Technika wykonywania nakłucia żyły szyjnej. Nakłucie i cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej – dokument

Żyła szyjna wewnętrzna znajduje się w kanale szyjnym, po zewnętrznej stronie tętnicy szyjnej, a także nerw błędny, nieco poniżej mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. W szyi widoczna jest żyła szyjna wewnętrzna.

1. Cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej wykonuje się w pozycji leżącej, przy czym głowa powinna być lekko obniżona, ta pozycja (pozycja Trendelenburga) zapewnia użycie stołu z pochyloną głową. Dzięki tej pozycji żyła łatwo wypełnia się krwią, a przenikanie powietrza przez cewnik jest wykluczone.
2. Miejsce cewnikowania wymaga leczenia, po czym pacjent musi zostać poddany znieczuleniu miejscowemu. Głowa pacjenta powinna być zwrócona w kierunku przeciwnym do manipulacji.
3. Za pomocą skalpela lekarz wykonuje małe nacięcie skóry w okolicy. Cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej wykonuje się za pomocą igły o dużej średnicy wewnętrznej. Ta igła połączona ze strzykawką jest wprowadzana do żyły przez nacięcie wykonane przez lekarza. Aby określić punkt nakłucia, lekarz określa puls na tętnicy szyjnej i wprowadza igłę do żyły szyjnej w pobliżu miejsca pulsu. Kierunek igły w tym przypadku idzie do wewnętrznego końca obojczyka, czyli w dół. Gdy igła wejdzie do żyły, krew wypełnia strzykawkę.
4. Podczas cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej wprowadza się igłę na 5 mm. Należy przeprowadzić prowadnik przez igłę i wyjąć igłę, podczas gdy elastyczny prowadnik znajduje się w żyle.

Co to jest cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej?

Cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej polega na wprowadzeniu przez przewodnik cewnika do żyły centralnej, który po wprowadzeniu cewnika należy usunąć, a sam cewnik można wprowadzić do żyły głównej górnej.

Gdy cewnik znajduje się we właściwej pozycji, należy go przymocować do skóry szwem, po czym lekarz oczyszcza i bandażuje ranę.

Cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej może być utrudnione przez takie zjawisko jak dostanie się powietrza do opłucnej, które może wystąpić podczas wprowadzania igły przez tkanki miękkie. Ale (to nazwa wnikania powietrza do jamy opłucnej) jest możliwe podczas badania rentgenowskiego. Ponadto cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej może wywołać krwotok do jamy opłucnej, przenikanie powietrza do żyły, arytmię, posocznicę (jeśli cewnik nie jest sterylny).

Technika cewnikowania żyły podobojczykowej

Do cewnikowania żyły podobojczykowej można wykorzystać różne dostępy:

1) przez całą (żyłę łokciową, ramienną, szyjną zewnętrzną);

2) lokalne (nadobojczykowe i podobojczykowe).

Największą dystrybucję uzyskał dostęp podobojczykowy. Pacjent kładzie się na płaskiej powierzchni z podniesionym końcem stopy. Ramiona są rozciągnięte wzdłuż ciała. Pod łopatki umieszcza się wałek, głowę odwraca się w kierunku przeciwnym do nakłucia. Jeśli te warunki nie mogą być spełnione, należy zastosować inną metodę cewnikowania.

Igłę wprowadza się na środku obojczyka 1 cm poniżej jego krawędzi, pod kątem 45° do niego równolegle do klatki piersiowej, stale pociągając tłok strzykawki do siebie. Kryterium wejścia igły do ​​światła żyły jest pojawienie się krwi w strzykawce. Nakłucie wykonuje się po obowiązkowym znieczuleniu warstwa po warstwie i okołonaczyniowym. Do długotrwałego cewnikowania stosuje się cewniki termoplastyczne lub wysoce elastyczne; w przypadku krótkotrwałego stosowania cewników gęstych, w tym polietylenowych, dopuszczalne.

Technika cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej

Nakłucie żyły szyjnej wewnętrznej wykonuje się z dwóch głównych dostępów:

1) dolny (nadobojczykowy) - 1 cm powyżej krawędzi obojczyka między nogami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego

2) górny - na górnej krawędzi chrząstki tarczycy (miejsce podziału mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego na nogi). Najbardziej rozpowszechniony jest dolny (dostęp nadobojczykowy), w którym punkt nakłucia znajduje się w połowie odległości między nogami mięśnia, 1 cm powyżej górnej krawędzi obojczyka. Igłę umieszcza się nacięciem do obojczyka pionowo lub pod kątem 45-75° do osi szyi. Po znieczuleniu warstwa po warstwie i znieczuleniu okołoporodowym wykonuje się nakłucie we wskazanym kierunku, stale ciągnąc tłok strzykawki do siebie. Światło żyły znajduje się w tkankach miękkich na głębokości 1-2 cm Kryterium dostania się do światła żyły jest pojawienie się krwi w strzykawce. Cewnik wprowadza się przez światło shla lub metodą Seldingera.

Znając anatomię, łatwo zrozumieć powody, dla których możliwe są powikłania podczas nakłucia i cewnikowania żyły podobojczykowej:

1) uszkodzenie kopuły opłucnej i wierzchołka płuca z rozwojem (zwłaszcza przy wentylacji mechanicznej) odmy prężnej. Powikłanie nie może prowadzić do poważnych konsekwencji, jeśli zostanie zdiagnozowane w odpowiednim czasie i natychmiast rozpocznie się leczenie poprzez drenaż jamy opłucnej z aktywną aspiracją powietrza lub drenażem podwodnym;

2) nakłucie końca cewnika ściany tylnej lub bocznej żyły podobojczykowej lub bezimiennej z wyjściem końca cewnika do jamy opłucnej i wejściem do niej wlewu. Powikłanie jest często rozpoznawane bardzo późno, z nagromadzeniem kilku litrów płynu w jamie opłucnej, gdy już rozwijają się poważne zaburzenia wentylacji płuc i hemodynamiki. Oznakami diagnostycznymi, że cewnik znajduje się w jamie opłucnej, jest brak oczekiwanego efektu wstrzykiwanych leków i środków infuzyjnych, stopniowo nasilające się zaburzenia oddechowe i wymiany gazowej, zaburzenia hemodynamiczne, fizyczne i radiologiczne objawy wysięku opłucnowego.

Jeżeli anestezjolog przejmuje odpowiedzialność za wykonanie centralnego cewnikowania żylnego poza oddziałem chirurgicznym lub oddziałem intensywnej terapii, to musi zapewnić dynamiczne monitorowanie stanu pacjenta i funkcjonowania cewnika. Niestety, tragiczne konsekwencje zaniedbania tego przepisu są znane w przypadku pozostawiania pacjentów z cewnikiem w żyle centralnej w placówce medycznej, w której nie ma całodobowej usługi anestezjologicznej. Niekiedy podejmowane są próby wyprowadzenia chorego ze stanu krytycznego, wstrząsu hipowolemicznego za pomocą ITT, a badanie patoanatomiczne ujawnia ogromne nagromadzenie intensywnie infuzyjnego ośrodka w jamie opłucnej.

Składniki znieczulenia dożylnego należy podawać przez cewnik bezpośrednio do żyły centralnej bardzo powoli, unikając dostania się leku krótką drogą do serca. W przeciwnym razie możliwe są poważne powikłania: zaburzenia rytmu, a nawet zatrzymanie akcji serca po wprowadzeniu depolaryzującego środka zwiotczającego mięśnie, zahamowanie kurczliwości mięśnia sercowego po wprowadzeniu leków o działaniu kardiodepresyjnym, zaburzenia oddychania.

Procesy zapalne i ropne mogą wystąpić w przypadku „naruszenia aseptyki podczas zakładania i użytkowania cewnika. Chociaż powikłania te pojawiają się później, już w okresie pooperacyjnym, mogą być spowodowane wadami w pracy anestezjologa na początku etap terapii infuzyjnej.

Podczas operacji ITT można przeprowadzić za pomocą konwencjonalnego zakraplacza lub specjalnego urządzenia - dozownika - do automatycznego, dobrze dozowanego pod względem szybkości wprowadzania roztworów. Stosowanie urządzeń dozujących staje się coraz powszechniejsze zarówno w ITT, jak i przy podawaniu leków do znieczulenia.

Wybór leku do ITT odbywa się w zależności od stanu pacjenta, potrzeby korygowania wszelkich naruszeń składu ciała lub kompensacji ubytków krwi, osocza lub innych mediów ustrojowych. Poniżej znajdują się najczęściej stosowane roztwory i preparaty do ITT, a także wskazania do ich stosowania.

W większości przypadków można stosować izotoniczny (5%) roztwór glukozy. Jej wprowadzenie podczas operacji jest również wskazane w celu zrekompensowania kosztów energii, ponieważ glukoza jest łatwo przyswajalnym źródłem energii. Jako te ostatnie do wskazań stosuje się również hipertoniczne (10-40%) roztwory glukozy w umiarkowanej ilości.

Roztwory krystaloidów, które są również nazywane solą fizjologiczną, elektrolitową, jonową, polijonową, służą do utrzymania drogi wlewu żylnego, wyrównania strat wody podczas operacji i znieczulenia, a także z naruszeniem składu elektrolitów osocza. W przypadku braku naruszeń wraz z izotonicznym 5% roztworem glukozy można prowadzić infuzję izotonicznym roztworem chlorku sodu lub ich mieszaniną w stosunku 1:1. Roztwór Ringera - Locke i inne wieloskładnikowe mieszaniny są również wykorzystywane do wskazań do korekcji naruszeń CBS i równowagi wodno-solnej. Wybór zależy od istniejącej patologii.

Podczas infuzji należy przestrzegać zasady powolnej, stopniowej korekty poszczególnych zaburzeń elektrolitowych (w ciągu kilku godzin, a czasem dni), ponieważ tylko w tym przypadku następuje kompensacyjna redystrybucja elektrolitów między wewnątrznaczyniowy i pozanaczyniowy sektor płynu. Nie należy brać pod uwagę szybkiego podawania pojedynczych elektrolitów w dużych dawkach ze względu na ryzyko nieoczekiwanych powikłań klinicznych i nieprzewidzianych konsekwencji metabolicznych. Na przykład szybkie podanie wodorowęglanu sodu w dużej dawce, obliczonej według wskaźników CBS u pacjenta z kwasicą, może prowadzić do szybkiego rozwoju niewyrównanej zasadowicy. Wraz z szybkim wprowadzeniem chlorku potasu mogą również wystąpić powikłania.

Podstawiające osocze roztwory cukrów o średniej i dużej masie cząsteczkowej (reopolyglucyna, poliglucyna), żelatyna (żelatynol) są wskazane w okresie znieczulenia tylko wtedy, gdy konieczne jest zwiększenie objętości płynu wewnątrznaczyniowego, tj. do zwalczania zaburzeń wolemicznnych. Terapia infuzyjna tymi lekami nie powinna być prowadzona w przypadkach, gdy konieczne jest jedynie uzupełnienie ubytków wody i uzupełnienie zapasów energii. Roztwory wielocukru, krystaloidów i glukozy podaje się:

1) w celu zrekompensowania niewielkiej utraty krwi (mniej niż 500 ml u osoby dorosłej);

2) w celu zwiększenia wypełnienia łożyska naczyniowego, tj. wzrost ilości płynu wewnątrznaczyniowego z początkowymi stanami hipowolemii;

3) ze względną hipowolemią spowodowaną zwiększeniem pojemności łożyska naczyniowego pod wpływem środków rozszerzających naczynia lub w stanach patologicznych, którym towarzyszy upośledzenie napięcia naczyniowego;

4) podczas prowadzenia terapii infuzyjnej metodą autoeksfuzji z hemodylucją i późniejszą autotransfuzją.

Konieczne jest ścisłe podejście do wyznaczania transfuzji krwi. Transfuzja krwi bez wskazań traktowana jest we współczesnej hematologii jako błąd medyczny, podobnie jak operacja chirurgiczna bez wskazań.

Podczas transfuzji krwi biorca może zarazić się wirusem AIDS. Obecnie wszyscy dawcy podlegają obowiązkowym badaniom, ale wiadomo o możliwości przeniesienia zakażenia w okresie inkubacji, kiedy próbki nie ujawniają jeszcze faktu przeniesienia zakażenia. Niebezpieczeństwo rozprzestrzeniania się AIDS doprowadziło do znacznego zawężenia wskazań do transfuzji krwi w przypadku utraty krwi. Wielu ekspertów uważa, że ​​możliwe jest uciekanie się do transfuzji krwi tylko przy niebezpiecznym stopniu hemodylucji (hematokryt poniżej 25%). Coraz powszechniejsze staje się przetaczanie krwi autologicznej przygotowanej wcześniej lub bezpośrednio przed operacją.

Podczas leczenia utraty krwi zaleca się stosowanie nie schematów, ale danych z powtarzanych badań hemoglobiny i hematokrytu. Transfuzję rozpoczyna się, gdy zawartość hemoglobiny jest poniżej 80 g, a hematokryt poniżej 30%. Wiele wytycznych zawiera zalecenia dotyczące przetaczania zakonserwowanej krwi w okresie znieczulenia oraz w przypadku chirurgicznej utraty krwi przekraczającej 500 ml (8-10 ml/kg). Liczby te nie są bezwzględne: u pacjentów osłabionych i z niedokrwistością transfuzję krwi uważa się za wskazaną nawet przy mniejszej utracie krwi. Przy średniej utracie krwi (10-20 ml / kg) zaleca się ITT, w całkowitej objętości przekraczającej objętość utraty krwi o 30%; natomiast 50-60% przetaczanych leków to krew, a 40-50% - substytuty osocza i roztwory krystaloidów. Na przykład przy utracie krwi 1000 ml objętość przetoczonej cieczy wynosi 1300 ml, z czego 650-800 ml krwi (50-60%) i 500-650 ml substytutów osocza i roztworów krystaloidów w stosunku 1:1 (40-50% wstrzykiwanych środy).

