjenta na plecach, ręka pacjenta umieszczona na stoliku bocznym. Nacięcie skóry o długości 8-10 cm zaczyna się od środka dołu łokciowego i jest prowadzone na przedramieniu wzdłuż linii projekcyjnej. Krawędzie rany napina się haczykami, a powięź przedramienia między promieniowym zginaczem ręki a okrągłym pronatorem przecina skalpelem. Zamknięte pęsety anatomiczne penetrują szczelinę międzymięśniową i szukają nerwu przechodzącego między główkami pronatora okrągłego. W górnej części nacięcia (w dole łokciowym) należy pamiętać o powierzchownym umiejscowieniu nerwu, przed nim przechodzi tętnica łokciowa.

Odsłonięcie nerwu pośrodkowego w dolnej jednej trzeciej przedramienia i dłoni.

Pozycja pacjenta na plecach. Ręka pacjenta położona jest na stoliku bocznym. Nacięcie skóry o długości 6-8 cm wykonuje się wzdłuż linii środkowej przedramienia, co odpowiada przyśrodkowej krawędzi zginacza promieniowego dłoni. Powięź przedramienia jest wycinana, a ścięgno promieniowego zginacza dłoni jest hodowane haczykami od strony bocznej, a ścięgno długiego i powierzchownego zginacza palców jest od strony przyśrodkowej: między nimi, płytko głębokość znajduje się pień nerwu pośrodkowego. Jeśli to konieczne, odsłoń pień nerwu pośrodkowego w obszarze jego przejścia do ręki, nacięcie wydłuża się wzdłuż rzutu nerwu pośrodkowego.

Po wykonaniu operacji na nerwie zakłada się szwy na powięź przedramienia. Przedramię i dłoń unieruchamia się szyną gipsową.

Odsłonięcie nerwu łokciowego.

Dostęp do nerwu wzdłuż górnej i środkowej trzeciej części barku jest podobny do dostępu do nerwu pośrodkowego. W takim przypadku nie powinna zostać uszkodzona poboczna gałąź łokciowa nerwu promieniowego do głowy przyśrodkowej mięśnia trójgłowego, znajdująca się w niewielkiej odległości pod nerwem łokciowym.

Odsłonięcie nerwu łokciowego w dolnej jednej trzeciej części barku.

Od środka bruzdy przyśrodkowej bicepsa w kierunku nadkłykcia wewnętrznego barku wykonuje się nacięcie skóry o długości 8-10 cm. Powięź barku przecina się wzdłuż krawędzi wewnętrznej głowy mięśnia trójgłowego. Następnie, za pomocą tępych haczyków, jego krawędź jest odciągana, a przyśrodkowa głowa mięśnia dwugłowego - do przodu. Nerw łokciowy znajduje się na przyśrodkowej powierzchni wewnętrznej głowy mięśnia trójgłowego.

Ruch nerwu łokciowego do dołu łokciowego.

W przypadku dużych ubytków pnia nerwowego w dolnej jednej trzeciej części barku, gdzie bezpośrednie porównanie segmentów nerwowych nie jest możliwe, uciekają się do przesunięcia segmentów środkowych i obwodowych do obszaru dołu łokciowego. Aby to zrobić, wydłuż pionową część nacięcia i kontynuuj na przedramieniu, 6-7 cm poniżej dołu łokciowego i zacznij izolować odcinki nerwu. Najpierw ze zrostów izoluje się odcinek proksymalny wraz z nerwiakiem centralnym, następnie wycina się wewnętrzną przegrodę międzymięśniową i ten odcinek przenosi się do łożyska mięśnia środkowego. Wybraną część nerwu z nerwiakiem owija się gazikową serwetką zwilżoną ciepłym izotonicznym roztworem i wykrywa się obwodowy odcinek nerwu łokciowego w górnej trzeciej części przedramienia. Wybrany segment obwodowy jest zszywany grubą nicią przez nerwiaka i wciągany w obszar dołu łokciowego przez tunel wykonany kleszczami pod grupą mięśni zginaczy przedramienia. W takim przypadku konieczne jest staranne dobranie obwodowego odcinka nerwu, aby nie uszkodzić gałęzi motorycznych, które rozciągają się tutaj do mięśni zginaczy. Aby bezboleśnie przeprowadzić tę procedurę, pod zginacze przedramienia wstrzykuje się znaczną ilość roztworu nowokainy. Nerwiak centralny jest usuwany, blizna wycinana, a odcinki nerwowe zszywane szwem międzypęczkowym lub autotransplantacją. Staw łokciowy unieruchamia się za pomocą szyny gipsowej.

Odsłonięcie nerwu łokciowego dłoni.

Nacięcie skóry rozpoczyna się 4 cm powyżej i 0,5 cm w bok od kości grochowatej i wykonuje się w dół do ręki w formie łuku wzdłuż jej krawędzi. Przechodzą przez pogrubioną warstwę własnej powięzi, która wygląda jak więzadło. Krawędzie rany są hodowane za pomocą haczyków, po czym widoczna jest głęboka gałąź nerwu łokciowego, która wraz z tętnicą łokciową przechodzi w grubość mięśni uniesienia piątego palca.

W zależności od stanu wyizolowanego pnia nerwu wykonuje się neurolizę lub szycie nerwu.

Dostęp operacyjny do pni nerwowych kończyny dolnej.

Odsłonięcie nerwu kulszowego w okolicy pośladkowej.

Linia projekcyjna nerwu kulszowego przebiega od połowy odległości między guzowatością kulszową a krętarzem większym. Pozycja pacjenta po zdrowej stronie. Łukowate nacięcie skóry (wypukłe do przodu) zaczyna się od grzebienia biodrowego i ciągnie się przed krętarzem większym przez fałd pośladkowy do uda. Powięź pośladkową nacina się na górnej i dolnej krawędzi mięśnia pośladkowego wielkiego i pod tym mięśniem penetruje się palec. Pod osłoną sondy lub palca mięsień krzyżuje się w pobliżu rozcięgna. Następnie wycina się głęboki liść powięzi pośladkowej, po czym podciąga się i przyśrodkowo duży płat mięśniowo-skórny. Tkanka międzymięśniowa jest rozwarstwiana wacikiem, a nerw kulszowy znajduje się na dolnej krawędzi mięśnia pośladkowego wielkiego. Następnie rozpoczynają uwalnianie nerwu ze zrostów wzdłuż rany i wykonują operację neurolizy lub usunięcia nerwiaka, a następnie zakładają szwy epineuralne (5-6). Następnie zszywa się brzegi mięśnia pośladkowego wielkiego i powięzi. Szwy na skórze. Unieruchomienie kończyny.

Odsłonięcie nerwu kulszowego w środkowej trzeciej części uda.

Pozycja pacjenta na plecach. Wykonuje się nacięcie skóry o długości 10-12 cm wzdłuż linii projekcyjnej: rozcina się powięź i tępym narzędziem wbija się pomiędzy mięśnie. Za pomocą haków długa głowa mięśnia dwugłowego ramienia jest cofana na zewnątrz, a mięśnie półścięgniste i półbłoniaste są wciągane do wewnątrz. Przepychając włókno między tymi mięśniami, znajdują nerw kulszowy. Należy pamiętać, że długa głowa bicepsa femoris przecina nerw ukośnie od wewnątrz na zewnątrz. W przypadku zrostów nerwu z mięśniem blizny są oddzielane, ciągnąc mięsień dwugłowy w górę i na boki lub w dół i przyśrodkowo. W przypadku dużych ubytków nerwu powstałych po wycięciu nerwiaka (6-8 cm), w celu porównania centralnych i obwodowych odcinków nerwu oraz zszycia należy zgiąć kończynę w stawie kolanowym lub zastosować autotransplantację. Warstwowe zamknięcie rany. Unieruchomienie kończyny bandażem gipsowym.