Znacząca utrata krwi (1000-1500 ml lub 20-30 ml/kg) wymaga infuzji w całkowitej objętości większej o 50% niż utrata krwi (1500-2250 ml). Z całkowitej ilości podawanych leków 30-40% powinno być dostarczane przez krew, 30-35% przez koloidalne substytuty osocza, a 30-35% przez roztwory krystaloidów. Na przykład przy utracie krwi 1500 ml wskazana jest transfuzja 2250 ml płynu, z czego 750-900 ml krwi (30-40%) i 1300-1500 ml substytutów osocza i roztworów krystaloidów w stosunku 1:1 (60–70% wstrzykiwanych mediów) .

Ciężka (1500–2500 ml lub 30–35 ml/kg) lub duża (ponad 2500 ml lub ponad 35 ml/kg) utrata krwi wymaga całkowitej objętości ITT 2–2,5 razy większej od utraconej krwi (3000-7000 ml). Zaleca się przestrzeganie następującego stosunku leków: 35-40% krwi, 30% koloidów i 30% roztworów krystaloidów. Na przykład, aby zrekompensować utratę krwi 2000 ml, konieczne jest przetoczenie 4000-5000 ml: 1400-2000 ml krwi i 2600-3000 ml substytutów osocza i roztworów krystaloidów w stosunku 1:1 (65- -70% wolumenu ITT).

W ten sposób podczas ITT dochodzi do częściowego lub całkowitego wyrównania utraconej krwi oraz do wprowadzenia znacznej ilości preparatów koloidalnych i krystaloidowych, co zapewnia stabilizację hemodynamiki, transport tlenu i efekt hemodylucji, co poprawia mikrokrążenie.

Przetoczenia świeżo mrożonego osocza natywnego lub suchego, jego poszczególnych składników (albumina, globuliny) należy wykonywać w trakcie zabiegu operacyjnego, a także w trakcie leczenia przed- i pooperacyjnego zaburzeń składu białkowego osocza. Trudno oczekiwać szybkiego rezultatu w leczeniu zaburzeń metabolizmu białek i znaczącej zmiany parametrów laboratoryjnych podczas znieczulenia i operacji. W leczeniu ciężkiej utraty krwi, aby zapobiec koagulopatii hemodylucyjnej (hipokoagulacji), konieczne jest wprowadzenie czynników krzepnięcia krwi, świeżo mrożonego osocza i masy płytkowej. Intensywne podawanie preparatów osocza i jego składników w okresie znieczulenia jest wskazane głównie w celu zrekompensowania naruszeń składu krwi w przypadku masywnej utraty krwi, oparzeń, dużych ubytków osocza w ostrym zapaleniu trzustki. Jeśli to możliwe, przy kompensacji utraty krwi pooperacyjnej należy starać się wykorzystywać własną krew, wcześniej pobraną (autoeksfuzja) lub wlaną do jamy ciała podczas krwawienia wewnętrznego lub do rany podczas zabiegu.

Przy chirurgicznej utracie krwi od 500 do 1000 ml (8-15 ml/kg) można zastosować metodę autotransfuzji z hemodylucją bez uprzedniego gromadzenia własnej krwi pacjenta. Przed wprowadzeniem do znieczulenia przeprowadza się autoeksfuzję 500-1000 ml krwi z jednoczesną infuzją roztworu zastępującego osocze w ilości przekraczającej wysięk o 30-50%. Przy pomocy kilku wstępnych wysięków (co 3-4 dni) można zgromadzić znaczne ilości krwi własnej pacjenta. Metodą tą przed eksfuzją można przetoczyć pobraną od niego krew z powrotem pacjentowi, każdorazowo zwiększając objętość autoeksfuzji. Pozwala to mieć świeżą własną krew do czasu operacji. Metoda wstępnej akumulacji własnej krwi pacjenta może zapewnić wykonanie większości operacji bez użycia krwi dawcy, w tym niektórych operacji z pomostowaniem krążeniowo-oddechowym. Metoda ta jest jednak pracochłonna i wydłuża czas pobytu pacjenta w szpitalu przed zabiegiem.

W pracy służby transfuzji krwi mógłby być stosowany szerzej, ale ze względu na dodatkowe trudności jest rzadko używany.

Retransfuzja krwi, która wlała się do jamy ciała, jest szeroko stosowana, w szczególności w przypadku ciąży pozamacicznej, urazów śledziony, uszkodzeń naczyń klatki piersiowej lub jamy brzusznej itp. Opracowano również metody skutecznego pobierania krwi wlewającej się do rany chirurgicznej. We wszystkich tych sytuacjach konieczne jest sprawdzenie krwi zebranej w jamach lub ranie chirurgicznej pod kątem braku hemolizy. Pożądane jest określenie stężenia wolnej hemoglobiny w osoczu. Lekko różowy kolor osocza występuje przy nieznacznym i nieszkodliwym stężeniu wolnej hemoglobiny (poniżej 0,01 g/l). Przy takim stopniu hemolizy dopuszczalna jest transfuzja pobranej krwi.

W sytuacji krytycznej, gdy nie ma zachowanej krwi, a do uratowania pacjenta konieczna jest autotransfuzja, dopuszcza się transfuzję krwi, jeśli w jamie wysiękowej znajduje się źródło infekcji (na przykład przy drobnych ranach jelitowych bez widocznej treści jelitowej jamy brzusznej). Mimowolna autotransfuzja zakażonej krwi powinna być połączona z profilaktyczną, aktywną antybiotykoterapią.

Ciężka małopłytkowość i koagulopatia, ponieważ nie ma niebezpieczeństwa przebicia zewnętrznej tętnicy szyjnej, rozwoju odmy płucnej lub hemothorax; krwawienie z miejsca nakłucia żyły można łatwo zatrzymać, naciskając go.

Pacjent kładzie się na plecach z rękami przyłożonymi do ciała, jego głowa jest odrzucona do tyłu i odwrócona w kierunku przeciwnym do nakłucia;

leczenie skóry, wytyczenie strefy nakłucia za pomocą sterylnych chusteczek;

· znieczulenie miejscowe śródskórne w miejscu największej wyrazistości żyły, w której zostanie wykonane nakłucie;

asystent ściska żyłę nad obojczykiem, aby uzyskać bardziej widoczny

Chirurg lub anestezjolog naprawia żyłę kciukiem i palcem wskazującym lewej ręki, prawą ręką igłą ze skosem skierowanym do góry, nakłuwa żyłę wzdłuż naczynia od góry do dołu;

· wg metody Seldingera cewnikowanie żyły cewnikiem wprowadzanym do żyły głównej górnej na głębokość około 10 cm.

PUNKCJA I CEWNIKOWANIE WEWNĘTRZNE

Ma prawie takie same zalety jak nakłucie żyły szyjnej zewnętrznej. Przy nakłuciu i cewnikowaniu żyły szyjnej wewnętrznej ryzyko rozwoju odmy opłucnowej jest minimalne, ale prawdopodobieństwo nakłucia tętnicy szyjnej jest wysokie.

Istnieje około 20 sposobów nakłucia żyły szyjnej wewnętrznej. W odniesieniu do m.sternocleidomastoideus można je podzielić na trzy grupy: zewnętrzną, centralną i wewnętrzną.

Niezależnie od metody nakłucia pacjent otrzymuje pozycję Trendelenburga (zagłówek stołu operacyjnego obniża się z nagrodami), pod barkami umieszcza się wałek, a głowę odrzuca do tyłu. Techniki te poprawiają dostęp do miejsc wkłucia igieł, sprzyjają lepszemu wypełnieniu krwią żył szyjnych, co ułatwia ich nakłucie i zapobiega rozwojowi zatorowości powietrznej.

Ryż. 19.28. Nakłucie żyły szyjnej wewnętrznej: 1 - cewnikowanie żyły podobojczykowej; 2 - dostęp centralny; 3 - dostęp z zewnątrz; 4 - dostęp wewnętrzny

Dostęp zewnętrzny do żyły szyjnej wewnętrznej:

Głowa pacjenta obraca się w kierunku przeciwnym do przebitej żyły;

Igłę wstrzykuje się w odległości dwóch poprzecznych palców (około 4 cm) powyżej obojczyka na zewnętrznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego pod kątem 45 stopni do płaszczyzny czołowej (powierzchni skóry);

Igła jest wprowadzana pod mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy do wcięcia szyjnego.

Centralny dostęp do żyły szyjnej wewnętrznej:

Wstrzyknięcie igły w punkt na górze lub w środku trójkąta utworzonego przez nogi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i obojczyka;

przesuwając igłę pod kątem 30 stopni do skóry poza przyśrodkową krawędź nasady obojczyka m.sternocleidomastoideus na głębokość 3-4 cm.

Dostęp wewnętrzny do żyły szyjnej wewnętrznej:

Nakłucie wykonuje się w znieczuleniu za pomocą środków zwiotczających;

Wstrzyknięcie igły w punkt 5 cm powyżej obojczyka tuż za wewnętrzną krawędzią mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego;

kierunek igły pod kątem stopni do skóry oraz do granicy środkowej i wewnętrznej jednej trzeciej obojczyka;

Równocześnie z wysuwaniem igły rozluźniony mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy jest cofany do boku, co zapewnia swobodny dostęp do cienkościennej żyły szyjnej wewnętrznej bez wysiłku.

Podczas cewnikowania żyły cewnik wprowadza się do niej na głębokość 10 cm - nie głębiej niż ujście żyły głównej górnej (poziom artykulacji drugiego żebra i mostka).

Cewnikowanie żył – centralnych i obwodowych: wskazania, zasady i algorytm zakładania cewnika

Cewnikowanie żylne (centralne lub obwodowe) to zabieg, który pozwala zapewnić pełny dostęp żylny do krwiobiegu pacjentom wymagającym długotrwałych lub ciągłych wlewów dożylnych, a także zapewnić szybszą pomoc w nagłych wypadkach.

Cewniki żylne są odpowiednio centralne i peryferyjne, te pierwsze służą do nakłuwania żył centralnych (podobojczykowych, szyjnych lub udowych) i mogą być instalowane tylko przez anestezjologa-resuscytatora, a te ostatnie są instalowane w świetle obwodowym (łokciowym). żyła. Ostatnią manipulację może wykonać nie tylko lekarz, ale także pielęgniarka lub anestezjolog.

Centralny cewnik żylny to długa, elastyczna rurka (blisko cm), która jest mocno osadzona w świetle dużej żyły. W tym przypadku stosuje się specjalne podejście, ponieważ żyły centralne znajdują się dość głęboko, w przeciwieństwie do żył odpiszczelowych obwodowych.

Cewnik obwodowy jest reprezentowany przez krótszą wydrążoną igłę z umieszczoną wewnątrz cienką igłą na mandryn, która służy do nakłuwania skóry i ściany żylnej. Następnie igłę mandrynu usuwa się, a cienki cewnik pozostaje w świetle żyły obwodowej. Dostęp do żyły odpiszczelowej zwykle nie jest trudny, więc zabieg może wykonać pielęgniarka.

Zalety i wady techniki

Niewątpliwą zaletą cewnikowania jest realizacja szybkiego dostępu do krwioobiegu pacjenta. Dodatkowo przy zakładaniu cewnika eliminuje się konieczność codziennego nakłuwania żył w celu wlewu dożylnego. Oznacza to, że wystarczy, że pacjent raz założy cewnik zamiast „nakłuwać” żyłę każdego ranka.

Do zalet należy również wystarczająca aktywność i mobilność pacjenta z cewnikiem, ponieważ pacjent może się poruszać po infuzji, a przy zainstalowanym cewniku nie ma ograniczeń w ruchach rąk.

Wśród niedociągnięć można zauważyć niemożność długotrwałej obecności cewnika w żyle obwodowej (nie dłużej niż trzy dni), a także ryzyko powikłań (choć bardzo niskie).

Wskazania do wprowadzenia cewnika do żyły

Często w stanach nagłych z wielu powodów (wstrząs, zapaść, niskie ciśnienie krwi, zapadnięte żyły itp.) nie można uzyskać dostępu do łożyska naczyniowego pacjenta innymi metodami. W takim przypadku, aby uratować życie ciężkiego pacjenta, wymagane jest podawanie leków, aby natychmiast dostały się do krwioobiegu. Tu właśnie pojawia się cewnikowanie żyły centralnej. Tak więc głównym wskazaniem do wprowadzenia cewnika do żyły centralnej jest zapewnienie opieki w nagłych wypadkach na oddziale intensywnej terapii lub oddziale intensywnej terapii dla pacjentów z poważnymi chorobami i zaburzeniami funkcji życiowych.

Czasami można wykonać cewnikowanie żyły udowej, na przykład, jeśli lekarze wykonują resuscytację krążeniowo-oddechową (wentylacja + uciśnięcia klatki piersiowej), a inny lekarz zapewnia dostęp żylny, a jednocześnie nie przeszkadza kolegom w manipulacjach na klatce piersiowej. Cewnikowanie żyły udowej można również podjąć w karetce pogotowia, gdy nie można znaleźć żył obwodowych, a leki są wymagane w nagłych wypadkach.

cewnikowanie żył centralnych

Ponadto w przypadku wprowadzenia cewnika do żyły centralnej istnieją następujące wskazania:

• Operacja na otwartym sercu z użyciem płuco-serca (AIC).
• Wdrożenie dostępu do krwioobiegu u pacjentów w stanie ciężkim na oddziale intensywnej terapii i intensywnej terapii.
• Instalowanie rozrusznika serca.
• Wprowadzenie sondy do komór serca.
• Pomiar centralnego ciśnienia żylnego (CVP).
• Przeprowadzanie badań rentgenowskich układu sercowo-naczyniowego.