Odsłonięcie nerwu piszczelowego w górnej jednej trzeciej nogi.

Pozycja pacjenta na brzuchu, kolano lekko zgięte. Środkowe nacięcie skóry wzdłuż tylnej powierzchni nogi, przechodzące w okolice dołu podkolanowego. Rozetnij powięź pokrywającą wiązkę nerwowo-naczyniową w dole podkolanowym i zacznij oddzielać głowy mięśnia brzuchatego łydki, zaczynając od poziomu kłykci uda. Podczas cięcia powięzi duże naczynia i przyśrodkowy nerw skórny nogi są chronione przed uszkodzeniem. W dole podkolanowym nerw piszczelowy jest uwalniany z włókna lub zrostów i pobierany na uchwyt. Przenikając palcem między głowami mięśnia brzuchatego łydki, oddziel je skalpelem lub nożyczkami, ściśle przylegając do linii środkowej, sięgając do połowy podudzia. Podczas rozciągania mięśnia brzuchatego łydki za pomocą haczyków wyraźnie widoczne są gałęzie nerwu piszczelowego, wnikające w każdą z głów tego mięśnia. Znajdź łuk ścięgna mięśnia płaszczkowatego, pod którym przechodzi nerw piszczelowy. Łuk ścięgna i mięsień płaszczkowaty są przecinane wzdłuż jego wiązek. Manipulując nerwem należy pamiętać o jego bliskiej odległości od żyły i tętnicy podkolanowej.

Odsłonięcie nerwu strzałkowego wspólnego w górnej trzeciej części nogi.

Nerw strzałkowy, pozostawiając dół podkolanowy do przednio-bocznej powierzchni podudzia, okrąża szyjkę kości strzałkowej i dzieli się na gałęzie głębokie i powierzchowne. W tym obszarze najczęściej dochodzi do uszkodzenia nerwu strzałkowego. Pozycja pacjenta po zdrowej stronie, noga lekko zgięta w stawie kolanowym. Nacięcie skóry o długości 8-10 cm rozpoczyna się od dolnej części łatwo wyczuwalnego ścięgna bicepsa femoris i biegnie w dół, do bocznej powierzchni podudzia, zaginając się od tyłu wokół głowy kości strzałkowej. Za i poniżej głowy powięź jest starannie wycinana, a nerw znajduje się bezpośrednio nad nią na szyjce kości strzałkowej, dystalnie - w miejscu, w którym nerw dzieli się na gałęzie głębokie i powierzchowne.

Odsłonięcie nerwu strzałkowego głębokiego.

Od połowy odległości między guzowatością kości piszczelowej a głową kości strzałkowej, czyli wzdłuż linii rzutu tętnicy piszczelowej przedniej, wykonuje się nacięcie skóry o długości 8-10 cm. Przed rozcięciem własnej powięzi podudzia starają się znaleźć na niej białawy pasek, wskazujący na szczelinę międzymięśniową między przednim mięśniem piszczelowym a długim prostownikiem palców. Wzdłuż tej linii przecina się własną powięź podudzia, a także częściowo mięsień, a tępy instrument wnika w szczelinę między wskazanymi formacjami. Nerw znajduje się na więzadle międzykostnym wraz z przednimi naczyniami piszczelowymi.

GOU VPO

Rosyjski Państwowy Uniwersytet Medyczny

ich. Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej

Cechy operacji klatki piersiowej

Radykalne operacje płuc stały się możliwe od czasu, gdy znieczulenie intubacyjne z kontrolowanym oddychaniem weszło do praktyki chirurgicznej, kiedy słynny kanadyjski anestezjolog Griffith po raz pierwszy zastosował środki zwiotczające mięśnie w 1942 roku. Ponieważ tylko wtedy, gdy są używane, możliwe jest pełnoprawne znieczulenie dotchawicze. Znieczulenie dotchawicze zyskało szybki rozwój w latach 50., ułatwili to radzieccy chirurdzy: Kupriyanov, Vishnevsky i inni.

Pojawienie się znieczulenia dotchawiczego usunęło wieczne niebezpieczeństwo tych operacji - wstrząs opłucno-płucny.

Operacje w jamie klatki piersiowej wykonywane są w znieczuleniu dotchawiczym lub dooskrzelowym ze sztuczną wentylacją płuc. Możliwość wyłączenia płuca z wentylacji po stronie interwencji chirurgicznej często znacznie ułatwia chirurgowi warunki operacji. Dlatego do znieczulenia stosuje się odpowiednio długą rurkę dotchawiczą, którą w razie potrzeby można wprowadzić do oskrzela, lub rurki dwuprzewodowe do oddzielnej intubacji oskrzeli.

Najbardziej typowe operacje radykalne na płucu to: pulmonektomia, lobektomia i usunięcie odcinka płuca, które mają odpowiednie wskazania w zależności od lokalizacji i wielkości procesu patologicznego.

Pulmonektomia - usunięcie całego płuca z rozległymi zmianami narządu w procesie patologicznym; Lobektomia to usunięcie dotkniętego płata płuca. W niektórych przypadkach wykonuje się bilobektomię, na przykład usunięcie górnego i środkowego płata. Segmentektomię - usunięcie oddzielnego odcinka płuca - wykonuje się stosunkowo rzadko - przy łagodnych guzach, zlokalizowanych rozstrzeniach oskrzeli, gruźliczych jamach.

W realizacji radykalnych operacji na płucach bardzo ważna jest znajomość topografii korzeni płuc. Jeśli weźmiemy pod uwagę jamę klatki piersiowej od przodu, to korzeń prawego płuca znajduje się głębiej niż lewy, dlatego jest bardziej dostępny dzięki dostępowi operacyjnemu tylno-bocznemu. Żyła główna górna przylega z przodu do korzenia sparowanego płuca, a za nią przechodzi v. azygos, otaczający korzeń płuca od góry, co utrudnia mobilizację tego ostatniego podczas pulmonektomii. Przełyk przylega do korzenia lewego płuca, aorta zstępująca przebiega nieco bocznie, a łuk aorty otacza korzeń od góry. Elementy korzenia płuca w kierunku przednio-tylnym znajdują się w następujący sposób: po prawej - górna żyła płucna jest najbardziej dostępna od przodu, tętnica płucna leży z tyłu i nad nią, a oskrzele główne jest nieco wyższe niż tętnica i jeszcze bardziej z tyłu. Po lewej stronie syntopia elementów korzenia płuca wygląda inaczej: górna żyła płucna znajduje się z przodu, oskrzele z tyłu, a powyżej i za nią znajduje się tętnica płucna. Dolna żyła płucna w obu korzeniach płuc znajduje się poniżej wszystkich innych elementów. Te dane topograficzne i anatomiczne kierują chirurgiem podczas przetwarzania korzenia płuca podczas pulmonektomii. Należy pamiętać, że naczynia płucne w początkowej części pokryte są osierdziem. Ta cecha topografii naczyniowej jest wykorzystywana do dostępu przezporikardialnego do tętnicy płucnej, a także do zszywania przetok oskrzelowych po pulmonektomii, z krótkimi kikutami naczyń płucnych pozostawionymi podczas usunięcia płuca z powodu raka itp.

Biorąc pod uwagę rzut narządów śródpiersia, należy podkreślić, że na niewielkiej przestrzeni skupione są tu narządy życiowe: serce wzdłuż pionowej linii od żeber III do VI; powyżej chrząstek żebrowych II-III rzutuje tętnicę płucną i żyły płucne; na poziomie chrząstki 1. żebra powstaje v. cava superior, do którego wpływa, zaokrąglając nasada prawego płuca, v. azygos; żyła główna dolna i górna wpływają do prawego przedsionka; nad korzeniem lewego płuca rzuca się łuk aorty, z którego odchodzą jego duże gałęzie; aorta zstępująca schodzi wzdłuż kręgosłupa; przed nim leży przełyk i tchawica z głównymi oskrzelami. Stąd oczywiste staje się niebezpieczeństwo urazów w tym obszarze i celowość dostępu operacyjnego z podłużnym rozwarstwieniem mostka.

Operacyjny dostęp do płuc

Aby wykonać radykalne operacje na płucu, akceptowane są trzy rodzaje podejścia chirurgicznego: przednio-boczne, pachowe i tylno-boczne.

Wybieralny dostęp online powinien zapewniać wystarczająco szerokie i wygodne pole działania. Jednocześnie powinno to być jak najmniej traumatyczne. Stare powiedzenie szwajcarskiego chirurga Kochera pozostaje aktualne: „Dostęp powinien być tak duży, jak to konieczne i jak najmniejszy”.

Każdy z nich ma swoje zalety i wady. Głównym wymogiem wyboru podejścia operacyjnego jest możliwość przeprowadzenia przez niego głównych etapów operacji: usunięcia płuca lub jego płata, przetwarzania dużych naczyń płucnych i oskrzeli. Należy również wziąć pod uwagę, oprócz udogodnień technicznych podczas operacji, pozycję pacjenta na stole operacyjnym, co jest pożądane w tym przypadku. Jest to ważne na przykład podczas operacji ropnych chorób płuc, gdy w patologicznych jamach płuc i oskrzeli występują znaczne nagromadzenie ropy. W takich przypadkach pozycja pacjenta po zdrowej stronie jest niepożądana, ponieważ w procesie uwalniania płuc ze zrostów ropa może napływać do zdrowego płuca. Dlatego w przypadku chorób ropnych (rozstrzenie oskrzeli, mnogie ropnie) bardziej celowe jest zastosowanie cięcia tylno-bocznego, w którym pacjent umieszczany jest na brzuchu.

Pozycja na plecach (z dostępem przednio-bocznym) minimalnie ogranicza objętość ruchów oddechowych zdrowego płuca i aktywność serca, natomiast w pozycji na boku narządy śródpiersia są przemieszczone i ruchy zdrowej połowy klatki piersiowej jest mocno ograniczone.

Tył-boczny dostęp operacyjny jest bardziej traumatyczny w porównaniu z dostępem przednio-bocznym, ponieważ wiąże się z przecięciem mięśni grzbietu. Dostęp tylno-boczny ma jednak również zalety: ułatwia dostęp do nasady płuca. Dlatego zastosowanie dostępu tylno-bocznego jest szczególnie wskazane przy usuwaniu dolnych płatów płuca, a także resekcji segmentów położonych w tylnych partiach płuca.

Technika . Pacjent kładzie się na zdrowej stronie lub na brzuchu. Nacięcie tkanek miękkich rozpoczyna się na poziomie wyrostka kolczystego IV kręgu piersiowego wzdłuż linii przykręgowej i kontynuuje do kąta łopatki. Po zaokrągleniu kąta łopatki od dołu nacięcie kontynuuje się wzdłuż żebra VI do przedniej linii pachowej. W trakcie nacięcia wszystkie tkanki są rozcinane aż do żeber: dolne włókna mięśnia czworobocznego i romboidalnego, w poziomej części nacięcia - mięsień szeroki grzbietu i mięsień częściowo zębaty. Wycięte zostaje żebro VI lub VII.

W zależności od lokalizacji procesu patologicznego i charakteru interwencji chirurgicznej jamę opłucnową otwiera się w dostępach tylno-bocznych na różnych poziomach: na przykład w przypadku pneumonektomii, żebro VI jest wybierane częściej, podczas usuwania górnego płata, III lub IV żebro, a dolny płat VII. Jamę opłucnową otwiera się wzdłuż łożyska wyciętego żebra. Jeśli konieczne jest poszerzenie dostępu, krzyżuje się dodatkowe 1-2 żebra w pobliżu ich końca kręgowego.

Torakotomia tylno-boczna ma tę zaletę, że zapewnia szerokie pole operacyjne całej połowiczej części opłucnej, co jest utrudnione jedynie obecnością wierzchołka łopatki w polu operacyjnym, zwłaszcza gdy dostęp do klatki piersiowej znajduje się na poziomie V- żebro ro. Ta torakotomia umożliwia dostęp do wszystkich stron płuc i korzeni płucnych, zapewnia największą elastyczność w naprzemiennych momentach operacyjnych i zmianie taktyki podczas interwencji, zapewnia możliwość mobilizacji płuc we wszystkich kierunkach, a także konsekwentne identyfikowanie obszarów, w których różne wykonywane są momenty operacyjne. Z tych powodów torakotomia tylno-boczna powinna być preferowana we wszystkich resekcjach płuc, których techniczne wdrożenie ma być pracochłonne: w obecności znacznego zapalenia opłucnej, zwłaszcza podstawy, we wszystkich resekcjach raka oraz w przypadku rozległych i przebudowanych ropień , dla wszystkich pneumonektomii lub lobektomii dolnej lub bilektomii środkowej-dolnej po stronie prawej.

Wyżej wymienione zalety spowodowały tendencję do stosowania wyłącznie tego rodzaju torakotomii w chirurgii resekcji płuc i minimalizowania jej wad: oprócz obecności łopatki w polu operacyjnym, co czasami znacząco utrudnia wytwarzanie technik chirurgicznych, podkreślają tzw. „efekt torakotomii”, czyli deficyt czynnościowy, determinowany wyłącznie przez dostęp. Spowodowane szerokim nacięciem mięśnia (pęczki dolne mięśnia czworobocznego, romboidalnego, szerokiego grzbietu i zębatego przedniego), a także dość często stosowaną kombinacją z resekcją łuku żebrowego, na której wykonuje się torakotomię (V-e, VI -e lub VII-e żebra). Wadę tę potęguje tworzenie się wewnątrz klatki piersiowej szerokich zrostów opłucnowych, na poziomie odpowiadającym bliźnie operacyjnej. Aby złagodzić „działanie torakotomii” wzdłuż tej drogi dostępu, stosuje się penetrację do klatki piersiowej, z częściowymi resekcjami u młodych mężczyzn i dorosłych metodą Broca: usunięcie okostnej z dolnej krawędzi i od wewnętrznej strony żebra wybranego do torakotomii oraz penetrujących do klatki piersiowej przez łożysko okostnowe nieresekowanych żeber lub z którego wycina się tylko niewielki fragment okołokręgowy (o długości około 1 cm), co zwiększa pole widzenia operacyjnego po zastosowaniu retraktora.