Instalacja cewnika obwodowego jest wskazana w następujących przypadkach:

• Wczesne rozpoczęcie terapii infuzyjnej na etapie ratownictwa medycznego. Kiedy pacjent zostaje przyjęty do szpitala z już zainstalowanym cewnikiem, rozpoczęte leczenie jest kontynuowane, oszczędzając w ten sposób czas na zakładanie zakraplacza.
• Założenie cewnika u pacjentów, u których zaplanowano obfite i/lub całodobowe wlewy leków i roztworów medycznych (sól fizjologiczna, glukoza, roztwór Ringera).
• Infuzje dożylne dla pacjentów w szpitalu chirurgicznym, gdy operacja może być wymagana w dowolnym momencie.
• Zastosowanie znieczulenia dożylnego do drobnych zabiegów chirurgicznych.
• Założenie cewnika dla rodzącej na początku porodu, aby nie było problemów z dostępem żylnym podczas porodu.
• Potrzeba wielokrotnego pobierania próbek krwi żylnej do badań.
• Transfuzje krwi, zwłaszcza wielokrotne.
• Brak możliwości karmienia pacjenta przez usta, a następnie za pomocą cewnika żylnego, możliwe jest żywienie pozajelitowe.
• Nawadnianie dożylne w przypadku odwodnienia i zmian elektrolitowych u pacjenta.

Przeciwwskazania do cewnikowania żylnego

Założenie cewnika do żyły centralnej jest przeciwwskazane, jeśli pacjent ma zmiany zapalne na skórze okolicy podobojczykowej, w przypadku zaburzeń krzepnięcia lub urazu obojczyka. Ze względu na to, że cewnikowanie żyły podobojczykowej można przeprowadzić zarówno po prawej, jak i po lewej stronie, obecność jednostronnego procesu nie będzie przeszkadzać w instalacji cewnika po zdrowej stronie.

Spośród przeciwwskazań do cewnika do żył obwodowych można zauważyć, że pacjent ma zakrzepowe zapalenie żyły łokciowej, ale znowu, jeśli istnieje potrzeba cewnikowania, manipulację można wykonać na zdrowym ramieniu.

Jak przebiega procedura?

Nie jest wymagane specjalne przygotowanie do cewnikowania żył centralnych i obwodowych. Jedynym warunkiem rozpoczęcia pracy z cewnikiem jest pełne przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki, w tym leczenie rąk personelu zakładającego cewnik oraz staranne pielęgnacja skóry w miejscu nakłucia żyły. Oczywiście konieczna jest praca z cewnikiem za pomocą sterylnych narzędzi - zestawu do cewnikowania.

Cewnikowanie żył centralnych

Cewnikowanie żyły podobojczykowej

Podczas cewnikowania żyły podobojczykowej (z „podobojczykową”, w slangu anestezjologów) wykonywany jest następujący algorytm:

cewnikowanie żyły podobojczykowej

Połóż pacjenta na plecach z głową zwróconą w kierunku przeciwnym do cewnikowania i z ramieniem leżącym wzdłuż ciała po stronie cewnikowania,

Wykonaj znieczulenie miejscowe skóry zgodnie z rodzajem nacieku (lidokaina, nowokaina) poniżej obojczyka na granicy jego wewnętrznej i środkowej trzeciej części,

Długą igłą, do światła której wprowadza się przewodnik (introduktor) wykonać iniekcję pomiędzy pierwszym żebrem a obojczykiem i w ten sposób zapewnić wejście do żyły podobojczykowej – to podstawa metody Seldingera cewnikowania żyły centralnej ( wprowadzenie cewnika za pomocą dyrygenta),

Sprawdź obecność krwi żylnej w strzykawce,

Usuń igłę z żyły

Wprowadzić cewnik przez prowadnik do żyły i przymocować zewnętrzną część cewnika kilkoma szwami do skóry.

Wideo: cewnikowanie żyły podobojczykowej - film instruktażowy

cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej

Cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej różni się nieco techniką:

• Pozycja pacjenta i znieczulenie są takie same jak przy cewnikowaniu żyły podobojczykowej,
• Lekarz, będąc przy głowie pacjenta, określa miejsce nakłucia - trójkąt utworzony przez nogi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, ale 0,5-1 cm na zewnątrz od krawędzi mostka obojczyka,
• Igła jest wstrzykiwana pod kątem stopni w kierunku pępka,
• Pozostałe etapy manipulacji są takie same jak przy cewnikowaniu żyły podobojczykowej.

Cewnikowanie żyły udowej

Cewnikowanie żyły udowej znacznie różni się od opisanych powyżej:

1. Pacjent kładzie się na plecach z odwodzeniem uda na zewnątrz,
2. Wizualnie zmierzyć odległość między przednim kręgosłupem biodrowym a spojeniem łonowym (spojeniem łonowym),
3. Otrzymaną wartość dzieli się przez trzy trzecie,
4. Znajdź granicę między wewnętrzną i środkową trzecią częścią,
5. Określ pulsację tętnicy udowej w dole pachwinowym w uzyskanym punkcie,
6. 1-2 cm bliżej genitaliów znajduje się żyła udowa,
7. Wykonanie dostępu żylnego odbywa się za pomocą igły i przewodnika pod kątem stopni w kierunku pępka.

Wideo: cewnikowanie żył centralnych - film edukacyjny

Cewnikowanie żył obwodowych

Spośród żył obwodowych najbardziej preferowane pod względem nakłucia są żyły boczne i przyśrodkowe przedramienia, pośrednia żyła łokciowa i żyła z tyłu dłoni.

cewnikowanie żył obwodowych

Algorytm wprowadzania cewnika do żyły ramienia jest następujący:

• Po potraktowaniu rąk roztworami antyseptycznymi wybiera się cewnik o wymaganym rozmiarze. Zazwyczaj cewniki są oznaczone rozmiarem i mają różne kolory - fioletowy dla najkrótszych cewników o małej średnicy i pomarańczowy dla najdłuższych cewników o dużej średnicy.
• Na ramię pacjenta powyżej miejsca cewnikowania zakłada się opaskę uciskową.
• Pacjent jest proszony o „pracę” pięścią, zaciskając i rozluźniając palce.
• Po omacaniu żyły skórę traktuje się środkiem antyseptycznym.
• Skórę i żyłę nakłuwa się igłą do mandrynu.
• Igłę mandrynu wyciąga się z żyły, podczas gdy kaniula cewnika jest wprowadzana do żyły.
• Ponadto do cewnika podłącza się system do infuzji dożylnych i przeprowadza się wlew roztworów terapeutycznych.

Wideo: nakłucie i cewnikowanie żyły łokciowej

Pielęgnacja cewnika

Aby zminimalizować ryzyko powikłań, cewnik musi być odpowiednio pielęgnowany.

Po pierwsze, cewnik obwodowy powinien być zainstalowany nie dłużej niż trzy dni. Oznacza to, że cewnik może stać w żyle nie dłużej niż 72 godziny. Jeżeli pacjent wymaga dodatkowej infuzji roztworów, należy usunąć pierwszy cewnik, a drugi umieścić na drugim ramieniu lub w innej żyle. W przeciwieństwie do cewnika obwodowego, cewnik do żyły centralnej może pozostać w żyle do dwóch do trzech miesięcy, ale pod warunkiem cotygodniowej wymiany cewnika na nowy.

Po drugie, korek na cewniku powinien być przepłukiwany co 6-8 godzin heparynizowanym roztworem soli fizjologicznej. Jest to konieczne, aby zapobiec powstawaniu zakrzepów krwi w świetle cewnika.

Po trzecie, wszelkie manipulacje przy cewniku należy wykonywać zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki - personel musi dokładnie myć ręce i pracować w rękawiczkach, a miejsce cewnikowania należy chronić sterylnym opatrunkiem.

Po czwarte, aby zapobiec przypadkowemu przecięciu cewnika, surowo zabrania się używania nożyczek podczas pracy z cewnikiem, na przykład do przecinania plastra samoprzylepnego, za pomocą którego bandaż jest przymocowany do skóry.

Zasady te podczas pracy z cewnikiem mogą znacznie zmniejszyć częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych i infekcyjnych.

Czy występują powikłania podczas cewnikowania żył?

Ze względu na to, że cewnikowanie żylne jest interwencją w ludzkim organizmie, nie można przewidzieć, jak organizm zareaguje na tę interwencję. Oczywiście u zdecydowanej większości pacjentów nie występują żadne komplikacje, ale w niezwykle rzadkich przypadkach jest to możliwe.

Tak więc przy zakładaniu cewnika centralnego rzadkimi powikłaniami są uszkodzenie sąsiednich narządów - tętnicy podobojczykowej, szyjnej lub udowej, splot ramienny, perforacja (perforacja) kopuły opłucnej z powietrzem wchodzącym do jamy opłucnej (odma opłucnowa), uszkodzenie tchawicy lub przełyk. Do tego rodzaju powikłań zalicza się również zator powietrzny – przenikanie pęcherzyków powietrza z otoczenia do krwiobiegu. Zapobieganie powikłaniom to prawidłowe technicznie cewnikowanie żyły centralnej.

Podczas zakładania zarówno cewników centralnych, jak i obwodowych, groźnymi powikłaniami są choroby zakrzepowo-zatorowe i zakaźne. W pierwszym przypadku możliwy jest rozwój zakrzepowego zapalenia żył i zakrzepicy, w drugim - ogólnoustrojowe zapalenie aż do sepsy (zatrucie krwi). Zapobieganie powikłaniom polega na uważnym monitorowaniu obszaru cewnikowania i terminowym usuwaniu cewnika przy najmniejszych zmianach miejscowych lub ogólnych - ból wzdłuż żyły cewnikowanej, zaczerwienienie i obrzęk w miejscu nakłucia, gorączka.

Podsumowując, należy zauważyć, że w większości przypadków cewnikowanie żył, zwłaszcza obwodowych, przebiega bez śladu dla pacjenta, bez żadnych komplikacji. Ale wartość terapeutyczna cewnikowania jest trudna do przecenienia, ponieważ cewnik żylny pozwala na przeprowadzenie takiej ilości leczenia, która jest konieczna dla pacjenta w każdym indywidualnym przypadku.

Cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej

Żyła szyjna wewnętrzna zapewnia doskonałe miejsce do centralnego dostępu żylnego. Jednak ryzyko powikłań wynosi od 5% do 10%, a poważne powikłania występują u około 1% pacjentów. Wskaźniki niepowodzeń cewnikowania wynoszą 19,4% dla początkujących i 5% do 10% dla doświadczonych.

Powikłania cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej są klasyfikowane jako łagodne i ciężkie. Poważne powikłania obejmują pęknięcie szyi, nakłucie tętnicy szyjnej z chorobą zakrzepowo-zatorową i następczym udarem, zator powietrzny, odmę opłucnową lub hemothorax, pęknięcie opłucnej, zakrzepicę i zakażenie. Łagodne powikłania obejmują nakłucie tętnicy szyjnej z wytworzeniem krwiaka, uraz splotu ramiennego i nerwów obwodowych.

Pomimo tych potencjalnych powikłań, żyły szyjne wewnętrzne są generalnie preferowane w stosunku do innych opcji dostępu do żyły centralnej. W przeciwieństwie do cewnikowania żyły podobojczykowej nakłucie tętnicze jest łatwiejsze do uniknięcia, ponieważ jego lokalizację określa się palpacją, częstość występowania odmy opłucnowej jest mniejsza, tworzenie krwiaków jest łatwiejsze do zdiagnozowania ze względu na bliskie sąsiedztwo żyły szyjnej ze skórą.

Ponadto prawa żyła szyjna zapewnia bezpośrednią anatomiczną drogę do żyły głównej górnej i prawego przedsionka. Jest to korzystne przy doprowadzaniu cewników lub elektrod rozrusznika do serca.

Wadami techniki cewnikowania żył szyjnych są stosunkowo wysoki odsetek nakłuć tętnic i słabe punkty orientacyjne u pacjentów z nadwagą lub obrzękiem.

Ta technika jest preferowana do awaryjnego dostępu żylnego podczas RKO, ponieważ cewnik jest umieszczony poza obszarem klatki piersiowej.

Nieprawidłowe umieszczenie cewnika jest częstsze w przypadku cewnikowania podobojczykowego, ale ryzyko infekcji jest prawdopodobnie nieco wyższe w przypadku cewników szyjnych. Nakłucie tętnicy jest częstsze przy cewnikowaniu szyjnym. Nie było istotnej różnicy w częstości występowania odmy opłucnowej i hemothorax podczas cewnikowania szyjnego i podobojczykowego.

Lekarz prowadzący powinien zastosować technikę, którą jest najlepiej zaznajomiony, w przypadku braku szczególnych przeciwwskazań. Korzystanie z kontroli ultrasonograficznej w czasie rzeczywistym przedstawia podejście szyjne jako preferowane podejście.

• dobre zewnętrzne punkty orientacyjne
• zwiększone szanse powodzenia z USG
• prawdopodobnie mniejsze ryzyko odmy opłucnowej
• krwawienie jest szybko diagnozowane i kontrolowane
• nieprawidłowe położenie cewnika jest rzadkie
• prawie bezpośrednia ścieżka do górnej żyły głównej po prawej stronie
• tętnica szyjna jest łatwa do zidentyfikowania
• preferowane podejście u dzieci poniżej 2 roku życia

• nieco wyższy wskaźnik niepowodzeń cewnikowania
• prawdopodobnie większe ryzyko infekcji

Przeciwwskazania

Najważniejszym przeciwwskazaniem jest uraz szyjki macicy z obrzękiem lub anatomicznymi zniekształceniami w miejscu nakłucia żyły. Ograniczenie szyi jest względnym przeciwwskazaniem u przytomnych pacjentów. Pewnym problemem jest również obecność obroży Shants.

Chociaż zaburzenia hemostatyczne są względnym przeciwwskazaniem do cewnikowania żyły centralnej, preferowany jest dostęp szyjny, ponieważ naczynia w tym obszarze są ściśliwe. W przypadku skazy krwotocznej należy wziąć pod uwagę możliwość cewnikowania żyły udowej.