Zalety pachowe (boczne) dostęp staje się jeszcze bardziej widoczny w porównaniu z powyższymi wadami torakotomii tylno-bocznej: minimalnym przecięciem mięśnia i znacznie mniejszą utratą krwi, całkowitym przywróceniem statyki i dynamiki operowanej połowicy, co jest istotną zaletą estetyczną, szczególnie cenną dla młodych kobiet, blizna operacyjna o ograniczonych rozmiarach, chowająca się za klatką piersiową i za górną częścią ramienia, która znajduje się w pozycji fizjologicznej. Dostęp osiowy zapewnia bardzo szerokie pole widzenia chirurgicznego na obszar oskrzelowo-naczyniowy oraz na górną przednią część operowanej połowiczej części opłucnej, dzięki usunięciu łopatki z pola operacyjnego. Techniczne wykonanie torakotomii pachowej można uprościć i ułatwić dzięki wielu technikom chirurgicznym, które nie wymagają specjalnej instalacji ani sprzętu.

Technika. Pacjent kładzie się na stole operacyjnym w pozycji ściśle na boku, z ramieniem w pozycji umiarkowanego odwiedzenia (pod kątem prostym) przymocowanym do specjalnego stojaka dostępnego na stole chirurgicznym klatki piersiowej lub dołączonego do zwykłego stołu operacyjnego. Unikaj mocowania ramienia w pozycji silnego odwiedzenia, co może powodować zmiany związane z rozciąganiem splotu ramiennego. Cięcie skóry rozpoczyna się dokładnie na wierzchołku dołu pachowego i schodzi pionowo w okolicę zasutkową, a następnie zakrzywia się lekko do przodu w kierunku bruzdy podsutkowej, w kierunku przedniego kąta nacięcia. Po nacięciu skóry i tkanki podskórnej za pomocą tamponu usuwa się komórkową tkankę tłuszczową jamy pachowej, a także przestrzeń podłopatkową (spatium antescapularis posterior) lub tylną szczelinę przedłopatkową znajdującą się między bscapularis i m. ząbkowany przedni. W wyniku tej techniki pęczek nerwowo-naczyniowy pachowy zostaje usunięty z pola operacyjnego, co pozwala uniknąć jego uszkodzenia.

Wykrywa się zygzakowatą linię przyczepu do żeber mięśnia zębatego przedniego i zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha (linia Zherdiego), następnie przez badanie palpacyjne określa się poziom żebra wybranego do torakotomii (zwykle III lub IV żebra).

N. thoracicus longus znajduje się na zewnętrznej powierzchni zęba zębatego przedniego, co zapewnia unerwienie. Przywiązanie mięśniowe mięśnia serratus przedniego do żebra wybranego do torakotomii nacina się nożyczkami i pod kontrolą wzroku kontynuuje się cięcie za tym mięśniem na odległość co najmniej 2 cm od n. toracicus longus

Torakotomia pachowa, przecięcie mięśnia zębatego przedniego.

1. Ramię; 2n. toracicus longus; 3, nacięcie przednie ząbkowane (t. zębaty przedni) o dostęp do przestrzeni szkaplerzowo-piersiowej; 4, przestrzeń podłopatkowa; 5, piersiowy dur; 6, linia bieguna; 7, zewnętrzny mięsień skośny brzucha.

Opisana technika wyklucza możliwość chirurgicznego uszkodzenia nerwu lub jego traumatyzacji z powodu użycia retraktora; jego uszkodzenie znosi walor estetyczny dojścia osiowego, powodując pojawienie się poważnych zaburzeń statyki klatki piersiowej. Zaburzenia te są spowodowane paraliżem mięśnia serratus przedniego i objawiają się znakiem „scapula alata”.

Po nacięciu mięśnia zębatego przedniego pod jego głęboko położoną przestrzeń łopatkowo-piersiową (spatium antescapularis anterior) wprowadza się rozszerzacz z długim prętem i mięsień oddziela się od żeber tamponem, odsłaniając w ten sposób żebra prawie do kręgosłupa . Usuwa się okostną, a następnie przedni łuk żebra, na poziomie którego wykonuje się torakotomię i odcina przyczepy wiązek mięśniowych mięśnia piersiowego mniejszego.

Dzięki technice Broki przeprowadza się penetrację do klatki piersiowej, usuwając okostną z dolnej krawędzi i wewnętrznej strony żebra i kontynuując tę ​​manipulację od tyłu, do kręgosłupa i z przodu - do chrząstki żebrowej pod głębszą stroną mięsień piersiowy większy.

Pole widzenia chirurgicznego tworzy się poprzez zastosowanie dwóch retraktorów, z których jeden usuwa żebra, a drugi - przedni i tylny kąt torakotomii, a jego tylny liść eliminuje łopatkę z pola operacyjnego.

Po raz pierwszy zastosowana przez Monaldi i Morelli w 1936 roku, torakotomia pachowa została porzucona do 1950 roku, kiedy Morelli i Di Paola ponownie zaproponowali ją do wykonywania torakoplastyki wzdłuż ścieżki pachowej. W 1957 roku Brunner wprowadził torakotomię pachową do resekcji płuc, a jej zalety stopniowo wprowadziły ją do chirurgii otwartej klatki piersiowej. W Rumunii Jakob wygłosił prezentację w związku ze swoim dużym doświadczeniem w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej z wykorzystaniem tej drogi dostępu, której używał wyłącznie do torakoplastyki, a także resekcji płuc. Od 1958 roku chirurdzy stale stosują tę metodę w chirurgii resekcji płuc, ale tylko ze szczególnych wskazań.

Dostęp przednio-boczny. Dostęp przednio-boczny szeroko otwiera przednią powierzchnię i duże naczynia korzenia płuca, jest wygodny do prawostronnej i lewostronnej pneumonektomii, usunięcia górnych i środkowych płatów prawego płuca.

Zalety tego dostępu to niski uraz, dogodna pozycja do znieczulenia i operacji, zapobieganie przeciekaniu treści oskrzelowej do przeciwległego płuca i pozostałych płatów, wygoda izolacji głównego oskrzela i usunięcia górnych węzłów chłonnych tchawiczo-oskrzelowych i rozwidlenia. Jednak przy takim dostępie łatwo przeniknąć tylko do przedniego śródpiersia, natomiast hermetyczne zamknięcie klatki piersiowej jest utrudnione.

Technika. Pacjent kładzie się po zdrowej stronie lub na plecach. Nacięcie skóry zaczyna się na poziomie III żebra, nieco cofając się na zewnątrz od linii przymostkowej. Stąd nacięcie wykonuje się w dół do poziomu brodawki, okrąża ją od dołu i kontynuuje linię nacięcia wzdłuż górnej krawędzi żebra IV do środkowej lub tylnej linii pachowej. U kobiet nacięcie przechodzi pod gruczołem sutkowym, w odległości 2 cm od dolnego fałdu. Gruczoł sutkowy jest cofany do góry. Po wypreparowaniu skóry, powięzi i mięśnia piersiowego większego w tylnej części rany nacina się mięsień zębaty przedni.

Wystająca krawędź mięśnia najszerszego grzbietu w tylnej części nacięcia jest wyciągana na zewnątrz za pomocą haka, jeśli to konieczne, aby rozszerzyć dostęp, uciekają się do częściowego przecięcia tego mięśnia. Następnie wycina się tkanki miękkie w trzeciej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej i otwiera jamę opłucnową. Wybór przestrzeni międzyżebrowej do otwarcia jamy opłucnej zależy od charakteru nadchodzącej interwencji chirurgicznej. Aby usunąć górny płat, nacięcie wykonuje się wzdłuż trzeciej przestrzeni międzyżebrowej, aby usunąć całe płuco lub jego dolny płat, opłucną przecina się wzdłuż czwartej lub piątej przestrzeni międzyżebrowej. Najpierw opłucną nacina się na niewielką odległość skalpelem, a następnie to nacięcie rozszerza się nożyczkami. W kącie przyśrodkowym rany należy unikać uszkodzenia wewnętrznego naczynia piersiowego, które może powodować obfite krwawienie. Jeśli istnieje potrzeba poszerzenia dostępu, wycina się chrząstkę żebrową IV lub V, cofając się o 2-3 cm od mostka, lub wycina się jedno żebro w całej ranie.