Patologia tętnic szyjnych (niedrożność lub blaszki miażdżycowe) jest względnym przeciwwskazaniem do cewnikowania żył szyjnych - przypadkowe nakłucie tętnicy podczas manipulacji może prowadzić do odwarstwienia się blaszki miażdżycowej i powstania choroby zakrzepowo-zatorowej.

Ponadto przedłużone uciskanie tętnicy w przypadku krwawienia może prowadzić do niedoboru dopływu krwi do mózgu.

Jeśli poprzednie cewnikowanie żyły podobojczykowej zakończyło się niepowodzeniem, w kolejnej próbie preferowany jest dostęp do żyły szyjnej po tej samej stronie. W ten sposób można uniknąć obustronnych powikłań jatrogennych.

Anatomia żyły szyjnej

Żyła szyjna rozpoczyna się przyśrodkowo do wyrostka sutkowatego u podstawy czaszki, schodzi w dół i przechodząc pod koniec mostka obojczyka wpływa do żyły podobojczykowej z wytworzeniem żyły głównej górnej (brachiocefalicznej).

Żyła szyjna, tętnica szyjna wewnętrzna i nerw błędny razem w pochewce szyjnej leżą głębiej niż mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy na poziomie chrząstki tarczycy. W obrębie pochewki szyjnej żyła szyjna zwykle zajmuje pozycję przednio-boczną, tętnica szyjna leży przyśrodkowo i nieco z tyłu.

Ta lokalizacja jest stosunkowo stała, ale badania wykazały, że tętnica szyjna może zatkać żyłę. Normalnie zlokalizowana żyła szyjna migruje do środka, zbliżając się do obojczyka, gdzie może leżeć tuż nad tętnicą szyjną.

Podczas korzystania z najczęstszego dostępu centralnego żyła szyjna może pojawić się bardziej bocznie niż oczekiwano. Ponadto u 5,5% badanych żyła szyjna była nawet przyśrodkowa do tętnicy szyjnej.

Względne położenie żyły szyjnej i tętnicy szyjnej zależy również od położenia głowy. Nadmierna rotacja głowy może spowodować zaleganie tętnicy szyjnej nad żyłą.

Anatomiczne punkty orientacyjne do znalezienia żyły to nacięcie mostka, obojczyka i mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (SCS). Dwie głowy GCS i obojczyk tworzą trójkąt, który jest kluczowym punktem dla anatomicznej definicji naczyń.

Żyła szyjna znajduje się na wierzchołku trójkąta, dlatego biegnie wzdłuż przyśrodkowej głowy RGC, zajmując pozycję pośrodku trójkąta na poziomie obojczyka, zanim połączy się z żyłą podobojczykową i utworzy żyłę główną . Na poziomie chrząstki tarczycy żyłę szyjną można znaleźć tylko głębiej niż RGC.

Żyła szyjna, ze względu na jej przywiązanie do żyły podobojczykowej i prawego przedsionka, jest pulsująca. W przeciwieństwie do tętnic, ta pulsacja nie jest wyczuwalna. Jednak w obrazowaniu obecność pulsacji żylnej służy jako wskaźnik drożności żyły szyjnej do prawego przedsionka.

Wielkość żyły szyjnej zmienia się wraz z oddychaniem. Ze względu na ujemne ciśnienie w klatce piersiowej pod koniec wdechu, krew z żył wpływa do prawego przedsionka, a żyły szyjne zmniejszają swoją średnicę. Natomiast pod koniec wydechu wzrost ciśnienia w klatce piersiowej uniemożliwi powrót krwi do prawego przedsionka i zwiększy się średnica żył szyjnych.

Kolejną unikalną cechą żyły szyjnej jest rozciągliwość. Żyła zostanie powiększona, gdy ciśnienie w żyłach wzrośnie, to znaczy, gdy wystąpi opór przepływu krwi do prawego przedsionka, np. w przypadku zakrzepicy.

Zgodność może być przydatna przy zakładaniu centralnego dostępu żylnego. Zastosowanie pozycji głowy pacjenta (pozycja Trendelenburga) lub manewru Valsalvy zwiększa średnicę żyły szyjnej, zwiększając prawdopodobieństwo udanego nakłucia.

Pozycja pacjenta

Po wyjaśnieniu pacjentowi procedury i uzyskaniu świadomej zgody, jeśli to możliwe, należy ułożyć pacjenta. Pozycja ma kluczowe znaczenie dla maksymalizacji powodzenia ślepego cewnikowania żylnego.

Ułóż pacjenta w pozycji leżącej z głową odchyloną do tyłu o około 15° do 30°. Lekko odwróć głowę od miejsca nakłucia. Rotacja głowy większa niż 40% zwiększa ryzyko niedrożności żył szyjnych przez tętnicę szyjną. Wałek umieszczony pod łopatkami czasami pomaga wydłużyć szyję i podkreślić anatomiczne punkty orientacyjne.

Lekarz znajduje się w wezgłowiu łóżka, cały sprzęt powinien znajdować się w zasięgu ręki. Czasami trzeba przesunąć łóżko na środek pokoju, aby stół lub inna powierzchnia robocza zmieściła się u wezgłowia łóżka.

Poproś pacjenta o wykonanie manewru Valsalvy przed wprowadzeniem igły w celu powiększenia żyły szyjnej. Jeśli współpraca z pacjentem nie jest możliwa, nakłucie należy skoordynować z czynnością oddychania, ponieważ średnica żyły szyjnej zwiększa się tuż przed fazą wdechu.

Natomiast u pacjentów wentylowanych mechanicznie maksymalny wzrost ciśnienia w klatce piersiowej i zwiększenie średnicy żyły następuje pod koniec fazy wdechowej. Ucisk na brzuch również przyczynia się do obrzęku żyły szyjnej.

Dostęp żylny centralny: cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej - dwa dostępy

a. Monitorowanie CVP.

b. żywienie pozajelitowe.

c. Przedłużony wlew leku.

d. Wprowadzenie środków inotropowych.

f. Trudności w nakłuwaniu żył obwodowych.

a. Interwencja chirurgiczna na szyi w historii (od strony rzekomego cewnikowania).

b. nieleczona sepsa.

c. Zakrzepica żył

a. Antyseptyczny do leczenia skóry.

b. Sterylne rękawiczki i chusteczki.

c. Igły o rozmiarze 22 i 25.

d. Strzykawki 5 ml (2).

mi. Odpowiednie cewniki i rozszerzacz.

f. System do transfuzji (napełniony).

g. Igła do cewnikowania o rozmiarze 18 (długość 5-8 cm), str. 0,035 Drut prowadzący J.

i. Bandaże sterylne, j. Skalpel

j. Materiał do szycia (jedwab 2-0).

Leżąc na plecach w pozycji Trendelenburga. Obróć głowę pacjenta o 45° w przeciwną stronę (rys. 2.5).

6. Technika - dostęp centralny:

a. Zlokalizuj wierzchołek trójkąta utworzonego przez nogi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (SCSM). Wyczuj również zewnętrzną żyłę szyjną i tętnicę szyjną (ryc. 2.6).

b. Potraktuj skórę szyi roztworem antyseptycznym i przykryj sterylnym materiałem.

c. Wstrzyknąć środek znieczulający igłą o rozmiarze 25 G w skórę i tkankę podskórną w wierzchołku trójkąta. Zawsze pociągnij igłę do siebie przed wstrzyknięciem środka znieczulającego, ponieważ żyła może być bardzo powierzchowna.

d. Drugą ręką wyczuj puls na tętnicy szyjnej i delikatnie przesuń go na stronę przyśrodkową.

mi. Dołączyć igłę 22 G do strzykawki. Wprowadzić igłę w punkcie na wierzchołku trójkąta pod kątem 45-60° do powierzchni skóry, prowadząc koniec igły w kierunku brodawki sutkowej po tej samej stronie.

g. Jeśli nagle pojawi się powietrze lub krew tętnicza, należy natychmiast przerwać manipulację i zapoznać się z sekcją I.B.8 poniżej.

i. Wkłuć igłę o rozmiarze 18 G w taki sam sposób, jak opisano w (e) i (f) i pod tym samym kątem (Rysunek 2.7).

j. W przypadku uzyskania dobrego przepływu wstecznego należy odłączyć strzykawkę i nacisnąć palcem otwór kaniuli igły, aby zapobiec zatorowi powietrznemu.

j. Przełóż prowadnicę J przez igłę w kierunku serca, utrzymując ją w tej samej pozycji (technika Seldingera). Przewód musi przejść z minimalnym oporem.

l. W przypadku napotkania oporu wycofać prowadnik, sprawdzić położenie igły przez zaaspirowanie krwi do strzykawki, a jeśli uzyskano dobry przepływ krwi, ponownie założyć prowadnik.

n. Poszerz otwór wkłucia sterylnym skalpelem.

o. Wprowadzić centralny cewnik żylny przez prowadnik (przytrzymując prowadnik przez cały czas) na długość około 9 cm po prawej i 12 cm po lewej stronie.

R. Usunąć prowadnik, zaaspirować krew w celu potwierdzenia pozycji cewnika dożylnego, podać sterylny izotoniczny roztwór soli fizjologicznej. Przymocuj cewnik do skóry szwami jedwabnymi. Na skórę nałożyć sterylny opatrunek.

q. Ustaw szybkość wlewu dożylnego na 20 ml/h i wykonaj prześwietlenie klatki piersiowej za pomocą przenośnego aparatu, aby potwierdzić położenie cewnika w żyle głównej górnej i wykluczyć odmę opłucnową.

a. Zlokalizuj boczną granicę GCCM i punkt, w którym zewnętrzna żyła szyjna przecina ją (około 4-5 cm powyżej obojczyka) (ryc. 2.8).

b. Potraktuj skórę szyi roztworem antyseptycznym i przykryj sterylnym materiałem.

Z. Znieczulić skórę i tkankę podskórną igłą o rozmiarze 25, 0,5 cm nad przecięciem GCCM i żyły szyjnej zewnętrznej. Zawsze Zawsze ciągnij igłę do siebie przed wstrzyknięciem środka znieczulającego, ponieważ żyła może być bardzo powierzchowna.

d. Wprowadzić igłę o rozmiarze 22 w punkcie A i powoli przesuwać ją do przodu i w dół w kierunku szyjnego nacięcia mostka, stale utrzymując podciśnienie w strzykawce (ryc. 2.9).

mi. Jeśli po przesunięciu igły o 3 cm nie ma wstecznego przepływu krwi, powoli wyciągnij igłę poprzez aspirację strzykawką. Jeśli nie ma krwi, nakłuć ponownie w tym samym miejscu, zmieniając kierunek igły od szyjnego nacięcia mostka nieznacznie w kierunku nakłucia. Jeśli krew nie zostanie pobrana ponownie, sprawdź punkty topograficzne i po trzech nieudanych próbach przejdź na przeciwną stronę.

g. Jeśli w strzykawce pojawi się krew żylna, należy zapamiętać położenie igły i kąt, pod którym weszła do żyły i wyjąć igłę. Aby zmniejszyć krwawienie, naciśnij obszar palcem. Igła może być również pozostawiona jako znak identyfikacyjny.

h. Wkłuć igłę o rozmiarze 18 G w taki sam sposób, jak opisano w (d) i (e) i pod tym samym kątem.

i. W przypadku uzyskania dobrego przepływu wstecznego należy odłączyć strzykawkę i nacisnąć palcem otwór igły, aby zapobiec zatorowi powietrznemu.

j. W przypadku napotkania oporu wycofać prowadnik, sprawdzić położenie igły przez zaaspirowanie krwi do strzykawki, a jeśli uzyskany zostanie dobry przepływ krwi, ponownie założyć prowadnik.

l. Zaraz po przejściu prowadnika wycofać igłę, stale monitorując położenie prowadnika.

m. Poszerz otwór wkłucia sterylnym skalpelem.

n. Wprowadzić centralny cewnik żylny przez prowadnik (przytrzymując prowadnik) na długość około 9 cm po prawej i 12 cm po lewej stronie.

a. nakłucie tętnicy szyjnej

Natychmiast wyjąć igłę i nacisnąć obszar palcem.

Jeśli nacisk cyfrowy jest nieskuteczny, może być konieczna operacja.

Spróbuj usunąć powietrze przez aspirację przez cewnik.

W niestabilnej hemodynamice (zatrzymanie akcji serca) rozpocząć resuscytację i zdecydować się na torakotomię.

Przy stabilnej hemodynamice obrócić pacjenta na lewą stronę i ustawić w pozycji Trendelenburga w celu „zablokowania” powietrza w prawej komorze. Badanie rentgenowskie klatki piersiowej w tej pozycji pozwoli określić powietrze, gdy nagromadzi się ono w znacznej ilości i może posłużyć do dynamicznej kontroli.

Powietrze stopniowo zniknie.

W przypadku podejrzenia odmy prężnej należy wprowadzić igłę 16 G do drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej w celu odbarczenia.

Jeśli odma opłucnowa< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

Jeśli odma opłucnowa > 10%, drenaż jamy opłucnej.

W prawym przedsionku (RH) lub prawej komorze (RV), przylegając do ściany żyły - podciągnij cewnik, aż dotrze do żyły głównej górnej.

W żyle podobojczykowej - zamocuj cewnik, nie jest wymagana zmiana pozycji.

Nakłucie kłębuszka szyjnego może prowadzić do przejściowego rozwoju zespołu Hornera, który zwykle ustępuje samoistnie.

Przedsionkowe lub komorowe zaburzenia rytmu są związane z podrażnieniem prawej i prawej komory przez prowadnik lub cewnik i zwykle ustępują po wprowadzeniu cewnika do żyły głównej górnej.

Ciągłe arytmie wymagają leczenia.

1. Wskazania: Całkowita lub częściowa niedrożność górnych dróg oddechowych. b. Zaciśnięte szczęki u nieprzytomnych lub zaintubowanych pacjentów. c. Potrzeba aspiracji z jamy ustnej i gardła.

1. Wskazania: Monitorowanie CVP. b. żywienie pozajelitowe. c. Przedłużony wlew leku. d. Wprowadzenie środków inotropowych. mi. Hemodializa. f. Trudności w nakłuwaniu żył obwodowych.

1. Wskazania: Niemożność cewnikowania żył podobojczykowych lub szyjnych wewnętrznych w celu pomiaru CVP lub podawania środków inotropowych. b. Hemodializa.

Film o sanatorium rehabilitacyjnym Upa, Druskienniki, Litwa

Tylko lekarz może zdiagnozować i przepisać leczenie podczas konsultacji wewnętrznej.

Wiadomości naukowe i medyczne dotyczące leczenia i profilaktyki chorób dorosłych i dzieci.

Zagraniczne kliniki, szpitale i uzdrowiska - badania i rehabilitacja za granicą.

W przypadku korzystania z materiałów ze strony obowiązkowe jest aktywne odniesienie.

Stowarzyszenie Anestezjologów Zaporoże (AAZO)

Pomóc

Wiadomości ze strony

19-20 lipca 2017, Zaporoże

Cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej

Nakłucia i cewnikowanie żył, w szczególności żył centralnych, są szeroko stosowanymi manipulacjami w medycynie praktycznej. Obecnie rozszerzane są wskazania do cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej. Doświadczenie pokazuje, że ta manipulacja nie jest wystarczająco bezpieczna. Niezwykle ważna jest znajomość anatomii topograficznej żyły szyjnej wewnętrznej, techniki wykonywania tej manipulacji. Zaletą cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej jest mniejsze uszkodzenie opłucnej i płuc. Jednocześnie ze względu na ruchomość żyły jej nakłucie jest trudniejsze.

Przezskórne nakłucie i cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej jest skuteczną, ale nie bezpieczną manipulacją, dlatego może ją wykonać tylko specjalnie przeszkolony lekarz posiadający pewne umiejętności praktyczne. Ponadto konieczne jest zapoznanie personelu pielęgniarskiego z zasadami użytkowania i pielęgnacji cewników w żyle podobojczykowej.

Czasami, gdy spełnione są wszystkie wymagania dotyczące nakłucia i cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej, mogą się powtarzać nieudane próby cewnikowania naczynia. Jednocześnie bardzo przydatne jest „zmiana ręki” - poproszenie innego lekarza o wykonanie tej manipulacji. To w żaden sposób nie dyskredytuje lekarza, który bezskutecznie wykonał nakłucie, ale wręcz przeciwnie, wywyższy go w oczach kolegów, ponieważ nadmierna wytrwałość i „upór” w tej sprawie może wyrządzić pacjentowi znaczną szkodę.

Złota zasada dla każdego cewnikowania jest taka, że ​​powinieneś czuć się komfortowo, wszystko, czego potrzebujesz, powinno być pod ręką od strony dominującej.

Anatomia kliniczna żyły szyjnej wewnętrznej

Żyła szyjna wewnętrzna to łaźnia parowa, o średnicy mm, zaczyna się od esicy w otworze szyjnym z górnym przedłużeniem bańki. Pień żyły, otoczony głębokimi węzłami chłonnymi szyi, leży z tyłu, najpierw do tętnicy szyjnej wewnętrznej, a następnie do tętnicy szyjnej wspólnej, zlokalizowanej wraz z nerwem błędnym i tętnicą jako część pęczka nerwowo-naczyniowego w powięzi osłona. W dolnej części szyi przechodzi na zewnątrz od tętnicy szyjnej wspólnej, tworzy dolne przedłużenie - bańkę, łączy się z żyłą podobojczykową, tworząc kąt żylny, a następnie żyłę ramienno-głowową. Dolna część żyły znajduje się za przyczepem głów mostkowych i obojczykowych mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i jest mocno dociskana do tylnej powierzchni mięśnia przez powięź. Za żyłą znajdują się powięź przedkręgowa szyi, mięśnie przedkręgowe, wyrostki poprzeczne kręgów szyjnych, u podstawy szyi - tętnica podobojczykowa z jej odgałęzieniami, nerw przeponowy i błędny oraz kopuła opłucnej.

Żyła ma zdolność do znacznego rozszerzania się, aby dostosować się do wzrostu przepływu krwi. Rzut żyły szyjnej wewnętrznej określa linia łącząca wyrostek sutkowaty z przyśrodkową krawędzią nasady obojczyka mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

Dopływy żyły szyjnej wewnętrznej dzielą się na wewnątrzczaszkowe i zewnątrzczaszkowe. Te pierwsze obejmują zatoki twardej skorupy mózgu, sinus durae matris i wpływające do nich żyły mózgu, vv. mózgowe, żyły czaszkowe, vv. diploicae, żyły narządu słuchu, vv. słuchowe, żyły oczodołowe, vv. ophtalmicae i żył opony twardej, vv. opon mózgowo-rdzeniowych. Drugi obejmuje żyły zewnętrznej powierzchni czaszki i twarzy, które wzdłuż jej przebiegu wpływają do żyły szyjnej wewnętrznej:

1. V. twarz, żyła twarzowa. Jego dopływy odpowiadają gałęziom. twarzy i przenoszą krew z różnych formacji twarzy.
2. V. żyła zażuchwowa, zażuchwowa, pobiera krew z okolicy skroniowej. Dalej w v. retromandibularis, pień wpada do niego, przenosząc krew ze splotu pterygoideus (gęsty splot między mm. pterygoidei), po czym v. retromandibularis, przechodząc przez grubość ślinianki przyusznej wraz z zewnętrzną tętnicą szyjną, łączy się z v. twarzy. Najkrótszą drogą łączącą żyłę twarzową ze splotem skrzydłowym jest żyła zespolenia (v. anastomotica facialis), która znajduje się na poziomie brzegu wyrostka zębodołowego żuchwy. Łącząc żyły powierzchowne i głębokie twarzy, żyła zespolenia może stać się ścieżką rozprzestrzeniania się czynnika zakaźnego i dlatego ma znaczenie praktyczne. Istnieją również zespolenia żył twarzowych z żyłami ocznymi. Tak więc istnieją połączenia zespolenia między żyłami śródczaszkowymi i zewnątrzczaszkowymi, a także między żyłami głębokimi i powierzchownymi twarzy. W rezultacie powstaje wielopoziomowy układ żylny głowy i połączenie między różnymi jej podziałami.
3. Ww. gardła, żyły gardłowe, tworzące splot (plexus pharygneus) na gardle, przepływają bezpośrednio do v. jugularis interna, czyli przepływ do v. twarzy.
4. V. lingualis, żyła językowa, towarzyszy tętnicy o tej samej nazwie.
5. Ww. thyroideae superiores, żyły górne tarczycy, pobierają krew z górnych części tarczycy i krtani.
6. V. thyroidea media, środkowa żyła tarczycy, odchodzi od bocznej krawędzi tarczycy i łączy się w v. jugularis interna. Na dolnej krawędzi tarczycy znajduje się niesparowany splot żylny, splot tarczycowy impar, z którego wypływ następuje przez vv. thyroideae superiores w v. jugularis interna, a także vv. thyroideae interiors i v. tarczyca ima do żył przedniego śródpiersia.

Pomiędzy żyłami wewnątrzczaszkowymi i zewnątrzczaszkowymi znajdują się połączenia poprzez tzw. absolwentów, vv. emisariae przechodzące przez odpowiednie otwory w kościach czaszki (otwór parietale, otwór mastoideum, canalis condylaris).

Wskazania do cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej

1. Niewydolność i niemożność wlewu do żył obwodowych (w tym podczas wenekcji):

a) z powodu silnego wstrząsu krwotocznego, prowadzącego do gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego i żylnego (zapadają się żyły obwodowe i wlew do nich jest nieskuteczny);

b) o strukturze sieciopodobnej, braku ekspresji i głębokim występowaniu żył powierzchownych.

2. Konieczność długotrwałej i intensywnej terapii infuzyjnej:

a) w celu uzupełnienia utraty krwi i przywrócenia równowagi płynów;

b) ze względu na ryzyko zakrzepicy obwodowych pni żylnych z:

Przedłużony pobyt w naczyniu igieł i cewników (uszkodzenie śródbłonka żył);

Konieczność wprowadzenia roztworów hipertonicznych (podrażnienie błony wewnętrznej żył).

3. Potrzeba badań diagnostycznych i kontrolnych:

a) określenie i późniejsze monitorowanie dynamiki ośrodkowego ciśnienia żylnego, co pozwala ustalić:

Szybkość i objętość naparów;

Wczesna diagnoza niewydolności serca

b) sondowanie i kontrastowanie jam serca i wielkich naczyń;

c) wielokrotne pobieranie próbek krwi do badań laboratoryjnych.

4. Elektrokardiostymulacja drogą przezżylną.

5. Przeprowadzanie pozaustrojowej detoksykacji metodami chirurgii krwi - hemosorpcja, hemodializa, plazmafereza itp.

Przeciwwskazania do cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej

1. Interwencja chirurgiczna na szyi w historii (od strony rzekomego cewnikowania).
2. Ciężkie zaburzenia układu krzepnięcia krwi.
3. Rany, ropnie, zakażone oparzenia w okolicy nakłucia i cewnikowania (niebezpieczeństwo uogólnienia zakażenia i rozwoju sepsy)

Środki trwałe i organizacja nakłuć i cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej

Leki i preparaty:

1. miejscowe rozwiązanie znieczulające;
2. roztwór heparyny (5000 jm w 1 ml) - 5 ml (1 butelka) lub 4% roztwór cytrynianu sodu - 50 ml;
3. środek antyseptyczny do przetwarzania pola operacyjnego (na przykład 2% roztwór nalewki jodowej, 70% alkoholu itp.);

Układanie sterylnych narzędzi i materiałów:

1. strzykawkaml - 2;
2. igły iniekcyjne (podskórne, domięśniowe);
3. igła do cewnikowania żył nakłutych;
4. cewnik dożylny z kaniulą i zatyczką;
5. linia prowadząca o długości 50 cm i grubości odpowiadającej średnicy wewnętrznego światła cewnika;
6. ogólne narzędzia chirurgiczne;
7. materiał na szew.

1. arkusz - 1;
2. krojenie pieluchy 80 X 45 cm z okrągłym dekoltem o średnicy 15 cm w środku - 1 lub duże serwetki - 2;
3. maska ​​chirurgiczna - 1;
4. rękawiczki chirurgiczne - 1 para;
5. materiał opatrunkowy (kulki z gazy, serwetki).

Cewnikowanie żyły podobojczykowej należy wykonać w gabinecie zabiegowym lub w czystej (nie ropnej) szatni. W razie potrzeby wykonuje się go przed lub w trakcie zabiegu na stole operacyjnym, na łóżku pacjenta, na miejscu zdarzenia itp.

Stół manipulacyjny jest umieszczony po prawej stronie operatora w miejscu dogodnym do pracy i przykryty sterylnym prześcieradłem złożonym na pół. Na prześcieradle umieszczane są sterylne instrumenty, materiał do szycia, sterylny materiał bix, środek znieczulający. Operator zakłada sterylne rękawiczki i traktuje je środkiem antyseptycznym. Następnie pole operacyjne jest dwukrotnie leczone środkiem antyseptycznym i ogranicza się do sterylnej pieluchy tnącej.

Po tych czynnościach przygotowawczych rozpoczyna się cewnikowanie nakłucia żyły podobojczykowej.

1. Miejscowe znieczulenie nasiękowe.
2. Ogólne znieczulenie:

a) znieczulenie wziewne – zwykle u dzieci;

b) znieczulenie dożylne – częściej u osób dorosłych o niewłaściwym zachowaniu (pacjenci z zaburzeniami psychicznymi i niespokojni).

Istnieją trzy dojścia do żyły szyjnej wewnętrznej.

Dostęp tylny: W dostępie tylnym igłę wprowadza się wzdłuż tylnej granicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w kierunku czaszkowym, bezpośrednio na przecięciu z żyłą szyjną zewnętrzną, w kierunku wcięcia szyjnego mostka – igłę wprowadza się do żyły w odległości 5 cm od miejsca wstrzyknięcia na skórze

Dostęp przedni: W dostępie przednim głowę trzyma się w pozycji neutralnej lub lekko obróconą (tylko o 5°) w stronę przeciwną (po zbadaniu odcinka szyjnego kręgosłupa) – wymacać i zlokalizować tętnicę szyjną, aby uniknąć jej przypadkowego nakłucia – w kąt 60° do skóry igła wstrzyknięta w wierzchołek trójkąta, który tworzą dwie odnogi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i skierowana do brodawki sutkowej po tej samej stronie; igła jest wprowadzana do żyły w odległości 1,5 cm od miejsca wstrzyknięcia na skórze

Dostęp centralny: Najwygodniejsza i najczęstsza droga cewnikowania. Podobnie jak w przypadku innych metod, pacjent jest umieszczany w pozycji Trendelenburga z nachyleniem 15-25 °, głowa jest odwrócona w przeciwnym kierunku. Łatwe wydłużenie szyi uzyskuje się za pomocą wałka umieszczonego pod ramionami. Lekarz, stojąc na czele pacjenta, wstrzykuje igłę w środek trójkąta utworzonego przez odnogi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i obojczyka (0,25-1 cm w bok od mostkowego końca obojczyka). Igła jest skierowana ogonowo w płaszczyźnie strzałkowej pod kątem 30-40° do skóry w płaszczyźnie czołowej. Podczas przepuszczania igły pojawia się uczucie „wpadnięcia” dwukrotnie - podczas nakłuwania powięzi szyjnej (u dorosłych) i żyły. Nakłucie żyły następuje na głębokości 2-4 cm.