Podstawowe techniki operacyjne w radykalnej chirurgii płuc.

Rozważmy główne techniki chirurgiczne podczas wykonywania radykalnych operacji na płucach. Głównym punktem operacji pulmonektomii jest izolacja płuca od zrostów, przecięcie i zszycie elementów korzenia płuca: tętnic, żył i oskrzeli.

Z reguły tętnica płucna jest najpierw izolowana i krzyżowana między podwiązkami. Osiąga to krwawienie z płuc. Następnie żyły płucne są podwiązywane, a oskrzela krzyżowane jako ostatnie.

Niemniej jednak w obecności dużych zrostów w okolicy korzenia płuca bardzo trudno jest wyizolować tętnicę, w takich przypadkach lepiej najpierw podwiązać żyłę, a następnie założyć podwiązanie do tętnicy płucnej. Należy również pamiętać, że u pacjentów z dużą ilością ropnej plwociny płuco należy odizolować od zrostów do ściany klatki piersiowej i przepony dopiero po podwiązaniu tętnicy płucnej, żyły płucnej górnej i niedrożności oskrzeli. Izolacja płuca od zrostów w tych przypadkach bez podwiązania elementów korzenia płuca może prowadzić do ciężkiego zatrucia i pooperacyjnego zapalenia płuc (, 1969).

Wielu chirurgów zaleca najpierw zaciśnięcie oskrzeli, aby zawartość ropna nie spływała do zdrowego płuca z pacjentem w pozycji bocznej, a następnie podwiązanie naczyń korzenia płuca. Niezwykle trudno jest przejść przez oskrzele i szew przed podwiązaniem tętnicy płucnej z nacięcia przednio-bocznego. W takich przypadkach lepiej jest zastosować cięcie tylno-boczne, które zapewnia bliższe podejście do oskrzeli. Jeśli guz wrasta w korzeń płuca, zaleca się podwiązanie naczyń doosierdziowo, co zapewnia zasadę działania ablastów.

Obróbka elementów korzenia płuca jest bardzo ważnym momentem operacji. Wyróżnia się dwa rodzaje leczenia korzenia płuca: oddzielne podwiązanie naczyń i zszycie oskrzeli lub jednoczesne zszycie korzeni aparatem UKL.

W chirurgii płuc aparat UKL-60 stał się szeroko rozpowszechniony, za pomocą którego korzeń usuniętego płuca jest zszywany jednocześnie z zamkami tantalowymi. Po przekroczeniu korzenia płuca narząd usuwa się, pozostały kikut naczyń i oskrzela pokrywa się płatem opłucnej śródpiersia (opłucna), zszywa się ranę ściany klatki piersiowej.

Technicznie usunięcie płata płucnego jest trudniejszą operacją niż pulmonektomia, ponieważ izolacja tętnic i żył płatowych, a także oskrzela płatowego, często wiąże się z trudnościami w postaci zrostów lub kiełkowania guza, jak jak również krwawienie. W zależności od tego, która część jest dotknięta, konieczne jest wyizolowanie jej naczyń i oskrzeli. W celu orientacji znajduje się główny pień tętnicy płucnej, z którego przystępują do przydziału tętnicy płatowej. Żyły płucne w korzeniu płuca przebiegają w dwóch pniach: górnym i dolnym. Podczas usuwania górnego płata należy pamiętać, że żyły górnych i środkowych płatów przechodzą do górnego tułowia, dlatego konieczne jest znalezienie żyły płatowej górnego płata, aby nie uchwycić całego tułowia i zatrzymać odpływ krwi ze środkowego płata płuc.

Po podwiązaniu naczyń i oskrzeli płat płucny oddziela się wzdłuż rowka międzypłatowego.

Co dzieje się w jamie opłucnej po lobektomii i pulmonektomii? Po lobektomii pozostała część płuca stopniowo się rozszerza, a kopuła przepony unosi się. Aby przyspieszyć ten proces, konieczne jest opróżnienie jamy opłucnej i odessanie krwi, wysięku i powietrza. Podczas zasysania powietrza z opłucnej powstaje podciśnienie, które przyczynia się do kompensacyjnego rozszerzenia pozostałej części płuca. Według danych proces ten trwa od tygodnia do trzech miesięcy.

Po pulmonektomii powstaje duża wolna jama, która stopniowo ulega obliteracji. Zmniejszenie i likwidacja jamy opłucnej następuje na skutek zwężenia przestrzeni międzyżebrowych, cofnięcia żeber, powiększenia przepony i mniej pożądanego tworzenia warstw tkanki łącznej, czemu sprzyja utrata włóknika z wysięku opłucnowego , pozostałości krwi. Dlatego po pulmonektomii należy dążyć do całkowitego usunięcia krwi i powietrza z jamy opłucnej. Obliteracja lewej jamy opłucnej następuje po 4-6 miesiącach, prawa - po 6-9 miesiącach (, 1969). Wynika to z mniejszej objętości lewej jamy opłucnej, większej ruchomości lewej kopuły przepony.

Aby zapobiec znacznemu przemieszczeniu śródpiersia i deformacji klatki piersiowej po pulmonektomii, zwłaszcza u dzieci, można zalecić przesunięcie w górę odcinków mostkowo-żebrowych przepony (, 1974).

Bibliografia

1. Chirurgia operacyjna i anatomia topograficzna, podręcznik

2. Chirurgia operacyjna i anatomia topograficzna, pod redakcją podręcznika

4. Materiał wykładowy

1. Rewizja jamy opłucnej. Po otwarciu jamy opłucnej zapadnięte płuco chwyta się kleszczami płucnymi i odciąga w dół. Jeśli są zrosty, oddziela się je czubkiem lub nożyczkami.

2. Izolacja przewodu botalicznego. Badanie palpacyjne określa intensywnie pulsującą tętnicę płucną przez opłucną śródpiersiową, a także lokalizację przewodu tętniczego. W tym miejscu wyczuwalne jest szorstkie drżenie skurczowo-rozkurczowe. W celu blokady stref odruchowych, a także hydropreparacji, w ten obszar pod opłucną wstrzykuje się roztwór nowokainy. Opłucną śródpiersiową za nerwem przeponowym wycina się najpierw skalpelem, a następnie długimi nożyczkami od nasady płuca do górnej krawędzi łuku aorty. Zabierają nerw błędny na uchwyt (najlepiej przygotować warkocz na uchwyt) i odkładają go na bok. Plecionka powinna być zaciśnięta na końcu długiego zacisku Billroth. Koniec warkocza jest podtrzymywany klipsem przez pomocnika. Przewód tętniczy jest izolowany w sposób tępy i ostry. Tętnicę płucną i aortę pobiera się na prowizoryczne podwiązania (kawałki taśmy lub gumki sutkowej o długości 40-50 cm) powyżej i poniżej przewodu. Aby utrzymać końce ligatur tymczasowych, wygodnie jest użyć zacisków Billroth.

Punkty orientacyjne lokalizacji kanału botanicznego:

Powyżej łuk aorty

Nerw nawrotowy tylny

Poniżej znajduje się tętnica płucna.

Po wyizolowaniu kanału, mocne jedwabne ligatury (nr 4-5) umieszcza się pod nim igłą Deschampa lub zakrzywionymi pincetami i zawiązuje w pewnej odległości od siebie: na końcu aorty, drugi na sztuce płucnej.; po tym przepływ krzyżuje się między ligaturami (nie można przekroczyć).

Biorąc pod uwagę niebezpieczeństwo rozluźnienia podwiązki, możliwe jest rozcięcie kanału między dwoma zaciskami i zszycie końców ciągłym szwem naczyniowym (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov itp.)

Istnieją 2 główne OD do wykonywania operacji serca:

1) Zewnątrzopłucnowe - wnikają do śródpiersia przez przestrzeń międzyopłucnową (rozcięcie podłużne mostka przez nacięcie Miltona, w kształcie litery T wg Magignac, co polega na tym, że wraz z przekrojem podłużnym dolnego mostka jest również wykonane.)

2) przezopłucnowe (przezopłucnowe) - otwarcie jednej lub obu jam opłucnowych (dostęp wykonuje się z przednio-bocznego nacięcia wzdłuż 3 lub 4 przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie z przecięciem 2-3 chrząstek żebrowych. Nacięcie rozciąga się od mostka do przednia linia pachowa.

42. Anatomia chirurgiczna płuc. Korzeń płuca. Płatowa i segmentowa budowa płuc. Dostęp operacyjny do płuc, ich ocena topograficzna i anatomiczna. (413-416,453-455, Ostrowerchow)

A) Płuca - sparowane narządy zajmujące większość jamy klatki piersiowej. Zlokalizowane w jamach opłucnowych płuca są oddzielone od siebie śródpiersiem. W każdym płucu rozróżnia się wierzchołek i trzy powierzchnie: zewnętrzną lub żebrową, która sąsiaduje z żebrami i przestrzeniami międzyżebrowymi; dolna lub przeponowa, przylegająca do przepony i wewnętrzna lub śródpiersiowa, przylegająca do narządów śródpiersia. W każdym płucu wyróżnia się płaty, oddzielone głębokimi szczelinami. Lewe płuco ma dwa płaty (górny i dolny), podczas gdy prawe płuco ma trzy płaty (górny, środkowy i dolny). Ukośna szczelina, fissura obliqua, w lewym płucu oddziela płat górny od płata dolnego, aw prawym płucu górny i środkowy płat od płata dolnego. W prawym płucu znajduje się dodatkowa szczelina pozioma, fissura horizontaltails, wystająca ze szczeliny skośnej na zewnętrznej powierzchni płuca i oddzielająca płat środkowy od płata górnego. segmenty płuc. Każdy płat płuca składa się z segmentów - odcinków tkanki płucnej wentylowanych przez oskrzele trzeciego rzędu (oskrzela segmentowego) i oddzielonych od sąsiednich segmentów tkanką łączną. W kształcie segmenty przypominają piramidę, z górną częścią skierowaną w stronę bramy płuc, a podstawą - do jego powierzchni. Na szczycie segmentu znajduje się jego łodyga, składająca się z segmentowego oskrzela, segmentowej tętnicy i centralnej żyły. Jedynie niewielka część krwi z tkanki segmentu przepływa przez żyły centralne, a głównym kolektorem naczyniowym gromadzącym krew z sąsiednich segmentów są żyły międzysegmentowe. Każde płuco składa się z 10 segmentów.

B) Bramy płuc, korzenie płuc. Na wewnętrznej powierzchni płuc znajdują się bramy płuc, przez które przechodzą formacje korzeni płuc: oskrzela, tętnice i żyły płucne i oskrzelowe, naczynia limfatyczne, sploty nerwowe. Bramy płuc są owalnym lub romboidalnym zagłębieniem znajdującym się na wewnętrznej (śródpiersiowej) powierzchni płuca, nieco wyżej i grzbietowo do jego środka.Korzeń płuca jest pokryty opłucną śródpiersiową w miejscu przejścia do trzewny. Do wewnątrz od opłucnej śródpiersia duże naczynia korzenia płuca pokryte są tylnym liściem osierdzia. Wszystkie elementy korzenia płuca pokryte są podopłucnowo ostrogami powięzi klatki piersiowej, która tworzy dla nich pochewki powięziowe, wyznaczające tkankę okołonaczyniową, w której znajdują się naczynia i sploty nerwowe. Włókno to komunikuje się z włóknem śródpiersia, co jest ważne w rozprzestrzenianiu się infekcji. U nasady prawego płuca oskrzele główne zajmuje najwyższą pozycję, poniżej i przed nią znajduje się tętnica płucna, poniżej tętnicy znajduje się górna żyła płucna. Z prawego oskrzela głównego, jeszcze przed wejściem do wrót płuc, odchodzi oskrzele górnopłatowe, które dzieli się na trzy oskrzela segmentowe - I, II i III. Oskrzele środkowe dzieli się na dwa oskrzela segmentowe - IV i V. Oskrzele środkowe przechodzi do płata dolnego, gdzie dzieli się na 5 oskrzeli segmentowych - VI, VII, VIII, IX i X. Prawa tętnica płucna dzieli się na płatowe i segmentowe tętnice. Żyły płucne (górne i dolne) powstają z żył międzysegmentowych i centralnych. U nasady lewego płuca najwyższą pozycję zajmuje tętnica płucna, poniżej i za nią znajduje się główne oskrzele. Żyły płucne górna i dolna sąsiadują z przednią i dolną powierzchnią oskrzela głównego i tętnicy. Lewe oskrzele główne u wrót płuc dzieli się na płat - górny i dolny - oskrzela. Oskrzele górnopłatowe dzieli się na dwa pnie - górny, który tworzy dwa oskrzela segmentowe - I-II i III oraz pień dolny, czyli trzcinowy, który dzieli się na oskrzela segmentowe IV i V. Oskrzela dolnego płata zaczyna się poniżej oskrzela górnego płata. Tętnice oskrzelowe, które je zasilają (z aorty piersiowej lub jej odgałęzień) oraz towarzyszące im żyły i naczynia limfatyczne przechodzą i rozgałęziają się wzdłuż ścian oskrzeli. Na ścianach oskrzeli i naczyń płucnych znajdują się gałęzie splotu płucnego. Korzeń prawego płuca okrąża niesparowaną żyłę w kierunku od tyłu do przodu, korzeń lewego płuca - w kierunku od przodu do tyłu, łuk aorty. Układ limfatyczny płuc jest złożony, składa się z powierzchownych, związanych z opłucną trzewną i głębokimi sieciami narządów naczyń włosowatych limfatycznych oraz splotów wewnątrzzrazowych, międzyzrazikowych i oskrzelowych naczyń limfatycznych, z których tworzą się odprowadzające naczynia limfatyczne. Przez te naczynia limfa przepływa częściowo do węzłów chłonnych oskrzelowo-płucnych, a także do górnych i dolnych tchawiczo-oskrzelowych, okołotchawiczych, przednich i tylnych węzłów śródpiersia oraz wzdłuż więzadła płucnego do górnych węzłów przeponowych związanych z węzłami jamy brzusznej.

B) dostęp operacyjny. W radykalnych operacjach płuca jamę klatki piersiowej można otworzyć nacięciem przednio-bocznym lub tylno-bocznym. Szerokie nacięcia międzyżebrowe i rozwarstwienie mostka - sternotomia. Głównym wymogiem wyboru podejścia operacyjnego jest możliwość przeprowadzenia przez niego głównych etapów operacji: usunięcia płuca lub jego płata, przetwarzania dużych naczyń płucnych i oskrzeli . Dostępy z pozycją pacjenta na plecach nazywane są przednimi, na brzuchu - tylnymi, z boku - bocznymi.