Przezskórne nakłucie i cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej

Pozycja pacjenta: poziomo, pod obręczą barkową („pod łopatkami”), wałka nie można umieścić. Przedni koniec stołu jest obniżony z nagrodami (pozycja Trendelenburga). Kończyna górna po stronie nakłucia zostaje przyłożona do ciała, obręcz barkowa jest opuszczona, a pomocnik ciągnie kończynę górną w dół, głowa jest obrócona o 90 stopni w przeciwnym kierunku. W przypadku ciężkiego stanu pacjenta możliwe jest wykonanie nakłucia w pozycji półsiedzącej.

Stanowisko lekarza- stojąc z boku nakłucia.

Preferowana strona: prawo (wyrównanie - patrz wyżej).

Pokazano główne punkty orientacyjne służące do wybrania punktu nakłucia - mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, jego nasady mostkowe i obojczykowe, żyłę szyjną zewnętrzną, obojczyk i wcięcie szyjne. Najczęściej używane punkty nakłucia to dostęp od przodu; 2 - dostęp centralny; 3 - dostęp z tyłu; 4 - dostęp nadobojczykowy. Możliwe są różne warianty, na przykład przebicie w punkcie leżącym między punktami 2 i 4, niektóre instrukcje nazywają centralnym dolnym dostępem itp. Możesz znaleźć co najmniej trzy dodatkowe punkty przebicia wymienione w instrukcjach. Pamiętaj, jeśli udało Ci się wyraźnie wyczuć pulsację tętnicy szyjnej po stronie nakłucia, a nawet przesunąć ją palcem w kierunku przyśrodkowym, nie gwarantuje to udanego nakłucia żyły, ale Cię uratuje z nakłucia tętnicy szyjnej w prawie 100% przypadków. Pamiętaj, jak VJV przechodzi w stosunku do tętnicy szyjnej po wyjściu z jamy czaszki. W górnej jednej trzeciej za tętnicą, w środkowej trzeciej bocznie, w dolnej trzeciej przechodzi do przodu, łącząc się z ipsilateralną żyłą podobojczykową mniej więcej na poziomie przedniego odcinka pierwszego żebra.

Nakłucie żyły z tylnego (lub bocznego) podejścia wykonuje się z punktu wstrzyknięcia znajdującego się na przecięciu zewnętrznej żyły szyjnej i bocznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, jeśli zewnętrzna żyła szyjna nie jest wyrażona, można skupić się na górnej krawędź chrząstki tarczycy. Igłę wprowadza się pod mięsień w kierunku nacięcia szyjnego, w strzykawce utrzymuje się podciśnienie. Żyłę nakłuwa się na głębokości od 2 do 5 cm.Jeśli nie było możliwe nakłucie żyły w wybranym kierunku, możliwa jest zmiana kąta natarcia zarówno w kierunku bardziej czaszkowym, jak i ogonowym. Względy bezpieczeństwa wymagają ostrożności; przy wielokrotnych próbach nakłucia staraj się kontrolować położenie tętnicy szyjnej, stosuj technikę nakłucia eksploracyjnego z igłą o mniejszym rozstawie.

W tym przykładzie kierunek igły został zmieniony na bardziej ogonowy, jednak igła jest nadal prowadzona pod mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym. Po otrzymaniu krwi do strzykawki należy ocenić jej kolor (przy dużej objętości roztworu w strzykawce lub jeśli w roztworze znajdują się środki miejscowo znieczulające, krew może wyglądać na szkarłatną z powodu rozcieńczenia lub interakcji ze środkiem miejscowo znieczulającym). Spróbuj wstrzyknąć krew z powrotem, oceniając opór - w ten sposób zwrócisz pacjentowi kilka mililitrów ciepłej krwi i będziesz mógł podejrzewać nakłucie tętnicy ze znacznym oporem.

Ostrożnie wyjąć strzykawkę z igły. Aby mieć pewność, że ręka trzymająca igłę do nakłuwania nie drży podczas umieszczania strzykawki na stole i chwytania prowadnicy J, spróbuj oprzeć się ręką o pacjenta. Dyrygent należy wcześniej ustawić w pozycji roboczej i umieścić w zasięgu ręki, aby nie trzeba było malowniczo pochylać się, próbując go zdobyć, a prawdopodobnie okaże się, że igła opuściła żyłę, ponieważ. Straciłeś kontrolę nad igłą.

Przewodnik nie powinien napotykać znacznego oporu podczas wkładania, czasami można wyczuć charakterystyczne tarcie falistej powierzchni przewodnika o krawędź nacięcia igły, jeśli wychodzi ona pod dużym kątem. Jeśli wyczujesz opór, nie próbuj wyciągać przewodnika, możesz spróbować go obrócić i jeśli oprze się o ścianę żyły, może dalej się ześlizgnąć. Gdy przewodnik zostanie odciągnięty, może zaczepić się o krawędź cięcia oplotem i w najlepszym razie „podrapać”, w najgorszym przypadku przewodnik zostanie odcięty i pojawią się problemy niewspółmierne do wygody użytkowania sprawdzenie położenia igły bez jej wyjmowania, ale usunięcie przewodu. Tak więc z oporem usuń igłę z przewodem i spróbuj ponownie, już wiedząc, gdzie przechodzi żyła. Jeśli druga próba kończy się tak samo, możesz odwrócić drut i spróbować włożyć go do igły prostym końcem. Jeśli się nie powiedzie, zmień punkt wkłucia. Po pomyślnym przeprowadzeniu prowadnika na odległość nie większą niż 20 cm (aby uniknąć wywołania arytmii przedsionkowych), wyjąć igłę, trzymając prowadnik.

W tym przykładzie wykonuje się podwójne nakłucie żyły szyjnej wewnętrznej, ponieważ zakładamy introduktor i dodatkowy cewnik do prawie każdej operacji z pomostowaniem krążeniowo-oddechowym. Żyła szyjna wewnętrzna jest wykorzystywana ze względu na to, że jest łatwo dostępna do nakłucia, hemostazy uciskowej oraz z wielu innych powodów. Żyła podobojczykowa z dostępu podobojczykowego praktycznie nie jest nakłuwana, ponieważ cewnik jest często ściśnięty między żebrem a obojczykiem podczas retrakcji mostka. W związku z instalacją dwóch cewników, pierwszy przewodnik pozostaje na miejscu, aby zapobiec przecięciu lub uszkodzeniu cewnika przez igłę podczas nakłucia i służy jako dodatkowy punkt orientacyjny wskazujący położenie żyły.

Punkt nakłucia z dostępu centralnego jest klasyczny, tj. kąt utworzony przez kończyny mostkowe i obojczykowe mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Igłę wprowadza się pod kątem stopni w kierunku ipsilateralnej brodawki sutkowej. Jeśli nie ma żyły w tym kierunku, możesz spróbować nieznacznie zmienić kierunek na stronę przyśrodkową lub boczną. Pamiętaj, że zwykle żyła znajduje się na głębokości 1-3 cm, u szczupłych pacjentów może leżeć prawie pod skórą.

Ostrożnie odłączając igłę, kontroluj jej położenie, umieszczając strzykawkę na stole i zabierając przewód. Włóż przewód do żyły nie więcej niż 20 cm, przestrzegając zasad opisanych powyżej.

Trzymając prowadnik, wyjąć igłę. Teraz mamy ładny obrazek - z szyi człowieka wystają dwie struny. Możesz przejść do sekwencyjnego wprowadzania cewnika i introduktora.

Aby zainstalować introduktor, należy wprowadzić rozszerzacz do jego światła, jeśli wylot boczny jest zintegrowany z korpusem introduktora, warto założyć na niego trójdrożny kran, aby nie tracić krwi po wyjęciu introduktora . Wszystkie te manipulacje są przeprowadzane z wyprzedzeniem na stole manipulacyjnym. Przed wprowadzeniem systemu osłonka-rozszerzacz należy skalpelem naciąć skórę i leżącą pod nią tkankę w miejscu wejścia w skórę przewodnika, w kierunku jego dalszego przejścia. Głębokość nacięcia zależy od odległości, z jakiej wszedłeś do żyły, jeśli nastąpiło to bezpośrednio pod skórą, skórę należy nacinać skalpelem tylko w odległości wystarczającej do przejścia przez introduktor. Dokładaj wszelkich starań, aby nie przeciąć żyły.

System introduktor-rozszerzacz jest wprowadzany wzdłuż prowadnika. Staraj się zbliżać cewnik palcami do skóry, aby uniknąć zgięcia przewodnika i dodatkowego uszkodzenia tkanki, a nawet żyły. Nie ma potrzeby wprowadzania sztywnego rozszerzacza wraz z introduktorem aż do zatrzymania, po wejściu dystalnego końca introduktora do żyły będzie on łatwo przesuwał się dalej bez rozszerzacza, a wyjmując go oszczędzisz sobie ryzyka rozerwania żyła. Należy pamiętać, że zarówno prowadnik drutu, jak i rozszerzacz muszą zostać usunięte w tym samym czasie, po czym pochewka zostaje uszczelniona zastawką hemostatyczną.

Usunięcie rozszerzacza i przewodnika.

Pozycja introduktora jest weryfikowana przez aspirację krwi żylnej. Osłonę przepłukuje się roztworem chlorku sodu. Mocowany do skóry ligaturą. Zaleca się wykonanie pętli wokół samej osłony i wrzucenie drugiej pętli na boczny wylot w celu lepszego zamocowania wzdłuż osi.

Propaguje się stosowanie kontroli ultrasonograficznej jako metody zmniejszającej ryzyko powikłań podczas centralnego cewnikowania żylnego. Zgodnie z tą techniką, badanie ultrasonograficzne służy do lokalizacji żyły i pomiaru głębokości jej położenia pod skórą. Następnie pod kontrolą obrazowania ultrasonograficznego igła przechodzi przez tkankę do naczynia. Prowadzenie USG podczas cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej zmniejsza liczbę powikłań mechanicznych, liczbę niepowodzeń w umieszczeniu cewnika oraz czas potrzebny na cewnikowanie. Stałe anatomiczne połączenie żyły podobojczykowej z obojczykiem sprawia, że ​​cewnikowanie pod kontrolą USG jest trudniejsze niż cewnikowanie w oparciu o zewnętrzne punkty orientacyjne. Jak w przypadku wszystkich nowych technik, cewnikowanie pod kontrolą USG wymaga praktyki. Jeśli w szpitalu dostępny jest sprzęt do ultrasonografii, a klinicyści są odpowiednio przeszkoleni, zwykle należy rozważyć poradnictwo ultrasonograficzne.

Nakłucie żyły wzdłuż krótkiej osi techniką „trójkąta”. Technika „trójkątów” opiera się na obliczeniu nóg i kątów trójkąta prostokątnego. Czujnik umieszcza się ściśle prostopadle do skóry, tworząc kąt 90⁰. Odnotowuje się głębokość ściany żyły (ryc. 11 pokazuje przykład z głębokością żyły 1,5 cm). Ta sama odległość osadza się na skórze. Równe ramiona trójkąta prostokątnego wyznaczają kąt w trójkącie przy przeciwprostokątnej równy 45⁰. Przestrzeganie kąta iniekcji 45⁰ pozwoli na dotarcie do punktu wejścia igły do ​​żyły właśnie w płaszczyźnie wizualizacji.

Wymagania dotyczące pielęgnacji cewnika

Przed każdym wprowadzeniem substancji leczniczej do cewnika konieczne jest uzyskanie z niego swobodnego przepływu krwi za pomocą strzykawki. Jeśli to się nie powiedzie, a płyn zostanie swobodnie wprowadzony do cewnika, może to być spowodowane:

• z wyjściem cewnika z żyły;
• z obecnością wiszącej skrzepliny, która podczas próby pobrania krwi z cewnika działa jak zastawka (rzadko obserwowana);
• tak, aby cięcie cewnika opierało się o ścianę żyły.

Niemożliwe jest napełnienie takiego cewnika. Najpierw należy go lekko dokręcić i ponownie spróbować pobrać z niego krew. Jeśli to się nie powiedzie, cewnik musi zostać bezwarunkowo usunięty (niebezpieczeństwo wprowadzenia okołożylnego lub choroby zakrzepowo-zatorowej). Usuń cewnik z żyły bardzo powoli, tworząc podciśnienie w cewniku za pomocą strzykawki. W ten sposób czasami można wydobyć zwisający skrzep z żyły. W tej sytuacji jest absolutnie niedopuszczalne usuwanie cewnika z żyły szybkimi ruchami, ponieważ może to spowodować chorobę zakrzepowo-zatorową.

Aby uniknąć zakrzepicy cewnika po diagnostycznym pobraniu krwi i po każdym wlewie, należy go natychmiast przepłukać dowolnym podawanym roztworem i wstrzyknąć do niego antykoagulant (0,2-0,4 ml). Tworzenie się skrzepów krwi można zaobserwować przy silnym kaszlu pacjenta z powodu cofania się krwi do cewnika. Częściej odnotowuje się to na tle powolnej infuzji. W takich przypadkach do przetoczonego roztworu należy dodać heparynę. W przypadku podania płynu w ograniczonej ilości i braku stałego wlewu roztworu można zastosować tzw. zamek heparynowy („korek heparynowy”): po zakończeniu wlewu 2000 – 3000 IU (0,2 – 0,3 ml) heparyny w 2 ml wstrzykuje się do cewnika soli fizjologicznej i zamyka go specjalnym korkiem lub korkiem. Dzięki temu możliwe jest utrzymanie przetoki naczyniowej przez długi czas. Pobyt cewnika w żyle centralnej zapewnia staranną pielęgnację skóry w miejscu wkłucia (codzienne leczenie antyseptyczne w miejscu wkłucia i codzienna zmiana aseptycznego opatrunku). Czas pobytu cewnika w żyle podobojczykowej, według różnych autorów, waha się od 5 do 60 dni i powinien być determinowany wskazaniami terapeutycznymi, a nie działaniami profilaktycznymi (V.N. Rodionov, 1996).