Przy dostępie przednim pacjent kładzie się na plecach. Ramię po stronie operacji jest zgięte w stawie łokciowym i zamocowane w podwyższonej pozycji na specjalnym stojaku lub łuku stołu operacyjnego. Nacięcie skóry rozpoczyna się na poziomie chrząstki trzeciego żebra od linii przymostkowej. Sutek graniczy z nacięciem od dołu u mężczyzn, au kobiet - gruczołem sutkowym. Kontynuuj cięcie wzdłuż czwartej przestrzeni międzyżebrowej do tylnej linii pachowej. Skórę, tkankę, powięź i części dwóch mięśni rozcina się warstwami - piersiowego większego i zębatego przedniego. Krawędź mięśnia najszerszego grzbietu w tylnej części nacięcia jest ciągnięta w bok tępym haczykiem. Następnie w odpowiedniej przestrzeni międzyżebrowej wycina się mięśnie międzyżebrowe, powięź w klatce piersiowej i opłucną ciemieniową. Rana ściany klatki piersiowej jest hodowana z jednym lub dwoma rozszerzaczami.

Przy dostępie od tyłu pacjent kładzie się na brzuchu. Głowa jest odwrócona w kierunku przeciwnym do operacji. Nacięcie rozpoczyna się wzdłuż linii przykręgowej na poziomie wyrostków kolczystych III-IV kręgów piersiowych, przechodzi wokół kąta łopatki i kończy się odpowiednio w środkowej lub przedniej linii pachowej na poziomie żebra VI-VII . W górnej połowie nacięcia leżące pod spodem części mięśnia czworobocznego i romboidalnego są wycinane warstwami, w dolnej połowie - najszerszy grzbiet i ząbkowany przedni. Jamę opłucnową otwiera się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej lub przez łożysko uprzednio wyciętego żebra. W pozycji chorego po stronie zdrowej z lekkim nachyleniem do pleców cięcie rozpoczyna się od linii środkowoobojczykowej na poziomie czwartej piątej przestrzeni międzyżebrowej i biegnie wzdłuż żeber do tylnej linii pachowej. Wycina się sąsiadujące części mięśnia piersiowego większego i mięśnia zębatego przedniego. Krawędź mięśnia najszerszego grzbietu i łopatka są cofnięte. Mięśnie międzyżebrowe, powięź w klatce piersiowej i opłucnej są rozcinane niemal od krawędzi mostka do kręgosłupa, czyli szerzej niż skóra i mięśnie powierzchowne. Rana jest rozcieńczana dwoma rozszerzaczami, które są wzajemnie prostopadłe. Nakłucie i drenaż jamy opłucnej

Pytania dotyczące wyboru dostęp online, naszym zdaniem nie mają szczególnego znaczenia, chociaż determinują kolejność etapów operacji na korzeniu płuca. W tym miejscu chciałbym podkreślić, że przy zastosowaniu bocznego dostępu chirurgicznego leczenie kikuta oskrzela aparatami UKL lub UKB obarczone jest możliwością niezauważalnego pęknięcia jego środkowej części z ostrym zagięciem oskrzela. Widzieliśmy podobny przypadek. Naszym zdaniem głównym i decydującym czynnikiem jest głębokość głównego oskrzela, które należy odizolować od krawędzi tchawicy.

Jednocześnie należy je związać i przeciąć wszystkie połączenia nerwowo-naczyniowe. Przy całkowitej izolacji i całkowitej amputacji głównego, wszelkie argumenty o jego ukrwieniu i trofizmie ściany jego kikuta tracą znaczenie.

W specjalnym literatura Od wielu lat toczy się pogłębiona dyskusja na temat zalet różnego rodzaju szwów, w tym sprzętowych, stosowanych do zszycia kikuta oskrzela głównego (krawędź tchawicy!). Zastosowaliśmy głównie trzy zasadniczo różne rodzaje szwów na krawędzi oskrzeli lub tchawicy: za pomocą urządzeń UKL-60 (UKL-40), UKB-25 (UKB-16) i szwów ręcznych przez warstwy zee krawędzi oskrzela (tchawica) wg.

Około 24% operacji szew mechaniczny został uzupełniony oddzielnymi szwami według Suit. Nie odnotowaliśmy istotnych różnic w częstości powstawania przetok oskrzelowo-opłucnowych przy użyciu aparatów UKL, VHF i Sweet.

Obecnie, według naszych opinia, przeciwwskazania do stosowania aparatu lekkiego UKL-60 do całego korzenia aparatu płucnego również powinny zostać zrewidowane na nowym poziomie. Wynika to nie tyle z techniki operacji, ile z taktyki chirurga płucnego w trakcie wykonywania ciężkich i traumatycznych operacji. W tym przypadku, po mobilizacji płuca i zniszczeniu więzadła płucnego, aparat UKL stosuje się jako pierwszy etap do korzenia płuca.

Po zszyciu tkanin bramy płuco, odcinając i usuwając chore płuco z jamy opłucnej, powstają optymalne warunki nie tylko do rewizji jamy i hemostazy, ale także do natychmiastowego wykonania drugiego etapu operacji: częściowe zniszczenie szwu tantalowego i oddzielna izolacja i reamputacja głównego oskrzela. W tym celu pomiędzy pniem kikuta oskrzela głównego a pniem głównym tętnicy płucnej operowanej strony za linią klamer UKL tworzy się niewielki tunel. Ponadto, pod kontrolą palca, na krawędzi oskrzela za zszywkami nakłada się 2-3 szwy i mocny zacisk przez linię zszywek do krawędzi tętnicy płucnej.

Nożyczki przecinają linię spinacze i zwolnij krawędzie oskrzeli. Później, po reamputacji kikuta oskrzela głównego wzdłuż krawędzi tchawicy, albo naciętą krawędź tętnicy płucnej zszywa się szwami atraumatycznymi, albo zakłada się podwiązanie bardziej neutralne niż szew UKL, albo cały, teraz miękki i giętki, szew UKL jest zakładany na uchwyty szwów i wyciągając szew UKL na zewnątrz, po raz drugi aparat UKL jest nakładany na blok naczyń korzenia płuca centralnie do pierwszego szwu, który można następnie przeciąć wyłączony.

Zastosowanie takich metody zalecane przez nas przy wykonywaniu pulmonektomii lub pleuropulmonektomii u pacjentów z niezapadającym się płucem po mobilizacji (powszechne azbestowe zapalenie płuc z „zawieszeniem” miąższu płuc, niektóre przypadki serowatego zapalenia płuc), z ciężkim ropniakiem opłucnej, w tym po częściowych resekcjach płuca a zwłaszcza podczas operacji przy obfitym krwawieniu z płuc, gdy głównym zadaniem chirurga jest szybkie odłączenie źródła krwawienia od drzewa oskrzelowego przeciwległego płuca (zapobieganie aspiracji).

RADYKALNA CHIRURGIA PŁUC

Radykalne operacje na płucach wykonuje się głównie w przypadku nowotworów złośliwych, rozstrzeni oskrzeli, gruźlicy płuc.

Operacje na płucach należą do skomplikowanych interwencji chirurgicznych, które wymagają od lekarza wysokiego poziomu ogólnego przeszkolenia chirurgicznego, dobrej organizacji sali operacyjnej i dużej staranności na wszystkich etapach operacji, zwłaszcza przy obróbce elementów korzenia płuca. Przy określaniu objętości interwencji chirurgicznej należy dążyć do zachowania jak największej ilości zdrowej tkanki płucnej i ograniczyć się do usunięcia dotkniętego obszaru płuca. Jednocześnie nie zawsze jest możliwe ustalenie granic rozprzestrzeniania się procesu w płucach zgodnie z klinicznymi, radiologicznymi i innymi metodami badawczymi, dlatego operacje „ekonomiczne” (usunięcie segmentu i części płata płuca) mają ograniczone wskazania, zwłaszcza w leczeniu nowotworów płuc. W przypadku samotnych jam gruźliczych szeroko stosowane są odcinkowe resekcje płuc.

Aby wykonać operację na płucach, oprócz ogólnych narzędzi chirurgicznych, potrzebne są zaciski końcowe do uchwycenia płuc, długie zakrzywione zaciski z zębami i bez: długie zakrzywione nożyczki; dysektory i zaciski Fiodorowa do izolacji naczyń płucnych i prowadzenia podwiązek; Kije Winogradowa; długie uchwyty na igły; posiadacze oskrzeli; sonda do izolowania elementów korzenia płuca; ostrze hakowe do odwodzenia śródpiersia; lek rozszerzający oskrzela; ekspandery do ran klatki piersiowej; haczyki do zbliżania się do żeber i aparat próżniowy do odsysania plwociny z oskrzeli.

Znieczulenie. Operacje na płucach wykonuje się głównie w znieczuleniu dotchawiczym z użyciem substancji neuroleptycznych, zwiotczających i kontrolowanego oddychania. Jednocześnie w największym stopniu tłumione są reakcje bólowe i neuroodruchowe, a także zapewniona jest wystarczająca wentylacja płuc.

Mimo dobrego znieczulenia wziewnego niezwykle ważne jest dodatkowe naciekanie stref odruchowych w okolicy korzenia płuca i łuku aorty 0,5% roztworem nowokainy, a także zablokowanie nerwów międzyżebrowych zarówno na początku operacji, jak i na jej końcu z tego, w celu wyeliminowania bólu pooperacyjnego. Zabiegi chirurgiczne na płucach można również wykonywać w znieczuleniu miejscowym nasiękowym.

Podczas radykalnych operacji na płucu jamę klatki piersiowej można otworzyć nacięciem przednio-bocznym lub tylno-bocznym. Każdy z nich ma swoje zalety i wady. Głównym wymogiem wyboru podejścia operacyjnego jest możliwość przeprowadzenia przez niego głównych etapów operacji: usunięcia płuca lub jego płata, przetwarzania dużych naczyń płucnych i oskrzeli. Należy również wziąć pod uwagę, oprócz udogodnień technicznych podczas operacji, pozycję pacjenta na stole operacyjnym, w tym przypadku pożądane jest podanie ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ. Jest to ważne na przykład podczas operacji ropnych chorób płuc, gdy w patologicznych jamach płuc i oskrzeli występują znaczne nagromadzenie ropy. W takich przypadkach pozycja pacjenta po zdrowej stronie jest niepożądana, ponieważ w procesie uwalniania płuc ze zrostów ropa może napływać do zdrowego płuca. Z tego powodu w przypadku chorób ropnych (rozstrzenie oskrzeli, mnogie ropnie) bardziej celowe jest zastosowanie cięcia tylno-bocznego, w którym pacjent umieszczany jest na brzuchu.

Pozycja na plecach (z dostępem przednio-bocznym) minimalnie ogranicza objętość ruchów oddechowych zdrowego płuca i aktywność serca, natomiast w pozycji na boku narządy śródpiersia są przemieszczone i ruchy zdrowej połowy klatki piersiowej jest mocno ograniczone.

Dostęp operacyjny tylno-boczny w porównaniu z przednio-bocznym jest bardziej ziołowy

matic, ponieważ wiąże się z przecięciem mięśni grzbietu. Jednocześnie dostęp tylno-boczny ma również zalety: ułatwia dostęp do nasady płuca. Z tego powodu zastosowanie dostępu tylno-bocznego jest szczególnie wskazane do usunięcia dolnych płatów płuca, a także do resekcji segmentów znajdujących się w tylnych partiach płuca.

Dostęp przednio-boczny. Pacjent kładzie się po zdrowej stronie lub na plecach. Nacięcie skóry zaczyna się na poziomie III żebra, nieco cofając się na zewnątrz od linii przymostkowej. Stąd nacięcie wykonuje się w dół do poziomu brodawki, okrąża ją od dołu i kontynuuje linię nacięcia wzdłuż górnej krawędzi żebra IV do środkowej lub tylnej linii pachowej. U kobiet cięcie wykonuje się pod piersią, w odległości 2 cm od dolnego fałdu. W takim przypadku gruczoł sutkowy jest pobierany w górę. Po wypreparowaniu skóry, powięzi i mięśnia piersiowego większego w tylnej części rany, nacina się zębatkę przednią. Wystająca krawędź mięśnia najszerszego grzbietu w tylnej części nacięcia jest wyciągana na zewnątrz za pomocą haka, jeśli niezwykle ważne jest poszerzenie dostępu, stosuje się częściowe przecięcie tego mięśnia. Następnie wycina się tkanki miękkie w trzeciej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej i otwiera jamę opłucnową. Wybór przestrzeni międzyżebrowej do otwarcia jamy opłucnej zależy od charakteru nadchodzącej interwencji chirurgicznej. Aby usunąć górny płat, nacięcie wykonuje się wzdłuż trzeciej przestrzeni międzyżebrowej, aby usunąć całe płuco lub jego dolny płat, opłucną przecina się wzdłuż czwartej lub piątej przestrzeni międzyżebrowej. Najpierw opłucną nacina się na niewielką odległość skalpelem, a następnie to nacięcie rozszerza się nożyczkami. W kącie przyśrodkowym rany należy unikać uszkodzenia wewnętrznego naczynia piersiowego, które może powodować obfite krwawienie. Jeśli niezwykle ważne staje się rozszerzenie dostępu, chrząstka żebrowa IV lub V jest odcinana, cofając się o 2-3 cm od mostka, lub wycina się jedno żebro na całej długości rany.

Tylny - dostęp boczny. Pacjent kładzie się na zdrowej stronie lub na brzuchu. Nacięcie tkanek miękkich rozpoczyna się na poziomie wyrostka kolczystego IV kręgu piersiowego wzdłuż linii przykręgowej i kontynuuje do kąta łopatki. Po zaokrągleniu kąta łopatki od dołu nacięcie kontynuuje się wzdłuż żebra VI do przedniej linii pachowej. W trakcie nacięcia wszystkie tkanki są rozcinane aż do żeber: dolne włókna mięśnia czworobocznego i romboidalnego, w poziomej części nacięcia - mięsień szeroki grzbietu i mięsień częściowo zębaty. Wycięte zostaje żebro VI lub VII.

Biorąc pod uwagę zależność od lokalizacji procesu patologicznego i charakter interwencji chirurgicznej, jamę opłucnową otwiera się w dostępach tylno-bocznych na różnych poziomach: na przykład w przypadku pneumonektomii częściej wybiera się żebro VI podczas usuwania górnego płata, III lub IV żebro, a dolny płat VII. Jamę opłucnową otwiera się wzdłuż łożyska wyciętego żebra. Jeśli niezwykle ważne jest poszerzenie dostępu, krzyżuje się dodatkowe 1-2 żebra w pobliżu ich końca kręgowego.