Maści, mankiety podskórne i opatrunki. Zastosowanie maści z antybiotykiem (np. Bazitramycyny, Mupirocyny, Neomycyny lub Polimyksyny) w miejscu cewnika zwiększa częstość kolonizacji cewnika przez grzyby, sprzyja aktywacji bakterii opornych na antybiotyki i nie zmniejsza liczby infekcji cewnika z udziałem krwiobiegu. Takich maści nie należy stosować. Stosowanie mankietów podskórnych impregnowanych srebrem również nie zmniejsza infekcji cewnika związanych z krwiobiegiem i dlatego nie jest zalecane. Ponieważ dane dotyczące optymalnego rodzaju opatrunku (gaza kontra materiały przezroczyste) i optymalnej częstotliwości opatrunku są sprzeczne.

Rękawy i systemy do iniekcji bezigłowych. Czopy cewnika są częstym źródłem zanieczyszczenia, zwłaszcza podczas przedłużonego cewnikowania. Wykazano, że stosowanie dwóch rodzajów zatyczek poddanych działaniu środka antyseptycznego zmniejsza ryzyko infekcji cewnika w krwiobiegu. W niektórych szpitalach wprowadzenie systemów bezigłowych wiąże się ze wzrostem tych zakażeń. Wzrost ten wynikał z nieprzestrzegania przez producenta wymogu wymiany zatyczki po każdym wstrzyknięciu oraz całego systemu do wstrzykiwania bezigłowego co 3 dni, ze względu na fakt, że częstsza wymiana zatyczki była wymagana przed częstością infekcji cewnika krwioobieg powrócił do linii podstawowej.

Zmiana cewnika. Ponieważ ryzyko zakażenia cewnika wzrasta z czasem, każdy cewnik należy usunąć, gdy tylko przestanie być potrzebny. W ciągu pierwszych 5–7 dni od cewnikowania ryzyko kolonizacji cewnika i infekcji cewnika z udziałem krwioobiegu jest niskie, ale potem zaczyna wzrastać. W wielu badaniach analizowano strategie ograniczania zakażeń cewnika, w tym repozycjonowanie cewnika za pomocą prowadnika i planowaną rutynową repozycjonowanie cewnika w nowym miejscu. Jednak żadna z tych strategii nie okazała się zmniejszać infekcji cewnika w krwiobiegu. W rzeczywistości planowanej rutynowej wymianie cewnika na prowadniku towarzyszyła tendencja do wzrostu liczby infekcji cewnika. Ponadto zakładanie nowego cewnika w nowym miejscu było częstsze, jeśli pacjent miał powikłania mechaniczne podczas cewnikowania. Metaanaliza wyników 12 badań dotyczących strategii wymiany cewnika wykazała, że ​​dowody nie potwierdzają ani zmiany położenia cewnika prowadzącego, ani planowanej rutynowej zmiany położenia cewnika w nowym miejscu. W związku z tym cewnik umieszczony w żyle centralnej nie powinien być zmieniany bez powodu.

1. Uraz tętnicy szyjnej. Jest to wykrywane przez pulsujący strumień szkarłatnej krwi wchodzącej do strzykawki. Igła jest usuwana, miejsce nakłucia jest naciskane przez 5-8 minut. Zwykle błędnemu nakłuciu tętnicy w przyszłości nie towarzyszą żadne komplikacje. Możliwe jest jednak powstanie krwiaka w przednim śródpiersiu.
2. Nakłucie kopuły opłucnej i wierzchołka płuca z rozwojem odmy opłucnowej. Bezwarunkową oznaką uszkodzenia płuc jest pojawienie się odmy podskórnej. Prawdopodobieństwo powikłań odmy opłucnowej zwiększa się przy różnych deformacjach klatki piersiowej i duszności przy głębokim oddychaniu. W takich przypadkach najbardziej niebezpieczna jest odma opłucnowa. Jednocześnie możliwe jest uszkodzenie żyły podobojczykowej wraz z rozwojem hemopneumothorax. Zwykle dzieje się tak w przypadku powtarzających się nieudanych prób przebicia i rażących manipulacji. Przyczyną hemothorax może być również perforacja ściany żyły i opłucnej ciemieniowej bardzo sztywnym przewodnikiem dla cewnika. Używanie takich przewodników jest zabronione.. Rozwój hemothorax może być również związany z uszkodzeniem tętnicy podobojczykowej. W takich przypadkach hemothorax jest znaczący. Podczas nakłuwania lewej żyły podobojczykowej w przypadku uszkodzenia piersiowego przewodu limfatycznego i opłucnej może rozwinąć się chylothorax. Ta ostatnia może objawiać się obfitym zewnętrznym przeciekiem limfatycznym wzdłuż ściany cewnika. W wyniku zainstalowania cewnika w jamie opłucnej występuje powikłanie opłucnej, a następnie przetoczenie różnych roztworów. W tej sytuacji po cewnikowaniu żyły podobojczykowej konieczne jest wykonanie kontrolnego prześwietlenia klatki piersiowej w celu wykluczenia tych powikłań. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że jeśli płuco zostanie uszkodzone przez igłę, odma opłucnowa i rozedma mogą rozwinąć się zarówno w ciągu najbliższych kilku minut, jak i kilku godzin po manipulacji. Dlatego przy trudnym cewnikowaniu, a tym bardziej przy przypadkowym nakłuciu płuc, konieczne jest celowe wykluczenie obecności tych powikłań nie tylko bezpośrednio po nakłuciu, ale także w następnym dniu (częste osłuchiwanie płuc w dynamice, X- kontrola promieni itp.).
3. Zbyt głębokie wprowadzenie przewodnika i cewnika może uszkodzić ściany prawego przedsionka, a także zastawka trójdzielna z ciężkimi zaburzeniami serca, powstawanie skrzeplin w ciemieniach, które mogą służyć jako źródło zatoru. Niektórzy autorzy zaobserwowali kulisty skrzep, który wypełniał całą jamę prawej komory. Jest to bardziej powszechne w przypadku prowadników i cewników ze sztywnego polietylenu. Ich aplikacja powinno być zabronione. Nadmiernie elastyczne przewody zaleca się długo gotować przed użyciem: zmniejsza to sztywność materiału. Jeśli nie jest możliwe dobranie odpowiedniego przewodnika, a standardowy przewodnik jest bardzo sztywny, niektórzy autorzy zalecają następującą technikę - dystalny koniec przewodnika polietylenowego jest najpierw lekko wygięty tak, aby powstał kąt rozwarty. Taki przewodnik jest często znacznie łatwiejszy do przejścia do światła żyły bez uszkadzania jej ścian.
4. Zator z prowadnikiem i cewnikiem. Zator z przewodem występuje z powodu przecięcia przewodu przez krawędź końcówki igły, gdy przewód głęboko wbity w igłę jest szybko przyciągany do siebie. Zator cewnikowy jest możliwy, gdy cewnik zostanie przypadkowo przecięty i wsunie się do żyły podczas odcinania długich końców nici mocującej nożyczkami lub skalpelem lub podczas usuwania nici mocującej cewnik. Nie można wyjąć przewodu z igły. W razie potrzeby wyjąć igłę razem z prowadnikiem.
5. Zator powietrzny. W żyle podobojczykowej i żyle głównej górnej ciśnienie może być zwykle ujemne. Przyczyny zatoru: 1) zasysanie powietrza do żyły podczas oddychania przez otwarte pawilony igły lub cewnika (zagrożenie to dotyczy najprawdopodobniej ciężkiej duszności przy głębokich oddechach, przy nakłuciu i cewnikowaniu żyły w pozycji siedzącej pacjenta lub z uniesionym ciałem); 2) zawodne połączenie pawilonu cewnika z dyszą do igieł systemów transfuzyjnych (nieszczelność lub niezauważenie ich rozłączenia podczas oddychania, czemu towarzyszy zasysanie powietrza do cewnika); 3) przypadkowe wyrwanie zatyczki z cewnika z jednoczesnym wdechem. Aby zapobiec zatorowi powietrznemu podczas nakłucia, igłę należy podłączyć do strzykawki, a wprowadzenie cewnika do żyły, odłączenie strzykawki od igły, otwarcie pawilonu cewnika powinno odbywać się podczas bezdechu (wstrzymanie oddechu pacjenta na wdechu) lub w pozycji Trendelenburga. Zapobiega zatorom powietrznym poprzez zamknięcie otwartego pawilonu igły lub cewnika palcem. Podczas wentylacji mechanicznej zapobieganie zatorom powietrznym zapewnia wentylacja płuc zwiększonymi objętościami powietrza z wytworzeniem nadciśnienia pod koniec wydechu. Podczas wykonywania wlewu do cewnika żylnego konieczne jest stałe, uważne monitorowanie szczelności połączenia między cewnikiem a systemem transfuzyjnym.
6. Uraz splotu ramiennego i narządów szyi(rzadko widziany). Do urazów tych dochodzi, gdy igła jest głęboko wbita w niewłaściwym kierunku iniekcji, z dużą liczbą prób nakłucia żyły w różnych kierunkach. Jest to szczególnie niebezpieczne przy zmianie kierunku igły po jej głębokim wbiciu w tkankę. W takim przypadku ostry koniec igły rani tkanki jak wycieraczka przedniej szyby samochodu. Aby wykluczyć to powikłanie, po nieudanej próbie nakłucia żyły należy całkowicie usunąć igłę z tkanek, zmienić kąt jej wprowadzenia w stosunku do obojczyka nagród, a dopiero potem wykonać nakłucie . W tym przypadku punkt wkłucia igły nie zmienia. Jeśli przewodnik nie przechodzi przez igłę, należy upewnić się, że igła znajduje się w żyle za pomocą strzykawki i ponownie, pociągając lekko igłę do siebie, spróbuj wprowadzić przewodnik bez przemocy. Przewodnik musi całkowicie swobodnie przechodzić do żyły.
7. Zapalenie tkanek miękkich Rzadkim powikłaniem jest infekcja w miejscu wkłucia i docewnikowa. Konieczne jest usunięcie cewnika i ściślejsze przestrzeganie wymagań aseptyki i antyseptyki podczas wykonywania nakłucia.
8. Zakrzepica żył i zakrzepowe zapalenie żyły podobojczykowej. Jest to niezwykle rzadkie, nawet przy długotrwałym (kilkanaście miesięcy) podawaniu roztworów. Częstość tych powikłań jest zmniejszona, jeśli stosowane są wysokiej jakości cewniki nietrombogenne. Zmniejsza częstość występowania zakrzepicy żylnej. Regularne płukanie cewnika antykoagulantem, nie tylko po infuzjach, ale także w długich przerwach między nimi. Przy rzadkich transfuzjach cewnik łatwo zatyka się zakrzepłą krwią. W takich przypadkach należy zdecydować, czy celowe jest trzymanie cewnika w żyle podobojczykowej. W przypadku pojawienia się oznak zakrzepowego zapalenia żył należy usunąć cewnik, zalecić odpowiednią terapię.
9. ułożenie cewnika. Polega na wyjściu przewodnika, a następnie cewnika z żyły podobojczykowej do żyły szyjnej (wewnętrznej lub zewnętrznej). W przypadku podejrzenia dyslokacji cewnika przeprowadza się kontrolę rentgenowską.
10. Niedrożność cewnika. Może to być spowodowane krzepnięciem krwi w cewniku i jego zakrzepicą. W przypadku podejrzenia skrzepliny cewnik należy usunąć. Poważnym błędem jest wtłoczenie skrzepliny do żyły poprzez „przepłukanie” cewnika poprzez wprowadzenie do niego płynu pod ciśnieniem lub przeczyszczenie cewnika przewodem. Niedrożność może również wynikać z tego, że cewnik jest wygięty lub opiera się końcem o ścianę żyły. W takich przypadkach niewielka zmiana położenia cewnika pozwala przywrócić jego drożność. Cewniki zakładane w żyle podobojczykowej muszą mieć na końcu poprzeczne nacięcie. Niedopuszczalne jest stosowanie cewników z cięciami skośnymi iz otworami bocznymi na końcu dystalnym. W takich przypadkach istnieje strefa światła cewnika bez antykoagulantów, na której tworzą się wiszące skrzepy krwi. Konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad opieki nad cewnikiem (patrz rozdział „Wymagania dotyczące opieki nad cewnikiem”).
11. Pozażylne podawanie pożywek do infuzji i transfuzji i inne produkty lecznicze. Najbardziej niebezpieczne jest wprowadzenie do śródpiersia drażniących płynów (chlorek wapnia, roztwory hiperosmolarne itp.). Profilaktyka polega na obowiązkowym przestrzeganiu zasad pracy z cewnikiem żylnym.

Algorytm postępowania z pacjentami z zakażeniami krwi związanymi z cewnikiem (CAIC)

AMP - środki przeciwdrobnoustrojowe

Algorytm postępowania z pacjentami z bakteriemią lub fungemią.

AMP - środki przeciwdrobnoustrojowe

"Blokada antybakteryjna" - wprowadzenie małych objętości roztworu antybiotyków o wysokim stężeniu do światła CVC żywienia, a następnie ekspozycja przez kilka godzin (na przykład 8-12 godzin w nocy, gdy CVC nie jest używany). Jako „zamek” można zastosować: wankomycynę w stężeniu 1-5 mg/ml; Gentamimin lub Amikocin w stężeniu 1-2 mg/ml; Ciprofoloksacyna w stężeniu 1-2 mg/ml. Antybiotyki rozpuszcza się w 2-5 ml izotonicznego NaCl z dodatkiem Heparin ED. Przed kolejnym użyciem antybakteryjny zamek CVC jest usuwany.

Cechy nakłucia i cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej u dzieci

1. Nakłucie i cewnikowanie należy wykonać w warunkach doskonałego znieczulenia, zapewniającego brak reakcji ruchowych u dziecka.
2. Ciało dziecka podczas nakłucia i cewnikowania musi być ustawione w pozycji Trendelenburga z wysokim wałkiem pod łopatkami; głowa odchyla się do tyłu i skręca w kierunku przeciwnym do przebitej.
3. Zmianę opatrunku aseptycznego i leczenie skóry wokół miejsca wstrzyknięcia należy wykonywać codziennie i po każdym zabiegu.
4. Igła do nakłuwania nie powinna mieć średnicy większej niż 1-1,5 mm i długości większej niż 4-7 cm.
5. Nakłucie i cewnikowanie powinny być wykonywane jak najbardziej atraumatycznie. Podczas wykonywania nakłucia na igłę należy nałożyć strzykawkę z roztworem (0,25% roztwór nowokainy), aby zapobiec zatorowi powietrznemu.
6. Przewodniki do cewników nie powinny być sztywne, należy je bardzo ostrożnie wprowadzać do żyły.
7. Dzięki głębokiemu wprowadzeniu cewnika bez problemu może wejść w prawą stronę serca. W przypadku podejrzenia nieprawidłowego położenia cewnika w żyle należy przeprowadzić kontrolę RTG (2-3 ml substancji nieprzepuszczającej promieni rentgenowskich wstrzykuje się do cewnika i wykonuje zdjęcie w projekcji przednio-tylnej) . Jako optymalna zalecana jest następująca głębokość wprowadzenia cewnika:

Cechy nakłucia i cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej u osób starszych

U osób starszych, po nakłuciu żyły szyjnej i przepuszczeniu przez nią przewodnika, wprowadzenie przez nią cewnika często napotyka znaczne trudności. Wynika to ze związanych z wiekiem zmian w tkankach: niskiej elastyczności, zmniejszonego turgoru skóry i zwiotczenia głębszych tkanek.

Zalety i wady. Większość badaczy
wskazują na niski wskaźnik pomyślnego umieszczenia cewnika w
pozycja centralna. Jedynym przeciwwskazaniem jest
miejscowe zakażenie miejsca wprowadzenia cewnika. Po-
Podczas mocowania cewnika wprowadzonego przez cewnik mogą pojawić się trudności
wycięcie żyły szyi.

preferowana strona. Można wykonać cewnikowanie
wziąć z dowolnego kierunku.

Pozycja pacjenta(Rys. 7.1.a). Opuść wezgłowie stołu
schen na 25 °. Głowa pacjenta zwrócona na bok,
fałszywe miejsce nakłucia, ramiona wyciągnięte wzdłuż ciała.

Pozycja robocza(patrz rys. 7.1.a). Stojąc za głową
chory.

Narzędzia. Zestaw do wprowadzania cewnika przez kaniulę.

Anatomiczne punkty orientacyjne(Rys. 7.1.6). Zewnętrzna szyjna
mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy. (zewnętrzne jarzmo-
żyła nie zawsze jest widoczna lub wyczuwalna –
w takich przypadkach należy zrezygnować z próby cewnikowania.)

Trening. Nakłucie wykonuje się w warunkach aseptycznych,
w razie potrzeby stosując znieczulenie miejscowe.

Środki ostrożności i zalecenia. Jeśli pacjent jest odurzony
zom, aby poszerzyć żyłę na krótki czas, płuca pozostają
w stanie wdechu, a jeśli pacjent jest przytomny, proszony jest o wykonanie
wątek manewr Valsalvy. Aby rozszerzyć żyłę, wciska się ją w
dolna część palca, tworząc przeszkodę w odpływie krwi.

Miejsce nakłucia(patrz rys. 7.1.6). Nad miejscem, w którym żyła jest lepsza
widoczny. Aby uniknąć odmy opłucnowej, nakłucie wykonuje się wysoko
nad obojczykiem.

Kierunek wprowadzenia igły i technika cewnikowania
(Rys. 7.1.c, d, e). Igła jest podłączona do strzykawki wypełnionej
izotoniczny roztwór chlorku sodu. Ustaw koniec igły
wlać w miejsce nakłucia na skórze, kierując strzykawkę z igłą do
daleko (A). Strzykawka z igłą jest obrócona tak, że
skierowane wzdłuż osi żyły (od pozycji A do pozycji B).
Strzykawka jest lekko uniesiona nad skórę. Igła jest włożona, utworzona

Ryc. 71 Autorska technika cewnikowania.

czekać w strzykawka małą próżnię. Po trafieniu wżyła
Wyjmuje się igłę z kaniuli i wprowadza cewnik do żyły centralnej
ter Cewnik jest pewnie zamocowany. Jeśli odczuwany jest opór
ne wprowadzenie cewnika, wytworzenie zastrzyku izotonicznego
roztwór podczas wprowadzania, cewnik obraca się wokół
jego oś lub naciśnij na skórę powyżej obojczyka. Jeśli przepustka-
cewnik do żyły centralnej nie działa, zostaje w tym
osiągniętą pozycję, bo najczęściej
to wystarczy do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego
niya i pobranie krwi do analizy podczas znieczulenia.

Wskaźnik udanego cewnikowania. U 50 pacjentów wykonaj
teter na centralnym miejscu zakończył się sukcesem w 72% przypadków.

Komplikacje. Nieobecny.

Ryż. 27. Technika cewnikowania żyły podobojczykowej. 1 - punkt przebicia

żyła podobojczykowa (wł. ! patrz poniżej obojczyk na granicy wewnętrznej i środkowej jednej trzeciej); 2 - wprowadzenie nylonowego przewodnika do żyły po wypłaty strzykawka z igłą; 3 - wprowadzenie cewnika do żyły wzdłuż przewodu i ekstrakcji konduktor; 4- mocowanie cewnika do lepka skóra gips.

stopa przepływ krwi, Co ostrzega pojawienie się erozji lub perforacja żyły, prawe przedsionki i komora serca. To odpowiada poziom artykulacji 11żebra z mostkiem, gdzie powstaje górny dziurawy żyła.

Długość wprowadzonej części cewnika powinna być określona przez głębokość wprowadzenia igły z dodaniem odległości od mostka stawu o-obojczykowego do dolnej krawędzi 11 żebra (Yu.F. Isakov, Yu M. Łopukhin, 1989). Do zewnętrznego końca cewnika wprowadzana jest igła-kaniula, która służy jako adapter do podłączenia do strzykawki lub systemu infuzyjnego. Wytwarzaj kontrolną aspirację krwi. Prawidłowe położenie cewnika rozpoznaje się po synchronicznym ruchu w nim krwi z rozpiętością do 1 cm Jeśli poziom płynu w cewniku oddala się od zewnętrznego końca cewnika z każdym oddechem pacjenta, wewnętrzny jeden jest we właściwym miejscu. Jeśli płyn aktywnie cofa się, cewnik dotarł do przedsionka lub nawet komory.

Po zakończeniu każdy cewnik infuzyjny zamknięte przez specjalną wtyczka-wtyczka, przed- Wypełniając jego roztwór heparyny 1000-2500 jednostek na 5 ml izotonicznego roztworu chlorku sód. To może zrobić i przez cienkie przebicie korka igła.

Zewnętrzny koniec cewnika musi być pewnie przymocowany do skóry szwem jedwabnym, plastrem samoprzylepnym itp. Zamocowanie cewnika zapobiega jego przemieszczaniu się, co przyczynia się do mechanicznego i chemicznego podrażnienia błony wewnętrznej i zmniejsza infekcję przez migrujące z niej bakterie. powierzchni skóry do głębszych tkanek. Podczas infuzji lub czasowej blokady cewnika zatyczką należy to monitorować. aby cewnik nie wypełnił się krwią, ponieważ może to prowadzić do jego szybkiej zakrzepicy. Podczas codziennych opatrunków należy ocenić stan otaczających tkanek miękkich i zastosować plaster bakteriobójczy.

2. Droga nadobojczykowa:

Z kilka metod, preferowany jest dostęp z punktu Ioff-fa. Punkt wstrzyknięcia znajduje się w narożniku utworzonym przez zewnętrzną krawędź nasady obojczyka mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i górną krawędź obojczyka. Gra skierowana jest pod kątem 45° do płaszczyzny strzałkowej i 15° do frontu. Na głębokości 1-1,5 cm rejestruje się trafienie w żyłę. Przewaga tego dostępu nad podobojczykową polega na tym, że nakłucie jest bardziej dostępne dla anestezjologa podczas operacji, gdy jest on od strony głowy pacjenta: przebieg igły podczas nakłucia odpowiada kierunkowi żyły. W tym przypadku igła stopniowo odchyla się od tętnicy podobojczykowej i opłucnej, co zmniejsza ryzyko ich uszkodzenia; miejsce wstrzyknięcia do szkieletu

pic jest jasno określone; odległość od skóry do żyły jest krótsza, tj. praktycznie nie ma przeszkód podczas nakłuwania i cewnikowania.

Powikłania nakłucia i cewnikowania żyły podobojczykowej dzielą się na 3 grupy:

1. Związany z techniką nakłucia i cewnikowania: odma opłucnowa, uszkodzenie przewodu limfatycznego piersiowego, nakłucie opłucnej i płuca z rozwojem odmy. hemo-, hydro- lub chylothorax (ze względu na niebezpieczeństwo obustronnej odmy opłucnowej próby nakłucia żyły należy wykonywać tylko z jednej strony (M. Rosen i wsp., 1986), uszkodzenie splotu ramiennego, tchawicy, tarczycy , zator powietrzny, nakłucie tętnicy podobojczykowej.

Nakłucie tętnicy podobojczykowej jest możliwe:

a) jeśli nakłucie żyły wykonuje się przy wdechu, gdy jego światło gwałtownie się zmniejsza;

b) tętnica, jako opcja lokalizacji, może nie znajdować się za, ale przed żyłą (R.N. Kałasznikow, E-V. Nedashkovsky, P.P.Savin, A.V. Smirnov 1991).

Nieprawidłowe wprowadzenie cewnika może zależeć od wielkości kąta Pirogova (zespół żyły podobojczykowej z żyłą szyjną wewnętrzną), który, zwłaszcza po lewej stronie, może przekraczać 90°. Kąt po prawej stronie wynosi średnio 77° (od 48-103°), po lewej - 91° (od 30 do 122°) (R.N. Kałasznikow, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov 1991). Czasami pozwala to cewnikowi wejść do żyły szyjnej wewnętrznej. Powikłaniu temu towarzyszy naruszenie odpływu krwi żylnej z tej żyły, obrzęk mózgu, odpowiadająca połowa twarzy i szyi (S.I. Elizarovsky, 1974; S.S. Antonov i in., 1984). W przypadku podania leków przeciw prądowi żylnemu możliwy jest udar naczyniowo-mózgowy, pojawiają się bóle szyi, promieniujące do przewodu słuchowego zewnętrznego. Linia prowadząca przypadkowo odcięta przez igłę może migrować do żyły szyjnej wewnętrznej (Yu.N. Kochergin, 1992).

2. Spowodowane położeniem cewnika: arytmie, perforacja ściany żyły lub przedsionka, migracja cewnika do jamy serca lub tętnicy płucnej, wyjście z żyły na zewnątrz, wstrzyknięcie płynu przynaczynie, przecięcie linii przewodzącej przy krawędzi czubka igły i embolizacji jamy serca, przedłużone krwawienie z otworu w piance;

6 Zek- 2399

3. Spowodowane długim pobytem cewnika w żyle: zakrzepica żył, zakrzepowe zapalenie żył, zator płucny, ropienie tkanek miękkich wzdłuż cewnika, posocznica "cewnikowa", posocznica, posocznica.

Yu.M. Lubensky (1981) łączy przyczynę zakrzepicy cewnika z napływającą do niego krwią u pacjentów z napadowym kaszlem, niespokojnych pacjentów, często zmieniających pozycję w łóżku. Przed kaszlem pacjent wykonuje wymuszony oddech. W tym momencie CVP opada, napar wypływa z cewnika do żyły podobojczykowej. Wraz z następującym po nim wstrząsem kaszlowym, poziom CVP gwałtownie wzrasta, a krew „wpływa do cewnika i systemu przewodów do szyby kontrolnej. Krew krzepnie, zanim zdąży wrócić do krwiobiegu.

Żyły potyliczne, uszne tylne, szyjne przednie, nadłopatkowe i poprzeczne szyi, łuk żylny szyjny wpływają do żyły szyjnej zewnętrznej. Główny pień żyły szyjnej zewnętrznej zaczyna się za małżowiną uszną, następnie znajduje się pod mięśniem podskórnym, przecina skośnie mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy i schodzi wzdłuż jego tylnej krawędzi. W okolicy nadobojczykowej (środek obojczyka) żyła przebija drugą powięź szyi i wpływa do żyły podobojczykowej przy 1-2 patrz poprzecznie do kąta żylnego. Zespala się z żyłą szyjną wewnętrzną poniżej kąta żuchwy.

Występżyły: od kąta żuchwy na zewnątrz i w dół brzuch i środek tylnej krawędzi mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy do

środkowej części obojczyka, u pacjentów otyłych i pacjentów z niski szyja żyła nie jest zawsze widoczne i niewyczuwalne. tłoczone w jego manifestacji pomaga wstrzymywanie oddechu u pacjentów, ściskanie żył szyjnych wewnętrznych lub żyły zewnętrznej w dolnej Części, pod znieczulenie: płuca pozostają w stanie wdechu.

Pacjent w pozycji Trendelenburga, głowa odwrócona w kierunku przeciwnym do miejsca wkłucia, ramiona wyciągnięte wzdłuż ciała.

Żyła jest nakłuwana w kierunku ogonowym (od góry do dołu) wzdłuż osi w miejscu jej największego nasilenia. Po wprowadzeniu igły do ​​światła, cewnik wprowadzany jest zgodnie z metodą Seldipgera, doprowadzając go do poziomu stawu mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Podłącz system do transfuzji. Po wyeliminowaniu niebezpieczeństwa zatoru powietrznego przestają uciskać żyłę nad obojczykiem.